POMR OBSTETRI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI GINEKOLOGI RS HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013 Identitas Pasien
Nama Umur Pendidikan Nama Suami Umur Alamat MKB tanggal
: Ny. Chalimatus Chalimatus S :41 th Jenis Kelamin : Perempuan : SMA Pekerjaan : IRT : Tn. Sunarto Pendidikan Pendidikan : SMP : 49 thn Pekerjaan : Swasta :Jl. Medokan g 5 No 2 :9 April 2013 (13.00 WIB)
Summary of Data Base Ny. CS /41 th/♀ KU : Perdarahan jalan lahir RPS: - Pasien Pasien datang datang dengan dengan rujukan rujukan dari dari PKM Kalirungkut Lor dg dx Late HPP hari ke-12. - Pada Pada saat saat persal persalina inan n tgl 29-0329-03-13, 13, dilakukan manual plasenta karena plasenta tak tak kunjung lahir. - Selama post partum, partum, pasien mengalami mengalami perdarahan perdarahan sedang (2x (2x pembalut/hr) pembalut/hr) namun semakin lama semakin banyak, disertai darah hitam bergumpalgumpal. Nyeri perut (-) demam (-) RPD : - HT (-),DM (-) RPK : - HT (-),DM (-) Riwayat haid: HPHT : 10-06-2012 (Pasien menarche umur 12 tahun, lama haid 6-7 hari, siklus haid pasien teratur) R. pernikahan : Pasien menikah 1x, lama
Clue-Cue Ny. CS /41 th/♀ Perdarahan 12 hari pp Nyeri perut perut (-) Demam (-) St. Ginekologis: - Vulva/vagina: Vulva/vagina: fluxus (+) fluor (-) - Portio: Portio: terbuka, terbuka, teraba sisa plasenta - Corpus Corpus uteri: uteri: AF~ membesar, TFU : 2 jbpst, konsistensi lunak - AP d/s: d/s: massa massa (-) nyeri (-) - CD: CD: dbn dbn - Inspekulo Inspekulo : -
Problem list Late HP HPP
Nama DM: Annisa Annisa Qoyyum N.A No : 2012 1040 1011 021
Initial Dx 1. Late HPP ec Sisa plasenta
Dx
-DL -USG
Planning Tx
Education Monitoring – B -Keluhan -menjelaskan ed rest pasien mengenai – D -vital sign keadaan rip oxytocin 1 -fluxus pasien ampul dalam -konsistensi kepada 500 cc RL uterus keluarga – D -menjaga igitalisasi sisa kebersihan organ plasenta à kewanitaan didapatkan 2 kotiledon dan IUD àevakuasi IUD – In jeksi cefazolin cefazolin 2 g IV à profilaksis – In 1
POMR OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013
menikah 8 tahun Riwayat obstetri : 1. 9 bulan/ spontan/laki-laki/ 2850 gram/ bidan/ 17 th 2. Abortus inkomplit 3. 9 bulan /spontan / 3100 gram/ lakilaki/ bidan / 9 th 4. 9 bulan / spontan / 2900 gr / 50cm / perempuan / 12hr R. ANC : > 10 kali à bidan à normal R. KB : Pasien menggunakan suntik 1 bln, IUD, lepas tahun 2003, IUD post partum
- RT : mukosa licin, TSA dbn
jeksi metil ergometrin 3x1 ampul
Pemeriksaan fisik : KU: cukup , Kesadaran : CM Vital Sign: T : 120/70 mmHg – N : 89x/menit – RR : 18x/mnt – T axilla: 37,3ºC Status generalis: • Kepala/ leher : Anemis/ikterus/cyanosis/cyanosis : -/-/-/KGB dbn • Thorax – Pulmo : v/v, simetris, Rh (-/-), Wh (-/-) – Cor : S1-S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-) • Ekstremitas : akral hangat, Edema sup (-/-), inf (-/-)
2
POMR OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013
Status -
ginekologi: Vulva/vagina: fluxus (+) fluor (-) Portio: terbuka, teraba sisa plasenta Corpus uteri: AF~ membesar, TFU : 2 jbpst, konsistensi lunak AP d/s : massa (-) nyeri (-) CD: dbn Inspekulo : RT : mukosa licin, TSA dbn
3
