Borang Portofolio
Topik :
Gangguan Cemas YTT (F41.9)
Tanggal (kasus) :
11 September 2017
Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi :
Internsip :
dr. Priscillia Vivian Feybe
Pendamping :
dr. Nanneng Rahmatia
RSUD MOROWALI
Objektif Presentasi : □ Keilmuan Diagnostik
□ Neonatus
□ Keterampilan
□ Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Manajemen
□ Masalah
□ Istimewa
□ Bayi
□ Anak
□ Remaja
Dewasa
□ Lansia
Perempuan, 47 tahun, datang dengan keluhan dada sering berdebardebar dan terasa panas yang menjalar hingga ke punggung, sering keringat dingin, gemetaran, sejak 7 tahun yang lalu. Diketahui bahwa 7 tahun yang lalu, pasien mengalami operasi pengangkatan rahim karena Deskripsi :
adanya benjolan pada rahimnya dan komplikasi saat persalinan. Sejak saat itu, pasien mengaku dadanya sering berdebar-debar kencang hingga jantungnya seakan-akan akan lepas. Pasien juga merasa cemas dan takut akan penyakit yang dideritanya saat ini dan tidak yakin akan sembuh.
Tujuan :
Menentukan diagnosis dan penanganan yang tepat untuk kasus gangguan cemas.
Bahan Bahasan :
□
Tinjauan Pustaka
Cara Membahas :
Diskusi
Data Pasien :
Nama :Ny. MG
□ Riset
Kasus
□ Presentasi dan Diskusi
Nama Rumah Sakit : RSUD Morowali Morowali
□ E-mail E-mail
□ Audit □ Pos
No. Registrasi : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1.
Diagnosis / Gambaran Klinis :Pasien datang dengan keluhan dada sering berdebar-debar dan terasa panas yang menjalar hingga ke punggung, sering keringat dingin, gemetaran, sejak 7 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan semakin memberat belakangan ini sehingga pasien tidak dapat tidur. Pasien juga sering mengalami nyeri di ulu hati yang menyebabkan nafsu makan pasien menjadi berkurang belakangan i ni.
2.
Riwayat Pengobatan : Tidak ada.
3.
Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien mengaku sebelumnya kira-kira 7 tahun yang lalu
dilakukan operasi pengangkatan rahim karena adanya benjolan di rahim dan komplikasi saat persalinan. 4.
Riwayat Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5.
Riwayat Pekerjaan : Guru.
6.
Riwayat Sosial dan Ekonomi : Keadaan sosial ekonomi cukup.
7.
Riwayat Perkawinan :
Status: pernikahan yang pertama kali baik untuk pasien maupun suami
Usia saat menikah: pasien 23 tahun, suami 26tahun
Lama perkawinan: 24 tahun Jumlah anak : 2 orang anak berumur 20 dan 15 tahun
8.
Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.
9.
Riwayat Psikiatri : a.
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Ibu pasien berusia 27 tahun sewaktu mengandung pasien. Kesehatan ibu selama kehamilan baik, rutin kontrol ke bidan, persalinan normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan. Tidak terdapat komplikasi persalinan, cacat bawaan atau cedera saat kelahiran. b.
Riwayat Masa Anak-Anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)
Pasien memperoleh ASI sampai usia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik sama dengan anak sebayanya. c.
Riwayat Masa Anak-Anak Pertengahan (usia 3 tahun sampai 11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama dengan anak sebayanya. Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) pada umur 6 tahun. Pendidikan dasar berjalan dengan baik. Perhatian orang tua cukup. Tidak ada gangguan belajar dan tidak pernah ti nggal kelas. d.
Riwayat Masa Anak-Anak Akhir (pubertas sampai masa remaja) Hubungan Sosial
Pergaulan pasien cukup baik. Pasien tidak terlalu populer di sekolah, akan tetapi masih mau bergaul, tidak menutup diri, tidak asosial. Mempunyai teman meskipun tidak begitu banyak. Sikap terhadap saudara kandung dan teman bermain baik. Semasa duduk di bangku sekolah, pasien sering merasa cemas apabila disuruh tampil di depan umum dan menjelang ujian.
Riwayat Pendidikan
Pasien melanjutkan pendidikan ke Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan setelah itu melanjutkan ke Sekolah Menengah Atas (SMA). Pendidikan yang ditempuh berjalan dengan baik tanpa kendala yang berarti. Tidak ada riwayat memiliki masalah-masalah yang memberikan dampak yang buruk terhadap mental dan kepribadian pasien.
Masalah Emosional dan Fisik
Pasien bukan orang yang mudah marah/temperamental bahkan cenderung untuk mengalah. Pasien termasuk anak yang baik, tidak mempunyai musuh. Patuh pada orang tua dan aturan, tidak pernah melanggar aturan dan perintah orang tua. Pasien tidak pernah terlibat perkelahian. Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan tidak pernah berurusan dengan polisi.
Seksualitas
Pertama kali mendapatkan haid saat berusia 14 tahun. Kurang mendapat pengetahuan seksual dari orang tua sehingga pengetahuan seksual lebih banyak didapatkan dari teman maupun media-media seperti televisi, internet, majalah, dll. Namun demikian, pasien tidak pernah melakukan aktivitas seksual dan masturbasi pada masa remaja. Pasien termasuk orang yang pemalu dengan lawan jenis.
e. Riwayat Masa Dewasa Riwayat Pendidikan
Pasien melanjutkan sekolah setelah lulus SMA ke pendidikan guru SD dan lulus dengan prestasi rata-rata.
Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai guru SD di SD 34 sejak umur 27 tahun sampai sekarang (sudah 20 tahun).
Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dengan laki-laki yang dicintainya (pilihan sendiri) sejak 24 tahun yang lalu (usia 23 tahun) dan sekarang sudah memiliki 2 orang anak. Satu
laki-laki dan satu perempuan.
Latar Belakang Agama
Pasien beragama Islam dan taat beribadah. Hal ini dapat dilihat dari aksesoris keagamaan yang dikenakannya berupa jilbab. Walaupun pasien tidak pernah bersekolah di sekolah khusus agama islam atau pesantren namun orang tua cukup memberikan pemahaman tentang pentingnya agama dalam kehidupan. Agama memiliki pengaruh dalam kehidupan pasien. Sikap pasien terhadap agama merupakan sesuatu yang penting karena merupakan pedoman hidup.
Aktivitas Sosial
Pasien menghabiskan waktu di pagi hari untuk mengajar di SD dan siangnya lebih banyak menghabiskan waktu di rumah mengurus pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga. Pasien jarang terlibat dengan kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. Hanya beberapa orang tetangga yang dikenal oleh pasien.
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tidak ada masalah ekonomi. Pasien masih dapat mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari dari pendapatan suami dan dirinya sendiri. Pasien juga tidak mempunyai masalah di keluarga. Saat ini, yang menjadi masalah yang terus menerus dialami pasien adalah setelah operasi pengangkatan rahim tersebut, pasien menjadi sering berdebar-debar, keringat dingin dan nyeri di daerah dada. Pekerjaan pasien sebagai ibu rumah tangga juga cukup menimbulkan beban pikiran pasien yang terkadang dapat menyebabkan kecemasan pasien timbul.
Riwayat Keluarga
Dari keterangan pasien, pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien mempunyai 1 orang kakak perempuan dan 1 orang adik laki-laki yang juga sudah menikah. Kakak pertama berusia 50 tahun hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Sedangkan adik laki-lakinya berusia 40 tahun bekerja sebagai pegawai swasta. Di dalam keluarga tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan yang sama seperti yang dialami oleh pasien. Hubungan dengan keluarga baik.
Daftar Pustaka :
1.
Ibrahim, Ayub Sani, Sp.KJ(K), Dr, Prof. Panik Neurosis dan Gangguan Cemas. CV Ref Graphika. Jakarta. 2007.
2.
Kaplan, Harold and Saddock, Benjamin. Gangguan Kecemasan dalam Buku Ajar Sinopsis Psikiatri, Jilid Dua, Edisi Ketujuh. Hal 1-15. Binarupa Aksara. Jakarta. 2002.
3.
Maslim, Rusdi, MD. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III., PT Nuh Jaya., Jakarta. 2003.
4.
Setiabudi, Toni. Catatan Kuliah Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri). FK Universitas Trisakti. 2009.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis dan tatalaksana gangguan cemas 2. Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien 3. Komunikasi efektif antara dokter dan keluarga pasien
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1.
Subjektif :
Pasien perempuan 47 tahun datang dengan keluhan dada sering berdebar-debar dan terasa panas yang menjalar hingga ke punggung, sering keringat dingin, gemetaran, sejak 7 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan semakin memberat belakangan ini sehingga pasien tidak dapat tidur. Pasien juga sering mengalami nyeri di ulu hati yang menyebabkan nafsu makan pasien menjadi berkurang belakangan ini. 2.
Objektif : PemeriksaanFisik
Keadaan umum: tampak sehat Kesadaran: compos mentis (E5V4M6) Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80x/menit Frekuensi nafas : 20 x/ menit Suhu tubuh : 37 0 C Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 165 cm
Status Internus
Kepala : normocephalic
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, reflex cahaya +/+
THT
: tidak ada kelainan
Leher
: tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-)
Kulit
: turgor kulit baik, teraba hangat, sianosis tidak ada, kuning tidak ada
Thoraks
Paru
Inspeksi
: Gerakan nafas simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
Palpasi
: Taktil fremitus simetris
Perkusi
: Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki-/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi
: Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi
:Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra SIC V
Perkusi
: Batas jantung normal
Auskultasi: Irama teratur, bising tidak ada, bunyi jantung tambahan(-)
Abdomen o
Inspeksi
: Tidak tampak membuncit
o
Palpasi
: Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
o
Perkusi
: Timpani
o
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Udem -/-, akral hangat, reflex fisiologis ++/++, reflex patologis -/ Refilling capiller baik
Pemeriksaan tambahan : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Neurologis
Saraf kranial (N I-XII)
: Baik
Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada
Refleks Fisiologis
: (+) Normal
Refleks Patologis
: Tidak ada
Motorik
: Baik
Sensorik
: Baik
Gejala EPS
: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N)
Laboratorium
Hb
: 13,2 gr/dl
Leukosit
: 8.300/mm3
Trombosit
: 410.000/mm3
Hematokrit : 39,6%
GDS
: 136 mg/dl
Radiologi
Foto Thorax PA : tidak ditemukan kelainan. USG Abdomen : tidak ditemukan kelainan.
Status Mental
A. Deskripsi Umum 1)
Penampilan : Tampak seorang perempuan, wajah sesuai umur, perawakan tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, memakai jilbab biru, baju batik biru tua, dan celana kain panjang warna hitam. Perawatan diri baik dan tampak rapi.
2)
Kesadaran : Baik.
3)
Perilaku dan aktifitas psikomotor : Tenang.
4)
Pembicaraan : Spontan, lancar, dan intonasi biasa.
5)
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, dan Empati 1)
Mood : Cemas.
2)
Afek : Cemas.
3)
Empati : Dapat dirabarasakan.
C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan pasien (pendidikan terakhir guru).
2)
Daya konsentrasi : Baik.
3)
Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik.
4)
Daya ingat : Baik.
5)
Pikiran abstrak : Baik.
6)
Bakat kreatif : Tidak memiliki bakat kreatif.
7)
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik.
D. Gangguan Persepsi
1)
Halusinasi : Tidak ada halusinasi.
2)
Ilusi : Tidak ada ilusi.
3)
Depersonalisasi : Tidak ada depersonalisasi.
4)
Derealisasi : Tidak ada derealisasi.
E. Proses Berfikir 1)
2)
F.
Arus pikiran a)
Produktivitas : Cukup.
b)
Kontinuitas : Relevan, koheren.
c)
Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya berbahasa.
Isi pikiran a)
Preokupasi : Tidak ada.
b)
Gangguan isi pikiran : Tidak ada gangguan isi pikiran.
Pengendalian Impuls
Baik G. Daya Nilai 1) Norma sosial : Baik. 2)
Uji daya nilai : Baik.
3)
Penilaian realitas : Baik.
H. Tilikan (Insight) Derajat 6 (pasien merasa bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan). Diagnosis
1.
Aksis I : Gangguan Anxietas YTT (F41.9)
2.
Aksis II : Pasien orang yang jarang bergaul, cenderung tertutup dan tidak
mempunyai banyak teman. 3.
Aksis III : Ada riwayat operasi pengangkatan rahim.
4.
Aksis IV : Masalah pasien sejak operasi pengangkatan rahim tersebut. Pasien selalu
terpikir akan hal tersebut dan membuatnya menjadi berdebar-debar, dada terasa nyeri dan panas dan sering berkeringat dingin. Selain itu, pasien juga menjadi sulit tidur. 5.
Aksis V : GAF scale : 80 – 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dan lain-lain).
3.
Assesment (penalaran klinis) :
Berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah
Gangguan Anxietas YTT (F.41.9). Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan seorang wanita, usia 47 tahun dengan keluhan dada sering berdebar-debar dan terasa panas yang menjalar hingga ke punggung, sering keringat dingin, gemetaran, sejak 7 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan semakin memberat belakangan ini sehingga pasien tidak dapat tidur. Pasien juga sering mengalami nyeri di ulu hati yang menyebabkan nafsu makan pasien menjadi berkurang belakangan ini. Kecemasan dan rasa takut merupakan pengalaman yang sering dirasakan oleh manusia. Kecemasan merupakan emosi yang meningkatkan fungsi otonom sehingga badan lebih peka terhadap stimulus dari luar. Namun pada individu tertentu, terdapat rasa takut dan kecemasan yang berlebihan sehingga tubuh tidak mampu melakukan kompensasi karena fungsi tubuh yang terganggu. Gangguan anxietas berlaku apabila terjadinya hiperaktivitas dari fungsi-fungsi otonom, rasa seperti di ujung tanduk dan motorik yang tegang. Rasa kecemasan yang dialami pasien karena timbulnya kekhawatiran akibat permasalahan dengan tetangganya. Gejala-gejala gangguan anxietas yaitu hiperaktivitas otonom seperti jantung berdebar-debar, keringat dingin, mual, dan susah tidur. Namun gejala ini tidak muncul setiap hari sehingga bisa disingkirkan dari gangguan cemas menyeluruh. Pasien juga tidak merasa cemas terhadap benda luar yang tidak membahayakan, maka bisa disingkirkan karena gejalanya yang tidak terlalu menonjol. Oleh karena itu, pasien didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas YTT (F41.9). 4.
Plan : Terapi
A. Psikofarmaka Alprazolam 0,5 mg 0-0-1. Bila pasien masih belum bisa tidur, bisa ditambahkan dengan Clobazam 0-0-1. B. Terapi Suportif
Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keluhan sehingga pasien merasa lega.
Konseling Memberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.
C. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien dan orang-orang di sekitarnya tentang gangguan yang diderita pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan pasien.
Morowali, 4 Januari 2018 Peserta
(dr. Priscillia Vivian Feybe)
Pendamping
(dr. Nanneng Rahmatia)
