PPK BEDAH

PANDUAN PRAKTEK KLINIS ( PPK )

RS. WILUJENG KABUPATEN KEDIRI

FIBROADENOMA MAMMAE (ICD-10: N60.2) 1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

Neoplasma jinak payudara yang terdiri dari campuran elemen kelenjar (glandular) dan elemen stroma (mesenkimal), yang terbanyak adaah komponen jaringan fibrous. - Merasa ada benjolan di payudara cukup lama - Benjolan sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tak ada hubungan dengan menstruasi. - Benjolan terasa mobile/ lari-lari. - Usia muda (akil baliq - 30 tahun) - Benjolan biasanya tidak terlalu besar. - Dapat tunggal atau multipel. - Pada palpasi teraba tumor padat kenyal, berbatas tegas, permukaan halus, meskipun kadang berdungkul-dungkul, sangat mobile, tidak nyeri tekan, dapat tunggal atau multipel, dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila ipsilateral.

4. Kriteria Diagnosis

- Anamnesa - Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan penunjang : USG mammae, mammografi

5. Diagnosis

Diagnosis cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pencitraan diperlukan pada keadaan kecurigaan pada tumor kistik atau pada keadaan jumlah lebih dari 1 (multipel)

6. Diagnosis Banding

- Tumor Phylloides Benigna - Tubular Adenoma

7. Pemeriksaan Penunjang

USG payudara: massa homogen, berbatas tegas dengan halo sign, dengan internal echo yang normo atau hiper.

8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

Eksisi dan pemeriksaan histopatologis spesimen operasi.

Menjelaskan mengenai penyakit, terapi, prognosa dan angka kekambuhan Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

11. Tingkat Evidens

IV

12. Tingkat Rekomendasi

C

13. Penelaah Kritis

Dr. A Bobi Budiono,Sp.BU.

14. Indikator Medis

Kondisi pasien membaik

15. Kepustakaan

1. Crofton SJ, Horne N, Miller F. Fibroadenoma mammae. Edisi ke1. London: The Mac Millan Press, 1992. 2. Rahajoe N, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman Tatalaksana FAM. 2005.

Panduan Praktik Klinis RS. WILUJENG KABUPATEN KEDIRI

TUMOR PHYLLODES

1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesis



Tumor fibroepithelial yang jarang dan hanya didapatkan di payudara. - Usia 30 tahun atau lebih - Benjolan sudah diderita lama dan dapat sangat besar tanpa disertai rasa nyeri, kadang-kadang ada anamnesis cepat membesar terakhir ini, dan disertai ulkus.

- Benjolan besar atau sangat besar (5cm-40cm) - Kulit di atas tumor mengkilat, ada fleboektasi, kadan g didapatkan ulkus - Benjolan berdungkul-dungkul dengan konsistensi heterogen, ada bagian yang padat, dan banyak bagian yang kistik - Meskipun besar, benjolan masih mobile (mudah digerakkan) dari jaringan sekitar atau dengan kulit dan dasar/dinding thoraks - Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening aksilla ipsilateral walaupun benjolan sudah sangat besar dan terdapat ulkus - Anamnesa - Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan penunjang : USG mammae, mammografi, FNAB

5. Diagnosis

- Diagnosis cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pencitraan diperlukan pada keadaan kecurigaan pada tumor kistik atau pada keadaan jumlah lebih dari 1 (multipel)


- Tumor Phylloides Benigna - Tubular Adenoma


- USG mammae atau mammografi: tidak khas, sukar dibedakan dengan fibroadenoma mammae

8. Terapi

- Eksisi luas, karena bila dilakukan eksisi seperti fibroadenoma mammae maka angka kekambuhan akan sangat besar - Mastektomi sederhana dikerjakan pada keadaan:

a. benjolan yang sudah menempati hampir seluruh payudarasehingga hanya tersisa sedikit jaringan payudara yang sehat. b.benjolan residif dan terbukti histopatologis berupa lesi yang maligna. c. benjolan residif pada usia tua. - Pada tumor phyllodes yang maligna, prinsip terapi juga sama dengan yang benigna, kecuali pada yang residif, langsung dikerjakan mastektomi sederhana. Pembersihan kelenjar getah bening aksila hanya bila didapatkan metastase pada kelenjar getah bening aksilla. - Radioterapi dan kemoterapi kurang berperan.

9. Edukasi

10. Prognosis

Menjelaskan mengenai penyakit, terapi, prognosa dan angka kekambuhan Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

11. Tingkat Evidens

IV


C

13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis

15. Kepustakaan

dr. Zainul Muhtarom Sp. B dr. Agoeng Suprijadi Sp. B Kondisi pasien membaik

Pang T, Koh KL, PuthuchearySD (eds) : Tumor Phylloides: Strategies for the 90’s, Singapore, World Scientific, (2010).

Panduan Praktik Klinis RS. WILUJENG KABUPATEN KEDIRI

TUMOR GANAS PAYUDARA (ICD-10: C50) 1. Pengertian (Definisi)

Keganasan dari parenkim, stroma, areola, dan papilla mammae (termasuk tumor phyllodes maligna, tidak termasuk tumor ganas dari kulit payudara).

2. Anamnesis

-Sebagian besar (85%) mengeluh ada tumor, bisa kecil sampai besar dan sudah jelas menunjukkan tanda infiltrasi (mobilitas terbatas/ fixed, perlekatan ke kulit/ ulkus, penarikan puting susu, sampai perlekatan pada dinding thoraks). - Rasa tak enak pada payudara dan besar payudara yang tak sama besar. - Ada nipple discharge yang berdarah - Didapatkan rasa mengganjal di ketiak pada metastase kelenjar getah bening axilla ipsilateral. - Gejala metastase di tempat lain (paru-liver-tulang-otak payudara kontralateral).


- Tumor: letak kuadran, besar tumor, konsistensi, mobilitas, permukaan, batas, nyeri atau tidak. - Pemeriksaan kelenjar getah bening axilla ipsilateral, mobilitas kelenjar getah bening.


Stadium karsinoma mammae Stadium T N M

0 I IIA

IIB IIIA

IIIB

In situ 1 0 1 2 2 3 0 1 3 0-4 Any Any

0 0 1 1 0 0 0 2 2 1-2 0-2 3 Any

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

IV Keterangan: T0 : tidak teraba tumor dengan cara pemeriksaan klinis biasa T1 : teraba tumor dengan diameter < 2 cm T2 : teraba tumor dengan diameter > 2 dan < 5 cm T3 : teraba tumor dengan diameter > 5 cm N0

: tidak ada metastasis regional

5. Diagnosis



8. Terapi

N1 N2 N3

: ada metastasis kelenjar aksilla yang mobile : ada metastasis kelenjar aksilla yang melekat : metastasis ke kelenjar mammaria interna

M0 M1

: tidak didapatkan metastasis jauh : didapatkan metastasis jauh

- Anamnesis dan pemeriksaan fisik - Pencitraan (foto thoraks, USG liver, mammografi/ USG mammae, bonescanning), untuk persiapan operasi dan atau kemoterapi serta menetapkan stadium penyakit. - Sitologi dapat rutin atau indikasi, untuk operasi atau kemoterapi, serta menentukan stadium penyakit. - Tumor Phylloides Maligna - Tubular Adenoma - USG payudara: massa homogen, berbatas tegas denga halo sign, dengan internal echo yang normo atau hiper. - Kriteria inoperabilitas pada kanker payudara 1. Tumor melekat pada dinding thoraks. 2. Edema lengan. 3. Peau d’orange yang melebih ½ payudara. 4. Satelit nodul di daerah payudara yang luas, melewati daerah paudara. 5. Mastitis karsinomatosa. - Indikasi pemerian radioterapi adjuvan loko-regional 1. Stadium IIA dan IIB. 2. Pada stadum I dan II bila: - letak tumor di medial atau sentral - bila letak tumor sangat dekat dengan M. Pektoralis atau menginfiltrasi Mm. Pektoralis 3. Bila pada pemeriksaan histopatologis kelenjar getah bening aksilla sudah ada metastasis dan menembus kapsul. 4. Bila operator merasa perlu ditambahkan radiasi eksterna oleh karena kemungkinan terjadi seeding. - Indikasi pemberian kemoterapi adjuvan sistemik 1. Bila tumor > 3 cm. 2. Bila pada pemeriksaan histopatologis spesimen mastektomi: - didapatkan metastasis pada kelenjar getah benin g aksilla > 3 buah - tumor poorly differentiated - ada angio dan lymph invasion - metastasis kelenjar getah bening aksilla yang sudah menembus kapsul. - ER dan atau PR negatif 3. Usia kurang dari 35 tahun. 4. Jelas suatu hereditary breast cancer. - Kemoterapi yang diberikan

Pilihan standard CAF (Cyclophophamide 500mg/m2 – Doxorubicin 50mg/m2 – 5 Fluorouracyl 500mg/m2 ) tiap siklus, diulang tiap 3 minggu, sebanyak 6 siklus. CMF (Cyclophosphamide 100mg p.o. hari 1-14, Methotrexate 40mg/m2 i.v. hari 1 dan 8, 5FU 500mg/m2 i.v. hari 1 dan 8) tiap siklus, diulang lagi hari ke 28, sebanyak 6 siklus. Pilihan lain Docetaxel/Paclitaxel-Doxorubicin Gemcitabicine-Cisplatin Docetaxel/Paclitaxel-Gemcitabicine MMM (Methotrexate-Mitomicine C-Mitoxantrone) - Indikasi pemberian terapi hormonal ajuvan sistemik(Tamoxifen) 1. Post menopause dengan ER/PR+ atau tidak diketahui. 2. Post menopause dengan ER/PR-, kemoterapi tidak dapat diberikan atau tidak sanggup menyediakan. Pilihan standar: Tamoxifen 20-30mg/ hari p.o. selama 5 tahun. - Tindak lanjut Dilakukan cukup lama, seumur hidup. Yang dinilai: status generalis, keadaan penyakitnya, komplikasi atau akibat samping dari terapi yang diberikan. Jadwal follow up: 0-1 tahun : tiap bulan sekali 1-3 tahun : tiap 3 bulan sekali 3-5 tahun : tiap 6 bulan sekali > 5 tahun : tiap tahun sekali 9. Edukasi

10. Prognosis

Menjelaskan mengenai penyakit, terapi, prognosa dan angka kekambuhan Ad vitam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam

11. Tingkat Evidens

IV


C

13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis


PANDUAN PRAKTIK KLINIK ( PPK)

RS. WILUJENG KABUPATEN KEDIRI

HEMOROID (ICD-10: I84) 1. Pengertian (Definisi)

Suatu pembesaran bantalan fibrovaskuler yang terdapat dalam kanalis analis.

2. Anamnesis

- Rasa tidak nyaman, gatal di anus, keluar cairan lendir dan perdarahan, bila berlanjut timbul prolaps dari hemoroid.


- Mencari kelainan penyerta lain, colok dubur.


Derajat 1: pelebaran vaskularisasi, dapat terjadi perdarahan, tetapi tidak terjadi prolaps. Derajat 2: dapat terjadi prolaps hemoroid saat defekasi, tetapi masih dapat kembali spontan. Derajat 3: terjadi prolaps, tetapi masih dapat dikembalikan dengan jari tangan. Derajat 4: terjadi prolaps, tidak dapat dikembalikan, biasanya disertai strangulasi atau trombosis.

5. Diagnosis

Diagnosis dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.


- Laserasi anus - Fistula perianal - Proktoskopi: tampak benjolan berwarna merah kebiruan.


8. Terapi

- Terapi suportif - Modifikasi diet dan pola hidup - Berendam duduk dalam air hangat selama 10 menit - Menggunakan kertas basah yang mengandung witch hazel, suatu astringen alami - Terapi medikamentosa: krim analgetik atau suppositori yang mengandung anestesi lokal, astringen, atau steroid -Skleroterapi: dengan menyuntikkan Fenol 5% dalam almond oil 3-5 ml pada hemoroid derajat 1 dan 2. - Terapi pembedahan Untuk hemoroid grade 3 dan 4, atau grade 1 dan 2 yang gagalditerapi dengan metode nonpembedahan.

-

Eksisi trombus, jika trombus cukup besar dan menimbulkan nyeri. - Ligasi rubber band. - Hemoroidektomi teknik terbuka (contoh: teknik Milligan-Morgan). - Hemoroidektomi teknik tertutup (contoh: teknik Ferguson). - Stapled hemorrhoidopexy (PPH procedure). 9. Edukasi

Meminum banyak air putih. Kurangi mengonsumsi kafein dan minuman keras. Menambah asupan serat di dalam makanan: buah, sayuran, beras merah atau cokelat, biji-bijian, kacang-kacangan, dan gandum. Tidak menunda untuk buang air besar. Sebaliknya, jika mengabaikan dorongan untuk buang air besar, bisa membuat tinja keras dan kering hingga memaksa kita harus mengejan saat buang air besar. Berolahraga secara teratur: Bisa mencegah terjadinya konstipasi, menurunkan tekanan darah dan membantu menurunkan berat badan.

10. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

11. Tingkat Evidens

IV


C

13. Penelaah Kritis

Dr.A Bobi Budiono Sp BU

14. Indikator Medis


15. Kepustakaan

Chen, Herbert (2010). Illustrative Handbook of General Surgery .Berlin: Springer. p. 217

Kediri, Januari 2018 Ketua Komite Medik

Dr. Gilang Kusdinar, Sp PK

Ketua SMF Bedah

Dr. A Bobi Budiono, Sp BU Direktur Rumah Sakit Wilujeng Kabupaten Kediri

Dr. Rhama Kurniawan,MMRS

RS. WILUJENG

Panduan Praktik Klinis SMF : BEDAH UMUM RSUD PROF. Dr. SOEKANDAR KAB. MOJOKERTO TAHUN 2015

KABUPATEN KEDIRI

HERNIA INGUINALIS DAN HERNIA FEMORALIS (ICD-10: K40 dan K41) 1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesis

Penonjolan abnormal sebagian atau seluruh organ intraabdominal melalui lubang atau defek dinding abdomen, yang dilapisi peritoneum. - Hernia inguinalis lateralis/ indirekta: kantong hernia keluar melalui annulus internus menuju kanalis inguinalis – annulus eksterus dan keluar menuju kantong zakar. - Hernia inguinalis medialis/ direkta: kantong hernia keluar melalui segitiga Hasselbach menuju annulus eksternus. - Hernia femoralis: kantong melalui annulus femoralis menuju ke fossa ovalis. - Benjolan daerah inguinal yang timbul bila penderita berdiri atau mengejan dan dapat masuk kembali bila penderita berbaring (hernia reponibilis). - Bila isi hernia tidak dapat masuk kembali disebut hernia irreponibilis. - Bila terjadi penjepitan isi hernia oleh annulus dan timbul gangguan pasase isi usus dan atau gangguan vaskularisasi disebut hernia inkarserata Dilakukan pada posisi berdiri, terlentang, saat mengejan atau batuk


Usia Jenis kelamin lokasi

Hernia inguinal indirekta Semua umur Terutama pria Di atas ligamentum inguinale Tidak keluar benjolan

Thumb test (menekan annulus internus dan penderita mengejan) Finger test (tes Tonjolan pada invaginasi jari ujung jari lewat skrotum ke dalam kanalis inguinalis, penderita mengejan) Zieman test Dorongan pada (tangan kanan jari jari II II menekan annulus internus kanan, jari III menekan annulus eksternus kanan, Jari IV menekan fossa ovalis

Hernia inguinal direkta Orang tua Pria dan wanita Di atas ligamentum inguinale Keluar benjolan

Hernia femoralis Dewasa dan tua Terutama wanita Di bawah ligamentum inguinale Keluar benjolan

Tonjolan pada sisi jari

-

Dorongan pada jari III

Dorongan pada jari IV

kanan, penderita mengejan) Strangulasi

sering

Jarang

5. Diagnosis

Diagnosis cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.


- Hidrokel testis - Epididimitis


- USG

8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

Sering

- Hernia inguinalis dan femoralis harus selalu dilakukan operasi kecuali bila ada kontraindikasi (keadaan pasien terlalu lemah untuk menjalani operasi atau risiko operasi terlalu tinggi). Pada pasien yang tidak dapat dilakukan atau menolak operasi, disarankan memakai Sabuk Truss untuk menutup defek dinding abdominal sementara waktu hingga dapat dilakukan operasi. - Sebelum dilakukan operasi, faktor pencetus hernia seperti: konstipasi, batuk kronis, dan obstruksi uretra-bladder neck harus diperbaiki dahulu untuk mencegah kekambuhan. - Prinsip operasi hernia: menghilangkan saccus peritonealis dan menutup defek dasar inguinal. Dapat dilakukan dengan operasi herniotomi (memotong kantong hernia), herniorafi (menutup defek dasar inguinal dengan jaringan sekitar defek), hernioplasti (menutup defek atau memperkuat dasar inguinal dengan bahan protesa). - Teknik operasi terbuka: Anterior approach Tanpa mesh: prosedur Bassini, Halsted, McVay, Shouldice. Mulai ditinggalkan Dengan mesh: Lichtenstein tension free. Paling banyak digunakan dan rasa nyeri paska operasi ringan Preperitoneal approach: prosedur Nyhus, Stoppa. Bermanfaat pada kasus hernia bilateral atau kasus rekurensi - Operasi laparoskopik IPOM: intraperitoneal onlay of mesh TAPP: transabdominal preperitoneal mesh technique - TEP: total extraperitoneal mesh placement

- Hindari aktifitas yang berhubungan dengan angkat berat. - Hindari mengejan terlalu keras saat batuk, olahraga, buang air, dll Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

11. Tingkat Evidens

IV


C dr. Zainul Muhtarom Sp. B

13. Penelaah Kritis

dr. Agoeng Suprijadi Sp. B Kondisi pasien membaik

14. Indikator Medis

15. Kepustakaan

Azimuddin, edited by Indru Khubchandani, Nina Paonessa, Khawaja (2009). Classification of hernia. (2nd ed. ed.). New York: Springer. p. 21.

Mojokerto, Ketua SMF Bedah Umum

Ketua Komite Medik

dr. Zainul Muhtarom Sp. B 19611205 198901 1 001

Dr. Asri Bindusari, SpKK 19601102 198703 2 002

Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto

Dr. Sujatmiko, MMRS

RS. WILUJENG


KABUPATEN KEDIRI

PENYAKIT GRAVE’S / MORBUS BASEDOW

Penyakit autoimun yang ditandai dengan gejala hipertiroidism, goiter yang difus. Dan bisa disertai kelainan mata dan kulit - Peningkatan nafsu makan tetapi berat badan turun - Tremor, gelisah, emosi labil, ketakutan, insomnia, mimpi buruk - Diare, mudah lelah, tidak tahan panas, mudah berkeringat 


2. Anamnesis


-


Klasifikasi Gustillo dan Anderson: a. Patah tulang derajat I Garis patah tulang sederhana. Luka <1 cm, bersih b. Patah tulang derajat II G Garis patah tulang sederhana. Luka <1 cm, bersih, tanpa kerusakan jaringan lunak luas, flap, atau avulsi c. Patah tulang derajat III Patah tulang dengan kerusakan jaringan luas termasuk kulit, otot, saraf, pembuluh darah. Patah tulang ini disebabkan gaya denga kecepatan tinggi

5. Diagnosis

- Peningkatan nafsu makan tetapi berat badan turun - Tremor, gelisah, emosi labil, ketakutan, insomnia, mimpi buruk - Diare, mudah lelah, tidak tahan panas, mudah berkeringat - Penderita tampak kurus - Mata menonjol - Resting tremor - Takikardi - Pembesaran tiroid yang difus


- Struma nodusa toksika - Tiroiditis sub akut - Hipertiroid karena peningkatan gonadotropin


- Laboratorium: kadar T3 dan T4 meningkat, TSH menurun

Penderita tampak kurus Mata menonjol Resting tremor Takikardi Pembesaran tiroid yang difus

- USG tirod: pembesaran kelenjar tiroid yang difus - Sidikan yodium: gambaran tangkapan yodium meningkat 8. Terapi

-

9. Edukasi

Propil Thyourasil (PTU) 3 x 100 mg (dewasa) Beta blocker (propanolol) Minor tranzquilizer (diazepam) Pembedan dan internal radiasi Makanan tinggi serat dan protein, istirahat yang cukup

Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens

IV



13. Penelaah Kritis


14. Indikator Medis

1. Davies TF. Grave disease-Pathogenesis. In Bravement LE, Utiger RD (eds). Werner & Ingbar’s The tyroid - A Fundamental and Clinical Text, 8th ed., Philadelphia: Lippincott illiam& Wilkins; 2000,p. 518-30

15. Kepustakaan


Ketua Komite Medik




Dr. Sujatmiko, MMRS

RS. WILUJENG


KABUPATEN KEDIRI

STRUMA NODUSA NON TOKSIKA 


2. Anamnesis



5. Diagnosis

Pembesaran kelenjar tirod yang berbatas tegas, tanpa gejala hipertiroid

- Benjolan dileher bagian bawah depan - Nyeri dileher bagian bawah depan disertai peningkatan suhu tubuh - Apakah pasien berasal dari daerah endemis?(banyak tetangga yang memiliki gejala sama) - Inspeksi: Benjolan dileher depan bawah yang bergerak ke atas o saat menelan ludah - Palpasi o Lokalisasi benjolan terhadap trakea Ukuran o Konsistensi o o Mobilitas terhadap jaringan sekitar Benjolan bergerak saat menelan ludah o Bagian bawah benjolan dapat diraba atau tidak (jika o tidak dapat diraba, kemungkinan ada bagian yang masuk retrosternal) Raba KGB leher o Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab : T3, T4, TSH - Benjolan dileher bagian bawah depan - Nyeri dileher bagian bawah depan disertai peningkatan suhu tubuh - Apakah pasien berasal dari daerah endemis?(banyak tetangga yang memiliki gejala sama) - Inspeksi: Benjolan dileher depan bawah yang bergerak ke atas o saat menelan ludah - Palpasi o Lokalisasi benjolan terhadap trakea Ukuran o Konsistensi o Mobilitas terhadap jaringan sekitar o o Benjolan bergerak saat menelan ludah Bagian bawah benjolan dapat diraba atau tidak (jika o tidak dapat diraba, kemungkinan ada bagian yang masuk retrosternal) Raba KGB leher o


8. Terapi

- X-foto leher AP/lateral Untuk mengetahui kalsifikasi pada struma, o penyempitan atau pendorongan trakea - X-foto thorax AP/lateral o Untuk mengetahui bagian struma yang ada di retrosternal - FNAB o Screening keganasan tiroid - Potong beku Dikerjakan intra operatif untuk menentukan struma o ganas/tidak - Subtotal lobektomi : bila hanya 1 sisi saja - Subtotal tiroidektomi: bila kedua lobus terkena

9. Edukasi

10. Prognosis

Menjelaskan mengenai penyakit, terapi, prognosa dan angka kekambuhan Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam

11. Tingkat Evidens

IV



13. Penelaah Kritis


14. Indikator Medis

15. Kepustakaan

Leight GS. Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the tyroid. Is sabiston DC (Ed). Gtextbook od Surgery, 14th Ed. WB saunders Co; 1991.p.579-89


Ketua Komite Medik




Dr. Sujatmiko, MMRS

PPK BEDAH

Recommend Documents