PPK IGD

Panduan Praktik Klinis

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1.

Nama Penyakit /Diagnosis

:

SINDROMA KORONER AKUT

2.

Batasan dan Uraian

:

Suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasi klinis perasaan tidak enak di dada atau gejala –gejala lain sebagai akibat iskemia miokard : Sindrom koroner akut mencakup: 1. Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST 2. Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST 3. Angina pectoris tak stabil ( unstable angina pectoris)

3.

Kriteria Diagnosis

:

Anamnesis Nyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal, retrosternal, dan prekordial. Nyeri seperti ditekan, ditindih benda berat, rasa terbakar, seperti ditusuk, rasa diperas dan dipelintir. Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/interskapula, dan dapat juga ke lengan kanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat, atau tidak nyeri dicetuskan oleh latihan fisik, stress emosi, udara dingin dan sesudah makan. Dapat disertai gejala mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, dan lemas. Elektrokardigram : Angina pectoris tidak stabil : depresi segmen ST dengan atau tanpa inverse gelombang T, kadang-kadang elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombang Q. Infark miokard ST elevasi : hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inverse gelombang T Infark miokard non ST elevasi : depresi segmen ST, inverse gelombang T dalam. Petanda Biokimia : CK, CKMB, Troponin-T, dll Enzim meningkat minimal 2 x nilai batas atas normal.

4.

Diagnosis Diferensial

:

Angina pectoris tak stabil : infark miokard akut Infark miokard akut : diseksi aorta, perikarditis akut, emboli paru akut, penyakit dinding dada, Sindrom Tietze, gangguan gastrointestinal seperti : hiatus hernia dan refluks esofagitis, spasme atau rupture esophagus, kolesistitis akut, tukak lambung, dan pankreatitis akut

5.

Pemeriksaan Penunjang

:

EKG Foto rontgen dada Petanda biokimia : darah rutin, CK, CKMB, Troponin T, dll, profil lipid, gula darah, ureum kreatinin. Echocardiografi Tes Treadmill (untuk stratifikasi setelah infark miokard) Angiografi koroner.

1

Panduan Praktik Klinis 6.

Tata Laksana

:

Tirah baring di ruang rawat intensif jantung ( ICCU) Pasang infuse intravena dengan NaCl 0,9 % atau dekstrosa 5 % Oksigenisasi dimulai dengan 2 liter/menit 2-3 jam, dilanjutkan bila saturasi oksigen arteri rendah (< 90 %). Diet : puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung. Pasang monitor EKG secara kontinue. Atasi nyeri dengan : Nitrat sublingual/transdermal/nitrogliserin intravena titrasi (kontra indikasi bila TD sistolik < 90 % mmHg). Bradikardia, < 50 kali/menit), takikardia. Atau Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg atau petidine 25-50 mg intravena atau tramadol 25-50 mg intravena. Antitrombotik Aspirin (160-345 mg), bila alergi atau intoleransi/tidak responsif diganti dengan tiklopidin atau klopidogrel. Trombolitik dengan streptokinase 1,5 juta U dalam 1 jam atau activator plasminogen jaringan (t-PA) bolus 15 mg, dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB (maksimal 50 mg) Dalam jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 50 mg ) dalam 60 menit jika Elevasi segmen ST > 0,1 mv pada dua atau lebih sadapan prekordial berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai tatalaksana < 12 jam, usia < 75 tahun. Blok cabang (BBB) dan anemnesis dicurigai infark miokard akut. Antikoagulan Heparin direkomendasikan untuk pasien yang menjalani revaskularisasi perkutan atau bedah, pasien dengan risiko tinggi terjadi emboli sistemik seperti infark miokard anterior atau luas, fibrilasi atrial, riwayat emboli , atau diketahui ada thrombus ventrikel kiri yang tidak ada kontraindikasi heparin. Heparin diberikan dengan target aPTT 1,5 -2 kali kontrol. Pada angina pectoris tak stabil h eparin 5000 unit bolus IV dilanjutkan dengan drip 1000 unit/ jam sampai angina terkontrol dengan menyesuaikan aPTT 1,5-2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard akut yang ST elevasi > 12 jam diberikan hepatin bolus IV 5000 unit dilanjutkan dengan infuse selama rata-rata 5 hari dengan menyesuaikan aPTT 1,5 -2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard anterior transmural luas antikoagulan diberikan sampai saat pulang rawat. Pada penderita dengan thrombus ventricular atau dengan diskinesi yang luas di daerah apeks ventrikel kiri antikoagulan oral diberikan secara tumpang tindih dengan heparin sejak beberapa hari sebelum heparin dihentikan. Antikoagulan oral diberikan sekurang-kurangnya 3 bulan dengan menyesuaikan nilai INR (2-3).

2


1.

2.

.

3.

4.

Atasi rasa takut atau cemas Diazepam 3 x 2-5 mg oral atau IV Pelunak tinja laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml Beta bloker diberikan bila tidak ada kontaindikasi ACE inhibitor diberikan bila keadaan mengizinkan terutama pada infark miokard akut yang luas, atau anterior, gagal jantung tanpa hipotensi, riwayat infark miokard. Antagonis kalsium : verapamil untuk infark miokard non ST elevasi atau angina pectoris tak stabil bila nyeri tidak teratasi. Atasi komplikasi : 1.Fibriliasi atrium Kardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguan hemodinamik berat atau iskemia intraktabel Digitalisasi cepat Beta bloker Diltiazem atau verapamil beta bloker dikontra indikasikan Heparinisasi 2.Fibrilasi ventrikel DC shock unsynchronized dengan energi awal 200 J, jika tak berhasil harus diberikan shock kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J 3.Takikardia ventrikel VT polimorfik menetap ( > 30 detik) atau menyebabkan gangguan hemodinamik : DC Shock unsynchronized dengan energi awal 200 J, jika gagal harus diberikan shock kedua 200-300J dan jika perlu shock ketiga 360 J VT monomorfik yang menetap diikuti angina, edema paru atau hipotensi harus ditata laksana dengan DC shock synchronized energi awal 100 J. Energi dapat ditingkatkan jika dosis awal gagal. Fibriliasi atrium Kardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguan. VT monomorfik yang tidak disertai angina, edema paru atau hipotensi dapat diberikan : Lidokain bolus 1-15 mg/kgBB. Bolus tambahan 0,5 -0,75 mg/kgBB tiap 5-10 menit sampai dosis loading total maksimal 3 mg/kgBB. Kemudian loading dilanjutkan dengan infuse 2-4 mg/menit (30-50 mg/kg/BB/menit) Atau Disopiramid : bolus 1-2 mgkg/BB dalam 5-10 menit dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 mg/kg/BB/jam. Atau Amiodaron 150 mg infus selama 10-20 menit atau 5 ml/kgBB 20-60 menit dilanjutkan infuse tetap 1 mg/menit selama 6 jam dan kemudian infus pemeliharaan 0,5 mg/menit

3

Panduan Praktik Klinis Atau Kardioversi elektrik synchronized dimulai dosis 50 J (anestesi sebelumnya). 5. 4.Bradiaritmia dan blok Bradikardia sinus simtomatik (frekuensi jantung < 50 kali/menit disertai hipotensi, iskemia aritmia ventrikel escape) Asistol ventrikel Blok AV simtomatik terjadi pada tingkat nodus AV (derajat dua tipe 1 atau derajat tiga dengan ritme escape kompleks sempit). Tata laksana dengan sulfas atropine 0,5-2 mg Isoprotenol 0,5-4 mg/menit bila tropin gagal sementara menunggu pacu jantung sementara. 5. Gagal jantung akut, edema paru, syok kardiogenik di Tata laksana sesuai standar pelayanan medis mengenai kasus ini. 6 6. Perikarditis Aspirin (160-325 mg/hari) Indometasin, Ibuprofen Kortikosteroid 6. Komplikasi mekanik Ruptur muskulus papilaris. Rupture septum ventrikel, rupture dinding ventrikel ditatalaksana operasi 1. Angina pektoris tak stabil : payah jantung, syok kardiogenik, aritmia, infark miokard akut 2. Infark miokard akut ( dengan atau tanpa ST elevasi) : gagal jantung, syok kardiogenik , rupture korda, ruptur hantaran , aritmia gangguan , pembentukan rangsang, perikarditis, sindrom dressier, emboli paru.

4



:

HEMATEMESIS MELENA

2.

Batasan dan Uraian

:

Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena yaitu buang air besar berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna diatas (proksimal) ligamentum trettz mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan oesophagus.

3.

Kriteria Diagnosis

:

Muntah dan BAB darah warna hitam ter, syndrome dyspepsia, bila ada riwayat makan obat NSAID, jamu pegal linu, alkohol yang menimbulkan erosi/ulkus peptikum riwayat sakit kuning/hepatitis. Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapat disertai gangguan kesadaran (prekoma/koma hepatikum) dapat terjadi syok hipovolemik.

4.

Diagnosis Deferensial

:

5.


:

Darah perifer lengkap hemostosis lengkap atau masa perdarahan , masa pembekuan, masa protrombin, elektrolit (Natrium, Kalium, Clorida). Pemeriksaan fungsi hati (Cholinesterase, Albumin, Globulin, SGOT/SGPT) petanda hepatitis B dan C, endoskopi, SCBH diagnostik atau foto rontgen, OMD, USG hati.

6.

Tata Laksana

:

Non farmakologis : tirah baring, puasa diet hati /lambung, pasang NGT untuk dikompresi, pantau perdarahan. Farmalogis : - Transfusi darah PRC/ sesuai perdarahan yang terjadi dan Hemoglobin pada kasus varises transfuse sampai dengan Hb 10 gr % . Pada kasus non varises transfusi sampai dengan Hb 12 gr %. - Sementara menunggu darah dapat diberikan penganti plasma ( misalnya dekstran (huma cel) atau NaCl 0,9 % atau Rh

Hemoptoe Hematoshezia

Untuk penyebab non varises : 1. Infeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa protein ( losec) 2. Sitoprotektor : sukralfat 3-4 x 1 gram atau Trepenon 3 x 1 tab 3. Antasida 4. Injeksi vit K untuk pasien dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati

5

Panduan Praktik Klinis Untuk penyebab varises : 1.Somastostatin bolus 250 mg + drip 250 mikro gram/jam IV atau ocreotik ( Sandostatin) 0,1 mg/2 jam. Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3 hari setelah sklero tata laksana / ligasi varises. 2.Propanolol dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat ditingkatkan sampai tekanan diastolik turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20 % ( setelah keadaan stabil  hematemesis melena (-) 3.Isosorbid dinitrat/mononitrat 2 x 1 tab/hari  Keadaan umum stabil 4.Metoklorpramid 3 x 10 mg/hari Bila ada gangguan hemostasis obat sesuai kelainan Pada pasien dengan pecah varises/penyakit hati kronik/sirosis Hepatis diberikan : 1. Laktulosa 4 x 1 sdm 2. Neomisin 4 x 500 mg Obat ini diberikan sampai tinja normal

7.

Komplikasi

:

Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau elektif bedah emergensi di indikasikan bila pasien masuk dalam keadaan gawat Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, sindrom hepatorenal, koma hepatikum, anemia karena perdarahan

6


1.

Nama Penyakit/Diagnosis

:

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK ( PPOK)

2.

Batasan dan Uraian

:

Penyakit yang ditandai dengan adanya perlambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversible. Perlambatan aliran udara umumnya bersifat progresif dan berkaitan dengan respon inplamasi yang abnormal terhadap partikel atau gas iritan.

3.

Kriteria Diagnosis

:

◦ Keluhan - Sesak nafas - Batuk-batuk kronis - Sputum yang produktif - Faktor resiko - PPOK ringan dapat tanpa keluhan atau gejala ◦ Anamnesis riwayat paparan dengan factor resiko, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayat eksaserbasi dan perawatan di RS sebelumnya. Komorbiditas dampak penyakit terhadap aktifitas dll, kemungkinan mengurangi faktor resiko. ◦ Pemeriksaan fisik : - Pernafasan pursed lips - Takipnea - Dada empisemataous atau barrel chest - Dengan tampilan fisik pink puffer atau blue bloater - Bunyi nafas vesikuler melemah - Ekspirasi memanjang - Ronki kering atau wheezing Bunyi jantung jauh ◦ Diagnosis pasti dengan uji spirometri - FEV1/FVC < 70 % - Uji bronkodilator (saat diagnosis ditegakkan) : FEV 1 pasca bronkodilator < 80 % prediksi. ◦ Uji coba kortikosteroid ◦ Analisis gas darah pada : - Semua pasien dengan VEP1 < 40 % prediksi - Secara klinis diperkirakan gagal napas atau payah jantung kanan PPOK Eksaserbasi Akut - Gejala eksaserbasi : bertambah, kadang-kadang disertai mengi, bertambahnya batuk disertai meningkatnya sputum dan sputum menjadi lebih purulen atau berubah warna - Gejala non spesifik: malaise, insomnia, fatique, depresi - Spirometri : fungsi paru sangat menurun Etiologi Eksaserbasi : Infeksi mukosa trakeobronkial, terutama streptococcus, Pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Pajanan polusi udara. Klasifikasi PPOK menurut National Heart, Lung and Blood Institute dan WHO (lihat tabel 1)

7


Diagnosis Diferesial

:

5.


:

6.

Tata Laksana

:

Asma bronchial Bronkiektasis Gagal jantung kongestif Pneumonia • Sprirometri • Foto toraks • Bila eksaserbasi akut : ◦ Analisa gas darh ◦ DPL ◦ Sputum gram, kultur MOR Usaha mengurangi faktor risiko Edukasi –motivasi berhenti merokok Farmako Tatalaksana stop merokok Tata Laksana PPOK Stabil Tata Laksana Farmakologis a. Bronkodilator ◦ Secara inhalasi ( MDI), kecuali preparat tak tersedia/tak terjangkau ◦ Rutin (bila gejala menetap)atau hanya bila diperlukan ( gejala intermitten). ◦ 3 golongan : • Agonis ß-2 fenopterol, salbutamol, albuterol, terbutalin, formoterol, salmeterol. • Antikolinergik, ipratropium bromide, oksitroprium bromide • Metilxantin ; teofilin lepas lambat, bila kombinasi ß-2 dan steroid belum memuaskan ◦dianjurkan bronkodilator kombinasi daripada meningkatkan dosis bronkodilator mono Tata Laksana b. Steroid Pada : - PPOK yang menunjukkan respons pa uji steroid, - PPOK dengan FEV1 < 50 % prediksi ( stadium II B dan III) - Eksaserbasi akut c. Obat-obat tambahan lain - Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) : ambroxol, karbonsistein, gliserol iodida - Antioksidan : N-asetil-sistein - Immunoregulator(Imunostimulator, imunomodulator) : tidak rutin - Antitusif : tidak rutin - Vaksinasi : influenza, pneumokok

8


Tata Laksana Non Farmakologis a. Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance, latihan pernafasan, rehabilitasi psikososial b.Tata laksana oksigen jangka ( > 15 jam sehari) : Pada PPOK stadium III, AGD = - Pa O2 < 55 mmHg, atau Sa O2 < 88 % dengan/tanpa hiperkapnia Pa O2 55-60 mmHg, atau SaO2 < 88 % disertai hipertensi pulmonal, edema perifer karena gagal jantung, polisitemia. c. Nutrisi d. Pembedahan: pada PPOK berat, (bila dapat memperbaiki fungsi paru atau gerakan mekanik paru). Tata Laksana PPOK Eksaserbasi Akut Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut di rumah : Bronkodilator seperti pada PPOK stabil, dosis 4-6 kali 2-4 hirup sehari. Steroid oral dapat diberikan sealam 10-14 hari. Bila infeksi : diberikan antibiotika spectrum luas (termasuk S pneumonie, H. influenzae, M catarrhalis). Tata Laksana Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit - Tata Laksana oksigen terkontrol, melalui kanul nasal atau venture mask. - Bronkodilator : inhalasi agonis ß2 (dosis dan frekuensi ditingkatkan) + antikolinergik. Pada eksaserbasi akut berat : + Aminofilin (0,5 mg/kgBB/jam) - Steroid : Prednisolon 30-40 mmHg PO selama 10-14 Steroid intra vena : pada keadaan berat Antibiotika terhadap S pneumonie, H influenzae, M catarrhalis - Ventilasi mekanik indikasi : gagal nafas akut atau kronik. 7.

Komplikasi

:

Gagal nafas Kor pulmonal Septikemia

9



:

KEJANG DEMAM

2.

Batasan dan Uraian

:

Kejang demam adalah kejang yang terjadi saat demam (suhu rectal diatas 38oC) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat (SSP) atau gangguan elektrolit akut, terjadi pada anak diatas umur 1 bulan dan tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya, kejang demam terjadi pada 2-5 % anak dengan umum berkisar antara 6 bulan sampai 5 tahun insiden tertinggi pada umum 18 bulan. Kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks, kejang demam kompleks adalah kejang demam fokal, lebih dari 15 menit atau berulang dalam 24 jam. Pada kejang demam sederhana kejang bersifat umum singkat dan hanya sekali dalam 24 jam. Manifestasi klinis Anamnesa - Ada kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang, suhu sebelum/saat kejang frekwensi, interval, pasca kejang penyebab kejang diluar SSP. - Riwayat kelahiran, perkembangan, kejang demam dalam keluarga, epilepsi dalam keluarga (kakak-adik, orang tua). - Singkirkan dengan anamnesis penyebab kejang yang lainnya. Pemeriksaan fisik Kesadaran suhu tubuh tanda rangsang meningeal, tanda peningkatan tekanan intra kranial dan tanda infeksi diluar SSP. Pemeriksaan nervi kranialis Umumnya tidak dijumpai adanya kelumpuhan nervi kranialis

3.

Kriteria Diagnosis

:

- Kejang didahului oleh demam - Pasca kejang anak sadar kecuali kejang lebih dari 15 menit - Pemeriksaan punksi lumbal normal

4.


:

- Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai indikasi untuk mencari penyebab demam. Periksa dapat meliputi darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit, serum kalsium, forfor, magnesium, ureum, creatinin, urinalisis, biakan darah, urin feces - Punksi lambung (LP) sangat dianjurkan pada anak dibawah umur 21 bulan, dianjurkan pada umur 12 bulan – 18 bulan dan diperteimbangkan pada anak umur diatas 18 bulan atau dicurigai meningitis.

10

Panduan Praktik Klinis - Pemeriksaan pencitraan (CT Scan atau MRI kepala) dapat diindikasikan pada keadaan :  Adanya riwayat atau tanda klinis trauma kepala  Kemungkinan lesi struktural di otak (mikrosefal, spastis) - EEG elektro ensefalografi dipertimbangkan pada keadaan kejang demam atipikal ( misal kejang demam kompleks pada anak usia 8 tahun). 5.

Tata Laksana

:

Pengobatan medikamentosa saat kejang dapat dilihat pada bagan tatalaksana penghentian kejang (lihat algoritma) pengobatan kejang demam terdiri dari profilaksis intermiten pada saat demam dan profilaksis terus menerus ( jangka panjang). a. Profilaksisi intermiten Antipiretik Kejang demam terjadi akibat adanya demam, maka tujuan utama pengobatan adalah mencegah demam meningkat. Pemberian obat panas asetaminofen 10-15 mg/kg/hari setiap 4-6 jam atau ibuprofen 5-10 mg/kg/hari tiap 4-6 jam. Anti kejang Diberikan diazepam oral 0,3 mg/kg/hari tiap 8 jam saat demam atau diazepam rektal 0,5 mg/kg/hari setiap 8 jam bila demam diatas 38oC. b. Profilaksis jangka panjang Pengobatan jangka panjang diberikan bila ada > keadaan berikut : 1. Kejang demam > 15 menit 2. Adanya defisit neuroligis yang jelas baik sebelum maupun sesudah kejang (misal palsi serebral, retardasi mental atau mikrosefal). 3. Kejang demam fokal 4. Adanya riwayat epilepsi dalam keluarga 5. Dipertimbangkan bila - Kejang demam pertama pada umur dibawah 12 bulan - Kejang berulang dalam 24 jam - Kejang demam berulang ( > 4 x pertahun). Adapun obat antikonvulsan yang diberikan adalah asam valproat 15-40 mg/kg/hari atau fenobarbital 3-5 mg/kg/hari dengan lama pengobatan satu tahun.

11

Panduan Praktik Klinis PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA SAAT TERJADI KEJANG DEMAM I. 5-15 menit

Kejang Perhatikan jalan nafas kebutuhan O2 atau bantuan pernafasan Bila kejang menetap dalam 3-5 menit :  Diazepam rectal 5 mg/kg 5 - 10 kg : 5 mg > 10 kg : 10 mg atau Diazepam IV (0,2-0,5 mg/kg/dosis)  Dapat diberikan 2 kali dosis dengan interval 5-10 menit

II. 15-20 menit (Pencarian akses vena dan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi)

Kejang (-)

Kejang (+) Fenitoin IV (15-20 mg/kg) diencerkan dengan NaCl 0,9 % diberikan selama 20 menit atau dengan kecepatan 50 mg/menit

III. > 30 menit : Status Konvulsivus

Kejang (-)

Kejang (+)

Dosis pemeliharaan Fenitoin IV 5-7 mg/kg diberikan 12 jam kemudian

Kejang (-)

Fenobarbital IV/IM 10-20 mg/kg

Kejang (+)

Dosis pemeliharaan PERAWATAN RUANG INTENSIF Fenobarbital IV/IM 5-7 mg/kg Diberikan 12 jam kemudian Gambar : Algoritma pengobatan medikamentosa saat terjadi kejang demam Sumber : Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM, 2005

12


Pencegahan dan Pendidikan Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah 1. Riwayat kejang demam dalam keluarga 2. Usia kurang dari 18 bulan 3. Tingginya suhu saat kejang 4. Lamanya demam 5. Riwayat epilepsi dalam keluarga Adapun faktor resiko kemungkinan menjadi epilepsi adalah : 1. Gangguan neuroclevelop mental 2. Kejang demam kompleks 3. Riwayat epilepsi dalam keluarga 4. Lamanya demam 5. Adanya lebih dari gejala kejang demam kompleks Angka berulang kejang demam adalah 30-40 %, sedangkan resiko menjadi epilepsi antara 2-4 % . Bila didapatkan empat atau lebih faktor resiko –resiko berulangnya adalah 80 % bila tidak ada resiko berulangnya 10-15 %

13


1.


:

KETO ASIDOSIS DIABETIKUM

2.

Batasan dan Uraian

:

Kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolute atau relative dan merupakan komplikasi akut diabetes mellitus yang serius. Gambaran klinis utama KAD adalah Hiperglikemia, ketosis dan asidosis metabolik Faktor pencetus : - Infeksi , infark miokard akut, pankreatitis akut - Penggunaan obat golongan steroid - Penghentian atau pengurangan dosis insulin Diagnosis klinis : - Keluhan poliuri polidipsi - Riwayat berhenti menyuntik insulin - Demam / infeksi - Muntah - Nyeri perut - Kesadaran : compos mentis, delirium, koma - Pernafasan cepat dan dalam (kussmaul) - Dehidrasi (turgor kulit ↓, lidah dan bibir kering) Dapat disertai syok hipovolemik

3.

Kriteria Diagnosis

:

Kadar glukosa > 250 mg/dl PH < 7,35 HCo3 : rendah Aniton gap : tinggi Keton serum : (+) dan atau keton urin

4.

Diagnosis Deferensial

:

- Ketosis diabetik - Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik /hiperglikemik hiperosmolar state - Ensefalopati uremikum, asidosis uremikum - Minum alkohol, ketosis alkoholik - Ketosis hipoglikemia - Ketosis starvasi - Asidosis laktat - Asidosis hiper kloremik - Kelebihan salisilat - Drug induced asidosis - Encefalopati karena infeksi - Trauma capitis

5.


:

Pemeriksaan cito - Gula darah - Elektrolit - Ureum, kreatinin - Aseton darah - Urin rutin - AGD - EKG

14

Panduan Praktik Klinis Pemantauan - Gula darah tiap jam - Natrium, kalium, clorida tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya sesuai keadaan - AGD bila PH < 7 saat masuk  diperiksa tiap 6 jam s/d PH > 7,1 selanjutnya setiap hari sampai stabil. Pemeriksaan lain : - Kultur darah - Kultur urin - Kultur pus 6.

Tata Laksana

:

Akses IV 2 jalur, salah satunya dicabang 2 way 1.Cairan - NaCl 0,9 % diberikan + 1-2 liter pada 1 jam pertama lalu + 1 liter pada jam kedua lalu + 0,5 liter pada jam ketiga dan keempat dan 0,25 liter pada jam kelima dan keenam, selanjutnya sesuai kebutuhan. - Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 L , jika Na > 155 mEq/l  ganti cairan dengan NaCl 0,45 % , Jika GD < 200 mg/dl  ganti cairan dengan dextrose 5 %

2.

Insulin (regular insulin : RI) Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan RI bolus 180 mu/kgBB IV dilanjutkan. RI drip 90 mg/kgBB/jam dalam NaCl 0,9 % Jika GD < 200 mg/dl kecepatan dikurangi  RI drip 45 mg/kg/BB/jam dalam NaCl 0,9 % - Jika GD stabil 200-300 mg/dl selama 12 jam  RI drip 1-2 u/jam IV, disertai sliding scale setiap 6 jam GD (mg/dl RI (Unit Subkutan) < 200 0 200-250 5 250-300 10 300-350 15 > 350 20 -

- Jika kedua GD ada yang < 100 mg/dl drip RI dihentikan. - Setelah sliding scale tiap 6 jam, dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari, dibagi 3 dosis sehari SC sebelum makan 3. Kalium - Kalium ( Kcl) drip dimulai bersamaan dengan drip RI dengan dosis 50 mg/6 jam syarat tidak ada gagal ginjal, tidak ditemukan gelombang T yang lancip dan tinggi pada EKG dan jumlah urine cukup adekuat

15


- Bila kadar K pada pemeriksaan elektrolit kedua : < 3,5  drip Kcl 75 meq/6 jam 3,0 - 4,5  drip Kcl 50 meq/6 jam 4,5 - 6,0  drip Kcl 25 meq/6 jam > 6,0  drip di stop - Bila sudah sadar diberikan K oral selama seminggu 4. Bicarbonat Drip 100 meq bila pH < 7,0 disertai Kcl 26 meq drip 80 meq bila pH 7,0 – 7,1 disertai Kcl 13 meq drip Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemia yang mengancam 5. Tata Laksana Umum O2 bila PO2 < 80 mmHg Antibiotika adekuat Heparin bila ada DIC atau hiperosmolar ( > 380 mosm/L) Tata Laksana disesuaikan dengan pemantauan klinis Tekanan darah frekuensi nadi pernafasan temperatur setiap jam Kesadaran setiap jam Keadaan hidrasi (turgor lidah) setiap jam Produksi urin setiap jam Cairan infus yang masuk setiap jam Dan pemantauan lab (lihat pemeriksaan penunjang) 7.

Komplikasi

:

-

Syok hipovolemik Edema paru Hipertrigliseridemia Infark miokard akut Hipoglikemia Hipokalemia Edema otak Hipokalsemia

16


1.


:

GANGGUAN (STROKE)

2.

Kriteria Diagnosis

:

Kelainan Neurologik fokal yang timbul mendadak akibat gangguan aliran darah lokal di otak (klinis dapat berupa : Hemiparesis/plegi. Hemi hipestesi, Asfasia, Amurosis fugax, kelumpuhan saraf-saraf otak, vertigo, disertai gangguan kesadaran/tidak, dll).

Non Hemoragik dapat berupa

:

Gangguan peredaran otak sepintas (Transient Ischemic Arrack : TIA) dan Reversible Ischemic Neurological Defisit : RIND). Trambosis serebri Embolis serebri

Hemorhagik

:

-

Peredaran intraserebral Peredaran sub trakhnoid

3.


:

-

Trauma ( Kontusio serebri) Infeksi otak/selaput otak Tumor otak

4.


:

-

5.

Konsultasi

:

-

6.

Perawatan RS

:

-

7.

Terapi

:

-

PEREDARAN

DARAH

OTAK

Pungsi Lumbal, CT Scan Otak, Arteriografi, MRI Dopler, dll ( bila ada). Laboratorium : darah tepi rutin, trombosit, Hematokrit, agregasi platelet (bila mungkin ), Ureum, Kreatinin, Asam Urat, Kholesterol (Total, HDE, dan LDL) , Gula darah urine rutin Foto Toraks, EKG Penyakit Dalam bagian ginjal dan hipertensi, jantung, endokrin) Bedah saraf (bagi yang hemoragik) Bedah Vaskuler (trombektomi, dll) tapi jarang dilakukan Untuk penderita baru (kurang dari 10 hari) dan penderita dengan progresifitas penyakitnya, segera dirawat. Untuk penderita yang sudah lama atau yang ringan , dapat berobat jalan, atau tergantung keadaan Memperbaiki oksigenasi jaringan otak dengan mengoreksi gangguan pernafasan (sesuai dengan hasil pemeriksaan astrup), dan lain-lain. Memperbaiki aliran darah ke otak (tekanan darah yang optimal, kekentalan darah, memperbaiki gangguan fungsi otak), dan lain-lain Anti Edema : Pada yang baru (kurang dari 10 hari) diberi Glycerol, manitol, steroid dan lain-lain, bila tak ada kontra indikasi.

17


- Memperbaiki keadaan umum - Memperbaiki gangguan metabolik (sesuai dengan pemeriksaan gula, ureum dan lain-lain). - Fisioterapi dan latihan bicara pada afasis. - Untuk memperbaiki metabolisme otak dapat ditambah dengan obat-obatan Piracetam, Citicholin, Pentaksifilin, Kodergokrin dan lain-lain. - Pada Perdarahan subarakhnoid ditambah dengan obatobatan golongan anti fibrinolitik misal : Transamin. - Pada perdarahan dipertimbangkan tindakan operasi - Pada yang non hemoragik dengan hiperagregasi trombosit, diberi anti platelet agregasi misalnya asam salisilat, dan lain-lain. 8.

Standard RS

:

9.

Penyulit

:

9.1. Karena Penyakit

:

- Peredaran atau infark makin luas - Infark yang diikuti perdarahan (infark Hemoragik). - Ada komplikasi penyakit lain (jantung, ginjal, diabetus mellitus, dan lain-lain)

9.2 Karena Tindakan

:

Jarang

Informed Consent (tertulis)

:

Perlu

10.

Semua RS, bila ada penyulit atau ada indikasi operasi rujuk ke RS yang lebih lengkap

11.

Standard Tenaga

:

Dokter umum bila tak ada dokter spesialis

12.

Lama Perawatan

:

-

13.

Masa Pemulihan

:

1-3 bulan, sebagian tak dapat bekerja lagi

14.

Output

:

- TIA dan RIND dapat sembuh total secara klinis - Yang lainnya umumnya sembuh parsial (ada sequale) - Karena biasanya disertai penyakit lainnya (jantung, ginjal dan hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain) komplikasi jadi tumpang tindih

15.

PA

:

Bila dilakukan tindakan bedah (tidak begitu penting)

16.

Autopsi

:

Bila perlu (permintaan polisi, badan hukum, asuransi, atau yang berwenang lainnya, seizin keluarga).

Non Hemoragik : 2 minggu Hemoragik : 3-4 minggu, tergantung keadaan

18


1.

Nama Penyakit /Diagnosis A. Saraf Pusat a.Trauma kapitis ( Kepala ) 1. Komosio Serebri ICD 850-854 2. Kontusio Srebri ICD 851 3. Edema Serebri Taumatika ICD 854 4. Perdarahan Epidura ICD 852

: TRAUMA SUSUNAN SYARAF - ICD 850-854 Intracranial Injury :

Concussion

:

Cerebral Laceration and Contusion

:

Intracanial injury

:

Subarachnoid, subdural and extradural haemorrhage, following injury.

5. Perdarahan Subdura ICD 852

:

Subarachnoid, subdural and extradural, Haemorrhage, following injury.

6. Disertai fraktur tengkorak terbuka atau tertutup

:

ICD800.1

:

Fraktur linier, fraktur impresi atau fraktur dasar tengkorak Fracture of skull closed with intracranial injury

800.3

:

Fracture of skull open with intracranial injury

1. Komosio Medula Spinalis ICD 907.2

:

Late effect of spinal cord injury

2. Kontusio Medulla Spinalis ICD 907.2

:

Late effect of spinal cord injury

3. Disertai luksasi atau fraktur vertebra ICD 806

:

Fracture of vertebral columns with spinal cord lesion

:

Late effect of injury to nerve root (s) spinal plexus (es) and other nerves of trunk.

:

Late effect of injury to peripheral nerve of shoulder girdle and upper limb Late effect of injury to peripheral nerve of pelvic girdle and lower limb

b.Trauma Medula Spinalis

B. Saraf Perifer : 1. Avulsi Radiks ICD 907.3 2. Lesi Pleksus 3. Lesi Saraf Perifer ICD 907.4 907.5

:

19


2.

Kriteria Diagnosis A. Anamnesis/dilihat sendiri

a. Trauma kapitis (kepala) : - Pingsan, muntah, amnesia, retrograde, pusing, dll. - Gangguan fungsi saraf (kesadaran menurun, kelumpuhan, kejang, dll). b. Trauma tulang belakang : - Gangguan medula spinalis (kelumpuhan anggota gerak dengan gangguan nivo sensibilitas serta gangguan antonom miksi dan defekasi

B. Anamnesis trauma dan ditemukan kelumpuhan neuron motorik perifer. Biasanya sebagian saraf perifer saja 3.


:

- Gangguan peredaran darah otak, tumor otak atau epilepsi yang dicetuskan waktu trauma. - Mono Neuropati Akut

4.


:

- Foto rontgen tengkorak/vertebra. CT Otak/Medula spinalis. - EEG, Arteriografi - Pungsi Lumbal (bila tak ada kontra indikasi)

5.

Konsultasi

: Bedah saraf/bedah (tergantung indikasi)

6.

Terapi 6.1 Untuk Komosio serebri ( a.1) 6.2 Untuk yang lainnya ( a.2 dan b.3)

Scan

: - Istirahat dan Observasi - Simptomatis : - Mencegah dan mengatasi edema yang sering terjadi, misal Deksamegaton, manitol dan lain-lain. - Fisioterapi terutama pada trauma medulla spinalis (b) - Yang disertai fraktur terbuka, langsung dikirim ke bagian bedah saraf. Pada Fraktur impresi, tindakan bedah saraf tergantung dari dalamnya impresi (mengenai jaringan otak atau tidak).

6.3 Untuk trauma saraf perifer

: Roboransia dan fisioterapi Anti edema bila perlu, kadang-kadang ditambahkan obatobat yang dapat memperbaiki aliran darah ke bagian perifer. Konsultasi bedah saraf

7.

Perawatan RS

: Sebaiknya segera dirawat untuk observasi. Bila timbul komplikasi agar segera dapat ditanggulangi, minimal tiga hari pertama (masa yang sering terjadi pemburukan pada perdarahan epidura). Bila hanya saraf perifer saja yang terganggu dan tidak total penderita dapat berobat jalan saja.

8.

Standard RS

: Pada Komosio Serebri: Semua RS Yang lainnya : Minimal RS Kelas C

20


9.

Penyulit 9.1 Karena penyakit

: :

9.2. Karena Tindakan

:

- Fungsi lumbal pada tekanan intra kranial yang tinggi, dapat menyebabkan herbiasi otak melalui foramen magnum yang dapat menyebabkan kematian mendadak - Kematian mendadak dapat pula terjadi akibat manipulasi yang berlebihan pada penderita cedera medula spinalis terutama cedera di daerah servikal atas

10.

Informed Consent (tertulis)

:

Terutama untuk yang dicurigai berat

11.

Standard Tenaga

:

Dokter spesialis, dokter umum ditempat yang tidak ada dokter spesialis

12.

Lama Perawatan

:

Untuk yang ringan 3 hari Untuk yang berat : tergantung keadaan

13

Output

: Komosio ringan : sembuh total Yang lainnya sering ada keluhan /gejala sisa

14.

PA

: Bila ada tindakan operatif

15.

Autopsi

: Sering diperlukan, karena kausanya suatu kekerasan, sering diperlukan untuk kepentingan hukum.

- Perdarahan yang makin banyak misalnya perdarahan epidura - Edema serebri yang makin luas - Gangguan jiwa organik

21


1.


:

PERDARAHAN ANTE PARTUM Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih

2.

Kriteria Diagnosis

:

2.1 Anamnesis

:

a. Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih, perdarahan spontan tanpa aktifitas atau akibat, trauma pada abdomen. b.Nyeri atau tanpa nyeri kontraksi uterus c. Beberapa faktor predisposisi : Riwayat Solusio Plasenta Perokok Hipertensi Multi paritas Pemeriksaan fisik Umum : Keadaan tensi, nadi, pernafasan .

Obstetrik

:

1. Periksa luar : - Bagian terbawah janin belum/sudah masuk PAP - Apakah a’a kelainan letak /tidak 2. Inspekulo : Apakah perdarahan berasala dari ostioum uteri atau dari kelainan serviks dan vagina 3. Perabaan Fornises : hanya dikerjakan pada presentasi kepala 4. PDMO : BIla akan mengakhiri kehamilan/persalinan 5. USG

3.

Diagnosis Diferensial 3.1. Solusio Plasenta

: :

Terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada fundus uteri/corpus uterin sebelum janin lahir. a. Ringan : Perdarahan kurang dari 100-200 cc. Uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang dari 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg % b. Sedang : Perdarahan lebih dari 200 cc, uterus tegang terdapat tanda renjatan gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta ¼ sampai 2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg % c. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, biasanya janin telah mati, pelepasan plasenta bisa terjadi pada lebih dari 2/3 bagian permukaan atau kesleuruhan bagian permukaan.

22


3.2. Plasenta Previa

:

3.3. Vasa Previa

4.

Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau keseluruhan pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). Pembukaan jalan lahir. Tali pusat berinsersi pada selaput ketuban dimana pembuluh darahnya berjalan diantara lapisan amnion dan korion melalui pembukaan serviks


:

Laboratorium

:

-

Kardiotokografi

:

Laenek, Dopler, untuk menilai status janin

USG

:

Menilai letak plasenta, usia gestasi, keadaan janin

5.

Konsultasi

:

Spesialis anak, anestesi, penyakit dalam

6.

Perawatan RS

:

Rawat nginap, segera

7.

Terapi

:

Medik dan bedah

7.1. Tidak terdapat renjatan

:

Usia gestasi kurang dari < 36 minggu/ Taksiran Berat Fetus kurang dari 2500 gr :

7.1.1. Solusio Plasenta a. Ringan

b. Sedang / Berat

: :

Hemoglobin Hematokrit Trombosit Waktu pembekuan darah Waktu Protrombin Waktu Tromboplastin parsial Elektrolit plasma

- Ekspektatif, tunggu persalinan spontan, Bila ada perbaikan , perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin hidup : - Tirah baring - Atasi anemi - USG dan KTG serial, kalau menungkinkan Aktif, mengakiri kehamilan, bila keadaan memburuk, perdarahan berlangsung terus, kontraksi uterus terus berlangsung, dapat mengancam ibu/janin : - Partus pervaginam (Amniotomi/ Oksitosin infus) - Seksio Sesarea bila pelvik scor < 5 atau persalinan masih > 6 jam -

Resusitasi cairan Atasi anemi (Transfusi darah) Partus pervaginam : ila diperkirakan partus dapat berlangsung dalam 6 jam ( amniotomi dan infus Oksitosin) Partus Perabdominal : Bila partus pervaginam diperkirakan tidak dapat berlangsung dalam 6 jam.

23


7.1.2. Plasenta Previa

:

a. Perdarahan sedikit, dirawat sampai usia kehamilan 38 minggu, mobilisasi bertahap. Bila ada kontraksi, lihat penanganan persalinan preterm b. Perdarahan banyak : - Resusitasi cairan - Atasi Anemia ( transfusi darah). - PDMO : Plasenta Previa : partus Preabdominal Bukan Plasenta Previa : partus pervaginam (Amniotomi Pitosin infus).

7.1.3. Vasa Previa

:

-

7.2 Tidak terdapat renjatan

Test ( Apt) positif (terdapat darah janin) Pembuluha darah janin dapat diraba melalui pembukaan serviks Vasa previa terlihat melalui spekulum/Amnioskopi Bila janin mati : partus pervaginam janin hidup : partus perabdominal

: Usia gestasi 37 minggu atau lebih / Taksiran Berat Fetus 2500 gr atau lebih :

7.2.1. Solusio Plasenta

: Ringan/sedang/berat : Partus perabdominal bila persalinan pervaginam diperkirakan berlangsung lama.


7.2.3. Vasa Previa

:

:

Janin mati – Partus pervaginam Jainin hidup – Partus perabdominal

7 ..3. Terdapat Renjatan 7.3.1. Solusio Plasenta


PDMO : Plasenta Previa  Partus Perabdominal  Seksio Sesarea Bukan Plasenta Previa  Partus Pervaginam

:

:

Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah Bila ada renjatan tidak teratasi, upayakan tindakan penyelamatan yang optimal Bila renjatan dapat teratasi : pertimbangan untuk partus perabdominal bila janin masih hidup atau bila persalinan pervaginam diperkirakan berlangsung lama. Atasi renjatan, Resusitasi cairan dan transfusi darah Bila tidak teratasi, upayakan tindakan penyelamatan optimal Bila teratasi : Partus Perabdominal.

24


8.

Penyulit 8.1. Karena Penyakit a. Pada Ibu

: : :

b. Pada Janin

:

8.2. Karena Tindakan /terapi a. Pada Ibu

b. Pada janin 9.

-

Renjatan Gagal ginjal akut/akut tubular nekrosis DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Plasenta Acreta Atonia Uteri /Uterus Couvelaire Perdarahan pada implantasi uterus di segmen bawah

-

Asfiksia BBLR RDS

-

Reaksi Transfusi Kelebihan cairan Renjatan Infeksi

-

Asfiksia Infeksi

:

:

Inform Consent (tertulis) Diperlukan, saat pasien masuk RS

10. Lama perawatan

: 7 hari (tanpa komplikasi)

11.

Masa pemulihan :

6 minggu setelah tindakan/melahirkan

:

- Komplikasi : Diharapkan minimal / tidak ada - Kesembuhan : Diharapkan sempurna

12. Output 13. PA

:

14. Autopsi /Risalah Rapat

:

Tidak ada yang khusus Tidak ada yang khusus

25


1.


:

NYERI AKUT ABDOMEN KANAN ATAS

2.

Kriteria Diagnosis

:

Riwayat nyeri mendadak daerah abdomen kanan atas/epigastrium. Nyeri dapat menjalar ke daerah pinggang dan kearah bahu atau dirasakan menembus ke belakang. Nyeri dapat bersifat kolik atau terus menerus. Demam Mual dan muntah Pemeriksaan fisik : Tanda-tanda peritonitis lokal daerah abdomen kanan atas

3.


:

Kolisistitis akut Pankreatitis akut Perforasi tukak peptic

4.


:

4.1. Laboratorium : - rutin - khusus : faal hati amilase darah & urin 4.2. USG 4.3. Foto polos abdomen 3 posisi

5.

Konsultasi

:

Spesialis bedah

6.

Perawatan RS

:

Rawat inap segera

7.

Terapi

:

-

8.

Standard RS

:

RS Tipe C

9.

Penyulit

:

Peritonitis umum dan sepsis

10. Informed Concent ( tertulis)

:

Perlu

11.

Standard tenaga

:

Spesialis Bedah

12. Lama Perawatan

:

3-5 hari

13. Masa Pemulihan

:

7-10 hari

14. Output

:

Bila diagnosis kolesistitis kolesistektomi setelah 2 bulan

15. PA

:

-

Puasa Pemasangan pipa lambung IVFD Pembedahan akan dilakukan bila peritonitis meluas melebihi satu kuadran atau ada udara bebas pada foto abdomen.

akut,

perlu

tindakan

26

Panduan Praktik Klinis 16. Autopsi /Risalah rapat

:

-

1.


:

EDEMA PARU AKUT

2.

Batas dan Uraian

:

Akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibat peninggian tekanan intravascular

3.

Diagnosis

:

Riwayat sesak nafas yang bertambah hebat dalam waktu singkat (jam atau hari) disertai gelisah, batuk dengan sputum berbusa kemerahan Pemeriksaan fisik : 1. Sianosis sentral 2. Sesak nafas dengan bunyi napas melalui mukus berbuih 3. Ronkhi basah nyeri di basal paru kemudian memenuhi hampir seluruh lapangan paru, kadangkadang disertai ronki kering dan ekspirasi yang memanjang akibat bronkospasme sehingga disebut asma kardial 4. Takikardia dengan gallop S3 5. Murmur bila ada kelainan katup Elektrokardiografi : Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri atau fibrilasi atrium, tergantung penyebab gagal jantung. Gambaran infark, LVH atau aritmia bisa ditemukan Laboratorium : Gas darah menunjukkan pO2 rendah, pCO2 mula-mula rendah dan kemudian hiperkapnia. Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya miokard Foto toraks : Opasifikasi hilus dan bagian basal paru kemudian makin ke arah aspeks paru. Kadang-kadang timbul efusi pleura Ekokardiografi tergantung penyebab gagal jantung Kelainan katup Hipertrofi ventrikel (hipertensi) Segmental wall motio abnormality (PJK) Umumnya ditemukan dilatasi ventrikel kiri dan atrium kiri

4.


:

Edema paru akut non kardiak Emboli paru Asma bronchial

5.


:

Darah rutin , ureum, kreatinin, analisa gas darah, elektrolit, urinalisa, foto toraks, EKH, Enzim jantung, CK-

27

Panduan Praktik Klinis CKMB, Troponin angiografi koroner. 6.

Tata Laksana

:

7.

Komplikasi

:

T,

Echocardiografi

transtorakal,

1. Posisi ½ duduk 2. Oksigen (40-50%) sampai 8 liter/menit bila perlu dengan masker. Jika memburuk : pasien makin sesak, takipnu, ronki bertambah, PaO2 tidak bisa dipertahankan > 60 mmHg dengan O2 konsentrasi dan aliran tinggi, retensi CO 2, hipoventilasi, atau tidak mampu mengurangi cairan edema secara adekuat : dilakukan intubasi endotrakeal, suction dan ventilator/bipep. 3. Infus emergensi 4. Monitor tekanan darah , monitor EKG, oksimetri bila ada 5. Nitrogliserin sublingual atau intravena Nitrogliserin peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit. Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa diberikan nitrogliserin intravena mulai dosis 3-5 ug/kgBB. Jika tidak memberi hasil memuaskan maka dapat diberikan nitroprusid. Nitroprusid IV dimulai dari dosis 0,1 ug/kgBB/menit bila tidak memberi respon dengan nitrat, dosis dinaikkan sampai didapatkan perbaikan klinis atau sampai tekanan darah sistolik 85-90 mmHg pada pasien yang terjadinya mempunyai tekanan darah normal atau selama dapat dipertahankan perfusi yang adekuat ke organ –organ vital. 6. Morfin sulfat : 3-5 mg iv, dapat diulangi tiap 25 menit sampai total dosis 15 mg 7. Diuretik: furosemid 40-80 mg IV bolus dapat diulangi atau dosis ditingkatkan tiap 4 jam atau dilanjutkan drip kontinu sampai dicapai produksi urin 1 ml/kg/BB/jam. 8. Bila perlu (tekanan darah turun/tanda hipoperfusi) : Dopamin 2-5 ug/kgBB/menit atau dobutamin 2-10 ug/kg/BB/menit untuk menstabilkan hemodinamik. Dosis dapat ditingkatkan sesuai respon klinis atau keduanya. 9. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark miokard 10. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis atau tidak berhasil dengan Tata laksana oksigen. 11. Atasi aritmia atau gangguan konduksi 12. Operasi pada komplikasi akut infark jantung akut, seperti regurgitasi, VSD, dan ruptur dinding ventrikel atau kordatendinae. Gagal napas

28


1.


: DIARE AKUT

2.

Definisi

: Diare akut adalah buang air besar > 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung < 1 minggu.

3.

Kriteria Diagnosis

: 1.Tentukan derajat dehidrasi dari anamnesis dan pemeriksaan fisik 2. Tentukan rencana terapi : - Tanpa dehidrasi (kehilangan < 5% BB) - Dengan dehidrasi ringan sedang ( kehilangan 5-10% BB). - Dehidrasi berat (kehilangan > 10% BB)

4.


:

5.

Konsultasi

: Spesialis anak

6.

Terapi

:

Pada sebagian besar kasus tanpa dehidrasi atau dengan dehidrasi ringan tidak diperlukan pemeriksaan penunjang. - Pada dehidrasi berat perlu dilakukan pemeriksaan elektrolit serum, ureum dan kreatinin, kadar gula darah, dan analisis gas darah. - Pemeriksaan tinja rutin atau analisis tinja. -

1.

Rehidrasi oral bila tidak ada kontraindikasi, bila ada kontraindikasi maka harus pemberian secara parenteral. Volume cairan disesuaikan derajat dehidrasi. - Tanpa dehidrasi : oralit dan ASI, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis : < 1 tahun 50 – 100 cc 1 – 5 tahun 100 – 200 cc > 5 tahun : semaunya Dehidrasi tidak berat : rehidrasi dengan oralit 75 cc/Kg BB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti diatas setiap kali buang air besar. Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral dengan cairan RL atau ringer asetat 100 cc /Kg BB. Cara pemberian : < 1 tahun 30 cc/KgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70 cc/KgBB dalam 5 jam berikutnya. > 1 tahun 30 cc/KgBB dalam ½ jam pertama, dilanjutkan 70 cc/KgBB dalam 2½ jam berikutnya. Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/KgBB selama proses rehidrasi.

29


7.

Penyulit

2. Pemberian makanan secepatnya 3. Medikamentosa : - antiemetik, antimotilitas, antidiare kurang bermanfaat bahkan dapat menyebabkan komplikasi yang serius. - Antibiotik tidak efektif pada infeksi virus dan terindikasi hanya pada keadaan : a. Pa togen telah diindentifikasi b. Pa sien dengan defek imun c. K olera d. B ayi < dari 3 bulan dengan biakan tinja yang positip. Antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang. Sebagai pilihan adalah kotrimoksasol, amoksisilin dan atau sesuai hasil uji sensitifitas. - Antiparasit : metronidasol 4. Pemberian Zn bermanfaat pada anak malnutrisi dengan diare. 5. Pemberian imunoglobulin oral untuk terapi : diare akut 6. Penggunaan probiotik 7. Pencegahan dan edukasi Asidosis, hipokalemi, shok, kejang.

30


1.


: DEMAM BERDARAH DENGUE

2.

Kriteria Diagnosis

3.

Diagnosa Diferensial

: Kriteria klinis ( WHO tahun 1997 ) : a. Dem am tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. b. Terd apat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positip, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena. c. Pem besaran hati. d. Syo k, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah. Kriteria laboratorium a. Trombositopenia ( 100.000 / L atau kurang ). b. Hem okonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% menurut standar umur dan jenis kelamin. c. 2 kriteria klinis pertama dan trombositopenia dan : hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara uji serologic hemaglutinasi. -

4.

5.


Konsultasi

Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. - Penyakit infeksi lain seperti sepsis, meningitis meningokokkus. : - Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik, leukemia, anemia aplastik. - Darah tepi perifer. - Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma peningkatan 15 % menunjuang diagnosis DBD - Pemeriksaan uji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesen. - Pemeriksaan radiologis : - Foto toraks dilakukan atas indikasi : - USG : efusi pleura, kelainan dinding vesika felia dan dinding buli – buli.

31

Panduan Praktik Klinis Spesialis anak Rujuk ICU anak atas indikasi : - Syok berkepanjangan (syok tidak teratasi lebih dari 60 menit ). - Syok berulang (pada umumnya disebabkan oleh perdarahan internal). - Perdarahan saluran cerna - DBD ensefalopati 6.

Perawatan rumah sakit

:

7.

Terapi

: Rawat inap Terapi DBD tanpa syok (derajat I dan II) a. Medikamentosa : - Antipiretik, dianjurkan pemberian parasetamol - Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. - Kortikosteroid dan antibiotik diberikan pada DBD ensefalopati. - Kortikosteroid tidak diberikan apabila terdapat perdarahan saluran cerna. b. Supportif - Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permiabilitas kapiler dan perdarahan Cairan intra vena diperlukan apabila (1) anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok. (2) nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Terapi DBD disertai syok (Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IV ) :

- Penggantian volume plasma segera, cairan intra vena larutan ringer laktat 10 – 20 ml/Kg BB secara bolus dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi tetap berikan ringer laktat 20 ml/Kg BB ditambah koloid 20 – 30 ml/Kg BB/jam maksimal 1500ml/hari. - Pemberian cairan 10 ml/KgBB/jam tetap diberikan sampai 24 jam pasca syok. Volume cairan diturunkan menjadi 7 ml/KgBB/jam dan selanjutnya 5 ml, dan 3 ml apabila tanda vital baik. - Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi - Jumlah urin 1 ml/KgBB/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik. - Oksigen 2-4 L/menit - Koreksi asidosis metabolik dan elektrolit

32

Panduan Praktik Klinis - Tranfusi darah atas indikasi. Terapi DBD Ensefalopati - Pada ensefalopati cenderung terjadi edem otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi, cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO3- dan jumlah cairan segera dikurangi. 8.

9.

Penyulit

Lama Perawatan

: - Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok atau tanpa syok. - Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut : - Edema paru, sering kali terjadi akibat overloading cairan Dipulangkan bila : - Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik - Nafsu makan membaik - Klinis tampak perbaikan - Hematokrit setabil - 3 hari setelah syok teratasi - Jumlah trombosit lebih dari 50.000 / L - Tidak dijumpai distress pernapasan

33


K E R AC U N AN I.

Identifikasi; dilakukan cepat,singkat, sambil menyiapkan dan melakukan resusitasi A, B, C. 1.Anamnesis  cari data jenis racun, jumlah, lamanya, dll. 2.Bau gas/bahan tertentu ( Gas masak / CO, racun serangga, dll ). 3.Warna kulit / mukosa ( “cherry red “  CO ). 4. Pupil mengecil (narkotik ? ). 5.Napas depresi (narkotik ).

II.

Penanggulangan Umum : 1.Gagal nafas diatasi dengan  menjamin “ air-way”, O2  bantuan ventilasi bila perlu. 2. Shock :  Pasang akses vena ( coba perifer dulu, bila gagal boleh vena central ).  Ambil pemeriksaan lab : AGD, DR, Elektrolit, ureum, creatinin, gula darah dan analisa racun.  Bolus RL : Dewasa 1 – 2 liter Anak – anak 20 cc / kg /BB, bila belum memadai ulang lagi 20 cc / kg /BB.( lihat BAB penganggulangan shock, waspadai kemungkinan overload ). 3. Cegah absorpsi racun lebih lanjut, dengan : a. Pasang NGT dan bilas lambung, bila racun tertelan kurang dari 4 jam. Bila perlu cairan lambung dikirim ke Lab. Untuk analisa kimia. Kontra indikasi : bahan-bahan korosif. b. Pemberian Norit sesudah selesai bilas lambung. c. Pemberian Luxan untuk mempercepat exkresi. 4. Perbaikan terhadap gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. 5. Mempercepat / meningkatkan eliminasi racun dari tubuh : a. Diuresis paksa : diexkresi melalui ginjal, tidak ada shock dan payah jantung, serta fungsi ginjal masih lumayan  bisa dilakukan loading test, pada anak : 20 cc / kg BB dalam 1 jam. b. Dialisis peritoneal  dikonsulkan tim ginjal dan pasien dirawat di ruang dialisis. c. Hemodialisis.  lihat tabel I

34

Panduan Praktik Klinis III.

Penanggulangan Khusus / Pemberian antidotum.  lihat tabel II

TABEL II GEJALA KERACUNAN DENGAN TINDAKAN TERAPINYA Nama Zat

Perkiraan Dosis Letal

Alkohol

Anilin ( lain-lain : assetanilid, fenasetin, asetaminofen ).

6 – 20 g

Tanda dan Gejala

Terapi

Muntah, delirium dan depresi SSP

Simtomatik. Beri kopi tubruk, emetik dengan mustard satu sendok makan dalam air atau garam dapur.

Akut : dengan berwaran tekanan lemah, dangkal.

Vitamin C 1g IV Biru metelin 1 % 1 mg/kg BB IV perlahan- lahan. Simtomatik, dengan perhatian perhatian terhadap sirkulasi dan pernafasan.

methemoglobinemis sianosis. Darah coklat, kulit dingin, darah tururn, nadi pernafasan cepat,

Dilirium dan perangsangan SSP, Koma Nefritis menahun,

Hentikan obat dan selanjutnya simtomatik.

Depresi SSP sampai koma. Kejang disudut dengan depresi pernafasan. Mulut kering. Takikardi

Simtomatik, perhatikan pernafasan : Bila kejang diberi antikonvulsan, gunakan 3 – 4 ml tiopental 2 – 5 %, secara IV luminal tidak boleh diberikan.

Akut : Tenggorokan tercekik dan sukar menelan . Kolik usus, dinding perut sakit, dire berdarah, muntah, oliguria, kejang, koma dan syok.

Morfin untuk menghilang kan nyeri. Bilas lambung. Beri susu. Berikan BAL 2.5 mg /kg BB IM, tiap 4 jam sampai 10 mg/ kg /BB.

Kronik : Lemah, mual. Gejal seperti koriza akut. Stimatitis, salvias, dermatitis, arsenic melanosis. Udem lokal pada kelopak mata dan pergelangan kaki. Keratosis palmaris dan plataris, hepatomegali, sitoris, kerusakan ginjal dan ensefalopati.

Berikan BAL 2.5 mg/kg /BB IM, diulangi sampai 4 kal;i. Bila gejala timbul, pengobatan diulangi lagi.

Kronik anemia Antihistamin

Arsen trioksida

200 – 300 mg

:

35

Panduan Praktik Klinis Asam dan basa kuat ( HCL, H2SO4, KOH, NaOH )

Korosif Simtomatik : Beri susu. Bila tertelan dalam larutan pekat, jangan melalukan bilas lambung.

Asam borat

Nama Zat

Aspirin

Atropin (alkaloid beladona dan anti kolinergik lain ).

15 g

Muntah, diare, sakit kepala, tidak tenang, rash erithemateus.


Tanda dan Gejala

Terapi

20 – 30 g

Hiperventilasi, keringat, muntah, delirium dan koma. Akhirnya depresi nafas.

Simtomatik (awasi pernafasan ) Beri susu. Bilas lambung dengan Na- bikarbonat 5 %, vitamin K bila ada perdarahan. Antikonvulsi tidak boleh diberikan.

Mulut kering, kulit merah dan nafas mirip beludru pada perabaan ; penglihatan kabur dan midriasis ; takikardi, retensi

Simtomatik. Beri susu. Bilas lambung dengan air. Kateter air seni. Perhatikan pernafasan dan

500-1000 mg jumlah lebih kecil mungkin sudah

Simtomatik, paksa.

diuresis

36

Panduan Praktik Klinis berbahaya) Barbiturat : Fenobarbital

5g

Fenobarbital dan sekobarbital

3g

Bensin

urin, delirium, halusinasi dan koma.

sisitem kardiovaskular.

Refleks berkurang, depresi nafas, koma, syok. Pupil kecil, dilatasi pada akhirnya.

Bilas lambunag walaupun sudah lebih dari 4 jam. Tinggalkan 30 g MgSO4 dalam usus. Beri kopi tubruk.

Sama dengan Fenobarbital, hanya berlangsung lebih pendek.

Diuresis paksa hanya pada keracunan fenobarbital. Hemodialisis paling baik. Bila perlu berikan 2 ml niketamid untuk memperbaiki pernafasan.

Inhalasi atau oral : mual, muntah, sakit kepala, penglihatan terganggu, mabuk, koma, depresi sentral dan depresi nafas.

Simtomatik Epinefrin dan norepinefrin tidak boleh diberikan karena bisa menimbulkan fibrilasi ventrikel.

Kronik : lihat keracunan timbal Bromida (Karbromal, Bromisovalum )

Dipiron

Nama Zat

1g


Akut : Jarang karena dimuntahkan. Subkutan atau kronik : muntah, sakit perut, gelisah, drlirium dan kelainan mental serta neurologik lain ; dapat menjurus ke bunuh diri, koma.

Bila mungkin beri oral : NaCL atau NH4CL 6g/ hari . HCT 2x 25 Mg

Udem Angionsurotik dan kelainan kulit , ekstasi, kadangkadang agranulositosis

Simtomatik : Gejala – gejala kulit dan udem angioneurotik dapat diberikan antihistamin dan 0,3 ml epinefrin 1 per mil subcutan

Tanda dan Gejala

Terapi

Fenol

1g

Korotif (sel lendir mulut dan usus ). Sakit hebat, muntah, koma dan syok, kerusakan ginjal.

Simtomatik : Beri susu. Bilas lambung dengan hati –hati, bila ada gunakan oleum olivarum.

Insektisida Golongan organofosfat misalnya, DDVP, diazinon, malation dan paration

Setiap dosis berbahaya

Keracunan lewat oral, muntah, diare, hipersalivasi, bronkokonstriksi, keringat banyak, miosis, bradikardi (kadang – kadang takikardi ) ; tensi menurun, kejang atau paralysis. Depresi nafas.

Bersihkan jalan nafas. Berikan segera 2 mg atropin sulfat IV diulang tiap 10 –15 menit sampai terlihat muka merah, hipersalivasi berhenti dan bradikardi berubah menjadi takikardi dan

37

Panduan Praktik Klinis kulit tidak berkeringat lagi. Observasi penderia terus menerus dan bila gejala kembali, ulangi pemberian atropin.. Berikan juga pralidoksim 1000 mg IV perlahan – lahan , bila ada. Golongan karbamat ( karbaril, baygon )

Seperti organofosfat

Beri cepat atropin sulfat 2 mg IV, diulangi tiap 10 – 15 menit sampai atropinisasi penuh.

Kejang , tremor, koma, kemudian dapat timbul paralisis

Simtomatik. Bilas lambung dan tinggalkan larutan MgSO4 30 g Fenobarbital 100 – 200 mg IM atau 5 - 10 diazepam IV

Jamur

Tergantung jenis jamur. Gejala muskarinik Degenerasi sel hepar dan ginjal.

Atropin sulfat 2 mg SK dan simtomatik

Jengkol

Kolik ureter dan renal, hematuria, oliguria, kadang – kadang anuria dengan bahaya uremia

Natrium bikarbonat 4 x 2 g per oral sehari. Bila ada anuria pengobatan tersebut diatas tidak berguna. Obatilah sebagai penderita uremia.

Kalium permanganat

Kristal : bekerja korosif ( larutan : tidak berbahaya ), muntah, nadi lemah, kulit dingin, kolopas, udem glottis.

Beri putih telur, susu dan laksan, bilas lambung. Persiapan untuk trakeostomi.

Kejang

Simtomatik luminal 100 – 200 mg IM

Golongan organoklorin misalnya : aldrin, BHC, DDT, dieldrin, endrin, klordan, tiodan, dan toksafen.

Kamfer

Nama Zat

DDT 15-30 g Endrin : 1.5 g

2 g oral


KarbonMonoksida

KarbontetraKlorida

Codein ( opiat

2-10 ml

Tanda dan Gejala

Terapi

Sakit kepala, koma, depresi nafas dan syok..

Pernafasan buatan dengan O2 murni dibawah tekanan (oronasal mask )

Mual, muntah, sakit kepala, kulit dingin, kejang, koma, fibrilasi ventrikel. Gangguan fungsi hati dan ginjal. Kematian karena depresi nafas.

Simtomatik, pernafasan buatan dengan O2, infus glukosa. Epinefrin dan norepinefrin tidak boleh diberikan.

Mual, muntah, pusing, kulit

Bila ada depresi nafas

38

Panduan Praktik Klinis lain )

Marihuana

Metilalkohol (dalam bahan bakar : 5 - 10 % )

Minyak tanah

Morfin Natrium fluorida ( racun kecoa )

dingin, pupil nafas, koma.

Depresi

berikan nalokson HCL 5 – 10 mg. Bila tidak ada depresi nafas simtomatik saja.

Tinggi sekali

Menyerupai keracunan atropin dengan perdarahan ( lihat atropine) : halusinasi nyata sebelum koma, mulut kering tidak begitu hebat ; retensi urin tidak ada ; midriasis tidak ada.

Simtomatik. Tidak berbahaya kesadaran pulih setelah ½ - 1 hari tanpa amnesia.

30 ml

Setelah periode laten 8 – 32 jam : depresi SSP, asidosis, retinitis, butra, sakit kepala, sakit perut, kulit dingin, mengigau, koma. Bradikardi menandakan prognosis buruk

Diuresis paksa. Simtomatik dengan memperbaiki asidosis pernafasan diawasi. Berikan etilalkohol untuk menghambat oksidasi methanol. Berikan asam nikotin IV untuk dilatasi arteri retina sesudah koma diatasi.

120-150 mg Dua sendok teh bila teraspirasi

Aspirasi dalam paru –paru paling berbahaya. Iritasi saluran cerna. Depresi SSP dengan depresi nafas. Muntah : aspirasi dengan akibat dispnea, asfiksia, udem paru, dan pnemunitis, dan kadang –kadang kejang.

Bilas lambung tidak boleh. Simtomatik saja. Berikan O2 under pressure bila ada udem paru. Antibiotika.

Seperti kodein

Seperti kodein

Kolik usus, muntah, diare, kejang tetaniform (chostek’s sign) ; paralis pernafasan

Berikan infus glukosa 5 % dan CaCL210 % IV( bisa diulang ) Simtomatik, berikan AL- hidroksida gel secara oral.

120-150 mg 60 mg berbahaya 2-5 g

kecil.

Nama Zat


Tanda dan Gejala

Terapi

Natrium hipoklorit ( pemutih pakaian, bukan detergan )

30 ml larutan 15 %

Bila pekat lebih berbahaya, dan bersifat korosif pada selaput lendir. Perforasi lambung, perdarahan, syok dan striktur (kemudian )

Simtomatik, beri susu, putih telur atau Mg O. Jangan diberi Na – bikarbonat. Bilas lambung harus hati – hati.

Hipotensi, sianosis karena methemoglobinemia, kejang dan koma.

Bilas lambung. Berikan 500 mg vitamin C IV. Biru metilen 1 %, 1 mg/kgBB/IV.

Natrium nitrit

1 gram

39


Nikotin

Sakit kepala pusing, tremor, kejang, paralysis pernafasan, koma.

Tidak ada antidotum. Bilas lambung dan laksan dengan MgSO4 30 g . Pernafasan buatan.

Nitrogen dioksida

Sebagai gas menimbulkan iritasi mata dan saluran nafas. Udem paru dispnea, bronkiolitis obliterans, koma.

Bersihkan jalan nafas. Berikan O2 dan Prednison dosis besar.

Reaksi obat

Bermacam – macam reaksi kulit: obat, udem angineurotik, reaksi serum; reaksi anafilaktik dan lain-lain.

Beri 0,3 ml adrenalin 1 % subcutan, harus diulangi tiap 7 – 10 menit sampai ada perbaikan. Antihistamin. Deksametason 2 x 1mg oral selama 4 hari.

Sianida (singkong )

Mual, muntah, pernafasan cepat, delirium, sianosis, koma.

Beri segera 50 ml Na tiosulfat 25 % I

Timbal

Akut : jarang Kronik : sakit kepala, rsa logam dalam mulut. Garis biru pada gusi, sakit perut ( kolik ), diare, anemia, basophilic stipping dari eritrosit. Paralisis dan kejang. Koproporfirin uria, kelainan radiologik pada tulang.

Berikan 1 g NaCa2 EDTA dalam infus 500 ml glucose 5 % dua kali sehari salama 3 hari. Ca glukonat 2 g IV. Laksan dengan MgSO4, Luminal 100 - 200 mg IM bila ada kejang.

Tanda dan Gejala

Terapi

Berikan air tajin dan susu dengan segera. Bilas lambung dengan larutan Na – tiosulfat 10 %.

Nama Zat

60 mg = 3 btg sigaret yang dilarutkan dalam air


Tingtur yodium Tingtur yodium pekat

30 – 60 ml

Bila pekat bersifat korosif, Hipotensi, takikardi, delirium, stupor, nefritis

Warfarin atau derivat dikumarol (racun tikus )

Dosis Berbahaya 1 – 2 mg/kg BB untuk 6 hari

Perdarahan kulit dan mukosa.

Vitamin K 50 mg IM atau 3 kali 50 mg oral sehari. Fitomenadion, jauh lebih poten dan bermanfaat.

40


Keracunan ( tambahan ) 1. Terapi Simptomatik : a. Airway : Membebaskan jalan nafas b. Sirkulasi : IVFD atasi shock, kalau perlu digitalis dan diuertik jika ada payah jantung. Hati-hati ada payah ginjal mendadak. 2. Terapi spesifik : a. Menghilangkan racun : cuci dengan air dan sabun. b. Mengeluarkan racun dari saluran pencernaan : bilasan lambung kecuali pada keracunan bahan korosif, air keras asam/basa pekat. ( minyak tanah ) - Strihnin - Bila ada kejang 3. Tindakan Detoksikasi : a. Keracunan sianida b. Keracunan meramik/organofosfat c. Keracunan narkotik d. Keracunan garan barin e. Keracunan alkoloid belladonna f. Keracunan logam berat g. Keracunan methegobulinamine h. Keracunan Wartorin i. Keracunan methanol

: : : : : : : : :

Amiliantrit, Sodium tiosulfat Atropin Narcan Sodium sulfat Fisostigmin BAL Biru metilin Vitamin K Etmol

4. Mempercepat pengeluaran racun : a. Minum banyak atau dengan IVFD b. Kalau perlu diuretika 5. Dialisis : Indikasi : Bila racun mencapai dosis lethal a. Metabolit zat racun bersifat lebih toksik b. Shock, kerusakan hati atau payah ginjal c. Kedaruratan bayi ( neonatus ) d. Kedaruratan obsgyn 1.


: LUKA BAKAR

2.

Kriteria Diagnosis

: Anamnesis - Riwayat trauma/terpapar pada sumber panas (api,air panas, minyak panas, zat kimia, listrik, radiasi). - Riwayat terkurung dalam ruang tertutup - Riwayat terpapar pada suatu ledakan - Riwayat terjatuh dari ketinggian tertentu setelah terpapar pada sumber panas Pemeriksaan Fisik 1. Survai Primer - Deteksi adanya tanda – tanda cedera inhalasi - Deteksi adanya eskar melingkar pada rongga

41

Panduan Praktik Klinis torak dengan tanda – tanda distress pernafasan - Deteksi adanya tanda – tanda syok 2. Survai Sekunder - Penentuan lokasi luka bakar - Penentuan luas dan kedalaman luka * Luas luka dalam % luas permukaan tubuh terkena, ditentukan menurut rumus 9 (untuk dewasa) dan tabel Lund dan Browder (untuk anak-anak) * Kedalaman luka ditentukan berdasarkan derajat kerusakan kulit/dan jaringan tubuh. - Derajat I, eritema superfisial - Derajat II, kerusakan sebagian dermis o Derajat II dangkal, meliputi sepertiga permukaan dermis. o Derajat II dalam, meliputi lebih dari duapertiga ketebalan dermis. o Derajat III, meliputi seluruh ketebalan dermis, disertai jaringan dibawah kulit, bahkan sampai mencapai tulang. - Khusus untuk luka bakar listrik, dintentukan “luka masuk” arus listrik dan “ luka keluar arus listrik. 3.

Diagnosis

: Dalam diagnosis dicantumkan derajat dan luas luka bakar, penyebab luka bakar serta masalah yang ada pada saat pemeriksaan pertama. Contoh masalah : a. Cedera inhalasi b. Eskar melingkar di dada c. Syok

4.


: a.

Pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosis tidak diperlukan. b. Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk membantu memperjelas masalah yang ada. 

Laboratorium - Lab darah * Pemeriksaan darah tepi o Kadar hemoglobin (Hb) o Kadar hematokrit ( Ht) o Jumlah leukosit o Jumlah trombosit * Analisa Gas darah * Fungsi sistem /organ o Fungsi metabolisme : kadar glukosa darah sewaktu, kortisol, asam laktat o Fungsi hati : serum transaminase, SGOT/SGPT, GT, Bilirubin.

42

Panduan Praktik Klinis o Fungsi ginjal : ureum dan kreatinin Lab urin * Berat jenis urin * Keasaman (pH) * Sedimen - Mikrobiologi : kultur dan resistensi dengan bahan dari luka tempat masuk jalur intravena dan kateter urin. Radiologi Foto torak AP posisi tegak atau setengah duduk, untuk evaluasi gambaran paru: * Deteksi adanya ARDS dan edema paru (biasanya dikerjakan sesudah hari kelima) *Cek ujung kanul Central Venous Pressure -



5.

Konsultasi

: - Dokter Spesialis Bedah - Dokter Spesialis Penyakit Dalam

6.

Terapi

: Penatalaksanaan 1.Triage 2.Penatalaksanaan berdasarkan prioritas : a. Gangguan A : Deteksi adanya tanda – tanda obstruksi saluran pernafasan dengan gejala distress pernafasan. Kecurigaan adanya cedera inhalasi didasari adanya :  Riwayat terpapar pada sumber panas di ruangan tertutup.  Luka bakar di daearah muka dengan bulu hidung terbakar dan adanya jelaga pada hidung dan atau rongga mulut. b. Gangguan B : Deteksi adanya distress pernafasan akibat adanya eskar melingkar pada dinding toraks. c. Gangguan C : Deteksi adanya tanda – tanda syok (jenis hipovolemik), dengan gejala :  Penurunan tingkat kesadaran, gelisah  Pernafasan cepat, dangkal  Takhikardi  Suhu akral dan core dingin 3. Penatalakasaan lanjutan a. Penatalaksanaan Gangguan A  Pemantauan dan penatalaksanaan terhadap adanya dan atau kemungkinan adanya cedera inhalasi Gejala : - Manifestasi gangguan saluran nafas

43

Panduan Praktik Klinis bagian atas, kurang dari 8 jam. - Manifestasi gangguan saluran nafas bagian bawah, antara 8 hingga 24 jam  Tatalaksana bila dicurigai ada cedera inhalasi : - Pemberian oksigen dengan sungkup 810 liter per menit. - Nebulizer - Bronkhodilator - Posisi duduk atau setengah duduk  Bila ada tanda – tanda obstruksi, lakukan: - Krikotoroidotomi atau - Pemasangan pipa Endotrakheal - Dilanjutkan : 1. Penghisapan lendir secara periodic 2. Penberian O2 dengan sungkup 8-10 liter per menit. b. Penatalaksaan Gangguan B  Gangguan mekanisme bernafas - Adanya eskar melingkar yang membatasi ekspansi dinding torak memerlukan eskarotomi. - Adanya trauma tumpul yang menyebabkan hemato/pneumo torak, antara lain fraktur tulang iga multiple yang menyebabkan flail chest sehingga memerlukan tindakan. c. Penatalaksaaan Gangguan C  Kasus dibedakan : - Berdasarkan kelompok usia : * Dewasa * Anak-anak - Berdasarkan ada/tidaknya syok * Dengan syok * Tanpa syok  Penatalaksanaan resusitasi cairan * Dewasa dengan syok 1. Mengatasi syok dengan pemberian cairan dalam sesingkat-singkatnya. - Cairan Ringer’s lactate atau ringer’s acetate - Melalui 2 jalur intra vena - Jumlahnya 3 kali minimal 25 % jumlah total cairan tubuh (70 % dari Berat badan penderita). 2.Dilanjutkan dengan regimen resusitasi cairan. * Desawa tanpa syok Regimen resusitasi cairan menurut Baxter /Parkland

44

Panduan Praktik Klinis Hari Pertama :  Jumlah cairan yang diperlukan adalah 4 ml per kilogram untuk setiap presentasi luas luka bakar.  Separuh dari jumlah ini diberikan dalam waktu 8 (delapan) jam pertama. Separuh sisanya diberikan dalam waktu 16 jam kemudian. Pemantauan  Pemantauan tingkat kesadaran  Pemantauan sirkulasi sentral dengan memperhatikan tekanan vena sentralis (Central Venous Pressure/CVP)  Pemantauan sirkulasi perifer dengan memperhatikan - Produksi dan Berat jenis urin setiap jam, mengambarkan glomerular filtration rate, dipantau jumlah urin yang ditampung dari kateter - Retensi cairan yang diberikan melalui pipa nasaogastrik, menggambarkan gangguan sirkulasi splanikus. - Suhu rectal  Pemantauan konsentrasi darah melalui pemeriksaan darah tepi  Pemantauan analisis gas darah Tindakan yang diperlukan dalam tujuan memperbaiki sirkulasi :  Pemberian glukosa 5-10 %  Pemberian cairan hipertonik (Natrium Klorida 3 %)  Pemberian Plasma ( Fresh Frozen Plasma/FFP)  Pemberian komponen darah lengkap (Whole blood) untuk memperbaiki perfusi. 

Pemberian obat-obatan yang diberikan untuk memperbaiki sirkulasi - Vasodilator perifer (Dopamin® atau Dolbutamin ® ). - Diuretikum (Furosemide)

4. Penatalaksanaan Lanjutan 1. Penatalaksaaan perawatan di ruangan (UPKLB), terdiri dari : a. Perawatan Luka  Pencucian luka  Dikerjakan setelah masalah gangguan pernafasan dan syok teratasi; menggunakan air mengalir dan sabun

45


 



mengandung antiseptikum. Perawatan luka tertutup dengan kasa absorben setelah aplikasi vaselin atau krim silversulfadiazin Pengantian balutan disesuaikan dengan kondisi luka, bila kotor (jenuh/penuh dengan eksudat) diperlukan penggantian sesering mungkin (2-4 kali dalam 24 jam); bila bersih tidak diganti selama 2-3 hari. Perawatan luka dikerjakan sampai dengan saat dilakukan eksisi (debridement) dan penutupan luka (skin grafting).

b. Pemberian Nutrisi  Regimen Pemberian Nutrisi Enteral Dini dalam 8 jam pertama pasca trauma melalui pipa nasogastrik, dalam bentuk makanan saring melalui tekanan kontinu.  Dimulai dengan 200 kal yang kemudian ditingkatkan secara bertahap setiap harinya. c. Tindakan Operatif  Eksisi -Dikerjakan sebagai upaya memutuskan rantai perkembangan Sindrom Res-pons Inflamasi Sistemik (SRIS) dan Sindrom Disfungsi Organ Multipel (SDOM) - Eksisi dini dikerjakan dalam waktu 37 hari pertama - Tindakan eksisi dikerjakan dengan prosedur eksisi tangensial, maksimal 15% dari luas luka, mengingat komplikasi perdarahan yang mungkin terjadi. - Dikerjakan dalam narkose 

Skin Grafting - Dikerjakan sebagai upaya * Mengatasi proses penguapan disertai “Kebocoran” energi melalui luka terbuka (evaporative heta loss). * Mengantisipasi infeksi * Mempercepat fase inflamasi - Dengan metode split thickness skin grafting (stsg) - Tindakan ini dikerjakan dalam narkose

46


d. Tindakan rehabilitatif  Tindakan rehabilitatif untuk tujuan optimalisasi fungsi pernafasan Prosedur chest fisiotherapy, dikerjakan dalam 2-3 hari pertama pasca cedera, khususnya pada kasus dengan gejala dan tanda distress pernafasan.  Tindakan rehabilitatif untuk tujuan prevemtif terhadap kekakuan dan kontraktur sendi-sendi. - Latihan gerak sendi-sendi terkena -Penggunaan splint/brace dengan posisi fungsional - Dikerjakan dalam waktu 2-3 hari pertama pasca trauma, 2 minggu setelah tindakan operatif (skin grafting)  Tindakan rehabilitatif untuk kejiwaan dan sosial 2.

7.

Penyulit

:

Penatalaksanaan di ruangan perawatan bedah/IRNA Perawatan lanjutan dimana tidak diperlukan perawatan intensif, sampai dengan fase dimana pasien/keluarga dapat menolong dirinya sendiri.

Penyulit yang timbul dibedakan menurut fasenya . 1. Fase awal, fase akut, fase syok a. Distress pernafasan menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Distress pernafasan ini dapat disebabkan oleh adanya :  Obstruksi saluran pernafasan bagian atas maupun bawah, yang disebabkan cedera inhalasi  Adanya hambatan ekspansi dinding dada karena eskar melingkar. b. Syok menyebabkan gangguan sirkulasi dan perfusi organ sistemik menyebabkan kerusakan pada :  Sistem susunan saraf pusat  Sirkulasi perifer, dengan akibat : - Nekrosis tubuler akut - Iskemi splanikus, disintegrasi mukosa usus translokasi bakteri sepsis 2. Fase kedua Fase setelah syok teratasi

47

Panduan Praktik Klinis a. Stres metabolisme b. Infeksi c. Sindrom Respon Inflamasi Sistemik (SRIS), Sindrom Disfungsi Organ Multipel (SDOM) dan Sepsis, berakhir dengan kematian

ii. 3. Fase lanjut

8.

9.

Informed Consent

Standar Tenaga

iii. iv. v. vi.:

a. Parut hipertrofik b. Kontraktur - Desmogen - Arthrogen

Diperlukan penjelasan kondisi pasien dan kemungkinan terburuk yang mungkin terjadi dalam setiap fase, rencana tindakan dan maksud serta : tujuan perawatan /tindakan/dsb. Tenaga yang menyelenggarakan penatalaksanaan pada kasus ini adalah : 1. Tenaga spesialis atau asisten bedah (umum)  Tindakan triage  Tindakan penyelamatan (ABC traumatologi) termasuk krikotiroidotomi, tindakan vena seksi  Tindakan resusistasi cairan  Tindakan perawatan lanjut (temasuk melakukan debridement, eksisi dini dan skin grafting). 2. Tenaga spesialis atau asisten bedah plastik  Tindakan triage  Tindakan penyelamatan (ABC traumatologi), termasuk krikotiroidotomi, tindakan vena seksi  Tindakan resusitasi cairan  Tindakan perawatan lanjut (termasuk melakukan debridement, eksisi dini dan skin grafting) 3. Tenaga spesialis atau asisten bedah anak  Tindakan triage  Tindakan penyelamatan (ABC traumatologi), termasuk krikotiroidotomi, tindakan vena seksi.  Tindakan resusitasi cairan  Tindakan perawatan lanjut (termasuk melakukan debridement, eksisi dini dan skin grafting). 4. Tenaga spesialis atau asisten anestesi dan perawatan intensif.  Tindakan triage

48

Panduan Praktik Klinis 

5.

6.

7.

8.

9. 10. 11. 12.

10

Lama Perawatan

: 13.

11

Masa Pemulihan

:

Tindakan penyelamatan (ABC traumatologi)  Tindakan resusitasi cairan dan perawatan lanjut, termasuk tindakan-tindakan: o Pemasangan Central Venous Pressure set o Pemasangan Pipa Endotrakheal o Pembiusan untuk tindakan operatif o Perawatan intensif Tenaga spesialis atau asisten dalam bidang ilmu penyakit dalam ginjal dan hipertensi  Penilaian dan pengendalian fungsi system dan organ – organ vital seperti paru, hepar, ginjal. Tenaga spesialis atau asisten dalam bidang ilmu gizi  Penilaian dan pengendalian kebutuhan gizi  Melaksanakan tindakan untuk pemberian nutrisi enteral. Tenaga spesialis atau asisten dalam ilmu rehabilitasi medik  Penilaian dan pengendalian fungsi pernafasan, fungsi gerak dan sendi  Melaksanakan tindakan pemeliharaan fungsi pernafasan, fungsi gerak dan sendi Tenaga spesialis atau asisten dalam bidang ilmu jiwa.  Penilaian dan pengendalian fungsi kejiwaan Tenaga perawat intensif  Sebagai pelaksana tugas perawatan intensif Tenaga perawat bedah  Sebagai pelaksana tugas perawatan bedah Tenaga peñata gizi  Sebagai pelaksana tugas perawatan gizi Tenaga peñata anestesi  Sebagai pelaksana tugas perawatan intensif dan anestesi Petugas sosial  Sebagai pelaksana tugas rehabilitasi sosial

Sangat bervariasi, tergantung masa pemulihan 12

Luaran

:

13

Autopsi

:

Sangat bervariasi , tergantung dari kondisi umum, luka, gizi, kejiwaan Kembalinya fungsi sosial, fungsi gerak dan sendi sebagaimana keadaan sebelum terjadinya trauma. Diperlukan untuk mengetahui kematian untuk tujuan ilmiah

49


50

PPK IGD

Recommend Documents