PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT SUMBER WARAS RS. SUMBER WARAS
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
01/OBGYN/I/2016
00
1/3
Ditetapkan oleh :
PANDUAN
Direktur Utama RS. Sumber Waras
PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi KELAINAN LETAK Letak Sungsang Sungsang : kehamilan dengan janin letak memanjang dengan bokong/kaki sebagai bagian terendah Letak Muka : Muka : letak kepala dengan gefleksi maksimal Letak Dahi : Dahi : letak kepala dengan defleksi yang sedang
Pengertian (Definisi)
Letak Lintang Lintang : keadaan sumbu panjang janin tegak lurus terhadap sumbu panjang ibu Persalinan dengan ubun-ubung kecil dibelakang : suatu keadaan yang disebabkan karena kegagalan rotasi interna. Presentasi Majemuk : terabanya anggota badan (umumnya ekstremitas) disamping kepala/bokong
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Sesuai riwayat antenatal care sebelumnya, namun perlu konfirmasi pemeriksaan fisik Pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam Pemeriksaan fisik (pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam),
Prosedur Diagnosis
konfirmasi USG bila perlu untuk diagnosis dan kemungkinan penyebab.
Diagnostik Banding Pemeriksaan Penunjang
Sesuai dengan penjabaran masing-masing USG Letak Sungsang : Seksio sesarea lebih aman dan direkomendasikan pada : Primigravida, anak mahal, persalinan lama,
Therapi
footling/presentasi kaki, pelvis kecil atau malformasi, taksiran berat janin >3500 gram, bekas seksio, kepala defleksi
1
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
01/OBGYN/I/2016
00
2/3
RS. SUMBER WARAS Persalinan Prevaginam hanya bila : Persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan
sudah lengkap.
Bayi preterm yang kemungkinan hidupnya sangat kecil
Bayi kedua pada kehamilan kembar.
Letak Muka : Posisi dagu anterior :
o
Pembukaan
lengkap
lahirkan
dengan
persalinan spontan pervaginam atau ekstraksi forceps o
Bila pembukaan belum lengkap atau tidak ada kemajuan persalinan, lakukan seksio sesarea
Posisi dagu posterior o
Lahirkan dengan Seksio sesarea
o
Janin mati dapat dilakukan kraniotomi bila syarat dan sarana kraniotomi terpenuhi.
Letak Dahi : Dahi :
Tidak dapat lahir pervaginam, sehingga dilakukan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ <1800 gram)
Janin mati dapat dilakukan kraniotomi bila syarat dan sarana kraniotomi terpenuhi.
Letak Lintang : Lintang :
Dalam obstetric modern, pada letak lintang inpartu, dilakukan seksio sesarea walaupun janin hidup/mati
Persalinan dengan ubun-ubun kecil dibelakang :
Partus pervaginam baik spontan maupun buatan
Seksio sesarea bila ada indikasi
Presentasi Majemuk : :
Persalinan spontan hanya bisa terjadi jika janin sangat kecil/mati
Coba reposisi bagian kecil, bila berhasil lanjutkan penatalaksanaan penatalaksanaan lahir normal
Jika prosedur reposisi gagal atau terjadi prolapse tali pusat, lakukan seksio sesarea
2
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
01/OBGYN/I/2016
00
3/3
RS. SUMBER WARAS Edukasi Diagnosis
Perlu informed consent. Penyulit persalinan, hingga kematian ibu dan janin. Sesuai kriteria yang telah dijabarkan diatas 1. Standar
Pelayanan
Medik
Obstetri
dan
Ginekologi,
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 Daftar Pustaka
2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013 3. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung, 2005
3
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS RS. SUMBER WARAS
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
02/OBGYN/I/2016
00
1/2
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi PERSALINAN PRETERM (ICD O60) Persalinan
Pengertian (Definisi)
pretermialahproseskelahiranpadaibuden pretermialahproseskela hiranpadaibudenganusiagestasi ganusiagestasi antara 20 hingga < 37minggu, dengan berat janin < 2500 gram
Anamnesis
Pasien mengeluh adanya kontraksi uterus seperti mau melahirkan sebelum kehamilan aterm Kontraksi uterus teratur minimal 1 kali dalam 10 menit,
Pemeriksaan Fisik
pembukaan serviks >2 cm dan penipisan serviks, ditemukan darah campur lender. Kontraksi uterus teratur, hingga> 6x perjam Adanya perubahan servik, seperti : a. Panjang servik < 2,5 cm (USG) b. Effacement > 50%
Prosedur Diagnosis
c. Dilatasi Servik mencari adanya infeksi intrauterine: takikardia janin, gerakan janin lemah, demam pada ibu,cairan ibu,cairan amnion berbau, nyeri tekan pada rahim.
Diagnostik Banding Pemeriksaan Penunjang Therapi
Tidak ada Darah Rutin, Urine, USG 1) Tirah baring, pantau tanda vital ibu 2) Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin.
4
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
02/OBGYN/I/2016
00
2/2
RS. SUMBER WARAS 3) Bila tidak ditemukan kontraindikasi dan infeksi, dilakukan perawatan Konservatif : a) Obat tokolitik (1) Nifedipine 20 diberikan
mg,
kembali
Jika
kontraksi tetap
nifedipin
20
mg
30
ada, menit
kemudian. Selanjutnya Nifedipin 20 mg setiap 4 jam-6 jam (Dosis maksimal 160 mg (16 tablet) dalam 24 jam). (2) B-mimetik : terbutalin atau salbutamol. (3) MgSO4 (lihat bab preeklamsia) b) Pada umur kehamilan kurang dari 35 minggu, diberikan pematangan paru : Deksametason 5 mg tiap 12 jam (im), sampai 4 dosis. Perlu informed consent.
Edukasi
Sangat variatif bergantung maturitas paru dan ada atau tidaknya infeksi, pada usia kehamilan semakin muda kelahiran semakin buruk prognosisnya Penyulit apabila ada kelainan medis yang mendasari dan adanya infeksi.
Diagnosis
Persalinan Preterm 1. Standar
Pelayanan
Medik
Obstetri
dan
Ginekologi,
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 Daftar Pustaka
2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013 3. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung, 2005
5
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS RS. SUMBER WARAS
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
03/OBGYN/I/2016
00
1/2
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi KETUBAN PECAH DINI (ICD X O42) Ketuban
Pengertian (Definisi)
Pecah
Dini
(KPD)
adalah
pecahnya
selaput
ketuban secara spontan pada saat belum inpartu, tanpa diikuti tanda-tanda awal persalinan. Hamil >20 minggu dengan keluar cairan tiba-tiba dari jalan
Anamnesis
lahir. Perlu ditanyakan : Kapan keluarnya cairan, wama dan bau Inspeksi : keluar cairan pervaginam
Pemeriksaan Fisik
Inspikulo : terlihat keluar cairan dari ostium uteri intemum (OUI)
Prosedur Diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang
Diagnostik Banding
Fistula vesikovaginal, stress inkontinensia Pemeriksaan laboratorium : a. Dengan lakmus, menunjukkan reaksi basa (perubahan
Pemeriksaan Penunjang
menjadi warna biru). b. Mikroskopis, tampak lanugo atau vernik kaseosa (tidak selalu dikerjakan). Pemeriksaan Darah Rutin, USG bila perlu 1. Penanganan Dirawat di RS dan bed rest. 2. Dilakukan pemeriksaan kesejahteraaan janin / "admision test" bila hasilnya patologis dilakukan terminasi kehamilan
Therapi
Prinsip penanganan Obstetrik : Ketuban pecah dini pada kehamilan >35minggu Prinsipnya pengelolaan aktif (terminasi kehamilan) a. Beri antibiotikaprofilaksis b. Awasi tanda-tanda persalinan, infeksi, gawat janin 6
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
03/OBGYN/I/2016
00
2/2
RS. SUMBER WARAS Ketuban pecah dini pada kehamilan <35minggu Perawatan konservatif : a. Terapi antibiotik b. Pematangan paru (Deksamethasone 5 mg i.m setiap 12 jam sampai 4 kali pemberian) c. Tokolitik (lihat bagian persalinan premature) d. Sedapat mungkin dipertahankan sampai 33 – 35minggu, jika tidak ada infeksi Bila berhasil, rawat jalan dan kontrol tiap minggu Edukasi
Perlu informed consent.
Diagnosis
Ketuban Pecah Dini
Daftar Pustaka
1. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013 3. 3. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung, 2005
7
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
04/OBGYN/I/2016
00
1/3
RS. SUMBER WARAS
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi GAWAT JANIN (ICD X O68) 1. Gawat janin terjadi asfiksia intrauterin yang bila dibiarkan dapat menyebabkan kematian janin atau kerusakan
Pengertian (Definisi)
jaringan organ yang permanen. 2. Keadaan hipoksia janin. 3. Suatu keadaan terganggunya kesejahteraan janin. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan timbulnya gawat janin Faktor Maternal :
Anamnesis
Hipotensi sistemik (syok), Supine hipotensi
Anemia, Vasospasme akibat hipertensi
Kontraksi uterus yang berlebihan Faktor janin:
Anemia, Penekanan tali pusat, Penurunan cardiac output
Kelahiran kurang bulan
Faktor plasenta:
Pemeriksaan Fisik
Infark plasenta, Solusio plasenta, Plasenta previa
Tergabung dalam “Prosedur Diagnosis”
Pemantauan denyut jantung (fetal heart rate/FHR) dengan
auskultasi
menggunakan
stetoskop
monoaural/doptone secara berkala.
Prosedur Diagnosis
Kardiotokografi. Apabila menggunakan kardiotokografi dapat dilihat adanya gambaran abnormal yang menggambarkan gawat janin berupa:
8
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
04/OBGYN/I/2016
00
2/3
RS. SUMBER WARAS
-
Deselerasi variabel.
-
Deselerasi lambat
-
Penurunan variabilitas
-
takikardi atau bradikardi.
Mekonium.
Klasifikasi CTG untuk pemantauan janin elektronik secara kontinyu:
Normal
apabila
keempat kriteria masuk dalam kategori
reassuring
Suspicious apabila satu kriteria non-reassuring dan yang lainnya reassuring
Patologisapabila dua atau lebih kriteria non-reassuring dan satu atau lebih kriteria masuk dalam kategori abnormal
Klasifikasi Pola Denyut Jantung Janin Baseline Variabilitas (bpm) Reassuring 120-160
(bpm) 5
Deselerasi Tidak Ada
Akselerasi Ada
Deselerasi dini, <5 selama Non
100-119 >40 menit
Reassuring 161-180 tetapi <90 menit
< 100 > 180 Abnormal
Pola Sinusoidal >10 menit
deselerasi variabel, prolonged
Tidak adanya
deselerasi
akselerasi
sampai
meskipun
dengan 3
dengan
menit
kriteria
Deselerasi
lainCTG yang
variabel
normal,
atipik,
signifikansinya
< 5 selama deselerasi < 90 menit lambat, prolonged deselerasi > 3 menit
9
diragukan
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
04/OBGYN/I/2016
00
3/3
RS. SUMBER WARAS Diagnostik Banding Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada Kardiotokografi, Amnioskopi, atau USG Resusitasi Intra Uterine a. posisi tidur ibu miring ke kiri. b. Meningkatkan pemberian oksigen
Therapi
c. Pemberian cairan infus Tindakan definitif a. Persalinan pervaginam pada Kala 2 dan syarat terpenuhi b. Seksio sesaria bila syarat pervaginam belum terpenuhi
Edukasi Diagnosis
Perlu informed consent. penyulit hingga kematian janin. Gawat Janin 1. Standar
Daftar Pustaka
Pelayanan
Medik
Obstetri
dan
Ginekologi,
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
10
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS RS. SUMBER WARAS
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
05/OBGYN/I/2016
00
1/2
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi
KEHAMILAN DENGAN PARUT UTERUS / BEKAS SEKSIO SESAR Kehamilan yang disertai riwayat seksio sesaria sekali/lebih
Pengertian (Definisi)
atau pasca miomektomi/kornuektomi pada kehamilan sebelumnya. Riwayat kehamilan sebelumnya Apa indikasi SC sebelumnya?Berapa kali SC
Anamnesis
sebelumnya?Jenis sayatannya bagaimana? Apakah ada komplikasi pada SC sebelumnya ? Riwayat Operasi sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
Tampak parut bekas operasi sebelumnya pada dinding abdomen
Prosedur Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Diagnostik Banding
Tidak ada
Pemeriksaan Penunjang
USG untuk evaluasi kehamilan saat ini Seksio primer> 37 minggu jika:
Therapi
Curiga CPD, bayi besar
Indikasi sebelumnya menetap,
2kaliseksio sesarea
Penyembuhanlukaoperasiyanglaluburuk
Operasiyanglalukolporal/klasik
Ada penyulit / risiko tinggi partus pervaginam
Pertimbangan social, anak mahal, pilihan keluarga
11
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
05/OBGYN/I/2016
00
2/2
RS. SUMBER WARAS Partus Pervaginam jika : Rumah Sakit tersedia tim jaga yang mampu melakukan seksio darurat dalam waktu 30 menit. Kala II pimpin meneran selama 15 menit, bila tidak ada kemajuan SS atau partus buatan bila syarat terpenuhi Edukasi Diagnosis Daftar Pustaka
Perlu informed consent risiko operasi Bekas Seksio Sesar 1. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
12
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS RS. SUMBER WARAS
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
06/OBGYN/I/2016
00
1/2
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi HIPEREMESIS GRAVIDARUM Mual Muntahberlebihan dalam kehamilan, dapat disertai:
Pengertian (Definisi)
▪ Ketonuria ▪ Penurunan Berat Badan > 5%
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Riwayat kehamilan dan muntah berlebihan, dapat muntah lebih dari 10 kali dalam 24 jam. Sesuai pemeriksaan obstetrik. Perhatikan tanda-tanda dehidrasi dan gangguan elektrolit
Prosedur Diagnosis
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang
Diagnostik Banding
Tidak ada Laboratorium:
Pemeriksaan
Urinalisa lengkap
Penunjang
bila perlu : Gula darah, Elektrolit, Fungsi hati, Fungsi ginjal USG untuk evaluasi kehamilan saat ini Hidrasi cairan : Guyur RL 500 cc hingga 1000 cc tergantung derajat dehidrasi.
Diberikan antiemetic, misalnya : metoklopramidatau ondansetron, Vitamin B6
Therapi
diphenhidramin
Nutrisi peroral diberikan bertahap dan jenis yang diberikan sesuai apa yang dikehendaki pasien dengan porsi kecil tapi sering dan ditingkatkan bertahap bila pasien lebih segar/enak. Jika dijumpai keadaan patologis atasi. Monitor : ketonuria. 13
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
06/OBGYN/I/2016
00
2/2
RS. SUMBER WARAS Perlu informed consent. Prognosis umumnya baik, namun
Edukasi
dapat menjadi fatal bila terjadi deplesi elektrolit dan ketoasidosis.
Diagnosis
Hiperemesis Gravidarum 1. Standar
Daftar Pustaka
Pelayanan
Medik
Obstetri
dan
Ginekologi,
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
14
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS RS. SUMBER WARAS
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
07/OBGYN/I/2016
00
1/4
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi EKLAMSI Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam
Pengertian (Definisi)
kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya
kejang
dengan
atau
tanpa
penurunan
kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat). 1. Umur kehamilan > 20 minggu 2. Hipertensi 3. Kejang
Anamnesis
4. Penurunan kesadaran 5. Penglihatan kabur 6. Nyeri kepala hebat 7. Nyeri ulu hati 1. Kesadaran: somnolen sampai koma
Pemeriksaan Fisik
2. Tanda vital: Tekanan darah >160/110 mmHg 3. Proteinuria (+3)-(+4) 1. Anamnesis / Heteroanamnesis
Prosedur Diagnosis
2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan penunjang
Diagnosa Banding
Epilepsi Hipertensi menahun, kelainan ginjal dan epilepsi 1. Pemeriksaan Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, urin lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal.
Pemeriksaan
2. Pemeriksaan foto rontgen thoraks bila perlu ato sesak
Penunjang
3. Pemeriksaan CT scan bila ada dugaan perdarahan otak. 4. Punksi lumbal, bila ada indikasi. 5. Pemeriksaan USG, KTG
15
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
07/OBGYN/I/2016
00
2/4
RS. SUMBER WARAS 6. Pemeriksaan elektrolit Na, K, Ca, dan Cl; kadar glukosa, analisa gas darah untuk mencari penyebab kejang yang lain. Terapi
Pengobatan medisinal: 1. Infus larutan ringer laktat 2. Pemberian obat: MgSO4 Cara pemberian MgSO4: Lihat bagian Preklamsia. Perawatan pasien dengan serangan kejang :
Masukkan sudip lidah ke dalam mulut pasien.
Kepala direndahkan.
Fiksasi badan pada tempat tidur, harus cukup longgar guna menghindari fraktur.
Pasien yang mengalami kejang-kejang secara berturutan (status konvulsivus), diberikan pengobatan sebagai berikut: o
Suntikan Benzodiazepin 1 ampul (10 mg) IV perlahanlahan.
o
Bila pasien masih tetap kejang, diberikan suntikan ulangan Benzodiazepin IV setiap 1/2 jam sampai 3 kali berturut-turut.
o
Selain Benzodiazepin, diberikan juga Phenitoin (untuk mencegah kejang ulangan) dengan dosis 3 x 300 mg (3 kapsul) hari pertama, 3 x 200 mg (2 kapsul) pada hari kedua dan 3 x 100 mg (1 kapsul) pada hari ketiga dan seterusnya.
o
Apabila setelah pemberian Benzodiazepin IV 3 kali berturut-turut,
pasien
masih
tetap
kejang,
maka
diberikan tetes valium (Diazepam 50 mg/5 ampul di dalam 250 cc NaCl 0,9%) dengan kecepatan 20-25 tetes/menit selama 2 hari. Atas anjuran Bagian Saraf, dapat dilakukan :
Pemeriksaan CT scan untuk menentukan ada-tidaknya perdarahan otak.
Punksi lumbal, bila ada indikasi.
16
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
07/OBGYN/I/2016
00
3/4
RS. SUMBER WARAS Pemeriksaan elektrolit Na, K, Ca, dan Cl, kadar glukosa,
Urea N, Kreatinin, SGOT, SGPT, analisa gas darah, dll untuk mencari penyebab kejang yang lain. Diuretikum diberikan bila ada : a. edema paru b. payah jantung kongestif c. edema anasarka Perawatan rumah sakit : Diperlukan perawatan di ruang rawat intensif, dan
ruang HCU (High Care Unit). Sikap terhadap kehamilan a. Sikap dasar : Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Gejala impending eklamsi, adalah : o
Penglihatan kabur
o
Nyeri ulu hati yang hebat
o
Nyeri kepala yang hebat
b. Saat pengakhiran kehamilan : o
Terminasi kehamilan pasien preeklamsi dan impending eklamsi adalah dengan seksio sesarea.
o
Persalinan
pervaginam
(dengan
bantuan
partus
buatan) di pertimbangkan pada keadaan-keadaan sbb: -
Pasien inpartu kala II.
-
Pasien yang sangat gawat (terminal state), yaitu dengan kriteria Eden yang berat.
Edukasi
-
Sindroma HELLP
-
Kontra indikasi operasi (ASA IV)
Perlu informed consent. Penyulit hingga kematian ibu dan janin.
Diagnosis
Eklampsia
17
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
07/OBGYN/I/2016
00
4/4
RS. SUMBER WARAS Daftar Pustaka
1. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
18
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS RS. SUMBER WARAS
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
08/OBGYN/I/2016
00
1/8
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi PREEKLAMSI 1. Preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. 2. Eklamsi adalahkelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya
kejang
dengan
atau
tanpa
penurunan
kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat). 3. Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah
Pengertian (Definisi)
ditemukan
sebelum
kehamilan
atau
yang
ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan. 4. Superimposed Preeklamsi adalah timbulnya preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik. 5. Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan
pada
wanita
yang
tekanan
darah
sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau preeklamsi/eklamsi (tidak disertai proteinuri). Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin.
Anamnesis
Tanda-tanda hipertensi, tanda impending eklamsia Preeklamsi ringan: Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya
Pemeriksaan Fisik
hipertensi (sistolik antara 140-<160 mmHg dan diastolik antara 90-<110 mmHg) disertai proteinuri (> 300 mg/24 jam, atau1+ dipstick).
19
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
08/OBGYN/I/2016
00
2/8
RS. SUMBER WARAS Preeklamsi berat: Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat.
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg.
Proteinuri > 2 g/24 jam atau > 2 + dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)
Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam)
Trombosit < 100.000/mm3
Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)
Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT)
Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral
Nyeri epigastrium yang menetap
Pertumbuhan janin terhambat
Edema paru, bisa disertai sianosis
Adanya "the HELLP Syndrome" (H : Hemolysis; EL : Elevated liver enzymes; LP : Low Platelet count)
Diagnosa Banding
Hipertensi menahun, kelainan ginjal.
Pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium:
Penunjang
Pemeriksaan Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, urin lengkap.
Bila perlu :Urea N, Kreatinin, SGOT, SGPT, asam urat darah.
Penatalaksanaan
Pemeriksaan KTG dan USG
Preeklamsi ringan Pantau
tekanan
suplementasi
obat
darah,
dapat
antioksidan
dipertimbangkan
dan
anti
agregasi
trombosit, pematangan paru, dan obat antihipertensi. Bila umur kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan.
20
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
08/OBGYN/I/2016
00
3/8
RS. SUMBER WARAS Preeklamsi Berat A. Perawatan aktif a. Indikasi; bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini: Ibu:
kehamilan > 37 minggu
adanya gejala impending eklamsi
Janin:
adanya tanda-tanda gawat janin
adanya tanda-tanda IUGR yang disertai hipoksia
Laboratorik:
adanya HELLP syndrome
B. Pengobatan medisinal
Infus larutan ringer laktat
Pemberian obat: MgSO4
Cara pemberian MgSO4: 1. Pemberian melalui intravena:
Dosis awal: 4 gram (10 ml MgSO4 40%) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat, diberikan selama 15-20 menit.
Dosis pemeliharaan: 8 gram MgSO4 (15 ml MgSO4 40%) dalam 500 cc cairan RL, diberikan IV dengan kecepatan 20 tetes/menit (selama 8 jam).
Bila
timbul
kejang-kejang
ulangan
maka
dapat
diberikan 2 g MgSO4 IV sekurang-kurangnya 20 menit setelah
pemberian
terakhir.(5
ml
MgSO4
40%,
diencerkan dalan 50-100 RL,diberikan selama 2 menit). Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan diazepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit (Lihat bab Eklamsia) 21
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
08/OBGYN/I/2016
00
4/8
RS. SUMBER WARAS Syarat-syarat pemberian MgSO4 : 1. Harus tersedia kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan IV dalam waktu 3-5 menit. 2. Refleks patella (+) 3. Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit 4. Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam)
Sulfas magnesikus dapat dihentikan bila: o
Ada tanda-tanda intoksikasi
o
Dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif)
o
Setelah 24 jam pasca salin
Diuretikum diberikan bila ada : a. edema paru b. payah jantung kongestif c. edema anasarka
Antihipertensi diberikan bila: 1. Tekanan darah :
Sistolik > 160 mmHg
Diastolik > 110 mmHg
2. Obat-obat antihipertensi yang diberikan :
Nifedipin 10 mg peroral, dan dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120 mg/24 jam) sampai terjadi penurunan tekanan darah. Long acting (Adalat Oros) 1 x 20-30 mg.
Nikardipin 5 mg/jam, dapat dititrasi 2,5 mg/jam tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg/jam
Metildopa peroral
22
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
08/OBGYN/I/2016
00
5/8
RS. SUMBER WARAS
Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. Disuntikan mula-mula 5cc IV. perlahan-lahan selama 5 menit. Lima menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya 5 cc IV selama 5 menit. Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes sebanyak 7 ampul dalam 500 cc Dextrose 5% atau Martos 10. Jumlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan, yaitu penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) sebanyak 20% dari awal.
Lain-lain a. Obat-obat antipiretik Diberikan bila suhu rektal di atas 38,5 °C. Dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alcohol. b. Antibiotika Diberikan atas indikasi c. Antinyeri Bila pasien gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan obat seperti petidin HCl, tramadol, dll.
C. Pengelolaan Obstetrik Cara terminasi kehamilan Belum inpartu : 1. Induksi persalinan: Amniotomi + tetes oksitosin dengan syarat skor Bishop >8
23
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
08/OBGYN/I/2016
00
6/8
RS. SUMBER WARAS 2. Seksio sesarea, bila: a. Syarat tetes oksitosin tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi tetes oksitosin. b. 8 jam sejak dimulainya tetes oksitosin belum masuk fase aktif. c. Pada primigravida dilakukan terminasi dengan seksio sesarea.
Sudah inpartu : Kala I Fase laten: Amniotomi + tetes oksitosin dengan syarat skor Bishop >8. Fase aktif: 1. Amniotomi 2. Bila his tidak adekuat, diberikan tetes oksitosin. 3. Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap, pertimbangkan seksio sesarea. Kala II : Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan.
D. Pengelolaan konservatif a. Indikasi : Kehamilan preterm (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaanjanin baik b. Pengobatan medisinal : Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif. Pemberian MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda preeklamsi ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. 24
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
08/OBGYN/I/2016
00
7/8
RS. SUMBER WARAS c. Pengelolaan obstetrik 1. Selama perawatan konservatif, tindakan observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif, termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan USG untuk memantau kesejahteraan janin 2. Bila setelah 2 kali 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini harus diterminasi. Cara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif. 3. Penyulit : Sindroma HELLP, gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah. Penyulit
Penyulit seperti Sindroma Hellp, gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah, pendarahan otak.
Penyulit Sindroma HELLP HELLP syndrome adalah kumpulan gejala hemolysis, Elevated liver enzym dan Low Platelets yang merupakan gejala utama dari sindroma ini. Diagnosis laboratorium:
Hemolisis:
dengan apus darah perifer
kadar bilirubin total > 1,2 mg%
Kenaikan kadar enzim hati
kadar SGOT > 70 IU/L
kadar LDH > 600 IU/L
Trombosit < 100 x 103/mm3
Pengelolaaan : Pada prinsipnya, pengelolaan terdiri dari: 1. Atasi seperti protap preeklamsia (lihat pengelolaan preeklamsi berat). 25
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
08/OBGYN/I/2016
00
8/8
RS. SUMBER WARAS 2. Pemberian transfusi trombosit apabila kadar trombosit <30.000/mm3 untuk mencegah perdarahan spontan. 3. Terapi konservatif dilakukan apabila umur kehamilan <34 minggu, tekanan darah terkontrol, diuresis normal (>30cc/jam), kenaikan kadar enzim hati yang tidak disertai nyeri perut kuadran atas kanan atau nyeri ulu hati. 4. Pemberian kortikosteroid, terutama pada kehamilan 24-34 minggu atau kadar trombosit <100.000 /mm3, diberikan deksametason 10 mg IV 2 x sehari sampai terjadi perbaikan klinis (trombosit > 100.000 /mm3, kadar LDH menurun dan diuresis > 100 cc/jam). 5. Pemberian
deksametason
dipertahankan
sampai
pascasalin sebanyak 10 mg iv 2 kali sehari selama 2 hari, kemudian 5 mg iv 2 kali sehari selama 2 hari lagi. 6. Bila akan dilakukan operasi seksio sesarea, kadar trombosit < 50.000/mm3 merupakan indikasi untuk melakukan transfusi trombosit. Edukasi
Perlu informed consent. Penyulit hingga kematian ibu dan janin.
Diagnosis
Preeklampsia Ringan, Preeklampsia Berat
Daftar Pustaka
1. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013 3. Pedoman
Diagnosis
dan
Terapi
Obstetri
Ginekologi RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung, 2005
26
dan
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
09/OBGYN/I/2016
00
1/5
RS. SUMBER WARAS
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi ABORTUS Berakhirnya kehamilan pada umur kehamilan < 20 mg (berat
Pengertian (Definisi)
janin < 500 gram) atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan. a. Abortus Imminens (O.O5): Abortus mengancam, ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir, dapat disertai nyeri perut bawah yang ringan, buah kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. b. Abortus Insipiens: Abortus sedang berlangsung, ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang disertai kontraksi rahim dan akan berakhir sebagai abortus komplit atau inkomplit. c. Abortus Inkomplit (O.03.4): Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis
Klasifikasi
servikalis dan masih terdapat sisa konsepsi dalam rongga rahim. d. Abortus komplit (O.03.9): Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis servikalis secara lengkap. e. Abortus tertunda (missed abortion) (O.02.1): Tertahannya (retensi) hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. f.
Abortus Habitualis (O.O5): Abortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3 kali atau lebih.
27
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
09/OBGYN/I/2016
00
2/5
RS. SUMBER WARAS I.
Abortus imminens : Klinis : Anamnesis: - Perdarahan sedikit dari jalan lahir - Nyeri perut tidak ada atau ringan Pemeriksaan dalam :
- Fluksus sedikit
- Ostium uteri tertutup Pemeriksaan penunjang : USG, hasilnya dapat ditemukan : a. Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin b. Meragukan (kantong kehamilan masih utuh, pulsasi jantung janin belum jelas) c. Buah kehamilan tidak baik: janin mati.
Terapi: a. Bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin :
Kriteria Diagnosis, Pemeriksaan
Rawat jalan
Tidak diperlukan tirah baring total
Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan
Penunjang dan Penatalaksanaan:
atau hubungan seksual. Bila
perdarahan
berhenti
dilanjutkan
jadwal
pemeriksaan kehamilan selanjutnya. Bila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi
janin (USG) 1 mg kemudian. b. Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1-2 mgg kemudian. c. Bila hasil USG tidak baik: evakuasi tergantung umur kehamilan.
II. Abortus insipiens : Klinis: Anamnesis:
Perdarahan
dari
jalan
nyeri/kontraksi rahim. Pemeriksaan dalam: a. Ostium terbuka b. Buah kehamilan masih dalam rahim. c. Ketuban utuh, dapat menonjol. 28
lahir
disertai
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
09/OBGYN/I/2016
00
3/5
RS. SUMBER WARAS Terapi: a. Evakuasi kehamilan b. Uterotonika pasca evakuasi c. Antibiotika selama 3 hari
III. Abortus inkomplit : Klinis: Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir, biasanya banyak, nyeri/kontraksi rahim ada, bila perdarahan banyak dapat terjadi syok. Abortus
inkomplit
sering
berhubungan
dengan
aborsi/abortus yang tidak aman, oleh karena itu periksa tanda-tanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus provokatus seperti perforasi, tanda - tanda infeksi atau sepsis. Pemeriksaan Dalam:
- Ostium uteri terbuka.
- Teraba sisa jaringan buah kehamilan Terapi: a. Bila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum) b. Transfusi bila Hb < 8 gr% c. Evakuasi kehamilan d. Uterotonika (metilergometrin tablet 3 x 0,125 mg) e. Beri antibiotika berspektrum luas selama 3 hari
IV. Abortus komplit Seluruh buah kehamilan telah keluar. Klinis: Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir sedikit, pernah keluar
buah
kehamilan.
Pemeriksaan
Dalam:
Ostium
biasanya tertutup, bila ostium terbuka teraba rongga uterus kosong. Terapi : a. Antibiotika selama 3 hari b. Uterotonika 29
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
09/OBGYN/I/2016
00
4/5
RS. SUMBER WARAS V. Abortus tertunda Kematian janin dan belum dikeluarkan dari dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. Klinis: Anamnesis: Perdarahan dapat ada atau tidak. Pemeriksaan: a. Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan b. Bunyi jantung janin tidak ada Pemeriksaan penunjang: a. USG : terdapat tanda janin mati b. Laboratorium:
Hb,
trombosit,
fibrinogen,
waktu
perdarahan, waktu pembekuan, waktu protombin. Terapi: a. Evakuasi pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup, sehingga perlu tindakan dilatasi (lihat prosedur terminasi kehamilan); hati-hati karena pada keadaan ini biasanya plasenta bisa melekat sangat erat sehingga prosedur kuretase lebih sulit dan dapat
berisiko
tidak
bersih/perdarahan
pasca
kuretase. b. Uterotonika pasca evakuasi c. Antibiotika selama 3 hari
VI. Abortus febrilis/abortus infeksiosa : Abortus yang disertai infeksi, biasanya ditandai rasa nyeri dan febris. Klinis:Waktu masuk Rumah Sakit mungkin disertai syok septik. Tanyakan kemungkinan abortus provokatus dan cari tanda-tandakomplikasi
yang
dapatmenyertainya
(perforasi, peritonitis). Pemeriksaan dalam: Ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan, baik rahimmaupun adneksa terasa nyeri pada perabaan, fluksus berbau.
30
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
08/OBGYN/I/2016
00
5/5
RS. SUMBER WARAS Terapi : a. Perbaiki keadaan umum (pasang infus, atau transfusi darah bila perlu), atasi syok septik bila ada b. Posisi Fowler c. Antibiotika yang adekuat (berspektrum luas, aerob dan anaerob) dilanjutkan dengan tindakan kuretase d. Uterotonika (metil ergometrin 0,2mg IM) Edukasi
Perlu informed consent. Penyulit hingga kematian ibu dan janin.
Diagnosis Daftar Pustaka
Sesuai kriteria yang telah dijabarkan diatas 1. Standar
Pelayanan
Medik
Obstetri
dan
Ginekologi,
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
31
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
10/OBGYN/I/2016
00
1/2
RS. SUMBER WARAS
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU Kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan yang
Pengertian (Definisi)
hasil konsepsinya berimplantasi di luar kavum uteri dan berakhir dengan abortus atau ruptur tuba.
Anamnesis
Terlambat haid
Biasanya terjadi 6-8 minggu setelah haid terakhir
Gejala subjektifkehamilan lainnya (mual, pusing, dsb)
Nyeri perut yang disertai spotting
Gejala yang lebih jarang: nyeri yang menjalar ke bahu, perdarahan pervaginam, pingsan
Tanda-tanda hamil muda
Dapat ditemukan :Tanda-tanda syok hipovolemik
Nyeri abdomen :
Pemeriksaan Fisik
-
Uterus yang membesar
-
Nyeri goyang serviks (+)
-
Nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor didaerah adneksa
Kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah,nyeri tekan (+)
Prosedur Diagnosis
-
Anamnesis
-
Pemeriksaan Fisik
-
Laboratorium
1. Kista ovarium pecah dan mengalami perdarahan 2. Torsi kista ovarium
Diagnosis banding
3. Kista terinfeksi 4. Abortus iminens 5. Appendisitis 32
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
10/OBGYN/I/2016
00
2/2
RS. SUMBER WARAS 1. Laboratorium :
Pemeriksaan penunjang
Hb, Lekosit
Uji kehamilan (tes urine)
Bila perlu :Kadar ß-hCG dalam serum
2. USG:
Uterus yang membesar
Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri
Terdapat
gambaran
massa
kompleks
dan
atau
darah/cairan bebas 3. Kuldosentesis atau Laparoskopi Diagnostik bila perlu Atasi syok hipovolemik bila ada.
Terapi
Segera persiapan laparotomi. Transfusi darah bila HB <8 gram%. Dilakukan informed consent pada aspek tindakan, baik
Edukasi
diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
Diagnosis
Kehamilan Ektopik Terganggu 1. Standar
Daftar Pustaka
Pelayanan
Medik
Obstetri
dan
Ginekologi,
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
33
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
11/OBGYN/I/2016
00
1/2
RS. SUMBER WARAS
Ditetapkan oleh :
PANDUAN
Direktur Utama RS. Sumber Waras
PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS (PPK)
Dr. med. Jan Djukardi PLASENTA PREVIA Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau
Pengertian (Definisi)
lebih, dapat berupa plasenta previa atau solusio plasenta. Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi
sebagian atau seluruh ostium uteri
internum.
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Perdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri
Tanda-tanda syok (ringan sampai berat).
Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi.
Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak.
Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum.
Prosedur Diagnosis Diagnosis banding
Anamnesis, pemeriksaan fisik. Penegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG Solusio plasenta, polip serviks, erosi portio 1. Pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang
laboratorium:
golongan
kadar
hemoglobin, hematokrit, waktu perdarahan dan waktu pembekuan. 2. Pemeriksaan USG untuk mengetahui jenis plasenta previa dan taksiran berat badan janin Ekspektatif, dilakukan pada : 1. Keadaan umum ibu dan janin baik
Terapi
darah,
2. Perdarahan sedikit dan tidak aktif 3. Usia kehamilan preterm 4. Tidak ada his persalinan 34
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
11/OBGYN/I/2016
00
2/2
RS. SUMBER WARAS Penatalaksanaan Ekspektatif : 1. Pasang infus, tirah baring 2. Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik (lihat pengelolaan prematuritas) 3. Antibiotika profilaksis 4. Pematangan paru(lihat pengelolaan prematuritas) 5. Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan KTG secara berkala
Aktif : Pengakhiran kehamilan dengan Seksio sesarea. Edukasi
Dilakukan informed consent pada aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
Diagnosis
Plasenta Previa
Daftar Pustaka
1. Standar
Pelayanan
Medik
Obstetri
dan
Ginekologi,
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
35
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS RS. SUMBER WARAS
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
12/OBGYN/I/2016
00
1/2
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi SOLUSIO PLASENTA Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau
Pengertian (Definisi)
lebih, dapat berupa plasenta previa atau solusio plasenta. Solusio Plasenta adalah terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya, pada plasenta yang implantasinya normal sebelum janin lahir.
Anamnesis
Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri (tergantung derajat solusio plasenta). 1. Perabaan
uterus
pada
umumnya
tegang,
palpasi
bagianbagian janin biasanya sulit. 2. Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin atau mati
Pemeriksaan Fisik
(tergantung derajat solusio plasenta). 3. Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban yang tegang dan menonjol. 4. Bila solusio derajat berat, dapat disertai tanda-tanda syok
Prosedur Diagnosis Diagnosis banding
Anamnesis, pemeriksaan fisik. Penegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG plasenta previa, polip serviks, erosi portio Pemeriksaan USG : Pada pemeriksaan USG didapatkan implantasi plasenta
Pemeriksaan penunjang
normal dengan gambaran hematom retroplasenter.
Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan
darah
untuk
fibrinogen,
perdarahan, waktu pembekuan, PT, APTT
36
trombosit,
waktu
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
12/OBGYN/I/2016
00
2/2
RS. SUMBER WARAS
Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) dengan
tandatandaawal
syok
padaibu:
perbaiki
keadaan umum a. Resusitasi cairan / tranfusi darah b. Atasi kemungkinan gangguan perdarahan Jika dijumpai koagulopati, berikan koreksi koagulopati, seperti darah lengkap (whole blood) segar, atau bila tidak tersedia :fresh frozen plasma, packed red cell, kriopresipitat, konsentrasi trombosit
Terapi
Melahirkan Janin :
Janin hidup :Persalinan pervaginam dengan partus buatan pada Kala 2 dan syarat terpenuhi Seksio sesaria bila syarat pervaginam belum terpenuhi
Janin Meninggal : bila keadaan ibu baik dan tidak ada pendarahan, dapat dipertimbangkan
persalinan
pervaginam
:pecahkan
ketuban dan pemberian oksitosin 1 labu saja. Jika diperkirakan persalinan terjadi lebih dari 6 jam, lakukan seksio sesarea Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik
Edukasi
diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
Diagnosis
Solusio Plasenta 1. Standar
Daftar Pustaka
Pelayanan
Medik
Obstetri
dan
Ginekologi,
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
37
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
13/OBGYN/I/2016
00
1/5
RS. SUMBER WARAS
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi PERDARAHAN PASCASALIN (ICD10 O. 72) Perdarahan pascasalin adalah perdarahan yang terjadi setelah janin lahir, yaitu melebihi 500 cc pada persalinan per vaginam atau lebih dari 1000 cc pada persalinan per abdominam.
Pengertian (Definisi)
Dibagi menjadi :
Perdarahan pascasalin dini yaitu jika terjadi dalam 24 jam pertama.
Perdarahan pascasalin lambat yaitu jika terjadi lebih dari 24 jam.
Perdarahan pervaginam pascasalin atau perdarahan berulang jika terjadi pada masa nifas Predisposisi antepartum: riwayat perdarahan pascasalin atau manual plasenta, solusio plasenta, plasenta previa, hipertensi, IUFD, overdistensi uterus, gangguan darah ibu.
Anamnesis
Predisposisi buatan,
intrapartum:
partus
augmentasi
lama,
persalinan partus
persalinan,
seksio
presipitatus,
infeksi
korion,
sesarea
atau
Induksi
atau
distosia
bahu,
grandemulti paritas, gangguan koagulopati. Predisposisi postpartum: laserasi jalan lahir (ruptur perineum, episiotomi
luas,
robekan
porsio)
retensio
plasenta, inversio uteri, ruptur uteri.
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda syok (ringan sampai berat)
38
plasenta,
sisa
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
13/OBGYN/I/2016
00
2/5
RS. SUMBER WARAS a. Atonia uteri: yaitu terjadinya gangguan kontraksi uterus. Gejala berupa perdarahan pervaginam yang deras berasal dari OUI, konsistensi
rahim
perlukaan
jalan
lunak, lahir,
kontraksi
tidak
ada
buruk, sisa
tidak
ada
plasenta
dan
umumnya terdapat tanda-tanda syok hipovolemik berat. b. Laserasi jalan lahir: yaitu terdapat robekan/ruptur pada perineum, vagina atau porsio. Gejala berupa perdarahan pervaginam yang berasal dari luka robekan, berwarna merah terang/darah segar, kontraksi rahim baik, dapat ditemukan tanda-tanda syok. c. Ruptur uteri: yaitu robeknya dinding uterus. Gejala berupa perdarahan
Prosedur Diagnostik
pervaginam sedikit atau banyak, berasal dari OUI, kontraksi rahim biasanya buruk, sangat nyeri di perut bawah, terdapat
tanda
akut
abdomen,
syok
berat,
pada
eksplorasi terdapat robekan pada uterus. d. Inversio uteri: yaitu uterus terputar balik sehingga fundus uteri tertekuk ke dalam dan selaput lendirnya di sebelah luar. Gejala berupa perdarahan pervaginam, syok sedang sampai berat, fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba lekukan pada fundus, kadang-kadang teraba tumor dalam vagina jika inversio sampai vagina atau tampak tumor merah di luar vulva yaitu inversio uteri yang prolaps. e. Retensio plasenta: yaitu plasenta belum lahir ½ jam setelah anak lahir. Gejala berupa perdarahan pervaginam sedikit sampai banyak, tinggi fundus uteri sepusat, biasanya tampak tali pusat.
39
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
13/OBGYN/I/2016
00
3/5
RS. SUMBER WARAS f.
Sisa plasenta: yaitu plasenta sudah lahir namun tidak lengkap. Gejala berupa perdarahan pervaginam sedikit sampai banyak dari OUI, kontraksi biasanya baik dan pada pemeriksaan teraba sisa plasenta. Jika terjadi pada masa nifas; kadang terdapat febris dan tanda-tanda syok, fundus uteri masih tinggi/subinvolusi, uterus lembek, nyeri pada perut bawah jika ada infeksi dan teraba sisa plasenta dalam rongga rahim
g. Gangguan pembekuan darah/koagulopati: yaitu kelainan pada pembekuan darah. Gejala berupa perdarahan dari tempat-tempat luka, kontraksi rahim baik, tidak ditemukan perlukaan jalan lahir maupun jaringan plasenta, syok sedang sampai berat dan terdapat gangguan faktor pembekuan darah. Diagnostik Banding
Pemeriksaan
Laboratorium: kadar Hemoglobin,
hematokrit, waktu
pendarahan, masa pembekuan, trombosit, fibrinogen
Penunjang
Pemeriksaan USG
Penatalaksanaan umum a. Bila ada syok, segera atasi : bebaskan jalan napas,berikan transfusi darah, infus cairan guyur, berikan oksigen dan kontrol perdarahan. Jika tidak ada syok atau keadaan umum optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi. b. Monitor tanda-tanda vital. Terapi
Penatalaksanaan spesifik l. Atonia Uteri (ICD10-072.1): Masase uterus, Pemberian oksitosin10-20 unit dalam NaCL 500 cc tetesan cepat (dapat diberikan sampai 3 liter dengan tetesan 40 tetes/menit) dan Ergometrin 0,2 mgIV/IM lambat (dapat diulang setelah 15 menit dan bila masih diperlukan dapat diberikan tiap 2-4 jam IM/IV sampai maksimal 1 mg atau 5 dosis).
40
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
13/OBGYN/I/2016
00
4/
RS. SUMBER WARAS Misoprostol 400-800 mikrogram perektal/peroral (dapat diulang 400 mikrogram tiap 2-4 jam sampai maksimal 1200 mikrogram atau 3 dosis). Bila setelah pemberian dosis awal ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin/misoprostol diteruskan, Bila tidak ada perbaikan :lakukan kompresi bimanual atau pemasangan tampon balon kateter. Jika kontraksi tetap buruk, lakukan laparotomi. (lakukan ligasi arteri uterina atau hipogastrika atau teknik B-lynch suture untuk pasien yang belum punya anak, jika tidak mungkin lakukan histerektomi) 2. Laserasi jalan lahir (ICD10-O.71): Segera lakukan penjahitan laserasi 3. Ruptur uteri (ICD10-O.71.1): Stabilisasi keadaan umum dan segera lakukan laparotomi. Rencana histerorafi atau histerektomi. 4. Inversio uteri (ICD10-O.71.2): Reposisi manual setelah syok teratasi. Setelah reposisi berhasil, diberi drip oksitosin. Jika reposisi manual tidak berhasil, dilakukan reposisi operatif. 5. Retensio plasenta (ICD10-O.71.0): Dilakukan pelepasan plasenta secara manual. Jika plasenta sulit dilepaskan, kemungkinan plasenta akreta. Terapi terbaik pada plasenta akreta komplit adalah histerektomi. 6. Sisa plasenta (ICD10-O.72.0): Dilakukan kuretase dengan pemberian uterotonika dan transfusi darah bila diperlukan. Jika terjadi pada masa nifas, berikan uterotonika, antibiotik spektrum luas dan kuretase. Jika kuretase tidak berhasil, lakukan histerektomi. 7. Gangguan koagulopati (ICD10-O.72.3): Rawat bersama Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Koreksi faktor
pembekuan
dengan
transfusi
darah
segar/pemberian FFP, kriopresipitat, trombosit dan PRC, kontrol DIC dengan heparin. Terapi
Lampiran protokol
Edukasi
Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Penyulit seperti Syok irreversible, DIC, Syndrom Seehan. Lama perawatan bila didapatkan komplikasi bisa selama 5-6 hari, bila operatif bisa 7-10 hari
41
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
13/OBGYN/I/2016
00
5/5
RS. SUMBER WARAS Diagnosis
Pendarahan Pasca Salin 1. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi,
Daftar Pustaka
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
42
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS RS. SUMBER WARAS
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
14/OBGYN/I/2016
00
1/2
Ditetapkan oleh : PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi KISTA OVARIUM (N83.2, D27) Pengertian (Definisi)
Kista ovarium adalah massa kistik yang berasal dari ovarium yang bersifat jinak Gejala yang timbul tergantung besar tumor, lokasi dan adanya komplikasi. Umumnya tidak menimbulkan gejala. Gejala yang timbul dan patognomonik adalah : o Penekanan terhadap vesika atau rektum
Anamnesis
o Perut terasa penuh o Pembesaran perut o Perdarahan (jarang) o Nyeri (pada putaran tangkai/kista pecah) o Sesak napas, oedena tungkai (pada tumor yang sangat besar)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik/ recto vaginal toncher (RUT)
Prosedur Diagnostik
Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang
Diagnosis banding
Pemeriksaan Penunjang
•
Myoma uteri subserosa (D25)
•
Keganasan ovarium (C56)
•
Appendisitis (K35) USG
43
No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
14/OBGYN/I/2016
00
2/2
RS. SUMBER WARAS Observasi: dilakukan pada kista dengan ukuran kurang dari 5 cm
Operatif: bila ukuran kista lebih dari 5 cm, atau kista mengalami puntiran, atau kista ruptur, atau kista mengalami
Terapi
infeksi. Dilakukan kistektomi (65.2), ovarektomi (65.3 65.5), atau salpingoovarektomi (65.4, 65.6)
Perawatan di rumah sakit dilakukan bila: a. Kista direncanakan untuk diangkat melalui operasi b. Kista mengalarni puntiran, ruptur, atau terinfeksi
Edukasi
Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik.
Diagnosis 1. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi,
Daftar Pustaka
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2006 2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas dasar dan Rujukan, Kemenkes RI, 2013
44
PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS SUMBER WARAS No. Dokumen:
No. Revisi:
Halaman:
15/OBGYN/I/2016
00
1/2
RS. SUMBER WARAS
Ditetapkan oleh :
PANDUAN PRAKTIK
Tanggal terbit :
KLINIS
11 Januari 2016
Direktur Utama RS. Sumber Waras
(PPK)
Dr. med. Jan Djukardi MIOMA UTERI (D25)
Pengertian (Definisi)
Mioma uteri adalah tumor jinak dari unsur otot polos dinding rahim Mungkin tanpa gejala
Anamnesis
Mungkin ada gangguan haid
Gangguan akibat penekanan tumor: disuri, polakisuri, retensi urin, konstipasi
Pemeriksaan ginekologis:
Pemeriksaan Fisik
Pembesaran uterus, konsistensi kenyal padat, berbatas jelas, permukaan berbenjol, umumnya multipel
Prosedur Diagnostik Diagnosis banding
Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang •
Keganasan uterus (C55)
•
Neoplasma ovarium (C56)
Pemeriksaan
USG :Massa homogen yang berasal dari dinding rahim
penunjang
Kuretase Observasi, bila tidak ada keluhan atau ukuran mioma kurang atau sama dengan uterus gravida 12 minggu Operatif : 1. ukuran uterus lebih dari gravida 12 minggu dan atau disertai penyulit seperti keluhan pasien, perdarahan, torsi,
Terapi
infeksi, degenerasi, gejala penekanan akibat tumor, atau infertilitas. 2. Dilakukan miomektomi (68.29) bila fungsi reproduksi masih diinginkan, atau histerektomi (68.4)bila tidak diperlukan lagi fungsi reproduksi
45