PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA AP (ASESMEN PASIEN) RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG NO
STANDAR
4
AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan berdasarkan undang-undang, peraturan dan dan standar profesi.) AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.) (Kebutuhan pelayanan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan
5
6
LANGKAH PEMENUHAN EP
Lengkapi Format Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang ada di rumah sakit kemudian lakukan sosialisasikan dan implementasikan
Lakukan dengan konsisten semua staf medis melakukan asesmen awal yang di dokumentasikan dan asesmen lain, implementasikan audit kepatuhan.
Lakukan dengan konsisten Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis,
METODE PERBAIKAN Revisi format isi minimal asesmen Edukasi setiap disiplin klinis Supervisi pelaksanaan pelaksanaan
INDIKATOR PENCAPAIAN Ada format isi minimal yang lengkap disesuaikan setiap disiplin klinis
WAKT U 2 bulan
Re edukasi staf medis dalam melakukan asesmen awal Supervisi pelaksanaan pelaksanaan
Kelengkapan dokumen asesmen awal tercapai 100%
2 bulan
Re edukasi staf keperawatan, medis & staf lain dalam melakukan asesmen
Adanya OPPE medis, keperawatan & nakes lain
2 bulan
PIC
Pokja AP Yanmed
Pokja AP Yanmed
Pokja AP Yanmed Komite Medik
KET
berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)
dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien, implementasikan dan audit kepatuhan.
Supervisi pelaksanaan Implementasikan OPPE
7
8
9
(Kebutuhan Lakukan dengan konsisten pelayanan pelaksanaan dimana kebutuhan medis dan medis yang teridentifikasi dicatat keperawatan dalam rekam medis segera ditetapkan setelah pasien mendapat berdasarkan pelayanan dan implementasikan asesmen awal serta didokumentasikan. dan dicatat pada catatan klinisnya.) (Kebutuhan Lakukan dengan konsisten pelayanan pelaksanaan asesmen medis dan keperawatan setelah pasien keperawatan mendapat pelayanan dan ditetapkan implementasikan serta berdasarkan didokumentasikan. asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.) AP. 1.3.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien
Lakukan dengan konsisten Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis dan
Re edukasi staf medis melakukan asesmen Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Re edukasi staf keperawatan dalam pelaksanaan asesmen keperawatan setelah pasien mendapat pelayanan Supervisi pelaksanaan Re edukasi staf keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
2 bulan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam
2 bulan
Komite Keperawatan PSDI Komite Nakes Lain Bidang Keperawatan Pokja AP Yanmed Pokja MKI
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
10
emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.) AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.)
implementasikan serta didokumentasikan.
Sosialisasi ulang pemahami kerangka waktu selesai asesmen sesuai jenis dan tempat asesmen dan implementasikan serta didokumentasikan.
Supervisi pelaksanaan
rekam medis tercapai 100%
Re edukasi staf keperawatan & medis dalam pemahaman kerangka waktu sesuai jenis & tempat asesmen Supervisi pelaksanaan Re edukasi staf keperawatan & medis dalam pemahaman pencatatan waktu sesuai jenis & tempat asesmen Supervisi pelaksanaan Re edukasi staf keperawatan & medis untuk melakukan a Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
2 bulan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
11
(Asesmen harus Lakukan dengan konsisten selesai dalam pencatatan waktu selesai asesmen kerangka waktu sesuai jenis dan tempat asesmen yang ditetapkan dan implementasikan serta rumah sakit.) didokumentasikan.
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
12
(Asesmen harus Lakukan dengan konsisten selesai dalam asesmen diluar rumah sakit harus kerangka waktu dinilai ulang dan diverifikasi yang ditetapkan pada saat pasien masuk rawat rumah sakit.) inap untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari dan implementasikan.
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
13
14
AP. Lakukan dengan konsisten 1.4.1.(Asesmen pelaksanaan dimana Asesmen awal medis dan awal medis yang dilakukan keperawatan sebelum pasien di rawat inap, harus lengkap atau sebelum tindakan pada rawat dalam waktu 24 jalan di rumah sakit, tidak boleh jam setelah lebih dari 30 hari, atau ri wayat pasien masuk medis telah diperbaharui dan rawat inap atau pemeriksaan fisik telah diulangi. lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.) AP. Buat format yg lebih spesifik 1.5.1.(Asesmen tentang pasien yang direncanakan medis awal operasi, dilaksanakan asesmen harus medis sebelum operasi, dan didokumentasik sosialisasi ulang dan an sebelum implementasikan. tindakan anestesi atau bedah.)
Re edukasi kepada dokter bahwa asesmen awal medis tidak boleh lebih dari 30 hari melalui rapat komite medik dg SMF terkait Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Membuat format baru yang lebih spesifik untuk pasien yang direncanakan operasi Sosialisasi kepada staf medis & keperawatan untuk implementasinya Supervisi pelaksanaan Re edukasi kepada staf rehab medik Sosialisasi
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam
2 bulan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI Komite Medik
Pokja AP Yanmed Pokja MKI PAB
15
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
Lakukan dengan konsisten dimana staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional
Pokja AP Yanmed Pokja MKI Ka. Inst Gizi
16
17
18
fungsional serta lebih lanjut, Segera Sosialisasi dikonsul untuk dan implementasikan dengan asesmen lebih konsisten serta lanjut dan didokumentasikan. pengobatan apabila dibutuhkan.) (Pasien di Lakukan dengan konsisten skrining untuk tentang Pasien disaring untuk status gizi dan menilai kebutuhan asesmen kebutuhan fungsional lebih lanjut sebagai fungsional serta bagian dari asesmen awal dan dikonsul untuk implementasikan serta asesmen lebih didokumentasikan. lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.) (Pasien di Lakukan sosialisasi ulang tentang skrining untuk Asesmen ulang fungsional dan status gizi dan implementasikan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.) AP. 1.7.(Semua Sosialisasi ulang tentang pasien rawat skrening nyeri dan inap dan rawat implementasikan serta jalan di skrining didokumentasikan.
Supervisi pelaksanaan
rekam medis tercapai 100%
Re edukasi kepada dokter & keperawatan Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Re edukasi kepada dokter & keperawatan Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Re edukasi kepada keperawatan Sosialisasi
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam
2 bulan
Bidang Keperawatan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI Ka. Inst Rehab Medik
Pokja AP Yanmed Pokja MKI Ka. Inst Rehab Medik
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
19
20
21
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) AP. 1.8.(Rumah Segera lengkapi kebijakan dan sakit prosedur tentang asesmen melaksanakan tambahan, khusus atau asesmen awal lebih mendalam perlu individual untuk dilaksanakan, kemudian populasi sosialisasikan, tertentu yang implimentasikan dan dilayani rumah dokumentasikan. sakit.) (Rumah sakit Lakukan dengan konsisten proses melaksanakan asesmen tambahan, khusus atau asesmen awal lebih mendalam perlu individual untuk dilaksanakan yang populasi mencerminkan kebutuhan pasien tertentu yang dan implementasikan. dilayani rumah sakit.) AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai
Lakukan segera sosialisasikan ulang tentang asesmen pasien terminal sesuai dengan kebutuhannnya dan implementasikan
Supervisi pelaksanaan
Melengkapi kebijakan Melengkapi SPO asesmen khusus Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
rekam medis tercapai 100%
Ada kebijakan asesmen khusus Ada SPO asesmen khusus
2 bulan
Bidang Keperawatan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
Buat formulir asesmen tambahan, khusus Re edukasi kepada keperawatan Sosialisasi Supervisi pelaksanaan Re edukasi kepada keperawatan Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
2 bulan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
2 bulan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
Pokja AP Yanmed Pokja MKI Bidang Keperawatan
22
23
24
kebutuhan individual mereka ) (Kepada pasien Lakukan dengan konsisten yang akan pendokumentasian dan meninggal dan implementasikan. keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) AP.1.11.(Asesm Lakukan dengan konsisten en awal tentang rencana pemulangannya termasuk kritis (discharge) dan menentukan implementasikan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)) (Asesmen awal Lakukan segera sosialisasikan termasuk ulang tentang Rencana menentukan pemulangan bagi pasien seperti kebutuhan ini dimulai segera setelah pasien rencana diterima sebagai pasien rawat pemulangan inap dan implementasikan. pasien (discharge))
Re edukasi kepada dokter & keperawatan Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Re edukasi kepada keperawatan Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
2 bulan
Re edukasi kepada keperawatan Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
2 bulan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
Pokja AP Yanmed Pokja MKI Bidang Keperawatan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
25
26
AP.2.(Semua Lakukan dengan konsisten pasien tentang asesmen ulang untuk dilakukan menentukan respons mereka asesmen ulang terhadap pengobatan dan pada interval implementasikan dengan tertentu atas konsisten. dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) (Semua pasien Edukasi dan sosialisasikan secara dilakukan kontinu kepada para petugasnya asesmen ulang tentang asesmen ulang untuk pada interval perencanaan pengobatan lanjutan tertentu atas atau pemulangan pasien. dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
Re edukasi kepada dokter & keperawatan Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Re edukasi kepada keperawatan Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
2 bulan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
27
28
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) (Semua pasien Lakukan dengan konsisten dilakukan tentang pelaksanaan Dokter asesmen ulang melakukan asesmen ulang pada interval sekurang-kurangnya setiap hari, tertentu atas termasuk akhir minggu, selama dasar kondisi fase akut dari perawatan dan dan pengobatan pengobatannyadan untuk implementasikan serta menetapkan didokumentasikan. respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) (Semua pasien Lakukan dengan konsisten dilakukan tentang pelaksanaan Dokter asesmen ulang melakukan asesmen ulang pada interval sekurang-kurangnya setiap hari, tertentu atas termasuk akhir minggu, selama dasar kondisi fase akut dari perawatan dan dan pengobatan pengobatannya dan untuk implementasikan serta menetapkan didokumentasikan. respons terhadap
Re edukasi kepada PPA Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Re edukasi kepada PPA Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
4 bulan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI SIM
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
29
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) AP.3.(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.)
Sosialisasi ulang tentang petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit dan implementasikan serta didokumentasikan.
Buat daftar kewenangan klinis masingmasing profesi Menerbitkan SK kewenangan klinis Supervisi pelaksanaan Re edukasi kepada PPA Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
1 bulan
Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%
2 bulan
Kelengkapan dokumen tercatat
2 bulan
Pokja AP Yanmed Sekretariat
30
31
AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasik an asesmen pasien.) (Staf medis, keperawatan
Sosialisasi ulang tentang CPPT perlu dilakukan analisa dan dilakukan terintergrasi dan lakukan pendokumentasian.
Sosialisasi ulang dimana peranan para pemberi asuhan lainnya
Re edukasi kepada PPA agar
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
Pokja AP Yanmed
32
33
34
dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasik an asesmen pasien.) AP.4.1.(Kebutu han pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.)
dengan dilaksanakan dengan kontinue.
lengkap dalam rekam medis tercapai 100%
Pokja MKI Bidang Keperawatan
Segera lengkapi dan Sosialisasikan kebijakan prosedur yang sudah ada dengan skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
AP.5. 1.( Ada Program keselamatan/keamanan program laboratorium yang mengatur keamanan risiko keselamatan yang potensial (safety) di di laboratorium dan di area lain Laboratorium, yang mendapat pelayanan dijalankan dan laboratarium, sudah ada, tetapi didokumentasik belum berkoloborasi dengan an.) MFK. ( Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan
kontinue dalam memberikan asuhan Supervisi pelaksanaan
Buat laporan program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut,
Melengkapi SPO berdasarkan hasil asesmen Sosialisasi Supervisi pelaksanaan
Ada SPO Ada bukti sosialisasi
2 bulan
Pokja AP Yanmed Pokja MKI
Sosialisasi Program Keselamatan/Kea manan ke staf laboratorium Supervisi pelaksanaan
Berkurangnya insiden kecelakaan kerja (zero accident).
2 bulan
Adanya laporan membuat laporan program program manajemen manajemen keselamatan/keam keselamatan / anan rumah sakit, keamanan RS yang
1 bulan
Pokja AP Yanmed Ka Ruang Instalasi laboratorium Pokja MFK
Ka Ruang Instalasi laboratorium Panitia K3RS
didokumentasik an.) 35
36
37
38
sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan. Lakukan dengan konsisten penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dan dokumentasikan.
( Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasik an.) ( Ada program Lakukan diklat untuk prosedur keamanan baru dan penggunaan bahan (safety) di berbahaya yang baru. Laboratorium, dijalankan dan didokumentasik an.) AP.5. 3.( Hasil Lakukan sosialisasi ulang tentang pemeriksaan memahami waktu yang laboratorium diharapkan untuk laporan hasil tersedia / selesai pemeriksaan. dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.) ( Hasil Segera lakukan analisa tentang pemeriksaan Ketepatan waktu melaporkan laboratorium hasil pemeriksaan yang urgen / tersedia / selesai gawat darurat diukur dan dalam waktu didokumemtasikan. sesuai ketetapan rumah sakit.)
dilaporkan ke struktural
telah dilaporkan ke struktural RS.
Reedukasi staf laboratorium Supervisi pelaksanaan
Adanya dokumentasi lengkap penanganan limbah B3.
2 bulan
Pelatihan pendidikan untuk penanganan B3 baru. Supervisi pelaksanaan
Adanya bukti pelatihan (UAN) dan dokumentasi lengkap penanganan limbah B3 yang baru
4 bulan
Semua staf Re edukasi memahami & kepada staf mengerti waktu tentang untuk laporan hasil pemahaman pemeriksaan waktu untuk laporan hasil pemeriksaan Akan melakukan Ada dokumentasi analisa tentang tentang analisa Ketepatan waktu tentang Ketepatan waktu Membuat laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur dan
1 bulan
1 bulan
Ka Ruang Instalasi laboratorium Panitia K3RS
Ka Ruang Instalasi laboratorium Panitia K3RS
Ka Ruang Instalasi laboratorium
Akhir februari – maret 2017
Ka Ruang Instalasi laboratorium
Februari 2017
Membuat dokumemtasi secara lengkap. Re edukasi kepada staf laboratorium tentang kerangka waktupelaporan Supervisi pelaksanaan
39
40
41
( Hasil Lakukan dengan konsisten pemeriksaan pelaporan hasil laboratorium laboratorium dilaporkan dalam kerangka tersedia / selesai waktu guna memenuhi kebutuhan dalam waktu pasien sesuai ketetapan rumah sakit.) AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis )
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis )
Lakukan dengan konsisten tentang pelaksanaan kolobrorasi yang digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik dan implementasikan serta didokumentasikan. Sosialisasi ulang tentang cara laporan nilai kritis dan implementasikan serta didokumentasikan.
Ada laporan sesuai kerangka waktu yang dimasukkan dalam indikator mutu
1 bulan
Ka Ruang Instalasi laboratorium
Februari 2017
Ka Ruang Instalasi laboratorium
Februari 2017
Ka Ruang Instalasi laboratorium
Februari 2017
Ka Ruang Instalasi laboratorium Diryanmed
Juni 2017
Re edukasi kepada staf laboratorium tentang prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis Supervisi pelaksanaan Re edukasi kepada staf laboratorium tentang prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis Supervisi pelaksanaan Koordinasi dengan SMF Patologi Klinik tentang evaluasi nilai normal dan rentang nilai
Ada perbaikan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis Ada dokumentasi hasil
Sudah dijalank an
Ada perbaikan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis Ada dokumentasi hasil
Sudah dijalank an
Ada bukti evaluasi (UAN) Ada SK penetapan nilai normal dan rentang nilai
3 bulan
42
AP.5. 7.( Lakukan dengan konsisten Ditetapkan nilai pelaksanaannya evaluasi secara normal dan berkala dan implementasikan rentang nilai serta didokumentasikan. yang digunakan untuk
43
44
45
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.) AP.5. 8.( Lengkapi dengan rekomendasi Seorang yang dari pemilihan pelayanan kompeten labotorium yang menjadi rujukan bertanggung dan didokumentasikan. jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.) ( Seorang yang Lakukan dengan konsisten kompeten memonitor dan mereview semua bertanggung pelayanan laboratorium di dalam jawab untuk dan diluar laboratorium mengelola ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.) AP.6. 4.( Hasil Lakukan dengan konsisten pemeriksaan pendokumentasian laporan cito radiologi dan dan implementasikan dan diagnostik lakukan analisa. imajing tersedia tepat waktu
Koordinasi dengan Tim Evaluasi PKS
Menetapkan staf yang kompeten memonitor dan mereview hasil Supervisi pelaksanaan
Re edukasi staf tentang pendokumentasia n laporan Masuk dalam indikator mutu
Ada rekomendasi pemilihan pelayanan labotorium yang menjadi rujukan Ada dokumentasi
Sudah dijalank an
Ada SK Penetapan staf yang kompeten untuk memonitor dan mereview hasil
1 bulan
Ada bukti sosialisasi Ada bukti laporan indikator mutu Ada bukti laporan ke PMKP
Sudah dijalank an
Ka Ruang Instalasi laboratorium Diryanmed Tim Evaluasi PKS
Februari 2017
Ka Ruang Instalasi laboratorium Diryanmed
Maret 2017
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi
Februari 2017
sesuai ketentuan rumah sakit.)
unit dan di analisa tiap bulan Diimplementasik an dan bukti pelaporan didokumentasika n Supervisi pelaksanaan Re edukasi staf tentang kerangka waktu hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing Supervisi pelaksanaan Koordinasi dengan farmasi tentang perbekalan farmasi Re edukasi staf tentang perbekalan farmasi Supervisi pelaksanaan Sosialisasi ulang tentang daftar nama RS rujukan
Target >80%
46
47
( Hasil Lakukan dengan konsisten Hasil pemeriksaan pemeriksaan radiologi dan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan diagnostik dalam kerangka waktu untuk imajing tersedia memenuhi kebutuhan pasien. tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.) AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.)
Lakukan penempatan bekal kesehatan pada tempat yang aman dan evaluasi tentang perbekalan secara periodik dan konsisten untuk akurasi dan hasilnya dan dokumentasikan.
AP.6. 7.( Individu yang kompeten bertanggungjaw
Lengkapi dengan rekomendasi dari pemilihan pelayanan radiologi yang menjadi rujukan dan didokumentasikan.
Sudah dijalank an
Ada bukti sosialisasi Ada bukti pemantauan perbekalan farmasi Ada bukti pencatatan suhu perbekalan farmasi
1 bulan
Ada bukti sosialisasi Ada daftar RS rujukan
Sudah dijalank an
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi
Februari 2017
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi Apoteker
Februari 2017
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi
Februari 2017
48
Ada bukti sosialisasi Ada bukti laporan indikator mutu Ada bukti laporan ke PMKP Target 100%
ab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.) 49
50
( Individu yang Lakukan dengan konsisten dan kompeten pemantau dan mereview semua bertanggungjaw pelayanan radiologi dan ab untuk pelayanan diagnostik imajing mengelola ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.) AP.6. 8.( Ada Lakukan dengan konsisten prosedur pelaksanaan program kontrol kontrol mutu, mutu untuk pelayanan radiologi dilaksanakan dan diagnostik imajing, dan dan dilaksanakan dan didokumentasik implementasikan serta an.) didokumentasikan.
Menetapkan staf yang kompeten memonitor dan mereview hasil Supervisi pelaksanaan
Ada SK Penetapan staf yang kompeten untuk memonitor dan mereview hasil
1 bulan
Ada program mutu radiologi Ada dokumentasi program kontrol mutu pelayanan radiologi
1 bulan
Ada program mutu radiologi Ada dokumentasi program kontrol
1 bulan
Re edukasi staf tentang pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Supervisi pelaksanaan Re edukasi staf tentang pelaksanaan program kontrol mutu untuk
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi Diryanmed
Maret 2017
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi
Februari 2017
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi
Februari 2017
51
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
Lakukan dengan konsisten pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakandan
didokumentasik an.)
52
implementasikan serta didokumentasikan. pelaksanaan Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes dan implementasikan serta didokumentasikan. ( Ada prosedur Lakukan dengan konsisten kontrol mutu, kebijakan dan prosedur tentang dilaksanakan Program kontrol mutu termasuk dan pengawasan harian hasil didokumentasik pemeriksaan imajing. an.)
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Supervisi pelaksanaan Re edukasi staf tentang kebijakan & prosedur program kontrol mutu pengawasan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Supervisi pelaksanaan Re edukasi staf tentang pelaksanaan program kontrol mutu secara konsisten Supervisi pelaksanaan Re edukasi staf tentang kebijakan & prosedur program kontrol mutu secara konsisten Supervisi pelaksanaan
mutu pelayanan radiologi
Ada program mutu radiologi Ada dokumentasi program kontrol mutu pelayanan radiologi
1 bulan
Ada program mutu radiologi Ada dokumentasi program kontrol mutu pelayanan radiologi Ada perbaikan apron Ada kebijakan & prosedur program mutu radiologi
Apron sudah diperba iki
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi
Februari 2017
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi
Februari 2017
Ka. Instalasi Radiologi Ka. Ruang Radiologi
Februari 2017
53
54
( Ada prosedur Lakukan dengan konsisten kontrol mutu, pelaksanaan Program kontrol dilaksanakan mutu termasuk perbaikan cepat dan bila ditemukan kekurangan dan didokumentasik implementasikan serta an.) didokumentasikan. Masih dijumpai Apron yang rusak di dalam ruangan radiologi. ( Ada prosedur Lakukan dengan konsisten kontrol mutu, kebijakan dan prosedur tentang dilaksanakan Program kontrol mutu termasuk dan perbaikan cepat bila ditemukan didokumentasik kekurangan. an.)
1 bulan
55
AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.)
Lakukan dengan konsisten pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakandan implementasikan serta didokumen
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.)
Lakukan dengan konsisten pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakandan implementasikan serta didokumentasikan. pelaksanaan Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.)
Lakukan dengan konsisten kebijakan dan prosedur tentang Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Re edukasi tim kontrol mutu tentang prosedur kontrol mutu diagnostik dan imaging diluar rumah sakit Supervisi pelaksanaan
Sudah Ada SK tim berjalan kontrol mutu diagnostik & imaging di luar RS Ada dokumentasi kontrol mutu diagnostik dan imaging diluar rumah sakit Ada PKS RS lain 1 bulan Ada bukti sosialisasi Ada prosedur pemeriksaan diagnostik dan imaging diluar rumah sakit Ada bukti validasi di hasil pemeriksaan luar RS 1 bulan Ada kebijakan & prosedur pemeriksaan diagnostik dan imaging diluar rumah sakit Ada dokumentasi hasil pelayanan di luar RS
Ka.Instalasi Ka.Ruang PPR
56
57
Re edukasi kepada keperawatan tentang prosedur pemeriksaan diagnostik dan imaging diluar rumah sakit Supervisi pelaksanaan
Konsekwensi staf yang kompeten terhadap kebijakan & prosedur tentang program kontrol mutu Supervisi pelaksanaan
Ka.Instalasi Ka.Ruang PPR Bidang Keperawatan
Maret 2017
Ka.Instalasi Ka.Ruang PPR
Maret 2017
