PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS PMKP RS PANTI NIRMALA
No
1
STANDAR / ELEMEN PENILAIAN PMKP 1 EP3
LANGKAH PEMENUHAN EP
Ada
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
laporan program Laporan bulanan dan laporan Pemilik
PMKP ke pemilik
tahunan
direksi
ke
Sudah
yayasan mengetahui
Rumah sakit memuat :
Pelayanan RS
SDM
Mutu dan keselematan
WAKTU
PENANGGUN G JAWAB
KETERANGAN
Direksi
Sudah berjalan dengan baik.
dilaksanakan
laporan program sejak PMKP
tahun
2008
pasien RS
2
Keuangan
Angklet kepuasan pasien
PMKP 1.1 EP 2 -5
Perbaikan PMKP
program a-d : revisi / pengelompokan
Adanya
revisi a-d
ulang indikator mutu RS Panti
indiktor
mutu
:
revisi Tim PMKP
indikator
Sudah terlaksana.
a. 10 area klinis
Nirmala
RSPN
mutu selesai
b. 9 area manajemen c. 6
April 2013
sasaran
keselamatan pasien d. Standar
pelayanan
minimal di unit kerja
e. Evaluasi kontrak
Tim
PMKP
penilaian
melakukan
mutu
Tim
PMKP
Nirmala.
- Sudah membuat/m setiap Humas dan enyususn Perjanjian Pelayanan formulir pemantauan Kerjasama Pelanggan mutu institusi rekanan. - sudah mulai mendapat diisi sesuai pertimbangan dengan mutu mutu dari Tim rekanan. PMKP
Terlaksananya
Indikator
sensus
harian
mutu
mutu
sudah
layanan memberikan
manajerial terhadap institusi masukan evaluasi yang akan melakukan kerja mutu sama Nirmala.
dengan
RS
terhadap
Panti institusi
Berkoordinasi akan melakukan
dengan bagian Humas dan kerja Pelayanan Pelanggan
f. Penilaian kinerja
- Monitoring kinerja unit melalui
-
yang
sama
dengan RS Panti
:
sensus harian /
bulanan indikator mutu unit
indikator
Monitoring kinerja perorangan
unit
Per Juni 2013 Tim PMKP
terlaksana
Tim PMKP unit PSDM
- form sudah dibuat dan dilaksanakan evaluasi temuan mutu terhadap
:
memberikan
penilaian
review
kinerja
individu
untuk
penilaian
Tim PMKP
individu : setiap
review
terkait dengan hasil temuan
ada
penilaian
data mutu dan keselamatan
pengangkatan
kinerja
pasien
karyawan
individu mulai
dan
tetap
kenaikan
golongan, evaluasi
ada
Tim KPS
yang terkait dengan penilaian kinerja pada bulan desember 2013.
Desember 2013
kinerja
dari tim PMKP
g. Implementasi monitoring
dan
Clinical pathway (7 kasus ) sudah
Terlaksananya
Sudah
clinical
berjalan di RSPN sejak April 2012.
implementasi
dilaksanakan
Ada evaluasi Clinical pathway dan
Clinical pathway sejak
diteruskan ke komite medis RS
dan evaluasinya
pathway
h. Monitoring program PPI
Indikator
Mutu
RS
sudah Ada
Tim PMKP
April
2012
monitoring Sudah
Tim PMKP
memuat monitoring PPI : ILO, mutu PPI
dilaksanakan
IADPf,
di
ISK
(akibat
dekubitus, sepsis, VAP.
kateter),
harian
sensus
Tim PPI
Sudah berjalan dan tahun ini sudah menjadi 10 kasus Clinical pathway, sudah ada evaluasi dan tindak lanjut. Sudah berjalan.
indikator mutu
i. Pemantauan IKP
Pemantauan
IKP
dilaksanakan
melalui laporan sensus bulanan /
sensus
laporan
Laporan
KPC,
dan
laporan
insiden.
j. Manajemen resiko
Terlaksanya
Sudah
Tim PMKP
Sudah berjalan.
Tim PMKP
Sudah terlaksana dan akan dibuat laporan dalam bentuk grafik.
KPC, dilaksanakan insiden sejak th 2008
dan analisanya
Manajemen resiko : melakukan Terlaksananya grading resiko di unit kerja RS.
grading
September
resiko 2013
unit kerja k. Analisa
proaktif HFMEA : sudah dilakukan.
terhadap resiko
Akan dibuat HVA, ICRA
Tersusunnya HFMEA,
1x / tahun
Tim PMKP
HVA,
Tim PPI
ICRA l. Monitoring
program Dilakukan pemeriksaan berkala Terlaksananya
kesehatan
dan seluruh karyawan RS 1x dalam 1 pemeriksaan
keselamatan staf
tahun
Sudah
Tim K3
dilaksanakan
kesehatan berkala
untuk
karyawan 3
PMKP 1.3 EP 1-2
Prioritaskan
sasaran Data laporan
sensus harian Adanya program Sudah
ada Tim PMKP
Sudah terlaksana
keselamatan pasien
sasaran diolah
keselamatan dengan
pasien / software analisa program
menggunakan data
analisa data di
software program analisa
RSPN
untuk
pengolahan indikator mutu, termasuk data sensus SKP 4
PMKP 1.4 EP 3
Meningkatkan komunikasi
Hasil
pencapaian
sasaran Ka Unit dan staf Sudah berjalan
Tim PMKP
Sudah berjalan
kemajuan keselamatan pasien disampaikan mengetahui hasil
penerapan
sasaran di rapat koordinasi dan buletin RS
keselamatan pasien
pencapaian sasaran keselamatan pasien
5
PMKP 1.5 EP 1-3
Diklat
PMKP
diikuti
Diklat PMKP yang diikuti oleh Terlaksananya
oleh pimpinan RS, tim
pimpinan RS / instalasi, dan
diklat
PMKP,termasuk
seluruh karyawan RSPN
bagi karyawan
pengumpul data
RSPN
PMKP
Sudah berjalan
Tim PMKP
- Sudah melaksanaka Bagian diklat n diklat PSDM PMKP bagi semua karyawan.
Pelatih
Mempunyai
kompetensi
Tim PMKP mengikuti pelatihan Tim eksternal
mengenai
mutu
rumah sakit
Materi sesuai uraian tugas
Materi
PMKP
mengikuti
mengikuti
pelatihan
diklat
disesuaikan kebutuhan unit
/
workshop
Workshop
mutu
eksternal
Februari
PMKP
2013
PMKP Adanya dengan
Tim PMKP
Sudah
rancangan materi
terlaksana
yang
akan diberikan kepada unit
6
- Tim sudah mengikuti work shop PMKP.
- Sudah terlaksana untuk non medis pelaporan insiden. - Untuk Medis pelaporan insiden,peng isian Clinical pathway,pen gisian Indikator Mutu, pemantauan / survelent infeksi.
PMKP 2.1 EP 2
Clinical pathway disusun Rumah sakit memilih topik clinical Tersusunnya
5 topik clinical Tim PMKP
- sampai dengan
mengikuti
ketentuan pathway,
menyusun
berdasar clinical
sesuai dengan maksud PPK, 5 topik / tahun
pathway pathway
RS
tahun
Clinical
April 2013
/
dan tujuan EP 3
Sosialisasi dan evaluasi berkala
Meningkatkan implementasi
clinical
pathway
Tim PMKP
pathway terisi
Komite
dokter DPJP dan perawat
dengan
Medis
ruangan.
lengkap
clinical
pathway
kepada
tahun 2013 kasus Clinical pathway sudah ada 10 kasus. - Belum terlaksana secara maksimal.
dan
benar Topik clinical pathway masuk sebagai materi diklat mutu
terlaksanaya diklat internal mutu
EP 4
Meningkatkan audit
- Materi IHTsudah memuat tentang kasus Clinical pathway
analisa Hasil rekap dan evaluasi clinical
Terlaksanya
dapat pathway diteruskan ke komite
disposisi
sehingga
diketahui bahwa clinical medis pathway mengurangi varian
bahan
laporan
telah pertimbangan pelaksanaan audit
evaluasi
medis
sebagai
clinical
dan
Desember
Tim PMKP
2013
Komite Medis
pathway
ke
komite medis Hasil dan
rekap evaluasi
clinical pathway menjadi dasar audit medis 7
PMKP 3.1 EP 2
Hasil
penilaian
indikator
kunci
5 Ada laporan hasil evaluasi 5 Terlaksananya area
klinis dilaporkan dari Tim PMKP
EP 6
ke
indikator kunci dari tim PMKP pelaporan
indikator kunci dari Direktur Yayasan RS
yayasan
ke Yayasan
dipergunakan evaluasi efektivitas
5
Direktur, Ada laporan hasil evaluasi 5 Direktur
penilaian
klinis untuk
terhadap dari
Direksi Tim PMKP
indikator kunci ke
ke Direktur
Direktur ke Pemilik /
Data
Januari 2014
dan
Hasil rekap data 5 indikator Adanya evaluasi Sudah kunci
digunakan
bahan
evaluasi
sebagai terhadap
efektivitas dari peningkatan
dari
usaha
peningkatan mutu
dilaksanakan evaluasi
5
Tim PMKP
indikator
5
8
peningkatan
indikator kunci
kunci RSPN
Indikator area manajerial Penyusunan 9 indikator area
Adanya
Terlaksanany
agar ditetapkan secara manajemen
indikator mutu
a
resmi
RS
area
PMKP 3.2 EP 1
revisi
dengan
Tim PMKP
indikator
memasukkan
manjemen
indikator
mulai
manajemen
2013
Mei
secara resmi
EP 2
Pemilihan indikator agar Pemilihan indikator manajemen Tersusunnya
Terlaksananya
menggunakan evidence disesuaikan dengan kondisi atau indikator
indikator area
based
permasalahan yang sering timbul manajemen yang manjemen di RS
dapat
mulai
menggambarkan
2013
permasalahan manajemen yang sering terjadi di RS
Mei
Tim PMKP
Sudah dilakukan revisi tentang pedoman indicator mutu dan semua rekomendasi sudah dicantumkan pada pedoman indicator mutu sesuai dengan kondisi di RSPN. - Sudah terlaksana.
EP 4
Agar
profil
/
kamus Setiap indikator area manajemen Adanya profil
indikator dibuat
/ Terlaksananya
yang dibuat dilengkapi dengan kamus indikator
indikator area
profil / kamus indikator
manjemen mulai
Tim PMKP
Mei
2013 EP 5
Data
penilaian Hasil rekap sensus indikator area Adanya
manajemen
manjemen
dipergunakan evaluasi
dievaluasi
evaluasi Terlaksananya
untuk indikator
area indikator area
untuk melihat tren peningkatan mutu manjemen terhadap area manajemen
efektivitas
Tim PMKP
manjemen mulai
dari
Juni
2013
peningkatan 9
PMKP 3.3 EP 3
Data penilaian indikator Hasil rekap indikator sasaran Adanya sasaran pasien
keselamatan keselamatan
pasien
evaluasi Sudah
dievaluasi indikator
dipergunakan untuk melihat tren peningkatan manjemen
area evaluasi
ada Tim PMKP dan
tren indikator
untuk evaluasi terhadap mutu sasaran keselamatan pasien
keselamatan
efektivitas
pasien
dari
peningkatan 10
PMKP 4 EP 3
Analisa
data
agar Statistik
sederhana
akan Analisa
data Perbadingan
Tim PMKP
Sudah terlaksana
dipertajam
dengan digunakan untuk mempermudah tersaji
menggunakan
metode pembacaan hasilm analisa
statistik EP 4
dalam data
bentuk tabel dan dibuat per 3 grafik
Ada laporan hasil analisa Hasil
analisa
dan
akan
evaluasi Unit
bulan terkait Juli 2013
Tim PMKP
data secara berjenjang diteruskan kepada kepala bidang mengetahui hasil sesuai ketentuan
dan/ atau unit terkait
analisa
dan
evaluasi mutu. 11
PMKP 4.2 EP 2
Data
dibandingkan Data indikator mutu ada yang Adanya
dengan RS lain
dibandingkan dengan RS lain yang perbandingan sejenis
Sudah
Tim PMKP
dilakukan
data dengan RS perbandingan lain
data 2011 dan 2012dengan RS
Husada
Jakarta,
RS
Telogorejo Semarang, dan RS
dr
surakarta 12
PMKP 5
Oen
Sudah terlaksana
EP 3
Data
yang
divalidasi
harus Penetapan data indikator area Kebijakan harus klinis yang harus divalidasi
PMKP Mei 2013
memuat
ditetapkan
Tim PMKP
Sudah terlaksana
Tim PMKP
Sudah terlaksana
data
area klinis yang harus divalidasi
13
PMKP 5.1 EP 2
Hasil evaluasi data yang Data yang akan disampaikan ke Data akan
disampaikan
yang Sudah
ke publik harus divalidasi terlebih disampaikan
publik
dahulu
publik
ke dilaksanakan telah sebelum data
tervalidasi
mutu
masuk
ke website RS 14.
PMKP 6
Hasil RCA agar dibuatkan Hasil Rencana Lanjutnya dimonitoring implementasinya
RCA
diterapkan
dalam Ada tindak lanjut Dari
Tindak pelayanan RS dan dimonitoring dan
dari
2
kesimpulan RCA
RCA dilaksanakan.
hasil Tim PMKP RSPN
dan sudah dilaksanakan berupa perubahan SPO pemeriksaan radio
kontras
dan
aturan
Sudah dilaksanakan.
pengambilan darah dari PMI 15
PMKP 7 EP 7
RS
agar
kejadian
menetapkan Menetapkan kejadian KTD yang Ada daftar KTD Sudah lainnya
yang harus dianalisis
harus dianalisis
yang dianalisa
Tim PMKP
Sudah ada.
Tim PMKP
Sudah dilaksanakan.
harus ditetapkan jika oleh
terjadi
RS
kejadian Sentinel yang harus dilaporkan, ada di buku pedoman PMKP
16
PMKP 8 EP 2
Agar
ditetapkan
jenis Menetapkan jenis KNC yang harus Ada dafatar KNC
Sudah
kejadian apa saja yang dilaporkan
ditetapkan
harus dilaporkan sebagai
oleh RS
KNC