PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) ASESMEN PASIEN (AP) RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
NO 1.
2.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi.) AP. 1.4.1.(Asesmen 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.) .
LANGKAH PEMENUHAN EP Mengadakan rapat dengan melibatkan RM, DPJP setiap disiplin klinis, perawat serta tim kesehatan lainnya. Guna pembahasan form RM untuk setiap disiplin klinis. Mengadakan sosialisasi kembali terhadap pasien yang dirawat kurang dari 30 hari dengan memanfaatkan data dari luar dari riwayat kesehatan pasien di pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta.
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
Perumusan form RM, isi dan juknis RM, sosialisasi, sosialisasi, evaluasi dari hasil form RM yang telah ditetapkan kepada seluruh Instalasi yang terkait dengan RM .
Adanya form RM yang baku untuk setiap disiplin klinis di IRJ dan IRNA, keseragaman dalam pengisian RM, Semua RM terisi tanpa terkecuali.
1 bulan
Penekanan agar mencatat dan mengisi riwayat kesehatan pasien yang dirawat kurang dari 30 hari yang pernah dirawat di pelayanan kesehatan .
Semua pasien yang ada riwayat kesehatan yang kurang dari 30 hari tercatat datanya dalam rekam medik
1minggu
PENANGGUNG JAWAB Ketua Pokja AP, Kabid RM
Ketua Pokja, Kabid RM
KETERANGAN
NO 3
4.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.)
LANGKAH PEMENUHAN EP Mengadakan Sosialisasi dan monitoring secara berkelanjutan dalam pengsisian asesmen gizi dan fungsional lainngya dan menindaklanjuti hasil asesmen tersebut
(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.)
Mengadakan monitoring dan evaluasi terhadap bukti konsul dpjp kepada kepada smf lainnya
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
Survey rekam medik pada pengisin asesmen fungsional baik RM terbuka maupun tertutup .
Terisinya asesmen gizi dan fungsional lainnya dan adanya tindak lanjut dari asesmen tersebut jika ditemukan permasalahan permasalahan dari asesmen yang telah dilakukan
1 minggu
mengadakan survey RM bukti konsul DPJP ke smf lainnya pada RM terbuka dan tertutup 1 bulan terakhir
Didapatkannya data atau bukti konsul dpjp kepada smf lainnya
1 minggu
PENANGGUNG JAWAB Ketua Pokja AP, Kabid RM, kepala ruangan, ka instalasi gizi
Ketua Pokja, Kabid RM, Ka Instalasi gizi, ka ruangan.
KETERANGAN
NO 5
6
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN AP. 1.8.(Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.)
LANGKAH PEMENUHAN EP Menekankan konsistensi pengisian form implementasi implementasi untuk populasi tertentu kepada seluruh pemberi pelayanan asuhan
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka )
Mengadakan motivasi pengsisin asesmen ulang pada pasien tahap terminal
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
Menilai pelaksanaan pengisin form implementasi apakah terisi dan ada modifikasi pengisian pada form implemtnasi
Terdapatnya konsistensi pemberi asuhan pada implementasi populasi tertentu disertai modifikasi pengisiannya
1 minggu
Memberikan arahan perlunya pengisian asesmen ulang pada pasien tahap terminal di setiap pre confrence di ruang rawat inap.
Terisinya form asesmen ulang pada setiap pasien yang menghadapi tahap terminal
1 minggu
PENANGGUNG JAWAB Ketua Pokja AP, Kabid RM, kepala ruangan
Ketua Pokja, Kabid RM, , ka ruangan.
KETERANGAN
NO 7
8
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN (Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka )
LANGKAH PEMENUHAN EP Melaksanakan pemahaman panduan asesmen terminal dan SPO kepada seluruha PPA
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
Melakukan tanya jawab ulang terhadap pemahaman panduan asesmen ternminal dan SPO
Semua PPA paham terhadap panduan asesmen terminal dan SPO, pengisian asesmen awal dan ulang pasien terminal berdasarkan SPO
1 minggu
AP.1.10.(Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.)
Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan rujukan ke intern rs dan eksternal rs jika teridentifikasi teridentifikasi adanya kebutuhan khusus atau tambahan
Mengumpulkan data pencatatan rujukan atau transfer pasien baik internal maupun ekseternal di RM
Adanya bukti transfer dan rujukan pasien jika ditemukan adanan kebutuhan tambahan atau khusus
1 minggu
PENANGGUNG JAWAB Ketua Pokja AP, Kabid RM, kepala ruangan
Ketua Pokja, Kabid RM, ka ruangan.
KETERANGAN
NO 9
10
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN (Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.)
LANGKAH PEMENUHAN EP Melaksanakan pemahaman panduan asesmen dan SPO asesmen khusus kepada seluruh PPA
AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.)
melakukan penekanan kepada seluruh PPA agar memperhatikan waktu, hari dan tanggal setiap terjadi perubuha yang signifikan pada pasien
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
Melakukan tanya jawab ulang terhadap pemahaman panduan asesmen khsusus l dan SPO
Semua PPA paham terhadap panduan asesmen terminal dan SPO, pengisian asesmen awal dan ulang pasien terminal berdasarkan SPO dan konsisten melaksanakannya
1 minggu
Melakukan stressing kepada seluruh PPA melalui pre confrence, rapat komite, serta review pemahaman pengisian RM terutama pencantuman waktu jika terjadi perubahan perubahan kondisi signifikan pada pasien.
Kepatuhan dari setiap PPA mencantumkan waktu waktu secara lengkap (jam dan tanggal) pada setiap kondisi perubahan pada pasien.
1 minggu
PENANGGUNG JAWAB Ketua Pokja AP, Kabid RM, kepala ruangan
Ketua Pokja, Kabid RM, ka ruangan.
KETERANGAN
NO
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis menganalisis dan mengintegrasikan mengintegrasikan asesmen pasien.)
LANGKAH PEMENUHAN EP Melaksanakan Melaksanakan rapat koordinasi kepada setiap staf medis, keperawatan dan staf lain dalam pengisian catatan terintegrasi
12
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.)
13
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.) identifikasi.)
Mendorong kepada semua PPA agar memberikan informasi tentang hasil dari asesmen pasien kepada pasien dan keluarga pasien Melaksanakan sosialisasi form pemberian edukasi kepada seluruh PPA
11
14. AP.5 EP 1
15. AP.5
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang – undang dan peraturan Pelayanan laboratorium
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGGUNG JAWAB Ketua Pokja AP, Kabid RM, kepala ruangan
Mengadakan komitmen dan kesepakatan bersama untuk secara konsisten dan berkesinambungan melakukan pencatatan terhadap kondisi pasien pada tempat dan form yang sama yakni pada form catatan terintegrasi. Membuktikan informasi belum sampai kepada pasien dengan menanyakan informasi yg belum didapatkan pasien dengan langsung melibatkan PPA
Adanya konsistensi dan kesepahaman bersama terhadap catatan yang dituangkan dalam satu tempat yaitu pada form catatan terintergrasi.
1 minggu
Seluruh pasien dan keluarga mendapatkan inforrmasi dari asesmen yang telah dilakukan berupa diagnosa, rencana tindakan dan pengobatan yang akan diilakukan kepada pasienh.
1 minggu
Ketua Pokja, Kabid RM, , ka ruangan.
Membagikan form edukasi kepada setiap ruangan
Adanya form edukasi dan adanya bukti bahwa telah diberikan informasi dan edukasi kepada pasien ditandai dengan bukti tanda tangan pasien dan keluarga pasien Tercapainya kebutuhan laboratorium rs tipe c sesuai dengan kmk no 56
1 minggu
Ketua Pokja, Kabid RM, , ka ruangan.
Melengkapi ketentuan kelengkapan Lab RS type C
Melakukan pengajuan RKA
Meyempurnakan MOR
Memperbaiki kriteria
-Bukti dokumen MOU terbaru
KETERANGAN
EP 4
16. AP.5.1 EP 1
17. AP. 5.2 EP 5
18. AP.5 EP 1
19.AP.5 19.AP.5 EP 4
diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang – undang dan peraturan Ada program keselamatan / keaamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang – undang dan peraturan Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang – undang dan
dengan menambahkan beberapa pasal terkait mutu; gunakan pasal adendum untuk penyempurnaan nya Menyempurnakan Sub Program K-3 Lab 2017 dan ketentuan ini harus muncul dalam sub program tahun berikutnya
laboratorium rujukan yang -bukti dikumen pemantauan mutu dipilih dengan menambahkan lab rujukan (PME dan PMI) MOU terkait akses pemantauan mutu dengan menambahkan ada pasal adendum - Revisi dokumen program K-3 Membuat Sub Program K-3 Lab 2017
Memanfaatkan MOU pihak lab luar dengan menambahkan pasal SpPK mereka ditetapkan sebagai supervisor Melengkapi ketentuan kelengkapan Lab RS type C
Memperbaiki MOU dengan pihak lab luar dengan menambahkan pasal SpPK
Meyempurnakan MOR dengan menambahkan beberapa pasal terkait mutu; gunakan pasal adendum untuk penyempurnaan nya
Memperbaiki kriteria laboratorium rujukan yang dipilih dengan menambahkan MOU terkait akses pemantauan mutu dengan menambahkan ada pasal
Melakukan pengajuan RKA
20. AP.5.1 EP 1
21. AP. 5.2 EP 5
22. AP.5 EP 1
23.AP.5 23.AP.5 EP 4
24. AP.5.6 EP 5 25. AP.5.8
peraturan Ada program keselamatan / keaamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang – undang dan peraturan Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang – undang dan peraturan Prosedur dilaksanakan dilaksanakan
Tanggung jawab untuk
Menyempurnakan Sub Program K-3 Lab 2017 dan ketentuan ini harus muncul dalam sub program tahun berikutnya
adendum Membuat Sub Program K-3 Lab 2017
Memanfaatkan MOU pihak lab luar dengan menambahkan pasal SpPK mereka ditetapkan sebagai supervisor Melengkapi ketentuan kelengkapan Lab RS type C
Memperbaiki MOU dengan pihak lab luar dengan menambahkan pasal SpPK
Meyempurnakan MOR dengan menambahkan beberapa pasal terkait mutu; gunakan pasal adendum untuk penyempurnaan nya
Memperbaiki kriteria laboratorium rujukan yang dipilih dengan menambahkan MOU terkait akses pemantauan mutu dengan menambahkan ada pasal adendum Membuat monev rangkaian pra analitik
Laporan monev rangkain pra analitik
Membuat monev dan RTL
Laporan monev dan RTL
Laksanakan konsisten dan buat monevnya rangkaian pra analitik Membuat Monev
Melakukan pengajuan RKA
-
6 bulan
EP 2
26. AP.5.8 EP 6
27. AP 5.11 EP 1
28. AP 5.11 EP 2
29. AP.6 EP.1
mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan Daftar nama ahli untuk didiagnostik spesialistik dijaga / dipertahankan
kepatuhan mengikuti tegulasi dan susun RTL sbg langkah pengembangan
Melanjutkan membuat laporan berkala dengan analisa atas data pelayanan laboratorium
Memanfaatkan Mou Pihak Lab luar dengan menambahkan pasal SpPK mereka ditetapkan sebagai supervisor Ahli dalam bidang Membuat laporan diagnostik spesialistik kegiatan penghubung dihubungi bila ahli, jika tidak ada diperlukan dicatat NIHIL Pelayanan radiologi Menemukan dan dan diagnostic imaging menggetahui apa saja memenuhi standar SDM dan alkes yang – belum sesuai dengan nasional,undang undang dan peraturan standar RS type C yang berlaku. SDM dan alkes untuk RS type C belum sesuai
Membuat laporan berkala dengan analisa atas data pelayanan laboratorium
-
Laporan
-
Bukti dokumen Revisi MOU dengan Lab Luar
Membuat laporan kegiatan penghubung ahli
-
Laporan kegiatan
Menyusun program dalam peningkatan kwalitas dan kwantitas SDM dan Alkes yang sesuai dengan ketentuan RS type C
program untuk peningkatan kwalitas dan kwantitas SDM dan alkes yang sesuai dengan standar RS type C Disetujui dan dianggarkan dalam RKA
Memperbaiki Mou Mou Pihak Lab luar dengan menambahkan pasal SpPK mereka ditetapkan sebagai supervisor
3 Bulan
Direktur,Kabid Pelayanan,Ka.Instalasi Radiologi dan ketua POKJA
ketentuan 30. AP.6 EP.2
31. AP.6.3 EP.5
32. AP.6.3 EP.6
34. AP.6 EP.2
Ada pelayanan radiologi dan diagnostic imaging yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhikebutuhan pasien. Sarana alkes yang belum memenuhi dukungan pelayanan Tersedianya staff dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat TKP.5.2 EP.3 dan KPS.6.EP.3) Hanya tersedia 1 orang SP RadPartimer Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai SP Rad tunggal dan Partimer Ada pelayanan radiologi dan diagnostic imaging yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhikebutuhan pasien.
Mendata semua jenis Mengajukan peningkatan sarana alkes untuk jenis dan jumlah kemampuan memenuhi kebutuhan sarana alkes yang dibutuhkan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging yang adekuat, teratur dan nyaman.
Mendapatkan jenis, jumlah dan kemampuan sarana alkes yang dibutuhkan (USG, Panoramic)
1 Tahun
Direktur,Kabid Pelayanan,Ka.Instalasi Radiologi dan ketua POKJA
Mengetahui jumlah kebutuhan SDM yang sesuai dengan standar pelayanan radiologi
Mengajukan penambahan jumlah SDM yang kompeten yang sesuai sesuai dengan dengan standar pelayanan radiologi (Sp Rad Tidak Parttimer)
Terpenuhinya kebutuhan SDM yang kompeten yang sesuai dengan standar pelayanan radiologi ( tersedia Sp Rad yang purna waktu/Penuh ,Fisikawan Medik dan Perawat)
1 Tahun
Direktur,Kabid Pelayanan dan Ka. Instalasi Radiologi
Menemukan RS luar Mengadakan MOU dengan yang mempunyai RS yang mempunyai dokter dokter Subspesialis subspesialis radiologi yang radiologi yang kompeten dan kompeten dan berpengalaman sebagai berpengalaman rujukan memadai Mendata semua jenis Mengajukan peningkatan sarana alkes untuk jenis dan jumlah kemampuan memenuhi kebutuhan sarana alkes yang dibutuhkan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging yang adekuat, teratur dan nyaman.
Menetapkan dokter subspesialis radiologi RS rujukan tersebut sebagai supervisor pelayanan radiologi.
6 Bulan
Direktur, Kabid Pelayanan, Ka.Instalasi Ka.Instalasi Radiologi
Mendapatkan jenis, jumlah dan kemampuan sarana alkes yang dibutuhkan (USG, Panoramic)
1 Tahun
Direktur,Kabid Pelayanan,Ka.Instalasi Radiologi dan ketua POKJA
35. AP.6.3 EP.5
36. AP.6.3 EP.6
37. AP.6 EP.2
38. AP.6.3 EP.5
Sarana alkes yang belum memenuhi dukungan pelayanan Tersedianya staff dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat TKP.5.2 EP.3 dan KPS.6.EP.3) Hanya tersedia 1 orang SP RadPartimer Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai SP Rad tunggal dan Partimer Ada pelayanan radiologi dan diagnostic imaging yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhikebutuhan pasien. Sarana alkes yang belum memenuhi dukungan pelayanan Tersedianya staff dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat TKP.5.2 EP.3 dan KPS.6.EP.3)
Mengetahui jumlah kebutuhan SDM yang sesuai dengan standar pelayanan radiologi
Mengajukan penambahan jumlah SDM yang kompeten yang sesuai sesuai dengan dengan standar pelayanan radiologi (Sp Rad Tidak Parttimer)
Terpenuhinya kebutuhan SDM yang kompeten yang sesuai dengan standar pelayanan radiologi ( tersedia Sp Rad yang purna waktu/Penuh ,Fisikawan Medik dan Perawat)
1 Tahun
Direktur,Kabid Pelayanan dan Ka. Instalasi Radiologi
Menemukan RS luar Mengadakan MOU dengan yang mempunyai RS yang mempunyai dokter dokter Subspesialis subspesialis radiologi yang radiologi yang kompeten dan kompeten dan berpengalaman sebagai berpengalaman rujukan memadai Mendata semua jenis Mengajukan peningkatan sarana alkes untuk jenis dan jumlah kemampuan memenuhi kebutuhan sarana alkes yang dibutuhkan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging yang adekuat, teratur dan nyaman.
Menetapkan dokter subspesialis radiologi RS rujukan tersebut sebagai supervisor pelayanan radiologi.
6 Bulan
Direktur, Kabid Pelayanan, Ka.Instalasi Ka.Instalasi Radiologi
Mendapatkan jenis, jumlah dan kemampuan sarana alkes yang dibutuhkan (USG, Panoramic)
1 Tahun
Direktur,Kabid Pelayanan,Ka.Instalasi Radiologi dan ketua POKJA
Mengetahui jumlah kebutuhan SDM yang sesuai dengan standar pelayanan radiologi
Terpenuhinya kebutuhan SDM yang kompeten yang sesuai dengan standar pelayanan radiologi ( tersedia Sp Rad yang purna waktu/Penuh ,Fisikawan Medik dan Perawat)
1 Tahun
Direktur,Kabid Pelayanan dan Ka. Instalasi Radiologi
Mengajukan penambahan jumlah SDM yang kompeten yang sesuai sesuai dengan dengan standar pelayanan radiologi (Sp Rad Tidak Parttimer)
39. AP.6.7 EP.4
40. AP.6.7 EP.3
Hanya tersedia 1 orang SP RadPartimer Tanggung jawab untuk mempertahankan program control mutu ditetapkan dan dilaksanakan. Uraian tugas kepala instalasi radiologi sudah memuat dan sub program pengendalian mutu tetapi pelaksananya belum konsisten Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostic imaging ditetapka dan dilaksanakan (TKP.3,3.EP.1) Laporan berkala dengan dat cukup tersedia analisanya masih kurang
Menyadari bahwa tanggung jawab untuk melaksanakan sub program pengendalian mutu belum terlaksana dengan baik
Kepala instalasi membuat schedule untuk melaksanakan sub program2 pengendalian mutu radiologi
Terlaksana secara konsisten semua sub program pengendalian mutu radiologi.
3 Bulan
Ka. Instalasi Radiologi Ketua POKJA PMKP
Mengumpulkan semua laporan berkala yang ada dalam pelayana radiogi dan diagnostic imaging
Membuat analisa semua laporan berkala yang ada dalam pelayanan radiologi diagnostic imaging dan rencana tindak lanjutnya
Analisa data kegiatan pelayanan radiologi diagnostic imaging dan rencana tindak lanjut telah dibuat.
3 Bulan
Kabid Pelayanan Ka. Instalasi Radiologi