Poz.br 529/A IX
PRAVNA MEDICINA Prof dr Jovan Maric Prof dr Mihajlo Lukic BEOGRAD,2002 Prof dr Jovan Maric Prof dr Mihailo Lukic PRAVNA MEDICINA Izdavac: Jovan Marić Recenzenti: Prof dr Živojin Aleksić Prof dr Dimitrije Milovanović Tehnicki urednik: Časlav Bjeli Štampa: MEGRAF,Beograd Tiraž: 500 Zabranjeno je fotokopiranje i štampanje ovog udzbenika ISBN 86-901559-4-5 SADRŽAJ: PRAVNA MEDICINA Načelo o ekspertizi........................................................................................................... 7
SUDSKA PSIHIJATRIJA Medicinska psihologija......................................................................................................2 1 Opažanje........................................................................................................... .............21 Pažnja................................................................................................................ ............25 Pamćenje........................................................................................................... ............28 Mišljenje............................................................................................................ ...........34 Inteligencija....................................................................................................... ............39 Emocije.............................................................................................................. ...........42 Nagoni............................................................................................................... ...........48 Volja................................................................................................................... ..........53 Svest................................................................................................................. ...........58 Moralnost........................................................................................................... ..........63 Teorije agresivnosti i nasilje.........................................................................................69 O licnosti i mehanizmima Ego odbrane........................................................................71 Klinička psihijatrija.........................................78 Neurotski poremecaji (poremecaj anksioznosti), reakcije u vezi sa stresom........................................78 Psihosomatski (psihofizioloski)poremecaji..............83 Poremecaji licnosti..................................................85 Poremecaji seskualiteta..........................................91 Shizofrenija..............................................................95 Poremecaji raspolozenja.........................................99
Psihoze sumanutosti.............................................103 Mozdani organski psihosindromi..........................106 Mentalna retardacija.............................................114 Epilepsija...............................................................116 Bolesti zavisnosti...................................................119 Alkoholizam.................................................120 Narkomanija................................................148 SPECIJALNA FORENZICKA PSIHIJATRIJA.......152 Uracunljivost........................................................152 Mere bezbednosti medicinskog karaktera...........154 Psihicki poremecaji u zatvorskim uslovima..........156 Poslovna sposobnost............................................158 Poslednja volja i testament...................................160 Vestacenje neimovinske stete...............................161 Problemi u vezi sa maloletnickom delikvencijom i decom i adolescentima na sudu..........................164 Literatura............................................................169 SUDSKA MEDICINA SUDSKOMEDICINSKA OBDUKCIJA................................173 UMIRANJE I SMRT........................................................178 TELESNE POVREDE.......................................................199 1.MEHANICKE POVREDE.......................................200 2.ASFIKTICKE POVREDE........................................238 3.FIZICKE POVREDE...............................................258 4.HEMIJSKE POVREDE..........................................270 5.BAKTERIJSKE POVREDE......................................275 6.NUTRITIVNE POVREDE.......................................276 7.PSIHICKE POVREDE............................................278 IDENTIFIKACIJA............................................................279 SUDSKO MEDICINSKA EKSPERTIZA U POLNOM ZIVOTU........................................................................299 MEDICINSKI KOMENTAR KRIVICNOG ZAKONIKA.........309 LITERATURA.................................................................349
PRAVNA MEDICINA NACELO O EKSPERTIZI 1.VESTACENJE I VESTACI U pravnim sporovima se cesto pojavljuje potreba da strucnjaci najrazlicitijih profila utvrdjuju i objasnjavaju one cinjenice koje su nedostupne opstem i specijalno pravnom obrazovanju.Koriscenje znanja i iskustva raznih strucnih,naucnih disciplina u cilju utvrdjivanja i razjasnjenja cinjenica koje su predmet dokazivanja u pravnom sporu naziva se vestacenje
(expertus).Vestak je takav strucnjak koji poseduje specijalno znanje ili vestinu da culima opazi ili da znanjem utvrdi izvesne cinjenice,okolnosti ili pojave i da o tome da misljenje i da ga uverljivo obrazlozi.Vestak se u pravnom sporu pojavljuje kao specificno dokazno sredstvo.On otkriva sudu iskljucivo strucnu istinu i time doprinosi tacnom utvrdjivanju opsteg cinjenicnog stanja. Sud moze da angazuje vestake iz razlicitih struka u zavisnosti od premeta raspravljanja.Tako se pojavljuju kao vestaci strucnjaci za balistiku,saobracaj,finansije,rukopise,itd jedna od najcescih naucnih disciplina sa kojom sud saradjuje na putu do istine je medicinska nauka,odnosno sudsko-medicinska struka.Sudskomedicinsko vestacenje (lekarsko,medicinsko vestacenje-expertisis medicoforensis) je lekar koji vrsi vestacenje na osnovu svog opsteg medicinskog ili specijalnog medicinskog znanja ili iskustva. Prema clanu 242 Zakona o krivicnom postupku 'Vestacenje odredjuje pismenom naredbom organ koji vodi postupak'.Kada postoji dobra saradnja izmedju lekara i pravosudnih organa,tada se lekar moze odrediti za vestaka i usmeno.Prema nasem Zakonu o krivicnom postupku svaki lekar koji je zavrsio medicinski staz moze da bude odredjen za sudskomedicinskog vestaka,a prema cl 243 'lice koje se poziva kao vestak duzno je da se odazove pozivu i da da svoj nalaz i misljenje.Ako vestak koji je uredno pozvan ne dodje,a izostanak ne opravda,ili ako odbije da vestaci,moze da se kazni novcano,a u slucaju neopravdanog izostanka moze i prinudno da se dovede'. Bilo bi nelogicno ,pa i neodgovorno,da se podje od predpostavke da su formalne strucne kvalifikacije dovoljan preduslov za dobro vestacenje.Prilikom izbora vestaka mora se voditi racuna o njegovim stvarnim strucnim sposobnostima za ovu vrstu lekarske delatnosti.Lekar vestak mora da tacno i jasno odgovori na ona pitanja koja proizlaze iz pravnog spora,a to zahtevai posebno strucno obrazovanje.Zbog toga svaki lekar ne moze da bude sposoban da vrsi sudskomedicinsko vestacenje,jer ne poznaje metodologiju sudsko-medicinskog analiziranja i dokazivanja,saopstenja nalaza i msiljenja i zadataka ove institucije u sudskoj praksi.Ako se ovako gleda na ovo pitanje onda je jasno da lekari opste medicine,pa i razni specijalisti,nemaju potrebno znanje i iskustvo koje je potrebno za dobro sudskomedicinsko vestacenje.Primarni uslov za dobro vestacenje je odgovarajuci izbor vestaka.Zvuci neumesno da se neko primorava da radi ono sto ne zna.Studentsko znanje iz sudske medicine nije dovoljno da bi na osnovu njega lekar mogao da prihvati svaku vrstu sudskomedicinskog vestacenja. Cinjenica je da se u nasoj zemlji jos uvek odredjen broj vestacenja prepusta lekarima specijalistima opste medicine ili raznim drugim specijalistima.Zbog toga lica koja rukovode vestacenjem (pravnici) moraju da budu sposobna da kontrolisu vestaka u toku celog procesa njegovog rada i da kriticki procenjuju njegov nalaz i misljenje. Napomenuto je da su strucne kvalifikacije prvi uslov za uvodjenje vestacenja,mada same po sebi nisu i garancija da ce zadatak biti dobro
izveden.Pored strucnih kvalifikacija lekar-vestak mora da poseduje i pravnu podobnost.Pravnu podobnost Zakon odredjuje tako sto decidirauslove koji iskljucuju pravnu nepodobnost.Ova nepodobnost je identicna sa pravnom nepodobnoscu svedoka.Postoji apsolutna i relativna nepodobnost za vestacenje.Apsolutna se odnosi na sve slucajeve,a relativna na pojedine.U clanovima 226 i 227 i 244 Zakona o krivicnom postupku odredjeno je u kojim slucajevima postoji pravna nepodobnost vestaka. Cl.226 'Ne moze se saslusati kao svedok: 1)lice koje bi svojim iskazom povredilo duznost cuvanja sluzbene ili vojne tajne,dok ga nadlezni organ ne oslobodi te duznosti; 2) branilac okrivljenog o onome sto mu je okrivljeni kao svom braniocu poverio'. Cl.227 'Oslobodjeni su duznosti svedocenja: 1) bracni drug okrivljenog; 2) srodnici okrivljenog po krvi u pravoj liniji,srodnici u pobocnoj liniji do treceg stepena zakljucno,kao i srodnici po tazbini do drugog stepena zakljucno; 3.Usvojenik ili usvojilac okrivljenog,verski ispovednik o onome sto mu je okrivljeni ispovedio...' Prema clanu 244 Zakona o krivicnom postupku za vestaka se ne moze uzeti lice koje je oslobodjeno duznosti svedocenja kao ni lice kome je ucinjeno krivicno delo.Zakon predvidja izuzece vestaka iz istih razloga koji su predvidjeni za izuzece sudije.To je relativna nepodobnost koja proizlazi iz predpostavke da u nekim slucajevima moze da postoji mogucnost pristrasnosti i sudije i vestaka.Lekar je relativno nepodoban za vestaka u slucajevima kada je lecio bolesnika i kada se postavlja pitanje da li je lecenje bilo savesno ili nesavesno.U clanu 253 Zakona o krivicnom postupku je zapisano da se za vestaka,po pravilu,ne moze uzeti lekar koji je lecio bolesnika pre smrti. U interesu je suda da vestacenje vrsi lice koje je potpuno strucno kvalifikovano,eticki besprekorno i potpuno nepristrasno tako da u njegov rad niko ne moze izraziti sumnju. Za vestaka se moze odrediti lekar koji je po istom predmetu bio saslusan kao svedok.Medjutim,on je kao svedok mogao da iznosi ono sto je video i da to subjektivno oboji,ali kao vestakon mora da bude iskljucivo u okvirima cinjenica koje su objektivno utvrdjene.Pri tome lekar-vestak ne sme da bude ponesen emocijama nego mora uvek da bude na terenu naucnih i strucnih dokaza. Ilustrativan slucaj:lekar ginekolog vestacio je u jednom slucaju silovanja.On je uporno tvrdio da su krvni podlivi u predelu butina nastali prilikom silovanja.Na pitanje suda kako objasnjava svoj kategorican stav on je doslovno izjavio 'Mislim da devojka govori istinu i da je to moja cerka ja bih zlikovca ubio;.Kasnije je utvrdjeno da silovanje nije postojalo i da se radilo o laznoj prijavi. II.RAZLIKA IZMEDJU SVEDOKA I SUDSKOMEDICINSKOG VESTAKA
Prema clanu 225 Zakona o krivicnom postupku 'kao svedoci se pozivaju lica za koja je verovatno da ce moci da daju objasnjenja o krivicnom delu i uciniocu kao i o drugim vaznim okolnostima.Svedok mora da bude sposoban da opazi cinjenicu i da svoje zapazanje saopsti.Svedok poseduje cinjenice iz licnog saznanja,pa se ne moze zameniti nekim drugim licem.Sudskomedicinski vestak utvrdjuje i ocenjuje cinjenice na osnovu medicinskog znanja.Prema tome,svedok prenosi sudu ono sto je video i cuo,a vestak iznalazi medicinske cinjenice i o njima daje strucno objasnjenje i misljenje.Svedok ne mora i ne moze da bude upoznat sa prikupljenim cinjenicama pre svedocenja,a vestak se predhodno detaljno upoznaje sa predmetom vestacenja.Svedoci se saslusavaju pojedinacno,a vestaci mogu zajedno da daju jedinstveno misljenje.Postoje i druge razlike izmedju vestaka i svedoka,ali one nisu od posebnog znacaja.Nekada je vestak bio izjednacen sa svedokom,ali je praksa pokazala da je to bilo neispravno.Faustim Helic je lepo rekao:Svedoke stvara krivicno delo,dok vestake,naprotiv,bira sudija. III.ZAHTEVANJE MEDICINSKOG VESTACENJA Zahtev za vrsenje medicinskog vestacenja moze da bude sluzben ili privatan.U poslednjem slucaju podrazumeva samo primena odredjene medicinske motodologije u istrazivanju i nacinu saopstenja.Inace sud postavlja vestake i zahteva vestacenje.U sirem smislu shvaceno vestacenje podrazumeva i sudsko i medicinsko istrazivanje i saopstenjena zahteve koji poticu od raznih drzavnih i javnih institucija (sekretarijat za narodnu odbranu,organi drzavne bezbednosti,zavodi za osiguranje i reosiguranje,uprave raznih skola,itd). Izbor sudsko medicinskih vestaka moze da bude zvanican i slobodan.Prema clanu 242 Zakona o krivicnom postupku:'...vestacenje odredjujepismenom naredbom organ koji vodi postupak.U naredbi ce se navesti u pogledu kojih cinjenica se vrsi vestacenje i kome se poverava.Ako za odredjenu vrstu vestacenja postoji strucna ustanova...takva vestacenja,a narocito slozenija,poveravace se po pravilu takvoj ustanovi,odnosno organu.Ustanova ili organ odredjuje jednog ili vise strucnjaka koje ce izvrsiti vestacenje.Kod vestaka odredjuje organ koji vodi postupak taj organ ce,po pravilu,odrediti jednog vestaka,a ako je vestacenje slozenije-dva ili vise vestaka...' Clan 28.Zakona o krivicnom postupku: (1)Ako se pojavi sumnja da je iskljucena ili smanjena uracunljivost okrivljenog usled trajne ili privremene dusevne bolesti,privremene dusevne poremecenosti ili zaostalog dusevnog razvoja,odredice se vestacenje psihijatrijskim pregledom okrivljenog (2)Ako je prema misljenju vestaka potrebno duze posmatranje,okrivljeni ce se poslati na posmatranje u odgovarajucu zdravstvenu ustanovu'... Kao sto se vidi broj vestaka moze da bude ogranicen i proizvoljan.Nije jasno kako se unapred moze proceniti da li ce vestacenje biti jednostavno ili
slozeno i komplikovano.U sudskoj praksi treba da vazi pravilo da ne postoje prosti slucajevi i da se svaki slucaj mora odrditi sa maksimalnom strucnoscu.Prici rutinski vestacenju znaci otvoriti vrata na strucne greske i tada i najjednostavniji slucajevi postaju najkomplikovaniji za sud.Uvek je korisno da u vestacenju ucestvuju dva ili vise vestaka,jer time povecava nivo medicinskog znanja,izbegava se jednostavnost u opazanju i ocenjivanju,postoji mogucnost strucne razmene misljenja i iskustva,ostvaruje se bolja kontrola rada i uzajamna tehnicka pomoc.Savestan vestak ce i sam potraziti pomoc od drugih vestaka.Medjutim,cesto nije opravdano da se angazuje vise vestaka i da se vestacenja ponavljaju.Prema tome,nije bitan broj vestaka nego njihov kvalitet. Vestacenje se u praksi poverava onom lekaru ili strucnoj ustanovi za koje se smatra da su strucno najkompetentniji za vestacenje.Na primer,ako je sporno pitanje iz oblasti hirurgije vestacenje se poverava hirurgu ili hirurskom odeljenju bolnice;ako je sporno pitanje iz oblasti ginekologije vestacenje se poverava ginekologu,itd.Kako je broj specijalista za sudsku medicinu mali,ovakav stav moze da bude opravdan samo ukoliko postoje objektivne teskoce da se vestacenje poveri specijalisti za sudsku medicinu. Pojedini sudovi imaju svoje stalne vestake.To su vestaci pod zakletvom i njima se poveravaju sve vrste sudskomedicinskog vestacenja.Na osnovu dosadasnjeg iskustva moze se slobodno zakljuciti da stalni vestaci mogu da budu jedino specijalisti za sudsku medicinu ili drugi specijalistikoji su dodatno specijalizirali forenzicki pristup u medicini (npr.psihijatri).Ovo je logicno,jer ako sudskomedicinski specijalisti ne mogu da poznaju nacela hirurske dijagnostike i operativne prakse onda ni tzv.obicni hirurzi ili drugi specijalisticki profili (bez dodatne edukacije iz forenzicke medicine) ne mogu da poznaju problematiku,metodologiju rada i dijagnostiku specijalista za sudsku medicinu.Poslednjih godina se u nasoj zemlji povecao broj specijalista za sudsku medicinu,pa i vestacenje,kada je u pitanju tzv.somatska medicina (dakle,izuzev psihijatrije) sve vise prelazi u njihove ruke. IV.IZVODJENJE MEDICINSKOG VESTACENJA Vestacenje se izvodi u prisustvu organa koje vodi postupak.Ukoliko je za vestacenje potrebno vise vremena ili ako je vestacenje povereno ustanovi ili ako to iziskuju obziri morala onda nije obavezno prisustvo organa koji vodi postupak.Treba insistirati da vestacenju prisustvuju lekari koji su vec vrsili pregled ili ucestvovali u lecenju ili su na bilo koji nacin ucestvovali u slucaju koji je postao predmet vestacenja.Oni mogu pomoci podacima o klinickim opazanjima i terapijskim i hirurskim intervencijama.Takvi lekari su samo informatori i posmatraci sudsko-medicinskog vestacenja.Oni su nepodobni za sudskomedicinske vestake,jer postoji mogucnost da se posumnja u njihovu objektivnost. Clan 245 Zakona o krivicnom postupku: 'Pre pocetka vestacenja pozvace se vestak da predmet vestacenja brizljivo
razmotri da tacno navede sve sto zapazi i nadje i da svoje misljenje iznese nepristrasno i u skladu sa pravilima nauke ili vestine.On ce se posebno upozoriti da davanje laznog iskaza predstavlja krivicno delo. Od vestaka se moze zahtevati da pre vestacenja polozi zakletvu.Pre glavnog pretresa vestak moze poloziti zakletvu samo pred sudom i to ako postoji bojazan da ce biti sprecen da dodje na glavni pretres.Razlog zbog kog je polozena zakletva navesce se u zapisniku' Organ pred kojim se vodi postupak rukovodi vestacenjem,pokazuje vestaku predmete koje ce razmotriti,postavlja mu pitanja i po potrebi trazi objasnjenja u pogledu datog nalaza i misljenja. Vestaku se mogu davati razjasnjenja,a moze mu se dozvoliti i razmatranje spisa.Vestak moze predloziti da se izvedu dokazi ili pribave predmeti i podaci koji su od vaznosti za davanje nalaza i misljenja.Ako prisustvuje uvidjaju,rekonstrukciji ili drugoj istraznoj radnji,vestak moze predloziti da se razjasne pojedine okolnosti ili da se licu koje se saslusa postave pojedina pitanja'. Pre zapocinjanja vestacenja neophodno je da se lekar vestak upozna sa predmetom vestacenja.Ovo lekar moze da zahteva,ukoliko se u tom pravcu pojavi neki nesporazum izmedju njega i suda.Obavestenja o predmetu vestacenja mogu se dobiti od lica nad kojim se izvodi vestacenje,od porodice ili rodbine,od sudskih organa javne bezbednosti,zdravstveniih ustanova,itd.Obavestenja se mogu dobiti ili neposrednim putem ili reko organa koji vodi postupak.Ovi organi su duzni da pribavesva potrebna obavestenja;da dozvole vestaku da pre pretresa pregleda podatke iz sudskih spisa;da omoguce vestaku da postavlja pitanja svedocima,okrivljenom ili ostecenom.Neki su skloni da ovakvom stavu daju otpor,jer navodno tada postoji mogucnost da predhodna obavestenja deluju na sudskomedicinskog vestaka.Zapravo oni su blizu shvatanja da vestaci uopste ne treba da dobiju obavestenja o predistoriji predmeta vestacenja.Takav stav nije prihvatljiv i to samom cinjenicom sto su u praksi veoma retki slucajevi da lekar vestak pristupa vestacenju potpuno neobavesten.Zbog toga je bolje da bude obavesten iz pravnog i pravog i cistog,nego iz nemerodavnog zadnjeg i zamucenog izvora.Podrazumeva se da lekar vestak mora sva dobijena obavestenja da proceni kriticki,jer ona ponekad 'bona ili mala fide',dobronamerno ili zlonamerno,mogu da budu netacna. Ako se vestacenje izvodi na pretresima i saopstava usmeno,onda lekarvestak,ima pravo da posle obabljenog pitanja koristi strucnu literaturu ili da konsultuje druge strucnjake.Ovakav postupak vestaka je ispravan bez obzira sto je cesto skopcan sa kracim ili duzim prekidom pretresa.Zbog toga je celishodnije da se lekar-vestak pre pretresa upozna sa spornim pitanjima kako bi sena vreme pripremio da pruzi najbolja objasnjenja. Prilikom postavljanja pitanja lekaru-vestaku mora se voditi racuna da li ona uopste spadaju u domen medicinske nauke i prakse;da li su medicinski resiva i da li lekar-vestakn poseduje toliki stepen strucnog znanja da moze da da pravilan odgovor.U praksi se desava da vestaci u toku izvodjenja vestacenja sami otkriju neke cinjenice koje su znacajne za resenje spora.Tada su vestaci
duzni da upozore sud na ove cinjenice bez obzira sto sud nije postavio u tom smislu odredjena pitanja. Vreme i mesto izvodjenja vestacenja mogu da budu odredjeni unapred ili su neodredjeni i prepusteni uslovima konkretnog slucaja. Vreme vestacenja se obicno zakazuje unapred (rekonstrukcija dogadjaja,glavni pretres ,saslusavanja,itd)Medjutim cesto je nemoguce odrediti koliko ce trajati vestacenje (toksikoloska analiza,histopatoloski pregled,razne laboratorijske analize,psiholosko ispitivanje i testiranje,prikupljanje ranije medicinske dokumentacije itd.)U ovakvim slucajevima trajanje izvodjenja vestacenja se ogranicava samo na ono vreme u kome se ono moze i realno zavrsiti. Ponekadse medicinsko vestacenje vrsi samo na osnovu uvida u medicinsku dokumentaciju (npr psihijatrijsko vestacenje u slucajevima vestacenja testatorske sposobnosti poslе smrti testatorа) i tada je potrebno odredjeno vreme da sepribavi relevantna medicinka dokumentacija kao i da se prouce sudski spisi.Odugovlacenje vestacenja zbog neazurnosti ili nemarnosti nije ni moralno niti disciplinski doрusteno. Medicinsko vestacenje (lekarski pregled ili obdukcija) se izvodi па sledecim mestima: posebne lekarske prostorije i1i laboratorije, posebne prostorije u sudu u kojima moze da se obavi lekarski pregled (ako је samo on dovoljan),bolnice,ambulante; prosekture, lnstitut za sudsku medicinu, groblja, dvorista, itd. Da bisudsko medicinsko vestacenje bilo dobro izvedeno treba vreme i mesto vestacenja sto је moguce vise uskladiti sa uslovima koji su od znacaja za kvalitet vestacenja. Ukoliko ne postoji odredeno mesto za izvodenje vestacenja onda se improvizacija sto vise priblizava optimalnim uslovima. Ovo narocito vazi za slucajeve kada se izvodenje vestacenja, tacnije obdukcije, vrsi na grobіju, supama, poljanama, njivama, dvoristima, i sl. Treba izbegavati obdukcije u privatnim kucama i na javnim mestima i to kako iz posebnih medicinskih, tako i iz socijalnih razloga. Los izbor vestaka i manjkava organizacija izvodenja vestacenja redovno uticu i na kvalitet vestacenja. Ako se procenjuje sustinska vrednost vestacenja, onda ono mozе da bude tacno i1i netacno, pogresno i lаznо. Tасnо vestacenje је ono medicinsko vestacenje koje se zasniva na princrpima i stanju savremene medicinske nauke :i izvodi, prema ekѕpertіznіm bacelima.Ono je uvek cvrsto oslonjeno na medicinsku etrku i, jasno je I nedvosmisleno u saopstenju. Netacno medicinsko vestacenje је ono vestacenje u kome se nalaz i misljenje ne podudaralu sa crnjenicnim stanjem: Ono mozе da bude posledica nedovoljne strucne spreme vеstaka, nemarnosti, ра i namerno netacnog prikazivanja rezultata vestacenja. Netacno vestacenje se de1i u dve grupe: pogresno i lazno.sudska,medicinskon vestacenje. Pogresno medicinsko vestacenјe је takvo vestacenje koje je izvrseno nenamerno rdjavo ili je saopsteno nenamerno netacпo ili je i jedno i drugo bona fide nepravrino izvedeпo. Ono је posledica neznanja, neodgovarajuceg izbora vestaka ometanja vestaka u ekspertiznom radu (davanje pogresnih
podataka,vrsenje pritisaka, itd) nemarnog i povrsnog odnosa prema vestacenju,neshvatanju sustine i znacaja vestacenja i dr. Najcesce је ovde rec o nespremnim vestacrma: Zbog pogresnog vestacenja dоlаzi do usporavanja ili unistenja materijalnih dokaza, odugovlacenja istrage i odlaganja pretresa, naknadnih iроnovljenih vestacenja, umnozavanja sudskih poslova. i troskova, а stvara se I u nepoverenje u instiitiuciju vestacenja. Lazno medicinsko vestacenje je za razliku od pogresnog umisljeno krivotvoreno ili je saopsteпo svesno neistinito i1i је i jedno i drugo mala fide neposteno. U osnovi takvog vestacenjasu korіstoljublje, neprijateijstvo, osveta,prijateljska pristrasnost. Srecom takvi su vestaci retki.Oni nanoѕe velike udarce lekarskom ugledu i lekarskoj etici. Lekar koji laznо vestaci podleze krivicnoj оdgornosti.. V. STEPENI МEDІC1NSKOG VESTAСENјА Ројаm stepenovanja sudsko medicinskog vestacenja nеmа i ne nemozе dа ima onakav zvanican hijerarhijski odnos i redosled kaо sto je, na primer, odnos izmedju opstinskih, okrutnih, republickih vrhovnih sudova i saveznog suda. Razlog za to je prost: svako vеstacenje, bez obzira kо ga izvodi, podleze slobodnoj oceni suda. U praksi se ipak postuje razlika u strucnosti u slucajevima kada prvobitna ekspertiza ne pruza jasan, potpun i ubedljiv nalaz i misljenje, ра se trazi mislјenје od drugih vestaka. Podrazumeva se da takvi novi vestaci poseduju veci stepen strucnosti, odnosno da u vertikali strucnosti zauzimaju vise mesto. Prema tome, stepenovanje sudskomedicinskog vestacenja ima za cilj da роkаzе prava mesta na kojima se mogu dobiti kvalitetna medicinska misljenja. U tom smislu" sudskomedicinska vestacenja mogu da""budu provobitna, naknadna i ponovna. Prvobitпa sudskomedicinsko vestacenje je ono kоје je prvi put zahtevano i prvi put" izvеdеno. Onо mоzе da bude povereno jednom lekaru ili grupi lekara, odredjenoj zdravstvenoj ustanovi ili neposredno institutima za sudsku medicinu. Ako se Poverava grupi lekara оndа se pretpvstavIja da се vestзcenје biti slоzеnо, ра је tada neophodno prisustvo i specijaliste za sudsku medicinu. Kao sto se vidi izbor vestaka i procena tezine vestacenja se prepusta slobodnoj oceni suda, odnosno organa koji vode postupak; Naknadno (dopunsko)" sudskornedieinsko vestacenje " se trazi ako u prvobitnom vestacenju nalaz nije potpun i1i zakljucak nije zasnovan nа nalazu ili je zakijucak nejasan; nepotpun i kontradiktoran. Tada se mogu pozvati prvvbitni vеstaci da nedostatke otklone, isprave i1i da nalaz dopune.
Аkо isti vestaci u visе navrata vrse vestacenjе u iѕtom predmetu u cilju dopune i1i ispravke prvobitnog vestасеnја onda ѕe to naziva naknadno (dopunska} sudskomedicinsko vestacenje. Сlаn 250 Zakona о krivicnom postupku: ’Ako se podасi vestaka o njihovom nalazu bitno razilaze i1i ako је njihov nalaz nejasan, nepotpun ili u рrotivrecnosti sam sa sobom ili sa izvidjenim okolnostima,,a ti se nеdоstасi nе mоgц otkloniti роnоvnim saslusanjem svedoka, obnovice ѕе vestacenјe sa istim i1i drugim vestacima"
Kаo sto se vidi iz clana 250 ZKP-a naknadno vestacenje ѕе trazi i kada se lekari razilaze u nalazu I misljenju.Ova razilazenja proizilaze iz ralicitih koncepcija u hipoteticnim pitanjima uutar medicinske nauke, zbog sujete i tvrdoglavasti, nеpotpunvog poznavanja ili potpunog nepoznavanja principa vestacenja, itd.Protivreсnosti mogu dа budu uocljive samo od lekara ili su takve da ih 1ako primecuјu. Organ koji vodi postupak duzаn je da upozori vestake na konkretna razilаzеnја i dа ih uроznа sa moguecnostimа korekсiје u сilјu uѕaglasavanja mislјеnја I zauгimanja istovetnih stavova .Ukoliko i posle togaostanu pri svojirn misljenjimа onda sud po ѕlobodnoj oceni mоzе da prihvatikompletno misljenjе jедnog vestaka ili dа zahteva ponovno sudskomedicinsko vestacenje. Vrednost vestacenja lekara opste medicine, specijaliste za sudsku mеdicinu ра cak i Instituta za sudsku medicinu je u formalno pravnom smislu ista bеz obzira na ocevidnu razliku u strucnosti. U slucajevima razilazenja vestaka u ovakvoj strucnoј kanstelaciji sigurno da nije uvek patrebno dа se samozbоg formalnih razloga zahteva ponovno vestacenje. Najpravilnije, najek-onomicnije i nа zakonu osnovano je da se u slucajevima razilаzеnја ne zahteva uvek pоnоvnо vestacenjе samo iz formalnih razloga nego da se prihvati misljenje onog vestaka koje u sebi nosi dokaznu snagu u egzaktnosti nalaza I jasnoci saopstenja. Ponovno sudskomedicinsko vestacenje se zahteva kada ѕud neprіhvati rnisljenje prvobitnih vestaka.U praksi se podrazumeva da drugi vestaci moraju da poseduju I veci stepen strucnostiNormalno bi bіlо da se ponovna vestacenja poveravaju lekarima specijalistima iz sudske medicine ili sudskomedicinskim institucijama ili lekarima koji su se dodatno edukovali iz forenzicke medicine (npr.subspecijalistima iz sudske psihijatrije ili sudske hirurgije). Clan 251 Zakona o krivicnom postupku: “Ako u misljenju vestaka ima рrotivrecnosti ili nedostataka ili se pojavi osnovana sumnja u tacnost dotog misljenja, a ti se nedostacі іli sumnja ne
mogu otkloniti ponovnim saslusanjem vestaka,zatrazice se misljenje drugih vestaka “ Ponekad ni роnvnо vestanje nije dovoljno dа bi se sud ubedio u njegovu vrednost. Каdа postojе suprotna lekarska mislјеnја i to izmedju strucno komреtentnih vestaka, sud mоzе da zahteva vestacenje od sudѕkomedіcinskog odbora prі Medicinskom fakultetu. Sudskomedicinski odbor mоzе da poѕtoji jedino pri medicinskim fakultetima (u Beogradu radi u dve komisijesudskomedicinskoj I sudskopsihijatrijskoj).Druge strucne institucije van fakulteta ne mogu da oforme sudskomedicinski odbor.U njegov sastav obavezno ulaze nastavnici sudske medicine .Odbor moze da ima razliciti broj stalnih clanova (obicno 5 ili 7)ali se u njega mogu kooptirati I drugi nastavnici medicinskogg fakulteta (pa I drugi strucnjaci)ukoliko predmet vestacenja zalazi u njihovu uzu ѕpecijalnost. Razilazenja na nivou sudskomedicіnskih odbora su prakticno nemoguca. Ako se ona іpak pojave onda je tome jedini razlog razlicita koncepcija o hipotetickim stavovima i odredenoj medicinskoj problematici. VI. ЅАOРSТЕNЈЕ ЅUDSКOМЕDIСINSKOG VЕSТАСЕNЈА C1an 247 Zakona o krivicnom postupku: Nalаz i mislјеnје unosi se odmah u zapisnik. Vestaku se mоzе odobriti da naknadno podnese pismeni nalaz, одпоsnо mislјеnјe u roku koji mu odredi organ pred kojіm ѕe vodi postupak". U praksi је saopstenje o sudskomedicinskoм vestacenju najcesce u pisanoj formi izuzеv nа pretresima i saslusanjima kada sе izlaze usmeno i odmah zapisnicki konstantuje. Najbolje je da lekar~vestak ѕаm diktira svoj nаlаz i misljenje u zapisnik, jer se moze desіti da sudije pogresno interpretiraju izlaganje vestaka. Zbog toga se nekad susrecu u spisima nejasna i tesko shvatljiva izlaganja lekara koja su izgubila pravi smisao usmenog saopstenja. Napisano misljenje ima original (daje se onome kо je zahtevao vestacеnje, obicno u 3 primerka, za svakog ucesnika u postupku) i dupіikat (ostaje u arhivi). Ѕaopstепje o vestacenju мora da sadrzi sledece elemente: zaglavlje, posebne okolnostі slucaja, nalaz i zakljucak (misljenje). Zaglavlje. Vestacenje koje ne sadrzi obavezne elemente zaglavlja ne smelo dа se koristi u рrаvnom sporuElementi zaglаvlја, su: ko trаzі vеtасenје,pod kojim brojern, kome je upuceno i kada; ko vrsi vestаcenje, gde se vгsi I datum vrsenja vestacenja; ko prisustvuje vestacenju, ciіj veѕtacenja (pitanja vestaku) i identifіkacioni elementi za Iice koje je predmet vestacenja.
Posebne okolnosti ѕlucајa (izvod iz sudskіh spisa). Vrednost podataka o posebnirn okolnostima slucaja cesto omogucavaju da se predmet vestacenja bolje razume Potrebno је upisati samo najbitnije podatke iz sudskih spisa оdnosnо posebnih okolnosti. Prema ovim podacima treba biti kriticаn, jer oni mogu da budu delimicno i1i popuno netacni ili medjusobno protivrecni. Рrеmа tome, ovi podaci ne smeju dа uticu па ocenjivanje cinjenica iz nаlaza. Oni omogucavaju sаmo da se do tih cinjenica brze dodje, da se one 1аksе utvrde, dа nаІаz budе potрuniji i ocena sigurnija. Nalaz Nalaz је veran I smisljen opis nadjenog stanja I zbivanja ustanovljenih promena I povreda I zapazenih pojava (simptoma neke bolesti I znakova).U nаlаzu sе ne mogu navoditi doslovne dijagnoze niti gotove koпstatacije. Nаlаz mora da bude tako saopsten da iz njega proizlazi odredjena dijagnoza.On mora da bude kratak, ali istovremeno i potpun mora da bude tacan, јаsаn, tеmеlјаn i odreden jednom recju, on mora da obuhvati ѕve sto је hitno i. da sadrzi sve ono sto је nuzno kako bi se zakljucak izveo sam po sebi.Nalaz,kao I celokupno saopstenje ,moraju biti izreceni narodnim jezikom I tako podeljeni da budu razumljivi onima kojima su namenjeni.Sve cinjenice iz nalaza moraju se neposredno diktirati ili svojerucno zapisati.Time se izbegava mogucnost zaboravljanja nekih cinjenica.Nalaz treba,ukoliko postoji mogucnost,objektivizirati odgovarajucom dokumentacijom (fotografija,skice,rendgenski snimci,laboratorijski nalazi,psihicko testiranje,itd).Nalaz ima znacenje egzaktnog medicinskog dokumenta I,prema tome,u njemu nema mesta za improvizaciju. Мisljenje (zаk1јucаk). Zakljucak ili misljenje је zavrsni deo vеstacenјa. On predstavlja stгucnu ocenu ustanovljenih cinijenica u nalazu. Zakljucak ili mislјеnје ne moze da se menja,jer da bi se on promenio onda moraju da budu promenjene i cinjenice iz nalaza. Misljenje je, kako kaze Мilcinski, rezultanta vestakovog nalaza i padataka s jedne strane, i njegovog znanja i iskustva, s druge. Ono je uјеdno i odraz vestakovih stvaralackih ѕnaga I njegovih spoѕоbnosti dа objektivno anаlizira i sintetizuje. Ono jе najodgovorniji deo sudskomedicinske dеlаtnosti (Milcinski). Postoje slucajevi kada se neposredno posle izvrsenog pregleda I ustanovljenog nalaza moze dad a definitivno misjenje I tako zavrsi vestacenje.Ovakvo vestacenje se naziva POTPUNO VESTACENJE.U drugim slucajevima nalazi se moraju prikupljati od raznih strucnjaka I u vise navrata,,pa je razumljivo da tada iz objektivnih razloga nije moguce dati definitivno misljenje.Ponekad se sudskomedicinsko misljenje moze ili cak mora da se tek posle izvesnog vremena.Na primer,za ocenjivanje cinjenica iz nalaza I davanje zakljucaka lekar-vestak mora da bude potpuno odmoran,pribran,koncentrisan ,a ponekad mu je mu je potrebno da duze razmislja samim tim treba da prodje vreme da bi mogao dad a definitivan zakljucak. Nije dobar vestak koji brzo dаjе мisljenje nego onaj koji daje tacno. Кada ѕе zаkljucak i misljenje ne daju neposredno posle nаlаzа onda se govori о NEPOТРUNOМ' VESTACЕNЈU.Medjutim, postoji mogucnost da se u takvim
slucajevima da prethodni zakljucak ili misljenje.Predhodni zakljucak sadrzi razloge zbog kojih se odlaze davanje definitivnog zakljucka ili sadrzi nabrajanje ociglednih cinjenica I konstatacija ili se u njemu nalazi obazrivo svodjenje tvrnji iz nalaza. Ipak,I vestaci I sud treba da izbegavaju davanje tzv. Predhodnog zakljucka I misljenja,jer zbog nepotpunosti mogu da zavedu istragu I tako otezaju dalje prikupljanje materijalnih dokaza.Nisu retki slucajevi kada je olako dat predhodni zakljucak u kasnijem vestacenju bitno izmenjen.Neodoljivo iskusni vestaci podlezu insistiranju onih koji vode postpak I sasvim proizvoljno daju predhodni zakljucak.Kasnije se moze stvoriti sumnja u ceo nalaz ukoliko se pojavi jasna razlika izmedju predhodnog I zavrsnog misljenja.
Misljenje ne mora uvek да sadrzi potpunu odredjenost i apsolutnu tacnost jer se na bioloskom terenu tesko moze biti uvek apodiktican.Ako cinjenice nalaza 100 odsto potkrepljuju istinitost,utvrdjenu I dokazanu naucnim metodama,onda misljenja nosi u sebi I potpunu sigurnost.U slucajevima gde vecina konstatacija (oд 50 do 90 odsto} dokazuјe.tacnost i naucnu istinitost ulаzі se u stepene veravatnoce ( kаdа se cinјеniсе iz nalaza poklapaju sa istinitoscu u 0 do 90 odsto onda je verovatnoca na granici pouzdanosti;, preko 50 odsto govori za manji ili veci stepen veravatnoce, ispod 50 odsto o mogucnosti).G.Dietz (1970) detaljnije razradjuje stepen tacnosti u zakljucku: 0% ………………………………..nemoguce dо 5О% ……………………......moguce do 60 % ………………………..slaba verovatnoca do 70 % ………………………..pretezna verovatnoca do 80 %.. ………………………..velika verovatnoca do 90 % ………………………..vrlo velika verovatnoca do 99 % ………………………..na granici sigurnosti 100 % ………………………..apsolutna sigurnost
SUDSKA PSIHIJATRIJA Prof dr Jovan Maric
МEDICINЅКA PS1НOLOGIJA I РSIHOPATOLOGIJA PSIHICKI ZIVOT COVEKA lz didaktickih razloga psihicki zivot coveka se rasclanjuje nа njegove sastavne delove, na tгч. psіhicke funkcije. Njih ima deset oраzanје, paznja, pamcenje, misljenje, inteligencіja, nagoni, ernocije, volја, svest i moralnost. Svaka рsihicka funkcija se izucava posebno pri cеmu stalno treba irnati u vidu da je u praksi svakodnevnog zvota psihicki zivot coveka prakticno jedinstven i da sve psihicke funkcije prakticna istovremeno i jedinstveno funkcionіsu. Podelu cinimo samo radi lakse obrade materije i didaktickog uvida u psihijatrijska oboljenja. Najjednastavnija podela psihickog zivota covekа је na dve psihicke celine intelektuaіni (kognitivni) 3 voljni (volitivni) deo. To se cini narocitо u krivicnom pravu, pa ѕе і uracuntjivost definise kao sposobnost coveka da shvati delo i njegove posledice (intelektualni deo) i sposobnost da u momentu izvrsenja dеlа upravlja svojim postupcima (volјnі deo). U literaturi i svakodnevпoj praksi сеsto ѕе govori јоs i o licnosti tacnіje о karakteru i ternperamentu licnosti. Pod temperamentom se najcesce роdrazumeva dispozicija za nacin emocionalnog reagovanja i пасin mobilizacije energije koјоm covek raspolaze (obradjeno u psihiciim funkcijama - emocije i volja), a karakter obіcno oznасаvа moralni deo licnosti (obradjen u рsihickoj funkciji moralnost), mada nekі autori u njega ukljucuju i voijne osobine, a neki identгfikuju pojam licnosti i pojam karaktera. Zа razvoj psihickog zivota coveka neophodne su informacije koje dolaze іz ѕроlјnоg sveta, tj. sredine koja nas okruzuje (istіna, postoje i informacije koje dolaze iz pojedіnih delova naseg tela}. Mozak sarn po sebi bez informacija nije dovoljan dа razvije psihicki zivot. lnformacije iz sredine koja okruzuje mozak covek saznajе pomocu cula.Draz koju emituje informacija (elektrornagnetni tj. svetloni talasi za сulo vida, akusticki talasi za сulо sluha, rastvorljive materijeza culо ukusa, isparenja za сulа mіrisa, itd. - svako culо prima specificnu drаz - registruje prijemnik (receptor) culnog organa (npr. za сu1o vida to su cepici і stapici u rnreznjaci oka). Prijemhik culnog organa cine nervni zavrseсi koji imaju osobinu da se razdraze na specifne drazi formirajuci nadrazaj.Nadrаzај zаtim putuje od svakog cula (оkа, uva, mirisnog dela nosа, јеzіkа itd) ѕpeсifnim sprovodnim putevima do odredjenih delova u kori velikog mozgа koji se nazivaju
elementarni (i1i primarni) culni centri. To su anatomski рrесizno lokalizovani delovi kore velikog rnozga, npr. za culo vida u potiljacnom reznju, zа сulo ѕ1uha u sleрoосnоm dе1u, іtd}. U еlementarnom culnom centru se vrsi transformacija nadrazaja i оѕecaj. Dakle,draz је fizicki proces, nаdrаzај fizioloski {рolаrizасіја celijske меmbranе), а osecaj је рsihіcki proces. Оsecaj је subjektivno odrazavanje osobina infоrmасiје tj. objektivne realnosti. Svaka rec u ovoj definiciji ima odredjenu vaznost. “Subjektivno” znасi da svaki соvеk na odredjen, ,specifican, neponovljiv i samo njemu, svojstven.nacin registrujе okоlinu оdnosno informaciju. Сulа se razlikuju od coveka do соvеkа, pa, iako jedna ista draz npr. zvuk ѕimfonijskog orkestra dolazi u nase uvo podjednako, osobe diferenciranijeg sluha се u toj informaciji saznati mnogo visе nego neka osoba koja nema takav sluh і koja nесе, recirno, uociti razliku zvuka prvih i drugih violina u orkestru. "Odrazavanje osobina inіformacije" znасі da se zahvaljujuci osobini nervnog sistema coveka vrsi odslikavanje i registrovarіje kvaliteta okoline koja nas okruzuje. Oѕесај je dakle subjektivni psіhicki dozivljaj odrazavanja drazi. U slozenom procesu neposrednog (culnog) saznanja osecaj (senzacija) je prvi praces. Еlektrofizioloski pratilac ovag fenomena је "izazvani odgovor" (evocirani potencіjal), sto dalje znaci da su сulа pretvaraci (bіoloski transformatori) jednog oblika energije u drugi. To jos uvek nije oраzаnје Da bi se desilo oраzаnjе (percepcijа) potrebno jе dа se obavi jos jedan psihicki proces- spoj osecaja i psihickog iskustva. Nаse psіhicko iskustvo je magacionirano ,u сеlоm mozgu u vidu tzv еngrаma. Engrami su belancevіnaste tvоrevіne koје su osnova druge psihicke funkсije – раmсеnја.Oni predstavljaju upamceni materijal tokom nаseg zivota. Spoj osecaja i iskustva (engrama}desava se u sekundarnom culnоm centru koji je anatomski lociran oko primarnog culnog сеntra.Тај deo kore velikog mozga se naziva psihoculni centar I za .svako culo nаlаzi se u strogo odrеdjenom delu mozga (psihovizuelni centar u роtіlјасom dеlu mozga, psіhoakusticni centar u slepoocnom delu, itd). Орazanје је psihicka funkcіja koјom se poѕtize рrероznаvаnје informacіјe,prepoznavanje predmeta kao сеline; prepoznavanje njegove upotrebne vrednosti,. Osecaj јe samo etapa u procesu opazanjа. Dok.je osecaj samo subjektivno odrazavanje osobina predmeta (npr. "Vidim okrugao predmet sa crno-belim kockama”) ораzаnје je prepoznavanje kompletnog predmeta ('Тo je fudbalskа lopta"). Prekо receptora i sеnzоrnih I ѕenzitivnih nervnih puteva mi smo stalno obavesteni o ројеdinасnim kvalitetima spoljasnjeg sveta (i nas samih – nаdrаzајi dolaze i iz naseg tela! - npr. bol, toplota tela, telesni senzibílitet, kinestezije,seksualne senzacije). Medjutim, da bismo mogli da prepoznamo informaciju neophodno je da raspolazerno iskustvom - predhodnim susretom i poznavanjem određene informacije. Materijalizam kao filozofski pravac nas uči da je saznanje objektivne realnosti moguće i da se ono odvija putem čulnog i logičnog saznanja. Culno saznanje je zapravo opažanje, a logično
saznanje je misljenje (videti dalje: mišljenje} Logicno saznanje je visi stepen saznanja Uz pomoc inteligencije covek shvata opazane informacije, pronalazi zakonitosti medju njima, aktivno menja okolinu. Culno I líogicno saznanje (opažanje i mišljenje) se razdvajaju samo iz teorijskih i didakticnih razloga, a u praksi je to jedinstven process odrazavanja stvarnosti i stvaralacke aktivnosti logickog misljenja. Osećaj je elementarna psihička funkcija, samo etapa u procesu opazanja.Opazanje je slozen process u kome pored culnih organa ucestvuje ceo mozak kao sediste engarma.Osecaj I opazanje sue tape culnog saznanja I preduslov su logickog misljenja (saznanja).Covek putem cula I mozga odrazava objektivne predmete I pojave u svetu oko sebe.Zato se postavlja pitanje-otkud subjektivnost u odrazavanju okoline (vazno npr.u svedocenju na sudu )? Prvi izvor subjektivnosti je ljudsko iskustvo.Npr.mi smo stekli iskustvo da bez merenja odredimo pribliznu visinu coveka u santimetrima.Kada se neka osoba udaljava od nas njegov lik se na nasoj mreznjaci u oku smanjuje.Medjutim,mi cemo ga I na razlicitim daljinama opazati u njegovoj realnog velicini.U opazanju slozenih informacija iskustvo igra jos vazniju ulogu. Drugi izvor subjektivnosti u opazanju je postojanje licno obojeno emocionalnog stava pri opazanju.Tipican primer je opazanje proticanja vremena.Navijaci na fudbalskoj utakmicirazlicito opazaju proticanje vremena zavisno od toga da li njihov tim void ili gubi-poslednje minute utakmice jedni opazaju kao da je “sat stao”,a drugi kao da “vreme leti”. Opazanje objekata (predmeta) podrazumeva da oni imaju svoju formu,boju, veličinu (intenzitet) i položaj u prostoru. Opažanje ovih osobina nekog predmeta nije apsolutno tačno i zavisi od mnogo činilaca. naročito zavisi od okoline ("geštalta")'. Odavno je poznato da je celina više od običnog zbira fragmenata (geštalt = oblik). Zanimljivo je i opažanje prostorau čemu učestvuju: objekti, pokret (promena) I vreme. Vreme je izvedeno iz pokreta i prostora. Da nije promene i pokreta ne bi se formirao ni pojam vremena (vreme je četvrta dimenzija prostora).
POREMECAJI OPAZANJA Poremećaji opažanja se dele na agnozije, iluzije i halucinacije. 1. 1Agnozije su nemogucnost prepoznavanja informacija pri ocuvanju elementarnög čulnog centra. Javljaju se kod organskih (anatomskih)ostecenja psíhočulnog centra. Kod optičke agnozije osoba nije slepa,ona vidi osobine predmeta (ima osecaj!),ali nije u stanju da ga prepozna,jer ne moze da izvrsi spoj osecaja sa engramima (zbog prekida veze u psihooptickom centru) Agnozije se javljaju kod lokalízovanih tumora mozga, kod prostrelnih rana I
krvarenja u mozgu,itd. Bolesník koji ima optíčku agnoziju. ti. oštećenje u predelu psihočulnog centra (potiljačni režanj mozga) moze drugim culima (npr.dodirom)da prepozna informaciju, jer nema oštećenje psihotaktilnog centra.Ako rnu predmet koji nije prepoznao čulom vida stavimo u ruku on ce odmah tacno da kaze koji je to predmet. 1. 2Iluzije su pogresno prepoznavanje informacije.Kao i agnozije i iluzije se mogu javiti u oblasti svih čula. Osoba sa íluzijama registruje realno postojecu informaciju,ali je pogresno prepoznaje,pa umesto ormana u sobi vidi “divlju zver”,umesto zbuna u parku prepoznaje coveka,umesto zaglusne skripe tramvaja cuje divnu melodiju,umesto flase vina u ruci vidi revolver,(I ubija coveka,slucaj iz nase sudske prakse).Iluzije se javljaju usled posebnih afektivnih stanja (npr.straha),ali I usled losih uslova za opazanje,kao sto su nedovoljna osvetljenost,zamor,tisina I usamljenost,stanje iscekivanja I neizvesnosti,itd.Narocito se javljaju kod intoksikacija alkoholom I drogama (alkoholni delirijum I patolosko napito stanje),zatim u sumracnom epilepticnom stanju. 1. 3Halucinacije su opazanje bez prisustva informacije.Osoba “realno”vidi predmet iako on objektivno ne postoji I niko ga drugi ne vidi;ili cuje glasove ili recenice,a njih objektivno nema;ili oseca cudan ukus hrane sto niko drugi ne primecuje,I to bolesno povezuje sa namerom drugih da ga otruju.Halucinacije su moguce u oblasti svakog cula:opticke (vide se sitni ili krupni predmeti,misevi,bube,prave scenske radnje-vizije,coveculjci,itd),akusticne (cuju se sumovi ili reci I recenice),mirisne (osecaju se obicno neprijatni mirisi,gasovi kojima pacijenta pokusavaju da uguse),cula dodira (neke bube hodaju po ledjima)cula ukusa(otrovana hrana koja izaziva cudne telesne simptome,itd) Halucinacije su uvek znak dusevnog oboljenja u uzem smislu reci-psihoze (ceste su kod sizofrenije),I na bazi njih dolazi do otudjenja bolesnika od realiteta (cesto uticu na poremecaj misljenja I donosenje pogresnih zakljucaka u pravcu sumanutih ideja).Prave halucinacijetreba da imaju “karakter telesnosti” (da su jasne u svim dimenzijama,da dolaze spolja,a ne iznutra) I da imaju “pozitivan sud realnosti” (sto znaci da bolesnik veruje da halucinantni predmet ili informacija realno postoji u sferi njegovog opazaja). Halucinacije su cesto permanentne.Cesto se javljaju u odredjenim periodima dana,npr. nocu ili u specificnim okolnostima.(kod alkoholnog delirijum tremensa mehanicki pritisak na ocne jabucice izaziva opticke halucinacijeLipmanov fenomen). Halucinacije mogu da se jave I kod zdravih osoba,odnosno bolesnika koji ne boluju od psihoza.To su tzv.pseudohalucinacije:osoba kojoj je amputirana
noga ili ruka može da halucinira da taj ud postoji,da ga svrbi ili da se krece. To se javlja zbog nadražaja nervnih završetaka u okrajku ekstremiteta i taj fenomen se naziva “fantomski ud”To je pseudohalucinacija,jer postoji tzv.negativan sud realnosti. Slično se dogadja i kada posle voznje camcem po talasima sidjemo na kopno- ljulja nam se pred ocima,ali mi znamoda nam se to pricinjava da smo još uvek u camcu, da to nije realno. Ponekad mala deca,ali I neke odrasle osobe, predstave sećanja doživijavaju intenzívo, a I prilikom mastanja .sadrzaj maste im je tako plastican da lici na pravu halucinaciju (slicni fenomeni se ponekad vidjaju kod umetnika). U toku budjenja ili usnivanja mogu da se jave halucinacije kod zdravih osoba u trajanju od par sekundi (tzv.hipnagogne I hipnopompicne ili fizioloske halucinacije),a u migrenskoj auri (predznak napada glavobolje)neki bolesnici dozivljavaju opazanje svelecih tackica (scotoma scíntillans). U ovom poslednjem slučaju nema pozitivnog suda realnosti,pa se I tu radi o pseudohalucinaciji (izvor pseudohalucinacije se ne nalazi u spoljasnjem nego u unutrasnjem svetu).
FORENZICKI ZNACAJ OPAZANJA I POREMECAJA OPAZANJA Opažanje ima značaja u procesu svedočenja, jer subjektivnost opažanja postoji samo u definiciji opazanja (“subjektivni odraz osobina informacije”). Kada svedok počne da interpretira onda se subjektívnost aktom interpretacija potencira Zato se pri ispitivanju svedoka obicno I trazi da samo opise,ali ne I da tumaci opazene cinjenice. Kod mozdanog krvavljenja (“slog”,”kap”)cesto postoje agnozije,sto kada se utvrdi da postoje kod takvog bolesnika,dovodi do poslovne nesposobnosti. Iluzije I halucinacije su simptomi akutnih I hronicnih dusevnih oboljenja (tipa psihoze) I kao takve uticu da pacijent ne moze realno da opaza svet oko sebe,iz toga se izvlaci jasan zakljucak da su psihoticne osobe sa iluzijama I halucinacijama potpuno neuracunljive u krivicno-pravnom smislu I poslovno nesposobne u gradjansko-pravnom smislu. Osoba sa imperativnom halucinacijommoze da realizuje “naredbu da izvrsi neko ubistvo”,osoba u delirijumu ili u sumracnom stanju moze usled zastrasujucih iluzija ili halucinacija da napadne “agresora”.Imperativne halucinacije su veoma kriminogene I predstavljaju znak drustvene opasnosti.
PAZNJA Pažnja je psihička funkcija pomoću koje coyek može da usmeri I usredsredi Svoju psihicku energiju na nesto odredjeno tj.na neku informaciju.Paznja se dakle sastoji iz usmerenosti I usredsredjenosti. Usmerenost paznje (vigilnost paznje)je sposobnost da se psihicka energija I opazajni aparat brzo prenosi sa informacije na informaciju.Za voznju automobilom u gradu neophodna je dobra vigilnost, jer pažnja mora da se
brzo prenosi sa kolovoza na salt-tablu,na retrovizor,na zvuk motora,na pesake na trotoaru,na vozilo ispred sebe,itd. Usredsredjenost paznje(tenacitet paznje)je sposobnost da se paznja tj.psihicka energija zadrzi onoliko dugo na informaciji koliko to zadatak zahteva. Čulni receptorí odnosno čovekov mozak je svakog trenutka “bombardovan”najrazlicitijim informacijama,tj.nadrazajima. lnformacije nisu samo predmeti i pojave realnosti koja nas okruzuje nego su I nase misli ili predstave secanja.Zdrava osoba je sposobna da vrseci selekciju informacija cas aktivira viglnost cas tenacitet.Usmerenost I usredsredjenost paznje uvek su u obrnutoj srazmeri,kada jedna pojacava,druga slabi. Pod pojmom voljne paznje podrazumeva se sposobnost coveka da svesno svojom voljom izvrsi selekciju odredjenih informacija;da iz obilja informacija izdvoji jednu I da je stavi u centar svog interesovanja.To se zove jos I aktivna paznja,jer se aktivira svesnom zeljom,voljom.Svest globalno aktivise mozak,a paznja selektivno (identično kao kada je cela pozornica u pozorištu osvetljena refiektorima - to je svest. a kada je usmeren reflektor samo na jednog glumca to je pažnja). Dugotrajno aktiviranje pažnje na odredjenu informaciju izaziva zamor mozdanih celija. Smatra se da jeoptimalno vreme kvalitetnog zadrzavanja paznje na konkretnom zadatku cetrdesetak minuta.Nakon toga potrebna je vremenska pauza da se mozdane celije oporave od zamora.Zato se školski čas programira na 45 minuta,pa se ubacuju pause kako bi nastava mogla da se kvalitetno odvija Pasívna ili nevoljna paznja se aktivira informacijom koja se svojim karakteristikama nametne sferi opazanja I izazove paznju.Npr.izuzetno intenzivna informacija (jaka draz) ce svojom jacinom podstaci pasivnu paznju, zatim draž koja se prekida (trepcuce svetlo,zmigavci).Pasivnu pažnju može da izazove i nagli prestanak draži, (ventilator koji zuji pa odjednom prestane)zatim kontrast među dražima, relativna jačina drazi,itd.Pasívna pažnja je slabíja što je tenacitet pažnje intenzivniji. Zanimljivo je pitanje tzv.”visefokalne paznje”.To je pitanie da li čovek može istovremeno da radi više stvari (u isti mah).Izgleda da visefokalna paznja ipak ne postoji,nego da se u takvim situacijama radi o izuzetnoj vigilnosti panje,tj.brzom prebacivanju paznje sa jednog zadatka na drugi. Pod obimom paznje podrazumeva se sposobnost da se u odredjenom vremenskom period (kratkom)zapazi odredjen broj pojedinosti koje nisu medjusobno povezane (odrastao covek moze u stotom delu sekunde da uoci 5-6 predmeta,deca manje).
POREMECAJI PAZNJE Osnovni poremecaj paznje se naziva rasejanost (aprosekcija).Ona moze da
bude dvojaka-po tipu pojacane vigilnosti,a oslabljenog tenaciteta-I po tipu pojacanog tenaciteta,a oslabljene vigilnosti. 1. Pojacana vіgilnost раznје se јаvlја kod rnanicnih bolesnikа. Njima раznја"bezi" sa infоrmacije na informаciju, оni nisu sposobni da раznјu dugo zadrze na јednoj informaciji i1i zadatku, asocijаcije su im vгlo zive ра svаkа ma i najmanja pojava skrece njihovu paznju. Pojacana vigilnost je karakteristicna I zа decu. Malо dete_ nije sposobno da duze zadrzi (usredsredi) paznju na neki predmet ili zadatak.Hipervigilna paznja se uocava I kod jako anksioznost bolesnika (osecanje nevidljive pretece opasnostі i neizvesnosti.kao da tera boleѕnika dа рaznju brzo premesta s jedne na drugu ројаvu). 2.Oslabljena vigilnost (hipovigilnost)se nalazi kod razlicitih ostecenja mozdanog tkiva (trauma,intoksikacije,cirkulatorni poremecaji) I kod depresije.Bolesnісi sa mozdanim organskim psihоsіndromorn zbog opste inaktivnosti I redukciје psihicke energije imaju hipovigilnu paznju,ali se kod njih iz istih razloga javlja I hipotenacitet paznje. 3.Poјасаn tenacitet, а sledstveno tome i slaba vigilnost, javlja se kоd,~ sumanutih ideja, gde su bolesnici neprekidno okupіrani svojim sumаnutіrn mislima i konstrukcijama na koje ѕе maksimalna, tj. рајасаno usredѕreduju. Isti fenomen se javlja i kod depresivnih bolesnika koji su optereceni svojomі tugom,ра su maltsimalno "koncentrisani na tugu i svoje.tuzne misii", te veoma sporo prense psihicku energiju: tj. paznju na druge informacije. Medjutim, kod depresiцnih bolesnika postoji i jedno globalno smanjnje paznje,jer interesovanje za spoljne dоgadjaje vr1o oskudno ili nikakvo. 4.Oslabljen tenacitet podrazumeva da osoba nije u stanju da se usredsredi na informaciju I odredjenu delatnost “da se koncentrise”.kako se to obicno kaze.To se javlja kod Zamora,odsustva emocionalne zainteresovanosti,odsustva volje,stanja straha,neizvesnosti I iscekivanja,ali se javlja I kod niskog intelektualnog nivoa.Na smanjenu moc koncentracije cesto se zale nеuroticni bo1esnci kod kojih to nastaje pretеzno usled afektivnih razloga I obuzetosti svojim neuroticnim konfliktom. Rasejanost se jos ilustruje “rasejanoscu tipa naucnika”koji ima pojacan tenacitet,jer permanentno razresava svoj naucnicki problem,pa kad npr.sedne za automobile I pocne da vozi cestonapravi saobracajni prekrsaj jer mu je tada oslabjena vigilnost.”Rasejanost tipa slabog ucenika”je na bazi pojacane vigilnosti gde paznja “seta sa informacije na informaciju”.Rasejan ucenik sedne da uci,ali usled hipervigilne paznjeregistruje sve oko sebe:I muziku u susednom stanu,I skripu tramvaja I dovikivanje komsija ispod prozora I lupu majke u kuhinjskim poslovima I “muvu koja zuji”-I razumljivo da tada nista ne pamti,jer ima oslabljen tenacitet (kod slabog ucenika nije osteceno pamcenje kao psihicka funkcija,nego tenacitet paznje koji je opet vazan za upamcenje).
FОRЕNZICКI ZNАCАЈ РАZNJЕ
I РОRЕМЕCАJ РAZNЈЕ Znacaj раznjе u forenzickoj psihijatrijsi se narocito oglеdа u procesu svedocenja. Rasejan svedok je vrlo, nepouzdan svedok. isto tako, resejane oѕobe cine propuste u saobracaju, a1i u wecini sіucajeva imaju uvid u svoje stanje i kao takvi podlezu odgovornosti. Kada su u pitanju psihoze (manicnoderesivni poremecaj raspolozenja) psuhoze sumanutosti stepen voljnog upravljanja paznjom je veoma redukovan ра ѕu takve osobe bitno smanieno uracunljive i neuracunlјivе.
PAMCENJE Моzаk ima sposobnost da zadrzava otiske ranijih drazi. Trag ili otisak u mozgu se naziwa engram i u njihowom stvaranju ucestvuju belancevinasti lanci i nukleinske kiseline. Pamcenje je psihicka funkcija koja ѕе sastoji iz tri faze: upamcivanja (stvaranje engrama), pamcenja u uzem smislu (zadrzavanje ili rnagacinniranje engrama u rnozgu).i secanja(prepozпavanje engrama pri ponovnom susretu sa informacijom i reprodukcija upamcenog sadrzaja bez ponovnog opazanja informacije), Neki autori koriste i izraz predѕtave secanja (predstava je kadа smo u stanju da citajuci knjigu za trenutak pogledamo kroz prozor i гamislimo tj. рredstavimo sebe kako izgleda centralni trg u gradu koga tog trenutka ne vidirno). Upamcivanje se odvija u nekoliko faza . Prva faza.su ultrakratko I kratko раmcenје. One se baziraju na elektricnim impulsima i kod njih jos nije doslо do stvaranja novih belancevina, odnosno do stvaraпja engrama. Kаdа se neka informacija duzе izlaze nasim culima i ako se vrsi ponavljanje oраzаnја.(прr. u procesu ucenja formirace se engrami. I inforrnacija се se za duze vrerne zaparntiti: Теk kаdа ѕе formira i deponuje,-("magacionira"). engram smatra se da jе іnformacija trajnо uрamcena. Uраmcivanjе mоzе da bude namerno i nenaмerno. Kоd namernog uраmсivanја роstoji odredjeni cilj da se nesto upamti i pri tome se angazuје voljа і раznја. Ucenje je pгimer voljnog, dakle,aktivnog upamcivanја. Motorno раmсеnје podrazumeva da se pamte ne samo reci i simboli, nego i pokreti, pа i еmосijе. Jеdnom,.naucene motorne vestine kао sto su plivanje, voznja.bicikla,skijanie,klizanje --veoma su trajne. Коd nenamernog uраmcivаnја ne postoji odredjeni cilj ni nаmera da se nesto upamti. U takvim situacijama. oрazеnа informacija svojim osobinama ostav1ја "neizbrіsiv trag°(najcesce kao posledica snaznog emocionalnog dozivljaja-tzv “ukijesteni afekti``). Na upamcivanje odnoѕno раmсеnје i njegovu efkasnost uticu mnogi faktori: ocuvana svest, neostecena paznja, ponavljanje opazanja (ucenje), postojanje asocijacija (dva sadrzaja u svesti koja su bila доzivlјеnа istovremeno iIi jedan za drugim imaju i u reprodukciji tezпju da se zajedno pojave), vо1je da se nesto upamti.Nа upamcivanje u pozitivnom ili negativnom smisіu narocito
veliku ulogu igraju emocije (najbolje se pamte dogadjaji vezani za. snazne emocije, ali treba znati da jake emocije-afekti - mogu i da paralisu upamcivanje). Za роznаvаnје psihologije svedoka оvo је vеоma znacajno.Naime, ako svedok nije direktno upleten postоji mogucnost da usled nezainteresovanosti minimаlпо upamti dogаdjај. Na prolaznu zaboravnost pored nezainteresovanosti uticu jos i zamor i nesanica, S druge strane, ako su emocije prejake (jak strah, npr:}cesto se ne upаmte dеtalji. Reprodukciju deformisu i razne svesne ili nesvesne primarne iii sekundarne obrade, rаznе korekcije i doterivanja (“kozmetika secanja") narocito izazvana subjektivnirn emocianalnim faktorima ( pamcenje.je najvecі lazov”). lsto tako,falsifikatori secanja su pored emocija jos I predrasude i sugestibilnost (zа ovo poslednje se kаzе da je "ontoloski 1azov"). Dokaz za predrasudе odnosno stereotipe je sledeci eksperirnent - u metrou stoје crnac і belac, belac ima noz. u ruci, posle odredjenog vremena od іspitanika je trazеno da se sete te slike. I vise od polowine jе reklo dа jе noz u ruci imао сrпаc!).Nаjzаd, prilikom secanјa na dogadjaje treba uzeti u obzir I tzv,fiziolosko zaboravljanje koje je opste poznata cinjenica, jer se vremenom postepeno gube detal.ji i ostaju samo krupnijе konture. Posebna telesna i psihicka stanja degradiraju funkciju pamcenja: aikoholisanost, drogiranost i druge intoksikacije; tеlesna iscrpljenost, моzdаni organski psihosindromi,itd.
UCENJE Posebna forma раmсеnја nаzivа se uсеnје i sastoji se aktivnom,voljnom,ponavljanom upamcivanjц, sa.ciljem da.se informacija koја se uci trajno zadrzi. Sustinа ucenja je u ponavljanju, odnosno u visestrukom ораzаnju iste informacijе. Pri tome se ponavlјa i hemijski proces sinteze belancevina i nukleinskih kiselina (pre svega ribonuitfeinske kiseline), ра se tako vrsi I visestruko utiskivаnје" engrama (grc.:еn=u, grafo=urezati znakove, pisati). Repetitio est mater studiorum - ponavljanje je majka ucenja- je latinska izreka koja ima svoje рunо fiziolosko opravdanje. Za tzv. produktivno ucenje potrebno je da ispuni niz uslova (ovo svaki ucenik I student treba da ima stalno na umu!): . 1. Postoji direktna srazmera izmedju stepena inteligencije і sposobnosti ucenja - inteligentnјi cоvеk lakse uci (jedna od definioija inteligencije poentira upravo ucenje inteligencija jе sposobnost brzog sticanjа znаnja u bilo koјој oblasti". 2.Моtіvaciјa je neobicno vazna za produktіvno ucenje.Аko је osоba sustinski rnotivisana da nesto trajno zapamti (ocekuјuci izmedju ostalog neku satisfakciju) onda се i uspeh u ucеnјu biti veci. Osnovne motivacije zа uсеnје
su: zеlја dа se zna ono sto znaju i drugi (narocito tzv.znacajne licnosti),zelja da se kroz takmicenje bude bolji od drugog, zеlја za profesionalnom afirmaciјom i uspehom u drustvru, zе1jа za nagradom (zaradom) - posebno nagradоm znacajnih osoba (roditelja, emocionalni partner}, zеlја za afirmacijom kоd suprvtnog pola, kompenzacija nekog nedostatka, zadovoljavanjе radoznalosti, itd. З. Vremenski raspored ucenja.U pocetku svakog ucenja patrebno je najpre sagledati informaciju u celini ра tek onda uciti deo po dеo. Strategiјa раmcеnја tj, uсеnја podrazumeva dа se najopstіji momenat smesti nа vrh piramide, ра se onda sistematicno razdvaja deo po deo (tako izgledaju i didakticki dobro napisani udzbenicі). Pre ucenja novog poglavlja uvеk treba ponoviti ono sto је uсеnо predhodnog dаnа i predhodnih dana. Produktivnije se pamti I duze zadrzavaju informacije ako se uci vise dana manji broj sati, nego ako se uci vecі broj sati u tоku jednog dana. Npr. ako јe za pamcenje jednog teksta potrebna 10 sati ucenja, duzе се se pamtiti аkо se uci 5 dana po 2 sata nego ako se uci 2 dana po 5 sati. 4. Ѕvesno postavljanje cilja ucеnја. Ako ѕе ѕebi postavi kao cilj dа materiju koja se uci treba zaparntiti za ceo zivot ("Non sсholае sed vitae discimus" – Nе ucimo za skоІu, nego za zivоt) - onda је i ucenje,mnogo efikasnije. Eksperirnenti koji su radjeni to jasno dokazuju: dverna gruparna identicnih ispitanika zadat је indentican zadatak (za ograniceno vreme) sa uputom da ce prva grupa ispitanika biti ispitivana sutradan, a druga grupa tek za 7 dana. Medjutim, obe grupe su obmanute, ра је ispitivanje obavljeno posle 14 dana..Rezultat је bio statisticki znасајno bolјi kod druge grupe іѕpіtanіka kojа је bila izglеdа programirana u procesu pamcenja tаkо,da uci I pamti sto duze, jer ce i kasnije biti pitana. 5. Slaganje metoda uсеnја sa psihofіzioloskom disроziсіјоm za ucеnје. Postoje auditivni, vizuelni, vizuomotorni i rnotorni tipovi. Auditivni tip пajlakse pamti verbalno saopstavanje (treba da uci pretezno slusajuci drugog dok cita i1i govori, dа idе na predavanja,.da koristi snimlјеn materijal na magnetofonu}; vizueini tipovi laksе pamte seme, tabele, podvlacenje razlicitim boјama znacajnih, bitnіh; informаcіјa;vizuomotorni tipovi іmaju potrebu da аngаzuјu i motoriku, dа vade beleske, sami prave sеmе, skracenice, sistematizuju nа sebi svоjstven nacin Pravlјеnје izvoda i zabeleski je korisna navika pri ucenju, jer utice na razvijanje sposobnosti za generalizaciju i sintezu, na osmisljavanje naucenog, itd. 6. Retroaktivna inhibicija. Ako se posle ucenja neke mгaterije uci slican materijal procenat zaboravljanja ce biti znatno veci nego ako se uce potpuno razlicite informacije оd predhodnih. Zato dobar dnevni raspored casova u skolama nikada nema u istоm даnu ,fіziku,. hemiju; rnatematikua 7. Pіtanje. Оno jе znасајnо iz tri razloga: prvо, sto је preslisavanje osnov svakog ucеnja, drugo, sto glаsno prеslisavanje (i1i u sebi) razbija monotoniju ucenja,I trece,sto preslisavanje razbija zabludu da je nesto nauceno,a zapravo nije. Kada imamo upamćivanje na nivou prepoznavanja onda imamo utisak nešto naučili, a zapravo stvarno naučena materija je kada je
naučena na nivou reprodukcije (prisećanje bez podsećanje, bez potpitanja, bez prisustva informacije-engram je stabilan). 8. Mišićni tonus. lzračunato je da mišićni tonus u iznosu od jedne osmine maksimalnog tonusa predstavlja optimalan uslov za mentalnu efikasnost. To odgovara približno sedenju na stolici bez naslona. Ako je čovek opušten u fotelji ilil krevetu ucenje je slabije.Ako uci nesto sto ga manje privlaci potrebna je veca misicna napetost.Povremeno je dobro da se proseta,cime se poboljsava cirkulacija krvi I razbija “mamurluk”.Poznato je da je jos Aristotel praktikovao ucenje u setnji kroz park-“peripateticarske anticke skole”.
POREMECAJI PAMCENJA Poremećaji pamćenja se dele na kvantitativne i kvalitativne. A. KVANTITATIVNI POREMEĆAJI PAMĆENJA su: 1. Amnezije. To nesecanje za odredjeni vremenski period. Može da bude potpuna, totalna (ničega se ne seca u odredjenom vremenskom period)I delimicna (seca se nekih fragmenata). Prema uzroku nastanka amnezije se dele na organske I funkcionalne (psihogene). Organske amnezije se javljaju kod organskog, fizickog ostecenja tkiva mozga.Najcesce se javljaju kod trauma glave (potres I kontuzija mozga)kod krvarenja u mozgu,akutníh I hronicnih intoksikacija raznim otrovima,kod alkoholicara (amnezija u pijanom stanju tzv.”prekid filma”),kod davljenja,udara gromom,udara elektricnom strujom,kod epilepticnih napada,posle aplikacije elektrokonvulzivne terapije,itd.U svim ovim stanjima neophodno je da dođe do oštećenja svesti (npr. kod delirijuma ili sumracnih stanja). U odnosu na vremenski period poremecaja svesti organske amnezije se dele na retrogradne,kongradne I anterogradne. Retrogradna amnezija je nesecanje za period neposredno pre povrede glave,tj pre ostecenja svesti,kongradna amnezija je nesecanje za period ostecenja svesti,a anterogradna amnezija je nesecanje za period neposredno posle normalizovanja stanja svesti,odnosno posle dolaska svesti.Naime,neposredno posle dolaska svesti desava se da neke osobe budu jos izvesno vreme u stanju suzene svesti za koje vreme imaju amneziju,ali I rade odredjene nemotivisane aktivnosti ili automatske pokrete sa kriminogenim posledicama. Funkcionalne amnezije nastaju kao posledica afektivnog suzenja svesti I slozenog odbrambenog mehanizma potiskivanja u nesvesno,pri cemu treba znati da su sadrzaji iz nesvesnog aktivni I da stalno zele da predju u svesno).Funkcionalne amnezije se javljaju u posebnim afektivnim stanjima (bes,strah) I kod disocijativnih poremecaja.Psihogena amnezija nije gubitak secanja na odredjeni period vec je nesecanje na odredjene dogadjaje u jednom period.
Retrogradna amnezije nastaje zbog toga što ie gubitak svesti (potres ili povreda mozga) prekinuo proces stvaranja engrama. Poseban vid amnezije javlja se kod sindroma Alchajmerove (senilne)demencije.Za tu vrstu gubitka engrama tipicno je zanoravljanje svezijih dogadjaja,dok je pamcenje za starijedogadjaje ostalo relativno najduze ocuvano.Zato se I dogadja da stara osoba sa znacima pocetne demencije zna da detaljno isprica neki manje vazan dogadjaj iz daleke proslosti,a ne zna kako joj se zove najmladji unuk. 2.Amnezija fiksacije je nesposobnost upamcivanja.Javlja se kao komlikacija alkoholizma (kod tzv.Korsakovljeve psihoze)I u stanjima senilne demencije (kod senilne demencije kao posledica atrofije mozga I propadanja neurocita dolazi I do gubitka engrama).Izraz hipomnezija koristi se da oznaci smanjenu (oslabljenu)mogucnost secanja za dozivljaje I sadrzaje iz odredjenog perioda zivota I ima iste uzroke kao I amnezija. 3.Hipermnezija oznacava pojacanu sposobnost secanja odredjenih dogadjaja ili sadrzaja iz pojdedinih perioda zivota.Javlja se u delirantnim stanjima,u sumracnim epilepticnim stanjima,u toku epilepticne aure,u stresnim situacijama-I u osnovi I nije poremecaju uzem smislu.Tzv.zgusnuto secanjese opisuje u stanjima koja neposredno vitalno ugrozavaju pojedinca (npr.utopljenje).Posebna obdarenost za pamcenje (npr.brojeva,stihova I sl.)koje ne moraju biti povezane sa visim intelektualnim nivoom tj.stepenom inteligencije takodje se ubrajaju u hipermnezije. B.KVALITATIVNI POREMECAJI PAMCENJA se nazivaju I obmane secanja.Najcesci poremecaji ovog tipa su: 1.Alomnezija ili naknadno izvrnuto secanje.Osoba se seca dogadjaja ali u novom, netacnom,falsifikovanom znacenju.Javlja se kod zdravih osoba pod sugestijom drugih (svedocenje),usled umora,nepaznje,a kao psihopatoloski fenomen javlja se kod depresivnih i sumanutih bolesnika, kad se pod uticajem aktuelne bolesti pogresno seca dogadaja iz proslosti npr. zbivanja iz proslosti prepricava u skladu sa aktuelnom tugom ili bolesnik od sumanute ljubomore "seca" se neverstva supruge jos iz vrernena zabavllania. 2.Kriptomnezija.Ovaj fenomen se naziva jos I nesvesni plagjjat. Tu se realno radi o citiranju necijeg dela, a onaj kojl citira je ubedjen da pomenuto delo nije citao, odnosno ne seca se da je ikada video to delo. Slican fenomen su I pseudomnezije - halucinacje secanja.Osoba se seca necega sto se nije desilo, sto nikada nije percipirano ni dozivljeno. Moze da se javi pod uticajem sumanutih ideja kod manicnih bolesnika,itd. 3.Patoloska lazijivost. (pseudologija fantastika, mitomanija, sindrom Minhauzena) je bolesna sklonost laganlu. i izmisljanju.dogaja. To je takva pojava da osoba prica izmisljene dogadaje I vremenom pocinje stvarno da veruje da je sve to tacno (otuda tu ima i elemenata poremecaja misljenja kao pslhicke funkcije). Sopstveno mastarenje i sopstvene zelje pacijent nesvesno dozivijava kao realnost. U laksim slucajevima pacijent moze da povuce granicu izmedu maste (laganja) i realnosti. 4. Konfabulacije su kombinacija delimicne amnezije i mitomanije.Praznine u
secanju osoba popunjava izmisljenim secanjima.Javijaju se kod mozdanih organskih psihqsindroma, kod parafrenije(sumanute psihoze),kod alkoholicara (Korzakovljeva psihoza), itd. Kod konfabulacija se cesto radi o nesvesnoj ze1ji da se dogadaj reprodukuje kao celina (I ovo je znacajno u procesu svedocenja na sudu). 5. Vec vidjeno i nikad vidjeno. Ovi fenomeni se nazivaju i "deza vi" i "zame vi" (prema franc, deja - vu, jamais - vu). Radi se o poremecaju pamcenja vremenskog toka dogadja. Ovi fenomeni su zapravo sindrom, jer u njima ima elemenata i poremecaja opazanja. "Vec videno" se odnosi na pojavu da bolesnik nepozoate inforrnacije dozivljava kao da mu je vec poznato, a kod fenomena "nikad videno" bolesnik poznate informacije, poznate ljude, kuce I sl.,dozivljava kao da ih prvi put opaza.Smatra se da se radi o fenomenima karaikteristicnim za psihom.tornu,epilepsiju ali su ove pojave opisane I kod izmene stanja svesti, odnosno izmene nivoa psihicke tenzije, Opisani su i kod zdravih osoba u trenutku budenja iz sna, kad se naglo menja psihicka tenzija.
FORENZICKI ZNACAJ PAMCENJA I POREMECAJA PAMCENJA Brojne su situacije u sudskoj praksi gde je neopbodno precizno utvrditi spsobnost upamcivanja i reprodukcije, odnosno period nesecanja, Neki podaci govore da gotovo 50 % ubica i onih koji su pokusali ubistvo izjavljuju da su imali amneziju. Mnogi cinioci deformisu secanie, pa se klasicna recenica - "ne secam se" cesto koristi na sudu sto naglasava potrebu dobrog poznavanja ove psihicke funkcije. Ako se ne utvrdi postojanje posebnog afektivnog stanja (koje rnoze da da dovede do suzenja svesti)i ako se ne utvrdi postojanje gubitka svesti (usled organskog ostecenja mozga, npr kod povrede) - onda izjava "ne secam^se” upucuje u pravcu psihogene amnezije ili cak I svessne lazi! Ucinioci krivicnih dela u afektu obicno se secaju pocetka dogadaja, a zatim imaju fazu nesecanja (praznine u secanju)sto bi odgovaralo pojmu suzene svesti (afekat nikad ne uzrokuje gubitak svesti pa samim tim ni totalnu amneziju )sto dalje znaci da se izjava “nicega se ne.secam" najcesce ne moze prihvatiti kao verodostojna. Kod potresa mozga bitno je utvrditi gubitak svesti ili pomucenje svesti, sto je onda podloga za utvrdjivanie antero i retrogradne amnezije. Alkoholicari u pretoksikomanskoj fazi po pravilu imaju amneziju za period pijanog stanja (“prekid filma”)\a kod alkoholicara u toksikolmanskoj fazi amnezijaoi za period pjanstva je jedan od klasicnih simptoma njihove bolesti.
U gradjansko-pravnirn predmetima sumnjja na potojanje poremecaja pamcenja opravdava pokretanje postupka za ocenu poslovne sposobnosti. Osobe koje pokazju kvantitativne I kvalitativne poremecaja u zavisnosti od njihovog intenziteta ispoljavanja su ograniceno poslovno sposobni ili poslovno nesposbni. Na kraju treba reci da diferencijalna dijagnoza i uzvrdjivanje amnezije predstavlja jedan od najtezih I najnesigurnijih poslova u sudsko-psihijatrijskoj praksi.
MISLJENJE Mlsljenje je psihicka funkcija, pomocu kqje covek, koristeci misaone operacije, sagledaya realne.odnose izmedju predmeta j pojava i na osnovu toga donosi odgovarajuce zakjjucke (tzv. logicko saznanje,,za razliku od culnog saznanja sto je opisano kao opazanje). Misaone operacije su:analiza,sinteza,komparacija,apstrakcija,konkretizacija,generalizacija, indukcija, dedukcija, selekcija asocijacija, stvaranje hipoteza, formiranje sudova,donosenje zakljucaka. Analiza je misaono raz1aganje celine na sastavne delove i razmisljanje o svakom delu posebno,a sinteza je misaono sjediniavanje delova u jednu celinu.. Komparacija je poredenje osobina jednog predmeta sa osobinarna drugog dobro poznatog predmeta (ili pojave,ili informacije) Konktetizadja je izdvajan|e jednog dela iz slozene celine I razmisljanje samo o tom delu, a generalizacija (uopstavanje) je razmisljanje o slozenoj pojavi ili predrnetu kao celini. Apstrakcija je zanemarivanje minimalnih razlika izmedju predmeta i pojava (nikada nema 100 % identicnih pojava ili predmeta). Indukcija je donosenje opsteg zakljucka na osnovu pojedjinacnih podataka, a dedukcija je donosenje posebnog zakljucka na osnovu opste poznatog, utvrdenog. stava. Stvaranje hipoteze i donosenje zakljucaka je takav nacin zakljucivanja gde se najpre postave odredjene predpostayke (hipoteze) koje se potvrduju ill odbacuju, pa se na osnovu njih donosi valjan zakljucak.Veza (odnos) izmedju dva pojma naziva se sud, proces uspostavljanja sudova nazivamo obicno rasudjivanje. Zakljucak se obrazuje od sudova - kada iz konstatovanih odnosa koji sadrze dva suda (ili vise) izvedemo novi odnos, onda je to zakljucak, a sam proces zovemo zakljucivanje. Zakljucivanje se izvodi obicno indukcijom, dedukcijom, po analogiji (ovo poslednje podrazumeva da, ako su dva pojma slicna po jednoj osobini, mozda su slicna i po drugoj - medjutim, to moze da odvede i u gresku u zakljucivanju!). Intuitivno zakljucivanje se sastoji obicno samo od jedne premise koja je istovremeno i sud i zakljucak (intuicija je neposredno znanje). U sudskoj psihijatriji i praksi se cesto koristi izraz rasudivanje (prakticno kao
sinonim logicnom misijenju). Rasudjivanje je zapravo ona forma misljenja koja osigurava logicnu poveaznost ideja. Rasudjivanje znaci prihvatiti odredjen zakljucak zbog njegovih logickih povezanosti sa drugim sudovirna , (kao premisama). Misljenje se moze podeliti na formu I sadrzaj misljenja. Forma misljenja je nacin formiranja i izlaganja misli logicnost i poyezanost misli (pojmova) u izlaganju, tok i brzina misaonog procesa. Sadrzaj misljenja se odnosi na temu ko|a se izlaze,odnosi,se na samu sustinu cinjenica I verovanja,na kauzalitet pojava kao i na zakljucke koje jedinka donosi na osnovu misaonih operacija. "'Misljenje'""se odvlja pomocu pojmova. Pojam je odraz opstih I bitnih svojstava predmeta i pojava. Npr kada kazemo “knjiga", to je jedan pojam koji, odslikava odredjene osobine predmeta,pojam “udzbenik” oznacava neke druge bitne osobine tog predmeta, pojam "bukvar" takode nesto trece, itd. Bogatsvo pojmova i pravilna upotreba pojmova olaksava sporazumevanje medju ljudima. Postoje dva osnovna tipa misljenja: apstraktno i konkretno,__ Konkretno misljenje (primitivno, magijsko, arhaicno) je misljenje, u korne jedinka brka uzrok I posledicu,;.u kome formira sudove na osnovu predstava, a ne na osnovu predhodnih analiza,sinteza,razmisljanja;misljenje kod koga jedinka nema jasnu predstavu o principu kauzaliteta (magijsko misljenje podrazumeva da se uzrok trazi u mistici bez predhodnog proveravanja). U ovom modelu misljenja ne pravi se razlika izmedju objekta i njegovog simbola. Simbol je konkretan onoliko koliko je konkretan i predmet, zato se i naziva konkretno misljenje. (“ubija senku," rnisleci da time ubija coveka). To misljenje se javlja kod male dece,kod sizofrenih bolesnika, kod primitivnih,cesto nedovoljno obrazovanih osoba. Apstraktno misjjenje se odvija pomocu pojmova:.ono je na neki nacin suprotno konkretnom misijenju i naziva se jos i pojmovnim misljenjem. U njemu se postuje princip kauzaliteta,koriste se brojne. misaone operacije, narocito apstrakcija, i formiraju se adekvatni i realni zakljucci. Ono se moze. nazvati i kritickim misljenjem (jer se postuje kauzalni princip, trazi se uzrok,vrse se proveravanja).
POREMECAJI MISLJENJA Poremecaji misljenja se dele na poremecaje misljenja po formi i po sadrzaju. A. A. POREMECAJI MISLJENJA PO FORMI se odnose na poremecen tok i nacin formiranj i izlaganja misii. Najcesci poremecaji su:
1. Bolesna opširnost se manifestuje gubitkom ciljne predstave. Prilikom izlaganja neke naše ideje, mi uvek imamo tzv. predstavu ka cilju, tj. osnovnu
ideju vodilju ("determinišuću tendenciju") koja nas vodi u prawu'“završetka našeg izlaganja. Kod bolesne opširnosti svaka nova asocijacija postaje ciljni predstava. Bolesna opširnost se javlja kod intelektualnog deficita (demencije, oligofrenije), jer tu nema razlikovanja bitnog od nebitnog u izlaganju, ga se osoba izgubi u nebitnim detaljima. Poseban oblik bolesne opširnosti se javlja kod epileptičnih bolesnika koji pokazuju tzv, "lepljivost" - počnu da govore o jednoj temi, "zalepe" se za nju i nikako da je završe (izgube ciljnu predstavu). 2. Usporen misaoni tok praćen obično usporenim govorom nastaje zbog smanjenog broja misli i izgovorenih reči u jedinici vremena. Javlja se kod depresije i moždanih organskih psihosindroma. Kad se mišljenje sasvim zaustavi to se naziva misaoni blok. Kod depresije se zaustavlja misaoni tok postepeno, kao kad se reka uliva u more, a kod shizofrenije naglo (kao brana na reci). Kada se normalnoj osobi prekine tok misli na podsećanje poslednje reči ona će moći da nastavi svoje izlaganje; međutim kod shizofrenih bolesnika misaoni blok je takav prekid da nastavak nije moguć. Mutizam označava potpuno gašenje impulsa za govor. Bolesnik naprosto ništa, ne govori, ni spontano ni na postavljena pitanja (viđa se kod stupora). 3. Ubrzan misaoni tok je suprotna pojava od usporenog mišljenja. Misli naviru jedna za drugom, govor je takođe ubrzan (logorea= pojačan impuls za govorom). Ovaj poremećaj se javlja kod maničnih bolesnika gde se nekad viđa i prava "bujica ideja" - bolesnik ne stiže da izgovori svaku misao koja mu dolazi, nego svaku drugu, pa se javlja specifični utisak tzv. "salate od reči", zapravo prave govorne zbrke. Sličan fenomen je i begstvo misli (fuga idearum). 4. Rasulo misli je nepovezano mišljenje i raspad pojmova. Naziva se još i ideacijskom disocijacijom, jer dolazi do pogrešnog povezivanja asocijacija. Asocijacije su skokovite i nemaju veze jedna sa drugom. Bolesnik pojmovima pridaje drugo značenje pa često od dve reči pravi nove kovanice (neologizme). Ovaj poremećaj je tipičan za šhizofreni način mišljenja. 5. Inkoherentno mišljenje je takođe nepovezano mišljenje samo za razliku od rasula misli ovde dolazi do poremećaja svesti (dezorijentacija, najčešće). Javlja se.kod delirijurna,sumračnih stanja, demencije. Mnogi kao sinonim inkoherentnom mišljenju upotrebljavaju izraz MENTALNA KONFUZIJA ili tzv. AMENTNI SINDROM. Tu se zapravo radi o nemogućnosti shvatanja celine zbivanja i opažanja. To je neka vrsta rascepa između čulnog i logičkog saznanja. Bolesnik normalno prepoznaje predmete oko sebe (opažanje očuvano). Međutim, on ne može da shvati predmete oko sebe u celini; da shvati njihovu povezanost. Npr. bolesnik prepoznaje tablu, katedru, klupe, ali ne može da shvati da je to učionica. Amentni sindrom je poseban tip oštećenja mišljenja koje se javlja kod toksiinfektivnih poremećaja. 6. Perseveracija je ponavljanje određenog misaonog toka. Javlja se nevoljna tendencija (ovo je i poremećaj volje) da se određene reči ili rečenice ponavljaju u mislima ili izgovaraju. Npr. alkoholisane osobe često ponavljaju. jednu istu misao zbog toga što im je oštećeno upamćivanje sopstveno izgovorenih reći. U slučaju embolije u mozgu to može da bude poslednja reč izgovorena u trenutku apopleksije ("embolusna reč"). Perseveracija se. javlja,
i kod zamora, pospanosti, akutne alkoholisanosti, moždanih organskih sindroma. B.POREMEĆAJI MIŠLJENJA PO SADRŽAJU se dele na precenjene ideje, prisilne ideje i sumanute ideje. 1. Precenjene ideje predstavljaju davanje veće emocionalne važnosti nekom sadržaju, npr. forsiranje vegetarijanstva, verovanje da je prljavština uzrok svih bolesti, pušerije takođe, itd. One se u narodu nazivaju još i"fiks ideje" ili fiksirane" ideje“ i javljaju se kao karakterna osobina zdravih osoba i nekih bolesnika iz kategorije poremećaja ličnosti. Precenjena ideja se formira zbog subjektivnog, često nekritičnog stava ličnosti prema sadržini neke svoje ideje i smatra se da je posledica potreba koje su u iracionalnom delu ličnosti (često nesvesne potrebe koje izviru kao odbrana od inferiornosti). Ima autora koji smatraju da su precenjene ideje prodrom sumanutih ideja. 2. Prisilne ideje. To su ideje koje se nameću protiv volje pacijenta (reč je o kombinaciji poremećaja volje, i mišljenja). Prisilne misli (nazivaju se još i opsesivne misli - od lat. obssesio=obuzetost) su neprijatne za pacijenta, on se protiv njih bori, ali ne može da ih odagna (oštećenje volje takođe). Prisilni podsticaji ili prisilne radnje su neobuzdani ponavljani impulsi da.se uradi neka radnja npr. da sabira brojeve registracije automobila, da broji bandere, da proverava da li je isključio električni štednjak, da često pere ruke, itd. Neizvršenje podsticaja izaziva anksioznost, unutrašnju emocionalnu napetost. Prisilne ideje i prisilni podsticaji se javljaju kod prisilne neuroze i kao propratni fenomen kod shizofrenije, a mogu da se jave i kod poremećaja ličnosti (tzv. opsesivno-kompulzivna ili anankastična ličnost). 3. Sumanute ideje. Sumanute ideje su: a) verovanja koja nisu zasnovana na realnim činjenicama; b) koja su nastala na bolesnoj osnovi ličnosti; c) koja su nepodložna korekciji. Svaki deo ove definicije je neophodan da bi se razlikovale sumanute ideje od neke zablude mentalno zdravog čoveka. Naime, zabluda je takođe pogrešno verovanje, ali se ona ubeđivanjem i dokazivanjem može izmeniti, što naravno nije slučaj sa sumanutim idejama. Sadržaji sumanutih ideja su za okolinu često nelogični, apsurdni, neprihvatljivi, ali za pacijenta oni su realni, istiniti. Međutim, nekad mogu da budu teško odvojivi od uobičajenih verovanja, pa je onaj deo u definiciji "bolesna osnova ličnosti" veoma važan u dijagnostičkom procenjivanju. Osnovno što nedostaje u sumanutostima je valjana provera "otkrivenog", tj. kritičko rasudjivanje. Sumanute ideje se mogu klasifikovati prema strukturi, sadržaju i mehanizmu nastanka. a) Prema strukturi sumanute ideje mogu da budu paranoidne i paranoične. Paranoične ideje su visoko sisitematizovane, složene u jedan koherentan, naizgled logičan sistem, a paranoidne ideje su nesistematizovane, promenljive, difuzne i lakše podložne terapijskoj korekciji i distanciranju od strane pacijenta. b) Prema sadržaju sumanute ideje mogu da budu:
- sumanute ideje proganjanja (persekucije) - bolesnik veruje da ga neko (ili organizovaria grupa ljudi) proganja; prati, ugrožava; - sumanute ideje ljubomore - osoba veruje da ga bračni partner vara sa desetinu ljubavnika ili sa članovima porodice, ili sa sopstvenom decom ili sa drugim apsurdnim i nelogičnim partnerom; - erotomanske sumanute ideje - bolesnik veruje da su u njega zaljubljene značajne ličnosti pa čini sve da realizuje kontakt; - ekspanzivne sumanute ideje - ideje veličine (megalomanske ideje), ideje pronalazaštva, visokog porekla, mesijanske sumanute ideje (postali su "novi Marks, novi Isus" itd.); - depresivne sumanute ideje - verovanje da je pacijent kriv za mnoge događaje u svojoj porodici, ideje samooptuživanja, ideje bezvrednosti života, ideje prestanka rada pojedinih organa, itd. - religiozne sumanute ideje - verovanje da komunicira sa Isusom, anđelima, đavolom, Bogom, sate i sate provodi u molitvama i razgovara sa religioznim idolima (ovde nije lako uvek razgraničiti sumanutu ideju od uobičajene religioznosti kao normalne pojave); - sumanuto verovanje da mu se čitaju misli, da mu se emituju ili kradu misli, sumanute ideje uticaja (neko spolja utiče na bolesnika i on se ponaša pod njegovim uticajem, a i njegove misli su pod spoljnim uticajima), zatim sumanute ideje odnosa (sve što se događa u spoljnom svetu odnosi se na bolesnika - u autobusu se neko nakašljao, to je poruka drugom u vezi bolesnika), hipohondrične sumanute ideje (tvrde da imaju žestoke bolove u ćelom telu, stalno se podvrgavaju pregledima, veruju da boluju od teške bolesti) itd. c) Prema mehanizmu nastanka sumanute ideje mogu da budu: halucinatornog, intuitivnog, interpretativnog i fabulativnog mehanizma nastanka. Halucinatorni mehanizam nastanka sumanutosti podrazumeva da se na bazi halucinacija (dakle poremećaja opažanja) formiraju sumanute ideje (moguća je i obrnuta evolucija). Kod intuitivnog mehanizma nastanka bolesnik ima predosećaj da se nešto događa u vezi sa njim, nemajasne dokaze, ali oseća da je sve to tako kako misli i veruje. Interpretativni mehanizam nastanka se odnosi na bolesne interpretacije dogadjaa oko sebe, a fabulativni (narativni, imaginativni) se odnosi na fantazije, fantastične konstrukcije i ideje (npr, kod parafrenije).
FORENZIČICS ZNAČAJ MIŠLJENJA I POREMEĆAJA MIŠLJENJA Mišljenje se sa inteligencijom uključuje u intelektualne spsobnosti koje su deo procesa rasuđivanja, a ono je nezamenljivi uslov u proceni uračunljivosti
odnosno proceni poslovne sposobnosti. Iz ovoga proističke veliki značaj mišljenja i obaveza pravilnog utvrđivanja misaonog procesa jedne osobe. Posebno su značajne sumanute ideje proganjanja čije postojanje treba dedvosmisleno utvrditi. Naime, poznato je da u izvesnim kolektivima ima svakojakih sukba,intriga, pa i sistematskog porganjanja pojedinaca od strane grupa i "klika". U takvim situacijama potrebno je jasno razdvojiti stvarno proganjanje od produkata boolesne ličnosti. Kod sumanutih ideja ljubomore treba jasno razdvojiti uobičajenu kulturološku osetljivost ljubomornog muškarca i realne "bračne izlete" partnera - od apsurdnih ideja tipične patološke ljubomore. Osobe koje produkuju ideje sumanute ljubomore predstavljaju uvek potencijamu opasnost zbog mogućnosti osvete ("faza osvete") u smislu homicidnog ponašanja. Kriminogene su i sumanute ideje porganjanja, naročito ako bolesnik fiksira "progonitelja". Ukoliko bolesnik izvrši krivično delo pod uticajem sumanutih ideja - smatraće se da postoji neuračunljivost. U ovakvim slučajevima, budući da je reč o hroničnoj, dugotrajnoj I dusevnoj bolesti, najverovatnije ce postojati i opasnost po okolinu u smislu ponavljanja dela (isto znači upućivanje na mere bezbednosti čuvanja i lečenja). Lice sa sumanutim idejama može da bude ograničeno poslovno sposobno ili poslovno nesposobno. Ako čini preavnu radnju pod uticajem sumanutih ideja radi se o poslovnoj nespsobnosti. Prisilni podsticaju su zanimljivi utoliko što neurotični bolesnik uspeva da otkloni realizaciju nekog društveno nedozvoljenog podsticaja, dok shizofreni bolesnik to nije u stanju. No
INTELIGENCIJA Inteligencija je sposobnost razlikovanja „bitnog od nebitoog; sposobnost shvatanja I razumevanja redosleda, a naročito kauzaliteta zbivanja; sposobnost shvatanja problema i pronalaženja rešenja. naročito novih rešenja, odnosno snalaženja u novim situacijama. To praktično znači da je inteligencija opsta duševna sposobnost da se mišljenje upotrebi za nove zahteve (zato se i kaže da je inteligencija kvalitet mišljenja, "oštrica mišljenja"). Pomoću inteligencije jedinka brzo uočava koji su bitni odnosi i time ih odvaja od nebitnih, što je osnova produktiynpg.učenja (a to je u suštini sposobnost prilagođavanja sredstava konkretnom zadatku ili cilju, odnosno vrednovanje podataka sa nekog zadanog stanovišta). Inteligencija predstavlja i opštu sposobnost (G-faktor) koja ne kvaliflkuje jedinku za neke posebne radnje, ali joj omogućuje brzo sticanje znanja (''lako učenje”) u bilo kojoj oblasti i ovladavanje njome. Prema ovoj tezi, specifični faktori inteligencije (S-faktori) odnosili bi se na posebne sklonosti ili talente (posebna obdarenost za određene oblasti). U osobine inteligenicije neki autori još ubrajaju: sposobnost apstraktnog
mišljenja (sposobnost stvaranja i upotrebe pojmova), samokritičnost (sposobnost prihvatanja tuđih stavova), praktičnost (sposobnost da se stečeno znanje najjednostavnije primeni u praksi). U mozgu nema posebnih centara inteligencije. Izgleda da nije u pozitivnoj korelaciji ni sa veličinom mozga, niti sa njegovom težinom, ali se smatra da zavisi od broja medjuneuronskih spojnica (sinapsa). Inteligencija je više urođena nego stečena osobina. Nasleđuje se predispozicija za određen razvoj inteligencije, a sredina može delimično da modelira taj razvoj. Inteligencija se razvija postepeno, njen razvoj zavisi od uzrasta i smatra se da se razvoj inteligencije završava sa 18-20 godina života (kasnije se samo obogaćuje inventar znanja, iako ima autora koji smatraju da razvoj inteligencije traje do 24-te godine života). Inteligencija može da se precizno izmeri testovima inteligencije. Najpoznatiji je Veksler-Belvjuov test (W-B skala) na kome prosečna inteligencija ima skor od 90-110 poena. Preko tog broja poena (ili tzv količnika Inteligencije) je visoka inteligencija, a rezultat na W-B skali ispod 90 poena obeležava oštećenja inteligencije, U vezi sa ovim može se pomenuti jedna duhovita definicija inteligencije koja kaže da je inteligencija "ono što mere testovi inteligencije". Multifaktorska teorija inteligencije ne priznaje postojanje opšte inteligencije,.nego smatra da je inteligencija zbir različitih sposobnosti (faktora) koji se ne moraju razviti ravnomerno. Na tom osnovu su pretežno i pravljeni testovi inteligencije (ideja je da se obuhvati što više faktora, odnosno aktivnosti i sposobnosti). Drugi pristup multifaktorskoj teoriji uključuje napred pomenuti G i S faktor, što se i u praksi potvrđuje, naročito u vezi sa S-faktorom. Neke osobe su tzv. antitalenti za određene oblasti (Sfaktor), dok drugi imaju nizak opšti nivo Inteligencije (npr. na nivou debila), a mogu da budu obdareni za posebne oblasti (npr. šah, matematika, pamćenje i dr.). Prema ovoj tezi G-faktor bi bio opsta sposobnost snalaženja u konkretnim situacijama, ono što je u osnovi i definicija i suština inteligencije (uviđanje strukture zadatka, problema i iznalaženje najadekvatnijih odgovora na nove konkretne zadatke). Interesantan pristup ovoj problematici je i podela inteligencije naviše vrsta: verbalna, manuelna, socijalna, emocionalna, praktična, itd. Rutinska procena inteligencije se obavlja analizom načina života konkretne osobe, analizom uspešnosti školovanja, uspeha na poslu u porodičnoj ekonomici, itd. (što takođe treba imati u vidu prilikom teorijskih razmatranja suštine inteligencije). Psihijatrijskim intervjuom moguće je takođe utvrditi prosecnu i oštećenu inteligenciju (tzv. malim kliničkim testom inteligencije, koji podrazumeva jednostavna pitanja tipa: kakva je razlika između vrata i prozora, reke i jezera, šume i parka, stepenica i merdevina, zajma i poklona, vere 1 poverenja,vina I vode;zatim se pitanja zašto se plaća porez, zašto se služi vojska; procerijuje se da li osoba tumači poslovice u prenosnom značenju, daju se zadaci običnog računanja - npr. oduzimanje broja 7 od 100 u nizu, itd).
POREMEĆAJI INTELIGENCIJE Poremećaji inteligencije se nazivaju još i intelektualni deficiti i mogu da se podele na primarnu i sekundarnu maloumnost (slaboumlje). Primarna maloumnost su oligofrenije (mentalna retardacija).i kod njih se radi o urođenom ili rano stečenom zaostatku u razvoju inteligencije (o mentalnim retardacijama ili oligofrenijama videti detaljnije u poglavlju - mentalne retardacije). DEMENCIJA je stečeno oštećenje inteligencije. Naziva se još i sekundarna maloumnost,sekundarno slaboumlje. Za demenciju je karakterističan pad opštih intelektualnih sposobnosti, oštećeno uparnćivanje i sećanje (ovo je naročito karakteristično za tzv. Alchajmerovu demenciju kod koje je tipično oštećeno sećanje za novije događaje). Demencije karakterise i smanjenje kritičke moći rasuđivanja, oštećenje sposobnosti razlikovanja bitnog od nebitnog, poremećaj orijentacije u prostoru, vremenu, prema ličnostima, zatim emocionalna labilnost,. poyećana sugestibilnost. O posebnim oblicima demencije: šižofrena, alkoholna, Alchajmerova (ranije se obično zvala senilna), vaskularna (arteriosklerotična) - videti u poglavlju MOPS). PSEUDODEMENCIJA. Ovo stanje se naziva još i sindrom približnih odgovora. U ovim stanjima nema organskog oštećenja rnozga.,Javlja se kod reaktivnih stanja (u sklopu regresivnih fenomena) pri čemu je obično u pitanju neka neprijatna situacija (sudsko ispitivanje, odgovornost, zatvor, izbegavanje vojne obaveze). I o ovom fenomenu je detaljnije saopteno u poglavlju specijalna forenzička psihijatrija. Potrebno je naglasiti da dementne osobe zadržavaju izvesno bogatsvo rečnika i operisanje pojmovima na osnovu cega moze da se diferencira oligofrenija od demencije (što nije uvek lako u praksi). Duhovito se kaže da je oligofrena osoba ona koja je uvek živela u siromaštvu, a dementna osoba je ona koja je bila bogataš, ali je osiromašila. O forenzičkom značaju inteligencije i poremećajima inteligencije videti u poglavljima Mentalna retardacija i MOPS.
EMOCIJE Osećanja ili emocije su psihičke funkcije koje označavaju specifičan odnos (doživljaj) čoveka prema informacijama, prema konkretnim predmetima i pojavama sveta koji nas okružuje. Drugim rečima,emocija je subjektivan,licni odnos ili stav prema svakom sadržaju saznanja. Radi se o specifičnom uzbuđenom stanju organizma koje se manifestuje na4 načina: 1. Emocionalnim doživljajem - introspekcijom (npr. osoba oseća bes, radost); 2. Emocionalnom ponašanju, odnosno ponašanju poduticajem emocija, npr.
osoba grdi, napada svog mučitelja (emocionalna ekspresija, pokazivanje emocjja), 3. Kognitivnom (saznajnom) komponentom - sposobnost da registrujemo sopstvenu emociju i sve što se dogadja u vezi sa njom, i. 4. Fiziološkim promenama u telu – emocionalno uzbudjerije, razdraženje (telesne manifestacije emocija kao što su ubrzan puls,sirenje krvnih sudova hiperemija, itd). Emocija je uvek i stres za organizam. Emocionalni doživljaji mogu da se razlikuju prema: a) intenzitetu (radost može da varira od blagog zadovoljstva do potpune ekstaze); b) prema nivou tenzije odnosno impulsa ka aktivnosti ("aktivne" emocije koje podstiču na aktivnostsu bes, strah, a "pasivne" emocije su tuga, samosažaljenje); i c) prema pri|atnosti, odnosno hedonističkom tonu (osećanje tuge, sramote, straha su neprijatne, a osećanje radosti, zadovoljstva sobom su prijatne emocije). Danas se smatra da je ža formiranje emocija odgovoran limbički sistem mozga. To su“'određene strukture i jezgra u mozgu koje su međusobno povezane i koje primaju impulse iz svih čula. Naime, svaka informacija koju registruju naša čula pomoću primarnog i sekundarnog čulnog centra u mozgu, šalje impulse I u limbicki sistem koji na nama još uvek relativno nepoznat način, "obrađuje" te impulse "proizvodeći" emocije. Zahvaljujući toj činjenici mi na svaku informaciju reagujemo i našim limblčkim sisternom tj. našim emocijama. A tih emocija ili emotivnih reakcija ima veoma mnogo: radost, žalost, očajanje, ravnodušnost (apatija), strah, bes, srdžba, gnev, strepnja (anksioznost), zavist, mržhja, zloba, ljubav, zadovoljstvo,, ljubomora, stid, osećanje krivice (griza savesti), saosećanje, zabrinutost, razdražljivost, panika, poniženje, nostalgija, ponos,dosada, simpatija, briga, ushićenje, očekivanje, religiozne emocije, itd. U ovom nabrajanju emocija neke se mogu grupisati u prijatne (radost, zadovoljstvo, ljubav), druge u neprijatne (žalost, osećanje krivice, strah); neke u steničke (stimulišu našu životnu aktivnost i energiju), druge u asteničke (snižavaju našu životnu energiju i delatnost). Neki autori ih dele u nagonske (strah, bes, strepnja, zabrinutost) i socijalne emocije (ljubav, zavist, ljubomora, mržnja, stid). Ovo nabrajanje emocija i pokušaj grupisanja ukazuje na još jedan problem u vezi sa emocijama: verbalni opis emocija i adekvatnost izabrane reči u odnosu na karakteristike emocinalnog stanja. Većina emocija su složene, tj. predstavljaju sklop različitih osećanja i retko kada su čiste, npr. samo bes, žalost. Upravo zbog toga nije ih uvek lako opisati pa se načelno smatra da bogatstvo i suptilnost emocionalnog doživljaja prkose raspoloživom rečniku. Najprihvatljivija podela emocija je sledeća: 1. Primarne emocije (radost, žalost, strah, gnev). 2. Emocije koje se odnose na čulnu stimulaciju npr. bol, užas, odvratnost, uživanje. 3, Emocije koje se odnose na samoocenu, npr. sram, ponos, osećanje krivice. 4. Emocije koje se odnose na druge ljude (ljubav, mržnja, sažaljenje). 5. Emocije koje se odnose na procenjivanje (humor, lepota,čuđenje). Opisačemo posebno primarne emocije: radost, žalost, strah i gnev (poslednje
su opisane kao afekti, - videti dalje). RADOST je emocija u kojoj važnu ulogu igra težnja jedinke ka nekom cilju. Intenzitet radosti zavisi od nivoa tenzije koja se nagomilava u želji da se cilj ostvari. Ako je cilj manje važan, emocija koja prati realizaciju može da se okarakteriše kao blago zadovoljstvo, a ako je cilj izvanredno važan rezultat može da bude ushićena radost, emocionalna ekstaza. Emocija radosti istovremerio dovodi i do smanjenja tenzije. Patološka radost se označava kao euforija, a nemogućnost doživljavanja radosti kao anhedonija. ŽALOST je emocija koja je povezana sa gubitkom nečega (za razliku od radosti koja je težnja ka cilju), jačina tuge zavisi od vrednošti objekta i može da skalira od intenzivne, trajne tuge do osećanja žaljenja i razočarenja. Patološka žalost se označava kao depresija. Svaka emocija je praćena neverbalnim znacima: mimikom, gestovima, reakcijama vegetativnog sistema kao što su ubrzan rad srca. bledilo ili crvenlo lica, sušenje usta, promena boje glasa i otvora ženica, promena elektriciteta kože tj. vlažnost kože, itd. Ove telesne manifestacije emocija nisu uvek spolja vidljive, ali se zato mogu meriti posebnim instrumentima (tzv. detektor laži ili poligraf) koji rnere rad srca, odnos udisaja ili izdisaja, električna provodljivost kože, oscilacija krvnog pritiska, i dr. "Detektor laži" koristi princip diferentne i indiferentne draži, npr. neko ubistvo se desilo na Slaviji; ispitivanoj osumnjičenoj osobi se prikopčaju instrumenti za merenje emocionalnih telesnih reakcija i onda se redjaju indiferentne draži - Terazije, Voždovac, Dorćol, pa Slavija. Na pominjanje Slavije kao diferentne drži trebalo bi da se registruju fine, diskretne promene na poligrafu kao znak emocionalne reakcije. Uzdržavanje od pokazivanja emocija je voljni i svestan proces, za razliku od potiskivanja emocija u nesvesno što je nesvesni proces.
AFEKTI I RASPOLOŽENJA Posebna stanja emocija su afekti i raspoloženja. Afekat (uzbuđenost) je kratkotrajno intenzivno stanje emocija praćeno spolja vidljivim telesnim manifestacijama. Tako, u strahu se naježi koža, šire se ženice, telo podrhtava,itd,Afekti obično nastaju kao reakcija na ugrožavanje života,casti, socijajnog statusa, i sl. Sa forenzičkog aspekta naročito su interesantna dva afekta: afekt straha i gneva (besa). a) Strah je intenzivno i kratkotrajno stanje velike napetosti koju izazivaju osećanja postojećih ili predstojećjh opasnosti po integritet ličnosti. Telesne manifestacije su veoma uočljive: ukočen pogled, podrhtavanje, bledo lice, nepravilan govor i dr. U početnoj fazi osoba je obično ukočena, a kasnije prelazi u napad ili bekstvo. b) Gnev (bes, ljutnja) izaziva osećanje nanesenog zla ili predstojećih
neprijatnosti po ličnost. U početku dolazi do razdraženja ili uzbuđenja, zatim sledi kratkotrajni interval smirivanja (kumulacija razdraženja) da bi na kraju usledilo eksplozivno pražnjenje (cesto uz kriminogeno ponašanje). Poznavanje raznih karakteristika afekta je neophodno da bi se razumeli postupci i ponašanja ljudi u raznim konfliktnim situacijama. 1. Važna karakteristika afekta je da remeti ostale psihičke funkcije. Pre svega, afekti mogu da dovedu do suzavanja svesti,pa čak i do onesvešcivanja (“'Na vest o smrti sina, majka je pala kao pokošena"'). Naročito je važno znati da afekti značajno remete logičko mišljenje (rasuđivanje). Snažna povezanost jednog ubeđenja i afekta naziva se katatimija. Katatimija se viđa kod precenjenih ideja, u tzv. kompleksima neurotičara i u "ideo-afektivnom bloku". Kada afekti preplave razum teško je trezveno razmišljati i donositi ispravne zaključke. Afekti znatno utiču na opazanje, pamćenje i pažnju, a modeliraju i voljnu aktivnost (usled slabosti emocionalne zainteresovanosti dolazi do slabljenja volje i obrnuto): 2. Projekcija afekta je pojava da čovek svoj afekat neopravdano lokalizuje u drugu osobu. Kada u autobusu slučajno nagazimo na nekoga, a pre toga smo bili zbog drugih razloga u afektu ljutnje, počinjemo da se ljutimo na saputnika što se nespretno postavio pored nas. 3.Abreagovanje je naziv za motorno praženjnje afektivnog naboja. Kada se izvičemo na nekoga ili se uz plač izjadamo nekome ili nešto tresnemo o zemlju - smanji se afektivni napon. Ako se u ovome ne pretera abreagovanje bi moglo da ima pozitivan i preventivan značaj za neke osobe. 4.Potiskivanje afekta je potiskivanje negativnih emocija i sadržaja u nesvesni deo ličnosti. Međutim, potisnuti afekt nije zaboravljen, on ostaje u njma i često ima tendencijui da “ispliva na povrsinu”(“ukljesteni afekat"- uspomene iz detinjstva koje stalno ostaju u nama). 5. Kumulacija afekta je pojava nagomilavanja određenog afektivnog stanja (pre svega negativnog afekta) u dužem vremenskom periodu. lako se načelno ' smatra (što je i ispravno) da afekat sa proticanjem vremena, gubi, u svom intenzitetu ("vreme leci sve rane"), moguća je I obrnuta pojavapojačanje afekta pri čemu su potrebni i stalni podsticaji. Npr. neko je nekoga mrzeo, jer.mu se ovaj podsmevao, vređao ga,.ponižavao ili ugrožavao. Ponižavani dugo vremena nije reagovao ili je relativno, slabo reagovao. a onda na neadekvatan povod "plane" I dođe do žestokog afektivnog motornog pražnjenja koje može da dovede i do ubistva. 6. Slična je i afektivna preosetljivost (senzibilizacija, razdražljivost). To je pojava koja se javlja u situacijama ponavljanja jednog afekta ili jedne afektivno, obojene situacije, pri čemu osoba svaki put afektivno reaguje.Vremenom i na sam nagoveštaj te situacije osoba postaje toliko preosetljiva (senzibilisana) da reaguje Burno. 7. Intelektualna obrada afekta je racionalna analiza nastale situacije koja je dovela do afektivne reakcije. Analiziraju se svi razlozi "za i protiv” nalaze objašnjenja i opravdanja za aktere, procenjuje način reagovanja i odgovor na nastalu situaciju. To je zapravo jedini zdrav mehanizam kojim se kontroliše ponašanje
pod uticajem emocija. RASPOLOŽENJA su više-manje trajna stanja emocija koja predstavljaju rezultantu između osnovnog emocionalnog biotonusa i stalno pridolazecih emocija.”Osnovni emocionalni biotonus” po nekima se jos naziva I temperament. To je pretežno urođena karakteristika čoveka i označava razlicite načine emocionalniji reagpvanja u zavisnosti od B’iofiernijskih karakteristika limbičfcog sistema i centralnog neraiog sistema. "Stalno pridolazeće emocije'' označava da tokom određenog vremenskog perioda (npr. dana ili nedelje) primamo uvek nove informacije i na njih stalno emocionalno reagujemo.
POREMEĆAJI EMOCIJA Uobičajeno je da se poremećaji emocija dele na kvantitativne i kvalitativne. A. KVANTITATIVNI POREMEĆAJI EMOCIJA su: 1. Euforija. To je stanje izražene veselosti bez odgovarajućeg povoda, a koje traje veoma dugo. Euforični bolesnik je vedar, razdragan, pun optimizma. Ovo stanje se javlja u maničnoj fazi manično depresivne psihoze. 2. Depresija. To je stanje bezrazložne tuge, koje takođe dugo traje. Bolesnik je zabrinut, umornog i tužnog izraza lica, često plače. Depresija se javlja kod manično depresivne psihoze, a može da bude i simptom mnogih druglh dusevnih oboljenja I poremecaja. 3. Apatija. To je nivelacija i gašenje emocija. Osoba nije sposobna za uobičajene oscilacije emocija i emocionalno reagovanje na okolinu. Javlja se kod shizofrenije. 4. Emocionalna razdražljivpst. Osoba ne može da zadrži ili odloži svoje emocionalno reagovanje. Na male povode brzo reaguje i relativno burno (naziva se još I stanje povišene emocionalne uzbudjenosti), ali ne kao kod patološkog afekta. Emocionalna razdraženost ili povišena emocionalna uzbudjenost bi bili “emocije na kvadrat, a patološki afekat bi bio "emocije na kub". 5. Patološki afekat.To je uočljiv nesklad između stimulusa i reakcije. Na najmanji povod osoba reaguje burno, neadekvatno, neuobičajeno, sa velikim motomrnim praznjenjem. Reaguje najčešće odmah posle stimulus, bez latentnog perioda (tzv. reakcija kratkog spoja). Patološki afekat je čest kod epileptičnog poremećaja ličnosti (tada obično i traje duže) a i kod drugih poremećaja ličnosti. On ima veoma veliki značaj u forenzičkoj psihijatriji, jer često dovodi do sužavaja svesti (sa delimičnm amneziijom). Prema našem shvatanju sinonimi za izraz patološki afekat bi bili: razjarenost. prepast, jaka razdraženost.: (Međutim, pojam "razdraženost" bez atributa "jaka" je isto sto I povišena emocionalna uzbuđenost, emocionalna razdražljivost, i predstavlja prvi, niži nivo emocionalnog reagovanja). 6. Emocionalna labilnost. To je lako i brzo menjanje raspoloženja, brzo
prelaženje iz jednog stanja raspoloženja u suprotno, npr. iz tuge u veselost. Javlja se kod male dece, starih osoba (moždana arterioskleroza), zatim kod histeričnih neuroza. B. KVALITATIVNI POREMEĆAJI EMOCIJA su paratimija, paramimija i defekt emocionalnog odnosa (emocionalne rezonance). Radi se zapravo o neadekvatnim emocijama, o dezintegraciji (disocijaciji) saznajnog i emocionalnog dela ličnosti. 1. Paratimija je ideoafektivna disocijacija - nesklad između emocija i misli. Bolesnik misli na nešto tužno, a ima emociju veselosti. 2. Paramimija je afektivno-mimička disocijacija - nesklad između emocija i mimike.Bolesnik ima emociju tuge. a počne da se smeje. 3.Defekt emocionalnog odnosa (emocionalne rezonance) tzv. afektivna krutost je nesposobnost bolesnika da svojim emocijama prati emocije sagovornika, kad što ni emocije bolesnika ne deluju zarazno na okolinu (javlja se tzv. pseudodepresija i pseudoeuforija). Paratimija, paramimija i defekt emocionalnog odnosa su simptomi shizofrenije(izraz “rascep duse”tj.shizein=rascep, phrenos=duša''-upravo se I odnose na rascep emocija i misli što je jedan od bitnih znakova shizofrenije, možda čak I suština ovog oboljenja).
FORENZIČKI ZNAČAJ EMOCIJA I POREMEĆAJA EMOCIJA Budući da emocije značajno utiču na ostale psihičke funkcije naročito svest, rasuđivanje i volju, od velike je vaznopsti isrpavno utvrđivanje emocionalnog stanja ličnosti u forenzičkoj praksi. Nacin izvrsenja nekog krivicnog dela cesto govori o stanju njegovog afekta tempore crminis (npr. bezbroj silovitih udaraca nožem, pucanje do poslednjeg metka,beosmučno udaranje, gaženje, kidanje,itd. sugerišu na pstojanje psoebnog afektivnog stanja u vreme izvrsenja krivicnog dela). Sa forenzickog aspekta naročito su značajni tzv. delikti u afektu. U takvim situacijama mora se voditi računa o mnogim činjenicama. Pre svega, značajan je raniji odnos žrtva - učinilac krivičnog dela (fenomen "poslednje kapi”). Vazne su i neke osobine.ličnosti, obično prisutne kod učiniaca: emocionalna labilnost. eksplozivnost, nesigurnost u sebe, zatim egocentrizam i smanjena sposobnost za altruizam.Delikte u afektu karakteriše silovitost u izvršenju, velika energija i brzina dela (sve se događa obično sa velikom energijom, branom i izbebada). Nakon izvršenja dela kod učinioca mogu da se jave: drhtanje, zatim blediio ili crvenilo u licu, plač, jako pojačana psihomotorika, suicidalne radnje. Treba istaci da učinilac dela ne koristi mogućnost bežanja i prikrivanja dela. Neki posebno ističu važnost ranijeg agresivnog ponašanja prema žrtvi, nagoveštaj dela, posedovanje oružja (retko kada "ubija afekat ili alkohol" nego ubija
oružje) itd.Amnezija za delo je nesiguran kriterijum. Uračunljivost učinioca dela u afektu samo je redje i bitno smanjena, a izuzetno retko može se govoriti o neuracunljivosti (kada postoji podloga duševne bolesti kao što je moždani organski psihosindrom,epilepsija I dr.)Prilikom veštačenja dela u afektu potrebno je detaljno analizirati sledeće: vremenski perlod od pojave afekta do rasterećenja." udeo žrtve u nastanku deliktne situacije, adaptaciju na spoljnu situaciju, vrstu i poreklo sredstva za izvršenje, dela, način izvršenja, očuvano sećanje, trajanje i intenzitet predasnjih konfliktnih situacija, misaonu anticipaciju delikta, organizovanost ponašanja nakon delikta itd. Sudska praksa sve cesce prihvata podelu na dve kategorije emocionalnih stanja vezanih za afekat: prvi, "niži nivo”bi se mogao označiti pojmovim: afekat u užem smislu (strah, gnev, ljutnja, bes), povišena emocionalna uzbuđenost,razdrazenost,a drugi,” viši nivo bi se mogao označiti pojmovima: patološki afekat, jaka razdraženost. prepost (panika), razjarenost. U prvom slučaju veštaci se obicno opredeljuju za “smanjenu uracunljivost, ali ne bitno” , a u drugom slučaju se moze ici na bitno smanjenu uracunljivost,pa I neuracunljivost (sto se veoma retko desava).U građansko-pravnirn slučajevima podela na pozitivne i negativne emocije, odosno afekte (tj. prijatne i neprijatne emocije i raspoloženja) dobro dođe i u slučajevima veštačenja nematerijalne stete (strah, zabrinutost, depresija).
NAGONI Nagoni su nasleđeni, složeni, nenaučeni obrasci ponašanja specifični za određenu životinjsku vrstu, tzv. memorija vrste. Nagonska energija ili aktivnost proističe iz fizioloških potreba kao što su glad, žeđ, seks itd. na osnovu čega i potiče stav da su nagoni urođene potrebe organizma. Nagoni se još nazivaju i motivima ljudske delatnosti, a u određenom smislu se i pojam imnstinkt koristi kao sinonim za nagone (lat. instinctus=podsticanje). U ovom smislu nagon može da se opiše kao doživljeni instikt, instinkt obogaćen afektivnom i kognitivnom reakcijom. Nagon je dakle urodjena želja za odredjenim oblikom ponašanja čiji je cilj zadovoljavanje neke od osnovnih vitalnih potreba organizma. A potreba je svako starije manjka u organizmu (ili viška) odnosno težnja ka homeostazi.O odnosu na nagone potrebe čine potencijalnu energiju. Motiv je potreba koja se usmerila ka tačno odredjenom cilju kojim se može postići njeno (njegovo) zadovoljenje. Cilj je uvek neka draž, spoljna ili unutrašnja. Biološki motiv je fiziološka potreba, a socijalni motivi su izvedeni motivi iz života čoveka u zajednici. Snaga motiva se procenjuje prema jačini i upornosti ponašanja ka odredjenom cilju. Prema nekim shvatanjima instinkt bi označavao čvrsto povezan obrazac ponašanja gde iskustvo nema uticaja. On je takodje urodjen, a ostvaruje se uz učešće celog organizma. To je telesni nivo ekscitacije, koji se na telesnom
planu pokazuje kao potreba, a na psihičkom kao želja. Naime, može se smatrati da je želja takodje urodjeno data, a način za njeno zadovoljenjetnora da se uči (što se nalazi kod nagona). Instinkt je biološki automat, a nagoni imaju svest ka cilju (prema autorima koji prave distinkciju izmedju nagona i instinkata). Deo našeg biološkog nasledja je ono životinisko u nama što izvire iz fiziologije našeg organizma a kognitivni udeo u realizaciji potreba se razvjo kroz život u humanoj zajednici (homo sapiens je izvršio kognitivnu transformaciju primarnih, nagona u "zadovoljstvo sebe radi", pa prilikom seksualne aktivnosti zadovoljstvo kao takvo je primarni cilj, a reprodukcija vrste je "zaboravljena"). Nagoni se dele na vitalne i socijalne. A. A. VITALNI NAGONI. U vitalne nagone se ubrajaju nagon za samoodržanjem i nagon za održavanjem vrste. Nagon za samoodržanjem se dalje deli na nagon za življenjem i nagon za ishranom, a nagon za produženjem vrste se deli na seksualni i roditeljski nagon. 1. Nagon za ishranom. Ovaj nagon podrazumeva ne samo uzimanje hrane i vode (glad i žeđ), nego i aktivnosti' vezane za traženje, spremanje i magacioniranje hrane. Nagon žeđi je najsnažniji nagon koji se može vremenski samo za kratko odgoditi (samo par dana) što nije slučaj sa ostalim nagonima, koji se mogu odgoditi i na duže vreme. 2.Nagon za življenjem.Ovaj nagon podrazumeva postojanje želje za življenjem, ali i aktivnosti koje održavaju život jedinke. Tu spada borba za svoju biološku egzistenciju, ali i odbrana od agresije i izbegavanje raznih opasnosti (npr. hladnoće, izbegavanje radnji koje oštećuju zdravlje kao što je alkoholizam, pušenje, itd.) Odbrana od agresije uperene protiv ličnosti može da bude u obliku sakrivanja (kamufliranja),begstva I napada (agresija). Interesantno je pitanje postojanja motiva agresije u čoveku. From smatra da je potrebno razlikovati benignu i malignu agresiju. Benigna agresija je nagonske prirode i u službi je odbrane čoveka, a maligna agresija (destruktivna agresija) nije nagonske prirode; to je karakterno obelezje određenih ljudi, biološki je štetna i tipična je samo za vrstu homo sapiens (viđa se npr. kod antisocijalnog poremećaja ličnosti i u vezi je sa poremećajem moralnosti). 3. Seksualni nagon podrazumeva postojanje energije za seksualnim zadovoljstvom koja se još naziva I libidinozna energija (libido). Seksualni nagon se u praksi ispoljava u obliku aktivnosti vezanih za traženje partnera, udvaranje, ljubavnu igru, kao i genitalnu realizaciju samog nagona ili obljubu (koitus) Normalna usmerenost seksualnog nagona je prema heteroseksualnoj osobi odgovarajućeg uzrasta (uzrast je važan da bi še isključila anomalija kao što je pedofilija), a uobičajena realizacija seksualnog nagona je genitalni kontakt (kontakt polnim organima ili tzv. "imissio penis in vaginam"- ulaženje muškog polnog organa u vaginalnu šupljinu ženskog polnog organa, u usminu). Videti opširnije i u poglavlju: seksualni poremećaj ličnosti. 4. Roditeljski nagon se manifestuje u želji i potrebi za formiranjem, porodice i
odgovarajućom brigom za potomstvom (nega dece i sl). Može se diskutovati da li je nagon za održavanjem vrste možda neka vrsta nagona za samoodržanjem, jer u motivima za roditeljstvom nalaze se siedeći faktori: “emocionalna ihvlstjcija za starost", zapravo neka vrsta zadovoljenja esencijalne čovekove potrebe ža trajnom ljubavi, pri čemu se može razmišljati da je ljubav na relaciji muško-žensko prolazna, a da je trajna ljubav na relaciji roditelji-deca; zatim "pravljenjem" dece realizuje se potreba čoveka za besmrtnošću (stare osobe često kažu svojoj deci: "venčaj se da imam unuke, pa da mogu na miru da umrem”. Postoje i drugi činioci zadovoljstva "imati decu", odnosno činioci roditeljskog nagona: stvoriti novi život (ovo osećanje "stvoritelja novog života" je izgleda izraženije kod žena); imati nešto tako značajno zajedničko sa voljenom osobom kao što je dete ("amalgarnisanje ljubavi"); zadovoljstvo u podizanju i formiranju novog ljudskog bića, itd. Neurofiziološki pristup biološkim nagonima naglašava važnost limbičkog sistema mozga (posebno hipotalamusa) gde se nalaze i funkcionalni centri nekih nagona (npr. ishrane). B. SOCIJALNI NAGONI. Socijalni nagoni su izvedeni nagoni i oni proizilaze iz života čoveka u društvu. Kod ovog pojma češće se koristi naziv - socijalni motivi. Tu spadaju: 1. Nagon čopora - afilijativni nagon (affiliatio=savez) ili gregarni motiv, koji se ogleda u potrebi čoveka da živi u zajednici sa drugim ljudima. Kaže se da je čovek socijalno bice,da ima nagonsku potrebu da zivi sa drugima,sto dalje znači da je usamljenost kao psihopatološki fenomen poremećaj upravo ovog nagona 2. Nagon za igrom razonodom. 3. Nagon za takmičenjem, konkurencijom, sticanjem položaja u društvu, motiv rada i samopotvrđivanja (autoafirmacije). 4. Altruistički nagon- motiv da se pomogne drugom bez obavezne recipročrosti ima misljenja da iza ovog nagona stoji zapravo egoistična pobuda -"meni pričinjava zadovoljstvo da u očima drugih izgledam plemenit"). 5. Motiv radoznalosti i saznanja. Zadovoljenje nagonskih potreba izaziva kod čoveka osećanje prijatnosti, zadovoljstva, smirenje (satijacija=zasićenje nagona). Nezadovoljenje nagonskih potreba izaziva napetost, nemir, nezadovoljstvo. Za razliku od životinja koje nemaju sposobnost da odlože nagonske potrebe covek je tokom evolucije stavio svoje naponsko ponasanje pod kontrolu svesti. To znaci da je u stanju da modiflkuje nagonske obrasce ponašanja i da je sposoban da odloži zadovoljenje nagona. Radi se o sposobnosti da se nagonske potrebe prilagode zahtevima socijalne sredine (tzv.socijalizacija nagonskog ponasanja što nije slucaj kod životinja koje uvek na isti nacin zadovoljavaju svoju nagonšku potrebu. Covek je dalje sposoban da savladava, barijere (prepreke) u procesu zadovoljavanja svojih potreba. Ako su potrebe osujećene govorimo o frustraciji (konflikt je nešto, drugo, to je
sukob potreba ili zahteva). Elementi frustracije su: tenzija, osećanje strepnje ili straha, subjektivno doživljavanje nelagodnosti, Bes ili agresija.
POREMEĆAJI NAGONA Po svojoj, jačini nagoni mogu da budu prosečni, oslabljeni, ugašeni ili pojačani (to su tzv. kvantitativni poremećaji), a po pravcu usmerenja i načinu realizacije "mogu da budu usmereni ka prirodnom ili uobičajenom cilju, odnosno neprirodnoj ili neuobičajenoj realizaciji (tzv. kvalitativni poremećaji nagona). 1.POREMEĆAJ NAGONA ZA ISHRANOM Kvantitativni poremećaji ovog nagona podrazumevaju pojačanje nagona za ishranom koji se naziva “bolesna proždrljiivost:'' (bulimija). Javlja se kod duševno kod tumora mozga, senilne demencje.Pojačana potreba za hranom može da bude i izraz neurotične potrebe ža zadovoljstvom (obično kao zamena za odsustvo, ostalih zadovoljstava). Tada možemo da govorimo i o abuzusu hrane, (zloupotreba), što viđamo kod gojaznih osoba i što je analogno ostalim bolestima, zavisnosti (toksikomanija hranom). Izraz "vučja glad" I “vučja žeđ" služe za opis fenomena koji se javljaju kod temporalne epirepsije – kriza gladi I žeđi naglo pocinje, kratko.traje i, naglo prestaje! Oslabljen i ugašen nagon za ishranom je zapravo gubitak apetita (anoreksija) i javlja se kod mnogih telesnih oboljenja,' a u psihijatriji se jaylja narocito kod deprisije, a nekad i kod shizofrenije. Neki sumanuti bolesnici sa idejom trovanja češto izbegavaju određenu hranu, a gladovanje kao oblik protesta javlja se u vidu tzv. štrajka glađu (često u zatvorskim uslovima). Kvalitativni poremećaji nagona za ishranom podrazumevaju posebne prohteve u ishrani. Pika je naziv za unošenje nenutritivnih materija u organizam (npr. malter, opušci cigareta i sl.) i javlja se kod teških dezintegrativnih oblika shizofrenije i duševno zaostalih lica. Koprofagija je potreba da se jede izmet, urin; antropofagija je naziv za jedenje ljudskog mesa, a nekrofagija-jedenje mesa sa leševa 2.POREMEĆAJ NAGONA ZA ŽIVLJENJEM Ovaj poremećaj se ispoljava u obliku želje za samouništenjem, odnosno želje za samoubistvom. Samoubistvo je namerno i nasilno uništenje sopstvenog života. Sem retkih oblika tzv. altruisdčkog samoubistva svaka samoubilačka želja je znak bolest i treba je ozbiljno shvatiti. Sniženje nagona za življenjem u obliku samoubistva najčešće se javlja kod depresije,al nisu retka realizovana samoubistva i kod shizofrenih bolesnika, te kod moždanih organskih psihosindroma (npr.imperativne halucinacije u delirijumu).U ovoj grupi suiacidanata psihopatološki fenomeni nadjačavaju
motiv za življenjem. Drugi oblik samoubistva bi mogao da se označi kao racionalno samoubistvo.Tu spada bilansno samoubistvo kod neizlečivih somatskih bolesnika (ali ne bilansiranje depresivnih bolesnika!), zatim retka altruištička samoubistva u vanrednim situacijama (ove situacije su veoma retke najčesće trenutne). Treća grupa suicidariata je najbrojnija. Kod njih su mnogo češći pokušaji samoubjitva nego realizovana samoubistva. Pokušaj samoubistva ie tzv. apelfenomen - apel za pomoć od okoline u nemoći pacijenta da razreši narasle socijalne konflikte. U ovoj grupi su I samoubisiya zbog "nesrećne ljubavi". "ozbiljnih životnih poraza” zatim razna "teatralna samoubistva" sa idejom da se skrene pažnja na sopstveni problem i postigne određeni cilj (npr. u zatvorskim uslovima). Forenzički značaj mogu da imaju i tzv. latentne .suicidalne želje. Takve osobe nesvesno motivisane,cesto ulaze u opasne situacije (bavljenje tzv. opasnim sportovima - padobranstvo, podvodno ronjenje, alpinizam),~vratolomije automobiilorn, i sl. (jedan broj automobilskih skretanja sa druma spada u te slučajeve, a neki autori I bolesti zavisnosti - alkoholizam, pušenje - uključuju u latentna samoubistva, odnosno mehanizam postepenog samouništenja). Pod indukovanim samoubistvom se podrazumieva i navođenje sugestibilne osobe od strane induktora. Obično je u pitanju ideja kolektivnog tj. zajedničkog samoubistva, ali nekada induktor ubije indukovanu osobu po dogovoru, a zatim sam ne može da realizuje samoubistvo ili ostane živ, pa postane predmet krivičnog gonjenja. Kod pasivnog samoubistva bolesnik namerno dolazi u situaciju da radi nedozvoljene radnje izlažući sebe riziku da ga drugi ubiju.
3. POREMEĆAJI RODITELJSKOG NAGONA Poremećaji roditeljskog nagona mogu da se jave u formi oslabljenog nagona (javlja se kod depresije) i u obliku pojačanog nagona (tzv. majmunska ljubav kao neurotični simptom i ponekad etničko obeležje).
4. POREMEĆAJI SEKSUALNOG NAGONA Poremećaji seksualnog nagona su detaljnije opisani u poglavlju seksualno poremećena ličnost (seksualne devijacije).
5.. POREMEĆAJI SOCIJALNIH NAGONA a)Poremećaj nagona čopora se manifestuje u vidu izolacije od društva (usamljivanje),a javlja se kod depresije, shizofrenije, poremećaja ličnosti
(shizoidni introvertovani), a i kao neurotični fenomen. b) Gasenje motiya i borbe za položajem u društvu, motiva rada i samopotvrđivanja takođe je prisutno kod depresije i shizofrenije, ali i kao posledjca sniženja volje (zavisni, astenički, izbegavajući poremećaj ličnosti bezvoljni psihopati, starih autora). č) USAMLJENOST je zanimljiv psihopatološki fenomen koji nije još dovoljno prisutan u psihijatrijskoj elaboraciji. Radi se o fenomenu koji je sve veći problem u savremenoj civilizaciji koju inače odlikuje degradacija patrijarhalnog modela življenja, raspad porodice sa odvajanjem dece, sve više razvoda, egoistični komoditet načina življenja po tipu "singl-pipl". Biti sam i biti usamljen nije isto, ali je samoća predvorje usamljenosti (osoba može da se oseća usamljenom i u braku - usamljenost u dvoje je najtragičniji oblik usamljenosti). Usamljenost podrazumeva doživljaj sopstvene izolovanosti i praznine na socijalnom, kognitivnom i emocionalnom planu. Usamljenost na socijalnom planu podrazumeva gašenje značajnih interpersonalnih veza i kontakata, nemogućnost uklapanja u grupe,socijalno otudjenje od drugog ljudskog biča. Usamljenost na kognitivnom planu,odnosi se na izolovanost kroz sistem vrednosti kao i kreativnu prazninu, odsustvo stvaralačkih ideja i smisla življenja ("egzistencijalni vakuum", odsustvo volje za zznacenjem”),a usamljenost na emotivnom planu. se„ odriosi na odsustvo (ili gubitak) objekta ljubavi. Ovi modaliteti usamljenosti se uzajamno prepliću i jedni druge mogu da kompenzuju. Ako je čovek ostao sam (bez ljubavnog partnera ili prijatelja) ne mora da se oseća usamljenim, ako je stvaralački aktivan (umetnička ili naučnička kreativnost često i traži samoću).
FORENZ1ČKI ZNAČAJ NAGONA I POREMEĆAJA NAGONA Nagoni su veoma jaki pokretači ljudske delatnopsti ( 'inteligencija je samo konj na koga covek uzjase kada nagoni odluce u kome će pravcu da krene",razum jer, dakle, samo sredstvo za realizciju nagonskih ciljeva). Patološke promene i nastranosti u zadovoljenju nagona često produkuju kriminogene posledice. Činjenica da je homo sapiens sposoban da stavi svoje nagone pod kontrolu svesti omogućuje nam zaključak cla u sudskoj psihijatriji nagonima ne možemo, . "priznati status neodoljivosti",niti da ih osoba nije mogla da prikoči. To se naročito odnosi, na grupu seksualno poremećenih ličnosti ("seksualne psihopatije",devijacije), gde, je sasvim izvesno da se radi o anomaliji odnosno psihičkom poremećaju u širem smislu, ali gde isto tako nalazimo i najbolju potvrdu osnovnog forenzičko-pshijatrijskog postulata da "nenormalnost sama po sebi nikako ne znači i neuračunljivost". Ako je poremećaj seksualnog nagona deo simptomatologije duševno obolele osobe u užem smislu (tipa psihoze) onda je nesumnjivo reč o potpunoj neuračunljivosti. Tu spadaju oligofrene osobe, stanja demencije, bolesnici sa oštećenjem mozga (moždani organski psihosindromi), manični i sizofreni bolesnici. Neke seksualno nastrane osobe ne čine antisocijalne radnje, jer uspevaju da priguše abnormalne impulse (akcija superega). Seksualno
poremećena osoba u jačem alkoholisanom stanju obično ne može da kontrolise patološke nagonske podstićaje i u takvim situacijama psihijatrijsko veštačenje moze da bude veoma delikatno - ocene se kreću od smanjene i bitno smanjene uračunljivosti do potpune uračun-ljivosti primenom postulata "actiones liberae in causa".
VOLJA Volja je sposobnost čoveka da mobiliše i upotrebi svoju psihičku energiju u realizaciju nekog svesno postavljenog cilja, ali i sposobnost da se koče,odlažu ili odbacuju neprihvaćene želje. Pod uticajem vitalnih i socijalnih nagona javlja se potreba da se nešto određeno uradi tada obično govorimo o želji. Sledeća etapa je namera nakon analize razloga "za" i "protiv", odnosno nakon borbe motiva donosi se odluka da se želja realizuje(sastavni delovi volje su izbor i odluka). Tek kada pređemo na sam proces realizacije želje možemo govoriti o volji. Npr. kada u glavi imamo cilj da položimo neki ispit govorimo o želji, a kada počnemo da učimo i"kada za duži vremenski period mobilišemo svoje psihičke sposobnosti u “realizaciju tog svog postavljenog cilja" tj. učenja - govorimo o volji. Volja je dakle process za čiju procenu je potrebno posmatrati ponašanje jedinke u nešto dužem vremenskom periodu. U tom smislu analizira se uspešnost u izvršavanju konkretnih zadataka, ali i mogućnost osobe u pogledu izbora motiva, planiranja i donošenja odluke, te realizacija iste. Sira definicija volje podrazumeva i sposobnost čoveka da vrši izbor između raznih objektivnih mogućnosti delanja, da vrši odabiranje, ali isto tako i kočenje unutrašnjih podsticaja, naročito onih nagonske i afektivne prirode koji su socijalno i moralno neprihvatljivi. Realizacija želje, s jedne strane, i prigušivanje, odlaganje, kočenje i odbacivanje nagonskih pulžija (impulsa), s druge strane - je zapravo aktivnost svesti, što znači da je volja kao psihička funkcija u istorijsko evolucionom smislu i nastala kap osobina svesti, kao jedna od funkcija svesti, (u praksi se izrazivoljno i svesno često indentifikuju).Zato se o volji u širem smislu može govoriti samo kod vrste homo sapiens. Ovome u prilog govori i definicija volje kao energije koja ko^nt?dTise nagoTi'ršto, kao što znamo, ne poseduju životinje.-."y.olja je..napor Koontrolise covek ulaže da se neki aktuelni nagon kao motiv ostvari ili suzbije Sa energetskog aspekta volja se može definisati i kao energija svesnog Ja koja se ulaže u realizaciju svesne želje i kao energija kojom svest koči, odlaže ili odbacuje neprihvaćene želje. Prema jačini te energije i prema doslednosti kojom se ona usmerava ka cilju normalni ljudi mogu da se klasifikuju na one sa jačom ili slabijom voljom. Postoje voljne i nevoljne radnje. Nevoljne radnje se odvijaju nezavisno od svesne volje. Tu spadaju:
a) Refleksna radnja - to je urođeni model ponašanja koji predstavlja odgovor elektora na razdrazenje receptora, a anatomo-flziološku osnovu mu čini prost refleksni luk,npr reflex zenica na svetlost. refleks kvadricepsa na udarac po tetivi, itd. b) Naučeni automatizmi - radnje koje se nauče i zatim stalno ponavljaju, pa se mogu obavljati i bez učešća svesti, npr. hodanje, vožnja,automobila. Ove radnje čovek započinje svesnom odlukom, a zatim može da svesno-voljno počne neku drugu radnju (npr. prilikom hodanja počne da čita knjigu), a predhodnu nastavlja da obavlja automatskih. Voljnim kretanjem upravlja motorni centar u kori velikog mozga, a automatskim radnjama centar u subkortikalnim ganglijama. Posebna vrsta automatizma su prateći automatizmi (sinkinezijemahanje rukama prilikom kretanja). c) Nevoljni 'mimički pokreti su odraz emocionalnog stanja d) Nagonske radnje-skok ili begsod u naglo nastaloj opasnosti je neka vrsta atavižma. Za voljnu radnju je neophodno postojanje želje, potrebe da se nešto uradi. Zelja je režultat vitalnih i socijalnih nagona (povezanost sa motivima), a odluka da se radnja realizuje je rezultat čovekove svesti. Konflikti između motiva ili na nivou želje su osnova mnogih poremećaja voljne aktivnosti (borba motiva, odbacivanje ili prihvatanje želje, odlaganje želje). Zato se i kaže da voljni proces , ima svoj tok, svoje 3 faze kroz koje prolazi: javljanje pobude (pojava motivacije, borba motiva,razmjšljanje, odmeravanje I formiranje odluke;, zatim donošenje odluke (selekcija i izbor cilja) i planiranje njenog izvršenja i konačno izvršenje donete odluke.Bez izvrsenja nema manifestacije volje (to bi bila samo zelja), dakle konacno merilo o volji je ponašanje (nema volje bez radnje, akcije voljni impuls se pretvara u telesni pokret,izgovorenu rec I sl.)
POREMEĆAJI VOLJE 1 VOLJNIH RADNJI 1. Slabost volje. Slabost volje (hipobulija) i potpuno gašenje volje (abulija) se manifestuju gubitkom energije i nesposobnošću za rad Javlja se kod nekih neuroza (neurastenija) gde ličnost troši mnogo energije u neuspešno razrešenje i potiskivanje nesvesriih konflikata, pa nema dovoljno energije za voljnu aktivnost. Slabost volje se javlja i kod' tzv: asteničnog poremećaja ličnosti (raniji naziv: bezvoljni psihopata) a naročito je izražena kod depresije, sizofrenije, apragmatizam sizofrenih bolesnika - odsustvo energije i volje za obične svakodnevne radnje kao sto su oblačenje, umivame,.češljanje, i druge praktične aktivnosti). Prolazna slabost volje se javlja kod zamora, pospanosti,- telesne bolesi,.alkoholisanosti itd.Slabost volje moze da nastane i u sukobima motiva u toksikomanskoj zavisnosti I to moze da se oznaci kao “gubitak
slobodne volje". Alkoholicar osluci da popije samo jednu čašicu, ali posle 1prve čašiće njegova slobodna volja se gubi, jer vise nije u stanju da se odupre negativnoj motivaciji koja proizlazi iz zavisnosti organizma prema alkoholu. Gubitak slobodne volje je termin koji se rado koristi u forenzičkoj psihijatriji.Javlja se kod ostecenja svesti svest je uslov svake voljne radnje), zatim,ako je osoba pod snažnim uticajem psihopatoloških fenomena. I teško telesno bolestan čovek može da pokaže slabost slobodne volje, jer je zavisan od okoline i kao takav podložan sugestijama i nagovaranjima onih od kojih zavisi. 2. Sugestibilnost. Sugestibilnost je nekritičko prihvatanje tuđih stavova. Javlja se kod deće (na bazi jake emocionalne veze sa objektima identifikacije kao što su učiteji, junaci stripova,, filmova itd.),. zatim kod.histerije i oštećenja inteligencije (dementne osobe,tzv; dociln-poslusni debili),a i kod retkih oblika hebefreno-katatone forme shizofrenije, gde se javlja tzv. automatska poslusnost (docilnost). 3.Kolebljivost volje (ambivalencija i ambitendencija) nastaje kod sukoba suprotnih motiva pri čemu osoba ostaje neodlučna ne može da donese odluku. Javlja se kod shizofrenijef,a I 'kod nekih oblika neuroza i poretmecaja ličnosti. Čest ie fenomen kod bolesti zavisnosti. 4. Katatoni poremećaji. Katatoni poremećaji se javljaju kod hebefrenokatatone forme shizofrenije i manifestuju se na sledeće načine: a) Katatoni štupor. Bolesnik je potpuno lišen voljne aktivnosti, leži kao lutka ili ukočeno stoji, ne govorene jede, ne reaguje na spoljne draži. On je, međutim, svestan; sve opaža i pamti. U tom stariju može da ostane nekad nedelidma. a .. nekada iznenada može dl skoči, viče, udara, lomi, ubija (stanje katatone pomame). Stupor može da se "javi" i kod depresije (tada nema "mišićne ukocenosti) i kod histerije (naglo nastaje posle psihicke traume) .Javlja se i kod epilepsije i nekih organskih bolesnika. b) Ehopatija. To je pojava da bolesnik ponavlja radnje koje vidi. Eholalija-bez kontrole volje ponavlja tuđe reči, ehopraksija - ponavlja tuđe pokrete, ehomimija - ponavlja mimiku sagovornika. c)Katalepsija. To je naročita ukočenošt mišića kod bolesnika od katatone shizofrenije, koja je interesantna jer ne izaziva zamorljivost, sto im omogućuje da satima zauzimaju isti položaj tela (npr. da ležeći saviju glavu napred kao da imaju jastuk ispod glave - fenomen tzv, "psihičkog jastuka"'). d )Negativizam. Pasivni negativizam je opiranje da se izvrši neki nalog, a aktivni negativizam je kada bolesnik vrši suprotnu radnju od zahtevane, (može se uočiti i izvan psihopatologije - npr. inat). e) Stereotipija. To je besmisleno ponavljanje jedne radnje, pokreta, reči. Stereotipija govora se naziva verbigeracija - besmileno ponavljanje jedne iste reči ili recenice,pa se uključuje I u poremecaje misljenja po formi. f) Manirovanost. To je poseban način mimike, govora, gestova - koji je upadljiv, neuobičajen i u skladu sa karakteristikama ličnosti (u narodu se to naziva prenemaganje, afektacija). Javlja se i kod nekih homoseksualaca, transvestita.
g)Bizarnost. To je veoma čudno i upadljivo ponašanje koje i najvećeg laika pobuđuje na zaključak daje u pitanju duševno obolela osoba (npr. kada prilikom pozdrava umesto sake pruži nogu ili nemotivisano plazi jezik). 5.Impulsivne radnje. To je'poseban poremećaj volje gde osoba izvodi neke radnje bez ikakve kontrole, volje, I procesa mišljenja. Osoba pokazuje nesposobnost da ukoči takav impuls i u sledećoj fazi mora da ga zadovolji. Tu se uključuju: kleptomanija (impuls za krađom), piromanija (impuls za izazivanjem požara), poriomanija (impuls za besciljnim lutanjem), dipsomanija (impulsivna, neodoljiva potreba za unošenjem prekomernekoličine alkohola), patološko kockanje. Kada se pojavi bolesni impuls dolazi do karakterističnog narastanja unutrasnje napetosti koja zahteva realizaciju impulse posle čega osoba dozivljava osecanje olaksanja.Brutalna samoubistva I ubistva shizofrenih bolesnika, epilepticara I poremećaja ličnosti primer su impulsivnih radnji koje uvek odlikuje naglost i brzina izvođenja. Cin u afektu se razlikuje od impulsivnog po tome sto podstrek ne potice iz nagona nego iz jakog afektivnog uzbudjenja obicno srdzbe,besa. 6.Prisilne radnje. Opisuju se I kao .poremećaji mišljenja. Slične su impulzivnim radnjama, međutim ovde je reč o značajnom uticaju poremećenog mišljenja po sadržaju - prisilna radnja je zapravo realizovana prisilna misao, javlja se kod prisilnih neuroza I kod nekih shizofrenih bolesnika Socijaino i moralno nedozvoljenu radnju neuroticni bolesnik moze da otkloni,ali shizofreni bolesnik ce realizovati takav prisilni podsticaj. 7. Automatska poslusnost. Ovaj poremećaj se viđa kod shizofrenih bolesnika, a karakteriše ga potpuna (apsolutna) poslušnost u izvršavanju tuđih naloga.
FORENZIČK1 ZNAČAJ VOLJE I POREMEĆAJA VOLJNIH RADNJI Forenzički značaj volje proizilazi iz činjenice ea je sposobnost upravljanja svojim postupcima, dakle voljna sposobnost, jedan od bitnih kriterijuma uracunljivosti, a pojam slobodno izražavanje volje je ugrađen u građanskopravni sistem poslovne sposobnosti. Osobe sa poremećajem volje mogu se lako navesti na vršenje raznih krivičnih dela, na bavljenje prošititucijom, na krađe, na samoubistvo (indukovano sa ubistvoom), itd. To se naročito odnosi na osobe sa hipobulijom, sugestibilnoscu, docilnošću. Kod alkoholičara i narkomana koji su u stadijumu zavisnosti - sposobnost da se snagom svoje volje odupru izazovu konzumiranja alkohola ili droge je jako smanjena ili uništena i u takvim stanjima spremni su da sve učine da bi došli do željene supstance. Sa forenzičkog aspekta je interesantna sugestibilnost. Sugestibilne ličnosti su povodljive i lako se nagovaraju pri čemu postoji i česta zloupoteba takvih
osoba od strane inteligentnih makroa i delinkvenata. Čovek je sugeštibilniji kada je umoran, sanjiv, glađam telesno bolestan, zatim sugestibiinost je česta kod moždanog organskog psihosindroma (dmencija) i kod dusevne zaostalosti (“poslusni debil”). Jako izražena sugestibilnost dovodi do smanjenja uračunljivosti odnosno do poslovne nesposobnosti. Forenzickii pristup impulzivnim radnja zahteva veliki oprez.u proceni toka same radnje. Kada kleptoman dobije kleptomanski impuls on uzima ili krade prdmete koji se nađu u blizini bez obzira na njihovu vrednost. Međutim,u sledećoj fazi on može celishodno i inteligentno, da izbegne,kontrolu i organe gonjenja. Voljna radnja već po svojoj definiciji uključuje trajanje tj. određeni vremenski period. Može se desiti da neka radnja počne kao primišljena i planirana, dakle normalna voljna radnja (npr.neko ubistvo), ali da tokom realizacije radnje nagonski-afektivna sfera sa svojim podsticajima "preuzme stvar u svoje ruke",.tako da osoba odjednom gubi kontrolu nad sobom i počne da radi očigledno necelishodne i besmislene stvari. Moguć je i obrnut tok - radnja može da počne kao afektivno-impulzivna, ali usled objektivnog toka i redosleda događaja, radnja postane vremenski razvučena i tada racionalne kočnice mogu da preuzmu kontrolu. Kod impulzivne radnje reč je o nagonsko-afektivnoj podlozi i minimalnim mogućnostima kočenja.- pa,,sami tim najčešće dolazi u obzir opredeljenje za bitno-msanjenu uračunljivost, pa i neuračunljivost.
SVEST Svest je najviša psihička funkcija čovekovog mozga. Ona obezbeđuje jedinstvo i istovremeno funkcionisanje ostafih psihičkih funkcijaraTegistruje' i odvijanje čovekove psihe u celini. To je tzv. integrativna funkcija svesti koja omogućuje harmonično funkcionisanje svih ostalih psihičkih funkcija, pre svega emocionalno-nagbnskog, saznajnog (kognitivnog) i motornog dela ličnosti (poremećaj ove uloge svesti je dezintegracija ličnosti, disocijacija ličnosti). Covekov mozak je sposoban da misli i oseća, ali pomoću svesti je i "svestan činjenice da misli i oseća". I elektronski mozak može da misli, životinje takođe misle i osećaju, ali 'je samo čovek zahvaljujući svesti svestan svoje aktivnosti i svog postojania. Pomoću svesti svesni smo svoga ja, svoga psihičkog integriteta i svoje jedinstvenosti kao suprotnosti drugim ljudima." 'Ja sam jedinstven i drugačijih od ostalih, svestan svoga Ja i svoje specifičnosti. Između moga Ja i ostalog sveta postoji nevidljiva barijera koja omogućuje da niko ne može da prodre u moju psihu i sazna šta ja mislim i osećam, niti ja mogu da saznam šta drugi misle i osećaju". Pomoću svesti svesni smo i vremenskog kontinuiteta svoga postojanja. "Ja sam isti onaj koji sam bio i pre pet godina i pre tri rneseca" (naravno uz objektivne promene vezane za proces starenja). Kod poremećaja svesti pacijenti imaju doživljaj
da su se pretvorili u drugu osobu. Svest je i najviša saznajna funkcija čoveka; pomoću nje saznajemo ko smo, gde smo i šta nas realno okružuje, Kao najviša psihička funkcija koja jedino postoji kod ,homo sapien sasvest upravlja I ponašanjem čoveka.pomoću svesne volje. Postoji i uža, psihijatrijska definicija svesti koja se koristi, i u sudskoj psihijatriji, a glasi; svest je sposobnost davanja tačnih podataka o sebi, o drugim ljudima oko nas, o vremenu, prostoru i sredini koja nas okružuje. 1.Orijentacija prema samom sebi (autopsihička orijentacija) je sposobnost jedne osobe da daje ispravne’podatke u vezi svoje ličnosti kao što su ime I prezime, zanimanje, školska sprema, položaj u društvu i drugo (svesnost svoga Ja). 2.Orijentacija prema drugim ličnostima (alopsihička orijentacija podrazummeva sposobnost raspoznavanja lica I predmeta iz okoline koja nas okružuje (ovo se naročito cesto ispituje u forenzickoj.psihijatriji). 3. Orijentacija u vremenu(temporalna orijentacija) je sposobnost davanja, tačnih podataka u vezi sa vremenom njegovim kontinuitetom. To znači da je osoba sposobna da označi datum, doba dana, dan u nedelji, mesec, godišnje doba,itd., a u forenzičkoj psihijatriji, između ostalog, da označi vremenski period kada se odigrao predrnetni događaj. 4.Orijentacija u prostoru (spacijalna orijentacija),podrazumeva davanje tačnih podataka o mestu gde se nešto ili neko nalazi ili gde se odigrao neki događaj. U forenzičkoj psihijatriji od značaja je određivanje ne samo sopstvene prostorne lokacije nego i mesto gde su se nalazile druge ličnosti ili predmeti u određenoj situaciji ili događaju. Sira medicinska definicija svesti, podrazumeva sposobnost održavanja budnog stanja. U ovom smislu, pojam svesti podrazumeva i pojam budnog stanja (ovo se naročito koristi u tzv. somatskoj medicini). Spavanje je specifična inhibicija budnog stanja. Centar budnog stanja se nalazi u moždanom stablu. Njegovim oštećenjem dolazi do gubitka svesti u smislu onesvešćivanja koje prati i gubitak tonusa mišića (oštećenje svesti u širem, medicinskom smislu).Za interaktivnu funkciju svesti koja obezbeđuje funkcionisanje ličnosti kao celine (svest u širem, psihijatrijskom smislu) odgovoran je ceo mozak, naročito kora velikog mozga. Ako ispitivana osoba ima očuvanu auto i aiopsihičku orijentaciju te spaciotemporalnu orijentaciju, kao i sposobnost upamćivanja i nesmetanog sporazurnevanja; govorimo o očuvanoj ili pribranoj (prisebnoj) svesti.U suprotnom slučaju reč je o izmenjenoj, poremećenoj ili pomućenoj svesti.
POREMEĆAJI SVESTI Poremećaji svesti se dele na kvalitativne i kvantitativne poremećaje svesti. A.KVANTITATIVNI POREMEĆAJI SVESTI su somnolencija,spoor I koma.Kod ovih
poremećaja dolazi do oštećenja centra za budno stanje u moždanom stablu. Kada se u somatskoj medicine notira “svestan”obicno se misli na postojanje budnog stanja, odnosno osustvo ostecenja centra za budno stanje, odnosno odsustvo kvantitativnih poremećaja svesti. 1. Somnolencija. Somnolencija je najlakši stepen oštećenja budnog stanja I slicna je stanju pospanosti.Osoba tone u san,svest je pomucena,ali se drazenjem moze odrzati u budnom stanju.Motorika osobe u somnoletnom stanju je snižena, dok je kod konfuznih (smetenih) stanja (videti kvalitativni poremećaji svesti) motorika normalna ili čak i pojačana. 2. Sopor. Sopor je stanje težeg pomućenja svesti i odgovara stanju patološkog, sna. Pacijent se jačim drazima može probuditi iz sopora,ali čim prestane draz odmah zapada u stanje sopora. (Jedna od najjačih draži buđenje iz sopora je pozivanje bolesnika po ličnom imenu). 3. Koma. To ie stanJe potpunog gubitka svesti i gašenja psihičkog života. Osoba u komi ne reaguje ni na kakve draži niti se moze draženjem probuditi iz stanja kome. U komi su očuvane funkcije disanja i rada srca. Sa komatoznom osobom ne moze se uspostaviti nikakav kontakt. Kvantitativni poremecaji svesti se javljaju kod organskih oštećenja moždanog stabla tj. centra za budno stanje. Ta oštećenja su moguća kodtumora mozga, kod krvavljenja u mozgu i poremećaja cirkulacije, kod zapaljenih procesa centralnog nervnog sistema, kod povreda g|ave (narocito u saobraćajnim nesrećama I tučama), kod spoljnih i unutrašnjih trovanja (intoksikacija alkoholom, drogama, neki lekovi u prekomernoj dozi, itd.). B. KVALITATIVNI POREMEĆAJI SVESTI: označavaju poremećaj funkcionisanja ličnosti kao celine. To su: 1. Dezorijentacija. Poremećaj orijentacije u vremenu, prostoru prema sebi i prema drugim ličnostima naziva se dezorijentacija. Koriste se još i nazivi: pomućenost svesti, mentalna konfuzija, pometeriost. Poremećaj orijentacije može da bude delimičan ili potpun. Dezorijentacija u prostoru je jedan od prvih znakova staračke izlapelosti (senilne demencije, odnosno Alchajmerove bolest), a osnovni je simptom i delirantnog sindroma (sindrom=skup simptoma). 2. Delirijum. Delirijum (bunilo) je naziv za poremećaj više psihičkih funkcija pri čemu dominira oštećenje svesti po tipu dezorijentacije. U delirantnom poremećaju svesti pored dezorijentacije prisutno je oštećenje opažanja (po tipu iluzija i halucinacija), zatim oštećenje emocija (intenzivan strah). Stanje delirijuma je praćeno psihomotornim nemirom, mnogim vegetativnim poremećajima i dr. Delirijum obično nastaje naglo i traje kratko, a najduže 2-3 nedelje. Za vremenski period trajanja delirijuma postoji delimična ili potpuna amnezija (nesećanje). Bolesnici u delirijumu mogu da budu opasni po sebe i okolinu, pri čemu su česta i hormicidalna ponašanja. Delirijum se javlja kod nekih alkoholičara (delirium tremens alkoholikum) zatim posle povrede glave (posttraumatski delirium) kod infektivnih bolesti (cesto usled povišene temperature i intoksikacije-febrilni dejirijurn).
Sumračno stanje. Osnovna karakteristika sumračnog stanja je iskrivljeno, deformisano doživljavanje spoljnog sveta, aktuelnih događaja i odnosa stvari i zbivanja oko sebe. Sve je nestvarno i izopačeno, kao u nekom snu. Međutim,'povezanost psihičkih funkcija i doživljaja je očuvana u mnogo većoj meri nego kod delirantnih stanja.Nesvesne reakcije na nadrazaje teku utrtim putem iz svesnog života tako da daju utisak relativne sređenosti (tzv. sređeno ili orijentisano sumračno stanje bez iluzija (halucinacija). Osnova suracnog stanja je stanje tzv. sužene svesti. Pod suženom svešću podrazumevamo stanje gde je fokus svesti suzen i koncentrisan samo na jedno zbivanje, na jedan tok stvari, na jedan kauzalni niz, dok je sve ostalo mutno ili sasvim isključeno. Pacijent percipira okolinu kao kroz dugu uzanu cev - određene informacije se jasno opažaju a sve okolo je mutno, nejasno. Pacijent deluje zbunjeno; usporeno, neorijentisaho, ko da je odsutan, a ipak je prisutan. Stanje sužene svesti se javlja kod histerične krize temporalne epilepsije, hipnoze, organskog oštećenja mozga. U težim oblicima sumračnog stanja javljaju se poremećaji opazanja - iluzije i hajucinacjje psihomotorni nemir,strah I cesto agresivno ponasanje. Ako su čulne obmane zastrašujuće bolesnik može da bude opasan po okolinu i da čini razna krivična dela (najcesca dela protiv zivota I tela) Sumračno stanje nastaje naglo, traje najčešće nekoliko sati, nagio i prestaje, i obično postoji potpuno nesećanje (amnezija) za period sumračnosti. U njemu psihički život jedinke se odvija u dubljim slojevima (česti su simbolika, poemranje, sažimanje, katatonija). Sumračno stanje se javlja kod epilgpsije. patološkog napitog stanja j. jakih afekata(afektivno ili histerično, psihogeno sumračno stanje). Kod afektivnog sumračnog stanja najčešći afekti koji sužavaju svest su afekti besa, straha, i patotoloski afekt. U takvom stanju osoba nije u stanju dao opaža ono sto nije u vezi sa izazvanirn afektom, a i to sto se opaža najčešće se pogrešno interpretuje. U stanju jake razdraženosti i agresije afekat vrši izbor onoga što će jasno doživljavati dok sve drugo isključuje. Npr. u afektu agresivnog besa osoba je sva koncentrisana na svoju žrtvu, na njene pokrete, na njeno reagovanje kao i na svoje radnje, ali pretežno u vezi sa žrtvom, dok često uopste “ne vidi”koga tu još ima, šta drugi rade, itd. (narodna mudrost to slikovito karakteriše kad "pao mu mrak na oči'). U takvom stanju osoba može da bude neosetljiya na čulne draži pa može da ne oseti udarac ili ubod. U zavisnosti od stepena suženja svesti pod dejstvom afekta mogu da se jave i ostale karakteristike sumračnog stanja (poremećaji opažanja i dr). 4. Somnambulizam ili mesečarstvo je stanje izmenjene svesti u kome se osoba diže noću iz postelje i zbunjeno tumara po kucj jli cak izlazi na ulicu, Tu se radi o nepotpunom buđenju, spavanje se nastavlja, ,a motorni I senzitivni aparat je "ukopčan" u svest sna.Ovaj fenomen se viđa kod dece, histeričhlii osoba, a znak jg epileptičnih promena u centralnom nervnom sistemu. 5. Depersonalizacija,' derealizacija I transformacija- Depersonalizacija je poremećaj svesnosti svoga Ja; to je otuđenje od sopstvene ličnosti. Pacijent ima utisak da mu se i "pshičko Ja" i "telesno Ja" izmenilo (to se naziva još i "dezanimacija" i "dezinkarnacija"). Cesto se gleda u ogledalu
uočavajući promene na svom licu koje niko drugi ne primećuje, jer realno i ne postoje. Kod transformacije, koja je zapravo oblik uznapredovale depersonalizacije, bolesnik ne samo da ima utisak da se izmenio nego doživljava i da se pretvorio (transformirao) u neku drugu osobu ili životinju. Kod derealizacije pacijent ima utisak da se okolina (realitet) izmenila da su se ljudi izobličili, da su se kuće iskrivile, itd. Svi ovi poremećaji se javljaju kod shizofrenije i predstavljaju tzv. shizofrenu disocijačiju iicnosti, a mogući su i kod nekih dišocijativnih oboljenja i stanja. 6. Fuge su posebna stanja sužene swes|i kada bolesnik dobije želju da še kreće (fugare=lutati, bežati). On moze da sedne u autobus, otputuje u drugo mešto i kada posle 3-4 sata izađe iz stanja sužene svesti sa čuđenjem se pita gde se to nalazi. Fuga je znak psihomotorne epilepsije. 7. Hipnoza je veštački izazvano stanje sužene svesti putem koncentrisane sugestije od strane drugog lica. Hipnoza je slična spavanju jer je kora velikog mozga u stanju inhibicije izuzev slušne zone koja prima uputstva i motorne zone, koja ih eventualno izvršava. Sugestija koja se daje u hipnozi perzistira izvesno vreme kod hipnotisane osobe i posle izlaska iz hipnotičnog transa. Treba znati da se čoveku ne može sugerisati da učini nešto što je dijametralno suprotno njegovoj ličnosti, 8. Tranzitivizam., Kod tranzitivizma kao oblika poremećaja vlastite ličnosti sve što doživljava i sve što mu se pripisuje, subjekt pripisuje nekoj drugoj osobi, nekom drugom pojedincu. Sličan je i poremećaj tzv. dvostruka ličnost. Dvostruka ili altemirajuca ličnost je disocijativan fenomen koji se srece kao kao vid tzv. histerične reakcije: karakteristično ie da kod dvostruke ličnosti jedna ličnost ne zna za drugu, za njene postupke i.doživljaje.
FORENZIČKI ZNAČAJ SVESTI I POREMEĆAJA SVESTI
Svest je psihička funkcija bez koje nema normalnog funkcionisanja ostaloih psihičkih funkcija. Sami tim, svi napred opisani poremećaji svesti imaju veliki forenzički značaj.. Za dela izvršena u stanju delirijuma ili u sumračnom stanju učinioci su po pravilu poptuno neuračunljivi. Stanja sužene svesti usled jakog afekta su veoma delikatna za procenu uračunljivost, jer su u tim stanjima počinjena mnoga krkvična dela. Svaki slučaj se mora minuciozno analizirati pri čemu je naročito značajna kvalifikacija afekta (videti u poglavlju emocije) i procena stepena suženja svesti:. Somnolencija takođe ima veliki forenzički značaj. Mnoge osobe su prinuđene da u vanrednim uslovima prekoivremeno rade, pa usled zamora i nespavanja postaju somnolentni. Veliki broj lekova iz.gruge hipnotika (uspavljivači) isedativa (lekovi za smirenje) izaziva medikamentoznu somnolenciju;a često I vozači voze automobile u stanju somnolencije. Iako je somnolencija najlakši stepen oštećenja budnog stanja, ipak opna znacajno utiče na funkcionisanje ostalih opsihickih funkcija i samim tim značajno remeti poslovnu sposobnost odnosno uracunljivost. Ostali poremećaji svesti ukrkvično-pravnom smislu proizvode bitno smanjenje uračunljivost ili još češće potpunu neuračunljivost, a u građansko-
pravnom smislu osobe sa poremecajem svesti su gotovo uvek potpuno poslovno nesposobne.
MORALNOST Moralnost kao psihička funkcija je sposobnost čoveka da sam sebi izriče norme kojih se i pridržava i da sam.sebe kažnjava za nepridržavanje tih normi. Instanca u čovekovoj ličnostinadležna za realizaciju moralnosti je Superego (Nad-Ja; savest); Oružje Superega je griža savesti (osećanje krivice) kojom jedinka zabranjuje i kažnjava određeno ponašanje (unutrašnji progonitelj i kaznilac "kritički roditelj" u nama). Međutim, Superego ima i funkciju da pohvaljuje i nagrađuje pozitivno i prihvatljivo ponašanje ("negujući roditelj u nama"). Isto tako, njegova uloga je :i formiranje vrlina, jer.on.daje uputsva "kako valja nešto činiti". Za realizaciju ovog poslednjeg odgovoran je deo Superega koji se naziva Idealno-Ja i koje predstavlja skup pozitivnih osobina kojima ličnost teži (ono što ćemo kasnije nazvati sadržaj moralnosti). Moralnost se sastoji iz moralnog rasuđivanja ,(mišljenja) i moralnog ponašanja (delanja). Moralno rasuđivanje se dalje može podeliti na formu i sadržaj moralnog rasuđivanja. A.MORALNO RASUĐIVANJE (sinonimi: moralno mišljenje, moralno suđenje) podrazumeva misaoni proces pomoću koga se donose određeni moralni sudovi, moralne odluke ili moralni zakljuchci. Da bi neki sud odluka ili zaključak bili moralni moraju da se odnose na moralnu situaciju ili moralnu dilemu, a ova je u vezi sa socijalnim odnosima i tiče se ocene dobro ili rđavo, odnosno ispravno ili neispravno. Moralna situacija uvek ukljucuje medjuljudske odnose i implikuje određeno moralno misaono opredeljenje. U moralnoj situaciji ili dilemi zahtevase primena odgovarajuće moralne norme, a osoba (tzv. moralni subjekt) treba da je svesna tog zahteva. Iz svega se, dakle, može zaključiti da je osnova moralnog rasuđivanja odnos sa drugom osobom, odnosno društvom kao celinom, što dalje znači da stepen podruštvenosti jedinke (socijalizovanost, integracija u društvo) postaje jedan od kriterijuma za moralnost. To takođe podrazumeva da u moralnom mišljenju važnu ulogu igraju moralni principi kao što su: poštovanje potreba drugog ("Ljubi bližnjeg svog kao samog sebe"), pravda, jednakost i jednakopravnost, uzvratnost, čovekoljublje itd. Rečeno je već da se moralno rasuđivanje može da podeli na formu i sadržaj: međutim, u realizaciji, u praksi, oni se pojavljuju gotovo uvek istovremeno. 1.Forma moralnog rasuđivanja (mišljenja) podrazumeva način na koji se donosi neki moralni sud, motive koje jedinka uključuje prilikom analize određene moralne situacije i pomoću kojih se opredeljuje.za određeni moralni sud (stav). Forma moralnog rasuđivanja, tj. putevi u razmišljanju koji usmeravaju jedinku u pravcu određenog moralnog suda su univerzalni, jer su
funkcija (proizvod) čovekovog mozga i tipični su za ljudsku vrstu (homo sapiens). Oni su dati svakom čoveku u vidu dispozicije za moralnost, a da li će se razviti do zrele moralnosti zavisi od mnogo činilaca, baš kao što i razvoj urođene dispozicije za inteligenciju do prosečne inteligencije zavisi od mnogo faktora. Može se smatrati da'uglavnom postoje. Dva oblika zrelog (razvijenog) moralnog rasuđivanja tj. dve zrele orijentacije u procesu moralnog rasuđivanja koje usmeravaju jedinku u pravcu donošenja neke moralne odluke. To su: rasuđivanje vođeno emocijama i kognitivna orijentacija vođena internalizovanjm principima, a) Rasuđivanje vođena emocijama. Ovaj model rasuđivanja podrazumeva da jedinka ima: a) - razvijenu skalu emocija koje su od zanžčaja za moralnost: saosećanje, praštanje, empatski potencijal, altruistički potencijal, solidarnost. Pokazuje da se osoba opredeljuje više "srcem", a naročito ukazuje na b)posedovanje sposobnosti za unutrašnju sankciju u vidu griže savesti, odnosno ., osećanje krivice (bez koje nema zrele moralnosti). b) Kognitivna orijentacija vođena intemaližovanim principima. Ovo je procenjivanje vođeno pre svega uvažavanjem i prihvatanjem opštih moralnih principa. Vrednosti, principi (načela) i ideje imaju direktniji uticaj nego enhocije ili socijalne sile; oni su postali deo ličnosti (deluju iznutra, internalizovani su). Ovaj tip rasuđivanja je određen prema iičnom osećanju dužnosti i dostojanstva i pokazuje nezavisnost od psihosocijalnih sila i uticaja (autonomija).,On ukazuje i na razvijene i zrele kognitivne modele i racionalizacije (intelektualno sazrevanje, sintetičko rasuđivanje, uvažavanje potreba drugih, jednakopravnost. tolerancija). 2. Sadržaj moralnog rasuđivanja (vrednosni sistem) označava da se jedinka opredeljuje za jednu ili drugu moralnu vrednost u određenoj moralnoj situaciji. To je zapravo ocena da je nešto ispravno sa aspekta moralnosti za dotičnu osobu tj. u skladu je sa njenjm moralnim shvatanjima I njenim vrednosnim sistemom, odnosno ocena da je nesto neispravno za određen moralni subjekt (tzv. subjektivni sud vrednosti). Samim tim jasno je da je sadržinski deo moralnog mišljenja tzv. vrednosni sistem - relativan, jer je određen kulturom,drustvenim uredjenjem,vrednosnim sistemom sredine,uticajem religije diferenciranim individualnim razvojem (svaka jedinka formira, sopstveni vrednosni sistem) itd. Sadržaj moralnog suda je uvek neka vrednost ili vrednosti kojima čovek teži, a u konačnom izvođenju to je "vrhovno dobro" kojem čovek teži i zbog kojeg i postavlja pravila kojih se tako čvrsto drži (tzv. cilj življenja) Moralne vrednosti kao što su ljudska pravda, zajednička dobrobit, sloboda, jednakost, dobročinstvo tolerancija-najcesce se pominju u filozofskim sistemima tzv. normativne etike (nauka o moralnim vrednostima). Forma i sadržaj moralnog rasuđivanja se stalno prepliću u svakodnevnom životu i u konkretnim situacijama,jer sadržaj odredjuje da li je jedna situacija uopste moralna ili nije, da li dilema u kojoj se subjekt nalazi predstavlja zaista moralnu dilemu ili neku dugu dilemu, npr. tehničku (da li kupiti ovaj ili onaj automobil). Moralnost situacije se, dakle, određuje prema moralnim
vrednostima, a ove se uvek tiču međuljudskih odnosa i odnosa jedinke prema društvu (moral odnosno moralni fenomen se i definiše kao sistem normi, pravila ponašanja koji regulišu međuljudske odnose, kao i odnose jedinke prema društvu, a bliže je određen pojmovima moralno dobro, vrlina, cilj življenja). B.MORALNO PONAŠANJE (sinonimi: moralna radnja, moralni akt, moralno delanje) je svaka akcija jedinke koja je regulisana moralnim normama. Pritom je značajno da je to "slobodna, samostalna, samobitna, samoprocenjivana i samoupravljana aktivnost volje koja moralnu procenu (dobra ili zla) realizuje u spoljašnjim radnjama". Ima životnih situacija u kojima se od jedinke zahteva da trenutno donosi odluke i da kreće u akciju, pa otuda i mišljenje da je jedna od imanentnih karakteristika moralnosti trenutnost. Moralno rasuđivanje i moralno ponašanje su u pozitivnoj korelaciji. Na podlozi određenih moralnih.ubeđenja realizuje se moralno delanje jedne osobe. Moralnost je jedna od najintrojektovanijih (najpounutrašnjenijih) psihičkih funkcija. Retko se dešavaju unutrašnje moralne revolucije, što znači da se sadržaj razvijene i zrele moralnosti, jednom formiran i usvojen, sporo (i retko!) menja. Kod većine ljudi postoji jaka inercija moralnih ubeđenja koja su obično postojana I koja se lako ne menjaju. Rečeno je već da se svaki čovek rađa sa odgovarajućom dispozicijom za moralnost koja tek treba da se razvije do zrele moralnostijslično kao i neke druge psihičke funkcije). Mozak sam po sebi, bez interakcije sa spoljnom sredinom nije dovoljan da razvije moralnost. Savest ne može da se formira bez interakcije sa društvom, a društvo u ovom formativnom smislu su porodica, pre svega (naročito u detinjstvu) kao, i ostala lica sa autoritetom, zatim vrsnjaci (u mladosti), a kasnije šira društvena zaiednica. Društvo.već ima iedan razuđen sistem vrednosti koji deluje na mladu jedinku u smislu prihvatania.(introiekcije) ili odbacivanja morainih principa. ("Superego je ambasador društva u Egu"). Međutim, ako se čovek samo slepo pridržava pravila društva, to nije prava nego "tobožnja moralnost", koju treba jasno, razlikovati od moralnosti koja predstavlja čvrst spoj unutrašnjjh i spoljašnjih zahteva. Moralne norme sredine treba da rastu sa moralnim jezgrom ličnosti koje vrši selekciju vrednosnih načela. Nekritičko prihvatanje zahteva sredine predstavlja slepo usaglašavanje (konformizam), koči razvoj moralne autonomije i slabi identitet ličnosti. Razvoj (sazrevanje) moralnog jezgra ličnosti zavisi od razvoja drugih psihičkih funkcija emocija, ikognitivnih faktora (razuma) pre svega, ali i od volje svesti. Pomenute psihičke funkcije su preduslovi za razvoj moralnosti, one se ugrađuju u moralnost, iz njih izvire moralnost i bez njihovog skladnog razvoja nema ni razvoja zrele moralnosti.
POREMEĆAJI MORALNOSTI
(SOCIJALNO-PATOLOŠKE POJAVE) Poremećaji moralnosti mogu da. se podele na poremećaje, moralnog rasuđivanja (ovi se dele na poremećaje forme i sadržaja moralnog rasuđivanja) i na poremećaje moralnog ponašanja (delanja). A.POREMEĆAJI MORALNOG RASUĐIVANJA Poremećaji moralnog rasuđivanja se odnose na neispravne, nezrele, asocijalne moralne odluke, odnosno moralne misaone konstrukcije.Dele se na poremećaje forme moralnog rasuđivanja i na poremećaje sadržaja moralnog rasuđivanja (mišljenja). I.POREMEĆAJI FORME MORALNOG RASUĐIVANJA su nezrelo moralno rasuđivanje i bezosećajno moralno rasuđivanje. 1. Nezrelo moralno rasuđivanje podrazumeva da dominiraju manje zreli motivi u procesu donošenja moralnih odluka kao što su egoističnohedonistička orijentacija, intuitivno-iracionalno donošenje odluka i socijalnoadaptirana orijentacija. a)Egoistično-hedonistička orijentacija .u. morlanom rasuđivanju. Ova orijentacija daje prednost sopstvenim potrebamaNe .postoji spremnost žrtvovanja, izbegava se bilo kakva neugodnost zbog drugog (zatvor i sl.). Korist za sebe stavljale na prvo mesto i nalaze se racionalizacije za hedonističke pozicije (pragmatičho, utilitarno rezonovanje). Hedonističko načelo organizacije prema samom sebi (egocentrizam i egoizam) je osnovna ideja vodilja u ovoj orijentaciji, odnosno motivaciji. Ovaj oblik rasudivanja kod histeričnih osoba, a naročito se uočava kod., narcistične i antisocijalne ličnosti. b) Intuitivno-iracionalno donošenje odluke. Ova orijentacija se bazira na shvatanju da se moralni principi znaju direktno, trenutno, da nema interventnog procesa između moralnog principa i znanja jedinke o njemu. Morlane odluke se donose na bazi intuicije, gotovo trenutno zastupljeno je kod nekih sizofrenih bolesnika, kod epilepsije,a I kod bolesnika,iz.dijagnostičke kategorije poremecaja ličnosti. c) Socijalno-adaptirana orijentacija u moralnom rasuđivanju. Ovo je orijentacija usmeravana socijalnim normama i označava privrženost društvenom poretku I redu.Prisutno je uvažavanje straha od kazne odnosno poštovanje socijalnih autoriteta. Moralna norma je spolja nametnuta od strane autoriteta (heleronomno), a ne dolazi iznutra,iz ličnosti (autonomno). Može se smatrati I prelaznim oblikom ka zrelom moralnom rasudjivanju,jer jedinka prihvata socijalne metode održavanja reda I poretka,odnosno sprečavanje socijalnog haosa. Nezrela je utoliko više ukoliko jedinka obraća pažnju isključivo na spoljni pritisak, a ne na "glas sopstvene savesti". Ova orijentacija je izražena u detinjstvu, često je prisutna u adolescenciji, a nalazi se i kod nekih poremećaja ličnosti (npr. opsesivna ličnost). 2. Bezosećajno moralno rasuđivanje podrazumeva da nije došlo, do, razvoja skale emocja važnlh za razvoj moralnosti: praštanje,saosecanja.ernpatije, altruizma, a naročito nije došlo do razvoja osećanja krivice (griže savesti). Razvoj emocija ili tzv. moralnog osećanja je naročito bitan za zrelu moralnost (formiranje načela "Ljubi bližnjeg svog kao samog sebe"). Posebnu važnost
ima nerazvijeno ("zakržljalo") osećanje griže savesti. Sastavni delovi griže savesti su stid, gnev na samog sebe,strepnja i strah. U griži savesti ima i elemenata povređenih društvenih (socijalnih) nagona, a i tendencije ka samomučenju i samokažnjavanju. Stvaranjem griže savesti (osećanja krivice) unutar same ličnosti društvo podiže branu agresivnim impulsima unutar ličnosti. Tom pojavom ličnost je najefikasnije onemogućena da manifestuje agresivne.nagone, jer se od spoljnog autoriteta može pobeci,ali od svog Superega..tj. od osećanja krivice ne može. Važnost Superega u ovakvim zabranama najbolje ilustruje sledeća duhovita misao: "Kada u nama ne bi postojao jedan zakpnski kodekskao so je svest ili Superego, onda bi društveni poredak mogao da se održi jedino. na taj nada što bi se svakom građaninu dodelio po jedan policajac (toliko je agresije u nama da je dobro sto postoji kocnica te agresije u formi.Superega). Superego se razvija naročito u detinjstvu usvajanjem roditeljskih zabrana i složenim procesom identifikacije sa.njima,odnosno sa roditeljskim Superegom. Naročito je važno da se zabrane "provuku kroz emocije", jer se tako stvara osećanje krivice. Kako je majka izgleda više zadužena za formiranje skale emocija, to je i uloga majke u formiranju osećanja krivice veoma značajna. Bezosećajno moralno rasuđivanje se viđa u tzv. poremećaju ponašanja u detinjstvu i adolescenciji, kod nekih shizofrenih bolesnika (sa nivelacijom emocija), a naročito se nalazi kod poremećaja ličnosti (antisocijalni oblik). Pojam "moral insanity" (moralna idiotija, moralno sledilo) se upravo odnosi na poseban tip antisocijalne ličnosti kod koje je došlo do defektnog razvoja emocija.. Kod njih nije uopšte došlo do razvoja saosećarija i osećanja krivice, odnosno tzv. moralnog osecinja. Takve osobe nisu sposobne za uklapanje u drustven grupe i zajednički organizovan način življenja, ne prihvataju socijalne norme već ih ignorišu u korist svog nagonsko-emocionalnog komfora, pa se može reći da određen broj recidivantnih prestupnjka.upravo pripada ovoj kategoriji. II.POREMEĆAJI SADRŽAJA MORALNOG RASUĐIVANJA. Ovde se radi o poremcenom vrednosnom sistemu. U moralnim situacijama jedinka donosi moralne odluke koje nisu u skladu sa humanim moralnim principima. Zapostavljaju se pozitivni moralni principi kao što su jednakopravnost, pravda, tolerancija, razumevanje potreba drugog, itd., a moralnim rasuđivanjem dominiraju negativna vrednosna opredeljenja kao što su: koristoljublje, egoizam, egocentrižam, negiranje društvenih potreba, laž i prevara u službi sopstvenog komfora i koristi, itd.
B.POREMEĆAJI MORALNOG DELANJA (PONAŠANJA) Na bazi poremećenog .moralnog rasuđivanja (kako forme, tako i sadržaja) nastaje realizacija "negativne moralnosti" u moralno neprihvatljive radnje. To su dela protiv imovine drugog (razni oblici krađe, džeparenja I sl.), protiv društvene imovine (prevare, pljačke, falsifikovanje), dela protiv tela i života
fizičkih lica (fizički napadi, tuče, ubistva), zatim specifični poremećaji moralnog ponašanja kao što su: silovanje, prostitucija, kockanje itd. Zajedničke moralno-psihološke karakteristike ovih poremećaja moralnog ponašanja su: -sniženje ili odsustvo griže savesti; -pogrešno razvijen odnosno nezreo Superego; -prevalencija negativnih emocija kao što su antipatija, zloba, zavist, ljubomora, mrznja; -nerazvijenost socijalnih nagona: -dominacija koristoljublja i egoizma u moralnom rasuđivanju i moralnom ponašanju. Razni oblici poremećaja moralnog delanja mogu da se uoče naročito kod antisocijalnog poremećaja ličnosti (stari naziv ovog specificnog poremecaja ličnosti je bio "karakter neuroza" sa idejom da se pojmom karakter označe etičke dimanzije ličnosti).
FORENZIČKI ZNAČAJ MORALNOSTI I POREMEĆAJA MORALNOSTI Forenzički značaj moralnosti je višestruk: kako radi boljeg shvatanja antisocijalnog ponašanja, tako i zbog razumevanja motiva kriminogenog ponašanja, a posebno zbog adekvatnog odmeravanja kazne i efikasnijeg procesa resocijalizacije. Postojanje svesti i moralne odgovornosti je značajan faktor u prevenciji asocijalnog i antisočijalnog ponašanja. U tom smislu se može reći da je teorijski problem kriminologije i u odgovoru na pitanje zašto većina ljudi vodi relativno besprekoran život i ne upušta se u zločinačku i prestupničku delatnost. Važno je naglasiti da utvrđivanie.pocemećaiamoralnog rasuđivanja i moralnog delanja ni u kom slučaju ne znači i, oslobođenje,od društvene tj.krivične odgovornosti. Moralna odgovornost se odnosi na unutrašnje psihološko doživljavanje (osećanje krivice, griža savesti, moralno mišljenje) i ne podudara se uvek sa pravnim i socijalnim implikacijama nekog akta. Drugim rečima uključivanje rnorajnosti kao psihičke funkcije u forenzičku praksu znači samo da se dobija dragocena informacija više o počiniocu nekog protivpravnog dela u forenzičkom postupku,a procena uračunljivosti odnosno poslovne spspbnosti zavisiće od sveobuhvatnog sagledavanja svakog konkretnog, pojedinačnog slučaja.
TEORIJE AGRESIVNOSTI – NASILJE Agresija i njene manifestacije su izuzetan problem savremene civilizacije. Danas se smatra da je u SAD glavni zdravstveni problem nasilje, kriminal i agresija. Još uvek postoje izvesna neslaganja među stručnjacima oko
koncepta agresivnosti. Termin agresivnost se odnosi na neprovocirane napade ili neprijateljske radnje. Ponekad se pravi zabuna sa ponašanjem usmerenim ka nekom cilju (energično, aktivno ponašanje). Ovo ponašanje treba razlikovati od difuzno agresivnog, neprijateljskog i destruktivnog ponašanja. Zabuna dolazi zato što je agresivnost složena pojava. Ona ima dve komponente: aktivnost i destruktivnost. Aktivnost, a ne agresivnost je antinomy pasivnosti. Aktivnost je bioloska karakteristika svakog ljudskog bića. Ona se, ponekad, smatra maskulinorn osobinom, a pasivnost femininom. I muškarac i žena treba da koriste izvesnu dozu aktivnosti, da bi zadovoljili svoje instinktivne ciljeve. Destruktivnost (destruktivna agresija) nije instinktivna. Ona je povezana sa frustracijom ili je stečena i naučena u odgovarajućem kulturnom miljeu. Agresija, koja u svojoj pozadini ima frustraciju, manje je destruktivna za ličnost, ako može da se isprazni u socijalno prihvatljivom ponašanju (abreagovanju) ili ako je adekvatno sublimirana (videti sublimacijamehanizam odbrane). Ako je agresivnost potisnuta, obično se uočava indirektno pražnjenje, što može da stvori prolongirano osećanje neugodnosti (diskomfor) ili da dovede do psihofizioloških poremećaja. Agresija bi mogia da se precizno i sveobuhvatno definiše kao svaka akcija (fizička ili verbalna) preduzeta s namerom da se nekom nanese šteta ili povreda bilo koje vrste, bez obzira da li je namera do kraja realizovana. Postoje verbalna i fizička agresija i obično se skaliraju na tri stepena: 1. Verbalna agresija prema ljudima, 2. Fizička agresija prema predmetima, i 3, Fizička agresija prema ljudima. Agresivna ponašanje ima više motiva u svojoj pozadini, ali se naročito naglašavaju dva: impulzivno (motivisano emocionalnim promenama u organizmu) i instrumentalno (motivisano težnjom za postizanjem odredjenih spoljašnjih ciljeva tzv koristoljublje). U sličnom tonu su i različite teorije agresivnosti koje pokušavaju da daju odgovor na pitanje - šta pokreće agresivno ponašanje u čoveku ? Teorije agresivnosti se mogu sistematizovati u 5 grupa: instinktivističke, frustracione, teorije socijalnog učenja, kognitivno-informatičke i biološke teorije. 1. INSTINKTIVISTIČKE TEORIJE svode agresiju na instinkte, To.su psihoanalitičke, neonalitičke i etološke teorije. Klasična Frojdova psihoanalitička teorija svodi agresiju na tanatos-nagon ka smrti, pri čemu se on šire tumači kao nagon ka destrukciji (povremeno se transformiše). U neoanalitičkim teorijama posebno mesto zauzima Fromova teorija benigne i maligne agresivnosti: Benigna agrešivhošt je urodjena, normalna odbrambena reakcija nužna za opstanak jedinke i vrste. Maligna agresija je isključivo ljudska, nije programirana nasledjem,biološki je štetna i za napadnutog i za napadača. Ne izaziva je spoljašnja opasnost već želja za razaranjem I uništavanjem. Od etoloških teorija posebno se ističe teorija Konrada Lorenca koii zastupa
hidraulični model - agresija je instinkt (ugradjena unutrašnja ekscitacija), koji je vezan za unutrašnju energiju. Ta energija tj ekscitacija se neprestano nagomilava u nervnim centrima i kada se dovoljno nakupi dolazi do pražnjenja..bez.obzira da li je prisutan stimulus ili ne. 2. FRUSTRACIONE TEORIJE agresivnosti su u vezi sa bihejvioralnom S - R (stimulus - reakcija) šemom. Agresija je dakle ponašanje koje se uvek javlja kao odgovor na frustracijom izazvanu situaciju (a frustracija je stanje kada je sprečena neka akcija ka cilju). Frustracija često izaziva određeno, emocionalno stanje (Bes pre svega) koje onda inšpiriše agresiju. Po ovoj tezi inspiratori su i agresivni znaci kao sto su oruzje i bol. U frustracionu teoriju (ali i socijalne teorije) bi mogli da se.uključe i slučajevi frustriranog detinjstva, odvajanje od porodice (separacija) rano lišavan je emocionalnih i drugih potreba (naročito od strane majke!) što vodi u neprilagođeno ponašanje sa kasnijom sklonošću agresivnom I nasilničkom ponašanju, 3.TEORIJE SOCIJALNOG UČENJA. Prema ovim teorijama agresija je , naučeno ponašanje koje se ispoijava u nekim specifičnim situacijama. Ovde se uočava fenomen instrumentalizacije: agresija je naučena zbog toga što dovodi do pozitivnog potkrepljenja, Isto tako, agresivno ponašanje se može naučiti I kroz : posmatranje agresije drugih osoba,(identifikacija sa delinkventnom osobom) naročito ako je posmatrana osoba bila nagradjena za agresivno ponašanje (potkreplienje). Psihosocijalni pristup agresivnosti podrazumeva i da su roditelji ispoijavali agresivnost pa je dete od njih učilo takvo ponašanje 4.KOGNlTIVNO -1NFORMACIONE TEORIIE. One naglašavaju važnost donošenja odluke i sledstvenog ponašanja kao mentalnog procesa podredjenoj socijalhofsituaciji. Konkretno agresivno ponašanje će se dogoditi kao rezultat , kognitivne elaboracije socijalnih znakova, ciljeva I naročito shema iz memorije. ; Ali, I posle završetka reakcije vrši se posmatranje, analiza i korekcija. Neke teorije ovoga tipa uključuju i emocionalne scenarije iz memorije (dakle ne samo kognitivne), koji dovode do agresivnog ponašanja. 5.BIOLOŠKE TEORIJE. Prema.ovim shvatanjima agresivnost je rezultat odredjenih bioloških promena (abnormalnosti) u organizmu kao što su utjcaji gena (veca ucestalost XYY u zatvorskoj populaciji,prema nekim istraživanjima), uticaji hormona (testosterone, veća učestalost agresivnog ponašanja kod muskaraca; dodavanje testosterona povećava sklonost ka agresiji ), ili pak postojanje specifičnih centaraagresivnost (anatomofiziološke teorije, npr strahom izazvana agresija u vezi je sa 1ezijom amigdaloidnih zona, grabežna agresivnost se vezuje za lateralni hipotalamus, a provocirana, iritirana agresija za ventromedijalni hipotalamus). Kada se razmišlja o agresiji i svim ovim teorijama osnovno je da se ne zapadne u zamku naučnog redukcionizma, nego se ćelom problemu mora prići na sintetizovan način, naročito sa etiološkog aspekta. U tom smislu jedan integrativni pristup problemu agresije je verovatno najispravniji.
O LIČNOSTI I MEHANIZMIMA EGO ODBRANE U forenzičkoj psihijatriji se u novije vreme mnogo koristi psihološko ispitivanje (korišćenjem specijalizovanih psiholoških testova, naročito za ispitivanje inteligencije i strukture ličnosti) odnosno nalaz psihologa (često u krivičnopravnim procesima, ali i u brojnim građanskim parnicama). Iz tih razloga potrebno je izvesno poznavanje pojma "ličnost" kao i poznavanje uobičajenih psiholoških odbrambenih mehanizama koji su u dinamskoj psihijatriji poznati kao Ego odbrambeni mehanizmi.
O LIČNOSTI Celokupno psihološko znanje u svom krajnjem ishodu daje prilog razumevanju ličnosti - onih ličnih karakteristika koje uobličavaju nekog pojedinca, zbog čega je tA "struktura ličnosti" drukčija kod nekog čoveka, kako se razvija i menja u toku života, itd. Covek uvek funkcioniše u svom totalitetu pokušavajući da integriše a) svoju nasleđenu prirodu (mozak sa svojim biohemijskim I fizloloskim dispozicijama); b)individualni razvoj ličnosti (koji je od detinjstva pa nadalje jedinstven,, neponovljiv, specifičan samo za tog čoveka) i c) događaje (svakodnevnog; življenja (aktuelne informacije, konflikte, interakcije sa okolinom). To je ono jedinstvo u trojstvu - biološko, psihološko i socijalno. Zavisno od toga koji od ova tri elementa igra važniju ulogu u formiranju psihološkog identiteta nekog čoveka rnože se raspravljati o formativnom značaju pojedinih, činilaca. Ima dosta teoretičara u psihologiji i psihijatriji koji su se bavili problemom razvoja ličnosti, pa su tako nastale brojne teorije ličnosti. Mnoštvo ovih teorija ne znači da su sve pogrešne, odnosno da još nemamo univerzalnu teoriju ličnosti. Očigledno je da se ona ne može ni postaviti, jer je mogućnost raznovrsnosti oblikovanja čovekovog psihičkog života i crta ličnosti neograničena. "Svaki čovek je neponovljivi eksperiment prirod^"- misao je koja ukazuje da moramo analizirati" svakog čoveka posebno pokušavajući da proniknemo u osnovne karakteristike njegovog pojedinačnog razvoja i da spoznamo njegovu i samo njegovu psihičku strukturu. Na ovom mestu nećemo detaljnije objašnjavati pojedine stavove određenih teorija ličnosti od kojih su najpoznatije Frojdova, Fromova, Salivenova, bihejvioralna, transakcionalna... nego ćemo samo bitnije odrediti sam pojam ličnosti. Ličnost je jedinstvena organizacija osobina/koja se formira uzajamnim dejovanjerm organizma i socijalne sredine i koja određuje opšti, za pojedinca karakterističan način ponašanja. U ovoj definiciji, kao uostalom u svakoj definiciji, naglašavaju se izvesni elementi: jedinstvenost, neponovljivost ("za pojedinca karakterističan način ponšanja"), zatim interakcija mozga i
informacija ("organizam i socijalna sredina") i konačno najvažnije - "osobine koje određuju opštrnačfn"'ponašanja";-Osobine su tzv. crte ličnosti koje bi predstavljale relativno trajan! ža pojedinca "Karakterističan način ponašanja i reagovanja u sličnim situacijama. Kada pokušavamo da damo opis neke ličnosti često kažemo da je on "miran, bojažljiv, spreman na saradnju, da je optimista, tačan i inteligentan". Redajući ove atribute mi smo zapravo pokušali da bliže odredimo njegove crte ličnosti. One su veoma raznovrsne i mogu da se klasiraju. u a) crte temperamenta (način emocionalnog reagovanja), b) crte karaktera (vrednosni sistem jedinkemoralnost) c) nacin adaptacije, d) karakteristične. navike,. e) posedovanje posebnih sposobnosti I interesovanja. F) tipične motive i potrebe kao bitnu pokretačku snagu te jedinke, zatim g) za poiedinca karakteristicne nacine zadovoljavanja tih potreba, h) stavove (tendencjje da se pozitivno ili negativno reaguje na neku osobu, predmet,situaciju ili instituciju), i) predrasude ("intenzivni neosnovani stavovi koji se teško menjaju") itd. Poznavanje različitih teorija ličnosti nam pomaže da određenog konkretnog čoveka bolje razumemo tako što ćemo konstatovati da su u njegovom formiranju važnu ulogu igrale ove ili one zakonitosti razvoja. Tako kod neke osobe možemo da prepoznamo npr. da je oralna faza, razvoja (učenje prema Frojdu) jgrala značajnu ulogu u formiranju strukture ličnosti, kod,drugih prepoznajemo važnost interpersonalnih odnosa u strukturi ličnosti, (Salivenova škola), kod trećih uočavamo da njihovo konkretno ponašanje može da se objasni primehom teonje učenja j odgovarajućeg uslovljavanja tokom života (bihejvioralne teorije) itd. "Frojdov koncept strukture ličnosti je danas najviše prihvaćen i po tom konceptirličnost se moze podeliti na 3 dela: Id (Ono), Ego (Ja) i Superego (Nad-Ja, savest). Id predstavlja pretežno nagonski deo naše prirode, on je prepun želja, operise po principu zadovoljstva i daje čoveku energiju za akciju. Ego je deo licnosti koji' je u sadejstvu sa spoljnim svetom, sa realnošću (operiše po principu realnosti).Njegov zadatak je da procenjuje realnost situacije za izvršenje raznih prohteva (naročito iz Ida) kao ida izvrši sintezu celokupnih potreba jedne ličnosti: Superego je sistem vrednosti (videti detaljnije moralnost), on je unutrašnji kontrolor našeg ponašanja, on zabranjuje, kažnjava, potiskuje u nesvesno neprihvatljive irnpulse iz Ida. ali i nagrađuje Ego odnosno ličnost.
MEHANIZM8 EGO ODBRANE Jedan broj psihičkih fenomena se koristi da se podrži proces potiskivanja neprihvatljivih impulsa i želja u nesvesne delove naše psihe. Oni .se..nazivaju mehanizmi Ego odbrane (sinonimi-odbrambeni mehanizmi licnosti,
mehanizmi odbrane, mentalni mehanizmi). Primarna funkcija ovih mehanizama je: a) - da smanji anksioznost, b) - da zaštiti Ego,c) - da podrži potiskivanje (represiju). Ego ima zadatak da ličnost prilagodi zahtevima spoljne sredine. Za izvršenje tog zadatka Ego koristi, u prvom redu, svoje racionalne Ego funkcije, a samo ponekad i odbrambene mehanizme. Pomoću svojih odbrambenih mehanizama Ego pokušava da intrapsihički konflikt reši na najbolji mogući način. Mehanizmi Ego odbrane su; 1. Nesvesni (osoba ih koristi, a da niie svesna da to radi: mada većina njih ipak ima i svesnu podlogu), 2. Sami po sebi nisu patološki(mnogi od njih se koriste kao obrasd kod zdravih osoba, a željene ili neželjene posledice zavise od okolnosti, vrste i načina kako se ti odbrambeni mehanizmi koriste) Mentalno zdrav čovek više koristi savlađivanje tj. suočavanje sa problemom i svesna borbu za njegovo prevazilazenje,dok npr.neuroticni bolesnik vise koristi mehamzme..Ego odbrane, manje savlađivanje. (Savlađivanjeobuzdavanje - je svesno razrešavanje konfliktne situacije, pripada osnovnoj racionalnoj funkciji Ega). Postoji mnogo mehanizama Ego odbrane. Definicije pojedinih mehanizama se prekriljuju, jer se često događa da se isto posmatrano ponašanje može da objasni sa nekoliko mehanizama odbrane. Isto tako, moguće je da se istovremeno koristi nekoliko mehanizama Ego odbrane. 1. POTISKIVANJE - Potiskivanje je nevoljno isključivanje konfliktuoznih ili neprijatnih misli. sećanja ili impulse iz svesti.Ovo je primarni mehanizam Ego odbrane. Drugi mehanizmi samo pojačavaju potiskivanje pa to zahteva da se o njemu nešto više kaže. Potiskivanje nastaje kada jedna želja, impuls ili misao, postajući svesni, izazivaju nepodnošljiv konflikt, što se manifestuje strahom ili anksioznošću. Potiskivanje je smeštanje impulsa u dublji nivo. Na taj način se izbegavaju mučne i bolne emocije. Ceo akt se obavlja automatski, nesvesno. lako se ono što je potisnuto ne doživljava kao svešno, ono ostaje aktivno.Ego se može osloboditi toga samo u slučaju sublimacije (vidi dalje), koja se ponekad naziva "uspešno potiskivanje". Kod pravog potiskivanja zasnovanog na kontrainvesticiji ono što je potisnuto deluje iz nesvesnog. Otuda potiskivanje zahteva stalni utrošak energije da bi.se.održdojgotisnuto. jer ono stalno teži da nađe izlaz u svesno. Taj utrošak energije (kontrainvesticija) kod nekih bolesnika se (klinički rnanifestuje sa astenijom i adinamijom (zamorom, jer se koristi velika količina energije). Ima mišljenja da sve što se protivi vladajućim tendencijama svesne ličnosti, njenim željama, čežnjama i idealima, i sve što bi poremetilo dobro mišljenje koje čovek želi da ima o sebi, treba da bude potisnuto. 2. SUBLIMACIJA - Sublimacija je slabljenje snage jednog instinktivnog impulsa korišćenjem energije drugog. To je zamena spoljašnjeg cilja pražnjenja nagona u korist neke socijalno prihvatljive i konstruktivni je aktivnosti. Npr.;
bavljenje agresivnim sportovima je sublimacija destruktivnih, neprijateljskih, pa čak i ubilačkih impulse. Sublimaciia je često poželjan mehanizam i ponekad se kombinuje sa drugim mehanizmima, kao što su pomoćna inhibicija, pomeranje, simbolizacija. (Npr.: čovek koji je nezadovoljan svojim seksualnim zivotom ali koji ne pravi izlete van braka, postaje veoma zaposlen kada je njegova žena na putu tako da nema. vremena za prevaru). Svesno korišćenje rada ili hobija kao zamene za određene mišli, takođe je u ovoj grupi. (Npr: žena se ohrabruje da izdrži restriktivnu dijetu, postaje maksimalno zainteresovana za slikarstvo i stalno slika voće). 3. INTROJEKCIJA - Introjekcija je asimilacija objekta u svoj sopstveni Ego ili Superego. To je jedan od najranijih mehanizama odbrane. U detinjstvu, ovim mehanizmom, roditelji skoro da postaju deo deteta. Roditeljski stravovi, sistem vrednosti i zabrana prihvataju se (introjektuju) takoreći kompletno. 4. IDENTIFlKACIJA - Identifikacija je slična introjekciji, ali manjeg intenziteta. To je nesvesno prihvatanje modela druge osobe. Neko se može identifikovati i sa vrednostima ili stavovima grupe. Svesni analog identifikaciji je namerna imitacija drugih (naročito poznatih osoba- idola) i voljni napori da se pripada određenoj grupi. 5. POMERANJE (SUPSTITUCIJA) - Pomeranje je zamena objekta sa kojim se instinktivni impulsi zadovoljavaju (slična je sublimaciji, ali i bitno različita). To je šaltanje emocionalne komponente od prijatnog objekta ili ideje ka nekom drugom (može da bude i neprijatan impuls). Npr,:. devojka. napuštena od mladića, nalazi drugog prema kome usmerava svoje emocije i razvija ista osecanja. Ili, prodavac je ljut na svog šefa, ali suzbija svoje reakcije, dolazeći kući oštro kažnjava decu za lose ponašanje, za koje ih obično ne bi kaznio. Pomeranje je često (ne uvek!) zadovoljavajući i prihvatljiv mehanizam. (Ako ne možemo da jedemo najbolji biftek, dobra je i obična pljeskavica - to je mehanizam "Ja volim što imam, isto je kao i - ja imam što volim.") 6. RACIONALIZACIJA - Racionalizacija je prihvatanje ili pribegavanje socijalno prihvatljivom, manje više logičnom, objašnjenju za radnje ili odluke, koji su aktuelno proizvedeni nesvesnim.impulsima. Racionalizacija je najrasprostranjenija odbrambena mera Ega. Ona služi: prvo, za opravdanje, ponašanja: i drugo, kao odbrana od prodiranja drugih nepoželjnih motiva kojima bi se to ponašanje isto tako moglo objasniti. Racionalizacijom osoba samu sebe obmanjuje kao slušalac, jer postoji težnja svakog čoveka da svoj postupak objasni i opravda socijalno i etički opravdanim motivom. Npr. čovek kupuje nova kola i samog sebe ubeđuje da stara kola neće izdržati zimu. 7. REAKTIVNA FORMACIJA - Reaktivna formacija je mehanizam odbrane koji podrazumeva odlazak u drugu krajnost, u suprotnost. To je nadkompenzacija za neprihvatljive impulse. Npr.: preterana ljubav starijeg.beataprema mlađem (u odraslom dobu) smatra se reaktivnom formacijom mržnje, neprijateljstva i ljubomore iz detinistva;ili šef ne voli nekoga na poslu, ali mu daje sve pogodnosti za napredovanje, čak i više, nego što je normalno. Ljudi koji u sebi nose velike količine neprijateljstva i agresivnih impulsaj u
reaktivnoj formaciji se rnogu ponašati sa puno ljubavi prema okolini. 8. PROJEKCIJA - U projekciji osoba svoje sopstvene misli, emocije ili impulse prideva drugoj osobi, lokalizuje u objekte spoljašnjeg sveta. Uopšteno govoreći, ovo je neprihvatljivo ili neželjeno ponašanje. Npr.: Čovek, nesposoban da prihvati da ne voli (mrzi) svog kolegu sa posla, kaže: on mene ne voIi, tj. ja mu se ne dopadam; ili, žena koja negira samoj sebi da ima seksualne želje prema kolegi sa.posla, karakteriše njega kao razvratnog udvdrača; bez mnogo osnova. Mehanizam projekcije je često prisutan u nastanku sumanutosti. 9. REGRESIJA - Regresija je težnja da se ličnost vrati u raniju situaciju, koja je prijatnlja,jer joj je aktuelna situacija mučna, nepodnošljiva. U neurotskim poremećajima, to je povratak sa realnosti na fantaziju, na one tačke fiksacije koje šu nekada pružale zadovoljstvo, ali su davno prevaziđene. Regresija se javlja i kod normalnih Ijudj i služi rekreaciji. Kartanje (bez igre u novac), rekreacioni sportovi, igre odraslih, opuštenost i infantilno ponašanje na odmoru, sve to spada u regresiju norrnalnih i znak je uravnoteženosti.,(to su sve one situacije kada sebi dozvolimo da se "dete u nama" raduje i uživa). Regresija na infantilne nivoe mišljenja i ponašanja može da se javi i u snu. 10. BEŽANJE U BOLEST - Ponekad, kada se javi opasnost po Ego, ono može da se zaštiti bežanjem u bolest. Sve dok traje opasnost, Ego ne dozvoljava ozdravljenje. Okončanjem konflikta i stvaranjern simptoma.-tj, "stvaranjem" bolesti nastaje kompromis, prihvatljiv i za Ego i za Superego. To je primarna dobit (konflikt je razrešen), a sekundarna dobit, koja se ponekad javlja, može da bude izražena ili u vidu materijalne dobiti (rente) ili u vidu određenog ponašanja bližih prema pacijentu (sažaljenje, veća zaštita, veća pažnja itd.). Ovaj mehanizam se sreće kod disocijativnih (konverzivniH, histeričnih) poremećaja. Bežanje u bolest je i osnova hipohondrijaze; u pitanju je nesvestan proces za razliku od simulacije koja podrazumeva "Begstvo u bolest" da bi se svesno, namerno izvukla neka korist ili pogodnost. 11. KONVERZIJA - Neurotični simptom nastaje kao rezultat pretvaranja izvesne količine energije, koja se inače upotrebljava na drugi način, u telesni simptom. To nagomilavanje nekog afekta i pretvaranje energije u simptom naziva se konverzija. Energija može da se konvertuje u motornu, senzornu ili vegetativnu inervaciju (videti detaljnije psihofizioioški poremećaji i disocijativni poremećaji). 12. SAMOKAZNJAVANJE - Ovaj mehanizam je "pozajmljen" iz detinjstva. U detinjstvu se formira sledeći model: greška-strah od kazne-kazna-nestanak straha i uspostavljanje dobrih odnosa-zaboravljanje. Ovde je bitna kazna koja razrešava ceo konflikt i otklanja strah. Isti model obnavljaju odrasli, samo što kod njih umešto straha od kazne od roditelja, postoji strah od kazne od Superega. Samokažnjavanje je primitivan način odbrane od osećanja krivice (strah od Superega). 13. PONIŠTENjE - Poništenje je kada jedna radnja ili komunikacija parcijalno negira predhodnu. Npr.: dva bliska prijatelja imaju suprotne poglede, koji bi ih mogli posvađati, i kada se sledeći put sastanu oba se ponašaju kao da nije bilo nikakvog neslaganja. Kao svesni analog ovoga je i ponašanje koje je
praktikovao Napoleon: kada izgrdi nekog oficira na sledećem sastanku je za njega uvek nalazio reči pohvale. Svi simptomi koji predstavljaju fenomen ispaštanja pripadaju ovoj kategoriji, jer je u prirodi ispaštanja da poništi raniju radnju. Sama ideja ispaštanja nije ništa drugo do jedan izraz verovanja u mogućnost magijskog poništavanja. I u detinjstvu ima primera za poništenje. Kada se od nas zahtevalo da se zakunemo, zaklinjali smo se i istinito i lažno. Ali, kada smo se lažno zaklinjali desnom rukom, levom rukom smo činili potajni gest (magijski) i time poništili lažnu zakletvu. 14. KOMPENZACIJA - Kompenzacija je ojačavanje slabosti ili nad- vladavanje frustracije u nekim sferama ljudske aktivnosti. Termin se koristi i kao opis procesa nadkorekcije hendikepa ili ograničenosti. Npr.: fizički neatraktivan mladić postaje odličan baletski igrač, čovek sa govornom manom postaje govornik (Demosten) ili glumac; dečak se prelezanom cerebralnom paralizom postaje odličan gimnasticar (Miroslav Cerar), 15. POMOĆNA INHIBICIJA (KOČENJE) - Pomoćna inhibicija je postavljanje ograničenja instinktivnim zahtevima. To je, zapravo, prihvatanje delimičnih ili modifikovanih želja i impulsa. Npr.: student, koji želi da bude lekar, a ne uspeva, prihvata da bude medicinski tehničar. Kod ovog mehanizma se uvažava princip: bolje je,pola hleba,nego nemati, nikako hleba ili imati i nešto drugo (ovo "nešto drugo" pripadalo bi sublimaciji, kao odbrambenom mehanizmu). 16. IDEALIZACIJA - Idealizacija je uveličavanje željenih osobina i umanjivanje nedostatka zeljhenog objekta.Za1jubijeni mladić naglašava kvalitet, jedne sasvim prosečne devojke, koja ih zapravo ne poseduje (tzv. "ljubav na distanci" često nosi u sebi rizike idealizacije). Ponekad tzv. zrela idealizacija može da bude u službi poboljšanja interpersonalnih relacija. Ipak, nerealistička očekivanja od strane druge osobe mogu ovim mehanizmom da dovedu do velikih razočarenja. No
KLINIČKA PSIHIJATRIJA NEUROTSK1 POREMEĆAJI, (POREMEĆAJI ANKSIOZNOSTI), REAKCIJE U VEZI SA STRESOM
Odmah na početku treba reći da savremena psihijatrija postepeno napušta izraz "neuroza" i opredeljuje se za izraz "poremećaji anksioznosti", koji je, u neku ruku, i precizniji. Dakle, poremećaji anksioznosti, odnosno neurotski poremećaji, su dijagnostička psihijatrijska kategorija kod kojih ličhost reaguje na svesne ili nesvesne konfliktne situacije specifičnim tzv. neurotičnim odbrambenim mehanizmima,.Suština neuroze je, dakle, a) konfliktna situacija;“b) anksioznost kao osnovni psihopatološki znak i simptom i c) pogrešno razrešenje konflikta neurotičnim odbrambenim mehanizmima koji, pored anksioznosti, čine specifičnost određene kliničke slike odnosno njehli simptorhatologiju.
Svi ljudi doživljavaju brojne konflikte u svakodnevnom životu, pa ipak nisu svi ljudi neurotični odnosno patološki anksiozni. Da bi jedan konflikt postao generator neuroze ("neurotični konflikt”) treba da dugo traje, da u sebi sadr|i obično potivurečne motive, da jedinka nije sposobna da ga razreši zdravim odbrambenim mehanizmima i da zbog toga taj nerazrešeni konflikt izaziva stanje produžene.unutrašnje, napetosti tzv, anksioznost. Analizirajmo malo konflikte, jer su oni često koristan putokaz i za objašnjenje pravno nedozvoljenih radnji. Konflikt nastaje obično u situacijama kada jedinka nije sposobna da zadovolji svesne ili nesvesne zahteve koji se pred nju postavljaju u konkretnoj životnoj situaciji. (Savremeni civilizacijski život je prepun takvih želja i zahteva, pa zato i kažemo da je sve više neuroza, neurotičnih reakcija i anksioznosti - napetosti). Konflikt može da bude svesni i nesvesni, unutar same ličnosti(intrapsihički) ili izmedju ličnosti kao celine i spoljne sredine. Konflikt unutar ličnosti je češće nesvesni i manifestuje se borbom nesvesnih motiva i sukobom protivurečnih zahteva na relaciji ld - Ego - Superego (to su delovi ličnosti) i to je onda intrapsihički ili unutrasnji konflikt. Npr. jedan deo ličnosti (obično Id, nagonsko u nama) želi da ispolji agresiju prema majci, a drugi (obično Superego - savest, Nad-Ja, unutrašnji policajac) to zabranjuje. Takav dugotrajni neurotični konflikt koji jedinka ne uspeva da razresi na zadovoljavajući način rađa stanje anksioznost,te specifične unutrašnje napetosti koja, što duže traje, postaje sve neugodnija.Da bi umanjila i rezrešila neugodnu povišenu unutrasnju napetost, tenziju, anksioznostjedinka pocinje da reaguie “bolesno” gradeći neurotične odbrambene mehanizme, odnosno simptome, odnosno neurozu kao oboljenje. Npr. u pomenutom primeru agresije deteta prema roditelju dođe do neobjašnjive oduzetosti ruke (psihička, ne i motorna, neurološka oduzetost) i tako se razreši konflikt, jer sin sa "oduzetom”rukom,koja je mlitava i visi, sigurno ne može da udari majku... Naravno, sve se ovo dešava na nesvesnorn planu, a zadatak psihijatra i psihologa je da sve to otkrije i poveže, a u terapijskom procesu i da objasni pacijentu. Konflikt na relaciji celokupna ličnost - spoljni svet je češće svesni i tiče se odnosa prema poslu I kolegama sa posla, odnosa sa voljenom osobom , sa članovima porodice. To je tzv. interpersonalni konflikt; jedinka je najčešće svesna svih implikacija te konfliktne situacije, ali nije sposobna da: je na;zadoa voljavajući način razreši (intelektualna obrada konfliktne situacije se smatra jednim od najzdravijih Ego-odbrambenih mehanizama). Opet nastaje stanje unutrašnje napetosti (zato i kažemo da je konflikt uzrok, a anksioznost jezgro svake neuroze, otuda danas i precizniji naziv za ovu grupu oboljenja - poremećaji anksioznosti), a tu napetost jedinka "bolesno”razrešava neurotičnom simptomatologijom. Najčešći konflikti koji se sreću u praksi su: separacioni,narcištički,: konflikt; autoriteta,, sadističkoagresivni ljubomorno- sujetni, konflikt zavisnosti, pasivnosti, inferiornosti, seksualiteta, moralnosti, identiteta, lojalnosti, itd. Duže smo se zadržali na psihodinamici konflikta, jer se slična dinamika pojavljuje i kod mnogih pravno nedozvoljenih radnji.
Dijagnostička grupa - neurotski poremećaji (poremećaji anksioznosti može daje dalje razvrsta na sledeći nao 1. Fobični i anksiozni poremećaji 2. Opsesivno-kompulzivni poremećaji 3. Disocijativni (konverzivni) poremećaji 4. Reakcije na stresne situacije a) Akutna reakcija na stresnu situaciju b) Posttraumatski stresni poremećaj c) Poremećaji (reakcije) prilagođavanja 5. Drugi neurotski poremećaji (neurastenija, somatoformno-hipohondrični poremećaji, sindrom depersonalizacije) 1.FOBIČNI I ANKSIOZNI POREMEĆAH su poremećaji koji u osnovi imaju stanja unutrašnje napetosti (anksioznosti) zatim stanja straha i panike (panika je ekstremno izražen kratkotrajni strah). Najčešće fobije su agorafobija (strah od otvorenih prostora, strah da se bude sam u gužvi, strah od napušanja kuće), zatim razne socijalne fobije (pojavljuju se u različitim socijalnim situacijama, npr strah od posmatranja od strane drugih ljudi). Specifične (izolovane) fobije odnose se na visoko specifične situacije kao što su strah od pojedinih životinja, visine, grmljavine, mraka, letenja, zatvorenih prostora, uzimanja određene hrane (gutanje), strah od pojedinih bolesti, odlazak zubaru, itd. Fobicni objekti ili situacije obicno simbolizuju originalne objekte ili situacije koje su dovele do neurotičnog konflikta. Anksiozni poremecaji se dele na generalizovani anksiozni poremećaj i panični poremećaj (epizodicna paroksizmaina anksioznost). Gefferalizovahr anl«iožhi poremećaj se odnosi na stanja unutrašnje napetosti praćene brojnim somatskim znacima (pretežno od strane vegetativnog nervnog sistema, npr. vrtoglavica, nesvestica, muka, lupanje srca, gušenje, itd). Stanja panike su ekstremno izražena provale intenzivnog straha ili užasa praćena takođe brojnim telesnim simptomima i idejom vitalne ugroženosti (pacijent strahuje da će umreti ili će izgubiti kontrolu, tj..”poludeti"). 2. OPSESIVNO-KOMPULZIVNI POREMEĆAJI se manifestuju neodoljivom unutrašnjom potrebom (prisilom) da se učini neka radnja, da se ponavlja neka misao. Izraz opsesivan odnosi se na povratnu prisilnu misao koja je neželjena i koja voljno ne može da se isključi iz svesti (nameće se protiv volje pacijenta).Primer iz prakse za prisilnu (opsesivnu) misao: student, kad god vidi nož razmišlja o ubistvu svoje majke..,, Kompulzija je povratni neobuzdani impuls (teško kontrolisani impuls) ili podsticaj da e učini neka radnja. To je u suštini jedna opsesija u akciji ili prisilna radnja (npr. potreba da se dvadesetak puta na dan peru ruke ili potreba da se svaki put vrati u stan i proveri da li je isključen električni štednjak, ili da se sabiraju regištrađoni brojevi na automobilima itd). Prisilne misli ili radnje često imaju simboličnu vezu sa konfliktom koji ih pordukuje (npr. često mokrenje je u vezi sa konfliktom nesvesnom straha od kastracije sa idejom "često mokrim, organ je tu, nije kastriran!"). Prepuštajući
se ponavljanju prisilne misli, ili radeći stalno prisilnu radnju, pacijent doživljava osetno olakšanje (ne uvek) i tim neurotičnim mehanizmom privremeno razrešava ekstremno neugodnu,anksioznost, koja se pogoršava ukoliko ne realizuje prisilnu radnju. Ipak, ako su radnje socijalno zabranjene neurotični bolesnik neće realizovati takvu radnju. 3. DISOCIJATIVNI (KONVERZIVNI) POREMEĆAJI su se ranije nazivali histerija ili histerična (konverzivna) neuroza. Zajednička karakteristika ovih po rem ećaja je delimicni ili potpuni gubitak normalne integracije između sećanja prošlih događaja, svesnosti identiteta i neposrednih nadražaja, kao i kontrole pokreta tela. Normalno kod čoveka postoji značajan stepen svesne kontrole sečanja i nadražaja koje se odabiraju za neposrednu (voljnu) pažnju i izvođenje određenih pokreta. Prema definiciji konverzivni simptomi se odnose na voljne motorne i senzorne (čulne) funkcije, a disocijativni simptomi na pamcenj I identitet. Tako su kod konverzivnih poremećaja moguće psihogene (histerične, konverzivne) paralize delova tela,gubitak glasa,zatim “psihicko”slepilo,anestezija"(gubrtak osetljivosti za dodir, bol i temperaturu),.ali i pseudokonvulzije (lažna mišicna ukočenost i grčevi, bolesnik pada na zemlju ah se ne povređuje, treše se i bacaka, što sve liči na epileptični napad i što se nekada nazivalo "veliki histerični napad"). Kod svih ovih poremećaja važno je naglasiti da su mišići i inervacija očuvani, čula takođe (osoba objektivno nije slepa. ali ipak "ne vidi"). Kod disocijativnih poremećaja .postoji defekt mentalne integracije, naročito integracije percepcije, svesti, pamćenja ili identiteta tako da se javljaju disocija- tivne amnezije, disocijativne fuge, disocijativni stupor,.stanja,transa i zaposednutosti, dupla ili višestruka ličnost (disocijativni poremećaj identiteta). Disocijacija znači nesklad, rascep, ali u ovom smislu znači i pojavu da simptomi nisu u svešnom uvidu (pacijent ne razume zašto mu se oduzela ruka ili zašto je iznehada ižgubid moć govora). 4.REAKCIJE NA STRESNE SITUACIJE. Reakcije na stresne situacije se dele na akutnujrealscijuma stresnu situaciju (traje obično 3 dana, ali može da se protegne i na 3 - 4 nedelje), posttraumatski stresni poremećaj (traje duže od mesec dana, nekada i par godina i predstavlja odgovor na produženu stresnu situaciju), poremećaji (reakcije) prilagođivanja (nazivaju se još i psihičke krize i podrazumevaju duživremeho prilagođavanje na značajne životne promene). Sve ove dijagnostičke kategorije imaju sličnu simptomatologiju: anksioznost, strah, depresija, ponekad agres ivnost od nosno poremećaji ponašanja, razdražljivost, "flash back" (fleš bek - nametljiva sećanja ili snovi o događaju koji je izazvao porernećaj mermentalne stabilnosti),nesanica sa kosmarnim snovima, prekomerno uzimanje alkohola ih,,droge, izbegavajuće ponašanje, socijalna neefikasnost, bezvoljnost, itd. Moguće su (istina retko) i trajne promene (ne poremećaji!) ličnosti posle katastrofičnog iskustva '(gubitka). Uslov za ovu dijagnostičku kategoriju je dugotrajno izlaginje egzistencijalnoj ugroženosti (taoci, terorizam, zarobljeništvo, iskustvo koncentracionog logora, mučenje). Da bi se utvrdile
trajne promene ličnosti posle katastrofičnog iskustva potrebno je da prođe najmanje dve godine posle tog stresnog događaja i osoba treba da je prethodno bila mentalno potpuno zdrava (naročito bez znakova poremećaja ličnosti). Dugotrajna promena ličjnosti koja nastaje posle kraćeg izlaganja situacijama opasnim po život, kao što je npr. automobilska nesreća, ne ispunjava kriterijume za ovu dijagnostičku kategoriju, jer se smatra da takav razvoj zavisi od prethodno postojeće psihološke vulnerabilnosti.
FORENZIČK1 ZNAČAJ NEUROTSKIH POREMEĆAJA Kod ove raznorodne grupe mentalnih poremećaja nema "otuđenja od realnosti" pa to značajno opredeljuje stavove veštaka prema, ovoj, u praksi češtoj I brojnoj, dijagnostičkoj kategoriji. Razumevanje svesnog i nesvesnog konflikta i primarne i sekundarne dobiti od bolesti su elementi koji olakšavaju razmišljanje pravnika o motivima učinioca neke pravne ili protivpravne radnje. Krivlčno-pravni značaj Dijagnoza nekog od neurotskih poremećaja u principu ne dovodi do umanjenja uračunljivosti, jer po našem zakonu ne potpada pod čl. 12 KZ. Ipsk, u praksi je moguće umanjenje uračunljivosti (obično ne i bitno). Analiza, eventualne neurotične motivacije nekog krivičnog dela olakšava pravniku razumevanje (ne i opravdanje!) učinjenog dela. Građansko-pravni značaj Imajući u vidu očuvanost intelektualnih i voljnih delova ličnosti, koje nalazimo kod neurotičnih bolesnika - takođe možemo smatrati da ova grupa poremećaja ne utiče na kompromitovannje poslovne sposobnosti. Značaj ovih poremećaja je, međutim, naročito zanlmfpv u veštačenju neimovinske štete, posebno kao posledice povrede ili neke druge krivične radnje. U ovim situacijama češće se javlja tzv. neurotična reakcija, ali je moguća evolucija i u pravcu klasične neurotične simptomatologije. Izraz "primarna dobit" koristi se za razrešenje neurotičnog konflikta. Kada bolesnik od nekog neurotskog poremećaja "dobije'' oduzetost ruke i sami tim nemogućnost da njome udari svoju majku, razrešio je primarni, unutrašnji konflikt i smanjio anksioznost (otuda kod ovih bolesnika fenomen smanjene zabrinutosti - tzv. "lepa ravnodušnost" - iako ima paralizu ruke). Sekundarna dobit proizilazi iz pogodnosti koje nosi pozicija bolesnika. - više brige, pažnje i ljubavi od strane najbliže okoline. Međutim, sekundarna dobit može da bude i materijalna težnja za novčanom naknadom, invalidskom penzijom,rentom. I primarna i sekundarna dobit su nesvesno motivisane (nesvesne asocijalne želje i unutrašnji neurotični konflikt). RENTNA NEUROZA je slična sekundarnoj dobiti i to je stari pojam .koji je
jošjjvek'u upotrebi. Javlja se u situacijama gde čovek zbog svoje. bolesti ili povrede može da ostvari materijalne beneficije.iz okvira socijalnog osiguranja (osiguravajući zavodi) ili na neki drugi način (npr. naknada nemateriialoeitete). Kod rentne neuroze prisutni su standardni neurotski simptomi: anksioznost,različite somatske tegobe, zamor, itd. Važno je znati da se ovde ne radi o svesnoj simulaciji (ako su izvesni prelazi i mešana stanja mogući) nego se radi o nesveinom potpadanju pod sugestivni uticaj situacije koja nudi da se iz nesrećerili-nezgode izvuče neka materijalna korist, "neka renta". Da je reč o nesvesnoj motivaciji govore i neki primeri iz prakse, gde pacijenti zbpg svojih "isterivanja pravde, parničenjaibolovanja" često .objektivno trpe, mnogo više štete nego sto će im eventualno dodeljena renta doneti koristi. Događa se čak, vremenom da takav "bolesnik", pod autosugestijom i pod uticajem snažnog nesvesnog uživljavanja u ulogu bolesnika, stvarno postane bolestan. Zato se i savetuje da sudski postupak kod rentne neuroze traje što kraće.
PSIHOSOMATSKI (PSIHOFIZIOLOŠKI) POREMEĆAJI Psihosomatski (psihofiziološki) poremećaji su oboljenja različitih organa i sisterhirkod kojih psihički faktori (emocionalni, pre svega) igraju važnu uzročnu ulogu u nastanku.I sam naziv ove grupe oboljenja želi da ukaže na jedinstvo duha i tela (psyche = duša, soma = telo) mada se u novije vreme koristi i izraz – psihofiziološki poremecaji sa idejom da se naglasi da psihičke pojave menjaju , fiziološko stanje čoveka. Najjednostavniji primer psihofiziološkog poremećaja je ubrzah rad srca (tahikardija) u stanjima straha ili proliv pred ispit (ubrzana peristaltika creva usled straha i specifične neizvesnosti). Međutim, ovo su fiziološke reakcije koje se nalaze kod velikog broja ljudi koji ne mogu uvek da kontrolišu svoje ponašanje pod uticajem emocija (videti opširnije u poglavlju o emocijama). Međutim,.ako se određene psihičke pojave (emocionalne,,pre svega,- bes, strah, gnev) često ponavljaju, one mogu kod predisponiranih osoba da izazovu hroničhe promehe funkcije određenog organa. U sledecoj etapi dugotrajne i često ponavljane funkcionalne promene izazivaju i organska (morfološka) oštećenja organa, izazivaju strukturne lezije. Npr cesta stanja uzbudjenja i psihičke napetosti mogu da dovedu do suženja (spazma) krvnih sudova sluzokože želuca iii dvanaestopalačnog creva. To ima za posledicu slabiju ishranu sluzokože, zatim se tu uključuje i pojačana želudačna kiselost (hiper- aciditet) - što sve.na kraju dovodi do oštećenja sluzokože u vidu grizlice tzv. čir na želucu ili ulkus. Za nastanak psihosomatskih poremećaja odgovorna je: 1. Spoljna stresna situacija (konflikti svakodnevnog života): 2. Neadekvatna unutrašnja obrada 3.Specifican emocionalni odgovor koji njje adekvatno ispražnjen i koji se "vezuje" tzv. unutrasnje organe tj. vegetativnu inervaciju (inervaciju koja je odgovorna za rad srca/želuča i creva, krvhih sudova, kože, disajnog aparata, itd). 4. Poremećaj funkcije određenog organa koji je inervisan autonomnim
(vegetativnim) nervnlm sistemom (ovi poremećaji su se nekad nazivali i vegetativne neuroze ili organ neuroze, jer se psihički konflikt transformiše u simp¬tome od strane delova tela inervisanih vegetativnim nervnim sistemom). Klasifikacija ovih poremećaja vodi računa o organu koji je zahvaćen, tj. čija je funkcija poremećena. Tako, imamo sledeće grupe: psihofiziološki poremećaji respiratornog sistema (za disanje), kardiovaskularnog sistema (srce i krvni sudovi), gastrointestinalnog sistema (organa za varenje), genitourinarnog sistema (mokraćno-polnog), psihofiziološki poremećaji nervnog sistema, psi¬hofiziološki poremećaji kože, itd. 1. PSIHOFIZIOLOŠKI POREMEĆEAJI RESPIRATORNOG SISTEMA. Osnovni poremećaj je bronhijalna astma. Psihički faktor koji može značajno da utiče na nastanak ili pogoršanje ove bolesti vezuje se za strah od napuštanja (odvajanja, separacije) u detinjstvu.,Nekad se nađe potlsnuta tuga (napad se često prekida kad bolesnik zaplače), nekad je prisutan nerastereceni seksualni konflikt (identično produbljeno disanje se viđa i kod orgazma kao I u astmatičnom napadu). Napreci pomenuti konflikti utiču na formiranje emocionalno nesigurne ličnosti koja se često sreće kod ove vrste bolesnika. 2. PSIHOFIZIOLOŠKI POREMEĆAJI KARDIOVASKULARNOG SISTEMA. Osnovne psihosomatske bolesti ovog sistema su povišeni krvni pritisak (arterijska hipertenzija) i angina pektoris (koronarna bolest kao preteča infarkta srca). Povišen krvni pritisak je često u vezi sa potiskivanjem ili prigušivanjem besa (gneva), a kod koronarne bolesti se nalazi frustrirana ambicija; strah (izaziva ubrzan puls), agresija (povećava adrenalin što dovodi do skoka krvnog pritiska). Teza o karakterističnim crtama ličnosti osoba koje obolevaju od koronarne bolesti (angina pektoris i infarkt miokarda) podrazumeva da su to osobe prevelikih ambicija, koje su u permanentnoj vremenskoj oskudici I stalnoj zurbi za aktivnoscu kojom bi neutralisali svoju ankcioznost.Morfoloski to je tzv. piknički tip, a psihološki profil karakterišu: intelektualna preokupacija, veliki radni kapacitet, jake moralne norme, permanentna kontrola emocija, hipere- motivnost, latentno osećanje nesigurnosti i anksioznosti, stalna vremenska oskudica uz ambicije, itd. 3. PSIHOFIZIOLOŠKI POREMEĆAJI. GASTROINTESTINALNOG SISTEMA (ORGANA ZA VARENJE) Kod čira na želucu ili dvanaetopalačnom crevu često se nalazi opsesivno-zavisna osoba koja unutrašnje napetosti i strahovanja ne može da isprazni na adekvatan način ("grize samog sebe" i tako nastaje griziica, tj. čir). 4. PSIHOFIZIOLOŠKI POREMEĆAJI GENITOURINARNOG SISTEMA. Psihički konflikti koji dovode do poremećaja mokrenja vezani su za seksualne konflikte - npr. kastracioni strah, kohflikte u vezi ša umokravaniem u krevet, itd. Stresne situacije mogu da utiču na gubitak menstruacije kod žene, a bolne menstruacije često ukazuju na konflikt oko ženskog polnog identiteta (odbijanje uloge žene, s jedne stane, i želja da se ostane dete, da se ne odraste,s druge strane). Emocionalni stres i iznenadni strah mogu da provociraju spontani abortus (ovo može da ima značaj prilikom veštačenja nematerijalne štete).
5. PSIHOFIZIOLOŠKI POREMEĆAJ NERVNOG SISTEMA. Psihogene glavobolje uključujući i migrenu, su bolesti koje cesto imaju kao predistoriju naporan rad ili stresnu situaciju. Kod pojedinih bolesnika migrenska glavobolja je cesto posledica osećaja krivice ili samokaznjavanja (simbolično "kao udariti glavomu u zid”) 6. PSIHOFIZIOLOŠKI POREMEĆAJI KOŽE: Tu spadaju neke vrste ćelavosti, dermatitis, alergija (urdkarija), svrab, pa i psorijaza. Profil ličnosti koji reaguje psihodermatozom je sledeci: erotizovanje sa histeričnim karakteristikama, teatralnost u ponašanju, želja da se ostavi utisak na posmatrača, emocionalna labilnost koja se ogleda u brzoj izmeni emocija, nezadovoljstvo sobom i svojom okolinom (koža je dodirna tačka "psihičke unutrašnjosti" i okoline), hipersenzitivnost ("apsorbuju" sve što se dešava oko njih u kožu), mazohističke crte uz težnju ka egzibicionizmu.
FORENZIČKI ZNAČAJ PSIHOSOMATSKIH POREMEĆAJA Psihpsomateke bolesti su u grupi najrasprostranjenijih oboljenja,što znaci da veliki broj ljiudi dobije takvu dijagnozu, .Samim tim često se događa da se učesnici sudskih rasprava pozivaju na nalaze lekara koji su konstatovali neku psihosomatsku bolest: povišen krvni pritisak, bronhijalnu astmu, anginu pektoris ili čir na želucu. Na osnovu toga stranke na sudu, kao i okrivljeni, traže određene pogodnosti i ekskulpiranje za radnje koje su počinili. Psihosomatske bolesti po pravilu ne dovode do otuđenja od realiteta, pa prema tome ni do neuračunljivosti, odnosno poslovne nesposobnosti. Međutim, kako svako pravilo ima izuzetaka, i ovde treba posebno obratiti pažnju na emocije koje mogu da komplikuju sposobnost rasuđivanja i sposobnost upravljanja svojim postupcima.Emocionalna labilnost I preosetljivost,kao I drugi poremecaji emocija koji su prisutni kod psihosomatskih bolesnika,utiču da samo u izuzetno retkim situacijama sposobnost upravljanja svojim postupcima može da bude smanjena ali praktično nikada do stepena bitno smanjene uračunljivosti ili pak potpune neuračunljivosti. Psihosomatske bolesti imaju svoje mesto u veštačenju nematerijalne štete, a naročito su zanimljive u slučaju pogoršanja u zatvorskim ustavima (ponekad u zatvoru kao posledica prolongirane stresne situacije, može da se razvije pravo pšihošomatsko oboljenje).
POREMEĆAJI LIČNOSTI U psihijatrijskoj nauci je poslednjih godina došlo do značajnih pomeranja u odnosu na ovu dijagnostičku kategoriju. Počev od izmene naziva (stari naziv psihopatije), pa do savremenih dijagnostičkih razvrstavanja ove raznovrsne grupe poremećaja. Kada je reč o nazivu "psihopatske ličnosti", sreću se još i nazivi:
karakteropatije, karakter neuroza (sa naglaskom na poremećaju karaktera), nastrana ličnost, patološka ličnost, devijantna ličnost. Najsavremenija klasifikacija ove dijagnostičke grupe uspela je da razvrsta desetak različitih tipova poremećaja ličnosti. Učinjen je napor da se pronađu neke zajedničke kliničke karakteristike ovih podtipa. To su: 1. Ponavljano loše prilagođeno ponašanje (maladaptacija), koje se javlja češće nego pojava klasičnih psihijatrijskih simptoma kao što šu depresija, anksioznost, sumanute ideje, halucinacije i sl. 2. Ovo patološko ponašanje dolazi do izražaja u interakciji sa drugim ličnostima i društvom kao celinom, a uslovljeno je poremećenim funkcijama naročito tri psihičke funkcije: nagona, emocija i volje (emocionalnonagonsko- voljni deo ličnosti je oštećen). 3. Loše prilagođeno ponašanje se proteže kroz ceo život (otuda mišljenje nekih psihijatara da poremećaj ličnosti nije bolest, ni bolesni proces - nego stanje) - često se zapaža u detinjstvu, gotovo uvek u adolescenciji, naročito je izraženo u odraslom dobu, ponekad potencirano u starosti ("gadan starac rasteš!" - narodno zapažanje). 4. Kod mnogih bolesnika iz ove kategorije nalazi se slab Ego (slabo Ja - deo ličnosti koji procenjuje realnost i adekvatno situaciji usmerava volju i nagone, a emocije obrađuje repertoarom Ego odbrambenih mehanizama). Pored nedo¬voljno zrelog Egatu je i nemogućnost podnošenja unutrašnje napetosti (impulz¬ivnost) i davanje primata trenutnim zadovoljstvima nad trajnim (orijentisani su pretežno na svoje potrebe pri čemu.odmah traže i njihovo zadovoljenje). Od poremećaja volje sreću se slabost i nestabilnost volje uz povremenu neodlučnost (hipobulija, ambivalencija, kolebljivost praćena agresivnošću); od nagonskih poremećaja česta je naglašenost nagona za življenjem (samoživost - egoizam) uz raznovrsne poremećaje seksualnog nagona, a u domenu emocija najčešće su prisutni: razdraženje, nesklad stimulusa i reakcije, preosetljivost (iza koje stoji primarna nesigurnost ličnosti), često osećanje unutrašnje napetosti (anksioznost) i strah. U vezi sa ovim poslednjim poznato je shvatanje da je kriminogeno ponašanje poremećaja ličnosti akt emocionalnog pražnjenja (emo¬cionalna katarza) koje psihopatsku osobu oslobađa straha i dovodi do popuštanja napetosti (tenzije). Klasifikacija poremećaja ličnosti: Svaka mentalno zdrava osoba može ponekad da ispolji neprilagođeno (psihopatsko)ponasanje. Razlika u odnosu na dijagnostičku kategoriju poremećaja ličnosti leži u stepenu izraženosti, frekvenciji javljanja i pbšledičiina koje'iziiiva jedno takvo neprilagođeno ponašanje. Kod poremećaja ličnosti sve je to češće, jače i sa značajnim socijalnim i interpersonalnim posledicama (ovo poslednje je naročito važno, tako da se često s pravom kaže da kod neurotskih poremećaja pati sam bolesnik, a kod poremećaja ličnosti pati njegova okolina). Postoji čitav niz prolaznih oblika od jednog do drugog tipa poremećaja ličnosti (stara je medicinska istina da se slučajevi "kao iz udžbenika" zapravo
u praksi retko pojavljuju). Postoji više tipova patološki strukturisane ličnosti (poremećaja ličnosti). To su: 1. Histnonička ličnost, (histerična). Karakteristika histripnične ličnosti je da želi da je uvek u centru pažnje (egocentrizam). Ostale crte karaktera su:nestalnost, kolebljivost, emocionalna nezrelost, afektivna rlabilnost,nametljivost, pozerstvo, teatralnost, želja za dominacijom u svakoj situaciji, sklonost fantaziranju, servilnost, naglašena.emocionalnost, sugestibilnost. 2. Opsesivno-kompulzivna (anankastična) ličnost. Opsesivno kompulzivne ličnosti su vredni, savesni, preterani konformisti i rigidno se pridržavaju socijalnih pravila I moralnih normi. Nisu spontani, pjsu sposobni za entuzijazam, velike radosti I uzivanje života) Njihova energija je usmerena ka postizanju i obezbeđivanju sigurnosti, a manje ka emocionalnom angažmanu. Zive sistematično ,naglaseno su preokupirani detaljima i imaju kompulzivnu potrebu da sve dovedu ured, što im smanjuje napetost. 3. Šizoidna ličnost. Ovaj tip ličnosti je sličan shizofreniji. Karakteriše ga: nekomunikativnost, zatvorenost, nesposobnost da se sklope intimna prijateljstva sklonost mastarenju,hladnoca u komunikaciji. Oni su oprezni, nepoverljivi, stidljivi, bojažljivi, plašljivi. Često su emocionalno hladni i tupi, ali mogu da budu i preterano osetljivi (naročito na kritiku). Introvertovane osobe su sličnih osobina, ali su sposobne za adekvatne emocionalne veze i prijateljstva. 4. Ciklotimna ličnost. Ova osoba pokazuje oscilacije raspoloženja od naznačene depresije do blage euforije (hipomanija). Kada ispoije fazu određenog raspoloženja pokazuju sve karakteristike depresije i euforije, ali u znatno blažem stepenu nego što je to slučaj kod manično-depresivnog poremećaja (ponašanje nema kvalitet psihotičnosti, tj. otuđenja od realiteta). Novije klasifikacije ovaj poremećaj svrstavaju u poremećaje raspoloženja (videti kasnije). 5. Paranoidna ličnost. Kao što shizoidni tip ličnosti odgovara (liči) shizofreniji, ciklotimni tip manično-depresivnom poremećaju, ovaj tip ličnosti odgovara sumanutim psihozama (paranoja). Međutim, ni ovde, baš kao I napred rečeno, nikada se ne prelazi granica psihotičnosti, Pacijenti su nepoverhvi, hronično sumnjičavi i ljubomorni. Osećaju se prevareni i često se parniče. Imaju doživljaj da su diskriminisani, a neprijateljstvo i sumnjičavost ih često vode u kvazi političke aktivnosti. 6. Narcistična ličnost. Osnovna karakteristika ovog tipa ličnosti je uvećano samouvažavanje (zaljubljenost u samog sebe). Vrednosti sopstvene ličnosti se često precenjuju i nerealno naglašavaju. Izražena je.egocentričnosi. Česte su preokupacije i fantazije o neograničenom uspehu. Narcistična ličnost stalno traži pažnju, pohvalu i divljenje. Nesposobna je da prepozna i doživi kako se drugi osećaju. Isto tako, spremna je da upotrebljava druge ličnosti za zadovoljenje svojih zelja! 7.Emocionalno nestabilni poremećaj ličnosti (eksplozivna,agresivna ličnost).Prisutna je izražena tendencija ka impulsivnim radnjama, bez
razmišljanja o posledicama i sa uočljivom emocionalnom nestabilnošću. Izlivi intenzivne ljutnje mogu dovesti do nasilja. Postoje dve varijatne ovog poremećaja ličnosti: impulzivni tip (dominantne karakteristike su emocionalna nestabilnost i nedostatak kontrole impulsa, plahovitost, brzo pražnjenje emocija, naprasitost, razdražljivost; česti su napadi nasilnog i pretećeg ponašanja naročito kao reakcija na kritike od strane drugih) i granični tip (borderline, granična ličnost). Granična organizacija ličnosti podrazumeva emocionalnu nestabilnost sa čestim pravim emocionalnim krizama; sklonost samopovređivanju, pa čak i suicidalnim pretnjama kao posledica hroničnog osećanja praznine i nejasnih, poremećenih predstava o sebi (poremećaj identiteta), nejasnim ciljevima življenja, nestabilnim interpersonalnim odnosima... 8. Zavisni poremećaj ličnosti (neadekvatna, astenična, pasivna ličnost). Karakteristika ovog tipa ličnosti je nesamostalnost, doživljavanje sebe kao bespomoćne osobe, bez hrabrosti da bude sam i sa sklonošću ka simbiotskom vezivanju za druge osobe; bez dovoljno energije i odlučnosti u svakodnevnom funkcionisanju (hronični zamor, "bezvoljni psihopata"). Ima naglašenu potrebu da bude vođen od drugog. 9. Anksiozni (izbegavajući) poremećaj ličnosti. Bitna karakteristika ovog tipa ličnosti je stalno osećanje napetosti (anksioznosti, tenzije) i straha (sličnost sa socijalnim fobijama je uočljiva, ali nema nivo fobičnosti). Osoba se oseća inferiornom (kompleks inferiornosti) i neadekvatnom. Introvertovan je i inhibovan u novim interpersonalnim situacijama, bojažljiv i stoga praktikuje restriktivan životni stil sa izbegavanjem socijalnih i radnih aktivnosti iz straha od kritike i sledstvenog odbacivanja. 10. Antisocijalna ličnost (sociopatska ličnost, asocijalna ličnost). Ovaj poremećaj ličnosti uključuje stalno sukobljavanje sa socijalnim običajima, moralom i zakonom, lako se smatra da nema subjektivnih neugodnosti u trenutku tog poremećenog ponašanja, valja podsetiti da sociopate ipak osećaju neugodne posledice svojih radnji i postupaka. Opširnije ćemo obraditi ovaj poremećaj ličnosti, jer se duhovito kaže da "kada ne bi postojale psihopate (misli se naročito na ovaj podtip ličnosti) zatvori bi bili prazni!" Pored izraza antisocijalna ličnost sreću se i drugi izrazi, uslovno rečeno sinonimi: sociopata (ličnost u stalnom sukobu sa sredinom), asocijalna ličnost (neprijateljski odnos prema sredini u kojoj živi); disocijalno ponašanje (u stalnom sukobu sa drugim ljudima i okolinom), moral insanit/ (analogno moralnoj imbecilnosti, izraz uveden od Pričarda 1835 godine; izraz koji bi označavao ekstremno oštećenje moralne instance u čoveku), devijantna ličnost (ličnost sklona delikventnom ponašanju). Prema ovoj široj terminološkoj klasifikaciji izraz antisocijalna ličnost bi se odnosio na osobe koje pored neprilagođenog ponašanja čine i radnje protiv sredine u kojoj žive. Sta prouzrokuje formiranje antisocijalne ličnosti? Porast antisočijalnog ponašanja u savremenom svetu centrira istraživanja na tri grupe uzročnih faktora: biološke, socijalne i psihološke.
A.Biološki faktori. Oduvek se dosta istraživala biološka osnova antisocijalnog ponašanja. Kod ovog tipa ličnosti nalazili su se izvesni konstitucionalni elementi, veća učestalost elektroencefalografskih abnormalnosti (šiljak-talas kompleksi 4-6c/sec), prenaglašen odgovor kardiovaskularnog sistema na adrenalin, nesposobnost gradacije odgovora na emocionalne stimuluse, postojanje ekstra Y hromozoma češće nego u opštoj populaciji (XYY muško). B. Socijalni faktori. Sredina u kojoj se živi utiče na formiranje Superega, pa etički standardi nekog društva, uključujući i penalni sistem (kazneni sistem), imaju nesumnjiv uticaj na razvoj moralne instance u čoveku. Uočeno je da je delinkventno ponašanje znatno češće u siromašnim predgrađima velikih gradova što ukazuje da ekonomski nivo i prenaseljenost igraju takođe određenu ulogu. C. Psihološki faktori. Individualna životna istorija značajno doprinosi formiranju Superega, odnosno moralnog kontrolora ponašanja. Među ovim faktorima najznačajniji su: 1.- Gubitak identifikacije. Raslojena porodica ili premeštanje u drugu porodicu može da dovede do izlaganja deteta različitim sistemima vrednosti. 2.- Roditeljska nedoslednost i hipokrizija. Roditelji koji često menjaju mišljenje mogu da dovedu do toga da dete ne veruje nikakvim pravilima. 3.- Roditelji koji imaju nerealistički pristup životu i sredini u kojoj žive. Delinkventnom ponašanju može da vodi i porodični sistem vrednosti koji je u stalnom sukobu sa realitetom ("dobar otac za ovaj svet" može isto tako da bude usmerivač ka delikvenciji). 4.- Neurotični konflikti sa mazohizmom i osećanjem krivice mogu da vode u antisocijalno ponašanje. (Neurotična potreba za kaznom vodi u zločin). Kliničko-socijalne karakteristike antisočijalnog poremećaja ličnosti su: a) Sukob sa policijom - nedozvoljene radnje, agresivnost, ponavljane fizičke borbe, tuče, nasilje i napadi, krađa, prostitucija uz perzistirajući stav neodgovornosti i nepoštovanja socijalnih normi, pravila i obaveza. b) Polimorfne seksualne perverzije - promiskuitet, homoseksualizam, zoofilija. c) Zloupotreba alkohola i droge. d) Nesposobnost odlaganja zadovoljstva - želja za trenutnim zadovoljstvom; ako nešto želi on to želi odmah. e) Nesposobnost da se tolerišu frustracije - loše formiran princip realnosti (frustracija potencira agresivnost što utiče da ove osobe imaju generalno nizak prag za ispoljavanje agresije uključujući i nasilje) f) Slabost da se modifikuje ponašanje posle kažnjavanja - kazna nije način za učenje u detinjstvu; učenje po principu -pokušaj-greska-kazna- nije prihvatljiv model. g) Gubitak starih bliskih prijatelja; nesposobnost održavanja trajnih veza iako ne postoji teškoća da se omne uspostave. Napuštaju ga prijatelji, jer antisocijalna ličnost samo uzima od onih koji bi mu mogli biti prijatelji, a ništa ne daje. Prisutna je i gruba nezainteresovanost za osećanja drugih (nedostatak empatije, tj nemogućnost emocionalnog razumevanja drugog ljudskog bića).
h) Relativno odsustvo anksioznosti i osećanja krivice. Kao i kod drugih poremećaja ličnosti anksioznost se javlja samo kao posledica spoljnih stresova. i) Defektno procenjivanje - moralno rasuđivanje, lako osobe obično znaju šta su očekivani poželjni konvencionalni odgovori, oni imaju defektno donošenje moralnih sudova i procena. j) Loš uspeh i utisak u školi i na radnom mestu. Tendencija da se krše pravila ponašanja na radnom mestu i u školi. k) Izražena sklonost ka okrivljavanju drugih za svoje ponašanje iii sklonost ka uverljivim racionalizacijama ponašanja koje pacijenta dovode u konflikt sa društvom. I) Ponavljano laganje sa ciljem da se postigne lična korist ili zadovoljstvo, neodgovornost prema finansijskim obavezama i bezbrižnost u odnosu na zaštitu sebe i drugih. Ovaj tip poremećajaličnostfpočinje u adolescenciji, ali je poremećaj najjače izražen u dvadesetim godinama. Sa starenjem ima tendenciju ka poboljšanju. Antisocijalna ličnost češće nego drugi može da ispolji prolazne psihotične reakcije pod dejstvom stresa.
FORENZIČKI ZNAČAJ POREMEĆAJA LIČNOSTI Većina statističkih izveštaja saopštava da se dijagnostička grupa poremećaja ličnosti najčešće pojavljuje u sudskoj praksi od svih psihijatrijskih poremećaja. Zato je za pravnika od posebne važnosti da dobro upozna sve sudske implikacije ovog ni malo jednostavnog psihijatrijskog poremećaja kako sa aspekta krimi- nogenosti, tako još i više sa aspekta adekvatne resocijalizacije (sa njima ima naročito mnogo problema u održavanju adekvatnog zatvorskog života i atmosfere)'. Kada se u narodu kaže "nije teška robija, teški šu robijaši" misli se upravo'" na ovu dijagnostičku kategoriju. Krivično-pravni značaj Ličnosti koje imaju obeležja poremećene ličnosti ili psihopatske osobine pojavljuju se kao izvršioci praktično svih mogućih krivičnih dela. Psihodinamsko objasnjenje njihovog povremenog kriminogebog ponasanja je sledece: emocije,nagoni i volja su psihičke funkcije koje značajno utiču na ponašanje jedinke. Kod ove dijagnostičke kategorije - poremećaji ličnosti upravo je oštećeno funkcionisanje ove tri psihičke funkcije..Intelektualni i misaoni delovi ličnosti nisu uvek u stanju da stave pod kontrolu ponašanja ovih osoba koje uz to imaju karakteristiku da poseduju nizak prag tolerancije na frustracije. Sve ovo udruženo dovodi do slabe kontrole: impulsa što je jedan od osnovnih preduslova kriminogenog ponašanja. Pitanje od posebnog značaja je procena uračunljivosti poremećaja ličnosti.
Uopšteni, generalni stavovi ovde su neprihvatljivi i svlld 'slučaj mora da se individualno procenjuje. Centralna tačka je procena nagonsko-emoćidhalnog deia I ličnosti.Zadatak veštaka je da proceni da li je učinilac dela mogao da obuzda svoje impulse koji su ga vukli u pravcu počinjenog dela i da li su ti impulsi imali patološki kvalitet (psihopatološka motivacija). U većini slučajeva bolesnici iz kategorije poremećaja ličnosti su uračun|jiye osobe. Činjenica da mogu da imaju nizak prag tolerancije na.frustracije ne oslobađanih odgovornosti. Međutim, podobnost za uračunljivost ovih osoba može da bude dovedena u pitanje ako su se u vreme izvršenja krivičnog.dela nalazili u tzv. "posebnom stanju" i tada može da se pojavi bitno smanjena uračunljivost ili čak i potpuna neuračunljivost. Posebna stanja koja komplikuju uračunljivost poremećaja ličnosti su: alkoholizam,, stanje patološkog afekta (u koje oni inače lako zapadaju), organska oštećenja mozga (ranije povrede glave i mozga, što oni takođe neretko imaju),, impulzivni poremećaj volje) i sl. Ponekad je od značaja i procena motivacije nekog kriminogenog ponašanja - da li je krivično delo bilo usiovljeno normalno-psihološkom motivacijom ili psihopatološkom motivacijom. U ovom drugom slučaju doći će i do smanjenja uračunljivosti. Građansko-pravni značaj Dijagnostička kategorija poremećaja ličnosti ima očuvanu poslovnu sposobnost. Sporovi iz oblasti radnih odnosa su ovde najčešći i u svakom konkretnom slucaju treba proceniivati da li sekundarne psihopatološke pojave kao što su alkoholizam ili narkomanija dovode u pitanje poslovnu sposobnost. I
POREMEĆAJI SEKSUALITETA
Psihofiziološke manifestacije seksualne aktivnosti mogu da se podele u 4 faze: 1. Seksualna želja. To je fantazija o seksualnoj aktivnosti ili želja da se ima seksualna aktivnost (libidinozna energija). 2. Seksualno uzbuđenje. To je subjektivno osećanje seksualnog zadovoljstva praćeno fiziološkim promenama. Kod muškarca to je ukrućenje penisa - erekcija i pojava sekrecije - lučenja Kuperovih žlezda. Kod žene to je vlaženje genitalija, nabreknutost bradavica dojki i produženje i proširenje unutrašnje dve trećine vagine uz karakterističnu napetost spoljne trećine vagine (tzv. orgazmična platforma). O fiziološkim promenama tokom ove faze videti i u odgovarajućem poglavlju iz sudske medicine - snošajna moć). 3. Orgazam. To je vrhunac seksualnog uzbuđenja i zadovoljstva. Kod muškarca se manifestuje osećanjem neodgodivog izbacivanja semena (ejaku- lacija), a kod žena to su kontrakcije mišića vagine koje nisu uvek subjektivno doživljene kao takve uz karakterističan nevoljni pritisak u donjoj karlici. 4. Terminacija. To je smirivanje, osećanje opšte relaksacije, dobrog raspoloženja i mišićne relaksacije. Tokom ove faze muškarac je fiziološki neosetljiv (refrakteran) za sledeću erekciju i orgazam, što najčešće nije slučaj
kod žena. Poznavanje normalnog ciklusa seksualne aktivnosti je značajno zbog mogućnosti poremećaja u svakoj od pomenutih faza, a i zbog delikatnosti utvrđivanja konkretnog ponašanja seksualnog prestupnika u sudskoj praksi (npr. kod silovanja). Psihofizički zdrava osoba je u mogućnosti da upravlja svojim seksualnim nagonom, da ga adekvatno kanališe i da seksualnim uživanjem ne naruši norme društvenog ponašanja. Poemećaji seksualiteta se dele na psihoseksualne disfunkcije (poremećaji seksualne funkcije) i parafilije (seksualne nastranosti, seksualne devijacije, seksualne psihopatije, seksualno poremećena ličnosti u užem smislu). PSIHOSEKSUALNE DISFUNKCIJE se dele na: 1. Poremećena seksualna funkcija (psihoseksualna disfunkcija) manifestovana pojačanom seksualnom željom (nimfomanija kod žene, satirijaza kod muškarca). Pojacna seksualna zelja se javlja kod oligofrenih osoba i maničnog sindroma tada se opisuje kao simptomatska. 2. Poremećena seksualna funkcija manifestovana oslabljenom seksualnom, željom kod žene i kod muškarca (kod depresije je simptomatska). 3. Psihoseksualna disfunkcija sa inhibovanim seksualmirTazbuđenjem (frigidnost kod žene i impotencija kod muškarca). 4. Psihoseksualna disfunkcija sa lnhlbinovanim orgazmom kod žene i inhibovanim orgazmom kod muškarca (anorgazmija kod zene anorgazmija kod muškarca). . 5. Psihoseksualna disfunkcija sa preranom ejakuladjom (ejaculatio praecox) kod muškarca. Prevremeni orgazam kod žene se ne analizira s obzirom na odsustvo prolongirane postorgazmične fiziološke refrakternosti. 6. Psihoseksualna disfunkcija sa funkcionalnom dispareunijorn (pojava genitalnog bola i kod muškarca i kod žene za vreme snošaja). Ovde je važno napomenuti da se iskljucuje organski uzrok, neka arnica i sl. jer je u pitanju čisti psihopatološki fenomen. 7. Psihoseksualna disfunkcija sa funkcionalnim vaginizmom (ponovljeni ili nevoljni spazam muskulature spoljne trećine vagine kod žene ža vreme seksualne aktivnosti). B.Najznačajnije PARAF1LIJE od interesa za sudsku psihijatriju su: 1. Masturbacija. Pod ovim pojmom se podrazumeva doživljavanje erotične uzbuđenosti i orgazam trljanjem sopstvenih genitalija. Onanija služi kao zamena za snošaj u uslovima seksualne apstinencije, a i kod ljubavne predigre (tada se upražnjava obično heteroseksualno). Najčešće se javlja u adolescenciji, kod duševno zaostalih i u kazneno-popravnim ustanovama (i drugim situacijama prinudne seksualne apstinencije). Smara se patološkom pojavom jedino ako je sama sebi cilj, inače se danas ne smatra nenormalnim seksualnim ponašanjem. 2. Homoseksualizam. Prema definiciji homoseksualna osoba je ona koja iz navike ili prema sopstvenom izboru postiže seksualno zadovoljenje sa osobom istog pola. Homoseksualni odnos između dva muškarca se naziva
pederastija, a između dve žene - lezbejstvo (tribadizam, safizam). Američka psihijatrijska škola uvodi pojam "homoeksualismus per se" koji, ako ne proizvodi sekundarne poremećaje kod ličnosti u smislu poremećaja emocionalne, radne ili socijalne aktivnosti - ne uključuje se u mentalne poemećaje. U tom smislu uvodi se dijagnoza "ego distonični homoseksualizam", sa naglaskom na nesposobnost Ega (Ja) da prihvati takvo stanje, što rađa konflikt i zahteva tretman (jer je to onda i psihički poremećaj). 3. Transvestitizam. To je pojava da se heteroseksualno orijentisani muškarac ponavljano oblači u odelo suprotnog pola doživljavajući pri tom seksualno uzbuđenje. Muški homoseksualci se ponekad oblače u odelo žene, aii pri tom nikada ne doživljavaju seksualno uzbuđenje. 4. Ekshibicionizam. Ovde se radi o ponavljanom pokazivanju svojih genitalija nepoznatoj osobi kao način izazivanja sopstvenog seksualnog uzbuđenja. Akt pokazivanja predstavlja konačno seksualno zadovoljstvo (nekad se pojavljuje masturbacija kao nastavak). Ponekad postoji i želja da se uplaši posmatrač, ali ove osobe ipak nisu opasne za žrtvu (posmatrača). Forenzički značaj je u narušavanju javnog morala. 5. Voajerizam. Osnovna karakteristika ovog poremećaja je ponavljano traženje situacija u kojima je osoba angažovana gledanjem žene koja je naga, koja se svlači ili koja je angažovana seksualnom radnjom. Radnja gledanja ili zavirivanja je praćena seksualnim uzbuđenjem, često masturbacijom i orgazmom. Dalji seksualni kontakti između tih osoba se ne ostvaruju, što znači da većina voajera nisu opasni. Ipak, neki voajeri mogu da uživaju u saznanju da je osoba koju gledaju iznenađena i bespomoćna, naročito ako je znala da je gledana. Mnogi voajeri zbog toga bivaju i privedeni od strane milicije. 6. Pedofilija, Osnovna karakteristika ovog poremećaja je ponavljana seksualna aktivnost sa prepubertetskom decom. Minimalna razlika u godinama između odraslog i prepurtetskog deteta arbitrarno se uzima 10 godina. Ovde je moguća homoseksualna i heteroseksualna orijentacija (ova druga je dva puta češća). Seksualna aktivnost podrazumeva dodirivanje, gledanje, pokazivanje, pri čemu se retko ide do konačne seksualne gratifikacije. 7. Sadizam. Osnovna karakteristika seksualnog sadizma je nanošenje fizičke ili psihičke patnje drugoj osobi kao način izazivanja seksualnog zadovoljstva i orgazma. Partner može da se protivi takvom maltretiranju, može da bude saglasan i da simulira bol i patnju, a može da je saglasan i da su telesni bolovi i pvrede tako jaki da budu čak i uzrok smrti. Mnogi povezuju sadizam i silovanje. Silovanje je jedan od oblika ispoljavanja agresije u čoveku i više je znak narasle opšte agresivnosti nego želje za seksualnim zadovoljstvom. 8. Mazohizam. Osnovna karakteristika mazohizma je uživanje u sopstvnom bolu prilikom seksualne aktivnosti. Pojam sadomazohizam označava da se kod jedne iste osobe nalaze elementi i sadizma i mazohizma (slično je i sa pojmom egzibiciovoajerizam).
Postoje i druge parafilije: zoofilija - seksualne radnje sa životinjama, ekuterizam - seksualno uzbuđenje izazvano izgovaranjem lascivnih reči (telefonom), transseksualizam - poremećaj seksualnog identiteta gde osoba ima osećanje da je rođena sa pogrešnim polom, nekrofilija - seksualna aktivnost sa leševima, itd.
FORENZIČKI ZNAČAJ POREMEĆAJA SEKSUALNE AKTIVNOSTI Kod povišenog seksualnog nagona (satirijaza i nimfomanija) i pored više kontakata seksualni nagon ostaje nezadovoljen. Zbog toga ne postoji odabiranje partnera zašekšuialhi odnos; žene se odaju amoralnom načinu života, a muškarci su često seksualno agresivni, što je i razlog da dolaze u sukob sa zakonskim propisima: Pitanje homoseksualizma i liberalniji stavovi u vezi sa ovom pojavom u nekim zemljama osnova su za razmišljanja o promeni krivičnog zakonika (u nekim zemljama se u okviru homoseksualnosti goni samo silovanje i zavođenje maloletnika, a ne homoseksualnost kao takva), U praksi se od seksualnih prestupnika najčešće srećemo sa silovanjem i pokušajima silovanja (videti detaljno i u poglavlju sudska medicina), zatim vršenjem bludnih radnji, pokušajima seksualne aktivnosti nad decom, nad mentalno zaostalim, a nešto rede i egzibicionizmom. Osobe koje vrše ove prestupe mogu se podeili u 3 grupe: - bolesnici koji boluju od neke organske bolesti ili oštećenja mozga (moždani organski psihosjndrom, senilne.demencije i sl.) kao i mentalno retardirana lica. Ove osobe se učestalije pojavljuju u forenzičkoj psihijatriji i kod njih se uglavnom radi o, neuračunljivosti. - duševni bolesnici u užem smislu reči - manični ili shizofreni bolesnici (takođe rec je o neuračunljivosti). - osobe koje su u kategoriji seksualno poremećene ličnosti (seksualne devijacije, seksualna nastranost,, parafilije) a koje inače ne pokazuju znake duševne bolesti u užem smislu. Ovde se radi o potpunoj uračunljivosti i teško dolazi u obzir smanjena uračunljivost. Naime, iako su ovi seksualni impulsi patološki po svojoj genezi smatraše da im še ne može priznati status "neodoljivosti", kao i da nisu mogli biti kočeni. U novije vreme uočava se trend dekriminalizacije seksualnih delikata pri čemu se naglašava i "viktimološki doprinos". Sa forenzičko - psihijatrijskog aspekta posebno je delikatna pozicija žrtve (npr. kod silovanja, ali j u drugim slučajevima); potrebna je procena da li je žrtva duševno bolesna, a posebno koliki je stepen njene "duševne patnje" (građansko pravni značaj).
SIZOFRENIJA
Sizofrenija je hronično duševno oboljenje tipa endogene psihoze koje pokazuje opštu tendendju ka dezorganizaciji ličnosti i koje ima karakterističan poremecaj mnogih psihičkih funkcija - pre svega mišljenja, emoćija i volje, ali i sveštiropažanja, inteligencije… Svaki deo ove definicije je značajan u shvatanju ove složene i teške duševne bolesti. Izraz "hroničan" u ovom slučaju znači da bolest traje godinama, da počinje najčešće u ranoj mladolii ("mladalačko ludilo") i da se proteže praktično kroz ceo život. "Duševno oboljenje tipa endogene psihoze" znači da je reč o psihozi, tj takvoj vrsti oboljenja kod koje..postoji oruđenje od realiteta (jedinka ne uspostavlja realan, uobičajen odnos sa okolinom), a "endogen" ii ovom slučaju znači daje nasledni, unutrašnji, genetski taktor ("gen") važniji u nastanku bolesti nego .faktori spoljne sredine.i individur alnog životnog iskustva. "Tendencija ka dezorganizaciji ličnosti" podrazumeva nepovoljan tok bolesti gde najčešće dolazi do opšteg propadanja ličnosti, njene radne, 'socijalne" i emocidnalne uloge u društvu i porodici ("o pustošenje ličnosti"). "Karakteristični poremećaji psihičkih funkcija", po nekim autorima dovoljni za postavljahje"dve“d'elikathe dijagnoze, su: poremećaj asocijativnog mišljenja sa rasulom misli, autizam, karakteristične halucinacije, atimija (apatija), abulija, sumanuto verovanje da mu neko ubacuje misli, čita misli, daje njegovo mišljenje pod kontrolom i sl. Napravićemo pregled simptoma shizofrenije po pojedinim psihičkim funkcijama uz napomenu da se ovako udžbenički opisani svi simptomi retko mogu naći kod jednog bolesnika. - Mišljenje. Misaoni tok tj. govor shizofrenog bolesnika je često izmenjen po tipu pbremeć&ja asocijacija- one su skokovite, često nepovezane, pa se javlja poremećaj mišljenja po formi po tipu rasula mislu (nepovezano mišjjenje). Mišljenje po sadržaju može da bude poremećeno u smislu postojanja sumanutih ideja uticaja (neko utiče na njegove misli), zatim verovanja da mu neko krade misli, da mu se misli emituju ("eho misli") ili da mu neko ubacuje misli, a javljaju se često i ideje odnosa, proganjanja... - Emocije, Jedna od bitnih karakteristika shizofrenog procesa je gašenje emocija nesklad misli i emocija i emocija i mimike (paratimija i paramimija). Izraz shizofrenija (rascep duše) podrazumeva zapravo rascep emocija I misli. U početku oboljenja moguća je pojava afektivne preosetljivosti, zatim pseudoeuforija i pseudodepresija, a kasnije nastupa afektivna krutosti dežorgahizacija afektivnog.života, često praćena i psihomotornim neskladom. - Volja. Brojne su mogućnosti za izmenu volje kod shizofrenih bolesnika: hipobulija i, abulija. (sniženje i gašenje volje), apragmatizam življenja (gubitak sposobnosti za obavljanje uobičajenih praktlčnih aktivnosti) kao i razni katator i poremećaji (stanje stupor,bizarnost,stereotipija, itd.) - Svest. Česti su kvalitativni poremećaji svesti: depersonalizacija (doživljaj izmenjenost sopstvenog Ja), derealizacija.(doživljaj izmenjenosti okoline, realiteta) i naročito autizam, - složena pojava gde postoji okrenutost pacijetna ka svom unutrašnjem bolesnom misaonom svetu bez želje za
komunikacijom sa okolinom. -Inteligencija. Izvestan procenat shizofrenih bolesnika ima, progresiju oštećenja inteligincije po tipu sizofrene demencije. To je tzv. paradoksalna demencija - na teška pitanja bolesnik nas iznenadi tačnim odgovorom, a na laka pitanja pokazuje nesposobnost zatačan odgovor. - Opažanje. Halucinacije.(najčešće slušne) pojavljuju se kod polovine do dve trećire shizofrenih bolesnika, Ipak valja znati da one nisu patognomoničan znak i da pojava halucinacija ne znači i pojavu shizofrenog oboljenja. - Nagoni. Slabljenje ili gubitak osnovnih životnih dinamizama instinktivnog karaktera (slabljenje socijalnih nagona, seksualnog nagona) tzv anhormija je jedan od karakterističnih znakova shizofrenih psihoza. Sniženje nagona za življenjem vodi u nemarnost, neurednost (a karakteristična su i iznenadna brutalna i bizarna samoubistva shizofrenih bolesnika).
VRSTE (OBLICI) SHIZOFRENIH PSIHOZA Postoji desetak formi shizofrene psihoze: 1. Paranoidni oblik shizofrenije. Ovaj oblik se javlja u srednjem životnom dobu, obično posle tridesete godine. Odlikuje ga pojava paranoidnih sumanutih Karakteristično je da spoljni utisak ("fasada ličnosti") može,dugo da ostane neupadljiva i da gotovo nikada ne nastaje potpuna dezintegracija linčnosti. 2. Shizofrenija simpleks. "Obični", jednostavni oblik shizofrenije karakteriše postepen "sunjajuci" početak, sindrom atimofiormije (gašenje emocija i vitalnihi dinamizama) I losa progioza - progresivni tok ka kompletnoj dezorganizaciji ličnosti. 3. Hebefrenija. Ovo je jedan od najtežih oblika shizofrene psihoze. Počinje veoma rano (hebeos = dečak), kliničku sliku karakteriše bogatstvo patoloskih ispoljavanja u gotovo svim vegetativnih manifetacija (masna koža, cijanoza, enokrini poremećaji). Tok je maligan, prognoza je loša. 4. Katatoni tip shizofrenije. Ovaj oblik karakteriše pojava katatonih poremećaja, naročito katatonog stupora. Relativno je redak oblik I ima povoljnu prognozu. 5. Sižoafektivni oblik. Ovu formu karakteriše istovremeno postojanje shizofrene simptomatologije i manicmh i depresivnih elemenata. To su tzv. mešani oblici koji ponekad otežavaju postavljanje dijagnoze i ukazuju na staro pravilo da e za utvrđivanje shizofrenije ponekad potrebno kontinuirano praćenje bolesnika par godina. Rezidualni i latentni oblici shizofrenije (danas se to označava kao shizotipalni poremećaj) pokazuju često teško uočljive i samo naznačene karakter¬istične shizofrene simptome, dok akutna shizofrena epizoda, propf shizofrenija i dečija shizofenija nemaju veći forenzički značaj. U novije vreme gmpa shizof- renih bolesnika se razvrstava u tzv. produktivne i negativne objike, gde bi produktivni znaci bolesti bili pojave halucinacija j.sumanutih,ideja,, a^pegatj^pi" simptomi bibili gubitak tj^gašenje određenih psihičkih funkcija: atimija, abulija, autizam ("povlačenje u sebe"),
opšta pasivnost i gubljenje inicijativeTsiromastvo govoraJ^jdsustvoTielje^sjSonlaffi^^ sa ^drugfma^ap^naa^ni života, itd. Posebno treba pomenuti mogućnost vremenski ograničene shizofrene reakcije (shizofrene epizode) bez trajnog karaktera i bez recidiva. U ovom smislu potrebno- je istači još nekoliko činjenica vezanih za tok shizofrene psihoze. Tok shizofrenije može da bude: aproceni -nepovoljan, vodi i kompletno propadanje ličnosti, remisije (faze poboljšanja) su nezadovoljavajuće; b) šubovni (šub=pogoršanje, egzacerbacija-relativno. povoljan, iako faze remisije nisu nikada potpune (ostaju mnogi rezidualni simptomi shizofrenije; c) remitentno - fazičhi - povoljan tok, faze pogoršanja se manifestuju klasičnom sižofrenom simptomatologijom, pa se povlače i ustupaju mesto kompletnoj, zadovoljavajućoj socijalnoj i kliničkoj remisiji.
FORENZIČKI ZNAČAJ SHIZOFRENIJE Patološki sadržaji koji karakterišu shizofreniju, kao i povlačenje bolesnika u svoj unutrašnji bolesni misaoni svet (autizam), utiču da shizofreni bolesnik doživljava svet oko sebe kao nešto strano, nešto sto ga ne razume ili što je čak protiv njega.. Zbog toga shizofreni bolesnici mogu da čine najrazličitija dela – počev od običnih krađa, preko tuča, do ubistva. Za razumevanje forenzičkog značaja shizofrenije treba posebno istaci specifičnosti toka shizofrene psihoze. Budući da je tok shizofrene bolesti promenljiv, promenljive su rmentalne-spsobnosti shizofrenih bolesnika. Treba voditi računa da se ne napravi greška (a to se kod laika i osoba koje nedovoljno znaju često događa) pa da se neko ko je jednom od neke zdravstvene ustanove "dobio dijagnozu shizofrenije” smatra u svakoj situaciji i trajno neuračunljiv i poslovno nesposoban. Ovo nacelo važi i za druge duševne bolesti, ali je kod shizofrenije posebno značajno imajući u vidu specifičnosti toka bolesti (ide u fazama pogoršanja i poboljšanja). Krivično - pravni značaj Ponašanje shizofrenog bolesnika je često pod uticajem psihopatoloških fenomena (npr. glasovi, sumanute ideje^ pa shodno tome i krivična dela učinjena u takvom stanju opredeljuju veštaka u pravcu potpune neuračunljivosti. Sa psihodinamskog aspekta kriminogenog ponašanja naročito je značajan strah koji se javlja kod nekih shizofrenih bolesnika i koji, sa protokom vremena, ima tendenciju akumulacije. U strahu od "uništenja" sopstvene ličnosti od strane drugih, bolesnik nalazi motiv "samoodbrane" za sopstvenu agresiju i "napada da ne bi bio napadnut". Sumanute ideje proganjanja, sumanute ideje ljubomore, ideje odnosa kao i slušne imperativne halucinacije i epileptična sumračna stanja smatraju se potencijalno društveno najopasnijim od svih psihopatoloških fenomena, a većina ovih fenomena se nalazi upravo kod shizofrenijp..
Ukoliko bolesnik počini krivično delo u fazi remisije (poboljšanja) moraše posebno ceniti veza krivičnog dela i osnovne bolesti, način izvršenja dela kao i rezidualna shizpfrena simptomatologija.U takvim situacijamamoguca je bitno smanjena uračunljivost pa čak I potpuna uračunljivost - npr.shizofreni bolesnik, koji je duže vreme u remisiji, izvrsava krivično delo krađe, veoma vesto i dugotrajno planirano i takođe. vesto i dugotrajno prikrivano - koje nije imalo nikakve veze sa njegovim bolesnim produkcijama (slučaj iz naše prakse). Građansko-pravni značaj Sa građansko pravnog aspekta kod shizofrenije se postavljaju pitanja sklapanja braka i razvoda, pitanja dodele dece i uopšte veštačenje roditeljske i bračne sposobnosti. Isto tako, shizofreni bolesnici često podnose nemotivisani otkaz ili jednostavno'napuste posao (ipak neki od njih mogu i dugo da ostanu u radnom odnosu). Ponekad shizofrenija i počne nekom socijalno neprihvatljivom i za okolinu upadljivom, bizarnom radnjom sto ukase okolini da je možda reč o duševnom bolesniku. To se odnosi naročito na tzv. latentni oblik shizofrenije (shizotipalni poremećaj), gde je "fasada ličnosti" dugo oččuyana i bolesnik relativno dobro socijalno prilagođen..I onda odjednom "neupadljivi učitelj na izletu sa učenicima sedne u odelu u potok...”(slučaj iz prakse). U takvim situacijama potrebno je zaštititi interese društva oduzimanjem poslovne sposobnosti i stavljanjem eventualno shizofrenog bolesnika pod starateljstvo (naročito ako su učestale socijalno neprihvatljive i štetne radnje kao izraz bolesti, npr. prodavanje predmeta l imovine bud zašto). Međutim, i ovde važi pravilo da svakog duševnog bolesnika ne smemo za sve da proglasimo poslovno nesposobnim i da ga obespravimo. Zadatak psihijatra je da štiti društvo, ali isto tako i interese duševnih bolesnika. U procesu adekvatnog lečenja i rehabilitacije duševnih bolesnika savremena psihijatrija upravo i insistira na radnim atkivnostima i emocionalno toploj porodičnoj atmosferi. U svakom duševnom bolesniku postoje i zdravi delovi ličnosti i veštak psihijatar mora da proceni u konkretnom slučaju preostale mogućnosti shizofrenog bolesnika. I kao što treba da proćeni da li neka delatnost potiče iz zdravog ili bolesnog dela ličnosti,, analogno tome će biti i zaključak o poslovnoj sposobnosti odnosno poslovnoj nesposobnosti shizofrenog bolesnika. Kod shizofrenije je posebno zanimljivo pitanje da li izrečena kazna može na shizofrenog bolesnika da deluje popravno i da li je kazneno-popravni dom podesna ustanova za njegov boravak? Odgovor je često negativan, pa shifofreni delikvent treba da se pretezno upućuju u ustanove za duševno obolela lica.
POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA Ovo je dijagnostička grupa u kojoj su emocije kao psihička, funkcija dominantno oštećene. Na bazi poremećenih emocija dolazi i do poremećaja
drugih psihičkih funkcija.. Prototip ove grupe je bipolarni poremećaj, raspoloženja (manično-depresivni poremećaj), a u ovu grupu se još uključuju izolovana manična faza (unipolarna manija), kao i druga brojna depresivna ispoljavarija (unipolarne depresije); involutivna melanholija, reaktivne depresije (često maskirane, blage, srednje ili teške), postshizofrena depresija, distimija (nekadašnja depresivna neuroza), itd. 1. BIPOLARNI POREMEĆAJ RASPOLOŽENJA (manično-depresivna psihoza). Opšte bitne karakteristike manično-depresivne psihoze su: 1.Faza degresije (bezrazložna tuga) i manije (bezrazložna veselost, euforija) se periodično smenjuju bez značajnijih povoda (naglasak je u bezrazložnosti tj. endogenosti), a između faza je obično zadovoljavajuće psihičko stanje (slobodni interval ili remisija je kompletna i socijalno I klinički zadovoljavajuća). 2. Na bazi oštećenih emocija dolazi i do oštećenja drugih psihičkih funkcija (mjšljenja, paznje nagona I volje). 3. Oboljenje je endogeno, sto znači da je nasledni faktor veoma naglašen, a samim im i organsko-biohemijska geneza 4. Ne dolazi do intelektualnog propadanja u vidu demencije, iako se radi o duševnom oboljenju. a) Manična faza Maničnu fazu karakteriše povišenje raspoloženja po tipu bezrazložne veselosti (euforija), praćene povećanom psiho i motornom aktivnošću. Bolesnik je u ovoj fazi stalno u pokretu, uvek spreman na akciju, šalu, razgovor. " Pažnja je hipervigilna (nema sposobnosti koncentracije "ni pet minuta"), mišljenje "po formi je ubrzano (bujica, ideja, pojačan impuls za govorom logoreja), a u sadržajnom smislu mogu da se jave ekaspanzivne sumanute ideje (veličine, visokog porekla, oni su najlepši, najseksepilniji, itd.) Nagonska aktivnost je povišena - pojačan je nagon za ishranom, pojačan seksualni nagon. U domenu voljne aktivnosti prisutni su: preduzimljivost, inicijativnost zainteresovanost, želja da se pomogne - ali bolesnici u tome ne istrajavaju i realizaciju nikada ne dovrše do kraja... U delirantnoj maniji dolazi do suženja svesti, pojavljuju se gnev i agresivnos trpa pacijenti mogu da budu čak i opasni po okolinu. Manična faza može da se javi i sama za sebe bez oscilaćija raspoloženja u smislu ulaska u depresiju (kao samostalno oboljenje - radi se otzv. intermitentnoj maniji). b)Depresivna faza Depresivna faza bipolarnog poremećaja raspoloženja je prototip svih ostalih depresivnih modaliteta (koji mogu da se pojave nezavisno od pojavljivanja manične faze, baš kao što se i manična faza može da pojavi kao samostalno oboljenje, bez depresivnih faza). Depresivnu fazu karakteriše povišenje raspoloženja (hipertimija) po tipu bezrazložne tuge (depresija). Bolesnici su ophrvani žalošću bolom, skloni su
placu I bolnim uzdasima, najčešće su pasivni inhibovani Verbalni kontakt se teško uspostavlja, bolesnik govori tiho, misaoni tok je usporen (sve suprotno od manične faze), a pojavljuju se i depresivne sumanute ideje: Ideje samooptuživanja (bolesnik je "kriv" za mnoge neugodne događaje u porodici), javljaju se ideje grešnosti i ekonomske propasti, ideje bezvrednosti života-sve praćeno jakim osećanjem krivice. Poremećaji nagona se manifestuju sniženjem nagona za ishranom (gubitak apetita), sniženjem brige za porodicu, zapostavljanjem svoje ličnosti I svog izgleda. Posebno je značajno sniženje nagona za življenjem, koji se manifestuje težnjom ka samoubistvu. Bolesnici često izvrsavaju samoubistvo ujutru,kada je depresija najintenzivnija,jer ^novi dan donosi i nove patnje i tugu..”Nesanica je inače čest simptom i kod depresije (naročito rano jutarnje buđenje) i kod manije. Interesantno je da se samoubistva događaju u početku bolesti ili u fazi Pocetnog oporavka-tada bolesnici imaju energiju za samoubistvo. Volja kod depresivnog sindroma je značajno oštećena: bolesnici su bezvoljni, nezainteresovani za bilo, kakve praktične delatnosti. Koncentrisani su samo na sebe i svoju patnju. 2. INVOLUTIVNA MELANHOLIJA Ovaj oblik depresije neki autori posebno opisuju, jer se javlja u kasnijem životnom dobu (faza involucije), a klinički je karakteriše tzv. agitirana depresija ) - bolesnici šetaju gore-dole, uzdisu, krse ruke ,cesto se javlja strah, a anksioznost (unutrašnja napetost)je redovna pojava. 3. REAKTIVNE DEPRESIJE Ovde se radi o reakciji bolesnika na nepovoljne događaje u životu koji su očigledni (razni gubici 'ljubavnih,smrt bližnjeg, socijalna degradacija, novčani gubitak; itd).Međutim, kod psihotične depresivne reakcije, koja je takođe moguća; klinička slika prelazi okvire uobičajene depresije. Tu se tada pojavljuju depresivne sumanute ideje, intenzivne ideje kasamoubistvu, ponekad otuđenje od realiteta praćeno iluzijama i halucinacijama, itd. U novije vreme postoji sklonost psihijatara da se sve depresije razvrstavaju na blago, srednje i teške (ove poslednje se dele na depresijesa.psihotičnim znacima, dakle sa depresivnim sumanutim idejama, i depresije bez znakova psihotičnosti). 4. DISTIMIJA Ovaj oblik depresivnog ispoljavanja predstavlja tzv. blagu depresiju,, (ranije nazivanu neurotičnu; često maskiranu telesnim simptomima, ili maskiranu alkoholom - "mnogi potapaju svoj bol u alkoholu, ali na žalost, bol je dobar plivač").' Zastupljeni su praktično svi depresivni fenomeni, blaži u intenzitetu (subdepresija) i bezpsihotične simptomatologije (bez depresivnih sumanutih
ideja).
FORENZICKI ZNAČAJ POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA Rečeno je već da emocije značajno utiču na proces mišljenja i na celokupno ponašanje jedinke. Kod poremećaja raspoloženja to je upravo i suština cele ove grupe oboljenja: pod uticajem patološki izmenjenih ,emocjja (hipertimna depresija i euforija) dolazi I do poremećaja mišljenja, pogrešnih zaključaka (sumanute depresivne i ekspanzivne ideje) i patološkog ponašanja (u realizacijama sa socijalnom sredinom u medjuljudskim odnosima). U maničnoj fazi bolesnici najčešće čine krivična dela falsifikovanja i prevare. Oni nemaju spsobnost kontrole Impulsi i svaki impuls se takoreći, odmah pretvara u aktivnost (npr. neobuzdana potreba za rasipanjem novca, besmislenim kupovinama,itd).Njihova pojacana sugestibilnost utiče da daju velike nelogične poklone, a pojačan imjpuls za govorom i pojačan seksualni nagon utiču na ucestalost vredjanja,kleveta i seksualnih delikata. U stanju tzv. delirantne manije bolesnici i fizički ugrožavaju druga lica (retko do stepena homicidalne aktivnosti). U depresivnoj fazi usled opšte pasivnosti i inhibicije bolesnici najčešće nemaju energije da učine neku antisocijalnu radnju. Ponekad bolesnici u fazi poboljšanja "(energetski bilans se popravlja!) izvršavaju sambubistvo ali i ubistvo, i to najčešće članova porodice. Psihodinamska osnova ubistva je sledeća: život je bezvredan,prepun patnji,treba “spasiti”one koji se najviše vole daljih muka. Pošle ovakvog "altruističkog" ubistva voljene osobe bolesnici najčešće i sami izvršavaju samoubistvo. Ideje samooptuživanja depresivnih bolesnika mogu da se pojave kod lažnog svedocenja I priznanja za zločin. Tu dolazi do izražaja mazohistička potreba za kaznon I osećanjem krivice. Krivično - pravni značaj poremećaja raspoloženja U jako izraženoj maničnoj i depresivnoj fazi ,(koje se nekada označavaju kao "plus” I “minus”faze raspolozenja) postoji potpuna neuračunljivost ovih bolesnika (naravno pod uslovom da postoje znaci psihotičnog poremećaja raspoldženja,tj da se radi o bipolarnoj psihozi). Problem veštačenja je slobodni interval ove hronicne psihoze. Tu je neophodno primeniti sve principe veštačenja koji se odnose na veštačenje duševnog bolesnika u remisiji (sa ili bez rezidua bolest), dužina trajanja slobodnog interval, nacin izvršenja dela i povezanost odnosno atipičnost u odnosu na simptomatologiju. U principu bolesnici koji boluju bd raznih oblika poremećaja raspoloženja u fazi remisjje su podobni za uračunljivost tj. krivično odgovorm.Ako remisija nije kompletna dolazi u obzir smanjenje
uračunljivosti sve do neuračunljivosti. Isto se odnosi i na ostale poremećaje raspolozenja (blage i srednje depresije bez elemenata psihotičnosti). Samo izuzetno možemo govoriti o smanjenju uračunljivosti do stepena neuračunljivosti. Građansko-pravni značaj poremećaja raspoloženja Za vremenski period trajanja psihotične faze manični i .depresivni bolesnici su poslovno nesposobni. Procena poslovne sposobnosti ovih bolesnika za vreme trajanja slobodnog intervala (faza remisije) zahteva strogo individualni pristup. Isto se odnosi i na druge nepsihotične poremećaje raspoloženja. U ogromnom broju slučajeva bolesnici su u fazi remisije potpuno poslovna sposobni (niz naših pacijenata je obavljao čak i vrlo značajne i delikatne društvene funkcije). Problem nastaje što okolina ne može uvek jasno da uoči početak bolesne faze pa bolesnici tada (znači već u bolesnoj. fazi) sklapaju razne neuobičajene ugovore, daju neadekvatne poklone, troše nemilice novac, daju neopravdane otkaze na posao, itd (jedna naša ispitanica je trošila mnogo novća koristeći čekove bez,pokrića). Načelno se smatra da bolesnik u depresivnoj fazi retko može da bude predmet građansko-pravnog procesa,ipak treba znati da oni često mogu da sačine neadekvatan testament.
PSIHOZE SUMANUTOSTI U ovu grupu psihoza spadaju oboljenja kod kojih je mehanizam otuđenja od realiteta sumanuto verovanje. Sumanute ideje kao premećaj mišljenja po sadržaju javljaju se i kod drugih diiagnostickih kategorija (npr.sizofrenije,manicno-depresivne psihoze, moždanih organskih psihosindroma, itd.) Međutim, naziv sumanute psihoze (stari naziv paranoja) rezervisan je samo za one poremećaje koji su endogeni po svojoj etiopatogenezi, hronični a bez tendencije ka demenciji, po svom toku,I kod kojih je sumanutost dominantniii praktično skoro jedini psihopatološki fenomen. “Fasada ličnosti" kod ovih bolesnika je relativno dobro očuvana i oni mogu da budu dugo neupadjivi za svoju okolinu. Sva oboljenja iz grupe psihoza sumanutosti se dele na paranoične i paranoidne psihoze. A.PARANOIČNE PSIHOZE Opšte karakteristike paranoičnih psihoza su: 1. Postojanje tzv. paranoičnog karaktera pod, kojim pojmom se,podrazumeva nepoverenje, ponos, agresivnost psihorigiditet i sklonost pogrešnom rasuđivanju. 2. Sumanuti sistem je u neku ruku logično konstruisan, a ta konstrukcija polazi od početnih 'pogrešnih zaključaka koji su osnov celog sistema (sistematizovana sumanutost).
3.Sumanutosti se razvijaju po jednom redu, koherenciji i jasnoći. Okolini se ove sumanutosti prezentiraju kao relativno verovatne. Otuda njihova snaga uveravanja i indukcije, (sumanutost u dvoje ili kolektivna sumanutost). Ovome odgovara i narodna izreka: “Pre će jedan ludak ubediti stotinu pametnih, nego sto pametnih jednog ludaka". 4.Često se formira ideo-afektivni blok - efektivna polarizacija i neprobojna i nepristupačna emocionalna angažovanost (ideje su nabijene emocionalnošću, emocije im daju energiju, i ta sprega čini taj specifičan "blok"). 5.Sumanuti sistem potčinjava celokupnu psihičku aktivnost svojim ciljevima. 6. Sumanutosti imaju hroničan, prolongiran tok i retko se razvijaju pre tridesete godine.' Paranoicne psihoze se dele na: 1. Revandikacione sumanutosti (revandikacija - traženje izgubljenog prava). U ovu grupu spadaju: a) SUMANUTI PRONALAZAČI - veruju da su pronašli lek protiv raka, da su otkrili epohalno rešenje izvora energije, itd. Sklapaju razne ugovore u vezi svojih "pronalazaka", troše svu imovinu na realizaciju svoje sumanute- ideje i teško dozvoljavaju da im se sistem pokoleba. b) FANATIČNI IDEALISTI - su osobe sa megalomanskim idejama (ideje veličine) da su vođe novih pokreta socijalnog blagostanja, novi Isusi, Lenjini, koji pišu pamflete, organizuju kampanje, drže govore na ulici. Oni su tvrdoglavi I beskompromisni sa agresivnom voljom, borbenošću i željom za sukobljavanjem. Ovde se obično uključuju u religiozne sumanute ideje. c) PROCESNI KVERULANTI. Oni se rado sude, jer misle da su doživeli veliku nepravdu. Smatraju da su se svedoci krivo zakleli, dasu sudije potplaćene, zakoni nepravilni. Pre će žrtvovati svoje imanje nego što će odustati od upornih, tvrdoglavih potraživanja. Cesto su uobraženi, naduveni, fanatični, bezosećajni, ali ponekad i ranjivi.i preosetljivi. 2. Strasne sumanutošti. Pored paranoidnog karaktera-prisutna je i patološka strast - zapravo čvrst ideoafektivni blok nedostupan korekciji. Ovaj tip sumanutosti udružuje se sa nizom drugih poremećaja: depersonalizacija, impulzivnost, čulne obmane. Postoje dva tipa strasne.šumanutpsti: a) PATOLOŠKA LJUBOMORA-sumanutost neverstva i rivalstva..Bolesnik najpre prolazi kroz fazu sumnje - traže se dokazi ljubavi i sumnja se na neverstvol Odjednom je pacijentu "sve postalo jasno". Počinje druga faza - faza iskupljanja dokaza. Ovu fazu karakterišu: pseudokonstrukcije, lažna sećanja, sumanuta interpretacija ponašanja supruge i okoline sa mnogo nelogičnog i apsurdnog. Uskoro se objekt ljubomore podvrgava fizičkom maltretiranju i moralnom ponižavanju. Ponekad se napada izmišljeni ljubavnik, a ponelcad supruga ili čak i sopstvena deca, za koju se tvrdi da se nastala iz ženine prevare. Ponekad se sumanuta ljubomora udružuje sa idejom da pacijent nije samo odbačen, već ga žele i likvidirati, pa se tada pacijent odlučuje na uzvraćanje udaraca i postaje opasan (treća faza-faza agresije).. b) EROTOMANIJA. To je sumanuta ideja biti voljen tj. sumanuto verovanje da
je voljen od nek osobe (često neke poznate ličnosti). Psihoza je evolutivna i pralazi kroz tri faze: fazu nade, srdžbe i fazu osvete. Fazu nade karakterišu ambiciozni nastupi i postupci pisanjem pisama, praćenje i sačekivanje objekta ljubavi). Fazu srdžbe karakterišu izmišljena optuživanja objekta ljubavi i njeno izneveravanje, fazu osvete - razni zahtevi proganjanja i mržnja objekta ljubavi. U ovoj fazi moguć je i fizički napad uključujući i ubistvo, a zatim često sledi samoubistvo. 3.Senzitivna sumanutost odnosa. Bolesna osnova ličnosti kod ove sumanutosti nije više paranoični karakter nego tzv. senzitivna ličnost: bojažljiv, osetljiv (senzitivan), kolebljiv, skrupulozan, inferioran, duboko nezadovoljan. Dominiraaju sumanuti ideje odnosa-biesnik je u središtu koncentričnih krugova i sve što se okolo događa odnosi se na njega. 4.Interpretativna sumariutost. Ova surrianutost se još naziva i razumno ludilo, je bolesnik ima potrebu da sve desifruje i "objasni" u skladu sa svojim osnovnim sumanutim sistemom značenja. Dominiraju ideje proganjanja. Bolesnik "prepoznaje" da je poganjan po brojnim znacima koje interpretira u skladu sa svojom početnom idejom: saksija na balkonu komšije je signal progonitelju, putnik se nakašljao u autobusu i dao time znak drugome da nastavi da ga prati, itd. Bolesnik daje pogrešan smisao onome što realno opaža. Interpretativna sumanutost nije tako sistematizovana kao ostale paranoične sumanutosti i nalazi se na prelazu ka paranoidnim sumanutostima, koje su difuzne, promenljive, nesistematizovane. A. B.
PARANOIDNE PSIHOZE
U paranoidne psihoze spadaju: hronična halucinatorna sumanutost i parafrenija. 1. Hronična halucinatorna sumanutost. Na bazi poremećaja opažanja slušnih halucinacija, pre svega - dolazi do poremećaja mišljenja u obliku sumanutih ideja I ovde dominiraju ideje proganjanja. Glasovi su deo spoljnog uticaja na pacijenta, sve sa ciljem da se on uništi. Bolesnik doživljava da nije više gospodar svog ponašanja, pa je moguće i homicidalno ponašanje pod uticajem glasova. Ideje nisu sistmatizbvane i promenljive su zavisno od promenljivih uticaja glasova i okoline. 2. Parafrenija (fantastična sumanutost). Ova sumanutost se javlja u poznijim godinama života i nju karakterisu neobuzdane, fantastične produkcije. Osnovna tema je megalomanija, ali su mogući i drugi sadržaji. Ideje nisu sistematizovane, a i fasada ličnosti i integritet ostaju dugo očuvani što zapravo veoma kontrastira sa fantastičnim sumanutim izmišljotinama koje su van svih kategorija razumnosti.
FORENZIČK1 ZNAČAJ SUMANUTIH PSIHOZA
Bolesnici sa sistematizovanim sumanutim idejama (paranoična struktura sumanutosti) spadaju u kategoriju potencijalno opasnih duševnih bolesnika, naročito bolesnici sa idejama proganjanja, patološke ljubomore, erotomanije, nepriznatog prava... Bolesnici sa idejama proganjanja preduzimaju obično niz odbrambenih radnji da se sačuvaju od "progonitelja", a nekad, uzimaju. ."pravduju u svoje ruke" pa dolazi do fizickih obračuna, ali I do ubistva. Slično se događa i kod patološke Ijubornore erotomanije.Kod patološke ljubomore, gde uvek postoji opasnost "osvete" 'prema "nevernoj supruzi" i njenom "ljubavniku", jedan od važnih parametara za ocenu te opasnosti je postojanje egzistencijalnog straha kod supruge, Erotomanija se često previdi.u fazi nade I ,tek nasrtaj ili ubistvo u fazi osvete ukaže daje reč o duševnom bolesniku I strukturisanoj sumanutoj psihozi. Kod revandikacione sumanutosti bolesnici se godinama .parniče i podnose tužbe, a očuvana "fasada ličnosti" i kvazi, logičnost čini jh ponekad psihijatrijski nedovoljno upadljivim za.okolinu. Slučaj iz naše sudske prakse pokazuje da je moguće podneti i 23.tužbe protiv različitih osoba. a da pravosudni organi blagovremeno adekvatno ne reaguju. Krivično - pravni značaj Kod sumanutih psihoza, naročito dolazi do izražaja institut parcijalne uračunljivosti. Za dela koja su u vezi sa sumanutim sistemom, koja su inspirisana psihopatoloških sadražjima jasno je da je reč o potpunoj neuračunljivosti, Međutm, ukoliko ahtišocijalno ponašanje nema veze sa sumanutim sadžajima, bolesnik će biti odgovoran iako je počinilac oboleo.od duševne bolesti. Drugim rečima, ako bolesnik ubije nekoga koga je uključio u svoj sumanuti sistem proganjanja - reč je o neuračunljivosti, ali ako smišljeno potkrada svoje pre- duzećeiz koristoljublja, jasno je da će biti odgovoran. Sumanuti bolesnici se često optužuju i iza klevete, uvrede, dela protiv države, ali i dela protiv života i tela. Građansko-pravni značaj Duševni bolesnik sa sumanutim idejama pronalazaštva može da sklopi ugovor sa nekim preduzećem da finansira njegovo "istraživanje", dok bolesnik sa sumanutim idejama odnosa i proganjanja može da napusti radno mesto gde ga "maltretiraju" ili da isključi Članove porodice iz nasledstva, jer ga "proganjaju i žele da otruju" (sve slučajevi iz sopstvene sudske prakse). Ako je radnja vezana za sumanute sadržaje tada se radi o potpunoj poslovnoj nesposobnosti pri cemu - u veštačenju ovakvih slučajeva treba uvek primeniti ograničenu poslovnu sposobnost odnosno ograničenu poslovnu nesposobnost (slično kao i kod prcijalne uračunljivosti).
MOŽDANI ORGANSKI PSIHOSINDROMI Moždani organski psihosindromi su zajednički naziv za brojna oboljenja kod kojih organsko oštećenja mozga dovodi do psihičkih poremećaja. Oštećenje
moždanog tkiva može da nastane kao posledica tumora, zapaljenja mozga, trauma, krvarenja u mozgu itd. Moždani organski psihosindromi (MOPS) se dele prema uzrocima oštećenja mozga na: MOPS uzrokovan tumorom mozga, MOPS uzrokovan traumom mozga, MOPS uzrokovan cirkulatornim poremećajima, MOPS uzrokovan infekcijom, MOPS kod senilnih i presenilnih poremećaja, MOPS u generativnim fazama kod žene. Oni mogu da se podele i prema vremenu nastanka pa tako imamo akutni i hronični organski psihosindrom, prema ispoijavanju kliničke slike, pa tako mogu da budu psihotični i nepsihotični, a u novije vreme grupa psihijatrijskih poremećaja uzrokovana organskim poremećajima u mozgu se opisno prikazuje (prema simptomatologiji), pa imamo sindrom delirijuma, sindrom amnezije, sindrom demencije... Naš pristup razvrstavanja prema etioiogiji sledi medicinsku logiku da pojave treba posmatrati u odnosu na njihove uzroke, iako je tačno da svi oni zaista mogu da budu psihotične ili nepsihotične simptomatologije (u zavisnosti od težine kliničke slike), da imaju akutan ili honičan početak i tok, i da daju prevalentno ili demenciju, ili delirijum, ili amneziju, ili poremećaje emocija ili (rede) i neke druge psihijatrijske simptome i znake. 1. MOPS uzrokovan tumorima,mozga. Zavisno od lokalizacije tumori mozga mogu da daju najrazličitije neurološke i psihijatrijske simptome. Tumori, čeonog režnja daju karakterističnu opštu pasivnost,nezainteresovanost, apatičnost (sindrom torpora), ali i stanje tzv. bleskaste euforije, sklonost neumesnim šalama, puerilnom i nepristojnom erotizmu (tzv. morija). 2. MOPS uzrokovan traumom mozga. Sa forenzičkog aspekta naročito je zanimljiv potres mozga (komocija) i kontuzija mozga (nagnječenje). Potres mozga dovodi do kratkotrajnog gubitka svesti ili do pomučenja svesti. Gubitak svesti posle potresa mozga traje obično do nekoliko minuta. Duži gubitak svesti ukazuje na kontuziju mozga. Pomućenje svesti može da bude u vidu tzv. suženja svesti (bokser u tzv. nokdaunu). Potres mozga može da dovede do kratkotrajne retro i anterogradne amnezije, Sastavni deo potresa mozga je i tzv. postkomocioni sindrom izražen u vidu glavobolje, nesvestice, vrtoglavice, povraćanja, promene pulsa, disanja, krvnog pritiska, reakcije ženica, zatim pojavom razdražljivosti, anksioznosti... Potres mozga je reverzibilnostanje i ne ostavlja trajne posledice izuzev slučajeva kod ponavljariih potresa mozga, kada je moguća i demencija kao i drugi neurološki poremećaji (npr kod boksera ponekad se javlja tzv. dementio pugillicaod pugillis = pesnica, odnosno tzv. "boksersko pijanstvo"). Kontuzija mozga (nagnječenje tkiva mozga) može da nastane usjed preloma kosti lobanje ili usled krvnog podliva (hematoma) koji prati povredu glave i mozga (o traumama mozga videti i u odgovarajućem poglavlju u sudskoj medicini). Kontuzija moza obično daje duže i dublje poremećaje svesti (kvan¬titativne i kvalitativne) a često se razvija slika i posttraumatskog delirijuma. U traumatologiji glave često se postavlja i dijagnoza "encefalopatija posttrau- matika" što bi trebalo da označava trajno
oštećenje funkcije mozga kao posledica povrede mozga. Tu se radi o Intelektualnom propadanju, gubitku emocionainlh lnteresovanja i oscilacijama emocija i neurološkim ispadima i simptomima (glavobolja, vroglavica, zujanje u ušima, nesigurnost u hodu); Da bi se isključila česta pojava simulacije I rentnih tendencija kod ovog stanja potrebno je dokazati i postojanje atrofije mozga (redukcija tkiva mozga) što je patoanatorhski supstrat ovog poremećaja. Dokazivanje tj. objektiviziranje posledica povreda mozga vrši se pomoću dijagnostičkih metoda u kojima se maksimalno ukljčuju rentgenolozi (skener glave tj,. mozga., magnetna rezonanca) i psiholozi (ispitanik se podvrgava tzv. testovima na organicitet). Pgsebna komplikacija povreda mozga je posttraumatska epilepsija čiji rizik pojavljivanja je narocito izrazen u prve 4 godine posle povređivanja. 3. MOPS uzrokovan cirkulatornim poremećajm. Arterioskleroza krvnih sudova mozga (arteriosklerozis vazorum cerebri) može da daje najraizličitije simptome: od poremećaja ponašanja praćenih emocionalnim oscilacijama do oštećenja svesti u vidu dezorijentacije, oštećenja pamćenja za svežije događaje kao i do pojave jasnih znakova vaskularne (arteriosklerotične) demencije. U slučajevima akutnog cerebrovaskularnog krvavljenja ilii tromboze ("moždani slog") moguće su pojave psihomotornog nemira, nesanice, pretera- nog uzbuđenja sve do pojave pravih konfuzno-delirantnih stanja. 4. MOPS uzrokovan infekcijom, Infekcije mozga i moždanih opni (encefalitisi i meningitisi) mogu da daju sliku infektivnog ili toksičnog delirijuma (dezorijentacije, psihomotorni nemir), a slična stanja mogu da se jave i kod drugih sistemskih infekcija (pneumonija, tifus - tzv. slika febrilnog delirijuma u status tifozusu). 5. MOPS u generativnim fazama kod žena. Za vreme menstruacije (a i neposredno pre - tzv. premenstrualni sindrom - PMS) kod nekih žena su izražene neurastenične .pojave (zamor, glavobolja, polimorfne somatske tegobe, razdražljivost i oscilacije raspoloženja), a moguće su i prave psihotične reakcije (pseudomanična stanja, hiphondrično-depresivna ili psihogepa sumračna stanja). Tokom graviditeta i psiha trudnice se nalazi u "drugom stanju". Cesti su znaci emocionalne razdražijivosti, hipohondrične tegobe i stanja anksioznosti i straha. Posle porođaja i u toku babinjanja (puerperijum) mogu da se pojave slike konfuzno-anksiozn'e agitacije, depresivnih stanja, shizofrene reakcije (često se i deklanšira slika procesne shizofrenije) i pseudomanično uzbuđenje..Moguća je i pojava sumanutih psihoza. U stanjima manifestne slike psihoze (tzv. post: partalna psihoza).Treba misliti i na mogućnost čedomorstva (iako je čedomor¬stvo češće posledicđ nekih drugih običajnih, socijalnih problema življenja - videti diskusiju o čedomorstvu u sudskoj medicini). U periodu menopauze opisuju se promene raspoloženja, naglašene hipohondrične tegobe, emocionalna labilnost i razdražljivost, depresija i
simptomi od strine vegetativnog nervnog sistema. Svi ovi poremećaji kod žena vezani su za poremećaj endokrinovegetativne ravnoteže (hdrmonalna ravnoteža), za konstituciorialnu predispoziciju i precipi- taciju određenih psihogenih momenata iz individualne životne istorije (npr. neprihvatanje uloge žene; uloge majke, nezadovoljstvo bračnim životom, itd.) 6.MOPS kod senilnih i presenilnih poremećaja; Osnovna bolest koja potvrđuje izdvajanje ove podgrupe moždanog organskog sindroma je Alchajmerova bolest (naziva se još i Alchajmerova demencija). To je primarno degenerativno cerebralno oboljenje još uvek nepoznate etiologije sa karakterističnim neuropatološkim i neurohemijskim odlikama. Obično je početak postepen, a bolest se sporo i postojano razvija u periodu od nekoliko godina; Tu je i glavna razlika u odnosu na vaskularnu demenciju. Početak može da bude i u presenilnom dobu (Alchajmerova bolest presenilnog početka tj. pre 65. godine života), ali je ipak incidencija viša u kasnom životnom dobu, obično posle 70. godine - (Alchajmerova bolest senilnog početka). U slučajevima kada je početak pre 65 - 70 godina, postoji trend da u porodičnoj anamnezi postoje slične demencije, brži tok i izražene karakteristike oštećenja temporalnog i parijetalnog režnja, uključujući disfaziju i dispraksiju. U slučajevima sa kasnijim početkom tok je nešti sporiji i karakteriše se pretežno opštim oštećenjem viših kortikalnih funkcija. Osnovna klinička karakteristika je slika demencije (koja se ranije nazivala senilna demencija). Demencija je sindrom izazvan oboljenjem mozga, obično hronične ili progresivne prirode, u kome postoji višestruko oštećenje viših kortikalnih funkcija, uključujući pamćenje, mišljenje, orijentaciju, shvatanje, računanje, sposobnost učenja, jezik (govor) i rasudjivanje. Svest u početku nije pomućena, ali se kasnije javlja dezorijentacija i drugi poremećaji svesti (delirijum). Kognitivna oštećenja su obično praćena oštećenjem emocionalne kontrole, socijal-nog ponašanja ili motivacije, što im ponekad može da prethodi. Demencija dovodi do značajnog pada u intelektualnom funkcionisanju (nemogućnost rešavanja problema u svakodnevnom životu) i obično narušava i druge ak- tivnosti svakodnevnog življenja, kao što su lična higijena, odevarije, ishrana, ekskretorne i toaletne aktivnosti. Kako će se taj pad pojaviti zavisiće u velikoj meri od socijalnog i kulturnog miljea u kome subjekt živi (kod nekih bolesnika "fasada ličnosti" i opšti utisak "fine gospođe ili gospodina" površne posmatrače lako zavara). Osnovni praktični dijagnostički kriterijumi za Alchajmerovu demenciju su: slabost upamćivanja (nesposobnost da posle 5 minuta nabroji 3 predmeta), oštbćenje" pamćenja (nesećanje šta se desilo juče),oštećenje apstraktnog| mišljenja (nesposobnost da se napravi sekvencioniranje, apstrahovanje),oštećenje svrsishodnog rasudjivanja u svakodnevnom planiranju kao i oštećenje drugih viših kortikalnih funkcija: afazije (govor i razumevanje govora), apraksije (logičnost pokreta), agnozije (nemogućnost prepoznavanja informacija). U diferencijalnoj dijagnozi Alchajmerove demencije posebno treba razlikovati
vaskularnu demenciju (videti raniji opis vaskularne demencije). Ipak, treba znati da u odredjenom procentu slučajeva mogu da postoje karakteristike oba oboljenja. Kada vaskularna demencija prethodi Alchajmerovoj - često je nemoguće postaviti ovu drugu dijagnozu na kliničkim osnovama. GERIJATRIJSKA PSIHIJATRIJA (PSIHOGERIJATRIJA) je deo psihijatrije koji se bavi problemima starih lica i mentalnim poremećajima u starosti. U budućnosti še očekuje znatno veći broj starih osoba, pa je razumljivo što je poraslo interesovanje za doba involucije i mentalne procese starenja. U forenzičkoj psihijatriji neobično je važno dobro poznavanje normalnog procesa starenja, jer se brojni procesi vode upravo zbog nedovoljnog znanja iz ove oblasti (poništavanje ugovora o poklonu, testamenta, kupoprodajnih ugovora, i sl.) U involutivnom životnom dobu, koje predstavlja uvod u staračko doba senijum, regfesivni procesi postaju sve intenzivniji. Strukturne promene na tkivimaj pre svega redukcija i sve veće trošenje visoko diferenciranih ćelija dovode u senescenciji i senijumu do teškoća u održavanju normalne aktivnosti organizma (homeostaze), slabljenja metaboličkih procesa, adaptacionih mogućnosti, poremećaja acidobazne ravnoteže, promene u regeneraciji tkiva, itd. Posebno valja istaći da su tada i rezervni kapaciteti organizma sniženi, iz čega proizilazi otežano prilagođavanje u situacijama povećanog napora organizma. Sve te biološke promene doprinose da su u ovom životnom dobu, dosta česti, riešamo somatski, već i psihički poremećaji. To je, dakle, potencirano ugroženo razdoblje života (tempus minoris resistentiae). Involuciju na nivou centralnog nervnog sistema karakterišu brojne promene, kako patoanatomske (naročito patohistološke i neurohemijske) tako i na psihološkom planu. Psihološke._l9r^ert:istike.Starepja.susledeće: 1 . Potreba za negom - stare osobe su često nemoćne, što traži negu drugog. 2. Okretanje unutrašnjem svetu- starija osoba shvata da nije više ono što je bila ranije što automatski dovodi do sužavanja interesovanja (retrakcija ličnosti i interesovanja). 3. Konzervativizam - ne dolazi do promena stila života - stara osoba živi uglavnom onako kako je oduvek živela, retko se dogadjaju unutrašnje revolucije u starosti. 4.Nema promena karakterističnih crta ličnosti - neke osobine istina blede, ali se neke i potenciraju (škrt postaje škrći, bezobziran postaje bezobzirniji, "gadan starac rasteš"), 5. Obilje predrasuda o ponašanju starih lica uslovljenih sociokulturnim miljeom – npr starim osobama ne priliči ekstravagantno oblačenje,seksualna aktivnost, i sl. 6. Kognitivna rekonstrukcija prethodnog života - česte su reminiscencije sa setnim ishodom ("odvrće se film života"), a misaona rekonstrukcija može da bude i dobar Ego odbrahibeni mehanizam u starosti. 7. Najčešći Ego odbrambeni mehanizmi u starosti su: poricanje ("to se ne dešava meni, ja sam još uvek mlad"), zatim, idealizacija (naročito izgubljenog objekta), ponekad kontrafobično ponašanje, a u završetku procesa starenja
ne retko se javlja i - regresija na infantilni nivo ("podetinjio"), tako da se životni krug zatvara (čovek počinje kao dete i završava kap dete...). 8. Ponekad se javlja selektivno memorisanje (i kao odbrambeni mehanizam). Ono olakšava postizanje ugrožene bezbednosti, a u toj funkciji je i isključivanje odredjenih stimulusa (životna mudrost i iskustvo vremenom nauče osobu da se čuva svega onoga što bi narušilo mir i ugrozilo osećanje samopoštovanja). 9. Rigidna ličnost i krutost kao odbrana od pretnje i krize starenja ("drvo se savija dok je mlado").Stare osobe se neelastične i prisutno je karakteristično nerazumevanje savremenog života ("u moje vreme je to bilo drugačije...") 10. Kod nekih osoba je uočljiva sekundarna dobit - potreba za pažnjom okoline i uvažavanjem. 11. Može da se javi i preterana aktivnost kao niadkompenzacioni mehanizam - "od silnih poslova i obaveza nemam vremena da starim" (ovo je često u funkciji odbrane od depresije). Od ovih relativno normalnih, čak i poželjnih, preteranih aktivnosti (usporavaju mentalno i fizičko propadanje !) treba razlikovati smeteno stanje kao početak demencije kada stare osobe neprestano nešto nesvrsishodno rade, ustaju noću, skupljaju i slažu stvari… Osnovna psihijatrijska bolest koja se pojavljuje u starosti je senilna demencija koja se sada naziva Alchajmerova demencija, a česta je i vaskuferna demencija (Alchajmer čini oko 50 - 55 % slučajeva demencije, a vaskularna se javlja u oko 20 - 25 % svih demencija; ostale su drugih uzroka, npr parkinsonizam, HIV i sl.) Njih karakterišu oštećenja brojnih psihičkih funkcija (videti ranije) i to naročito svesti (loša orijentacija u vremenu, prostoru, prema sebi i prema drugim ličnostima); percepcije (moguće iluzije i halucinacije sa slikom delirijuma, naročito noću - "noćni senilni delirijumi"); emocija (afektivna tupost, minimalno ispoljavanje emocija, emocionalna labilnost u početku); nagona (pojačanje nagona za življenjem, skupljanje hrane i sl.). Moguća su i druga psihotična ispoljavanja kao što je pojava senilnih paranoidnih ideja (sumanute ideje trovanja, proganjanja) ili senilnih depresivnih stanja (sumanute ideje ekonomske propasti, nihilističke ideje, Kotarov sindrom (ništa ne funkcioniše, mozak ne postoji, želudac takođe...), česti su hipohondrični elementi uz depresiju starih). Depresija.u starosti je sve češća (često se previdi i pogrešno postavi dijagnoza demencije), jer je i usamijenički život starih takodje sve frekventniji, što je u kontradikciji sa prirodnom -željom svake stare osobe da bude u svom domu i porodici (videti poglavlje o involutivnoj melanholiji,). Nesporno je da živimo u vremenu u kome se broj starih lica multiplicira, što značajno obeležava našu epohu. Jedno istraživanje u SAD obavljeno 1920 godine pokazalo je da su 4 od 5 desetogodišnjaka imali živog samo jednog deku ili baku, a 1970 godine 19 od 20 desetogišnjaka su bili u toj životnoj poziciji (većina zapamti i seća se sva 4 "roditelja svojih roditelja"). Epidemiološki podaci ukazuju da 15 procenata starih osoba treba mentalnu pomocrfako socijalne stresne situacije nemaju takav značaj u oblikovanju i nastajanju psihopatologije u starosti. Incidencija alkoholizma u opštoj populaciji je 2 - 10 %, a u gerijatrijskoj populaciji je 5-20 procenata (u
zavisnosti od istraživanja), pri čemu treba napomenuti da je u toj populaciji.jedna trećina alkoholičara počela da pije prvi put posle 60-te godine života. Od ukupnog broja suicida 25 % otpada na osobe preko 65 godila ina mozga čov I i u 70-oj godini je manja za 10% kod muškaraca I 5% kod žena, a u 80-oj godim težina mozga seisrpanjuje za 15 % kod oba pola. U starosti je karakteristično naglašavanje određenih crta ličnosti, koje su i inače bile tipične za tu osobu, a koje se sada potenciraju ad maksimum. Uočljiva je pojava egocentrizma i egoizma, nesposobnost da se asimiliraju nova znanja, smanjena sposobnost zi kritično procenjivanje (koje u napredovaloj fazi demencije može da dovede do gubitka stida i osećanja pristojnosti i neugodnih seksualnih nasrtaja). Karakteristično je da se mnogi od ovih simptoma brzo pogoršavaju,, naročito posle nekog unutrašnjeg febrilnog oboljenja (težak grip, pneumonija, razne traume; i sl). Treba se čuvati predrasuda da se dijagnoza senilne (Alzheimerove) demencije postavlja kod mnogih starih osoba. Valja znati da ogromna većina ljudi doživi duboku starost potpuno mentalno očuvani. To naročito važi za one osobe koje su nastavile da budu aktivne u raznim psihičkim i fizičkim delatnostima. Samo mali procenat starih osoba postaje senilno dementan!
FORENZIČKI ZNAČAJ MOŽDANIH ORGANSKIH PSSHOSINDROMA Organski moždani psihosindrorni u značajnoj meri kompromituju intelektualne i voljne funkcije.obolelog, pa samim tim imaju i veliki forenzički značaj. Oštećenje inteligencije po tipu demencije (arterioskierotične ili senilne) podrazumeva da dementna osoba nije spsobna da shvati značaj svoga dela, a oštećenje pamćenja koje se u ovom sindromu inače često javlja, čini takvu osobu posebno nepodobnom u forenzičkom postupku. Sposobnost samostalnog donošenja odluka (voluntaristička sposobnost) takođe je kompromitovana zbog poremećaja volje i motiva (naročito je prisutna sugestibilnost i zavisnost u odnosu na osobe koje neguju bolesnika). Karakterne izmene u starosti uz paranoidnu sumanutost dovode do brojnih interpersonalnih nesporazuma praćenih uvredama, klevetama, seksualnim deliktima, a pomucenje svesti moze da bude uzrok fizičkog nasrtanja na okolinu i predmete. Krivično pravni značaj Kod sindroma demencije dolaze u obzir uvrede i fizički sukobi (naročito sa bližom okolinom, susedima i sl.) zatim, maltretiranje partnera usled ljubomore praćene izmenom seksualnog nagona, a cesti su i seksualni
nasrtaji (npr. bludne radnje u vezi sa pseudopedofilijom). Za izvršena krivična dela osobe u stanju izažene demencije su potpuno uračunljive, ali u određeriim slučajevima (istina retkim) dolazi u obzir.i ibitno smanjena uračunljivost. Građansko-pravni značaj Kod sindroma demencije u ;praksi najčešće clolazi u obzir, pitanja testa¬menta, ugovora o doživotnom izdržavanju i poklonu. U takvim slučajevima često se dešava da je izvršilac pravne radnje već odavno mrtav i da se mora veštačiti na osnovu medicinske dokumentacije i izjave svedoka. Posebno se mora analizovati svrha i suština same građansko-pravne radnje, da li je konkretna radnja (testament, poklon) bliska ili strana samoj licnosti,u skladu sa njenim motivima... U obzir dolazi i pitanje sposobnosti stare osobe da sklopi valjan brak, kao i pitanje oduzimanja poslovne sposobnosti i stavljanje pod starateljstvo (smeštanje u starački dom ili onemogućavanje upravljanja svojom imovinom). Kada je u pitanju jasno izražena slika demencije nema dilema oko utvrđivanja poslovne nesposobnosti. Međutim, mnogo je češći slučaj da nedostaje validna medicinska dokumentacija koja bi nedvosmisleno potvrđivala znakove demencije. Zakon jasno pretpostavlja da se poslovna sposobnost stiče punoletstvom i da je svako poslovno spsoban sve dok se ne dokaže suprotno. Ako nema jasnih medicinskih dokaza o postojanju demencije, tj. oštećenja sposobnosti rasuđivanja veštak će to da notira i neće ih tražiti po svaku cenu. ‘"Veliki građansko-pravni značaj imaju i moždani organski psihosindromi, uzrokovani traumom mozga, naročito u pogledu zahteva za odštetom (videti detaljnije i u poglavlju veštačenje nematerijalne štete, kao i u poglavlju u sudskoj medicini). U ovom slučaju važno je naglasiti da je potres mozga u najvećem broju slučajeva laka telesna povreda i da obično ne ostavlja trajne posledice, a da posttraumatsku encefalopatiju treba valjano dokazati raznovrsnim dijagnostičkim postupcima (psihološko testiranje, kompjuterska tomografija mozga, magnetna rezonanca mozga, detaljan neurološki pregled, itd) jer su slučajevi simulacije, agravacije i drugih rentnih tendencija česti (naročito sa povećanjem traumatizma u današnje vreme, kako u saobraćaju tako i u industriji). Zbog toga je značajno ispravno dijagnostikovati znake vegetativnog sindroma posle potresa mozga: promena pulsa, krvnog pritiska, poremećeno disanje, izmenjena reakcija zenica, gađenje ili povraćanje, a često i glavobolje, vrtoglavice, nesvestice. Ovaj sindrom spontano iščezava posle dan-dva, a jedino se glavobolje mogu povremeno javljati i nekoliko meseci posle traume.
MENTALNA RETARDACIJA
Menalna retardacija ili oligofrenija je izraz za duševnu zaostalost. To dalje podrazumeva da je reč o urođenom zastoju u razvoju inteligencije što utiče 'na zastoj celokupnog psihičkog razvoja. Uzrok ove tzv. primarne maloumnosti ne mora da bude uvek nasledni faktor (kad što su razni genetski poremećaji, poremećaji metabolizma proteina, masti, ugljenih hidrata, anomalija hromozoma) nego se u zaostali duševni razvoj računaju i oštećenja mozga u najranijem detinjstvu (zapaljenja, encefalitisi i meningitisi, porođajne i druge rane trauma mozga,itd.) Mentalna retardacija se klasifikuje prerna stepenu oštećenja inteligencije. Stepen oštećenja inteligencije se rneri skalama za merenje inteligencije. Najviše je u upotrebi W-B skala (Veksler-Belvju), i prema njoj količnik prosečne (uobičajene) inteligencije izražen numerički iznosi od 90 do 110 poena. Rezultati WB testa inteligencije ispod ovih vrednosti se uključuju u mentalne retardacije i to: fiziološka tupost……………………………………70 -90 poena debilnost................................................................... 70-50 poena imbecilnost………………………………………….50-20 poena idiotija……………………………………………... ispod 20 poena Klasifikacija mentalnih retardacija novijeg datuma deli sva oštećenja inteligencije na 5 grupa: granično oštećenje inteligencije………………………..70 84 poena na WB skali blago oštećenje inteligencije………………………….. 55 -69 poena na WB skali srednje oštećenje inteligencije ………………………...40 -54 poena na WB skali teško oštećenje inteligencije………………………….. 25 39 poena na WB skali najtež oblik oštećenja inteligencije…………………… ispod 25 poena na WB skali Epidemiološki posmatrano oko 3 % opšte populacije je mentalno,.retardirano, pri čemu preko 80% od ukupno mentalno retardiranih otpada na granični oblik (fiziološka tupost). Kliničke karakteristike pojedinih stepena oštećenja inteligencije: 1.FIZIOLOŠKA TUPOST. Ovaj oblik oštećenja inteligencije sa karakteriše oštećenjem svih kvaliteta inteligencije, ali u najblažem stepenu. Ponekad ga nije lako diferencirati od debilnosti ili prosečne inteligencije.. Socijalna efikasnost mentalno retardirane osobe služi kao kriterijum za diferencijaciju od prosečne inteligencije, s jedne strane - i debilnosti, s druge strane. I inače, smatra se da procena Snalaženja i ponašanja u svakodnevnim životnim situacijama, štepen samostalnošfr rdrugi sočijalrio-radni kriterijumi predstavljaju najispravniji put oceneiftfelektualnbg statusa jedne osobe. 2. DEBILNOST. Debili teško uče i s mukom završe osnovnu školu ili, što je još češće;specijalne škole za mentalno retardirane. Preopširni su u izlaganju, jer ne razdvajaju bitno od nebitnog, često brkaju uzrok i psoledicu u pojavama oko sebe. Nedostaje im logična razrada i povezivanje naučenog i iskustvom
stečenog znanja, a upadljivi su po neadekvatnojupotrebi pojmova, fraza i tuđeg mišljenja. "Nakljukani znanjem" ponekad mogu i da prikriju svoju debijnost (“salonski debili”).Nedovoljno su samostalni, ali su za to veoma sugestibilni. Mogu da se obuče za jednostavne poslove, pri čemu je neophodno da stalno rade pod nadzorom drugih. Debili se dele u tri grupe: a) Docilni debili. Oni su poslušni, sugestibilni, jako privrženi onome ko se o njima brine (dociilis= poslušan). Cesto ih koriste spretni makroi za poslove prostitucije I kriminala. b) Sekualno perverzni debili. Forenzički su takođe zanimljivi zbog kršenja javnog morala i seksualnog napaštvovanja (zato što teško dolaze do seksualnog partnera). c)' Eretični debili. Oni su nemirni, abnormalno razražljivi, ponekad agresivni. 3.IMBECILNOST. Imbecili nisu sposobni za samostalan život, ne mogu da se školuju; tj. ne nauče da čitaju niti da pišu. Govor im je defektan. Imaju mnoga degenerativna obeležja (stigmate) kao što su šesti prst, anomalije drugih organa. Mogu da se odbrane od elementarnih nepogoda i uobičajenih opasnosti (vatra, voda,vozilo koje nailazi, itd) 4. IDIOTIJA. Oni su neuredni, zaprljani, slinavi. Ne mogu da se odbrane od opasnih situacija (visina, vatra, hladnoća, vozilo, itd). Obično puštaju neke neartikulisane glasove. Imaju dosta degenerativnih stigmata (telesnih deformiteta): često še povređuju i obolevaju od raznih telesnih oboljenja, pa obično kratko žive. Cuvaju se u specijalnim zavodima za mentalno retardirane.
FORENZIČKI ZNAČAJ MENTALNE RETARDACIJE Nesposobnost shvatanja problema, nesposobnost rasuđivanja,.nesposobnost logičkog sagledavanja uzroka i posledica - obeležja se oligofrene osobe koja imaju i značaj u forenzičkom razmišljanju. Takođe, važnu ulogu igra i sugestibilnost, prisutna kod većine debila, zbog koje oni postaju oruđe u rukama prepredenih kriminalaca i makroa, koji ih lako navode na delinkventno ponašanje: Određen forenzički značaj ima i činjenica da mentalno retardiranim licima nedostaje fina intelektualna kontrola i kočenje ponašanja pod uticajem nagona i afekata. Postoji još jedna karakteristika delinkventnog ponašanja oligofrenih osoba: usled nedovoljno razvijene inteligencije oni su najčešće nesposobni da vešto prikriju tragove svoga dela i bivaju relativno lako otkriveni. Takođe, kada jednom uspeju u krađi ili prevari, ponavljaju to delo na potpuno isti način. Krivično-pravni značaj mentalne retardacije Oligrofene osobe mogu da čine (i čine!) najraznovrsnija krivična dela. Smatra se da 2,5 % ukupne delinkventne populacije otpada na mentalno retardirane. Kod težih ostecenja inteligencije (imbecili I idioti) uvek se radi o potpunoj neuračunljivosti (i vrlo cesto potrebi da sa takve osobe smeste u poseban zavod za čuvanje).Međutim, sa forenzičkog aspekta debili su posebno
delikatan problem. Iako imaju oštećenu inteligenciji smatra se da su i debilima poznate elementarne društvene zabrane: krađa, telesno nasilje, ubištvo, silovanje, itd. U takvim situacijama nikako se ne moze prihvatiti načelo da osoba "nije shvatila značaj dela" niti da nije znala da se to ne srne činiti. Ali, ako je reč o nekoj složenijoj krivičnoj radnji, gde se posledice društvene zabrtane ne mogu očigledno i odmah uočiti, sigurno da dolazi u obzir umanjenje uračunljivosti sve do stepena neuračunljivosti (pogotovo ako se ima u vidu i uticaj drugih na debile, što kompromituje i njegovu sposbnost upravljanja svojim postupcima). Isto tako, ponekad je problematičan iskaz oligofrene devojčice da je bila silovana kada tužbu podnose njeni roditelji. Posebno treba istaci da oligofrene osobe pokazuju nisku toleranciju na alkohdl'što još više um injuje njihovu uračunljivost. U istoj kategoriji su i posebna afektivna stanja i impulzivni postupci (npr. paljevina kao izraz primitivne osvete), Zato se kod debila najčešće kpnstatuje.srnanjena ili bitno smanjena uračunljivost, retko potpuna neuračunljivost. Penalne mere kod debila imaju svrhu, pa i o tome treba voditi računa prilikom odlučivanja u svakom konkretnom slučaju. Građansko-pravni značaj mentalne retardacije U zavisnosti od stepena mentalne zaostalosti kreće se i smanjenje poslovne sposbnosti. Imbecili i idioti su poslovno nesposobni, ali kod debila situacija je mnogo složenija. Svaki slučaj treba ..posebno utvrđivati, mada se globalno može reći da debili nisu poslovno sposbni za komplikovanije građanskopravne radnje, ali za jednostavne radnje, su u principu poslovno sposobni. I ovde alkoholizam može da utiče u pravcu razvoja poslovne nesposobnosti. Stanje teže duševne.zaostalosti, (imbecilnost i idiotija) podrazumevaju nesposobnost za brak (prema našem zakonu).
EPILEPSIJA Epilepsija je bolest nervog sistema koja u svojoj osnovi ima poremećaj električne aktivnosti mozga. Najčešći uzroci epilepsije su organska oštećenja mozga: porođajne traume, urođene anomalije mozga, tumori mozga, povrede glave, zapaljenski procesi na mozgu, poremećaji cirkulacije u mozgu, razna trovanja, itd. Epilepsija se kao bolest mozga ispoljava na najrazličitije načine. Postoje brojne klasifikacije epileptične simptomatologije, ali je za potrebe sudske psihijatrije najjednostavnija podela na: 1. Epileptične napade i 2. Psihičke promene kod epileptičara. A. EPILEPTIČNI NAPADI se mogu manifestovati na više načina, a zajedničko im je da se javljaju iznenada, da većinom relativno kratko traju i da im je učestalost javljanja često nepredvidljiva. 1. Veliki epileptični napad (grand-mal) sastoji se u tome što bolesnik iznenada izgubi svest, padne bilo gde i na bilo šta (često se i teže povredi), zatim sledi faza tzv. tonično-kloničnih grčeva (kontrakcije mišića ruku, nogu i lica u vidu kočenja i trzanja), pa se za nekoliko minuta sve umiri. Posle
kratkotrajnog sna bolesnik postepeno dođe k sebi, ali je još neko vreme zbunjen, malaksao i. ima potpuno nesećanje (amnezija) za period trajanja epileptične krize. Ponekad se za vreme napada ugrize za jezik (grčenje vilice) ili se umokri (kontrakcija mišića bešike). 2. Mali epileptični napad (petit mal) se pretežno javlja kod male dece do puberteta i manifestuje se tzv. apsansom. To je kratkotrajni prekid kontinuiteta svesti u trajanju od nekoliko sekundi do dvadesetak minuta. Za vreme ovog "malog" napada bolesnik ne pada, ali za trenutak zaustavlja započete radnje (prekida da govori, ispada mu predmet iz ruke), a nakon napada ponaša se kao da se ništa nije dogodilo. 3. Džeksonova epilipsija (Jackson) je tzv. parcijalni oblik i kod nje dolazi do trzanja samo jedne ruke ili noge ili grupe mišića najčešće bez gubitka svesti. Ona se naziva i fokalna ili žarišna epilepsija, jer u mozgu postoji žarište ("fokus") koji izaziva ovakve napade. 4. Psihomotorna epilepsija (temporalna epilepsija) ili psihomotorni epileptični napad je vrlo specifičan oblik gde dolazi do kratkotrajnih psihičkih promena u vidu pomućenja svesti uz automatske motorne reakcije, ,pri čemu bolesnik ne pada. Motorne radnje se najčešće pojavljuju u vidu nemotivisanih pokreta’(kao da še brani od nečega, zatim mogu da mljackaju, pipaju se po telu, otkopčavaju i zakopčavaju dugmad, skidaju odeću, i si.) Psihički fenomeni. se ispoljćivaju u vidu halucinacija raznih čula i pomućenja svesti različitog stepena. Napadi psihomotorne epilepsije traju u principu do 3 minuta, a za vreme trajanja napada postoji delimična ili potpuna amnezija. B. PSIHIČKE PROMENE KOD EPILEPSIJE. Za sudsku praksu su posebno interesantne psihičke promene kod epilepsije: 1. Epileptični poremećaj ličnosti. Radi se o specifičnom poremećaju ličnosti opisanom i kao eksplozivna ličnost (tada nema organske epileptične fenomenologije). Karakterise je ekstremna razdražljivost, promene raspoloženja, impulzivno agresivno reagovanje,“reakcija kratkog spoja” i stanje patološkog afekta. Spedficnost je da se svi afekti,a narocito afekt besa,”lako pale,a tesko gase”.Specificnost epileptičkog karaktera, dalje je,da su:egocentrični, tvrdoglavi (poznati po isterivanju pravde), samouvereni, sitničari, zlopamtila (i posle dužeg vremena su skloni osveti), preokupirani sopstvenim interesom I opširni (“lepljivi u govoru"). 2. Epileptično sumračno starije.Opisano je kod poremećaja svesti pri čemu treba dodati da se sumračno stanje javlja kod epileptičara koji mogu, ali i ne moraju, da imaju velike epileptične napade tipa grand-mal (ovo važi i za ostale psihičke promene kod epilepsije)) Sumračno stanje može da bude sređeno i agitovano (ovo drugo je forenzički interesantno jer spada u temibilna - opasna stanja u psihijatriji). 3. Epileptična demencija. Određen broj epileptičaraJma degenerativne promene u centralnom nervnom sistemu koje kao rezultat imaju gašenje intelektualnih funkcija (demencija), a dovode, i do afektivne tuposti. 4. Epileptični poremećaj kontrole impulsa. Neke epileptične osobe pokazuju povremeno neodoljivu potrebu za besciljnim lutanjem (fuga, poriomanija) ili neodoljivu potrebu za uzimanjem alkoholnih pića (tzv
dipsomanski tip alkoholičara).
FORENZIČKI ZNAČAJ EPILEPSIJE Forenzički značaj epilepsije proizilazi iz specifičnih izmena stanja svesti koje utiču na izmenjeno funkcionisanje svih ostalih psihičkih funkcija. Eksplozivni način reagovanja i brutalno ponašanje epileptičara uz poznatu razdražljivost imaju veliki značaj u pravosudnoj praksi. Epileptičari mogu da se pojave kao izvršioci raznih krivičnih dela pri čemu način izvršenja dela (surovost, brutalnost, demoliranje nameštaja) ukazujejia epileptičnu ličnost. Posebno se ističe da epileptičari imaju nizak prag osetljivosti na alcohol I da spadaju u patološko napito stanje. Dijagnoza epilepsije u forenžičkoj praksi takođe je delikatna, jer se često zamenjuje sa nesvesticama,disocijacionim (konverzivnim, histeričnim) napadima, simulacijom ili tzv. medicinski nepotvrdjenom epilepsijom (epi non verificata - radi se o dijagnozi epilepsije na osnovu iskaza svedoka. koji je posmatrao epileptični napad,, a bez objektivnih medicinskih dokaza). Krivično-pravni značaj Epileptičar može da ugrozi sebe ili okolinu ako dobije epileptični napad pomućenja ili gubitka svesti, a nalazi se u tzv. opasnoj situaciji (zato se i savetuje da ne rade na mestima gde bi mogli ugroziti sopstveni ili tudji zivotrad na visini,nad vodom,itd).U stanjima epileptične krize postoji potpuna neuračunljivost (isto se odnosi i na napade psihomotorne epilepsije). Već je rečeno da epileptična sumračna stanja podrazumevaju neuračupljivost, a smatra se da I trajne psihičke promene kod epileptičara (demencija, trajne izmene ličnosti) usmeravaju veštaka u pravcu neuračunljivosti. Ukoiiko bolesnik od epilepsiie izvrši krivično delo koje nema karakter impulzivnosti i koje nije izvršeno u fazi prolaznog epileptičnog psihičkog rastrojstva (npr. krađa) smatraće se da je uračunljiv ili izuzetno bitno smanjeno uračunjiiv. Građansko-pravni značaj Bolesnik od .epilepsije sa trajnim psihičkim izmenama ličnost je poptuno poslovno nesposoban. U slučaievjma učestaliiih javljanja napada sa prolaznim psihičkim izmenama - poslovna sposobnost takođe može da bude dovedena u pitanje.
BOLEST! ZAVISNOSTI (TOKSIKOMANIJE) Zavisnost (adikcija) od neke droge ili psihoaktivnog sredstva (alkohola, psihofarmakoloskimedikamenti,opijati,nikotin I sl.) podrazunmeva da pacijent zbog psiholoških ili fizioloških razloga (psihička i fizička zavisnost) nije u stanju ili ne može tako iako da prekine upotrebu te droge. Svetska
zdravstvena organizacija definise zavisnost na sledeci način: Zavisnost je stanje periodicne ili kontinuirane intoksikacije prouzrokovane ponovljenim uzimanjem prirodnih ili sintetickih droga. Navode se sledeće karakteristike adikcije (zavisnosti, toksikomanije): 1.- Habituacija - snažna želja ili potreba (žudnja, kompulzija) da se nastavi uzimanje psihoaktivne supstance i da se do nje dođe na svaki način. 2. Tolerancija - tendencija ka uzimanju povećane količine psihoaktivne supstance, jer dotadašnja nema raniji efekat. 3. Štetni efekti po zdravlje ličnosti i društvo u celini zbog uzimanja psihoaktivne supstance. 4. Psihička i fiziološka zavisnost od efekta psihoaktivne supstance. 5. Zelja da se prekine sa adikcijom i bezuspešni pokušaji ostavljanja ili kontrole doze psihoaktivne supstance 6. Kontinuirana upotreba supstance uprkos saznanju da je ona uzrok telesnog ili psihičkog oboljenja ili pogoršanja neke bolesti (npr. alkohol pogoršava ulkus, kokain depresiju) 7. Progresivno zanemarivanje alternativnih zadovoljstava ili interesovanja zbog korišćenja psihoaktivne supstance. 8. Apstinencijalni sindrom - prestanak uzimanja psihoaktivne supstance dovodi do apstinencijalnih simptoma, što dalje znači da uzimanje iste ili slične supstance suzbija apstinencijalne simptome. Treba se još upoznati i sa karakteristikama pojmova: intoksikacija, zloupotreba, zavisnost i apstinencijalni sindrom. Pod pojmom intoksikacije podrazumeva se prolazno stanje koje prati unošenje alkohola ili drugih psihoaktivnih supstanci ("brzo posle upotrebe") i rezultira smetnjama nivoa svesti, kogniciije, percepcije, emocija ili ponašanja ili drugih psihofizioloskih funkcija I odgovora. To dalje znači da se. razvijaju reverzibilni simptomi specifični za konkretnu supstancu. Mnogi autori, pa i klasifikacije,'koriste i izraz zloupotreba (štetna upotreba, abuzus) psihoaktivne supstance koja bi podrazumevala oštećenje zdravlja kao posledica upotrebe supstance, preciznije socijalne, radne, fizičke ili upotreba u situacijama u kojima je upotreba supstance opasna (npr. vožnja u stanju intoksikacije). Termin zavisnost se koristi u značenju fizička; preciznije fiziološka, i psihička zavisnost. Psihička zavisnost je zapravo napred opisana adikcija (sa svih 8 obeležja), dok bolest zavisnosti sa odredjenim, konkretnom supstancom može da bude sa ili bez fiziološke zavisnosti. Klinički kriterijum ove zavisnosti je postojanje tolerancije ili apstinencije. Težina zavisnosti se ocenjuje na osnovu težine socijalnih, fizičkih ili psihičkih posledica i obično se koriste izrazi: blaga,.., srednja ili teška zavisnost. Ako je osoba uspešno prebrodila krize .i_u rokui od meseč^am'nema kri’terijume za bolest zavisnosti može se klasifikovatl i kao puna (kompletna) remisija (bez recidiva u trajanju od 12 meseci), ali su moguće i varijante: parcijalna (delimična) remisija (sa povremenim recidivima stanja zavisnosti u periodu do 12 meseci), održavana puna remisija (bez ricidiva više od 12 meseci) i održavana parcijalna remisija (sa stanjima zavisnosti u periodu dužem od 12 meseci).
Apstinencijalni sindrom podrazumeva grupu simptoma različitog obima i izraženosti koji se javljaju nakon ponavljanog I obično produženog uzimanja psihoaktivne supstance uz obavezno kompromitovanje socijalnog, radnog i interpersbnalnog funkcipnisanja. Naivažnije zavisnosti su:A) Alkoholizlam (zraz hronični alkoholizam je neka vrsta pleonazma više se ne upotrebljava), B) Narkomanija, C) Tabletomanija i D) Nikotinizam. U ovom poglavlju biće obrađeni alkoholizam (opširno, zbog ogromnog forenzičkog značaja), kao i narkomanija odnosno tabletomanija.
ALKOHOLIZAM
Alkoholizam se definiše kao pojava u kojoj ponovljena upotreba alkoholnih pića ima nepovoljan efekat na zdravlje onog ko uzima alkoholna pića;. (telesno i psihicko zdravl]e), na njegovo socijalno prilagođavanje i radnu sposobnost. Alkoholičari su one osobe koje zbog nekontrolisane dugotrajne upotrebe alkoholnih pića pokazuju manifestacije raznih telesnih oboljenja (jetre, miokarda, želuca, perifernog nervnog sistema) ili manifestacije duševnih poremećaja (psihopatološka stanja uslovljena alkoholorn, izmene karaktera, gubitkom osećanja za svoju ličnost, za svoju porodicu) ili zbog upotrebe alkoholnih pica narušavaju svo| socijalni status (ekonomsko propadanje,socijalna degradacija,zanemarivanje obaveza prema radu, društvu, dolaženje u sukob sa ijudima i zakonom). Trebalo je da prođu vekovi pa da se shvati da alkoholizam nije loša navika nego ozbiljna psihijatrjjska i socijalna bolest. Definicija Svetske zdravstvene organizacije je prihvaćena u celom svetu i glasi: "Alkoholičari su one osobe koje ekscesivno uživaju alkoholna pića postajući postepeno zavisne od alkohola, pri čemu ispoljavaju bilo otvorene duševne poremećaje bilo manifestacije koje zahvataju njihovo telesno i duševno zdravlje, njihove odnose sa drugim oso- barna I njihovo dobro socijalno i ekonomsko ponašanje,,bilo da samo ispoljavaju prodrorne koji nagoveštavaju poremećaje takvog karaktera". Ova definicija naglašava posledice,što znači da sama činjenica da neko uzima, alkoholna pića, povremeno, odmereno i razumno, ne dopušta naziv "alkoholizam", ako nisu ispunjeni predhodni uslovi (štetne posledice). Interesantan je evolutivni razvoj kod jedne osobe od tzv. uobicajenog umerenog uzimanja alkohola do pojave toksikomanije., Kvalitativni skok ide u fazama: u početku se pije u društvu na raznim proslavama, praznicima i sl. Prvi kritičan momenat nastupa kada osoba oseti zadovoljstvo prilikom unošenja alkohola u organizam (siuzokožagastrointestinalnog trakta reaguje u početku odbrambeno, usled jakog toksičnog efekta alkohola). Onog momenta kada osoba postane svesna direktne veze između pijenja i olakšanja (subjektivnog zadovoljstva) uspostavlja se prva karika na putu za alkoholizam. Nestrpljenje dok ceka da bude posluzen alkoholnim pićem je sledeći karakteristični znak da se stvara budući pacijent.
Tri cinioca su neophodna za razvoj alkoholizma i ona formiraju tzv. "alkoholni trougao": 1.- Čovek - kao prvi i glavni faktor, 2.- Socijalna sredina - što alkoholizmu daje obeležje socijalne bolesti, 3.- Faktor alkohol - sa svojim farmakološkim osobinama.
BIOLOGIJA ALKOHOLIZMA 1.O alkoholnim pićima Bez alkoholnog pića nema alkoholizma pa su potrebne neke osnovne informacije o njima. Glavni sastojak alkoholnih pića je etil-alkohol, i kada kažemo "alkohol" mislimo zapravo na etil-alkohol. Postoji više vrsta alkoholnih pića - pomenućemo osnovne karakteristike najrasprostranjenijih: - Pivo se dobija procesom .previranja iz ječma, raži, žita i kukuruza. To je piće, sa relativno najrnanjjm procentom etil-alkohola (3-8%). - Vino se dobija putem fermentacije iz svežeg grožđanog soka. Stara vina sadrže oko 12% alkohola, dok dezertna i koktelna vina (slatka) sadrže 20% - Žestoka alkoholna pića (rakija, vinjak, konjak,viski,.vodka. džin, rum itd.) se dobijaju destilacijom i sadrže oko 40-50% etil-alkohola. lako se jačina alkoholnog pića izražava u procentima u pravno-medicinskim ekspertizama količina, alkohola u piću mora da bude izražena u gramima. Zato se zapreminske količine alkohola moraju pretvoriti u grame. To se čini na taj način što se procenat koncentracije (Vol %) određenog pića pomnoži sa specifičnom težinom alkohola koja zaokruženo iznosi 0,8:' Prema tome 1 litar konjaka, čija jačina iznosi 40%, sadrži 320 gr alkohola. S obzirom da su razna alkoholna pica sa različitom koncentracijom alkohola i s obzirom da se piju iz čaša standarne zapremine dajemo tabelarni prikaz najčešćih alkoholnih pića sa količinom izraženom u gramima. Vrsta pića............Vol % ........zapremina čaše.... količ. alk. u ml……..količ.afk. u gr domaća rakija…..30%....................50 ml....................15 ml……………..12 gr orepečenica .........40%...................50 ml....................20 ml.......................16 gr konjak i vinjak ....40%...................50 ml....................20 ml..... ………….16 gr viski,rum,votka.....40%..................50 ml....................20 ml……………...16 gr likeri……………..35%.................50 ml……………17 ml……………...14 gr vino belo ..............10%................200 ml...................20 ml………………16 gr vino crno………...12%................200 ml…………...24 ml………………19 gr vermut …………..15%................100 ml...................15 ml………………12 gr slatka des. Vina.....20%...............100 ml...................20 ml………………16 gr penušavavina . ......12%................100 ml...................12 ml…………….. 10 gr piva……………… 3%................500 ml...................15 ml……………... 12 gr Putevi unošenja alkohola u organizam su različiti. Može da bude unet preko kože (kada se stavljaju obloge od alkohola za lečenje nekih bolnih sindroma), preko organa za disanje (udisanjem alkoholnih para, što se ponekad dešava
ako je lice boravilo u neprovetrenim vinskim podrumima, ali ova količina nikada ne može značajnije da utiče na koncentraciju alkohola u krvi), no najvažniji put unošenja alkohola je preko usta (peroralno). 2.Resorpcija alkohola Unet peroralno u želudac alkohol ubrzo biva resorbovan. Preko sluzokože želuca resorbuje se oko 20 % od ukupno unite koliciine alkohola, a najveći deo, 80%,se resorbuje preko sluzokoze tankog creva. Resorpcija počinje odmah posle unošenja i razvija se dosta brzo, tako da se prosečno za jedan čas resorbuje oko 70% celokupne količine, a posle čas i po i ostatak od 30% (na potpuno prazan želudac resorpaja se po pravilu završava posle 30 - 60 minuta, može i ranije od 30 minuta, ako se konzumira žestoko piće u manjim količinama, npr. jedna do dve čaše vinjaka - ili kasnije posle 60 minuta, ako se konzumira pivo ili blago vino u većim količinama, no resorpcija na prazan želudac ne traje nikada duže od 90 minuta). Brzina resorpcije alkohola (upijanje alkohola preko želuca i tankog creva u krv) zavisi sd mnogih činilaca. Najbrze se resorbuju koncentracije od 15-30% solucije alkohola, sporije one ispod 10 % ili iznad 30 procenata. Visoke koncentracije usporavaju motilitet želuca i njegovo pražnjenje. Hrana takođe,,usporava motilitet pa i resprpciju.Neki sastojci.u piću smanjuju resorpdju. Tako se vino sporije apsorbuje od viskija ili rakije. Smatra se da ako se popije samo jedna čašica vinjaka u kojoj se nalazi 16 grama alkohola, resorpcija biva završena za oko 16 minuta, dok će resorpcija 16 grama alkohola, koliko se nalazi u 200 ml belog vina trajati oko 30 minuta. Zbog toga je resorpcija alkohola iz piva mnogo duža, jer se u pivu nalazi relativno mala količina alkohola u odnosu na drugu tečnost, koja na neki način napravi izolaciju alkohola od sluzokože želuca, te ona nije u stanju tako brzo da resorbuje veće količine tečnosti (i "trežnjenje" posle pijanstva prouzrokovanog pivom najčešće je znatno sporije, a "mamurluk" teži, nego kod trežnjenja posle pijanstva prouzrokovanog žestokim pićem). Ugljendioksid (C02, soda, kisela voda, "špricer", šampanjac) ne ubrzava resorpciju, ali skraćuje vreme pražnjenja želuća lteko posredno opravo ubrzava resorpciju onih pića koja se i inače sporo resorbuju. Resorpcija alkohola je ubrzana kod osoba koje su imale resekciju želuca (operaciju) ili neko drugo oboljenje želuca (što se kod alkoholičara često dešava, npr.alkoholni gastritis). Resorpcija se ubrzava i kod pijenja toplih pića (kuvanbvino ili rakija) ili ako osoba ima povišenu telesnutemperaturu. Posle obilnog i kaloričnog jela resorpcija je znatno usporena I traje čak I 2- 3 časa (narooto posle miečnih proizvoda, punomasnih sireva, sardina u ulju, jako rovitih jaja I sl.) U ovakvim slučajivima sav alkohol se i ne resorbuje u potpunosti, jer se 20 ~30 % unetog alkohola privremeno vezuje sa hranom ili za belancevine u hrani te uopšfe ne dospeva u krv. Ova količina alkohola koja ne dospeva u krv se naziva "resorpcioni deficit" i ona se odbija prilikom proračunavan ja alkoholemije (videti kasnije izračunavanje koncentracije alkohola pomocu”Vidmarkove formule). Dakle, hrana je važan faktor u
procesu resorpcije alkohola, ali samo ako se alkohol uzima posle unošenja hrane. Međutim, treba.znati da hrana nema,nikakav.,uticaj na izmenu koncentracije alkohola kojije već resorbovan u krv. Brzina konzumiranja alkoholnih''pića takođe utiče na brzinu resorpcije. Kada se u kratkim vremenskim razmacima uzimaju .nove. količine alkohonog pića, resorpcija je brža nego kada se to čini kada je vremenski razmak između konzumiranja novih količina alkohola veći. Na dijagramu br. 1 prikazana je "idealna resorpciona krivulja" kod osobe teške 80 kg. (faktor r = 0,7) koja je konzumirala 80 grama aps. alkohola. Kada se završi resorpcija alkoholna krivulja dostiže svoj vrh koji označava najveću koncentraciju alkohola u krvi. Nakon ovoga dolazi do naglog pada krivulje što nazivamo difuzionom strminom ili difuzionim padom (videti dijagram br. 2 - difuziona strmina).Taj pad nastupa zbog toga što se određena količina alkohola u zadnjoj fazi resorpcija iz krvi difuzionim procesom predaje tkivima, U daljem toku, ako se alkohol više ne unosi u organizam i ako je difuzioni proces završen te postignut relativno izjednačujući odnos između koncentracije alkohola u krvi i tkivima nastupa faza eliminacije. U slučaju da se konzumiranje alkohola ponavlja u određenim vremenskim intervalima i to u momentima tek završene resorpcije prethodno uzetog alkohola, tada će alkoholna krivulja posle svakog difuzionog pada ponovo da se penje (videti dijagram br. 3 sa čašicama). Dijagram br. 1 U izvesnim slučajevima, naročito kada se pre i posle obilnog jela konzumira alkoholno piće (aperitiv pa vino), ili kod konzumiranja većih količina piva ili vina slabije jačine, ako še u toku konzumiranja unoslia i hrana, vrh resorpđone krivuije se može zadržati na jednom platou u. Istoj ravni oko 20 minuta,a ponekad čak i do 1-2 časa, pa da tek nakon tog vremena počinje da opada (videti dijagrarn br, 4 - plato). Na ovom dijagramu uočavamo i da je dostizanje maksimuma krivulje usporenije (resorpcija traje i do 3 časa), jer se alkoholno piće unosi na pun želudac tj. zajedno sa hranom. Kod tzv. "idealno resorpcione krivulje" resorpcija alkohola se završava posle 60 minuta od početka konzumiranja pića, s tim da je popijeno oko 80 gr alkohola na prazan želudac u vremenu kraćem od 1 časa. Međutim, ako se ista količina alkohola konzumira u dužem vremenskom intervalu i to tako da se nova količinaunosi tek posle završene resoprcije prethodno popijenog pića (npr. vina) dobija se posebna slika resorpcione krivulje (dijagram br 5. pokazuje konzumiranje 6 čaša vina na svakih 20 do 30 minuta pri čemu je za resorpciju jedne čaše vina potrebno oko 21-28 minuta - tj. 1 gr alkohola iz vina se resorbuje za 1,5 do 2 minuta; resoprcija je završena posle oko 120 -180 minuta, a koncentracija alkohola u krvi na kraju završene resorpcije ne bi iznosila 1,5 promila nego nešto manje, pošto se istovremeno vršila i eliminacija alkohola iz organizma).
Dijagram br. 4 Ako se količina alkohola konzumira u još većim vremenskim intervalima onda je sasvim druga resoprcione krivulje jer se uspostavio jedan konstantan odnos ozmeđu resorpcije i eliminacije (videti dijagram br. 6 - koji pokazuje uzimanje 1 čašice konjaka na svaka 2 sata). 1
2
3
4 5 6 7 8 CASOVI -50ML KONJAK Dijagram br. 6
9
10
11
12
3.Eliminacija i metabolizam alkohola Onog momenta kada alkohol putem resorpcije dospe u tkiva pojedinih organa počinje i eliminacija alkohola. Međutim, ako proces resorpcije još uvek traje, eliminacija se ne primecuje i koncentracija alkohola u krvi i tkivima raste. Tek kada resorpcija postigne svoj vrhunac eliminacija se manifestuje nakon toga smanjenjem koncentracije alkohola u krvi. Eliminacija alkohola se vrši najviše putem oksidacije u jetri. Praktično više od 90% alkohola prelazi u krv i oksidiše, se, a 10% napušta organizam putem izdahnutogvazduha i putem bubrega. Alkohol selsllmlnise putem urina, ekspiracionog vazduha, znoja, kao i metaboličkom razgradnjom u jetri i drugim tkivima. Pretpostavlja se da se oko 2 -3 eliminise urinom, a ukupno 6 - 8 % zajedno urinom, ekspiracionim vazduhom i znojem. Ukoliko se sve ovo stimuliše, znači diureza, hiperventilacija ili znojenje, može se povećati eliminacija alkohola samo do 10%. Sve ostalo se metaboliše, tj. razgrađuje. Da bi se utvrdilo, da.li je uzimanje krvi na alkoholemiju bilo uiazi resorpcijeJi eliminacije uzima se mokraća ispitanika. Približno izjednačenje koncentracije aik- ohola u mokraći i ki^i postiže se pri kraju rešorpcione faze da bi u eliifiinačionoj fazi koncentracija alkohola u mokraći u odnosu na krv bivala sve veća. Zato mokraća treba uzimati na analizu zajedno sa krvlju da bi se na osnovu razlika u koncentraciji alkohola moglo utvrditi da li je aikoholemija u fazi resorpcije ili eliminacije. Isti značaj ima i uzimanje krvi na pregled u dva vremena - obično u razmaku od pola sata-(kako bi se dalo pređžno tumačenje tzv. "konjak alibija", videti kasnije). Oksidacija je sagorevanje alkoholau krvi i treba je razlikovati od resorpcije ili apsorpcije (upijanja). Dok resorpcija zavisi od više faktora, oksidacija (sagorevanje) teče uglavnoim“po utvrđenom ritmu. Oksidacija 1 grama etanola (etilalkohola) oslobađa 7,1 kaloriju. Važno je znati da od brzine resorpcije zavisi samo koncentracija alkohola u krvi, ali ne i brzina oksidacije. Alkohol se metaboliše u organizmu.do konačnih produkata ugljen dioksida i vode. U metabolizmu alkohola izuzetnu ulogu igraju fermenti ADP (adenozindifosfat) i ADP (adenozindifosfat). Uključujući ove fermente u
sopstveni metabolizam alkohol remeti redovnu fosforilaciju ugljenih hidrata i uskraćuje najstandardniji izvor energije organizmu.Tako sekundarne posledice metabolizma alkohola kao što su anoreksija (gubitak apetita), hipoglikemija I dr. dovode do oštećenja funkcije moždanih ćelija. Ispitivanja metabolizma alkohola pokazuju da se alkohol metaboliše 75:90%, a da se 25-10% fiksira u organizmu (moždano tkivo, jetra,, bubrezi). Eliminacija ovih fiksiranih supstanci metabolizma (acetaldehid, radikali acetata) ide veoma spororpa kod alkoholičara dolazi do njihove kumulacije, čime se takođe tumači nasTamlrmnogiirvisceralnihrmeždanih oštećenja. Ovi produkti dezintegracije alkohola - acetaldehid i radikali acetata, dovode đodalje potrošnje enzima, čime se ozbiljno remete metabolički procesi organizma (pre svega ciklus glicida). 4.Endogeni alcohol Endogeni alkohol nastaje u samom organizmu kao produkt metabolizma organskih materija. Savremena fiziologija ne pridaje skoro nikakav značaj fiziološkim vrednostima alkohola koji nastaje na ovakav način jer su vrednosti veoma male. One iznose obično od 0,01 do 0,03 promila lako da je i njihov značaj u sudsko-medicinskom i sudsko-psihijatrijskom vestacenju praktično zanemarljiv. Pokazano je da bi trebalo popiti najmanje 30 litara jabukovog soka da bi ovaj "endogeni'alkohol"‘ddisd^hb vrednost od 0,5 promila. Izuzetno retko kod nekih najtežih oblika šećerne bolesti on se može povećati na vrednosti čak i do 0,3 promila. Imajući u vidu da vozači profesionalci ne smeju imati ni male količine alkoholnu krvi jedino što še može tolerisati je vrednost do 0,03 promila (endogeni alkohol), a sve vrednosti preko togi su egzogenog porekla, tj. spolja unete.
ODREĐIVANJE ALKOHOLA U KRVI - ALKOHOLEMIJA Bez obzira na procese eliminacije alkohola iz organizma egzaktno je utvrđeno da se na svaki sat u prošeku eliminiše 0,138 promila (3,15 m-mol/kg),a označava se po Vidmarku. sa faktorom, beta ili ipsilon Prilikom matematičkog proračuna (Vidmarkovom formulom, videti kasnije) ovaj faktor "beta" ili Y nije uvek 0,138, jer se uzimaju u obzir individualne osobenosti i odstapanje od pravila,npr.kod većih koncentracija alkohola u krvi, dakle 2,5 do 3,0 promila, eliminacija može da iznosi i do 0,300 promila na sat (zato se često kod računanja,kao prosek.uzima O,150). Svi oni koji smatraju da se eliminacija alkohola može na veštački način ubrzati nalaze se u zabludi (istina postoje neki, relativno opasni metodi, ali je i pri njihovoj upotrebi praktično zanemarljivo sniženje koncentracije alkohola u krvi). Na osnovu ove činjenice uvek se može izračunati alkoholemija (koncentracija alkohola u krvi) u trenutku nekog incidenta, iako je krv na alkohol uzeta nekoliko časova posle incidenta. Vazno je jos znati da se alkohol lako meša sa vodom zbog male molekularne
težine, a lako i prelazi iz krvi u tkiva putem difuzije. Ukoliko tkivo irna vise vode to će u njemu biti i veća koncentracija alkohola. Dakle, odnos koncentracije alkohola u krvi i koncentracije alkohola u celom telu nije isti, što se, prilikom utvrđivanja alkoholemije mora imati na umu. Ova razlika zavisi od toga da ii ispitivana osoba ima manje ili više masnog ili koštanog tkiva u svom telu i ova razlika se naziva redukcioni faktor (r). Većina autora misli da redukcioni faktor kod muškaraca muskuloznog tipa iznosi 0,7„a kod žene,.gojaznih osoba i jako pothranjenih0,6. Pod uslovom da raspolažemo podacima o količini popijenog aIkohola,,o težini tela I opštoj konstituciji osobe, može se pomoću određene formule dobiti približan rezultat o koncentraciji alkohola u krvi na vrhu resorpcione faze, ali i obrnuto, ako je poznata koncentracija alkohola u krvi, težina tela,konstitucija i pol, onda se može izračunati i količina popijenog pića. Dakle, u prvom slučaju formula glasi: c = A podeljeno sa p x r, a u drugom slučaju formula glasi: A = c x p x r, gde je “c" koncentracija alkohola u krvi, "A" je količina alkohola'u grarnirria, ’p" je telesna težina, a “r” je konstanta (redukcioni faktor) i iznosi 0,7 ili 0,6 (zavisno od telesne građe I pola), Npr.ako utvrdimo da je koncentracija alkohola u krvi muškog ispitanika iznosila 1,5 %, a težina tela je 80 kg - onda je količina popijenog alkohola (pretpostavka na prazan želudac): A = c x p x r = 1,5 x 80 x 0,7 = 84 grama alkohola (oko 5 konjaka; ali, ako je u pitanju produženo uzimanje alkoholnog pića na pun želudac onda se zbog tzv. resorpcionog deficita na ovu količinu mora dodati još 20 - 30 %, pa bi ukupna količina popijenog alkohola bila oko 6 konjaka - u ovom slučaju bi trebalo uključiti i faktor vreme, videti kasnije). Primer za obrnut slučaj izračunavanja koncentracije alkohola u krvi: ako je osoba na prazan želudac u kratkom vremenskom razmaku popila 64 grama alkohola (4 konjaka po 50 ml): c = A podeljeno sa p x r = 64 podeljeno sa 80 x 0,7 = 1,1 % alkohola u krvi (23.88 m.mol/kg). Prema tome, čovek od 80 kilograma, ako bi popio 4 uobičajene čašice vinjaka ili drugog žestokog pića na prazan želudac u kratkom vremenskom intervalu, na kraju resorpcione faze imao bi u krvi 1,1 promila alkohola. Za određivanje alkohola u krvi u jednom određenom vremenskom tre¬nutku danas se široko koristi Vidmark-ova formula (1932.god); ukupan iznos unetog alkohola A jednak je iznosu alkohola koji je još prisutan u momentu merenja R; plus iznos izlučenog i metabolisanog alkohola do tog vremena - B. Dakle: A = R + B. Vrednost R u vremenu t je jednaka: R = Ct x p x r, gde je Ct koncentracija alkohola u krvi u neko određeno vreme t (u mg/kg krvi), p je telesna težina u kg, a r je konstanta i iznosi 0,70 (ili 0,60). Vrednost B = Y x t x r, gde je B ukupni iznos alkohola koji iščezava za vreme t (npr. 60 minuta). Vrednosti Y variraju od osobe do osobe, a u prošeku iznose 150 mg/kg za 60 min. Covek težak 70 kg razgrađivaće oko 7,3 gr alkohola na čas. Na osnovu ove formule dajemo primere koji su za praktičan rad najinteresantniji. To su situacije: a) kada imamo izračunatu koncentraciju alkohola u krvi nekoliko sati posle udesa i treba da odredimo koncentraciju alkohola u krvi u momentu udesa, i b) kada imamo približnu količinu popijenog alkohola pre udesa, a nemamo izmerenu koncentraciju alkohola u
krvi (alkoholemiju). a) Ako je npr. krv izvađena u 17 časova i tada je nađeno 1,5 promila alkohola, a delikt se desio u 12 časova (faktor Y ili "beta" je recimo 0,15) onda po pojednostavljenom proračunu koncentracija alkohola u momentu delikta iznosi: C = c + Y x t (c je izmerena koncentracija alkohola, Y je faktor eliminacije npr. 0,15, a t je proteklo vreme u satima), dakle računica pokazuje - 1,5 + 0,15 x 5 = 2,25 promila. Toliku koncentraciju alkohola je okrivljeni imao u krvi u momentu delikta. b) Ukoliko raspolažemo sa količnom alkohola koji je unet u organizam ("A") i vremenom "t", koje je proteklo od završetka resorpcije do kritičnog pravno relevantnog momenta (nekog udesa, npr) uz poznavanje činilaca koji utiču na proces resorpcije i eliminacije (telesna težina i faktor eliminacije "Y"), matematičkim putem iz egzaktno utvrđene formule može se dobiti veoma približna koncentracija alkohola u krvi u momentu koji nas interesuje. Ta formula glasi: c = A podeljeno sa p x r minus Y x t (gde je "A" količina alkohola u gramima: "p" telesna težina; "r" redukcioni faktor - 0,6 ili 0,7; 'V faktor eliminacije koji iznosi približno 0,150; a "t" vreme proteklo od momenta vrha resorpcije alkohola do momenta udesa. Npr. okrivljeni je popio 9 konjaka (oko 143 gr alkohola) u vreme od 15 do 16 časova. Delikt se desio u 23 časa. Krv nije uzeta. Kolika je koncentracija alkohola u krvi bila u momentu delikta ako se zna da je težina tela 80 kg (r = 0,7, faktor Y = 0,16, a vreme od završene resorpcije pića do delikta 6 časova (vrh resorpcije je u 17 časova)? C = A podeljeno sa p x r minus Yx t = 143 podeljeno sa 80 x 0,7 minus 0,16 x 6 = 2,55 minus 0,96 = 1,59 promila, znači u momentu delikta u krvi je bilo oko 1,59 promila alkohola dok je navedena količina konzumiranog alkohola na vrhu resorpcione krivulje mogla dovesti do oko 2,5 promila alkohola u krvi. Cesto se dešava da se okrivljeni brani da nije imao alkohola u krvi u momentu udesa, ali da je posle udesa, zbog uzbuđenja, popio izvesnu količinu alkoholnog pića ("vinjak alibi"), te je rezultat analize iskazao upravo taj alkohol. U tom slučaju dilemu razrešava uzimanje krvi u dva vremenska perioda ili istovremeno uzimanje krvi i mokraće na pregled. Zato je potrebno uvek pitati okrivljenog da li je uzimao alkohol posle udesa i tek tada pristupiti uzimanju materijala za pregled. Da bi se postigla alkoholemija u iznosu od 0,5 promila potrebno je da se popije oko 30 ccm alkohola, tj. 60 ccm (2 čašice) ljute rakije, (40%), ili oko 300 ccm vina koje sadrži 10% alkohola ili 400 ccm piva ne uzimajući pritom hranu i vršeći ispitivanje alkoholemije na 1 čas posle pijenja.
FAZE PIJANSTVA - AKUTNO NAPITO STANJE Razni faktori uslovljavaju pojavu akutnog pijanstva, nakon uzimanja određene kolicine alkoholnog pića. Dele se" na endogerie i egzogene. 1. U grupu egzogenih faktora primarno mesto zauzima vrsta, kvalitet i količina alkoholnog pića (nedovoljno prečišćena i veštački stvorena alkoholna
pića su toksičnija), modelirajuču ulogu imaju i atmosferske prilike (leti je manja tolerancija na alkohol). 2. U grupu endogenih faktora spadaju: starost (deca i stare osobe su osetljive), telesrio stanje (rekonvalescencija, stanje jetre,bubrega, srca, ranija oboljenja mozga - smanjuju otpornost prema toksičnom dejstvu alkohola), psihofizička dispozfcija (žene su osetljivije, naročito u generativnim fazama menstruacija, klimaks, trudnoća), psihički nestabilne osobe, poremećaj ličnosti, individualna reakcija na alkohol - smanjuju: tolerahciju,. opšta stanja (psihička i telesna iscrpljenost, žalost, neispavanost, zamor – smanjuju toleranciju na alkohol, dok emocionalna tanja" radosti i prijatni dogadjaji mogu povećati toleranciju prema alkoholu. Najvažniji faktor .od koga zavisi tolerancija na alkohol je individualna naviknutost na alkohol I alkoholičarski staž. AKUTNA OPIJENOST ili alkoholisanost (akutno napito stanje, akutno pijanstvo)je u osnovi nagli kratkotrajni dusevni poremecaj.Akutno inteksicirana osoba prolazi kroz četiri faze (zavisno od količine unetog alkohola): 1.-Faza ekscitacije (psihomotorna, muskulomotorna I vazomotorna nadraženost), 2.- Faza pravog pijanstva, 3.- Faza narkotičnog dejstva alkohola ili depresije (muskulomotorna, psihomotorna i vazomotorna inhibicija) i 4.- Faza kome. 1.- Prva faza je stadijum lakog pijanstva. Obično se javlja pri koncentracijama alkohoja u krvi 0,5 °/00 do 1,5 °/oo.Ima autora koji ovu fazu dele na "pripitost" sa koncentracijom od 0,5 do 1,0 promila i fazu lakog pijanstva sa alkoholemijom od 1,0do 1,5 promila. Klinički se ispoljava u formi vazomotorne ekscitacije - nadraženosti (ubrzan srčani rad - puls, povišen krvni pritisak, subjektivnii osećaj topline); muskulomotorne ekscitacije (gestikuliranje, pojačane govorne informacije, smejanje. pevanje. grljenje) i psihomotorna ekscitaćija (preduzimliivost, živahnost, samohvalisavost, bezobzirnost, pohotljivost, povećana osetljivost). Zavisno od strukture ličnosti, posebno od temperamenta,jedni su veseli euforični, smeju se, razdragani su, ponašaju se bezbrižno, drugi su tužni,, dok; su treći svadljivi, impulsivni, agresivni; neki, pak, postaju dremljivi, inertni, bezvoljni, melanholični, nepreduzimjjivi. Viši intelektualni centri postaju deprimisani i kontrola viših centara otpada te nastupa otupljenje plemenitih moralnih shvatanja, zbog čega je vladanje,slobodnije I smelije (dobacivanje, neukusne šale, viši mehanizmi cenzure prestaju da funkcionišu). 2.- Kod koncentracije od 1,5 0/00 do 2,5 0/00 nastaje drugi stadijum akutne opijenosti ili stadijum pravog pijanstva. Sve pojave iz predhodnog stadijuma se pojačavaju u svom intenzitetu. Javlja se nepouzdanost u pokretima I hodu,, smajenje koncentracije pažnje, slabi shvatanje, javlja se nesigurnost u kradu, smanjuje se koštana i mišićna osetljivost, tako da se manje ili teže povrede ne primećuju. Ova faza je prelazni oblik između prve i
treće faze i predstavlja uvod u narkotičnu fazu. 3.- Treća faza je stadijum narkotičnog dejstva alkohola. Ona se javlja pri alkoholemiji od 2,5 °/oo do 3,5 °/oo, a karakteriše je vazomotorna oduzetost (dilatacija perifernih krvnih sudova, snižena telesna temperatura, usporen[puls, snižen krvni pritjsak); muskulomotorna oduzetost (zapliće se u govoru, i jezik postaje suv -"piće traži piće", nevoljno otpuštanje mokraće, dvošlike, povraćanje, nepouzdani pokreti i hod, teturanje) psibomotorna oduzetost (pojava nagonskih, i impulzivnih radnji, nesposobnost koncentracije pažnje, redukovanje upamcivanja I sećanja,slabost polne moći). Na kraju ovog stadijum nastaje periferna paraliza krvnih sudova, cijanoza, javlja se pospanost i pijana osoba ulazi u četvrti - kornatoznj stadijum pijanstva (narivno, ako je osoba uzela veliku količinu pića). 4.- Četvrti stadijum se javlja pri koncentraciji alkohola u krvi većoj od 3,5 °/oo i to je komatozni stadijum. Telesna „temperatura je upadljivo niska, termoregulaciona sposobnost je vrlo slaba (mogućnost smrzavanja!. hladan znoj), bolesnik je duboko somnolentan, ne reaguje na spoljne draži što je znak ulaska u komatozno^stanje. Ženice su u početku proširene, tromo reaguju na svetlost; kasnije sa produbljavanjem kome nastaje suženje ženica (mioza). Za utvrđivanje dijagnoze alkoholne.kome,- diferencijalno dijagnosticki - koristi se: karakterističan miris na alkohol (alkoholni halitus) i Makavenov znak - širenje suženjh ženica pri pokretima glave. Produbljivanje kome može da vodi u smrtni ishod, ali češće se događa da koma nije tako duboka i da je u pitanju duboki san odnosno spoor.Posle spavanja od nekoliko časova osoba se spontano budi sa znacima,mamurluka. Ima izuzetaka da neke osobe podnose i 5 promila alkohola u krvi, tj. drže se na nogama i još uvek nisu u komi (!). DSM-IV (Američka klasifikacija bolesti - četvrta revizija iz 1992 godine) navodi sledeće kriterijume za alkoholnu intoksikaciju: A - Nedavno unošenje alkohola (bez potvrde koja ukazuje da je količina bila nedovoljna za izazivanje u većine ljudi), B - Maladaptivne promene ponašanja, npr. dezinhibicija seksualnih ili agresivnih impulsa, labilnost raspoloženja, oštećeno rasudjivanje, ometenost socijalnih ili profesionalnih funkcija, C - Najmanje jedan od sledećih znakova: 1. Zbrisan govor, 2. Inkoordinacija, 3. Nestabilan hod, 4. Nistagmus, 5.Slabost pažnje ili pamćenja, 6. Stupor ili koma. MAMURLUK (KAKOFORIJA, HANG-OVER SINDROML) –stanje posle akutnog napitog stanja, kod osoba koje nisu alkoholičari, karakteriše: povraćanje, gubitak apetita, stalna žeđ, tremor glave l ekstremiteta, slabost u zglobovima, palpitacija. teškoće u disanju, zamor,glavobolja, vrtoglavica..,nesanica,gorusica. znojenje, teškoće pri hodu, bledilo, nistagmus, opšta slabost sa promenom raspoloženja i pojavom anksioznosti i depresije. Kod alkoholičara mamurluk ima neke specifičnosti. Smatra se da u ranoj fazi bolesti u mamurluku alkoholicara dominiraju glavobolja,opšta slabost i povraćanje; u odmakloj fazi alkoholizma pojavljuje se osećanje
napetosti,iritabilnosti i nemira. digestivni poremecaji I osecanje krivice, a u fioridnom alkoholizmu simptomi mamurluka praktično se približavaju apstinencijskom sindromu i karakteriše ih, pored vec navedenog, poremećaj rada srca halucinacije, nesanica, teška depresija, pa čak i delirantna slika. Značajno je napomenuti da je kod alkoholičara sindrom mamurluka toliko bogat psihopatološkim pojavama da one skoro prepokrivaju fizičke simptome (lavlja se osećanie bezvrednosti..ocajanje,anksioznost, osećanje beznadežnosti i napuštenosti, disforija. autoakuzacija.,depresija,suicidalne ideje i suicidalni pokušaji). Patofizioloski mehanizmi koji su u osnovi sindroma mamurluka vezuju se za hiperaktivnost vestibularnog sistema (vrtoglavica), akumulaciju acetaldehida, retenciju kalijuma, povećanje mlečne kiseline, poremećaje u ravnoteži telesnih tečnosti (žeđ), gastrointestinalnu iritaciju i bolne dilatacije intra i ekstrakranijal- nih krvnih sudova (glavobolja).
KLINIČKI RAZVOJ ALKOHOLIZMA KAO BOLESTI ZAVISNOSTI Od prvog kontakta sa alkoholnim pićem pa sve do formiranja alkoholizma u pravom smislu reči (telesne, psihičke ili socijalne posledice). bolesnikalkoholičar prolazi kroz određene faze. Ovaj proces je individualno različit i kreće se od 7 - 25 godina, u prošeku 15 godina. Prema Jellineku postoje četiri faze: 1Prealkohoiičarska faza 2.- Prodromalna faza 3.- Kritična faza 4.- Hronična faza. 1.- Prealkoholičarska faza. U ovoj fazi alkoholičar postaje svestan direktne veze izrnedju pijenja I olaksanja koje mu ono donosi. U početku olakšanja su povremena, a ubrzo postaju trajna. Javlja se povećana tolerancija na alkohol, zbog čega uzima sve veće količine alkohola nego ranije, da bi postigao željeni efekat. Ova faza povremenog i stalnog pijenja traje nekoliko meseci do 2 godine. 2.- Prodromalna faza. Ovu fazu karakteriše pojava alkoholičarske amnezije - nesećanje za vreme pijanog stanja ("prekid filma"). Povremeno se javlja strah kao reakcija na saopštenje detalje drugih o amneziji. Amnezija može da nastane čak i pri manjim količinama alkohola. U ovoj fazi alkoholičari dolaze.često u konflikte sa svojom okolinom zbog izmena ti ponašanju. Takođe se pojavljuju fenomeni: pijenje krišom, preokupacija alkoholom, pohlepno pijenje, osećanje krivice zbog načina pijenja, izbegavanje razgovora o alkoholu. Svi ovi fenomeni, zajedno sa'povećanom učestalošću alkoholičarske amnezije, nagoveštavaju stvaranje navike. U ovoj fazi uzimaju se velike količine alkohola. Prodromalni period može da traje od 6 meseci do 5 godina I završava se kritičnom fazom (krućijalna faza). 3.- Kritična faza. Kritična faza postep gubitkom kontrole što pretstavlja
kritični znak alkoholizma. I najmanje količine alkohola ("fenomen prve čašice") izazivaju lančanu reakciju daljeg.pijenja I alikolrolicar nastavlja da pije sve dok mu ne bude tako teško da više ne može da pije. U ovoj fazi alkoholičar racionalizuje svoje pijenje, stvarajući dobro poznati alkoholičarski “alibi”.Pronalazi objasnjenja da bi uverio sebe da ima razloga sto pije i da to nije pitanje želje kojom se ne može upravljati,a koja nastupa posle prve čašice. Stvara često sistem racionalizacija, kako za sebe tako i za društvo čiji pritisak počinje da oseća. Sve više pije tajno, pa ga okolina opominje. Uprkos racionalizacije dolazi do gubitka samopouzdanja. Kao reakcija na to javljaju se povremeno grandomanske ideje uz ekstravagantno ponašanje. Istovremeno sa racionalizacijom i poricanjem bolesti u alkoholičara dolazi i do projekcije, odnosno pripisivanja svih teškoća drugima Dolazi do agresivnog ponašanja što produbljuje osećanje krivice i kajanje, a to postajeošnova daljeg pijenja Usled sve jačeg društvenog pritiska pokušava da promeni navike pijenja (stvara pravila da ne pije pre određenog časa, da pije samo određena pica, itd). Zbog anticipacije na bazi projekcije da nije voljen i da će ga svi napustiti, gubi prijateljevi posao. Povlačenje i lična izolacija postaju još više naglašeni kada centar svih njegovih iriteresovapja postane alkohol., Sa povećanom egocentričnošću i preokupacijom alkoholom razvija, se gubitak drugih interesa I reinterpretecija ličnih odnosa. Porodični običaji I odnosi, se značajno menjaju u smislu pogoršanja. Briga o alkoholu je centar njegovih interesovanja pa se stvaraju zalihe alkoholnih pica. Dolaži do zanernarivanja pravilne ishrane što dovodi do prvih telesnih simptoma koji mogu biti razlog i za prvu hospitalizaciju. Uobičajeno smanjenje seksualnih želja, koje se javlja u ovoj fazi, dovodi do alkoholičarske ljubomore. Alkoholičar je već toliko "pretrpan" problemima i konfliktima da ne može da otpočne dan, a da nešto ne popije. Redovna jutarnja čašica označava kraj kritične faze i početak hronične faze alkoholizma. 4.- Hronična faza.Hronicnu fazu karakterišu prolongirani periodi pijanstva. To često vodi u moralnu degradaciju I druženje sa osobama koje su.mu drugovi samo po piću ("mokra braća"), a, nikako i po socijalnom statusu. Ako nema alkoholnog pića, pije se čist (denaturisani) alkohol. Izražen je pad tolerancije prema alkoholu (i najmanje količine alkohola dovode do karakterističnog pijanstva).Javljaju se I poremecaji mišljenja,strah, tremor I alkoholne,psihoze (delirijum tremens, alkoholna halucinoza). U praksi se često sreće jednostavna klinička podela alkoholizma na pretoksikomansku i toksikomansku fazu. PRETOKSIKOMANSKA FAZA ili periodično pijenje označava epizodični alkoholizam. Ovu fazu karakteriše povišenje tolerancije i razvoj psicičke zavisnosti od alkohola. Od neredovnog povremenog pijhenja alkoholicar prelazi na redovnije, intenzivnije uzimanje alkohola, što je praćeno povećanjem tolerancije. Istovremeno alkoholičar je i sve više vezan za alkohol. Sve redje je u stanju da i najmanje probleme i teškoće reši i podnese bez alkohola. Alkohol "anestez- ira" i tako olakšava mnoge unutrašnje i
spoljašnje konflikte, U ovoj fazi opijanja javljaju se sve češce I potpunije alkoholne amnezije, prodromi gubitka kontrole i laka neuropsihijatrijska i somatska oštećenja, bez socijalne i etičke depravacije ličnosti. TOKSIKOMANSKA FAZA označava sistematsko.pijenje u: osobe,koju karakteriše jako razvijena zavisnost od alkohola (fizička zavisnost). Prisutna su sva četiri fenomena toksikomanskog alkoholizma: 1.- Alkoholna amnezija (ima postintoksikacioni karakter i objašnjava se reverzibilnim hemijskim promenama u hipotalamusu i drugim limbičkim strukturama u mozgu); 2.- Gubitak kontrole (posledica postojanja kritičkog praga alkohola u krvi, ali i psiholoških i socijalnih faktora - nagovaranje i pritisak društva); 3.- Pad tolerancije na alkohol (zapravo poremećaj adaptacionih sposobnosti u odnosu na produženje delovanja toksičnih faktora alkohola kao posledica ozbiljnih metaboličkih poremećaja) i 4.- Nemogućnost apstinencije (znak fizičke zavisnosti; alkohol je "ugrađen" u metabolizam centralnog nervnog sistema i bez njega nastupaju apstihehcijalrti simptomi).
APSTINENCIJALNI SINDROM U slučaju naglog prekida uzimanja alkohola u toksikomanskoi fazi dolazi do apstinencijatnih simptoma: napetost, uznemirenost, tremor pojedinih delova tela, promena raspoloženja i razdražljivost, psihomotorpa agitacija, depresija, glavobolja,znojenje, gađenje, povraćanje, anksioznost, nesanica,autonomna hiperaktivnost (tahikardija, povišen krvni pritisak), prolazne halucinacije ili iluzije, epi napadi grahd mal tipa, bolovi u raznim delovima tela. Apstinencijalni sindrom, odnosno fiziološka zavisnost može da se objasni preko tri mehanizma: denervacione hipersenzitivnosti; dejstva psihoendokrinometaboličkih faktora i inhibitorno dejstvo alkohola na centralni nervni sistem. 1.- Usled dugotrajnog toksičnog dejstva alkohola, dolazi do I razaranja preganglijski I postgahgiijskih aksona i do inaktivacije adrenergičnih transmitera što dovodi do denervacije, a kao rezultat toga javlja se supersenzitivnost efektormh organa. 2.- Psihoendokrino-metabolički faktori: značajni su oksidacioni metabolički poremećaji, hipomagnezijemija i respiraciona alkaloza, oštecenje | hipotalamusa i lirmbickog sitema sto remeti psihološko-socijalne adaptacione sposobnosti. 3.- Alkohol inhibira ekscitatorne i inhibitorne aktivnosti centralnog nervnog sisterna.Ekscitatome aktivnosti se pre vraćaju na normalu što dovodi do apstinncijalnih simptoma. U alkohologiji se sreće i podela alkoholizma na primarni ili genuini i sekundarni ili simptomatski alkoholizam.Primarni alkoholizam bi se odnosio na standardni oblik alkoholizma, napred opisan, po fazama, gde je rana navika odigrala prisudnu ulogu u stvaranju zavisnosti od alkohola dok bis
simptomatski alkoholizam bio posledica postojanja nekog uocljivog,manifestnog psihijatrijskog oboljenja (pre svega depresije, neuroze, ili prolaznih situacionih poremećaja'). Dakle, kod sekundarnog alkoholizma je pre razvoja alkohojizma već postojalo neko psihijatrijsko oboljenje ili oštećenje centralnog nervnog Sistema,invalidnost I sl.Insistira se na manifestnom psihijatrijskom oboljenju {ili nekom drugom), iako se može smatrati da kod svakog alkoholizma, i primarnog i sekundarnog, postoje uzročne psihopatološke pojave.
UZROCI ALKOHOLIZMA Poznavanje uzroka alkoholizma olakšava analizu pojedinačnog slučaja u forenzičkoj praksi, kako sa aspekta istražnog postupka, tako još i više sa aspekta adekvatne resocijalizacije i određivanja eventualnih mera bezbednosti medicinskog karaktera. Tri činioca su neophodna za razvoj alkoholizma i ona čine tzv. alkoholni trougao: 1. Čovek, kao prvi i glavni faktor; 2. Socijalna sredina što alkoholizmu daje obeležje socijalne bolesti (i važno je za proces resocijalizacije) i 3. Faktor alkohol sa svojim farmakološkim osobinama. 1. Faktor alkohol (misli se na etilakohol, koji se dobija vrenjem šećera i koji je glavni sastojak alkoholnih pića) podrazumeva da se alkohol konzumira zbog sledećih osobina: deluje smirujuće (slabi napetost - "narodni, masovni sedativ"); daje subjektivno osećanje snage i brabrosti i povećava agresivnost i sposobnošt da se izrazi" agresija; utiče na promenu raspoloženja-neki postaju veseliji, neki mrzdvoljriiji (kaže se čovek potapa svoj bol u alkoholu na žalost bol je dobar plivač!); utiče na olakšavanje.socijalnih kontakata i slabi inhibicije. Etilalkohol ima i druge karakteristike zbog kojih je u primeni u svakodnevnom životu, pa i u medicini npr. može da se koristi kao anestetik-u ratnim uslovima, kada nema dovoljno boljih anestetičkih sredstava, može da se koristi kao dezinficijentno sredstvo, u malim količinama širi krve sudove i može da se koristi i kao sredstvo,za pojačanje apetitaj kod zakrečenih krvnih sudova srca, itd. 2. Faktor socijalne sredine igra samo modelirajuću ulogu. U sredini u kojoj pojedinac živi vodi se bespoštedna utakmica za bolje uslove života. U borbi za prestiž mnogi otpadaju, doživljavaju teške trenutke i nezadovoni sredinom koja ih okružuje - traže utehu putem alkohola.Otuda je u siromašnim sociokulturnim grupama alkoholizam česta pojava (alcohol se često naziva i "socijalnom drogom") Sociokulturni obrazac ponašanja (veselje, kafane, proslave) faktori religije (neke ga odlučno zabranjuju) i određeni porodični obrazac razrešavanja konfliktnih situacija alkoholom, koji potomci u sledećoj genereciji neretko imitiraju – takođe igraju važnu uzročnu ulogu. 3. Faktor čovek uključuje biološke pristupe (genetska predispozicija, defekt određenih aminokiselina u jetri što remeti metabolizam alkohola?) i brojne psihološke teorije o nastanku alkoholizma. Naročito su značajni:
- faktor narkotizacije - nemogućnost da se bude u kontaktu sa samim sobom i potreba da se "farmakološki isključi iz realiteta"; - faktor kompenzacije ^'osecanje duboke inferiornosti, nesigurnosti, fizičke, psihičke i socijalne - i pokušaj uspostavljanja ravnoteže putem_alkohola; -faktor imitacije-emocionalno nezrele I sugestibilne dokazuju podražavanjem svoju "muškost". hrabrost i socijalnu zrelost; -faktor profesionalnog rizika-neke profesije-kelneri, barmeni, ljudi koji rade po kućama pio prirodi posla kao poštari, moleri, zatim menadžeri, rukovodioci, novinari, umetnici, itd - imaju povećan rizik navikavanja na alkohol; -dublji nesvesni faktori kao što su frustracije iz detinjstva i faktori pasivne oralne zavisnosti i bespomoćnosti ("boca sa alkoholom simbolizuje bočicu sa cuclom"); zatim faktori nesvesnog samooptuživanja sa mazohističkim suicidal- nim idejama (svaka droga je neka vrsta latentnog samoubistva); pa latentni homoseksualizam (pije se u društvu, grli i ljubi u pijanom stanju i prazni homoerotski naboj -"mokra braca”);factor kompulzije (unutrasnja neobjasnjiva zudnja),itd.
KOMPLIKACIJE ALKOHOLIZMA Komplikacije alkoholizma su telesne, socijalne i psihijatrijske. A. TELESNE KOMPLIKACIJE su: ciroza jetre, alkoholno zapaljenje nerava (alkoholni polineuritis), alkoholno zapaljenje želuca (alkoholni gastritis), oštećenje seksualne potencije, smanjenje opšte otpornosti organizma, suženje vidinog polja I ostecenje sluha,srca,pankreasa,itd. B. SOCIJALNE KOMPLIKACIJE. Ovo se odnosi na sukobe u porodici, na probleme na radnom pestu (izostajanje sa posla i neodgovorno, obavljanje radnlh obaveza), prekršaji javnog reda imira (sukobi sa zakonom) moralna degradacija, novčani, problemi, itd. C. PSIHIJATRIJSKE KOMPLIKACIJE su: 1. Patološko napito stanje. Akutno patološko napito stanje može da nastane još dok osoba nije popila veću količinu alkohola. Sasvim iznena soba upada u tešku psihotičnu reakciju, u jedno sumračno stanje. Javlja se afekat izvanrednog straha, dezprijentisanost, neprepoznavanje bilo koga, sa obiljem ilužija i halucinacija I pogrešnim tumačenjem pojava,predmeta i zbivanja u okolini. Osoba u najvećem uzbuđenju i nemiru izvodi čitav niz čudnih radnji počev od lomljenja, lupanja,, kidanja, udaranja, besciljnog trčanja do samopovređivanja i ubijanja nedužnih (zbog perceptivnih poremećaja od prisutne osobe može da vidi životinju, opasnost I sl.).Karakteristično je odsustvo fizičkih zriakova napitosti: očuvanost motorike, koordinacije i delimično celishodnih radnji. Međutim u psihotičnoj fazi lice bolesnika se kongestionirano, pogled ukočen,a karotidne arterije vidljivo pulziraju. Patološko akutno napito stanje traje kratko. Bolesnik zapada u dubok terminalni san koji traje nekolikoo časova. Posle buđenja iz terminalnog sna" postoji potpuno nesećanie za odigrani dogadjaj (totalna amnezija). Posle
budjenja nastaje mrzovolja,,mamurnost, glavobolja, razdražljivost. Posle prestanka psihomotornog nemira mogu se utvrditi i neki objektivni telesn znaci: midrijaza (širenje zenica usled povecanja tonusa simpatikusa u afektu straha),hiperemija konjunktiva, tremor prstiju, nesigurnost u kretanju, porenmecen govor (parafazije). Smatra se da premorbidna ličnost ima predispozicioni značaj u nastanku patoloskog napitog stanja(veca incidencija epileptoidnih i histrioničnih poremecaja ličnosti).Predisponirajući faktori su eventualne moždane lezije i traume I egzogeni faktori koji potenciraju i dejstvo alkohola (slaba opšte otpornost atmosferske prilike - prelaz iz hladne u toplu prostoriju i obrnuto, fizički i psihički zamor). Sa sudsko-psihijatrijskog aspekta značajno je da se ovo stanje može javiti više puta mada se ipak javlja samo jednom u životu. Da bi se patološko napito stanje pravilno veštačilo potrebno je uraditi probu na alkoholnu intoleranciju (postojanje svih uslova kao za vreme inkriminisanog događaja, što nije ni malo lako postići). 2.Delirijum tremens alkoholikum. To je najteža psihijatrijska komplikacija alkoholizma. Karakteriše ga slika delirijuma(dezorijentacija,iluzije I halucinacije, posihomotorni nemir, strah). U početku se javlja predelirijum (noćni strah i intenzivno znojenje), a zatim se javljaju vidne halucinacije, po pravilu u pokretu (miševi, zmije, deformisane ljudske giave), pa uznemirenost, podrhtavanje tela(''tremens''). Karakteristično je delimicno nesecanje za vreme delirijuma (parcijalna amnezija). Zajedno sa predelirijumom može da traje 8 -10 dana. 3. Patološka ljubomora alkoholičara. Ovo je specifična, komplikacija koja ima sve kvalitete sumanute ljubomore, a nastaje na bazi oštećene potencije (suprotno laičkom verbvanju; alkohol posle dugotrajne upotrebe oštećuje seksualnu potenciju; samo kod nesigurnih osoba, zatim osoba koje se strogo kontrolisu tj. sve drže pod kontrolom, kao i seksualno anksioznih osoba alkohol ima privremeno, vremenski ograničeno, povoljno dejstvo, jer otupljuje kočnice i deluje smirujuće na anksioznost koja se javlja prilikom seksualnih aktivnosti takvih osoba). 4.Alkoholna halucinoza. Nju karakteriše postojanje specifičnih slušnih halucinacija: u trecem licu,cesto neprijatne, češto u ritmu. Kod ove bolesti moguće su i pojave ideja proganjanja. 5. Korzakovljeva psihoza. Kod ovog oblika dolazi do dezorijentacije, polineuritisa, amnezije fiksacije i konfabulacija, agitacije, I nemira, često apatije i sugestibilnosti. 6.Alkoholna demencija. Alkohol oštećuje nervne ćelije u mozgu, dolazi do atrofije mozga ("sušenje mozga") i ovo je oblik popravljive demencije što znači da ako se lečenje blagovremeno započne prognoza je povoljnija. 7.Alkoholna demencija. Alkohol snižava epileptični prag nadražljivosti i može da provocira "epileptične napade. 8.Komplikovano pijanstvo. Ovaj pojam koriste neki autori da bi objasnili karakteristično ponašanje nekih lica u stanjima akutne alkoholisanosti. Njega treba jasno razlikovati od patološkog napitog stanja (ranije opisanog).
Komplikovano pijanstvo se javlja kada se udruži dejstvo alkohola sa ranije nastalim izvesnim organskim promenama na mozgu, npr. trauma mozga, epilepsija, ali i kod osoba koje već boluju od nekog drugog psihijatrijšloog oboljenja npr. impulsivno-agresivni poremećaj ličnosti, histrionicni poremećaj ličnosti, itd. Klinička slika komplikovanog pijanstva (prema Binderu) podrazumeva pojavu izraženijeg psihomotornog nemira sa sklonošću agresivnosti. .Alkoholisani je ekscitiran (jaka razdražljivost), lupa, razbija, legne na ulicu pred gradski autobus,upada u kancelariju kod svog direktora i demolira nameštaj (postupci obično strani treiznof osobi), itd. Srdžba je nemotivisana i trajnija nego kod običnog pijanstva. Dolazi do kolebanja svesti, ali pretežno do afektivnog suženog stanja (orijentacija je grubo očuvana). Unutrašnja psihička povezanost je očuvana što znači da postoji gruba orijentacija o mestu događaja i ceiokupnoj situaciji. Ekscitacija nastupa u mahovima, obuzetost svesti se pojačava, a time I razumske i voljne kočnice popuštaju do te mere da može da dođe do afektivnih i impulzivnih radnji koje su obično strane ličnosti u svesnom stanju. Disforija i nagle promene raspoloženja.mogu .da. .aktiviraju,.osvetoljubive, i ljubomorne tendencije te može da dođe do počinjenja teških delikata. Moguća je I delimicna amnezija (više psihogenog tipa - sećanja su nepotpuna, većinom samo sumarna). Ovo stanje se bitno razlikuje od patološkog.napitog stanja u. odnosu na oštećenje svesti tj. svestjo realnpstLVeza sajpoljnim svetom kod patološkog napitog stanja je prekinuta ili se spoljni svet vidi iskrivljeno u pravrcu halucinačija, iluzija, sumanutih ideja, itd. Otuda njegovo ponašanje ieluje irealna strano, "ludo", a postoji i kompletna amnezija.
FORENZIČKI ZNAČAJ ALKOHOLIZMA Forenzički značaj alkoholisanosti je veoma veliki, jer su lica u alkoholisanom stanju česti počinioci najraznovrsnijih krivičnih dela (zato smo dosta prostora u udžbeniku i posvetili ovom problemu). Alkohol je sredstvo koje otklanja svesno voljnu kočnicu, otklanja savest ("potapa Suprego") i oci mnogih osoba čini potencijalne delinkvente. Posebno je značajno da alkohol utiče upravo na one socijalne komponente psihičkog života koje drze ličnost u okvirima dozvoljenog ponašanja i delovanja. Ako alkohol "otkoči" osobu sa poremećajem ličnosti, naročito antisocijalnu, epilep- toidnu, agresivnu (impulsivnu) ili seksualno poremećeriu ličnost - rizik krivičnog dela je veoma veliki. Pod uticajem alkohola najčešći su prekršaji javnog reda i mira, zatim verbalni delikti (ktevete, vređanje vlasti, uvrede), pa drsko ponašanje, tuča seksualni delikti,ubistva, redje krađe, itd. - a naročito su cesti prekršaji u saobracaju (posebno obrađeno, poglavlje). lako alkoholisano stanje podrazumeva izmenu psihičkig funkcionisanja kod tzv. običnog pijanstva ponekad se.primenjuje pravni institut "actiones liberae in caus”,pa medicinar nema posebnog udela u oceni takvog dela. No, u većini slučajeva treba posebno oceniti dejstvo alkohola na celokupno ponašanje i objasniti eventualnu uzročnu vezu takvog ponašanja i dejstva
alkohola. Tako, kod tzv. komplikovanog pijanstva ili psihijatrijskih komplikacija alkoholizma dolazi do značajnog oštećenja mnogih psihickih funkcija pa samim tim I do veceg forenzickog znacaja. Treba jos posebno istači da pri oceni stepena pijanstva alkoholemija (koncentracija alkohola u krvi) predstavlja samo jedan od parametara (kako je to već rečeno). Mnogo je važnije sačiniti sintezu alkoholemije sa podacima o načinu i toku pijenja, vrsti pića i hrane, o karakteristicnim osobinama licnosti (struktura licnosti),o ponasanju tokom pijanstva I ranijim stanjima pijanstva,aktuelnom događaju i provokacijama, itd. Poznato je, naime, da je dejstvo alkohola na ponašanje ljudi potpuno različito pri istoj unetoj količni alkohola, odnosno istim koncentracijama alkohola u krvi o čemu svakako treba voditi računa kod tumačenja alkoholemije. Isto tako, utvrđeno je da u fazi resorpcije čovek pokazuje izrazitije psihičke simptome akutne intoksikacije nego u fazi eliminacije kod istog nivoa alkohola u krvi. Posebno je značajno da se u novije vreme smanjuje dijagnoza tzv. kornplikovanog ili abnormalnog pijanstva, jer ono zavisi od mnogo varijabli. Češće se pribegava detaljnoj analizi ličnosti koja može da objasni određeno ponašanje kod uticajem alkohola. Npr. kod poremećaja ličnosti znatno češće se postavlja dijagnoza komplikovanog pijanstva, ali novija shvatanja kažu da poremećena Iičnost alkoholom samo demaskira osobine ličnosti koje su i inače prisutne; samo ih takva ličnost ipak kontroliše kada je u stanjima bez alkohola... Forenzički značaj alkohola u vezi sa bezbednošću saobraćaja Neka istraživanja (S. Pandurović) pokazuju daje u saobraćajnim nesrećama sa smrtnim ishodom kod vozača nađena nedozvoljena količina alkohola i to: kod amatera 25 %, kod profesionalaca 23 %, kod motociklista 20 %, kod biciklista 15 %. kod pesaka 17%..U najvećem broju slučajeva koncentracija alkohola u krvi je iznosila 1,0 - 1,5 promila (21,71 - 24,96 mmol/kg). Već je bilo govora o uticaju alkohola na promenu ponašanja i promenu psihičkih funkcija (videti faze akutnog pijanstva). Na ovom mestu, za potrebe analize bezbednosti saobraćaja, posebno će biti govora o uticaju alkohola na poremećaj funkcija čulnih organa, naročito vida i sluha, zatim na smanjenje sposobnosti koordinacije pokreta u toku upravljanja saobraćajnim sredstvima, oštećenja.centra za ravnotežu i produženje tzv. psihičke sekunde, inače,veoma značajne za bezbednu vožnju. Dejstvo alkohola na smanjenje koordinacije pokreta u uslovima upravljanja saobraćajnim vozilima. Utvrđeno je da je dejstvo alkohola individualno različito i da neke osobe i pri većim koncentracijama ne pokazuju uočljive znake poremećaja motornih funkcija. Međutim, kod nekih osoba dolazi do poremećaja psihomotornih funkcija čak i pri koncentraciji alkohola od 0,5 promila,, dok se kod drugih ti znaci ne uočavaju ni kod koncentracije od 1,5 promila. Zaključak je jasan svaki slučaj treba individualno posmatrati kao i forenzički analizirati u određenoj konkretnoj situaciji. Vršeći procenu akutne alkoholišanosti kliničkim pregledom
i upoređujući kliničke dijagnoze sa objektivno utvrđenim koncentracijama alkohola u krvi Minelgu je došao do sledećih pokazatelja: Koncentracija alkohola utvrđeno pijanstvo bez manifestnih u krvi u promilima kliničkim pregledom u % pijanstava u % 0,45 % do 0,80 %.......................................... 18,33 %............................81,67 % 0,80 % do 1,95 %....................................... 96,45%.............................. 3,55 % 1,95 % do 2,80 %...........................................100,00 %...........................nije bilo Naš zakonodavac toleriše vozačima.amaterima.koncentraciju alkohola u krvi do 0,5 promila. Međutim, ima istraživanja koja pokazuju da određen broj ljudi i pri ovoj koncentraciji ispoljava psihomotorne poremećaje koji ili ne čine sposobnim za bezbednu vožnju. Naime, neposredno posle resoprcije prvih količina alkohola, kada koncentracija u krvi ne prelazi 0,5 promila, nastupa euforija i dobro raspoloženje. Subjektivni obećaj samouverenosti j sposobnosti počinje da raste, a emocije se razlabavljuju. Vozači u takvom stanju, naročito mlađi, u toku vožnje izvode razne bravure i voze nedozvoljeno brzo te na taj način ugrožavaju bezbednost saobraćaja. Zbog pojačane sigurnosti u svoje vozačke sposobnosti, oni smatraju da je takav način vožnje bezopasan, a saobraćajne znalce, naročito znake upozorenja, često smatraju nepotrebnim ili nevažnim, te prolaze kroz žuto svetio, preticu druga vozila kada je na kolovozu puna linija, znalce za ograničenje brzine smatraju nesvrsishodnim i sl. Nisu retki slučajevi i nekvalitetnog izvođenja komplikovanih i preciznih pokreta i radnji koje se obično izvode nedovoljno koordinisano. Takođe, u ovoj fazi može da dođe do slabljenja pažnje, smetnji u očnoj muskulaturi, opadanja praga sluha, i dr. - Poremećaj funkcije čulnih organa. Pod dejstvom alkohola dolazi do poremećaja funkcija svih čulnih organa, a sa aspekta bezbednosti saobraćaja najznačajniji su poremećaji čula vida i čula sluha: Sledeća razumljiva posledica oštećenja ovih čula je pogrešna percepcija (videti opažanje kao psihičku funkciju) koja se preko psihočulhog centra" prenosi dalje na centre za motoriku i tako se kompromituju celishodne motorne reakcije prilikom upravljanja saobraćajnim sredstvom, Testiranjem dobrovoljaca Elbel i Schleyer su utvrdili da kod koncentracije alkohola u krvi od 0,6 promila dolazi do duplog povećanja grešaka u koordinaciji pokala nastalih kao posledica poremećaja opažanja i psihomotornih funkcija, dok se_ ovakve greske pri koncentraciji alkohola u krvi od 1,0 promil povećavaju-za trideset puta u odnosu na ista reagovanja kada osoba nema alkohola u krvi,-Međutim, prvi netačni i nekoordinisani pokreti, kao i poremećaj ravnoteže, mogu da se uoče već pri koncentraciji alkohola od 0,3 promila. Oštrina vida počinje, da opada već pri koncentraciji alkohola od 0,3 promila. Dupla slika počinje da se javlja takođe pri ovoj koncentraciji, a
nistagmus se javlja pri koncentraciji od 0,8 promila. Sa ovom koncentracijom alkohola u krvi dolazi i do znatnog smanjenja sposobnosti adaptacije u sumraku, pri ulasku u tunel za vreme dnevne svetlosti, pri ablendovanju. Raspoznavanje boja pod dejstvom alkohola je takođe poremećeno i to se javlja pri koncentraciji od 1,2 promila (od 200 osoba koje je ispitivao Sveitcer kod koncentracije od 1,2 promila 45 % nije razlikovalo crvenu, boju.,od zelene, a pri koncentraciji iznad 2 promila cijenu i zelenu boju .nisu razlikovali svih 100 % ispitanika). Slabost funkcije sluha počinje pri koncentraciji alkohola u krvi od 0,4 promila kada može da dođe do slabljenja slušnog praga, tako da se nijanse pri promeni zvuka npr. prilikom rada motora, ne zapažaju. Već pri alkoholemiji od 1,0 promil, kako u pogledu kvaliteta, tako i u pogledu praga osetljivosti, poremećaj sluha iznosi oko 40 %. Uopšteno se može reći da slušna i vidna zapažanja pri ovoj koncentraciji slabe i kasne za 30 do 40 %. Već pri koncentraciji alkohola u krvi od 0,5 promila piogu da se jave poremećaji Opažanja u vidu iluzija, naročito ako se vozi noću, po nevremenu, bez društva i sl. Tada se od raznih bezopasnih predmeta na kolovozu, senki i malih životinja može pojavitijluzija da se radi o nepremostivoj,prepreci i velikoj opasnosti, zbog čega,dolazi, do naglog i nepotrebnog,kočenja,5 zaobilaženja ili pred uzimanja drugih nepotrebnih I opasnih radnji koje obično vode ka udesu. Pri većoj alkoholemiji razumiljivo je da su ovakvi poremećaji sve češći i izrazitiji. - Alkohol i psihička sekunda. Pod pojmom psihička sekunda (naziva se još i reakciono vreme) podrazume vaše vreme koje protekne od momenta opažanja stimulusa do momenta sprovođenia u delo određenih radnii. To dalje znači da psihička sekunda zavisi od tačnosti opažanja i normalnog funkcionisanja psihomotornog aparata, dakle sposobnost koncentracije pažnje, emocionalna stabilnost, sposobnost prilagođavanja svakoj novonastaloj situaciji na brz i efikasan način, kao i sve druge psihičke funkcije koje omogućavaju da se određena zapažanja prime, adekvatno prerade uz istovremenu spretnost i sigurnost u procesu realizacije same radnje (dirigovane iz centralnog nervnog sistema). Psihička sekunda je različita I kod tzv.normalnih osoba. Kod osoba sa tzv. brzim refleksima ili sa dobro izgrađenim uslovnim refleksima reakciono vreme iznosi svega nekoliko desetina sekunde (oko 0,5 sec). Ipak se smatra da je optimalno reakciono vreme 0.75 sekunde. Ima osoba koje usporeno reaguju, ali je važno da su one svesne svoje usporenosti i da zbog toga voze oprezno tj. brzinu vozila prilagođavaju prema mogućnostima svojih psihičkih reagovanja. Brzina i kvalitet izvedenih radnji stoji u direktnoj zavisnosti od stanja psihomotornih funkcija. Zaključak u vezi sa konzumiranjem alkohola po ovom pitanju nije teško izvesti: pod dejstvom alkohola dolazi nesporno do produžetka psihicke sekunde, s jedne strane, kao I do oslabljene preciznosti I nepravilne koordinacije pokreta, s druge strane. Do produžetka psihičke sekunde naročito brzo dolazi ako se alcohol kozumira u toku psihičkog ili fizičkog zamora. Eksperimentalno je dokazano da se već posle dve čaše konjaka ili drugog žestokog pića psihička sekunda produžava na 1,5
sekundu,a posle 4 čaše na dve sekunde. To znaci da se po uticajem alkohola već pri koncentraciji u krvi od oko 0,4 promila do 1,0 promila reakcijski put, koji inače normalno iznosi 12 do 17 metara pri brzini vozila od 60 km/čas, produžava na oko 24 do 40 metara. Ako se uzme u obzir još brža vožnja, koja redovno rezultira u ovoj fazi alkoholisanosti, onda je reakcioni put i put zaustavljanja vozila još duži, a mogućnost izbegavanja opasnosti se rapidno smanjuje. Interesantna ispitivanja u pogledu ponašanja alkoholisanih vozača motornih vozila je izvršio Muller. Od 1344 automobilska udesa odabrao je 350 slučajeva kod kojih su bile tačno poznate sve okolnosti i došao do sledećih pokazatelja: pri vožnji pavom ulicom skretanje sa putne linije u levo bez davanja žmigavca kod alkoholisanih vozača je zabeleženo u 16,9 a kod treznih 0,5 %. Nepoštovanje saobraćajnih znakova i signala bilo je uzrok udesa kod pijanih u 12,6 %, a kod treznih 1,3 %. Pijani vozači su zakačili drugo vozilo pri polasku sa parkirališta u 14 %, a trezni u 6 %. Nedozovoljenom brzinom je vozilo u grupi pijanih 5 %, a 4 % kod treznih vozača, itd. Svoje istraživanje autor je zaključio sledećim konstatacijama koje su tipične za alkoholisane vozače: - skreću ulevo ili udesno ne dajući nikakve signale vozačima iza njih; - greše na krivinama, čak i sasvim blagim; - nisu sposobni za kretanje u pravoj liniji;, - zbog naglog kočenja i neodmerenog zaokreta vplanomrčesto dolazi do zanošenja kola; - voze prevelikom brzinom; - ne poštuju saobraćajne znake i propise; - gube moć pravilne prostorne orijentacije, itd. Dakle, iako je vožnja automobila automatizovana radnja ipak, i kod najikusnijeg vozača, kvalitetovih automatizovanih. radnji u stanju akutne.alko.holisanosti je oslabljen i rizici grešaka u saobraćaju su nesporni. Dijagnoza alkoholisanosti i utvrđivanje alkoholemije U našoj zemlji je Zakonom o bezbednosti saobraćaja na putevima regulisano kako će se utvrditi da li je učesnik u saobraćaju pod udcajem alkohola. Smatra se da je pod uticajem alkohola lice za koje se, analizom krvi, ili krvi i urina, ili kojim drugim naučnim metodom merenja količine alkohola u organizmu, utvrdi stanje alkoholemije ili se lekraskim pregledom ustanove znaci alkoholne poremećenosti. U ovom smislu u praksi se koristimo kliničkim pregledom učesnika u saobraćaju, utvrđivanjem alkoholemije u izdahnutom vazduhu alkotestom i laboratorijskom analizom alkohola u krvi i mokraći, a kod leševa i u organima (videti u poglavlju u sudskoj medicini). - Klinički pregled se obavlja u situacijama kada ispitanik odbija da mu se izvadi krv. Pregled obavezno vrši lekar, najboije specijalista neuropsihijatar, koji može raznim testovima da utvrdi postojanje poremećaja motorne koordinacije odnosno da utvrdi moguće stanje akutne alkoholisanosti.Ipak, na osnovu kliničkog pregleda ne može se pretpostaviti brojčano izražena
alkoholemija, ali se sa sigurnošću može utvrditi da li je lice u stanju akutne alkoholisanosti. - Alkotest se bazira na činjenici da se 3 - 7 % nerazgrađenog alkohola izbacuje B procesu eliminacije.Sa vazduhom preko disajnih organa,. Pregledom vazduha koji se izbacuje iz pluća može se utvrditi alkohoiemija u organizmu. Pri normalnoj temperaturi tela i dubokoj ekspiraciji u 2000 do 3000 ccm izdahnutog vazduha ima približno toliko alkohola koliko u jednom ccm krvi. U velikim dušnicama koncentracija alkohola je manja zato kod primehe alkotesta balon treba napuniti vazduhom jednim ili eventualno sa dva duboka izdisaja, kako bi se izbacio i vazduh koji se nalazi u najsitnijim vazdušnim putevima. Pozitivna reakcija se javlja već posle nekoliko sekundi i to već pri koncentraciji alkohola od 0,30 promila (6~5i mmol/kg). Alkotest je jednostavan, dobar i brz način utvrđivanja alkoholisanosti. Ako se pravilno upotrebljava negativna reakcija ukazuje da u krvi nema alkohola te nema ni potrebe za daljim ispitivanjem. Međutim, pozitivan nalaz nema apsolutnu dokaznu vrednost, iako se danas prave sve bolji i bolji aparati za ovu vrstu ispitivanja (najnoviji aparati se smatraju veoma pouzdanim, npr. Dregerov aparat). Ponekad lažni rezultat može da se pojavi ako je u izdahnutom vazduhu relativno visoka koncentracija nikotina, ako se neposredno, pre . upotrebe alkotesta usta ispiraju alkoholom ili raznim dezodoransima, ako su se uzimale bonbon lll žvakaće gume koje u sebi sadrže izvesne količine alkohola itd. Dakle, iako su savremeni aparati sve bolji i precizniji ipak sve dok je za vozače amatere dozvoljena.koncentracija od 0,5 promila ovaj test se ne može uzeti kao apsolutno tačan za utvrđivanje precizne koncentracije alkohola u krvi. Kod vozača profesionalaca, koji prema našem zakonu na smeju da imaju ni malo alkohola u krvi, ovaj test može da bude diskriminativan. - Utvrđivanje alkohola u krvi i mokraći. Savesno i stručno uzimanje krvi i mokraće za pregled na alkoholemiju je izuzetno značajno, jer se brojni okrivljeni brane da uopšte nisu konzumirali alkoholna pića, pa pozitivan nalaz na testu “pravdaju” greskom u laboratoriji.Zato se u svim procesima uzimanja laboratorijskog materijala mora strogo voditi racuna o ispravnom postupku: ne srne se koža dezinfikovati alkoholom; igle, špricevi i posude moraju biti apsolutno hemijski čisti; konzerviranje krvi se mora sprovoditi strogo po propisima; temperatura gde se čuva materijal treba da bude odgovarajuća, itd. Danas se smatra da su za dokazivanje etilaikohola jedino specifične i pouzdane metode gasna hromatografija i spektrofotometrija (ADH). Prema našem zakonu utvrđen je minimum tehničkih uslova koje treba da ima laboratorija da bi mogla da se bavi ovim ispitivanjem. Utvrđivanje alkoholemije u organizmu samo na osnovu analize mokraće nije uvek sasvim pouzdano. Tako, ako je u mokraćnoj bešici već postojala mokraća pre faze eliminacije logično je da će se usled tog mešanja alkoholemija smanjiti. Pregled mokraće je neophodan da bi se utvrdilo da li je reč o resorpcionoj ili eliminacionoj fazi (videti ranije), a u tom smislu se uzima krv na alkoholemiju dva puta.(u razmaku od pola sata). Veštačenje alkoholisanosti u vezi sa Zakonom
o osnovama bezbednosti saobraćaja. lako je naučno utvrđeno da alkohol u smislu sposobnosti upravljanja motornim vozilom ima uticaja na organizam i pri koncentraciji manjoj od 0,5 promila zakonodavac je u našoj zemlji (za razliku od nekih drugih zemalaj u svetu) predvideo dozvoljenu granicu alkoholemije za vozače amatere od 0,5 promila. Vozači profesionalci ne smeju da imaju nimalo alkohola u krvi prilikom vožnje. Član 196 KZ R Srbije nešto se razlikuje od Zakona o osnovama bezbednosti saobraćaja i glasi: (1) Ko upravlja pod dejstvom alkohola ili drugih omamljujućih sredstava i ako je usled toga očigledno nesposoban za bezbednu vožnju i time tako ugrozi javni saobraćaj na putevima da dovpde u opasnost život ili telo ljudi ili imovinu većeg obima kazniće se zatvorom do tri godine. (2) Ako je delo iz.stava 1. ovog člana učinjeno iz nehata, učinilac će se kazniti zatvorom do jedne godine. Ako se pažljivo čita tekst ovog člana može se postaviti nekoliko pitanja: kako se tumači pojam "omamljenost", šta predstavlja izraz "očigledna nesposob¬nost za bezbednu vožnju" i kako se tumači uticaj alkohola na neuračunljivost učinioca krivičnog dela iako je sam sebe upotrebom alkohola doveo u stanje da nije mogao da shvati značaj svog dela i da upravlja svojim postupcima? - Izraz "omamljenost" očigledno nije najsrećnije odabran, jer bi mogao da znači ozbiljno oštećenje svesti, verovatno takvog stepena da lice nije sposobno uopšte za bilo kakvu vožnju, a ne samo za bezbednu. - Izraz "očigledno nesposoban za bezbednu vožnju" sa pravno-medicinskog aspekta je izgleda još neodređeniji. Ako je merilo koncentracija alkohola u krvi to očigledno onda nije pouzdano, jer relativno niske alkoholemije npr. oko 0,5 - 0,8 promila istina dovode do nesposobnosti za bezbednu vožnju, ali kod mnogih vozača to ne mora da bude tako očigledno (već smo ranije govorili o tome daje dejstvo alkohola krajnje individualno i različito na ljudski organizam). Dakle, za razliku od,žako.na..o..bezbedDpstj. saobraćaja koji insistira na dozovljenoj koncentraciji alkohola od 0,5 promila. Krivični zakon Republike Srbije se ne opredeljuje decidirano u pogledu tolerantne granice alkoholemije. S tim u vezi, najveći broj teoretičara i praktičara stoji na stanovištu da pod očiglednom nesposobnosti treba podrazumevati takvu nesposobnost da vozač nije u mogućnosti da reaguje pravilno ni u najjednostavnijim situacijama u vožnji. Ovakvo gramatičko tumačenje pojma "očigledne nesposobnosti za bezbednu vožnju" je i najprihvatljivije sa medicinskog stanovišta. To znači da je usled dejstva alkohola ili nekih drugih narkotičnih sredstava došlo do veoma teškog oštećenja psihomotornih funkcija koje su toliko manifestne i očigledne da ih može lako registrovatinesamoJekatveć i svaki medicinski laik. Dakle, osnovni cilj medicinskog veštačenja u vezi sa Zakonom o bezbednosti saobraćaja na putevima jeste da se utvrdi koncentracija alkohola u organizmu u pravno relevantnom momentu, bez obzira kako organizam reaguje na alkohol, dok je osnovni princip psihijatrijskog veštačenja alkoholisanosti u vezi sa KZ R Srbije
upravo suprotan prethodnom, jer je ovde potrebno utvrdjti samo kliničke znake dejstva alkohola, bez obzira na koncentraciju alkohola u organizmu. Na kraju ove diskusije pomenimo i mogućnost primene instituta "actiones liberae in causa". Sud će u svakom konkretnom slučaju procenjivati da li je učinilac dela upotrebom alkohola sebe doveo u stanje u kome nije mogao da shvati značaj svog dela i da upravlja svojim postupcima Ipak, valja znati da je moguća i pojava patološkog napitog stanja, jednog ozbiljnog poremećaja (videti komplikacije alkoholizma) za koje osoba očigledno ne može da zna da li će se pojaviti ili ne. Dakle, kod psihijatrijskog veštačenja krivične odgovornosti, učinioca za krivično delo ugrožavanja javnog saobraćaja pod dejstvom alkohola, mora se utvrditi, ne samo, da. li je učinilac u momentu izvršenja dela, usled duševnog poremećaja moga biti svestan značaja svog dela, već i da li je morao ili mogao znati da će konzumiranjem malih količina alkohola sebe dovesti, u stanje patološkog pijanstva. Krivično-pravni značaj alkoholizma i alkoholisanosti Kod utvrđivanja stepena uračunljivosti izvršioca krivičnog dela posmatrano sa aspekta alkoholizma i alkoholisanosti posebno treba utvrditi u kojoj fazi alkoholizma ili alkoholisanosti je počinjeno krivično delo (faza akutnog napitog stanja, faza alkoholizma tj hronične duševne izmenjenosti, faza psihijatrijske komplikacije alkoholizma - alkoholne psihoze). Posebno je značajno utvrditi ponašanje počinioca tempore criminis, zatim analizu samog dela i vezu sa stanjem alkoholisanosti, procenu karakteristika strukture ličnosti izvršioca krivičnog dela, itd. Ukoliko je krivično delo izvršeno u vreme postojanja alkoholne psihoze i alkoholizma kao bolesti u smislu definicije Svetske zdravstvene organizacije (uz prisustvo eventualnih komplikacija alkoholizma i visok stepen alkoholisanosti tempore criminis) - postojaće bitno smanjena uračunljivost ili potpuna neuračunljivost (u ovom drugom slucaju potreban je veliki oprez i detaljno sagledavanje svih relevantnih parametara). Stav 3 čl 12 KZ SRJ glasi: "Krivično je odgovoran učinilac krivičnog dela koji upotrebom alkohola, droge ili na drugi način dovede sebe u stanje u kojem nije mogao shvatiti značaj svoga dela ili upravljati svojim „postupcima…” Kod vešitačenja ovih stanja (akutno napito stanje) veštak najpre treba da isključi postojanje privremenag ili trajnog duševnog oboljenja, zatim postojanje alkoholizma kao bolesti ili njegovih komplikacija. Ako je nalaz u vezi sa ovim negativan,tj. ako je u pitanju psihijatrijski zdrava osoba u alkoholisanom stanju - veštak treba samo da se izjasni o nepostojanju gore navedenih elemenata (koji bi mogli uticati na smanjenje uračunljivosti). ostavljajući sudu mogućnost primene stava 3 čl 12 KZ SRJ. Građansko - pravni značaj alkoholizma i alkoholisanosti Alkoholičari koji imaju (ponekad i kad nemaju !) psihijatrijske komplikacije alkoholizma su ograničeno poslovno sposobni ili poslovno nesposobni. Kod običnog pijanstva poslovna sposobnost takođe može da bude dovedena u
pitanje (uz svestrano sagledavanje svih okolnosti dela). Ako alkoholičar roditelj zloupotrebljava svoje roditeljsko pravo ili grubo zanemaruje vršenje svoje roditeljske dužnosti on se može lišiti roditeljskog prava. NARKOMANIJA Uobičajeni nazivi za .zavisnost od, psihoaktivnih droga su narkomanija i tabletomanija., Najčešće su u zloupotrebi sledece psihoaktivne supstance: narkotici (opijum I njegovi derivati morfin,. heroin i sintetički analgetici i narkotici - metadon, heptanon. petantin). zatim) derivati kanabisa (hasis i marihuana), psihostimulansi (kokain,. amfetamin), hipnotici i sedativi (benzodiazepini, barbiturati, meprobamat), halucinogeni (LSP), organski rastvarači i novije psihoaktivne supstance koje se stalno dorađuju i sintetizuju (brojni novi lekovi zasmirenje i bolove “krek", itd). U nastajanju i širenju narkomanije, kao i kod alkoholizma, prisutno je više faktora. Međutim, najvažnija su tri: l.Ličnost,zavisnika; 2. Droga i njene psihofarmakološke osobine, i 3. Socijalni.faktori - sredina u kojoj se živi. 1.FAKTOR LICNOST. Narkomani se skoro po pravilu regrutuju od psihički već izmenjenih ličnosti. Najčešće se radi o raznim kategorijama poremećaja ličnosti, o slabim i nesamosalnim ličnostima, emocionalno nezrelim osobama, neurotičnim bolesnicima, a između licima koja uživaju drogu ima i latenmih dušeynih.oboljenja tipa psihoza. Drogi pribegavaju osobe koje nisu u stanju da podnesu životne tegobe, ia čekaju na zadovoljenje svojih potreba, niti da ulože napor da. bi postigle uspeh, samopoštovanje I poštovanje drugih. Ovo se odnosi naročito na kategorije maloletnika i mlađih punoletnika (adolescenata) kod kojih droga služi i za bežanje iz neprihvatljive životne realnosti u svet mašte (tzv. adolescentni narkomani). Cestom upotrebom droge kasnije dolazi do zatvorenog kruga, jer i droga kao takva dovodi do težih fizičkih i psihičkih promena. 2.SOCIJALNI FAKTORI, Ovo su faktori tzv. "psihičke zaraze društva". Kategorija adolescenata,koja je naročito sugestibilna i koja pokazuje visok stepen radoznalosti - posebno je ugrožena. Od ne malog značaja je i raspolozivost kaznene mere društva i porodično kulturni odnosi (uticaj religije, običaji, itd,} 3.FAKTOR~ DROGA. Farmakološko dejstvo droge zbog koje je ona atraktivna za zloupotrebu je sledeće: izazivaj relaksaciju, smanjuje stanje napetosti i straha, izaziva veselo raspoloženje, postiže osećanje zadovoljstva, opšteg optimizma i izmenjenog doživljavanja postojeće stvarnosti, suzbija bol. Stvaranje imaginarnog sveta, sanjarenje, maštanje i, bežanje od realiteta su faktori koji su privlačni za adolescente, a ublažavanje bola je uznačajno za kategoriju tzv. terapeutskih narkomana. Neke medicinske karakteristike zavisnosti od pojedinih droga 1. Hašiš i marihuana. Biljka indijska konoplja daje iz svog cveta marihuanu, a iz stabla i ostalih delova hašiš. To znači da su hašiš i marihuana praktično jedno isto. Oni se puše. Ne daju jak apstinencijalni sindrom, a i u stanju
intoksikacije daju simptorne. slične dejstvu alkohola {u početku živahnost, brzi i glasni govor, smeh, a kasnije pospanost). Spadaju u blaže droge, a štetne su između ostalog i jer predstavljaju uvod u opasnije droge. Popularne su kod , narkofila” (osobe koje koketiraju sa drogom i samo je povremeno uzimaju pri čemu nemaju ni fizičke ni psihičke zavisnosti). 2. Zavisnost od narkotika. U narkotike se ubrajaju: opijum, derivati opijuma (morfin, kodein, heroin) i sintetski opijati (metadon, petantin). Narkotici izazivaju stanje smirenja euforije, ublažavaju bol, strah j napetost. U narkotisanom (“drogiranom") stanju osoba je letargična, pospana, suženih ženica... Uzimaju se najčešće ubrizgavanjem ("fiksanjem") otuda se nalaze karakteristični tragovi na rukama i_ drugim delovima tela. Apstinencijalni sindromi su vrlo teški, a mogu da budu i smrtonosni.U nastupu “gladi za drogom” tj. apstinencijalne krize - u stanju su da čine sve da dođu do droge. Naročito je opasan heroin koji može da dovede do agresivnih postupaka i “heroinskog oduševljenja” što ima određen kriminogeni značaj. 3. Zavisnost od stimulansa. Kokain se ušmrkava u nos ili se ubrizgava. Dovodi do euforije I do opšte psihofizičke ekscitacije (javlja se svadljivost) i egzaltacije (razdraženosti). 4. Zloupotreba halucinogena. LSD (dietilamid lizergične kiseline) dovodi do stanja posebnog doživljavanja sveta oko,sebe.(otuda pokušaj bežanja), do gubitka veze sa realnošću, do halucinacija, nepbjčnih promena u raspoloženju i ponašanju te do stanja, straha i panike. Uzima se obično u jednokratnoj dozi i može da daje često i neželjene efekte (bad trip - loše putovanje) kada ima i forenzički značaj. 5.Zavisnost od sedativa, hipnotika, barbiturata. Ovo je tabletomanija u užem smislu, jer se ove supstance koriste uglavnom samo kao razni “lekovi za smirenje" ili “lekovi za zivce”, bez prelaska na druge klasicne droge. Kod ove zavisnosti cesta je I pojava politoksikomanije - kombinovanje raznih medikamenata. Zajedničko kod svih narkomana je pojava fizičkih i psihičkih simptma zavisnosti. FlZIČKA ZAVISNOST se manifestuje apstinencijalnom krizom koju karakterišu bolovi, razne telesne tegobe, naročito od strane vegetativnog nervnog sistema (nadražaja simpatikusa) i dramatična žudnja za novim količinama droge. Naročito neugodnu “krizu” daju heroin, kokain I to prva 2 -4 dana od prestanka uzimanja droge. PSIHIČKA ZAVISNOST se pojavljuje kod svih vrsta narkomana i ispoljava se u vidu napetosti, depresivnog raspoloženja, straha i preokupiranosti kako da se dodje do droge. Može da traje mesecima uzrok su čestih recidiva. FORENZICKI ZNAČAJ NARKOMANIJE Budući da nabavka raznih vrsta droga nije dozvoljena i da zahteva veliku količinu novca - narkoman je izložen iskušenju da radi mnoge kriminalne radnje da bi došao do novca i do droge. Kriminogenost narkomanije ogleda se I u činjenici da ove osobe imaju oslabljenu volju pa su nesposobni da se
odupru izazovima svakodnevnog života. Poseban forenzički značai ima faza izraženog apstinencijalnog sindroma ("krize”) kada je rizik od kriminalnog ponašanja najveći. Znatno manji je u fazi akutne intoksikacije kada je većina narkomana pasivna, mirna, inhibovana i u načelu nije sklona nasilju (izuzev ponekad heroinomani ili neke druge "nove" droge). Krivično - pravni značaj Najčešća krivična dela koja čine narkomani su krađa i džeparenje, provale u tuđe stanove ili prodavnice, obijanje apoteka, falsifikovanje recepata, prodaja ukradenih stvari, prevare, ucene,dok su fizičke povrede drugih znatno redje. Od posebnog je znacaja, utvrditi, u kojoj fazi je narkoman počinio krivično delo, zatim za veštačenja neophodno, je proceniti da li je delo tipično za narkomanije i da li je u skladu, sa strukturom ličnosti narkomana. U fazi drogiranosti (intoksikacije) kao i u početnoj fazi apstinencijalnog sindroma (faza fizičkog ispoljavanja zavisnosti) moze se govoriti o umanjenju uračunljivosti, sve do stepena neuračunljivosti, što je izuzetno retko (umanjenje i uračunljivosti se odnosi samo na dela koja su direktno u vezi sa upotrebom droge, obezbeđivan-'1 jemjJrogej| fst^stavaza^naŠayku..droge)..Teškoću ovde predstavlja validno utvrđivanje realnog kliničkog stanja, jer veliki broj narkomana obično izjavljuje da je delo učinio u stanju “drogiranosti”. Takođe, da bi se veštak opredeijivao u pravcu umanjenja uračunljivosti potrebno je valjano utvrditi i o kojoj se psihoaktivnoj supstanci radi (neke su relativno banalne po ovom pitanju, a neke ne, npr. LSD). U fazi psihičke zavisnosti tj. produženog apstinencijalnog sindroma narkoman je odgovoran za svoje postupke tj. sposoban je da shvati značaj svoga dela i da upravlja svojim postupcima (izuzeci su retki i mogući!) Ako se držimo pravila da najpre detaljno proucimofarmakolosko dejstvo droge , potom karakteristike izmenjene ličnosti narkomana; zatim da procenimo karakteristike samog dela i konačno da procenimo motivaciju za delo (da li je strano ličnosti ili nije) tj. da li postoji normalno psihička ili psihopatološka motivacija - svakako da ćemo sa mnogo tačnosti uspeti da uočimo svaki izuzetak i datačno ocenimo svaki pojedinačni slučaj. Poseban problem predstavlja veštačenje osoba koje nisu narkomani, a izjavljuju da su pre izvršenja dela uzeli neku drogu (ili "tabletu za živce"). Čak i kada se utvrdi verodostojnost ovakvog iskaza najčešće se ne radi o bitnom smanjenju uracunljivostii, jer većina "lekova za živce" koji se uzimaju u uobičajenoj dozi ne menja značajnije sposobnost rasuđivanja odnosno shvatanja dela. A ako je reč o dejstvu na sposobnost upravljanja svojim postupcima oni čak imaju poželjno dejstvo u smislu kočenja afektivnog naboja i kočenja impulzivnih postupaka koji su osnova oštećenja voluntarističkog dela ličnosti. Izuzetak su učesnici u saobraćaju jer se prilikom ordiniranja mnogih lekova iz ove grupe čak savetuje zabrana, vožnje automobile.
Građansko-pravni značaj Dolaze u obzir sporovi iz radnog odnosa (uobičajena pojava smanjenog osećanja odgovornosti, progresivnog smanjivanja radnog efekta i učinka), dok su drugi gradjansko-pravni predmeti retki.O poslovnoj sposobnosti narkomana se može raspravljati na identičan način kao i o uračunljivosti pri čemu treba naglasiti da je sugestibilnost narkomana u krizi potencirana i da se mogu lako navesti na potpisivanje određenih dokumenata(slično kao I kod alkoholičara u alkoholisanom stanju).
SPECIJALNA FORENZICKA PSIHIJATRIJA URAČUNLJIVOST Krivično pravo postavlja dva ujfova za krivičnu odgovornost: vinost + uračunljivost.Medjutim, krivični zakon se ne upušta u metodologiju utvrđivanja uračunljivosti,jer polazi od pretpostavke da je svaki odrastao čovek duševno normalan (zdrav), pa prematome iuračunljiv. Prema krivičnom zakonu treba utvrditi neuračunljivost, a ne uračunljivost! Prema čl. 12 KZ SRJ neuračunljivo je lice koje..."u vreme izvršenja krivičnog dela nije moglo da shvati značaj svog dela ili nije moglo da upravlja svojim postupcima usled trajne ili privremene duševne bolesti, privremene duševne poremećenosti ili zaostalog duševnog razvoja". Drugim rečima. kod utvrđivanja neuračunljivosti treba voditi računa o 3 elementa: utvrđivanje psihičkog poremećaja, da li je određeni psihički poremećaj uticao na sposobnost rasudjvanja I da li je odredjeni poremečaj uticao hi sposooriost upravljanja postupcima. "Ovde je važno uočiti da, iako se utvrdi da je neko lice duševno poremeceno još uvek ne znači da je i neuračunljivo (moraju se steći i jedan od druga dva uslova). Takođe, važno je istaći da je za ocenu neuračunljivosti dovoljno da je oštećena ili intelektualna sposobnost (shvatanje, rasuđivanje), ili voluntaristička (upravljanje svojim postupcima, svojom voljom). Nije neophodno da oba uslova budu zadovoljena, dovoljan je ili jedan ili drugi! Sposobnost shvatanja značaja svog dela, odnosno moć rasuđivanja podrazumeva što se inace cesto zaboravlja,i sposobnost shvatanja da izvesne radnje ili aktivnosti prouzrokuju određene posledice kad takve mogu da budu društveno štetne, indiferentne ili dmštveno korišne.Drugim recima sposobnost shvatanja značaja dela ima dve komponente: društveno-moralnu i krivično- pravnu (ova druga podrazumeva sposobnost razumevanja da je neka radnja zakonom zabranjena bez obzira šta pojedinac o tome misli). Sposobnost upravljanja svojim postupcima pretpostavlja normalnu motivaciju, normalnu snagu volje i svesno-voljnu kontrolu nagonsko-
afektivnih impulsa, ti. kontrolu ponašanja pod uticajem emocija. Ukoliko ne postoji sposobnost shvatanja značaja svog dela, obično neće postojati ni sposobnost upravljanja svojim postupcima, Ali, obrnuta situacija je moguća - nemogućnost odlučivanja pri očuvanoj sposobnosti rasuđivanja, najčešće se sreće u impulzivnim postupcima, refleksnim i automatskim pokretima kod nekih maničnih pa i hipomaničnih stanja i sl. Uobičajeno je da se u trajne duševne poremećaje ubrajaju: endogene psihoze, MOPS (demencije), epilepsija. U toj kategoriji se nalaze I teži poremećaji ličnosti (granični sindromi). Zaostali duševni razvoj su razne stepeni mentalne retardacije, a privremena duševna poremećanost su razni poremećaji svesti,alkoholisana stanja i stanja pod jakim uticajem droge (ili druge psihoaktivne supstance). Potpuna uračunljivost za lekara-veštaka znači da je ličnost sposobna da shvati sta radi, kakve su posledice te radnje i da li je radnja dozvoljena ili nije, odnosno da upavlja svojim ponašanjem u momentu izvršenja radnje. Napred rečeno, dalje znaci da je za uračunliivost neophodno budno stanje,pribrana (ispravno orijentisana) svest, normalno opažanje bez čulnih obmana, normalna pažnja, očuvano pamćenje, apstraktno (logično, pojmovno) mišljenje sa ispravnim zakljuccima, prosečan nivo neoštećene inteligencije, normalna motivacija,adekvatne emocije i voljna kontrola sopstvenog ponašanja. Kod utvrđivanja neuračunljivosti obično treba odgovoriti na nekoliko pitanja: 1. Da li je u vreme izvršenja krivičnog dela (tempore criminis) lice kome se određeno krivično delo stavlja na teret bolovalo od neke duševne bolesti, privremene duševne poremećenosti ili zaostalog mentalnog razvoja. Medicinskim rečnikom rečeno ovo pitanje glasi: da li je učinilac uopšte bolovao od neke bolesti koja bi mogla dovesti u pitanje njegovu intelektualnu ili voluntarističku spolobnost. Utvrđivarnje same bolesti još uvek ne znači i promenu uračunljivosti, ali ocigledno povećava oprez kod veštačenja i zaoštrava zaključno mišljenje. 2. Sledeće pitanje na koje treba dati valjan odgovor u procesu psihijatrijskog veštačenja jeste - da li je eventualno postojeće duševno oboljenje, privremena duševna poremećenost ili duševna zaostalost mogla uticati., na uračunljivost. Ovde treba znati da se uvek procenjuje konkretno delo i u konkretno vreme. Ne postoji "opšta uračunjljivost", niti je uračuljivost trajno svojstvo čoveka, nego se uracunljivost odnosno neuračunljivost određuje za svako delo posebno! Pojam uračunljivost se automtski gubi onog trenutka kada se pokuša odvojiti od konkretne radnje. Pitanje stanja duševnog zdravlja ili bolesti može se uvek postavljati (često se i traži odgovor na pitanje da li učinilac sada boluje od neke bolesti), ali pitanje uračunljivosti se postavlja samo za jedno određeno delo, pa prema tome i za jedan određeni vremenski period. Pojam-"parcijalne uračunljivosti" znači da osoba može da bude neuračunljiva za jedno krivično delo, a za sledeće učinjeno odmah nakon prvog dela, može da bude uračunljiva (npr. bolesnik u sumračnom stanju izvršava ubistvo,.ali kada.izađe iz.s.umračnpg.stania izvršava još jedno ubistvo - primer iz naše prakse). Isto
tako, moguće je da je osoba bolesna od duševne bolesti, a da je uračunljiva za neko krivično delo (npr. sumanuti bolesnik je neuračunljiv za ubistvo svog "progonitelja", ali je odgovoran za eventualnu dugotrajno pripremanu kradjutakodje slucaj iz nase prakse). 3. Cesto se u procesu utvrđivanja uračunljivosti od veštaka psihijatra traži da proceni ličnost učinioca. Cilj ove procene (u kojoj važnu ulogu igraju i psiholozi sa svojom “baterijom testova ličnosti") je da se odgovori na pitanje da ii je delo koje je počinjeno "strano ličnosti" ili "nije strano licnosti''. S tim u vezi je i analiza motivacije dela, da li je motiv-pokretac radnje normalno psiholloske prirode ili psihopatoloske prirode. Kod' normalno-psiholoske motivacije pokretac potiče iz normalnog dela ličnosti ili od normalnog zdravog načina reagovanja, a kod psihopatološke motivacije potiče iž bolesnog dela ličnosti ili iz bolesnog nacina reagovanja,odnosno rasuđivanja. 4.U forenzičko-psihijatrijskoj ekspertizi vrši se i analiza izvršene radnje tj. samog krivičnog dela sa psihološko-psihopatoioškog gledišta. To znači i procenu da li radnja predstavlja promišljanu radnju i da li se sastoji iz pripremnog i izvršnog stadijuma. Zatim se ocenjuje način izvršenja radnje ("tehnika dela"))' pa opšti smisao i cilj krivičnog dela i konačno suština izvršenog dela. Ovo je u skladu sa procesom transformacije psihijatrijske ekspertize u kriminološku ekspertizu, koja transformacija se zapaža u novije vreme. Naglasak je ovde na analizi ličnosti učinioca sa ciljem da bi se izrekla krivična sankcija kojom će se postići što je moguće bolja resocijalizacija. SMANJENA URAĆUNLJIVOST. Pored uračunljivosti i neuračunljivosti postoji i kategorija bitno smanjene uračunljivosti. Ona bazira na činjenici da merni instrumenti u psihijatriji i psihologiji nisusavršeni niti objektivizirani do kraja.Metode ispitivanja uključuju dosta subjektivnog još uvek, baziraju na iskustvu i specifičnom znanju psihijatra, pa je dobro što su gotovo sve zemlje prihvatile i prelazni oblik od uračunljivosti do neuračunljivosti. Neki veštaci čak koriste još jedan stepen: "smanjena uračunljivost ali ne bitno” ili smanjena uračuriljivost do bitnog" - omogućujući time sudu da u odmeravanju kazne uzme sve faktore u obzir (pre svega ličnost prestupnika i Individualne”specifičnosti dela): Osobe sa smanjenom odnosno bitno smanjenom uračunljivošću su krivično odgovorne.
MERE BEZBEDNOSTI MEDICINSKOG KARAKTERA Obavezno psihijatrijsko lečenje i čuvanje u zdravstvenoj ustanovi je mera bezbednosti medicinskog karaktera. Izriče se učiniocu koji je krivično delo izvršio u stanju neuračunljivosti ili bitno smanjene uračunljivosti i koje je opasno za okolinu (čl.63 KZ SRJ). Činjenica da je neko lice oglašeno neuračunljivim još uvek ne znači da je opasan za okolinu tj. da će delo ponoviti. Opasnost za okolinu u svakom konkretnom slučaju mora se precizno utvrditi. U mere bezbednosti medicinskog karaktera spadaju: 1. Obavezno psihijatrijsko lečenje i čuvanje u stacionarnoj zdravstvenoj
ustanovi: 2. Obavezno psihijatrijsko lečenje na slobodi (ambulatno); 3. Obavezno lečenje alkoholičara i narkomana (ovo je posebno izdvojeno u Krivičnom zakonu iako je i to psihijatrijsko lečenje) i može se sprovoditi na slobodi ili u okviru čuvanja i lečenja u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi. Po dužini trajanja mere bezbednosti medicinskog karaktera mogu da budu dvojake: a) Neograničenog trajanja. U ovom slučaju učinilac krivičnog dela se nalazi na lečenju i čuvanju sve dok postoji potreba za lečenjem u zdravstvenoj ustanovi (vremensko trajanje je teško odrediti, pa kako je najčešće reč o trajnom neograničenom lečenju i čuvanju potreban je poseban oprez i detaljna analiza svih elementa relevantnih za donošenje ovakve odluke). b) Ograničenog trajanja..U ovom slučaju dužinu trajanja lečenja određuje sud, ali ovu meru nije moguće odrediti.duže od.dve godine. ad 1)- Na obavezno čuvanje i lečenje u psihijatrijsku stacionarnu ustanovu nije moguće uputiti lice koje nije učinilo krivično delo ma koliko ono bilo opasno po okolinu. Opasnost po okolinu u ovom slučaju podrazumeva opasnost ponovnog vršenja krivičnog dela, kao i da je opasnost takva da se ne može otkloniti psihijatrijskim iečenjem na slobodi. Mera obaveznog psihijatrijskog lečenja i čuvanja u zdravstvenoj stacionar¬noj ustanovi .izriče se samostalno ili uz kaznu. Neuracunljivom uciniocu krivičnog dela ne može se izreći kazna (izriče se samo mera bezbednosti), dok se bitno smanjenom uciniocu krivičnog dela mera bezbednosti izriče uz kaznu. ad 2)- Mera obaveznog psihijatrijskog lečenja na slobodi je sasvim u skladu sa savremenim psihijatrijskim stavovima koji podrazumevaju da se lečenje niz psihijatrijskih oboljenja može bolje sprovoditi tretmanom u slobodnoj društvenoj sredini nego u ustanovi zatvorenog tipa. Pri izricanju ove mere bezbednosti važno je utvrditi da je opasnost za okolinu takva da je za njeno otklanjanje ili neutralisanje dovoljno psihijatrijsko lečenje na slobodi. .Za ovu meru je dalje neophodna spremnost učinioca da se podvrgne lečenju, da posećuje medicinsku ustanovu i da postupa po savetu lekara. Ukoliko ne postupa po savetima lekara i izbegava lečenje sud može da odredi lečenje u ustanovi zatvorenog tipa. Na ovu meru može da bude upućeno i lice kod koga je došlo do uslovnog otpusta iz stacionarne ustanove (stanje se poboljšalo do stepena da se dalje može nastaviti lečenje na slobodi). Mera bezbednosti ovakvog psihijatrijskog lečenja na slobodi je.ograničenog trajanja i ne može trajati duže od 2 godine. ad 3)- I kod upućivanja alkoholičara i narkomana na meru bezbednosti obaveznog lečenja važe dve mogućnosti: upućivanje na stacionarno lečenje I lečenje na slobodi. Uslov je da je obolelo lice (alkoholičar ili narkoman) počinilo krivično delo i da je to delo rezultat postojanja zavisnosti od stalne upotrebe alkohola ili opojnih droga.Naravno, neophodno je da postoji I opasnost da ce učinilac krivičnog dela u ovakvim stanjima da nastavi da i dalje vrši krivična dela kao i da je učinilac krivičnog dela izrečena kazna ili
uslovna osuda, ili da je zbog neuračunljivosti oslobođen krivične odgovornosti, i ova mera bezbednosti je u načelu vremenski,.ograničena (najduže do 2 godine), a sud treba da odredi i ustanovu gde će se ta mera sprovoditi. PSIHIČKI POREMEĆAJI U ZATVORSKIM USLOVIMA Zatvorski uslovi sigurno nisu uslovi uobičajene životne socijalne sredine pa je realno očekivati i psihopatološko ispoljavanje i ponašanje. Psihopatološka ispoljavanja u zatvorskim uslovima spadaju u tzv. reaktivna psihopatološka stanja ili egzogene duševne poremećaje. To znači da spoljna stresna situacija (zatvor!) predstavlja važniju ulogu u nastanku i razvoju ovih poremećaja nego tzv. unutrašnji (endogeni, genetski, biohemijski) faktori. Faktori koji specifično obeležavaju zatvorske uslove su: usamljenost, fizička i psihicka iscrpljenost, neizvesnost oko kaznei i izdržavanja iste, eventualno grub odnos stražara, loši uslovi boravka u zatvorskoj prostoriji, loši odnosi između zatvorenika ("nije teška robija, teški su robijaši"!). Prema trajanju i kvalitetu ispoljavanja psihički poremećaji u zatvorskim uslovima se mogu klasifikovati na sledeće načine: 1.- ZATVORENIČKO REAKTIVNO STANJE. Ukoliko psihopatološko ispoljavanje duže traje moguća je fiksacija napred pomenutih simptoma. Pojavljuje se depresivni sindrom, anksiozni sindrom, fobični i drugi, ali bez psihotičnih kvaliteta. 2.- ZATVORENIČKE (ZATVORSKE) PSIHOZE..U zatvorskim uslovima moguća je i pojava psihotjčnog ispoljavanja:. halucinatorna doživljavanja (u samicama naročito), laka dezorijentacija, depresivne psihotične .epizode sa pokušajima samoubistva, psihptična uzbuđenja, sumanute ideje nevinosti, itd. Ne retko se deklanširaju latentne shizofrene psihoze, međutim tipična zatvorska psihoza je GANZEROV SINDROM I SUMANUTA.-ZATVORSKA HOZA. a)SUMANUTA ZATVORSKA PSIHOZA nastaje ako akutna paranoidna reakcija poprimi tzv. paranoidni razvoj. Najčešće zatvorenici počinju da veruju da ih osoblje proganja, da im drugi zatvorenici nešto podmeću, da ih ugrožavaju. Afektivna reakcija straha potencira sumanuto verovanje. Moguć je i kverulantski razvoj - zatvorenik traži izuzeće odredjenih sudija, zna sve zakone napamet, nosi uvek sa sobom brojne akte’"dakazujuci da je u pravu", a u kasnijem razvoju psihoze ne bori se samo za sebe već postaje borac za opšte društvene interese. b)GANZEROV SINDROM, Ova bolest, se naziva i sindrom približnih odgovora ili pseudodemencija, Bolesnik se ponaša kao osoba.oštećene inteligencije, zapravo ponaša se onako kako on zamišlja da bi trebalo da izgleda maloumna osoba: nije u stanju tačno da odgovori ni na najjednostavnija pitanja ali se po načinu odgovora vidi da pitanje razume, npr. "Koliko petao. ima nogu?"-"Tri", na pitanje "Kako se zove prvi, prst na ruci?" kaže -."Šaka", zatim na većinu pitanja odgovara sa "Ne znam" il| odjednom počne da govori "u stranu”, a moguć je i pseudoempcionalni Ganzer..Važno je znati.da se.kod Ganzerovog sindroma ne radi o simulaciji nego o nesvesnom automatsko-
odbrambenom reagovanju ("nesvesna simulacija").
SIMULACIJA, AGRAVACIJA 1 DISIMULACIJA U psihijatrijskoj praksi, a posebno u sudskoj praksi u zatvorskim uslovima, često se srećemo sa fenomenima simulacije, agravacije i disimulacije. SIMULACIJA je kada telesno i duševno zdrava osoba svesno (voljno, namerno) želi da sebe prikaže telesno ili duševno.bolesnom. DISIMULACIJA je kada telesno ili duševno bolesna osoBa svesno (voljno, namerno) želi sebe da prikaže telesno ili duševno zdravom. AGRAVACIJA je kada telesno ili duševno bolesna osoba svesno (voljno, namerno) prikazuje svoje stanje težim nego što jeste. Cilj simulacije je sasvim jasan - da se postigne neka korist ili izbegne neugodha situacija. U svakodnevnom životu takve situacije su brojne: bolovanja, invalidska penzija, naknada neimovinske štete, izbegavanje vojne ohaveze, krivične odgovornosti,itd. Simuiira se sve i svašta, ali se ipak, sa sudsko-psihijatrijskog stanovišta, simulacije mogu podeliti na simulacije ponašanja i simulacije fizioloških potreba. a)- Simulacije ponašanja se najčešće ispoljavaju kao: 1. Simulacije nesećanja (amnezije); 2. Simulacije maloumnosti (demencije); 3. Simuliranje psihogenog nemira (osoba je uznemirena, u pokretu, gestikulira, neprekidno priča); 4. Simuliranje ukočenosti (stupora -odbija da govori, da jede, da se kreće); 5. Simuliranje epileptičnog napada; 6. Simuliranje pokušaja samoubistva (tzv.,teatralna sarnoubistva); 7. Simuliranje razdražljivosti i drugih patoloških doživljavanja (naročito halucinacija i sumanutih ideja). b)- Simulacija fizioloskih potreba se odnosi na: 1. Količinu i način uzimanja hrane (gladovanje ili halapljivo unošenje u organizam svega i svačega); 2. Simulaciju učestalih potreba za mokrenjem ili defekacijom (mala i velika nužda). Simulira se i bol, kako telesni tako i duševni, simulira se gluvoća, smetnje vida, govora, paralyze itd.Simulirati znaci prihvatiti se teškog zadatka. Osobe koje se na to odluče treba da prikažu mnogo znanja, veštine i umišljenosti. Njihova predstava o psihičkim poremećajima je vrlo maglovita i retko liči istinskoj klinickoj slici.Ono češće i radije simuliraju psihičke poremećaje koje se izvode sa što manje napora: ukočenost, apatičnost uz eventualno odbijanje hrane, vršenje nužde bez kontrole, a početnici imitiraju uzbuđenost, razdraženost i nemir (manje inteligentni simulanti takođe). Naročito je često simuliranje nesećanja (naročito ako je počinilac bio u pijanom stanju). Simulanti ističu teznju da pokazu više nego stvarni bolesnik, tako simulant vidi manje nego čovek ostenceog vida čuje manje nego nagluvi, šepaviji je nego paralisani,itd. Samo manji broj simulinata uporno
nastavlja sa svojim simuliranjem. Ne retko se javi umor simulanata u procesu simuliranja tako da samo mali broj simulira duže od mesec dana. Glavne teškoće za njega nastaju kada bude primate u bolnicu. On je svestan da mora da bude konsekventan u svojim ponašanjima i iznošenju svojih simptoma,i zato stalno mora da bude koncentrisan na svoju simulaciju. Kod pregleda se drži mrzovoljno, ispoljava prkos i sumnjičavost, napet je jer želi po svaku cenu da postigne svoj cilj. Poseban tip ličnosti su doksomani. Oni su željni važenja, imaju potrebu za samoisticanjem I u toj potrebi se služe lažima, prevarama i drugim sličnim postupcima. Disimulacija je česta kod izdavanja vozačkih dozvola kada kandidati prikrivaju svoj alkoholizam, epilepsiju ili druge telesne ili duševne nedostatke, a česta je i u psihijatrijskim bolnicama kada pacijenti žele da što pre budu otpušteni kući (ili da im se ukinu mere bezbednosti čuvanja i lečenja), Agravacija je slična s.irnulaciji i naročito je česta u predmetima veštačenja i utvrđivanja neminovske štete,(naročito se agravira strah i posledice povrede glave).
POSLOVNA SPOSOBNOST . Poslovna sposobnost podrazumeva sposobnost za samostalno obavljanje pravnih radnji. Sudsko-psihijatrijski posmatrano to podrazumeva sposobnost veštačene osobe da štiti svoja prava i interese, pa shodno tome, neki autori izraz "poslovna sposobndšt“"smatraju isključivo pravnim terminom. Ona je u izvesnom smislu pravo, obaveza i privilegija. Prema našem građanskom pravu poslovna sposobnost se stiče punoletstvom, a prestaje smrću. Psiholosko-psihijatrijski posmatrano za poslovnu sposobnost su potrebni isti uslovi kao i za uračunljivosti očuvana svest, logičko mišljenje, prosečan intelektualni nivo, sposobnost da se upravlja svojim postupcima i. ponašanjem u skladu sa.realnim motivima, itd. Prevedeno na jezik svakodnevnog života to znači da je osoba sposobna da samostalno privređuje, da adekvatno organizuje svoj porodični život, da se sama stara o svojoj imovini, o svojim interesima i o svojim pravima. Pojam poslovne sposobnosti je recipročan pojmu odgovornosti u krivičnim radnjama, što dalje znači da je identičan pojmu mentalne sposobnosti predviđanja posledica planirane i preduzete radnje. Poslovna sposobnost može da prestane u toku života punoletnog lica ako ono postane nesposobno da rasuđuje o svojim postupcima i da upravlja istim. Po našem pravu postoje dva oblika gubitka poslovne sposobnosti: to su potpuna poslovna nesposobnost i ogranjčena poslovna nesposobnost. Lice kome je ukinuta poslovna sposobnost (delimično ili potpuno) stavlja se pod starateljstvo. Za staratelja se određuje neko ođ članova porodice ilj centar za socijalni rad. Maloletnici se stavljaju podlitarateljštvo čim se utvrdi da se ne nalaze pod roditeljskim staranjem, jer se pretpostavlja da se, s obzirom na godine, ne mogu sami o sebi starati. Za utvrđivanje poslovne nesposobnosti neophodno je da se utvrde određeni
uslovi (obično kao i kod uračunljivosti).'To su: postojanje duševnog oboljenja, privremene duševne poremećenosti ili zaostalog intelektualnog razvoja,zatim utvrđivanje da su pomenuti poremecaji doveli do poremećenog (defektnog) rasuđivanja, i naročito da se oštećeno rasuđivanje odnosi na određenu pravnu radnju - predmet o kome se u konkretnom slučaju raspravlja. Stanja koja potpuno isključuju poslovnu sposobnost, tj. sposobnost rasuđivanja su: uznapredovali organski psihosindrom (demencija), teška mentalna retardacija (znaci teške duševne zaostalosti), psihoze tj. stanja otuđenja od realiteta, akutne smetnje svesti. Posebno je delikatno veštačenje.poslovne sposobnosti u stanjima bolesti zavisnosti odnosno akutne alkoholisanosti kao i stanja pod dejstvorn drugih psihoaktivnih supstanci. Svaki takav slučaj mora se precizno individualno veštačiti tako da je neka opšta uputstva teško dati. Potpuno poslovno nesposobne ili ograničeno poslovno nesposobne mogu da budu osobe sa mentalnim poremećajima iz gotovo svih dijagnostičkih kategorija (zavisno, pre svega, od stepena oštećenja određenih psihičkih funkcija koje značajno utiču na moć rasuđivanja). Ima psihijatara koji tvrde da je veštačenje poslovne sposobnosti složenije nego veštačenje u krivičnopravnom procesu (između ostalog što se poslovna sposobnost često uvrđuje i posle smrti lica koje je načinilo osporavanu pravnu radnju - npr. ugovor o poklonu, ugovor o doživotnom izdržavanju ili sačinjenje testamenta). U slučaju potpunog lišenja poslovne sposobnosti postavlja se staratelj. Starateljstvo treba shvatiti kao prolaznu meru, koja može da pomogne zdravstvenom i pravnom statusu bolesnika i treba je "skinuti" kada za to više nema potrebe (alkoholičari su grupa gde ova svrha starateljstva posebno dolazi do izražaja, jer se kod njih često događa da zarađeni novac troše na svoju,štetu i štetu svojih najbližih). U slučaju delimičnog lišenja poslovne sposobnosti (ograničena poslovna nesposobnost) pored toga što se to odnosi na konkretnu pravnu radnju koja je predmet spora - organ starateljstva može da odredi poslove koje to lice može samostalno da obavlja. Prilikom veštačenja poslovne sposobnosti mora se izvršiti analiza psihičkog statusa, ali I procena koliko osoba stvarno može sebi naškoditi ili koliko rnože naškodit užoj I široj zajednici (oduzimanjem poslovne sposobnosti štitimo određeno lice, ali i društvenu zajednicu). Ponekad je važno octeniti i ko | zašto pokreće postupak za ocenu poslovne sposobnosti (moguća zloupotreba odnosno koristoljublje!). Posebno interesantno pitanje je kako će osoba kojoj je zbog teškog duševnog oboljenja oduzeta poslovna sposobnost to i razumeti i shvatiti, i u skladu sa tim se i ponašati. U takvim situacijama često je neophodan duževremeni psihijatrijski nadzor i tretmani. U slučaju ozdravijenja obolele osobe ili, što je češće, znatnog.poboljšanja stanja psihičkog zdravlja, bolesniku, koji je bio oglašen za poslovno nesposobnog ili ograničeno poslovno sposobnog - isti sud može da prizna (da povrati) poslovnu sposobnost. To se najčešće događa kod duševnih
poremećaja sa dobrom prognozom (prolazni, privremeni duševni poremećaji). U ovakvim slučajevima potrebno je pribaviti validno mišljenje psihijatra-veštaka.
VEŠTAČENJE SPOSOBNOSTI ZA BRAK Naš zakon ne dozvoljava sklapanje braka osobama koje su teže duševno bolesne,dusevne zaostale ili nesposobne rasuđivanje. Međutim, ako do zaključenja braka ipak dođe i nastupi neki spor s tim u vezi,sprovodi se procena psihičkog stanja, te u odgovarajućem sudskom postupku može da dođe I do poništenja braka. Prema našem zakonu, ukoliko se bračni partner dovede u zabludu o bitnim karakteristikama svoje ličnosti i prošlosti takođe može da dođe do poništaja braka, tako da se ne retko veštače upravo ove navedene karakteristike.
VEŠTAČENJE DODELE DECE Kod veštačenja dodele dece smatra se da je uzrast od 10 godina kritični uzrast posjed koga treba pitati i dete o tome kod koga roditelja želi da bude. Zadatak stručnog tima.jfe da prepozna emocionalne veze deteta sa oba roditelja, da uoči neverbalnu komunikaciju i poruke, propratni afekat koji prati ponašanje u komunikaciji sa roditeljima. Najčešća formulacija od strane veštaka je da su oba roditelja sposobna za roditeljsku ulogu, a sudu se ostavlja donošenje presude odnosno konacnog rešenja.
POSLEDNJA VOLJA I TESTAMENT Testament je naredba poslednje volje kojom neko lice vrši raspoređivanje svoje imovine u slučaju smrti. Pored opšteg objektivnog kriterijuma (uzrast od 15 odnosno 16 godina), naše zakonodavstvo dodaje još jedan subjektivni kriterijum - sposobnost za rasuđivanje, tj. sposobnost za shvatanje pravnog značaja svog postupka. Dakle, sposobnost za pravljenje testamenta pojavljuje se kao posebna sposobnost koja nije istovetna sa pojmom građansko^pravne poslovne sposobnosti. Naime, slobodna vol[a u raspoređivanju svoje imovine za slučaj smrti uvek se smatra fundamentalnim pravom ličnosti.Zbog toga su I kriterijumi za utvrđivanje testatorske sposobnosti bili blaži nego kada je u pitanju opšta građanska poslovna sposobnost ili krivicno-pravna odgovornost. To znači da ospba kojoj je oduzeta poslovna sposobnost ne može učiniti bilo koji pravni akt, ali postoji moogućnost da uprkos tome sačini valjan testament. Tradicionalno verovanje da covek koji umire ima pravo na svoje želje koje mogu da budu i nerazumne - komplikuje postupak oko utvrđivanja testatorske nesposobnosti. Ipak, sudska praksa, kao i forenzičko-psihijatrijsko iskustvo utvrdilo je neka stanja za koja se smatra da kompromituju sposobnost rasuđivanja do stepena testatorske nesposobnosti. To su, pre svega, uznapredovala demencija, teža duševna zaostalost, aktuelni
poremećaji svesti, alkoholisana stanja. Prilikom veštačenja testatorske sposobnosti naročito treba voditi računa o sadržaju testamenta tj. proceniti da sadržaj testamenta na logičan način proizlazi iz celokupnog nacina zivota testatora,kao I da ima normalno.opredeljenje vođeno normalnim motivima. Sledeća važna činjenica koju treba utvrditi je da testator može slobodno da upravlja svojom voljom (manjkavost volje postoji u slučaju pretnje, prinude, prevare ili zablude i kod poremećaja volje kao psihičke funkcije). Dalje, neophodno je da testator zna osnovne podatke u vezi sa testamentom: da zna svoju imovinu, da zna kome šta ostavlja i eventualno da zna ko su mu nužni naslednici. Prilikom veštačenja testatorske sposobnosti u slučaju smrtinajvazhlja.je postojeća medicinska dokumentacija (naročito vremenska povezanost poslednjih medicinskih pregleda i datuma ostavljanja testamenta), zatim, izjave svedoka i, konačno sadržaj samog testamenta. Interesantno je mišljenje nekih autora da je u slučaju nejasnoće i sumnje bolje proglasiti testament nevažećim tj. izjasniti se za,nesposobnost tes.ta.toxa. U takvim situacijama imovina tada može da se deli po zakonu, što je,, po njima, manje zlo nego obrnuti slučaj!?
VEŠTAČENJE NEIMOVINSKE ŠTETE U našoj sudskoj praksi uobičajeno je da se pod pojmom neimovinske štete procenjuju novčane nadoknade za pretrpljene fizičke bolove, strah i eventualne posledice straha, za umanjenje opšte životne i radne sposobnosti, za unakaženost i druge eventualne psihičke patnje - a sve kao posledica povrede ili neke druge krivične radnje koja je izvršena nad oštećenom osobom. Intenzitet i dužinu trajanja fizičkih bolova obično procenjuje veštak-hirurg imajući u vidu stepen povrede (laka ili teška telesna povreda), zatim lokalizaciju povrede i tok i ishod lečenja. Svaki slučaj se posebno procenjuje s tim što postoji određeno klinicko iškuštvo uobičajenih bolova posle odgovarajućih povreda. Obično se koriste pojmovi: bol jakog, srednjeg ili slabog intenziteta, kraćeg ili dužeg vremena trajanja (mereno danima" nedeljama, mesecima).Treba istaći da je bol uvek subjektivna kategorija što znači da je i različito doživljena od stran povređene osobe.Međutim, u praksi še obično uzima u obzir reagovanje prosečne osobe, mada se u svakom konkretnom slučaju procerijuju i faktori koji odstupaju od uobičajenih principa. Poremećaji estetike kao posledica stvaranja ožiljaka posle neke povrede ili operacije klasifikuju se obično u dve kategorije: unakaženost i estetski defekt. Unakaženost kao posledica povrede je takva vrsta defekta koja podrazumeva da defekt kod običnog posmatrača izaziva osećanje gađenja ili sažaljenja. To
je očigledno teži stepen oštećenja, za razliku od "estetskog defekta" pod kojim se podrazumeva bitno' oštećenje estetskog izgleda u odnosu na izgled pre povrede. Njihov uticaj na psihičke patnje povređenog procenjuje se između otalog, imajući u vidu starost osobe, bračno stanje, profesiju, mogućnost korekcije, itd. Sasvim je razumljivo da će veću patnju osećati mlada ženska osoba, neudata, koja je još eventualno imala ambicije da bude maneken 'ili estradni umetnik, a mogućnost korekcije je minimalna. Psihičke patnje, najčešće u obliku uznemirenosti (anksioznosti) ili depresije, mogu da se jave posle gubitka člana porodice, posle uvrede ili klevete (povreda ugleda, časti), posle neopravdanog pritvora ili istražnog zatvora), posle određenog telesnog oštećenja kada se procenjuje i umanjenje opšte životne sposobnosti. Važan podatak koji olakšava psihijatrijsko veštačenje je dužina eventualnog lečenja određenog psihičkog poremećaja uzrokovanog štetnom radnjom. Sudskopsihijatrijskim veštačenjem je potrebno utvrditi postojanje duševno bola (patnje),.pobliže opisati simptomatologiju, intenzitet,, trajanje i naglasiti eventualne specifičnosti same ličnosti oštećenog, jer, je poznato,,dapostoji raznolikost emocionalnog reagovanja na određeni događaj (specifično individualno reagovanje). kada su u pitnju deca i njihova patnja sudska praksa smatra da je granični uzrast 6 godina (ispod toga uzrasta dete je emocionalno nedovoljno zrelo, pa nema karakterističnu duševnu.patnju. kao odrasla osoba). Pod pojmom opšte životne sposobnosti podrazumeva se sposobnost obavljanja elementarnih životnih radnji (oblačenje, kretanje, hranjenje, itd.). Kod procene umanjenja opšte životne sposobnosti naglasak se stavlja na pojačan napor u obavlianju zivotnih radnji ,a suština novčane naknade leži u činjenici da se novcem može pribaviti zadovoljstvo kojim će oštećena osoba delimično olakšati svoje stanje. U svim napred navedenim zahtevimaza neimovinskom štetom svaki slučaj se mora individualno procenjivati imajući u vidu napred pomenute parametre:starost, profesiju, strukturu i specifičnu reakciju ličnosti, mogućnost korekcije i medicinske rehabilitacije, itd. Strah i posledice straha posle traume su posebno česta kategorija u veštačenju nematerijalne štete. Pod pojmom primarnog (egzistencijalnog) straha, tj. straha doživljenog u momentu povrede podrazumeva se osećanje vitalne ugroženosti po sopstveni život.To bi bio afektivni odgovor na neposrednu opasnost (npr. uperen revolver, saobraćajna nesreća, itd.). Jasno je da u proceni ovog straha važnu ulogu igraju okolnosti same povrede, odnosno događaja, stepen oštećenja određenih organa ili delova tela, ličnost i obrazovanje povređenog, starost itd. Ako je lice u momentu prevrtanja automobila izgubilo svest, jasno je da neće osećati primarni strah; ako je medicinska pomoć brzo primenjena, strah će se znatno ublažiti. Stare osobe.su osetljivije i više se plaše za svoj telesni integritet nego mlađi, što znači da su u traumatskim situacijama više disponirane za trpljenje veceg straha. Primarni strah je intenzivniji ako se opasnost uočila, recimo znatno pre sudara,nego ako je automobilski sudar
došao iznenadan pak; medidnško iskustvo sugerira da primarni strah ne traje dugo - nekoliko minuta, tj. do pružanja prve pomoći. U doživljavanju primarnog straha važna ie i struktura ličnosti (tzv. "heroji" i "kukavice','),.a ona je naročito važna u doživljavanju trpljenju sekundarnog straha. Neki autori predlažu stepenovanje primarnog straha na strah jakog, srednjeg i slabog intenziteta, dok to isto ne savetuju za sekundarni strah. Pod pojmom sekundarnog straha, koji sledi posle primarnog, podrazumeva. se stanje zabrinutosti za ishod ličenja i obično, se stepenuje kao zabrjmjtost jačeg, srednjeg ili slabijeg intenziteta., Dužina trajanja sekundarnog straha povezuje se sa dužinom i tokom medicinskog tretmana i eventualnim komplikacijama i posledicama, odnosno trajnim oštećenjima zaostalim posle povrede. Načelno se smatra da ni primarni ni sekundarni strah obično ne ostavljaju trajne posledice po psihički život povređenog (one su ipak moguće ako lice već boluje od neuroze ili neke psihosomatske bolesti, odnosno ako se utvrdi specifična vulnerabilnost ličnosti). Naime, čest stav je da jednokratno izazvan strah ma kakvog intenziteta ne može da ostavi trajne posledice po telesno i psihičko zdravlje. Međutim, savremni stav dovodi u sumnju ovakvo shvatanje jer je uočeno da su moguće trajne promene ličnosti posle katastrofičnog iskustva, koja stresna situacija ipak treba da traje prolongirano, Takođe, opservacija takvog stanja treba da traje najmanje dve godine posle "katastrofičnog iskustva”. Umanjenje radne sposobnosti za potrebe suda treba razlikovati od stvarnog umanjenja radne sposobnosti sa gledišta invalidsko-penzionih kornišija socijalnog osiguranja. U pitanju su dva potpuno različita kriterijuma, jer i osobe koje ostaju na svom radnom mestu imaju prava da im se shodno postojećim pravilima Osiguravajućeg zavoda za osiguranje od posledica nesrećnog slučaja (koje se odnose na posebno osigurana lica) prizna odšteta zbog povećanih napora koje ulažu da bi obavili svoju radnu obavezu.Prilikom ocene radne sposobnosti uzima se u obzir ne samo telesno oštećenje već i vrsta i priroda posla kojim se oštećeni bavi. Umanjenje radne I opste zivotne sposobnosti ne moraju da se podudaraju. Gubitak noge, npr. ne znači radnu nesposobnost za pripadnike mnogih profesija,ali taj gubitak uvek znači teško smanjenje opšte životne sposobnosti. Nasuprot tome,gubitak malog prsta šake ne predstavlja umanjenje opšte životne sposobnosti, ali može teško da ošteti radnu sposobnost pijaniste ili daktilografa.
PROBLEMI U VEZI SA MALOLETNIČKOM DELINKVENCIJOM I DECOM I ADOLESCENTIMA NA SUDU Maloletnička delinkvencija su sva društveno neprihvatljiva ponašanja dece i omladine (adolescenata) uključujući i ponašanja sa obeležjem krivičnog dela (u nekim evropskim zemljama u ovo se računa samo krivično delo, u Francuskoj se ispod 13 godina ne može osuditi). Da bismo bolje razumeli delinkventno ponašanje maloletnika odnosno
adolescenata potrebno je da se detaljnije informišemo o normalnom periodu fizičkog i psihičkog sazrevanja čoveka, tačnije o pubertetu i adolescenciji, kao i pojmu adolescentne krize. Period dobijanja sekundarnih seksualnih karakteristika - pubertet - označava se i kao početak perioda adolescencije. Polni organi počinju da budu aktivne erogene zone. Većina dečaka i devojčica počinju da masturbiraju između 11 -te i 13-te godine starosti. Interesovanje za osobe suprotnog pola je uočljivo, kao i osećanje privlačnosti u kontaktu sa njima. Važni događaji u životu jedinke u ovom periodu su: 1. Uhodavanje stavova prema odrasloj seksualnosti; 2. Izbor zanimanja; 3. Odvajanje od roditelja definitivno razrešenje konflikta vezanog za relacije: zavisnost-nezavisnost (mada se to nekada dešava znatno kasnije, a ponekad i - nikada!), i 4. Razvoj ličnog identiteta. Adolescencija, ko|a praktično započinje pubertetom i protežase. ponekim autorima. i do 25-30-te godine, je podjednako važan i socijalni fenomen, a ne samo razvojni sa aspekta razvoja psihoseksualnosti odnosno formiranja telesnih karakteristika i uobličavanja fizičkog izgleda. Adolescencija je period kada se dovršava intelektualno i fizičko sazrevanje i nezavisnost ličnosti, odnosno emocionalna I socijalna zrelost i ekonomska samostalnost. Obično se opisuju 3 faze puberteta odnosno početne adolescencije: rana - od 11 -14 godina; srednja - od 15-16 godine i kasna - od 17-18 godine života. 1.-Rana faza. Ovu fazu karakterišu pojačani seksualni impulsi. U početku su usmereni prema osobama istog pola (kratkotrajno). Ovaj odnos može da bude idealizovan i romantizovan. S druge strane, seksualne manifestacije su često grube, primitivne i agresivne, (čupanje kose, gojicanje, zadirkivanje su zapravo seksualni ekvivalenti). Upražnjavaju se grupne aktivnosti.) negujugrupe, ali relativno haotično. 2.- Srednja faza. U ovom periodu heteroseksualna uloga postaje jasnija I već se praktikuje. Grupno ponašanje je intenzivnije i sređenije. Ono je važno kao sastavni deo procesa odvajanja od roditelja i uvažavanja tj. upražnjavanja socijalnih ponašanja i shvatanja vrednosti istih (odnos sa vršnjacima). 3.- Kasna faza. Nju karakteriše opredeljenje za izbor zanimanja i potpunije odvajanje od roditelja. Ovde se pre svega misli na psihološko odvajanje, a manje na ekonomsko, mada se ono u nekim zemljama takođe dešava u ovom periodu. U našoj zemlji, usled jakog patrijarhalnog tradicionalizma i neodgovarajućih ekonomskih uslova jedinka ostaje dugo u krugu svoje porodice, delimično ili potpuno zavisna od nje. U ovoj kasnoj fazi adolescentnog razvoja može da se javi jedna faza usamljenosti, kada se jedinka povlači iz grupe, a nema adekvatnog partnera kao zamenu za grupu.Romanticnost se gubi i povlači u ovom periodu. Moguća je pojava depresija, i čak suicidalnih ideja, a i zainteresovanost za narkotizaciju - pušenje, alkohol, droge. U novije vreme je karakteristična narkotizacija zvukom - glasna disko muzika sa stereo uređaja, pri čemu pod narkotizacijom po- drazumevamo begstvo od realiteta gde jedna draž postaje dominantna tako da se praktično ostvaruje kontakt samo sa tom draži (cigareta, droga, zvuk), a za trenutak se prekida kontakt sa okolinom.
Sukob na relaciji sa roditeljima u traženju sopstvenog identiteta se pojačava i zaoštrava se pitanje: zavisnost-nezavisnost. Adolescentno doba je, više nego bilo koji životni period, složena međuigra bioloških, psiholoških i socijalnih činilaca. Može se slobodno reči.da ni u jednom životnom period nije tako teško odrediti granicu između normalnih patoloških pojava kao što je to slučaj u adolescentnom dobu. U adolescentnom periodu hormonalno i biohemijsko anabolično funkcionisanje postaju značajno intenzivniji. Rast i razvoj organizma u celini kao i formiranje sekundarnih seksualnih karakteristika je praćeno brojnim psihičkim transformacijama od kojih jedne proističu iz nagonskog buđenja (seksualna aktivacija i usmerenost konačno ka objektu suprotnog pola), a druge su posledica kvalitativnog obogaćivanja pojmova, daljeg razvoja apstraktnog mišljenja i emocionalnog obogaćivanja uz pokušaje kontrole ponašanja koje je pod uticajem emocija. Sve ovo .dovodi do formiranja ličnog identiteta, (traži se odgovor na pitanje: ko sam Ja?) i do izgrađivanja psihomotornog jedinstva. Ove promene ne idu kontinuirano nego, po pravilu, skolcovito. Novi oblici ponašanja se nalaze često pored starih. Adolescent je i sam ponekad iznenađen svojim raspoloženjima; često se javljaju nemir, anksioznost, zbunjenost, stid. Psihopatološke pojave-u adolescenciji mogu da budu u okviru:. 1.- Adolescentne krize. 2.- Mentalne anoreksije (ekstremni gubitak apetita sa mršavljenjem). 3.- Neurotično reaktivno ponašanje u koje se uključuju i psihosomatska reagovanja. 4.-Toksikomanije.(alkoholizam I markomanija). 5.- Disocijalno ponašanje (antisocijalna ličnost)., 6.- Autoagresivni sindrom - suicid i suicidalni pokušaji 7.- Psihotične reakcije i počeci pravih psihoza. Na ovorn mestu će biti opisana samo adolescentna kriza kao specifični poremećaj u mladosti dok su ostali poremećaji opisani, više ili manje, u odgovarajućim poglavljima. ADOLESCENTNA KRIZA se javlja uslovno u zavisnosti od integrativne konstelacije i od krizne situacije. Osnova krizne situacije je nemogućnost stvaranja uslova za zadovoljenje specifičnih biopsihosociialnih potreba mlade osobe. Drugim recima, krizai u adolescenciji predstavlja takav vid sazrevanjaza koje adolescent nije uspešno pripremljen u okviru sredine u kojoj se razvija. Tri osnovna problema su u žiži aadolescentnog sazrevanja: problem autoriteta, problem identiteta i problem seksualnosti. U adolescentnoj krizi ovi problemi se kvantitativno pojačavaju (adolescentna kriza je adolescencija na kvadrat, dok je početna psihoza u adolescenciji nešto kvalitativno sasvim novo). a) Kriza autoriteta, kod adolescenta nastaje kada okolina čini svesne ili nesvesne barijere konačnog prihvatanja adolescenta kao odraslog, jednakog drugima. Kada okolina ne prihvata psihosocijalne pretenzije i potrebe
adolescenta, kada do sukoba između nosioca (reprezentanta) socijalnih normi i zabrana, s jedne strane, i adolescentovih potreba i njega samog, s druge strane - nastaje kriza autoriteta. Ona se manifestuje najčešće kvantitativnim i kvalitativnim vidovima aktivnog i pasivnog protesta. b) Kriza ili konfuzija identiteta nastaje kada adolescent u procesu formiranja identiteta ispoljava nesposobnost da integriše raznovrsne identifikacije do stepena koji je neophodan da bi ličnost sklona sazrevanju i srećno živela. Kada dolazi do preispitivanja svojih životnih uloga I cljeva u praktičnoj realnoj situaciji dolazi do problema identifikacije i identiteta. Osobe u krizi identiteta ne mogu da se definitivno odluče o mnogim važnim pitanjima iz svakodnevnog života: o svojoj ulozi u društvu i životu, o važećim vrednostima u društvu, o izboru profesije, o interpersonalnim komunikacijama, o seksualnim objektima, itd. Krizu identiteta obično prati anksioznost, agresija, zbunjenost, osećanje otuđenosti, usamljenosti i inferiornosti, sve do psihotičnog načina reagovanja. c)Kriza seksualnosti je bazirana na sukobu potreba za zadovoljavanjem intenzivnih seksualnih impulse po nekim istraživanjima seksualni nagon, je najjači od 15-20 godine, zatim lagano opada intenzitet nagona do 45-te godine, da bi posle toga nesto uočljivije opadao - individualne razlike i odstupanja su moguća i česta!) i nemogućnosti realizacije istih, pre svega usled brojnih socijalnih zabrana.. Ovo se klinički manifestuje ili usamljivanjem (askeza) ili pak seksualnom moralnom deterioracijom . Učestalost adolescentne krize u našim uslovima smatra se da je oko 3 - 5%. Kriza može da bude "nema" (tiha kriza) bez mnogo simptoma, a može da se ispoljava i suprotno - obiljem burnih anksioznih manifestacija. Prenaglašena emocionalna Ispoljavanja (emocionalna trpnja) su česta u adolescenciji uz pojavu iradijacije na objekte koji ih uopšte ne provociraju. Po pravilu adolescentna kriza je vremenski ograničena.- obično traje do 6 meseci. Mesto i način reagovanja u toku adolescentne krize su direktno zavisni od Superega. Ako se zamišljena idealizovana ličnost nalazi u porodici onda se reakcija odvija pretežno u kući, ako se pak objekat nalazi u školi ili je bio fiksiran negde u spoljnom svetu,onda će se pretežno prazniti na ovim mestima. Kriza je najčešće sukob Ego - Superego, dok je psihoza u adolescenciji obično sukob Id - Ego. Anamneza adolescentne krize je prepuna podataka. Tu se takmiče rođaci, institucije, pozvani i nepozvani - ko će sa više pojedinosti opisati problem. Kriza već na početku daje sve, prvi i sledeći pregledi ne otkrivaju mnogo šta novo ni bitno. Međutim, anamneza psihoze je oskudna i više se naslućuje. Kriminalitet maloletnika ima neka svoja obeležja: u njemu učestvuje pretežnolmuški pol (pojava delinkventnog ponašanja kod devojaka proizilazi iz teškog poremećaja ponašanja i uočljivijih psihijatrijskih poremećaja). Najčešće se čine dela protiv imovine zatim dela protiv opšte.sigurnosti i javnog prometa, delikti protiv tela i života. Imovinski delikti se ne realizuju toliko zbog imovinske koristi, koliko zbog aventurizma,.unošenia. uzbuđenja i nečeg opasnog u soptveni život, samopotvrđivanja, narocito u grupi (u tzv.
omladinskim gangovima, borba za status među vršnjacima). I inače, maloletnički kriminalitet karakteriše delovarije u grupi, gde.se često nalazi I rnotivacija za pokazivanje hrabrosti. U svim zemljama, pa i u našoj, maloletnički kriminalitet je u porastu.Tome doprinosi opšta kriza morala, kriza vrednosnog sistema, kriza porodice (mnogo češći razvodi nego nekada), kriza autoriteta, itd. U pogledu kažnjavanja i politike prevaspitavinja mere ne trebada traju_duže.od 5.godina. Međutim, ukoliko je reč.o maloletniku kojl je navršio 16 godina, a počinio je delo za koje je predviđena kazna zatvora preko 5 godina,moze se I drugačije kazniti.U novije vreme uočava se tendencija da se menja penalna politika u odnosu na rnaloletnike I da se snižava granica ispod koje se maloletno.lice ne može kazniti (to je u skladu sa činjenicom da se i u pogledu kriminogenog ponasanja starosna granica sve više snižava). Kada je dete svedok na sudu onda se logično procenjuje njegova intelektualna zrelost pri čemu uvek treba imati na umu i dodatno psihičko opterećenje. Uobičajena formulacija za iskaz maloletne osobe je iskaz u bitnim pojedinostima odgovara činjeničnom stanju,ili ne uočava se da iskaz maloletne osobe odgovara činjeničnom stanju (izbegava se notiranje - "ne govori istinu”). Treba imati u vidu sugestibilnost dece, ali i cinjemcu da slabije mentalno obdareni svedok ne mora bezuslovno biti i lošiji svedok, jer slabije obdareno dete može da se jače veže ža neki doživljaj ili događaj I da ga samim tim predzno reprodukuje.
LITERATURA: (Navedeni su samo udžbenici, monografije, disertacije) American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV, APA, Washington, D.C., 1994. Andreasen, N. and Black, D.: lntroductory Textbook of Psychiatry, second edition, American Psychiatric Press, Washington D.C., London, 1995. Arietti, S. and al.: American Handbook od Psychiatry, Basic Book, New York, 1974. Berger, J.: Psihodijagnostika, Nolit, Beograd, 1979. Despotović, A. i sar.: Alkoholizam, Inst. za dokum. zaštite na radu, Niš, 1978. Ercegovac, D.: O psihomotornoj epilepsiji, Beograd, 1980. From, E.: Anatomija ljudske destruktivnosti, Naprijed, Zagreb, 1975. Gelder, M., Gath, D., Mayou, R. and Cowen,Ph.: Oxford Textbook of Psychiatry, third edition, Oxford Univer. Press, Oxford, New York, 1996. Hajduković, Č.: Sudska psihijatrija, Medicinska biblioteka, Zaječar, 1981. Hales, R. and Yudofsky, S.: Synopsis of Psychiatry, American Psychiatric Press, Washington DC, London, 1996. ICD-10, Klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja, Svetska zdravstvena organizacija-Ženeva, Zavod za udžbenike i nast. sredstva,
Beograd, 1992. Jevtić, D.: Sudska psihopatologija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1966. Kaplan, H. and Sadock, B.: Synopsis of Psychiatry, seventh edition, Williams Wilkins, Baltimore, 1994. Kapamadžija. B.: Sudska psihijatrija, Matica srpska, Novi Sad, 1975. Kecmanović, D. i sar.: Psihijatrija, Svjetlost-Medicinska knjiga, SarajevoBeograd-Zagreb, 1989. Krstić, B.: Sudska psihijatrija, Kulturni centar, Gornji Milanovac, 1980. Lorenz, K.: On Agression, Harcourt Brace, New York, 1963. Lukić, M., Pejaković, S. I Vesel,.J.: Pravna medicina, Privredno finansijski vodič, Beograd, 1984. Marić, J.: Klinička psihijatrija, šesto izdanje, SILMIR, Beograd, 1995. Marić, J.: Medicinska etika, sedmo izdanje, SILMIR, Beograd, 1995. Milovanović, D. i Šternić, M.: Uvod u kliničku psihijatriju, Medicinska biblioteka, Zaječar, 1983. Morić-Petrović, S. i sar.: Psihijatrija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1987. Stojiljković, S.: Psihijatrija sa medicinskom psihologijom, Medicinska knjiga, Beograd- Zagreb, 1977. Vujić, F.V.: Medicinska psihologija i opšta psihopatologija, Medicinska knjiga, Beograd- Zagreb, 1952.
SUDSKA MEDICINA Prof dr Mihailo Lukić
SUDSKOMEDICINSKA OBDUKCIJA Obdukcija (autopsija) u najširem smislu znači otvaranje telesnih duplji i sečenje organa po utvrđenom redu u cilju da se ustanovi i objasni uzok smrti. Sudskomedicinska obdukcija pored utvrđivanja uzroka smrti treba da otkrije i utvrdi i mnoge druge činjenice koje su od značaja za pravilno rešenje pravnog spora. Sudskomedicinska obdukcija se zahteva od strane istražnog sudije mada je mogu tražiti i druge institucije i zainteresovana fizička i pravna lica. Ukoliko se vrši na zahtev istražnog sudije onda se podrazumeva da će odbukcija biti urađena prema principima sudskomedicinske
obdukcionfe tehnike i dijagnostike. Odredbe Zakona o krivičnom postupku koje se odnose na obdukciju: Član 252. "Pregled i obdukcija leša preduzeće se uvek kad u nekom smrtnom slučaju postoji sumnja ili je očigledno da je smrt prouzokovana krivičnim delom ili je u vezi sa izvršenjem krivičnog dela. Ako je leš već zakopan,odrediće se ekshumacija u cilju njegovog pregleda i obdukcije. Pri obdukciji leša preduzeće se potrebne mere da se ustanovi identitet leša, i u tom cilju posebno će se opisati podaci o spoljnim i unutrašnjim tejesnim osobinama leša" Član 253. "Kad se veštačenje ne vrši u stručnoj ustanovi, pregled i obdukciju leša vrši jedan, a prema potrebi dva ili vise lekara,koji po mogućnosti treba da budu sudskomedicinske struke. Za veštaka se, po pravilu, ne može uzeti lekar koji je lečio umrlog. Ovaj će se ipak pozvati da prisustvuje pregledu I obdukciji leša,kad je potrebno radi davanja razjašnjenja o toku i okolnostima bolesti, ako sa odlaganjem nije skopčana opasnost" Član 254. "U svom mišljenju veštaci će naročito navesti koji je neposredni uzrok smrti, šta je taj uzrok izazvalo i kada je smrt nastupila. Ako je na lešu nađena kakva povreda, utvrdiće se da li je tu povredu naneo ko drugi,ako jeste,onda čime, na koji način,koliko vremena pre nego sto smrt nastupila i da li ona prouzrokovala smrt Ako je na lešu nađeno više povreda, utvrdiće se da li je svaka povreda izvršena istim sredstvom i koja je povreda prouzrokovala smrt, a ako je više povreda smrtonosnih, koja je od njih ili koje su svojim skupnim dejovanjern bije uzrok smrti. U ovom slučaju iz stava 2 ovog člana ima se naročito utvrditi da li ie smrt prouzrokovana samom vrstom i opštom prirodom povrede ili zbog ličnog svojstva ili okolnosti pod kojima je povreda izvršena. Pored toga, utvrdiće se da li bi blagovremeno pružena pomoć mogla otkloniti smrt. Ukoliko se član 252 ZKP bukvalno shvati onda se u praksi dešava da se pogrešno tumače pojmovi pregled, sumnja i očiglednost. Neki pod pregledom podrazumevaju samo spoljašnfj pregled leša ili parcijalni pregled pojedinih delova leša (parcijalna obdukcija).. Sasvim, je sigurno da se 'samo ha osnovu spoljašnjeg pregleda leša ili rezultata parcijalne obdukcije ne može dati mišljenje o uzroku smrti i o drugim pitanjima koji su decidirana u Zakonu o krivicnom postupku. Na žalost, u praksi su ovakvi slučajevi još
prisutni i oni su jedan od uzroka koji ometaju blagovremeno i celishodno rešenje pravnog spora. Zakonodavac pod pojmom pregled podrazumeva preduzimanje svih radnji koje su veštaku potrebne za davanje kompletnog tacnog I definitivnog mišljenja. Zakonodavac ne nabraja radnje, jer to nije ni potrebno. Po sebi se razume da je zadatak veštaka da uradi sve ono što je potrebno kako bi mogao da odgovori na sva pitanja koja proiziiaze iz obdukcije leša. Prema tome, veštak ima isključivo pravo da odredi načine i metode koji će mu dati takve, pokazatelje i obezbediti prikupljanje činjenica za donošenje definitivnog. zaključka.Davanje mišljenja na osnovu parcijalne obdukcije ili samo spoljašnjeg pregleda leša je neoprostiva greška i veštaka i naredbodavca za izvođenje veštačenja, SUMNJA da je smrt prouzrokovana krivičnim d el omje'potp u no određen pojam. Ovde se mogu pojaviti samo pogrešna shvatanja kada je u pitanju otklanjanje sumnje. Sumnja postoji sve dok se činjenicama, ne dokaže njena neosnovanost..Zbog toga se sumnja ne, može otkloniti samo ispitivanjem svedoka ili površnom istragorm. Sumnja u nasilnu smrt.(kao posledica krivicnog dela) može se potvrditi ili otkloniti jedino, sudskomedidnskom obdukcijom I detaljnim prikupljanjem ostalog dokaznog materijala. OČIGLEDNO se ponekad poistovećuje sa nečirn što je sasvim sigurno. Međutim, kada se kaže da je smrt očigledno prouzrokovana krivičnim delom onda se misli da u tom praycu postoji jaka sumnja da nedostaju samo izvesni, na izgled i neznatni dokazi. Tada se ovi dokazi moraju pronaći da bi se sumnja potvrdila, a ponekad oni otkrivaju da je netačno ono što je izgledalo očigledno. Sigurno je da sve nasilne smrti nisu prouzrokovane krivičnim delom. Suprotno, kada sve govori da je u pitanju prirodna smrt kasnija istraživanja otkrivaju povode, pa čak i jaku sumnju u mogućnost nasilne smrti kao posledice krivičnog dela. I u jednom i u drugom slučaju jedino pravovremena sudskomedicinska obdukcija može da pruži objektivne dokaze i pripomogne otklanjanju sumnje ili njeno potvrđivanje. Bez obzira da li je predmet sudskomedicinske obdukcije nejasna prirodna smrt, samoubistvo, ubistvo, nesreća na radu ili u saobraćaju ona mora uvek imati istraživački karakter i to u punom značenju toga pojma. Od.sudskomedicinske odbukcije nema samo koristi sud nego se obogacuje i medicinska nauka, kontroliše se lekarska delatnost; dobijaju se pouzdani statistički podaci, poboljšava se terapija i dijagnostika i to sve zajedno predstavlja neprocenjivu korist za ljudsku patologiju, a samim tim i za cejo društvo.
NEJASNA I NAPRASNA PRIRODNA SMRT
Pod nejasnom pnrodnom smrću podrazurnevamo uglavnom naprasnu i sumnjivu prirodnu smrt. Pojaim naprasne prirodne, smrti obuhvata neočekivano naglo, umiranje iz raznih prirodnih uzroka i to iskliučivo prividno zdravih osoba. Najčešće se to dešava usled oboljenja krvnih sudova srca, oboljenja srčanog mišića, oboljenja srčanih zalistaka, oboljenja moždanih krvnih sudova i uopšte krvarenja u lobanjsku duplju, usled začepljenja plućne arterije za životno stvorenom krvnom gruševinom, zatim razni tumori i druga oboljenja u
manjem stepenu. Pod sumnjivom (nejasnom) prirodnom smrću podrazumeva se nejasna smrt koja nastupa pod okolnostima koje daju povoda u sumnju da se radi o nasilnoj smrti. Npr. povreda zadobijena neposredno pre smrti može stvoriti sumnju da je uzrok smrti u vezi sa povredom; ili nastupanje smrti pod posebnim okolnostima, u tuči, svađi, u tuđem stanu, i sl. Nejasna prirodna smrt se često sreće na obdukcionom stolu. Tu je zadatak sudskomedicinske obdukcije da utvrdi pravi uzrok smrti i da ga objasni; da otkloni sumnju u nasilnu smrt i da pruži podatke za statističku službu. U slučajevima nasilne smrti odbukcija treba da utvrdi karakter povreda i njihovu težinu;da dokaže da li povrede nastale zavreme živote; da utvrdi starost povrede i oruđe ili oružje sa kojim je povreda naneta; da da elemente za rekonstrukciju načina nanošenja povrede odnosno utvrđivanje međusobnih položaja žrtve i napadača; da ukaže na defanzivni ili ciljajući karakter povreda i drugo.
UVIĐAJ U svakom slučaju kada se zahteva obdukcija osnovno je, pre .svega,da kompletna ekipa za vršenje uviđaja, što je moguće pre izađe na lice mesta i da se izvrši pregled leša i okoline na mestu gde se ješ nalazi. a zatim,da se vrši obdukcija. Činjenice koje se mogu ustanoviti prilikom pregleda leša na mestu gde je nađen, često imaju ogromno značenje i za veštaka i za sud. Veštak pre svega treba da ustanovi da ii je smrt sigurno nastupila ili se radi o prividnoj ili kliničkoj smrti; učestvuje u identifikaciji leša, posebno kada se radi o delovima leša ili trulom lesu, gde se prethodno mora izvršiti toaleta leša; sugerira o načinu i mestu koje se posebno treba fotografisati i cilju što očiglednijeg prikaza značajnih elemenata u obdukcionom zapisniku; pronalazi, konzervira i opisuje biološke mikrotragove; vrši pregled lešnih osobina na licu mesta koje se premeštanjem leša mogu izmeniti. što je naročito od značaja za procenu vremena nastanka smrti, itd. Pregled leša na licu mesta mora se vršiti ustaljenim i određenim redosledom. Najpre se mora opisati i tehnički za dokumentovati položaj leša u pdnosu na predmete koji ga okružuju, a zatim isto to uraditi sa položajem pojedinih delova tela u odnosu na samo telo. Dalje se pristupa traganju i opisivanju bilo kakvih tragova na i oko leša, i na kraju se vrši pregled odeće i obuće. Sve ovo se mora raditi najpedantnije, jej- svi propusti koji se ovom prilikom učine vise se ne mogu ispraviti, posebno kada se radi o površnom traženju mikrotragova. Da ne bi došlo do ovakvih grešaka, pri pregledu se treba pridržavati jednog ustaljenog reda, kako bi se izbegli propusti bilo usled zaborava ili usled rezonovanja da se radi o nevažnim zapažanjima ili tragovima. Nije retkost da se upravo ti "nevažni" momenti kasnije pokažu kao veoma značajni, ponekad čak i kao glavni dokazni materijal.
Slika 1. Tipična scena sa uviđaja u stanu (ubistvo sa silovanjem)
Slika 2. Uviđaj na otvorenom prostoru (samoubistvo pregaženjem)
Prvo se pristupa pronalaženju i opisivanju svih tragova kao što su: krv, dlaka, zemlja,rsperma,trava,povraceni sadržaj, opušci, itd. i to sa navođenjem tačne lokalizacije gde se tragovi nalaze. Odeća se pregleda suprotnim redom od oblačenja. Najpre se konstatuje kako je zakopčana. Svaki deo odeće, naroato kod neidentifikovanih leševa mora biti detaljno opisan u pogledu materijala, boje, dugmadi, fabričkih oznaka, sa posebnim konstatacijama na oštećenje, čiji broj,ciji broj lokalizacija i drugi elementi mogu ukazivati na način i vreme nanošenja povreda.Treba imati na umu da broj povreda na telu i broj oštećenja kao i lokalizacija ne moraju da se poklapaju. Na kraju se pregledaju džepovi, a zatim se pristupa spoljašnjem pregledu leša. Značaj svih ovih pregleda može biti veoma veliki. Cesto se samo na osnovu odeće i predmeta u njoj moze izvršiti identifikacija leša; tragovi na odeći mogu ukazivati na položaj zrve i izvršioca u momentu nanošenja povreda, kao i na oruđe sa kojim je povreda naneta, naročito kada se radio povredama iz ručnog vatreriogoružja: nalaz zemlje, slame, trave i si. može otkriti mesto borbe; nalaz bioloških tragova često je dragocen dokaz pri otkrivanju izvršioca dela, itd. UU svim istrazivackim radnjama neophodna je saradnja stručnjaka za kriminalistiku (što se uostalom uči I u okvirii predmeta Kriminalistika)
UMIRANJE I SMRT Nauka koja proučava pojave u toku umiranja i promene posle smrti naziva se tanatologija. Naučno-fiiozofsko objašnjenje smrti je među prvima dao F. Engels - prestanak života sadržan je u samom životu, pa se život uvek mora gledatilćrož njegovu nužnu posledicu, a to je smrt. To čini suštinu dijalektičkog shvatanja života... Smrt je razlaganje,organskih materija tela i na kraju ne ostaje ništa drugo izuzev hemijskih supstanci od kojih se sastoji organska materija. Tako se uz pomoć dijaiektike sasvim jednostavno shvata suština života i smrti... Ziveti znači umirati... (Dijalektika prirode). UMIRANJE. Pre nastanka smrti javlja se umiranje (agonija) koja u bukvalnom smislu znači predsmrtnu borbu. U slučajevima naprasnih prirodnih i nasilnih smrti agonija je veoma kratkotrajna tako da se može smatrati da praktično i ne postoji. Agonija je proces umiranja. U početku su svest i intelektualne funkcije pomućeni. Kasnije dolazi do dremljivosti, a na kraju se ulazi u komu.
Krvni pritisak pada, srce naizmenično radi brže i sporije, srčani tonovi su čas naglašeni čas tihi, a ponekad i skoro nečujni. Poznato je da se osetljivost na zvučne nadražaje održava i u dubljim stadijumima agonije. Zbog toga je preporučljivo izbregavati svaku vrstu, razgovora pored postelje samrtnika. Cesto dolazi i do popuštanja sfinktera koja mogu da prate.defekacija, umokravanje, izbacivanje semene tečnpstiritd. U slučajevima produžene agonije gubi se glikogen iz jetre. Međutim, i u izrazito pothranjenih osoba, takođe nedostaje glikogen bez obzira na dužinu trajanja agonije. U slučajevima naprasnih smrti ne iščezava glikogen iz jetre i to ..ponekad može da ima veliku diferencijalno-dijagnostjčku vrednost za procenu dužine trajanja agonije, odnosno načina umiranja.Agonija se završava potpunim prestankom disanja, cirkulacije, funkcije CNS i razmene materija. Svako nasilno oštećenje tela ili uništenje života u vreme trajanja agonije ne razlikuje se u krivičnopravnom smislu od istih posledica u živih osoba, jer je čovek sve do nastanka smrti predmet istih načela krivičnopravne zaštite. Iz ovakvog stava logično sleduje da ni eutanazija ne isključuje protivpravnost dela. SMRT. Poslednjih godina je ponovo aktueiizovano pitanje definicije smrti. Halley i Harvey su na sastanku Američkog lekarskog društva u San Francisku 1968 godine predložili opštu definiciju smrti: "Smrt je ireverzibilni prestanak kompletne cerebralne funkcije, spontanog funkciomsanja respiratornog i cirkulatornog sistema,” Na 22. sastanku Svetske medicinske skupštine u Sidneju 1968 godine doneta je deklaracija koja je potvrdila da zakonsku odgovornost za utvrđivanje smrit snosi lekar. On je obavezan da se drži uobičajenih klasičnih kriterijuma smrti. U Deklaraciji se kaže daje elektroencefalografija najkorisnija dijagnostička pomoć da bi se utvrdila smrt, ali se ipak napominje "da nijedan tehnicki kriterijum nije potpuno zadovoljavajući pri čemu je tzv. "cerebralna smrt" ipak najhitniji činilac prilikom utvrđivanja smrti. Između pravnog i medicinskog shvatanja smrti postoji razlika koja proizilazi iz njihovih decidiranih dužnosti i zadataka. Zakoni i propisi regulišu obaveze i dužnosti lekara u utvrđivanju smrti i to je pravni aspekt ovog pitanja. Transplantacija organa i tkiva kao najaktuelniji primer čini, pored ostalog, medicinski deo ove problematike (naročito transplantacija srca koje, treba da bude očuvano da bi se moglo presaditi, zato je kriterijum moždane smrti najvažniji). Iz ovih međusobno ukrštenih dužnosti i zadataka proizilaze i posebne sudskomedicinske obaveze. Klinička smrt Klinička, .smrt je pojam, koji označava prestanak funkcije pojedinih organa, najčešće srca i pluća. Osnovna karakteristika kliničke smrti je da može da dođe do oživljavanja podusjovprnda prestanak funkcije organa nije trajao duže od pet do šest minuta. U posebnim uslovima i hipotermijom ovo vreme je moguće produžiti. Ako se ponovo uspostave životne funkcije najčešće kasnije ipak dolazi do smrti i to zbog raznih komplikacija na vitalnim
organima (zapaljenje"pluća, ishemija moždanog tkiva). Prividna smrt Od kliničke smrti treba razlikovati prividnu smrt ili kako Nashgoff naziva "vita minima": Nju karakteriše dubok gubitak svesti, a i sve ostale važne životne fiunkcije su svedene na minimum (osobe su u. komi, šoku, bez vidljivog pulsa i merljivog krvnog pritiska, bez primetnog srčanog rada I disanja).Uobičajenim klasičnim metodama ne može se uvek dokazati da život još postoji. Zbog toga ne iznenađuje što laici, pa čak i lekari mogu da pogreše i prividnu smrt porglase za biološku. U prošlosti, kada su laici najčešće utvrđivali smrt, to je bio razlog tzv. "preranih pogreba". Prognoza prividne smrti zavisi od dužine njenog trajanja i težine povreda ili oboljenja koji su je izazvali. Stanje prividne smrti može da traje najviše do 18 časova. Najčešće je srećemo u novorođenčadi, srčanim i moždanim oboljen¬jima, povredama tehničkim ili atmosferskim elektricitetom i dr. Biološka smrt Biološka smrt označava potpuni i trajni prestanak funkcija svih ćelija organizma. Ona se deli na opštu i individualnu. Gornja definicija se odnosi na tzv. opštu biološku smrt. Međutim, pojedini delovi organa, njihovi proizvodi, pa čak i sami organi mogu da održe životnu funkciju izvesno vreme posle smrti (refleks ženice, peristaltika creva, kretanje spermatozoida, itd.) i tada govorimo o tzv. individualnoj smrti. Biološka smrt ima posebnu važnost u sudskomedicinskoj praksi. U opštoj biološkoj smrti nalaze se kriterijumi zasigurno utvrđivanje smrti, a u individualnoj i za određivanje vremena nastanka smrti i to preko supravitalnih reakcija. Nastanak smrti i šve promene koje se dešavaju na lešu su čest predmet sudskomedicinske analize i ekspertize i to bez obzira da li je u pitanju prirodna ili nasilna smrt. Smrt može da nastane iz prirodnih ili nasilnih uzroka. Prirodna smrt se deli na fiziološku i prevremenu. Fiziološka smrt se dešava u odmakloj životnoj dobi i rezultat je laganog i postepenog gasenja živothih fuhkcija organizma. Ona se veoma retko sreće u praksi. Prevremena smrt je posledica raznih akutnih ili hroničnih oboljenja. Nasilna smrt Nasilna smrt je isključivo izazvana egzogenim činiocima, za razliku od prirodne koja može da bude posledica dejstva i egzogenih i endogenih činilaca. I u prirodnoj i u nasilnoj smrti zadaci sudskomedicinskog veštaka su: utvrđivanje smrti i njenog porekla, otkrivanje uzroka smrti, određivanje vre¬mena smrti, položaja leša u vreme smrti. itd. Često je veoma teško
autoritativno odgovoriti na sva ova pitanja i lekaru a kamo li laiku. Propusti se pojavljuju, a posledice mogu da budu nepopravljive ako su na ovom poslu angažovana stručno nespremna lica. Zbog toga treba zauzeti kritičan stav prema službenoj odredbi o mrtvozorstvu u našoj zemljirjer ona dozvoljava da pregled leša, kao i utvrđivanje vremena naslanka I uzroka smrti u cilju izdavanja umrlice može da vrši pored lekara i laik u medicinskom smislu te reci. Uspešno obavljanje ovih mnogobrojnih i mnogostrukih zadataka zavisi od stručne spreme i sposobnosti zvaničnih lica koja vrše pregled leša, njihove tehničke opremljenosti i njihovog iskustva. U klinikama i dobro opremljenim bolničkim ustanovama, smrt se može sigurno I brzo utvrditi I to već pošle prestanka rada srca, pluća i mozga pomoću specijalnih metoda dijagnostikovanja (EEG, EKG, rendgen, ultrazvuk, hemijske i biohemijske analize i dr.) U drugim uslovima smrt se utvrđuje jedino pomoću klasičnih kriterijuma smrti. Klasični kriterijumi smrti se mogu, prema svojoj dijagnostičkoj vrednosti, podeliti na nesigurne i sigurne znake smrti.. U prvu grupu spadaju znaci koji ukazuju na prestanak disanja i rada srca,.a drugu čine promene na lešu. Promene na lešu ukazuju da je nastupila biološka smrt i da se telo postmortalno menja.
UTVRĐIVANJE SMRTI Nesigurni znaci smrti Nesigurni znaci smri ukazuju samo na mogućnost da je u pitanju prestanak rada srca, pluća i centralnog nervnog sistema. Do ovakvog zaključka može se doći posle fizikalnog pregleda uz korišćenje klasičnih tehničkih pomagala koji danas pripadaju istoriji (npr. prestanak disanja se utvrđuje putem ogledala ili sapunice) što se stavlja ispred nosnog ili usnog otvora i ukoliko ne dođe do zamagljivanja ogledala ili promena na sapunici onda postoji sumnja da je smrt nastupila. Prvi opiti su nesigurne dijagnostičke vrednosti i sami po sebi ne isključuju prividnu smrt ili kliničku smrt. Istu dijagnostičku vrednost ima i opit sa plamenom od sveće. Sigurni znaci smrti Sigurni znaci smrti su lešne osobine i lešrie promene. Vreme njihovog nastajanja intenzitet i dinamika razvoja,zavise od vise činilaca, a pre svega od stanja organizma za vreme života, uzroka smrti i uslova pod kojima se les nalazio posle smrti. Lešneosobihe su mrtvačka hladnoća, mryačke mrlje, mrtvačka ukočenost a promene leša su isušenje, truljenje, saponifikacija, mumifikacija, maceracija. Mrtvačka hladnoća
Posle smrti temperatura leša počinje da pada i postepeno se približava temperaturi okoline. Brana hlađenja leša zavisi od temperature tela u trenutku smrti,od temperature okoline u kojoj se nalazi leš; od veštačkog održavanja toplote (prekriveni deiovi leša se sporije hlade); od svojstava sredine u kojoj se nalazi leš (hlađenje u vodi je dva puta brže nego navazduhu mada je temperatura ista). U prvim časovima posle smrti temperatura leša opada u prošeku za 1 stepen Celzijusa na čas pod uslovom daje temperatura okoline oko 20 stepeni C. Kada temepratura leša padne na 30 stepeni C onda je dalje hlađenje leša mnogo sporije. Temperetura leša od 25 do 27 stepeni je siguran znak da je nastupila smrt. Treba voditi računa kako se meri temperatura leša. Koža nije od velikog značaja pa se temperatura meri ili rektalno ili ispod.jetre. Ako se meri rektalno onda samo temperature ispod 25 stepeni predstavljaju siguran znak smrti. Mrtvačka hladnoća ima relativnu vrednost kao znak smrti, jer temperatura okoline utiče na hlađenje leša po Njutnovom zakonu da je gubitak toplote direktno proporcionalan temperaturnoj razlici između površine objekta i njegove okoline. Pored toga, kada nastupe truležne promene temperature leša može ponovo da se podigne, jer izvesne bakterije razvijaju toplotu. Zbog toga se izmerene vrednosti lešne temperature mogu koristiti samo ako nisu nastupile truležne promene. Glavna važnost posmrtnog merenja temperature je u određivanju vremena smrti. Mrtvačke mrlje Onog trenutka kada prestane rad srca i periferna cirkulacija krvi krv se ponaša kao i svaka druga tečnost, odnosno sledi silu zemljine teže. To dovodi do pasivnog nagomilavanja krvi u onim predelima tela koji se nalaze u pravcu sile zemljine teže, odnosno krv se drenira u vene i venule. Mrtvačke mrlje mogu da budu različite po boji, veličini i intenzitetu. Brzina nastanka mrtvačkihmrlja zavisi od više činilaca, a najviše od uzroka smrti. Tako, na primer, mrtvačke mrlje se mogu pojaviti već nekoliko minuta poslesmrti u slučajevima sepse, asfiksije, svih vrsta naprasnih smrti i sl. O. Prokop je izradio orijentacionu šemu nastanka mrlja posle smrti kojoj je prethodila agonija. mrlje se naziru 20 - 30 minuta mrlje su jasno izražene 60 minuta mrlje se počnu međusobno slivati 120 minuta mrlje se gube na pritisak prstom do 20 časova mrlje se gube na jak pritisak nožem do 30 časova
posle posle posle posle posle
Ove vrednosti su orijentacione zbog toga jer se u hladnoći ovaj proces može produžiti. Za potpuno formiranje mrtvačkih mrlja potrebno je po pravilu dva do tri časa. Najpre se pojavljuju na bočnim stranama vrata leđima, zadnjim stranama ekstfemiteta.Logično, ukoliko se leš rialazib u ležečem položaju. Ako je les u stojećem položaju onda se mrtvačke mrlje nalaze svim stranama ekstremifeta.Delovi tela koji su oslonjeni na neku čvrstu podlogu ili se nalaze pod pritiskom (podvezice, opasač, okovratnik, itd.) su na tim mestima bledi. Ukoliko še u vremenskom intervalu do 20 do 36 časova posle smrti izvrši pritisak na mrtvačke mrlje prstom, nožem ili sličnim predmetom onda se krvni sudovi isprazne i na tom mestu se pojavljuje bledilo. Na isti način sejmogu razlikovati i mrtvačke mrlje od krvnog podliva (krvlju podlivena mesta ne gube boju na pritisak) jer se krv ne nalazi u krvnim sudovima nego prožima tkivo.
Slika 3. Mrtvačke mrlje u zadnjim delovima tela. Predeli izloženi pritisku ostali su bledi. Mrtvačke mrlje mogu da budu pojedinačne, slivene i pojedinačne i slivene, dobro ili slabo izražene i različite boje. U slučajevima svih naprasnih smrti, nasilnih mehaničnih asfiksija i uopšte kada u vreme umiranja ima mnogo tečne krvi mrtvačke mrlje su dobro izražene i slivene. Suprotno se vidi u slučajevima smrti usled iskrvavljenja. Boja mrtvačkih mrlja je sivoljubičasta, a ponekad i sivopiavičasta i tada u lešu postoji mnogo tečne krvi.Boja mrtvačkih mrlja zavisi i od promena boje krvi pod dejstvom nekih otrova. Tako, na primer, trovanja ugljenmonoksidom i cijanom daju otvorenocrvenu boju mrtvačkim mrljama (u prvom slučaju zasićenje krvi karboksihemoglobinom treba da bude iznad 30 odsto, a u drugom slučaju boja dolazi zbog stvaranja cijanmethemoglobina), itd. Boja mrtvačkih mrlja leševa izloženih dejstvu niske temperature i vlage je otvoreno crvena i to zbog posmrtne perkutane oksidacije krvi. Na ovu činjenicu je važno ukazati kako bi se izbegle zablude u tumačenju mrtvačkih mrlja (boja slična trovanju ugljenmonoksidom i cijanom). Zabune i zablude u tumačenju boje mrtvačkih mrlja mogu da nastanu i u slučajevima dugotrajne agonije, jer usled zastoja krvi boja kože i u nižim delovima postaje crvenkastomodra. Za kriminalističku praksu je od važnosti činjenica da se mrtvačke mrlje mogu premeštati pramenom položaja leša. Uslov za ovo premeštanje je tečno stanje krvi. Krv je u prvih 24 časa još dovoljno tečna i zbog toga se mrlje mogu premeštati. Prema M. Milovanoviću mrtvačke mrlje se premeštaju potpuno u nov položaj u posmrtnon intervalu od 5 do 12 časova. Između 12 i 24 časa one se delimično premeštaju, ali su u novim mestima slabije ispoljene. Posle 24 časa mrtvačke mrlje se ne mogu premeštati. O. Prokop
smatra da je potpuno premeštanje mrlja moguće do 5 časova posle smrti, a delimično oko 12 časova. Prema njegovom mišljenju posle 12 sati nema više premeštanja mrtvačkih mrlja.Većina autora navodi slične vrednosti. Na osnovu ovih činjenica može se utvrditi da li je posle nastanka smrti došlo do pomeranja položaja leša, kao i aproksimativno vreme smrti. U procesu truljenja mrtvačke mrlje se gube, odnosno truležna prebojenost onemogućava raspoznavanje mrtvačkih mrlja. J. Milčinski navodi da laici često sumnjaju na trovanje I tu sumnju otazlažu nalazom modrih mrlja na licu leša. Pojava mrvačkih mrlja u predelima koji nisu izloženi gravitacionoj sili posledica je pritiska na duboke vene u vreme razvijanja mrtvačke ukočenosti i sledstvenog potiskivanja krvi ka površini kože (antigravitacione mrtvačke mrlje). Kriminalistički i sudskomedicinski značajmrtvačkih mrlja je u tome što njihovo prisustvo potvrđuje da je smrt nastupila; što je na osnovu vremena njihovih pojavljivanja, stepena izraženosti, boje i lokalizacije moguća orijentacija o aproksimativnom vremenu nastanka srnrti, uzroku smrti i o eventualnom menjanju položaja leša. posle smrti. Na kraju treba napomenuti da mrtvačke mrlje mogu da budu shvaćene od strane laika kao zaživotni krvni podliv. Najsigurniji način razlikovanja mrtvačkih mrlja od krvnog podliva je mikroskopski pregled koze. Upraksi se korišti ispiranje sumnjivog predela vodom (mrtvačke mrlje se spiraju, a krvni podliv ostaje). Proces sleganja krvi posle smrti pod dejstvom sile teže zahvata, kao što je rečenoj unutrašnje organe i naziva še (pogrešno) hipostažal Sudskomedicinski značaj ove pojave je u sledećem: poglavina je u potiljačnom predelu tamnocrvena i zbog toga može da bude pogrešno priotumačena kao da je krvlju podlivena;u slučajevima vešanja može da dođe do ''hipostaze'' uz pojavu krvi u čmaru ili u polnom otvoru žena. Sve su to posmrtne pojave, ali mogu da izazovu podozrenje pa čak u određenom sklopu okolnosti i otvorenu sumnju u mogucnost nasilne smrti. Mrtvačka ukočenost Posle smrti i prestanka rane mrtvačke mlitavosti pre ili kasnije nastupa mrtvačka ukočenost celokupne mišićne muskulature tela. Postoji veći broj teorija o nastanku mrvačke ukočenosti. Vreme nastupanja mrtvačke ukočenosti i njen intenzitet zavise od mnogih faktora, pa nije nelogično što se u mnogih autora pojavljuju različite vrednosti na ovim relacijama. Tako, npr. Meixner tvrdi da je moguće dokazati mrtvačku ukočenost i to već pola sata posle smrti, Ponsold to vreme razvlači na 2 - 4 časa, Hansen na 2 - 3 časa, Milovanovic 3 - 4 časa, itd. U proseku, može se zaključiti da mrtvačka ukočenost najčešće nastaje 2 - 3 časa posle smrti da bi se nakon 8 do 10 časova razvila u ćelom telu. Posle 12 časova počinje da popušta, doduše jedva primetno, a gubi se potpuno nakon 24 časa do 36 časova, poneki I kasnije. Na sobnoj temperaturi ona nestaje posle 36 do 48 časova. U pojedinim zglobovima, naročito u skočnom zglobu,
ukočenost se može dokazati i posle nekoliko nedeija. Prvo se pojavljuje u srčanom mišiću i to već pola sata nakon smrti. Zatim zahvata skeletne mišiće i to postepeno krećući se odozgo nadole. Istim redom ona i popušta. Naročito se brzo i intenzivno razvija ako su neposredno pred smrt bili nadraženi produžena moždina i pons, u slučajevima trovanja strihninom, gljivama, kod tetanusa, i u povreda tehničkim i atmosferskim elektricitetom. U navedenim slučajevima ješ. se, može zateči neposredno posle smrti u stojećem položaju pod uslovom da postoji mogućnost oslonca o zid, vrata i dr. Kada se mrtvačka ukočenost potpuno razvije posle 8 do 10 časova pa se posle toga nasilno unisti onda se ona ne može ponovo pojaviti. Međutim, ako se ona nasilno uništi u intervalu od 5 do 7 časova posle smrti (još traje njen razvitak) onda se ona ponovo vraća. Ponekad je mrtvačka ukočenost tako jako izražena da prilikom pokušaja njenog nasilnog uništenja može da dođe, do raskida mišića, preloma kostiju ili iščašenja zglobova. U nekim slučajevima ona je toliko jaka da sila misicne tezine 200 grama može da bude ravna sili od 20 kgr. Zbog toga se i u praksi događa da je nemoguće otvoriti zgrčenu šaku što onemogučiva uzimanje otisaka prstiju. Tada je potrebno preseći tetive mišića iznad ručnog zgloba sa dianene strane podlaktice.
Slika 4. Zgrčena šaka usled ukočenosti i opuštena posle presecanja tetiva. U slučajevima sepse, jake pothranjenosti, asteničnih osoba i leševa novorođenčadi i odojčadi mrtvačka ukočenost je uglavnom slabo izražena. Na razvitak mrtvačke ukočenosti utiče i temperatura okoline u kojoj se nalazi les. Ako je ona 30 stepeni i više onda. ukočenost počinje da se razvija već nakon pola časa i potpuno se uspostavlja posle dva časa. U ovim uslovima ona isto tako brzo i iščezava (posle 24 časa). Niske temperature oslovljavaju brži nastanak mrtvačke ukočenosti, ali usporavaju i njen nestanak. Bujan je opisao slučaj u kome je mrtvačku ukočenost našao nekoliko nedelja posle smrti. Leš je bio zatrpan u sneguMeđutim, u ovakvim i u sličnim slučajevima treba biti oprezan jer je diskutabilno da li je u pitanju mrtvačka ukočenost ili smrzavanje tela po principima fizičkih zakona. Najvažniji činioci koji uslovljavaju nastajanje i popuštanje ukočenosti su: - Životno doba. .Mrtvačka ukočenost leševa začetka, novorođenčadi, jako starih os. ba, pothranjenih, itd. razvija še sporije, slabo je izražena i kratko traje. - Konstitucija. U muskuloznih i atletski građeni^ .osoba ukočenost se brže razvija, jače je izražena i dužetraje.nego u asteničnih, mršavih i slabo mišićavih. - Temperatura sredine..U uslovima visoke temperature ukočenost brzo nastaje, ali i brzo nestaje. U uslovima niske temperature ona nastaje nešto
kasnije, duže traje,,a u posebnim okolnostima održava se i nekoliko dana. - Uzrok smrti. Sepsa i druga bakterijska oboljenja, koja prati duga agonija, najčešće dovode do sporijeg nastanka i razvoja mrtvačke ukočenosti, koja je slabo izražena i brže nestaje. Povrede mozga, trovanje strihninom, tetanus, povrede gromom i dr. dovode do brzog nastanka, dugog trajanja i jače izraženosti mrtvačke ukočenosti. Kriminalistički sudskomedicinski značaj mrtvacke ukočenosti je u sledećem: predstavlja siguran znak smrti; ukazuje na vreme nastanka smrti; može da zadrži položaj tela u trenutku umiranja (borački stav i drugi položaji koji mogu da pruže korisne podatke i to naročito u kriminalističkom smislu). Isušenje leša Isušenje leša je fizički proces isparavanja tečnosti iz tela i njenog odavanja sredini koja ima manje vlage. Brzina ovog procesa i zapremina tkiva koje se suši zavise od temperature okoline, ventilacionih uslova, telesne konstitucije, uzroka smrti, pokrivenosti ili otkrivenosti leša i drugih manje važnih činioca. Sasušenje najpre zahvata sluzokožu i nepokrivenu kožu, zatim se javlja na mestima gde je koža obično vlažna i pod određenim pritiskom (mošnice, ispod visećih dojki, kožni nabori debelih osoba i dr.) Isušenje je naglo na suvom i toplom vazduhu,. Ponekad u jako pothranjenih osoba već u toku agonije zapdčinje'sušenje koje se primećuje na rožnjači kao Iako zamućenje. Inače, sasušenje rožnjače se uglavnom javlja između prva đva časa posle smrti i to obično pre nastanka mrtvačke ukočenosti. Ako su očni kapci zatvoreni onda se vremenski interval pomera na 6 -10 časova i na rožnjačama se vidi diskretna opalešcencija. Evidentna sasušina rožnjača predstavlja siguran znak smrti. Sasušine se brzo ispoljavaju na usnicama novorođenčadi i odojčadi (posle dva do tri čaša). Sluzokoža postaje čvrsta, mrkocrvenkasta ili tamnosmeđa i liči na promene izazvane dejstvom jetkih otrova otrova. Neiskusan lekar ili laik može ove promene da protumači kao trovanje i da time izazove odgovarajuće zablude. Ako su očni kapci otvoreni veznice se brzo sasuše; prvo dobijaju žućkastu boju, zatim mrku i na kraju sasvim pocrne. Od posebne važnosti su sasušine u predelima čela, slepoočnica, grudnog koša i simetrično iznad ručnih zglobova. Tu sasušine imaju sivožućkastu, žućkastosmeđu ili tamnosmeđu boju, a nastaju prilikom davanja veštačkog disanja, masaže srca ili usled dužeg pritiska nekog čvrstog tela. U ovim slučajevima dolazi do oštećenja - razdešenosti natkožice i kasnije do njenog sekundarnog sasušenja. Neiskusni lekari i laici ovepošmrtne pojave mogu da zamene sa povredama najčešće oguljotinama. Od posebnog značaja su sasušine u vešanika. Zapravo,trag stezanja u koži vrata je sasušina i samim tim i posmrtna promena. Prema tome, postojanje traga stezanja u koži vrata u vidu sasušine nije nikakav dokaz da je vešanje izvršeno zaživotno. Verovalo se da brada i.nokti rastu još. neko vrerne posle smrti. Danas je dokazano da je u pitanju prividan utisak i da se ustvari rad} o sasušenju kože lica i jagodica prstiju.
Isušenje leša dovodi i do pada njegove težine, a pod određenim uslovima može da nastane i mumifikacija. Truljenje i raspadanje leša Posmrtne promene u tkivima tela manifestuju se kao procesi autolize, truljenja i maceracije. Kada će se ovi procesi razviti i u kakvom intenzitetu zavisi od brojnih unutrasnjih I spoljašnjih činilaca. Sve ove promene predstavljaju siguran znak smrti. Neposredno posle nastanka smrti, ponekad i u agoniji, u telu započinje proces autolize. Autoliza predstavlja proces oštećenja tkiva od sopstverjih ea3mal
između 20 i 35 stepeni Celzijusa. Temperatura iznad 35 C skoro po pravilu onemogućava truljenje i tada se razvijaju druge lešne promene. Pri temperaturi od 5 - 6 stepeni Celzijusa truležne promene se počinju razvijati tek posle dva do tri dana od smrti, a pri sobnoj temperaturi početak truljenja je mnogo raniji. Srednji .stepen vlažngstije optimalan za razvitak truležnih promena. Velika vlažnost usporava truljenje i dovodi do drugih lešnih promena (leš u tečnosti), a mala vlažnost do sasušenja. Uloga životne dobi u procesu truljenja ima manji značaj. Poznato je da leševi koji imaju veću količinu tečnosti u tkivima brže trule, pa zbog toga leševi novorodjencadi I male dece brze trule od leseva odraslih.Iz tih razloga i leševi gojaznih trule brže od leševa mršavih osoba. Prisustvo vazduha olakšava, a odsustvo otežava truljenje. Leševi na vazduhu trule četiri puta brže nego iescvi u vodi, a ovi dva puta brže nego leševi u zemlji (Hofman). Zarazne bolesti, logično, utiču na brže nastajanje truležnih promena. Na koži se prvo zapažaju promene uvidu pseudomeianoze, i to obično 24 do 48 časova posle smrti. To je zapravo prebojavanje kože i drugog tkiva koji postaju sivozelenkasti, plavičasti i ponekad i.mrki. Prebojavanje se prvo zapaža u predelu prepona, creva, želuca, jetre, bubrega i međurebarnim prostorima. U daljem toku sye je više izražen pptkpžni crtež vena, koje dobijaju prljavoljubičastu boju. Truležni gasovi pod pritiskom prolaze kroz kožu, podižu natkožicu i stvaraju veće ili manje mehurove ispunjene truležnim gasovima, a kasnije i truležnom tečnošću. Truležni gasovi u tkivima obično sadrže metan i sumporvpdonik i zbog toga prilikom paljenja leša može da dođe do lake eksplozije. U daljem procesu truljenja mehurovi prskaju i.natkožica krpasto visi. Prebojavanje zavisi od stvaranja neorganških jedinjenja tako da ti predeli mogu da budu u raznim nijansama prljavocrvene, prljavozelene do mrkocrvene boje. Truležni gaspvi stvaraju potkožnj emfizem kao i kožni. Koža postaje vpluminoznija, pucketa na pritisak, a na preseku je zbrisane građe. Jezik i očne jabučice se potiskuju iz ležišta (oči iskolačene, jezik u usnom otvoru). Istovremeno se razvijaju truležne promene i u unutrašnjim - organima. Pored imbibicije i nakupljanja truležne tečnosti u svakom organu se sve više razvijaju truležni gaspvi. U nekim slučajevima gasovi se nagomilavaju u tolikoj količini da mogu da prouzrokuju rastavljanje šavova lobanje (tzv. "eksplozija glave"). Ova pojava može da se pogrešno protumači kao trauma. Iz istih razloga može da dođe i do prave eksplozije u trbušnoj duplji koja se čuje iz groba i koju je zbog toga sujeverje tumačilo na svoj način. Nagomilani truležni gasovi dovodili su i do prevrtanja leša u grobu ili izbacivanja ploda iz materice. Ponekad su laici ovo tumačili time da je osoba bila živa sahranjena. Treba napomenuti da svi organi ne trule istom brzinom. Najsporije truli koštano i vezivno tkivo, krvni sudovi, prečaga (dijafragma), prazna materica, urogenitalni trakt, itd. a pajbrže nadbubrezi i mozak, gusterača„(zbog autolize). Razna laboratorijska pretraživanja su jako otežana, i najčešće potpuno bezuspešna u trulih leševa. Imajući u vidu činjenicu da se truležne promene različito razvijaju u zavisnosti od mnogih faktora, to se nikad ne može a
prirori odrediti koje je to vreme posie smrti u kome se još mogu očekivati pouzdani laboratorijski nalazi. Zbog toga se u svakom slučaju laboratorijske analize moraju vršiti, ali se rezultati takvih analiza moraju oprezno i kritički primiti, na primer, Wasermanova reakcija za dokazivanje sifilisa može da. da dobre rezultate ako se pregleda krv svežih leševa, dok trula krv nije podesna za rad. Odredjivanje krvne grupe tela mora se vršiti što je moguće pre. Ako je krv trula treba uzeti veliku količinu i dugo je ispirati 1 % rastvorom NaCI dok se ne dobije bar nekoliko neoštećenih eritrocita. Ukoliko se pretpostavlja da u krvi ima bakterija onda je treba pomešati sa serumom AB grupe koji nema izoaglutinine. U slučaju da i takva krv ne daje siguran rezultat onda krvne grupe treba tražiti iz drugih tkiva (najbolje mozak, mišići, mokraća). U odmaklom procesu truljenja dolazi do raspadanja leša. Prvo se organski sastoji pretvaraju u neorganske elemente kao što su azot, sumpor, fosfor, ugljenik, itd. U procesu raspadanja leša i insekti, naročito muve, igraju određenu ulogu. Dužina trajanja procesa truljenja i raspadanja leša je različita. Uglavnom se zavfšava'posle nekoliko nedelja. Tada, u daljem procesu, umesto bakterija glavnu Ofogu preuzimaju plesni. Plesan še javlja i na spdljašnjim i na unutrašnjim’ delovimaieša i u zavisnosti od vrste u raznim bojama prekriva delove tela (Bela, zelena, crvena i retko plava boja). Tkivo postaje trošno, mekano i lako se topi i raspada! Ako jedeš sahranjen u sanduku koji propušta vlagu onda obično posle godinu dana leš odrasle osobe nema više mekog tkiva ili ga ima u vrlo malim količinama. Procesi su sasvim drukčiji ako su leševi u limenim sanducima, ako se nalaze u grobnicama, ako su sahranjeni u ilovači ili đubrištu i vodi, itd. Svi ovi kao i drugi činioci utiču na vreme raspadanja leša. Slika 5. Truljenje leša, podbulo lice, izbačen jezik i sljušten epiderm
Slika 6. Truljenje leša, podbulo lice i Ijuštenje nadkožice
U đubrištima se leševi raspadaju veoma brzo. Tako se leš novorođenčeta raspada već pošle dva do tri dana. U klozetskim jamama se naročito dobro razvija proces saponifikacije i zbog toga je raspadanje leša mnogo sporije nego u vodi. U uglovima kada tnuve napadaju leš (domaće, zunzare, zelene, poljske i druge) raspadanje je još brže. Odmah posle smrti muva polaže jaja i to pre svega u oči, nos, usta, odnosno na mesta gde je sluznica otkrivena ilije koža nježna i manje otporna za crve. Razvojni ciklus muve zavisi, od temperature. Pri temperaturi iznad 20 C ciklus se završava između 7 - 10 dana, a pri niskim temperaturama on traje i preko mesec dana. U toku nekoliko časova, najdalje dva do tri dana, iz jaja se izležu crvi. Oni veoma brzo rastu ispod kože tako da za nekoliko dana postaju dugi i do 10 cm. Posle par dana oni rešetkasto izbuše kožu i izlaze na površinu. Istovremeno oni ulaze u lobanju i
u druge telesne šupljine. U toku dve do četiri nedelje leš odraslog čoveka. može da bude potpuno skeletisan. Ovaj proces je duplo kraći u novorođenčeta. Pored muva, u raspadanju leša učestvuju u drugi insekti i životinje. Mravi u našim krajevima obično napadaju samo površinu kože i ne dovode do značajnih oštećenja. Ribe i rakovi napadaju uglavnom one delove tela gde je tkivo potpuno trpio. Povrede liče na povrede od pacova i miševa. Miševi i pacovi najčešće napadaju tkivo obraza. Na grizotinama se raspoznaju karakteristični tragovi selčutića koji se lepo otkrivaju lUpom. Veličina otisaka zuba može da otkrije-da Ii'seTadi o pacovima ili miševima. Svinja takođe može damanese posmrtne povrede i to najčešće na otkrivenim delovima leša. Maceracija Maceracija, mumufikacija i saponifikacija predstavljaju poseban vid lešnih promena. Maceracija nastaje ako se leš nalazi u tečnosti u kojoj nema bakterija ili, ako postoje onda one ne učestvuju u procesu promena. Prema tome, maceracija nije ništa drugo nego autoliza zbog autofermentacije leša. Ako macerisan leš dođe u dodir sa bakterijama onda tog trenutka započinje truljenje. Prava maceracija se vidi jedino na lešu ploda, koji je mrtav i još uvek u majčinoj utrobi. U procesu maceracija natkoznica se ljusti, a ogolela kožica postaje prljavocrvenkastosmeđe boje. Dolazi do popuštanja veza i ligamenata zglobova i kosti lobanje postaju rasklimatane. U toku maceracije ne razvijaju se gasovi (nema bakterija) i leš nije nadut i ne zaudara. Proces maceracije može da traje višeTiedelja posle smrti. Pored prave naaceracije postoji i pseudo maceracija koja se viđa u leševa u vodi (vidi lešne promene u leševa iz tecnosti). Saponifikacija Ovaj vid lešnih promena najverovatnije nastaje usled prelaska nižih masnih kiselina (oleinske) u više (stearinske) odnosno nastaje usled jedinjenja masnih kiselina iz masnog tkiva i kalcijuma, natrijuma, kalijuma i dr. koji najčešće potiču iz okoline leša, a ponekad i iz samog leša. U procesu saponifikacije stvara se sapunasta masa sivobeličaste boje, koja je na suvom krta, a u vlazi lepljiva. Ovakve promene nastaju ako leš boravi u velikoj vlazi uz malo ili bez prisustva kiseonika. Saponifikaciju nalazimo u leševa u vodi[ jji u grobnicama punim vlage i u saponifikacionim kanalima i klozetskim jamama. Saponifjkacija zahvata samo pojedine organe ili delove tela, dok se drugi, pod uticajern truježi, raspadaju. Izuzetno dolazi do saponifikacije celog tela. Najpre je zahvaćena koža i ponekad se od saponifikacionih masa može.napraviti pravi oklop. Tada su unutrašnji organi skoro hermetički zatvoreni i konzervisani. U daljem procesu saponifikacija zahvata unutrašnje
delove leša. Prema M. Milovanoviću prvi stepen saponifikacije cini lipoliza masnog tkiva i on traje oko 2 meseca, drugi stepen se manifestuje preobražajem masnog tkiva u sapune i traje do četiri meseca, u trećem stepenu belančevine mišića prelaze u mast i sapune i to traje šest do 12 meseci. Unutrašnji organi delom saponificiraju, a delom autoližiraju. I drugi autori smatraju da proces saponifikacije, da bi zahvatio ćelo telo traje uglavnom 12 meseci. Hansen, Prokop, Ponsold i drugi iznose da še prVi znaci saponifikacije pojavljuju već četvrte do osme nedelje, a ako je temperatura visoka i posle dve đo tri nedelje od smrti. U zimskim danima je za prvi stepen potrebno najmanje tri do šest meseci.
Slika 8. Saponifidran leš Slika 9. Mumificiran leš
Kriminalistički značaj saponifikacija nije toliko u određivanju vremena nastanka smrti koliko u činjenici da se na lešu i posie dužeg vremena mogu verifikovati povrede, jer saponifikacija čuva spoljašnji integritet. Mumifikacija Leš izložen dejstvu toplog vazduha uz jako strujanje ili ventilaciju isparava i suši se pre nego što se počnu razvijati bakterije. Posle pc tpune mumufikacije težina leša iznosi svega 15 do 20 kgr. Koža, kosa i nokti ostaju sačuvani. Od spoljašnjih uslova zavisi brzina nastanka mumifikacije. Najčešće su mumifikacijom zahvaćeni samo pojedini delovi. Ona se sreće u leševa na tavanima, poroznom zemljištu ili na čistom vazduhu, ako pri visokoj temperaturi duva vetar. Retko se sreće u leševa koji su boravili u grobu. Prvo se mumificiraju otkriveni delovi leša. Naročito se brzo mumificira leš novorođenčeta. Vreme trajanja mumifikacije se ne može ni po jednom osnovu šematizirati. Kriminilastički značaj mumifikacije je isti kao i saponifikacije.
SUPRAVITALNI ZNACI Odavno je naučnicima bilo poznato da život ljudskog bića ne prestaje u jednom trenutku i da svako tkivo i svaki organ poseduje svoje životne rezerve koje lm omogućavaju da produže svoj život i posle opšte smrti. F. Reuter je rekao: "Svako tkivo umire svojom posebnom smrću". Zna se, na primer, da se spermatozoidi mogu da kreću i posle 83 časa od smrti (Valentin), a u usmini leša I duže; da se trepljasti epitel dušnika pokreće i do 30 sati posle
smrti; fagocitoza je zapažena i do 68 časova; peristaltika creva traje još izvesno vreme posle smrti,; muskulatura može da reaguje na adrenalin i do 3 dana, a na elelčtrične nadfažajei dd'8 Časova posle smrti, itd. Nabrojani i drugi supravitalni znaci imaju, pored ostalog, i poseban značaj u kriminalistici jer omogućavaju utvrđivanje nastanka smrti. U ovom poglavlju biće reći samo o najznačajnijim i najpouzdanijim supravitalnim znacima. Mehanički nadražaj mišića. Posle mehaničkog udara u mišić (najbolje m. biceps) čekićem za izazivanje refleksa ili još bolje nekim, uskim metalnim .predmetom dolazi do lokalne kontrakcije mišića. Ova reakcija mišića je naročito jasna ako nije prošlo dugo vreme od smrti. U prva dva časa posle smrti kontrakcija je jaka i lako se može konstatovati. Zbog toga neki autori smatraju da se prvih 1,5 do 2 časa na osnovu ovog fenomena sa sigurnošću može ustanoviti vreme nastanka smrti. Reakcija mišića može se prirrietiti najdalje do 6 časova posle smrti, ispitivanja u ovom pravcu su posebno vršili Popvasilijev i Pal. Samo u jednom slučaju su primetili reakciju mišića posle 10 časova od smrti. Radovi O. Prokopa su pokazali da se najbolji rezultati dobijaju do 6 sati posle smrti. Električni nadražaj mišića. Popvasilijev i Palm su ispitivali postmortalne reakcije mišića na nadražaj faradijevom strujom i utvrdili da mišići otka odgovaraju na nadražaj do 8 časova posle smrti (u prošeku najjače jedan i četvrt do četiri i po sata pošle smrti)! Muskulatura usta reaguje najdalje do šest časova (u prošeku jedan do tri i po sata posle smrti). Mišići podlaktice i šake reaguju posle pet i jedna petina sati (u prošeku tri četvrtine do tri i četvrt sati posle smrti). U Berlinskom Institutu zasudsku medicinu Rađam je konstruisao veoma jednostavan I elegantan aparat za praksu. Nadražaj znojnih žlezda. Ova reakcija.se pojavljuje od 1-30 časova posle smrti i nju je otkrio Wada. Reakcija zenica (pupila). Pupile odgovaraju na hemijski nadražaj i do 17 časova posle smrti. Kao nadražajno sredstvo se upotrebljava pilokarpin, ali je O. Prokop dobio mnogo bolje rezultate sa 1 % simatropinom i 1 % sineholizinom. Proba SHIKATA. Prilikom bojenja Trypanblau bojom belih krvnih zrnaca njihova jedra se do 10 časova posle smrti oboje samo u 20 odšto, posle 20 časova oko 40 odsto i posle 60 časova do 90%. EKG proba. Mnogi autori smatraju da u slučajevam ekstrakardijalne smrti srčane pretkomore i desna komora pokazuju znake kontrakcije i to od 7, minuta., do nekoliko časova nakon srnrti. Kontrakcije su retke i ova proba ne pruža pouzdane kriterijuma za određivanje vremena nastanka smrti. Određivanje vremena nastanka smrti Određivanje vremena nastanka smrti je veoma važan i težak zadatak svakog lekara. Pored kriminalističkog značaja određivanje vremena natanka smrti je od važnosti i u realizaciji osiguranja, raspravama o ostavini i nasledstvu i dr. Teško je dati egzaktan odgovor u sekundama, minutima, pa i satima na pitanje kada je nastupila smrt. Odgovori mogu da se kreću jedino na relaciji
od - do i taj vremenski razmak može da iznosi nekoliko minuta, sati, dana, nedelja, pa čak i meseci. Da li ce se ići više ka donjoj ili gornjoj granici zavisi od postojećih znakova smrti I obdukcionog nalaza. Tako, na primer, ako je poznato vreme zadnjeg uzimanja hrane onda je na osnovu stanja varenja moguće doneti određeni zaključak o vremenu nastanka smrti. Pri tome se mora imati ti u vidu da želudaćna kišelina deruje još neko vreme pošle smrti i da hrana posle smrti ne može dospeti u dvanaestopalačno crevo sve dok traje mrtvačka ukočenost. Manju dijagnostičku vrednost ima količina mokraće u mokraćnoj bešici. U prvim časovima posle odlaska na počinak ona je po pravilu prazna. U toku noći dolazi do punjenja bešike i pred zoru je ona obično puna. Loigično, ovo se ne odnosi na one osobe koje preko noći mokre. Boja krvnog podliva može približno da odredi vreme nastanka smrti pod ušlovom da je poznato vreme povređivanja. Posle povređivanja boja krvnog podliva je plavoljubičasta, na kraju prve nedelje je sivozelenkasta i na kraju treće žućkasta (prelazak hemosiderina u hematoidin i ovoga u hematin). Ritam hlađenja leša posle smrti (1 stepen Celzijusa za sat) može da se kortisti u određivanju nastanka smrtisamo u prvim časovima posle smrti (prvih 4 do 5 časova). Mrtvačke mrlje mogu takođe, da pruže podatke o vremenu nastanka smrti. Na bočnim stranama vrata i grudnog koša one se pojavljuju već posle pola sata do tri četvrtine časa, a posle 3-4 časa zahvataju celu nižu površinu tela. Trag pritiska se pojavljuje 10 - 12 časova, najviše do 20 sati posle smrti. O. Prokop navodi da izrazito jak pritisak može da ostavi trag i posle 36 sati. Potpuno premeštanje mrlja moguće je do 5 časova, delimično do 12 sati i posle toga mrlje se ne premeštaju. Mrtvačka ukočenost pruža orijentacione podatke o nastanku smrti. Ona se obično pojavljuje dva do četiri časa posle smrti, potpuno je izražena posle 8 -10 sati, postepeno popušta od 24-og do 48-og sata i nestaje posle tri do četiri dana. Nasilno uništenje mrtvačke ukočenosti unutar prvih sedam sati posle smrti onemogućava njeno ponovno nastajanje. Izuzimajući lešne promene koje nastaju ako leš boravi u tečnosti, druge nemaju neko važnije mesto u određivanju vremena smrti. Izbeljenost I naboranost kože jagodica prstiju počinje 2-6 časova i razvija se za 24 časa u leševa iz tečnosti. Izbeljenost i nabubrelost kože dlanenih strana šaka i potplata stopala javlja se između drugog i tećegjđaha, a nadlane strane i nadplata između 5-6 dana. Ljuštenje .nadkožice, sa šaka i stopala u vidu rukavice nastaje posle tri nedelje. Mumifikacija u određenim povoljnim uslovima nastupa već posle 5-6 meseci i potpuno se razvija do kraja prve godine.Saponifikacija počinje posle 1,5 meseci na masnom tkivu obraza. Celo telo se saponificira posle godinu dana i više. I na osnovu promena koštanog tkiva može se pretpostaviti vreme nastanka smrti, ali u vrlo rastegljivim granicama, jer su te promene uslovljene sredinom u kojoj se kosti nalaze. Kosti koje su slobodne - nepokrivene - imaju i posle tri do četiri godine masnoću i teške su, a ako su lake i bez masti može se zaključiti da je prošlo 5 - 10 godina o'd nastanka smrti. U zemlji kosti mogu da budu sačuvane 100 i više godina.
Određivanje vremena nastanka smrti može se vršiti i preko muva, odela, vremenskih uslova, (kiša, sneg, itd,), ali samo u najgrubljim orijentacionim vrednostima. Procenat sigurnosti pri davanju mišljenja o vremenu nastanka smrti je u direktnoj vezi sa mnogim spoljašnjim i unutrašnjim činiocima. Stručnost i iskustvo eksperta su i ovde osnovni uslov dobrog i upotrebljivog mišljenja. Autopsičko istraživanje iešnih promena i osobina i laboratorijsko ispitivanje predstavljaju široko i sioženo ekspertizno polje u kome se moraju otkriti što sigurniji putevi ka određivanju vremena nastanka smrti. Za veću sigurnost u oceni vremena nastanka smrti mnogi autori preporučuju korišćenje tabelarnog prikaza raznih znakova, koji pojedinačno imaju manji ili veći vremenski interval, ali zajedno procenjeni mogu približnije uputiti na vreme nastanka smrti. Pri¬kazana šema je sastavljena u kombinaciji datih vrednosti po Hansenu, Dietzu, Prokopu, Milovanoviću, Prozorovskom i Avdeevu. Vrednosti dobijene pregledom likvora. Mlečna kiselina se postmortalno povećava usled glikolize uglavnom kroz difuziju i to 1 čas …………………..2mg% 2 čas ………………….50mg% 3 čas…………………..75mg% 4 čas………………. 100mg% 5 čas ………………..125mg% 6 čas ………………..150 mg% i dalje se tako penje na svaki čas po 25 mg% sve do 10 časova posle kog vremena se više rezultati ne mogu koristiti. -Aminokiseline (dokazivanjem po Folinu) 3 čas ……………3mg% 6 čas…………….6mg % 9 čas…………... 9mg% 12 čas………….12mg% posle 12 časova vrednosti više nisu pouzdane -Povecanje kalijuma kao znak celijske autolize Polse10 cas ………….oko 100mg% posle 2 čas…………...oko polovine Supravitalni znaci -
Reakcija Reakcija Reakcija Reakcija Reakcija
nadražaja znojnih žlezda…………………………………. 1 do 30 h nadražaja pupila sa eserinom…………………………………do 2 h nadražaja pupila sa atropinom………………………………..do 4 h nadražaja pupila sa 1 % simaxtropin sol…………………… do 17 h mišića na mehan. Nadražaj…………………………………1,30 - 8 h
-
Reakcija mišića na elektr. nadražaj (područje očiju)………………….4,30- 8 h Reakcija mišića na elektr. nadražaj (područje usta) ………………….3,45- 6h Reakcija mišića na elektr. nadražaj (podlakt i šake)………………….3,15- 5,5h Trepljasti epitel se još pokreće………………………………………..13 do 30h Pokretljivost spermatozoida u semenicima…………………………...34 do 82 h Sušenje i pad temperature leša
-Sušenje i zamućenje rožnjača kod otvorenih kapaka ………………… 0,45-1 h -Sušenje i zamućenje rožnjače kod zatvorenih kapaka………………….0,45-24 h -Prvi znaci hlađenja leša (nepokrivenih delova tela)………………………. 1- 2h -Prvi znaci hlađenja leša (pokrivenih delova tela)…………………………..4-5h -Opadanje temperature u čmaru na svaki čas je za oko…………………..1 stepen C Mrtvačke mrlje - na bočnim stranama vrata i zadnjim delovima tela……………………….oko 0,30h - na ostalim delovima tela………………………………………………….oko 1 - 2 h - jasno slivanje pojedinačnih mrlja…………………………………………oko 2h - potpuno izražene …………………………………………………………oko 4 h - raspoznavanje traga na pritisak …………………………………………..do 10 h - premeštanje mrlja kod promene položaja leša - potpuno…………………………………………………………………….do 4 h - nepotpuno………………………………………………………………..6 do 12 h - nemoguće posle …………………………………………………………….. 24 h Mrtvačka ukočenost - srčani mišić i dijafragma………………………………………………0,30 do 2 h - vilični zglob……………………………………………………………….2 do 3 h - celo telo……………………………………………………………………6 do 8 h - ponovno javljanje posle nasil. uništenja najviše…………………………..7 do 8 h - početak spontanog popuštanja posle ……………………………………..24 do 48 h - potpuna iščezlost ukočenosti posle………………………………………..3 do 4 dana Lesne promene Pseudomaceracija……………………………………………………………..oko 2 dana saponifikacija pojedinih delova tela najranije i izuzetno retko nastupa posle………………………………………………………3 nedelje inače u prošeku ne pre od………………………………………………………2 do 4
meseca potpuna saponifikađja lica………………………………………………………oko 6 meseci potpuna saponifikacija celog tela najmanje…………………………………………….1 god. mumifikacija pod posebno povoljnim uslovima izuzetno nastaje zahvatajući samo pojedine delove tela posle………………………………3 -4 nedelje u celini i po pravilu ne pre……………………………………………………..6 mes do 1 god. iščezavanje mekog tkiva……………………………………………………….oko 5 do 7 god iščezavanje mekog tkiva (u zemlji zakopanog leša) …………………………………...4-5 god zadržavanje masnoće i težine kosti……………………………………………oko 5 do 10 god odmašćivanje i opadanje težine kosti počinje………………………………..oko 10 do 15 god kosti su porozne, lake, krte, raspadaju se posle……………………………………50 god i više iščezavanje mekog tkiva (nezakopanih leševa)……………………………………… oko 1 god iščezavanje hrskavice, tetiva i veziva………………………………………………..oko 2 god kosti zadržavaju mast u težini………………………………………………….oko 2 do 3 god kosti postaju lakše i odmašćuju se posle…………………………………………..5 do 10 god kosti su krte, porozne i raspadaju se posle……………………………………….10 do 15 god. Lešne promene u tečnosti početak naboranosti nadkožice na jagodicama prstiju obično počinje posle……………………………………………………………..3 do 6 h u proseku posle………………………………………………………………………..6 h koža pralje na jagodicama prstiju se potpuno razvije posle………………………….48 h izbeljenost i naboranost dlanene strane šake i podplata posle ……………………2-5dana izbeljenost i naboranst nadlanih strana šake i nadplata posle……………………..5-6 dana početak odvajanja nadkožice na prstima i sa dlanene strane šaka počinje najranije posle…………………………………………………………6 dana obično posle……………………………………………………………………8 - 10 dana početak odvajanja nadkožice sa nadlane strane posle …………………………….2
nedelje svlačenje nadkožice u vidu rukavice ne pre…………………………………...2 - 3 nedelje modrocrveno prebojavanje lica, glave i potiljka u letnjim danima već posle (zimi i kasnije)…………………………………………… 48 h prljavo zelena prebojenost lica i vrata leti posle………………………………….2 nedelje zimi posle…………………………………………………………………………2 meseca saponifikacija pojedinih delova tela…………………………………………….4-6 meseci saponifikacija celog leša posle……………………………………………………12 meseci rekrivenost celog tela algama posle…………………………………………………14 dana Tragovi od insekata jaja od muva u spoljnim otvorima skoro odmah posle smrti postojanje živih crva od muva najranije …………………………………………10 do 24 h jaka razmnoženost crva sa tragovima na koži …………………………………… 1/2 do 1 ned stvaranje larvi………………………………………………………………………10 -14 dana pojava mladih muva……………………………………………………………….2 - 3 nedelje
TELESNE POVREDE Oštećenje, zdravlja uopšte može biti prirodno I nasilno. O prirodnom oštećenju zdravlja, odnosno oboljenju govorimo onda ako je do njega došlo spontano bez ikakvog čovečjeg uticaja. Uzroci prirodnog oboljenja u zavisnosti da li potiču iž samog čovečijeg organizma ili su.došli spolja, mogu biti unutrašnji i spoljašnji. Prirodno oboljenje spada uglavnom u delokrug rada lekara terapeuta i patologo-anatoma (patodnatoma). Medjutim,pod izvesnim uslovima i okolnostima svako prirodno oboljenje može biti i predmet sudskomedicinskog veštačenja. Najčešće se to dešava kada je potrebno ustanoviti postojanje neznanog, sumnjivog i naprasnog uzroka prirodne smrti, kod utvrđivanja ili isključivanja međusobne veze između prirodnog oboljenja i povrede u slučaju kadaje jedno od njih prethodilo drugom; utvrđivanja postojanja ili nepostojanja prirodnog oboljenja pri zasnivanju radnog odnosa, i uopšte, u privatno pravnim i društveno pravnim odnosima i sporovima. Iz
ovoga i proističe sudsko-medicinski značaj prirodnog oboljenja i neophodnost njegovog detaljnog poznavanja od strane svakog sudsko-medicinskog veštaka. O nasilnom oštećenju zdravlja govorimo kada je do njega došlo bilo namernim, zlonamernim ili nehatnim učešćem čoveka. Uzroci nasilnog oštećenja zdravlja su isključivo spoljašnji. Čovečji organizam je izložen najrazličitijim spoljasnjim uticajlma koji mogu da dovedu do nasilnog oštećenja zdravlja i nasilne smrti. Utvrđivanje uzroka i okolnosti pod kojima je došlo do povrede ili nasilne smrti je u širem smislu od interesa za celo društvo, a u užem smislu je od interesa za društvene organe koji su direktno zaduženi đa štite čoveka i njegovo zdravlje, da utvrđuju na koji način i čijom krivicom je došlo do povrede, kako bi mogli dejstvovati kurativno i preventivno na zaštiti čovečjeg zdravlja uopšte. Sve činjenice.,koje su potrebne zdravstvenim, pravosudnim i drugim društvenim organima u vezi nastajanja povrede, mogu se utvrditi jedino uz pomoć sudsko-medicinskog veštaka i; sudsko-medicinske ekspertize. Bilo, koje anatomski ili funkcionalno nasilno oštećenje zdravlja nazjvamo povreda trauma. S obzirom na način nastajanja povrede mogu biti: 1. Mehaničke, 2. Asfiktične, 3. Fizičke, 4. Hemijske, 5. Bakterijske (infektivne) 6. Nutritivne, 7. Psihičke,
MEHANIČKE POVREDE Mehanička oruđa su najrasprostranjenija u prirodi i u upotrebi zbog čega se najčešće srećemo sa mehaničkim povredama. Suočavajući se sa povredom, zadatak lekara terapeuta, najčešće hirurga, se bitno razlikuje oci zaciatka sud- sko-mediđhskogveštaka. Zadatak lekara terapeuta je, pre svega, u obrađivanju povrede isključivo u cilju lečenja, dok je sudsko-medicinski veštak pored lečenja zainteresovan za klasifikaciju povrede. za tačnu lokalizaciju oblik povrede sa svim njenim elementima, za pronalaženje raznih tragova kojfse mogu naći u povredi i oko nje (barut, staklo, farba, itd.) za način delovarija mehaničkog oruđa, itd. Svi ovi elementi koji za lekara terapeuta nisu od naročite važnosti sasudsko-medicinskog veštaka mogu biti od presudnog značaja. Zbog toga svaka povreda u toku sudsko-medicinskog veštačenja mora biti detaljno opisana, i zadokumentovana skicom ili fotografijom, kako bi se od strane pravnika mogla što bolje koristiti u cilju dobijanja što jasnije predstave prilikom pretresa, rekonstrukcije događaja, i sl. Morfološke osobenosti svake povrede su različite kako po izgledu tako i po svom uticaju na oštećenje zdravlja. Ove osobenosti zavise od sledećih
faktora: a) Žive sile oruđa kojim je povreda napeta - kinetička energija (težjna oruđa i brzina kretanja - fizički zakon: energija je masa puta ubzanje) b) Osobenosti oruđi (vciičina, težina, oblik, površina, i sl.) c) Anatomske i funkcionalne osobenosti dela tela na koje je oruđe delovalo (meko ili tvrdo tkivo, postojanje nekog oboljenja na mestu povrede, npr. osteomijelitisa, itd.) d) Ličnih svojstava povređenog (pol, životno doba, opšte zdravstveno stanje, posebna stanja, organizma, i.sl.) e) Ugla pod kojirn je delovalo oruđe na povređeni deo tela f) Predmeta koji se mogu naći između tela I oruđa (kapa,odelo,zavoj i si.) g) Da li je povreda nastala za vreme.života. u agoniji, ili posle smrti? U zavisnosti od svojstva mehaničkog, oruđa sa kojim se povreda nanosi, sve mehaničke povrede možemo podeliti u četiri grupe: 1. Mehaničke povrede nanete tupinom mehaničkog oruđa 2. Mehaničke povrede nanete oštricom mehaničkog oruđa 3. Mehaničke povrede nanete šiljkom mehaničkog oruđa 4. Mehaničke povrede nanete prpjektilom vatrenog oružja. Karakteristike povrede tzv. lokalni izgled dobrim delom zavisi od karakteristika mehaničkog oruđa kojim je ta povreda naneta. I.POVREDE MANETE TUPINOM MEHANIČKOG ORUĐA Od svih povreda mehaničkim oruđem, najčešće se sreću povrede nanete tupinom mehaničkog oruđa. Ovde spadaju svi čvrsti ili polučvrsti predmeti koji se nalaze u prirodi, a imaju tupu površinu u celini ili samo u nekom svom delu. Takva oruđa se mogu nalaziti u prirodi slobodna kao kamen,drvo I sl. rmogu biti naročito napravljena za napad ili odbranu kao bokser, štap, pendrek i sl. a velikl broj je namenjen proizvodnj kao alatka.Povrede nastale prilikom pada tela sa visine na tupu površinu, takođe spadaju u ovu grupu povreda. Povrede tupinom mehaničkog oruđa mogu nastati: udaranjem, pritiskom, gnječenjem, kidanjem, raždrenjem, uništenjem tkiva i potresom. "Kod određivanja načina nanošenja povreda tupinom mehaničkog oruđa, nije jspravno ako se kaže "povreda je naneta tupim mehaničkim oruđem". Ovakva formulacija navodi na pomisao da takvo oruđe ima samo tupu površinu. Međutim,isto mehaničko oruđe može da ima i tupinu i šiljak i oštricu, a može da deluje i kao vatreno oružje. Npr. puška ima kundak kao tupinu, bajonet kao šiljak i oštricu, a najčešće deluje kao vatreno oružje. Po svom morfološkom izgledu u osobinama u povrede nanete tupinom nehaničkog oruđa spadaju: 1.Krvni podliv Krvni podliv (modrica) nas taje usled utiskivanja izlivene krvi u okolno tkivo iz oštećehih krvnih sudova (kapilara,vena). Krvni podiiv može da se pojavi i bez povređivanja kada se radi o obolelim krvnim sudovima koji mogu spontano
da prskaju (sepsa, avitaminoza, reumatska purpura i sl. oboljenja). Ipak, daleko najčešće srećemo krvne podlive koji nastaju usled nasilnog oštećenja krvnih sudova prilikom povređivanja. Odmah posle prskanja krvnih sudova, krv se izliva u okolno tkivo, i ukoliko je u neposrednoj blizini površine tkiva, manifestuje se već posle nekoliko minuta. Posle 5 - 10 minuta od povređivanja utisnuta krv se koaguliše i više se ne može sprati (što je bitna razlika od mrtvačke mrlje prilikom obdukcije). U slujajevima kada se nalazi u dubini tkiva krvni podliv sef na koži može primetiti tek posle nekoliko časova, pa čak i dva do trjdana. U. početku je crvene boje, ali pošto se posmatra kroz tkivo, daje utisak da je modre tamno ljubičaste boje. Kod živih lica, posle nekoliko dana on počinje da menja boju,takoda se nakon 4 - 6 dana poiavljuje plavičasto-zelenkasta,.posle oko 7-10 dana prelazi u zelenu i na kraju u žućkastu boju. Čitav ovaj proces resorpcije krvnog podliva i promena boje.traje 10 - 20 dana što zavisi od koncentracije i količine izlivene krvi. Posle ovog vremena, mesto gde je bio krvni podliv nema nikakvih tragova. od povrede. Prema tome, nalaz krvnog podliva na koži ili nekom drugom tkivu ukazuje, po pravilu, da se radilo o povredi, a na osnovu procesa prebojavanja može se približno odrediti vreme nanošenja povrede. Veličina krvnog podliva najčešće ne zavisi, od jačine, udarca, već od sastava tkiva gde je sila delovala i drugih posebnih stenja organizma.Tako, npr pri istoj jačini udarca krvni podliv će biti daleko izrazitij I veći kod starijih osoba u odnosu na srednje godište, kod bolesnika u odnosu na zdrave, kod male dece i ženskih lica u odnosu na muškarce,itd. S druge strane, kod treniranih ljudi (npr.boksera koji dobiju dosta udaraca) dobar tonus (čvrstina) mišića sprečava razvoj krvnog podliva.
Slika 10. Slika 11. Šematski prikaz nastanka krvnog podliva Sveži površinski krvni podlivi Isto tako, krvni podliv se ne mora uvek javiti na mestu gde je sila delovala. Tako, na primer, kod udarca u predelu korena nosa kn/ni podliv se javlja na očnim kapcima ili kod udara u stidni predeo krvni podliv se može pojaviti na mošnicama u muškarca ili na stidnim usnama kod ženskih lica. Ovo se dešava zbog toga što je na tim mestima potkožno tkivo jako rastresito, te se krv pod dejstovm sile zemljine teže lako sliva sa mesta gdesup.ovreffeni .krvni sudovi u okolno tkivo. Ako posle povrede brzo nastupi smrt mogućaje.poiava krvnog podliva u dubljimi dejovima tkiva,a da ga nema na površini kože (otkriva se tek unutrašnjim pregledom, pri čem u se spolja na lešu ne uočavaju krvni podlivi). Krvni podliv nastaje pod dejstvom tupine mehaničkog oruđa I njegov oblik i veličina retko kada odgovara obliku i površini predmeta sa kojim je povreda
naneta. Izuzetno, kada oruđe ima reljefnu površinu (tanak prut, zupčanik i sl.) ili neke druge posebnosti, ono može da odgovara obliku i veličini krvnog podliva, ali samo u prvim danima posle povređivanja. Tada su krvni podlivi uski ili isprekidani, a šara se raspoznaje sve dok ne počne prebojavanje i slivanje krvi.
Slika 12. Krvni podlivi u vidu pruga od pruta Oštećenje zdravlja usled krvnog podliva može biti tako neznatno da se postavlja pitanje da li takva povreda uopšte zaslužuje da se kvalifikuje kao telesna povreda. Ipak, to se kvalifikuje kao laka telesna povreda. Medjutim krvni podliv može da predstavlja i tešku telesnu povredu (naročito ako ih je više, pojedinačno svaki je obično laka telesna povreda, a zbirno daju tešku telesnu povredu), pa čak i tešku opasnu po život, a izuzetno retko može. da ima za posledicu i smrtni ishod. Ovo pre svega zavisi od količine izlivene krvi, od lokalizacije povrede i ličnih svojstava i posebnog stanja organizma. Kod velikih krvnih podliva količina izlivene krvi može pod određenim uslovima da prouzrokujejskcvavljenje. Isto tako, velika količina krvi van krvnih sudova se teško resorbuje te rriože dadovede do-infekcije. Kada je krvni podlivlokalizovan u predelu vrata, sredogruđa, veijkih zglobova ili osećajnih živaca, možesvojim pritiskom na okolino tkivo i organe da prouzrokuje teška oštećenja, pa čak da dovede i život u opasnost. Pitanja koja se veštačenjem moraju razjasniti su sledeća: Da li je krvni podliv posledica oboljenja ili povrede? Da li je nastao zaživotno li posmrtno? Kada je povreda naneta? Da li se radi lakoj ili teškoj telesnoj povredi? Kakvim oruđem je povreda naneta? Da li krvni podliv po svojoj lokalizaciji, odgovara mestu nanošenja povrede? Da li lokalizacija povrede ukazuje na nameru izvršioca? 2.Oguljotina Povreda samo površnog sloja kože ili sluzokože (nadkožica ili nadsluznica) naziva se oguljotinom. Ona nastaje kada dejstvujuće oruđe zahvata površinu tangencidnalno. Pri tome doiazi do ljuštenja natkožice, a ogoljena kožica je prekrije žućkastom limfnom tečnošću koja može biti i sukrvičava ako su oštećeni i' kapilari krvnih sudova. Pod dejstvom vazduha ova tecnost se posle nekoliko časova sasuši i pretvara u žuto-smeđu ili mrkocrvenu koricu (krusta) koja za oko 10 dana počinje da otpada. Podmlađena nadkožica bude još izvesno vreme ružičasta, tanka i meka, tako da se rriesto povrede može raspoznati najviše nekoliko nedelja. Posle ovoga vremena ne ostaju nikakvi tragovi,na osnovu kojih blse moglo primetiti da je povreda nekada postojala. Oblik oguljotine može biti tačkast, crtast (ogrebotina), prugast i nepravilan. Ako je površina oruđa neravna, onda se ha površini kože može naći više
paralelenih crtastih ili prugastih oguljotina. Ogrebotina može nastati i dejstvom vrhaoštrog ili šiljastog oruđa, ako ono pri povređivanju zahvata samo nadkožicurU predelu oguljotine i oko nje mogu se ponekad pronaći sitne čestice oruđa ša kojima je povreda naneta. Slika 13. Krvni podlivi koji po veličini i izgledu omogućavaju identifikaciju oruđa sa kojim su naneti
Oguljotina može nastati.za vreme života, u agoniji i.posle smrti, što se utvrđuje na osnovu zaživotnih reakcija, pomoću histološkog pregleda, Kod posmrnijjoguljotina nema izliva limfne točnosti, niti postoje krvni elementi u okolini, nema kruste. a ogoljena kožica se vremenom sasuši i postane prijavo-žućkasta (tzv. sasušina). Diferencijalno dijagnostički od oguljotine treba razlikovati sasušinu koja se javlja na mestiina gde je nadkoznica razlabavljena I rastresena te omogucuje lako isparavanje tečnosti iz tkiva. To su, uglavnom predeli na koži mosnnica;koža između nabora gojaznih osoba; ispod dojki; kod brazde vešanja, itd. Sasušine na lešu nastaju još i na onim rnestima gde je koža bila izvesno vreme izložena pritisku, npr: posmrtno trljanje u cilju oživljavanja, posmrtno vešanje,i sl. Razlika se sastoji u tome što se pri detaljnom pregledu i makroskopski, a vrlo lako mikroskopski, može utvrditi, da kod sasušine nadkožica postoji samo je razlabavljena. Kombinacija oguljotine i krvnog podliva se naziva nagnječina (kontuzija). Pravno-medicinska pitanja mogu biti sledeća: Da li je oguljotina zaživotna ili posmrtna? Kakvim oružjem je naneta? Kvalifikacija povrede? Koliko vremena je proteklo od nanošenja povrede do pregleda? Da li po svojim osobenostim’a ukazujelia pravac dejstva mehaničkog oruđa? Da li po svojoj lokalizaciji ukazuje nanameru napadača? Dali se na osnovu evntualno nađenih tragova moze izvrsiti identifikacija oruđa? 3.Razderina Razderina je rana kod koje dolazi do prekida kontinuiteta kože izazvanog delovanjem tupine mehaničkog oruđa. Oblik razderine u zavisnosti od površine oruđa,jačine sile, sastava tkiva I lokalizacije povrede je veoma raznolik i može biti: zvezdast, prugast, j potpuno nepravilan. Na razderini razlikujemo ivice, strane, otvor, dno i okolinu. Ivice i strane su neravne, nagnječene, krvlju podlivene i raskidane. Otvor zjapi, a dno rane obično sačinjava kost tog predela ili meko tkivo. Strane su najčešće rastavljene, ponekad mogu biti slepljene zgrudvanom krvlju, ili spojene tanjim ili debljim tkivnirn mosticima.U samoj rani može se naći tečna ili zgrudvana krv kao i strain predmeti koji mogu poticati od odeće, zemlje, oruđa sa kojim je povreda naneta i sl. Okolina rane je vrlo često lišena
nadkožice i krvlju podlivena. Razderina sporo i tesko zarašćuje I lako može da se zarazi. Posle izlečenja ostaje trljan ožiljak, što daje mogućnosti da se ovaj elemenat po potrebu kasnije koristi. Pravna pitanja mogu biti sledeća: Da li je razderina zaživotna ili posmrtna? Kakvim oruđem je naneta? Kvalifikacija povrede? Da li ukazuje na nameru i cilj napadača? Da li se na osnovu everitualno nađenih stranih tela može izvršiti identifikacija oruđa?
Slika 14. Razderina 4.Prskotina Prskotina je jedan vid razderine, koja obično ima pravilan, crtast, cepast ili čunast oblik, a nastaje dejstvom tupine mehaničkog oruđa na kožu koja je čvrsto zategnuta preko tvrde podloge. Najčešće ih srećemo na lobanji. Ivice i strane prskotine su na prvi pogled glatke, ravne i krvlju ne podlivene tako da jako liče na sekotine (zbog čega se pri površnom pregledu često dijagnostičiraju kao sekotine). Međutim, pregledom se lako uočava da su strane prskotine međusobno spojene tkivnim mostićima, sto nema kod sekotina, dno im je neravno i jače krvlju podliveno. Pravna pitanja mogu biti sledeća: Da li je prskotina zaživotna ili posmrtna? Kakvim oruđem je naneta? Kvalifikacija povrede? Da li ukazuje na nameru i cilj napadača? Da li se na osnovu eventualno nađenih stranih tela može izvršiti identifikacija oruđa? 5.Ujedina Ujedina je oblik razderine sa svim njenim elementima. Nekada je slična ubodini, a nastaje od čovečijih ili životihjških zuba. Njen značaj sastoji se u tome što se na osnovu otisaka zuba može izvršiti identifikacija napadača (što nije uvek sigurno), što se prilikom nanošenja povrede osim mogućnosti, sekundarne, infekcije zaraza može preneti direktno sa napadača na povređenog I obratno, npr. sifilis, besnilo, tuberkuloza. HIV i sl, i što može ukazivati na cilj nanošenja povrede npr..snošaj, silovanje, samoodbrana, itd. Pitanja koja se mogu postaviti veštaku su identična onim za razderine s tim što se može postaviti i pitanje da lije prilikom nanošenja povrede došlo eventualno do prenošenja zaraze? 6.Raskomadanje tela Raskomadanje - rasparčavanje tela je mehaničko odvajanje jednog ili više delova tela ili organa od prvobitne celine. Ono može biti zaživotno i posmrno. Zazivotno raskomadanje je, najčešće zadesno, obično prilikom pregaženja železnicom. Posmrtno raskomadanje može biti slučainp.i.namerno. Slučaino
je kada]eleš izložen deistvu raznih sila np.r, leš u vodi naiđe na brod, itd. Namerno može biti medicinsko prilikom obdukcije ako je potrebno posebno anaiizirapje na pojedinim delovlmateja i zločinačka npr. osveta, razne praznoverice,.u.ciIju skrivanja zločina, kod seksualnih sadističkih ubistava i sl. Slika 15. Raskomadanje kod seksualnog sadističkog ubistva U svim slučajevima raskomadanja mogu se pronaći samo, pojedini delovi tela sa očuvanim ili delimicno ocuvanim mekim tkivom ili pak samo delovi kostura. Tada je potrebno sudsko medicinskom veštaku postaviti sledeca pitanja:Da li svi nađeni deiovi tela ili tkiva pripadaju istom lešu? Da li su delovi tela životinjskog ili ljudskog porekla? Ako se radi o lešu ljudskog porekla da li je u pitanju muško ili žensko lice, .kolika je zaživotna visina tog lica bila, kojeg je životnog doba bilo lice u momentu smrti? Kada je nastupila smrt i koliko vremena je deo tela proveo u sredini u kojoj je nađen? Ako ima pvoreda da li se radi o zaživotnim ili posmrtnim povredama, odnosno da li se radi o prirodnoj ili nasilnoj smrti? Sa kojim oruđem je izvršeno raskomadanje? Može li se otkriti uzrok smrti? Slika 16. Raskomadanje u saobraćajnoj nesreći Slika 17. Raskomadanje u cilju prikrivanja zločina (čedomorstva) Slika 18. Raskomadanje kod seksualnog sadističkog ubistva 7.Razorenje tkiva Pod razorenjem tkiva podrazumeva se potpuno uništenje određenog dela tkiva, usled čega odmah ili nešto kasnije dolazi do njegovog izumiranja. Razorenje rkiva može nastati zaživotno i posmrtno, a raspoznaje se na osnovu vitalnih reakcija. Značaj raskomadanja i razorenja tkiva se ogleda u sledećem: ukazuju na povređivanje teškirn i jako zamahnutim mehaničkim oruđima obično sa velikom silom. Cesto su smrtonosne povrede. Mogu, ukazivati na duševno stanje izvršioca. Na povredama i oko njih se mogu naći strana tela koja mogu ukazivati na oruđa sa kojima su nanete, na mesto izvršenja pa čak ukazivati i na određenog izvršioca. 8.Povrede unutrašnjih organa i kostiju Dejstvom tupine mehaničkog oruđa može da dođe do povreda unutrašnjih
organa, koje su najčešće teške, opasne po život ili smrtonosne. Nije retkost da kod teških i razgranatih povreda unutrašnjih oprgana, spolja na telu jedva postoje ili uopšte nisu vidljivi nikakvi znaci povređivanja. S obzirom na način nastajanja i lokalizaciju ovih povreda zadržaćemo se samo na onima koje se najčešće sreću. A. A) POVREDE KOSTIJU Pri delovanju tupine mehaničkog oruda, a u zavisnosti od intenziteta sile i pravca dejstva orudja na pojedine delove tela, može da dođe do preloma, napuknuća, zaloma ili odloma kosti. Do kakve vrste povrede će doći pre svega zavisi od pravca sile u odnosu na kost,od osobenosti sarne kosti ic)d.iačine .udarca. Kod mladih osoba posebno kod male dece, može i pri velikoj mehaničkoj sili (npr. kod pregaženja) da ne dođe do preloma kostiju, a da se na unutrašnjim organima' nađu razgranate povrede. Nasuprot ovome kod starijih osoba najmanja šija, čak i nezgodan pokret, mogu prouzrokovati velike prelome. Do preloma kosti može doci na mestu delovanja mehaničkog oruđa kad govorimo o direktnom prelomu, a prelom može biti i udaljen od mesta delovanja sile kada se govori o indirektnom prelomu. Indirektni prelomi nastaju najčešće na lobanji, kičmi i rebrima. Ako mehaničko oruđe velikom snagom i brzinom, a malom površinom (po A.Pitaufu najviše 16 kvadratnih cm 2 tj. približno 4x4 cin) onda dolazi do impresivne - utisnute frakture, čiji je oblik obično adekvatan obliku oruđa. Do utisnutih preloma obično nadolazi ako je između oruđa i tela postojao neki mek predmet npr. kapa, zavoj, gusta kosa i sl. Prelomi kostiju ekstremiteta mogu biti direktini i indirektni, otvoreni (postoji rascep kože I vidi se prelom kosti) i zatvoreni (nema oštećenja kontinuiteta kože), zatim potpuni i nepotpuni. Nepotpuni prelomi su zalomi.odlomi i pukotine (infractio, fragmentum i fissura). Usled preloma kostiju ekstremiteta mogu da nastanu sok, masna embolija, tromboembolija, itd. Kod direktnih, pa i kod nekih indirektnih preloma kostiju na osnovu mehaničke zakonitosti delovanja sile ponekad se može tačno ili bar približno ustanoviti kako i gde je dejstvovaio oruđe. Kod drugih direktnih preloma rebara patrljci se savijaju prema unutrašnjim organima. Ako na grudni koš deluje pritisak, a ne udar i to obično na prednje ili zadnje strane kako je to obično kod pregaženja ili gnječenja, onda se rebra lome kao prut po principu indirektnog preloma i to najčeše u pazušnim linijama i pored kičmenog stuba. Prelomi kostiju mogu nastati za vreme života ili posle smrti. Ako su nastali za vreme života, kod njih se nalaze manji ili veći krvni podlivi, a najsigurniji dokaz je nalaz masne embolije u plućima, i mozgu. Pravna pitanja mogu biti sledeća: Da li je prelom nastao za vreme života ili posle smrti? Da li ukazuje na jačinu sile i oblik oruđa? Kvalifikacija povrede? Da li se radi o direktnom ili indirektnom prelomu? Da li se može odrediti mešto i pravac delovanja mehaničkog oruđa u odnosu na povređenu kost? B)UNUTRAŠNJE POVREDE GLAVE Kod udara tupinom mehaničkog oruđa po glavi, ili udara glave o tupinu (kod
pada i dr.) ili pak pri padu sa visine na stopala ili sedalni predeo, može doći do unutrašnjih povreda glave. Nije retkost da kod postojanja mnogobrojnih spoljašnjih povreda glave ne nađemo nikakve unutrašnje povrede, a isto tako se dešava da pri odsuštvu bilo kakvih spoljašnjih znakova traume u unutrašnjim organima glave nađemo čak i smrtonosne povrede. Sve unutrašnje povrede glave po svojim morfološkim, funkcionalnim i kliničkim osobenostima, mogu se sudsko-medicinski razvrstati u sledeće grupe: 1.Prelomi kostiju lobanje Do preloma kostiju lobanje može doći direktnim.deistvom. mehaničkog oruđa na glavu ili indirektnim dejstvom pri padu sa visine na neki drugi deo tela. Česte su I tzv. impresivne frakture. Prilikom povrede iz vatrenog oružja otvor ( na kostima lobanje, koji je nastao cd projektila, na ulaznoj rani je uži, dok je širi na izlažu. Poseban značaj preloma kostiju lobanje je što prouzrokuju teška, oštećenja centralnog nervnog sistema, zbog čega se mogu tretirati kao teške i po jživot opasne povrede. 2.Potres mozga Potres mozga nastaje kod takozvanih zatvorenih. povreda glave i može nastati bez obzira koji deo glave je zahvaćen udarom mehaničkog oruđa. On se karakteriše. odsustvom vidljivih promena na mozgu. Ponekad se histološki može naći samo edem ili sitna krvavljenja oko krvnih sudova. Nasuprot oskudnom ohdukcionom nalazu, klinicka slika je mnogo bogatija i sastoji se u sledećem: gubitak svesti, retrogradna i anterogradna amnezija i vegetativni sindrom. Sto se tice gubitka svesti Tonnis i drugi autori smatraju da potres, mozga može postojati i bez gubitka svesti. Gubitak svesti kod potresa mozga nastaje neposredno posle povrede, a može trajati nekoliko sekundi ili minuta, najviše nekoliko časova.Po dolasku svesti povređeni se može osećati potpuno zdrav (obično kod lakših potresa) ali, i pored toga, povređenog treba smestiti u boinicu, jer se mogu pojaviti krvavljenja ili druge komplikacije. Kod težih potresa, posle vraćanja'svešti dolazi do vegetativnih pojava koje se ogledaju u povraćanju, glavobolji, hladnom znojenju, obično usporenom disanju .i srčanoj radnji, i u psihičkim smetnjama od kojih su najvažnije retrogradna I anterogradna amnezija (o retrogradnoj i antegradnoj amneziji videti poglavlje u sudskoj psihijatriji). U lekarskoj praksi se često događa da se dijagnoza potresa mozga donosi samo na osnovu anamnestičkih podataka bez objektivnog kliničkog nalaza.Ovako postavljanje početne, pa čak i zaključne dijagnoze u cilju lečenja, može da bude opravdano i shvatljivo. Međutim, u pravnom sporu, dijagnoza potresa mozga, koja nije zasnovana ni na jednom od objektivnih kliničkih simptoma, ne može biti upotrebljiva. Potres mozga je reverzibilan. proces, i sve pojave, koje su nastale kao
posledica potresa mozga kroz izvesno vreme potpuno, iščezavaju, što treba uvek imati na umu, posebno kod veštačenja u građanskim parnicama. Potres mozga može prouzrokovati i smrt. Kako je odbukcioni nalaz kod potresa mozga negativan, to se sudsko-medicinska dijagnoza smrtnog.potresa mozga zasnivana kliničkoj slici, okolnostima slučaja i u isključivanjem svih drugih uzroka smrti. Pravni značaj potresa mozga sastoji se u siedećem: On obično, predstavlja tešku telesnu povredu mada, u retkim slučajevima može biti i laka, ali I smrtonosna povreda. Nastaje kod povreda glave gde ne mora postojati prelom kostiju, što imperativno nameće obavezu sudsko-medicinskom veštaku da kod, svake primetne povrede na glavi potvrdi ili isključi postojanje potresa mozga. Ovo je važno kako zbog pravovoremene pravilne kvalifikacije povrede, tako i zbog eventualnog kasnijeg veštačenja u građanskim parnicama. Sudsko- medicinska dijagnoza potresa mozga donosi se isključivo na osnovu postojanja objektivno utvrđenih kliničkih simptoma, pri čemu se koriste samo sigurno proverene okolnosti slučaja. Postojanje retrogradne amnezije mora se nepobitno utvrditi strpljivirn ispitivanjem. jer povređeni može zloupotrebiti teoretsko znanje o retrogradnoj .amneziji i namerno davati negativan odgovor u pogledu sećanja na događaj, iako potres mozga i amnezija nisu postojali.Dijagnoza anterogradne amnezije je takođe neobično važna, jer u slučaju njenog postojanja, povređeni nije kriv za postupke koje je učinio za vreme njenog postojanja, odnosno stanja izmenjene svesti. Pravna pitanja mogu biti sledeca: Da li je postojanje potresa mozga nepobitno utvrđeno? Da li je utvrđeno postojanje retro ili anterogradne amnezije. Da li je povređeni bio svestan svojih postupaka posle potresa mozga? Kvalifikacija povrede? Da li je utvrđeno postojanje postkomocionog vegetativnog sindroma? 3.Pritisak na mozak Pritisak na mozak sa svim svojim posledicama može da nastupi usled izliva krvi u lobanjsku duplju, usled jakostepene natopljenosti mozga (edem) i usled raznih novotvorina ili urođenih anomalija. U zavisnosti od lokalizacije izliva krvi hematome delimo na epiduralne, subduralne i subarahnoidalne. EPIDURALNI hematom je skupljanje (izliv) krvi između unutrašnje strane, kosti lobanje i tvrde moždane opne. Može da bude i prirodnog, mada je mnogo češće nasilnog porekla. Najčešće nastaje usled preloma kostiju kojom prilikom dolazi do cepanja moždanicnih arterija, obično srednje moždanične arterije. Do prskanja moždanične arterije ponekad može doći i bez preioma kostiju lobanje. Obično se pojavljuju na strani udarca, mada se može naći i na suprotnom mestu od traume. Kada krvni sud bude oštećen dolazi do postepenog nakupljanja krvi između kosti i tvrde moždanice. Ovo je postepen proces, jer je potrebno vreme da se tvrda moždanica odlubi od kosti lobanje. Do gubljenja svesti ne dolazi u momentu povređivanja (kao kod potresa mozga) već postoji slobodan interval u kome je povređeni potpuno svestan, pa čak ne mora osećati nikakve znake oboljenja. Slobodni interval traje
nekoliko časova, a najviše 2-3 dana. Svojim prisustvom hematom pritiska na mozak, te kada dostigne odgovarajuću veličinu prvo izaziva gubitak svesti, a kasnije i smrt. Pravovremena adekvatna lekarska pomoc može da spase život povređenom, mada i pored toga, često dolazi do smrti. Zato se ova povreda kvalifikuje kao teškaši opasna po život. Sudskomedicinsici značaj epiduralnog hematoma sastoji se, pre svega, u postojanju slobodnog intervala koji moze'zavarati kako povređenog i njegovu okolinu, tako i samog lekara pri površnom pregledu ako a priori smatra da je eventualna povreda na glavi samo spolja oštetila telo te kao takva predstavlja laku telesnu povredu i ne iziskuje nikakvo ozbiljnije bolničko lečenje. Iz ovoga proizllazi neophodna .potreba da se sve povrede na glavi moraju svestrano ispitati i po mogućnosti hosprtalizovati za određeno vreme dok traje slobodan interval, Pravna pitanja mogu biti sledeća: Da li bi blagovremena lekarska pomoć mogla da spase život povređenog i pod kojim uslovima? Kvalifikacija povrede? Da li je krvavljenje nastalo u predelu nanete povrede ili na udaljenom mestu? SUBDURALNI hematom je krvavljenje između mekih i tvrdih moždanica i može nastati kao posledica skorašnje ili davnašnje povrede na glavi. Kod ovog krvavijenja takođe postoji slobodan interval, samo je on obično mnogo duži nego kod epiduralnog krvavljenja i može trajati nedeljama pa čak i mesecima. Sudskomedicinski značaj se ogleda, pre svega, u tome što zbog ponekad dugog slobodnog intervala pri postavljanju uzročne veze između davnašnje povrede I nastopelog oboljenja treba vršiti detaljna ispitivanja i proveravanja, zatim što sudburalni hematom predstavlja po pravilu tešku telesnu povredu opasnu po život. Pravna pitanja mogu da budu sledeca: Da li je subduralno krvavljenje posledica povrede ili oboljenja? Kvalifikacija povrede? Da li postoji uzročna veža “ između povrede^ i oboljenja i u kom odnosu (Ovo pitanje se posebno mora postavljati, ako je smrt nastupila usled subduralnog hematoma i to pod posebnim okolnostima - tuča, duševno uzbuđenje i sl., a pri obdukciji se nađu oboleli krvni sudovi, posebno kesasta proširenja, aneurizma, i ako je do izliva krvi došlo baš na tim mestima). SUBARANHNOIDALNO krvavljenje (hematom) je arterijsko krvavljenje između 2 lista meke moždanice. Ono nema slobodni interval. Ako postoji aneurizma (kao lično svojstvo organizma) onda i najmanji udarac (npr., običan šamar) može nekada da izazove ovo krvavljenje. NATOPLJENOST (NABUBRELOST, EDEM) mozga. Pod ovim se podrazumeva umnožavanje slobodne tečnosti u mozgu usled čega dolazi do nesrazmernog povećanja zapremine i težine mozga u odnosu na lobanjsku duplju koja ima fiksiranu zapreminu. Tako dolazi do pritiska mozga i odgovarajućih kliničkih simptoma: povraćanje, poremećaj refleksa i svesti, glavobolja, epileptički napadi i smrt. Nabubrelost mozga može se javiti postepeno ili naglo, trajati kratko ili duže vreme i završiti sa ozdravljenjem ili smrtnim ishodom. Sudsko medicinski značaj natopljenosti i nabubrelosti mozga sastoji se u
tome što oni mogu biti i morbogenog (morboznog) porekla te u stanju nesvesti ili epileptičnih napada može da dođe do povređivanja koja se mogu protumačiti, kao primarna (morbozna povreda). Isto tako i neznatne povrede mozga mogu sekundarno da dovedu do edema i na taj način da prouzrokuju smrt. Pravna pitanja mogu da budu sledeća: Da li je natopljenost mozga traumatskog ili morbogenog porekla?Da li su eventualne povrede posledica ili uzrok natopljenosti ? (morbozna povreda i traumatsko oboljenje). 4.Nagnječenost mozga Nagnječenost mozga predstavlja anatomski i funkcionalni poremećaj povređenog dela mozga. Nastaje obično kod preloma kostiju lobanje kada su one utisnute ili rastavljene, ali se često može naći i kada prelomi ne postoje. Najčešće se naiazi na mestu delovanja oruđa, ali mogu nastati i na suprotnoj strani (contre coup - kontr ku) kao i na mestu indirektnih preloma. Može biti sitna i neznatna, tako da se čak i klinički simptomi ne ispoljavaju. mada obično zahvata i oštećuje bar jedan ili istovremeno više životnih i funkcionalnih centara u zavisnosti od lokalizacije. Ukoliko ne dođe do smrti, na mestu nagnječenja se stvara ožiljak i ne postoji mogućnost obnavljanja funkcije tog dela tkiva. Kod kontuzije mozga, za razliku od potresa mozga, dužina onesvešćivanja je obično duža i gotovo po pravilu postoji neuroloski ispad (oštećenje funkcije pojedinih neuroloških centara u zavisnosti od lokalizacije povrede). Međutim,nekada postoje kontuzije u tzv. "nemim zonama", pa nema oštećenja neuroloških funkcija. lsto tako, kod bezuslovno smrtonosnih povreda mozga mogu đa se obavljaju razne aktivne radnje, od momenta povređivanja pa do nastanka smrti, ali samo one kojima upravljaju centri koji nisu direktno zahvaćeni povredom. Ovo je neobično važno kada je potrebno da še odgovori na pitanje da li je povređeni posle zadobijanja smrtonosne povrede izvesno vreme mogao da vrši neke radnje kao što su na primer: trčanje, govor, nanošenje povreda drugom licu ili samom sebi, itd. Sudskomedicinski značaj nagnječine mozga je u tome što ova uvek predstavlja opasnu povredu po život ili smrtonosnu povredu.. Može da nastane bez preloma kostiju lobanje, pa i bez vidljivih spoljnjh povreda. Može ukazivati na jačinu i mesto udarca i, što je posebno važno, da i kod smrtonosnih povreda povređeni može obavljati lakše pa čak i fizički napornije i umno komplikovanije radnje, ako nije došlo do direktnog opterećenja centara koji tim radnjama upravljaju. Pravna pitanja mogu da budu sledeća: Da Ii je nagnječenost mozga zaživotna ili posmrtna? Kvalifikacija povrede? Da li ukazuje na jačinu i lokalizaciju dejstva mehaničkog oruđa? Da li je sa konkretnom povredom, povređeni mogao izvoditi radnje koje se u istrazi navode ili su na bilo koji način sporne? 5.Razaranje mozga Raskidanje i rasparčavanje (razaranje) mozga kao i potpuno nasilno
odstranjenje glave i mozga nastaje kod mnogostrukih i razgranatih preloma kostiju lobanje, kod pregaženja, udara teškim jako zamahnutirn mehaničkim oruđem i, vrlo često, kod povreda vatrenim oružjem iz apsolutne blizine. Ove povrede mogu da nastanu zaživotno, ali i posle smrti što ukazuje na obavezno traganje za apsolutnim vitalnim reakcijama. Povreda sama po sebi ukazuje, na jačinu delovanja mehaničkog oruđa, a ponekad, još i priličnije, na određenu vrstu oruđa, naročito kada se oko povrede ili u njoj samoj nađu tragovi stranog tela. C)UNUTRAŠNJE POVREDE GRUDNOG KOŠA Unutrašnje povrede grudnog koša mogu nastati usled delovanja mehaničkog oruđa svih oblika, ali daleko najčešće nastaju kod povreda nanetih tupinom oruđa. One obično jako oštećuju zdravlje i redovno su opasne po život ili smrtonosne..Nastaju najčešće pri gaženju, padu sa visine, pri pritisku na grudni koš i uopšte pri jačoj sili dejstva tupine mehaničkog oruđa. Kao i na glavi i ovde spolja ne moraju postojati nikakve vidljive povrede. 1.Prelomi kostiju grudnog koša Skoro kod svih težih povreda grudnog koša dolazi do preloma rebara (videti povrede kostiju). Izuzetno kod male dece I mladih osoba,moze doci do teških oštećenja unutrašnjih grudnih organa I bez preloma rebara. Ako se radi samo o prelornu jednog ili dva rebra bez povređivanja porebrice takva povreda se može'okvalifikovati u nekim slučajevima kao laka telesna povredi. Sve ostale povrede rebara koje cepaju porebricu i otvaraju grudnu duplju, teško oštećuju povređenog i dovode život u opasnost. Prelomi grudnjače (grudne kosti) kao i prelomi rebara mogu da budu i indirektni, npr. kod padanja na glavu ili ramena. Međutim, najčešće su direktni, obično poprečni, tako da patrljci .preloma stvaraju nagnječine ili razderine na plućima i srcu, a nekad i najmanji krvni podliv u okolini preloma može svojim pritiskom izazvati.nadražaje srca. ali. i osećajnih živaca te dovesti do šoka. Mladić R.S. je u tuči zadobio povredu kamenom u predelu grudnjače. Odmah po zadobijanju povrede nastupila je smrt. Obdukcijom je utvrđen prelom grudnjače i neznatan krvni podliv, koji sam po sebi sasvim lako šteti zdravlje. U konkretnom slučaju on je svojim pritiskom nadražio sredogrudiji živac i srce, te je smrt nastupila usled šoka. 2.Povrede pluća. Povrede plućnog tkiva u vidu razderina i nagnječina najčešće su skopčane sa prelomima rebara, mada kod elastičnih kostiju mogu biti i samostalne. Kod ovakvih povreda, osim rascepa i nagnječenosti plućnog tkiva, najčešće dolazi i do raskida manjih i većih krvnih sudova, dušničica i dušnica, zbog čega se u grudnoj duplji nagomilava vazduh ili izlivena krv, što vrlo često dovodi do smrti (pneumotoraks, hematopneumotoraks, aspiracija kod vazdušne
embolije, a moguća su i zapaljenja pluća i plućnice, apsces pluća i sl.) Eksplozije mogu da izazovu veće ili manje rascepe pluča zbog naglih promena atmosferskog pritiska tzv. blast sindrom. 3.Povrede srca i velikih krvnih sudova. Do povreda srca i velihih krvnih sudova najčešće dolazi kod. prejoma rebara mada se one mogu naći i potpuno samostalne. Povrede se mogu ogledati u nagnječenju ili rascepu srčane kese i srca, kao i velikih krvnih sudova, najčešće aorte.Ove povrede su,sem retkih izuzetaka, po pravilu smrtonosne bilo da dođe do iskrvavljenja u grudnu duplju, ili izliva krvi u srčanu kesu te sledstvenog pritiska na srce, ili usled šoka. Najčešće se nalaze rascepi na predkomorama i ushodnom delu aorte, ako se radi o indirektnoj povredi. Oštećen,atrofičan,krt srčani mišić, usled zapaljenskih ili degenerativnih poromena, je vulnerabilniji (osetljiviji na povrede, ranjiviji). lako su povrede koje otvaraju srce redovno smrtonosne one ne moraju isključivati mogućnost povređenog da od momenta povređivanja do nastanka smrti on može vršiti neke fizičke radnje i napraviti čak i krivično delo. U svađi oko stana K.L. je dobio tri probodine srca nanete nožem, sa ovakvim povredama pretrčao je 59 metara, stigao svog ubicu, naneo mu tešku povredu I tek onda je pao i ubrzo umro. Sudskomedicinski značaj povreda grudnog koša ogleda se u sledećem: obično su to teške I smrtonosne povrede koje ukazuju na jačinu sile dejstva mehaničkog oruđa: mogu nastati i bez preloma kostiju i u odsustvu vidljivih spoljaišnjih povreda i povrede manjeg intenziteta mogu da dovedu do smrtnog ishoda u slučaju posebnog svojstva ili posebnog stanja organizma (šok kod timiko-limfastične konstitucije, lako prskanje krvnih sudova kod arteriosklerotičara i sl). I kod bezuslovno smrtonosnih povreda od momenta povređivanja do smrti mogu se obavljati radnje koje iziskuju manji, a nekad i veći, ali kraći fizički napor. Pravna pitanja mogu da budu sledeća: Da li su sve postojeće povrede nastale za vreme života ili posle smrti? Način nastajanja povrede (udarom, pritiskom, gaženjem i sl.)? Kvalifikacija povrede? Da li je postojalo posebno stanje ili svojstvo organizma i da li je ono bilo uslov za nastanak smrti?Da li je povređeni sa takvim povredama mogao izvoditi radnje koje su na neki način sporne? Najčešći neposredni.uzroci smrti. Kod unutrašnjih povreda grudnog koša smrt najčešće nastupa usled iskrvavljenja. Rede kao uzrok smrti se pojavljuju šok, pritisak od izlivene krvi u srčanoj kesi na srce, i nemogućnost disanja zbog negativnog pritiska vazduha u grudnoj duplji (penumotoraks). Iskrvavijenje kao uzrok smrti objektivno se utvrđuje na osnovu količine izgubljene krvi i na osnovu obdukcionog nalaza. Krv može da se izliva u slobodan prostor u telu, može da prožima tkivo i da stvara velike krvne podlive, a ako postoji komunikacija šašpoljašnjim svetom može da se izlije izvan tela. Pri dijagnosticiranju iskrvavljenosti sve ove elemente treba imati u vidu, a uviđajem se moraju detaljno ispitati i opisati tragovi krvi, kako bi se i
na osnovu tog elementa mogao izračunati ukupan gubitak. Ovaj podatak naročito je važan za veštaka kada je povređeni primio transfuzju krvi kojom se obdukcioni nalaz zamaskira. Iskrvavijenje može da bude brzo i lagano što zavisi od veličine povrede i kalibra krvnog suda. Smatra se da gubitak 2/3 celokupne količine krvi kod zdrave osobe po pravilu dovodi do smrti. Deca, a i odrasli, ako boluju od pojedinih oboljenja ne mogu preživeti ni gubitak od-1/3 krvi. Iskrvavljenost je apsolutna vitalna reakcija i nju treba razlikovati od krvnog izliva koji je samo relativna vitalna reakcija. Ako je krvni izliv nastao zaživotno on predstavlja izvestan gubitak krvi sa kojim se samo izuzetno može objasniti uzrok smrti. Krvni izliv može biti’ neposredni uzrok smrti, ali ne zbog izgubljene količine krvi, već zbog pritiska koji ta krv vrši na pojedine organe kao što su mozak,srce, kičmena mozdina I sl.Smatra se de je kod epiduralriog hematoma dovoljna količina izlivene krvi od 50 - 250 ccm sa kojom se može objasniti nastanak smrti. Ako je krvavljenje u samom možgu; onda je ova količina znatno manja. D) UNUTRAŠNJE POVREDE TRBUŠNIH ORGANA Povrede unutrašnjih trbušnih organa nanete tupinom mehaničkog oruđa najčešće su zavorene mada mogu biti kombinovane sa spoljašnjim povredama potrbušine. Pri udaru obično dolazi do nagnječenosti i raskidanja tkiva trbušnih organa kao i rascepa krvnih sudova usled čega dolazi do izlivanja sadrzaja u trbušnoj duplji.Moguca je rupture jetre, a komplikacije su nastanak šoka, naročito u alkoholisanih, izlazak zuci u trbušnu duplju, infekcija, krvavljenje, rascep ili čak otkidanje slezine sa posledičnim iskrvavljenjem u trbušnu duplju, povreda gušterače, nadbubrežnih žlezda, bubrega - naročito posle jakih udaraca u lumbalni predeo što može da izazove rascep bubrega. E) POVREDE KIČME I MALE KARLICE Povrede kičme i kostiju male karlice najčešće nastaju kod udara tupinom mehaničkog oruđa. Pri tome može doći do preloma pršljenova ili do rastave između njih i sledstvenog povređivanja kičmene moždine. Povrede se dešavaju direktnim delovanjem oruđa na kičmu ili indirektno,pri padu na glavu, noge. karlicu ili ramena. Do smrti može doći trenutno ako su povređeni gornji vratni prsljenovi pre svega prvi i drugi, rede treći i četvrti, i to usled oštećenja centra za disanje i povrede n. frenicusa. Kod povrede donjih vratnih pršljenova smrt obično nastupa kasnije usled poremećaja disanja; kod grudnih usled poremećaja funkcije mokraćne bešike i debelog creva, itd. Ishod povrede kičme zavisi od stepena oštećenja kičmene moždine te smrt može da nastupi danima, nedeljama i mesecima posle povrede usled zapaljenja pluća, zaraze i drugih komplikacija. Za povredu karličnih kostiju potrebna je da sila ima veliki intenzitet.Ne retko
istovremeno dolazi i do povrede (rascep) mokraćne bešike (naročito kod povrede pubičnih kostiju u predelu preponskog spoja). OPŠTE KOMPLIKACIJE POVREDA Kod povreda nanetih tupinom mehaničkog oruđa pored lokalnih mogu da se pojave i opšte komplikacije odnosno poremećaji koji ugrožavaju.vitalne funkcije - pre svega disanje i krvotok,ali i ostale fiziološke funkcije. Najvažnije komplikacije su šok, "crush" (kras) sindrom, zatim iskrvavlienie, embolije itd. Pod šokom se podrazumeva prestanak rada srca ili pluća usled nadražaja osećajnih živaca. Radije zapravo o uticaju refleksnih mehanizama koji dovode do depresije vitalnih funkcija. Nadražajii osećajnih.. živaca su najčešće mehaničkog porekla. Za nastanak iishod soka ne postoji uvek srazmeran odnos između jačine nadražaja i intenziteta povrede. Tako, u pojedinim slučajevima kod inače lake telesne povrede dolazi do šoka i do smrtnog ishoda, dok u drugim I kod teških i po život opasnih povreda šok uopšte ne nastupa. Smatra se da na telu postoje posebna predilekciona. mesta kod kojih u slučaju povređivanja lakse dolazi do šoka. To su sredogruđe. srce, grlo, semenici. materica i dr. Pored toga, veruje se da za nastanak i ishod šoka izvesnu ulogu čine posebna stanja i svojstva organizma kao što su timiko-limfatička konstitucija, iscrpljenost, strah, trudnoća, starost, pothranjenpst,, itd. Šok može da bude akutni kad neposredno posle povređivanja dolazi do smrti i subakutni, koji traje nekoliko časova, najviše dva do tri dana, a može še završiti ili potpunirh ozdravljenjem ili smrtnim ishodom. Dijagpoža soka se postavlja samo na osnovu isključivanja drugih uzroka smrti, kliničkog nalaza i proverenih okolnosti slučaja pri čemu treba uzimati u obzir lokalizaciju povrede i posebna svojstva ili stanja organizma. "Crush" - sindrom. Da bi se pojavio tzv "kraš" sindrom potrebno je da delovi tela, posebno ekstremiteti, budu izloženi jakom pritisku, obično kod zatrpavanja prilikom zemljotresa, urušavanja u rudnicima i sl). Tu se radi o postkompresivnom sindromu. Posle oslobađanja prignječenih delova postoji tzv. slobodan vremenski interval u kome se povređeni dobro oseca. Kasnije se iz zgnječenih mišića oslobađaju velike količine mioglobina koji ulazi u krvotok. Mioglobin se lako filtrira u glomerulima bubrega i njegovi cilindri mogu da zapuše bubrežne kanaliće. Posledica toga je anurija (uremija) sa mogućnošću i smrtnog ishoda. Obdjjkcioni nalaz na bubrezima olakšava dijagnozu. II.POVREDE NANETE OŠTRICOM MEHANIČKOG ORUĐA Sekotine Oruđa koja imaju oštricu najčešće su namenjena svakodnevnomu potrebi u domaćinstvu npr nož, žilet, staklo, sekira i sl. Redje su specijalno napravljena
za napad i odbranu - kama, bajonet, itd. Mogu se naći I slobodni u prirodi kao oštar kamen, posebna vrsta trave, i sl. Sekotina nastaje povlačenjem ili rede upravnim pritiskom oštrice mehaničkog oruđa na kožu. Tako nastaje rana čije su ivice i strane ravne, glatke i krvlju nepodlivene. Strane rane na dnu se seku pod oštrim uglom u vidu klina. Oblik rane je obično vretenast, a ako rana zjapi zbog povlacenja tkiva,njena dužina je nešto smanjena. Zbog toga se pri merenju dužine strane rane moraju prethodno spojiti. Kod sekotina koje nastaju povlačenjem oštrice, mogu se razlikovati početak i kraj rane. Početak je obično dublji, a idući prema drugom kraju rane, dubina je sve plića teko da se završava sa vrlo malom dubinom ili se pak od završnog ugla rane produžava još malo kao ogrebotina ("pacovski rep"). Ivice rane na uglovima se spajaju pod oštrim uglom. Ponekad ivice mogu biti lako nareckane ili zgnječene. ako je oruđe sem oštrice imalo na pojedinim delujućim mestima zupčast ili tup obiik, npr. srp i sl. Nekada se na ivicama i uglovima rane može naći manje ili više,kracih ili duzih,plicih ili dubljih zaseka koji ukazuju da je oruđe pri probušavanju menjalo pravac ili da je povlačenje vršeno u više mahova. Dubina rane može biti različita I zavisi od:jacine zamaha ili pritiska, od oštrice oruđa, od lokalizacije i otpornosti zahvaćenog tkiva. Ako dno rane sačinjava kost, treba detaljno tragati za eventualnim ostacima oruđa u cilju njegove identifikacije.Ako je koža naborana onda se jednim.povlačenjem sečiva mogu naneti dve ili više sekotina. Slika 19. Šematski prikaz razlike između prskotine (levo) i sekotine (desno). Između strana prskotine vide se mostići očuvanog tkiva. Sekotine redovno presecaju manje ili veće krvne sudove, živce, mišiće ili drugo tkivo usled čega lako dolazi do iskrvavljenja (smrtni ishod), krvnog izliva opasnog po život, ponekad do vazdušne embolije (naročito ako su presečeni krvni sudovi vrata), a može doći i do posledica u smislu unakaženja kod oštećenja živaca ili mišića. Slika 20. Ubilačka sekotina sa tipičnim položajem rane s leva na desno i odozdo navise Sekotine mogu nastati zadesno, samopovređivanjem, zlonamernim povređivanjem, kod samoubistva, ubistva i u samoodibrani. Zadesne sekotine nastaju najčešće pri radu i obično su lokalizovane na prstima. Sekotine koje se nanose u cilju samopovređivanja ili samoubistva najčešće se nalaze na prednjoj strani tela, a mogu se naći i na svim mastima koja su dostupna sopstvenoj. ruci. Izuzetno retko mogu se naći i u zadnjim deiovima
tela. Ako se nanose u cilju samoubistva obično su lakalizovane u predelu vrata ili sa unutrašnjih strana podlaktica (karakteristično fingiranje samoubistva "sečenjem vena"). Karakterišu se time sto ih je obično više ("probni rezovi"); idu uglavnom paralelho i izuzev jedne sve ostale zahvataju samo površne slojeve tkiva. I položaj rane može ukazivati na poreklo povrede. Kod samoubistva i dešnjaka, ako je način usmrćenja izvršen klanjem, rana je položena ukoso i ide odozgo i sleva na desno. Kod levaka je položaj obrnut. Treba uvek imati na umu da nalaz više samo površnih sekotina najčešće ukazuje na samopovređivanje u cilju ostvarenja izvesne namere. Nalaz mnogobrojnih dubokih sekotina ukazuju na eventualno izmenjeno duševno stanje izvršioca. Sekotine koje se nanose u cilju zlonamernog povređivanja ili ubistva mogu se naći na najrazljčitijim delovima tela. Položaj sekotine kod ubilačkog klanja je najčešće suprotan položaju kod samoubistva. U samoodbrani sekotine najčešće nastaju sa dlanene strane šaka ili na prstima usled hvatanja oruđa i u cilju zaštite. Sudskomedicinski značaj sekotine se ogleda u tome što lako dolazi do presecanja krvnih sudova, mišića i živaca, te u zavisnosti od povređenog dela tela može doći do iskrvavljenja, krvnog izliva opasnog po život, unakaženosti i poremećaja funkcije određenih delova tela. Krvavljenje i iz manjih sekotina može da bude kratkotrajno, ali je obično obilno tako da uvek ostavlja trag što moze biti od dragocene koristi islednim I pravnim organima.Po svojoj osobenosti i položaju može ukazivati na nameru izvršioca ili otkrivati njegovo duševno stanje.
Slika 21. Odbrambene sekotine
Slika 22. Samoubilačke sekotine
Slika 23. Krojač, alkoholičar, izvršio samoubistva sečen- jem krvnih sudova obe ruke. Vidi se veći broj međusobno paralelnih sekotina od kojih su pliće tzv. probni rezovi Pravna pitanja mogu da budu sledeća: Da li je sekotina naneta povlačenjem ili upravnim pritiskom na telo? Koji je početni, a koji završni deo rane? Kvalifikacija povrede? Da li povrede po svojoj lokalizaciji, broju i položaju ukazuju na nameru ili duševno stanje izvršioca? III. POVREDE NANETE ŠILJKOM MEHANIČKOG ORUĐA Ubodine
Ubodine su rane nanete šiljkom mehaničkog oruđa. U ova oruđa spadaju predmeti koji mogu imati različiti oblik pod uslovom da im je vrh zašiljen, na primer, šilo, ekser, klin, olovka,..itd. Karakteristike ubodine su: otvor, ivice, strane, kanal i dno rane. Otvor ubodine odgovara uglavnom obliku predmeta i može biti raznovrstan. Pasivnim spajanjem otvora ubodine, ivice se mogu sastaviti, jer ovde ne postoji nedostatak tkiva kao kod ustrelnih rana. To je istovremeno i glavna diferencijalna razlika između ove dve vrste povreda, jer se i kod ubodine može naći nagnječni prsten, te zbog toga može da liči na ustrelinu. Ako je šiljato oruđe tanko, onda su ivice i strane ubodine glatke, ravne i krvlju podlivene, ali najčešće su ipak lako neravne i krvlju podlivene.
Slika 24. Vidi se veliki broj ubodina, a preko sondi se može odrediti pravac kanala
Slika 25. Radnica, 18 godina, ubijena nožem od kolege starog 55 godina. Vide se brojne ubodine i jedna sekotina na trbuhu Kanal rane odgovara obliku predmeta, ako je povreda naneta jednim zamahom.Inače, kod jedne ubodine može biti više kanala, ili pak kanal ne odgovara obliku predmeta, ako je oruđe delimično izvlačeno iz rane i ponovo zabadano. Tada, kod jednog otvora rane postoji više zrakasto položenih kanala. Oblik kanala rane se najbolje može utvrditi ako se u kanal stavi kontrastna masa koja se zajedno sa celom ranom fiksira u formalinu, a zatim redgenoskopira. Dužina kanala ubodine ne mora da odgovara dužini oruđa. Kanal može da bude kraći ili duži. Ako dno kanala sačinjava kost, moraju se uvek tražiti strana tela za identifikaciju oruđa, jer se često dešava da se vrh oruđa odlomi i ostane u kosti. Pravac kanala ubodine takođe ne odgovara uvek pravcu uzdužne osovine oruđa u momentu dodira sa telom. Ova različitost može da nastane ako je oruđe pri prolasku kroz telo naišlo načvrstu podlogu i promenito pravac (kost) ili unutrašnji organi nisu bili u istom položaju pri nanošenju povrede i pri pregledu. Poreklo i lokalizacija ubodina su isti kao kod sekotine, s tom razlikom što je lokalizacija ubodine kod sampobistva najčešće u predelu srca. Slika 26. 26.Mnogoprojne plitke - "probne" ubodine, a samo jedna smrtonosna, su tipična za samoubistvo.
27.Domaćica, 31 godina. Muž ljubomoran. Ubijena sa tri udarca sekire. Vide se režnjevite sekotine od kojih srednja zahvata sve velike krvne sudove. Ukošenost strana i nagnječenost gornjih ivica gornje dve rane ukazuju na pravac dePovrede nanete šiljkom i oštricom mehaničkog oruđa.- Ovde spadaju oruđa koja pored šiljka imaju j sečivo sa jedne (nož, kosa i sl) ili sa obe strane (kama, bajenot itd). Zbog toga ove rane imaju elemente i ubodine i sekotine. Najčešće se,ipak, ovakve povrede nanose,.nožem ,Oblik otvora i kanala rane može da ukazuje na oblik oruđa, ali se uglavnom ovi elementi, kao i dužina rane i dubina kanala, moraju uvek kritički ocenjivati. Rana može da bude duža od širine sečiva, što je češći slučaj, jer je prilikom uboda moglo doci do povlačenja sečiva na jednu ili obe strane, što uslovljava proširenje prvobitne ubodine. Na osnovu dužine rane sa sigurnošću se može isključiti ono oruđe čija je širina sečiva neuporedivo veća od dužine rane. Kod oruđa koja imaju sečiva: samo sa jedne strane, uglovi rane su različiti. Ugao gde je delovalo sečivo je zasečen i oštar, dok je drugi zacepljen i tup. Ako oruđe ima oštricu sa obe strane, onda su oba ugla ista.Ovo je jedan od elemenata na osnovu kojeg se može približno odrediti oblik oruđa. Pouzdanije se oblik oruđa može utvrditi ako kanal prolazi kroz kost, a najsigurniji način je pomoću kontrastnog ili plastičnog sredstva kao kod ubodine. Određivanje oblika drugih elemenata oruđa je cesto i važno, posebno kada.se sumnja na nekoliko oruđa. Slika 28. slika 29. Šematski prikaz nastanka ubodine i njenog Šematski je prikazano kako kanal ubodine može kanala. Strelice označavaju pravac dejstva vrha I da bude I duzi od seciva noza sečiva noža. Izrazom "pacovski rep" označava se crtasti završetak rane koji nastaje prilikom izvlačenja oruđa iz rane (na strani gde je oštrica oruđa rana je sve plića i crtasto se završava). Sudskomedicinski značaj i ubodine i sekotine je isti. Cesto dolazi do povređivanja velikih krvnih sudova usled čega ie iskrvavljenie najčešći uzrok smrti (ubodme u predelu srca dovode do tzv.tamponade srca).Povrede u predelu grudnog koša dovode do stvaranja pneumotoraksa ili pneumohamatotoraksa što takođe može biti uzrok smrti. Kod ovih povreda iako i brzo dolazi do infekcije unutrašnjih organa usled čega je život uvek doveden u opasnost. Na osnovu oblika rane može se približno odreditti oblik oruđa. Mnogobrojnost i lokalizacija povreda mogu ukazati , na nameru i duševno stanje izvršioca (patološki afekat, poremećaj ličnosti, sadizam, svirepost, ubistvo i sl.)
Slika 30. Sekotina na prednjoj i desnoj strani vrata. Njen pravac je sleva udesno i odozdo naviše. Uz odgovarajuću opreznost ovakav pravac sekotine više govori u prilog ubistva Slika 31. Ubodina i sekotina sa crtasto zasečenim uglom -"pacovskim repom" Po poreklu ubodine mogu biti ubilačke, samoubilačke i zadesne. U slučajevima samoubistva tipična je lokalizacija u predelu srca. Naročito je za samoubistvo karakteristično ako u predelu srca nađemo više grupisanih ubodina od kojih su sve jako plitke i retko prodiru u grudnu duplju (probne ubodine), a samo jedna od njih je duboka i smrtonosna. Ako postoji samo jedna ubodina, mogu se kod samoubice naci sekotine sa unutrašnjiih strana krajnjih članaka drugog i trećeg prsta leve sake (kod levaka obrnuto). One nastaju zbog toga što se samoubica, po pravilu, razgolićuje, uklanja odeću ili veš sa mesta gde želi da zada udarac, a zatim prstima one ruke u kojoj se ne nalazi oruđe “označava metu". Prilikom ubadanja sečiva dolazi i do sekotina na tim prstima.Duševni bolesnici nanose samoubilačke povrede i u predelu trbuha, a kod mesara samoubica ubodne rane srećemo i u predelu vrata, tzv "ovčiji bodež", i u preponskim predelima (inače, kod mesara i drugih zanimanja koji koriste nož sreću se često zadesne ubodine). A. Ceramilac je opisao slučaj samoubistva ubodom nožem u šijin predeo. U slučajevima ubistva ubodine nalazimo u svim predelima tela, a kanali im imaju različite pravce.Najčešće su lokalizovane u predelu srca, prednje i zadnje strane grudnog koša i trbuha. Brojne ubodine na različitim delovima tela mogu ukazivati na rnotiv ubistva (afektivno stanje, duševna poremećenost, sadističko., ubistvo I sl.) TABELA NEKIH KARAKTERISTIKA UBODINA PREMA PROKOPU
UBISTVO Ubodine na teško pristupačnim mestima glave, vrata i trbuha za samopovređivanje: leđa u visini plećke, potiljak, itd Kanal rane ide manje ili više naniže Probodne grudne kosti,
SAMOUBISTVO U predelu srca, redje
Kanal ide horizontalno naviše, retko naniže Probodne grudne kosti
ZADES
Tipičan
zades rebara i lopatice su česte Ubodine kroz odelo i veš Ubodine raspoređene na velikoj površini Više od 10 većinom dubokih ubodina Bez obzira na stranu tela Odbrambene povrede na žrtvi
rebara su retke, ali nisu isključene u mesara ako je butna arterija u visini noža Ogoljeno mesto Ograničene na malom prostoru Manje od 10 od kojih su većina plitke Pre svega na levoj strani Ubodine se često vide u predelu srca u slučajevima oboljenja - angina pectoris
IV. POVREDE NANETE PROJEKTILOM VATRENOG ORUŽJA Od svih povreda vatrenim oružjem u miru najčešće se srećemo sa povredama iz ručnog vatrenog oružja. Veštačenje ovih povreda, s obzirom na njihovo karakteristično dejstvo i druga pitanja koja iz toga prizilaze, je često vrlo složeno. Zbog toga i sudskomedicinski veštak i rukovodilac veštačenja moraju imati jasnu predstavu o samom oružju, njihovom mehanizmu i dejstvu, kao i o mogućnostima i dometima sudskomedicinske i kriminalističke ekspertize. Vrste oružja Spomenućemo samo ona oružja koja su najčešće predmet veštačenja (imajući u vidu da se oružja stalno usavršavaju i inoviraju). Tu spadaju ručna vatrena oružja sa kratkom ili dugom cevi koja se, s obzirom .na namenu,,mogu podeliti u više grupa: - Vojna oružja (puška, puškomitraljez, mitraljez, pištolj, revolver i dr.) - Lovačka oružja (raze vrste pušaka) - Sportska oružja - Specijalna oružja (sa prigušivačem) - Ručno pravljenja ili prepravljana oružja (krateži) Vojna oružja su obično automatska ili poluautomatska. Njihova cev je spiralno žljebasta sa unutrašnje strane izuzimajući oružja sa kratkpmcevi (pištolj, revolver). Zljebovi osiguravaju precizniji pogodak i dalji domet projektila. Pri ispaljenju metka, projektil se okreće oko svoje uzdužne osovine te žljebovi koje se nalaze u cevi, ostavljaju na njemu otisak što je važno pri identifikaciji oružja. Sportska i lovačka oružja najčešće nemaju ove žljebove;. njihova cev je glatka i domet je manji. Svako oružje ima svoj kalibar koji predstavlja unutrašnji jjrgmer i istovremeno poprečni promer projektila mereno u mm. Kod nas se najčešće sreću ovi kalibri: pištolj - 6,35 - 7,62 - 9 i 12 mm. Revolveri (imaju burence za držanje
metaka) i vojne puške imaju kalibar od 5,5 do 14 mm. Širina cevi lovačkih pušaka (sačmarica), čiji se patroni pune sačmom, ne izražava se promerima u mm već brojevima od 4-36. Sto je veći broj to je uža cev. Metak Sve vrste oružja imaju odgovarajuće metke (municiju) koji se .ne razlikuju samo po kalibru, vec I po obliku,duzini,materijalu I dr. Postoje dve osnovne grupe municije: metak za žljebljeno oružje I metak ža sačmaricu. Metak za sacmaricu je sastavljen od caure,kapsle,barutnog punjenja,poklopca, filcanog čepa, umetka i sačme. Caura je napravljena od čvrstog kartona, barutno punjenje je obično od bezdimnog (malodimnog) baruta (ranije je bio vise zastupljen lakozapaljivi crni barut), dok sačma predstavlja olovne kuglice (jednake i okrugle fabrički proizvedene). Fabrički meci za lovačke.puške, imaju ujednačene količine baruta, istu veličinu sačmi i uvek isti broj. Međutim, sadržaj u čauri,ako se individualno puni, može biti različit kako u pogledu količine i vrste baruta tako i u pogledu veličine i broja sačmi. Metak za žljebljeno oružje se sastoji od.čaure, kapsle, barutnog punjenja i projektila.Čaure suizrađene od mesinga, a projektil (zrno) je od legiranog olova sa celicnom ili bakrenisanom košuljicom. Projektil može biti različitog oblika i sastava. Obično je na kraju zašiljen ili zaobljen radi boljeg prodora. Pravi se od teškog i tvrdog materijala. Može se napraviti samo od jednog metala u celini ili pak ima košuljicu od čvrstog materijala dok mu je jedro od olova. U zavisnosti od svoje namene prave se razne vrste projektila, za isto oružje. Tako imamo manevarske projektile, koji se prave od čvrste papirne‘mase, svetieće projektile koji u sebi imaju svetleću materiju koja gori u letu projektila. Projektil u sebi može imati i eksplozivnu materiju koja u dodiru sa ciljem rasparčava projektil. Proces pri ispaljenju U momentu udarca igle u kapislu dolazi do stvaranja plamena u njoj koji se kroz male otvore probija do baruta. Barut u stotim deiovima sekunde sagoreva proizvodeći temperaturu i do 3500 stepeni Celzijusa i prelazi iz čvrstog stanja u gas obrazujući pri tome veliki pritisak u čauri koji može da iznosi do 3000 atmosfera. Pod dejstvom ovog pritiska dolazi do izbacivanja projektila iz čaure. Eksplozivni gasovi istovremeno se šire i nazad na samu čauru usled čega kod automatskog i poluatomatškog oružja dolazi do izbacivanja čaura iz cevi. jedan deo gasova izlazi i kroz početni deo cevi te se može naći na šaci koja je držala oružje. Kako se u cevi nalazi slobodan vazduh to pod dejstvom jakog pritiska eksplozivnih gasova dolazi do njegovog sabijan ja i izbacivanja iz kanala cevi u vidu neobično brzog i jakoprodornog vazdušnog talasa. U nekim slučajevima ovaj vazdušni talas prvi dolazi u kontakt sa predmetom, tkaninom ili telom te tako prvi formira povredu. Ako je povreda naneta prvenstveno vazdušnim talasom, a ne
projektilom, mogu nedostajati pojedini specifični elementi povreda iz vatrenog oružja. Kod potpuno ispravnog oružja iz cevi prvo izlazi projekti^ pa tek onda gasovi, plamen, dim i barutne čestice. Zajedno sa ovim sadržajem iz cevi se mogu izbaciti i na povredi naći i sitna piljevinasta zrnca od čaure, kanala cevi, kapisle, ulja i sl. Identifikacija oružja Identifikacija oružja se vrši od strane kriminalističkih stručnjaka. Zadatak sudsko-medicinskog veštaka pri identifikaciji se sastoji samo u detaljnom opisivanju povrede I projektila,ako je on nađen u teluili njegovoj okolini. U cilju identifikacije oružja sudško-medicinski veštak mora tragati za nalazom krvi, dlake, tkiva i sl. na predmetnom oružju, i iste porediti sa svojstvima leša ili povređenog. Pri traganju za projektilom pre svega treba dobro pretražiti odeću. Opisani su slučajevi gde je projektil prošao kroz odeću i napravio ulaznu ranu na telu dok na košulji nije bilo rascepa. Projektil je u ovom slučaju nađen ispod odela na košulji koji je napravio ulaznu ranu ne probijajući već potiskujući ispred sebe košulju, te kada je ova skidana sa leša projektil je zajedno sa njom izvučen iz rane. Cilj sudskomedicinskog veštačenja kod povreda iz vatrenog oružja je sledeći: Da se ustanovi da li je povreda naneta vatrenim oružjem? Da se utvrdi da li se radi o ustrelini, prostrelini ili zastrelini? Ako je vatrenim oružjem koja je ulazna, a koja izlazna rana (ako postoji)? Iz koje je daljine naneta povreda? Da se ustanovi pravac delovanja projektila kroz telo (pravac kanala rane). Da se ustanovi vrsta oružja i njegov kalibar (eventualno). Da se ustanovi oštećenje koje je nastalo usled povrede. Da se ukaže na osnovu povrede, poreklo njenog nastanka (samoubistvo, ubistvo, zades, samopovređivanje, zlonamerno povređivanje). Dijagnostika ulazne i izlazne rane Povrede iz vatrenog oružja mogu da budu ustreline, prostreline i zastreline. Ustrelinajma samo uiaznu ranu, a projektil ostaje u telu. Proštrelina ima i ulaznu i izlaznu ranu koje su međusobno spojene kanalom. Zastrelina je povreda kada projektil zahvata samo tangencionainu površinu tela. Ona nema ni ulaznu ni izlaznu ranu, niti kanal rane. već ima samo olučasto udubljenje na mestu prolaska projektila. Izuzimajući zastreline koje nisu karakteristične, ostale ulazne rane nanete vatrenim oružjem imaju zajedničke i posebne osobenosti na osnovu kojih se jasno razlikuju od izlaznih rana i ubodina. Te osobenosti su sledeće: a)Ulazni otvor sa nedostatkom kožnog tkiva. Ulazni otvor po svom obliku i veličini može biti različit u zavisnosti od rastojanja između teia i usta cevi kod ispaljenja, od posebnih svojstava projektila (kinetičke energije), od ugla pod kojim projektil deiuje i od elastičnosti tkiva na mestu povređivanja. Bez obzira na oblik rane uvek nedostaje deo kožnog tkiva koji odgovara površini projektila koja prednjači, a posledica je njegovog razornog dejstva. Kada je
kinetička energija projektila velika po pravilu defekt rane je manji (ulazni otvor može da bude čak i manji). Ako projektil ima malu silu (malu brzinu), koza se postepeno rasteže i prska (nastaju prskotine i razderine). b) Nagnječni prsten. Okolna koža oko ivica ulazne rane je redovno sa nedostatkom nadkožice, a ispod ivica se nalazi krvni podliv.Prema tome, nagnječni prsten je ustvari spreg oguljotine i krvnog podliva (nagnječina) na samom ulazu rane. On nastaje na taj način što projektil, kada dođe u dodir sa kožom prvo je povlači u pravcu svog delovanja, usled čega se koža levkasto udubljuje i rasteže svedo momenta kada granica njene otpornosti i elastičnosti ne bude prevaziđena. U tom mpmentu.projektil probija kožu praveći otvor za svoj prolaz te gnjeci i guli njene ivice.Veličina oguljotine oko ivica može biti različita i iznositi do nekoliko mm (obično 1-3 mm). Ona je koncentrična oko ivica otvora samo ako projektil deiuje sasvim upravno na kožu. U drugim slučajevima ona je šira na onoj strani rane iz kog pravca dolazi projektil. Nagnječni prsten se nekad teško može raspoznati, a nekad može i nedostajati, ako je povreda naneta iz apsolutne blizine ili naneta eksplodirajucim projektilom tako da je sva rana razneta. Neposredno posle povređivanja nagnječni prsten je crvenkast i vlažan, a kasnije, dolazeći do sasušenja, postaje smeđ ili mrkocrvenkaste boje. Značaj nagnječnog prstena leži u određivanju delovanja pravca projektila na kožu i u određivanju načina povređivanja. Na izlaznoj rani može da se pojavi lažni nagnječni prsten, ako je koža na tom mestu pritisnuta nekim čvrstim predmetom (kamen, zid, opasač). c) Projektilna brisotina. Projektilna brisotina predstavlja brisanje tragova i prljavštine koji se nalaze na projektilu i to tkivom u neposrednoj okolini rane. Pri prolasku kroz kožu svi tragovi koji se nalaze na projektilu se zbrišu te koža postaje crno obojena usled gara, masti, sitnih metalnih čestica i slično. Ako je projektil prvo prošao kroz odeću onda se ovi tragovi najčešće samo tamo mogu i naci, a retki su i kada je iz istog oružja i u kratkom intervalu ispaljeno više metaka. Slika 32. Slika 33. Šematski prikaz prodiranja projektila kroz kožu Nagnječni prsten na ulaznoj rani kod povrede i stvaranje nagnječnog prstena iz vatrenog oružja iz daljine d)Kanal rane. Kanal rane može biti valjkastog, levkastog ili sasvim nepravilnog oblika sto zavisi od udaljenosti oružja od tela, od svojstava projektila kao i od mogućih sekundarnih projektila. Ispitivanje sadržaja kanala rane najbolje je vršiti pomoću stereomikroskopa'ili rentgenografski. Spektrografskim pregledom stranih tela iz kanala rane mogu se identifikovati hemijski elementi važni za identifikaciju oružja i municije. Pored ovih osobenosti koje su zajedničke svim povredama nanetim iz vatrenog oružja postoje još i spefičnosti koje samostalno ili u sklopu sa
ostalim elementima povrede predstavljaju siguran dokaz da je povreda naneta iz vatrenog oružja. Dok su karakteristični elementi zajednički za sve ustreline dotle su specifični svojstveni samo povredama iz blizine. Za dijagnostiku povrede iz vatrenog oružja diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir ubodina. IZLAZNA RANA. - Izlazna rana nema ni karakterističnosti ni specifičnosti koje ima ulazna. Ona je obično nepravilno zvezdastog oblika, ima zacep na ivicama I stranarna,I iz nje cesto izlazi tkivo koje je projektil pri izlasku povukao za sobom (koščice, mozak, mišići i dr.) U vrlo retkim slučajevima i izlazna rana može imati nagnjecni prsten. Kada su ulazna i izlazna rana tipične dijagnostikovanje nije teško. Međšutim nije retkost da je ulazna rana atipična, a izlazna slična ulaznoj. U takvom slučaju dijagnostiku treba prepustiti samo iskusnom sudskomedicinskom veštaku. Sondiranje rana u ovakvim slučajevima je neorostiva pogreška, jer se na taj način mogu sa površine u dubinu ili čak na drugu stranu preneti strana tela koja su često važan elemenat za dijagnostiku ulazne rane. Ulazna rana nekad može imati izgled prskotine ili razderine, ako projektil nije delovao vrhom već bokom. Izlazna rana može imati i oblik sekotine, ako se kroz nju prvo procli sekundarni projektili. Treba voditi računa o tome da izlaznih rana moze biti vise nego ulaznih.Ovo se dešava u slučaju ako su dva ili više projektlia prošli kroz jednu ulaznu ranu (vrto retko), ako je projektil pri prolazu kroz telo povredio kost, te pojedini parčići kosti dalje dejstvuju kao sekundarni projektili, ili se sam projektil u telu raspadne te njegovi parčiči deluju svaki za sebe.
Utvrđivanje rastojanja sa kojeg je ispaljen projektil Izuzimajući povrede nastale iz apsolutne blizine rastojanje između ustacevi i ulazne rane u momentu ispaljenja se veštačenjem nikada ne može odrediti u milimetrima ili santimetrima. Na osnovu rane i tragova na njoj i oko nje sve povrede nanete vatrenim oružjem, s obzirom na rastojanje možemo podeliti u tri gruge: rane iz apsolutne (neposredne) blizine, rane iz posredne (relativne) blizine i rane iz daljine. 1.- Rane iz neposredne (apsolutne) blizine Kada su usta cevi direktno naslonjena na kožu ili se nalaze na rastojaniu od nekoliko milimetara govorimo o ranama nanetimjz neposredne blizine. To su tzv. povrede sa prislonom. Kod ovakvih povreda često se vidi dejstvo plamena,dima, gasova i barutnih čestica, jer se nalaze u početnom delu kanala rane. Otvor rane je retko pravilnog oblika (najčešće nepravilan i veliki), a kada se na ivicama ulazne rane nalazi otisak usta cevi oružia onda je to siguran znak da je povreda naneta iz apsolutne blizine. Otisak usta cevi nastaje usled dejstva barutnih gasova koji prodirući iza projektila podizu kozu tako da se koža sudara sa ustima cevi ili je u vezi sa jakim trzajem oružja
kada je ono slabo fiksirano u ruci (samdubice). Posle prolaska projektila pod dejstvom velikog pritiska (barutnih gasova) stvara se šupljina u kojoj se nalazi barutni dim i barutna zrnca. Slika 35. Tipična povreda samoubilačkog porekla po (usta)cevi kod povrede lokalizaciji i obliku naneta iz apsolutne blizine prislonom
Slika 36. Otisak
profila
iz vatrenog oružja sa
2.Rane iz posredne blizine Rana iz posredne blizine, odnosno relativne, podrazumeva da se oko ulazne rane mogu naći tragovi plamena, gasa, gara, baruta, čestica metala (olovo) i sl., a to se dešava kod modernih pištolja na rastojanju od 15 - 20 cm (usta cevi-telo) revolver 50-60 cm i puške 1-1,5 metar. Dakle, nasuprot povredama iz daljine, gde ppstoje samo elerrienti delovanja projektila, kod ulaznih rana iz blizine (apsolutne ili relativne) nalaze se još dopunski factor koji sklopu sa ostalim elementima povredu iz vatrenog oružja čine specifičnom. To su dejstvo plamena, gasova, barutnih čestica, eventualno sitnih metalnih zrnaca. Dejstvo plamena. Bezdimni barut obično ima sasvim slab toplotni efekat na koži ili tkanini. Kod crnog baruta plamen može delovati najviše nekoliko cantimetara od usta cevi i tom prilikom može napraviti na odeći nagorelost ili progorelost, pa je čak i zapaliti. Na koži se mogu naći osmuđine dlaka i opekotine sve do treceg stepena. Širina dejstvujućeg plamena je obično 2-4 mm, a on može da pokaže dejstvo.čak i na rastoianju od 15 - 20 cm. Dejstvo barutnih, gasova.- Kod pištolja je. do 3 crn, a kod puške do 15 cm. Dejstvo se ogleda u razorenju tkiva na ulazu rane ili u početku kanala rane. Ako barutni gasovi uđu u lobanjsku duplju dolazi do povećanjaintrakranijalribg pritiska, do pucanja kostiju lobanje, a može doći i do potpunog razorenja glave. Ovo se posebno dešava kod ustrelina iz apsolutne blizine, kada su usta cevi oružja prislonjena direktno na bilo koji deo glave. Usled postojećeg ugljen- monoksida u barutnom gasu koje se vezuje sa hemoglobinom tkivo na ulazu rane postaje svetlocrveno. Slika 37. Šematski prikaz nastanka ulazne rane zrnaca iz neposredne blizine
Slika 38. Šematski prikaz dejstva barutnih I barutnih gasova
Dejstvo dima ogleda se u ogarenosti kože ili odeće koja postaje crnkasta kod crnog baruta ili žućkasta, pa i zelenkasta kod bezdimnog baruta. Širina ogarenosti može iznositi od 1 - 20 cm u prečniku, a može se naći na razdaljini
do 20 cm kod pištolja, a iz puške i revolvera od 35 -40 cm, ponekad i do 80 cm. Ako je cev okrenuta pod pravim uglom onda je.ogarena površina obično kružnog oblika, a sa povećanim rastojanjem intenzitet ogarenosti se smanjuje. Spektrografska ispitivanja su pokazala da u barutnom dimu postoji konstantan odnos ozmeđu gvožđa i antimona, ali samo ako je rastojanje usta cevi. i tela bilo do 3 metra. Na osnovu ove cinjenice preko barutnog dima se može odrediti rastojanje do 3 metra sa tačnošću plus-minus 10%. Dejstvo barutnih zrnaca se ogleda u utiskivanju sagorelih ili nesagorelih barutnih čestica u koži oko rane, u rani ili u odeci. Ove čestice se najčešće lako mogu skinuti ili sprati zbog čega se pri pregledu rane mora pažljivo postupati da se ne bi uništili postojeći tragovi. Mikroskopskim pregledom se može posumnjati, ali nikako i tvrditi, da postojeće utisnute čestice potiču baš od baruta (liče na tetovažu). Zato se koža i odeća u predelu ulazne rane moraju podvrgnuti histološkom i hemijskom ispitivanju (metoda sa Lungeovim reagensom). Jedino takvi nalazi imaju sigurnu vrednost. Hemijsko dokazivanje baruta sa difenilaminom, još uvek u širokoj upotrebi, nije čak ni karakteristično te ovakav nalaz može poslužti samo kao orijentacioni. Barutna zrnca kod.oružja sa kratkom cevi (pistol,revolver) mogu se naći na rastojanju 25 - 40 cm (moderna oružja), ako je metak punjen bezdimnim barutom. Kod oružja sa dugačkom cevi barutna zrnca mogu se naći i na rastojanju od 100 - 150 cm od usta cevi. Slika 39. Slika 40. Sema dejstva povrede iz vatrenog oružja Sema dejstva povrede iz vatrenog oružja iz blizine nanete iz pištolja ili revolvera iz blizine nanete iz puške Dejstvo metalnih čestica. Metalne čestice mogu poticati od čaure, kapisle, cevi i sl. Ako postoje imaju najveći domet. Kod pušaka mogu se naći na rastojanju do 2 metra i više, što zavisi dobrim delom od njihove veličine. Sigurno utvrđen bilo koji od navedenih dopunskih faktera označava,da je povreda naneta iz blizine. Na osnovu njihovih osobenosti u pogledu dometa, a s obzirom na kvalitet baruta i dužinu cevi oružja, približno se može odrediti rastojanje između usta cevi i povrede u momentu ispaljenja metka. U slučaju ako su oruzje I municija poznati, razdaljina se može odrediti ili prekontrolisati na osnovu uporedne probe. To se vrši na taj način što se puca sa različitih rastojanja, sve dok se na podlozi ne dobija ista slika kao i kod postojeće povrede. 3. Povrede nanete iz daljine U povrede nanete iz daljine spadaju one na kojima se mogu naći samo elementi delovanja projektila kao mehaničkog oruđa. Drugi elementi koje nalazimo kod povreda iz blizine ne postoje niti na rani, ni u njenoj okolini, a ni
na odeći. Sigurno utvrđeno nepostojanje ovih elemenata dokaz je da je rana naneta iz daljine. Ulazna rana naneta projektilom ispaljenim iz daljine manja je od izlazne rane, ima projeklilnu brisotinu i nagnječni prsten, kružnog je oblika, a ivice su posavijene ka unutrašnjosti kanala. Izlazna rana je veća od ulazne,najčešće je nepravilnog oblika i ivice su posavrnute upolje. Ponekad je pregled odeće jedini putokaz za određivanje ulazne i izlazne rane (naročito kada su rane atipične ili kada se koriste prijektili koji ekslodiraju) i to uvek treba i fotografisati. Prilikom ukazivanja prve pomoći ili hirurške obrade rane često se uništavaju vrlo važni tragovi,te lekar mora da notira uvek u medicinskoj dokumentaciji sva svoja zapažanja i nalaz. Dužan je i da sačuva vatu ili tupfer kojim je brisao okolinu.rane čime značajno olakšava rad veštaka. Ponekad tzv. sekundarni projektili utiču da ima teškoća u tumačenju ulaznih I zlaznih rana. Određivanje pravca delovanja projektila Zadatak sudskomedicinskog veštačenja se sastoji samo u određivanju pravca kanala rane. Pravac kanala rane se često ne poklapa sa uzdužnom osovinom cevi oružja u momentu opaljenja metka. Razlog za ovo leži u tome što projektil u dodiru sa čvrstim i otpornim tkivom može da promeni pravac, ipak, tačno opisan pravac kanala rane u sklopu sa ostalim činjenicama, pre svega oblikom i položajem nagnječnog prstena i okolnosti slučaja, mogu da ukažu, bar približno, na položaj oružja u momentu povređivanja. Ako projektil ulazi pod uglom od 90 stepeni otvor je kružan, a ako ulazi pod oštrim uglom otvor je elipsast i iz njegovih promera se može izračunati ugao ulaska projektila. To isto se može izračunati ako se rastojanje od stopala do ulaza rane obeleži sa A i od stopala do izlaza rane sa B, a dužina kanala rane sa C - onda će biti: ugao alfa = A minus B podeljeno sa C. Određivanje vrste oružja i kalibra Samo u izuzetnim slučajevima sudskomedicinskim veštačenjem je moguće osnovanije posumnjati o kojoj se vrsti oružja radi. Ako je povreda naneta iz puške, zbog jačeg dejstva barutnih gasova povrede su razgranatije i veće, Slika 41, Sema određivanja ugla ulaska projektila naročito kod povreda iz apsolutne blizine.Dopunski faktori kod puške prouzrokuju opsežnije povrede nego kod pištolja. Ukoliko na koži postoji otisak cevi, može ukazivati na vrstu oružja. Međutim, svi ovi elementi su nesigurni, te je sudsko- medicinska dijagnostička vrednost određivanja oružja samo moguća ili verovatna. Kalibar projektila sudskomedicinski veštak može odrediti samo ako projektil nađe u telu. Valja znati da kalibar oruzja mora da odgovara kalibru projektila. Veličina ulazne rane se samo izuzetno poklapa sa
kalibrom projektila, takođe. Slika 42. Radnik, 45 godina. Ubijen iz pištolja. Umro posle 6 časova. Vidi se ulazni otvor ustreline i oko njega točkaste ekskorijacije od utisnutih Slika 43. Takozvana eksplozija glave karakteristična za povrede nanete vatrenim oružjem iz apsolutne blizine (po pravilu samoubilačkog su Odredjivanje tezine povrede I porekla povredjivanja Oštećenja zdravlja kod povreda iz vatrenog oružja najčešće je takvog stepena da predstavlja opasnost po život ili su povrede smrtonosne. Smrt nastupa usled uništenja važnih životnih centara, ako sujsti povređeni, usled iskrvavlienia (ako su povređeni veliki krvni sudovi), a i usled šoka (refleksna smrt). Apsolutno sigurno utvrđivanje samoubilačkog, ubilačkog ili zadesnog porekla povrede iz vatrenog oružja samo na osnovu izgleda, položaja i lokalizacije rane nije moguće. Ipak, u izvesnim slučajevima sama povreda u sklopu sa ostalim elementima, proverenim i sigurno utvrđenim, i okolnostima slučaja može da bude verovatan, pa i najverovatniji dokaz namere povređivanja. Tako, samoubilačke povrede su po pravilu nanete iz blizine (često i apsolutne).Ako su nanete iz oružja sa kratkom cevi, lokalizacija ulazne.rane je obično u slepoočnom predelu ili u predelu srca kod dešnjaka ili u levom slepoočnom predelu kod levaka (kanal rane ide lako unapred i naviše). Sasvim retko se može naći ulazna rana kod samoubistva i u trbušnom predelu. Pravilo koje važi kod samoubica - ako se povreda nanosi oštricom ili šiljkom mehaničkog oruđa, da se odeća skloni sa tela gde se želi naneti povreda, ne važi u istoj meri i za samoubice gde se povreda nanosi vatrenim oružjem. Samoubistvo se može izvršiti i iz puške, iako je cev duga. na taj način da se usta cevi nameste na deo tela, a oroz se pritisne nogom, polugom, kanapom i sl. Opisan je slučaj samoubistva vatrenim oružjem iz daljine .tako što ie samoubica montirao čitav uređaj da bi omogućio siguran i smrtonosni pogodak .Nalaz više ustrelina ne isključuje samoubistvo (opisano je samoubistvo čak sa 3 ustreline), jer i kod prve smrtonosne povrede mogu se često činiti još razne radnje koje su skopčane sa fizičkim naporima. U literaturi su opisani slučajevi prostrelina kroz srce koje su bile apsolutno smrtonosne, a povređeni su uspevali da pređu po nekoliko desetina metara od mesta zadobijanja povrede. Zbog toga ne nalaženje oružja pored leša ne isključuje samoubistvo, kao što i nalaz oružja u ruci ili pored leša nije apsolutni dokaz da se radi o samoubistvu. Nalaz baruta na ruci-šaci, u kojoj je bilo oružje, smatralo se skoro sigurnim dokazom samoubistva.Tehnika dokazivanja baruta sprovođila se reakcijom difenilaminom iz parafinske rukavice. Međutim, ovaj test, kako je već rečeno, nije karakterističan za barut niti može poslužiti kao siguran dokaz.
Na ubilačko povređivanje iz vatrenog oružja treba, pre svega, sumnjati ako je ustrelina naneta iz daljine; ako ima više povreda; ako su povrede lokalizovane na mestima koja su teško ili uopšte nisu dostupna sopstvenoj ruci; ako se ne nađe ,oružje,u blizini leša, itd. Zadesne povrede nanete vatrenim oružjem nisu retke i najčešće se dešavaju pri čišćenju oružja, neumesnom baratanju sa oružjem, naročito kod dece, u lovu, naročito kod nepridržavanja lovačkih pravila, pri isprobavanju improvizovanog oružja i municije, i sl. Slika 44. Povrede sačmaricom iz relativne blizine Povrede nanete iz lovačke puške. Dijagnosticiranje ovih povreda je obično lako, jer se redovno u telu mogu naći pojedinačne ili mnogobrojne sačme, kao i papirni ili tekstilni čepovi iz patrona. Procena rastojanja yrši se na osnovu rasturanja sačme. Prilikom ispaljenja dramlije su u kompaktnom snopu od 50 - 100 cm. Posle 1 metra dramlije se počnu razdvajati tako da se pored glavne rane nalaze u okolini i male rupičaste rane od pojedinačnih dramlija. Stepen rasturanja dramlija podleže kolebanjima, tako da se određivanje rastojanja oružja i tela kod ovih povreda može vršiti isključivo kad je poznato oružje kao i municija, te se putem probnog ispaljivanja sa različitih rastojanja postiže približna slika rasporeda sačmi kao na rani, (mada se I na ovaj rezultat mora dosta kritički gledati). Eksplozivne povrede. Eksplozivne povrede nastaju obično od bombe, dinamita, mina, ručnih i topovskih granata i sl. Ove povrede su običrio jako razgranate, i teške, jako raznolike, te možemo naći razderine, nagnječine, opekotine, ustreline,pa I hemijske povrede. ASFIKT1ČNE POVREDE Sve vrste smrti koje nastaju usled nedostatka kiseonika ili nemogućnosti razmene kiseonika sa ugljendioksidom u organizmu obuhvaćene su zajednickim nazivom - asfiksija - ugušenje (asphyxia). Uzroci ugušenja mogu da budu prirodni i nasilni. Prirodni uzroci ugušenja su razna oboljenja kao što su pneumotoraks, oštećenje disajnog centra kod novorođenčeta, zatvaranje disajnih puteva tumorima, jakošteperia natopljeriost pluća, edem (otok) larinksa, difterični iaringitis, itd; Nasilno ugušenje može da bude fizičko (npr. kod električnog udara), hemijsko (trovanje ugljen monoksidom, cijanom, strihninom, i sl) i mehaničko, o kojem ce jedino biti govora u ovom poglavlju. Naime, pod pojmom mehaničkog ugušenja podrazumevamo samo one povrede i smrti koje nastaju kao posledica nemogućnosti prolaska vazduha i kiseonika u pluća i izbacivanja ugljen dioksidali pluća. Međutim, nije retkost da smrt kod mehaničkih ugušenja ne nastupa samo usled nemogućnosti razmene kiseonika. i
ugljendioksida, već usled soka do kojeg dolazi nadražajem senzibilnih živaca i sledstvenim treperenjem srčanih mišićnih vlakana usled, čega dolazi do prestanka rada srca. Kod ugušenja praktično uvek dolazi do sledećih stadijuma manifestacije kliničke slike (postoje varijacije u intenzitetu): Refleksno zadržavanje disanja, pojačano i ubrzano udisanje i izdisanje, stadijum jakih grčeva i trzaja, starije mirovanja i pojavljivanje retkih, dugih isprekidanih poslednjih pokušaja disanja sve do potpunog prestanka. Sve asfikticne povrede mozemo da podelimo na: CISTA UGUŠENJA - nastaju usled nedostatka kiseonika i KOMBINOVANA UGUŠENJA - nastaju i zbog prekida krvotoka ka mozgu ili šoka. U čista ugušenja se ubrajaju: ugušenja usled zatvaranja disajnih otvora i puteva npr. zapušenje nosa i usta (rukama, mekim predmetima, tvrdim predmetima), zatim, zapušenje grkljana i grla (bolus smrt), zapušenje dušnika i dušnica (aspiraćiona smrt), utopljenje (zatvaranje završnih disajnih puteva - pluća - točnošću) i smetnje pri disanju (pritisak ha grudni koš, kesonska i ronilačka smrt; nedostatak kiseonika - visinska smrt). U korhbihovaha ugušenja se ubrajaju: vešanje, zadavljenje i zagušenje. I. UGUŠENJE STEZANJEM VRATA 1.Vešanje Pod vešanjem podrazumevamo stezanje vrata omčom ili pritisak na vrat bilo kojim predmetom pod ustavom da se zatezanje omče ili pritisak na vrat vrše sopstvenom težinorp tela obešenog. Kao omča za vešanje može da posluži svaki predmet koji se može saviti oko vrata,bilo da je od mekog i lako savitljivog ili pak od čvrstog materijala. Najčešće se za omču upotrebljavaju konopci, lanci, žica i sl. Može se napraviti od donjeg veša, čaršava,odela.(najčešće u zatvorima) itd. Omča može biti jednostruka ili višestruka, ukom slučaju svaki struk ne mora podjednako stezati vrat.Ona se moze pricvrstiti za svaki predmet koji može da izdrži određenu težinu koju telo ili deo tela čine prilikom zatezanja. Između omče i vrata nekad se može naći mekan predmet (marama, jastuče i slj.) koji može imati i veće značenje u krimlhiiastičkom istraživanju naročito kod određivanja porekla smrti.
Slika 45. Zemljoradnik, 48 godina. Obesio se lancem kojim se vezuje vo. Vidi se trag stezanja koji ima izgled lanca sa kojim se vešao. Slika 46. Između omče i vrata stavljen je meki predmet Položaj omče na vratu može da bude različit - tipičan i atipičan. Ako telo svojom težinom najviše zateže omču sa prednje i bočnih delova vrata
istovremeno i podjednako, a to je uvek ako je čvor omče u šijinom predelu, onda govorimo o tipičnom položaju omče. U svim ostalim slučajevima ako je zatezanje najviše delovalo na bočni ili šijin predeo vrata govorimo da tipičnom položaju (čvor omče je na prednjoj ili bočnim stranama). Omča kod vešanja ne mora da steže vrat sa svih strana. Može da dođe do stezanja ili pritiska samo na prednjem ili samo na bočnom delu vrata pa da dođe do vešanja. Ovo ukazuje da omča ne mora biti od mekog ili polučvrstog materijala, već to mogu biti potpuno čvrsti predmeti koji se ne savijaju, a koji svojim.pritiskom na bilo koji deo vrata mogu prouzrokovati smrt vešanjem. npr. ako se vrat uglavi među rakije drveta, a telo sopstvenom težinom vuče nadole. Položaj tela kod vešanja u odnosu na omču može biti različit. Ako telo u potpunosti visi, i ni jednim svojim delom tela se ne dotiče tla, govorimo o potpunom vešanju. U svim ostalim slučajevima vesanje je nepotpuno i vešanik može zauzimati najrazličitlje položaje: stojeći, sedeći, lezeci u svim mogućim varijacijama Slika 47. Zadesno vešanje
Slika 48. Vešanje u rakiji drveta
Mehanizam povređivanja i umiranja kod vešanja je različit i zavisi od položaja i kvaliteta koji je najvise pogodjen, kao i od individualnih osobenosti organizma. Smrt kod vesanja može da nastupi usled tri činioca kojj mogu delovati pojedinačno i posebno, a nekad i udruženo: 1.Usled pritiska na velike krvne sudove vrata i sledstvene nagle anemije mozga, 2 Usled nadražaja senzibilnih živaca najčešće vagusa (desetog moždanog, živca lutalice, i sinus caroticusa), 3. Usled pritiska i zatvaranja disajnih puteva. Najčešća i najvažnija komponenta usled koje nastupa srnrt kod vešanja nije zatvaranje disajanih puteva mada i ona može samostaljno delovati,vec je to anemija mozga, koja nastaje usled pritiska na arterije koje dovode krv u mozak. Druga komponenta po važnosti je nadražaj osećajnih živaca i tek na treće mesto dolazi ugušerijei u bukvalnom smislu usled zatvaranja disajnih puteva. Smatra se da do kompletnog pritiska jugularnih vena dolazi ako se omča zateže težinom od 2 kg, karotine arterije 3 do 5 kg, za zatvaranje disajnih puteva najmanje 15 kilograma, a vertebralne arterije 30 kg. Na osnovu ovih činjenica jasno proizilazi mogućnost da se vešanje izvrši u raznim položajima pa čak i u ležećem polož, u ako je težina glave veća od navedenih granica.
Slika 50. - Vešanje u ležećem položaju položaju
Slika 51. - Vešanje u klečećem
Pri zatezanju omče dolazi odmah do onesvešćivanja, najkasnije 8 sekundi po zatezanju. Gubitak svestdolazt usled akutne anemije (anoksije, mozga). Ćelije u mozgu koje su ostale bez kiseonika brzo odumiru tako da približno za oko 5 do 7 minuta nastaju takva oštećenja ćelija mozga da se nikakvom pomoći ne može sprečiti smrt. Zbog ovih svojstava samopomoć kod vešanja je isključena (dolazi i do nadražaja karotidnog sinusa i mehanoreceptora, tako da i kada se šake stave između omče i kože vrata pre zatezanja samopomoć je nemoguća). Praksa pokazuje da smrt usled vešanja dolazi i u slučajeva kada je izvršena taheofomija,a omča se nalazi iznad otvora za prolaz vazduha. Ova činjenica,zajedno sa trenutnim nastajanjem onesvešćenosti, potkrepljuje shvatanje da je komponenta zatvaranja disajnih puteva manje važna kao neposredni uzrok smrti u odnosu na druge dve. Posle stezanja omče nastupa apsolutno mirovanje, a zatim slede grčevi i trzaji tela I to traje oko 30 sec. Na to se nadovezuje još nekoliko (5 - 10) pojedinačnih trzaja u razmacima od 15-30 sec. Tada se javljaju i trzaji mimične muskulature, izbacuje se jezik i cure sline. Slabi znaci života se mogu otkriti i posle 20 minuta pomoću EKG-a. Dijagnostika smrti usled vešanja zasniva se na spoljašnjem i unutrašnjem pregledu leša, na detaljnom pregledu omče i mesta gde je vešanje izvršeno i na osnovu svih okolnosti slučaja. Pregled leša. Kod smrti usled vešanja spolja na lešu u predelu vrata redovno se nalazi trag stezanja ili pritiska (izuzetno trag se ne primećuje ako je zatezanje omče bilo jako kratkotrajno). Ovaj trag je izražen većim delom uvidu brazde gde je omča najjače delovala pa se zbog toga nalazi ispod nivoa omčom nežahvaćenih delova kože. Koža na ovim mestima je suva (u pitanju je tzv. sasušina, jer je to posmrtna promena), čvrsta, obično žućkasto ili crveno mrka, gde se mogu naći manje oguljotine ili sitniji krvni podlivi, naročito ako je zamka bila dvostruka. Manjim delom trag je u vidu pruge gde je koža vlažna, bleda, u nivou ostale kože. Nekad ceo trag može biti u vidu pruge i to ako je omča bila široka i od mekog materijala ili ako je između omče i kože bio stavljen neki mekan predmet. Trag stezanja kod vešanja se nalazi iznad grlenog ispupčenja, obično je prekinut ako omča nije delovala u svim delovima vrata, njegova dubina nije svuda podjednaka i uvek je kosog pravca (penje se naviše u pravcu čvora omče). Ovo su ujedno i glavni deferencijalno dijagnostički znaci u odnosu na zadavijenje. Osim ovih, spolja na lešu se mogu naći i drugi znaci koji mogu u sklopu sa ostalim ukazivati na vešanje. To su, pre svega, modra koža lica koja se nalazi samo ako je u mehanizmu umiranja delovala najviše komponenta zatvaranja
disajnih puteva (inače u slučajevima tipičnog vešanja lice je bledo, a cijanoza može da nastane i ako se omča zateže polako ili u više mahova), zatim, mrtvačke mrlje koje se nalaze u donjim delovima tela –na nogama..(Ovaj znak sam za sebe nema veliku vrednost, jer se mrtvačke mrlje u donjim deiovima mogu naći i u svakom smrtnom slučaju, ako je leš odmah posle umiranja stavljen u uspravan položaj. Isto tako, ako se vešanik u vremenu do 10 časova skine i stavi u drugi položaj mrtvačke mrlje će se naći u onim najnižim deiovima tela koji odgovaraju položaju u koji je leš naknadno stavljen). Unutrašnjim pregledom lokalno se mogu naći kn/ni podlivi (posebno ih treba tražiti oko sinus karoticusa i u predelu traga stezanja) poprečno mali rascepi na prisnici arterija, kao i prelomi rogova štitne i jezične kosti. Na drugim organima, nalaze se znaci naprasne smrti i staza u najnižim organima koja je nekad najviše izražena u predelu praznog i savijenog tankog creva. Isključivanje drugih uzroka smrti u sklopu sa svim ostalim nalazima i okolnostima slučaja dozvoljava dijagnozu vešanja. Ne treba zaboravljati da vešanje ne mora uvek biti zaživotno. Smrt može nastupiti iz drugih prirodnih ili nasilhih užroka, pa šeles naknadno stavi na ornču da bi se simuliralo samoubistvo. Treba imati na umu da trag stezanja] (u vidu pruge i u vidu brazde može nastati i posmrtno i da ih je često teško razlikovati; zatim daše može naći trag stezanja navratu ako smrt nije nastupila usled vešanja npr. kod sasušenja gojaznih osoba između kožnih nabora, ako je okovratnik čvrsto pripijen uz vrat i sl. Posebno treba obratiti pažnju ako se na vratu nalaze istovremeno dva traga, jer jedan može biti zaživotan i poticati od zadavljenja,dok je drugi posmrtan (može poticati od posmrtnog vešanja.
Slika 52. Položaj čvora omče kod tipičnog i atipičnog vešanja Slika 53. Trag stezanja kod atipičnog položaja omče Pregled omče. Omča se mora uvek detaljno pregledati, opisati i uzeti kao corpus delicti. Pre svega, treba ustanoviti da li omča po svom obliku i drugim osobenostima odgovara nalazu na lešu? Da li postoje tragovi omče na odeći leša ili na rukama? Da li je moguće da omča koja se prikazuje ne ostavlja trag stezanja na vratu i, na kraju, da Ii se veličina omče poklapa sa rekonstrukcijom događaja, da Ima omči ima tragova predmeta, na koji je bila prirčvršćena (ako je nađena pored leša skinuta)? Slika 54. Trag stezanja kod atipičnog položaja omče
Slika 55. Višestruka omča
Pregled mesta pričvršćenja omče. Mesto na kojem je omča bila pričvršćena mora se pregledati, pre svega da se ustanovi da li može da izdrži određenu težinu tela pri zatezanju, a isto tako, na njemu se mogu naći razni tragovi koji mogu poticati od osobe koja je omču stavljala kao i od same omče, ukoliko ona nije više na tom mestu. Ovaj pregled se ne srne zanemariti, jer može ne retko da pruži dragocene podatke istražnim organima i sudskomedicinskom veštaku. Davanje konačnog zaključka o poreklu smrti pripada više isledniku nego sudskomedicinskom veštaku. Međutim, islednik ovu ocenu donosi na osnovu celokupnog utvrđenog stanja gde spada i sudsko medicinsko veštačenje. Najčešće je vešanje samoubilačkog porekla, redje zadesnog, a izuzetno retko ubilačko. Prema statističkim podacima vešanje je najčešći način izvršenja samoubistva. Samoubice obično traže skrivena mesta za izvršenje vešanja, ponekad mogu pokušati prethodno samoubistvo na drugi način usled čega se mogu naći razne druge povrede - mehaničke i hemijske. Neretko ispod omče stavljaju meke predmete. Detaljnim isptivanjem se često može ustanoviti motiv i suicidogena dispozicija. Zadesno vešanje je najčešće kod male dece koja na odeći imaju razne pantljike, cucle i slično, koji se prilikom pada zakače o neki predmet te naprave omču. Isto tako, kod raznih akrobata, kod seksualnih devijantnih osoba koji pri vešanju doživljavaju sladostrašće (oni improvizuju vešanje, ali nisu u stanju uvek da kontrolišu pritisak, to je zapravo mazohistički autoerotski zades). Slika 56. Slika 57. Zadesno vešanje deteta. Na slici se vidi ekser Zadesno vešanje u mazohističkom transu o koji se zakačila majica Ubilačko vešanje je jako retko već zbogtoga što je potrebno više napadača da bi savladali žrtvu. U tom slučaju se obično nalaze tragovi borbe i na žrtvi i na napadacu.Medjutim, i u slučajevima samoubistva mogu se naći povrede kao posledica grceva i trzaja tela i njegovog udaranja o predmete, zidove, granje i sl. Zavezane ruke i noge mogu da se nađu i kod samoubilačkog vešanja; čvrsto vezane ruke bez mogućnosti pomeranja govore za ubistvo. Od ubilačkog vešanja mnogo češće je posmrtno vešanje, najčešće prethodno zadavljenih, otrovanih ili ubijenih na neki drugi način u nameri da se slučaj prlkaže kao samoubistvo. Kod prethodno zadavljenih obično postoji brazda, ali šedvatraga mogu nekad naći i kod samoubistva vešanjem (kada se prvo zatezanje nalazi niže pđse kasnije omča usled težine tela pomeri naviše može i posle trzaja tela - tada je niža brazda plića I uža.). Osobe kod kojih snprt pije nastupila prilikonni, vešanja,obično imaju teške posledice u pogledu oštećenja disanja, krvotoka mozga i srca. Kasnije može da nastupi i smrt usled zapaljenja pluća, edema, komplikacija povreda na mozgu I srcu koje su nastale usled anemije (anoksije) prilikom vešanja, usled
edema grkljana i sl. Glas može da ostane promukao, a i psihičke traume su obično teške, mada prolazne. Tragovi stezanja vrata se obično gube gosle 2-3 nedelje. Sudskomedicinski značaj vešanja. Redovno je smrtonosno, a izuzetno sa teškim i opasnim povredama. Usled trenutnog onesvescivanja samopomoc je isključena. Najčešce je samoubilacko, redje zadesno, izuzetno ubilačko. Posmrtno vešanje je retko, ali češće od ubilačkog. Dijagnostika vešanja zahteva zajednički rad islednika kriminalističke službe I sudskomedicinskog veštaka. Pitanja veštaku su: da li se radi o vešanju- koji je uzrok smrti? Da li je vešanje zaživotno ili posmrtno? Koji je mehanizam umiranja? Da li se radi o samoubistvu, ubistvu ili zadesu? 2. Zadavljenje Zadavlienje je vid mehaničkog ugušenja gde povreda ili smrt nastupaju usled stezanja vrata omčom koja se zateže rukama ili nekom drugom silom. Mehanizam umiranja i omča kod zadavi jenja su identični kao kod vešanja s tim što je omča zidavljenja najcešće od mekog materijala, ali može da bude i specijalna tanka žica ili neki drugi materijal. Slika 58. Trag stezanja, a vidi se i povreda pantalona od urađene traheotomije
Slika 59. Zadavljenje kaišem od
Opšti unutrašnji nalaz na lešu je isti kao kod vešanja, dok se spoljašnji pa i lokalni unutrašnji nalazi donekle razlikuju što je od neobične važnosti za veštaka pri diferencijalnom dijagnostikovanju. TABELA RAZLIKOVANJA VEŠANJA I ZADAVLJENJA VEŠANJE ZADAVLJENJE _____________________________TRAG STEZANJA_________________________________ po pravilu iznad grlenog ispupčenja…………………………….u visini ili ispod gri. ispupč. izražene u vidu brazde i u vidu pruge…………………………...izražen u vidu pruge najčešće isprekidan………………………………………………potpuno kontinuiran kos naviše u pravcu čvora ………………………………………vodoravan u odnosu na …………………………………...uzdužnu osovinu vrata neravnomerno dubok…………………………………………….svuda podjednake dubine najčešće samoubilačkog porekla ……………………………….najčešće ubilačkog porekla
Trag stezanja kod zadavljenja je na svim mestima jednake dubine. Najčešće je izražen u vidu pruge u svim delovima vrata gde je koža mekana, vlažna, bledo sive boje, u visini granične površine kože ili sasvim lako ispod nje. Trag stezanja kod zadavljenja je retko kad izražen u vidu brazed,ako je omča zatezana velikom silom, a stezanje trajalo duže vreme. Trag stezanja kod zadavljenja nalazi se redovno ispod grlenog ispupčenja ili na njemu, a izuzetno se može naći i iznad njega. Trag stezanja je uvek vodoravno položen (kod vešanja kos) u odnosu na uzdužnu osovinu vrata. Po poreklu zadavljenje je najčešće ubilačko i vrši se nad osobama koje nisu u stanju da pruže otpor. To su uglavnom deca (čedomorstvo), stare.i iznemogle osobe. Kod zdravih i odraslih osoba ubistvo zadavljenjem je moguće ako ima više napadača (u takvim slučajevima obično nalazimo tragove borbe na žrtvi ili napadacima) ili ako se vrši na podmukao način kada se žrtva ne nada napadu. Samoubilačka zadavljenja su teško izvodljiva, jer stezanjem vrata omčom dolazi odmah do onesvescenja,te u tom momentu prestaje da dejstvuje i sila, ako je zatezanje vršeno rukama, te se svest ponovo vraća. Ipak, samoubistvo zadavljenjem je moguće ako se mekana omča ovlaži tako da posle prestanka zatezanja rukama i dalje ostaje u istom položaju u kome je prouzrokovala onesvešćenost ili pak, ako se omča zateže mekim čvrstim predmetom zavrtanjem, tako da se predmet po onesvešćenju ne može sam da odmota. Zadesna zadavljenja su retka i dešavaju se obično ako se nosi neki teret na leđima pričvršćenim jedekom koji stoji na grudima. Ako jedek sklizne na vrat može doći do zadavljenja. Isto tako, šal oko vrata može se zakačiti za pokretljiv predmetnpr.za točak koji se okreće, te usled zatezanja šala (omče) dolazi do zadavi jenja (tako je nastala smrt zadavljenjem poznate balerine Isidore Durikan).
Slika 60. Zadavljenje samoubilačkog porekla Ponekad se osobe koje su ubijene zadavljenjem stavljaju na omču u nameri da se slučaj prikaže kao vešanje i kao samoubistvo. Tad nalazimo dva traga stezanja oko vrata, na šta uvek treba obraćati pažnju i pomaljati na mogućnost posmrtnog vešanja. Pitanja veštaku mogu da budu: Koji je neposredni uzok smrti? Da li nađeni trag stezanja u pređelu vrata potiče od zadavljenja, vešanja ili je drugog porekla? Da li je trag stezanja zaživotni ili posmrtni? Koji je mehanizam
umiranja? Da li je šmrf samoubilačka, ubilačka ili zadesna? 3. Zagušenje Zagušenje je poseban vid mehaničkog ugušenja kod kojeg se stezanje vrata ne vrši omčom već rukama. Mehanizam umiranja je isti kao kod vešanja i zadavljenja, s tim što kod zagušenja primarna komponenta najčešće pripada šoku, usled nadražaja karotidnog sinusa i laringealnog živca, dok je pritisak na krvne sudove j anoksija mozga na drugom mestu. Lokalni nalaz kod zagušenja se u potpunosti razlikuje od nalaza vešanih i zadavljenih. S obzirom da se ovde stezanje vrata vrši šakom ili šakama to se sa prednje strane vrata nalaže oguljotine,, ogrebotine i krvni podlivi koji odgovaraju rasporedu,,, prstiju. Oguljotine su obično polulučnog oblika, ako su nanete noktima. Ako je zagušenje vršeno jednom tukom onda se na jednoj strani vrata nalaze mnogobrojne povrede, dok su na drugoj, gde je delovao samo palac, obično pojedinačne. Ako je stezanje vrata šakom vršeno preko nekog mekog predmeta (košuIja,šal i sl.) onda tragovi spolja na koži mogu da budu neprimetni. Isto tako, spoljašnji, pa čak i unutrašnji lokalni nalaz, može potpuno negativan, ako je stezanje bilo jako kratkotrajno i lako, a ipak prouzrokovalo šok (ova refleksna "karotis smrt" je ipak veoma retka). Unutrašnji lokalni nalaz kod zagušenja je obično bogatiji nego kod vešanja i zadavljenja. Skoro redovno, se nalaze jasno vidljivi krvni podlivi u mekim delovima tkiva i vrata, oko sinus karotikusa, gde su najčešće jako izraženi, a i prelomi štitne rskavice su najčešće razgranati i jako krvlju podliveni, posebno kod starijih osoba. Ostali unutrašnji nalazi su isti kao kod vešanja i zadavljenja. Nekada se pored tragova zagušenja mogu naći i druge mehaničke povrede kao razderine,ubodine, ustreline i sl. te je važno ustanoviti koja je od ovih povreda bila neposredni uzrok smrti. naročito ako je bilo više napadača. Po svom poreklu zagušenje je isključivo ubilačko i najčešće se izvodi kod male dece, nemoćnih osoba, mada se može izvršiti i nad odraslim, ali teže i redje. Pitanja vestaku a budu: Koji je neposredni uzrok smrti? Na koji način su nanete povrede? II. UGUŠENJE ZAPUŠENJEM DISAJNSH OTVORA 1 PUTEVA 1. Zapušenje nosa i usta Zapušenje disajnih puteva uopšte predstavlja najtipičniji oblik ugušenja. U ovim slučajevima smrt nastupa skoro isključivo usled nedostatka kiseonika u organizmu.Bilo koji deo disajnog puta ako se u potpunosti ili većim delom zatvori, dolazi do smrti. Zapušenje nosa i usta se najčešće vrši mekim predmetima (jastuk, ćebe) zatim šakom, a može i čvrstim predmetom. Smrt nastupa najduže za 4 - 5
minuta. Ako se zapušenje vrši i šakom, onda se u predelu usta i nosa mogu naći krvni podlivi ili sitne oguljotine., (po obliku i veličini odgovaraju jagodicama prstiju).. U drugim slučajevima obično ne nalazimo nikakve, ni spoljašnje ni unutrašnje, karakteristične znake izuzev opštih znakova asfiksije i naprasne smrti. Ponekad, oko usta i nosa se mogu naći tragovi predmeta!sa kojim je zapušenje izvršeno naročito ako je to bila zemlja, pesak, slama, i sl. Dijagnoza smrti usled zapušenje nosa i usta je vrlo teška i nesigurna. Donosi se na osnovu obdukcionog nalaza, okolnosti slučaja i isključivanjem svih drugih uzroka smrti. Po svom poreklu zapušenje nosa i usta je najčešće ubilačko i zadesno. Ubilačko srećemo najviše kod male dece (čedomorstvo, ubistvo odojčadi) I za odbranu nemoćnih osoba. Kod male dece obično se stavlja neki mekan predmet, jastuk, čebe I sl. ili se namerno postavljaju sa ustima i nosem okrenuti prema postelji. Ako se ovakav nacin ubistva primeni kod odraslih sposobnih sa odbranu npr. silovanje, onda se na napadaču nalaze tragovi borbe (a nalaze se i elementi zagušenja). Zadesno se na isti način dešava kod novorođenčadi I odojčadi, a isto tako i kod osoba u epileptičnom nalazu ili nesvesnom stanju druge geneze, ako padnu na meku ili tvrdu podlogu tako da ustima i nosem potiskuju o nju (u rudnicima, snežnim nanosima i sl.) Samoubilačko zapušenje nosa usta je izuzetno retko i može nastati ako samoubica skoči u silos sa žitom, plevom I sl. I na taj nacin bude zatrpan. 2. Zatvaranje (zapušenje) disajnih otvora - grkljana i grla (bolus smrt) Zatvaranje grkljana i grla tj. disajnih puteva najčešće nastaje predmetima koji se namerno stavljaju u cilju ubistva kao što su smotuljak papira, platna, kamen I sl., a mogu nastati i usled zadesnog zatvaranja grkljana, ako se veći komad mesa zaglavi u grlu ili ako se slucajno pokusaju progutati predmeti koji se nalaze u ustima naročito kod dece: kliker, dugme, metalni novac I sl..Zaglavljivanje krupnih zalogaja naročito mesa ili kore heba (bolus) najčešće se dešavaju kod proždrljivih osoba, alkoholičara i starijih kod kojih je refleks gutanja oslabljen, a postoji nedostatak zuba usled čega se hrana ne sazvace dovoljno.U ovim slucajevima smrt moze ponekad da nastupi i usled šoka (obično se odmah pojavi refleksni kašalj, ali on nije u stanju da izbaci bolus iz ležišta),.zatim sledi naporno disanje, "zacenjivanje", jaka cijanoza lica i nesvestica. Prvu pomoć kod zadesnog zapušenja grla treba odmah pružiti pa, ako ne postoji nikakva druga mogućnost, onda je najbolje da se prst zavuče u grlo i predmet odstrani. Slika 61. - Zapušenje usta tkaninom u kontejneru za
Slika 62. - Novorođenče nađeno
đubre. Zadavljeno šalom i Dijagnoza smrti se zasniva na lokalnom nalazu koji se ogleda u nalaženju stranog predmeta u predelu grla,lokalnim zazivotnim povredama,u nalazu naprasne smrti i asfiktičnih znakova, u isključivanju drugih uzroka smrti, kao i na sigurno proverenim okolnostima slučaja. Poreklo smrti se takođe određuje na osnovu nalaza i okolnosti slučaja, mada se zades može isključiti ako se zaživotne povrede zajedno sa stranim predmetom nađu u grlu kod onih osoba koje nisu u stanju same da ga stave, (novorođenčad, nepokretne i nesvesne osobe). 3.Zatvaranje (zapušenje) dušnika i dušnica (aspiraciona smrt) Zatvaranje (zapušenje) disajnih puteva dušnika i dušnica može se izvršiti svim predmetima koji su u stanju da prodru do njih. Obično se to događa sa sitnim grudvicama zemlje, peskom, želudačnim sadržajem, sitnim, predmetima koja se često stavljaju u usta - zrno pasulja,.kukuruza, pšenice I sl (ako je u pitanju tečnost to se naziva utopljenje - videti dalje). Obdukcioni nalaz je prilično karakterističan, jer se redovno nailazi nastrana tela, izuzev u slučajevima ako su sklona postepenom rastapanju ili raspadanju usled truleži. Treba imati uvek na umu da strana tela mogu u dušnik i dušnice dospeti posle smrti, ali se tada mogu naći najdalje do četvrtog reda dušnica. Pored nalaza stranog tela vrlo često se vide razne zapaljive promene na sluzokoži u okolini stranog tela. Dijagnoza smrti kod zapušenja dušnika i dušnica se donosi na istim principima kao i kod zapušenja grkljana i grla. Po svom poreklu zapušenje dušnika i dušnica može biti zadesno - pri slučajnom udisanju stranih predmeta iz bilo kog razloga, zatim ubilačko nasilnim guranjem glave žrtve u gusto blato, pšenicu i sl. Ili zakopavanjern zive dece u zemlju (kod čedomorstva). Samoubistvo je retko i dešava se ako samoubica skoči u bunker strugotine, u silos sa žitom i sl. Zapušenje dušnica može nastati i sopstvenom krvlju kod tuberkuloznih bolesnika, kod povreda krvnih sudova pluća, kod klanja kao i u agoniji od gutanja (aspiracija) povraćenog želudačnog sadržaja. Ovo poslednje sreće se kod odojčadi kada povraćaju u snu. Tada može da se aspirira povraćeni sadržaj, a isto se može desiti i odraslom prilikom epileptičnog napada, prilikom narkoze, onesvešćivanja. Pitanja veštaku kod svih oblika zapušenja su ista: Neposredni uzrok smrti i kvalifikacija povrede? Cime je prouzrokovano zapušenje? Da li je zapušenje zaživotno ili posmrtno? Poreklo smrti? Da li je postojalo posebno stanje organizma koje je uslovilo zapušenje? III. UTOPLJENJE
Pod utopljenjem se podrazumeva zapušenje tečnošću završnih disajnih puteva u plućima. Utopljenje se najčešće događa u tekućim, ili stajaćim vodama: međutim, može se dogoditi i alkoholnim pićima, benzinom, u klozetskim jamama, cisternama, bunarima, udisanjem sopstvene krvi ili sadržaja iz porođajnih puteva i sl. Smrt usled utopljenja može da nastupi ako je samo prednji deo lica zagnjuren u tečnost. Ovo se dešava kad epilepticar padne licem u neku baricu ili u teškom pijanom stanji ili u komi bilo koje genezene. Izuzimajući nesvesna stanja, u svim drugim slučajevima, ako se nos i usta nalaze u tečnosti;dolazi prvo do refleksnog prestanka disanja. Za ovo vreme tečnost može da se guta sve do momenta kada usled nagomilavanja ugljendioksida u krvi ne dodje do nadražaja centra za disanje. Ova faza traje najduže do 80 sekundi. U drugoj fazi se pojavljuje glad za kiseonikom i tada disajni pokreti opet započnu refleksno i to ubrzano i duboko. Ovom prilikom dolazi do udisanja tečnosti koja dospeva u najsitnije disajne puteve - plućne mehuriće (alveole). Nema razmene kisonika i ugljendioksida i u ovoj fazi počinje da se gubi svest. Treći stadijum je stadijiim grčeva. Udahnuta tečnost se meša sa vazduhom i stvara se sitna pena, koja dospeva u dušnice, dušnik i kroz usta i nos izlazi napolje. Usled sve jačih disajnih pokreta i sadržine tečnosti u plućnim mehurićima dolazi do prskanja alveolarnih pregrada - stvara se emfizem koji se naziva spumozni ili vodeni (Emphysema spumosum seu aquosum). Kako prilikom prskanja ovih pregrada dolazi i do izliva krvi iz njih, koja se meša sa penom, to pena kod svežih leševa može biti ružičasta, a nekad i potpuno bela. Usled truležnih promena pena može nestati, a vrlo često se prilikom rukovanja sa leševima otkloni tako da se na odbukciji rede vidi. U četvrtom stadijumu nastupa uzetost. Posle kraće disajne pauze sledi dubok terminalni udisaj kojim se uvlači još više vode u pluća i nastupa smrt. Čitav proces utopljenja traje 4 - 5 minuta kada najkasnije nastupa smrt.]
Mehanizam umiranja kod utopljenja je najčešće ugušenje usled zatvaranja disajnih puteva tečnošću. Međutim, događa se da smrt kod utopljenika nastupi usled šoka, naročito ako je razlika između temperature tečnosti i vazduha jako velika, ili kod pada na trbuh i nadraživanja dijafragme ili osećajnih živaca kože, a nekad se može razviti I jako brza alergična reakcija koja se završava ponekad histaminskim šokom (što objašnjava utopljenje i dobrih plivača). U slučajevima gde smrt nastupa usled šoka nedostaju karakteristična promene na lešu utopljenika. Pojam neposrednog (primarnog) utopljenja podrazumeva da je smrt neposredna posledica utopljenja, a kod posrednog (sekundarnog) utopljenja ulogu igra i zamor, bol, kolaps, epileptični napad,oboljenje srca i krvnih sudova, refleksni mehanizmi kao lična svojstva organizma. Radi se naime
obično o nekom prirodnom, oboljenju ili povredi koje su doveli do onesvešćivanja i sledstvenog pada u tečnost što dovodi do utopljenja. Ako je leš svež može se naći bela ili ružičasta pena na ustima i nosu. To je tzv. "pečurka od pene" kao posledica mešanja vazduha, udahnute tečnosti i sluzi.Na suncu se pena brzo sasuši, ali se uočavaju njeni ostaci. Lice je modro. Na veznicama se mogu naći točkasta krvavljenja. Od unutrašhjih promena najglavnije su one na plućima. Pluća su pri otvaranju grudnog koša jako napeta i prekrivaju i sredogruđe. Na njima se mogu tačno raspoznati otisci rebara. Otisak prsta se raspoznaje. Lakša su nego edematozna pluća. Sa preseka se na pritisak sliva sitno penušav sadržaj, a u dušnicama se mogu makroskopski naći sitna strana tela, pesak, trava i sl. Za dijagnostikui je često najvažnije laboratorijsko pretraživanje. Pluća (samo ispod IV reda dušnica) se histološki pregledaju radi planktona koji mogu biti biljnog, mineralnog i životinjskog porekla. Pored pluća planktoni se mogu tražiti u slezini, jetri, koštanoj srži i mozgu. Dokaz planktona na ovim mestima je siguran znak utopljenja. Pored toga, krv u levom srcu je razblaženija nego u desnom što se može laboratorijski dokazati. Pozitivan rezultat i za planktone i za krv kod svežih leševa je dokaz utopljenja, dok negativan nalaz kod trulih leševa ne isključuje utopljenje. Dijagnoza utopljenja se, prema tome, zasniva na osnovu obdukcionog i laboratorijskog nalaza što je lako i sigurno, ako je leš svež, i teško i nesigurno, ako je leš u stanju truleži. Nalaz tečnosti u dvanaestopalačnom crevu je siguran znak utopljenja.,, PROMENE NASTALE USLED BORAVKA LEŠA U TEČNOSTI. Ako leš boravi u hladnoj tečnosti vrlo brzo (posle 3 - 4 časa) dolazi do naježenosti kože (guščija koža). Nadkožica počinje da bubri i to najpre sa dlanenih strana šake i podplatne strane tabana (več posle 3-6 sati javlja se nabranost i izbeljenost kože na vrhovima prstiju - "koža pralje") tako da posle 2 dana boravka u vodi sva postane izbeljena, naborana j zadebljala, O dužini boravka leša u tečnosti govore i buve koje mogu da ostanu žive i posle 16 časova pod vodom.
Promene na koži za oko 5-6 dana zahvataju i naddlane i nad platne strane, a mestimično krpasto odvajanje nadkožice počinje posle -10 dana (a u toplim vodama i ranije). Za oko 2-3 nedelje nadkožicase skida zajedno sa noktima u vidu rukavica, a u vrlo hladnoj vodi i posle 1 - 2 meseca. Dlaka se lako čupa, riasiaje opšta maceracija: (pseudomaceracija) celog tela (nekad i posle 2-4 nedelje, zavisno od temperature vode). Koža starijih osoba brže podleže pseudomaceraciji, a kod novorođenčadi, zbog sirastog maza na koži, ovaj proces je znatno sporiji. Ako leš dugo boravi u tečnosti dolazi do
saponifikacije. Brzina razvijanja ovih promena uglavnom zavisi od temperature tečnosti, a postojanje ovih znakova su samo dokaz boravljenja leša u tečnosti i ni u kom slučaju ne mogu biti znak utopljenja.. Važno je znati da, čak i kada je nadkožka potpuno sljuštena, može se izvršiti identifikacija daktilosokopijom. Truležne promene naročito brzo nastaju ako je leš posle vađenja iz tečnosti izložen dejstvu sunca itoplog vazduha (npr. leš na obali reke ili mora u letnjim mesecima) Povrede na leševima iz tečnosti. Dosta često se na leševima iz vode nalaze najražličitije povrede te se njihovo poreklo i uticaj na uzrok smrti moraju uvek razjasniti. Povrede koje se nađu na lešu mogu nastati za vreme života i posle smrti. Za vreme života mogu nastati prilikom pada sa visine u tečnost kada telo u padu zakači za neki predmet iznad ili ispod površine tečnosti. Povrede mogu biti najrazličitije što zavisi od sile koja je delovala i oblika predmeta. Isto tako, povrede mogu nastati kada telo dospe u tečnost pa, dok je još u životu, naiđe na neki predmet ili predmet na njega (u brzim vodama sa neravnim i kamenitim dnom) Telo može dospeti u tečnost sa raznim, pa i smrtonosnim povredama, koje su nastale van tecnosti gde smrt još nije nastupila, tako da imamo znake utopljenja. Slika 66. Moguća lokalizacija povrede prilikom dodira tela sa dnom Posmrtne povrede mogu se naći ako je leš sa već postojećim povredama bačen u tečnost ili je u tečnosti zadobio povrede udaranjem u brzim rekama u stene ili drveće, ili nastaju od raznih plovnih sredstava (lađe, čamci i sl.) ili od životinja koje se nalaze u vodi. Istražni organi i sudski veštak uvek moraju imati na umu da sviješevi iz tečnosti nisu leševi utopljenika. U cilju fingiranja samoubistva osobe sa bilo^ kojom nasilnom smrću mogu naknadno biti bačeneu tečnost. Pored toga, veliki je broj osoba koje borave nad tečnošću ili u tečnosti bilo radi izvođenja radova, sporta ili odmora kod kojih može da nastupi momentalna prirodna smrt, te da padnu u tečnost. Imajući u vidu da leševi iz vode vrlo brzo trule kada stupe u kontakt sa vazduhom i da se svi znaci i prirodnog oboljenja i utopljenja, pa i drugih nasilnih smrti, truležnim promenama brišu - onda je jasno da leševe iz tečnosti ne treba vaditi sve dotle dok se ne obezbedi mogućnost obdukcije neposredno posle vađenja leša. Po svom poreklu utopljenje je najčešće zadesno, rede samoubilačko, a najređe ubilačko. Zadesno utopljenje se najčešće događa pri kupanju. Do utopljenja češće dolazi kod neplivača mada se mogu utopiti i odlični plivači, pa i spprtisti.Kod ovih smrt nastupa obicno usled soka. Za nastanak utopljenja su od važnosti razni faktori od kojih su najvažniji i najčešći stanje pijanstva, fizička premorenost i iscrpljenost, jači udar pri skoku u vodu na predilekciona mesta za šok, alergična reakcija I anafilaktični šok, pun želudac, stanje varenja i prskanje bubne opne. Bilo koji od ovih
faktora može da dovede do utopljenja i. kod najboljeg plivača, mada se ne može objasniti zbog čega se pojedini od ovih faktora kod iste osobe ne ispoljavaju uvek, već samo u pojedinim situacijama. Npr. plivač se može utopiti u tečnosti čija je dubina manja od njegove visine što uvek daje povoda da se posumnja na ubistvo. Nisu retki slučajevi zadesnog utopljenja usled akutnog pojavljivanja ili pogoršanja prirodnih oboljenja kod osoba koje se nalaze na vodi ili u vodi.
Slika 67. - Samoubilačko utopljenje
Slika 68. Leš iz vode. Uz telo je bio
privezan težak kamen Samoubistvo utopijenjem, iakci rede od zadesnog, je ipak dosta rasprostranjeno. Da bi obezbedili realizaciju svoje namere samoubice ponekad sebi vežu teške predmete oko vrata, vezuju ruke i noge i tako skaču u vodu (teški predmeti se vezuju za telo i kada se želi sakriti les u tečnost). Nekad samoubice nanose sebi razne povrede, pa. ukoliko u tome ne uspeju, onda tek skaču u vodu. U tim slučajevima se mogu nad i takvi znaci koji mogu ukazivati na poreklo smrti. Ubilačko utopljenje je najčešće kod male dece i novorođenčadi, a kod odraslih može se izvesti pomoću prevare ili uz prethodno onesvešćenje. Sudskornedicinski značaj utopljenja: svi leševi iz tečnosti nisu i leševi utopljenika zbog čega je uvek potrebna obdukcija. Leševi u tečnosti vrlo brzo trunu, posebno kada se izvade iz tečnosti, zbog čega obdukciju treba odmah izvrsiti.Obdukcionii i laboratorijski nalaz se usled, truležnih promena najčešće gubi, zbog čega je dijagnoza nesigurna, a često i nemoguća. Pitanja veštaku su: Koji je neposredni uzrok smrti? Da Ii je utopljenje pirmarno ili sekundarno? Da li je utopljenje zadesno, samoubilačko ili ubilačko? Koji je mehanizam umiranja? Ako na lešu postoje i druge povrede, kada su nastale i čime su nanete? IV. SMETNJE PRI DISANJU (PRITISAK NA GRUDNI KOŠ, KESONSKA I RONILAČKA BOLEST)I NEDOSTATAK KISEONIKA (VISINSKA BOLEST) U ovu grupu spadaju ugušenja kao posledica mehaničkog blokiranja pokreta disajne muskulature i sledstvene nemogućnosti udisanja vazduha. To se dešava prilikom stiskanja u gužvama, skupovima manifestacijama, priredbama, demonstracijama i to kada masu zahvati panika ili strah. Isto se događa i prilikom zatrpavanja u rudnicima, posle zemljotresa. Smrt u ovakvim slučajevima nastaje obično postepeno to: naročito ako su disajni
pokreti delimično moguci. Kako u mehanizmu disanja učestvuju i trbušna muskulatura i prečaga to je potrebno da pritisak istovremeno deluje i na trbuh. Ova vrsta smrti se dešava i u ronilaca. Kada ronilac brzo ulazi u velike dubine oko njega se jako povećava pritisak koji deluje na telo i onemogućava disanje (obrnut proces je kod kesonske bolesti). Ugušenja usled nedostatka kiseonika nastaju u prostorijama u kojima je cirkulacija vazduha oskudna ili onemogućena (sanduci, koferi, ormari i sl.)J Najčešće je zadesnog porekla i to u dece (zatvore se u ormane.ili.ne znaju da iz njih izađu, itd). Ova vrsta ugušenja nastaje i kada se čovek penje na velike visine. Uzrok tzv. visinske bolesti je nedostatak kiseonika u razređenom vazduhu. Prvi simptomi se pojavljuju već na visinama od 2500 do 3000 m, a na 4000 m viđaju se u svih netreniranih osoba. Efekti hipoksije (nedostatka kiseonika)'su: glavobolja, pospanost, tromost, a ponekad i stanje euforije. Na visinama od oko 7000 m hipoksični efekti se manifestuju kao grčevi i završavaju se komom. U nastanku visinske bolesti od značaja je uzrast, zdravstveno stanje, istreniranost, dužina boravka i brzina promene sredine. Smrt može da nastane i za ribkoiiko minuta usled depresije respiratornog sistema. FIZIČKE POVREDE Fizičke povrede nastaju pod dejstvom raznih toplotnih, električnih i radioaktivnih faktora te se prema tome mogu podeliti na: A. Povrede usled dejstva visoke i niske temperature (Termičke povrede) B. Povrede elektricitetom (tehničkim i atmosferskim - grom) C. Povrede usled radioaktivnih faktora. A.TERMIČKE POVREDE Usled visoke, a isto tako i usied miške temperature, mogu nastati lokalne i opšte povrede različitog intenziteta koje se često završavaju sa smrtnim ishodom. a) DEJSTVO VISOKE TEMPERATURE Opšte dejstvo visoketemperature se ogleda u toplotnom udaru i sunčanici,a lokalno dejstvo u obliku opekotina I oparotina. Toplotni udar (omarica) nastaje ako termoregulacioni centar u mozgu nije u stanju da reguliše temperataru tela. Normalna temperature tela je oko 37 stepeni C (najčešće 36,6 plus-minus 0,5). Temperatura tela do 40 stepeni C se može još uglavnom dobro regulisati. Pri povećanju telesne,temperature od 40-42 stepena termoregulacioni centar naglo i izrazito popušta, usled čega dolazi iznenadno do žeđi, apatije, pospanosti,pomodrelosti lica, jake glavobolje, bolova u kičmi, jake zamorenosti I razdražliivosti. Disanje je sve povrsnije,, puls slab, ubrzan. U krvi se nakupljaju raspadni produkti belančevina, nastaje anurija (prestanak rada bubrega)tako da može doći i do
smrti. Ukoliko smrt ne nastupi povredjeni se teško i sporo oporavljaju. Za nastanak toplotnog udara doprinose,sem visoke temperature,još vlažan vazduh, tesna, nepodobna i topla odeća, stanje pijanstva,slabo srce,iscrplienost misićni rad I dr. Sunčanica nastaje dejstvom sunčevih zraka na nepokrivenu glavu i vrat. Klinički znaci su slični kao i kod toplotnog udara (jaka glavobolja, poremećaj svesti,delirijum) ali smrt usled sunčanice češće nastupa. Obdukcioni nalaz nije ni po čemu karakterističan i zasniva se na edemu i mnogokrvnosti mozdanica i mozga, na kliničkojm nalazu, na isključenju drugih uzroka smrti I na okolnostima slučaja. Pružanje prve pomoći povređenima se sastoji u prenošenju u hlad, raskopčavanju i skidanju odela i davanju velikih količina,tečnosti. Toplotni udar i sunčanica su redovno zadesnog porekla, a mogu biti predmet sudskomedicinskog veštačenja ako se radi o neznanoj, naprasnoj ili sumnjivoj smrti kao i ako se postavlja pitanje odgovornosti starešine.,(naročito u vojsci) zbog sprovođenja nepotrebnog usiljenog marša posebno onih osoba čije zdravstveno stanje ovo ne dozvoljava. Lokalne povrede koje nastaju pod dejstvom visoke temperature su opekotine i oparotine. Opekotine i oparotine Opekotine su povrede nastale pod dejstvom visoke temperature plamena ili zračne toplote nekog predmeta (dejstvo vrelih tečnosti ili para dovodi do oparotina). U zavisnosti od dužine delovanja toplote i jačine mogu da izazovu 4 stepena povreda (prema intenzitetu). Oparotine imaju samo prva tri stepena. Prvi stepen se ogleda u crvenilu i otoku kože koji posle nekoliko časova nestaju bez ikakvih posledica. Temperatura tečnosti ili pare je od 40 do 50 stepeni Celzijusa. Crvenilo I otok kože spadaju u zaživotne reakcije. Drugi stepen je mehuravost kože. Pojavljuje se odmah ili posle nekoliko minuta posle dejstva visoke temperature. Mehuravost se ogleda u odvajanju nadkožice od kožice, a slobodan prostor se ispunjava serumom u kojem se mogu naći leukociti I eritrociti (tzv. bule, mehurovi). Dno mehura čini ružičasto- crvenkasta kožica. Smatra se da je za stvaranje mehura potrebna suva toplota od oko 140 stepeni C ili tečnosti iznad 60 stepeni C. Posle nekoliko dana stvara se nova nadfčozica bez stvaranja ožiljaka. Treci stepen zahvata kožu skoro u svim ili u svim njenim slojevima, a nekad i dublje podkožno mišićno i drugo tkivo. Opečeno tkivo je potpuno izumrlo i izgleda kao kuvano ili peceno. Krvni sudovi u predelu opekotina su ispunjeni zgrudvanom krvlju. Za ovaj stepen opečenosti ili oparenosti potrebna je suva temperatura preko 140 stepeni C ili temperatura tečnosti i para preko 70 stepeni C. Posle zarašćivanja opekotina i oparotina (obično posle 30-35 dana), ostaju trajni ožiljci koji se obično neravnomernp skvrčavaju te mogu dovesti do unakaženja. Četvrti stepen opečenosti je ugljenisanost tkiva. Organska materija je
pretvorena u ugljen. Ovakve opekotine nastaju usled iako visoke temperature koju vrela tečnost ne može postići, te kod oparotina ovaj stepen oštećenja ne postoji. Slika 69. - Opekotine trećeg stepena
Slika 70. - Ugljenisan leš
Opekotine i oparotine svih stepena izazivaju jake bolove. Ishod lečenja zavisi od: dubine i površine opečenog ili oparenog tkiva, od stepena opekotine ili oparotine, od ličnog svojstva i stanja organizma (otpornost, dispozicija, zdravstveno stanje, životno doba itd.), i od načina lečenja. Smatra se da opečenost ili oparenost koja zahvata preko 30% površine tela kod odraslih, a trećeg je stepena, može da dovede do smrti. Isto tako, zahvaćena površina tela od 50% drugim stepenom dovodi do Smrti. Kod dece je dovoljno da 1/7 površine tela bude zahvaćena pa da dodje do smrti. Logično je da je uspeh lečenja kod opekotina nižeg stepena bolji. Sa uvođenjem novih metoda u lečenju opekotina naročito transplantacijom kože smrtnost je prilično opala. Smrt usled opečenosti ili oparenosti može nastupiti vrlo brzo po zadobijanju povrede. Kao uzrok rane smrti obično dolazi šok i samotrovanje organizma,dok je kod pozne smrti najčešći uzrok sepsa, tetanus; zapaljenje pluća, crveni vetar i sl. Obdukcioni nalaz je lokalni i opšti. Kod lokalnog možemo naći sve stepene opečenosti, osmudjenost dlaka i noktiju (kod oparenosti ne postoji). Posebnu pažnju treba obratiti na utvrđivanje bula (mehurića) koji mogu da nastanu i kod mnogih kožnih oboljenja (pemfigus, erizipel). U koži oko opekotine se nalaze znaci reaktivnog zapaljenja i tromboze krvnih sudova. U opštem nalazu karakteristična je nekroza I krvavljenje u nadbubrežnim žlezdama, zatim akutne grizlice na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Prilikom dejstva plamena na lobanju izlazi zagrejana mast iz kostiju i mesa se sa skuvanorn krvlju obrazujući lažni epiduralni hematom koji se razlikuje od zaživotnog. Laboratorijski nalaz kod opekotina je neobično važan, a posebno treba tražiti ugljen monoksid u krvi. Kod opekotina IV stepena leš je u položaju boksera ili u položaju koitusa. Težina tela je jako smanjena, jer se izgubi i do 80 % tečnosti. Najvažnije pitanje koje interesuje i isledne organe i veštake jeste da li je opečenost zaživotna ili posmrtna, posebno kada se radi o razgranatim opkotinama IV-og stepena. Dijagnoza se u ovim slučajevima zasniva na nalazu zaživotnih reakcija u predelu opekotina, naročito zapaljenje i tromboza. Medjutim, ove reakcije mogu biti zbrisane opsežnim povredama i tada se mora tragati za masnom embolijom u plucima I mozgu. Jedini siguran dokaz zaživotnog nastajanja povrede je nalaz,,čad u alveolama. Prema tome, dijagnoza smrti kod ugljenisanih leševa je jako otežana i nesigurna te se dobrim delom nekad mora zasnivati na dobro i sigurno proverenim okolnostima slučaja, (npr-nalaz gara na nosu, ždrelu ili želucu je zaživotnog porekla). Otkrivanje ugljenmonoksida u krvi uzetoj iz srca je dokaz da je žrtva
bila živa pre dospevanja u plamen. Međutim, negativan nalaz ne isključuje zaživotni nastanak opekotine. Po poreklu, opekotine i oparotine najčešće nastaju zadesno kod male dece, kod požara, i kod žena koje često,rade.sa,vrelom vođom.'' ^ Samoubistvo spaljivanjem, jlj oparenošću se najčešće sreće kod duševno obolelih i fanatika koji to čine demonstrativno; inače su jako retka. Ubištvo na ovaj način je izuzetno retko i vrši se obično nad malom decom i novorodenčadimn, ali je zato spaljivanje leša u cilju skrivanja tragova zločina mnogo češće. Smatra se da je za potpuno sagorevanje odrasle osobe u peći koja postiže 1000 stepeni C potrebno 2 časa (novorođenče može da sagori i u običnoj peći za nekoliko časova). Sudskomedicinski značaj opekotina i oparotina. Bez obzira na stepen opečenosti i oparenosti one su uvek jako bolne. Kod opekotine III-eg i IV-og, a oparotina III-eg stepena, ukoliko ne završe sa smrtnim ishodom uvek ostaju ožiljci koji mogu jzazvati unakaženost. Sudskomedicinska dijagnostika ugljenisanih leševa je često jako teška i nesigurna i treba uvek imati na umu da je broj posmrtnog spaljivanja relativno veliki. Lična svojstva i posebna stanja organizma su od značaja za nastanak toplotnog udara na šta se prilikom dijagnosticiranja takođe mora obraćati pažnja. Pitanja veštaku: Kvalifikacija povrede? Uzrok smrti? Da li je povreda zaživotna ili posmrtna?’Da li su postojala posebna stanja i lična svojstva organizma? Da li bi adekvatna i pravovremena lekarska pomoc mogla da spase život povređenog? Poreklo povređivanja - zadesno, samoubilačko ili ubilačko? b) DEJSTVO NISKE TEMPERATURE Pod dejstvom niske temperature, a u zavisnosti od lokalnog ili opšteg gubljenja toplote, dolazi do oštećenja ili samo pojedinih delova tela, ili do opšteg poremećaja termoregulacionog mehanizma. Prema tome, štetni uticaj hladnoće može prouzrokovati ili samo lokalne povrede koje nazivamo smrzotine ili opšte smrzavanje. Pod smrzavanjem uopšte u pravom smislu te reči podrazumeva se smrzavanje određene materije na određenoj temperaturi koja najviše može iznositi 0 stepeni C. Međutim, mi govorimo o smrzavanju kao povredi i u onom slučaju kada je spoljašnja temperatura iznosila i nekoliko stepeni iznad nule, što svakako nije sasvim ispravno. Mnogo ispravnije je da se ove povrede (kako su već mnogi autori prihvatili) nazivaju povrede usled dejstva niske temperature. Normalno se temperatura reguliše preko termoregulacionog centra koji usklađuje ravnotezu izmedju produkcije, primanja i odvajanja toplote. U procesu metabolizrna organizam proizvodi vlastitu toplotu, koja se po potrebi skupljanjem ili proširenjem krvnih sudova može u većoj, ili, manjoj meri osloboditi na principu zračenja ili pak putem znojenja, ako je spoljna temperature veća od telesne. Prema tome, termoregulađoni proces
odavanja toplote se ogleda u opštim fizikalnim zakonima o kretanju toplote. Organizam gubi sopstvenu toplotu sve dok se nalazi u sredini gde je temperatura niža od njegove. Osim regulisanja toplote organizma preko termoregulacionog centra postoji još i veštački način regulisanja i to odećom i zagrevanjem ili hlađenjem okoline u kojoj se organizam nalazi. Pod uticajem niske temperature, organizam odaje veliku količinu toplote koju sopstvenom produkcijom nije u stanju da nadoknadi. Ukoliko u tom slučaju ne postoji ni veštački način regulisanja toplote, dolazi do lokalnog ili opšteg oštećenja. Glavni faktor koji utiče na odavanje toplote iz organizma pripada niskoj temperaturi okoline, čiji se utičaj potencira još više ako je združen sa drugim faktorima koji na neki način olakšavaju ili ne sprečavaju odavanje toplote (vlaga, vetar, tesna odeca i obuca i sl.). Pored spoljašnjih postoje i unutrašnji faktori koji podstiču gubitak toplote kao što su: opšta fizička i psihička iscrpljenost, neispavanost, glad, razna oboljenja naročito infektivna, prekomerno pušenje, a od posebnog značaja je akutna alkoholisanost. Udruženi pojedini elementi iz ova dva faktora, mogu imati štetno dejstvo na organizam i prouzrokovati kako lokalne tako i opšte povrede i na. spoljnoj temperaturi do 5 stepeni C Isto tako, i hladnoća od minus 40 stepeni C, pa i više, ne mora imati nikakvo štetno dejstvo ukoliko je čuvanje sopstvene temperature dobro regulisano (ekspedicije na severnom i južnom polu). Pod dejstvom niske temperature najpre dolazi do suženja krvnih sudova usled čega koža postaje bleda,a zatim do širenja krvnih sudova tako da koža postaje crvena I na kraju modra.Dolazi do staze krvnih sudova I to je prvi stepen smrzotina.Ovaj stadij prolazi za nekoliko dana bez posledica (eventualno perutanje). Ako proces napreduje javlja se drugi stadij u kome su oštećeni krvni sudovi i dolazi do transudacije i otoka potkožnog tkiva. Koža je modrocrvena, epiderrin se odiže prvog i drugog dana i nastaju bule (mehurovi). Posle 10-12 dana nastupa ozdravljenje. U trećem stadijumu nastupa nekroza tkiva. Na mestu nekroze obrazuje se krusta oko koje se pojavljuje reaktivno zapaljenje.Krusta otpada posle 7 - 10 dana, a potpuno zalečenje se dešava posle 1-2 meseca. Četvrti stepen se odlikuje gangrenozniro promenama. Smrzotine četvrtog stepena redovno dovode do teškog oštećenja i do traumatske ili terapijske amputacije najčešće otpadaju stopala, nos i uši). Tkivo se suši, može da se javi infekcijašto može da dovede i do smrtnog ishoda. Opšti znaci smrzavanja do.vodedo oštećenja vitalnih funkcija, nprspada krvnog pritiska. Dolazi do zamora, neodoljive pospanosti (usled hipoksije mozga) I nesigurnog hoda čiji se trag najbolje raspoznaje na snegu i liči na hod pijanca. Zatim se javlja euforija i pomućenje svesti (potpuni gubitak svesti se dešava kada se temperatura tela spusti na 31. stepen C. Inače, temperatura tela postepeno pada i kada se spusti do 25 stepeni C neminovno nastane smrt. Dalje hladjenje tela se odvija posle smrti i smrzavanje u pravom smislu te reči nastaje tek posle smrti, naravno ako je leš izložen uticaju niske temperature ispod 0 stepeni C.
Sasvim pogrešno je shvatanje da uzimanje alkoholnih pića pomaže kod hladnoće. Naprotiv, iako se ima osećaj toplote, pod uticajem alkohola dolazi do proširenja krvnih sudova i do bržeg odavanja toplote. Kod umrlih usled hladnoće na lešu ne nalazimo nikakve karakteristične znake. Otvoreno crvene mrtvačke mrlje, koje se nalaze spolja, nisu znak koji je svojstven smrti usled smrzavanja. One nastaju na svakom lešu ako je bio izložen vlazi i hladnoći. Sudsko medicinska dijagnoza se zasniva na opštem nalazu, isključivanjem drugih uzroka smrti, i proverenim i sigurnim okolnostima slučaja. Leševi nadjeni u snegu ili uopšte na niskoj temperaturi moraju se uvek obdukovati,jer mesto njihovog nalazenja samo po sebi, ne govori da je smrt nastupila usled smrzavanja. Ona je mogla nastati na najraličitije načine,te se u cilju fingiranja zadesa leš ostavlja u sneg. Samo spoljašnji pregled se takodje ne srne nikada vršiti, jer unutrašnje povrede mogu biti jako intenzivne, a da spolja na lešu nema nikakvih tragova. Po poreklu najčešće srećemo zadesne smrtonosne povrede, obično usled pijanstva, kod fizički iscrpljenih, kod stražara, zavejanih planinara i sl. Ubistvo dejstvom niske temperature je retko i srećemo ga kod čedomorstva i iznemoglih osoba koje nisu sposobne za samospasavanje. Samoubistvo smrzavanjem opisano je samo u literaturi. Primer kap. Oatesa iz Scottove ekspedicije na juzni pol koji je noću napustio logor i izgubio se u snežnoj vejavici da ne bi usporavao rad svojih drugova, jer je bio bolestan. B.POVREDE ELEKTRICITETOM Pod električnim povredama podrazumevaju se sve povrede koje nastaju dejstvom tehničkog ili atmosferskog elektriciteta. Povrede usled tehnickog elektriciteta nazivamo povrede električnom strujom, a povrede atmosferskim elektricitetom se označavaju kao povrede gromom. POVREDE ELEKTRIČNOM STRUJOM Dejstvo električne, struje na organizam i intenzitet povreda zavisi od mnogo faktora od kojih su najvažniji: a)Karakteristike električne, struje - napon, jačina, frekvenca električne struje. Napon struje je potencijalna razlika na krajevima provodnika i označva se u voltima. Iako veličina napona struje nije najvažniji i najpretežniji faktor u nastanku povreda ipak je stavljamo na prvo mesto. Smatra se da jačina struje napona 50 V pa naviše do nekoliko hiljada, može pod odredjenim ustavima biti vrlo opasna i smrtonosna. Najveći broj smrtonosnih povreda prouzrokuje struja izmedju 100 i 250 volti. To je baš struja koju srećemo u domaćinstvu I industriji zbog čega su zadesne povrede ovde i vrlo česte. Da jačina struje nije najvažniji činilac u ishodu i intenzitetu povreda,dokaz je činjenica da jače struja iznad 1000 V često prouzrokuju znatno slabije kliničke pojave, i lokalne promene nego struje od 110 i 220 V. Jednosmemi ili naizmenični tok nisu toliko od značaja (iako je naizmenična
struja ipak opasnija od jednosmerne), kao što je važna frekvenca strujnog toka koja je najopasnija po zdravije ako se u sekundi menja 40-70 puta (Herza). Ovu frekvenciju baš imaju struje u domaćinstvu kao i u industriji. Struje visoke frekvence nisu opasne bez obzira na jačinu, tako da se struja sa frekvencijom od 10 000 Hz upotrebljava u lečenju (tada dolazi do malog pomeranja jona). Slika 71. Nekoliko primera pravaca prolaska struje kroz telo. Strelicom su označena mesta ulaska struje u Telo b)Otpornost tela prema sprovodieniu električne, struje. Da li će nastati povreda i kakva, u dodiru sa strujom vrlo često je odlučujuća baš otpornost odnosno sprovodljivost tela. Dokazano je da otpornost kože može iznositi od 2 miliona oma pa naniže do 1000 oma (prosečna otpornost je 2000 do 3000 oma). Ako je otpornost kože velika, onda i struja visokog napona ne može prouzrokovati povredu sve dok otpornost nije prevaziđena. Otpornost kože za sprovođenje struje se znatno smanjuje ako je koža na mestu ulaska ili izlaska struje vlažna ili mokra, ako je nežna i tanka i ako je površina bilo kog dela tela u kontaktu sa dobrim provodnikom. Otpornost kože je, dakle, uslovljena debljinom rožastog sloja, dlakavošću, prokrvljenošću, vlažnošću, gustinom znojnih žlezda... Pod povoljnim uslovima i struja male jačine može izazvati smrtonosne povrede, dok bi ista ta jačina na suvoj debeloj ili ugljenisanoj koži prouzrokovala samo neznatne povrede ili samo običan trzaj. Najmanju otpornost ima koža lica i pazušnih prostora. Struja napona 220 volti, jačine 0,4 ampera i pri otporu od 500 oma je smrtonosna, a ako je otpor 5000 oma onda nema znatnijih štetnih efekata. I trajanje kontakta je značajno za ishod. Struje od 100 mA su opasne za život samo ako prolaze kroz telo duže od 2,7 sec. Covek može da podnese struju od 165 mA ako traje samo 1 sec. Do povrede električnom strujom može da dođe i indirektno - preko tečnosti ili varnice kod struje visokog napona (preko 5000 V). c)Pravac kretanja struje kroz telo. Pravac prolaska struje kroz telo se uzima kad značajan faktor u pogledu ishoda povrede. Ona traži put najmanjeg otpora i zato najčešće prolazi kroz krv i krvne sudove (srce!). Tako struja koja prolazi kroz srce ili rnozak prouzrokuje oštećenja tkiva, treperenje srca, paralizu centra za disanje usled čega sekundarno dolazi do smrti. Pri drukčijem pravcu prolaska kroz telo, struja iste jačine i pod istim ostalim okolnostima može da prouzrokuje samo neznatne opšte ili lokalne povrede. I veličina kontaktne povrsine je znacajna,tako da površina od 1 kvadratnog centimetra može da ima otpor od 50.000 oma, a na kontaktnoj površini od 100 kvadratnih cantimetara otpor se smanjuje na 500 oma.
d) Lična svojstva i posebna stanja organizma. Osobe sa obolelim srcem, sklerotičnim krvnim sudovima, fizički iscrpljeni, psihicki nepripremljeni, deca, kao i posebne konstitucije - mnogo su osetljiviji, te su povrede strujom kod njih uvek lošije prognoze. I spoljna sredina igra ulogu - npr. povisen ili snizenatmosferski pritišak povećavaju otpornost. Suprotno deluju znojenje, toplota, povećana koncentracija ugljenmonoksida. e)Psihičko stanje. Psihički faktor se sve više uzima kao elemenat od velikog uticaja ha ishod i jačinu povreda strujom. Smatra se da je smrtnost usied električne struje kod profesionalnih električara manja u relativnom odnosu na ostale profesije dobrim delom i zbog toga što oni skoro svakodnevno doživljavaju udare strujom pasu se na neki način navikli i strah je isključen. Ovim se objašnjava mogućnost da električari mogu da podnesu udar struje čak i do 500 volti bez znatnijih oštećenja. U prilog ove postavke ide i činjenica da su osobe u narkozi, nesvesnom stanju ili u strujom, pošto je kod njih strah i psihička komponenta iskljucena. Povrede električnom strujom mogu biti smrtne i nesmrtne. Smrt nastupa ili usled treperenja srca ili usled oštećenja i paralize centra za disanje u mozgu. Lokalni nalaz i na umrlim i na preživelim je istovetan, često lako uočljiv, mada ponekad može i nedostajati ili biti teško primetan kako na mestu ulaska tako i na mestu izlaska struje iz tela. Ogledaše u vidu električne belege koja je specifična i električne opekotine koja je karakteristična samo za povrede strujom.
Slika 73. Samoubistvo električnom strujom
Slika 74, Na dlanenoj strani šake
vide se mesta ulaska električne struje sa bademasto uzdignutim, čvrstim ivicama tzv. električne belege Električne belege su različite veličine i oblika, obično beličasto sive ili žućkaste boje, bademasto izdignutih ivica. Nadkožica na ovim mestirna je zadebljana i izdignuta iznad kožice i to tako da je obično na sredini blučastog izgleda. Na izlaznom mestu struje je obično manja i češće nedostaje. Nedostaje i kada je velika kontaktna površina i kada je otpor kože mali. Električna belega je nekada mala i izgleda kao bradavica ili žulj. Elektricne opekotine imaju sve karakteristike termičkih opekotina svih mogućih stepena i nalaze se samo na ulaznom mestu struje u telo. Opekotine se javljaju kada je otpor dovoljno velik, a struja jaka. Kod povreda električnom strujom se često javlja prividna smrt zbog čega sa davanjem prve pomoći ne treba odustajati i po nekoliko časova sve dok se objektivno ne utvrdi prava smrt (dominantni su izgleda poremećaji disanja).
U slučajevima ako ne dodje do smrti mogu ponekad ostati teške I stalne posledice, naročito na mozgu i srcu. Dijagnoza se zasniva na osnovu obdukcionog nalaza i okolnosti slučaja. Zbog toga je i kod vestačenja električnih povreda pored sudsko medicinskog veštaka neophodan i veštak za električnu struju koji mora ispitati sve elemente izolacije i sve to pružiti i pokazad sudsko medicinskom veštaku. Po svom poreklu povrede električnom strujom su najčešće zadesne i to u domacinstvu I industriji,mnogo redje samoubilacke I ubilacke. Najvažnija pitanja su: Da li je povreda nastala usled električne struje? Da li je nastala zaživotno ili posmrtno? Da li je postojalo posebno stanje ili lično svojstvo organizma? Da li su postojeći elementi struje mogli da prouzrokuju smrt?Da li je povreda nastala nečijom krivicom - zades, samoubistvo, ubistvro? POVREDE GROMOM Povrede gromom nastaju dejstvom atmosferskog elektriciteta. Pri kratkom spoju izmedju dva različito naelektrisana,oblaka,ili izmedju oblaka i zemlje stvara se elektricitet vrlo visoke napetosti i jačine, (to je visokofrekventna struja sa naponom od više miliona volti i jačinom stotine hiljada ampera). Zbog toga je opasnost od groma najveća ako se nalazimo u blizini predmeta koji privlače atmosferski elektricitet (od udara gromom postoji opasnost u prečniku od 20 metara). To su uglavnom svi metalni predmeti, usamljeni i visoki kao sto su crkva, drvo i sl. Povrede gromom se mogu završiti smrtno i nesmrtno. Tragovi groma moraju se tražiti na povredjenom,na odelu,na predmetima koji se nalaze u odeći ili pored povređenog kao i u najbližoj okolini, na drveću, građevini i sl. Povrede na telu imaju izgled crtastih ili prugastih ogrebotina, oguljotina, nagnječina pa i razderina. Mogu biti izražene munjine šare koje na lešu nastaju posle nekoliko časova, a kod preživelih se mogu naći 2 - 3 dana. To su ustvari zmijoliko razgranate, u obliku drveta i grana, crvene pruge po koži. One nastaju usled paralize krvnih sudova i vazodilatadje histaminskog porekla. Na odeći se mogu naći rascepi koji idu uzdužno ponekad od glave do stopala (niti tkanine su razmaknute, donovi obuće se rastavljaju), zatim izgbrelost i osmudjenost. Predmeti koji se nalaze na odeći ili u njoj, ako su metalni,mogu biti deformisani ili rastopljeni,- a mogu biti i namagnetisani. Na drveću se nalaze tragovi u vidu izgorelosti. Kod povređenih gromom može da nastane retrogradna amnezija tako da se oni uopšte ne sećaju događaja. Nesmrtne povrede gromom daju nekad sliku prividne smrti. Nalaz i dijagnoza se zasnivaju ra opštim i lokalnim povredama, kao i isključivanjem drugih uzroka smrti (ako je sve to u skladu sa okolnostima slučaja). Po poreklu je isključivo zadesno.
Slika 75. Slika 76. - Povreda gromom sa munjinim šarama Povreda gromom sa tragom od metalnih u predelu leve nadlaktice
predmeta (ogrlica) Veštačenje povreda gromona se vrši u svim slučajevima neznane, sumnjive i naprasne smrti, pošto očevici događaja često ne postoje. Pitanja koja se obdukcijom moraju rešiti se sastoje u tome da se ustanovi: Da li je uzrok smrti u vezi sa udarom groma ili je smrt nastupila iz nekih drugih uzroka? Ako je u vezi sa udarom groma da li je smrt nastupila usled povreda, koje su nastale neposredno usled groma ili je došlo do reflektornog zastoja srca usled prevelikog straha? C.POVREDE RENTGENTSKIM I RADIJUMOVIM ZRACIMA Rentgentski zraci (X.zraci) se upotrebljavaju u dijagnostici i lečenju.Međutim, kod prekomernog dejstva rentgentskih zraka bilo usled nedovoljne zaštite ili predugog i prejakog zračenja mogu nastati opste I lokalne povrede. Osnovne karakteristike ovih povreda su sledeće: 1. Povrede se ne javljaju u toku ili neposredno posle dejstva zrakova veae nekoliko dana, meseci pa i godinama kasnije. 2. Rentgentski zraci ne deluju samo jokalno i površinski već oštećuju i duboka tkiva. Naročito su osetljivi limfni aparat, polne žlezde, tumori, embrionalno tkivo, ćelije u fazi razmnožavanja i rasta, itd. 3. Povrede koje nastaju usled.zračenja vrlo teško prolaze, a najčešće se ne mogu izlečiti. Povrede radijumom su slične kao kod rentgen zrakova, a nastaju zadesno kod rudara, zdravstvenog osoblja i uopšte kod svih koji dolaze u dodir sa njim. Sudskomedicinsko veštačenje povreda nanetih rentskentskim zracima i radijumom dolazi u obzir kod utvrđivanja profesionalnih oboljenja, kod neadekvatnog lečenja i kod nedovoljne obezbeđenosti zaštite na radu. POVREDE USLED DEJSTVA ATOMSKE BOMBE Atomska bomba proizvodi tri vrste povreda: mehaničke,termičke i radioaktivne. Mehaničke povrede dolaze od ogromnog pritiska (vazdušni udar) koji stvara eksplozija i uvek su smrtonosne. Termičke povrede se stvaraju od ogromne toplote koja se kreće brzinom svetlosti, a traje 3/1000 deo sekunde. Stepen opekotina zavisi od udaljenosti. Na 900 metara se stvara ugljenisanost. Od 900-2500 metara nastaju opekotine II-og i III-eg stepena. Iznad ove udaljenosti se prouzrokuje trajna pigmentacija lica, a okolna koža je depigmentovana ("maska Hirošime”). Radioaktivno zračenje dolazi od gama zraka koji su vrlo opasni, jer prodiru jako duboko u telo i napadaju naročito celijsko jedro. Ovi zraci mogu delovati i indirektno preko vazduha, vode ili zemlje koja je sa njim zagađena. Naravno da intenzitet povrede ne zavisi samo od rastojanja tela i bombe u momentu njene eksplozije već i od njene jačine. HEMIJSKE POVREDE
Hemijske povrede nastaju dejstvom bilo koje hemijske supstance na organizam. Mogu da budu nesmrtne i smrtne. Važno je napomenuti da ne postoji ni jedna hemijska supstarica koja pod određenim uslovima ne može da ošteti zdravlje ili da prouzrokuje smrt. Svako hemijsko sredstvo koje nanese povredu ili prouzrokuje smrt nazivamo otrov. Otrov može da dospe u organizam spolja kojom prilikom su njegovi ulazni putevi različiti: gutanjem,udisanjem preko kože ili sluzokože, kroz rane, putem injekcije kod direktnog unošenja u tkiva ili krv, i kroz sve spoljne otvore tela - usmina, čmar, nos. U ovim slučajevima u sudsko-medicinskom smislu govorimo o trovanju. Za razliku od ovog postoji i samotrovanje organizma, kada je otrov nastao u samom organizmu,, endogeno, obicno usled. nekog patološkog stanja npr. stvaranje mokraćne kiseline, acetona, šećera i dr. što je sve posledica oboljenja ili povreda i sledstvanog oboljenja pojedinih organa čija je funkcija oštećena. Ovi otrovi se ne, unose spolja u organizam već se stvaraju u njemu samom zbog čega ih nazivamo, endogenim otrovima, te o njima opširnije ovde neće biti reči. Otrovi mogu biti mineralnog, biljnog i životinjskog porekla, nalaze se slobodni u prirodi ili se sintetički proizvode, mogu biti u tečnom, čvrstom I gasovitom stanju, njihova jedinjenja mogu biti stabilna te se mogu ustanoviti u organizmu dugo posle povređivanja (arsen), a mogu biti i jako nestabilna zbog čega se teško otkrivaju (čijanova jedinjenja). Jedan otrov pod određenim uslovima može biti jak i smrtonosan, a u nekim slučajevima nema nikakvo dejstvo na oštećenje zdravlja, što zavisi od mnogo činilaca od kojih su najvažniji sledeći: 1. Agregatno stanje hemijske supstance. Pojedine hemijske supstance samo u odredjenom agregatnom stanju postaju otrovi. Npr. metalna živa, ako se uzme kroz usta i proguta, nije uopšte otrov, a ako se unese u želudac u tečnom stanju kao sublimat predstavlja jak otrov, ili nerastvorljive soli barijuma ne izazivaju štetne posledice, a rastvorljive su jaki otrovi. 2. Koncentracija i količina hemijskog otrova. Ako bi istu količinu uzele različite osobe i unele u organizam istim putem, ali u različitoj koncentraciji, intenzitet povreda bi bio jako različit. Npr. ako se. 10 gr. kamene sode rastvori u 1 litru vode i popije nastupa smrt, ali 10 gr. u 5 litara vode može da dovede samo do povrede. Količina uzetog otrova (tzv doza) je od velikog uticaja na nastanak trovanja. U malim količinama odredjena hemijska supstanca može da bude lek (terapeutska doza), u većim količinama može da dovede do trovanja (toksična doza), a u još većim može da prouzrokuje smrt (letalna doza). Smrtna doza je ona koja u 50 % slučajeva izaziva smrt ekspenmentalnih životinja. Međutim, i terapeutske doze mogu izazvati teška oštećenja, pa i smrt, ako se ne vodi računa o izlučivanju hemijske supstance iz organizma. Dakle, češćim unošenjem nego što je propisano može da se prouzrokuje kumulacija leka u organizmu. 3. Putevi unošenja otrova Već je rečeno da se otrov može unositi u organizam različitim putevima. Najčešće se unose preko organa za varenje tj. per os. Drugi putevi unošenja su koža, sluzokože (npr. nos, ženski poljni
organi u cilju izazivanja pobačaja), zatim pluća (inhalacija otrova u slučajevima trovanja u industriji ilill ratu). Postoje otrovi koji uneti u organizam jednim putem deluju vrlo brzo prouzrokujući teške i smrtonosne povrde dok uneti u organizam drugim putem nemaju uopšte dejstva ili je ono neznatno. Npr. zmijski otrov uzet kroz usta (per os) nema uopšte otrovno dejstvo dok ubrizgan udavdeiuje smrtonosno. Isto tako, metalna živa nije otrov ako se uzme per os dok su njene pare, ako se udišu, vrlo otrovne, itd. Uopšteno rečeno, većina otrova najbrže i najjače deluju ako se unose putem injekcija u tkivo, a posebno u krv (važnost brzine resorpcije otrova, pri čemu treba istaći da se najbrže resorbuju otrovi koji se unose u obliku rastvora). 4. Mešavina hemijskih supstanci. Postoje otrovi čije se dejstvo još više pojačava ako se pomešaju sa drugim hemijskim supstancama. Njihovo zbirno dejstvo je mnogo veće nego kada bi se sabralo dejstvo svakog pojedinačno npr. ugljen monoksid i sumporvodonik. Nasuprot ovome mešavina pojedinih otrova smanjuje njihovo zajedničko dejstvo. O ovoj činjenici se mora voditi računa ako je više otrova odjednom uneto u organizam. Distribuciju otrova u telu treba dobro poznavati, jer se neki otrovi akumuliraju više u pojedinim organima i tkivima, npr. olovo se deponuje u kostima, ars.ep.se, akumulira u koži, kosi i noktima, a praktično svi drugi otrovi se nalaze u jetri, glavnom organu za metabolizam unetih supstanci. S.Individualna reaktivnost organizma. Svaki organizam ne reaguje podjednako na unošenje hemijskih supstanci. Tako jedan organizam pri unošenju hemijske supstance pod potpuno istim uslovima može da reaguje sa teškim pojavama trovanja dok se kod drugih ne moraju primecivati nikakve promene. Životno doba je takođe važan elemenat za nastanak trovanja. Deca su mnogo osetljivija I kod njih brze dolazi do jakih znakova poremećaja nego kod odraslih, a takođe i žene su osetljivije naročito u periodu trudnoće, menstruacije, laktacije. Ovo se odnosi isto tako i na iscrpljene i slabe i stare osobe u odnosu na zdrave i razvijene mladje. Pored toga postoji kod pojedinih osoba urodjena preosetljivost ili otpornost prema nekoj hemijskoj supstanci dok kod drugih opet preosetljivost može da se stvori naknadno pri ponovnom unošenju iste supstance - anafilaksija - kao što se može steći i naviknutost na neki otrov, tako da se podnose inače velike pa čak i smrtonosne doze bez izraženijih promena. Npr. alkoholizam, morfinizam i drugi oblici narkomanije I tabletomanije. Telesna težina je takođe značajna: što je veća telesna težina potrebna je i veća kolicina otrova. Sumnja na trovanje može postojati kod svake naprasne, sumnjive i neznane smrti, posebno ako klinička slika ukazuje na to, mada nije retko da tipična klinička slika bude potpuno odsutna, naročito kod trenutnih smrti. Cesto se tek prilikom obdukcije ukaže sumnja da se radi o trovanju na osnovu lokalnih i opštih promena na organima kao što se i kod sigurnog trovanja nekim otrovima na obdukciji ne moraju naaei nikakve promene na osnovu kojih bi mogli makar i predpostaviti da se radi o trovanju. Zbog toga, u svakom slučaju gde postoji sumnja na trovanje kao i u onim slučajevima gde se
obdukcijom ne može utvrditi uzrok smrti, moraju se uzeti organi na toksikološki pregled. Izuzetno, dijagnostika trovanja se može izvršiti bez toksikološkog pregleda ako se na osnovu lokalnih promena kod jetkih otrova može doneti ovakav zaključak. Organi za toksikološki pregled se moraju uzeti sa odredjenih mesta u odredjenoj količini i uvek stavljati u hemijski čiste posude. Organi se stavljaju u staklene posude zapremine 1 -2 lit. i to u najmanje šest posuda: 1. mozak, donja polovina, 2. polovina pluća, srce i slezina. 3, želudac ša sadržajem. 4. jetra sa žučnom kesom. 5. bubrezi sa mokraćnom bešikom i sadržajem. 6. po pola metra tankog i debelog creva sa sadržajem. Pored ovih organa, treba uzeti još i krv najmanje 200 ccm. Kod sumnje na trovanje arsenom još i pramen kose. koža sa potrbušine, nokti i kosti. Treba imati na umu da otrov može i posmrtno doći u delove leša naročito od veštačkog cveća ili iz okolne zemlje, zbog čega se u ovim slučajevima, ako se uzimaju organi ekshumiranog leša, moraju uzeti u jednu posudu sadržaj i zemlja iz okoline leša ili kovčega. Kod trovanja gde nije nastupila smrt potrebno je uzeti povraćeni sadržaj što isto treba učiniti ako se na njega naiđe kod leševa. Posebno treba tragati za raznim posudama, bocama, kutijama i sl. koje se nalaze u blizini leša ili povređenog, a u pojedinim slučajevima istragu u ovom smislu proširiti na sve prostorije i mestagdese povređeni kretao. Ove posude zajedno sa organima, posebno spakovane, treba slati na analizu. Organe treba propisno zatvoriti, a nekad i hermetički (cijanova jedinjenja koja brzo isparavaju), zapečatiti, na svakoj posudi označiti koji je organ i čiji su organi i zajedno sa propratnim aktom i obdukcionim zapisnikom slati na toksikološki pregled. Ako postoji sumnja na poseban otrov onda to treba u aktu naznačiti kako bi se proces analize skratio i ubrzao i uzeo što hitnije u rad (kod brzo isparljivih otrova). Dijagnoza trovanja se vrši na osnovu toksikoloskog nalaza,klinicke slike, obdukćionog nalaza i okolnosti slučaja. Treba, imati na umu da pozitivan toksikoloski nalaz (kvalitativno) sam za sebe još nije siguran znak da je smrt nastupila usled trovanja. Pojedine hemijske supstance mogle su biti unete u telo u cilju lečenja npr. arsen, živa i sl. Pojedine se nalaze normalno u telu, mogle su posle smrti doći u organizam, pa čak kod nesavesnog rada pozitivan rezultat možele dobiti ako posude, u koje su stavljeni organi, nisu bile dovoljno hemijski čiste. Jedino nalaz letalne doze otrova ukazuje da je smrt nastupila usled trovanja mada I ovde treba imati na umu da postoje otporne i naviknute osobe koje mogu da podnesu inače smrtonosne doze otrova pa da ipak smrt ne nastupi. Ovo je potrebno posebno ispitati ako se radi o trovanju arsenom, kokainom, morfinom i alkoholom. Isto tako, ni negativan toksikološki nalaz ne isključuje mogućnost trovanja, jer postoje otrovi koji se brzo razlazu tako da se toksikološkom analizom ne mogu dokazati iako su postojali, npr.cijanovodonik. U takvim slučajevima dijagnoza se donosi na osnovu kliničke slike, isključivanjem drugih uzroka smrti obdukcijom i na osnovu okolnosti slučaja. Po svom toku trovanja mogu biti akutna i hronična. Postoje otrovi koji imaju jako brzo dejstvo tako da smrt nastupa trenutno za nekoliko sekundi ili usled
šoka (kod korozivnih otrova) ili usled brzog resorptivnog dejstva (cijanovodonik, hloroform). Drugi postižu svoje dejstvo tek posle nekoliko časova ili dana kada opet neposredno prouzrokuju smrt. Ovakva nagla ili postepena ali neposredna trovanja spadaju pod akutna. Ako se otrovi uzimaju postepeno, ali ponovljeno u manjim količinama, tako da svaka doza zasebe ne dovodi do nekih posebnih reakcija ali postepeno oštećuje sve, više zdravlje, govorimo o hroničnom trovanju, npr. hronični alkoholizam trovanje u rudnicima olova, žive, arsenofagija, morfinizam i sl. Smrt usled trovanja može da dodje i posrednim putem npr. usled zapaljenja pluća, samotrovanja organizma, gnojnih zapaljenja u grudnoj i trbušnoj duplji i sl.Ovo se najčešće dešava kod trovanja jetkim otrovima (kamena soda, sirćetna kiselina, sumporna kiselina i dr.). Poreklo trovanja. Po svom poreklu trovanja su najčešće zadesna, zatim samoubilačka i najredje ubilačka. Način trovanja vrsta otrova I poreklo trovanja su često uslovljeni podražavanjem, modom, lakim pronalaženjem otrova, kao i rasprostranjenošću primene otrova u domaćinstvu i privredi. Tako u pojedinim krajevima je bilo najviše samoubilačkih trovanja insekticidnim sredstvima, u drugim mišomorom itd. Nekada je u modi bilo trovanje kamenom sodom, sada je ovih trovanja sve manje zbog pojačane kontrole u prodaji i distribuciji ovih hemijskih supstanci. Međutim, u značajnom porastu su trovanja jekovima iz grupe psihofarmaka (sedativi, hipnotici, droge,analgetici). Zadesna, samoubilačka, pa i ubilačka trovanja su često vezana za profesiju. Tako, kod zdravstvenog osoblja najčešće srećemo trovanje medikamentom sredstvima (često usled nehata), kod poljoprivrednika parationom, itd. Pitanja veštaku: Da li je smrt (povreda) nastupila usled trovanja? Koji je otrov dokazan i u kojoj količini (doze)? Da li je trovanje akutno ili hrohično (vreme smrti posle unošenja otrova)? Kojim putem je došao otrov u telo (pićem,hranom,udisanjem,injekcijama)?Zbog čega se upotrebljava hemijska supstanca koja je bila otrov? Kolika količina nađenog otrova uopšteno dovodi do smrti ili oštećenja zdravlja? Da li postoje motivi samoubistva ili ubistva.; a kod zadesa koji su akcidentogeni faktori? U kakvom stariju je otrov unet u organizam (rastvor, prašina) i u kojoj količini? Verifikacija svih spoljašnjih i unutrašnjih uslova trovanja kao i oštećenja zdravlja (u slučaju da nije nastupila smrt). ODREĐIVANJE ALKOHOLA U LEŠNOM MATERIJALU Imajući u vidu da su česti smrtni ishodi u saobraćajnim I drugim nesrećama i da je alkohol često bio značajan činilac u nastanku povređivanja sa smrtnim ishodom potrebno je utvrditi i količinu alkohola umrle osobe.U toku prvih 40 časova posle smrtinastaje sirenje alkohola na principu difuzije (zid želuca je propustljiva membrana). Ukoliko je zaživotno uneti alkohol već bio u fazi resorpcije onda je kolicina alkohola u udaljenim organima od želuca mnogo manja od koncentracije alkohola u organima oko želuca. Pri utvrđivanju kolicine alkohola u organima ili opste alkoholne intoksikacije
mora se strogo voditi računa o promenama koje nastaju na lešu kao i razmotriti uslovljenost tih promena u odnosu na sve moguće okolnosti pod kojima se leš nalazio. Nesporna je činjenica da se u procesu truljenja, kako celog leša, tako i samo pojedinih njegovih organa odvojeno, stvaraju određene količine alkohola. Količina novostvorenog alkohola zavisi od više faktora kao što su: vrsta bakterijske infekcije koja se razvija u procesu truljenja, pH sredine, kvalitet i kvantitet fermentacionih procesa, itd. Stvaranje novog alkohola ne ide.podjednako kod svih leseva pa cak ni kod svih organa svakog lesa.Međutim, u potpuno čistoj mokraći ne dolazi do posmrtnog stvaranja alkohola, zbog čega je ona pouzdan materijal za ekspertizu alkoholisanosti. Posle smrti alkohol se može i razgraditi. To se dešava u jetri pod dejstvom fermenta (enzima) alkoholdehidrogenaze koji nestaje tek 2-3 dana posle smrti, ali sve to vrerne nastavlja sa svojom razgradnjom alkohola. Ukoliko je došlo do truležnih promena teško je pouzdano odrediti koncentraciju alkohola ili količinu unetog pića. To najčešće nije moguće. Međutim, nalaz visokih koncentracija u zelucu,a minimalnih u drugim tkivima,ukazuje da je do smrti došJo neposredno posle konzumiranja alkohola. Treba imati jako kritičan odnos pri proceni rezultata u slučajevima reobdukcije. BAKTERIJSKE POVREDE Bakterijske povrede su one koje oštećuju zdravlje dejstvom bakterjja i njihovih toksina. Bakterijske povrede mogu biti primarne i sekundarne. Primarne su one koje nastaju direktnim prodiranjem ili unošenjem bakterija ili njihovih toksina u telo, a sekundarne su.pne kod kojih se zaraza razvija posle bilo koje druge vrste povrede (mehaničke, hemijske, fizičke, itd). Najčešće ove povrede nastaju zadesno, npr. kod polnog opštenja, profesionalci (inficiranje lekara i zdravstvenog osoblja), prenošenje infekcije prilikom lečenja kad se upotrebljavaju nesterilni instrumenti (infektivni hepatiti i dr.) a najčešći način zadesnog bakterijskog povređivanja nastaje usled alimentarne infekcije. Pod alimentarnom infekcijom se podrazumeva zaraza nastala pod dejstvom bakterija ili njihovih toksina koji su dospeli u telo prilikom uzimanja bakterijama zagađene hrane ili pića. O alimentarnoj infekciji govorimo onda ako su bakterije ili njihovi toksini dospeli slučajno u namirnice i hranu zbog čega alimeritarna infekcija može da bude isključivo zadesnog porekla. Alimentama infekcija se ne srne mešati sa pojmom alimentarna intoksikacija pod kojom se podrazumeva u stvari zadesna hemijska povreda raznim solima bakra, olova i cinka koje se u hrani stvore prilikom spravljanja ili čuvanja u posudama koje u svom sastavu sadrže i određene metale (ambalaža sa kadmijumom i natrijum fluoridom). Alimentarne infekcije su najčešće izazvane sledećim bakterijama: proteus, paratifus, stafilokoke i botulizmis. Masovne infekcije se dešavaju u nehigijenskim kuhinjama i menzama i poslastičarnicama, prenose se putem
hrane i pića, a leti vrlo često preko sladoleda.U mestima sa slabom kanalizacijom i vodovodom mogu se pojaviti čitave epidemije. Najveće pravno medicinsko značenja imaju infekcije izazvane bakterijama iz grupe Botulizmusa, Salmonela i Enteridis Gertner, Ove bakterije se mogu uneti u organizam sa mesom, povrćem, raznim konzervama i uopšte sa (svom) hranom. Odmah posle unošenja hrane za najviše nekoliko časova dolazi do teške kliničke slike sa svim znacima trovanja zbog čega se iako I češto poiiinllja pre svega na trovanje nekim hemijskim otrovom. Obdukcioni nalaz nije karakterističan zbog čega u svim slučajevima gde se obdukcijom ne može ustanoviti uzrok smrti, a okolnosti daju osnovu za sumnju na trovanje ili infekciju, pored organa za histološki i toksikološki pregled mora se sterilno uzeti žučna kesa sa sadržajem, tanko I debelo crevo (oko 3 -4cm) sa sadržajem, želudačni sadržaj, jetra i sležinaj krv, povraćeni sadržaj i ostatak nepojedene hrane i sve to poslati na bakteriološki, pregled sa detaljnim opisom nalaza i svrhe bakteriološkog ispitivanja. Bez bakteriološkog nalaza sigurna dijagnoza se ne može doneti. Pored zadesnih, samoubilačke bakterijske povrede su izuzetno retke i dešavaju se najčešće kod zdravstvenog osoblja direktnim unošenjem bakterijskih toksina u telo. Ubilacke bakterijske povrede su česte u ratu kada se bakterijama zagadjuje voda koju upotrebljava neprijateljsko stanovnistvo i vojska, kao i zemljište gde se ta vojska Smrtnost kod bakterijskih infekcija naročito botulizmom i enteridisom je velika nalazi. Pitanja veštaku su: Da li je smrt ili povreda prouzrokovana bakterijskom infekcijom ili hemijskim trovanjem? Kojom vrstom bakterija ili toksina je prouzrokovana infekcija? Da li je blagovremena lekarska pomoć mogla spasiti život povređenom? Da li je do zaraze došlo usled zadesa, samoubistva ili ubistva? Na koji način su unete bakterije ili njihovi toksini u organizam? NUTRITIVNE POVREDE Nutritivne povrede su one koje-nastaju usled prestanka ili poremećaja ishrane i dele se na: a) Nasilno gladovanje b) Nasilnu žeđ. Nasilna glad predstavlja poremećaj zdravlja ili uništenje života usled prestanka ili poremećaja ishrane. U pogledu vremenskog trajanja, gladovale može biti akutno i hronično. Dejstvo gladi je mnogo brže i intenzivnije ako se u organizam pored hrane istovremeno ne unosi i tečnost. Smrt usled gladovanja kod novorođenčadi može nastupiti u roku od 2 - 5 dana, a kod odraslih za oko 10 -15dana, što zavisi od stanja uhranjenosti pre početka gladovanja, da li je gladovanje dobrovoljno ili prisilno I da li se prilikom gladovanja uzima tečnost. Prisilno gladovanje je obično za vreme rata kod zarobljenika ili opkoljenih. Dobrovoljno na gladovanje pristaju gojazne osobe i štrajkači i tada ono može, uz uzimanje tečnosti, trajati i nekoliko nedelja. Po svom poreklu gladovanje može biti zadesno - kod zatrpanih u rudnicima i
tunelima, pri dugotrajnim i neispravnim dijetama, prilikom prteranog posta kod verskih fanatika, i sl. Ubilačko je najčešće kod novorođenčadi i male dece koja se ostavljaju sasvim bez hrane ili im se hrana daje u nedovoljnim količinama, zatim u logorima i kod opkoljenih. Samoubilačko je najčešće kod štrajkača i zatvorenika ("štrajk glađu"). Pri akutnom gladovanju dolazi do gubljenja osećaja gladi posle 2 - 3 dana. Telesna težina se smanjuje i preko 50 %, javlja se fizička i psihička nemoć, pad temperature, dremljivost, bunilo, nesvest i smrt.
Slika 77. Jako izražena kaheksija Sudskomedicinska dijagnoza se donosi na osnovu jake pothranjenosti, isključivanjem drugih uzroka smrti, kliničke slike i okoinosti. slučaja. Ako je gladovanje trajalo duže, u mokraći se može naći aceton u velikim vrednostima, a u jetri i mišićima nedostaje glikogen. Dijagnoza je otežana u onim slučajevima kada pored okolnosti slučaja, koji govore za nasilno gladovanje, nađemo još i neko oboljenje koje po svojim osobinama takođe može da btide uzrok smrti. U takvim slučajevima se mora utvrditi da li je oboljenje nastalo kao posledica nedovoljne i nepravilne ishrane ili je prvo došlo do oboljenja, a sledstvena pothranjenost je nastupila kao posledica gubljenja apetita i nemogućnosti uzimanja hrane. Najčešće še ovo dešava u pitanju čedomorstva. Pri davanju zaključka treba uvek misliti na: prirodno gladovanje usled raznih oboljenja (TBC. rak, zapaljenje pluća i creva kod novorođenčadi i odojčadi, i sl.) zatim na prirodno gladovanje usled raznih urođenih anomalija jednjaka i želuca. Mora se uzeti u obzir I staračka mršavost, sekundarna mršavost koja je nastala usled suženja jednjaka ili želuca posle trovanja jetkim otrovom,itd. Nasilna žeđ je mnogo reda i neuporedivo brže dovodi do smrtnog ishoda. Praktično, kod vestacenja nasilne zedji javljaju se identicni problem kao kod nasilnog gladovanja. PSIHIČKE POVREDE Psihičke povrede su one povrede kod kojih do ostećenja zdravlja dolazi psihičkim putem usled raznih emocija: straha, žalosti, uzbuđenja bilo koje vrste, čak i radosti. U ovakvim stanjima može da đođe do raznih patofizioloskih reakcija koje, pre svega, zahvataju krvotok, nervni sistem, disanje i endokrine žlezde usled čega se mogu primetiti i objektivno utvrditi pojedini simptomi,npr. ubrzan rad srca, bledilo ili crvenilo kože,,ubrzano disanje, promena boje glasa, muka praćena povraćanjem, itd (videti detaljnije u odgovarajućim poglavljima iz sudske psihijatrije). Sa pravno medicinskog stanovišta je najvažnije da se ustanovi da li je
psihička povreda uticala i u kojoj meri na pogoršanje telešnog stanja zdravlja ili nastanak smrti. Ovakva pitanja se često mogu postaviti kod naprasnih smrti naročito usied infarkta, i izliva krvi u mozak, ako je smrt nastupila prilikom svađe, tuče ili bilo kakvih uzbuđenja. Veštačenjem je potrebno razjasniti u kakvoj je vezi pogoršanje zdravstvenog stanja sa izazvanom emocijom. Smrtni slučajevi posle duševnih trauma najčešće se dešavaju kod osoba sa,oboljenjem srca i moždanih ili srčanih arterija. Smrt ne dolazi isključivo usled psihičke trauma. Izvesno oboljenje u organizmu mora postojati kao uslov, a psihička trauma može da bude samo povod smrti (trijada u lancu: povod - uslov - uzrok smrti). Činjenica je da uzbuđenja sa svim svojim reakcijama u organizmu mogu dovesti do pogoršanja raznih oboljenja (skleroza srčanih i moždanih arterija, fibroza srčanog misica,aneurizme krvnih sudova usled čega može da nastupi i smrt, ali je isto tako činjenica da smrt kod ovakvih oboljenja može da nastupi bez ikakvog primetnbg povoda, pa čak i u snu. Prema tome; dužnost sudskomedicinskog veštaka u određivanju uticaja psihičke traume na nastanak smrti nije ni malo laka, a zaključak dat u vezi ovoga mbže irriati samo vrednosti pretpostavke (obavezno je i psihijatrijsko vestacenje). Pitanja veštaku su: Koji je uzrok smrti? Da li je psihička povreda - uzbuđenje postojalo? Koliko vremena je trajalo I kog je intenzitetai bila? Da li je smrt nastala za vreme ili neposredno posle psihjčke povrede? Koja su posebna stanja organizma nađena i koje je oboljenje bilo uslov za nastanak smrti?
IDENTIFIKACIJA !dentiflkacija označava sve one radnje koje se preduzimaju da bi se utvrdio identitet osobe ili materije, a na osnovu njihovih zbirnih karakterističnih osobina. To je primarna radnja u pravnoj i medicinskoj praksi. Ne može se započeti nijedan uvidjaj, saslušanje ili suđenje,a, da nije prethodno izvršena sigurna identifikacija. U lekarskoi praksi identifikacija ličnosti je od posebnog značaja prilikom izdavanja lekarskih uverenja, otvaranja bolovanja, pregleda koji se vrše u cilju zasnivanja radnog odnosa itd. Naročito su delikatne identifikacione radnje u slučajevima utvrdjivanja identiteta nepoznatih leševa, duševno obolelih ili izgubljenih osoba, lutalica i prepoznavanja kriminalaca. U identifikaciji mogu da učestvuju stručnjaci različitih profila. Podrazumeva se da će ovde biti reči uglavnom o identifikacionim radnjama na biološkom terenu, koje se baziraju na principima medicinske nauke i prakse. Identifikacioni postupci su usmereni ka otkrivanju posebnih obeležja i u mrtvih i u živih kako bi se nesumnjivo utvrdio njihov identitet. U tom smislu se prikupljaju činjenice koje služe za verifikaciju pola, životne dobi, telesne visine i traže se posebnosti na pojedinim delovima tela: tetovaža, povrede,
ožiljci, anomalije i malformacije, karakteristike zuba, krvne grupe itd. Identifikacija živih je neuporedivo lakša nego leševa, jer se mnoga obeležja i karakteristike gube posle smrti zbog truležnih promena, raspadanja ili raskomadavanja. Metode koje se koriste za identifikaciju živih osoba skoro redovno daju dobre rezultate. Ponekad pseudohermafroditizam stvara teškoće, ali se danas i tu dobijaju sigurni podaci preko ispitivanja polnih žlezda i mikroskopskim pregledom aselija na seks-hromatin. U sudskomedicinskoj praksi se za identifikaciju najčešće koristi daktiloskopija, antropometrija, fotografija, opisivanje, pokazivanje, pregled ličnih isprava i bioloških tragova, kao i pregled delova tela. DAKTILOSKOPIJA Daktiloskopija je metoda za identifikaciju osoba na osnovu papilarnih linija kože prstiju (dlanova i stopala). Nabori koji se nalaze na koži jagodica prstiju imaju strogo individualni karakter pa se stoga ne mogu naci dva čoveka sa istim papilarnim crtežom. Ovaj crtež se formira još u začetku i traje sve dok se koža ne raspadne. On se u toku života ne menja. Daktiloskopiju je uveo u policijsku praksu 1891. godine, Vučetić Ivan u Buenos Ajresu. Daktiloskopiranje vrše stručnjaci za kriminalističku tehniku. Uzimanje otisaka od živih osoba je veoma jednostavna radnja. Ne postoje veći problemi ni ako je u pitanju leš na kome je natkožića očuvana. U slučaju da je natkožica jagodica prstiju naborana, smežurana i zadebljana onda se u koži ubrizga rastvor glicerina u vodi ili rastopljeni parafin. Time se ponovo uspostavlja zategnutost natkožice i normalizuju se uslovi za vršenje daktiloskopije. Ako se natkožića ljušti i skida sa ruku kao "rukavica" onda je preporučljivo da se cela "rukavica" konzervira u 5 do 10% formalinu i diše što hitnije dostavi laboratoriji za kriminalističku tehniku. ANTROPOMETRIJA Antropometrija je metoda kojom se vrši merenje pojedinih delova tela (detaljnije vidi u poglavlju koje se odnosi na utvrdjivanje očinstva). FOTOGRAFIJA Bertillon je prvi stručno obradio fotografiju kao metodu identifikacije. Osnovni princip se zasniva na tome da se svako lice mora fotografisati pod istim uslovima u zatvorenoj prostoriji i u tri poze (spreda, desni profil i levi poluprofil), a u razmeri 1:10. Takva fotografija omogućava antropološka merenja I autor ju je nazvao "signaletička fotografija". Identifikacija na osnovu fotografije nije sigurna iz više razloga. Na primer, mnoge osobe nisu fotogenične te na fotografiji izgledaju drukčije nego u prirodi; neke osobe nemaju moć uočavanja i raspoznavanja osoba sa fotografija; izgled lica može posle.izvesnog vremena da bude izmenjen iz
najrazličitijih uzroka itd. Ipak signaletička fotografija osoba mora da bude sastavni deo identifikacionog procesa. Prilikom fotografisanja leševa moraju se prethodno izvršiti posebne pripreme? Kada su leševi sveži pripreme nisu niti obimne niti komplikovane. Zatvoreni kapci se moraju otvoriti i na očne jabučice se stavlja nekoliko kapi glicerina radi dobijanja sjaja. Usta moraju da budu zatvorena. Ako se na licu nalaze povrede ili postoje odmakle truležne promene orida se.pre fotografisanja mora izvršiti toaletiranje leša. Ovim postupkom treba da se lešu povrati zaživotni izgled. Toaletiranje leša se zasniva na tri principa: - obrada povreda na licu i naknadno šminkanje lica tako da se povrede uopšte ne primete; - odstranjivanje truležnog emfizema posebnim zahvatima sa unutrašnje strane tkiva i naknadno šminkanje; - češljanje, uređivanje odeće, stavljanje naočara, proteza i sl . Slika 78. Izgled lica pre i posle taolete leša
Najbolje je da se toaletiranje vrši u specijalizovanim sudskomedicinskim ustanovama, a ako se mora raditi na terenu onda nju izvodi isključivo stručnjak za sudsku medicinu. PREGLED LIČNIH ISPRAVA Od ličnih isprava najveću vrednost ima lična karta, pasoš i specijalna legitimacija (policijska, poslanička, klupska itd.). Ako se identifikacija vrši na osnovu ličnih isprava mora se uvek misliti i na mogućnost falsifikovanja. ili nošenje tuđih isprava. Prilikom sudskomedicinske identifikacije nije dovoljno da se izvrši samo provera ličnih isprava, nego treba zapisnički konstatovati najvažnije identifikacione elemente. Lekarsko uverenje ili ekspertizni dokumenti u kojima ne postoje identifikacioni elementi i načini identifikacije ne bi smeli da imaju pravnu vrednost. Ilustrativan slučaj: Lekar je pregledao himen da bi utvrdio da li postoji razdevičenje. Medjutim, on se nije pridržavao identifikacionih principa i u zaglavlju uverenja napisao je podatke koje mu je dala pregledana. Konstatovao je da postoji davnašnje razdevičenje. Zahtevano je naknadno veštačenje. Tada je nesumnjivo utvrdjeno da razdevičenje ne postoji. Kasnije je dokazano da je M.N. podnela lažnu prijavu da je bila silovana i da je prvobitni pregled bio izvršen nad njenom drugaricom u koje je odista postojalo davnašnje razdevičenje. POKAZIVANJE
Ovaj način identifikacije traži, takodje, odredjen postupak i veliku opreznost. Jake emocije, sugestija ili druge okolnosti mogu da dovedu do pogrešnog prepoznavanja i od najbližih rođaka. Pored toga prepoznavanje pokazivanjem može da bude i namerno netačno kada postoji interes od prepoznavaoca da tako učini. Ponekad je dovoljna mala izmena frizure, opšteg izgleda itd. pa da dodje do pogresne identifikacije. Zbog mogućnosti grešaka potrebno je pre pokazivanja detaljno ispitati prepoznavaoca,o velični, razvijenosti, boji kose i dužica, izgledu zuba, postojanju posebnih belega, ožiljaka, izgledu odece i obuce itd. poželjno je da se identifikacija leša pokazivanjem vrši pre obdukcije. OPISIVANJE U identifikacionom procesu ovaj metod zauzima važno mesto. Najčešće se primenjuje kada su u pitanju nestale osobe, nepoznati leševi ili ako osobe ne znaju sve elemente o svom identitetu (određivanje životne dobi je bilo naročito često od 1955. do 1960. godine u ratne siročadi da bi mogli da se zaposle ili u druge svrhe). Opisivanje bi se moglo podeliti na: - lični opis, - opis odeće i stvari, Lični opis. Još 1885. Bertillon je naučno obradio metodu ličnog opisa i nazvao je “PORTRAIT PARLE" (bukvalno: izgovorena slika). Iz toga je izrastao savremeni način identifikacije i d e n t i k i t (foto-robot) u kome reči treba da dočaraju sliku. Ova slika se kombinuje sa delovima lica različitih osoba sve dok se ne dobije takav izgled koji se poklapa sa slikom koju je percipirao identifikator. Da bi lični opis bio što vernija slika pravog izgleda i da bi zapisnik o opisu bio upotrebljiv u svim krajevima sveta, mora se prihvatiti ustaljena praksa o redu i vrsti opisivanja. Sudskomedicinski način opisivanja, naročito u vezi sa veštačenjem paterniteta, ima obeležja koja su upotrebljiva i u čisto kriminalističke svrhe: 1. Glava: okrugla, šiljasta. uglasta, izdužena, asimetrična. 2a. Oblik lica: okruglo, četvrtasto, klinasto, piramidno, romboidno. 2b. Izgled lica: živahno, simpatično, antipatično, drsko, bolesničko, intelektualno, glupo. 3. Kosa - boja: crna, smeđa, plava, crvena, siva, seda; - vrsta: prava, talasasta, kovrdžava, kudrava; - osobenost: gusta, retka, ćelavost, oboljenja. 4. Čelo;yisoko, nisko, široko, usko, uspravno, koso napred i unazad, lučno, ispupčeno, udubljeno, talasasto. 5. Obrve: povijene, ravne, valovite, uglaste, kose, srasle, guste, retke 6. Oci: - boja: crne, smeđe, sive, plave, zelene itd. - osobenost: buljave, upale, škiljave, podočnjaci, viseći kapci, veštačko oko itd.
- veličina: velike, male, obične. 7. Nos - koren: udubljenje malo, srednje, duboko; - greben: udubljen, prav, ispupčen, talasast, izlomljen; - osobenosti: uzan, širok, šiljat, zatupast. 8. Usta - veličina:jrnala, srednja, velika; - osobenost: uglovi spušteni ili podignuti, gornja usna prekratka ili se ne zatvara potpuno i sl. 9. Usne: visina nosno-usnog dela mala, srednja, velika. Usne su pojedinačno tanke, pune. Osobenost: na primer, zečja usna i dr. 10. Brada - nagib: povijena unutra, vertikalna, ispupčena; - visina: mala, srednja, velika; - širina: šiljata, okrugla, četvrtasta; - osobenost: pljosnata, sa rupicom na sredini, razdeljena. 11 . Podbradak: prav, udubljen, isturen. 12. Uši - veličina: velike, srednje, male; - oblik: okrugle, ovalne, trouglaste, četvrtaste; - položaj: priljubljene, odvojene, klempave; - resica: velika, mala, srasla, slobodna. 13. Zubi: beli, žuti, dobro negovani, slabo negovani, povijeni unutra, povijeni upolje, rastu jedan preko drugog, slomljeni, bolesni, popravljeni itd. (Zubi se moraju naročito detaljno opisati prilikom identifikacije leševa koji su izgoreli ili se nalaze u stanju raspadanja). 14. Posebna obeležja: urodjeni ili stečeni znaci koji mogu da budu karakteristični u pojedinih osoba, tetovaža, bradavice, mladeži, ožiljci, urodjene ili stečene anomalije,. sakatost, zamuckivanje, boja glasa, naglasak, razna profesionalna obeležja itd. Opis odeće i stvari. Prilikom opisa odeće i stvari mora se voditi računa o svim elementima koji su značajni za identifikaciju. Opisuje se vrsta, kvalitet i boja tkanine, oznaka firme itd. postoji mogućnost da smrt nastupi neposredno posle kupovine I oblačenja odela što rođacima može da oteža identifikaciju, naročito ako su u pitanju truli leševi. Pravilo je da se odeća, obuća i stvari čuvaju sve dok se ne izvrši potpuno sigurna identifikacija. PREGLED DELOVA LEŠA Najteže je izvršiti identifikaciju samo na osnovu pojedinih delgva tela ili delova očuvanog tkiva: U sudškomedicinskoj praksi nisu retki ovakvi slučajevi (najčešće se sreću prilikom ekshumacije, u avionskim katastrofama itd.) i tada pregledom treba utvrditi sledeće: - da li je tkivo ljudskog ili životinjskog porekla; - ako je ljudskog porekla onda treba odrediti pol, životnu dob, visinu i naaei
posebna obeležja. ODREĐIVANJE POREKLA Poreklo tkiva i pojedinih delova tela, od slučaja do slučaja, može se sa sigurnošću utvrditi-čak i onda kada se raspolažesa veoma malim karakteristikama Najteže je kada se identifikacija vrši samo na osnovu kostiju ili njihovih delova. Kost se mora detaljno pregledati da bi se utvrdile njene anatomske karakteristike (np.r, Hayerzoyj kanali su širi u čoveka nego u životinja). Najčešće se na osnovu tog pregleda može utvrditi đa li je kost životinjskog ih ljudskog porekla. Preppručljivosje daše vrši uporedjivanje sa kostima poznatog porekla? ODREĐIVANJE POLA Pol se može odrediti pomoću kostiju i citološkim pregledom. Odredjivanje pola pomoću kostiju. Ukoliko postoji očuvan ceo skelet onda identifikacija pola ne predstavlja veći problem. Teškoće nailaze onda kada preko jedne kosti treba verifikovati pol. Neke kosti nose u sebi obeležja polne pripadnosti, pa će jedino one biti i obrađene u ovom poglavlju. Karlične kosti pružaju najviše podataka za određivanje polne pripadnosti. U muškaraca kartica je uska i visoka, a u žene plitka i široka, donji ugao simfize u muškarca iznosi najviše 70,a u žena 74 do 100 stepeni. Kosti lobanje pružaju manje mogućnosti za identifikaciju pola. Može se reći da su kosti lobanje muškarca veće i masivnije u odnosu na žene. Prihvatilišta mišića su u muškaraca jako izražena,a u žena su skoro neprimetna. Težina lobanje u muških je oko 730 grama, a u žena oko 500 grama. Butna košt ili sanio njen gornji deo mogu da pruže značajne podatke za verifikaciju pola. Tu je od velike važnosti ugao izmedju vrata i tela butne kosti. On u muškaraca iznosi 127 do 135 stepeni, a u žena 112 do 125 stepeni. Grudna kost ja u muškaraca uzana i duga, a u žena široka i ''zdepasta". Određivanje pola citološkim metodama. Barr, M.L. i Bertram, E.G. su 1943. godine našli u nekim ćelijama mačke hiperhromatičnu masu u jedrima i konstatovali da se ona česće javlja u ženskog pola. Ova masa je nazvana seks-hromatin. Nalaz hromatinskog telašca u ćelijama tkiva ženskih osoba je specifičan. Pozitivni rezultati se redovno dobijaju u živih osoba i sasvim svezih leseva. Seks- hromatin može da se dokaže sve dok se jedra ne raspadnu, odnosno sve dotle dok jedra primaju boju.Ovu vrstu ispitivanja najbolje je vršiti na koži i sluzokoži i na tkivima koja sporije trule (vezivno tkivo, zglobne čaure, koren dlake itd). Schieyer smatra da se dijagnoza pripadnosti ženskom polu može, opravdano postaviti ako je preko 25 odsto ćelijskih jedara seks-hromatina pozitivno. ODREĐIVANJE ŽIVOTNE DOBI
Za utvrđivanje životne dobi mogu se koristiti različite metode čija preciznost opada sa starenjem. Trajanje materičnog života ploda može se odrediti u mesecima, a neki autori tvrde i u nedeljama. U srednjim godinama života preciznost se sve više gubi tako da su moguće greške i do 10 godina. Određivanje životne dobi se vrši na osnovu spoljašnjih i unutrašnjih znakova. Spoljašnji znaci se mogu koristiti, ako su u pitanju žive osobe ili sveži leševi, a unutrasnji u slucajevima raspalih I trulih leseva.Od spoljasnjih znakova se najčešće koristi sledeće: - bore (najpre se pojavljuju oko spoljašnjih očnih uglova i to oko tridesete godine života, na celu oko tridesetpete,vratu I sakama oko pedesete,a posle sesdesete koza je uopšte tanja,suvlja, pigmentirana i sitno naborana), - malje i dlake (jsojava brade i dlaka u pazušnom predelu i predelu bručnika označava početak polne zrelosti, pojava sedih dlaka počinje oko 35 godine i to prvo u slepoočnim predelima, a posle 40. i 45. javljaju se sede i na trupu i u Bručnom predelu); - zubi (prvi zubi - mlečnjaci - označavaju se rimskim brojevima i ima ih ukupno dvadeset, a stalni arapskim i ima ih ukupno trideset dva). Umnjak može kasnije da izraste. a ponekad se uopšte i ne pojavljuje. Posle 50 godina se susreće jača ižlizanost zubne krune, mada se prvi znači izlizanošti pojavljuju već posle tridesete godine. Od unutrašnjih znakova najviše ih ima na kostima. Vreme materičnog života se može precizno odrediti na osnovu dužine kostiju i preko pojave zrna okoštavanja. Okoštavanje izmedju dijafize i epifize butne kosti se završava od 24. do 25. godine. Osifikacija kostiju donožja završava se u 21. godini života kod muškaraca i 19. kod žena, kao i u prvim falangama. Posebno značenje u odredjivanju životne dobi irna ramenjača (humerus). Prema M. Milovanoviću, ako postoji hrskavica izmedju epifize i dijafize, kao njihove granice, onda to označava da je muškarac u 16. godini života, a ženska osoba u 15-oj. Ukoliko je ta granica okoštala životna dob je izmedju 21. i 22. godine, a kada je nejasna i iščezla onda je preko 22 godine. Sve navedene vrednosti zavise od individualnih činilaca i kolebljive su, pa zbog toga treba pregledati uvek više kostiju i tek tada dati mišljenje o životnoj dobi. Okoštavanje šavova lobanje može da pruži odgovore u vezi sa životnim dobom i to naročito u osoba ispod 20. godine i iznad 60., ali samo u granicama manje ili veće verovatnoće. Naročito treba biti oprezan kada se određuje životna dob izmedju 20. i 60. godine. Čeoni šav (sutura frontalis) zauzima posebno mesto, jer njegovo okoštavanje započinje već u drugoj godini. Prema Sljiviću ovaj šav ne iščezava u oko 10 odsto slučajeva. Nešto određenije značenje ima oblik donje vilice I donjovilični ugao. U novorođenčeta ovaj ugao je oko 170 stepeni, u dece oko 1.50 stepeni, odraslih 90 do 100 stepeni i staraca (ponovo se povećava) od 130 do 145 stepeni. ODREĐIVANJE DUŽINE TELA
Prilikom utvrđivanja dužine tela treba imati na umu da se ona posle tridesete godine života smanjuje za 0,06 cm godišnje. iKada se dužina tela odredjuje preko dužine skeleta onda treba dodati još 2 do 5 cm da bi se dobila dužina za vreme života. Izračunavanje dužine tela, ukoliko se raspolaže samo sa delovima kostura, vrši se preko butne kosti, golenjače, lišnjače, žbice i lakatne kosti. Postoje mnogobrojni sistemi izracunavanje telesne duzine,ali se ni do danas nije utvrdilo koji je od njh i najprecizniji. Kada su kosti skladno razvijene nema većih odstupanja. Milčinski smatra da ukoliko je kostur leša neskladan onda se odstupanja u telesnoj dužini kreću i do 10 cm, pa i više. Najpouzdaniji podaci se dobijaju kada se vrši merenje više kostiju, pa se prošek uzme kao vrednost telesne dužine. Telesna dužina se može izračunati kada se dužina cevaste kosti pomnoži odgovarajućim koeficijentom i u zavisnosti od životne dobi doda još 2 do 3 cm. U slučajevima odredjivanja dužine ploda ili novorođenčeta može se koristiti formula po Balthazard-Derviksu: diafiza butne kosti x 5,6 plus 8 cm, diafiza ramenjače x 6,5 plus 8 cm, diafiza golenjače x 6,5 plus 8 cm. POSEBNA OBELEŽJA Posebna obeležja često igraju važnu ulogu prilikom identifikacije. O odeći, raznim predmetima u odeći, zubima, tetovaži. ožiljcima itd. već je bilo reči. Treba još spomenuti i srasline posle preloma kostiju,rahitis, deformacije kostiju, iščašenja, ankiloze, urodjene anomalije, razne pigmentacije,, bradavice, strana tela, lak na noktima, vrste ruža, žuljeve i oštećenja noktiju, čestice metala na koži, farba na rukama itd. Za identifikaciju važno je utvrditi i proteklo vreme od smrti do pregleda, odnosno proteklo vreme koliko je tkivo bilo na mestu gde je nadjeno. I za ovu vrstu ekspertize postoje razne metode, ali nijedna od njih nije sigurna. Truležne promene i odmašcivanje kostiju mogu da pruže izvesne podatke. dcIDENTIFIKACIJA BIOLOŠKIH TRAGOVA Identifikacija bioloških tragova svakim danom zauzima sve istaknutije mesto u sudskomedicinskoj praksi. Biološki tragovi su svi oni tragovi koje nalazimo na uviđajuju koji potiču od ljudi, životinja ili biljaka, U ovom poglavlju će biti reči samo o biološkim tragovima ljudskog porekla i to pre svega o onima koji se najčešće sreću i koji su za.praksu najvažniji (krv, sperma, pljuvačka, dlake, mokraća, znoj,mleko,vaginalni sekret, plodova voda, novorođenčetova pogan itd). Dokazna vrednost ove vrste identifikacije je povezivanje izvršioca krivičnog dela sa mestom gde su tragovi ustanovljeni. Položaj, veličina, oblik, rneđusobni odnos tragova itd. često omogućavaju donošenje zaključka o načinu zadobijanja povreda, o položaju i kretanju okrivljenog i povređenog i sl. Treba imati na umu da tragovi mogu da izmene svoju prvobitnu formu,
kompaktnost,agregatno stanje i dr. i zbog toga ih treba odmah registrovati. fotodokumentovati, fiksirati, pa tek onda konzervirati i slati na dalju analizu. KRV 1.Izgled tragova krvi Tragovi krvi se najčešće nalaze na odeći, raznim predelima tela, na oruđu ili oružju i u neposrednoj blizini mesta događaja (ali i na udaljenim). Izgled tragova krvi je različit i zavisi od više činilaca. U tom smislu postoje različite klasifikacije, od kojih je prema našem mišljenju najprikladnija po Popovu: Trag slivanja krvi. Krv se po principu sile teže sliva prema zemlji i u zavisnosti od lokalizacije izvora krvavljenja i položaja tela stvaraju se raznovrsni putevi slivanja. Tako će na primer, u ležećem položaju krv iz usta da se sliva preko bočnih predela lica prema potiljku; u stojecem položaju ona će da se sliva naniže preko prednje strane tela itd. Ako se izliva veća količina krvi onda nastaje lokva I trag slivanjaje obično uvidu pruge. Ponekad iz iste rane mogu da polaze dva, pa i više tragova slivanja od kojih su neki okomiti, a drugi vodoravni .T'o ukazuje da je telo menjalo položaj. Iz istih razloga tragovi slivanja se mogu i ukrštati. U slučaju da trag slivanja ide preko kose ili odeće onda krv natapa podlogu, lukav ce oblik dobiti natopljeni delovi zavisi od vrste tkanine i eventualnih prepreka za dalje slivanje krvi. Izgled i veličina lokve zavise od količine izlivene krvi, odnosa izmedju izvora krvavljenja i podloge, kao i eventualnih posrednika na putu slivanja (odeca, kosa i dr.), površine podloge (glatka, neravna) i njenog nagiba. Lokva se prvo mora fotografisati i opisati, kao i podjpga na kojoj se nalazi. Potrebno je registrovati i eventualne promene na lokvi koje mogu nastati od tragova životinja, ljudskih stopala i dr. Važno je opisati odnos lokve prema izvoru krvavljenja (da li je kontinuiran, isprekidan, nepravilan itd.). Uvek je potrebno detaljno ispitati okolinu lokve i tražiti druge tragove. Trag krvi u vidu kapi.Kakav će oblik imati krv koja kapije zavjsi od visine sa koje pada, nagiba podloge i ugla pod kojim pada na nju, površine podloge i od njene poroznosti. Mnogobrojni podaci iz literature kako navodi Gorkić, S. (1972) nameću zaključak da se samo na osnovu izgleda ovako dobijenog traga ne može odrediti visina izvora krvavljenja, položaj tela i pravac kretanja. Ipak je potrebno da se ovi tragovi fiksiraju onakvi kakvi su nadjeni. Poseban trag krvi predstavlja poprskanost. Tada obično nalazimo veliki broj gusto rasporedjenih mrlja,i kapljica različite veličine čiji oblik zavisi od istih činilaca koji su prethodno navedeni. Karakteristična je poprskanost kada je povredjana arterija, Tom prilikom prskanje je u mlazevima čija je jačina uslovljena krvnim pritiskom i srčanim ritmom. Naročito je obilna u slučajevima klanja i kada su povredjeni veliki krvni sudovi. Trag krvi u vidu otiska ili brisotine. Tu srećemo tragove od otisaka prstiju, dlanova, stopala itd. koji, ako su dobro izraženi, mogu da ukažujia pravac kretanja, veličinu sake ili stopala, cipele itd. Brisotine nastaju kada se ruke ili predmet brišu o neku drugu materiju. Brisanje može da bude namerno ili slučajno, a mrlje su nepravilnog oblika i najčešće su površne.
Kombinovani tragovi krvi. U .takvim slučajevima. pojavljuju se svi ili više navedenih vrsta tragova. 2.Kako i gde se traže tragovi krvi? Tragove krvi treba tražiti od mesta događaja do svih mesta gde se osumnjičeni kretao. Istraživanje treba usmeriti na otvoren I zatvbren prostor, žrtvu i osumnjičenog. Na otvorenom prostoru treba tragove tražiti na svim mestima gde se pretpostavlja da se osumnjičeni kretao. U principu, mesto događaja treba najhitnije obezbediti, zabraniti svako kretanje i onda sistematski pretraživati. Sistematsko pretraživanje se vrši od početka prema kraju terena u jednom pravcu u pojasu širine do 1 metar. Kretanje po ovom principu se ponavlja sve dotle dok se ne obuhvati ceo prostor. Isti princip važi i prilikom pregleda odeće ili drugih predmeta s tim što je zahvaćeni pojas pregleda u jednom pravcu mnogo uži, a nekad se mora i lupom pretražiti teren. Pri dnevnom svetiti nije teško pronaći veće tragove krvi. Za otkrivanje mikrotragova potrebno je veliko strpljenje. Poseban je problem pronalaženja tragova krvi u mraku ili po kiši i snegu. Tragova treba obezbediti od dejstva kiše, snega I dr, a prilikom traganja u mraku mora se koristiti samo svetlo od 1000 do i 500 vati, koje obezbeđuje terenski agregat. Traganje pomoću baterija ili obične sijalice donosi siguran neuspeh. Za otkrivanje mikrotragova krvi, u mraku treba koristiti i luminol sprej sa kojim se mogu naći I oni tragovi krvi, koji su za oko nevidljivi.
Slika 79. Shematski prikaz sistematskog pretraživanja U zatvorenim prostorima prvo treba sistematski pregledati pod. Ponekad se tragovi krvi žele uništiti ili zakamuflirati pranjem ili premazivanjem raznim sintetičkim i biljnim bojama (dud, višnja, crvena farba itd.). Zbog toga svaku mrlju koja liči nakrv treba uzeti za ispitivanje. Posle pregleda poda treba brižljivo pretražiti nameštaj, lavabo, lavor, kofu, peškir, odeću iz ormana, prekidače za svetlo, kvake i brave, ključeve, baterije za vodu, fijoke itd. Prilikom pregleda žrtve i osumnjičenog posebna se pažnja obraća rukama i sadržaju u predelu noktiju. Za ovu vrstu pregleda treba koristiti lupu i stireomikroskop. Zatim treba obratiti posebnu pažnju delovima lica, naročito oko nosa, uha i usta, kao i kosmatim predelima i polnom organu, Na odeći i obući gledaju se pre svega ona mesta koja se dodiruju rukama (hvatalište šešira ili kape, okovratnik, pertle, šlic, dugmad, džepovi, donji deo rukava, nogavice itd.).
Slika 80. Mesta na koja treba obratiti posebnu pažnju kada se traže tragovi krvi na žrtvi i osumnjičenom 3.Uzimanje tragova krvi U svežih leševa krv se može uzeti iz bilo kog krvnog suda. Bez obzira na utisak o starosti krvi najbolje je da se uzme parče čiste tkanine (oko 5 cm u prečniku) i da se ona natopi krvlju, a zatim da se što je moguće pre osuši. Sušenje se vrši navazduhu, ali nikako na jakom suncu ili na temperaturi preko 60 stepeni Celzijusa. Sušenje se može ubrzati hladnim vazduhom iz fena ili ventilatora. Sušenjem se sprečava raspadanje krvi i gubljenje njenih svojstava. Dobro sasušena mrlja se stavlja u koverat i šalje na ispitivanje. Na isti način se uzima krv kada se nađe izvan leša (u tečnom ili zgrudvanom stanju). Mrlje krvi na odeći ili obući ne smeju se isecati nego se celo odelo ili obuća dobro osuše i dostavljaju laboratoriji. Pakovanje odeće sa vlažnim mrljama krvi garantuje neuspeh daljih istraživanja tragova. Ako se trag krvi nalazi na kosi ili noktima najbolje je da se odseče čitav pramen kose ili podrežu nokti zajedrio sa mrljom. Ovo je mnogo bolje nego kada se mrlja skida brisanjem ili se sadržaj ispod noktiju vadi štapićem ili nožem. U slučaju da se mrlja nalazi na manjim predmetima (kamen, nož, sekira, štap, lišće itd.) treba ceo predmet upakovati u čist, gladak i beo papir i tako dostaviti laboratoriji. Podrazumeva se da i ovde mrlja mora da bude potpuno suva. Ako postoje i drugi tragovi (otisci prstiju i dr.) predmet se mora uzeti, konzervirati i transportovati tako da se otisci ili drugi tragovi ne unište. Kada se mrlja nalazi na predmetima koji ne upijaju krv (staklo, lakirani metal ili drvo, keramika i sl.) ona se može žiletom lako odvojiti pod uslovom da je većaj deblja. Ako je mrlja mala i površina neravna onda se uzima komadić čiste bele tkanine (najbolje gaza) koja se presavije nekoliko puta i sasvim lako ovlaži fiziološkim rastvorom. Vrh ovlažene i presavijene tkanine se prisloni na. mrlju tako da se ona ovlaži i pređe na tkaninu. Pogrešno je ako se mrlja uzima brisanjem jer tada na tkanini ne dobijamo koncentrovanu i usko ograničenu površinu traga. Nešto je drugačija situacija ako je mrlja na podlozi koja upija tečnost (drvo, zemlja, zid, sneg i sl.). Tada treba pokušati da se izdubi materijal u okolini mrlje, u dubini do 2 čm. Ako je mrlja u snegu onda je treba staviti u epruvetu i držati u smrznutom stanju sve dok se ne uzme u laboratorijski rad. Sasušenu mrlju treba konzervirati i transportovati tako da se ne rasipa. EKSPERTIZA TRAGOVA KRVI U ovoj oblasti su mogućnosti ekspertize svakim danom sve veće i veće. Bez obzira na sadašnje mogućnosti ekspertize tragova krvi oni se uvek moraju uzeti i detaljno i strpljivo pregledati. Savremene metode
omogućavaju dobijanje pozitivnih rezultata čak i na mikrotragovima. Od ekspertize se traži odgovor na sledeća pitanja: Da li trag potiče od krvi? Da li je krv ljudskog porekla? Ako je životinjska kojoj vrsti životinje pripada? Ako je ljudska koje krvne grupe i faktore poseduje? Da li je krv muške ili ženske osobe? Da li je krv iz nosa, usta ili polnih organa? Da li se radi o krvi novorođenčeta? Koliko je star trag krvi? a) Da li trag potiče od krvi? U kriminalističkoj praksi mora da važi pravilo da svaka mrlja ne mora da potiče od krvi iako joj je veoma slična, a isto tako ekspertiza može da otkrije prisustvo krvi kada se mrlja golim okom ne primećuje. Za dokazivanje krvi postoji više načina metioda. Neki od njih su veoma jednostavni, pa ih može koristiti i iskusan i obučen stručnjak za kriminalističku tehniku, jer se već na licu mesta može trijažirati sumnjivi materijal. Benzidinska proba. Ova metoda je samo orijentaciona, ali ima veliki značaj za procenu postojanja krvi u tragovima. Ona je veoma jednostavna za izvođenje i veoma osetljiva. U praksi se smatra da je negativna reakcija dokaz da ne postoji krv. Međutim, pozitivni nalaz nije apsolutno siguran dokaz da krv postoji (postoje brojne situacije kada su rezultati nepouzdani). Opreznost u tumačenju rezultata uvek mora da postoji. Ipak, ova reakcija je jako osetljiva što znači da se i tehnički mora besprekorno uraditi (npr. ruke pre početka probe dobro oprati, pravilno kotrolisati reagense, itd). Preporučljivo je da se slabo pozitivne reakcije primaju sa velikom rezervom kao dokaz postojanja krvi. Luminolska proba. Luminolska proba je nešto manje osetljiva od benzidinske, ali ima druge prednosti. Ova proba je pogodna za ispitivanje većih površina (kamion, pod, zid, nameštaj i dr.) sa kojih su sparni ili maskirani vidljivi tragovi.Pozitivna reakčija je karakteristični ja nego što je daje benzidinska proba. Slabiju luminiscenciju mogu da daju i jedinjenja olova, fericijanidi, čađ. Dovoljno je rastvor luminola pomoću sprej bočice raspršiti po ispitivanoj površini pa da dođe do luminiscencije na onim mestima gde postoji krv. Proba se mora vršiti u potpunom mraku. Rastvor treba držati u tamnim bocama, u mraku, uz obavezno vršenje kontrole pre svake probe. Spektrometrija. Spektrometrijsko dokazivanje hemoglobina se danas smatra kao najsigurnija metoda za dokazivanje krvi. Ona se obavija u specijalizovanim laboratorijama. b) Da li je krv ljudskog porekla? Kada se utvrdi prisustvo krvi u sumnjivom materijalu onda u daljem procesu identifikacije treba odgovoriti na pitanje: da li je krv ljudskog ili životinjskog porekla. Princip raznih metoda je zajednički: dokazivanje specifičnih belančevina ljudi ili životinja. Pozitivan rezultat je siguran dokaz da takve belančevine postoje, a negativan ne isključuje da one nisu
postojale. Od raznih metoda treba pomenuti naročito: reakciju precipitacije (zasniva se na principu vezivanja antigen-antitelo, pri čemu treba znati da su antigeni supstance koje unete u organizam injekcijom tj. parenteralno. izazivaju stvaranje antitela), antiglobulin test i dokazivanje preko biljnih aglutinina. Kao i kod svih laboratorijskih ispitivanja i ovde rezultati treba da se tumače u skladu sa brojnim mogućim izuzecima od pravila (npr. precipitaciju ometaju razne hemijske supstance kao što su formalin, lizol i fenol, sirćetna kiselina, toplote. truležne promene, itd) c) Određivanje krvnih grupa i faktora. Ove laboratorijske tehnike su zasnovane na biohemijskim principima precipitacije, aglutinacije (reakcija slepljivanja eritrocita na spoljne reagense), hemolize (prskanje membrane eritrocita i izlazak hemoglobina), itd. Danas je pronađeno mnogo krvnih grupa i faktora. Najpoznatiji je sistem: ABO (prema njemu svi ljudi su razvrstani u 4 grupe: A, B, AB i O), zatim MNs faktori, pa faktor P sistema, Levis sistem, Keli sistem, sekretor sistem i RH sistem. Ovaj poslednji razvrstava ljude na Rh pozitivne (85 % populacije) i Rh negativne (oko 15% populacije). U krvi se određuju i drugi elementi, kad npr. haptoglobini i gama-giobulini,a pronađeni su i drugi krvni sistemi. Zajedničko za sve ove hematološke probe je da treba biti veoma oprezan u tumačenju dobijenih rezultata, jer postoje mnogi činioci koji utiču na tačnost rezultata (sveža ili sasušena krv, spoljna temperatura, bakterijska zagađenost, ubrzana sedimentacija, mešanje sa raznim materijama podloge sa koje je uzeta krv,itd). d) Da li se radi o menstrualnoj krvi? Za dokazivanje menstrualne krvi postoji više metoda, ali sve one imaju ograničenu dokaznu vrednost. Razlozi se nalaze u menstrualnoj krvi koja je pogodan teren za brz razvoj bakterija. Metode se zasnivaju na dokazivanju sadržaja glikogena u vaginalnom sekretu i dokazivanju vaginalnog epitela. Koriste se i biološke metode. e) Da li je krv novorođenčeta ili odojčeta? Fetalni hemoglobin. (HbF). se zadržava još izvesno vreme u organizmu deteta. Njegova koncentracija u četvrtom mesecu posle rođenja smanjena je za 90 odsto, a posle godinu dana iznosi samo 1 %. Procenat HbF se može odrediti putem elektroforeze na agaru ili pomoću testa alkalne rezistencije. f) Koliko je stara krv? Određivanje starosti krvnih mrlja zavisi od svojstava krvi i spoljašnjih činilaca. Najjednostavniji metod je paralelno rastvaranje mrlje u vodi i u 2 % KOH ili KCO. Metoda je prilično dobra i promene boje se prate po određenoj šemi. IDENTIFIKACIJA OČINSTVA Za identifikaciju očinstva danas se koristi više metoda. Najpoznatije su: pomoću krvnih grupa i faktora, antropološko-genetsko utvrđivanje i dokazivanje pomoću DNK (dezoksiribpnukleinske kiseline). Ovo poslednje,
iako još uvek dosta skupo, smatra se apsolutno najpouzdanijom metodom dokazivanja očinstva, tako.da je ova metoda danas praktično minimizirata značaj ostale dve metode. A. Identifikacija očinstva pomoću krvnih grupa i faktora je metoda koja sa sigurnošću omogućava isključivanje iz očinstva. U torn smislu korište se razni krvni sistemi (ABO, MNs, Rh, itd). Postoje razređene tabele sa velikim brojem kombinacija, koje se onda detaljno proučavaju i koje mogu da ukažu na potrebu zapiljim preciznijim I savremenijim ispitivanjima. B.Antropolosko genetsko utvrdjivanje ocinstva.Cilj ove metode je da se ustanovi sto više nasiednih telesnih osobina. Najpouzdaniji zaključak se izvodi ako se u roditelja I dece nađu anomalije naslednog karaktera. Treba uvek misliti na činjenicu da dete po pravilu nasleđuje telesne osobine majke i oca, ali da može da nasledi telesne osobine roditelja po očevoj ili majčinoj liniji. Ovu metodu ne bl trebalo primenjivati ako dete ima manje od tri godine, jer je poznato da se morfološke osobenosti menjaju tokom celog života, naročito u doba kada dete raste Podrazumeva se da ovu vrstu veštačenja mogu da vrše isključivo uže specijalizovani stručnjaci (laici rado "zagledaju" dete i mogućeg roditelja na potpuno neprecizan i krajnje varljiv način). Na ovom mestu ćemo izneti samo neke elemente pri čemu napominjemo da su u poglavlju "Lični opis" već označene neke telesne karakteristike. Kada se posmatra lice i glava onda posebno treba proračunati odnose pojedinih delova i međusobno ih ukrstiti odnosno uporediti. Indeksi sledećih proporcija su naročito u upotrebi: širina glave kroz dužina glave, najmanja širina čela kroz širina glave, visina uha kroz širina glave, širina čela kroz raspon između jagodica, visina uha kroz dužina glave, širina lica kroz raspon između jagodica, raspon između jagodica kroz širina glave, širina uha kroz visina uha, širina nosa kroz visina nosa, donjovilični ugao kroz raspon između jagodica, itd.
Slika 81. Šematski prikaz uzimanja mera za pojedine delove glave Pored navedenih promera treba obratiti posebnu pažnju na oblik glave, zatim na lice (ono se posmatra an fas, sa desnog profila i levog poluprofila), bore očnih kapaka (u odnosu na otvor kapaka mogu da budu paralelne, kose ili nagnute samo prema jednom kraju kapka), pigment u dužici (pitanje njegovog nasleđivanja se još diskutuje, ali je izvesno da je to nasledna karakteristika, pa su tako moguće opet razne kombinacije, npr. kada dete ima smeđe dužice, majka svetlo-plave, a navodni otac plave –onda se moze sa sigurnoscu iskljuciti očinstvo, itd)... Prilikom posmatranja nosa treba obratiti pažnju na koren, greben, vrh i nosnu pregradu. Abel i Leither smatraju da su uzan greben nosa i indeks dužine i širine nosa dominantno nasledni. Kako se nos formira tek u
pubertetu tose dotle ne može uzeti kao eiemenat ža ovu vrstu identifikacije. Otvor nosa i izgled krila takođe mogu da budu nasledni. Izgled i reljef usana ne moraju da imaju određene nasledne karakteristike. Izgled brade, njena visina, može da bude nasledna. Prema Pfannenstielu i jamice na vrhu brade mogu da budu dominantno nasledne. Schade ne daje tom znaku toliku sigurnost. Promeri ušnih školjki su od prilične vrednosti u nasleđivanju. Quelprud, T. smatra da roditelji širokih ušnih školjki ne mogu da imaju dete sa uskim školjkama, kao i obrnuto. Prema Leiheru i položaj uha je dominantan u nasleđu i on se dobija merenjem rastojanja izmedju baze uha i oka. Pored toga od važnosti je i reljef ušne školjke (heliks, anteheliks, konha, tragus, usek izmedju tragusa) kao i resica (si6bodha, srasla, povijena itd.). Šaka može da pruži korisne informacije i to naročito preko dužine prstiju. Na primer, kažiprst može nasledno biti isti, duži ili kraći od prstenjaka. I izgled noktiju..može da se koristi, a naročito je važna brahidaktilija. Pri pregledu stopala treba obratiti pažnju na indeks dužine i širine stopala, ravne tabane i na proporciju izmedju drugog i trećeg prsta i zigodaktiliju. Nasleđivanje boje kose ne predstavlja pouzdan znak. Tamnije boje kose su nasledno dominantnije od slabije pigmentovanih. Boja kose se može menjati i to iz svetlije u tamniju nijansu. Mladeži, ograničene pigmentacije, pege i dr. mogu da imaju određeno značenje u identifikaciji očinstva, kao i neka kožna oboljenja, na primer psoriasis., vulgaris. Poseban značaj imaju otisci prstiju, dlanova i tabana, kao i neke funkcionalne osobine, na primer, test sa p-athoxyphenylthiocarbamidom (PTC). PTC neke osobe osećaju kao gorko, a druge ništa ne osećaju. Ovo je grosso modo prikaz antropometrijske metode, odnosno antropološko-genetskog utvrdjivanja očinstva. Ipak je i to dovoljno da se stekne utisak koliko je ova vrsta identifikacije složena i da zbog toga traži posebno stručno znanje. C.Identifikacija očinstva metodom dokazivanja DNK. Prilikom transplantacije organa (bubega, srca) pronađena je metoda tipizacije tkiva da se ne bi dešavalo odbacivanje organa. U okviru te metode pronađena je metoda utvrđivanja DNK (dezoksiribonuk|einske kiseline) koja se danas smatra suverenom u dokazivanju očinstva i koju, zbog svoje složenosti, mogu da rade samo visoko specijalizovane laboratorijske ustanove. DLAKE Identifikacija dlaka se sreće kao predmet sudskomedicinskog veštačenja u slučajevima krivicnih dela protiv zivota I tela(ubistvo, čedomorstvo, telesna povreda), protiv dostojanstva ličnosti i morala (silovanje, protivprirodni blud, bludne radnje i dr.) i rede u drugim slučajevima. Dlake se mogu naći na napadaču i žrtvi, njihovom telu i odeci, na orudju ili oružju, na lešu i u njegovoj okolini itd. Na uvidjaju treba uložiti dosta truda i strpljenja da bi se otkrile dlake. Prvi
uslov je da mesto bude dobro osvetljeno. Traženje mora da budeslsteoiatično i pomoću lupe. Ako se dlaka nađe i ako se posumnja da potiče od povredjenog ili povredioca, onda se i od njih uzimaju dlake da bi se mogle uporediti sa nađenom. Od njih še dlake uzimaju sa onih delova tela koji mogu da dodju u obzir u odnosu na poreklo nađene dlake. Potrebno je uzeti najmanje 20 dlaka (najbolje je da se iščupaju sa korenom) i to iz različitih predela glave (čeoni, temeni, slepoočni i potiljačni). Uzete dlake treba posebno pakovati i tačno označjti odakle su uzete. Dlake se pakuju u koverte od belog ili crnog papira i već prema tome kakve je boje dlaka. Ako se pakuje samo jedna dlaka dobro je da se provuče kroz zasek na papir da se ne bi izgubila. Sudskomedicinskom ekspertizom dlaka potrebno je odgovoriti nasledeća pitanja: da li je dlaka biljno ili sintetičko vlakno, da li je dlaka čovečija ili životinjska, da li je dlaka muške ili ženske osobe, sa koga predela tela potiče, da li je dlaka spontano ispala, ili je iščupana, presečena, otkinuta, da li je dlaka povređena i kakve su povrede, da li je dlaka izmenjena (farbana, frizirana i sl.), da li dlaka potiče od lica na koje se sumnja? Ovim nije iscrpljena lista pitanja. U obzir dolazi i određivanje krvnih grupa iz dlake, određivanje životne dobi itd. Na žalost, samo se na pojedina od navedenih pitanja može da da siguran odgovor, dok se odgovori na većinu pitanja kreću u granicama manje ili veće verovatnoće. Struktura dlake. Na dlaci razlikujemo koren, stablo i vrh. Na osnovu korena dlake može se zaključiti da li je dlaka iščupana ili je ispala spontano. Koren spontano ispala dlake je sasušen i njegova debljina nije mnogo veaea od debljine stabla. Koren iščupane dlake je znatno deblji od stabla i na njemu se nalazi krv ili ostaci okolnog tkiva. Koren i stablo dlake imaju tri sloja: spoljni (kutikula), srednji (kortikalni sloj) i srž (medularni sloj). Stablo dlake je ili pravo ili kovrdžavo.Usled mehaničkog dejstva stablo može da menja debljinu, a usled hemijskog boju. Vrh dlake ima različit izgled u različitim predelima tela, a može da bude i zasečen. Ako se zna struktura dlake onda nije teško odgovoriti na pitanje da li se radi o dlaci ili o biljnom I sintetičkom vlaknu. Nijedno biljno i sintetičko vlakno nema nikakve slicnosti sa unutrasnjom strukturom dlake, Nešto teže je odgovoriti na pitanje da li se radi ljudskoj ili životinjskoj dlaci. Životinjska dlaka liči na ljudsku samo po tome što se i ona sastoji od tri sloja: ali se svaki sloj razlikuje od ljudske dlake. Prilikom davanja mišljenja da li je dlaka ljudskog ili životinjskog porekla treba imati na umu da nije dovoljno uočiti samo jednu od navedenih osobina nego treba raspolagati sa više karakterističnih elemenata. Treće pitanje je da li ljudska dlaka pripada muškoj ili ženskoj osobi? Treba odmah reci da je tu dijagnostika veoma nesiguma.Dužina i prisustvo boje na dlaci skoro da pružaju više podataka nego upoređivanje ostalih elemenata. U muškaraca je medula često uzana i isprekidana, a u ženskih osoba ona često nedostaje. Odredjivanje pola na osnovu medularhog indeksa je uglavnom nesigurno jer su razlike neznatne.
Siguran način za određivanje pola je u fluorescentnoj mikroskopiji utvrdjivanjem seks-hromatina, ali samo pregledom korena dlake. Prema Lamber-Balthazaru vrednosti medularnog indeksa, su različite u pojedinim predelima tela i to je četvrto pitanje na koje treba odgovoriti. Dlake mogu da pretrpe različite deformacije. Kakve će deformacije da budu zavisi od upotrebljenog oruđa. Ukoliko je kraj dlake potpuno ravan onda to ukazuje da je dlaka presečena oštrim sečivom (žilet, makaze, brijač i dr.). Stepenasta površina sa rascepljenim ili zgnječenim krajem ukazuje da deformacija potiče od dejstva "'tupog mehaničkog oruđa. Ako je dlaka povređena iz vatrenog oružja onda se na njoj mogu da nađu tragovi baruta,gara,masnoce i osmuđenosti. Osmuđenost se viđa i prilikom povrede prirodnim ili tehničkim elektricitetom posle friziranja I dejstva plamena. Osmuđena dlaka postaje kovrdžava, malo nabubri I dobija sivu boju;- a miriše na izgorelu rožnatu materiju. Deformacije mogu da nastanu i ako deluje visoka temperatura tečnosti. Na primer, kada temperatura tečnosti nije veća od 176 stepeni Celzijusa onda dlake postaju crvenkaste i pokazuju uzdužne pruge zbog smežuravanja ćelija medule. Dlake se pregledaju mikroskopski i makroskopski. Postoji više metoda za pravljenje preparata i nije bitno za koju ćemo se odlučiti, ali je bitno da se potpuno pregledaju svi delovi dlake. PLJUVAČKA Identifikacija mrlja od pljuvačke može da ima veliku važnost u kriminalistici. Pljuvačka se može naći na odeći, maramici,opušku od cigarete, markama, zalepljenim kovertima itd. Prvo treba odgovoriti na pitanje da lj mrlja potiče od pljuvačke. To se postiže probom na amilazu koja dokazuje postojanje ptialina. Kada se utvrdi da mrlja potiče od pljuvačke onda treba iz nje utvrditi krvnu grupu. Pored aglutinogena ABO sistema u pljuvačci sekretora se nalaze i aglutinini alfa i beta. Takođe se može odrediti i pol pomocu fluorescentne mikroskopije. MLEKO I KOLOSTRUM Mleko i kolostrum se pojavljuju kao predmet sudskomedicinskog veštačenja u identifikaciji trudnoće, porođaja, vremena nastanka smrti novorodjenčeta, pobačaja itd. U trudnica se u trećem mesecu (približno) počinje da javlja, kolostrum, a u porodilja on postoji u prva dva dana posle porođaja. Mrlje od kolostruma su žućkaste. U kolostrumu ima plazme, limfocita, leukocita, epitela od izvodnih kanala, kapljica masti i kolostrumnih zrnaca. Ova zrnca su najkarakterističnija. Njjhova veličina je od 8 do 25 mikrona, i maj u Veliko jedro (ponekad su bez jedra) i ispunjena su kapljicama mašti različite veličine. Na obojenim preparatima se može pouzdano razlikovati mleko od kolostruma. U mleku se vide jednake masne kapljice veličine do 5 mikrona i u njemu nema kolostrumnih zma.
MEKONIJUM Mekonijum je žutozelen ili mrkozelen, lepljiv i bezmirisni crevni sadržaj koji se pojavljuje u drugoj polovini materičnog života. On se potpuno izbacuje iz creva novorođenčeta izmedju drugog i treceg dana posle porođaja. U prvoj polovini trudnoće ori je sluzav i skoro bezbojan. Posle petog lunarnog meseca se prvo oboji zuto u tankom crevu; zatim žutoželenkasto i što se više približuje završnom delu creva dobija sve zatvoreniju boju. U to vreme se u mekonijumu pored sluzi nalaze kristali Holesterina, žučne boje i mekonijumova zrnca. Ova zrnca predstavljaju izmrli epitel sluzokože želuca i creva koji je prebojen žučnim bojama. Posle sedmog lunarnog meseca plod počinje da guta, pa se u mekonijumu nalazi sadržaj plodove vode (pločast epitel, malje); Sudskomedicinsko veštačenje na mrljama mekonijuma vrši se u slučajevima čedomorstva, pobačaja, porođaja i dr. Mrlje se nalaze na posteljini, rublju, pelenama itd. Veštačenjem treba odgovoriti na sleđeća pitanja: da li je u konkretnom slučaju mrlja od mekonijuma, da li je ljudskog porekla i u kom je dobu materičnog života plod? Treba voditi računa da se mrlje od mekonijuma ne zamene sa žuči, prolivom odojčeta ili mrljama biljnog i životinjskog porekla. Mrlje mekonijuma se mogu ekstrahovati ili destilovanom vodom ili fiziološkim rastvorom i to za nekoliko minuta do nekoliko sati (zavisno od starosti mrlje). Jako stare mrlje se rastvaraju sa 33% NaOH. Preparati se mogu bojiti eozinom, metilenskim plavilom i sl. SPERMA Spermu čini semena tečnost i semene ćelije (spermatozoidi). Pored toga u spermi se mogu naći ćelije pločastog i cilindričnog epitela, pojedinačni eritrociti, leukociti i limofociti, zrna lecitina, Behterejevi kristali i, ako postoji zapaljiv proces, gnoj i bakterije. U sudskomedicinskom smislu su najvažniji spermatozoidi. .Spermatozoid je dug 40 do 60 mikrona i na njemu razlikujemo glavu, vrat i rep. Glava je duga 3-8 mikrona, a rep 30-50 mikrona. Rep u početnom delu postepeno prerasta u glavu i taj predeo se naziva vrat. Spermatozoidi su veoma živahne ćelije, kreću se 14 do 25 mikrona u sekundi. Na sobnoj temperaturi mogu da ostanu u životu najviše do 24 časa, a u usmini 48 I izuzetno 72 časa. Naročito su osetljjivi prema visokoj temperaturi. Na njih nepovoljno deluje voda, slabe neorganske kiseline, antiseptična sredstva, kinin, nikotin, sapun itd. Mrlje od sperme se mogu naći na vešu, odeći, posteljini, telu itd. Na telu se najčešće nalaze u predelu spoijašnjih polnlh organa, butinama, čmaru i njegovoj okolini, usmini, trbuhu, u predelu dojki, ispod pazuha itd. Sasušena sperma se teško zapaža na koži pri dnevnom svetlu. Zbog toga se ljuspice sasušene sperme traže u mraku, a koža se osvetljava baterijskom lampom ili svećom. Sumnjiva mesta se ovlaže mlakim fiziološkim rastvorom i direktno se prenose na plocice za mikroskopiranje.Ostatak mrlje se skida žiletom ili
skalpelom i ostavlja u suvu epruvetu. Kada se spermatozoidi traže u usmini tada je preporučljivo da se napravi nekoliko briseva i da se zatim usmina ispere fiziološkim rastvorom. Ovaj sadržaj se kasnije centrifugira. Mrlje od sperme su na odeći beličastosivkaste boje, kao uštirkane. Spermatozoidi jako prijanjaju za vlakna i najviše ih ima na površini centralnog dela mrlje. Sasušene mrlje su krute, lako se lome i zbog toga materijal treba pažljivo čuvati. Sumnjiva mesta se prvo pregledaju pod UV svetlom. Pod kvarclampom (izmedju 2967 i 3906 A stepeni) mrlje sperme fluoresciraju plavoljubičasto (veoma stare mrlje mogu dati i žućkastu fluorescenciju). Ovaj pregled nema veci dijagnostički značaj, ali ima orijentacioni. Najsigurniji dokaz da mrlja potiče od sperme je nalaz celih spermatozoida. Medjutim, mikroskopsko traganje za spermatozoidima je mukotrpan i često bezuspešan posao. Nepremostiva je prepreka na putu ka dijagnozi kada u spermi nema spermatozoida ili kada su oni pod dejstvom raznih spoijašnjih činilaca uništeni. Zbog toga še u identifikaciji sperme koriste sledeće metode: mikroskopsko pronalaženje spermatozoida, dokazivanje kristala sperme, odredjivanje kisele fosfataze u mrljama, verifikacija spermina hromatografijom na papiru i elektroforezom na gelu.
SUDSKOMEDICINSKA EKSPERTIZA U POLNOM ŽIVOTU U polnom životu čoveka vekovima postoji sudaranje izmedju prirodnih i društvenih zakona. Društvo i zakoni su određivali šta je u polnom životu normalno, a šta je nenormalno; šta je prirodno, a šta je neprirodno i šta je dopušteno, a sta nije dopušteno. Zbog toga ne iznenadjuje što su se prve lekarske ekspertize pojavile baš na ovom terenu. Nije potrebno trošiti reči da bi se sagledao značaj polnog života za pojedinca I društvo. Ovaj teren je i danas pun protivrečnosti i zabluda, a zadaci sudskomedicinske ekspertize i suda time postaju još komplikovaniji i odgovorniji u utvrđivanju biološke istine i društvene sankcije. POLNO OPŠTENJE Prirodno polno opštenje je prodiranje polnog uda muškarca u usminu žene. U krivičnopravnom smislu nije od važnosti da li je tom prilikom u muškarca došlo do izbacivanja semena (ejakujacija).Da bi se polni snošaj mogao obaviti mora dapostoji snošaj na moći u muškarca, i u žene. Snošajna moc muskarca.Snošajna moć muškarca uslovljena je organskim i anatomskim karakteristikama polnog uda,sposobnosću da se on ukruti i postojanjem polnog nagona. Organske i anatomske karakteristike muškog polnog uda moraju da budu
u granicama normalnog. Normalna dužina muškog polnog uda u stanju ukrućenosti polno zrele osobe iznosi u proseku 12 do 15 cm. a debljina 20 do 30 mm u prečniku. Enormno mali ud otežava ili onemogućava polno opštenje, kao I enormno veliki. Potpuni nedostatak polnog uda zbog povreda,anomalija u razvitku oboijenja (rak i dr.) isključuje snošajnu moć muškarca. Nabreknuće (erekcija) dovodi do produženja i proširenja polnog uda i do njegove ukrućenosti. Erekcija je uslovljena kretanjem živčanih nadražaja preko erekcionog centra, puteva koji ga spajaju sa psihoseksualnim centrom i perifernih živaca koji vezuju erekcioni centar sa polnim udom. Ovi živčani nadražaji dovode do nakupljanja krvi u šupljine sunđerastih tela (kada su šupljike prazne polni ud je mlitav i obešeri) i erekcije. Nadražaj sa polnog uda se kreće ka erekcionom centru i dalje ide do psihosekšualnog centra u kori mozga. Odatle se vraća centrifugalnim živcima do šupljikavog tela. Nadražaj ne mora uvek ići tim putem nego može i obrnutim. Svaka povreda i oboljenje psihoseksualnog erekcionog centra, ili živaca koji ih povezuju medjusobno sa polnim udom utiču na intenzitet I trajanje erekcije. Postoje oboljenja koja privremenolii trajno, delimično ili potpuno onemogućavaju erekciju, i to progresivna paraliza a, tumori. hronično trovanje alkoholom: nikotinom; morfijumom; šećerna bolest; hronični nefritis; jaka kaheksija itd. Polni nagon moze da privremeno ili trajno potpuno nedostaje usled raznih urođenih ili stečenih duševnih i telesnih oboljenja ili usled povreda. Iz istih razloga polni nagon može da bude u manjoj ili većoj meri oslabljen ili pojačan. U sklopu snošajne moći polni nagon je poseban činilac. On može da bude samostalan, mada je u normalnom seksualnom životu usklađen sa mogućnostima polne potencije. Polni nagon počiva na zakonu privlačnosti U cilju rasplođavanja, pa je on normalno upravljen prema osobi suprotnog pola. Polni nagon se normalno zadovoljava prirodnim polnim opštenjem. Međutim, polni nagon može da bude nenormalno usmeren ka osobama istog.pola, prema raznim predmetima I životinjama, itd. i tada se zadovoljenje polnog nagona postiže neprirodnim polnim opštenjem ili raznim seksualnim nastranostima (videti detaljnije u odgovarajućem poglavlju u sudskoj psihijatriji). Ukoliko je polni nagon jako oslabljen ili nedostaje onda nije moguće obaviti snošaj. U tom smislu mogu biti od uticaja jaka uzbuđenja, strah, neraspoloženje, odvratnost prema partner, dusevna I telesna premorenost,itd. Dešava se i suprotno: polni nagon je jak,ali je potencija u manjoj ili vecoj meri oslabljena ili nedostaje. To se susreće u staraca, progresivne paralize, alkoholičara i narkomana I đr. U ovoj grupi su najčešći slučajevi seksualnih prestupa (napastvovanje devojčica, razni oblici perverzije, neprirodno polno opštenje i dr.). Pojava polnog nagona se obično poklapa sa pojavom polne zrelosti (u našem podneblju izmedju 14-16 godine) i počinje da opada posle pedesete godine (može da traje i preko 80. godine)! Moguće je da se pojavi i pre polne zrelosti i da se održi do duboke starosti. Snošajna moć u žena. Snošajna moć u žena uslovljena je samo
organskim i anatomskim osobenostima polnlh organa i njihovim funkcionainim karakteristikama. Organske i anatomske osobenosti polnog organa moraju da budu u granicama normalnog, a to znači da ne srne da postoji prepreka za prodiranje muškog polnog uda u usminu. Najčešće smetnje su: jako smanjena usmina. hirurško odstranjenje usmine zbog oboljenja ili povrede, neprolaznost otvora usmine (jako otporan devičnjak, razne kile, tumori, urođene anomalije, veliki ožiljci itd.). Snošajna moć se pojavljuje sa polnom zrelošću (u našim krajevima izmedju 12.-15. godine). U to vreme su polni organi obično dovoljno razvijeni za polno opštenje. Gornja granica nije od važnosti za obavljanje prirodnog polnog snošaja ukoliko nije praćena promenama na polnim organima. Isto tako ni polni nagon nema značaja za obavljanje prirodnog polnog opštenja. Od funkcionalnih prepreka treba napomenuti vagmizam. To je stezanje i grčenje misica usmine I ponekad svih mišića karličnog dna. Do vaginizma dolazi usled velike preosetljivosti stidnice koja na najmanji dodir reaguje grčenjem. Medjutim, on može da bude posledica straha od polnog opštenja odvratnosti prema partner i sl. Bez obzira na poreklo, vaginizam može otežati pa čak i potpuno onemogućiti polno opštenje. Sudskomedicinsko veštačenje snosajne moći muških i ženskih osoba vrši se u slučajevima brakorazvodnih parnica, utvrđivanja očinstva, seksualnih delikata itd. Razdevičenje i snošaj. Prvo prirođno polno opštenje ženske osobe naziva se razdevičenje (defloracija), a svako sledece je snošaj (obljuba, koitus). Razdevičenje i snošaj mogu da budu obavljeni uz želju i pristanak žene'i muškarca ili bez pristanka i želje ženske osobe. U poslednjem slučaju radi se o silovanju. Veštačenje snošaja i razdevičenja vrši se u brakorazvodnim parničama, kod sumnje na preljubu, silovanje i snošaj sa maloletnim i nemoćnim licem u slučajui kleveta i uvreda I dr. Za Zakon nije važno dali je prilikom snošaja došlo do ejakulacije. Muškarac može da prekine snošaj I da ejakulira izvan polnih organa (u čmar, između dojki, u pazušni predeo, između butina itd.). Ako to čini u cilju sprečavanja začeća onda je u pitanju jedna neprirodna varijacija snošaja koja, ukoliko se duže upražnjava, može da prouzrokuje razna izopačenja, frigidnost žene, neverstva i dr. Ljubavne predigre i igre sastavni su deo snošaja pod uslovom dase obavljaju uz uzajamni pristanak. Međudm, ako jedan od partnera ne pristaje na njih onda to može da bude razlog za pokretanje brakorazvodne parnice, krivičnog dela bludnih radnji i dr. i da samim tim postane predmet sudskomedicinskog veštačenja. Prilikom ekspertize u slučajevima razdevičenja i snošajajreba izvršiti pregled polnih organa... Pregledom trema usmine može da se otkrije jače crvenilo usled pritiskivanja muškog polnog uda prilikom ulaska u usminu, kao i krvni podlivi ili defekti nadsluznice. Podrazumeva se da pri donošenju zaključka treba isključiti razna oboljenja i povrede drugog porekla. Na ulazu u usminu nalazi se devičnjak (hymen). To je tanak nabor sluzokože, debljine 1-3 mm. Na njemu razlikujemo otvor, ivicu, obod I
osnovicu.Otvor devicnjaka je razlicit (od 10do 15 mm i u dece u proseku 5 mm u prečniku). Retko se sreću žene: bez otvora na devičnjaku i tada se posle pojave prve menstruacije one vestački otvaraju..Postoje najrazličitiji oblici otvora devičnjaka (rešetast, ovalan, okrugao, pregrađen, polumesečast,itd). Ivice otvora su ili ravne ili sa manje ili jače izraženim urođenim useclrna koji izuzetno retko idu ćelom širinom oboda devičnjaka (najčešće dopiru do jedne trecine oboda devičnjaka). Obod devičnjaka je različite širine, debljine i elastičnosti. Najčešće je tanak, elastičan,ređe tvrd i nerastegljiv. Postoje i jako rastegljivi devičnjaci koji dozvoljavaju prodiranje muškog polnog uda u usminu bez stvaranja zacepa na obodu.Opisaini su slucajevi otupno celih devičnlaka u prostitutki I udatih žena. Prilikom prvog prodiranja muškog polnog uda u usminu dolazi (ukoliko devičnjak nije jako rastegljiv) do zacepa na obodu devičnjaka (do zacepa može da dođe i usled onanisanja prstom ili nekim obličastim predmetom sveca, flaša itd,). Lokalizacija zacepa, njihov broj i veličina su različiti. Zacepj idu od ivice prema osnovici. Retko ne dosežu osnovicu ili je prelaze i zahvataju sluzokožu trema usmine, pa i dublja tkiva. Veličina zacepa zavisi od oblika i kvaliteta devičnjaka; od nesrazmere između veličine polnih organa partnera; od položaja koji partneri imaju u vreme razdevičenja i od grubosti i surovosti u tom činu. Najčešće se nalazi jedan ili dva zacepa, a retko više. Obično su lokalizovani na brojevima 5, 6, 7 i 8 (brojevi brojčanika casovnika), redje na 3 i 9, kao i drugim mestima. Njih treba razlikovati od urođenih useka. Rascepi devičnjaka su praćeni slabijim ili jačim bolovima I manjim ili vecim krvavlienjem. Nekad treba identifikovati da li je krv na rublju ili odeći menstrualnog porekla ili je posledica krvavljenja iz zacepljenog devičnjaka, odnosno krvavljenja drugog porekla. Ivice zacepa epiteiiziraju za dva do tri dana, a potpuno zarašćivanje nastaje za 7 do 10 dana. U prva dva dana ivice zacepa su otečene, crvene, prekrivene skramom fibrina i sa znacima reaktivnih promena. U slučajevima dubokih zacepa proces zarašćivanja može da.traje. i 15 dana, pa i više. Posle tog vremena nestaju znaci svežeg rascepa i otada se može govoriti samo o davnašnjem razdevičenju. Postojanje davnašnjeg rascepa onemogućava da se odredi vreme defloracije. Pregled usmine vrsi se da bi se utvrdile eventualne anomalije, specifična ili nespecifična oboljenja, strani sadržaj - prvenstveno sperma. Pored toga u usmini se mogu naći i razni predmeti koji su zaostaifposle onanisanja. Nalaz sperme je najsigurniji znak da je obavljen snošaj, mada ne treba zaboraviti da se sperma može naci u usmini i kada snošaj nije obavljen (ejakulaćija ante portam). Pregledom materice u slučajevima veštačenja razdevičenja i snošaja utvrđuje se postojanje trudnoće. Prilikom pregleda polnih organa potrebno je utvrditi i njihovu razvijenost i izraženost sekundarnih polnih oznaka. Ženska deca od 6 do 8 godina imaju nedovoljno razvijene polne organe i nemoguće je da polno opšte sa normalno razvijenom muškom osobom. Izuzeci su prisutni, ali u veoma malom broju. Jako je otežano polno opštenje sa decom od 8 do 11 godina i praćeno je
razgranatim i teškim zacepirna. Pored pregleda polnih organa treba u slučajevima veštačenja snošaja ili razdevičenja pregledati rublje i odeću. Na odeći i rublju se mogu naći najrazličitiji tragovi: zemlja, trava, kosa, dlake, sperma, krv, tragovi cepanja i kidanja itd. Ne treba zaboraviti ni pregled okrivljenog i mesta dogadjaja. I tu se mogu otkriti znaci koji doprinose utvrđivanju obavljenog snošaja ili izvršenog razdevičenja. Okolnosti slučaja, ukoliko se podudaraju sa činjenicama iz nalaza, mogu, takodje, da pomognu u pravcu donošenja ispravnog zaključka. Nalaz anatomski celog devičnjaka, uz utvrđivanje da nije u pitanju tzv. elastični, rastegljivi devičnjak,siguran je dokaz da nije izvseno razdevičenje. Nalaz zacepa na devičnjaku nije sam za sebe siguran dokaz da je u pitanju razdevičenje. OPLODNA SPOSOBNOST Oplodna sposobnost podrazumeva sposobnost za polno opštenje i oplođenje, odnosno začeće. i rađahje ploda. Oplodna sposobnost muškarca. Oplodna sposobnost muškarca uslovljena je njegovom snošajnom i oplodnom moći. Delimični ili potpuni poremećaj jednog ili oba uslova dovodi do oplodne nesposobnosti (potpune ili delimične). O snošajnoj moći je već bilo govora u prethodnom delu, pa će ovde biti izneto samo o oplodnoj moći. Ona zavisi od razvijenosti, funkcionalne sposobnosti i stanja semenika (testisa). Semenici se normalno spuštaju u mošnice u osmom mesecu materičnog života. Ukoliko se zadrže u preponskom kanalu ili trbušnoj duplji (kriptorhizam) to može da bude razlog delimičnog ili potjplinog gubitka oplodne moći. Izuzetni su slučajevi urođenog potpunog nedostatka semenika. Međutim, oni mogu nedostajati zbog oboljenja i povreda ili hirurškog odstranjenja. Od oboljenja su naročito važna ona koja deluju na semenike (na primer, zapaljenje zaušhih žlezda Parotitis) ili na izvodne kanale (na primer, gonoreja). Oplodna moć je vezana za produkciju spermatozoida. Ona počjnje u doba polne zrelosti I od 50 godina života postepeno prestaje, a u izuzetnim slučajevima može se održati i u odmakloj životnoj dobi. Mnogobrojna istraživanja su pokazala daje uzrok sterilnog braka u 40 do 50 odsto slučajeva muškarac.Za utvrđivanje oplodne moći potrebno je izvršiti pregled sperme. Sperma se uglavnom dobija masturbacijom u odgovarajućoj prostoriji. Pre pregleda potrebno je nesumnjivo utvrditi identitet sperme. Zbog toga je najbolje da se posle ejakulacije iz polnog uda iscedi zaostatak sperme i da se od njega napravi preparat za pregled. Prethodno se odredi količina ejakulata (jedan ejakulat iznosi od 2 do 8 ml, u prošeku 3 do 5 ml.). Manje od 2 ml. govori ili ža oboljenje ili da. je u kraćem vremenu prethodila ejakulacija. Sasvim male količine (0,5 ml) govore za seksualnu iscrpljenost, nepotpunu ejakulaciju ili za endocrine poremećaje i dr. Sperma ima miris badema ili cveta kestena. Normalno je žitka, lepljiva i stajanjem prelazi u tečno stanje. Razvodnjava se za 15 do 30 minuta. Boja je sivkastobeličasta (u
slučajevima azospermije razne nijanse žućkaste boje), a pH se kreće od 7,1 do 7,3 (ispod 7 nalazi se u slučajevima atrofije semenika, prekomernog lučenja prostate i si.). Na nativnom preparatu se mikroskopski posmatra oblik i pokretljivost spermatozoida. Najmanje 80% spermatozoida moraju da pokazuju normalnu pokretljivost da bi se spermogram smatrao dobrim. Preko 30 odsto nepokretnih spermatozoida (po Joelu, 1953) ukazuje na fermentativne smetnje. U sudskomedicinskom veštačenju je interesantan podatak o odnosu pokretljivih i nepokretljivih spermatozoida, ali se mogućnost oplođenja ne može isključiti i kada se nađe najminimalniji broj pokretnih spermatozoida. Ovo važi i kada se nađu živi, ali nepokretni spermatozoidi. Drugo je pitanje kada se za jedan nepokretan speramatozoid može reći da je živ, odnosno mrtav (ovo se može pouzdano utvrditi samo primenom bojenja sa akridinoranž bojom). Pošto se pregleda izgled i pokretljivost spermatozoida pnstupa se njihovom brojanju. Većina autora smatra da je spermatogram normalan ako se nadje 80 odsto spermatozoida normalne građe, 15 odsto sa izmenjenom glavom, oko 2 odsto sa izmenjenim vratom i oko 2 odsto sa izmenjenim repom. Posle više uzastopnih i čestih ejakulata pojavljuju se u oko 60 odsto mlade forme spermatozoida. Normalno u jednom ejakulatu treba da ima 200 do 250 miliona spermatozoida. Dijagnoze na osnovu spermograma: NORMOSPERMIJA - u jednom ml. sperme ima najmanje 60,000.000 spermatozoida HIPOSPERMIJA- u jednom ml. sperme jma najmanje 20-40 mil. spermatozoida OLIGOSPERMIJA I reda - u jednom ml. sperme ima najmanje 10-20 mil. spermatozoida OLIGOSPERMIJA II reda - u jednom ml. sperme ima najmanje ispod 10 mil. spermatozoida AZOSPERMIJA - u spermi, nema spermatozoida NEKROSPERMIJA .- u spermi nema živih spermatozoida ASPERMIJA- sperma potpuno nedostaje Usled raznih oboljenja (gonoreja, TBC, tumori i sl.) može da dođe do potpunog zatvaranja izvodnih semenih kanalica I njihove neprolaznosti za spermu. Razne anomalije u položaju izvodnog otvora mokraćne cevi, takođe, mogu da onemoguće izbacivanje semena u usminu. Sve to može da bude razlog oplodne nemoći. Oplodna sposobnost žene. Oplodna sposobnost žene uslovljena je njenom snošajnom i začetnom moći. Pored toga ona mora da bude sposobna da nosi plod i da ga rodi. Kao predmet sudskomedicinskog veštačenja pojavljuje se u slučajevima brakorazvodnih parnica, sumnji na čedomorstva, seksualnim deliktima, izdavanju lekarskih uverenja za sklapanje braka maloletnih lica itd. O snošajnoj moći je već bilo govora, pa će ovde biti reči samo o začetnoj moći, trudnoći i porođaju. Spajanje muške i ženske polne aeelije dovodi do oplođenja - začeća.
Žensko jaje se stvara u folikulu (mešak) jajnika. U jajniku se stvaraju Hiljade i hiljade jajašca već u toku materičnog života, ali će ih samo nekoliko stotina sazreti i— steći sposobnost da budu oplodjena. Početak polne zrelosti se obično poklapa sa pojavom prve menstruacije (izmedju 12 i 15 godina života u našem podneblju). Prestanak menstruacije (izmedju 45-50 godine) označava kraj oplodne sposobnosti. Prskanje folikula i izbacivanje zrelog jajeta dešava se u mesečnom ritmu (28 dana sa manjim ili većim odstupanjima). Posle toga se materica, priprema da primi oplođeno jaje oko dve nedelje posle izbacivanje jajašca iz meška. Ukoliko ne dođe do oplođenja dobro pripremljeni površni sloj materice nije više potreban j onse izbacuje,a krv ispira površne delove. Materica počinje da se grči i tako se oslobađa krvi. To se naziva menstruacija, koja se javlja na 28 dana (moguca su odstupanja za nekoliko dana), traje 3 do 7 dana i praćena je manjim ili jačim krvarenjem. U menstruacionoj krvi se nalaze, pored eritrocita, leukociti, epitel usmine i materice, razni mikrobi i dr. Oslobodjeno jajašce iz meška živi oko 12 časova, nikada duže od 48 sati važno je napomenuti da se spermatozoidi mogu odrzati u ženinom telu skoro četiri dana (prosečno 48 sati), a da ne izgube oplodnu sposobnost. Kao što se vidi menstruacija nam govori da jajnik proizvodi zrela jaja. Ne treba zaboraviti da je produkcija zrelih jaja moguća i bez pojave menstruacije, kao i da se menstruacija može da pojavi pre polne zrelosti. Oplodna moć može da bude smanjena ili potpuno uništena usled nedostatka jajnika (retko je urođen i najčešće je posledica uklanjanja operativnim putem zbog postojećeg oboljenja ili u cilju sterilizacije), raznih akutnih i hroničnih oboljenja,tumora na jajnicima,, zapaljivih promena na jajovodima, raznih oboljenja, materice (tumori, anomalije,zapaljenja) i.svih činilaca koji dovode do neprolaznosti usmine. Ukoliko dođe do oplođenja jajeta onda se ono u toku prvih šest do osam dana ugnjezdi – implantira.Oplodjeno jaje može da se ugnjezdi na svim delovima puta koji prelazi (u trbušnoj duplji, jajniku, jajovodu i materici). Međutim, isključivo pogodno tle je materica. Ako se ugnjezdi na nepovoljnom terenu ono će uginuti i trudnoća (vanmaterična) će biti prekinuta. U takvim slučajevima govorimo o spontanom pobačaju. Najvažniji uzroci spontanog pobačaja su: biološka slabost jajeta (usled starosti, raznih toksikoza, dejstva radijacije itd.), razna oboljenja,,(mola hydatidosa, prevremeno odlubljivanje posteljice itd.), razna zapaljenja materice, funkcionalni poremeasaj, psihički poremećaji, razna hronična i akutna oboljenja (dekompenzovane srčane mane, hronično zapaljenje bubrega, sepsa, šarlah, zapaljenje pluća i dr.), trovanje alkoholom, nikotinom, živom, arsenom i drugim otrovima, toksikoza trudnoće, hipoavitaminoze, poremećaji metabolizma, Rh inkompatibilnost i dr. Ekspertiza trudnoće se može vršiti i na živim osobama i na leševima. a cilj joj je da utvrdi postojanje trudnoće, dužinu njenog trajanja i eventualne nenormalnosti. U živih osoba trudnoća se utvrdjuje kliničkim i biološkim ispitivanjima. Znaci trudnoće se ispoliavaiu kao moguci, verovatni i sigurni. Mogući znaci trudnoće su: psihički i nervni poremećaji, gubitak apetita,
povraćanje (naročito na prazan želudac), odvratnost prema nekim jelima, rastezi u koži trbuha, bedara i dojki, pigmentacija kože lica itd. Svi ovi znaci mogu da se jave u toku trudnoće, ali se viđaju i u nekih akutnih ili hroničnih oboljenja, pa zbog toga nemaju veću dijagnostičku,, yrednost od sumnje u moguću trudnoću. Verovatni znaci trudnoće su: izostanak menstruacije, povećanje materice i trbuha, promene na dojkama (dojke su povećane, bradavice jace pigmentovane, pojavljuje se kolostrum, bradavice su erektilnije), nabubrelost i mnogokrvnost sluzokože usmine i grlića materice, povecanje i pigmentacija stidnice i neki rezultati bioloških i biohemijskih analiza. Ovi znaci sa manjom ili većom verovatnoćom ukazuju na postojanje trudnoće. Oni nisu sigurni, jer mogu da budu posledica oboljenja i drugih činilaca (izostanak menstruacije usled psihičke traume, anemije, klimaksa itd.). Suprotno, u prvim mesecima trudnoće može da dođe do krvavljenja koja mogu da budu shvaćena kao menstruacija. Povećanje materice i trbuha se viđa i u slučajevima oboljenja (tumori, voda u trbušnoj duplji itd.). Biološke i biohemijske analize su jedino na granici između najverovatnije i sigurne vrednosti jer u oko 98% daju pouzdane rezultate. Sigurni znaci trudnoće su: dokazivanje delova ploda pomoću ultrazvuka srčani tonovi ploda (mogu se čuti posle dvadesete nedelje), pipanje delova ploda (moguće u drugoj polovini trudnoće), pokreti ploda (u drugoj polovini trudnoće). Ovi znaci potiču od ploda i dokaz su njegove prisutnosti u materičnoj duplji. Utvrđivanje trudnoće je lakše i sigurnije ako su u pitanju leševi. Obdukcijom se nalaze delovi plod .ili ceo plod u materici, zrno trudnoće u jajniku i razne promene na organima koje se mogu verifikovati histopatološkim pregledom. I danas se dešava da neke osobe svesno I namerno prikrivaju trudnoću. Najčešće one to čine ako su već donele odluku o pobačaju ili čedomorstvu. Medjutim, prikrivanje trudnoće može da ima i druge motive, na primer, obmana budućeg supruznika. Prikrivanje se uglavnom vrši stezanjem trbuha, specijalnim načinom odevanja i sl. U praksi su se sretali i takvi slučajevi gde je trudnoća uspešno prikrivana sve do samog porođaja. Pored prikrivanja trudnoće u sudskomedicinskoj praksi se sreću i slučajevi neznane, lažne i uobražene trudnoće. Neznana trudnoća je takva trudnoća koja je nepoznata i samoj trudnici. To su obično mlade i neiskusne osobe, žene u klimaksuh duševno bolesne I sl. Neznana trudnoća može stvoriti uslove za krivično delo ako se njeno postojanje otkrije suviše kasno da bi se mogao izvršiti pobačaj i kada je iz biio kojih razloga neželjen porodjaj. Zapravo i tu se mogu naći motivi za čedomorstvo. Ekspertiza treba da odgovori na pitanje da Ii zaista ženska osoba nije znala da je trudna. Pozitivan odgovor je skoro nemoguce dati,ali se zato može isključiti mogućnost da žena nije znala da je trudna ukoliko je ona psihički zdrava i kada je trudnoća zašla u drugu polovinu. Lazna trudnoca je svesno i namerno prikazivanje trudnoče mada osoba zna da trudnoća ne postoji. Ovo čine žene u cilju prisiljavanja na brak, u cilju
ucenjivanja,odlaganja izvrsenja kazne i dr. Prikazivanje lažne trudnoće se vrši na najrazličitije načine; povraćanje na javnim, mestima, imitiranje trudnica u hodu i ponašanju, stavljanjem raznih.predmeta u cilju povecanja trbuha itd. U slučajevima uobražene trudnoće osoba smatra da je u drugom stanju mada stvarno nije. Javlja se u žena koje žele trudnoću ili je se plaše, pa tumače moguće i verovatne znake trudnoće kao dokaz da su trudne. Za sudskomedicinsko veštačenje je od važnosti da takve osobe ponekad vrše pobačaje mada trudnoća ne postoji. Iz ovakvih "pobačaja", naročito ako ih vrše nestručnjaci, mogu da proizađu razne posledice,cak I sa smrtnim ishodom. U sudskomedicinskoj ekspertizi trudnoće posebno mesto imaju slučajevi identifikacije očinstva. Trajanje trudnoće može u tom smislu da pruži neke korisne podatke. U normalnim uslovima žena daje tačne podatke o vremenu snošaja, izostanku menstruacije, pokretu ploda itd. Međutim, ti podaci ne moraju da budu tačni ako je u pitanju pravni spor za utvrđivanje očinstva. Trudnoća normalno traje 280 dana, odnosno 10 lunarnih meseci (jedan lunarni mesec iznosi 28 dana). Mnoge zemlje su u svojim zakonima tačno odredili najkraće i najduže trajanje trudnoće (181 do 302 dana). Ovo vreme je usklađeno prema medicinskim kriterijumima, ali se ipak moraju prihvatiti mogući izuzeci i na gornjoj i na donjoj granici. Calkins je naveo slučaj gde je trudnoća trajala 346 dana. Nesbitt iznosi daje u 10-12 odsto njegovih slučajeva trudnosea trajala 292 dana, a u 4 odsto je prelazila 301 dan (računato od prvog dana poslednje menstruacije). Nesbittovi kriterijumi nisu upotrebljivi, jer se uglavnom smatra da dane treba brojati od četrnaestog dana posle poslednje menstruacije. Vanmaterična trudnoća je, takodje, predmet sudskomedicinskog veštačenja. Za vanmateričnu trudnoću je karakteristično što se ona prekidali prvim mesecima trudnoće i što taj prekid može da prouzrokuje razne komplikacije, pa i smrt. Znaci vanmaterične trudnoće su često atipični, oskudhi, ponekad upućuju ria trovanje, a smrt može vrlo brzo da nastupi usled masivnog iskrvavljenja. Sudskomedicinsko veštačenje porođaja. Jedan od uslova polne sposobnosti žene je i sposobnost rađanja detetaTKao predmet sudskomedicinskog veštačenja porođaj se javlja u slučajevima čedomorstva, u .slučajevima podmetanja ili odbacivanja deteta, sklapanje Brakovi izmedju maloietnih lica i dr. Prirodan/spontan porođaj ne nosi u sebi opasnost ni za majku ni za dete. Opasnost se pojavljuje ako je karlica znatno sužena i ako postoje razne nesrazmere izmedju veličine porođajnih puteva i veličine ploda. Znaci porođaja mogu da budu skorašnji i davnašnji. Znaci skorašnjeg porođaja postoje najdalje do osme nedelje posle porođaja. Na porodilji se vide uvećane dojke sa proširenim i izraženim venama. U koži postoje sveži zatezi. Dojkine bradavice i kolutovi su jače pigmentovani i na pritisak izlazi kolostrum ili mleko. Mleko se javlja obično drugog dana posle porođaja i njegovo lučenje traje različito dugo. Posle prestanka dojenja mleko se više ne izlučuje obično nakon sest nedelja. Trbušni zid je mekan. Materica, se počinje smanjivati odmah posle porođaja.
Prvog dana njeno dno je nešto iznad pupka, drugog i trećeg u visini pupka, petog na sredini između pupka i preponskog spoja, posle dve nedelje u visini stidne kosti i posle šest nedelja materica je normalne veličine. Brzina smanjenja materice zavisi od dojenja. Prvih dana usmina zjapi i na njoj se mogu videti manii ili veći rascepi. Prva dva - tri dana porođajni odliv je krvav, u prvoj nedelji sukrvičav, u drugoj žućkast i sličan gnoju; u trecoj I četvrtoj nedelji sluzavo-vodnjikav. Tragovi se nalaze i na rublju, pa se mogu laboratorijski identifikovati. Posle osme nedelje od porođaja uglavnom nestaju svi znaci koji su karakteristični za skorasnji porođaj. Znake skorašnjeg porođaja je mnogo lakše ustanoviti na lešu prilikom obdukcije. Znaci davnašnjeg porođaja.postoje ako je od porođaja prošlo najmanje 8 nedelja. To su rastezi u koži trbuha i bedara, otvor stidnice manje ili više zjapi (naročito u višerotki), ožiljci od rascepa prilikom porođaja, kvržice na mestu devičnjaka, poprečan, zvezdast ili nepravilan oblik spoljašnjeg otvora grlića materice itd. U slučaju da porođaj nastupi, a da trudnoća nije, trajala 28.0 dana, onda se govori o tzv, prevremenom.porođaju, to je period kada trudnoća traje 30 do 38 nedelja. Ukoliko se u ovom periodu rodi novorodjenče onda je ono nedonošče. Odredjivanje donešenosti ploda. Zrelost ploda i donešenost ploda ne treba da budu sinonimi. Plod može da sazri ranije ili kasnije u zavisnosti od telesnog sastava žene i oca, od rasnih osobenosti itd. Donešenost označava samo vremenski pojam nošenja ploda u. utrobi majke. U materičnom životu razlikujemo dva doba: embrionalno i fetalno.Prvo traje 6 do 8 nedelja.Oba doba se odlikuju brzim rastom ploda. Donesen i zreo plod je onaj koji je proveo u materici.38-40 nedelja, odnosno 10 lunarnih meseci. Ovo često ne predstavlja veliki problem za vestaka. Problem postaje delikatniji kada treba odrediti da li je plod ustavno ili apsolutno sposoban za vanmatericni zivot. U literaturi se navodi da je donešeno novorođenče ono koje je provelo u materici najmanje 30 nedelja, odnosno 210 dana. U savrerhenoj literaturi se navodi da plod može da ostane u životu i kada je proveo u materici samo 27 nedelja. Zbog toga je medicinski najčešće nemoguće rešiti pitanje kada je stvarno dete sposobno zavarimaterični život. Ovo pitanje se narocito postavlja u slučajevima čedomorstva.
SUDSKOMEDICINSKI KOMENTAR KRIVIČNOG ZAKONA Osnovni krivično-pravni pojmovi su: krivično delo, krivac i kazna. U krivičnom zakonu nalaze se sve kazne za učinioce krivičnih dela. Elementi krivičnog dela su: društvena opasnost i protivpravnost. Društveno opasnojdelo je ohcrkoje'dovodi do ugrožavanja ili narušenja zakonom zaštjćenih vrednosti ili dobara, a protivpravrio je onda kada je učinjeno
protivno normama sadržanim u pravnim propisima i kada je u krivičnom zakonu predviđeno kao društveno opasno. Postoje neka dela koja imaju sva obeležja krivičnog dela, pa ipak to nisu zbog neznatne društvene opasnosti, malog značaja, neznatnih ili odsutnih štetnih posledica, ili ako je delovanja čoveka bilo u nužnoj odbrani ili u krajnjoj nuždi. Treba još napomenuti da u našem KZ pristanak povređenog ne isključuje krivičnu odgovornost lica koje je dobilo takav pristanak. Na owom meštu biće prokomentarisana samo najčešća i najznačajnija krivična dela iz oblasti krvnih i seksualnih delikata. ZADES (UDES) Nenamerno nanošenje povreda ili nasilne smrti sebi ili drugome nazivamo zades (u suđskomedicinskom smislu). Prouzrokovao zadesa je zadesilac, žrtva zadesa je žadešehik, a sama radnja pri zadešenju je zades. I ako se ovde radi o nenamernom nanošenju povreda ili nenamernom uništenju života, zades vrio često može biti predmet raznih pravnih rasprava kako u krivičnom postupku tako i pri rešavanju drugih gradjansko pravnih sporova. Pre svega detaljnim ispitivanjem slučaja i sudskomeđici ns kim veštačenjem treba utvrditi da ii se radi o zadesu ili drugom poreklu smrti ili povrede (samoubistvo, ubistvo, zjonamerno povređivanje, namerno samopovređivanje i sl.). Ovo je od važnosti ne samo za javnu bezbednost, već i za rešavanje mnogih drugih pravnih sporova, npr,, ako osiguravajući zavodi ne isplaćuju osiguranje samoubicama samoubistvo, se može predstavljati prikaz- ivati kao zades; ubistvo se takodje može prikazivati kao zades;. samop- ovriđivanje u cilju izbegavanja služenjavojnog. roka naročito za vreme rata, ifi' uopšte pri izbegavanju vršenja odredjenog posla može se prikazati kao zades itd. Ne manje važan zadatak isleđivanja, istraživanja i sudskomedicinskog veštačenja zadesa sastoji se u pronalaženju i otkrivanju uzročnika zadesa te donošenju profilaktičnih mera koje su, s obzirom na sve veći broj zadesnih povreda i opšteg privrednog gubitka, od ogromnog značenja kako za zdravstvo tako i za privredu i celo društvo uopšte. Da bi se mogla doneti pravilna dijagnoza, moraju se poznavati faktori koji doprinose nastanku zadesa. Ovi akcidentogeni faktori se nalaze kako u zadesniku i zadesiocu tako u samom zadesenju. Po M. Milovanoviću zades najčešće nastaje u toplim mesecima zbog povećane psihičke labilnosti i smanjene koncentracije što je posledica toplotne hiperemije mozga. Najčešći dani zadešenja su subota, nedelja i ponedeljak zbog zamora na kraju nedelje i zbog povećane alkoholisanosti u slobodnim danima kada se ne radi. Nekad, je najveći broj zadesa bio u stanu i na radnom mestu, dok je danas stan ustupio mesto putevima na kojima je saobraćaji sve razvijeniji. Akcidentogeni faktori koji se nalaze kod zadesnika ili zadesioca najčešće su sledeći: a) Alkoholisanost. Ovaj faktor je od značaja kod svih zadesa a posebno u
saobraćaju, pri radu sa mašinama, radu na visinama, nad vodom i sl. b) Nemogućnost shvatanjaj I procenjivanja opasnosti i nesposobnost otklanjanja opasnosti ako ova nastane. Sreće se kod dece, umno zaostalih i duševno obolelih, c) Uzbuđenje, strah, zabrinutost, rasejanost, žurba, brzopletost itd. su vrlo česti uzročnici zadesa. d) Razna oboljenja, pre svega delirantna stanja kao kod tifusa, zapaljenja pluća i sl. Dge bolesnici vodjeni halucinacijama ili iluzijama mogu povrediti ili usmrtiti sebe ili drugog, zatim fizička iscrpljenost usled bolesti ili starosti, defekti kao što su slepilo,nagluvost, sakatost i sl. usled čega osobe nisu u stanju da otklone opasnost ako naiđe itd. Sa krivicno pravnog aspekta kod zadesa uopšte, primarno mesto zauzima nehat što je regulisano članom 14KZ. ČLAN 14. KZ SRJ Prema članu 14. Krivičnog zakona SRJ"Krivično delo je učinjeno iz nehata kada je učinilac bio svestan da usled njegovog Činjenja ih nečinjenja može nastupiti zabranjena posledica, ali je olako držao da će je moći sprečiti ili da ona neće nastupiti; ili kad nije bio svestan mogućnosti nastupanja, zabranjene posledice, iako je prema okolnostima i prema svojim ličnim svojstvima bio dužan i mogao biti svestan te mogućnosti". Za krivično delo učinjeno iz nehata učinilac je krivično odgovoran samo kad to zakon određuje. Nehat obuhvata sve slučajeve gde se.posledica nije htela (Tahović) i deli se na svesni i nesvesni. a) Svesni nehat u smislu KZ postoji kad je učinilac svestan mogućnosti nastajanja posledice, ali je lakomisleno smatrao da do nje neće doći, ili da će je moći otkloniti. Npr: ako kod davanja inj. AT seruma ili penicilina dođe do alergične reakcije organizma, a lekar ne prestane sa daljim davanjem ili ne preduzima antialergičnu terapiju smatrajući da do komplikacija neće doći, a korriplikacije ipak nastupe; ili ako dežurni na rampi podiže spuštenu rampu da bi neko vozilo proslo I ako zna da voz nailazi, ali olako shvati da do zadesa neće doći a ipak dodje itd. b) Nesvesni nehat postoji kad učinilac nije bio svestan mogućnosti nastupanja posledica i ako je prema okolnostima ili svojim ličnim svojstvima bio dužan i mogao biti svestan te mogućnosti. Npr; Ako lekar daje inj. AT seruma (i uopšte lekove koji inače vrlo često prouzrokuju alergiju) a prethodno ne ispita alergičnost osobe te dodje do., posledica, a morao je biti svestan ove mogućnosti. Sa naglim razvojem tehnike, industrije, saobraćaja i sve bržim tempom , života uopšte, broj zadesa je sve veći i raznovrsniji. S tim u vezi i značaj zadesa pre svega u medicini i pravu svakodnevno raste. Iz ovog proizilazi da se svaki slučaj zadesa mora svestrano i detaljno proučiti kako sa medicinskog tako i sa pravnog stanovišta i ne samo u slučajevima krivične odgovornosti već u svim slučajevima u kojima ranije ili kasnije može doći do pravnih
rasprava bilo koje vrste. Terapeutski zades zauzima posebno mesto u zadesima uopšte. Pri lečenju bolesnih osoba mogu se desiti izvesne komplikacije koje su u vezi sa samim lečenjem, a završavaju se obično sa smrtnim ishodom gde se posledice nisu mogle predvideti ili su se mogle predvideti, ali se takav način lečenja morao preduzeti kao jedina mogućnost da ne dodje do smrti. U ovakvim slučajevima ne radi se ni o krivičnoj niti bilo kojoj drugoj odgovornosti lekara. Ovde se radi o terapeutskom zadesu koji u medicinskoj nauci ima I svoje obrazloženje i opravdanje. Npr: Farmakopejom odobrena sredstva koja se masovno upotrebljavaju za narkozu i anesteziju. Obično ne dovode do komplikacija i smrti ako se pravilno primenjuju. U izuzetnim slučajevima zbog ličnog svojstva organizma, a što še pregledom objektivno ne da ustanoviti, dolazi do smrti. Ako je narkoza indici- rana i pravilno primenjivana, lekar nije odgovoran, jer se i medicinski ovakvi slučajevi predviđaju kao izuzeci, a takva sredstva za narkozu odobravaju sve dotle dok se ne pronađe takvo koje i u posebnim uslovima ne bi dovodilo do komplikacije. Ili, kod infekcije tetanusom kao terapija se daju velike doze AT seruma. U slučaju nedavanja seruma dolazi neizostavno do smrtnog ishoda. Ako je opet ta osoba alergična na serum može se desiti da smrt nastupi usled alergične reakcije, lako je lekar svestan ovih posledica on je dužan po lekarskoj etici da primeni terapiju serumom, a u slučaju smrti ne postoji nikakva odgovornost, jer je do smrti bez davanja,serutpa, moralo doći, a sa davanjem seruma postojala je izvesna mogućnost da dodje do izlečenja. Pitanja koja se moraju uviđajem i istragom ispitati i sudskomedicinskim veštačenjem utvrditi: Dali se radi o zadesu ili povredama drugog porekla?Ako je zades koji su ga akcidentogeni faktori uslovili? Da li se nastanak zadesa može dovesti u vezu sa ličnim ili tudjim nehatom? Da li postoji krivična odgovornost nekog lica, ili druga odgovornost? Koje se mere preventive predlažu i preduzimaju da ne dodje do ponovnog zadesa? UBISTVO "Ubistvo u sudskomedicinskom smislu je svesno mamerno uništenje tuđeg čovečjeg života". Kao i kod samoubistva i kod ubistva postoji pseudoubistvo ako je ubica (ukrivično-pravnom znacenju) neuračunljiva osoba. Prema tome u svim slučajevima gde nije postojala svest o posledicama, ili mogućnost upravljanja svojim postupcima, a dodje do ubistva, govorimo o pseudoubistvu. Psudoubistvo mogu prouzrokovati mala deca, duševno oboleli bolesnici u delirantnim I eventualno drugim psihotičnim stanjima i sl. Ako smrt nastupi odmah ili ubrzo posle povredjivanj agovorimo o akutnom ubistvu, nasuprot laganom gde do smrti dolazi kroz duže vrerne i postepeno, npr. nasilno gladovanje kod novorođenčadi, postepeno trovanje arsenom itd. Najčešcesu ubistva direktna. Međutim, događa se da inicijativa za ubistvo potiče od jedne osobe dok je izvršilac ubistva druga osoba kada govorimo o
indirektnom ubistvu. U nameri prikrivanja ili ostvarenja nekog cilja, npr. osiguranja, osveta i sl., samoubistvo i zades mogu biti predstavljeni kao ubistvo kada se govoru? simuliranom ubistvu, kao što se i ubistvo može prikazivati kao samoubistvo,zades, pa čak i kao prirodna smrt kada se govori o disicnuliranom ubistvu. Ubistvo može biti izvršeno na jedan ili više načina istovremeno npr. onesvešćenje i naknadno utopljenje, trovanje f ustrekna, ubodina I zadavljenje i sl. Krivičnim zakonom SR Srbije ubistva su regulisana članovima 47, 48, 49 i 50. ČLAN 47. KZR SRBIJE (1) Ko drugog liši života, kazniće se zatvorom najmanje pet godina (2) Zatvorom najmanje deset godina ili smrtnom kaznom, kazniće se: 1) ko drugog liši života na svirep ili podmukao način... Osnovni pravno-medicinski zadatak kod ovog krivičnog dela sastoji se u sledećem: a. a) utvrdjivanje podobnosti objekta krivičnog dela. Objekt ovog krivičnog dela može da bude samo živ čovek. Nije od važnosti da ii se lice nalazi na. samrti, u agoniji ili u stanju prividne smrti pa čak I ako nije sposobno za vanmaterični život (vidi čedomorstvo) a u momentima izvršenja dela je bilo u životu, jednom rečju podobnost objekta za ovo krivično delo postbji sve dotle dok kod čoveka ne nastupi biološka smrt. Izuzetak čini ubistvo živog ploda u utrobi ako nije započet porođaj. Iz ovog proizilazi dužnost sudskomedicinskog veštaka da ustanovi da li je smrtonosna povreda naneta za vreme života, kao I da oceni na osnovu obdukdonog nalaza i svih drugih okolnosti da li je izvršilac dela mogao doći u zabludu da je izvršio ubistvo te u cilju prikrivanja zloacina npr. baca živu žrtvu u vodu gde dolazi do smrti usled utopljenja. b)Da li ]e smrt nastupila usled isključive delatnosti izvršioca ili usled nekih drugih uzroka? Ovo kao i mnoga druga pitanja može se resiti samo uz saradnju pravnika i sudskomedicinskog veštaka. Sudskomedicinski veštak nikad ne me, ulaziti u kvalifikaciju dela jer je to kompetencija pravnih organa, ali detaljnim veštačenjem I poznavanjem, cilja veštačenja daje pravnicima potrebne elemente za kvalifikaciju dala. Naime sudskomedicinski veštak mora utvrditi da li je povreda koja je prouzrokovala smrt sama po sebi bezuslovno smrtonosna, ili su postojala izvesna svojstva organizma koja su bila uslov za nastanak smrti, a povreda je bila samo povod, npr. teška telesna povreda je dovela do smrti usled timikolimfatične konstitucije koja je bila uslov a povreda povod; ili je postojalo posebno stanje organizma kao što je neko obolenje koje je povredom samo pogoršano i dovelo do smrti. Na osnovu ovih elemenata pravnik će lako postaviti kvalifkaciju dela jer je u svim ovim slučajevima smrt nastupila isključivo usled delatnosti izvršioca dala. Prema tome nije od važnosti o kojoj se povredi u suštini radi, može to biti obična
teška telesna povreda koja je usied ličnog svojstva ili posebng stanja organizma dovela do smrti, važno je samo da je ta povreda u konkretnom slučaju prouzrokovala smrt. Jedna ista povreda po medicinskoj kvalifikacij može biti pravno različito okvaliflkovana. Na primer: presecanje mišića i velikih krvnih sudova podkoienice, predstavlja tešku telesnu povredu opasnu po život. Ako izvršilac ovog dela spreči pružanje pomoći povređenom i smrt nastupi usled iskrvavljenja pravno se delo kvalifikuje kao ubistvot jer je smrt nastupila isključivim delanjem izvršioca. Medjutim, ako se ukaže pomoć povredjenom i smrt nastupi usled izvesnih komplikacija same povrede npr. infekcija,embolija i sl. delo će se kvalifihovati kao teška telesna povreda kvalifikovana smrtnim ishodom, jer smrt nije morala nastupiti, ,a nastupila je ne samo usled isključive delatnosti izvršioca već i usled komplikacija koje su nastupile, a nisu morale. U medjusobnoj svađi muž je sa rastojanja od oko 10 metara bacio srp u pravcu gde se nalazila njegova supruga. Tom prilikom vrh srpa se zabio u pregibni predeo sa zadnje strane desnog kolena, povredio mišiće i presekao velike krvne sudove ovog predela. Žena je zapomagala i tražila pomoć, ali muž nije dozvolio nikom da priđe, niti je hteo sam da joj pomogne. Posle izvesnog vremena smrt je nastupila usled iskrvavljenja. Obdukcijom je utvrđeno da se radi o teškoj telesnoj povredi opasnoj po život. U konkretnom slučaju smrt nije morala nastupiti da je blagovremeno ukazana pomoć, već je nastupila samo usled isključive delatnosti izvršioca, pa je sud svakako ovo delo okvalifikovao kao ubistvo. Prema tome kvalifikacija dela se ne mora uvek slagati sa kvalifikacijom povrede, te to ne treba da buni ni pravnike ni lekare." c) Utvrdjivanje motiva i homicidogenih faktora. Motivi za ubistvo mogu biti vrlo različiti, jačina motiva je u proporcionalnom odnosu sa intelektualnim, etičkim i emocionalnim osobinama izvršioca. Nekada motivi mogu biti jasni i shvatljivi i za druge. Nekada su pak dovoljno jaki i ubedljivi samo za izvršioca. No, bez obzira na to motiv kod svakog ubistva mora postojatf zbog. čega se kpd svakog ubistva mora i utvrditi. Od motiva najčešće se sreću: koristoljublje, mržnja, osveta, razni seksualni, motivi, eutanazija i dr. Od homicidogenih faktora na prvom mestu treba spomenuti alkoholizam, lakomislenost, parničarstvo, intelektualnu nerazvijenost, neverstvo i mnoge druge. U svakom slučaju ubistva neizostavno se mora izvršiti sudsko medicinsko veštacenje I obdukcija leša. Zadatak obdukcije nije samo u tome da se utvrdi uzrok smrti, već da se ustanove i drugi elementi koji itekako mogli biti od važnosti u bilo kom momentu pravnog procesa. Zadatak obdukcije se ogleda uglavnom u siedećem; da se ustanovi neposredni uzrok smrti; da se to tvrdi postoji li kod ubijenog lično svojstvo ili posebno, stanje organizma koje je doprinelo nastanku smrti; da li je povreda bezuslovno smrtonosna, ako nije, sta je uslovilo da dođe do smrti - posebne komplikacije, nepravovremeno pružanje prve stručne pomocii ili neadekvatno i nesavesno lečenje; zatim se mora ustanoviti čime su povrede nanete i da li se na osnovu načina povređivanja, broja i lokalizacije povreda može pretpostaviti ili
zaključiti o položaju izvršioca u momentu nanošenja povreda, o njegovoj nameri i duševnom stanju (afekat, sadizam, seksualno sadističko ubistvo itd.) Obdukcija se mora obavezno izvršiti i ako smrt nije odmah nastupila posle povrede, već kasnije posle kraćeg ili dužeg lečenja, u zdravstvenoj ustanovi. Nedopustivo je da se u ovakvim slučajevima obdukcija ne vrši i ako pravnicima može izgledati stvar "potpuno jasna". Kod ovakve (neispravne) prakse kao pravni dokaz se uzima istorija bolesti, i klinička dijagnoza. a za veštaka se odredjuje lekar koji je lečio umrlog.imajući u vidu cilj i zadatak sudsko-medicinske obdukcije, sa jedne strane, i stav ZKP-a gde se kaže da se lekar koji je lečio umrlog može uzeti samo za svedoka, a nikako za veštaka (pre svega zbog eventualne subjektivnosti, pristrasnosti ili prikrivanja svojih propusta) sa druge strane, onda sasvim jasno proizilazi ocena ovakvog postupka. Posle jedne ustreline u trbuh, povređeni je prenet u zdravstvenu ustanovu gde je lečen, a tek posle nekoliko dana nastupila je smrt. Izvršilac dela je navodno sve priznao i tužiocu je stvar bila "jasna". Obdukcija nije vršena, a kao dokaz uzeta je istorija bolesti sa kliničkom dijagnozom, a za veštaka je uzet lekar koji je lečio umrlog. Moglo bi se postaviti pitanje šta bi bilo da je na glavnorr pretresu izvršilac porekao svoj iskaz i izneo drugu verziju; šta bi bilo da je činjenicama a ne svedbčenjem trebaio'da še utvrdi sa kog rastojanja je pucano, ili pak da se da odgovorna pitanje da li je smrt nastupila kao posledica povrede iii kao posledica nesavesnog lečenja ili nepravovremenog ukazivanja stručne pomoći, i na kraju da li se u konkretnom slučaju radilo o teškoj telesnoj povredi opasnoj po život ili bezuslovno smrtonosnoj povredi što je svakako od značaja i za kvalifikaciju dela. UBISTVO NA SVIREP NAČIN Pod svirepošću u ovom krivičnom delu se podrazumeva ubistvo sa nanošenjem velikih fizičkih bolova i patnji žrtvi. Kvalifikacija ubistva na svirep nacin zasniva se na subjektivnim i objektivnim elementima, od kojih ove druge može da utvrdi samo sudskomedicinski veštak. Cilj sudsko-medicinskog veštačenja kod ovog krivičnog dela je: a) Da se ustanovi da li su povrede s obzirom na način, lokalizaćiju i sredstvo nanošenja uplovljavale mučenje žrtve? Pri ovome treba imati na umu da razna sredstva mogu različito uslovljavati intenzitet bola, npr. opekotine izazivaju jak bol, trovanje jetkim otrovima takođe itd. zatim, postoje mesta na telu koja su posebno osetljiva na bol, npr. mošnice, pokosnica, jagodice prstiju itd. Vreme koje je potrebno, da prođe u mučenju i patnjama žrtve nije nigde determinišano, ali ovde treba imati u vidu izvestan period koji po našem mišljenju mora iznositi više minuta ili časova. Ako bi ovo vreme bilo sasvim kratko onda bi skoro svako ubistvo morali kvalifikovati kao svirepo, jer skoro kod svake povrede kod koje nije nastupilo odmah onesvešćivanje postoji izveštan bol i patnja.
b) Da se utvrdi da li su sve povrede nađene pri obdukciji nastale za vreme života i da li je svest mogla biti očuvana za sve vreme'nanošenja povreda? Utvrđivanje ovih elemenata nije nimalo iako i jednostavno, i zavisi od stručnosti, iskustva i umešnosti sudskomedicinskog veštaka, zbog čega se ova veštačenja moraju poveravati isključivo sudskim medicinarima. Iz svega proizilazi da je osnovna poenta ovog dela (u sudskomedicinskom smislu) velika fizička patnja žrtve pre smrti. Mnogobrojnost povreda na telu same po sebi nisu garancija da se uvek radi o svirepom ubistvu. Više povreda može se žrtvi naneti za nekoliko sekundi (posebno u jakom afektu) gde smrt ili onesveščenje vrlo brzo nastaju, zatim posle prve povrede može doći do onesvešcenja ili do smrti, a da izvršilac i dalje nanosi povrede itd. Takođe,neobičan način ubijanja nije dokaz svireposti npr. odsecanje glave jednim zamahom sabljom,sekirom,velikim nožem i sličnim orudjima. Ovakvi nacini su zaista neobični i grubi, ali ne uvek i svirepi. Kvalifikacija dela ubistva na svirep način nije nimalo laka, zbog čega ovo krivično delo iziskuje neizostavnu i najužu saradnju izmedju pravnika i iskusnog sudskomedicinskog veštaka. Pitanja veštaku: Dali su sve povrede nastale za vreme života? Po osobinama povreda koliko je moglo proteci vremena od nanošenja prve povrede do smrti ili eventualno do onešvešćenja? Na koji način i kojim sredstvima su nanete povrede I da li takvo sredstvo izaziva posebno jake bolove?'Da li lokalizacija povreda može ukazivati na poseban intenzitet bolova? Da li je intenzitet fizičkih bolova uopštebio toliki da se žrtva određen vremenski period pre onesvešćenja ili smrti morala jako mučiti i patiti? Veštaku se ne srne postaviti pitanje (kako se ponekad praktikuje) da li se u konkretnom slučaju radi o svireposti, jer je ovo kvalifikacija dela za koje lekar nije ni stručan ni kompetentan. UBISTVO NA MAH "Ko drugog liši života na mah doveden bez svoje hjviceu jaku razdraženost napadom ili teškim vredjanjem od strane ubijenog, kazniće se zatvorom od jedne do deset godina" (član 48. KZ R Srbije). Zadatak sudskomedicinskog veštačenja u ovom krivičnom delu sastoji se u utvrđivanjuda li su napad ili vređanje od strane ubijenog bili takvog karaktera i intenziteta da su mogli ubicu da dovedu u afektivno stanje. Pod afektom se podrazumeva stanje duševnog potresa. izazyanog raznim nadražajima - strah, ljutnja, razdraženost, očajanje itd. Afekti najčešće prolaze naglo, većinom prouzrokuju suženje svesti, mada ponekad mogu dovesti i do smanjene uračunljivosti. Dijagnostika afekta (razdraženosti), patološkog afekta (jake razdraženosti) i drugih emocionalnih starija, njihovog nastahka i posledica, koje mogu izazvati, može se ustanoviti na osnovu detaljnih okolnosti.slučaja i kliničkog, psihijatrijskog pregleda i veštačenja. UBISTVO DETETA PRI POROĐAJU (ČEDOMORSTVO)
Čedomorstvo je kod nas regulisano članom 50. Krivičnog zakona R Srbije, koji glasi: "Mati koja liši života svoje dete za vreme porodjaja ili neposredno posle porođaja, dok traje poremećaj sto gaje kod nje izazvao porođaj, kazniće se zatvorom od tri meseca do tri godine". Problem čedomorstva je do danas različito tretiran i sankcionisan u raznim etapama društvenog razvoja. Shvatanje suštine i bitnosti ovog dela i sada je u raznim zemljama različito. Nekada se za ovo krivično delo uopšte nije kažnjavalo. Krivični zakonik Karla V-og iz 1532. godine određuje najdrastičnije kazne za cedomorku kao što su: zakopavanje ili spaljivanje žive majke; čupanje pojedinih delova tela usijanim klještima, azatim nabijanje na kolac itd. Početkom XVIII-ogveka dolazi do izvesnih izmena u pogledu shvatanja i kažnjavanja ovog dela, pa se već tada uvode različite, ali blaže kazne sa motivacijom da se majka pri porođaju nalazi u posebnom stanju i posebnim okolnostima koje treba uzeti u. obzir pri odmeravanju kazne. Međutim, i do danas, nisu mnoge zemlje prihvatile ovakvu postavku tako da se visina kazne i sada u različitim zemljama kreće od uslovne do strogog zatvora čak do 20 godina. Subjekt krivičnog dela po članu 50. KZ je majka pod uslovom da se nalazi u stanju poremećaja koji je izazvan porađajem. Kako u praksi tako i u teoriji stoji problematika oko suštinske, pa i formalne formulacije člana 50. KZ. Ova problematika proizilazi iz termina "poremećaj" i "neposredno posle porođaja" koji se nalaze u tekstu ovog člana. Iz ovoga upravo i proizilaze neujednačeni kriterijumi i neraščišćena pitanja kako kod mnogih pravnika tako i kod sudsko- medicinskih veštaka od kojih su najhitnija sledeća: Šta se podrazumeva pod poremećajem u smislu člana 50. KZ? Koji elementi utiču na stvaranje poremećaja? Da li se poremećaj po članu 50. KZ javlja kod svakog porođaja? Koliko dugo posle porođaja traje poremećaj?. Ko je nadležan da veštači postojanje ili nepostojanje poremećaja po članu 50. KZ? Poremećaj. U krivičnim zakonima pojedinih zemalja (Mađarska, Japan i Rusija), poremećaj izazvan porođajem se uopšte ne spominje i ne priznaje te, samirrrtim i ovo delo nije privilegovano. U nekim zakonicima se umesto reči "poremećaj" upotrebljava termin "uzbuđenje". Švajcarski zakon od 1937. g. to formuliše kao "stanje izazvano porođajem", itd. Naše zakonodavstvo pod pojmom "poremećaj" u članu 50 KZ smatra da se tu radi o poremecaju koji nastaje usled samog akta rađanja, te da je on prouzrokovan bolovima, gubitkom krvi, malaksaloscu. opštom fizičom i psihičkom nemoći, iscrpijenošću, a sve to u sklopu sa spoljasnjim faktorima koji utiču na psihicko stanje smanjujuci sposobnost za rasudjivanje. Polazeći od ove postavke smatra se da ovi faktori slabe otpornost prema kriminalnim prekršajima zbog čega se ubistvo svog deteta u ovakvom stanju privilegiše. U isto vreme zakonodavac pod poremećajem iz člana 50. KZ ne misli na poremećaj koji izaziva smanjenu uračunljivost bilo kog stepena po članu 12. KZ SRJ. Posmatrajući sa medicinskog aspekta tumačenje poremećaja na kom se bazira član 50. KZ smatramo da ne postoji medicinsko obrazloženje na kojem
bi se mogla bazirati privilegija u kaznenom postupku isključujući poremećajjtoji bi se tretirao po članu 12. KZ. Statistički podaci detaljno prikupljeni i svestrano obrađeni ukazuju da ni jednajnajka koja je želela dete nije usled porođaja došla u takvo stanje poremećaja kakav se navodi u čl. 50. KZ u kom bi mogla da ubije svoje.novorođenče. Prema tome, akt porođaja sam po sebi ne dovodi do poremećaja u kojem može da se izvrši ubistvo svog deteta, niti je on neophodan kao uslov da bi se izvršilo ubistvo deteta ako već postoje infanticidogeni faktori. Na formiranje infanticidogenog faktora kod čedomorke, isključivo utiču spoljni faktori kao što su: osećanje srama koje je trudnici i porodilji nametnula sredina sa svojim shvatanjem drustvenog morala (zbog određenog shvatanja društvenog morala u dobrom delu naše zemlje,vanbračna deca, a još više njihove majke, su nemilosrdno žigosane), osećanje usamljenosti, izgubljenosti i odbačenosti od sredine u kojoj živi, ekonomski nesamostalnost,socijalno-ekonomski motivi I sl. Ovi faktori isključivo utiču na pogrešno rasuđivanje i ocenjivanje situacije kao bezizlazne, oni su jedini uzročnici psihološlrog skretanja i stvaranja infanticidogene psihe. Prema tome, za odluku i izvršenje deteubistva potrebni su samo spoijni faktori pod uslovom da su dovoljno jaki da izazovu psihološko skretanje osobe na koju deluju. U zavisnosti od nastupanja psihološkog skretanja odluka o ubistvu svog deteta se može doneti (najčešće se i donosi) u toku trudnoće, pred porođaj, za vreme ili posle porođaja (što je neuporedivo rede). Trudnica ili porodijja vanbračnog deteta koia živi u sredini sa zaostalim shvatanjima društvenog morala iz dana u dan stiče komplekse kojih; normalno, želi da se oslobodi. Ova želja dominira psihom budućeg delikventa. Ispoljavajući i izvesnu crtu sebičnosti, žena dolazi u zabludu da se rešenje svih problema nalazi u uništenju poroda. Majka ne čini čedomorstvo zbog toga sto mrzi svoje dete, ili zbog nekog poremećaja izazvanog, samim aktom rađanja, ona to čini namerno u želji i cilju svog psihičkog smirenja, rešenja krize i budućeg normalnog bitisanja u svojoj staroj sredini od koje je i ekonomski zavisna. Istina je da se u ulozi ubistva novorođenčeta samo izuzetno ne nalazi majka, ali ovo je zbog toga, jer je u stvari skoro uvek jedino i najviše ona direktno pogođena. Međutim, u ulozi ubice novorođenčeta može da se nadje i svaka druga osoba, kod koje je zbog bliskog srodstva sa porodiljom došlo do istog psihološkog skretanja kao kod čedomorke,upravo pod dejstvom određenih spoljhih faktora. U okolini mesta Ž. na poljani pored jednog potočića nađena je glava novorođenčeta, presečena u predelu vrata i potpuno odvojena od trupa a na licu i temenu nađeno je više ubodnih rana nanetih nožem. Niko nije znao da kaže o čijem se detetu radi, niti je iko u okolini primetio da je neka žena ili devojka u njihovoj sredini bila trudna. Posle 3 dana isledni organi su pronašli majku deteta i ubicu. Majka deteta 22-godišnja devojka sa sela, bez škole, jako siromašna. Čuvajući stoku ostala je trudna sa mladićem, koji je obećao da će je oženiti. Mladić ju je kasnije napustio, a ona nije smela nikome da govori da je trudna,
čak ni majci. Stezala se raznim pojasevima tako da niko ni od ukućana nije primećivao njenu trudnoću. Kada je počeo porođaj dobila je jake bolove i majka, ne znajući o čemu se radi, odvede je lekaru. Lekar je odmah konstatovao da je porođaj počeo i dao joj uput za porodilište. (Majka je tada prvi put saznala da se radi o trudnoci). Čekajući autobus ona se porodi. Bila je noć i.niko nije bio prisutan. Posle porođaja govorila je da će se ubiti od srama. Majka ju je tešila,ali je i sama kukala kako će pući bruka po selu te se neće moći udati. Kada su pošli kući i stigli do potokav majka je rekla kćerci da ide kući i nikom ništa da ne priča "a ja ću da prikrijem bruku i sa detetom da uradim šta znam". Majka porodilje je izjavila da je bila jako uzbuđena kada je saznala i videla vanbračno dete svoje kćerke, a znajući kakvo je shvatanje na selu u pogledu vanbračne dece i njihovih majki, bila je u strahu da neće moći udati svoju kćerku, te je resila da ubije i tako prikrije porođaj za koji su i onako smatrali da niko ne zna. Bacila je dete prvo u potok, otsekla mu glavu nožem, nekoliko puta ga ubola, zatim trup deteta ponovo bacila u potok. Ne može da objasni zašto je posle sečenja glave još bola dete i zašto i glavu nije bacila u vođu. U ovom slučaju majka porodilje je izvršila ubistvo deteta, sa ciljem da spase budućnost'svoje xerke“i njen'deVojački' Wgleđn'ovoTi6Btvo je rezultat psi¬hološkog skretanja koje se počelo razvijati sa saznanjem da joj je ćerka van¬bračno zatrudneia. U ovom slučaju nije bio potreban sam akt rađanja da bi se stvorib "poremećaj", a poremećaj koji je, nastupio nije bio takvog intenziteta da bi uticao na smanjenje uračunljivosti, jer majka porodilje je svesno i namerno, sa određenim ciljem izvršila ubistvo svog unuka. Egzogeni faktori su i ovde bili jedini uzročnici psihološkog skretanja, a stvoreni kompleksi su isti ili slični kao i kod čedomorki. Pa ipak po našem KZ ubica je tužen po članu 47. KZ. No, i pored razlike medicinskog i pravnog shvatanja i tumačenja poremećaja, sve do eventualne izmene ovog člana mi se moramo pridržavati slova zakona. Već je rečeno da se poremećaj iz člana 50. KZ sa medicinskog aspekta ne može obrazložiti i opravdati. Samim tim i medicinski odgovor na pitanje da li se poremećaj javlja kod svakog porođaja je iluzoran. Sa pravnog, pak, aspekta, zakonodavac pretpostavlja da se poremećaj javlja kod svakog porođaja I da ga individualno nije potrebno utvrđivati i dokazivati. U praksi, mada dosta retko, postoje slučajevi da pojedini pravnici čisto gramatički tumače formulaciju člana 50. KZ... "dok traje poremećaj što ga je kod nje izazvao porođaj"... pri čemu se zaista može shvatiti da zakonodavac ne predviđa u svakom slučaju poremećaj, jer bi u takvom slucaju trebalo da stoji: dok traje poremećaj kojeg izaziva porođaj. Na osnovu ovakvog shvatanja organizuju se i sudsko-medicinska veštačenja utvrđivanja poremećaja u svakom konkretnom slučaju. Ukoliko je ovakvo pravno shvatanje opravdano onda za veštake kod utvrđivanja poremećaja iz člana 50. KZ treba određivati socijalne radnike i psihologe, a ni u kom slučaju lekare, jer lekar nema elemenata na osnovu kojih bi mogao dati određen
odgovor u ovom smislu, kao što iz već navedenih razloga ne može dati odgovor na pitanje "koliko dugo posle porođaja traje poremećaj". Različita mišljenja mnogih autora i stavova zakonodavca u pogledu trajanja poremećaja po čl. 50. najbolje svedoče koliko je ovaj "poremećaj" imaginaran i inaugurisan pojam u formulaciji zakonskog teskta. Pojedini zakonodavci priznaju "poremećaj" samo do 24 časa posle porođaja, a drugi ga priznaju čak I čitavo vreme dojenja i do godinu dana. M. Milovanović smatra da majka ne može imati privilegije ako ubije svoje dete najviše 7 dana posle porođaja (dok traju znaci novorođenosti); J Milčinski smatra da poremećaj treba tumačiti kroz određivanje značenja "neposredno posle porođaja". Po njegovom shvatanju to vreme je od završenog porođaja pa sve dotle dok okolnosti koje utiču na raspoloženje porodilje nisu promenjene. Npr. sa dolaskom pomoći porodilje, ili popravljanjem njenog stanja itd. Neujednačeni stavovi u pogledu trajanja poremećaja se javljaju i kod pravnika pa samim tim i u praksi naših sudova. U jednom slučaju Vrhovni sud je ukinuo presudu okružnog suda gde je majka optužena za ubistvo deteta deseti dan posle porođaja, i doneo prekvalifikaciju sa cl. 47. na čl. 50. KZ. U ovom slučaju porođaj je bio u bolnici, dete vanbračno, majka sedmi dan otpuštena iz bolnice, a deseti bacila dete u Savu. U konkretnom slučaju Vrhovni sud nije prihvatio postavke strucnjaka o trajanju poremećaja već je sam cenio da je porodilja još uvek bila u stanju "poremećaja". Prema tome, stojeći na medicinskom stanovištu da za vreme porodjaja ili neposredno posle porođaja nema nikakvih "poremećaja" već da je to artificijelno inaugurisao zakonski član, to se i vreme trajanja poremećaja ne može determinisati. Koje će vreme posle porođaja sud smatrati da se majka nalazi u stanju poremećaja, te joj dati privilegiju pred zakonom zavisi jedino od slobodnog sudijškog uverenja. Sudsko-medicinsko veštačenje kod čedomorstva se ogleda jedino u pregledu majke kao subjekta krivičnog dela radi utvrđivanja porođaja, j pregleda deteta kao objekta krivičnog dela. Prema tome, objekt ovog krivičnog dela mora biti dete, pod uslovom da je njegovo ubistvo izvršeno za vreme porođaja ili neposredno posle porođaja. Nacin lišenja života nije od važnosti (ovde se ne uzima u obzir da li je ubistvo izvršeno na svirep način kao kod kvalifikovanih ubistava) važno je samo da je ubistvo izvršeno za vreme ili neposredno posle porođaja, i da je novorođenče bilo živo. Za ovo delo nije od značaja da li je novorođenče doneseno ili nedonešeno odnosno da li je uslovno ili apsolutno sposobno za vanmaterični život. Iz ovog proizilazi da se radi o čedom drštvu i u slučaju ako je dete rođeno živo, ali sa raznim urođenim nedostacima'(monstrum) koji pre ili kasnije obavezno, uslovljavaju smrt. Sudsko-medicinsko veštačenje novorođenčeta se ne vrši samo u slučaju utvrđivanja čedomorstva, već i u mnogim drugim građansko-pravnim i krivično pravnim postupcima, zbog čega se veštačenjem uvek mora utvrditi sledeće: 1. Da li se radi o novorođenčetu?
2. Da li je novorođenče rodjeno živo ili mrtvo? 3. Da li je novorođenče donešeno ili nedonešeno? 4. Koliko vremena je živelo novorođenče? 5. Zbog čega je smrt nastupila? 6. Koliko je vremena proteklo od smrti? 7. Identifikacioni elementi nepoznatog novorođenčeta. 1. Da li se radi o novorođenčetu? Odgovor na ovo pitanje sudsko-medicinski veštak mora dati zbog toga da bi sudija i tužilac na osnovu razvojnog stepena ploda, koji može biti pobače, novorođenče ili odojče, mogli da okvalifikuju delo ili po čl. 52, ili 50. ili 47. KZ. Ovaj elemenat je takodje važan i u građansko pravnim sporovima posebno kod utvrđivanja vremena začeća. Utvrdjivanje novorođenosti na svežim leševima je dosta lako i sigurno, nasuprot trulim i raspadnutim trupovima gde je dijagnostika vrlo često teška i nesigurna. Utvrđivanje se vrši na osnovu znakova novorođenosti koji, mogu biti spoljašnji i unutrašnji. Od spoijašnjih znakova najvažniji su sledeći: a) Pupčanik ili deo pupčanika dokazuju da se radi o novorođenosti. On je mekan vlažan, beličasto-sedefaste boje. Posle presecanja pupčanika kod živih novorođenčadi on počinje da se suši posle prvog dana života i to od kraja gde je presečen. Pošle 2-3 dana života oko osnove pupčanika stvara se demarkaciona linija crvenkaste boje koja u stvari predstavlja zapaljiv proces i granicu buduceg pupka. Suženje pupčanog patrljka se obično završava pet dana posle rođenja kada on otpada, retko dan dva ranije i izuzetno dan dva kasnije. Potpuno formiranje pupka odnosno nepostojanje pupčanika je siguran dokaz da se ne radi o novorođenčetu (u sudsko-medicinskom smislu) već odojčetu, Treba imati na umu da se mumifikaclja pupčanika pod dejstvom spoljnjih faktora može razviti i kod mrtvo rođene dece. b) Sirasti maz predstavlja produkt lojnih žlezda, masnih kristala, malja i nekih površnih ćelija, žućkasto-beličastog i grornuljičastog je izgleda, redovan je znak novorođenosti i nalazi se na koži ponekad celog tela, a najviše u pregibnim predelima. Samo izuzetno posle rođenja ne postoji i naravno posle pranja i čišćenja deteta. c) Koža novorođenčeta je posle rođenja modra, a dan dva kasnije počinje da bledi. Svedok se dete ne opere zamazana je krvlju, mekonijumom posebno oko čmara i butina. Ovo je samo moguć, a nikako siguran znak novorođenosti. Od unutrašnjih znakova novorođenosti najvažniji su sledeći: a) Porođajni otok poglavine, stvara se skoro kod svih porođaja a može biti manje ili jače izražen. On označava đeo tela koji je prednjačio prilikom porođaja, a sastoji se iz otoka pihtijastog izgleda vodenasto-žućkaste boje. Posle porođaja počinje da se smanjuje i u potpunosti nestaje 2-3 dana posle porođaja. On nije dokaz da je dete živo rođeno. b) Mekonijum-novorođenčetova pogan je mrko zelene boje, ljigava, bezmirisnan ako se nađe u debelom i završnom crevu siguran je znak novorodjenosti. Dva do tri dana posle rodjenja se po pravilu vise ne nalazi u debelom crevu. 2. Da li je novorođenče rođeno živo ili mrtvo? I odgovor na ovo pitanje je od
značaja za formiranje i kvalifikaciju krivičnog dela. Ako se radi o mrtvo rođenom detetu logično da ne može postojati krivično delo ubistva. Nije retkost da majka koja je vanbracno zatrudnela rodi mrtvo dete. I ako je rođeno mrtvo, porođaj se (pod ovakvim okolnostima) najčešće ne prijavljuje, već dete baca I zakopava u tajnosti, a sve u cilju skrivanja svog "moralnog prestupa". Nalaz mrtvog) neprijavljenog novorođenčeta u sklopu i svih drugih okolnosti pobuđuje veliku sumnju da se radi o ubistvu te se zahteva sudskomedicinsko veštačenje. Dokazivanje živorođenosti se vrši na osnovu pregleda pluća i želuca. Postoje i drugi znaci, ali oni nisu ni izdaleka sigurni. Ako se dokaže da je novorođenče po rođenju disalo i gutalo vazduh, onda je dokazano i da je: živo rođeno. Već na osnovu makroskppskog izgleda pluća prilikom obdukcije može se na osnovu položaja i izgleda pluća sa većom ili manjom verovatnoćom pretpostaviti da li su pluća disala ili ne. Medjutim, ovaj znak nije siguran te se utvrđivanje disalosti pluća vrši na dva načina i to: a)Plovni opit. Plovni opit se zasniva na dokazivanju specifične težine pluca. S obzirom da u plućima ploda koji se nalazi u majčinoj utrobi nema vazduha to su pilića takvog novorođenčeta koje po porođaju nije dišalo specifično teža od vode, i ako se stave u bistru i hladnu i mirnu vodu ona tonu na dno, bilo da se stave pluća u celini ili samo njihovi najsitniji delići. U slučaju da su pluća posle porođaja disala. u njima se nalazi vazduh što ih čini specifično lakšim od vode te u takvom slučaju plivaju na površini vode. Isto to važi i za želudac i creva. Za dokazivanje plovnog opita upotrebljavaše specijalna obdukciona tehnika. Pri tumačenju plovnog opita treba imati na umu da pozitivan plovni opit plusa znači samo da su pluća specifično lakša od vode, a nikako da su u svakom slučaju i disala, kao što i negativan plovni opit ne isključuje mogućnost da su pluća disala. Ovo zbog toga što i nedisala pluća mrtvorodjene dece mogu imati manju specifičnu težinu od vode i plivati na površini u slučaju truiežnih promena i sledstvenog razvijanja truležnih gasova; u slučaju veštačkog uduvavanja vazduha u pluća (npr. kod oživljavanja novorodjenčeta ako se smatra da je ono samo prividno mrtvo itd.); ako su pluća smrznuta ili ako u njih prilikom prevremenog pokušaja disanja još u porođajnim putovima dospe veća količina sirastog maza. U svim ovim slučajevima može da se radi o pozitivnom plovnom opitu i ako je dete mrtvo rođeno. Nasuprot ovome i negativni plovni opit nije dokaz da je novorođenče mrtvo rođeno.Ovo se može desiti zbog toga što kod jako odmaklih truležnih promena, vazduh koji je inače postojao u plućima bude sekundarno truležnim tranšildatom'ištisriut iž njih. Plovni opit pluća može biti negativan i zbog toga što novorođenče ne počne da diše neposredno posle porođaja, već posle izvesne pauze koja može trajati nekoliko minuta,sto zavisi od kolicine kiseonika u krvi novorođenčeta, koju je dobio preko majčinog krvotoka. Pored toga u slučajevima prividne smrti, kada su životne funkcije (disanje, rad srca i dr.) svedene na minimum, novorođenče može da živi i nekoliko časova bez disanja iako je sigurno živo. Zbog svega toga plovni opit sam za sebe, nije u svakom slučaju apsolutno siguran znak živorođenosti. b)Mikroskopski pregled pluća. Mikroskopski pregled pluća je najzanesljiviji
dokaz disalosti pluća, zbog čega se on mora uvek vršiti bez obzira na plovni opit, položaj i makroskopski izgled disajnih organa. Po rođenju dete sem što počne da diše ono počinje i da guta vazduh. Na ovom procesu se zasniva plovni opit želuca i creva. Smatra se da vazduhispuni želudac nekoliko minuta posle rođenja, tanko crevo do 6 časova, a debelo do 12. Dijagnostička vrednost plovnog opita želuca i creva je ista kao i kod pluća. 3. Da li je novorođenče donešeno ili nedonešeno? Ovo pitanje nije od značaja za kvalifikaciju, krivičnog dela ubistva, ali može biti važno u drugim građansko pravnim sporovima. O donešenosti ploda se govori ako je on u toku normalne trudnoće u majčinoj utrobi proveo 260-280 dana ili 38-40 nedelja. Dijagnoza se donosi na osnovu podataka i na osnovu razvojnih znakova koji se nalaze na samom plodu. Najvažniji su težina i dužina ploda. Težina donešenog novorođenčeta iznosi u proseku od 2.500 do preko 4 kg. a dužina od 48-52 cm. Zrno okoštavanja butnjače je u promeru najmanje 5 mm, i važan je dijagnostički znak koji se raspoznaje i kod trulih leševa. Osim ovih znakova donešenost se može ceniti još na osnovu kože, noktiju, kose, hrskavice naročito u predelu nosa i ušnih školjki itd.. Za razliku od donešenog novorođenčeta imamo još i nedonošče o kojem govorimo ako je porođaj izvršen u vremenu od 30-38 nedelje trudnoće (privremeni porođaj). Nedonoščad su samo uslovno sposobna za vanmaterični život, njihova otpornost prema raznim oboljenjima je vrlo mala tako da samo pod posebnim uslovima mogu ostati u životu. Njihova telesna razvijenost odgovara najmanjoj dužini od 35 cm. i težini od 1.500 grama. Smatra še da plodovi manji od ove dužine i težine nisu u mogućnosti da se održe u životu ni pod kakvim uslovima te u takvim slučajevima govorimo o pobačetu. Zahvaljujući razvoju tehnike i medicine, akušeri smatraju da se nedonošče težine i od 1.000 gr. može očuvati u životu uz pomoć modernih medicinskih tehničkih pomagala. S obzirom da za kvalifikaciju krivičnog dela pobačaja nije važno da li je plod rođen mrtav ili živ,već je važno da se utvrdi daje porođaj nastupio pre 30-te nedelje trudnoće (kada govorimo o pobačaju), a da opet kod kvalifikacije deia čedomorstva nije od značaja da li je novorođenče uslovno ili bezuslovno sposobno za vanrnaterični život, već je od važnosti samo da je živo rođeno, to je sudskomedićirisko veštačenje utvrđivanja da li se radi o pobačetu ili nedonoščetu u graničnim slučajevima, samo na osnovu napred navedehlh znakova, jako komplikovano i delikatno. U nesigurnim slučajevima najbolje je da se veštak pridržava principa "in dubio pro reo". 4. Koliko je vremena živelo novorođenče? Utvrđivanje vremena koliko je dete posle rođenja živelo, je od neobične važnosti za kvalifikaciju dela, tim pre što pojam "neposredno posle porođaja"koji stoji u formulaciji čl. 50. KZ nije determinisan. Određivanje vremena života posle porođaja se vrši na osnovu postojanja vazduha u želucu i crevima i na osnovu znakova novorođenosti. Nalaz vazduha u dvanaestopalačnom crevu ukazuje da je dete živelo 10-15 minuta; nalaz vazduha u celom tankom crevu ukazuje na život do 6 časova, a
u celom debelom crevu do 12 časova. Mekonijum u debelom crevu može se naći najviše 48-72 časa posle rođenja; početak sušenja pupčanjkaje posle 24 časa, demarkaciona linija pupka počinje da se vidi makroskopski 2-3 dana, otpadanje pupčanika se vrši najkasnije sedmi dan posle rođenja itd. Međutim, i pored ovoga uopšteno kada se radi o utvrđivanju trajanja života novorođenčeta, naročito ako je pitanje sporno samo za nekoliko časova, onda je dijagnostika vrlo teška i nesigurna. 5. Šta je uzrok smrti? Pitanje utvrđivanja uzroka smrti kod novorođenčeta je često tako otežano da čak i najiskusniji veštak ponekad nije u stanju da da određen odgovor. Ovo ukazuje da je veštačenje novorođenčeta, najkomvlikovanije i najteže. Razlozi za ovo leže u sledećim okolnostima: a) Nisu retki slučajevi da smrt deteta nastupi u toku porođaja, a da uzrok smrti nismo u stariju da otkrijemo. b) Već je rečeno da novorođenče posle rođenja može da živi nekoliko minuta pa i časova, a da ne diše. Za ovo vreme može nastati nasilna smrt, a obdukcijom nismo u stanju da utvrdimo znake živorođenosti. c) Postoje nasilni načini usmrćenja koji za sobom ne ostavljaju nikakve tragove. Npr. stavljanje deteta u tesan zatvoren prostor gde se dete posle utroška kiseonika uguši, a tragovi nasilja ne postoje. Poznato je da u Kini i Japanu deci stavljaju na nos i usta svileni papir radi ugušenja, kako ne bi ostali nikakvi tragovi nasilja. d) U nekim slučajevima, ubrzo, posle rođenja može da nastupi prirodna smrt, čiji se uzrok.obdukcijom ne može utvrditi. e) Truležne promene vrlo cesto onemogućavaju kako utvrđivanje živorođenosti, tako i utvrđivanje uzroka smrti. f)Postoje slučajevi nasilne smrti,Koji nisu u vezi sa krivičnom odgovornošću majke, npr: prilikom porođaja, majka usled, iscrpljenosti može da zaspi i u snu da pritiskom uguši dete, zatim kod naglih porođaja u stojećem položaju dete može da padne na tvrd predmet te da povredi glavu usled čega može i smrt nastupiti itd. Razjašnjerije uzroka i načina smrti u ovakvim slučajevima moguće je samo uz potpunu saradnju lekara i islednih organa. Iskustvo i znanje, kao i umešnost primenjivanja tog znanja posebno dolaze do izražaja kod određivanja uzroka smrti i načina usmrćenja prilikom obdukcije novorođenčeta. Nije mali broj leševa novorođenčadi koji se dobije za obdukciju, usled sumnje na nasilje, a gde se veštačenjem utvrdi da se radi o prirodnoj smrti,ili nasilnoj koja nije u vezi sa krivicnim delom ili se pak uzrok smrti uopšte ne ustanovi, Okolnosti koje navode na sumnju da se radi o krivičnom delu su jako raznolike. S obzirom da se organi novorođenčeta donekle razlikuju od organa kod odraslih naročito u funkcionalnom pogledu, i da su patološke promene kod njih slabije ižražene i teže uočljive, zatim da na lešu novorođenčeta često ne nađemo ni znake nasilja ni znake prirodnog oboljenja koji bi nam objasnili uzrok smrti, to je veštačenje čedomorstva najdelikatnije od svih sudskomedicinskih veštačenja. Zbog toga, suprotno dosadašnjoj najčešćoj praksi, veštačenje čedomorstva odnosno sumnje na čedomorstvo treba poveravati isključivo sudsko- medicinskim stručnjacima.
Načini nasilnog ubistva deteta su jako raznoliki i dele se na aktivne i pasivne. Od aktivnih najčešće se sreću razni vidovi ugušenja, Zapušenja nosa i usta koje se najčešće vrši nekim mekanim predmetom ili šakom, zatim utopljenje, nisu retka ni zakopavanja žive dece kao ni zapušenje grla obično smotuljkom papira, krpe pa i čvrstim predmetom, onda dolazi stezanje vrata omčom, udaranje tupim predmetom po glavi, nanošenje povreda oštricom.mehaničkog oruđa kao i šiljkom, u poslednje vreme sve-više se sreću-takvi načini koji za sobom ne ostavljaju nikakve tragove.nasilja kao što su stavljanje deteta u kutiju od cipela itd. Može se reći da ne postoji takav način ubistva koji nije primenjivan i kod čedomorstva. Od pasivnih ubistva najčešće se sreću napuštanje deteta, nedavanje hrane i tečnosti, zatim ostavljanje na hladnim meštima gde smrt nastupi usled dejstva niske temperature, posebno zimi. Nepodvezivanje pupčanika i iskrvavljenje kroz njega je izuzetno retko. Nepodvezan pupčanik može samo da ukazuje na žeiju majke da se oslobodi deteta i na pokušaj da na taj način prouzrokuje smrt. 6. Koliko je vremena proteklo od smrti? Određivanje vremena koje je proteklo od smrti do pregleda leša, kod novorođenčadi se zasniva na istim principima kao i kod odraslih (vidi lešne promene) s tim što je truienje u prvim danima kod novorodjenčeta nešto sporije, jer se kod njega ne nalaze još bakterije u crevima, a samim tim leševi novorođenčadi su jako podobni za nastanak mumifikacije, ako se nalaze nasuvom i toplom vazduhu ili za saponifikaciju, ako se nalaze u vlažnosti bez dovoljnog prisustva kiseonika. 7. Identifikacioni elementi. U slučaju nepoznatog novorođenčeta upotrebljavamo sve opšte metode identifikacije: Kod novorođenčadi posebno još obraćamo pažnju na način podvezivanja pupčanika i materiju sa kojom je podvezan, zatim na sve predmete koji se nalaze neposredno pored leša naročito novine, papir, kutije, krpe i si. u čega je novorođenče zavijeno. U retkim slučajevima mogu se naći i razne oznake na detetu koje potiču još iz porodilišta. Utvrđivanje krvnih grupa kod novorođenčeta za identifikaciju nam ne pomaže mnogo. Jedino u slučaju da se sa sigurnošću dokaže dadete pripada krvnoj grupi AB, možemo da kažemo da majka ne može biti sa krvnom grupom O. POBAČAJ Pod pobačajem se podrazumeva prekid trudnoće,..u vreme kada plod još nije sposoban za vahmaterični život. Plod koji se izbacuje iz materice naziva se pobače. Najčešće se dešava da se izbaci mrtav plod, u retkim slučajevim može se desiti da je pobače živo i da diše, ali u svakom slučaju smrt mora da nastupi za vrlo kratko vreme. Suprotno ovome u nekim slučajevima plod, iako je mrtav,može tek kasnije posle nekoliko dana da bude izbačen iz materice npr. maceriran plod ili pak da ostane dugo vremena u slučaju resorpcije i kalcifikacije. Pobačaj može da bude spontan i da nastane bez ikakvih nasilnih spoljnih uzroka, ili može biti izazvan nasilnim putem.
Spontani pobačaj nastaje usled bioloških procesa koji se mogu pojaviti kako od strane ploda tako i od strane majke. Najčešće se to događa u slučaju biološke slabosti ovuluma i jajeta, kod raznih infektivnih oboljenja majke, posebno sepse i sifilisa, kod obolenja i poremećaja plodnih ovojnica, usled Rh faktora I dr. Značajnu ulogu kod spontanog pobačaja ima sklonost pojedinih žena ka pobačaju, tako da i pored najbolje nege Lležanja u postelji pod stalnom kontrolom lekara dolazi do prekida trudnoće dok kod drugih i pri najtežim povredama ne dolazi do pobačaja. Izazvani pobačaj nastaje nasilnim putem, a po poreklu može biti nenameran zadesan; zlonameran - koji je izveden protiv volje trudnice i .nameran – koji se izvodi sa željom i pristankom pobacilje. Namerni pobačaj može biti legalan - indiciran ili ilegalan - kriminalni. Indicirani pobačaj je regulisan uredbom o uslovima i postupku za dozvoljavanje pobačaja. Po ovoj uredbi indikacije za pobačaj mogu biti sledeće: 1) Medicinske indikacije su razna oboljenja koja se sa trudnoćom pogoršavaju te ugrožavaju zdravlje i život trudnice. 2) Eugenične indikacije postoje ako se može medicinski zaključiti ili očekivati da će se dete zbog bolesti roditelja, roditi sa telesnim ili duševnim nedostacima. 3) Etičke ili pravno-kriminalne indikacije postoje kada je do trudnoće došlo prilikom silovanja, obljube nad nemoćnim licem, obljubom nad maloletnim licem, obljube zloupotrebom položaja, zavođenjem I rodoskrvljeniem. 4) Socijalne indikacije postoje kada se osnovano može očekivati da će majka sa porođajem doći u teške porodične i ekonomske prilike koje se ni na koji riačinne mogu otkloniti (ove poslednje danas nisu u potpunosti prihvaćene). Indicirani pobačaj po ovoj uredbi može se dozvoliti samo do trećeg meseca trudnoće (tačnije 10 nedelja trudnoće), a u izuzetnim slučajevima i kasnije, ako postoje zdravstvene indikacije sa strane majke ili ako se sigurno očekuje porod deteta sa teškim telesnim ili duševnim nedostacima. Kriminalni pobačaj. U svim ostalim slučajevima nasilnog pobačaja, govorimo o ilegalnom ili kriminalnom pobačaju, koji je regulisan našim Krivičnim zakonom (član 52). Ovaj član glasi: (1)Ko protivno propisima o vršenju prekida trudnoće bremenitoj ženi sa njenim pristankom izvrši pobačaj, započne da vrši pobačaj ili joj pomogne da izvrši pobačaj, kazniće se zatvorom... (3) Ko bremenitoj ženi bez njenog pristanka izvrši ili započne da vrši pobačaj, kazniće se zatvorom od jedne do osam godina. Naš krivični zakon ne predviđa krivičnu odgovornost ako je trudnica sama sebi bez ičije pomoći izazvala pobačaj zbog čega naziv kriminalni pobačaj u ovakvim slučajevima nije najadekvatniji. Sa sudsko-medicinskog aspekta, a u vezi sa krivičnim delom pobačaja, mora da se utvrdi pre svega da li je trudnoća postojala. U slučaju nepostojanja trudnoće najčešće kod uobražene trudnoće, iako su primenjene sve tehničke radnje u cilju pobačaja, ne može postojati ovo krivično delo. Pored toga mora se utvrditi da li je plod u momentu vršenja pobačaja bio živ, jer se ne može
govoriti o pobačaju (u pravno-krivičnom smislu) ako je plod u materici bio mrtav pre primene pobacajnih sredstava. Zatim se mora utvrditi stepen oštećenja zdravlja pobacilje koje je nastalo samim činom ili posledicama pobačaja, što se ocenjuje na principu kvalifikacije povreda. Krivična odgovornost kod kriminalnog pobačaja postoji u svakom slučaju, bez obzira da li ga vrši stručno ili nestručno liče (U nekim zemljama postoji razlika u visini kazne). Lekari ga vrše u vidu artifićijelhog pobačaja, a laici na razne načine mada najčešće mehaničkim i hemijskim pobačajnim sredstvima. Mehanička sredstva po načinu primenjivanja mogu se podeliti na spoljašnja i unutrašnja. Spoljašnji način primenjivanja mehaničkih sredstava za izazivanje pobačaja je nesiguran. Najčešće se primenjuju razne vaginalne tople irigacije i klizme: trljanje i gaženje trbuha; udaranje u trbuh naročito u donji deo; prejako stezanje i opasivanje; dizanje teškog tereta; skakanje sa visine itd. Rezultat ovog načina zavisi od sklonosti trudnice prema pobačaju, jer kod nekih žena i najmanji spoljašnji fizički agens može da prouzrokuje pobačaj, dok su na drugoj strani opisani slučajevi smrtonosnih povreda trudnica koje su po zadobijanju povreda živele još nekoliko dana, a do pobačaja nije došlo (J. Milčinski). Unutrašnji način primenjivanja mehaničkih abortivnih sredstava je mnogo sigurniji. Najčešće se upotrebljavaju razni čvrsti mehanički predmeti koji se stavljaju direktno u matericu. Tu spadaju obično vretena, guščije pero, igle za pletenje, razno korenje od sleza, ćurčije trave i sl. Takođe, dosta se upotrebljavaju razne brizgalice i irigatori koji se napune sterilnom ili nesterilnom tečnošću najčešće pomešane sa sapunicom, lizolom, sirćetom, vinom i sl. Ova sredstva uneta u matericu izazivaju jako grčenje materice i na taj način prouzrokuju pobačaj, a nisu retki slučajevi da se materica otvara i prstom. Uvlačenje svih abortivnih sredstava u matericu najčešće vrše druge osobe, mada je moguće da to vrše i same pobacilje naročito višerotkinje. Posle ovakvih manipulacija pobačaj najčešće nastupa u prva 24 časa rnada se ponekad, doduše dosta retko, može javiti i posle nekoliko dana. Sto se tiče hemijskih gotočajnjh sredstava ona su obično bezuspešna i nesigurna. Ne postoji takvo hemijsko sredstvo koje isključivo i pod svim okolnostima može prouzrokovati pobačaj. Većina od njih deluju kao otrov majke i ploda pri čemu je pobačaj posledica opšteg trovanja i ploda i majke. Najčešće se uzimaju sredstva koja izazivaju grčenje materice: pituitrin, kinin, kantaridin, strihnin, nikotin i sl. Zatim sredstva koja truju i majku i plod: alkohol, fosfor, živa, olovo itd. Od biljnih otrova koji deluju na organe za varenje i nervni sistem najčešće se upotrebljavaju: smreka, fenja, klek, šafran, hajdučka trava, oleander, ružmarin, biber i dr. Sva ova sredstva se uzimaju per os,ili se unose direktno u matericu ili se daju putem injekcija. Posledice pobačaja. Posledice kriminalnog pobačaja, posebno kada je on vršen od strane nestručnih abortera, su vrlo česte i jako teške, a mogu biti rane i pozne. Od ranih posledica najčešće su: krvavljenje, povreda materice i sledstveno teško zapaljenje, masna i vazdušna embolija,šok, trovanje hemijskim sredstvima i akutna krvna zaraza (sepsa). Prilikom vršenja
pobačaja nesterilnim predmetima, u matericu se direktno unose razne bakterije I njihovi toksini koji vrlo lako dospevaju u krvotok te prouzrokuju opštu sepsu. Ponekad one imaju tako fudroajantan tok da smrt nastupa u roku od 24 časa od vršenja pobačaja. I pored toga što se nalazimo u eri aantibiotika, smrtnost od sepse kao posledice kriminalnog pobačaja, u nerazvijenim krajevima naše zemlje je još uvek velika. Od poznih posledica kriminalnog pobačaja najčešće se sreću: razna hronična zapaljenja unutrašnjih polnih organa koja obično uslovljavaju sterilitet; sušenje materične duplje; mlitavost materice; nepravilnost srašćivanja i položaj posteljice u naslednoj trudnoći; spontani pobačaji; neurednost menstrualnog ciklusa itd. Utvrđivanje pobačaja. Utvrđivanje pobačaja se vrši na osnovu pregleda ploda, pregleda sredstava sa kojima je pobačaj izvršen i na osnovu pregleda pobacilje. Nalaz pobačeta i njegovih delova je od značaja za utvrđivanje vremena trudnoće,, a isto tako na njemu se mogu naći razni tragovi koji ukazuju ponekad na način izvršenja pobačaja. Zbog toga se pobače mora čuvati kao corpus delicti. Utvrđivanje pobačaja kod pobacilje se vrši na osnovu znakova trudnoće i prevremenog.porođaja (vidi: "Trudnoća i porođaj"). Pitanja veštaku mogu biti sledeća: Da li se radi o trudnoći? Da li je u vreme vršenja pobačaja plod bio živ? Da li se radi o pobačaju ili prevremeriom porođaju? Da li je pobačaj spontan ili kriminalni? Na koji način je izvršen? Postoje li i kakve su u konkretnom slučaju posledice? VEŠTAČENJE TELESNIH POVREDA Veštačenje telesnih povreda spada u grupu najčešćih i istovremeno najdelikatnijih sudsko-medicinskih veštačerija. Procesno-pravnim normama regulisano je da kod veštačenja telesnih povreda veštak treba da izvrši pregled povređenog, te da nakon detaljnog opisivanja povrede da svoje mišljenje naročito o sledećem: a) Koje se od nađenih povreda same po sebi ili po svom skupnom delovanju imaju smatrati po svojoj prirodi ili zbog posebnih okolnosti slučaja kao lake odnosno teške? b) Kakvo dejstvo te povrede obično proizvode, a kakvo su u konkretnom slučaju proizvele? c) Cime i na koji način je povreda naneta? Po ovoj zakonskoj normi jasno su određeni zadaci i pravniku i veštaku i to: 1. Odabiranje veštaka. - Pri odabiranju veštaka za veštačenje telesnih povreda važe isti principi kao i za sva sudsko-medicinska veštačenja. Pravno ili fizičko lice koje postavlja zahtev za veštačenje telesnih povreda može izabrati (odrediti) jednog, dva pa i više veštaka. U praksi se najčešće za ovu vrstu veštačenja određuje lekar opšte prakse ili hirurg. S obzirom da je veštačenje telesnih povreda često vrlo komplikovano i da od veštaka zahteva veliku stručnost, iskustvo i savesnost kao i umešnost primenjivanja znanja u svakom konkretnom slučaju, to je najpravilnije da se ova vrsta veštačenja
poverava sudskom^ medicinaru kad god je to .moguće . (ponekad i hirurgu koji ima edukaciju iz forenzičke medicine), a po pravilu uvek ako se radi o teškim telesnim povredama. Kada se za veštačenje određuje grupa lekara onda bar jedan od njih treba da bude specijalista sudske medicine. 2. Pregled povređenog i opis povreda. - Pod pregledom se podrazumeva ne samo pregled same povrede (kako to mnogi veštaci u praksi čine) već potpuni i opšti pregled osobe nad kojom se veštačenje vrši. Ovo se mora činiti pre svega iz dva razloga. Prvo, da bi se utvrdilo ili isključilo eventualno postojanje ličnog svojstva ili posebnog stanja'pbvređenog što je od uticaja ha kvalifikaciju povrede. Drugo, što parcijalni pregled određenog dela tela može dovesti do takvih posledica koje se kasnije ne mogu, ili teško mogu otkloniti. Ovo se pre svega ogleda u tome što često povređeni zahteva lekarsko uverenje neposredno posle zadobijanja. povrede, dok se još nalazi u velikom uzbuđenju. Tražeći lekarsko uverenje povređeni lekaru pokazuje samo one povrede koje je sam primetio ili one koje prouzrokuju najintenzivniju bol. Kasnije posle pregleda povređeni .može primetiti ili osetiti i druge povrede koje lekar nije konstatovao u svom veštačenju ako je vršio samo parcijalni pregled. Zbog toga on (povređeni) dolazi ponovo kod lekara pokazujući ove povrede. U takvom slučaju veštaku nije uvek jednostavno da odredi Vremensko izjednačenje nastajanja prvobitno i naknadno pregledanih povreda. Posledice mogu biti u ovakvim slučajevima po povređenog ako se zna da i broj povreda može uticati na kvalifikaciju, a isto tako i po okrivljenog ako je tužilac ove druge povrede naknadno zadobio, a zlonamerno želi i njih da pripiše osobi koja je nanela i prvobitne povrede kako bi ostvario što veću korist ili naneo što veću štetu okrivljenom. Pri pregledu treba imati na umu da postoje povrede kojima je potrebno izvesno vreme da bi se manifestovale i postale uočljive. Npr..djjbjji ko? ni,podlivi mogu ponekad spolja biti uočeni tek dan-dva posle traume, povrede krvnih sudova mozga - epiduralni i subduralni hematom. itd. Zbog toga je ponekad potrebno vršiti pregled u nekoliko navrata da bi se dalo definitivno mišljenje. Razumljivo je da se u ovakvim slučajevima u nalazu mora opisati stanje koje odgovara pregledu određenog datuma. Pored toga, postoje i vrlo teške povrede koje za sobom ne ostavljaju nikakve morfološke prornene kao što su npr. potres mozga, neke povrede električnom strujom, pojedina trovanja, šok usled udara u osetljivu regiju I sl.Sve su ovo razloži zbog kojih se uvek mora vršiti celokupni i detaljni pregled osobe nad kojom se veštačenje vrši. Prilikom pregleda pre svega treba ustanoviti da li se radi o povredl ili o nekoj vrsti oboljenja pa čak i o fiziološkoj pojavi koja se zlonamerno želi prikazati kao povreda. Npr. krvni podliv koji se javlja kao posledica povrede; menstruaciono krvavljenje se može prikazati kao posledica nasilnog snošaja itd. U daljem postupku moraju se detaljno pregledati i opisati svi elementi povrede (ne dijagnoza) kako bi na osnovu nalaza svaki veštak koji uopšte nije video povređenog mogao postaviti dijagnozu povrede i dati odgovore na sva postavljena pitanja od strane suda. Od posebne pravne važnosti je detaljan
pregled i opis lokalizacije povrede na osnovu čega se mogu često izvući dragoceni zaključci pri rekonstrukciji događaja. 3.Pojedinačno i zbirno dejstvo povreda. - Već je rečeno da se prilikom veštačenja telesnih povreda mora izvršiti celokupan pregled povređenog između ostalog i zbog toga da bi se utvrdio kvalitet i broj povreda.,,Svaka od povreda mora se pojedinačno okvalifikovati pre svega zbog toga što postoji mogućnost da više napadača nanesu povrede jednoj osobi zbog čega se njihov intenzitet mora pojedinačno prikazati, s druge strane može postojati više povreda koje su svaka za sebe lake doksvojim zbirnim dejstvom teško oštećuju zdravlje povređenog te predstavljaju zajednički tešku telesnu povredu. Zbog toga, zakonodavac i obavezuje svakog sudsko-medicinskog veštaka da oceni težinu svake povrede ponaosob, a u slučaju postojanja više. povreda da se okvalifikuje njihovo zbirno dejstvo u pogledu stepena oštećenja zdravija. 4.Ocena dejstva same povrede obično, i u konkretnom slučaju. Zakonodavac zahteva da se pri svakom vestačenju telesnih povreda mora utvrditi da li je lako ili teško oštećenje zdravlja nastupilo kao posledica same povrede po svojoj prirodi, ili zbog posebnih okolnosti slučaja, odnosno kakvo dejstvo ta povreda obično ima, a kakvo je u konkretnom slučaju proizvela? Jedan od principa sudsko-medicinskog veštačenja telesnih povreda jeste da se prvobitna kvalifikacija povrede određuje u momentu njenog nastajanja. Držeći se ovog principa veštak će neposredno posie zadobijanja povrede ovu okvalifikovati kakva je već ona po svojoj prirodi, odnosno kakvo dejstvo ona obično ima, a tek kasnije na osnovu ishoda povređivanja moći će da oceni kakvo dejstvo je ta povreda imala u konkretnom slucaju.Npr.prelom nadlaktne kosti po svojoj prirodi i obično predstavlja tešku telesnu povredu, kakva se kvalifikacija mora i dati kod ovakvih povreda i u momentu nanošenja u svakom slučaju, međutim u nekim slučajevima zbog posebnog stanja organizma ili raznih okolnosti može da dođe do nemogućnosti zarašćivanja kosti ili do smrtonosne masne embolije u kojim slučajevima se ova povreda po svom ishodu mora okvalifikovati kao teška sa trajnom nesposobnošću za rad ili kao teška telesna povreda koja se u konkretnom slučaju završila sa smrtnim ishodom, Iz ovoga proizilazi da lekarsko uverenje, gde je kvalifikacija povrede data u momentu zadobijanja povrede, nije definitivno, već da se sudsko-medicinski veštak mora pozvati ha glavni pretres u svakom slučaju, bez obzira što već postoji lekarsko uverenje. Isti je slučaj i sa lakim teiesnim povredama. Najmanja oguljotina, ubodina, sekotina i sl. koje oblčno po svojoj prirodi predstavljaju laku telesnu povredu mogu imati teške pa i smrtonosne posledice ako je oruđe sa kojim su ove povrede nanete bilo zagađeno npr. tetanusnim bacilima, ili ako je zbog raznih okolnosti do infekcije došlo naknadno. Sigurno je da veštak,u momentu nanošenja povrede nije u stanju da predvidi ishod povrede u odnosu na infekciju te će takve povrede uvek okvalifikovati kao lake, ali ako se kasnije pojave teške komplikacije za koje se može tvrditi da su u uzročnoj vezi sa povređivanjem, logično je da se u konkretnom slučaju prvobitna kvalifikacija mora izrneniti.
Faktori koji u konkretnim slučajevima mogu uticati na ishod povrede, odnosno menjati tipičan klinički tok povrede, mogu sa uopšteno podeliti na unutrašnje i spoljašnje. Unutrašnji faktori leže u samom organizmu povređenog i proizilaze iz njegovih ličnih svojstava ili naročitog stanja. Lično svojstvo ne predstavlja nikakvo oboljenje već osobenost organizma pojedinih osoba,koje zbog tog svojstva reaguju mnogo jače ha sjaoljne nadražaje od osoba koje to svojstvo nemaju. Npr. osobe sa timikolimfatičnom konstitucijom, mala deca, jako stare osobe i sl. Obično teške telesne povrede pa čak i iake koje sarhe po sebi nikada ne dovode do smrti, kod osoba sa "ličnim svojstvima" vrlo lako i često prouzrokuju najteži ishod. U ovakvim slučajevima veštak je dužan da. okvalifikuje povredu kakva je ona po svojoj prirodi (npr. ako se radi o prelomu jednog rebra, to može biti teška ili laka telesna povreda) ali u isto vreme mora naglasiti daje do smrti došlo zbog ličnog svojstva organizma (npr. timikolimfatična konstitucija). Na pravnicima je da na osnovu veštačenja i ostalih elemenata okvaiifikuju delo i izreknu kaznu. Veštačenje telesnih povreda u ovom smislu kod leševa je dosta lakše nego kod živih, a to zbog toga što se postojanje ličnih svojstava kod živih često ne može utvrditi. Posebna pitanja organizma predstavljaju razna oboljenja pa čak i fiziološka stanja, kao sto su mesecima,trudnoca I sl. Povreda koja je obicno laka ili teska ako se nanese povređenom koji boluje od neke bolesti, može biti teška, opasna po život pa i smrtonosna. I u ovakvim slučajevima sudsko-medicinsko veštačenje je posebno delikatno i teško, jer je potrebno razgraničiti dejstvo povrede koje ona kap takva obično, prouzrokuje i oceniti od kolikog uticaja je bilo "posebno stanje" organizma kao uslov za ishod povrede, Npr kod postojanja kesastog prosirenja krvnog, suda mozga i pri nanošenju laka telesne povrede na glavi može da dođe do prskanja obolelog krvnog suda, do izliva krvi u mozak i do smrti. Povreda u konkretnom slučaju je sama po sebi laka i samo zbog posebnog stanja organizma je nastupila smrt. Naravno da je u ovakvim slučajevima stvar suda kako ce delo okvalifikovati. Spoljašnji faktori pod kojima se podrazumevaju sve ostale okolnosti slučaja mogu takodje biti od uticaja na ishod povrede. Npr. presecanje butne vene predstavlja tešku telesnu povredu opasnu po život. Ako se pravovremeno ne ukaže lekarska pomoć dolazi do smrti što ne znači da u ovakvom slučaju povredu treba okvalifikovati kao bezuslovno smrtonosnu. Ili pak, ako se kod ovakve povrede ukaže pravovremena lekarska pomoć sa brzim izlečenjem, niukom slučaju se ne može okvalifikovati kao obična teška ili čak i kao laka. Isto tako, prelom podkoleničnih kostiju obično predstavlja samo tešku telesnu povredu. Ako se povredjeni nalazi pod dejstvom niske temperature i usamljen, i nije u stanju da zatraži i dobije prvu pomoć, može da dođe do teških posledica pa i do smrti. Međutim, ishod povrede u konkretnom slučaju je takav samo zbog spoljhjih faktora što se i pri kvaljfjkovanju povreda mora naglasiti. Iz svega napred navedenog proizilazi da se svaka povreda prvobitno mora okvalifikovati u momentu njenog nanošenja s obzirom na dejstvo koje ta
povreda sama po sebi obično ima, a tek naknadno se mora dati ocena o ishodu te povrede u konkretnom slučaju uzimajući u obzir spoljašnje ili unutrašnje faktore. Ovde nije od važnosti da li spoljašnji ili unutrašnji faktori uslovljavaju teži ili lakši ishod povrede od onog koji ona sama po sebi obično ima. Jedan poljoprivredni radnik, životnog doba oko 40 godina, u tuči je zadobio povredu nožem tako da mu je trbušni zid u dužini od 4 cm. bio potpuno otvoren. Kroz ovaj otvor počela su da izlaze creva koje je on prstima ugurao nazad. Odmah je otišao u prvu seosku ambulantu gde mu je bolničar samo stavio kopče i odmah ga uputio u bolnicu koja je bila udaljena oko 60 km. Povređeni nije otišao u bolnicu. Rana je vrlo brzo zarasla i svedoci pa i povredjeni tvrde da uopšte nije ležao i da je četvrti dan već obavljao lakše fizičke poslove. 20 dana posle povređivanja zatražio je lekarsko uverenje od lekara iz iste ambulante gde se prvi put previo i s obzirom na tok povrede lekar je dao mišljenje da se radi o lakoj telesnoj povredi obrazlazuci da povređeni nije ležao ni jedan dan, da se nije lečioj da je ova povreda prošla kao što prolazi svaka laka telesna povreda. Na glavnom pretresu sudskomedicinski veštak je izjavio da ovakva povreda sama po sebi obično izaziva dejstvo teške telesne povrede opasne po život, a da se u konkretnom slucaj ishod povrede raznih faktora zaista dosta lako. Sud je izvršio prekvalifikaciju dela. Prema tome kvalifikovanje povrede samo na osnovu ishoda povredjivanja najčešće nije pravilno te se ni sa medicinskog ni sa pravnog aspekta ne srne prihvatiti. 5.Cime je povreda naneta? Određivanje načina povređivanja i oruđa sa kojima je povreda naneta može se izvršiti samo na osnovu tragova koji se nalaze na samoj povredi. Načelno se pre svega mora utvrditi kojoj grupi odrađena povreda pripada - mehaničkim, hemijskim, fizičkim, itd. Kod mehaničkih povreda postoje one koje u sebi sadrže elemente na osnovu kojih se približnije može odrediti oblik oruđa sa kojim je povreda naneta. Tu spadaju ubodine, sekotine, razderine i ustreline. Druge mehahičke povrede ne sadrže elemeiite na osnovu kojih bi se približnije mogao odrediti oblik oruđa te se kod njih može dati samo uopšteno mišljenje daje povreda naneta tupinom mehaničkog oruđa. S obzirom na to sudsko-medicinski veštak ne može na osnovu elemenata povrede da da direktan odgovor na pitanje da li je povreda naneta kamenom, držaljom od sekire, drvenim ili gvozdenim štapom i sl. Veštak jedino može da da mogućnosti ili negaciju nastajanja povrede sa oruđem koje mu se prezentira na uvid kao corpus delicti. U izvesnim slučajevima na osnovu identifikacije oruđa pomoću tragova nađenih u i oko rane, kao i na osnovu otisaka, načina preloma kostiju i si., sudskomedicinski veštak može dati i konkretnije mišljenje, ali takav odgovor se mora tražiti isključivo od iskusnih sudsko-medićinskih stručnjaka. 6.Ocena tezine povrede-kvalifikacija.Princip i terminologija kvalifikovanja povrede mora proizilaziti iz normi KZ (određene zemlje). Baš zbog toga su i razlike u kriterijumima pri kvalifikovanju povreda u raznim zemljama različiti. Tako npr. u Italiji, Francuskoj, Spaniji i dr. glavni elemenat za ocenu težine
povrede predstavlja vreme nesposobnosti za rad; KZ u Rusiji teške telesne povrede uslovljava sa bitnijim gubitkom radne sposobnosti. Međutim, sigurno je da se stepen telesne povrede ne može meriti apsolutnim vrednostima i ocenjivati po tabelama, nego ga možemo pravilno utvrditi tek u svetlu svih okolnosti konkretnog slučaja (Schvvarc F.). Teške telesne povrede. KZ R Srbije sve povrede tretira kroz dve osnovne grupe koje su obuhvaćene čl. 53. i 54. Član 53: (1) Ko drugog teško telesno povredi ili mu zdravlje teško naruši, kaznice se zatvorom od šest meseci do pet godina. (2) Ko drugog telesno povredi ili mu zdravlje naruši tako teško da je usled toga doveden u opasnost život povređenog ili je uništen ili trajno i u znatnoj meri oslabljen koji važan deo njegovog tela ili koji važan organ, ili je prouzrokovana trajna nesposobnost za rad povređenog, ili trajno i teško naruženje njegovog zdravlja ili unakaženost, kazniće se zatvorom od jedne do deset godina. (3) Ako povređeni umre usled povreda iz st. 1. i 2. ovog člana, učinilac će se kazniti zatvorom od jedne do dvanaest godina. Po ovom zakonskom članu teške telesne povrede se dele na obične teške i kvalificirane teške telesne povrede. Obična teška telesna povreda se tretira u stavu (1) a kvalificirane teške u stavu (2) ovog člana. U ovu drugu grupu prema tome spadaju: teška telesna povreda opasna po život; teška sa trajnim posledicama na važnom delu tela ili organu i unakaženost. Prema tome kvalifikacija povrede može biti označena samo terminima koje je zakonodavac odredio, te se formulacije koje se u praksi često nalaze u sudsko-medicinskim veštačenjima telesnih povreda kao što je npr: lakša, teža, nešto teža, vrlo teška i si. ne sme upotrebljavati. Vec je rečeno da se težina povrede mora ocenjivati u svakom konkretnom slučaju i da se ne može napraviti neka tabela na kojoj bi sve moguće povrede bile a priori razvrstane po težini koja bi važila uvek i za svaki slučaj. Zbog toga kod kvalifikovanja povrede u svakom konkretnom slučaju moramo polaziti samo od stalnih kriterijuma koji će nam omogućavati razvrstavanje povreda u pojedine kvalifikacione grupe. Ove kriterijume ćemo izneti po grupama koje se odnose na kvalifikaciju dela, onako kako je naš KZ predvideo. a)Teška telesna povreda (član 53. stav 1). Suštinski kriterijumi za tešku telesnu povredu su: -Opasnost po zivot - Uništenje ili oštećenje važnog dela tela ili važnog organa - Aktivno lečenje povrede. Opasnost po život kod obične teške telesne povrede kako to navodi Tahović je samo apstraktna. Znači da obična teška telesna povreda sama po sebi može alii izuzetno retko, skoro samo teoretski, da dovede život u opasnost. Ona obično nikada ne dovodi život u opasnost niti obično prouzrokuje smrt.
Lekar hirurg je okvalifikovao tipičan prelom lakatne kosti kao tešku i po život opasnu povredu, s obrazloženjem da je moglo doći do masne embolije i do sledstvene opasnosti po život pa i do smrti. Na ponovnom veštačenju sudskomedicisnki veštak je ovu povredu okvalifikovao kao, običnu tešku povredu kakva ona obično jeste i da kod ovakvih povreda moze doci I do opasnosti po život usled masne embolije, ali da su takvi slučajevi skoro samo teoretski nfogući. Kada se radi o uništenju ili oštećenju važnog dela tela ili važnog organa, onda kod obične teške povrede znatno oslabljenje vaznog dela tela moze da bude samo prolazno, ili ako se radi o trajnom oslabljenju važnog organa onda ono ne sme biti znafno,ili oslabljenje može da bude trajno i znatno, ali deo tela ili organ koji je povređen nije naročito važan. Anatomsko i funkcionalno uništenje ili oslabljenje pojedinih delova tela ili organa se može dosta jednostavno utvrditi. Ovde se postavlja pitanje samo koji se deo tela ili koji organ imaju smatrati kao važni, a koji kao ne naročito važni. Smatramo da se prsti na ruci ili nozi pojedinačno, te uzimajući palac,mogu svrstati u grupu ne naročito važnih organa delova tela, isto tako krajnici se mogu tretirati kao nevažan organ. Sve drugo bi sa medicinskog gledišta morali tretirati kao važno. Pa i u napred navedenim slučajevima se ne može pri kvalifikaciji povrede uzeti samo ovaj kriterijum a priori već se mora gledati i na koji način je povreda naneta. Npr.. ako usled zattvorene povrede malog prsta na ruci dodje do gubitka njegove funkcije, s obzirom dašmo mali prstoznačili kao ne naročito važan deo tela, povredu možemo okvalifikovati kao laku. Međutim, ako dodje do potpune traumatske amputacije malog prsta povredu možemo okvalifikovati kao tešku, jer je ovde sad zastupljen kriterijum da je teoretski moguće da usled velikog gubitka krvi dodje do opasnosti po život. Aktivno lećenje povrede kao kriterijum za kvalifikaciju nije obavezan i uvek tačan. Isdna je da teške telesne povrede po svojim osobenostima po pravilu zahtevaju aktivno lečenje, ali isto tako mogu proći i bez stručne pompći, a da ne ostave nikakve posledice. Sumirajući sve što je napred navedeno na primeru bi se to moglo ovako objasniti: Prelom nadlaktne kosti predstavlja običnu tešku telesnu povredu iz sledećih razloga: Opasnost po život kod ovakve povrede nije konkretna, naprotiv izuzetno je moguća; radi se o znatnom, ali prolaznom oštećenju važnog dela tela; ovakva povreda iziskuje stručno lečenje. Ako bi oštećenje ovog dela tela usled nelečenja ili biio kojih drugih razloga ostalo znatno i postalo trajno, onda se ova povreda više ne bi mogla tretirati u grupi običnih teških telesnih povreda. b) Kvalifikovane teške telesne povrede (član 53. stav 2.). Teška telesna povreda opasna po život. Nasuprot kriterijuma koji važe za običnu tešku telesnu povredu gde je opasnost po život samo apstraktna, kod teške telesne povrede opasne po život ova opasnost je konkretna, ona uvek postoji bez obzira na trajanje, a smrtni ishod je vrlo čest. Zahvaljujući napretku medicine, smrtni ishod kod ovih povreda se smanjuje kao i vreme lečenja što se pri sudsko-medicinskoj
kvalifi¬kaciji ne srne uzimati u obzir. Najveće greške kod kvalifikacije ovih povreda čine oni veštaci koji povredu kvalifikuju na osnovu.njenog ishoda, a ne u momentu njenog nanosenja.Kao primer povreda koje spadaju u ovu grupu mogu se navesti prelomi kostiju krova i baze lobanje,otvaranje svih telesnih šupjjina, teške povrede unutrašnjih organa i mnoge druge. Spoljašnji i unutrašnji faktori koji mogu uticati na ishod jake ili obične teške povrede usled čega i kod njih može postojati opasnost za život, ne smaju se uzeti kao kriterijum za kvalifikaciju teške i po život opasne povrede u .momentu, njenog nastajanja. c) Teška telesna povreda sa trajnim posledicama na važnom delu tela ili važnom organu. Osnovni princip za kvalifikaciju ove povrede jeste u tome da se ocen.a o trajnim posledicama može doneti isključivo nakon potpuno završenog lečenja, kada se više objektivno ne može očekivati nikakvo poboljšanje; Neretko se u praksi dešava da veštaci na osnovu povrede, neposredno posle povređivanja daju prognoze "posledica neće biti" ili "posledice će verovatno ostati". Ovakva praksa je potpuno nepravilna, jer je medicinski sasvim logično da prouzrokovan je posledica ne zavisi samo po kvaliteta i, intenziteta povrede, vec I od vremena ukazivanja stručne pomoći, načina lecenja i još mnogih drugih faktora. Kriterijum za kvalifikaciju ove grupe povreda je sličan kao i kod običnih teških povreda, s tim što je za kvalifikaciju teških telesnih povreda sa trajnim posledicama neophodan uslov da je važan deo tela ili važan organ uništen ili oslabljen trajno i znatno. Prema tome, ovde je pre svega neophodno da se utvrdi da li se radi vaznom organu ili važnom delu tela, da li je uništenje ili oslabljenje trajno i da li je znatno. Ako se utvrde svi ovi elementi povreda se može ocensti kao kvalificirana teška telesna povreda. Npr. ako. kod preloma kosti na važnom delu tela dođe po izlečenju do trajne I znatne ograničenosti pokreta, ili ako kod povrede kičmene moždine dođe do trajne i znatne ograničenosti pokreta, ili ako kod povrede kičmene moždine dodje do trajne i znatne„oduzetosti,donjih udova i sl. d)Unakaženje. Pod unakaženjem se podrazumeva povreda koja je u tolikoj meri izmenila prvobitni izgled lica ili bilo kod drugog dela tela, da je primetna na prvi pogled i da u isto vreme izaziva averziju i odvratnost odnosno sazaaljenje od strane okoline.Za kvalifikaciju unakaženosti nije od značaja stepen oštećenja zdravlja, ,pol, zanimanje, lokalizacija i reagovanje povređenog. U pogledu stepena oštećenja zdravlja kod postojanja unakaženosti može se raditi i o lakoj telesnoj povredi. Zbog toga se u praksi dešava da neki veštaci zaključuju "laka telesna povreda sa unakaženjem". iako sa medicinskog aspekta ovo nije neispravno, ipak je suvišno, jer sud ne interesuje težina povrede pošto kvalifikacija - unakaženje - ovu povredu automatski svrstava u kvalifikovane teške telesne . povrede. Takodje se često u praksi greši što se pri kvalifikaciji unakaženosti uzima u obzir profesija tako da se kodglumaca i najmanji ožiljak ocenjuje kao u nakaženje. Med jutim, kriterijumi za kvalifikaciju unakaženja moraju biti uvek istfbez obzira da li se radi o muškarcu ili ženskoj osobi; glumcu ili poljoprivrednom radniku;
pokrivenom, ili nepokrivenom delu tela i dr.. Na kraju treba reći nešto i o "trajnoj nesposobnosti za rad” koja se uzima kao elemenat za kvalifikaciju teške telesne povrede po članu 53. stav 2. Ovakva pravna formulacija jednog od kvalifikacionih elemenata povreda je u potpunoj suprotnosti sa medicinskim principima određivanja stepena oštećenja zdravlja. Naime, sa medicinskog aspekta stepen oštećenja zdravlja kod svake osobe bez obzira na njeno zanimanje i eventualne druge momente mora se podjednako ceniti. Ako bi lekar uzimao u obzir za kvalifikovanje povrede "nesposobnost za rad povređenog" on bi morao da odstupi od osnovnog humanističkog načela potpune jednakosti vrednosti zdravlja kod svake osobe bez obzira na žiyotno doba, zanimanje, po! i drugo. Oštećenje zdravlja gubitkom jednog ili dva prsta, kod kvalifikovarija telesnih povreda, sa medicinskog aspekta je isto kod svake osobe bez obzira na zanimanje. Međutim, ako bi se napred navedeni elemenat uzimao kao kvalifikacioni momenat telesnih povreda, onda bi ovakva povreda kod ljudi određenog zanimanja, gde gubitak jednog pa i dva prsta ne dovodi do smanjene moći privređivanja, predstavljala običnu tešku telesnu. povredu, nekad čak, i laku, dok bi opet kod drugih profesija npr. kod muzičara predstavljala kvalifikovanu tešku povredu. Sigurno je da će recimo kod muzičara usled ovakve povrede doći do smanjene moći privređivanja ali to se može regulisati jedino putem "rente" u građanskoj parnici, a nikako kroz kvalifikaciju telesne povrede. Zbog svega toga ova formulacija ukoliko i sa pravnog aspekta nije preživela i praksom prevaziđena, sa medicinskog aspekta sigurno ne može biti uzeta u obzir kod kvalifikovanja telesne povrede. Laka telesna povreda Član 54. Krivičnog zakona R Srbije glasi: (1)Ko drugog lako telesno povredi ili mu zdravlje lako naruši, kazniće se zatvorom do jedne godine. (2) Ako je takva povreda nanesena oružjem, opasnim oruđem ili drugim sredstvom podobnim da telo teško povredi ili zdravlje teško naruši, učinilac će se kazniti zatvorom do tri godine. Kao i kod ocene teške telesne povrede tako i za kvalifikaciju lake, postoje određeni i stalni kriterijumi koji se ogledaju u siedećem: - Opasnost po život, - Uništenje ili oštećenje nekog dela tela ili organa, - Aktivno lečenje povrede Što se tiče prvog elementa - opasnost po život - već je rečeno da je za kvalifikovanje teških telesnih povreda opasnih po život potrebna konkretna opasnost; za kvalifikovanje običnih teških povreda ova opasnost je samo apstraktna, dok kod lakih povreda opasnost po životne postoji čak ni apstraktno. Prema tome, povreda koja sama po sebi nikada čak ni teoretski ne dovodi život u opasnost može da se okvalifikuje kao laka telesna povreda. Tu spadaju obično krvni podlivi, manje ubodine i sekotine, razderine,
ogrebotine i dr. Drugi kvalifikatorni elemenat je uništenje ili oslabljenje nekog dela tela ili organa. Nasuprot teškoj, laka telesna povreda ne srne da prouzrokuje čak ni prolazno oslabljenje važnog dela .tela i u krajnjoj meri može čak i trajno, ali , neznatno, da oslabi manje važan deo tela ili organ. Npr. prejom jednog članka nekog prsta izuzimajući palac; prelom jednog rebra bez povrede porebrice i sl. Aktivno Iečenje povreda kao kriterijum za kvalifikaciju, isto kao i kod teške telesne povrede nije obavezan i uvek tačan, mada lake, telesne povrede po svojoj prirodi, osim eventualne prve pomoći najčešće ne iziskuju.aktivno i stacionarno lečenje. S obzirom da po našem krivičnom zakonu postoje samo dve osnovne grupe povreda lake i teške, a da su povrede čak unutar jedne grupe u odnosu na stepen oštećenja zdravlja često jako različite, to se u cilju što približnije ocene težine povrede, veštaci mogu služiti još pomoćnim terminima. Npr: teška telesna povreda na donjoj granici ili teska telesna povreda na gornjoj granici,što logično važi isto i kod lakih telesnih povreda. Ovo se može činiti zbog toga da bi pravnici imali što jasniju sliku stepena oštećenja zdravlja ako se i ovaj elemenat uzima prilikom odmeravanja kazne. Npr: naprslina lakatne kosti predstavlja tešku telesnu povredu. Isto tako, i potpuni prelom butne kosti sa disiokacijom može da predstavlja tešku telesnu povredu. Očigledno da je razlika u intenzitetu ove dve povrede velika iako su po kvalifikatornim elementima one obe svrstane u jednu grupu. Zato detaljnija ocena težine povrede pravnicima može samo da bude od koristi, te veštak neće pogrešiti njti će se to kositi za zakonskom terminologijom, ako recimo prvu povredu okvalifikujemo kao tešku na donjoj granici, a drugu kao tešku na gornjoj grapici. Po istom principu se to može uraditi i u grupi lakih telesnih povreda. Diskutabilno je samo gde se nalazi ta donja granica kod lakih telesnih povreda. Da li npr. sasvim neznatna ogrebotina, mali krvni podliv i slične povrede koje mogu nastati i pri svakodnevnom radu, a da povređeni uopšte ne primeti kada su one nastale, zaslužuju da še uopšte svrstavaju u kvalifikacionu grupu lakih telesnih.ppvreda? Činjenica je da takve povrede u morfološkom smislu predstavljaju povredu, da one u sebi nose samo tragove nasilja, ali da je njihovo dejstvo takp.neznanto da ga treba zanemariti i po našem mišljenju bi bilo nepravilno da se takve povrede jzjednače sa ostalim lakim telesnim povredama. Naš stav je da u ovakvim slučajevima veštak mora da opiše takve povrede, a u mišijenju da nagibi da one. ne zaslužuju kvalitet povrede u smislu člana 54. KZ. "Član 54. st. 2. Kriterijumi za medicinsku kvalifikaciju ovih povreda su isti kao i kod lakih telesnih povreda iz stava 1. Ovde je potrebno razjasniti, samo šta se podrazumeva pod pojmom oružje, opasno oruđe i drugosredstvo koje je podobno da telo teško povredi ili zdravlje teško naruši. Samo ..na osnovu elemenata povrede,sudsko-medicinski veštak će izuzetno retko moći da pruži odgovor na ovo pitanje. Međutim, ako se veštaku pokaže oružje, oruđe ili sredstvo za koje sud smatra da je sa njim naneta povreda, veštak treba da odgovori da li je pokazano oružje, oruđe ili sredstvo podobno ili nije podobno
da telo teško povredi ili zdravlje teško narušj. Sigurno se može reći da u prirodi skoro ne postoji takvo oruđe sa kojim se pod izvesnim uslovima i okolnostima ne bi mogla naneti teška povreda ili teško oštećenje zdravlja. M. Marković je opisao slučaj jednog zatvorenika koji je u zatvoru našao jedno palidrvce koje je najednom kraju istanjio I sa njim postepenim pritiskom napravio ubodnu ranu u predelu srca i na taj način izvršio samoubistvo.Pa ipak palidrvce ne možemo tretirati kao oruđe koje je podobno da telo tesko ošteti. Ukoliko do toga i dođe povreda ćele okvalifikovati vec prerema stepenu oštećenja zdravlja. Kao i kod kvalifikacije telesnih povreda tako i ovde moramo imati jedan stalan kriterijum koji se ogleda u sledećem: Pod oružjem, oruđem i sredstvima koje je podobno (u smislu ovog zakonskog člana) da telo teško povredi ili da zdravlje teško naruši, podrazumevaju se ona oružja, oruđa i sredstva koja zbog svojih svojstava ako se upotrebe kao sredstvo napadača, redovno teško oštećuju zdravlje ili telo, a samo izuzetno zbog raznih okolnosti slučaja prouzrokuju laku telesnu povredu. Pojam - oružje - je sam po sebi jasan, te se tu nije potrebno posebno zadržavati. Što se tiče oruđa koja se mogu tretirati kao podobna to su npr nož, sekira, teška poluga i mnoga druga. Pod sredstvima se podrazumevaju sve vrste otrova, električna struja, termički uticaji, radioaktivno zračenje i sl. Kod ove vrste povreda, odgovornost okrivljenog nije adekvatna stepenu oštećenja zdravlja, povređenog, već se zauzima oštriii stav zbog toga, što se upotrebom takvog oružja, oruđa i sredstava obično prouzrokuju teške posledice.Ovakav stav se zauzima i u slučaju ako okrivljeni i sam nije imao nameru da drugog teško povredi. SILOVANJE (1) Ko prinudi na obljubu žensko lice sa kojim ne živi u bračnoj zajednici upotrebom sile ili pretnjom da će neposredno napasti na život ili telo tog ili njemu bliskog lica, kazniće se zatvorom od jedne do deset godina. (2) Ako je usled dela iz stava 1. ovog člana nastupila teška telesna povreda ili smrt ženskog lica, ili je delo izvršeno od strane više lita ili.na naročito svirep ili naročito ponizavajuci nacin ili u drugom osobito teškom slučaju, učinilac će se kazniti zatvorom najmanje tri godine. Pod silovanjem se podrazumeva prirodno polno opštenje na koje je ženska osoba prinuđena. Prinuda treba da je jzvršena silom ili pretnjom. Sila se primenjuje prema licu koje se prinuđava na polno opštenje i mora biti podobna da slomi otpor silovane osobe. Otpor takođe mora biti ozbiljan i stalan za celo vreme napada, a ne samo privremen i prividan koji se obično pruža da bi se sačuvalo dobro mišljenje ili pak izazvala još veća strast muškarca (ovakav stav u praksi ima dosta izuzetaka). Pretnja se sastoji u mogućnosti neposrednog napada na život ili telo ženske osobe ili neke druge osobe, ali pod uslovom da je ta osoba prisutna samom događaju, npr. dete ženske osobe itd. Silovanje može biti svršeno ako je došlo do prodiranja muškog polnog uda u usminu bez obzira na emmissio seminis ili pak biti samoIi,pokušaju, ako iz bilo kojih razloga nije došlo do prodiranja muškog uda
u usminu. Sve ovo su uglavnom elementi za pravnu kvalifikaciju dela. Međutim, sudskomedicinsko veštačenje silovanja bazira na sledećem: 1. Utvrđivanje razdevičenja i snošaja; 2. Utvrđivanje povreda na telu objekta i subjekta; 3. Na okolnostima slučaja. Objekt silovanja može da bude samo žensko lice starije od 14 godina a koje nije u bračnoj zajednici sa subjektom krivičnog dela (izuzetno može izvršilac biti i suprug pod uslovom da ne živi u bračnoj zajednici, da je do polnog opštenja došlo prinudnim putem). Subjekt ovog dela može biti samo muškarac kod koga je postojao svestan umišljaj. Utvrđivanje razdevičenja i snošaja izloženo je u određenim poglavljima. Zadržaćemo se samo na načinu utvrđivanja povreda. U odnosu na načine izvođenja prinude za polno opštenje i spoljašnji nalaz može biti različit, zavisno od toga da li je silovanje izvršeno upotrebom sile ili pretnjom. Sudskomedicinski veštak nije u stanju niti je njegova dužnost da odredi pravnu kvalifikaciju dela, ali je obavezan da utvrdi činjenično stanje kako u pogledu obavljenog snošaja ili razdevičenja tako i u pogledu eventualno postojećih povreda koje bi pravnim organima bile od značaja za kvalifikaciju dela. Ukoliko se radi o prinudnom polnom opštenju sa upotrebom sile, tragovi nasilja se obavezno nalaze kako kod muškarca tako i kod ženske osobe. Žene se obično brane noktima, zubima, nogama, a muškarci obično napadaju šakama, tupim predmetima, gušenjem itd. Iz ovog proizilazi da se povrede mogu naći po- celom teru,mada su kod ženskih osoba najčešće lokalizirane oko polnih organa, na butinama, trbuhu, na licu oko usta i nosa i na vratu. Treba uvek imati na umu da nema prirodnog polnog opštenja sa primenom sile gde se ne bi našli tragovi povređivanja što je i razumljivo s obzirom dasavlađivanje.odrasle ženske osobe koja pruža ozbiljan i stalan otpor nije ni malo lako izvodljivo. Pri nalazu manjih lokalnih povreda ne treba zaboravljati da one mogu nastati i pri grubljem milovanju kod dobrovoljnog polnog opštenja i bludnih radnji. Pored toga, nije redak slučaj da posle dobrovoljnog polnog opstenja kod ženskih osoba dodje do kajanja, želje za osvetom, učene, straha itd. usled čega se odlučuju da optuže svog polnog partnera i da dobrovoljni snošaj prikažu kao silovanje (lažno optuživanje). Da bi što bolje potkrepili svoje lažne optužbe ovalo/e osobe često same sebi nanose izvesne povrede. Nasuprot ovome, kod izvršenog silovanja koje je obavljeno pod pretnjom ili kada je u silovanju učestvovalo više napadača najčešće na telu ne nalazimo nikakve tragove nasilja. Na kraju, silovanje uopšte, a naročito kada je do razdevičenja došlo prinudnim putem, predstavlja psihičku traumu, i može izazvati psihopatološke posledice, posebno kod polno zrelih ženskih osoba (kod dece sasvim retko) zbog čega se silovane ženske osobe obavezno podvrgavaju i psihijatrijskom pregledu. Na drugoj strani, psihički neuravnotežene osobe su najčešći tužioci lažnog silovanja, a što,se može utvrditi jedino psihijatrijskim pregledom.
Ukoliko prilikom silovanja dođe do teške telesne povrede ili smrti to predstavlja teži oblik silovanja, a kvalifikacija povreda se vrši na opštem principu kvalifikovanja telesnih povreda. OBLJUBA NAD NEMOĆNIM LICEM (Član 105. KZ) (1)Ko nad ženskim licem sa kojim ne živi u bračnoj zajednici izvrši obljubu iskoristivši duševno oboljenje, privremenu duševnu poremećenost, nemoć ili kakvo drugo stanje tog lica usled kojeg ono nije sposobno za otpor, kazniće se zatvorom od tri meseca do pet godina. Kao i kod silovanja, i kod ovog dela izvršilac može da bude samo muška, a objekt samo ženska osoba pod uslovom da je starija od 14 godina i da ne živi u bračnoj zajednici sa izvršiocem. Suština ovog dela sastoji, se u prirodnom polnom opštenju sa: 1. Duševno bolesnim neuračunljivim osobama, bez obzira sa čije strane je potekla inicijativa za snošaj. 2. Sa osobama koje se nalaze u stanju privremene duševne pormećenosti npr. stanje potpune alkoholisanosti i drogiranosti, gde uračunljivpst ne postoji ili je bitno smanjena. 3. Sa osobama koje su fizički onemogućene za davanje bilo kakvog otpora npr. razna organska oboljenja, potpuna oduzetost itd. Sudsko-medicinsko veštačenje se zasniva kao i kod silovanja nadokazivanju razdevičenja ili snošaja i na utvrđivanju zdravstvenog stanja ženske osobe u momentu polnog opštenja koje bi se odnosilo na stanje uračunljivosti i ria pitanje da li je izvršilac dela mogao primetiti ili morao znati da je ošbba ša kojom je obavio snošaj stvarno i takvom zdravstvenom stanju., da je snošaj zakonom zabranjen, ili je mogao biti u zabludi da se radi o duševno zdravoj osobi, u kom slučaju je krivična odgovornost isključena u odnosu na ovo delo. OBLJUBA ILI PROTIVPRIRODNI BLUD SA LICEM KOJE NIJE NAVRŠILO ČETRNAEST GODINA (Član 106) (1) Ko izvrši obljubu ili protivprirodni blud sa licem koje nije navršilo četrnaest godina, kazniće se zatvorom od šest meseci do pet godina. (2) Ko delo iz stava 1. ovog člana izvrši nad nemoćnim licem koje nije navršilo četrnaest godina ili upotrebom sile ili pretnjom da će neposredno napasti na život ili telo tog ili njemu bliskog lica, kazniće se zatvorom najmanje tri godine. Izvršilac ovih krivičnih dela može da bude i muško i žensko lice, ali objekt mora da bude suprotnog pola (kod protivprirodnog bluda može biti i istog pola) i da je mladji od 14 godina. Izvršilac mora biti svestandaseradiolicumladjem od 14 godina. Do izvršenja obljube i
protivprirodnog bluda nad maloletnim licem može doći dobrovoljnim pristankom,, pa čak i na inicijativu maloletne osobe, može doći upotrebom sile ili pretnje, ili iskorišćavanjem nemoći rnaloletnog lica. Sudsko-medicinsko veštačenje se sastoji u dokazivanju izvršenog snošaja ili protivprirodnog bluda, ali je od posebnog značaja utvrđivanje snošajne moćf objekta i njegove polne zrelosti uopšte. Poznato je da razvoj snošajne moći često nije vezan za godine i da devojčice od 12-13 godina mogu biti razvijene sa izraženim seksualnim znacima koji odgovaraju devojčicama od 16-17 godina. U ovakvim slučajevima izvršilac može da bude u zabludi usled čega je njegova krivična odgovornost isključena. Mišljenje veštaka, prema tome, mora biti bazirano na opštem i polnom razvoju objekta na osnovu čega će se izvesti zaključak da li je izvršilac mogao biti doveden u zabludu ili je mogao i morao znati da se radi o licu koje nije navršilo 14 godina. RODOSKRVNJENJE (Član 121. KZ) Ko izvrši obljubu sa srodnikom po krvi u pravoj liniji ili sa bratom odnosno sestrom, kazniće se zatvorom do tri godine. Srodstvo u pravoj liniji čine roditelji i deca, deda, baba i unuci. Srodstvo po bočnoj liniji čine samo braća i sestre do drugog stepena. Do polnog opštenja može doći svesno sa pristankom oba srodnika u kom slučaju je krivična odgovornost podjednaka, ili pak umišliajna samo sa strane jednog srodnika kada je samo on odgovoran. Šudsko-medicinsko veštačenje se. sastoji samo u dokazivanju razdevicenja ili polnog snošaja. BLUDNE RADNJE (Član 108. KZ) Pod bludnom radnjom se podrazumeva vršenje zadovoljstva polnog nagona i polne pohotijivosti pod uslovom da ne dođe do snošaja.U bludne radnje spadaju: pipanje, ljubljenje, prisiljavanje na razgolicavanje, izbacivanje sperme izmedju dojki, butina; pod pazuh, nadražaj klitorisa jezikom, sisanje muškog polnog uda itd. Sve ove radnje rede ili češće mogu se obavljati u normalnom polnom životu za vreme ljubavne igre bez obzira što neke od njih spadaju u perverznost. Medjutim, krivičnoj odgovornosti su podložne samo u sledećim slučajevima: 1. Ako je bludna radnja izvršena nasilno, nad ženskim licem sa kojim se na živi u bračnoj zajednici. 2. Ako je bludna radnja izvršena nad nemoćnirri ženskim Iicem sa kojim se ne živi u bračnoj zajednici. 3. Ako je bludna radnja izvršena nad maloletnim licem, kojem nije navršilo 14 godina. Sudsko-medicinska dijagnoza se zasniva na iznalaženju tragova po telu bilo da su manifestni u vidu raznih povreda, tragova sperme na određenim delovima tela kao i pronalaženju primarnih žarišta polnih zaraznih oboljenja
(ulkus durum na jeziku i sl.). Ako je protivprirodni blud izvršen nad pemoćnimili malolejmim licem sa dobrovoljnim pristankom onda se mora utvrditi ili isključiti mogućnost everiilalne zablude izvršioca kao i u čl. 105 i 106 KZ. MEDICINSKA DEONTOLOGIJA Svaka profesija, izmedju ostalog, se zasniva i na određenim normama, koje služe ekonomskoj stabilizaciji i moralnoj afirmaciji, njima pojedinačno i društvu u celini. Ove norme se regulišu opštim zakonskim ili specifičnim lokalnim propisima. Na drugoj strani postoje zakonom neformulisane norme, ali koje za to ništa manje ne obavezuju čoveka u svakodnevnom životu i u okviru svog zanimanja. Ovo su moralno etičke norme koje formira svaki čovek, svaka organizacija, svaka profesija i svako društvo. U medicinskoj profesiji postoje specifične pisane ili nepisane moralno-etičke norme koje proizilaze iz same suštine i sadržaja (zdravstvene službe) medicinske delatnosti. Sudska medicina pored svog osnovnog zadatka koji se sastoji u pružanju pomoći pravnim službama, ima isto tako i ništa manji zadatak u pružanju pomoći preventivnoj medicini. S tim uvezi proizilazi I obaveza medicinskedeontologije da razmatra pitanja o pravima, obavezama, dužnostima i postupcima medicinskih radnika. Osnovne principe lekarskog morala i etike postavjo je još Hipokrat. Medjutim, ovo pitanje se još i danas reguliše kako putem permanentnog vaspitanja u stvaranju najvećeg stepena humanosti zdravstvenog radnika, tako i putem pisanih propisa i pravnih normi. Sudska medicina se bavi pre svega onim moralno-etičkim normama, koje su regulisane i zakonskim propisima, a odnose se na prestupe zdravstvenog radnika u toku vršenja svoje profesionalne delatnosti ODGOVORNOST ZDRAVSTVENOG RADNIKA PO KZ Svaki zdravstveni radnik mora poznavati sa jedne strane svoje moralnoetičke obaveze koje proističu iz okvira njegove delatnosti, a sa druge strane i odgovornost koja proizilazi iz postupka kojim su moralno-etičke norme prekršene. Po osnovnim principima medicinske deontologije svaki zdravstveni radnik je dužan da se najhumanije odnosi pfema svakom bolesniku Bez obzira na životno doba i vrstu oboljenja. Nepravilan odnos prema bolesniku u bilo kom vidu predstavlja prekršaj osnovnog načela humanizma. mediđnske deontologije, povlači moralno-etičku ili krivičnu odgovornost. Pri ovome nije od važnosti da li je prekršaj učinjen sa umišljajem i aktivnim delanjem ili zbog nemarnosti i površnosti - nehatno i pasivno, za medicinsku deontologiju je važno da postoje posledice takvog zaljenja, koje prema svojoj suštini povlače adekvatnu odgovornost. LEKARSKA TAJNA
U toku vršenja svoje službe, lekar može da dođe do otkrivanja ili utvrđivanja izvesnih činjenica kod bolesnika koje nisu opšte poznate i ža koje bolesnik ne želi da ih drugi sazna.Saznlanjeizvesnih cinjenica u toku vrsenja lekarske dužnosti,naziva se lekarska tajna. Neovlašćeno otkrivanje lekarske tajne podieže krivičnoj odgovornosti. Lekar i drugi zdravstveni radnik može otkriti tajnu samo u slučaju ako dobije posebno ovlašćenje koje ih, oslobadja čuvanja tajne. Ovakvo ovlašćenje može da izda lice na koje se tajna odnosi, ili po zakonu ako je otkrivanje tajne u opštem interesu ili interesu nekog drugog lica, a taj interes je veći od interesa čuvanja tajne. Interes može biti opšti i posebni. Pod opštim interesom podrazumeva se interes društvaili neodredjenog broja lica.Npr.ako postoji opasnost od sirenja kakve zaraze ili opasnost od narušavanja zdravlja više ljudi itd. Pod pošebnim interesom podrazumeva se interes pojedinca, kada lekar može da otkrije tajnu sam ili preko drugih, ali tako da ona ne postane opšte poznata. Npr: saopštavanje jednom od supružnika o postojanju zaraznog polnog oboljenja kod drugog i sl. Za neovlašćeno izdavanje tajne neće se smatrati iznošenje izvesnih činjenica koje nemaju veze sa medicinom, ili imaju veze sa medicinom ali su saznate iz razgovora sa poznanicima, a ne u toku vršenja svoje dužnosti. Npr: saznanje na ovaj način da kod određene osobe postoji snošajna nemoć, frigidnost i sl. Cesto pravni organi neovlašćeno dovode lekara .čini krivično delo odavanja lekarske tajne, iako za taj postupak nije svestan ni lekar ni pravnik. Ovo se obično dešava kada se u pravnom sporu zahteva istorija bolesti nekog bolesnika radi sudsko-međlčinskog veštačenja. Već je rečeno da sud može osloboditi lekara čuvanja tajne ako je to od interesa kakav je po zakonu predviđen. Međutirn, u istoriji bolesti, pa i u drugim medicinskim dokumentima mogu postojati i takve činjenice koje uopšte za sud nisu važne niti potrebne, niti su u bilo kakvoj vezi sa rešavanjem pravnog spora, a lekar ih je prilikom pregleda i lečenja saznao, ustanovio i zaveo u istoriju bolesti. Npr: psihičko stanje, izvršeni pobacaj i, defloracija, preležana razna oboljenja naročito zarazna itd. Ako ova pitanja nisu od interesa za pravno rešenje spora, niti sij u bilo kakvoj vezi sa delom koje je predmet rasprave, onda je očigledno da ovakav postupak i za pravnika i za lekara predstavlja nedozvoljeno otkrivanje lekarske tajne. NESAVESNO LEČENJE BOLESNIKA (Član 126. KZ) (1) Lekar koji pri pružanju lekarske pomoći primeni očigledno nepodobno sredstvo ili očigledno nepodoban način lečenja, ili ne primeni odgovarajuće higijenske mere ili uopšte nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica kazniće se ... (2) Kaznom iz stava 1. ovog člana kazniće se i drugi zdravstveni radnik koji pri pružanju medicinske pomoći ili nege nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica. Za pravnu kvalifikaciju ovog dela, sudsko-medicinskim veštačenjem
neophodno je utvrđivanje postojanja veze između nesavesnog postupka zdravstvenog radnika prema bolesniku i nastupelih posledica. Krivična odgovornost postoji samo u slučaju ako je do pogoršanja zdravstvenog stanja pacijenta došlo usled bilo kog vida nesavesnosti, bez obzira da li .nesavesnost nastupa umišljajno ili iz nehata,u vreme ili van radnog.vremena. Ukoliko usted nesavesnog postupka ne dođe do pogoršanja zdravstvenog stanja, ili pogoršanje zdravstvenog stanja nije posledica nesavesnog zdravstvenog radnika, ovo krivično delo ne postoji. Po formulaciji člana 126. KZ potrebno je proanalizirati sledeće elemente: a) Očigledno nepodobno sredstvo I nepodoban način lečenja. Pod očigledno nepodobnim sredstvom, odnosno nepodobnim načinom lečenja, podrazumeva se bilo kakvo eksperimentisanje sa zdravljem čoveka bez njegovog pristanka. I u slučaju pristanka na eksperimentisanje sredstvom ili načinom lečenja može postojati odgovornost, ako osobi nad kojom se vrši eksperiment nije predočena opasnost koja može uslediti, tako da lice koje daje pristanak na eksperiment nije bilo svesno eventualnih posledica. Pod eksperimentisanjem se podrazumeva, primenjivanje sredstva i načina lečenja koja do tada nisu bili isprobani, ili su bili isprobani, a nisu dali pozitivne rezultate, ili daju pozitivne rezultate, a ipak se nalaze u praksi, mogu se primenjivati samo po pristanku bolesnika ili njegovog zastupnika, ili u hitnim slučajevima po odobrenju lekarske komisije, ali samo onda ako se smatra da će primena takvog načina ili sredstva moći da pomogne bolesniku, a drugih načina i sredstava nema. Pogoršanje zdravstvenog stanja koje nastupa kao posledica nesavesnosti zdravstvenog radnika može biti usled aktivnog primenjivanja nepodobnog načina ili sredstva, ili pasivnog neprimenjivanja podobnih sredstava i načina koje je lekar bio u mogucnosti da primeni, ali to nije uradio usled neopravdano olakog shvatanja slučaja. Npr: dijagnosticira se teško gnojavo zapaljenje,.ali se ne određuje antibiotička terapija, samo zbog olakog shvatanja lekara da će oboljenje proći i bez ovog sredstva i načina lečenja, a ipak nastupi sepsa; ako se kod nastanka povrede zagađenim predmetom olako shvati da do. tetanusa neće doći, te se ne ordinira antitetanusni serum a tetanus nastupi; ako se kod dijagnostikovanja zapaljenja trbušne maramice posle povrede ne pristupi odmah hirurškom zahvatu već se očekuje poboljšanje konzervativnim načinom lečenja, pa nastupi smrt itd. Pitanje odgovornosti lekara.se ne može postaviti ako je on upotrebio sve da dođe do pravilne dijagnoze bolesti, pa i pored toga u tome nije uspeo, te sredstva i način lečenja određuje prema svojoj dijagnozi a ne prema stvarno činjeničnom stanju. Sredstva i način lečenja sa napretkom medicine se menjaju i zastarevaju, zbog čega se u svakom konkretnom slučaju nesavesnog lečenja mora izvršiti najstručnija sudsko-medicinska ekspertiza. b) Neprimenjivanje odgovarajućih higijenskih mera. Pri lečenju raznih oboljenja posebno u hirurgiji, kao i pri drugim manjim medicinskim zahvatima koji se vrše u cilju lečenja ili utvrđivanja dijagnoze, postoje određena medicinska pravila. Ne primenjivanje pravila određenih higijenskih
mera u toku lečenja ili dijagnosticiranja, povlači krivičnu odgovornost ako usled toga dođe do pogoršanja zdravstvenog stanja. Nije od važnosti da ii je ovakvim postupkom pomoćnog osoblja, jer je lekar obavezan da u svakom slučaju kontroliše rad nižeg zdravstvenog osoblja izuzev ako je to osoblje kompetentno daizvesne poslove obavlja samostalno. c)Nesavesno postupanje pri lečenju. Ovde pre svega spada nemaran, nesavestan i aljkav odnos prema svom pozivu i bolesniku u toku vršenja pregleda, pogrešno postavljena dijagnoza koja je rezultat, takvog pregleda i pogrešno određivanje lecenja koje proizilazi iz prethodna dva postupka. Dijagnoza oboljenja se postavlja na osnovu subjektivnih elemenata koje lekar dobija od bolesnika, na osnovu simptoma bolesti i na osnovu objektivno utvrđenih činjenica prilikom kliničkog i laboratorijskog pregleda. Pri svemu ovome lekar se služi raznim tehničkim sredstvima i aparatima koji se upotrebljavaju u dijagnostičke svrhe. Pravilno postavljena dijagnoza bolesti zavisi pre svega od stručnog znanja, iskustva, mogućnosti i umešnosti korišćenja tehničkih dijagnostičkih pomagala, intenziteta oboljenja i savesnosti lekara. "Ako lekar upotrebi sve mogućnosti, a pregled izvrši savesno na osnovu svog najboljeg znanja i umenja, pa i pored toga ne dodje do pravilne dijagnoze, on je postupio po svim principima medicinske, deontologije, te je svaka odgovornost isključena. Za pogrešno postavljenu dijagnozu i neadekvatno lečenje usled čega dodje do ,pogoršanja zdravstvenog stanja bolesnika, lekar je odgovoran jedino u slučaju kada je pogrešna dijagnoza rezultat njegovog nesavesnog rada. NEUKAZIVANJE LEKARSKE POMOĆI (Član 127. KZ) Lekar koji protivno svojoj lekarskoi dužnosti odbije da ukaže lekarsku pomoć licu kome je takva pomoćjiotrebna, a koje se nalazi u neposrednoj opasnosti zdzivot, kazniće se... Po načelima lekarske etike, svaki lekar je dužan da ukaže pomoć bolesniku ako je ona zahtevana. a isto tako i u slučaju ako pomoć nije zahtevana bilo da bolesnik nije svestan opasnosti ili da nije u stanju da je zahteva, a lekar sam primeti da je stručna pomoć neophodna.Sasvim je irelevantno gde se I kada stručna pomoc zahteva, u radno vreme ili van radnog vremena; u zdravštvenoj ustanovi ili van nje; bilo da se radi o teškom ili lakom oboljenju i bez obzira u čiju specijalističku nadležnost određeno oboljenje pripada. Materijalna nadoknada i lični komoditet ni u kom slučaju ne mogu biti opravdanje za neukazivanje pomoći. Logično je da medicinskim laicima ne može biti poznato da li se radi o lakom ili teškom oboljenju, niti su oni u stanju da dijagnosticiraju oboijenje i zatraže odgovarajućeg stručnjaka i si. Iz ovih razloga svaki lekar je dužan da se odazove zahtevu, izvrši pregled, ukaže pomoć ili bar da savet bolesniku. Kod krivične odgovornosti lekara za neukazivanje pomoći, kao uslov za krivično delo je neophodno da se bolesnik umomentu traženja lekarske
pomoci nalazio u neposrednoj opasnosti po zivot,da se lekar nije odazvao pozivu I da je usled neukazivanja lekarske pomoći došlo do pogoršanja zdravstvenog stanja. Uslovljavanje ovog krivičnog dela na ovakav način donekle se može opravdati, ali isto tako i ohrabriti one lekare koji se uvek ne pridržavaju pravila medicinske deontologije, te nepotpunu formulaciju ovog člana koriste u svojoj prljavoj odbrani. Opravdanje formualcije čl. 127. KZ leži u mogućnosti zloupotrebe pojedinih bolesnika da za svaku sitnicu j nepotrebno zahtevaju hitnu lekarsku pomoć. Isto tako je vrlo često objektivno teško utvrditi način, kako će lekar postupiti, ako je od njega istovremeno zahtevana pomoć od više bolesnika, i kojem će od njih lekar prvom morati ukazati pomoć. Ova i druga pitanja u vezi sa tim možda je nemoguće rešiti pravnim normama, zbog čega se ona prepuštaju savesti lekara i njegovoj slobodnoj oceni, kojem će bolesniku dati prednost pri ukazivanju pomoći. Na drugoj strani, zbog nedovoljnog objašnjenja - na koji način će lekar biti u mogućnosti da oceni da li se radi o neposrednoj opasnosti po život te da se odazove zahtevu za stručnu pomoć postoji mogućnost zloupotrebe neukazivanja pomoći ili opravdanja za već učinjeni prekršaj.U medicinskom smislu neukazivanje lekarske pomoći postoji uvek ako se lekar nije odazvao pozivu i ako nije izvršio pregled, jer je sasvim logično da lekar nije u stanju da oceni da li se neko zbog oboljenja ili povrede nalazi u životnoj opasnosti ako pregled nije izvršio. Uopšteno gledajući, nema takvog oboljenja ili povrede koji u izvesnim slučajevima sami po sebi ili usled komplikacija ne mogu predstavljati opasnost po život. Medjutim, zakonodavac verovatno smatra da pod neposrednom opasnošću treba podrazumevati ona oboljenja i povrede koja bi bez neukazivanja lekarske pomoći dovela do smrtnog ishoda, kao i ona koja se ne moraju uvek završiti sa smrtnim ishodom i ako lekarska pomoć nije ukazana, ali koja u momentu zahtevanja lekarske pomoći predstavljaju opasnost za život. U jednoj seoskoj ambulanti radio je samo jedan lekar i to do 14 časova. Posle ovog vremena u selu nije organizovana zdravstvena služba. Oko 15 časova u ambulantu su doneli jednu osobu povređenu u saobraćajnoj nesreći. Lekara su potražili kod kuće i ispričali mu da je povređeni u teškom zdravstvenom stanju. Lekar je odbio da ukaže pomoć, obrazlažući da je njegovo radno vreme prošlo i da mu prekovremeni rad niko ne plaća. Posle toga povređenog su preneli u obližnju bolnicu gde je utvrđeno da se radi o teskoj telesnoj povredi (prelom ključnjače, nadlaktice i kontuzije grudnog koša). Kako u konkretnom slučaju nije postojala neposredna opasnost po život (po. bukvalnom zakonskom tumačenju), to je lekar oslobođen krivične odgovornosti i ako nije ukazao pomoć. Lekar nije krivično odgovoran ni uslučaju ako ne ukaže lekarsku pomoc licu čiji se život nalazi u neposrednoj opasnosti, ako se ustanovi da je smrt morala bezuslovno da nastupi, te se neukazivanje pomoći ne može dovesti u uzrocnu vezu sa nastupelom smrcu. Lekar je oslobodjen krivične odgovornosti zbog neukazivanja pomoci povređenom, pošto je obdukcijom utvrđeno da je smrt bezuslovno morala
nastupiti, te da stručna lekarska pomoć nije mogla spasti život povređenog. NADRILEKARSTVO (Član 128. KZ) Ko se nemajući propisanu stručnu spremu, bavi tečenjem ili pružanjem medicinske pomoći, kazniće se zatvorom... Pod nadrilekarstvom se podrazumeva lečenje I pružanje medicinske pomoci od strane lica koja za to nemaju potrebne, ili nikakve medicinske kvalifikacije.Npr: srednje-medicinski kadar nema pravo da se bavi poslovima za koje isključivo lekar ima kvalifikacije. Lekar ne može odgovarati za nadrilekarstvo čak ako se bavi pruzanjem pomoći i lečenjem koje ne spade u njegovu specijalnost.Npr: psihijatar se bavi. ukazivanjem pomoći i lečenjem oboljenja koja spadaju u domen ginekologije, itd. Za krivično delo nadrilekarstva bitno je da se sudsko-medicinskim veštačenjem utvrdi da li ukazivanje pomoći i eventualno Iečenje spada u kompetenciju delatnosti okrivljene osobose s obzirom na njene kvalifikacije. Ovde nije od važnosti da se ustanovi dali su sredstvo I način lečenja podobni i da li osoba koja vrši ovakav posao ima u tome uspeha ili ne. ZA. se bavila lečenjem raznih stomačnih i ginekoloških obolenja i ako je od kvalifikacija imala samo bolničarski kurs. Način lečenja sastojao se od stavljanja raznih utega na trbuh i odredjivanju nekih čajeva. Zbog toga je optužena za nadrilekarstvo. Sud je dobio ogroman broj pismenih I usmenih predstavki njenih "pacijenata” koji su navodili da su dugo lečeni kod raznih lekara, ali da im je jedino lečenje Ž. A. pomoglo.Sudsko-medicinskom vestaku su postavljena neosnovana i nepotrebna pitanja kao: da li je nacin lecenja medicinski ispravan i ima li on medicinsku podlogu; da li jer usled ovakvog nacina lecenja moglo da dodje do izlečenja I sl. Treba napomenuti da se u nekim slučajevima, medicinska pomoć pružena od laika neće smatrati nadrilekarstvom. Ovde se radi o slučajevima kada je medicinska pomoć, neophodna i hitna, a ne postoji mogucnost da je ukase lekar. Npn.davanje injekcije od strane bolničara kod ujeda otrovne zmije, ili zasecanje rane oštrim predmetom od strane laika isto kod ujeda zmije i sl.
LITERATURA (navedene su samo monografije, udžbenici, disertacije) Aleksić, Ž i Škulić. M,: Kriminalistika, Pravni fak. u Beogradu, 1997. Avdeev, M.I.: Sudbnaja medicina, Moskva, 1960. Ćeramilac, A.: Patologija mehaničkih povreda, Medicinska knjiga, BeogradZagreb, 1973. Dietz, G.: Gerichtliche Medizin, Barth, Leipzig, 1965. Dimitrijević, D.: Krivično procesno pravo, Beograd, 1975.
Dolenc, A.: Problem vitalne reakcije, Disertacija, Univerzitet u Ljubljani, 1974. Dragojević, V.B.: Kraniocerebralne povrede i njihove komplikacije, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1962. Hansen, G.: Gerichtliche Medizin, Georg Thieme, Leipzig, 1965. Jovanović, K,: Kriminalistička tehnika, VSUP Srbije, Beograd, 1973. Lukić, M.: Sudska medicina, Naučna knjiga, Beograd, 1970. Lukić, M.: Čedomorstvo sa sudskomedicinskog aspekta, Doktorska disertacija. Medicinski fakultet, Niš, 1975. Lukić, M..: Nasilna smrt dece do 13 godina. Habilitacija, Medicinski fakultet, Niš, 1965. Milčinski, J.: Sodna medicina, Ljubljana, 1956. Milčinski, J.: Medicinsko izvedenstvo, Ljubljana, 1970. Milovanović, M.: Sudska medicina, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1960. Mueiler, B.: Gerichtliche Medizin, Springer Verlag, Heidelberg,1953. Ponsold, A.: Lehrbucj der Gerichtliche Medizin, Georg Thieme, Stuttgart, 1967. Popov, N.B.: Sudebnaja medicina,m Moskva, 1950. Prokop, O.: Forensische Medizin, 2. Aufl. Veb, Verlag Volk. Berlin, 1966. Prozorovskij, I.V. i Sarad, I.: Sudebnaja medicina, Moskva, 1968.
