Ministerio de Salud
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Preeclampsia Eclampsia
Objetivos de la sesión
Discutir las mejores prácticas para el diagnóstico y manejo de la hipertensión, la preeclampsia y la eclampsia Describir estrategias para controlar la hipertensión Describir estrategias para prevenir y tratar las convulsiones en la preeclampsia y la eclampsia Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Problema Una mujer embarazada o recién entrada en el postparto que:
Presente presión arterial elevada Se queje de cefalea o visión borrosa Sea encontrada inconsciente o convulsionando
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Presión arterial elevada Clasificaciones:
Hipertensión crónica Hipertensión inducida por el embarazo –Hipertensión inducida por el embarazo sin proteinuria –Preeclampsia leve –Preeclampsia grave –Eclampsia Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Preeclampsia
Mujer con más de 20 semanas de gestación y con:
Presión arterial (PA) diastólica > 90 mm Hg Y TAMBIÉN Proteinuria Predispone a las mujeres al desarrollo de la eclampsia
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Preeclampsia leve
Dos valores de PA diastólica de 90 –110 mm Hg a intervalos de 4 horas después de las 20 semanas de gestación
Proteinuria hasta de 2+ Ningún otro signo/síntoma de preeclampsia grave
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Preeclampsia grave
PA diastólica > 110 mm Hg Proteinuria > 3+
Otras signos y síntomas algunas veces presentes:
Sensibilidad epigástrica Cefalea Cambios visuales Hiperreflexia Edema pulmonar Oliguria
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Pronóstico de la preeclampsia utilizando F de R: objetivo y diseño del estudio
Objetivo: determinar si podrían utilizarse los factores de riesgo para la preeclampsia preeclamps ia para pronosticar quiénes la desarrollarán Diseño: análisis combinado retrospectivo y prospectivo
Saudan et al 1998.
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Pronóstico de la preeclampsia utilizando F de R: definiciones del estudio
La hipertensión gestacional se definió como la aparición de la hipertensión (PA sistólica > 140 mm Hg y/o PA diastólica > 90 mm Hg) después de las 20 semanas de gestación La preeclampsia se diagnosticó utilizando criterios estándar
Saudan et al 1998.
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Pronóstico de la preeclampsia utilizando F de R: resultados No hay diferencia significativa en términos de la edad, paridad, edad gestacional, PA diastólica al momento de presentarse o los antecedentes de diabetes. Variable predictiva
Datos combinados
Significación
Gestación al momento de presentarse
0,82 (0,77 –-0,87)
P < 0,0001
Saudan et al 1998.
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Pronóstico de la preeclampsia utilizando F de R: conclusión Aquellas mujeres que manifestaron hipertensión gestacional a una edad de gestación más temprana tuvieron mayores probabilidades de desarrollar preeclampsia Saudan et al 1998.
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Hipertensión gestacional y pronóstico de la preeclampsia: objetivo y diseño
Objetivo: determinar si existe un nivel “tope” de presión arterial que pueda utilizarse para pronosticar la preeclampsia Diseño: estudio de cohortes; se registró la presión arterial en 1.000 embarazos consecutivos en cada visita prenatal hasta el momento del parto y también en la visita después del parto
Moutquin et al 1985.
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Hipertensión gestacional y pronóstico de la preeclampsia: resultados Semanas de gestación (9 –28)
Sensibilidad promedio
Valor predictivo positivo
PA sistóli sistólica ca 130 mm Hg
46,1
14,3
PA diastól diastólica ica 80 mm Hg
41,4
21,7
Moutquin et al 1985.
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Hipertensión gestacional y pronóstico de la preeclampsia: conclusiones
Aproximadamente 15 –25% de las mujeres diagnosticadas inicialmente con hipertensión gestacional desarrollarán preeclampsia Es difícil pronosticar quiénes desarrollarán preeclampsia
Moutquin et al 1985, Saudan 1998. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Eclampsia
Convulsiones que ocurren después de 20 semanas de gestación en una mujer sin ningún trastorno convulsivo previamente diagnosticado
Una pequeña proporción de las mujeres con eclampsia tiene una PA normal
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Estrategias para prevenir la eclampsia
Atención prenatal y reconocimiento de la hipertensión Identificación y tratamiento de la preeclampsia por un asistente calificado
El 3,4% de las mujeres con preeclampsia grave tendrán una convulsión La eclampsia es la segunda causa de la mortalidad materna intrahospitalaria en Perú
Parto a tiempo oportuno Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Estudio sobre el pronóstico de la eclampsia: objetivo y diseño
Objetivo: investigar la utilidad potencial de conocer la presión arterial media promedio, la presión arterial media máxima y la presión diastólica máxima en el segundo trimestre para pronosticar el desarrollo de la preeclampsia Diseño: análisis retrospectivo
Chesley and Sibai 1987.
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Estudio sobre el pronóstico de la eclampsia: resultados 207 mujeres nulíparas y 20 mujeres multíparas desarrollaron eclampsia Presión arterial media promedio durante el segundo trimestre 90 mm Hg: 22% de las nulíparas 30% de las multíparas Presión arterial media máxima durante el segundo trimestre 90 mm Hg: 34% de las nulíparas 35% de las multíparas
Chesley and Sibai 1987.
Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Estudio sobre el pronóstico de la eclampsia: resultados Presión diastólica máxima 8,2% de las nulíparas 30% de las multíparas Presión diastólica máxima 0% de las nulíparas 5% de las multíparas
80 mm Hg:
90 mm Hg:
Chesley and Sibai 1987.
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Estudio sobre el pronóstico de la eclampsia: conclusiones
No se puede utilizar la presión arterial media ni la presión diastólica durante el segundo trimestre para pronosticar la eclampsia La aparición de la eclampsia es repentina, sin dar ningún signo de advertencia en aproximadamente 20% de las mujeres Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Evaluación inicial y manejo de la eclampsia
Pedir ayuda – movilizar al personal Evaluar rápidamente la respiración y el estado de conciencia
Examinar las vías aéreas, la PA y el pulso
Colocar sobre el lado izquierdo
Proteger contra lesiones pero sin sujetar
Iniciar infusión IV con aguja de alto calibre (calibre 16)
Administrar oxígeno a 4 L/minuto NO DEJE A LA MUJER DESATENDIDA Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Medicamentos antihipertensores
Hidralazina
Principios:
Labetolol
Nifedipino
Iniciar la administración de antihipertensores si PA diastólica > 110 mm Hg Mantener la PA diastólica en 90 –100 mm Hg para prevenir la hemorragia cerebral
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Manejo durante una convulsión
Administrar sulfato de magnesio IM 10 g + 4 g IV Reunir equipo para urgencias (O2, máscara, etc.)
Colocar sobre el lado izquierdo
Proteger contra daños pero sin sujetar NO DEJE A LA MUJER DESATENDIDA Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Medicamentos anticonvulsivos
Sulfato de magnesio
Diazepam
Fenitoína
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Manejo postconvulsión
Prevenir que se repitan las convulsiones Controlar la presión arterial Preparar para el parto (si no ha dado a luz)
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Estudios a investigarse Para la preeclampsia grave
Sulfato de magnesio frente al placebo
Para la eclampsia
Sulfato de magnesio frente al diazepam Sulfato de magnesio frente a la fenitoína Sulfato de magnesio y resultado del trabajo tr abajo de parto Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Sulfato de magnesio
Utilizar el sulfato de magnesio en mujeres con:
Eclampsia Preeclampsia grave que obligue a realizar el parto Iniciar el sulfato de magnesio al tomarse la decisión de realizar el parto
Continuar la terapia hasta las 24 horas después del parto o la última convulsión, cualquiera de las dos que ocurra primero Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y placebo en mujeres con preeclampsia: objetivo y diseño
Objetivo: evaluar la eficacia del sulfato de magnesio frente al placebo Diseño: investigación controlada aleatorizada prospectiva doblemente ciega Unidad obstétrica de referencia terciaria en Sudáfrica 822 mujeres con preeclampsia grave que obligaba a realizar el parto asignadas aleatoriamente ya sea a un placebo o al sulfato de magnesio Se evaluaron los datos de 699 mujeres
Coetzee, Dommisse and Anthony 1998. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y placebo en mujeres con preeclampsia: resultados
En las mujeres con preeclampsia grave, la eclampsia ocurrió con una frecuencia 11 veces menor en las que recibieron el sulfato de magnesio que en las que recibieron el placebo
Coetzee, Dommisse and Anthony 1998. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y placebo en mujeres con preeclampsia: resultados (continuación) Con convulsiones
Sin convulsiones
Con sulfato de magnesio
1 (0,3%)
344 (99,7%)
Sin sulfato de magnesio
1 (3,2%)
329 (96,7%)
* RR 0,09; IC del 95% 0,01 –0,69
Coetzee, Dommisse and Anthony 1998. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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… Comparación de sulfato de magnesio
y placebo en mujeres con preeclampsia: resultados No se encontraron diferencias significativas entre:
Necesidad de terapia antihipertensora
Número de cesáreas realizadas
Número de nacidos vivos frente a mortinatos
Edad media de gestación
Peso medio al nacer
Número de muertes maternas
Coetzee, Dommisse and Anthony 1998. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y diazepam para la eclampsia: objetivo y diseño del estudio
Objetivo: evaluar los efectos del sulfato de magnesio frente al diazepam cuando se usan para atender a las mujeres con eclampsia
Diseño: ICA
Duley and Henderson-Smart 2000a. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y diazepam: repetición de las convulsiones Sulfato de magnesio Diazepam
Con convulsiones 71
Sin convulsiones 547
Total
160
458
618
618
RR 0,45; IC del 95% 0,35 –0,58 No se observaron diferencias en la morbilidad materna y hubo una reducción marginal en la l a mortalidad materna Duley and Henderson-Smart 2000a. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y fenitoína para la eclampsia: objetivo y diseño del estudio
Objetivo: evaluar los efectos del sulfato de magnesio frente a la fenitoína cuando se usan para el tratamiento de mujeres con eclampsia
Diseño: ICA
Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y fenitoína para la eclampsia: resultados del estudio
4 investigaciones en las que participaron 823 mujeres
En comparación con la fenitoína, el sulfato de magnesio estuvo asociado con una reducción de las convulsiones (RR 0,30; IC del 95% 0,20 –0,46)
Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y fenitoína para la eclampsia: resultados del estudio
El sulfato de magnesio también estuvo asociado con la reducción del riesgo de contraer neumonía (RR 0,66; IC del 95% 0,49 –0,90) y del tiempo de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (RR 0,67; IC del 95% 0,50 –0,89) El sulfato de magnesio redujo la necesidad de que los bebés fueran hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y redujo la duración de su permanencia y el número de muertes en la UCI
Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y fenitoína: repetición de las convulsiones
Sulfato de magnesio Fenitoína
Con convulsiones 23
Sin convulsiones 400
Total
73
349
422
423
RR 0,30; IC del 95% 0,20 –0,46
Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y fenitoína: neumonía
Sulfato de magnesio Fenitoína
Con neumonía 15
Sin neumonía 373
Total
34
353
387
388
RR 0,44; IC del 95% 0,24 –0,79
Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y fenitoína: hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Sulfato de magnesio
Hospitalizados en la UCI Neonatales 65
No hospitalizados en la UCI Neonatales 323
Total
97
290
387
Fenitoína
388
RR 0,67; IC del 95% 0,50 –0,89
Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Comparación de sulfato de magnesio y fenitoína para la eclampsia: conclusión El sulfato de magnesio parece ser considerablemente más eficaz y tener menos riesgos que la fenitoína para el tratamiento de las mujeres con eclampsia
Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Sulfato de magnesio y resultado del trabajo de parto: objetivo y diseño
Objetivo: evaluar el resultado del trabajo de parto en mujeres que recibieron sulfato de magnesio comparado con fenitoína Diseño: 2.138 mujeres fueron asignadas aleatoriamente al sulfato de magnesio o a la fenitoína para la prevención de la eclampsia 905 mujeres nulíparas reunieron los criterios de inclusión:
480 mujeres recibieron fenitoína 425 mujeres recibieron sulfato de magnesio
Leveno et al 1998.
Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Sulfato de magnesio y resultado del trabajo de parto Característica del trabajo de parto Oxitocina terapéutica
Sulfato de magnesio Fenitoína (n=425) (n=480) 325 (76%) 350 (73%)
Ingreso al parto (horas, media DE)
12,8 7
13,1 7
Segundo período prolongado Cesárea (total)
35 (8%)
33 (7%)
78 (18%)
85 (18%)
Cesárea (distocia)
62 (15%)
66 (14%)
Leveno et al 1998.
Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
Significación No significativo No significativo No significativo No significativo No significativo 42
Sulfato de magnesio y resultado del trabajo de parto: conclusión
No existe ninguna evidencia clínica de que el sulfato de magnesio administrado para el manejo durante el parto de la hipertensión provocada por el embarazo haya tenido efectos sobre el resultado del trabajo de parto
Leveno et al 1998.
Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Sulfato de magnesio y efecto sobre el trabajo de parto: objetivo y diseño
Objetivo: evaluar el efecto del sulfato de magnesio sobre el trabajo de parto
Diseño:
Período de estudio: marzo 1995 - junio 1996; mujeres con preeclampsia leve y embarazo a término aleatoriamente asignadas a recibir bolos de 6 g de sulfato de magnesio y luego 2 g/hora, o solución salina Administración de agentes para madurar el cuello uterino/oxitocina a discreción del médico Se saca del protocolo a las mujeres que desarrollaron preeclampsia grave
Witlin, Friedman and Sibai 1997. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Sulfato de magnesio y efecto sobre el trabajo de parto: resultados
Efecto: duración del trabajo de parto, duración de la fase latente y de la fase activa, primero y segundo período Resultados:
No hubo diferencia en la duración de la oxitocina: grupo asignado a recibir sulfato de magnesio 14,1 horas frente a 13,5 horas El grupo asignado a recibir sulfato de magnesio requirió una dosis ligeramente más alta de oxitocina: 13,9 mU/minuto frente a 11,0 (P=0,036) No hubo hemorragia postparto significativa ni efectos secundarios
Witlin, Friedman and Sibai 1997. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Sulfato de magnesio y efecto sobre el trabajo de parto: conclusión El grupo asignado a recibir sulfato de magnesio requirió dosis ligeramente más altas de oxitocina, pero no hubieron diferencias en cuanto al trabajo de parto par to ni efectos adversos Witlin, Friedman and Sibai 1997. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Monitoreo por hora Evaluar
Resultados normales
Nivel de conocimiento
Somnolienta pero despertable
Presión arterial diastólica
Debe mantenerse entre 80 –100 mm Hg
Frecuencia respiratoria
16 respiraciones/minuto o más
Reflejos tendinosos profundos
Mínimos pero presentes
Sonidos cardíacos fetales (si aún no ha nacido)
Disminución de la variabilidad
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Monitoreo por hora
Evaluar
Resultados anormales
Pulmones
Edema pulmonar
Producción de orina
Baja a menos de 30 ml/hora ó 120 ml/4 horas
Útero (después del parto)
Útero atónico (hemorragia postparto)
Manejo Suspender el sulfato de magnesio Suspender el sulfato de magnesio Considerar administrar oxitocina durante 24 horas después del parto
Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Principios para el manejo Cronología y método de parto: condición de la madre frente a madurez del feto Evaluación del feto: evidencia de compromiso fetal Control de las convulsiones Control de la hipertensión Referencia a raíz de complicaciones en otros órganos: pulmonares, renales o del sistema nervioso central
Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Resumen
Son muchas las manifestaciones del aumento en la presión arterial durante el embarazo No es posible pronosticar cuáles pacientes se encuentran en riesgo de desarrollar preeclampsia grave o eclampsia Se requiere una vigilancia atenta para hacer el diagnóstico
Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Resumen Una vez hecho el diagnóstico, la prestación del tratamiento adecuado puede disminuir la morbilidad y la mortalidad Deberían utilizarse anticonvulsivos, siendo el sulfato de magnesio el de elección Deberían administrarse antihipertensores, según la necesidad Se requiere monitoreo de cerca para detectar efectos secundarios
Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Referencias American College of Obstetricians and Gynecologists. 1996. Technical BulletinL Hypertension in Pregnany. #219. Chesley LC and BM Sibai. 1987. Blood pressure in mid-trimester and future eclampsia. Am J Obstet Gynecol 157 (5): 1258 –1261. Coetzee E, J Dommisse and J Anthony. 1998. A randomised controlled controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women w omen with severe pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 105: 300 –303. Duley L and D Henderson-Smart. 2000a. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library , Issue 4. Update Software: Oxford. Duley L and D Henderson-Smart. 2000b. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library , Issue 4. Update Software: Oxford. Leveno KJ et al. 1998. Does magnesium sulfate given for prevention of eclampsia affect the outcome of labor? Am J Obstet Gynecol 178 (4): 707 – 712. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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Referencias (continuación) Moutquin J et al. 1985. A prospective study of blood pressure in pregnancy: Prediction of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 151: 191 –196. Saudan P et al. 1998. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 105: 1177 –1184. Szal SE, MS Croughan-Minihane and SJ Kilpatrick. 1999. Effect of magnesium prophylaxis and preeclampsia on the duration of labor. Am J Obstet Gynecol 180 1475 –1479. Villar MA and BM Sibai. 1989. Clinical significance of elevated mean arterial blood pressure in second trimester and threshold increase in systolic and diastolic blood pressure duing third trimester. Am J Obstet Gynecol 160: 419 – 423. Witlin AG, SA Friedman and BM Sibai. 1997. The effect of magnesium sulfate on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 176 (3):623 –627. Cefalea, presión arterial elevada y convulsiones
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