HGZ No. 194 ³Lic. Ignacio Garc ³Lic. Garcíía ía Tellez Tellez´´
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. MIP Daniela B. Masetto Miranda.
ESPECIFICACIONES
.
Preeclampsia: Síndrome que se presenta desde la vigésima semana del embarazo en adelante, durante el parto y puerperio, caracterizado por hipertensión arterial y proteinuria. Eclampsia: Presencia de convulsiones tipo gran mal en pacientes con preeclampsia después de la semana 20 de gestación, parto o puerperio, en ausencia de otras causas de convulsiones
Hipertensión arterial: Elevación sostenida de la presión arterial. Presión sistólica 140 mm Hg, presión diastólica 90 mm Hg Proteinuria: Excreción urinaria de proteínas mayor de: 30 mg/dl. o más en tiras reactivas (se requieren 2 determinaciones o más con un lapso de 6 horas, en ausencia de infección) 300 mg. o más en una colección de orina en 24 hrs.
EPIDEMIOLOGIA. 1998 Sistema Nacional de Salud: 44 399 casos 474 defunciones
Causas de defunción: Hemorragia cerebral Síndrome de HELLP CID
ETIOLOGIA. Hipótesis: ³Incapacidad
de adaptación del organismo materno a la presencia del feto.´
*Placentación
normal.
1. Placentación anormal.
Cambios en la Placentación Placentación anormal. Estructurales: escasez de invasión trofoblástica de arterias espirales Funcional: Arterias: vasos de resistencia en vez de vasos de capacitancia el flujo sanguíneo, y las resistencias vasculares. La hipoxia placentaria placentaria (vasoconstricción) lesiones no específicas Khong & Mott 1993
2.
Teoría inmunológica
³La mayor diferencia de histocompatibilidad entre la madre y el feto predispondría a una pérdida gestacional temprana«´
Ausencia de Ab¶s bloqueadores
3.
Sistema ReninaRenina-Angiotensina -Angiotensina
Embarazo
normal Vasodilatación, volumen sanguíneo, GC, TA. Adaptación cardiovascular sensibilidad al efecto vasoconstrictor de la angiotensina II. Prueba de sensibilidad a la angiotensina II como predictiva < 8ng/Kg = PEE
La misma teoría? Genética. Daño endotelial. Hipoxia placentaria. Radicales libres.
PREDISPOSICION. Lineamiento
técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Preeclampsia Eclampsia.
FISIOPATOLOGIA Partimos de la
lesión endotelial «.
uidados C uidados
intensivos de la paciente obstetrica grave. Topicos innovadores en medicina critica 2003 pg 161
ETIOLOGIA
DESCONOCIDA
WILLIAMS Obstetricia 21° edición 489-527
PERFUSION UTEROPL ACENTARIA AGENTES V ASOACTI VOS (PG¶s, ON Endotelinas)
LESION ENDOTELIAL
VASOCONTRICCION
ANGIOTENSINA II
ALTERACION PERME ABILIDAD CAPIL AR PG¶s Y TXA2
ALTERACION PERME ABILIDAD CAPIL AR
(+) COAGUL ACION Y DEPÓSITO DE FIBRINA
AGREGACION PL AQUETARIA
PROTEINURI A EDEMA
CONSUMO HEMOCONCENTRACION TROMBOCITOPENIA CID
HIPOVOLEMIA
V ASOCONSTRICCION
HEMOLISIS MICROANGIOPATICA
PERFUSION UTEROPL ACENTARIA
DPPNI DPPNI AGREGACION PL AQUETARIA
HIPERTENSIO N PL ACENTA NTA
PERFUSION
AC. URICO ENDOT ELOSIS
DEL GLOMERULO
(+) COAGUL ACION Y DEPÓSITO DE FIBRINA
RIÑON
NNECROSIS TUBUL AR SHOCK SHOCKHIPO HIPOVOLEMICO NNECROSIS HEMORRAGICA PERIPORTAL
H EMORRAGIA ARTERIAL Y TROMBOSIS
HHEMORRAGIA RUPTURA RUPTURAHHEPATICA HHEMATOMA SUBCAPSUL AR
EDEMA
ENCEFAL
O
HIGADO
Laboratorios.
BH Hto, trombocitopenia. trombocitopenia. QS: ácido úrico, creatinina sérica, Bilirrubinas. Transaminasas AST Albúmina Tiempos: TP. TP. EGO: Proteinuria, oliguria/anuria Oximetria: HCO3 , CO2 , pH ?
Exploración Física. SV: TA > 149/90, FC ?, ?, FR Inspección: conciente?, diaforesis, respiración de Kussmaul, palidez, ictericia, edema, convulsiones? Síntomas visuales*, cefalea, dolor epigastrio, hipocondrio La importancia de clasificar«
CLASIFICACION.
CLASIFICACIÓN: COLEGIO AMERICANO AMERICANO DE OBSTETRAS Y GINECÓLOGOS
Grupo I: Trastorno hipertensivo dependiente del embarazo. Preeclampsia. Eclampsia.
Grupo II: Hipertensión crónica sea cual fuere la causa. Grupo III: III : Hipertensión crónica crónica con preeclampsia sobreañadida. Grupo IV: Hipertensión transitoria ó tardía. Am. J. Obstet. Gynecol. 82:246, 2001
CLASIFICACION. HTA inducida por el embarazo. Preeclampsia leve. Preeclampsia severa. Eclampsia Preeclampsia/eclampsia sobreagregada a HTA crónica. Preeclampsia recurrente. Lineamiento Lineamiento técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Preeclampsia Eclampsia. 2002 SSA
Expediente clínico.
DIAGNOSTICO. Lineamiento
técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Preeclampsia Eclampsia.
PARAMETROS. TA Proteinuria Edema Dolor en epigastrio Oliguria Hiperreflexia Perfil toxémico
TA Media. PEE: TAM > o = 20 mmHg mmHg sobre cifras previas en el rpimer trimestre del embarazo
TAM > 105 mmHg Nor
¢
¥
¡
£
i o j o ¤
¤
¦
£
§
l
i
¡
¨
¤
r l . I ¡
¡
¡
!
r
¨
©
!
"
#
i
¥
¤
©
#
$
¥
2 Mediciones con 6h de diferencia.
PERFIL TOXEMICO. Biometría hemática. Urea, creatinina, Ácido úrico, Transaminasas, LDH, Albúmina, bilirrubinas Pruebas de coagulación y fibrinogeno. Examen de orina. Am Journal Obst and Gynecology.34.6.2000 Acta Obstetricia et Gynecology Escandinavia.45.supl3.2002.567-78
Preeclampsia.
Preeclampsia leve (2 o +)
Preeclampsia severa (2 o +)
Preeclampsia.
Inminencia de Preeclampsia.
Eclampsia. Pacientes con preeclampsia: convulsiones o estado de coma (en ausencia de otras causas de convulsiones)
Sx de HELLP (2 o +) Cualquier tipo de Hipertensión durante el embarazo: BH y PFH
plaquetaria menor de 150 000/mm3 TGO-AST > 70 U.I./L. TGP-ALT > 50 U.I./L., DHL > 600 U.I./L. Bilirrubinas > 1.2 ml./dl
Sx de HELLP.
Tipo IV Puerperio inmediato. American Journal of obstetrics obstetric s & Gynecology. Marzo 2000. Vol 182 No 3.
TRATAMIENTO. En el Primer Nivel de Atención.
Ingresa paciente: ABC. Evaluación fetal (FCF, PSS) Interrupción del embarazo única cura conocida! Terapia farmacológica. Terapia de líquidos (Cuidar PVC)
Terminación del embarazo. Primero vía vaginal cesárea. Anti HTA, Anticonvulsivante Salud fetal maduración pulmonar
Antihipertensivos. Hidralazina Nifedipina Alfa metil dopa
Convulsiones. SULFATO DE MAGNECIO. SPAN ZU SPAN
MODIFI C : C ADO
Impregna Impregnación: ción: 4 Gramos Gramos en 250cc 250cc de sol. sol. Glucosada 5% p/20 minutos. Mantenimiento:1-2 gr/hora administrados en infusión IV continua. C urrent urrent
Opinion In Obstetrics And Gynecology 2002 14: 119-125 .
Preeclampsia Leve. Ingresarán previa valoración al servicio de hospitalización para clasificación y vigilancia de su trastorno hipertensivo, manteniendo las siguientes medidas:
Con diastólica > o = 90 mmHg:
Est
ili i i t ti i rt si s, si r iso t r o /o f t l continuar contr ol r natal n la consulta xt r na na ( i as ner ales) o
er
itir
ue la
estaci n r ebase ebase las
Preeclampsia severa. Deben ser hospitalizadas en UCI al momento de confirmar el diagnóstico, para la estabilización de las cifras tensionales y la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a 6 horas.
Preeclampsia severa. Referencia al hospital de tercer embarazos < 32 SDG + trastornos hipertensivos que no respondan en forma adecuada al tratamiento médico.
Iniciar esquema de inductores de madurez pulmonar desde la semana 28: Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis
o Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis
Eclampsia.
Complicaciones. El
manejo«
Sx de HELLP (2 o +) Cualquier tipo de Hipertensión durante el embarazo BH y PFH plaquetaria menor de 150 000/mm3 TGO-AST > 70 U.I./L. TGP-ALT > 50 U.I./L., DHL > 600 U.I./L. Bilirrubinas > 1.2 ml./dl Hematíes fragmentados en el frotis. Hemoglobina libre en plasma Hemoglobinuria.
LL CLASIFICACIÓN DE MISSISSIPPI Clase
Plaquetopenia
LDH
1
Severa =/< 50 000 µ L
> 600 IU/L
= o >70IU/L
2
Moderada > 50 000 =/< 100 000 µ L
> 600 IU/L
= o > 70 U/ L
3
Ligera
> 600 IU/L
>40IU/L < 70IU/L
> 100 000 =/< 150 000 µ L
linical C linical
obstetrics and gynecology Vol.45, marzo 2002 pp 22-34
AST ALT
Otras. Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta. Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar agudo Edema cerebral Coagulación intravascular diseminada Ruptura hepática Hemorragia cerebral.
Fetales. Prematurez Retardo en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios Mayor riesgo para desprendimiento prematuro de placenta y cesárea. Riesgo de muerte perinatal 2 a 4 veces en mujeres con HTA crónica HTA severa: prematurez en un 62% y retardo en el crecimiento intrauterino en un 31%.
Manejo post preeclampsia eclampsia Planificación Familiar.
Dudas ????
