Laporan Kasus Portofolio
Preeklampsia Berat dengan HELLP Syndrome Oleh: dr. Meiustia Rahayu
Preeklampsia dan Eklampsia
KOMPLIKASI KEHAMILAN sebab langsung
LAPORAN KASUS
TOKSEMIA GRAVIDARUM (GESTOSIS)
SINDROMA vasospasme, resistensi vaskular, penurunan perfusi organ
TANDA: hipertensi, proteinuria, edema
Definisi Preklampsia
Sindroma klinik dalam kehamilan viabel (usia kehamilan >20 minggu dan / atau berat janin 500 gram) yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dan edema. Pada penyakit trofoblas, dapat timbul sebelum kehamilan viabel. Eklampsia
Kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan, atau nifas yang merupakan perjalanan lanjutan dari preeklampsia, ditandai dengan timbulnya kejang atau koma.
Epidemiologi Insiden Rate
4-5 : 10.000 kelahiran hidup (negara maju) 6-10 kasus per 10.000 kelahiran hidup (negara berkembang) 75% antepartum, 25% postpartum 95% kasus antepartum pada trimester 3 primigravida > multigravida (terutama primigravida muda)
Mortality Rate
AKI 0-4% akibat perdarahan intraserebral dan edema paru AKB 10-28% prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, dan solusio plasenta
Epidemiologi Faktor risiko hipertensi preeklampsia dan eklampsia: primigravida, nullipara, usia ekstrim
hiperplasento sis (gemelli, janin besar)
molla hidatidosa, hidrops fetalis
diabetes mellitus
riwayat peeklampsia sebelumnya
riwayat keluarga preeklamsia / eklampsia
diet rendah kalsium, obesitas
aktivitas fisik selama hamil meningkat
hipertensi, penyakit ginjal
trombofilia, lupus, RA
Etiologi - Patofisiologi Kehamilan normal
Invasi trofoblas ke desidua
pelebaran diameter a. spiralis 4-6 x → suplai darah 10.000 x
Etiologi - Patofisiologi Preeklampsia
defisiensi plasentasi
↑ resistensi perifer
A. SPIRALIS SEGMEN MIOMETRIUM 40% Ø a. spiralis kehamilan normal diselubungi otototot polos hiperplasia tunika media dan trombosis
Insufisiensi & iskemik ureteroplasentar
Etiologi - Patofisiologi Iskemik uteroplasentar Massa plasenta ↑, perfusi ↓ Kadar 1-α-25-(OH)2 dan HPL
Spasme pembuluh darah
Absorpsi Ca2+ sal.cerna ↓, ekskresi PTH ↑, kalsitonin ↓ Absorpsi Ca2+ dari tulang ↑ Ca2+ intrasel ↑, kontraksi vaskular ↑
Peningkatan tekanan darah
“Teori iskemik ureteroplasentar”
Etiologi - Patofisiologi Sintesis prostaglandin ↓, pemecahan ↑ Kepekaan vaskular thd Angiotensin II ↑ Penyempitan vaskular, hambatan aliran darah Hipertensi arterial, gangguan aliran darah vasavorum, hipoksia dan rusak endotel Pelepasan Endothelin-1 (vasokonstriktor kuat) Kebocoran endotel. Tertimbunnya trombosit & fibrinogen ke subendotel “Teori vasospasme dan respons vasopresor yang meningkat”
Patofisiologi Preeklampsia
Gangguan plasentasi
Penyakit vaskular ibu
Faktor genetik Imunologik inflamasi
Zat vasoaktif: •Prostaglandin •Nitrat oksidase •endotelin
Penurunan perfusi Uteroplasenta
Zat perusak: •Sitokin •Peroksidase lemak
AKTIVASI ENDOTEL
AKTIVASI KOAGULASI
VASOSPASME Hipertensi Oligouria Kejang
Iskemia hepar Solusio plasenta
Trofoblas berlebihan
KEBOCORAN KAPILER Edema
trombositopenia
proteinuria
hemokonsentrasi
Perubahan pada Preeklampsia
Perubahan kardiovaskular
• Kehamilan normal: progesteron ↓ atau kadar / respon vasokonstriktor (angiotensin II, adrenalin, noradrenalin) ↓ → vasodilator dan prostanoid (PGE2, PGI2) ↑ → penurunan tonus otot polos → vasodilatasi perifer → TD turun. Trimester 3, TD kembali normal • Preeklamspsia: ritme diurnal terbalik, TD tinggi pada malam hari
Regulasi volum darah
• Rata-rata volum plasma menurun 500 ml pada preeklampsia dibandingkan hamil normal
Keseimbangan air dan elektrolit
• GD & asam laktat meningkat • Konvulsi: asam organik dioksidasi dgn Na+ → basa
Aliran darah di organ-organ Penurunan suplai oksigen 20% → hipertensi serebral → kejang dan perdarahan otak Arus darah efektif ↓ 20% (750 ml/mnt → 600 cc/mnt), LFG ↓ (170 cc/mnt → 120 cc/mnt). Kasus berat: oligouria Kebocoran protein ringan-sedang di glomerulus → sindrom nefrotik, nekrosis tubular dan kortikal (sedikit kasus) Iskemik ureteroplasenta → ↑ produksi renin ureteroplasenta → vasokonstriksi vaskular & ↑ kepekaan vaskular thd vasokonstriktor (angiotensin, aldosteron)
Aliran darah di organ-organ Edema paru (sebab utama kematian preeklampsia) → dekompensasi cordis
Peningkatan enzim-enzim hepar dengan beratnya preeklampsia)
pada
(berhubungan
Edema dan spasme pembuluh darah mata. Perubahan peredaran darah korteks serebri atau retina → skotoma, diplopia, ambliopia
Manifestasi Klinik Tekanan Darah
TD ≥ 140 / 90 mmHg (diastolik lebih dipercaya) TD naik 30 / 15 mmHg dari nilai normal perlu diobservasi Minimal 2 kali pengukuran selang 6 jam saat istirahat
Edema
Kenaikan berat badan 1 kg / minggu atau 3 kg / bulan Pembengkakan kaki, jari tangan, wajah Jika berat edema di kelopak mata (edema nondependen)
Proteinuria
Protein dalam urin > 0,3 g/l dalam 24 jam atau dipstick ≥ +1 Minimal 2 kali pengambilan urin kateter / midstream selang 6 jam
Manifestasi Klinik Nyeri Kepala
Nyeri pada daerah frontalis dan oksipitalis, jarang pd kasus ringan Tidak sembuh dengan analgetik biasa Mendahului kejang pertama pada eklampsia
Nyeri Epigastrium
Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas, mendahului kejang Disebabkan peregangan kapsul Glisson di hepar akibat edema atau perdarahan
Gangguan penglihatan
Pandangan kabur, skotoma, kebutaan parsial / total Sebab: vasospasme, iskemia, perdarahan / ptekie korteks oksipital
Klasifikasi Working Group of the NHBPEP (2000) Proteinuria kuantitatif (Esbach) 0,3 g/L atau dipstick +1 (0,30,45 g/L)
Tekanan darah >140 / 90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu
PREEKLAMPSIA RINGAN
Klasifikasi Working Group of the NHBPEP (2000) Preeklampsia Berat
TD >160 / 110 mmHg pada kehamilan > 20 minggu Proteinuria kuantitatif > 5 g/l atau dipstick +3 atau +4 Oligouria (produksi urin ≤ 500 ml / 24 jam) Kenaikan kadar kreatinin plasma. Gangguan visus dan serebral: nyeri kepala, skotoma, pandangan kabur. Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas menetap Edema paru dan sianosis Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH)
Klasifikasi Working Group of the NHBPEP (2000) Preeklampsia Berat
Trombositopenia berat < 100.000 / mm 3 atau DIC Gangguan fungsi hepar: peningkatan kadar enzim hepar (SGOT / SGPT) peningkatan kadar alanin dan aspartat ikterus Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat (IUFGR) Adanya sakit kepala hebat atau gangguan serebral, gangguan penglihatan HELLP Syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts)
Klasifikasi Working Group of the NHBPEP (2000) Klasifikasi Preeklampsia Berat
PEB impending Eklampsia • PEB Nonimpending Eklampsia
• nyeri kepala, • mata kabur • mual dan muntah • nyeri epigastrium
Klasifikasi Working Group of the NHBPEP (2000) Eklampsia
nyeri kepala di daerah frontal gg. penglihatan mual hebat nyeri epigastrium hiperefleksia
kejang dan penurunan kesadaran (sampai koma)
1. Aura (30 detik) Mata terbuka tanpa melihat Kelopak mata & tangan bergetar Kepala terputar ke kanan / kiri 2. Tonik (30 detik) Otot kaku, wajah kaku Tangan genggam, kaki bengkok Pernafasan berhenti, sianosis Lidah tergigit 3. Klonik (1-2 menit) Kontraksi semua otot berulang, tempo cepat 4. Koma
Pemeriksaan Fisik
tekanan darah
tinggi fundus uteri
peningkatan BB > 0,5 kg per minggu atau peningkatan BB tiba-tiba dalam 1-2 hari.
edema pada muka yang memberat atau edema anasarka
Pemeriksaan Kesejahteraan Janin Hipertensi Gestasional
Pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volum ketuban Jika normal, periksa ulang bila ada perubahan pd ibu Non-stress Test (NST) Jika nonreaktif dan TD normal, NST ulang bila ada perubahan pada ibu
NST NORMAL HR 110-160 x/i variabel interbeat 5-25 x/i 2x akselerasi per 20 mnt tanpa deselerasi
NST NONREAKTIF akselerasi < 2x dlm 20 mnt selama > 40 dtk
Non-stress Test
Akselerasi: kenaikan 15 x/i pada kehamilan >32 mgu atau 10 x/i pada kehamilan ≤ 32 mgu lebih tinggi dari baseline, sedikitnya selama 15 detik
Pemeriksaan Kesejahteraan Janin Preeklampsia Ringan
Pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volum ketuban Jika normal, periksa ulang tiap 3 minggu Non-stress Test (NST) Jika nonreaktif dan TD meningkat, ulangi NST tiap minggu Ulangi NST segera bila ada perburukan ibu hamil USG: EFW < 10th percentile atau AFI 5 cm, NST ulang minimal tiap 2 minggu
Preeklampsia Berat
NST setiap hari
USG Estimated Fetus Weight
Amniotic Fluid Index
Diagnosis Banding
PREEKLAMPSIA BERAT
EKLAMPSIA
Hipertensi kronis Penyakit ginjal primer Kehamilan dengan sindrom nefrotik Kehamilan dengan decompensasio cordis Trombotik angiopati Kelainan konsumtif fibrinogen: kehamilan dengan acute fatty liver , hipovolemia berat atau perdarahan berat, sepsis. • Kelainan jaringan ikat • (SLE)
• Epilepsi • Kejang karena obat anastesia • Koma karena sebab lain: perdarahan otak, meningitis, ensefalitis
• • • • • •
Percegahan Terjadinya Preeklampsia Nonmedical 1. Restriksi garam 2. Suplementasi diet 3. Tirah baring
Antihipertensi, diuretik Kalsium 1500-2000 mg/hari Zink 200 mg/hari
Magnesium 365 mg/hari Antitrombolitik: Aspirin <100 mg/hr, Dipyridamole vit C, vit E, ß-carotene, CoQ10, N-acetylcysteine, asam alfa lipoik.
Depkes RI, 2011
Penatalaksanaan Preeklampsia
Mencegah terjadinya eklampsia Anak harus lahir dengan kemungkinan hidup besar Persalinan harus dengan trauma yang sedikit-sedikitnya Mencegah hipertensi yang menetap
Penatalaksanaan PER: Ambulatoar
Penatalaksanaan PER: Hospitalisasi Indikasi Rawat
Hipertensi dan/atau proteinuria menetap selama > 2 minggu Hasil tes laboratorium abnormal ≥ 1 gejala atau tanda preeklampsia berat Monitoring Pengukuran TD per 4 jam, kecuali ibu tidur Pengamatan edema pada muka dan abdomen Penimbangan BB pada waktu masuk RS dan setiap hari Pengamatan gejala preeklampsia dengan impending eklampsia: nyeri kepala frontal atau oksipital, gangguan visus, nyeri kuadran kanan atas perut, atau nyeri epigastrium
Penatalaksanaan PER: Hospitalisasi
Laboratorium Proteinuria dipstick (masuk RS) dan minimal 2 hari setelahnya Hematokrit dan trombosit 2 kali seminggu Tes fungsi hepar 2 kali seminggu Tes fungsi ginjal: Cr serum, asam urat, dan BUN Pengukuran produksi urin setiap 3 jam (non-kateter tetap)
Pemeriksaan Kesejahteraan Janin
Pengamatan gerakan janin setiap hari NST 2 kali seminggu Profil biofisik janin, bila NST nonreaktif Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG setiap 3-4 minggu Ultrasound Doppler arteri umbilikalis dan arteri uterina
Penatalaksanaan PER: Hospitalisasi Pengelolaan Obstetrik Bila penderita tidak inpartu Umur kehamilan < 37 minggu Bila tidak memburuk, kehamilan dipertahankan sampai aterm Umur kehamilan ≥ 37 minggu Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus Bila serviks matang pada TP, pertimbangkan induksi persalinan Bila penderita sudah inpartu Ikuti persalinan dengan Grafik Friedman atau Partograf WHO
Konsultasi
Bagian penyakit mata Bagian penyakit jantung
Penatalaksanaan PEB Medikamentosa
Rawat RS, tirah baring miring ke kiri secara intermiten Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5% Oksigen dengan nasal kanul 4-6 L /menit Diet seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih Pemberian anti kejang MgSO4 Loading dose: 4 g (10 cc) MgSO4 40% dalam 250 cc infus RL, guyur Maintenance dose: 8 g (10 cc) MgSO4 40% dalam 500 cc infus RL, 18 gtt/i
Syarat pemberian MgSO4.7H2O 1. Refleks patella normal 2. Frekuensi nafas > 16 x/menit, tidak ada tanda-tanda gawat nafas 3. Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc; 0,5 cc/kg BB/jam 4. Siapkan antidotum: Ca Glukonas 10% 1 gram dalam 10 cc NS IV dalam 3 mnt Pemberian MgSO4.7H2O dihentikan apabila: 1. Tidak ada tanda-tanda preeklampsia berat, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini harus dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera diterminasi. 2. Ada tanda-tanda intoksikasi 3. Setelah 8-24 jam pascapersalinan. Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O, dapat diberikan salah satu regimen: 1. 100 mg sodium thiopental IV 2. 10 mg diazepam IV 3. 250 mg sodium amobarbital IV 4. phenytoin : dosis awal 1000 mg IV; 16,7 mg/menit/1 jam → 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam
Penatalaksanaan PEB Medikamentosa
Antihipertensi → TD ≥ 180/110 mmHg atau MAP ≥ 126 mmHg Nifedipine 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam Nicardipine-HCl 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl 0,9% atau RL diberikan secara IV selama 5 menit. → Gagal dalam 1 jam diulang dosis 12,5 mg selama 5 menit → Gagal dalam 1 jam diulangi dosis 15 mg selama 5 menit 25% TDS
<160/105 atau MAP <125 mmHg
Diuretikum atas indikasi: edema paru, gagal jantung kongestif, atau edema anasarka
Penatalaksanaan PEB: Konservatif Tujuan: Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu Indikasi: Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda dan gejala impending eklampsia Terapi Medikamentosa: Terapi medikamentosa seperti di atas Bila penderita sudah kembali menjadi preeklampsia ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam.
Penatalaksanaan PEB: Konservatif Perawatan di Rumah Sakit Pemeriksaan dan monitoring tiap hari: nyeri kepala, penglihatan kabur, nyeri perut kanan atas, nyeri epigastrium, kenaikan berat badan dengan cepat. Menimbang BB waktu masuk Rumah Sakit dan diikuti tiap hari. Mengukur proteinuria ketika masuk rumah sakit dan diulangi tiap 2 hari. Pengukuran tekanan darah sesuai standar yang telah ditentukan Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan USG : ukuran biometrik janin dan volum air ketuban
Penatalaksanaan PEB: Konservatif Penderita boleh dipulangkan: Bila telah bebas dari gejala-gejala PEB, masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang Rencana Persalinan
TIDAK INPARTU
INPARTU
Ikuti persalinan
Pertahankan kehamilan sampai aterm
Utamakan per vaginam
Kecuali indikasi SC
Penatalaksanaan PEB: Aktif Indikasi Terminasi Kehamilan Gagal terapi medikamentosa: TD naik persisten
Tanda & gejala impending eklampsia
Ganguan fungsi hepar / ginjal, HELLP syndrome
Curiga solusio plasenta
Timbul onset partus, KPD, pendarahan
Kehamilan ≥ 37 minggu
IUGR (pemeriksaan USG)
NST nonreaktif, profil biofisik abnormal
Oligohidramnion
Trombositopenia progresif menjurus HELLP syndrome
Cara Persalinan: sedapat mungkin diarahkan per vaginam Bila penderita belum inpartu, induksi persalinan (skor Bishop ≥ 8) → kala II dalam waktu 24 jam ≠ gagal Stillbestrol 10 mg
Kencing Enema
Pasien D5% Syntosinon 5 u
Istirahat Tidak respon Ketuban (+)
Kondisi baik
Respon (+) Pembukaan tidak lengkap
Pembukaan lengkap
Botol II Syntosinon 5 u
Persalinan per vaginam
Ketuban (-)
Urgensi melahirkan PEB/eklampsia
Tidak lengkap Sectio caesarea
Skor Bishop
0
1
2
3
Pembukaan (dilatation)
0
1-2
3-4
5-6
0-30%
40-50%
60-70%
80%
-3
-2
-1
+1, +2
keras
sedang
lunak
amat lunak
posterior
tengah
anterior
anterior
Pendataran (effacement) Penurunan kepala janin (station) Konsistensi (consistency) Posisi ostium uteri (position) Cara Pemakaian: Tambahkan 1 angka untuk:
Kurangi 1 angka untuk:
preeklampsia
post date
setiap normal partus
nullipara
ketuban negatif / lama
Bila Skor Total
Kemungkinan Berhasil
Gagal
0-4
50-60%
40-50%
5-9
90%
10%
100%
0%
Penatalaksanaan PEB: Aktif Cara Persalinan: Indikasi seksio sesarea: Tidak ada indikasi untuk persalinan per vaginam Induksi persalinan gagal Terjadi gawat janin Bila umur kehamilan < 33 minggu Bila penderita sudah inpartu Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman Memperpendek kala II SC dilakukan bila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar Anestesia: regional anestesia, epidural anestesia
Penatalaksanaan Eklampsia
Komplikasi Preeklampsia / Eklampsia Sistem saraf pusat Perdarahan intrakranial Trombosis vena sentral Hipertensi ensefalopati Edema serebri Edema retina Macular atau retina detachment Kebutaan korteks retina
Kardiopulmoner Edema paru: kardiogenik /nonkardiogenik Penumonia aspirasi Depresi atau gagal pernafasan Gagal jantung Iskemia miokardium
Gastrointestinal-hepatik Subkapsular hematoma hepar Ruptur kapsul hepar Nekrosis hati, akibat vasospasmus arteriol umum
Lain-lain Asites HELLP syndrome Lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang. Kematian ibu
Hematologik DIC Trombositopenia Hipofibrinogenemia hemolisis
Penyakit janin IUGR Solutio plasenta IUFD Kematian neonatal Prematuritas, dismaturitas Cerebral palsy
Ginjal Gagal ginjal akut Nekrosis tubular akut
HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated of Liver Enzymes, Low Platelet Count) 1. Gejala & tanda tidak khas 2. Gejala dan tanda preeklampsia
• Kenaikan LDH, AST, dan bilirubin indirek • Penurunan haptoglobin • Apusan darah tepi : fragmentasi eritrosit • Kenaikan urobilinogen dalam urin
Tanda kerusakan / disfungsi sel hepatosit hepar • Kenaikan ALT, AST, LDH • Trombositopenia • Trombosit ≥ 150.000/ml
Tanda hemolisis intravaskular Pertimbangkan semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen!
Klasifikasi HELLP Syndrome 1 Mississippi
2 Tennessee
Serum LDH ≥ 600.000 IU/l
Komplit
AST dan / atau ALT ≥ 40 IU/l
• Trombosit < 100.000 / μl • LDH 600 IU / L • SGOT 70 IU / L
• Klas I : Thrombosit ≤ 50.000/ml • Klas II : Thrombosit > 50.000/ml sampai ≤ 100.000/ml • Klas III : Thrombosit > 100.000/ml sampai ≤ 150.000/ml
• Inkomplit • satu atau dua dari ciri di atas
Penanganan HELLP syndrome Medikamentosa Sikap Sesuai terapi preeklampsia - Pengelolaan obstetrik eklampsia Dexamethasone rescue Pemeriksaan Laboratorium Antepartum: 2 x 10 mg IV Trombosit dan LDH per 12 jam Jika trombosit < 100.000/cc atau Bila trombosit < 50.000/ml atau trombosit 100.000 – 150.000/cc adanya tanda koagulopati dengan: eklampsia, hipertensi konsumtif, maka harus diperiksa: waktu prothrombin berat, nyeri epigastrium, atau “ gejala fulminant” waktu tromboplastin partial Postpartum: 2 x 10 mg IV (2 kali) fibrinogen. → 2 x 10 mg IV (2 kali) → stop Dapat dipertimbangkan Tranfusi trombosit bila trombosit < 50.000/cc Antioksidan.
Prognosis Preeklampsia - Eklampsia Koma yang lama Nadi > 120 kali per menit
Kriteria Eden
Suhu > 40 °C
Prognosis BURUK bila memenuhi salah satu kriteria:
TD sistolik > 200 mmHg Kejang > 10 kali Proteinuria > 10 gr/dl Tidak terdapat edema
Laporan Kasus Wanita, 36 th, datang ke Poli Obgyn RSUD Sol-Sel dengan: Keluhan Utama: Bengkak dan sembab pada kedua kaki sejak 4 hari yg lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Bengkak dan sembab pada kedua kaki disadari pasien sejak 4 hari yang lalu. Awalnya hanya di kedua punggung kaki, kemudian sampai ke tungkai atas dan punggung tangan, makin lama makin sembab. Penambahan BB 8 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien makan 2-3 kali sehari porsi biasa: nasi, lauk, dan sayur. Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-). Pandangan kabur (-), pandangan mendadak gelap (-). Buang air kecil warna kuning pekat, frekuensi > 4 kali / hari, volum cukup, nyeri BAK (-).
Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada. Keluar lendir bercampur darah tidak ada. Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada. Keluar darah dari kemaluan tidak ada. Tidak haid sejak ± 8,5 bulan yang lalu. HPHT: 20-12-2013. Taksiran partus: 27-9-2013 Gerakan anak dirasakan sejak ± 4 bulan yang lalu. Riwayat hamil muda: mual muntah hebat tidak ada, perdarahan tidak ada. Riwayat hamil tua: mual muntah hebat tidak ada, perdarahan tidak ada.
Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang: Antenatal care: kontrol kehamilan ke Puskesmas Muara Labuh pada usia kehamilan 2, 4, 5, dan 6 bulan, diperiksa TD normal (120/80 mmHg), mendapatkan obat penambah darah, vitamin, kalsium dan rutin diminum tiap hari. Kontrol ke Poliklinik Kebidanan RSUD Kabupaten Solok Selatan tanggal 2-9-2014, letak janin sungsang, diberikan obat Lactafar 1 x1 tab dan Cavida 1 x 1 tab.
Riwayat menstruasi: menarche usia 14 th, siklus teratur per 28 hari, lama 3-5 hari, banyak 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri haid (-).
Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu: tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hari, ginjal, DM, hipertensi, dan alergi obat. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan. Riwayat hipertensi atau kejang dalam kehamilan pada keluarga disangkal. Riwayat pernikahan: 1 kali tahun 2006 Riwayat kehamilan / abortus / persalinan: 4 / 0 / 3 1. 2007 / ♂ / 2600 gram / cukup bulan / spontan / bidan / hidup 2. 2009 / ♂ / 2900 gram / cukup bulan / spontan / bidan / hidup 3. 2011 / ♀ / 2400 gram / cukup bulan / spontan / bidan / hidup 4. Sekarang Riwayat kontrasepsi: suntik 1 x 3 bulan, tahun 2011-2013. Riwayat imunisasi: tidak ada. Riwayat kebiasaan: pasien tidak pernah merokok, minum alkohol, atau menggunakan narkoba.
Pemeriksaan Fisik Status Generalis: Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Komposmentis kooperatif Tekanan Darah : 190/110 mmHg Nadi : 88 x/menit Nafas : 20 x/menit : 37 oC Suhu BB saat ini : 108 kg : 70 kg BB sebelum hamil TB : 160 cm Indeks Massa Tubuh : 27,34 kg/m2 Kesan status gizi: obesitas
Status Generalis
Mata
Mulut Thoraks Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi
: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor ϕ 2 mm = 2 mm, refleks cahaya +/+ normal : Mukosa mulut dan bibir basah : : : : : : :
simetris dalam keadaan statis dan dinamis fremitus kiri = kanan sonor di kedua lapangan paru vesikuler, vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) iktus tidak terlihat iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V batas jantung kiri 2 jari medial LMCS RIC V, batas jantung kanan LSD, batas atas RIC II Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, teratur, HR 88 x/i, gallop (-)
Status Generalis
Abdomen : status obstetrikus Genitalia : status obstetrikus Ekstremitas : edema pada kedua kaki, tungkai bawah dan atas, serta kedua tangan, akral hangat, refilling kapiler < 2 detik, sianosis (-) motorik : 5 5 5 5 5 5 eutonus eutrofi 555 555 sensorik : eksteroseptif dan proprioseptif baik reflek fisiologis ++ ++ ++ ++ refleks patologis - -
-
Status Obstetrikus
Abdomen Inspeksi : tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm, linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+), sikatrik (-) Palpasi : Leopold I : fundus uteri teraba 3 jari di bawah prosesus xyfoideus, teraba massa bulat, keras, melenting Leopold II : teraba tahanan terbesar di kiri, bagianbagian kecil di kanan Leopold III : teraba massa bulat, lunak, noduler Leopold IV : konvergen konvergen TFU : 30 cm TBJ : (30-13) x 155 gram = 2635 gram HIS : tidak ada Perkusi : timpani Auskultasi : DJJ 135-147 x/menit
Status Obstetrikus
Genitalia Inspeksi : vulva / uretra : tenang, perdarahan per vaginam (-) VT : Ø 1 jari longgar, portio tebal 1,5 cm, posterior, sedang, ketuban sulit dinilai UPD : promontorium sulit dinilai linea inominata sulit dinilai dinding samping panggul lurus os. sacrum cekung spina ischiadika tidak menonjol os. coxigis mudah digerakkan arcus pubis > 90º UPL : DIT dapat dilalui satu tinju dewasa (> 10,5 cm) Kesan UPD dan UPL: ukuran panggul luas
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hb Leukosit Trombosit CT BT GDS Protein urin Kesan
: : : : : : : :
8,8 g/dl 14.600/mm3 147.000/mm3 (konfirmasi SDT) 3 detik 2 detik 76 mg/dl +3 (duplo) anemia, leukositosis, trombositopenia, proteinuria
Analisis Kasus Wanita, 36 th
- G4P3A0H3 gravid aterm 37-38 minggu dengan preeklampsia berat - Janin hidup tunggal intrauterin presentasi bokong Edema tungkai 4 hari Proteinuria dipstick +3 (1-3 g/L)
BB naik 8 kg / 1 bln.BB hamil naik 38 kg
TD 190/100. TD normal diukur 2 bln yll
Pemeriksaan Leopold: letak sungsang
Hb 8,8 g/dl
Gejala impending eklampsia (-)
Faktor risiko: obesitas (IMT 27,34 kg/m2)
WBC 14.600/cc Trom 147.000/cc
Gejala & tanda edema paru / gagal jantung (-)
IUFD (-)
IUGR (-)
- gerak anak (+)
- EFW > persentil 10
- DJJ 135-147 x/i)
- oligohidramnion (-)
Penatalaksanaan
Sikap Rawat Bangsal Obgyn O2 binasal 1-2 L /menit kapan perlu Diet MB RG II Tirah baring miring ke kiri intermiten
Periksa tanda vital dan DJJ per 4 jam Pantau urine output per 24 jam Pantau gejala: - nyeri kepala frontal / oksipital - penglihatan kabu - nyeri perut epigastrium atau kanan atas - edema anasarka - perdarahan per vaginam - klinis edema paru / gagal jantung Cek laboratorium Hb, trombosit, proteinuria /24 jam Transfusi PRC 250 cc, 2 kantong Cek Hb 6 jam post transfusi Rencana SC 6 jam post inisiasi regimen MgSO 4 (keluarga blm bersedia) → 11 September 2014 pagi
Medikamentosa Regimen MgSO4 - Dosis inisial : drip 4 g (10 cc) MgSO4 40% dalam 250 cc RL, guyur. - Lanjutkan dosis maintenance: drip 8 g (10 cc) MgSO4 40% dalam 500 cc RL, 18 tetes/mnt Nifedipine 3 x 10 mg p.o. Metildopa 3 x 250 mg p.o.
Follow Up: Rabu, 10 September 2014 S / - Sembab bertambah sampai lengan bawah dan sembab minimal pada kelopak bawah mata. - Nyeri kepala belakang (+), tidak menetap. Tidur pasien terganggu dengan bunyi cardiotocography. - Nyeri ulu hati (-), mual muntah (-), sesak nafas (-), perdarahan per vaginam (-). O/ KU kesadaran TD Nadi Nafas Suhu sedang cmc 180/110 mmHg 86x/i 20x/i 36,9ºC Mata : edema minimal palpebra inferior ODS, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik Toraks : pulmo : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/cor : bunyi jantung murni, irama reguler, bising (-) Abdomen : fundus uteri teraba 3 jari bawah prosesus xyfoideus, pungung di kiri, presentasi bokong, HIS (-), DJJ 145-152 x/menit Ekstremitas: pitting edema (+/+) pada kedua kaki, tungkai bawah dan atas, serta kedua tangan dan lengan bawah, sianosis (-), ikterik (-), refleks patella normal. Urine output : 2.000 cc / 108 kg / 20 jam = 0,93 cc/kgBB/jam
Follow Up: Laboratorium Hb : 7,9 g/dl SGOT : 97 u/l (duplo) Leukosit : 12.000/mm3 SGPT : 27 u/l (duplo) Trombosit : 89.000/mm3 Total protein: 5,9 g/dl GDS : 86 mg/dl Albumin : 3,9 mg/dl Ureum : 21 mg/dl Globulin : 2,0 mg/d Kreatinin : 0,6 mg/dl Proteinuria : +3 dipstick Kesan : anemia sedang, leukositosis, trombositopenia, peningkatan enzim hepar, proteinuria WD/ - G4P3A0H3 gravid aterm 37-38 minggu dengan PEB+ anemia sedang - Janin hidup tunggal intrauterin presentasi bokong Th/ - Sikap: lanjut - Periksa tanda-tanda vital dan DJJ per 2 jam - Transfusi PRC 250 cc, 1 kantong pre-op SC, 1 kantong post-op SC. - Cek Hb 6 jam post transfusi. - Konsul Sp.PD - Medikamentosa: Regimen MgSO 4 dosis maintenance 18 tetes/menit. Nifedipine 3 x 10 mg p.o. Metildopa 3 x 250 mg p.o.
Hasil konsul Sp.PD: S/ - Riwayat hipertensi sebelumnya disangkal. - Riwayat DM, asma, sakit jantung, sakit kuning disangkal. - Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal. O/ KU kesadaran TD Nadi Nafas sedang cmc 160/100 mmHg 82x/i 20x/i Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik Toraks : pulmo : bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/cor : BJ I dan II murni, gallop (-) Abdomen : status obstetrikus Labor : Hb 7,9 g/dl Leukosit 12.000 /mm3 Kesan
: Pro op a/i PEB + anemia ringan
Kesimpulan : - Risiko pulmonologi ringan - Risiko kardiologi ringan - Faal hemostasis dan kondisi metabolik baik Saran
: Kelola nyeri post operasi
Follow Up: Rabu, 10 September 2014 S / - Sembab pada kedua kaki, tungkai bawah dan atas, kedua punggung tangan. - Sembab kelopak bawah mata (-), nyeri kepala (-), perdarahan spontan (-). - Nyeri ulu hati (-), mual muntah (-), sesak nafas (-), perdarahan per vaginam (-). - Sudah ditransfusi darah 1 kantong O/ KU kesadaran TD Nadi Nafas Suhu sedang cmc 160/100 mmHg 84x/i 20x/i 36,8ºC Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik Toraks : pulmo : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/cor : bunyi jantung murni, irama reguler, bising (-) Abdomen : fundus uteri teraba 3 jari bawah prosesus xyfoideus, pungung di kiri, presentasi bokong, HIS (-), DJJ 138-148 x/menit Ekstremitas: pitting edema (+/+) pada kedua kaki, tungkai bawah dan atas, serta kedua tangan, sianosis (-), ikterik (-), purpura (-) refleks patella normal. Urine output : 2.500 cc / 108 kg / 24 jam = 0,96 cc/kgBB/jam
Follow Up: Laboratorium Hb : 9,6 g/dl (6j post transfusi) CT : 5 detik Leukosit : 9.600/mm3 BT : 3 detik Trombosit : 74.000/mm3 Proteinuria : +3 dipstick Kesan : anemia sedang, trombositopenia, proteinuria WD/ - G4P3A0H3 gravid aterm 37-38 minggu dengan PEB + HELLP syndrome parsial + anemia sedang - Janin hidup tunggal intrauterin presentasi bokong Th/ - Oksigen binasal 1-2 L /menit kapan perlu - Periksa tanda-tanda vital dan DJJ per 1 jam - Pantau gejala nyeri kepala, penglihatan kabur, nyeri perut kanan atas, nyeri epigastrium, edema anasarka, oligouria, perdarahan per vaginam, serta gejala dan tanda edema paru / gagal jantung. - Informed consent. - Rujuk RSUP dr. M. Djamil Padang - Medikamentosa: Regimen MgSO 4 dosis maintenance 18 tetes/menit. Nifedipine 3 x 10 mg p.o. Metildopa 3 x 250 mg p.o.
Diskusi Komplikasi PEB
Perburukan anemia: 8,8 g/dl → 7,9 g/dl Perburukan trombositopenia: 147.000/mm3 → 89.000/mm3 → 74.000/mm3 Peningkatan enzim hepar: SGOT 97 u/l LED tidak diperiksa
Tennessee: HELLP syndrome parsial
Indikasi Rujuk
Bila trombosit < 50.000/cc → transfusi (tidak tersedia cito) & pemeriksaan tambahan fibrinogen (tidak ada) Fasilitas ICU tidak memadai untuk perawatan pasien eklampsia atau perawatan post SC atas indikasi eklampsia NICU tidak tersedia
Konseling Informasi Edukasi Keracunan kehamilan: - Akibat tensi tinggi - Proses perjalanan dapat mengalami perburukan - Harus ditangani dengan baik dan tepat
Sebab pasien harus dioperasi: - Keracunan kehamilan pada usia kehamilan cukup bulan - Sudah terjadi gangguan fungsi hati dan penurunan hebat jumlah keeping darah - Janin letak sungsang
RUJUK KE RUMAH SAKIT dengan fasilitas lebih baik
