Cap I. Prezentarea Sistemului Sanitar din Romania..................................... ........ ............... .............. ........... .... 2 Cap III. Serviciul National de Sanatate din Marea Britanie - NHS ................... ........................... ............... ............ ..... 9 CAP IV. Puncte forte si puncte slabe ale Serviciului National de Sanatate din Marea Britanie................................................... ....................................................... ........................................................................ ........................ ....... 13 CAP.V Analiza comparativa co mparativa dintre cele doua servicii prezentate p rezentate....................... .............................. ............... .......... ..15 In ceea ce priveste analiza comparativa dintre cele doua servicii studiate, rezultatele sunt mai mult in favoarea Marii Britanii, care este o tara cu rezultate in domeniul sanatatii sub media europeana inainte de anul 1996, dar care dupa ce s-a finalizat reforma inceputa in anul 1991 a depasit mediile europene in foarte multe domenii, dar care in raport cu acelasi domaniu din Romania detine pozitii po zitii mai relevante reusind sa ofere cetatenilor un serviciu de sanatate furnizat in conditii de calitate si permanent. Pentru a sustine afirmatia de mai sus putem incepe cu comparatii dintre cifrele care sunt relevante pentru sistemul de sanatate din Marea Britanie, comparate cu cele din Romania si cu cele ale mediei europene. Astfel ponderea medicilor specialist in Marea Britanie la o densitate de 10000 locuitori este cu 12 procente mai mica decat cea europeana, conform datelor din 1994, fapt din care rezulta ca in aceasta tara criza personalului medical s- a facut simtita de foarte multa vreme, iar aceasta problema s- a acutizat in timp, extinzandu-se si in alte state europe. In momentul de fata nici in Romania situatia personalului medial nu este una dintre cele mai bune bun e deoarece tara noasta se confrunta cu o emigrare masiva a acestuia catre celelalte tari comunitare care ofera o remuneratie semnificativa si conditii de munca mult mai atragatoare fata de cele din sistemul de sanatate din Romania. ................................................................ ....... ............... ............... .........15 Un alt aspect important al sistemului de sanatate din Marea Britanie este dat de faptul ca acesta ara ca principala sursa de finantare taxele generale, mai precis (95%) din b ugetul acestuia, iar restul pana la suta la suta din alte contributii. In Romania conform Ordonantei nr. 22/1992 privind finantarea ocrotirii sanatatii (publicata in Monitorul Oficial nr. 213 din 28 august 1992), distingem urmatoarele forme de finantare: de la bugetul de stat si bugetele locale, in conditiile legii; din fondul special pentru sanatate, constituit, potrivit prevederilor prezentei ordonante, din contributia persoanelor juridice si fizice; taxe asupra activitatii daunatoare sanatatii; veniturile din activitatea unitatilor sanitare. Din aceasta perspectiva observam ca in Romania modul de finantare a sistemului de sanatate este mai bine structurat decat in Marea Britanie, insa poate devinii mai greu de colectat si mult mai birocratic. Atat intr-o tara cat si in alta ambele sisteme de sanatate dispun de un buget bu get de stat, fapt care limiteaza intr-o masura destul de mare calitatea serviciilor oferite, insa pe de alta parte asigura accesul liber si neconditionat al tuturor cetatenilor la aceste servicii. Aceasta problema s-a rezolvat in timp prin de zvoltarea clinicilor particulare care cresc in ambele tari nivelul de competitivitate in domeniul sanatatii, astfel spitalele si clinicile de stat sunt nevoite sa incerce sa tina pasul cu schimbarile in permanenta. In tara noastra au aparut o data cu aderarea si integrarea in Uniunea Europeana o serie de programe europene prin care se puteau accesa fonduri europene care sa faciliteze imbunatatirea sistemului medical si a serviciilor pe care acesta le ofera cetatenilor.............................. cetatenilor...................................... ............... .............. ....... 15 In Marea Britanie medicii sunt: - salariati sau platiti in functie de numarul pacientilor inscrisi pe listele lor (capitatie); se practica si o coplata a unor parti din costul unor prestatii. ............................................................................................................... ....................................................... ................................................................................... ................................ ..... 15 Intarirea capacitatii de control a Ministerului Sanatatii Publice asupra obiectivelor, activitatilor si structurilor din domeniul sanatatii publice .............................................. ...20 1
Cap VIII. Bibliografie.................................................. ........................................ ....... ............... .......... ..29 Cap VII. Privire globala asupra tarilor lumii din perspectiva sistemului de sanatate…………………………………………………………………………………….19 CAP VIII. Bibliografie……………………………………………………………………28
Cap I. Prezentarea Sistemului Sanitar din Romania In 1997, Romania a introdus un nou sistem de asigurari de sanatate prin Legea nr. 145/1997, bazat pe o versiune modificata a modelului Bismarck. In prezent, unele structuri din urmatoarele modele coexista in cadrul sistemului sanitar roman (tinand cont in principal de modalitatea prin care sistemul este finantat):
2
Cap VIII. Bibliografie.................................................. ........................................ ....... ............... .......... ..29 Cap VII. Privire globala asupra tarilor lumii din perspectiva sistemului de sanatate…………………………………………………………………………………….19 CAP VIII. Bibliografie……………………………………………………………………28
Cap I. Prezentarea Sistemului Sanitar din Romania In 1997, Romania a introdus un nou sistem de asigurari de sanatate prin Legea nr. 145/1997, bazat pe o versiune modificata a modelului Bismarck. In prezent, unele structuri din urmatoarele modele coexista in cadrul sistemului sanitar roman (tinand cont in principal de modalitatea prin care sistemul este finantat):
2
modelul Semashko – bugetul asigurarilor sociale de stat (trezoreria statului); modelul Beveridge – principiul rolului de „ filtru” (avut de medicii de familie – • alesi, in mod liber, de catre pacienti si finantat prin impozite); modelul Bismarck – sistem sistemul ul de asigur asigurari ari social socialee de sanata sanatate te (bazat (bazat pe prime prime • obligatorii de asigurare, dependente de venituri).ven ituri).- modelul Romaniei. In prezent, starea de sanatate a populatiei este determinata de accesul la sanatate, pe de o parte, si de accesul la servicii de sanatate, pe de alta parte. Accesul la sanatate depinde intr-o mare masura de factori externi sistemului de sanatate: factori genetici, factori de mediu, factori de dezvoltare economica, factori socioculturali. Accesul la ingrijiri de sanatate este influentat aproape in totalitate de organizarea sistemului sanitar. Accesibilitatea la servicii de ingrijire medicala este determinata de convergenta dintre dintre oferta oferta si cerere cerereaa de astfel astfel de servic servicii ii,, sau, sau, altfel altfel spus, spus, disponi disponibil bilit itatea atea reala reala a facili facilitat tatilo ilorr de ingrij ingrijiri iri compar comparati ativ v cu cerere cerereaa bazata bazata pe nevoia nevoia reala reala pentru pentru sanata sanatate. te. Disparitatile in accesul la ingrijiri apar din cel putin patru motive: etnice sau rasiale; economice, economice, aici incluzand incluzand costurile costurile directe directe suportate suportate de populatie populatie (co-plati (co-plati,, costuri costuri legate legate de tratamente si spitalizare) precum si cele indirecte (cost transport, timpi de asteptare); asezare geografica inadecvata a facilitatilor de ingrijiri; calitatea inegala a serviciilor de acelasi tip. In Romania sunt evidentiabile toate cele patru tipuri de inechitati in accesul la serviciile de ingrijiri, ceea ce determina inechitati in starea de sanatate a diferitelor grupuri de populatie, a unor comunitati din diferite zone geografice si a grupurilor defavorizate economi economic. c. Aceste Aceste dispar disparit itati ati se manife manifesta sta prin prin indica indicator torii de baza baza ai starii starii de sanata sanatate te modesti (speranta de viata la nastere, mortalitatea infantila, mortalitatea generala pe cauze de deces evitabile, grad de morbiditate, ani de viata in stare de sanatate) dar si prin nivelul scazut de informare privind factorii de risc si de protectie pentru sanatate sau sistemul de ingrijiri de sanatate si pachetul de servicii de baza din Romania. Sistemul de sanatate din Romania este de tip asigurari sociale si are ca scop asigurarea accesului echitabil si nediscriminatoriu la un pachet de servicii de baza pentru asigur asigurati ati.. In conseci consecinta nta,, accesi accesibil bilit itate ateaa la servic servicii iile le medica medicale le constit constituie uie o preocup preocupare are continua la Nivelul Ministerului Sanatatii Publice. Pentru evaluarea accesibilitatii, au fost analizati indicatori de proximitate care sa identifice eventuale grupe populationale si sau zone geografice dezavantajate in privinta accesului la servicii, pentru care ar trebui dezvoltate politici tintite. Factorii determinanti care influenteaza gradul de accesibilitate al populatiei la serviciile de sanatate sunt in general reprezentati de: nivelul saraciei, somajul, ocupatia, mediul de rezidenta, statutul de asigur asigurat at in sistem sistemul ul de asigur asigurari ari social socialee de sanata sanatate, te, gradul gradul de acoper acoperire ire cu person personal al medical. •
Nivelul saraciei studiat prin Raportul National al Dezvoltarii Umane 2003-2005 pentru pentru Romania Romania (UNDP) (UNDP) mentioneaza existenta existenta unor enclave caracterizat caracterizatee de un index al dezvoltarii umane (IDU) scazut care se situeaza in cele mai multe cazuri in zonele greu accesibile ale judetelor, departe de reteaua principala de sosele. Satele cele mai sarace (cu IDU foarte scazut) sunt de obicei izolate fata de drumurile modernizate sau fata de orase, avand chiar un rol marginal in cadrul comunelor de care apartin.
3
Acelasi raport pune in evidenta inegalitatea dintre mediul urban si rural in ceea ce priveste rata de saracie (13.8% si respectiv 38%) si rata de saracie severa (3.8% si respectiv 13.9%) in anul 2003. Exista numeroase discrepante intre diferitele categorii ocupationale in ceea ce priveste ponderea populatiei aflate sub limita saraciei: agricultorii (51%), somerii (39%), lucratorii pe cont propriu (37%), pensionarii (20%), ceea ce indica potentiale grupe populationale dezavantajate, care trebuie vizate de politici de imbunatatire a accesului. In profil teritorial, in Romania Regiunea 1 de dezvoltare N-E si Regiunea 3 S sunt zonele cu cel mai scazut IDU (0.756 pentru ambele regiuni) si cu cel mai mic PIB (PPP) (4400 USD, respectiv 4900 USD) in anul 2002. Un numar mare de persoane, desi sunt asigurate, au acces limitat la asistenta medicala, pe fondul bugetului foarte redus al gospodariei. Familiile sarace nu isi pot permite coplatile implicate de solicitarea serviciilor medicale si achizitionarea medicamentelor necesare, achitarea costurilor de transport si extraplata pentru medic si personalul auxiliar. Pentru 40% din populatia din rural, mijlocul de transport si costul acestuia reprezinta o problema de acces la serviciile medicale, in afara localitatii. De asemenea, coplata adresata personalului medical si timpul de asteptare sunt vazute ca obstacole, atat de catre cei din rural cat si de catre cei din urban. Statutul de asigurat in sistemul de asigurari sociale de sanatate este dat de Raportul de activitate pe anul 2005 al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, care mentioneaza ca la 30 septembrie 2005, in mediul urban gradul de cuprindere in sistemul de asigurari era de 96.08%, iar in cel rural de 89.25%. Gradul de acoperire cu personal medical rezulta din analize recente care au relevat ca exista inegalitati regionale marcate in acoperirea populatiei cu personal medical. Astfel, numarul de locuitori care revin la un medic in rural este de peste 6 ori mai mare decat in urban, pentru 2005. Cele mai defavorizate regiuni sunt Sud si Sud-Est (773, respectiv 655 locuitori/1 medic). In regiunea de Nord-Est se inregistreaza ca fiind cea mai slab acoperita cu medici in mediul rural (2778 locuitori/1 medic). De asemenea, numarul de asistente comunitare este total insuficient, la o asistenta comunitara revenind 26265 de persoane. In mediul rural exista 98 de localitati fara medic. Serviciile medicale sunt, astfel, in prezent, acordate in baza contributiei la fondul de asigurari de sanatate (6,5 % din salariul brut al angajatului si 7% din partea angajatorului). Asiguratul beneficiaza, pe baza acestei contributii, in mod gratuit de un pachet de servicii definite drept vitale si reglementate legislativ. Asistenta medicala primara este, in prezent, oferita de catre medicul de familie, dorindu-se o accentuare a rolului serviciilor primare, ca prim filtru de rezolvare a problemelor. Accesul la asistenta ambulatorie si cea spitaliceasca (in afara urgentelor) si accesul la medicamentele compensate si gratuite se face prin medical de familie. Medicii nu mai au statutul de salariati ai statului, ci devin furnizorii de servicii medicale care incheie un contract cu Casa de Asigurari de sanatate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat de catre acesti furnizori de servicii (medici si spitale). Ministerul sanatatii isi mentine doar rolul de finantare si coordonare a programelor nationale de sanatate publica. Mortalitatea infantila si materna sunt indicatori relevanti ai problemelor de acces ale unor mame si copii nou-nascuti la asistenta medicala, ai calitatii reduse a serviciilor oferite acestora, cat si ai gradului de informare insuficient in privinta metodelor de prevenire a bolilor si de mentinere a igienei sanitare. In ciuda tendintei descrescatoare de dupa 1990, 4
rata mortalitatii infantile in Romania este de trei ori mai mare decat media tarilor Uniunii Europene si de doua ori mai mare decat in tarile est-europene. Rata mortalitatii materne, desi de aproximativ cinci ori mai mica in anul 2001 fata de 1989, ramane totusi ridicata, in comparatie cu celelalte tari europene. De asemenea, noul model a dus la o reducere a accesului populatiei la serviciile medicale, prin aparitia unor persoane care nu pot beneficia de asistenta medicala (in afara celei de urgenta, minimale) neavand asigurare de sanatate. In acelasi timp, in contextul saracirii populatiei, un segment larg al acesteia, desi asigurat, nu isi permite costul tratamentelor, accesarea serviciilor spitalicesti performante aflate in afara localitatii de resedinta sau apelarea la serviciile sistemului privat, ca alternativa la sistemul public. Lipsa de informare in randurile populatiei asupra necesitatii asigurarii medicale si asupra conditiilor de acces la serviciile medicale mentine unii potentiali solicitanti in afara sistemului public de asigurare. Intr-o asemenea situatie se afla grupuri din zonele izolate geografic, grupuri foarte sarace (fara domiciliu stabil), grupuri de rromi. Nivelul de educatie scazut favorizeaza comportamentul de neasigurare. Conform datelor din barometrul pentru serviciile de sanatate, mai mult de jumatate dintre romani nu isi cunosc drepturile si obligatiile privind asigurarea medicala, iar peste 80% dintre cei asigurati nu cunosc deloc sau au doar vagi informatii despre serviciile medicale la care sunt indreptatiti. Accesul la medicamente. Liberalizarea pietei medicamentului si scaderea productiei interne de medicamente au dus la cresterea exagerata a preturilor produselor farmaceutice. Pe de alta parte, taxele vamale si TVA scumpesc in Romania medicamentele cu 50%, comparativ cu alte tari din Europa (MSF, 2003). Astfel, costul crescut al medicamentelor a diminuat accesul la acest tip de consum al familiilor sarace, chiar si in ceea ce priveste tratamentele vitale, obligatorii. Criza financiara actuala a determinat incapacitatea accesarii de catre populatie a unor servicii la care erau indreptatiti, precum: analize medicale de baza oferite de laboratoare, medicamente acordate compensat sau gratuit, in cazul copiilor sau al unor boli grave. Noua lista a medicamentelor gratuite, aflata in proces de aprobare elimina gratuitatea pentru medicamentele ce se adreseaza unor boli grave, cu impact social ridicat, precum TBC sau bolile venerice, diabetul, modificari care au consecinte sociale negative importante, pe termen lung. Pentru viitor se analizeaza si perspectiva plafonarii compensarii doar pentru 65% din preturile medicamentelor si doar a medicamentelor mai ieftine. Accesul la medicamentele compensate este foarte important, in cazul persoanelor aflate in saracie, fiind singura posibilitate a acestora de a putea beneficia de anumite medicamente. Persoanele neasigurate care traiesc in saracie nu beneficiaza de compensari, iar pentru acestea medicamentele necesare sunt deosebit de costisitoare. Importanta scazuta acordata preventiei devine una dintre problemele grave ale sistemului romanesc de ocrotire a sanatatii publice si este data si de insuficienta programelor medicale preventive si ineficienta acestora. Programele de planning familial si cabinetele cu acest scop sunt insuficient dezvoltate, acest fapt reflectandu-se in rata mare a avorturilor si in slaba informare a populatiei din rural sau orasele mici, in ceea ce priveste avantajele planningului familial. Subfinantarea redusa a programelor destinate prevenirii imbolnavirii populatiei se reflecta in indicatorii de morbiditate. Bolile cardiovasculare, pentru prevenirea carora, in lume, exista in prezent programe speciale de formare a unui comportament alimentar 5
sanatos in randul populatiei, constituie in tara noastra principala cauza de deces pentru populatia sub 64 de ani. Standardul scazut de viata in Romania si conditiile oferite de catre sistemul sanitar romanesc, in ultimele decenii, au dus, treptat, la o polarizare in ceea ce priveste accesul la serviciile de sanatate, fapt cu consecinte pe termen lung asupra starii de sanatate a populatiei si in contradictie cu principiile echitatii sociale statuate de legislatia sanitara. In timp ce un segment al populatiei are acces la servicii performante, oferite de asistenta specializata din centrele universitare, la asistenta medicala privata si medicamente eficiente costisitoare, un alt segment al populatiei are probleme in accesarea asistentei si medicatiei de calitate si, ceea ce este mai grav, chiar in accesarea asistentei primare (inclusiv stomatologice). Actorii sistemului de sanatate din Romania. 1. Casa Nationala de Sanatate; 2. Ministerul Sanatatii; 3. Colegiul Medicilor din Romania; 4. Ministerul Finantelor Publice; 5. Administratia locala si regionala (consilii locale si prefecturi); 6. Alte Minitere ( ex : Ministerul Muncii si Solidaritatii Sociale);
CAP. II. Analiza SWOT a Sistemului Sanitar din Romania Puncte tari -existenta unor specialisti competenti;
Puncte slabe - grade diferite de competenta tehnica pentru persoane cu acelasi nivel de salarizare; - existenta unui procent important de personal - motivatie intrinseca scazuta, datorita slabei tanar, capabil sa se formeze in spiritul noilor capacitati de diferentiere intre persoanele cu exigente survenite prin aplicarea principiilor productivitate diferita; de reforma prevazute in Legea nr. 95/2006; - disponibilitate de a lucra peste orele de - deficiente in asumarea responsabilitatilor; program; - personal cu pregatire in domenii diferite - slaba capacitate de monitorizare a modului (atat in domeniul medical cat si in alte de indeplinire a sarcinilor atat la nivel domenii inrudite sau complementare), ceea ce individual, cat si intre departamente; creste capacitatea de rezolvare a unor problematici complexe; -existenta pe piata a unui numar mare si - un climat organizational care nu favorizeaza diversificat de medicamente, inclusiv din munca in echipa; import;
-asiguratii beneficiaza de un pachet gratuit de - lipsa de continuitate in alocarea sarcinilor; servicii medicale; -unele categorii de persoane au acces gratuit - lipsa unui plan de cariera pentru angajati si a la servicii medicale; unei politici coerente de pregatire si mentinere a personalului;
6
-numarul mare de ONG-uri active in - detine numeroase institutii in domeniul sanatatii si in domeniul medico- coordonare/subordonare social care pot fi utilizate ca resursa, in programe de parteneriat. -lipsa unui sistem unic informatic integrat care sa interconecteze toti furnizorii de servicii medicale, precum si institutiile cu atributii in asigurarea sanatatii, care sa permita o mai buna gestionare a fondurilor disponibile si, in acelasi timp, sa ofere o modalitate „inteligenta” de stocare a datelor care sa conduca la o baza care sa permita analize , pe termen lung, si prognoze care sa creasca adaptabilitatea sistemului la nevoile reale ale populatiei; -grad de informare insuficient in privinta metodelor de prevenire a bolilor si de mentinere a igienei sanitare; -situatia precara a sistemului de sanatate publica din mediul rural; - lipsa autonomiei reale, financiare si manageriale, lipsa care afecteaza toate aspectele majore ale activitatii institutiilor abilitate in domeniul sanatatii, de la organizarea functionala, la colectare, finantare, contractare, decontare, informare.
Oportunitati
Amenintari
- integrarea in UE; - cresterea competentei si calitatii actului medical; - posibilitatile de dezvoltare pe care le poate deschide „turismul” medical, cu consecinte benefice in domeniul sanatatii si cel economic pentru locuitori;
- cresterea nivelului de informare a pacientilor, concomitent cu progresul si diversificarea tehnologiilor diagnostice si terapeutice vor conduce la cresterea asteptarilor acestora si, implicit, la o crestere a cererii de serviicii medicale complexe; sistemul de sanatate trebuie sa dispuna de mecanisme care sa asigure directionarea resurselor financiare in virtutea principiului eficientei; - aderarea la UE impune adoptarea unor - libertatea de circulatie a persoanelor si a standarde si recomandari care au ca serviciilor da posibilitatea utilizatorilor sa ia
7
finalitate cresterea eficientei si calitatii;
contact cu furnizori de servicii din diferite tari si sa isi modifice asteptarile; - statutul de membru UE deschide noi - dezvoltarea sistemului privat constituie un posibilitati de finantare pe proiecte din mediu concurential pentru sistemul public; fonduri europene; - descentralizarea si acordarea unei - libera circulatie a persoanelor si facilitatile autonomii reale autoritatilor cu competente create dupa aderarea Romaniei la Uniunea in sanatate si asistenta medicala, statuate ca Europeana pentru ocuparea de locuri de obiective in programul de guvernare.; munca induc riscul migrarii personalului de specialitate, mai ales a celui inalt calificat si performant; - implementarea asigurarilor private de lipsa capacitatilor si abilitatilor sanatate, ca o consecinta benefica, manageriale la nivelul sistemului de degreveaza sistemului social de povara asigurari – spre exemplu, managerii crescanda si presiunea tot mai mare la care spitalelor sunt in continuare selectati pe este supus din partea asiguratilor. criterii de excelenta profesionale medicale (prestigiul, performanta, etc), care nu se transfera intotdeauna si in domeniul managerial – problema care se manifesta insidios printr-o gestionare ineficienta a fondurilor, greu de cuantificat; - sanatatea este un domeniu cu impact social - cresterea costurilor colaterale induse fie major, care poate furniza argumente pentru prin acoperirea tratamentului unor boli rare, adoptarea unor politici de dezvoltare. dar foarte grave, fie datorita politicilor practicate de unii distribuitori de medicamente; - lipsa de pregatire specifica in domeniul sanitar la nivelul administratiilor locale -descentralizarea si acordarea unei autonomii reale autoritatilor cu competente in sanatate si asistenta medicala, poate avea si consecinte mai putin benefice; - Este discutabil daca exista, la nivel local, know-how-ul, capacitatea manageriala pentru a prelua toate functiile specifice sistemului de sanatate.;
- integrarea in Uniunea Europeana poate adduce cresterea costurilor asistentei medicale care poate conduce la cresterea decalajului in ceea ce priveste accesul la serviciile de sanatate, intre populatia cu venituri decente si populatia aflata sub pragul saraciei.
8
Cap III. Serviciul National de Sanatate din Marea Britanie - NHS Serviciul National de Sanatate (NHS) inca de la crearea sa din 1948 a instituit accesul universal la ingrijirile de sanatate. NHS este un serviciu public de sanatate finantat in principal din impozit. Cu mai mult de un milion de salariati, reprezinta cel mai mare angajator nemilitar din Europa. Gama de servicii acoperite in cadrul NHS este completa iar accesul la ingrijiri este gratuit.Organizarea ingrijirilor a fost profund transformata dupa 1990. Schimbarile majore s-au concentrat pe separarea cumparatorilor de ofertantii de servicii medicale si pe crearea unei « piete interne » in cadrul NHS. Solicitantii care intervin pe piata sunt autoritatile sanitare de district ( DHA) si medicii generalisti « gestionari de fonduri » (General Practitioner Fundholders) care cumpara ingrijiri trusturilor spitalicesti (fundatii autonome din cadrul NHS) si centrelor de sanatate comunitare. Sistemul de negociere a contractelor, introdus in 1991, cere furnizorilor sa isi asume noi functii si in principal sa isi dezvolte capacitatile de gestiune. Ideea fundamentala care sta la baza acestei reforme este stimularea concurentei intre furnizori de ingrijiri de sanatate si introducera de modalitati de cumparare si producere de servicii de sanatate mai eficiente. Documentul publicat de catre guvernul britanic in 1992 asupra « sanatatii natiunii » a facut ca imbunatatirea rezultatelor de sanatate sa devina un obiectiv cheie al reformei. Cel mai important aspect al NHS este principiul dupa care actioneaza. Acest sistem ofera o acoperire larga a serviciilor medicale, acest lucru fiind reprezentat ca cazurile de urgenta ( ex: atacuri cardiace) vor primi imediat asistenta necesara, pe cand celor mai putin urgente li se acorda o prioritate mai scazuta avand timpi crescuti de asteptare (ex: operatii de cataracta) . Concentrarea asupra ingrijirilor primare si rolul pivot al generalistilor, punct de trecere obligatoriu pentru a accede la ingrijirile secundare, sunt frecvent citate ca puncte forte ale sistemului britanic raportat la alte sisteme de sanatate in vigoare in tarile Uniunii Europene. Indicatorii de sanatate afiseaza valori relativ bune. Cresterea cheltuielilor este in mod remarcabil temperata in comparatie cu tendintele observate in majoritatea statelor membre. Nivelul de finantare al ingrijirilor de sanatate, supus unui riguros control bugetar central, face totusi obiectul unor continue dezbateri publice si politice. Criticile sunt alimentate in special de slabele resurse consacrate ingrijirilor secundare care apare ca una dintre principalele cauze ale lungilor liste de asteptare din spitale. Problema listelor de asteptare explica nivelul de satisfacere relativ mediocru al britanicilor cu privire la sistemul lor de sanatate. Cu rare exceptii sistemele functioneaza corect pentru bolile grave sau urgente dar mai putin bine pentru afectiunile minore ( care nu sunt mai putin dureroase pentru pacienti). Efectele reformei din 1991 si crearea unei piete interne de ingrijiri in cadrul NHS sunt inca incerte si controversate. In ochii responsabililor politici, apare necesara realizarea unei evaluari aprofundate si sistematice a acestor efecte, in scopul de a decide daca se poate urma aceasta cale sau se vor cauta altele noi. Populatia si starea de sanatate in Marea Britanie numara in anul 1996 58 milioane de locuitori, cu o proportie a tinerilor sub 20 de ani de 25% (media UE-24.6%) si o proportie de 15.8% pentru persoanele in varsta de peste 65 ani. Proportia celor de peste 75
9
de ani care este deja a doua mai ridicata decat media UE (-6.1%-) se asteapta in 2020 o crestere la 12.4%. Imbatranirea populatiei exercita presiuni din ce in ce mai puternice asupra sistemului de sanatate britanic. Pe global starea de sanatate a populatiei a fost considerabil imbunatatita in cursul ultimilor zece ani si majoritatea indicatorilor de sanatate se incadreaza in media UE. Speranta de viata a fost estimata la 74.4 ani pentru barbati (73.9ani-UE) si de 79.3 ani pentru femei (80.2ani-UE) . Rata mortalitatii a fost estimata la: 7.9 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE). Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare de 6.1 decese la 1 000 de nascuti vii in 1996(media UE- 5.4). Ca si in restul Uniunii Europene principalele cauze de deces sunt bolile cardiovasculare ,cancerul si accidentele inaintea varstei de 35 ani. Incidenta SIDA dupa o crestere progresiva intre anii 1982 si 1994, s-a diminuat apoi pentru a se stabili la - 24 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori in 1996 – (media UE-42.7). Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 3.1 la copii de 12 ani (media UE-3.1). Consumul de alcool a fost estimat in anul 1990 la 8.9 litri pe persoana –nivel inferior mediei UE - 11.6litri. In 1992 consumul de tutun este mult inferior mediei UE pentru barbati-29% in timp ce pentru femei este relativ ridicat-28% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei).
Finantarea si organizarea sistemului de sanatate 1. Structura sistemului. Secretarul de stat de la sanatae este responsabil in fata Parlamentului de oferta de ingrijiri din cadrul NHS. Consiliul director al NHS este si el responsabil in fata Secretarului de Stat de fixarea obiectivelor si prioritatilor NHS in acord cu politica guvernului.Consiliul director distribuie fondurile in cadrul unui buget anual, catre 106 autoritati sanitare districtuale (DHA) care acopera fiecare intre 250 000 si 1 milion de locuitori. Autoritatile sanitare districtuale si « General Practitioner Fundholders » administreaza bugetele pentru cumpararea ingrijirilor primare si secundare. Trusturile din cadrul NHS, intemeiate in 1991 sunt institutii spitalicesti autonome .Generalistii si stomatologii au un statut independent si se afla sub contract cu NHS, dar un numar mare de stomatologi nu acepta decat pacienti privati. In Marea Britanie in anul 1997 se aflau 463 de trusturi, care acopereau mai mult de 1 600 de spitale si reprezentau marea majoritate a institutiilor spitalicesti, de servicii de ambulanta si unitatile de ingrijiri comunitare din cadrul NHS. Trusturile spitalicesti propun serviciile lor in cadrul negocierii de contracte cu cumparatorii de ingrijiri. In ciuda predominarii sectorului public in producerea de ingrijiri ,sistemul este in permanenta completat de un sector independent marginal dar in expansiune. El este compus dintr-o panoplie de organisme private voluntare sau caritative care completeaza serviciul national de sanatate nu numai in domeniile bine acoperite de catre NHS dar si in sectoarele unde aseasta acoperire este limitata. 2. Finantarea sistemului. NHS este finantat in principal prin fiscalitate (95%) si prin alte contributii (5%) in cadrul unui buget global stabilit de catre minister si supus
10
aprobarii Parlamentului. Exista dispozitive bazate pe asigurari legate de un mic sector privat care a cunoscut un salt rapid in cursul anilor 80 si 90. In 1996, 9% din populatie detinea un contract privat suplimentar de sanatate in scopul de a acoperi serviciile spitalicesti specializate si a evita marile intarzieri in asteptarea pentru interventiile mai putin urgente. Asigurarile private nu acopera decat 3.5% din cheltuieli deci finantarea este aproape in intregime concetrata asupra serviciilor furnizate in interiorul NHS. Mai mult, noul guvern laburist a eliminat in 1997 reducerea fiscala in favoarea asigurarilor private de sanatate. Participarea la costuri a crescut progresiv pentru un anumit numar de medicamente precum si pentru ingrijirile stomatologice si examenele oftalmologice, dar numerosi pacienti sunt scutiti ( copii, persoane in varsta, femei insarcinate, someri s.a.). Spitalele publice au devenit trusturi spitalicesti, unde autonomia se aplica mai ales politicii aplicate in materie de personal precum si in materie de negociere a contractelor de servicii medicale. Ele sunt atat in masura sa achizitioneze sau sa vanda bunuri imobiliare sau funciare cat si sa administreze resursele. Trusturile negociaza cu cumparatorii de ingrijiri de sanatate tarifele si paleta de servicii de sanatate furnizate. Inainte de reforma remuneratia personalului clinic si nonclinic se decidea la nivel central. In 1997, 60% din personal lucreaza pe baza de contracte de servicii incheiate cu trusturile locale. Personalul din spitale este salariat , dar un numar de medici acorda ingrijiri si clientilor privati. Sistemul de remunerare a generalistilor consta intr-o combinatie complexa intre onorariu si alocari specificate in contractul lor. In principal remuneratia lor se constituie in functie de numarul de pacienti inscrisi pe listele lor. Ea este influentata si de alti factori precum varsta pacientilor. Anumite servicii (contraceptia si vaccinarea) sunt platite pe baza de act. Exista si prime de incurajare, de exemplu in cazul realizarii unui obiectiv de imunizare. Generalistii gestionari de fonduri (GPFH), care reprezentau in jur de jumatate din medicii generalisti in anul 1998, au primit buget destinat finantarii ingrijirilor primare care se acorda in cabinetul lor, precum si ingrijirilor secundare si tertiare pe care le cumpara pentru pacientii inscrisi pe listele lor. Generalistii gestionari de fonduri nu isi pot spori veniturile decat prin reinvestirea economiilor realizate. Med icii stomatologi sunt remunerati pe baza de act. Exista o lista negativa de medicamente care nu sunt rambursabile. Preturile sunt fixate de catre producatori dar guvernul central exercita un control asupra profiturilor. Medicamentele care se vand liber sunt platite integral de catre pacienti ; in ceea ce priveste medicamentele prescrise coplata reprezinta in medie 24% din pretul produselor. Scutirile sunt numeroase. Contraceptivele sunt gratuite. Onorariile farmacistilor sunt negociate intre ei si guvernul central. 3. Personalul medical in sistem . Numarul medicilor titulari estimat in 1994 la 15.6 pentru 10 000 locuitori este foarte scazut fata de media europeana (28.1). Toate domeniile de sanatate se confrunta cu lipsa de personal.(Tab.1)
Tab.1. Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Marea Britanie Profesionisti in domeniul sanatatii Medici titulari
Densitatea la 10 000 locuitori 16
Media in cadrul UE
Anul
28
1994
11