UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,GR.T.POPA” FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL
MG, AN III GR. , SERIA E
PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul Farcaş Pavel, de profesie lăcătuş mecanic, actualmente pensionar, care s-a internat in clinică in data de 10.12.2010 in conditii de PROGRAMARE pentru următoarele acuze: - sincope la efort repetate (4 sincope în ultimii 3 ani), ultima în urmă cu 48 de ore de la data internarii. - dispnee la eforturi medii. - fatigabilitate. 2. Din relatările bolnavului, vechi hipertensiv ( din 1990), reiese ca boala actuală a DEBUTAT insidios în 2007 cu: - sincopă care s-a repetat de 3 ori într-un interval de 3 ani (ultima în urmă cu 48 de ore de la data internarii, prilej cu care a fost diagnosticat cu stenoză aortică severă). - dispnee la efort. - fatigabilitate; simptome ce au persistat şi s-au agravat lent şi progresiv determinând bolnavul să se prezinte la această clinică pentru investigaţii suplimentare. Bolnavul urmează tratament medicamentos cu: Metoprolol 50 mg/zi, Aspirină 100 mg/zi, Prestarium 2,5 mg/zi.
3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI a aparatului cardiovascular. 4. La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ŞI SISTEME am constatat următoarele: - Constitutie: normostenic. - Poziţie: normală. - Mers: normal. - Tegumente si mucoase: normal colorate. - Ţesut musculoadipos: normoton, normokinetic. - Sistem osteoarticular: aparent integru. - Sistem ganglionar: periferic nepalpabil. -Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice, transmitere normală a vibraţiilor vocale, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic. - Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splină nepalpabilă, zgomote timpanice. - Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giodano negativ bilateral, micţiuni fiziologice. 2
- Sistem neuro-endocrin: orientare temporo-spatială prezentă, reflexe osteo-tendinoase prezente.
5. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular şi am constat următoarele: - Inspecţie: nu prezintă deformări ale regiunii precordiale, tuburări ale circulaţiei colaterale venoase sau arteriale. - Palpare: şocul apexian în spaţiul V i.c. stâng, pe linia medio-claviculară, uşor deplasat în jos şi în afară, freamăt sistolic în spaţiul II-III i.c. drept, artere periferice pulsatile. - Percuţie: aria matităţii cardiace mărită longitudinal. -Auscultaţie: SS de ejecţie, aspru, rugos, gr. III/VI în focarul aortei cu iradiere pe carotide. -TA: 145/90 mm Hg - Puls: 62 bătăi/minut (puls mic şi întârziat-tardus et parvus). 6. În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: stenoză aortică. 7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR astfel:
- Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV: Ecocardiografia pune în evidenţă: frecvente extrasistole în timpul examinării. HVS concentrică importantă. VS cu funcţie sistolică normală. Valvă aortică intens calcificată cu deschidere limitată realizând o stenoză aortică medie strânsă. Pericard fără lichid. Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stâng alungit. Plămâni fără leziuni evolutive. Electrocrocardiograma: evidenţiază hipertrofia ventriculară stângă la majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică severă. În cazurile avansate se observă subdenivelarea segmentului ST şi inversarea undei T în DI, aVL şi derivaţiile precordiale stângi. Coronarografie şi angiografie: valve aortice calcificate cu mobilitate redusă, fără regurgitare. Leziuni tricoronariene din care semnificative hemodinamic bicoronariene. - Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: Ecocardiografia pentru a diferenţia leziunile valvulare de cardiomiopatia cronică obstructivă. Ecografia Doppler pentru a exclude regurgitarea mitrală. Dintre investigaţiile imagistice ar mai fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv: Ecografia transesofagiană care arată orificiul stenozat. Fluoroscopie pentru evidenţierea calcificărilor inelului aortic. RMN. - Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ŞI STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR. Analize de laborator: 3
- Hemoleucograma: HLG – Lc 5460/mmc. Valoarea este normală. Se cere numărul de leucocite pentru a se identifica eventualele infecţii. Leucocitoza se intalneste in infectiile acute cu microbi sau paraziti, in infectiile cronice si in general in toate bolile insotite de febra. Un numar foarte crescut de leucocite peste 20.000/mm cub se intalneste atat in ale bolile sangelui cat si in infectii deosebit de grave, peritonite, septicemii, etc. HLG- Lf 33,5% (v.n. 25-30%). Valoarea procentuală a limfocitelor este mai mare decât cea normală. Limfocitele in procent mare se intalnesc in bolile cronice, in bolile virale si bolile de sange. HLG- GN nesegm 59,4 %. (v.n 50-70%) Granulocitele sunt în limita normală. Cresterea numarului de neutrofile se intalneste in bolile infectioase acute, de obicei atunci cand creste si numarul de leucocite. HLG- Hematii 5.160.000/mmc HLG- Hb 13,34 g/100 ml (v.n 14g/100 ml ±2) HLG- Htc 43,07% (v.n 47% ±2) Numărul hematiilor este corespunzător, la fel şi hemoglobina însă hematocritul este uşor scăzut. Scaderea hematocritului se observa in anemii, in pierderea de sange sau cand se consuma multe lichide inainte de recoltarea sangelui. Hematocritul, alaturi de numaratoarea globulelor rosii si de dozarea hemoglobinei, ajuta la punerea unui diagnostic mai precis de anemie. Trombocite- 178.000/μl Numărul trombocitelor este în limite normale. Scaderea trombocitelor sub 80 000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sângerarea vaselor sanguine, chiar dupa leziuni foarte mici. De aceea, inainte de operaţie, se recomandă numărătoarea trombocitelor . Din contra, cresterea numarului de trombocite, peste 400.000 poate predispune la coagularea accentuata a sangelui, împiedicand circulaţia in vase, cu producerea de cheaguri, infarcte, tromboflebite, accidente vasculare cerebrale. -Biochimie:
G – 94 mg/dl. Este în limite normale. Se cere pentru a depista diabetul deoarece în cazul bolnavilor cu diabet se impun precauţii suplimentare în cazul unei intervenţii chirurgicale. Uree- 39 mg% Creatinină- 0,91 mg%. Ureea şi creatinina sunt în limite normale şi se cer pentru a investiga funcţia renală. Trigliceride- 104 mg% . Trigliceridele sunt în limite normale. Colesterol- 212 mg% (v.n 120-200mg%). Colesterolul este puţin crescut. Aceste analize se cer pentru a identifica factorii de risc aterogeni. Proteine totale- 72,8 g/l.
- Coagulare: TQ- 15, 4 sec (v.n 9-13 sec.) este peste valoarea normală. IP- 76% (>80%) sub valoare normală. INR- 1,19 (v.n 0,81-1,15). Este important la investigat în special la cei care au protezări valvulare.
4
Se cer pentru a identifica tulburările de coagulare ale sângelui în cazul unor intervenţii vhirurgicale. - Ionogramă: Na- 139 mmol/l (v.n 135-148 mmol/l) K- 4mmol/l Ca I- 1,18 mmol/l Na, K şi Ca sunt în limite normale. Ionograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru electrolitic care poate afecta şi activitatea elecrică a inimii. - Urocultură: piurie absentă, <1000 UFC/ml. Este utilă pentru identificarea bacteriilor care determină o eventuală infecţie urinară. - Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stâng alungit. Plămâni fără leziuni evolutive. - Electrocrocardiograma: evidenţiază hipertrofia ventriculară stângă la majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică severă. În cazurile avansate se observă subdenivelarea segmentului ST şi inversarea undei T în DI, aVL şi derivaţiile precordiale stângi. - TA- 140/90 mm Hg. Pacientul este cunoscut ca fiind vechi hipertensiv. - Puls- 62 bătăi/min (puls mic şi întârziat-tardus et parvus). •
Alte investigaţii:
Ecografie abdominală Ficat-reflectivitate crescută difuz, discret granular, dimensiuni la limita superioară a normalului, fără leziuni focale. VP=12 mm; CBP-normal; Colecist fără calculi. RD-fără distensie pielocaliceală; 115/50 mm, parenchim omogen. RS-fără distensie pielocaliceală; 118/69 mm; chist cortical superior 25 mm. Splină, pancreas- normale. Aorta abdominală- calibru normal. VU- semidepleţie , fără modificări. Prostata- neproeminentă. Ecografia abdominală este recomandată a căuta, a măsura un anevrism sau a monitoriza aorta, a verifica dimensiunea, forma, densitatea şi structura organelor. De asemenea, se poate face pentru a decoperi diferite probleme la ficat, rinichi, cum de altfel, s-a întâmplat şi în cazul de faţă, rinichiul drept prezentând un chist cortical. Coronarografie şi angiografie: se realizează când se suspectează o SA severă, înainte ca decizia privind intervenţia chirurgicală să fie luată pentru a determina severitatea, evaluarea funcţionalităţii ventriculului stâng, localizarea obstrucţiei ejecţiei ventriculului stâng. 8. În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: stenoză aortică. 9. Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
Cardiomiopatia obstructivă hipertrofică
5
Este cunoscut că aproape jumătate din cazurile de cardiomiopatie hipertrofică au istoric familial. Pacientul nu are antecedente familiale de COH. La examenul fizic - Cei mai multi pacienţi cu cardiopatie obstructivă hipertrofică prezintă un puls arterial carotidian crescând rapid si un zgomot cardiac IV. Semnul distinctiv al cardiomiopatiei hipertrofice obstructive este un suflu sistolic, care este in mod caracteristic aspru, rombic, si de obicei incepe tardiv dupa zgomotul I, intrucat ejecţia nu este stanjenită la inceputul sistolei. Bolnavul prezintă însă un suflu sistolic de ejecţie, aspru, rugos, gr. III/VI în focarul aortei cu iradiere pe carotide.
Explorări paraclinice:
Electrocardiograma în COH evidentiază obisnuit hipertrofie ventriculară stângă si unde Q largi, adânci, in mai multe derivaţii, care sugereaza un infarct miocardic vechi. Pacientul nu prezintă unde Q pe ECG. Radiografia toracică arată un cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stâng alungit. Metoda care susţine diagnosticul de stenoză aortică este ecocardiograma care evidenţiază HVS concentrică importantă; VS cu funcţie sistolică normală; Valvă aortică intens calcificată cu deschidere limitată realizând o stenoză aortică medie strânsă. Diagnosticul e susţinut şi de angiografie: valve aortice calcificate cu mobilitate redusă, fără regurgitare. Regurgitare mitrală
Explorări paraclinice:
Examenul
La palpare, în regurgitarea mitrală se poate detecta impuls cardiac hiperdinamic si pulsaţii carotidiene elevate, alături de umplere ventriculară stângă proeminentă. Însă pacientul prezintă la palpare: şoc apexian în spaţiul V i.c. stâng, pe linia medio-claviculară, uşor deplasat în jos şi în afară, freamăt sistolic în spaţiul II-III i.c. drept, artere periferice pulsatile. La auscultatie, în regurgitarea mitrală se pot detecta urmatoarele elemente: - zgomotul Z1 diminuat in regurgitarea mitrala acuta si cea cronica severă. - se poate ausculta un murmur suflant, de tonalitate inaltă, localizat la apex cu iradiere in axila stinga sau subscapular - un suflu holosistolic, la care intensitatea nu se corelează cu severitatea regurgitării. Pacientul prezintă la auscultaţie suflu sistolic în focarul aortic, timbru asprurugos,cu iradiere pe carotide caracteristic stenozei aortice. Radiografia toracica. În regurgitarea mitrală cronică este prezentă hipertrofia atrială si ventriculară stângă, cea de-a doua fiind caracteristică pacientului investigat. Electrocardiografia in regurgitarea mitrala cronică arata fibrilatie cronică secundară atriului sting dilatat. Arată hipertrofie ventriculara stingă si largire atriala stingă. Pot fi prezente evidenţe ale undelor Q posterioare sau inferioare indicind infarctul miocardic in antecedente. Pacienţii au cel mai frecvent
6
modificari ale undei T si segmentului ST, cu inversarea undei T in derivaţiile inferioare. Cu ajutorul echocardiografia bidimensionale, în regurgitarea mitrală ar trebui vizualizate cordajele tendinoase rupte sau muschiul papilar, precum si septul interventricular perforat, ceea ce ecocardiografia pacientului nu prezintă. Prolaps de valvă mitrală
Pacienţii pot prezenta o simptomatologie similară cu cea a pacientului internat (sincope, senzaţia de slăbiciune). La examenul general nu se remarcă anomalii ale scheletului trunchiului: spate plat, pectus escavatum (piept escavat), scolioză. Explorările paraclinice ale bolnavului vin să contrazică diagnosticul de prolaps de valvă mitrală . Acestea ar trebui să evidenţieze următoarele pentru a confirma acest diagnostic: Ecocardiografia este metoda de elecţie pentru diagnosticul de certitudine în prolapsul de valva mitrala. Ecocardiografia evidenţiază deplasare posterioara a foitei mitrale posterioare (uneori anterioare) in perioada tardivă a sistolei, ceea ce nu este cazul acestui pacient. Eco-Doppler este o metoda foarte sensibilă chiar si pentru forme mici ale insuficienţei mitrale. Electrocardiograma este de obicei normală la pacientii asimptomatici cu prolaps de valva mitrala. Radiografia toracică nu este modificată în prolapsul de valvă mitrală pur. Stenoză aotică supravalvulară
În stenoza aortică supravalvulară- fiind congenitală- semnele apar in copilărie, cu întarziere mintală si hipercalcemie. Ecocardiografia este testul care poate cofirma diagnosticul de stenoză aortică supravalvulară, diametrul aortei ascendente fiind mai mic decât cel al rădăcinii aortei. În stenoza aortică supravalvulară cu diafragm fibros diametrul ascendent aortic este normal. Radiografia toracică: silueta cardiacă poate fi mărită iar aorta ascendentă poate fi asimetric dilatată. Prezenţa celor două constatări sunt indicaţii de stenoză aortică supravalvulară. Electrocardiografia de obicei, dezvăluie hipertrofie ventriculară stângă, în funcţie de severitatea stenozei. Pot fi prezente şi modificări ale segmentului ST. RMN poate oferi un diagnostic sigur al leziunii. Însă, în cazul acestui pacient, electrocardiografia susţine diagnosticul de stenoză aortică.In stenoza aortica supravalvulara- fiind congenitala- semnele apar in copilarie, cu intarziere mintala si hipercalcemie. Stenoză subvalvulară aortică congenitală
7
La adulţi acestă boală congenitală este datorată de obicei unei valve bicuspide dar nu determină colabarea semnificativa a orificiului aortic deoarece majoritatea acestor valve sunt stenotice la naştere. Arhitectura lor alterată induce turbulenţe in curgerea singelui cu trauma continuă a cuspelor si fibroză, rigiditate crescută si calcificare. În cazul pacientului această afecţiune congenitală se exclude.
Boală reumatică cardiacă
Bolnavul nu prezintă antecedente de boală reumatismală.
10. În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE Stenoză aortică severă Insuficienţă mitrală gr.I Insuficienţă tricuspidiană gr.I Insuficienţă cardiacă clasa II NYHA Hipertensiune esenţială 11. Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT la toţi pacienţii simptomatici şi trebuie luată serios în consideraţie la pacienţii asimptomatici, dacă suprafaţa de secţiune a scăzut sub 1,0 cm pătraţi. Acest lucru, este cu atât mai important, dacă pacientul a dezvoltat hipertrofie ventriculară stângă. Ţinând seama de prognosticul nefavorabil al unor asemenea pacienţi atunci când ei sunt trataţi medical, există de obicei puţine opţiuni care să nu recomande tratamentul chirurgical imediat. La pacienţii la care coexistă SA sever şi boala coronariană, ameliorarea SA şi revascularizarea miocardului prin măsuri de bypass aortocoronarian cu grefon pot conduce la ameliorarea clinică şi hemodinamică remarcabilă. 12. EVOLUŢIA NETRATATĂ DUCE LA COMPLICAŢII care sunt: Angina pectorală Sincopa Aritmii cardiace Endocardita infecţioasă Hipertrofie ventriculară stângă Decesul la pacienţii cu SA severă se întâlneşte cel mai frecvent în deceniile al şaptelea şi al optulea. La pacienţii netrataţi chirurgical, speranţa de viaţă după apariţia diferitelor simptome este: angină pectorală, 3 ani; sincopă, 3 ani; dispnee, 2 ani; insuficienţă cardiacă congestivă, 1,5-2 ani. La peste 80% din pacienţii care au decedat cu SA, simptomele au existat pe o perioadă mai mică de 4 ani. Insuficienţa cardiacă congestivă a fost considerată drept cauză a decesului la jumătate până la două treimi din pacienţi. Moartea subită, datorată unei aritmii, se întâlneşte la 10-20% din pacienţii care decedează cu SA valvulară la o medie de vârstă de 60 de ani. Totuşi, marea majoritate a morţilor subite apar la pacienţii anterior simptomatici. 8
13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL tratamentul medical intrând în discuţie ca şi pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.
Tratamentul medicamentos
Sunt necesare medicamente care sa prevină şi sa trateze complicatiile stenozei de valvă aortica. Dacă a fost inlocuită valva aortică chirurgical cu o valvă mecanică, este nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul vieţii cu scopul prevenirii formării de cheaguri de sange in jurul valvei. Se recomandă şi administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina. Daca valva mecanică a fost inlocuită cu o valvă provenita de la porc, de la inceput se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operaţie. Se prescriu şi antibiotice pentru a preveni endocardita infecţioasă, cauza de distrugere a valvei artificiale. Hipertensiunea arterială se tratează în consecinţă. Dacă stenoza aortica determină în plus aritmii, este necesară administrarea de medicamente pentru regularizarea ritmului cardiac înainte de intervenţia chirurgicală. Atunci cand apare insuficienta cardiaca, trebuie sa se administreze cu precautie medicamente precum diuretice, Digitala sau betablocante pentru a imbunatati efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Insa, aceste medicamente pot cateodata sa accentueze simptomele la cei cu disfunctie a ventriculului stang. Toţi pacienţii cu SA moderată sau severă necesită supraveghere periodică atentă. La pacienţii cu SA severă activitatea fizică intensă ar trebui evitată chiar în stadiul asimptomatic. Glicozizii digitalici, restricţia de sodiu şi administrarea prudentă a diureticelor sunt indicate în tratamentul insuficienţei cardiace congestive, dar trebuie să se evite depleţia de volum. În timp ce nitroglicerina este utilă pentru ameliorarea anginei pectorale, tratamentul vasodilator pentru insuficienţa cardiacă este de obicei de mică valoare şi poate chiar înrăutăţi starea.
Tratamentul chirurgical
Cea mai importantă decizie în tratamentul SA priveşte oportunitatea tratamentului chirurgical, care la majoritatea adulţilor cu SA calcificată şi obstrucţie critică (orificiul aortic mai mic de 0,5 cm2 / m2 din suprafaţa corporală) constă în înlocuirea valvei. Atunci când la adulţii cu SA valvulară severă se dezvoltă angină pectorală, sincopă sau decompensare ventriculară stângă, prognosticul este foarte nefavorabil în ciuda tratamentului medical şi poate fi îmbunătăţit semnificativ prin înlocuirea valvei aortice.
14. PREGĂTIREA PREOPERATORIE constă din PREGĂTIREA GENERALĂ care trebuie să aibă în vedere menţinerea principalelor echilibre ale organismului cele care condiţionează supravieţuirea acestuia şi rezistenţa la agresiuni. Umplerea patului vascular este aceea care condiţionează presiunea arterială a sângelui. Umplerea corectă a patului vascular se verifică prin măsurarea tensiunii arteriale în decubit şi ortostatism sau prin măsurarea diurezei pacienţilor, variaţiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. În cazul în care este necesară o umplere rapidă se folosesc soluţii ionice de tipul serului 9
fiziologic, a soluţiei Ringer sau glucozei în diferite diluţii. În cazul acestui pacient care prezintă valori normale ale ionogramei şi hipertensiune nu este necesară reechilibrarea electrolitică ci o ajustare a tensiunii arteriale care să permită desfăşurarea intervenţiei chirurgicale. Prevenirea infecţiilor se face încă din perioada preoperatorie, pe de o parte prin pregătirea diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea factorilor care favorizează apariţia acestora. Cei mai importanţi ar fi aceia care scad rezistenţa organismului la infecţie: vârsta înaintată, obezitatea sau malnutriţia, cetoacidoza şi orice decompensare a diabetului zaharat, tratamentul corticosteroid acut sau cronic, medicaţia imunosupresoare, infecţia sincronă cu intervenţia. Se face preoperator şi-un tratament profilactic cu antibiotice. Prezenirea apariţiei trombozei sau trombemboliilor se face administrare profilactică de anticoagulante. În evaluarea preanestezică a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulaţiei extracorporeale si a opririi elective a cordului: • Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul chirurgical intraoperator. •Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie luate in considerare. Stenoza semnificativa de artera carotidă constituie indicaţie de trombeandarterectomie carotidiana care se poate efectua anterior sau simultan cu interventia chirurgicală cardiacă. • Coagulopatiile. Pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina. • Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in timpul CEC si postoperator. • Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importantă; astfel, pacientii cu afectiuni pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie. Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului. 1.Investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie 2.Ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE). Ventriculografia poate arata deficit de contractilitate, regurgitare mitrală sau şunturi intracardiace 3. Ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica valvelor. Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau infarctizate. 4. Cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi obtinute prin intermediul investigatiilor neinvazive. Angiografia coronariana arata localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta fluxului colateral si coronara dominanta.
10
5. Datele hemodinamice se obtin atat din cateterizarea inimii drepte cat si a inimii stangi. Valorile presionale reflecta statusul volemic, functionalitatea valvelor cardiace si prezenta hipertensiunii pulmonare. 6. Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii cardiace includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree, creatinina, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, examen sumar de urina, radiografie toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare) si traseu ECG.
15. MOMENT OPERATOR este OPTIM ţinând seama că tensiunea arteriala a pacientului, ca urmare a tratamentului administrat, a cunoscut o ameliorare semnificativă de la 140/80 mm Hg în ziua internării la 90/65 mm Hg în ziua premergătoare operaţiei. 16. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaţii programate este: 4- bolnav vârstnic operaţie mare.
17. ANESTEZIA propusă este anestezie generală cu intubaţie orotraheală. Complicaţiile posibile ale anesteziei:
Disfuncţia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea urmatoarele etiologii: • Ischemia: - protectie miocardica inadecvata - infarct intraoperator - leziuni de reperfuzie - spasm coronarian - embolism (aer, tromb) coronarian - dificultaţi de tehnica operatorie (grafturi cudate sau
trombozate)
• Defecte structurale necorectate: - vase negraftabile -aterometoza coronariana difuza - valvulopatie reziduala sau nou aparuta - şunturi - disfuncţie cardiaca preexistenta • Factori legati de CEC: - cardioplegie excesiva - distensie cardiaca nerecunoscuta 18. OPERAŢIA PROPUSĂ este: înlocuire valvulară aortică cu proteză mecanică. revasculare miocardică- by pass coronarian. decalcifiere. O alternativă chirurgicală la copii şi adolescenţi este valvuloplastia aortică percutanată cu balon. Acest procedeu poate fi util la pacienţii care sunt prea bolnavi sau prea taraţi pentru a suporta intervenţia chirurgical, la pacienţii cu stenoză aortică ameninţătoare de viaţă şi boală extracardiacă avansată şi la cei cu disfuncţie ventriculară stângă severă.
20. COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE
11
Mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3%, crescand la vârste extreme, nou nascuţi, varstnici, operatii de urgenţă, prezenta endocarditei si a patologiei asociate. Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sângerari, tulburari de ritm si de conducere, accidente vasculare cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac scazut, insuficienţă renală, pulmonară. În chirurgia vasculară riscul crescut de complicatii cardiace se datoreaza: • factorilor de risc comuni atat pentru BC cat si pentru bolile vasculare periferice ( DZ, fumat, hiperlipidemie) • simptomatologia BC este deseori mascata de limitarea efortului impusa de varsta, claudicatia intermitenta sau amandoua. • chirurgia vasculara deschisa se asociaza fluctuatiilor volumelor intra/ extravasculare, ale presiunii de umplere cardiaca, ale TAS, FC si trombogenitatii.
21. COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE
Endocardită de proteză
Reprezintă o complicatie severă, cu consecinţe potential fatale, ce poate apare precoce sau tardiv postoperator. Are o incidenta de 3-6% din pacientii protezati, cu mortalitate crescuta intre 20 si 30%. Tratamentul medicamentos se face cu antibiotice Rifampicină+Vancomicină +Gentamicină. Indicaţiile tratamentului chirurgical la pacienţii protezaţi valvular sunt: - Endocardită recentă a valvei protezate (până la 2 luni de la intervenţie) - Insuficienţă cardiacă şi disfuncţie a valvei protezate. - Endocardită fungică. - Endocardită cu stafilococ auriu, fără răspuns la tratamentul antibiotic. - Infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspun slab la tratamentul antibiotic. - Persistenţa bacteriemiei după 7-10 zile de tratament antibiotic. - Embolii periferice recurente apărute în ciuda tratamentului administrat. - Vegetaţii în apropierea protezei valvulare, indiferent de mărimea lor.
Complicatii ale tratamentului anticoagulant
Tromboza protezelor valvulare cardiace se intalneste in special la nivelul protezelor mecanice, determinand din punct de vedere hemodinamic predominant stenoza, mai rar regurgitare protetica, reprezentand uneori si sursa accidentelor embolice. Incidenţa trombozei este de aproximativ 0,2% (sub tratament anticoagulant).Cauza tombozei o reprezintă tratamentul anticoagulant incorect aplicat. : -tromboza protezei obstructivă (masivă) sau Disfuncţii ale protezei neobstructivă (incompletă) - neetanşeizarea cu regurgitare periprotetică
Sângerari sau colmatarea valvei Embolii cerebrale sau periferice.
Toate aceste complicaţii depind de parametrii pacientului inainte de operaţie (functia cardiaca, varsta), tehnica chirurgicala si ingrijirea postoperatorie din partea pacientului si a medicilor.
1 2
Urmărirea postoperatorie după protezarea valvulară aortică:
- Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (2,5-3,5); - Profilaxia endocarditei infecţioase;
12
3 4 5
- Examen ecocardiografic: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS; - Control la 1/3/6 luni în clinica de chirurgie cardiovasculară; - Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale.
22. PROGNOSTIC - qvo ad vitam cel care se referă la riscul vital al bolii ce şanse de supravieţuire are în timp
Fără intervenţie chirurgicală
Printre pacientii simptomatici cu stenoza moderat-severa tratată medical rata de mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25% la 1 an si 50% la 2 ani. Peste 50% dintre decese au fost subite. Decesul in general, incluzind moartea subita apare in principal la pacientii simptomatici. Pacientii asimptomatici au un prognostic excelent de supravieţuire cu o rata de deces sub 1% pe an. Desi obstructia tinde sa fie mai rapida la pacientii cu boala atrioventriculara degenerativa cu calcificare fata de cei cu boala valvulara congenitala sau reumatica, prezicerea ratei de progresie pentru fiecare pacient este imposibil. Cu intervenţie chirurgicală
Mortalitatea operatorie pentru înlocuirea valvulară aortică izolată este în general de sub 5%. O serie de factori au fost identificaţi ca factori de risc pentru deces postoperator: clasa NYHA avansată, funcţia ventriculară deprimată şi dilatarea ventriculului stâng, vârsta înaintată, prezenţa insuficienţei aortice, asocierea bolii coronariene şi reoperaţia. Identificarea şi tratarea concomitentă a bolii coronariene coexistente leziunii valvulare este esenţială pentru obţinerea unei supravieţuiri bune. De asemenea progresele în ceea ce priveşte protecţia miocardică ca şi identificarea precoce a disfuncţiei ventriculare duc la scăderea mortalităţii. La pacienţii fără insuficienţă cardiacă, riscul operator al înlocuirii valvei aortice este de aproximativ 4%. Riscul operator la acest grup de pacienţi (aproximativ 710%) este totuşi considerabil mai mic decât riscul implicat de tratamentul nechirurgical; în plus, ameliorarea simptomatică la unii supravieţuitori ai operaţiei poate fi remarcabilă. Există dovezi că regresia hipertrofiei ventriculare stângi poate apărea după îndepărtarea obstrucţiei. Operaţia ar trebui realizată, dacă e posibil, înainte ca insuficienţa ventriculară stângă să se dezvolte; în acest stadiu tardiv, riscul operator este înalt (15-20%) şi semnele de boală miocardică pot persista, chiar şi atunci când operaţia este reuşită tehnic. În plus, supravieţuirea postoperatorie pe termen lung se corelează invers proporţional cu disfuncţia ventriculară stângă preoperatorie. Întrucât mulţi pacienţi cu SA calcificată sunt în vârstă, înainte să fie recomandată înlocuirea valvulară trebuie acordată o atenţie specială corectării funcţiilor hepatice, renale şi pulmonare. Rata mortalităţii depinde într-o mare măsură de statusul clinic şi hemodinamic preoperator al pacientului. Rata de supravieţuire la 10 ani a pacienţilor cu înlocuire a valvei aortice este de aproximativ 60%. Aproximativ 15% din bioprotezele valvulare prezintă insuficienţă valvulară primară în 10 ani, necesitând reînlocuire, iar un procentaj aproximativ egal de pacienţi cu proteze mecanice dezvoltă complicaţii hemoragice importante ca o consecinţă a tratamentului cu anticoagulante. 13
- qvo ad sanationem se referă la starea de sănătate a bolnavului dacă va fi sau nu afectată- starea de sănătate este afectată şi permanent trebuie evitat riscul de tromboză şi de endocardită infecţioasă. - qvo ad laborem dacă va fi afectată capacitatea de muncă- capacitatea de muncă va fi afectată şi trebuie evitat pe cât posibil efortul susţinut. Predictori de prognostic nefavorabil după înlocuirea valvulară pentru stenoză aortică: •Vârsta avansată (>70 ani) •Sexul feminin •Chirurgia de urgenţă •Boala coronariană ischemică •Antecedentele de by-pass aorto-coronarian •Hipertensiunea arterială •Disfuncţia ventriculară stângă (FE<50%) •Insuficienţa cardiacă •Fibrilaţie atrială •Repararea sau înlocuirea concomitentă a valvei mitrale •Insuficienţa renală •Hipertensiunea pulmonara
23. PARTICULARITATEA CAZULUI Conform studiilor, pacienţii cu stenoză aortică care prezintă sincopă au o speranţă de viaţă de 3 ani. Acest pacient prezenta acest simptom de 3 ani şi a avut avantajul că s-a prezentat în timp util la medic pentru diagnostic şi tratament. Bibliografie http://www.cardiologie.ro/teaching/05-CAP_IANESTEIZA_IN_CHIRURGIA_CARDIACA-PETRE_DEUTSCH.pdf http://www.romedicale.ro/stenoza-aortica-este-de-natura-reumatismala-in-cele-maimulte-cazuri-informatii-medicale-cardiologie-297/ Angelescu N. (sub red.) - Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, vol. I, 2001 Harrison – Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001) Schwartz – Principiile Chirurgiei, Ed. Teora, Bucuresti, vol. I si II, 2005
14
