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OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia
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Terapéutica en APS
Principios básicos de oxigenoter oxigenoterapia apia en situación aguda y crónica para médicos de atención primaria Eva Farrero Muñoz Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Puntos clave
●
El objetivo fundamental de la oxigenoterapia es evitar la hipoxia tisular.
●
La forma de administración de oxígeno más utilizad situación aguda es la máscara con efecto Ventouri.
●
La hipoxemia es una alteración grave con consecuencias para todo el organismo por lo que ante su sospecha clínica se debe administrar oxígeno precozmente.
●
La forma de administración de oxígeno más utilizad oxigenoterapia crónica domiciliaria son las gafas o nasales.
●
El principal efecto secundario de la oxigenoterapia en situación aguda es la retención de CO 2 con riesgo de acidosis respiratoria y coma en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica.
●
La oxigenoterapia domiciliaria debe indicarse en pa con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con hipoxemia (PaO2 < 55 mmHg o > 60 mmHg con manifestaciones sistémicas) crónica.
●
El objetivo de la oxigenoterapia en situación aguda en pacientes con sospecha de insuficiencia respiratoria hipercapnica es alcanzar una SaO 2 entre el 88 y el 92%.
●
La fuente de suministro de oxígeno más utilizada e oxigenoterapia domiciliaria es el concentrador.
● ●
No existen datos suficientes que apoyen la indicación sistemática de oxígeno en el ictus ni en el infarto agudo de miocardio en ausencia de hipoxemia.
La administración de oxígeno no ha demostrado efe beneficiosos como tratamiento sintomático de la pacientes sin hipoxemia.
Palabras clave:
Oxigenoterapia • Hipoxia tisular • Insuficiencia respiratoria.
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L
a oxigenoterapia se define como la administración de aire enriquecido en oxígeno por vía inhalatoria y se indica en situación de insuficiencia respiratoria, es decir, fracaso
Useful Not useful ma corresponde a la presión parcial arterial PaO2 y en su mayoría (98%) ligado reversiblem corresponde a la saturación de oxígeno de la H
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Farrero Muñoz E. Principios básicos de oxigenoterapia en situación aguda y crónica para médicos de
Cont O2
100
20 S O2
80
15
) 60 % (
10
2
O S
40 5
20 0 0
20
40
60
80
P O2 (mmHg)
100
120
140
0
C o n t . O 2
( m l O 2 / 1 0 0 m l s a n g r e )
tado por la Hb. Este método se basa en las prop cas del grupo hemo de la molécula de la Hb, color rosado cuando está saturada de oxígen un tono azulado cuando libera el oxígeno. El p es un dispositivo que emite luz con dos longitu de 660 nm (roja) característica de la oxiHb y de frarroja) característica de la Hb. Se calcula el oxiHb por la comparación de la luz que se abs la onda pulsátil (sangre arterial) con respecto a basal (sangre venosa). Hay que tener en cuent sioximetría tiene algunas limitaciones4:
1. Errores de medición en relación con alter Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina. pigmentación (raza negra), la circulación perifé mia, hipotensión severa), el pulso (arritmias), p cia de artefactos (temblor, convulsiones), alter Hb (anemia severa o dishemoglobinopatías: Oxigenoterapia en situación aguda carboxiHb (intoxicación por monóxido de carb Causas de hipoxia tisular longitudes de onda similiares a la oxiHb). 3 Existen 4 tipos de hipoxia tisular : 2. Falta de precisión con valores inferiores al a la forma sigmoidea de la curva de disociación 1. Hipoxia hipoxémica: consecuencia de la deficiente oxi3. Proporciona información sobre la oxigena genación de la sangre arterial que puede deberse a varias ro no sobre la ventilación (CO2); así, el diagnó causas: 1) Disminución de la concentración de O aire ficiencia respiratoria hipercápnica deberemos r You're a Preview 2 en elReading inspirado (mal de altura); 2) Disminución de la ventilación: sospecha clínica. Unlock full access with a free trial. hipoventilación alveolar que se acompaña de hipercapnia; 3) Alteraciones del cociente ventilación/perfusión (V/Q) son la En caso de no disponer de pulsioximetría, n causa más frecuente en la práctica clínica y también puede Withsarse indicación de oxigenoterapia, ya que Download Free laTrial acompañarse de hipercapnia; 4) Alteraciones de la difusión es un trastorno grave con consecuencias en tod alvéolo-capilar; y 5) Cortocircuito extrapulmonar (fístulas mo. La indicación deberá realizarse por sosp arterio-venosas, cardiopatías congénitas). no existen datos específicos de la hipoxemia a 2. Hipoxia anémica: alteración del transporte de oxígeno podemos observar signos de los mecanismos d por disminución o alteración cualitativa de la Hb. Este tipo ción destinados a preservar el aporte de oxíge de hipoxia se presenta en la anemia severa, hemoglobinopados: a nivel del sistema respiratorio, hiperve taqu tías e intoxicación por monóxido de carbono. quipnea) cardiovascular, Signyupatonivel vote on this title 3. Hipoxia circulatoria: insuficiente perfusión tisular que situaciones de hipoxia severa (< 30 mmHg) se Useful Not useful puede ser consecuencia de la disminución del gasto cardiasodilatación periférica con hipotensión y alter co, la hipovolemia severa o aumento excesivo de las demanvel neurológico: bradipsiquia, disminución del das de oxígeno, como ocurre en el ejercicio excesivo o en siciencia y coma5
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Farrero Muñoz E. Principios básicos de oxigenoterapia en situación aguda y crónica para médicos de atención primaria
1. Paciente en situación muy crítiB A Aperturas Apertura ca (preparo cardiorespiratorio): se al exterior unidirec aplicará oxígeno a altas concentraciones, FiO2 del 50 al 100%. Válvula unidirec 2. Paciente en situación aguda sin antecedentes conocidos de enfermedad pulmonar ostructiva crónica O2 100% (EPOC) ni patologías que pueden ocasionar hipoventilación alveolar con hipercapnia (obesidad, alteraciones de la caja torácica como cifoescoliosis, enfermedades neuromuscuBolsa reservorio lares): se aplicará oxígeno a concentraciones intermedias (2840%) con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 94-98%. 3. Pacientes con riesgo de insufiFigura 2. Sistemas de mascarilla con reservorio (A) de reinhalación parcial, (B ciencia respiratoria hipercápnica: ción. EPOC severa, bronquiectasia evolucionada o sospecha de hipoventilación alveolar: se aplicará oxígeno a bajas concentraciones (24-28%) con el objetivo de alcanzar una SaO 2 del 88-92%. No se aconsejan mayores concentraciones de O 2 ante el riesgo de empeoramiento de la hipercapnia y acidosis respiratoYou're Reading a Preview ria en estos pacientes. Por otra parte, atendiendo a la curva Unlock access with a free trial. de disociación de la Hb podemos considerar el valor defull SaO 2 del 90% como cifra de seguridad para una buena oxigenación tisular. Download With Free Trial
Dispositivos para la administración de oxígeno Son las interfases que llevarán el O2 al paciente, existen distintos tipos según su precisión en el aporte de O 2. Los dispositivos más usados en la práctica clínica son: Mascarillas de reservorio : en estas máscaras existe un reservorio en su extremo inferior que acumula oxígeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera; el flujo de O
FiO2 alcanzada
Apertura regula (aire inspirado
Figura 3. Máscara con efecto Ventouri.
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Not useful
Mascarillas con sistema Ventura: se basan en e Bernoulli: un chorro o jet de oxígeno al 100% se una cámara en la que existe una ventana con una
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Farrero Muñoz E. Principios básicos de oxigenoterapia en situación aguda y crónica para médicos de
100 90
a i c n e v i v r e p u s e d o d a l u m u c a e j a t n e c r o P
80 NIH-COT 70 60 50 NIH-NOT 40 30 20
Figura 4. Cánulas nasales. 10 0
aire ambiente se produce a nivel de las fosas nasales. Así, la 10 20 30 40 50 concentración de oxígeno en el aire inspirado no es estable siTiempo (meses) no que depende de varios factores del paciente: la anatomía de Figura 5. Resultados de supervivencia de los estudios las fosas nasales, la frecuencia respiratoria y el patrón ventilaNIH-COT: O2 continuo; NIH-NOT: O2 nocturno; MRC día; MRC controls: no O2. torio. La FiO2 aumenta cuando disminuye el volumen corrienYou're Reading a Preview te o cuando se alarga el tiempo inspiratorio. Este inconvenienaccess with a free trial. te hace que no sean muy utilizadas en situaciónUnlock aguda,full pero por su comodidad es el sistema más utilizado en pacientes en inglés se comparó la supervivencia de los pacien situación estable como en la oxigenoterapia domiciliaria. oxígeno 15 h/día frente a un grupo con Download Withbieron Free Trial miento, mientras que en el americano se compa Efectos secundarios de la oxigenoterapia vencia de los pacientes tratados con oxígeno noc en situación aguda de 12 h/día) frente a oxígeno continuo (media de Los principales efectos secundarios de la oxigenoterapia son se analizan en conjunto ambos estudios, se obse las atelectasias de reabsorción, la toxicidad pulmonar y la pervivencia mejora significativamente en los pac retención de CO2. Los dos primeros se presentan sólo en paciben oxígeno y que el efecto es dosis-dependie cientes que reciben FiO2 elevadas (> 50%) durante más de la supervivencia mejor cuantas Sign up toesvote on this titlemás horas de o 24 h. La hipercapnia y acidosis secundaria a la administrarecibe el paciente (fig. 5). Useful Not useful ción de oxígeno se relaciona con dos posibles mecanismos: Estos resultados sentaron las bases para la i la disminución en la sensibilidad del centro respiratorio al la OCD que se mantienen en la actualidad y desaparecer el estímulo de la hipoxemia y al aumento del mayoría de sociedades neumológicas 11 (tabla
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Farrero Muñoz E. Principios básicos de oxigenoterapia en situación aguda y crónica para médicos de atención primaria
TABLA 1. Criterios de indicación de oxigenoterapia crónica domiciliaria Condiciones previas
EPOC Situación estable Tratamiento farmacológico completo
En condiciones excepcionales también se co dicación de OCD en pacientes EPOC sin hipoxe so pero que presentan desaturación al esfuerz ciones nocturnas. No se considera indicada la tratamiento sintomático de la disnea en paciente mia ya que no se han demostrado beneficios14
Abstención hábito tabáquico Criterios gasométricos
PaO 2 < 55 mmHg PaO2 entre 55-60 mmHg si además existe: Hipertensión Pulmonar
Cor pulmonale Poliglobulia (Hto > 55%, Hb > 18 g/l) Arritmias Alteraciones intelectuales
Fuentes de suministro de oxígeno domiciliario
Se dispone de tres tipos de sistema para submin geno en el domicilio del paciente: las bombona el concentrador y el oxígeno líquido. Para es otro deberemos considerar los siguientes aspec dad física del paciente, el flujo de oxígeno n corregir la hipoxemia, el que la fuente escogi cumplimiento y la disponibilidad de la fuente la tabla 2 se resumen las características de cada
empeora el pronóstico de la EPOC al mantener el descenso progresivo del VEMS. Por otra parte, al fumar aumentan los Bombonas : es un sistema en desuso muy poc niveles de carboxihemoglobina, que compite con la Hb por la actualidad. Son cilindros metálicos que alma el transporte de oxígeno con lo que se limitan los beneficios geno gas, que ocupa gran volumen y requiere p de la oxigenoterapia. vadas lo que determina las características de Respecto a la estabilidad clínica, es también un criterio gran tamaño, peso elevado y dificultad de manip imprescindible puesto que la variabilidad de laYou're hipoxemia Reading domicilio. a PreviewAsí, se trata de una fuente completam durante los períodos de exacerbación es muy elevada. Así, en incluso en el interior del domicilio lo que dificu full access with a free trial. el estudio del NOTT se estableció un período de Unlock preselección miento. Por otra parte, a pesar del gran volume de 4 semanas tras el cual se comprobó la desaparición de hide oxígeno almacenado requiere un recambio de poxemia casi en el 50% de los pacientes que inicialmente la Withda tresTrial días, si el paciente cumple correctament Download Free presentaban. Por ello, para la indicación de OCD se aconseja ción, dependiendo de una red de distribución. un período de seguimiento de entre 1-3 meses con la finaliPor todas estas características es una de las f dad de optimizar el tratamiento farmacológico y confirmar la utilizadas en la OCD, excepto para pacientes q persistencia de hipoxemia crónica. Así mismo, se aconseja un flujos elevados de oxígeno y no tengan indicac período de espera de 4 a 12 semanas después de una descomno líquido. pensación para asegurar la estabilidad del paciente. Concentrador : es un aparato que funciona c Finalmente, los criterios gasométricos se establecen tanto red eléctrica y está compuesto por un compreso Sign up to vote on this title en base a los resultados del NOTT y MRC como en la curva aire ambiente y lo transfiere a través de un filtro Useful Not useful de disociación de la Hb. el que se van absorbiendo el nitrógeno, CO 2
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Farrero Muñoz E. Principios básicos de oxigenoterapia en situación aguda y crónica para médicos de
Figura 6. Concentrador estático y portátil.
ambiente, de manera que al final se obtiene un gas con más del 96% de oxígeno. Finalmente, este gas se almacena en un reservorio que garantiza un flujo constante de O2 (fig. 6). Cuanto mayor es el flujo de aire que pasa a través del filtro, menor es el tiempo de contacto y el intercambio puede ser incompleto, de manera que el porcentaje de oxígeno del gas final será inferior. Los aparatos disponibles garantizan un Reading porYou're a Preview centaje de O2 superior al 90-95% para flujos entre 1 y 4 l/min Unlock full with a free trial. pero no para flujos más elevados. Otro inconveniente es access el ruido del aparato que produce el funcionamiento del compresor y que es similar al de un electrodoméstico. Download With Free Trial Es la fuente más utilizada en la OCD ya que el manejo del aparato es muy sencillo y no depende de una red de distribución. Se requieren unas revisiones periódicas por parte de la Figura 7. Oxígeno líquido con bombona portátil de flu empresa subministradora para garantizar el correcto funciomayor tamaño y de flujo por pulso de menor tamaño. namiento, aunque en la actualidad la mayoría de modelos disponen de alarmas para detectar cuándo el porcentaje de oxígeno en el gas de salida es inferior al 90%. Sign up to vote on this title Recientemente, han aparecido los concentradores portátiles nomía de 7-10 días y que actúa como depósito Useful Not useful de pequeño tamaño y bajo peso que funcionan con baterías oxígeno en el interior del domicilio. De este dep con una autonomía de 2-3 h. Tienen el inconveniente de que den recargar pequeños recipientes portátiles proporcionan el O por pulsos, es decir, sólo durante la inspicon las que el paciente podrá desplazarse fuera
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Farrero Muñoz E. Principios básicos de oxigenoterapia en situación aguda y crónica para médicos de atención primaria
Pautas de administración de la oxigenoterapia crónica domiciliaria
– Evitar fumar (tanto paciente como familia oxígeno. – La fuente de oxígeno no debe almacenarse fuente de calor o que produzca llama (calentado etc.). – Evitar que se engrase el material plástico nasales o los tubos de conexión, ya que puede fricción y el aumento de calor.
Al iniciar el tratamiento con OCD se deberá indicar claramente al paciente las horas de tratamiento que debe realizar y el flujo de oxígeno que precisa. Atendiendo a los resultados del MRC y NOTT, la prescripción horaria de la OCD debe realizarse durante el mayor tiempo posible (“continuo”) con un mínimo de 16 h diarias, puesto que los mejores resultados de supervivencia se observaron en el grupo del NOTT con O2 continuo. Finalmente, con el oxígeno líquido pueden p Otro aspecto a considerar en la prescripción de la OCD siones (“quemaduras”) por las bajas temperatu es el flujo de oxígeno indicado, que debería garantizar un toman las precauciones necesarias en el proces nivel de PaO 2 ≥ 60 mmHg o una saturación de oxígeno de la fuente portátil. (SaO2) ≥ 90% tanto en reposo como durante el ejercicio y el sueño15. La técnica utilizada habitualmente para la indicación del Bibliografia flujo de O2 en reposo consiste en tener al paciente con oxí1. West JB. Fisiología respiratoria. Madrid: Editorial Lip and Walters Kluver; 2009. geno a un flujo inicial de entre 1,5-2 L/min un mínimo de 2. West JB. Ventilation-Perfusion relationships. Respira 30 min tras los cuales se mide por pulsioximetría la SaO 2 y the essentials. 4. a ed. Baltimore: Williams and Wilkins; si es superior al 90% se realiza una gasometría arterial para 3. Shapiro BA, Kacmarek RM, Cane RD, et al. Clinical a comprobar la corrección de la hipoxemia, así como para despiratory, 4.a ed. St. Louis: CV Mosby; 1991; p.123-34. 16 cartar la existencia de hipercapnia y acidosis . 4. Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. 1999;17:59-67. La evaluación del flujo necesario durante el esfuerzo, en 5. Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen acute oxy caso de indicarse una fuente de oxígeno portátil,You're se realizará Reading a Preview Med J. 1998; 317:798-801. mediante el test de la marcha de los 6 minutos, monitorizan6. Lamont T, Luettel D, Scarpello J. Improving the safety full access with apy free in trial. hospitals: summary of a safety report from the do por pulsioximetría la SaO2 durante el test17.Unlock Finalmente, Safety Agency. BMJ. 2010;340:c187. la evaluación durante el sueño se realiza mediante oximetría 7. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. Oxygen in m nocturna; en algunos países con EE. UU., y Canadá se reco- With Free tion.Trial Maintain normoxaemia until more evidence is Download 2010;341:c3715. mienda sistemáticamente el aumento en 1-2 L/min del flujo 8. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guidelin de oxígeno durante la noche, mientras que en otros países oxygen use in adults patients. Thorax. 2008 (Suppl 6):1 como España, Francia e Italia se mantiene el mismo flujo o 9. Report of the Medical Research Council Oxygen se estudia de forma individualizada en cada paciente 18. No Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hyp nale complicating chronic bronchitis and emph hay que olvidar que flujos elevados de oxígeno pueden indu1981;681-85. cir hipercapnia y acidosis especialmente durante la noche 19, 10. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous o lung dise gen therapy in hypoxic chronic obstructive por tanto, parece razonable estudiar a los pacientes de forma up to vote on this title Med.Sign 1980;93:391-8. individualizada, además de descartar la existencia de otras Not useful 11. Normativa SEPAR. Normativa para la indicación y em Useful patologías asociadas como el síndrome de apnea del sueño noterapia continua domiciliaria (OCD). Arch B 1998;34:87-9. en aquellos pacientes en los que no se observe una correc12. Zielinski J. Long-term oxygen therapy in conditions o ción de la desaturación nocturna con el flujo de O diurno.
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