t I t
Procedimienúos
en la Ilnidad de Cuidndos lntensiyos Pedro Gutiérre z Lizardi la Unidad de Cuidados Intensiuos OCA Hospital, Monterrey, Nueuo León, México Certificado por el Consejo de Medicina Crítica y Terapia Intensiua Jefe de
\IEXICO . BUENOS AIRES. CARACAS . GUATEMALA. LISBOA. MADRID NUEvA yoRK. sAN JUAN. stNrerÉ nB nocorÁ. sANTTAGo AUCKLAND . LONDRES .IT¿TIÁN. MONTREAL. NUEVADELHI SAN FRANCISCO. SINGAPUR. ST.LOUIS . SIDNEY. TORONTO
.-,'":..
i,'=
NOTA La medicina es una ciencia en constante desarroro. conforme surjan nuevos conocim¡entos, se requerirán cambios oe ta terapeuticá. rrii".láriáii*) y .os editores se han esfor_ zado para que Ios cuadros de dosificáción ,"ái"'rrlnü.r'r""n pr""i.o. y acordes con ro en Ia fecha de publicación. Si, uñá*tos postores errores humanos v ::3Pl:g¡d" cambros en ta medic¡na, ni .os.editores ni cuatqutJr "roáigo.otiá náyJrr",i¡i,ir¿;;, ["i.onu orá la- preparación de ra obra garanlizan que Ia rniormaciJn-Jont"nroa en era sea precisa o completa, tampoco son resDonsabrea o" , ár¡a-io*a, n¡ de ros resurtados que con dicha información se obtentan. convenoria "rroru" recu"¡iá'otá.ir"nt.s de datos. por ejempro. y de.manera particurar. habiá que,consurtar Ia hoja de ¡niormac,on que se adjunta con cada medicamento, para tener cerreza de que l, i"rorrá"ion JJ".iu oor" es precisa y no se han ¡ntroducido cambios en ra dosis recomendada o en ras coniárndicaciones para su administración Esto es de oart¡curar importanciá-con;;p;;io-';árr"cos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consúrta,." u i* iunáiáái;;;;r" recabar información sobre Ios valores normales.
PROCED]MIENTOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizaiión escrita del editor.
McGraw-Hill fl| lnteramericana ffil DERECHOS RESERVADOS g-19q1, ,,,r".to a ta primera edición por, McGMW-HILL INTEMMERICaNa góIroRrs, .si. á" c.v A subsidiary of The McGraw_Hill Companies, lnc.' Cedro No. SlZ., Cát. Atlampa,
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v
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elnúm.de regislro RSC-048 y bejo t¿ Noma ISO-14001:1996/5AA-1998, con el núm de ¡egistro RSAA-003.
¿) €.
I
Contenido
PARTE I: ASPECTOS GENERALES DEL FUNCIONAMIENTO
Y ORGANIZACION DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
t.
Políticas de la Unidad de Cuidados lntensivos
polivalente ( lrsAR CRUZ
LozaNo - Ar-rn¡oo Sr¡RRe UNzu¡l¡.
I't¡líticas generales de la Unidad de Cuidados Intensiuos. Areas es¡tacíficas de la Unidad de Cwidados Intensiuos . Políticas ,'specíficas en la Unidad de Cuidados Intensiuos
I
Estudio inicial del paciente en estado crítico I
.
13
)()MrNGo EscosE»o FLonr,s
<)aneralidades
t Identificación del paciente crítico. Ingreso a la
llttidad de Cuidados Intensiuos . Aplicación del método ,li,tgnóstico. Métodos diagnósticos por apdrdtos y sistemas
I
Signos üitales: evaluación inicial
crítico.
y cuidado del paciente
.......
21
l{r( rrARD '§7. CenlsoN
t,t'tteralidades. Secuencias del estudio de diagnóstico y
It',ttLtmiento c Estrategias específicds . Eualwación y manejo \ul)sccuente c Características de la historia clínica. Eualuación v ¡trocedimientos adicionales . Ldbor de equipo o Resumen
4 Escalasdeevaluación.....
....--.
lit t(NARDo Vrr-le CoRuolo (,t'ncralidddes
.
Objetiuos
. Indices pronósticos
específicos o Escalas
rualuación de la grauedad de una enfermedad . Clasificación de l,r yrauedad de una enfermedad o Sistema de puntuación de interuen, t,ttrt's terapéuticds (TISS) c Estimación de la grauedad de una lesión
,1,'
34
xxlv
Contenido
Contenido
5. Organización
de la Unidad de Cuidados lntensivos
48
Jrsus MenrrNuz S¡.Nc;u¡z - JrxrNer FRANCo GReNrr-lo
11. Monitorizaciín electrocardiográfica en la Unidad de Cuidados Intensivos.
l:,quipo o Procedimiento c Precauciones' Problemds
prctlongados
en medicina crítica. Reflexiones y precisiones........ ALrn¡»o Srr.nn,q UNzUETA - ENRreuE Penes Cuev¡,no
54
l/-
Apoyo psicológico al paciente crítico ysus familiares ........ Lrc. GrNA HEnNeNor,z Alcenez - DANIEL H¡,RN¡.NoEz Loptz -
G
. Indicaciones . Contraindicaciones
eneralidades c Taquicar dias suprau entri cular e s' Taquicar dias ntr i cul ar e s . B r adiarritmia s y b I o qu e o s aur i culou entr i cul ar e s
62
I
t.
Punción
y cateterización venosa periférica
o
t4. Cateterización venosa central I'r.roRo GurlenREZ LIZARDI
117
.... -
123
Generalidades . Presentación de
tantral
.
-
PEpRo GurtsltREz JIlrENlz
pdra cdteterización uenosa Obietiuo . Indicaciones' Contraindicaciones
R. Purrup Dplr-u.¡cpn
Oeneralidades o Técnica
' Mdteridl y dimient o c P r e caucio ne s t Comp I i ca ci o ne s .'Ciracterísticd.s peculilres según el sitio de punción uenosd central
y comentarios
de datos clínicos en la Unidad de Cuidados lntensivos
-.
....
lrNp. Esp. MA. DE Los ANGELES RnvNe QulNraNlr-le o Contraindicaciones O eneralidades o Obietiuos' Indicaciones . Equipo t Procedimiento o Precauciones t ComPlicaciones
66
casos clínicos
.. -'lO7
sEccroN Dos.
diez mandamientos en la Unidad de Cuidados
lntensivos
arritmias....
l-¡crurcns vAScULARES tNVAstvAS
Equipo 8. Los
e
t t
Josr C,rsrrrro Rurz Generalidades c Obietiuos t Procedimiento
Diagnóstico electrocardiográfico de las (inn,cR»o Poz¡.s G¿.nz¡.
Antecedentes históricos. Algunas anotaciones uinculadas específicamente con la medicina crítica. Principios fundamentales de la bk¡ética médica . Reflexiones a propósito del ingreso a la unidad intensiua. Medidas de atención ordinarias y extraordinarias 7.
100
Me. ¡p Los ANGELES REvN¿. Qumreulr-le C).eneralidades o Obietiuos' Indicaciones' Contraindicaciones'
.
6. Bioética
...
l'lNp. Esp.
Objetiuc¡ . Indicaciones . Contraindicaciones . Equipo . Procedimientos. Cc¡mplicaciones . Unidad de Cuidados Intensiuos Ceneralidades
.
c
q
wip
o
.
P r o ce
9. Hoja
ENr. EsrHp,R Ceuo PoNcr - ENE. JuuEra GavraN
80
15. Catéter venoso central por registro electrocardiográfico
intracavitario
RrvER,q.
134
"""'
tluses'§í. CBnoN Dt¡z
Generalidades o Obietiuc¡s. Equipo y procedimiento
eneralidades c Obj etiuo' Indicaciones c Contraindicaciones' I;,quipo . Procedimiento . Complicaciones
()
PARTE II:
l(i.
PROCEDI MI ENTOS CARDIOVASCULARES
Punción
liNr. Esp. M¿. op Los
sEcctoN uNo. ELrctRocaRolocRAFIA y MoNtroRtzActoN
' BAsrcA e¡r
la
Ururoeo
PB»Ro Gurr.RRF,z [,rzARr)r
Electrocardiografía básica
.
Toma del electrocardiograma
ANGELES REvNe
138
QurureNllle
¡ Contraindicaciones' G eneralidades c Obietiuos' Indicaciones t:quip o . P ro cedimiento t Pr e caucione s t Complicacione§' P a1toÍ
or Curpaoos l¡lrerusrvos
10. Electrocardiografía básica y toma del electrocardiograma
.. . '.
arterial
e
s
¡trtr Lonsiderar al seleccionar el sitio pdrd ld punción arterial 17. Venodisección y arteriodisección 92
l'uono
..
'. -.. '
GUIIBRREZ LIZARDI
Oeneralidades c Obietiuo ' Indicaciones o Contraindicaciones l;.quipo . Procedimiento . Procedimiento pdra uenodisección
'
143
xxvi
Contenido xxvii
Contenido
o Cuidados del personal . ComPlicaciones para arteriodisccción o C¡.¡mPlicaciones
.
/4. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque
Procedimiento
" " "
189
Wnrtelr C. SuoP,mrPn, MD
18. Cateterización arterial
.. -..
(leneralidades. Monitorización del gasto cardiaco por bioimpedantia eléctrica torácica . Yigilancia no inuasiua múhiple en el departa' ,tento de urgencias . Reiultados de la uigilancia no inuasiua inicial tn uarios grrpot diagnósticos' Eualuación de euentos fisiológicos itúciales . Reiwmen ie respuestas fisiopatológicas iniciales en la en-
149
ENp. Esp. Ma. r¡¡, Los ANGELES Rr,vNe QurNreNrr-r-a
Generalidades . Obietiuos . Indicaciones t Contraindicaciones Equipo . Procedimiento c Precauciones . Complicaciones
.
lcrmedad aguda
l'¡.
SECCION TRES. Suprnvlstoru HEMoDtNAMtcA
" '
212
l{rcHARD'§í. C¡.nrsoN
19. Presión venosa central (PVC).:. . . . .
P¡ono
Procedimientos para evaluar el transporte de oxígeno . ' ' '
154
( )cneralidades . Contenido de oxígeno (CaO2 o CuOr) ' Diferencia ,trteriouenosa de oxígeno t APorte de oxígeno (DOr) t Consumo de ,xígeno (VOr) 'Extracción de oxígeno (EO)
160
Ornos PRoceolMlENTos
Gurr¡,RREZ LrzARDr
Generalidades c Objetiuos . Indicaciones c Cr¡ntraindicaciones . Equipo o Procedimiento . Interpretdción. Precauciones . Cr,¡mPlicaciones
sEccroN clNco.
20. Presión arterial media (PAM). . . . .
M¡.. o¡ Los ANGELES REvN¡. QurNreNru-e Generalidades c Obietiuos o Indicaciones . Equipo . Procedimiento . Precauciones . Complicaciones ENE. Esp.
Jl¡
218
Cardioversión..... l'rir)Ro GurIERnEz Llz,qRoI lcneralidades ' Obietiuo t Indicaciones o Contraindicaciones' lt(lt¿ipo . Procedimiento ' Complicaciones
(
21. Catéter de flotación de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) . . . . . 165
P¡ono
GUTnRREZ LrzARDr
-
PEDRo GunEnR¡z JrrrmNrz
Generalidades o Obietiuos . Ind.icaciones c Contraindicaciones Equipo . Procedimiento . Complicaciones
22.
oB Jnsus
Menrw
ll.rsEs'§7.
I
Gastocardiaco.... F¡rpn
icneralidades. Obietiuo c Indicaciones o Contraindicaciones ¡ Equipo' I'rt¡cedimiento c Precauciones de enfermería t Cawsas de falla en la ,1,'sfibrilación . Complicaciones' Recomendaciones recientes (2000)
PER¡,2 Reo¡.
','l tre desfibrilación
,ll.
Marcapaso temporal
SECCION CUATRO. No
23. Utilidad del eco Doppler color en la Unidad de Cuidados
lntensivos
Grrs¡Rlo MoNtr¡l Anonoso Eco transtorácico. Eco transesofágico
I' r t s ce
....183
"
'
lndicaciones c Contraindicaciones'
' . Descripción bósica de un mdrcapdso externo temporal'
dimiento c ComP li cacione
s
,ir. Marcapasotranscutáneo..
""'"235
IrlnNANrio MoI-lN¡« R¿.nos ( ianeralidades
,
Obietiuos
)cneralidades
t),quipo tNVASTvAS
transvenoso
l)r r)Ro GUTIERREZ LIZARDI (
cARDtovASCULAREs
C¡noN Dtez
t
172
Generalidades o Objetiuos . Indicaciones c Contraindicaciones . Equipo . Procedimiento c Métodos para medir el gasto cardiaco . Mediciones de gasto cardiaco continuc¡ o Bioimpedancia torácica . Ultrasonido Doppler . Complicaciones
Trcucas
224
il Desfibrilación.....
.
l'
r
¡ t
ce
t
Objetiuos c Indicaciones c Contraindicaciones. Comp li caciones
dimiento'
Equipo'
229
xxv¡¡¡
Contenido xxix
Contenido
30. Trombólisis...
240
Rauos
.fonc;n Hon,tcro BaunNA CUEVAS
I r¡it.r,\Nrro Mot-IN¡.n
Generalidades . C)bietiuos . Indicaciones o Contraindicaciones ' Equipo . Procedimiento o Protocolo de la trombólisis en el infarto agudo del miocardio . Al ingreso a la Unidad de Cuidados lntensiuos . Criterios de reperfusión. Complicaciones o Cuidados del personal en trombólisis
t ,,'ttt'r¡lidades c Obietiuos
31. Balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) Ol,ren Drez
."....289
,l l'.ultatónantichoque .
l,¡rr rltrt . Procedimiento
iñ
cardiaca..... -.294
I'r
lr \\r t ,,
248
. Indicaciones o Cc,tntraindicaciones' Complicaciones
,
(]rirNTANiLLA GUTIERREZ
ttrr¿lidades. Alterdciones fisiológicas comunes t Problemas if itos comunes . Hemorragia poscirculación extracorpórea
.1,,',
DE LA GARZA
Generalidades . Objetiuo o Indicaciones . Contrdindicaciones' Equipo . Procedimiento . Medidas de eualwación por el personal d cdrgo del cwidado del paciente . Complicaciones
PARTE III:
PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS
2s4
32. Pericardiocentesis
sEccroN uNo. lMAGENoLoctA DEL ToRAX rru
Pn»Ro GUImRREZ LIZARDI Generalidades . Obietiuo . lndicaciones c Contraindicaciones Equipo . Piocedimiento. Precaucic.tnes . Complicaciones
It
'
33. Reanimación cardiopulmonar básica . ENr. Esp. M¿. »¡ Los ANGELES R¡,vt'.¡¡ QuwreNu-le Generalidades . Obietiuos . lndicaciones . Equipo .
lrrragenología del tórax en la Unidad de Cuidados GuADALUPE GoMEZ Psnp,z
Procedimiento ¡ Precauciones . Complicaciones . Consideraciones de la reanimación cardiopulmonar en el paciente intwbado 267
Objetiuo . Indicaciones . Contraindicaciones Equip o o Procedimiento . Complicaciones
Dtez
..
Por.,qNco
Equipo'
rrtubación
.
Complicaciones del pro cedimiento' Complicaciones
Obi etiuo . Indicaciones o Contraindicdciones' I't,,, t'dimientos c Recomendaciones de uerificación
.
i
l,',r la Permanencia del tubo. Fiiacitln de cánulas endotraqueales t
DE Los ANc¡,1¡s R¡,vNe QutNreNrr-r-e -
323
.
.
t t
35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada . . . . . . 273
I
I
333
xtubación
P¡,oRo Gurrr,RREZ LIZARDI
{,1 l(^RDo
Generalidades. Algoritmo uniuersal para aduhos . FV/TV sin pulso . Actiuidad eléctrica sin pulso (AESP) c Asistolia
(
DI¡Z
POI-ANCO
,t'ttüdlidctdes o Obietiuc,¡ . Indicaciones I' t, c cdimientct o ComPlicaciones
'
Equipo
'
t
36. Transfusión masiva
283
It
Administración de fármacos
endotraqueales
l(( )SALINDA GU¡,nne Mov,q
Cazu-os Lovssro
Generalidades c Objetiuos . lndicaciones . Equipo . Procedimiento . Complicaciones
DE vtAS AEREAs
t,,' cralidades ¡,,,.'
Lrc. ENr. M¡.nte
D,cNtEI- HERNINo¡,2 Loppz
¡ln lrrtubación y fijación de cánulas endotraqueales. r ,t t(r\t{Do
.
-
SECCION DOS.
Mauilo
Uusr,s '§í. CsnoN DI¿z Generalidades
....308
,,'ttt'r¿lidades c Obietiuos. Indicaciones o Procedimiento de análisis
t
34. Reanimación cardiopulmonar avanzada
l¡lrrruslvos
l¡tensivos \l\r{rA
258
Ll Utrllolo DE CulDADos
Cc¡ntraindicaciones
.
t,t'ttt'ralidades c lndicaciones. Contrdindicaciones t Equipo' l' t t c cdimiento . ComPlicaciones ¡
..
..
336
Contenido xxxi
Contenido
43. Mascarilla
laríngea para vía aérea
difícil
.......339
?¡ll
eneralidade s
.
O
.
ndicaciones o Contraindicaciones' Equip li caciones
b i etiuo
P r c¡ ce dimiento c Comp
s
I
o'
t., '. I
44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos . . .
348
JevrEr RoonrclrEz RAMIREZ - PEDRo GutIr,RRnz Jtr'tnNnz Aspiración endotraqueal. AsPiración endotraqueal "a ciegas" . Recolección de secreciones bronquiales pdrd muestrcts
356
o
Procedimiento
rr t
t
t
I
r¡l
. lndicaciones . Contrdindicaciones'
lr¡rlicaciones deventilación ,
.
.
t{
.....400
me(án¡ca
,' ,t, r¿lidades o Obietiuos . Indicaciones c Contraindicaciones Complicacioncs
c
Obietiucts específicos
vrr¡ilancia ventilatoria no invasiva, oximetría de pulso
y 372
t
.
r r:r{Mo C¡.sroRpNe Anplr-eNo
,,.,t,,t,tlidades c Oximetría. Cdpnografía
', \l
\.\r)()R B¡,Ntto Velp,
, ,,
,,,'r¡Lidades c Obietiuo
§rr
tr.(nicas t ,,
SECCION TRES.
t,
vENTtLAToRto
ql Indicacic¡nes c Contraindicaciones
Generalidades Obletiuos Eqwipo . Pro cedimiento . Complicaciones
. final
Indicaciones c Contraindicaciones o
Comentario
I
y modos de ventilación mecán¡ca
'
... .
417
..
433
nt'r¡lidades. Pdrámetros de la uentilación mecánica. Modos
tttil¿tt¡rios
.
Tipos de respiración
l)('stete de la ventilación mecánica
....
GONZAT-EZ
,,'ttt'r¡lidades . Obietiuos . Indicaciones . Contra¡ndicaciones I ,¡rrtlto . Procedimiento . Complicacictnes
t
..
(ll.IAVARRIA MARTTNEZ
1,,,,t, .J. Er_tzALDE
D¡,NI¡L Hp,nueNo¡,2 Loppz o
... 41ts:
:
'
lrt, lt
Meruuo
.
L¡ttrlto. Procedimiento. Complicaciones
M,qrlur.r. S¡.Ncs¡z N,qv¡
Generalidades c Obietiuo . Indicaciones o Contraindicaciones Equipct . Procedimiento . Complicaciones
't
L t""
vrr¡ilancia de la ventilación mecánica
.....376
....:.
..404
«,rpnografía.....
r ,r
Indicaciones ' Contraind.icaciones.Equipo.Piocedimiento' ComPlicaciones
.
etiuos
t,,,,,litniento.
47. Traqueostomía percutánea Huco Vr,ne JrvnNrz
Cricotirotomía.
O bi
¡trrlto. Procedimiento c Complicaciones
, rr rr r¡ (l<)nREA CARDENAS
......365
Generalidades c Objetiuos específicos ¡ Indicaciones c Contraindic¿ciones. Equipo o Procedimiento t Compl¡cacic¡nes t Problemas
.
..395
I r rr,, I lont¡ Busnllo
Huco Vrne JrurNrz
Vrcron
r,tlidttdes.lndicdciones. Reglas de oro
,,,, t, r, t l i tlades c
Complicaciones
48.
Lop¡z
tlxrgenoterapia...
46.Traqueostomíaclásica
385
.......389 lnh.rloterapia I r \', II()r{TA Busrlllo t ,' tt,'r,tlidades . Objetiuos. Indicaciones ¡ Contraindicaciones' . l nh alotera7ia durante asistencia mecánica uentildtor¡d . L l t ¡
....... 45. Drenaje postural y fisioterapia de percusión ... ENp. Esr,. M,c. o¡ Los ANGELES R¡vNe Quml,tNtlle G eneralidades c Obietiuos . Indicaciones . Contraindicaciones' Equipo . Procedimiento c Recomendaciones pd.rd el personal c
Q
,t,
I lr,lrN¡.Nor,z
.......
sangre
t ,,iltl)li(dciones
de laboratorio
Generalidades
,r'rr
I
EouAnr>o Ar rul¿,tt>¡ Genz¡. G
trrtr.rpretación básica de gases en
:
t
''
xxx¡¡
Contenido xxxiii
Contenido
58. Ventilación mecánica
J,wrnn A. Raruru,z Acosre Generalidades c Indicaciones . Contrdindicaciones Proced im ien lo c Com Plica ciones
sEcctoN crNco.
437 I
no invasiva . Equipo .
I
Ornos pnocrotMtENTos
65. Broncoscopia en cuidados intensivos
..
.. .
476
ItriMrcro PUENI¡ C¡.RRtlro
ventilación mecánica
59. Nuevas estrategias de
444
MeRrN M. HEnN¡.N¡EZ ToRRE - Fpllp¡, oe Jrsus M,qRuN
(\tmplicaciones
P¡nEz R¡.oe Ceneralidades o Obietiuos . Indicaciones . Contraindicacir¡nes Equipo . Procedimientos c ComPlicaciones
.
66. Toracocentesis
.
.....
Vr
) aneralidades t Objetiuos . Indicaciones rspecidles c Contraindicaciones . Equipo
SECCION CUATRO. Tlpos or vENTtLADoRES
60. Ventilador MA-'l Bennett
452
O¡-rvre CoRREA CARDENAS eneralidade s c O bi etiu
r,t
.
61. Ventilador Adult-Star ..... Vrcron M¡.xurl S,cNrA.Ne ENnrqulz
455
62. Ventiladores Servo VIcron M¡.Nu¡r- S¡.Ncs¡z N.w¡ - VrcroR MaNuEr
¡3, Drenaje torácico
ü9. Toracotomía
.
466
.
493
Cuidados
de urgencia por traumatismo penetrante
frr,tN A. AspNsro - Gusrevo A. RoroeN -'§l'errnR FonNo l,uz MeRre Rryes - Reul Beurrsre - P,crtrzro PplRor'{¡
Ventilador Seruo 900 C c Ventilador Seruo 300
...
)n¡¡mr H¡,RN,qNo¿z Loppz
detóraxy lesionescardiacas
SeNtqNe
487
c
cerrado
t 460
.. .
l'rrutto Gunr,nRpz LrzeRol
Ocneralidades . Objetiuos. Indicaciones. Equipo uigilancia . Complicaciones
c
ENnrqur,z
63. Ventilador Bear 1000
Consideraciones
67. Manejo del tubo torácico
I
Generalidades o Procedimiento o Ventaias c Desuentajas Elementos para accionarlo
.
. Procedimiento
Ocneralidades c Obietiuos . Indicacic¡nes o Contraindicaciones l;,t¡uipo . Procedimiento . Complicaciones . Precauciones
lndicaciones o P ro cedimiento
481
N,qve
(
G
.
Oeneralidades c Objetiuos . Indicaciones o Contraindicaciones liquipo . Medidas generales de preuención c Procedimientc¡ o
.....498 -
Oaneralidades t Objetiuos . Indicaciones o Contraindicaciones lt,quipo . Procedimiento quirúrgico . Complicaciones
.
Gurlr-¡Rl,ro DourNcu¿z Cu¡,nrt - EoueRto Rrv¡,Ro Srcennoe MeNu¡,r- M¡N¡pz B¡rrneN Generdlidades
.
Curuas inspiratorias . Variables de ciclado . Mc¡dos de operación. Alarmas
.
PARTE IV: PROCEDI MI ENTOS GASTROI NTESTI NALES
Subsistemas de control
64. Ventilador 7200 Bennett M¿. »¡l Ros,qRro Muñoz Renrnp,z Generalidades Procedimiento
.
Obietiuos
.
[ndicaciones c Contraindicaciones
47'.l
,0. lnserción de sonda llrrrruaRpo
o
nasogástrica
...
Vrlra ConNr¡o
Ocneralidades o Obietiuo . lndicaciones o Contraindicaciones l;,quipo . Procedimiento o Precauciones . Complicaciones
.
5O7
I
xxx¡v
Contenido
Contenido
I 71. Lavado gástri(o
.....
512
BpnNeRo«t Vtr.r.e C
.
Generalidades o Obietiuos c Indicaciones o Contraindicaciones Equipo ¡ Procedimiento o Precauciones . Complicaciones
Protocolo terapéutico de la hipertensión endocranea¡ traumática
|"' I
Vtlle
ANroNro CARMoNA
SUAZo
Ocneralidades c Obietiuos c Indicaciones o Contraindicaciones
l'rt¡cedimiento . Protocolo del tiopental
72. lnstalación de la sonda de Sengstaken-Blakemore ..... 515 B¡RNlRoo
osr.:
,f
552
t
.
o
Otrds medidas
eraltéuticas
ConNr,.¡o
Generalidades o Objetiuos o Indicaciones . Equipo Procedimiento t Precauciones . CoTnplicdciones
T3.Paracentesisabdominal
,e, Procedimientos para evaluar muerte cerebral
.
564
Iosr.MaNueL CoNo¡ M¡,Rceoo
...
Oettcralidades c Objetiuos c Gwías clínicas pd.rd. ld determinación ntuerte cerebral o Pruebas complementarias de muerte cerebral
.......520
tlr
B¡nNeRoo Vrr_le ConNr¡o Generalidades o Objetiuo o Indicaciones c Contraindicaciones Equipo c Procedimiento c Complicaciones
.
74. Lavado peritoneal diagnóstico
10. Procedimientos para valorac¡ón
....
del donador cadavér¡co
570
Itrsr MeNutL CoNoE Mr,nceoo it'ttcralidades o Exclusión del donador potencidl . Situación
(
SZ4
rtt México. Cuidados al donador potencial de órganos
BpRNeRoo Vrr_e CoRNElo
Generalidades . Objetiuos c Indicaciones c Contraindicaciones Equip o c Procedimiento o Complicaciones
75. Función de la endoscop¡a de tubo digestivo en la hemorragia gastrointestinal ...... FneNcrsco Bosquls Peotlle - EoueRoo Mr,Noozl Fu¡nrn
o
PARTE VI: PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS
.......52g
It.
_
l'r,trHo
LEoporoo GurrcnR¡z
Generalidades ¡ Objetiuos o Indicaciones c Contraindicaciones Equipo o Procedimiento o Complicaciones (17o)
Cateterización (
.
I
Y
RENALES
......
uretral
GUTTBRREZ JIMENEZ
-
CreR.c Ger-rNoo Rr,vEs
r¡ttilto o Procedimiento. Complicaciones
l'lt'rr,r«r Cnuz MenrrNEZ - MA. EucnNre HrnNeNooz Ro¡es l;rn(rdlidades . Equipo . Medidas calculadas . Indicaciones l'tttt tiimiento ¡ Problemas
PARTE V:
76. Punción lumbar G¡netoo Dr¡.2 Pol¡.Nco - pEDRo Guu¡nR¡z JrurNrz Generalid¿des o Obietiuos c Indicaciones c Contraindicaciones Material c Procedimiento c Complicaciones
.. . ..
537
It .
77. Monitorización de la presión intracraneal ....
contraindicaci¡¡nes c Material c procedimiento quirúrgico g"ieral Plra los dispositiuos bidráulicos c procedimienio qwiíúrgiío para dispositiuos fibrópticos o Complicaciones
Dlállsis
.......585 .
peritoneal
...
592
bicarbonato).........
598
Jorcl M. FLoRES D,qvrle . tirtttrtlidades Objetiuos generales. Obietiuos específicos c Itttltt ttcit¡nas . Indicaciones para diálisis . Contraindicaciones . I tlntl,() . l'rt¡cedimiento . ComPlicaciones [vl,l, Il«rnrBNCrA RoMERo Lrculzeuo -
...541
JosE ANroNlo ClArrMoNA SuAZo Gen.eralidades o ()bjetiuo general . Obietiuos específicos o Indicaciones. lndicacil¡nes de acuerdo co, la iía ie abordaje.
.
ittttr¿lidades c Obietiuo . Indicaciones c Contraindicaciones
)r, lnterpretación de las pruebas defunción renal . PROCEDIMIENTOS NEUROLOGICOS
579
lr
Dláll¡is extracorpórea (hemodiálisis con
M¡. DEL CARMEN Puc¡. Annoyo . Indicaciones c Contraindicaciones ¡
l\l,rNUr,r. l)rAZ DE LpoN PoNcr - ENE. (
,rttrr,tlidddes o Obietiuo
I rltultrt
.
l'rt¡cedimiento
.
Complicaciones
I
Contenido
Contenido xxxvii
I
604
85. Técnicas de flujo continuo de reemplazo renal MeNu¡r- Dmz ¡¡ L¿oN PoNcp - JoncE M. Flonls Dtvlle Generalidades . Objetiuo . lndicaciones o Contraindicaciones . Equipo . Procedimiento c Ventajas . Complicaciones 86.
I
t¡,
Calorimetría indirecta en el paciente
I
... ..
crítico
Ar.nrrro Vnr¡.zoN S,qn¡.cuN - Osc,cR. VIllezoN D,cvtco ()sr-,tn A. Can¡rxas C¡srRñeoR
)cneralidades . Obietiuos . Indicaciones o Contraindicaciones lt,t¡uipo c Prr¡cedimiento c Factores de error
(
Plasmaféresisterapéutica.....
....
G09
649
-
.
All,r¡cupr
D,qvro GonEz
Generalidades . Ob¡etiuo c lndicaciones t Contraindicaciones Equipo . Procedimiento . Complicaciones PARTE VII: PROCEDIMIENTOS METABOLICOS
Y
.
PARTE VlII:
PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS EN QUEMADURAS I
NUTRICIONALES
87. Manejo básico del balance hidroelectrolítico en el enfermo
quirúrgico
....615
I
rt'
)t'ttaralidades . Equipo profesional ¡ Normatiz,ación del manejo ttttti¿l del pdc¡ente traumatizado graue (
.
y tratamiento de las alteraciones de líquidos y electrólitos .....
88. Procedimientos en el diagnóstico
.....
9t, El paciente quemado en estado 6f 9
N^,z.Ar{F:NA
MrcuEr- BrNtrr,z CoRtazen Generalidades c Objetiur¡s . Depleción del uolumen intrauascular Cwantificación de la depleción de uolumen 89. Evaluación del estado nutricional del paciente
...655
Iotrr;tr A. Nntne
Osc¿n VnrezoN Devrco - ALs¡Rro Vt.lazoN Seu¡cuN Generalidades o RePosición en situaciones no complicadas Reposición en situaciones complicadas
Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes
traumatizados...
(
crítico
DlEc« Ter-enes - Josr, ANloNro
ittttralidades
o
.. .
670
Lwut'ro G¿ncte
FisioPatología c Clasificación de las quemaduras
.
lit,tttintación y manejo inicial . Daño por inhalación . Maneio local rlr las Quemdduras . Criterios de ingresc-t a la Unidad de Cuidados Ittt¡'ttsiut¡s c Errores comunes en el tratamiento de pacientes
o
crítico . . ... .' . . 626
tltt('tttddos
Lurs Izs Leuacn¡,
. Objetiuo c lndicaciones . Contraindicaciones . Tipos de eualuación. Procedimiento o Complicaciones
Generalidades
Eqwipo
.
.
PARTE IX:
PROCEDIMIENTOS EN INFECCIONES
Conclusiones
90. Nutriciónparenteral
total .
HuMsrRlo ARrNes Menquaz - Lurs MeNupL
.......532 BARRERA
Zzps»t
t
Obietiuos . lndicaciones . Contraindicaciones c Equipo . Cálculo de requerimientos calóricos . Procedimientos . Eualuación de la eficacia de la nutrición pdrenteral. Generalidades
Complicaciones
91. Nutrición
enteral
HuMspRto An¡N,cs Manqunz - Luls Melu¡L
.
....642 BARRERA
Generalidades Indicaciones . Contraindicaciones . Equipo . Procedimiento c Eualuación de la nutrición enteral c Complicaciones o Inmunonwtrición
Zypo»t
tt
lnfecciones nosocomiales más frecuentes
cn cuidados LrrrR,r
intensivos
.....681
.f ,tunncur Ce¡¿eRco - FR¡.Ncrsco Monp,No SeNcr¡¡z
Nttnnt»tía nosocomial . Infecci(,¡n de uías urinarias (M) . Irrlrttioncs asociadas a catéteres intrauasculares o Infección l¡crida quirúrgica 'l¡' l,t
..... 693 t6 Doscontaminación selectiva del tubo digestivo ... l)lNlt,r l{. H¡nN¡.NpBZ SALCEDo (;rn('rdlidades . Obietiuo . Indicacir¡nes c Contraindicaciones . I't ttt ttlintit'nt<.t o CompIicaciones
xxxv¡¡¡
Contenido
Contenido xxxix
t
97. Cuidados ¡ntensivos en el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
sépticos o Determindción sérica específica de fármacos
....596 I I
MaNu¡r- FER¡cRrNo Govos - Rocro Arvenaoo Dmz - Ouen Rurz C¡.upos
Apéndice V
El laboratorio en cuidados
VrcroR MeNuEt. S¡.Ncup,z NAVA - PEoRo GullsR.REz
Generalidades . Etapas clínicas de la enfermedad VIH/SIDA . Complicaciones críticas del paciente con VIH/SIDA . TeraPéutica antiuiral actual. Pronóstico . Medidas de protección pdrd el personal de la Unidad de Cwidados Intensiuos
f
rlmNr,z
Química analítica. Niueles de fármacos'
tlrinálisis o Sedimento urinario o Determinacic,¡nes
en orina c Respiratorio
Líquido cefalorraquídeo PARTE X: APENDICES
Apéndice
I
intensivos..... .....743
I
y analgesia .. . . .. 711 Josn or J. Govrz M,rnqunz Generalidades . Objetiuos c Indicaciones . Escala de Sedación
Apóndice Vl
'
Valores hematológicos
'
Fórmulas para monitorización en cuidados intensivos y su aplicación clínica
-.
747
M¡.NuEt- SeNcs¡,2 N¡v,q - VIcton M¡.Nu¡lSaNl,cNe ENRtquEz - P¡,ono Guusnnl,z JrvrNEz
Vlcron
I
Generalidades
. Monitorización hemodinámica'
Monitorizacií,¡n respirdtoria t Mecánica pulmonar o Ventildción pulmonar t Vctlúmenes pulmonares . Monitorización renal o Monitorización
sedación. Indicaciones de sedación y analgesia. Generalidades de los fármacos o Fórmacos c Procedimientos
bidrc¡metabólica
Apéndice ll
Antibióticos de uso común en Guidados
intensivos
...
718
Vrcron MeNusL SeNcHsz Nev¡. - Ppono GuuEnREz
- Cl¡.n¡. Gar-rNpo R¡v¡s Generalidades . Factores que influyen en la selección de agentes antimicrobianos . F(tctores que interuienen en la penetración de tejidos.'
JnaoNEz
Indicaciones para el empleo de combinaciones de agentes antimicrobianos . Desuentd¡ds del empleo de combinación antimicrc-¡biana
Apéndice lll
Fármacos intravenosos en cuidados
intensivos Vrcron
...
726
MeNuEr- SeNcHnz Neve - P¡ono GutpRREz
J]MENEZ
Apéndice lV
Rutina de laboratorio y gabinete en cuidados
intensivos
Vrcron
M,q.NuEr- SeNcHEz
.. .
Neve
Generalidades o Rutina de ing.reso o Pacientes con nutrición artificial (enteral, endouenosa o de ambos tipos) . Pacientes con infarto agudo del miocardio o Pacientes con uentilación mecánica c Pacientes con cetoacidosis . Pacientes neurológicos o Pacientes quemados c Pacientes
739
lnrllre alfabético
759
1
Políticas de la Unidad
de Cuidados lntensivos polivalente César Cruz Lozano Alfredo Sierra Unzueta
::"TITENIDO DEL CAPITULO
- :A5 -
-: -
GENERALES DE LA UNIDAD
]ADOS INTENSIVOS
POLITICAS ESPECIFICAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
:SPECIFICAS DE LA UNIDAD DE
:]3S
INTENSIVOS
¡.,:-ITICAS GENERALES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
: :centración de pacientes críticos en áreas especiales ha permitido detectar ":::r oportunamente situaciones graves, que en la mayor parte de los casos
;
:' -::, en peligro la vida dei enfermo; la meta principal consiste en mantener . -::rciones sistémicas durante el estado crítico. '-rs
"áreas críticas", que incluyen urgencias, quirófano, recuperación posdeben estar localizadas en " " , . ¡la sección, son una necesidad para hospitales de tercer nivel y permiten -:-:r 2l enfermo en estado crítico mayores recursos parala solución de sus " :..maS. -'n enfermo en estado crítico es aquel que presenta alteraciones vitales de más órganos que ponen en peligro su vida y que ingresa a la Unidad de - :'Jos Intensivos (UCI) para ser sometido a vigilancia, reanimación, man" --rento de constantes vitales y tratamiento definitivo.
''r-i:oria y tratamiento intensivo, y que idealmente
n
I T
--'terios generales de ingreso
:
,
.:rud de que teóricamente muchos pacientes en un momento dado pueden es necesario elaborar normas y criterios que
, " .:rdidatos a ingresar a la UCI,
1'Polít¡casdelaUnidaddeCuidadoslntensivospolivalente5
L Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI
4
general. permitan un¿r sclecciírn iclónea para un mejor manejo de los mismos. En 'se a saber: la UCI' en pacientes consideran trcs collccptos para aceptar
o . o
Pacientes que presentan estado agudo crítico
o
están en inminencia dc
sufrirlo. Todos los pacientes deben ser teóricamente recuperables de los problemas que motiv;n el ingreso a la unidad' problema quc Pacientes irrecuperables a largo plazo, pero que tienen un inmediata' forma en vida su peligro pone en
Criterios de selección de pacientes alteraAsí, puede
Insuficiencia o inestabilidad de uno o más sistemas fisiológicos mayores'
.
lu..¡.*pln,pa.ocardiorrespiratorio,,insuficienciarespiratoriaaguda,
deshiárataciói g.nr., insuficiencia renal aguda' Alto riesgo. Sistemas fisiológicos mayofes con estabilidad en peligro y que le ;ü;i"d vigilancia en la utl. por ejemplo, arrirmias poten.cialmente riesg" con cirugía de posoperatorio miocardio, del agudo iri"t, i"futrJ
.
elevado.
.
Necesidad de cuidados especiales, especiaiizados ejemplo: soporte ventilatorio mecánico'
o dc ambos tipos.
que_las se sabe que siempre habrá casos de controversia, pero se.considera a..iai¿as gracias al criterio iusto y equilibrado del médictr de personal altamente especializado, así como.la abundancia
de los prorelativa d. ,e.ursos téinicos, además de permitir la solución rápida Úiind, pnribilidades inmeiorabl& de enseñanza para la detección temtñ; potencialmente graves que contribuven a per ;;;;;; ;ñ;;;;; de situaciones paciente' del crítico estado el ¡etuar
Criterios generales de egreso
. .
a la llnidatl Resolr-rci
AREASESPECIFICASDELAUNIDADDECUIDADoSINTENSIVoS y con objett, Dado que la mayor parte de las uniclades son multidisciplinarias, y altrr manejo ingreso, de normas las y sencilla práctica forÁ" J. .r,rt1"... dividirlas ".r conveniente considera se la ,terrció,",i.Lpaciénte crírico, q".
"ári.*
continuación con una lista de indicaciofles
de ingreso.
Unidad coronaria
. Sospecha clínica o electrocardiográfica de infarto agudo del miocardio' . Infarto agudo del miocardio en las primeras 72 h, con complicaciones o sin ellas. (embolia,.rotura complicaciones tardías del infarto agudo del rniocardio interventricular)' comunicación priil"t, músculo áel disfunción .-"rái'r.", Angina inestable. Pacientes en quienes se efectúa trombólisis' Arritmias cardiacas graves sin causa precisa' Arritmias cardiacas por intoxicación con fármacos' pulmocasos seleccionados de insuficiencia cardiaca grave y edema agudo convencional' tratamiento a nar refractarios Cor pulmonale agudo. Cardioversión electiva. Colocación de marcapasos cardiacos' pacienvigilancia conrinua durante 24 a48 h para estudio de arritmias en síncoPe. tes con
. . o o . r ¡ . ¡ .
Por
."..p.iá"", l.ia,
,-----ir'..ri"nción intensivista.
en unidades, 1as cuales se enuncian a
Unidad de choque
r r ¡ |
Choque hipovolémico que no evoluciona en forma adecuada a tratamiento
con líquidos o sangre. (lhoque distributivo (séptico, anafiláctico, neurogénico)' (lhoque obstructivo (embolia pulmonar)'
()tros tipos de choque de causa desconocida'
tllrldad de cuidados posoperatorios
r r r r
(
lirugía toracopulmonar. lirugía cardiaca en las primeras 24 a 72 horas' l'¡rcicntes neuroquirúrgicos en las primeras 48 h del posoperatorio' (lirugía de cualquier tipo que complique las funciones vitales durante tlrtrritperatorio y posoperatorio inmediato'
(
el
llnldad de coma
r
l,,rt.icntes con enfermedad cerebrovascular reversible
,,,rrrplicación que debe tratarse en la unidad'
y que presentan
una
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
6
o Traumatismo craneoencefálico sin daño cerebral irreversible' . Paro cardiorrespiratr¡rio reversible' o Coma diabético o hipoglucémico' o Coma mixedcmatos«r. . Coma hepzitico reversible' o Coma de causa no esPecífica' o Estado de mal ePiiéPtico. . Pacientes con muerte cerebral y con posibilidad de donar órganos' Unidad metabólica y de otros problemas
. . . o . . .
1. Políticas de la Unidad de Cuidados Intensivos
UCI
Problemas metabólicos e hidroelectrolíticos graves' superficie corporal o quemaduras dcl Quemaduras de más de 40'/, de la
I
IOLITICAS ESPECIFICAS IN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
I
itglamento de ingreso
¡ ¡
¡
I
I
r
aparato resplratorlo. Crisis suprarrenal. Crisis tirotóxica.
Problemas renales. problemas gastrointestinales (pancreatitis aSuda grave, fístulas gastrointes tinales de gasto alto, etc.). CID). Problemas hematológicos (coagulación intravascular diseminada,
r ¡ 0
Unidad de aislamiento Pacientes en estado crítico con aislamiento completo:
-
Neumonia estafilocócica. Meningococemia.
Tuherculosis Pulmonar activa.
r
-
Shigclosis. Salnr«rnclosis.
lil traslado se efectuará bajo vigilancia y responsabilidad directa del médico rrrtcr.rsivista, quien llevará a cabo Ios cuidados necesarios para minimizar licsgos.
rll.ir,i-'r.ión por el médico tratante de una nota en el expediente, donde se cspccifica el motivo de envío, estudios y evolución en las últimas 24 h. Si cl paciente es de ingreso reciente, referir su evolución desde su llegada al hospital. l,r¡s traslados de quirófano y recuperación posanestésica son efectuados j'i:l h;rjo la responsabilidad y supervisión del cuerpo médico del servicio de -r¡;r,
; inesperada será atendido inicialmente en
¡-
lirr c¡so de que la ocupación de camas de la UCI sea total, los ingresos serán ', virl«rrados de acuerdo con la cantidad y calidad de atención médico-enferttrcrrr requeridas por el ingreso y los enfermos que ocupan la unidad. La
rlccisión de destinar el ingreso o al enfermo a cuidadbs intermedios es .,' rcsponsabilidad del médico intensivista.
I lil rrródico intensivista lr,
se responsabilizará de la no aceptación de un oaclenirrrotando en el expediente clínico esta determinación.
Poliomielitis.
Aislamiento pr()tcctor: pacientes con disminuci(rn de la resistencia a las infecciones (sIDA, cárr - cer, inmunodeprimidos por drogas, etc')' Tétanos.
-
I
Qucnraclttras.
Aislamiento crltérico: Hepatitis viral.
¡xrciente.
ttltcubículoconmódulodereanimacióncardiopulmonar,yconposterior rrl;ltl al tratamiento inicial integral. el médico intensivista investigará el lilotivo para tal decisión.y'
Aislamiento de piel y heridas:
-
7
(lr¡municación verbal o escrita del médico que solicita la valoración para cl médico adscrito de la UCI. explicando los motivos por los que el paciente rcquiere cuidados intensivos. lil ingreso del enfermo es una decisión compartida entre el médico solicitilnte y el médico adscrito a la UCI, quienes comunicarán al enfermo y sus frrnriliares el motivo del traslado y las características de atención que ahí sc proporcionan. lil médico adscrito de la UCI informa a la jefa de sección, de la misma rrrridad, las condiciones clínicas, necesidades de vigilancia y terapéutica intensiva del paciente que va a ingresar. l.r jefa de sección dispondrá, en un lapso de 5 a 15 min, el módulo correspondiente para la atención del enfermo. l.r'r jefa de sección del servicio de procedencia, previa comunicación de su rrri'dico y con la jefa de la UCI, agllizaú los trámites para el ingreso del
¡illcstesiología. ¡ lll cnfermo que ingresa en forma
Estreptococemia. Hericlas infectadas o supuradas, quemaduras' Gangrena gaseosa.
polivalente
ltglamento de manejo
r
rrl'+,tifj-.r .l
l,¡r rcsponsabilidad de la atención integral del paciente crítico corresponde ,¡l .t¡ordinador y al cuerpo médico-enfermera de la UCL
y organización de la l. Aspectos generales del funcionamiento
1.
UCI
c1e acuerdo con ias normas Pl() [-a atcncitilt lrri'tlico crlfcrmcra se realiza y tratamrcnto de las alteraciones fisi" toc«rlrtrirts tlc vigilrrrrcir, cliagnóstico patoltigicrrs pri nciptt lcs' intensivist¿r.en t
Cuidados lntensivos Políticas de la Unidad de
B:g;"1 ;l"tonsabre
Y Procedimientos
Persona resPonsable
Médico del servicio
la atención del padecimicnto prlmarro'
;;;;;,;;l';i;,,"i ..,naii" son decisión y respo.sir L^ irt.r.,,,,rulrr.rs c.n los diferentes espccialistas hasta su realización' biliclacl clel intc'sivis", ;";;;;;'tl "g'itt'itnto dei interrs' conjunta labor una ser El -rrl.in integral d"l patit'-tte deberá apiicacitirr correcta sll supervrsarán quienes cle sección,
Médico de la UCI
vista con Ia iefa a través del médico intenst El méclico tratarte efectuará sus indicaciones vista.
tanfo. ¿t tl:ll1-t"*o especialc'' Los exámenes de laboratorio y gabinete' el lntenslvrsta' por ordenados y supervisadc's ;;b;;r.. jiug'.""tito fuera de la unidad' ser'r" y tratamiento F.n caso cle estudios d" jefa de sección e1 mome.t" la *.pá".rL"rrJ"á ¿.i ,,¿iit3'i"it,,ti¡tt' v deneces'rias durante el traslacl"; oportuno pn.n .t.tt"'lJt v-inítr-'rtdidas rá-itiu..r el procedimiento a realiz¡r, notiticaran asimismo.
donde Enfermera -'.á .of i"it¿delelservicio traslado a la
ltiii
Enfermera de Ia UCI
Y
á.i
I
lit1t1
liilll
rl I
I
.,áói.iio'qu"
'"":;8"J3:i paciente y datos'"generi én ta hoia de 9nterm3111"^ médico v espera ;'Xi;;;"';i;-pedientc armédico de la ucl' al Avisa Itli:itr'.,1i""á]
Anota los ^'.:;;;;"iüi;s
vitales
Médico de la UCI
signos Recibe al paciente' solicita '^ """"riJoü"É ptioridades' elabora solicitud ^de
!*añLüt'0"
'
l ".f.r,'.l'r,, de acuerdo con 1o estipulado en ' La transfercncia a quirófano se realiza especificacio.nc', siguientes las con *ü"1:,.;;, ;;'i,-,;; J;'ñ;;.i;;.., médico ciruiano y an,estesiólog' Inv¿rriablcmente en ft"-' tt"lit'tta' - ,.."¿ltá, el plan de vigilancia y tratamiento transoperatorlo' y a str: al enfermo El módico tratante y tl'i'-'tt"'i'ista comunicarán y sus rlesgos' - familiares la indicación quirúrgica "att t:"tpu méáico-enfermera de la trt" t.l traslatio .. ,"*ponl'biii¿'a it" t''tidados necesarios para minimizar riesgot
d.,"'tnit'I"
Já ing'"tó' (á 8)
A#,;;;;;;"1"'I:'ii Xfli': á:":'#"5'i" unidad Y le asigna e
o laboratorio' de gabinete
de ambos. médicas las anota en la ho.ia de Órdenes a la enfermera de prescriPciones Y la entrega
tlc
dad, quienes
"
J
Procedencia
tl' ll icfa de secclón del servicio de destino entrtu haciendose mismor
j
:
al camillero que al paciente y le indica Recibe utilizará que "iá'"ár"q,]" en la óama ' lüieta de^ reoistro los siguientes consec-utlvo clatos de ingreso: lu linúmero hbra v recha de ingreso; #'i"Ñtá''ta 2) expedíenter (8 4)'¡ombre oet de (8 7) sexo: (8 6) oaciente; (8 5) eoaol servicio de
[á6¿t,il"
ser: Las circunstancias de egreso pueden
r
I
"ii:,:1,'*ku"la * ¿::r'n rtH:
i;i;;;;"d
- No Previstas' - Por defunción' jefa de sección Yambr'' . -El intensivista comunica la decisión de egreso a laterapéutica que dehe r't '' ui"nilancia ;1;[;;;" el plan c]e las condiciones de sei e cuidad.,s inrermedios o al tt que Puede l,;;; ¿r.r;te el traslado, l
para el traslado' Solicita un camillero a la UCI lunto con el paciente al Acompaña ^;,i'iii;;; .éol"o encarsado de Piso'
n,lltl"#r,
La estancia en la UCI será la mínima flecesarla'
vicio clínico de Procedencia' t . ;.f" .ln lr I I(.1 eomunicr a
i:iil"
Realiza la interconsulti Y,¿?':'i":' Él debe trasladarse a la u si rue acePtado o no' los ;:;;ü;ñ "nota ;;Ñ;. Y las recomendaciones' de'la a ta iefa de enfermeras los o""i"".it*Jl"ñés que haga "ilÜi del traslado para
recibido del documento'
Programadas' No Programadas'
1111
de donde Proviene el Solicita la interconsulta de la Unidad de méchco el con paciente buidados lntenslvos'
=
Reglamento de egreso
. o
DescriPción det Procedimiento
UCI
"i:;L;;; detallados sobre la evolución del crr intensivista dará informes ';;;i;";.;";1, tanto a familiares como a1 nr'
El médico fermo, estudios a realizar dico tratante.
lntensivos en la Unidad de Cuidados
".ái"" Pertinentes' PreParativos
motivo y riesgos.
.
a
polivalente
la unidad. I ttfcrmera de la UCI
e inicia acciones i:3ry,7 Establece '"d;,"á.:prioridades que anota en la hoia de enfermerta Cont¡nua
1O
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
Cuadro
1-1.
(Continuación)
Persona responsable
1. Políticas de la Unidad de Cuidados lntensivos polivalente
UCI
Descripción del proced¡miento
Dlagrama de flujo de pacientes en la Un¡dad Cuidados lntensivos l)rl)irrtamento de donde proviene el paciente en estado crítico:
,
dr
I Médico de la UCI
Jefa de enfermeras de la UCI
I .
Elabora en original y copia la nota de ingreso a la UCI con los siguientes datos: (14.1) datos generales (nombre, edad, sexo y antecedentes); (A.) resumen de histor¡a clínica; (14.3) problema por el que ingresa; (14.5) problemas en orden de importancia; (14.6) manejo. Firma la nota de ingreso y la anexa al expediente clínico. Egreso del paciente. Revisa la evolución del paciente para saber si no requiere permanecer más tiempo en la unidad. Elabora nota de egreso anotando los siguientes datos: (17.1) diagnóstico de egreso; (17.2) causa de alta: mejoría, enfermedad persistente, defunción o alta voluntaria; (17.3) fecha de alla; (17.4) días de estanc¡a; (17.5) lugar al que es trasladado; (17.6) resumen de evolución y tratamiento.
I
Jrgencias.
I
Iospitalización.
l,ln los cuadros 1-1
y 1-2 se muestran los pasos que se deben seguir en la
llnrtl:rtl de Cuidados lntensivos.
Cuedro 1-2. llodldas generales que aseguran el éxito al paciente en estado crítico lnlarnado en la Unidad de Cuidados lntens¡vos
I
I
Pasos a seguir
I
Avisa al jefe de hospital a dónde va a ser trasladado el paciente y se solicita camillero. En caso de fallecimiento, llama a trabaio social para que realice los trámites necesarios. Se dirige al sector de hospitalización adonde va a ser trasladado el Paciente, acompañándolo con su expediente. Lo entrega a la enfermera y firma la libreta de paciente y el expediente.
Delimitar responsabilidades
attoladas en la hoja correspondiente l,urrr¡rrobar el buen funcionamiento del er¡ttipo y material antes de usarlo Itrkrrtnur del procedimiento y obtener llttn¡r de consentimiento l)urnnlo la realización del procedimienlo, rospetar la individualidad del pa-
Evitar pérdida de tiempo en la aplicación del procedimiento Obtener cooperac¡ón, evitar angustia y cubrir aspectos legales Mantener privacía
l{,nle
r
las medidas de seguridad Iralrrrlrrr con diligencia y eficacia
f,lrr ulvicJar
-
Se hace
Egreso no programado:
Es el destinado a generar posibilidades asistenciales a enfermos cotl mayores necesidades de cuidados intensivos ante la situación de ocupación total de camas. Egreso no prcvisto: Es el solicit¡clo por el enfermo o su familia cuando aún persiste lrr
-
-
necesidacl clc vigilancia, diagnóstico y tratamiento intensivo. Se elabo rará una nota clínica en el expediente, avalada por Ia firma del enferm«r o del familiar, y se anotará como alta voluntaria. El egreso por fallecirriento se realiza de acuerdo con las normas de defun-
ción del hospital. El expediente clír'rico completo es indispensable para efectuar el egreso del enfermo de la Unidad de Cuidados Intensivos.
I
Razón
Acogrrrarse que las indicaciones están
las manos antes Y desPués rlc r:nda proceCimiento; no olvidar oegrrir las medidas estrictas de
I sv¡lrso
entrega del paciente y del expediente clínico en quirófano, quedando toda la responsabilidad a cargo del médico anestesiólogo y personal de enfermería del mismo.
11
Evitar accidentes Evitar pérdida de tiempo y riesgo al paciente
Evitar contaminaciones
at opsia
(llrhrlrvar y anotar los resultados, reacrlorros adversas Y accidentes lla¡xrsltar la basura en el lugar indi-
Orienta al equipo de salud para proporc¡onar tratamiento adecuado Mejor higiene de la unidad
cntlt¡
Pro¡xrrcionar al material y equipo los r:illrlados posteriores a su uso
La organización evita confusión
olvidar enviar muestras de laboralrrtlo, previa identificación al ingreso rkrl paciente Arrolrrr inmediatamente los datos en lar¡ lormas correspondientes Ital¡rr de permanecer con el paciente rltttrtnte la realización de cualquier
Obtener información básica en el maneio del enfermo
Nl
¡rrrx:odimiento
Evitar olvidos que resultan perjudiciales Colaborar con el médico, si es la persona que lo realiza
12
de la l. Aspectos generales del funcionamiento y organización
UCI
BIBLIOGRAFIA
ManualdeorganizacióndelasUCIdelosServiciosMédicosde1ISSSTE2000.
México.
.
r^.
RecommendationsforlCUadmissionanddischargecriteria.SocietyofCritica" Care Medicine, 1988.
2 Estudio inicial del paciente en estado crítico D
-
omingo Escobedo Flores
: il'-iNIDO DEL CAPITULO
-.
]ADE5
--::]ON
APLICACION DEL NIETODO DEL PACIENTE
- : iA UNIDAD DE CUIDADOS
I : ir i
DIAGNOSTICO IVETODOS DJAGNOSTICOS POR APARATOS Y SISTEM,AS
i4 ¡¡P4p¡5 ':;ión inicial der paciente en estado crítico
es
fundamentar para eraborar
- ''srrco e iniciar un r¡aramiento. Er médico a.u. ,.jr,, .o"" pr*ilo" y . :.rsos ya establecidos para mantener vida ,i pr.i.lrá. p"i .1. r:: a identifica¡ los probiemas clínicos e con im;lr";;; rriJ;;;.'ó"*. '
' :: ro. para después iniciar su manejo definrtrvo.
-
ll
:\-
,,;..
-
.
':ic
capítu10 se intenta estabrecer ros pasos secuenciares para ra atención
:.1rr-,
_=
en cuarquier área crítica. Dichós pasos son conocidos como diajo (fig.
r'lu
Z-t).
FICAC|ON DEL PAC|ENTE CR|TICO
:]on
, :rfermo en riesgo de - - r:(re vigrla.ncia, asisrencia y .rp..irñrra, ..á',r"r."r"i.a., '. :. rluf suplan las funclonesion.rinua alteradas.
' ^ . :ipos, potencialmentemorir por afección aguda, orgánica, funcional o recuperabre de uno ó un.lo, árt.-á, .o.rorrl.,
13
14
y organización de la L Aspectos generales del funcionamiento
UCI
Aolicaciótr de los criterios para ingreso a la UCI (d;; ;i;;;;ir;"¡á ni" én estado critico i rreve rsible)
cr¡trco 2. Estudio inicial del paciente en estado
I
I
INCRESO
Aolicación O"l .¿toOot,ra diagnóstico integral ' (búsqueda de evidencia de leslon)
I
APLICACION DEL METODO I
Objetivo (medible)
+
I
+
lntegral (cuantificar al paciente como "un todo")
illrc
r r r e r
I
+
INTENSIVOS
I
vet¿a¡cotoroenaao)
Dinámico (Permanente)
A LA UNIDAD DE CUIDADOS
y humanos. l|rt:Paración de los recursos físicos, técnicos riesgos calculados)' (aceptar traslado el en l'lstimación de riesgos
¡ r
,
;
15
§
scr:
Mct«idico.
jctivo.
( )b
l)irrámico. lrrtcgral. Sistcmático. l,rrrrr
Sistemático
DIAGNOSTICO
lo cual
se realizan procedimientos generales
y
específicos'
+
i'l
Evaluación clínica completa de los sistemas: Cardiovascular ResPiratorio Neurológico Hidroelectrolítico y acidobásico Metabólico Digestivo He
matológ ¡co-in mu no log tco
Nutricional Psíq uico-emociona ir
I
+
lrocedimientos generales
. r . r r
l)(:tcrminación y vigilancia de signos vitales' frecuencia respiraroria' lrrstalación de sisr.ías p""lttttotardiograma' p,.til'u"'1ot" central y frecuencia cardiaca'
;;ffi;';;i.rlat,
(,ilteterización uretral' l'rocedimientos básicos para oxigenoterapia' sanguínea' glucemia capilar' Mtrestras para biometría hemática, química de tórax' gatelerradiografía ,e.i.o, .)<"uInt1l gt"tt"t át oti"'' iotrograma sotnetría arterial.
nosológico lntegración del diagnóstico: sindromático o
+
I
Observancia irrestricta de los derechos ét¡cos' morales Y legales del Paciente
+
por prioridad Procedimientos diagnóstico-terapéuticos
+
Diseño del método de estudio: laboratorio' gabinete, Por Penetración
+
Establecer pronóstico y p-!antear expectativas (escalas Apache, TISS, Glasgow' etc'¡
paciente en estado crít¡co' Fig.2-1 . Diagrama de flujo para estudiar al
ltocedimientos específicos para diagnóstico
r r ¡ r r r ¡ r I r
(
lmdiovascular.
llcspiratorio. Ncurológico. Metabólico.
Ilidroelectrolítico. Nutricional. I
Iematológico.
lnmunológico. l)igestivo. Mental.
16
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
2. Estudio inicial del paciente en estado crítico
UCI
e
ventilatoria
METODOS DIAGNOSTICOS POR APARATOS Y SISTEMAS
metría (volumen de ventilación pulmonar, volumen-minuto)' etría (fierza inspiratoria).
Método diagnóstico cardiovascular Evaluación
. ¡ r .
17
gaseoso
y correlación
Elementos de la contractilidad. Precarga. Poscarga.
ión arterial de 02.
Frecuencia catdiaca.
por ser determinantes de la funcionalidad del sistema cardiovascular, espe.ifi.rÁ.nt" del gasto cardiaco, y en consecuencia de la perfusión de teiidos (cuadro 2-1 ).
i Método de diagnóstico
respiratorio
'en
el transporte de oxigeno arterial de oxígeno (hemoglobina, saturación atterial
y
de.
oxíge-
PaO2).
de diagnóstico neurológico
\
t
I calidad del ciclo ventilatorio
de conciencia.
I
I . Fr..rr.rcia respiratoria (buscar respiración de Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot). r . Ampleción y amplexación (asimeffía de movimientos torácicos). i . capacidad para toser y eliminación de secreciones (correlación con rayos i tóraxi. ; X áe Cuadro 2-1. Método diagnóstico
Contractilidad
Precarga
Poscarga Frecuencia cardiaca media
de las pupilas (movimientos y reflejos oculares).
ismo respiratorio. tos anormales. ón objetiva de la escala de Glasgow de acuerdo con Ia evaluación Respuesta motora. Respuesta verbal. rJ\,pertura ocular.
:
Determinación de:
(facies).
Patámetros invasivos
Parámetros clínicos
Gasto cardiaco. lndice cardiaco. lndice de rendimiento ventricular. Volumen sistólico
Presión arterial sistémica. Flujo uiina-
Presión diastólica final ventricular. Presión en cuña de los capilares Pulmonares (o de oclusión) Resistencia arter¡al sistémica. Resistencia arterial pulmonar Frecuencia de Pulso. Ritmo cardiaco
rio..TemPe¡a'tura central. Llenado
de diagnóstico metabólico a mediante glucómetro, técnica de dilución, o ambos'
capilar. Estado de conciencia Disnea de reposo Esterto" .clepitántes ' (decúbito). ies bibasales Pi loerección/constric' ción periférica
diagnóstico hidroelectrolítico y acidobásico de la volernia ncia y calidad del pulso. de las venas yugulares. arterial media.
y'organización de la l. Aspectos generales del funcionamierito
18
2. Estudio inicial del paciente en estado crítico
UCI
l9
terapéuticos Prioritarios
o Medición de la presión venosa central' . Fluio urinario Por.hora' r Estado de las muco§as' o Hematócrito.
utomatismo resPiratorio' Eficacia de la ventilación. y presión arterial)' rculación (frecuencia, rttmo, amplitud de pulsos de conciencia.
Electrolitico
del métodg diagnóstico auxiliar
P y Mg' ,.,..-'nación sérica de Na' K' Cl' Ca' ' i
prioridades se debe recurrir uerdo con el diagnóstico básico y la escala.de al paciente): estabilizar (luegó de pro..ái-i.",os ;ñit-eri*
Acidobásico t
l.
brecha aniónica Determinación de pH, Paco2, HCO3,
.
r' Diagnóstico del estado I
! ¡ : . j . j . . ' . I .
rdiograma. r,de PVC. arterial. de Swan-Ganz. ograma.
l
nutricional
global subietiva)' Historia clínica nutricional (valoración Peso, talla'
Somatometría
1¡¿¡5ferrina. Creatinina urinaria' Albúmina'
arterial. ía de tórax.
Linfocitos totales'
a
Cutirreacciones. Intensidad de duración del traumatismo' Estimación del factor de estrés'
a
Balance nitrogenado'
a
.,.
y co2 total'
pia.
¡ Necesidad calórica total'
Diagnóstico sindromático nosológico Con este método de estudio
f;r';:n:::iff
i. ' . . .
;:' ilJ"'
istematizado-
i'';;; ;á. s .s
se^*::t:t:lÍ co
mpr o meti
:"lt;i;".];ffii:,tt*' r ei emp o s'
do
"P
o
I
:
ia magnética nuclear.
Insuficiencia resPiratoria' Estado de choque. Estado de coma'
:,
.Cumplimientoestrictoeinvariabledelosderechoseticomoralesylegalel del paciente:
¡ .
lumbar. fía de cráneo. ión de la presión intracraneal' fía axial comPutada.
Derecho al consentimiento informado' Derecho a decidir'
excretada de sodio. de creatinina.
d urinaria. del pronóstico de las escalas de evaluactÓn'
20
l' Aspectos generares del funcionamiento y organización de ra ucr
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3 Signos vitales: evaluación inicial y cuidado del paciente crítico Richard.W. Carlson
.
:IhTENIDO DEL CAPITULO r
--
:
_
]ADES
:S
^
DEL ESTUDIO DE
-]-:O Y TRATAMIENTO i :S ESpECIFICAS . .: :.. Y |VANEJO SUBSECUENTE ' " -:: )-iCAS DE LA H|STOR|A "' ."-:
EVALUACION ADICIONALES
Y
PROCEDIN/IENTOS
LABOR DE EQUIPO RESUMEN
.-l ñF¡tE+.rrUDADES
r r
,,"
-;: iiruaciones qrJg.rr..un mayor excitación y temor al médico que urgencia es,el .enfrentamie¡to ini.ini.orrr.i;;#]rl,..lrrao : -.¡dico debe elegir t", priár r'r.*r'O'.:" precis.ión
! -:
y rapidez para ' . :ac¡enre .on uidn ,¡.rtrri ; ;;?;; el ¿J .*iai". ,r¿ry ' ,prátocolo Je medici"'-_:1í,r., '1r' '1i''-' rw i :L: :.' :'r'aluar al pacienre or...* u"n-g,,a detallada sobre ra forma en .i iriüogurorio y er .*"r".l rrri.", *,, , 5 r_isos prioritarios,paramediante obtener ,ru p..á;b,., ;;riü.,0r., - - _:rdiaca adecuadas .ono.¡án, "iu.uJr., por*lu, ,igir, AB¿:, d;.,Á.;;.ry, '' -. ;rdiac function) duranre l, ,.*iÍ","r.iOn cardiopulmonar han sido r :' difundidos; asimismo, vr.it y ..ll-ü.radores han recomendado ': los .=,i:,J;:¡";;i,gJ'.':lT:':: l^i'iF:l:",..iq"f ee, i,,lij,, vrp qtrlr,- : . ::.e rrecue,;;;:;;"J;:filJt f
ilrrtlrrrrn r"
:*
;:J::ffX?:1";::H,Iml;, r" --,- -¡16 0frece al médi.o un .rqr.-r-p-u." org"nizar el manejo inicial üi ril,.,..--: .n estado crítico en el servicio dá rrg.r.i* o en la Unidad de ,ii !r , -:.:sivos (ucl). .,,ii,tL
21
3. 5ignos vitales: evaluación inicial y cuidado del paciente crítico
y organización de la UCI l. Aspectos generales del funcionamiento
22
t.l.
para el diagnóstico y traramiertt" La evaluación inicial es un paso cruciar etapa.'el n]edi.o"empezará a identific'rr del oacienre en esrado.'ri¡... r'" Ltta terapéuticas' tanto para mirrr ill 5;;;l;;r;'.tinl.o, v u-in1ptt*tntar medidas definitivo' para su maneio lI;J' crr con pasos bien definidos' ya que Es esencial que se utilice un sistema
l¡cuenclal del paciente en estado crít¡co primero
;i";';i-p*l;;;;.'"*o
después diagnóstico
oonvulsiva
rárplratorio y diagnóstico simultáneos
paciente debe participar,rr
del o"¡Üi...r médico personal decisiones de ioma la. y en ..,nit"ión rnrriJf*J d. fr. .ü;;";;;;; .". .,," las_consrantes.vitales, ;¿ r,r"-..i"Liiirrdo ::-::lj:"Y." muestfrr\ y tomarán se física la recolección ¿. artor'.ti"1.o. v l" exploración emtargo, que [a secuene i'r oara exámene. d. l*borr'ür;:i-r:;;;i:'"í^tir"t.sin de acuerdo con Ias cara!rc l, apropiada áe las maniobru, ini.rni.Ja."ú.¿".i Siempre que sea
y
0ardlorrespiratorio
situacionescríticasr"r"r"n.rogico.basadoenorioridades,tienemayor'('\ t'ottto I 'in tnfoque' el cual pu"l'' nrobabilidades de éxito que un manelo iesultar letal Para el Paciente'
23
tntlón: carga con líquidos lV , ¡oapecha de sobredosis: antagonistas de opiáceos, benzodiazepinas de taponamiento cardiaco con compromiso hemodinámico: pericard¡oBeguido de tratam¡ento
rísticas del caso.
crftico pero estable de alto riesgo
SECUENCIAS DEL ESTUDIO
ói-óLncuosrlco Y TRATAMIENTo seguido de tratamiento
Tratamiento primero y después diagnóstico al paciente y después tratarlo 'r La secuencia tradicional de evaluar primero t()¡ paáentes en estado crítico' prr''u
'tentcs más estables, el médico puede utilizar la secuencia tradicional rrr'¡rrimero el diagnóstico y hasta entonces aplicar el tratamiento. Por , ln'historia clínicá y la exploración física van seguidas de pruebas de o y otros estudios diagnósiicos; sin embargo, se debe disponer en todo rlr cquipo adecuado y personal debidamente capacitado para.la atenlirrtn del paciente en estado crítico o potencialmente inestable.
t"-i';;;¿í-át la.'vida' el tratamiento deberá pr'' o"';;;;-;;^ntri,g"[o tr.,to. e., ef ñaneio del paro cartli" t.uriro 3-l ). for l"o tt"ttilnutiá'" es casi el Áit-o e¡'todos s"r' respiratorio, .t p'o'otoil*ü;';;'á; ABC deI prioridades del paro' Las casos, indepenai.,-,,t"'lnlt it l"¡.,rtÁia ,rérriil.rtrt't.cundaria a infarto tl''l iibrilición .." p".i."r. pafa un las mismas Dc l'r
menudo debe alterarsJ en estas condiciones ceder al diagnósrico
o a envenenamiento' miocardio o a tromboembolia pulmonar'.a.uremia
ESPECIFICAS
mismaforma,elmanejoinicial.deunacrislsconvulsivaessimilarenlamly.,t en la etiología de las critr" i
cardiopulmonar
casos,'Ét"t de la gran diversidady terapéuticas deberá aiusl:rr"t La secuencia d" lI,.ilri;bLíJrg*.ri.as
oarte de los
flgttlrr .]- I se presenta un algoritmo muy sencillo para la estabilización dtl .r,{tcrna cardiopulmonar durante las maniobras de reanimación. La $ló¡¡ r¡c inicia determinando el estado de ventilación y el intercambio Frlo vir seguido de evaluación de los parámetros cardiovasculares'
a las necesidades específicas del paciente' l
Tratamiento y diagnóstico simultáneos
tj:i?:, "] diagnóstico Y el "''P;';;irlsiración ca s os Lr algunos Ld5u5 En L.n argulr0s i"X|o. ;J] |ili :] -'11':T1TT" ,|t;:i' lntravenos i¡¡¡.2ys¡656s [íquidos liqutdos rápida tt' í' adminlstración como en .' --^,^ de H;;t;.*.' ;;;o táneamente, , o1 ¡is11¡¡rrr
;i
ff
--^l;-.-¡.*. j j: fl :',T¿i[:'fl l. 1;1 v 11 1i .' t' T: ,: ;l i; ;;;'i' ;;;;: ":""i1 *
; ;; ;; L : i ]1,: fi::il;: : il;; li':'J[:'" ll:::il;T¿ iil ;t: ' 39 1L 91 *:: n:::: : I I 3iil'#üf ::ru;;]#I#;i;;;',i.:ry:'jl.::*t:,j,::'::'"":i,::li' -iq,'1"^:':'::::i:':'"h:ii]l]ll ii il'ff tl' ir",i;:T;,ñ;d' áür'ir'#'"" g";,ii., con respecto del vo lu'¡'¡
f
^^
;
I
"'', ;;T,1"ilr;,r;;ilil de tratami''"t" otro eiemplo oi"'1T .ii:ffi ,,'i5',ff i^u,' carliaca. u' ii' - --crr ^-^r^ :;";;;;;;;. fl ;üü Érduw ; ; ñ''i*' I' lntfavascutar v üiláfi : i 9::- :l::: f" de un 1Tii, ant,r¡i,, po. lu administración
'.1|::X1 ff
i
y diagnóstico simultánetI.r"ái , ,.á"r1ir"i¿o ^r:^-^^i-^¡
l,#'#,i.;ii;;'';
Il,lii'.".i.J-;"; ;;' Üi'nto
rLiiiii
I
: I
en qllr('r uettLve'qLer----'- .r narienre comatoso rdJ benzodiazeoii".iLil:l'-":'':.T.1':::":: ;; utr lás. :J,ll'l prrr',lt
nlsta de narcotlcos y ,áuaor. El tratamiento de sobredosis con dichos f,?'--.^-,-^ .;;.;;;;;;.h,
confirmar el diagnóstico'
pr,,sigue el manejo, el equipo de reanimación debe cerciorarse de que persista inestable. llfltl,ni,l,, sc reinicie con frecue.ncia.en tanto el paciente lc¡ ¡urtniobras de reanimación de apoyo vital pueden ser reiniciadas o (ilililtils veces sea necesaflo.
ftfñle
xigenación
t
rlc pasos a seguir en la reanimación cardiopulmonar, la máxima
e¡ siriduda obtener una vía aérea permeable. La vía aérea puede estar y del cuello. ¡trrr sccrcciones o por posición inadecuada dela cabeza jr,rni la necesidad de intubación endotraqueal si las maniobras de tt y ¡rosiciírn adecuada dela cabezay el cuello (inclinación de la cabeza) I rrrcl{rlrilr una vía aérea permeable.
24
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
UCI
crítico
25
Hl médico evaluará a continuación si los movimientos respiratorios y el ntbio de aire son adecuados. Si existe paro respiratorio o el esfuerzo
EVALUAR LA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA
*O ,/ EVALUAR EL ESFUERZO VENTILATORIO Y EL INTERCAMBIO GASEOSO
SUCCION POSICION DE LA CABEZA
3. Signos vitales: evaluación inicial y cuidado del paciente
rrio es insuficiente, se deberá asistir manualmente la ventilación por llo de una bolsa AMBU (airway mask bag unir) con válvula. El paciente puéde lntubado después de las maniobras iniciales de estabilizaci¿n (fig. :-i). De manera simultánea, el médico examinará rápidamente narrz, cavidad fnringe, cuello y rórax. Se determinará si existe desviación rraqueal. estrillhilancias, estertores, la presencia e intensidad del murmullo vesicular en hemitórax. Asimismo, se evaluará la existencia de crepitación subcutámutidez, grado de resonancia y simetría torácica. F,r evidente que en los primeros segundos de Ia evaluación
inicial
se habrá
do lo adecuado de la ventilación pulmonar y se habrá realizado rácxploración forácica, Esta fase de la evaluación inicial se puede llevar a en I o 2 min. Al finahzar la evaluación y estabilización inicial se podrán estas áreas detalladamente.
P,l
Ausente o inadecuado
Movimiento de aire Adecuado
Movimiento torácico Desviación traqueal Simetría torácica Estridor Estertores Sibilancias
ct¡lor de la piel y las mucosas, así como la presencia o ausencia
pueden ser útiles en la evaluación del paciente, pero la predicción del rlc oxigenación basada en datos clínicos no es confiable. Después de la r¡¡ei
respiratoria y gasometría arterial
Frote
Matidez Timpanismo Crepitación
VENTILAR (bolsa AMBU con válvula) CONSIDERAR INTUBACION ENDOTRAOUEAL I
I
t I
-
OXIGENOTERAPIA mascarilla. cánula
EVALUAR SaO. vENTTLACToN
Oximetría de pulso Gasometría Capnografía PaOr, PaCOr, pH y HCO.
-
de
llr,
el médico lleva a cabo la evaluación de la función respiratoria, otro equipo debe colocar un oxímetro de pulso y obtener una muestra ferometría arterial. El valor más útil es la saturación de hemoglobina con (SaO2), medida con oxímetro. En forma alternativa puede utilizarse árterial de oxígeno (PaO2) para estimar la saturación a parfir de la curva :inción de oxihemoglobina (CDO). Otros datos importantes obtenidos gasometría arterial incluyen pH, PaCO2 y bicarbonato. Toda esta ión puede estar disponible en pocos minutos si el laboratorio de la UCI lfsrnizado para procesar este tipo de estudios de manera urgente. Si se (rxlmerro de oe pulso para determinar oetermrnar la ta saturación Et oxímetro saturaclon arterial árteflal de oe oxígeno oxlgeno il Él rf(r¡rdarse que los valores pueden ser muy bajos o difíciles de determinar €(hntc se encuentra en estado de choque o existen alteraciones muy graves perfusiírn local. La oxigenoterapia se inicia cuando la SaO2 está disminuit ll,%,). clel
circulatoria AI
estabilizarse, procédase a EXAMEN CIRCULATORIO
Fig. 3-1. Algoritmo de ventilación-oxigenación.
cl médico examina la vía aérea y determina si la ventilación es adecuaexplorar por palpación los pulsos centrales (carotídeo, femoral). Si no palpar y el paciente no tiene signos vitales, deberá instituirse de la reanimación cardiopulmonar con masaje externo y ventilación §i sc palpan pulsos, se determinará enseguida la tensión arterial con rmanómetro de manguito convencional; posteriormente se podrán f dinp«rsitivos automatizados para determinaciones repetidas de la presión hls importante medir la presión arterial en todas las extremidades para
¡i
cxisten diferencias en la perfusión regional. Una presión arterial
26
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
UCI
3,signosVitales:evaluacióninicialycuidadodelpacientecrítico27
I
normal <¡ elcv¡tlrt, t¡ tlil:crcltcias acentuadas de la prcsión entre las extremidaclL:, son motivo clt' cv¡ltr:tcitin n.rás detallada (fig. 3-2).
I I
Acceso venoso En los ¡rrcientcs con inestabilidad hemodinámica se debe obtener un acceso venos( para aárninisrrrrcitin dc líquidos y medicamentos, así conto para la-toma de muct iras de sar,grc prra cxárnenes de laboratorio. Al inicio puede ser suficiente con Lrtr(r o dos catétéres vellosos de grueso calibre, a menos que ei paciente muestre lesi
por nluy extensas o tenga hemorragia masiva. La vía periférica puede ser sustituida Para estabilizaclo. haya se paciente el cuando mrltipleivías ie central .",¿r.t ,i,,l *i' i"iráJ"..iOn se puede utilizar la vía de n..".ó d. la yugular interna, la subclavia (,lrr femoral. La eleición del sitio de acceso depende de las condiciones clel enfermo
y de la experiencia del médico que va a ..olirn. el procedimiento. Por e¡9n_rplo, íl,,rr"r. 1a'rnanipulación de la.ut.ru y la vía aérea, la vía femoral.o la subclavia prclrá ser la más conveniente. Sin embargo, e* la mayor parte de los casos 1a vuuular interna suele ser la vía de elecciórr.
'''-óru'rdo A través
Cateterización arterial
EVALUAR PULSOS CENTRALES, CAROTIDEO Y FEMORAL
Ausente
/
,/
,/
,/
\
I
Presente
,/
\
."7 ACCESO
VASCULAB
,/ Catéter lV grueso
t\ t\
CARGA DE
,/
,/
PA en las cuatro
extremidades Venas del cuello Pulso paradójico
Adecuada
o atta
LIOUIDO
lmpulso o frémito precordial Frote pericárdico Murmullo 51 52 53 54
U,
\
si lrr presión arterial está elevada o baia,_o_ si se van a requerir mucstras repetidas se debe.considerar la posibilid.ad de catete.1.,rJ"jr. arterial para gasomerría, -determinación de la presión intraarterial y muestreo rizirr rina arteria para
tr'¡rctido para gasomet rír.
MEDIR LA PRESION ARTERIAL
REANIMACION CARDIOPULMONAR
este indicado, se puede colocar un catéter en la arteria pulmonar del sitio cle introducción del catéter venoso central'
/ CONSIDE RAR PVC CATETER ARTERIAL
lr/
l,/ T'
I
Examen cardiológico y evaluación hemodinámica Al palpar los pulsos y determinar la presión arterial, el médico re.aliza una ,,,,,,.1r'evalua.iór, d.l'sistema cardioviscular. La palpación del pulso puede ,,,it..,:i, f, presencia de arritmias. Además, las variaciones del pulso.y de la pr.t.si«in sanguinea, en especial durante los esfuerzc¡s respiratorios, pueden indi1,,, trifo*t?-ia, enfermedad pericárdica u obstrucción de la vía aérea. Si 1a permiten, se le i,r,.rif,l ,álal es adecuadu y lrr condiciones del paciente lo postufales de cambios los determinar permitirá que 1o la cama, en sentar llr¡rrlc las regiones do¡sales. Sin embargo, 1,, i,l,ir¡0" ,.r"rial y explárat "de.undarr.nte rl. rccomiend, .nrrt.lá ai movilizar al paciente, sobre todo los politraumati-
r,r,lt,s, aquellos con inestabilidacl hemodinámica, con alteraciones del estado de ,rl('r'tx o con hipotermia. [)urante Ia exploración se examinarán las venas del cuello. La exploración *n,,1",.n incluye ao...,1tr.iór, de la base y la punta, así como-palpació^n de la
,,,¡i,i,., p...oráirl pu* detectar la presencia-de impulso o. frémito. Se debe ,,,i,,¡,r,ibrt la prese'ncia del primero y el scgundo ruidos fisiológicos y.si existen rrrrrrirr.,llos, gálop. o frote pericárdico. Se paiparán y compararán los pulsos ,n,:,,tíJ.or,'b"r"q.,iu1.., femoiales y tibiales posieriores o pedios; se evaluará Ia ¡.rrr,crtrtura y iloración de la piel y la presencia o ausencia de edema, peter¡rrr,rs, equimosis
NECESIDAD DE LIOUIDOS
VIGILANCIA ECG Panel de laboratorio
de medicina crítica Electrólitos Lactato
Hemoglobina Osmolaridad RAYOS X
Fig. 3-2. Algoritmo para evaluar la circulación.
u otros
datos.
lupervisión hemodinámica y otra información l,,rr,r obtener un diagnóstico más preciso de las alteraciones del ritmo y de la nrrtlrrcción eléctrica se efectuará monitorización electrocardiogtáfica., Srrbsecuentemente se obtendrá Lln trazo electrocardiográfico con las doce rlrrrvrrciones y una radiografía del tórax. Cuando esté indicado se llevarán a r,tlr() otros estudios si el paciente se ha estabilizado, como ecocardiograma o ¡l+,rr,nllinación de enzimas cardiacas. Se deberá decidir si se requiere supervisión
r
irrrn,rtlinámica por penetración'
2al.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacióndelaUCl Manelo de líquidos y pruebas urgentes de laboratorio para el paciente en estado crítico En pacier-rtcs cr>u colrt¡rso hemodinámico se iniciará la reposición de volumerr con soluciírn salin,l eil cuanto se obtenga un acceso venoso' En el pacienre
se p¡ccle acln-rinistrar solución-glucosada, así como antagonistas clc opiáceos o dé ot.as clrogas si se sospecha sobredosis' Se tomará ,,t,, t u.it* de sangie arterial, venosa o de ambos tipos par:r los estudios inclicaclos de acuerdo cón el problema específico del paciente. sirr embargo, existe un grupo de estudios que _se consideran indispensables en cl pr.i;;;".rr.rtr.lo.iítiéo, sin importaril diagnóstico, y que se pueden deter minar en una muestra única ile sangre arterial; esto es, gasometría, hemoglo bina, electrólitos (incluyendo calcio i'onizado), osmolaridad y prueba de lactattr il""ái. : zl. Se determitrrrá el tipo sanguíneo y se efectuarán pruebas cruzadas de sangre en pacientes anémicos o con hemorragia'
t
,rllur,l (orporal.
Gases arteriales: SaOr," PaOr, PaCO2, pH y HCO3 Hemoglobina y hematócrito Electról¡tos: sodio, potasio, calcio ionizado Opcionales: cloruros, nitrógeno de la urea; osmolaridad Pioteínas totales, presiÓn coloidosmótica o ambas; lactato Glucosa Calcular: . Si se determinan el cloro y el nitrógeno de la urea, Se puede calcular la brecha osmolar y de aniones de la siguiente forma:
. .
-
osmolaridad calculada
(2 Na + BUN/2.8 + glucosa/18)
Brecha de aniones: Na (Cl + HCO3) Otros valores que pueden calcularse incluyen: Gradiente alveolariarterial de oxígeno (A-a DOr) y relación arterial/alveolar (a/A) PAO2 = O,, inspirado (presión
atmosférica
A-a DO, = PAO2
-
47)
PaO,
-
1'2 (PaCOr)
Relación alA = PaOzIPAO¿ Los valores pueden determinarse en una sola muestra de sangre arterial (5 a B ml)
y tener los resultados en cinco a 10 minutos.
Se requiere efectuar
un registro cronológico de las constantes
I
Gveluación neurológica llrr,r vt'¿ r¡ue se ha estabilizado al paciente desde el punto de vista cardiorreslr¡r,rrori(), cl médico deberá enfocarse a otros aspectos del protocolo diagnóstl,r, l,rs prioridades dependerán del tipo de problema clínico que presenta el lrlrlrro. Sin embargo, en general se considera que la valoración del esta¡lr, rrlrrrol
( orr frecuencia, el paciente en estado crítico presentará alteraciones en el
. . . . . .
mosm/kg
ieglstro de signos vitales y expediente clínico lll,r'r's,rnrl de la unidad debe registrar adecuadamente los signos vitales: prerlilil ¡l|l('rial, frecuencia respiratoria, pulso y temperatura. Se pr:efiere utilizar un lr.ru()nl('tr() rectal o algún otro dispositivo para determinar la temperatura tlrrr,rl. Llna prioridad en el manejo de los pacientes hipotérmicos o hipertérrrlr o\ r'()nsiste en llevar a cabo medidas para normalizar y mantener la tempe-
tr.rrlo (lr':rlerta que pueden
Determinar:
1ri,
29
tltrrll,ll.
Cuadro 3-2. Ejemplo de un grupo de exámenes de laboratorio para el paciente en estado crít¡co
-
crítico
tll,tlt's.
I
Brecha osmolar = osmolaridad medida
y cuidado del paciente
CVALUACION Y MANEJO SUBSECUENTE
..rÁuaro
o:
3" Signos vitales: evaluación inicial
I
* Determinada por cooxímetro, así como los valores de carboxihemoglobina, meta hemoglobina, y otros más.
deberse a un padecimiento neurológico primario, 't rr,rrl{'(u:lda perfusión cerebral, a hipercapnia o trastornos de la oxigenación, { t[\ilt;t\ «r a múltiples causas. Es muy importante comprobar el estado neu,rl,¡1rr, rlcl paciente a su ingreso mediante evaluación dirigida pero sistemática, r¡ri nr(lrryc las funciones corticales, pares craneales, sensibilidad, refleios y f I llitl('\tllc CerebelOSaS.
*¡rala del coma de Glasgow l ¡ rrrr rrrritodo adecuado para iniciar la evaluación neurológica al examinar sus +¡ E ¡ onrll()nentes: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora. El ¡lr-rlr¡ . l)uede examinar simultáneamente otros aspectos de la misma. Así, Ilr,!rrlr) st'interroga al paciente con preguntas simples, se puede determinar no .,,1,, r'l rrivcl de conciencia, sino también la apertura de los ojos y la respuesta *r¡r,r,ri si puede responder verbalmente, el médico obtendrá información sobre -l ¡',r,1,'. ¡,,r¡.nto actual y antecedentes de importancia.
tala¡ craneales §, ,l, lrr.rr cxplorar concienzudamente los pares craneales. Se consignan el diá*trnr PuPilar y la respuesta al estímulo luminoso. El nervio facial y el tri¡¡émino ii , r,rnrin¿ln observando 1a simetría facial y el refleio corneal, y solicitando 4l r,l rcrrtc que cierre los ojos con fuerza o trate de silbar para evaluar el l¡r l,tL \r' ohserva la movilidad de los globos oculares. Se examinan el cráneo y lii,trr'l;ls! además de exploración del conducto auditivo y la membrana timpá$¡r .r l n ('ste momento basta con explorar la audición mediante la respuesta a ,,r,1, rrlr vcrbales dirigidas a cada uno de los oídos.
30
3. Signos vitales: evaluación inicial y cuidado del paciente
y organización de la UCI L Aspectos generales del funcionamiento
cle
31
Algunos datos de la historia clínica pueden ser obtenidos por otro miembrrr tl,-l ,,.¡,iipo al entrevistarse directa o telefónicamente con familiares, amigos o ltrr.(licos u hospitales que refieren al paciente.
Examen motor Y sensorial
El examcn
crítico
I
lu ftlllcirirl lllotora debe incluir ftetz'a' tono muscular' simetrí:r'
o f'nttta actividad convulsiva o mioclírni dife.encias en estos pará,retros entre el hemicuerp. si hay"tp,ttitl¿'á
atrofia, fascicul¿ciorlc.,
.".-i.'*riii.arii ir"rlar¿,,
y cl .1er,.e¡,r,
:.:T;]ffi;ti,'rr, *
1,
an,r. las extremidades superirres
.."ottrrr;, ürl.ir.i"s
e inferiores. Duranr,
en busca de respuesras inrencionrJ.r
o reflejos anormales' '.^'-'ñ;,.irn¿tricas, clóno -.nt. l;;.*gr... l" *rp".lo ff""ora (decorticación) o la extensora
(des
cerebración) anoimal a los estímulos' alguna anomalía' sugiriendo que cl Si el examen ou t' ".rr"l;;;-i;itluilt"t" rolágico',': neu es pr"Ui.*r' fr l r -." rr r Í:qttá.1,':u::L^t'
Ji p"it"t
"
estemomentounaexploraciónneurológicamásdetallada.SlnemDargo,Cll proceder de
itr
se debe .r;.,.."á" ..,"do ..ítióo1o"-profri"-u ñultis.istémico después de la explore mediato a orros ,.p..,Á a-.-ti .áuu.in" globa1 inicial
)
I I I
ción neurológica Preliminar.
I
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA Se interrogará
al paciente; sin embargo, será difícil o imposible obtener
urr'r
en estado comatoso () [;.;;;i;.il,,r.n detallada'de quienes se encuentren casos, si es posible, rl esros E. i"..irÚtúárá-.#áioprl-onar. ;fr;;,;;;; paciente' en tanto qu( del directamente información ."Jái.. ltá,rtá de ot¡tener a 1os familiares " interrogarán otros miembros clel .q;ip; át reanimación. las pertener.i.r' de parrir a datos conseguir mismt_,.on.i"rin-á. amigos del (cartera o bolsa), .,
*j[j]
puedrrrr .. .u'-rni.".e"-.""i,."s hospitales o médicos.queno del" inrormación de ,..,upila'ió''' Ertn i"i.";;;'r;;;;i;;;. proseguir sin interrr'r1r
interferir con el prorocoio ¿. ".trbilización, que debe ción. ;o[é información se considera esencial para instituir el maneio- de trl
.qrip"
rraranre ,lebe enfoca^e a la identificaci,',,
."';:;;;;.;;ii.;i "r.i.'";. y al rratamiento prehospitalario o dc r, i:i;;.;.;;.:'.i metlicamentos que utilice el paciente v antc "ri..i'.l.",.l.i'"irl ,lergi,s, J. ;;i;;;i';,;;.'d.;;; !.J"",.t petoltigicos significativos (cuadro 3-3)' Ei
Cuadro 3-3.
:VALUACION Y PROCEDIMIENTOS ADICIONALES ( r¡lrlornre se procecle a la estabilización del paciente y a la recopilación de la Irrlorilración, ie deben evaluar otras áreas de exploración física. Se examina el tl¡[,r¡rcr-r rrrédiur.t. inspección, auscultación, percusión y finalmente palpación. \e tlt.bc incluir en esta etapa el tacto rectal y la exploración pélvica bimanual. \¡ r.rr,i i¡dica{o, se buscará sangre oculta en heces, jugo gástrico, orina, al tacto otros sitios accesibles. r,r¡irrr'rl ' 5i cily en las extremidades se detectan deformaci6nes por fractura o luxación,
l.ln¡n,rvilizarán con férulas según el caso. Quizá
se
requiera colocar una sonda
¡,tn,,¡i,irtrica para descomprim-ir el estómago y determinar si existe sangrado ,i,¡i,.riiu., altc5 igualmente se considerará la colocación de un catéter vesical y l¡',,,,,u.ni.rrcia-d. srj.tat al paciente si se encuentra muy agitado o incluso rgt rrivo. lirr cste momento, el eqr-ripo tratante podrá recopilar información diagnóstir,r ,rtlicional, que puede inciuir exámenes de laboratorio; debe recolectarse
ilil,,,] l)rrra .riráiu microscópico, cuitivos, examen toxicológico, etc. Si está Il,lt(;l;lo, durante esta etapa se tomarán también cultivos de sangre, esputo u
ilil,I
llrateriales. También se deben considerar procedimientos diagnósfi.]os rIt¡10 l()racocentesis, artrocentesis y otros más. Sr. s6licitará vaioración por iáterconsultantes pírra que participen en el rqtilrli() y maneio cle problemás específicos. sin embargo, hay mucho riesgo:r1 pu.i.rt. al departamento de radiología, ca.teterismo, tomografía nr,,vrllz,rr "1 .,,,,,1 r..,,,rpráda o rescrnancia magnética sin antes estabilizarlo. Es necesaricr l,lr,rr lrl iecisión de proceder o no a estuclios dc imagen,-qye.qyizá pcrrnitan ,lr,r¡,,n,rsticar una lesión rápiclamentc fatal, per:o con posibiliclad de ser corregi,1.r,',,,ruo el aneurisma disecante de la aoita. I)ebe ponerse.en la balanza e[ *r.u¡1,,,1,-' no establecer un diagnóstico por alguna técnica de imagen contra , l ,[' rrrovilizar a un paciente aún inestable. lrrr pacientes con-situaciones cardiacas catastróficas, como lesiones coronilr.t\ () valvulares críticas, quizá se requiera llevar a cabo maniobras de rcaniillitrr()n y evaluación diagnóstica en el propio laboratorio de cateterismo.
óáiácter¡sticas esenciales de la historia clínica
IABOR DE EQUIPO
o tutor, religión Ficha clínica: nombre, edad, domicilio, persona responsable Médico(s) Personal(es) lnstruciiones a futuro (reanimar o no) ffi ;¡" prehospitalarioimane¡o inicial-estabilización Alergias/medicamentos Padecimiento actual tratamientos médicos Antecedentes patolÓgicos de importancia, incluyendo quimioterapia quirúrgicos recientes, o Revisión Por aparatos Y sistemas
ru,,r lrr¡<¡r de equipo (iuadro 3-4). El médico que se dedica a la atención de ¡ár r(.ntcs .r, .ttudá crítico debe trabajar de manera coordinada con otros clíi,,rs. r.rr erpecial con el médico pers.nal. con enÉcrmerrs I tér'nic.s. El maneio ,1} 1,,, ¡r,rciertes desesperadr-.ri. graves debe ser una actividad desempeñada paciente es la máxima prioridad. ¡r,,r rrrr cc¡uip. e' dor1á. el manejo óptimo dc1 d,,,,.,,,,.1i, se requiere la participación simultánea de varias personas para rcani|tr,rr ,rl paciente'inestabll. El médico de mayor jerarquía deire clesen'rpcñ¿rr la
lit
t(.ilnirnación cardiopulmonar y el manejo del paciente en estado crítico
es
de la l. Aspectos generales del funcionamiento y organización
32
cr¡ui1-ro y coordinar e integral el esfuerzo los trrit¿1lrtcs. l',rr siir-raciones críticas, como la reanimación
función clc líclcr rlcl todos
nar r cl rrrirrr(i(, i,,i,i.,l 'fü.1nr.t
,i.l..;;'iitnát""tttizrdo'
UCI
3.signosvitales:evaluacióninicialycuidadodelpacientecrÍtico33
I
y actividad
rlr(.r\ a realizar. Los pacientes más inestables (p_olitraumatizados, parrr I:r r,r'r,lr,,r.cspiratorio, etc.) requerirán la participación de más personal' .F'n uno cada pero a petsot'al, ,,.,ettos participará ..¡r¡,, ¡,,,, .l'. pacientes rrrás e.iabl.t rt l,' .rsigrrrrrá mayor número de funciones. t,,,,r,r.1. en cándiciones de urgencia se realicen procedimientos vasculares ¡illrrI l;r vír aérea y en general pro"cedimientos de cuálquiel otro tipo, resultan rrrr,,ur.rl,lcrnente más diiíciles y ie asocian a un índice significativamente mayor rL , ,,rrrPlic.tciones. ldealmentá. el miembro del equipo m.ás,experto en determi¡,r,l,r ¡r,rrri«rbra debe realizar el primer intento, y los demás lo asisren y observan ,,i j,,,,:i",.',.. Si ,-ro ,e tiene éx'ito duranre el intento, se deben reanudar las ,,,.,i,,,,1,r,,. de reanimación, en tanto que otro miembro del equipo se.prepara si un l| il,r ilrl(.nrar de nuevo. El líder del equipt-, siempre será el que determine momento' ese en para el diagnóstico o atención parala vital 1,r,,,,.,1',lticr.rto es ,, u, ,,,,,..1,.ser diferido. si se involucró direitamente en le realizaciórr del mismo ,,,:'1,,,,;ir;;oespecífico de la atención, deberá delegar las funciones del líder r n,tr() rrtiembro del equiPo.
Frl,r,(
tlt
cardiopuhr"
esre líder debe asignar l'r'
.r".:'lr,rlrr,i .1. clcsempeñar cada.miembro del equipo' el rest¡ quc sc h.n ,,i"r.ál¿. los problemas ,rás urgenres, com: y la enfermera médico ";, pulso'^el y el p;;.;ble 'l' blecimierrr,, (lc urrir vr:r .;;;; ilrr",. i.rrrq,rí.t Jc'crr;;;;l;"; [as mánioi-rrs' Por lo tanto' la recopilaci.r'
'----Ü;;
I
a determinados miembr<,' ;; i;;ri;.n,].ioñr.J",á. "rit"ra, especrficamenre inexperto I durante la atcn médico del ?ttt"tntés .r-t.t tot ¿! Ülo ilüÑ;;. tant( en problema' del aspecto solo un a enfocarse ;;á; ;; p;.i.r-tt. .riti.o .s en srr I qr. r"-"l;!iá., del prci.nte en esrado crítico debe considerarse siempre )
totalidad.
p;;lrr-t,o, para lograr una eficiencia óptima' el líder del- equipo no delt'' sino qtrt' ,r¡in, ii...,r*.nr. li. -n"iobtas de reanimación o terapéuticas' De esta {orma pod'"
I
iltegrantes del mismo' funcion;;;;; :;;lÍr; ;.ñ.¡, á. rl."rrinbr* d.'r.nnimación y dictar el curso que segui*r ¿elesará estas
f
el tratamiento del paciente (cuadro 3-4)' El número d. -i.-6tot átl tq'ipo disponible en
di.i"*;-;i;i*,
Cuadro 3-4.
ü;;
d; equipo. Consideraciones
Número
Partic¡pante Médico Enfermera
1 1
1-2
Médico Enfermera Terapeuta resPiratorio Farmacéutico 1-2
Médico Enfermera ili
1-2
Médico Enfermera Técn¡co
iit
LI
1-2
Médico Enfermera
Técnico I
e1
momento
d.l pr.i."i. det.i-it rrán la distribución
y-
las corr
de las funcionc'
para delegar funciones Responsabilidad y funciones Líder del equiPo Líder de enfermerÍa Respiración/ventilación Succión/vía aérea Permeable Bolsa AMBU, oxigenoteraPia lntubación/ventilación asistida Oximetría de Pulso FarmacoteraPia resPiratoria Circulación/pulsos y presión arterial Masaje cardiaco/desf ibrilación Acceso vascular Líquidos intravenosos FarmacoteraPia lV ECG y otros sistemas de vigilancia Catéter vesical Pleurotomía cerrada Venodisección Estabilización de f racturas Maneio de traumatismo Y sangrado Otros procedimientos Recopilación de información Enlace con familiares, médicos, hospitaler; Laboratorio, raYos X
I
TElUMEN
l,r ,,v.rlU¡ción y manejo iniciales del paciente crítico a menudo suelen determi,,,,r ,,1 ,.,,rso ,.rbra.oat t. y la evolución del caso. Para tener éxito se requiere ,,,r,r l,rl,.r de equipo con aiención ordenada y sistematizada. Las prioridades de condicio, .i,,f ,,llr,,.i¿" .'uráioprrlrro.,ar y de evaluación y tratamiento de otras ,,,. ,¡,,,. ponen en peligro la vidá dictarán la secuencia del protocolo diagnóstico
I
tr r,rl)(iutico. I
i,ry e* día, la reanimación cardiopulmonar y la estabilización del paciente en la atención del paciente en estadocrítico y actividades más gratificantes del médico inlas entre hallan se
!,,, 1().íponentás fundamentales
[:1.]ll.Tif..rl §I§I IOGRAF¡A lilr.,rrrcccl Trauma Life support Program. chicago, Ill.:American college of
Srtrgeons Committee on Trauma 1989:61-7 6,77-91' E,rl,,rr ü, Chernow B, Burke R, Stacey JA, et al. Bedside diagnostic listing.
J
Anr Med Assoc 1991;266:382. ht¡rr,lrrrcls and guidelines ior cardiopulmonary resuscitation (cPR) and emer1986;255:2905' 1i,',rcy cardiac care. J Am Med Assoc Mi.hn.l. S, puri VK, Carlson R§(t The state laboratory: facilitating \¡1,,1"1üH, -lri;,; gn, ,ra bitchemicaÍ measurement on the critically il1 and injured. Arrr J Clin Pathol 1981;76:34-42. shock. Ur.rt üU, Shubin H. The "Vip" approach to the bedside management of 1969;207:337. Assoc Arn Med I
4.
Escalas
de
evaluación
35
Iacilitar la evaluación de la efectividad de los cuidados intensivos y.la unidades Losibilidad de comparar la calidad de la atención entre diferentes tiempo' paso del el con y la misma unidad bvaluu, el pronóstico de cada caso en particular, a fin de proporcio-
Escalas de evaluación Bernardo Villa Corneio
y al resto del equipo médico que en esta forma se pueda limitar' y para inta t"'toma de decisiones [n.**."á, o rerirar Ia terapéuiica ef aquellos pacientes que así lo requie-
ñor-*.i".
información a los familiares
'r0n. Utilizarlas en diversas investigaciones clínicas'
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES OBJETIVOS
INDICES PRONOSTICOS ESPEC IFIC OS
SISTEIVA DE PUNTUACION DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS (TISS)
PRONOSTICOS ESPECIFICOS
ESTIMACION DE LA GRAVEDAD DE
UNA
nervloso
LESION
ESCALAS DE EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE UNA ENFERIVEDAD CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE UNA. ENFERMEDAD
ico intentará cuantificar: del La gravedad del daño (en términos de tiempo estimado de duración reanimación). de maniobras y lai de la hipoxia de duración ;;r;-;;;", Criterios pronósticos inmediatamente después del daño' y calidad §upervivencia a largo plazo, inclusive en términos de capacidad
de vida. GENERALIDADES
clínicos de alarma potencial Y su significado información al respecto, véase el cuadro 4-1.
Los médicos admiten en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) a pacientt'' con diversos procesos y grados de enfermedad. La admisión por lo general cs pii^"lt u^, a cabo tratáriiento intensivo de un padecimiento grave, para vigi
detectar o prevenir complicacionét gtuutt .o pT1 cuidados tlt' ..rf..Á.iín que no t. préd..t realízar ét otras áreas del hospital'. Lo, ,rá.., en la- tecnología médica y quirúrgica, así como la mayor cs
i"".ir, pr." penanza
'n""r¿n
de vida, han incremeniado la demanda de cuidados intensivos; y est.,
quc l-,a ocurrid«r incremento en el costo de la atención médica y a qtr('
" limita¿os recursos, ha determinado que el médico sea.capaz. tlt' ;;;irp.;"'¡. pr.*iii lo más prccis. posible la supervivencia de un paciente en estado crític..
del coma de Glasgow püntos evalúa sistema de evaluación neurológica que en una escala de 15 determinar la usó se originalmente y uerbr[ ocular ;;;;;;;;;.,ora, -para ampliamenre ha utilizado pero se á;;;;;1¿gi.n port..ioi al traumatismo,
{n
"r.lu.i ir"iou, .l
de conciencia de los pacientes con alteraciones neuroló-
OBJETIVOS
Las escalas de evaluaciíIl tienen cuatro objetivos fundamentales:
. cuantificar la gravedad de una enfermedad para la tom.a de decision,t J.ra..ipr",o áe rirta administrativo y u' méjor aprovechamiento de ltts recursos.
34
¡itirá clasificar la gravedad de la lesión'
en pacienCon fre.,re.rcia se usa para estandarizar iqvestigaciones c1ínicas los pacientes de que 897o demostraron y coiaboradores Iannet ;;;;;.t.
36
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
UCI
4.
I
Escalas
de evaluación
37
Cuadro 4-1. Signos clínicos de alarma potencial y su significado Cambios
Signo
Significado potencial !a
Bespiración
Cefalea
Frecuencia respiratoria mayor de 20 por min D¡ferencia mayor de '10, frecuencia respiratoria menor de 60, o ambos datos Diferencia en sistólica mayor de 15 mmHg o amplitud de la presión del pulso Intensa
Pupilas
Agrandadas, asimétricas de
Motor
Disminución de la escala de Glasgow de un punto
Pulso
Presión arterial
Presión intracraneal con herniación transtentorial Pérdida aguda de volumen intravascular Con frecuencia indica elevación de la presión intracraneal (PlC) Herniación transtentorial
forma oval Aumento del tamaño de la masa, nueva hemorragia
o recurrente Nivel de
conciencia
Descenso abrupto Descenso transitorio Descenso progresivo
I
B E 5 E H
I
1
ñ H
I t
I I
Aumento de la PIC Convulsiones, hipoxia Compromiso mesencefálico vasospasmo
Figura 4-1. con traumatismo craneal con escalas mayores de 1.1 recuperaban sus funcion,'t cerebraies a los seis meses por lo menos en un nivel moderado. De los pacientt s con una escala inicial de 7 o menos,53% failecieron o permanecieron en esta(l. vegetativo por seis meses. De los pacientes con escala de 4 o menos,78'),, fallecieron o permanecieron en estado vegetativo por seis meses.
Sistema cardiovascular Clasificación de Killip-Kimball En 1977.I(illip y Kir¡ball diseñaron una clasificación de los pacientes
corr
infarto aguclo clcl rnioc:rrclio, l¡asados en la presencia o extensión de estertor.t pulmonarcs y dc soplo cercliaco (cuadro 4-2);la mortalidad aumentaba confor
io hacía lrr congcstiírn pulmonar y aparecía insuficiencia ventricular. Sirr emb:rrgo, cor cl rrrlvcnirnicrrto clc mejores fármac<.rs y diferentes modalidades tl, intervenciijn, cs prolrrrble que esta escala no sea muy confiable. Iista clesific:rci
\r rr. hrry respuesta favc¡rable y se aprecia empeoramiento al examen clínico ,, ir,r{ rr'r'('inestabilidad hemodinámica, se deberá colocar un catéter pulmonar ¡,.r ll.v;rr a cabo un mejor manejo del paciente. En el cuadro 4-3 seLuestran lr' ,.rt,'t,,,rí¿rs hemodináÁicas en'el infj.to ug"a" I miocardio.
F$árl.o 4-2.
l,larlllcnción de Killip y Kimball para pacientes con infarto agudo
rbl nrlocardio
me
iltl
r laa¡¡ NYHA I.laqo
I
I l¡rsrt il I ldrrt lI I la¡o IV
Fracción de lnsuficiencia cardiaca (lC) Sin signos de lC lC leve a moderada Edema pulmonar Choque cardiogénico
§agrirr Killip-Kimball. Am
J Cardiol
1967;2O:457.
eyecc¡ón 0.47 0.36 0.31
0.12
Mortal¡dad % o
30 44 80 o más
38
de la l. Aspectos generales del funcionamiento y organización
4.
UCI
Cuadro 4-3.
tndice
Sin congestión Pulmonar. Perfusión periférica normal il. Conqestión Pulmonar aislada ilt. Hipoperfusión periférica aislada tv. Congestión Pulmonar e hiPoPerfusión periférica t.
cardiaco
(L/min/m2) +
-o.5 2.3 + -0.4 1.9 + -0.4 1.6 + -0.6
2.7
Presión en
+
Durante las primeras 48 horas
Superior a 55 años > 16 000/mm3
Caída del hematócrito > 10% Elevación de BUN > 5 mg/100 ml PaO, < 60 torr Déficit de base > 4 meq/L Calcio sérico < 8.0 mg/100 ml Secuestro de líquidos > 6 L
o/"
-7.O
2.2
+ -0.4 12 + -5.0 27 + -B.O
10.1
23
lia > 200 mg/100 > 350 Ut/L > 250 Ul/L
22.4
Mortalidad (%)
Signos positivos
3a4 5a6 7+
Aparato digestivo
15
50
80 o más
Ranson KHC et al. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69.
de Ranson para pancreatitis aguda
Enlapancreatitis,elintensivistadeberáidentificarnosólolapresenciadeurr.r sino ,árrrUi¿r-r un incremento de la graveda.d ¡ por 1o tant", .rr*u'u1r.rr.ión, -1, J" ,.on..rión hacia necrosis y la aparición de complicaci,ones' Losc-riteriosdeRanson(cuadro4-4)seutilizanparatndlcár,tantolaP.l.l
PCP
< 18.
PaO2/FiOr<200:SIRPA.
l,
pero es difícil evaluark 't u.¿uá .t-o .l pronóstico del paciente con pancreatitiq a otra enfermedatll secundária pancrÉatitis quJ J.rr'...if" paciente crítico en el h;.i, los efectos sistémicos de la enfermed:,,1 :il.ffiü;;;;;;"-;i,,s;á;;
2, 3 más PaO2lFiO2
<
300
:
lesión pulmonar aguda.
l,os hallazgos radiológicos en SIRPA, aunados a los datos gasométricos y pacientes. flrtensibilidad pulmonar, marcan el pronóstico de estos
1
Clasificación pronóst¡ca de la pan«eatitis aguda grave Escala de
ml
55.5
Tomado de Forrester JS. Am J Cardiol 1977",39:137'
Criterios
pulmonar de Murray €l cuadro 4-7 se mencionan los estudios que deben llevarse a cabo en esta
Balthazar para pancreatitis aguda
Aunquelatomografíaaxialcomputlda(TAC)tienesu.principalaplicacióncrr locales. los datos que aporra sr ;i d;;;¿;; y "..i"dio de las complicaciones de Ia pancreatitis (cuadro 4-5)' iár"uién en la .rraloaclót pronóstica
"iiriri" Escala
de la pancreat¡t¡s aguda mediante TAC
de Chitd en la insuficiencia hepática
grave que deperrt[' Los pacientes con insuficiencia hepática tienen un pronóstico 4-6)' (cuadro y bioquímicas clínicas á.
"ittr.iotres
Aparato resPiratorio respiratoria Escala de evaluación del síndrome de insuficiencia progresiva del adulto (SIRPA) del adultt' Definiciones de síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva lesión pulmonar aguda:
1. Inicio súbito. 2. Infiltrados bilaterales.
39
Al ¡ngreso
Mortalidad
cuña
12
de evaluación
pronóstica de la pancreatitis aguda grave
óáügotír" ¡"modinámicas en el infarto agudo al miocardio Categoría clínica
Escalas
r
Hallazgos
Puntuación
Páncreas normal Aumento difuso o focal del tamaño pancreático: r Cambios inflamatorios peripancreáticos r Una acumulación de líquidos . Dos colecciones liquidas y gas dentro del páncreas o adyacentes al mismo Area de necrosis
0
Menoroigual a30%
4
Mayor que 50o/o Puntuación máxima: 10 puntos Balthazar EJ. Radiol Clin North Am 1989;27(1):19
1
2 o 2 b
y organización de la l. Aspectos generales del funcionamiento
40
4.
UCI
Escalas
de evaluación
41
4-8.
orgánica múltiple en pacientes críticos
Cuadro 4-6.
E;1"
Clase
de Child en la insuficiencia hepática
A B c
Encefalo-
Albúmina (9/100 mt)
Bilirrubina (mg/100 ml)
Ascitis patía
>3.5 3.5 <3
<2
3a
2-3
>3
Falla orgánica concom¡tante
Falla de solo un órgano
Desnutrición
0 Leve
0 Leve
0 Leve
Grave
Grave
Grave
Mortatidad
<
Mortalidad
1"k
22 382 273 674 285
15-20%
>
(%)
50%
Núm. de órganos
Mortalidad (%)
1 (sólo resp.)
40 55 75 BO
100
&Erin nH Bartlett et al. Chest 1986;684-89.
ESCALAS DE EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE UNA ENFERMEDAD
Falla orgánica múlt¡ple en pacientes crít¡cos solo órgano o a falla orgánicrr En er cuadro 4_g se hace referencia a falra de un concomitante.
cn siete sistemas mayores. La escala obtenida va del 0 al 71, con una ls itscendente relacionada con un incremento del riesgo de muerte (cuadro
l0).
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, sysrezic.inflammatort El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
que denora una irr ., ;';;rfn,;;acuñado recienremenre (definiciones de l;r 4-e) (cuadro ?i;á;;;;;;; u,^rlluaJio"l"'* *'i"ules response syndrome)
conferencia de consenso).
ün refinamiento del sistema APACHE II. Los nuevos parámetros incluyen mina sérica, bilirrubina, glucemia y gasto urinario. Algunos padecimientos )s, como los respiratorios, se han eliminado y se les da más importancia que comprometen la inmunidad. Este modelo también incluye la predicdc mortalidad durante los primeros siete días, basado en los cambios icos diarios. Sin embargo, ha existido cierta resistencia al uso del sistema
ENFERMEDAD CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE UNA
APACHE II
de una enfermedad en cl El primer sistema general para evaluar la gravedad e[ cual se redefinió y per paciente en estado..iri.o fu. introducido in t981. que representan la altc fisiológicas feccionó en 1985¡ .o",iu'át"rz
"'¡áttes
de respuesta inflamatoria sistémica Variable fisiológica
Cuadro 4-7. Escala Pulmonar de MurraY Estud¡o de BX Normal
1 cuadrante
2 cuadrantes 3 cuadrantes 4 cuadrantes
PaOr/FiO,
>
Adaptabilidad
>10 >300 255-299 0.4-0.9 175-224 0"4-0.7 100-174 0.2-0.4 < 0.2 > 525
PEEP (cm H"O) Escala
<5 6-8 9-11 12-14 >Í5
0 1
2 3 4
Mortalidad aproximada (%) 0 25 50 75 90
(PEEP' pos¡tive enú Según Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis'1988;138:720-23' espiración la de ) final positiva ai expiratory pressure; presrón
> 90
>38'Co<35'C 12lmm3o<4000/mm3
latidos/min > 20 resp¡raciones/min
Criterios
Mortalidad (%)
2 criter¡os 3 criterios 4 criterios
6% 9% 1B%
cultivo negativo sin choque con choque cultivo pos¡tivo sin choque con choque ACCP-SCCM. Crit Care Med 1992;26:864
'10
16 46 16
20 46
Cuadro 4-10.
gravedad de una enfermedad sistema APACHE de clasificación de la
Límites baios anormales
Límites altos anormales
Variable ftstalog¡ca
+2 +4 +3 41 39-40 38.5-38.9 160 130-159 1 10-129
Temoeratura rectal ('C) Presión arle"iar 'nedla (en torr)
Frecuencia cardiaca (respuesta ventricu lar)
Frecueniia respiratoria (pulmón no ventilado o ventrlado) Oxroenación A-aDO, o PaO, (mmHg) FiO; 0.5: registrar A-aDO2 FiO 0.5: registrar sÓlo PaO,
50 35-49 500 350-499
1
bodio sérico (mmol/L) Potasio sérico (mmol/L)
Creatinina sérica (mg/100 ml) (doble puntuación en insuficiencia renal aguda)
Recuento de leucocitos (fÓrmula blanca) o total en mm3 (en miles) lndic'e del coma de Glasgow IGCS) (puntuación : 15 menos GCS real) HCO. sérico (sangre venosa, mol/L) utililno .. prefiere,-pero convienede ga' )arlo si no se tiene medición
60 40
41-51
36.0-38.4
34.0-35.9
29.9
49
s0-69
55-69
12-24 < 200
10-11
>70
7.5-7.59
<5 39 55-60 < 55
7.25-7.32
7.33-7.49
120-129
30-1 49
155-159 1.5-1 9
50-59.9 20-39.9
46-49.9 15-19.9
3.0-.14.9
32-40.9
22.0-31
1
40-54 6-9
61-70
1 50-1 54
52
+2 30.0-31.9
70-1 09
10-139
200-349
.9
-4
+1
32.0-33.9
70-1 09
¿c-oq
7.7 7.6-7.69 180 160-179 7 6.0-6.9 3.5 2.0-3.4
oH arterial
Hematócrito (%)
1BO 140-179
+1
2.5-2.9
3.5-5.4 0.6-1.4
<
30-45.9
.g
<25
0.6
3-34 1 0-2.9
2o.o-29.9
18 0-21
< 7.15 111-119 110
7.15-7.24
'9
<20 <1
<15
15 0-17 9
ses arteriales)
ó
*
C
A:
{}
o
ffil-
ffi
rm: ¡rc rr s r = nrice f'sE,,:€¡É: á9Jf3 :ata SCOte
B
:
"G
AF'S- acute pnysiotogtcal
J.
Suma de 12 variables individuales. Límites de edad: asignar la puntuación de la edad como sigue:
Edad en años
C
:
Puntuación
<44
0
45-54 55-64
2 J
65-74
tr
75
o
Puntos de los antecedentes personales a largo plazo (aspectos médicos crónicos).
Si el individuo tiene el antecedente de insuficiencia grave de un órgano o sistema o sufre inmunodeficiencia, asignar la puntuación de este modo: En sujetos no operados o después de operaciones de urgencia: 5 puntos. En sujetos recién sometidos a operaciones planeadas:
2 puntos. Definiciones
La insuficiencia de un órgano o el estado de inmunodepresiÓn deben haberse manifestaáo evidentemente antes de la hospitalización y sebuir los siguientes criterios:
§
- b grd
f ¡5r-
ü rñ c¡¡n#
Hígado: cirros¡s corroborada por biopsia,e hipertensión portal comsu[robada: accesos de hemorragia en vías gastro¡ntestinales periores atribuidos a hipertensión portal o episodios anter¡ores de insuficiencia hepática/encefalopatía/coma' Cardiovascular: clasificación lV de la New York Heart Association' Vías respiratorias; neumopatía destructiva crónica obstructiva o vascul'opatía que ocasione restricción grave del ejercicio, es decir, incapacidad para subir escaleras o hacer tareas domésticas, o fripoxiá, hipercapnia, policitemia secundaria o hipertensiÓn pulmonar grave (> 40 torr) o dependencia del respirador durante largo tiemPo, corroboradas Riñones: diálisis crónica actual y por largo tiempo' lnmunodepreslón: el paciente ha recibido por largo tiempo o en fecha reciente tratamiento que suprime las defensas contra la infección, como inmunosupresores, quimioterápicos, radiación o dosis eievadas de esteroides, o tiene una enfermedad que ha avanzado en grado bastante para suprimir sus defensas, como leucemia, linfoma o SIDA.
lndice APACHE ll
SUMAdeA+B+C A
:
Puntos de APS
B : Puntos de edad C : Puntos de antecedentes a largo plazo Total de APACHE Il:
I
44l.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacióndelaUCl
4. 0uatlro
Cuadro 4-11. Sistema de puntuación de intervenciones terapéuticas
Situación
4 PUNTOS Paro cardiaco o desf¡brilación dentro de las primeras 48 horas Ventilación controlada con presión positiva al final de la espiración (PEEP) o
sin ella Ventilación controlada con relajación muscular continua interm¡tente Pantalón de choque Taponamiento de varices con balón esofágico Asistencia con balón intraaórtico
I I I
45
(continuación)
Procedimiento
1 PUNTO
I
Catéter arterial Pulmonar Marcapaso auricular o ventricular Hemodiálisis en un paciente inestablc Diál¡sis per¡toneal lnducción de hiPotermia lnfusión de presores arter¡ales Medición de gasto cardiaco Transfusión de plaquetas Oxigenación a través de una membr¿r
de evaluación
4-1 1.
llrlarna de puntuación de ¡ntervenciones terapéulicas
Procedimiento
Situación
Escalas
figllnrrr:iir de ECG §lgno:; vitales o neurofógicos horarios l.¡rttqotv¿tción de Una vía lV permeable Alllr orrr¡ulación crónica Hñlrilrrr) de ¡ngesta y excreta estándar E¡lr¡rlto:; urgentes, frecuentes llllllr ¡rrncntos lV intermitentes
I lirlrl(loS de traqUeOStOmía I enrlrlot; de apósitos de rutina
Tracción ortopédica compleja Tratamiento con antimetabolitos lV Tratamiento de úlceras de decúbito Sonda de Foley Oxígeno suplementario (nasal o mascarilla)
Fisioterapia pulmonar Antibióticos lV
na t¡pgr¡n Keene AR, Cullen DJ. Crit Care Med 1983;11:l.
3 PUNTOS Hiperalimentación o alteración en el maneio de líquidos Por el riñón Marcapaso a demanda Respiración asistida PEEP espontánea Goteo de potasio concentrado (> 60 meq/L).
lntubación nasotraqueal u orotraqueal Succión endotraqueal (paciente no intubado)
Digitalización aguda Balance metabólico complejo (ingesta y excreta frecuentes) Gasometrías frecuentes, estudios de hemorragia u otros estudios frecuentes
líneas lV Hemodiálisis para la insuficiencia renal crónica TraqueostomÍa reciente ( 48 h) Respiración espontánea a través de la sonda endotraqueal o la traqueostomía
I ,l
l)r'lt'rrninar el uso apropiado de las instalaciones y recursos de la unidad (.rridados Intensivos.
,1,.
r
l'rrP<¡rcionar información sobre la necesidad de personal de enfermería ¡,.rr,r las diversas áreas de atención al paciente.
¡ ,\vrtlur a establecer una calificación clirica de los pacientes en estado ',lic() y auxiliar en la organización de las actividades relacionadas con la .l\lstclrcia a los pacientes. r r\il:rlizar el costo del cuidado intensivo junto con otras escalas de medición
'
t
Reemplazo de líquidos Por Pérdida Cuidados de la traqueostomÍa Cambios frecuentes de aPósitos Al¡mentación enteral
lr'l
t
lnfusión de fármacos vasoactivos Medición de gasto cardiaco lnfusión continua de antiarrítmicos Cardioversión Manta de hipotermia Línea arterial Periférica Diuresis activa por sobrecarga hídricrt edema cerebral Prescripción activa para la alcalosis tr acidosis metabólica
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
I I hr\r('nr:r cle medición de intervenciones terapéuticas (TISS) puede utilizarse
I
3).
2 PUNTOS Presión venosa central (PVC) más dos
iICIt MA DE PUNTUACION DE
lnfusiones frecuentes de productos dt: la sangre Medicamentos lV en bolo Líneas parenterales múltiples (más drr
y srr relación con el grado o extensión de los servicios ofrecidos.
I rr l;r cscala del TISS se asignan uno a cuarro punros porcada procedimiende ésta m"rr"ra se obtiene +l i*lrtrrtlor de gravedad de un padecimiento y su dependencia del servicio de r*lr-nr*'ría. se sugiere que una enfermera competente puede atender a un pa'.rrrl. lrirsta con 40 a 50 puntos de TISS al día. un Tiss alto en un pacienrc -r!il lr,rtiuniento continuo y activo sugiere que no podrá ser dado de alta de la Itrrr,l,rtl tle Cuidados Intensivos (cuadro 4-11).
¡'rlu{ s('lleva a cabo en el paciente en estado crítico;
ITIIMACION DE LA GRAVEDAD DE UNA LESION I ¡ r,r¡r, fundamental para dar prioridad a la urgencia es evaluar las lesi.rrus ¡'lr,r rrlcrrtificar a los pacientes que corren el riesgo de morir y los que se ¡ructlcrr , rlr,rr ¡ror medio de un tratamiento oportuno.
46
4.
y organización de la UCI L Aspectos generales del funcionamiento
Número de respiraciones en 60 segundos
Valores
Puntos
10-24 24-35
4 3 2
36
Expansión resPiratoria
Ú.b o" múscülos accesorios o
retracción
de músculos intercostales Presión sistólica medida con brazalete en brazo por auscultación o palpación
Llenado caPilar: Normal: en 2 s en lecho ungueal Retardado: más de 2 s Ninguno: sin llenado caPilar Escalas IV
iury. Neurosurgery t979;4:283. AÉ, Crlletr DJ. Therapeutic intervention scoring system: update 1983. Care Med 1983;11:1.
0
,
1
Retracción (uso de músc. acc')
0
< 90 mmHg
4
70-89 50-69 0-49 Sin PA
3 2
0
Normal
2
1
<2seg
1
Sin llenado
0
Núm. de Puntos
Mortalidad (%)
14-16
1
11-'13
7
40
85-97 98-1 00
dif.;;p;;fesionales
Escala de traumatismo (ChamPion) de la gravedad de la lesitirr La escala de traumatismo es una medición fisiológica o paramédico peísonal con fácilmente
basada en datos obt.nibl.s ^édi.o ,*Já",. técnicas sin penetración o no invasivas (cuadro 4-12)' BIBLIOGRAFIA
for the trsc Definitions for sepsis and organ failure andgut-dglin-t.t ACCP-SCCM. '^1'992;26'?.6!'^.' lrired áf l""."rtive therapies i" tepsit' Crjt Care Nortl¡ stáging of acure pancreatitis. Radiol Clin BakhazarEJ. CT ¿irg"áIi.
""á
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Normal
de fácil aplicación ¡ror Los mecanismos de selección deberán ser simples.y y para todo tipo de traumatismo'
1'989;27(1.):1.9.
'§lorld
1-9
J Surg 1983;7:4-11 Según ChamPion R, Sacco W, Hunt TJ World
Am
rrtality.
Apnea
3-4
I
47
T, Kimbali JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.
5-7
il
evaluación
1
B-1 0
lil
de
RH, et al. A prospective of acute hypoxic respiratory failure. Chest 1986;89:684-89. ion HR, Sacco tü/, Hunt TK. Trauma severity scoring to predict
Cuadro 4-12' Escala de trauma (ChamPion) 15 puntos) IE-";;r" d"i;;Áá de ctaósow: 0 a F recuencia resPirator¡a
Escalas
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5. Organización de la Unidad de Cuidados lntensivos
I OBJETIVO
5
t iorlcgir los problemas agudos que ponen en peligro la vida, así como detectar err lirrma inmediata cualquier alteración en aquellos pacientes que, estando ¡rl;rbles, requieren vigilancia continue.
Organización de la Unidad de Cuidados lntensivos
I
I t
Jesús Martínez Sánchez
Juuenal Franco Granillo
INDICACIONES I ¡r irrclicaciones para el ingreso de los pacientes a la UCI son aquellas en las ruirl('s cn otra área hospitalaria es posible predecir una posible complicación r¡tr.r»nlleve mortalidad, y cuya prevención y curación se logre con el cuidado err lir ruridad, y con descenso importante de la morbimortalidad. Algunas veces no es posible establecer di{erencias, y a pesar del manejo Irrtrnsivo en la UCl, algunos pacientes llegan a faliecer. Lo que se debe consirh'r,rr cs no admitir pacientes en estado terminal de una enfermedad, pues por rr'r'lr¡ti
lrililr('ilt() instituido. ()tro punto que se debe considerar para admitir a un enfermo es que rr,rfur('rir al menos',r0% de cuidado intensivo dentro de su terapéutica total. En gr.rrclrrl se distinguen tres categorías, en las cuales se puede incluir a los pacientes ¡r,rr,r jrrstificar su ingreso a Ia Unidad de Cuidados Intensivos: CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
PROCEDIMIENTOS
OB.JETIVO
COIVIPTICAC ION
INDICACIONES
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CONTRAINDICAC IONES
PROLONGADOS
. r r
ES
EQUIPO
l(r'cicr.rtemente y con la finalidad de estandarizar los criterios de inclusión,
rr rlrrt;rruinaron tres categorías de enfermos según su prioridad:
I
¡
GENERALIDADES
Las Uniclrtlcs tlc (lt¡icleclos Irrtensivos (UCI) fueron creadas ante la dificultad,l, atendcr a l«rs 1'r:rcictttcs flrrvcmente enfermos, los cuales se encontraban dispcr sos por distintrrs rirc¡s clcl hospital. El traslarlo tle ¡rcrsr>n:rl y equipo especializados redundaba en descenso tl, la efectiviclarl c ilrcrclttctrto clc los costos; al crearse las UCI Se Concentró en trrr mismo lugar crlLriyrt, rlc rrlta tccnología y personal especializado con experienci., en su manejo y crr cl ctridrrclo del paciente grave. En la actu¡licl.rtl, t30'2, clc los hospitales de segundo y tercer niveles t,, Estados Unicios cLrcntiln con LJnidades de Cuidados Intensivos, y a mediados ,1, 1,993 se al¡rió en México la prirnera Unidad de Cuidado Respiratorio prolo', gado, y el hospital AllC introdujo este nuevo concepto en el cuidado del p,r ciente en estado crítico.
Vigilancia y observación continua. (.uidados intensivos de enfermería. ( .nitl:ldo médico conrinuo.
I
t
I I
lrnlt:rmos gravemente lesionados, inestables, con necesidad de tratamiento rrrlt'rrsivo en forma de asistencia mecánica ventilatoria, uso de drogas valn;r(tivas, etc. Los ejemplos incluyen cirugía de corazón, posoperatorio de lrrtlrrrterectomía carotídea y pacientes en estado de choque, pero no se Irrrritrrn a éstos. Ese tipo de pacientes no tiene limitaciones en sus medidas tl rirp['uticas. I rrlcrmos que no están gravemente lesionados al momento de su admisión, lr('r() (lue requieren los servicios tecnológicos de la UCI (vigilancia hemorlrn.i¡rrica), pues están en riesgo de precisar un tratamiento intensivo inme,lr,rto. [-os ejemplos incluyen enfermos con padecimientos previos de cora¿rrn, r'iñones o pulmones que tienen enfermedad médica grave o fueron sunr('ticlos a cirugía mayor, pero no se limitan a ello. No hay límites para !¡rr
I
I
lr;lttmiento.
l',1 rt'ntes cuyo estado previo de salud disminuye en forma importante lr l,nsihilidad de recuperación, aunado a su padecimiento actual, donde cl l,urrrrriento en la unidad es de poco beneficio. Como ejemplo son los Euirt()s con malignidad complicada con sepsis, y la insuficiencia rcspir:tto ri¡ r'n cnfermos con neumopatía terminal; estos individuos recil¡cn lrrttir-
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
50
5. Organización de la Unidad de Cuidados
I
UCI
n¡r tti ¡sistctlcr¡ lttccitticl't vcntilatoria.
l¡ ct¡trtrrindicación para que un paciente sea admitido a la Ll( .ániirr..r.¡,-,. cl tr¿rtlmiento instltuidono ofrecerá u¡a posible recuperaei"r
F,n
definitivrr,
ii,,i',fr,r.,rpio de hoias rectxs y curvíl\' tt'drntes', relaiantes' arrtiarrttmicos' de ttpo alto volumen' Itrlros endotraqueales de distinto calibre y con intlado
I
I
para uso
o en qlle el ¡,acicnte se encuentre en estado terminal'
I
EQUIPO
I
. o o
i;;, ; ir;tie", eic.), almacén y botiquín colr materiales y medicamentos (fár:macos vasoactivos)' i,1.. ,,Ln,. y ár, siira.ic,rr., á. ,tgt'-'..ia áreas de \'lirdo lo anterior,.rir-in¡,ii si no se clispusiera, dentro.de las así como ,,,,Hf ,rt i.i.rtitlt, ¿. personal méclico y dc enfermería espec.ializado'
inÁrtá,.rrpia. nurriei,irr c irtgcnieiía bi,,medica. lo cual alta-á,rtá especializird'al pacie.te en estado crí-
,lr,rr,..rs,,nal de apoyo
"n t,: ,',;;r;'i;i"drr'*i ."la"J" llttl.
Area física. Materialelectromédico.
l,:l enseñanza en las unidades de cuidados intensivos es prirr-rordial,
l,bt"n ¡,, ,,,,ir. , ,,rao .t p.rr.n'r(lr.
Recursos humanos (médicos, enfermeras, técnicos en inhaloterapia, ett.l
l¡1 a.., física es de vital importancia y hay normas en cuanto al diseñ. lrir-a., y un punto importante es qxe estas deben adaptarse a las difererrt, .ir."".,r".¡ás dei medic, Éospiralari,-,.§egún eso, hay UCI especializadaso (c,r' ;l"l;;i;;.. rreurológicas' de iui.lado-ii.'pi.rto'io' posquirúrgica\' etc'.)' \it. ;i;;;.i; irr,-,.iu,r"J corr-ro unidad médiia, quirúrgica. o..medicoquirúrgica,1, t'eqrri' tuidadcrs intensivos. Existen pacientes que, a pesar de hallarse estables, cuid:r'-¡"' de las unidades de.tener [a':a'o'' y e.specífico, ;;;'Cr;; "rn ", vcrr
51
los Otro aspecto importante es el uso cle catéteres de acceso intravascular; y los de uso calibre' distinto de ct¡mo así vías, *",.n o t.a, uno,'d.rr, clc It,ry asistencia car,,,;rr.".i."áf, dé lrrg, permanet''ciá para hemodiálisis' P.ara olacarro rojo (co.r equipo co'rtrapu_lsaciírn, de sistemas con éu.rt, rlr,lrigica,.
mielrtt¡ ilrtclrsivo, Pt,ro siil llegar a n'raniobras cle rcat'rimacií¡n cardiopulllr,'
CONTRAINDICACIONES
lntensivos
en
pues
clla' rnilntenerse siempre actualizado
y r,rPirtitado al máximo.-
\
'NOCEDIMIENTOS
efectúan en la UCI son desde muy simples hasta muy
,1,
.
1",
I
estables requieren ap.oyo y que deberán s' ' nutricionales, muiculares.y néurológicas, tilatorio poi.r.,r^ tiatados en la unidad de cuidado respiratorio prolongado' vir,,, i Elmaterial electromédico "r ,quél con el que se logra u.na adecua.da cardiopulmonar incluye el registro tl' fr"H ¿.ir".iente;hsi pues, 1a vigiláncia ,.lrrno .rrá¡r.,r, .f'uro'de rransáucrores de presión pxra la. tensiórt,arterr'rl sw,tr, instalación de catéteres para vigilancia hemodinámica, como el cetéter de cual el y mediante ayanzada tecnología lon óptica, Ganz de fibra "hor, en sangre venosa en forma continLla (SvO2), igrr,rl', J,i.n. saturación ¿e orígeno cardiaco (se puede efectuar medirrrt' lr. t" a.,.r,ri.ació' con-tinua del gástorlanela continua)' 1o cual ha demostr''' t'écnica estánclar de termodilución o de
intermedios;..t,r.., para pacientes que estando
I
i
do una corrclrci
c)trrr vcrrtrrjrt cs que con los monitores de última generación, algunos cor'"
t;tui.l,r.,
1-,,,r-
continLr¿1 clc
,,,,;,1,.,1.,r, cs posible efectuar vigilancia prácticamente de t1¡tl" rrrritnlirts con f¡-rnción de memoria; pulsooximetría.;.temperattrr'r
l respiracioncs; gesto crrrtlirrco; capnografía; gasometría, etc' También se puer'lt n el vt con interfases y mediante ef..t.r"r cálc¡ios hcnrorliniinric,rt allnst"t"rt. flujo-' tiempo' nivel tl' tiladorl telrcr rlcccs() rl cllrvils c1e presión l:t ví:t lti'r-t':r y ()trlrs más.
clt 'presión Un tcnr¡ rrtlicion:rl r.',
-vo1umen,
l.,r., cle los ventiladores mecánicos, los cuales "l tenido un clcsrtrroll«r,rsr>rnbroso; cn la actualidad se dispone de aquellos qLle s()rr .i.lnio, p.r v.l.r.cr r> p.r prc'si
0
lss30
1t,,,,
l n', ¡rroceclimienros que
se
uso de :,';;'l;i,;," ;;;;;;",1:;á;1; canalización de una vena perifér.ica hasta.el contrade balones de colocación la o :;,',,ii,i;lir;* .ál¡rit."á* de ventilación áreas debe tener la facilidad de ¡,,,f,.,t.i,;t. Uf personal y.i .qrip." de estas i,.rlrz,u' cualquiera de ctos procedirniellrot' ' ' irr rr-tr'rrrrid"d polirui*r., como la que existe en el hospital.ABC' los p"tt hay- paciente's cardiológicos' ¡l,r ctlimientos impoitante, .u,, .li"tto',tlq'i'ito indiipensable.saber emplear Ir,,,,,,,si.us, ,r.orol'ógi.u, f ,epti.o,, y t' o bien el uso de medicaméntos. nuevos con ,:,:;;¡Xü; ."-á-ii-"";bóúsis
i I
u,ttt't,i.jn artificial, para brindar un cuidado médico adecuado' 'liunbién hry áierf .u-o l's de apoyo resp.iratorio y nutricional' que sc requieretr [,ut vttclto altamente soiisticadas, y q'e nátmát del eqripo neces.ario y cl perintensivista méáico por el ,',,.,,rri.ricntos adecuados de estos.á-po, el apoyo de ,,,rr,rl tlc enfermería qr" tntot" en ellas; asimismo, es i.rportante ilrlr ri)l()gos y técnicos en inhaloterapia' . 1 --[rr-Ú,.idod.r de Cuidados Iniensivos por lo regular se observan sepsis, lrn ',',rg,inr., *rrt,ipt. o neumonías nosocomiales, síndromes cuyo me,ejo lotl., ;,;;l,i',',.;;;..fr.rrir, u p.rn, del cual la mortalidad en alguna de estas enti-
,l,llcr sigue siendo
elevada.
t
f (,MPLICACIONES
I
v deben l,,q ¡rocedimientos cruentos o invasivos no están exentos de riesgos Lrts paciente. para un que significa. ;;;l.i,i,;r,;;;;ú;;;áo .t 'i.'go o beneficio ctr nlgti, significar pueden procediÁientós d.".rto, .;;';;;;i;,,;;;'-á;J-";; tti ,,,,,,,1,:i,i,, ira". , p¿iJia, del paciente. por Io que deberán ser,evrlttrt'1"' ' capacttad('' altamente personal por y seirealizados rl'lrl(,\;ltltcnte f
{ , :" j:
52
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PROLONGADOS
que lns El concepto de cuidaclos intensivos ha evolucionado con el tiempo, ya lrr prolongar permitido han crítico paciente al apoyo ;.ái;;;",;;rpé"ii.á. a. esto ha dado com" ;iá; J. individuos qr. ut t.t fallecían en corto- tiempo; con gastos excesivt's i.r"tráá i, p.r-nrrá.ia de ellos por tiempo prolongado, á. r..r.ro, ñr-rno, y económicás, así cómó ocupación por, largo tiempo clc .u-u, ., cuidados intensivos, con é1 consiguiente problema de falta de disp
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5. Organización de la Unidad de Cuidados lntens¡vos
53
6. Bioética en medicina
55
[,a categoría central de la ética es el concepto de "areté", que quería decir un griego de aquel siglo no sólo perfección moral, sino toda excelencia
6
ión en general que contribuye a plasmar un tipo de mejor humani-
Bioética en medicina crítica Reflexiones y precisiones Alfredo Sierra Unzweta Enriqwe Parás Chauero
CONTENIDO DEL CAPITULO
A PROPOSITO DEL A LA UNIDAD INTENSIVA
ANTECEDENTES HISTORICOS
REFLEXIONES
ALGUNAS ANOTACIONES VINCULADAS
INGRESO
ESPECIFICAMENTE
CON LA MED¡CINA
CRITICA
IVEDIDAS DE ATENCION ORDINARIAS
Y
EXTRAORDINARIAS
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA BIOETICA MEDICA
Erel Canon, Avicena hace un grandioso intento de codificar las doctrinas cas de Hipócrates y Galeno con las biológicas de Aristóteles. Con esa ión de siglos
se
inicia la cultura cristiana en un imperio que se derrumba
ido y flagelado por múltiples pestes, inundaciones, terremotos y erupque sepultan a Herculano y a Pompeya. Ese fue entonces el terreno icio para la difusión de una doctrina, de una religión perfectamente con las enseñanzas de Jesús, que lleva a un nivel consciente el hecho que la atención a los enfermos es un deber ético al cual nadie, ni el indiro ni la comunidad, pueden sustraerse. Aún más, es un nuevo significado valor de la vida, de la caridad que emana directamente de la figura de Médico. Los cristianos dieron un fuerte impulso a la hospitalidad; los hospitales peregrinos, los xenodoquios, pronto se transformaron en los hospitaque cubrían todo el mundo cristiano, reemplazando a los hospitales militares lns legiones romanas. En esos hospitales se impuso la ley del amor, qrgffi, rcribía la atención y el consuelo a los enfermos como una obra de piedáffiÚ] nana y divina. Se recibía al enfermo en cualquier momento, sin distinciolr', Éexo, nacionalidad o religión. El primer hospital público fue fundado en el[.-l
37i
por San Basilio, en"Cesárea he Capadocia, e incluye entre sus
ANTECEDENTES HISTORICOS
El avance de la medicina ocurrido en los últimos decenios ha sobrepasado c,, mucho a los cambios en normas y expectativas que pudiera haber sobre l,r acción y la condr-rcta del médico frente a la sociedad y al paciente como personrr. Es tal la vclociclad de los cambios y la frecuencia de conflictos y de gravct problemas por rcsolver, que ha surgido una creciente preocupación al respectt,. Recientemente, virrias comisiones han publicado estudios que incorporan decl¡ raciones, plantcirrricntos y recomendaciones para dar respuesta a los problemrrs que enfrenta la nrcclicina actllal'en busca de mantener la posición y la imagcn del médico antc l¡ socicclad a 1a que sirve. Históricamente, l«rs r-nismos médicos han impuesto ordenamientos y cócli gos de conducta para el ejercicio de su profesión. Ahí se establece con clarida,l el compromiso de] médico con el enfermo de ponerse a su servicio, de colocars,' a su cabecera para alejar sus sufrimientos o hacer que sean más leves y, agregil Hipócrates: "Una prueba del poder de [a medicina es su capacidad de salvar aun a ios que no creen en ella".
diverso§
rftamentos un leprosario para aquellos que hasta entonces habían sidb J idos de la comunidad. Todos esos acontecimientos, y muchos otros también de gran importancia,s los antecedentes rrincf= :'::1"':,'r:'.:]:x*:5:':i,il*'r*i;,'"nstituven para el desarrollo de la ética médica.
rn
ANOTACION ES VINCULADAS FICAMENTE CON LA MEDICINA CRITICA
54
crítica
C} W¡
propósito principal de la medicina crírica, que podría elevarse a la categoq[4¡* principio, es recuperar la salud del enfermo en estado crítico potencialmenngq. üperable. En tanto se considere al enfermo con posibilidad de recuperar su ! el equipo médico-en{ermera de la unidad intensiva reahza todas las posibles en el contexto de la medicina moderna para restaurar la salud, que ello coincida con los deseos y perspectivas de vida del enfermo. il segundo propósito de esta disciplina es atender al paciente en proceso morir de manera comprensiva y justa, evitando su dolor y sufrimiento para muera con la dignidad que merece el ser humano. De lo anterior se derivan dos formas de actuar: a) atender intensivamente lograr vida, y b) atender, también de manera intensiva, para evitar el iento. Los médicos y el personal médico y técnico del enfermo crítico entender que la mayor parte de las veces la muerte es la enemiga, perrr ién puede ser una amiga a la que habrá que darle la bienvenida. Esto es )rque se inscribe en Ia esencia del hombre mismo: el hombre nace y un día, mente, deja de vivir.
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l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
UCI
6- Bioética en medicina
crítica
57
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nlrt\ 'r Es cicrto rltrc crr lrrs unidades intensivas el proceso de morir ocufre menucl.. t.a, cifr,r, tlc rn.rtalidad se ubican entre 13 y 15%. La prolongac""' I de la csta¡ci,r crr l¿r LJ(ll ¿lgreva la morbimortalidad en el enfermo críticg' rrrl enfeilno crrinic<¡ quc cs irtcndido ahora en las unidades no sólo representrr á.rnfin étic«r-nr.r,rl y sttcial, sino también un grave problema de índole ec.r"' mico. Tarnbién cs cicrto que en medicina intensiva el médico enfrenta con ln¿l\/o1 frecuenci¿r decisi6nes vinculadas con la suspensión de medidas extraordinarr'r ' Áü;";. veces la roma de decisiones adquñre un grado de dificultad muy L l' vado. ril' Para los enfermos y sus familias, la unidad de cuidados intensivos es y de temor' . . angustia de fuente tal, y como desconocido, sitio "-Ei .q"ipo ,,,édi.o-.t-rfermera está familiarizado con un ambiente muy l)r .utinr, rriiá|, suaves de 1os respiradores artificiales, alarmas.de.todo ti¡,,' que h,r, ' monitores y otros recursos biomé
Autonomía Grccia y significaba la creació¡-de sus lir ,r una política que se aplical¡a en pLrso especial éntradición'itrcliocristiana l,a o o,'r,.rgnbi".r-ro. Irrr)l)ias normas t,r*i.., .n el respeto a lo, demás' '""'ñirgri" í.r..fr. f].rrroro es cor',sideraclo c.n un carácter tan sagrado ni
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esto es' todo individuo rlr,li.llclido tan cuidadosa-.rr. ..*" el cle la ar,rtonomía; misn-ro' sí de y control posesión licrrt' --,--:^^-^ .^:)i-^ o qui"' -6T..rf.t.., r 1, o..p,o.ió.r., l' r-regaciór'r cle,n rraramiento.rédico p".rurrn.á" tontlt"ti"n plena es en suma 1o qr-re estipula este
por.una llrr)()rtJntrslmn pnn.,p'r-éti.u-
ftrr'1¡ico
;:;l;i;,;';;i';"i;;J;,.,.'''
L' eaprcidrd dc decisión sc ubicr en primer personal al servicio de la salud' "l
lurticia
l.l ,.ilirrto principio ético fundamental
se refiere a
la disponibilidad de los re-
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
rtr\r)\ de atellción de manera lusta' con. mayor l.:rs clascs más pohres y marginadas sufrerr padecilnientos que podr-11r1^ec^I:rse generales' En términos lrllbilidad que las dé clase media' menor es sc¡ctales clases i,, ,,'.,r,,,-rrrbilidad de recursos prra la asistenci¡ de estas ..o"o'ico'ocial v de la coberrura asisrencixl l',i:;::,i...'i;;;. d. i;
DE LA BIOETICA MEDICA
rlt' , ,ttlrr país.
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un término genérico que implica diversas vías que investigan e,intentrtrL yI J.ii"i.1" qr. ., -árr1. Las'teoríai fundamentales, la consecuencialista bioétr,.' a la lo relativo de para el análisis las bases á.""i"l¿gi.r, consrituyen médica. La teoría consecuencialista eitablece que las acciones podrán s_er buerr,r ' o malas si se juzgan a partir de l¡s consecuencias que generen' La tcor r'' á.o*oi¿g,.u.rripítu que ciertas cosas son inherentemente correctas o erróne:t" Ambas tárías tiénen áspectos sólidos y alavez débiles. Del análisis cuidad""" se h.r, d" ;ñ;;;.;rías y de las aportaciones áerivadas.del razonamiento moral médica. 1a bioética a aplicables fundamentales principios ;rp;i"i" cuarro
Etica
es
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Beneficencia fc(rr Bene{icencia significa hacer el bien; lo que en medicina es equivalente a Esto, a su vez, implica las acciones p,rr', el sufrimiento. y aliviar salucl il;;.ü 'or.r..r", le virl¿. [.a mayor parte de las tradiciones religiosas_ compalten tarrlrr [, pr.-..".,.i,,,,.1. l¡ uiin.á-o el principio de santidad o de divinidad dc L vida.
No maleficencia no rnalcficc¡ci. sig¡ificrr n() hacer áairo (primun non nocere). Esto, aplicrrtl" l¡ s,tl,r.l, inrplica que no se debe emprender una acción tcr,, o cl¡iro.s.,rr, *ayoret que sus beneficios' ricsgos sus si 'féoti.n Úr, vi.l,lciirri ,rl prirrcipio clc no maleficencia en la unidad intensiva es, 1'"' o bit " ejemplo, sostencr ..r,i n1r.ry,, vir:rl rnáximo a enfermos no recuperables' ,"ti.r|. la. lnirma, ltr,..li'.1,1, J cnf(.rmos sirr posibilidades de recupelar una vi,l, de calidad v cualidr.l r¡¿,,tr.lltlt'r'
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l,()scuatroprincipioséticosfundamentalesinteractúanenunprocesodi-del Esto depende rr,ilrito y en ocasione..rl*.o'''*aposición entre uno y otro' tomxr c9m: pucde se principio mismo un rrrilrr0 tlc vista individual; irrcluso. persona' coll el mlsmo l, r,,,1 lr,lra formular un argument(), en tanto,que orra il)io. oudiera prop.,n"al" un argumento diamerralmente opuesto' tr¡r' nr('ri|; i; iil d;"Ir.lr.i, d" e",hI,da. en lee l. se establecieron los principios ,¡,,,' ,l.lr.r"t guiar al comportamiento médico; es decir:
llilnlédicoadquiereelcompromisodetratardesuprimiroaliviar^eldolor
le mente' y cl sufrimiento y, si es poiiblt, de curar tanto el cuerpo como l(cspetar 1a vida humana y su dignidad' el paciente y lespetar su lrsrudiar y valorar io que es más conveniente pala
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rlt'rccho de libre elección' rAccptarlaresponsabilidaddeservicioasussemejantesyestaradecuada-
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,,.ri,. pt.priaio
y calificaclo para desempeñar este servicio'
rlt.llcrlaresponsabilidaddeenseñarytransmitirlclsnuevosConoclt-ntentos ,t colegas Y estudiantes'
I lt'tlcr la preocupación de que exista atención p?ra. la salud de todos' clr y oprimiclos' ,t.''u."i"i a. los indigentes, menesterosos en la atención del paciente personal,.tanto ¡ Mrilrtener la integridad moral sociedad y la la rr).ro en tu ir-ru.rrigJJü"-.i."iiii., y en'las relaciones con rr
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se han,prolongado hasta l:-t^t:t^:t^9l1t "'1"" cumplimiento requiere "'",t"lt^t^:i la r\tIrrLSu hipocr.átito' ,,,1 , ,,1'¡r'*r',n.ntá
I'tos principios al parecer
--,. ,i.i i.¿ái.o rl y e1 /ogos. Esto es, el pensamiento, "iho,
los conocr't'.'rc,t()s
, 58
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
UCI
6. Bioética en medicina
I
crítica
59
y los ntccrrnisn)()s l)rll':l ttt¡ntencLlos en acciótt. Lrr Que se reprte con frecuenc,,, es: "El c¡lrocilniclrto rtr('clico ¿lctualizado". Eso cs una condición crítica prrr.r
Itorrtbre, 1os esfuerzos de rr¡irrificado alguno.
Cumplir Colt los C()ntprolltisos morales que Se adquiercn en eI momento en qll(' se iniciil le rcl¡ci«rrr rrróclico-paciente y 1a del médico con la institlrción y l,r
l)or lo anterior, el equipo de salud clue enfrente dudas acerca de la reculrlr:rl¡ilidad del enfermo debe intentar prolougar la vida hasta aclarar sus dudas. fr,r't'so también a r/eces ingrcsan pecientes quc por duda razonable de su proilr\t i('() vital sorr tratados intensivantcltc.
socieclacl.
Desclc quc clio irricio la medici¡ra racional nació también la norma t¡tr' establece qLlc cl ntédic() antepone el bien clel paciente a cr-ralqtrier otra con!( niencia; que nunca va a subordinar los intereses dcl paciente a los suyos o a lr'" de otros médicos, o grupos médicos, instituciones de salud u hospitales. Por t't" los enfcrmos ponen en manos clel médico su salud y bienestar. Por ello el méclit,, también es depositario cle 1a confianza de los enfermos y de la sociedad. Cuanil,, estas actitudes no se cumplen, la imagen y la categoría de1 médico frentc,rl paciente y la sociedad se devalúan.
REFLEXIONES
A LA UNIDAD
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I
A PROPOSITO DEL INGRESO INTENSIVA
Las Unidades de Cuidados Intensivos se conciben como sectores de hospitelr zación destinados a vigilar y tratar enfermos en estado agudo crítico. El est¡,1,, agudo crítico significa la presencia de alteraciones en la fisiología de riesgo vit,rl La posible recuperación influye directamente en los factores determinantes ,1, ingieso, qLle son: falla en uno o más sistemas fisiológicos mayores; alto riet.r,,'. esiabilidad en peligro de los sistemas fisiológicos mayores, y la necesidacl ,1, vigilancia o atención especial o especializada. La decisión de ingreso a menudo es enmascarada por controversia o 1)() lémica debido a que son varios los factores que en un momento dado puetl,,, concurrif para la toma de tan importante decisión. lln ocasiones se confurr(l( el término ualc,¡raci(¡n que efectúa el médico de la unidad intensiva. El médi," de cabecera, quien solicita el ingreso a la UCI, interpreta que es cuestionad¿r rrr solicitud y su decisión cLlando la realidad es que la decisión de ingreso es r,,, proceso compartido entre los médicos, el propio enfermo y sus familiares. lrr él cerrt.o de esta decisión deben tomarse como puntos clave el posible benefitr,, del tratamiento intensivo, y en especial la posibilidad razonable de lograr trrr' de los objctivos fundamentales de la práctica médica: prolongar la vida c,'r suficientc caliclacl. Si los cuidados intensivos pueden cumplir con este objetir,'.
el ingrt'so ticrrc jrrstiiicrci,in.
l.rrs unirlrrrlcs intensivas son, además, sitios en donde e1 equipo médit,' enfcrrrrcrli cnirt'r¡tll c()n nrrlyor frecuencia la escena que prosigue al permitir ., un pa.lccitni(.nt() lt() r'cvcrsilrlc scguif su curso natural. Ello implica que c()rr frecuencie lrr rro lccrrpt'rabilicl¡cl existía desde antes del ingreso. Por desgrar,.,, algunos cltft'nlr,,s irrgrt'srrn rl l¡s unidades en estado terminal, cuando ello rr,' sólo reprcscrrtlr rrr irrrportlrntc irlpedimento, sino que incurre en una desviee,,,, de caráctcr ['tic«r. Se consirlcr¡ (luc url crtlcrmo se halla en estado terminal cuando se lr.r determinacl<> llóclicantcntc t¡ttc su enfermedad no eS reversible y qud existe rrrr.r elevada probabilitlacl clc c¡uc c¿.lr-rse su muerte en un lapso corto. Se supone que la vida cs el v¿rlor más importante del ser humano. T<¡tl" los demás valores depenclcn clc ella. Si la vida no fuese tan importante valor tl, I
la rnedicina crítica, a veces heroicos, no tcndrían
l)cberá aprenderse que cl no ingresar a la unidad al enfermo no recuperable rrrrrr¡rlc con la mayor parte de los principios fur-rdamentales de 1a ética módica, y rrr crrmbio, fallar en esta decisión es caer en el terreno de practicar lo no
irrrtilrcable, es deci! prolongar el proceso de morir, lo cual va contra los prinóticos y morales que se han mencionado. lrrr ocasiones no poco frecuentes, la solicitr-rd de ingreso a la unidad inrenrit,r st'clcja como el último recurso; es decir, es tarclía, incluso después de haber ,rl,lr, medidas de tratamiento intensivo, p()r supuesto sin ios controles y 'rtlt¡ r rlrlir(l()s clue deben tencrse. Este retraso, a veces de tiempo vital, irrumpe con l,t ,,rPrrcidad preventiva de la medicina crítica y puede ser tipificado como una rt,rl.lr itin al cumplimiento de pr:incipios éticos. tlnrr condición que invita a la reflexión es la denominada "El actor ignorrrrl,"; con frecuencia no sólo ignorado, sino también manipulado. Al enfermo rr, rc lt' cxplica con honestidad y precisión en qué consiste el tratamiento; es rh. rr, tu;íles son sus expectativas; qué puede esperarse en el pronóstico vital con tl ,r¡,,,y«r intensivo; si se recupera, ¿cuál será su calidad de vida? En primera
r r¡rros
rtrct,rrrtirl y de acr.rerdo con el pr:incipio de autonornía, el enfermo es quien tiene ,1,'r,'r'ho de aceptar o rechazar su tratamiento.
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l os irrtensivistas están dedicados a un área muy importante de la vida y por 1o tanto comparten la obligación de brindar al enfermo y a su ilrlllr,r loda la ayuda y asesoría posibles para influir en la toma de la mejor
Irrrttr,rn;r,
.fr, rrlorl.
la mayor parte de las veces el la incapacidad cognoscitiva del paciente para ejercer su
{)rrizrís el actor sea ignorado porque
ilirlr*
rrclvierte
rhrr,lro, conciencia plena y ausencia
de coacción. Las caus¿rs de esta disyun-
¡lirtr rr¡t'ltilr ser hipoxia, sepsis, alteraciones hidroelectrolíticas, inadecuada ¡l r lrrrton, ctcétera. rrr l)()r las condiciones anteriores no se puede considerar al enfermo para l; rL r rrirlr de ingreso, sc recurre al familiar más cercano que conozca los vir L,rr q, los tlcseos y la forma de pensar del paciente. TCDIDAS DE ATENCION ORDINARIAS Y EXTRAORDINARIAS
lrl¡l, n rlifcrencias entre las concepciones de los
médicos
y los
eticistils; cl
ürfrlr,. r'()ncibe como ordinario lo habitual o [o aceptado y como extraorc]iq{ri. lo nr¡cvo o lo que se ubica en el terreno de la investigación clínica. Aun **r, l,r', rrrisn]os procedimientos terapéuticos pueden ser extraordinarios para
,rr rrlllnrlo y ordinarios para otro. La enfermedad aguda o crónica, la recl¡¡''r.rl'rlrrl;rtl y la calidad de vida ayudan para 1a definición entre estos ténri
',, lrrrt'tlcn de{inir ta¡rbién como medidas extraordinarias las cluc no ulr'. ¡rr ¡rrr lrcncficio razonable y las que lesionan gravemente al cnfcnlro y rr l:r
I 6" Bioética en medicina
60l.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacióndelaUCl familia; pof eiemplo: dolor extremo, alto riesgo, desfiguración notable, costtr devastador, etcétera.
Grenvik propone como medidas extraordinarias el .ingreso a la UCI: reanr' mación cardióp,rimonaÍ avaízadu intubación traqueal, apoyo mecánice verttilatorio, utilización de órganos artificiales, vigilancia mediante penetración rr invasiva, nutrición artificiál y el empleo de fármacos de acción potente. Recientemente se propusieron varios índices para definir el pro_nósticrr vital, como la evaluacidn dtl estado funcional agudo_y crónico.(APACHE I' tl y IIIj, y el índice de gravedad de lesiones, que se aplica específica.mente a erl'
Los autores han desarrollado experiencias pros' pectivas con ésros y los rásultados coinciden con las observaciones multicéntri' cas de Knaus y colaboradores. La existencia de más de tres sistemas vitales en disfunción grave despuós d,e 72 h de apoyo intensivo máximo es mortal en 95"A de los casos. Estos índices aportánluna aproximación aceptable acerca del pronóstico, pero rr() .o., lu roirr.ión al protlema, porque en los enfermos en quienes.existe duclrt de su pronóstico ei donde la medicina encuentra su verdadero desafío. Atrrr ,rí, .r'i..ornendable su aplicación, lo cual pu_ede. ayudar en las decisiones tlc irrgreso así como para la^decisión de suspender las medidas de atención ex
i..*ór .o, traumatis;lo grave.
traordinaria.
EI hospital moderno con unidades de medicina crítica enfrenta de manert irremediabie toda una variedad de problemas de carácter ético, legal.y otros más. Por lo tanto, es imprescindible que haya un comité de ética y un subcomire ,'atención extiaordinaria de enfermos"; este último asesora en las decisions de difíciles, y sobre todo tiene la virtud de no estar vinculado con la relacirirt ;6¿i.o-páciente ni con todos los aspectos emocionales que se derivan de ellrr,
par| finalizar,
debe hacerse refeiencia a un pensamiento del consultante tlc
ética médica del-Comité de Cuidados Especiales a Enfermos Terminales Hospital de Veteranos Ann Arbor:
dr:l
.,Los avances de Ia medicina nos han abierto áreas nuevas y difíciles; sirl embargo, las técnicas que pueden restaurar la salud de algunos enfermos puedcn prolon"g"r en otros el proceso de morir y el sufrimiento humano"' BIBLIOGRAFIA
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I
Apoyo Psicológico al Paciente crítico Y sus familiares
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y organización de la l. Aspectos generales del funcionamiento
64
7. Apoyo psicológico al paciente crítico y sus
UCI
oo"r'*"o'.I'"i,.,*-lt'to pado psicológicamentc
pt''''u
t" t" 1"^tfÑo' l' tnftt*tdad "i'a'
es par'r '
emocional para pacientes crimr¡delo psicológico contemporáneo de apoyo debe incluir: I
lomásimportanleensuvida.LaúnicafasepositivadelasseñaladaSantcrli)l en un estado ideal en que el pacierrt' 1a de aceptactón, que consiste mente es
1
reconocelaenfermedadto,,,ot"lybuscatut'o'-'ultt'-'teloselementosterapÚrr ;;; ;;tr-t.brep,nerse v reencontrar su equilihrio' individual y familiar '¡r* Además, es utrl orrnáai'o(j'"'-''iüittiptin"it' ri" dt qle tl tnftt,-..,o reciba un servi't" incluva el modelo
bi"P;;;';i;i'
integial de atención'
65
DIMIENTO
carg(' o identificadas por el clínico a Estas reacci.trcs cleben ser prevenidas el enferrrr" en ptt"nt"tt puttltn quedichas t"p" de este tipo tlc pecictrtcs' ya
familia i'*'.ruiq,,i"r rnit'tnhro de suenfermo es tan.importante como el diagnósrii" áel .mt"it"lál El estado preo( rr dt lu ttfttt"dad aeuda' El paciente esta
familiares
a a a
'
Programas Psicoeducativos' y 'fócnicas cognitivas conductuales para el manejo del estrés' la ansiedad relajade métodos y la depresión. ro. .¡.-pio, ;¿;;;;; de visualizáción rniento y meditación. Scsiones de terapia de apoyo familiar' Medidas de apoyo psicoespiritual' Manejo de síntomas por estrés intenso'
I 'ltrapia a
de gruPo. Manejo de situaciones de duelo'
OBJETIVOS
oPromoverunestadodeaceptacióndelprocesocríticodeenfermedad'tailt" al paciente como a sus familiares' , --:^.1^A o^ psicóticos' ^";.Á.' o Prevenir el desarrollo de estados depresivos' de ansiedad y a fin de señalar metas a corto
'
Estructurar una psicología preventiva largo Plazos'
'r
INDICACIONES Intt'rr que ingrese a la Unidad de Cuidados Sistemáticas en cualquier paciente sivos.
CONTRAINDICACIONES
En este caso no las haY'
EQUIPO Recurs<¡s
-
hltm¡nos
Móclicos rrclscrit<¡s a l¿r unidad' Ún psiq,rirrtra o psicírlogo(a)'
Enfcrlrcrlts.
Trtbailclor¿t social'
Recurst¡s físic«rs
Area física adccuacla'
- Rotafolios. - Pizarrón. -'n'tü;"s
informativos y de capacitación'
TA, Rosenbaum JF,,Jellin"\ Iu§' Massachusetts S:X:l NH, Stern "üil";i?. i,".;gl,1,ji; J"'É.,pirur.' Generales. 4a. ed. Madrid: iil,ri,]Ii. l{ariourt Brace, 1998:643-77 ' 6a. ed. Baltin Hi, §r¿".t B¡. Comprehen{Ye- Te-*"b,9* of Psychiatry. 6' z1 592-60 5 1'99 s, ,ur.,''§fi[ir*s and \íilkin therapy' 1st ed' New York: Guilfork ¡rvskis PM. Frontiers "i-.ái"lti"t
ltrcss, I996:226-49. ni.'ult-r"lB. Psychiatry' Update and Board Preparation' 1st ed' New YorÉ: McGraw-Hill, 2000:515-19'
,
8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados
8 Los diez mandamientos
en la Unidad de Cuidados lntensivos
I I
lntensivos
67
lrtul)rlr, pcro la intubación nasotraqueal no sc puede re¿riizar. Se procede a Iltrrlr;rr por vía orotraqueal, pero la pacicnte cs obesa y con clificLrltad para abrir l¡ virr orofaríngca. Se aplica midazolilnr sin óxito en la maniobr¿l y se agrega rtrr t irrilcolina int¡avenosa. [,a intul¡acií»t cs clifícil, la paciente continúa detettur';inclose y ocurre paro cardiaco. No puede ser reanimada y fallece. En la li¡irrrrr ll-1 se mllestra una radiografía AP post mortem.
l
R. PhilliP Dellinger
I CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
PRESENTACION DE CASOS CLINICOS
Y COMENTARIO
rǤ
GENERALIDADES
problenr'r ' Las Unidacles cle Cuiclados Intensivos son escenarios de múltiples persorrrl clectromédico) cq,ip. de conju*ción l.a éticos. como mó.1icos ánto y.su.interecri"' pacientes los de. gravedad ;J;r;.;;" capacitad., así c<¡mo Ia .0,, ,u. frmi'iiarcs genera siruacionés difícites dentr. de las unidades. rr ¡:rclrl c:rs. clírii. sig,ifica Lrn reto que deberá ser resuelto satisfactori¿rnrt en fo'tr,' funcione la UCI en labora que personal cl t.cúr rlLrc irrr'lice y Jst, te ya estrhl' ,',.11'.u..1", 5,r¡,r l,r tlirccci«'r, cie un lídeiy co, apoyo en protocolos
itl,,t. ..^"-'i-"
pl't.st.trtrrtion tlc csttls crrsos Clínicos, que se observan en forma dial"t't ' "
l.r lnr r,,i¿I,¡..r, t.jt.rrrl.lilicrr cl irtcracruar de caáa uno cle l.s componentcs dc adecuadls' dccisioncs tomar qLre es ,"iárá.t u .i.,,,,',.'r,,,, lt¡ clifícil Los corr..t.plos (,n (.st(.traltlrjo se denomina¡ malldamicntos, PlrJ ICmrll(.rr Io inrporterrtt's (ltt('s()rl crr Ie práctica diaria de la medicina crítica'
I
Caso 1-A paciente fcrneninrr cle .54 años dc cclad; se L)resenta con aiteraciones del cst.,,1 ;;;"i y clificultacl rcspi'irrorirr. Sc escuchan sibila,cias a distancia. Se clc, "l' I
11111
u& FU á l.
I
.4, Muestra tubo endotraqueal fuera de línea media del fórax. B. Tubo crrrftr
traqueal anterior al esternón.
J 8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados Intensivos
y organización de la UCI l. Aspectos qenerales del funcionamiento
Caso 1-B
ha m¿rntenido en ventilación l-necat¡t'
sc u*"'il'"''it.'' s"rl l"t 'igtticntcs: SlMV' II' lr) nrl/kuigrtcr artcrial'' ' 8: lri(),: (). ii v{)ltrtlr(rl tltl ttnril"itin l)ullll()nrr:son:'l'aO2: 80 torr; PaCOz: recientes tables cn l.s ttltrrtr.s tft" ai"tt'i"t {es terrnittent manddt{tty uentiltttirttt torr: ol [: 7.42 rrrrnllg (s;üü-;ñ,rt»tir, n
Pacientc v¡rírlr tlt'42 ¡rios cle cclad; por |.'¡11¡,., 1(l.trr()' l"t'Pir;:i;;;f'
tIilr,rrl:r por la mañana (fig. 8-3). Despr-rés clc cluc se avanzó el tubo, el pilcicnte una Irrrr ro c«)|t dificulfacl respirator:ia; coll 2.111¡rlci'lto de la Ii()2 pal'a mantener r,rt¡r'¡rrción adecuada, se tomó una radi6grafía adicional al ver que el pacicnt¡ ,,,rrtinrLaba deteriorándose (fig. 8-4) y c1r-re mostló infiltrados progresivtts del e¡r l,,s lobulos inferiores, así comá ,ur-rr.,,t,, de la radiolucidez en el centro distensión a la en respuesta abdominal íleo muestra 8-5 l.a figura t,,r,,r. alul,,,,,i,,al. §e ef.ctró el diagnóstico de intubación de esófago, y por-fortuna' tl,rl\r¡ csfuerzo inspiratorio"el paciente sc lnantuvo vivo hasta que fue diag-
'
I
l,'J" i'
rl,.',,,,, ;;,',.1:;' ; ":i" i rrr''rtnitcn te
si
neron izadr )'
Porl¿lntirñ1.ur,,r,,'r"'.r-t-f.rr,-t..r,-rotóqt"t['tt'ht'nasotrtltluclisch:ti'r'' nrorimal' Un intcrno rL'l Ir fiiación y:t"il;li';ovido uri poco
tl' soltado de la posrerior u rcruanzó cl tubo lr §tr l" le fiiacion del tuho' succiolló la [rrirrge ¿luscultó médico Un gr p"titlt tancia originar. ratlr" una tornó y se tubo del ";;ili;it"t¿irnitnto' f' pirsición ruidos respiraru,lot pu"'i't¡iit"
I
illrl
rt rttlt¡.
;\rrrl¡<¡s casos refuerzan la necesidad de avanzar el tubo endotraqueal sieml),rr() visión directa de la laringe. En el segtrndo caso, 1a meior -forma de ',,,1,,, r eolocar el rubo sería cort visi,ln dircctr () nle(liilnte el u.o tle lrs pinzns rlr \1, ( iill.
l
'
lirr
grafía.
PRIMER MANDAMIENTO
N'
Comentario l,oscloscasosanterioresmuestranejemplosclefallaenlaintubacióntracltr.'..1 cucllt-' eorro' Quictt rtrtlr En
rl primero octttrio;" ptir'rt'"" ftt''ohttid'á ¡
cl:rrr de la larirrge' del 'É;;i ""' tórax'
c debe n"':n*'"'"31'":',:"i:"
Ti;#;H'z:#"
en la tráquea
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\ ltr' tuht' endt,)¡raoueal aunque no [uvlcrr (crrr rub" crrdotraquerl fuera del
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itttt tl L' fl;'Y;;l r''-,-,ut-"" "
el orocedimitnr., tlec'oió
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2
l,¡rtt. fcrnenina de 64 años de edad, con enfermeclad metastásica maligna; l|il pr:otocolo quimioterapétrtico experimental. Se halla neutropénice y rl,o,rrr0llrr fi.b.", toqripnea e hipotensión. se administran 1 000 ml cle solución ,.,1,u,,,.,,20 miá, sin ia mínima mejoría de la presión ¿rrterial. Se inicia dopapulmonar' Se utiliza el acceso de la ,,,,,,,r, ,,,1.,r.as se aplica un catéter 1.,i,
¡¡¡ ¡lrr,
el tub. sin tener vtsron dir,, r segundo caso, la decisior.r cle avanzer había rctir'r'1" nasotraqueal t1 tubo -8-2 se fue basada .,', tu o¡ttlioli;.,';;;';. que el ' I'a figura "uttttn de rtrl"" una distancia.o"u dt't;?'1"9;;"';tig-'t' radiografia l' comparadoiot-t tremo está más distal en la tráquea' ,
"tt..irl
I I
I con el de la radiografía de la mañanrt Fig. 8-2. Tubo más distal en relación i
t
Fig. 8-3. Muestra tubo endotraqueal más proximal
70
i. Arp".to, generales del funcionamiento y organización de la
B. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados
UCI
lntensivos
71
llÉ subclavia izquierda supraclavicular; 1a presión de oclusión pulmonar inicial tlc l0 mmHg. La radiografía posinserción se muestra en Ia figura 8-6; la hi¡totcrrsión se acentúa y no responde a volumen ni a aumentot dé dopamina. I,n ¡r,rcicnte sufre bradiarritmia y luego asisrolia, de la cual no puede ser reani-
3r
il
li¡¡Lrra 8-6 muestra varias complicaciones yatrogénicas: una intubación del rrtt¡rrio principal derecho, pero es más notable que el catéter artertal pulmoy cl introductor nunca cruzaron la línea media del tórax desde su sitio de
rcirin en el hueco supraclavicular izquierdo. lirr cl diagnóstico diferencial debe considerarse la persistencia de vena cava ¡tticltlrr, la cual se descartaría si ésta aún conduce a la circulación derecha.
rl
Fig. 8-4. Obsérvese radiolucidez en el centro del tÓrax'
crrso actual puede descartarse la inserción del catéter en la arteria carótida
llr¡rricrda y la penetración directa del ventrículo derecho por ei introductor si lF ¡rrrrlo obtener un trazo de presión pulmonar. llrr punto crítico en ia inserción de los accesos venosos es el paso de la fltl,r rrrctálica una vez que se ha logrado el acceso central. El movimiento de I e¡rri,r cn este punro puede conducir a que el dilatador y la guía sean irtro.:. Cltr trlos fuera del vaso, 1o que al parecei ocurrió en este caso. El dilatador lltt'rlc scr un instrumento letal cuando se efectúa el movimiento de rotación llt,r rcirlizar el túnel venoso. Es importante que cuando la jeringa se retire de f, n¡rrj,r, haya vigilancia estrecha para no avanzarla al introducir la guía
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No
SncuNoo MANDAMIENTo la distancia más corta entre dos puntos cuando se introduce un catéter arterial pulmonar
se debe tomar
rr§(*,
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de 20 años de edad que tuvo un accidente automovilísticr lscl¡ tlt'clolor en el cuello; los para,-rédicos notaron un efecto de "ojo d. ;,yJ'K-:s fr el ¡r,rrrrbrisas, ocasionado por el impacto del cráneo del sujeto. Una radioftlln l,rtcral de cervicales no muestra anorma[idades. Los gases arteriales sot1fi
frrtrrrtc varón
lhtlt,r.l,,r y los signos virales son estables. Tiene contusiones pulmonares bp- I ktrrlcr e
L eynlrración secundaria se descubre distensión abdominal, considerárdog*f kte.'i,;', esplénical se realiza lavado peritoneal. el cual fue negativo. El estaót¡'-J §ft,k,g,ico es totalmenre normal. El paciente es admitido a cuidados intenriffi¡ 17*-i plr vig,ilrrncia y administración de oxígeno suplementario.
Fig. 8-5. Muestra íleo abdominal
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
UCI
I
8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados
I
l
Fig. 8-6. Obsérvese cómo el catéter e introductor no cruzan la línea media
I Fig. 8-7. Desplazamiento de C1 sobre C2
figura 8-7 mLlestra una radiografía later¿rl cervicai superior en este-.paciente. l.r cual sugiere algún desplazamiento anterior de C1 sobre C2.En la figura 8-t "' ,rr.rtri una tómograÍía axial computada con fractura de Jefferson de Cl r' picamente producida por carga axial, como ocurrió en este caso.
I
T¡ncEn MANDAMIENTo No hay que dar por cierto la ausencia de daño a la columna cervical sino Laita después de obtener una radiografíalateral de cervicales sin evidencia total de lesiones
I
I
Caso 4 Pacielttc var
,
rnr
rrlr'r.1tl:l tli I i. trlr.rtl l ( \pi l'ilt()ril.
Comentario Este paciente demuestra irnonralid:rdes interesantes en el equilibrio acidobásr, , ' y deilectrólitos; los gases artcriales rcvelan acidosis metabólica y respiratorr.,
,
I I t ,
t I
Fig. 8-8. Fractura de Jefferson en tomografía.
lntensivos
73
74
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos
UCI
75
Los electrólitos indican que la acidosis metabólica es de la variedad sin brechrr aniónica; e[ potasio es de 1.6 meq/L; en esta situación es importante tener cuidatk, de no hiper:ventilar durante el periodo inmediato posintubación, porque el pl I del paciente se elevará y se asociará a caída catastrófica del potasio sérico' Las opciones preventivas incluyen la administración urgente intravenosa tl,' potasio antes de la intubación si el tiempo lo permite; sedación profunda y posible relajación con intubación para mantener la PaCO2elevada hasta que t'l potasio pueda ser corregido. La causa de esta hipocaliemia intensa y acidosrs
metabólica sin brecha aniónica fue una acidosis tubular renal secundaria,rl abuso de inhalación de tolueno (inhalado de los aerosoles de pintura metálic¡) La acidosis respiratoria se debió a la hipocaliemia.
Cuenro
No
Caso
cste caso, el estudiante de cuarto año de medicina no tiene los conocimientos
rarios y eligió administrar los 40 meq de KCl como bolo intravenoso en la
central. Fl paciente inmediatamente presentó bradiarritmia y asistolia. por .fue rápidamente intubado, se iniiió reanimación cardiopulmonar y se peró con éxito. El enfermo recibió cloruro de calcio intravánoso, glucbsa, lina y dos ampolletas de bicarbonato de sodio. ¿eué tan útiles fuérón estos Jicamentos para el paciente? No queda claro, porque en este caso el mecanisde inicio del paro se debió a las altas concentraciones de cloruro de potasio el ventrículo derecho. Estas medidas ciertamente no producen daño y se inistran tradicionalmente a pacientes con asistolia asociada a hipercaliemia. na
MANDAMIENTo
Snxto neNoeMrENTo Siempre se deberá supervisar a los estudiantes de medicina
se debe hiperventilar a un paciente de modo que se condicione la muerte
5
Paciente varón de
médico atiende un llamado para asistir a un paiiente de 48 años de edad que l_encontrado sin respuesta; el enfermo recibió un choque eléctrico, y el trazo
admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos, intubado y ventilado mecánicrt mente, posterior a paro respiratorio en el hogar.
en básica variahle.
72 aios de edad con un gran cáncer pulmonar fl1€tástásitr, sin posibilidad de resección, con metástasis a cerebro, hígado y huesos. I r
i(i
inicial fue interpretado cori¡o fibrilación ventriculár fina o asistolia con
Comentario Cada día se reconoce más que la reanimación agresiva es una opción poco tilrl para muchos pacientes terminales o que tienen muy pocas esperanzas de rcttt perarse del proceso agudo que ha producido gran deterioro; este paciente sc Ir'r agravado hasta el punto de necesitar intubación y reanimación cardiopulmorr;u debido a enfermedad subyacente; en estos casos se deben brindar cuidados t,,rr búsqueda de comodidad y no una reanimación agresiva.
QurNro
Se debe saber
MANDAMIENTo
decir hasta cuándo
pennr de lo que muestra el monitor, en el paciente sin respuesta es imperativo ilcar el pulso. La presencia de pulso descarta asisrolia y fibrilación ventricular y permite arreglar la falla en el monitor. En este caso el sujeto estaba itorizado con ias derivaciones precordiales, y el monitor estaba puesto en s. El enfermo no tenía fibrilación ventricular ni asistolia, p..u .t cambio taquicardia sinusal. Es imprescindible correlacionar el estádo clínico con rlrt«rs de la monitorización electrocardiográfica.
S¡p:rI¡,ro MANDAMTENTo
.
Hay que buscar siempre el pulso del paciente
Caso 6 Pacientc varrin de 65 años de edad con enfermedad de arterias coronarias- \, al clctrtartanrento de urgencias de un hospital-escuela con fibrilaci,,rr auricular cle inicio reciente y frecuencia ventricular rápida. Los signos vital,', muestran prcsiritt arterial de 98170 mmHg; pulso de 136 latidos/min; 20 r,'. piraciones/rnin y tcmpcratura de 37.2"C. Se encuentra monitorizado. Despttr', áe intentos sin éxito dc canalización intravenosa periférica se instala una lílr,',r central. El pacicntc rccibe 0.50 mg de digoxina en bolo lento. Después dc l(l min la prcsión sanguínca es de 118/80 mmHg y la frecuencia ventricular de l0(l El paciente espera en el departamento de urgencias la disponibilidad de ,,,,,' cama en la Unidad de Cuidados Intensivos. El potasio sérico es de 2.9 me qll El residente pide a un estudiante de medicina de cuarto año que administrc'ltt meq de cloruro de porasio. present¿r
de 62 años de edad recienremente tratmatízado; tiene SIRpA y fiebre rte; sufrió. hemorragia. intraabdominal que requirió esplenectomía y rlós transfusiones. Se halla bajo nutrición parenteral total^(NpT). Desa'lcucocitosis; la orina es clara y se aisló Psiudomonas de aspirados brons por eltubo endotraqueal resistentes al régimen de antibióticos prescrito. hipocaliemia moderada y ligera elevación áe bilirrubina. Los aniibióticos bian para ctbúr Pseudomonds resistente.
ientes intubados y hospitalizados por algún periodo en la Unirlad cle Intensivos, un gran porcentaje tendrán el tubo endotraclucal col<>ni-
7 de la l. Aspectos generales del funcionamiento y organización
8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos
UCI
no. hay evidencia radiográfic r zado por l¡rrctcri¡s potcttcirrlmente patógenas',Si padecei v aun así' no se pucrl'' put"i".'t".ltt ti t1"t de neu,.r't.ttírt sc tlcbc t,'P;;;,;'' sea el,causr.r t'1dni'aqutal decir cluc cl ttticr..rgrtttit,l-I.,' ¿*"t"fLdt"n el tuto de la fr' ca'sn toi'n acalculosa toltti'titis tit"t te. Este pacictrtc.,, prr,,.ui"t derermirr,, se laboratori. de ;;.-i:.,'r. s,,spcchír .rn,.,án oL evaluar las prucbas c\te. Jiagnóttic"' .i.ur.i,.,, .l, l,ililrrrl,irrm f'rn ui,t"t"nidt' iue eornprtihle con incluyen ventilación mecánir.r acalculosir pná ."r..i"itis riesgo clc factr>rcs Los i-rrri.i,i""t *"gt'ínt" previas y nutriciírn parenteral total'
I
i-r.,rg"a",
Ocrevo
l
MANDAMIENTo
en el tubo se debe pr.rupo"tt que el hallazgo de bacterias No - -."¿áairqireal sean la causa de la neumonía
implica'que
Caso 9 paciente varón de .55 años de edad que in_gresa al hospital con hipertermi d¡asnpslic.o-je-t:ll1'J:-!f.'.' leucocitosis y .,. b.rr,,'á;;Jl-'" ;Jt*;tizadir con arrrtrotrc()" lü. p;;r."á taquicardiap,con hipotensión arteriel. Sedeadminrstran Intensivos' Cuidaclos Unidad la en n¿'rritidu y líquidos i,-ttrnu.,..rr.r..
r'
Fig. B-9. Celulitis grave del brazo.
I
Comentario
I
lirr una radiografía de tórax en posición supina, el aire en_el espacio pleural
8-9 es el soporte de este clitrtl Este paciente ticne fascitis necrosante' La figura cuales re l'elacionan con l'r las htn'o"'gicat' á*ft'l's porqttc ,r',u.rrr"
q,,,,rrcrártuprñ.másaltacleltórax,el cual eitarásobreeldiafragm_ayp,ede éste sin la línea visceral pleural (no ¡,,,,,1,,.:i. rnu ápariencia radiolúcida sobre y la radioiucidez sou cle presentación neumotórax El 11). B la iig. 1,,,,,,,.,,,. e,, i,,',1,rt,,',r1, lo que ayuda al diugnósrico. no como en este pcciente'
nóstrco lo quc,sugiere fuertem"'r manifestacior',"t inr.,,.rt'JJinf"tti¿',l gcnáralizrda' lnclulr (rr'r piltologla.deDcn para.c\Ia rictgo dc ff,ctores esre cliagnósrico. Los tratamient,', que tiene infección i.r", *Erri,r.. La fascitis necrosante es una
l
il
¡;;Úridamiento quirírrgico inmediato (fig' 8-l0)'
;ü;;.
I
NovpNo Se necesita
il rli
,..orro..t
MANDAMIENTO
signos de infección de teiidos profundos
Caso 10
llil
Unasn.rátic
Comentario
radiolúcida ¡ol'"
La figura ll-ll rttttcstt'rt llculrlonlecliastincl, así como imagen It,s .1r,, ltclrri.li,rll.llllll,t:. a la intubaciófl F)r la lrgtrrrr S- ll srl .bscrv¿r la i,rage. in-mediata lll
llr
)
revr I
reexpansión de anll'" neunr.trir¿rx bilrrtt.rrrl ,, ,..,.,ri,,rr. Le fíguá 8-13 nruestra Sc Jebe rc(()rrlr ttirax' ell tuhos cle l¡il'¡te,ral 1., .,1'i''''tit;',t tt( pri,.lrr".r,f..¡tt('\ vér¡ices dc t''' los heci'l tc dirig'e aire o.c cn [rnil t'.ttli.gt:tlt:'t ,i,""""* tlt ,ic' el ausencia de vasculat',, cón pleural ui..ernl ii,r., Tlli.r.""r*.",i,:.".r"1,-.," en el área radiolúcida afucre c1c clicha línea'
I r
,
I
t I
Fig. 8-10. Celulitis con debridamiento amplio
f1
de Cuidados lntensivos B. Los diez mandamientos en la Unidad
I
I I
I
i I Fig. 8-11. Neumomediastino y radiolucidez de ambos diafragmas'
I con sondas torácicas' F¡g. 8'13. Reexpansión de ambos pulmones
colrfirmarse supina' Si se sospecha neumotórax en la radiografíe 'del¡ec, identificar
.rr, ,ndiog,iá'I" a"ttlf ii" late'íl' tunttnttánd.se tor¿icica clel pulmón en rir,''r lo largo de fo rop..?ittt t"ptii"'- de la cavidadcs obtener urla Iadiograatpt',alt'iq Ot" r rrr",liritt, en posición "" fisición y l, más'ltttn'tiva erguido posible' ii.,i" i¿ltr"'.n 1, *.io.
,,lrtr'rricndo
Dpctl,to MANDAMIENTO
l)cben recono..,,t I
I
I
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I
I
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ll
Fig. 8-12. Neumotórax bilateral a tensión'
til
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t I
tJ tido' Jt "t'*otórax en una radiografía suPina de tórax
lntensivos 9. Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados
I DATOS DE IDENTIFICACION
Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados lntensivos
NOMBRE DIAGNOSTICO MEDICO INSTITUCION
'
SEXO EDAD PESO
GRUPó
REGISTRO
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO DIAS DE ESTANCIA
sANGaÑEo
APACHE II SUP CORPORAL ANTECEDENTES
Enf. Esther Cano Ponce Enf. lulieta GaYtán Riuera
o¡abetes
O
Hipertensión
ABma
O
IAM tr
coNrENlDo DEL qal!f!l!9 Y
E
Mrdicación Prevra
RESPIRATORIO EQUIPO
Crisisconvulsivas
HOSPITALIZACIONES PREVIAS
:
GENERALIDADES
Motivo de ingreso
afterial E
PROCEDIMIENTO
OBJETIVOS
Resp¡ración: E Normal E b¡n"" E lpn.u lliprrventilación El
lzquierdo Y derecho:
claros Roncantes silbantes Crepitantes
tr tr
la concentración de datos clínicos ctt En la actualidad, la enfermera maneia considerar excesivas y que clilr
hoias de registro, q" J;;;''i.,"tt'ttl"p"t¿t" c'itrr" consignados' Ahora se plantea .ritan el análisis d. l"' p;;;;;;;;;; til;t r31#ormación clínica más relev'ttt disminuir el maneio dt ;;j.i';.;"1i"'nt'iáf í'''f"titiOtt y rapidez-en las decisiones terapéuti''r''
Pulso:
Bcgular O ftrogular E
Alergias
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de la calidatl 'l' dt tit;;;"; l''tt'ftt,ot" y Jisminución
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GASTROINTESTINAL
te. lo cual aumentará
,,...;:"rl'r"J:i::T discrr" :l'¿ttaados [ntensivos,es de gran importancia.el ,od' conánt'a' p"eda L1 ]f::¡1¿1i.tt de una hoir clc ."rt'*t'YJt]ii'-;';i;; ¿t t' atención proporci6nada v '" del oaciente, ,. uu. .n'lilt;il#;i"¿it tiig' 9-1)' Además' estos res'isrr"o ,..ou.rt, u t.
NoE
Sítr
tr
Estado nutricional E Delgado El Normal E Obeso Caquéctico E tr Vóm¡to tr Náuseas
Llenado cap.
>2s <2s
Duración
Productiva
CARDIOVASCULAR
GENERALIDADES
á'
Sítr NoE
tl
MtJ¡culosaccesorios El
evitand<¡ pí'rclidr
fos
RUIDOS RESPIRATORIOS
Evacuación:
Abdomen:
Esfreñimiento E
BIando
ú
tr lncontinencia E
Duro
tr tr
Diarrea
Distendido
tr
Melena
GENITOURINARIO
,*r Ardor
Sf
lncontinencia Sí
tr tr
No No
E E
sangre Pus
Sítr NoÉ sítr Notr
Fig. 9-1.1. Hoia de datos clinicos'
a2
la l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de
9. Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados lntensivos
UCI
HOJA DE I\¡EDICAMENTOS
NEUROLOGICO Comportam¡ento
Motor
oilentación
Alefta Verbal Dolor
Lugar tr fiempo tr Espacio tr
S¡n
tr
Tranqu¡lo tr
tr
cooperador E
Letárgico tr Deprimido tr
tl
respuesta E
Ansioso E Ausente E Agitado E Confuso tr
No coopera
lntranquilo Agresivo
tr
n tr
PSIOUIATRICO Suicida Homicida
Hora
MV
I F.
resp.
VC
PEEP
Sí tr Sí tr
P sop.
Notr NoO
Auditivas tr
Visuales tr
MODULO VENTILATORIO Fio, raCO" PaO, IK
HCOI
SATO
P qlo.
SVO,
SOLUCIONES
MODULO NUTRICIONAL TIPO DE ALIMENTACION PARENTERAL
ENTERAL APORTE CALORICO N2UU/24
h _-
COMPLICACIONES
Figura 9-1'2.
Figura 9-1.3.
83
84
y organización de la l. Aspectos generales del funcionamiento
UCI
lntenslvos 9. Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados
HOJA DE PROCEDIMIENTOS
soDlo HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCOCITOS NEUTROFILOS PLAOUETAS _
_
POTASIO
cLoBo_ CPK
MB
GLUCOSA UREA CREATININA
COLESfEROL FOSF. ALCALINA BILIRRUBINAS
PRoTEINAS (orina) GLUCOSA LEUCOCIfOS
fGo
ERITROCITOS TPT
-
TP INR
GABINETE TORAX ABDOMEN CRANEO
fac
-
RMN EEG ECG
SIIVIPLE
CONTBASTE
Figura 9'1.5' Figura 9-1.4.
86
lntensivos 9. Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados
y organización de la UCI l. Aspectos generales del funcionamiento
a7
OBJETIVOS
I
a Detectar necesidades y problemas del paciente' a Programar planes de atención' ¡ R.glrtr", la evolución del paciente y su respuesta a la atención brindada' a Obrar como medio de comunicación' o Fungir como instrumento de supervisión y control' o Unificar criterios en la planeación de la atención' a
Orientar las actividades del personal'
a
Determinar cantidades de materiales y equipos necesarios'
a
Justificar costos.
/ Y
PROCEDIMIENTO
debe estar hoja de enfermería en una Unidad de Cuidados Intensivos
registros: ada con una estructura que contenga los siguientcs a
q ó
a
o
:l M
f
.9 tl.
o
l)atos clínicos del Paciente.
I Medicamentos administrados' t (lontrol de líquidos. Flxámenes de laboratorio
y gabinete'
Supervisión hemodinámica'
Aporte nutricional' TISS' APACHE II)' l'lscalas de evaluación (Glasgow, Ramsa¡
fl E
ó
i
l)lrtn de atención.
F
o F
o ú
0
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u
o o o o É
f,
loz l l; o z I Z1p
t:
RAFIA
hcz.Vl.Lahojadesignosvitales.Herramientaindispensabledelintensivis-
tii. nro. Med Crit Ter Int 2000|4\5):169-76'
It I
de electrocardiograma 10. Electrocardiografía básica y toma
93
10 Electrocardiografía básica y toma de electrocardiograma P
edro Gwtiérrez Lizardi
CONTENIDO DEL CAPITULO ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA
TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA
0.04s
020s
electrocardiográfica' Fig. 10-1. Resumen de la nomenclatura
ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA
Morfología de las ondas del electrocardiograma Esnecesariotenerlosconocimientosbásicosdelelectrocardiograma(F)(t.i aprenda a identificar normal para que .l .q;;;;;'."1ár¿..'i"rensivos
l,ru
,rrorma lidaAes elementales'
partida.qTu, q"t tt pt":lÍ]'..tj-?]L'.l],l,l Trazo nonnal. E, .il""to de 'u"o'*uiq',0:: que se puedan presenr:rr ' ánormalidades las i¿.n,irique t"' ..,á;;;^';;'l,i,lá.",irü"' *.rf;i;;;r';;rlrl' :l'^:":f"'::i: Lll','llLl,,l," J; los pacientes críticos. il''P:"1,'';TX'.:"'1,]l "-¡^'iiu' hacia abaio se ll'rrr''rl inscribe que se Y::i,
;;il;;l
r
i:,::",':'::;,l;;i[;",i*-;-i.áJá"¿,
negativa (fig. I t)- I ). y se.produce por des¡"'l'r Ontla l'.lrs lrr Prirncra onda positiva.del.ECG excepto en AVI('
r\zaci'ndc
ffi;;;;
ilt p"tiiií' 9"¡ta'; las derivaciones a,ch. y su voltaie máximo es de 2'5 mV'
las atrrícrrl,t'
o.ttl
,'..1"
del ECG; representa la rcrr'lt Ond.a Q. [')s la primera áeflexión negativa rr'rrrr ir ¿"iirfrür.-i"i.ru.ít.i.,rlur; mide 0.4 s de aniho I uu.iO"r'a1:t,..=pr,-. "fü exceclc dc 25'1, dc lrr rrltura del intervalo Qtt>' después tl'' l'r R.n, r, prt,.,,,.iri;fl.;tó" p;sitiia del intervalo QRS, ond.a la mavor parte del miocardio v''tt onda Q. Represcnta l,';;tü;;i;;-;ió;de rricular; midc 0.()7 dc segundo"' que sigue a una onda R; ttrr'l' Ond-a S.Es la primJra deflexión negativa 6 mm de profundidad' 92
ventricular; por lo general :: l:d:: Onda T. Representa la repolarización tol s; u esca m n Irueov@e y sis[r i mpi a s v rt'l lllrrpras de ramas ñ.'. JJ.". .lttt)tl:\' :" !1':Í:-:':i.? I 1:si anormal ;;; i;;;;;;¡,'. Puád' ser negativa DII' vl' v2; se considera
ilr.t.,íta"ie
y
sus ramas son
simétricas'
, r
..^- r^
generar raonda r v-por ro -^-o.ol d,ic;¿'5Xff,'r:ü'#il;;;'il;';;;; lo po' cfi:1i]^".,:?l"ll1, áu'.'"q"9 n" ! llma orrecclo,; Putuu "; i'#TJ.ii;,-p,.á. o .,, Su p ál lnlcio dé la onda R' intcto,de,ra-on"^l:j::li::: Etpacio PR. Va desde el á;i;'iliu'o"du II'"*i'"i en el sen gi' *:*tf"l:^::1:*i"" "i..r" lda es el tiempo q,. t'u"""'i;;: seeundo' liiri"r,'j.i'J'ii5á1, r.' ,.*'i*io'' uid'. 0'20. de ;{ É, :: q::-ltl: il j: l:,"Í:lu; Eepacio Qr. v ? a.,¿. . ii" i.. varía du ración ii* ::H ;;r"i; -.i¿n i,.ntri cutar; ra i, o".lJffi ;'i; alteraciones -,
tiene tiene
.á.Ji';í'"s""áiil'^:" rrcuuc,rrd T.;'#i;;;;;; :t:::':l'.1:': onda Q h asta el final de la onda S, ür'iIár"óns. v, d.,dt el inicio de la Ititanot de 0.10 de segundo' t r:^^1 A^ la r^ onda S s v cl
lUerdo con la
^-.ro v conecta'el rinal de 3i';ii^"i;iJitilY;'"tal que su elevaci
,9i
t 94
10. Electrocardiografía básica y toma de electrocardiograma
ll"Procedimientoscardiovasculares
indican una anormalidad' su deoresiorl ctl rclecitil.t con la línea isoeléctrica
'
*anri,, ist¡ttt:tttit;t " illIllmetoria'
Determinación del ritmo seno auricular y se llama rrtrrr" El ritn-ro nornlal clel corazón se inicia en el q". .ua" compleio QRS sea prececli'1" sinusal; para afirmar .rr;i",',,l".;"-.-lo
t
P Positiva en DI, DII Y DIII' c()rrrr¡ pt"dt tt'-"t uu'i"'-ttt' no- necesariamente anormales'es pr' sinusal El ritmo intervalo cada QRS la taquicardia sinusal t= ió«i-i"tlJát/min)'.donde .i"",'"r iodo. los compieios 5s¡ ¡e¡n,,lt(i)rr" ;;J; p. fn l, il;; ::itdH;;; cardiaca es irregulal cumenlx f"t""cia l' tr...i¡¿.t i. r"'r."4. P,;t'o ü t'pirrción' E's frecuente en los niños y et trr" y at,,.'n'yt'tor'r la inspiracrorr
á; ;;'oncla
l
300/3 cuadros
= 100/min
variante normal.
Determinación de la frecuencia cardiaca Paracalcularrápidamentelafrecuenciacarcliaca,sedivide300entreelnlinl.'1., R (fig' l0-2)r,por eiemplo: -i(ttt grartdes q,;';t;";"Jo' de cuadros
;r;;;' 2 3 4 5 6
i;;i;-
1ó-0
it
"nd" frecuencia cardiaca' o bien recordar:
t
Dos cuadros igual a 150' Tres cuadros igual a L00'
lJ00/4 cuadros
Cuatro cuadros igual a 75' Cinco cuadros igual a 60' Seis cuadros igual a 50'
= 7Slmin
Fig. 10'2. Cálculo de la frecuencia cardiaca
LafrecuenciaexactaSecalculaclividiendo300entreladistanciaRl((.',
llhlcrtivo
centésimas de segundo)'
I
ilrr.nt
r
un registro para la interpretación y comprobaciírn cle l¡ ¿ctividad
i L r lr r( ;l cltrcliaca.
Determinación del eje eléctr¡co
promedio,qut siSu.e la a;ti-1l,lil ''" Por eje eléctrico se entiende la dirección en el plano frontal existe, '1" para eléctiico eje ,;;;;;'.i rrica venrricular. (fig' 10-3)' mótocl.s: tr,o exacto, y áiio 'apláo y aproximado
Itsdl¡¡tciones frL rrttltr':tr zonas dañadas del
TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA
I *úraindicaciones
Procedimiento para la toma del electrocardiograma
li¿r
eléctrica del cclr.tz.,,,
cl rcgistro gráfico de 1a actividad que se- conecta en un estilete' el cual tL:rz'r gltlv,ttttitllctro ttrt tlt nor Ircclio ',,,,;;;,, que se mueve a una velocidad 'l' ttiir'rada .rt i,"ptr F]l ClCCtr()C:ll-(li()gr:llllil cs
a.50 n'rnt/s.
tlll cl li(l(i
r'rrlt' incluieto o no cooperador'
Ituuplicaciones
Generalidades
il,",l,.i'.,,
miocardio, arritmias, trastornos de la conducciíln
rilrr.rr( rl(ricLllar y otras anormalidades'
ttorttrrrl rlparece una secuencia de compleios
l '
regulrtr'
unrdades mayores: a/ onda l'; de característicrrs igtrelcs illtcgracla por tres compleio QRS; c) oticl¿r'l-'
'
'
/
I
l§ I
I
l¡lr1q¡rr.r.
lqul¡to lrs t'xlrt Ir il¡rt,rrrlirigrafo (canal único o múltiple); cuatro electrodos-para t'lt t rr"'1"' prtr:r gel torácicos; .ütt"'dos ..it ,lr,i., , ,,','rrñtl¿";;; J; hrl.-y
I
rrri
'10.
96
Electrocardiografía básica y toma de electrocardiograma 97
ll. Procedimientos cardiovasculares y para las precordiales cada cable con un color; además, están marcados con i1úrn.ror del 1 al 6. Verifíquese que cada electrodo esté correctamente col«rcado y corrobórese qr" réu en 1á extremidad correspondiente. Las derivaciones bipolares (DI, bft, OfU¡ son una mezcla de dos derivaciones que in,.g."r, á ."d, ,rnu de ellas. DI informa sobre la pared libre del ventrícuio iiqrl..do, DII y DIII sobre la cara diafragm_ática. DII está situada de tal ,l]án..u qr. .r á,ry útil para estudiar la actividad auricular. Las derivaciones
CALCULO DEL EJE AORS
/-]\-A Dlll
Dll
DI
Si las tres son Positivas, el eje se encuentra situado en el cuadrante normal (entre +90" Y 0")'
unipohrá, (VR, VL, VÉ) registran lo siguiente: VR, interior de la aurícula; VF'y VL, p"t.á lib.. del vántrículo izquierdo; VR cara diafragmática' Identificar los lugares de las derivaciones torácicas, marcar con tinta y
t
4 r
-J
V
Dr -J\ -
r-
airio."r después iel en los siguientes sitios: V¡, cuarto espacio intercostal ,ler..ho y borde"esternal, reg-istra ventrículo derecho, aurículas y tabique
Si ex¡ste predominio de la negatividad en Dl, el eie está desviado .liscretamente hac¡a la derecha'
^A_
i,.,t.*."t.i."t ar;y2, cuario e"spacio intercostal izquierdo y borde esternal, rcgistra ventrículo-derecho y iabique interventricular; v3, quinto espacio ini...ortrl izquierdo .nt.. V, y Va, registra cara anterior del ventrículo izqoi.rdo; Va, quinto espacio irrlercóstal izquierdo y línea medioclavicular, ,.girtru cára ante.ior del ventrículo izquierdo; V5, quinto e¡pacio intercostni lrq"l..¿o y línea axilar anterior, registra cara lateral del ventrículo
Drrr
' J\ '
V
Si existe negatividad en Dl y negatividad eje-se encuentra muv desviado án oir, hacia ra"rderecha'
A \-
J
,,:
-
irqul.r¿o; V5, quinto espacio intercostil izquierdo y línea medioaxilar, rcgitttu c,ara latéral del ventrículo izquierdo. ul ECG de canal único tiene sólo una derivación de tórax que es movida
V
de a traué, del mismo para registrar cada derivación, en tanto que.el ECG del tórax colocadas simultáneamenie. Las deriváciones del tórax son aseguradas al oprimir 1a perilla de suc-
DI
DI
ian"l.s múltiples tiene las dlrivaciones
[ JL L J\r t\
DI
J
[\
DII
,,., V
si hav
nesar'¡vidad en Dlll v pos¡tividad
:[3,:l#:""]""i,"":iJiiil"X?;.
,
a
a
a
el ele eléctrico aproximado' Fig. 10-3. Método rápido para determinar
Procedimiento de la cama, conectarlo a una salitl'r corocar er erectrocardiógrafo ar lado de tierra y girar la perilla para encenderlo' rrr asegurándole que no es peligros. L,xplicnr cl ¡rrocedimiento ul putitnte posición su¡rrtr't en paciente al c"t"át *ií"á'' i¡,.' J,,,
;;i;;;;;',,;
"ti
con tí)r¿rx Y Picrnas exPuestos' rrrr cada.extremidad distante' Elegir Colocar la tlcrivaciírn de miembros a electrodo' Apli''rr del t"¡ttua"tes sitio carrroso v plrno o;t;';;'t;1* que c\r' rr tlo i"i.tídores del electrodo y asegurar
i';i".':,,i;';ti,.l.-i..
ii.rn.rn.n,. ¡clhcridr¡s' Conectarloscablcsclclasdetivacionesdemiembrosalaplacaapropilrti.r ,,' fácil-identificación; aderrr'r"' Cada cable .r,á ,.,.,r..od.;
.;;;;;bt
p-n
sitios .9t-'::ll:"' .,,n ini.tri.i, á."..ul..nte en inglés, los ##;;.;á;, así ámo derecha o izquit r''l'r' ;;il;;;';-inft'io"'' extremidadet dienres a
ción colocada al final del electrodo. Desplazar todos los alambres fuera del tórax del paciente porque la respiraci-ón puede ocasionar una línea de base ondulante' Oolocar la velocidad del papel a 25 mm/segundo' Centrar el estilete sobre el papel del ECG girando el botón de control de posición.
verificar el tamaño de deflexión presionando el botón de calibración de L mV. La deflexión debe ponerse a 10 mm por L mV o 10 cuadritos pequeños de altura en el papel de ECG. si se usa un solo canal, poner el selector de derivación en derivación DI y hacer funcionar la alimentadora de papel; registrar 10 s de trazo; identificar io derivación en el papel de ECG.-Riperir este procedimientg para..cada Jerivación. Si se usa un ECG de canales múltiples, oprimir elbotón "auto an, y arttomáticamente se registrará y se identificará cada derivación. Después de registrar las 12 derivaciones, avisar al paciente que puede moverse libremente.
Cortar el trazo completo del electrocardiógrafo. l)esconectar las derivaciones de miembros y los electrodos del tórax del pociente, y asimismo desconectar el electrocardiógrafo' Limpiar la piel del paciente con una gasa para remover el gel eléctrico. tlc trcrner el nombre del paciente em eI trazo de ECG, así como el número registro' y del hora fecha §xpediente,
n
a
98 .
ll.Procedimientoscardiovasculares
a, Entregar el ECG al médico responsable para su,intergtt"tió1--- -,^ si fuera necesarro. b. Estar"oreparado para realizar alguna intervención
Ár.eri^d.
¡
de que los electrodoi estén limpios de gel'
Documentación:
a. Fecha del ECG. Historia clínica (cardiovascular)'. procecliá. presencia d. dol"r-i"iacico o dificultad respiratoria durante el miento.
c.
Ritmo primario.
J. A.rit-á, (tipo, frecuencia), si están presentes' á. Ñ"-U.. y'firrn" del médico que interpretó el estudio'
Círculo torácico Ia explorrr Constituve un procedimiento sencillo de baio costo y fidedigno,en permtt gran utilidad radica en el hecho de que permitt sran corazón. Su gra .;Án d'el cor ción eléctrica del
"l¿.Li., pueden explorarsc caotar las morfologías.o.."rpo,,di.ntes a estructuras que no osteriores crtlcc p"ád" pposteriores ü' oaredes ::I':i ^I^"^--: -^--i"j*^^".^.-,o..i^.r1, por nor eiemnloei emp Io, las dc la extensión de aceica infoima torZirro ;ilr";;;;."i.r,'¿""¿. .i.ir."to
::i:i .ñ".i'#;;ñ3;;;; .;;;;i;;;i; la zora dai.ada.
y además V ' Las derivaciones que se utilizan son las seis convencionales
y el quinto espaci. iror;;;r; t; .oio., .t'.l..t,odo en la línea axilar posterior izquierdor Vr ventrículo del posterior la_cara y ..siitra ii}...árüf lrqri..Á, .á irqli.rá, ." '1, lí.,eá'..aiá'.tirp,l,.' v quinto espacio en el borde tlc 'lt"l:olul,izquiert[r Ve izquierda ñi|..if1, lá., port.rio.á.1 ,.",iit'lo'izquierdo; intercostál izquierdo registra la cata posteri.t
i"?.pir,
¿".sal y quinto espacio del ventrículo izquierdo El círculo torácico se completa con derivaciones derechas, que son: VsR V+R
VsR
VrR VzR VsR
99
AFIA
Seguimiento:
c.
10. Electrocardiografía básica y toma de electrocardiograma
Los electrodos se colocan exactamente en la misma posición á.i frJ. contralateral y se registra el ventrículo derecho
V,R
o sem"ihorizontal son útilc¡ llamadas también clcri altas, abdominales unipolares derivaciones las también vaciones de Medrano: Cuando la Posición cardíaca es horizontal
Línea medioclavicular derecha subcostal (MD)' xifoides (ME)' fi"., -edio.sternal debajo del apéndice(MI).' Línea medioaxilar izquierda subcostal del ventrícLrhr Estas derivaciones exploran la pared libre de regiones basales derecho.
r D.L, González CA. Electrocardiograma. 3a. ed. México: Ediciones Médicas Actualizadas, 1982;3-19. rcini ME. Emergency Nursing Procedures. 2td ed. Toronto, Philadelphia: BC Decker Inc., 1988;90-6. relli A, Medrano GA. Iturralde P. El círculo rorácico en la exploración eléctrica del corazón. Archivos,del Instituto Nacional de Cardiología. México, 2000,70:187 -96. Soukup HM. Procedimientos de Terapia Intensiva: AACN. 2a. ed. México: Panamericana,'1.986;90-6.
tr S, Sampson L,
11. Monitorización electrocardiográfica en la UCI
-
rof
tvos
11
'cionar datos referentes a Ia actividad eléctrica cardiaca' Permitir la observación del trazo electrocardiográfíco (ECG)' Enviar informactón a la estación central'
Monitorizacion
del procedimiento de enfermería
electrocardiográf ica en la Unidad de Cuidados lntenstvos
Mantener la integridad de la piel (si se observa irritación, limpiar y reaplicar el electrodo en un nuevo sitio). Reproducir y visualizar fielmente la señal del ECG' en H,liminar señales indeseables designadas como "ruidos" o "artefactos" ECG. trazo c[ entra es de baja calidad, lo que sale también lo será" que la señal de erpecialmente válido para la monitorízación cardiaca, dado frustrantes' sumamente son ECG señal de una total la ausencia o calidad
Enf. EsP. Ma. d.e los Angeles Reyna Qwintanilla
H,l
I CONTENIDO DEL CAPITULO
I a
EQUIPO
GENERALIDADES
Detección oportuna de arritmias cardiacas. Alteraciones isquémicas miocárdicas. Flvaluar la función del marcapaso.
PRECAUCIONES
INDICACIONES
PROBLEMAS
CONTRAINDICACIONES
§istema de vigilancia ECG' Electrodos (desechables, previamente cubiertos de gel)' Navaja de rasurar. Torundas de alcohol.
GENERALIDADES
para trll modernos microcomputarizados I't Los monitorcs clcctrocardiográficos trecuertt Ia en cambios no tolo detectan l\zar al lado dc lir cama ;:i;;;l;;;; potencialmetrlt' sonora e¡ las situaciones cardiaca y deserrcadcn"' l;" alatma plligrosas' Frr ' l dete.ctal-1L1*i"-t"diut's pcrmiten eclcmas fatales, sino que tutdiatu debe ser manei'ttl'r área de cuidados inten'i'os' la monitorizatl¿tt ;;liiáiscipli"ario' En muchas ocasiott(.r completamen,. 0," tniii"tilt;;;;i por lo que el personal de l'' estos equipos puedcn;;,ui;$';;ü'''t"'"utl' 4' i,l ; i;¿; ; ; ü J- t. n., r, . i;",: :',',1',1';, o espigas de
I;;; i';;; *i;'áil.H, marcapaso' Astmtsmo'
Gasas.
IMIENTO preguntas' Explicar el procedimiento al paciente y contestar todas sus clcl instruccioncs las Prrp".u, el sistema de monitorización de acuerdo con
:Ji§,
fn
las arritmias más comunes' 100
1o que
PROCEDIMIENTO
OBJETIVOS
i*-irrr¿rt
aforismo "si
-.."
hricante.
11. Monitorización electrocardiográfica en la UCI
ll. Procedimientos cardiovasculares
102
(algunas unidades reqtriI conecrar el moniror de EcG, encender la.unidad ren un tiempo corto para calentamiento)' o o
Quitar la alarma. electrodos' En la figura 11-l '' Seleccionar los sitios para colocar los
muestran dos sitios comunes' molestias y facilitar l'r Si es necesario, tasutar el área para minimizar conducción. alcohol' Tallar la zona c()rr Limoiar el sitio con torundas impregnadas con una gasa y raspar la piel suavemente' derivación' CorlJ.tn. los electrodos a los cables de la y revisarlo para asegurarse (lrr( papel Descubrir el electrodo quitando el haya ialea de conduccron' ."' parches en la zona,sekt:t:'l"d-1:flttlj:j:::::'] o poner los electrodos de r('rrEr rur del electrodo. No presrott,rt i..á.do, de los anillos á, circular patrón con un , oca c III - --^:^.^^^r .-l-o^lazami.rrr. sio-nil'l puede " .''o q"' en el ucILru uur LrevLrvvv'; /.. f--!l': 1,'"'o^?í1mi calidad. mala de :sivo adff contacto un lograr tanto, lo por gel del ¡ otr'r" o Examinar el ECG; la o"d' R deberá ser el doble de la altura de sus
i.#;á;i ;i;;;á; ;;
.
Fig. 11-2. Línea de base ondulante'
! Mantener vigilancia continua de la monito rtzactót elect¡ocardiográfica. t l(cvisar que las alarmas estén puestas. a a
gel. Mnntener el contacto piel-electrodo; asegurarse de que tenga suficiente ()trservar la integridad de la piel. Alternar el sitio del electrodo en cuanto scrt necesario.
Mi¡ntener un registro claro del ECG'
ondas.
.Disponerloslímitesdelaalarmaconlaescala'deacuerdoconlafrecuetrtr''
o . o
del Paciente Y normas del área' del fabricante' Probar el sistema, de acuerdo con las indicaciones Obtener ttrT ttazo del mismo ritmo' la central no la registra' Anotar fecha, hora y derivación tomada' si
;;á;"
de la línea de base del
ECG
(fig. 11-2)
( lnusas posibles:
¡1, Movimiento del Paciente.
¡,. (lontacto inadecuado entre la piel y el electrodo' r'. Tensión en el electrodo y cable de la derivación'
rl, Movimiento del cable con la respiración'
PRECAUCIONES
o
y oportunamente en caso de Pesar el trazo ECG y actuar pronta u
arritr""
J.,-uni.a, al medico tratante'
Itttcrvenciones posibles: y ttatar la causa' tt, livaluar al paciente por ansiedad o incomodidad la derivación' de y cables electrodos loi It, Vcrificar (" l{etirar los cables de la pared toráctca' tlizar elelectrodo izquierdo hacia una posición más lateral s;;;;;;",
¡',.iu
electrodos para monitorizaciÓn clt" trocardiográf ica'
Fig. 11-1. Sitios comunes donde se colocan
lo-s
-i"i-irar
interferencia con los movimientos respiratorios'
Fig. 11-3. lnterferencia eléctrica'
"."
T
104
ll.
l
ü
i! I t
Procedimientos cardiovasculares
l.
Monitorización electrocardiográfica en la
UCI
105
I l
§
*
i
'!,'
Fig. 11-6. Falsa alarma (alta)
Fig. 11-4. Artefacto.
Falso disparo de la alarma (grado bajo) (fig. 11-5)
lnterferencia eléctrica (fig. 1 1-3)
Causas posibles:
Causas posibles:
a. Interferencia eléctrica con otros equipos en el cuarto' b. Equipo eléctrico con tierra inapropiadamente instalada' c. Apai"tos de rayos X o diatermia funcionando'
a. Complejo QRS muy pequeño para que se registre. á. Grado de alarma muy bajo. c. Desviación de la línea base.
lntervenciones posibles: a. Asegurarse de colocar una tierra en el equipo' ¿. Áirñ. la fuente mediante el proceso de desconectar y conectar 1os ,,¡,, alrededor de-la cama hasta que la interferencia dcs'r¡"
a. Evaluar los movimientos del paciente. á. Verificar los electrodos y cables de la derivación. c. Al'ustar los controles del monitor, o elegir la derivación para obtener una
Intervenciones posibles:
onda R más alta.
:g::..té"ricos
d. Colocar los límites
de alarma de acuerdo con la frecuencia cardiaca del
paciente.
Artefacto (fiq.
11-a)
falso disparo de la alarma (grado alto) (fig.
Causas posibles: d. Contacto inadecuado entre la piel y el electrodo' ó. Movimiento del paciente.
I
Intervenciones posibles: a. Verificar los electrodos y cables de la derivación' L. Eurlua. al paciente por ansiedad o por incomodidad y tratar. la.crtr¡
.. R...rl,r.r,
lir."l.ctrodosenotraspoJiciorreroloscablesdsl¿ds¡iv;¡,¡,,,'
rlr¡nclc cxist¿rtr ffIenos movimientos musculares.
l
'
11-6)
Causas posibles: a. Disparo doble: las ondas T y QRS son de igual altura, provocando que el monitor capte ambas ondas y duplique el ritmo falsamente. l.¡. Presencia de artefacto, el cual es censado por el monitor y captado como alta frecuencia. lntervenciones posibles:
a. Evahar los movimientos del paciente. /,,. Verificar los electrodos y cables de la derivación. r:. Ajustar el control del monitor, elegir la derivación en la que la onda R sea el doble de altura que las ondas P y T.
l
¿/.
I
Colocar los límites de alarma de acuerdo con la frecuencia cardiaca del paciente.
{ili
TIBTIOGRAFIA l
ll
fli
M¡rrcini ME. Emergency Nursing Procedures. Toronto, Philadelphie: F¡g. 11-5. Falsa alarma (baja)
l)ccker, 1988;35-4
1.
106
ll.Procedimientoscardiovasculares
HM' Procetlimientos de Terapia lnrensir'r' -Pn"-tu-ttit'oa' Millar S. Sattt¡rsott l l(, 5oukup
"""tatÑ.' ii'"ttl' l'ti,.it"' Shoemaker WC, Avres
Crítica y Terapia 267 -70.
f"it"i-"t
.1986:25-30'
ric,rr"ttt' PR' Tratado de Medicirr td' g"tno' Aires: Panamericana 199r'
-:"' iü' ##il'a'
r
Diag nóstico electroca rd iog ráf ico de las arritmias Gerardo Pozas Garza
IDO DEL CAPITULO
1l
BRADIARRITMIAS
RALIDADES
i1i
ARDIAS SUPRAVENTRICULARES
rii
Y
BLOQUEOS
AURIC ULOVENTRIC ULARES
ARDIAS VENTRICULARES iiii
ill
It I
lii 1]i
,lt
infinidad de causas: isquemia miocár-'titi"ión §rritmias cardiacas obedecen a una del equilibt'
rrruruurulLrv, , trilstornos 1:11*,1t1:::,,1'; mu: { comunes en la Unidad ia, sobredosis de fármacos y otras srtuacrones breve r.iado, Int.nriuos. Es necesario rcalizar un ,inlertgg"'"u."'.':1-t^"T^: la estabilidad hemodinámica del :,::"f.í:# recomtent iá.ntif¡.ación : )-,^-:t:^^-:A^ Apredisponente' Siempre se recomienfactor nredisDonente. algún {a.rñr de ^1-,1,n , , i, sean como largas tan ritmo de y riras ;;do.e de.i"urciones
##il;;o.rÁinu.
;rir;;ic¿
I I
diagnóstico' , -ir:r-r .^..^- ^-.-itp ttt"¿ios.ireuiot es de.suma utilidad' pues permlte
ias para fundamentar el
1i
Illi I
i:;ñ;".tó".o" ;; l.-;;ilia de anormalidadÉs electro'tdl"*iil':1 der "--lil?:l'Ti uso irrestricto D"bJ h"c"'élllllt, h:'H-,j; ;;;;;.iil;;;;;1."ñ.sea necesariol t"
de medición y upoyu,..., cuando ::t^1:-1::'"t1t':',i:: torácicas bipolares' inrraesoÉágicas e intrase pueden reali.z,ar *'.1:bli:,9: ias. De acuerdo con las :i;'';;;;¡i"' carotídeo' estimulación ni Á"tá¡t ,fi ""o rntravenoll--,^^,-,-^,-.-. adenoslna de administración I y ilLrrrrrrrrrtr realizlr debe ,eeltz¡t se .t.ke pre'cioitalltes "^ i,¡i identifi.a.ión y corrección de los factores ,"t¿iáát,¿e'diaqn3st111 la ,pl;;:i;;;t"L' a trtttir simultánea 1:::::.::':: esrrirr('8rirs T'ii.ñil;;;; ;; *'pr.sentan. A continuación se brindan Ias
,.iá'.g.lfi.rt,'poi.i..nplt'
'[,i
rfril ltfi1Ll
I[ri
ñ;#Hii*rp¿"ir.,,-.."*'t
,¡?.il:,";;;iafu:
t;-;;t' tni'goti":
taquicardias supravt'tttt'itttl¡rr''s 1fJ7
108
y bloqueos' Los traz" (TSPV), tacluicarclias vcntriculares (TV)' y bradiarritmias que'se especifiqrr' salvo DII' a ,t''/t;;IJ;t'tottlipo"at., fueron tomad.s a 2.5 ondas P (u ontl r" las de posición la fl..ñ; r.¡"t"'"
I I
lo contrario. t-"r."lr.rnr'á¿ F); Ios núrncr',rs; TAQUICARDIAS
..1r..r"n"n los intervalos en milisegundos' SU
por,arriba de la bifurcación del lr''' Por definición, son aquellas que se originan q"RS .cha (< 120 ms); sin,embargo' ' ert por d;;"¿" ,;; lo general de His. de rama preexistentc (lr' bloqueo de i*.t*fáóns"p".¿. t.t-""tf'" t'-t ti'o vía accesoria (fig"l2-l' I: dt l7-l- A). conducción 'na naqo consiste
Üi3
su reÍación con los complL ¡"
h:rct,r ;;,u., Je deben ¡ealizar maniobras parat;*'i' iili]'il',;:"i;ü;;'* t::ibl"i't! t" P'R' RP'y L.n segutda tt *i¿t" lo' intt'u'lt"
'
I con Kr'' > r'R' < P'R v taquicardias .i;;'f,:;;,ó";;;;;t;*d;;' "" np' las t'q'it"ái" por r.eentrada intratt"'t' taquicardias con RP' l"p:n son i.ent.,d, auriculoventricular (Tl( tt y la taquicardia qo, (TRIN, fie. 12.2.A) evidente.
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90 ms sugiere TRIN; sr ' P'R son la ta'1"'
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el intervalo RP'es menor de [.]jlr;?i"c;áá iniv-i""'quicardias con RP') sug'ei ms mayor de 90
::::
I t
I.C).Enestoscasossedeberealizardiagrr,''r' ,l'ril..lr'i,il'**;i;;i;,.afis.i2uentricrlar. En el abordaie de lasTSPV' el prirr''
co diferencial
::,1,,,'l nf
I I
l
arritmias
lo
t
PRAVENTRICULARES
""..t0ái'a';-;;;"¡t .on,rqr,.rr;ia P ;;;tablecer en ide'ttifil?i; ;;;
12. Diagnóstico electrocardiográfico de las
t
ll.Procedimientoscardiovasculares
I
RITMO SINUSAL
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,,1,,:,1,'1,1,':,1,,,:],,':1,,,,1,,,
Irir{ Irr
I de complejo QRS ancho i i Fig. 12-1 . E¡emplos de laquicardias supraventriculares trazo B: taquicardia at,"" preexistente; Aj taquicardia sinrsat conlifru"o Já'ruru a través de un haz anritrr'rr' anierógrada páilánáu."iOn antidrómica loventricular con bloqueo de rama izqui|r'l trazo c:taquicardia arr¡"uürÑr¡cuiar ortooróm¡ca r
r
sin éste.
{
I I
GtAl:l.2.Ejemplosdetaquicardiassupraventriculares'TrazoA"taquicard¡aporreentrazo C: taqui ,.q,r'r .rrrirrodal; trazo B: dÑ;¿ili" Ñr reentrada auriculoventricular' dr: 2..1.,'trazo D; forma-permanente de la taquicardia ¿,,trir irr¡r¡cular r;otr "onorttion "on cbn conducción 2"1; trazo F aleteo auricular .,¡i¡¡,r1, lntzo E: aui,cuiar afeteo = Hi taquicardia attrit;t¡l;rt ._,..trrr r.ii[) g..1; trazo c, tn¡ücio" áuricular rápida; trazo
.
.¡¡,1,¡¡
¡rl (50 mm/segundo).
de las 12. Diagnóstico electrocardiográfico
110
5Y o(Ú
ll'Procedimientoscardiovasculares (l('
-
y la forma permanentc auricular (fig' l2-2' C) .r¡6lix 5i¡usal' lr tiltltricardia üqui."di" o..!' ii-..'Ér .ond,..ión AV 2:l' por loa '¡r" J.'ríüíli.n. nor auricular aleteo l1;1s;'1:":::::.ir";;niÁr* sea cercana l50
Il|';l'\-" ;;;;,:J*:[il'iri; # : ?1 : # .'j,.','J,'.l latidos Por nlrnuto (l ¿'.¿; *' dll;i rra " .on on'r' J'F de
, i.
* ;;."
o";'; ;; i;" ",, ],1T:l
]',,' n.¡u,.i¿' .t 'ilij.'rlli',i-:'?;ii. ?1. i;r';;;i,.ión de bloqueol Por €len i"'g' -li:l;: por Ia usenci' at "'51"'p'v'po"iu
*i ; u:,*: lJ; Ji i:'#' ¡il -' iiiitl ':'::*,x':iril;:l;i:T
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dieitálica que por
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en 'nn esrrecho cuando nacen
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que se originan p-"'
por derinición. son
áe compleio QRs
intrrtr ' 'r ((
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u:lt, ilien el cuadrani;';';;;;gt;ttÉo-l+'/l'i89"
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\ :;;iil;i;;n iilf ;"; ;: T Iü I :;,x :. : i',.t'.T f # lli;' i"4propuestos po' Wellens' se puede esta 'i: i' i
I
": t2-4 r'r lo"á'o'(figs' de 907' por Brugada (fig' l') más flulo de " "'ñ;de igual '''t?-5]',Ut'.rdo diagrama el manera. Llsibilidad de 98.7"'o y esp,.il" ' se
I
con' una ,r,,r.,u.'.1 tlir¡¡nóstico diferencialventriculat' taouicardia bad'.le 9(r.5,2, prrr
.r.n la mayor parre de los e.r'',,'.. con.cardio'patt' tt Lr'iv Existe una v'rrr' bicrr "ittiona de^f[en el corazón sano' (TV fasci' trl'r I i'ouierda se debe cst:rr ilt('r'rt() "'r" n't''iüjrüd BRD ton tlt"'-ln ttrrr dad cc,n Ql(s cst |ce lrt' ; 'i"';i;i;;i;de d;';;;";' qlt l' tetputsta rlt
d
3 ó.8
c:o =E Ú):=o orY
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9,§= N?o
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.94 rL
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES BRADIARRITMIAS Y
IJsJn.i, de actividad sintrsal'
ü¿i(g
''"" ;i
frast()rno de la automa'i'i1:X.1,'J'dT'l;l:l'ii, muttlPt La pausa sinusal. .:s ,un cuye duración no es
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J U i
IiUC -1 6be H -7,6 llll EoÉ 6&7
criterios
trtltricrtrtli:t ¡ tliell.
4.9
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:,:r l:,.'J :l',,' :';
]""'li-it";i"";rapamil' de su o'rg' Dicha trtltrie'tltli:t t's tit' atnt tomarse como parámetro
P66
1
encuentra el diagnostrco"at á"r'it^t¿i' para radica en diferenciar "r'r temente " "'"Ür. de loi retos,más importantes ]:l:'::']fl:ico :'^:i:';1i;;.-r,'li"''' los ct'it' rr"r l 'r conducida :'l^1b::1'i"i, áá, t, taq u iurt': rv aI',""
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I ri E.i i J*r r i:¡k I r: ri : #T. itr H ; ü., i,, de taquicardti t'tti.' diignóstico de taqurcarctt:J''.]: los casos ,iv es diap,nóstica 50?" de i::':;.; en át"t" lti. .ondu.ción rerrograda tr't' li?5;; ¡ás Q lrr" :l*r,:i :'['::*JJ i''iii,':..il :; a' i.' "*ose sugiere
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'()'gt"t'i ;:;;;t;t':i"'utnttit"l"'eq'ie'emenciónaparte' TAQUICARDIAS VENTRICULARES
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i:lli] -':i:i,Xi:i:: :tiUi'; iJLl;distinirr auricurar
sie
111
arritmias
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12. Diagnóstico electrocardiográfico de las
112
arritmias
113
ll. Procedimientos cardiovasculares Ausencia de morfología RS en todas las Precordiales
Disociación auriculoventricular Latidos de fusión Y de caPtura Duración de ORS > 140 ms E¡e d;óñS';ás a ta izquierda de -30' lmagen de BRD
El intervalo RS es maYor de 100 ms en cualquier Precordial
lmagen de BRI
V1
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v2 -j
v6
V6
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R/S<1
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SI
Fig.12-4.Criteriospropuestospor.WellensparaeldiaonósticodetaquicardiaVentr¡Cll , rama dérecha' el patrón monofásico lar (TV). Cuando n"y ,rnu!L1'" 1á ot*'": be de. bloqueo- de ramrt imagen observa se Cuándo TV sugÉre bifásico (Rsr') en Vt general es mayor duranltt
l;';;; R *gistiaoa en V1 por lo V2 la onda R tietrt' ,it," st"'r' pti otro lado' en ia derivación de la onda s v descendente t'*" en la. rama una duración de 30 ms, onda s es de 70 ms la de nadir el ";i;;;;;; r,á.t" n in¡"¡á'áJrá'Jnáu ta duración desde et
izquierda, la amplitud d"
áU;;i;,;r-il;;;
12-6. Alsoritmo propuesto por Brusada p".'"
;"e"óRé;";ñ. S; J"
ll
Duración de ORS < 140 ms Eiá de oRS en rango normal
lmagen de BRD
V1
v1
v6
,\/L
v2
Rroo
(
R.,"
4r \/ V
R estrecha
R/s>1
S sin muesca
para el diagnóstico de TSPV con abett't Fig. 12-5. Criter¡os propuestos por Wellens derechá, suele observarse un palr(irr ráma ción. Cuando existe image;;J [foqr"o O" de.rama izquierda' la amplitud dt: lrt trifásico (rsR'). En caso oe'|rn;g; d" bloqueo ritmo sinusal; en V2 la onda R oq qr" en onda R durante ru t"qri"iriiu Él'."nor á.üá"n" v la onda S no muestra empastam¡entos'
- el -r diagnÓstico de ^^ iü si ño se cumple con ninguno de los criterios, se mide desde el inicio
áon áOerraciOn se realiza poi exclusión.El intervalo RS onda R al punto más baio de la onda S'
lÍis..
lmagen de BRI
1,.q9-s::t^tlt^"^j:l::Tt]iiji :: cüatro criterios consecutivos; cuando se y se formula "o.ponid" iito", no es necesario seguir :adelante l:^--Á^+i^^
l2-7.,4). EI bloqueo sinoauricular (de segundo gr.ado' tipo II)
es una
rr."á¿r..i¿. y se presenta como uná."pausa" cuya duración esia 'ii,,i'¿. ,lr¡ del intervalo PP básico \fig. l2-7. B)' Se debe consrderar srempre ¿. extrasístoles auriculles bloqueadas -que simulen una pausa .o i¡J 'ri\i¡l-ú-1, ól- e" situaciones de bradicardia sinusal t-",t1:f,i^p1ti: escape, en cuvo caso se observan compleios QRS
l]Jit
l*ii,iÁ;;;;aá.
t?2,'») o no con la actividad auricular' ;;-hi,r;;;;;.d.n.o."iril, ¡iis'. AV plede tomar el mando v activar a ta ;;;;; t;;;;-,i.'.,,u1, ;i;;á;
lula en fórma rettógraáa (fig' 12-7, E)' Áv d". ,.gr.ta"o gradá tipo I (§lenckebach)',",1-l::t:it:.1-l "i p,o g""' iuo Éu'tu q" ocurre el bloqu-eo- de' una t.;;;.;;"r; il'', iz''2, n. ríúáq",." AV de segundo srado tipo ll (Mobitz) ,rru o.td* p qi.¿" bloqueadá sin alargamiento previo del !¿f. .ür¿'á onda P sea pn [, irü 12-7, G). E,r.áto de qt'É en forma alteinade.una bloque:.dt^.:.: ii, y rI'íg"*;;. ;;é bl"qrreacl^, it trata, entonces, ul. i.,urdá se bloquean dos o más ondas P c.,;;;i.;,Iiftc.-fz-i, de segundo gradó a'an'ado' En el hl.qtrc" AV bloqreo Ir,'i.
il'.i'bü;;; ;';J";ff ;il;^iriI;. "
"urr'dI conduóción u rtuí¿t i,ino."rtr.
del
iodo y hay disociación ¡trrict¡l.vctl
de las 12. Diagnóstico electrocardiográfico
ll. Procedimientos cardiovasculares
114
arritmias
115
y la morfolt-rgía de los compleios ular (fig. 12.7. I\. La frecuencia cardiaca rrodal o ventricular' iá ái'*.iá.i ;i;; J' esc'ape: ran
AFIA comalgorithm for diagnosing wide QRS ries E, Brugada J, Brugada P' An
;i;-";;hr";;alá.
r'.iñ., cardiol teez;t82e'41' , ,,^^-^",. of tachycardra diaenosis ^r t,chvcard' t'óndl' Am J Cardiol
B.rgad, P. Dassen \í'V"ll";t H11''óifft"ntial o'tz wirh narrow qHs 'o*fi;;'i'i;;"';'"than
F,
1984;54:555-60'
Xl'if ijil'¡undamentos 1 {'^ -El*!'?:'rdiografía' 93 :306-10'
urentrtlco Médico, ü¿L.i*r'órá"iíiico llditorral
1
""lit'i;ort.'e"r;v-rl'ythmias: fus L. Michelson E, KaP 3 199 'é,5;332t1.62-7
ía Diagnóstica' 1a. ir*i ^iil p Electrocardiograf -68'
1998:67 {ill t",.rr-.ricana, Interamencana' t",t;lr"J"; K. L,e K' Bar F, Lie cns :ns HJJ, Bar.h. cliagnosis of a tachYcar
ülí
A: pausa sinusal tritt't H de bradiarritmias y bloqueo^s ^Trazo po i ; t t s';; ; ; *d d ti u ar d lf ':":;i ::JÍ'.:t""A i11 : :'Jfl :ll l : rr b áq u e o s n o a u r c " de éscup"; trazo E: lil'-"":?ii;;'r' nodal ritmo Dr 'iiiro da;'trazo iü"n"-r."Ua"hl" t.ittt, oe segurru" r¡r'r't" F: broqueo qloqueo AV q?,:,1s"Y,1]t?,{iil'r,brooueo sesunoo (lr'r'1" trazo r' AV de segundo Fio. 12-T.Ejemplos l
i
aurícula; ifü #ñrr;
[óslli
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ql*n-Tix':xx.T5,:
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"'""É,'üáqreo I ( Mobitz) ; rrazo
l
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clinical significance
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r Ens'r J ,*r'v"'aL' N Fnsr "T,;;,).IIJ,I,r,,.'"9':l:.1?l;l"t
i,'lia?i"',Jl#;;.1,o A1. ¿'1r'cardior
l-,'ttm:l'
1a' ed' Barceiona:
Tht.. :.i:lj';:;'
Med
ed. México: McGraw-
the electrocardiogram in the diffe-rential ,, ..^, Ám JT Med Am
;';ñJ
ani'.á*pr.". ^JXu:.*;l;;.
13 Punción y cateterización venosa periférica Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla
)
IiTTENIDO DEL CAPITULO
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EQUIPO PROC EDIMIENTO
CNES
PRECAUCIONES
\DICACIONES
COMPLICACIONES
m\iRALIDADES
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::iancia y tratamiento de los pacientes en estado crítico es esencial el :-.:niento de un acceso a la circulación mediante agujas y catéteres' Las .:bles o palpables a través de 1a piel pueden ser dilatadas mediante la - r de un torniquete proximal al sitio programado para \a punción :" :sta es una técnica en Ia cual una vena es puncionada por vía trans.r rediante una aguja rígida (catéter mariposa), un angiocatéter (Yelco) .:uja colocada en una jeringa o un Vacutainer'
q* vos
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::::
una vía de acceso a la circulación venosa periférica o central.
l,ilm:'' toS
: r: en busca de posible traumatismo relacionado con la venopunción' : :: en busca de posibie alteración a la integridad de la piel' 117
118
'13. Punción
ll. Procedimientos cardiovasculares
o controlar la ansieclad
relacionada con posible impedimento por la veno
punción. INDICACIONES
Administrar líquidos, medicamentos, sangre y por otr()\ Proporcionar hidratación a pacientes que no pueden recibirla componentes sanguíneos.
. .
medios.
o
Recolectar sangre para exámenes de laboratorio'
periférica
Flebitis.
Alteración notable de la coagulación' Trombosis. Infección cercana a la Punción'
EQUIPO
'
:*[rl;r'il|.i,"i,".,,rendo
ras sujetas a ra
ieringa y ras de tipo mari¡r,,
sa).
b. Cátéteres plásticos insertados sobre una aguia hueca' .. óut¿t.t., plásticos insertados a través de una aguja hueca con una grrr'l
Vena basílica
metálica.
a
Solución intravenosa (IV) ordenada por el médico' Sistema de infusión IV. Etiqueta para solución IV.
a
Torniquete.
a
Torundas con alcohol e Isodine.
a
(,rsrs
a o
a a
r .
Vena cubital mediana Vena cefálica
cstóriles.
Afcitatlora. Tela rrtlhcsivit, rnicropore o ambos. Toallu prrrrr colrtcirr baio el brazo del paciente'
Vena mediana
del antebrazo
Guantcs,
Campo csti'ril.
PROCEDIMIENTO a a
Explicar el proccdirrricnto al paciente. Lavarse muy bien las manos.
f 19
Conectar el sistema de administración IV a la solución ordenada. Oprimir la cámara del sistema, permitiendo que la solución reemplace al aire a través del tubo, quedando éste a la mitad de la cámara cuentagotas. Etiquetar la solución con el nombre del paciente, número de cuarto, nombre de la solución, frecuencia de goteo, nombre y cantidad de medicamentos si se agregaron, fecha, hora y firma de la enfermera. Determinar el sitio de punción venosa apropiado (fig. 13-1). a. Aplicar el torniquete con suficiente presión como para impedir la circulación venosa. á. Escoger ei sitio para venopuntura. c. Aflojar el torniquete. Colocar una toalla bajo el brazo del paciente. Preparar el sitio determinado para la punción venosa. a. Eliminar el vello excesivo. b. Reaplicar el torniquete inmediatamente antes de la punción.
CONTRAINDICACIONES
. . . .
y cateterización venosa
Fig. 13-1. Sitios anatómicos para la punción venosa"
rrl
13. Punción y cateterización venosa
?RECAUCIONES
e Isodine y delarla secar' si la vena no puede vtstt;t
de alcohol c. Limpiar la zona con rorundas gasa estéril con ltáJint d. Eliminar l' 'ot"tiJt
Seleccionar el tiPo de aguia según: pueden requerir una a. Tipode solución; Ios líquidos con mayor vrscosidad neui, d. maYor diámetro' b. Localización de la vena' que mayor.calibre, es me,,o.s.probable Si se utilizan ,.ru, ,."ir"das de c. antibióticos' " to't infusión de
lizarse.
bisel debe estar
1"'iu
: ;:::[:i*;::,:T"i*:-"ro de 45 grados; el cyi, ",,1t. 1::f i., .T'LtXf -. #j i:*'.ffá;:i:, retrógrado' e[ cuar''|ar l::L? tiutt ", ?
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por encima de Técnica del catéter
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el extremo del
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Flebitis. Hcmatomas. Formación de trombos' lnfecciones iocales o sistémicas' con la infiltración local de líquido' Necrosis de teiidos relacionada B.mbolia aérea.
Traumatismo a nervios'
IV' Inici¿rr cl fltrio del líquido
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[1,"::l;
i :".
¡5,:l::]"
consr(lr
;:;;rl; ;"
P«rsici
ccntral' . --:^::^ está en postclon'
t,t.di, tu PVC si el catéter
ilil
o,*-'::::
¿.t .u'utef sosteniendo i:,Ta.1'l^'iIl1'i' "*l,r*.", tapón de control de fluio y el estilete' .t p"'gudo al extremo del catéter' cortcctitr el sistema IV ;;;*;;t;
o
a
!,frx'i'i??;:'nj,'l;"{:'i;ffi;iñÜ resultantes'
y"
ES
der mismo con ra r, '¡ "'
I
a
,'fi Xff LT,1XI".TJ¿1#';.:,:í"'il!ld!ri.{,J"*ii'.l:"i11iiliti: ilX;;?J::iXIr'.:"'r"*,'.;;!?r'":;';"":i::','i,1::::i:*":l?# ;";'iones de las vena s periréri3'1i
Xiii)rra. i, ,n'nt
o
días'
d.
ei
f
#H ffiñ-i"'*t"¿o ",,a glri,TÍl:.,"" ia metálica hueca, siete
c,
pul rr¡L,r¡* ---' .nT::iT,'i.;.il;;i:::"1':.t"*\;'l';,,1'fJ':'1,'.1,'i:,lli$;lll; Aplicar una leve preslolr de la vena hasra exl).rrr oputtiu para retirar la asu¡a o
I'i*'i'¿., sob'e ag'¡' hucca' 72 h' que se introduce ¿:lilJ';i;;,i." ,-1.^-:^^,-.^""",¡^-*t.. sobr' l],-r, euía metálica
laagt|asosteniendoeltrl:llt
o i1'i:;".i'Jil:;;;;;;;;ls-:''i::^rÍ^base Avanzar er rdtLLrL -1;l;;; sitio deseado'
esPeciales (PVC)'
colocado' Prome(lontrolar el tiempo durante el cual el cafétet permanece dio recomendable: 72 h' a, Aguia hueca mariPosa, h,
través de la aguia
hasta deia
q". tr p"it"ie utilice ton met'or frecuencia'
c. Condición de la vena' ;. ñ; de solución o medicación requerida' ,. ó,ltr.iO" probable del tratamiento'
aguia (Yelco)
.Puncionarlavenaentramorecto;estabilizar la mano do.minante' ;i;;;;"
las siguientes consideraciones: Seleccionar Ia vena de acuerdo con el paciente' a. Grado de actividad o movimiento requerido-por
;. ;;;;
el manguito' .- Estabilizar el btazo'sostener mano dominante' la con catéter ;;;;;;Á o Retirar la agtia del catéter' o Conectar el sistema de infusión IV'o mlctopore' t Fiiar el catéter con tela adhesiva la forma indicada' . Iniciar el fluio ¿"i-flq"i¿t IV' en
Técnica del catéter largo
fltr,,tit"tlutio"ud"
;;;;;;;;
ll ;
gentilmente el resto aguia ingrese ' l' "n'''iái"J'iit . Afloiar el torniquete' . Corl..t*' el sistema de infusión IV' o micropore' . Fiiar la aguja t" 'u loru' con tela 1dh¡siva indicada' forma la ¿t fl"clf"ticl" en ' Colocar el goteo
t)
121
ll. Procedimientos cardiovasculares
12O
iil
periférica
Guidelines 2000 for cardioPulmonarY ñutional Consensus Conference' care' Circulation 2000;102: cardiovascular lic*t.ii"riá" and emergency l(16-71.
en TeraPia Intcnsivrt: ir-"i.'i"rnoton LK, Soukup HM' Procedimientos 1e86r58' iA¿]Ñ. ;;.";J. Mé'ito' Parramericana'
122
ll. Procedimientos cardiovasculares
14
Mosl'v' Procedures' 2nd ed' St' Louis: CV Perry AG, Potter PA' lJasic Sl
crítica y Terapia
r
Catete rizaciÓn venosa central edro Gutiérrez Lizardi Pedro Gutiérrez Jiménez P
DO DEL CAPITULO RALIDADES
NICA PARA CATETERIZACION
PROCEDIMIENTO PRECAUCIONES
CENTRAL
COIVPLICACIONES
IONES
CARACTERISTICAS PARTICULARES SEGUN EL SITIO DE PUNCION VENOSA
TIVO
NDICACIONES
Y
RIAL
C ENTRAL
EQUIPO
ERALIDADES {t
tlx
actualidad' más aún en la cs uno de los procedimientos más usados en la centrales se deben venosos accesos los donde Int.nsiuos, nil J. C"i¿r¿ás
y destreza, ofreciendo más beneficios y menos. probabidel personal complicaciones. po|. lá'qu. es indispensable la habilidad
;.;;r-;;;.it;án
I
ü
r{ llllr
s de
coloca el caféter. l.a careterización venosa central gs-un proceügúeqlo-gy.e-pgl¡o-g-enllal--s-9
',tfi lil6.'#H§!i't;l;-"-iJ?ii,i[,T#,T;ll: .*:.::;:;i. .. rLllgs:-\,,,, fr.:a**ffi [.¿lr
1llfl
till
LErd,Ld u
:ñlFeñárái, o al menos donde
ilnil
lferior cuánd-o se emplea éste quede. tntratoracrco'
PARA CATETERIZACION VENOSA CENTRAL
inserción de crrtúmencionó previamente, hay diversos sitios parala contraindicaci«rt.tcs Y c'trtindicaciones, tiene uno cada ...tt."i..; vcnosos
r ge
'14.
ll. Procedimientos cardiovasculares
124
a
a a a
Médico inexperto sin supervisión' proceNo tener consentimiento informado o que el paciente se niegue al dimiento.
Y
Juego de inserción de línea central'
a
a
Catéter venoso central. Soluciones parenterales. Llave de tres vías.
I
Gasas
a
venosa central' Fig. 14-1. Vías comunes para la cateterización
dadosparticulares;acontinuaciónsedescribenloslineamientosytécnit'.rl j.".t"t.t para la permeación de los mismos'
IL
I
tlt l
EQUIPO
I a
Vena basílica
125
Pacientes con excitación psicomotriz' vaso por cafetetizaf. sospecha de traumatismo o alteraciones anatómicas del
a
cefálica
central
Obesidad extrema. Coagulopatías graves.
a
Vena
Cateterización venosa
a
y torundas estériles. Lidocaína simple a 2'4.
Soluciones antiséPticas. Jeringas de 5 ml.
Campos, bata y Suantes estériles' Sutura y equiPo Para fliaciín. Hoja de bisturí. Pomada antibiótica.
§oelrrlvo Proveer un acceso intravenoso central' transitorio vs
y
adecuado'
INDICACIONES
oobtenerunaccesovenoso,cuandolasvenasperiféricassonpequeñas,est.ttr
. o
difícil encontrarlas' Administración tápida de líquidos o sangre'
t.o-Uotu¿u. o
es
derecho y supervisr0rr Determinar las presiones de ilenado del hemicardio central' venosa de la presión
rNecesi
;;;i;;;;r¡r,
. o
\w
multánearncrrte ). de Swan-Ganz' Colocaci
CONTRAINDICACIONES
o
anatómicas ctt ¡l Traumatismos, infecciones, quemaduras o alteraciones
sitio de la Punción'
ENTO
Explicar el procedimiento al paciente' sea Ia necePon., .rrru toalla enrollada en la región interescapular según ¡idad del acceso.
a 15 grados en accesos Acomodar al paciente en posición de Trendelenburg torácicos. Aseo quirúrgico cuidadoso de la región' protectores' Ponerse guantes, cubrebocas, bata y lentes área alrededor del sitio que ut .colocación de campos estériles delimitando puncionar. lc va a
Montar y purgar el equiPo. §i existiera ansiedad, considerar sedación intravenosa' lGirar la cabezadel paciente al lado contrario delacateterización
en accesos
torácicos. en dirección hacra Infiltrar localmente con lidocaína simple a ZYo, siempre infiltrar' de antes ia u.n" y aspirando Montar la agla de punción en una ieringa de 5 ml' del acccs«¡' Realizar la punción según las características particulares
14. Cateterización venosa
126
libremente.
;; ürl;rl"á y rJoU"t,v'?n
; J;;ú;
rotación.
hasta la posici.,rr Retirar el dilatador e insertar el catéter Venoso central
.
deseada.
.Obtener|agúametáIicaantesdeinsertartotalmenteelcatéterpor..l puerto distal
de éste.
purgado' e infrr¡r Conectar el equipo de solución intravenosa,-previam.ente dir una p.qrénJ cantidad para evitar su obstrucción'
.
.Verificarelflujoderetorno.Paraello,colocarelfrascodelasoluciónall.r¡., del nivel de la cama' Fiiar a la piel el catéter con seda núm' 00' el sitio de pun(rr¡rl Aplicar una pomada antibiótica y sellar ññgr.u estéril
. .
l
Verificar Ia posición del extremo distal del carérer' y a. Debe haber una oscilación de la columna de agta de 1 cm
guar'tl'r'r
vena cerrrr''tl sincronía.., l;;ñi;;ti¿n' si no oscila'-no t*á tl una pulm.,rr.r, arreria la o derecho venrrículo el en ¿. ii'or.itr.o".r pulrll .ire
Debetomarseradiogra[íasistemáticadetóraxparaverificar.[aposiciórr.l.l misrrr,l
.r,¿,., ir-".-.,,raiopi.o, iny..rn, medio
de conrrasre a rravés del
PRECAUCIONES
la
gr:ía metálica antes de se puede quedar
introducir tot'rl
1,[
. .
lil
.Loidealcsquenodebenhacersemásdedospuncionesenelmismo'iti.,
1lill
lllrifi
liilfl
til [,rlffi
Regular el goteo que e1 médico indique. Mantener asepsia del catéter cambiando los apósitos cada 48 h con técnica estéri1.
Anotar el nombre del médico que la efectuó y fecha de colocación.
Érutrt de retiro del catéter ' r A la primera señal de inflamación local. ¡ Hipertermia de causa desconocida. I¡ Ausencia de retorno adecuado. . Malposición del catéter en la radiografía ,
de control'
ixtracción del catéter
'
r
Quitar las suturas.
. Retirar el catéter lenta y firmemente en inspiración profunda' . Revisar el catéter para asegurarse de su integridad' . Realizar cultivos de la punta del catéter si se sospecha infección. I Aplicar un apósito estéril oclusivo. t. Vigilr. estrechamente al paciente para detectar complicaciones.
en la Piel.
.
i
,l
Verificar el retorno venoso.
a
el dedo pulgár el extremo distal de la agLr¡r
para evitar embolia aérea' ha-sta.1le¡i'rr Introducir la guía metálica a través de la aguja con suavidad gura y c()rr la retlrar a\'tanza\ para dificultad de caso ai sitio desead'o; en firmar el retorno venoso' Retirar la agtla de punción sin quitar la guía metálica' la ho].: Realizar rrnu p.qrr.ñu incisión en la piel adyacente.col !^e-histrrrr r[' movimrentos haciendo metálica g"i, 1, ;] áiláoá.r-,áür.
. .
a
O
.Retirarlajeringadelaagujaantes,queelpacienterealiceunamani«lllr..t
.
127
ll.Procedimientoscardiovasculares
hasta obtener sangr't' Aspirar con la jeringa para ejercer presión negativa
,
central
.
Debe tenerse cuidado de retirar mente cl catéter O*Oo" de otra
-i"t"
dentro del vrrr"
en. el sitio de Punción. Punción arterial. a Perforación miocárdica. :a lnfección local o generalizada. , a Trombosis o flebitis. Arritmias. Embolia gaseosa. Corte intravascular del caféten con el trocar' Rotura y embolia del catéter. Sobrecarga de líquidos. Osteomielitis por Punción ósea.
,. Hematoma
t
en el mismo sitio y vi¡iil'rr En caso clc purrción arterial, no hacer otro int(nto clínicamclttc :tl ¡racienre'
TICAS PARTICULARES EL SITIO DE PUNCION VENOSA CENTRAL
Acciones de enfermería
. . .
Ayudar a mantener la posición correcta del paciente' Facilitar el empleo de los catéteres' Conectar el equipo de infusión intravenosa'
de la vena subclavia dc. lrr un acceso que se utiliza con frecuencia; se localiza en los márgenes ytrgtrlitr la a une se nombre; mismo del la arteria d. .rr..riili, ¿Élurrt. y-f.rÁr.o,'¿ro la vena cava superior. Está separada de la ¿rrtcri:t srl¡§§
14. Cateterización venosa central
129
12A ll. Procedimientos cardiovasculares claviaporelmúsculoescalenoanterior'Aunquedefácillocalización'tienertll0 y sangrado no controlaclt''
complicaciont;:;;;tpt*"1 "t"noiotn" Acceso su Pracl avicu lar
índice de
Varía según la técnica: mediante-punción lateral al fascít rr Unión de las venas yugular y subclavia' a dts centímetros por arril''r lo clavicular d.l .ri.;i;;l;iáá-n'toidéo' Y.no de 10 a 20 grados sohr'' del borde superior #ñi;;;ü:-.oli".li"u.ión el margen lateral tl''l por forma q;e se la piel en dir...iot"1iá;;';-ü;t ;;;1;; *perior de la'clavícula; no avanzar l't
.
esternocleido-u,toiá;;;
aguja más de 2 cm' lateral del esternocleidomastoideo l Escaleno anterior, p'lpu"do el borde aguia con dirección hacia la pttrrt'r la ayanza 1" .lr.ií.r'la. se su unión tórax'
.
del á.f ñ." "r.""-pfu"o-put'ttlo a la parteánterior en paralelo al tórax ct'rt nie v clavícula, avanzanáo hacia el
.
Cabezade la hácia arriba del h"r'l' 30 srados de inclinación, uno a dos centíóetrts supárior de la clavícula'
Fig. 14-2. Técnica de punción de la subclavia infraclavicular'
Acceso i nf raclavicular
de larga duración' con índices de éxit" Es el acceso más práctico para catéteres
de 99 por ciento (fig' 14-2)'
il
iten en daño a otras estructuras vitales de la zota, como nervio Jrénig9 ¡ dtticrl a carótida, además de que en pacientes con traqueostomía resulta er el campo estéril.
Procedimiento
.
Se prefiere
pulmonar y l'r el lado derecho por tener más abaio el ápice a los 5 a 6 cn..lr'
entrada a Ia vena;;;;t la piei' Paciente ."lotltii"
áit"ttu'
L.a.ve1a se'alcanza
de Trendelenburg a 15 grados'
. Gi.a. la cabeza del patit"tt al lado contrario de la cateterizaciótt' . Infiltrar localmente con lidocaína simple a 2"/o' siempre en dirección il;;;; y "tpl.á"¿t antes de infiltrar' I I
ili
con el bisel hacia abaio'
.
peroendicular a Ia misma' ortctr Situar la aguia por abajo de la clavícula' ángulo de 45 grados con la ¡ri.l en-rin tándola hacia el h".;;;i,;;;hricular
.Aspirarconjeringapu,u..¡"....presiónnegativahastaobtenersangrclr
1i1il
rlii
r'r
oEfectuarlapunciónenlaunióndelterciomedioeinternodelaclavícrrl.l.
l
Ll
h¡'
bremcrltc.
¡
general)' Introducir cl catéter (véase procedimiento
Cateterización de la vena yugular interna Generalidades Lavenayugularintcrnaprolr
;¿;;;;;;;,r;iá.
las desvenr'r¡''' las hemorragias medrante compresión directa;
(lolocar al paciente en posición de Trendelenburg a 15 grados' Girar la cabeza del paciente 45 grados hacia el lado contrario' que constituye la Si es posible, elegir la vena yugular interna.derecha, ya cateter\zaciít' vía más corta y ditecta para la l,ocalizar por palpación la atteria carótida sin ejercer presión' mediante rctracción delicada. lnfiltrar con lidocaína a 2o/o, itmediatamente lateral a la atteria carótida pulsátil. Existen tres vías para el abordaie (fig' 1'4-3): a 1o largo del borde medial del esternocleidomastoiVla ' ' anterior. Punción ¿.á,]rü"t ala car6tida,.ár, onu inclinación de 30 grados, dirigiéndose , hacia el pezón del mismo lado. Se punciona en el triángulo formado por la,clavícula , Vla " med.ial o central.esternal y clavicular del ésternocleidomastoideo. y i"r-iár¡iulos , Vla bosterior. Se punciona debaj o del borde posterior del esternocleidomas'-r[i¿.á , "" i.i.¡ de distancia entre clavícula y mastoides, dirigiéndosc esternal. Es la que presenta menos neumotórax' haciala muesca comprobar t¡ttc Ayanzar la aguia; aspirar siempre hasta localizar \a vena; oscuro' más color por su venosa ¡s trata de sángre
'14.
ll. Procedimientos cardiovasculares
130
Cateterización venosa
central
13f
Una vez pasado el catéte¡ se retira el cable guía y se fija el catéter intravenoso.
Vena yugular externa
Contraindicaciones
,l a
Músculo esternocleidomastoideo Arteria carót¡da
a
No debe emplearse en situaciones de urgencia (paro cardiorrespiratorio). No debe intentarse cuando
forma de
Haz esternal
r
-
se carece de
equipo adecuado (guía metálica en
J).
Traumatismo de cuello.
Haz clav¡cular
Cateterización de la vena femoral
Clavícula
Gcneralidades
Fis. 14-3. rres vías para cateterizaci:Jl
interna: a) vía anterior: l))
5
';"'"r:1¿Y.fl1]"t Contraindicaciones
t Hernia inguinal.
Cateterización de la vena yugular externa
.u ".^ á...ro -i"* a la circu[ación
a
lnfección sobre la piel del sitio de inserción. Trastornos graves de Ia coagulación.
t
Afecciones de vena cava inferior (trombos, con presión extrínseca o filtros).
a
Ausencia de pulso femoral. Traumatismo abdominal penetrante.
a
opción de cateterización venosa centIrtl' Se utiliza sólo cuando no es posible otra cuya.punta flexible tiene forma rl(. l, guía una es posible únicamente mediante y por ranto perrrrrlr que posibilitr u pnro, it'u¿t dti" válvutas venosasr
lo
ta vena femoral proporciona un fácil acceso a la circulación venosa central. euando se realiza con las precauciones debidas, hay pocas complicaciones. Es ls vía preferida durante maniobras de reanimación, aunque es la técnica con ttloyor riesgo de infección.
venosa central'
las hemorrrr¡ir,r" como ventaia, bujo ,l.rgo de neumotórax, control de párá puflri.rr' lugares otros preservar de'ea sí si nor comoresión. v su ,riliJ'a colocación intraror,i. de mala posibitidad mayor .; ¿;r;irr* i.*J;;;; ü", u ;;, ;;i.;..,rrol1n-i..ttá, átiÉ't¿ttt con los cambios de posición de la caSt 'r
a
r
EI procedimiento es el siguiente:
.
matrrr'tl, visualizar la vena yugular externa auxiliándose con compresiónmani.lrr,r
colocando
,l pu.i.íJ." poii.iór,
de Trendelenburg o medianre
de Vrrlsalva.
o . r . o
a puncrorr'lr Girar la cabeza hacia el lado opuesto de la vena que se va visil'l' porción la de encima Aplicar litl«rcaína simple a 2"/' a O'5 cm por de la vclrr. en la r" 't t Hacer tr¿rcci«in dc la piel hacia abajo, y penetrar directamente (.rl't catéter un montado ytrgulu. cxtcrllil,.u,-, L,-," aguia sobie la.(ue va aquélla' sobre éste y á.tpuC. h¿rccr rtvlnzar
[a aguia,e-in,tr.tlrr', Una vcz qr.lc sc olrtcttga sangre por aspirac.ión.,retirar l
el pulg:rr r ' la guía dc purrta J; ip()t ei c'téte'' Laciéndola girar.entre tórax. del interior el en introducción su' i"¿1..-pá.r'facilitar y sc ¡' t" ' Al estar bien colocada [a guía, se retira el catéter de introducción un catéter central sobre la guía en J'
I I
Buscar las arterias femorales
y elegir la que mejor se palpe.
lnsertar el Yelco a 45o en posición cefáhca en la parte interna inmediata de donde se palpa el pulso femoral (fig. ta-a). Succionar para obtener sangre y asegurarse de que ésta es venosa, ya sea por la coloración o por ausencia de pulso arterial. tlna vez canalizada la vena, retirar lentamente la aguja metálica, dejando la camisa de plástico. Debe tenerse la seguridad de que no se mueva.
Verificar el flujo libre de sangre a través del catéter plástico e introducir la guía metálica. Realizar dilatación del orificio y la incisión del mismo para introducir el dilatador. lntroducir el catéter a través de Ia guía metálica y retirar ésta, vigilarrtltr nlediante fluoroscopia su colocación correcta en la punta del vcrttríctllrr rlcrccho, la vena cava inferior, o ambos, según sea el caso.
14. Cateterización venosa central
133
ll. Procedimientos cardiovasculares
172
Vena subclavia
Vena basílica
Vena cefálica
Catéter calibre 16 de 60 cm de longitud
Catéter introductor calibre 14
Flg. 14-5, Vía antecubital para la inserción de un catéter venoso central'
punción de la vena femoral' Fig. 14-4. Localización del sitio de
Complicaciones
. . ¡
(retirar la Punción de la arteria femoral
Trombosis femoral' Todas las complicaciones de
aglay
hacer presión durante 10 mirt)
la catefetización venosa'
Cateterización de las venas antecubitales (basílica Y cefálica) Generalidades Es un
p
ro ce d i mie nt
o d e ampl io
"" : i,'.,"^r 111::jil?l'illi J,ir;'ffi,1'.':Xil §¿:'i:";ü1¡'i;,ri;;,"..,1;
con rrecucurr4 §§14 4 "-;?;rñí;n ::"'i,x;'.'"'.1ri:,T: :".:':.1::l:'iii1'"illll fáciles de conrfolaf y además no exrslcil rlErlrurl¿¡í¡4J tas hem' menclonar mencionar que las rc frecuentes rf ,lac áeswenraias más frecuentcs desventaias ----^^^:^. tn'lt ^-+.a arrru.,uru, irnpurtnn,at en Ia cercaníat lu].^-^-^ .nr la nrese.(ril
^^-..,1 H:'"T:Hii'iirHil;;;;;i""s;;;'siciónvenosa-::":*J:-ili,i"'."::::l: de soruciones es posible vencer csrc
r..fffltil;,;;ffiil.í#:;i"b;;;;"ñ. 1a-5). dificultad (fig.
Ia matrt'r¡
el catéter de . i"fii;;;i tirio-J. titttián p"' punción' v colocar apropiada. se tendrá'"',4¡;,á:+":"':':':j:l':i*:'::'lXi'ir',k""3t1i3',il: ril'ri d1l" mi'-'' v no puncionar el mismo srtro ilülf::;:#;,p;;;iñt de dos veces.
FF. Procedures and Interpreration of Results in the care of the Medical Patient. 4th ed. St. Louis: CV Mosb¡ 1,998;823-27. RB, Valpuesta v. Manual de Terapéutica Médica y Procedimientos de Urgen.iu. ÑNSZ, 4a. ed. McGraw-Hill. Interamerican a, 2000;87 0 -7 8' §. Intravascrrl áry therapy. En: Manual of Critical Care Procedures' 1st ed' §pringhouse: Springhouse Corporation, 1994;102-1.7. r^Mh]Parsa Ci, Sampath AC. Intravenous and intra-arterial. acges^s'.!n:. bii"í* A, AyrÁ SM, Holbrook PR, Shoemaker'§lC. Textbook of Critical ü.i., +it, L¿l lnituaétptia Saundeis, 2000;59-74.
15. Catéter venoso central
por registro electrocardiográfico f35
CONTRAINDICACIONES
15
.
catéter venoso central por registro electrocard iog ráfico i ntracavitario
Ninguna.
EQUIPO
Electrocardiógrafo o monitor de eiectrocardiograma.
a
en sus extremos (que en adelante Cable eléctrico con dos Pinzas "caimán"
a
.
se denominar á " ca\már'r" )' de guía metálica' se puede Catéter con guía metálica' Cuando no se-dispone del procedim"iento se explicarán las
sustiruir por un
pr.ril"Jfño ¡Lll"rf
diferencias.
tllises W. Cerón Díaz
PROCEDIMIENTO
.Colocarenelenfermoloselectrodosclelelectrocardiógrafoodelmonitor
de punción' Introducir la totalidad del catéter, según el sitio estériles (Kelly plnzas pinzas tr§L§rrrEr \r\Lrrl con y suletarla sujetarla o Retirar la guía metálica un centímetro Cuando caimán' del extremos .. a-+^a;-.;--;;, .lL lcl; de un.o a -----:!^\ vez su a y éstas o rnotq"ltál
o CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES OBJETIVO
INDICACIONES
EQUIPO
PROCEDIMIENTO COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
GENERALTDADES
Alrededorde35a40,/,deloscatétereslargosinstaladosporun.av^enaferiférit,r po"tt't'ie consrrleral'l' y
fi,,ut-t"iJ tiju tittllfutl¿n"ctnttal' "tt tampoco alcanzarr trtr't centrales i: l:t';;;¿;;.t,""'i'a"t p"t p"ti¿' de venas u.rifi.rr la posició. 'l''l *5,"¿"r'áirp""iu..-pr* iLI ,. adecuada. nosición ;i lt dt .-'"'o' confiabilidad' Se ha 'l'' .r,.,"., la placa ,'aiog'i?t;'i;;;; catéter ttn.t"j cL' cont'ol electrocardiogr'' mostrado que la instala¡á" ¿t un permite conocer de ittrrr' ,"" ir.liaiái."r"-iencillo que fico intracavitario es su posrclon en crr\r' corregir v careter '#;"i;"ilii".iJ" del a. ir-p"nm
no se localizar-t
necesa
I.'áitr"#;áJ p-rr.lái""a" la
',.. a estériles, se pueden conectar directamente
gttía metálica (fig. 15-1)'
§rcrLruLar d:l:l::t:-":::" unipolar lrcr electrodo unlpolar al-electrodo Conectar el otro extremo del caimán al
;ü;;?; ; ",;r,itor.
con
medida
v la,anlerilr
9::::*-*:"iT:
11 "t" oel carcLcr ,a§Ld hasta Iel electrocardiógrafo' Aseconducción desde la punta áái.ri¿',.. de óonducción
ññ;;;;;;G;;i¿ii".estructuras.mllY:.::Í"::^'"*'"1;1:'o"o"o H.',X'ñHI,-',:,n"Jt;;;;; ;"" el mínimo movimiento posible' explorador y proceder de Hacer un registro a 1 mV a través del electrodo ;;;1; morfología encontrada (fig' 15-2)' a" ii
's#;il;;;';
':;;á;
cardiaca o a la vena cava infe-
a una cavidad -a. Si el registro corresponde hasta obtener un registro ii.o;, ..firr, .r.u,¿r; J;;"; en dos centímetros
I¡.
de vena cava supenor' retirar el catéter Si el registro.orr..po"dt a una localización.periférica' de los catéte¡es caso en el (un medió un tercio de la longituá1""tá"ti¿" cortos) y reinstalar.
rit¡.
OBJETIVO Ia punta del catéter en e1 moment. 'lr Conocer con cxrtctittlcl la localización de para instalarlo en el lugar desc'ttl" J, .,ri....i¿r,-r y totll¿lr l¡s nre didas necesarias
INDICACIONES
.
venoso central. Instalación de cualqirier tipo de catéter
ll-1,
a través de Pinzas caimán Conexión de la guÍa metálica al electrocardiógrafo
estériles.
'15.
136
Catéter venoso central por registro electrocardiográfico 137
ll. Procedimientoscardiovasculares r M, Panning B. Electrocardiographic from guidan^ce inplacing central u.no".'.r,t.te."s 1l.tte.¡. Critical Cáre Med 200Q;28:3577' , Íf,--1"""" üo*..' S. Central venous catheterizatiol^'jr.t9iqh"l1'
rr*ii.?i" á.-fyl"?ru.lruicular
-.'l-
-\r\J
lru
-tr\r
25.
Fio.15.2.Morfologíaselectrocardiográfiiascorrespondientesalasdist¡ntaslocaliz¡t las cavidades derechas' ciones de la p'"iá áá"tát¿ter en
que el catéter-extraiga sangre fácrl Retirar la guía metálica y verificar
r
con una lerlnga' abundantemente cuando se succiona a la olaca radiográfica sólo p'rr'r Recordar que este procedimiento sustituye de inmediato el cr(t tr'r q-" á ptr'i'' itt-itt''sar verificar la posición ¿ti' de la prt ti"" supervisión para oara infusión de solucionás' medicamentos.y co.r¡'l' detectar para ,.noru cenrral. E. ,..;;;;;"r"1 pir., r"¿iográfica .r.i"*t ¿.t procedimiento de instalación' pero pueden ser insert:r(l¡r" Alsunos catéteres no tienen guía metálica' se dispone de una ¡i"" cú^l lo para a' é'lJi"e'i longiiud mavor a L*l' l una Jü;;?;'v'q" t'.dt tenieñdo metálica ou. la precaucirirr 'l' J"' última' catéter. En estos .u.ot'lt'p"'Jt"tj' en el monr"'t" catéter del la punta f
',
;.";;;;.'t*';;;1.; ,.o*r'í; ;il.j';;;;;;;;ü
.
il;';;;ü"pÁ
de los registros. metálico que pase a lo largt' 'l' Cuando no se dispone de un conductor ti'i;;t;i; salino llenando el catéter con soltrtt"" catéter, se puede "" del electrocardiógrafo a tlirvt i salina y haciendo .o.rr"la".l"-.t .t..rro¿o )o:'r;';;^;";.""á;;; o Ia ptrtttt I
("'"
nretiilica de la ieringa)'
"g";"
insertada en
la ieringa
COMPLICACIONES
o
(lontanlirlrtcitirl clcl catéter'
BIBLIOGRATIA
registro electrocrrtlr"
por U, Hakim J, Sierra A' Catéter venoso.centtal Cerón '"-?afi*1",.^iáuit^iiu' Rev Med La Salle 1986;27:23'
puncrure. Acta Chir scand
1,97
5;141:323-
16. Punción arterial
139
la mano:
Evaluar la Perfusión en ¿. Calidad del Pulso' b. Llenado caPilar' c. Coloración de la Ptel'
16
1$l
d, TemPeratura'
al médico e iniciar el gasometría arterial, notificar Recabar resultados de tratamiento.
Punción arterial Enf.
Esp.
Ma' d'e los Angeles Reyna Quintanilla
alteraciones de: Vigilancia del paciente con
¿. Equilibrio acidobásico' D. HiPoxemta'
coNrENrDo
c. OxigenoteraPla' d. Insu{iciencia resPtratorta'
Dlls4tl]ylg
ventilatoria. pacientes con asistencia Contribuir aI manejo de estado de choque' Vlgit"r-r.iu del paciente en
PRECAUCIONES GENERALIDADES
INDICACIONES
COMPLICACIONES At FACTORES POR CONSIDERAR EL slTlo PARA LA
CONTRAINDICACIONES
PUNCION ARTERIAL
OBJETIVOS
íiü.t,o*o*
t,
EQUIPO
PROCEDIMIENTO
;lili::'
a
l'luio colateral inadecuado'
I
F,nfermedad vascular Periférica'
de la coagulación' a l, Alteraciones ,l lnfección en el sitio de la punción'
GENERALIDADES ff
DICACIONES
:: il.'.1 #
ili :x
nada por vía úanscutáne;t
i
,lffi
'I
i'::''"'
i"o'*i'
;'''i';'
a
Io
con taPón de goma'
de 3 o 5 ml Una ieringa de Plástico 2'5 cm de largo. de 22 Una aguia calibre
rem o r a I )
t OBJETIVOS
Generales
án,"n.,
r.rrr¿1
'
para el análisis de: muestra de sangre
. pH artcriirl. (Pao¿)' . i.nr,.," irrtcrr¡l tle oxígeno : ;;,t';;, "'tt..itl clc di¿"xido de carbono o S¿lttlrxci(ill itrtcritll dc oxígeno' . llcltrilibrit¡ tlcitlt¡básico'
pedir su cooperacror con información completa; Preparación del paciente la arteria radial'
138
F,fectuar prueba
(PaCoz)'
Específicos
.
Trrrundas con alcohol' del paciente' la leringa con el nombre Una etiqueta Para identificar
sangrado' punción arterial por Observar el sitio de
dt
Allt;;i ;; va a puncionar
aguia' Hcparinizar ieringa Y la aguia núm' 20' a.la ieringa ,,-Cuto.r. la aguia v la ieringa con .i:
ñ;i;;;r'
.
ra, deiando una .cantidad espacio muerto' 0'2 ml'
,heparrn
tl
iltn" suficiente de esta to*J i"' iu*. ,r.:io ;.;; ú, cambiar ra aguja la de iertnga' aire ,lc
zi
y expulsar todas las hurhtr¡rts
14O o
16. Punción
ll.Procedimientoscardiovasculares
Efectuar la punción percutánea de la arteria seleccionada' a. Localizar la arteria pulsátil con los dedos medio e índice' á. Estabilizar la mano, colo.ar una toalla debaio de aquélla.en posiciórr ,1, dorsiflexión para deiar expuesta la superficie anterior de la muñec,t. c. Tensar la piei y rodéar elZrea de máxima pulsación con los extrerr)r)', de los dedos (índice Y medio). ,1. pori.nrt la piel leátar.tente sosteniendo la ieringa como un lií¡'r' , uiiorur la pief lentamenre con el bisel hacia arriba en un ángulo dc'l punei"" la qu9 de caso en braquial; o radial a 60 gradoi con la arteria ,., .í l, arteria femoral, se emplea un ángulo de 90 grados' e. observar la jeringa prrn. .olnprobar el fluio _retrógrado pulsátil, tlt' Lr ;;g;. arteri;1. (És mas fácil bbtener dicho fluio cuando se utiliz,r l empujará el émbolo de vitlr"' i;;i;g, de vidrio, pues la presión arterial que el aire_penetre con la.mrr,., de pósibilidad la disminuye .oí.llo f La.) Si se utiliza ieiinga de plástico, realizar una discreta retracción ,1, émbolo hasta obtener sangre. Si la punción es negariva; retirar la aguja hasta e.l niveI de l,a 1'r' /. '' *Jifi.r, ligerament"e el ángulo hacia la arteria y volver a introdu.r,l,
arterial
141
Arteria braquial i),
Nervio mediano Arteria cubital Arteria radial
Nervio cubital
r
I
I
. .
Obtener una muestra de 1 a 2 ml' Aplicar presión firme y continua en el sitio de la punción arterial dur¡r't' 5 min o hasta que se derenga el sangrado' a. Apltcar presión durante 10 min si el paciente tiene antecedentes (1, alteración de la coagulación.
.
Proteger la muestra sanguínea. d. Mantener la jeringa hacia arriba, expulsando las burbuias de aire irr,,,, diatamente. b. Tapar la aguia de inmediato utilizando una cubie¡ta de goma' .- ffj.., giraigántilmente la jeringa para mezclar la heparina con la sarrllr a. Eriq".iu, la"mrrestra.on él ,o*b.e completo del paciente y númer,,,l,
f. ', I
l
adecuadamente:
.
vcritilatr:¡rias (PEEP; CPAP, continuous positiue airway pressure, pI( srlr! r('spirrrtoria positiva continua) y la hora en que se. obtuvo la,mut'tt" ,,' l.)nvi,rr tlc irlmediato la muestra al laboratorio, previamente colocatl.r hiclo. tlt' bols¡
IJslrr ttleniclt lsi'¡lticit.
Evit¡r la purrcirirr fr.ccr"rcnrc del mismo sitio por el peligro de dilat;r( r,,, aneurisnrática local.
conocer la ¿rnatomía de la zona para evitar el traumatismo de los vecinos (fig. 16-1 ).
l'lfectuar la prueba de Allen antes de puncionar la arteria radial. livitar la punción de la arteria femoral en pacientes con historia de injertos sintéticos aortofemorales.
Ilematomas.
l)año a nervios periféricos. 'l'rombosis. Ir,spasmo arterial.
l)eterioro de la circulación en la extremidad. Infección.
,ACTORES POR CONSIDERAR AL SELECCIONAR EL SITIO
;ANA LA PUNCION ARTERIAL
PRECAUCIONES
r
r r
¡ ¡ r r r I
cama.
Nombre del Paciente. Número de la cama. I{egistrar porcentaie de oxigenoterapia, variaciones en modalitl,r,l,
16-1. Referencias anatómicas para la punción de las arterias radial y humeral.
(OMPLICACIONES
,
e. Llenar la orden de laboratorio
llg.
ncr
r,,'
I
t
l
lrteria radial
¡
Sc
utilizará como primera elección, excepto en casos de múltiples puncioncs
tlc la misma, hematoma, oclusión de la arteria cubital, antecedentes tlt' trcstornos circulatorios en la extremidad superior o paro cardiaco.
r
l)osición semisentado.
ll. Procedimientos cardiovasculares
142
Venod isección y arteriodisección P
para pract¡cet Fig. 16-2. Mano y muñeca colocadas sobre una almohadilla en posición la punción de la arteria radial,
Elevar y colocar la muñeca Iigeramente en flexión dorsal utilizando
ERALIDADES
VO
o ¡ o
utiliza como segunda elección, excepto en caso de pulsos déficientes pot
diferentes causas. Posición semisentado. Elevar e hiperextender el brazo del paciente, sosteniendo con Ia toalla h¡st¿ que el pulso sea palPable. Girar el brazo del paciente hasta que el pulso sea palpable'
Arteria femoral
. .
utiliza como tercera posibilidad excepto en el caso de paro cardiaco alteración de las arteriai de las extremidades inferiores' Posición supina con la pierna recta.
Se
PROCEDIMIENTO PARA VENODISECCION
COMPLICACIONES
Arteria humeral Se
edro Gutiérrez Lizardi
CUIDADOS DEL PERSONAL
ACIONES ICACIONES
.
li!r
DEL CAPITULO
r¡il d
toalla pequeña (Íig. 1,6-2). Girar la rnano del paciente hasta que sea palpable el Pulso.
fli
DIMIENTO
PROCEDIMIENTO PARA ARTERIODISECCION COMPLICACIONES
RALIDADES
por algún dos procedimientos se consideran de segunda elección cuando punción, mediante arteria o una vena ülno'fo. posible cateterizar una
rr
de una vía intravenosa o intraarterial segura y confiable' BIBLIOGRAFIA
McH, Jáuregui LF. Punción arterial y línea arterial. En: Ma¡rual dG Bilatoba - Terapéuticá"U¿d-íca y Procedimientos d9 Urgencia. 4a. ed. Méxitrtt McGraw-Hill Interameric atta, 2000;864-69 ' Crn. iñ. Árterial catheterizarion. En: Care RD, Davison R, Abrink Mll, Critical Care Procedures and Therapy. 1st ed. St. Louis: Mosby Year B.¡k¡ 1992;L-t0.
Robert ¡R, Hedges JR. Procedimientos clínicos en Medicina de urgencia. la' ed. México: Panamericana , 7987;48-465 .
ES
vena ones en las que por alguna causa no fue posible catetetizaÍ una
una arterla. 'trastornos hemorrágicos graves. idad de tomas seriadas y por tiempo prolongado de gases arteriales' las indicaciones de punción venosa' 143
144 ¡ .
Procedimierrtos diagnósticos o terapéuticos'
Vigilancia hemodinámica (PAM).
CONTRAINDICACIONES
o o
1
ll. Procedimientos cardiovasculares
Alteraciones graves de Ia coagulación. Infección en el sitio elegido.
¡ r o ¡ r ¡
EQUIPO
En venodisección es el mismo equipo que para la cateterización vellr,.,t
.
central, además de equipo de cirugía menor' Para la arteriodisección se requiere, además de [o anterior:
.
3 llaves de 3 vías. 3 jeringas. 3 extensiones IV.
Solución fisiológica, 500 ml, más 500 U de heparina sódica'
7. Venodisección y arteriodlsección
145
profunda (paso a de la selección del sitio). Colocar un torniquete proximal al sitio de la venodisección. Infiltrar con xilocaína, de preferencia sin adrenalina. Hacer una incisión perpendicular al sitio de la vena con una hoja de bisturí número 15. Con pinzas mosquito, disecar el tejido celular subcutáneo siempre paralelo a la vena. Si la vena no puede localizarse, pasar las pinzas mosquito con la punta hacia arriba por abajo de un área de teiido, deslizarlas suavemente' y abrir y cenfar las pinzas varias veces (la mayor parte del tejido, excepto la vena, Si no hay vena superficial, buscar una vena
se desprenderá).
r r ¡
Una vezlocalizada la vena, se pasa una sutura de seda 4-0 por debajo de la misma; se coloca en el extremo distal, donde se anuda y se aprieta, y se pinza al campo estéril para evitar que caiga hacia afuera. Pasar una segunda sutura de seda colocándola en el extremo proximal; se anuda sin aprefar y se pinza al campo estéril. Se hace tracción gentil a las suturas de seda y se efectúa una incisión transversal de la mitad de su diámetro asegurándose de llegar a la ltz de
la vena. PROCEDIMIENTO
. o o . . o .
Explicar al paciente el procedimiento y por qué se va a efectuaf. Investigar alergia o intolerancia al anestésico' Purgar el equipo IV en caso de arteriodisección con solución heparinizetl'r Aseo quirúrgico. Colocación de camPos estérilesPreparación del médico con ropa estéril de quirófano' Selección del sitio. 4. venas de antebrazo superficiales o profundas (primera elección) err l,r venodisección. Se miden 3 cm del pliegue del codo hacia la parte_ pro\r
hacia el epicóndilo a.nivel del c<1.1.,' g"r"ral,nerrte, en la intersección de ambas líneas puede localizarsc l'r
*"1 y : cm de Ia parte media
vcrl¡ l¡irsílica. á. Vcn¡ vtrgular externa (segunda elección)'
c. Eu
c:ts«r
tle rrrtcriodisección:
Artcrirr rirtlirrl.
Artcria
1t
pccliir.
Arteril it't¡tt¡rill. ;r
. .
l,iberar el torniquete e introducir el catéter soltando la tensión de la ligadura proximal hasta el sitio donde se desee dejarlo. Puede gotearse anestósico local por afuera del catéter para evitar el espasmo venoso' Apretar la ligadura proximal alrededor de la vena y del catéter, sacando por la contraabertura; cerrar con sutura de seda, y colocar después un apósito cstéril (fig.17-1). DEL PERSONAL
I
Ayudar a mantener una técnica aséptica. Mantener al paciente en posición adecuada. I Vi¡¡ilar en busca de Ia presencia de arritmias durante el procedimiento. t (lrnectar el equipo de infusión venosa previamente purgado. a Vcrificar el retorno venoso. l{e¡¡ular el goteo. (lrrmbiar los apósitos estériles cada 48 h con técnica estéril o PRN en cas
iilil
PROCEDIMlENTO PARA VENODISECCION ,ilil
. rl
(rtr't identifica utla vella superficial. Marcar suavemente el trayecto. coll puede oscurecer el curso de la v.." ' con anestésico que la infiltración ;rñ; t;
Se
ES
t a
lnfección de la herida. 'l'rornbosis o flebitis.
'17. Venodisección
ll. Procedimientos cardiovasculares
146
y arteriodisección 147
----:1*l¿----------...-_ :fliI_
-----77¿t> /--
AW-(/L-
Flg,17-2. Prueba de Allen para comprobación de la arteria cubital competente.
-----:\k---=-:f#H
^---1 -Á^ lE___-_---
B hx/ --ryll ----flll I
k//t.
-
"-r-F< 5
-1ffi)
"K
CW
venodisecciÓn' Fig. 17'1' Pasos secuenciales para la Se procede
. . . . .
a
Lesión arterial o nerviosa' Hematoma local.
t
Sepsis.
Infiltración de la herida por líquidos infundidos' Perforación de la pared posterior de la vena'
PROCEDIMIENTO PARA ARTERIODISECCION
. il
previamente prueba de.Allt ¡r En cl crtst¡ tlc la arteria radial, debe efectuarse que abra y cierre el ltttt"' ambas n'tt'iu' y pedir al paciente
a. Conrplimir
I
il irlil
á. Il,il:i,J::i1.,".i.n,. que extienda los
dedos, y observar la palidez tl,'l,r
corr (lrr' la arteria cubital v observar la rapidez 10' a l l r' de trantct"so et"l aparece no cl rubor vtlclve ¿t lrr mano; si de la arteria radial..sila rrr.r,"' nt¡
,. i]'irl;:t lrt c«rrrr¡rrcsi(rn "*irr. (fie. 1,7'2\.
.
a hacer una lncrslon perpendicular a la arterra, y una vez di-
secada se coloca una sutura de seda en el extremo distal y se refiere. Colocar la sutura de seda en el extremo proximal, la cual se refiere.
y el campo operatorio con xilocaína pata evitar el arteriospasmo. Tensar la sutura del extremo proximal 1o suficiente para disminuir el flujo Irrigar el catéter arterial.
r
Efectuar punción percutánea con Yelco núm. 18 o 20 de la arteria por su cara lateral superior (fig. 1,7-3\. Colocar el catéter hasta el sitio deseado.
I .t Irrigar el 0 a
caréter con solución heparinizada (máximo, 3 ml/h).
Revisar cuidadosamente que no haya hemorragia. Fijar el catéfen a la piel mediante sutura de seda.
!t Colocar pomada antibiótica y cubrir con apósito estéril.
cle
t Espasmo arterial. I Sangrado importante. I Hematoma del sitio.
144
ll. Procedimientos cardiovasculares Ligadura distal
Catéter por encima de la aguja
Penetración de la arteria
Penetración de la piel
Fig. 17-3. Colocación. de un catéter arterial mediante arteriodisección.
o
Trombosis. Embolia.
BIBLIOGRAFIA
American College of Surgeons Committee on Trauma. Programa Avanzado ¡t Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS). 6a. ed. Chicago, I-,.. 1997;1.29'32. Roberts JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. ed. México: Panamericana. 1987l;448-65.
':
18 Catete nzación Enf. Esp. Ma. de
a
rteria
los Angeles Reyna
I
Quintanilla
@ilTENIDO DEL CAPITULO fu$iEii.:lDADEs
EQUIPO
le][-,35
PROCEDIMIENTO
r!flü
hl_:::cNES
PRECAUCIONES
.:Ih,-:-]NDICACIONES
COMPLICACIONES
@IBALTDADES *imulsre en Ia canulación de arterias periféricas para vigilancia de
:ül[
la presión
liándose por el pulso, pueden punzarse a fin de efectuar la canulación. ¡m¿rrollo de técnicas no invasivas para vigilancia dela presión parcial de
üüúry:o 1- dióxido de carbono ha reducido la necesidad de supervisión invasiva ,unurru::erial. Las arterias accesibles incluyen las arterias radial, dorsal del pie,
'ium¡r¡i braquial y axilar, y umbilical en el neonato.La arterta radial se utiliza Tl.aror frecuencia debido a la mayor facilidad para canulación y manreni-
,fln
del catéter dentro de la vena. Las arterias pedias y femorales son las de vez se utiliza la afteria braquial debido a que es la única iuume Je sangre del antebrazo y de la mano.
rulluumm:
'rr@¡¡¡ elección. Rara
asegurar el catéter en
D
lfla
afterla periférica.
ufutener datos de presiones intraarteriales exactas. lqbtener muestras de sangre para estudio de laboratorio. 149
150
18. Cateterización
ll. Procedimientoscardiovasculares
arterial
15f
Específicos prueba de A[en (ver capíttrl,' F,valuar ra circuración colaterar mediante la de arteriodisección)' por sangrado' Observar el sitio de cafeferización arterial comprobación de: Evaluar la perfusión en la mano mediante
. . o
Calidad de Pulso' Llenado caPilar. Coloración de la Piel' Temperatura. Fig. 18-1. Posición para practicar la cateterización de la arteria radial.
INDICACIONES
o o
Obtener datos de presiones arteriales exactas' de laboratorio' Obtener muestras de sangre para estudio
. .
CONTRAINDICACIONES
filtración.
'['cnsar Ia piel y rodear el área de máxima pulsación con los extremos de los dedos (índice y medio). l)cnetrar la afieria con el catéter sobre la aguja hueca (Yelco), a un ángulo dc 30 grados. Una vez penetrada la arteria debe observarse la aparición de sitrrgre roja brillante en la cámara del catéter. Otra forma alternativa de catefertzación arterial consiste en atravesar el vilso, retirar la aguja y retroceder el catéter hasta que la sangre salga pulsirndo libremente, momento en el que se hará ayanzaÍ el catéter con cui-
positiva)' Fluio colateral inadecuado (prueba de Allen
. . ¡ .
['ifectuar asepsia y aplicar anestésico local utilizando la aguja n:úm.26 para in
Enfermedad vascular periférica' Alteraciones de la circulación' Infecciones en el sitio'
rlircio. EQUIPO
Catéter Yelco núms. 18 Y 20'
o a
t il l
a a a
i
o a
i
Avanzar la aguja 1 mm hacia el interior de la luz del vaso. Se sostiene la n¡¡uja, mientras se pasa el catéter hacia el interior del vaso. Al retirar la aguja se observa¡á sangre pulsátil que sale del extremo del
o a
Equipo de asePsia. Sutura de seda núm. 3-0 con aguia' Anestésico local: xilocaína a 2oA sin adrenalina' 5 Y 10 ml' Jeringas desechables, Agujas dcscchables ¡úm' 22' AgLrias clcscchables núm' 26'
(il róter.
I
lrttroducir el catéter hasta que su extremo esté en contacto con la piel. frij.rr el catétü a la piel con sutura sin que quede demasiado tensa.
a
(
t I
(lubrir con
a
)r¡locar ungüento antibiótico. gasa
y tela
adhesiva.
(irnectar solución para mantener heparinizada la línea arterial, o solución llt¡is transductor, o ambas cosas, según sea el caso. lrrigar lentamente con 2 a 4 mllh de solución heparinizada (1 U/ml),2-10 tttl cle solución + 250 U de heparina.
Una tt¡rtllrt 1-rtlcltreña. Tela adhcsivrr.
PROCEDIMIENTO
o o ;ill
ES
l)rcpitrrtr rtl p:lcicrrtc; cxplicarle el procedimiento' Ia prueba de Allen' Seleccit¡n¡r lrt artcria; si es la radial' e{ectuar
.Estabilizarla¿rrtcria.(blocarunatoallapequeña'doblada'bajohrr'''r"' lr deiar e'p"sta la superficie dorsal 'l' en posición d" .lt";h";íí;'lo* (fig' 18-1)' ;"á;; v fiiar la mano con"tela adhesiva
I
Ittr¡crción lo menos traumática posible. lifcctuar técnica estéril. Vrgilrrr la permeabilidad irrigando continuamente solución
hr'¡r¡¡¡i¡¡¡71¡11,¡.
152
ll.
Procedimientos cardiovasculares
a
Retirar lo antes posible (máxímo, 72 h). Vigilar la circulación distal, pasando 2 a 4 ml de solució¡ cada 2 h-
a
Colocar extensión para manejo más adecuado cada vez que se tome muestra para laboiatorio.
,a
COMPLICACIONES
. . . r ¡
Isquemia distal. Infección. Sangrado local.
:
Embolia gaseosa. Trombosis,
BIBLIOGRAFIA
Roberts .fR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de México: Panamericana, 1987 ;438. Parsa MH, Shoemaker'§1. Monitoreo. Ez: Shoemaker'§l'C, Ayres SM' A, Holdbrook PR. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 3a Buenos Aires: Panamericana, 1,996;248.
19. Presión venosa central (PVC)
Dtl
19 Presión venosa central (PVC) P
155
personal
¡ I i .
Obtener mediciones exactas. Impedir la infección. Conservar el equilibrio hídrico. Evitar embolia gaseosa.
. I I , I
lnsuficiencia circulatoria agrda, Reemplazo masivo de sangre o líquidos.
edro Gwtiérrez Lizardi
Reemplazo cauteloso de líquido en pacientes con problemas cardiovasculares. Sr¡specha de taponamiento cardiaco.
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES OBJETIVOS
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
PROCEDIMIENTO INTERPRETACION
Ninguna.
PRECAUCIONES
COMPLICACIONES
EQUIPO
llquipo desechable para medir la PVC que se une al equipo de venoel isis.
GENERALIDADES
l,hve de tres vías.
LapresiónvenosacentraleslamediciónhemodinámicamásusadaenlaUllr,l,r.l p-or una interacción entre el volttttt"' cle Cuidados Ir-tt.rr.i,o,'-E-' dttt'-i"ud' tono venomotor y la presión irrr',r é1 u.",.."tnr-á....hr, vascular, la función de las cavidades derechrt* 'l' I t'p"id'd torácica. Es un indicad.;;;;;;'i;;1^ .orarón para rrtanelar la carga de líquidos' '"';;', la presión de la vena cava su,('rr(rr fr-.;.;nl, r".u.,,idtt'"qut'"uá"e un catéter que se introduce lt't"t I mediante ng* \/ ce cyrrr(.§i) ",,.a,,rí,r',.,rlr'J. normales oscilan entre 5 l2 rrr.lr
[""-:J,i,:i..i ;.':;';;;;i.i;:¡;'";1".|;; tr.r:"'r,,'.;;,';i,...;;;;á" o*o' parámetros hemodinámicos ^""'"1. p'.tir"'.¡" crr lil v:ll()rflclrirr deI paciente crírico'
/
es de gmr¡
l'lscala en centímetros que se fija al poste portasueros. (lntóter venoso central. Tr¡tnsducror de PVC. [')quipo de monitorización.
MIENTO
rrrr
P,xplicar el procedimiento al paciente y tranquilizarlo. OBJETIVOS
Generales
. . . 154
Evaluar cl voltllrlctr sanguíneo circulante' Conocer Ia cficacia dcl bombeo cardiaco' Determinar el tono vascular'
tntr<»duci¡ una aguja calibre 18 en el tapón del recipiente de
la solución
lntravenosa para impedir el vacío.
purgar el equipo para desechar el aire. Al nrcdir la PVC, localizar y maÍcaÍ el punto "0" a nivel del cuarto espircio llttercostal y la línea media axilar, sea cual sea la posición del enfernro (lig.
l')
l).
ll.
r56
19. Presión venosa central
Procedimientos cardiovasculares
(PVC)
157
IITITERPRETACION
r ¡
r r
Recordar que nunca se debe correlacionar la PVC con el gasto cardiaco, ya que se considera como una determinante indirecta e insensible. lll nivel inicial de la PVC y el volumen sanguíneo real no están necesariarnente relacionados. Así, la PVC puede estar alta a pesar de hipovolemia importante, como en EPOC, vasoconstricción generalizada, pantalones antichoque, etcétera. LJn aumento mínimo de la PVC, cuando inicialmente es baja, sugiere la nccesidad de continuar la restitución de volumen (frg. 19-2). tJna PVC que continúa disminuyendo a pesar de cargas de volumen sugiere pérdida persistente de líquidos y obliga a aumentar la restitución de volut'ncn.
. la posición cero del manómetro s" Fig. 19-1. Medición de la.presión venosa central; derecha' aurÍcula col;ca a nivel de la
deconducción i11r't Abrir la llave de tres vías del manómetro al sistema 10 cm por encrrrr'r hasta aproximadamente permitir que se llene
,"rror" v
del valor'esPerado de la PVC' de PVC' Abrir la llave de tres vías del manómetro a1 catéter respiración del paciente' a Observar el descenso, que oscilará con la I Leer la PVC cuando la columna deje de descender'
.
[Jn aumento abrupto o persistente de la PVC sugiere que el reemplazo es rnuy rápido o que existe baja reserva cardiaca. Una elevación importante de la PVC puede ser secundaria a hipovolemia en caso de disfunción cardiaca, taponamiento o neumotórax por aumento tlc la presión intrapleural. Deberá considerarse siempre una malposición
tlcl catéter.
r
(luando se utilizan "cargas de volumen" se debe tomar la PVC basal, y rlcspués de la infusión de líquidos valorar de acuerdo con resultados, y continuar o suspender la infusión (cuadro 19-1).
a
Con transductor
. Abrir el equipo desechable del transductor' . Revisar la integridad del transductor'
I Mnntener una técnica aséptica en todo el procedimiento. I Si cs posible, desconectar los aparatos de ventilación mecánica; si no, corrsiderar 2 a 3 cm arriba de la PVC medida. I No efectuar las mediciones con sangre o soluciones coloidaies.
oSituareltransductoraniveldelaaurículaderechayfi¡arloenelbrazt,.l.l paciente.
r
penetrante' Conectar el transductor al módulo de presión
.C()ncct¿lrctllilparteposteriordeltransductorlasoluciónhepariniz-.r.1.,r pllrg¡r totl
. . o o
Aiustar t<¡cl¡s lits conexiones a nivel de los adaptadores' Conect¿rr lr llr línca venosa' Calibrar t'l trrlnsclttctor y el módulo' paciente y se deja a medio ambitrrt' Sc cicrrrt lrr llilvc h¿rcia el lado del
.Sc
de "O"'. ambiente' Se abre a pacicntc y sc cierra a medio la escala de medición' coloca se módulo, Después de calibrar el central' venosa presión Se pro.ede a registrar la
Sobrecarga del líquido
Normovolemia
Hipovolemia Tiempo
Fig. 19-2. Respuesta hemodinámica a líquidos admin¡strados
'19. Presión venosa
158
Il. Procedimientos cardiovasculares
PVC (cmHrO) 10 min antes PVC observada durante
de la Pauta
(0-9 min) Durante la infusión desPués de 10 min lnmediatamente de la infusión
de esPera DesPués de 10 min
Vetocidad de infusiott , de líquidos
14
>5
Parar
Continuar con la infusi(rtt EsPerar 10 min
>Z<5 >2
r,}r:',,"."il:fl
Parar Repetir la Pauta
?"a[*:3'"-L"J'J"Ti'"'r:!:!L$[ff
zación)
y notificar al mótlrt " cada una de las mediciones cuidadosamente Reeistrar la posición del catéter v 'r'"
*.*l:::*,iln:i::::
para conrirmar
de ra Pv'c:
0".,.,"s que arectan li-I::"'" tos)' tri:::;T:;iil; (respirador' esfuerzos' la presiói J"*to'átitu Incremento de
;;;;;';; 1.' p'ntó' de referencia' 'J:l; ;:'i;iul"d.r '*""'n",,X'i ;iii:::r Blooueo u obstruccron
lurbuias en el manómetro'
D.n.iáad de las sol.uctones' Angulrrcitin dei cateter' Fármircos v¡soactlvos'
COMPLICACIONES
. hlnrl.lolilr grlsc()sil' . S«¡brccargr tlc líc¡r-riclos' SePsis'
Embolia Pulmt>nar'
der caréter
.era Médicos (ATLB):¿;"td-'--hit'go' M. Emergenci'Ñ"ti'á P-'oted-"tt'
M¡rrrci,ri
JR' Procedi-.':1t-"',"c,Iíifos n,,',.li,Si*,t¿.to';s "' ;j: intéri.ot"p"'americana' t987 ;423-30'
200 ml x 10 min 100 ml x 10 mln 50 ml x 10 min
.*i;;ll'
Arritmias'
159
Vital en Trauma Programa Avan,zado de Apoyo Artrt'rican College of Surgeons' l2-t3' lll" le97rl
-
' . ¡
(PVC)
IIBLIOGRAFIA
g:3ffi J3'l; o" ,irvc
*irí**#:lü"?Hfl
central
i" td' Toronto:
BC
Decker'
2a' en Medicina de urgencia'
20. Presión arterial media
(PAM)
161
Obtener un registro continuo de la presión artertal durante la administra-
ción de fármacos vasoacrivos.
20
Valorar las modificaciones de la presión arterial durante |a administración de fármacos vasoactivos.
Presión arterial media (PAM)
Específicos del procedimiento
¡ a a a
Enf.
Esp.
Obtener mediciones exactas. Mantener el sistema sellado permeable. Evitar infecciones durante la manipulación del sistema. Cambiar el sistema cada 72 horas.
Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla ES
t Disritmias de alto riesgo con alteraciones hemodinámicas importantes. a a
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES OBJETIVOS
INDICACIONES
a
PROCEDIMIENTO
a
PRECAUCIONES
COMPLICACIONES
Choque de cualquier tipo. Controlar la alteración médica o quirúrgica que comprometa el gasto .u¿iu.o, la perfusión de tejidos y .i .ttuáo de volumen de líquidos' Otras condiciones hemodinámicas inestables. Proporcionar un medio para evaluar si la oxigenación y la ventilación son ;¡;il;ár:;.. decir, el sirministro de 02 al or-ganismo y la eliminación de CO2 por los pulmones.
EQUIPO
para uso de manómetro anaeroide Manómetro anaeroide. Soluciones fisiológicas heparinizadas (1 U Dos sistemas para venoclisis. Dos llaves de tres vías. Una jeringa de 10 cc. Un tripié.
GENERALIDADES
consiste en medir .a nráctica común para pacientes criticamenre enfermos Esto es, obrener el registro.de la pre'i,'rr
l'r
f
;:J;t';;i.;;'i;; á;;;a directa.,,n c"tété, en el lecho arterial, que traclttt. iilili #;i;;;."1";;1".;.ó;Je El sistema está diseñado para mediciorr ü;;;ri¿; d. p..rrrior"a. i;;dri;;Je presión sanguínea: sistólica' diastólic:r ! continua de los tres pr;;*;;;; presión rrtcri¡l mcdia (PAM) de la siguiente fortrr't' Indircct¿tlncn,. y.tt i"t-u aproximada' se calcula diastólica)' Por eiem,l"' (sistólica 1/3 ie"i"'Jii"""".i"f + sumar diasttilic¡ : ZO2O + 90:110 PAM 1.50 - 90 : 606013
Transductor. Monitor de cabecera con un módulo de presiones' Crttéter Yelco.
Generales
160
de las alteraci"'r' Prooorcionar los dattrs continuos' certeros y objetivos del'estado hemodinámico'
ml)'
I para uso de transductor de presiones
OBJETIVOS
.
x
'
§olución fisiológica heparinizada (1 D¡¡s sistemas para venoclisis. Unn jeringa de 10 cc. l,laves de tres vías.
U x ml).
20. Presión arterial media (PAM)
ll. Procedimientos cardiovasculares
162
163
Cha¡ola de asePsia. Equipo de arteriodisección'
a
Extensiónde3a4cm
PROCEDIMIENTO
anaeroide Medición de la PAM utilizando un manómetro o Lavarse muy bien las manos' . Fiiar el manómetro al tripié al nivel de la aurícula derecha'
.Prepararlasoluciónheparinizada(250mIdesoluciónfisiológica+2\lt U de heParina). . Adaptar las dos llaves de tres vías a la jeringa' oEnlallaveproximal(Iaadaptadadirectamentealajeringa)seconectll,t
para infusión de goteo
llg,
ZO-1. Manómetro anaeroide, ll cual se utiliza en el montaje de Un 6istema de medición de prellón arterial media.
.
Se
Extensión de 30 cm para infusión de goteo Llave de tres vías
{ fi
Media
N U
Extensión de 30 cm para infusión de goteo
"áupo po. u.t.iióprrnción o arteriodisección'
. .
Llave de tres vías
Distal
fl
heparinizada, a tra;és del sistema de infusión' una extensión al sir En Ia llave distal se conecta el manómetro mediante tema de infusión. de un sistemr tl' En la punta de la llave distal se adapta una extensión instalado' vr r''' paciente del al.áatéter ru q,t tt il;á;-a;..t
*i".iá"
o
t
ü
t
Proximal
irriga el catéter abriendo las dos llaves de tres vías'
se abre, y se inyecta soluci.,lr La llave proximal en dirección del manómetro para que suba la aguia'
.Deiarlibrelavíad"elpacientealmanómetroabriendolailavedistal. o se permite el paso dela solución heparinizada a la ieringa a través clc l,r
llave proxima'' ,, -- i^L^ ^^--i+i- la r. vía libre del paciente a I m¡r,r La colocación de las llaves debe permitir y obtener su presión en f"r "' ' ábtttu""t forá" metro' de tal A;;;";lt constante (fie. 20-1)'
.
de presiones Medición de la PAM utilizando un transductor la utilización de transtl't' Los av¿Irccs rccr.rolírgicos hán permitido simplificar ár.r, .1u. ¡cttrrtlllcl.ttc son desechables'
o Al¡rir cl ccltripo clesechable del transductor' o Revisrr lrl irrtcgridad del transductor' .Situllrcllrltltstlttct
¡
1-rltcicrt t c '
(.irltcctrrr cl tratlsclttctor
¿rl
módulo de presión de penetración'
¡C]<¡ltcctlrrcttlapnrtc¡ltlsteriorcleltransductorlasoluciónhepariniz,r.l.lr purgar toclo cl sistclna'
. .
Ajustar toclas las cortcxiorles al nivel de los adaptadores' Conectar a la línea arterial'
(lalibrar el transductor y el módulo. (lcrrar la llave hacia el lado del paciente y deiar a medio ambiente. ) ()primir la tecla "Press" en el módulo de penetración hasta la aparición dc "O". a Abir a paciente y cerrar a medio ambiente. a l)espués de calibrar el módulo, colocar la escala de medición. l Sc procede a registrar la presión arterial media.
I
a
I
lifcctuar técnica estéril durante la preparación del sistema (transductor () lllitn(imetro). Vigilar que las lecturas sean precisas, recalibrar cuando sea necesaIir¡, cvitar el paso de sangre, tanto al transductor como al manómetro. Aregur:ar que el transductor o el manómetro se encuentren a nivel de la áttrícula derecha (línea media axilar). lrri¡1ar el catéter continuamente con la solución heparinizada, 5 ml/h corr houtba de infusión o después de cada lectura. Vigilar que las conexiones se encuentren fiias.
164 . . r o
ll. Procedimientoscardiovasculares
Mantener el cable del transductor libre de acodamientos. Controlar la ausencia de artefactos, tranquilizando al paciente mediante 1as lecturas para minimizar el movimiento del mismo. Observar ei sitio de inserción del catéter, así como el trayecto del mismc. en busca de signos de infección. La repetición de intentos de canalización de la arteria puede conducir : trombosis y oclusión permanente del vaso. Se recomienda abandonar ¡ sitio de canalización después de dos intentos infructuosos.
COMPLICACIONES
' . . . .
Sepsis.
Hemorragia.
Embolia gaseosa. Obstrucción de catéteres por coágulos. Trombosis.
BIBLIOGRAFIA S, Sampson L, Soukup H. Procedimientos en Terapia Intensiva' AAC\ 2a. ed. México: Panamericana, 1986;83-91.
Millar
Roberts JR, Hedges JR. Procedirnientos Clínicos en Medicina de Urgencia. i: ed. México: Panamericana, 1,987 448-65. '§VC. Invasive and non-invasive monitoring. En: Shoemaker \\-'Shoemaker Aires SM, Grenvik A, Holdbrook PR. Textbook of Critical Care. 4th .:
Philadelphia: McGraw-Hil1, 2000;49-7 5.
) ) ¡
21
I
Catéter de flotación de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) P edro Gutiérrez Lizardi Pedro Gutiérrez liménez
MTENIDO DEL CAPITULO MIÉS.ALIDADES
EQUIPO
Í&iE*'"
PROC EDIMIENTO
CS
nütiD{:.ratoNE5
COMPLICACIONES
::h-..IiNDICACIONES
MRALIDADES L¡ -¡:ulación de la arteria pulmonar con el catéter de flotación ha sido motivo ,&'iÍ¡erroversia, análisis y expectación dentro y fuera de las unidades de cuiüuu¡x mrensivos. Las estadísticas revelan que en Estados unidos se venden 'm.z,rLmente más de un millón de catéteres de flotación de la arteria pulmonar ffi§,{P. v_los gasros derivados de esre método de vigilancia ascienden a2000
de dólares. i-¿ cateterización de la arteria pulmonar la dio a conocer Lewis Dexter ,,&ü@ 19'15, utilizándola como método diagnóstico para cardiopatías y valvurlüm**- En el decenio di 1960 se pusieron in práctíca catéteres para Áedición dü s¡¡ro cardiaco por termodilución, y se atribuyen a swan y coláboradores las [email protected] actuales de_los GFAP; estos catéteres tuvieron auge a partir del rr&uu:r&o ,áe.1970 gracias a la vigilancia hemodinámica lograda poi ..tÁ mismos ilü!,mEs a la cabecera del_paciente con infarto agudo dél miocardio, y aunque ilhr ¡rartlcios para el enfermo en la ucl r. .oÁid.rr.on evidenteí,'no hubo ¡rs inmediatos al azar controlados para evaluar su seguridad y verdadera ll¡¡{rumes
1üd.
165
f56
2'l .
ll. Procedimientoscardiovasculares
En 1996, Connols y colaboradores demostraron aumento de la mortalitlrr,l de hasta 24,% en pacientes que usaron cFAP, y en junio_de 1997 la.socittr Critical Care Medicine publiió el Consensus stdtement sobre catéter de la,rr teria pulmonar, donde se aprobó el uso de GFAP y se promovió la realizaci,,,' de esiudios controlados aléatorios; paralelamente se autorizaron los métt¡t|,,', no penetrantes para vigilancia. A peiar de estas controversias, en |a actualitlrr'l n., ." hrr-, determinado"las tasas réales de morbimortalidad de los pacientes,,, quienes se utilizaron CFAP; pero sí se identificaron las necesidades reales de l.r" áediciones obtenidas mediante CFAP y Ia importancia en ia toma de decisr,,,r,", pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos. 'paraÉn,.. las bases fisiopatológicas para el uso de CFAP debe considerarst' l.r ley de Starling, que mencionr, 'trunio mayor la longitud del músculo carcli:t,,, en diástole, Á'át ft...r.tte y rápida su contracción en sístole"' por tanto, el alargamiento áel músculo cardiaco (precarga) se relaciona corr la contraccióí d.1 n]Irlno (contractilidad). La precarga es determinada por l,r longitud ventricular izquierda al final de la diástole, la cual es reflejada ¡"'r la fresión telediastólica del ventrículo.izquierdo (PTDVI).. En ausencia dc Irr fermedad valvular, ésta puede ser medida por la presión de la aurícula izquicr.tl'r Debido a que la rur.iutrp en los vasos pulmonares no tiene válvulas,,,r, catéter err.lauado con exactitud en los capilares pulmonares sirve para estirrr'rt la presión de la aurícula izquierda. En condicio.res normalei, la relación enrre [a presión venosa central (PV( ). la presión en cuña de los capilares (PCC) _y la presión de la aurícula izqurcr,l,r iirr.ri; sin embargo, ,to*iror", entidades patológicas' incluyendo enfertt"' ", dades púlmonares y cardiacas, pueden afecfar esta relación de manera irtt¡,r, deciblá. Por ello, puede considerarse la PCC como un método más exacto |,tt'r medir Ia precatgi del ventrículo izquierdo (fig. 21,-l). Otro'parám"etro necesario para guiar la terapéutica cardiovascular corrsr!lr en estimaila resistencia al flujodesdé el ventrículo, o la poscarga' Clínicanr,,,t'
(Pu-Pc)
(Pc-PCC)
0.6
0.4
Catéter de flotación de la arteria pulmonar (Swan_Ganz) 167
cit)
cs posible si se calcula la resistencia vascular sistémica (RVS). El conociñicrrtr¡ d,e los cuatro parám_etros que determinan el gasto ."iaiuá 1pr..n.gr, §0rrtrircrilidad, poscarga y frecueniia cardiaca) p..rñit. optimizar la función §Hrtlraca con los menores efectos adversos en el corazón. [,os recientes avances tecnológicos han ampliado las capacidades del caté[§ri csto es, medición de oximetría continua dela saturación de oxígeno de las ttttrts pulmonares, gasto cardiaco por ter'.rodilución, gasto cardiaá fontirrro I rccicntemente las fracciones de eyección del ventrícuiá derecho utilizando un tistor-de,respuesta de resDuesta rá-pida, -,i^;t^- l^ &ftttistor ráoida- las les cuales crales también tamhién permiten npr-ito- vigirar A:-t,.^^:^la disfuncion vcrrtrículo derecho (Íig. 2l-2).
OUETIVOS
t
()btener la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. obtener las presiones de la arteria pulmonar y presión venosa central. I l{espuesta hemodinámica a cargas de líquidos. I l(cspuesta hemodinámica en el uso de fármacos vasoactivos. t ()lrtener sangre venosa mezclada. a
a
l)cterminar el gasto cardiaco y calcular otros parámetros hemodinámicos
tlcri vados.
l.lcgar al árbol arterial pulmonar para estudios diagnósticos.
R,
P" = PCC + 0.4 (Pa-PCC)
Fig.21-1. Diferencia entre presión capilar (PJ hidrostática y presión en cuña do lr,¡
ca-pilares (PCC). (Según Marino PL. Medicina crítica y Terapia lntensiva. Buenos Artot Editorial Médica Panamericana, 1993;127.)
1r.2. catéter de swan-Ganz. (según Ferri FF. practical Guide to the cara or llr() Medical Patient. 4th ed. St. Louis, Mo., Mosby, 1998;66.)
169
21.Catéterdeflotacióndelaarteriapulmonar(Swan-Ganz)
168
ll.Procedimientoscardiovasculares o a
INDICACIONES
o
presión vcttt' que no se puede guiar mediante Inestabilidad hemodinámica sa central' Choque cardiogénico' ,g.'do miocardio comPlicado' il;" "1 y consumo de oxígeno'
' . . ü""ir.rüación del transporte o Daño Pulmonar agudo' o Edema Pulmonar agudo' . Pacientes qot t"q'i""t"" balón de contrapulsación en pacientes con ventilación ' Maneio del volumen
: il::il[];Ti:,
intraaórtico'
F.).'¿ilr:ñ;;;;';i'pl''
i:m y estár, marcados
t'¿l'ié"t'J' i"¿á'-1o""¿tt'es
la presión disrar (pCp)
;'#;;;"'Ñtl:l:l'r *",'d* de ra vía distar'i ro' '¡o '* Ii,:'-t:ff
$.'lJ.[::i:":'Jii';;'*.,i.,i' [¡,::m,l;f q ' b-- r-' , ;; ;,i, u'' on' ;i;:;'; solucrul yecta'o EiruLurauq tnyecta nde se donde
n
ryL::1ii :'.*i;':,:i:*;?.'de gasto ;Y,:
t
ul^ ómputadora de luz para conexión del termtstor t' auaPtd, se ¡ic "'-'-tt*-;;tricular r tamDren r e s ' : i : : lI: ::: ::::1'X derecha (fig. c atét e L o s catéteres o. Los l[1 r d i a c:o. " " de""fracciones deI eveccton ' ;;r";;;;; medición i
"1i'
i
tÍi:.i:i
mecánica'
ralla pulmonar o hemodir'r aguda en combinación con
?ROCEDIMIENTO masca-
¡ Aneurisma disecante abdominal' o Resección de aneurisma torácico' o Quemaduras graves' . Choque séPtico' o Traumatismo múltiPle' . optimización preoperatoria o periope'll*,t?^ t Sírrdrome de respuesta inflamatoria srstemrcá' CONTRAINDICACIONES
Absolutas Ninguna'
Relativas
.
(que pLr"l' con bloqueo de rama izquierda Tener precrtrción cn pacienres
.
;::::il1:l';l,t|.]:[",.','TJ'l',lu,"
(se p'l c'lr' de marcapaso temporar
movilizrrr)'
. ;;;
(5 Fr)' varios tamaños' aun el pediárrico lt0 Los catéteres pulmonares son en uni iend'án 1o.1,?i:ri9^de v de adulto \7 y 7.5 tienen una vía para medir
;;;.r;;.
mica.
.
Computadora de gasto cardiaco' Monito, de ECG con desfibrilador'
vascular elegido' fcrti'rentcs al acceso
con técnica estéril' Se debe portar Efectuar la preparación del área ,iilr, gorro Y guantes estériles' para fármacos de urgencia' a Tener otro acceso venoso estériles' a Cubrir el área con campos mo'ili'arlo de su empaque original' ' J 1a Calibrar el catéter i' ';;; con solución heparinizada' verifica¡ el globo' I Probar el catéter, o"'*uf a 17o' a Anestesiar el área con lidocaína (subclavia' yugular interna' yugular utilizar u tt-uu a Canular Ia vena Ot" femoral, intecubital)' .;;;, del CFAP' el t éofo.r, introducto r pata la inserción y verificar a cero el transductor' a Iniciar el registro de presionts sea acceso (ya pasado el introductor) cuando a lnsertar el catéter 20 cm rnPosteriormente t"ndo sea antecubital' vus.ular o subclavio. y;ó ;; debe haber No catéter' el y avanzar aire .uf]r, el globo con 0'5 a l'5 tt dt resisrencia al Paso del mismo'
;; ;l ; i, ., á :,
jJ ;l h.' ::l.T T :: lf i,',:1.1,? 1 ü11',1: o' ;;; de f¡¡:: i :lJl :' 1, i ".: ,iil ::i i I',ll'i' i -i', qfo'ma I:'. también # ii; :' i:i'# demostrará la curva La p'i*on"' -aua"'aú arteria la a se se lleeue que hasta cm 10 a 5 otros on" árrruu dicrota' EI;;;;-;t el adulto estándar' la cuña En visualice la curva tiplt""át't"tü"*¡tnto' de la subclarir tn.;iil;;;techo 45 a 50 cmpuede se obtiene a los 40' 4;tT-, ser de 65 y femoral izquierda. La distancii it'f''"t" '"tlcubital -o
i^,
i. i::",,..
;l
debe visualizar el
EQUIPO
.
femor'rl subclavia' yugular interna' Mrrtcrial tlc rrcccso v¡scular.para
,ni..,,t.tittl
Seldinger' ¡ror tócttica cle
Fr
. lntroductorcs c()ll cliámetro mayor de 7 '5 ¡ Catéter de flotación aPr:oPiado' de irrigación estéril' o Monitor .o" *u'l'J'"tor de presión y equipo
se 1a cuña, se desinrla el balón v tíj;TÍ['ll'l;,*r" debe ialar el catéter st t"r''uado' pttli* arteria p'l*i;;'";i
trazo de la
fá't' obtt'ttt
e[ trazo de la artcrtr
lentamente con el balói itttriJá el trazo de enclavrtnie rr oulmonar. El balón " irril;;';t';;;o'oütt"ltrra" maniobra se tlel¡t' rcrt esta 1.,, y ." desin{lará tbtt';'¿;á;;;i" f"iÁt""t' lizai por Io menos en tres ocaslones'
ll, Procedimientos cardiovasculares
170
21. Catéter de flotación de la arteria pulmonar
(Swan_Ganz)
171
40
-
20E E
@ffi@@ Fig.21-3. Ondas de presión relacionadas con la posición del catéter. fD, Aurícul,r derecha; VD, ventrículo derecho; AP arteria pulmonar; PCC, presión en cuña de lor, capilares. (Según Ferri FF. Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 4th orl
St. Louis, Mo., Mosby, 1998:67.)
Asegurar el catéter a1 introductor y éste a su vez a lu pl.l, p..ri, verific¿rci,,r, radiológica del sitio del catéter, que idealmente debe estar en la zona ll,,
.
III
de
\lest (fig.21-a).
Aplicar una cubierta estéril en el sitio de inserción.
f'.21'4' Principio para ra medición de.ra.presión capirar purmonar (pcp). Er purmón
ta base de la retacion !-ntre ra presión arveolái?ñ^1, ," ,ll[o::1,I",.^Í111..: igbrg at.n media de ta arteria orrrmonar (pu) y ra presión cap¡tar (pJ. ia ái,n, üé"*i. ,u¿-ü.iLi""1i {á i1ñá.ion de ra au¡ícura "t,i izquierda 1?.":,1p1?::""1i991 p" ::
lll a_ra pA (zona ilr). pvrFb, pi"iioloJ excede (Sesun Maiino pr-.' rr¿eoic¡ná Crítica y r",upilini"Á,.ru, "."ñr"Irl[qri"rggiTlgg, ,.1^1.Í1"* Aires: Editorial Médicipanamericana, lees;12á.j t).eóto cuando ra
'l'r«rmboembolia.
Nudo intravascular.
COMPLICACIONES
De la col«rcación:
.i"i;;;;.
Ner¡ nrot
lnscrcirin nrccliastínica (pleural). Hern¿rtornrr por punción arterial. En'rbolirt li'rca.
Tronrbosis vcnos¿l. Arritnr ir¡ s. Perf<»r:rcirirr
tlt'l
c<¡razrin
o de las venas, con taponamiento cardiaco
a
Scpsis rclitciort¡clrr cor-l cl catéter.
a
l)año valvul¡r o cndocárdico.
a
Perforación clc la artcria pulmonar o infarto. Trombocitopcnia. Fístula arteriovenosa.
a a
Torrijos,J, rrq-rurrqub Bautista r, E, Sánchez )ancnez LD,Lázaro J, Daurtsra LD, Lázaro JL, Campos G, Cardoso A. qyt1ola.r. ¿Se debe ,.,i.ri aL d; ,Irlpi, $::l::.^o: l, .r',^..1, intensiva? Rev Asoc Med Crit y Ter Int aker WC, Parsa MD. Invasive'and -onitoring. En: Grenvlk "."-i""rri'r. A, A_i1eg sM, Holbrook pR, shoemaker wc. i.",rá"r. .réri?l*i"clr.. ,ii¡ ed. P_hila_delphia: \7B Saunders, 2000;74-91. M.f, Hollingsworth ! Drimm.J-c. coáprications of flow-directed pulmot]lf.y a.rt.Iy catheter. Prospe*ive analysis of 219 patienrs. Crit Caie l¿ed 1988;t6:279. il HJC, Ganz §7, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970;283:447-51. lr B, Mallory DL. Vascular canulation. En: Civetta JM, Taylor R§7, Kiry RR. Critical Care. 2nd ed. philadelphia: JB Lippincott, 1992;149 -69.
iiifil0,tz-zt.
22. Gasto
cardiaco
173
cardiaco
22
olltiene dividiendo el gasto cardiaco entre la superficie corporal. Su valor ilit entre 2.4 y 4.0 LlmÁlmz.
Gasto cardiaco
de la aurícula derecha lu presión durante el llenado del ventrículo derecho; por tanto, coincide con prcsión diastólica del ventrículo derecho, por lo que es reflejo de la función clicho ventrículo.
Felipe de Jesús Martín Pérez Rada
de la arteria pulmonar ttsa para evaluar la función cardiaca y los problemas con la vasculatura ntonar. La presión sistólica indica la presión de eyección del ventrículo
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES OBJETIVOS
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
La presión diastólica representa la presión en la arteria para el movir de Ia sangre hacia los capilares pulmonares.
:h<>.
IVEDICIONES DE GASTO CARDIACO CONTINUO BIOIMPEDANCIA TORACICA
en cuña de los capilares pulmonares
ULTRASONIDO DOPPLER
n prcsión refleja la función ventricular izquierda; se obtiene al inflar el balón lu punta del catéter; el flujo de sangre avanza al catéter,lo que le permite trse a nivel de un vaso pequeño; así, el catéter esencialmente registrará ión distal que corresponde a Ia aurícula izquierda, y si no hay disfunción ¡r mitral durante la diástole, este registro equivale a la presión ventricular
COMPLICACIONES
EQUIPO
METODOS PARA MEDIR EL GASTO CARDIACO
ólica izquierda. l;,n los
cuadros22-t y 22-2
se mencionan
los valores normales de éstos y
otros parámetros. GENERALIDADES últirrr"n La vigilancia hemodinámica ha estado en constante evolución en los
choqtrt ' "" tr., d"...nior, lo mismo que e1 conocimiento .sobre el estado(dedepenetr:tcr.tr) ii.ioprtologiá y r,., r...r,.. Al principio, 1a vigilancia invasiva consistió en catéteres ,.roro, ce.ttiales y aiteriales;-en 1a actualidad,prr"l'. las presiones p.'i-ot,'tt y de cavidades derech'rt 'l' -.Jrtt.1f grt", .ar.lia.o,,rrirbl.. hemodittámicas derivadas de éstas mctli,tttl*
22-1.
hemodinámicas medidas Nombre
I
coraz(tn,
así c6¡]«l ,rtrr,
1a me(li(!r'rr catéterci clc flrtacirirr en la arteria pulmonar. También es posible que han mei«rr't'1" no invasivos métodos con hcrnodinámicas á.-f* "r¡rfrlcs su confial',ili.lrrcl scgún el avance tecnológico actual'
Gasto cardiaco lls cl v
tracción. Su valor noimal cs entre 60
y t30 mililitros'
cardiaco
arterial diastólica arterial media arterial pulmonar diastólica arterial pulmonar media arterial pulmonar sistólica arterial sistólica del ventrículo derecho al final dlástole en cuña de los capilares pulalstólica del ventrículo derecho venosa central
Abreviatura
Rango normal
GC PAD PAM PAPD PAPM PAPS PAS PFDVD
4 a B L/min 60 a 90 mmHg 70 a 105 mmHg 4 a 12 mmHg 9 a 16 mmHg 15 a 30 mmHg 100 a 140 mmHg
0aSmmHg
PCCP
2 a 12 mmHg
PSVD PVC
15 a 30 mmHg¡
0aBmmH0
22' Gasto
174 ll. Procedimientos
cardiovasculares
cardiaco vátumen-tatioo i;;;;" volumen-latido lndice
lC
GC/SC
VL
GC/FC IC/FC
iili;; ;; iesistencia
lvL IRVS
PAM
vascular sistémica
-
2.8 a 4'2 L/min/nt' 60 a 130 ml 30 a 65 ml/latido/rrt' 1 600 a 2400
PVC
x80
IC
lndice de resistencia vascular Pulmonar
IRVP
lndice de trabaio/latido . del ventrículo izquleroo
ITLVI
lniüL'Jettanaio/latido del ventrículo derecho s,-ip""tti"i" corPoral
ITLVD
Sc
PAPM
tc Y
-
XBO
(PAM
x
-
0.0136 lc x (PÁPM -Pvc) x 0.0136 Peso (kg)oa25 >^-"" estatura (cm) " '.x 0.007184
PCCP)
dinas/seg/cm
CONTRAINDICACIONES
No tener un plan terapéutico efectivo en enfermedades
f
r'lttt'
no Si la causa original de la enfermedad
a
250 a 430 dinas/
PCPC
IC
I
Límites normalt::
Fórmula
tura
Nombre
de cualquier pacientes con cardiopatíJ grave, anres, durante y después procedimiento quirúrgico mayor' cardiopatía' Pacientes con descompensación de su
a
Abrevia'
175
de alto riesgo' Pacientes después de cirugía cardiovascular
a
Cuadro 22-2Variables hemodinámlcas calculadas
cardiaco
mente modificada. Si no hay intervención terapéutica efectiva Posible'
r r
seg/cm-5/m2
44 a 64 g/min/mr'
avanzadas'
puecle ser erradicada o sustancial-
equipo, la medición y 1a interpretaSi el personal Para la instalación del a cabo áichos procedición de los datos no rnientos.
;:1i".ffiffi;"p;;li;'
7 a 12 glminlmt' VarÍa según el trt maño
IQUIPO
l'ura gasto cardiaco invasivo: Catéter venoso central o en
o
la arteria pulmonar apropiado ya
insta-
lado.
Línea arterial. caáa vía del catéter' Llaves de tres vías, mínimo tres, para a Extensiones para cada vía del catéter' y venosa mixta' I Aguia y ieringa para gasometrías arterial a Solución fisiológica'
a
OBJETIVOS
a
general' Evaluar el estado hemodinámico graves en la Unidad de Cuirl:r'1"" pacientes en pronóstico Sirve como índice Intensivos. intervcttt t" del p^aciente a las diversas Evaluar la respuesta hemodinámic.a de apoyo' etc')'
r . o
ut"*f"tiá' mecánica' -ididnt ul"'ln' o*o' p "a-' "" t:i:.d'ffli'ff
nes (fármaco',
.
Es
útil
p,"'
itT.' ::t1l'.'"l
los pactente: diasnóstico y rratamiento de í:;r:1.1i: r',"*l i'" ; : : :; il; ;. i" a,.. ix' " resrstencras :u?:l ". LtÍ.:.i:' y izquierdo' y clcl i.r-,i.'t..rtt:,
l;
l1¿t
f
]"'
il'
;';l
l
l
;
:
:
cs.
t Monitor electrocardiográfico' Monitores de Presión' a Monitor de gasto cardiaco por termodiiución' . para colectar el gas espirado' a Bolsa de Doogl"s o bolsa d. ,nestesia I Espirómetro para medir volumen-minuto'
a
a
INDICACIONES
.
o
del miocardio complicado: Pacicrttc cott ittfirrto agudo cardiogénico' rr. llaio grlsl() o clroque grave' 1r. lnst,f icic'rcirt crtrcliacr rgrcgada' trrccritticl i,..i.;,.l ,. múlrii'l' disfunción orgánica grave o críticrtlltc¡ltc ctrfermos. con
pulmonar' ¡''"' L'rili]'oi" iit-¡"' srñpÁ' t'"*t'oámbolia " '"t (jtccterá' creatitis, quemrdurrs'
Pacientcs con sepsis
,
de monitores que posea la unidao. Transductores de presión para el equipo
a
Densitómetro.
hra a a a
gurto cardiaco no invasrvo: Cardi1grafo de impedancia y monrtor' Electrodos especiales para bioimpedancia' de ecosonografía Doppler de onda continua' Sistema
I Transductor cspecial para el hueco suprasternal' a Sonda y transductor esofágico'
176
22. Gasto
ll.Procedimientoscardiovasculares
METODOS PARA MEDIR EL GASTO CARDIACO
Existen varios mótodos para medir el gasto cardiaco:los llamados invasiv"r'
1"...Ári...r
r' de la coloÉación de catéteres venosos, arteriales transcutáneos,
de ambos, como:
. . .
i
ula:
Método de Fick. Método de dilución de colorante. Método de termodilución.
CaO2
CvO, Conde'
Método de Fick El método original y más comúnmente utilizado es el de Fick; pero debitl,, a la dificulta{técrrica en su medición y al advenimiento de nuevos m.11" ti" deiado de ser el'de elección para la mavoría de 1"" ;; ;;;;;;;"",.
gasto cardiaco). Q : Fluio sanguíneo pulmonar total (equivalente al VO2 : Consumo de oxígeno. CaO, : Contenido arterial de oxígeno'
Contenido venoso de oxígeno'
Para determinar el consumo de oxígeno (vo2) es necesario colectar el 11,ri rrrrr,. exhalado clel pacie,te en una bolsa de Úo,glas por un periodo de 1 a 5 espectrof.r,, á;;;r;; r",.,,i.1. la fracción espirada de 02áel gás exhalado por ;;i;,,";,;; .ll- pi.,cedimlenr; de Sholander. Con estos datos y conociencl. l,r ?;;;; l'ntpi..i, cle 6¡2 se procede a utllizat la siguieirte fórmula:
dondc:
T:
aire ambiente). Duración de la colección del gas espirado'
x
0.003)
se sustituyen los valores de la
:
(Hb
x
1.34
x
sat vO2)
+
(PvO2
x
0.003)
Contenido arterial de oxígeno. Contenido venoso mixto de oxígeno. Hb : Concentración de hemoglobina en la sangre. 1.34 -- Mililitros de oxígeno por gramo de hemoglobina'
sat aO, PaO2
:
0.003
:
: 5urrtrción
arterial de oxígeno. Presión arterial de oxígeno. Mililitros de oxígeno por mmHg de PaO2.
Jllto¿o de dilución de colorante tlte método utiliza un colorante como indicador,
el cual es inyectado a través central en bolo, al mismo tiempo que se obtiene muestra rang.. arterial periférica; esta muestra es obtenida en forma continua y se a través de un densitómetro para calcular la cantidad de colorante que e; se requiere de aproximadamente 10 ml de sangre, Ia cual pxede ser nsfúndida ii se procedió de manera estéril. Se utiliza una fórmula modide la ecuaciót d. St.*"tt-Hamilton para medir el área baio la curva y ar el gasto cardiaco: Un catéter venoso
Gasto cardiaco Ir«rr
lo general
ente y
:
x
dosis del indicador (mg) Concentración promedio x tiemPo
60
se utiliza el verde de indocianina, que se metaboliza rápi1a membrana alveolocapilar. Su inconveniente es que
n; difunde por
ara flrr;o sanguíneo estable, volumen sanguíneo constante y tiempo de hución'del indicador también constante; además de que no hay corto ito de derecha a izquierda, lo que logre elevar el indicador prematuramenni de izquierda a derecha, lo que diluiría el indicador.
VO2:V(FiO2-FEO2)/T
V()2 ( lorlsrtttlo tlc oxígeno. : Fr¡cci
i
& &
donde:
FiO;
(PaO2
l¿r .r
Q:VO2/(CaO2-CvO2)
:
+
: :
CaO2
Este método utiliza oxígeno como indicador y se calcula mediante guiente fórmula:
1.34 X sat aO2)
Y para el contenido venoso mixto de 02,
CvO2
CvO2
: (Hb x
iente forma:
Bioimpedancia torácica. Ultrasonido Doppler transtorácico. Ultrasonido Doppler transesofágico'
pacientes.
177
. Si se dispone al menos de un catéter venoso central y una línea arterial se t6nla una gaümetría arterial y otra del catéter venoso central. Con estos valores It procesa"rán las siguientes iórmulas para obtener ei contenido arterial y el mntenido venoso mixto de oxígeno, además de otra serie de valores como dlferencia a-v de 02, aporte de 02 y tasa de extracción de Or, entre otros' Para determinar el contenido arterial de oxígeno se utiliza la siguiente
Métodos no invasivos (que no atraviesan epitelios ni mucosas)' como:
. . .
cardiaco
inspirand.
de termodilución Sl utilizado con mayor frecuencia en Ia mayor parte de las Uniclirtlcs tlc ldados Intensiuos paia vigilancia de pacientes críticamente enfcrrrros. l'l¡t cslrt
-
17a
22. Gasto
ll.Procedimientoscardiovasculares
Q : V (Ts - Ti) K/Ts (t) dt donde:
: i : Ts : Ti : K:
l
Gasto
t
cardiaco'
Volumen inyectado. Temperatura de 1a sangre. Temperatura inicial. conitante que incluye e1 factor de densidad y las características 'l'
dc.]a4minutos. l
catéter.
Ts (t) dt
:
Area bajo la curva de tiempo y temperatura de la sangrc'
Recomendaciones para esta técnica
programe:2.5,5 o 10 ml, por lo
r
usar técnica estándar, según
o
este último. Puede utilizarse agua helada o a tempefatura ambiente, ya que se ha ct't" probado que no ñay diferencia entre estas dos opciones'
. . .
se
gerrtr.rl
Las mediciones deben hacerse al final de la espiración en pacientes brr1" ventilación mecánica. La inyección debe ser rápida (4 s o menos)' pr()rrrr' Es preferible medir a1 menos en tres ocasiones el gasto cardiaco y diailas para disminuir el error estándar a 2 a 5 por ciento'
Causas de error en la determinación del gasto cardiaco o Momenro de la inyección (p.ej., en la inspiración en-p-acientes bajo r, tilaciírn mecánica). La variación puede ser de 10 a 20'/''
. Tictr-rpo ntayttr clc 4 segundos. . H¿rccr rlctrt¡s clc trcs mediciones del gasto cardiaco' . (}¡rto circttito ilrtr¿rc¿rrcliaco. t Regtlrgitrrcirill vrrlvr-rlar. . Coáf¡ulos rrlrt'clcclor del sensor (termistor)' . F'ultcirin ,lcl scrrst>r (rcvisar la curva, la cual debe ser d. ar.ruato,,
179
rrrrkrrimetría indirecta, con análisis de concentraciones de 02 del gas inspirado y cspirado, de modo simultáneo; se requiere oximetría de pulso para medir la ¡rlturación arterial de 02 y oximetría venosa mezclada; se alimenta a la computxdora con estos datos, y usando la ecuación de Fick se estima el gasto enrdiaco obtenido en tiempo real; además, se puede disponer de información dcl consumo de 02, aporte de 02 y oxígeno utilizado. Aunque es un método seguro y reproducible, implica varios problemas: se tlc¡rende de tres aparatos distintos; puede fallar la oximetría de pulso en los pitcientes con bajo flujo; es necesario asegurarse que no haya fugas de aire por dl tubo endotraqueal u otros sitios; existen dificultades en la técnica cuando se r¡tiin utilizando fracciones de 02 elevadas (mayores de 40%). Más recientemente, en el decenio de 1.990, se inició con un método de tnedición semicontinuo del gasto cardiaco por termodilución, ya que el dato que ¡e (rxpresa es el promedio de las mediciones efectuadas cada 30 s por un periodo
rr,' técnica se requicrc un catéter de tres vías colocado en la arteria pulmonar, v punta. la en de tempcrirtura sensor "s.;rry..r, u¡ volumen predeterminado de solución salina fría por el pucrl,' pr.;;;il .t;i,,^.t,r., l, arr.ícula derecha, enfriando la sangre' Este canrhi. á. ,.-p..o,ora es registrado por el senso.r de la punta (termistor); el cambi. ,1,' ,a,,pat'r,rtr.n fur-tci"ón del tiempo se relaciona inversamente con el gasto c'r' diaco. Irn esta récnica se utiliza la ecuación de stewart-Hamilton:
Q
cardiaco
r'
t,'"lr'l:
rt tttt pico y tlt'scclrso lcnto). MEDICIONES DE GASTO CARDIACO CONTINUO
Debido al avancc tccDol
Este método utiliza un catéter en la arteria pulmonar que posee un filamenlr¡ tórmico que aumenta la temperatura de la sangre en su extremo proximal; rl ¡¡asto cardiaco se obtiene cor¡elacionando la energía uttlizada para calentar le slngre, el cambio de temperatura y el tiempo.
El método es seguro y preciso; aun así, deben considerarse algunos elementos que pueden alterar los resultados, como procurar un estado de reposo en rl ¡rrrciente durante las mediciones pulmonares y reconocer que durante la infusirin de grandes volúmenes de cristaloides y de productos hemáticos se afecta la confiabilidad de las mediciones del gasto cardiaco.
IIOIMPEDANCIA TORACICA l,l¡tc método funciona con la colocación de cuatro pares de electrodos sobre Ia piel, en la cara anterior de tórax y cuello. Esta técnica mide el volumen-latido i¡.,lirnt. el paso de una pequeña corriente alterna (2.5 a 4 mA) a través del tdrrrrx con una radiofrecuencia de 70 a 100 kHz. Los cambios en la impedancia larriicica se deben al flujo sanguíneo, y a movimientos respiratorios y corporales; lH¡ variaciones respiratorias son muy lentas y pueden ser eliminadas por la gonrputadora, así como los artefactos del movimiento del paciente. Así, el volumen latido se obtiene por análisis de los cambios de impedancia dttrrtnte el ciclo cardiaco; esto, multiplicado por la frecuencia cardiaca, da como lehultado el gasto cardiaco. Pueden obtenerse otros parámetros, como el índice de velocidad de eyecsldrrr, cl índice de líquido torácico y el tiempo de eyección ventricular. Su prin§l¡rrrl ventaja consiste en que es un método no invasivo y no causa molestias al pneicnte; sin embargo, presenta inconvenientes que incrementan los errores pnrit su dererminación, como:
i l)istinta colocación de los electrodos. t Fls lábil a las disritmias. a
lis sobrestimado en caso de precarga baja, en estados de baio flujo y crr l,rs pacientes con insuficiencia aórtica. lls subestimado en sepsis, hipertensión y cortos circuittts iltlrrttrtrtlirttos.
180
22. Gasto
ll.Procedimientoscardiovasculares
cardiaco
f81
¡IBLIOGRAFIA
ULTRASONIDO DOPPLER
pvorak-King C. PA catheter numbers made easy'-RN 1997;60(t}):45-49' ünch..rrp"tl"sR, Barie pS. Minimally invasive and noninvasive diagnosis and
el volunrcrr Este método micle el fluio a través de la aorta ascendente calculando perrrrrt,' lu;a; ." consecuenciá, al multiplicarlo.por la frecuencia cardiaca, r'" diámct el multiplicar al se calcula .f gasto cardiacá. El uolr*.n-latidó "¡i.r.r promedio de la sangre' la velocidad por ,ort" la l^ ,uirá. ái '-de un transducl.r Se puede efecruar án dos formar, -ádiurt" la colocación
theiapy in áritically ill and iniured parienrs. Arch Surg 1999;134(tt¡.1I89' 96.
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oueda ser turbulenro. Esie método ha démostrado utilidad
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y «>t,,, en el hueco suprasternal para medir la velocidad dei flujo de ia aorta diámctr'" el medir para intercostales espacios ó.,rrrto transductor.rr.l t.r...o o colocando el transduitor en el esófago a una.distancia.apro\r d;l;;;;; a<,rt,t ;;;;;. ré cm para localizar Ia ventana esofágica y medir el flujo,de lapuctl' y la contrattilidad á....r¿.",.t la waluación de la precarga, 1a poicarga -onda. El tiem¡o de fluio corregitl" .f..*"i.. ,".diante análisis de las formás de pico se correlaclotl se correlaciona con la precarga, en tanto que la velocidad
t
efg""rr"f;;"i;t de error sonr a) desplazamiento del transductor delasiti" ..ig-rT; ll q.rá ln *edl.lon pudo obtenérse en forma diagonal debido t¡rr'' en ocasi.rr'"' liZi-:ri.á.ir.rrlur; c/ suporrer que el flujo es laminar, aunque y confiabilitl'r'l L-¡" rá, i"i"r-., ;;il;';;;;;i;;rá
p..li.ni"ares presentados, sobre todo en la medición dc l'r alurr rr rio.' difunda pronto en las unidades de ('rrr
dados Intensivos.
COMPLICACIONES
.
.
|rt Las debidas a Ia instalación de un catéter venoso central o un catéter la arteria pulmonar, como: Hematomas locales. Neumotórax. Hemotórax. Arritmias. Embolia. Pa ro cardiorresPiratorio. ya irr" Las clehiclas a un catéter venoso central o en la arteria pulmonar talaclo, cotno: Arritmi¿ts. Tron-rbosis.
Infecciírn.
Embolir t¡ t¡ti:trttl Pulntonar. Roturl o hclttorritgia de la arteria pulmonar' Trt¡ltlrrlt ltticrtto cil rcliaco. llottrr:l clcl hrrlírlr.
¡
Las clcbiclas rt lrt st'lpcrvisiíln: Falla en el ec¡r-ri1-ro o crror en la calibración' Obtención de datos crr(rneos. Error en la interpretación de los datos'
818.
I
I
23 Ut¡lidad del eco Doppter color en la Unidad de Cuidados lntensivos Gilberto Montiel Amoroso
-.1,tu-iNlDO DEL CAP|TULO STORACICO
r"
I
ECO TRANSESOFAGfCO
-RANSTORACTCO
,!rl.re.¡ Iidades
, . ' ,. r,,,
"-' 'os últimos 20 años han surgido diferentes modos de análisis del - --on ultrasonido, como ecocaráiografía en técnica *odo U, ie.rri.r. .' : :ráficas de conrrasre, ecocardiogiama bidimensionui, óorri.i-lrf.u: ;r de alra reperición de impulsós. Doppler ."n,inro. -D;;;ür".;i;; .¡ocardiografía tridimensionar. sin duda. ra récnrca ó"ppTJ,. .or.,. ., . .. má.s importantes adquisiciones en ecocardiog.rfir, g.".rul d. ¡ii :' :-)s de imagen diagnóitica en cardiologír. tui u.rriu¡n; b;;i.;, ,o" .- la elaboración de los estudios, imágeies con arto contenido anató. :¡ precisión y seguridad diagnóstica-cuanrrtativa. - -rles del decenio pasado ,. I.rt.g.u.o, al
eqripá de ecocardiogra- --:(nte\ técnicás que, se han ido"i.ncorporanio 'a la eco.aráiogrrfi, - --\1. ecocar{iografía bidimensional, Dáppler p"lrrdo; ó;;;ü.."l"ppler codificado en color. Iguaimente, esti equipo delerá -,- :¿ra utilizar sondas para la reálización á. ..;;Ji;;jir"irl,rr..o_tener
'
.
- :rmo, diferentes_ componentes periféricos integrados al sistema o si.: !ine" reÍorzarán la -apacidad de análisis, .oáo, ,irt._r. á. .rru._ :ísrica, co_mputarizado, de irrrágerres para análisis de función ver_ .:stemas de "cine loop,, par,a r"¿tlrii secuencial d. i,,,áj.n.r, n,, . iuturo no e(.una vía_cerrada_ y en breve se agregarán a e)rc:i.rr s ¿nálisis de flujo, así como la anaromía tridimásic¡nai. la ¡¿rro-
184 ll. Procedimientos
/1. utilidad del eco Dopprer coror en ra unidad de cuidados rntensivos r85
cardiovasculares
grafía de vclocirlrrclcs dc flujo en color ¡ lo que es más importante, ll s,,,, plificaci
Contraindicaciones
\r
I
método.
rlcsc«rnocen hasta el momento.
Cquipo
Objetivos
¡ o . o
r
Valorar mediante un método cardiovascular no invasivo el funcionanr,,ru, global cardiaco. Hacer diagnóstico preciso y adecuado. Realizar modificaciones pertinentes en e[ traramiento ¡cmpleado crr 1,, pacientes en estado crítico. Dar seguimiento a la evolución nosológica cardiaca o no cardiaca.
A¡-rarato de ultrasonido cardiaco_c.r-r r).pprer intracarcliaco, Doppler pul-
Doppler continuo y Doppler cokri.' 'liansducrores de 2.5,3.5 y 5 MHz para pircientes adultos o pediárricos. srrclo,
r r
Sondas transesofágicas.
l¡ocedimiento
t'r'r':rliza al lado de la cama del paciente, corocándoro en clecúbito laterar
llr¡rricrclo con cierto grado de semi-Fowler.
lndicaciones
¡
o o
Utilidad del cstudio. Conocer la dimensión de las cavidades cardiacas con exactitud (motlr,
\l
o
Valorar la sinergia de contracción del músculo cardiaco (movimienr,,
,i,
y bidimensional).
con este método se pueden conocer cor exactitud las dimensiones der corazón y determinar la presencia o ausencia de crecimiento a.L.á."r0,, (cardiomegalia); asimismo, se puede valorar .l furrciorra-i."io ¿. f* válvulas cardiacas y su_m.orforógía; también se puede d.r;;;la presencia de líquido pericárdico o pleural.
paredes).
. . . . o
r (hlcular la sinergia de contracción
Calcular la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo mediante ,1,t, rentes fórmulas (Simpson y Bullet). Calcular el gasto cardiaco mediante Doppler intracardiaco. Calcular la presión de la arteria pulmonar (método indirecto). Dar seguimiento hemodinámico al paciente en estado crítico (elecciorr ,1, fármacos vasoactivos). Valorar la ocurrencia de cardiomegalia de diferentes etiologías: traunrirrr, adquirida y posoperatoria (derrame pericárdico, con taponamiento o ,,r,,
r
¡ . ' o .
Valorar al pacicntc
c«rrr pr
suturas, tr:ombosis, ctc.).
cardiaca (disfunción por dehiscenci.r
,1,
ventricular ('rovimiento de paredes
r
liste parámetro ayuda a la evaruación del paciente en estado crítieo; permlte conocer con exactitud la fuerza del músculo cardiaco, así como cl volumen-latido, utilizando diferentes fórmuras (si-pr;; y É"i1.,1. g" una forma digitalizada se obtiene este parámetro, y, ,., ;.á;;; ,"n vista,en eje corto parasternal o en eje de cuatro.áánru, apical. se sabe r¡ue la cifra normal debe ser -"yoi d. 55 por cienro. ( lilculo del gasto cardiaco.
,
r
r
ocárdicas).
r
r
I)o1'rplt'r color. l)ctcctrrr vtgt'trrcioncs valvulares, así como endocarditis. Valorrrr rrl ¡r;rcicntc cn estado de choque. Diferenciar el choque hipov,,l, rnic«r tlcl r'rrrtliogónico. Vrlorrtr ;tl ¡r;¡1i1'¡¡¡.' con patología neurológica (accidente cerebrovast,l ,, cnrholrrr) ¡r;rr':t rlr.scrrrt:rr trombos intracavitarios o prolapso de vr'iÍr,,1 lttitrltl r'on¡r, .,rr¡s,rs tlc entbolia. Vrtlorlu. ltl l)il(i('nt(' colr lr¿rumatismo torácico. Evaluar aorta tol-il( r, :lrrctrrisnrlr, nrsulit it'lrr'ilr v¡lvular por rotura de cuerdas tendinosas y tlcrr mc pcricrírtlico.
i
hipocinesia, acinesia o discinesia venrricuiar. Hipocinesia. Disminución segmentaria de alguna pared miocár:dica debida a isquemia, lesión o miopatía. Acinesia. Zona mtterta por infarto antiguo o ctcatriz. Discinesia. Dilatación de-la pared ventricurar por un infarto previo (aneurisma ventricular). De ésta manera r. p,r.d. valorar erfincionamiento cardiaco y se ayuda a tomar decisiónes correctas en cuanto al mane¡'o del paciente (elección del medicamento na...,ráo¡.( liilculo de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.
r
f)iferenciar pcricarclitis de infarto agudo del miocardio. Vrrlorer cl fr¡rrcion¿rnricnto valvular mediante Doppler pulsado corrtinu,,
rr
se puede valorar la sinergia de contracción crel ventricuro izquierdo, tanto en pacientes con un evento cardiovascular agudo tipo infárto del miocardio como en.pacientes que no tienen evento"agudo, paro qr. ,on cardiópatas conocidos, y así sápuede dererminar ri ñry rig"n, ilrru d.
éste).
o o
Mcdir las cavidades cardiacas (modo M y bidimensional).
i
Mediante Doppler intracardiaco, a través de los flujos intcgrrrrrrs ,r. la válvula mitrai, así como el área de sección d,ela ráí2,.1,. r,r',r,,,.r.,. ,,.
186
23. Utilidad del eco Doppler color en la Unidad de Cuidados lntensivos
ll. Procedimientos cardiovasculares y i'i puedc calcular el gasto cardiaco, que normalmente oscila s¡1¡s 4 minut«r.
.
.
l/
lcaciones
Cálcul«r clc la presión de la arteria pulmonar'
Mccliantc Doppler continuo, a nivel del flujo tricuspídeo, .se ¡rrr'''l' t t,, calcr-rlar .rna piésión estimada de la arteria pulmonar sistólica. P.r' ¡, ll,,l, mediantc' tricuspídea insuficiencia de plo, velocidai pico del flujo plei co.tinuo áe 4 m/s utilizando la ecuación de Bernoulli: (4v2) i,l m"rHg. Si se estima la presión venosa central en 10 cmH2O y sc slrrll a la piesión tricuspídea, se obtendrá_la presión estimada sistólic¿r ,1, I , arteria pulmonar' o sea 74 mmHg (hipertensión pulmonar gravc)' Valoración de cardiomegalia. con el ecocardiograma se pueden diferenciar los grados del trast,,,t',,. ya sea según su origen, o si es adquirido, traumático o posoper¡l('rr, bo,",.r,."-é,odo irlocuo no invaiivo es fácil diferenciar si es p.r ,i, rrame pericárdico, con taponamiento o sin éste,-por enfermedad v'rlr rr lar crónica (insuficiencia mitral crónica o insuficiencia aórtica), o ¡,,,r algún problema muscular tipo.cardiomiopatía; asimismo, se.pueclt ' t '' lui. -.;o, 1a función re.rt.ic.rlrr, y co.r base en esto elegir los flrtrlr, mentos idóneos para la entidad nosológica' Pericarditis zs infarto agudo del miocardio' La utilización del ultrasonido en la sala de urgencias permite difcrt'r" '" rápidamente un trastorno de la sinergia de contracción ventr-i, rrl.r' r
.
ngrd, d.bidu a lesión subepicárdica-de tipo
.
inf11to. de una. peric:rr''lrtr''
EIte método, en este moménto, es de gran utilidad para determirr'rr I' meior conducta terapéutica del paciente' Valoración de endocarditis (vegetaciones valvulares)' En este campo, el eco transesofágico tiene mayor indicación prrr'r lr evaluación del prcierrte en estado crítico, pues_permite. valorar clt ,", nera más exacta los aparatos valvulares y establecer el diagnósti,,,,1, vegetac iotres.
Complicaciones Hasta ahor¡ sc clcsc
i livaluación de los síndromes de gasto cardiaco bajo. a l)cterminación de la causa de paro o de colapso cardiacos. a Medición de la función ventricular (fracción de expulsión). ¡ [)etección de enfermedades valvulares (endocarditis). a
[)isfunción de prótesis valvulares.
lnvestigación de fuentes embó1icas de origen cardiaco. 'lhponamiento cardiaco. a livaluación de hipoxemia para descartar cortos circuitos de derecha a izquierda por el agujero ova1. a l,)valuación de las complicaciones posinfarto del miocardio. ,a l'lxclusión de sangrados mediastínicos. a
a
fontraindicaciones Itttcccdentes de enfermedad del tracto digestivo alto (sangrado, varices o
es-
rsis esofágica).
Ccmplicaciones
taurrrrtismo esofágico o gástrico por mala técnica JILIOGRAFIA
$ttjirrrrín E, Griffin K, Leibowitz AB, Manasia sophageal echocardiography performed
A.
Goal-directed transe-
by intensivists to evaluate ven-
tricular function: comparison with pulmonany artefy catheterization.
J
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I 9c)9;1
ECO TRANSESOFAGICO
Las aplicaciorrcs clcl cco transesofágico
147
rik se.
han expandido desde su inici"
"'
1980 iebiclo ,rl rlcsrrrrollo tecnológióo. En la actualidad tiene una funciírrr rrr',' i¡tp()rtl¡rt(,t.rr r,l rirclt clc ctlidados intensivos, pues además de algunas v('l)l llr cn cl ¡trrcicrrtr.críticrrntcntc enfermo, puede realizarse al lado de la c,t,,,,, ' clefinitiv,ulrcrrtc le crrp:rciclircl de imagen es superior a la del eco transtot r\ r"' por lo gcncrrrl sc Utiliza anestésico local en forma de aerosol, así ,,,r,,,, ligera sedaciiill pilrrl pilsi.lt" l¿r sonda al esófago. Mediante el eco transesolrr¡1, " se"puede obtenei inforntacirin anatómica funcional_y hemodinámica apr()\IIII da*ente en 20 min, tiempo de duración del estudio' ,
rirr¡¡ in the ICU. Chest 1999;116(4):1085-91. rtirts S, Soares RM, Abreu J, Branco L, Salomao SS, Antunes AM. Cardiac oufput quantification by Doppler echocardiography in intensive care. Rev l\rrt Cardiol 2000;19(1):41-64. rtins S, Soares RM, do Rosario L, Bico P. The semiquantitative evaluation ol' systemic vascular resistances in heart failure with the Doppler aortie l'low. Rev Port Cardiol 1999;18(2):141-47. ,§rul AS. Transesophageal echocardiography in the intensive crtrc t¡rrit. Attrrcsth Intensive Care 1998;26(l):22-25.
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24 Manejo hemodinámico V tratamiento del choque
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w¡lliam C. Shoemaker
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DEL cAptruLo =arrrurDo :;:_ DADES ., -:?]ZACION
GASTO "-,::3 poR BtottvlpEDANClA . .-: :A ToRACtcA - --,,: A No rNVAstvA MULTInLE EN ::::;rANilENTo DE URGENCIAS --:lCS DE LA VtctLANCtA NO DEL
INVASIVA INICIAL EN VARTOS GRUpOS DIAGNOSTICOS EVALUACToN DE EVENTos Ftstoloclcos tNtctALES RESUMEN DE RESeuESTAS FtstopAToLoGtcAS tNtctALES EN LA ENFERMEDAD AGUDA
I *r*rDADES . .ancia t.r.*o¿ira-l.a no invasiva permite:
¡! ] l. tr ¡ ] I I I I I t
" '
i.:;onocimiento rápido de problemas circulatorios en el momento más :,-,nuno, empezando con el ingreso al departamenro de urgencias. - r*-ripción de los patrones hemodinámicos temporales y de transporte de Lgeno que dan lugar a perfusión de tejidos y rransporre inadecuadó de oxí hística, falla orgántca y muerte en vários tipos etiológicos de
],ll;l]P""t, . .--:iiri, fisiológico y las razones para las decisiones terapéuticas. " - =*-ribir las compiicaciones circulatorias. ' r-.porcionar valores basales y criterios objetivos para evaluación de la -
:--¿üia relativa de las opciones rerapéuricas. ::=Jecir la evolución basada en patrones hemodinámicos y de rransporre :e o-rígeno en sobrevivienres o no sobrevivienres de cada categoría eiioló-
f89
,lJ
del 24. Manejo hemodinámico y tratamiento
190 ll' Proceclimientoscardiovasculares
191
no invasiva Avances metodológicos en la vigilancia
l¿ di¡¡¡¡ r"rr menos ptecisiór'r para orientar gica. l.e vigilrrlrcirr sc utrliz'a con
§(/.rrrgy..olahore.lorcs.lc'arrollarotlutlsistr.lllapcrfe.citlrtatJoduilnpedancil ui.l.t. cl r.rrrrl ftr,.e,,rnercializado como sistemr lQ
apropiado' E.,r...f .l.j t".' t'"t'''iento
r.rr l;r univcrsiclr.l de
{W,rrrtagh, Inc., Bristoi,
con balón ds fl6¡x¡i'rrr I lll crtctcris.. invasivo de Ia arteria pulmonar evaluación tl' l' ;il;';i^;tti"d* át oro para consurle ttcrrrl"' ter¡..cliltrci
i;; ..*t;;;
choque
i'A'i'itiit.r'.trn cltctr"dt's de hidrógeno
l.v;rsiv.s colocados ."'i"'';;i';;r.,
.-i..1u1,,,-1,,s cle
desechables no
ECG"colocados sobre el
(('r'r'i(llte altcrtt¡ de l00 kHz' 4 nrA' trr'(()r(lio y el hornbro rzquicrJo' y tlll'l lt'' prlt' extcrnos de clectroJ"" pur el rórax
""'' "'t" l'llr '"1j,íJ
dti;::;;;t;l'Lt';";'1"' tlt l"'p"..t,irttt rrt"s dc electrodos'
.' ;;;i;";;"'n"'
lll v.,ltaje registreclo p., l,'.1.ctr.,.1.,,
itttt.l.ttrls Lluc Cí.lpturan
lr irnpcdancia
irrrt'cJrrrcir ldZltltl' y el FCG rl,'l'.tre 1Zo). la pri,n."]l'J"'iuI'i¿" it lt"""l'"le tee.'tt'!t'gí;1, qoe fiqit ntc total e"ll tt"t filrrtltlt''lc y l,,s rignos de hioirnperüntl'
Itttr'¡',trrquetimplificat"t'.lttult"ytlismirrtryt'elrrerll¡r"tltl'rt'tertltti(lll()dr rlr'rierrr¡.r lrr'(.en(ra. i,,'r.i,,.r.'i*r r. rrn¿n*.n*.,.,,..,lL1ogrn dc,Jirrril,.ei,,rr nriclc en forma
i,;:,;;;;"r1", "ri, *i"tiál t*ir-'uido , ir., irt uncione--t rnc\'árricas del cornzón'.
,;,;:
v-
¡1,,
GAsro CARD-!499. ib-ri'iiói rvr pE DAN clA E LEcrRl cA roRAclcA
MoNlroRlzACloN DEL
f
que sincrouiza v
en disi2i¿, frlii-."tional {[ig. 24-ll es corrvc|tida.dZldt en le señ¡l con'ierte üiál-á"tit"'l''oJe g."".,fi'li;* el ciclo
l :r onda ,,,, |..t,n.. itir.r
Wigner
r rlrrrt p"".t"l" evento mccánico en lt{'nrl)o, frecuencia V p""'¡"-4" la señal de 1a señal y permite un procesamiento del r,rrrlirrco. Esto aumentalr'r.L.iara la exactitud' Por tanto' de deterioro t""f sin Irrrrt iortamiento cercano il
f
alter¡r''
'l' unos electrodos aplican una corrien^te En el método de impedancia' un campo'elt:t tr r' pt"dutit p'"' r'r-r'' bria arnplitud {0.2 4'0';iAi:¿t";ó '"ióo htti' *i Ji"t de la urrión \ifost( rr,l e travé. del tór:rx. dt'dt'it'i';:t'jtltt'tll" lr r"ri, en vcz de h"etl() l-"' l" las señrle, eleerncas,i"i;"'lJ;;'i;;;;"r flujá.aortico a rravés del ciclo cardirr" ' alveolos aireados. r-"r'."-¡iár-del e'n la impedancia' c'rftl' correlacionan .o'-' *t'dliit'ciones y iimitacióntt Jt tnt sistemas de gasto g'' ' Bernstein t"'1'ó 1;;';;;;'l"s 'r' iáeal de monitorización del co por bioimpedanci' ;;:;;i';''ti;iqt: económico' r i''r'l ripidrmentc' reproducicl.o debe ser no ínuuti"l' ¡t(
'itlfo
l' tnn l' tttmudilución' y ser t#J'á'"**i"á"'¡it ""t' ,"0,.rr"":ii;Liiil'r1Ti;. cuicl¡,1" ' (dZt.dt) debe inspeccionarse de manera
cardiaco
manualmentet
ia
e,,.,;.,r-{:::::::'í:t*t1fi,*,",:,*,::'r'xm:{::Ii*::i:,llil,l l,l irXl§ . " T;i . . q1 l1i :lca'lritlad " "' dL "r' ;T,: ; IJ,i .1:,',':i Irr',rrr''itt'l'l't-1 Í,: il.1',:i:"''' li'nt"htn'una :,1:X:.;siglri[icrriva l,rr I diarr intorrnre
de determinación de amplitucl. " r:; btores,, .,, t. f,..,,.,,Ji1 i:;.:j .ran 0.7 a 0'9' Sin entl'''r ' ,.grl.. ..r-. lu ,,,| ,,i:.i,,:':.;i'., p,iI. v:rl,rrt.s tlt. c.rrcl't' "" ni ie inspeccioJu. io, coeficientes de cua,cl«r lrr .rrrlrr ,,,, ,. ."hi1.,. l9*u"11o:':nf.rtrr''"'" s3s'-".' v i-,;;;;t"*'.b,¡^. (vak,rcs r) lttt'tlt'rt coronaria (by-¡"' ";;"-, en pacientes co'n derivación de valorcs hrtitts tlt'ct'rrclación sig"-'ificati'as de edema prrlr"" t'"t'¿'ats En lrr irrstrlrcit'"ti:t':tttii;.;tti" simultinea' d'
i
;;;;"s
y,
l"
""'"
"didnt Corrsrr l' nar'. le',lil,ttrt't't' ''';;'."i';;''*odilución 1" *-tqid" Je termodilución y se nrtrlrrl' clarrcirt ct¡tt t tt't "t'l"t'"t¿i"'+OZ una como utilidad " i''"i'-tri;;i;"';"; "u-;f1r* su rrrr.tt tlisl':tti't"'t"' encontrrr()rr rr" ' v colaboradores Fuller 1.,'iru;,1 i,;,,.1,,trii..r. crirri..r ..,,rrri.rr,r, .r,.
: O'66-\.en Lttn'nalisis extenso de cstt"l"' ¡rL "' ',t'i' "ttttt"ttit '¡o "¡ot^dt^cardiogrrlr tl" rs+ t'tlliin'-t'"t de impctlrrrrci"' li" ';.l;'';t';i'ti"" coeficicntcs de corrt l' '" mostrxron tt'1"1""'dn'es inrpedrncir' tt't'til""'tt 'l' i en animales o srrl('r" frre buena .,r.i.lu.l¿" nes con valores ,. ii'ir.,]2.'i.^ graves' cardiacas ct'r'' enfermedades normales y mala t"';,..;i;";t;
corrcl¡cititt
I
señal sin procesar oara la primera derivatlva ;10.24-1. A la izquierda se muestra la n lá derecha se observa el análisis de dr trrcttda de bioimpeoan.i' i;;/diiy;iÉCc de variables {isiológicas de ondas cátculo v EVBillos temporales un "l temporales en el trazo de "it]o'luráiáóo' eventos "¡ y mide ts,.rrr;truidas" La señal di;i;i'd;'liüJ de la válvula aórtic:t; apertura B) hlrtnrlx,.dancia: A) inicio deía sístole electromecánica: la válvula aórtica (X) y aperltrf;r de ..,?-iÁá tozl¿i,r,);.cierre {tl r,,rrtracción ventricutar (ECG) tambien es evalttnrlrt ¡rot á¡ la válvula mitral (o). L"';;;i;;;iü3áiáiogratica para la detección de los ¡rir:.r; ll ll b lÉt:tttr;a de procesam¡e^t" Já rá señal digitál; sr y el sc(lrtr{)rrl{) lil onsr' t¡ ri,,l yT que se utirizan"páia'Ielónit"iir"ánut
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque
1g2
193
ll.Procedimientoscardiovasculares
r'r
Ir
la natura.leza de la seña[' yx q]e mucsl tiene gran potclrciitl p:rra revelat Je lr.reñal. que no pc'dría oht' rt" y-poder relaeiri, (..rr.L. ri(.rrrr(), r*.;"';i; F'sto es ert particular imP()rr'rrrr r prrrtir tl, l .trrrili'r' ',iPid';;'';;;;Jt át nt'"itt' aórticJ (puntos B y (')' '¡"' válvula ia ic.,. r, ,ptt*ti;;;;t-á; '
oarrr iclcrrtif
Lo, f'cctrcrrcir cstán i,-'tl;i;t";;;;tf;;;t
que los hacen difíciies de
identili'
'r
¿i"in" (30-40 Hz)que los distirr' "' Fl.r,,. 1.,'',,,,' ticrr.,rr un tJ;;; d;'d;;;"*o por lo quc p'dgn.ltl'T:::9:t ''' clrr,rrr,rrl. (lc ()trL)s.utniJ' o arrefactos' t" tnáu punto] tn el tiempo clt"t"' \üTigner integrando la potencia distribucií¡n d, l r,rrtgo .lc frcuuencia 9ue interesa' . Fsre.procc,".)-'li: üio i, po,.n.i" 31r.1:: ul' .Ti:l::r:IxffilH Il:ll '
,
,
proporclona
cias que interetanl por,lo tanto' obriene por el movimiellt() l'r" mente alta, porque t'o''no de'los'puntos-se de las ventanas tlttt '' dentro mediado de ciertas ttttro"tt ¿t fécuencia de la sístole mecánica; B' inicio A' 'r1" ' despliegan. Lo, p"'ltot?t;;tát;;' márima (dZldt mrrrr' \ ct'ntracción.mecánica C' tura de lr válvula 'o"iltt vá1vula mitral' Debido á t1 t t'l ' de (,;;;;" .la cierre de 1a válvula ró,;i;;,; misma escala de tiempo' al alirt' " .cG v la onda a. i''ptá'u?t1"'ilí; ;;i' apertura t" de v cierre de la válvula 'rór '
1
';;J;iláil.ter;;;;;;iii'-p(,
Comparaciones recientes de mediciones
Já uioimPe¿ancia Y termodilución
el aparato de impedancia IQ prr'1"" En dos grandes estudios multicéntricos, confiables' aun er" "" g"ttó,t"tdiaco d" cionó señales estables ;;"*";;i;"tt simultánerrs rl' mediciones 2 081 diciones extenuantes ittt*";'-ü;8" crrtt' ' pacientes de gasto cardiaco en 860 bioimpedancia y de ter.ioáli.r.io" y 11"' urgencias'.quirófano de menttenfermor, obt.rlidur-.r-r.La.pnñrmento de córrelación, r, fue de 0 rr dad de cuidados h.*r;;lÜó]i-Éi.".r*iente fue de y sesgo -0'124 + 0'75 l'lnrirr/"' 12 ftse áe 0.73, p < O.Of ; la precisión a.',*ptdu"tia falsos que dieran lrrr''"
r}g,24-2,Mediciónsimultáneadelíndicecardiacoporbioimpedanciaylermodilución. medido por bioimpedancia Arrñllsis de regresión de 2192 valores de índice cardiaco {l(;lrl).graficadocontramedicionessimultáneasportermodilucióndelíndicecardiaco p <0'001' (lr:ttl). La ecuación o" t"giut¡o; i'"' y: o BSx + 0'50; r - 0'85; r2 - 0'73;
'
No
se observ".o,-r
i,-,rü',,ti;ttá;';;ü;.1,
;';;;pi, ;".iva o incorrecta (figs' z4'2 v z4-3\' pleural' hemotórax' "l' ' ' Cuendo ttnv tat'l'pui;";;?';;t';"' 'lt"n*t en tórax pa'aielat a la aorta' lrs "rr''l' masivo de la pared tt"alil' o sondas prefcr' 't" at tttÁ.,r"ci''nes electrolíticas' de eléctricas pr-reden t Cuando señal-ruido' "r ' relación 'i'i;;i;;t Ia de a la rortr, y rrí t't'rlrr' por ser identificadás "dtttt'li;;;;J;;ia pt'dieian c.nclici.rrcs i,,,.'fit""''ttl"'i""i;;t;t;;J' de la orrtl'' 'l' ghms y por 1a altura tZ,ri ''iiliil-tttos ci.,cs c, l" i,,,p..'1,,',.:1,. ..í. frr* una evirlrr en ''ff valores ámo criterios imoeclrttrci,t rl..l t'rt""'''tf cl1 coe[icie¡¡s el oacienres' 46 en '""' .i.i,, t,r,,'l','. 1i"., 'l' z'i'i'p't;;;;;';"t F0"54 I/r''" ir:iul.';'i:'i¡,"1i'',[,''f.c.lc0.87rsesgovnrecisiónde-0'14 't' p'ot"áio enrre tt'mt'dilución y meclitl'r" m2 1e tt,t,lt,, .' I ll. I 't"f i'ft"i'ti' a las diferencias entre m('(lr'l ,t.s,/""f ri-i1r, fr. ;.i%,J.to irnpeclrrrrt.i;r 1,,,. ,1,. I b'|oh) baio condiciones similarer srrlr:(t lrr'rtlt s ,1, ,, """'lilt''li''i""r'q"'a la termodilución disminuyo un PI "" L()lr\r\l( tll( .,,', , t"'tl"'''','''tluit'"luntlt l2-1'5% con inspiración' Esto t'' rr" ' y c1i«r tlc l5')1¡ corr ,'l''l':'tl;;'; "utt"to limit¿rcitirr illtl)()rt:lllt( tlel rrri'tocl
dr
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i rrlt'ttte cerebrovascular, sobredosis
de drogas, crisis hipertensiva' infarto
embargc" hul''-r ;;;,;i;, ,ü miocardio y trngtuao gastrointesri-nal agudo' Sin avanzado' insu SIRPA pulmonar' tdtrna át p..i.ntin apreciable.n iir,,,',,.i, capilar' fygi séptico choque át tardías etapas cardiaca ..rrrg.r;iu;y :9: Ir,r'rrcia ' y útil clínicamentc lr, .o.rrparación1e conri¿.¿ suficientemente exactapacientes con enfer¡f,Lr r()nrar decisiones ,.ñ¿"ii.n. en más de 90% de los en línea de los dat"s '¡tt'' 1,,,','i ,,i'.r,ir*';g;á;. Ad.;ís, la exhihicion conrinua acumutarivos netos compensa las difci:;,',',';i;.;;i;ÉJ; ¡. iéi.";;"..sos .o'-' l" estimaciones de gasto cardiaco. por el rr:rr rirs relativamente ;;;;; del gasto cardiaco no nrr'tr¡rlo invasivo a.,.r-áaiiu.ión. La exactitud absoluta en choque hemocambios n, t,,u.r.,r.irl como l, i;re.ci¿n y los patrones de basales prcvi": valores losporque porop.t"á'iu. ¡r,r.r( (). rraumático. ,ap,¡ao v . il.'1..ri,,,,át o r lr.nf..,n.drd rrrn vez están disponibles. y presentarr \'rrr'r r rlnlt's tttrportantes en las metas óptimas' contt'l l( trrr')(lrlrr I .r, .Lrrelaciones del g,asro cardiaco por bioimpedancia r'rr t 'rrr'rlr"r\ equivalente.'ai;; J"-l; oximeiría de pulso conlnirrir(l:r\ , ',,,,'1,,,'r.,t, r
194
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque
ll. Procedimientos cardiovasculares 24-1.
tl
L/min/m2
de medidas simultáneas de termodilución y bioimpedancia departamento de urgencias, el quirófano y la UCI Sitio
Datos
tas
990 407 795 2192 213
recientes"
'Zo >
15, dzldI
Fórmula
12
0.83 0.68 0.88 0.77 0.85 0.7s 0.85 0.73 0.93 0.87
Y Y Y Y Y
0.81X 0.84X 0.92X 0.85X 0.82X
Sesgo y precisión
+ 0.63 -0.058 + 0.78 + 0.48 -0.027 !0.46 + 0.23 -0.17+ 0.68 + 0.50 0.124+ O.75 0.14+ 0.54 + 0.67
> 0.3 ohms.
:n variar en condiciones comórbidas. En la práctica, serían aceptables las rncias de 1,5"A entre estimaciones invasivas y no invasivas del gasto car;,i cuu.rdo se hallan abajo de 50% del límite normal. Sin embargo, 1a terlilución también tiene inexactitudes apreciables, tanto en los límites altos en los bajos del gasto cardiaco, y en especial cuando el paciente tiene
rmia, dislitmias, ifecto Valsalva, artefactos de movimiento, estremeci-
L/min/m2
(lcbi + lctd)/2
Lectura de índice cardiaco promedio
Fig'24-3.DiferenciasenmedicionessimUltáneasdelíndicecardiacoportermod¡lU(;lljll dos valores rl¡'l y bioimpedancia graticaoas-á;;;Ñ;"de su media. Diferencias en los El r:tt,'t + lctd/2). (lcbi _ supromedio contra i";i;;;"-,d"; (icn¡ tcidj graficadas + 0'85 Uml/m2' ;1";.á¡.i; áá frecisión fueón -0'124
;
serie clínica. Las difercrrt r'rt estándar cle gascs artcriales efectuados en la misma e impedancia ftrt r ,,r, termodilución por ;;;;; l;. ..iiii.,..i,,n., a"i gu.to cardiaco de datos que p('rrrri línea en continua la exhibición po'r il;;;; ..,,r',1',.,,rra* de la enfermctl'"1' curso en el tieron cl rccorroci,ricnr,r-irrÁ.¿i^," de cambios observada variable v la evalur* t"r' cada de á¿ii.l, J. i. i.nti.lni ;i;;i.;i., .1., de las rcs1.tr,'st:ts tcrltPóuticas'
Limitaciones de las mediciones de bioimpedancia Ia ansiul.rrl, I]lr t.tlrrs lrrs túc.icrrs rlc rn.nitorización e imagen,.el movimiento,
pueden rnter[cnr'( ¡'r, i, in.¡,.,i.t,,.1, .¡ ¡(,¡¡¡hlor.. lrr :rgrración y la hipervenrilacion embargo'-en- ( ()rrrll Sin fi'iológit"' las mctlicit,trcr; y ,r,,'r,",,r,a, [rs-*l;p'"t"' miSma exaCtttud que Se re(llll' t' Ciones de rrga,.,iia es rll(.tr()s irnprlrtanre tener.la las mediciones basales del .r'.,"" qre ya i,'Út.r, ;;.;;;;.i";.,.r,.lrl.*,i,, cada p:1tit rrt, frecuencia'sc d.i.,rn,rá.r, y ios,nlo.er óptimos para
;;.i."*;.;
rtos, aásiedad y ..io... de calibración por 1a temperatura del líquido inyecpor los estados de ,.- I-ás -edlciones directas Fick VO2 ion complicadas abilidad en las urgencias, donde la vigilancia comúnmente es muy imporhll aumento de los líquidos pulmonares permite que las señales eléctricas n el flujo aórtico durante la sístole cardiaca y pueden terter valores erróneos ,, , ,ráu relación señal-ruido baja. Se observaron diferencias apreciables la bioimpedancia y la termodilución con derrames pleurales., edema pul-
nr, insuficiencia caáiaca congestiva grave, neumonía grave, hemotórax y :«riomía abierta con fetractorés metálicos. En cada una de estas condicioi¡ ái.to*i¿" del campo eléctrico producido por anormalidades de líquido ri,litl.o permitió que ia señal e|éctrica evitará el flujo sanguíneo aórtico,,el cs [a frent. de cambios de impedancia. Además. hay un grupo de condirs clínicas como cirrosis en .trpa rardía. esrados hiperdinámicos. taquicarv clisrirmias cardiacas en los cuales las medidas de gasto cardiaco por el ár,lu ¿. bioimpedancia subestiman los valores de termodilución'
A NO INVASIVA MULTIPLE EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS I sistemas de vigilancia fisiológica no invasiva múltiple en el departamento ui[.t..iu, predá diagnosticarlos estados d.e bajo f1uio, hipoxemia y.perftr-y iieficiená de teiidos; proporcionan el medio para valorar el tratamiento y mantener estas metas hastn tlrrt','l tr las metas teiapéuticas'deseadas, -d" La vigilancia es frcti[lt' corrttr satis{actoria. ,rurr..u te se recuper. , d" ....oiinio inicial durante la reanimación de pacicrrtt's rtlltrtl:ttttt'ttlc
196
ll.Procedimientoscardiovasculares
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del
enfermos p'c. dcspués desu ingreso a urgencias. En muchas ocasiones pr.¡r,,r ciona la evaluaciírn hemodinámic, ,r....íi, para el r""".;á .li"i.á-á.trr¡,¡r,, Los patr.ncs temporales de función .nrdir.u, función pulmonar-y pc, 1,, sión de tejidos obtenidos por sistemas de vigilanéia i"";;i;;;?;;ron r)r(., correlacionados con los patrones de monitórización".invasivu.-io, muestra, cambios iniciales discretos que pueden ser rratados anres de 1.i,',,,.,,,,. p'.,r¡¡r,.r,,, a proporciones letales. I os déficir se.orrigen fácil y efectivar?enre,.n iun,.,,¡,,,
fVlétodos
dl
choque
197
y proced¡m¡entos para la aplicación temprana
vigilancia no invasiva
los efectos tardíos de choque e hipovolem"ia pr.dei r.. irr.u.iritir."Éi pr,,t,t, rn:l principai es que el choq,e se diagnosticá en etapas tardías.or.rdo l. ,,.,,, péutica es.ineficaz, pero el diagnóstico temprano con frecuencia .. ,.,,..,r., .Fgy: en primer lugai se r".ono..!o. signos impreclrá. y rirn,,,,,,,, 1",:9Y:.1 sub¡etrvos..Debido a que el .departamento de urgenciur.r.iprnto piimari,,,r,. entrada a la atención médica-para muchos pacientes críticamente enferrr,,.,.
proporciona una_oportunidad para la evaluáción temprana e irte.ven.i,,,,,., terapéuticas rápidas que pueden afectar la evolución.
Patrones hemodinámicos iniciales vigilados en forma no invasiva en el departañento de urgencias La..vigilancia no invasiva de la disfunción circuratoria es una alternariv;r,r, aplicación.temprqna en el departamento de urgencias, cirugía, itrrrrl,,,,,,,,. medicos.y hospitalización. Las gráficas conrinuas"en rínea de alr* r.r*ir., ,, reconocimiento rápido de anormalidades circulatorias e interver.fu. ,.r,,¡,, ,, tica. temprana, así como la dosificación de la terapéutica hasta -.r", fi.rtl,,,1,, .,. óptimas-en pacientes de urgencia agudamente'enfermos ao"a.-.t^i1.-¡r,,,, La vigilancia propoiciona crirerios circularorios .ui.,¡"ár-qr. pr(.rr,, lrucjal. reemplazar la adivinanza clínica con crirerios fisiológicos relacionados .,,,, r,
I
,
evolución. Las evaluaciones clínicas de casos bajo los peores escenarios en un h.sl,rr.rl estadounidense han mos,rrado señales_ de impedáncia estables ,r,
acuerdo con medidas de gasro cardiaco por rermodirucion.f-*iirr*ári,,,, Las'*,"J,.,,,,,, simultáneas no invasivas pueden ,.u.r. páru evaluar:
. o .
Función cardiaca por presión sanguínea y bioimpedancia. Funci.ncs pulrnrnares por estimación de ra saturación de hemogJt,r,rrr,r artcrial rnccli¡nte oximetría de pulso. La pcrfusirin clc tejidos mediante ptcO2, el índice ptcO2/paO2 y ptc( o,
Estos l-rr¡ctlcrr complementarse por medición invasiva de IC, DO, y V, cuand. c'sl:i, tlisrr.rihlt's para valjdar métodos no invasivos , ,,oo,r,..,,,,, ,, rnl()nr):rLr()r) .rtlit.iou:rl prrra interpretaciones fisiológicas. Los eir'po.'d,. ,1,,r,,. lrrts;rlrs,
t'l ¡r¡¡¡¡11¡ rrr:is h:rj. (nadir) der evenro y eI periodo á. ,..up.,.,,,,,,,, innrcclirrturrc¡rr. ¡'».stcri,r dcscriben los. patrorre, d. t; .o;p;rr.rri=.1.¡,, ,,r, torios irtcra.tr:rrrcs: las fr-rnciones de perfusión/oxigenación -J;-;;,,,r,,,, v rciicl. ¡rcriióric.. se desarrolló'un sisrema d; rJq;ir.i;; á..,r.,,,,. ¡ulmynes basados en una rnicr.c.r,putadora para medir y registrar hasá ocho can:rr(.1 ,rr datos de manera simulrrínca, para révisar c,ralqlier"pa, a. .rior,ipá* .1.r, ,,r ,, de modo automático el exceso o déficit r.o-i,iotirro neto de.áI1".",r,r,
,
a
l)isminución > 20y" del índice cardiaco, ptcOr, o índice de ptcO2/paO2, o Iteducciones del índice ca¡diaco < 2.5 L/min/m2, disminuciór, ¿. SuO, . 90'% por oximetría de pulso, Ptco2
l'io, <
100 torr.
< 30 torr
..í ,il. ,-úii"r., y"il,orl
ADOS DE LA VI.GILANCIA NO INVASIVA INICIAL VARIOS GRUPOS DIAGNOSTICOS
198
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque
ll. Procedimientoscardiovasculares
199
Cuadrc 24-2.
váiiábi"", unidades, valores normales, valores anormales' incidencia y pro-"iio de valoies anormales de sobrevivientes y no sobrevivientes en su nadir o cambio máximo
No sobrevivienkt:,
Sobrevivientes
lnci-
lnct-
Variable,
dencia
Valores
unidad
lC, Umin/m2 PAM, mmHg SapOr, % PtcOr, torr PtcCO2, torr VO2, ml/min/m2
3.2+0.2
<
B0-95 95-97 50-80 45-55 130 + 10
2.6
48% < 70 < 90 < 45 > 60 < 1 10
Valor
+
1.93
SEM
+ 0.12
43-58!2 16-85.2
+
1.7
52-20.9 * 2.8 46-69 + 1.5 63-93 I 3.7
dencia 75% 33 17
50
Valor 1.64
+ Sl l'1 40
58:t
4
"'/
83+0/
9.5
16
89
19
78!7
hemogl()l|llld índice cardiaco; PAM, presión arterial media; Sapo,, saturacón de tensir5rr ,lu á"irn"1iiá áá puláo; ptcor, tensión de oxígeno.transcutáneo; Ptccor, oxígeno' de bió*ldo o" carbono transcutáneo; VOr, consumo
lc,
p.
Traumatismo ' Las evaluaciones de la disfunción circulatoria a menudo son fundanrt'"t 'l' inmediata en pacientes con traunlrrri',rrr" cirugía de decisiones de ;;;rl;;;;, [ori"ro. programar a tiempo la cir"ugía puede depender de.la evaluación.lrrrr', lt ' á. i, .ir."f"Iión, además d. lu pro[r.rión temporal de signos y síntonrrrr de.clr,,,¡',, nicos. En e1 curso avartzadc¡ d. rpoyá vital en tráumatismo, el grado , i, .*t,drd de pérdida ,rnguíná, se estiman por la presión sistólic'r ' lr r,,'1" ll, pulso, y sudorosafríi piel palidez, pulsó. pr.riOn de álrr.if llr,-i, ,;;p.i"*.u, frecuiencia rispiratoria v estado mental' Por desgr:r' t't' rr'
;;;ti;;; iri,r.ri¿"
llrr¡" sangrínea'ni otros signos y síntomas se correlacionan bien con cl
sanguíneo y la evolución l{ig. 24-6\. ""-^-E'
tI irt'tig irjas 24-4 y i+Is t. muestran la ?AM, el IC,-la SapO2 y el l't' I rr' rr Lrr!.( a ingreso del h despues Fi02 durarrre"lr ,.ea,litneiión en las primeras 8 patroncs (,rrrr los representan inferior la sección en círculr clc L;ri;;;;r,-,.,.s E, 1"" '" biantes'ilc las fr¡nci«rnes cardiaca, pulmonar y de perfus_ión tisular. que casi rtl''t"''t cardiaco índice alto un hipertensión, ligera hay Ú..ri"i.r,.t ,-,ir.tar,'a.,,i,,,,,,,r,,,i, SapO2 y una PtcO2/FiOr.relativamente normales cltt,.'t't" 1"" t"' iu *nni,r..i,itt t', las pri,r.i.iat 8 h despues del ingreso' .En contraste' lr"r'r prime'rt la en pronunciada ,áUr"uiri.r,.s (tig. 2a-.i) tuvieron hiperténsión (corregitl'r reducida Sap02 ¡"'r una nórmal, rclativar¡ente .,, ir¿¡..' ."r,1i,,.,, i,r,,,tr..i,l'.¡, vcrllilrlci(itt nlccánica y altos valores de FiOu) y reducción r('l'rtrr'r nrcntc tn:lt'crl(l¡ tlt' los virlorcs de PtcO2/FiO2' t
Deshidratación e hiPovolemia
La hipovolemia p«rr clcshiclraración, lnge¡1a inadecuada de líquidos, p,'r,lr,L ,r"g"i""", áirrrea, vírnrit. y terapiadiuiética excesiva puede ser fácil tl, r,"'
!4-4. Datos hemodinámicos de 82 sobrevivientes vigilados de manera consecutiva lraumatismo contuso grave durante la reanimación en las pnmeras 8 h después admisión al departamento de urgencias. Arriba: tiempo en horas desde la admi¡l departamento de urgencias. Primera sección: presión arterial media (MAP). a sección: índice cardiaco (Cl). Tercera sección: saturación arterial de hemopor oximetría de pulso (SapOr). Cuarta sección: presión de oxígeno transculndexado a la concentración de la fracción inspirada de oxígeno (PtcOr/FiOr). los valores concuerdan con el momento del ingreso a urgencias. Los diagramas al final representan funciones cardiacas, pulmonares y de perfusión tisular en el momento de las líneas verticales discontinuas.
su tratamiento es claro en la mayor parte de los casos. Sin embargo, rcia hemodinámica es particularmente útil cuando hay condiciont's hitlas asociadas, como antecedente de infartos del miocardio, clatos ,lt' icncia cardiaca temprana, disritmias, edad mayor de 65 años, itltt'r'¡ttirr pulnronares crónicas y otras condiciones compiejas.
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque
ll. Procedimientos cardiovasculares
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Tiempo (horas)
100
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l
PtcO2/FiO2
PfcO2lFiO2
PIcO2lFiO2
vigilador; ¡tt't Fig.24-5. Datos hemodinámicos de 27 no sobrevivientes consecutivos primeras I h después rlo rtt traumatismo contuso grave durante la reanimación en las la admisi(rrr n inoió"o ál departameñto de urgencias. Arriba: t¡empo en horas desde Sgqynda sacción: itfi p ;;ü#;. iiÁ,á,, ii""¡ón: présión arterial med¡ade .(MAP)' hemoglobina por oximelríir rlÉ ca;diaco (cl). Tercera secc¡¿n: saturación arterial indexado á l¿l t:r¡tt transcutáneo pres¡ón oxígeno de (saoo,). cuarta sección: oulso corr('r¡r¡r I""tá|iorlJé'la f racción inspirada de oxígeno (PtcO2/Fior). Todos los valore.s al final nt¡ttu áá; ñ el momento del ingreso a urgenóias. Los diagramas de.círculos str iántan funciones cardiacaé, pulmonáres y de perfusión de tejidos interactuanl.:' discontinuas' verticales el momento de las lfneas
pr.'lrr' [,os catrlbios crl la prcsión sanguínea pueden ser mediados por la l'l element.s que son iasoacti'as, '1. ción de catcc()lalllilta, y.rtroa sustincias dt,t ll,.r" que el demostrado han autores Oti.s estrés. ..rp".t,r-rf .aumento enlt'rrttr¡r sanguíneo es vital para la supervivencia de pacientes crÍticamente de ílto riesgo. La.é.p,r..t, vaioconstrictora da lugar a "corto circuit. ¡rlrrlc
¡
l
3
4
IVNh
PtcO2lFiO2
l
2 oras
14-6. Datos de una mujer de 27 años de edad que sufrió tres heridas por arma en la parte derecha del tórax y que además penetraron al hígado. La gráfica ra valores continuos para Cl, MAP, SapOr, PtcOr/FiOr, lo que refleja la perfusión , El tiempo en horas después del ingreso a urgencias se muestra inmediatamente de los valores de la vigilancia. Debajo de esio están las intervenciones teraen urgencias, el decremento inicial observado por el déficit de la PtcO, de I tO y luego a 3 mmHg, así como el aumento de la PtcCO, de hasta 79 mmHg con cuatro unidades de paquete globular; posteriormente, en el quirófano 1 500 ml de sangre en el espacio retroperitoneal y en la cavidad pleural y se administraron 3 000 ml de solución de Ringer lactato y 1 000 ml de 6% hidroxietilo con corrección de todas las variables observadas. La paciente recuperación sin eventos adversos. FiOr: fracción inspirada de oxígeno; presion tisular transcapilar de CO2.
tlrsigual dentro del flujo microcirculatorio del lecho vascular. El bajo flu¡o n la piel, que con frecuencia es el primer órgano afectado, se refleia lltcnte por PtcO2 bajo, el cual frecuentemente es la primera anorm¿rlitlrttl ,
f,d res¡ruesta compensatoria al estrés puede ser inadecuada cu¿ltt(l() Iil l('s al ruismo se sobrecarga o se agota. La tat¡raleza transitrtri;t tlt' l;t rcs
2O2
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del
ll.Procedimientoscardiovasculares
puesta a la presi
I
tica y demanda metabólica aumentada producida por el traumatismo' La t,,rtr binación de aumento de la demanda y la perfusión anormal da lugar a de f i. r, rr cia de oxígeno, falla multiorgánica y muerte.
Choque hemorrágico En el cuadro 24-5 se muestran los efectos directos inmediatos de hemorr',t'i, , súbita de más de cuatro unidades de sangre al evaiuar a los pacientcs ¡,,,, métodos no invasivos en el servicio de urgencias. Se observan los datos ¡,.rr., sobrevivientes y no sobrevivientes;los valores basales iniciales al ingrct,, , urgencias;los valores en el nadir (o valor más baio registrado);las variablct,¡,,, cayeron o el mayor valor registrado en PtcCO2, y la única que aumento t , l valor después de la reanimación inicial. Hubo flujo reducido, PAM y Ptc(), , ,,1 aumento de PtcCO2; estos efectos fueron más pronunciados en 1os n«¡ st,l,t, vivientes. Los valores iniciales de SapO2 y PaO2 fueron cercanos a 1o not rrr.tl en tanto que la perfusión de tejidos refleiada por reducciones en la Ptc( l, r aumentos en PtcCO2 disminuyó rápidamente en los grados moderados,l, l,, povolen-ria. Con hipovoiemia grave, hiperpnea y taquipnea, ocurrierorr rt,lrr, ciones ligeras en PaO2y valores de pH. Con el choque prolongado, la pet'l'tt't,,r, deficiente de tejidos condujo a acidosis, déficit de base y niveles aument¿rtlr,",l, lactato. Una hemorragia aguda estudiada en la UCI por monitorización invrltir,, r no invasiva demostró una PAM, IC, PVC, PAOP, volumen-latido, trabait, Irt, do, saturación de oxígeno-sangre venosa mezclada (SvO2), pH, hematri, rrr'' DO2 y VO2 reducido de manera concomitante con aumento del índice dc ,, '" tencia vascular sistémica (IRVS) y la relación de extracción de oxígent,. I ' respuestas compensatorias iniciales incluyen aumento de la frecuencia c¿rrtli.r, r 1o cual eleva el IC por mecanismos neurales y neurohormonales; aumettl, (l¡ IRVS que tiende a mantener presiones arteriales en la presencia de fluio tli',rrrr nuido, e índiccs de extracción de oxígeno elevados, lo cual meioraba la t,rtt1, nación de tejiclo cuarrclo el flujo sanguíneo se había reducido. Corr hcrn<»rr¡gia lcnta prolongada, el patrón de choque mostró tllrl\'(,rr1 reducci<>ncs crt cl hcm¿rtócrito y reducciones menores en la PAM, el IC, Ilo. r VO2; la reclucci,irt clc VO2 fue menor cuantitativamente, pero más prol«rrr¡i.r,l.r que la quc ocrrrrírl clcs¡rués de pérdidas rápidas de cantidades comparahl, ,l' sangre. l)csputls rlc tlctcner e[ sangrado y restaurar el volumen sangLlínt,, ,,',, líc¡uidos apro¡ri;rtlos, cl patrírn de recuperación de los sobrevivientes ¡r,,r l,' rc¡¡Lrlrtr consislí;t crt vrtlorcs n<¡rnrales o elevados de IC, DO2 y VOz.L¡ ,.1,1' inicill trrrnsit«rrirr y tliscrctrr clel irdice cardiaco en los sobrevivientes y el rttttt,, ', to sulrsccut'ntt'rlt'l flrrjo y l)O2 sor-I compensaciones del estado de bait, llrr¡', inicial. Flsto sc rrlcctrr ilclricl<) a tamaño de la lesión, hipovolemia, pr('(.rr,'r terapéutica y clcnranclrr nrct¡b
choque
2O3_
Choque séptico redefinió el choque séptico y la sepsis, e. los cuales hay infección presenre, y cl_síndrome séptico en el cual la infección no está presente o rro es co*probablc como "síndrome de respuesra inflanraroria sistémica" (SIRS. systezic ftflammatory response syndrome). Previamente se describieror. los pátron.t rlrodinámicos secuenciales y de transporte de oxígeno de varios síndromes de oc¡ue séptico en pacientes médicos y quirúrgicos. En un esfuerzo para obtener l¡rres iniciales, se estudió a 45 pacientes de choque séptico a su ingreso al tamento de urgencias. En el cuadro 24-5 se comparan los patrones de vivientes y no sobrevivientes de esta serie reciente de choque séptico iante PAM, frecuencia cardiaca (FC), oximetría de pulso, PaOr, SiOr, fte02 e índice cardiaco (IC) tomado en el momenro del ingreso. En general los Br¡nc
pAM;IC, Sa02, f,obrcvivientes tenían valores significativamente más altos para
ftc()2, que los no sobrevivientei en periodos compararivos después i. ro lrrg.áf6, Iin las primeras 12h,la FC inicial de los no sobrevivientes fue más alta, en nto que los valores iniciales para IC, PVC, presión en cuña de la arteria tltn«¡nar (PAOP), DO2 y VO2 fueron más bajoJ que en los sobrevivientes. Sin llrtrgo, los valores de los no sobrevivientes aumentaron de manera apreciable "itnte el periodo subsecuente, ya que desarrollaron falla orgánica y compli-
€lcioncs sépticas. Las otras variables tenían valores fluctuantes sin patrones Élárrrnrente definidos.
fitl¡rto agudo del miocardio [¡
sistemas invasivos y los no invasivos para vigilancia hemodinámica cenrral pcrfusión periférica se utilizaron para describir la secuencia de eventos circulrios de 12 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que ingresaron ¡tgcrtcias con angina inestable, evidencia ECG de IAM, y valores positivos §tlzirnas (CK-MB). También se efectuó vigilancia clínica invasiva utilizando cnfóter para arteria radial y un catérer de termodilución para arteria pulmol,os sobrevivientes tenían niveles más altos que los no sobrevivientes resu tlc presión arterial media, índice cardiaco, transporte de oxígeno, consurle oxígeno y niveles transcutáneos de oxígeno; también tenían frecuencias irs y niveles de dióxido de carbono transcuráneos más bajos. l,r¡s valores de oximetría de pulso de los dos grupos se mantuvieron en fs normales mediante administración de oxígeno suplementario y no fuetificativamente diferentes. Se notó una correlación satisfactoria entre el cle termodilución y de bioimpedancia para estimar el gasto cardiaco en pilcientes en etapas iniciales de IAM que no tuvie¡on edema pulmonar. tis de tratamiento trombolítico, la vigilancia hemodinámica no invasiva icntes con IAM proporcionó una advertencia inicial de la evoiución y se como guía para la terapéutica.
cardiaca ¡ti'lo ocurre insuficiencia cardiaca en 400 000 estadounidenses y cs. t'l ico primario de más de 900 000 hospitalizaciones. Se vinculrr r'()ll lll Itci.l al ejercicio, anormalidades hemodinámicas, activacirirr rlcl sis(t'tttrt
q
2O4
ll. Procedimientos
cardiovasculares
I
,
nervioso simprítico y el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Los 1-r.,,1,1, mas cardi¡cos 1-rucclen complicarse por hipovolemia, hipoxemia, acidosis, ,r,,,
mia, disritnrias, pcrfusión tisular inadecuada, activación de la respu,.,,
,
;
con el uso de aclrcnalina, atropina, bicarbonato, calcio
r,rrrliogénico en 39 pacientes con insuficiencia cardiaca complicJa-y en seis l,.rtientes con infarto agudo del miocardio. El tratamiento frecuenremente está dirigido a reducir el trabajo cardiaco, r (,ntrolar la retención de líquidos y arn.rc,-,t"iln conrractilidad cardiáca mediant. vasodilatadores, diuréticos e inotrópic.s. [-a intervención inicialmente se l¡.rsu en la evaluación clínica,. lo.s signos vitares y Ios hallazgo.,naiojiafi.or. si., r'!r.l)nrgo' la diuresis demasiado. rigo.u., puócre ciisminíir t" p..'.nrg, y asi t|rltlcir la cont¡actilidad. Tanto el sotretratá,nientr¡ como la faltá cle tratamien¡r.r s.n peligrosos, por [o que.resulta apr.piaclo titular el trrt",ri.r-ri., pr., metas fisiológicas predeterminaáas,'evaluaclas pur. uigilar.ia i.,.,rodi_
Iin ausencia de monitorización invasiva, ras intervenciones terapéuticas Ir('(lcn ser subóptimas y dar lugar a *uyo. Áo.tnlidad, pero a. ,ráiiu.i"
,", f rrctible colocar catéteres de arteria p.,imorra. en un dápartamento "o de urgenr,r\ rruy ocupado. sin embargo, el nuevo sistema de bioimpedancia proportiorr.r .¡f.rmación similar sin el iiesgo inherente de procedimiérrto, i.,uu'riuár. u,ru
r
.v,rl.eción exacta, un trata.mienio efectivo y uriiubl., hemodinámicas signifi¡.rt,vrls pueden obtenerse rápidamente y con precisión, y utilizarse para tñular rrrtt'r'vcrrciones farmacológicas apropiadas.
,1,
extracción de oxígerro no fueron significativamente diferentes en los dos gr rr¡,,,
Otras urgencias cardiovasculares
Otras urgencias médicas
,
I
rr,ltradro 24-5
se describen los cambios de los parr:ones de crisis hiperrensiva sepsis y.choque séptico en 45; s-obredosis de fármacos en 15, r ,r, t itlcnte cerebrovascular agudo en 21 sujetos. se resumen los valores basalei
'ri .)l pacientes;
,
,
205
;il:,i,,,,J;:
r
Las ur¡lencias cardiovasculares se presentan con una amplia gama de sigrrr,,. síntomas. La historia clínica inicial y el examen físico pueden no disringuir,.r,r,, una condición que pone en peligro la vida y la progresión lenra de un" p"r,,l,,, subyacente. De manera similar, hay dos situaciones agudas que ponen én p,.1,, ,, la vida: el infarto agudo del miocardio y el aneurisma disecantsde la ao.i,',,1,,, pueden ser indistinguibies en su presentación inicial. Confundir uflo corr .r ,, puede dar lugar a mayor morbilidad y mortalidad;la terapéutica tromb,lr para una disección aórtica o una intervención quirúrgica para un infarto r¡r,,,,i, de miocardio pueden conllevar una mortalidad evirable. Diversas enfermt.,Í.,,r, c_ardiovasculerers pucdcn compartir nranifestaciones comunes que dificulr,rrr r, diferenciacitin sistcrnríricrr y la vigilancia. Las arritmias intermiientes, la irr.,,,i, ciencirr crrrtlirrcrr c()nllcstiva y la cmbolia pulmonar pueden presentarse c()n ,r,, queja ¡rrirrci¡r:rl rlt rlisnc¿r. En etapas tardías de la enfermedad, los mecalr\r,r,, compensatorios ¡rrrt'rlcn frrllar y desenmascarar el proceso patológico subyrr,, ,,,, EIt ttrgttt.i.ts ¡r¡¡1111' t¡rilizarse para pacientes en riesgo de un cuent,,,,,¡,, mico c¡rrli¡r'o ¡,,,r' lrr llistoria o por factores de riesgo con examen físr,,, clcctrocrrrrli.l'.l ir.ir l)()c() rclcvantes. La práctica actual es la evaluaci,,,, r, cnzinr:rs trrtli.rt.rs l);r¡il vigilrrr Ia liberación de contenido intracelular dgl ,,,,,, cit«¡ t.utli:rtr, (lu( s(r)illrr r)ru.:rtc celular. Las enzimas cardiacas tardan r.r,,, horas prrr:r lr,rtt'r' ¡rit. y tlcbc repetirse su evaluación para mayor especifii r,l ,r La an.rrr:rlitlrrtl tlt lrr rrrrtilirl:rtl regional de la pared observada en ur-sr',,,, mediante cc.c¡rrli.rr-rrf írr t's ., rnétodo apropiado para medir las deficli,,,,, fisiológica.s y pla.cer Ie tcrrrpúurica. [,as inte]venciónes no vigiladas clirrr' ,l a apoyar la función circulatori¿r pueden no ser efectivas. La reanimaci,,,,
se ha relacionado
choque
v liclocaína para el paro cardiaco dentro clel hospitai En el cuadro 24-.i se muestra la expcriencia áe ros autores con el choque
.
,
.xit.
,
adrenomcclular rrl estrés, o estar relacionados con condiciones firédicas, t,rrr,, hipertensirirr, sepsis, diabetes, y alteraciones pulmonares y renales. La sohr,.,, vencia promedio después del diagnóstico es de 1.7 años en varones f 3.2 tn,, en mujercs; la sobrevivencia a cinco años es menor de 50 por ciento. l,a terapéutica por lo general está dirigida a reducir el trabajo cartlr,r,,, controlar la retención de líquidos y aumentar la contractilidad miocárdicrr. L, urgencias, con frecuencia se inicia con la aplicación de vasodilatadores, rli,,,, ticos, oxígeno e inotrópicos para aliviar la congestión circulato¡ia. La vigil:r,,, , en urgencias de pacientes con insuficiencia cardiaca por lo general empiéz,r ,,,, vigilancia no invasiva en tiempo real, se identifican deficiencias circuiatgr,,, ' proporciona criterios para instalar el tratamiento y alcanzar puntos fin,,l, hemodinámicamente específicos relacionados con la sobrevivencia. Los vrrl,,,, de índice cardiaco medidos de manera invasiva y no invasiva fueron más,rlr,, en los sobrevivientes. Se observó que D02 y VO2 fueron significativamenrc nr altos en sobrevivientes (p < 0.001). Las medidas transiutáneas de ox,,i,,,, (relación PaO2/FiO2) y de dióxido de carbono ruvieron niveles de rensi
terial media, la frecuencia cardiaca, la oximetría de pulso y la relacior,
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del
al ingreso a urgencias, el nadir o el valor más bajo registrado en las 'r r.llrl('s que cayeron, o el valor más alto dc pAM en l¡ crisis'hiperlensiva o l't'( l().l, las variables que aumentaron en sll peor momento, y los v.rr,r.es,resI'rr, s tlt' la reanimación inicial. l'.n.general,.e[ patrón circulatorio común fue ra presión, el fl,jo y la baja ¡', rlrrsirin de tejidos, por lo general relacionada .or, *i.l.rr.í" de hípo'volemia; ,:l,r\ ;llr()rmalidades fueron peores en los pacientes que subsecüentemente rrr r(.r'on durante la hospitalización. rrrr, r.r,lt's r
I t I *
a
t
ÉVALUACION DE EVENTOS FISIOLOGICOS INICIALES
t álrt¡lo de exceso o déficit acumulat¡vo neto de var¡ables ¡rl»ervadas en pac¡entes con traumatismo I rr | \ I pacientes con lesiones graves_ vigilad.s de manera consecutiva, empe¡'itrrl¡¡ rll ingreso a urgencias, el déficiio exceso acumulativo reto áe.r,1,, r''¡r,ru('tro observado fue calculado por el área entre los valores normalcs v 1,, ! lr,r l)r()ducida por los valores continuamente observados para cacla v,r,,,,i,1,.. l"* ,l.lir'it de la función cardiaca, pulmonar y de perfusióir cle rcjirl,,s rrr,.,,,rr ',ttlrz.rtlos en relación con la supervivencia -.dir.ria análisis tlis,¡iru¡.rrrr,, r
zOG ll. Procedimientos cardiovasculares
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque
,
validados por entrecruzamiento. La media neta acumulativa (*SEM) dt. 1r,,, (+) o déficit (--) en pacientes sobrevivientes en comparación c<¡, rr,, sobrevivientes fue respectivamente: para el índice cardiaco'+g"l+s2 ,:,,tttt,, *232+138 Llm2 (p < .0371; para la pAM, 10+ 1 3 contra _ 57 +24 m,-.,l l1illr (p < 0.078),; para. la saruración arterial, -1+0.3 contra _ g-t2.6%lh (ti .99f ); pu.r. la perfusión de teiidos, +313+88 contra -793+1,75 torrlh'll,¡, .001) (cuadro 24-3). Los datos ilustran cómo pueden acumularse cambios relativamente ¡rt.r¡rrr ños que son tolerados en periodos cortos y producir pérdidas apreciables,,,,, el tiempo. Más aún, estos cambior u.r-rÍrt-iuos netoi de-uestán diferc¡rt.r,r,, importantes en los patrones de supervivencia y no supervivencia. excesos
207
Cuadro 24-4. Hesumen de clasificación para la ser¡e Predicción de muerte
Número Porcentaje Falleció
30 5 35
Predicción de vida Número
62.5 4.9 23.2
Mal clasificados: 231151
:
Evolución real
Porcentaje
Número
Porcentaje
'18
37.5
48
31 .B
9B
95.1
103
116
76.8
't
68.2 100.0
51
15.2%
Predicción de la evolución Se utiliza el análisis discriminatorio como método para predecir la evolrr.i,,, La supervivencia fue predicha por modelos de análisis disiriminatorios b¿rs:r,1,,,, en la evaluación cuantitativa de los déficit acumulativos de flujo, hipoxr.rrrr,r arterial y perfusión tisular deficiente. El análisis discriminatorio clásific
reanimación inicial (cuadro 24-4\.
hipovolemia, la hipotensión,.la lesión de tejidos y
RESUMEN DE RESPUESTAS FISIOPATOLOGICAS INICIALES EN LA ENFERMEDAD AGUDA
una suposición básica apropiada es que el bajo flujo, ra perfusión tisul¡r,1, ficiente, el choque y orras áisfuncioies circuíatoriás-p,r.á.rr r.. r.|oi1.,.i,1,,,,
tempranamente_por criterios no invasivos objetivos, y que una terapéuticrr t,rr,, tuada más.rápidamente puede ser más eficaz.io. driás d. vigilanciáná iru,,r,,,,
pueden,utilizarse para instituir el tratamiento con líquidos"e inotrópicos ,,,r, objeto de alcanzar criterios fisiológicos óptimos para prevenir el desárr.ll,, ,1, Íalla orgánica letal. En gran medida, los dátos ciriulatorios de las enfermctl;r,1, .
Cuadro 24-3.
valores hemodinámicos no invasivos promedio para sobrevivientes y no sobrevivientes de traumatismo grave Variable, unidad (valor de P)
lc,
No sobreviviet¡l¡,.¡
Sobrevivientes (N : 103) (N = 48) Valor Promedio + SEM Promedio + .S/ /r,
lC, Umin/m, (0.001) 4.0 PAM, mmHg (0.066) BS.O SapOr, o/. (0.001) 9B.O PtcOr/FiOr, torr (0.001) 200.0
lgudas. pue-de1 explicarse por respuesras fisiológicas ar traumatismo bien com".1 ___,. La _* -:":",lesión.de tejidos, r4 pnrbadaslá lLrri\/rrd6rd, hemorragia, rr uulur, dolo., cr .i rllleoo Ái.áá yv la lr-"lr,rruonlpovo. -*lla actlvan el eje simparicosuprarrenal, liberando adrenalina y náradrenaIina ta medula suprartenal y neuronas efectoras simpáticas. El esirés continuo de
4.14
+
o.o2
BB + 0.37 99 + 0.05 206 + 2.9
índice cardiaco; PAM, presión arterial media;
3.87 + 0.0ít
80 + 0.6{} 96 + 0.2(i 93 + 2.6
sapor, saturación de hemoqlrr,lrrn
por oximetría de pulso; Ptcor/Fior, tensión de oxígeno-iranscutáneo indexád. ,r Fior.
re
h .;r;;;;;;ñ;;r;.._
trarrenal activan el eje hipotalámico-hipófisis:srp."r.e.rales mediante I.Rrl., aferentes'ñst¡rales lrsta activación causa la liberación de hormona liberadora de corticotro. (C*IlÍg"ico,trop.bin-releasing hormone) por el hipotálr-o y i;;i;ü." de ACTH por [a adenohipófisisl La ACTH ástimula'las elándulasr;;;r;.; paralsecretar cortisol,.e1 cualaumenta el gasto cardiacá y media el estado netabólico postraumático. El. estado hip-ermetabó1i.., q"; ;;;;i.;;;;: r del flujo sanguíneo, vuelve a los tejidos más susceptiblá. i. .ofi, ;";";; icos locales. [,
ruidas
intravascular y.muchas otras
.rr.udrr'irrri;;;;il;;.,
y desconocidas; los macréfagos acrivados y las células ¡ir"-."r-¿r,,
it radicales libres de-.oxígeno y destrucción locai de tejido q". ;;;.;;;l rrre de respuesta inflamatoria sistémica. ( bn reanimación y reperfusión de capilares hipóxicos, estas cascadas ce, es e inmunoquímicas son conducidas hacia la circulación u.rro* f-ar,-, r de respuesta inflamatoria sistémica, ¿iri"".io"-J...o'.¡¡,i,I,, 1rl,,síndro.m9 frrlla orgánica múlriple y la muerre. , l,.s sobrevivientes tienen.mayor capacidad de reserva fisiológic:r, tlt, 11r.rrt, un fluio aumentado y de la pérfusién de tejidos necesari¿r p.ij,, ¡ri.,,¡r,,i.,.i,,
I
j
I
{
il
N
o o
Cuadro 24-5. Patrones hemodinámicos no invasivos en urgencias agudas No sobrevivientes
Sobrevivientes Variables. unidades
Basal
Nadir
Basal
Reanimación
Nadir
= -0 Reanimación a
g
HEMORRAGIA
lC, Umin/m2 PAM, mmHg
SaOr, % PtcOr, torr PtcCO2, torr
0.78 98+29 93+4 54+7 59+7
3.91 +
3.85 *
0.57 65+8 89+1 32+14 65+8*
2.15 +
0.83
4.42 +
1.35
97+13
71+17
95:1 3
91
55rt3
82+38 83+43
60+15
+4
0.30 52+23 88+6 17+14 't21 + 61.
1.24+
l.o
2.30 + 0.10
88+3 94+4 58+34
o
34 + 23
q 6'
CHOQUE CARDIOGENICO
lC, Umin/m2 PAM, mmHg
SaOr, % PtcO2, torr
PtcCOr, torr
0.76 87+14 97+4 43+18 56+8
2.93 +
3.15 + 0.72
0.68 74+18 92+6 26+9 65+9
2.30 +
92+16
9613 43+10 5B+9
o,
0.66 73+18 95 + 5 28 + 18 107 + 46
1.82 +
1.41 + O.57
51+13 9l + 19:l 13 1
2.37 + O.41 79 + 16
94+
42+24
44
109 + 42
O.54 1293+4 20+15 64+4
2.55 + O.79
113
1_
ñi o
4
HIPERTENSION
lC, Umin/m2 PAM, mmHg
2.85 + 0.50 120
+
14
SaO2, "/"
96+3
PtcOr, torr PtcCOr, torr
61+15
45+14
2.32 + 0.63 134 + 13.
95+2
27+9 73+ 17
3.26 + 0.57 119
+
11
1.83 122
+ 0.48
+
19
96+3 41 +8
94+3 74+9
64+
42+
12
6
1.52 + 138 +
127
+
2
95+2 38+14 40+6
SEPSIS TEMPRANA
lC, Umin/m2 PAM, mmHg SapOr. %
3:.'C: I:,=r-": :,. 'i:,-
G, PA[, trrr*lg SaOr, % PtcO2, torr PtcCOr, torr
3.BB
*
1.03
80+5 96+2
:: _ .:
Irr+OS 87*6 95+3 34+6 56+6
3.03 +
1.10 65+12 90+9 23-16 .=-)-
AX,
* O-re
80+7 94+
4
29+5 60+6
3.84 +
1.38 86+16 95+3 56-25 :.-.1
3.23 + 1.11
* O.95 85+9 95+3 37+5 56+3
2.36+f-84 55+3 93+4 9+2 85+21
3.SZ
79+15
95:i3 39-17
3,E:l
2.51 + 1"1t 59 + 13
84+12 16
-
14
3.72 + 1.31
87+B
94+3 43' 21
1.'t9+0.76 43+12
3.14 + 0.75
6g+.1 g
92+7 10+ l1
1+3
87+31
§
68+22
73+28
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
lC, L/min/m2 PAM, mmHg SaOr,% PtcOr, torr PtcCOr, torr
2.66 +
0"51 84+23 95+3 40+3 55+5
Los valores son promedio + SEM. * EI valor más alto anotado para ptcCO,
2.16 +
0.55 68+20 g2+3 2g+4 62+2
y pAM en
3.01 +
0.61 86+11 g5+4 43+7 55+5
h¡pertensión.
2.14 +
O.g5 68+24 96+4 25+14 61+13
1.84 +
0]7 2g+5 8g+6 19+13
65+10
2.80 + 1.90
57+24
95+4
35+30 55+12
lC, índice cardiaco; PAM, presión arterál'media; Saor, saturación de oxígeno arter¡al; ptcor, tensión de oxígeno transcutáneo;
PtcCO2, tensión de dióxido de carbono transcutáneo.
N
¡ §,
a 5
o 3 o 5' or. 3 o O) OJ
3 o'
f +
o o
f,-
o
-o
o N
o
ro
21O ll. Procedimientos cardiovasculares
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del
,
necesidades metabtilit'r" narles una oxigcnación adecuada en presencia de hemodinámicos entre s.hr. ,r-.rtr¿,r.. t,"r; ¿if...r-r.in, t"*t los p't'onts a sugerir trrll'r vientes v r.to sobrevivi.rrte. hnt' motiv;do a los investigadores r
ffi;; l;;;'t;; ;;;
para alcattzai meta-s fi¡i11191:1::..''1 . como estrateg* pafa melor'rr r'r sobrevivientes los de finidos pi, l.rs patronei pa-ra r.na.ltener el volttrtr''r' evolución del paciente. i" ii"iáott'upia se aiusta las deficiencias circrrl.rt" y r....é. ieiidos de p..f".iá" f, i;r;;;;;lr;;Á.iorn, v-asoconstricción desigual y mal distribrri'l't po, ,'u .;"t"¿rt ;;;-;.;i"";i;t ' -" económica y selirtt'r i-u- uigiiuncia no inásiva es factible, fácil de usar, no inv'tttt "" sistemas Los durante la reanimació, Ja p"itnrts de urgencia' de ttt¡""' departamento. el desde rea-l tie''po tn .onti*.'Js pr.pár.i..r, duto.
iirr'nrr,,
iiqriJ.' á"iricados
el quirófano''f
á,' n"" l'
unidad de Cuidados
t[](
lr
en condit i"r" ' de la disfunción circulatoria'nttnt¡uo' en el ri,,,¡", curso et describen no invasivos at la circulación:.fluio sanguíl:-o.^t:lp:.fll ""
nara el reconocimiento ,'.*f.uno
á:';r;.;;r"'rcri;. i;r,t,ii*r, á. üJptir.lpil., .o*pol.',,tt .,,,"..fI.i, lá función cardiaca,
origenación arterial por ox-lmetrra de pulrtt
"
t¡ttr
|l^perf u'i "r r' l' :."ri.i ;' 11lrlt( r'rr lnvaslvos componentes.no teiidos. Los patrones temporales de. estos mt:tli'rrrt' simultáneamente obtenidos datos los i.lio" tuantes fueron compa.ut so.ftware han prt'¡"'t monitorización irruasirrr. ias innovaciones debardwarey si se cttrtt¡'l' impedancia metodo.de al idad y .t'fi'lif " cionado mayor eractitrá líquidos' de l)rrt'rlr r' volúmenes grandes i", .r1,..i.;. Cua.do *'.üri... de presiones venosas.a lrr'I' utilizarse los catéteres d; PVó; PA plra vigilar las la vigilancia no inv.r'r' de lí.,.u * d. iiq"iaor. Los datos ;;i;il.;L..rrgn o excesos netos 'rr rt déficit los paracalcula.r medio un ;i;;;;;t"p.i.ioíu"do da unr ttt' ¡"' discriminatorio ;-r,i;;i"". e. .udu r".i"bl. .rbserváda. El análisis de l;t ''r " predictor como circulatoria tu"áirf"".lO" le estimación cuantitativa
i;'?,';.;;;p;i;;,;; li'
n':o,
v el Ptcco2
o
ue refl-ei
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tt 2- u
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choque
211
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25. Procedimientos para evaluar el transporte de
25
oxígeno
213
66 458 g Hb/mol Hb H,n
la práctica, la saturación de Hb no excede 95To, atn en sujetos con de oxígeno > 100 mmHg, debido a la presencia de pequeñas canti-
Procedimientos para evaluar el transporte de oxígeno
de metahemoglobina, sulfahemoglobina y carboxihemoglobina. Por ello, lu determinación del contenido de oxígeno de Ia sangre arterial o venosa es I calcular la saturación de Hb con ()2, pues se relaciona en forma lineal cl contenido sanguíneo del mismo. La saturación se puede determinar en rnuestra de sangre o con un cooxímetro. En forma alternativa, ésta se puede
Richard W. Carlson
ular a partir de la curva de disociación de oxihemoglobina (CDO) si se la tensión sanguínea de oxígeno. En las unidades de urgencia y de ¡dos críticos se prefiere la determinación con un cooxímetro. Al determinar el contenido de oxígeno se debe incluir la contribución del disuelto. Para fines prácticos, el oxígeno disuelto contribuye en forma ima al contenido total de sangre. El coeficiente para el oxígeno disuelto en írn con la tensión de oxígeno es de 0.0031 ml/mmHg. El contenido de es igual a:
Ca o CvO2
: Hb x
1.38
x
saturación
+
0.0031 (POr)
CONTENIDO DEL CAPITULO Si la Hb es de 15 gi100 ml y laPaO2 es de 95 mmHg (saturación de 97'A), GENERALIDADES
APORTE DE OXIGENO (DO,)
CONTENIDO DE OXIGENO (CaO, o CvOr)
CONSUMO DE OXIGENO (VO2)
tle ne:
z
EXTRACCION DE OXIGENO (EO)
DIFERENCIA ARTERIOVENOSA DE OXIGENO
GENERALIDADES
La máxima prioridad en el paciente en estado crítico es asegurar que el lr.rr''. porte de oxígeno satisfaga las necesidades de los tejidos. Por tanto, la dclcrrrrr nación de estos parámetros constituye la base de su manejo. La evaluacirirr ,1, transporte dc oxígerro incluye técnicas invasivas y no invasivas, y permitc ,l'r borai un sistcma de información para interpretación clínica.
I
En itlgurrgs casos, las técnicas no invasivas o invasivas mínimaS pueclt'rt ., , suficientes; ct'l ()tros, se requerirá monitorización invasiva para determirr,r, 1,,, condiciones fisiol
Una molóculil-gr¿ln]o (rrol) de hemoglobina puede transportar hasta ctt.ttt,, moléculas-gratno clc oxígcno (O2). Por tanto, la cantidad máxima de orr¡1' no (saturaclón de 100'2,) c¡ue se puede unir a un gramo de hemoglobina (lll'i 212
: t5 x
1.38
x
(0.97)
+
0.0031 (95)
:
20.5 ml/100 ml de sangre
l,os dos factores que más afectan el contenido sanguíneo de oxígeno son §¡lncentración de hemoglobina y su grado de saturación. La tensión de ro también es importante, ya que determina el porcentaje de saturación oxígcr-ro hacia las células. l,u relación entre la tensión sanguínea de oxígeno y la saturación de la obina con el mismo no es lineal. Es importante familiarizarse con la ), lin la curva deben considerarse tres sitios (frg.25-tl. (lrrirndo la tensión de oxígeno es de 60 mmHg, la saturación es aproximade 90'A. Si la tensión de oxígeno sanguíneo se incrementa, la satuirumentará en forma mínima. Por eilo, la mayoría de los médicos que It pacientes en estado crítico intentan mantener la PaO2 por encima de 60 ya que con esto aseguran una adecuada saturación de la Hb. Por lo :, si la tensión cae por debajo de dicha cifra,la saturación y contenido Brí¡¡eno disminuirán en forma proporcional al decremento de la tensión. la PaO2 es de 40 mmHg, la saturación es alrededor de75Y". Estos son Yaklres típicos de la sangre venosa. El tercer punto de importancia en la ) rs cl conocido como P50, que representa la tensión de oxígeno cuando nturnci
25.Procedimientosparaevaluareltransportedeoxígeno215
214
ll. Procedimientos cardiovasculares
de la siguiente El transporte de oxígeno se calcula hacia la circulación sistémica'
forma,
aeo o
Gasto cardiaco (GC) (U/min)
'á3"ftlbarterial
de
O' (ml Ozl100 ml)
:
C
o
'io o o
v el conrenido arterial de cinco litros por minuto- ('ng"' Si el gasto cardiaco es de el Do2 es isuala: tt d'
t5
eno es aproxi*,d"tntt;t';;;i;lloó
c .o
350 )
DOz
a 26.6
40
El factor 10
ou
:
5 x 20
se requiere
00 ml de sansre'
e'i.,
x
10
:
1 000 ml/min
a L/min y ml de 0/ para racion alizat la ecuación i"po'" aproximadamente de
t'
t#ii!;;';;;;;'it''
oxígeno para ,"'" r.'"|?ii;:,F;É'l1i 000 ml de oxtgeno corporal' '"1 de 500 i?ii,,,vÁfu'+ de supetficie
(mmHg) Tensión arterial de oxígeno
"t**:: l:.:'i;l:"""
no es alrededor
Fig.25-1.
(CDO) disociación de oxihemoglobina Valores clave de la curva de
DE OXIGENO (VOz)
la sangre ve tt""'' vez' que se ha mezclado nartir de la arteria pulmonar' unape.rrr(,r nrlmonar que per i'ill.'., q'rJ *o.nl al corazón dtt::!o.'^.-,^a arrpr;,r arter\al pulmonar
para oximetrí Existen catéteres t'pttiult' mi*t' €n vt'7 rlr dt to"'inu"'jt"i'""'i""i¿'.' "ni"-'Jno'a la observación sin embargo' la mrv"" ' i;;'"'ry;1¡";arr muestreo intermitente ' oiltil¿" en estas clrcurr\l'rrr un catéter arterial oulmonarl de los pacienta' no "qui""n derecha' /á' Qtrt l'r ü-"tit'rn at cias se puede obtene' 'j'l'i"""'];';;;g* ír" saturación en la arteria pulnrtttr'rt saturación en ésta 'n;()"i;;t;"'t* I
por minuro' Esto cantidad de oxigeno utilizada consumo de oxigeno es la rse mediante la inlt'la á áo''*"t'i'' puede eval ua, ln¿i'"ttufititlt' JJ'" n de Fick:
i'
"
15 9/100 ml
x
1'38
es igual a:
x 0'75 +
0'0031
x
40 mmHg
:15'7
m1/100
.'"'li
" " "'' :f ,il"'. Tl':9 ftfl : li i?iiá Y' i :, i: :i :l y ::T esl'o:' sc rrr'r la extracción "1,::o intrementará se oxigcttt, tlc i'stos tt dtiuuá"Ule'
i'
i:
t'
iii.'.irr, ..,,,," '"'1""']l;';'"ü..;'ol-*^',:'*#¿ ; ;; ;;1;'':il,,llflll':, ["':l Í.i
lTfi
"
:i::n:';",10.u.':,,l.1'."'"
*,], r.ffi l#;
es baia. se llmlta la ..,,r,rI".]i'.;,,r tlc lrt.rrro¡.:,loHna
:
;
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l;.1 ;l
;
;
:: :
los tciitlos'
x
(CaO2
-
CvO2)
x
L0
es igual a: Esto es, el consumo de oxígeno
"l l./min
x
10
x
(20-15 m1/100 m1
,t o*'6¡¡O
:
250 ml/min o 110-160 ml/min/m2)
(DO,
o disponibilitl r'l 'l' conocido'como transportc izt¡ttt' r'1" El aporte de origt'tlo' trlltlhiórt uentriculo ¿tt t'[ *t""o"q" .*íoeno. es [a canriJad ilc ttxí¡¡cno pu'
(EO)
utilizada por oxígeno a los teiid'os v la cantidad el aporte del rclaciona con el aporte de o tnismos. si las demand':'d:;:;';;dllo''ttiidJ' "*tntnn incrementt' lmo drsmtnuye' ra (^Lr";;;;-i;...n rm<,disminuv",t"""""f,ilil:'J't".,*í*:..l::,'¡;*.1T?"I:l'."L'ii] sá manifestará por un I : :11 : : : v satu-. :,,:*. t'.T;",:: de ra tenston "1', de (o coeficiente '"";'á..u'n'' de extracción de oxigeno tasa cle oxígeno venoso' La
;:il::l ü 1i* lli L:":*x ;l::il' 4:':';]::" ;HffT:';11;.;;r";; :iírn) es igual
;[
a:
VO2/DO2 APORTE DE OXIGENO
GC
rrrl
ia srtrrt"r' del contenido de oxígeno entre Por tanto, la diferencia normal i.
VOz
de oxigeno' que pueden incremenrar el consumo [{ay multiples condiciones crisis convulsrdolor' hipertiroidi'mo' vendo eiercicio físico' n'p"lit'l"i'' e inflamación.
DE OXIGENO DIFERENCIA ARTERIOVENOSA
El contenido venoso de oxígeno
o'
:
250 ml/min/1 000 ml/min
:
0'25
la tasa de extracciírrr l:rrrll)i(irr §i sc incrementó la extracción de oxígeno' ;11*;;; t. .,rt'r' cle la siguiente forma:
216
ll. Procedimientos cardiovasculares Do2Ay'o2
:
GCx10x(CaO2-CvO2) GCx10x(caoz)
o
*"" ,, '"*u"tutil' ""1'1"'l'"'r ""r-r.-'o::::":: es un parámetro nloxíseno de cardiaco. La determina;;il;i";;iiJ'¡a" o*igt'-tn' la! demandas del mismo: i''|o;tt-Jt afectad';; es que ya útil, patológicas' for eiemn!,.¡111 "l' narte de los reiidos y d'uLrsas condicione' de oxígeno se encuentra::::' extracción la il;:;' itilffi;'iJuáuto'üt t*tt'atcióá te::;:; disminuye.' el transporte'de oxígeno n,,n caicular
iada. Cuando lu
t"u
¿t
ft;i*l*:i::ru::t:'i*:,3ru;l*:,tJ!:i::1;:;"pl:*1n"para elaborar -ir la evaluat;¿;:;il';;;i"bf,''nttodinámicas binarse con perfil fisiológico de Ias
paciánte' Cuando ''-' J;;dnl;;t t'*Jioput*onaresdeldelbalance --' entre el a: ;i;;;;;;;;;i;';k' .gtohal reraciona :\ se perfil "1 á; iosteiidos' por eiemplo los n:\: y los requerrm,.nto' o'"J**l*í;';;;;;;; lnterF::::para instrumento de lactato sangulneo'
il't;;;;t
tl;ii;|c() t'tnt'un
poderoso
ctín[os v ajustar la terapéutica'
BIBLIOGRAFIA
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wilson RF. critical 1992:355-421'
Znd ed'
26. Cardioversión 219 de energía. Ya se dispone comercialmente del desfibrilador con monitor tream XL (Angilent), que emplea la onda bifásica Smart que ha modila forma en que se administra el tratamiento de cardioversión y desfiación, pues tiene las siguientes venta¡'as (Íig. 26-1):
26 Ca rd P
Menor cantidad de energía empleada para cardioversión y desfibrilación. Menor porcentaje de disfunción miocárdica manifestado en forma clínica y electroca rdiográfica. Mayor porcentaje de éxito para revertir la fibrilación ventricular. Porcentajes significativos al retornar a la circulación espontánea después de fibrilación ventricular (76 vs 55%). Menor número de lesiones con función neurológica alta (87 vs 55%). Menor porcentaje de coma poscardioversión (0 vs 21%).
ioversión
edro Gutiérrez Lizardi
CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
EQUIPO
OB.JETIVO
PROCEDIMIENTO
INDICACIONES
COM PLICACIONES
tir las arritmias ventriculares y supraventriculares
a
-vqú
/*\
ntmo srnusal m€-*
tc despolarización eléctrica sincronizada del miocardio.
{* n. l-
¡i
{r'}
CONTRAINDICAC IONES
x
[.a cardioversión electiva está indicada en arritmias supraventriculrt&T] auricfr§f lar paroxística, fibrilaóión auricular, aleteo auricular, táquicardia de G3
cstables que no han respondido a tratamiento médico (taquicardia GENERALIDADES
La cardioversión es un procedimiento para interrumpir arritmias mediantc
l.r
administración de una corriente directa sincronizada que despolariza la tot,rlr dad del miocardio, la cual determina la interrupción de los circuitos de rt','rr trada y establece una homogeneidad eléctrica' Como resultado, el nodo sirr" auricular retoma el control del ritmo. La sincronización con el complejo (ll(" permite que la descarga eléctrica tenga lugar fuera dei periodo vulnerable tl, l.' onda T del electrocardiograma. Es necesario rccalc¿rr que en los pacientes críticos existen múltiples factot, t precipitantcs, conro hipoxenria, exceso de catecolaminas circulantes (endóge rr,r'. y exógenas), irrsuficicncia cardiaca congestiva, fiebre, embolia pulmonar, etc. LI administracirin tlc antiarrítmicos en pacientes con insuficiencia renal prrt,l,' dificultarse; l:r ili¡¡«rxir.ra, la procainamida y el sotalol son excretados por , l riñón y debcn scr cr¡idrtdosamente manejados para pfevenir complicaciones. I r", antiarrítnricos irttrrvcuosos, como procainamida y amiodarona, pueden cattt,tl hipotcrrsirin t¡rrc ¡'rrrcrlc cornplicar Ia evolución de los pacientes. El intensivirt,r debc hrrct'r urt lrrtlrrncc cle todos los factores implicados antes de decidil 1,, cardiovcrsi
218
C}
unión). l,a cardioversión de urgencia está indicada para el tratamiento de arritmiffi rupraventriculares o ventriculares inestables y que deben ser terminadas* ooÉo inmediatamente para prevenir deterioro hemodinámico. !§§l: Arritmias que precipiten angina, insuficiencia cardiaca o hipotensión
tas
No disponer de desfibrilador sincrónico. Pncientes con arritmias en quienes no se han corregido los factores preci-
pitantes.
Arritmia secundaria a intoxicación digitálica. Tratamiento con digital 24 h antes del procedimiento. Arritmias paroxísticas de poco tiempo de duración.
26. Cardioversión 221
220
ll. Procedimientos cardiovasculares ¡
Colocar al paciente en posición adecuada' Vigilar signos vitales, nivel de orientación, respiración, pulsos periféricos
y pulsoximetría.
Marcar
Retirar prótesis dentales y obietos metálicos del cuello o tórax del paciente. Administrar oxígeno previo al procedimiento, pero suspenderlo al momen-
Alimentaciirr CA Carga bat{r l,¡
Selector de energía
Registro lirir
to de la cardioversión.
Resumen rl,' sucesos
Preparar el equipo para cardioversión:
4. Conectar el desfibrilador a un contacto con tierra' á. conectar el paciente a un monitor ECG; seleccionar una derivación una orrda R clara y alta, y una T pequeña opuesta a la onda R'
Volumen Amplitud ECG
Marcapasor' Frecuenci¡r
@@@
¿. Encender el aParato. cond.. Preparar las p1a."s del desfibrilador cubriéndolas con una pasta
Modo lniciar/ Detener
ductora.
¿. Considerar el uso de parches de 8 a L2 cm, ya que provocan menos
Corriente
--,
f
<-Batería
Conector del cable de Paciente
quemaduras que los electrodos metálicos' óárr.U..rr la presencia de artefactos y cambiar derivaciones si fuera necesano.
g. Activar el sincronizador. 7. Id.ul-..rte debe haber un anestesiólogo; si no fuera posible ' otrlizar midazolam, proPofol, o ambos. el l.' Seleccionar ios niuelá. de energía para la cardioversión; deaunque arritmia peso, tipo el con dé determina los quien ;¿il;;t 'cutrdo y medicacién, se recomiendan los siguientes:
Tarjeta de datos
Fig. 26-1. Desfibrilador con monitor que emplea la onda bifásica"
l. bifásico'
i.Cargarelcardioversorconvoltajeestablecidogirandoelselectorhasta la cantidad deseada. &. Activar el botón de carga.
contra el tórax con una presión de 10 a '/, Colocar firmemente las [la.as rransversal y anteroposterior, (AP); formas: dts en hace se ü ü;; que ,rt qrra la primera es la más usada, recientemente se ha conslderaoo tl1de a
PROCEDIMIENTO
o . .
Revalorrrr t'l trirstorno del ritmo y correlacionarlo con el estado clínict,,l, pacientc. Flvrlu¡r nivck's s('ricos de digoxina y electrólitos recientes' l,lvrrlturl rlnt¡c()rlgttlaci
.
Ascgur¿trse rltrc cl pitcicrttc no ingirió álimento ocho a 12 h antes dcl ¡'r"
INI{ dc 2. cedirn icnt
o .
Obtener un h,C(i cotn¡rlcto. Asegurar una vía lV pern'reable y segura.
Fibrilación auricular, 100 a 200 joules'
li.Aleteoauricular,50joules.Algunosautoresrecomiendaninicial con 100 joules. iii.'faqticaráia supraventricular paroxística, 75 a 100 ioules' iu. TaqticardLa ve-ntricular monomórfica, 100 a 200 joules' z. Taquicardia ventricular polimórfica, 200 joules'
EQUIPO
o Desfibrilador convencional y desfibrilador o Monitor ECG. o Electrocardiógrafo. . Pasta conductiva. t Equipo de reanimación cardiopulmonar' . Equipo de marcaPaso temporal.
con
.oio.r.iOn AP permite liberar mayor energía en la aurícul1¡ (frg.26-2\. utilizarse más poi disminuir el nivei de descarga requer.ida cn o.parche-electrodo placa una. coloca se »¡. En la posiciórrtransversal, .l sesu-ndo espacio intercostal derecho y li segunda placa en el quinto ..pá!i. interÉostal izquierdo y la línea medioclavicular' la región l. gr-, la posición Ai se ioloca una placa o parche-electrodo enizquierda. infraescapular Ia án yia orra izquierda ;;,:";;riá.r..Éu o «r. tlontrolar el ritmo ECG en el monitor' iu
I
ll. Activar el registro ECG. i. C.r.io.r.r. i. qo. la indicación en la onda R del Paciente.
de la sincronización esté s.,('r'l).('st;r
ll.
222
Procedimientos cardiovasculares
to",t^:,1:.::o"
b. Catalización de una ve.na gruesa en ieringas c. Cargar diferentes -.Ji.urñ.r1aos "' diazePam' etc')'
glucosaclrt
r
.5'2,,
(xilocaína' aclrcrtirlirllt,
u,io"Pitrr,
Durante Ia cardioversión: a. Ritmo ECG Previo a cada choque' libetada--tn cada choque' á. Tiempo y cantrdad át-t"ttgii procedtmtento' el c. Registrar arrltmlas durante Posterior a la cardioversión: a. Ritmo ECG Poscardioversión'
b.
r.
1t
Signos vitales'. Nivel de conctencta'
,iit
d. Pulso. ?. ia.rr"ttr.ton (frecuencia y profundidad)' COMPLICACIONES a
electrodos sobre el tórax' Fig.26-2. Colocación de las placas de
a o
persona esté en corllrrrl{r r. Alejarse de la cama y verificar que ninguna descarga' coí la ,nitma antes de la de las dos placas simultáneautcrrr¡ s. 'h;;;;;seto, ¡o,ári.rJ.;;;;; ' Apretar elécrrica' corriente la administre poscardioversión' ritmo el ¿. Eral"ai u. Yerificat los signos vitales' prrsiste¡ aumentar los nivelt' 'l' u. Repetir to, pu'o""i'iql tl r' arritmia esperando crr'rrrrlrr p.rescripción^-i:jlt:' luenergía d. ..,*Jo táJt menás 3 min antes de la siguiente cardloverslon' Causas Posibles de falla
. Equipo colocado de modo no sincronizado' o lnterfercncia Por artefactos' . Falla dc batcría' . Presiírrl irtrtclccuada de las placas durante la cardioversión' t Equipo clcfcctl'loso o cables en mal estado' o Prescl.tcirr dc rltirtcri¿rl no conductivo en las placas' procedimiento Asistencia de enfermería durante el
.
Previ
a.
(desfibrilador, monitor, puls.,rr Yer\Íicarel futrciorlatlicnto del equipo
a
fibrilación ventricular)' Paro cardiaco (asistolia o Paro cardiorresPiratorio' Arritmias. Embolia Pulmonar o sistémica'
a
Quemaduras cutáneas'
a
Lesión miocárdica' Hipotensión.
a
¡IBLIOGRAFIA
t-t'gtncv
cardio-
2000 for Guiclelines w¿\J",Yr"l;;ion: j'*4,í".".Y.]"ir."r"iiJ"iooo;rb1!:.Tt]J::?:;?i; ,Fo'u;vascular care. .ctrculatron zuuv; ' [ndications, techniques. tl=-'-'l'Ji-T "* p a r r i I I o I e. o1' o r §, r, i . l, t 7 o -7 3 . lt, h ; ;;RE. advrnces' Lrrt9' Láre Lvrru !i-"""Í;;;;iJá'T.tapéuri.a 3 X: ; Médica and recent tnX: e r t. e.-C'id i o v ersi ó n, v O :.:tl,O^"';:' M cG r a w -H i l l l n te ra m Vc f n r. 1,. cardiopulmonafl
,',t:l::i'id;-rfid i [T]:.*'i:ii'"ll;?l['e"J'.ü:!i'P993i;i,']i#$;]iJ.';,1i;
":
"-l ", il,/3;.!tri.il:'i¡'.",1#i:i":;;';'Mé"ico:McGraw-HillInteramert-52' Lana, 2OO0;847
27.
Desfibrilación 225
ES
27
Fibrilación ventricular. Thquicardia ventricular sin pulso. lin caso de duda si el trazo electrocardiográfico pertenece a fibrilación vcntricular fina que pudiese semejar asistolia.
Desf ibrilación
ES
Ulises'W. Cerón Díaz
conocida hasta el momento.
I Mr>nitor para registro de ECG. a (iel conductivo.
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
PRECAUCIONES DE ENFERMERIA
OBJETIVO
CAUSAS DE FALLA EN LA
INDICAC¡ONE5
DESFIBRILACION
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
EQUIPO
RECOMENDACIONES RECIENTES (2000) SOBRE DESFIBRILACION
PROCEDIMIENTO
GENERALIDADES
La desfibrilación es un procedimiento de urgencia en el cual se administra rrrr,r corriente eiéctrica no sincronizada al miocardio para finalizar una fibrilaci,,rr ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso. La despolarización complcr,r y simultánea de todo el miocardio interrumpe todos los circuitos eléctri.,,,, encargaclos dc la fibrilación ventricular, lo que permite posteriormente quc un marcap¿lso n¿rturaI retome el control del ritmo cardiaco. La crrrrclrtci
rrí
n.
OBJETIVO
Finalizar inmediatarr-rentc cardiaco eficaz. 224
l¿r
fibrilación ventricula¡ restableciendo un rirrrr,,
a
a
lic¡uipo de reanimación cardiopulmonar.
Aplicar gel conductivo a las paletas. Flncender el desfibrilador.
Scleccionar la carga deseada (200 J para un adulto). Activar el botón de carga; con frecuencia se encuentra en una de las paletas o, cn su defecto, en la consola del desfibrilador. Algunos aprratos ,ro tlcscarg_an hasta que el nivel almacenado en el capacilor haya llegado al ¡rrefijado por el usuario. (.lllocar una paleta por debajo de la clavícula derecha; la otra, a la izquierd.¡ del pezón sobre la línea medioaxilar izquierda. Aplicar-una presión er,¡uivalente a 10 a 15 kg en cada una sin apoyar el cueipo en las mismas. Aclvertir con voz enérgica: "voy a descargar a la de tres,,; ..yo fuera,,, y vcrificar que ninguna parte de su cuerpo o iopa esté haciendo contacto con lu cama del enfermo; "tú fuera", y cerciorarie de que la persona que está
laiamillá; ..todoshera,,, y verificar visualmenre que ningún miembro del equipo (incluyendo ai
cn la vía aérea no haga contacto con el enfermo o
opcrador mismo) esté haciendo contacto directo o indireclo con el enfermo. l)cscargar. Por razones de seguridad, muchos aparatos actuales tienen dos lrt»t
226
27.
ll.Procedimientoscardiovasculares
tres printcrrs clcscargas no se deben retirar las paletas del tórax
clt
l
¡ ¡ .
,','
ferrno.
.
Si clespuós clc trcs descargas consecutivas persiste la fibriiación o la t,t,¡rrr carcli¡ vcntricular sin pulso, reiniciar las maniobras de reanimación c:rrrlr" puf nt«rnar, íntubar la tráquea del enfermo, canalizar una vena perifr':r r, ,, ,
proccclcr de acuerdo con el algoritmo correspondiente.
Desfibrilación 227
l.csión del miocardio. l)cscarga inadvertida a los asistentcs. Muerte-
iECOMENDACTONES RECTENTES (2000)
¡OBRE DESFIBRILACION PRECAUCIONES DE ENFERMERIA
o .
Al nlornento de escribir estas líneas se dieron a conocer las nuevas Guías de ( nrrsenso Internacional patrocinadas por la American Heart Association
Evitar la colocación excesiva de gel conductivo. No permitir que el gel haga un puente conductor entre las paletas; pirrrr , ll" es nicesario limpiai el gel remanente antes de la siguiente aplicación tlt l
(AllA)
er-r colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitattorr (ll,COR). Adelante se enumerarán algunas recomcndaciones seguidas de ilr ¡illclo respectivo, definido como se describe a continuacií)n:
r
mismas.
o . . .
En caso de desfibrilar a pacientes con un marcapaso definitivo, hat't'r1,, 15 cm de distancia de li zona donde está colocado cl generador' Si por alguna razón, después de cargar el aparato ya-no es necesari, 'l' caigarlo-sobre el enfermo, no olvidar hacerlo como lo especifique t l rrr. tructivo para el usuario. Si el operador se encuentfa lealizando una cardioversión y _e1 elrltr¡rr,' presenta fibrilación ventricular, el operador no debe olvidarse de aprr1i,r, , iincronizador; de otra manera, el aparato no funcionará'
,
Intervención siempre aceptable, que ha probado ser útil y definitivaillcnte segura. lll¡sc lIa: Intervención aceptable, segura y útil. Es la intervención de elección. I'l,tsc llb: Intervención aceptable, segura y útil. F,s la intervención opcional o I llr.s¿: ,l:
l¡r alternativa. I
de pulso antcs de aplicar una dcs.,,,¡, y la presencia de pulso después de la misma, excepto entre 1as pfimerrrs tr, á.r.urgrr, donde es suficiénte observar el trazo electrocardiográfic. ¡,.,, decidir si se administra la descarga subsecuente. Mantener el equipo cofrectamente aterrizado. Verificar que los servit i,,'.,1' mantenimiento preventivo se hayan llevado a cabo y hacer pruebes (l' '"
No olvidarse de verificar la ausencia
,
o .
funcionamiento como 1o indiquen los proveedores. Anotar el número de veces y la hora en que se llevó a cabo la desfibril,r,,, ", y el voltaje cn'rpleado.
l ,l,tsa indeterminada: Tratamientos apoyados por evidencia promisoria pero linritada. lll,tsr III: Intervención sin evidencia de algún beneficio; a menudo hay datos rlc clue puede producir daño.
¡ I I
'lirrlos los profesionales de la salud que deban hacer maniobras de reanirrr:rci
CAUSAS DE FALLA EN LA DESFIBRILACION
¡ Dcsfiblrtrrrl,r' t'n cl tnodo sincronizado en vez de no sincronizado. . Onrl¡s lihrilrrrories clc baja amplitud. r (l:rhlt s ( n r¡rill t'strrtlo y ecluipo defectuoso. . l)r't'sirr in,rtlt'.'u,¡tlrt tlc lns paletas contra la pared torácica. COMPLICACIONES
.
Quemadura sol¡rc lrr ¡ricl.
I
l,;r rneta para desfibrilación temprana es Lin periodo de menos de 3 rnin
nrlrc cl colapso y el choque en todas las áreas del hospital y en los servicios ,lc irrnbulancias (clase I). lrrrlil¡riladctr dutomático externo (DAE) . Son pequeños dispositivos cliscñarl.s l¡¿rra que el usuario pueda operarlos sin mayor capacitación. Disponen ,1,'rrna fuente de energía y cables, en cuyo extren-Io se colocan los parches ,rrllreribles que harán las funciones de las paletas del desfibrilador. Están r,pcmclos por nlicroprocesadores que analizan la señal eléctrica y deterrrri n,ur Ir presencia de fibrilación ventricular o de taquicardia que excede utt,t Irlt ucncia predeterminada. Descargarán sólo cuando el rescatador :r(( i.n( ttrr tlis¡rositivo al detectar que el enfermo no responde, no respir:t y rt() lr( rr(' rr¡irros de circulación.
ll. Procedimientos cardiovasculares
Sugerencias
en ,.
público ^-^a.^.,ihlico de acceso en práctica de programas Los datos apovan la puesta siguientes circunstancras: relaciona con 1a probabili;:: . cuando la frecuencia de parosDAE :Tdiu:,o-'^1t (se estima unafrecue:' ' en ci'nco años el ra¿onable de usar ';;; de u n a m uerte -r^
"'iii"' í¡ii:' *' :'1'.-::T 1.;::: :.';'i' u' ;l'':",,. :' v
' [;#Jü T ff :3,"'lf; üu[ fin ;;ü;
i'go'
.,o" el
1",?:"
xil
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ilil';;;'"u
io
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respuesta'
;. h;;;;"t.' el Paro cardiaco' el sistema de urgenctas' c. Activar opo"'rl'-t"te-cardiopul mona r básica' d. kealizar "ur"rnition segura' á. utu. e1 DAE en forma
1 ^^
,.ar. pers('n':''
bomberos' en RCP y' DAE a oolicías' Se recomienda educar i"ion de transbord¿ at
tnt"n'liJt"' pt""";r
'eeuridad, ,-'o,,ot más (clase Ila)'
Er: Cárdenas LM' Electroversión' Edo. de
-:
j
-'t
r'.i'
'-
"troli'if
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de primera a. Funcionar como elementos
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p u.'
Cárdena"s
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Mexicana. tq87l I I 8-2§:
t,t¿*i.o,'L"'pj."rl"v¿Ji., 2000 for cardiopulm":'con"n"ul ¿;;il';;;t"c'iatiint' ;;;' ói"ol"io" 200i': - l tu'aio'u"'ru;
resuscitation "'i"tl;';;;v(SuPPi' 1):I-1 a I-11'
28 Marcapaso temporal tra nsvenoso P
:IiI*!¡¡Po r
-.
edro Gutiérrez Lizardi
DEL CAPITULO
]ADES
- :; ',.. --
DESCRIPCION BASICA DE UN MARCAPASO EXTERNO TEMPORAL PROCEDIMIENTO
l-,¡ES
-; j'.ltcACloNES
COMPLICACIONES
üMüET,ALIDADES
-
ili;_
=,ación cardiaca por medio de un marcapaso temporal es un procedien la Unidad de Cuidados Intensivos. El propósito fun:i. :s proveer estimulación eléctrica al miocardio para obtener una fun:-: r.a normal. Por lo general es por vía transvenosa, pero también puede :{ .on un marcapaso transtorácico transcutáneo. :::eta primordial es mantener el gasto cardiaco y preservar el estado
:,:r'frecuente
--::nico del paciente.
-'::tuye una medida de apoyo transitoria en los trastornos de conduc!11
::::lmla.
mE-YOS :lr el gasto cardiaco. la asistolia. los ritmos
28. Marcapaso temporal
transvenoso 231
ll. Procedimientos cardiovasculares
23O
liquipo de venodisección o introductor' INDICACIONES
. . r . o . .
Crisis de Stokes-Adams y bradicardia' Bradicardia con deterioro hemodinámico' Previo al implante de marcapaso definitivo' de bajo gasto cardiaco en ciltr¡ir Profilaxis de bradiarritmias y síndrome (digital' bloqueadores beta' atrt Arritmia por intoxicación por.fármacos áo"it,r. áel calcio, antiarrítmicos)' Ér, .1 manejo de algunos tipos de taquiarritmias' con fines diagnósticos o terll)( rr Estimulació.t p'og***da del corazón
BASICA DE UN MARCAPASO EXTERNO TEMPORAL
t
r
ticos.
r
Medicación de urgencia. IiCG y monitor.
üi-u.tiui¿u¿ eléctiica eléctrica. Consta a. ,rrrr-."Éitrta plástica dial y proteger los controles (fig' 28-1)'
Btoqueo AV de seeundo grado'
c. Bloqueo
."-nit"':";:;'?"
, ;'i:Í:'.':tXt
lttttr"
'C<¡ntrol
del haz de His con bloqucr' 'l''
de rama de'c' de primer grado con bloqueo completo
lr'r
del haz de His'
tt""'pu"']tt
para visualizar el
del generador Ilotón de encend.ido (on-off)' Controla la activación pu lsos.
En el infarto agudo del miocardio: a. Bloqueo AV comPleto
b.
con baterías, que inicia Oenerad.or de impulsos. Es la fuente, alimentada y .o.rtroin la iÁensidad y frecuencia de la descarga
i*nl., ;;;;;;
fiia o asinde modalidad. (son dos)' La modalid.ad de frecuencia dirección en máximo al modalidad de se obtiene giru.áo el coátrol lr, *unáillffi Jel relo¡. La modalidad por demanda o sincrónica al máximo en sentido de las manecillas del
;Jii,:ffi';;;;;á;-;i'.;,,,.1 re
loi.
latlmin' Ctmtrol de frecuencia (RATE/PPM)' Regula la cantidad de
p- Blooueo AV de primer grado con infarto anterior' izouierda'
blo"queo de rama ? ;;,i.;"'t,iü,tJit a maneio médico' < 5d que no fil,Tiil?X,i1Tn"'t J: "'poná' respondé a manejo mótli' " tn"t-f'q* áfT'
Árr,é..¿."tes
;. taouicardia ventricular repetida con choque'
É. Ct.táqr. cardiogénico' l. Fibriiación ventricular'
z.
Botón de Prueba para las pilas
lülmlnales
Asistolia.
lndicador de r¡tmo
lndhaao, ¿"
CONTRAINDICACIONES
o . .
Trastornos graves de la coagulación' Infección cn el sitio de la coagulación' Pacict-ttcs cotl enfermedad terminal'
l|nrlbilidad OUTPUT/MA
ntrol
¡¡lida oorriente
EQUIPO
Catétcr clc t'lcctr«rclo interno' (ictlcl'rltlot' tle inlptrlsos externo' ( lrt[rlcs tlc cxtctlsi«irl (caimanes)' Equipo cle rc¿rltiltl¡ci
RATE/PPM
"IE.,9
zZfl: -5
!-rs
-1'
40
ZO
sENSrrvlw/MV
' o . t t ' '
de
gO
arñott
Control de frecuencia
180
Botón de encendido
¡cnBibilidad
exlerno Flg. 28-f . Generador de impulsos' Marcapaso temporal
28. Marcapaso temporal transvenoso
ll.
232
enfermería
(OUTPUT/MA)' Regula la^canticlrrtl 'l' distal; oscila entre 0'1 v 20 mA' electrodo al #;;;'rdñi.it"¿, (PACE)' cada vez t¡tr' "' lndi-carlores de sensibilidad (§ENSE) y rit-mo "sense" o se e ,( r(',, posición la hácia ."¿á-n, el dial se mueve ;;ü;; se mueve hrttr'r l'r dial el de una luz. Cada r., qr,..i-utcapaso detcaig'' luz' una posición "Pace" o se énciende Control de salida
d.e corriente
superior de la unidad' itl' Conectores terminales. Se hallan en la parte
rr
(-)' tificados como positivo (+) o negativo del marcapaso' inferior parte la en Pilas. Están situadas
;;
"
Preparar el marcaPaso temPoral'
de urget" " a. Aiustar el miliamperaie (mA) en 6',Sólo en.inserción ciegas" deberá darse el máximo mlltampera¡e' r . r - r-. b. Gtíar el dial de frecuencia a 10 latidos/min por encrma de [a Trecrr( del paciente.
o
Vigilar
a
lnstalar una vía venosa adecuada.
a
Preparar e1 área de inserción. Vigilar el monitor en busca de arritmias para avisar al médico. l)reparar un bolo de xilocaína y desfibrilador' (lcrciorarse de que los cables estén bien conectados' 'lirmar ECG después de la inserción. Anotar el tipo de marcapaso (demanda o fijo), miliamperaje, frecuencia,
r
derecha; enscf!rrrrl r Baio fluoroscopia se dirige el electrodo hacia la aurícula a la pared l:rt''r 'rI se dirige posible, se avanza ul ,.rt.í.rrÉ i-r"qrr,..do; si no es derecho' ventrículo del la p"nt'
.
a
a
al génerador de Pulsos'
;;;;rrrdo
Verificar el generador de pulsos antes de la inserción' !)xpiicar el procedimiento al paciente.
I t I
(subclavia, yulirrl'r', una vez introducido el electrodo en la vena elegida las ternrrrr'rrt I y conectan se barqrirl y femoral)se hace avanzar l0 a l5 cm
.
! I
a
PROCEDIMIENTO
o
233
Procedimientos cardiovasculares
'
rr, rr
¿.Girareldialdesensibilidadcompletamenteensentidodelasman...,ll.', del reloi (sincrónico)' está ¡¡11¡' 1'lr Hacer avalTzar el electrodo hasta obtener captura"queespiga dt'l rr'r' impulso cada de áetpués por una respuesta;;;;;;i"
I
a1
paciente.
¡xrrcentaie de caPtura.
'lirmar radiografía de tórax (penetrada) para visualizar la posición de la punta del catéter (fig.28-2\. Ilcvisar el buen funcionamiento del marcapaso y registrar el porcentaie de c0ptura. se aumentará Si el marcapaso está apagado, se encenderá, y si no estimula, lr frecuencla arriba del ritmo de base' se Si hay faila en la captura, se investigarán las causas más frecuentes Y c«rrregirán como sigue: ¿, Cables desconectados: hacer bien la conexión' /¡. Cables cambiados: invertir la polaridad' c. Pilas baias: cambiar Pilas.
r/. Bajo voltaie: aumentar miliamperaie'
capaso.
.
Determinar el umbral de estimulación: prr'r'lr a. Disminuir gradualmente el impulso hasta que la captura,l-:1,sc I cill)lrrr la recupere que se hasta b. Aumentar gradualmente el estímulo mA' 1 de es aceptable 1: l. LIn r.r,ibral
.
e I umbral de sensibilidad: lir a. Aitrstlr frecuencia a 10 latidos/min abaio dt
\
I)cte rtnitritr
!' ltlt,1t]ti:''
contrario al de las mrrtt r rll r ' empiece a disparar; este es el rrrrrlrr rl considára comó adecuado el de 6 mV'
b. (iirru. .,1 ..,nr.,ri-á.áriUiti¿r¿ rlcl rel,ri fr.rrr'qi't JIn"'p"()
en sentido
.1.' .",,ritrili.l,,.l,'v t. . Aittstrtl't'l tttrtrcr¡rzrso a la frecuencia deseada' . Aitrstilr lrl srrlitl¡ crt 3 a '5 mA por arriba del umbral . F'iiar cl e Icctrr»tltt coll una sutura' . Cubrir colt tr-ronlrrtl:r antibiótica y apósito estéril'
encontrado'
¡Rotularelap
l^ colocó.
en las 10.2. Posición idónea del cable electrodo del marcapaso temporal grafías anteroposterior y lateral de tórax'
r¿rtlirr
ll.
234
Procedimientos cardiovasculares
e. Corto circuito en Ia conexión: determinar la causa; separar y aislac
f,
Desplazamiento del electrodo: recolocación del mismo.
g. Fibrosis alrededor del electrodo (48-72 h): aumento del miliamperai
h.
o reposición del electrodo.
Sihay competencia marcapaso-paciente, bajar la frecuencia si el
te está taquicárdico, y aumentar, si está bradicárdico.
.
Si hay falla en el sensado, debe investigarse: a. lnrerferencia eléctrica. b. Bajo nivel de sensibilidad.
c. Malposición del
o . o . r o .
catéter.
Curación cada 24 h del sitio de inserción. Detectar datos de sangrado, flebitis o infección. Verifica¡ la posición del catéter-electrodo. Fijar el marcapaso en lugar seguro. Tomar trazo ECG por turno. Anotar el ritmo antes, durante y después de la inserción. Anotar modo, frecuencia y miliamperaje.
COMPLICACIONES a o a a o a a o a o
la
Arritmias. Perforación cardiaca. Paro cardiaco. Embolia. Desplazamiento, ruptura, acodamientos del catéter.
Neumotórax. Tromboflebitis. Infección. Desgarro de 1a vena.
Hemotórax. Estimulación muscular.
q 1
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paci*.
t'
29 Marcapaso transcutá neo Fernando Molinar Ramos
lrEr{IDO DEL CAPITULO ,fifruE$.r-DADES
EQUIPO
mlE-1.CS
PROCEDIMIENTO
1lm@É!f, ONES
COIVPLICACIONES
ÍJñh:r-s¿"
\
DTCAC lO N ES
ITNAUDADES n.ro
de la estimulación eléctrica cardiaca no invasiva se remonta al decenio
llslt]- cuando elDr. Zoll introdujo los primeros marcapasos transcutáneos.
lf¡ :ueva
era de ia estimulación cardiáca no invasiva ?ue redefinida por el Dr- Zoll, ya que efectuó modificaciones básicas, como electrodos más :;ambio de posición de los electrodos, quedando el negativo la ca.a m del tó¡ax entre Y2 y Y 5, y _el positivo en- la región sube"scapurarenirqoi.ru arrtt_p,¡¿vertebral. Se modificé también la coiriente, in..á-.rrtu.ráo lu p*.d: J1 olda de pulso (amplitud del pulso, 20-40 ms). @t'.ie 1986, los estándares del Advanced curdi". Life support y una gran a¡ de médicos de la unión Americana considera.on el'Áa..ápuro i.-r'¡¡*utáneo como un dispositivo útil, bien tolerado, técnicamente efec, l,rbre rodo de muy rápida instalación.
üeor-ía del gasto cardiaco.
hrcnir hrmrir
asistolia.
arritmias.
236 ll. Procedimientos
29. Marcapaso
cardiovasculares Cl lrrismo
INDICACIONES
Es
transcutáneo 237
equipo se coniuntan las tres funciones a través de electrodos habituales
rnonitórización electrocardi<-¡gráfica c()ntinua y por Ios electrodos especiareieridos al inicio de este capítulo. lcr ya ' l,a estimulación eléctrica. tanto de marcapaso como para desfibrilación, no Dnrir
hospitalaria' útil tanto para la atención prehospitalaria como patala
uiere paletas, lo que la hace un procedimiento de manos libres; además, estos ripos ion fre.o.ácia tienen registradores gráficos, alarmas, congelación de r¡4cn y sistemas de sincronización de la descarga eléctrica. En la mayor parte ü,. .átot, el uso del marcapaso transcutáneo implica tres mandos: el que iva s, ,rsó, el que regula la ialida de la corriente en miliamperes (mA) y el : regula la freóuencia; ios equipos modernos tienen un funcionamiento a ranáa: se disparan sólo cuando la frecuencia cae por debaio del nivel preinado.
Bradiarritmias
. Bradicardia sinusai grave. . Bradicardia sinusal refractaria' . Bradicardia sinusal por intoxicación digitálica' . Bradicardia por intoxicación con procainamida' . Disfunción de marcapaso definitivo' . Bradicardia nodal con gasto bajo' o Ritmo idioventricular con gasto bajo' . Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II' . Bloqueo AV comPleto' . Bloqueo bifascicular en infarto recienre' . Bloqueo trifascicular' . Taquiarritmias (por sobreestimulación):
IMIENTO
¡t¡bdivide en tres fases:
I r .
l)reparación general. Aplicación de los electrodos. l'lstimulación eléctrica.
a. Aleteo (flúter) auricular'
auriculoventricular con reentrada' c. Taquicardia ventricular'
;: Tñ;;.iia
general
Otras
. . c . . . .
Asistolia después de fibrilación' Asistolias por reflejo vagal'
parasostener el ritmo cardiaco antes y durante la instalación de sos definitivos. Profilaxis en la reperfusión postrombólisis miocárdica'
m¡"''¡"
Intolerancia a la estimulación eléctrica (relativa)' Istlucllritr lrriocárdica grave' F'ihril:tcitin/titc¡uicardia ventricular terminal'
CONTRAINDICAClONES
o Nitrgtlrtlt.
EQUIPO
h¡rr Los marcapasos cardiacos temporales no invasivos transcutáneosmilrr( r'r De esta incorporadós a los tradicionales monitores desfibriladores.
t
lin caso de bradiarritmia, se deberá usar atropina o isoproterenol en infu¡i«in si no hay contraindicaciones. (I¡locar primero los electrodos de monitorización electrocard iogr áfica, y vcrificar una señal óPtima. Ajustar los niveles de alarma.
de los electrodos
t
l.u piel deberá estar seca y limpia' F,n caso de vello excesivo, cortarlo pero no afeitar.
I ' !
Aplicar el electrodo posterior (identificado como back) por debaio de la €ricápula izquierda y paravertebral. Aplicar el electrodo anterior (identificado como front) abarcando la posrelrin V2-V5 (ftg. 29'l). ['itr las mujeres, el anterior queda por debajo de la mama sin abarcar los dinfragmas. Vi¡¡ilar las zonas contiguas a los electrodos cada 4 h y cambiarlos crrtl:r h o rntes si se han usado para desfibrilar. (l¡uectar el cable de los electrodos.
l'l
29. MarcaPaso
transcutáneo 239
ll. Procedimientos cardiovasculares
234
)x
rl' ' Fio. 29'1. Posición correcta cr r"" (áegún Loeb s
iil".iát
1' ed
Penn:'vrv ) ñá,"sPtingr,ouse' 1994:199
E;;;;';;¿drrel
55
ll
'r
PACER ON
'
62mA
espiga de marcapaso transcutáneo' Fig. 2g-2. CaracterÍstica de la
o
listimulación muscular o neurítica'
a
lrritación de la Piel'
HIBLIOGRAFIA
M' TransS' ['o Bianco.F' lesi AP' Pistolese Pacing ,\lt.trtrtrra C, Bianconi L' Toscano Pac inr,i"n of ia.hyarrhyrhmie'. r .raneous cardiac prJiIL"?",,ár*
Estimulación eléctrica
salida esté en 0 "pacer rtn"'checar que la Antes de activar el mando
.
rrr \
.Subirprogresivame"t'tt"t¿''explicancloalpacientequepuedescr)lrrr¡!' ioor. 1, tin ruido sordo' a la estimulación'
'
.' ¡ . .
Aplicar diazepam
*'"" n"
buena tolerancia
y:'"lXllii|l;;::;l;;:llti,.'f i"l .l u,,b"I,d' "'i"*''u"' l0'a /u ' pee iente"(' del t'"" despolartu a i,,''i;.i.:,;';i, 't' '' " que corresponde átnt*i¿" lr'r rrr)( tl, l tttrtt'e;t¡r'ttt' "'*ti'"t"itI'"' tutt"pasos: es cliferente de Ia de át'o' vcntlictrlrtr'; lt t'plg" es Buscrr
trcgrltivrt (lr¡:'' 2t)-2)' (,orrob,r;t' t't
rrrr()'
por contraccron hemodinámica demostrada marcapaso' tl t:l "tit"ti" i'-tttótito clicrr, ct'rr 1,''r'" p"i''..t.'i"-f de estimulación se establcct ' u:'i';:;;';it',,r"t Er.r lr trrrv()r' l)ir't('
COMPLICACIONES
Estimulación diafragrnritica'
'
r1
'
i
É
i
rv
rhcra¡'v
Isr
r-r l
;;'1 '"'''i,i',iiiJ;'l'iiü[l.:::T::'J:T¿:T,'üi"á"!'i"l;a';;; 44' L99z:i40 Book' Year ctl. St. Louis M"'' ü;;b; p""-uLer in in^terhospital LF, Iohnson oQ' i*tJ'"ul transcutanel'" V.li.v e'"'sw'i.'Ji.1;11'él;1''.t+,',,' '""';;,,;;;;; of ..a'di" t"l;;;' 'tn' ,',, ¡,,11
"r''
()0 rrrA' 60 y .-:-*^ intrínseco' iñrríñceco- establecer su frecuencir ' " ritmo Si t l l);l( i( lll( tto tictlc. y lllustar' lirt r.l,'s ¡loI tt¡iltrltrl
m ona
t^ti'"; t ric al.in terve nt io.s n c a rcl o p P"ing"E'"ig Na'd g':l '.19',;'.1J;l i;, (.¿nc RD. Drvison
ij;:'Si:H:* J:""t ,,,,,,t,{il "'"',.'',;;;;r;ion'
ii.lr'al. External noninvasive temporary .,,lation l985l7l(5):937'
ca
30.
Trombólisis 241
Oomo no existe diferencia significativa en la eficacia de la terapéutica ítica entre el método intracoronario y el intravenoso sistémico, está ado que este último método es el de elección en los pacientes con infarto
30
nriocardio. I-{ay diversos agentes trombolíticos, pero los más empleados en la actua¡cl son la estreptocinasa y el activador del plasminógeno tisular; sin embargo, utilización de este último está limitada por el costo de dicho producto. l,a base para la utilización de trombolíticos es que todos provocan activadirecta o indirecta del plasminógeno y por consiguiente la activación de
Trombólisis
plasmina, lo cual origina una disolución del coágulo ya formado.
lorge Horacio Bahena Cueuas
AL INGRESO A LA UNIDAD
l{cstablecimiento del flujo sanguíneo del área afectada en el menor tiempo pr>sible; lo ideal es menos de 6 horas. Mcjorar el flujo sanguíneo residual o colateral disminuyendo la hipoper-
DE CUIDADOS INTENSIVOS
f
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES OBJETIVOS
INDICACIONES
COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
CUIDADOS DEL PERSONAL
EQUIPO
Itcstitución del flujo en la coronaria ocluida en el transcurso de minutos,
EN TROMBOLISIS
PROCEDIMIENTO
ulo2horas.
PROTOCOLO DE LA TROMBOLISIS EN EL INFARTO AGUDO DEL IVIOCARDIO
Mcioría de la función del ventrículo izquierdo. Iteducción de la mortalidad durante Ia hospitalización aguda en los meses
y años subsecuentes. l,irnitación de la extensión y tamaño del infarto, rescatando un músculo cnrdiaco viable.
GENERALIDADES
La trombólisis en el infarto agudo del miocardio (IAM) es ur tratamictrltr,¡rr, ii¿u Ai^ se e*rplea más en las-Unidades de Cuidados Intensivos. Se ha c,,t,'¡'," b;á; q;. la trámbosis coronaria tiene una función determinante en la rrt',,,,',,' miocárdica cn 87"1, de los pacientes. Por otro lacl., se ha esáblecido que la oclusión aguda prolongada tl'' ""t arteria coronrl ri¡ 1¡casiona necrosis miocárdica y disfunción cardiaca prol)(,!{
I'
t
nal al tamairo tlcl irtfarto.
, Esros c|rs co¡ce pros son la base del tratamiento fibrinolítics sn sl l,{ ]\1, "i. la idca clc lis¡r.cl tr
diclt,, t,rr' ( \1il, I i y clínica electrocardiográfica miento se lleve a cabo bajo iupervisión
ár?u",. ia trombólisis y
usión.
CRITERIOS DE REPERFUSION
dcsp-ués de ésta hace imprescind-ible que
ES
lnfarto agudo del miocardio que reúna los siguientes criterios de inclusión: ¿, Dolor coronario de menos de 6 h de evolución. l¡, Dolor coronario de más de 30 min de duración y que no ceda con
nitritos sublinguales.
c, Desnivel positivo del segmento ST de 2 mm o más cuando menos en clos derivaciones. NDICACIONES
=
llcrnorragia interna aguda.
242 o o o o . ¡ . o r o o o
ll.Procedimientoscardiovasculares
30. Trombólisis
Antecedente clc accidente cerebrovascular. Cirugía o traurratismo intracraneal o intrar.raquídeo. Neoplasia, aneu¡risrla o malformación intracraneal. Diátesis hernorrágica conocida. Hipertensión grave no controlada (diastólica > 110 mmHg).
Pericarditis aguda.
30-1.
de la terapéutica trombolítica intracoronaria lnltavenosa con estreptocinasa Intravenosa
lntracoronaria
de los síntomas
Disección aórtica.
Cirugía mayor, biopsia o parto en los 10 días previos. Punción de vaso no compresible. Traumatismo grave. Reanimación cardiopulmonar prolongada. Tratamiento previo con estreprocinasa.
24.3
hemorrágicas
Elevado
Balo
Tres horas
Tres horas
Cateterismo cardiaco limitado (laboratorios)
De uso general
Elevadas
Menos frecuentes
(zona de cateterismo) anatÓm¡co
No
Sí
flo oclusión precisa de la
No
?eperf usión
ia de la reperfusión
Hasta 90%
Hasta 85%
Relativas
. . . r . o .
Traumatismo menor reciente. Trombo en el corazón izquierdo. Endocarditis bacreriana.
(lrlocación de dos vías (una para infusión del y otfa para otros medicamentos). 'lirrna previa de biometría hemática, perfil bioquímico, enzimas cardiacas, gru¡ro Rh. TP, TPT. fibrinógeno. plaquetas y productos de degradación del fihrinógeno. y ECC completo. intracoronaria o lilccción de la vía de administración del irttravenosa (cuadro 30-1).
Embarazo. Edad mayor de 75 años. Retinopatía diabética. Terapéutica anticoagulante simultánea. o. Lesiones cutáneas ulceradas. o Enfermedad renal o hepática. o Enfermedad pulmonar cavitada. o Enfermedad intestinal inflamatoria.
DE LA TROMBOLIS¡S EN EL INFARTO DEL MIOCARDIO
Lr ¿rnteriormente cxp.lesto, 1o tanto será
fÉvcnosa, y por
EQUIPO
.
Sust¿rncias trr>nlbolíticas: estreptocinasa sr-rlar y urocinl.rs¿1.
a
Desfibrilrrtlor.
a
Carro rojo. Ilcl u i 1'r«r rlc ttrr¡n
a
li Icc rlocrt r'tl rrig rrr fi r.
itr¡riz.¿rción.
PROCEDIMIENTO
o Monito¡ización ECG del paciente.
activador del plasminírgt
considera que la vía más frecuente es la que a continuación se exponga:
Atlrninistración intravenosa de estreptocinasa. rl. I)reparar 1500 000 unidades de estreptocinasa en 100 ml de solución ¡¡lucosada a 5o/", y aplicar en una hora. /r. l)espués de terminar la infusión de estreptocinasa se inicia una infusiórr de heparina de 800 a 1 000 unidades por hora para mantener el TPT a 2.5 del valor normal. Arlrninistración del activador del plasminógeno tisuiar (fig. 30-1). ¿, Administración de 15 mg en bolo IV. sln exü. Administración de 0.75 mg/kg de peso en infusión en 30 ceder de 50 mg. ¡. Administración de 0.5 mg/kg de peso en infusión en los prírxinros rnin sin exceder de 35 mg.
30. Trombólisis
245
ll. Procedimientos cardiovasculares
244
N ffi
pre-SO pos-SO
Reperfundido
del miocardio Cambios encontrados en 30-2. Estreptocinasa en el infarto agudo el segmento ST'
Fig.3o-1'Esquemadedosificaciónparalaadministracióndeactivadordelplasttttttti geno tisular.
d. AI completar la infusión
del TPA, administrar un bolo de heparirr'r 'l'
5 000 unidades.
a 1000 unidaclcs ¡"" e. Continuar con una infusión de heparina de 800 normal' hora para mantener el TPT a 2'5 del valor
AL INGRESO
A LA UNIDAD DE CUIDADOS
segmento ST (fig' 30-2)' l{csolución rápida de las elevaciones del ritmo idioventricular Arritmias de reperfusión (extrasístoles ventriculares' rtcclerado).
con manifestaciones clínicas lr,lcvación abrupta de cpK_MB que coincide
tle reperfusión (fig. 30-3)' !.lcvación pico de CPI(-MB entre 5
INTENSIVOS
Toma de electrocardiograma completo' de coagulación' crlTtrrrr" Toma de muestras (rutina de laboratorio' pruebas
a a
o o
cardiacas). Catéter venoso.
. . .
Rutina de la unidad. tisular, 100 mg en 90 min' terminar la infusión del ,rli.,r.t' ECG y t()llllr clc muestras de laboratorio al trombolíticr¡. y 96 hotas' Toma clc tlttcstrrls y ECG cada 6, !2, 14' 48 Artticorrgttllrci«ilr.
(latctcristrro c:trcllrrc«>
2 000
o
¡Estrept«¡cirlasa,l.5millonesenunahora'oactivadordelplasmirtr'¡"'r"'
.
¡las72 h una vez estabilizado el paciente'
Io q
1500
I
looo
'-U(o
.E
o o
§
5oo
l 0
lngreso
CRITERIOS DE REPERFUSION
.
y 15 horas'
Desaparición rápida y súbita del dolor'
Pos-SO
CPK' Fig. 30-3. Estreptocinasa en el IAM' Curva
246
30.
ll. Procedimientoscardiovasculares
'Ware Clinical !ti4: :J thrombolytic agents in )n 'T'L, JH, Stengle -AnnJM' Intern ly'red t973;79:712' rrrvocardial iniarction. randomized trial comparing four international An hr;rrilu,o.t. i;iilio infarction' N Engl J Med myocardial itlr,r,"UoLv,i. stiategies for acute
COMPLICACIONES
.
Sangr¿rdo que varía de acuerdo con:
a. Tipo cle sustancia trombolítica. á. Contraindicaciones relativas. c. l,n 90'% de los casos es de1 sitio
. . o .
1993;329:673-82.
i'i,ri.i.r-i...ptá, mhib;tio, in Ischemjc
Reacciones aiérgicas al medicamento.
Hipotensión. Fiebre.
Náuseas, vómitos o cefalea.
Registrar signos vitales para detectar alteraciones. Vigilancia de la monitorización ECG para detectar arritmias. Detectar datos de tolerancia. Anotar intensidad del dolor o desaparición del mismo. Detectar datos de sangrado a cualquier nivel. Toma de ECG y de muestras sanguíneas.
La terapéutica trombolítica para el infarto agudo del miocarclio
.rlir,,
siendo una álternativa eftcaz y ha experimentado refinamientos import,rrrt, ". como la introducción de nuevos activádores del plasminógeno; por ejcrrr1,l,,, reteplasa, lanoteplasa y TNK-TPA, que pueden utilizarse en dosis más 1,,r1.'. redúciendo el efácto protrombótico y disminuyendo el riesgo de hemort,t¡it Otros avances son Ia utilización de heparina fraccionada de baio peso nrol,,,, lar y la prevención de reoclusión con inhibidores de receptor de glucopr,,t, nas'IIb/IiIa como terapéutica coadyuvante en el tratamiento del infartg rr¡1rr,l" ,
r
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de punción venosa.
CUIDADOS DEL PERSONAL EN TROMBOLISIS
. . o . . o
Trombólisis 247
t rr
,l
31. Balón intraaórtico de contrapulsación
(BIAC)
249
de la sístole ventricular' /r. l)esinflamiento del balón iusto antes aórtico durante el aumento de arco del t'. hlstímulo d. lo, un'o'i"l;;i;;;t vescular peri-
31
la presión diastólica; fértca.
Balón intraaórtico de contraPulsación (BIAC)
il;l;;';'
ái'*in'vt
la resistencia
diastólica aórtica' la perfusión coronaria al elevar la presión
a
Arrrrrenta
,
Mcj«rra e1 metabolismo miocárdico'
I Autrrenta la oxigenación del miocardio por reducción ;;;í,r;;; ir,.r.ñ.n,o de la oferta del mismo' Mrrntiene la perfusión sistémica'
de la demanda de
Omar Díaz de la Garza ihoque cardiogénico' bajo gasto' l'oscirugía cardiaca con síndrome de miorera,cionada con isquemia aguda del lrrsuficiencia cardiaca congesriva medtco' r'ttrclio refractaria a tratamiento refractario a tratamiento médico'
(
a
I a
preinfarto del miocardio inestable durante procedimientos diagnósticos' cardiaco l)¡rcicnte grave durante cirugía' llrrciente con cardiopatía isquémica An¡¡ina preinfarto. coronanas' Rrrit*im intratables con enfermedad de arterias
I si,,.lro*.
CONTENIDO DEL CAPITULO
a
GENERALIDADES
PROC EDIN/IENTO
OBJETIVO
MEDIDAS DE EVALUACION POR EI PERSONAL A CARGO DEL CUIDADO
INDICACIONES
DEL PACIENTE
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
EQUIPO
.-
GENERALIDADES
(BIAC) es un medio de soporrc,r,,, El balón intraaórtico de contrapulsación 1968 oor sus efectos benéfic,'" "' ¿.r¿. latorio utilizado ." f, práIii.u ifi"á di"ióllco del ventrículo iz'¡rr" ;iuáitl-tn Dlt;;;;; el choque cardiogenico. de la diástole' Esto clrt l'r¡1'" final fase la do. así como [¿r i'rp.an'li'"';;;it;;" 1a funcior¡l' ,ilt**r.i,;,,"r,i¡,i.i" d;l; ;;;;tión pulmonar v meioría de
t I I I ( ilroque séPtico. percutánea' t ;;,,;" n; pacientes de alto riesgo sometidos a angioplastia *l-:'' I Sindromes de baio gasto cardiáco' I listLrbilización de pacientes de alto riesgo que serán sometido' ' ""t'tttiffrot' gcrreral. Ü:: I "l'ttcnte" para trasplante cardiaco' ONES
'
bomba crtrcliactt' la indicaciól En 196U, I(rtrrtr<¡witz publicó por primera.vez cardiogénico'
:".!::
11.:.1:ll:
l' 11:^'ll:: I,llll .,.i#'¿'.í'iili'ii'..:;;;;;i;"I;.-;;;:h'd"e ." ;i?:iJ:;;lll'l ':g';,1'l.T:::li:':"1i:?]l:ll"' inrart' '"i"i"-"" v"poi'n.,iu ra extensión del ll,,: ;:l;:il ;;;;;; :i:, 'i,',',,l:,tr"," I
f,Íi?"fli'ii:ii'
l '
I I I I I I
lrrstrficiencia valvular aórtica' Attcurisma disecante de la aorta' Artcurisma aórtico'
Altcriosclerosis obstructiva periférica' litrfcrmedad de la válvula mitral' ( licrtos trastornos de la coagulación'
OBJETIVO
Disminuye lrt poscrtlgrt vclrtricular izquierda varios mecattisnlt»s:
a. Desplazamiento 244
y
el trabaio cardiactI ¡""
clc lir sangre por el balón en la circulación Perilt:r
r"
*QulPo
t
(
lrnsola de balón intraaórtico de contrapulsación'
&i1'
3'l
(BIAC) . Balón intraaórtico de contrapulsación
251
ll. Procedimientos cardiovasculares
250
Balón intra¿rírrtico de contrapulsación' Equipo de inserción Percutánea' Injerto de teflón (en caso de colocarlo por arteriotomía)'
a o a
Soluciones intravenosas. Bombas de infusión. Transductores de presión
a o a
a
Equipo de reanimación cardiopulmonar' Apósitos protectores estériles'
a
Cinta adhesiva.
a
fx?
y sistema de lavado'
PROCEDIMIENTO
Para la introducción del balón
. o . o
1a
Aplicar xllocaína a 2"/"' de Seldinger colr irllrrl Puncionar 1a arteria femoral mediante técnica núm. 18. de aguja h't' r't Introducir la guía de alambre con punta en J a través
.
descendente' Fig. 31-1. Colocación del balón en la aorta
periféricrr (r ' r " presión arterial mediante cateterización arterial I a caleter tzación arteri ). Supervisar de manera electrocardiográfica' estériles' Asear 1a región inguinal y colocar campos
. vigilar
hacer funcionar la Gonsola del BIAC I
I
'
helio sea mayor de 100 psi' Verificar que la presión del tanque de t Abrir la ,álurrln del tanque para dar paso del helio a la consola' a (bnectar la consola a la corriente eléctrica'
arteria.
.
Introducir un dilatador 8F a través de
guía de alambre'
I t
.Cambiaradilatadorl2Fconcarrisa,avanzanáosobrelaguíadertl'rrill"' dentro de la arteria. Retirar el dilatador dejando únicamente la camisa. para cohibir Ejercer presión firme en el orificio de salida
. .
la
1"
a,
""'
rragla. o a
Intxrducir cl balón intraaórtico de la variedad subcutánea' Antcs clc introclucir el balón, hacer 1o siguiente:
a. Hurrlccleccrlo con suero fisiológico' á. Ilnroll¿rrlo,tclccuadamente' c. Ilxtr¡cr cl rtirc clel balón con una ieringa'
a a a a
asegura¡5g 111 '1'r' Introtltrcir lrl l)tlllti¡ clcl balón a través de la camisa hasta (fig' 31-1)' tlcsccrldente cst¿' ctl l,t,t,,it,t (lrncctrtr cl [rrrlrirr c,rll la consola' inflación y deflaciórr' Bombc¿rr corr lrclio prra observar el ciclo de
Verificar que no cxistrt saugrado' Cubrir con aPósitos estériles'
l'lncender la consola. (bnectar a la consola ios cables del ECG del paciente' un compleio ECG adecuado Scleccionar la meior derivación gar-a opt¡191 de inflado del BIAC' mécanismo el i;;;; ';".,á el tiempo de inflael osciloscopio dentro de1 compleio.del ECG
a
1a
.a Ajustar en R áel compleio y la deflación en rkr, de acuerdo con el '""it¡-át-f' onda cl pico de la onda T' y'proceder a su ()onectar el transductor de presión a la.consola del BIAC consola' la requiere Io ;;í;;;;;, fo"i."a" o-10ó -'"Hg si de prcI l,rrcgo d. ..rtifi.r. e1 buen funcionamiento del ECG y de la curva consola' la a BIAC el *i,in"utt.tlul, se conecta
l
I
encendiend«r a p§rgar el.sistema y llenar.el res,er-vorio del BIAC' volumen' medro primero inyectando e ln ionsola
Sc ¡rrocede
lscvcrificaenlacurvadepresiónarterial]aanariciónenlafasediastólicr e[ inicio de la deflación rlt,trna curva y
r. nlrrrl'.í'i'l;j;;;'i;;fl;ción
v
(fis.31-2). IAlscraiustadoslostiemposdeinflación.ydeflación'sedejafunciol,lill.lt)(l(, tlt' relación de t:l o de l:2' depctrtlit'tttl'r
'
cl volumen continuameilte a una in rtccesidad hemodinámica del BIAC'
ll. Procedimientos cardiovasculares
31. Balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC)
r . .
Evaluar los pulsos periféricos y la toierancia del paciente después del retiro.
Vigilar la incisión para detectar hemorragia durante 8 h, reposo en cama duiante 24 h y mantener la cabecera a no más de 45 grados. Aplicar presión manual directa durante 30 minutos.
COMPLICACIONES
r . r r r r
Fig. 31-2. Trazado arterial con balón y sin balón.
.
Para retirar el BIAC se procede a un plan de destete, donde se init.r.r disminución del BIAC de 1:1, disminuyendo de l:2; si no hay cambi,,., ,l los parámetros hemodinámicos, se disminuye de 1:3 y poste;iormcrrr(.. no hay alteraciones, se reduce el volumen de inflado a 3:4, después ,r y por último a l:4; si el paciente permanece estable se rerira .j Bl,lr I
lnfección de la herida. lsquemia de la extremidad cateterizada' l)isección de la arteria. 'frombocitopenia. l'lmbolias por trombos o placas. liormación de trombos en el balón o en el caféter.
I
IIBLIOGRAFIA
ll¡[roki H. Clinical Application of Intraaortic Balloon Pump. 2nd ed. Mount
MEDIDAS DE EVALUACION POR EL PERSONAL A CARGO DEL CUIDADO DEL PACIENTE
o r o
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F.valuar las respuestas clínicas y hemodinámicas a la terapéutica cbn lr,rr,,r,
intraaórtico cada 15 a 60 minutos.
Verificar los pulsos tibial posterior y pedio cada hora, así como terr¡r.r
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Ftr¡irnan-D, Casarella
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r
tura y color de ambas extremidades Revisar la sincronización del balón cada hora y efecruar los ajustes r,,,
h¡[roki H. Current status of circulatory support with an intraaortic balloon ¡rump. Cardiol Clin 1985;3:602.
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(
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r
Mantener la calidad de las señales del ECG que determinán la acrivrr, r,,,, del balón. Detectar anormalidades hematológicas (trombocitopenia), descens,, ,1, hematócrito, anticoagulación inadecuada. N
o '
Detcctar s:lr)gril(lo o hematoma en la herida. (l
rrrrnsplantation. Sem Thor and Cardiovascular Surg 1.990;2(2):1'25. \Vrlrt'r Ki Janicki MS. Intraaortic balloon counterpulsation: A review of the ¡rlrysiological principles, clinical results and device safety. Ann Thoracic \trs, 1974:t7:602.
' . o
I
rica.
Ilt inst'rcirilr.
,1,
Itcclr"rci¡ lrr rclrrci., paciente/ciclos de bombeo durante la disminucr,r, ,1, la tcrap['rrtice, tlc rrcucrclo con las indicaciones médicas, y vigilar la rcs¡,,,, ,
ta a estos crlnlrios.
Preparar. al pacicntc y cl equipo durante el retiro: organizar al ct¡rrr¡,,, restituir la cobertura del antibiótico) apagar la consola y desinflar el 1r.,1,,,,
l.986;57:976.
Mlll,rr S, Sampson LK, Soukup HM. Terapia Intensiva. Procedimientos de la Anrerican Association of Critical Care Nurses. 2a. ed. México: Panamerir;urir, I 986;L18-26. fe¡¡rrrgton DG, Swartz MT. Mechanical circulatory support prior to cardi¡c
32.Pericardiocentesis 255 TRAINDICACIONES
32 ¡
Iixploración qulrurgrca prevra.
Perica rd iocentesis lPo P
edro Gutiérrez Lizardi
Aguja de bisel corto núm 16 o 18. Jcringa de 50 cc con llave de tres vías. llopa quirúrgica estéril.
CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
EQUIPO
OBJETIVO
PROC EDIMIENTO
INDICACIONES
PRECAUC IONES
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
I
H,lectrocardiógrafo (ECG).
a
(laimán estéril para unir el ECG con ia aguia.
a
Desfibrilador y equipo de reanimación cardiopulmonar.
MIENTO a a
(ion el paciente acostado, colocar la cabeza elevada 60 grados. 'Iomar signos vitales basales.
I (loIocar monitor electrocardiográfico y ECG con cable a tterra. I (lonectar la derivación V5 del ECG a la aguja de aspiración utilizando
I GENERALIDADES
La pericardiocentesis es la aspiración quirúrgica del espacio pericárdicr,,,,r' objeto de disminuir una compresión del corazón o extraer líquido corr lrn,, diagnósticos. Las causas pueden ser múltiples, pero en caso de táponanrir rrr,, cardiaco con peligro de muerte inminente la intervención es una urgenciir;1,,,r tanto, es importante la evaluación temprana y juiciosa de los parámerros lrr modinámicos para efectuar el procedimiento 1o más pronto posible de acrr,.r,l,, con las faciliclades y la experiencia del médico.
un
caimán estéril. lil sitio más adecuado para la punción es el apéndice subxifoides en el iingulo formado entre el apéndice xifoides y el reborde costai, 1 a 2 cm h¿rcia la izquierda (frg. 32-1).
t I
Sc
r
Vigilar muy estrechamente la morfología de V5, ya que se pueden obtener
infiltra con xtlocaína a 2Yo.
l)cbe introducirse la aguja suavemente, dirigida al hombro izquierdo en un ingulo de 45 grados, observando la morfología de V5, aspirando a medida t¡uc se introduce. tJna vez obtenida la muestra, se colocará en tubos adecuados para estudios uitoquímicos y bacteriológicos, retirando la aguia en la misma forma en que fue introducida.
OBJETIVO
o
lrxtrrrcr lír¡uicl«r o
s¿tngre
del saco pericárdico.
krs siguientes datos:
. 254
Taponamiento cardiaco por pericarditis, traumatismo, insuficienci¡ crónica, fiebre reumática aguda, neoplasias.
lo que indica quc penetró el saco pericárdico. Elevación del segmento ST; sugiere contacto ventricular Elevación del espacio PR; contacto auricular.
¿r. Aumento muy importante del complejo QRS,
INDICACIONES r',
r.rl
s('
ll.
256
Procedimientos cardiovasculares
l-l \
t, ll-l t \-' I J
\
32. Pericardiocentesis 257
-
z-
, t _\t
li¿ ,.1
:l:
,t 32-2. Corriente de lesión cuando la aguja entra en el epicardio. Obsérvese disminución de la elevación del segmento ST al retirar la aguja. Fig. 32-1 . Pericardiocent€si:,
¡
.,,
r,r
vía subxifoidea y derivaci()n Vt del ECG conectada a la ir(tt¡i.r de aspiración.
l ,t i.7
I
l,aceración de coronarias. Aspiración de sangre de cavidades cardiacas. Irmbolia gaseosa.
a
Infección.
a a
Derivación precordial
¡IILIOGRAF!A
llttcrican College of
Surgeons Committee on Trauma. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 6a. ed. Chicago, I1l. 1997;166-68. $lllar S, Sampson L, Soukup H. Procedimientos en Terapla Intensiva. AACN. 2a. ed. México: Panamericana, t992;1.90-92. "'rts JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. 2a. cd. México: Panamericana, 1987 ;271-92. Si_se
tida.
obtiene sangre y coagula, seguramente será de una punción in¡tlr,
r
Controlar presión arterial, pulso y ritmo cardiaco durante todo el pr,,,, dimiento y en las 24 h posteriores al rratamiento. Evaluar estrechamente la presencia de signos y síntomas de taponarrri,.r,r,, cardiaco (hipotensión, pulso paradójico, disnea, cianosis, ingurgir.r,r,,r, ylrgular, ruidos cardiacos apagados). Mediantc rnyos X de tórax y ECG, evaluar la evolución del pacientt. 1lr¡, 1?_)\
COMPLICACIONES rrcitirr
a
l)u
a
Perfc¡raci
a
Taponamicrrto ca rrlirrco. Arritmias. Hemoneumotórax.
a a
crt
rclilrc:t. crr
rclirrc;r.
¡i
33. Reanimación cardiopulmonar básica
259
OTJETIVOs
33
ales
! l{cstablecer la función respiratoria. t l{cstablecer [a función cardiaca.
Reanimación cardiopulmonar básica
y eficazmente la ausencia de respiración. l,lvaluar oportuna y eficazmente la ausencia de circulación. Mitntener la cronometría durante las maniobras de reanimación cardiopullnonar. F)valuar oportuna
Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla
l)aro respiratorio. CONTENIDO DEL CAPITULO
lrrrro cardiaco.
GENERALIDADES
PRECAUC IONES
OBJETIVOS
COMPLICACIONES
INDICACIONES
CONSIDERACIONES DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAI{ EN EL PACIENTE INTUBADO
EQUIPO PROC EDII\lIENTO
Iti¡r«r cardiorrespiratorio.
Pr'rsonal capacitado.
DIMIENTO l,rt sccuencia del AVB: valoración, acrivación del sistema médico de urgen-
rirr (SMU) y el ABC de la reanimación cardiopulmonar. GENERALIDADES
El apoyo vit¡l
lr¿ísic«r
(CDU) quc:
. .
(AVB) es la fase de los cuidados ca¡diacos de ut'g,,,,,
'
Previencn t'l ¡rrrro respiratorio, cardiaco o la insuficiencia mediantc t l r, corrocirrricntr¡ y la intervención inmediata. Apoyrrrr lrr rcs¡rirrrci«in asistida y la circulación de una víctima dt'¡,.,,,, c,rrrlirrco rncclirrltc rcanimación cardiopulmonar (RCP).
EI objetivo prirrcipal clc practicar RCP es proporcionar oxígeno al ct'r,l'r,, c¡uc cl tratamiento médico definitivo pueda restahlt'., r ,l funcionamiento cardiaco y Ia verrtilación normal. La rápida administraci,,', ,1, AVB es la clave del éxito.
y al corazón hasta
I
254
it víctima debe recibir RCP sino cuando se haya establecido la necesidad fr¡lnirnación mediante la valoración apropiada. (irtda uno de los componentes de la RCP (vía respiratoria, respiracirin y tlrtciírn) empieza con una fase de valoración: detérminar la ausencia clc a, la falta de respiración y la ausencia de pulso. l.n valoración incluye también un proceso más sutil y constante, observan€ intcractuando con la víctima. Si se establece la ausencia de respuesta, se §ctivar inmediatamente el sistema médico de urgencia
del sistema médico de urgencia determinar la ausencia de respuesta.
260
33. Reanimación cardiopulmonar básica
ll.Procedimientoscardiovasculares
261
El reanimador que llega al lado de la víctima colapsada debe valor',r, ,,' pidamente cualquier traumatismo y determinar si la persona tiene capacitl:r,l ,1, respuesta. Se deben dar ligeros goipecitos o sacudir levemente a la víctirrr,r, r se le pregunta: "¿Se encuentra bien?" Si la víctima no responde, se debe rrtrrr.rr inmediatamente el SMU y colocarle en decúbito dorsal sobre una sup(.rlr, r, dura (figs. 33-l y 33-2\. Vía aérea Cuando la víctima no responde se debe determinar si está respirando. Para esta valoración se requiere colocar a la víctima apropiadamentt', trlr lavía aérea abierta, ya que el tono muscular con frecuencia está alter¡r|.. L, que ocasiona obstrucción de la faringe por la base de la iengua; esta es Lr t,rr'. más frecuente de obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. Sr.,l, 1,, utilizar ia maniobra de inclinar la cabeza hacia atrás y levantar el mentón, t . r,
,l i"
,l
r
I
,
rr
sigue:
¡ o o
Colocar una mano en la frente de la víctima y aplicar presión firme, lr.r, r atrás, para inclinar la cabeza. Colocar los dedos de la otra mano por debajo de la parte ósea del m(nr,r¡ Levantar el mentón hacia adelante y sostener la mandíbula, ayudarr,l,, , inclinar la cabeza hacia atrás (fig. 33-3). r
ll¡,
Sg-2. Colocar a la víctima en la posición adecuada; debe estar en posición supina y en una superfic¡e firme y plana.
ll¡.
SS-S.
Respiración La manera más eficaz de evaluarla es colocándos e a la cabeza del pacien r t , , r, el oído sobre su boca y nariz por 5 s para sentir y oír si hay respiración o n,, observando los movimientos torácicos y abdominales (fig. 33-4). Si no hay respiración, pasar la mano que se encontraba en la frenr..¡,,,, pinzar ambas narinas y continuar hiperextendiendo el cuello con levantanrrr rrr,, ,
,
, lt
Abrir la vía aérea. Arriba: obstrucción de la vía aérea producida por la lengua opiglotis; abajo: aperlura de Ia vía aérea inclinando la cabeza y levantando el
ñrnlón.
Fig.33-1. Pasos iniciales de la reanimación cardiopulmonar" Determinar si no capacidad de respuesta.
lr'ry
262
33. Reanimación cardiopulmonar básica
ll. Procedimientos cardiovasculares
Fig. 33-4. Determinación dc l falta de respiración.
263
¡
u
de la barbilla; luego se procede a dar dos insufiaciones de 1 a :l.5 s de dur,r,
,,
manteniendo un Jello ñermético con la boca (fig. 33-5)' Circulación
Debido a que la carótida es más accesible y confiable, en ella se.busca el Prrl," gi ¿iág"¿Jri.o de paro cardiaco se efectúa por la ausencia de pulso trrr 1 ,
Flg.33.6.Determinacióndelaausenciadepulso'Localizarlalaringemientrasse hacia el surco
los dedos rrrrriltiene la cabeza en posición inclinada (arriba). se deslizan ;;;i;i;i;i,rq;;a y tos múscutos a un tadó der cuelto, donde se puede sentir el pulso rle lrr carótida (abajo).
y medio sobre la tráquea, se dcsen la tráquea. y.los mítscrrlos háy qre hendidura la hasta l.t..ul.nenre i,r,,,, se evalúa 1a_presencirt tr fuerte demasiado l,rt"r.,tlcs del cuello, y sin comprimir ,,,,,,",'.i" de pulso.rrotíd.u dü.ante 10 s máximo, cerca de la cara del pacierllt'' índice ¡1r.rtt.lt:s arterias. se colocan los dedos
Fig. 33-5. Respiración artilrr r'rr boca a boca.
,rri sc .uniirlú" evaluando su respiración (fig' 33-6)' |'""Si',,;'h;;f"iro, a. inmediato con los dádos índice y medio.se sigr-rc cl quitar los dedos conr
otra mano' entrecruz'rllcl
*'l.rt'rcia
se
coloca po.
de éstos la palma de la
".iibn con la páred-torácica; pur, ,..gu-rnr.orrrn.,o
ScliberatodalaÍuerzaparapermitirqueelesternónvuelvaasuposlcl()lls'' ,ñ;;¿; ¿. ¿rda.,rrrpr..ión, sin reiirar 1as manos del tórax ctrarrtlt'
*,,rrrr,rl
presión. La ,i"i,' r.t. "je..., ,lr,l,r,l en el adulto.
co-pt.sién
deberá efectuarse a 4 y 5 cnr clc pr"ltrtr
264
ll.
33. Reanimación cardiopulmonar
Procedimientos cardiovasculares
Fig. 33-7. Compresión torácir:,r
básica
265
se efectúan cuatro ciclos de 15 compresiones y dos insuflaciones cuando un rescarador; al finalizar,.e .eeurlúa la presencia de respiración y pulso sólo €s ¡imultáneamente y se actúa según respuesta. En caso de sér dos rescat;dores, uno de ellos se coloca a la cabeza de la Vfctima y se encarga de las insuflaciones; el.otro realtza las compresiones toráeiCas externas con una relación de una insuflación por cinco compresiones hasta total de 10 ciclos; se efectúa revaloración de ventilación/pulso por 5 s, y se lctúa según resultados.
Localización de la posición corrli ta de la mano sobre la mitad inln rior del eslernón.
de rescate al revalorar al paciente después de un minuto de RCP se detecta la presencta pulso (según ia técnica anteriormente mencionada), se proporcionaú una lnsüflaci¿n á¿u S s, con ciclos de 12 veces por minuto; se reevalúa en 5 s; se ietuará según resuliados. Es importante mencionar que simultáne-amente se üebe ,erisár la permanencia del-pulso, y ante la disminución de frecuencia, Drofundidad o ambas, reiniciar las compresiones torácicas'
?iecRuclolrlEs a a
nes externas.
Hac¡a arr¡ba Hacia abajo
Colocar adecuadamentela cabeza para evaluar la presencia de respiración. colocar de manera adecuada las manos sobre el tóraxpara las compresio-
1.5"a2"(3a5cm)
I
Vigilar que haya paso del aire a la cavidad rotácica'
a
lnsuflar con volúmenes apropiados permitiendo la salida del aire entre cada insuflación.
i l)crmitir la
relajación entre cada compresión; evitar compreslones que c,xcedan los 5 cm de profundidad.
SOMPLICACIONES
I a t I
l;ractura de costillas. l)istensión gástrica. l,¡ceración hepática y caráiaca' V<'rmitos
y broncoaspiración.
sNSlOenncloNEs DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAR
lll ¡t pnclrruTE INTUBADO
Fig. 33-8. Posición adecuada del reanimador, con los hombros directamente sobr(, r,l esternón de la víctima y los codos fijos. (Adaptado de Cardiopulmonary résuscitatiorr Washington, DC: American National Cross, 1981 ;25.)
el nródico se halla ante un paciente intubado al que se le descubre partr Sldiorrespiratorio, deberá recordarse lo siguiente:
I
t)csconectar el ventilador o nebulizador.
266 o
ll.Procedimientoscardiovasculares
Iniciar ventilación de bolsa-válvula-mascarilla con 9 a 10 litros de or,i=r*r
y compresiones torácicas externas con relación de
5:1.
.
Después de la restauración de ventilación y circulación, si fuese nec.,-¿:rr
.
mantener ventilación mecánica se deberá dejar a concentración a1:: oxígeno (50 a 100% de FiO2) por 20 a 30 minutos. Control gasométrico para adecuar el mane¡'o.
r
BIBLIOGRAFIA
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34 Reañimación cardiopulmonar ava nzada Ulises W. Cerón Díaz
qTEilIDO
DEL CAPITULO
{ñtÉ;.-l.lDADES
EQUIPO
mjt-,3
PROCEDIMIENTO
rfüti4:r: oNES
COMPLICACIONES
:[t*.-;.:,;
N Dl
CAC ION
ES
MALIDADES E ¡¡--: ;ardiorrespiratorio es la condición que más rápidamente pone en riesgo ,u *r¡n de un enfermo y requiere, por lo tanto, de una acción rápida y eficaz. ..¡ ¡mL¡c¿ción de maniobras básicas no puede ser de beneficio si no se acomfi@¿flr rn poco tiempo de maniobras de reanimación avatzada. Se ha demosturor- Jesde el punto de vista vital y de reanimación neurológica, que 1os r@¡Iryi resultados se logran cuando la reanimación cardiopulmonar básica ili[:?ts' se inicia en menos de 4 minutos y la reanimación cardiopulmonar *m;¡da (RCPA) en menos de 8 minutos.
GIWO i¡u frr.P-\ está integrada por una serie de procedimientos que tienen el propósito ,l& ?¡E*cn-ar, durante el paro cardiorrespiratorio, La integridad de los órganos
q{ünñ. Je restablecer la actividad mecánica efectiva del corazón y de pretenir
,dü
¡E$,É:ollo de otro evento letal. 267
268
ll.Procedimientoscardiovasculares
34. Reanimación cardiopulmonar
INDICACIONES
r. Estetoscopio. xi. Ptnzas de Magill. xll. Xilocaína en aerosol. xiii. Eqripo para punción
La RCPA está indicada en el paro cardiorrespiratorio.
cricotiroidea.
xiu. Equipo para cricotiroidotomía. liquipo para car'alización de vía venosa:
CONTRAINDICACIONES
d. á.
Catéter sobre aguja de los números 14, t6 y 18. Goteros, microgoteros, llaves de tres vías. <:. Equipo para instalar una vía venosa central.
La RCPA no debe aplicarse en la enfermedad terminal. El expedienre dc 1,,., enfermos internados en un hospital deberá contener un apartado donclc .,, especifique en forma clara qué medidas de apoyo vital no se deberán adnrirr,, trar de acuerdo con las condiciones particulares del enfermo y con las políti,,r'.
d. Ligadara. c. Equipo de disección.
locales. a
'lhbla rígida.
Marcapaso externo. M arcapaso transvenoso. a lrr,rcnte de marcapaso. a litluipo para punción pericárdica. a liquipo para instalar una sonda pleural. a liquipo para instalar una sonda nasogástrica. a ,lcringas de diferentes tamaños. I ( iuantes estériles de diversos tamaños. a Soluciones para aplicación endovenosa: Ringer con lactato, salina normal, ¡¡lucosa a 5olo. t llrrnbas de infusión. o
EQUIPO
a
Personal médico o paramédico capacitado en RCPB y RCPA. Se recomit.n,l.r establecer un programa de preparación continuo mediante Cürsos conro r
desarrollado por la American Heart Association. Se requiere uri mínimo rlr cuatro personas y un máximo de seis que cumplan las siguientes funciorr,,,
o o
Líder: asignación y supervisión de las tareas; evaluación del enfermo; nóstico electrocardiográfico y solución de los problemas. El resto del equipo llevará a cabo las siguientes funciones: a. Control de la vía aérea, ventilación y oxigenación.
á.
tl,,r1i
Compresiones torácicas.
c. Uso del monitor desfibrilador. d. Canalización de una vena y administración de medicamentos. e. Apoyo a cualquier miembro del equipo que lo solicite. f. Brtácora que incluirá tiempo, medicamentos y maniobras.
a
o
en relación con el estado actual.
Control de la multitud.
a. Monit<¡r dcsfibrilador. á. Equip«r tlc vía aérea: l. (lirrrrlls orotraqueal y
ll.
lll. ir. z.
zl. ull. uiii.
ix. Gúa metálica para intubación.
Mcdicamentos: a. Oxígeno.
r,. Procainamida. /. Atropina.
Equi¡-ro clcctromédico:
nasotraqueal de distintos tamaños. Mrrscrrrilla con válvula unidireccional y entrada de oxígeno ¡,,rr v('n( ililci(ilt boca-mascarilla. I'trcrrtc tlc oxígeno con flujómetro y conector. AsPirrrtlo¡' rígido. L.lnitlrrrl para succión. lirlsa-válvt¡la-rnascarilla con reservorio para oxígeno. Laring«rscopio con hojas curvas y rectas de distintos tamar.,. Cánolas endotraqueales de diferenres ramaños.
Material para punción arterial. y compresas estériles.
( iasas
/r. Adrenalina. r'. Xilocaína. r/. Tosilato de bretilio.
dico tratante.
i.
I
I I
g. Recopilación de la información pertinente de los familiares y dcl rrr,
á. Información a los familiares
avanzada 269
g.
/.
Verapamil.
Morfina o demerol. r. Cloruro o gluconato de calcio.
'
i.
Bicarbonato de sodio.
A. Dopamina.
/. Dobutamina. lll. Noradrenalina. l, Isoproterenol. rr. Digital.
p. Nitroprusiato de sodio. 4, Nitroglicerina. r, Bloqueadores beta.
27O
34. Reanimación cardiopulmonar
ll.Procedimientoscardiovasculares
r. Midazolam.
r'u
Iniciar la RCPB y activar el sistema de urgencia.
a
Cuando llega el equipo de reanimación: a. Asignar las distintas funciones, identificar al líder y hacer una ci«in del enfermo. á. Colocar al enfermo sobre una superficie rígida. c. Ventilar con oxígeno a 100"A. d. Continuar con las compresiones torácicas.
ll
l:' evrrlr¡.1
atorias
t
algoritmos para RCPA en el capítulo 35). Establecer una vía intravenosa periférica de inicio. Si la reanimación rrr,,'. exitosa o no se logra una vía periférica, puede instaiarse una vía vcrr,,,., central.
Administración de medicamentos de acuerdo con el algoritmo. Recor,l,,r que si la vía venosa no está disponible, se puede usar la vía endotrat¡rr,.,l (adrenalina, atropina, xilocaína). Intubación endotraqueal: hiperventilar y oxigenar antes de cualquier irrt.rr to. No más de 30 s en cada intento. Evaluar la correcta posición del rul,,' endotraqueal. Ventilar y oxigenar con bolsa-válvula-mascarilla mientras se continúxn l,r', compresiones. Evitar el uso del ventilador mecánico durante este perir,,l,, Evaluar constantemente: a. El pulso generado durante las compresiones torácicas.
á. Si la vcntilación es adecuada desde el punto de vista clínic,, después de cualquier intervención o desput:s algún c:rrnbi«r de ritmo. Si hrry ¡rrcsi
a a
,1,
después de haberse recuperado.
Llcv:rr r¡n rcllistr() clcl tiempo, eventos y medidas terapéuticas. Urrrr vcz (luc s('r-ccr.lpcran el ritmo y el pulso, asegurar el mantenimitnr,, clc las consturrtcs vir¡lcs mediante una buena ventilación y oxigenaciorr, r de un aclccuitclo sopr>rtc cardiovascuiar con medicamentos vasoactr\'(,.. inotrópicos o clc arnb<>s tipos de acuerdo con la situación. Prevenir el desarrollo clc otro evento identificando los factores preclrr¡,,, nentes y corrigiéndolos.
a
I .trx
a
lrr¿rctura esternal, costal
,
lrtlcrna agudo pulmonar.
a
c
ión
con droste rn
a I.
o
ambas.
Clfdlocirculatorias lnfarto agudo del miocardio. I 'l irylonamiento cardiaco. I I )isociación electromecánica.
a
) lrrrlla cardiaca. a
( llroque.
Gfrrbrales
a
(ir¿rclos diferentes de encefalopatía anoxoisquémica'
r
rrttútrico.
c. Si hry pulso antes y
a
rt
De acuerdo con los hallazgos se seguirá el algoritmo correspondiente (vt,r'.,
I
()bstrucción de la vía aérea. Oxigenación o ventilación deficiente, o ambas' lntubación unilateral. lli¡rotrauma.
a
Hacer el diagnóstico electrocardiográfico: a. La forma más rápida es a través de las paletas. á. Luego se conectarán los electrodos de superficie.
e. Si cl prrlso sc pierde
,],
ul i¿t.
a
d.
iclados intensivos.
/l
llLrbrá situaciones que obligarán a modificar el procedimiento., como r.nll)arazo, traumatisino, aho[amiento, accidentes por electricidad, hipoter-
I
PROCEDIMIENTO
g:ts,
271
'lirrsladar al enfermo con todas las medidas de seguridad a una unidad de
r
s. Furosemida.
avanzada
lbdominales
¡ . t
(
irntusión, laceración del hígado o del bazo.
Accidente vascular mesentérico. l)istensión gástrica.
ilrtaból¡cas I
Ii'irst<¡rnos hidroelectrolíticos.
a
Acidosis láctica.
¡ lliperglucemia.
t¡l
272 ll' Procedimientoscardiovasculares Renales
.
Necrosis tubular aguda' sepsis
múltiPle Y Disfunción or9á nica La mavor p 1"' q?'-':.' " rnto sino hasta Assourarrurr' J# que k3ü'IHJL'i;ffi de la American Heart incluirT"':"'1'"' nu se "''' daciones que n-o X¡;;X'üI. ": [a Asociación. ACLS otictalmentr r''ü-f,rCa
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t-i on. G u
r,i ,
.ri
idel
.Jü i,trt¡,t 1ee2268-7 1'
35 Algoritmos para reanimación cardiopu !monar ava nzada Enf. Esp. María de los Angeles Reyna Quintanilla P edro Gutiérrez Lizardi
CIEXIDO
DEL CAPITULO
I@TEHAUDADES
,ü[ilfiÍ]iMo UNTVERSAL fo5 ffi''U sIN PULSO
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO PARA
(AESP) ASISTOLI,A
mnimación cardiopulmonar avanzada (RCPA) es un método organizado y ¡mádco de guías (algoritmos) que apoyan la manera de a.toar ante las ias ca¡dior¡espiratorias. La medicina de urgencia enseña una forma de ción simple y familiar que consiste en e*ámen inicial, seguido de un ¡do examen. Este sisrema ofrece una herramienta .o.r..pt,rál poderosa cl personal que se enfrenta a las urgencias cardiorrespiraiorias.' clave
b
er-aluación primaria hay que centrarse en la RCp básica y en la desfibri-
.ABCD" Via aérea (airway) permeable: permeabilizar las vías
aéreas.
274
. . o
ll.Procedimientoscardiovasculares
35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada
--T-
t*" *r.rre**.*-l
Respiración (breathing): proporcionar ventilación con presión positrr.r Circulaciírn (circulation): hacer compresiones torácicas. Desfibrilación (defibrillationl: ejecutar descargas ante FV o TV sin prrl..,,
f
--- p*"".¡i-l r--t
I
cardiorrespiratorio.
c.ilp"
@
Yía aérea: intubación endotraqueal.
a
Respiración: ventilación y expansión torácica. Circulación: acceso IV, determinar el r.itmo cardiaco medicamentos.
Diagnóstico diferencial: investigación
T-----
----
Segundo "ABCD" a
y
*l
-----r------l
En la evaluación secundaria, centrarse en la intubación, el acceso IV, , ritrno cardiaco y los medicamentos, así como en el porqué ocurrió el ¡,,r¡,,
o
Ap.y*'úrhá.b.
administrer l,'
y tratamiento de las causas r, r,
,
sibles. . Ventilación de rescate
El método algorítmico para la atención de urgencias cardiorrespirat,,rr.,. una herramienta educativa que proporciona la American FIeart Associ.rlr,,r, (AHA). La orientación algorítmica para la atención cardiaca de urgenci.r rrl pone la revisión de los algoritmos y resume puntos importantes respect() (l( ,1 utilización. es
Algoritmo RCPB. La sencilla instrucción "algoritmo RCPB" se drri¡i, iniciar ios seis pasos básicos del algoritmo universal de reanimaci
f,
I Durante RCe verificar: a) Electrodos y paletas b) lntubación endotraqueal y acceso intravenoso c) Paciente con FV/TV refractar¡o a choque inicial: adrenalina, 1 mg c/3-5 min, o
b) Hipovolemia c) Hipoxia d) Hipotermia e) Hipercaliemia/hipocaliemia f) lntoxicación por fármacos g) Neumotórax a tensión
,r
diopulmonar: a. Verificar e[ estado de conciencia.
á. Abrir la vía aérea. c. Evaiuar la respiración. d. Efectuar dr¡s insuflaciones e. Evaluar la circulación.
. lntubación endotraqueal . Electrocardiograma . Historia clínica
Determinar causas: a) Acidosis
ALGORITMO UNIVERSAL PARA ADULTOS (fig. 35-'1)
.
. Acceso venoso
vasopresina, 40 un¡dades, lV dosis única d) Pacientes sin ritmo de FViTV:
adrenalina, 1 mg lV c/3-5 min e) Considerar bicarbonato, atropina, ant¡arrítmicos o marcapaso f) Corregir causas reversibles (ver las ya anotadas)
h) Taponamiento cardiaco i) Tromboembolia pulmonar
efectivas.
Iniciar c<>nrprcsiones torácicas externas si se detectó ausencia dc.'r,,
*r
lac iti Ir.
r
Conectar nronit<¡rldesfibrilador. Evaluar ritmo.
FV/TV sirr pulso. Si se está utilizando un desfibrilador convencionrrl r ,l monit«r'r,'11i*tr,, IiV, intentar la desfibrilación, tres o más veces, segrirr ,,, rtcct's:rrio. Si sc cstrí utilizando un DEA, seguir las indicaciones del rlir¡,,, si(ivo c intcnt:lr lrr dcsfibrilación en tres ocasiones o más. Después rl, l., trcs l)rinrcrirs rlt'scrrr¡¡rrs reiniciar la RCP por lo menos un minuto, r'r'¡,, rr, [a evalurrcitirr y cf:cctLrar clcscargas, si está indicado. Ausencia dc ritnro clc FV. Si el monitor/desfibrilador registra ufl trrlzr¡ rl, "no FV" o el DIIA rro inclicir la necesiCad de "efectuar descargas", sc tlt lr, r verificar de inmediato el ¡rulso para determinar si el ritmo está producicrr,l,,
,
Desfibrilar tres veces
a) 200 joules (2 J/kg)
Jlkg) J/kg)
b) 200-300 joules \2-4
c) 360 joules (4
o
Desfibrilación bifásica equivalente
.
r
.l
FceT-tu Fig. 35-1. Algoritmo universal de apoyo vital avanzado.
275
ll.
276
35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada
Procedimientos cardiovasculares
circulaci
,
I
Enfoque: RCP básica y desfibrilación
. Verificar estado de alerta . Activar el sistema de emergencia
.
Pedir un desfibrilador
A. Vía aérea: abrir la vía aérea B. Respiración: dar ventilaciones con presión positiva C. Circulación: dar compresiones torácicas externas D. Desfibrilación: evaluar ritmo y aplicar descargas FV/TV sin pulso por tres veces, 2OO J,2OO a 300 J, 360 J, o bifásica equivalente, si se necesita
,
inferior dei algoritmo.
FV/TV slN PULSO (fig. 3s-2)
o
del desfibrilador. Utilizar descargas monofásicas a r r i r , l, de energía de 300 J, 300 a 360 J, 360 J o descargas bifásicas a nivcli., ,1, energía que han sido comprobadas por ser clínicamente equivalerrr,,, superiores a las descargas monofásicas.
Enfoque: evaluaciones y tratamientos más avanzados A Vía aérea: colocar dispositivo para la vía aérea tan pronto como sea posible B Respiración: confirmar, mediante exploración la colocación del dispositivo para la vía aérea B Respiración: fijar el tubo endotraqueal B Respiración: confirmar oxigenación y ventilación efectiva C Circulación: establecer acceso lV C Circulación: identificar ritmo en monitor C Circulación: administrar fármacos apropiados para el ritmo y condición C Diagnóstico diferencial: ¡nvestigar y tratar las posibles causas reversibles
Descargas
Confirmar la posición del tubo a. Primario: examen físico y criterio. á. Secundario: confirmar el dispositivo. Asegurar cl tubo endotraqueal I'rrrrr prcvcnir la extubación, especialmente en pacientes con flcsli(, I ¡, ', nrovinriclrto excesivo, utilizar sujetadores comerciales para tuhos l t , lt s, (luc son mejores que los métodos con cinta adhesiva (chs, lI1,, b. (lorrsitlt'r'rr collar cervical y respaldo para transporte (clase inclt'lt rr,,, clLrt',r
n rt tlrr ).
(.onsirlt'r':r
Considerar antiarrítmicos
. Amiodarona, lidocaína (indeterminado)
. .
Magnesio si hay hipomagnesemia Procainamida para FV/TV persistente o recurrente
Considerar bicarbonato
r t'lr 1'nografía.
(lnlirru:rr vcrrtililci(;n y oxigenación
con:
(irt¡rrrogr';tlí:r. 1.¡. l)ulst>oxinrt'l ríu.
rt.
F¡9. 35-2. Algoritmo de FV/TV s¡n pulso.
Adrenalina. (llasc irrclctt'nninada, 1 mg, IV, en bolo c/3-5 min. Si esto l,,ll, aceptan dosis ¿rlt¿rs clc aclrenalina (> 0.2 mg/kg), pero no se reconrit n,l (se ha demostrado que ¡r<>clría ser dañina).
se
,,
277
35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada
ll. Procedimientos cardiovasculares
274
279
Vasopresina
a.
á.
sólo para FV/TV; no hay datos que apoyen str rrs. r'rl asistolia o actividad eléctrica sin pulso; tampoco de que sea bcrrllr, " repetir la dosis de vasopresina. Si no hay respuesta después de 5.r llr min de una dosis única, se sugiere regresar a adrenalina, 1 mg, lV, ,l bolo c/3-5 minutos. La vasopresina recibió una recomendación clase IIb (aceptable, rr(, tlr ñina con apoyo basado en evidencias); sólo debe aplicarse en bt¡lo,'ltr U, IV, en dosis única; si no hace efecto en 5 a 10 min, conviene lcrlr(""rr a adrenalina, 1mg, IV, en bolo c/3-5 min. Si esto falla, puedetr,,,,,',, derarse varios esquemas de dosis clase Iib. Se recomier-rda
lniciar RCP lntubación endotraqueal Acceso ¡ntravenoso Vigilanc¡a para identificar ritmo
Antiarrítmicos. Son indeterminados o clase IIb: aceptable; sólo existc ;rlrirrr, apoyo y datos seguros para posible beneficio en descargas refract¡ri,,', ,,,
Causas Y tratamiento esPecíf¡co
Hipoxia: ventilación Hipotermia: recalentamiento lnioxicaciones: antídoto específico T0ponam¡ento cardiaco: pericardiocentes¡s
FV/TV.
Amiodarona (clase IIb), 300 mg en bolo (dosis de paro cardiaco). Si.l r.t', rl r, la FV/TV, considerar la administración de una segunda dosis de .50 rrrl', IV. Dosis máxima acumulativa: 2.2 g et 24 horas. Lidocaína (clase indeterminada), 1.0 a 1.5 mg/kg, IV en bolo. Consi,l,, " repetir en 3 a 5 min, y no administrar más de 3 mg/kg. Una closr'.,1, 1.5 mg/kg es aceptable en paro cardiaco. Sulfato de magnesio, 1. a2 g, IV, en TV polimórfica (taquiarritmirrs lr, l, coidales) y cuando hay sospecha de hipomagnesemia. ',/ r¡ ' Procainamida, 3 0 mg/min en TV refractaria con dosis máxima de I prolorrri,,,l" al tiempo kg; es aceptable, pero no recomendada debido que se requiere para su administración. Bicarbonato de sodio. Está indicado l meq/kg, IV, en algunas concli.,,,,,' graves conocidas que provoquen paro cardiaco repentino. Si ticlrt rrr, ' hipercaliemia previa y el paro cardiaco se relaciona con esto, el crrr¡'|"' inmediato de bicarbonato de sodio puede salvar la vida. Ver algoritrrr" 'l' asistolia y AEP. Reanudar intentos de descarga para desfibrilar. Utilizar 360 J bilrr'.,,,' equivalentes, administrando una descarga después de cada fármac«r ,, ,1, pués dc cada minuto de RCP. Patrón aceptable: RCP-fármaco-clct,,,,¡',
H¡povolemia: volumen Hipercaliemia:bicarbonato de sodio Acidosis: bicarbonato de sodio Tromboembol¡a pulmonar masiva: trombólisis
lnfarto agudo masivo del miocardio: tromból¡sis
rr
o
.
(repctir) IL(lP-f¿írmaco-descarga (repetir).
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP) (fig.
3s-3) t
¿rrritrtri¡ st tlt'lcrrlitra por la ausencia de pulso palpable y la preserr,,' 'l' :rlgrrrrtr vrtrir.clrrrl tlc lrcriviclad eléctrica que no sea FV o TV. Es muy inl[)()rl.rrrr, rcc()n()c('t'llrs clrustts ltrolrables de esta arritmia, que pueden revertirse clr.rrr,l¡, se iclcntificrur cn ('till)l tcnrprana y se tratan en forma apropiada. El algoritrrt> nlucstril las causas principales de AESP. Si no se cortsirl, rrr' estas causas reversibles, cl tratamiento difícilmente tendrá éxito. Hay otros paros carcliacos con ausencia de pulso en los que la actilr,l¡'l eléctrica QRS puede ser an'rplia o angosta y rápida o lenta. Entre estas r.rr't, Flst¿r
Atropina si la frecuencia cardiaca es menor de 60/min: 1 mg, lV, ci3-5 m¡n hasta 0.04 mg/kg de peso
Fig. 35-3. Algoritmo de la actividad eléctrica sin pulso'
ICIÍrticirs, varios estudios clínicos han demostrado tasas deficientes de superviYertci¡ cle AESP con compleio amplio y lento. I;,stos ritmos , -.rrráo indican funcionamiento inadecuado del sistema de El¡t(l¡cción, según ocurre en el infarto agudo del miocardio. En contraste, un ¡¡¡¡¡¡¡rlcio rápidá V angosto de AESP indica un corazót relativamente normal 'áue i.*porrd.."r.tr-i.rt. como debería en caso de hipovolemia grave, infcc(()llt-i¡rtcs, c'mbolia pulmonar o taponamiento cardiaco. Por otra parte' estrls específicas. ¿li.i,,r't.. tienen intervenciones
.
llicarbonato de sodio, 1 meq/kg; se utiliza de la siguiente forma: Olase I (aceptable, apoyada por evidencias definitivas) Si se sabe que el paciente tiene hipercaliemia. Olase
lla
(aceptable y probablemente eficaz)
En pacienies con a;idosis susceptible a bicarbonato o acid.sis rt¡t'l,t bólica debida a pérdidas de bicarbonato (gastrointestirr:tlt's o rt'trrt les preexistentes, conocidas o sospechadas).
2AO
35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada
ll. Procedimientos cardiovasculares
241
Para alcalinizar el suero en sobredosis grave de tricíclicos. Para alcalinizarla orina en algunas sobredosis de medicamentos, c.rrr. fenobarbital o ácido acetilsalicílico. Clase Ilb (aceptable y posiblemente eficaz) En pacientes intubados y que han estado en paro cardiaco prolong,t,l,,
En pacientes con paro cardiaco prolongado que regresan a la cir,rr lación normal. Clase III (no indicado y puede ser peligroso) En pacientes con acidosis hipercárbica. Adrenalina La dosis recomendada es de 1 mg en inyección
IV cada 3 a 5 min (r'l.r',, indeterminada). Si esta medida falla, podrían utilizarse dosis altas de adrenaline ¡,,,, arriba de 0.2 mglkg, pero no se recomiendan. A pesar de que una dosis de vasopresina es aceptada para FV ¡rclsr', tente o refractarra a las descargas, no hay pruebas para utilizrrl l,r vasopresina acostumbrada en pacientes con AESP o asistolir.
Atropina:1mgc/3a5m¡n
hasta 0.03 a 0.04 mg/kg de peso Valorar bic de Na: 1 meq/kg de peso
Atropina El intervalo corto de dosis de atropina de cada 3 a 5 min puede ser útil .rr el paro cardiaco. Atropina, 1mg, IV, si la actividad eléctrica es lenta (bradicardie,rl, soluta : frecuencia < 60 lpm) o Si es relativamente lenta (bradicardia relativa = frecuencia menor (lur' lo esperado) en relación con la condición subyacente.
Fig. 35-4. Algoritmo para el mane.io de la asistolia.
de sodio, 1 meq/kg
I
AslsToLlA (fig. 3s-a)
antidepresivos tricíclicos para alcalinizar la orina en caso de sobredosis de medicamentos. b. Pacientes con intubación endotraqueal y que continúan en paro cardiad. Sobredosis de
lnvestigación de la escena: ¿pac¡ente no resucitado?
.
.
Si la respuesta es positiva, no intentar la resucitación. Buscar cualt¡ttt, indicador objetivo del status de no resucitación: ¿Brazalete? Tobillo. ¿ I r,, cumentación escrita? ¿Por declaración de los familiares? Si es positiv,r, r,,, iniciar intcntos de resucitación. Cualquicr cvidcncia clínica de que los intentos de resucitación no ('\t.rr indicados; por cjemplo: ¿signos de muerte? Si es positiva, no iniciar irrt, rr tos de rcsrrcit¡ci
Confirmar asistolia verdadera a
Verificar clcrivacioncs y la conexión del cable.
o
¿El monitor cst¿í cnccndido? ¿El monitor tiene ganancia más alta? Verificar asistolia en otra derivación.
a a
l,rrs indicaciones para su uso incluyen las siguientes:
d.
co un tiempo prolongado. En la recuperación de la circulación espontánea después de un paro de intervalo prolongado. No indicado; puede ser dañino en acidosis hipercárbica.
transcutáneo
I
l'nra que sea eficaz, debe iniciarse pronto, simultáneamente con los tncdicamentos. No hay datos que apoyen su empleo sistemático para asistolia.
l,u dosis recomendada es de 1 mg en inyección IV cada 3 a 5 min. Si t'str¡ Ittcdida falla, podrían utilizarse dosis altas de adrenalina por arribrr tlc 0.2 n1g/kg, pero no se recomiendan.
2A2
ll.Procedimientoscardiovasculares
hay datos que apoyen la utilización de rutina de vasopresina tratamiento de la asistolia.
. No
t: I
Atropina
¡
min: r-''::r: Dosis de atropina (1 mg, IV) en intervalo corto de cada 3 a 5 ser útil en el Paro cardiaco.
Transfusión masiva Carlos Louesio
DEL CAPITULO EQUIPO
PROCEDIMIENTO COMPLICACIONES ACIONES
masiva se define como la administración de una cantidad de o mayor que el volu-en sanguíneo del receptor, por lo regular 5 idades en un adulto en.un periodo de 24 horas. rransfusión masiva puede ser necesaria ,después de politraumatismo, ia quirúrgica, derivación cardiopulmonar,. exanguinotransfusión o
iual
de hígado.
¡ron6stico definitivo de un paciente que recibe una transfusión.masiva de la corrección de la enfermedad o lesión subyacente. Sin embargo, i¡tración rápída y,apropiada de líquidos intravenosos y productos de es imperativa para preservar tanto la perfusión de tejidos y oxigena. para mantener una adecuada hemostasis.
lhponibilidad de oxígeno en los tejidos depende del volurnen.minuto
¡d
cual en parte es determinádo por Ia volemia, y del contenido arterial que depende del volumen de eritrocitos y de la afinidad de la por el oxígeno.
Lreurar la volemia.
244 a {l
a
ll.
Procedimientos cardiovasculares
36. Transfusión
Restaurar eI volumen de eritrocitos. Preservar la hemostasis.
masiva
2as
TiOCEDIMIENTO
ftrtauración de la volemia Iñtrterli¿rtamente después de un episodio de hipovolemia aguda se debe iniciar §a irrfusión de coloides o cristaloides. Esros no sólo favorécen la repleción del t¡nren intravascular, sino que dan tiempo parala preparación y el transporte h¡s derivados de la sangre desde el báncb respeitivb.
INDICACIONES
o
Choque hemorrágico secundario a: a. Politraumatismo. á. Hemorragia quirúrgica. c. Derivación cardiopulmonar. d. Sangrado masivo del tubo digestivo.
l,ir elección de coloides o cristaloides para la reanimación inicial aún
)vertida. Las soluciones salinas, como la fisiológica y la de Ringer, son y rrras más racltmente fácilmente olsponrDles disponibles que las oe de colordes. coloides. A rnedida que se inicia el reemplazo de la volemia se realizará una deter;irin basai de electrólitos séricos, gases en sangre, hematócrito y estado de §ongr.rlación. La_ sangre del paciente debe ser tipiÍicada y someridá a pruebas y s.e establecerá la permeabilidad hemodinámica inicial. La cómposiy la velocidad de infusión de las soluciones se ajustarán de acuerdo con costosas ,r§i uuslu§a§
CONTRAINDICACIONES
r
Ninguna hasta el momento.
ditt
ración del volumen de eritrocitos
EQUIPO
Material a trasfundir El preservativo utilizado para el almacenamiento de la sangre consiste en citr ,rl,
¡l
es
tt(llrc la infusión inicial de soluciones hidroelectrolíticas permitirá restaurar intravascular, se requerirá administrar eritrocitos si se pretende ccer la capacidad de transporte de oxígeno. La sangre total es il mejor en estas circunstancias, ya que permite restaurar simultáneamente el
y(rlumen_ '
fosfato dextrosa adenina, que permite la conservación de la sangre hast:t 1 i días.
El almacenamiento de la sangre produce una serie de cambios progrcsir,,', que se han denominado lesión por conservación. Esta lesión incluye una :tll,' ración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno; disminución del ¡,1 l, cambios en la forma de los glóbulos roios, hemólisis, elevación de pot:trt,,, fosfato y amonio; producción de microagregados; liberación de sust¿rrr(r.r', vasoactivas y desnaiuralización proteínica. Lamayor parte de los cambios que ocurren durante el almacenamient() \,,rr rápidamente corregidos o producen diferentes alteraciones metabólicas urtl v,'/ que la sangre es trasfundida. La pérdida de algunos componentes, conto l.tr plaquetas funcionales, puede evitarse si las mismas son separadas del resl,,,l, los componentes en las 6 h posteriores a su extracción. Una vez separado, cada componente de sangre puede ¡¡¿n¡6ns¡5¡ lr,¡¡,' condiciones
plasmático
y el eritrocitario. Los concentrados globulares
pueden
rsc en caso de transfusión masiva si no se dispone de sangre toál, o si adlninistra sangre O por no disponer del grupo éspecífico deT receptór. [¿ infusión rápida de sangre se debe realizar por varias vías venosas. ¡l1l(lo sea necesario, puede aplicarse una unidad de sangre en menos de 5 min ltevés de un sistema presurizado, previo calentamiento (se requiere equipo in
l).
§i la situación
es basrante crítica como para exigir la administración de rc cntes de determinar el grupo y factor del receptor, se debe administrar trado globular del grupo O. En efecto, el plasma del grupo O conriene tininas anti-A y anti-B que pueden causar hemólisis iniravascular en llptorcs de cualquier grupo ABO distinto del O. En urgencias por 1o general Itll¡linistra concentrado globular del grupo O factor Rh+. Paia mujéres en I gcstacional conviene utilizar concentrado del grupo O factor Rh negativo. tlna vez que se ha determinado el grupo sangríneó del paciente, la dácisirin sar a un tipo específico de sangre debe realizarse mediante pruebas con una nueva muestra del receptor. A continuación se indican l<¡s 'ipios generales de administración en transfusiones masivas en función del y cl factor.
l,os receptores del grupo O sólo pueden recibir sangre del grupo O. [,(ts receptores de los grupos A y B pueden recibir sangre del grupo O (corrro L'(,tlccntrado globular), si es necesario. l,os receptores del grupo AB pueden recibir sangre de los grr.r¡,<,s A, lt y {) (§orrro concentrado globular).
¡
I
2AG ¡ . ¡
36. Transfusión
ll.Procedimientoscardiovasculares
Los receptores Rh* pueden recibir sangre Rh+ o Rh-' Dada la escast'2,1, la sangre Rh-, siempre es preferible utllizar Rh+ en estos casos. Los receptores Rh- sólo deben recibir sangre Rh-, especialmente ti ", trara de una mujer joven. Cuando sea necesario realizar una variación de sangre durante el curso ,lr' una transfusión masiva, es preferible el cambio de grupo (p. ej', de A ¡ ( )), antes que el cambio de factor (de Rh+ a Rh-).
Las alteraciones de la hemostasis en un paciente sometido a transfusión n'r¡srr,r constituyen un proceso complejo. Son resultado del efecto de diluciór'r clt l,r transfusión, así como de la destrucción de los elementos de la coagulaciórt ¡,,,, el proceso patológico subyacente. La sangre completa que ha sido conservada a 4'C por más de 24 h c'rr',,, de plaquetas viables. En consecuencia, la transfusión masiva de sangre compl('l,r de banco determina una trombocitopenia por dilución. En un paciente som('lr(1,, a transfusiones masivas que no presenta otros trastornos de la coagulacirirr, l,r trombocitopenia por lo regular no será significativa sino hasta que se adtrt,,,'. tren 15 a 20 unidades de sangre. Sólo se requiere transfusión de plaquetas si la cuenta plaquetaria dism i I I t I I de 50 000 ml o si existe déficit cualitativo de éstas (p. ej., luego de deriv¡, r,,,, cardiopulmonar o en pacientes que han recibido antiagregantes plaquetrrrir,'.) La trombocitopenia por dilución como causa de hemorragia es poco frectrt'ttlr. por lo que la administración profiláctica de plaquetas no es útil' Aunque algunos autores han propuesto la administración de plasma fr,'., ,' congelado, no hay datos que apoyen esta recomendación. La administracirirr ,1, plasma fresco congelado debe ser guiada por pruebas bioquímicas de deficie rr, r., de factores. Está indicada en pacientes con insuficiencia hepática, formas gr,'t, , de coagulación intravascular diseminada y deficiencias aisladas de factor','.,' para revertir los efectos de los anticoagulantes orales. Lo más importante para controlar el sangrado en un paciente que rc(lllrlrt transfusiones masivai.es la reposición rápida y agresiva de líquidos para clrrrrr nar la hipoperfusión, lá hipotermia y los problemas asociados con la hi¡r,,'' r y la acidosis. Además, en los pacientes adecuadamente reanimados en los . t'.t1, , persiste la lrcrr
COMPLICACIONES a
Hipercaliemia.
a
Hipocaliemia.
a
Hipocalcemia.
a
287
Acidosis metabólica. A lc¿rlosis metabólica.
I I t
I
¡
Srr¡rresión inmunológica.
lipotermia.
M icroembolización. I
)isminución de 2-3,difosfoglicerato. \
de transfusión masiva
Preservación de la hemostasis
gica.
a
masiva
tfrrtlr«rme de transfusión masiva resulta de la transfusión de grandes cantide glóbulos rojos almacenados o de sangre entera en un corto periodo, lit concomitante transfusión de plasma fresco congelado o de plaquetas. ) a que los glóbulos rojos almacenados no contienen plaquetas viables y rr ser deficientes en factores de la coagulación lábiles, la transfusión de cantidades de este producto en proporción al volumen sanguíneo del tc en un corto periodo ocasiona dilución de las proteínas de la coagula¡rlnsmática y de las plaquetas, así como el desarrolio de un síndrome clínico l¡rboratorio difícil de diferenciar de la coagulación intravascular disemi-
lil síndrome de transfusión masiva por 1o general ocurre en el contexto de (rirugía de corazón con derivación cardiopulmonar, hepatectomía, traumar nrúltiple o sangrado gastrointestinal masivo. lil diagnóstico del síndrome se debe sospechar en los pacientes adultos que tnn sangrado, prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo iul cle tromboplastina, y trombocitopenia luego de recibir más de cinco a uniclades de glóbulos rojos o de sangre total almacenada en algunas horas. p¡lcientes pediátricos se encuentran en riesgo cuando la cantidad de glóbuIoios transfundidos se aproxima al volumen sanguíneo total l,;t c
litr los pacientes con transfusión masiva, el sangrado clínico clc¡rt'rrtlr' ,lt'
l;t
Itcirr de factores de la coagulación cuando los niveles clc í'slos s()lt tll('tt(,r('s
'I
I
ll. Procedimientos cardiovasculares de 20'A de lo normal. En la clínica, esto por lo regular no ocurre sino h..: que se reemplaza al menos una volemia y los tiempos de protrombina 1 :: tiomboplastina activada se prolongan más allá de 1.5 de los valores de con:: En estoi casos se debe realizar reemplazo con plasma fresco congelado.
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37 Pantalón antichoque Fernando Molinar Ramos
::¡T-NIDO
DEL CAPITULO
:;-- IADES - :S '
EQUIPO PROCEDIMIENTO
- ^\tcc
-; r ', )tcAc
COMPLICACIONES toNES
ffihERALIDADES
','
'"-:,:,ón antichoque
. , r,' r
es un dispositivo neumático que se utilizó inicialmente ::::eno mílitar y posteriormente en la población civil. Su uso ha demos,.:rajas en la atención prehospitalaria de pacientes politraumatizados (de -:r. pelvis y extremidades inferiores) que cursan con inestabilidad -.nodinámica secundaria a choque hipovolémico, para control por com- ie hemorragias infradiafragmáticas y como método de inmovilización '' -:^ fracturas de extremidades inferiores y pelvis.
: :.rlicación del pantalón antichoque puede aumentar la presión sistólica -::rento de la resistencia vascular (poscarga) en los sitios de su aplicación --.:po inferior), y por este mismo mecanismo también incrementa el ,-:. de presión y con ello el flujo del hemicuerpo superior, mejorando la ..-- órganos vitales,
como corazón y cerebro. Sin embargo, su uso debe
-..:áneo al manejo tradicional con reposición aguda de volumen y tras'.i::do a las áreas específicas de atención hospitalaria. Im,,E*lvo5
"
--::mentar la resistencia periférica por compresión circunferencial.
ll.
29fJ a
Procedimientos cardiovasculares
37. Pantalón antichoque
291
Cohibir sangrados. Inmovilizar fracturas.
INDICACIONES
Choque hipovolémico relacionado con traumatismo de extremidades inll riores, pelvis, contusiones profundas de abdomen o lesiones penetrant('s (lr abdomen con daño a grandes vasos. o o
a a
37-1. Partes que integran un pantalón ant¡(Según Loeb S. Manual of Critical Care 1st ed. Springhouse: Springhouse
Choque hipovolémico por aneurisma roto de la aorta abdominal. Para inmovilización de fracturas de pelvis y extremidades inferiores (t,,rr control de la perfusión de la extremidad). Para control de hemorragia por compresión en los sitios de aplicaciorr. Para mejorar la perfusión de corazón y cerebro durante las maniobres,l,.
,
1992:224.)
reanimación cardiopulmonar y encefálica. CONTRA¡NDICACIONES o o a o
Edema pulmonar cardiogénico agudo. Insu[iciencia cardiaca congesriva. Antecedentes de falla venrricular izquierda. Rotura diafragmática.
a
Hemorragia incontrolada, fuera del sitio de aplicación.
a
Embarazo.
O
Si su aplicación píoduce insuficiencia respiratoria.
aciones prev¡as al inflado llcgistrar los signos vitales del enfermo.
t
/ i
li,xaminar con detalle abdomen y piernas, incluyendo la parte posterior. lixtender el pantalón sobre una superficie firme (en pacientes politraumatizados, la tabla larga de traslado). (lrlt'¡car al paciente en decúbito dorsal sobre el pantalón, de acuerdo con lrts siguientes consideraciones anatómicas: ¡1, Su extensión va del borde de la caia torácica a los tobillos' La presión
EQUIPO
El pantalón antichoque es un dispositivo neumático ajustable, de nylon r.rr l.' mayor partc dc los casos, que consta de tres compartimientos inflablrs,l, control indepcndicnte, que corresponden uno a cada pierna y otro al abdorrr, r, (Ítg.37- l). lil inflado y ajuste de la presión es independienre para cada torn partimicnf(), gracias a las válvulas de paso que cada uno tiene, El inflacl,,,,, realiza a travós rlc rrna bomba de pie y el ajuste de ia presión deseada se estal¡lr',,
no debe extenderse al tórax (fig. 37-2). l¡, Envolver y aiustar la pierna izquierda, la derecha y el abdomen. r', Conectar los tubos de inflado dc cada compartimiento.
a
Vcrificar que todas las válvulas de paso estén abiertas.
I
(llrlocar y ajustar los manómetros de presión de cada compartimiento.
¡l
ti,s recomendable
instalar previamente una sonda de Foley.
por manónrctros, tant[rión independientes de cada compartimiento. PROCEDIMIENTO
El
¡ . .
r-rso clc
cstc rlis¡rositivo irnplica tres aspectos:
Consideraciorrcs ¡rrcvirts al inflado.
Inflado. Desinflado.
Ittflirr primero las extremidades y después el abdomen.
lil rrivel de inflado del pantalón es variable para cada paciente, de acuerdo con los siguientes puntos: rl, Verificar continuamente la tensión arterial, y de acuerdo con st¡ rtivt'l írptimo (sistólica, 100 torr) ajustar el inflado del pantalón. lr, El ajuste es de acuerdo con el paso de líquidos y los niveles tlc lt'tlsiotl ¿rrterial óptima.
292
ll.
37. Pantalón
Procedimientos cardiovasculares
antichoque 293
ONES
l-lipotensión después de su remoción. Acidosis metabólica.
Oompromiso respiratorio. I)isminución de la perfusión renal. Rcclucción de la perfusión local. Nccrosis de la piel en la región patelar y maleolar. Agravamiento de la hipotensión en pacientes con hipovolemia extrema o p«rr mala técnica de aplicación (inflar primero el abdomen o presión exscsiva ).
Vr'rmitos por compresión abdominal.
rican College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Manual Course for Physicians. 1st ed. Chicago: American College of Surgeons, I11., 'Vl'ickstrom PH, Ruiz E, Gustilo RB. Value of the G suit in patients lden D¡, pelvic fracture controlling hemorrhagic shock. Arch Surg severe with
Fig.37-2. Posición correcta del pantalón. (Según Loeb S. Manual of critical carc cedures, 1st ed. Springhouse: Springhouse Corporation, 1992:244.)
o o o o
Una vez alcanzada la tensión arterial óptima, cerrar las válvulas clc Vigilar los datos de perfusión distal de las piernas. Evitar la sobreinflación (revisión continua).
¡rl
¡,.r,.,,
En caso de transporte aéreo en helicópteros o aviones de cabin,r,r,' presurizadas, reajustar los niveles durante el traslado y al regrr't.rr .r
Desinflado
o
o a a o
Antes dc clcsirrflarlo, preferentemeflte garantizar: monitorización cl,, r,,, cardiogrzífica y líneas para el paso de líquidos. No retirarlr¡ sirro hasta que exista estabilidad cardiohemodinámic¡. En algtutos prrcientes el retiro se efectúa en la sala de operaciorrr',, .rl nlon]cnt() clc iniciar la exploración quirúrgica. E,l clcsinflatlo cs paulatino con control continuo de la tensión artcri,rl Desinflar prinrcro cl compartimiento abdominal. Detener el desinflaclo si la presión arterial cae 10 torr. Si la caída es rnayor se debe reinflar, ajustar líquidos y considerar l.r r',, plicación quirúrgica del caso.
[B. Manual of Critical Care.
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38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía
cardiaca
295
Al ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos posoperatorios se debe
3B
ruar 1o siguiente:
t
Monitorización electrocardiográfica inmediata. Vcrificar la colocación de tubo endotraqueal y flnción del ventilador. a Vigiiar la presión mediante la línea arterial. a Vcrificar la presión pulmonar y en cuña mediante catéter de flotación. Ilevisar el funcionamiento del marcapaso epicárdico. a Ajustar la infusión de soluciones y medicamentos intravenosos. t (lonectar tubos torácicos de aspiración y vigilar el sangr:ado a través de los a
Proced im ientos
en el posoperatorio de cirugía cardiaca {Ifl
Inismos.
Juan Quintanilla Gwtiéruez FISIOLOGICAS COMUNES
utilización de la bomba de circulación extracorpórea (CEC) en cirugía carse acompaña de cambios fisiológicos importantes.
de la temperatura corporal circulación extracorpórea por lo regular se acompaña de hipotermia sistéde 25 a 32"C y concluye cuando el paciente se recalienta a 35'C. La
CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
PROBLEMAS ESPECIFICOS COIVUNI
ALTERACIONES FISIOLOGICAS COIVUNES
HEMORRAGIA POSCIRCULACION
,tcrmia produce efectos indeseables, como:
EXTRACORPOREA
l'redisposición a arritmias con disminución del umbral de fibrilación ventricular. lncremento de resistencias vasculares sistémicas (RVS), lo que enmascara la hipovolemia al aumentar las presiones de llenado del ventrículo iz([rierdo. GENERALIDADES E1 posoperatorio inmediato de cirugía cardiaca es un periodo crítico,l,,rr,l, pueden surgir trastornos tan graves como problemas ventilatorios, , ,¡ 1¡11,i, ' inadvertido cle la infusión de medicamentos, sangrado tmpoftante, ¿¡l-l llllr I' cardiacas grnvcs y otros más, que son determinantes para la evolución tl, , ,t,,. pacientcs. Así ¡rr.res, la detección oportuna y su adecuado tratamient() St,rr l¡,. objetivos clcl prcsente capítulo. Durantc lrr frsc de instalación del paciente en la Unidad de Cuicl¡tl,,', l" tensivos, sc h,rll,r rocleado de personal médico y de enfermería con urt ittt, r, específico, corrro instalar las líneas y catéteres al monitor, instalación tl, l t,,, tilacl<>r y ()rrrls tirrcr'rs lt.tris, por 1o que el médico debe observar con cuitlr,l,, 1,,.
Aumento del consumo de oxígeno (MVOr) y 1a producción de CO2. Modificación de la cascada de la coagulación. El calentamiento se puede acelerar mediante: Nitroprusiato de sodio: disminuye la vasoconstricción periférica y mejora lrr ¡rerfusión sistémica. [,lsr¡ de mantas, lámparas de calor o humectadores calientes en el ventil¿rclor.
=
sigtr
icrrtt's irsl)cc( os:
Que el ¡rrrcicrrtc cstí' bien ventilado (movimiento de expansión tor':t( r, r
¡
por auscultacitin de campos pulmonares).
Ritmo, frecuencia cardiaca y presión arterial portátiles.
a
través de los nronlt,,r,=
El s<¡brecalentamiento rápido superior a 37"C puede provocar hipotensión
irtl grave por vasodilatación periférica en presencia de hipovolemia.
de la función de contractilidad cardiaca furrción de contractilidad del corazón está temporalmente deprimicl:r rrriur el músculo cardiaco se recupera del periodo de isquemia y rc¡-rt'r'lrrsion. rís, la función de contractilidad es afectada por aumento clc lrr ¡rosr'irrg,ir,
i
296
ll.Procedimientoscardiovasculares
38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía cardiaca
provocada por incremento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) ¡,,,r hipotermia. Ei uso dc inotrópicos, líquidos, vasodilatadores y apoyo mecánic<> ,,,rr balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) puede mejorar la función ,,,r¡ tráctil, disminuir la RVS y así mantener el índice cardiaco arriba de 2 l.l¡¡ rt
hipovolemia. Al mejorar la función ventricular y alcanzar normotermia, las presiont's ,1, llenado y la RVS disminuyen. El síndrome de fuga capiiar y la vasodilat,r,r,,rr incrementan los requerimientos de líquidos para mantener las presiones rlt'll, nado normales. El síndrome de fuga capilar es de duración variable (6 a 24 h) segrirr l,r función ventricular y el tiempo de circulación extracorpórea. Cuando l;r lrr¡i.r capilar desaparece, las presiones de llenado se estabilizan y no es neccs;ur{t continuar con mayor administración de líquidos.
Alteraciones de electrólitos y glucemia recordar que durante la circulación extracorpórea ocurren cambi,,', los niveles de electrólitos y de líquido extracelular:
o . o
causas fundamentales son hipoventilación alveolar, alteraciones de la relaventilación-perfusión (V-Q) o aumento de cortocircuitos intrapulmonares. trirtamiento es el de la causa desencadenante.
y ventilación inadecuada
Mala posición del tubo endotraqueal o fuga del mlsmo.
El paciente sometido a circulación extracorpórea por 1o regular tiene inclcrrrlr to de líquido extraceluiar y del sodio total. Las presiones de llenado pueclcrr ',, r normalesl sin embargo, el aumento de la RVS puede enmascarar un estarlr,,l,
Se debe
(aumento del gradiente alveoloarterial)
de oxígeno
Alteraciones de líquidos
297
r,
Aumento del líquido extracelular y la cantidad de sodio total. Disminución del potasio intercambiable, por 1o que se sugiere tomar c()nrti, les frecuentes para mantener niveles de 4-5 meq/L, sobre todo en pacir'rrt,. diabéticos para minimizar el riesgo de arritmias auriculares o ventricrrl,rr,'. Los niveles de calcio y magnesio también disminuyen. En caso de arritr,,r.', ventriculares relacionadas con hipomagnesemia se debe administrar su ll.rr, de magnesio en bolos (t a2g) o en infusión de 4 a 8 g en 24 hor;r' Los niveles de glucemia por Io regular se encuentran elevados (250;r'ltltl mgt/") y no requieren control agresivo. Sólo los pacientes con di:rl,, t,,, meilitus deberán ser tratados con insulina.
Ialla en el ventilador o parámetros respiratorios inadecuados. la presencia de neumotórax, atelectasias, neumonía, hemotórax, derrame pleural o broncospasmo.
Sc deberá descartar
l{emorragia pulmonar (catéter de flotación). clínicas Agitación, obnubilación y cambio en el estado mental. f-lipertensión o hipotensión.
thquicardia o bradicardia. Arritmias cardiacas. pulmonar cnusa más común es el aumento de la presión de oclusión pulmonar (en por disfunción del ventrículo izquierdo. Las medidas de soporte inclurtpoyo inotrópico y ventilatorio con presión positiva al final de la espi(PEEP), uso de vasodilatadores y diuréticos. igual que restricción de ldos. La minoría de los casos se deben al síndrome de insuficiencia res-
ia progresiva del adulto (SIRPA) relacionados con el
síndrome
lnrba o multitransfusiones.
,
.
Alteraciones respiratorias La mayoría dc los ¡racientes presentan disfunción alveolar de grado vari.rl'1,, por aumento clc cr¡rtocircuitos, atelectasia o edema alveolar, además de tl, l,r, sión cle la funcitirr rnccánica ventilatoria (central y muscular). Muchos clt',ll',, se lrtrcrlcn cxtul)rlr cn las primeras horas del posoperatorio (6 a 12 h).
se comentan el diagnóstico y tratamiento de las princi¡,,r1, complicaciones que ocurren después de cirugía cardiaca.
il¡tnifiesta por aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial, fugir lfu¡rrido del espacio intravascular al extravascular, fiebre y leucocitosis; en ¡nes insuficiencia renal y choque. lil ¡¡rado y gravedad del síndrome posbomba depende del tiempo de circLrrll cxtracorpórea. Se ha comprobado que tiempos mayores a 75 min prortctivación del complemento y de plaquetas, e inducen la desnatur¿rlizrrdc las proteínas y activación de la cascada de la coagulación; lo antcrior ucc a incremento de permeabilidad de la membrana y fuga de líquido. Su tratamiento requiere equilibrio en el manejo de líquidos (soluciones es), productos sanguíneos y apoyo ventilatorio (PEEP). de administrar líquidos pará mantener el volumen intravasculln contribuir al edema intersticial es muy importante. Por 1o gener,tl sr' ienda la utilización de soluciones coloidales, sangre y productos srtrtgttt pnra expandir el volumen intravascular. Es importante mencionrrr t¡ttt l;t
lil concepto
PROBLEMAS ESPECIFICOS COMUNES
A continuación
posbomba
n
nistración de líquidos en el periodo posoperatorio es úttic:ttrt'ttlt' purrt
I
29A
38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía cardiaca
ll.Procedimientoscardiovasculares
mantener el volumen intravascular adecuado que permita un gasto cardi:tr. v perfusión de tejidos aceptables. No es necesario mantener presiones altas de llenado y un gasto cártliitrr¡ elevado. Esto requiere administrar líquidos intravasculares en exceso, lo ,¡tt,
provocará mayor fuga de líquido al espacio extravascular, hemodiluci,,rr
t
dilución de factores de la coagulación.
299
predisponentes E,nfermedad de tronco o enfermedad trivascular difusa.
Angina inestable. Función ventricular deficiente. E,ndarterectomía coronaria. Pinzamiento aórtico prolongado.
Parálisis diafragmática Se relaciona con lesión del nervio frénico inducida por hipotermia o durrtrrt,' l,r búsqueda de la arteria mamaria interna. En 80% de los casos su fecupCl'il( lilll ocurre en un año,
Hipertensión arter¡al Se debe predominantemente a
incremento de la RVS por descarga adren.'r'¡',t,
,t
o a un estado hiperdinámico. El mecanismo probable es un incremento de los niveles de catecollrt,,,t,t, o de renina-angiotensina por la CEC. No se debe dar por sentado, de pltrr,,'r r instancia, que la hipertensión es reflejo de un estado hiperdinámico. La lrrl'rr tensión por lo regular implica aumento de la RVS, de la poscarga y del MVtt,, y puede comprometer la función contráctil del ventrículo izquierdo. Los mecanismos probables incluyen:
o . . . . .
Vasoconstricción por hipotermia. Ansiedad, dolor y fiebre. Despertar de sedación o analgesia. Alteraciones en la respuesta barorreceptora.
tación Alteraciones hemodinámicas (síndrome de bajo gasto). Arritmias ventriculares.
Bloqueo auriculoventricular.
Hipoglucemia grave. Síndrome hiperdinámico posterior a cirugía de estenosis aórtica, cor.lrtir( r',ir de la aorta o cirugía de revascularizaciót, con función ventricular Irortt tl
El tratamiento incluye:
o . .
Necrosis miocárdica preoperatoria no detectada. lsquemia prolongada durante la inducción anestésica. Protección miocárdica inadecuada durante el pinzamiento aórtico. Revascularización incompleta. Trombosis de injertos. Microembolias de calcio o colesterol. Daño por reperfusión.
Sospecha clínica
por inestabilidad hemodinámica.
Cambios electrocardiográficos sugestivos. Fllevación enzimárica, creatinfosfocinasa mayor de 1 000 UI y CPK-MB mayor de 100 unidades. Aparición de zonas de acinesia no aparentes mediante ecocardiograma.
Apoyo vcrrtilatorio y oxigenación adecuada. Seclrci
sodio,0.1 a 10 ¡rg/kg/min;
la precarga, la poscarga y la contractilidad con el uso juide líquidos, vasodilatadores e inotrópicos. La reducción de la poscarga vasc¡dilatadores o BIAC disminuye el MVO2 y puede reducir el tamaño dcl rto.
deben optimizar ¡i11,,yilr
cerina,0. I rr l0 pg/kg/min; esmolol,0.25 a 0.5 mg/kg/min, seguitlr, ¡,,'r una infusirin clc.50 a 200 p"glkglmin; labetalol, 1a 4 mglkg/rtrrt ,tt irrfLrsirirr.
de bajo gasto
lnfarto perioperatorio La incidencia de inf¿rrto clcspués de cirugía de revascularización es de 5 rr ltl",' En general, la presentación clínica es benigna; sin embargo, puede ocurril rl,rtt,i extenso con compromiso hemodinámico importante.
dlrtgnóstico se sugiere en presencia de: Presión sistólica menor de 90 mmHg. Casto urinario menor de 30 ml/h.
1t
I
I
3OO I o o
38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía
ll.Procedimientoscardiovasculares
se puede
farmacológico.
manifestar de las siguicr,t,,
formas:
ventricular derecha manifiesta con:
Hipovolemia Puede ser causada por sangrado excesivo, diuresis abundante, fuga capil.rr (síndrome posbomba) o reposición hídrica inadecuada. Se manifiesta por',
¡ o o
I
Presión capilar pulmonar baja (PCP). Resistencia vascular sistémica normal o elevada. Insuficiencia cardiaca menor de 2 L.
mililitros. Vasodilatación periférica al recalentamiento rápido o inhibición del tono simpático y se rr,ul fiesta por disminución de la RVS a menos de 1 000 dinas/seg/cm5. El tratamiento es a base de agentes farmacológicos adrenérgicos ,rll,r, adrenalina y noradrena lina.
Se debe
lnsuficiencia ventricular izquierda
Incremento de la presión capilar pulmonar. Insuficiencia cardiaca menor de 2 L. RVS mayor de 1 500 dinas. En el ecocardiograma se demuestran múltiples trastornos de la cor.rtr'.', t, lidad segnrentaria y dilatación del ventrículo izquierdo.
D
2
p"glkglmin hasta
2ll
. o
EI tratamiento incluye uso de inotrópicos para incrementar el gasto cardiaderecho, disminución de la RVP con oxígeno y vasodilatadores.
Se
formación de colecciones líquidas requiere de un alto índice de sospecha para diagnos-
La igualación de presiones de la aurícula izquierda, PCP, presión diastólica
ar y PVC con compromiso hemodinámico (taquicardia, hipotensión y
ria) son de alta sospecha. La evaluación ecocardiográfica con{irma el diagnóstico.
ximadamente 30'A de los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular llan arritmias supraventriculares, y las arritmias ventriculares son freSus causas incluyen:
Noraclrcnr.rlinr: closis inicial de 1 pg/kg/min; se puede incrementar lr.r'.t ' alcanzar una prcsi
Adrenalina: 1 a 10 pg/kg/min. Amrinona: dosis inicial 0.75 mg/kg en bolo durante 10 min, una infusión continua de L0 a 15 pglkg/min.
cl saco pericárdico.
¡tyr
kg/rrr irr.
.
Hipoxemia. Tromboembolia pulmonar. Neumotórax. Isquemia o infarto del ventrículo derecho.
n con la presencia de drenajes, es posible la
Los t-,b¡ctivos del tratamiento se orientan a corregir la hipotensión. irr,,, mentar el grsto cardiaco anterógrado y disminuir la PCP a valores nonu.rl,,, mediante apoyo irrotr
.
Elevación posoperatoria de Ia resistencia vascular pulmonar (RVP).
card¡aco
manifiesta por:
o o . .
Aumento de la PVC mayor de 20 mmHg. Presión venosa central mayor que la presión capilar pulmonar. El ecocardiograma revela dilatación de cavidades derechas, con trastornos de la movilidad del ventrículo derecho. Los principales factores desencadenantes son:
El tratamiento consiste en reposición de volumen con soluciones coloitl,rl,'., cristaloides o productos sanguíneos si la hemoglobina es menor de 10 gi ltttt
Se
3OI
Milrinona: dosis inicial de 50 pglkg/min administrados en 10 min, y mantenimiento de 0.375 a 0.750 pglkg/min. Asistencia ventricular con BIAC en casos de poca respuesta al tratamiento
Indice cardiaco rnenor de 2 L. Saturación venosa mixta menor de 50"A. Acidosis metabólica.
El síndrome de bajo gasto cardiaco
cardiaca
seguiclrr ¡',',
Acción de catecolaminas. Alteración del sistema nervioso autónomo. Alteración de electrólitos. Isquemia o infarto.
3O2 . o .
38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía
ll.Procedimientoscardiovasculares
. . .
rgrco.
"E.rtr.
Fiebre, ansiedad o dolor.
su fisiopatología se encuentran alteraciones del sistema de la coaguión, tanto de laiía intiínseca como extrínseca, y disfunción plaquetaria, todo o ei relación con tiempos de exposición de la bomba de circulación extra-
Taquicardia sinusal. Es la arritmia más frecuente. Los factores desenc.r,l, nantes, como dolor, ansiedad, neumotórax, taponamiento, se tratan (.rr sedación y analgesia y bloqueadores beta si hay hiperdinamia. Extrasístoles supraventriculares. Producen poco compromiso hemodirr,r',,r co; se debe tratar la causa desencadenante y vigilar el posible desarroll,, ,1, arritmias graves. Aleteo auricular. La electroversión corrige 90'A de los casos. Cuancl,, r,,r posible, estimulación auricular rápida. Fibrilación auricular. Ocurre en 25 a 30"A de los pacientes soflietitl,r cirugía de revascularización coronaria y hasta et 60''/o de los paci,rrr,'. sometidos a cirugía de cambio valvular. El uso de digital debe hacersr',,,r'
¡
cautela,
. ¡ .
¡
ya que su índice terapéutico está reducido. El emplc,,l,
electroversión con 100 joules es muy efectivo. El control de la frecu,,,,,' ventricular puede hacerse con bloqueadores beta o antagonistas del crrl, r,' Taquicardia supraventricular paroxística. La causa más frecuentc , ., L reentrada intranodal, que responde fácilmente a la administración clc ,r,1, nosina. Se puede usar verapamil, si no hay contraindicación. Extrasístoles ventriculares. Requieren la búsqueda de una causa y su ( " rrección. El uso de sulfato de magnesio en bolos parece reducir la aprr rr r,,rr de fibrilación ventricular. Taquicardia ventricular. El tratamiento inicial es la corrección inmctlr,r¡, del factor desencadenante y tratamiento a base de lidocaína en bol«, ( I r 2 mg/kg), propafenona o amiodarona. La aparición de taquicardirr rr l tricular en presencia de insuficiencia ventricular izquierda requierc lr,rr,r miento con cardioversión eléctrica o amiodarona. Fibrilación ventricular. Requiere desfibrilación eléctrica y corregir el fir( r,'r desencadenante (hipoxemia, acidosis, isquemia, infarto e hipocalicrrrr,r Bradicarcli¿r sinusal. Se relaciona con edad ananzada, hipotermia, t f ,, r,, medicrmcnt<¡so, disfunción del nodo sinusal, traumatismo intraope r:rl.u,, o aumcnt() clcl tono vagal. Se debe utilizar estimulación eléctrica a fr-ttr¡r ¡r cias clc u0 rr 100 latidos por minuto. t
.
Los trastornos cle la conducción auriculoventricular son frecuentes , ,,,, necesariarnerrlc sorr inclicativos de marcapaso definitivo, ya que la mayor ¡r.r,r, clcsa¡r:rrcccrr crr lrrs clos ¡rrimeras semanas del posoperatorio. H
EMORRAGIA POSCIRCULACION EXTRACORPOREA
5'l' de los casos por trastornos que se relacion u rr , , ,r r el uso de Ia CEC, antecedentes hematológicos del paciente, medicación rc( r'rr, Su incidencia varía en 3 a
3O3
antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina o clopidogrel) y en una >ría de los casos con problemas relacionados con el procedimiento qui-
Irritación mecánica (catéteres). Hipoxia, hipercarbia o acidosis. Las principales arritm.ias son:
.
card¡aca
Durante la cirugía se utilizan dosis elevadas de heparina,-así como hemoución, que afectan los factores de la coagulación' Las pruebas básicas de la lación son tiempo parcial de tromboplastina (TPT), tiempo de protrom(TP) y cuenta plaquetarta. Se deben considerar los siguientes linean-rientos para el manejo del sanDrenaje adecuado de tubos torácicos. Control de la hipertensión arterial. Lograr la normotermia. Valorar TR TPT, plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno. a Administrar protamina: 25 mg, IV, en dos dosis si el TPT es prolongado. a Administrar desmopresina: 0.3' mg/kg, IV, en 20 minutos. t Transfundir paquete globular si el hematócrito es menor de 30%. I Administra¡ concentrados plaquetarios: una unidad por cada 10 kg de peso
o aféresis plaquetaria.
I t I
Plasma fresco congelado: 2 a 4 unidades. Crioprecipitado: una unidad por 10 kg de peso. Cloruro de calcio en caso de multitransfusiones. Administrar ácido e-aminocaproico si se confirma [a preselcia de fibrinólisis en dosis de 5 g en 250 ml de solución glucosada a 5"A, en una hora, seguido de 1 g, IV, cada 4 h, si es necesario. Se deberá considerar (si persiste el sangrado) la utilización del recuperador sanguíneo o la autotransfusión. [,a presencia de TP alargado indica la necesidad de factores de la coaguque pueden ser suminiitrados a través de plasma fresco, crioprecipitados
imbos.
Iil alargamiento del TPT sugiere efecto heparínico, por Io que está indicada sclministiación de protamina; una cuenta plaquetaria menor de 90 000 crr :ncia de sangrado requiere reposición de las mismas. H,n caso de hemorragia con cuentas plaquetarias normales, pero con antede ingestión de áspirina, ticlopidina o ambas, se deberá administrar éresis, desmopresina o ambas. [,as indicaciones para la exploración quirúrgica mediastínica por sangreclrr las siguientes: 500 ml en la primera hora.
39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados lntensivos
309
39 lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados lntensivos María GuadaluPe Gómez Pérez Daniel Hernández LóPez
Fig. 39-1. Radiografía portátil de tórax. CONTENIDO DEL CAPITULO
rafía computada GENERALIDADES
INDICACIONES
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO DE ANALISIS
GENERALIDADES
La evaluación de las enfermedades del parénquima pulmonar inicia tOr, ,,,, examen minucioso de la radiografía de tórax en proyecciones posterior y lrrtl rl tomografía conrputada (TC) convencional y técnicas de imagenmás avrr)/.rrl ¡ como"tom()grafía compr-rtada de alta resolución, TC helicoidal, TC uitrrtr r.r1'r'l'
y r.r.,,,r,,.i,i rragnétiia (RM). Estos métodos.de estudio por imagen li't"tr" parte dcl 1rr.,..r.i clc evaluación con fines de detección, diagnóstico y ciil,r, r, iización clc las ctrfcrmedades del parénquima pulmonar. Radiología convencional [.a rrrrliogrrrlí.r srrrrplc clc tórax representa el examen de imagen básico,1, cstt'r.lctr.r
l,'
I,s 'l'C helicoidal facllita la evaluación rápida y exaca de los
r.ródulos
ite la generación de imágenes tridimensionales que
l,i¡ 'l'Cl dinámica o ultrarrápida añade dimensión de velocidad y captrrr¡ clinámicos, como atrapamiento de aire por enfermedad de vías aórcas ñits o cambios en el calibre de los bronquios.
rils torllciclrs.
l,a nrrryor prrftc clc las exploraciones efectuadas en ]a Unidad de Ctri,l,,l"= Inrensiv.s (t,lC;i) r" rcaliz¿r. con equipos portátiles de rayos X, y con f¡s¡¡¡, 11,,r los resultados tlo s()¡ l6s esperados; sin embargo, el uso de buena téc_tri,,r " diológica y la selecciírn riguiosa de las indicaciones consiguen una val,,'.',,,,,, satisfactoria (figs. 39-1 y 39-2l,. 308
prcsenta numerosas indicaciones en la patología torácica; por ejemplo, visualizar con detalle las alteraciones en corazón, mediastino, parénquipttltuonar y pared torácica. Además, puede determinarse el componerlte 'o rlc las lesiones y colecciones corporales. Presenta diversas ventajas sobre lrtliol«»gía simple, ya que las proyecciones axiales permiten un examen del r sin la sobreposición de estructuras, como la pared torácica, el corazón tl virsos pulmonares. ( irn la introducción de la TC de alta resolución es posible la definición fina pnrÉrrr¡uima pulmonar hasta el nivel de los lobulillos secundarios; se utiliza lécnica de elección para evaluar las enfermedades pulmonares difusas y
magnética fFr csencialmente aire, los pulmones carecen de iones de hidrógeno y ap,r ttc¡¡ros en las imágenes de resonancia magnética. El árbol bronqtrirrl rrrc,li,, ly las cisuras pulmonares por lo general no se identifican crr t,slt. li¡ro
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Visualizar con precisión las estructuras anatómicas: pulmón, mediastino, plcura, diafragma, grandes vasos, costillas. Visualizar materiales de diagnóstico y terapéutica: sonda pleural, catéteres Éndovenosos, cánula endotraqueal, marcapaso, etcétera. Ider.rtificar y seguir la evolución de la patología pleuropulmonar aguda.
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lr,x¡men de rutina en todo ingreso a la UCI. l)ingnóstico y evolución de enfermedad pulmonar aguda. li,v¿rluación cardiovascular. l)etección de complicaciones secundarias a procedimientos diagnósticos y tcra péu ricos. .1,
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Hemoneumotór:ax (por cateterizaciones vasculares).
Barotrauma (por ventilación mecánica). Atelectasia (por colocación inadecuada de cánulas endotraqueales,
retención de secreciones). (lrrmbio súbito de condiciones hemodinámicas
y cardiorrespiratorias
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MIENTO DE ANALISIS
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efcctos de sensibilidad magnética sobre implantes electromagnéticos, como cr¡uipos para apoyo de la vida y marcapasos, que con frecuencia tienen los icntes de la UCI. La valoración de las enfermedades de la pared torácica y Ios procesos peridiafragmáticos que no sufren tanto de los artificios de r por movimiento respiratorio puede reahzarse a través de las capacidades planares y la resolución de contraste de la resonancia magnética.
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l,¡r RM aporta algunas ventajas para el estudio dinámico de corazón y
Annque la RM tiene ventajas sobre otros métodos de diagnóstico por ya que es un método no invasivo y no emplea radiación, la evaluación Ios trastornos cardiacos y vasculares del tórax y de la enfermedad del paquirna pulmonar ha sido limitada por el movimiento respiratorio. l')ste impide la valoración adecuada de algunas estructuras pulmonares y
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trrlcs vasos, y para el estudio estático de la pared torácica. Las imágenes de cn el plano transverso recuerdan las axiales de TC, pero proporcionan una r adicional sobre ciertas propiedades de los tejidos y sus componentes: itl«r, sangre, grasa o aire y flujo sanguíneo.
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lntens¡vos
311
39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados o)
examinar una placa de tórax, así como para cualquier otro tipo de exrnrt'rr lmrt¡qen, se debe seguir un método específico que permita observar cn fr¡nn;r tizada todas las estructuras que deben ser examinadas y clc ('srl nr;ur('r'rl
r una omisión
de datos que serían la clave del diagnóstico
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312
39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados lntensivos
lll. Procedimientos respiratorios Por tant6, una placa radiográfica de tórax se examina en el orden sigttit
a
Coraz6n.
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Mediastino.
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Pleura y hemidiafragmas. Yía aérea (tráquea y bronquios). Parénquima pulmonar.
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Aorta. Estructuras óseas. Tejidos blandos.
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Fig. 39-4. Forma de calificar el grado de cardiomegalia. ¡
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Corazón 5 il
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ueta card iovascul a r
La silueta cardiovascular se debe valorar en su tamaño y contorno. En cl ¡'.r ciente de ucl, a causa de la posición que debe guardar (decúbito supin()) r' l.r distancia (1 m) en que se realizan los estudios, la silueta cardiaca por lo g,'rr, r.,l se magnifica radiológicamente, por lo cual es importante considerar este l.t,l,,t técnicá al momento de evaluar el tamaño del corazón. Salvo en crecimi('rrr,'r muy evidentes de cavidades cardiacas o de mediastino, se dará como p()\rlr\rl el dato de cardiomegalia. Para fines prácticos, se considera que el diámetro transverso del corr¡r,'tr normal presentá aproximadamente la mitad del diámetro transverso del l,,t,t¡ a la aitura de los hemidiafragmas (fig' 39-3). También es importante diferenciar una cardiomegalia de un ensanch¿trrt,,'t, to mediastínico, yn se, por colección a nivel del pericardio, o bien por ( r t , mientos ganglionares o de otra etiología. prrJc"lificar e1 grado de cardiomegalia se han romado como refcr', rr, rr algunas líneas conveniionales, como la línea medioclavicular: si la plrrt;r,1, I cJrazón la toca, le corresponde grado I. A su vez, de la línea medioclavi,rrl,r, a la 1ínea axilar anterior existe una distancia que se divide en tercios, t¡trl rr clasifican como grado II si ocupa dos tercios, grado III si ocupa tres tcr(rt',', grado IV si toca la pared torácica (fig. 39-a). I
contorno en el perfil izquierdo, de arriba hacia abajo se hallan aorta, arteria pulmonar y ventrículo izquierdo, y a veces un cuarto arco ! corresponde a_la orejuela izquierda. En cuanto al perfil derecho, en la parlupcrior se halla la vena cava superior y en el ségundo arco la aurícula :lra.
to mediastínico principales.causas-s_on hemorragia, infección, crecimientos ganglionares y l¡¡cnia (catéteres, fibroscopios, etc.). Signos radiológicos. Aumento de tamaño de la silueta cardiovascular por Banchamiento mediastínico; conrorno lobulado de uno o de ambos perfiles c()razon. §ignos en la TC. Esta técnica es muy sensible para evaluar el mediastino,
por los valores de sus coeficientes de atenuación medidos en unidades ficld (UH) como en las dimensiones de las diferentes esrructuras que lo an. Pueden medirse ganglios mayores de 0.3 a 0.6 cm de diámétro.
La RM desempeña un importante papel en la evadel mediastino. Por la ventaja de poseer caraéterización Éística, puede ificar tanto estructuras normales como patológicas. Entre estas últiÁas se i<¡nan tumores de tiroides y timo, teratomas, quistes pericárdicos, adeno-lesiones
Rcso_nancia magnética. drn
y linfomas. También Íacllita la identificación
¡stino._ Sin embargo,
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313
dentro del
de
la resolución espacial de la RM
es
menor que la dc
I, Pueden identificarse nódulos linfáticos de 3 a 5 mm. En caso de he,r.,,rmediastínica, en ambos métodos de imagen las lesiones serán hiperdensas nsas, respectrvamente.
1 + \2_ Normal 50%
pericárdico
D
.-+
100%
Fig. 39-3. Fórmula para medir el diámetro transverso del corazÓn normal
Signos en la TC. Acumllación de líquido en el contorno del corazón com<¡ ,tlna circular hipodensa en comparación con el miocardio y separadn tlc
tubepicárdica. Los coeficientes de atenuación están cercanos ai agtrrr ( I 0 [.lH), dependiendo del contenido proteínico (fibrina) y la ¡rrcscrrt.i;r tlc . l,a densidad en el hemopericardio aumenra en valores'clc .5i) tlll o rrrris.
314
lll.Procedimientosrespiratorios
39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados
Pleura
y hemidiafragmas
rma pulmonar
Intensivos
315
il fl
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l«rs grandes síndromes que afectan el parénquima pulmonar del enferert la UCI se encuentran neumonía, atelectasia, edema pulmonar, enferpulmonar difusa, embolia pulmonar y acumulacionés anormales de
Derrame pleural El derrame pleural en pacientes que ingresan a la UCI puede ser por múlti¡'lr"' causas y representa una acumulación añormal del líquido en la cavidad plctrr 'rl posición supina, el derrame sólo se ve radiológicamente cuando superil lr'"
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500 mililitros. §i¡¡nos radiológicos. Los segmenros o lóbulos afectados muestran opaci,tt h<;mogéneas en las que se aprecian áreas radiolúcidas tubulares en los tlos homogéneamente consolidados, formando el broncograma aéreo. Si¡¡nos en la TC. La neumonía es una enfermedad del espacio aéreo que en lsc.presenta como aumento de densidad pulmonar por reemplazo dil gas o del espacio aéreo distal por material que puedé ser líquido, rrrrg1., [lcntos celulares o una condensación de ésta. La imagen depenáerá del grádo desplazamiento de aire por líquido. Los hallazgos t.-p.rtror son nóáulos nte marginados que pueden formar rosetas o nódulos de casi 1 cm de mstro con la consolidación; los nódulos coalescen para formar grandes áreas oprrcidad. El rango en UH vaúa de 0 a 70, dependiendo de si es líquido o
Signos radiológicos
¡ o .
Borramiento del seno costodiafragmático lateral' La radiotransparencia del hemitórax completo se halla homogéneatrtt'r'l' disminuida. Los ápices pulmonares indican estancamiento de líquido.móvil en el tt'r'tr ,rrp.rior. Sá aprecia una opacidad, pero a diferencia de la atelectasi¡ .,¡ la neumonía, ioa ,uro, p.rlrrorur.r se observan con claridad y están rtttst'. tes los b¡oncogramas aéreos.
celulares.
Hemidiafragmas
l'ln la TC, el broncograma aéreo represe[ta bronquios que contienen aire, rs de consolidación pulmonar, con mayor visualización que en la radiop«rr su alta sensibilidad.
Radiológicamente, los hemidiafragmas normales deben estar en buena_ posit t,,t,
.or, ,.rá, libres.'El derecho ,. ér.r.nt." normalmente más elevado p,,r l,r presencia del hígado. ' Signo, n, tí fC. Mediante TC y en decúbito lateral pueden demosltrtt',r 15 a 5'0 ml de líquido intrapleural. Los valores en coeficientes de atenrr;rt t"¡t ,or, a.raurro, al agu, y se aprecian como imágenes hipodensas--1oc-alizatl'ru ' " ia porción posterár dL los p,-,lmones con.valores de 10 a 20 UH' Los vrtl"t' ' \.rrr de'densidaá permiten inequrvocamente diferenciar entre líquido seroso y 'rr I 50 a superiores atenuación de guinolento, este último cón coeficienfes unidades Housfield.
rignos radiológicos directos de atelectasia son: l)esplazamiento de la cisura; es el más seguro y el grado de este desplazamiento depende del colapso pulmonar. Aurnento de la radiopacidad de un segmento o lóbulo pulmonar afectado. Estc signo debe
Vía aérea lntu bació n endotraq uea I
La posici«in ¿rclecuada del tubo endotraqueal reduce las complicacit.rrrtt ,1, la intrlrrci.i,,. l,a posición ideal para el tubo es a 5 * 2 cm de la carina' Irr lr mayoría clc lr,, 1.,a|ier.rtes la carina se.proyecta-ent.re l5 yT7 en la radi.¡ir.rl' .or,
p.r.iritil; irsí, cuando se.observa el.final del tubo
es que se enctr( rrlr
"prrrr., t," rcl"cción ideal del tubo debe ser aquella que ocupe cttlrt f,,i."É.i,r..¿.,. nritrrd y los ,los tcl'cios de ancho de la tráquea'
I
l.r
Traqueostomia
El extremo clel tu§9 clc traqueostomía debe situarse aproximadamente (nlr'
áos te..ios y Ia mitacl dc [a distancia entre Ia carina y el punto de introcltttt t"t' á.1 t.rbo, cuyo calibre debe ser aproximadamente dos tercios del calibr, rr, queal.
ir acompañado
de otros; de no ser así, puede ser neumonía.
§igros broncouasculares. El colapso pulmonar produce acercamiento de las ras vasculares y bronquiales del sitio afectado. Jlgtos radiológico s indir ectos :
lllcvación del hemidiafragma. ¡l la zamiento cardiaco (sólo en atelectasias importantes). Dinminución del espacio intercostal. Desplazamiento hiliar.
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Hi¡rcrexpansión pulmonar.
» en la TC. En algunos casos se observa un signo de bronquio abierto; pso lobar, y se excluye la causa obstructiva del colapso. Puede scr ¡ror. múltiples o coiapso total pulmonar, el cual mostrará imágencs hi¡rt.r
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316 lll. Procedimientosrespiratorios Edema pu I mon a r
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39. Imagenología del tórax en la Unidad de Cuidados lntensivos
317
rd iogén ico
Signos radiolítgicos. Los patrones de edema pulmonar tienen distri[rtr, r"rr típica á atípica corla misma frecuencia. La distribución atípica se pfescrrl.r I rr la enfermeáad pulmonar obstructiva crónica, ya que tiene distribución anorrr'rl'l del flujo pulmonar. En ocasiones, cuando el líquido se mantiene en el inte r'ttr. r" pulmonaq puede haber un patrón hiliar, nodular o reticular' Los más frecuentes son:
Dilatación de vasos lobulares y segmentalios con prominencia del
¡rrrtr,,rr
vascular.
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Redistribución del flujo, más prominente en los vasos de la región sr¡l)( rr,'r del pulmón. Contornos vasculares mal definidos poI edema intersticial perivastttl,rr Engrosamiento de la pared pefibronquial, con opacidades circulrut,,,1, paredes gruesas. Engrosamiento del tabique por edema interlobulillar (línea de I(cf l(\ Opacidad en cristal esmerilado. Patrón en alas de mariposa por edema en el parénquima perihilirr' Cardiomegalia por dilatación ventricular. Elevación del hemidiafragma por hepatomegalia.
)
39-5. Tomografía computada de tórax con infiltrados bilaterales intersticiales
Edema pulmonar no cardiogénico Los hallazgos radiológicos son similares al anterior, pero no existe retlistrtl"'
ción de flujo ni cardiomegalia. signos en la TC. La densidad pulmcrnar en la TC en inspiración
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es de 2l UH; valores superiores indican hiperdensidad. La TC no está ir¡tlr, ¡,1, en caso de edema pulmonar. Las 1íneas de I(erley son variables (engtosrttt,r, ,,,,' del tabique en la piaca simple de tórax). Existe edema perivascular y la irrr.r¡', " nebulosá resulra áe1 incremento intersticial o pequeños parches o árerrs Irr¡',, ,i densas de líquido perivascular o alveolar. La enfermedad alveolar enmils(.u r componenre interiticial y puede tener configuración intersticial (figs. i't ' '
39-6).
Enfermedad pulmonar difusa La enfernrcclrtcl pttlrnonar difusa presenta varios patrones de distribucitirr ' l l¡ tomografírl. listirs patrones son útiles para determinar la naturaleza clc 1., "' fermáa.l 1.,r,1,rr,,,,a,. y alcanzar un diagnóstico diferencial limitado del 1,r,,,, .' prrlrrort:r r. l,rr crrit.r.rrrt'clrrrl clifLrsa del espacio aéreo puede distribuirse de man,'r., ' "' tral t> pcril'i'rrcrr o rtlrcctnr las zonás centrales o periféricas del pulmón..AI¡il,','
enfernlc.l¡.lcs tliiLtsrrs ¡rulmonares producen una anomalía conociclrr ,,,,,"'
opacidades crr viclrio csnrerilado. La enfermcclrrcl intcrsticial difusa y ia enfermedad pulmonar quístic;t tirlrr"r también pueden pfeselltar diversos patrones de distribución, como las l,r, .rl',. ciones peribro.tquirl y subpleural' Álgrrrro. eiemplos de enfermedad pttlrrr"""
Tomografía computada de tórax con infiltrados alveolares bilaterales y broncograma aéreo.
318
39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados
lll.Procedimientosrespiratorios
quística que producen patrones de distribución difusa son el e¡lrs,tttt y la linfangiomatosis. 'panlobulillar Las opr.idud.. en vidrio esmerilado presentan leve incremento de l;r rl|rr
presencia de acumulaciones de aire extraalveolares puede ser secundaria a matismo, maniobras diagnósticas o terapéuticas, o aparecer en forma esnea. La incidencia de estas lesiones ha aumentado considerablemente do al tratamiento más agresivo que tienen actualmente los pacientes en la . El masaje cardiaco cerrado, la cateterización de la vena subclavia y el uso ventiladores con presión positiva son las causas más comunes. Las patologías más frecuenres consisren en:
y la neumonitis intersticial ordinaria.
Los hallazgos de NPC en placas radiográficas incluyen infiltrados prrlrrr,' nares bilareralei en vidrio esmerilado, con distribución perihiliar y a vc(( \ , il el lóbulo superior. En la TC son infiltrados difusos o en placas.que no br,ll.rrr los bordes d.oncovarcrlares. En casos de reinfecciones, el patrón de prcr,,,t,, ción consiste en líneas intersticiales por fibrosis intersticial, o bien puecle tt rr t una forma quística y mostrar una o más cavidades o _quistes de paredcs lrrr,r, La TC óon alta resolución demuestra bien estas alteraciones del par,rr,¡rr, pulmonar y está indicada en este tipo de patología pulmonar. ma -vlH (SID'A). La TC puede derecrar la infección pulmonar pfecoz o lr I cuando las radiografías dá tórax resultan negativas o dudosas. En e1 p:tt r,'rrr, con sIDA en el {ue pueden existir numerosas causas de fiebre, la TC t's |il, damental p^ra li investigación diagnóstica. La NPC sigue siendo la inlrt t, r,,r, pulmonar'con riesgo de muerte más frecuente en los pacientes con SII)A.
¡
Enfisema intersticial. Cuando se rompen los alveolos, el aire puede disecar el espacio intersticial. Signos radiológiccts. Pequeño moteado irregular radiotransparente en la zona media y basal de ambos pulmones, o bien como estrías radiotrans-
.
Neumomediastino. El aire llega al mediastino procedente de abdomen, cuello, pulmón o ruptura de tráquea o esófago, o por ventilación mecánica. Signos radiológicos. Borde radiotransparente alrededor del corazón y del mediastino. Signos en la TC. Es muy sensible para demostrarlo debido a que la imagen está libre y con coeficientes de atenuación en el rango del aire de -1000 unidades Housfield. Neumotórax. Puede ser difícil de visualizar en la radiografía de la UCI, ya que el aire en posición supina asciende a la parte anterior y se coloca frecuentemente entre el pulmón y el corazón, donde puede simular neumopericardio o neumomediasrino. Signos radiológicos. Colapso pulmonar y desviación del mediastino. Signos en la TC. lmagen hipodensa que rodea al puimón colapsado. Neumopericardio. Se debe casi siempre a infección, rraumatismo o cirugía. Signos radiológicos. Halo radiotransparenre alrededor del corazón; se observa el pericardio por fuera.
parentes.
Embolia pulmonar signos radiológicos. La placa simple puede hacerlos sospechar, pef{) rro l,ri descarta.
Embolia sin infarto pulmonar
. . .
Atelectasias laminares que son opacidades lineales intrapulmonafcs 3 mrn de grosor y de varios centímetros de longitud. Elevación del hemidiafragma. Signos clc insuficiencta cardiaca derecha. Signos dc hipertensión pulmonar.
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Embolia con infarto Pulmonar ()p:rcirlrrtlt:s cn cuña y ovalada (joroba de Hampton). I a opacidad.irl\,rrrrr trri rlía dcs¡rrrós clcl episodio embólico con diámetro de 3 a 5 cefltínrtrrrr"
.
Dcrrilnlc plcural. Signcts ert laTC.. l.¿t TC con medio de contraste puede resolver el cli.rrlrr"se realiz-a angiografía
rcsonancia magnética es una excelente modalidad de imagen no inv¿rsiva valorar la aorta; puede realizarse sin aplicación de medio de contrastc. [.os normales transluminales de este vaso a nivel del seno de Valsaiva son .1,3 cm; la zona media de la aorta ascendente mide 3 cm; la porción transdcl cayado aórtico,2.7 cm, y la aorta torácica descendente,2.4 cm, con B
.
tico cuándo no
es
anormales de aire
vasos pulmonares. Lás enfermedades-que típicamente producen opacidades en vidrio cs¡rr,'il lado en la TC son neumonía por Pneumocystis carinii (NPC), neumorr'r lrrrl citomegalovirus, proteinitis alviolar, edema pulmonar agudo, alveolitis ¿rlt r¡ir, r extrínséca y la fase de alveolitis aguda de Ia neumonitis intersticial descatt¡.,1,t,,
Hipovolemia local (signos de §flestermark). Arteria pulmonar central dilatada con cambio súbito de calibre'
{
3f 9
riféricos. Los coágulos periféricos no pueden observarse en la TC, lo cual limitante.
sidad tomógráfica (coeficienres de atenuación) del pulmón, que no "cubrcrr" l,'¡
. o .
lntensivos
o examen de radionúcli¿or. p¡s¡11'lr,rl'ri
coágulos intravasculares que presentan imágenes de defecto de llenado rt)tlr"t'l rt de áedio de contrasre en la'arteria central. También pueden verse infiltr,r,l,,:
cs de
+
0.4 cm.
de medir el diámetro verdadero del vaso y el diámetro clc lrr Itrz ¡rcr hlc, es extremadamente importante caracterizar el ancurisnrrt. su lotr¡lizlr
n!¿¡ s
,i 4,
lr
32O
39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados
lll.Procedimientosrespiratorios
.f
hemodinámicamente estables. La RM por lo regular identifica el sitio de entrada de la falsa luz; el col¡i.r1" que está compuesto de íntima y parfe de media aparece_ como una estrtrclrrr,l lineal contrasiada por el flujo sanguíneo presente en ambas luces, verdaclcr.r r fa1sa.
Estructuras óseas
En toda valoración radiológica del tórax debe observarse la mineraliT.¡1 ¡rrrr. alineación y los espacios articulares. En el paciente de la UCI es imporl.trrl, visualizar la densidad ósea y la presencia de fractura de costillas en crts() rlr traumatismo por Ia posible implicación de pleura o parénquima pulmonar. ,¡'r' pudieran .o.tái.iorrá. derrame pleural, hemotórax, neumotórax o amlros.
Tejidos blandos
En enfermos de la UCI es frecuente observar la presencia de soncl'rt,l,
pleurotomía por sello de agua con la presencia de enfisema subcutáneo, t'l t tt.tl ie debe a la presencia de aire en los tejidos blandos de la pared torácicrr. Signos rádiológicos. Líneas radiotransparentes que siguen los plan.t t ' '" lares o vasculares, o incluso pueden verse burbuias radiotransparentes. Muchas alteraciones de la patologíatorácica del enfermo de la UCI etrrr r,,, pueden Ser valoradas mediante resonancia magnética, pero eS particularttrlrrr, útil en la evaluación del mediastino y el hilio. Además, tiene grandes vcrrl,rlr. sobre la tomografía, en particular porque en esta región no es necesario el rt,, , l', de contraste, principalmente en la angiorresonancia, y las imágenes mtilrr¡'l' pueden ser en lt¡s planos axial, coronal y sagital. Sin emb_argo, la baja dcrrsr,l,r,l á. pr,rtun.t dcl aire y el largo índice de trabaio del pulmón dan una tttr,tli' ¡'
,
similar al nrúsctrlo.
Por lo rcgular pueden detectarse áreas de consolidación y masas.
La RM ofrcccrá distintas ventaias y reemplazafá en el futuro a la l ( ' ,, la evaluaci
5 3 -7
0.
CF. Tomografía Computada y Resonancia Magnética. Diag-
1996;645-849.
La resonancia magnética tiene alta sensibilidad y especificidad para detccrtort de disección aórtica. Es la mejor modalidad de imagen parala evaluaci
a,
lt, t.anzieri
It{islico por Imagen Corporal Total. 3a. ed. Madrid: Mosby/Doyma,
Disección aórtica
Interamerican
321
ru ItR, Hesselink J, Zlatkin MB. Clinical Magnetic Resonance Imaging. 2nrl cd. Philadelphia:'§7B Saunders, 1996;1,615-1,71,0.
ción, forma, extensión y determinar su relación con las ramas vascul¿lrct t cualquier efecto sobre las estructuras adyacentes. Se debe evaluar siemplt l,r pa..á de la aorta en busca de un engrosamiento que pueda deberse a a()rt rlr', o trombosis mural que pueda producir tromboembolias.
Imagen. Tratado de Radiología Clínica. 2a. ed. Madrid: McGraw
lntensivos
llill
¡lI
sEcctoN Dos
MnruEJo
40
DE vlAS AEREAs
lntubación y fijación de cánulas endotraqueales $
Gerardo Díaz Polanco
lDO DEL CAPITULO LIDADES TIVO IONES DICAC ION ES
COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO COMPLICACIONES POR LA PERIVANENCIA DEL TUBO FIJACION DE CANULAS ENDOTRAQUEALES
EDIMIENTOS
OMENDACIONES DE VERIFICACION
toN
DADES esta técnica se establece una vía aérea artificial mediante la introducción r¡ nasal de un tubo en la tráquea.
un acceso directo a las vías aéreas inferiores para fines diagnósticos péuticos. Los procedimientos diagnósticos que pueden llevarse a cabo sorr: ia, broncoscopia, muestras de secreciones y biopsias. Los terapéuticos n en manejo de secreciones, terapéutica con aerosol, farmacoterapia lnt«rria y transtraqueal, y fundamentalmente apoyo mecánico ventilatorio'
l'rocedimientos anestésicos y quirúrgicos. Prrro respiratorio. 323
324 o . r o o o
¡ r
Reanimación cardiopulmonar. Obstrucción de la vía aérea. Trastornos de la ventilación. Padecimientos pulmonares con insuficiencia respiratoria aguda. Alteración del estado de conciencia (Glasgow < 7). Enfermedades neurológicas que deprimen reflejos vitales y el automatisnr,, ven
.
40. lntubación y fijación de cánulas endotraqueales 325
lll.Procedimientosrespiratorios
r
ilatorio.
r r r I
Coadyuvante en el apoyo de otras insuÉiciencias orgánicas agudas.
CONTRA¡NDICACIONES
o o o .
Fractura de anillos traqueales. Trauniatismos de macizo facial, Lefort III y fractura multifragmentarirr
¡ ¡ I
a ,1,.
a
mandíbula. Lesiones por heridas cortantes o arma de fuego en la tráquea. Sangrado masivo de la vía aérea superior.
a a
EQUIPO
o . o o o . o . o
Laringoscopio. Hojas rectas y curvas de diferentes tamaños. Tubo endotraqueal: a. Hombre adulto, núms. 8, 9, 10 F á. Mujer adulta, núm. 7 u 8 F
Observar estructuras, identificar epiglotis. Lvarzar la hoja y tomar la epiglotis. Visualizar glotis y cuerdas vocales. Introducir el tubo por el lado derecho de la boca hacia el orificio traqueal. lntroducción máxima hasta el sitio de la bifurcación del tubo de infiado clel globo de la cánula, a nivel de la comisura bucal (fig. a0-1). llealizar las recomendaciones de verificación (ver adelante).
Tlcnica de intubación nasotraqueal
, . .
Es una técnica
"a ciegas".
l(equiere que el paciente ventile espontáneamente. lis necesario aplicar anestésicos tópicos.
Sonda de aspiración. Aspirador.
Ambu. Jeringas de 5 y 10 cc. Tela adhesiva de 25 v 13 mm. Cánula de Guedel. Xiloc¿rín¡ cn atomizador. Una ampollcta cle diazepam o flunitrazepam. Una atn¡r,rller;r clc pancuronio.
Tubo endotraqueal
Laringoscopio Boca
Epiglotis PROCEDIMIENTOS Tráquea
Técnica de intubación orotraqueal a o
Explicar al enfermo cl procedimiento (si está consciente). Elegir cánula, hoja de laringoscopio, sonda de aspiración.
t, l
ill
t«rtal.
¡l
o . o
Verificar funcionamiento del laringoscopio y aspiradorVerificar la integridad del globo del manguito de la cánula introduciendo aire medianre una jeringa. Posición de cabeza, cuello y hombros en líneas recta y central. Oxigen¿r al enfermo con mascarilla facial y Ambu por 15 o 30 s. Abrir la boca y aplicar anestesia tópica (en caso necesario, sedación y relajación muscular). Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda. lntroducir la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la boca. Abatir la lengua hacia la línea media. Aspirar secreciones, retirar cuerpos semisólidos, prótesis dental parcial o
Fig. 40-1. Técnica de intubación orotraqueal
326
40. lntubación y fijación de cánulas endotraqueales 327
lll.Procedimientosrespiratorios
o Eiegir cánula, posición semi-Fowler. o Tener disponibles el laringoscopio y Ias pinzas de Magille. . Lubricar la cánula en su parte externa. r Introducir la sonda por una narina, conservando el sentido de la curvarr,,,, o No avanzar ante resistencia. . Continuar el desplazamiento por la faringe de acuerdo con el flujo dc.r,,, . En caso de falla, visualizar directamente con el laringoscopio, y con pnr/.r'. o
Verificar el fluio de aire y la permeabilidad. Vigilar la aparición de distensión gástrica. Verificar la posición de la cánula con el laringoscopio' Colocar la cánula de Guedel para evitar mordedura del tubo' Tomar radtografia de tórax para verificar la posición y el sitio de la punta
o a a a a
de la cánula. a
de Magille abocar la punta en la glotis ({ig. a)-Z). Realizar las recomendaciones de verificación.
Medición de la presión del globo de la cánula endotraqueal al menos una yez pof turno. iúanterr.. .itr. 20 y 25 tor-r para evitar complicaciones, .o-ó t.uqo.omalacia y fístulas traqueoesofágicas. DEL PROCEDIMIENTO
RECOMENDACIONES DE VERIF¡CACION POSINTUBACION a
Inflar el globo de la cánula y vigilar fuga de aire. Colocar la cápsula del estetoscopio en el epigastrio al tiempo que se insrrll.r
con Ambu, para escuchar borborigmos; si así fuera, el tubo está cn
,
l
esófago.
Auscultar ambos hemitórax por su cara anterior, en la parte supcrior inferior, y después el epigastrio. Debe ser similar la aireación; en (.r,.,, contrario, retirar cuidadosamente unos centímetros con auscultación ,,,r, tinua hasta que se encuentre igual ventilación; si no hay aireación, cl tr¡l',, ,
no está en la tráquea.
t Vómito y broncoaspiractón. a Intubación del esófago. a Contaminación de la cánula. a Crear falsas vías. a Rotura de anillos traqueales. a Intubación de bronquio derecho. I Rotura del globo. a Salida accidental del tubo. tubo. ? Angulación del a Obstrucción del tubo. a Herniación del manguito.
I Inducir .....-..-_-
respuestas vagales.
a
Traumatismo nasal.
a
Epistaxis.
Tubo endotraqueal
POR LA PERMANENCIA TUBO (cuadro 40-1) Sinusitis.
Epiglotls
Otitis. Mastoiditis. Obstrucción del tubo. lnfección de la vía aérea. Estenosis traqueal.
Esófago
Fig.
4O-2. Técnica
Tráquea
de intubación nasotraqueal.
Ulceración del cartílago. Traqueomalacia. Granuloma. Necrosis de cartílago nasal.
Cuadro 40-1. lntubación endotraqueal. Problemas del tubo y del globo PROBLEMAS DE VIAS ARTIFICIALES Problema Fístula traqueoesofágica
. . . .
Globo poco inflado
Tratam¡ento del paciente
Sospecharlo cuando
.
Se detecta una fuga significativa de aire a través del estoma, la nariz o la boca, aunque el globo esté inflado Al aspirar las vías aéreas del pac¡ente se observen restos de alimentos o líquidos en el aspi-
Aliméntese despacio al paciente administrándole pequeñas cantidades de alimentos dilui-
Utilícese un globo de baja presión y la técnica de fuga míni-
dos
Realícense periódicamente los cuidados del globo
Aspírese la tráquea únicamente a través del tubo De acuerdo con las órdenes médicas, adminístrense antibióticos para prevenir la neumo-
rado
El paciente tose cada vez que traga La prueba del azul de metileno da resultado positivo
Forma de prevenirlo
ma
nía por aspirac¡ón El médico puede retirar el tubo
y prescribir hiperalimentación
Se detecte una fuga significativa de aire a través del estoma, la nariz o la boca. El respirador reflejará disminución del volumen espiratorio del pacien-
lnflese el globo hasta el volumen adecuado. Asegúrese de que se utiliza la técnica de
fuga mínima
te
Como norma inicial síganse las recomendaciones del fabricante sobre el volumen adecuado del globo, pero después utilícese la técnica de fuga mínima
Determínese la presión del globo inmediatamente después de inflado y compruébese periódi-
q*a tubo
€N
Éb &l
e¡r;enn
. . . . . .
Acodamiento del tubo Tubo en el bronquio principal derecho
. . . . .
fr.ÉüÉ fa ñariz
o la boca
No se registre presión en una comprobación manométrica El respirador refleja disminución del volumen espiratorio
del paciente Suena la alarma de baja presión en el respirador Se detecte una fuga significativa de aire a través del estoma, la nariz o la boca Se note obstrucción en el tubo durante la aspiración Suene la alarma de alta presión en el respirador
Se note una obstrucción en el tubo durante la aspiración La gasometría refleje disminución de la PO. Suene la alarma de presión en
. .
significativamente disminuidos o ausentes en el pulmón izquierdo Se observe expansión asimétrica del tórax
gEb ¡a¡ü rt8 (b hF plarfrar d táo
fuga mínima Si el procedimiento anterior no da resultado, empléese suero
Evítese pell¡zcar accidentalmente el globo con la sonda de aspiración Compruébese la simetría del globo inflándolo antes de implantar el tubo
tLüo Primero desínflese y luego vuélvase a inflar el globo. Asegúrese de usar la técnica de
fisiológico estéril para inflar lentamente el globo. A cont¡nuación, aspírese el suero fisiológico y vuélvase a inflar el globo
.
con aire El médico quizá decida sustituir el tubo. Prepárese uno de repuesto
.
DesÍnflese rápidamente el glo-
.
bo. Después introdúzcase el guiador para enderezar el tubo Si es necesario, retírese el tubo y córtese hasta obtener la
el respirador Los sonidos respiratorios estén
tiar d
.
Iongitud apropiada. Fíjese firmemente con cinta adhesiva Retírese un poco el tubo endotraqueal. Después, vuélvase a colocar cuidadosamente y valórense los sonidos respiratorios
Aflójese la tensión de los tubos del respirador y de oxÍgeno para que no tiren del tubo endotraqueal Compruébese siempre que el tubo endotraqueal es del tamaño apropiado antes de implantarlo Asegúrese la ubicación del tubo mediante una radiografía de tórax inmed¡atamente después de su inserción Recórtese el tubo si es dema-
siado largo Asegúrese el tubo para impedir que se deslice Continúa
40. lntubación y fijación de cánulas endotraqueales
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DE CANULAS ENDOTRAQUEALES
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l tt¡bo endotraqueal
colocado debe estar bien fijo.
'lt'lrr adhesiva de 25 mm, un tramo de 50 cm. 13 mm, un tramo de 40 cm.
'ti'la adhesiva de 'l'ijcras.
(liinula de Guedel.
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ctt varios métodos: tela adhesiva, cintas, soportes y mascarillas. El más , sencillo y disponible en cualquier sitio es el método con tela adhe-
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tttcncr los tubos endot¡aqueales con riendas en posición y sin movimiento.
(insas estériles.
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1
vcz intubado el paciente, la fijación es fundamental para mantener la vía r, Clon cierta frecuencia ios pacientes pueden extubarse a pesar de una tirin adecuada, sobre todo los muy inquietos; por ello es de vital importancia , rttlcmás de una fijación adecuada, el personál de enfermería tome todas las ils preventivas para evitar este tipo de accidentes en la unidad.
3E{gBEE¡EEáea (¡)
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o.i3 I¡8,;H€ 3 :a: c =- c = E"EBeE sEE.sE3 Ít ñ=.9p §,Eñ F * pE;Hé€ (Ú is:ü:É 'o H ó 99i
331
(iorr 50 cm de tela adhesiva de 25 mm, doblar por la mitad y adherir sus IuPerficies. §c coloca en el cuello, hacia la parte anrerior; dirigir por delante de la tttrtndíbula hasta el nivel de ambas comisuras bucales. Ittstalar cánula de Guedel. {)trir tela de 13 mm se dobla por la mitad y se adhiere en sus superficies, dejnndo sólo los extremos adhesivos para iu fijación en la primeia cinta. Adhcrir el primer extremo a la cinta del lado derecho del enfermo. Ar«rllar firmemente sobre la cánula, en el sitio indicado; incluir inmediat$r¡rcnte la cánula de Guedel y Íijar el orro extremo al lado izquierclo. (ilk¡car gasas en ambas comisuras; evitar ei contacto directo c«rl lt,lrr nrlhesiva y labios.
332
lll. Procedimientos respiratorios
Tubos nasotraqueales
. . .
En el caso endotraqueal es más sencilla su instalación' La primera teia se dirige hacia la fosa nasal, donde se encuentra el ¡-. Inmediatamente' con la segunda tela se enrolla y se fija'
Complicaciones
tr
. . . ' . . o . o .
Extubación. Necrosis nasal. Sangrado en comisuras bucales y cartílagos alares' EPistaxis. Incomodidad del enfermo. Desplazamiento continuo de1 tubo' Laceración de la piel en cuello y carrillos' Ulceraciones en zonas de presión. Dermatitis por contacto. Alergia.
BIBLIOGRAFIA
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41 Extubación Gerardo Díaz Polanco
IffiGlIIDO
DEL CAPITULO EQUIPO
PROCEDIMIENTO COMPLICAC¡ONES
¡ación es el procedimiento utilizado para restablec er la vía aérea normal retira¡ el tubo endotraqueal previamente colocado, el cual ha dejado
de
orcesario. Aunque existen criterios establecidos para extubar a los pa-
"fa1'algunos casos especiales que requieren vigilancia más estrechaiel ¡tr médico y de enfermería para vaiorar si es nécesario reintubar al parmediatamente o en las próximas horas de la extubación. El juicio *üel
médico intensivista determinará la conducta a seguir en estos ¿asos.
rcr la vía aérea cuando se considere que el enfermo h rEndlación espontánea.
es capaz de
llevar
a
ES
r
indicación es resoiver la patoiogía que motiva la intubación. Para cabo se requiere el cumplimiento de los siguientes criterios:
&mfrración de efectos anestésicos. lh*rblecimiento del estado de conciencia.
334 o
Recuperaci
a
Adecuacla tolerancia del automatismo ventilatorio.
a
Ausencia de datos de insuficiencia respiratoria. Reflejos tusígeno y de deglución presentes. Mejoría del padecimiento pulmonar. Sin efectos de sedantes o relajantes. Capaz de movilizar secreciones traqueobronquiales.
a a
o a
a
Frecuencia respiratoria de L2 a 20 pot minuto. Presión inspiratoria -15 cmH2O. Volumen corriente espontáneo de 7 a 70 ml/kg de peso.
I
PaO2
a a
a
41.
lll. Procedimientos respiratorios
r I r
65 torr con FiO2 ( 40 torr. Estabilidad hemodinámica sin fármacos inotrópicos'
Indicar al enfermo que movilice las secreciones hasta la boca a fin de lograr su expulsión, que ejerza el reflejo de tos y evite hablar en las horas posteriores al procedimiento. Colocar nebulizador continuo con tienda o mascarilla facial. Auscultar tórax v cuello. Verificar la adecuada éxpansión torácica, aireación,'frecuencias respiratoría y cardiaca en forma periódica, por un espacio mínimo de 2 hóras. Tomar muestra de gascimetría arterial 15 min después de la extubación o supervisar con pulsooxímetro. l{eevaluar periódicamente al enfermo. Iin caso de intubación prolongada, valorar el uso de esteroides.
>
EQUIPO
. . . o . . o . o o
Extubación 335
H,spasmo laríngeo. llroncospasmo. Dolor retrofaríngeo. l)olor retrosternal. I nsuficiencia ventilatoria.
Aspirador. Cánula de aspiración" Guantes desechables.
a
Gasas estériles.
I Hifoxemia.
Mascarilla o tienda facial. Nebulizador. Jeringa de I 0 cc.
Laringoscopio. Hojas rectas y curvas' Ambu.
a
Retención de secreciones traqueobronquiales. I)epresión neurológica. Hxtrasístoles ventriculares y supraventriculares.
Trastornos del ritmo cardiaco. lleintubación por recaída. FIA
PROCEDIMIENTO
o
Revisar el aspirador; tener otro tubo endotraqueal preparado' larirt1i,,."' pio y Éttt'rttc de oxígeno. Expliclr ¡l cnfermo el procedimiento. Aspirar sccrcciones orofaríngeas y traqueobronquiales'
. . . Oxigcnnr s¡risf¿rctoriamente al enfermo (15 a 30 s). ¡ Rctir¿rr lrr lijrrcitin del tubo endotraqueal. r I{ctiritr lrt cri¡ttrl¡ clc Guedei. . l)csinflrr cl globo clcl tubo. . Colocar cn cl iutcrior del tubo endotraqueal la sonda de aspiraciórr "rrl'rl táneamente
. o
.
Indicar al enferm<¡ que mantenga la boca abierta. Retirar la cárrr:Ja realizando aspiración simultánea.
r pP. A physiologic approach to initiating, maintaining and withdrawing .r mechanical ventilatory supporr during acute respiratory failure. Am J Meá t 990r8 8:26 8.
n MJ, Yang K. 1990;06:725.
Weaning {rom mechanical ventilation.
Crit Care Clin
42. Administración de fármacos
endotraqueales 337
Todos tienen biodisponibilidad adecuada al ser administrados por endotraqueal, pero si se considera que durante el paro cardiaco existe reión circulatoria, las dosis óptimas serán dos o tres veces mayores que utilizadas por vía intravenosa (cuadro 42-1).
42 Administración de fármacos
ONES
endotraquea les
Contar con acceso venoso adecuado. [,a existencia de sangre u otros líquidos en la vía aérea que impidan la absorción de los medicamentos.
Rosalinda Guerra Moya
.! Jeringa Abboject
t I CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
EQUIPO
INDICACIONES
PROCEDIMIENTO
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
o Bristoject, o jeringa Luer-Lok (10
a
Aguia 18 o 19 F. Disponibilidad del medicamento. Equipo de intubación endotraqueal. Ventilador o Ambu. l)e acuerdo con la técnica :uttlizada, se puede requerir de un dispositivo On{ed o de un catéter venoso central de 30 cm de largo. A continuación se ben las cuatro técnicas más utilizadas.
DIMIENTO
GENERALIDADES
Sc carga el medicamento contenido en 5 a 10 ml de agua inyectable o tolución salina, agregando una cantidad igual de aire; se dispara con rapidez directamente en la luz del tubo endotraqueal, y posteriormente se
La administración de medicamentos por vía endotraqueal tuvo sus inicior , rr forma experimental en el año de 1857. Estos estudios demostraron c¡ttc r'l pulmón tiene la capacidad de absorber rápidamente algunos medicamc¡rr,', Lidrosolubles, los que continuarán con su ruta metabólica ordinaria hasr,t t,'r
conecta al aparato de ventilación.
excretados. Esta víá de administración de medicamentos comenzó a utiliz.rr',, en el ser humano 100 años después. Al presentar en forma breve esta vía alterna de administración de mt'tlr¡,t (.rtrr -.rtor s. pretende que el lector la tenga en consideración al atender urr cardiopulmonar. la reanimación de extremá urgencia, como
42-1.
que pueden administrarse por vía endotraqueal Dosis
Tiempo de máximo efecto
2.4 a 7.7 mglkg 0.2 a 2.5 mglkg
5 min
INDICACIONES
. . .
Carencia absoluta de acceso venoso. Paciente en estado crítico o en paro cardiorrespiratorio. Necesidad absoluta de la utilización urgente de estos fármacos.
Los medicamentos actualmente aceptados para administrar por esl,r \lr son: lidocaína, adrenalina, atropina y naloxona, y aún en fase experirrr,'rrt,rl
1a2mg 0.8mgx2dosis
60s 30s 60s
0.5 mg/kg
I
tn
estud¡o, ya que su dilución es en alcohol etílico
en la membrana alveolar
y se desconoce el efecto del
338
lll. Procedimientosrespiratorios
caco : que,el anterior' sólo que'en e5te por'r El proccdimietrto es casi el mismo su i;;;;i del tubo endotraqueal en agula atravre:' d;;;:;;
.
prorimal'
-
.
On-do-Med que se coloca ': En esta técnica se utiliza un catéter.central el medicaÍreflto seá rr'1:ir' que de o.bieto ." la luz del ,.lr'" t"ac,"'q';'i ;;' ;' ;; ', L',',':,0' [',' :\:.'"t I a d o d i r e ct a m' ] ":':".:::; n m " el aá, l..aotrrtndrdo' En esta forma distales con mayor taPidez' Con esta técnica no se requlere '-: Vía de administració'-' ttattsla'í'-tgea'
l'"'*'.*'
-.
*f
. ;;.;;. !{: *X';::i:l¡i:l5f I L.:X;,?:l?.i !,'ii,5i;..se punclona la I
COMPLICACIONES
puede traer co:. de.un caleter a la tráquea La introducción de una aguja o ; ;:l pl icac ón * á' i
;';¡
3;'l ;:l:: :l::'; i:' pu. I, ::..r";.f:j;:3'.?;:1,:i:]:;';;;,;;.,;,;Jmpricación culiP-r::.':r:o"r]*.-1.¿ . pulmonar prevlo y con administracion adminit má-s mediante *tdi'nre o de 50% ^ 'ii' atenuarse .on
com
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,.n.i..
presenre.
FiO; en caso
"$'it'*";:
i:::*::;
'oorl"ñ'i'ü'áti" rio'
necesa
BIBLTOGRAFIA
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o.ri.t'i.'lli
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ppr icari
endotr¡che¿ianddeependobronchial.iláá.,in.administration.,\r.t rc
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42. Administración de fármacos
endotraqueales 337
Todos tienen biodisponibilidad adecuada al ser administrados por endotraqueal, pero si se considera que durante el paro cardiaco existe reión circulatoria, las dosis óptimas serán dos o tres veces mayores que utilizadas por vía intravenosa (cuadro 42-1).
42 Administración de fármacos
ONES
endotraquea les
Contar con acceso venoso adecuado. [,a existencia de sangre u otros líquidos en la vía aérea que impidan la absorción de los medicamentos.
Rosalinda Guerra Moya
.! Jeringa Abboject
t I CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
EQUIPO
INDICACIONES
PROCEDIMIENTO
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
o Bristoject, o jeringa Luer-Lok (10
a
Aguia 18 o 19 F. Disponibilidad del medicamento. Equipo de intubación endotraqueal. Ventilador o Ambu. l)e acuerdo con la técnica :uttlizada, se puede requerir de un dispositivo On{ed o de un catéter venoso central de 30 cm de largo. A continuación se ben las cuatro técnicas más utilizadas.
DIMIENTO
GENERALIDADES
Sc carga el medicamento contenido en 5 a 10 ml de agua inyectable o tolución salina, agregando una cantidad igual de aire; se dispara con rapidez directamente en la luz del tubo endotraqueal, y posteriormente se
La administración de medicamentos por vía endotraqueal tuvo sus inicior , rr forma experimental en el año de 1857. Estos estudios demostraron c¡ttc r'l pulmón tiene la capacidad de absorber rápidamente algunos medicamc¡rr,', Lidrosolubles, los que continuarán con su ruta metabólica ordinaria hasr,t t,'r
conecta al aparato de ventilación.
excretados. Esta víá de administración de medicamentos comenzó a utiliz.rr',, en el ser humano 100 años después. Al presentar en forma breve esta vía alterna de administración de mt'tlr¡,t (.rtrr -.rtor s. pretende que el lector la tenga en consideración al atender urr cardiopulmonar. la reanimación de extremá urgencia, como
42-1.
que pueden administrarse por vía endotraqueal Dosis
Tiempo de máximo efecto
2.4 a 7.7 mglkg 0.2 a 2.5 mglkg
5 min
INDICACIONES
. . .
Carencia absoluta de acceso venoso. Paciente en estado crítico o en paro cardiorrespiratorio. Necesidad absoluta de la utilización urgente de estos fármacos.
Los medicamentos actualmente aceptados para administrar por esl,r \lr son: lidocaína, adrenalina, atropina y naloxona, y aún en fase experirrr,'rrt,rl
1a2mg 0.8mgx2dosis
60s 30s 60s
0.5 mg/kg
I
tn
estud¡o, ya que su dilución es en alcohol etílico
en la membrana alveolar
y se desconoce el efecto del
338
lll. Procedimientosrespiratorios
caco : que,el anterior' sólo que'en e5te por'r El proccdimietrto es casi el mismo su i;;;;i del tubo endotraqueal en agula atravre:' d;;;:;;
.
prorimal'
-
.
On-do-Med que se coloca ': En esta técnica se utiliza un catéter.central el medicaÍreflto seá rr'1:ir' que de o.bieto ." la luz del ,.lr'" t"ac,"'q';'i ;;' ;' ;; ', L',',':,0' [',' :\:.'"t I a d o d i r e ct a m' ] ":':".:::; n m " el aá, l..aotrrtndrdo' En esta forma distales con mayor taPidez' Con esta técnica no se requlere '-: Vía de administració'-' ttattsla'í'-tgea'
l'"'*'.*'
-.
*f
. ;;.;;. !{: *X';::i:l¡i:l5f I L.:X;,?:l?.i !,'ii,5i;..se punclona la I
COMPLICACIONES
puede traer co:. de.un caleter a la tráquea La introducción de una aguja o ; ;:l pl icac ón * á' i
;';¡
3;'l ;:l:: :l::'; i:' pu. I, ::..r";.f:j;:3'.?;:1,:i:]:;';;;,;;.,;,;Jmpricación culiP-r::.':r:o"r]*.-1.¿ . pulmonar prevlo y con administracion adminit má-s mediante *tdi'nre o de 50% ^ 'ii' atenuarse .on
com
i
,.n.i..
presenre.
FiO; en caso
"$'it'*";:
i:::*::;
'oorl"ñ'i'ü'áti" rio'
necesa
BIBLTOGRAFIA
2000 for cardiopulmon: International Consensus Conference"Guideiines care' Circulation 2000:t"aioun"'tur t'"'gtnty resuscitation u'-'J
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o.ri.t'i.'lli
a
ppr icari
endotr¡che¿ianddeependobronchial.iláá.,in.administration.,\r.t rc
rlch
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bro
,,.,,,t1il1.,1'íj; ] I; li'i?"e dot' ¡u' no' inf"luence i r :: :1'-I:*ieue.or plasma concentration Iidocain' .ra't,\i"ii-'iün ,
n
d ph., n,,'
''.Titll,}' rOrlll.lS-h.
J
i' ;:i lJ
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:;ll*::ll,,"J;á' J::li::x:#,ñ;:r
;;;;"i.
cri,'c
a
43 Mascarilla laríngea para vía aérea difícil Eduardo Ahwmada Garza
:3ñ{TENIDO DEL CAPITULO
, ::: . t-
.:: :' -:
' .,:
-iDADES
EQUIPO
-(
PROCEDIMIENTO CO
CNES
I\,4
PLICAC ION E5
\DlCACIONES
6ffiRALIDADES
; rurarilla
laríngea fue diseñada por el Dr. Archie Brain en 1981, y en 1.993 algoritmo ASA para vía aérea difícil. La mascarilla iaríngea para ur. .i::.a (LMA, laringeal mask airway) consiste en un tubo abierto en su a::i:r:- -\ distal, y en el proximal una pequeña mascarilla de forma elíptica con iLllr' - ::,¡rno inflable. Fue diseñada para ser aplicada manualmente siguiendo "* ".i.*. a normal dei bolo alimentario. Al deglutir, al ser instalada e inflarse "r' -' --:ona un sello alrededor de la glotis. conectándola con Ia parte superior ,r, mc -r-ó en
: 1 i i I I [ [.
.,rul
-
r,r,,.'-
e1
=::nge.
'-:rsialación por lo general es fácil y atraumática. aun en manos de -=. recienremente capacitado.
.
,rLn-.-'
:.seño original de lá mascarilla laríngea fue para sustituir a 1a mascarilla :i tubo endotraqueal con ei fin de administrar anestesia general en casos
1*,.,.:,Juracióny,,eniilacióneSpontánea;actualmenteexistencincomodelos.
.- ;iqunos hóspitaies de Inglaterra, [ I " -".--:-:-rn con este tipo de mascarilla. I
I
L/
hasta 75'/o de las anestesias
generales
]
34O
lll.Procedimientosrespiratorios
43. Mascarilla laríngea para vía aérea
OBJETIVOS
. o
Aunque su uso está contraindicado de manera electiva en estos pacientes,
Sustituir a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal en ciertos procr.,lr mientos. Rescatar la vía aérea en casos de intubación difícil o fallida.
Generales
a a
lrtcremento de la presión intraabdominal.
tes que requieren ser tratados con altas presiones
Cirugías menores.
vla aérea
Cirugías mayores. Procedimientos diagnósticos.
Ventilación mecánica. Rescate de vía aérea en caso de anticipar vía aérea diÍíc|L. Intubación fallida. Yía aérea difícil no anticipada. Reanimación cardiopulmonar (actualmente es aplicada por paramédicos
Adaptabilidad disminuida de pulmones y pared torácica. lilcvada presión de vía aérea.
glótica r.rr
r
Japón).
Transporte de pacientes críticos. Reanimación pediátrica y neonatal.
o o
Yía aérea dificil. Rescate de vía aérea en situaciones especiales; por ejemplo: pacientcs (,n
¡
Ventilación mecánica en aquellos pacientes en los que se desea presr.r !,r, una tos vigorosa. Traqueostomía guiada por endoscopia realizada en ia UCI. Pacientes st.l,., tos en los que la intubación endobronquial requiere sedación que conrl)r,, mete la ventilación espontánea, o bien que no necesitan intubación, ¡,, r,, sí soporte de vía aérea.
tracciones esqueléticas craneales.
CONTRAINDICACIONES
Pacientes con alto riesgo de broncoaspiración
. ¡ ¡ o
list«inrago llcrro. Obesidacl mórbicla. Obstrucción gastroir.rtcstinal. Cualquier otra causa de retraso en el vaciamiento gástrico, como embl
mayor de 14 semanas.
I I
,l
Específicas en cuidados intensivos
o
I I I
i Oirugía de parte superior del abdomen. 'l'racción peritoneal.
Procedimientos anestésicos en sustitución del tubo endotraqueal:
I
en los que el procedimiento perioperatorio el riesgo de broncoaspiración I
o o
341
lñ eirso de intubación fallida no hay contraindicación, pues constituye tal vez h opción más rápida y segura de proteger la vía aérea de *arrera alternativa.
INDICACIONES
¡ o . ¡ o . o
difícil
lt¿rdiación de faringe y laringe.
I LMA clásica. l.MA flexible. Con tubo de espiral flexometálico, para cirugía de cabeza
a
a
I
y cuello. l,M A unique. Desechable. l¡astrach. Diseñada para introducir un tubo endotraqueal a través de ella, rr ciegas (éxrto, 76 a 93%o), o guiado por broncoscopio de fibra óptica. l'ntseal. Disponible a parfir del año 2000; asegura un mejor sello que ¡re rmite manejar mayores presiones de vía aérea; tiene una segunda ltz para colocar sondas Levin hasta 16 F. lixisten siete tamaños disponibles. Las recomendaciones para su uso son: Números 1, L.5, 2,2.5, uso pediátrico. Número 3, para adolescentes entre 30 y 50 kg de peso. Número 4, para mujeres adultas. Ntimero 5, para varones adultos. IMIENTO
ación r
disponerse de mascarilla facial, equipo de intubación endotrnc¡rrcrrl y tle oxígeno. Verificar el tamaño apropiado de la mascarillr y tlcsirrflarln
I I
1
342
43. Mascarilla laríngea para vía aérea difícil
lll. Procedimientos respiratorios
343
perfectamente, pues se requiere un perfil afilado en cuña para levantar aclt',t, t damente la epiglotis al deslizarla y lubricar sólo la cara de la mascarilla quc t'"t,r en contacto cc¡n el tubo.
lndr¡cción Puede instalarse en un paciente despierto y que ventila espontáneamente, l)( r,,
es preferible hacerlo en el paciente inconsciente usando algún ag,'rrt, preinducción (como fentanil, 1a 1.5 pg/kg, o midazolam,0.05 a 1.0 ¡L"g/1.11,
seguido de propofol, 2.5 mg/kg), ajustando la dosis según 1a edad y condici,,rr,', del paciente. Se ventila al paciente con mascarilla facial y oxígeno a 100'A hastrr ,¡,,, apaÍezca apnea, pérdida del refleio palpebral y no haya resistencia para Irrirrrr pular la mandíbula o para ventilar suavemente al paciente con mascarilla frtt i,rl La profundidad de la anestesia requerida por 1o regular es un poco mayor'(lrr, la que se necesita para aplicar una cánula de Guedel; si se requiere, plr('(l( rr usarse dosis suplementarias de propofol o incluso relajantes musculares.
Posición La posición ideal es la clásica de "olfateo" (extensión delacabeza y flexi
I
43-1
.
Posición de olfateo, mano ¡zqu¡erda en occipucio. LMA correctamente orieniada.
Técnica para introducción estándar de LMA clásica Pasos subsecuentes en la instalación Para la óptima introducción de 1a LMA en la hipofaringe se requiere us,tr ,l tamaño adecuado, con los reflejos disminuidos mediante anestesia local ,, 1i, neral, y cabeza y cuello en posición estándar de olfateo. Con la mascirrrllr completamente desinflada y la cara posterior de la LMA lubricada, la intcrr. t,,,' es seguir la curvatura palatofaríngea, que es la vía normal que sigue el Ir,,l,, alimentario al ser comprimido por la lengua contra el paladar (fig. 43- l) Se sostiene la LMA entre los dedos índice y pulgar, tomándola de la r",,,,,, del tubo y la rrtascirrilla y presionando la punta de la LMA contra el pal'r,l.,, blando par:r rtpl;tstlrla ligeramente. El operador debe asegurarse que la abclltrr.¡ de la mascarillrr cstí'clirigida hacia los pies del paciente y que la línea negt,r , r, la cara postcrior rlcl tubo esté frente a los oios del operador. Con la ttr,rr,,, izquierda sc t()nril t'l occipucio del paciente, en tanto que con el dedo mccli,,'., jala la rnrnrlíhrrlrr hrrcirt abajo para empezar a introducir la mascarilla gtrr.r,l'
con cl tlctl,r írrtlicc y sicmpre presionando la LMA contra el paladar,lr,,,,.
¿rltcnrr'ttiv¡rlt'tttt', rrlgrutl crrfermera puede ayudar aialarla mandíbula. fJtr:t r',, que la l,MA sc h:rllrt tlcrttro de la boca se deja de jalar la mandíbula, plrcs ( ,r acción proycctir lrr cpiglotis contra la pared posterior de la faringe (fig. 4 i '1 Manteniendo la posici(rn de olfateo se presiona la mascarilla haci,r I curvatura palatofaríngea, avanzando la LMA a la hipofaringe a lo largo tl, l,' pared posterior de la faringe y siempre presionándola con el índice parrr.,',,
I
,
t8.2. Se inicia la introducción haciendo presión contra el paladar duro y guiada por el dedo índice.
344
lll.Procedimientosrespiratorios
43. Mascarilla laríngea para vía aérea difícil
345
gurarse que la punta de la LMA permanece aplastada para evitar la lengua (lr¡l 43-3). Se continúa empujando la LMA con el índice; en ocasiones puede sent'r',, disminución de la resistencia cuando la punta de la LMA entra en la hipol,r ringe. Dependiendo del tamaño del paciente, tal vez sea necesario ayudarsc,,,rr
la mano izquierda para llevar la LMA a su posición final hasta
enconrr,u
resistencia para avanzar (fig. a3-a). En este punto se toma el extremo del tubo con la mano izquierda para srt( ,r el índice derecho de la boca, y se presiona gentilmente hacia abajo la LMA prrr,r asegurarse que está completamente instalada. En este momento la LMA tlr.l,,' estar correctamente localizada con la punta descansando directo contra cl ( \ fínter esofágico superior (fig. a3-5). Hay que asegurarse que la línea negra en \a cara posterior del tubo ¡,, r manece frente al operador en el contralabio superior. Se infla ahora la LMA r ,,n el volumen de aire recomendado: en un adulto, alrededor de 20 o 30 cc. Nrr¡r,.r se debe tocar la LMA a menos que haya condiciones inestables obvias; rrl rrr flarla de manera correcta se verá que la punta del tubo se levanta ligeranrcrrt,', además de un cambio en el contorno del cuello al expandir la LMA (fig. 4l t,l I
Confirmar colocación
l3-4. En este punto, al avanzar puede sentirse una pérdida de la resistencia llegar a la hipofaringe.
Para confirmar la correcta colocación, al empezar a ventilar al pacientt ,l, manera manual con Ambu o circuito de anestesia normalmente se escuch:r rrn,, ligera fuga de aire durante las primeras cuatro o cinco ventilaciones, dcs¡,rr, . de lo cual se deberán obtener presiones al menos de 20 mmH2O al vent,l.,,
al
gentilmente al paciente.
l-**-:-)/ Fig. 43-3, Presionar siguiendo la curvatura palatofaríngea hacia la hipofaringe, dola siempre con el índice.
r¡trtárr
lf.t.
en esta posición es necesario tomar el extremo del tubo con la rn¿rno Itqulerda y presionar gentilmente para asegurar la introducción completa.
346
43. Mascarilla laríngea para vía aérea
lll. Procedimientos respiratorios
difícil l4l
lo general son mucho menores que las presentadas con tubo endotraqueal.
Dolor y presencia de sangre microscópica. Estridor. Tos.
Disfagia. Disfonía.
Fis. 43-6. lnflar el balón con
La vía
"tt::[¿131""?::lo,u..:
aérea puede confirmarse
pulmonares.
'
o" aire v proceder
a verificitt ¡rr
Society of Anesthesiologists, 2000:164-69. lsapian A. Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway. 2nd ed. Phila-
por capnografía y auscultando los c,ttt,¡',,,
si todo está bien, se auscultará el cuello buscando fugas o estridorcs. epigastrio para asegurarse de evitar el paso de aire al estómago'
r
,
I
Fijación Se recomienda instalar un bloqueador de mordida, que puede s_er un roll,,,l, venda de gasa simple, y fijar cón tela adhesiva hacia atrás, en direcciírr l'.',,, la tariz del paciente, para mantenerla en posición correcta'
Cómo retirarla
contrario a lo que pudiera pensarse, dadas las dimensiones de la LMA, t"t.r,' bien tolerada pór ei pacienti; despierta pocos reflejos, permite toser. vigrrr,,',r mente y re r.ámierráa quitarla cuando el enfermo esté totalmente despicrr,' ¡ cooperando. COMPLICACIONES
Mayores Por lo gcncr:rl, tlrrñ6 a los teiidos debido a compresión de éstos efltre l¡ l,trrrr¡'; y cstru;tur:ls ,¡rrc la ,,rclcarr, .oll1o el hueso hioides y las vértebras ccr-vri.rlr:
o . o ¡
l)¡nilisis rlcl hipogloso. Parálisis clcl ncrvio lingual. Cianosis de la lcngua. Traumatismo de úvula, amígdalas, epiglotis, faringe, etc., generrtlttr, debido a sobreinflado al instalar LMA demasiado pequeñas'
mbe JR, Brain AIJ, Berry AM. The Laringeal Mask Airway. A review and practical guide. 1st ed. London:'§lB Saunders,1997.67-99. icl Ferson MD. LMA: rü/hat's Old-\7hat's New...? ASA 2000 Annual Meeting Refresher Course Lectures. San Francisco, Houston, Texas. American
Irí*
dclphia: Lippincott-Raven, 1996;23L-45. ASA difficuit airway algorythm: New thoughts and considerations. ASA 2000 Annual Meeting Refresher Course Lecrures. San Francisco: American S
44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos
349
Fllirninar las secreciones traqueobronquiales mediante técnica estéril. Flvitar obstrucción de las vías aéreas. 0lltcner muestras para laboratorio.
44 Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos
Disr¡inución del reflejo rusígeno. Acumulación de secreciones traqueobronquiales. lncrcmenro de.las presiones de vías aéreas en pacientes sometidos a venfll¡lcton mecantca. Atclectasia pulmonar.
Obtención de muestras para cultivos y tinciones.
Jauier Rodrígwez Ramírez Pedro Gutiérrez .liménez
Pucientes con traumatismo craneoencefálico e hipertensión intracraneal. Quc exista una orden escrita que 1o contraindique.
CONTENIDO DEL CAPITULO ASPIRACION ENDOTRAQUEAL ASPIRACION ENDOTRAQUEAL "A CIEGAS"
RECOLECCION DE SECRECIONES BRONQUIALES PARA MUESTRAS DE LABORATORIO
,.fácientes con ventilación mecánica, FiO2 y PEEP altos (reducir frecuencia I duración). Pgcicntes con trastornos hemorrágicos graves
y anticoagulación.
ASPIRACION ENDOTRAQUEAL
Generalidades Entre los cuidados especiales de la intubación endotraqueal se debe cortsr,l,, t, siempre lrtantener una buena fijación, la correcta posición dei tubo o cr|ttrrl.t I ,rnu ñigi.r,. ¿rdccuada mediante la aspiración de secreciones bronquiales ir
I
LI I t
Mirrimizar la hipoxemia inducida por la aspiración. Preoxigenar al paciente previa aspiración. (ilnsiderar las limitaciones de la aspiración endotraqueal.
i
del tubo end()traqueal o cánula de traqueostomía' Además clc rcmgver las secreciones se estimula el reflejo tusígeno, hrtt ¡,',t'1,, más eficiente su tniltrcio, Ayuda a prevenir problemas neumónicos y nrt'j,,r,r,l acceso de ¿rilc it lir vía aérea. Este procedimiento se debe realizar tan frt'rttrtt tclxcntc corl«r cl ¡raciente lo requiera o el médico 1o autorice, y se debc,rl'lr,.tr técnic¿r rrsúpticrr totrrl. Según sea el caso, se deberá considerar el uso de rcl;t¡,trtl' i o sedantes para prcvcnir complicaciones.
Objetivos
o 344
Favorecer el reflejo tusígeno para movilizar secreciones.
tes estériles. a para aspiración 14 F o de un
l§r
§uave
y de punta roma.
Cit¡nector en
tercio del diámetro de la tráquea; debe
"Y".
Éolucirin fisiológica estéril. Fucnte-de aspiración con reservorio, con presión de 100 mmHg o un flrrj, de l.§-20 L/min. Fuentc de oxígeno, ventilador o Ambu.
350
44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de
lll. Procedimientos respiratorios
cultivos
351
,t:4
{
Retirar la sonda de aspiración empleando un movimiento rotatorio suave
a
Gasas estériles.
o
Un riñón estéril.
a
Válvula de
o
Frascos para colección de muestras. Sondas anguladas Coudé o Bronquitrac.
a
$ig. aa-2). l,a maniobra no debe exceder de 10 segundos.
PEEP.
Procedimiento a o o a
o o
o
Lavarse las manos. Avisar al paciente del procedimiento. Colocar al paciente en posición semi-Fowler, mínimo 45 grados. Verter solución fisiológica en un recipiente estéril. Cargar una ieritrgrt ,r,rt 5 a 10 ml de solución. Oxigenar al paciente con 100% de concentración por un minuto. Colocarse guantes estériles y mantener esterilidad en la mano donlittrtttl', conservar limpieza en la mano no dominante. Empleando Ia mano no dominante, remover los circuitos del ventil¡tl,,r ,, la abertura del aspirador. Utilizando la mano dominante con el guante estéril, conectar el crttt:t¡ t ,t la fuente de aspiración. Humedecer la sonda de aspiración en la solución fisiológica estéril ¡,,rr'r lubricar. Con la mano dominante con el guante estéril, introducir la sonda ,l' .to
con8Ldeoxígeno. (iirar la cabeza al lado derecho para aspirar el bronquio izquierdo. Girar la cabeza al lado izquierdo para aspirar el bronquioder..ho.
(fi5. 44-ll. piración sin oprimir la conexión Al sentir que la sonda llega a su tope, retirarla 'L a 2 cm e iniciar as1-titrt, t,,r, con el primcr 'l' '1" intermitente, abriendo y cerrando la conexión de la mano dominante.
Si las secreciones son muy espesas, se deberán instilar 5
Jf,
ai
rl
t"¡
I
Sc pueden usar las sondas anguladas antes descritas.
(,¡ .¿
i Repetir el procedimiento si se requiere. a
4.,¡
1 . nl
Colocar nuevamente el ventilador con oxígeno a t00Y" o utilizar Ambu
a
,1:i
a7 ml
de solución succionar inmediatamente después de dar
de cloruro de sodio a 0.9'A y varias insuflaciones con Ambu. l,a sonda de aspiración endotraqueal no debe utilizarse para aspirar otras cavidades, como boca y nartz. Itegistrar la hora en que se efectúa el procedimiento, así como las caractcrísticas del material aspirado (color, consistencia y olor).
d
'7
7
I
{
a
I a
Arritmias cardiacas. Itcflejo vasovagal. (lontaminación. l,csión de mucosa de tráquea y bronquios. Ikrmorragia. Pnro cardiaco.
,l
Fig. 44-1 . lntroducir sonda de aspirirr l'ili con cuidado y usando guantes esltirildÉ con conector en "Y" abierto.
l4-2. Retirar lentamente la sonda de aspiración girándola.
352 . o
44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos
lll.Procedimientosrespiratorios
ENDOTRAQUEAL
Elevación de presión endocraneal. Broncosprrsmo o laringospasmo.
Ventajas
o o o . .
o a o
e
Estimular el reflejo tusígeno para movilizar secreciones. Iixtraer secreciones traqueobronquiales acumuladas utilizando una técnica estéri1.
Mantiene la oxigenación. Mantiene la PEEP sin cambio. Reduce la hipoxemia.
Acumulación de secreciones traqueobronquiales en paciente no intubado, $ pesar de la fisioterapia pulmonar enérgica.
Protección del personal. Minimiza la contaminación de la vía aérea.
Desventajas o
CIEGAS"
s enfermedades pulmonares reducen la eficacia del reflejo tusrgeno bilitan la expulsión de secreciones traqueobronquiales.
Sistema Gerrado de aspiración traqueal Consiste en un catétef de aspiración colocado en el interior de un manguito rl, plástico que se adapta al tubó endotraqueal y conexiones del ventilador. Pcrtrttl,' áspirar ai pacientJmientras es ventilado, sin tocar las sondas de aspiraci,,tt,, remover los tubos de conexión (ftg. aa-3).
"A
353
aindicaciones
Autocontaminación (cambio cada siete días). Aspiración inadecuada de secreciones. Dificultad para la aspiración dirigida. Riesgo de extubación (no intencionada) por el peso añadido al sistcrrr.r tubos del ventilador.
lnsuficiencia coronaria. 'lrastornos de conducción cardiaca. ,1,
Va¡¡otonía. l.l
ipertensión intracraneal.
F,rr pacientes
con hipercapnia crónica, la oxigenación previa puede
pcligrosa.
para, .rntctar .Válvula asprraclon
Conexión para aspiración continua
Camisa protectora de catéter
(iuantes estériles. Sr¡nda estéril 14 F. (I¡rrector para aspiración intermitente. lir¡lr-rción fisiológica estéril. l¡trcnte de aspiración con reservorio. tuentes de oxígeno. Puerto parir
irrigación
Bolsa-válvu1a-mascarilla facial.
l,ubricante hidrosoluble estéril. (insas estériles.
Fig. 44-3. Sistema cerrado para aspiración de secrec¡ones'
Xilocaína a 2"A en aerosol.
ser
354
44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos
lll.Procedimientosrespiratorios
o
Iniciar protocolo de aspiración endotraqueal hasta el punto final de
Elevar la cabecera del enfermo. Aplicar xilocaína a la faringe.
o
Encender aspirador. Preoxigenar al enfermo durante 5 min con altas concentraciones dc,,rr
.
Conectar el extremo de látex (porción superior) de la trampa a la sonda para aspirar y en la porción inferior de la misma la conexión en Y. Asegurarse de mantener la trampa o tubo colector vertical mientras se
geno.
r
Procedimiento
o . o o ¡
Colocarse guantes y mantener estéril la mano dominante y limpia la nr,rn,,
no dominante.
¡
o . . .
3s5
Introducir el catéter estéril lubricado en la nariz del enfermo y avanz:u l, hacia la faringe 8 a 10 cm. Solicitar al enfermo que respire lenta y prolrrrr damente mientras se avanza la sonda de aspiración, hasta que penetr'( ('u la tráquea, Io que se comprueba por el sonido de aire al pasar en su int('r.r (fis. 44-4). Conectar al aspirador la sonda de aspiración, aspirar en forma internritlrrt, mientras se retira la sonda y se realiza rotación suave. Lavar el catétcr tr,¡r solución fisiológica. Otro método de aspiración intermitente es sin retirar el catéter y descorrr', tando sólo el aspirador. Hiperoxigenar al paciente después de la aspiración. Repetir el procedimiento si se requiere.
Complicaciones Las mismas que para aspiración endotraqueal. RECOLECCTON DE SECRECTONES BRONQUTALES
PARA MUESTRAS DE LABORATORIO En pacientes con cambios en las características de las secreciones o al scl rrlr bados es necesario tomar una muestra de secreción bronquial con fincs,lr.,¡ nósticos para selección de antibioticoterapia posterior a los resultados rlt rrrr
ción de Gram y cultivo.
Fig.44-4. lntroducción de sonda de aspitirr "a ciegas" hasta la tráquea.
h,rr
esta
asplra. Para cerrar la trampa o tubo colector y enviarlo al laboratorio, conéctese el tubo de goma a la otra entrada de la trampa. Identifíquese la muestra, nombre del paciente, número de cama, fecha y hora. Solicitar resultado de la tinción de Gram.
LIOGRAFIA
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45. Drenaje postural y fisioterapia de
percusión
357
ETIVOS
45
(}rlocar al paciente con el segmento pulmonar que deba drenarse en
Drenaje postural y fisioterapia de percusión
nrismas.
Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Qwintanilla
(llordinar los procedimientos de percusión con el puño y drenaje postural con la administración de mucolíticos y broncodilatadores. Itegistrar las características de las secreciones.
CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
PROC EDIMIENTO
OBJETIVOS
INDICACIONES
RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
la
posición más alta. l)crcutir el tórax para movilizar las secreciones y aumentar el drenaje de las
t t t
linfermedad pulmonar obstructiva crónica. Atelectasias. l'r«¡cesos infecciosos pulmonares supurativos.
DICACIONES
EQUIPO
t a
Arritmias cardiacas graves. I lcmorragia intracraneal. lrracturas múltiples de tórax.
a
'li'rrax inestable.
a
Aumento de Ia presión intracraneal.
a
GENERALIDADES
Debido a la naturaleza de los padecimientos en los pacientes críticos, hay virrr,,i factores que preclisponen a la retención de secreciones en el árbol bront¡rrr,rl, como la utilizaciírn de procedimientos invasivos, la posición del pacicrrt,'r múltiples nrcclicanre nt<¡s; por lo que la fisioterapia respiratoria desempeit't rrrr.r
Ahnohadas. lobertores.
función muy rclcvrrntc.
(
Las técnic¡s prtra fisioterapia de tórax incluyen una combinación dc ¡,,,',r ciones terapéuticus, pcrcusión de la pared torácica en el área afectada, vibr',r,,,,,, de la misma y tos. lirtlas están diseñadas para movilizar ias secreciones; aclt rrr.r',, optinrizrrrr l¿r rt'lacirin clc ventilación/perfusión (V/Q) utilizando el efecto ,l, l
'lirallas.
!
l)crsonal capacitado.
'
grrrvcdatl y lrt nrrrni¡rulrrciírn externa del tórax. El prirrrcr [)ilso cn cl tratamiento es el drenaje postural, en el cu,rl ' I paciente es coloc¿rcl<¡ cn clivcrsas posiciones de modo que la fuerza de grav,.l,r,l ayude a drenar las sccrccrorrcs. El segundo paso en la fisioterapia respiritt,,rr.r consiste en percutir suavemcnte la pared torácica con el puño cerratl. r rr
forma rítmica. 356
(lolocar al paciente en la posición adecuada y vigilar que se encucntrc círmodo.
I
Proporcionar un recipiente para pacientes no intubados.
358 a o a
. ¡
lll. Procedimientos respiratorios
45. Drenaje postural y fisioterapia de percusión
359
Colocar una toalla sobre el tórax. Situarse en un lugar opuesto al área que requiere tratamiento. Golpear en forma rítmica la pared forácica, con las manos colocacl,rt , rr forma de copa, con los pulgares y otros dedos en contacto; los codos y 1,", hombros permanecen flojos y relajados. Suspender alternadamente las maniobras para permitir que el pacicrrt, respire y tosa. Se recomiendan 20 a 30 min de drenaje postural y 15 a 20 min de li'r,' terapia de percusión (figs. 45-1 a 45-9).
RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL
o
Evitar la fisioterapia y el drenaje postural durante Ia interrupción ventilación mecánica.
rll
Lr
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VU
m Fig. 45-1. Lóbulos inferiores: segmentos basales posteriores. Colocar almoh;rrl.rn elevar los pies de la cama a 30o. lndicar al paciente que se tienda sobre el ábdonrorr con la cabeza bala.
f6.2. Lóbulos inferiores: segmentos basales laterales. EI paciente debe acostarse el abdomen con la cabeza baja y la extremidad superior flexionada. Hacerlo girar ouarto de vuelta hacia arriba, elevar los pies de la cama a 30o.
lll. Procedimientos respiratorios
,.
!
I
l!'4. Lóbulos inferiores: segmentos superiores. eue el paciente se acueste sobre ,domen. colocar dos almohadas bajo la cadera. La cama en posición horizontal. Bobre la punta de los omóplatos a ambos lados de la columna.
Fig. 45-3. Lóbulos inferiores: segmento basal anterior. Colocar almohadas e indit:;rr ,rl paciente recostarse sobre el costado con la cabeza baja. Elevar los pies de la t:;rnr¡
a
30o.
It.6.
l0
Lóbuto medio derecho: segmentos medial y lateral. paciente recostado sobre lzquierdo con la cabeza baia y las rodillas flexionadas. Girarlo un cuarto de hacia atrás. Colocar una almohada bajo el paciente. Los pies de la cama se
a
15".
361
45. Drenaje postural y fisioterapia de
percusión
363
Fig.45-6. Lóbulo izquierdo superior: segmento superior e inferior de la língula. cok, or al paciente sobre su lado derecho, con la cabeza baja y las rodillas flexionadas. Ort¡ttl,r un cuartg de vuelta hacia atráS; los pies de la cama se elevan a 15o. Coloc¿tt rttre almohada desde los hombros a las caderas.
Lóbulos superiores: segmento apical. Colocar la cama en posición horizonque el paciente se incline 30o sobre una almohada hacia atrás, contra el
Fig. 45-7. Lóbulos superiores: segmentos anteriores. Colocar al paciente st¡lrtq El dorso y una almohada bajo las rodillas. La cama en posición horizontal. Girarlo tttr ¡r,ta hacia el lado opuesto al que se debe drenar.
362
lll. Procedimientos respiratorios
364
45. Drenaje postural y fisioterapia de
percusión
365
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Fig. 45-9. Lóbulo superior: segmentos poster¡ores. Mantener la cama en por,ir lrlll plana. Pedir al paciente que se incline 30o sobre una almohada doblada. (Tod;r:' lnr figuras según Loeb S. Manual of Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouso, l'A Springhouse Corporation, 1994;318-19.)
a
La fatiga puede determinar una hiperventilación.
a
No efectuar drenaje postural en posición de Trendelenburg des¡,rr,', ,1, administrar alimentos.
COMPLICACIONES a
Alteracioncs hcmodinámicas.
a
Tra
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rnir
tisrrlr¡s,
a
Frtigrr.
o
Arritnr i¿ls. Hiperventilaci«in c hipoventilación. Diseminación infecciosa pulmonar. Fracturas costales.
a a o
46. Traqueostomía
46 Traqueostomía clásica
clásica
367
evolucionado hasta los de alto volumen pero baja presión; su fo¡ma curvada ,frtptir rnejor.a \a vía aérea cervical y mediastínica, y su porción proximal es lc a los dispositivos comunes para ventiiación artificlal, comb las bolsas tt, las máquinas de anestesia y los ventiladores mecánicos. Atlcmás se cuenta con algunas variaciones, como la cánula con fonación disp«rne de una luz independiente para el flujo retrógrado de gas a la giotis, rcrrcsLraua-quE ai rIr¡Urd fenestrada.que r einula at desinfiar oestnrtar el et manguito mangutto permite permlte el et reTlu¡o reilulo de gas a fErin¡¡c. Fstas modificaciones permiten la fonación y facilitan el retiro pro-
lilvo de la cánula cuando el enfermo ya respira espontáneamente. Estb
Hwgo Vera Jiménez
se
Fdc lograr también con
otra variante, como el botóniraqueal, tubo recto que arlupta al estoma y permite el flujo libre de aire. l,n sclección del tamaño adecuado de la cánula se realiza durante el desar
rlcl procedimiento, al observar las dimensiones de la tráquea;
se
recomien-
quc drametro externo de la cánula sea aproximadamente de dos tercr tc cl diámetro tercios dldrrtctro de [a tráquea. ESPECTFTCOS
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
EQUIPO
OBjETIVOS ESPECIFICOS
PROC EDIM IENTO
INDICACIONES
COMPLICACIONES
CONTRAINDICAC IONES
PROBLEMAS
GENERALIDADES
Entre las opciones para establecer y mantenet la vía respiratoria 56 l-¡¡ll 1¡r lr: técnicas qulrúrgicaJ, y dentro de e1las está la traqueostomía, que perrrrrl( r' r rarrtizar lá pertierbíliáad de la vía respiratoria en forma permanente, frtt rlttr,, do así el,oport. ventilatorio artificial prolongado y evitando las le.sigrrt'' l 'r"' gotraquealés por intubación prolonga_da. Se considera que la incitl,'rr, rr ¡ l trrl,,, [.nu.d"d de las lesiones glóti-as se ielacionan con la permanencia tlt endotraqueal translaríngeo La tiaqueostomía di ordinario se realiza de manera programada. (()rr,, ,r¡ procedimiento electivo. se puede lleva_r a cabo en el quirófano o..incltrs,, , il l¡ iama del pacic.tc en la Uniáad de Cuidados Intensivos en forma eficaz y ', ¡'','. siempre que h"ya una situación clínica controlada. Con este procedirrri( rrlrt;F evita el tir¡tsp.irtc dc pacientes graves sometidos a monitorización y rrr.rrrrlrr intensivo, así c«¡trg cl ietraso errlas cirugías programadas del quiról.rrrr" E*istc c.trtr.vcrsia en Cuant6 al mOmentO adecuadO parala fealizrtt trrtr rlt la trrtc¡ucostotrlí¡. [.¡ norma es llevarla a cabo después de dos sclll:lrr'r1 tlt pcnna¡c,rci,t clc ull tr.¡bo endotraqueal translaríngeo, sobre todo.en ('llir lrlrt gravcs cn (lutcrlcs sc cspera una evolución pro[ongada' .t9'o. los ¡''" " "t' r ieurológicos. Sin ern6arg., se sugiere individualizar la decisión de act¡t r,1,,,"¡ las condiciones de cada sujeto en particular. En la actualidad exister.r cánulás para traqueostomía de mejor crrli,l,r,l, lr bricadas con materiales menos irritantés para los tejidos. Los manguitos irrllrl'l'r
M¡tntener Ia vía aérea permeable. NES
§ortcar una obstrucción de las vías respiratorias superiores. l'errnitir un acceso para apoyo ventilatorio mecánico prolongado. ljacilitar la higiene pulmonar intensiva (aspiración de secreciones). llrotcger la vía aérea y evitar broncoaspiración. §tpirración laringotraqueal (urgencia). ES
Nirr¡¡una informada hasta el momento.
Aheraciones graves de la coagulación.
Ectrr cluirúrgica, campos, guanres (técnica estéril). ,l,lquido antiséptico. Anestésico local. lmplcme.,tos para aspiración (fuente de vacío, sondas).
ó
lll. Procedimientos respiratorios
; F
Dispositivos para ventilación asistida. Sutura (seda 000). cánula de traqueostomía del calibre seleccionado (1o ideal es disporrt'r una de menor calibre y otra de mayor calibre)'
o a a
o
.\ g ,1,
Instrumental quirúrgico: r'rr Mango de bisturí, hoia de bisturí,-pinzas mosquito, pinzas de Crille' tii' Farrrl'r'rrl' d,e portaaguiás,.separadores material, para"tejidos, tijeras para ;i;;"; ¿. iáuó.¿. d. tres ramas, plt zas pata disección con dientcs' de 10 cc y aguia hipodérmica n:úm' 22'
o a.
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§
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Jeringa
Explicar al enfermo alerta e1 motivo del procedimiento y las maniobr,tt,¡,,' se llevarán a cabo. Mantener una vía venosa permeable. Contar con medicamenros para urgencias'
. o o Monitorización cardiaca. . Asegurar el funcionamiento del equipo ce aspiración y ventilación rlsisttrl t . colocar al enfermo en posición de decúbito dorsal con extensión dcl , r¡, 11" o Antisepsia de la cara anterior del cuello' . Colocación de camPos estériles. . Abrir paquete de instrumental quirúrgico (técnica estéril)' . Verificar el inflado del manguito de Ia cánula elegida' . Infiltración de anestésico local en el sitio quirúrgico' o Incisión transversal de 3 a 4cm de longitud, a 2 cmpor abajo del c,t|trl r¡',, cricoides. Disección por planos hasta identificar la tráquea' I Incisión en la tráquea (cartílago 2' a 3'\ en forma de "H" o de "V" irtv|rtr'l (tracción)' referencia para Punto de sutura en la tráquea Colocacií¡rr de cánula intratraqueal. corrob<¡rnr la posición correcta de la cánula (ventilación, auscullrt, t,rrtl
o o . . o . Verificar la rttrscncia de sangrado. o valorar lrr ncccsi
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PROCEDIMIENTO
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Fuente de oxígeno.
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46. Traqueostomía
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clásica
(lolocación inadecuada de la cánula (vía falsa). Desplazamiento de la cánula fuera de su posición traqueal. Su recolocación rcsulta difícil antes de la formación del estoma (primeros días). En caso de recolocación fallida suele requerirse intubación orotraqueal. I-{emorragia por lesión de vasos sanguíneos adyacentes.
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Neumotórax. Flnfisema subcutáneo.
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I
l'lstenosis traqueal.
Ulceración de la mucosa traqueal. Dilatación traqueal. Obstrucción de la cánula (herniación del manguito, tapones mucosos, hemáticos o de ambos tipos). Infección. F'ístula traqueoesofágica. l,csión del nervio laríngeo.
e los problemas que se presentan en la traqueostomía no son frecuentes, oeasiones suelen ser muy graves y requieren que el personal de la unidad la capacidad de diagnosticarlos, resolverlos sobre la marcha y prevenirlos. más frecuentes se presentan en el cuadro 46-1.
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uk JF. Prolonged endotracheal intubation zs. tracheostomy. Crit Care Med 1986:14:742. ne BT, Santora AH. Principles of Airway Management. 1st ed. Philadelhia: FA Davis Co., 1,988;222-23. RI, Keamy MF. Traqueostomía. En:Hoffmar' '§(/J,'§Tasnick JD. Pro-
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47. Traqueostomía percutánea
373
menos complicaciones inmediatas y de menor gravedad, aunque algu-
47
otros estudios no encuentran diferencias significativas en cuanto a morbicon ambas técnicas. (labe mencionar que para mayor éxito en la realización de la traqueostomía ánea se requiere de manos expertas y con destreza en la técnica. Hay algunas variantes en la técnica que se diferencian por el equipo uti); entre ellas está la técnica de Ciaglia, la de Portex y, apenas hace un año, rlc Ciaglia modificada (CBR, ciaglia blue rhino), que consiste en la dilatación un solo paso con un dilatador curvo con revestimiento hidrofílico.
Traq ueostomía percutá nea Hwgo Vera Jiménez
ESPECIFICOS
I
ES
CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
Mantener permeable la vía aérea.
I
EQUIPO
OB]ETIVOS ESPECIFICOS
PROC EDIIVIIENTO
INDICACIONES
COM PLICAC IONES
CONTRAINDICAC IONES
Sr¡rtear una obstrucción de las vías respiratorias superiores. I)ermitir un acceso para apoyo ventilatorio mecánico prolongado. Facilitar la higiene pulmonar intensiva (aspiración de secreciones). f'roteger lavía aérea y evitar broncoaspiración (p. ej., pacientes comatosos).
GENERALIDADES Si bien la traqueostomía percutánea se describió en el decenio de 1950, a l)rrrlrr de hace algunos años se ha difundido ampliamente y se ha convertido crt rrt,,
técnica común en la Unidad de Cuidados Intensivos para control de l,r rr'r respiratoria. La traqueostomía percutánea por dilatación implica básicamente utilizrrr lr técnica de Seldinger modificada para colocar una cánula en la tráquea pr','r'r,t introducción de una guía de alambre, introduciendo a través de ésta dilatrttl,,r, cada yez de mayor calibre. Los defcnsorcs de esta técnica argumentan que el acceso a la tráqtrt.r',, logra con men«rs c1año a los tejidos, ya que se hace por dilatación de los nlrrrrr,,¡ y se logran algunrts vcntajas, como poca dificultad técnica y por lo tanto rttt n,,r tiempo para su rcirlización, menos complicaciones transoperatorias y pos,,¡,, ratorias, menor incidcncia de infección local y mejores resultados estétict¡s, t.r que la incisi
su realizaci(>n. En aigunos estudios clínicos se ha mencionado que al comparar estc rr, todo con Ia técnica abierta tradicional se descubrió que la traqueostomí:t ¡rr cutánea por dilatación es eficaz y más segura, lo cual supera a la quirúr'g', ., t r
Ninguna informada hasta el momento.
Alteraciones graves de la coagulación. l)lcquetopenia < 40 000 mm3. Anormalidades anatómicas del cuello. T'raqueostomía previa.
l¡tfección locai. ()besidad.
Buta quirúrgica, campos, guantes (técnica estéril). l,íquido antiséptico. Anestésico local. lntplementos para aspiración (fuente de vacío, sondas)
374 o . r .
lll.Procedimientosrespiratorios
47. Traqueostomía
Fuente de oxígeno.
Vcrificar la permeabilidad de la cánula endotraqueal.
Dispositivos para ventilación asistida. Sutura (seda 000). Equipo para traqueostomía percutánea.
As¡rirar las secreciones.
percutánea 375
(i¡nectar la ventilación mecánica con los parámetros establecidos para el enfcrmo en particular. Solicitar radiografía de tórax para control.
PROCEDIMIENTO
.
Explicar ai enfermo alerta el motivo de su realización y las maniobras
,¡rr,
se llevarán a cabo.
¡ o . o
Mantener una vía venosa permeable (sedación en caso necesario). Contar con medicamentos para urgencias.
(bl«rcación inadecuada de la cánula (falsa vía).
Monitorización cardiaca.
l)ificultad (resistencia) al paso de
Asegurarse del funcionamiento del equipo de aspiración y ventilaciírrr rrrrL
Pcrforación de la pared posterior de la tráquea. l'lctnorragia. Ncumotórax. linfisema subcutáneo.
tida.
. Colocar al enfermo en posición de decúbito dorsal con extensión del cr¡, . Antisepsia de la cara anterior del cuello. . Colocación de campos estériles. r Abrir paquete de traqueostomía percutánea. . Verificar inflado del manguito de la cánula. . Identificar por palpación el sitio quirúrgico (primero o segundo caltrl.r11,, 11,,
traqueal).
. .
Infiltración de anestésico local en el sitio quirúrgico. Incisión transversal de 3 a 4 cm de longitud, a2 cm por abajo del cartrl,r¡i,, cricoides.
o r
Insertar obturador/dilatador dentro de la cánula de traqueostomía. Introducir aguja calibre L6 (adaptada a una jeringa con anestésict¡ l,,,.rli en la línea media de la tráquea; aspirar mientras se avanza la aguja .1,,, vando la salida de aire. Inyectar 2 ml de anestésico local intratraqueal (observar si hay tos). Retirar la ieringa, insertar una guía metálica a través de la aguja, av¡rrz,r I r 10 cm y rcmover la aguja introductora. Insertar sobrc la guía metálica el dilatador corto 10 F para dilatar tr'¡r,l'," blandos, y rctirarlo. Insertar s<¡l¡rc lu gr-ría metálica hacia la luz traqueal el catéter guírr li I Pasar clilataclorcs traqueales en serie, del más delgado al más gruesr,,.r.,' ¡¡trriírrrlosc cn crrda paso de que la guía metálica y el catéter guía ¡r1 ¡¡¡¡¡ nczciln cn sr.rs nrilrcrs de referencia. (irlocar lrr crinrrll clc traqueostomía percutánea iunto c6¡ sl 9§¡¡¡1,¡,1,,'
los dilatadores.
l)esplazamiento de la cánula fuera de su posición traqueal; la recolocación ¡t¡cle ser difícil antes de la "maduración" del estoma (primeros días), por kt que en ocasiones se requiere intubación o.otraquealen caso de recólourrr.:i
fallida.
Hcrnorragia. Infccción.
()bstrucción de la cánula (herniación del manguito, tapones mucosos o hcrnáticos).
r
o o o o a
o a
dilatador solrrc cl catóter guía. Avarzar la cánul¡ manteniendo fijo el obturador. Remover la guía metálica, luego el catéter guía y finalmente el dilrrl.rrl,,rr
obturador.
r O, et al. Percutaneous tracheostomy: Ciaglia blue rhino uersus thebaslc (iia¡¡lia technique of percutaneous dilational rracheosromy. Anesth Analg
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48.
Cricotirotomía
377
Sospecha de lesión del cuello cuando [a intubación nasotraqueal no puede llevarse a cabo.
48
NDICACIONES
Cricotirotom ía Víctor Manuel Sánchez Naua
tificadas.
Figuipo de asepsia. Bisturí.
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
No se recomienda en pacientes menores de 12 años (riesgo de estenosis rubglótica). Daño traqueal cuando las referencias anatómicas no son fácilmente iden-
EQUIPO
OBJETIVO
PROC EDIMIENTO
INDICAC IONES
COIVPLICAC IONES
CONTRAINDICAC IONES
Material estéril (bata, guantes, campos). Corro, cubrebocas. Jeringa de 10 ml con aguja 20,22 o 25. Anestésico local (lidocaína sin adrenalina). Itr¡ra la técnica quirúrgica: tubo endotraqueal de5a7mm. Pnra la técnica de aguja: trocar núm. 1,2 a 14 y conexión de 02, 15 L/min, I una presión de 40 a 50 libras por pulgada cuadrada.
GENERALIDADES
DIMIENTO
La primera consideración en el manejo de cualquier paciente críticamcttl, , t' fermo es el establecimiento de la vía aérea. Existen situaciones clínicas ,'rr Lr' cuales la intubación es difícil, imposible o está contraindicada. En estas cirt ttt,, tancias la cricotirotomía puede ser más ráptda, fácil, segura y efectivrt l''r,,' proteger la vía aérea, y es el procedimiento de elección. Más aún, este ¡rt., , dimiento es la primera opción en enfermos con cuello francamente incst.rl'1, Puede realizarse por dos técnicas: quirúrgica y con aguia.
OBJETIVO
.
Proveer un ilcccso seguro y rápido de la vía aérea.
INDICACIONES
o
Urgcncias Illí'clicas clue ocluyan la vía aérea;
a. á. c. d. 376
Epiglotitis. Absceso perianrigdalino agudo. Complicaciones posquirúrgicas.
Traumatismo faciaI relacionado.
ía quirúrgica Asegurar vía aérea, ventilación
y circulación.
Dccúbito supino, cabeza en deflexión posterior (almohada bajo los omóplatos).
l,inrpieza de la región anterior del cuello con técnica estéril. Palpación del cartílago tiroides y del cricoides; entre ellos está la membrana eric«¡tiroidea.
Aplicación de anestesia local. Incisión transversal media de la piel de 3 cm de largo sobre ia membranE cricotiroidea, estabilizando la tráquea entre el índice y el pulgar (fig. §eparar la herida con pinzas hemostáticas hasta visualizar la membrana Bricotiroidea. 0ección horizontal de la membrana cricotiroidea de la laringe entre el §ertílago tiroides y el cricoides (Ítg. a8-2). lntroducción de tubo endotraqueal 7 F o tubo Shiley 4 a 6 F. Yerificar expansión pulmonar por auscultación.
374
48.
lll. Procedimientos respiratorios
Cricotirotomía 379
Puncionar la piel de la línea media con la agtla conectada a la jeringa, directamente sobre la membrana cricc¡tiroidea. Efectuar una pequeña incisión en la piel con hoja de bisturí núm. 11 facilita el paso de la aguja a través de la piel (fig. 48-3). Dirigir ia aguja caudalmente con un ángulo de 45 grados mientras se aplica presión negativa a la jeringa.
Fig. 48-1. lncisión cutánea transversal.
Cricotirotomía con aguja
.
. . o o
Ensamblar y preparar un tubo de oxígeno haciendo un orificio erl trrrr¡ rL los extremos del tubo. Conectar el otro extremo del tubo a una ft¡t'rtl, ,1, oxígeno capaz de suministrar 50 libras por pulgada cuadrada dc 1rt,',t,,,, o más. Asegurarse de que el flujo de 02 pase a través del tubo. Colocar al paciente en posición supina. Ensamblar un catéter sobre aguja 12 o t4 (Yelco) de 8.5 cm a unrt it ttrr¡.r
Cuidadosamente insertar la aguja a través de la mitad inferior de la memlrrana cricotiroidea, aspirando a medida que la aguja avanza. I-a aspiración de aire significa la entrada a la luz de la tráquea. Desconectar la jeringa y retirar el estilete, mientras al mismo tiempo se avanza el catéter cuidadosamente hacia abajo, teniendo precaución de no perforar la pared posterior de la tráquea. Conectar el tubo de oxígeno a la boca del catéter y asegurar el catéter al cuello del paciente. Se puede realizar ventilación intermitente colocando el pulgar sobre el orificio del tubo de oxígeno para ocluirlo por un segundo y liberarlo por 4 s. Retirar el pulgar del orificio permite una exhalación pasiva. Observar el inflado de los pulmones y auscultar el tórax para comprobar una ventilación adecuada.
Nota:Una PO2 adecuada puede mantenerse solamente por 30 a 45 minu-
de5a10cc.
Preparar el área quirúrgica usando material antiséptico. Palpar la membrana cricotiroidea anteriormente entre los cartílag,,r tr,,,' des y cricoides. Estabilizar la tráquea entre.el .pulgar y el_índicc ,1, ',", mano para prevenrr desplazamiento lateral de Ia tráquea durantc ,l ¡',,,
Cartílago
tiroides
Membrana cricotiroidea
cedimiento.
Fig. 48-2. Sección de membrana cricoliroidea de la laringe
Flg. 48-3. Líneas anatómicas para cricotirotomía. Técnica con aguja.
380
lll. Procedimientos respiratorios
COMPLICACIONES
De la cricotirotomía quirrirgica
o Estenosis traqueal' . Sangrado de difícil control. . Asfixia. ' AsPiración. . Celulitis. o Perforación esofágica. . Perforación de la pared posterior
de la tráquea'
De la cricotirotomía con aguia
I
. o ¡ . . o . . . .
Asfixia. Aspiración. Celulitis. Perforación esofágica. Hematoma exanguinante. Hematoma.
Perforación de la pared posterior de la tráquea. Enfisema subcutáneo, mediastínico o de ambos tipos. Perforación del tiroides. Ventilación inadecuada que conduzca a hipoxia y muerte.
BIBLIOGRAFIA J
American '""-ep.y.College of Surgeons Committee on Trauma' Programa
VitII ., T.árttta
1997;87 -92. ¡,r.rrio JA, et a1.
pana Médicos (ATLS)'
A systematic approach 1988;38(3):97 -1t2.
6a'
ed'
to management' Am
49. Técnica de toma para gasometría arterial
49
383
Ittsr¡iiciencia respiraroria aguda. f iciencia circulatoria aguda (choque). l'Acicntes con ventilación mecánica. [)cscq uilibrio acidobásico. Insrr
Técnica de toma para gasometría arterial
DICACIONES
(lirculación colateral inadecuada (prueba de Allen). D
Plitc,¡s de aterosclerosis generalizada. §lttclr«rme de insuficiencia arterial periférica.
aniel Herná.ndez LóPez
Alteraciones graves de la coagulación.
de 3 o 5 cc y aguja n:úm. 22 F ' Jerin¡¡a lle¡urina al 1:1 000.
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
Algodí¡n con yodopovidona. llecipiente con hielo. l{tit¡ucta con el nombre, cama y cédula del paciente. Ret¡uisición de anáiisis de laboratorio llena. l'erluete de gasas.
EQUIPO
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
INDICACIONES
COIVPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
ENTO GENERALIDADES
A todo paciente grave hospitalizado en l_" vcl se le.practica estudio clc rtrtt,', I ,".á Jiá*"orrico"del estaáo actual de la hematosis, oxigenación artctr.rl. I .r, por los tejic¡rs. oxígeno de paracaptación y demanda of.rt, á. :;p;.iá;e
álág"¿ri.. se realizá con un maigen de error no significativo mediante lrr lr rrrr,i á. í"u -".r,ra de sangre por puáción de una arteria (comúnmente la I;r,lr'rl "
la femoral) y.,r-,r rruaJtaa^de sangre venosa mezclada de un catéter corr lttrrrrt situada dentro del tórax. distal el pt'r',,,r*l i; fr,.,.i,in arrerial debe ser una destreza obligatoria en todo de Ia UCl. l,¿¡ ltruestra de sangre se coloca en un gasómetro (por lo 1i' tt' rr ral automático) y cr.r menos de i min se obtiene PO2, pH y HCO3'.En lrtr\{ rr' rrr, t ventilacitirr con apoyo el cabo a llevar imposible cs .,i..,. ' prrán ..io. á. nica.
OBJETIVOS
. ¡ ?A)
Obtener una ffIuestra de sangre por punción arterial anaeróbica quier arteria (radial, cubital o femoral)' Medir PaO2, PaCO2, pH, HCO3, SatO2'
tlt
'
rr'rl
arterial (inrgar la jeringa con una décima de heparina. §i el ¡raciente está consciente, informarle sobre el procedimiento y tranquilknrlt>. Atc¡q,urarse de la comodidad del paciente. lrlcrrtificar el latido de la arteria escogida, de preferenciala radtal, porque lá rrra'ro tiene doble circulación. La arteria radial es superficial y fiia a nivel de lir articulación radiocarpiana; la arteria humeral está flia por ligamentos t trivcl del hueco del codo. La arteria femoral es gruesa y fija, pero propens¿l t lrt fi¡rmación de hematomas. HAee r ,rna prueba de Allen para asegurarse de que el arco arterial palmar §rtrl completo. Arc¡rsia del sitio seleccionado con yodopovidona. ljiirir la arteria con los dedos índice y localizar el latido; imaginar mentalmnltc una línea del trayecto de la arteria. (lon una inclinación de 45 grados puncionar lentamente haci¿r iltirttle sc lientc el latido y observar la entrada espontánea e internlitclrtc cle srtttgrc
lll. Procedimientos respiratorios
Fig.49-1. Técnica de toma para gasometría arterial a nivel humeral.
a
a
hacia el barril de la jeringa (vidrio). En caso de falla, retirar sin extrar: jeringa y repetir la maniobra. Obtener 3 ml de sangre y retirar la jeringa, presionando fuertemente , 1a gasa, por 3 min, el sitio de punción. Si hay trastorno de la coagul;por 10 n'rin, cubrir el sitio de punción con tela adhesiva. Expulsar las burbujas de gas del barril y ocluir la jeringa con cubierr: aguja. También se puede doblar para prevenir la entrada de aire. Poner en la etiqueta la FiO2 que tiene el paciente. Colocar 1a jeringa en el recipiente con hielo y llevarla al laboratorio r: diatamente. Para medir los gases, debe hacerse durante 1os primeros 1-i : a fin de lograr resultados más exactos.
COMPLICACIONES
o . . . o o . o
Hematomas, inflamación local.
Dolor al puncionar el nervio radial. Trombosis arterial (rara). Infección loc:-rl (rara). Hemo¡r¿rgirr , r¡ra Espasmo ¿rr¡eri¿1. Emboli¡ q.is.osil.
).
Con¡¡nrnr¡;ion con
s¿1ngre venosa.
BIBLIOGRAFIA
Mancini ME. Manual of En.rergency Nursing Procedures. 1st ed. Toror: Decker Inc., 1988;L7 3-77.
50 lnterpretación básica de gases en sangre Daniel Hernández LóPez
l''u-:t,llDO DEL CAPITULO -
¡trc
REGLAS DE ORO PROC EDIMIENTO
',.:S
r
i:,ALIDADES
: :,rra interpretación
de gases en sangre es una rutina en todos los en una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general '-., :rterial es la más solicitada, y en casos especiales la de sangre venosa' - :- la medición directa de los gases se puede valorar el estado de la :'.:qenadora y ventilatoria del pulmón, así como de la acidosis hística. . ::r,r simultánea de ambas muesttas, más la combinación de algunos .:rci1los, puede derivar en interpretaciones fisiopatológicas generales
. -,rspitalizados
::jn cardiaca, circulatoria, metabólica y pulmonar, 1o cual ,-. ,a herramienta más poderosa del médico intensivista. :riables directas que se miden son
'.:
se ha con-
1as siguientes:
-.i iPaO2, PaCO2, pH, HCO3, SaO2). pHv, HCO3v).
-,.. rPvO2, PvCO2, SvO2, ..:i¿rbles
indirectas que se calculan son:
. D-\aO2, corto circuito pulmonar, CaO2, CvO2, DavO2.
.:.:ble que se sale de los límites normales se puede identificar en el sitio --.re e1áefecto (cuadro 50-1). Con los posibles diagnósticos y la lo. :e los defectos fisiológicos (cuadro 50-2) se pueden hacer deduccjor
- :.0nes terapéuticas. 385
lll. Procedimientos respirator¡os
dr
Eq E§ I bq
Cuadro 50-1. Guía rápida para el análisis de la gasometría arterial Normales de gasometría
pH 7.36-7.44 PaO2 80-90 PaCO, 35-45 co2T HCO3 22-28 Ex. base T3-3 96-99 Sat.
Acidosis respiratoria
Acidosis metabólica
Alcalosis respiratoria
baio
bajo
normal o bajo alto
normal o bala
alto normal o baja
alto
normal o alto normal o alto normal o ba.ia
bajo bajo
baja baja bajo bajo
normal o alto alto
normal o baja
normal
Alcalt¡:;t:,
metafuilt
9P>ePüñ :É o;i;€ r éa
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, U5 j Pb : TE , "o
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Por cada 10 mmHg de PaCO2 (basal 40) se modifica 0.08 el pH. Si el pH se modifica 0.15 (basal 7.4l,la base se modificará proporti"rr'rl
:
O
O
v0t'l()sil,
linviarl¿rs al l¿rht¡r¿rt«rrio (esperar el resultado). Comparar cacl¿r un¿r clc las n-rediciones directas con los valores norm:rlr", ,l' I cuadio 50-1; verificar si están altas o bajas y efectuar las posibilitl.r'l'* diagnósticas. Determinar el mecanismo fisiopatológico y tomar las 1'r,,trl'l'. decisiones terapéuticas.
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REGLAS DE ORO
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Sobredosis de fármacos.
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de humo. Enfermos con ventilación mecánica y oxigenoterapia. Paciente crítico con complicaciones respiratorias iniciales. Evaluación preoperatoria. Problemas de líquidos y electrólitos. Pacientes con ansiedad o confusión mental.
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5o, .PPS:: E* ,oe EE E - : .Y^¡* i o
Pacientes con taquipnea, apnea, EPOC y SIRPA. Paciente con traumatismo grave, cirugías extensas, quemaduras, i¡l-¡¿l;¡1
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INDICACIONES
o .
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347
388 lll. Procedimientos respiratorios . . .
próximos pacientt' Calcular la FiO2. Si es con aire ambiente, sirve para los PaO2' la así y obtener Restar a la FiO2 la PaCO2 (Davol Restar a la PaO2 Ia DaOu y obtener así la diferencia alveolocapilar
.Compararlosresultadosantelioresconelcuadro50-l.Todoscorrespo:].
o . o .
den a la función Pulmonar. PaO2 x 0'0031' Calcular el CaOz: Hb x 1'3 x SaO2/100, sumarie la X 0'0031' PvO2 1a sumarle X SvOz, X 1.3 Calcular el CvO2 = Hb DavO2' la Restar ai CaO2 el CvO2 para obtener la Hb X 1'3.e1 CaLr¡ Calcular el corto circuito puimonar sustrayendo de el segundo v rr- entre pii'rrtto el dividir ó.iOr, x r.: -."ot de ia Hb normales' valores los 100. CáÁparu' É1 u'lot con ;;k;;.t
BIBLIOGRAFIA
Shoemaker'§lC,ParsaMH'Invasiveandnon-invasivemonitoring':": P' Textbook of Crit::¿ Shoemaker WC, Cie"uitk A, Ayres S, Holbrook
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ó"t.. +rf, ed. púiladelphia: \íilson RF. critical c;;.: ür";1' 1992;389-421.
5'l lnhaloterapia Elías Horta Bustillo
lnLl--:ir DO DEL CAPITULO EQUIPO
INHALOTERAPIA DURANTE ASISTENCIA MECANICA VENTILATORlA CONI PLICAC IONES
..
Jefrne como gotas líquidas o partículas só1idas (polvo) suspendidas saseoso. El ámaño áe la partícula es importdnte para determinar
' .-,d d. penetración, ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos'. - :-.rn es ü superficie d..ryot contacto entre el medio interno y-el , . -:-:
de 80 m2i, raz6n por la'cual la terapia inhalatoria puede brindar
.::dos con pocos efectos secundarios.
, iármacos fiara el tratamiento de ciertas enfermedades pulmonares
::
,rn índice ierapéutico mayor cuando se administran en aerosol que
:.ican por vía enteral o parenteral. Por este motivo, el diseño de .:,r ¿rdministrarse como airosol cada día es mayor, no sólo en el
:¡
' -
las vías aéreas. sino también en ciertas enfermedades de1 parén-
..,,miento tiene como finalidad e1 depósito de partículas en el tracto profundidad de penetración puede verse afectada por el tamaño
-:r
il patrón respiratorio o la geometría de. las vías aéreas. -: ::d y ir, .utr.t.iísticas de la partícu1a pueden modificarse.por e1 '-.. aeiosol.'La particularidad de la partícula es determinada por ' -edio aéreo dinámico de 1a masa (DMAM) y por su desviación . :étrica (DEG). El DMAM es el diámetro alrededor del cual la m'-''''' : . iomogéneamente, y la DEG es la medición de 1a dispersión ¡' ''-' -: -'.erosol. De ahí que'las partículas del aerosol con tln D\l \-\[ ::':": - -...r.
390
51.
lll.Procedimientosrespiratorios
.5 rnicras son lde-ales para depositarse en el pulmón, yr {¡r. I Lrn I)MAM rnayor de 5.micrás predomina a nivel orofarírr¡i,,, con á.pOria -' fn profurrcliclacl de penetiación del aerosol al tracto resp_iratorio dis_rrrrrrrrr,l'I .o"for"i. ia partícula rr-.ntu de tamaño. Por esto, aerosoles con DMAI\l ó.1 : -ic.á, s,rn icleales para su depósito a nivel del parénquima pulttt,,tt,tt, ( " menores a 0.8 micras por lo general son exhaladas y str l{', lrr i* pn,ti.rl* rerapéutico es tnuy pobre.
o menor de
OBJETIVOS
l¡olt16rils de burbujeo
Hgtillrlllloador de cascada o
l
Secreciones retenidas.
o
Atelectasia. Esfuerzo tusígeno deficiente.
o
Broncospasmo.
.
Absolutas
.
Ninguna.
Relativas
.
traqueostomía
. .
prcvenir compl¡cac¡ones
Sustituir o rell€nar e] humidificador cuando se evapore el agua. rrpofrante: vaciar siempre el recipiente por completo y volver a I enarlo hasta el nivel adecúado Si no se tata de un modelo desechable, €sterilizar el humidificador antes de utilizailo para oto paciente
. Comprobar la temperatura de las cascadas . El uso continuo puede Suministra 100% de humedad a tempe¡atura provocar defectos en cada 2 h. No permitk que supere corporal el control de la temperatura los 38.6'C . (caientamiento Funciona como excesivo Comprobar el nivel del.agua al menos humidificador principal o insuficiente) una vez cada 4 h. Para añadir agua, . Si no se mantiene un nivel con ventilador vaciar por compieto el reservorio y volver Es el más eficaz de corecto de agua, a llenado hasta el nivel cotrecto todos los humidificadores las mucosas del paciente . Aseg!rar la fijación del recipiente por evaporación pueden irritarse al respirar . Si la temperatura del humidificador aire seco y caliente es excesiva, desconectar e aparato
r¡(l0r con reservorio llixr ds chorro (con
. El nebulizador con calefactor proporciona 100% de humedad, el frío sóLo alcanza 40% . Adecuado para tatamiento a largo pla2o . Puede usarse para terapia con oxígeno y con aerosoles Se acopla al equipo de pared .
Las unidades no desechables
aumentan el riesgo de crecimiento bacteriano La condensación puede acumularse en el tubo de calibre grueso Si no se mantiene el nivel corecto de aguá en el recipienre, las mucosas del paciente pueden itritarse al respirar aire caliente y seco En los lactantes es fácil
lasobrehidrataciónpor
. . . .
Comprobar el nivel del agua en el recipiente al menos una vez cada 4 h. Para añadir agua, vaciar el recipiente por completo y volver a llenailo hasta el nivel correcto Drenar la condensación acumulada en e tubo grueso. No drenar el agua en direccióñ ai recipiente Asegurarse que el ¡ebulirador proporciona constantemente un vaho visible Pesar todos los días a los lactantes. Permanecer atento a los signos de sobrehidrataciónr aumento de peso, edemá pulmonar, esteftores,
desequilib¡ioelectolítico
el vaho
xllll¡rá(lor molecular ri.16fáctor)
. Los mismos que el de la humidificador de cascada corporal . El vaho puede producir Desecháble,excepto fácilmentesobrehidratación
SumiñisÍa
1000/0
humedad a temperatura
el dispositivo calefactor
CONTRAINDICACIONES
Para
Sólo proporciona 20 a 40ol" de humedad lnapropiado para pacientes que no respiran a través de las vÍas aéreas superiores; por ejemplo, en cásos
y dejailo enfriar. Acoplar ota cascada para mantener la humidificación del paciente
INDICACIONES
a
.
Puede acoplarse a lodas las mascarillas, cánulas y sondas de oxígeno
de
Fluidificación de secreciones.
o
lnconven¡entes
Venta¡as
Facilitar la higiene bronquial. Restauración y conservación de la capa de moco' Facilitar la expectoración. Provocar más eficacia en la tos. Humidificar los gases inspirados. Aplicación de medicamentos (drogas).
391
USO DE HUMIDIFICADORES Y NEBULIZADORES
Equ¡po
df lnúbol6o (con calefactor)
. . o . o ¡ .
lnhaloterapia
recientes son totalmente
Observar las mismas precauciones indicadas para el humidificador Sustituir losfilros del tubo cada vez que se cambie éste, No usar el mismo filro para más de un paciente Comprobar la temperatura del vaho cercá de la boca del lactante. No permitir que supere los 35"C, pues la humidificación Pesar al lactante todos los días. Permanecer atento a los signos de sobrehidratación: aumento de peso, edema puJmonai estefrores, desequilibrio elecÍolítico
Fig. 51-1. Uso de humidificadores y nebulizadores.
Funciórr c¡r'tlirtc¿t irrestable.
Bcrrroulli, que consiste en la aplicación de presión a un gas que pasa EQUIPO
.
Nebulizadorcs. La cantidad de proclr-rcción de aerosol de los nebulizadores vill-l'r rlr ¡'r rr diendo del diseñt,. Existen dos tipos: los de nebulización "iet" r l" ' "t trasónicos (fig. 51-1). Los de nébu[ización iet utilizan el pritr, r¡"" 'lt
a
frrrvós de un orificio restringido, conocido como sistema Venturi; aquí se (reil un área de baja presión y la solución que se encuentra en el reservorir¡ rr elcsplazada por presión en un capilar, el cual en su salida final conticnc utl¿l esfera, que al tener contacto con la solución la fragmenta en g()tirs tuspendidas en una corriente de aire o gas; sólo las pequeñas clcjrrrr cl nehulizador y la mayor parte se impactan en las paredcs, rcgrcsrut«lt> rrl
392
lll. Procedimientos respiratorios la lcspiración durante 10
USO DE HUMIDIFICADORES Y NEBULIZADORES
Equ¡po
Venta¡as suminista loo% de humedad Alrededor de 90% de
Nebrliz¿dor ultrásórrico
as oar¡cLIds alc¿nran ,us i,as o"."u" ir ¡p, oreq. donoP so1
más
. 333[i{,?1iii,iifl
51.
3,{f""
r.'E,
áU ü%ñ A----q
ffi il
.
eficaces
lnconven¡entes
. . .
Dilata de manera mecánica los bronquios y los pulmones; broncodiLatador al paciente i¡capaz de generar un volumen circulante adecuado Puede prevenir las
Puede precipitar epísodios de broncospasmo en pacientes asmáticos Cdrece de u1 sisLemd ,corpor¿do para el sumrn,
ra prevenir com p li ca t t,,,,,'
Controlarestictamenteal la terapia e inmediatamente
pac(rIr,,1,,,' dcst,L,,
de ésta. Sus secreciones pued.N''r', , copiosas y fluidas que obliguetr ,t tt,r, Permanecer atento a los sig¡o:j r!' sobrehidratación: aumento do I),,,,, edema pulmonar, esteñores, desequilibrio elecf olítico
Sólo suminista 40 a 100%
Animar al paciente a respirar l,rril., I profundamente. No permitir q1,,, , ,'..i,'
Algunos pacientescon EPoC no tolerán la VPPI con oxígeno; en ese caso utilizar aire comprimido Puede reducire retorno
Evitar las presiones excesivas y ,,. I ,,, altos. Contolar la frecuencia {l('l liL,r ' antes, durante y después del lrirl,r , '' Un aumento súbíto podría ind (r,,r ,,
el edem¿ y la congestión pulmonar; ayuda a eliminar Permite adminisfar katamiento con oxÍgeno o aire comprimido, según las órdenes
Si el p¿.iente presenta EPoC vr L, ,, apanción de signos de nárcúsi" rr , ,r de carbono; por ejemplo, lel¡t1r,' v
dismin!.ióndelafrecuencia r{ ¡',. Los pacientes con lnsuficlenc ¡ I,L,l',
s.
Su uso es poco frecuente en la Unidad de
Intensivos.
Inh¡rl¡cl<¡res con polvo seco.
.
.
( luitlrrclos
393
,
.
. Contatresta
.
Pa
lnhaloterapia
'
o cardiaca pueden experimefli,r ',, l del retorno venoso No utilizailo en pacientes corr lr¡,,,,1 neumotórax, tuberculosis áct vi, o enfisema subcutáneo No utilizarlo durante el posot¡iri I ,, inmediato en pacientes somclrrl " , neumonectomía o lobectomi¡
Fig. 51-1. (Continuación).
lirr t'stc tipo de generadores, poco
usados en
la UCI, la aplicación
del
lárnrrret, depende de flujos inspiratorios por parte del paciente.
DURANTE ASISTENCIA
VENTILATORIA tsrirpi'rrtica con aerosol puede aplicarse con asistencia mecánica ventilatoria V)lstilo con nebulizadores de dosis medida. lh rlifícil predecir la profundidad de penetración de los aerosoles con AMV, qurlsc pierde un porcentaje del fármaco en el circuito del ventilador y por Úlnr,ttircas artificiales que actúan como barreras para que el aerosol penerre ttrol respiratorio. l)ttr¡rrrte mucho tiempo, en el armamentario de terapia inhalatoria se tenía r ¡rloccdimiento la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI), la lt¡vo cn su momento un uso muy importante. I ¡ VI'}PI es la aplicación terapéutica de una presión positiva a través del Itronc¡uial durante la fase inspiratoria de la respiración.
fisiológicos reservorio; en consecuencia, la nebulización toma algunos mintrto", 'l' pendiendo del volumen inicial. En el nebulizador ullrasó,uic-o se utiliza una frecuencia (1 MHz) (lrr( rr' ¡ una fuente de gotas al tener contacto con Ia soluciónj la produccil¡¡¡ 'l' l ' nebulización depende de la amplitud de la señal ultñsónica. Aqtrí l,r ¡"" ducción es mayor en litros por minuto y la partícula de mayor tallrrrrr("1r" en los nebulizadores jet. Estos nebulizadoies pueden alferarla mt>ltlt illr ,1, los fármacos, y por alguna causa que se ignora producen may()r' lt¡ "1"' los nebulizndores jet. La ventaja de la nebulización es que la técnica de administracitirr , " ""' respir:lci(in pasiva. Aunque en pacientes con disnea pueden prcs( rrl rr '¡ problenras, pueden administrarse por periodos prolongados. SLr dt'tt ' "t ', ' es que la rrtlnrinistración prolongada se asocia a costos y contrlrrirr,r' r"" además clc t¡trt', p¿lra ser generado el aerosol, se requiere de gas o llrr "¡"r' o bien clc elgrirt cornpresor eléctrico. 1.os frínlrrcos t¡rrr' 1-rucden administrarse por nebulización sonlacetil( t',1' r', i
ttir la presión media de las vías aéreas incrementando la presión alveolar, ¡rcrmite una; mejor distribución de la ver.rtilación.r Produce dilatación
i,,it cle los brbñquios durante la inspiración, contribuyendo así a una
lrigicne bronquial. Disminuye el trabajo respiratorio durante ei procedi, rttcjorando el volumen corriente en aquellos pacientes que por alguna uurs¿ln con debilidad muscular.
adversos ,llttttcnto de ventilacióniproduce hiperventilación alveolar con disminucron ,l* Itrt(lOz, con todos los efectos adversos que conllevá la hipocapnia. El tllo cle la presión disminuye el retorno venoso, reduciendo así el gasto (¡ a nivel cerebral. Uno de los riesgos es la producción de neumotórax. Iltt los últimos años ha caído en desuso, en virtud de que los efectos adrlc cste procedimiento son muy riesgosos, además de que actualmente se tle un armamentario con menos efectos, más completo y mucho más
salhulrrrrrol, lu('trl[)rotcrenol, terbutalina, cromoglicato de sodio y rilr.tr rr," '
I n I'r a a cl
aqrg-so-l
que lrr', "1"
ciones preparadas para nebulizadores. El éxito de esta iécnica dc¡', r"1' 'l' la cooperación del pacicnte, que debe hacer unaiinhalación lenta v 1'r"1"" da, y simultáneamente se dispara el generador. Posteriormente s(' sr'''tr' "'
lirlrofilización de secreciones retenidas secas. l)escncadenamiento de espasmo bronquial. liohrccarga de líquidos. I
394
lll. Procedimientos respiratorlos
o
Contaminación cruzada'
a
Infecciones.
o
medicamentos' Reacciones adversas a los
BIBLIOGRAFIA
olovich D Dolovich
il.",,.;;;[
\991;36v:;
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SvedmYr
::l:'
52 Oxigenoterapia Elías Horta Bustillo
:Éú*ENIDO DEL CAPITULO r
-_ l{DES
--...
EQUIPO
PROCEDIMIENTO COMPLICACIONES
;_
")]CACIONES
uí\{iAALIDADES
.:iorerapia
es la aplicación de oxígeno a concenrraciones superiores a la concenrración atmosférica normal a cualquier altirud o condi- ::arológica. ..ue puede afecrarse con la.altitud es la presión inspiratoria de oxígeno ;ue depende directamente de la presión barométricá. con esto se entien' - ,- aumenrar la presión barométiica se incremenrará la presión i"spira-
'
-:
es
-: oxígeno, y viceversa. ' rrigenoterapia se aplicará en aq.eilos pacientes que cursen con argún , ' :. hrpoxemia. Esta se define como-la disminución de la taor. o.p.nái."-': : altitud, tendrá variaciones en cuanto a lo que se considerá .oáo ,"1o. ' ::;sión arterial de oxígeno (pao2) a niver deimar y respirando aire am, :s deciq 80 mmHg). Un estado áe hipoxia pr.d. d.r"r-ttrrr. ¿áUi¿o ,, ' :renido arterial inadecuado de oxígeno (cao2) secundario a hipoxemia '
.:emia.
'',::usión inapropiada. - rsumo o utilización inadecuada .::o
-
de oxígeno a nivel de ros tejidos.
que_ el oxígeno se considera un medicamento, debe adminisrra¡se ¡sté clínicamente indicado; durante su aplicación es necesario realizar
52.
396 lll. Procedimientos respiratorios
Mascarilla simple. Suministra concentraciones mayores que la cánula; es incómoda y muy difícil de tolerar por pacientes pediátricos; debe utilizarse cn presencia de humidificador de burbujeo en frío. Las concentraciones que Proporciona son las siguientes:
supervisión constante para que su aplicación sea en forma continua y rr I n concentraciones (FiO2) establecidas, procurandcl que no sean superiores o trr feriores a las requeridas. En virtud de tratarse de un gas anhidro, es imper.tttt,, que siempre que se administre sea humidificado o bien acompañado clt'rrrr aerosol.
Los equipos que se utilizan para la humidificación de oxígeno son plirr, palmente: Recipiente de burbujeo en frío para administrar oxígeno
a
r
se
utiliza para ventilaclo¡
',
L/min
Fio2
5
40 50
6 7
paclentes ((rlr
automatismo respiratorio.
Humidificador de cascada con calefactor, que
OxigenoteraPia 397
¡
60
Mascarilla Venturi. Proporciona concentraciones exactas de oxígeno a fluestablecidos y concentraciones de 24 a 38 por ciento. Mascarilla con reseruoilo. Permite aplicar concentraciones elevadas de oxígeno a expensas de fluios altos. Las concentraciones que proporciona son de 80o/o o más con fluios elevados de acuerdo con el volumen-corriente del paciente. La forma de supervisar un adecuado flujo es no permitir que cl reservorio se colapse en cada inspiración (ftg. 52-tl. j<>s
t
OBJETIVOS
o ¡ .
Incrementar la tensión de oxígeno a nivel alveolar. Disminuir ei trabajo ventilatorio al mantener la tensión de oxígeno. Disminuir el trabajo del miocardio al mantener la tensión arterial dc,,rr geno.
iROCEDIMIENTO INDICACIONES
. o .
Hipoxemia (PaO2 debajo de 60 mmHg o SaO2 debajo de 90%). Incremento del trabajo de la ventilación. Incremento del trabajo miocárdico.
CONTRAINDICACIONES
.
Ninguna hasta el momento.
Cánula nasal. Brinda concentraciones reducidas de oxígeno a l.lrr1,', bajos; clebc utilizarse siempre en presencia de un humidificador ,1, burbujeo cn frío. No deben usarse flujos > 5 L/min, ya que ptotltt,,,,
irritación
ldnrinistración de oxígeno:
¡
hlstablecer la presencia de hipoxemia, ya sea por medición de la PaO2 o de
r
la SaO2 (oximetría de pulso). l)eterminar la respuesta de la hipoxemia al incremento en la concentración
r
EQUIPO
.
legrin se ha mencionado, es importante que durante la aplicación de oxigenotcirrpia se lleve a cabo tanto supervisión continua como el uso protocolizado Cc ésta. A continuación se menciona un procedimiento de vigilancia durante la
r r
de oxígeno. Establecer los signos vitales a nivel basal para evaluar el beneficio del tratamiento, pues cuando existe meioría de las frecuencias cardiaca y res¡riratoria, así como reducción de la presión sistólica (en caso de hipertensión), son indicadores clínicos de oxigenoterapia adecuada.
Medir el volumen-minuto dei paciente. Seleccionar el sistema de suministro de oxígeno adecuado, ya que los sistemas de flujos altos son útiles en pacientes con:
a. Patrón respiratorio inestable. á. Hipoxemiá intets, (PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 85o/", los
clc la mucosa nasal. Las concentraciones que proporciotrrt ',,,r'
las siguicrttcs:
necesitarán FiO2
L/min
FiO2
1
24 28 32 36
2 3
4
c. d.
>
cuales
0.35).
Pacientes con volumen-minuto > 6 L. Pacientes intubados. Aquí el sistema permite instalar en
Y aire y oxígeno para brindar un fluio que corresponda al volumen-minuto del pacien te.
.
Seleccionar la FiO2 adecuada. En situaciones de urgencia siempre será de 1. En situaciones no de urgencia o cuando no esté comprometida la vida
398
52.
lll. Procedimientos respiratorios
CAEACTERISTICAS
BASICAS DE LOS EOUIPOS DE SUMINISTRO
Mascar¡llafac¡al s¡mple (s;stema de baio fluio)
.
. .
Cómoda; fácilmente tolerable Es posible moldear los vástaqos nasales pára adaptailos al
.
Eficaz para sum¡nisÍar concentraciones baias
.
Permite orán libeftad dé movi;,entos: no molesta para habl¿r o comer
Rárárá desc.háhle
.
.
Retlar la cánula y limpiaila cada 8 h con un paño húmedo. Cuidar la bocay la nariz del paciente Si el enfermo está inquieto, asegurar la cánula con cintá adhesiva Comprobár las áreas de presión bajo Ia nariz y sobre las orejas. Si es necesario, u¡li2ar gasas par¿ evit¿r el roce H,,medeceile los labios y la narizcon pomada lubricante. sin ocluir la cánul.,
a
rlcl paciente, la FiO2 inicial puede ser de 0.4 a 0.5 y después se evaluará ,rl .i,fermo. }in el momento de evaluar la respuesta a la oxigenoterapia deberá medirse la PaO2. Si ésta se encuentra poi arriba de 80 mmHg o la SaO2 por arriba elc 92oA, deberá disminuirse al mínimo la FiO2.
a
T
nasal
.
.
completa, por eiemPlo: pó|pos o edem¿ de la mucosd Puede provocar cefale¿ o sequedad de las mucosas
.
. .
superior a 6 Umin Se desaloja fácilmente La cinta puede pellizcar el mentón si se ajusia
.
.
El pacieñte debe estar
a
despiedo y mosrarse cooperador para mantener colocada la cánula
I
obsÍucción
.
L¿ humidificación puede aumeñtarse mediañle un tubo de calibre grueso v una mascarilla de aerosol No provoca sequedad de las mucosas nasales
.
lnadecuada para sumrnrsfaf concentaciones de oxígeno suoeriores a 40% No puede utilizarse cuando el paciente presenta
.
Suminisraeficazmente concenlraciones alBs
.
Pah prevent complicaciones
Probtemas que cabe espeftt
Venta¡as
.
DE OXIGENO
Produce calor y sen§ac¡Ón de confinamiento; puede rritar la piel El aiuste sobre la cara, ¡ecesario p¿ra obtener ,,ñá mávor conceñsación de oxígéno, puede causar
.
. .
lmpide hablar y comer No permire suministar menos de 40o¿ de oxiqeno Poco práctica para taiamientos
.
.
No ut¡l¡zaila en Pacrentes con EPOC
.
Aplicar masajes faciáles periódicos con las yemas
. Limpiarysecarlacara del paciente cada 2 h . Párá una circulacion adecua,l , mantener el fluio a 5 L/m¡n No apretar excesivamente
. .
I Atelectasia por absorción. Hibroplasia retrolenticular en el recién nacido. tlipoventilación en pacientes hipoxémicos crónicos.
RAFIA
Colocar almoh¿dillas de qása enúe la mascarilla y las prominencias óseas
.
Oxigenoterapia 399
: R, Davison R, Albrink M. Handbook of Critical Care Procedures and 'therapy. 1st ed. St. Louis Mo.: Mosby Year Book, 1,992;t24-42. ines- 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2000;102(suppl I):1-90,1-104. )onnell K. Respiratory Intensive Care. 1st ed. Boston: Little Brown
Retraila y limpiada cadá 8 h con un paño húmedo
&
Co.,
1987;3-1.3.
Funciona como un sistema ' Puede adherirse á la raqueostomia {por ra humedad o ras secreciones) ¡; ;i."dá"ió, . r tordensacion puedc dcumLlarse Prcoorciona un dllo qrddo en el tubo v drendr hacia de irumedad la tdqueo§Iomrd . Aumenra ld movi|dad
.
. .
.
. ,'1i"03,i,1L.'onn,",
,o «/W
.
Puede usarse pará tubos taqueales o endotaqueales Funciona como sistema de alto fluio cuando se .onecb á un sistema
.
. .
. (sist6ma de alto fluio)
.
S,,miñistra una concentación exáclá de oxroeno. indeoen-
d'enrcñenle ¿el oaton Párá varkr la con;enkdcion
'
Produce sensac¡Ón de calor v uonfinámrentoi ld mascarilla puede irilar ld piel. L¿ FrO, pJFde dherdrse si la mdscarilld no se ajusla convenientemente, se anquld el Lubo, se bloquedn los otificios de enrradd de oxiseno o se aplica un rlujo inferior al rocomendado lmpide comer y hablar
Dueden adáoladores 1et o oirarse el diál . Ño oro'¿uce seouedad de las inucosas . P,,6d6 usarse oara sumrnisÍar . . kcondensacionpuede r,i,médador;Emiento acumularse Y drenar coñ aerosoles hacia el paciente . Nunca suminisfar más de de oxroeno
.ámhi;,se
Itr
Iás
tubo se adhiere a la ta queostomí4, debe s[arse levemente. Después, límP es,, con peróxido de hidróseno. en¡uásuese con asua v vuelvase a colocar Éliminar lá ¿ondensacion d.,, mulada al menos una v€z cada 2 h Mantener colocado el tubo en 'T'. De lo contrario, d¡sminui rádrásticamerú,, la concentación de oxioe¡(¡ inspil¿do (FiOJ Aséourarse de_oue el hum¡l ficáior o el neb;hzador contienen agua suficiente para producir vaho Visilar la aparición de sigr*,1 de toxicid¿d por oiigeno, especialmente si se utiliza como sistema de baio llu o
S¡ el
.
ComProbar Periódacament, los valores'de gasomeúia
.
Apli€ar Pomada de vaselinir para evr¡¿r rrrñac'on Reifár la máscarilla cada 8 l, y limpiaila con un paño
.
conc€nráción prescritá
(lo oxlg€no, aunque la llave rlol fluiómoto so mueva
dcckloiltalmente
Y
aumente
Fig,52-1. Características básicas de los equipos de suministro de oxígeno mentario.
stt¡r1,,
rn CSH, McGovern JP. Oxygenation strategy. Ez: Grenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, Shoemaker'§7C. Textbook of Critical Care. 4th ed. Philadelphia:
\íB
Saunders, 2000;1308-23.
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1,97 0;1.37 -
59.
53. lndicaciones de ventilación mecánica
40f
OBJETIVOS
53
t
conservar en forma adecuada la ventilación para satisfacer las necesidades
mctabólicas del paciente. a
lnd icaciones de ventilación
a
Corregir la hipoxia y llevar al máximo el transporte de oxígeno. Eavorecer la recuperación de la unidad funcional pulmonar.
mecánica INDICACIONES
I.n función respiratoria tiene fin.la entrega de oxígeno a ras cérulas y la ,como llirninación de dióxido de car_bono por la accióñcoordinada ¿. un¡o, ,iri..,,r., como pulmonar, cardiovascular, neurológico, musculoerq".lZri..^y .i-, ,rrar. cuando alguno de éstos se encuenrra imlpedido para revar .rbt ir-irrr.io,
Oliuia Correa Cárdenas
quc le corresponde ocurren alteraciones en Ia oxigenación alveolar " que ameritan t(rporte venrilarorior alrededor de 75"/" de Ios pácienres que ..tuiái.n gl(rn mecanrca presentan insuficiencia ventilaroria ".nrilr_ con'incapácidad para la oxigenación y remoción adecuada del dióxido d. .arbnrr.,.---r----.*- r'
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
CONTRAINDICACIONES
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
INDICACIONES
COMPLICACIONES
!u ientes:
urrd rurrcula tnorcaclon (le ventrlaclon mecánrca se de_ valores críticos de las variables fisiológicas, que son los si_
Mecánica pulmonar Volumen corriente: l'recuencia respiratoria:
Ventilación-minuto: Capacidad vital: GENERALIDADES
La insuficiencia respiratoria aguda sigue siendo la causa principal de muerl, , r, pacientes quirúrgicos, con traumatismo, sepsis o choque grave, o con ur.r combinación de las alteraciones antes mencionadas. Cualquiera que s('ir l.r causa, la insuficiencia respiratoria aguda se produce como resultado cl, ',,' desequilibrio de la ventilación y la perfusión alveolar relacionado con irt;r¡',r cidad para remover el dióxido de carbono. Este síndrome tiene una mortalidad mayor de 50oA, y el objetivo ,1, médico intensivista consiste en disminuirla mediante soporte ventilator¡,, , ', forma temprana y oportuna. Los pacientes que desarrollan insuficiencia rt'r¡,r ratoria aguda o cr
< 6-8 ml/kg > 35 por min < 70 ml/kg < 70 mllkg
Presión inspiratoria máxima: Relación Vd/Vt:
< 20 cmH2O > 0.6
Intercambio gaseoso con FiO2 de 0.6: DAa02:
8 kpa
Variables circulatorias Gasto cardiaco: Indice cardiaco:
2 Llmin
PaO2
46 a 60 kpa PaCO2: 6.7 a 8.0 kpa kpa se multiplica por 7.5 para convertir a mmHg
1..2 Llmin
NDICACIONES
Parámetros de ventilación normales. Enfermos en erapa terminal sin calidad de vida adecuada (muerte cercbral). Pacientes con consentimiento informado de no ventilar.
4AZ
53. lndicaciones de ventilación mecánica
lll.Procedimientosrespiratorios
403
COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTO
Una vez que se ha demostrado que el pacienté'amerita soporte ventilatoli(), deberá se[uirse un esquema básióo que incluya los siguientes parámetros:
a a a
Efectos fisiológicos adversos. Relacionadas con el mal funcionamiento del ventilador. Problemas infecciosos relacionados con Ia ventilación.
Vías aéreas
.
Permeables. Si el paciente amerita intubación, con cánula endotraqueal
o
cánula de traqueostomía' Verificar la posición de la cánula endotraqueal por auscultación y raditr grafía de tórax.
RAFIA
rr
R§7. Mechanical ventilation. Crit Care Clin 1998;1,4:4-8. rence M. All you Really Need ro Know to Interpret Arterial Blood Gases.
2nd
Parámetros del ventilador Determinar de acuerdo con los parámetros, utilizándo presión, volumct'' tiempo.
o o o . .
Presión
20 a 30 cmH2O
Volumen corriente
10 a 15 ml/kg 12 a l4lmtn 80 a 90 ml/min
Frecuencia respiratoria
Volumen-minuto (vol' ventilador) Relación inspiración/espiración
1:3
Cuidados y vigilancia del paciente
o
Valorar el uso de sedación y analgésicos' El obietivo principal de la sedación es facilitar |a adaptación al ventil;r,1,'r para mejorá, su iomodidad. Se debe vigilar el grado de sedación c.rr ,', calas clínicas que valoran en forma obietiva y visualmente identific,rl'l' (Ramsey).
. Vigilancia de los efectos de la ventilación sobre el sistema cardiovasctrl''r o control gasométrico cada 2 a 4 h, vigilando periódicamente las concli, r" ,r* á.i p'á.i."re; efe6uar ajustes de lós parámetros ventilatorios y vigil,rrr cia hemoclinámica, si es necesario.
o
Después dc ¿.riLrstar en forma inicial las cifras de operación es indispens,rl'l' medir los girscs arteriales a los 20 min'
.
La gasomctrírr cs la única forma de medir la suficiencia de oxigena.:i,,rr
r
vcntil¿rciótt.
r.epcticirin clc cstc control depende de la estabilidad del pacientt,I'r ev,rl'.,ci.',n y la grrvcdad de la insuficiencia respiratoria' La suficiencia de la vcnrilación alveolar se mide por la cantidad de diorr,l" de carbono en la sangre arterial. Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador, variables seleccion,r,l,r". früuencia respiratoria, volumen-corriente, presión máxima, FiO2, I'lrl l'
o l,r . .
ed,.
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&
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I
li
I
54. Vigilancia
ventilatoria no invasiva, oximetría de pulso y capnografía
405
OXIMETRIA
54
Obletivos a
Vigi lancia venti latoria no invasiva, oximetría de pulso y capnog rafía
a
I
Vigilancia respiratoria no invasiva. Obtención rápida y confiable de la saruración arrerial de oxígeno. Vigilancia continua de la SaOr.
lndlcaciones
t Ajuste de la FiO2. a 0 a
Guillermo Castorena Arellano
a
Ajuste de la PEEP. Ayuda en el manejo del ventiiador (modos de ventilación). Ayuda en el proceso de destete. Detección precoz de desaturación por cualquier causa.
Contraindicaciones
.
Ninguna.
I
Sensor digiral de
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
CAPNOGRAFIA
OXIMETRIA
02 para el lóbulo de la oreja.
iento
GENERALIDADES
El propósito de la vigilancia o supervisión consiste err garantizar la segLrli,l r,l del-paóiente. La expeiiencia y el juicio clínico del médico son enriquecidos,,,rr datos que, si se interpretan de manera adecuada, proporcionan una extcrrsllrl de los ientidtrs y p..-it.., reconocer en etapa temprana cualquier posiblt'¡'r" blema, estimar su gravedad y evaluar en forma continua la tendencia cl, ,'r" peoramiento o nrcioría de los enfermos. En la Unicl¡cl clc cuidados Intensivos (ucl) es particularmente impoIt.rr'
te vigilar cl sistcntit cardiorrespiratorio y efectuar un análisis de los .,-,r1¡r-,ín..r.. 'lrrrdicionalmente, la ventilación y la oxigenación
a,.,
s_e
¡i,r.'
o
han evrtltr,r,l,,
J,rr','ra intcrntitcntc mediante muestras de sangre arterial, venos¿l ( I
rlr
ambos tipos, y sontcticndo estas muestras al análisis mediante un gas(rtttclt,, Esta técnica todavía sc utiliza extensamente y es el estándar de oro con ( l (¡rt
se comparan otros métod(ls más recientes (oximetría de pul.so, capll()lll I fía) cuyo propósito también es el análisis de la ventilación y del incrcrttt't¡lr, de gases. 404
l¡t «rximetría de pulso se utiliza la diferencia de absorción fotométrica que tc entre la h_emoglobina s_arurada y la hemoglobina desaturada para deiernnr la SaO2. Fn este método se emplean senro-res muy ligeros que se aplican pahellón de la oreja o a un lecho ungueal. Fln el primer caso, los capilares de la oreja se dilatan por el calor del sensor t¡cando arteriahzación de la sangre localmente. Esta iangre "arterializada" [orbe luz con dos o tres longitudes de onda diferentes en los esp..t.os rojo lnfrarrojo, y transmite energíá radiante proporcional al grado de'saturación. I ahs<¡rción relativa de este haz luminoso sé observa ., Tor-n continua v se csa como porcentaje de la saturación. Los equipos actuales requieren un rcl<¡ de estabilización inferior a un minuto deipues de la implaniación del ¡r, Una vez lograda la estabilización se pueden detecrar iambios en la nción con un retardo aproximado de 10 segundos. Fln el caso de los sensores digitales no se iequiere calentamiento local, J
6OG
lll.Procedimientosrespiratorios
54. Vigilancia ventilatoria no invasiva, oximetría de purso y capnografía
pulso simultáneamente con la saturación de Ia sangre. La respuesta a los c,tt,t bios en la saturación es algunos segundos más lenta en el caso de los oxímctr',,', digitales. Si la saturación de la sangre arterial es superior a 80Yr,la precisi
los oxímetros difiere muy poco de la saturación medida directamente ( Lr 4%). Cuando el porcentaje de saturación real es baio, la mayor parte c1c l,'', oxímetros tienden a sobrestimar su valor. De la misma manera, la sensibilitl.r,l de estos instrumentos disminuye cuando la saturación es muy cerc¿ltt.l 100%.
407
Contraindicaciones
o
Ninguna.
Equipo (fig. sa-t) a
Capnógrafo de absorción infrarroja.
a
Capnógrafos en línea. Capnógrafos en asa lateral.
,1
, Factores que alteran los valores de la oximetría
Procedimiento
. . .
Exactirud del equipo. Carboxihemoglobinemia. Administración intravenosa de colorantes indocianina).
. . o o . . o
Pigmentación. Esmalte de uñas. Luz ambiental. Artefactos por movimientos. Artefactos por ventilador mecánico. Estado de baja perfusión.
c (ani
de metileno o vertlt'
rlr
cap.nografía..La concentración de dióxido de carbono (co2) en el gas
espirado puede medirse con un capnómetro. Er despliegue
.^ol:l*1.i9"
Ademas de lo anterio¡ la capnografía despriegi gráficamenre rás cambios en la concentración de co2-que"ocu...r, ir."rt. el ciclo ventilatorio. El valor clínicamenre más útil éntste cicro es .l a. ...or..rtru.ián .Jii"*tori, final de COr" (ETCO r, end tidal CO2). Los métodos clíni.os iá_rrr., para medir el ETCO2 son.la especrrómetría a. *u.r, y tu -ás .rp..r.á_.,rin por absorción infrarroja. Aun cuando [a espectrometrí'a de rnasas tiene la venra ja de poder analiza.r muchos gases en'forma simult;r"r, ái de_l aparato.y su costo lo hacen p"oco aplicabi;;;;á;;l-;"'"i. "otr*., af ri.,,
clínico. Por lo contrario, ra absoráón infiarroja e, ,ra té.ni.u iá.ii*..rr" lo que puede utilizarse ."^_.liiipl..
Desviación de la curva de disociación de oxígeno.
tra,nsportable_y poco-costosa, por aplicaciones clínicas. El fundaménro
d..st,
iécnica
,. urrr.n-rn, iropi.-
CAPNOGRAFIA
Objetivos
. . .
Vigilancia continua de la concentración de dióxido de carbono. Obtención rápida y confiable del CO2. ViBilancia respiratoria no invasiva.
lndicaciones a
Pacientcs con pnrblemas neurológicos.
a
a
Inicio tlc nlinlcntación parenteral en pacientes con neumopatía l)rrc cn tes cn ricsgo de tromboembolia pulmonar.
a
SII].P4.
o
Ayuda en el dcstctc dcl ventilador. Ayuda en la reanimación cardiopulmonar. Ayuda en el posoperatorio de cirugía cardiaca.
o o
¿. lu
inspiraroria y espiratoria de CO2,e denolmirra""i¿.r." .upro-.trír.
crorrr,
i
Fig. 54-1. Diferentes tipos de capnógrafos
54. Vigilancia ventilatoria no invasiva, oximetría de pulso y capnografía
lll. Procedimientos respiratorios
408
EMBOLIA PULMONAR
EMBOLIA PULMONAR 60
CAPNOGRAMA ETC02
0
35
FLUJO
1É
ESPIRATORIO
c) ir Fig.54-2. Capnograma normal en tiempo real a).Espacio muerto; b) mezcla veolar; d,) insPiración.
PARO CARDIACO
REANIMACION
INTUBACION ESOFAGICA
TUBO ET OBSTRUIDO
dad física de los gases consistente en absorber la luz infrarroia de rr,,.r longitud de onda éspecífica (4 300 rnm para el CO2)' Definitivamente, se debe preferir un capnógra{o a una simple capnometrr'r' u, or. aporra información mucho mái completa no sólo del sistem:r r, l,"Jr.¡ál sino ta*bie" del cardiovascular, del metabolismo y del eqtril"' pueden obtenerse dos tipos de registro: de tiempo rcrtl r á. ,
".liiir.lán. tendencias.
o a
En la figura 54-2 se ilustra un capnograma normal de tiempo real' l El capnograma consta de una línea basal (I), un segmento en el t¡rrt(ll),' espirat.¡i¡ fase o ..ru.io rír.rro y el volumen-corriente se mezclan .,rr'" Á.r.r" en lá cual el gas proviene principalmente del compartinli(rrr,' alveolar (III) y una fase inspiratoria (IV)' Los valores de la ETCO2 por lo regular son 2 a 6 mmHg más baios. '¡'r'
lo, uulor.,
.rt..
ambos valores se debe esta5l,, , de paCO2. La"córrelaciór, f.rrtt d"e la vigilancia de los pacientes en la UCI. De esta ir','r, ll.l En repetitiv_o. gasométrico análisis el ,-nr..rr.Jy el
;;.,"pr;;;p.ar" se
o,rirá evirar
algunos de los trazos. ranto del riempo real como ,1, t, " !+Ijl. ¡lr.,ran .l á.n.in, cle .5 h, qi.,. ,on típicas de problemas respiratorios, cardiov,i', 'r lares o mctabírlicos.
r
r ,
TRANSFUSION
Complicaciones
. Niltgurtrr
ittlol'ttt¿rcla hasta ahora.
Factores que alteran la ETCO2
o Incremento brusct-r de la ETCO2. a. Elevación brusca del gasto cardiaco'
Flg. 54-3. Trazos tÍpicos de tiempo real en la Unidad de Cuidados lntensivos
409
ff
410
lll.
Procedimientos respiratorios
:r:l
á. Liberación súbira de un rorniquere. c. Aplicación de bicarbonato de sodio. Incremento gradual de la ETCO2. a. Hipoventilación. á. Aumento de la producción de CO2.
{iil
*
dil dll 1l{
Disminución brusca de la ETCO2. a. Hiperventilación repentina. á. Disminución súbita del gasto cardiaco. c. Embolia pulmonar masiva. d. Embolia aérea. e. Disminución del ventilador. /. Obstrucción del tubo endotraqueal. g. Fugas en el circuito. Disminución gradual de la ETCO2. a. Hiperventilación. á. Disminución del consumo de oxígeno. c. Disminución de la perfusión pulmonar. BIBLIOGRAFIA
Chaudhary BA. Burki NK. Ear oximerry in clinical pracrice. Am Rev Respir L978;117:173.
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Clín
19 9 0 ;6 (3)
:
682-7 0 3.
55 Vigilancia de la ventilación mecánica Saluador Benito Vale
::I\.I.ENIDO DEL CAPITULO
.:.:. DADES r, *: . : -: INES
, .:T.iDICACIONES
EQUIPO PROCEDIIVIENTO
COMPLICACIONES COMENTARIO FINAL
mTERALtDADES
' -':::ución mecánica de ra venrilación supone la introducción de una | ' > que temporalmente suplirá ra función 'irr* -::i el intercambio gaseóso. por ".ntilrto.ir,-y".riilr".iol'.uro, ahora, en ningún caso er ventilador ,*r '- : podrá suplir las funciones a. ,.!rfr.,'0, a.f-rlii.il, ño;;r;;;[, 0". ::rerán establecerse conrrores . ;rgil;;i.r etectos lln "- --r,
de ra ventiración
:[uüfrTtvo
*
r ':-clecer .el seguimiento de ra oxigenación, ra ventilación y el -.:jnico del pulmón.
estado
rflilIr,ll:ActoNES
'
-'
i
'
: :-
::iador artificiai.
igilancia está indicada en todos los pacientes que sean tratados co, un
412
55. Vigilancia de la ventilación
mecánica
413
lll.Procedimientosrespirator¡os §ot'ltiene Ia jeringa persiste el metabolismo celular, y por tanto el consumo de
§rígeno, y esto será mayor en situaciones de leucocitosis.
CONTRAINDICACIONES
o No existen
Este problema puede solucionarse mediante análisis de la muestra a pocos
tninutos de la extracción y minimizando el rnetabolismo con inmersión de la
hasta el momento.
,leringa en hielo. EQUIPO
€ontinua in vivo
Por separado se describen los aparatos para vigilancia de la mecánica, a tril\r". del ventilador, de los analizadores de gases.
§e deberá seguir el procedimiento que se describe en el manual de instrucciones de cada equipo utilizando las líneas adecuadas y con la meticulosidad de colocar
lbs analizadores en el lugar del torrente arterial donde se obtenga una buena al.
Gases
En este apartado se identifican la oxigenación y la ventilación, con refercrr, a la medida de oxígeno y de anhídrido carbónico en la sangre.
r.,
Los equipos se pueden clasificar en tres grandes apartados, según la furr. r,,,, que realizan; esto es:
o
Discontinua
in uitro. Son los equipos conocidos como analizadorcs ,1,
ml de sangre del pacit,,t, determinan los gases y el pH. No precisan personal capacitado y titrrr l sistemas automáticos de calibración. Continua in uiuo. Son equipos que, mediante la introducción de analrr,r dores en el sistema arterial del paciente, miden de manera contint¡;r r estado gasométrico. También son automatizados, pero no han tenido lir,rrr difusión. No invasiva. Son equipos que permiten conocer en forma continua ('rrl cruenta las variables gasométricas. Existen dos grandes grupos: los ,¡rt, miden la saturación de oxígeno y los que miden la presión parcial tr,r,,'. cutánea, ya sea de oxígeno o de anhídrido carbónico.
gases en sangre, los cuales con una muesfra de 0.1
o
I
r
lnvastva peculiaridad del procedimiento para utilizar los equipos de medida transcuNlnea consiste en la cuidadosa selección del lugar de mejor señal. En los equipos lUe miden saturación, concretamente los pulsooxímetros, se relaciona con la lrlidad de la perfusión, y la pantalla del equipo confirmará la adecuación de h amplitud de la señal. I Los equipos que miden presión parcial transcutánea tienen como principal icionante para su adecuado funcionamiento conseguir que la presión pardel gas en la superficie de la piel sea 1o más próxima posible a la presión rcial del gas en la artena. Esta condición se logra aplicando calor, lo que rementa el flujo de sangre en la piel. Además, la correcta medida de los gases ¡enderá del grosor de la piel, del metabolismo local en cuanto al consumo oxígeno y producción de anhídrido carbónico, de la presión parcial de estos en sangre y de Ia posición en la curva de la hemoglobina, [' En cuanto al procedimiento de vigilancia de gases en sangre, en torma lnórica debe recordarse que durante la ventilación mecánica se obtiene un ?llor que indica la PaO2, la cual será influida por la fracción inspirada de ltl¡¡cno; por ello se recomienda calcular la presión alveolar de oxígeno:
PaO, = (PB
Mecánica Los ventiladores artificiales pueden tener incorporados transductores dc ¡'r, sión, volumen y analizadores de gases, así como sistemas de cálculo quc Irr'l miten establecer el seguimiento de las variables que interesan y que defirrt rr ,l estado de la mecár-rica puimonar.
PROCEDIMIENTO Gases
Discontinua in vitro
El procedimicnt() para la manipulación de la muestra en esta modaliclrr,l ,1, vigilancia deberá ser cspecialmente meticuloso. La jeringa debe ser la adecr¡.r,1 r. sin exceso de heparina, y no debe contener burbujas de aire. Si la muestr.r ,, extrae a través de un catéte! no debe haber en ella contaminación con el str,'t,, de perfusión de la cánula. Se debe recordar que en la muestra de sangrt',1,t'
-
PHrO)
x
FiO2
-
PACOr/R
relaciona la presión barométrica, la de vapor de agua, la FiO2, la presión ar de CO2 y el cociente respiratorio. La relación de ambos valores en un PaO2lPaO2permite conocer el grado de dificultad para la difusión de no. Ante la incomodidad del cálculo se ha utilizado el cociente PaO2/FiO2. autores han sugerido el cociente P(A - a)O2lPaO2. Además de la variable de la difusión de oxígeno a nivel pulmonar debe Itlsiderarse que ia PaO2 no refleja la cantidad de oxígeno que se suministra lori tejidos; ésta depende del gasto cardiaco y del contenido arterial de oxígeno. contenido depende del oxígeno fijado a la hemoglobina y de la cantidad oxígeno disuelto en plasma:
cao, = (1.34 x Hb x EI
SaO2)
+ (0.003
x
PaOz)
análisis de la PaCO2 merece otras consideraciones; no tiene interés medir el contenido, pues es complicado debido a que existen depósitos
414
lll.Procedimientosrespiratorios
55. Vigilancia de la ventilación
de anhídrido car:bónico, principalmente en forma de bicarbonatos. No rit'rrl interés estudiar la difusión de CO2, aunque sí el espacio muerto o relación Vl)/ VT. Además, ei comportamiento del CO2 con respecro de las alteraciones clc l,r ventilación/perfusión, dependerá de las posibilidades del paciente en cuant(, ,l aumentar el volumen-minuto; en cambio, los incrementos de corto circuito rr,, condicionarán cambios en el CO, arterial.
mecánica
415
D
[cmH,O]
Mecánica
Hay varios parámetros que
se pueden
medir utilizando los ventiladores arlilr
ciales. Fsta aportación tecnológica ha permitido que además de ser más segr¡rr!! en su funcionamiento, sean sistemas de medida precisos.
La presión en la vía aérea es el principal y más antiguo aspecto dc l.r vigilancia que se ha incorporado a los ventiladores. Los valores concretos (lu{. se deben destacar durante el ciclo ventilatorio consisten en: presión picr',, presión máxima en la vía aérea; presión de meseta o presión en la vía ai'r.r..r durante la pausa inspiratoria, que si es suficientemente prolongada reflejrr l,r presión alveolar, y presión al final de la espiración, que refleja el valor d,, l,r PEEP que se está utilizando (figs. 55-1 y 55-2). En algunos ventiladores se incorporan dos parámetros más: la pre.,,,,, media durante el ciclo, mayor responsable de la difusión del oxígeno, v l.r presión inspiratoria, que desencadena el ciclado del ventilador que se relacr,,rr,r con el grado de actividad del centro respiratorio. Todos los equipos actuales de ventilación artificial tienen sistemas ,lr, medidas de volumen. Genéricamente miden volumen circulante y vollrir(n minuto, y los sistemas de cálculo permiten determinar la frecuencia. En caso ,l,, que se utilicen modalidades de sustitución parcial de la ventilación, estos vt.rr tiladores permiten conocer, en forma diferenciada, la frecuencia del ventilrr,l,,r y del paciente, así como el volumen espontáneo del paciente separado,1,,1 volumen de la máquina.
de la espiración (PEEP)
Fig. 55-2. Registro de presión en la vía aérea de un ciclo respiratorio.
(PAW
= pres¡Ón
arierial en criña; AP = incremento de presión. AV/AP = Adaptabilidad toracopulmonar.)
La relación de volumen-presión pulmonar informa del grado de distensipulmonar que se.ventila. Por tanto, la bilidad toracopulmon"r, -mostrará o ,l"i vol,rmén en la atelectasia como en la presentanto un descenso, adaptabilidad iia i. ed"*^ pulmonar, así como en las obstrucciones o desplazamientos del tubo endotraqueal, o con Ia presencia de mucosidades, broncospasmo o neumutórrr. La ielacíón de presión-flujo indicará la resistencia al flujo de la vía aérea, esp..ialmente de la que ocure en la vía aétea artificiai y en las grandes vías.
VtL]
Otras incorporaciones en algunos ventiladores son la medida de la concenque_es_un aspecto.estrlcto de^la fracción espirada de 1á medida también áasos ., ,lgrror le s.grridrd, i inhid"ri¿o .uiÉOri.o.",qdemás de que esra medida del CO2 es el meior método entre el CO2 fara vigilar la ventilación_ eficaz, permite calcular el, gradiente
tfación de oxígeno que se aporta en la inspiración,
ll el del final de la espiración,
así como calcular la producción de
hídrido carbónico. gOMPLICACIONES
y lo con la vilos controles debidas.a complicaciones relacionar pueden se Jiía".iu.'Solo s«lmét.i.os, tanto de las punciones arteriáles o la colocación de cánulas de uso Olongado, .o-., de las lesiones producidas por los electrodos de medida que lientan la piel. LAs complicaciones se relacionan con la ventilación mecánica
Fig.55-1. Reg¡stro del volumen circulante en la vía aérea de un ciclo resp¡ralort, (AV = incremento del volumen.)
416 lll. Procedimientos respiratorios COMENTARIO FINAL
La información precisa y puntual derivada de vigilar 1a ventiiación mecánr. permitirá conocer mejor la máquina que está ventilando al paciente; ver '
resultado del procedimiento ventilatorio que se utiliza; minimiza¡ los acciden:. durante la ventilación, y tener información sobre la evolución del pacient.'.
BIBLIOGRAFIA
Benito S, Net A. Compliancia pulmonar. Er: Función Pulmonar en e1 Pacie Ventilado. Barcelona: Doyma, 1.9901,68-78. Mounder RJ, Hudson l,D. Respiratory monitoring in the intensive.care u:' Er: Shoemaker \(/C, Abraham E. Diagnostic Methods in Critical Care' " ed. New York: Marcel Dekker, 1987;33-45. :
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Tashkin DR Flick Shoemaker
New York: Marcel Dekker, 1987;111-186. Tobin MJ. Respiratory monitoring in ¡he intensive care unit. Am Rev Respir 1
98 8;1 38:1
625-42.
56 fécnicas y modos de ventilacíón mecánica Uriel Chauarría Martínez
".:ñr:ENtDO DEL CAPITULO
::
:
"
- IADES
:-;CS
MODOS VENTILATORIOS
DE LA VENTTLACION
TIPOS DE RESPIRACION
,üüT{:RALIDADES
,:.i:iil,iil.,THi.1x.:xliÍt#:. - 'io. enonnemenre
jTJ;l;...i,i.'unradicarenrosúrtimos
y l, ror.]'11"1l9t T,:.op.o.esado, ha a los pacientes e-h..^^ ^^ -'ot apltcación aceptar
ras opciones '-''iciencia respirarorra. .Sin ' :e países en desarroilo ,t."."
que no rodas lrlSil;ij;T1t"'" de contar con esros eouipos. ., ¿.r.rltir'j."uad modo iuf a,.,,, r a,i, *:*, * l;; t1XffiíIiii'üiliX J'T,XÍ'il'il::
de este capítulo
-:'¡rito -. --:. á rodo :
n
r
{Ott.X,.I.tdETRos rur-rs,
lran los tipos de respiración.
DE LA VENTILACION MECANICA
¡ilidad -,:nilidad
es
el
par¡.
p,.l;;,. ;; ;,":;?$:::? s:i,:;J:Iil J: ' ,
":J,llll,,Íiff fii::í:,i,;,Í:::
:-,ibilidad de Dresi,in. La manera rradicional es seleccionar un umbralde
.ii::ii,iiJi.:r:4:
f[liJ;f*fltrH#rá,ai
'lumen. Dicho mérodo
iniciar u,
.,r,.,i. ;,,
elaporre r. ¿.norlnr',.rri'úli,il:,l,c]la ¡road de presión.
de ftuio
La mancra 417
414
lll. Procedimientos respiratorios
56. Técnicas y modos de ventilación
de seleccionarlo es en cmH,O de presión y lo mejor es que sea lo nr,r,, sensible posible sin "aurociclar" el respirador. Esto se logra con -2 ¿t cmH2O de presión. Niveles más positivos son susceptibles de "autor I
r
clado". Sensibilidad
/e flujo. A fines del decenio de 1980 se reconoció quc l,r sensibilidad de presión es un método imperfecto debido a que en la prin,,.,., fase de la inspiración (cuando actúan los músculos del-paciente) no .,,. administra flujo, 1o cual se traduce en incremento del trabajo de la rcs¡,r ración. A raíz de 1o anterior, surge la sensibilidad de flujo que algt,,i,,,. fabricantes denominaron "flow by;'. Consiste en que ei r.spir"dio, enürr ¡rrr flujo continuo entre los ciclos del ventilador. Lá señal iara iniciar rrrr.r respiración asistida es la caída en ese flujo continuo cuándo el pacit,rr, "roba" flujo al iniciar su r:espiración. En algunos respiradores se iel..,,,, nan dos parámerros: 1) el flujo conrinuo y 2) la seniibilidad de flujt>. I l tales respiradores dichos parámetros se pueden seleccionar a 5 Lrmdá Ír,,¡,, continuo y 3 Llm de sensibilidad (en ausencia de fugas no corregiblr.,,) Otros respirado_res permiten seleccionar sólo la sensibilidad y nrto*ár,,., mente eligen el flujo continuo. Por último, algunos respiradoies sól<¡ ricrr,,rr la opción de encender o apagar la sensibilidád de flujo y ellos seleccit,rr,r, todo. La sensibilidad de flujo se ha convertido en un eétándar de m,r,,,.¡,, si un respirador cuenta con ella durante la ventilación asistida. En difc,,,r, tes estudios se ha demostrado disminución del trabajo para iniciar rrrr,r respiración asistida comparada con la sensibilidad de présión. Fracción inspirada de oxígeno (FiOr) Es la concentración de oxígeno
administrada. siempre mínima necesaria. por lo siguienre:
.
.
.
se
tratará de usar l¡
r rr l
Toxicidad por oxígeno. Cuando la ventilación mecánica se inicia p,,r rr, suficiencia respiratoria oxigenatoria se debe comenzar con 1007o il,, ,,,, geno. En otras situaciones con pulmones "normales", 40oA es lo adccr¡.r,1,, La prioridad es disminuir 1o más pronto posible la FiO, a menos clc r,u.,, por el riesgo de toxicidad por oxígeno, siempre y cuando la SatO2 en sirnllr, sea superior a90tA. Hay controversia acerca de Ia gravedad de la toxi, r,l.,,l por oxígeno y del tiempo que el paciente puede estar 1002o sin r.rr.,,¡,,, Univcrsalnrcntc se acepta que se pueden tolerar hasta 24 h con 100,,,, ,1, oxígeno. Atelectasids por absorción. La cotcentración del aire ambiente es tlt, ,r" de nitr(rgcrro y 21"A de oxígeno. Ei oxígeno es un gas que en el alvcol,,,,,r ¡ en constantc rlifusiírn hacia los capilares. El nitrógeno, por lo tanto, rrr ¡, ticnc cl ¡lvc.l<¡ abierto. cuando se usan altas concentraciones de «rr,¡i,,,,, sc ¡ricrcle rritrrigcn. alveolar y por 1o tanto volumen en el alve.lr,. 1,,r,, pucclc rlar lrrgar a clrrc se alcance el volumen crítico de cierre en el r¡1r,,,1,, y ocurr¿r colapso.
EPOC. Los pacierrtes con obstrucción crónica al flujo en las vías ,r,,, , pueden tener hipoventilación alveolar crónica y tienden a agravar lrr lrr¡,, , capnia cuando se eleva la po2 arterial. El mecanismo fisiológico n() ( \ rrr,i
mecánica
419
claro, pero se acepta que tal vez se cleba a cambios en la relación V/e al desaparecer la vasoconstricción arterial pulmonar hipóxica. por ello, el objetivo al oxigenar a estos pacienres es llevar la sato, i un valor alrededor de 90 por ciento. Frecuencia respiratoria parámetro activo sólo si la frecuencia respiratoria espontánea del paciente la frecuencia respiratoria seleccionada en efrespirador. si utiliza como respaldo en caso de que el paciente deje de respirar cuando el ventilador §e encuentra en modo asistocontrolado. Es el principal determinante de ventilación alveolar, de modo que la pCO2 cs más conveniente manipularla a través de la frecuencia respiratoiia. En años rccientes se ha hecho énfasis en que las frecuencias respiiatorias altas con volúmenes de 10 ml/kg (por tanto, aitos volúmenes-minuto) pueden generar hiperinflación dinámica o auto-PEEP. un buen parámerro de inicio, cuándo el paciente está en apnea (espontánea o inducida) y cuando no hay hipercapnia, cs de l4 respiraciones por minuto. Es un
es menor que
PEEPiCPAP
La PEEP,(positiue end expiratory pressure, presión positiva al final de la espi-
l¡ción)/cPAP (continwous positiue airway pressure, presión respiratoria poiitiva continua) consiste en elevar la línea básica de présión por encima de1.0,,. [;]9li;ñ;;ü;. la caoacidad resiáual funcional. ¡l ui.. ,i.- § ""-enta intratorácica. Las consecuencias fisiológicas res- tñ trnido" incrementa la presión plratorias son el "reclutamiento" de unidades alveolares colapsada"s con la §{rnsecuente disminución del corto circuito intrapulmonar y el inóremento de la Ü
Por' tr se ha descrito que todos los pacientes someridos a ventilación mecánica F
plrrden volumen pulmonar debido a la patología pulmonar y al esrar en decú- ¡\ bltrt supino. Se calcula que se pier:den aproximadamenre .300 ml de volumen por^ *'e Itte rnotivo. F,so coloca a los pacientes en un punto mecánico de mayor traÚajo k.la respiración (fig. 56-1). En esta situación conviene usar pEEp para recu- r ar ese volumen pulmonar perdido. Las consecuencias mecánióas son lar, -.. ocación de ios músculos de los pacientes en una rrlu4Lrul situación IrdD más ,.ventajosa-eu v§rlLdrusd r rJ la curva de presión-volumen. del aparato respiratorio, lo que trae áo-o\'' Itado que se necesite un cambio de-presión -iro, p"ra mover el ,¡olumeril..i ninución del trabajo de la respiración). (*:
Por último, en pacientes con hiperinflación pulmonar por enfermedafti*
crónica (EPOC), la PEEP externa ha demostrado que dismin"y.ffifjo de la respiración durante la respiración espontánea. La pEEp es l, tase I pg9 .l manejo del síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del ulto (SIRPA), entendiendo que tiene un efecro benéfiio p.otecior l;.rrrto .on hnjo volumen de ventilación pulmonar) contra el da¡o inducido pár l, ,.r,teirin mecánica. En dicha patología, se ha descrito que los niveles^superiores l0 cmH2O (cercanos a 15 cmH2O) son los q.r. er.itr., el colapso alvc.rlar ratorio. De cualquier modo, se acepta que todo paciente sometido ¿r vcnructiva_
420
lll. Procedimientos respiratorios
56. Técnicas y modos de ventilación
f
Constante o cuadrada
mecánica
421
Desacelerante o rampa
PEEP
Presión transpulmonar durante Ia respiración espontánea' i"iiáJat hasta capacidad pulmonar total
;;".;;';;ü';;ñ
Acelerante
Sinusoidal
ésta' Fig- 56-1. Trabajo de la respiración con PEEP o sin
Fig. 56-2. Tipos de curva de flujo. 1"" beneficia al menos de 5 cmH2O de PEEP por' implica' que benéficos mecánicos
tilación mecánica sin slRPA
.f..ro,
se
ntar el flujo inspiratorio para mantener un ciclo respiratorio que permita vaciamiento pulmonar completo y evite la hiperinflación dinámica (auto-
Tipos de curva de fluio
EP).
E,steparámetroestáactivoúnicamentedurantelaventilacióndevolttltr.,rr (fig' 54 .'t é;;ri'.;;.;cambiar tu io.Á"áe distribución del flujo inspiratorio
acelerante
y sinusoidal
la curva acelerante, el flujo inicia a una velocidad baia y va incrementando
l1¡resivamente durante la inspiración. El flujo sinusoidal dibuia un semicírlo que semeja al flujo que generan los ventiladores de pistón. Se ha sugerido e los flujos sinusoidales mejoran la distribución del gas alveolar, aunque no datos concluyentes. Hace algunos años se postulaba que la distribución del
Curva constante o constant(" La forma tradicional de ventilación de volumen es cuadrada Curva desacelerante
es,desaceleranrc l' La forma de la curva de fluio en ventilación de presión la distribuci'irr cambiar permiten 'l' mayor parte d. to. ,..ii""¿l"t ll'rrrrr
I
"t"lts Se asemei: iir,..ti".rriiaci,in de'uolumen para que semencionar I que ll9: aunque l::sión' la rorlll'l ' importante Es rampa' o desacelerll)tc curua tig*'tltndo de. volumen ton fluio limitac¡r' 'l'l, l ;t*il;;i;;,, ".,-,rirri."i" det fl uio al esfuerzo inspirar.ri,,, i, aáa'prabilidad r",,l,r.iul ;,; ;;;;;; ;r; presión' se ha sugerido que la curr'r 'l' ;;;i;;;.';;"..,,[,..rur'ln""ln()áát-at t' o"igtn"iOn' Asimismo' ' l':' fltrio clcsrrcclcrr,',. más intensa en la prtme-ra mrtad oe la llr"ltl manera de n*..u1,r, rcspiratorios l'' P?: ración, y en la.r*p, J.-uá*-'*tra mavor fluioinicial' más uttltz¡tl'r ' rr sea la i::it..:-1Í:""' vez y tal aceptación ;; goii í'; curva desacel..".tt. de volumen. ventilación '-"Er t u... notar que en algunos resoir1dl1e1-.e]ilefle,.o lrr\l'r por lo que se oeDe llr(ri ratorio se p.olonga cuando se selecciona esta curva'
inspiratorio durante la respiración espontánea en el sujeto normal era de sinusoidal, pero datos más recientes sugieren que el ser humano respira más con flujos desacelerantes.
1
*.¡lá
;ñ;,u.,,.
:!:l:I"j.:::'l:it'l
inspiratoria un parámetro activo únicamente en ventilación de volumen. Consiste en ner un flujo inspiratorio de "0" entre Ia inspiración y la espiración por t periodo que el clínico selecciona. En otras palabras, el ventilador "detiene" virlumen en los pulmones momentáneamente antes de permitir que salga. Esto ina un equilibrio entre las unidades alveolares y el sistema de medición de ión del réspirador. Por 1o tanto, al haber flujo de "0" se elimina el factor resistencia y se observa únicamente el trabajo "elástico" pulmonar. Por e llo, meseta (plateau) es el mejor indicador clínico de la presión alveolar (fig. 3).
422
56. Técnicas y modos de ventilación mecánica
lll. Procedimientos respiratorios
Presión máxima
Raw =
presión máxima
- presión
423
de la meseta
flujo inspiratorio (L/s)
Valores normales: 3-5 cmH,O (L/s) Causas de incremento: 1. Obstrucción en circuito
2. Oclusión del TEE
3. Espasmo bronquial 4. Secreciones 5. TEE "acodado"
Presión meseta
Presión final espiratoria
Fig. 56-5. Resistencia de las vías aéreas (Raw) (TEE, tubo endotraqueal). F¡9. 56-3. Mediciones de PresiÓn.
Hace aigunos años se estipulaba que la meseta inspiratoria era útil efl totlo paciente quJrecibía ventilación mecánica de volumen, porque permitía el er¡rrr iilrriu.l. Ls presiones alveolares que mejoraba la distribución del gas. Nirr¡1rr,, trabajo importante pudo demostrár dicha aseveración. sin embargo, de.sdc ,'l puntó de vista diagnóstico, la función de la meseta inspiratoria es crucial t'rr l,r ventilación mecánica actual. La diferencia entre la presión máxima y la plcst,,,' de la meseta es el meior indicador de resistencia de la vía aérea (fig. 56'll Asimismo, la relación del volumen con la presión de la meseta es el nr,'¡,,, indicador de distensibilidad pulmonar estática (fig. 56-5).
Otro posible uso de la meseta sería ayudar a prolongar el tiempo inspira-
, cuando se utiliza ventilación de relación inveisa conirolada poi uolr,,.rr. hay justificación para el uso sistemático de la meseta duranie el soporte
ilatorio convencional más que como ayuda diagnóstica. La maneia
siestática "
Distensibilidad estática =
de
nar el parámetro varía de respirador a respiraáor. para la medición de mecánica_pulmonar es de gran ayuda tener la posibilidad de accionar la reta anualmente por el tiempo deseado en una respiración. Mientras el botón cncuentre manualmente activado, el ventilador no dará una nueva respiran, Esto es importante debido a que existe controversia respecto del tiempo meseta que iogre un equilibrio de todas las unidades alveoiares romando en el comportamiento viscoelástico pulmonar. se dice que una maniobra que logre un equilibrio estático total debe durar t 15 s. Como dicho tiempo es difícil de llevar a cabo en clínica,'denomina se acepra se realice una meseta de 2 a 5 s, y dicha maniobra se .
Volumen corriente Presión meseta-PEEP-AP
Valores normales = 50'100 ml/cmH2O
VENTILATORIOS 56-6)
Causas de distensibilidad baja:
Pulmonar 1. Atelectas¡a 2. Edema pulmonar 3. Neumonía 4, lntubación bronquial
Pared torácica 1. Distensión abdominal
2. Enfermedad pleural
3' Neumotórax 4. Sobredistensión 5. "Lucha" con el ventilador
de volumen
Modo ventilatorio limitado por flujo y ciclado por v.rumcn lfig. 56-7). El operador selecciona un volumen-óo.ii"nt. y la velociclad a
D-cscripción.
Fig. 56-4. Distensibilidad del sistema respiratorio: pulmonar + pared torácica
424
56. Técnicas y modos de ventilación mecánica
lll. Procedimientos respiratorios
42s
{.flr
i;l'
.Ventilación limitada por flujo, ciclada por volumen
Presión Ciclo: volumen corriente en cc
rct-ot¡c c'E
$ac = :6 06e ó O-:lO-
= 6
EdH E 3 U)iIO.LE -
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Fig. 56-7. Ventilación cicfada por volumen.
o
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la que entrará (flujo máximo). El flujo es consrante y no interactúa con los Al alcanzarse el volumen preseleccionado, el ventilador cicla a espiración. En condiciones de alta resñtencia o baja distensibilidad, la presión inspiratoria se incrementará y el volumen se maítendrá constante. Usos. Es el método tradicion.al más empleado, aunque mucho menos que cn años anteriores. sólo puede utilizarse como soporte ventilatorio tot;l y no parcial. No se usa para destete. Modo de empleo. En muchos hospitales es el primer método ventiratorio p'dra Dfílizar cuando se intuba al paciente. El iriterio de selección de volumen ha sido de 10 ml/kg de peso, pero puede variar desde 5 hasta 15 mr/ kg, dependiendo de la condicién clínica dél paciente. El otro parámetro por seleccionar es el flujo máximo (velocidad del gas), qrr. irrdir..tu-.rt. tnarca el tiempo. inspirato_rio. A mayor velocidad o flujo menor tiempo inspiratorio, y viceversa. Debe ser suficiente para producir una relaci^ón irspiración-espiración al menos de l:2 o tiempbs inspiratorios menores de 33% del ciclo respiratorio. Si el ventilador rrb .r.rt, con relación I:E se dcbe seleccio,ar el flujo de manera que la espiración dure el dobre que la inspiración. Esto permite el completo vaciamiento pulmonar y evita ia hiperinflación dinámica. En algunos respiradores sé puede séleccionar la f.rma de la curva de flujo. Algunos ,rto... consideran que las formas dcsacelerantes mejoran la oxigenación. Si se selecciona .rtu .,-rrrru. se debe tomar en cuenta que en algunos respiradores genera un tiernpo inspiratorio tttiís prolongado que la curva de flujo constante. Vcntajas. La principal es la posibilidad de tener un volumen consrante. Dcsuentafas. Incrementos peiigrosos en la presión alveolar con e[ consecuente riesgo de barotrauma. como es una ventilación limitada por flujo deseos del paciente.
a a
p¿lra mantener
un volumen constante, si el paciente tiene una á.-urrán
tttayor al flujo ofertado por el respirador se pioducirá aumenro de trabajo dc la respiración cuando se asisté el respiraior. l'recauciones. se deben seleccionar límites máximos de presión para cvifar cl riesgo de barotrauma.
1t
426
56. Técnicas y modos de ventilación
lll.Procedimientosresp¡ratorios
Ventilación controlada por presión
.
o
.
Dcscripción. Modo ventilatorio limirado por presión y ciclado por lienr¡,,, (fig. 56-8). El operador selecciona una presión inspiratoria que se mant('rr drá constante durante toda la inspiración, la cual cesa cuando se alcattu,r un límite de tiempo que también se selecciona. El flujo generado , ' desacelerante, como en cualquier modo de presión, y variable, 1o ctr,rl permite la interacción con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Usos. Cualquier situación clínica en la cual la generación de presiorr,', alveolares excesivas sea común. Entre estas situaciones se encuentrilrr SIRPA, EPOC y asma bronquial; además, si el paciente respira y se reqtti. r, de un soporte ventilatorio total, proporciona un volumen más estable t¡rr, presión soporte. Se ha utilizado con la ventilación de relación inversa p,tr,r tratar ventilatoriamente el SIRPA. Modo de empleo. Cuando se usa para disminuir la presión máxima o p:rr.r mejorar la sineronía de fluio con un paciente que presenta esÉuerzos rrt, piratorios profundos, se utiliza una relación I:E convencional. Se busc,r , l nivel de presión que dé como resultado el volumen deseado, siemprt r cuando el nivel de presión no exceda de 35 cmH2O. El volumen dese,t,l,, puede ser de 7 a 10 ml/kg. En pacientes con SIRPA existe la tendencirr ,1, usar volúmenes menores (p. ej., hasta 5 ml/kg). (Es importante recalcar .¡tr, la prioridad consiste en disminuir la presión de la meseta, y que est() \, pucde obtener tanto en modos de presión como en modos de volumen.) I otro parámetro que se selecciona es el tiempo inspiratorio. Alglt,,,,', respiradores 1o seleccionan como relación I:E. Es importante menciorr.tt que el respirador calcula la relación I:E deseada con base en la frecuert, r.r respiratoria seleccionada, pero si el paciente asiste y su frecuencia res1.ir,r toria es mayor, se tiene que aiustar el parámetro para que haya suficit,,r, tiempo espiratorio. Las relaciones I:E que se buscan son las mismas quc , l ventilación de volumen (1:3, máximo 1:2). I
oVentilación limitada por pres¡ón, ciclada por tiempo
mecánica
Ventaias. Disminuye la posibilidad de barotrauma comparada con ventrlación de volumen y volúmenes convencionales. Baja el riesgo de daño inducido por ventilación mecánica en SIRPA. Un estudio ha sugerido que este método es preferible a la ventilación de volumen para maneiar pacientes con SIRPA. Permite disminuir el trabajo de la respiración del paciente asistido cuando se compara con ventilación de volumen, debido a que no
hay limitación del flujo inspiratorio. Desuentajas. No hay volúmenes constantes. Riesgo de hipoventilación si ocurre un cambio súbito en las condiciones mecánicas del sistema respira-
torio. Precauciones. Si el paciente asiste, se debe vigilar el tiempo inspiratorio para mantener en todo momento una ¡elación I:E adecuada. Vigilar el volumen obtenido y seleccionar alarmas de volumen.
soporte Descripción. Modo ventilatorio descrito en el decenio de 1980. Es un modo limitado por presión y ciclado por flujo (ftg. 56-9). El operador selecciona una presión que se mantendrá durante toda Ia inspiración. Para lograr esto, el ventilador suministra un flujo inspiratorio que interactúa con el esfuerzo del paciente y las condiciones mecánicas del sistema respiratorio (resistencia y distensibilidad). Dicho flujo inspiratorio se desacelera hasta que se alcanza un urnbral de flujo predeterminado que marca el fin de la inspiración. Dicho umbral varía de respirador a respirador. En algunos es un valor absoluto de 5 L/m; en otros el umbral es un porcentaje o, más aún, puede ser cambiado para adaptarse a los pacientes, a lo que se le ha llamado sensibilidad espiratoria. El operador selecciona únicamente la presión inspiratoria, y las demás variables son consecuencia del deseo del
.Ventilación limitada por presión, ciclada por flujo
@ Presión
Ciclo: umbral de flujo en oorcentaie o LPM Flujo
Fig. 56-8. Ventilación controlada por presión.
427
Fig. 56-9. Presión soporte.
424
lll. Procedimientos respiratorios
56. Técnicas y modos de ventilación
y de las condiciones mecánicas del aparato-respiratorio (lr¡1 Sf-tO). Esas variables consisten en tiempo inspiratorio, frecuencia resprr 'r toria, volumen corriente y fluio administrado' El soporte de presión cs rr" paciente
modo de respiración espontánea o asistida. El paciente debe respirar y tcrr, un centro reipiratorio normal. Si el paciente cae en apnea, el soporte ,lt "
r
aparece.
Usos. Inicialmente la presión soporte fue empleada para disminuir l¡ r' sistencia impuesta por el tubo endotraqueal durante las respiraciones r'" pontáneas di ventilación mandatoria intermitente sincronizada. Posteri,,r mente ganó aceptación como método de retiro de la ventilación mecáni,.r En un ástudio demostró ser el método que más acorta el tiempo de destt t'' en la ventilación mecánica. En años recientes, el soporte de presión sc lr'r usado como soporte ventilatorio total o parcial, y es el método utiliz:rrl,' desde el inicio hasta el final de la ventilación mecánica. Modo de empleo. Si se utiliza como soporte ventilatorio inicial total, ¡'r' mero se tiené que buscar el nivel que descargue los músculos respiratorr0r de trabajo. A esto se le ha llamado presión soporte máxima. se inici:r,,,rr niveles bajos de presión soporte (p. .i., 5) y se observan la frecuctr, t't respiratoria y el vólumen obtenido. El obietivo es encontrar el nivel mírriilt,' de ioporte que genere una frecuencia respiratoria y volumen adecuados. I volumen adécuado es superior a 5 ml/kg y la frecuencia respiratoria inft'r,,,, a 25-30. Se puede utiliiar el índice de respiración superficial .(f/Vt)' , "r' niveles aptopiados inferiores a 105. Se incrementa el soporte de 5 en r r se observi pór .rnos minutos en cada nivel. Los niveles máximos emplcrt,l,,' por lo reguiar son entre 25 y 30 cmH2O. Si con esos niveles no se obti.rr' una frecuencia respiratoria adecuada, se puede optar por un modo vt'r'l' latorio diferente. Para retirar el ventilador se disminuye el nivel de.5 trr i observando que en cada paso se mantengan los parámetros antes descrit"" lJna vez que Je llega a un nivel de 5 cmH2o, e1 paciente puede ser extu brr,l, ' Algunos .lí.ti.ot prefieren extubar a los pacientes hasta después tlt' rr" I
mecánica
cnsayo con "0" de soporte de presi
ventilación grave.
mandatoria intermitente sincronizada l)escripción. Modo ventilatorio diseñado para retiro de la ventilación
mecánica y después como modo ventilatorio primario. Consiste en Ia rrplicación de respiraciones llamadas mandatoriis que pueden ser controlrrdas por volumen o por presión, que se alternan con réspiraciones espontáneas sin soporte (fig. 56-11). Usos. Soporte ventilatorio total y destete. Modo de empleo. Se inicia con 1007" de soporre, lo cual significa frecuenc.ias respiratorias en el respirador de 10 a 12 rym. Frecuencias mayores no dejarían tiempo suficiente entre cada respiración mandatoria para las respiraciones espontáneas y se comportarían como ventilación controlada. El soporte ventilatorio se disminuye bajando la frecuencia respiratoria, lo que pcrmite que el paciente realice progresivamente más esfuerzos espontánéos para mantener el volumen-minuto y la ventilación alveolar. Típicamente, lr frecuencia respiratoria se disminuye de 2 en 2 hasta llegar a un nivei
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Flujo
Flujo
0
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Fig. 56-10. Presión soporte (PS).
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Itrecauciones. Seleccionar alarmas de volumen corriente (¡y haceries caso!). Seleccionar parámetros de apnea.
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429
Fig. 56-1 1. SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada)
56. Técnicas y modos de ventilación
lll. Procedimientos respiratorios
430
en T ¡r'rr'r mínimo de 4 a 2.Posteriormente se coloca al paciente en pieza
T!POs DE RESPIRACION
ser extubado. Ventaias. Se ha demostrado que disminuye la incidencia de alcalosis
Mandatoria
;;;;;;;;;; ";i;;;;l;"_áá.".i,
"
"
lrpontánea ()curre cuando el paciente inicia el esfuerzo inspiratorio y el ventilador inicia l0 ndministración de volumen en ese momento. La cantidad de soporte depende {cl modo ventilatorio y puede ir desde soporte total hasta soporte parcial o hUlo. Todos los métodos ventilatorios mencionados en este capítulo permiten vcntilación asistida; la diferencia es la cantidad de soporte:
r
Ventilación ciclada Por Pres¡ón por pr(\r.rr Descripción. Modo ventilatorio limitado por flujo y-.ciclado fluio un inspiratoria presión v '" Eiáf.iuaot selecciona una i"tolll:j::l ', bl ventrl,rtl'rr variables resultantes son el volumen y el tiempo inspiratorto. proporciona un fluio inspiratorio desacelerante' que va descend¡trrrl'' t :.s-J;r;;J; se al.anra el límite de presión seleccionado' corrt0 l¡ usos. Su uso actual está prácticamente confinado a tratamientos (RPPI)' intermitente Ápiración por presión positiva el volumcrr "1,' ru,á¿o ¿, empleo. Se busca el límite de presión y se mide espirómct.r'" un usando espiraloria válvula 'l' la de iá !"lid" ;;rJ" ; Wri-ñ,.-S. manipula la presión hasta obtener el volumen dese'ttl" vigil'rr"l" "'' ;;d'i'ilr; á;l;;;'; oL,Jn., la relación l:E deseada' siempre fluio afecran también al volunr.,, I , ;;l;;;, d;uJ los cambios del q"t óbttt"u' en el reloi' ya que .¡r,r l" tiene se i*.o.".iu"..piratoria sólo tienen un botón de tiempo espiratorir' 1 r"' I
;.Ñ;;;;,"tr'espiradores
indicaclor de frecuencia respiratoria' Venta jas. (.rrsto de los equiPos.
un" a
Es el métotlrr '¡l' Desuentaitrs. No hay vigilancia adecuada' No hay alarmas' ""r á" u..l1,,,.,,r"rr r¡ás"vaáable. Es un método diferente a la ventilacitirrli''n'¡"' "l p«rr prcsiírn actual. En ventilación ciclada por P{9.sió1'.el ir.,l.<'l. i;,;i;;;;;.1,i;, ,l"ri". si la resistencia incrementa o la distensibilidad disrrrr""i ' .t r)"niilr,l,r,. cicla aunque no haya ent¡ado volumen' No tiene alartt''' '¡"'
,rir.
.,0" de uói.rm.n. La otra diferencia es que la ¡,r, ,r"" hasta el final de la inspiración, | €fl.verrtiltr t"r' por presión ésta se genera durante toda la inspiración'
ou" .rr¿ entra'clo
,.f."..i""rar1álu r. rl.u.,r"
o
;;;;i"¿;
Precauciones. Vigilar estrechamente al paciente'
431
()curre en cualquier método; implica que el paciente no haga esfuerzo inspiratrlrip o esté en apnea y el ventilador automáticamente administre 1as respirationes seleccionadas en la frecuencia respiratoria. Se conoce también como Vctrtilación controlada y puede utilizarse en ventilación de volumen, ventilación eontrolada por presión y ventilación ciclada por presión.
;on la véntitación de volumen asistocontrolada. lrr" ¿. afrofta muscular al permitir que los múscrrl,'"
respiiatorios estén activos. qLr, l ' Desuentajas. Dos estudios multicéntricos recientes demostraron dest,'t'' y el mecánica lfUV.r'.1 -étodo qrr. Áá. prolonga la ventilación Ll i."nri.iór, dela cárga.espiratorá del respirador al paciente es abrttl't,rlr mandatori'ts' , ,.,., nrrd,,rl. S" h, deiártiudo q,. en las respiracioneslas respiraci"rr'' la de a similar es dirftrgmática :.";t;;'ó" ;;;..,iui resl'"'r esDontáneas. no existiendo li s,,p"etta descarga de los músculos resPirador. el to.io, curndo entra precauciones. En caso de frecuencias respiratorias bajas es imprescintlrl'l' uigii* to. volúmenes espontáneos, ya quá si el paciente cáe en áp[ea-,rr.rlr .,.-rrri. hipoventilación'alveolar gráve. Si se utiliza ventilación ¡n2¡61'¡1"rrl''n i'';;;[.d; ; "."iilr¿o..t antiguos, se debe tener seguridad de qtrt ;;;;;i;.;. y las válvulas están correctamente colocadas'
a
mecánica
Soporte total
Soporte parcial
Ciclada por volumen Controlada por presión: SIMV
Controlada por presión
SIMV Soporte con presión
Soporte con presión
Soporte nulo Espontánea También llamada CPAP con soporte de presión
de "0"
IIBLIOGRAFIA 'Amato MB, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1,998;338(6\:347-54. "Br¡¡chard L, el al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150(4):896-903. lan A, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl .[ Med 199 5 ;332(61:345-50. A, et ai. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with Collahe or pressure nressure support suDDort ventilation. The Spanish Lung Failure CollaT-tube borative Group. Am J Respir Crit Care }y',.ed 1997;156(2 Pt 1,\:459-65. ban A, et al. IHow is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000;161 (5):1450-58. iani R, et a1. Patient-ventilator interaction during synchronized intermittent mandatory ventilation. Effects of flow triggering' Am J Respir Crit Care
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clurrng
57 Destete de la ventilación meca n rca José J. Elizalde González
CONTENIDO DEL CAPITULO t
rl Nl RALIDADES
I )ti
lt I tvos
lNl tlr
46¡9¡¡5
EQUIPO PROC EDIMIENTO
COMPLICACIONES
I (IN I,RAINDICACIONES
6ENERALIDADES
\r t'rrtiende por destete el proceso gradual de retiro der apoyo ventilatorio rrr.rrirrico del paciente, que permite que éste reasuma prog..iirr-.nte su venItl¡rt'irin esponránea y su condición_ fisiológica. El erpeáo d.l prnbleroa .. áttr¡rlio, y abarca desde el caso sencillo,.r.l qr. puede predecirr.'.árr-...t.ru é¡rro, como sucede en pacientes posoperados ,o^compiicados con pulmones Ir.viirmente sanos y con asistencia *eiá,.,icn ventilatoiia (AMV) bráve, hasta el r,r\r) surnamente complic.ado ycon índices funcionales deficientes, del iipo de h crfcrmedad pulmonar obstructiva crónica avanzada y exacerbada, someticla t. prriodos prolongados de apoyo.mecán_ico y estrés importante, en el que in¡ltn, cl médico con más_experiencia p.rede tene, grarrdes ""pi.rá, " -,rr,rr.r. rlpl toclo incapaz para llevár el p.ocáso (destete) a feliz término. lintre las distintas formas.disponibles para ilevar a cabo esre procedimienftr, ¡rrrr su uso frecuente prede considerarie la pieza en ! ra vlat y la vsp, IirHl,la de las cuales ha_ demostrado ventajas cbrrtrrrrdentés sobre las demás, aulr(l.c esta_última,puede acortar el periodo de destete en casos difícilcs y l'rlu(rr el numero de fracasos en pacientes dependientes de AMV p,rr l,rrgir
llettr¡ro.
434
57. Destete de la ventilación
lll.Procedimientosrespiratorios
. ¡ .
Liberar de la AMV al paciente crítico de manera definitiva' Evitar excesivo estrés cardiopulmonar' Llevarlo al estado basal que tenía antes de la AMV'
causa original de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) corregida vías de control. Frecuencia respiratoria espontánea < 38/minuto' Fterza inspiratoria máxima (20") > 25 cmH2O' Ventilación minuto < 15 L/min' Volumen corriente > 4 ml/kg. Indice de ventilación rápida superficial
<
. ¡ r . a a o
persistencia de la insuficiencia respiratoria para el estado basal del pe, te; PaO2 < 60 Y PaCO2 > 55 mmHg' lnestabilidad hemodinámica. Eventos médicos agudos descompensadores'
>
Ventilador con modos VMI, VMI-S, VMM, VSP con CPAP o sin esto' preferentemente con microprocesadoras y váivulas de diseño adecuado. Idealmente aptos para medición en iínea de gases intraarteriales.
Para la extubación:
CPAP.
lUna vez satisfechos los criterios de destete, colocar la pieza en T con una FiOz2}% superior a \a rtllizada previamente en AMV. Iniciar con tiempos r'
Ausencia de estímulo respiratorio. Fatiga sustancial de músculos respiratorios' Vd/vT > 0.60.
Qs/Qt
Monitor y gasómetro.
435
PROCED¡MIENTO
110 puntos'
CONTRAINDICACIONES
r
d.
a. Equipo completo para aspiración endotraqueal. á. Sistema de bolsa-mascarilla (Ambu). c. Laringoscopio y tubos endotraqueales. d. Mascarilla conectada a nebulizador térmico. e. Trjera y jeringa desechables. /. Idealmente, broncoscopio flexible y mascarilla de
INDICACIONES
o c . o .
Nebulizador térmico. Oxímetro de pulso y capnógrafo.
/. ¡
r
c.
b.
OBJETIVOS
mecánica
20%.
(espcr"r r 'rl Inexperiencia en casos complejos -o con AMV muy prolongada día slguiente al personal caiiiicado). Aplicación nocturna (preferible esperar a la mañana siguiente)'
cortos de pieza en T, que se aumentarán progresivamente, dependiendo de las características clinicofuncionales de cada caso y la tolerancia mostrada. Suele 'iniciarse con periodos de20 a 30 min, o incluso menores en pacientes seleccioflados.
En ventilación de breve duración puede extubarse después de sólo un par de horas en la pieza en T. En VSP se inicia con el nivel de apoyo máximo, que tquivale a un trabajo respiratorio mínimo o nulo. Suele calcularse en la práctióa con el nivel necesario de presión, para alcanzar Vt de 10 ml/kg de peso. El descenso desde dicho punto será nuevamente guiado mediante una correcta evaluación clínica y funcional, con descensos entre 2 y 5 cmH2O de presión
con una frecuencia adecuada a la tolerancia del proceso de destete. Puede barse después de breves periodos de estabilidad con 5 cmH2O de VSP o mcnos.
Aunque la extubación culmina en el destete, no necesariamente van apa-
$jados en todos los casos, y pudiera requerirse de una vía aérea artificial poralmente después de completado el destete.
EQUIPO
.
y Depende del método seleccionado, preferencias individuales capacicl.r,l 'l'
.
cada UCI. Para la rrrcclici
Hipoxemia.
a
c. Mánómetro de presfun diferencial calibrada' d. Monitor respiraiorio (generación reciente)'
a
Para el destete: a. Pieza en tubo corrugado.
.a
Hipercapnia. Aumento desmedido del trabaio respiratorio. Arritmias graves, incluida 1a asistolia. Alteraciones hemodinámicas, hipertensión arterial, congestión pulmonar. Laringospasmo, broncospasmo.
a
Bronco a spiració n.
a. l{cloj con scgundero. 1r. F'.spirrirnetro de §0right
c
a
t a
436
lll.Procedimientosrespiratorios
BIBLIOGRAFIA A new analysisof weaning
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J
E
ff
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:
Yang'KL-.'TobinMJ.Apto'ptttiutstudyofindexesoredictingtheoutcomeo: Engl J Med t991t321' trials of weaning fl""rnttfttrrical'ventilation' Ñ 1,445-50.
58 Ventilación mecánica no invasiva Jauier A. Ramírez Acosta
::,i(TENtDO DEL CAptTULO
:;:.:IDADES
: - -::iONES ,
-::]NDICACIONES
EeUlpO PROCEDTMIENTO
COMPLICACIONES
G\ERALIDADES
"- :;ión no invasiva (vNI) se refiere
a un conjunto de técnicas con ras que --:'menta la ventiiación arveorar sin utilizar una vía uér"^ : :::queal o traqueostomía). ^rt¡flr¡^i'1trbo
i
:: :
-
1982, Delaubier utirizó por. primera vez la ventiración no invasiva con positiva para el de pacient., .on p.,l_or,.. T-lll:.:.óüco
- 'n insuficiencia respiraroria crónica ,rrrrndu. ,..;r.d;;;;;;'r;Li,',i.r_ "or-nl.r, ::iromusculares, evitando con eilo er .stabre.e-ienro de unl via aérea * - : -:l' Posreriormenre se desarroilu.ot qlrJ r.'irtiliru_ -n*rriilr,
"
-
.::ialmenre para administrar CpAp
"árár.,
;;;.1;;r., .á*, :srru*iva del sueño..A partir de 19g5, la.VNI.." "o.h. p;;i;;;;i;;ñ.on .-:::llas
'ir ,;:
ar.r"i.-fu
np_
nasales se urilizó.para el manejo de pacientes con EpOC *.1i", -.ltientos restrictivos prlmorrare, nrnrrruáá.. método -: disminuye er trabajo a. to, ':e -JJ.utos respiratorios cuando han
: :r insuficiencia, con lo que se'logra .t ..f oro y l" ;¿;;;;;;á" ?r".il""r. * .ro, 1á VNI permite que se .üormalic.rr,,'.1 ;,r;-;;r;-;;,;;iá, to. - :receprores y orros mecanismos lisiológicos qr. ,. ,lt.rí, ar".rir. l, rr, :- --:encia respiratoria.
,ii
*-ego de la introducción der modo ventilatorio de "soporte de presión,,en :.iriadores
de cuidados.inrensivos. r. á.rr*.1ü r;";;;; ;0". i'j"".r,¡_ para la. vNI, denominados "ui"i".táaár;, que ar uttrizar una turbina lri".Lrr :ien un flujo continuo gas en la vía aérea, Éon lo que;; .;;;;; ,r, fl' r- constante en ia misma.de Al incorporarles el soporte a. p*riir'i. ilS.O ,r,:-:.:r el nivel de presión inspiratoria d;;;rd., y á._árLl-ñiii
iLtu
-'i
pr.riO, 437
438 lll. Procedimientos respiratorios positiva continua al final de la espiración aun en presencia de fugas important,,, en la vía aérea. En 1989, Meduri utilizó la VNI por primera vez en una unidad de cuidarl,,' intensivos para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria agudrr. i\ partir de entonces, la VNI se ha utilizado en áreas críticas para adultos r pediátricas en casi todos los padecimientos causantes de insuficiencia respir'.r toria aguda. Asimismo, se ha empleado con éxito en el periodo posoperatolr. de pacientes quirúrgicos con alto riesgo de desarrollar complicaciones resprr'.r torias, como neumopatía crónica, obesidad mórbida, pacientes con apnea rl, l sueño, ancianos, pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, / err .l "destete" de la ventilación mecánica invasiva. Algunas de las razones que motivaron el interés para el uso de Ia VNI tn las Unidades de Cuidados Intensivos fueron:
. . o .
58. Ventílación mecánica no
!l:#:*::1:i,l,o,
._r.l.i::,;;:l';IX:
NDICACIONES
tas Necesidad de intubación inmediata por paro respiratorio inminente. lnestabilidad hemodinámica (hipotensión con inadecuada perfusión
te¡idos).
de
Arritmias graves. Infarto del miocardio con edema pulmonar agudo. I Pacientes que no cooperan. t Cirugía reciente de cabeza, cara, esófago o estómago. a
0
Quemaduras faciales.
a
Traumatismo reciente de cabeza o cara. Incapacidad para proteger la vía aérea. Alteraciones anatómicas de nasofaringe y orofaringe.
traqueal.
terminadas complicaciones de la ventilación invasiva que pueden ser tan grrl\('. como el padecimiento causante de la insuficiencia respiratoria. Por otro lado, la VNI permite que los pacientes puedan hablar y alirrr,,, tarse e hidratarse por vía oral. La VNI es más tolerable para los pacientes, ¡rrr, ', dependiendo de la gravedad de la insuficiencia respiratoria puede ser aplic,r,l.r de manera intermitente, con periodos de descanso. Es menos costosa, y ( n comparación con Ia ventilación invasiva, puede llevarse a cabo más fácilrt,,t, en unidades hospitalarias que no dispongan de los recursos tecnológicos ni tl, I personal especializado requerido de enfermería y de terapia respiratoria.
43g
b¡cirin,endotraqueal, disminuir ia mortariclad y reducir er tiempo de estancia y en el hospital. iu;r"i,, huy i.,,,.,,.u" ;,*b;;-fíJ tu utilidad en el edema oul-onrriuiái";é;;;; y ."'lí. ra üñi ., ¡i¡i.;i,"",;,;;;.ión de ra insuficiencia Í:J.:::ll:'l,,ismo. ü,ria crónica de enfermedaá.; ;;;;;;i;;ñ;#"r-*ilclencraaresprresni_
El éxito de la CPAP y de los ventiladores binivelados en la apnea obstrr¡, tiva del sueño y en otros padecimientos que cursan con insuficiencia r','' piratoria crónica e hipoxemia. Disponer de mejores interfases (mascarillas). La buena tolerancia a las mascarillas nasales y a la ventilación mecáni,.r con soporte de presión durante largos periodos en pacientes ambulatori,,,. La publicación de informes exitosos en cuanto al manejo domiciliario ¡,,,, recaídas de pacientes con EPOC y con otras causas de insuficiencia rcs¡,r ratoria crónica agttdizada, así como del manejo de pacientes con insuficit rr cia respiratoria aguda que, por diversas razones, rechazarot la intubrei,,n
La VNI es actualmente una alternativa que ha demostrado su utilidarl .rr el manejo de algunas causas de insuficiencia respiratoria aguda, evitando rl,
invasiva
t
Ansiedad extrema.
'!
Secreciones excesivas
! a
o dificultad para manejarlas.
Obesidad masiva. l)ulmones poco distensibles. SIRPA.
INDICACIONES
Los mcjorcs rcsL¡ltrrclos se han obtenido en pacientes con insuficiencia verrlrl,r tori¿r ura¡rifcstaclir por taquipnea, retención de CO2, acidosis respiratoria y,,,,, mínima hipoxcmia o sin clla, cuya causa puede ser potencialmente reversi[rlr' , rr pocas horas o días. H,n los padecimientos en que la hipoxemia es la alter¡tr,,rr fundamental (neumonías extensas, SIRPA, etc.), la VNI ha sido poco efic.rz Hay datos científicos sólidos de que enla agadrzación de la insuficicrr,r,r respiratoria crónica de pacientes con EPOC, la VNI es útil para evitar la irrtl
LIIII l*tere de una,interfase
y de ventiladores mecánicos. Las inrer_
lili'i; li:?f:'9:l::':i::i#,lT"u'ur.'i;;';;;ili;;#Ji#;",1;,1fl uL rar ,ldsrdrrrras nasares sorl 0ue qo.,p.'-táiñ;;;:; Dermlten ribertad para
habrar, fibl-, fiHii:i: 3:^:l:¿:11r :':11.' 'on lál*,it".i;;;;#;;;",i.";, I1,:: r::.^l l.iil ]íqq,d.,,i",u,f.,á.. .menos rie_sgo. de aspiración en- caso de vómito, il"*;rg. il;.;;f;:, y sensación de claustrofobia. Las jas desvenra principales rá" r, J,n.rrü¿ para acomodarlas.adecuadamente en pacirentes sin dentadura superior, y fugas a través de la boca.
440
58. Ventilación mecánica no
lll. Procedimientos resp¡ratorios
#;;#;:;;;;i"'irVNr,-.Jin.r.Á.nru
y claustrofobia. es una opciór.r rrtrl El uso de boquillas como las que utilizan,los buzos las mascarillas; srrr tolerar de ;";;".;. ;;;i."*" t r" tiáo'i"tapaces y tienen las mismas desvt 'r embargo. sólo se ,of.,ut-pot-pf iodó' tottot
ü¿iñ;;;;t.a.i11a.
,rasálet
I oto"""lt'
441
y humidificar adecuadarnente y se tienen más opciones en los urodos de ventilación. En la experiencia cle los autores, los mejores resultados se han obtenido utilizando ventiladores con flujo continuo (flow-by, flujo basal, etc.) con soporte de presión o ventilación asistida y volumen de aire corriente preestablecido (ventilación ciclada por volumen, VCV). En la literatura disponible, aparentemente el modo de ventilación empleado sí influye en los resultados. Se han logrado mejores resultados con soporte de presión que con volumen-control. Los pacientes toleran mejor el modo VSP que el modo VCV. La PSV permite mejor sincronía del paciente con el ventilador, debido a que tiene más control sobre los flujos y el tiemcalentar
poco.cooperadores' t " Las mascarillas oronasales se utilizan en pacientes hablar' ct."t"'' permiten *pa'ior. y tn'nti'no'; no "r.i"ri., sin dentadura elriesgo de aspiración. de aerot:r1',r.r
taias q"ue las mascarillas oronasales'
invasiva
r
,
.
al parecer no influye en el óxit"
o el fracaso de la ventilación no invasiva'
po inspiratorio; asimismo, con la PSV la presión pico inspiratoria
es
lnenor.
Ventiladores
as de los ventiladores de cuidados intensivos los binivelados
de dos marcas de-vt'r' Hasta hace unos años, en México se disponía sólo de Healthdvrr''' "Quantum', moáelo el pl.,alii.t, "binivelados" tiladores ;srpep". de Respirbnics. Como se mencionó previamente' estos v( rr "iirr¿."*.?".-"-¿ii.¡'"¿.r "L principalmente para uso en el hogar y no l)irr'r paciente crítico' ytt '¡r" r-.'n.oi,rr. ni mucho ..no, prt, utilizarsc en el
t a
"l ""iriü1. t;*;;; d.;iones inspiradas altas. ni consranres de oxig, ",,, ""'i,,i."'." .rpaciáad de monitorización ni de alarmas' "i Estosventiladoresfuncionanadecuadamenteconmascarillasnasltl..'. es especial; requiere ;;;;;t;i;; iuáq"lttut. El circuito :l'i ':1:ila :.1-',ll:' [urDln'r 'rt produce cspirrtorio'i por donde sa[e el fluio contin^uo, que tnt"tttístic:rs l" á 'l' ventilador y el aire .rp,."Já Jti f"itntt' Debiáo '' ;;i;;, ;,i.á. .t"ri¿.tat.'le coáo de reinhalaciól li':'l'l:^lll^'1"-n:'1. sc rl.l"
a
Concentraciones inspiradas de oxígeno precisas. [,os circuitos minimizan la reinhalación. Mejor humidificación y temperatura de los gases inspirados.
a
[,as desconexiones y fugas grandes se detectan rápidamente.
a
Monitorización y alarmas más sofisticadas.
I
I
DIMIENTO
la PaCO2. Cuando se precisa.de oxígeno adicional
l'lxplicar al paciente el procedimiento que se va a seguir, así como
se reqtrr(r,ir "....".1"'rigilar uállrrir,."r".n el circuitó lo más cerca posible allapaciente; el oxígerr" "' ifrio, ul,o, debido, q*-pot el fluio toniin'o de rurbina altas' La. supervt't"" ;; Jir,.ir l"g.rt fracciones inspiradas dev 02 ;iñ; volumen-minuto); rr,, '., aire-corriente aéreas, i. .r'"i_rl"" tnr.rr¿" "i", de CPAP' r 'l' utilizar t, .upnog?'tá*y ttit"l'*toro con los modos
cirin posible.
lil paciente l¿r
ouede
ventilación asistida y controlada'
la fracciói^ti:n:*'],,'''
La imposibilidad de controlar adecuadamente en pacr(rrrr '' ."iS."'" y la mínima vigilancia hacen que su uso sea rlesgosovigilane i'r 'l' con función ,..pirrro.-i, i"tti'Uft' y q" tt requiera ^más 1999 se introdtt¡" r 'r niád¡.or, enf.rm.rrs y terapeutas respiratorios' En para. Llso t rr r el mercado nrexicano .i rlrádtto "Vision" de Healthdyne de oxili' rr" concentración la precisar puede ,r.üi" .r;ri.,,, .,r. .t-q,t se y tien. mris crl,acidad de supervisión' I
es necesarl() rrlr Fls imoc¡rt¿rntc hacer mención que con estos ventiladores insprr.r,l,'. gases los de y calentam.ienro hr;t;ii"rción
ii;"';il,'_i_,:;;;';;
i,,.r'
t".u'rr"n¿ables son los humidificadores de "arrastre"'
LaVNltaml¡iénsepuedeadministrarconventiladoresdecuidadosittt,tt áronasalts, pues con las mascarillas nasitl' r
sus
alcances y complicaciones con la finalidad de obtener la mayor colabora-
t
sivos utilizanan ,-t-,rnr.r,lliu' suenan consl ltrl¡ hoouillas se producen fugas importantes y las alarmas jsrrar fr.r., ,,,', la admin puede se venriladores ;]][. si"":.i;;;;;..;;;"s se ptr('{lr rr inspirados gases lós paciente; el qo. ffiiere de oxígeno ."u.,,
debe estar sentado en un sillón o semisentado en la cama, con cabecera elevada en un ángulo mayor de 45 grados.
lls importante que la mascarilla nasal sea adecuada al tamaño de la nariz clel paciente. En sujetos cooperadores se puede iniciar con mascarilla nasal y ventilador binivelado. En personas agitadas, poco cooperadoras y en r¡uienes presentan hipoxemia intensa es mejor iniciar con mascarilla facial
y ventilador de cuidados intensivos. Es fundamental la colocación de la mascarilla, sea nasal u oral. No debe estar muy apretada ni tampoco muy floja; se pueden tolerar fugas pequeñas. La colocación inadecuada de la mascarilla es causa frecuente de fracaso de la ventilación no invasiva. hll paciente debe ser vigilado en forma continua con electrocardiograma y oximetría de pulso. ("luando se utiiicen ventiladores de cuidados intensivos se recomienda iniciar la VNI con valores de soporte de presión bajos (8 a 10 cmH2O) y PEEP de 2 a 4 cmH2O. Con ventiladores binivelados se recomienda iniciar con ¡rresión inspiratoria de 8 a 10 cmH2O y presión espiratoria de 2 a 4 clnH2O.
442 o
58. Ventilación mecánica no
lll.Procedimientosrespiratorios
A1 iniciar la vNI conviene hacerlo por periodos cortos (10 a 15 mirr) r periodos de descanso similares. El terapeuta respiratorio.debe permattc,,,
presión excesiva. La rinitis y la nariz seca se evitan utilizando humidifica-
Otras complicaciones descritas, como broncoaspiración, extensión de infartos del miocardio, aumento del tiempo de eJtancia en cuidados inten§ivos e incremento de la mortalidad, por lo general se deben a que se insiste exageradamente en la VNI o se utiliza cuando no está indicáda.
Los niveles de soporte de presión, PEEP, presión inspiratoria y.prt\i('rl espiratoria se debén incremintar lentamente de acuerdo con la toler¡rr, t.r
dei paciente a la mascarilla y al ventilador, así como con el volumen dc ,trt, cor;iente que se obtenga y con la oximetría de pulso. El soporte de pr,tt,,t, o la presión inspiratorla ie deben incrementar hasta-que-se logre un vt'lrr men de aire corriente de 10 a 15 ml/kg de peso ideal, y 1a PEEP así c,,t,t,, ia presión espiratoria se deben llevar a 1os valores suficientes pala l()llr.il oximetrías dé pulso mínimas de 90%. Se recomienda efectuar gasorl('rrr,r arterial inmediatamente antes de iniciar la VNI y iuego de !,2,6 y l'
RAFIA
n Association for Respiratory Care.
tnelli M, Conti G, Rocco M. A comparison of noninvasive positive-pressure vcntilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute rcspiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429. M, Loshe P, King M. In uitro high frequency oscillations and their influen-
es efectiva es la disminución de l¡ lr, que el paciente se tranquiliza. Al contrrtrt,,. cuando la ventilación no invasiva no resulta eficaz,la frecuencia res¡,rr,r toria no se modifica ni se incrementa y el paciente se excita más'
El mejor indicador de que la VNI
ce on DNA degradation as
a result of physiotherapy. Eur Respir J 1997;10(Suppl.l:321. .f R. A historical perspective on rhe use of noninvasive ventilatory support ¡tlternatives. Respir Care Clin North Am 1996;2:16I-81.
.o.rr.i, respiratoria y o|servar
rd L,
Cuándo suspender la VNI por fracaso
. Pcriodos de apnea. . Inestabilidad hemodinámica. . Deterioro neurológico. o Incremento de la frecuencia respiratoria. . Disociación toracoabdominal. o No lograr volúmenes-corriente adecuados. o No observar tendencia a la disminución de la Paco2
(en casos
de lri¡,,
r
capnia inicial).
lograr saturaciones de oxígeno de la Hb de 90'/"_a pesar de Pl:l l',' presióá espiratoria mayores de 8 cmH2O o de fluios de oxígeno nlrr\¡,r¡ áe 15 L/min utilizando ventiladores binivelados' No mejorar el manejo de las secreciones bronquiales después ¿. l¡,¡lr, utilizaio tos asistida, o los aparatos que mejoran el maneio de las t,, t, ciones brorrquiales al producir oscilaciones de alta frecuencia en l,t tt,'
. No o
r
aérea.
COMPLICACIONES
.
Consensus statement on
n
horas.
o
443
dores.
ion el paciente dándole apoyo emocional, vigilá.ndolo y haciendo las ¡,1, cuaciones a los parámetrós'ventilatorios. Se debe administrar el oxíg, rr" necesario para mantener saturación mínima.
.
invasiva
Las debidas a las mascarillas y a los flujos altos que requieren está ttrt rrt, I de ventilación, corlro lesión de la piel del tabique nasal, que se tlt l" I presión excesiva de |a máscara; esta complicación se_ puede evitar t» trrrt,, mizar utilizando mascarillas del tamaño adecuado del material más lrrl, rable, así como proteger el puente nasal con materiales inertes y evit.rr lr
Mancebo
J, §lysocki M, Lofaso R Conti G.
Noninvasive
vcntilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseane. N Engl J Med 1995;333:817-22. I). Noninvasive positive pressure ventilation: Predictors of success and failure for adult acute care applications. Respir Care 1,997;42:424. NS. Complications of noninvasive positive pressure ventiiation. Respir Care 1997;42:432. NS. Noninvasive ventilation. Does it work, for whom, and how? Am Rev Rcspir Dis 1993;147:1050-5 5. t¡ri GU, Abou-Shala N, Fox RC, Jones CB, Leeper KV, §lunderink RG. Nt¡ninvasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1991;1 00:445-54. n)n C. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory foilure: Review of reported experience with special atention to usé during weaning. Respir Care 1995;40:282-88.
59. Nuevas estrategias de ventilación
59
mecánica
445
pilcientes con daño _pulmonar agudo o síndrome de insuficiencia respiradel adulto pueden ser tratados con cualquiera de las modalies c{escritas, iniciando con volúmenes bajos y presión iositiva al final de la ración (PEEP).óptima, hipercapnia permisiva o relacién inversa, liberación r progresiva
Nuevas estrategias de ventilación
prcsión limitada por presión, y por último ventilación prona, támando en
ttta. el equipo.disponible, la capacitactón y la experiencia de peisonal técnico médico en cada una de estas modalidades. .lirr pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EpOC) o drr (asma) que presenran auto-PEEP es de mayor utilidad el manejo veítir con volumen de ventilación pulmonar bajo, optimizando la pEEp y tuyendo cl tiempo de inspiración, dando mayor tiámpo parala salida del reduciendo el volumen residual; el uso de hiperca§nia permisiva es de d, excepto en los pacienres que ya presentan hipeitensián pulmonar.
mecá n ica Martín M. Hernández Torre Felipe de lesús Martín Pérez Rada
DICACIONES
vcntilación prona está contraindicada en pacientes con aumento de la preitttracraneal, ya que la posición no les favorece, y en pacientes con heiid, rrax, abdomen o cara que impida mantener esa posióión. tórax, oosición. La L, hipercapnia hir.r.rr.;lffi va está conrraindicada en pacientes.on ,rrnenio de la presión intracra- c," q . . ' l:-^,--' ,:. r i . -^^ ^^^:^-]^^ cn pacientes con hipertensión pulmonar y en acidosis p-o, ot., .rorr. p L .;l ventileción de relaeiÁ. in.,.".o .^,1.h^,,t;l;-^--[,a ventilación relación inversá no debe utilizarse en -- pácientes ^^- nur. ^..-^ \ -^^;^--^^ .on ; elevada, .f.r"ár, 19í ,ri;;;;;;;".llos como en aquellos con hipertensión inrracranealhi.,"rto,"ió). ( intracianeal, hipertensión nar y acidosis si.se.produce esto último como consecuen.iá del manejo. (, si la ventilación limitada por presión y liberada por presión producer, ¡ is, estarían contraindicadas en el mismo tipo de pr.i.rrt., que los de permisiva. :apnla irpnia permtslva.
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
EQUIPO
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTOS
INDICACIONES
COMPLICACIONES
-
CONTRAINDICACIONES
f*]
!* !*
(
GENERALIDADES
Durante el último decenio, el desarrollo tecnológico para el apoyo de pacit rrt, críticos ha permitido idear y probar algunas nuevas estrategias para ettlt t nr, dades pulmonares graves, en cuya morbimortalidad no se había logrrt,l,, r'r' impacto real. Estos avances han sido posibles gracias a la aparición clc t, rtt' ladbres de tercera y cuarta generaciones que brindan vigilancia más c6rrr¡,1, r,r de los pacientes, y módulos computarizados que tienen flexibilidad para rt¡'lr' rr estas nuevas estrategias de maneio.
tr¡dos ellos se requiere un ventilador mecánico de tercera o cuarta con las siguientes característica.r
g.rr.-Cl *
{f(}{
Mírdulo de gráficos.
?ffie
M(¡dulo de ventilación conrrolada por presión. Módulo de ventilación controlada por volumen. Monitorización de auto-PEEP. §istema de flujo continuo.
OBJETIVOS
a o
Describir las técnicas de ventilación mecánica aplicadas a situacioltt'. cíficas de patología pulmonar grave. Establecer las patologías en las que se han utilizado con éxito. Conocer el mecanismo por el cual meiora la función respiratoria.
IMIENTOS ,",¡',
prona tnétodo se utiliza principalmente en pacientes con SIRPA, y las experiencias de los pacientes en decúbito pron() para
lles en cuanto a la colocación
446
59. Nuevas estrategias de ventilación
lll.Procedimientosresp¡rator¡os
ventilarlos fueron descritas desde finales del decenio de 1970, con ¡¡('l()rr.r importante de la oximetría arterial. Esto último se debió a que en posrt r('rr supina la región dorsal del pulmón se encuentra expuesta af¡erzas de c1lttt¡'r,' de la presión pleural, causando el cieilr',1, sién que Iaiolapsan por "rrlnerrto espacios aéreos, particularmente en la espiración. ^ En la posicién prona esas zonas se abren, mejorando la relación dc v.rr tilación-peifusión; además, los estudios han demostrado que no aumerrl;r r rr forma importante la presión pleural de la zona ventral en posición prona' y l)"r lo tanto éxiste menos colapso en esa zona. La meioría consiste en: o a a
o a a a O
a
han informado complicaciones como:
Edema facial. Ulceraciones en sitios de presión. Leve descontrol hemodinámico. Extubación inadvertida. Hipertensión intracraneal. Ulceras corneales. Se
coloca al paciente en posición prona con una protección oval en. l,t ,.,r
,
"
,,
Hipercapnia permisiva
y volúmenes de ventilación pulmonar baios Esta técnica fue desarrollada para disminuir el daño pulmonar ocasionatl,, ¡,,,,
la insuflación repetida y la sobredistensión de los alveolos por el ventil.r,l,,, para lograr estoie reducen los volúmenes de ventilación pulmonar, y cr I,il
para mantener un adeCUadO vOlumen-minutO, se C6mpensa .ltlllrr rr tando Ia ité.r-,.,-,.i, respiratoria; sin embargo, frecuencias mayores de 25 r ltt dificultan la salicla de aire por lalta de tiempo espiratorio. Esto ocasion¿r c't.,,, camiento de airc o de la éspiración, construyendo lo que se denomin:r l'l ll' intritscca, lo cr¡rll puede traér efectos adversos respiratorios y hemodinrírrrr, "' Sc rcc6¡riclrdl que el incremento de la CO2 sea entle 50 y 77 rlrrrrlltl, aurradg a vrl()res cle pH de 7.2 a 7.3; para mantener estos parámetros ¡'rr'''l' usarse bicarbonaro, y hay quienes han utilizado la remoción de co¿, rrr, corpórea. Se recomienda un incremento gradual de COz en_un p.eriodo {lt l{r a t1 h para permitir un ajuste del pH intracelular; los cambios bruscos , il l.r PCO2 pueden ocasionar aumento de Ia frecuencia cardiaca, índice c¿ir-,lr,r, " SeCuenCia,
prcsirin pulmonar en cuña, presión meclia de la arteria pulmonar y caída de la !e¡isfcncia vascular sistémica. Volúmencs cle ventilación pulmonar menores que i rr .§ rnl/kg ocasionan daño en la vía aérc¿r en forma intermitente. Para detectar §ttc problema puede utilizarse la curva cle presión-volumen y ajusta¡se la PEEP purir cvitar e1 da¡o de acuerdo con la técnica de la mejor PEEP y e[ punto de
Ittflcxión.
y la mejor drl punto de inflexión
Volúmenes balos
PEEP
por arriba
lllecri r-rica pulmonar.
y asegurando el iubo endotráqueal; se usan.un par de proteccionescilín,l|, r' (colcñones), una en los hombros y otra en la cadera; se mantiene al suit't,, ,,r posición supina por un periodo de 12 a 24 h, seguido por otro de 30 a 60 rrrrrr, ie evalúa la resp.resta óon gr.o-etrías; se suspenden los cambios cuarttl,,',, mantienen parámetros acepiables en posición supina. En algunos infornr, ha prolongádo el tiempo de posición prona hasta por 40 horas'
447
por rnás de tres decenios se ha ligado el uso de presión positiva al final de la lr¡riración (PEEP) al manejo ventilatorio del SIRPA, y es bien conocido que ficjora la oxigenación por el reclutamiento alveolar que realiza, lo que permite dlrnrinución de la FiO2; sin embargo, al conocer los daños ocasionados por la lobredistensión (volutrauma) y la presión puimonar elevada (barotrauma), se dl¡eñó esta nueva modalidad que incluye utilizar volúmenes de ventilación pttlnronar bajos y escoger la mejor PEEP de acuerdo con la oxigenación y
Reducbión del corto circuito pulmonar. Mejora la relación PaO2ffiO2. Mejora la adaptabilidad estática (distensibilidad estática). Se
mecánica
[.a selección de la mejor PEEP se lleva a cabo midienclo la adaptabilidad ?¡t¡ítica pulmonar, las curvas de presión volumen y é1 punto de inflexión, contltlcrando la mejoría de la oxigenación sin compromiso de la función cardiaca. Se dibuja una curva luego de haber obtenido una serie de mediciones de presi«in meseta (plateau) con incrementos progresivos del volumen de ventila8lótt ¡'rulmonar; dicha curva es líneal en su mayor parte, pero suele tener dos §ulvi¡s, una en la parte alta y otra en la parte baja, donde se asocian pequeños §snll)ios de volumen con grandes cambios de presión; éstas corresponden al purlro de inflexión inferior y superior (fig. 59-1). I',1 punto de inflexión inferior indica la apertura y el cierre de las vías aéreas prqucñas con cada respiración, lo cual ocasiona daño a la vía aérea; esto se evita llrc¡¡ando PEEP por arriba del punto de inflexión y observando su efecto éptinro después de 20 a 30 minutos. F)l punto de inflexión superior indica ei sitio donde disminuye ia elasticidad drl sistema y por lo tanto se incrementa el riesgo de barotrauma, por lo que delle reducirse el volumen de ventilación pulmonar para quedar por debajo de
l¡tc
Punto.
Fls recomendable una adecuada vigilancia hemodinámica en estos pacientes dcllidr¡ al compromiso que ejerce la PEEP sobre el ventrículo derecho al disminuir l{0sto y por tanto la precarga del ventrículo izquierdo, lo cual reduce el vorcn latido, que puede tener consecuencias hemodinámicas importantes, espellelrncnte si el paciente se encuentra hipovolémico; en este caso es esencial una r¡1a de volumen apropiada para disminuir los efectos colaterales de la PEEP.
lación limitada por presión vcntilación controlada por presión proporciona un volumen de ventilación ltuonar indeterminado en cada ciclo respiratorio, ya que se encuentra predeinada la presión pico inspiratoria; debido ala rigidez que pueden present¿rr pulmones y las fluctuaciones en la resistencia de la vía aérea, el volunrcrttuto es impredecible.
444
lll. Procedimientos respiratorios
59. Nuevas estrategias de ventilación mecánica
449
Él vr¡lumen y la presión.pico inspiratoria es menor; segundo, al aumentar el tlenrpo inspiratorio puede mejora,: l; ;r*ig;;u;r. l,a ventilación de relacií tlene menor presión pico, pero mayor rin me,lio A. t^ _,1^ ^.-l: ^r_nl.l.^ G
1 600
parado con la ventilación contiolaá, po. foltrrrren. ,. l,os efecros adversos de la ventilaci«in de relación. inversa lórt nruscular para que sea bien r.;i;;r;;" en relacrones requieren relaja_ mayores de 2: t el Itnn'olto de auro-pEEp es inevirable.
o
=E
1 200
cE o! 800
E
ción de liberación de presión modalidad venrilatoria r proporcionada por la mayor parte de los ,r,^,.. _. ^^--;^+^ 19,.r, ,,,11:::,-,1 ^_ e_,I .i. s¡¡ en I á J a.'i. ;iá" d. i;', i: ;:;i :: i.fl lJ,i"" i, l,?l .: "
400
0
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lumen por cmH2O.
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11
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de presión alta.
Presión de la vía aérea (cm H,O)
F¡9.59-1. Curva de presión-volumen obtenida con superjeringa, donde se apreci:r ol punto de inflexión superior y el punto de inflexión inferior, limitando el área de mayor distensibilidad pulmonar entre ambos; es decir, donde hay mayor incremeñto de vr¡
lt
;iil#:
; ;; #j',j 9,'.;i"".;ü i ó; á; t b:;¡;1 ¿ ¿ ;H :' ": ratorio l": "a. aun duranteíj: puede hacerlo l, ae
r y i
r
i:'
r
l{ay dos modalidades derivadas de
esta ventilación, una de
llamada ;," Á,.,1, i,,i.li,, n.,,,., a ellas r pr op orci o ." ,o¿u, ir, ,üi.rilí".riJi;::;;r.
o^',._..': I ff :::,1..j,"0 asistencia de ::::i presión 1.en algunas o
:: altalostenida, con19 [,. ," .o,,igue mejoría tlrelorra de oe ra la ll,j:,[r:,:ji^p:::'^ll ¡il¡rción y d.e ta oxigenación .", ;.;;;;;;;;'r.ro,;;'vBUC ra n .á * o' i¡:ü\i,. j;l..jjlji]:, L q,. . r"i,. i.n r. p u.d. :^11,obll1liea1 ::no. e¡ar respiraciones rorias y espon ránea sr Ia s 1uiü].rirí"il;;rril" " I
cua
_
,
á,r-,;ü;;.;;;." rener o no rener soporte f;rl;;;:';;;';1;;;'J;;'XJ;" ,,i,i],"^]Il_.-1 bn¡o, a.no.il,ff pE;;, baio rpEEp -rllr,irr. L). 1),,,,1" l,«rs pacientes también pueden r.rpi.;;;r;;;;#;á!,#; .o,, rrtc,de presión,,el,cual será proporcionado sobre el pEEp L. lli-leuel conrrola los votúmáneJr:9;;i.*.. .bl;;;# .-rpo,.rá.,.o. ., it separada' suele ser de ::l*:,
n"-."1:.::l.j*¿lJ: prcsión. Maneja dos niveies d. pr.rián Una manera de resolver esto es con una modalidad mixta, entre controlil(l.r por presión y controlada por volumen, la cual controla la presión de la vía e,.,, ., y ajusta la entrega para asegurar un volumen-minuto programado. En un estudio al azar en pacientes con hipoxemia aguda compar;rrrrl, ventilación limitada por presión y controlada por volumen, la primera m()str,, mejoría de la adaptabilidad, se extubó más rápidamente y se observó disnrn,r ción de la mortalidad.
t*
gran utiridad." pi.i.rrr...t,,rr'ipo[-i", ru daño pulmonar agudo o en pacienres con insuficiencia respiraroria iel ll,r
Ventilación de relación inversa Por lo general, la relación inspiración:espiración (I:E) en un paciente que re slln,l espontáneamente es cle I:2. La relación I:E durante la ventilación mecánit,r ,. determinada llor trcs elementos: velocidad del flujo, volumen de ventil,r,,,,l
pulmouar y frccucncia respiratoria, disminuyendo Ia velocidad de flujo ¡,.rr,' pro¡rorcionar urr v«rlumen de ventilación pulmonar programado; alarga le rrr., piracirin y ircorta la espiración en una frecuencia predeterminada. Se consitl, r.r relación inversa al tietnpo irrspiratorio y espiratorio iguales. o bien al rit'rrr¡,,, inspiratorio mayor que el espiratorio. Este tipo de ventilación tiene dos ventajas potenciales: primero, rrl ,,1 entregado el volumen más lentamente se requiere menos presión para entr.(.rt.l
cAcroNEs Itrc con las modalidades tradicionales se corre el riesgo de barotrauma v
ocasionado po. .t ;",11;"d;;;;"#';H'i"l rÁr"ii, llllll,iÍ,:::.^ ll._, ón s al, final de *.1 a espiraci p". ;i .í;;;;.;;; #..;¿ #i.,lli " L'i...en compricaciones que ll#: ::::l:i,":ffIis. i:fl,gld:,,"rnui¿" vigilarse y ser evitadas,lg=o lo. trr.iároo. .irJ)'r'.rr*;;'ffifft_t;; ts o por desequilibrio a sia
I
acidobásico,,a.id.rir-r;.;i;aro,a por retención
¡¡ irumento de la presión inrracraneal
filli,
j";,muscular l:?,,|.X*:"f
p.. ;";;áii;;;;i¿;, ffi;;:;';";'.,
d'. ;.d,;. t:l:"qliJ ltrip..potur.Ái"i.
e hipercaiiemiu
y
rera j an
tes m usc
u Ia
de
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450 lll. Procedimientos respiratorios BIBLIOGRAFIA
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ventilation in severe respiratory failure. Crit Care Med L994;22:22-\;
60. Ventilador MA-l Bennett
¡
60
453
Sensibilidad. Con la vuelta a la izquier:da se fija el esfuerzo del paciente, necesario para impulsar la inspiración iniciada por la máquina; se cierra dándole vuelta completa en sentido contrario a las manecillas del reloj.
a. Asistido. Fl paciente tiene más fuerza inspiratoria para iniciar el ciclo respiratorio;_ la inspiración la inicia el páciente. Cuando el volumen
Ventilador MA-1 Bennett
preestablecido se libera, se termina la inipiración. El botón debe estar girado a la derecha. á. Asistido/controlado. La inspirac-ión puede ser iniciada por la máquina o por el pacienre, ajustando la frecuéncia respiratoria y la sensibiÍidad si el paciente no inicia la inspiración; el ventilador altomáticaÁente inicia el ciclo respiratorio. El botón debe girarse a la derecha. c. controlado. Girando el botón a la izq.oielda Ia máquina lleva a cabo la inspiración al ajusrar un volumen préestablecido y ,. t..-i.ru cuando se libera el volumen. d. volumen-corriente (volumen de ventilación purmonar). Dando vuelta a la derecha se fija el volumen entregado .r, ,rru inspiración normal. Cuando se alcanza el valor prefijado, el aparato termirra L irrrpir".iOn. Ajustable y calibrado d,e O a Z 200 mt. -
Oliuia Correa Cárdenas
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
INDICACIONES
OBJETIVO
PROCEDIMIENTO
'
Frecuencia (rate). se gira a la derecha para Íijar la frecuencia de los ciclos controlados. Ajustado y calibrado .r, "-off" a'60/min. Recomendable en 14
o
Límite de pres,ión (normal pressure limited). Se gira la perilla a la derecha. Observando el manómetro se prefija a 10 ómHr'O más'la presión marcada en el manómetro, obtenida en los ciclos respiátorios.
a 21lminuto.
GENERALIDADES
un ventilador ciclado por volumen de la primera generación. Su ftrnei" namiento es eléctrico, con alaimas de volumen, presión de oxígeno, relación l:l ' de espirometría, indicador de suspiros y asistencia; las alarmas son auditiv¡s I lumiáosas. El sáporte ventilatori,o se puede hacer controlado, asistido y c,,,r ,...ro.io, PEEP y de ventilación mandatoria intermitente. En Ia actualidatl 'r' uso es restringido por la aparición de nuevos ventiladores' E.ste es
o t t
OBJETIVO
. .
Proporcionar ventilación mecánica en casos de insuficiencia respirat'rri Asistencia posoperatoria de alto riesgo'
.de o.xígeno (Fior). Girando la perilla a la derecha se fija la concentración deseada de oxígeno. Ajustab[e y calibrada de 2l a roo%. Corriente máxima o flujo máximo (peak flow). Se gira la perilla a la de_ recha para limitar la cantidad de flujo dé la máquñra al paciente. pr.de ajustarse y calibrarse aproximadamente de O a lbO Vmin. Porcentaje
volumen-s.uspiro.. Fija el^volumen de gas en Ia inspiración-suspiro. se a jusra
a la derecha de 0 a Z 200 ml. Se giá a la dereiha. a. Límrte de presión de .volumen-s¡rspiro. Limita ra presión que puede desarrollarse durante la inspiración-suspiro. A¡ustable y iuilÉruá, a. +20 a +80 cmH2O.
'
á. Frecuencia de suspiros por hora. Fija la frecuencia de suspiros, que
. .
Insuficiencirr rcspiratoria. lnsuficicrrei:r vcntilatoria.
PROCEDIMIENTO
o
452
Fuerza (on-off). Para encender el aparato poner el botón en "on"; trl, .o.rtiolu la energía eléctrica de toda la unidad, a excepción del humi,lrlr cador, que tiene su propio encendido.
se
administra de modo controlado o asistido. Alustado y calibrado en "oÍf" a 2, 4, 6,8, 10 veces por hora. c. Múltiplos de suspiro. A elecCión, suspiros simples o múltipies, l, 2, 3 suspiros por intervalo.
INDICACIONES
t a '
Nebwlizador. Controla el flujo de gas nebulizado; la nebulización es solamente durante la inspiración. Resistencia espiratoria. Cerrado, ya no se utiliza.
Alarma de oxígeno. Luminosa y acústica; se enciende rtz roja si el porcentaje de.oxígeno entregad.o al paciente es menor al fijado, yn r.u p,r'r.¡u.., insuficiente Ia presión de la fuente que abastece tá tnÁn .1" p'"r"i o .l
,$ll I
ll
l. Procedimientos respiratorios
tanque, o porque el volumen minuto incapacira a la máquina para mantenel el porcentaje fijado de oxígeno. Alarma de proporción (ratio). Funciona únicamente cuando se controla 1: ventilación. Se enciende en la inspiración; si la inspiración tarda más qu. la próxima espiración, ello indicará que la combinación de controles fijados y la condición del paciente ha creado una proporción entre I/E d. -l menos de a 1. Espirómetro y dldrma de espirómetro. Ei primero indica el volumen-ccrriente (volumen de ventilación pulmonar) exhalado; el segundo suena s. el volumen-corriente prefijado no se exhala en los próximos 20 s; la medii: se fija con una reglilla graduada o métrica. Indicador de suspiros. Señal luminosa que se enciende durante el cic inspiratorio-suspiro. Indicador de ayuda o asistencid. Señal luminosa que se enciende cuanJ el esfuerzo del paciente inicia la inspiración; también se enciende si . control de sensibilidad está extrasensible y la unidad se autocicla. Indicador manual de inspiración-suspiro. Inicia una sola inspiración nc:ma1 o suspiro; 1a frecuencia se regula cuando se oprime el botón. Es :. utilidad cuando se asiste a un paciente en paro cardiorrespiratorio. Alarma de límite de presión. Señal luminosa. Se enciende cuando se alca-.zan y rebasan los límites de presión durante la respiración normal o sr^:piro.
BIBLIOGRAFIA
Hubmair RD, Abel MD, Reaker K. Physiological approach to mechani.¿ ventilation. Crit Care Med 1990:18-103.
61
Ventilador Adult-Star Víctor Manwel Santana Enríqwez
DEL CAPITULO DESVENTAJAS
ELEMENTOS PARA ACCIONARLO
ts un ventilador con microprocesador que en
1,9.96 tuvo cambios en su con la finalidad de actualizarlo y habilitarlo para su uso en pediatría; ser contolado por presión o flujo y ser "disparado" por tiempo, presión ualmente; ser ciclado por volumen/presión/flujo, o ciclado pór presión, o tiempo, y lirnitado por presión, con un compresor opcional y un nebubr que no altera el flujo inspiratorio. Es importante señalar que actualmente se descontinuó su fabricación por de mercadotecnia. Consta de un monitor que despliega tres pantallas con funciones diferentes
6r-1):
¡
Para monitorizacién, donde se visualizan los parámetros medidos en el Facrente.
Para programación de párámetros y alarmas. Para monitorízaciór de curvas de volumen-tiempo, flujo-tiempo, presióndempo. Para monitorizactón y cálculo de parámetros mecánicos. Una de sus propiedades es la determinación del flujo autolimitado, gracias al registro de fus sensores de flujo.
456
6i. Ventilador Adult_Star
lll. Procedimientos resp¡ratorios
457
Actualmente, su facilidad para el rranejo de volúmenes pequeños y flujos y poseer el modo de ventilación presiíin-control lo facuita purr rr'oru..t prrliirtría, pero se excluye en neonatoiogía.
.
lltrs,
iNOCEDIMIENTO l¡dr,t rr, instalación es necesario seguir los siguientes pasos:
I
Armar el circuito con técnica aséptica.
a
Vcrificar el cierre hermético del circuit. (rnangueras) con los filtros inspirrrtorio y espiratorio, así como el de la trarrpi para el agua. Vcrificar el armado y el hermetismo de la válvula exhalatoria. termostato y línea para medición de presión proximal de la vía
a a
:á]§:*.
Abrir la toma de oxígeno y aire (si no se cuenta con compresor) y conectar ¡r la toma eléctrica. lincender el equipo. I)resionar al mismo tiempo los dos botones de alarma r¡parezca la pantalla de instrucciones.
a a
lilcgir con perilla el rubro "comprobación rápida" obstruir el circuito.
y
esperar a que
y pulsar entrar
stn
I ( )[¡struir el circuito y pulsar entrdr, hasta terminar la comprobación rápida. t Si aparece-"no paso" en.alguna de.las pruebas, leer pantalla de posibles ertt¡sas de falla y repetir la comprobacién rápida. Si pasa todas las pruebas, se procede a apagar el equipo y luego se enciende
rlc nuevo. sc pulsa el botón de cambio de pantalla hasta que aparezca la cle prograttr:rción, eligiendo cada parámetro por progra-á. .o, la perilla lpir^ír1^, cl cursor) y luego p.u'lsar entrdr, -ódifiirráo dicho paráÁetro d. ,.r.áo trn lo deseado mediante la perilla, y una vez definidt se pulsa entrar para t'stablecer dicho rubro. l)rsteriormente se programan los límites de alarma siguiendo la misma sccuencia que en el punro anrerior. I (.r¡rrectar el sisrema al paciente. a 'r¡lsar dos veces cambio de pantalla para que aparezca la de monitorización. I lirr la pantalla de monitorización de mecánica ventilatoria se utiliza Ia ¡rcrilla para seleccionar parámetro, pausa-velocidad y posteriormente se f
ptlsa entrar.
Ylrura¡as Fig.61-1 . Ventilador Adult-Star.
r lil uso de un monitor para despliegue
de la monitorización espir.nrórr.icrr, rlc mecánica respiratoria, así comó de curvas de funciírn.
Rápida respuesta neumática, que aunada al sensor de presión proxrrrr,rl peimite un menor grado de trabajo respiratorio en el usuario. poseer múltiples microprocesadores brinda un rango de seguridad am¡rlr,, y la posibilidad de limitar el traumatismo. La exhibición de curvas de función respiratoria. contar con un botón de ayuda y giosario con despliegue en pantalla prrr,r auxiliar y uniformar terminología. Contar con batería de respaldo y cargador para Ia misma para 20 mirr srrr funcionamiento de la corriente eléctrica.
a a
DESVENTAJAS Ser un modelo vigente desde el punto de vista de uso actual, pero qtr( r'r se encuentra descbntinuado por aspectos de mercadotecnia. a a
.
Carece de sensor de oxígeno para su monitorización. Demasiado laborioso para su instalación por el proceso de comprob,r, ',,1 rápida. Softtaare difícil de feparar o reponer, lo que obliga a asistencia especializada.
ELEMENTOS PARA ACC¡ONARLO a a a
I a a
Pantalla. Botón de encendido. Perilla que controla el cursor.. Botones para manual de suspiro. Botones para reposición de estado de alarmas y para silencio de alrr¡rrr'r
Botón Botón Botón Brazo
de entrar.
a
de ayuda. de cambio de pantalla. de sostén del circuito. Válvula exhalatoria.
a
Sensor dc
a
Filtro exhalatorio.
a
I,
a
Vaso clc tralllPal. Cascacla (ncbuliz-ador térmico).
a a a
a a a a
Adult-Star
459
arek RM, Meklaus GJ. The new generation of mechanical ventirators.
crit
61. Ventllador
lll. Procedimientos respiratorios
458
iltro
llujo espirarorio.
in lrrrlrrtt>rio.
Termírmetro. Línea para presión proximal de Ia vía aétea. Salida para conectar línea para micronebulizador.
FIA
Care Clin 1,990;6:5 51-78. hjrll^ YGa Microprocessor-based mechanical venrilarion. Resp Care 1993;3872-109 tt MJ' Principles and Pactice of Mechanical ventilation. 1st ed. New york:
McGraw-Hill, 1994;1233 - 59.
62. Ventiladores
Servo
461
Sc selecciona e[ volumen-corrientc (VO) deseado prefijando el volumennrinuto (VM) y la frecuencia rcsprratoria (FR) (p.ej.: si se desea 600 VC,
62 Ventiladores Servo
a a
cl VM será 10 L a una frecuencia clc l0; [a fórmula es: VM: FR x VC rlcseado). Asimismo, se debe sclcccionar el tipo de paciente al que se le c<¡nectará (niños, 0-4 L/min; adultos, 0-40 L/min). Sc selecciona el modo de ventilaci(»r en el módulo correspondiente. Se verifica el funcionamiento del equipo, conectando un pulmón artificial cn la Y del extremo distal del circuito externo; se verifica en la pantalla digital que se sense el VC, VM, FR, FiO2 prefijado en los módulos corres-
Víctor M. Sánchez Naua Víctor Manuel Santana Enríquez
lrrrrrdientes (fig. 62-l). Sc activa el sistema de alarmas del equipo:
i. li.
Límite superior e inferior del volumen minuto. Límite superior de presión. iii. Límite superior e inferior de oxígeno. programa el botón de sensibilidad de acuerdo con el modo de ventiiación ¡rrogramada y se verifica que el botón PEEP/CPAP y el nivel de presión
Sc
CONTENIDO DEL CAPITULO VENTILADOR SERVO 9OO
C
VENTILADOR SERVO 3OO
VENTILADOR SERVO 9OO C
Generalidades Ventiladores de última generación con microprocesadores de ciclado por ti. r,,1 y volumen. Su sistema neumático permite el flujo continuo de aire a travi's,1, -i.-o. Esta unidad sirve para vigilar ocho variables del enfermo e incluyc . ,,,, alarmas.
' l
Objetivo Proporcionar ventilación mecánica en modos controlado, asistocontrol'r,1,' veniilación m¿nclatt¡ria intermitente sincronizada (SIMV), presión sol)()rr, SIMV + presir'rn soporte, presión control, controlado más suspiro, ( l'\l lcgnlinuous l)t,s¡ltt'(, airway pressur¿. presiótr respiratoria positiv_a contirrr, PEEP (posxíuc cnd-t:xltiratory pressure, presión positiva al final de lrr ,"¡'' ,
ración ).
Procedimiento
.
460
Una vez conectaclo rrl ¡ire y al 02, así como a la corriente eléctrica, ¡',, " el botón de encendiclt¡ cle la posición "off" a "on", situada en la ¡' "" posterior del equipo, y verificar que la presión de trabajo sea la ade' rr "1 ' (60 cmH2O).
flg.
62-1
. Panel frontal del ventilador Servo 900 C.
I
liolector tipo paciente pediátrico/adullo I 2. Alarma límite superior volumen-minuto / :l Alarma límite inferior volumen-m¡nuto / 4. Sensibilidad sobre nivel de BEEP / 5. llrrrrlrol de BEEP / 6. Límite de presión máxima de la vía aérea /7. Control de presión tttr¡rlratoria sobre nivel de BEEP / B. Control de volumen-minuto / 9. Selector de curva rla flttjo / 10. Control de frecuencia resp¡rator¡a / 11. Control de tiempo inspiratorio /
l? Control de pausa inspiratoria (plateado) / 13. Control de modo ventilatorio , l4 Control de VIMS (f recuencia) / 1 5. Selector de parámetros del paciente (espirados) / lll, Alarma de presión máxima de la vía aérea I 17. Alarma de presión mínima de h vlu aérea / 18. Control de parámetros del paciente.
462
62. Ventiladores
lll. Procedimientos respiratorios inspirada estén cerrados; en caso contrario, programar modo de prosirrrr soporte, presión control, CPAP o PEEP. En caso de programarse el modo SIMV o SIMV + presión soporte, l, mandatoria de frecuencia será el botón correspondiente a este módul., ,l cual, en caso de paciente adulto, se programa en frecuencia alta (4-40)' r en caso de paciente pediátrico, en frecuencia baia (0.4 a 4). Asimismo, se debe seleccionar el porcentaie de tiempo inspiratorio (norrrr,rl, 33) y el porcentaje de tiempo de pausa (normal, 10). Por último, se seleccionará la curva de flu1o que se desee.
VENTILADOR SERVO
Servo
463
rorricnte actúa como control indirccto p:rra el ajuste del límite de presión
en
el ruodo de volumen asistido y el limrteclo por presión de los modos controlados
¡ror volumen.
l'11 panel f¡ontal del ventilador Serv<¡ 300 está dividido en ocho secciones llip,. 62-2):
¡ o
Selección del tipr-, de paciente. Presiones de
la vía aérea.
3OO
Generalidades Es un ventilador controlado por presión o fluio que puede ser disparado ¡"'r
tiempo, presión o manualmente; limitado por fluio, volumen o presi,'r', ' ciclado por presión, flujo o tiempo. A diferencia de los modelos anterioles, rrr, un sistema integral de mezclado dc aire/oxígeno. Curvas inspiratorias La curva inspiratoria automática de presión y fluio es la cuadrada. Sin eml¡,t, ¡,, ticnc control de porcentaje de incremento de presión (%PIP) en la vía ,t,,, conforme se incrementa la misma, regulando el flujo o tiempo (según sc ¡'r" grame) en la fase inicial de la inspiración (va de 0 a 1"07, del tiempo irrs¡'r, torio). Esto permite mayor comodidad, y también evita el ciclado inspirrtl"r"'
,
,
prematuro. El ciclado puede ser activado por presión si el paciente vence Ia sensibilr,l ,,1 programada, o bien puede ser por flujo, para Io cual dispone de-límites 1'r,'' lablicidos según se programe modo adulto (0.6 a 2 L/min), pediátrico (t) L 1 L/min) o neonatal (0.15 a 0.5 L/min). La frecuencia es controlada con la perilla correspondiente del modo ( l\l\ (continuous mandatory uentilation; ventilación mandatoria continua) o Sl\l\ La inspiración es limitada por presión en todos los modos, excepto- (rr 1" volumétricos y SIMV (volumen dependiente), donde es limitada por fltr¡", ' l cual a su vez es controlado por la frecuencia respiratoria y por el %PIl'; ' "r" hace que el ciclado inspiratorio se colte al momento de alcanzar cualqtrit r,, ,1, las tres variablcs que Io limitan. Cuenta con irrspiración manual (Ambu), pausa inspiratoria manual (, rl"' lo de parámctros estáticos espiratorios), y una pausa espiratoria mantt.tl 1',,' ' medición clc prrrír'netros inspiratorios estáticos. Irl vcntil:rtl<>r c¿unbia automáticamente de modo limitado por presitirr {r' piracioncs cspont,lucas) a modo controlado por flujo (en respiraciones Irr(, I nicas) cn cl rnoclo SIMV (controlado por volumen) + presión de soport, Asimismt>, cambia de controlado por fluio a presión en el misnrt, "' l" respiratorio cuando la demanda de fiuio excede a la programada; esto pr'('\¡'¡ I descenso de la PEEP y para sostenerla se eleva el flujo entregado. EI volt,,,,"'
?)9. AZ-2. Panel frontal del ventilador Servo 300 C.
l. L
Pantalla l2.Botón de encendido y apagado / 3. Selector de modos de ventilación / Selector de tipo de paciente / 5. Conüol de FiO, / 6. Control y selector de pantalla / 7, Selector de automodo / 8. Control de límite de presión máxima o pico / 9. Respiración manual (Ambu); respiración a 100% por 3 min / 10. Control de frecuencia respiratoria
11. Control de volumen corriente / 12.Conlrol de lÍmite de presión inspiratoria / 13. Frosión soporte sobre PEEP I 14.Panel de alarmas / 15. Control de PEEP / 16. Beposlc¡ón y silenciador de alarmas / 17. Sensibilidad / 18. Control de tiempo ¡nspiratorio / 19, Control de frecuencia de SIMV / 20. Retardo inspiratorio / 21 . Límites inferior y lup€r¡or de alarmas I 22. Pausa inspiratoria y esp¡ratoria manual / 23. Pausa inspiratoria.
/
464 o o . . o .
lll.Procedimientosrespiratorios
62. Ventiladores
r o
Modo de selección. Patrón respirarorio. Volúmenes.
Concentración de oxígeno/respiración manual. Alarmas y mensajes. Pausa manual inspiratoria y espiratoria.
a
Mantenimiento mínimo.
a
Despliegue en pantalla de curvas y asas para vigilancia respiratoria. Glosario de términos. Glosario de curvas y asas.
I a
control
a
necesidad de reprogramación. Batería de respaldo.
a
465
Tiene modo de respaldo en caso cle ventilación espontánea. Permire manejar la venrilació, c(), una gran variedad de modos de ventilacron mecánica. facilirando el rnanejo de Ios pacientes. Margen de seguridad confiable.
a
a
En pantalla digital se despliegan las presiones pico, media, basal y mescr:ri además, en la barra análoga muestra la presión de la vía aérea en tiempo rcrrl, al mismo tiempo que la alarma y la activación de la sensibilidad con luces tlr. diferentes colores. La sección de patrón respiratorio muestra digitalmente la frecuencia pr,, gramada y total, tiempo inspiratorio, flujo inspiratorio, periodo venrilatorio r relación I:E. La sección de volúmenes muestra el volumen-corriente, el volunrr.n minuto, al mismo tiempo que los volúmenes inspirados y espirados. Los modos que se pueden programar en el modo de selección son:
Servo
de
ventilador en espera, que permite desconexiones temporares sin
Alarmas de falla de energía, baterías bajas, presiones de gases ba¡.as o no equiparadas.
Dtsventajas a
Presión control.
a
Controlado por volumen. Controlado por volumen y limitado por presión. Volumen asistido. SIMV (controlado por volumen) * presión soporte. SIMV (controlado por presión) * presión soporte.
a o a o a
Presión soporte/CPAP.
a
CPAP.
Costo elevado. Mantenimiento especializado. a No tiene opción de compresor de aire. I Nomenclatura europea. a Manejo médico especializado. ¡ Doble circuito (interno y externo). a
a
Los modos controlados por presión son los siguientes: o a
Presión control. Presión soporte. SIMV (en presión control)
*
o
presión soporte. Limitado por presión, controlado por volumen. Volumen asistido (o de soporte).
a
CPAP.
o a
Los modos controlados por flujo son: a a
Controlado por volumen. VIMS (corrtrolado por volumen)
*
presión soporre.
Ventajas
o Un solo equipo para atender
paciente neonaral, pediátrico y aduito.
ntair RD, Abel MD, Reaker K. physiological approach to mechanical ventilation. Crit Care Med 1990;18,t0¡. " A, Benito VS. Ventilación Mecánica. 3a. ed. Barcelona: Springer-Verlag lbérica, 1998, 5OO-512.
63. Ventilador Bear
1000
467
VARIABLES DE CICLADO
63
La inspiración
Ventilador Bear 1000 Guillermo Domínguez Cherit Eduardo Riuero Sigarroa Manwel Méndez Beltrán
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
SUBSISTEMAS DE CONTROL
CURVAS INSPIRATORIAS
MODOS DE OPERACION
VARIABLES DE CICLADO
ALARI\,1AS
es
iniciada (por presión) cuando un esfuerzo respiratorio..espon-
á";;;.;á".e disminución de L presión por debajo del umbral de sensibilidad ¿. ,rii.".* predeterminado. Cuando eliuspiro se encuentra activado, se discada 100 respiracior.s ,,.t,ndatorias' El ventilador Bear 1000 ;;;;;;trpilo ;;;ré" p.,á4. r.. ciclado mánualmente. La fase inspiratoria es limitada por el modo de presión control y también ;;;;i¿;.; ;quellos ciclos mandatorios enbajo este modo'
en todas las respiraciones espontáneas por Si el.onr.oj de la presión de "soporte/presión inspiratoria" se coloca las.respiraciones de algunL.as arriba de cero y se activa la "presión iumentada", ..",Áiá¿", po. ,olume.r serán limitadas por presiót. El límit. de flujo puede * ulgrru porción de la- inspiración si se activa la tecla de ;;-;J;.;;ááo ;fr..iOn 'aumentada"..-Crrutráo la inspiración se encuentra ciclada por presión, ¿r'o i.rÁi", cuando la presión inspirátoria alcanza el nivel máximo de presión pieestablecido. Esto es áplicable ranro para. las.respiraciones mandatorias como puru lu, respiraciones .rpontáners. La inspiración es ciclada por volumen en las liodalidades CMV y Srivnv, y el volumen del suspiro automáticamente se fija a - 1,50'A del volumen corriente establecido. El volumen ciclado puede ser sobrepasado si la "presión aumentada" se .rr.rár., istiuada y el paciente demanda may-or cantidad..que el .volumen que cárrierrte prefijado. ia inspiración es ciclada por flujo en aquellas. ocasiones inspiratorio fluio el presión; por apoyadas las respiriciones espontá;eas son áir-i"'"y. a 30% délfluio inspiratorio pico. El ciclado por fluio también ocurre cuando.....r.rtru activa la modalidad de "presión aumentada" y el esfuerzo áái fá.1."* prolonga más allá la inspiración áel volumen corriente preestablecido en las modalidades de CMV y SIMV. SUBSISTEMAS DE CONTROL
Control de circuito GENERALIDADES
El ventilador Bear 1000 es de última generación basado en microprocesaclor,,. Es controlado por presión o por un volumen que puede iniciar el ciclad«r ¡,,,, presión, tiempo o manualmente. Está limitado por flujo, presión o volunrcrr, r ciclado por presión, volumen, flujo o tiempo. También es posible comlrrr,r, presión y flujo en un mismo modo. El ventilador Bear 1000 tiene opcionalnrt.rrr, un compresor, rnczclador de aire-oxígeno (integrado) y un puerto de salitl,r ,1, aire para nebulizrtr clurante la inspiración.
El ventilador Bear 1000 utiliza señales de control electrónicas y neumáticas' Un en ,i.rop-."."dor acepta señales de seis transductores de presión _situados ¡ii;;il;p;;tos del ventilador o del circuito de ventilación. También se reciben
;;;l*
d.'r"
sensor de temperarura y un sensor de fluio externo para medir
la temperatura del aire enviado y el flujo exhalado' Panel frontal Se
divide en tres secciones: controles, monitores y alarmas. Existe- también un anaeroide. Las secciones de monitorización contienen luces indica-
t""á-.rCURVAS INSPIRATORIAS Ofrece tres patrones clc flujo inspiratorio y presión inspiratoria variable. I,u,,l, obtenerse un patrón dc flujo rectangular en la modalidad de presión conrr(,1 Los patrones de flujo incluyen cuadrado (rectangular), desacelerado (r'rnr¡,,, descendente)
466
y
sinusal.
doras para:
r o o ¡
Respiraciones controladas. Suspiro. Esfuerzo del paciente. Activación de MMV.
46A
63. Ventilador Bear
lll.Procedimientosrespiratorios
1000
469
áctiva, la inspiración inicia con la modalidad de presión control con el límite de presión predeterminado con el mando de "presión soporte/presión inspira-
Un coniunto de tres teclas de membrana controla lecturas digitales ¡rrrr,r mostrar las presiones pico, meseta y media. La presión basal es leída err r¡,, manómetro ánaeroide. Se usa un coniunto de tres teclas que controlan lectt¡r',r" digitales para mostrar volumen corriente exhalado, ventilación minuto totrrl t ventilacién minuto espontánea. Cuatro teclas con lecturas digitales se usan p:rr'.r mostrar frecuencia ventilatoria total, frecuencia ventilatoria espontánea y rcl,r ción I:E, y ventilación minuto mandatoria por ciento.
toria". El flujo inspiratorio disminuye del valor pico alcanzado en forma progre¡iva. Si se alcanza el volumen corriente deseado, continúa la modalidad de Frcsión control hasta que el flujo ha descendido 30'A del valor pico, cuando
ln inspiración ha acabado. Si el volumen corriente deseado no se ha alcanzado,
el flulo disminuye al flujo pico establecido, y en este momento la respiración ct¡ntinúa en la modalidad de volumen controlado, y termina la inspiración
MODOS DE OPERACION
cuando éste se obtiene.
Los siguientes son los modos que se muestran en el panel del control del v,r, tilador Bear 1000.
ALARMAS
Alarmas de la fuente de poder Sc activan en forma audible y visual si existe falla en Ia corriente eléctrica, o
Atc La inspiración es controlada por volumen, disparada por presión o dispar:r,l,r por tiempo, de acuerdo con la frecuencia respiratoria programada. Puede cst,rr iimitada-por volumen o por flujo (usando una onda de fluio rectangular). ll modo de ciclado es por volumen o pof tiempo (cuando la fase inspiratori¡ s, programa arriba de cero).
ti
la fuente de poder neumático disminuye por debajo de 27.5 psi.
Alarmas de variables controladas Alarma de presión
SIMV/CPAP
Baia (3 a 99 cmH2O). Alta (10 a 120 cmH2O).
a
C«rn SIMV, las respiraciones mandatorias son controladas por volumen, radas por presión o por tiempo, y pueden estar limitadas por volumen o l)()r flujo. Las iespiraciones están cicladas por volumen o por tiempo (cuando l'r pausa inspiratofia está por arriba de cero). El CPAP se establece si la frecucrr, r,r y el apoyo de "presión/presión inspiratoria" es de cero. dis¡r;r
a
La activación de la alarma de presión alta termina la inspiración. Existe
Utlil alarma de desconexión proximal cuando la presión proximal es ( 3 cmH2O y.lrr presión de la máquina > 10 cmH2O del nivel fijado de presión inspiratoria prco.
MMV
Alarmas de volumen minuto
Volumen-minuto mínimo (MMV, minimal-minute uolume) es idéntico a SIM \', excepto que el promedio de volumen-minuto espirado debe estar por arrih,r ,1, umbial predeterminado para el nivel de MMV. Si esto no ocurre, se establt, una nueva tasa asegurada.
I
,
a
Ba¡o (0 a 50 L).
a
Alto (0 a 80 L).
Alarmas de frecuencia respiratoria Presión control Las respiraciones mandatorias son controladas por presión, iniciadas por l)r(' sión o por tiempo (de acuerdo con la frecuencia fijada), limitadas por pru\rorr y cicladas p,rt iicn]1,., (de acuerdo con el tiempo inspiratorio determinaclo).
Presión aumentada
Baja (3 a 99lminl. Alta (0 a 155/min).
Alarmas de circuito Existen alarmas audible y visual que se activan si el ventilador falla por alguna interna o externa. L,a {alla en el ciclado significa que el ventilador no está Itundando ventilación mecánica o flujo, que la PEEP no está sostenida, o ambas
ggusa
Esta modalidad combina presión control y volumen control en cada respira. i,,r, plantea como un modo benéfico para el paciente, ya que. cuenta con la nt,'¡"' sinironía asistida de la presión control, con la garantía del volumen entregil(1"
Se
por el volumen controlado. Cuando el botón de la "presión aumentad,r"
¡ r
"'
s.
También hay alarmas que se activan e interrumpen el ciclo respiratorit.r si tiempo inspiratorio excede la suma de 5 s y el tiempo inspiratt>rio fijrrclo por
*ll
470
lll. Procedimientos respiratorios
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límirc alcanzael límite Íiiado parauna respirac-ión mandatoria. El puede manipularlo c1ínico el embargo, ,i" i,1; la relació,'i,E [rti;;;i;"t^ ", ari:p" , el cual, una vez activado' fi¡a el límite ;;;;;¿á .1 botótt d" "robr.p", 4:1. en relación de la relación
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BTBLIOGRAFIA i
Net A, Benito vS. Ventilación Mecánica. 3a. ed. Barcelona: Springer-verlag lbérrca,
L998:411,-25.
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64 Venti lador 72A0 Bennett Ma. del Rosario Muñoz Ramírez
3IITENIDO
DEL CAPITULO
..": ¡ i:"ALIDADES
CONTRAINDICACIONES
-,Í
PROC EDIIVIENTO
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ft,ü:r:¡oNES
@ERALIDADES :
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:s un ventilador de la tercera generación con microprocesadores, e1 cual :-:ra esta tecnología con un sistema neumático avanzado. De acuerdo con r:' .io de selección, puede funcionar ciclado, por volumen o por presión. Una
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r
;r;,-:¿rística del diseño es el teclado del panel de control, el cual tiene tres
:, ":--os
de parámetros y alarmas:
lMulo
1. Datos del paciente
,r, ,--:orización
inii
-
r':1o
continua de las presiones y volúmenes que genera el paciente, la frecuencia respiratoria y la relación I:E.
lfrdulo 2. Parámetros seleccionados por el operador r su nombre io indica, en este panel se seleccionan ios modos ventilato!e fijan y modifican los parámetros ventilatorios, sus límites y las dife:'rr-:i .urvas de flujo. El software cuenta con tres maniobras de mecánica -¡r'::toria: a) mecánica estática; á/ presión inspiratoria negativa, y c) capa' ;*l¡: r'ital. También mide la auto-PEEP. Se puede activar la función de oxiusr;:-ón a 1,00Y, por 2 min durante la aspiración y el nebulizador por un r,;r- Je 15 minutos. rÍ-
n
"
471
472
64. Ventilador 7200
lll.Procedimientosrespiratorios
Bennetl
473
Módulo 3. Estado del ventilador Tiene un sistema de alarmas cuyos límites se establecen en el módulo 2,,r,t, vándose una vez que se sobrepasan éstos. De acuerdo con el modelo, se puede adicionar al ventilador una patrt:rll.r con diferentes gráficas de presión, volumen y flujo; la selección de sus par'.rrrr, tros se encuentra en el módulo 2. También se puede conectar un m()nrl,,r metabólico para la realizactón de calorimetría indirecta. Se fabrica como módulo autónomo o montado en un pedestal. El petlcsr.rl puede incluir un motocompresor como {uente primaria de aire o como ultt,l.t,l de reserva. Debe disponer de un espacio libre para circulación de aire mírtitrr,' de 15 cm en todas las caras verticales.
OBJETIVOS
. o
l.l
Administración de gases. Monitorización del paciente con seguridad y exactitud.
N§
¡ai
Los modos ventilatorios pueden ser asistidos o controlados, ciclad<>s ¡,,,, presión o volumen, simples o combinados, con relación I:E normal o invtr'',r VMC, AC, VCV, VCR VCP/RI, SIMV, SIMV/PS, PS, PS/Flow-by, CPAP (rrrr,' siva y no invasiva)."
lb.
e¿-t. Ventilador Puritan 7200 Bennett. Panel de control. (Ver descripción en el texto.)
INDICACIONES
.
Insuficiencia respiratoria aguda tipos
I y II.
"test" de autodiagnóstico: ¿. Autotest de encendido (5 s de duración). l.¡. Autotest global total (3-5 min de duración).
Sc realizan
CONTRAINDICACIONES
¡
No debe usarse en neonatos ni en
PROCEDIMIENTO
o o o
al oxígeno y a la corriente eléctrica. Se coloca el brazo flexible y el circuito de servicio al paciente. Se enciende en la posición "on" localizada en la cara lateral dcl r',,'r, Se conecta
lador.
Sc verifica el funcionamiento conectando un pulmón artificial en el extremo distal del circuito externo. LIna vez conectado al pacientc, se hacen las modificaciones que se consi-
i
'' VMC, Ventilacirin nrccÍnica controlada; AC, asistocontrolada; VCI ventilación controlir(l.r t," presión; VCV, ventilaci
il I
modo y parámetros ventilatorios: AC, FR, PEEP, FiO2, flujo ittspiratorio, onda de flujo, tiempo inspiratorio, sensibilidad. Sc fijan los límites de alarmas: a. Límite máximo de presión (10 a 120 cm). á. Presión inspiratoria n-rínima (3 a 99 cm). r:. Presión mínima PEEP/CPAP (0 a 45 cm). r/. Volumen corriente espirado (0.00 a 2.5 Ll. ¿r. Volumen minuto espirado (0.00 a 60.0 L). f, Frecuencia respiratoria (0 a 70). Sc seleccionan
lactantes.
dcren pertinentes.
474
lll. Procedimientos respiratorios
(fig' 6a-l) Descripción del panel de control MODULO
MODULO 2
1
1. Parámetros del Paciente 2. Presión de la vía aérea 3. Presión Pico, media, meseta 4. Fr..rr.tii, resPiratoria, I:E 5. Vol. vent. Pulm', vol' min
7.1'/álv:ula de PEEP 8. Vol. vent. Pulm' 9. Valor de PEEP 10. Frecuencia resPiratoria I l. Fluio insPiratorio
MODULO
MODULO 2
t2. Yalor de FiO2 12. t+. Parámetros ventilatorios 15. Límites de alarmas
3
6. Estado de alarmas 18. Silenciador de alarmas 19. Reposición de alarmas
16. Modos ventilatorios
iz. ror.nrt de onda de flu¡o ib. ¡..tiru.i¿n del nebulizador BIBLIOGRAFIA
Mecánica' La' ed' Barcelona: Herrera CM. Iniciación a la Ventilación
*".,Y:*J:'ilr?,ii .
patienr-ventilaror interacrions in rhe criricallv-itl-
/)J|Lb-/t'' . -( --^ Monitoring. 1997;3:16-21 Care Care 79y r¡^-i+^.ino 1st ed. edand Practice of Intensive lare fobin"*M-I.'Principles '"" V"t-ü' McGraw-Hill, 1998t65 5-57'
-
65. Broncoscopia en cuidados intensivos
1[
477
I
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65
INDICACIONES :a:,.
Dlagnósticas
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r o . r o . . . .
Broncoscop¡a en cuidados intensivos
lii
Remigio Puente Carrillo
b. Hemoptisis.
Evaluación de mucosa bronquial. Colección de secrecioncs. Evaluación de quemaduras. Daño pulrnonar difuso. Hipoxemia inexplicable.
lt'
F-ractura bronquial después de traumatismo torácico.
at
Quemaduras por inhalación. H,valuación de broncoaspiración gástrica.
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Terapéuticas CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
EQUIPO
OBJETIVOS
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCI()I]
INDICACIONES
PROCEDIMIENTO
CONTRAINDICAC IONES
COMPLICACIONES
o r ¡ .
l
Atelectasias.
Retención de seo:eciones. Broncoaspiración. Remoción de cuerpo. extraños.
CONTRAINDICACIONES
I
Absolutas I
GENERALIDADES
Desde su introducción en 1968 por Ikeda, la broncoscopia con broncos.,,¡,,,, flexible ha demostrado efectividad, tanto diagnóstica como terapéutica, trr ,1 paciente con patología pulmonar.
La broncoscopia en el paciente críticamente enfermo con insuficitr,,,, respiratoria y en ventilaciírn mecánica ha resultado de igual o mayor utilirl,r,l El procedimiento en sí es semejante al del paciente ambulatorio; sin embrrrr'.,, por las condicioncs propias del paciente se requiere tomar algunas mctlr,l., importantes prrrr cvitar complicaciones.
¡ . .
Arritmias que ponen en peligro la vida del paciente. Hipoxemia grave con FiO2 alta. Alteraciones de la coagulación en pacientes en que se efectuará biopsia pulmonar.
Relativas
r ¡ .
Paciente no cooperador. Asma inestable. Infarto al miocardio reciente o angina inestable.
OBJETIVOS
. o
lr
Ayuclrrr err cl rlirrgrrristrco de enfermedad pulmonar en el paciente crrt,, mente enfcnn(). Facilitar la higiene lrroncluial en pacientes críticos con enfermedacl ¡,,,1
EQUIPO
,
¡ o o
Broncoscopio flexible. lluente de luz. Mascarilla, gorros, guantes.
474 o a a a a
Jeringas, abatelenguas, aplicadores. Adaptadores, tubos. Pínza para biopsia.
Cepillo bronquial. Solución fisiológica, fijadores.
a
Cubreobjetos y portaobjetos.
a
Frascos con formol.
a a
Xilocaína en aerosol, solución o gel. Atropina, nalbufina, diazepam.
a
Aparato de succión.
a
Equipo y medicamentos para RCP. Equipo de video.
a a
Riñón estéril.
a
Trampa para toma de muestras estériles. Equipo de RCP.
a
65. Broncoscopla en cuidados
lll. Procedimientos respiratorios
intensivos
479
Vlr de introducción Ltc ríut de acceso del broncoscopio flexible son nasal, oral, tubo endotraqueal b crínula de traqueostomía. Si es por tubo endotraqueal se requiere que sea de In cliámetro interno de 8 mm como mínimo.
bxigenación. Si está en ventilación mecánica, se requiere FiO2 a 100'/o, l0 a anres del procedimienro, durante éste y l0 a t5 min después. 'J min Atropina, 0.5 mg, lM, 30 a 60 min antes. EI objetivo consiste en disminuir secreciones y evitar el reflejo vagal. Se aplica sedación al paciente con un derivado de benzodiazepina; el más do es midazolam, por su excelente efecto ansiolítico, que provoca amnesia rógrada y mínimai reacciones cardiorrespiratorias. La dosis es variable; la rruLrd por crcLLU inicia rI8/KB/. Su Ju efecto m8 (0.75 (u./J mg/kg). de J 5a a7/ mg lo regular es oe s respuesta por Io P(,r IV a los 3 min o menos; el máximo es a los 30 a 60 min y su eliminación
nlas2a4henpromedio. EOMPLICACIONES
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION Para tratar de disminuir las complicaciones, se deben tomar algunas medidrrr, como permanecer el paciente en ayuno absoluto por 4 h previas al estudio. Hay exámenes de laboratorio que se llevan a cabo de manera rutinaria; srrr embargo, no se ha demostrado su utilidad y efectividad. Se sugiere efectuar estudio de tiempo de protrombina, tiempo de tromb,, plastina parcial y plaquetas. Son indispensables en pacientes con trastornos (l(' la coagulación, enfermedades hepáticas, de médula ósea o que estén recibientl. anticoagulante. Estas alteraciones deberán corregirse específicamente en ( l paciente que requiera biopsia pulmonar transbronquial, ya que la contrei" dican.
PROCEDIMIENTO Si es por vía nasal, se anestesia con xilocaína en aerosol y se lubrica. Al llc¡i,rr a cuerdas vocales se anestesia con xilocaína a2"A (2 ml + 3 cc de aire, y se aplr,,r directamente). Lo mismo se hace en tráquea y bronquios. Se tendrá cuidado ,1, no aplicar dosis mayores de 4 mg/kg de peso. (Se han utilizado dosis de 8 rrrry' kg, sin efectos tlar, biopsia pulmonar transbronquial, mínimo cuatr() .r seis fragmentos, o ambos procedimientos. Se envían las muestras a laborat,,r'r,,
para tinción de Gram, KOH, BAAR, cultivo de hongos y micobacterias. 1.r,,, fragmentos de biopsia se envían a anatomía patológica y a cultivo, identifica n.l, , el sitio de donde se tomaron las muestras.
Le frecuencia es de 8 a 1.1%", con mortalidad de 0.1 a 0.5"4.
hln pacientes críricamente enfermos se requiere acceso venoso.
monitoriza-
llón caidiaca, tensión arterial, oximetría, así como equipo de reanimación
Ítrdiopulmonar para evitar complicaciones.
Se pueden presentar complicacio-
rnenores o mayores, que van desde las relacionadas con la premedicación
dar dosis altas de sedante y provocar incluso paro respiratorio.
lllpoxemia fc detecta al observar saturación; si cae a < 90o/o, se retira el broncoscopio, se procedimiento. trrmite que se oxigene adecuadamente y se continúa con el
de biopsia pulmonar transbronquial siempre ocurre sangrado, que por general es leve y Ia mayor parte de las veces cede solo. En caso contrarlo, -puede
administrar adrenalina l:20 000, que s.e.prepara diluyendo 1 ml de alina en 19 ml de agua destilada y se administra por vía intrabronquial dosis de 5 ml. Si es necesario, se repite dos o tres ocasiones más; si hay ia, se acuña el broncoscopio en el sitio del sangrado. La mayor parte las veces, con estas medidas es suficiente para corregir la hemorragia.
frecuencia es baja, entre 1 y 5.5%. Aparece después de biopsia pulmonar tsbronquial o barotrauma por efecto de auto-PEEP. Se recomienda tclcrragrafía de tórax posterior al procedimiento.
66 Tóracocentesis Víctor Manuel Sánchez Naua
DO DEL CAPITULO IDADES
CONTRAINDICAC IONES EQUIPO
ETIVOS IONES
IONES
PROCEDIMIENTO ESPECIALES
C
OI\l PLICAC ION
ES
ERALIDADES
toracocentesis es Ia extracción de líquido pleural para análisis y diagnóstico la causa de su formación, o para eliminar los síntomas que ocasiona el , como dolor, disnea o problemas con la ventilación mecánica. En casos neumotórax hipertensivo, la toracocentesis se considera una medida urgente, este procedimiento se debe reservar para el tratamiento de colecciones Bangre o líquido pleural. En caso de urgencia se utiliza un acceso anterior Un acceso posterior como intervención terapéutica.
t
Meio¡ía del trabajo respiratorio. Mejoría de Ia ventilación mecánica.
Ies
Hemotórax. Neumotórax hipertensivo. 441
4AZ o . . En
Derrame pleural. Empiema (diagnóstico).
Hidrotórax.
el paciente crítico
. o .
Reducción de la disnea (terapéutica).
Nuevos derrames pleurales. Fiebre en enfermos con derrame.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
d:l-ry:To requicr'' (TP, TPI cuenta (l(' c,oagulación pruebas de como algunas -áidrt prev-entivas, pt'"qo.t"r); tarrrbién es útil iener una radiografía de t6rax AP y en decúbit,, irt.iul, ya-que en esta proyección a veces se detectan derrames que no se .1, servan en la radiografía de tórax convencional.
Debido a que es un procedimiento invasivo, la eiecución
CONTRAINDICACIONES
Relativas
o
Cuenta de plaquetas menor de 20 000.
Absolutas
.
66.
lll.Procedimientosrespiratorios
Ninguna.
Toracocentesis 443
IMIENTO
lnformar al enfermo acerca del procedimiento e indicarle la importancia de que permanezca inmóvil. Evaluar al paciente; obtener los signos vitales antes del procedimiento y durante el mismo. E,legir el sitio de punción de acuerdo con el problema fundamental según la exploración física (percusión, auscultación) y las pruebas de gabinete (radtografía de tórax AP y decúbito lateral). Pcrsición: enfermo sentado; el brazo del lado del derrame levantado atrás del cuello o sobre mesa puente. Si el paciente no se puede sentar, colocarlo sobre el lado sano con el brazo arriba de la cabeza. Asepsia: en forma espiral, partiendo del sitio de punción previsto, efectuada con estrictas medidas de higiene. Anestesia local: inicialmente piel y tejido celular subcutáneo. Punción en el borde costal superior del espacio intercostal elegido, conducción de la aguja completamente horizontal, en contacto con el borde costal superior hasta obtener material (fig. 66-1). Si es líquido, el sitio utilizado por lo regular es el séptimo u octavo espacio intercostal en la línea axilar posterior. Si es aire, el sitio utilizado suele ser el segundo o tercer espacio, en la línea medioclavicular del sitio afectado. Conectar una jeringa de 50 ml a la llave de tres vías y ésta al trocar que §e va a utilizar1' verificar permeabilidad y fugas (fig. 66-2). Puncionar con trocar 16 y avanzarlo con aspiración simultánea hasta obtener derrame, dejar camisa del Yelco y fijarlo con pinzas hemostáticas. Iivacuar el derrame (máximo, 1 000 ml por intervención); esto evita colapso circulatorio o edema pulmonar agudo; se debe succionar inicialmente hacia Ia jeringa, y una vez llena ésta se moviliza la llave de tres vías hacia cl drenaje y abierta a la jeringa. Una vez terminado el drenaje, retirar la camisa del Yelco, succionando y eierciendo presión sobre el sitio de punción con un vendaje estéril compresivo.
EQUIPO
o Jeringa de 10 ml y agula para anestesia local (núm' 25)' . Lidocaína a 2"A sin adrenalina. . Material para preparación de piel. o Jeringa de -50 ml. . Llave de trcs vías estéril. . Ropa cstóril (bata y campos), guantes. . Gorrt¡, cubrcb«rcas. . Pinzas her-nostáticas. . Tubos estériles para muestras. o Recipiente estéril para la recolección de líquido. o Trocar con camisa, máximo 16 F.
linviar muestras para examen citoquímico, citológico, tinción de Gram, KOH, BAAR y cultivos. Vigilar al enfermo con reposo en cama y controlar signos vitales; evaluar presencia de palidez, cianosis, disnea. Control radiológico posdrenaje. Valorar la terapéutica de acuerdo con los resultados del estudio del líquido pleural (andro 66-1-).
Neumotórax. Desviación mediastínica.
Hemotórax. l,esiones diafr agmáticas.
444
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lll. Procedimientos respiratorios
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de toracocentesis
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Perforación de víscera abdominal. Choque hipovolémico.
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lll.Procedimientosrespiratorios
BIBLIOGRAFIA American College of Surgeons, Committee on Trauma. Programa Avanzado
67
,1,
Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS). 6a. ed. Chicago, lll,, I
e97;t
65 _66.
Manejo del tubo torácico
Geppert EE Thoracentesis and pleural biopsy. En: Hall JB, Schimidt GA, §7
Pedro Gutiérrez Lizardi
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
EQUIPO
OBJETIVOS
PROC EDIMIENTO
INDICACIONES
COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PRECAUC IONES
ICNERALTDADEs
Br un procedimiento de práctica común en cuidados intensivos por medio del §ual los líquidos (sangre, exudado) o los grandes volúmenes de aire presentes Cñ el espacio pleural (neumotórax unilateral o bilateral) se eliminan mediante llltemas de drenaje convencionales a través de un tubo torácico, el cual puede lÉr conectado a un sistema de uno a tres frascos o un Pleur-evac.
Ollenvos
. I I
Restablecer la presión negativa del tórax. lteexpandir el pulmón. llvacuar líquido acumulado en el tórax.
l[olcectorues
r I
listados traumáticos:
¿. Neumotórax.
á. Hemotórax.
c. Hemoneumotórax.
488
. o . r r o
lll.Procedimientosrespiratorios
67. Manejo del tubo
torácico
d. Condiciones que requieran maneio quirúrgico (profiláctico). ¿. Indicaciones en yatrogenias (hemoneumotórax por catéter centra[).
b. En el quinto espacio intercostal, línea axilar media o posterior, para
Neumotórax espontáneo. Neumotórax a tensión. Drenaje de los derrames pleurales recurrentes.
Infiltración con anestésico local (véase [a técnica de toracocentesis, cap.
derrames pleurales (tig. 67-1).
66\. Colocación del paciente (véase toracocentesis, cap. 661. Se realiza una incisión cutánea transversa de 2 a 4 cm, que incluye piel y tejido subcutáneo, un espacio por abajo de donde se hará la inserción de
Empiema.
Quilotórax. Posterior a toracotomía.
la
sonda.
efectúa disección roma evitando vasos y nervio intercostales, que transcurren en el borde inferior de cada costilla (tig. 67-2). Se penetra con ft¡erza con las puntas cerradas de las pinzas a través de los músculos y posteriormente la pleura parietal subyacente a la costilla. Se ingresa a la cavidad pleural, que se detecta por un golpe de aire o líquido. Con las puntas de las pinzas aún situadas dentro de la cavidad pleural, se abren y se retiran. Se introduce un dedo dentro de la cavidad torácica en busca de adherencias y dejando el dedo dentro del espacio pleural. Se toma el tubo de drenaje con las pinzas hemostáticas curvas, con la punta del tubo sobresaliendo entre las ramas de las pinzas (fig.67-3). Se introducen las pinzas llevando la sonda en Ia punta, utilizando el dedo como guía en la cavidad forácrca y orientándolo en sentido superior y posterior hasta la longitud deseada. Se
CONTRAINDICACIONES
Relativas
. o . o o
Adherencias múltiples subpleurales. Neumotórax recidivante que requiere tratamiento quirúrgico. Necesidad de toracotomía abrerta inmediata. Flemotórax masivo sin una adecuada reposición de volumen. Discrasia sanguínea.
EQUIPO
. Equipo de antisepsia. o Compresas, gasas, guantes estériles. . Xilocaína a 2Y". . Equipo de cirugía menor. . 2 prnzas de Kelly. o Unas pinzas hemostáticas fuertes. . Tubos torácicos 28-26 F (adultos) y 16-24 F (niños). o Conexiones en "Y". r Dos tubos conectores rectos. o Manguera plástica transparente estéril de 1.80 metros. . Sello de agua o Pleur-evac. PROCEDIMIENTO a a
,.
4A9
F)xplicaci
rrr
Fig. 67-1. Selección del sitio para la colocación del tubo
67. Manejo del tubo .90
torácico
t?
491
l/
lll. Procedimientos respiratorios Debeverificarsequetodoslosorificiosdeltuboesténdentfodelespacio
:,;;
pleural. agua' bonexión del tubo torácico al sello de al paciente que tosa' y pidiendo R.rir", la permeabilidad del sistema de burbuias en e[ agua del sello'
'b
;;;;;;.'ir'rprl"i¿'
Pleura
parietal
I a a
sonda con seda 0' óolocación d. ¡u,.t" alrededor de la estéril' vaselinada Aplicación de vendaje con gasa Tensoplast' con Colocación de vendaje compresivo Efectuar radiografías de tórax PA'
tf,
::I ")l
Vasos
y nervios
Sitio adecuado de la incisión cutánea
a
iC
Infecciones: a, Neumonía. á. Empiema.
Hemorragia:
a. Sangrado de la herida quirúrgica' Ú.
r"riá"
de vasos intercostales'
Laceración o punción de vísceras
sólidas:
Pulmón' b. Hígado. Problemas mecánicos:
a.
Fig.67'2. Sitio adecuado de la incisión cutánea
a. Desplazamiento del tubo torácico b. poti.l¿, incorrecta del tubo de drenaie'
aéreas: drenaie' del tubo torácico o de los -frascos .de io*u. ,. torácica no se encuentra Fugas
b. La última fe.testtacián de la sonda
del;;;;;; Pleural' d'l sello al tórax' r. ií.';;#i;;";'i talidad dentro
L";;"ido r-^-^:drenaie'
Bloqueo del drenaie: r^ ¿, Acodamiento del tubo de
Varios:
&,u, {''B(ir¡ Ü . il"" f" ,..,i.-i
("-' en su to-
f 1i.;
fl_: ffi Bs-J*
mediastínico' a, Enfisema subcutáneo o b. Atelectasia Pulmonar. c, Lesión a ne?vio intercostal'
I ' drenaje torácico' Fig. 67-3. Punta de las pinzas tomando el
fttpor eiemplo' observar cambios :i^11 Evaluar la respiración adecuada; la de accesorios á" músculos tótu"' cuencia respiratoria, ti**i" dti "io respiració"^o retracción costal'
492
lll. Procedimientos respiratorios
.Auscultarenbuscadeapariciónoincrementodeenfisemasubcutáneo;es:e\r
;;;;'ili.;;;¿;á"i"
á. aire en e1 sistema, el cual necesitará mavor
iuación.
a
o
coloración de la piel' Vigilar el estado de conciencia y los cambios de min Por 4 h; cada 30 r: : Vigilar signos vitales Y drenaie torácico cada 15 hasta su estal poi + t.,; cada 30 min Por 2 h' Posteriormente cada hora lización.
Auscultar ruidos resPiratorios'
BIBLIOGRAFIA
1st ed' Toronto: BC Deckr:.. Mancini ME. Emergency Nurses Procedures' 1988.29-34.
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n.U.rt, - -iif-, ffedges
Drenaje torácico cerrado Daniel Hernández LóPez
DEL.CAPITULO CUIDADOS Y VIGILANCIA COMPLICACIONES
dad pleural noimal es virtual. La'presión negativa eierce una fuerza que
o ,nirrt.r,., ¿ lo5,'pulmones expandidbs, Cualquier traumátismo
,que
csta presión puede'carsat colapso pulmonar, como enfermedades pleu*o"i., agrrdás, procesos inflamatorios o traumáticos, insuficiencia caro yrtrog.ñi". en-las que la cavidad pleural se puede hacer evidente por trasudados, sangre, o por comunicación con el cién de"líquido vía respiratoria. úr- o aire en la-.oÁo Gnicamente se le ,ecorroie como hidrotórax, neumotórax o hidroneumo- cualquiera que sea la causa de la ocupación se_ comprorirete la función horia pulmonar ett mayor o menor grado y puede ser urgente su evacuaSc utilüan varias técnicas cón el fináe drenar el contenido de la cavidad
G u,
dispositivo de sello de agua que se conecta al paciente se,vacía la
illd torácicáy kas más 6m2ras.
3e
previene Ia entrada dé aire atmosférico a ella. Se describen de uno, dos y tres frascos, y Ia de una unidad con
to*ot..,
lcupandir el pulmón colapsado.' Ilenar líquidos o gas de Ia cavidad pleural. 493
494
68. Drenaje torácico
lll.Procedimientosrespiratorios
a
Neumotórax a tensión.
a
Hidrotórax.
a
495
del Pleur-evac
INDICACIONES
a
cerrado
isten diversas modalidades de unidades comerciales, generalmente de plástico hables con tres cámaras en una sola unidad; el principio es el mismo que
emplea en la técnica de tres frascos. Los tapones y tubos están sustituidos de aire líquido
r unas válvulas unidireccionales que previenen el retroceso
Hemotórax. Hidroneumotórax.
el paciente. el tubo que conecta con Ia cámara que hace de sello de agua y se llena hasta un nivel de 2 cm. Por el tubo que conecla a la cámara se llena hasta el nivel de presión de succión que ie desea ejercer, entre 10 y 20 cm de agua. EI tubo de succión se conecta al aspirador de pared o a un aparato de
Se destapa
EQUIPO Tres frascos de 3,5 L, con boca ancha según la técnica y material disponilrl, o un equipo Pleur-evac. o a
Tapones estériles para frascos. Cinco tubos de vidrio estériles, de 10 cm. Dos tubos de 20 a 30 cm.
§ucción. El tubo pinzado de drenaje torácico se conecra¿l tubo de drenaje del Pleurda, a una de las tres cámaras graduadas a través de las cuales evac, y i^
i
^ s. préd. cuantificar (fis. 68-2\.
,l
Sello de tres frascos Se siguen los mismos pasos que en el maneio de tubos torácicos hastr¡ .tt conexión con el sello. El frasco con dos tubos cortos es el primero; sirve para el drenaje de líqtri,l,, del paciente. El segundo frasco es el sello de agua. El tubo largo se introduce 2 cm ¡,,,r debajo del nivel de la solución salina. El corto va al tercer frasco. El tercer frasco tiene un tapón con tres tubos; uno conecta con el flits,,, anterior y otro con el equipo de succión; el tercero, más largo, se introtlr¡,,' 1,0 a20 cm dentro de solución salina según se quiera efectuar la prcsr,,,r de succión (fig. 68-1).
t1
1a
cantidad de 1íquido drenado y sus características
Llocedimiento
a Llenar la cámara de evaluación del paciente hasta el nivel designado t a. Llenar \a cámara de evaluación aproximadamente 60 cc' ob Ll.n". \a cámara del sello de agua hasta el nivel designado de agua' 4.. Remover y descartar el tapón protector de la cámara de sello ib. Llenar la'cámara de sello de agua hasta el nivel designado (aprox' 60 cc).
Rémover el tapón y el tubo transparentes que se encuentran por detrás de la unidad, y conectarlos a la cámara del sello de agua.
r
r
Llenar la cámara del control de succión hasta el nivel prescrito' a. Remover el tapón ámortiguador verde que se encuentra en la parte superior de la cámara del control de succión. h. Llénar Ia cámara del control de succión hasta el nivel prescrito (aprox. 500 cc, equivalente a -20 cmH2O). c. Volver a colocar el tapón amortiguador verde en su lugar' Conectar el tubo colector de látex al tubo torácico
4. Remover el tapón protector e insertarlo en el tubo torácico' á. La conexión puede ser sellada con cinta adhesiva. c. para mejora. el flujo, la punta del tubo de conexión puede cortarse al tamaño del tubo torácico.
.
Conectar a la fuente de vacío. Conectar Ia fuente de vacío a la cámara del sello de agua. b. Aumentar la f¡erza de la succión hasta que se observe un ritmo de burbujeo moderado dentro de la cámara del control de succión' Vigilai \a cámara de evaluación del paciente para asegurarse que se ha alcattzado el nivel prescrito de presión negativa.
a.
Fig. 68-1. Sistema de drenaje de tres frascos.
496
lll.Procedimientosrespiratorios
68. Drenaje torácico
cerrado
497
E,l paciente se debe movilizar en su carla para favorecer el drenaje (excepto si hay contraindicaciones). Un burbujeo abundante en la cámara de agua por lo general indica mala conexión y entrada de aire por alguna de las conexiones. El tubo se debe retirar cuando se haya resuelto el problema original. El paciente debe realizar una inspiración profunda y el tubo retirarse en el momento en que se efectúa una maniobra de Valsalva, cerrándose la jareta
Los tubos sin látex
minimizan el riesgo de choque anafiláctico El asa superior permite su fácil transporte
que previamente se había hecho; después hay que poner suficiente vaselina
El tapón de la válvula atmosfér¡ca regula la presión de succión superior a -20 cm H,O
estéril y apósito con Tensoplast.
La válvula de seguridad
permite la óptima protección del paciente
Hemorragia. Hematoma.
Los ganchos laterales permiten su fácil manejo
Neumotórax a tensión.
y segura fijación
lnfección.
Gran visibilidad de la columna de succión con agua
lirosión pleural y pulmonar.
Cámara de colección con
cuatro columnas para un volumen hasta
S. Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouse: Springhouse Corpora-
de 2 500 ml
tion, L994;327-31. r S, Sampson L, Soukup HM. Procedimientos en Terapia Intensiva. AACN. 2a. ed. México: Panamericana, 1986;247-52. EE, Mattox KL, Feliciano DV. Trauma. 4th ed. East Norwalk CT
La primera cámara de colección de 200 ml facilita la lectura de volúmenes pediátricos
Appleton and Land, 2000;473-82. Sello de agua La base de apoyo permite mayor estabilidad
Fig. 68-2. Sistema Pleur-evac.
CUIDADOS Y VIGILANCIA l.os tnbr¡s cle clrenaje torácico se ordeñan cada2hpara prevenir o moviliz.rr
los coágulos que plleden obstruir el drenaje, en cuyo caso tendrá
r¡rrr
hacerse cada 15 a 30 min.
¡
En las primeras horas se anota el drenaje horario y se lleva la cuentrr
forma acumulativa.
r.rr
69. Toracotomía de urgencia por traumatismo penetrante
499
nguinante secundaria a una lesión de corazón o grandes vasos intratorácicos lntraabdominales.
69 Toracotomía de urgencla por traumatismo penetrante de tórax Y lesiones ca rd
objetivos de la toracotomía de urgencia son:
iacas
Juan A. Asensio - Gwstauo A. Roldán Walter Forno - Luz María Riuas Raúl Bautista - Patrizio Petrone
t
Reanimación del paciente que llega agónico al servicio de urgencias a consecuencia de un traumatismo torácico penetrante. Evacuación de un taponamiento pericárdico. Control de la hemorragia intratorácica. Aportar una vía para masaje cardiaco abierto. Realizar reparación definitiva de las heridas cardiacas penetrantes. Permitir la oclusión temporal de la aorta torácica descendente en casos de lesiones vasculares abdominales exanguinantes con la intención de distribuir el limitado volumen intravascular remanente a las arterias coronarias y carótidas, y perfundir miocardio y cerebro, respectivamente, además de reducir la hemorragia subdiafragmática. Pinzamiento del hilio pulmonar para detener sangrado y controlar hemorraglas.
Prevención de la embolia aérea.
CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
EQUIPO
OBJETIVOS
PROC EDIMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES
COIVPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Paro cardiaco secundario a traumatismo penetrante de tórax y pacientes que ingresan en estado agónico a consecuencia de este tipo de heridas. Estado de choque profundo (presión arterial sistólica < 80 mmHg) debido a taponamiento pericárdico. Estado de choque profundo (presión arterial sistólica < 80 mmHg) debido
a hemorragia intratorácica. Iistado de choque refractario (presión arterial sistólica tenido debido a hemorragia intraabdominal.
<
80 mmHg) sos-
GENERALIDADES
La toracotomía de urgencia es un procedimiento quirúrgico de_gran valttt ,¡rt, por 1o general se llevá a cabo en los grandes centfos urbanos de traunrrtltrtrr,' en Esta'dor Unidos, donde ingresan numerosos pacientes en estado tttlt,,' Consiste en unr técnica quirúigica compleja que sólo debe ser efecturrtl.t ¡,"t cirujan«rs c«rn capacitación espeiífica y que estén familiarizados con el rrr,rrrrlrr de las lcsioncs iardiotorácicás de origen rraumático y técnicas complt¡,rr ,l' reanimación.
Debido al avance en las técnicas de atención prehospitalaria para el ¡r.t, r' ,t te politraumatizado en estado crítico, ha aumentado la frecuencia con l.t ,¡rr' Ios'pacientes llegan aún con signos de vida a un centro de traumatism(). l'.1¡ri individuos .onlr..o.r.ia requieren control inmediato de una henr,,,,,,¡,t, 498
DICACIONES
Paro cardiaco secundario a traumatismo contuso toracoabdominal.
toracotomía de urgencia:
2 mangos de bisturí con hojas núm. 20. Pinzas vasculares de Satinsky.
a a
2 pinzas de Sarrot.
a
4 portaagujas.
a
Pinzas para pulmón.
a
2
o
Separador Finocchietto. Separador de escápula. Tijeras para seccionar costillas Horsley-Stilley. Pinzas hemostáticas de Crile. Pinzas hemostáticas de Kelly largas. Bisturí Mallot de Lebsche.
a a a a
penetrante 50f
Mediante la toracotomía se puedc llcvar a cabo la reparación definitiva con rl manual de las heridas cardiacas y oclusión con pinzas vasculares de Itluier lesión vascular torácica. De nr¿rnera similar, se puede ocluir el hilio nronar en casos de hematomas o srrngraclo. El éxito, sin embargo, también rde de una restitución de volunren intensiva utilizando técnicas para infurápida. l,as variables significativas de mal pronóstico son: ausencia de signos vi-
Tijeras Mayo, Metzenbaum y Brown. Pinzas Crafoord Debakey (de pinzamiento aórtico). 2 pinzas Mixter de ángulo recto.
a
a
69. Toracotomía de urgencia por traumatismo
lll. Procedimientos respiratorios
500
pupilas fijas y dilatadas, exanguinación y arterias coronarias exangües,
prnzas para compresas.
como la presencia de émbolos aéreos en las venas coronarias. La presencia cualquiera de estas variables de predicción, por sí sola o en combinación con invariablemente se acompaña de un desenlace mortal. [,a toracotomía de urgencia se ha utilizado tanto en adultos como en s pediátricos, pero está contraindicada en la mayoría de los pacientes traumatismo torácico contuso que llegan al centro de traumatismo con paro iorrespiratorio, con la excepción en extremo rara de los pacientes en quie8c ha presenciado paro cardiorrespiratorio, plétora venosa yugular o pérde signos vitales, en los cuales se debe sospechar de inmediato la rotura ulguna de las cámaras cardiacas.
PROCEDIMIENTO QUIRURG¡CO
reparación de lesión cardiaca
Para toracotomía de urgencia La roracotomía de urgencia consiste en pracricar una incisiórl a nivel del qtrrrrr,, espacio intercostal, desde el borde lateral de la unión costocondral hast¡ , l l¡
!caliza simultáneamente con la reanimación intensiva del paciente de acuerdo el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College §urgeons. Este protocolo incluye el control inmediato de la vía aérea y una ión agresiva del volumen circulante con soluciones cristaloides tibias y administradas de preferencia mediante un catéter venoso grueso y con cia a través de un introductor 8.5 E, que puede ser colocado en forma ánea en las venas femorales o subclavias. Se prefiere el uso de las bombas itrfusión rápida (nivel I). Sc realiza antisepsia de la región torácica. Con frecuencia no se coiocan pos estériles. Ei brazo izquierdo del paciente es desplazado en dirección ilica y se realiza el procedimiento anteriormente descrito hasta acceder a la iclad hemitor ácica izqtier da. Se visualiza el pericardio y se practica una incisión longitudinal anterior al io frénico con el fin de evitar lesionarlo. La incisión de un pericardio disitl«¡ es difícil y debe hacerse firme y meticulosamente, pues la sangre diseca crlpás del mismo y dificulta determinar qué tan profunda debe ser la incisión ri rr
l.
retraer y elevar el pericardio con pinzas de Allis frrcilitar la incisión inicial. Una vez que se logra abrir el pericardio parietal, extenderse la incisión utilizando tijeras de Metzenbaum. Al drenar la itlrrd pericárdica se comprimirá digitalmente cualquier herida del miocardio, cuidado de no elevar el corazón, con lo que se evita el riesgo de llia gaseosa por entrada de aire a través de Ia laceración cardiaca. lil cirujano debe conocer detalladamente la anatomía cardiaca. Cualquier n miocárdica se controla con presión digital mientras se llevan a cabo prcparativos para el cierre primario. El cirujano debe determinar en cstc to el ritmo cardiaco, ya que éste es un parámetro muy significativo clnc icc la evolución. lir-r ocasiones es necesario
502
69. Toracotomía de urgencia por traumatismo
lll.Procedimientosrespiratorios
Si el corazón presenta alguna actividad se incrementa la dificultad técrrti,t movimientos de dicho órgano. Si el coraz,,r' se encuentra en asistolia o en fibrilación ventricular se repáran primero l,rr laceraciones y luego se intenta restaurar el ritmo cardiaco normal. Las lesiones auriculares se pueden controlar utilizando pinzas vasculalt'r del tipo Satinsky para ocluir temporalmente el defecto y después repararl«r ctr forma definitiva con sutura continua de polipropileno 00. Las lesiones ventri, t¡ lares se deben controlar en forma digital y se reparan en primer término r¡tr lízanáo una sutura horizontal de Halstead con polipropileno 00. Las heri,l.r', ventriculares izquierdas se reparan del mismo modo. En ocasiones, debido ,rl grado de complejidad se requiere reforzar las reparaciones cardiacas utilizarrtl,, parches de teflón, como en el caso de lesiones causadas por proyectiles de grtrcr, pana reparar el defecto, debido a los
calihre. Si la lesión se localiza junto a una arteria coronaria, la sutura horizt¡rrt.tl debe pasarse por debajo de la arteria con el propósito de evitar la oclusión ,1, la misma. Las arterias coronarias pueden dividirse en tercios proximal, mctlr,, y distal. En las laceraciones cardiacas que afectan el tercio proximal de la artcr r,r se puede utilizar ligadura arterial, y si el paciente sobrevive será necesario el rrr,, de derivación cardiopulmonar para rcalizar la reparación en forma de derir.r
ción aortocoronaria. Las lesiones ubicadas en el extremo distal de ia arteria coronaria prtttllrr por 1o general sin mayores consecuencias. Culttr,l,, la lesión se encuentra en el tercio medio, se puede intentar la ligadura, pero r'\l,r puede causar infarto miocárdico. En estos casos es cuando las medidas farrrr'r cológicas o el uso del balón de contrapulsación aórtica pueden ser de benclrt t,, ser ligadas a ese mismo nivel,
para el paciente. La restauración del ritmo cardiaco requiere farmacoterapia muy sofistre ,r,l,r con medicamentos vasoactivos, y en general la aplicación de cardiovertr,,tr eléctrica utilizando un electrodo directamente sobre el miocardio, aplic:trr,l,, una .carga de 20 a 25 joules. Si el paciente sobrevive debe ser transferido inmediatamente al quirril.rrt,, para tratamiento quirúrgico definitivo de lesiones asociadas y cierre de l,r t,'
racotomía. Es necesario enfatizar que este procedimiento deben llevarlo a ,.rl',, sólo cirujanos de traumatismo o ciruianos con capacitación específica y l,rrrrr liarizados con esta técnica quirúrgica. COMPLICACIONES a a
Secundarias al traumatismo mrsmo. Infecciosas, raras a pesar de las condiciones en que se efectúe la tÚ,r,r,,r
BIBLIOGRAFIA Asensi<¡
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penetrante
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scan
in the
evaluation
of
mediastinal gunshot wounds.
J
Trauma
2000;49(4\:689-9 5.
EE, Mattox KL, Feliciano DV. Trauma. 4a. ed. East Norwalk, CT: Appleton and Land, 2000:473-82.
lnserción de sonda nasogástrica Bernardo Villa Corneio
DO DEL CAPITULO EQUIPO PROC EDIMIENTO
PRECAUCIONES
DICACIONES
COMPLICACIONES
ERALIDADES
sonda nasogástrica se rtlhza para fines terapéuticos, de diagnóstico y vigipata administrar medicamentos, alimentos, obtener contenido rintestinal y descomprimir estómago y duodeno. [-{ay dos tipos de sondas: de luz única o de luz doble. Son de diferentes rriales, como hule, plástico, Silastic o teflón. La más usada es la de Levin, cs de luz única, no radiopaca, de 1'20 cm y con fenestraciones en la punta $arcas a los 45, 55, 65 y 75 cm. Las más usadas en adultos son las de t6 y 1,8 French. La de Salem, de doble luz y radiopaca, tiene Ia ventaia no provocar lesiones en la mucosa gástrica, disminuye la posibilidad de trucción en la succión gástrica continua, pero es la menos ac¡talizada.
r;ia, así como
Flstablecer una vía hacia estómago
terapéuticos.
o duodeno con fines diagnósticos
o
508
70. lnserc¡ón de sonda
lV. Procedimientos gastrointestinales
Aspiración de contenido gástrico para fines diagnósticos
y
¿. Medir terirl)('u
ticos.
. .
Aspiración gástrica en cirugía gastrointestinal, presencia de íleo paralít i,,,, dilatación gástrica u obstrucción intestinal. Lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis ,lr
. . .
medicamentos. Aplicación de medicamentos. Administración de alimentos. Diagnóstico de lesión gástrica en caso de traumatismo abdominal.
apéndice xifoides, que es la distancia necesaria para llegar al estómago (fig. 70-1\. b. Marcar en la sonda la longitud necesaria con una tela adhesiva.
Antes de introducir la sonda asegurarse de que no exista obstrucción o traumatismo nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como vía alterna. Insertar la sonda: ¿, lntroducir la sonda lentamente a la nasofaringe, siguiendo el piso de la nariz. á. Si se nota resistencia, girar la sonda lentamente y flexionar la cabeza del paciente hacia adelante, apoyando la barbilla sobre la horquilla es-
c,
CONTRAINDICACIONES
o o o .
5O9
Medir la longitud de la sonda qlre se va a introducir: desde el lóbulo de la oreja hasta el orificio nasal, y de ahí al
INDICACIONES
.
nasogástrica
Fracturas faciales con lesiones en el paladar. Lesiones esofágicas o ingestión de alcalinos. Pacientes con cirugía reciente de esófago o de estómago. El estado de coma no es contraindicación absoluta, pues su uso disnrirrrrr, la posibilidad de broncoaspiración.
d,
ternal. Avanzar la sonda firme y fuertemente al mismo tiempo que se pide al paciente que trague agua. Pasar la sonda hasta que haya llegado ala marca previamente colocada.
Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respira-
toria (tos, disnea, cianosis). Para verificar la buena colocación de la sonda, tttilizar las siguientes técrlicas:
a. Aspirar con una jeringa el contenido gástrico. A1 momento que se insufla aire con una jeringa, debe escucharse borborigmo.
/¡. Auscultar el área del abdomen. EQUIPO o
Sonda nasogástrica (16
a
18 F).
a
Lubricante.
a
Jeringa Asepto de 50 ml para irrigación.
a
Riñón. Tela adhesiva.
O
o
Vaso de agua.
o
Hielo.
a
Aspirador.
PROCEDIMIENTO Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y petlill,'rrr colaboracirin. (lolocar al paciente en posición sentada, ya que disminuye el reflejo rr.r,, scoso y facilita la deglución; con flexión del cuello aumenta el rirr¡irrl,, orofaríngeo, lo c¡ue ayuda a la inserción de la sonda. Colocar la sonda en agua helada, lo que la endurece y facilita la intr,,,lrr, ción. Lubricar la sonda para evitar lesión o irritación de la mucosa.
70-1. Medición de la longitud de la sonda nasogástrica (pabellón auricular a la natiz y al apéndice xifoides).
510
lV.Procedimientosgastrointestinales
70. lnserción de sonda
c. Colocar la punta de la sonda en un vaso de agua
para verificar quc rr,, produzcan burbujas, pues si así sucede la sonda está en vías iér,.,,, y debe retirarse de inmediato. d. YeriÍicar la colocación de la sonda por medio de una radiografírr rl. abdomen en caso de haber usado una sonda radiopaca. se
En el paciente inconsciente, hágase lo siguiente: 4. Introducir la sonda nasogástrica hasta la orofaringe. b. Efectuar laringoscopia y atrapar la punta de la sónda con pinzas Magill y guiarla al esófago bajo visión directa.
á. c.
se elige un tubo endotraqueal con diámetro interno mayor al de la s.rr,l,r nasogástrica; practicar una hendidura en la curvatura menor desrlt. r.l extremo proximal hasta tres centímetros antes del extremo distal. Se pasa el tubo endotraqueal a través de la boca al interior del esél:r¡i,, Se introduce el extremo distal de la sonda nasogástrica por dentr., ,1,,1
_ tubo, avarzardo al interior del estómago. Se retira la sonda endotraqueal
d.
Conectar la sonda a la fuente de succión o proceder a efectuar el lav.r,l,, gástrico.
Fijar la sonda a la narrz del pacienre con tela adhesiva en forma dc,rl,ru de mariposa, y a la camisa del paciente por medio de un alfiler. PRECAUCIONES a o a
I a a
Vigilar que la sonda no se enrede en la boca o la faringe. Detectar la presencia de cianosis o disnea y retirar la sonda de inmctir.rr,, Mantener la permeabilidad de la sonda mediante irrigación y cambrr,., ,1, posición. Observar y anotar las características del drenaje. Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sorr,l.r Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como la clase de aspir-,r, r,,,, empleada.
Detectar complicaciones en forma temprana. COMPLICACIONES a
Broncoas piracitin.
o
Desequilibri«r hidroelectrolítico. Bradicardia o alteraciones del ritmo cardiaco. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal. Lesiones en la mucosa oral o faríngea. Erosión de la mucosa gástrica.
a a O
a
Esofagitis por reflujo.
a
Hiperventilación.
a
Neumonía.
a
Hidroneumotórax. Perforación esofágica.
,l..
Si este procedimiento es fallido:
a.
a
nasogástrica
511
IA
rth
.§lF.
Nasogastric intubation. Ann Emerg Med I980;9A9.
RJ, Hedges RJ. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. 2a. ed. México: Panamericana, 1987;961. e A, Lewis I. Passing a nasogastric tube. Br Med J 1980;63:1,1,28.
71. Lavado
gástrico
513
l(egistrar las características y la cantidad de líquido drenado. livaluar constantemente al paciente para detectar complicaciones.
71
ONES
Lavado gástrico
[{ematemesis.
llnvenenamiento. V
Bernardo Villa Corneio
scl en
te.
Estudio del contenido gástrico con fines diagnósticos. Preparación para cirugía.
tcAcloNEs CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
EQUIPO
OBJETIVO
PROC EDIMIENTO
INDICACIONES
PRECAUCIONES
CONTRAINDICACIONES
COIVPLICACIONES
lngestión de álcalis fuertes. Ingestión de estricnina, ya que la sonda puede estimular la presencia de convulsiones.
Sonda nasogástrica gruesa. GENERALIDADES
Procedimiento por medio del cual, a través de una sonda nasogástr-it.rr, r, administran soluciones, principalmente agua o solución salina, y se c\rr.rr sangre. secreciones. medicamentos, drogas. venenos o sustancias nocivrs rrr¡i, ridas previamente.
a
Solución fisiológica helada.
I Lubricante.
t
,feringa Asepto (para aspiración). l'lstetoscopio.
a
'Icla adhesiva (microporo).
a
Cuantes. OBJETIVOS
Generales
. o . .
Eliminar del estómago tóxicos u otras sustancias nocivas. Extraer sangre fresca digerida o coágulos del estómago. Producir virsoconstricción utilizando hipotermia con agua helada r' .,, tratar clc controlar la hemorragia gastrointestinal superior. [)isnrinr¡ir la hipe rtermia recurrente con la administración de agua hcl,r,l,r
Específicos
. 512
Obtener muestras para exámenes de laboratorio.
Toalla de baño. Iliñón para la solución de irrigación. Riñón para la extracción de la solución irrigada. Equipo de aspiración. Pinzas para ocluir la sonda posirrigación.
ENTO
Preparación del paciente; explicar el procedimiento. Colocar el equipo en una mesa Pasteur cercana al paciente. Colocar la toalla bajo la barbilla del paciente y en la parte lateral clcl t
514 o
O
a
a o
lV. Procedimientos gastrointestinales
Asegurar la colocación correcta de la sonda nasogástrica, aspirando = cont"enido gástrico y auscultando en el área gástrica la presencia de borb¡rigmos mientras se insufla aire. Obtener, mediante succión con jeringa Asepto, la mayor cantidad posii ' de contenido gástrico. Administrar solución salina o agua helada en bolos de 100 a 200 ml. r:. gravedad o presión, con jeringa Asepro; extraer la solución irrigada; coi " áar1, en el ii¡ón destinado para la extracción de1 líquido' Repetir el procedimiento hasta obtener líquido claro. Introduci¡ 1a sonda, sacarla o rotarla en caso de que el drenaje no '* satisfactorio. colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, o derecho si el drer,=
r
no es adecuado. Aplicar los medicamentos prescritos por el médico' PRECAUCIONES
o .
verificar que la sonda nasogástrica no se encuentre en 1a tráquea. Inyectar aire para corroborar la correcta colocación de 1a sonda pc: prlsencia de borborigmos a la auscultación de la cámara gástrica.
.a
::-;
evitar broncoaspiración. COMPLICACIONES
iración.
a
Bronc
o
Bradicardia.
o
Desequilibrio hidroelectrolítico. Escalofrío o hipotermia (en caso de utilizar agua helada)' Lesión de la mucosa nasal, esofágica o gástrica.
a a
o a sp
BIBLIOGRAFIA
Brunner IS, Suddart DS. Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica. -i: r,l' México: Interamericana, L984;306-12. Mancini ME. Emergency Nursing Procedures. Toronto: BC Decker -r-1988;101.
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of
G.I. bleeding.
J
Emerg
)'".um
72 lnstalación de la sonda de Sengsta ken-B la kemore Bernardo Villa Cornejo
MTENIDO DEL CAPITULO ii¡,,1i;.:-IDADES 1( -,
PRECAUCIONES
r(m _::iONES
COMPLICACIONES
iiE
PROCEDIMIENTO
it: . F,:
MERALIDADES :¿.ffido hay sangrado por_varices esofágicas puede cohibirse mediante presión la sonda de Sengstaken-Blaiemore -prru Una iuz ,. ,r, la aspiración wtrr-:..i- otra para inflar el globo esofágico y otra más parJ el globo gástrico; ,mis**.de inflar los globos_y aplicar tracción, se fija la^sonda fara ev"ita. que ,r 'ir-: hacia el estómago (fig.72-1). Existen orras variedades áe sonda con la nrm¡s¡ru inalidad, que son las de Linton y la Minnesota, esta última con cuatro 'rrr¡u- :e las cuales la adicional sirve para aspiración de las secreciones orofa:ri,q*:is que se puedan acumular por arriba del globo esofágico. ,un;,1- -o9u¡ se logra con la colocación de .r¡i,¡.ri:r: r0 F con iuz triple y doble balón.
¡I¡ETMS
.
-,:,hibir el sangrado masivo de varices esofágicas por compresión esofago-
I:itrtca.
515
516
T2.lnstalacióndelasondadeSengstaken-Blakemore517
lV. Procedimientos gastrointest¡nales
MIENTO Cubo de esPuma de goma o pelota de tén¡s (seccionada) presión.. Enlrada al manómetro para aplicar e insuflar el balón esofágico (adaptador en Y)
izquierdo, ya que facilita Ia introcorocar al paciente en décubito laterar estómago' J,rcció" dei balo., gástrico al
Ligaduras de hilo de setlrt
Preparar la sonda. en agua para aseguralse que Llerra. los globos de la sonda e i.troducirlos no estén rotos. Lubricar ambos globos con jalea' inuoducida por el mismo proceMedir Ia longitud de la sonda que será ái-i.nto que se sigue con la sonda nasogastrlca' en aerosol' Anestesiar la faringe con xilocaína siguiendo el mismo método desinfrados, Introducir ra sonda con ros grobos qo. Pu.u una sonda nasogástrica' aspirando el contenido gástrico o Asegurarse de que esté. en el estómago' inyect' aire a través de la sonda se auscultando la zonagu;; *i"""ít en la luz gástrica. ml de aire y colocar unas prnzas con Inflar el globo gástrico con 50 a 250 protector de hule. . ,ct -- que ^--^ el ^l L^1, balon esto significa Tirar de Ia sonda hasta que se sienta r,esisrencia; cardtoesolagtca' gásttico está a nivel de la unión Mantencr tensión mediante:
Tubo de insuflación
del balón gástrico
Fig.72-1. Características de la sonda de Sengstaken-Blakemore'
a.
b. Eiercer tensión ,""tt-y trapeso de 0'5 a I ks' o de fútbol americano' c. Fiiar la sonda u '"no-á"u'a de beisbol
lNDICACIONES
por otros Flemorragia grave por varices que no puede ser controlada
lrrr
dios.
transfusión ds mi5 d¡ 1l"r Hemorragia persistente de varices que requiere
litros de sangre en 24 horas' (síndrome de Mall"r Rotura traumática de mucosa esofagogástrica §leiss).
r
previa insuflación con 20 cc de arre Tomar radiografía simple de abdomen' la iosición de Ia sonda' en el balón gástrico, J"' "-ifit" Practicar el lavado gástrico' el balón eso{ágico' Si continúa la hemorragia, inflar por medio de un conector balón^es^ofágico al va que a, Conectar un tubo
r I I
EQUIPO a a
nasal' de esponia a su salida del orificio Frlaciórtde la sonda con un cuadro Á'"tener ésta por medio de una polea y con-
b.
Sonda de Sengstaken-Blakemo¡e' .Jeringa AsePto de 50 ml.
(iic' 71-.2)' ;; ;; esfismomanómetro, +J"--ng, ya que ésta es Ia presión mínima :ó ¿. i"fl#;;ñr.ri¿" y p.revenrr necrosrs' para cohibii la.hemorragia §.tlrt .t tubo del globo esofágico'
de presión subesternal, Í: iXiftI#:1".ii]:,il;"";;.;";i, '--- 1- r- .^,^i;:-,'l.l es muY mlrv elevada' elevada. -lnhn ás globo d.t p;.ilon ;;;;;l;
a
Esfigmomanómetro.
a a
Xilocaína en aerosol. Esponia de hule en cuadros'
o
Cuutro pinzas hemostáticas con protector de hule'
a
o
Máscara de béisbol o casco de fútbol americano'
a
a
Tijeras.
o
Tela adhesiva. Lubricante.
a Ia succión gástrica despues Conectar el orificio de Ia sonda nasogástrica j,;l;iñ el balón esofágico a 45 mmHg' hasta 200 a 250 ml de aire'
lnflar el balón gástrico g'ad'''almettte Mantener la compresión por 72 h máximo' siguiente: ! Si se decide retirar la sonda, hacer 1o
§i
que ocurre
del balón esofágico a. " Disminuiri2laapresión de retirarlo' antes h 24 ;r;;il
y soltar la tracción del globo
518
lV.Procedimientosgastrointestinales
72. lnstalación de la sonda de Sengstaken-Blakemore 519
rcAcroNEs Balón esofágico
Obstrucción de las vías aéreas. Neumonitis por aspiración gástrica. Rotura esofágica. Mediastinitis.
Aspiración gástrica
Necrosis o erosión esofágica. Dolor torácico. Epistaxis.
Balón gástrico
Muerte por asfixia debida a regurgitación del balón esofágico.
JJ, Kreel L, Kart AE. The use of Sengstaken-Blakemore for immediate control of bleeding of esophageal varices. Ann Surg 1979;1.8:273. iams SGJ, §Testaby D. Management of variceal haemorrhage. Br Med J
Fig.72-2. Sonda de Sengstaken-Blakemore conectada a un esfigmomanómetro
b.
Vigilar la presencia de sangrado, y si vuelve a presentarse, restablc,r.r
la presión gástrica y c.
esofágica.
Antes de retirar la sonda, hacer que el paciente ingiera aceite o al¡4rrrr,r otra sustancia lubricante; esto disminuye la posibilidad de lesión l,r 'r mucosa gástrica.
PRECAUCIONES
: a
a
Vigilancia cardiorrespiratoria continua. Vigilar la presión de los globos y la posición de la sonda constantem(.nrr, de preferencia cada 60 minutos. Practicar lavado gástrico cada 60 minutos.
o
Revisar las pruebas de coagulación.
a
Valorar la permeabilización de la vía aérea y prepararse para
a a
intub¿r, r,,rr
endotraqueal. En caso de obstrucción aguda de las vías aéreas por cambio de posi,'r,'r, de la sonda, cortarla con unas tijeras y retirarla inmediatamente. Mantener [a faringe limpia de secreciones. En caso de clue el sangrado persista, pensar en la posibilidad de hemorr;r¡ir,r gástrica.
El balón esofágico debe ser desinflado cada 24 h para evitar ulceraciorr,,, en la pared del esófago, en tanto que el balón gástrico puede manterl(.rr, inflado 48 a 72 horas.
1994;308:1213-17.
JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. 2a. ed. México: Panamericana, t985;982-90. J, Cecilia A, Bordas JM, et al. Esophageal tamponade for bleeding varices: Controlled trial between the Sengstaken-Blakemore tube and the LintonNachlas tube. Gastroenterology 1978;7 5:566.
73. Paracentesis
abdominal
521
Peritonitis tuberculosa. I Patologías pancreáticas.
a
73
:,
Metástasis peritoneales.
a
Paracentesis abdominal
AINDICACIONES
lutas
Bernardo Villa Corneio
Alteraciones hemodinámicas graves. Trastornos graves de la coagulación.
lil
n'.'
a
Distensión abdominal importante. Cicatrices múltiples por cirugía.
a
Sospecha de adherencias peritoneales.
a
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
EQUIPO
OBJETIVO
PROCEDIMIENTO
INDICACIONES
COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Gasas, guantes y camPos estériles. Soluciones antiséPticas.
Xllocaína a 2"/".
a
GENERALIDADES
La paracentesis abdominal es un procedimiento mediante el cual se 9l¡lt,',,, líquido de la cavidad abdominal pára fines diagnósticos o terapéuticos. lrrr ,l de ascitis_y otros líquidos servirrl ¡,.rtr pri-.. caso, la obtención del líquido -itológico. En el segundo, puede ser.nec('s.ur,' il.r, u cabó estudios químico y extraer líquido para aliviar la disnea, producto de un aumento de la pr'( \ril,' i abdominai;.r, Át. caso se deben extraer 500 a 1000 ml en 30 a 60 rnirr r col6itl'rl' con soluciones restituir pueden que se ' L como máximo en una sesión,
Jeringas de 2 y de 50 cc. Equipo de cirugía menor. a Aguja de paracentesis, catéfer o Yelco 14' i Riñón o vaso estéril. ¡ Tubos de ensayo estériles.
a
a
o cristaloides.
IMIENTO
Explicar claramente el procedimiento al paciente' Vaciar la vejiga en forma espontánea o por cateterización' a Colocar al paciente en decúbito dorsal y semi-Fowler' 0 Preparar el área con solución antiséptica y campos estériles' t Aplicar anestesia con xilocaína a 2o/o et el sitio elegido (ftg' 73-1')' una a Insertar la aguia, el trocar o catéter puncionando la piel,.o.realizar.
I
OBJETIVO
. o
Obtención clc líquido para estudio completo. Descompresiírn del abdomen.
tl
I
i
media del abdomen, a dos traveses de dedo, debajo de
INDICACIONES
il;t.ró"." iífi"á,
Ascitis por:
la cicatrtz umbilical. con |a aguja montada en una jeringa, introducirla lenta y stl¿lvcrrlcrltc, apli.urrdo"uipiración gentil hasta obtener líquido (fig' 73-21'
o l
a
520
Cirrosis hepática.
r
I I I I
I
522
lV. Procedimientos gastrointestinales
73. Paracentesis
abdominal
523
Vigilar durante el proceso si ocurren palidez, cianosis, hipotensión y otros datos de choque, así como calidad deI pulso y respiración; en caso positivo,
restituir volumen con soluciones cristaloides o coloidales. Al finalizar el procedimiento, retirar el catéter y cubrir con apósitos estériles.
ACIONES
Ombligo Arteria epigástrica
Sangrado de la pared o intraabdominal. Infección. Perforación de intestino. Choque por hipovolemia. Perforación de vejiga.
Hematoma de recto o mesenterio.
Infiltración por líquido de ascitis a tejidos blandos Hipoproteinemia. Fig. 73-1. Sitio ideal y accesorios para la paracentesis.
En caso de haber utilizado aguja con obturador, se retira éste para pernrirrr la salida de líquido o la introducción de un caréter. Si hay salida de sangre, pus o líquido de ascitis, se coloca en los rubos rlr ensayo estériles y se envían para estudio completo.
Para remover grandes cantidades de líquido peritoneal, colocar una llrrr,, de tres vías entre la jeringa y la aguja, poniendo un Venopack estéril t.rr ll extremo libre, que se lleva a un recipiente estéril, regulando ei goteo. N,, extraer más de 1 000 ml de líquido en 24 horas. Deberá drenarse sólo la cantidad necesaria de líquido. Para estudio ,,,.
requieren sólo 50 mililitros.
Músculo recto
Fig.73-2. lnserción de la aguj;r "rr la línea media del abdornc¡r
Línea alba
§fNW Mackie DB, Newcombe JF. Diagnostic paracentesis in the acute abdomen. Br Med J 1967;3:146. ni ME. Emergency Nursing Procedures. 1st ed. Toronto: BC Decker Inc., 1
988;1 09. JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. 2a.
ed. México: Panamericana. 1,987;724-30.
::(
rtr
74. Lavado peritoneal
74 Lavado peritoneal d iag nóstico
diagnóstico
525
l)acientes politraumatizados o en cstado comatoso (lesiones craneales intoxicaciones por fármacos o alcohol). t)acientes con heridas penetrantes cn abdomen por arma de fuego' I)ancreatitis aguda con niveles séricos de amilasa normales' Hipovolemia inexplicable después de traumatismo abdominal' sospecha de lesión intraabdominal asociada con traumatismo cerrado irbdominal. l)iagnóstico de infecciones peritoneales primarias.
a a
a
t
Bernardo Villa Cornfio
Signos obvios que indiquen una laparotomía exploradora' Cirugías previas abdominales múltiples.
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
EQUIPO
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
INDICACIONES
COMPLICACIONES
limbarazo del tercer trimestre. abdominal muy importante I )istensión
CONTRAINDICACIONES
vej
o dificultad
para cateterizar la
iga.
GENERALIDADES
El lavado peritoneal es uno de los procedimientos diagnósticos más cornrrrr, en los servicios de urgencias y de cuidados intensivos, tanto para fines di,r1irr,,. ticos como terapéuticos. Se sabe que el diagnóstico de padecimientos irrrr.r¡,, ritoneales en niños, mujeres embarazadas, pacientes comatosos o lesioncs ,,,r' , abdominales múltiples es muy difícil; aún más, no suele haber signos físi,,,,,,, son inespecíficos en los traumatismos abdominales, 1o cual dificulta el cli'r1ir,,. tico de lesión visceral. El lavado peritoneal es un procedimiento que facrlrr,r ,l diagnóstico en los casos dudosos y se puede llevar a cabo en cualquicr ¡,.,rr, rápidamente y con instrumental limitado. En una revisión extensa y recicrrt, .,, menciona un índice global de certeza de 98"A para este procedimiento.
t a a a
I
Soluciones antisépticas. Xilocaína a 2"A con adrenalina. lloja de bisturí con su mango. .lcringa de 20 cc y aguja de 18. (latéter duro de diálisis peritoneal' Venopack. Pinzas hemostáticas curvas.
l l
i j
I
MIENTO OBJETIVOS
. o . 52/I
a
Evaluar Iesiorres intraabdominales. Detección de sangre u otros líquidos abdominales. Obtención de líquidos para su estudio.
t
r,l
lixplicar claramente el procedimiento al en{ermo, si está consciente. (lolocar sonda de Foley para vaciar la vejiga.
I (l<>locar sonda nasogástrica para descompresión de cámara gástrica' I Si es posible, radiografía de abdomen.
,{ l
i, I
i
526 o
lV.Procedimientosgastrointestinales
74. Lavado peritoneal
Seleccionar el sitio. sínfisis del pubis.
' r ' o t r t '
l,r
en mujeres embarazadas, pacientes con cicat.(r.!
abdominales o masa que ocupa espacio, y
o
527
OGRAFIA
a. Línea media a un rercio de disrancia entre la ctcaúiz umbiricar y
b. A:e3 supraumbilical
diagnóstico
.n .riñor.
Preparar la pared abdominal y practicar asepsia y antisepsia. Infiltrar el sitio elegido con xilocaína a2oA cott adrenalina hasta la fas,r.r Incisión con_ bisturi de 2 a 3 cm de la piel para cortar el tejido ccltrl,rr subcutáneo hasta llegar a la línea alba. cortar la línea alba e identificar el peritoneo bajo visión directa e inciclir l, , Introducción del trocar perpendicular a la pared abdominal en formrr .,,¡ tenida y_firme, manteniendo los dedos poiarriba de la punta para cvrr,, la introducción brusca del mismo y próducir perforación de ,'í..e.a. una v_ez penetrado el peritoneo, se introduce el catéter girándolo suaver¡r(.1 te y dirigiéndolo a una de las fosas iliacas. se.aspira el contenido abdominal con una jeringa de 10 cc, y si se obticrrt.rr más de 10 cc de sangre el lavado es positivp y se efeciúa laparor.rrrr,r exploradora urgente. si.no se obtiene sangre, se procede a iniciar lavado peritoneal.con solrr, r,,¡
salina normal ribia (l 000 cc). se debe permitir o promover
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ts JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. México: Panamericana, 1,987 ;7 1l-812.
la difusión del líquido por movimi(,rrr!
abdominales manuales. st coloca la bolsa abajo del nivel de la cama para corroborar el regresr,,l,.l
líquido
(1o
ideal, 700 cc).
Asegurar el catéter hasta obtener el resultado del estudio del ríquido; sr , r patológico, debe tener las siguientes características microscópicas y ,r,l croscópicas:
a. Sangre fresca 5 a 10 ml. á. Glóbulos rojos más de 100 000/mm3. c. Glóbulos blancos más de 500/mm3. d. Tinción de Cram posiriva. ¿. Frotis para fibra vegetal positivo.
/. Hematócrito
g. Otras:
más de
2y,.
amilasa positiva, presencia de bilis o ,1. materia fecal, líquido de lavado perirorr,,,rl por sonda de Foley o tubo de tórax.
COMPLICACIONES a
a
Sangrado de la pared abdominal (positivas falsas). Hematoma de la fascia en los músculos rectos. Daño a vísceras.
o
Infecciones.
O
i
l
75. Función de la endoscopia de tubo
Francisco Bosqwes Padilla Eduardo Mendoza Fuerte Leopoldo Gutiérrez
529
Itcsulta particularmente relevante en el paciente crítico disponer de ¿rltcr rts terapéuticas, de hemostasia y otros procedimientos, como exrirprtr )s y cuerpos extraños, colocar sondas de gastrostomía, realizar esfinterocon extracción de cálculos biliares en casos de pancreatitis biliar o cois irguda, insertar prótesis para derivar obstrucciones, dilatar estenosis y
75 Función de la endoscopia de tubo digestivo en la hemorrag¡a gastrointestina I
digestivo
hir hemorragias de lesiones sangrantes. lirr los últimos años se ha incorporado la endosonografía, que permite tlizirr mediante ultrasonido estructuras no visibles en la luz intestinal; para ¡e utiliza una sonda de frecuencias que oscilan entre 5 y 7.5 MHz (baja cia) y 20 MHz (alta frecuencia); las de baja frecuencia se utilizan para itr lesiones y órganos extrínsecos a la pared del tubo digestivo, y las de alta cia para lesiones subepiteiiales y grandes pliegues gástricos. El tamaño lr¡cirlización de tumores subepiteliales pueden ser claramente determinados. l.rr hemorragia de tubo digestivo alto es la primera indicación de endoscodc urgencia; muchos de estos pacientes deben ser internados en la unidad §uidndos intensivos; en otros casos la hemorragia es una complicación grave lfeeu.,rt. por diversas patologías; por lo tanto, toda unidad de cuidados Fltsivos debe tener la posibilidad de realizar endoscopia, tanto diagnóstica tcrapéutica.
',(
(ioadyuvar a un diagnóstico exacto de la patología hemorrágica del tubo tligestivo.
lifcctuar procedimientos terapéuticos. listablecer un pronóstico más certero.
CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
EQUIPO
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
INDICACIONES
coMPLtcACtONES (1%)
CONTRAJNDICACIONES
¡ituaciones que con mayor frecuencia obligan a solicitar un estudio endoso en el paciente crítico son: Sangrado de tubo digestivo varicoso y no varicoso. Sangrado de tubo digestivo bajo. Obstrucción de las vías biliares. Pancreatitis biliar grave y colangitis aguda. Síndrome de seudoobstrucción colónica. Colocación de sondas nasoenterales para alimentación. I(ealización de gastrostomía o yeyunostomía percutánea.
GENERALIDADES
La endoscopia continúa en evolución y cambios constantes, con perfecci,,,,,, miento de las técnicas tradicionales y la aparición abrumadora de-nuev* r,,
nologías, especialnrente terapéuticas. Lir t'ntl,rsco¡ri¡.¡. ttrlro digs5¡¡ys "alro" es ahora un procedimiento rr¡trrr . cluc ri. lrrr supcrecl. a l.s estudios con bario como heriamienta diagn
t
Inestabilidad hemodinámica.
t: i' I I
75. Función de la endoscopia de tubo
lV. Procedimientos gastrointestinales
530 a
Broncoas¡ri ración.
a
Falta dc cooperación del paciente.
digestivo
531
Sangrado de tubo digestivo de origen no varicoso t ,rs t>pciones terapéuticas frecLrcrttcrtt, rttc utilizaclas y disponibles puedcn agr:u1os siguientes apartaclos:
¡,ilsc en
.
EQUIPO a a o o a
Fibroendoscopio con canal de biopsia de 2.8 a 3.7 mm. Unidades de video de endoscopia (opcional). Sondas hemostáticas (Heater-Probe) 10 F (3.2 n-rm), opcional. Dispositivo de ligadura. Boquilla.
a
Pinzas de biopsia.
a
a
Aguja de escleroterapiir. Xilocaína en aerosol a 10oA. Sedantes diversos, adrenalina, atropina, etcétera. Soluciones esclerosantes (polidocanol, alcoho1, ureacinina, etc.).
a
Aspirador.
a
En casos especiales (manejo de vías biliares): ¿. Sala de fluoroscopia.
a a
á. Urridrd
.
eleetroquirúrgica.
o
r-. Isfinterótomos.
J.
(.:rnastillas de Dormia. e. Sondas para drenaje biliar interno. /. Prótesis para drenaie biliar interno.
g.
Sondas de Fogarty.
Inyectoterapia de úlceras s.tttrrLtttl('s. I'.n csta modalidad se utiliza una aguja de esclerosis mediantc lrr cuel sc irrstila en la periferia del sitio sanflrante o de un vaso visiblc ulr¿r st>ltrci
Fln 1a figura 75-1 se muestra un aigoritmo para el abordaje diagnóstico y tclrrpéutico de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto no varicoso'
PROCEDIMIENTO
La úlcera péptica sigue siendo una causa frecuente de atención médica
rrr11, r,,.
y de hospitalización; esto a pesar del amplio uso de bloqueadores de SeCr.r'r r,,r, ácida anti-H2 c inhibidores de la bomba de protones. Aún es la principal ..,,,., de hemorragia digestiva. [,a endoscopia tiene una función bien definida en el sangrado dcl r,1,,, digestivo altt¡ nr> varicoso. Aunque se ha cuestionado la participación rl, 1, endoscopia clc rrrgcncia en este tipo de sangrado, hay tres conceptos Qr.rt lr r' modificaclo cst¡ situ;rciírn:
. Alte ceprrcitlrrtl o .
prcclictiva de la ocurrencia de resangrado en el p;rr r,,,r intlivitlu;rl. Advcnirnicnt() (lc pr()ccdimientos de hemostasia seguros y efectivr>s. Necesidad c1e un cliagnírstico etiológico preciso para determinár trát;rrr, ,, to médico, quirúrgico, o cle ¿rmbos tipos, tratando de evitar recurren(r.r ..l sangrado.
Sangrado de tubo digestivo alto de origen varicoso
l'r cl paciente con hipertensión portal complicada por hemorragia de tubo rlilicstivo alto es obligatorio realizar un estudio er.rdoscópico, fundamentalnlcnte con dos propósitos: definir la etiología del sangrado, pues hasta en l()'2, de los episodios hay un origen no varicoso, con la posibilidad de que ()('lrrran lesiones concurrentes, con varices y úlcera péptica en e1 mismo pa. La otra indicación es la posibilidad de aplicar métodos de hemostasia l,'errl (fig. 75-2). ul tratamiento del sangrado varicoso ha cambiado en 1os últimos años con l¡ introducción de la ligadura endoscópica, desplazando a la escleroterapia r unro tratamiento de primera elección. t.a ligadura de varices se lleva a cabo con bandas elásticas nrontaclrrs crr ttrr rlrr¡rositivo cilíndrico que se coloca en la punta del endoscopi«r, lo clLtc pcrrttitc, rrrr.tliante aspiración, succionar la vena varicosa dentro clc tlicht> clisl-rositivo,
r rr.rrte
s32
75. Función de la endoscopia de tubo
lV. Procedimientos gastrointestinales
digestivo
533
ULCERA GASTRICA O DUODENAL
FARMACOS (SOI\¡ATOSTATI NA, VASOPRESINA. OCTREOTIDO)
OBSERVACION DE SIGNOS VITALES Y DE LABORATORIO
(
CHILDPUGHAYB
*DEPENDE DE LA EXPERIENCIA EN EL CENTRO
Fig.75-2. Sangrado de tubo d¡gestivo varicoso.
Fig. 75-1. Sangrado de tubo digestivo no varicoso
adoptando ésta un aspecto polipoide para luego colocar una banda alreclt't1,,, de la base de ia varice.
Esta banda interrumpe el flujo sanguíneo, particularmente en cas() (l( que se presente hemorragia activa, lo que produce cambios en su col,,r,r ción que se torna blanquecina, causando necrosis del tejido y su desprcn,lr miento en pocos días. La eficacia es similar a la de la escleroterapia, r.rr menos complicaciones. Se debe aclarar que la técnica es más difícil de aplicar durante una entl,,,, copia de urgencia, ya que dicho dispositivo limita la visión del endoscopi.r; ru embargo, en la terapéutica definitiva en una sesión posterior los resultados s,,rr superiores, ya que se requiere de una a tres sesiones en comparación con las scn o más de Ia escleroterapia, por lo que tiende a sustituiria. En la escler«rterapia de varices sangrantes se utilizan diversas sustanrr,r.,. con las cuales se ¡rretende de inmediato colapsar mecánicamente los v:r:,,,., sanflr¿lntcs, y cn un pcri
La eficacia de la hemostasia aguda informada en la literatura y reproducida €lr la institución donde laboran los autores es > 90o/o. Se han ensayado otros métodos de esclerosis, usando para eilo sustancias de1 tipo del cianoacrilato, ttuc tiene la caracterÍstica de solidificar inmediatamente, con el riesgo de obstruir el equipo de trabajo; por lo tanto, se necesita experiencia' pero la disponihilidad de estas sustancias en México es limitada.
coMPLrcAcroNEs (1%)
t r . ¡ r
Broncoaspiración (5 a 25%l en pacientes en estado crítico. Ulceraciones y estenosis esofágica (10%). Reacciones alérgicas.
Derrame pleural. Perforación esofágica
(< 0.02%).
r
L,n Móxico sc utiliza principalmente polidocanol o ureacinina, qrrt. ,,, administra dentro de los vasos venosos submucosos o en la periferia dc 1,,., mismos en forma aguda para producir hemostasia, y se continúa con sesiorr,,. semanales hasta lograr la total erradicación, necesitando un promedio de cu:rlr,, a seis sesiones.
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Lee
t
I
Punción Iumbar Gerardo Díaz Polanco Pedro Gutiéruez Jiménez
DEL CAPITULO EQUIPO
PROCEDIMIENTO IONES
COMPLICACIONES
NDICACIONES
imiento para obtención de muestra de líquido cefalorraquídeo por introde una aguja en el espacio subaracnoideo del conducto medular, a nivel y L4 o L4 y L5. Aunque la punción lumbar también se utiliza para apltcar ricos y medicamentos, el enfoque en este capítulo es la utilización del
imiento en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Extracción del líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos; para manometría, características del mismo y análisis de laboratorio.
Determinar presión del líquido cefalorraquídeo. Cáracterísticas macroscópicas del líquido: color, olor, turbidez. Iisis citoquímico. Oasometría, ácído láctico, cultivo; tinción, otros exámenes.
538
V.Procedimientosneurológicos
76. Punción
decúbito lateral izquierdo, corr la cirrlli.r horizontal
INDICACIONES
r
Alteración en la producción, circulación y absorción del líquido cefal,,,
o
,.,
Alteración de la conciencia de origen no determinado. Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
a a
Hipertensión endocraneal.
a
Papiledema.
a
Hernia del uncus.
o
Traumatismo de cráneo.
a
Diátesis hemorrágica. Deformidades de la columna. Procesos infecciosos de la piel en el sitio de la punción.
a
EQUTPO ¡
o Gorro, cubrebocas. . Bata, guantes, campos. o Solución antiséptica. c Xllocaína a 2aA. o 2 jeringas de 10 cc, 1 jeringa de 3 cc, agujas desechables. . 1 pinzas de anillos. . 1 vaso graduado. . 2 agujas de punción lumbar calibres 18,20 o 22 con estilere. . 1 llave de tres vías metálica. o 1 raquimanómetro. o 3 tubos de ensayo. . 1 po¡taobjetos y cubreobjetos. . Gasas y tela adhesiva. . Etiquetas par¿r tubos, jeringa y portaobjetos.
coloca al enfermo flexionado, r.t¡royrttrtlo cl mentón 1o más próximo a su rórax, las rodillas flexionadas y dirigiclas hacia el abdomen. se debe solicitar ia colaboración de un ayudartc para manrener la posición (fig.
,. a a a
¡ r o r
Explorar el área y determinar el sitio dc pr.rnción. Se traza una línea imaginaria entre ambas crestas iliacas con la línca rnedia; el cruce identifica el espacio intervertebral L3-L4. Colocarse gorro, cubrebocas' bata y calzarse los guantes. Abrir el equipo; verificar el material, tubos de ensayo y portaobietos' Asear el área con solución antiséptica. Seleccionar el espacio intervertebraI por abajo de L2. Infiltrar el sitio de punción con 2 cc de xilocaína a 2oA. con la aguja de Thouy y colocado el estilete, se procede a la introducción en el espacio intervertebral seleccionado' se toma la agujacon ambos dedos pulgares, dirigiéndola con ambos índices en dirección cefáhcay avanzando lentamente hasta atravesar el ligamento amarillo (4 cm); ,. ,urnz hasta la duramadre (5.5 cm), que se identifica al sentir e1 "pop" de perforación de la meninge; en dicho momento se retira el estilete. Se verifica la salida del líquido gota a gota. Se coloca la llave de tres vías y el raquimanómetro. Se mide la presión normal: 65 a 100 cmH2O. Se extrae el líquido para muestras; la primera muestra será la de gasometría anaeróbica. Ctn una jeringa de 3 cc se roma muestra a través del drenaie libre del líquido en una cantidad máxima de 2 cm por cada uno de ellos.
Retiro de la aguja. Colocar un esparadrapo. Cubrir con tela adhesiva. Identificar y enviar tubos, ieringa y portaobjetos al laboratorio'
ooof
o:
lt
PROCEDIMIENTO
a
de
Se
4
o
borde
76-t).
.
CONTRAINDICACIONES
. . o o . . .
y en el
539
ésta.
quídeo.
o o .
lumbar
Explicar al enfermo el procedimiento. Preparar el equipo y colocar al enfermo en posición. Debe preferir.r, l, posición sentada; sin embargo, los enfermos en la UCI se coloc¿1riin r,,
Fig. 76-1. Nivel ideal para la punción lumbar.
540
¡
V. Procedimientos neurológicos En caso de encontrar resistencia ósea, se saca la aguja hasta er tejido cei-.-a: subcutáneo y se cambia el ángulo de incidencialepitiendo ros pasos ::r.-
liminares.
o si se sospecha paro en la circulación
dei LCR, se efectúa maniobr: ¡u la presión de 100 a _.rl normal en 10 s; si no iucede así, se sospr:ru
Queckenstedt: compresión yugular que eleva
cmH2O, la cual baja a 1o bloqueo de la circulación. COMPLICACIONES
o r o . . ¡
Cefalea.
Enclavamiento amigdaiino. Infección.
Dolor local. Rigidez de nuca. Paro cardiorrespirarorio.
BIBLIOGRAFIA
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77 Monitorización de la presión intracra nea José
I
Antonio Carmona Suazo f
:
:üiTENIDO DEL CAPITULO
::.
DADES
EQUIPO
- ,3 GENERAL - . ]S ESPECIFICOS
PROCEDIIVIENTO QUIRURGICO GENERAL PARA LOS DISPOSITIVOS HIDRAULICOS
]:IONES
_:
CNES DE ACUERDO CON LA iBORDA.IE
: -:
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO PARA DISPOSITIVOS FIBROPTICOS COIVPLICACIONES
- ND|CAC IONES
iTii:RALIDADES
ritorización - j.:amente
de la presión inrracraneal se debe al interés de interpretar la fisiopatología de la hipertensión endocraneal. Lundberg, en
'' . rublicó los primeros casos de monitorización continua con los que se -: :fon múltiples interrogantes. Sin embargo, aún persisten premisas sin .:. Fundamentalmente
*=
'
1a
se
comprobó
1o
siguiente acerca de la monitoriza-
presión intracraneal:
-. un fiel predictor
de1
pronóstico de la lesión por rraumatismo c.raneoen-
-.:jlico grave y de otras entidades cerebrales críticas. . J.=Juce indirectamente la mortalidad por traumatismo craneoencefálico ::l\-e, ya que asegura y mantiene un gradiente de perfusión cerebral que .--¡ilibra la distribución de los espacios, volúmenes y fuerzas que inciden :-.
eL
cráneo contra las demandas metabólicas cerebrales.
' : srtuaciones de sedación y relajación, la clínica pierde fuerza objeriva, : : lo que debe recurrirse a este sistema de vigilancia. 541
542
V. Procedimientos neurológicos
77. Monilori¿ación de Ia presión intracraneal
543
Aunada a otras técnicas de supervisión (Doppler transcraneal, oxigeurrr r,,rr hística cerebral, etc.), guía el tratamiento de acuerdo con la evolu,r,,,, temporal, patrones fisiopatológicos, tomográficos y clínicos.
Las siguientes son dificultades por resolver: Imposibilidad, hasta ahora, de vigilar la presión intracraneal en invasiva.
Imposibilidad ética para realizar un estudio doble ciego con el fin dc .,,,r firmar que los pacientes no monitorizados tienen mejor pronóstico qrrc l,,', supervisados.
La monitorización de la presión intracraneal (PIC) es una técnica invrrrrr,r vigilancia neurológica que identifica y mide la PIC al comunicar el conrcnr,l,, de la cavidad intracraneal con un sistema de medición exterior. La PIC nonn.'l es la fuerza resultante del equilibrio de los espacios anatómicos, volúmcnr'., r fuerzas de los componentes intracraneales (parénquima cerebral, 80%; l.t tt. 5o%, y sangre, 15%) y extracraneales (presiones intratorácicas) que se tran\nl ten a la cavidad craneal. Sus valores normales varían con la edad; en niñor,l, término, 7 mmHg, y en adultos, entre 0 y 15 mmHg. En la hipertensión endocraneal se pierde el equilibrio de las relaciones (.nr r los espacios, volúmenes y fuerzas de sus componentes intracraneales y el rrrr,l crítico de presión de perfusión cerebral (PPC). Presiones intracraneales enrr'(, I i y 20 mmHg son sospechosas; de 20 a30 mmFlg, moderadas y requiererr lr,r tamiento; de 30 a 40 mmHg, intensas, y mayores de 40 mmHg, muy gmvr'\ \ de mal pronóstico. Presiones intracraneales > 20 mmHg se han relaciona.lr, , ,,r, mayor mortalidad. Lamentablemente se desconoce el nivel de perfusión cerebral ideal, ¡,, r,, de
B
?lg,tl-1. A, Descripción
clás¡ca de la onda de pulso. Obsérvese que normalmente, es mayor que las otras dos curvas y que P2 es un tercio de P1.8, Evolución de l¡ onda de pulso de la PlC. P2 está en la misma altura que P1 por aumento del edema.
ll
¡
puederelacionarseconelpuntocríticodeherniaciónodedisminucióndel
OBITTIVO GENERAL
r
Detección, medición y seguimiento del grado y evolución de la hipertensión endocraneal y de la presión de perfusión cerebral.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
11,,1,,
sanguíneo cerebral, aunqlre los pacientes pueden herniarse a grados varirrl,l,, de PIC, especialmente aquellos con masas temporales. Asegurar y mantencI ur r adecuada perfusión implica mantener un gradiente de perfusión proclu, r,1,, entre la PIC y la presión arterial media (PPC:PAM-PIC). Los valores nonrr,rl,, .l de PPC reiacionados con disminución de la mortalidad varían entre 60 r mmHg. Dado que no hay especificidad de los signos clínicos o tomográficos t.rrrr, el nivel de PIC, PPC y gravedad de la hipertensión endocraneal, se justifrt,r I monitorización. Se ha demostrado que conforme aumenta la PIC y se rc,lrr,, la PPC, aumenta la morbimortalidad. Hay múltiples métodos para la monitorización de Ia PIC que se pu(,1,, agrupar en dos grandes grupos: no invasivos (aún bajo desarrollo) e inv:'lsrr,,, Estos últimos se pncden clasificar según Ia vía anatómica de abordaje: t'1rr,ll ralcs (Flp), sul¡cltrralcs o subaracnoideos (Sd), intraparenquimatosos (lnrl,r
Prevenir y limitar oportunamente el daño isquémico por desplazamiento de las estructuras cerebrales y la pérdida de la compensación espacial produ-
cidos por ei edema cerebral y la hipoperfusión cerebral. Guiar y seleccionar la terapéutica quirúrgica y farmacológica del cráneo hipertensivo de cualquier etiología de acuerdo con el nivel de PIC y PPC. Ayuda a discernir la adaptabiiidad cerebral con los índices derivados del análisis de la curva de PIC y el índice de volumen:presión (I:V/P). llstudiar el comportamiento hidráulico del LCR y su continente con el fin de diagnosticar el tipo de hidrocefalia y seleccionar el tipo de derivación ventricular (válvula de presión media, alta o baja). I)eterminar el pronóstico.
r
intravcntriculrrcs (lntv) y de fontanelas (F) en neonatos. El método i,,r,., ventricular es refcricl«r como la regla de oro y la mayor parte,de los m['r,,,1,, se comparan con éstc. Por su funcionamiento, pueden ser de varios tipos, ¡,, r,, los más importantes son: hidráulicos, fibrópticos y neumáticos. La morfol,,¡ir , evolutiva de las ondas de la PIC cambia conforme aumenra la PIC (fig. 7; t ,
INDICACIONES
.
'Iraumatismo craneoencefálico grave (TCG) con Glasgow s 8 puntos, con cualquier anormalidad en la tomograÍía axial computada (TAO) (cuadro 77_t\.
544
V.Procedimientosneurológicos
77. Monitorización de la presión intracraneal
Cuadro 77-1.
INDICACIONES DE ACUERDO CON LA VIA DE ABORDAJE
Clasificación tomográfica de Marshall del traumat¡smo craneoencefál¡co Lesión difusa, sin patología tomográfica visible Lesión difusa con cisternas presentes con desviación de la línea media < 5 mm, densidades presentes, o ambas cosas, sin lesiones de densidad altir,, mixta
Lesión difusa con congestión, c¡sternas comprimidas o ausentes, desviación de l;r línea media 0-5 mm, sin lesiones mixtas o de alta densidad > 25 cc Lesión difusa con desviación de la línea media > 5 mm sin lesiones mixtas o do alta densidad > 25 cc Cualquier masa que ocupa espacio evacuada Lesiones de densidad mixta o alta > 25 cc no evacuadas
§e describen los dispositivos de acucrclo con la vía de abordaje a partir de las 3§tructuras más externas.
lpidural a a
t a a
Traumatismo craneoencefálico grave con TAC normal, pero con dos clt. siguientes criterios:
1,,.
a. Edad ) 40 años. á. Hipotensión arrerial. c. Postura de descerebración. Traumatismo craneoencefálico grave con Glasgow de 8 a 13 puntos ((,n TAC normai y con insuficiencia respiratoria grave que requiera de sistc¡rr.,'. de ventilación, como presión control, hipercapnia permisiva o insuficit.rr, r,r respiratoria dependiente de PEEP (en casos seleccionados) para mcjor,l aceptablemente la oxigenación arterial y el índice PaO2/FiO2. Traumatismo craneoencefálico grave con Glasgow de 8 a 13 puntos (,,r1 TAC normal o anormal con deterioro progresivo del estado de concir.rr, r.,, que pierde más de dos puntos en Ia escala del coma de Glasgow. Esros.,,',, Ios pacientes que hablan y posteriormente se deterioran. Es comúrr,¡rr, existan antecedentes prehospitalarios u hospitalarios de hipoxia o hi1-ror, rr sión. Poscraneotomía de neoplasias (p. ej., gliomas) y aneurismas asoci¿rtlr,,, ,r espasmo.
Enfermedad vascular cerebral: hemorragia subaracnoidea (2 a 5 de l.r ,.. cala de Hunt y Hess), hemorragia hipertensiva, infarto cerebral masir,,, r malformaciones arteriovenosas relacionadas con el coma o deteriorr, ¡,,,, gresivo de la conciencia. a
Ahogamiento.
a
Síndrome de Rcye.
t
Hidrocefalia obstructiva aguda.
o
Finccfa Iopatín hc¡r:itica. Síndromc clc isc¡ucnria-anoxia cerebral. Encefalitis y nreningitis. Estado epiléptico de etiología no determinada, con daros clínicos de cr'.r,,,, hipertensivo.
a a a
545
Sin efecto de masa con TAC normal. Alteraciones de la coagulación. Síndrome de Reye. Lesión cerebral difusa (ventrículos colapsados). Por efecto de masa en fosa posterior.
tubaracnoidea/su bdural
¡ r
Por su fácil colocación cuando no se tiene capacitación para técnica intraventricular. Indicaciones similares a epidural, excepto en hipocoagulabilidad.
lntraventricular
<
8 puntos con dilatación hidrocefálica.
a
Glasgow
a
Necesidad terapéutica extrema por drenaje de LCR en cráneo hipertensivo.
a
Hemorragia intraventricular subaracnoidea (Hunt y Hess 2 a 5|t. Medición de índices de adaptabilidad, producción, resorción y obstrucción al drenaje de LCR.
a
CONTRAINDICACIONES
Absolutas t Glasgow de '12 a 15. a Muerte cerebral. PO
Equipo de asepsia y antisepsia: batas, cubrebocas, gorros, campos estériles. Rastrillo y tijeras para el cabello, gasas, Isodine.
Qulrúrgico
.t
Sistema hidráulico. Para carérer Sd (fig.
77-2),lntv y Ep (fig. 77-3): h<>jas y mango de bisturí, berbiquí, brocas de diversas medidas, urra cucharilla
I
546
77. Monitorización de la presión
V. Procedimientos neurológicos
Bolsa de irrigaciirr con antibiótir;r
Espacio subdural
intracraneal
Catéter intraventricu
547
la r
r
Duramadre
r
CC
:9
oo 'foJ oS'o o?o
lhve
:9
Llave
Tornillo subdural
E6E
Conector hermético
Llave
Dispositivo epidural Díaz Miranda
modificado
O6O
Catéter subdural
Catéter subdural
o intraventricular Válvula de lavado o purgado
$ <50cm
Regulador o válvula
Transductor
Fig.77-3. Dispositivo para catéter intraventricular y epidural.
Llaves de tres vías
f
3s¡¡rt.
Bolsa de drenaje
herméticamente cerrada
Fig.77-2. Dispositivo para catéter subdural
con mango de madera, dos pinzas hemostáticas, un separaclor
rl,
'§feitlander, vaso metálico, sonda acanalada) Penfield fino, gancho dc ,lrr,,, madre, cera para hueso y electrocoagulador.
Sistema fibróptico. Camino, Codman y Ventrix; sistema neurlr;il.,, Gaeltec y Spielgerberg. El material quirúrgico está integrado en el ir'rc1i. rl, cada sistema, pcro en general consiste en un tornillo de Richmontl rrr,, clificaclo con clos pequeños sul'etadores laterales (palomas), que liirrrr r sujctan cl c¡tótcr al hueso craneal. Este tornillo tiene un tope móvil ¡r,rr evitar dañar el parórrquima y un mandril perforador de duramadrt'(lrr: 77-4\. En el equipo Camino, Codman y Ventrix se requiere equipo ace(\,,rr,' de calibración para ajustar e1 cero inicial que determinará el inicio tl, lr r
Áa,n-q.
Sistema intraparenquimatoso de fibra óptica Camino. Por su confiabilidad
y fácil introducción, es el sistema más empleado mundialmente.
548
77. Monitorización de la presión
V.Procedimientosneurológicos
neas.
comité de ética del hospital e1 Obtener de familiares o pacicrttes y clcl consentimiento por escflto' de la cabeza a 30 grados' Paciente en decúbito dorsal con clcv¿rci
o Técnica ep¡dural Solución salina a 0.97o, llaves de tres vías, ieringa de 3 cm, transductor ,l'' presiones desechable " strd¡n-gauge" para el sistema hidráulico, manómt't r " ( neumático calibrado en cmH2O pariel dispositivo coplanar, o ambos' l"rr o,.l.r de la morfología posible valorar preamplificador y amplificador is Dispositivos coplanar epidural, Gaeltec, Spielgerberg o -Camino registr,rrr ta ptc con monitores y pantalla osciloscópica específicos. Registrrrtl,,r polígrafo y papel cuadriculado (opcionales)'
.
o Monitor
osciloscópico para conectar los sistemas anteriores- y calcrrlel PPC con monitoriiación invasiva de la presión arterial media'
a a
L"'o'ria.
l.r
cuando ésta es central' Corte de ia piel de 3 cm
y realizar hemostasis' herida con separador'üTeidlander' la de tordes los Apu.t", hacer camino a la broca' para iniciador el Emplear o amplificar el trépano con la Remover esquirlas 0..",, uli'-'t" Ios bordes
o a
Técnica subaracnoidea/subdural
o
a
Sistema hidráulico. Solución salina a 0.9"A,250 ml; bolsa o sistema cctr,r do vacío para drenaje de LCR; tres llaves de tres vías con cerradura [, ',, bra-macht; dos equipos de venoclisis y sonda de alimentación semirrí1ii,i.'
núm.5 F o catétei de Silastic; bolsa o sistema cerrado vacío para dre'r.,1, de LCR para conectar al sistema "strain-gauge".
.
Tornillo de Richmond modificado para dispositivos fibrópticos: Carrrirr,,. ventrix, codman, spielgerberg y aditamentos propios descritos en lrr lIr
a
cucharilla
il',' 3.?tT:ffi 1:i'¿ Se debe
r
Sistema hidráulico. Solución salina a 0.9"/r,250 ml; bolsa o sistema ct r r., do vacío para drenaje de LCR; tres llaves de tres vías con cerradutrr 1t,,,,
(lr\r'rl semirrígida núm. 5 F o catéter de Silastic multiperforado-en extrem() ,1, g_raduado para drenrt¡, y mand"ril metálico puncionador; bolsa o sistema (prue6,r,,,l, 1cc jeringa de insulina de antirreflujo; mecanismo LCR.u., "s/r,,,r adaptabilidad); regleta flexible graduada en centímetros y sistema gduge". Tornillo de Richmond modificado para dispositivos fibrópticos: Crtrrtttt,' Ventrix, Codrnan y Spielgerberg, con aditamentos propios descrilt'" ' " récnica ápidural; [.,iilsa de dlenajede LCR adicional. El sistema Spielgcrl,, ,¡, requiere un ,-n,,ltit9r adicional conectado al monitor esencial, pues trri'l' I' aclrrptrr bi I iclacl ccrcbral continuamente.
Técnica intraparenquimatosa Dispositivos fibrópticos: Camino, Ventrix, Codman. Neumático SPi, l¡1' berg con tornillo de Richmond modificado.
r-
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bra-macht; dos tubos de extensión semirrígidos y sonda de aliment,r,,,,,'
.
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Técnica intraventricular
.
hemostática'
ffi;;;':,';il.*; t'ffi;;;i;;;; ;
§L'ruurarcopranar p:'Yl' . Insertal eI OlsposrLrvu epidural '-.t¿. i:rii'::i,'.i']lu*i,,11 puiu la técnica subdural co.n el Penti allrepano ndy,.trttt J"tr-"¿i. ,. .. desde, )^^a^ ^r ^^-r",, ácl bisturí i"i' .á" :l ;::n *11T"3T :H iffiH."i.:Ji";.;#il1;';l;'i; J';iÍ':','"!.1y:1"'i9:"**, ::,0,':1:
nica epidural.
¡
549
PARA LOS DISPOSITIVOS PROCEDIMIENTO QUIRURGICO GENERAL HIDRAULICOS
monitorización; si no se consigue el cero, las mediciones serán cil,,
.
intracraneal
r
;
"
"l
evitar entrada de aire'
t""sd"tor' 'l u..iritu'áo'iu;J;;h; el monitor,
Conectar el sistema
evitando fuea de LCR y calibrar a "0" colocació"n v obteniendo las curvas
clásicas'
r
del catéter Intv' o Subd' Cierre de piel y tunelización subdérmica
PARA DISPOSITIVOS FIBROPTICOS PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Abordaies
lntraventricular
. r ¡ ¡ I
los dispositivos hidráulicos' Seguir los primeros cuatro pasos de Incidir la piei 1 cm hasta el hueso' tope plástico móvil' Realizar la trepanación con la broca con
al1á del tope prefiiado' duramadre en dirección de1 ventrículo'
pasar más Atornilla¡ el tornillo al trépano evitando
Introducir el mandril y ptttttio'u'la a la zr¡nr de nor lo seneral .n,n"''ep'no coronal frontal contralareral dominante' no hemisferio fil;o at fitftttncia en el
ffi;;
550 . .
77. Monitorización de la presión
V.Procedimientosneurológicos
o a a
Seguir los primeros cuatro pasos del sistema hidráulico. El corte de piel es de 1 cm. Introducción del dispositivo al espacio subdural y calibración a cero. También se puede colocar en el espacio subdural después de evacual hematoma.
,
ttrt
503.
seleccionada.
l
rr
dispositivo Camino hay que conectar la camisa al tornilio y fijar el cat,'r, con tela adhesiva al extremo proximal de la camisa. El primer núrtrtr,, registrado corresponde a la fuerza ejercida por la maniobra de introtlr,, ción; la siguiente información es valiosa para registrarla en una bitric,,r,r especial. Si el paciente es trasladado a otro sitio puede llevars..1 t¡¡¡¡1it.r, pues tiene una batería especial. No es posible recalibrar in situ. En el sistema Spielgerberg (neumático) no se requiere calibración a .,,,'. se conecta al monitor y hay que esperar un mínimo de 10 min hast,t ,¡rr, termina de calcular el volumen de aire a inyectar al globo distal. La prirtt, r'' cifra informada corresponde al volumen de llenado e inmediatart¡trrt, después el valor real de PIC. No requiere nueva calibración, por lo ,¡rr, puede trasladarse sin el monitor. el
.
r
COMPLICACIONES a a a
pressure monitoring and aggressive
treatment on mortality in severe head iniuries. J Neurosurg 1982;56:498-
Seguir los primeros cuatro pasos de los dispositivos hidráulicos' Nr, ,'. necesario rasurar todo el cráneo; basta con retirar el cabello del área frorrt.,l
. Incidir 1 cm de piel, hasta el huesor verificar la hemostasia. . Suietar la broca al perforador de mano. . Insertar el tornillo de "paloma" en el orificio. r Introducir el catéter, verificar las marcas del catéter y calibrar a "0".
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.
551
l,un¡¡ E§í, et al.
Insertar el catéter. Caiibrar a cero y conectar al amplificador osciloscópico.
Subdural o
intracraneal
Hemorragia, 1, a 2 por ciento. lnfección, 0 a 10 por ciento. Lesión de áreas expresivas.
BIBLIOGRAFIA Chambers IR, Mendelow AD, Sinar J, Modha P. Clinical evaluation of cath, t, Tipped Camino transducer inserted via subdural screw. En: Intracrrttr, rl Pressure VII. 1st ed. Berlin: Springer Verlag, L989;27-30. r
78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal
7B Protocolo terapéutico de la hipertensión endocranea I traumática José Antonio Carmona Suazo
553
a a la hz de la n-ronitorizacirin clc la l'}lCl y de la vigilancia neurológica ultimodal, como la saturación vcn()sa yugular de oxígeno, la Doppler transal, la oxigenación hística cerebral, etc.r ya que el tratamiento para uno u cáso es diferente.
La lesión t¡aumática cerebral implica la interacción de dos entidades. El ño inicial (disrupción de vasos y parénquirna), que ocur:re después del impacy Ia lesión secundaria, que se produce por una serie de reacciones bioqui icas e inmunológicas que culminan en la producción de isquemia. A ella se n los factores sistémicos de lesión secundaria, como hipotensión arterial, poxemia, etc., y los intracraneales, como: Ia hipertensión endocraneal, el )spasmo, la infección, las convulsiones, etcétera. Así, la hipotensión arterial sistólica (< 90 mmHg) tiene mortalidad de , y con hipoxemia 30% más. Por ello es prioritario mantener una PPC que un flujo sanguíneo adecuado. Una PPC > 70 mmHg mejora el pronós» y la calidad de vida. Con base en la clínica y en la monitorización de la ), se propone un algoritmo terapéutico secuencial.
DBJETIVOS
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
PROCEDIMIENTO
OBJETIVOS
PROÍOCOLO DEL TIOPENTAL
INDICACIONES
OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS
CONTRAINDICACIONES
GENERALIDADES El paciente con traumatismo craneoencefálico grave (TCG) bajo monitoriz,r, r,,r, de la presión intracraneal (PIC) no es sólo un número. La PIC es un rrsl)('( r', del TCG. Entre 40 y 90% de los pacientes con TCG tienen hipertensión t'rr,l,, craneal, y et 50"/" de los casos su participación es definitiva en la mortllrrl,r,l El TCG produce herniación de las estructuras a través de los orificios (ist,,',,, sobre las zonas de reflejamiento de la duramadre, como lahoz; en la henri.r, r,,r, frontal anterior (herniación falciforme), o temporal en la herniación del urr, lo del lóbulo temporal. El desplazamiento estructural reduce la presión dc ¡,r'rlrr sión cerebral (PPC) y altera el control del flu¡o sanguíneo cerebral (FS(l) r ,l metabolismo, lo clue favorece la isquemia cerebral. No cxistcn ¡rrcdictores clínicos precisos que informen del tipo y grrrtl,,,l, herniacitir-1. Dcsdc cl punto de vista estadístico, se considera que hay v,rrr.rl'r lidad en la tolerancia a la herniación, y aunque no esté presente, es posibl, ,¡,,, se produzcan ondas de hipertensión endocraneal por efectos fisiológicos,,,',,', la tos, el vómito y otros, que en condiciones normales podrían ser tolcr.r,l,,n pero no cuando la adaptabilidad cerebral está disminuida.
552
traumática
0anerales
¡
Meiorar la supervivencia y la calidad de vida al egreso hospitalario. ficos Evaluar y confirmar la gravedad del traumatismo craneal con la escala del coma de Glasgow: s 8 puntos, grave;9 a !2, moderado; 13 a 15, leve. Al ingreso y durante la estancia hospitalaria, identificar, corregir y prevenir los factores de lesión cerebral secundaria extracraneales (cuadro 78-1,) e intracraneales. Correlacionar los síndromes neurológicos con los datos de {ocahzación clínica para extraer las masas que ocupan espacio. En lesiones temporales, el síndrome de herniación ocurre con presión intracraneal normal. Mantener una presión de perfusión cerebral > 60 a 70 mmHg y una PIC
= 20 mmHg.
La escala de Glasgow y las estadísticas de mortalidad establecen que los pacientes con < 8 puntos son candidatos absolutos para ingreso a la UCI
y monitorización de la PIC. Es recomendable la monitortzación de la PIC en pacientes con escala coma de Glasgow de
I
a
1.2
clel
puntos con daño pulmonar torácico as«rciad<¡
554
78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal
V.Procedimientosneurológicos
Repercusión en el pronóstico
La mortalidad se duplicó de 26.9 a
Hipotensión < 90 mmHg
Bibliogralr,t Chesnut, 19{)ll
50o/o
La mortalidad intraoperatoria se incrementó de 28 a B2"k Mayor incidencia y gravedad de hiperHipotensión más hipoxemia
Hipoxia < 50 mmHg
Hiperglucemia > 220 mg/100 ml
Hipocapnia profiláctica Hipocapnia en crisis de hipertensión endocraneal aguda Desaturación yugular
de 02 < 50% Hipocapnia las primeras 24 h del traumat¡smo
tensión endocraneal Mortalidad 57% Altamente predictivo de pronóstico no favorable Presente en 7O"/" de los pacientes en el medio prehospitalario Mortalidad de 53% con un episodio prehospitalario. Presente en 40"A de los pacientes en UCI bajo monitorización computarizada continua Asociada a mal pronóstico. Mayor producción de ácido láctico Persistió más alta en las primeras 24 h en niños que fallecieron y que habían permanecido en estado vegetativo Pronóstico no favorable en 60% de los pacientes hiperventilados durante cinco días postraumatismo, PaCO, en 20 a 25 mmHg Recurso extremo; favorece la desaturación de la vena yugular
Un episodio de desaturación; mayor riesgo de mortalidad, de 55 a 70"A Riesgo extremo de afección a la oxi-
to¡lrnalruolcActoNEs a
Lobato, 198t1,
Narayan, lll'r-'
a
Chesnut, 191):l
Síndromes neurológicos pontino y bulbar. Contraindicaciones para monitorización de la PIC descritas en el capítulo 77.
Stocchietti, ll)',r;
No iniciar ia monitorización de la PIC si existe incapacidad administrativa para brindar la atención adecuada, lo que implica ausencia del neurocirujano, cuidados intensivos o recursos tecnológicos indispensables. Deben
Miller, 1982
iniciarse las medidas habituales de reanimación.
Jerold, 198f)
;iOCEDIM¡ENTO
Chiar¡ti, 199r)
ii¡didas terapéuticas iniciales
' '
¡
Gopinath, 11)lr'l
. Robertson,
1t¡'rr;
Evaluación inicial integral del paciente (no enfocarse exclusivamente al aspecto neurológico) (cuadro 78-2). Sospechar la presencia de lesiones o deterioro neurológico mediante el interrogatorio a los participantes del accidente o paramédicos. Interrogar sobre el tiempo de traslado y de hipoxia (es una premisa común ante la pérdida de la conciencia inicial, lesión torácica o del cuello). La fractura de huesos largos implica mantener una presión de perfusión cerebral mayor acorde con la edad. Mantener una oxemia adecuada (intubación orotraqueal precoz y monitorizactón con gasometría arterial, oximetría de pulso y considerar la capno-
carmona,2{)l){r
genación hística cerebral por vasoconstricción y flujo sanguíneo cere-
Ourdro z8-2. remediables de hipertens¡ón endocraneal
bral bajo
llusas
ltrores de calibración que requieran técnicas de ventilación mecánica, con liberación de la pr', ,,,,,,,
o hipercapnia permisiva y disminución de la adaptabilidad pulmorr.rr ,, diálisis peritorrcal.
lin lracicntt's con cscala del coma de Glasgow de 8 a 1.2 puntos con sul¡clr-¡rirlcs
555
alteraciones tomográficas: hcnriacitin ¡reduncular, borramiento total o parcial de cisternas de la basc, clcsviacit'rn de la línea media ) 0.5 mm, borramiento bilateral o unilatcral clc la cisterna de Silvio, colapso o dilatación ventricular o unilateral, con srlnflro o sin sangre, independientemente del nivel de la escala.
Cuadro 78-1. Repercusión de los factores de lesión secundaria sistémicos en el pronóst¡(:rt y la morbilidad Parámetro
traumática
lcsr,,rr,
y cpiclurales del hemisferio dominante.
En los casos sirr a¡rarente deterioro clínico inicial con pérdida proftr'.,.,r\
|
de dos puntos en [a esca[a del coma de Glasgow, relacionados o prect,rlrrl,,,
de hipoxia o hipotensión. Estos son los denominados pacientes qur, , blan y se mueren" (I5% de los casos), o con cualquiera de las sigrr,,,,r, "1,
Hlmatoma intracraneal §betrucción de la vía aérea (tubo endotraqueal obstruido, lengua, neumotórax, PEEP)
Hlpoxia (FiOr, neumopatía, colapso) Hlpercapnia tllpertensión arterial (dolor, sedación, tos) Hlpotensión (hipovolemia, sedación, cardiopatía) foetura (rotación del cuello) Hlperpirexia Convulsiones
lllposmolaridad o hiperosmolaridad (Na, proteínas)
556
o o . o
V. Procedimientos neurológicos
78. Protocolo terapéutico de la [ri¡rcrtensión endocraneal
grafía). Pcnnc¿rbilización de la vía aérea y evitar la broncoaspiracir'rrr ,,,,, una sorrcla orogástrica, preferible a nasogástrica. Manteninricnto de una volemia adecuada. Hemostasia de los siti,,,, san¡¡rrrckr. Hematócrito = 30 y hemoglobina = 10 g. Resteurar el volumen con líquidos isotónicos y sangre. (lonsiderar línea arterial y monitorización hemodinámica. Monitorización frecuente de la escala del coma de Glasgow. Patrón ,,... ratorio, respuestas del tallo encefálico. Tríada de Cushing (bradir.rrr,1,, hipertensión arterial, bradipnea). Reflejos tónicos y esponráneos. Di¡nr, r,,, y reactividad pupilar. Establecer tendencias periódicas de los paránr,.r,, anteriores al menos cada 10 min, correlacionando el nivel de r.eanirr.,, , hídrica y las respuestas neurológicas. ,
,
til¿lción excesiva y la desoxigcn¿rción lrísticrr ccrcbr¿rl. La parálisis farmacológica o reltrjaciór'r previene elevaciones de la PIC :rsociadas a agitación. Sin embargo, invalida el examen neurológico y sólo cs posible ver la respuesta pupilar, prolonga la estancia en [a UCI y aumenta lrrs complicaciones de sepsis. Se cor-rsidera pertinente su empleo en ciertos ¡racientes cor-r dificultad respiratoria y retención de C02 o extrema alcalosis lcspiratoria, o en situaciones de hipertermia intensa asociada a gran activiclad motriz. No se ha demostrado que la profilaxis anticonvulsiva prevenga la epilepsia tardía, só1o la temprana (primeros 15 días postraumatismo). Tampoco se ha comprobado que mejore el pronóstico craneal. Sir-r embargo, las convulsiones aumentan la PIC y el daño secundario, especialmente en personas con parálisis farmacológica. Dado que ia crisis no se reconoce al suprimir l¡ actividad motora con relajantes o sedantes, se recomienda dar tratamiento anticonvulsivo con epamin. La profilaxis anticonvulsiva en TCE no es común en Europa. La revaloración neurológica al iniciar la monitorización de la PIC califica cl cuadro clínico de acuerdo con la escala de intensidad terapéutica de Marmarou (cuadro 78-3). lhra usar manitol se recorlienda mantener la euvolemia y la osmolaridad 'i 320 rnosm, y el sodio en no más de 145 meq. No se recomienclan los csteroides. En estudicls con placebo us estudios control con macrodosis y rnicrodosis no se ha demostrado mayor beneficio que 2"/n de mejoría. Se recomienda seguir un esquema terapéutico escalable o un esquema de rnetas. Para el primer caso se inicia con las medidas menos agresivas y de n'renor riesgo, y progresivarnente se incrernenta la intensidad terapéutica. lln el ú1timo esquema se inicia directo con la concepción fisiopatológica rcinante; se requiere experiencia y múltiples sistemas de monitorización
Medidas terapéuticas adicionales Sedación y analgesia: midazolam, nubain, fentanil, propofol, tiopr rrr rr flunitrazepam, y otros más. La sedación es importante porque i,r l't, aumenta con agitación, movimientos, dolor, intubación, monitoriz.r, ,,,,, invasiva, aspiración, etc. Una buena combinación de fármacos consisl, ,,
un analgésico
y un sedante. Ei
sedante
y el
analgésico ideal no tiri,,,,
favorecer el desarrollo de efectos secundarios de lesión ni tener cti, acumul¿rtivos, pero sí permitir la erploración clínica la mayor p:u.t( ticrnpo, dc manera que el neurocirujano que inicia la exploración I)r, ,1, conocer el estado clínico real. Regulación de la temperatura a normotermia. Promoción del drenaje venoso. Elevar la cabeza si hay euvolemi¡. I ., posición de Trendelenburg en lesiones cervicales. Mantener la cabeza alineada, fijación adecuada del tubo enclotrrr,¡r,, collarín cervical no demasiado apretado. Al cargar a 1os niños, tomarlos de las caderas y no flexionár las ¡rrt r r sobre el abdomen. Evitar el síndrome del compartimiento abdorrr,r Evitar presiones inspiratorias elevadas del ventiladr¡r. Evitar en las primeras24h la hiperventilación a menos qlre exisral ,r,,,. de herniaciírn cerebral. No rebasar cifras menores de 30 mmHg de l,rrr l (lon escala dcl coma de Glasgow s 8 puntos, scdar (verificar inest¡l,rl,,i,,r hemodinánrica) e intubar. Con escala de 8 a 12 puntos, probablt rr,, '. sedar e intubar; con escala ) 13 puntos, evaluar completamente sirr r, sidad de intubrrr o sedar. Rcaliz¡r csfr¡rlios paraclínicos de laboratorio, gáses arterialcs, glu,,, rrr-t'rr, crt';rfirrin¡, clcctrírlitos séricos, pruebas de coagulación, tipo clc s,rrr, y l{lr, y ()lr()s n)iis. r
I
. o o o o .
,
,
,
.
,
para identificar el trastorno fisiopatológico específico.
,
o
Con sigrr«rs clirricos rlc hipertensión endocraneal, herniación ccrt.l,r ,l estabilid¿d henrodi¡rínric:1, iniciar con hiperventilación y rnanitol, r ¡, ceder al traslado p¿u'it tomografía. En presencia de inestabilidacl 1r,,,, dinámica, corregir la inestabilidad, esperar la reposición de volurr,,,
,
557
:rdrninistrar diurético y traslrrrlrrl rrris r:rrde para tomografía. Con el estal¡lecimiento del diagn(rstico, ¡rlor'r'rlt'r' rr cirugía o cuidados intensivos e rrriciar la monitorización clc l;r ¡rlt'si,»r intracraneal acorde con el abordaje y método de monitorizacirirr tlis¡ronilrlt. Ascgr-rrar 1a perfusión cerebral. (luando no se ha conseguitlo lrr t'strrl,ili.l,rrl lrcrn<¡clinámica con volumen, se justifica el empleo tem¡ror:tl tlt'irrotropitos lo rntes posible. (lon lesiones potencialcs clcl rrrllo r't rt'brel, sc recomienda iniciar con rnanitol, 1.5 g/kg como bolo rinico. l)urante el traslado para cstudios rlilgrrosticos o proccdimicntos administrativos, el paciente debe estar sccl¡rlr, o rclrrjetlo, con l¿r cabecera elevada y [a cabeza en posición neutrtrl, y si l'ucre posible, birjo uxrnitorización llcmodin¿ímica y oxigenación mecánica vcntilrrtolirr. lil traslado bajo Ambu srilo demuestra la falta de organizaciór'r I'rospitalrrn¿: facilita la hiperven-
,
.
traumática
t *
Si en el sistema escalable se dispone de una vía intraventricular cerebral,
t,CR. Con PIC > 20 mmHg se recomienda abrir l¡ llave durante I o 2 min, par:a evitar que la PIC disrninuyil ¡ { 7 nrnrllg; rtl terminar se cierra la llave y se abre periódicamentc. F,n c¡so tlt'sistt'tr¡ hidráulico hay que colocar el transductor a la altur,r clcl ,rgtrjcr-,r rlc se sugiere drenaje de
558
78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal
V. Procedimientos neurológicos
Barbitúricos-
Hiperventilación lntensiva (PaCO, < 30 mmHg) Moderada (PaCO2 = 30 mmHg) Parálisis Sedación
írqré-iu. ñor ello
Calificación
se
de Los niveles conrinuos de PI(l supcriorcs a 20 mmHg obligana la adición h. cuando 2 cada incluso 4, 6 o g/l<¡a c:tcla 0..50 a 0.2.5 de bolos con manitol i; pia.. eleva más de 20 nrmllg 1.. t'c:i r¡casiones durante una hora y o.rsist. el deterioro clinico, deberá rcvrlorarse la conveniencia de una nueva L;r-ni,r.l., criti.os de .sr,olaridad son de 320 mosm/I , v de i;;;;;J; ,oáiá?ryot.s a 150 meq. Algunos fl.rpos c.nsideran la adición de furosemida.r, bolo de 20 mg'cada-8 h,. l(i min clespués del bolo de manitol. es,reU",0". tener cuidados"especiales en el [¡¡l¿rnce hídrico, por 1o que de ;;;.;;;úi;;.pon.t el ,olumen excrctadr)' Se propo-rre reponer la mitad tnfusron La manitol' de la-dosis de h después 2 primeras üs en la diuresis mayores ;;¿r;. para 8 o Z4hno ha demosirado ser efectiva; puede inducir para el tunnecesarlo osmótico gradiente el y pierde electrolíticos, cambioi del beneficio mayor ha demostrado _ cionamiento del manitó1. No s! Áálr"bolo (más de 1 g/kg) en comparación con el microbolo' Cuando la PIC es refractaria y ocurre descontrol, se recomienda- el coma bu.tit¡r;.o. Eisenberg definió criterios de ingreso a coma barbitúrico con .ri"." cerrado c.rarrdá hay más de 25 mmHg por 30 min, o 30 mmHg por l;i, y 40 mmHg por 1 Áin. Para cráneo uiitttt' (craneotomía-mayor de
15
6 3 2 1
2 1 1 1
- La calificación máxima corresponde a 15 puntos. Sin barbitúricos, la puntuación es la suma de los otros componentes. Marmarou A, et al. J. Neurosurg 1991;(Suppl.):S21-27,75.
Monroe; con la fibra óptica no es necesario, ya que el transductor eslir ilr la punta del catéter. Conviene mantener la bolsa de drenaje a la altur,r,l, la cabeza; si se coloca por arriba de ésta, existe el riesgo de aumentiu l,r PIC, y por abajo se puede ejercer presión negativa y {acilitar el col:r¡,.,, ventricular. Se necesita la toma diaria de cultivos y la medición de l,r , lularidad. Más de cinco células/campo indican contaminación; hay ,¡,,, evitar detritus, sangre, burbujas, etc., o presionar directamente los r, r, trículos con jeringas de alta presión. Con PIC < 20 mmHg no se re(lur, r, medida alguna. Siguiendo el enfoque escalable, se recomienda la hiperventilaciór; ,',r ' medida tradicional no está lib¡e de riesgos y cadavez tiende a usarse nr( r,,', La hiperventilación profiláctica, tanto en niños como en adultos a I):r( t I < 25 mmHg, demostró ser más deletérea que benéfica. Entre 2.5 r' ttr mmHg también hay riesgo de inducir zonas isquémicas, que son dc tlrlr, rl evaluación y demostración. En crisis agudas de hipertensión endocr',rr, rl
bastan 1"5^min con PIC de 15 mmHg, o 10 min con PIC.> 206 o sólo 1 min con pIC > 40 mmHg. No se recomienda emplear el;Lk! comaÍarbitúrico como método profiláctico antes que el manitol. Es una¡*i irtu.in .*pt.arlo sin monitorización de la PIC. Es importante reconocer el '-^, con caída{J a.¡. dudarse del uso de inotrópicos estado hemodinámico; para este tipo deide las variables hemodinámicas. l, IO1¿ áe coalquierá "o estrictg; irrá-,.rr,o son indispensables 1a monitorización hemodinámicanivel deia" del igr.iá .".JrÁ, línea arterial, etc.), la medición secuencial dt.leuto}:* ;;;"i3 á1..'áo..,..iutoe?fitu, rnot ito.iru.lái l" barbitúricos, l; ;i;; ; l, bú.qr.da de posibles infecciones (cultivos, plaquetas), así comÓ*I cuidados respiratorios estrechos de enfermería '
,; ¿;\ Á-Ug,
,
.
\1 c.apa7 de facilitar el desarrollo de al máximo su empleo en este p^et'viter recon-ric'cl.
;;;á;. i; hiperventilación m.clc*rtlrr s.stcnicla en forma continua entre 30 y Sl *ÁHg es el método n'rcnos clclctÚrco y el más recomendado'
Manitol
> 1 g/kg/h = 1 g/kg/h Drenaje ventricular > 4 veces/h < 4 veces/h
559
y flujo sanguíneo cerebral muy r-ctltrcirlr
Cuadro 78-3. Escala de intensidad terapéutica Terap¡a
traumática
relacionadas con datos clínicos de herniación se ha recomendado el crrr¡,1,,, de Ambu con "respiraciones frecuentes", conectado a una fuente r1, ,,., genación a 100"A, sobre todo en aquellos casos producidos por aunr.rr,¡ del volumen sanguíneo cerebral; esto es, aumento del dolor, en el pos,,¡" ratorio innrediato, en hipercapnia, excitación psicomotriz, etc. Con lrr "ll pcrvcrltilacií)n optimizada" se recomienda llevar la PaCO2 por abajo ,1, 'r nrnllg y s«il«r hajo monitorización continua de la saturación venos¡ yltt', lar ccrcl¡rirl clc oxígeno (evitar saturaciones ( 60%) t oxigenación lrr.,tr, '
cerebral local (evitar pto2 cerebral < 15 mmHg) o incluso con rurrl',, métodos. En experiencia de los autores, es preferible evitar descerr,l, r , menos de 30 mmHg de PaCO2. Durante las primeras 24 h del traum¡r¡ ,rr¡,. se ha demostrado falta de respuesta al estímulo contráctil vasoconsrr'r( r.,.
(d"
PROTOCOLO DEL TIOPENTAL
I
Dosis inicial a a a
Administrar 20 mg/kg, IV, durante 2 h (sol' sal'.a.0'9o/", f,u,'O 1-],W si 1a presión arterial cae 10 a 20 mmHg, reducir la velocidad a 50"4." hasta Si la fresión arterial cae más de 20 mmHg, descontinuar la infusión
que la presión se estabilice. de Valorar el empleo de dopamina o dobutamina (5 microgramos) y carga volumen. mmHg- y Si en la PIC no hay respuesta significativa (descenso mayor de 5
;;ti;
á.t.ifáf.gi, á. onda d"e pulso), administrar
mg/kg durante una hora.
bolo adicional de 10
560
V.Procedimientosneurológicos
78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal
Dosis de mantenimiento
r o '
se
medirá, -"
_glÉrh.
r.r,
Parámetros de monitorización fisiorógica y objetivos terapéuticos
. . t t
Mantener el gasto cardiaco_> S_L/min, la diuresis > 30 ml/h, la mmHg, la PAM > 90 mmHg, la ppi > 70 mmHg
pCp.
I
Ausencia. de reflejos mesencefáricos y automatismo, de la tos, cornearr.r
.
PIC
< 20 mmHg con morfología
tomas,
En un estudio de 70 pacientes con hipertensión endocraneal sin conrrol de sedación, us9 !e ,manitol, hiperventilación, coma barbitúrico, y
dcnpués.
Glnsgow de 7.3 + 3.4 y tiempo medio de 3.4 días, Thoáas y.otrUorrao... pIC rlic-i.,,-Á {enrtrstraron §enr
19.4 a 10.2 + 7.7,y lrttego de 12h se manruvo en 25 + 9.g.La mortalidad Aorpitalaria fue de 25.6oa y a seis meses de 33.3%. ce¡ca de 20.g% de los |lcie-ntes- tuvieron pronóstico no favorable en comparación con 45.g% en los lue fue favorable.
Supervisión de las concentraciones séricas
. Límites rerapéuticos, 20 a 50 pg/ml. t Medir la concentración sérica en 1 a 2 h de la dosis de mantenimierlr. . Medición diaria de los niveles séricos. Descontinuar la dosis Después de72h de PIC normal o si hay deterioro cardiovascurar grav(. ,,, controlable con descenso progresivo d,'e 25o/o menos c/12 h. si se precisa meloría tomográfica: presencia de cisternas basales de silrr,, ablertas y srn desviación de la línea media. El tiempo promedio de eliminación es hasra de 96 h o más.
OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS
Craneotomia descompresiva Método terapéutico muy antiguo que ha recobrado vida con ra monirorizrr.r,,r, multimodal. Aunque sri indii".ion.r y ti.Ápo p ara cirrgíano han sido r()r.rr
encefálica
la craneoromía a través del orificio señala que la indicación quirgica fue muy tardía, que ia craneotomía no fue lo suficientemente amplü y : se encontró una serie de factores de lesión secundaria que.incidierot ..r.l by.acente a
:iente.
r
de onda de pulso normal. EEG con patrón de supresión momentánea durante 30 a 60 seg. Los indicadores de sepsis que pueden estar enmascarados por er tiopc.r,rl son: hiperglucemia, ligero d.ri.nro del potasio, f;"f"p.r1ri _áiltp.,,,.
alreraciones DO2/V02. Reacciones urticariformes en tórax, cuello y cara (no comunes).
La craneotomía deberá ser arrrplia, ¡lrirrcancl<¡ desde la base craneal temI y frontal, y evitando el .sero sagitrrl supcri«rr hacia atrás hasta el margen :rior de. la región parietal. E,l grup. clc Hciclelberg recomienda la monítoión multimodal basada en la medici
[,a formación del hongo cerebral por protrusión de la masa
La miosis pupi[ar no siempre e.s. ra regra confirmaroria der coma indu,r.r,,, puede aparecer midriasis paralítica. " palpebrales.
. . t
I
Ritmo sinusal.
561
§errte definidos, existen publicaci«rrrc.s r¡rrc avalan este método. se emplea en pacicntes con clasificación tonr.grrilicrr tlc [,awrence Marshall clase II con t0rio_ro progresivo sin resoli-rci. sc prcficrc en pacientes con lesiones del nisferio no dominante y qllc no rcs¡.rorrrlicron a Larbitúricos.
Conrinuar infusión, 1, a 4 mglkglh (diluir en sol. sal. 4 a \0 mg/ml). Aiustar dosis de acuerdo con parámetros crínicos, paraclínicos /.1. r,,r,,, ratorio. si la PIC se incrementó durante ra dosis de mantenimiento,
concentraciones séricas y se aumentará la infusión S
traumática
to de la presión de perfusión cerebral
ll método terapéutico.descrito por.Rosner se basa en la búsqueda d,el "punto Jl ntmpimiento (breal< point)" ,de la autorregulación vascular, qr. es er punto
el que la circulación arterial mantiene el mejor metabolismo cerebral-. prelntemente se emplean líquidos, dopamina, noradrenalina o ambos recursos m el fin de llevar la PAM a un nivel-superior al normal que mantenga la ppC pesar.de la PIC elevada. La PAM se lleva hasta 100 o-120 mmH[. . se ha demostrado que a pesar de esas elevaciones de la presión aiterial no incrementó el volumen de las zonas cle de contuslon. contusión. Se se ha há sostenido que el de la PPC mejora el nivel de oxigenación hística cerebral d. árem uémicas pero no de las áreas normales. En un grupo de r77 pacientes, Rosner orrnó mejoría de la supervivencia comparada con el tratamiento convencio. La PPC- media del grupo de Rosner fue de 83 + 10 mmHg, la pAM de 109 l.f 1nmHq. Fl ingreso promedio de líquidos fue de casi 6"+ 4 SOO litros y climinación de 5 460 i + OO0; ,. ,rrrio, vasopresores en 40oA de los pantes. La PIC fue de 27 + 12 mmHg. Este método es primordial en las pris 24 h del traumatismo. Sin embargo, según Ro6ertson, esre tipo'de
miento favorece el desarrollo de síndrome-de insuficiencia respiratoria
da.
ü E¡ la. experiencia
de los autores, al disminuir el aporte de volurnen «lismi-
luyc la última complicación. En niños no existen experiencias claras, per.
se
562
V.Procedimientosneurológicos
sugiere que2O"/, más de la PPC acorde con el porcentil de la edad puede mr'ior,tr el pronóstico.
Solución salina hiPertónica La solución salina hipertónica es otra medida disponible para emplear en (rr"rr agudas de hipertensión endocraneal. Varios autores sugieren su emplc,, ,'tt h[rniación tránstentorial asociada a otras medidas, como hiperventilaciurr t manitol. En adultos y niños se desconoce con precisión la concentración hrlrlr tónica efectiva; 1as dosis más empleadas son de 9 a l5"A o incluso a 23%'. I ,,¡ bolos de 30 ml durante 15 min han disminuido la PIC refractatta' La mejor respuesra pupilar se define por resolución de la dilatación ptrprl,rr con mejoria del nivel de óonciencia o sin ésta. Si no hubo respuesta c«,rr l.r primerí dosis puede repetirse una segunda dosis de 30 ml. Contra este tr',rl,r miento se halla la elevación del sodio-y el riesgo de daño cerebral por la hi¡"'r natremia, que puede disminuirse con el aporte posterior de soluciones hi¡','t" nicas. El-momento ideal de la administración aún no se ha definido, pcr'o l,r monitorización constante del diámetro pupilar y la PIC son los únicos par.irrr' tros que indican el momento preciso para ello.
78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal
traumática
563
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ir
79. Procedimientos para evaluar muerte
565
Realizar dentro de un marc() lcgirl lrr sttsl-rcnsión de terapéuticas complejas
79
y costosas en pacientes neurol«i¡¡icos ctl cstado crítico, irrecuperables, que
estén internados en Unidaclcs rlc (ltritlrtclos h'rtensivos (UCI). Detectar tempranamente a los tr'rosiblcs cirncliclatos para ser donadores de órganos y tejidos para trasplerttcs. Actt¡altne nte, 98"A de los donadores
Proced im ientos
poienciales se encuentratr [.r'cvi¡ rttt'tttc irrtcrrlados en las Unidades de Cuidados Intensivos.
para evaluar muerte cerebral
6U¡AS CLINICAS PARA LA DETERMINACION PE MUERTE CEREBRAL
José Manuel Conde Mercado
La valoración de muerte cerebral se inicia ante la presencia de una causa reconocida de daño cerebral agudo irreversible y con una serie de guías clínicas, de cuales las más aceptadas se mencionan a continuaclon.
CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
OBJETIVOS
en estado de coma profundo PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MUERTE CEREBRAL
ieto sin respuesta espontánea a los estímulos nociceptivos (de ordinarto
DE
lor) aplicados en cualquier localización corporal (escala del coma de Glasgow :catta a 3). Tampoco deberá haber movimiento anormal, como crisis convulivas o posiciones patológicas de descorticación o descerebración; sin embargo, yale la pena mencionar que los pacientes con muerte cerebral pueden conservar
GUIAS CLINICAS PARA LA DETERMINACION DE IVUERTE C EREBRAL
GENERALIDADES
Aunque no existe un concepto aceptado internacionaimente en relación tor, , l proceso de "morir" y por 1o tanto de la muerte, la tendencia hacia la definr,r,,r, actual, tanto legal como médica, en muchos países se orienta u aorrida.n.l. , , ,,,,, "la suspensión definitiva y por 1o tanto irreversible de la función cerebral, rur',,¡,r, gracias al avance tecnológico en el paciente persista un corazón funcionrrl r .., encuentre bajo tratamiento con un sistema de asistencia mecánica ventil¡t,,rr,r La razón para Lo definir a un sujeto como muerto sino hasta que rlr't,r¡',r rezcala función cardtaca es la posibilidad de obtener órganos o tejidos ¡,,rr,¡ ,
receptores potenciales de los mismos, de los cuales sólo en Estados Uniclos lr.rr un total de 38 mil posibles receptores de trasplante de órganos mayores (()n ru incremento bianual de 42'A; sin embargo, mueren una tercera parte dc r,,, ¡, tores potenciales cada año por laÍalta de un número adecuado de don¿rti,,rr, ,
OBJETIVOS
La determinación de muerte cerebral (MC) sirve para:
.
cerebral
Establecer el pronóstico de pacientes con daño cerebral agudo pott rr, r.rl mente i¡reversible, en especial los de etiología isquémica, hemor,,,¡i,, '
traumática o tóxica.
flejos primitivos, como mioclonías, deglución y "chupeteo". También será necesario descartar causas reversibles del estado de coma, ro hipotermia profunda, estado de choque prolongado y alteraciones metaicas, iobre todo encefalopatía hepática, urémica, hiperglucemia, hipofosfatemia grave, etc., así como el hecho de que el paciente haya recibido fármacos en las últimas 24 h, como barbitúricos, sedantes mayores y relajantes musculares. Ausencia de reflejos del tallo cerebral
Entre ellos se encuentran los reflejos pupilares, corneal, oculovestibulat y Íarírt' geos.
pupilares
fija (superior los 5 mm). En un ambiente semioscurecido deberá dirigirse una fuente de luz :ente hacia ambos ojos en forma secuencial, observando de manera cuidadolos cambios clel diámetro pupilar. Una respuesta positiva al estímulo lumiunilateral descartaría la presencia de muerte cerebral. Es importante mencionar que la cirugía ocular puede modificar la reactivipupilar y que el paciente que ha recibido barbitúricos, sobre todo de acción da, puede carecer de respuesta pupilar sin que exista muerte cerebral.
mbas pupilas deberán estar en posición central y con diiatación
leflejo corneal Sete se explora mediante el uso de un aplicador estéril de aigodón (hisopo), locando sra,remet t. ei cuadrante superoexterno de la córnea (no de la coniun-
566
79. Procedimientos para evaluar muerte
V.Procedimientosneurológicos
tiva) del paciente y observando cualquier movimiento de los párpados sugeriría integridad del tallo cerebral.
567
d: 39'Ii previos Preoxigenar al paciente (sin hipcrvtrrtilarlo) por un lapso o"íg.no a l(i(l'z', y r¡rirrrtcner una cifra de PaCo2 de 40
t¡tt''
;"i;;tilt;.o, t 5 mmHg.
a12 L/min de Desconectar el respirador y rclnrinistrrrI p()r ull catéter de8 prueba' la totla r'ltrr¡rttt' traquc,rl tubo por el ;;fg;. deberá suspenaparece hipotensión arterir-rl grirvc () arritmias cardiacas
Reflejo oculovestibular
la cabeza del paciente de l,t,l" un movimiento ocular t:rt.l observar ,lá4..á" f, muñeca"' "oios de denominado inverso sentido --- §i.rr. reflejo estuviern uur.rrt. se puede complementar,con las denol.r1ttt'r dr, ;;;;;;- ,irtibolur.r',, que consñten en ,alorar mediante otoscopirr l.r Je la membrana timpánicay la ausencia de obstáculos, como_taporr('" "".g'riJr¿ y.o,-t pori.ián ce,rtral iela cabeza instilar un mínimo de 50 rrrl ;;;'.;;;;, exte.rr. \ , or, -á"i-o de tiO ml de agua fría através del conducto auditivo al menos durante 6ó s cualquier movimiento del _globo ocular i¡"" ;bil; irrár"f,'" á. u,,,bor, que indique el funcionamiento del tallo cerebral.
puede explorarse en dos fases: la inicial al voltear
cabeza.lerada a
cerebral
30'y
si
derie en .se momento la Pruel'ra' una viDurante la realización de la prueba clc rtpnea deberá mantenerse de observar finalidad la con i.clo s.bre estrecha del paciente, ;ü;;i;;r, prueba se Í;';;;;;i;; J; ,1il; n.oui*i.n'o res,ir:rtori() espontáneo',laLacual deDera arterlal' gasomerrír dc aoapla-anm con la determinación La ausencia misma' la terminar PaCO2"al de > mmHg 60 nivel un .á.i.u. positiva J. -ori-i.ntos respiratoriJs y el hallazgo gasométrico hacen de muerre ceevidencia una indirecta,-rente ,.pr.r.rt, i" .rrnl Ü
ñb;;
rebral.
Reflejo nauseoso PCO2 difieren de un Benzel describió que las variaciones de elevación de Ia
en el t'r"" Con un abatelenguas limpio se toca la pared posterior de la faringe' o trrl"' desplazamiento.del realiza sé ü-p".1."i. .áf 1"."¡r.ion endotraqueal y Iu p..r.t.ia de movimiento de la úvula o la aparición de est;t'|"
;;;-;;;;á
,rnrr-r.oro excluye la muerte cerebral.
Reflejo tusígeno üaqueal cott rt" Se induce al introducir una sonda delgada o al irrigar el tub.o o la prtst tt gestlculacton más de 30 ml de agua estéril. cualquier movimiento, cerebral' muerte de presencia la de contra en ,n dáto .1, ¿á ,ot es
mrca.
rama países se lmente se considera como el "estándar de oro", y en muchos muerte una determinación con hallazgos definitivos para declarar
;;i;
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE MUERTE CEREBRAL
clínica del paciente deberá reforzarse con otfas pruebas corrr¡'l'
La valoración tl" ;;";;";,.rrtr. 1r, que ie incluyen la prueba de apnea;.los estudios dc el t'strr radioisotópicos; o iadiológicos (EEb), a,rgiográfico', ;;;;;;;i;t;s.afía evocados. 1os potenciales somatosenso.ales q,ri .1, la mayor.parte de los países que ac('l)l
Es importante mencionar
son requisitos Las condiciones adecuadas durante la realización del estudio de alta frecuencia, electroencefalógrafo un utilizarse »ebere trJt;;;;;bi;;. de 10 cm ent¡e cada ;;;'.i ":; á. ocho electrodo, .o" "put'ción mínimaohms y una ganancia 000 10 a IOO at interelectrodo ur",-""á t.tlstencia
rrr
o rl.q tu -r.rt.'..rebra1 basta.or-r iu valoración chnica realizada por uno dorrrttl"' paciente del la atención en directamente neurólogos que no participen
de7 a 2 mv/mm. con un estudio cuya duración no sea menor como lo§ de 3ó min y en donde el registro esré libre de "artetactos ' carmonitores gel conductor' del iinár.i¿ot áor piel grasosa, ñsequedad
á.ilniirr"
oot.rr.ií. v ia reatiiació.r'd. rn estudio de EEG para declarar muerte cercl't'tl mencionados sólo se a..ptan en forma parcial ,,,t," Éi;;;;;il io,
Lléctrica del corazón o de los o lu acrividadiléctrica múscuios pericraneales o del cuello' por Ia demosEl diagnóstico de muerte cerebral mediante EEG se rcaliza difuso que no sostenido delta ritmo un o isoeléctrico I*.iJñ ¿. regisrro
ir,";:';;,i1;;;; diacos, venti
"rtudio. de que no fuera factible la realización del EEc. Asirrri'r'r" , ,,iruriuo, en cas() ,e.,rrcl"r qo. crando sea.poco.factible la valoración de allirrrr"" ;;;;;r;;.
á. i"i..fl.¡us me,..,.iunrios, como en lás lesiones traumáticas
li,.'.ri.'' El protocolo -modificado, incluve al¡111."¡] p*eba'a 40 q'Her obtener de manera o¡dinaria
ñ;;i,
;;;;."¿ el ei.u".ian de 2l mmHg íá¡t. lu basal, y ábttt"' la evaluación con hemoinestabilidad causa no gtte que es un iroto.olo seguro ñ" árü"ár..
;ó;;1,
dio Dopplei transcraneal, y
Jár'
P'có;'
craneofeti.rl'
"
ñ;;;i.",
"" mediante el estímulo doloroso a una máxima gasufre modificu.i"on",
son indispe nsablcs las pruebas confirmatorias paraclínicas'
nancia.
Prueba de aPnea 3 rrtrtr I se define como la ausencia de movimientos respiratorios por más.de ,....oÁi."¿u preferentemente elaborar un regisiro gráfico. La prueba se rt,tlt, t de la siguiente format
I-
que sugiera el [,a oresencia de otro tipo de ritmo ce¡ebral o de actividad rePetir necesario hará cerebral tallo del árt.r.r,t's lr, J; il"í;;;;i;";; para exrra confirmaroria prueha una ;l ;;i;ái;r las 6 h, o bien establecer cerebral. muerte diagnosticar
568
V.Procedimientosneurológicos
79. Procedimientos para evaluar muerte
Angiografía Los estudios pueden efectuarse en ra forma habituar con medios de conr¡..r,r, radiológicos' como se requiere un estudio de cuatro_vasos, por ras compri,,r ciones que conlleva se ha'abandonado en ra actuaridaJ;;.;li^; sór, r,,,, estudios de angiogammagrafía cerebral. Esá últi-o .ri,i¿¡ iár.,ri.i-,r,.,ri,,
,,
especialmente útil en los iasos de duda de muerte cerebral, pr.r.ro-.r rlr.r,,,t,, por los rrastornos metabólicos o niveles .t.ruáo, d; ,;:;:,'";;;;", i". ,,,,,
el equipo apropiado puede realizarse a la
t
0,,. .nú...." d.l pr.i.;;;."" -"
se deberá efectuar angiografia radioisotópica usando un equipo de ct,rrr, lleo con colimador ae uaJa energía -.diirrt. tomas con intervaros clc ., .r 3 s, con la administración de 20 ;30 mci de i.otop" p- uirr..J.I ..,,,,,,r, yl1 purga de 30 ml de solución salina y d.té.*'irrn.i* á.-.ir.r,,,',, 400 000, con visras anterior y laterar a.i .ra"...-'il..i.rr,ü.ir. ,, t, , demostrado r1y-o: efecrividad der isotopo denominado t .rr.,r.iiipr,,¡,,r, namina (HMPAO) unido a tecnecio_99, pues permite trr,oÁrr-iu.álrr',¡ ,, se relacionan directamenre .on rn urr..rcia áe viabiliJJ-á."rr*iir,,,,,,, gris" del sistema nervioso centrar, que es fundam."ái .".r ai"g"ósrit.,r,l,
muerte cerebral.
t La demostración definitiva
de muerte cerebral por este método int.rrrr, terminación de la circulación del isótopo en ra basi J.r.J"..."" r,t ineguívoca del llenado de las arrerias cerebrales ,n,.rior-u "us(.¡rr ,i.¿], ,.,, ,l estudio dinámico, y ra {'arta de flujo venoso y a. iJiá, ,,.,,,,,, de la duramadre en el estudio estático, u.,nqr. pudiera "i*rrirrr¿', o¡r.ru"...'.t ,,,,,,
cerebral
569
:tos de fármacos o interferencias clócrricrrs clel equipo de las ucl, y permite luar estructuras no valoradas por rrt¡Lr(,1. I,os potencia-les somatosens.rirrlcs cvrcrrrl.s representan pequeñas señales ;tricas generadas en las vías ncrvir>srrs clcsprós dé estimulaóión fisiológica o nal. se han utilizado divers.s p.tcrrcirrlt:s, c.mo los auditivos y los íomá(principalmente de los nervi.s .rcrlirr,.., rnclial, tibial posterior y peroneo). n no se ha descubierto cuál cs cl nrcj.r rlc l.s potenciales para el áiagnóstico n]uerte cerebral. El diagnóstico de muerte cerebral colr estc método se basa en la demostrade ausencia de ondas corticales. la prcscrcia unilateral o bilateral de s I, las cuales son altamente orientad.ras cle muerte cerebral. sin embargo, recomienda la valoración del estudio por un experro. se han llevado a cabo estudios ..,n e[ fi,.r de valorar la utilidad diagnóstica algunos procedimientos en caso de muerte cerebral, como electror.árrog.rlgToqr?fp .axial compurada c<¡n conrr-aste del cráneo, tomografía ion i-ción del flujo sanguíneo cerebral mediante xenón, y resonancia Áagnética. sin embargo, en muchos de estos estudios se tiene experiencia muy limitada que sean considerados, o el grado de definición de lai lesiones relácionadas muerte cerebral es escaso, por lo que habrá que esperar al futuro para cer su utilidad. Recientemente se informó de 28 pacientes en los que se utilizaron electronasofaríngeos que permiten la evaluación no invaiiva del tallo cerebral a tinomedular y en donde se demuestra la desaparición de la onda de P14 como signo eléctrico de evolución del coma a la muerte cerebral.
lateral.
En un estudio realiza.do en ?19 pacientes se encontró que la sensibilrrl,r,l de la prueba fue de 98.s."/o, po, lo-qul..p..r."r, un método sensibre, ex((.r,r¡,
para evaluar la circulación áe la foia posterior.
Doppler transcraneal Este método alternativo de diagnóstico de muerte ce¡ebrar mide en forrr,r ,,,, invasiva el fluio sanguíneo cereñralen [orma rrp'á;.;.;iü, i', L.ru..1,.,., ,,,, paciente. se obtiene medianre observación irrdi.e.ta uirui.rir p*'Jñiir,,,,,,r,, del ,flujo.sanguíneo cerebral sistórico y áirriáii.o, así como de la ver,tr,r,r,r media del mismo a través de "ventanas'1 d.r.rárr.o, principalmente ra te.r¡,,,r rr y la suboccipital. La demostración de muerte c-erebrar por Dopprer incluye flujo sanguíneo de "ida y vuerta" lflujo ieveÁo) en ambas movimierlr, ,r, r arterias rnteTa:' lo que er¡rresa. indirectamente el incremento de la resistenciacir.()rr,r,r,. vrls( *rrt cercnrar y ra ruscncir de circulación [eta; reducción de la velocidad cicr lr'¡,, cliast
Potenciales somatosensoriales evocados Este estudio alternativo de diagnóstico de muerte cerebral es mediarrrrr,,r*, invasivo y presenta ventajas .á ..rp..to a.i ¡rc, pues
no es influirr,,
¡,,,,
RAFIA
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80. Procedimientos para valoración del donador
cadavérico 571
l.'alta de información aprgpiatl:r t'¡r lr»s r¡édicos sobre los potenciales do.adores (en una..,cr".i, s
BO
y tejidos. "Temor" de abordar a los fanrilirtrcs clt cl momento crítico de la declara-
Procedi mientos Para valoración
ción de muerte cerebral. h'alta de una política hospitalarir sobrc
del donador cadavérico
l¿r
c{onación de órganos.
hlntre los criterios de exclusión para la clorl¿rcitin de órganos se incluyen 1os
losé Manuel Conde Mercado absolutos I)resencia de hipotensión arterial sostenida.
Hipotermia de larga duración. Hipertensión arterial prolongada a pesar del tratamiento apropiado, o aquella que no recibió terapéutica. Flnfermedades sistémicas con afección multiorgánica, como sería el lupus critematoso generalizado y otras colagenopatías. 'I'rastornos metabólicos congénitos o adquiridos. Iinfermedades neoplásicas malignas (excepto las neoplasias primarias del sistema nervioso .ét t."l, el carJinoma cervicouterino in sitw y las neoplariirs cutáneas que no sean un melanoma maligno). lrrfecciones bacterianas o virales generalizadas, en especial las hepatitis B, O y delta, así como la inmunodeficiencia adquirida (SIDA). ()oagulación intravascular diseminada.
CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES
EXCLUSION DEL DONADOR POTENCIAL
CUIDADOS AL DONADOR POTI N(
I,!I
DE ORGANOS
SITUACION EN MEXICO
GENERALIDADES
lr
¡¡
sanos 1)rlr'r Anteriormente se mencionó la enorme necesidad de órganos eS tll] ,l,llltlt,' esto E,n México irreversible. crónico daño pr,"*, p,.ientes con que l:r l'rlr ' 'l' Dado fururo' aumentar en el ;;;;:, ; J. .onrid.., qu. pu.dt, 'para Ia detección.del donador tlt', "'r' """ fottnt!?l conocimiento y prontrtud pérdida dr un número inimaginalrl, ,l, .1,, origiiaáo.la ü, ;;.il;rlDñdl las guías ¡r'tt't r ri" naciones, a conttnuacloíy.n fo'*u general se presentan terapéutic;ts medidas ¡'r' I 'l ración del DpOT. Posreriármente se incluyen las sosterr( r"' ' r'il deberá que crítico enfermo un como i;pói .oÁia.r¿"a"lo ó'gn"o' v teiidos paia iograr una vr¡l¡il,ir'l'rr ;;;¿ñ;;;;;;J.;;;-á. éstos en el recePtor.
relativos l)iabetes mellitus.
lrtlad superior a los 70 años, ya que para la donación de la mayor parfactible utilizarlos de sujetos entre los 10 y los 60 años clc edad, con excepción de la médula ósea, que requiere un donador menor u los 5Ó años, y las válvulas cardiacas, que se recomienda se usen de individuos menores de 55 años. f)acientes con quemaduras en una superficie corporal afectada mayor de
rc de los^órganos es
20'y".
EXCLUSION DEL DONADOR POTENCIAL
Laestinracióndecl
éstas:
lrncientes con cirugía intestinal reciente. Como muchas donaciones provieItcn de pacientes ciíticos internados en las UCI, se recomienda valorar muy bien a 1bs candidatos a donadores que hayan permanecido por más de siete {las con ventiladores mecánicos o bien con |íneas venosas o arteriales' por lu posibilidad elevada de sepsis oculta en ellos, en esp_ecial si se han-aislado etririvos con gérmenes como Staphylococcus aureus, Candida sp y gérmenes
572
80. Procedimientos para valoración del donador
V.Procedimientosneurológicos
gramnegativr)s, aunque hayan recibido tratamiento antibiótico aclc. tt.r,l,, en d<¡sis y duración. SITUACION EN MEXICO
La Ley generdl de trasplantes de México establece textualmente las sigtrr,,,t' condiciones para la pérdida de la vida y la donación cadavérica:
'
Pérdida de la vida Para efectos de este título, la pérdida de la vida ocurre en estos casos:
.
.
o .
Cuando se presenta la muerte cerebral o aparecen signos de mue.rte: illr',, rl cia completa y permanente de conciencia; ausencia permanente de rt't1'tt't ción espontánea; ausencia de los reflejos del tallo cerebral / páro Crrrrlr.r,rr irreversible. Cuando ocurre muerte cerebral si existen los siguientes signos: |tr,lr,l.r permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos s.tr',,, riales; ausencia de automatismo respiratorio; evidencia de daño irrcvt r',rl'1, del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia dc tt,"t, mientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuestas a (\lrrrrrr los nociceptivos. Cuando se deba descartar que dichos signos son producto de intoxit,r, r",' aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotr(rl)r¡ i¡ Si los signos señalados en las fracciones anteriores deben corroborrlr'\(' l"ir
cualquiera de las siguientes pruebas: Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulaciírrr ,," bral o electroencefalograma que demuestre ausencia total de actirr,lr'l eléctrica cereb¡ai en dos ocasiones diferentes con espacio de 5 hor,r'.
. No habrá impedimento alguno para que a solicitud
o autorizaci
cadavérico 573
Alteraciones electrolíticas (irrcltrycnclo cliabctes insípida e hiperglucemia).
Hipotermia. 'l'rastornos de la coagulaciírrr. l,os cuidados generales al I)l'()'f irtcluycn: rnantenerlo en la UCI hasta el :rrto de la toma de los írrg:rn«rs; rccorrocirttiento temprano de las complies enumeradas anteri()nncntc; [)rcvcnci(in dc lesiones por decúbito prodo; lubricación y oclusiór'r aclecuacl¡ clc los ojos; uso de succión gástrica t¡itente para prevenir broncoaspiraci
te con fuerte sospecha de infccción no sistér-nica y se evitará el uso de ucósidos y de otros agentes nefrot(rxicos.
arterial
lo regular es multifactorial y contribuyen a ella los siguientes factores: idratación por el uso de diuréticos y manitol para el tratamiento del edema bral, la diabetes insípida, la diuresis osmótica, la hiperglucemia, los trastordel control vasomotor central y el choque espinal, además de que se han trado deficiencias de catecolaminas y cortisol en los pacientes con muerte 'al.
[,a meta terapéutica consiste en lograr una presión arferial sistólica entre y 100 mmHg y una diuresis horaria superior a 0.5 ml/kg de peso. Se debe :tuar reposición adecuada de volumen circulante mediante el aporte "agre" de líquidos, tanto cristaloides como coloidales, e inclusive paquetes glorcs hasta lograr una PVC superior a 15 mmHg. No se requiere catéter de para arteria pulmonar, y si el paciente 1o tuviera instalado, deberá tcnerse la presión de oclusión entre 10 y 15 mmHg. l,a solución más adecuada es la de Hartmann, que evita la aparición de ernatremia, y se impedirá el uso de un exceso de soluciones glucosadas por posibilidad de diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia. Cuando la rtcnsión arterial no se logra revertir con sólo la reposición hídrica, se recurre uso de dopamina, ya que esta amina permite mantener el flujo sanguíneo I y mesentérico, situación que garantiza una supervivencia adecuada, en ial del riñón trasplantado. Se evitará el uso de agentes vasoconstrictores, noradrenalina, con excepción de dosis mínimas de ésta en el caso de que presenten choque espinal.
cardiacas CUIDADOS AL DONADOR POTENCIAL DE ORGANOS [,os problcnras principales secundarios a la muerte cerebral que se hrttt r,1,,'r, ficacl«r
. . r
cn cl l)l'OT son los siguientes:
Hipotensión artcri¿rl.
Arritmias cardiacas. Trastornos respiratorios.
lo general son de dos tipos: bradiarritmias y taquiarritmias. Las primeras deben a varios factores etiológicos, como desequilibrios electrolíticos (en :ial hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocaliemia e hipofosfatemia), hipoión arterial, isquemia miocárdica, hipotermia, uso de medicamentos inotroe incremento de la presión intracraneal. Evidentemente se deberán corregir los trastornos potencialmente reversibles, y dado que este tipo de pacienno responden a la administración de atropina, se recomienda el uso de mina para mantener la frecuencia cardiaca cercana a io normal; rara vez rcquiere la colocación de un marcapaso transitorto.
574
V.Procedimientosneurológicos
Las arritmias rápidas pueden reflejar la presencia de hipovolemi;r, t l¡ corrección del volumen circulante es meritoria. En ocasiones se deben ¿l ¡¡",,,1r inotrópicos y será necesario revalorar su uso en función de la aparición tlr' , rlr tipo de trastornos cardiacos. El tosilato de bretilio ha demostrado utiliclrrtl ¡,,rr,i la prevención de arritmias ventriculares mayores que finalmente se pr(s( rtt.rtr como parte de la fisiopatología misma de la muerte cerebral y el dt'lcrt,'trt progresivo secundario.
80. Procedimientos para valoración del donador
Si se presenta poliuria con tli¡rt.sis stt¡rcrior a 7 m|/kg/hora, se instituirá el cjr> con vasopiesina acuosrl t'rt irrltrsiritt continua, en dosis de 0'5.a 15 UI hasta ,ror-alüar los volúrncr¡t.s ur.irrlr.ios horarios. Se evitará el uso de
klgos de vasopresina, corno l)l)VAl', por su efecto acumulativo' t,á hip..gl".Émia se detcct¡ ir nr('n,(l() cn cl paciente con muerte cerebral. arotui .ár, múltiples, c ittclLtycll rc,osici
Trastornos respiratorios Las medidas preventivas que deben mantenerse en todo DPOT son: crlrrtl't,'r frecuentes de posición, aspiración aséptica de secreciones bronquiales, ittsrrll,t ción manual para prevenir atelectasias. Es evidente que todo pacicttlt ,,'tt muerte cerebral requiere respiración mecánica asistida para mantel)t'r rrrrd oxigenación y ventilación adecuadas. La meta principal será lograr una saturación de 02 cercana a 90'l,,,ut como un pH arterial de7.40, con excepción del paciente con hipotermirt ¡it,rrr' en el que se prefiere un pH discretamente alcalino para mejorar la pctl',',,,,,* orgánica y disminuir la posibilidad de desarrollo de taquicardia o fibril',,,,¡' ventricular. Es necesario evitar niveles elevados de PEEI ya que puede contlrlrrrrr 'r caída del gasto cardiaco e hipotensión arterial; además de que será itttlr'.¡,' r, sable no llevar al paciente a hiperoxemia, pues favorece la presencia dt rtt,l,, tasias, lo que contraindicaría el trasplante de pulmón.
Alteraciones electrolíticas trastornos electrolíticos relacionados con sodio, l)()l,r'.r,, fosfato y magnesio en los pacientes con muerte cerebral; asimismo, se lr,r ,1, ' crito la presencia de lesiones hipotalámicas que favorecen la presenci¿t,l, ,l'r betes insípida y a menudo de hiperglucemia. Dado que en los pacierrt,', ',,,, muerte cerebral con frecuencia se detecta hiponatremia, se deberá corr'(lirr ,l nivel de sodio sérico a cifras de 130 mmol/L con solución salina a 0.'¡",,, r después mantener ia reposición de pérdidas urinarias con solución srrlt,,, r 0.45% con potasio y magnesio adicionales. Es importante mencionar la necesidad de vigilancia estrecha de la irrlrr',r',ii de líquidos para evitar la aparición de edema pulmonar agudo, que lr't,,.,,,, servible al pulmón para trasplante. Se presentan diversos
cadavérico 575
o áxógenas. Sus corsct.rrc,ci¿rs son elevación de la osmola-
d extrace'iular, con movimiento dc lít¡uiclos y clectrólitos del espacio intralar, diuresis osmótica y mayor tcnrlc¡cirr I la acidosis metabólica con abilidad cardiaca, así como cetosis. Sc deberá controlal el nivel incretnctrt,rclt» clc gltrcemia mediante la restriccle soluciones, en especial hipertrinicas clc glucosa, así como con insulina mantener una cifra cna por infusión continua en d
(,rigina por las lesiones hipotalámicas secundarias a la muerte cerebral que ;en"perdér el control de 1a temperatura corporal con facilidad. Las consecuen-
de este trastorno son depiesión importante de la función cardiaca con rccimiento de arritmias vintricularei cuando la temperatura corporal es trlr de 30'C; alteración del funcionamiento hepático; pérdida de Ia capattl renal purá ,runt..t.r un gradiente tubular adecuado de solutos; tendenri¡¡nificaiiva al desarrollo di coagulopatía y trastorngs d9 11 entrega perid. o"íg..to por modificacioneste Iá curva de disociación de la hemoglo-
lil manejo de este trastorno se realiza mediante calentamiento del paciente mantas, pref..ente*ente térmicas o con calor radiante; evitar un ambiente .n l, (rtitu.ión del sujeto; calentar las soluciones inrravenosas antes de rdirlas, y mantener los nebulizadores de los ventiladores mecánicos con :ratura superior a 39"C. de la coagulación ptra alteración que se ha descrito hasta en 88% de los enfermos con muerte re1o feSe delle debe por lo craneoencefálico grave. 5e c§ral bral secundaria a traumatismo craneoencetáltco r a liberación masiva de sustancias fibrinolíticas del teiido cerebral dañado, t trombocitopenia secundaria y en ocasiones franca coagulación intravascu-
eliseminada. se deberán reponer los factores de la coagulación con el uso de
Alteraciones endocrinas
tma fresco congelado y concentrados piaquetarios para mantenel una cifra
Con frecuencia, los mecanismos que llevan a muerte cerebral también ()r Il',rrr'i lesi
300 000/mm3. listas medidas permitirán que el retiro quirúrgico de los órganos por trastar se efectúe iin el riesgo de sangrado rransoperatorio importante. Sin argo, siempre conviene dñponer de suficientes unidades de paquete globuplÁma freico y plaquetas. Se evitará el uso de ácido e-aminocaproico en ,i pacientes, pór-la posibilidad de originar microtrombosis vascular con uctnia secundaria en los órganos de la donación.
576
V.Procedimientosneurológicos
BIBLIOGRAFIA
cruz rtlE, Hernández RME, cárden as ZG, Molinar RF. Tratamiento del do dor m_ultiorgánico cadavérico en Ia UCI. Rev Asoc Mex U.J C.iü f., 1995;IX:111-15. Darby JM, Stein K, Grenvik.A, Stuart SA. Approach to managemenr of heartbe.ating "brain death', organ donor. leUe DSg;Ze;Zzii. - Geleral Ley de Trasplantes. Secretáría de Saiuá. México, i000. Soifer BE, Gelb AW. The multiple organ donor: Identificati,on urrJ -n
Ann Intern Med 1989;11b:814-.
B1 Catete rización
u
retra
I
Pedro Gwtiérrez .l iménez Clara Galindo Rcyes
IDO DEL CAPITULO 6ÉNERALIDADES
EQUIPO
0t¡¡lvo
PROC EDIIVIIENTO
INDICACIONES
COMPLICACIONES
CONTRAIND¡CAC IONES
OTNERALIDADEs El uso de catéteres urinarios en la Unidad de Cuidados Intensivos suele conver-
llr¡c en rutinario y a veces se ordena en más ocasiones de las que 1o ameritan, prr lo que su indicación debe valorarse con cuidado y efectuar la técnica con Élrtrcza y precisión, con 1o que se causarán menos complicaciones. Para el uso lflerrz de los catéteres se requiere familiarización con los tipos y tamaños de los ¡llirtnos, así como con las complicaciones y particularidades de cada paciente. l,os catéteres urinarios varían en tamaño, desde 6 hasta 30 F con aumentos fn rtúmeros pares. Para la mayoría de los adultos varones se usan catéteres 16 l. tll F', ya que un catéter más delgado se puede doblar con facilidad y así se dlficulta su introducción; eso no ocurre en Ia uretra femenina, por lo que en pacientes se prefieren catéteres más delgados, como L2 a 1,4 F. l,a cateferización uretral es un procedimiento fácil; sin embargo, pueden furgir dificultades en su ejecución y por 1o tanto complicaciones graves. l,a importancia de la correcta ejecución de este procedimiento radica en que prrtritirá tener un parámerro de gran valor en la UCI; esro es, la diuresis por f,orrt, que junto con otros datos clínicos y de laboratorto ayadará a conocer el futtcionamiento renal y el estado hemodlnámico del paciente crítico. I"ll uso de la cateferización deberá limitarse a las situaciones clínicas en que hlr hcneficios superan a los riesgos.
I
I
579
580
8l. Cateterización uretral
Vl. Procedimientos urológicos y renales
Bolsa de drenaje estéril. .feringa con 5 a 15 ml de soltttiort s:rlin¡ cstéril'
a
OBJETIVO
.
Proporcionar drenaje vesical'
I
Catéter del tamaño adect¡atlr,.
o
del catéter
INDICACIONES
o Retención urinaria aguda. . Obstrucción uretral prostática' . Vigilancia de la excreción urinaria' o Pacientes sin control voluntario de la vejiga' . Pacientes en estado perioperarorio' o Pacientes que serán sometidos a estudios del tracto genitourinario' . Realización de urocultivo. o Pacientes politraumatizados' . Pacientes en estado hemodinámico inestable' . Vigilancia de Ia presión intraabdominal'
Calibre 16 a 18 en v¿lroncs ucltlltos. Calibre 12 a 1,4 en caso de estrcchcz tlrctral. ra Calibre 18 acodado si se sospecha olrstrtrccií¡n. a (lalibre 14 en mujeres adultas. a Calibre 5 a 1,2 en niños. a a
DIMIENTO tleberán considerar las diferencias en cuanto a sexo' Al realizar la cateterii«in habrán de recordarse los siguientes aspectos anatómicos:
|lxo
femenino
CONTRAINDICACIONES Se separan
de la urerra,'qrr. á. localiza inmediatamente por delante del orificio de la vagina y u i.S cm por detrás del clítoris, el cual puede presentar la forma de orificio circular "fruncido" o de depresión. si no es oosible localizarlo. entonces se buscará con la punta del catéter; esto se realiza con suma delicadeza, pues constituye una experiencia incómoda tanto para el paciente como para el eiecutante (fig' 81-1)' No debe olvidarse que la uretra femenina mide casi 4 cm, y el balón y el resto del extremo del catétet aproximadamente suman lo mismo,.por 1o .uul lu orina empezará a fl.,r pbr el catéter antes de que el balón desaparezca pot el meato. Será necesario int¡oducir el catéter otros 4 cm, y una ;;, q;. el globo desaparezca se empezará a inflarlo con 1a certeza de que está iompletamente dentro de la vejiga.
Lesiones uretrales. paso del crtt|t'r Anormalidades anatómicas de la uretfa que dificulten el (comprobrtl'r uretral ¡"" Paciente traumatizado en el que se sospeche lesión a. tu"g* t" e.i'orificio t'ttttto de la uretra' desplaz,t""'"t" i;;;;;."; a1 e"amJ,, rectal o hematoma perineal)'
;á;,át.;
Relativas
I
. o o
Infección en el tracto urinario' Pacientes inmunocomprometidos' la uretra' Pacientes con válvulas naturales o artificiales en
masculino
¡ EQUIPO
. o o ¡ ¡ r
Bandeia estéril. Compresas o gasas estériles' Guantes estériles (dos Pares). Solución antiséPtica.
Lubricante hid¡osoluble para el catéfel Frasco de recolección estéril y con tapa'
los labios mayores y menofes de la vulva y se procura visualizar
*i o.ifi.io
Absolutas
o . o
581
)
El orificio externo de la uretra en el varón por 1o general es más fácilmente localizable que en la mujer. sin embargo, la cateterrzación implica mayor riesgo. La úr.t." -rr..rlina consta de tres porciones: la prostática, la ,.ríb.unoru, de característica débil y delgada, y Ia esponiosa, que es más resistente y dilatable (fig. 81-2)' l,a uretra, de aproximadamente 20 cm de longitud, no es uniforme en cliámetro ,ti e.t ái.e..ión, por 1o cual se deberá tomar el pele y colocarlo ,uur.-.rr,. en ángulo ..ito.ot respecto del cuerpo e introducir el catéter á.Úldr*.rrr. lubrlcado; con esto sóio se tendrá que pasar una curva de la I
s82
81. Cateterización
Vl. Procedimientos urológicos y renales
¡ '.
'
uretral
583
uretra membranosa para llcgilt ,t lrr vciiga, y no una "S" si el pene se halla en posición anatómica. Se int¡oducirá el catótcr ¡lr6s 24 cttl; cll la clínica se acostumbra que penetre hasta la empuñurlrrrrr (brrrz«r latcral pa_ra_ insuflar el balón), con io que hay seguridaá clc c¡rrc r*r sr.irrs.flará el balón dentro de la uretra.
[,a orina comenzará a I'ltlir :tl cstrlr lrt punta del catéter en 1a uretra membranosa y debcrí hrrccrst'prlsrlr.Unos 3 a 4 cm más para así llegar
a la vejiga.
Srneral
0j
Fig.81-1. Consideraciones anatómicas en la cateterización uretral en la
Explicar al paciente el motivo del proceclrntiento y advertirle que experlmentará ciertas molestias. Una vez localizado el orificig extelno de la uretra se realizará la asepsia debida en éste y en el tejido circundante. Para introducir el catéter previamente elegido y debidamente lubricado se deberán usar guantes y ,ólo to.nt con la mano dominante el catéter y el equipo estéril;-la orra mano se usa pafa localizar el orificio externo de la mujor
uretra o sujetar el pene. introducir el catéter lentamente, tomando en cuenta las consideraciones correspondientes al sexo del paciente. Todo catéter que haya tocado otr^ ,ori diferente a donde se realizó asepsia deberá se¡ deseSe deberá
chado.
una vez que se esté seguro de que el balón pasó a través del orificio interno de ia ureira, se procederá a inflarlo con agua estéril de acuerdo con las especificaciones áe las sondas. Si el paciente experimenta aiguna mo.lestia, deberá vaciarse de inmediato e introducir un poco más el catéter, llenándolo de nueva cuenta con la misma ieringa. Una vez lleno el balón se hará una ligera tracción del catéter hacia afuera, asegurando con esto su correcta colocación. Conectar el catéter a un sistema estéril de drenaie o recolectar la orina que sea necesaria en el frasco estéril con tapa. F'iiar el extremo libre del catéter al muslo con tela adhesiva.
PLICACIONES
Fig.81-2. consideraciones anatómicas en la cateterización uretral €ñ el
v¿rtott
lnfección: a. Sin lugar a dudas, una infección es la complicación número uno después d-e realizar cateterismo uretral, sobre todo en los pacientes hospiializados comprometidos por alguna patología; tal es el caso del paciente en estado crítico. b. La mayor parte de las infecciones del tracto genitourinario a nivel intrahospitálario se deben a cateterización uretral, además de que la mortalidad en estos pacientes aumenta hasta tres veces con respecto de los sujetos con cateierismo vesical sin infección. La infección de la
Vl. Procedimientos urológicos y renales uretra ,v la r.ejrga se puede diseminar fácilmente y así causar epididi; ti', pielonefritis y urosePsis. ¿. El'uso de ge1 lubricante con yodopovidona para el catéter ha de¡: itrado que i"dr.e 1" inoculación debacterias dentro de 1a vejiga dura::'
la cateterización.
.
Sangrado:
a. puede ser de urerra o vejiga después de inflar el balón en la uret:= aI realizar la tracción dé l, sot áa con globo inflado por el paci' :' mismo. Se evita ext¡emando 1as precauciones al momento de 1a sonda y efectuando fijación adecuada de la misma'
o
colc':i-
Formación de falsas vías: i;':' a. o¡ra complicación de graves consecu_encias es la formación ladeur¿::; de y constitución 1a forma por .r, ,á.orr., uirr, *ás ir.crrerrte A.qrri ia porción más afectada .i 1n ,tttt' membranosa,. que ademá' -r sei más'ftágil se localiza en 1a curva más pronunciada' N¡nca c':nt -., intentarse .á1o.r, de nuevo una sonda en donde se sospeche una fa1sa.
.
Para{imosis:
a.
Puede ocurrir en pacientes varones sin-circuncisión, en 1os que el:::' pucio se retira mái. La parafimosis podría causar trágicamenre ga:-n-*.
na del pene.
o
Absceso periuretral:
Deiar el catéter más del tiempo debido o usar un catéter dema'';Jt grande provoca que el drenale de las glándulas periu.retrales tea :*' írriao y así ocasiona un absceso periuretral, que pudiera evoluci':-¿'r hasta estenosis uretral con consecuencias fatales' t't,c b. Srliáu uc.id.t tal de 1a sonda con hematuria y rotura de Ia uretra' recalcarse la importancia de una fijación adecuada'
a.
BIBLIOGRAFIA
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C1:: '-¿
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Seamár,
úA. Ut.thtui
82 lnterpretación de las pruebas de función renal Elpidio Cruz Martínez Ma. Eugenia Hernández Roias
ITNi*¡¡¡Pg DEL CAPITULO
;..
]ADES
;-
-,
,
INDICACIONES PROCEDIMIENTO
CALCULADAS
PROBLEMAS
ifhERALIDADES
:.rienfe críticamente enfermo, el riñón
-
' '1
,
,
"::renre progresiva. El dominante común ." ,o¿o"r-.lt*-., r" iü".r"i, ' t¡ecuencia con que se observa es variable, pero cuando se estabrece su -,rralidad varía entre l5 y 90eo.
G;;;l ,,ipá a.'pr.;.rü.i""r0,,.,, personal médico. Su inrensidad prá. ,". 1.i., ,.i.*a;';'*;;i!. a, :rcne expresión clínica, salvo Ia áig*,r.'L, ie las dos primeras es difícil y ,¿i;J;;;;r.n grave es floriirlil airg_ po, ias pruebas de función
' ' '
es el órgano ..blanco,, que sufre >i'uencias de ros rrasrornos hemodinámic.., ;i,"bóliár, ,i",.rJI, irr.. ' :raumáticos que conducen a insuficiencia renal agud"-."'rt".Álrt.rp,"
:
Jenominación crásica de falla renar desde
:i: p¡e*enal, renar y posrenal. La más .á-¡lel punto de vista fisiopatoJ;i; u¿I .."ii ,."iiJ.""r. ' ::¿ramienro depende del diagnósrico a. gr;;;a;a, . ,il:jrTrt:,::sf tm es,sufic"ienre L r.p'ori.ion ¿.iorrl'l* i;ril:,r,i."., :,1'iluuilrarilrca v en algunas "Jr..q'i,en".,r¡¡ uso de diuréticos; '--.rs a alras la márralidai.r ocasiones el dosi, r¿r-ü¡r." ''
' :orma grave de ordinario r. ,..r,iplnu de lesiones estructurales del --'ma renal que requieren récnicas d.'r*tltrr.i¿r, artificial de ra función
pruebas de función renal 82. lnterprt:t,rt ión de las
5A7
y renales Vl. Procedimientos urológicos
586
y
e.\1.
prolongada muy elevada y la.estrncia renall su m,,r'l¡irlr'rlt'rlidad es mediante prucl" ' 'l p"tt''' un diagnóstic' De rquí l¡ irrrl)()r'lrncm it'ñ"ti funciórr rt'n:rl. .;-^i.¡ -^ invasiva que oue se cr't, , t" ' son una.técnica no l-as prttcbls de tunción renal muest'''" 'l' de correcta tu a la cabcccra ¿tt putlt.,it"y;¿ilttq'r*t.a" e interprct't' t"" 'o-u cálculos Sus orina' ¿t sanflre, cspecialmente son fáciles.
I
L;t¿ñ;íó;iti"i
;;;;;" ;" irnción renal' Guía para cálculos Se t sr'tlttli¿a el nomoorama de Dubois' t Suoerticie corporal Para obtencrl;t regla con la.línea la c-o-incioe oonoe ,,, r,r,,.'. los cálculos a una regla el p".o "#ii i"iin, t'p"irit'i" curporal Conviene aiustar "on intermedia corresponde l'r" empleadas en 173 m2' de horas empleadas ^-i^^/ñ'iñar^ 'lA de orina/número . Diuresis horaria' Es igual al volumen peso/h ' 30'/"' de ml/kg áá o t"rerencia recolectar la muestra: "i á#!" "t áe minutos empleados u1iu''t'un . volumen minuto (v " '"'i'íi"i ''inu'io¡ru,'á,.o (Jarré)
.
EQUIPO
del paciente Peso, talla y superficie corporal Sonda vesical.
¡ . .
Cuadro 82'1.
(fig' 82-1)'
er s'trtt'r' urea' sodio' potasio' y osmoiaridad Medidas directas: creatinina' y orina.
. . t
.
de agua
lib" (Dú;óili"láá'i'¿'
nariJ Por minuto (V)'
INDICACTONES
la función renal'
' Evaluación de de riesgo ' Presencia de factores ' Oiiguria' o Poliuria.
00 mr
ü'i"á., iiiád'o glomerular y catabolismo' de diuresis v catabolismo' (medida ái*át'i'o"p"nde
a c"J)^i'o ; 25 ml/min' Aiustada partir de los 50 años de á oismin"uye muierr la ""'t¡n¡i\'JíJoi"!-io' i;-;;;;""; menor
t)rea urinaria Depuración
1.7g m2:es
deptt''" ""' depuración osmolar (Dosm)' t' Deouración de creatinina (D9r)' excreción de Na (FeNa)' volunr' ""
1
de peso en orina Creatin¡na urinaria total img/kg (meOla, 13]mr., 'Varía según la ingesta de pro9-27 (media 18)l varones' iO--sz ,reA.sérica (medida directa). 16-35 mg/100
,
MEDIDAS CALCULADAS
mq/
u-
I -?^ H,:",",;,f;t3:l,ifltsTi'?*"dida di rec-ta). 9 varia sésún diuresis' edad' peso' . creatin¡na urinariatut'il"iiilo"ét-*io'rn]' glomerular' filtrado sexo, talla, d¡eta, masa muicutatl de 24 h) Niños' 8: mu¡eres'
d"
"t
edad. Fórmula:
: Creat¡nina urinaria x V x x1'73peso en kg) edad Creatinina .3,iá]"Jó |á'p ir+o sérica t Dcr calculada (Cockroft) : 72 x creatinina Talla en cm x 0'55 Dcr
', Zi'r::':'':!:r,lI,#",1l"",,ll:ilxlllil:%1ila'
Rererencia: 60-100' con votumen
de orina normal'
de falla renal'
nelel91cl1 > so . U;;;': riáá riinu,iururea sérica mosm/L' ,' osmolaridad,"'¡"' t'Jáu áirecta): 280-310 + (urea/2'3)' i'boll-iqtucosalra) (N;x ;;ffiáá;,
la plasmática'
PROCEDIMIENTO
isÜ't""tt" o bl dobt" de urinaria: ,', osmolaridad ' 030 (medida.directa) "oZrit¡iái i¡iaria: t 010-1 ^ Referencia' 1'B a 22' Osmo, lJ/Posm.Osmolaridad "lnu'iJo'"rnof'ridad sérica' se abrevia Dosm o ,'E}iXi,:i#i?i",!,1 lJfo'"'ouo sérica x sup corp
Análisis Preliminar
,"","*,iií.f:
' i directas'con los valores norttl,rl' c,,1,,,,,', Comparar los valores de las medidas la cn leer bai.s elevad.s' sz z'-'i ¿i"g"osticx\ y rnotarlas' po''iiliati"t l,' nt. corresport,lit el cua(ll () :,' de importancia (consultar Mecliclas crlctrlrrclas en orden cr le u los ): lt l.a r., , i, ., ,,,t '' '' lllillLlto' Volttlllctt a. h. l'll' tlt qrt"ttiltillil' r. Deprrrarioll (l(] ('r(-Jtlnlna' d. De¡ur,rcit)11 ()\ln()lilr' .. D.Prrr.itin dr rgur lihre' dc excreci'i. de sodio' 7 lt;;;.
i"::I.:t;l''-j'l I
;;;"
.
"*l{1]3i*
B?:,,;
y.
¡,"ffi5'i"J"J
li[llll
3i"313]13;
o Valores rio los valores son neg entre o v"ró2 son patológicos' diabeS''1;;"!'iálJ'"t circulante pueden hipervolemia i.ptl"rn ros.positivoJ ,eqativos significan qá.tlo¡ioos v diuréticos' "noiro'áá-ugral tei insípida. aoministrJi¿"n n"L'"ncia: 0'3 a 1'3"/o' FórmuFracción d"
'"'
li*'lt'*"u "r"'""'on'"if,?9'jifyii'"*H'bl' .';;::fri;:li,T} í,]1,'ir','"il%i'H:B:xi .I 'oo'J"'¿''"o
,
\
sup corp Rererencia:
;¡-,depuracióndecreatinina'o(u/P ',rí;!"il:i:"ir:::;,3i";"r";\Íffi sodio-urinario' ó'e-r"' niá'án'iu 11óo i;yiú;É "ó cr. Referencia: 0 3-1' u/P , tndice de insuficienctj"ráüiii"rñi-
gI
o o
Cuadro 82-2. Pruebas de función renal MEDIDAS DIRECTAS Normal
Definición
Medida
Excreción de agua y solutos por el riñón
Diuresis
0.5-1 ml/kg/h (0.86 + 30% ml/h)a
Elevada Hipervolemia, diuréticos, po-
liuria de recuperación, lRA,b diabetes insípida,
poliuria inapropiada, síndromes natriuréticos Scr
Concentración según metabolismo y excreción
0.5-1.3 mg/100 ml
Desh¡dratac¡ón, NPT," ingesta reciente de protei
Ucr total (en 24 h)
Excreción de creatinina por el
16-32 mg/kgr
Aumento del f¡ltrado glomerular, d¡eta alta en protei
Disminuida Deshidratación, choque,
h¡-
peraldoste ron ismo, SlHA," síndrome hepatorrenal, lRA,b uso de PEEP,d obstrucción de
vías urinarias Riñón hiperd¡nám¡co, desnutrición
nas, lRAb 9-27 mglkgo
riñón
nas Sosm
Solutos osmóticamente activos en sangre
280-310 mosm/L
Hiperglucemia, hipernatremia, deshidratación, Dl,h IRAb
Disfunción renal, disminución de la masa muscular, desnutrición H¡pervolemia, Na bajo, diuréticos, hemodilución, faI¡a card¡aca, cirrosis he-
pática, lRAb Uosm
Eliminación de solutos osmót¡camente activos a través
>
550 mosm/L o
el doble/plasma
de la orina upH
SIHA"
Capacidad de acidificación de
Alcalinizantes de la orina, acidosis tubular renal, disfunción renal, alcalosis metabólica Alcalinizantes de la orina, acidosis tubular renal, disfunción renal, alcalos¡s metabólica
5.5-6.5
la or¡na
uHco3
< 3 meqil
Capacidad de acidificación renal
'D^.
ee aC:^ e^+.e a C.eat,ñ:na Lri-
'Z'=
=:'a='--=:=-
reéÉrla
Desh idratación
60-1 00
-=
$EqE'
Capacidad de concentración
Hipervolemia, lRA,b Dl,h ingestión compulsiva de agua, diuréticos, enfermedad de Addison Deshidratación, ac¡dificantes de la orina
Disfunción renal, hipervole-12_ Ciabetás iñSicida
: --::::,:
IfiFl5O n*trad 1.73
dan libres de creatinina en una unidad de t¡empo
U/Posm
Deshidratación, aumento de solutos, hiperglucemia,
m2
ffin }terúriñ*to:
respuesta normal a reanimación con volumen en Pa-
ciente crít¡co Mayor excreción de solutos que de agua, deshidratación
1.8-2.2 ml/min
renal
§sfrrfh r€nd, nEsa
fi¡a-
gra disminuida, desnulrición, choque, orina mal
colectada Hipervolem¡a, diabetes insípida, ingestión comPul-
siva de agua, lRA,b diurét¡cos
Dosm
DH20
Mililitros de plasma que quedan libres de sustanc¡as osmóticamente activas Mililitros de plasma que quedan libres de agua (sin solutos) en una unidad de tiempo
1.8-2.2 mllminl
Porcentaje de excreción de sodio en relación con el plasma filtrado Excreción de sodio Por el
0.3-1.3%k
1.73
m2
-0.5 a -1.5 1.73
ml/min/
m2
Aumento del filtrado glomerular, aumento de solutos
Hipervotemia, lRA,b Dl,h diuréticos
Valores positivos: hiPervolemia, Dl,h uso combinado de diuréticos y volumen
Valores negativos: son lo común (ahorro de agua); valores positivos o negativos, cerca de 0 (0 0.20) son compatibles
Disfunción renal, administración excesiva de sodio. uso de diuréticos Disfunción renal, administración excesiva de sodio
lRA." deshidratación. hrPer-
CON NTA
FeNa
lnlR
0.3-1%
riñón FeK
Porcentaje de excreción de potas¡o en relación con el plasma que se filtra
<
15% (pacientes crÍ-
ticos,
<
30%)r
Aumento del filtrado glome-
aldosteronismo. síndrome hepatorrenal lRA.. deshidratación, hiper aldosteronismo, síndrome hepatorrenal D¡sfunción renal
rular
b, inapropiada de hormona antidiurética; SIMBOLOGIA: a, en pacientes críticos, lo ideal es 70-100 ml/h; insuficiencia renal aguda; ", secreción i, d, presión positiva al final de la espiración; ", nutr¡c¡ón óuránt"iái ioial; t,.varones; g, mujeies; h, diabetes insípida; útil sólo con volumen urinario 1,-> con NTA' 75o/o compatible i, (sin de.diurétrcos); empleo NTA i, > S'¡ cámpatible ion normal;
necrosis tunular aóuáa;
'Sosm,
bsmolaridad séricá; Uosm, osmolaridad urinaria; UpH, pH urinar¡o;. UHCOS urinaria/osmolaridad sérica; bicarbonato urinario; U/pcr, creatinina urinaria/creatin¡na sáiicá; Dcr, áepuración de creaiinina; U/Posm, osmolar¡dad índice de insuficiencia renal; FeK, fracción Dosm, depuración osmolar; DHro, depuración de agua libre; FeÑa, fiacción de excreción de sodio; lnlR, de excreción de potasio. ABREVIATURAS: Scr, creatinina sérica; Ucr, creatininá urinaria;
t¡ @
(9
,
590
82. lnterpretación de las pruebas de función renal
VI. Procedimientos urológicos y renales
Long¡tud
Su
perficiercorporal
(cm)
3.00
b.
Peso (kg)
59f
Indice de insuficiencia rt'nrrl Comparar los vaiores rlt'l ¡rirticrrtc c«rr los del cuadro 82-2; si están bajos o elevados, ver crr lrr tolutrnrl correspondiente las posibilidades diagnósticas
140
2.80
PROBLEMAS 2.60
120
2.40
110
a o
2.20
170
BIBLIOGRAFIA
Brown R, Babcock R, Talbert J, Gruenberg J, Czurak Ch, Campbell M. Renal function in critically ill patients: sequential assessment of creatinine osmolar and free water clearance. Crit Care Med 1980;8:68-72. Oruz ME, Hernández Rojas ME, Molinar RF, Hernández LD. Insuficiencia renal aguda en el paciente crítico. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter Int 1998;12:145-55. Oruz ME, Hernández-Rojas ME, Hernández LD, Espinoza LF, Huerta TJ. Historia natural de la insuficiencia renal aguda y las dificultades para el diagnóstico. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter lnt L990;4:77-84. Oruz ME, Hernández-Rojas ME, Molinar RF. Evaluación no invasiva del transporte de oxígeno renal en el paciente crítico. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter Int 1996;l0:269-75. Oruz ME, Hernández-Rojas ME, Ramírez BM, Zambrana AMR, Molinar RF. Funciones tubulares en diuresis y antidiuresis en pacientes críticos estables hemodinámicamente. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter Int 1,996;264-68. l)íu de León PM, Castro CLF, Aristondo MG. Pruebas de función en el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter Int
2.00 1.90
160
150
Errores en la toma de muestras Errores en los cálculos.
1.80 1.70 1.60 1.50 1.40 1.30 1.20 1.10
1.988;2:17-20.
Sillix DN, McDonald FD. Acute renal failure. Crit Care Clin 1987;5:909-24.
1.00
0.90
0.80
0.70
Fig. 82-1. Nomograma para calcular la superficie corporal en los adultos basario la fórmula de Dubois y Dubois.
orr
83. Diálisis
peritoneal
593
h¡s solutos que se acurnulan en l,t irlst¡ficicrrcia renal son eliminados desde la rrtngre hacia el líquido de diálisis; cl agttrr cn exceso se elimina por ultrafiltra-
B3
cloll.
La diálisis peritoneal ha evolucit,rtrrcl<> col'l mejor calidad de materiales para lus bolsas de líquido dialítico, rrso tlt'rtrttis('1)ticos, sistemas cerrados y sistemas de desconexión (sistemas en "Y" y bolsas cloblcs) que disminuyen el riesgo de
D¡álisis peritoneal
peritonitis. -
Aunque con mayor costo, la diálisis cíclica se usa en pacientes con hernias
(, fuga de líquido, o con alteracioncs ctt la depuración del peritoneo, y en llgunas unidades de cuidados intensivos sc dispone de cicladoras, lo que op-
Ma. Hortencia Romero Legwízamo lorge M. Flores Dáuila
timiza el tiempo de la enfermera intensivista, yx clue la máquina maneia cuatro § llcho bolsas en forma paralela.
OBJETIVOS GENERALES
.
Sustitución parcial de las funciones excretoras del riñón.
CONTENIDO DEL CAPITULO OBJETIVOS ESPECIFICOS
GENERALIDADES
CONTRAINDICACIONES
OBJETIVOS GENERALES
EQUIPO
a
OBJETIVOS ESPECIFICOS
PROCEDIMIENTO
a
INDICACIONES
COMPLICACIONES
a
Remoción de elementos nitrogenados (urea, creatinina). Corrección del desequilibrio acidobásico. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.
I
Remoción de agentes tóxicos.
INDICACIONES PARA DIALISIS
INDICACIONES GENERALIDADES
r
La diálisis es el proceso por el cual se altera la composición de una solrrtr,,rr rl exponerla frente a otra solución de constitución diferente a través tl, rrr, ' membrana semipermeable; en el caso específico de la diálisis peritoneal, l,r n,, r" brana es el peritoneo del enfermo. El intercambio de solutos se realiza rr tr,r', de dos procesos físicos, la difusión y la convección.
¡
Difusión Es el paso de solutos a través de una membrana semipermeable de un lrrli.rr
r
peritoneal continua ambulatoria (DPCA), diálisis peritoneal intermitente (DPI) y diálisis cíclica continua (DCC).
,1,
mayor concentración a uno de menor concentración. Convección Es el movimiento del solvente y de los solutos disueltos en éste ba¡'o lrr lrr, r', generada por una presión hidrostática a través de la membrana. Medirrrrr, , , procedimiento, además del aclaramiento de solutos se obtiene pérdida tl, .r¡;,, , que se denomina tasa de ultrafiltración. En la diálisis se establece un tr¡r)\l',,,r, bidireccional entre la sangre del paciente y una solución de diálisis. Por lo t r,,r.,
592
La decisión para iniciar un procedimiento de diálisis peritoneal depende de varios factores, como inestabilidad hemodinámica y hemorragia activa por uremia, y en caso de urgencia, de su fácil acceso y de la posibilidad de contar con personal capacitado. En caso de ingesta de sustancias tóxicas, como etilenglicol, metanol, teofilina, litio, salicilatos y barbitúricos de acción prolongada, la diálisis está indicada en forma inmediata. En la actualidad se usan tres tipos principales de diálisis peritoneal: diálisis
INDICACIONES PARA DIALISIS
Crlterios clínicos a
I
Sobrecarga de volumen (edema pulmonar o falla cardiaca). Diátesis hemorrágica atribuible a uremia.
83' Diálisis
5g4 . o
a
Alteracioncs cli¡¡estivas por uremia'
Un catéter rígido o blando ('li'rrcklroff)'
O
Seda 2(0) o dexón.
EncefalttPrrría urémica'
a
prccalentada a 37" C'con aditamentos Solución dializante, 1'5, 2'5. 4'25'l' t"ttdo se requiera (técnica
Criterios de laboratorio
'
595
y renales Vl' Procedimientos urológicos
como xilocaí.tu,
. .
Peritoneal
médicamentc' que no pueda ser controlada Hipercalie m\a > 7 meq/L < 7'1 qttt pH y sérico I 10 meq/L Acidosis metabólica' Bitu'botluto
cerrada). Sonda de FoleY.
""
...p."¿"" a tratamiento con bicarbonato' de la concentración de BtlN 'l' diaria BUN > 100 mg/1;-ll' o eltvatión más' o ml mg/100 30
CONTRAINDICACIONES
' Depuración inadecuada' . Cirugía abdominal reciente' . Peritonitis. o ComPromiso resPiratorio grave' . Catabolismo acelerado' EQUIPO
Para colocación del catéter
o Batá, sábana hendida (campos estériles)' o Gorro, cubrebocas' . Guantes estériles' o Gasas estériles' U/ml' ' Heparina, 1 000 simPle' 2o/' a o Xilocaína o Jeringas. ' Aguias' ' Mango de bisturí' . Hoia de bisturí' ¡ Cuatro Pinzas de hemostasta' o Pinzas de disección con dientes' o Pinzas de I(ellY rectas' o Pinzas de KellY curvas' . Portaaguias. Para Procedimiento dialítico
o
Trocar Para diálisis'
h.pu,i"l,-it;;;';'; t' i";''ili'"tu
PROCEDIMIENTO
Catéter temPoral (rígido)
. .
Exploración general del paciente' Asegurarse que la veiiga esté vacía'
.
el procedimiento Si el paciente está consciente, explicarle Valsalva. abdomen' el mejor sitio de inserctón Rasurar el sitio de instalación; en el tu ti'""u ,,-'táiu o ei su defecto alrededor es a 2.5 cm por d.b",;;;i;;biigá' del mismo. Lavar la piel con solución antiséptica' simple a 2%' el sitio de incisión con 3 ml de xilocaína
oHoiaderegistroputu""to"i'o'izaciir deconstantesvitalesydiálisis'
y maniobra
¡
de
. r Infiltrar ¡ Incisión de aproximadamente 2 a 3 cm' . Disección por planos hasta la vaina del recto' (catéter rígido o blando) se ¡ Con el trocar, con el estilete, o con ambos por un "pop"; en este momento se
atraviesa er peritoneo, que se reconoce el catéter (no sacar por comextrae el esrilete 2 ""¿¿;y se hace ^uirrnt pá'¡ñJ;; si ptttttttu resistencia o hay queia
r
pleto el trocar) r,"iJr' áe dolor, dirigir a otra dirección' se fiia a la piel con seda' Una vez corroborado el buen funcionamiento'
¡Durantelosprime'osintercambios'evitarelusodesolucioneshipertónicas'
..Ut. iá¿. si el pacitnte
presenta disnea'
G¡téter blando (Tenckhoff) 10 pasos anteriores, y después: ||rtlcedimiento igual que los primeros
o r r . I
con dexón o vicrílico' Cerrar Ia vaina del recto anterior 5 a 7 cm' través de un túnel subcutáneo de Sacar el catéter hacia la piel a separados' y la piel con puntos Cerrar el tejido celular sttbc"tátteo Proteger con gasas estéri1es'
lniciar el procedimiento dialítico'
83. Diálisis
se considerará \'ll ll)( ll.\ (l(' tl«rs semanas, catéter' mismo microorganismo r del rctiro i,ii; ;;;;,;icí Y dcbc*i 'rl"r 'tt " ''l
urológicos y renales Vl. Procedimientos
596
Peritoneal
597
como
3lil,lfi"Xl;1,;". ,u"
. Dolor abdominat . Hemorragia . Fuga de diálisis . biánaie deficiente o"^ : B L?IH';uH' I' juil *"i o ",der 9l9,1lo' catéter : É:il,:1,11 ;t;;teritoneat
BIBLIOGRAFIA
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Precauciones Control de signos
'
, caso' ^^-^ ..( rr r rr ecucr
' ti;;;;;t' fecci ón ' '
*
t*t'ntción c.trr" "'
ferencia ahdominal v
para ev fiio v cubierto et catéter
metabólico y .l' para evitar descontrol laboratorio de Solicitar control trolítico. , r::l:.i. nara contfol de procesos infcccr"
; W:1';5 ::": 1.,,,.,,',, :.1 ln, ). I " "''il,I;3¡ li, l¡¡ "KD' Khanna R' uonte tnc'' ' !;.J:f;: t*,..;;;rk;"2j. Ñ"rpr-, Churchill ['ivingstone York: t;''Ñ;; Peritoneal Di'ty''''^lít
'
126.
'iurla:i¡Lli,[i§["jt#,h'HT'$xkT;'"'"H]1%ti:i:::^": i. .r.u de liquido ,.o*'o'o .- l1r::5l1t"tJ:ffilll de la Peritonttts'
para demostrar microorg.r" ""
.";;;i.1.^rnte
COMPLICACIONES inherentes a ra rrrJLd'-' -cedimiento' in mediat rs las consideran inmediatrs li' tardías '" Y"',,á1., Rl-l) vY tardras 8l-l) ?i'--::^:?::;:X:3ll;l'' ca (cuadro 83-2).
Se se
'
'"
:*:::;['ol l:;i;':l';i":$:';S::: '
*¿di.o o propias del
;: r'r' ;
'l'
--:-^-i¡ic in
H,f iI"";Xi',,',, ü1*HJJ:ii:i::"#Hi^'"'tt5[;:';:?:;;'¡ r\ l "' perironrt il lffi :ff liü:::i:[[U: #::::;i i:t; de Iaffirlr; H ::::1 l',.'9*:'l::t'il":,:;';;;.,i'.n.i' ¿; ior*"l: in.'dl"' dla slete durante r
:
menos
Cuadro 83-2'
3lfll'ifi"l}3;es
peritonear durante ra diárisis
Ñergencia . i"rÁ"ciOn del túnel
i
.
;"J:lelm':"
l'I?"3?.11,-?,*'
óá.áórilirtio metabólico
del catéter
*
a
t&
I
(hemodiálisis con bicarbonato) 84. Diálisis extracorpórea
pircittttcs con depuración de creatinina Insuficiencia renal crónica etr
84
a a a a
(hemodiálisis con bicarbonato)
a
Manwel Díaz de León Ponce Enf. Ma. del Carmen Pwga ArroYo
CONTRAINDICACIONES con baio gasto cardiaco' Síndromes o Padecimientos No contar con acceso vascular adecuado.
a a
EQUIPO
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES OBJETIVO
INDICACIONES
(con la que se cuente en la UCI)' Máquina para hemodiálisis
EQUIPO
a
PROCEDIMIENTO
a
COMPLICACIONES
a a
CONTRAINDICACIONES
a a a
GENERALIDADES
de filtración' excrecitirt' El riñón purifica la sangre mediante las funciones oara eliminar de la s:rrrrr," :;.:i¿; r";:;..;¿". v'l'depuración es su.capactdad pot unid'd de tiempo' El ri""r' a rravés de la orina, lrJ-Jorrrt-,.im tóxicastravés de una membrana scttri¡rr a artificial realiza eI rni'-o"f'ottdimiento físicos de ósmosis y difusi"r' r
meable sinretica
¡
Una bolsa diálisis). el bicarbonato' Un recipiente de 10 L para diluir dt (que contenga potasio o esté libre lln ealón de concentraáo de ácido áltir"' i.*ún indicación médica)'
Máquina Para hemodiálisis que prov( máquina totalmente automatizada (fi [,rr Centrysystem 3 es una hemodiálítica ttt"pt"titu para la
.Sustituciónparcialdelasfuncionesdelriñón.enparticularlaelimilt:t.l.,r' del equilrl'rr"
r ,r""]r'tá;;;;;iátiones
Électiolíticas
acidobásico.
INDICACIONES
.
o
Cartucho de tubos de sangre' Dializador. UI de heparina)' de 10 cc (que contenga 4 000 Jeringa de plástico mililitros' SotrrJ¿, salina a O'9"/",1000 de solución salina' Eqrrlpo para administración hemo polvo (para uso exclusivo en de bicarbonato de sodio en
po. l.nJiJ de los fenómenos
OBJETIVO
de azoados
<10
ml/min. scr ct¡ntrolada médicamente' Hipercaliemia que no pueda SN(l' Intoxicación con depresión clcl Intoxicación con barbitúricos' elevada' O.J"rt, metabólica con brecha cle aniones médicamente' Hipernatremia no controlable Disfunción orgánica múltiPle'
a
Diál isis extracorpórea
599
renal aguda' Hemodiálisis temprana en la insuficiencia
v
lns funciones ¿t
tottttJii";;;;i;'
It4-1)'
qr operar con agua trafida' ya'sea máquina para hemodiálisis debe gt"tiui-piu suministro de tod de agua La calid' lrr unidad cuente tot' tt-*'*it"to ;" ;';;Á' individual' i';;;i;;;;;d' q,. rus máquinas o aprobada por [a AAlv nái*' "df J*i'?"t'l" rlcl agua para hemodiáir"t'átrt pot' que iu calidad s
urlcmás de que drptima.
dtbt
"t'*o'i¡i"'i"¿"o"in'ui','tnit
600
84. Diálisis extracorpórea (hemodiálisis con
Vl. Procedimientos urológicos y renales
bicarbonato)
601
PROCEDIMIENTO
Dllución del bicarbonato
¡
Llenar el recipiente con oclro litrr¡s tlc egua tibia tratada, abrir el paquete del bicarbonato y adicionrrrlo rtl rtgttrt.'l'apar el recipiente para prevenir derrames y mezclarlo slr:rvcn)cnl('.
Preparación de la máquina para hemodiálisis
¡
Encender la máquina, seleccionar ti¡ro dc dializante (bicarbonato o ace-
tato).
r r .
Conectar las líneas de concentrado; cuand«r se trate de bicarbonato, conec-
tar al mismo tiempo al ácido. Si se va a diahzar con acetato, únicamente
se colocará ese puerto.
Oprimir la tecla de AUTODIAGNOSTICO para comprobación automática del sistema interno de la máquina. Colocar el dializador en su soporte. Accionar el botón de CARGA/DESC de la bomba para que se abra la tapa e instalar el cartucho en los sujetadores. Deslizar el segmento de sangre hacia la bomba. Colocar la iínea venosa en el detector de aire y la línea arterial en el soporte. Cerrar la tapa de la bomba de sangre. Colocar las
¡ r ¡ ¡
líneas arterial y venosa al dializador. Instalar la jeringa de heparina en el soporte, la cual contendrá 4 000 U de la misma, y cebar la línea. Colocar al frasco de solución salina el equipo de venoclisis y conectarlo a la línea venosa y abrirlo. Instalar la línea arterial al módulo de desechos (§fHO). Oprimir el botón PRIME; encender la bomba de sangre, Ia cual funcionará en sentido contrario únicamente cuando se efectúa el cebado. Elevar el nivel de fluido en cámaras venosa y arterial. Cerrar línea arterial, venosa y equipo de solución salina; conectar los extremos venoso y artenial entre sí y abrirlos. Instalar el equipo de solución salina a Ia línea de infusión en el cartucho clel lado arterial y abrirlo. Apretar BYPASS para conectar las mangueras del diaiizante al dializador. Seleccionar el botón de recirculación; después cle 10 min, pasar a PRUEBAS DE ALARMA. Los pasos a seguir para iniciar el proceso dialítico son:
r
Colocar al paciente el brazalete para tomarle Ia presión arterial, activando
cl botón de CHARTS.
Fig. 84-1. Máquina Cobe Modelo Centrysystem
3.
Aiustar los parámetros de presiones y seleccionar cada cuántos minutos deberá la máquina tomar la presión automáticamente durante el procedimiento. Ajustar los parámetros de ULTRAFILIRACION y TIEMPO DE DIALISIS, según orden médica. Programar sodio; aquí la máquina tiene dos opciones: a. Programado. á. Nivel de sc,dio continuo.
.
84. Diálisis extracorpórea (hemodiálisis con
Vl. Procedimientos urológicos y renales
602
Aiustar cl l¡olo de heparina e infusión de
1a
misma durante el pt.""''lt
miento. Al pacicnte con FAVI se le efectuará asepsia.dei sitio de punción corr ""
Hipovolemia por sangrado.
procediendo a punciónarlo-y..fiiar las agujas' Si tr' tt' io.fu., etectuar [á rtst ¡"'1 ¡ ",rtlr¿ptica, catéter de Máhurkar, deberá usarse técnica estéril para
a
Hipopotasemia.
t
del mismo. proct'tltr'rr'lrr Cerrar las líneas arterial y venosa del equipo extracorpóreol del p,r,,, ,'t' acceso al arterial línei Ia e insertar
a
Hipovolemia por ultrafiltrilcitin cxccsiv¿r. Hemólisis por calentamient«r r¡ hi¡r«rsrnolaridad. Arritmias por potasio bcjo. Calambres por calcio bajo. Choque por gasto baio.
lución salina del cebado. médica), cl ' rr rl Accionar el botón de bolo de heparina (previa indicación paciente' al se pfogramará antes de conectar l pinzas de la línea venosa, parar Ia bomba de sangre y col.' '" '
C.r.u, lu,
al acceso venoso del Paciente' Encenderlabombadesangreyajustarpocoapocolavelocidadintlr.',.1r Accionar DIALIZAR'
, Abrir las pinzas de la línea de heparina pa,ra que dé^inicio la irtltr"""' Si el pacicrrt, ;;;;ir; ie la misma duranre é1 pro..di*iento. con tiempos dc t"
'¡'" p"rof.rrao o present;algún sangrado, se vigilará si el 1.,rr, ,, ,'r, lación cada 30 min y ,. h.lpuri"i, írá.on cantidades mínimas. pl.Uf.-"t'a. saig"do.o cir.ugía reciente'-se puede deiar '1rr' l' ".',"i.". irl".i¿r áe heparina.i-"iÉ por la máqirina y por el paciente thel';lill "
se le xdllrrrrr'rr I ción general).'Sin embargo,- si el paciente tiene sangrado' de prttl'rtntr'' sulfato sangre' [a reinigresarle át *t.! u.rroro, por.i tu¿o
'tf*pá.-¿r.iar,,.giorral¡ e"
. o
dosi"s de
0'75 mg de protamina pot ' r'l'
miligramo de heParina. a 150 r¡rl/rr[" Transcurrido el tiempo de diálisis, bajar el_flujo sanguíneo oprimir el botón de BYPASS v RETORNO' igual que, la de l, 'r'," " Para bomba de sangre. cerrar la línea del sistema sallna il l'r lrrrr I de solucton el Insertar y separarlas. del paciente, -equipo al ¡'r"""' sangre la p".."der y retornar la bomba ;ili.tri.
;;;.;,d;
o .
. . o
nuevamente' Desconectar
(rrrrrrr, la línea venosa del acceso del paciente' Cerrar el
extracorpóreo uniéndolo con el adaptador' l:t rril¡ r colocar los puertos de bicarbonato y ácido en su lugar,tetirar lrr¡' tanto ''trtr r cubriendo dializante, dei mangueras las J;-h;ti;;,'ouitar \ ,r ,' ;;;;;;; ñ;iiá" ¿.t líquidá con los tapones correspondientes p.,., , usado' el equipo derrames al desechar Regresar las mangueras a las entradas de BYPASS' de stt"1l" Accionar el botón de CARGA/DESC para cerrar la bomba efectua.rri cualse el AUTOMATICO, LAVADO "'r' l" Iniciar e1 ciclo de t[ despuós cabo a lleva ' "l' p".i..fiá á. todio a 6o/,; esta limpieza,se franela hriilr,,l, r' orocedimienro. Limpiar ia máqrina por fuera con una t.r*ina, se podrá reiniciar el ciclo'
603
COMPLICACIONES a
"árp,náo, y".-;'.,u.;;i";¡;i abrirla. encctttl' r I t Conectar la línea venosa al recipiente de desechos §(/HO' l'r "" retirar para venoso lado el y abrir ü;il ¿. sangre a 100 ml/min
bicarbonato)
a a a
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85. Técnicas de flujo continuo de reemplazo renal
605
OBJETIVO
8s
r
Técnicas de
flujo continuo
de reemplazo renal Manuel Díaz de León Ponce Jorge M. Flores Dáuila
Eliminar el exceso de agua cn cl paciente grave con poca extracción de elementos azoados, ya que estos procctlinricntos se aplican en forma temprana.
INDICACIONEs
o ¡ ¡ r r ¡
Hipervolemia. Edema generalizado.
Aumento del tercer espacio. Insuficiencia renal aguda temprana. Inestabilidad hemodinámica. Síndrome de disfunción orgánica múltiple.
CONTRAINDICACIONES a
CONTENIDO DEL CAPITULO
Hipovolemia.
t
Choque. Sangrado.
GENERALIDADES
EQUIPO
a
OB.JETIVO
PROCEDIMIENTO
¡ Deshidratación.
INDICACIONES
VENTAJAS
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
IQUIPO Mríquina Prisma CFM (fig. 85-1). Es un sistema de terapia de flujos continuos
dc fácil manejo, el cual consta de: GENERALIDADES
La insuficiencia renal aguda es uno de los componentes importantes de Lr l.rllr multiorgánica y es muy común en la Unidad de Cuidados Intensivos' Oebido a la inestabilidad hemodinámica, los pacientes con insufitr' lt¡ I I renal aguda tienen muchas limitaciones para la hemodiálisis intermitcrrtt' r 1., diálisis peritoneal, por 1o que últimamente se ha introducido una ampli;r , .ll lt dad deiratamientos continuos de reemplazo renal que se realizan corr lr, 'll!r.
filtros. Para esto existen diferentes técnicas: a a a o
Ultrafiltración de flulo continuo. Hemofilrración de flujo continuo.
Monitor con programa inteligente.
a
Cuatro bombas para:
a. Sangre. b. Líquido
dializante.
c. Líquido de reinyección.
d. Líquido
efluente.
) Tres balanzas para pesar líquidos (dializante, reinyección y efluente). a
a
Un sistema de anticoagulación. Un juego Prisma compuesto de hemofiltro y dializador de membrana AN69
y de línea preconectada.
l0,5y3cc.
a
Hemodiálisis de flujo continuo. Hemodiafiltración (combinación de hemodiálisis y hemofiltraci
Jeringasde
a
Gasas.
a
Heparina, 1 000 U/ml.
Todas pueden ser venovenosas o arteriovenosas, dependiendo dcl rr1"' 'l'
a
Guantes, gorro y cubrebocas. Bolsa de líquido de diálisis de 2
cateterización del paciente. 604
a
I
L o bolsa de acetato o lactato de 5 L.
506
VI. Procedimientos urológicos y renales
f\
Sensor de presión
i6)
Sensor de presión
\-7
prefiltro
@
\ 7 rlel eflrentc
ñ;i
\-7
,.\
\r>
(á)
Efluente
neinvección
6fJ7
ml/hora. El flujo de líquido de reinyecciírn varí¿r de 0 a2 000 ml/h y dependerá de las condiciones hemodinámicas deI paciente. El flujo del efluente varía de 0 a -5 .500 ml/h, dependiendo del tipo de tratamiento y del objetivo terapéutico que desee el médico (pérdida de líquido); el promedio es de 750 a 1 .500 ml/hora. La coagulación se mantiene con bolos de 5 ml al inicio y posteriormente 1 a 2 ml cada 2 h. Se efectúan tiempos de coagulación cada 2 h (15 a 18 min).
Sensor de presión de retorno de sangre de entrada de sangre
renal
cambios en las bolsas de diálisis. l,rr rnrícluina se autoevalúa cada2hpara seguridad del paciente. El equipo se conecta a dos acccsos vcnosos o a un catéter de doble línea. Los flujos sanguíneos se puctlcrr rniurtcncr desde 10 hasta 180 ml/min; el promedio puede ser de 1-50 nrl/rrrin. lil flLrjo de líquido de diálisis varía de 0 a 2 000 ml/h, excepto ct¡r¡ntlt¡ sc r¡tiliza bolsa de 5 000 ml de lactosa o acetato para efectuar diálisis nrrís ultr¡filtración; el promedio es de 60 a 80
Anticoagulante
/á}\ Sensor de presión
\-Y
85. Técnicas de flujo cont¡nuo de reemplazo
@Diálisis
loma de muestras
@ ao.t"s
Las presiones de los sistemas se deben mantener entre los siguientes parámetros: a. Línea de entrada entre -250 a f 50 torr. b. Línea de retiro entre -50 a *350 torr. Líquido de reinVrrr
ii |
Entrada de
sangre
u ---12.r|=JU :Jl ____LUen,e"t" ll i Ur
r
c. Prefiltro entre -50 a *500 torr. Efluente entre 3.50 a *.50 torr.
/.
i',,
VENTAJAS
I
.=
Hn el paciente críticamente enfermo con alteraciones hemodinámicas, oliguria
il
Fig. 85-1. Esquema de máquina para flujo continuo marca Cobe modelo pr¡sma Ct M
y sobrecarga de líquidos se puede efectuar extracción de 1íquidos con reposición de soluciones, electrólitos y nutrición parenteral en grandes cantidades, o ambas c()sas, para contrarrestar el estado catabólico, tolerando la reposición de líquidos. Asimismo, se mantiene la estabilidad hemodinámica y se evita el desequi-
librio hidroelectrolítico.
COMPLICACIONES PROCEDIMIENTO
r o r o
Preparación
r o
En el monitor de la máquina se efectúan todas las operaciones á trrtvr...,l, la pantalla táctil con el software de apoyo. Se coloca el juego Prisma siguiendo el
usuario los pasos que le infor.rrr.r
pantalla, la cual indica de manera automática errores o aciertos.
o
I
Sangrado por anticoagulación.
Hipovolemia. Choque. Inf.ecciones.
i
L, l,
misma se observa el balance de líquido de las tres básculas de los flrr¡,,,.,1, los líquidos de diálisis, reinyección y efluente. El sistema de alarmas controla la coagulación del sistema y del prrt.r.rrr, así como la obstrucción o conmutación del hemofiltro. También ¡vis.r ,1,
IIBLIOGRAFIA l)íaz de León PM. Insuficiencia Renal Aguda. 1.53-78.
608 Es p
Vl. Procedimientos urológicos y renales f.i Hern ánde z.VR' :aJ, rrtrrarrswltiti'Ji' ét ez nJ' CR, Prercz err ur(' de cui l':l'-11"33 T':"'l:",,::::f en la unidad ::".1;X aguda tt"'t tinua en paclentes:()^i^I f 1qqe..7(1\.1_4.
- rnt ^, 19.98;7\1'):.1-4' il;;;.i;";- Rev Iberolat C 3rd ed' Mr#;"SGl'óirt*.r. RJ' iextbook of Nephrologv' v' Jvv / /rr) 1995;1588-96. wltKtIlS, ' ano wilkinr, "ád Hemo f ilt' rer Qo.i"ri o \itÁÑi, Mo,á" I c' "^t::: t'rt::'§::' crít v "¿:" Mex Med "d?r"tf il'ti-iJ'1J;;#'ñ;;i;;.-'R;;:A'oc L
t
t997;XL197-207
B6 Plasmaféresis tera péutica Dauid Gómez Almaguer
:!F,ITENIDO DEL CAPITULO
:
':T.ALIDADES
EQUIPO
r:../O
PROC EDIN/IENTO
_ - ictoNES
COIVPLICACIONES
-
,-lAINDICACIONES
:ÉNERALIDADES
:
rncepto de retirar sustancias dañinas del cuerpo humano mediante la exes muy antiguo; de hecho, desde 1909 se informó de los ',:-::icios de extraer selectivamente piasma del cuerpo humano' Desde hace -::. de 30 años se acepta el beneficio de retirar plasma en pacientes con ma- :lobulinemia de §laldenstróm con síndrome de hiperviscosidad, y en la -:.:lidad el intercambio de plasma por albúmina o plasma fresco congelado ,, :n sujeto sano es un procedimiento sistemático para e1 tratamiento de en-:-edades como síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, púrpura trom.-.lopénica trombótica y esclerosis múltiple. Por otra parte, cada vez se en-
-:::ión d. rrng.e
-,:rrran nuevas aplicaciones potenciales útiles. El término plasmaféresis se utiliza para describir extracción de plasma en :.ieñas cantidades, y por ello no se requiere sustituir el plasma removido. Los ' inos plasmaféresis terapéutica e intercambio plasmático se prefieren para ,:.:¡ibir el procedimiento en el cual se extrae selectivamente plasma del pacien' se sustituye con suero, plasma o albúmina.
-':
:tsJETIVO
Retirar de la circulación un constituyente plasmático anormal o tóxico; por ejemplo, autoanticuerpos, aloanticuerpos, paraproteínas, toxinas, etcétera. 609
610
86. Plasmaféresis
Vl. Procedimientos urológicos y renales
¡
Eficacia demostrada Síndrorre de Guillain-Barré. Miastenia grave. Púrpura trombocitopénica trombótica. Hiperviscosidad (mieloma, macroglobulinemia)' Anemia hemolítica por aglutininas frías' Esclerosis múltiple. Púrpura postransfusión. Inhihidor de factor VIIL
. r
Eficacia no plenamente demostrada
o o .
lr'r
r
l,upus eritematoso generalizado' Púrpura trombocitopénica. Vasculitis.
Es necesario insistir en que el procedimiento tiene un costo elev,r,l,, r complicaciones potenciales, po. lo qoi la_itdicr.ión tiene,que ser la adccrr,r,l, Además, siempre.r.r...rriit llevai a cabo varios procedimientos para 1,,1i, .,,
el objetivo.
CONTRAINDICACIONES
Debe decidirse en cada caso particular, considerando que las siguientes srtrn ciones clínicas implican un riesgo elevado: Pacientes con compromiso hemodinámico grave' Pacientes con alteraciones metabólicas graves.
Volumen plasmático retirado
Porcentaje de plasma remanente
1.0 .5
35% 20%
2.0
12%
.t
Pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas graves.
La plasmaféresis manual, en la cual se_extrae sangre utilizando.holt r" 'l' extiacción múltiple, ha quedado obsoleta por su escasa efectivid,r,l ¡,,,
terización venosa). preparar el equipo de hemoféresis: se purga y se anticoaguia el sistema con citrato y suero. Se acopla el catéter al equipo no reutilizable y SC sigue el proceso recomendado por el fabricante. Se inicia la extracción de sangre y la separación de plasma por centrifugación diferencial. Se procesan cinco a siete litros de sangre y se separa aproximadamente un volumen plasmático de alrededor de tres litros (varía de acuerdo con el peso del paciente). El aparato informa en pantalla la cantidad de sangre procesada y el volumen del plasma separado. Durante el procedimiento se mantiene la presión arterial con solución fisiológica, 1.5-2 a 1 del volumen extraído, si bien es ideal utilizar albúmina en aquellos pacientes (la mayoría) en los cuales el procedimiento va a repetirse varias veces. El plasma fresco congelado o el criosobrenadante se utiliza en casos de púrpura trombocitopén ica trombót ica. Se valora la necesidad de vigilar calcio, electrólitos y uso de medicamentos Se procede a
teórica del intercambio plasmático
PLICACIONES
EQUIPO
.
Se procede a obtener un acceso venoso que ofrezca flujo adecuado, para lo cual se coloca un catéter central o periférico núm. 14 o 16 (véase cate-
que puedan ser removidos con el plasma. En algunos pacientes es necesario reponer medicamentos, electrólitos o calcio, o varios de estos factores.
Relativas
o r o
se
utilizan equipos de hemofércsis, trrrnbión llamados separadores sanguíneos. En México se dispone de dos ri¡ros clc equipos: CS-3000 Plus de Baxter' equipo automatizado de flrrio continLro, y el de flujo intermitente Haemonetics V-50, semiautonr¿irico. Artbc¡s equipos son capaces de efectuar satisfactoriamente la scparrrci<'rn y extracción del plasma del paciente e informan la cantidad de sangrc total ¡rr«rcesada y el plasma extraído, Los equipos de hemoféresis requieren, para llevar a cabo la extracción o separación de componentes sanguíneos, el uso de equipo no reutilizable especial para cada clase de aparato, además dc solución anticoagulante (citrato) y sueros para "purgar" el sistema antcs de iniciar el procedimiento. M¡ENTO
Sobredosis de drogas o toxinas. Enfermedad de Re{sum.
Existen muchas indicaciones en las cuales la eficacia del procedimiento rr" sido adecuadamente demostrada, como:
511
retirar plasma en cantidad y vclociclad suficientes. En la actualidad
INDICACIONES
o . . . o o . . . .
terapéutica
rnayo, parte de las complicaciones son menores y corregibles con facilidad, ¡o¡no hipotensión, hipercalcemia e hipovolemia. El aumento de líquidos y ia
Ll
I
il
612
Vl. Procedimientos urológicos y renales
disminución de la velocidad dei procedimiento suelen mejorar estos
prll
blemas.
En algunos pacientes en estado grave pueden ocurrir complicaciones o* consideración. Esto se describe en4%o de los casos y se ha informado de fall;cimientos asociados a piasmaféresis, por lo que el procedimiento se debe pra;ticar en unidades médicas bien equipadas ¡".bajo la supervisión de persor,' adecuadamente capacitado. Por otra parte, los pacientes sometidos a este tratamiento suelen su:: diversas enfermedades graves que aportan problemas especiaies diferentes :: cada caso, lo cuai impide establecer normas sistemáticas en el tratamiento e las complicaciones. BIBLIOGRAF¡A
Pineda
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Shumak
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exchange.
N Engl J
87 Manejo básico del balance hidroelectrolítico en el enfermo qu
irú rg ico
Oscar Villazón Dauico Alberto Villazón Sab agún
CONTENIDO DEL CAPITULO 6ENERALIDADES
ttEposrcroN EN srruACroNES ( OMPLICADAS
No
REPOSICION EN SITUACIONES COMPLICADAS
GENERALIDADES l,ir administración de líquidos y electrólitos en el perioperatorio debe adecuarse principalmente a la condición preoperatoria del enfermo, las circunstancias del ¡rrocedimiento operatorio y la evolución posoperatoria. REPOSICION EN SITUACIONES NO COMPLICADAS
lirr un enfermo adecuadamente hidratado que es sometido a un procedimiento con pérdida de sangre discreta y criyo tiempo de recuperación se piensa sea corto, se requiere la reposición diaria de agua, electrólitos y glucosa, tomando y sin pérdidas patológicas (fiebre, drenajes, succión rrirsogástrica, fístulas, etc.). La reposición se reduce de las pérdidas que se cr»nsideran fisiológicas; es decir: sr¡ cuenta que está en reposo
. .
Agua; 2 000 a 2 500 ml Sodio: 75 meq (cloruro de sodio) 615
6f
6
o .
Vll. Procedirr¡ientos metabólicos y nutricionales
87. Manejo básico del balancc hidroelectrolítico en el
Potasi«r: (r0 rr l'10 rlcq
(
Gluc«rs;r: 1.5() ur¡mos (600 calorías)
( l('llte-
i
,
"
ausencía de pérdidas patolírgicas es suficiente. Cuando existen pérdidas ¡ror diferentes causas, que se sumarán a las II',,' lógicas en el posoperatorio, éstas pueden ser externas o intertras.
REPOSICION EN SITUACIONES COMPLICADAS
En ocasiones existen pérdidas patológicas; por eiemplo: Externa Vórnito/diarrea Succiones Dren a jes Secreciones
Apósitos
617
la diuresis es adecu¡cl¡. l,:r rrtlnrinistr:rciírn de 80 meq suele ser sufi-
l-a administración de solutionts (n(l()v('n()sas en el enfermo quirúrgico rlt'l¡c iniciarsc desde el rr()nreiltil (llr( \( l)le\cflbe "nada por vía oral" hasta ,t,¡ttcl en que la vía oral vuclvt' rr st l irrslrrllrcllr. En ocasiones, e1 periodo prtopt r:rtorio prrcclc durar más de 18 h; si a esto \(' ilflregan procedimientos conl() ('n('rril, t'l crrle rnro puede ilegar deshidratado ,rlt¡uirófano; por tanto, Ia reposicirirr tlt'lír¡rriclos clebe iniciarse en este periodo r()n una solución isotónica. Apnrxirretlanrcntc en 70 a 80"A de l<¡s enfermos o¡rt'rados este lapso es dc uno a cinco clírts, y cn ellos el mantenimiento de la volcrlia sólo implica restituir la pérdicla fisiologica y tornar en cuenta la resIuesta lógica a un estrés moderaclo. El mantenimiento para una personrr dc 70 kg cs alredeclor de 100 ml/h de rtnrt solución con dextrosa a 5"A y un clrarto clc solución salina normal con 20 ,r l0 rneq de potasio. Los ajustes cn la velocidad de adrninistración del volumen rt rlcben guiar mediante monitorización cuidadosa deI gasto urinario, la fre, lrcncia cardiaca y la tensión arterial. En 20 a 30% de los enfermos quirúrgicos, la restituciírn de volumen y iones ,lt'bc ser individualizada en cada caso y según el prolrlema inicial o la presencia ,1,' cnfermedad cardiaca, renal, pulmonar o hepática. En cada una de estas ,rlteraciones debe haber restitución adecuada con monitorización y vigilancia
En ciccto, la pérdida insensible de agua (pulmón y piel) suele ser d(' \rrrr a 750 ml nr:is lo que se suministra al riñón (1 000 a 1 500 ml) para que rt,rl,,, sus funciolrcs de excreción sin forzar sus posibilidades de concentración t ,1, lución. La pérdida fisiológica de sodio es mínir¡a. El riñón normal excreta l.t, rl mente excesos de sodio y responde a cambios de osmolaridad o a excesos,l'
volumen extracelular. La administración de 75 meq de NaCl para 24
r¡rllrclo
enfermo
Internas Estómago
rrcccsarias para cada caso, y la mayor parte de las veces se requerirán mediciones rrr.is sofisticadas, como presiírn venosa central, presión capilar pulmonar, merli, irin del gasto cardiaco, toma de gases en sangre, consumo de oxígeno, trans¡roltc de oxígeno y utilización del mismo. Cc¡n todo esto, la restitución de
Intestino Serosas
Edema
Contusiones
r',,1r¡rnen se hará valorando r,',¡triera.
Fiebre
Quemaduras
En estos casos deberá reaiizarse un balance hidroelectrolítico apro¡rr.r,l,' para realizar la reposición adecuada, no sólo de las pérdidas fisiológicas ,
de las patológicas. A un enfermo previamente bien nutrido y en ausencia de procesos crrt,,l"' licos graves o demandas energéticas aumentadas basta administrarle dumrrtt , ' primeros cinco a ocho días de ausencia de ingesta oral 100 a 150 g de glr,,,' al día. Esta cantidad es la óptima para disminuir el balance nitrogenado rr,, tivo en 507n, evitándose así la excesiva utilización de aminoácidos glu.,,,,, " génicos (alanina) para rnantener el nivel de glucemia normal que provea tl, , , ' especialmente al cerebro, la médula ósea y los eritrocitos. En el posoperatorio se prefiere considerar que la respuesta al estrr', ,l traumatismo y a la cirugía condiciona una retención moderada de agul t ¡',, porcionalmente menor de sodio con discreta hiponatremia por diluciírrr. l, interpretación adecuada de los ionogramas posoperatoric¡s debe consi,l,, ', ese factor para no tratar de normalizar el sodio a base de excesos indcs,,,l'l' en su administración. También debe recordarse el aumento de agua endógena extracelular.,l,, vada del catabolisrno y destrucción celular (200 a 500 ml de agua en 24 lr) L' el posoperatorio inmediato disminuye el potasio corporal total y aunr( rr. potasio extracelular. La aclministración de potasio no debe exagerarse y s( rrr,' ,
,
t t
ü
t
la situación específica y modificándola según
se
Se debe realizar valoración integral con balance clínico de ingresos y r'llrr'sos, exploración física cr-ridadosa, detección de padecimientos asociados, rhrsificación de electrólitos, osmolaridad en sangre, orina, correlaciones hemorlrnrlrnicas y estado general del sujeto. El pacientc hiperventilado, con fiebre y sin humidificador, puede perder t',rri<¡s litros al día. l,a mayor pérdida adicional es sanguínea, linfática, urinaria r ¡ror líquidos gastrointestinales, como vómito, diarrea, drenajes o sondas. El rolurnen diario de secreciones gastrointestinales es de 8 a 10 litros. Excepto por los I 00 a 200 ml contcnidos en las heces, el resto se resorbe en su totalidad en ¡'l intestino. El contenido de líquidos y electrólitos puede ser cstimado de acuerrlo con el cuadro 87-1. t-as pérdidas por aspiracii-rn nasogástrica o vómito pueden producir alcal,,sis metabólica. Las pérdidas alcalinas requieren reposición con solución hi|.trinica o con soluciones apropiadas de sodio y bicarbonato. [.a más difícil cuantificación de las pérdidas de líquidos es la debida al qlr'ucstro en el i¡rtersticio (tercer cspacio). Un enfermo con obst¡ucciírn intestinal I'r¡t'rlc acumular seis litros de líquidos isotónicos en la pared y la luz intestinal. l{ay otras condiciones en las cuaies todavía está en debate la restitución y elegir con qué tipo de fluidos hacerlo (coloides, cristaloides, volumen '1,' :,urgre o prodllctos derivados de la misma). Ejemplos de estas situaciones serían I ' r'st¿rdo de choque en todas sus variedades, ei enfermo séptico por peritonitis il ()l[as causas, ei enfermo qr.remado, el paciente que será sor¡cticlo a cirugíil
518
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
Cuadro 87-1. Volumen y composición de secreciones gastrointestinales
Secreción
Volumen
(ml/24
Salival
1 500 1 500
Gástrica Duodenal lleal
HCOs
h)
100 a 2 000 3 000
Colónica Pancreática
Biliar
Variable Variable
Na
K
CI
10
26
60 140 140 60 140 145
10
10 130
q tr
30 R
(
(neq/L 30 0 0
80 104 40 75
115
100
35
30 0
mayor de cualquier tipo, así como el enfermo neurológico con traumatis: grave. En todas estas condiciones el objetivo primario es aumentar la pres - r de perfusión y por ende el gasto cardiaco y e1 transporte de oxígeno, para.-r: el consumo de oxígeno sea adecuado y así disminuya la acidosis 1áctica. Estos enfermos tienen alteraciones de la permeabilidad vascular, r- ¡,i tanto no utiiizan adecuadamente la cantidad ni la caiidad de los líquidos -:.:ministrados. No hay argumento en relación con cuándo se debe aplicar re,:: macrón a un enfermo con soluciones coloidales (plasma, albúmina, der¡r:ietc.), cu¿indo la presión oncótica se mantenga, cuándo se reanima a un enfer:,1 con soluciones cristaloides (salina normal, de Ringer, etc.) o cuándo la pre.,-r oncótica disminuya. Por último, debe reconocerse que en la mayoría de los er-rfermos 1a ai: nistración de soluciones no debe ser complicada. y por tanto anre siruaci, - simples, ia prescripción será clara y sencilla, evitando así la dificultad d¡ 'u aplicación por el personal de enfermería, aunque algunas veces obliga a co:..-" tar varios frascos con diferentes contenidos y a disrintos goleos: si se simpllj -; se hace más fácil la labor de1 médico, evitando riesgos innecesarios y hacie::rr que el enfermo reciba en forma adecuada 1o que necesita. Es obvio que los enfermos complicados requieren en muchas ocasi, -=:: balance de líquidos y electrólitos cada 6 h, y cambios en ias prescripciones s.;:"m se necesite, y por 1o tanto estarán en unidades en donde esto se pueda rea,-:asin problemas y con los conocimientos necesarios para el1o. BIBLIOGRAFIA
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r
I
I
l
BB
l )
Procedimientos en el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de líquidos Y electrólitos
)
Miguel Benítez Cortázar
) I
l
I
:SNTENIDO DEL CA?ITULO CUANTIFICACION DE LA DEPLECION DE VOLUMEN
:'.:IAL|DADES
:
:-IVOS
::-:CION
DEL VOLUN/EN
_::VASCULAR
¡ETiERALIDADES
.::.rnormalidades de |íquidos y electrólitos son las alteraciones más frecuentes .. :nfermo crítico. La depleción de volumen intravascular y las alteraciones de - -,¡ncentración sérica de electrólitos acompañan y agravan en ocasiones las lji.lá".. ¿.1 enfermo gravemente lesionado._ Si algunas de las anormalidades ,, ,q,,,ido. y electrólitosl cor4o la depleción de.volumen intravascular, tienen ,,,.,.ió,, p.álong"da, pr.d".t tornurté irreversibles; otras, como.la hipernatreI .. ir,árl." gri.r áli.rr.iones neurológicas; o en e1 caso de la hipercaliemia, , .*.., arri"tmias letales. Los hechos anteriores vuelven imperativa la nece::J de aprendizaje de reglas prácticas sustentadas en el conocimiento exacto :, ..r fisiopatologíá que pét-iia., las intervenciones terapéuticas específicas.
:EJETÍVOS
.
Identificar en forma apropiada
.
dricas y electrolíricas más frecuentes. Facilitar el manejo de dichas alteraciones mediante fórmulas para el cálculo
1as
manifestaciones de las alteraciones hí-
de los requerimientos de líquidos y electrólitos'
619
h
88.Procedimientoseneldiagnósti<
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
620
Sodk¡ redl en hiPerglucemia:
DEPLECION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
Na real : gltrct'rrrie X
Def inición
tr:ttlrr" Conclici
Esta [órmula
*
Na problema
\c usa p.lr'.r ('rl( rrl'lt los tttt't¡ de Na. q.ue la
'
I
de 1a presion verosa central, la presión capilar pultn.r,.,' corrro el incremento de las resistencias vasculares ptrrl' así cardiaco, el gnsto ,i.i, y de la difeiencia (A,V)02 son sus marcadores hemodinámicos.
.d
iá".ción
0.6
:
espacio de distribuciírn del Na (60%' del PCT)
En muieres se utiliza 0.5 (50% del PCT)' gradual' La ctfra obtenida .. nptu'irn"la y se recomienda la corrección a los restauración la rapida que ya l,.rsrda en mucstras..rirar! de electrólitosr neu.rologlcas' alteracrones graves de acompaña se sodio de ,,rl,rra, normales
CUANTIFICACION DE LA DEPLECION DE VOLUMEN
.,'itá i".
pér,lr,l' Las manifestaciones clínicas y de laboratorio, y la estimación de las_ ptlr'lr'l' la calculándose y moderada i.r., Elrave, n"r-ite' su clasificaciór, .r-t cjt'rr'¡'1" ;;;;; ,.i, .i y l0% del peso corporal total. !-n un varón de 70 kg, porresp('(rr\ io á.pt..;Ot.t'leve, modera<1a a grave sería de 1"75,3'5 y 7 litros'
qr.re
destaca la degeneración pontocerehelosa'
Hipernatremia Definición. Sodio sérico mayor de .145 meq/L' patogenia. Aporte ;r'l ;;..r; de sodio p,r. u-í, oral o intravenosa, pérdida ,lc ,tgua libre o ambas cosas. quemaEtio¡tgíd.arr-.r",,o á" férdidas insensibles, restricción de líquidos, hiperglucemia), diuréticos, (manitol, osmótica álr'.árir ,1,,r";-;"i-n"b';;r-i"ripi¿r,
I
mentc.
Alteraciones electrol íticas Hiponatremia
,l,,,rrea osmótica, convulsiones, eiercicio intenso'
Definición. Sodio sérico (Na) menor
de. 13'5 meq'
pérdida de sodio por vía.renal o gastrointestinal, exceso
corporali.r,rl y erceso.le aporte de sodio con mayor aporre
de cgur
Diagnóstico. a"í"ri;;"t,"g'''i'-ttn, lus séricos y urinarios'
tl, "'
', (('rl r" "
sin electrólitos, diuréticos, nefropatías "perdedoras de s:r1". l ' necrosis tubular aguda,.estados edematosos: cirrosis ht'¡',t" ' la ¿. óofi¡ri., iírld.o*. nefrótico e insuficiencia cardiaca congestiva' Diagnóstlco. Na sérico y urinario, osmolaridad plasmática medicl'r r 'l .rlud1,'iit.Ogeno de la urea y creatinina séricos, así como proteínas t.r.rl'
¿.,ot".ioí.r
0'6
'
sus fracciones.
ü
t
Fórmulas útiles: glucosa/lS
: 290 lltr
mOsm/L
Brecha osmolar: osmolaridad medida
-
sérica y urinaria' electróli-
Cálculo del déficit de agua en litros:
Etiología.Vómitoodiarrea,reduccióndelaportedesodio,usoerr('\"
x 2 + NU/2'8 *
o'tol'ridad
Fórmulas útiles
total.
Osmolaridad calculada: Na
hiperglucemic
r;.;;p-ri-a.la-.r-,t. I .c'"ttltl¡ l 0g rrrg, tlc t""'"n'o de la glucemia sobre los normales. v,rlores '-l¿i¡i¡, nece¿e sodio. Esta f
,
I
litiir"¡o.
()'0 1(r
osmolaridad calcul¿rtl,r
Permiten di{erenciar entre hiponatremia real y seudohiponatremi¡ i,rrrlrr' 't por incremento de lípidos séricos o proteínas, uso de malltol o hrpergltt' ' "' É;.;;;. condiciones la osrnolaridaá medida es normal y el anión oSIrr.l incrementa en presencia de Na sérico reducido'
t {
r
*
x
peso (K)
x
[Na del paciente
-
(1/140)]
ser cuidadosa y con La reposición del volumen intravascular también debe que la.plasmática' ÍIenores concentraciones Ct.n Ñn f c.lrrciones mixtas,.on hiperosmolar coma el en sucede como l'n c¿'tso de depleción grave'tle volumen, administrar soluciones recomienda ia hipt,"n'tremia.se áe p.r", i',i,rllü¿ii.",,
r,lr.crrolíticas bulnr-,..uiuJ iJir.,, "o.-rl, salina normal, r'tt.) hasta lograr la estabilización hemodinámica'
Ringer con lactato'
Hipocaliemia Definición. Potasio sérico (K) menor de 3'5 meq' grave' menos éiásificación. Leve, 3 a 3'5 meq/L; moderada' 2'5 a 3 meq/l'; meq/L. ,[' 2.5 por anoriatogiri¿. Disminución de la ingesta,.entrada de K a la célula y urinaria' intestinal ,,,,,1i.1;á;; d.i eluilibrio acidobásico, pérdida
622
y tratamiento de las 88. Procedimientos en el diagnóstic<;
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
Hipocloremia
IV' uso de diuréticr''' p.lr"
Causas f rL'tt«ttlcs. Aporte reducido en soluciones nasogástrica, diarrea, acidosis n-rctal¡.licil ., ...pio,oiiu, vómito, succión
ria, di;ilitit l)crit()ncal sin reposición de K'
¡,,,
Fórmulas útiles: Cálculo de la pérdida aproximada de K:
Manifestacionn,
as' electrolíticas balanceadas' Trdtdmiento.o. t,.ir].a y rcl.r.sicirin tlt.soluciones
Hipercloremia
Fórmula Para la rePosición de K:
"';;il;;;
lo'\ rrrc'l/[" Definición. Cloro sérico nrrv(]r'(l( t"u t'¡ l¡i¡¡¡lr0rrrto' sc relacionaacom'on Etiolttgia. D'tln la pó'rclida de bicarbon'ato ""t"t"tii"'it't'l"t tlt""lt brecha por ;tcidosis "tl;;i;;;;it''"" 'r"*t.:)i¿" puttlt deberse a uso excesivo de
Hipocaliemia leve a moderada: 60-80 meq/día IV de 10-20 meq k -a"i-a rapíáez de administración
*.uu.,
ir", l"grrr r.r"*i,
las akeraciones electrocardiográficas.
pirña a trastornos
u"";1"ril?;nk¡.
K; se debe disminuir su
áiág..fi.át i"¿á.ido, po.-i; il'i"út",de de administra.ión .ur,,iu i* ond" T aplrnadas
o negativas se vuelven positir ''
de 8'5 mg/100 ml o calcio iontDefinición.Calcio sérico total (Ca) menor
-.n,r, de 4 rng/100 ml' hipoparatiroidismo' hiEtiología.tr-r.ufiti""Ii'lL'-'al' t'ansf'.t'ión.masiva' scpsis y. 2ls¿l6sis' ¡r,,*[n.t.-*ir..prn."'iitis aguda' tt'n niuel áe calcio ionizado dc 2'5 mg/
,,,.1o
Manilastacton"
reten'";;;;;;''ótu"t i.trrriu, .laringosoasmo' broncospasmo' car-"t;;ü;; condición inrracranear. pririan r, itin urinaria, ir.itrbilidai,"r,i."r" a. cardiaca' coagul ación sanguínea rl ¿rca anormat, a.p"'iáJ'a1*i;";;t;;t;;
o de KCil ¡'"' Etiología.Uso inapropiado de suplemento de.K por vía oral
o crónic¿' , i;;;;;;;;sa, acidosis. insuficiencia renal aguda cltra -, serrca de potasl() la Correlacionar diagnóstic¿s. Consideraciones
100 ml. calambres
(.,11
e
i
las alteraciones electrocardiográficas'
,,,..i;;i;;;"iongn.,ió"
Se consideran:
leve: 5-6 meq/L'
Hipercaliemia intensa: más de
u
a a
i. 3;1:T'-:L3:JX::':.a1cio total de 8 mg: ',11:: t':};.0,'j,*n"d', de l0 ml de 8 mg:'bo'lo h. cc¡n ,'"t"'"""!li'1";;;]'l;';";i.''nI" mg/kg/hora' dt infusión de 1-2
.
7 meqll"
del pH br j'r ' Deben considerarse los cambios en el pH; así' el aum-e-nto rtt gr-t g.rr.rul, el potasio baia 0'3 rrrtqll- pot cada 0'1 U que se increntt ,ornlo. el -pH por airiba de lo normal' tvlid¡das teraPéuticas útiles:
a
de QT en el electrocardiograma'
Trdtdmiento
á. Hipercaliemia moderada: 6-7 meqlL'
a
cantidad y tipo
Hipocalcemi
turin¿rria de potasio.
a
1a
de
rlc soluciones.
Definición. K serico mayor de 5'5 meq/L' movlml(rrlrr Paiogenia. Incremento del aporte oral,o por vía intravenosa' de la excrr''i"'' disminución extracelular v ri.tp"io lr..lrln áá .l,ll;,;;;i;
c.
de De la causa y con el cálculo cuidadoso
con datos
'
Hipercaliemia
a. Hipercaliemia
s"";i"';;i;'itl''
',,,r.#;;,ir'#i1ir'!lt;,*,*s. No específicas; puede asociarse
pot-asio.pQr vía intr¡r' Recomendaciones. La rápida administración de el uso de una lírr" teto-end'ble que tt lo por pJñ', nosa es potencialmen* electrot rr los cambios de venosa central purr rr'liitir;;id' y Ia vigilancia rapitl''
"í,
rtrt rr"t 'lr " 5 ltrcq/[" t'i"it''i' Definiciorr. Cloro .sérieo (Cl) ¡'¡l"rlier' ttpecial'''-'ente cn pcrdidas Ltiolt,gía.5t "¡t "nt'" I I ( I tl i tr r'út ico' icr rrr tr¿rt:r o arterial y rrol,nli"l--por vómito "i'" ,,r,n¡'r)r'.'iii.lr,,li,,,,,S .1..:t s.:nsorio, hipotensión
lilrrl vez criris convultir
1 meq de los Pérdida de 200 a 400 meq por cada reducción de valores normales
Hin«.¡caliemia
alteraciones 623
gluconato
I
Gluconato de calcio a L0"/o: 10 ml, IV, en 2 o 3 rrinutos' Glucosa a SOY,:50 ml, IV-, en 10 a 30 minutos' con dial¡t t, Insulina de acción rápida: adicional sólo en caso de enfermos anterior' mellitus. Diez unidaáes en la solución en 30 mint,t,''. Bicarbonato de sodio: 45 meq en 5 min, pudiendo repetirse o tres veccs.rl dos g' PO' 10 (Kayexá1ate): Resinas de intercambio iónico retención' de g enema en día o 50 Diálisis peritoneal o hemodiálisis'
at tuiJt-"guidn
ritmo cardiaco' precaución durante ra infusión de calcio: vigilancia der
'
.
I
t ü ü
Hipercalcemia
de 10'5 mg/100 ml o caicio ionizado Definición.Calcio sérico total mayor
,,,rro. á. 4 mg/100 ml' Etiología.Uro t*tÉ'i'o
turnores' hiperde antiácidos que contengau calcio'
I
tiazidas
f¿rf.,rol uso exccsivo de i".."i])"".ii". a.pi..¡0"'J. roid smo' i,perri h l' ;"rl; ;i;;'ó]'in " r'..i'n'i "u pra rrena del sensorio' hiporrefleManifestacion"' ))'¡')"'-'oJilidnd' iit¡1átiontt cardiaco e incremento bloqueo áel Ql xia, hipertensi¿" ,r.,.riái'lo;;;;;
,eratirc¡idismo,
,1"
ior'.l"met tos nitrogenados'
i
624
las 88. Procedimientos en el diagnÓstico y tratamiento de
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales Tratamientu¡:
a. Medidas generales: Mantener una adecuada hidratación, elimin,rr
1.,
ilgesta deialcio en exceso o fármacos descritos, movilización adecrr,r,l.r á. Fármacos: Calcitonina, 1-2 lJllkg,IV o IM, cada 6 h; mitramicinir' '' t IV, cada l'i lr ¡-r,g/kg cada dos o seis días; hidrocortisona, 100 mg, Qr.lánt.t del caicio por enema; considerar antagonistas del calcio ¡'rrr'r
alteraciones 625
(lrrrc Mcdicine' 2nd ed' Philadelphia: BC JE. Current Therapy in Critic¡l L99I;256-61. Decker, de AD, Correa RR' iiipt'magtrcstrtrrirt' lli¡'crmagnesemia'.En: Ma,ual lirrre ""'i"t#¿"-ri., M¿¿*, y- Pr.'t''..li't'icl't-'l'.. {: Urgencias' 4a' ed' México: Mciraw-Hi1l Interamericana, 20(X);'120-27'
las anormalidades cardiacas.
Hipomagnesemia
Definición. Magnesio (Mg) sérico menor de 1.7 91100 ml.
Etiología. pérdida gastrointestinal, uso de diuréticos o aminoglucósir1,,,,, cetoacidosñ diabética, hlpertiroidismo, hiperparatiroidismo, sepsis, quenr,t,lrr ras, hipercalcemia, hipofosfatemia. Manifestacionet ilínicas. convulsiones, depresión, araxia,.debilidad, t, ¡u blores, teiania, disfagia, calambres, náuseas, insuficiencia cardiaca. Los trtt" bios eÍectrocardiográÍicos incluyen: arritmias graves, taquiarritmias helicor,l r les, QT y PR prolongados, ondas T amplias y aplanadas.
Medidas de tratamiento:
t'
Forma grave (menor de 1 mg/100 ml): 100 a 200 mg de sulfato de Mg' ' rr tO a t5 min, y posteriormente infusión de 1,2 mglkg para pasar en24 lv' I"'ormas no graves, 100 mg por vía
o
IM
É¡.i:
{:/
cada 6 h, suplementos orales dc l\ltl,
:*
ambos.
{:"
Hipermagnesemia Definición. Magnesio sérico mayor de 2.5 mg/100 ml. Etiología. Siempre se debe a la administración en exceso de magttt tr". especialmente en enfermos con alteraciones renales. Manifestaciones clínicas. Reducción de la actividad neuromuscul¿¡ ,r ,'lt, raciones de la condición cardiaca, hipotensión, náuseas e insuficiencia rcsl)tr,r
toria y paro cardiopulmonar.
¡,n et BCC exisien alteraciones de PR, Q! onda T y QRS; bloqueo AV '1'r' puede llegar a asistolia. Tratámiezlo. Suspender administración de Mg; gluconato de calcio l\. diuréticos y solucionei cristaloides, y considerar la diálisis peritoneal err (.r',,,, extremos. i
BIBLIOGRAFIA Brennan C, Eleanor D. Severe electrolytes disturbances. En: Il.all JB, S« lrrrrr,lr GA, §7ood LDH. Principles of Critical Care.Znd ed. New York: Mc( ir'r§
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-
l!§r
{
nutricional del paciente 89' Evaluación del estado
crítico
627
.rcefálico. sepsis' quemaduras 'r
f ir.l.11:::::'l:]:'ii;::::l';:"-,t¿'ffflt';:l .":T,ró i,.i-d. nu,,i.ión d.r .,r:l[",JJ]',l,.lii.i: tl :ij.:. :U"*"ti;::,I!t: hipercatabolis.o l:t,Y desnutrit[r (r.()rrc() . crónico :*1".,"d1;'"""I.0,.n. entr v se pondrán en 'i;-;..'''rci'lin
89
tüiliru::'*::xrli''i::'i"
Evaluación del estado nutricional del paciente crítico
OBJETIVO de obietivo de una evaiuación l?',:-::il:"':':"0'.:Xi'[:u:i;]tlT:"ffi:ii:',i ; ;;,0. i,'Ji."],I.",'.""riü.t" lngres()' ii'' al ::':- i,'"i:'icon I'l' los nutricto estado o-' :prevenirla a;';;;".... su ' cr""'.
Hl
-t,uis
i,,r-j.*tr,
lze Lamache
pera como un factor de riesg.
il,
métodos de aPoYo nutn'
INDICACIONES
lildo ü'
;.- .",;;;;i
;
* :: lU.:*
jil, - - *,1l:::l'¿:;Jff .?; ;J'T:i::
rl nilra su manelo tntegral que se desea atcanza.
CONTENIDO DEL CAPITULO
lil';.ñ;;-;iigno"ii'
TIPOS DE EVALUACION GENERATIDADES
despues de 24 de cuidados intensivt-ts' paciente que ingresa a la unidad'
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
COMPLICACIONES
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
CONCLUSIONES
CONTRAINDICACIONES
t{.:hi[:1T.}.Ti,ffi lr:I,Ti;l,|.iillrlli*h:*ffi ¡*+l del cónsciente iu,ti.u.i¿n. ya.que t?.lr.ion., la necesidro'i. pit,l.lp"ción
EQUIPO
GENERALIDADES
su de un Paciente,influven sobre Las condiciones de nutrición I*i¿"
tu §orPorales o ciertas lrrieto.
pronírsti'" l"
l" de,n,t,i.ión crónica' 'i Li',o r'-' :l':Tff,:,:1:'l'[',o¿::t1'll'l:"" ' ; ;; ;' d Js h p r m' r "' :' il : l*ll*:' :': : :, 1'.l; :x,':',1'#::, 1: "' :x ¿t''e ""i; intlina hacia el catah"lr""" 'l' cos. v sobrepar, 'po""''l:"ü;;;;i;;;;b¿lita át gtut"" f"u tuutit la'demitrr'l'r fase de El oiganismo dispone a" l"""ttt'n' ptottín's "1""'l' ptáttin" p""init'i"" calorías v de su t*'"tni' ál i
r
e
EQUIPO
r
'
i1,";.,.i";;ii'p"'iur.'i'!i.i'oe'no.t''pa::::i'f:t,11 ;:.T';.?:'l'l;"]: "-" érrnio más intensa es la agreston y mas s el consumo de prt'l' tt" pot'tnde y rr mandas y aporte " uui* '.l.'"io"bl"' con todas sus consectr( r* irrl" de ' lo oue finarm.,.,r. .onau.i r'a.r"riri.io1 'grdn "' frecuen'cia titiit'-tuf iiton mayor de defensa' a st t l rl'rl F.nánces el sujeto ¿t'"liiat ti"áñit"t "; v con sansr¡ ""' r' nes por depresión d"':.,'';;;;;ilo'lo'uit' i""'io :'"';';1i;;;" :' te, men ica hemod inám !1¡f i
(
de respuesta
t"n tsiados ttiptt*tt'bOlicos y un-sírrtlr"r"' ct;ttt' "
i"nufll'toiu 'ü¿;;it;;()t
politraumatismo' traumatrslrlc)
. o . . r
Cinta métrica' Plicómetro. Báscula de cama (oPtativa)'
Dinamómetro (oPtativo)' (optativo)' Estimulador eléctrico
.' Laborator. ,t*" o-.it*',ot"¡ i:"1:*t-"-,1:tutica' en orrna' ;ffi';;;ti"u' plut'"eticas' nitrógeno
albúmina sérica r
I
1
y cicatrización -retardada' lecho quirúrgico' dehisclrrcias unidad de crri'l'r'1" pacienres q",ingtttun a una Una gran ptopo"ián de I"iát* intensivos polivalente 'á"
sin
flPos DE EVALUACION lil
de diagnóstico de las condiciones
ntcnte cuando
se
trata de sujetos
paciente se ohtiene fáci 't'-itl nutrición de un n"tidos o' en el otr
"'iatntti't"lt
62a
89. Evaluación del esta
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
de desnutrición ¡t""' extremo, (le clt[crtttos ct:ln síntomas y signos evidentes zad¿L' r: - .---^ se ^L---.,, observan con mayor frecuenctr L (n Ir l.as cottcliciollcs intermedias, que ^^ el apoyo de diferentes rrrt t" diagnóstico t' pntu clínica, sotr lrts qu. r.qri.,.t en grados,-pues si rr"' clos. Es inrp()rtante,ar,n, d. clasificar la-desnu.trición tobre el pronóstico tl""' consecuenclas pocas muy dcsrtulIie i,,lt lt vt' rielle reqres:nlal. "" p".1."t,', 1,,' fr.d.,. *od.,áclo' o avanzados ii":t:t^ltl",ll la. hrsl()rI ' O,ru fo.-icr. tr-r.r. considerar en la evaluación del pactente .es suieto c,on infarto de1 mio¡'rr'lr' del padecimie";;;; i; aqyeil'Un natural 'de_snutrición -¡i*-""iri¿á, durante su estanci¿t t rr I' á" ,iJrio-f,,r¡" t.r-rdra parlcreatitis ag'utlr ¡lr '', con Unidad de Cuidados ln,.n!i""' No así el en[ernro cual se enlrent r 'r L el c'hligado ayuno que será someti(lo ¡ .Por .semana\' t"T.pli:.?.:l::'] i"riflf iJra de varia' ini.,u.n.it'nts quiiúr'gica' I P"ft " de su padeci,rient. ,tt,,i' ción de la necrosis pn,r.r.áti.u, y quÉ d.rdé el inicio r'1" y prolo,ri inte.so sistémica sufrir un síndrome d. r;;;;;;iJ iiflamatoria cvidente' con -" hioermeraholismo (. r, pJr alt", una de la, fornta, para evaluar a los pacienres a su tngre\(, tll' 'l valoración llamatla y colaboradores' DroDUesta Dor f)estky, l..i..f'ft"y paciente' el tipt' de padecimienr" 'r"' i, hi'tó'l, del -haya il;i'Ji;:;;;.;;;Jn tenido sobre su peso cor.l)i)r'11 éste qut f.-áqr.iá i 1"r r.p...,rrio"es ;g;;;';"ir;;áJ?r.,.iu,nl ¡ Én tasos extremos' la presencia de'a1gutr"' "'
629
EXAMEN FISICO intenso") (En cada punto calificar 0 = normal' 1 t " leve' 2+ = moderado' 3+ = Pérdida de grasa subcutánea (trÍceps, tórax) Atrofia muscular (cuadríceps, deltoidcs) Edema sacro - Ascitis Edema de tobillos
DIAGNOSTICO -' DE LA VALORACION GLOBAL- SUBJETIVA Bien nutrido Moderadamente desnutrido o con riesgo de MuY
desnutrido
'
desnutrición
A B C
-
'
sujeto bien Esta evaluación clasifica a los pacientes en tres categorías: La desnutrición' de riesgo en rrrrtrido, evidentemente desnutrido e inclividuo a1 pacicnte recibe que médico por el evaluación .r,n .i" r.l,rl.,oración sistemática que se obtienc l,rur" hrrra 80,'/, de cerreza diagnóstica. p.,.centaie sttperior al prueba de alsuna dt ó ,,.'iápu',,ét'ito' ,r.¿"i¿nt ,','X, ir''.itr;i;;;l; es muy a cabo llevarla para i,,i;;,;;,;;io. P.r otro lado, el tiempo clue se emplea minulos. l0 de ,,rrrt,, alredcdor con esta órrrndo se desea confirmar la impresión diagnóstica- quc se obtuvo funcionales pruebas lai la antropoinetría' utilizar .o,-rri.rr. ¡,r,',,.ra evaluación, o t'studit-rs de lahoratorio. Enestudiosdeinvestigaciónclínica,lacomplejidadrle,laevaluacióndcpenlos benetlelos que se rlcr:r del gradc, de cerleza Llue se pretendc a.lcanzar y de En,ocasionc^t nutricio' ap.oyt-r de rnetodo ,n .on por .l",,..'pi.r. ,i,'r,1. d.ñ.,.rrarl de n()taslo .r ltcceserio rccuirir a eváluaciones que incluyrn tleterminrcl()nes compartimictttos los de mcdicit,nes o corporal dcnsitometría ..,,1*ol total, :;;:;;;;i.;;;" *ai"¡r¿r.r,o,. qu. requieren tecrrolosía avanzada para dernost¡:ul un cambio no detectable por la clínica'
'
dé extremidades y,ir''l"l' nos de desnutri.lO, uror.,ruáJ, tt',,o ascitis, edema de panículo adiPoso. de l'r r"'1" A ct¡ntinuación se muestra un modelo para recabar los datos raci
HISTORIA
a.
Cambios en el Peso corporal
Pérdidatotaldep".o"nlosúltimosseismeses:.--kg.Porcentajedo pérdida
b.
--
Cambios en las Últimas dos semanas: Aumento-' minución en la dieta, en relación con lo normal Cambios -.-
Ninguno-
Dtr
PROCEDIMIENTO
Hlstoria clínica
Sin cambios
desnutrición buscarán intencionadamente los datos que hacen sospechar calnhios de crónical patt'lt'gía balasl .r cvia. como .ondi.ion., ,o.i.,ec,-,nómicas sínromas la dieta; en cambios semanas): dos o meses dos i;.,,;;;;',r;t i¡ii¡r,.t a.bsorclon o.la la dig'estión ingesta' la l,rrtrointesrinales que interfrercn con
\c
--
Días Duración Cambio: i¡oo: o¡eta convencional insuficiente
_-. Dieta líquida total --' Ayuno_Dieta líquida hipercalórica por más de dos semanas) --" -" éi;i;;;; óást,bintest¡natá-(persistentes D¡arrea-. Anorexia. Vómito . Ñing;.;-___. Náuseai d.
,.
Capacidad funcional No haY disfunción Días Duración _Disfuntión con los requerimientos nutricionales fnt"rr"Oud y su relación Diagnóstico-.Primario derado
Alto
_--
I --
.
t I
áiu.'.'); ..a''bIn' en la cápacidad funcional del i;,,,,;;H, ;;"t"ril¿^1., permanencia en cama), y presencia de un pade1,,,.1.ri. üri["lfá."-¡.rir.' metabólicos' requerimientos que los aulrlenta 'r nrricnto piel seca ;;1"1;;ütl.io" riri." .e bt'stn'á''' signos como pelo que bradizo' específicas' y ('scamosa, lesiones en piel y mucosas que sugieren deficiencias,
iri Árrr, ,nrr.rlrr.r,'adelgazamiento del parríerrlo de ascitis o cle ederna de cxtremidades inferiores. y ditmirru-
,t,.,,,,inr.l¿n notehle .1. ,,,ri'rr,,r". pr"r.rcia
,,,,i' notablc de la fuerza lnuscular.
630
Sg,Evaluacióndelest;lrrtrtricionaldeIpacientecrítico631
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
sc considera como normal en la Con dinamómetro de mano, llt fttt'tz't.r¡tlt de 28 kg' Con'estímulcr u"""''es y kg r¡rrier aclulta mexicana;t.JJ-'3 "'l"'t¡ttt virríc en relación con el sexo' la sitt t"lt" suietos rlt'ctrico, en los '-tot'ltit'"' li' t's clc 42"k de ia fuerza alcanzada lrrcrza alcanzada con """;t?;;il;t'lii ¡r 50 Hz.
AntroPometría
con una cinta métric'r Talla. Sc pLrcclc medir en la cama del-paciente el peso'de la cama c"r' 'l determine q"t Pes() c()rl)()rdl' cu'J'"í'¡;Ñ; derecto' á1 últi-" peso co.r x "
,".,JÍ;:.,':':í.' i; r;;;.H..ñ;;"ü';;; o"t la rrr rr'l ";l:;ü'; rricipital(PTC)' Espesor del tejido.celular subcutáneoen ac\rL'rr\r.r' derechr ¡orácica -ttln i' t*"t,.-,'id'd del l,rrzo, err su cara p";;i;üt plicómetro a un minuto de interv¿rlo I '' se realizarán t.., *.¿ián"t "f r
Respuesta inmunitaria
[,ltcuentatotaldelinfocitilspcrifóric
rrrción intradérmica
tomará la media.
a 1 cm por abaio de la 1'""' ' Pliegue subescapular' Mismo procedimiento esuápula dcrccha' de "' la-i¡ri'rirrencia mórrica, al misrr,, ,,.,' del brazo lCBl' Medida con la cinra Con est'r rrrr'r 'r' ccnrimetros' en t-ptt'ia1 oue la nredidr a.r pri"s';iiü:;i' (lM)'
:;;;;;;i;;;;i;;r,.
rrrrgia. infccci.,n'
"''''t'.;;;id.i, do dos o tres
q"'r-"y pérdida significativa de.grasa de..t", -áidn. se encuentran po. dáb"¡n
valor
los métoclos de evaluación de las conNo existen complicaciones descritas de
tt"""'
rlrciones de nutrición'
' " "'
T"'musculrtr de los cinco por(( trlrl'
9
CONCLUSIONES
de la población normal'
ser un de nutrición.del paciente crítico debe l,¡r evaluación de las condiciones evaluación La Intensivos' Cuic{ados de p|1rceclimiento ,r,i,,ut'l'"fl'lÜ"i¿'¿t' con las
en el paciente crítico ¡'rr"l' El escape d" tiqolio al espacio intersticial antro¡ométricas' p.r l" '¡"' mediciones las ttt"f*¿á"t? los ¡ltcrar fácilmente apoyo a los otros tipos de sv¡11¡111¡"rr cstrs medidas...ottiátl" tn-o dt diágnóstico de desnutrición' un no permiten po, ,l
i; historia clínica y fuede complementxrse o las pruebas funcionales' r" ;;;tb;t ttl t'noi'iot¡n rrrt'clidas bien nurrido puede desnutrirse en paciente qut Es rmportarrre 'n '"toli'f unid'd haio los efectos del hipermetrkrrrna agudr durartre;;;t;;';"'i' de ttn suieto dcsnurrido v 'i "litt' lr.lismo d. l, ..rp,t";;'ü;;t;;tón' pronostlco' más su
rr'basa principalmentt";
antropométri.*'
'o'ñ'l"'blt;tt
Laboratorio
3'4 g/l'00' ml pueden srtgt trr Albtimina. Niveles séricos infe.riores a d"e hidrarat'lórr modiri'
"' presencia d" d.,nu"ili¿;, L.;t;;ü;;t que exista desnutrición' niveles de proternas titculante' sin r Sus niveies normales son de 175 MJ"l';-;;i;i;ü' b';tcos
l'
aún ¡rrcviamente se ensombrece
I
"
rL
Transferrina'
EIBLIOGRAFIA
l' -r' al multiplicar el número totrl 'l' '2?rrT,t; total de linfttcittts'se obtiene r' lirrl"' dc por el porcenraie cocitos. informad.s "í'i''üi()*tiíl'hemátic'' gf valor normal .se encrientra por arriba tlt l 'tr" I tió. ."i* divide se el resuliado t an señalado también son rrt.,lr'l' Las medicion., ái'iru.á,.ri. q"..,q de oroteínas' v dc lr r(\1" de funciones.n'on"itt'li;i;;; t;i;b.olismo "c]-tt:li'::;\(rrr''! ,nmune.Lacaídadtt;;;i;;i;;"*t3r'.'itdelc'noimal ya que exlsten un slrrrrrrrrr' r" '
(]rróllarC.Medicióndelacircunferenciadelbrazoydelplieguetricipitalen800 co"ilrcL Mé;ic;' Tesis recepcional' hombres y -r¡.tt"s'áJHá'p*ut c"^ t981
Crirical Crrc.
la misma, desnutrición, pero no es exclusiva de efecto' mismo el producen á.-.ir.rr"tr,u..iu' tlot
nas' 2000;173-86'
de mano en los pacit nt'
dina-mómetro Fuerza mwscular' Se mide con un l, fuerza de contracción, veloci,l,r.l 'l' a;,r.,-á. pueden cooperar ".;';i ¿"1 pulsar alestimular el trervi" '"1"'
iaiación y fatiga
d'l ;'i;;i;iüá"i"' .";;"ñ.;;réctrico,
cuya ñrtensidad varia entre r0
v
I r)r
'
i
for the practice of clinica GL. roay.o*plrition research: implications nntrition. ¡lEÑ 7992;18:L97-219.' AS' Urgenclo-t g-t"l-t'en Medicina lrc l.L. Evalua.io, ""ííi-' ^1"-É"'iittut'n 199 5;7 l-7 5'
llill ""
¡"
tI
tn
l" tá';;' l;;i' l¿o'' C.V gfobul urr.r.-ent of nutritional status? lt¡in"r*i,,rfr]"*ir. AS,., l)ctskv "t. lPfN t987rl l:8-13' F-chenique M' tze LL' Terapia Nutrilrrurrllon.l. Correia I' ní¿'"' de P¡ula J' Edicitnes Médicas Latirtoamerica' cional Total. 3'' ;;'J;;t;- rt' o"gtrá'
'
niver de ra muñeca
.
-DNr.,r Nutritton -1-^ GP' En: Zaloga l)rrley BJ, Bistrian BR' Nutritional assessm-ent'Moshv tnt".lseare 3-3-
I
Funciones corporales
y no sólo por desnu-
COMPLICACIONES
3.1416.
en relación con el C<¡n este resultado se calcula el porcentaie obtenido Por Cué1lar'
circunsrancias (hemo-
trición aguda.
:il'iül. *tuiri"t ín¿itt cle musculrridrd (en centímetros) - PT(l (en centímttr"' Indice de muscularidad: IM = CB ><
..;i;;;'lr;i;;'.i ..rf .,,,.l.,r,ultipl., ,nt"tl''t''""i"t'it"""'''''"'tlit"'nt'i'os)
rririco esra respuesrf,
t
1a. ed.
México:'iütdt"*-Uitl Interamericana'
90. Nutrición parenteral
90
total
633
ales el apoyo metabólico y nutricionrl clcl crltcrmo crítico se pretende alcanzat slgulentes objetivos:
Nutrición parenteral tota
r ¡
I
Mantener el estado nutricio óptirlo. Evitar el consumo proteínic<-r y cal«irico en [a respuesta metabólica a la lesión al minimizar los efectos del ayunor prevenir las deficiencias de nutrimentos específicos y proporcionrr rP()yo nutricio durante la respuesta
inflamatoria aguda.
.
Humberto Arenas Márquez Lwis Manuel Barrera-ZePeda
I
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES OBJETIVOS
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EQUIPO
CALCULO DE REQUERIMIENTOS
Mantener un balance nitrogenado en niveles razonables. Conservar los niveles viscerales de proteínas. Asegurar un coeficiente respiratorio entre 0.8 y 0.9. Evitar las complicaciones de la hiperalimentación. ES
CALORICOS PROC EDIMIENTOS
EVALUACION DE LA EFICACIA EN NUTRICION PARENTERAL TOTAL
I^
COMPLICACIONES
GENERALIDADES
lr La respuesta inflamatoria sistémica es un dato común en el paciente crílr,,'. ..ral .. caracteÍiza por una variedad de signos y síntomas' IJn com¡rt't" t'l' iÁfo.rrn,. de este iír-r.lto-. es la activación de la respuesta-metab
la inmunocompetencia y favorecer la recuperación de la lesión'
r.t " se sabe qrre.l g"rto energético en estos pacientes, particularmentc t'rt de traumatismo y'sepsis, se incrementa hásta 1.5 veces durante la ¡,tt,',,,.,
;..;;; y p.r*u.t... álerado al menos portres semanas' F'n este peti.rl" 'r¡"'," 'r " f."ááá". masivo de proteólisis. Si'embargo, aunque losefectos d,'l "" mortalidad y estancia hospitalaria del ¡,.r, r' r"' -.i"Uáii.. en la morbilidad, .iíri.o ro, difíciles de evaiuar debido a que múltiples factores afectatr ,l ¡'"' nóstico, se reconoce que la nutrición artificial constituye un tratamicrtlrr'rrr'r liar básico en el manejo integral del enfermo crítico' 632
Favorecer la respuesta inmunológica del organismo con el uso farmacológico de nutrimentos específicos.
decisión acerca de cuándo debe iniciarse el apoyo nutricio debe establecerse función del iuicio clínico y con el reconocimiento de que,.bajo ninguna iiciá.r, 1u desnutrición se ielaciona con un beneficio para el enfermo' El paáiente con desnutrición d9b1 selsomerll: :l-:ilo^r-::Tf'^11T1 T:.v.-' cional. De igual manera lo será el enfermo con sepsis o traumatismo grave, una esta.ncla padecimiento, del natural quien se anticipa, por la historia llneada .n la Unidád de Cuidados Inrensivos. En ellos, la nutrición artificial re in"iciarse tan pronto como se alcance la estabilidad hemodinámica, 1o que general puede iograrse en plazo de 48 a 72 h de la admisión' DICACIONES
La nutrición parenteral tal vez sea de poco beneficio en los pacientes criticos cuya fas. hip.rmetabólica no durará más de cuatro a cinco días,_o en quienes puede logratt. una adecuada nutrición enteral en tal periodo' No debe utilizarse en pacientes con lesiones irrecuperables o en aquellos cuyo uso pueda contribuir a la prolongación de un estado deshumanizado.
tes para la NPT Solwciones intrauenosas de glucosa. Las concentraciones varían de 5 a ,0't1,i en ellas difieren obviamente las kilocalorías por litro, así como los
634
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
90. Nutrición parenteral total
Cuadro 90-1. Soluciones intravenosas de glucosa
635
Cuadro 90-3.
Aminoácidos mod¡f ¡cados
G/L
kcal/L
50
170
mosmol/L
Falla renal
Amynosyn-RF 5.2%
AA esenciales con histidina y arginina
253
10
100
340
505
50 70
500 700
1 700
2 525
2380
3 525
AA esenciales con histidina AA esenciales y no esenciales con proporción de 60% de AA esen-
Nephramine 5.4% RenAm¡ne 6.5% Aminess 5.2%
miliosmoles por litro de acuerdo con la concentración que se utilice
(r'rr,,,1r,,
90-1). Lípidos.. Las emulsiones convencionalmente utilizadas van de 10 u .)t)",.. que darán kilocalorías y miliosmoles por litro de acuerdo con su concenlr,r, ¡i,, (cuadro 90-2). Las emulsiones pueden estar constituidas sólo por triglicéridos de t.r,l, r,r larga (Emulsan, Lipovenoes) o bien por una combinación de 50/50 de lr¡,r,1,,' de cadena larga y cadena media (Lipofundin). Soluciones de aminoácidos intrauenosos. Se pueden utilizar amirrr,r, r,1,,. convencionales, que oscilan entre 8.5 y L0%r, y aminoácidos modificaclor ¡,r,, pacientes con falla renal, enfermedad hepática, estrés o sepsis, varirru,l,, ,, concentración de acuerdo con el caso a tratar (cuadro 90-3). Ami noácidos convencionales Estándar. Levamin Normo, aminoestéril a 8.5 y 10%. Aminoáciclr,' , ciales y no esenciales. Además de las diferencias en el perfil de aminoácidos, la composir¡,,rr ,1, electrólitos varía ent¡e las soluciones. Algunas soluciones de aminoácirl,,,, r', nen electrólitos preañadidos, los cuales cubren generalmente los requerirrrr, rrr,.= usuales de un paciente adulto. Electrólitos. Es necesario administrar las concentraciones diarias n(.( ( .. r , ,. de los electrólitos básicos (cuadro 90-4). Vitaminas y oligoelementos. Es fundamental administrar las vir.u,,,,, ,necesarias, así como los oligoelementos (cuadro 90-5). ., ,.
ciales
Enfermedad hepática
HepatAmine 8%
Alta concentrac¡ón de AA de cadena ramificada 42Yo de AA de cadena ramificada
Eetrés o sepsis
Amynosin-HBC 7%
Similar a las fórmulas estándar, pero con alto contenido de AA de cadena ram¡ficada
Unicamente AA de cadena ramifi-
cada como suplemenio de las fórmulas de
AA estándar
CALCULO DE REQUERIMIENTOS CALORICOS
Oualquiera que sea el estado metabólico, las demandas de energía deben ser Itendidas a fin de minimizar la utilización de los sustratos de reservas y reducir el catabolismo corporal. En condiciones normales, las necesidades calóricas del lndividuo suelen estimarse en razón del gasto energético basal (GEB), el efecto tcrmogénico de los alimentos y las necesidades por acrividad física. Sin embar¡o, el paciente en estado crítico demanda un consumo de energía adicional. En 1919, Harris y Benedict publicaron una fórmula para predecir el GEB i partir de sexo, edad, estatura y peso, sólo que por las variaciones su¡'etas al
Cuadro 90-4.
llcctrólitos
Cuadro 90-2. Emulsiones de lípidos ¡ntravenosos Volumen 10 20
500 500
Gramos 50 100
Nombre
meq/ml
Presentación
Gluconato de. calcio. _. Sulfato de magneslo (MgSOo)
0.465 0.8t 0
'10 ml
!|oruf_o- {e_ po_las io ( KC
kcal 550 r 000
Osmol¡ttt,l,t'l 27\)
330
I
)
Fosfato de potá§ió (KPO4) Acetato de potasio Cloruro de sodio (NaCl) Fosfato de sodio (NaPOr) Acetato de sodio
4.0 cV4.0 K 2.0 PO4/1 .110 K
2.0 acel/2.O
K
3.0 Cll3.0 Na 4.0 POol3.0 Na 4.0 Na/4.0 acet
10 5 10 10 10 10
ml
ml ml ml
ml ml 20 ml
636
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
90. Nutrición parenteral
637
factor de actividad
Cuadro 90-5. V¡taminas Nombre genérico
Nombre comercial
Multivitam Ínicos
MVI 12
Vitamina C Vitamina K
Cevalin Konakion
Hierro
lmferon ZN- Fusin, Metazinc Cuprifusin, Oligo-Cu Cromifusin, Kromo Selefusin Mn-Fusin Tracefusin
Sulfato de zinc Cobre Cromo Selenio
Sulfato de manganeso Mu
total
lt¡oligometales
Dosis/ml
. r
Present;tt:t, 't,
10 ml 10 ml
tOO mglmt 10 mg/ml 100 mg/ml 1 mg/ml 0.4 mg/ml 4 ¡rg/ml 40 ¡rg/ml 0.1 mg/ml
1ml 2ml
En los pacientes sonretiLl()s rr vt'n(il:rcirin mec¿inica y bajo sedación, la ¡r;rr'álisis neuromuscular disrrinuyr los rct¡ucrinrientos de energía en 307n, rr¡rroximadamente. En estos c¿1sos sc usrr lrr ecuircirin cle Ireton Jones, diseñada rn particuiar para los pacientes hos¡ritalizrrclos. F,sta Últirna considera también ,r los pacientes ohesor, como sigut:
3 ml/10 tnl 3 ml/-l 0 rrl 3 ml/1 0 trl 3 ml/10 ttrl 3 mli10 rrrl 20 ml/50
1.25 para pacientes ambulatorit¡s. El factor de multipiicación para cl crrlt'nrro hipermetabólico se encuentra por lo general en el rango de 1.2 ,r 2.0.
EEE (s)
rrrl
EEE (v)
: t92s -
:
62e - 11(r'l) + 2.5(P) 10(E) +,5(P) + 2ul(S)
-
609(0)
+ 292(T) +
8s1(Q)
rlorrde: v : ventilador; s : respiraciones espontáneas; E - edad en años; P : : sexo (varón: 1, rnujer : 0); T: traumatismo (prel)cso en l
\('¡te:1, ausente:0); Q: quemaduras (presente: obesidad (prescnte : 1, ausente : 0).
paciente hospitalizado, Long ha propuesto la corrección de las neccsi,l.,,l, calóricas según la actividad del individuo, el estrés al cual es sujeto, o rrrrrl,,' factores. Siñ embargo, el valor que resulta de este cálculo ha demostrati,,,¡,,, genera un consumo calórico elevado, que sobrestima las necesidades clel rr,, viduo. Algunos clínicos determinan entonces las necesidades energéticrr', , ,, considerai los factores de actividad y estrés, respectivamente, o de lllirr(, ¡lrcrnativa estiman el cálculo en razón de 25 a 30 kcal/kg/día. Ensegtriil r)l-tcsrre la ecuación predictiva de la estimación del gasto energético de I1,r,,,
Como puede observarse, e1 producto final en la evaluación del gasto enerprovisión de calorías. La forma de prescribirlas resulta controvertible;
rur¿r corriente recomienda proveer los requerimientos calóricos totales, incluyenrlo las proteínas, en el total de los cálculos, en tanto que la otra teoría propone ¡rl)ortar las calorías calculadas como calorías no proteínicas en la forma de r'nrbohidratos y lípidos, considerando por apartado el suministro de proteínas. Sin embargo, bajo esta última premisa se ha comentado ia posibilidad de tolrrealimentación, por lo que la tendencia actual en la práctica clínica es utiliz;rr a las calorías totales como la base en las fórmulas de apoyo nutricio, sea r.stc oral, enteral o parenteral.
!
r
Benedict:
Hombres GEB 66.47 + 13.75 (P) + 5 (T) - 6-76 (El Mujeres GEB: 655.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) - 4.68 (E) donde GEB es el gasto energético basal; P el peso en kilogramos; T la trrllr "' centímetro\; E la edad en años. El resultado de 1a ecuación anterior es multiplicado por los factor',,,1. estrés y actividad, para obtener el gasto total de energía.
Requerimientos nutricionales l,rr glucosa es la fuente primaria de calorías en el paciente hipermetabólico; no ,hstante, es importante recordar que 1a tasa máxima de oxidación es alrededor tlt'.5 mg/kg/min o7.2 g/kg/día. En el paciente bajo estrés, en forma parcial este nporte de glucosa deriva de la gluconeogénesis, pudiéndose aportar hasta 4 mg/ kg. Sin embargo, el suministro exógeno en forma importante podría condiciorrrrr hiper:glucemia, por 1o que la recomendación es que la glucosa inicialmente rc proporcione en dosis de 5 mg/kg/día o 20 kcal/kg/día, a razón de 60 a 70Y. r[' las calorías no proteínicas. La infusión de lípidos debe constituir 25 a 30% de las calorías en el pa'l cicnte crítico. l-a máxima infusión recomendada es de 1 a .5 g/kg/día. Por lo (TCM/TCL) debido a su ¡qt'neral se recomienda utilizar una emulsión mixta nrcnor metabolismo y efecto sobre los niveles séricos de triglicéridos, los cuales rc rccomienda mantener entre l-!0 y 2-50 mg/100 ml. En las preparaciones 3 en I, los lípidos deben administrarse en un periodo máximo de 24 horas. Aunque los aminoácidos no son consider¿dos una fuente de ener:gía, sí lo
Factor de estrés (cuadro 90-6)
Cuadro 90-6. Factor de estrés Ayuno Posoperatorio no complicado Peritonitis lnfección grave Cáncer
0.85 a 1.00 1.00 'l .05 'l .30 1 .10
a 1.05
a a a
1.25 1.55 1.45
O:
g,rltico es la
,
y
1, ausente:0);
I
r)rr como elementos estructurales del músculo esquelético, en especial durante rrtu¿rciones de estrés, donde ]as demandas normales aumentan de manera no-
90. Nutrición parenteral
538
pr()l( table. Estos protrrr.rcvcll la síntesis de proteínas, reducen la degradación 1as,re't'tt" porlo.Que " nica y sirvcn cotlro sustratos para la gluconeogéntsis' g/Kg/tlr¡' cle aporte de aminoácidos se encontrarán ent¡e l'5 y / daciones "---ltlr..lii.,inr.nr., los aminoácidos deben ser proporciona{3s 1 1i5lcs "' ello, las ftirrrrrrl ficientes para pfomover un balance nitrogenado. positivo. En_ eficaces c1tr, l' ."riq"..ia", con aminoácidos de cadena-ramifiCada son ymás hep'tt" la.síntesis nitrógeno de retención la estimular fO."i.rfr..irendar al cortctrr'¡. á. pro,.ir-t* y mi.imizar la producción de urea' Una fórmula Cofl óptitrr'r "' Áirr'i-o de +i"¡ de aminoáciios de cadena ramificada se considcra de proteínas y mantenimiento del balance nitrogenado' i" '- ri"i.ti. "'i..-llq"iáo, rr'r'l /.l..í.Olitos deben proveerse.pa.ra mantenerenunlosedc' el''' t" gr.,JitnJ¡;;;í".1.. ,tn.,,,"les séricos, con énfasis particuler p'r" requeridos son Estos magnesio)' fósforo, (potasio, fii.r, ir.trn..loláres nitrogenado' sí.rt"ri, proteínica y- para lá obtención del balance
prcscncia de edema, eritema o dbservar y comprobar en c¡tlrr crrr.:rr.iorr l:r (lruccie indicar trombosis), fuga induración....r..lonl'.¡1.,,t,,.i,,,,.,,1,,t,.,-,rl t:ttt:tcr f'ttcra de lugar' suturas flojas o
.
'
;;üq;l;;,'J;i". rot}, "tit"i"'lt''"'' ausentes.
'
holsa de nutrición.
rManteneryvigilarlaperrucabili.l.r.l.lulc.ltÚtcrafindcreducir]aforma-de heparina ¿1 concentraciírn ción de fibrina y ,.","["...'pr;" .ii;; ,. uriliza utll'''t-"''' entre 1y '5 ml' Se t"t corr 0'c)'X" 100 U/ml o solución salina ¿r
'
I
-.
PROCEDIMIENTOS
famili¡r'i2 "1" ."r..nur11.rrr. el catéter a la pared del tórax. cuando no se está es preferible la t'' "" c<¡n la técnica o existe .iesgo de sangrado a la punción' cliscccitin -''--Fll de la cefálica o de la yugular externa' o srlr""' catéter ideal para estos paJentes críticos es e[ de.poliuretano rc'i'r y superficie.hidrofóbica flexihilidad ,lt, ..1" t.., o cuarro canaler..o,., vlas se utllr(( l''r a la adherencia bacteriana. Se sugiere que cada una de las de. muesr r r ' ' l' para toma pro.ximal vía la por eiempIo,. específico; ;;;;i;;i; pJl( rrr' r '' nutrieión para solo sansre. soluciones y *.ái.r*.n,r¡st la vía medial soltr''""' PVC' de lectura para distal la íí' ;;:i;:i"";; u-*.át."*."tos;
y sus áerivados, y medicamentos'
Cuidados esPec¡ales
y la caplr.ir',,,, Se requjere personal calificado, con los conocimientos necesarl0s. Nr¡ 'i' 1 ' La línea del catéter para nutrición parenteral debe ser exclusiva.
l¡f irrr..
p"ra el maneio de líquidós corporales, soluciones o rt.trit,,,
'
'
ción.
. . . .
Uso de técnica aséptica y guantes estériles en el manejo del catótt ' poygdi¡¡1'.,.1 ,, Limpieza de la piel alrededor del catéter con solución dg al catétcr r "" dañar puede que ya acetona' utilizar No h.r,idirra a 2%. sionar fugas e infección. No aplicar pomadas antimicrobianas alrededor del catéter' los rr¡r" 'rr' Uso de apósitos.oclusivos de.gasa o transparentes' Aunque meior proporcionan ¡'r"r' local, humedad transparentes retlenen mayor
ción y estabilidad al catéter'
íiirin,"";;1;;;;;;'''
'ul"ion
llsistemaactualmenterecomendadcleslacombinacióndeglucosa,aminoáciy multivitamina.s en un
11
,f,,.',".-rltl."át ¿" fiplaot, electró1itos,. oligometales ptttt"'al de enfermería tl -n'-t"¡o po".i i r,tcnedor único. ]rste .ilü*' iutifi'a r"áui¿" ahótt" tiempo y material y rlisrninuye el riesgo .l;;',,";i;;ñ'""' sean Mü"ñ; i;;nte.por día' v asegura qr-rc los lípidos l,;;;;;;';;;;;;;""
r."rnlrtdeserunaregiónanatómicamentedefácilaccesoypermite.ascrir""
sangre
recomiencla realizar el lavado clirrriamcntc' de sangre a través l)esnués de la administraciírn cle meclicameltos o tomas salina antes de hcparinizarla'
Preparación de las soluciones
Técnica de instalación del catéter pues tie tr( La ruta infraclavicular de la vena subclavia es la más utilizada'
el cambio de cada El cambio de extensioncs clcl't scr tlirrlio' o bien con
r
'
.
639
Fr'r'r e[ . La frecuencia de cambio tlt rt¡r,:tl. tlt ¡t' tttlt clcl material utilizado' y viernes) -lti (lunes' miércoles h r .*" a.ilpOriio at g"'" "t "l''l'''' ''r'l (htirlrcclo' suelto o sucio)' Si es o, si es necesari<1,.u"* nt'tyt" lrtrtlltrri't lt () trrril vcz por semana' 7) ¡ ,póritu transparente, cacl¿t 4ii
I
o
total
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
,,,i,,,i"it,.n¿"i durante un periorlo de 24.horas' mantener su estahilln la preparació,-, ie-l'a"t'lociu"ts' lo inrportante es y sus límites electrólitos de una.litia p.-r.*"r, lr,l,rcl. En el cuadro 90;; sido evaluados
cuales han -ifitql-11"'itn"' pt'' litro' los durante tres días a tempc4"c e ig""lur v :,'i;,;;l;;.;r;;-r,',.,iá"'i" "-f r,rl rrra ambiente. con 1os aminoácidos' se con[-a transferencia a la bolsa deberá iniciarse Una vcz realizada 1a mczcla, iipi¿"r. f.. y fi"#;;;"" glucosa tilruirrá con la solicitada' .;: ,,;"¡; la hejrarina y la insulina
ilt,tximos aceptados."
t t t ü
I
a a {
PARENTERAL TOTAL TVALUACION DE LA EFICACIA EN LA NUTRICION gasto energético en reposo y la conI ¡ nledición del balance nitrogenado, el lo' meiotlos que deben utilizarse rr'rtr¿rción d. prut.lrrn,",itttátt '¿ti'ta' sot parcnreral es 5f.i¡rz' U1 rrutric.iórr la de tt,tt;t comprohar que la "lrnlnl""tl"rr en estos pacrentes; sllr óptimo es g de.nitr(rgeno 8 + a l;,;i',';';;"iuu i. sefluramente no se donde marcado' ,',,'t,,,trgr, en pacientes con-catabolismo sc dcbe lo¡irar et miquc lo desead.' e.luilihi"l'.r
r¡rr'(l('obtcner cl "itt.,gt"J" r,,,,,izlrr el deficit Je dicho halarrce'
Monitorización para detectar y prevenir complicac¡ones l,rvigilanciaSistemáticaclepecierrtesquerecibennutriciónparerlteralirlclrrye lr rrreclición del pcs. ;r;;r;1.-r¡g,,,,. viral.s. conlrol dc lr.¡rriJr'., ;¡lrrttrrri;t i
90' Nutrición parenteral
640
Vll. Procedimientos metabólicos
Fl;#lilt;Í;
de erectrórito"
y nutricionales
'"
t?ll: :*[:ilT .rr?, .r"liá.d
Máximo Por lttro
Potasio Cloro
Acetato Calcio Fósforo Magnesio
-'y
t";'
l'racientes pueden
i.nt"rrl. 't"'i, ,.idosis
"outtit'i','tt'ii"'.'titl
iiJ I
Bmg
259
iru.li
j*i li ltjl I
BIBLIOGRAFIA
'
proteicas o t'19'^í1t' totales' calorías no Arenas MH. Prescripción calóricai leeSrl:S25-S27' Clin calorimetría i"tii;;;;' Ñutr tt p"IJntt"-tn ttt'do crírieo' NCP
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gluL('sd t":Í:"T*::."YT::?::;:tt?i.,:il1] vuluL " "-o,oe glucosa calorlas o.de ,,' ,' El exceso de calorías ,.. Lor efectos incluyt.rr 1,"'' dtlot,:'-*::j,,^.iÁn estructutr lats-trucrura y Ia rrnti¡n functon ,,I1,, ',, v t ,r, dc. dc ;b"I,;;;i; la rte,1ióxido tabolismo, dióxido de cción ( p""i,,o1,'"1:, hrper()srrrurd 'rr' l'I s illa " s'ra\o' estados hi catecotam 0" de catecolamin'l\!( liheración iali,fl'.?1.' deben exct,l, r '' ! a.rntut-'-',o de oxí8eno' ' , *,]r".-"i.o^t
'
l1iijili
r
-.,J,i*: i::?if iii,.3J;n Manual de Nurricionar Enteral v Parenreral: *r,::l't, |L:.Í;i,i[i.tr*r',, )oootzo¡-os' u¿ii""q'o lmnroarl' Rurina Técnica' t"t't'ü'l E¡'t: Villazón SA' dtl^ii""*"t;;; ;*ed'uno' InteramertcaMeiía RE' Mezclas: i"p""i¿" México: Parenre'ol' la' Arenas MH' N"l'i:i5; É;;;'i;
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-^..io,,i..r".-i,,o
::;;*;l, : *:::?:*:i control una LUrrrPrtLa"'"" L:T#:*i":lffi La hiperglucemla e\ ?"J' Jl I' il " I' ::ffI:ffiputtlr',l' parenreral' y "" r':-;:l; nutrición par(rrtqrdr' nutrrcton r'r 'r :i
I
,¿*ilnlr,rr'.lon de adminisrración-
1]:,i" .',at tiene tiene mort:rlr,l ñort.:tlr'lr'r +""--iL r. cual !L hiperosmolar l., ltl::t-." deshi
I
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13."í:;l?il'?ál::'J".ffi;:[;ffi;;";;;;" " horas. se :-:--l"ii"" ntpergrurc.,a or :' maneio de la hipergiuce.mia irru.tel manelo ?'?T:i?-iñ:*,:l*:1:lll: Para regular por litr,- l l "i ur""---rJ (l(r5r) uL dt cl'''i' Una una l.'{r'',r. parenteral ción .i"n'ini.ni"'al entre l.)11 !'^-':9:,1t-t"31,',1'". elucemia an¡¡(' les de glucemia estos,r,::iil;'i; illt::::ir:t. a t*oluciónr (l( ,¡áata, ta so-tuciónr en cas() "
en estos Pacientes,es
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.ij. mg/100 ml cuandola tn^ -/rAn.-l o,rr disminuir 1.r,"" ' 61 ;:'r'rr ^,,.¡".r,r'ir. ,";, rvv l-/u\sv ;-''irminuir de /uu rllP'i [X" J: arrtba pori :1? 1, : i ait.t,l', tenerse fl l: : ]',f "' .1''il el goteo. itü I i. i::*, tH', "'.",r de \(,' ;;;;i;; l.'glu.o" en l,ruriición q'*"Tt^1;^1r.ia dosis ánsis ,.le insulina s,
Hii::
tn
1994 9:127-39. r parenteral .--,^-..rnutrition 1990: a revte 'w of its l)iscroli DF, Blackburn GL' Total for patient-specific ;;;h;;J
COMPLICACIONES
ietivo general i.¡"Jg"".trt
kisf.r, por litr, Je
d.: ¿ J; t. ::, lX Ji'. I ;,H:,1':: e;; ;,, " mentarse la retencton r t."y t*tt"' de calorías' En t"náo tlel ve,rilador' u"o t''iüiin'f'lJt"ina"i"" de energía' así como ingtit' n""tttitln la disminución*dt cstas circunsranclas es g"t'' rtlquJái'-in'yt lá producción ,rstiruir calorías dt t'l;;;'d;;'"".," tle dióxido de carbono'
150 mg
' : calorías como de glucosa' d( requerimientos-. tanto ';. ^^*-1i^^^iÁn meráb "-áa.urdo
Jc
_:- ^. ,,,r ecid,rhisieo comúll en pacienres tt"'lJl'l]:'.-': tttr rra(rrrril(, respiratoria es caso\ no es vcllrilaciórl mecánica' E'n estos con falla respiratoria que 'ecihc'r :o'#::;
73u 1120u
rlrr,tu Lrr
l'r ln J
',';''l:: t::i]:]]t;:tr:.1:r:'!:T:-,X":T:'; Ars,urro' :l'1"'[ ",;',.,.'u'" p",.",.',i nutrición pa-
i:ji,,:m;:,;:ili:JXi,llllillilii:I,:ll
v alhúmi¡r'r " '" con diferencial' electrólitos olucosuria, hiornetría hemárica por el estado clirr" " ' áttt'*ináán i.,r {rc.uencia de tales ;;;;";;;t;;
;;;;;;;;;J;i
x
conrtt'ritl'ni¡s- insuficiencia cardiaca y fármetabólica , .i.rl"tl.
i',r.o, .o.o ,ntiltiao' f''"ut;"i
10 cc 10 cc
Oligometales lnsulina Heparina Ranitidina Vitamina K Albúmina
-i'l;'
I
La hipofosfatemia puccle ocrtsiottrtr lr,,r,,,lirier.-r gcstiva y falla respira,"ii.',,',,;,,..,,,i,r
20 meq 21 meq 48 meq
MVI 12
pjlfu
xii i i I I ; I I : : ;, J: l'. :'il:' ;}' *: i'] SJ cle proteínas y trt l.I t'ts' supranorJt"'i''clos tit ttctr rt rl.tcnudo requerimientos
Los pacientes rnales de fósforo'
160 meq 143 meq 120 meq 144 meq
Sodio
641
irtttrttelttlares debcn ser cuidado\f,mentc [.os niveles séricos de elc'tr't''lit"'
"""
Electrólitos
total
critical
Waitzberg em NPT
I
e Parenterrl
Nut'iqJJ Enttral e ttnt"it'"'I¿',.'' Atheneu' '' t995;239-45' P';i;' ¡il ed'' Clinica. 2a.
91. Nutrición enteral
lcleccionarse la dieta más apropiaclrr cr¡rr birsc c, las condiciones y requerimientos de cada individuo y se vigilar:í lrr rolcr¡ncia enteral.
91
Nutrición enteral Humberto Arenas Márqwez Luis Manwel Barrera ZePeda
INDICACIONES Desde el punto de vista práctico, cr-rirlc¡r.ricr ¡racicnte crítico que no cubra sus fec¡uerimientos energéricos y pr.rcínrc.s y rc¡rga funcional él rubo digesrivo dcberá ser alimentado mediante ,, acc.r,, entciial. I
ONES
t a
ta a
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES
INDICACIONES CONTRAINDICAC IONES EQUIPO
643
1a EVALUACION DE LA NUTRICION
Obstrucción intestinal. Distensión abdominal.
Ileo intestinal. Diarrea intensa. Fístulas digestivas de gasto alto.
io Sangrado abundante de tubo digestivo. Pacientes con riesgo de aspiración.
ENTERAL
COIVPLICACIONES INMUNONUTRICION
PROCEDIMIENTO
¡
GENERALIDADES
La mayoría de los pacientes críticos son incapaces de mantener sus necesi,l.r,l' '' energéiicas de manlera voluntaria, por 1o que los nutrimentot rr..ss¿¡io5 tlt lr' l ser iroporcionados por una vía alterna, sea parenteral o enteral. Autltlrr,' I' nutriciói parenteral (Np) ha tenido considerable_impacto en.el manc¡. ,1, I
paciente.iíti.o, la nutrición enteral es la ruta preferida para alimentar.:r t,lt grrrpo d. individuos. El renovado interés en el uso de nutriciónenteral (Nl )',,
parte a los efectos benéficos demostrados en la estructura y el frrrr, r" namientó intestinal, ya que la ausencia del estímulo a este nivel se ha rt'I.,,,,, nado con atrofia d.'la *rrcosa, incremento de la permeabilidad intestrr,.rl r translocación bacteriana, ambos como determinantes de falla orgánica trrriltr¡'l' Aunque a menudo es imposible administrar todos los nutrimentos Ir',¡rr'
á.b.."
ridos por vía enteral, el intesiino debe utilizarse tan pronto como sea pttrrl'1, u,rrrqri. sea parcialmente, ya que diversos estudios han demostrado quc lr l"l t.rlrprrrru reduce las complicaciones sépticas en los pacientes críticgs. \r , ', necésario, en la práctica clínica pueden combinarse ambas rutas' Para.determinar la posibilidad de qrre el paciente sea alimentado se r('(ltrrr r¡ evaluar la función intesiinal, en particular para descartar la existencia tl, "l'' trucción intestinal. Una vez qué pueda iniciarse la nutrición enteral tlr'I,, r,
t
Bolsa contenedora de la dieta. Debe estar diseñada para reducir el riesgo de contaminación bacteriana, de tal forma que debe iacilitarse su aperrura y llenado para permitir una maniobra limpiá. otra alternativa es er uso de sistemas cerrados, listos para utilizarse, semejantes al uso de las soluciones intravenosasi s.in embargo. en estas circunstancias la fórmula es definitiva y es imposible hacer diluciones. Bomba: de infusión. Permiten introducir la NE en forma segura, sin importar la viscosidad de la dieta, y al volumen y goreo ,.qr.iidoi.
IENTO
Vías de acceso. Métodos de nutrición enteral. Tipos de dieta.
de acceso enterales la mayoría de los pacientes, el acceso para alimentación enteral por lo común § través del estómago. Los métodos para el abordaje intragástrico incluyen
I
)i 642
I
644
91. Nutrición
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
Cambiar las bolsas contenecl<¡ras tlt'lir alin'rentación, igual que las extensiones cada tercer día, o bicn clirrrirrnlcntc si así se requiere.
r
Métodos de nutrición enteral
Accesos pospilóricos Sonda nasoenteral. En el paciente crítico es una ruta preferida a l'r t r'r nasogástrica. Colocada manualmente e1 ei estó¡rago, el propio_vacirltrtt, rr to gástrico, el uso de metoclopramida y la posición de decúbito l'rr' r rl derecho pueden lograr su paso hacia el intestino. Eso también pueclt "'rr seguirse utiiizando fluoroscopia o endoscopia. Se recomienda no mrtrrl,'rr, por más de dos semanas la permanencia de estos dispositivos. Sonda ndsogctstroyeyundl. Representa la primera opción para apoyrrt trr¡ tricionalmente en el corto plazo a qlienes no pueden lograrlo por l¿ irr¡1'"'r ' oral. Sin embargo, en casos de alto riesgo de broncoaspiración, r't llrr¡" gastroesofágico o vaciamiento gástrico retardado, que. represerl.t.rrr lr mayoría de los pacientes críticos, el uso de sondas enterales de d6[],' t ' ' (gástrica e intestinal) permite no sólo alimentar distalmente, sino etlcrrr.r discomprimir la cámara gástrica y evitar el riesgo de complicaciorr,', Sondas de alimentación yeyunal con gdstrostomía. A los pacientcs t""" r
.
o
tidos a cirugía abdominal se les puede colocar esta sonda dur,r"r' ' procedimienio; combinada al mismo tiempo con descompresión dcl r "r" mago, permite la alimentación yeyunal y evita la colocación de tttr tll"' nasogáitrico. Debido a la descompresión gástrica inmediata, l¿ pt'trl'rl' dad áel íleo posoperatorio se reduce y facilita una nutrición entelrrl r,,,' prana. A los pacientes con gastrostomía previa se les puede intercrtrrrl'r "
i
t
esta sonda. Sondas de yeyunostomía. La yeyunostomía es una alternativa a la B:r"lr' ' tomía. Estas sondas pueden utilizarse para corto o largo plazo; rtrrrr'¡r" para el primero algunos autores recomiendan tubos delgados, c()rrr. rr¡' catéter, én la práctica éstos fácilmente se obstruyen a pesar de las Itt,,l,,l '. de prevención, por 1o que en la práctica sistemática se coloca ullrl "(rrr'|li de yeyunostomía gruesa para evitar la obstrucción y tener una rLlt. \(llrrr ¡ para largo plazo.
Verificar la posición de la sonda de alimentación antes nu
o o o
de adnrirr istr
Hxisten básicamente tres mét<¡dos: continr-r(), cíclico y en bolos. El método de NE continuo es el de elección para el pacienre crítico, ya que hay mejor toletnncia para la velocidad y el volumen de la clieta seleccionada, y permite además tul me,or manejo de 1os líquidos y el control metabólico. El método debe iniciarse con la concentración completa de la fórmula leleccionada a una infusión de 20 ml/h. La tolerancia a la dieta es evaluada cada 12 a 24 h, y si esto se logra, se incrementa a 25 a 30 ml/h cada 12 a 24 h hasra Io¡4rar el volumen deseado.
Tlpos de dieta Dleta polimérica poliméricas contienen IOO'/" de las recomendaciones dietéticas dialir¡s (RDA) para vitaminas y minerales cuando ia prescripción diaria es en gromedio de 2 000 ml. Son libres de lactosa, y las calorías no proteínicas son proporcionadas en forma de carbohidraros, los cuales pueden ser oligosacátidos, maltodextrinas o polisacáridos, y como grasa en forma de trigliiéridos dc cadena media, larga o de ambos tipos, derivados de aceite de siya, maí2, ¡irasol o coco. La fuente de nitrógeno es una proteína natural (huevo, soya p lactoalbúmina), la cual puede proporcionarse en forma íntegra o hidroLos dietas
lir,ada. Este tipo de dietas requiere la capacidad de digerir carbohidratos, grasas y proteínas. Su densidad calórica varía de t a2kcal/ml. Son las menos cosrosas
y la fórmula de primera elección para suplementación oral o por tubo de ali$cntación cuando Ia capacidad de digestión y absorción se encuentra intacta. Ln mayo. desventaja es su composición fiia de nurrienres, 1o que impide adaprla a los requerimientos individuales de algunos pacientes. Dleta oligomérica
Cuidados generales de las sondas de alimentación enteral
.
645
Irrigar el catéter o la sonda caclrr 4 lr, iurrcs y después de la administración de medicamentos o nutriciírn, con 20 tnl cle agua tibia.
sonda nasog¿ístric¿t o bien gastrostomía. Sin embargo, se preferirán las s,,,,,1,', pospilóricas cn pacientes con alto riesgo de aspiración' Las s6nclas de gastrostomía constituyen el acceso enteral más comúrt ¡r.rr alimentaci
c
enteral
.r,
i
,
trición.
Elevación de la cabecera de la cama a 45 grados durante la admirtistr ,,, ,,," continua de las dietas en el estómago. Elevación de 1a cama 30 min antes y 60 min después de la admiltist,.,, ,'.,,
intermitente. Es recomendable la administración continua con el uso de boltrl,.,',.1' infusión.
lo común denominada elemental o de fórmula definida, contiene aminoácicristalinos u oligopéptidos (dipéptidos y tripéptidos). La fuente de carboratos consiste en oiigosacáridos y disacáridos. Las fórmulas contienen candes variables de grasa (l a 30'/"), como aceire de girasol o triglicéridos de na media. Estas fórmulas pueden utilizarse en periodos de insuficiente digestión o lhxrrción, y durante la transición de una etapa de recuperación del intestino; por ejempio, después de peritonitis, íleo prolongado, cirugía mayor o cuando lár tlietas poliméricas no son roleradas.
646
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
Dieta modular Finalmente, en cstas dietas un módulo consiste en un nutrimento ú1tr,,,,, múltiple que puede utilizarse combinado para producir una dieta compl('l.r ,, añadido a otras dietas de composición fiia. Este tipo de dietas permilt rrrr., prescripción de macronutrimentos más precisa y adaptada a las circunstllrri r.rr sin afectar la cantidad de los otros constituyentes.
91. Nutrición enteral
647
Cuadro 91-f. Composición de inmunonutr¡entes en cinco fórmulas enterales
lnmunonutrientes Omega-3
lmpact Sí Sí
t-arginina Glutamina
No
Nucleótidos
Sí
Osmolite HN No Sí No No
lnmun-Aid
Replete
Traumacal
Sí Sí Sí
Sí
Sí Sí Sí
No
Sí
Sí No No
EVALUACION DE LA NUTRICION ENTERAL
e o . o . . .
Administración actual de nutrientes. Exámenes de laboratorio semanales o antes si así se requiere. Peso diario.
Intolerancia al tratamiento (distensión, diarrea) y vigilancia de rcsi,ll,', gástricos menores de 150 ml/4 horas. Signos y síntomas de deficiencia o exceso de nutrimento. Evolución clínica del paciente. Cambio de los requerimientos con base en la evolución clínica.
COMPLICACIONES
[.os pacientes que reciben nutrición enteral requieren evaluación contirrrr.r t similar ala realizada en los pacientes bajo NPT. La atención es particularrrrt rrl.' dirigida al estado metabólico y el balance hidroelectrolítico. Las complic:rr rr rrt, . relacionadas con la alimentación por esta vía son de tres tipos: gastroint('\lrrrr les, metabólicas e infecciosas. Las gastrointestinales representan más de 5()",, ,1, Ios casos en los pacientes críticos; sin embargo, la mayoría de ellos tol« r,rrr l" suficiente la nutrición enteral. En elios, la diarrea parece ser el probletrr,, rr'," importante y su presencia un factor limitante. Se menciona que las dietas hiperosmolares son el elemento más imp()rr,rrtr¡ que predispone a la diarrea; sin embargo, numerosos estudios hán denrr,ttr,r,l" que, manejados en forma adecuada, en realidad no hay una relación.lt',.t',-t efecto. Entre otros factores de riesgo por mencionar se encuentran:
o . .
. o
Uso de medicamentos, incluyendo antibióticos, fármacos hipert>strr,,l ", ' como ciertos antiácidos y agentes procinéticos. Hipoalbuminemia. Existen algunas evidencias de que al corregir I'r l,r¡"' albuminemia con albúmina exógena puede mejorarse la intoleranci.r ,l' l¡ dieta en pacientes con deficiencia de albúmina. Contaminación de la fórmula. Debe vigilarse que la técnica ascil¡lrr.t ,,'¡ mantenida durante su preparación; se recomienda el cambio dc l,r l',,1''¡ cada 24 h y limitar a 6 h el tiempo que se mantenga la dieta a teml)( r,rl lr j ambiente. Reposo prolongado dei intestino, presencia de Clostridium diffitil, Incremento en la ingesta dietética de grasas.
. . El manejo dependerá de la etiología; por lo tanro, como norma la NE no
clebe descontinuarse sino hasta no detecta. la causa.
INMUNONUTRlCION se ha demosrrado.que algunos nutrimentos, además de proporcionar energía y clementos.esenciales para el anabolismo. pueden influii en'la respuesta inmu-
nológica. La suplemenración con dichos nurrimenros en cantidades superiores los requerimientos cono_cidos _puede alterar en f.orma benéfica .r," .érprr.r,n o atenuar los efectos deletéreos de la misma al limitar la lesión de tejidos, reducir la tasa de infeccio,es y_morbilidad, y finalmente mejorar t" .rrpé.uiuár.iu. Se sabe que el estado hipermetabóiico en el paciente crítico, en combina.. ción con un inadecuado estado nutricio, ocasiona- marcad, estado de inmunosupresión capaz de favorecer la morbilidad y ei riesgo de complicaciones infecciosas, por 1o que en ellos el apoyo nutricio es elJmental. En la actualidad, la información acerca de los inmunonutrimentos baio investigación.clínica que mejoran la respuesta inmunitaria incluyen glutamina, nrginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos. Además, .. hn lá participación de ciertas susrancias o alimentos que modulan la -enlionado flora intestinal y participan indirectamente en la respuesta inflamaroria, como los probióticos y los antioxidantes. comercialmente hay varias fórmulas enterales que contienen una o más de e.§tas sustancias (cuadro 91-1), pero limitadas fórmulas endovenosas hacen uso de la arginina o bien de la glutamina. Ahora existen estudios que aL parecer tpoyan el uso de sustratos inmunomoduladores en los pacientes crítiÉos; sin embargo, su uso sisremático no esrá plenamente justificádo. R
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644
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
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Standen
92 Calorimetría i ndirecta en el paciente crítico Alb erto Villazón
Sah agún Oscar Villazón Dauico Oscar A. Cárdenas Castañeda
:&TENIDO DEL CAPITULO ::1-IDADES
EQUIPO
.]:ONES
FACTORES DE ERROR
-.ls
_::.NDICACIONES
PROCEDIMIENTO
J¡¿\'RALIDADES
,-: Lavoisier se sabe que el hombre, igual que el fuego, consume oxígeno
.- cual se combina con material orgánico'con p.od"rc.rór, de dióxiáo de o (CO2) y agua (HrO). - : bioquímica moderna y los nuevos conocimientos de metabolismo y " - .rn explican la oxidación biológica mitocondrial, .., ln .rri--.áirrrr.
"
' '" '
' -
'
'ucesivos se extraen iones de hidrógeno y erectrónes d. ,r, co-p.r.st,, ¿diario a otro' Al final los aceptoresle hiárógeno (H) son o*idráL, po, , :olecular en un nuevo transpoite que restituyios .f*p*r,árf..?rtndo,
.::icos. -: r'ida humana se manriene por_ un extraordinario proceso quimiodiná;ue utiliza la energía almacenada en los productos vegetales'f ,"i*rr.,
., - :os. - -: masa.celular corporal funcionante es la máquina humana que ejecuta -1 trabajo y todos los procesos de síntesis. poáemos vivir sin .n-., .r, ;i :sa masa celular no sufra gran alteración.
650
92. Calorimetría indirecta en el paciente
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
En la inaniciírn, la reserva calórica grasa mantiene la energía necesarirr 1''rr.t
el trabajo mecánico, térmico, Iespiratorio e incluso la conducción nervios,r.',ttt embargó, sin aporte proteínico, exógeno o endógeno la síntesis pfoteí,tir.r trrr puede reaIizarse. En e[ ayuno prolongado, el aporte proteínico- endógeno provienc 'lt I r síntesis de proteínas prióritarias: las de fase agudq, indispensables p,t,.t l,r homeostasis, los mecanismos inmunológicos y la defensa antiinfecciosrr. La calorimetría indirecta en Ia práctica clínica permite vigilar de ttt.t,,, t'r más estrecha al enfermo, observando variaciones en SuS lequerimientos , ,rl"tr cos y proteínicos de acuerdo con su condición clínica. Como se puede 6bscrr'rr en lásiesultados de los autofes, las variaciones de los parámetros que se ttltltr'trt muestran una relación directamente proporcional entre grado de estrós v.,,, mento de las demandas metabólicas.
OBJETIVOS
¡
crítico
551
PROCEDIMIENTO
¡
Tranquilizar al paciente explicríndole cl procedimiento. En el paciente ventilado, mantcncr los mismos parámetros ventilatorios. a Efectuar el procedimiento dur¿urte 20 n-rinutos. t Efectuar dos mediciones por nrirruto. a No tomar en cuenta los primeros .5 nrinutos. a Sacar un promedio de los 10 a 15 min restantes. a Si la frecuencia respiratoria es mayor de 25,|a medición no será confiable. a Realizar siempre un estudio basal, sin estar recibiendo ningún tipo de esquema de nutrición artificial, para adecuar los requerirnientos calóricos y proteínicos de acuerdo con la condición clínica. Realizar dos estudios en 24 h en el enfermo estable. En enfermos de difícil manejo o muy graves puede incluso realizarse calorimetría indirecta durante 6, 12 o 24 h continuas. a
Medir el requerimiento energético de un paciente en determinadas cir'' tancias.
. Medir el cociente respiratorio. o Adecuar la relación caloríalnttrógeno de acuerdo
ORES DE ERROR
con resultados'
.EI
INDICACIONES
o . o .
.¡"¿r{
Dependen de:
Todo enfermo que necesite apoyo metabólico. Como método de monitorización de la cantidad calórica/proteínicrt .r,lr',' nistrada y utilizada. Como método que, además de adecuar correctamente los re_que rilrrr, rrt"nutricionales, mida el consumo de oxígeno y la producción de CO.'. ¡"" metros muy útiles en el enfermo crítico. Para medición no invasiva del gasto cardiaco.
estado clínico del paciente.
a. Dolor. b. Fiebre. c.
Grado de estrés.
d. Glucosuria. e-
¡
Alimentación parenteral.
b. Sobrealimentación. c.
Pérdida en los tubos de traqueostomía. y aumento de la presión en los tubos del ventilador. Condensación en los tubos del ventilador. Humidificador del ventilador. Fracción inspirada mayor de 60. Cambios frecuentes de la FiO2. PEEP (más de 5 cmH2O) o CPAP. Diálisis o hemodiálisis.
d. Secreciones e.
CONTRAINDICACIONES
{
6.
Relativas
. Pacientes o Pacientes o Pacientes
con FiO2 mayon de 600/0. con cambios frecuentes en sus parámetros ventilatorlos. con inquietud o agitación (pueden sedarse).
h. i. ¡.
r
EQUIPO
¡ Monitor de gases metabólicos. o Transductor uitrasónico Cortex-Sheedings,
. exactitud de 2'5'A'
t
(l i
Falla en la obtención de nitrógeno urinario.
Los procedimientos terapéuticos usados. a.
&r
EI
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I
Del aparato y técnica empleada. d. Errores en la calibración. b. Fuga en cualquier parte del sistema. c. Periodo inadecuado de "calentamiento". Otros.
a. Temperatura ambiental
I
tl
ll
l¡ lr
I
ir I
Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales BIBLIOGRAFIA
BowerRH.Nutritionalandmetabolicsuppoftofcriticallyillpatients.Ill\ I
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'1
diopulmonary
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199
-203'
y
Parenteral' 1a' ed' \f'-'-r':m:
Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes tra u matizados lorge A. Neira
DEL CAPITULO LIDADES PROFESIONAL
NORMATIZACION DEL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO GRAVE
normatización de la atención inicial hospitalaria del paciente traumatizado como finalidad servir como herramienta de trabaio que permita resolver ida y efectivamente la mayor parte de las situaciones que se pueden presenEsa solución implica la rápida estabilización del paciente traumatizado ve para salvar la mayor cantidad de vidas en ese primer periodo crucial traumático, de aproximadamente 2 h, al ctal, para enfatizar su importancia, denominarse "hora de oro" o "periodo de oro". De las muertes que n por traumatismo, 607o acontecen en Ia etapa prehospitalaria y 407" las primeras 4 h de la hospitalización. Por ello es necesario llevar "al paciente indicado en el tiempo indicado al r indicado". "El paciente indicado en el tiempo indicado" se consigue con adecuada categorización, tratamiento y transporte prehospitalario. "El lugar ado" es aquel donde el paciente se convierte en el centro de una atención
I y normatizada. Comienza por la recepción en la sala de admisión del centro de traumay continúa en las áreas del mismo que deben contar con la complejidad bcesaria que requiere la patología del paciente, teniendo en cuenta que éste dcbe recibir una atención integral y rehabilitaciór'precoz que asegure 1á menor morbilidad y mortalidad posible en relación con ia gravedad del traumatismo
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655
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656
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes
Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemadura"
Acceso a
que presenta y urlr rápida reintegración familiar y social con la menot s,,,,, l't posible. si se sig¡crr las normas del curso ATLS del comité de Traunrrrrr"rrr,, del Americair oollege of surgeons, la atención inicial hospitalaria (evalrr.r, r,,ll y tratamiento) del paciente tfaumatizado se puede dividir en las sigttr, rrr, '
¡ o
etapas:
o
r
Primer examen
a. Yía aérea permeable con protección de columna á. Respiración (ventilación y oxigenación).
cervical.
o
c. Reposición de volumen con control de hemorragia.
d. Evaluación del deterioro neurológico' e. Exposición completa del paciente.
o . .
¡
Segundo examen.
Tratamiento definitivo.
EQUIPO PROFESIONAL Para cumplir con el plan mencionado previamente es fundamental constilrrrr ,,,' equipo profesional éspecial que acepte la filosofía descrita y teng.a.la crtl' r' rt ' ciírn-neiesaria para s; realización. Este equipo deberá tener un líder dc, r¡', cittr¡,rri,' ricncia que coórdine las acciones y las prioridades, en lo posible un -li.,rrlr' general y.or rr.r perfil que corresponda a la formación del Comité de ' tis*o dél Americán College of Surgeons, a través del curso ATLS y comPl, r,r, ,, '
la vía aérea con control de columna cervical
Todo paciente traumatizad«r, crr cs¡'rccial inconsciente o con lesión por arriba de las clavículas o clc lls líncirs mamilares, tiene traumatismo raquimedular cervical en tilnt() nt¡ sc clcrnuestre lo contrario. Mantener la cabeza en ¡rosici
Reanimación.
tado con cursos de formación integral teoricoprácticos prolongados (¡r fellowsbip en traumatismo o similares).
traumatizados 657
a. Hipoxemia por alteración V/Q. b. Falta de autoprotección para evitar la aspiración c. Glasgow < 8. d, Indicación de anestesia para cirugía.
de contenido gástrico.
¡
Necesidad urgente de intubación endotraqueal si se sospecha:
Un ségundo miembro debe ser un anestesista, intensivista o emergentol,,¡',,
con la misma formación que el líder. El resto del equipo, con un rnáxirrr,,,!' hasta cinco miembros, podrá contar con un residente de las especirtlr'l'"1'= antedichas o un médico asistente y una o dos enfermeras con capacit:l(rrrl r'. traumatismo.
Traumatismo de columna cervical sin lesión de base de cráneo o del macizo
NORMATIZACION DEL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO GRAVE
Traumatismo de columna cervical con lesión de la base del cráneo (rinorragiahaqri4 hemorragia subconjuntival, otorragia/raquia, hemotímpano, ojos de mapache, hematoma mastoideo) sin lesión del macizo facial. En estos casos está contraindicada Ia vía nasal. La indicación, por orden, es: ¿. Intubación orotraqueal con fijación manual dela cabeza por un segun-
Primer examen Eualwación inicial. Et esta etapa, el examen total del paciente tl, l,, '.,, rápido y superficial, fundamentalmente semiológico, sin tratar de renlir.t, ,," inventario detallado de las lesiones del paciente.
Eualuación inmediata. Debe centrarse en descubrir las situaciprtt', ,1r,, ponen en peligro inmediato la vida del paciente. Se efectúa en 1 a 2 rrrrrr \,, ie reclasifiiari a los pacientes en tres tipos: estables, potencialmente irrt'.r.rl'l' =
e inestables.
{acial: a. Intubación nasotraqueal. á. Si el operador no está capacitado, puede optar por intubación orotraqueal con fijación manual de la cabeza por un segundo operador. En el paciente con apnea siempre debe elegirse la vía orotraqueal.
do operador.
á. En caso de no acceder a Ia intubación endotraqueal: punción cricotiroidea; catéfer 12 o 14 G conectado a tubo T con oxígeno, 10-15 L/ m o catéter L2 a 14 G, adaptador y bolsa de reanimación con reservorio
(el mejor método es la ventilación "jet" con equipo adecuado) o cricotireotomía. La punción cricotiroidea permite ventilar adecuada-
Vlll. Procedim¡entos en pacientes politraumatizados en quemaduras mentc ¿rl p:rcrente durante 30 a 45 min, luego de lo cual 5s disponer tlc una vía aérea definitiva adecuada.
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes
111'1,,
r,
Neumotórax hipertenso. IIipovcrrrilrrtion y tirnpanismo en el hemitírrax
rrfectado y desviación de la trác1trc,r h:rtirr t'l lrrrlr> opuesto. Clínican'rente pr-rcde ctrrsar con inestabilidad hemocliniírrrit ir y ir( tivi(lad eléctrica sin pulso. Efecruar
Tr::rurnatisrnr¡ de la columna cervical con lesión grave del ntacizo frr.r.rl
tlcscompresión inmediata, sin espcrrrr lrr lrrrliografía de tórax, si el cuadro es rrr¡table y progresivo. Insertar un tr()crlr r|urrs¡rlrietal (catéter sobre aguja 14 G) il nivel del segundo espacio intcrcostrrl, líncrr rncclioclavicular. Niveladas las ¡rresiones quedará un neunrot
a. Puuciriu cricotiroidea o cricotireotomía. á. Puncirin traqueal y ventilación "jet". Posible traqueotomía. Fractur¿r de laringe sin gran deformación anatómica (odinofagia, dislr,,,, ronquido, estridor, sensación de crepitación a la palpación, enfiserne ',r,1,
,
cutáneo):
a. Intubació4 endotraqueal con fibroendoscopia (efectiva en dos ttr,
r,,
de 1os casos)
á. Punción traqueal con ventilación "jet" y traqueotomía. Fractura de laringe con gran deformación anatómica: tráeueot{)nrr,r ,1, urgencia (única indicación), si es posible precedida por punción trrtr¡r , y ventilación "jet". ,
Necesidad no urgente de intubación orotrdquedl:
Efectuar radiografía de columna cervical lateral con visualizaciórr ,l, siete vértebras ce¡vicales (mantener la cabeza en posición neutrrr, ,,,, ligera tracción cefálica, si no hay contraindicaciones para efectrr.r tracción, y traccionar los miembros superiores para facilitar la visrr.rl, ción de C7). Si la radiografía no permite ver ia totalidad de las siete vértebras CCr'\'rL ,] y el borde superior de T1, se puede solicitar una radiografía en posici,,r' ,1, nadador (para el manejo de 1a vía aérea debe considerarse eüe el p:tr r, r,r, es portador de lesión cervical en tanto no se demuestre lo contr¿lno) \l rededor de 5 a 15% de las radiografías cervicales laterales puedcn t, patología no demostrable por esa única posición. L
Taponamiento cardiaco. Si se sospecha compromiso pericárdico y el pa-
,
r,'icnte se halla estable hemodinámicamente, efectuar ventana pericárdica. Recorrlrrr que si se realiza pericardiocentesis, aun habiendo hemopericardio, la pun-
,
eirin puede ser negativa si la sangre se coaguló rápidamente. La ventana ¡rcricárdica o la pericardiocentesis positiva indica ia necesidad de efectuar to-
'
Ventilación
y
I
oxigenación
Ventilar y oxigenar adecuadamente al paciente. Recordar eue ventilrtL
traumatizados 659
r,,r
oxigenación no son sinónimos, sino corlplementos. Si el paciente ventilrr t ',¡ táneamente, wtlizar mascarillas muitigraduadas de FiO2 0.50 o mayor, 1,, , ,,, permitirá efectuar cálculos de Pa/FiO2 o de a/A, una vez obtenidos los g,'',, sangre del paciente (r:ecordar que la Fi02 de las mascarillas multigradrr,r,l, estimativa por el efecto Venturi, y que si no se tiene cerfeza de la exactitu,l ,1, flujo de oxígeno que sale del flujímetro, e[ dato puede no ser exacto; sr, , r,, bargo, es útil para comparar la evolución en un mismo paciente). Es muy importante la determinación seriada del estado acidol¡risi,,, ,1, paciente y de los gases en sangre. Recordar que si se está ventilando :r u, I ciente con una bolsa cle reanimación y no se utiliza el reservorio, la Hr(), , aproximadamente 0.5, y si se utiliza es alrededor de 0.8 a 0.9.Para la vilirl ,,,, ,. es de gran utilidad la oximetría de pulso y la capnografía con obieto clc.r ,1,,,, en forma continua [a saturación de oxígeno, tanto para el diagnóstico ¡,,,,, de intubación esofágica inadvertida como para el seguimiento del pacitrrr, ,, csistencia respiratoria nrecánic¡.
I
I
,
l
I
-:,
*
I
,
ü
t I
lircotomía amplia como tratamiento definitivo. La ecocardiografía en el departrlrnento de urgencias o la colocación del transductor subxifoideo en la evaluar"'irin por medio de FAST (Focused Abdominai Sonography in Traun.ra) permite tlirrgnosticar y tratar rápida y adecuadamente el compromiso pericárdico. Se sospechará la posibilidad de contusión cardiaca en el paciente cor.r lesión Iorácica grave, y rotura cerrada de aorta en caso de mediastino ancho en la rrrcliografía de tórax e historia de lesión por desaceleración horizontal o verticai. Tórax móuil graue.En general, el paciente suele tener > 3 costillas dobles lritcturadas, desinserción bilateral condroesternal o fractura esternal asociada ¡r fracturas costales. Las más graves son las anteriores y en particular las anlcr<¡laterales. El pulmón contuso subyacente es la principal causa de insuficienti;r respiratoria, y la magnitud de la contusión pulmonar determinará la nece'itlad o no de ventilación mecánica. E,n cambio, la lesión parieral es la causa r['l dolor y de la hipoventilación, y si no se trata activamente (con analgesia IV, Lrc¿rl o regional, o ambas simultáneamente) puede asociarse a ateleciasias y *crrrnulación de secreciones, 1o que incrementa aún más la insuficiencia respit;r (oria. En estos pacientes se debe efectuar control adecuado de la frecuencia res¡rtrittoria, de los gases en sangre y del trabajo respiratorio. Se evaluará la inrlitación de asistencia respiratoria mecánica para tratar la insuficiencia respir,rtoria grave de acuerdo con los parámetros clásicos. Recuérdese quc la ,tnrrlgesia parietal es de trascendental importancia en el mecanisllo de la tos y r'rr lrr disminución de las complicaciones respiratorias (secreciones, atclcctasias).
660
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes
Vlll. Procedimientos en pac¡entes politraumatizados en quemaduras
Si el medi¿rstin() rrl):rrcce ancho en la radiografía de tórax, se deberá des.,,,r
,,
Preferir
En prrcicntcs r¡uc ingresaron al servicio de urgencias por traum.llr\rr,,
1a
regiór'r antebraquial, l:r srrltrrrr o la colocación de un introduc-
momento en que el pacientc hrryr¡ sirlo ;rtlt'cu¿rclrrnente reanimado. Recor-
dar presurizar el Circulación con control,de hemorragia Estimación clínica del relleno uascular y del uolumen-minut¡¡ cardiat,,. hemorragia y la hipovolemia consecuente son causa común de rrr¡, rr, hospitalaria. Valorar clínicamente el estado hemodinámico de la sigrrrt lr, L
manera:
d. Estddo de conciencia. Una reducción > 50% de la volemia
del
tor (8.5 F') en la vena femoral corr lrr lúcnica de Seldinger. Postergar la colocación de vías centrales prrrrr rrt'rlir prcsiírn venosa central para el
torax, paro cardiaco o alteraciones hemodinámicas muy gr,rt,
debe cfcctr-rersc toracotomía de urgencia.
c
y de la presurización
561
sistema.
rotura aí¡rtice treLnnática. penetr¿1ntc clc
diámetro del catéter utilizad«r, tlc srr lorrgitud
traumatizados
o1r,,.,,,
perdida de le eonciencie. b. Color de piel. Un color pálido grisáceo por 1o general es sigrr,,,l, hipovolemia grave (> 307o), asociado a frialdad acral. c. Pulso. Un pulso regular, de baja frecuencia y ileno es signo dc l,r, ,, pronóstico. En cambio, la taquicardia indica que el paciente corlrrrL, sangrando. La falta de pulsos centrales en más de un punto, en i:luS( r, de lesiones directas en esa zona, indica pérdida de volumen mrv()r ,1, 50% y la necesidad de restaurar rápidamente el volumen circul,r,,r, d. También son parámetros indicadores el volumen urinario (lactrrnr, ml/kg/h; niño, 1ml/kg/h; adulto,0.7 ml/kg/h), aunque sea tarclío ¡,,,, que debe esperarse al menos una hora;la tensión arterial (difcr,,,,,, entre las presiones arteriales sistólica y diastólica) y la presión vcrr,, central (aunque las vías centrales no deben colocarse en esta (r.rl,, ,
¡
'
sistem¿r
a .i00
rrrrrrl Ig.
Comenzar 1a rápicla infusi
equipo comenzarán con la fase de los procedimientos diagnósticos urgentes, en tanto que los demás continuarán tratando de estabilizar el estado hemodinámico dcl pacicntc.
,
inicial, excepto en casos especiales). Las tendencias de la frecuencia cardiaca, corrro en la presión ilr-(r'r son más importantes que el valor absoluto.
o
rl
Contrctl de la hemorragia. Las hemorragias externas se controlan nr((lr.r, compresión directa de la herida, presión digital en los pufltos art(r.,1, correspondientes o con férulas inflab[es, si se dispone de ellas, en p¿u-ti( r ,, para hemorragias en fracturas. Evitar los torniqnetes, pues origin.rrr rr,, r boiismo anaeróbico y pueden aumentar la hemorragia por conrpr('.r,,, venosa, o incrementar el daño del vaso lesionado. Recordar que la hemorragia puede ser oculta, en las cavidades tor.,,,, y abdominal, y en focos de fractura periférica. La cavidad pleural l,rr,,l' albergar 2 500 ml de sangre; la peritoneal, 2 000 ml (cuando el al¡,1,,,,,,,, se distiende 1 cm) y 4 000 ml (cuando se distiende 2 cm); una fracturrr r1, ,' de pelvis hasta 2 500 ml; una de fémur, 1000 a 1500 ml; una fracrur.r ,1, tibia y peroné, 500 ml; una de húmero, 300 ml; cada costilla, 100 nrililrr,, Acces() al sistema uenoso. Primera vía: se recomienda colocar vírls ,,, sistema de la cava superior cuando la lesión se encuentre por deb:rj,,l, l, tetilla (equivalente al diafragma en posición espiratoria) y en el sjst(rr.r ,1, la cava inferior cuando la lesión sea por encima. lJtllizar cátétercs 1,,.,, y gruesos, calibre [4 o mayores (12 G; 8 F; 8.5 F). El fluio de infusi,,,, 'i, líquido que se podrá introclucir en el volumen circulante depentk'r.r ,l' ,
,
,
,
.
,
I
Determinación del estado neurológico lifcctuar una rápida evaluació¡r neurológica. Establecer el nivel de conciencie y cl tamaño y reacción pupilar. El estado de conciencia puede describirse en (r¡¿rtro niveles: d) alerta; á/ responde a estímulos vocales; c/ responde a estímulos dolorosos; d/ no responde a ningún estímulo. Tratar de determinar la escala tlc Glasgow lo más precozmente posible (para clasificación del TSR al ingreso rrl departamento de urgencias). Los carnbios en la evaluación neurológica puerlcn indicar patología intracraneal o disminución del aporte de oxíger-ro al sisIt'rna nervioso central o déficit de perfusión. Revaluar el estado de oxigenación,
vcntilación y perfusión deI paciente. Para evaluar el pronóstico neurológico, ¡'ilizar la escala de Glasgow cuando e1 enfermo tenga gases normales y esté
t'strhrli¿rdo hemodinirniearnente. Exposición corporal completa del paciente
lil paciente debe estar totalmente desnudo para evaluación completa, pero debe lvitarse por todos los medios la hipotermia (una vez evaluado, cubrirlo por rornpleto). Cortar las ropas por las costuras laterales. Reanimación ()bviamente, la reanimación debe efectuarse en forma simultánea con el prirner ('\rllnen. Sólo para enfatizar, en forma sucesiva se describen algunos aspectos.
662
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes
Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
Es importantc rccorrlar que en la evaluación del ABCDE no debe progrcs,| ., a una etapa p()stcfl()r slno hasta haber resuelto la primera. La importanci.r ,1,
equipo clc t,l,r,,'¡,ttis-os es que uno de los profesionales puede _dedic:tr',, las ¡lrcr¿rciones de la vía aérea y Ia ventilación/oxigenación, erl l,rrrr,' que el otro resuclve el acceso vascular y la reposición de líquidos' I
Rápida. Responde rápid,rrrr, rrtt y l)r'nnlncce estable; significa pérdidas menores de 20%, clc lrt v,,lt'rrrirt. Transitr¡ria. Una res¡rlrcst:r rrricirrl lripirle y la aparición de signos de hipoperfusión de tejidos el clisrrrirrr¡ir le tesa de reposición significan pérdidas entre 20 y 4(l'1, rlc lrr volt'rrrirr y c¡r-re el paciente tiene sangrado continuo. Hay indicaci
Control de los sistemas de apoyo para la vida Tener en cuenta tres variables: la PaO2, e1 vc¡lumen minuto y la magr-rittr,l 'l' ]a hemorragia. Para este control es necesario asegural los puntos siguierrt,
gente.
DE UNA BUENA vENTILACIoN
Mínima c¡ nula. Significa henrorrrisirr cxrrrguinante (> 40"1, de la volemia). Tiene indicación de reposicirin dc sirngre e intervención quirúrgica inmediata para salvar la vicl¿r (ir veces puede ser necesario efectuar toracotomía de urgencia en el caso más extremo de lesiones penetrantes del tronco).
una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea y la adecuad.á vefltil;r, r"r, clel paciente]yu .., .rporttánea o por medios manuales o mecánicos, eft'tlttrr el séguimiento periódico con gases en sangre. Mantener al paciente corr rr i rao, de 100 mmHg y una Paco2 dentro de límites normales; en traumrrlr"rlr, de cráneo grave (Glasgow RestauRnclolrl DEL voLUtvEN
<
8), entre 32 y 35 mmHg.
En los casos de lesiones penetrantes del tronco es más importante resolver t¡uirúrgicamente la lesión sangrante (control de la hemorragia) que el tipo de rcposición de volumen; en este grupo se ha propuesto, sin que se haya resuelto por completo, [a reposición tardía o retardada de volumen luego de efectuado
INTRAVASCULAR
clasificar la hemorragia (comité de Traumatismo del American Colltli, "t
surgeons). Recordar que la volemia normal de un adulto es de 70 m[/kg tI, 1,,,, teór-ico o 7"/, ddlp".o corpu.al, y la del niño de 80 a 90 ml/kg u 8 a 9"" 'l' peso corporal.
cl control quirúrgico. Otro concepto muy importante por considerar en pacientes con lesiones
I
clase I. Pérdida de hasta lSY, de la volemia (750 ml para una l)(r"r,,rr adulta de 70 kg de peso). Clase II. Pérdida de 15 a 30% de la volemia (750 a I 500 ml Pirr'r rrr persona adulta de 70 kg de Peso) Clase 1II. Pérdida de 30 a 40% de la volemia persona adulta de 70 kg de peso). Cldse IV. Pérdida de más de 40% de Ia volemia (rnás de 2 000 ml ll.rr ','| persona adulta de 70 kg de Peso)'
663
Comenzar con 2 000 ml tlc tristrrloitlcs (cn los niños, 20 ml/kg) 1o más rápidamente posible, y evaltnrr- lrr nctt sitlrrtl tlc reposición ulterior de acuerdo con las siguientes reacciones:
I
r.ioir.r
SrcuRlono
traumatizados
penetrantes es el de control del daño. Si el paciente sometido a una intervención quirúrgica está hipotérmico, ha recibido grandes volúmenes de sangre y hemotlerivados y está ácidótico, se debe finalizar la cirugía efectuando empaquetarniento y otras maniobras de salvamento; se envía el paciente a la UCI para optimizar su situación clínica y luego se retorna al quirófano para la resolución quirúrgica definitiva.
'
'
Recordar que en el choque hipovolémico traumático se asocirt' """' elemenro propit, la presenciá de edema en los teiidos blandos les.i.r¡r,.,,1,, (regla del 3,1j. Correrzar la reposición de volumen con solución sali¡r,r , ,, tóiica (solución fisiológica u Rit.,g.r con lactato). La.solución fisiol,,, ,, ' puede producir aciclosis hiperclorémica por exceso de cloro er su Cr)rrrt'r,, ii¿". Al agregar lactato a la s<¡lución de Ringer como anión acompañ;rrrt' evitan estos i-nconvenientes, aun cuando el hipoflujo hepático pudierrt ,1, ,"' nuir el metabolismo del lactato. Los coloides (dextranos, almidones, gclrttrr' ' etc.) son más costosos que los anteriores, pueden alterar la compatilrrlr'l"i ( sanguínea y tienen un rnáximo de administración, por 1o que no surgcrr !1rr'|' rr' ' ' exp(rr( tiene suficiente no se Hasta ahora eleñentos áe primera elección. para utilizar ioluciones hipertónicas de cloruro de sodio de manerr t, ''.,,, ,ur,rqo. cada vez existen más pruebas de su utilidad en la reposici
Mnntrrurvrrnro DEL coNTENrDo ADECUADo IN EL LIQUIDO CIRCULANTE
*
t t t
DE HEMoGLoBtNA
Una vez comenzada la reposición con cristaloides debe efectuarse lo más rápirlamente posible ia administr¿ción de la sangre. Las pruebas de compatibilizacrrin pueden tardar hasta 60 rnin. Decidir si se puede esperar este tiempo para ;rtlministrar el isogrupo y el factor correspondiente. Si esto no es posible, solicitar sangre de grupo O, utilizando O(-), especialmente cuando exista riesgo de sensibilización futura (mujeres en edad fértil). ( irnviene administrar glóbulos sin plasma para incrementar el transporte de oxígeno. Recordar que la sangre de banco produce hipotermia (se almacena a 4"C) y que el paciente traumatizado además pierde calor por exposición al frío, ¡ror ia abertura de cavidades y por la infusión de soluciones a temperatura ir
rn
biente.
Aumentar la temperatura colocando las s<¡luciones a baño María o con irrfusión simultánea mediante una tubuladura en Y de una solución cristaloide ,r 40'C y sangre a temperatura ambiente (también pueden utilizarse los sisternas rlt' infusión rápida tipo l.evcl I, RIS o similares).
664
Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes
Considerrr la rrr-rtotransfusión de material hemático intracavitario (ct¡,, ciaimente intrrrtorrícico). Se ha informado también de autotransfusión de hcnr,, peritonco con egrcgado de antibiótico (discutible). l,:r sangrc clc banco no contiene factor V, factor VIII ni plaquetas. I'rr,,l, ser necesario aclministrar dos unidades de plasma fresco congelado cacl:r ll unidades de sangre de banco (aporta factor V y factor VIII) y seis unidaclts,l, plaquetas, o bien la mayor cantidad posible de sangre fresca (recién extrairl.rr Las determinaciones de TPI tiempo de protrombina y plaquetas permirrr.,,, efectuar el diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación vinculrr,l, ' con la reposición de sangre. Con menos de 10 unidades de sangre trasfuntlr,l, (volemia en un individuo de 70 kg) rara vez está indicada la administraci«rrr ,l' plaquetas y plasma fresco congelado, ya que la trombocitopenia grave (nrt rr,, de 50 000 plaquetas) es rara y los factores de la coagulación son repuestos (l( ..,1, los depósitos de líquido intersticial. Cuando el paciente ha recibido por lo menos 80 ml/kg de líquidot, común que presente hemodilución con descenso de los factores de la coerirrl, ción y de las plaquetas. Se considera transfusión masiva cuando la repo.,,,,,,' de sangre supera una volemia (5 000 ml, es decir, l0 a 12 unidades de s,,,,,1,, en un individuo de 70 kg) en menos de 24 h; algunos consideran también r'r,r,,, transfusión masiva la reposiciór-r de 50% de la volemia en menos de 3 h,,r ,. Ei mejor método de seguimiento para evaluar la reposición de volunrtrr la determinación del déficit de base (DB). Se considera DB leve si es may,r ,1, -6, y moderado si es de -6 a -10; grave si es menor de -10. El DB tient ,,,,, clrrva muy similar a la del lactato, es más económico, se determina con li,r ,, nrctrí¿r arterial y se eleva más precozmente. Iin generai, en la mayoría de los pacientes con transfusión masiva n,, requiere administración de gluconato de calcio (90 mg por ampolleta) rrr ,1, cloruro (360 mg por ampolleta). Algunos autores proponen administrar ll meq cada cinco unidades, sobre todo si la transfusión es muy rápida; ,1, 1,, considerarse que el exceso de calcio es peligroso.
l{clrlizar exatrlen semiolírgico cont¡rlt ,lt'scle la cabeza h¿rsta los pics, irrr'lrryt
Cabeza
Cuello
Sonon vrslcnL
Permite detectar hematuria y monitorear la diuresis. En traumatismos [)(rr, les o pélvicos, con sospecha de lesión de uretra (sangre en el meato ur-irr,r' hematoma escrotal o perineal, o elevación prostática al tacto rectal), tlt, r,,,, uretrocistografía retrí>grada antes de decidir la conducta a seguir (tallir vr',r, ,l o sonda uretral). ,
,
Vlcrrarucrn
ELECTRocARDIoGRAFtcA
y
Clasificaci(tn inicial En este momento, alguien dcl equipo debe efectuar ia clasificación inirr.rl , ' paciente traumatizado mediante el empleo de una norma de clasificacirirr lr ,'. lógica, comc¡ el TSP. (Trauma Score Reuised).
t
i ü
t
oxtMETRlA DE pulso
¡
y
y
succsivo clel pacrcnrc,
cuidados¿r de
oiifi.,iot
y
cara
y colu,nna
cervical
l;r presencia de contracturas musculares cervicales o de dolor espontáneo a la ¡,;rlpación debe alertar al operador hacia el diagnóstico de traumatismo vertehr';ll. Extremar estas medidas y considerar que se está en presencia de una lesión r['columna cervical en tanto se descarta radiológicamente. La ausencia de dolor r,r pacientes no lúcidos, o de signos neurológicos, no descarta este tipo de It,rr¡matismr¡. Por 1o contrario, la aparición de signos neurológicos puede indir;rr manejo incorrecto inicial de la cabeza y del cuello del paciente. Efectuar r,xilnlen visual y por palpación. Mantener la cabeza y ei cuello en posición
I I
Colocar sonda nasogástrica; sólo que haya contraindicaciones para la ví¡ n.,.,1
nrinrrcioso
nrl, t v:rlurrcirin
lrrvcstigar lesiones exter¡as; csto L's, r't¡rrirrosis, llccrrciones, hematomas, signos ttltlirectos de lesiones intracrancrrlcs, c()n)() cl rlc tlattlc (ecluinrosis de la regiírn tttrtstoidea), que demuestra fracturrr tlc lrr b¡sc dcl cr:ineo, etc. Examinar cui¡lltclosamente la caja craneana en busca tlc zon¡s 1-rosibles clc fr¿rctlrr¿r cc¡n del)r('sión; evaluar los ojos, investigrnclo tunr:riro 1-rupilrrr; fonclo cle ojo en btrsca t['hemorragias; dislocación del cristelino; hcnrorragirs conjuntivales y cualr¡rrier herida penetrante. Efectuar rinoscol-rirr y (,r()scr )piil. Traumatismos maxilofacialcs. Investigar la presenci:r de asirnctrías y deforrrridades; realizar la palpación de supcrficies óseas de los huesos de la cara para rlctoctar crepitación, ir:regularidades
,
deberi colocarse orogásl rica.
lo.
r;rvidadcs ("dedos y tubos cn totlos los orilir'ios").
,
GASTRtcA
665
Segundo examen
,
Evncuaclon
traumatizados
t t
IlIlIfra-
[,a placa radiográfica lateral de columna cervical, con visualización de las ur,'lc vértebras cervicales, no permite descartar totalmente la presencia dc lesiorrcs, Recuérdese que la incidencia de lesión aislada y asociada de C7 suele ser lr,rsta de 307o,y que 15% de las lesiones cervicales tal vez no se diagnostiquen
ril
urla soia placa lateral, y que en las placas estándar de la columna cervical se vea C7 en más de 40% de los pacientes. Muchas veces, en la atención inicial no es posible descartar la presencia de lr'rior¡es cervicales, y sólo más tarde, cuando ei paciente esté en condiciones de rlr trasladado al servicio de diagnóstico por imagen, se podrán efectuar los rctutlios complementarios necesarios (TAC, RMN) para obtener un diagnóstico ,rrk'tuado. Mientras tanto, debe considerarse que el paciente es portadoi de una lr \r()n cervical y obrar err conserucnciJ. lluscar heridas penetrantes, cquimosis, hematomas, desviación traqueal, 'lntcnsión de venas del cuello, etc. Palpar el cuello para confirmar la posición tr.r,¡rrcal y poner en evidencia enfisema subcutáneo, frémitos respiratorios y ,lr()s trastornos. Auscultar para detectar obstrucciones parciales de vías aércas cirl)('riores. En caso de heridas penetrantes que sobrepasan en profr:ncliclad el rrr','l clel músculo cutáneo del cuello, la exploración debe hacersc e n el ¿rnrbicntc r
rlr¡zí no
666
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes
Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
ble, la
cavidad abdominal, pleural y crr t'l pcricrtrtlio. Es rápida y se puede rcpetir veces que se considere ncces:tt-io, ¡rot lo t¡ttc cs altamente recomendable. Cuando el paciente sc cncu('rrtr( t'slrtl¡lt' hemodinámicamente podrá ser trrlsladado para efectuar la 'l A( ) (irrr¡rlt'scinclible cuando se decida efectuar triltamiento conservador dc vísccr,ts trtrtcizrts). I')s muy útil para el diagnóstico rlc lesiones retroperitoneales (h('nrrll()rrrrrs lt'tro¡rcritoneales, lesiones renales) y tk: [a peivis (hematomas y fr;rctures ¡r['lvicrrs, cspccialmente sacroiliacas).
r
lls
evrrlLrrrcir>rr clcl
fagografír y otros
667
ll
se encuentra hemodinámicárrefltt i',r segundo examen debe limitarse a observación y estrr,i,,, complcrlcnter-ios, como laringoscopia, fibrobroncoscopia, esofagoscopirl, {.,,
y por equi¡ro t¡rrirrilgico. Slel paciente
traumatizados
más.
Tórax Obtener radiografía de tórax, si es posible en posición erguida (por lo rrr,,,,' en posición sentada). Está contraindicada si se sospecha fractura de ct¡lu',,,,,
En pacientes estables henroclinrirnicrlr¡rcrrrc, la laparoscopia permite evaluar y en particuler lrts ctipr-rlas diafragmáticas, pero no ¡rcrrnite la evaluación del retroperitorre<¡. lrs irnportante enfatrzar, una vez más,
ln cavidad abdominal,
inestabilidad hemodinán-rica o fractura de pelvis (siempre conviene eft, r,,,, primero la radiografía de pelvis y luego la de columna cervical, at¡l¡rr', ,,, posición de decúbito, y después, si no hay contraindicaciones, obtener 1,,,1' tórax en posición erguida). Evaluar los débitos de drenajes pleurales. \r , paciente presenta más de 500 ml/h en la primera hora o más de 200 r,l,l'
1a TAC como la laparoscopirr cstrin absolutamente contraindicadas (uando el paciente se encuentra incstrr[rlc clcsclc cl put'tto cle vista hemodinámico.
iluc tanto
i
Pelvis
durante 4 h seguidas, puede ser indicación de cirugía.
Considerar que más que e1 diagnóstico exacto de la calidad de 1as lct,,,,,' intraabdominales existentes, importa la noción precoz de la existencia clt l,,¡,,, do lihre en la cavidad abdominai (sangre y contaminación), en particulr r r r traumatismos cerrados (lesión de víscera maciza o hueca). Si ei paciente presenta signos clínicos de compromiso abdominal (1r,,,, nitis), clebe ser transportado al quirófano sin efectuar otro tipo de eslr,,i,, (lu¿rndo
e1
,
hión hemodinámica. Debe recordarse que 60'A de los pacientes con fracturas pélvicas fallece de lrlmorragia, y que de las hemorragias pélvicas 857o tienen origen venoso y por Lr general responden a la fijación externa, pero e1 restante 157o tiene origen rrrtcrial y es imprescindible efectuar angiografÍa con embolización de los vasos prilvicos sangrantes lo más precozmente posible. Examen perineal. Se lleva a cabo minuciosamente. La inspección dará a conocer hematomas y equimosis. Antes de colocar la sonda vesical, realizar riicmpre tacto rectal. Sospechar lesiones uretrales en las siguientes situaciones:
paciente presenta signos equívocos, o poco confiables, debe scr t, .,,,
portaclo para efectuar estudio de diagnóstico por imagen, o se llevará rr ,.,1', un procedimiento diagnóstico a fin de descartar la presencia de líquicir, , r, t' cavidad abdominal. Si el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente, los nr, t,,,1,, diagnósticos recomendados son el lavado peritoneal diagnóstico (l.l)l)l ' t. ecografía (FAST, Foczsed Abdominal Sonography in Trauma); si se etrrulr, estable hemodinámicamente, se pueden utilizar tomografía axial comprrt,r,l,
. o . ¡ o r .
laparoscopia.
Efectuar lavado peritoneal o ecografía abdominal (FAST) si se sos¡,,, 1,, lesión intraabdominal en contusiones por la modalidad traumática () I,,, examen clínico, así como en pacientes deprimidos por traumatismo (r,rt, encefálico o por consumo de drogas o alcohol. También cuando existrt ;rrrr',. '
dente de:
o o o o o o
Lesión súbita por desaceleración. Lesión de partes blandas de los flancos. Presencia de hematuria microscópica o macroscópica. Fracturas de costillas inferiores o de vértebras lumbares superiorr'r. Masa abdominal o en flanco. Choque consecutivo a traumatisrno abdominal cerrado.
La ecografía abdominal en el departamento de urgencias (FAST cf,, r, ,,r' por cirujanos capacitados) tier.re gran efectividad para descartar líquido lrl',,
perineo
livaluar la existencia de fractura pélvica mediante dos maniobras: compresión Ir¡nsversal centrípeta y hacia el plano posterior de las crestas iliacas y palpación rlc la sínfisis del pubis. Solicitar radiografía panorámica de pelvis. El paciente (on fractura pélvica grave no debe ser movilizado innecesariamente, ya que estas maniobras inapropiadas pueden incrementar el sangrado. Es muy importrrnte Ia fijación pélvica precoz, ya sea mediante un pantalón neumático o por lilrrdores externos que permitirán la estabilización, no sólo mecánica sino tam-
Abdomen
r
y
t ü Í
I
Sangre en el meato uretral. Extravasación de sangre u orina perineal, escrotal o peniana. Próstata alta en el examen rectal.
Retención urinaria. Traumatismo perineal. Fractura pélvica. Caída a horcajadas.
Recordar que 4OTo de las lesiones uretrales son incompletas cuando se plcsentan inicialmente. La colocación inadecuada de una sonda vesical puede: l) c«rnvertir una lesión incornpleta en completa; 2) provocar hemorragia en el h'cho prostático; 3) contaminar un hematoma pélvico previamente estéril. Las lesiones de la uretra pueden ser anteriores o posteriores. Las roturas vcsicales pueden ser intraperitoneales o extraperitoneales. Entre 50 y 80% de lrls roturas vesicales secundarias a fracturas pélvicas son extraperitoneales. \os¡rechar lesión vesical siempre que exista: 1)fractura pélvica;2) traumatismo
668
Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes
de hemiabdoncrr irrfcrior, ya sea penetrante o cerrado;3) retención urinrlrirr: ll hematurie nr;t( r'( )\( (;l)ieJ. Examcn rt'clal. lnvestigar: 1) la presencia de sangre en la luz intestirr;rl; 'r elevaciír¡r de lir ¡rróstata a la palpación;3) la presencia c1e fracturas pélvic.rtl lr la integr:iclad clc la pared rectal;5) el estado del tono esfinteriano y de lrt:','rr
sibilidacl rectal (muy importante en caso de pacientes con lesiones meclttl.,,,'. para saber si se trata de una lesión completa o incompleta). Examen ginecológico Efectuar el examen ginecológico para descartar la presencia de lesiones vrr1ir,,,, les asociadas, ya que pueden ser 1a puerta de entrada de infección gravt.
traumatizados 669
Traslado al servicio de diagnóstico por imagen
l)¡a vez que el paciente ha siclr¡ cstitl¡ilizrrtlt¡ err el área de admisión donde
se
han efectuado las tres radiogrirfírrs irrici,¡lcs (lateral de columna cervical, de t(rrax y de pelvis) con ec1ui¡ro portritil, y stilt¡ si sc encuentra estable hemodinámicamente, el sujeto del;crri scl trrtsl;ttlitrl<¡ para efectuar los métodos de diagnóstico necesarios, como lr'l'A(,, l¡ l'LMN, la angiografía (de aorta, de pelvis, etc.) y en ocasiones las cnrbolils, cn c¿ls() de lesiones pélvicas arteriales sangrantes. La prioridad de qué estudio sc cfcctu,trri ¡rrinrero dependerá de si el paciente sc encuentra alerta o en coma. Es tttr-ry inlport¡tltc qLle uno o r-nás miembros del cquipo tratante acompañen al pacientc a cliagn
el interés de los mismos. Examen neurológico
Tratamiento def
Llevar a cabo evaluación neurológica completa, que incluya no sólo la ev,tl,,.,
ción sensitiva y motora de las extremidades, sino también la revaluacir,',
,1,
I
nivel de conciencia y del estado pupilar. Para la evaluación del nivel de ct¡rt,,,,, cia se utilizará la escala de Glasgow Consignar la "meior respuesta m()l(,r,r para dicha escala y la "peor respuesta motora" como evidencia de foco rrr,,t,,, La evidencia de paresias o parálisis sugiere la existencia de importantes lc'i,,,,, encefálicas, medulares o del sistema nervioso periférico. Inmovilizar c()r-r'(', I mente al paciente con tabla larga y con collares tipo Philadelphia. Soli, rr.r, ronsulta temprana con el neurocirujano, sobre todo si hay pruebas de pr,,t',, sión del deterioro neurológico. r
A,parato locomotor Realizar un cuidadoso examen de los miembros en búsqueda de contusi,,,,,'. ,' deformidades. Palpar y girar cuidadosamente los miembros en busca dc.1,,1,,,
crepitación o movilidad anormal (ayuda a identificar las fracturas
ltrt
lrrri
mantenido su alineamiento). Investigar cuidadosamente los pulsos de los rt,,, ,,, bros (antes, durante y después de cualquier movilización), y tomar rr.l r ,1, cualquier anormalidad de los mismos, junto con las neurológicas.
i
n
itivo
Se refiere al tratamiento específico, y en principio definitivo, de cada uno de los scctores del organismo (sistema nervioso, tórax, abdomen, miembros, etc.), cuyo manejo estará a cargo de los especialistas respectivos (neurocirujano, cirujano torácico, cirujano general, traumatólogo, etc.). Al llegar a esta etapa, el paciente debe estar estabilizado o con los sistemas vitales controlados y con una evaluación diagnóstica 1o más adecuada f com; pleta. posible. Efectuar, además, profilaxis antitetánica y antibiótica.de acuerdfÁ** con las recomendaciones del American College of Surgeons y de las Traum-ffi# l)ractice Guidelines de la Eastern Association for the Surgery of Trauma. s.*,* El tratamiento adecuado del paciente traumatizado sólo puede llevar_se a cabo*ry por un equipo interdisciplinario entrenado, con normatización científicamerueil icconocida y en ,r, medio adecuado a la gravedad de la patología del pacienffi $ú&* ire
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Dorso Realizar revisión adecuada del dorso del paciente, movilizándolo en hlr,,¡rr, manteniendo \a cabeza y el cuello en posición neutra para evitar qtr. 1,,r'.',, inadverridas las lesiones. ,
Clasificación de pacientes traumatizados Luego de completado el segundo examen, efectuar una nueva clasific¡ci,,r, ,1, i paciente mediante un indicador de iesiones, el "ISS" (Indice de Severitl,r,l l, sional). La combinación del TSRe (TSR modificado por los factores cle. t,,,,,, ción) y del ISS (denominados metodología TRISS) permite determinar l.r ¡,,,, babilidad de sobrevida (Ps) de utilidad para el paciente, y en particulru l, ¡, ' la evaluación de series de pacientes y de control de calidad en la ,t1, rt,,,,,' (detección de errores y de muertes prevenibles).
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;3
94. El paciente quemado en estado
.
94
.
crítico
671
Uniclad de quemados, locllizrrtlrr t rr rrn lrospital con equipo médico especial para atender un número lirlritrttlo tlt' 1r:lciclltes. programa de quemados, tluc tlclrt.r';i llt'versc a cabo en todo hospital bajo un protocolo estándar clc tttrlrlt i..
En México, el pacientc "grrrrr tltrt.rrrrrtlr¡" tlchc ser atendido por un cirujeno plástico certificado, un médico irrterrsivistrr ccr-tific¿rdo y enfermeras intensivistas c¡ya expertencla prevla incluyrt por lo tttt'lros cl n-ranejo_de 20 pa.cientes que,,ládo, po. año paia garantizar unrr rrtcnciorr clc caliclad. El equipo de quemados incluye consultás al infectólogo, ncfrologr>, ne ur
El pac¡ente quemado
en estado crítico
tituyen un equipo multidisciplinario.
Nazarena Dieck Talamás !osé Antonio Lwuiano García
FISIOPATOLOGIA l,as quemaduras gfaves representan un desastre fisiopatológico de los de mayor -rítico, lo que provoca alteraciones multiorgánicas, ¡¡rurédnd en el plciente incluyendo desequilibrio emocional.
ias funcionis de [a piel (control rérmico, equilibrio hídrico, protección ;¡ltimicrobiana, estética, iermorregulación) se pierden al exponerl_a al calor t,xcesivo; erftre 44 y 51áC, la veloiidad de destrucción celular se duplica. Al
CONTENIDO DEL CAPITULO GENERALIDADES FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
REANIMACION Y MANEJO INICIAL
Ia temperátu.a bruscamente se produce vasodilatación local; también sc inicia ,r-, pro-...o inflamatorio, liberándose mediadores-que perpetrian la vrrsodilatación y provocan aumento de la permeabilidad, lo que produce el cdema característico de las quemaduras.
CRITERIOS DE INGRESO A LA UNII),\ DF CUIDADOS INTENSIVOS
,,,r*.rlt".
TRRORES COMUNES EN EL TRATAI\iIIENTO DE PACIENTES
QUEMADOS
DAÑO POR INHALACION
Hipovolemia y choque
MANEJO LOCAL DE LAS QUEMADURAS
de líquido al tercer espacio, hrrmando edema, hipovolemia y estado de choque. Al pasar a la-sangre, los Inccliadores inflaiatorios provocan edema en tejidos no lesionados, lo cual ncgnrúa la hipovolemia. Háy desnaturalización de proteínas_por e1 calor, atrapr¡nienro de leucocitos en la microcirculación y liberación de enzimas proteoli,i.nr; r. incremenra la permeahilidad microvasculcr con fuga de albúrnina r lit que le sigue el agua, y aumento de la hipovolemia'
lil aumento de la permeabilidad provoca desviación
GENERALIDADES
,,,' En México no hay una estadística adecuada acerca de la frecuencia dc,¡,,, ,1,,' duras graves;.n Értado, Unidos se presentan en I"A de la población. lgrr.rl productiva gente la en ocurrencia l)r('{ltr,, Ia todo p"robla*a en trar.lrnatismo, g.arde, pérdidas económicas, pues repercute en las actividades cotidirrrr.' ,l' (,rn,¡ individuá. Además, muchas r.i.r r. iequiere estancia prolongada err rehabilitación pr,rÍorrgndr. El alto nivel de especialización pará att rrrlr , '' paciente q,r.,rádo hace que los países en vías de desarroilo tengan Ltrr.r rl' ' morbimortalidad en esta patología. Se deben crear unidaies de cuidados intensivos en quemaduras 1,,r1,,,', ,¡,' sistema regional reconoci
de quemadosl capaz de atender numerosas quemaduras t,.,', que cuenta con un equipo especializado y programas de investig't' ""'
. centro 670
Alteraciones cardiovascu lares ( lomo consecuencia de la hipovolemia se produce disminución dei gasto cardia({} y resistencias periféricas elevadas por vasoconstricción, debido a la Iihera.irin de trombo*-anos. Habrá taquicirdia colno mecanismo compcnsador y oliguria debido a hipovolemia'
Alteraciones respi ratorias
t
l)¡rante una quemadura, y rritrógeno,
.i.*.rrto.
1a
inhalación de sustancias c<¡mo aldehídos, sulfuros e1 ácido clorhídrico y el nr<;nírxi
corrosivos como
672
Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemadur¿¡l
94. El paciente quemado en estado
carbono, provoc:rrri cdema de la mucosa bronquial, aumento de la proilr',,, de moco cat'l¡on¿icco con tapones de fibrina, obstrucción de la vía ,r,.,,.,
crítico
673
una combinación de reepitelizrrcirirr y t rr rrlrizaci
hipoxen'ria.
de injerros cuando aÉecterr rt.tiont,s (.\r(.ti(il\.
Alteraciones hematológicas
Quemaduras de tercer grado
El factor Hageman en ei sitio de la quemadura producirá activación del sisr, rrr r de la coagulación, fibrinólisis, activación plaquetaria y formación ¿. ¡r,,¡¡¡1,,,
IJ_n_éstas existe pérdida de epiclcrrrris y rlr.rrnis, por [o que los receptores para c[ dolor y los vasos sanguínc.s sc lrrr, pcrclicl.; por lo tánto, no ru' dolorornt y son de color blanco, gris u oscules; rct¡uicrcn de injertos.
en la microcirculación. Existe hemólisis, leucocitosis y trombocitoperri;r. I hemólisis varía de acuerdo con la gravedad de las quemaduras.
r
Quemaduras de cuarto grado
Alteraciones renales Existe hipoperfusión renal por hipovolemia, mioglobinuria o hemoglobirrrrrr lo que puede provocar desde oliguria hasta insuficiencia renal aguda.
l,lamadas también de espesor total, son ac¡uellrrs clueÍnaduras que afectan tejidos profundos como hueso, músculo o vísceras.
r
Clasificación por superficie corporal quemada
Alteraciones inmunológicas Hay disminución de las inmunoglobulinas como resultado de extrav¿rs.r( r¡,r¡ síntesis disminuida y catabolismo. El paciente quemado es muy susccplilrl, infecciones por disfunción inmunológica grave.
r
Alteraciones nutr¡cionales Existe hipermetabolismo producido por la liberación de prostaglan(lin,r . I catecolaminas con aumento de glucagon y cortisol, 1o que da lugar rr ¡ilrr,,, neogénesis y urea por destrucción proteínica. El dolor de la quemadrr,.,, l, curaciones, la ansiedad y el miedo son factores que provocan la liberrci,,,, ,1. catecolaminas. El control del dolor ayuda a reducir estos efectos.
Iis indispensable el cálcuio de la superficie corporal quemada para iniciar una buena ¡eanimación líquida. Es mejor utilizar diagramas prediséñados que pernriten de manera práctica y segura realizar un cálculo 1o más exacto posible. H,s necesario retirar la ropa del paciente y observar tanto la parte anterior como la posterior, dibujando en el diagrama las áreas dañadas y señalando el grado de clasificación, lo que perrnitirá un mejor seguimiento del paciente. El esquema de Lund y Browder, realizado et 1,944, divide las áreas de icuerdo con la edad, y la regla de los nueves de Pulansky y Tennison de 1947 es fácil de recordai
$ig. 9a-1). REANIMACION Y MANEJO INICIAL
l)eben seguirse las normas del ATLS para la atención inicial de pacientes trau-
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
matizados. Es importante conocer el mecanismo de lesión; recuérdese que por tratarse pacientes traumatizados, pueden encontrarse lesiones asociaáas,-como fracturas de huesos largos, traumatismo de tórax o abdominal. Debe investigarse si ias. quemaduras fueron pr:oducidas por fuego, agua caliente, químicos oilectricidad; si ocurrieron en un lugar cerrado, si hubo una exploiión. Investigar tiempo de exposición y, muy imporrante, pregunrar por fecha y hora de la quemadura, ya que son los datos que se deben tomar en cuenta para iniciar la
.
Por su profundidad se clasifican en:
cle
Quemaduras de primer grado Abarcan la epidermis, son de color eritematoso, producen dolor, no sc lrrr,,,, flictenas y no producen secreción. No requieren cuidados especiales, sri1,,,,,,,
trol del dolor. Quemaduras de segundo grado Son llamadas de espesor parcial y se subdividen en superficiales y pnrlrrrr,lr se conservan los receptores del dolor, por lo que son dolorosas; :rl ,r1,, r ,, ias capas superficiales de la epidermis se produce máyor extravasación, ¡r,,r 1,, que son húmedas, formándose flictenas que son de pared delgada y l.rr,l,, rosado en quemaduras superficiales, y de color rojo oscuro en el caso rlr I profundas. Este tipo de quemaduras por lo general curan en 21 a 30 cli,r., ¡',,,
Aún
r
reanimación líquida. . Valorar siempre la posibilidad de lesión de la vía aérea en quemaduras de ln cara, al encontrar disfonía o edema glótico, y rener en mente la posibilidad de intubación temprana, lo que podrá evitar complicaciones posterióres. Determinar si existen quemaduras circulares con compromiso de ia circulación, para que se considere la realización de escarotomías. Mantener una vena pe.m.áble, no necesariamente un acceso central, como la subclavia; lo que se requiere en cse momento es administrar líquido al paciente. Es esencial vigilar la presión ¡lrterial y la diuresis horaria. La necesidad de un catéter central o de Swan-Ganz dcberá valorarse cuando existan dudas sobre el estado de volemia del paciente.
674
94. El paciente quemado en estado
Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras FoRvurn DE
B
EDAD
0,5 AÑOS 5-1
o AÑos
ADULTO
I
C
D
3v,
2.h
2
2
3
3
3
E
6
5
4
4
3
4k 3v,
2'--
%
I
oUEMADURA
3'
alo
AREA OUEMADA TOfAL
PARKTAND
507o restante durante las siguicntcs
I6
h.
Segundo día:
3v, 3v,
oUEMADURA
675
Primeras 24 horas: 4 mllkgl% SCQ............. Sr»lr¡ci
F
WnZ
crítico
0.3 a 0.5 mllkgl% SCQ ............ Coloide (plasma) dividido ll3 cl9 h. divididos tl3 cl8 h. 2 000 ml de solución glucosada a 5"/,' ........... Ejemplo: paciente quemado de 70 kg c<¡n 40"A de superficie corporal
%
quemada.
-
Primer día
Brooke
Parkland
Primeras B h Siguientes 16 h
2 800 ml, Hartmann
5 600 ml, Hartmann
2 800 ml, Hartmann
5 600 ml, Hartmann
Tatal
5 600 ml
11
Segundo día
1 400 ml de plasma (466 ml/8 h) Glucosa S%/Hartmann
'1 400 ml de plasma (466 ml c/8 h) 2 000 ml de glucosa 5%
§iguientes 16
h
200 ml
(700 ml c/
I
h)
Fig. 94-1. Cálculo de la extensión de la quemadura' Las pérdidas insensibles se calculan de la siguiente forma:
(25
t' | Existen varias fórmulas para reanimación líquida en el paciente quemacl1¡; " ' Jias flrctúu, enrre 2 y-3 mllkgl"/" SCQ, son una guía y deben modific,r,", 'l' r"t' acuerdo con variaciones individuales del paciente. A continuación se mcrlt "' Ias más comunes.
FoRvura DE BRooKE lvoDlFlcADA
Primeras 24 horas:
Niños: 3
SCQ ............'... Solución Hartmann (Ringer con l:rr I rt,,' o/" SCQ .......'........... Solución Hartmann (Ringer con l't. t,rt,, mllkgl
2 mllkgl%
Administrar de la siguiente forma: 50% del total durante las primeras 8 h' 507o restante durante las siguientes 16 h'
en m2
:
ml/h
estas pérdidas se mantienen por espacio de cinco días en quemaduras de segundo y tercer grados; posteriormente sólo se calcularán pérdidas insensibles sólo
Fórmulas para reanimación líquida
Adultos:
+ % SCQ) X superficie corporal
r
a 0.5 ml/kg. La permeabilidad vascular empieza a recuperarse a las 8 h, aproximadamente, por 1o cual las fórmulas de reanimación aplican 50% del total durante las primeras 8 h. Para el segundo día las necesidades de líquidos disminuyen; la utilización de coloides producirá menor edema de la quemadura, y podrá evitarse la profundización. El mejor parámetro para vigilancia de la reanimación es mantener una diuresis entre 0.5 y 1 ml/kg/h; otros parámetros útiles son una presión sistólica mayor de 90 mmHg, PVC de 2 a 4 cmH2O, PAM de 70 a 80 mmHg, y presiones de oclusión de 16 mmHg. Puede realizarse administración de cargas extra de lícluido; las fórmulas no son esquemas rígidos. El pronóstico del paciente quemado varía de acuerdo con la extensión de la quemadura, profundidad, edad, daño por inhalación y enfermedades relacioñadas, La mortalidad se puede valorar por el índice de Baux, que suma la edad del paciente más la superficie quemada. El índice de gravedad de la quemadura da un punto a cada porcentaje de quemadura de espesor parcial y dos puntos tt cada porcentaje de quemadura de espesor completo.
676
94. El paciente quemado en estado
Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
DAÑO POR INHALACION Las qr-rernaclur¿rs clc la vía aérea pueden producir la muerte en fclrma tenlp,.rrr Actualnrentc [a nrortalidad por quemaduras se debe más a la lesión pulrrr,,,'.r, que al rTra[rejo de líquidos. A las 2 h de la lesión aparece una respuest¡ rrrll.r matofia quc llega a tener un máximo a las 24 h; la lesión puede abarcal ctlt rtr infiltración leu-ocitaria, liberación de mediadores, nectosis, esfacelaciírrr ,1,' I mucosa bronquial, lesión del surfactante en los alveolos, atelectasias, hil)trli rr sión pulmonar, alteraciones de la ventilación-perfusión con hipoxia. §e puede producir una lesión menor, como laringitis y obstrucción glotr' ' con asfixia, edema pulmonar agudo hacia el tercero o quinto día por res()r( r.rr de líquido de edema, o bien neumonía por infección a la segunda Serl:rrr.r 'l' la quémadura. Las pérdidas hídricas en estos pacientes aumentan -5.5 rll/l.r'l SCQ si se efectúa una restitución cuidadosa, ya que una sobrehidr'll.r( rrrrr aumentará el daño pulmonar. La muerte por asfixia puede ser secundaria a hipoxia debido a lrr l' rl, concentración de 02 en el sitio del accidente, por envenenamiento al pr6tlrr, rr .' monóxido de carbono, cianuro o metahemoglobinemia. El monóxido tl, ,,, bono se une a la hemoglobina, formando la carboxihemoglobina y n() l)(.rilr tiendo el transpofte de oxígeno, además de desacoplar la fosforilación ori,l.rr , en el tejido, por 1o que no se puede :utiltzar el oxígeno. Con niveles dc crtll"" hemoglobini mayores de l5% se produce cefalea, náuseas, letargo, alter¡t r"rr' visua[es, alteraciones del estado de conciencia, colapso cardiovascular y r]rr¡t,i, .rl sohrepasar 50 a 60 por ciento. El tiatamiento consiste en aplicar oxígeno aL00'A para aumentar lrr l'r( r y producir desplazamiento dei monóxido de carbono de la hemoglobinr, l" '¡"' se logra en aproximadamente 45 minutos' I
r
r
,
Envenenamiento por cianuro Ocasiona desacoplamiento de la fosforilación oxidativa con metabolisnr() .ur r, robio y acidosis metabólica, con depresión respiratoria, hipotensión y rl rr rr l Se aplican medidas de apoyo, ya que el elemento se elimina rápidanrt'r,r' " "' persiste la acidosis metabólica pueden emplearse antídotos, como nitrrtt" ' 'l' sodio, tiosulfitos e hidroxicobalamina. rr
,
Metahemoglobinemia Aparece al inhalar óxido de nitrógeno y bencina, sugerida clínicatlt'rrt, ¡"" ciánosis central, sangre color oscuro, síntomas neurológicos y cardiov:tsr r r I r , El antídoto consiste en aplicar 1 a 2 ml/kg de azul de metileno, IV; si l1ls rrr'' l' de metahemoglobina o los síntomas persisten, en una hora puede rel)(lrr"'! l! dosis y solicitar apoyo a un centro de envenenamientos. Los signos para el diagnóstico de lesión por inhalación son: qLrcrrr'r(ltrl faciales, esputo carbonáceo, hollín en tariz o boca, sibilancias, estertort s l'r "" quiales, cambios en la voz, quemaduras de la córnea, vibrisas quenrrttl,t", r" estridor, disnea y quemaduras orales. El procedimiento diagnóstico de excelencia es la broncoscopia, v t l ' rr" magrama con xenón-133 para la lesión pulmonar. ,
crítico
677
Al aparecer signos de insul'icicrrr'irr r('spir¿1t()ria se debe intubar al pircientc. Debe considerarse la i,tu[rrrciti¡r ¡rr',lilricrica antes de los signos di da¡o ir la vía aérea para evitar situ¿rci.rrt's rlt'Lrrgc,cia. La ventilación de alta frecuencia es una modalidad qr-rc rncj.r'rr lir vcntilación y la oxigenación en estos pacientes. El uso de heparina en cl nchulizrrtlor (10 000 unidades c/4-8 h) disminuirá la posibilidad de obstruccinírr.
MANEJO LOCAL DE LAS QUEMADURAS l,a quemadura debe curarse diariamenre. Ir[ retiro del tejido necrótico es la base del tratamiento de las quemaduras, ya que eliminará el ioco séptico y no dejará que se desarrolle la respuesta inflamatoria sistémica. Las flictenas deben abrirse y retirarse. Este proceso comienza al cuarto día de la quemadura; si no se trata, producirá falia orgánica múltiple por sepsis. Debido a esro es imporrante realizar la escarectomía durante la primera semana de la quemadura-, eliminando l0 a 20"A de la parte quemada en cada sesión quirúrgica cuidando la hipotermia y el sangrado. Diariamente debe realizarse la aplicación de antibióticos tópicos con la curación (manejo cerrado). Esto también evita la profundización de la quemadura. Entre los antibióticos rópicos se encuentra el ,cetato de mafenida, eficaz contra microorganismos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas; se difunde por Ia escara debido a su solubilidad, pero provoca dolor y acidosis metabólica; cs más efectivo cuando ya hay infección. La sulfadíazina de plata penetra menos cn la escara, pero si se utiliza en etapa remprana puede evitar iá proliferación bacteriana. Si hay un sistema de flujo laminar, Ia herida quemada puede n-rancjarse en forma abierta (cama Clinitrón), 1o que permitirá controlár la hipotermia. _ Otro punto importante del tratamiento es la atención del dolor, para lo cual el medicamento recomendado es la morfina, con la que se obtendrá menor respuesta catabólica por el estrés debido al dolor. También puede utilizarse hu.prenorfina o nalbufina. La combinación con sedación leve (Ramsay 2-3¡, sobre todo en los pacientes que requieren de ventiiador, se puede lograr con
midazolam o propofol. Los signos de infección de la quemadura consisten en cambios de colorati«in a marrón oscuro o negro, degeneración de la herida (maceración), separnción rápida de la escara, decoloración hemorrágica, margen de la herida ldematoso con eritema violáceo y lesiones sépticas metastásicas. se requiere hirpsia para confirmar el diagnóstico. una viz realizado éste, se debe iniciar cl antibiótico de acuerdo con los cultivos del medio hospitalario, para lo cual te recomienda mafenid¿ tópica. Se recomienda la aplicación de antibióticos debajo de la escara antes de la cscisión quirúrgica de una quemadura infectada para evitar sepsis posquirúr¡ica. El desbridamiento y la aplicación de injeito deberán réalizárse- en el t¡tomento adecuado. Si en la biopsia resulra una infección por Candida, se fcr¡uiere la aplicación tópica de clotrimazol con escisión de 1á escara.
67A
94. El paciente quemado en estado
Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
o . . o
El tratamieltt1¡ ltutricional también es importante, y se debe iniciar l¡ ,lr, r., enteral 1o más tcutprano posible; recuérdese que el paciente quema.do lrr'rr, pérdida imporrrrnte de nitiógeno por la catabolia, por: lo que se valor;il.r l,r nutrición parenteral en quemadurás mayores de 40"/" en forma complt'trr,'tr
taria.
una guía para el cálculo de calorías es la fórmula de curreri, que
+ 40 cal x % SCQ
tratando de mantener un nivel de albúmina mayor de 2.5 gll'00 ml. maneiar sólo la vía enteral cuando sea posible-, ya que disminuye la metabólica y se evitan más complicaciones infecciosas.
Es pre
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res1.,,, ',,
'§florld
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de S(l(l "' Quemaduras de segundo y tercer grados mayores.de 10% ,i.rror., de 10 añoi o mayores de 50 años de edad' de S( t.r ' r' Quemaduras de segundo y tercer grados mayores de 20"A pacientes de 10 a 50 años de edad. funciolr.rl, ,, Quemaduras de segundo y tercer grados con consecuencias genitalcs, pies, manos, cara, ¡,, ,, que comprometan importantis eitéticas neo o articulaciones mayores. Quemaduras de tercer grado mayores de 5% de SCQ' Quemaduras eléctricas o químicas. Quemaduras de vías aéreas. Quemaduras circunferenciales de tórax o manos' Enfermedades concomitantes que compliquen el manejo' Traumatismos relacionados que aumenten la morbimortalidad'
NO reconocer el daño por inhalación o la obstrucción inminentc tlt
l
¡
r
aérea.
. NO reconocer un traumatismo oculto. . NO reconocer quemaduras circunferenciales con compromiSo .it.,¡1,¡l"r "' . NO calcular bien el porcenta'e y profundidad de las quemadur,rt. . NO realiz^r un buen cálculo de líquidos en la reanimación'
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NO realizar profilaxis antit('tiinir':1. NO realizar los procedimicntos r.orr rrsc¡rsitr. NO derivar el paciente a un ccnlr'() tlc rlucmados en una UCL NO considerar pérdidas inscrrsihlcs crr los primeros cinco días.
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.
679
c()rr'{,r'.
te en:
.
crítico
'
95 I
nfecciones nosocomiales más frecuentes en cuidados intenstvos Laura !áuregui Camargo ez Francisco Moreno Sánch
coNrENrDo
Dlt§4t!I919 INFECCION DE LA HERIDA
NEUMONIA NOSOCOMIAL URINARIAS INFECCION DE VIAS
QUIRURGICA
INFECCIONES ASOCIADAS
¡ iÁrrrr*rt
INTRAVASCULARES
}IEUMONIA NOSOCOMIAL
;::::*'*l..ia,pol-onarque.*'1,',1'i1:':,,*3;,n,;:f i:J'3,i,i; f llÉ:rx*'.'.il'{ ,¿{Tf .T#'üTJi::i:,r.':1,'rr¿l slstemrca) Eri:"l.¿f [2 5id6 hasta v leucocitosis
it i i,l.nde la incidencia uut'' estudios' algunos ¡. loY" en
^"ió;Á'
u*'"t'tláJá lti"ion'du
y procedimientos diagnósticos lactores de riesgo con una mayor colonización de riesgo relacionados Mtrchos son los factores
l' o"'ta'inü v i'i'pit'::::[t.;?rtt"ffi:rulmnf i: t" ntumonía tt.soi,i',",".."r,. resPlra.l "r "i*i,1';§::;Tl.'l l1'ii,*;;;,;o de y espee ífica' sensiblt r,r,lt infecciones prr.u, ,rirr.nie ,Irr*"."i;;;;"^ dificurta 0"r. ,,nrial se
i,,rcterian,
dt
683
6a4
en cuidados 95. lnfecciones nosocomiales más frecuentes
lX. Procedimientos en infecciones
intensivos
685
tt.jicltl nrrlmonar es baia, prrr lo que ves; se sabe que la penetraci
Cuadro 95-1. Factores de riesgo para neumonía nosocomial
se
recomienda.l
,to,"nli""it't''l
«lcberá modificarse
lntubación orofaríngea y traqueostomía É;pl;;;" ánt¡uiótYrcos y bloqueadores de la secreción gástrica lnmunosupresión Eitanc¡a prolongada en Unidades de Cuidados lntensivos Alcoholismo Desnutrición Edad avanzada Obesidad Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cirugía torácica o abdominal Broncoscopia*
r"grn""l ;.r,,ll,r,l,,,lc 1., cr¡lrivos y el anribiograma.
Prevención
F)nloposible,sedeberánevitarlltirllt'ccilirlcrtlzadadelpersonalmédicoylos que influyan en la nr.ientes- el uso de medicarlcntos y lrtctot'cs mecánico-s lnvasrvos' aparatos tlc gástrice, así com. cl cr,plc. i';i;;;.i";
titl 1''tti"'''i" a 30"; se prefiere la nutrición para sangrado.de tubo digestivo; "'tirt*is. frecuente de secrecioncs con y il\lririlci{)ll tempranos ejercicios respiratorios circuitos de ventilación' y lot crt sistema cerrado; p,a"nit lunacnsacit"''t'
recomiendu .t.u" l'tu¡ttt" enteral y el uso ¿. ,.r.tuüáit''l"tnu f Se
cambiar los circuiios cada 48 horas'
* En algunos estudios se ha demostrado que es un factor de riesgo indepenrli|trl"
aún se réquiere de más información para asegurarlo'
(IVU) INFECCION DE VIAS URINARIAS
más rilrl' " ' En el cuadro 95-2 se mencionan los procedimientos diagnósticos respectivamente' el porcentaje de especificidad alcanzado,
Generalidades
Tratamiento inicial tom¡tttlr' ' r' El tratamiento inicial por lo general es empírico; deberá elegirse r, ., pudicst que ri el p"ciJ,.,t" había recihido antibióricos
relacionan con maneio rnanipulación genitourinaria y el resto no se asinromática y cistitis hasta br.r.riuri, a.tJ. ir.ió. es amplio.
lislainfecciónnosocomialmásfrecuenteenelámbitohospitalario\alcanza informadas)' Ak:-1:1^o:de 80% se hasra 4oo/o d" lrs infecci'ál.t'".t".",*"res son posteriores a- alguna urinarios; .10olo relacionan con el uso dt';;tA;;;; urológico' I-ll especrro
bacreriemia ;l.illl:;;,;.;;;#.'i; ;,;i'p;'.;;;.mplicarse co,r
ú
siguiente: ;;;;; padece alguna afucción pul.m.tt'r' ' "' lr'cci.nrr ll.ra resistentel'si el paciente -P' " " J; ;; ,obr.i,,f.téión por aeruginosa (fibrosis -qurs'l'-.l,) ;;;;. en,lrt lrrr"'" influenzae (bronquitis crónica)l el microorganismo predomlnante \r' á. Crr* dc las recreciollesl cl antecedcnte de neumoníl nosocoml'll Pr( nosocomio' del f, 'p..r"i.".i, de ciertos microorganismos.dentro S' tttttt ¡t Las bacterias más f..cu.r-rt.i-r.,-rte aisladas so.' P. aeruginosd' p."trrilUo'"tir-r,pp., Kl"brirlla spp', E' coli, H' influenzae !,,5' mctrcts' t'rt t y coll\r\lr ' " tratamiento iniiirl debe proporcionar coberltlra contra ellos l'r"t" " sospecha se Si ct12h' IV: 1 cefepima, o c, tV, cl8 h,
,"fiiÁatÁ^,2 s, contra a.ir( r( 'l'r" ;;;;t¿;, ¡.t,".ra ág..grise nl tsqt'"m' aiteric'r cobertura Cort t Itrrr ticarcilina o utilizando h, IV, c/6 asociando clindamicina]áóO -g, h.oras.' c/6 ir""i", Lr g, lY, cl6 h, o imipénem, 500 mg, lV' infecci.rr'
Factores de riesgo
y absceso renal.
y procedimientos diagnósticos
factores de riesgo indepenclicnMediante múltiples análisis se han demostrado más frecuentes se enumeran en los asintomática; br.t..irr.i" ;;;;;;;;iü,
r
" 1"" AÍgrr.,oír,r,,rr.. r...,-ienáan asáciat aminoglucósido a las o s(ilil r'r br.ilos'gra*.egativos multirresistentes que cursen con bacteriemia
cl cuadro 95-3' l^fi-i' ha¡terirrr embargo, se consl('lera que No existe una nofma para definir bacteriura; sin ÚfC^nt á urocultivos de pacientes con cuenras ba*erianas
-;i;r;"..lóóO
Cuadro 95-3. Factores de riesgo Para IVU
r
Cuadro 95-2'
pr"*á¡rúrios
diagnósticos para neumonía nosocomial
Cultivo de asPirado endotraqueal Cultivo de lavado bronquioalveolar Cultivo de bioPsia Pulmonar Hemocultivo
86 a
14"k 100% 100"k 10"k
Duración del cateterismo Falta de cámara de goteo CotánizaciOn microbiana de la bolsa colectora Diabetes mellitus Ausencia de antibióticos Sexo femenino
, - .--^r:^:Á^ ¡^r ^óór^,,rin,
otraindicacióndistintadedrenajedurantecirugíaomedicióndelgastourinafio Creatinina sérica anormal Errores en el cuidado del catéter Colonización bacteriana periuretral
686
95. lnfecciones nosocomiales más frecuentes en cuidados
lX. Procedimientos en infecciones
sonda de recicntc inst¿rlación deben considerarse significativas, sobre t()(1,, ,,, el contexto clc un sedimento urinario activo (p. ej., leucocituria, eritrotit,,',, nitritos positivos, etc.). Las cuentas bacterianas bajas pueden deberse a tr;rr',rt,, aceieraclo clc le orina a través del catéter urinario; administración de lít¡rr,,l', o medicamcr.lt()s que aceleren este tránsito; efecto inhibitorio parcial de arrt,l,,', ticos en'rpleados en forma concomitante, o colonización de otros micro{rrri,t,,, mos de lento crecimiento (enterococo o C. albicans). Los urocultivos con más de tres gérmenes por 1o general se consirl, r,,, como muestra contaminada y se recomienda repetir el análisis con mejor tt , rrr, , y después de cambia¡ la sonda urinaria; sin embargo, debe tomarse en (rr( rri , que las infecciones polimicrobianas no son raras en pacientes con catót('r( ,,1, iarga evolución y en aqueilos con catéteres a permanencia. Se ha dentoslr,,,l' que el cultivo de las sondas urinarias no tiene utilidad práctica y resulta trrr 1', r .r,' innecesario.
Tratamiento inicial Muchos ciínicos no recomiendan tf ataf la bacteriuria asintomática en e | ¡,.r, ,, ,, te con sonda urinaria temporal; por lo general ésta se resuelve en forma , "1', ',' tánea al retirarla. Los pacientes con bacteriuria asintomática persistentt , ' , ,' ' sondeados deberán recibir un curso corto de tres días de trimetoprim (()r1 ,¡l fametoxazol o ciprofloxacina dos veces al día. La bacteriuria persistettlr , r, , paciente con sonda a permanencia no debe recibir indiscriminadamentc irrrrr1,,, ticos, ya que sólo suprimirá de manera transitoria las bacterias, pero p('rrr rr¡,,
Cuadro 95-4. Agentes etiológicos más comunes de las IVU nosocom¡ales Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Proteus spp. Morganella morgagn¡¡ Klebsiella spp. Enterococcus Candida
647
La presencia de cancliclt¡rirr prrt'tlc ocrrrrir en pacientes con catóteres cle corta duración o larga perrnrtrt'ttci:t t¡ttt'hrttt recibido cursos previos o collcurrentes de antibióticos. En rrlgurr,rs ()(;lsi()ncs cI retiro del catéter resuelve los síntomas; debe descartarse lr c<¡loniz:rcirirr vaginal o perineal local, que sólo ameritan medicamentos tópicos, y cn cils() clc persistir o cursar con síntomas, deberán aplicarse de n¡¿rncra l«rcrtl irrigrrtiorrcs de anfotericina B,50 mg/L de agua estéril en forma continU¡ ¡ 40 rrrl/h cltrr¿rnte tres a cinco días, o en forma intermitente 200 a 300 nrl, clcirirrtl«rlit t'rr l¡ cavidad du¡ante L a 2 h por tres a cinco días. Otros estudios hrur clcrrrr¡stlrrckr la eficacia de los azólicos para el tratamiento de ertas irlfe.cit'rr, r. Prevención Las recomendaciones actuales enfltizan la importancia de mantener una técnica l¿rs sondas urinarias; cateterizar sólo en caso necesario; utilizar sistemas colectores ccrrados y estériles; evitar obstrucciones del flujo; no asear de manera sistemática el meato urinario con soluciones irritantes, y no cambiar las sondas a intervalos fiios.
estéril durante la colocación dc
INFECCIONES ASOCIADAS
A
CATETERES INTRAVASCULARES
I
t¡rrr se seleccione flora resistente. El tratamiento de las demás infecciones de vías urinarias nosocomirlr", ,1, l" iniciarse en forma empírica cubriendo los microorganismos más frectr*l, según el patrón de resistencia del nosocomio en el que se encuentre el prtr r, ,,r, deberá ser modificado al obtener los resultados de los cultivos y de1 arrtil,,,,' , ma. En el cuadro 95-4 se mencionan los agentes etiológicos más corrrtrrr, El esquema inicial recomendado por lo general incluye una cefirl,,t¡,,,,,,,, de tercera generación (ceftriaxona, 1 g, IV, cll2h) o una quinolona (ci¡rr,,ll,, ' cina, 400 mg, IV, cll}h) durante 7 a 10 días; tal vez se requieran I'l ,1,, cursó con bacteriemia, y entonces también se recomienda un curso (()rl,,,l aminoglucósido al inicio del tratamiento (amikacina, 15 mg/kg/día.lur',t,,r, ,'' a cinco días). ,
intensivos
Generalidades El riesgo de adquirir una infección relacionada con el catéter por lo general baio (1%); sin embargo, en las unidades de cuidados intensivos, donde el paciente tiene múltiples catéteres, se multiplica el riesgo de flebitis, tromboflebitis supurativa, infección del túnel del catéter y bacteriemia por catéter. La presencia de bacteriemia aumenta el costo y tiempo de csterrei.r hospitalaria, en promedio una semana, e implica mayor riesgo de morbiIid¡cl
es
y mortalidad. Factores de riesgo
y procedimientos d¡agnósticos
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares son el tiempo de permanencia del catéter, la habilidad de quien lo instala, el sitio de inserción y los cuidados del rnismo (cuadro 95-5). No se ha establecido un tiernpo máximo de duración del catéter; se recomienda que las líneas sean cambiadas con base en criterios clínicos. Los catéreres instalados en las salas de urgencias lienen rnayor riesgcr cle infección y por eso se recomienda que sean sustituidos en las siguientes 24 horas.
La presencia de signos locales de infección (eritema, turnefacción e hipertcrmia) no es frecuente en los sitios de inserción de catéteres centrales y debe recordarse que la mayor parte de las flebitis de líneas periféricas son un fenórleno fisicoquímico más que bacteriano. Las bacteriemias relacionadas con el catéter se cliagnostican al aislar el mismo microorganismo en hcmocultivo y en t:l cultivo semicuantitativo de la punta del catéter con una cuentrr stLl¡crior a l5 tlFC/ml.
688
lX. Procedimientos en infecciones
Cuadro 95-5. Factores de riesgo para infecciones relacionadas con catéteres intravasculares Relacionados con el huésped Extremos de la edad Enfermedad coexistente, quemaduras, granulocitopenia Contaminación del sitio de inserción o infección distal Relacionados con el catéter Catéter de varias vías Catéter largo Duración mayor de tres días en lÍneas periféricas y mayor de siete días en líneas centrales lnstalación en urgencias lnstalación por alguien sin experiencia Relacionados con la infusión Ausencia de antibióticos Flujo lento (< 50 ml/h) Alta concentración de KCI (30 mmol/L)
Tratamiento inicial Debido a que la mayor parte de los microorganismos que causan infc.,,,,,,, rrsociadas a catéteres intravasculares son colonizantes de la piel, no s()r l1r, , de c1r-re los estafilococos sean los más frecuentes (cuadro 95-6). Los r':r,,1, lococos coagulasa-negativos son los más comúnmente aislados en los , rlr, vos del catéter; sin embargo, es mucho más frecuente la bactericrtr.r ¡,,,, Staphylococcus dureus. La bacteriemia por S. dureus se relaciona hasta en 22"A de los c,tr,,',,,,,, graves complicaciones (endocarditis y osteomielitis). El aislamiento dc ¡r.rt,'r, nos poco comunes (Enterobacter spp.,Pseudomonds spp., Citrobacter f.rr'rtt'1,, Acinetobacter spp. y Flauobacterium) obliga a descartar contaminaciorr tl, l', transductores, los sistemas de infusión o el líquido utilizado. El deserr,,ll,,,l,
Cuadro 95-6. Agentes etiológ¡cos más comunes en las infecciones relacionadas con catéteres ¡ntravasculares ilococo coagulasa-negativo Staphylococcus aureus Estaf
Klebsiella spp. Enterobacter spp.
Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Citrobacter freundii
95. lnfecciones nosocomiales más frecuentes en cuidados
intensivos
689
Candida spp. en los cultivos cs nriís f.rt'cucntc en pacientes con infusión de nutrición parenteral total. El tratamiento inicial requierc r(tir:rr ('l crlt¿'ter, medidas locales de higiene y en ocasiones cirugía, como en el c¿rs«r rlc trr¡rrrboflebitis supurativa. Se deben iniciar antibióticos con actividad anticstrfiloc
l,as medidas profilácticas se enfocan inicialnrente a la aplicación de la técnica estéril para la colocación de los catétcrcs y la instalación de éstos por personal capacitado. Se recomienda cambi¿r las lfueas arteriales y venosas en plazo de cuatro a ocho días, según las características clínicas; sin embargo, hay datos de tiempos de instalación más prolongados sin evidencia de infección. Se sugiere evitar el uso de transductores reutilizables, ya que se han asociado a bacteriemias por microorganismos poco comunes (Candida parapsilo' it sis, Serrdtia mdrcescens, Klebsiella oxytocd, Pseudomonas cepdcid, Acinetobac;tj ter calcoaceticws y Flauobacterium spp.) y cambiar los desechables cada cinco clías. Los catéteres centrales pueden ser cambiados con menos frecuencia (cada cinco a siete días) y también se recomienda que sea por criterios clínicos y no sólo por rutina. El sitio de inserción también influye en el riesgo de infección; ü rsí, el abordaje subclavio tiene menor incidencia de infecciones, sobre todo en fl cl paciente intubado. Algunos estudios han demostrado que la vía femoral presenta más a me- §" rrudo infecciones asociadas. El tipo de catéter también influye; se recomienda utilizar el de menor calibre posible y evitar catéteres de varias vías. El cambio tle líneas centrales con guía en el mismo sitio de inserción está indicado sólo f en caso de que la sospecha de la causa de la fiebre no sea el catéter. Si el cultivo (_. por punción positivo, nuevo punta resulta debe cambiarse de del catéter clc la n otro sitio distante. Los catéteres de Swan-Ganz se han asociado hasta en 17o t: dc los casos a endocarditis bacteriana; se recomienda cambiarlos estrictamente { citda tres días. Los catéteres indicados para administrar nutrición parenteral total durante .lü lnenos de 30 días son los venosos centrales de una vía, y para administración prolongada convienen los que tienen una cápsula subcutánea (port-a-cath). l'lstos catéteres deberán utilizarse sólo para nutrición parenteral, y si se requiere uplicar otros medicamentos, se tendrá que utilizar ofravía. Estos últimos, y los eirtéteres tunelizados (Hickman), también se recomiendan para administración rlc quimioterapia, no sólo por la facilidad del acceso y la seguridad para instalar ¡iustancias irritantes, sino por su bajo fudice de infecciones asociadas. Por último, para los cuidados del catéter se deben cambiar los apósitos crrcla 48 h, utilizar alcohol o clorhexidina y mantenerlo seco con apósitos de ¡irsa. Los equipos de infusión deben canrbiarse cada 72 h si se emplean para utlministración de medicamentos únicamente, cada 48 h si se utilizan pará trt¡trición parenteral total y cada 24 h en caso de transfusión de sangre o sus tlcrivados.
t
690
95. lnfecciones nosocomiales más frecuentes en cuidados
lX. Procedimientos en infecciones
Generalidades Se ha diviclido en dos categorías: infección de la incisión, que afecta le 1'r,
l
'
S. aureus Estaf ilococo coagulasa-negativo
l
tejido celular subcutáneo y el músculo sin afectar la fascia; se manificst.r ¡,,,, eritema, edema, dolor, secreción purulenta y dehiscencia, e infecciones l)trrlr¡¡¡ das, que ocurren por debajo de la incisión (p. ej., un absceso intraabtlorrrl',1
Enterococo Streptococcus spp. E. coli P. aeruginosa Enterobacter spp. P. mirabilis K. pneumoniae
o meningitis poscraneotomía).
La infección puede ocurr¡r tan plonto como en el posoperatorio inltrr',lr,rt,' y en ocasiones puede presentarse hasta un año después; esto se ha rel¡er,,,,.,,1,, con el uso de material protésico, el cual suele vincularse con contamineciotr ¡',,' microorganismos poco virulentos, como el estafilococo coagulasa-ncgillr\" Según el grado de contaminación, las heridas se clasifican en: lirrr¡'r ' limpias contaminadas, contaminadas e infectadas; estas últimas prescnt,rrr rr, i a menudo infección asociada.
'
y procedimientos diagnósticos
El tipo de herida según el grado de contaminación, Ia duración de la tilr¡r' la respuesta inmunológica del paciente son los principales factores tlt rr' t " relacionados con infecciones de herida quirúrgica. En el cuadro 95-7 t' "" " cionan otros factores relacionados. El diagnóstico se establece con b¡st , r, I ' caracteríSticas clínicas descritas y se apoya en cultivos de secreción, rls¡rrr r,l"' percutáneos, hemocultivos y estudios de imagen que demuestren ¡r
ro fu
n
Ggl
Cuadro 95-8. Bacterias más comúnmente aisladas de infecciones de herida quirúrgica
INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
Factores de riesgo
intensivos
un¿1
irtlt,,,,.,.
El tratamiento de estas infecciones varía, dependiendo del tipo de cirugía, la localización, extensión y repercusión sistémica que provoquen én el paciente. [,as infecciones confinadas a la incisión quirúrgica requieren cuidados locales y a veces el retiro de algún punto de sutura, además de antibióticos con acrividad contra cocos grampositivos; sin embargo, la presencia de una colección superficial o profunda amerira drenaje, además de antibióticos de amplio espectro.
Prevención l,as medidas más importantes pueden dividirse en rres:
da.
Tratamiento inicial
La mayor parte de las infecciones de herida quirúrgica se adquie tt rr "' ' ' momento di la operación. Las bacterias más comúnmente aisladas s( r.r, il,,,, nan en el cuadro95-8. Ettos microorganismos se implantan en la hcr-i,l ' 'l' 'l' un reservorio en el paciente, el personal o el ambiente. La transmisiorr ¡"'' 'i' ser por contacto directo de las manos, antisépticos o gasas sqn¡¿-¡11i¡r.r'lr indiiecta a través de gotas de secreción, partículas de la piel, cabell. o ¡ I rr¡'
o . o
Evitar en Io posible periodos de estancia hospitalaria prolongados antes de
la cirugía. El tipo de tricotomía preferido es con rasuradora eléctrica, y si es
con
rastrillo se recomienda efectuarlo inmediatamente antes de la cirugía Limpiar la zona con antisépricos, además de agua y jabón, y utiiizar cam-
pos estériles; los campos de plástico adhesivos han demostrado que disminuyen aún más la tasa de infecciones.
El uso de antibióticos profilácticos debe establecerse según la susceptibilid¡d de los microorganismos más frecuentemente aislados en estos .asosf d.b.rt Cuadro 95-7. Factores de riesgo relacionados con ¡nfecciones de heridas quirúrgicflti Edad avanzada Diabetes mellitus Obesidad Desnutrición Neoplasia lnfección en sitio distante Tiempo preoperatorio prolongado de estancia hospitalaria Tiempo y tipo de tricotomía Tiempo quirúrgico prolongado Técnica quirúrgica
rtdministrarse en un tiempo adecuado para que las concentraciones en el tejido scan las óptimas durante la cirugía y no deberán aplicarse en el posoperatorio.
Su uso está justificado en heridas limpias contaminadas, conraminadas y en
rtquellas que impliquen la colocación de material protésico. Se recomienda, en general, el empleo de una cefalosporina de primera generación (cefazolina, 1 g) durante la inducción de la anestesia.
BIBLIOGRAFIA
(iirou E, et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284(18):236j.-67.
692
lX. procedimientos en íhfeccíones
Jr.t,:-Yll_I1:f9./R,.Cutver DH, M an
et at. Nosocomial
-rh; infection rares in ."'. ""it, t¡ ü;t,éd il. j"ffi j;:: m^ialsurveitla".g SJrl:-. am Med llsiitiisss_rsrs. ¡
o:!-llli: :11,
inrensive
l, ó ori" n. i,,{.rf i* )lá' í¡ i'r,,'fi.,r o,,, ,jk*^9, *"1"$ 1\Lw rurK: \_nxrcnrll ^,iil" ch,rchiliúffi;,; Llvtngstone i".;;;oo, lnc., 2000;2572_7g. ;;;;_;r,. I:y de
ll
st,*ffi
"
"ú, ?::n:::-::,.:^.:,,.d"¡*,[:,".."*.]'rg.9!1{J,;iíáíÁ,iii,n,
J véa tgii;ilii3;j,;i;5rl co,t-iárñ.]áliá rnfections. 2nd ed. Ba
g.,"i.i? and prevenrio_n. Arn w."1:_1.8.prevention r'd
)
i )
96
I
Descontam i nación selectiva
I
del tubo digestivo Daniel R. Hernández Salcedo
(ONTENIDO DEL CAPITULO j:NERALIDADES
,:lET|VO .
]
ICAC ION ES
CONTRAINDICAC IONES PROC EDIIVIENTO
COI\,1PLICAC IONES
GENERALIDADES
-:s
infecciones nosocomiales, principalmente urinarias y respiratorias, son la in eI paciente críticamente .rrfe.Jo, y ,, -cidencia aumenta a 807" cuando p.r-afece más de cinco días en la Unidad :: cuidados Inrensivos. Al infectari_e el paciente crítico por microorganismos - rsocomiales aumenta la.mortalidad, los-días de estancia en la ucl iel .osto -:1 tratamiento. Estas infecciones son precedidas por colonización áel tracto ::qestivo superior con sobrecrecimiento de bacilós aerobios gramnegativos, - ,mo enterobact.erias y Pseudomonds spp., por 1o que los métodJs ..r.nñirrrdoi : prevenir la colonización anormal del tubo digeitivo superior parecen alrer,rrilas razonables, y se logra disminuir la rasi de infecÉión ¿. sr a 16 por
::incipal causa de morbimortalidad
-:ento.
CBJETIVO
-:
descontaminación selectiva del tubo digestivo es un método para prevenir infecciones nosocomiales, en particular 1as que afectan lr. rrí"r.erpi"io.i". rieriores, al erradicar la colonización de orofáringe y tubo digestivJ suferior :or-.microorganismos potencialmente patógenos dé Áanera seiectiva, de¡ando ,: ilora normal intacta (anaerobios). -:s
694
lX. Procedimientos en infecciones
96. Descontaminación selectiva del tubo
INDICACIONES
I.a informaciírn clisponible en la actualidad no permite una recomencl:lt¡r,, inequívoca cic sr¡ uso en ningún grupo de pacientei. Los estudios europeos ,r.r., recientes sugieren estas indicaciones:
. o
Ventilación mecánica durante más de 48 horas. Preoperatorio de paciente de alto riesgo o cirugía de alto riesgo (traspl,r.r, de hígado, resección de esófago, gastrectomía-, colectomía)."
o Quemaduras extensas. ¡ Tratamiento de infección grave. ¡ control de cepas de microorganismos sistentes.
o
potencialmente patógenos mrrlr
Para evitar la infección_encr
r ¡
Absorción sistémica de antimicr<¡1.)iirnos. Infección por microorganismos rn tr lri rrcsistentes grampositivos.
BIBLIOGRAFIA
Prevención y tratamiento de falla orgánica múltiple.
§toutenbeek CP, Van Saene H. prevention decontaminarion of the digestive ,r".,
1992;8(11:218-23. §ure11¡s L, Newark J., Van Saene
¡ Intolerancia a medicamentos. r No disponibilidad. . Alto costo. o Pacientes inmunocomprometidos.
r,-
r El espectro
debe inciuir enterobacterias, pseudomonas, Acinetol¡,t, r,, , hongos. No ser absorbibles, para que su concentración sea elevada en la 1., ,,,r,..
tinal.
Deben ser bactericidas, pues en la luz intestinal no existen leuc.cir,,,, Selectivos, para respetar la flora normal. Tener mínima inactivación por heces o alimentos.
La selección de los agentes empleados es crítica, pues producen rcs.rr,,,r,, diferentes si se cambian los fármaios. Desde 1983 r. *, l, combirrrti,,rr ,1, polimixina E, tobramicina y anfotericina B (PTA), en las siguienres carritl,r,l, Polimixina E Tobramicina Anfotericina B Se emplean en suspensión que se
100 mg
80 mg 500 mg
administra por sonda nasogásrrit.r , r,l,
6 h y en pomada a2"a de los mismos agentes cada 6hen la orofariige,
permanezca el paciente en la UCI.
by selective "'c".1
,.a
Selective digestive decontamination
Élk 1r-g3,ü,rs: cp, stnil.. J'«.---i.t..riu. [.o-r,áñii]ri", o, tract in the intensive care" unit, current status and future
H,
stoutenbeek.
prospecrs. Crit Care Med 1992;ZO(5):691_703.
La descontaminación seiectiva del tubo digestivo se basa en la aplicació. r.¡r¡, de antimicrobianos y debe cumplir con varios requisitos, comi:
a
pneumonia
control in the intensive care unir. Acra Anaesthesior
van .saene
digestive
O
H.
of
tsoo'1.-"ilr;;.;;.
in mrensrv,e^care patients. Intensive Care Med LíIZ¡AISZ_SS. van saene H, srourenbeek Cp' Miranda DR, et ar. A nover ,pp;o;;i-, to infecrion
PROCEDIMIENTO
o
695
r,
CONTRAINDICACIONES
o
digestivo
,rrr.r,
r
¡
97. Cuidados intensivos en el sÍndrome de inmunodeficiencia
adquirida
697
caso de Streptococcus pneumonitrr'. lirru[riún hay resistencia a los antivirales del
97
lllismo VIH y de otros virus. Con los antivirales recicr.rtcs lrirn rrll:u'cciclo situaciones críticas nuevas, como pancreatitis aguda, acid«rsis lrictic¡, hipcrlipidemia y esteatosis hepática.
Cuidados intensivos en el síndrome de inmunodef iciencia adq u irida
ETAPAS CL¡NICAS DE LA ENFERMEDAD POR VIH/SIDA Se conocen tres estadios clínic«rs clc lir infccción, dependiendo del grado de inmunodeficiencia causado por el Vltl crr l¿r reducción del número de linfocitos T CD4 y el cuadro clínico del pacicntc, scgún datos de 1993 de los Centers for Diseases Control (cuadro 97-1).
Estadio A
Manuel Feregrino Goyos Rocío Aluarado Diez Omar Rwiz Campos
Alrededor de cuatro a 12 semanas después de la infección por el VIH ocurre lo que se conoce como infección retroviral aguda, faÍa yez diagnosticada, con pruebas serológicas negativas, pero la carga viral es posible cletectarla por RNA o DNA viral en células mononucleares mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain redction). El cuadro clfuico de este trastorno puede ser muy leve, raravez es grave y causa faringitis, exantema maculopapular, cefalea o encefalitis con meningitis, adenopatías, candidiasis y síntomas neurológicos que puedan ser poco perceptibles o llegar incluso al estado de coma, en cuyo caso amerita cuidados intensivos.
CONTENIDO DEL CAPITULO
Estadio TERAPEUTICA ANTIVIRAL ACTUAI
GENERALIDADES ETAPAS CLINICAS DE
LA ENFERMEDAD
VIH/SIDA
CO|ll PLICACIONES CRITICAS DEL PACIENTE
CON VIH/
Posteriormente ocurre un periodo largo, que puede durar cuatro a 15 años, con grados leves de inmunodeficiencia, como leucoplaquia vellosa, candidiasis oral,
PRONOSTICO
MEDIDAS DE PROTECCION PARA PERSONAL DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
B
I
dermatitis seborreica, onicomicosis crónica y linfadenopatía generalizada.
I
Estadio c
SIDA
Define al SIDA y tiene criterios clínicos internacionalmente aprobados que encuadran en el ctadro 97-2. GENERALIDADES
La aparición de la epidemia del VIH 1 y 2, su rápida diseminación en el pl,rrr, r la repercusión económica, política, cultural, étnica y sanitaria han reprcs. nr,,,l,, una urgencia internacional, pues se ha establecido, con criterios 1¡s¡s¡¡y.111,,¡, que 50 millones de seres humanos contraieron el VIH en los últimos 2.5 ,rr,, de los cuales 17 millones ya fallecieron a consecuencia del SIDA, y vivírrrr ,,,,, VIH/SIDA 33.4 millones de personas hasta fines de 1998, según la OMs t ' epidemia causa un costo anual de260 mil millones de dólares en investirir( r,,, desarrollo de fármacos, vacunas, prevención y terapéutica. La profilaxis de la infecciónpor Pneumocystis carinii ha disminuido l,r ,,,, importante causa de infección, pero han aparecido nuevas bacterias y 1r,,,,r,,, patógenos con aumento en la resistencia antibacteriana y antimicótica; trrl ,.., ,
t
696
Cuadro 97-1. Estadios clínicos de la infección por VIH/SIDA Según cuenta de linfocitos T CD4' Categoría 1: > 500 céllml Categoría 2: 200-499 céllml Categoría 3:
<
bor categoría clínica
A: Asintomática o infección aguda B: Síntomas de inmunodeficiencia moderada
199 cél/ml
'Medidas por citometría de flujo.
C: SIDA
se
g7. cuidados intensivos en el síndrorle cle inmunodeficiencia
lX. Procedimientos en infecciones
698
lnfecciones virales lnfecciones bacterianas
lnfecciones Por Protozoarios
Neoplasias
Otros
Candidiasis esofágica o Pulmonar Coccidioidomicosis diseminada Histoplasmosis diseminada Criptococosis extraPulmonar Citomegalovirus (retinitis, colitis, etc.) Varicela zoster Herpes simple crónico diseminado Septicemia recurrente por salmonela Tuberculosis pulmonar o diseminada Mycobacterium aYlum diseminado Neumonía bacteriana recurrente grave Criptosporidiosis crónica intestinal lsosporidiosis crónica intestinal Microsporidiosis crónica intestinal o diseminada Toxoplasmosis cerebral u ocular Neumonía por Pneumocystis carinii Sarcoma de Kaposi (virus del herpes B) Linfoma de Burkitt Linfoma inmunoblástico Linfoma primarlo de cerebro Carcinoma cervicouterino invasivo Carcinoma rectal invasivo (virus del papiloma) Leucoencefalopatía multifocal progresiva (papovavtr"'r Demencia asociada a VIH Síndrome de desgaste agudo y crónico
lona.
El antibiótico de elección es trimetoprim (20 mg/kg/día) con sulfametoxazol (100 mg/kg/día), y'oen caso de alergia las opciones son pentamidina.(3-4 mgl inhalada (500 mg diluidos en agua bidestilada con kg/día) intiar.r-,osa l{"espigard 2), sulfonas (100 mg cll2hl, trimetexate (45 mglmzldía), así como Atauaquone (750 mg c/8 h. PO). Los fármacos en experimentación son prima-
quina,-dapsona-trimltoprim y clindamicina. El ,so de ácido folínico puede
COMPLICACIONES CRITICAS DEL PACIENTE CON VIH/SIDA
lnsuficiencia respiratoria aguda grave y neumonía La insuficiencia respiratoria aguda por neumoníá ocurre et 17 a 6'5'L 'l' índice de mortalidad de 15 a 46')i" ' ;;.i.;;;.4." VIHISIDA,.,r'iu,-t t"' gé.n-ra,r.s más frecuentes son Pneumocystis carinii y Streptococcus ¡trt'
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La neumonía por lrneumocystis carinii (NPC) ha disminuido notrthl|rrr"'r' p"¡.r,", *-atido. a traámiento antiviral Sumamente activ. y .I I a" racliol,.'r,," 'r ", " .ur-, ,ri-.toprim con sulfametoxazol. El cliagnóstico es clínico, bronc<,,t1' lavado de r*,.tttrt en microorganismo ' "l " ;;; ü "i.";i?icación del i" ,..ouiaral ti¡cio¡es directas de Gomori y metenamina de plata, o Ir¿is t.rtrrr" ,¿."i."r ¿. inmunofluorescencia. El aislamiento en muestr-rr rl¡ ".'"*llán inducida es bajo (< 3o'/"), por lo que el estudio bronc.s"'1'" " ;;;,;;;¿. r
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,,, aprovechar la muesrra de expectoración para identific.r tinciórt:l' y utilizar cuadro' el quc eompliquen oosibles Df,logenos ñ¡.1i.., paraldenrificación de hacilos acidoalcoh.l resistentes: ?cltrrtlttr' r'r' mic.h"' r' " ,iá",rilfl" técnica de PCR para identificar los diferentes tipos deauiuttt t '\l p".¿." ser tuberculosás o atípicas, como Mycobacterium
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bacterium kansAsi. Asimisn-ro, cs r)('(('s:lr io rt'¡lizar cultivos para hongos y tinciones de Giemsa, China y M:lsort. l.:r lirrci T2hcoinbinado con unir rltrrrrci .5 días de ventilación asistida' En cambio, en los pacientes qllc sc intttb¡rotr ¡ntes dc las72h y Ia ventilación mecánica fue < 5 días, la mortalidatl ftrc clc l7 p()r ciento. Con el tratamiento ventilatorir¡ se clcbr vigilrr la posibiliclad de barotrauma por rotura de quistes pulmonares c6lt ltctttnottirax a tcnsión, el cual debe dreir"rre d. inmediato. La presiírn puln.ronar pico alta, la relación inversa y los suspiros son 1os eventos que pueden com¡llicarse con barotrauma. Se recomienda el uso de pulsos de metilprednisolona intravenosa en dosis iie 100-500 mg cl8-24 h con reducción progresiva, con un total de 2l áías, incluyendo la ádmir.ristración de esteroides orales al reducir la metilpredniso-
Cuadro 97-2. Enfermedades que definen al SIDA lnfecciones micÓticas diseminadas
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cjvitar toxicidad a la médula ósea por varios de estos fármacos, pero está contraindicado el uso de ácido fólico. Las infecciones por neumococo han tenido incremento notable desde 1993, con una incidencia áe 5 a 25o/o, y por 1o general ocurren en pacientes fumadolcs con albúmina de 3.0 9/100 ml, neutropenia y cuentas de CD4 < 200, y irdemás con neumonía grave y bacteriemia que puede ocasionar meningitis. La rcsistencia antibacteriana del neumococo a penicilinas, cefaiosporinas, tetfacielina, cloranfenicol, macrólidos y trimetoprim con sulfametoxazol ha aumentrrdo de 4 a 50,,/, en los pacientes con vIH. El manejo con vancomicina y otros n¡rtibióticos relacionadoi puede rnejorar la mortalidad. [,as infecciones por neulllococo pueden transmitirse al personal de la UCI, por 1o que conviene la v¡cunación cada cinco años. Sepsis
lil paciente con VIH tiene riesgo incrementado de bacteriemias y
sepsis mayor
población normal y casi siempre es secundaria a una infección pulmonar ,i gastrointestinal bacteriana; los factores de riesgo son los catéteres venosos, l,r'intubación endotraqueal prolongada, cualquier técnica invasiva contaminatlrt, la neutropenia o dlsfunción cle los neutrófilos. La incidencia es de 16 epi,ioclios por caáa 100 pacientes al año. Las bacterias aisladas más frecuentemente nrn't Stáphylc.tcoccus-d.ureus, Streptococcus pneumoniae, Salmonella, E' coli y ,¡rrá la
l'scudomonas aeruginosa.
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97. Cuidados intensivos en el síndrorne de inmunodeficiencia
lX. Procedimientos en infecciones
Es relativnlncnte c<¡lnún en pacientes con vIH que reciben medicametlt,," '1"' como didanosina, pent:ttt'''1"" ;;J;,,...i,,,.,". ínflamación del páncreas, 'eancicl,rvir. y s,lfon¿midu., ,rnq.rJ 10% de los enfermos cursan cort lrtr' 'l' i.ri.,,L. En csrudios d. .ri.ropiia se ha observado pancreatitis dcriv,r,l, infección por citomegalovirus, ioxoplasma., Mycobacterium auium y ott¡'r" pero clíniámente es difíail de diagnosticar, excepto con_bi,1,',r', ( '7,oiiai"*,' Lo, c.iierio, de Ranson no son aplicables a la población con VIH v s rrr, l"! rasol'ilrrrrrl por sonda enteral nutrición La II. APACHE los criterios u;rlizar r ¡" temprana evita la progresión de complicaciones infecciosas pancreáticrtt ,r" ritoneales. Los critérios de maneio de la pancreatitis en el paciente VIH ¡rr' negativo' VIH sujeto son similares a los utilizados en el
En el estadio 3c d. l" cllt.nl,',l,rtl ¡ror.VIH/sIDA ocurren infecciones 6portunistas del SNC, l¿rs curtlt's ptr('(l('lr protlttcir edema cerebral, síndrorne de .iár.., hipertensivo y for:rlizrrcirirr nr.rrrolrigicir, y frecuentemente Son causados origcn I quistes necróticos altamente ¡-tor Toxoi,plasma gondii, el cr.url ¡rtrctlc tlruinflamatorios con edema perilcsi«rrrrrl l:itilrrrcntc cliagrrosticable mediante TAC contrastada o resonancia magrtétice llrtcltrtr. El uso de pirimetan'rina (-50- l()0 rtrg/tlírr), strlfacliazina (2-3 gldía\ o clindar¡icina (600 mg c/6 h) por 21 clírs y lrr prcvt'rrci«iu c()n trímetoprim con sulfanletoxazol coni.ola el iuadro, exccpt() ctt crtsos ctt Lltrc existcn quistes en tallo
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Trastornos metabólicos graves
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con frecuencia sufren disfunción hepática quc- s( r""'
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, ir.i.i.i"n., oportunistas múltiples, hepatitis crónica B o C y sífilis. rr'1",,,' ...i*i.,r"r,. .L hu i,rf.,r-udo eiteatosii hepática en gota gruesa con.'t' t' iáctica simultánea en pacienres tratados con nucleósidos inhibidores dc l.r "' criptasa inversa, cn-o AZT, D4T, DDI, DDC, Abacavir, 3TC y otr()s' rr, El pronóstico puede ser fatal en pacientes con infección por vIH tcttrl,r y es mái común en mujeres y personas obesas.' Los síntomas sofl vagos: r]irrr ' íOÁi,", ¿olor abdomiá"¡, fáng",
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Complicaciones neurológicas El VIH se relaciona con 807o de disfunción neurológica subclínica err l()(lI ."t"dior, pero causa daño neurológico grave sólo en lt/' de los pacit"t'
cerebral, pues el edema puede caLlsrrf lcsioncs rrreversibles que requieren apoyo orgánico vital. La dexametasor.t¿.t reclucc rápidamente la inflamación y meiora el pronóstico. El ácido folínico, en dosis de 25-50 mg/día, evira la rnielotoxicidad; el ácido f
Complicaciones cardiacas l,a n-riocardiopatía dilatada es una complicación grave del SIDA relacionada con
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7O1
ctapa temprana, que puedcn ilrit'irl-.,,n rrriclitis transversa o encefalitis agucla con 1.,,,,iVIH en la infección agucla, por lo r¡rrc t.l tr¡t¿uniento antiviral temprano puede i,enetración alta a] SNC ion A7.'1, .i l( i, rrcvir:11-ri[re, efavirenz, abacavir srrlvar ll vida de algun,,s l).'tLt( ttl( \.
Pancreatitis aguda
Los pacientes con
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lr:rtamiento ion AZT, carelcia de selenio o infecciones sistémicas que afectan :tl miocardio. Recientemente sc ha informado una frecuencia incrementada de rvcntos iscluémicos coronarios asociados a hiperlipidemias por el uso de antiretroviralei que dehen ser marrejados en las unidades coronarias con angioplastirr o colocación de férulas. La insuficiencia cardiaca congestiva puede cornplicar a una endocarditis lr:rcteriana subaguda, con mortalidad áe 25''/. si no requiere cirugía y de 95"/,, si se necesita reemplar,, v¿llvular. Puede ocurrir en cualquier momento de la rnfección por virus de la inrnunodeficiencia humana. La creciente infección cardiaca causada por sífilis provoca valvulopatía ,r
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lX. Procedimientos en infecciones
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Compl icaciones gastrointestinales
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por la infección del VIH en forma tempr.rr,r.
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endoscopia con toma de biopsia y manejo específico. Rara vez se complicrtrr , , 'r' perforación esofágica, y cuando ello ocurre es extremadamente grave. El estómago y el intestino pueden ser afectados por el VIH y sólo rec1tri, ,, ,, manejo en la UCI cuando existe desequilibrio hidroelectrolítico o perforae i,,,,, con peritonitis. En la experiencia de los autores, la causa más frecucrrl, ,', apendicitis, pero en otros estudios se ha informado de perforaciones por rrn,t bacterias tuberculosas y atípicas, así como citomcgaiovirus. La cirugía tcttt¡rt,t na, con lavado mecánico, antibióticos y antimicóticos intravenosos, y lrl.¡lri. r,,r, parenteral, puede asociarse a una tasa alta de recuperación y depende dcl 1ir,,,1,, de inmunodeficiencia. Las neoplasias, como el sarcoma de Kaposi y el lirrl,,rl ocasionan oclusión intestinal o perforaciones y tienen mal pronóstico.
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Complicaciones renales La insuficiencia renal ocurre por glomerulonefritis membranoproliferativ,r .r',,, ciada al VIH y amerita diálisis peritoneal o hemodiálisis. La insuficienci¿ r,'rrrl aguda ocurre por el uso de fármacos como anfotericina, ganciclovir e inclin.rt,, y por litiasis renoureterales bilaterales. El diagnóstico de la causa es priorit.r,,,' y se recomienda soporte dialítico.
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Complicaciones misceláneas
Las reacciones alérgicas ocurren con el uso de algunos antivirales, t.rrr,, nevirapine, efavtenz, delavirdine, abacavir y amprenavir; el síndrome tlt \r, vens-Johnson tiene una incidencia de 5/1 000 y en ocasiones requiere rrr.rrr, r,, en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se ha informado que la insuficiencia respiratoria secundaria a edt'rrr,, ,1, glotis consecutivo al uso de abacavir es una complicación.
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TERAPEUTICA ANTIVIRAL ACTUAL
Los antivirales aprobados hasta diciembre del 2000 son los que se listarr , r, ctadro 97-3.
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lnteracciones medicamentosas de riesgo Los antirretrovirales pueden causar inducción o supresión de los citocr',,r,,,, hepáticos, principalmente CYP3, en donde se metabolizan alrededor rlr' 'lt¡rr fármacos, los cuales podrán tener disminución o increrrento de la bioclis¡,,,,,, bilidad y absorción intestinal, 1o que modifica sus niveles séricos con r, "r',, considerables para la salud. Por ello, muchos intensivistas han recomendado suspender el mattc¡,, .,,, tirretroviral durante la estancia en la UCI, pero con esto se pierde el bcrrt lr, r,,
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lX. Procedimientos en infecciones ¿
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La morbimortalidad y la hospitalización de los pacientes con VIH/SIDA clisrr,r nuyeron de 50'A en t990 a 4"A y aún menos en el año 2000, gracias rrl rr.,,, de terapéutica antiviral sumamente activa que combina dos o tres inhibril,,r,., de la transcriptasa inversa con uno o dos inhibidores de la proteasa, busc'rn,l,, que las combinaciones aumenten la potencia y no tengan interacciones rrlt,r tivas por competencia. La mortalidad de los pacientes que ingresaron a lrr t lt I en 1990 era de 50%; en 1995, de 34"A, y en L998 a 1999, de 9 a l5 por citrrr,, Las complicaciones han cambiado; los síndromes diarreicos hipersecr.'t,,,, ,, con grave deshidratación y desnutrición son menos frecuentes en la actuali,l.r,l. pero persisten las neumonías. Sorprendentemente, Nickas y colaboratl,r,. encontraron que, a largo plazo, los pacientes que sobreviven a una hospit,rlr zación en la UCI tienen baja expectativa de vida a cinco años, con 27\,,,1 primer aio,18Yo el segundo, l3"A el tercero y 11"A el cuarto año. Sin emb,rrri,,, cstc dato engloba comunicaciones previas a1995, antes de la era del tratilnu( l to sumamente activo, y en realidad la mortalidad ha disminuido a largo p1.r,.,, en {orma notable; por ello, cspecialmente en el paciente virgen de tratanr(rr,, y con el primer evento de infección oportunista, los criterios de ingreso a l;r I lt I deben ser bien valorados porque los beneficios pueden ser mayores clrrc 1,,. riesgos, siempre y cuando el tratamiento antiviral se haya iniciado en su nr,, mento. La corrección de la inmunodeficiencia al mes del tratamiento ¡rrrr',1, aumentar las células CD4 de 30 a 280 en un paciente virgen de tratanri,',r',
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MEDIDAS DE PROTECCION PARA EL PERSONAL DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Las medidas de prevención de la transmisión del VIH son vigentes en la,r.r',.,. lidad, y los lugares de máximo riesgo son los sitios donde se maneja slnr',r( \ pueden ocurrir inoculaciones accidentales, como los servicios de urgencirrs. I UCI, el quirófano y la unidad de traumatismo. Como regla general, todo el personal debe manejar al paciente con fluirrr( de látex estériles, los cuales se cambiarán cada vez que haya una m¿lrri.l,l invasiva potencialmente infectante. El uso de anteojos y cubrebocas es inclis¡,, rr sable; vestir ropa y batas impermeables se reserva para cuando existen h, rr,,,
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La esterilización con óxido de etileno o altas temperaturas en autocl:r\( , suficiente para el material quirírrgico, y el equipo de endoscopia puctl, .., desinfectado con Isodine e hipoclorito de sodio a uno por ciento.
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lX. Procedimientos en infecciones
97. cuidados intensivos en el síndrome de inmunodeficiencia
Todo el material punzocortante debe ser desechado en recipientes Ícsisrr tes a las agujas y bisturíes, y descontaminado o incinerado según los regl;rrr,
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tos vigentes para la desinfección del instrumental quirúrgico, los equip,,' ,1, hemodiálisis y los ventiladores. Se utiliza hipoclorito de sodio a l\",,. isopropanolol a 70"A, glutaraldehído a 0.lo6, soluciones con yodo a 70o/, t tt¡ enérgico lavado mecánico que retire las costras de proteínas que puedcrr,,,,, tener material líquido infectante. Fl detergente y desinfectante EPA se utiliza para desinfección de prs,,,, r paredes. El VIH es muy sensible al ambiente, a temperaruras mayores dr' \r, y a muchos productos químicos que se usan rutinariamente en los hospir.rl,. para el manejo de material contaminado, pero el virus puede sobrevivir li.r.,r ' quince días en el interior líquido de un coágulo de sangre. Estas medidas han disminuido el riesgo de exposiciones accidenrales rr o en 1 000 procedimientos. En caso de ocurrir un accidente por inoculación real con material r,,nr.r minado, el riesgo debe calificarse como real. Si existe una lesión accidcrrr,rl,l, piel o mucosas con inoculación de sangre de una aguja o bisturí, el pt'r.s.rrrl afectado debe mantenerse en tratamiento preventivo inmediato po. .r.r,,, .., manas o más. Es vital que un médico calificado decida en forma conficlr.r,,,.,l un tratamiento agresivo que implique el uso de antivirales en combinacior, ,,,,, tres fármacos, preferentemente zidovudina, lamivudina e indinavir, por-L.u,rri,, a ocho semanas, tomando una muestra de sangre para pruebas ierol,,1i,,, inmedialas, io cual se repetirá después de quimioprofilaxis posexposicit,n r
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Si el accidentado resulta con pruebas serológicas positivas, probablcrrrr.rrr,
pudo adquirir el VIH mucho tiempo antes del accidenre, pero si es nL.l,.,rrr\,, deberá repetirse el examen cada dos meses al menos por un año, incluyerrtl,, ,1,, pruebas de ELISA y \Testern blot, y por lo menos una prueba para VIH clt' li t ; \ o DNA proviral mediante PCR ultrasensitiva a las cuatro y ocho scnr,rrr Cuando ocurrió inoculación y las pruebas serológicas clínicas y de cargrr r rr rl demuestran la presencia del VIH, el paciente deberá seguir el tratamicrrr. 1,,,, tiempo indefinido para evitar los síntomas de la infección aguda por VIll La quimioprofilaxis por exposición no ha sido suficientemenls sy¿11¡¡;¡11,¡ , r, el mundo, tal vez por retardo en la primera dosis, pero en estudios control.¡,1,, del Hospital General de San Francisco se ha demostrado disminución clcl r,,..r,.. de 34"/";la clave es iniciar el tratamiento en las primeras 6 h del accitl,.nr, BIBLIOGRAFIA
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curtis JT. ICU outcomes for patients with
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adquirida
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Apéndicee
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el analgésico o tranquilizante indicado para:
Manejo de Ia ansiedad y el dolor.
Control ventilatorio adecuado.
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712
X. Apéndices Apéndice l. Sedación y analgesia
Específicos
713
INDICACIONES DE SEDACION Y ANALGESIA
o Abolir rcspucstas nociceptivas externas e internas. o Supresiírn de la ansiedad. . Manejo ventilatorio de hipoxia, hipercapnia y secreciones. o Control hemodinámico y metabólico. o Recuperación inmediata de la conciencia y de su función ventilarorr;r
Posquirúrgicas de abdomen y pelvis
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INDICACIONES
Cirugías de derivación g¿lstr()intcstinrrlcs rrmplias. Trasplante hepático. Traumatismo abdominal con cst¡llrunicnt() de vísceras. cirugía de procesos sépticos complicacl.s (útero, intestino, páncreas, riñón, hígado, etc.).
Neurológicas
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Signo de Glasgow
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Osteomusculares mecánica.
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Encefalopatía anoxoisquémica. Estado epiléptico o cuadros convulsivos de diferente etiología. Accidentes cerebrovasculares con inquietud manifiesta.
Secciones medulares cervicotorácicas.
cirugía electiva o urgente para estabilización de columna vertebral. Politraumatismo óseo.
Cardiovasculares
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Neurológicas Cr rdioversión elecrrica.
o
Pulmonares
o Bronquitis crónica agudizada, crisis asmática grave, etcétera. . SIRPA por diferentes eriologías. t Manejo adecuado de secreciones que condicionan hipoxemia c capnia.
o rrr¡,,
r
Vasculares
o
¡ . o
Paciente ansioso y agitado.
Cooperativo, orientado y tranquilo. Responde a órdenes únicamente.
Nivel dormido
o o o
Respuesta a estímulos leves dolorosos, auditivos o luminosos. Respuesta lenta a estímulos dolorosos únicamente. Ninguna respuesta.
Posquirúrgicas de cirugía de grandes vasos torácicos, abdominales superiores e inÉerioies.
y
de
Uffi.
ESCALA DE SEDACION
Nivel despierto
Posquirúrgicas de craneotomía con posibilidad de edema, espasmo arterial cerebral, sangrado, etc., que arm.nt.r, la pIC y disminuyan l, pr..iór, d. perfusión cerebral. Traumatismo craneoencefálico con signo de Glasgow < 9.
W
loractcas
(Deberán valorarse las respuestas hemodinámicas durante las primeras cuando exista función venrricular deficiente.)
o o o o r o
Traumatismo torácico con inestabilidad ventilatoria. Trasplante pulmonar. Cirugía pulmonar resrricrive. Posquirúrgicas de cirugía de corazón.
Infarto agudo del miocardio (analgesia). Posquirúrgicas de timectomía por miastenia grave.
2
h
714
Apéndice l. Sedación y
X. Apéndices
analgesia 715
metabólico de oxígeno ccrcbrrrl. lik'cto clirecto en el nodo sinoauricular, disminuyendo la frecuencia; vrrsoclilltrrclor por disrninución de las resistencias periféricas. Entre sus inclicrrcior)cs sc cncuentran insuficiencia renai y
GENERALIDADES DE LOS FARMACOS
Propiedades de los fármacos ideales
hepática.
Farmacodinámicas
. . .
Efecto clínico predecible, con mínima interacción farmacológica. Rápido inicio de acción. Repercusiones orgánicas mínimas en choque, hipoproteinemia, altct.t,
Analgésicos r,'
nes acidobásicas y disfunciones orgánicas.
.
Farmacocinéticas
. Rápido equilibrio entre los compartimientos cerebrales y plasmáti.r,r o No acumulación después de administraciones prolongadas. . Adecuada eliminación, aun con falla renal o hepática. o Ausencia de metabolitos activos.
cuencia cardiaca.
¡
Efectos sistémicos
. . .
Sin efectos tóxicos, taquifilaxia o inducción enzimática. Sin depresión miocárdica, endocrina, inmunológica o. metabólica. Sin irritación venosa.
Propiedades
. . . . o
fa
rmacéuticas
Administración simple. Sin fijación en los recipientes de plástico o de vidrio. Hidrosolubles. Estables en solución y a la exposición a la luz. Económicos.
FARMACOS
Hipnóticos
.
Midazolam.
Nalbufina Opioide semisintétict¡ dgonist"l-drttaX()nista, equipotente a la morfina pero con efecto de "techo" (mayorcs dosis no causan analgesia ni depresión ventilatorb). No incrementa [:rs prcsiones sistó1ica, media pulmonar o de llenado auricular; no se informa de rnodificaciones significativas en la freBuprenorfina Opioide sintético agonista parcial de acción muy prolongada, con potencia 40 veces superior a la de la morfina; disminuye el consumo de oxígenrr miocárdico; debe usarse con cautela en insuficiencia hepática y en epilépticos.
.
Fentanyl
Opioide sintético, agonista puro de acción corta (30 min), cien veces más potente que la morfina, con leve repercusión cardiaca y hemodinámica, depresor de la ventilación.
.
Morfina Opioide natural. Agonista puro hidrofílico. Liberador de histamina. Su metabolismo hepático produce metabolitos activos con efecto acumulativo.
Anesté&ffi{ocales
' BC:ffi:], -a,
potente que Ia lidocaína, de acción prolongada, cardio-
tóxica por vía intravenosa; su indicación es por vía peridural continua. Indicada específicamente en casos posquirúrgicos torácicos y abdominales extensos; politraumatismo de tórax, pelvis y miembros, sin contraindicación de bloqueo peridural.
Benzodiazepina hidrosoluble. Rápidamente biotransformada en el hí11,r,i' ' sin ernbargo, en hepatopatía y en el paciente críticamente enfermo tlr",,,, nuye su metabolismo. Su principal metabolito, el alfa-hidroximidrrz,,l.,,,, es activo pero con vida media muy corta.
.
Propofol Anestésico endouenoso no barbitúrico, con rápido inicio de acción. ,\1, r,
bolismo multiorgánico con metaboiitos inactivos. Disminuye el cortt,,,,,,
PROCEDIMIENTOS
Las normas del Colegio Norteamericano de Medicina Crítica Norteamericana de Medicina Crítica recomiendan:
y la
Sociedad
716
Apéndice L Sedación y
X. Apéndices
Medicamento
Recomendación
Nivel de recomendaciot¡
Sulfato de morfina Fentanil
Adecuada Adecuada
Nalbufina Buprenorfina
NRR NRR
Nivel dos Nivel dos Revisión tipo "b" Revisión tipo "b"
Fentanil
Bolo inicial de 0.002 mg/l
Revisión tipo "b" = Evidencias publicadas NO revisadas por expertos editoro;
.
y preparación
ventilatorio.
Midazolam Bolo inicial = 0.2 mg/kg, IV, iniciando. {nfusión = 0.09 a 0.1 mg/kg/hora. Ejemplo: paciente de 70 kg de peso, en una hora requerirá 6.3 a 7.0 t¡t¡, Diluir una ampolleta de 15 mg (3 cc) en 97 ml de solución fisiol,,rir, obteniendo 0.150 mg/ml; si se desean 7.0 mg, dividir TOOO (7 m¡;) t,rrr,, 150 = 46.6 ml. Calibrar bomba de infusión para 46.6 ml/hora. Recomendable para pacientes con tubo endotraqueal y soporte vcrrrrl.,
Morfina Bolo inicial de 0.05 mg/kg, IV. Infusión en dosis de 0.075 mg/kg/h. Recomendado en dolor moderado a intenso, en pacientes bajo soporte
ventilatorio o sin
torio.
Propofol Bolo inicial = 1 a 1.5 mg/kg. Infusión = 2 a 3 mg/kg/hora. Ejemplo: paciente de 70 kg de peso; necesira 210 mg en una horrr.,,l presentación es a 1,"A en ampolletas de 20 ml, frasco de 50 y 100 ml; r.,,r última presentación es la más recomendable, por lo que sólo deberá cor,,, tarse a un venopak y éste a una bomba de infusión para que adminrrr,,
r
21 ml cada hora. Recomendado para el paciente con intubación endotraqueal ventilatorio.
y
so¡rorr,
No/a: Las dosis recomendadas para estos fármácos deberán ser disminuicl:r, a 50"/" si se combinan con analgésicos.
.
.,
Nalbufina Dosis de 0.05 a 0.15 mg/kg, IV, c/6 horas. Puede mane¡'arse sin intubación endotraqueal; se recomienda oxigerr,,r, rapla.
.
Buprenorfina Bolo iniciai de 0.003 mg/kg, IV.
IV.
Ejemplo: paciente de 70 l
,
o
717
Dosis de 0.0015 mg/kg/h cn irrfusirirr continua. Ejemplo: peso = 70 kg. I.órntttl¿: 7O x 0.0015 = 0.105 x 24 = 2.52 mg (8.4 ampolletas al día). Ilst¡ crrrrtirlrrrl sc tliluye en 250 ml de solución y se administra en este ejen'rplo crr tlosis tle l0 rnl/h. Su indicación es para el paciente con proceso nocice¡rtiv,, inrP()rtrlnte, ya sea bajo soporte ventilatorio o en el que no lo rt't¡rrilrrr.
' Nivel dos evidencia científica y experienc¡a clínica que avalan y justific¡n = su recomendación. NRR = No recomendable para uso rutinario.
Dosis
analgesia
éste.
Bupivacaína Presentación a 0.57o: frasco de 30 ml (1 ml : 5 mg). Analgesia peridural continua. Se recomienda disminui¡ la concent¡ación de 0.06 a 0.125%o para evitar bloqueo motor. En solución fisiológica se preparan 220 o 190 ml, se les agregan 30 o 60 ml de bupivacaína a 0.5"A para un promedio de 24 h. La velocidad de infusión requerida dependerá de la indicación del anestesiólogo. Si el proceso nociceptivo es muy grave, se puede reforzar agregando un op_rjl,i1$i3 la solución descrita y dosificando en las 24 h: buprenorfina fentanil 0.003 mg/kg; morfina 0.08 mg/kg.
0.tffi/kcr
:
:
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Apéndice Il. Ant¡blóticos de uso común en cuidados
intensivos
719
retardado hasta obtener un germcn t's¡'rcr'ífico, por lo que el tratamiento empírico estará justificado en algunos clls()s y sicnrpre debe tener amplio espectro de actividad, basado en el sitio clc irricccirin primaria y características del en-
Apéndice ll
fermo.
Antibióticos de uso común en cuidados intensivos Víctor Manuel Sánchez Naua Pedro Gwtiérrez liménez Clara Galindo Reyes
El tratamiento específico sc [¡rincl¡rri rrl tener el microorganismo aislado y puede diferir de la terapéutica inicial. Asirrrisrno, cn el enfermo crítico es deseable solicitar la concentración nríninr:r inhibitoria de cada uno de los antibióticos, y cuando esté disponible, oricrrtrrrlo con las concentraciones séricas del fármaco, que son las mejores guías ¡rar;r cstrblecer el programa de dosificación de antibióticos en pacientes con cnfcnncclacl crítica inestable. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE AGENTES ANTIMICROBIANOS
. o . o
Microorganismo causal (de presunción o comprobado). Sitio de infección. Espectro de actividad in uitro de los distintos fármacos. Concentración mínima inhibitoria (CMI) necesaria o para destruir cepas
o . . . ¡
Patrones de resistencia microbiana (generales e institucionales). Farmacocinética y farmacodinamia de los antimicrobianos. Efectos tóxicos potenciales. Costo. Características del huésped infectado (edad, competencia inmunológica, defectos de las defensas inespecíficos, presencia de cuerpos extraños, alteraciones en la fisiología renal, hepática y de los líquidos corporales). Características epidemiológicas de las cepas del hospital en particular.
susceptibles.
CONTENIDO DEL APENDICE G EN ERALIDADES
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE AGENTES ANTIIVIC ROBIANOS FACTORES QUE INTERVIENEN
¡NDICACIONES PARA EL EI\4PLEO DE COMBINAC¡ONES DE AGENTES ANTIIVIC ROBIANOS DESVENTAJAS DEL EMPLEO DE COMBINACION ANTIMICROBIAN^
EN LA PENETRACION DE TEjIDOS
GENERALIDADES Si la sepsis grave y el choque séptico, con el consecutivo desarrollo de disfun. r,,', orgánica múltiple, no son tratados adecuadamente, pueden ser la mayor carr.,r de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos. Una de las piedras angulares en el tratamiento de estos enfermos es l,r antibioticoterapia, la cual siempre debe ser individualizada, dirigida al sitio ,1, infección y al microorganismo patógeno. El enfermo crítico puede cursar c()l insuficiencia renal, hepática, cardtaca o pulmonar que finalmente repercutc (,n la farmacodinamia de muchos antibióticos. Las intervenciones clínicas, como apoyo ventilatorio y diversas formas ,1,. diálisis, también afectan la eliminación de estos fármacos. Por consiguiente, deben hacerse ajustes cuidadosos en la dosificación tl,, antibióticos para verificar que la respuesta terapéutica sea adecuada y evir,rr toxicidad innecesaria. Siempre debe considerarse la efectividad y los costos (.n la elección del fármaco, y también que el inicio del tratamiento no puede slr
.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA PENETRACION DE TEJIDOS a a
Vascularización y flujo sanguíneo de los tejidos. Relación aérea volumen en el sitio infectado.
a
Ligadura proteínica y liposolubilidad. Tamaño molecular y carga de fármacos.
a
Barreras especializadas (hematoencefálica).
a
INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE COMBINACIONES DE AGENTES ANTIMICROBIANOS a a
Espectro más amplio de actividad (regímenes empíricos). Efecto bactericida sinérgico (tratamiento de infecciones por Pseudomonds en pacientes neutropénicos y con endocarditis enterocócica).
Cuadro ll-1.
Antibióticos más usados en cuidados ¡ntens¡vos Nombre genérico
Espectro de actividad
Clasificación
Amikacina
Aminoglucósido
Amoxicilina
Am
Amoxicilina y clavulanato
Aminopenicilinas con ¡nhibidores de Plactamasa
Amp¡cil¡na
Aminopenicilinas
Ampicilina y sulbactam
Aminopenicilinas con ¡nhib¡dores de 9lactamasa
inopenicilinas
Grampositivos: Staphylococcus aureus multis¡stém¡co (SAMS), L. monocytogenes; gramnegativos, E. coli, P. aeruginosa
15 mg/kg c/24
Gramposit¡vos: no Staphylococcus, L. monocytogenes; gramnegativos: N. meningitidis Grampositivos: SAMS, t. monocytogenes; gramnegativos: N. meningitidis, N. gonorrhoeae, anae-
0.5 g c/8
robios
Anfotericina
B
Antimicótico
Grampositivos: no Staphylococcus; gramnegativos: N. meningitidis Grampos¡tivos: SAMS, t. monocytogenes; gramnegativos: N. rneningitidis, N. gonorrhoeae, anaerobios, Clostridium Coccidioidomicosis, mucormicosis, histoplasmos¡s, cr¡ptococosis. Candida, blastomicosis. aspergilosis, amibas de vida libre, Leishmania visceral
Efectos adversos y comentarios
Dosis
Tomar niveles pico y base; nefrotoxicidad, ototoxicrdad; mayor aun con ciclosporina, vancomicina. anfoter¡cina B, radiocontraste; ajustar dosis con func¡ón renal Exantema maculopapular, diarrea; se conv¡erte en ampicilina
h
h
875fi25 mg c/12
0.25-0.5 g c/6
h
h
1.5-3.0 g c/6 h, lV
0.3-1.5 mg/kg/d hasta 2.5 g, dos¡s total. Premedicar con acetaminofén, difen ilh idram ¡na,
rina
Monobactámicos
No grampositivos ni anaerobios
1.0-2.0 g c/8h
gramnegativos Cefazolina
Cefepima
Cefalosporina de 1" generación
Cefalosporina
de 4" generac¡ón
Gramposit¡vos: SAMS, no enterococos; gramnegativos: N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, H. influenzae, E. coli, Klebsiella, P. mirabilis Grampos¡t¡vos: excepto enterococo, Staphylococcus aureus multirres¡stente (SAMR); gramnega-
0.259cl8ha1.59 ci6
alosporina de 3" generación
Cef
Cefpiroma
Cefalosporina
de 4'generación Ceftaz¡dima
Cefalosporina
de 3" generac¡ón Ceftriaxona
Cefuroxima
Cefalosporina de 3" generación Cefalosporina
de Ciprofloxacina
2'
generación
Quinolona
Salmonella y Stentrophomona Grampositivos: excepto enterococo, SAMR; gramnegativos: excepto Shigella Grampositivos: excepto enterococo, SAMR; gramnegativos: exceplo Shigella, Salmonella y Stentrophomona Gramposit¡vos: excepto enterococo
y
Staphylococcus,' gramnegativos: excepto Shigella y Salmonella Grampositivos: excepto enterococo,
SAMS; gramnegat¡vos: excepto Shigella; anaerobios: Actinomyces y Clostridium no diffic¡le Grampos¡tivos: SAMS; gramnegativos: no Serratia, Pseudomonas, Acynetobacter, Legionella, anaerobios Gramposit¡vos: SAMS, S. eprdermidis y L. monocytogenes: gramnegat¡vos: excepto B. cepacea y Stentrophomona; activo contra M. pneumoniae
Exantema maculopapular, diarrea; dosis máxima de sulbactam, 4 g/ Escalofríos, náuseas, anorexia, mialgias. fiebre. hipotensión. anemia durante Ia infusión; crisis aguda; se usará meperidina, 25 a 50 mg, lV; nefrotox¡c¡dad, caliuresis, hipocaliemia, acidosis tubular renal, se elevan BUN y Cr, h¡pomagnesemia; hidratar con 500 ml de solución salina preinfusión y posinfusión. No usar filtros ni d -
Exantema, flebif¡s, eos¡nof¡lia; para usarse en sujetos alérgicos a penicilina; similar a ceftazidima Convulsiones s¡ se apl¡ca en SNC
h
1-2 g c/12
Activo contra cepas resistentes a ceftazid¡ma, cefotax¡ma y aztreonam; mejor actividad contra estaf¡lococo
h
tivos: excepto Shigella,
Cefotax¡ma
Exantema maculopapular, d¡arrea
día; ver Ampicil¡na
hidrocortisona, hepa-
Aztreonam
D¡arrea, colestasis, anafilaxis
1-2 g c/4-8 h; dosis máxima de 12 gldía
Flebitis, exantema
1-2 g cl12
N,4ejor
actividad conlra Enterobacteriaceae. P. aeruginosa y grampositivos: náuseas. vómito y dlarrea
h
1-2 g cl8-12
El uso excesivo puede aumentar Ia diarrea por C. difficile; sensible a
h
Menores de 60 años, 2 g/d; mayores de 60 años, 1 gid hasta 2
g cl12
cefalosporinas; aumento de PFH Seudocolelitiasis, pancreatitis, diarrea
h
0.75-1.5 g ci8
h
500-700 mg, PO; 200-400 mg, lV, c/12 h, ambos
Más estable contra estafilococos Plactámicos; flebitis, anemia, eosinofilia, aumenta PFH
Cefalea, ¡nsomnio, convulsiones, interacciones medicamentosas:
AINE, sucralfato, teofilina, antiácidos (Continua)
Cuadro ll-1. (Continuación) Nombre genérico
Clasificación
Efectos adversos Espectro de actividad
y
Dosis
Clindamicina
Misceláneos
Grampositivos: SAMS, anaerobios, 600-900 mg c/8 excepto Clostridium spp.
Cloranfenicol
Misceláneos
Grampositivos: Streptococcus y L. m o n ocytoge n e s,' gram negat¡vos: excepto Enterobacter, Serratia y Pseudomonas; anaerobios, excepto C. difficile; activo contra Chlamydia, M. pneumoniae y Ricketts¡a spp.
Dicloxacilina
Penic¡linas res¡sten-
Grampositivos: SAMS, Sfrepfoco- 0.125-0.5 g c/4-6
tes a penicil¡nasa Eritromicina
Macrólido
Fluconazol
Ant¡micótico imidazol
Flucitos¡na
Antimicótico
ccus Streptococcus, L. monocytogenes; gramnegativos: sólo Nelsser¿a, Moraxella y Legionella. Chlamydia, M. pneumoniae
Pr¡mera causa de colitis seudomembranosa y diarrea por C. d¡fficile. fotosensibilidad, flebitis Anemia ap¡ás¡ca, síndrome del niño gris, reacciones anafilactoides, efecto de disulfiram
h
50 mg/kg de peso
Flebitis, colit¡s. cistitis hemorrágica
h
15-20 mg/kg de peso hasta 4 gid, lV
gcl24hhasla
Criptococosis, coccidioidomicosis. Candida spp., dermatófitos
0.05-0.4
Primera elección en peritonitis y endocarditis por Candida (sineroisr¡o con fluconazo \. En -e-
100-150 mg/kg, PO
2 000 mg/d
-,.-,'-,''-::--
Gat¡floxacina
Quinolona
Grampositivos: excepto E faeclum, SAMR y L. monocytogenes, gramnegativos: excepto P. aeruginosa y Stenotrophomona; activo contra Chlanydia spp. y M. pneumoniae; anaerobios, ex-
Gentamicina
Am¡noglucósido
lm¡penem y cilastatina
Carbapenémicos
Grampositivos: SAMS, L. monocytogenes; gramnegativos: E- coL P. aeruginosa Grampositivos: no SAMR; gramnegat¡vos: no Legionella ni anae-
4OO
comentar¡os
Estimula motilina, causa anorexia, náuseas, vómito y diarrea; prolonga intervalo QT y produce arritm¡as; hepatitis colestás¡ca, tinnitus; induce síndrome de Churg Straus; exantema y fiebre Penetra 50-60% de los niveles séricos en LCR; T /z-22 h; interacción con cisapr¡da, tacrolimus, hidantoína, benzodiazepinas; aumenta TGO, alopecia Diarrea, anorexia, náuseas y vómitos; leucopenia, tromboc¡topenia: heDatotcxicldaC' ¿!¡9.'¿ T§Q
Náuseas, vaginitis, diarrea; interacciones medicamentosas: antiácidos, sucralfato
mg cl24 h
ceplo C. diffic¡le 5-7 mglkg cl24 0.5 g c/6
lgual que amikacina
h
Convulsiones, disminuir dosis en insuficiencia renal, pacientes seniles o afección del SNC; reacción cruzada en neumotórax con anafilaxis a penicilina Es el menos tóxico, mejor actividad conlra cocos grampositivos
h
robios
Levofloxacina
Quinolona
Linezolid
Oxazolidinonas
Meropenem
Carbapenémicos
Grampositivos: excepto E. faecium, SAMR y L. monocytogenes; gramnegat¡vos: excepto Sfenotrophomona; act¡vo contra C¡,/amydia spp. y M. pneumoniae: anaerob¡os, excepto C. difficile Grampositivos: M. avium, Clostridium no difficile Grampositivos: no SAMR; gramnegat¡vos: no Legionella ni anae-
250-500 mg cl12
h
0.375-0.625 g cl12
h
Foliculilis, cefalea, diarrea, inhibe la MAO
0.5-1.0 g ci8 h, lV
Mejor act¡vidad contra anaerobios y gramnegativos que IMP; menos convulsiones; flebit¡s, h¡persensibilidad, náuseas y vómito, diarrea; Cefaleas, convulsiones, parestes¡as, meningit¡s aséptica, efecto disulfiram; tiñe de oscuro la orina H¡persensib¡lidad, anafilaxis (0.05%); convulsiones, falla renal en dosis altas
robios
alta en PFH Metronidazol
Misceláneos
Anaerobios excepto Actinomyces
7.5 mglkg c/6 h, lV
Penicilina
Penicilinas naturales
Gramposit¡vos: no Staphylococcus ni E. faecium: gramnegativos: N. meningitidis
600 000
G
a
1 200 000
Uid, lM, hasta > 20 millones U/d, lV
(Continúa)
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Apéndice ll. ,Antibióticos de uso común en cuidados
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. . t
intensivos 725
Control de la emergencia clc ccpas rcsistcntes (TB). Reducción de la toxiciclacl rclacronlclrr con la dosis. Control de infecciones polirnicrobirrrrrs (rrbsceso pulmonar, peritonitis
se-
cundaria).
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Antagonismo.
lnactivación química.
Mayor riesgo de reacciones advcrsrs r los fármacos. Superinfección con microorganisnlos nrultirresistenres. Mayor costo. Sensación de falta de segur:idad del médico
En el cuadro II-1 se señalan los antibióticos más usados en cuidados intensivos, rrrencionando su nombre genérico, espectro de actividad, dosis acostumbradas, vía de administración, principales reacciones adversas y comentarios. se_sugiere iniciar siempre con un esquema racional de acuerdo con la patología del enfermo y probables microorganismos implicados.
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Apéndice lll. Fármacos intravenosos en cuidados
'
Apéndice lll
t
Fármacos intravenosos en cu idados intensivos
intensivos
convertir miligramos (m¡¡) :r rricr.gr¡rros (pg) con la siguiente fír.nula: miligramos por I (X)0 = microgramos p. ej.: 200 mg de dopanrinrr por I 000 = 200 000 pg de dopamina. Dividir los microgramos clrrrc l.s,rililitros en que se va a diluir; por
ejemplo:
. Víctor Manuel Sánchez Naua Pedro Gutiérrez Jiménez
200 000 p.g cnrrc I (XX) ¡nl = 200 pg por ml 200 000 pg cnrrc .5(X) nrl = 400 pg por ml 200 000 pg cnrrc 2.50 nrl = 800 pg por ml Recordar que:
20rnircrogotas=1ml 60n'ricrogotas=1ml
t Dividir el número
de microgramos entre 60 (microgotas) para obtener
microgramos por gota.
Fórmulas para calcular dopamina
200 mg (1 amp) en 250 ml de solución glucosada a 5"A 800 pg/ml entre 60 microgotas = 13.3 pglmicrogota
GENERALIDADES
[.es infusiones continuas de medicamentos se usan frecuentemente en p:r( rr., tes críticamente enfermos. La información acerca de la prescripción, d.sr,,,r, impregnación, preparación y dilución apropiada a veces es difícil de encr.rr.,, y requiere cálculos cuidadosos que consumen tiempo valioso en casos (l(, ,r
núm. de microgotas (ml/h)
gencia. Las dosis sugeridas son las recomendadas por los fabricantes, , ,,, aconseja basarse en las estipuladas en la literatura médica y en la exper-r( r, r del médico. Asimismo, se debe consultar el instructivo incluido en el envase () (,r , Diccionario de Especialidades Farmacéwticas antes de utilizar un fármac,, , ,,,, cuyo uso no se esté familiarizado. Los ajustes en la dosis dependerán ,1,. | respuesta clínica del enfermo a 1a infusión y la tolerancia de eiectos ac|v,.,,,,,. del medicamento.
dosis
=
dosis X kg de peso 13.3 (pg x gota)
núm. de microgotas =
X
13.3
kg de peso
r
I
400 mg (2 amp) en 250
Las recomendaciones que se mencionan son sólo una guía para plant.,rr ,r,,
tratamiento racional y no sustituyen al juicio clínico (cuadros III-1 y III-2). I medicamentos se enumerarán en orden alfabético, según dosis de impregr,r. ,,,,, dosis de mantenimiento, dilución apropiada y concentración final pó. r,lili',,, se mencionan comentarios específicos de la acción e interacción de fánrr,r,,,, efectos tóxicos o secundarios, y otras más. Es necesario saber sobre qué tipo de receptores actúan los fármacc-rs v.,,,,, activos y su intensidad; los más usados se mencionan en el cuadro III-2.
ml de solución glucosada a
1 600 ¡r.g/ml entre 60 microgotas
5o%
-
26.6 p"glmicrogota
,
núm. de microgotas (ml/h)
=
dosis Y kg de peso 26.6 (p"g X gota)
,
Cálculo de fármacos vasoactivos Para el cálculo rápido de la dosis de fármacos vasoacrivos se deben llevar ¡ , ,,1,,, los siguientes pasos:
726
727
Dosis
=
núm. de microgotas X 26.6
kg de
peso
Fórmulas para calcular dobutamina 250 mg en 250 ml de solución glucosada a Syo 1 000 pg/ml entre 60 microgoras 16.6 pg/microgota núm. de microgoras
-
dosis X-k-g de peso 16.6
=
=
o
Cuadro lll-1. Fármacos comúnmente administrados por infusión lV.en la Unidad de Cuidados lntensivos Fármaco Adenosina
Dosis de impregnación
6, 12 mg,
Dosis de mantenimiento
lnyección lV
lV,
150 mg, bolo,
luego 1 mg/ min por 6 h
a 5 mg/kg
0.2-0.9 mg/kg/h;
nuye la conducción a nivel del nodo AV e inhibe las vías de
1 9/250 ml sol
fumadores, 0.8 mg; EPOC, 0.3 mg; ICCV, 0.1-
Acción farmacológica AntiarrÍtm¡co; dismi-
rápida
bolo
Aminofilina, amp 250 mg
Concentración final
Dilución
4 mg/ml
dextrosa 5%
reentrada Broncodilatador; vasodilatador a nivel pulmonar; inotróp¡co
0.2 mg Amiodarona, amp 150 mg
5-10 mg/kg en 30 min
5 rnglkgl24
h
750 mg/250 ml sol dextrosa
3 mg/ml
do refractario)
Ro/-
Amrinona, amp 100 mg
0.75 ¡rg/kg en 2-3 min
5-15 pg/kg/min
250 mg/250 sol salina
Antiarrítmrco clase lll (prolonga el per¡o-
m¡
1 mg/ml
lnh¡bidor de la fosfod¡esterasa; ¡notrópico positivo; dismi-
nuye la oclusión pulmonar Bretilio (tonsilato)
5-10 mgikg, lV 10 mgikg, lV
0.5-2 mg/m¡n
1
000 mg en 250 ml sol
4 mg/ml
Ant¡arrítmico clase lll (prolonga el per¡o-
do refractario)
dextrosa 5%
Comentario Específ ico; taquicardia sup rave ntricu la r
N¡veles terapéuticos, 10-20 ¡rg/ml, taquiarr¡tmia, náuseas y vómitos; convulsiones con niveles séricos mayores de 30 ¡rg/ml Usese vena central, vía media terminal, 18-40 días; exacerba asma, hipotensión, bloqueo AV; úsese sólo en arr¡tmias letales La dilución de la infus¡ón no debe contener dextrosa; puede producrr trombocitopenia; refuerza a la warfarina Dosis máxima de impregnación, 30 mg/ kg; hipotens¡ón ortostática: puede exacer§2r 2..r'-;r. . C.al_,' - :a-:-::-
0.4 mg/día
Cardiotónico digiiálico
Efecto a los 15 min
1.2 a 1.6 mg 10-16 mg, lV
4 mg cl6 h/5 días
Efecto en 6 a 12 horas
Diazepam, amp 10 mg
5-15 mg hasta
5-15 mg/h
Esteroide, disminuye el edema cerebral vasogénico Sedante tipo benzod¡azepina
Difenil hidantoinato, amp 250 mg
.15-18
Digoxina, amp
0.5 mg, lV, c/8 h hasta 1.5
CedilanidR
(lanatósido C), amp 4 mg Dexametasona, amp 4
0.4 mg, lV, c/ 6-8 h hasta
mg
5mg
conseguir efecto mg/kg, dosis única
Vigilar depresión respiraloria; ajustar dosis en paciente sen¡l y hepatopatía
5-7 mg/kg/día
500 mg en 100 ml sol salina
0.125-O.250
mgidía
Ant¡co nvu lsio nante
No pasar más de 50
Cardiotónico digitálico; aumenta la tuerza
mg/min; dosis terapéutica, 10-20 pgiml Efecto a los 45 min; niveles terapéuticos de 0.8-2.1 ng/ml; nivel lerapéutico cercano a
de concentración
mg
miocárdica, Ia excitab¡lidad
y la elec-
nivel tóxico
tricidad, y disminuye la conducción au riculoventricu lar
Dobutam¡na,
2-20 pglkglmin
amp 250 mg
250 mg en 230
mldeSGa
1 mg/ml (1 000 ¡rg/ml)
5"k
Cardiotónico no digitálico con ac-
ción pr¡nc¡pal sobre receptores beta
Dopamina,
amp 200 mg
2-20 Fg/kg/m¡n
200 mg en 240
mldeSGa
5"4
0.80 mg/ml (800 rrg/ml)
Cardiotónico no digitálico con efec-
to
dopam¡nérgico,
adrenérgico alfa y beta
N ro
Selectivo; vida media, 2-3 m¡n; puede ocurrir hipotensión, taquicardia, arritmia; contra¡nd¡cado en estenosis subaórtica hipertrófica idiopática La respuesta clínica depende de la dos¡s; dosis mayores de 20 gammas, efecto alfa puro; puede producir arritmia y taquicardia; úsese vena central (Continúa)
t
o
Cuadro lll-1. (Continuación) Fármaco
Dosis de impregnación
Dopexamina
Dosis de mantenim¡ento
Dilución
1-4 pglkg/min
Epinefrina,
1-4 pg/min
amp. 1 mg
1 mg en 250 ml de SG
(adrenalina)
Esmolol Fentanil, amp.
0.5 mg
Concentración final
a
500 ¡rg/kg en 1 min
50 pglkg/min
3 pg/kg 3 min
0.02-0.5 ¡rg/kg/
en
Flumazenil, amp. 0.5 mg
0.3 mg, lV,
Furosemida
10-120 mg, lV
bolo
4 pg/ml
50k
min
ml
de SG a
8 pg/ml
80 U/kg
0.3 mg, lV, c/60 s
TTP
benzodiazep ínico
140 mg en 100
Diurético de asa
25 000 U en 250 ml de
No mayor de ulh
10
100 U de insu-
1-10 pg/min
amp. 1 mg
deSGaS%
5-20 mg, lV, lento
1-2 mgimin, según efecto
20gen80ml
50mla2A
'l-1.5 mg/kg
Debe vigilarse la glucemia cap¡lar c/2 h; camb¡ar preparado
6 horas
4 pglml
000 mg/250
mldeSGa 50/"
c/6 horas
Usese con mucho cuidado en paciente cor IAM; muy arr¡tmogénico: produce taqui-
cardia e hipotensión; contraindlcado en es. tadio hiperdinámico 1 mg/ml
sol DIU a 1
:- ::-: --a :- :.
Aumenta transporte de glucosa a células musculares y grasas En corazón, p1 y 92 agon¡sta; en vasos,
Bloqueador beta no
seleclivo de baja 0-l
1-4 mg/min
fér¡ca
Depresión resp¡rator¡a, vóm¡to; su efecto es antagonizado por na loxona; s¡ se ¡nyect¿ rápido produce tóra> "en leña" que requie ventilación mecánic¿ Buen efecto como ant gonista de benzodia zepinas Puede !sarse ei r.rJ-
10.0 U/ml
potencia y agonista Lidocaína, fco
efectos adversos: tt quicardia e hiperter s¡ón; hiperglucem¡a Broncospasmo, confu. sión e isquemia per
Se debe aiustar la dosis c/4 h hasta que el TPT sea dos o tres veces el control; cambiar preparado c/
p2
Labetalol
EI efecto farmacológi< depende de la dosj úsese vena central;
Acelera complejos antitrombrna lll
Iina simple
1 mg/250 ml
lnduce diuresis y pror ca taquicardia
100 U/ml
en sol salina lsoproterenol,
Comentario
s
SGa5%
lnsulina, fco. 100 U/ml
I
Antagonista
hasta una dosis total de 3 mg 1-40 mg/h
2-4 U/kg/h según
Bloqueador beta cardioselectivo; vida med¡a, min Analgésico narcót¡co
5ol"
-:sSGa -.-,:-
Heparina, 5 000 U/ml
Aumenta el índice cardiaco (lc), disminuye RVS y RVP En corazón, efecto P1 Y 92:. en vasos,
alfa,92
hasta 200 ¡rg
2 mgl250
Acción farmacológica
4 pg/ml, 8 ¡rg/ml
Anestés¡co local, ant¡arrítmico clase lB
Requiere vigilancia es-
lrecha: efecto hemodinámico; no aumen-
ta la PIC N¡veles terapéuticos de 2.6 mg/ml. La infusión mayor de 5 mg/ m¡n causa convuls¡ones, estupor, efecto cronotrópico negat¡vo. Su vida med¡a se prolonga en pacientes con disfunción hepática, ICCV, choque o en quienes re-
ciben c¡metidina (Continúa,
tJ
§
Cuadro lll-1. (Continuación) Fármaco Magnesio, sul-
fato de amp
0.5y5ga
Dosis de impregnación 1-2 g en 15
Dosis de mantenimiento
Concentración final
Dilución
4 g en 250 ml de SG a 5%
1.2-2.5 glh
min
0.016 mg/ml (1 g/10 ml)
Acción farmacológica Cat¡ón positivo; efectos farmacológicos
50"/"
Man¡tol, fco
25goO.2 g/kg en 3-5
20%
min
segu¡rn¡-
veles séricos; si son mayores de 4 meq,
toria e hipotensión. s¡ es extrema, produce bloqueo AV y PCR. El gluconato de Ca revierte la depresión respiratoria
0.25-0.5 g/kg c/6
Diurético osmótico
h hasta 1.5-2 g/kg, lV, en hipertensión tracraneal
¡n-
30 mg/kg
Glucocorticoide sinté. tico
lona, amp 500 mg
Midazolam, amp 15 mg
1g=8meq;
deprime reflejos tendinosos; 8-10 meq/L, cuadriparesia fláccida, parálisis resp¡ra-
250 ml a
Metilpredn¡so-
Comentario
0.05-0.10 mgi
kgen30s
0.05-0.10 mg/kg c16 h
'100 mg
en
100
1 mgiml
ml en sol de
::.:
Benzodiazepina, se-
dación corta
Puede producir efecto de rebote de la presión intracraneal; vig¡lar estrechamente balance de líquidos y osmolar¡dad sérica Su único uso justificado es en el choque espinal dentro de las primeras 6 h; su uso en choque séptico es controvertido Se debe vigilar la deoresiói te S \C a^ :a::--:: 1-1a.a':a
: dG-+
Milrinona
50 pg/kg
0.375 pg/kgimin a 0.75 pg/ kg/m¡n
Morlina Nicard¡p¡na
15 mg, lV, c/
5-10 mg, lV, c/4 h 5-15 mg/h
10 mg en 90
mldeSGa
40 ¡rgiml
lnotrópico positivo y vasod¡latador con escasa activ¡dad cronotrópica; inhibidor de la fosfodiesterasa
5% o sol salina a 0.9%
Analgésico opioide
25 mg en 240 ml DIU a 5% o sol sal¡na
0"1 mg/ml
AntaEonista del calcio
Dosis máxima, 1.13 mg/kg; produce menor tromboc¡topenia que la amrinona Puede usarse como analgésico y sedante Puede usarse como bloqueador beta y dig¡tal
Nimod¡p¡na
lmgiha2mglh
0.9"/o '10 mg en 50 ml
Nitroglicerina, amp 50 mg
5-10 pg/min
50 mg/250 ml
1 mg/s ml 200 pg/ml
Antagonista del calc¡o Vasodilatador coronario venoselectivo
Vasod¡latador cerebral Usar equipo de infusión; el fármaco se absorberá por e¡ tubo de PVC; incrementar la dosis 5-10 min hasta efecto deseable; efecto hemodinámico adverso, taqu¡cardia, hipotensión; la respuesta vagal puede
N¡troprusiato de sod¡o
0.5-10 pg/kg/min
50 mg/250 ml
200 ¡rg/ml
Vasodilatador arterial y venoso
La solución se precipita en soluciones electrolíticas y debe protegerse de la luz; la
deSGa5%
requer¡r atropina
deSGa5%
presión debe vigilarse para prevenir hipotensión; durante la administración prolongada, los niveles de tiocianato se deben mantener menores de 10 mgi100 ml
t,
tJ
(Continúa)
t
§ Cuadro lll-1. (Continuación) Fármaco
Dosis de impregnación
Norepinef rrna
Dosis de mantenim¡ento
Dilución
2-10 pg/m¡n
4 mg/250
ml
deSGa5%
Concentración final
16 pg/ml
Acción farmacológica
EfectoalfaIy2, beta 1; aumenta RVD
Omeprazol
20-40 mg, lV,
40 mg, lV, cl24
h
lnhibidor de Ia bomba
en bolo Pancuronio
0.06-0.1 mg/kg
(bromuro)
Pantoprazol
0.01-0.04 ¡rg/kg/ min
40 mg, lV, en
40 mg, lV, cl24
4 mgl2so ml
deSGa5%
de protones 0.016 pg/ml
h
lnh¡bidor de la bomba de protones
bolo
Potasio, cloru-
Corrección rápida de hipocaliemia, 2 meq por cada 0-1 meq de nivel desea-
ro de, amp 20 meq
dodeKa5
Relajante muscular
Cantidad de potasio calculada en
Comentario Usar vena central; efecto adrenérgico alfa potente; su exiravasación causa necrosis local de tej¡do No se recomienda en infusión continua Necesita apoyo ventilalor¡o; el bloqueo neuromuscular se refuerza con hipocalcemia y aminoglucósidos Actúa en casos de resistencia a bloqueadores Hr. No se recomienda en infusión cont¡nua
Variable
Catión positivo
Usar vena central
'100 ml de
SGa5%
una velocidad de 0.5 meq.hrn
Propafenona, amp 70 mg
2 mg/kg en
Propofol
1-1.5 mg/kg
10 min
1 mg/kg en 10 min
20-30 pg/kg/min o 2-3 mg/kgih
Fco ámp 1.0 g en 100 ml; presentación original a
10 mg/ml
Antiarrítmico clase lC, d¡sminuye la conducción
Paro sinusal
Anestésico h¡pnót¡co
Recuperac¡ón rápida al suspender infusión 510 min. Vigilancia hemodinámica estrecha. Disminuye res¡stencias vasculares per¡féricas Efecto cronotrópico negativo. No debe usarse en pac¡entes con asma, EPOC, ICCV, rinitis alérgica; puede enmascarar hipoglucemia. La sobredosis puede ser tratada
y sedante; depende de la dosis
1%
Propranolol
1-3 mg d¡lui-
dos en sol salina nor-
3 mg/h, máximo 0.15 mg/kg
10 mg/200 ml
50 pg/ml
deSGa5%
Bloqueador beta no cardioselectivo
mal
con isoproterenol, glucagon, o ambos 150 mg/día, lV
Ranitidina, amp 50 mg Tirofiban
0.4 mg/kg/m¡n por 30 min
0.1 mg/kg/min
150 mg en plan de soluciones 500 mg más 200 ml de solución salina
Bloqueador H2 de la histamina
50 mg/ml
lnhibe la PA llB
En insuficiencia hepát¡ca o renal aumenta la vida media Control con TCA > 180 s; usar con heparina
(Continúa)
l¡, UI
t¡,
('t
Cuadro lll-1. (Continuación) Dosis de Dos¡s de impregnación manten¡miento Tiopental, amp
500 mg
0.5-1 mgikg en 22o min
1-5 mg/min
Vasopresrna, 20 U/ml
40 U, lV, boto para FV/TV
0.2-0.8 U/min
Concentración final
Dilución
2.5 9/250
mt
deSGa5%
200 U1250 mt de SG a 5ol"
f
0 mgiml
0.8 U/mt
Acción farmacológica
Comentario
Barbitúr¡co de acc¡ón intermedia
Depresión respirator¡a, niveles séricos O_5-g pg/ml; niveles tóxicos, 7 mg/ml; es necesar¡o el soporte ventilatorio Temblor, vértigo, vómito, broncoespasmo, anafilaxis, fármaco alternat¡vo de epinefrina en fibrilación ventr¡cular
Vasopresor por est¡-
mular receptores de músculo liso,
Vl
ant¡diurético; dismí-
nuye Ia pres¡ón, aumenta la coagu-
'I mgimin has-
Verapamil, amp 5 mg
1-5 pg/kg/m¡n
ta20mgo 0.075
50 mg/250 de SG a
mt
200 rq/ml
5ol"
lación y hemostasis Antagonista del calcio; bloquea nodo SA y AV; cronotró-
Puede ocurrir hipotensión, empeora ICC; no se use en taqui_ cardia ventricular de complejos anchos
pico negativo
lr o.
o
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734
X. Apéndices
núr'n. de microgotas
Dosis Reglas de oro en
dosis
x
=
núm. microgotas =
kg de
peso
1.6
X
1.6
kg de peso
el uso de fármacos vasoactivos
o Tener amplio conocimiento de su acción farmacológica. o Determinar indicación precisa. . Valorar momento adecuado de su uso. ¡ Determinar el tiempo mínimo de utilización. o Valorar riesgo y beneficio de su uso. o Buscar la dosis más adecuada. ¡ Iniciar con la dosis terapéutica más baja. ¡ Buscar y valorar efectos sinérgicos. o Utilizar de preferencia catéter central. o Usar siempre bomba de infusión. o utilizar, siempre que sea posible, monitorización hemodinámica estrccl,,r (PAM, PCR GC), 1o cual conviene hacerlo en la UCL
.
Después de cada aumento de la dosis, valorar la respuesta hemodinánri.,r
'
Iniciar "destete" en forma gradual y progresiva de acuerdo con el esrrr,r,,
(cada 15 min).
hemodinámico (1-2 microgotas cada :O-OO mi.r; valorar después de c,r,l,, cambio las condiciones hemodinámicas del paciente).
BIBLIOGRAFIA
Gorzález SH, Gutiérrez CC, Gulias AH. Manual de Terapéutica Médicrr r Procedimientos de Emergencia. 4a. ed. México: McGraw-Hill Inrera,t.r.r cana, 2000;971-78.
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency carrli. vascular care. Circulation 2000;102(Suppl. l):l-129-I-135. Kofke §7A. Procedimientos de Cuidados Inteniivos Postoperatorios. MassachLr setts General Hospital. 1a. ed. Barcelona: Salvat, 1990;670. Tru¡illo M. Drugs commonly administered by intravenous iniusion in inrensri,, care unit. Crit Care Med 1990;18:232-38.
740
X. Apéndices
y las determinaciones de algunos parámetros de laboratorio pueden necesir¡r seguimiento más estrecho, dependiendo de la evolución clínica del sujeto.
Apéndice lV. Rutina de laboratorio y gabinete en cuidados rr,,
o o o . o
Biometría hemática completa. Perfil bioquímico. Electrólitos séricos. Calcio, fósforo y magnesio. C.oagulación completa (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tro.rl,,,
plastina, plaquetas, fibrinógeno). Gasometría arterial.
.
. . .
días.
Intradermorreacciones,
Albúmina sérica. Prealbúmina. Transferrina.
.).1
.
CPK, CPKmb, TGO, DHL, troponina T o I, mioglobina, electrólitos séricos, electrocardiograma convencional, y círculo torácico, si es necesario (se modifica en caso de trombólisis), radiografía de tórax cada 24 h, perfil de lípidos a las 24 h de su ingreso.
"
Valorar ecocardiografía modo
M y bidimensional o Doppler color,
gam-
magrafía cardiaca con tecnecio, prueba de es{uerzo, monitorización cardiaca de 24 h.
PACIENTES CON VENTILACION MECANICA
Biometría hemática completa.
r
Química sanguínea. Electrólitos séricos. Gasometría arterial. Radiografía de tórax.
. .
Gasometría arterial y venosa central o mezclada al menos una vez por turno o cada 24 h. Espirometría y fierza inspiratoria por turno o cada 24 h.
Cultivo y tinción de Gram de secreción bronquial al ingreso y en sospecha de infección.
.
De domingo para lunes y de jueves para viernes:
Triglicéridos.
PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Radiografía de tórax.
PACIENTES CON NUTRICION ARTIFICIAL (ENTERAL, ENDOVENOSA O DE AMBOS TIPOS)
Calcio. Fósforo. Magnesio. Colesterol.
Al ingreso y cada tres semanas:
Biometría hemática completa. Perfil bioquímico. Electrólirosséricos.
Martes, miércoles, jueves, sábado y domingo:
. r . o .
r . . . . o
Glucemia capilar. Examen general de orina. Radiografía de tórax. Electrocardiograma.
Magnesio. Gasometría arterial. Pruebas de coagulación. Examen general de orina (si es necesario). Electrólitos urinarios, depuración de creatinina y nitrógeno en orina trc horas.
Colección de orina de 24 h ¡rrrre ilctcrrninación de nitrógeno urinario. Depuración de creatinina y clcctr«ilit«rs urinarios (si es necesario).
Al ingreso y cada ocho
Lunes y viernes:
o . . o o o . t
741
Lunes y viernes:
RUTINA DE INGRESO
. . . . o
. .
intensivos
Radiografía de tórax.
PACIENTES CON CETOACIDOSIS
.
Glucemia.
742
X. Apéndices
o Gasometría arterial o venosa. . Electrólitos séricos cad,a 2-4 h. r Cetonemia y ce tonuria cl4-6 h hasta o Dextrosrixcl2,4o6h.
Apéndice V la estabilización.
El laborator¡o en cu idados intensivos
PACIENTES NEUROLOGICOS
o o o o o o
Estudio de líquido cefalorraquídeo. Tomografía axial computarizada. Resonancia magnética nuclear. Electroencefalograma. Potenciales evocados. Electromiografía.
Víctor Manucl Sánchez Naua Pedro Gwtiérrez liménez
PACIENTES QUEMADOS
r cultivo y tinción de Gram del área quemada al ingreso y en forma seri:rrr,r o cultivo de puntos potenciales de sepsis (catéteres endovenosos, urin¿1r.r.,. tubo orotraqueal).
PACIENTES SEPTICOS
o r o .
Cultivo y tinción de Gram de órgano con sospecha de sepsis. Cultivo y tinción de Gram de puntos potenciales de sepsis. Hemocultivo en pico febril de dos sitios diferentes. Antibiograma y concentración mínima inhibitoria.
CONTENIDO DEL APENDICE QUIIVICA ANALITICA
DETERI\IINACIONES EN ORINA
NIVELES DE FARMACOS
RESPIRATORIO
URIANALISIS
VALORES HEMATOLOGICOS
SEDIMENTO URINARiO
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
OUIMICA ANALITICA
Acido úrico
2-7 mgldl (o 100 ml)
Eiemplo: Digoxina, difenilhidantoína, aminofilina, barbitúricos, salicilarrs,
Albúmina Amilasa Amilasa urinariá Bicarbonato de sodio Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Bilirrubina total Calcio
BIBLIOGRAFIA
Cloro
Civetta JM, Taylor R§í, Risby RR. Critical Care. 2nd ed. philadelphia, L99). 325-39,401,-04. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency carcli,
CPK
CPK-MB Creatinina Deshidrogenasa láctica Fosfatasa alcalina
3.5-5.5 g/dl 60-80 u/L 35 U Somogyi/h 21-28 meqlL 0.1-0.3 mg/dl 0.2-0.7 mgldl 0.3-1.0 mg/dl 9-10.5 mg/L 100-106 meq/L 120-200 mg/dl 25-90 UIL menor de 10 U 0.6-1.2 mg/dl 60-100 U/ml 30-120 U/L
Fósforo GGT
3.0-4.5 mg/dl 4-60 U/ml
DETERMINACION SERICA ESPECIFICA DE FARMACOS
antibióticos, etcérera.
vascular care. Circulation 2000,
Colesterol total
1
02
(
Suppl.
l) :l- 17 2 -I-20 3,
l-ZtZ -I-ZZZ.
(Continúa) 743
744
X. Apéndices
745
Apéndice V. El laboratorio en cuidados ¡ntensavos
QUIMICA ANALITICA (Continuación)
DETERMINACIONES EN ORINA
Glucosa
75-110 mg/L 0.6-1.8 meq/L 20-160 U/L 1.7 a 2.2 mgldl 10-20 mg/dl 3.5-5.0 meq/L 5.5-8.0 g/df
Lactato L¡pasa
Magneslo Nitrógeno ureico Potasio
Proteínas totales Relación albúmina/globulina
75-125 ml/min 15-25 mg/kg/día 40-220 meqldía 25-100 meq/día 100-300 mg/dÍa
Depuración de creatinina Creatinina Sodio Potasio
Calcio
2:1
Sodio
135-145 meq/L 10-40 U/ml 10-40 U/ml 35-160 mg/dl 170-370 mg/dl
TGO (ASr) TGP (ALT) Triglicéridos Transferrina Troponina Troponina T
<4
I
RESPIRATORIO
ng/ml
Negativa
Venoso
Arterial
Gasometría pH
7.35-7.45
PaO, PaCO, Saturación de O,
75-'100 mmHg 35-45 mmHg 96-1 00%
7.36-7.41 35-45 mmHg 32-41 mmHg
63-78"k
NIVELES DE FARMACOS Digoxina (niveles terapéuticos) Difenilhidantoína (niveles terapéuticos) Amikacina (multidosis)
Vancomicina
0.5 a 2.0 ng/ml 10 a 20 mg/dl Nivel base: 5-10 pg/ml Nivel pico: 15-30 pg/ml Nivel base: 5-10 pg/ml
Nivel pico: 20-50 ¡rg/ml
VALORES HEMATOLOGICOS Biometría hemática completa Hemoglobina
ml)
M: 12-16 g/dl Hematócr¡to
H: 40-54 g/dl
CMHC
32-36 s/dl 4 500-1 1 000 1 500-7 000
M:37-47 g/dl Leucocitos totales Segmentados Bandas
URIANALISIS pH Densidad
Proteínas Glucosa Acetona Hemoglobina
Linfocitos Linfocitos CD4 Linfocitos CDB
5.5-6.5 1 .005- l.026 Negativo
Basóf ilos
Monocitos Plaquetas Velocidad de sedimentac¡ón globular
Negativo Negativo Negat¡vo
SEDIMENTO URINARIO Células
Cilindros Bacterlas
Eritrocitos : 0-2lpor campo Leucocitos : 0-3/por campo Cilindros epiteliales : escasos Hialinos - ocasionales De eritrocitos, leucocitos y células epiteliales No microorganismos
Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplast¡na parcial Fibrinógeno
:
ninguno
H: 14-18 g/dl (o 100
0-700 800-2 600 > 40olmm3 200 a 800/mm3 0-200 0-800 1 50 000-400 000
Menores de 50 años: H: 0a15mm/h M: 0a20mm/h Mayores de 50 años: H: 0a20mm/h M: 0a30mm/h 10-12 seg 25-35 seg
Lisis de euglobina
200-400 mg/dl Ausencia de lisis en 2
Coombs directo
Negativo
horas
40-70% 2-4% 15-40% Relación CD4:CDB 0-1% o-3./"
-
2:0
Apéndice Vl Fórmulas para monitorizaciÓn en cuidados intensivos ysu aplicación clín ica Víctor Manwel Sánchez Naua Víctor Manuel Santana Enríquez Pedro Gwtiérrez Jiménez
CONTENIDO DEL APENDICE VENTILACION PULIVONAR
GENERALIDADES
IVONITORIZACION HEMODINAIVICA MONITORIZACION
RESPIRATORIA
MECANICA PULMONAR
VOLUMENES PULMONARES MONITORIZACION RENAL
MONITORIZACION HIDROI\4ETABOLICA
GENERALIDADES
La monitorización en la Unidad de cuidados Intensivos
es una herramienta
f""¿rÁ.","f de1 quehacer diario del intensivista y permite evaluar las manifesclínicas áel paciente en estado crítico' taciones -pr.u llevarla u.ábo., necesario seguir primero una secuencia, después un aná1isis de
la información obtenida, y.-por-último correlacionar
1os distintos
pr."-á,r.r Je la monitorización (caidlaio, respiratorio, metabó1ico, bioquímii.i .." t" clínico, lo que da en conjunto una evaluación integral' ni está
qu_e la monitortzación no es un diagnóstico, por 1o que tampoco que' modifica ei pronóstico, y debe considerarse só1o como un elemento más e1 para utilidad invaluable de puede ser rr.iorral, rro aplicación'y -.Jir",. su manejo inregral del Paciente.
con lo anterior qrr.dn bi.r, establecido
ori.*á, pa* definii un tratamiento ni
747
748
X. Apéndices Apéndice Vr. Fórmulas para monitorización en cuidados intensivos
Para llevar r crr'..ra monitorización debe haber una justificación rri., fundamentada y ,o rurinaria, .,;-i;;;;"i'r;'hurr,, c_onsiderado las venr:rJ:r,., desventaias, así c.rr. Ios.riesgos, ."-;;;;;"io, .o., lo, beneficios en re l¡r.i,,¡r con el obietiv<¡ v rcs.rtacro,fñ;t;á;;-;;l;'Jr"*.i¿,,
excelencia. se ha dc¡nost.u¿o."r'a-ir.r*r.r
médica orienrada h¿rcr;r
l,r
.ririi* que el objetivo esencier rr,, varores;.;;[;.;;ro individuarizarros de ácrt.rrr,, ."r.",^::r1Í:-óptimo y tn ,"",",.,, ¡";;i;;;l' j..n¿, e,r[erno. es llevar esr.s consranres a
rara o.Jetrvrzar ra monitorización en cuanto a su cárculo se han diseiirr,r,, una serie de fórmulas v gráficas q". ;"-p;;;;n las consranres más úrilcs ,., el seguimiento de una.'..L;;;;,;bs;;;t##;, reracionadas.or.u.ti,,r,,,,,, y-terapéurica' pero simirarer áesde.'] ;rr;; J; visra der meraborismo et.rrrr.r,
(trgs. VI-1 ayI-71. Debe puntualizarse,que el desarroli. tecnológico que ha acompañacl. r,rr los últimos decenios , r"! ,"ialáJ;J';.d.:", crítica ha permitido c.u,, r,, utilización de este sistema, b"r"d";;i;;;ü; y gráficas, sea más cerror.(, \ seguro en ,a comorementu.io" aiugt-ro1;ü;;;; Ia comprensión de un csr.r,r,, dinámico' como lL es arguna enferÁedad. pi, to aira-ico debe ser consr:rrr(. íntimamenre relaciona,jí .Á, .r'-¡ii. , ,ir.r., rerrpéuticos. pero s.br,. r,,, 1,, basado en el conocimiento
(cuadros VI_l a VI 4t.
749
ITL VI
(g/lat/m2)
Fl il\rararr\r \/trNrrDr^r , ^ ñ NORMAL i,^ñi. á FUNCION VENTRICULAR ¡
100
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
510152025303540 PCp (mmHg)
F¡g' vl-2. A mejor precarga, mejor rrlVr hasta vencer su reserva fis¡orógica.
vo"
VO,
ml/mi;/m2
RELACTON DO 2lvo2NOHMAL
(ml/min/m')
FUNCION CARDIACA NORMAL
350
350
300
300
250
250
150
150
100
100
50
50
0
0
Dependencia
10
vl'l'
A mayor gasto mejor vo2_hasta por B h; posteriormente er
en forma lineal.
20
25
30
35
40
DO, (mt/kg)
Gasto card¡aco (L/m¡n)
Fig'
15
lndependencia
vo,
se manticr,,
Fig' vr-3' En estado basar,.er incremento de ra Do, no modifica sustanciarmente Vor, et cuat rápidamente atcanzá h l;á;G;.áií,
la DOr, el VO, no aumenta.
".
ef
0"",r., aunque se incremente
Apéndice Vl. Fórmulas para monitorización en cuidados
ITLVI
lsllatlm2¡
intensivos
751
FUNCION VENTRICULAR NORMAL
voz
100
(ml/min/m')
90
CONSUMO DE OXIGENO (Vo2) Dependencia de fluio
350
BO
lndependencia
70 60 50
250
40
Dependencia
I
ndependencia
150
30 20
100
10 0
PCPC (mmHg)
F¡g.vl-4. AquÍ se puede apreciar cómo, de acuerdo con la pDFVl, se modifica el
que se traduce en función ventricular izquierda; con esto se puede dividir esta en tres grados: normal, deprimida y muy deprimida.
5101520253035
ITt vr. últirrr,r
Disponibilidad de O, (ml/kg) Fig. Vl-6. Aquí se observa cómo en el paciente con algún estrés (B) se requiere gran incremento de la DO, para alcanzat la independencia del VOr, lo que traduce la necesidad de alcanzar esta fase para asegurar que no se incremente el débito de Or.
PVO2
Pv
(mmHg)
voz (ml/min/m')
350
coNSUMO DE OXTGENO
(VO2)
DEPENDENCIA DE FLUJO
250
200
Cardiaco
150 100
50 100 150 200 250 300 350
50 400
Transporte de O, (ml/min/m2)
1234567891011
Fig. Vl-5. Puede apreciarse la relación que existe entre la DO, y la pvOr, lo
qur
o
sea
demuestra la manera en que se modifica por hipoxia hística con uña Do, bajá.
PvO,
< 20
mmHg
PvO2 entre 35
:
hipoxia hística y < DO2 : DOz adecuada
y 40 torr
lndice cardiaco (L/min/m2) Fig. Vl-7. Se ejemplifica el distinto comportamiento hemodinámico de acuerdo con las diversas patologías.
752
X. Apéndices
Apéndice Vl. Fórmulas para mon¡tor¡zación en cuidados
intensivos 753
Cuadro Vl-2.
Monitorización respiratoria Cuadro Vl-1
.
Contenido arterial de oxígeno (CaOr) Contenido venoso de oxígeno (CvOr) Diferencia arteriovenosa de oxígeno (dif AVOr) Presión arterial media
(Hb
Superficie corporal (SC) Gasto cardiaco (GC)
1.34
(PaO2
(Hb
"
x
1.34
,
SaOr) +
,
SvOr) +
x 0.0031) CaO, - CvO,
D¡astólica + 1/3 de diferencial Diastólica - PCP
FC FC
x presión sistólica x presión sistólica x PcP
--pesox4+9o/peso+90 VLXFC
x SC/8.5 x dif AVO2 VOr/(CaO, CVO, ) GC/SC
Bes¡stenc¡a vascular sistémica (RVS)
(PAM-PVC)/(GC)
lndice de resistencias
(PAPM-PCP)/tC
vasculares pulmonares indexadas lndice de resistencia vascular sistémica (rRVS)
Volumen-latido (VL) lndice volumen-latido (rvL) lndice trabajo latido del venlrículo izquierdo (rTLVr)
Indice trabajo latido de ventrículo derecho
Presión de vapor de agua
NL
Presión de gas seco
0.0031)
VO, Indice cardiaco (lC)
NL (15-19 ml/dl) (1
1-15 ml/dl)
(PvO,
(PAM)
Presión de perfusión coronaria (PPC) Doble producto (DP) Triple producto (TP)
(PAM
x
79.92
x
79.92
x
79.92
PVC)/(tC)
(GC/FC)
(rclFc)
x 1 000 x 1 000
(rvl) (PAM -
x
PCPC) 0"0136
(rvl) (PMAP
x
PVC)
NL (s-5 ml/dl) NL (70-105 torr)
(rcD)
Presión inspiratoria de 02
NL NL
(< 15000) (< 150000)
Nivel del mar Monterrey, NL Distrito Federal Presión alveolar de O,
NL (2.5-4 L/minlmz) NL (800-1 200 d/s/cmr,)
+ 15 dinas/ seg/cm-5/m2)
Gradiente alveoloarterial de O, G(A-a)O, lndice de Kirby (lK)
-
PvHrO)
x
FiO2 +
(PaCO, /0.8) Nivel del mar Monterrey, NL Distrito Federal PAO, - PaO,
Nl (5-8 Umin)
NL (2 180 + 210 dinas/seg/cm 5/m2)
723 lorr 585 torr NL (47 tor0 713 676 Fi02
21% 100% 149 713 141 676 112 536 Fio2
21% 100% 106 670
98 69
633
493
Fio2
217"
10O"/"
<20 <300 P
aOrlFiO, (en decimales)
NL (> 300)
Daño pulmonar agudo = (200-s00)
Nl (270
lndice respiratorio (lR) lndice de extracción de 02
G(A-a)OrlPaO, (dif AVOr/CaO2) < 100
NL (< 1) NL (20-30%)
NL (60 + 70 ml/latido) NL (+o * 5 ml/laVm,) NL (43-56 g/lal/m2) NL (6-10 gllatlm2) NL (6.28
+ 0.4 kg/
mm/m2)
(lcxPMAPx0.0144)
(PB
(PAOr)
760 torr
PvHrO
(Pior)
Mecánica pulmonal Distensibilidad PEEP
(lCxPAMx0.0144)
PB
Nivel del mar Monterrey, NL PGS FiO, /100
(PGS)
0.0136
(rcr)
lndice de trabajo del corazón derecho
(PvHrO)
NL (60-70 torr)
(TTLVD)
lndice de trabajo del corazón izquierdo
Nivel del mar Monterrey, NL Distrito Federal
Presión barométrica (PB)
Monitorización hemodinámica
NL (0.6
+ 0.06 kg/
mm/m2)
Presión inspiratoria pico (PrP)
Presión meseta (Pm) (plateau)
Distensibilidad dinámica (DD)
Distensibilidad estática (DE)
Cambio de volumen/cambio de presión Presión positiva al final de la espiración Presión máxima alcanzada en el sistema Presión de distensión alveolar VC/(presión pico
_ PEEP)
VC/(presión meseta
_ PEEP)
Fisiológico, 3-5 cmHrO Hasta 35 cmHrO Hasta 35 cmHrO
NL (50-80 ml/cmHrO) NL (70-160 ml/cmHrO)
X. Apéndices
Cuadro Vl-3.
Ventilación pulmonar
Monitorización renal
Presión arterial de CO,
NL (35-45 torr)
(PaCOr)
Espacio muerto (VD) Espacio muerto (VD) Fórmula modificada de Engelhoff (VD/VT) Volumen-minuto (VM) Contenido capilar de O, (CcOr)
Corto circuito (as/at)
755
Apéndice Vl. Fórmulas para monitorización en cuidados intensivos
VD anatómico + VD fisiológico (PaCO, - PECOr)/PaCO,
(Hb
x
FRXVC 1.34
x
SaO2)
x
NL (150 ml)
NL (5-7 Umin) FiO, +
0.003x(PBvHrO-PaCOz) CcO,
-
CaOrlCcO"
CvO,
NL (3-5%)
Vol. urinario/núm. de horas/60 Vol. urinario/núm de horas/peso Ucr x vol. min/Scr
Volumen urinario minuto Volumen/kg/h Depuración de creatinina (Dc0 Creatinina sérica/urinaria Urea urinaria/sérica Depuración osmolar Brecha osmolar Depuración de agua libre Depuración de sodio
x
UU/US
vol-horario/Sosm Uosm/Sosm Vol-min - dep-osm
(NaUxvol-minx1.73)l NaS
x
de sodio (FeNa) lndice de falla renal (lFR)
NaU
x
90-180 ml/h
>
1.5
0.66-1.46 ml/min
0.5-1 ml/min
SC
(NaU/NaS)/(Ucr/Scr)
Fracción excretada
100-125 ml/min
>60 >30
Ucr/Scr
Uosm
X ml/min 0.5-1.5 ml/kg/h
(Scr/Ucr)
0.5-1
<.1
Volúmenes pulmonares Volumen-corriente (VC)
Volumen inspirado y espirado
en cada respiración Volumen de reserva inspiratoria (VRl) Volumen espiratorio residual (VER) Volumen residual (VR) Capacidad vital (CV)
Capacidad residual funcional (CRF) Capacidad pulmonar
total (CPT) Capacidad inspiratoria (cr)
500 ml 6-7 ml/kg de peso corporal magro
Volumen máximo inspirado al f¡nal de la inspiración Volumen espirado máximo a partir del final de la inspiración Volumen remanente en los pulmones posterior a la espiración máxima
VRI+VER+VC
2.5
L
1.5 L
Cuadro Vl-4.
Monitorización hidrometabólica (ACr)
1.5 L Agua corporal actual 50-60 ml/kg de peso magro en mujeres 70 ml/kg de peso magro en varones
(ACA)
VC+RV
4-6 L
VRI + VC
2.4
L
ACT
Déficit de agua (dHrO)
0-10 mosm/kg
ACA
0.6- peso corporal total* (sodio plasmático/140-1 ) peso corporal total - 0.6
(4.5 L) 1.8-3.4 L
Volumen inspirado máximo a partir del nivel de reposo espiratorio
Varones = 0.6 ml x peso corporal Mujeres = 0.5 ml x peso corporal Na nl x ACT/Na medido
Agua corporal total
- (osm normal/osm medida)] - K real x 0.3 x peso Na ideal Na real x 0.6 x peso Ca medido - albúmina + 4 Na (Cl + HCO3) [1
Déficit de potas¡o Déficit de sodio Calcio corregido Brecha aniónica Osmolaridad sérica
K ideal
2 (Na + K) + (Gluc/18)
+
(BUN/2.8)
Brecha osmolar
Osm sérica medida - osm sérica calculada
10.5-14.5 meq/L
280-300 mosm/kg
756
X. Apéndices
El objetivo cle la monitorización se debe limitar al logro de los siguie,'r,,, puntos:
.
Optimización dc la función orgánica de acuerdo con el estado del pacierrr,, por lo que no debe¡á perseguir la obtención de cifras "normales", sino nr:rs bien lograr un máximo de homeostasis, con la función orgánica quc sr. encuentra disponible y con el mínimo de sacrificio del resto de órganos r sistemas.
r o
Establecer un plan para el logro de ios objetivos y meras del tratamienr,, basado en la aplicación de un sistema objetivo y reproducible y que adenr;i' pueda hacerse explíciro. Mantener una evaluación constante que permita una oportuna elección tlt alternativas terapéuticas o bien sus a,ustes.
En esta revisión se intenta objetivizar y orientar el uso y la utilidad dc l,r monitorización con base en fórmulas y gráficas, sin que esto implique que sciur los únicos elementos por considerar.
Los siguientes parámetros evalúan la función miocárdica Directamente:
FC, GC, IC, VL, lVL, TLVI, ITLVI, correlación PCPC-ITLVI, doble y tripl,. producto. lndirectamente:
FC, TA, PAM, GC, PCPC. Dependen del uolumen:
FC, TA, PAM, PVC, PMAB GC, IC, VL, IVL, ITLVI, RVS, IRVS, RVP, IRVI" correlación PCPC-ITLVI, DO2, VO2, lEOr, COrt, dif.(a-v)02. Dependen de uascularización:
GC, IC, RVS, IRVS, RVR IRVR dif.(a-v)02, pH, CO2r, DO2, VO2, IEO2. Parámetros respiratorios qwe influyen sobre la función cardiouascular y uiceuersa: PaO2, CaO2, CvO2, CcO2, índice de oxigenación (índice de I(irby), índice res
piratorio y G(A-a)02.
Parámetros bioquímiccts que influyen en la función cardiouascular y uiceuersa:
pH, lactato, sodio, potasio, calcio, azoemia, hiperbilirrubinemia.
Apéndice Vl. Fórmulas para monitorización en cuidados
intensivos
757
BIBLIOGRAFIA Shoemaker'WC, Parsa MD. Invrrsivc rttttl It«>lt-invasive monitoring. En: Grenvik
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