El edema agudo de Pulmón (EAP) consiste en la acumulación de líquido en el pulmón, que impide la normal oxigenación de la sangre y ocasiona hipoxia tisular. Es un cuadro clínico secundario casi siempre a insuficiencia cardíaca, el funcionamiento inadecuado del corazón hace que la sangre se retenga en las cavidades cardíacas aumentando la presión en las aurículas y de forma retrógrada en los capilares pulmonares. El aumento de presión en los pequeños capilares capilares conduce a la extravasación de de líquido de los vasos al pulmón. El líquido ocupa inicialmente el tejido pulmonar y al final termina acumulándose en el espacio aéreo: alvéolos y bronquios, es lo que se conoce como encharcamiento pulmonar. Constituye una frecuente y dramática urgencia médica. Según su origen, podemos clasificar el EAP en dos grandes grupos: Cardiogénico y no Cardiogénico, dependiendo de que la causa que la origine sea un fallo cardiaco o no. Edema Pulmonar Cardiogénico ó de origen cardiaco: es el más frecuente. Se produce por una
disfunción cardiaca que conlleva una elevación de la presión ventricular izquierda al final de la diástole cardíaca y auricular del mismo lado. De forma retrógrada de eleva también la presión venosa y capilar pulmonar. Edema pulmonar No Cardiogénico: En este caso el corazón no está dañado. Aumento en la
permeabilidad normal del capilar pulmonar que deja pasar el líquido desde el interior del vaso sanguíneo al pulmón. Por sí mismo como síndrome el edema agudo de pulmón tiene un pronóstico fatal (mata al paciente en pocas horas sin tratamiento), pero con una atención rápida y adecuada se vuelve de solución rápida y favorable.
Adulto maduro Sr. E.L.M. con 73 kg de peso, ingresa al servicio de Emergencia en compañía de su esposa, con grado de dependencia III, presenta expectoración espumosa rosada, respiración laboriosa, fatiga, agitación, disnea, taquipnea, piel fría y húmeda, con expresiones gestuales de ahogamiento y esposa refiere “no puede respirar”. Se le valoró las constantes vitales: tensión arterial de 110/90 mm Hg, temperatura axilar de 37.2 °C, frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto, SOP2 de 87 %.
Al examen físico presenta: Distención venosa yugular, cianosis peri bucal y distal, a la auscultación presencia de ritmo de galope y ruidos respiratorios estertores, sibilantes. I. VALORACIÓN
1. DATOS OBJETIVOS:
Expectoración espumosa rosada.
Respiración laboriosa.
Fatiga.
Agitación.
Disnea. Taquipnea.
Piel fría y húmeda.
Expresiones gestuales de ahogamiento.
Distención venosa yugular.
Cianosis peri bucal y distal.
Ritmo de galope.
Sibilancias.
Tensión arterial de 110/90 mm Hg
Temperatura axilar de 37.2 °C
Frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto
SOP2 de 87 %.
2. DATOS SUBJETIVOS.
Esposa refiere “no puede respirar”.
3. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Expectoración espumosa rosada.
Respiración laboriosa.
Fatiga.
Agitación.
Disnea.
Taquipnea.
Piel fría y húmeda.
Expresiones gestuales de ahogamiento.
Distención venosa yugular.
Cianosis peri bucal y distal.
Ritmo de galope.
Sibilancias.
Frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto
SOP2 de 87 %.
GASOMETRIA ARTERIAL: RESULTADOS: alcalosis respiratoria
PH: 7.31 PCO2: 62.2 PO2: 77.2 HCO3: 30.4 Sat. O2: 92.5%
VALORES NORMALES DE LA G.A. PARAMETRO
VALOR DE REFERENCIA
pH
7.35-7.45
PaO2
80-100 mmHg
PaCO2
35-45 mmHg
SatO2
95-100%
HCO3-
22-26 mEq/litro
ELECTROLITOS SÉRICOS:
Na
172
134 – 146 mmol/L
K
5.5
3.5 – 5.0 mmol/L
Cl
133
96 – 108 mmol/L
Glucosa
90
70 – 110 mg/dl
ELECTROCARDIOGRAMA: Se evidencia arritmia (Taquicardia Sinusal), con ensanchamiento de la Onda “P”, lo cual nos indica
problemas respiratorios.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Se observa un patrón alveolar:
Nódulos confluentes algodonosos de bordes mal definidos en “alas de mariposa”. Cardiomegalia. Edema intersticial. Líneas A y B de kerley. Derrame pleural. Redistribución vascular.
GASTO CARDIACO El ELECTROCARDIOGRAMA tiene utilidad para la identificación de la etiología y del factor desencadenante del edema pulmonar agudo. Deben buscarse signos sugestivos de lesión coronaria aguda, evaluar las desviaciones del segmento ST o la aparición de ondas Q en fases más avanzadas. La presencia de hipertrofia ventricular o auricular también apunta hacia la etiología cardiaca. El ritmo cardiaco, con la identificación de arritmias que comprometen el gasto cardiaco, tiene importancia para decidir el manejo específico de la causa desencadenante del edema pulmonar. El CATETERISMO CARDIACO DERECHO sirve para medir directamente la presión capilar pulmonar y el gasto cardíaco y calcular la resistencia vascular sistémica puede ser necesario cuando los datos son insuficientes para la diferenciación entre el edema Cardiogénico (hidrostático o con presión capilar pulmonar elevada) y los edemas no Cardiogénico (de permeabilidad o usualmente)
4. MATRIZ DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERIA EN BASE A LAS RESPUESTAS HUMANAS MAS IMPORTANTES
Estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%. Expectoración espuma rosada. Ritmo de galope, distención venosa yugular, disnea, aumento de potasio, cloro y sodio. AGA (alcalosis respiratoria), piel húmeda y fría. Fatiga. Técnicas no verbales, esposa refiere “no puede respirar”. Taquipnea. Aumento del gasto cardiaco.
5. Fundamento de las características definitorias. DATOS RELEVANTES
ESTERTORES SIBILANTES
DISNEA
SATURACIÓN DE OXÍGENO
FUNDAMENTO Respiración que produce un sonido involuntario, ronco o como un silbido, que suele presentarse en personas agónicas o en coma. Sibilancias corresponden a un sonido silbante y chillón durante la respiración que ocurre cuando el aire fluye a través de las vías respiratorias estrechas. El sonido de las Sibilancias es más evidente cuando se exhala (expulsar el aire), pero también se puede escuchar al inhalar (tomar aire).
Sensación de falta de aire suele deberse al cierre de los conductos del aparato respiratorio. Este cierre puede deber a la dilatación de las paredes de los propios conductos, a la entrada de un objeto extraño que no permite el intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido pulmonar o a una obstrucción por secreciones. Es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.
DIAGNOSTICO Patrón respiratorio ineficaz r/c acumulo de líquidos serosos en el intersticio alveolar e/p estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%.
ESPECXTORACIÓN ESPUMOSA ROSADA
RITMO DE GALOPE DISTENCIÓN VENOSA YUGULAR DISNEA
HIPERCALEMIA
HIPERNATREMIA HIPERCLOREMIA
AGA (ALCALOSIS RESPIRATORIA) PIEL HÚMEDA Y FRÍA. FATIGA
Es la expectoración con sangre, específicamente Limpieza ineficaz de las vías originada en el tracto respiratorio, a causa de aéreas r/c presencia de patologías pulmonares. secreciones traqueobronqueales e/p expectoración espumosa y rosada. Tercer ruido cardiaco, producida por la entrada rápida de la sangre al ventrículo al principio de Exceso de volumen de líquidos la diástole, dando distención y vibraciones r/c aumento de la Distensión de las venas yugulares por permeabilidad alveolo capilar congestión sistémica. e/p ritmo de galope, distención venosa yugular, Sensación de falta de aire suele deberse al cierre hipercalemia, de los conductos del aparato respiratorio. Este disnea, e cierre puede deber a la dilatación de las paredes hipernatremia de los propios conductos, a la entrada de un hipercloremia. objeto extraño que no permite el intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido pulmonar o a una obstrucción por secreciones. Hipercalemia, aumento del potasio por encima de los valores normales debido al aumento de la permeabilidad capilar que permite el paso de proteínas, produciendo un encharcamiento del líquido intracelular. Se da un aumento de sodio debido a la presencia de retención de líquido extracelular excesivo. Es un trastorno de electrólitos en el cual hay un nivel anormalmente aumentado de cloro por encima de 96 – 108 mmol/L en la sangre debido a la retención de líquido. En estadios iniciales aparece hipoxemia y alcalosis respiratoria. Conforme evoluciona el cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria y/o metabólica Para conservar el O2, se deriva sangre desde la piel hacia los órganos vitales. Es la sensación de cansancio extremo o debilidad como una respuesta normal e importante al esfuerzo físico, al estrés emocional, al aburrimiento o la falta de sueño. Sin embargo, también puede ser un signo no específico de un trastorno psicológico o fisiológico grave. La fatiga puede ser consecuencia de diversos factores.
Perfusión periférica ineficaz r/c redistribución hematológica sistémica e/p AGA (alcalosis respiratoria) piel húmeda y fría. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno e/p fatiga.
TÉCNICAS NO VERBALES Es el tipo de comunicación mediante el envió y Deterioro de la comunicación
TAQUIPNEA AUMENTO DEL GASTO CARDIACO
recepción de mensajes sin palabras. Estos mensajes pueden ser comunicados a través de gestos, lenguaje corporal o postura, expresión facial y el contacto visual. Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 20 resp. por min debido a la obstrucción traqueobronquial con secreciones. El gasto cardiaco se ve aumentado debido a la resistencia vascular.
verbal r/c condición fisiopatológica (ahogamiento) e/p técnicas no verbales. Riesgo de aspiración r/c acumulo de secreciones e/p taquipnea. Riesgo de disminución de la perfusión tisular r/c aumento del gasto cardiaco.
Universidad Nacional “José Faustino Sánchez Carrión” Facultad de Medicina Humana – EAP. ENFERMERIA
6. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA.
DATOS RELEVANTES Datos objetivos:
Estertores Sibilantes Disnea SOP2 de 87%.
Datos Objetivos:
Expectoración espuma rosada.
DOMINIO DOMINIO 4: Actividad / reposo Clase 4 : Respuesta Cardiovascular/pul monar
DOMINIO 11: Seguridad/protecci ón Clase 2: Lesión física
DOMINIO 2 : Datos Objetivos:
BASE TEORICA
FACTOR RELACIONADO
PROBLEMA
Estado en que la inspiración o espiración no proporciona una PATRÓN ventilación adecuada, esto es debido RESPIRATORIO al acumulo de líquido en el INEFICAZ (00032) intersticio pulmonar, lo cual ocasiona que haya una dificultad en el intercambio de oxigeno, disminuyendo la saturación, provocando la disnea y estertores, sibilancias. Lo cual se encuentra dentro del Dominio 4: Actividad/reposo, lo cual realiza la actividad de producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos, como lo es en este caso la respiración, así mismo en la clase 4, según clasificación nos indica que son los mecanismos cardiovasculares que apoyan a mantener la actividad/reposo.
Es la Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables, a causa de la patología que ocasiona la acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial de los pulmones, causando la acumulación de secreciones bronquiales y expectoración espumosa rosada. Lo cual se enmarca en el Dominio 11: Seguridad/protección, lo cual es la ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad, así mismo en la clase 2, según clasificación nos indica un daño o lesión física del organismo. El funcionamiento inadecuado del corazón hace que la sangre se retenga en las cavidades cardíacas
Acumulo de líquidos serosos en el intersticio pulmonar.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AEREAS (00031)
EXCESO VOLUMEN
Presencia de secreciones traqueobronqueal es.
DE Aumento de la DE permeabilidad
Datos Objetivos:
Expectoración espuma rosada.
DOMINIO 11: Seguridad/protecci ón Clase 2: Lesión física
DOMINIO 2 : Datos Objetivos: Nutrición
Ritmo de galope Distención venosa yugular. Disnea. Aumento de potasio, cloro y sodio.
Clase 5: Hidratación
Es la Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables, a causa de la patología que ocasiona la acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial de los pulmones, causando la acumulación de secreciones bronquiales y expectoración espumosa rosada. Lo cual se enmarca en el Dominio 11: Seguridad/protección, lo cual es la ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad, así mismo en la clase 2, según clasificación nos indica un daño o lesión física del organismo. El funcionamiento inadecuado del corazón hace que la sangre se retenga en las cavidades cardíacas aumentando la presión en las aurículas y de forma retrógrada en los capilares pulmonares. El aumento de presión en los pequeños capilares conduce a la extravasación de líquido de los vasos al pulmón. El líquido ocupa inicialmente el tejido pulmonar y al final termina acumulándose en el espacio aéreo:
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AEREAS (00031)
Presencia de secreciones traqueobronqueal es.
EXCESO DE Aumento de la VOLUMEN DE permeabilidad LÍQUIDOS (00026) alveolo capilar
alvéolos y bronquios, es lo que se conoce como encharcamiento pulmonar. Lo cual se enmarca en el Dominio 2: Nutrición, lo cual enmarca Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. Así mismo en la clase 5, nos indica captación de líquido y electrolitos.
Datos Objetivos:
AGA (alcalosis respiratoria) Piel húmeda y fría.
DOMINIO 4: Actividad/ Reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar
De inmediato debe instituirse PERFUSIÓN oxigenoterapia, tener un acceso PERIFÉRICA venoso así como monitorización INEFICAZ (00204) cardiaca. El oxímetro de pulso ayuda a establecer medidas terapéuticas y valorar la respuesta a las mismas, teniendo en cuenta que la medición de la saturación de oxígeno puede ser inadecuada por el decremento en la perfusión periférica, y que sólo
Redistribución hematológica sistémica.
alvéolos y bronquios, es lo que se conoce como encharcamiento pulmonar. Lo cual se enmarca en el Dominio 2: Nutrición, lo cual enmarca Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. Así mismo en la clase 5, nos indica captación de líquido y electrolitos.
Datos Objetivos:
AGA (alcalosis respiratoria) Piel húmeda y fría.
Datos Objetivos:
Fatiga.
DOMINIO 4: Actividad/ Reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar
DOMINIO 4 : Actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar
De inmediato debe instituirse PERFUSIÓN oxigenoterapia, tener un acceso PERIFÉRICA venoso así como monitorización INEFICAZ (00204) cardiaca. El oxímetro de pulso ayuda a establecer medidas terapéuticas y valorar la respuesta a las mismas, teniendo en cuenta que la medición de la saturación de oxígeno puede ser inadecuada por el decremento en la perfusión periférica, y que sólo la gasometría arterial proporciona información sobre ventilación y la acidosis.
Redistribución hematológica sistémica.
La fatiga es un trastorno INTOLERANCIA A LA caracterizado por molestia ACTIVIDAD (00092) ocasionada por esfuerzo o debilidad. Podemos ver que en el paciente con edema agudo de pulmón va a manifestar fatiga. Esto debido a un problema de origen cardiaco lo cual va a provoca la disminución de la eyección de sangre y aporte de oxigeno a tejidos y músculos estriados. Por lo que el paciente se va a esforzar durante la respiración que se torna frecuente o difícil lo cual conllevará a un cansancio extremo. Se encuentra dentro de DOMINIO 4: Actividad/reposo lo cual realiza la actividad de producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos, como lo es en este caso la respiración, así mismo en la clase 4 nos indica los
Desequilibrio el aporte demanda oxígeno.
en y de
Datos Objetivos:
Fatiga.
DOMINIO 4 : Actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar
Técnicas no verbales, esposa refiere “no puede respirar”.
Dominio 5: Percepción/Cognici ón Clase 5: Comunicación
La fatiga es un trastorno INTOLERANCIA A LA caracterizado por molestia ACTIVIDAD (00092) ocasionada por esfuerzo o debilidad. Podemos ver que en el paciente con edema agudo de pulmón va a manifestar fatiga. Esto debido a un problema de origen cardiaco lo cual va a provoca la disminución de la eyección de sangre y aporte de oxigeno a tejidos y músculos estriados. Por lo que el paciente se va a esforzar durante la respiración que se torna frecuente o difícil lo cual conllevará a un cansancio extremo. Se encuentra dentro de DOMINIO 4: Actividad/reposo lo cual realiza la actividad de producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos, como lo es en este caso la respiración, así mismo en la clase 4 nos indica los Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo
Desequilibrio el aporte demanda oxígeno.
Es la comunicación a través de DETERIORO DE LA Condición gestos, lenguaje corporal o postura, COMUNICACIÓN fisiopatológica expresión facial y el contacto visual. VERBAL (00051) (ahogamiento). El paciente con EAP se va a comunicar a través de estas técnicas ya que tiene dificultad para respirar por la alteración que se produce en el intercambio gaseoso alveolar. Y así poder evitar mayor esfuerzo respiratorio. Esto se encuentra dentro del Dominio 5: Percepción/Cognición Que es un sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. Así mismo en la Clase 5: Comunicación nos indica que es enviar y recibir información verbal y no verbal.
Taquipnea.
DOMINIO 11 : Seguridad/protecci ón
El riesgo de aspiracion puede deberse a la presencia de acúmulo de secreciones que obstruyen el
RIESGO DE Acumulo de ASPIRACIÓN (00039) secreciones e/p taquipnea.
en y de
Técnicas no verbales, esposa refiere “no puede respirar”.
Dominio 5: Percepción/Cognici ón Clase 5: Comunicación
Es la comunicación a través de DETERIORO DE LA Condición gestos, lenguaje corporal o postura, COMUNICACIÓN fisiopatológica expresión facial y el contacto visual. VERBAL (00051) (ahogamiento). El paciente con EAP se va a comunicar a través de estas técnicas ya que tiene dificultad para respirar por la alteración que se produce en el intercambio gaseoso alveolar. Y así poder evitar mayor esfuerzo respiratorio. Esto se encuentra dentro del Dominio 5: Percepción/Cognición Que es un sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. Así mismo en la Clase 5: Comunicación nos indica que es enviar y recibir información verbal y no verbal.
Taquipnea.
DOMINIO 11 : Seguridad/protecci ón Clase 2: Lesión física
El riesgo de aspiracion puede deberse a la presencia de acúmulo de secreciones que obstruyen el tracto traqueobronquial impidiendo el paso normal de oxigeno. La cual se encuentra dentro del dominio 11: seguridad/protección , lo que permite ausencia de lesión alveolar en el intersticio y preservancia de la seguridad y protección así mismo en la clase 2 según clasificación nos indica la
RIESGO DE Acumulo de ASPIRACIÓN (00039) secreciones e/p taquipnea.
lesión física el cual consiste lesión o daño alveolar.
Aumento del gasto cardiaco.
DOMINIO 4 : Actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar
El riesgo de disminucion de la perfusion tisular puede deberse al aumento de la resistencia vascular. La cual se encuentra dentro del dominio 4: actividad/reposo lo que permite producción, conservación y equilibrio del gasto cardiaco, así mismo en la clase 4 según clasificación nos indican los mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
RIESGO DE Aumento del DISMINUCIÓN DE LA gasto cardiaco. PERFUSIÓN TISULAR (00200)
lesión física el cual consiste lesión o daño alveolar.
Aumento del gasto cardiaco.
DOMINIO 4 : Actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar
El riesgo de disminucion de la perfusion tisular puede deberse al aumento de la resistencia vascular. La cual se encuentra dentro del dominio 4: actividad/reposo lo que permite producción, conservación y equilibrio del gasto cardiaco, así mismo en la clase 4 según clasificación nos indican los mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
RIESGO DE Aumento del DISMINUCIÓN DE LA gasto cardiaco. PERFUSIÓN TISULAR (00200)
II. DIAGNOSTICO
Patrón respiratorio ineficaz r/c acumulo de líquidos serosos en el intersticio alveolar e/p estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de secreciones traqueobronqueales e/p expectoración espumosa y rosada
Exceso de volumen de líquidos r/c aumento de la permeabilidad alveolo capilar e/p ritmo de galope, distención venosa yugular, disnea, hipercalemia, hipernatremia e hipercloremia. Perfusión periférica ineficaz r/c redistribución hematológica sistémica e/p AGA (alcalosis respiratoria), piel húmeda y fría. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno e/p fatiga. Deterioro de la comunicación verbal r/c condición fisiopatológica (ahogamiento) e/p técnicas no verbales.
II. DIAGNOSTICO
Patrón respiratorio ineficaz r/c acumulo de líquidos serosos en el intersticio alveolar e/p estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de secreciones traqueobronqueales e/p expectoración espumosa y rosada
Exceso de volumen de líquidos r/c aumento de la permeabilidad alveolo capilar e/p ritmo de galope, distención venosa yugular, disnea, hipercalemia, hipernatremia e hipercloremia. Perfusión periférica ineficaz r/c redistribución hematológica sistémica e/p AGA (alcalosis respiratoria), piel húmeda y fría. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno e/p fatiga. Deterioro de la comunicación verbal r/c condición fisiopatológica (ahogamiento) e/p técnicas no verbales. Riesgo de aspiración r/c acumulo de secreciones e/p taquipnea. Riesgo de disminución de la perfusión tisular r/c aumento del g asto cardiaco.
III. PLANIFICACION - EJECUCION
DIAGNOSTICO
Patrón respiratorio ineficaz r/c acumulo de líquidos serosos en el intersticio alveolar e/p
estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%.
NIC
NOC
OBJETIVO: El paciente recuperará MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS intercambio gaseoso normal, y (3140): Asegurar la permeabilidad de las vías ruidos respiratorios normales. aéreas. ESTADO RESPIRATORIO NOC: (0410) ACTIVIDADES: Indicadores: - Ausencia de asfixia (041003). - Movilización del esputo (041006).
Monitorización de signos vitales (6680).
- Ausencia de ruidos patológicos (041007).
Escala: Se encuentra en una escala de valor 2.
Valorar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, saturación de O2. Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Limpieza ineficaz de las OBJETIVO: El paciente mantendrá la vía aérea permeable, evidenciada vías aéreas r/c presencia por expectoración normal. de secreciones NOC: ESTADO RESPIRATORIO traqueobronqueales e/p (0410) expectoración espumosa y Indicadores: rosada - Ausencia de asfixia (041003). - Movilización del esputo (041006). - Ausencia de ruidos patológicos (041007).
Inserción y estabilización de vías aéreas (3120). Oxigenoterapia, Fio2 al 60% (3320). Control y seguimiento respiratorio (3350). Vigilancia (6650).
MEJORANDO LA TOS (3250): Fomento de una inhalación profunda, en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente a la expulsión forzada del aire. ACTIVIDADES:
Escala: Se encuentra en una escala de valor 3.
Cambio de posición, para ayudar a la expectoración (0840).
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede Colocar en la posición terapéutica específica.
Fomento de la tos (3250). Realizar fisioterapia respiratoria (palmoterapia, etc.) (3230). Prevención de aspiración (3200). Aspiración de vías aéreas,
de ser necesario (3160). Control y seguimiento respiratorio (3350).
Vigilancia (6650).
Exceso de volumen de OBJETIVO: El paciente mejorara su ASISTENCIA EN LA VENTILACIÓN (3390) líquidos r/c aumento de la estado respiratorio de ventilación. permeabilidad alveolo ACTIVIDADES: capilar e/p ritmo de NOC: ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN (0403) Mantener una vía galope, distención permeable aérea. venosa yugular, disnea, Indicadores: Colocar al paciente de hipercalemia, forma que alivie la hipernatremia e - Facilidad de la respiración. disnea. hipercloremia. - Ausencia de utilización de Fomentar una respiración músculos accesorios (040309) lenta, profunda. - Ausencia de ruidos respiratorios Administrar patológicos (040310) medicamentos - Ruidos de percusión (040318) (broncodilatadores e - Pruebas de función pulmonar inhaladores) que (040327) favorezcan la permeabilidad de las vías Escala: desviación grave del rango aéreas. normal, hasta sin desviación del rango normal (b) y grave hasta Iniciar y mantener ninguno(c). suplemento de oxigeno según prescripción.
OBJETIVO: paciente mejorara Perfusión periférica perfusión tisular periférica. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA (3350) ineficaz r/c redistribución Perfusión tisular hematológica sistémica NOC: ACTIVIDADES: e/p AGA (alcalosispulmonar 0408 Vigilar si se producen respiratoria), piel Indicadores: respiraciones ruidosas. húmeda y fría. Controlar esquema de respiración. - Efectividad de la bomba Auscultar los sonidos cardiaca (040803). pulmonares después de - Ausencia de dolor torácico los tratamientos y anotar los resultados.
( 040805)
- Gases sanguíneos (040809) - Presión arterial pulmonar (040811) Escala: Extremadamente comprometido 1 a no comprometido 5.
Intolerancia a la actividad OBJETIVO: paciente evidenciara r/c desequilibrio en el tolerancia a la actividad. aporte y demanda de NOC: tolerancia a la actividad oxígeno e/p fatiga. (0005)
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria cuando sea necesario. MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS (3140): Colocar al paciente en posición que le permita que el potencial de la ventilación sea el máximo posible. Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial de las vías respiratorias. ENSEÑANZA: ACTIVIDAD EJERCICIO PRESCRITO. (5612) ACTIVIDADES:
Indicadores: -saturación de oxigeno en respuesta a la actividad,000501 -frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad,000502 - frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad,000503 -hallazgos de electrocardiograma 000506 - color de piel 000507 -distancia de caminata 000510 -facilidad de realizar actividades de la vida diaria 000518 -habilidad de hablar durante el ejercicio, 000514
-evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad. -enseñar la paciente como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio. - informar al paciente sobre acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido.
Deterioro de la OBJETIVO: paciente comunicación verbal r/c comunicación verbal. condición fisiopatológica
mejorará
FOMENTO DE LA COMUNICACIÓN: DÉFICIT DEL HABLA (4976).
(ahogamiento) e/p técnicas no verbales.
NOC: Comunicación: capacidad expresiva 0903
ACTIVIDADES: Ayudar al paciente a identificar las técnicas de comunicación más adecuadas a su situación y de acuerdo con sus habilidades. Hablarle despacio y claramente con un tono de voz moderado y rítmico, vocalizando bien , manteniendo le cuerpo visible para la persona. Proporcionar el tiempo suficiente para q exprese sus ideas.
Indicadores: -utiliza el lenguaje escrito, 090301 -utiliza el lenguaje hablado vocal,090302 -utiliza dibujos , ilustraciones,090305 -utiliza el lenguaje de signos,090306 -utiliza el lenguaje no verbal,090307 -dirige los mensajes de forma apropiada,090308 Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido (a).
Riesgo de aspiración r/c OBJETIVO: Mejorar la acumulo de secreciones permeabilidad de las vías aéreas. e/p taquipnea. NOC: PREVENCIÓN DE LA ASPIRACION (1918)
OXIGENOTERAPIA (3320): Administración de oxigeno y control de su eficacia. ACTIVIDADES:
Indicadores:
- Identificar factores de riesgo (191801) - Edita factores de riesgo (191802)
Administrar oxigeno con mascara facial FIO2 60%
ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS (3160): Escala: Desde nunca mas Extracción de secreciones de manifestó(1) al raramente las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de manifestado (5) aspiración en la via aérea oral y/o traqueal de la persona. ACTIVIDADES:
Determinar la necesidad de aspiración Auscultar los ruidos respiratorios antes de la aspiración
Riesgo de disminución de la perfusión tisular r/c OBJETIVO: Mejorar el flujo aumento del gasto sanguíneo de los vasos coronarios. cardiaco. NOC: PERFUSION TISULAR CARDIACA (0405)
Realizar la aspiración de secreciones Anotar las características de las secreciones obtenidas. Auscultar los ruidos respiratorios después de la aspiración
ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN INTRAVENOSA (2314): Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa.
Indicadores: ACTIVIDADES: Seguir los cinco principios en la administración de medicación. Tomar notas del historial médico y de alergias de la persona. Administrar morfina 2 a 5 mg vía EV, previa Escala: Desde la desviación grave prescripción médica del rango normal (1) a sin desviación del rango normal (5) - Presión sanguínea sistólica (040517). - Presión sanguínea diastólica (040518). - Fracción de eyección (040501). - Índice cardiaco (040503). - Hallazgos de electrocardiograma (040509).
IV.
EVALUACIÓN.
Persona mejoró permeabilidad de las vías aéreas.
Persona mejoró su estado respiratorio de ventilación.
Persona mejoró perfusión tisular periférica.
Persona mejoró comunicación no verbal.
BIBLIOGRAFIA
GUÍA PARA APLICAR PROCESO DE ENFERMERÍA: Gloria Cortez Cuaresma – Francisca Castillo Lujan. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación 2009-2011(NANDA). DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Aplicaciones
a la Practica Clínica LYNDA JUALL
CARPENITO 9ª Edición 2009 Harrison. Principios de medicina interna, 17a. ed. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados. INTERRELACIONES NANDA, NOC Y NIC: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. TRATADO DE ENFERMERIA MOSBY BEARE/ MEYERS 10 EDICION 2009 MOSBY/DOYMA LIBROS
