UNI NI VERSI DAD AD AUT UTONOMADEL ESTADO DEMEXI CO Fac ul t addeEnf e r me r í ayObs t e t r i c i a HOSPI TALGENERAL “ Dr .Ni c ol ásSanJ uan”
“Cl í ni caDe DeEnf er mer í aEnCui dadosI nt ensi vos” Al umn mno: Ant oni oGo Gonzál ezBení t ez Coor di nador adePr áct i ca Mt r a.Ber eni ceFuent esAgui r r e
PROC OCESO ENFERME MERO “CETO ACID O SIS D IABETICA“ A“
8voSemest r e Gr upo4
Tol uca,Méx;Mar zode2016 1
IN D ICE
Pr esent aci ón……………………………………………………… Fi chadeI dent i ficaci ón…………………………………………. . Val or ac i óndeEnf er mer í aporPat r onesFunci onal es ………. . Di agnóst i cos de Enf er mer í a y Pr obl emas
3 4 4 7
I nt er dependi ent es………………………………………………. . Pr oceso de Pr i or i zaci ón de 12
Necesi dades………………………. Pl an de Cui dados ( Pl aneac i ón,Ej ecuci ón y Eval uac i ón) 15
……. Reflexi onesyPr opuest as………………………………………. . Fuent es de I nf or maci ón y
27 28
Anexos………………………………
2
PRESEN TACIO N Lasuni dadeshos pi t al ar i asdese gundoni veldeat enci ónmédi cas eencar gandel di agnóst i co y t r at ami ent o de l os di f er ent es padec i mi ent os si ns osl ayar l a pr omoci ón,pr evenci ónyr ehabi l i t aci óndel osmi s mos;dent r odees t asuni dades exi s t e un ser vi ci o de al t a compl ej i dad,s et r at a de l a Uni dad de Cui dados I nt ensi voscuyo obj et i vo det odo elper sonaldes al ud esbr i ndarun cui dado i nt egr alaaquel l asper sonasencondi ci onescr í t i casdesal udques oni nt er nados al l í ;elpapeldelprof esi onaldeenf ermerí aesdi f í ci lenest et i podeservi ci osyaque l apr i or i dad esdet enerl ascondi ci onesfisi opat ol ógi casqueponenenpel i gr oel cont i nuo de s al ud de l a per s ona almi s mo t i empo que cui da l os as pect os emoci onal esdelpaci ent eydesuf ami l i a,par abr i ndarc ui dadosi ndi vi dual i zadosy hol í s t i cos,l os enf er mer oscont amos con un mét odo si s t emát i co basado en el model oci ent í fico,elPr oces oEnf er mer o,cons t ade5f ases :Val or aci ón,Di agnós t i co, Pl aneaci ón,Ej ecuci ónyEval uaci ón. El pres ent e Proces o Enf er mer o, se r eal i za con l a final i dad de ampl i ar conoci mi ent ost eór i copr áct i cos,sobr el aCet oaci dosi sDi abét i ca;yaquecadavez t i enemayorí ndi cedemorbi mort al i dadypoderas íbri ndarat enci óni nt egr alal paci ent emedi ant ec ui dadoses pecí ficos. Dei gualmaner aseor i ent ar aal osf ami l i ar esdelcui dadodel aper s onayaque es t ost ambi ént i enenunagr anr es pons abi l i dadpar asuevol uci ón. Es t oesmuyi mport ant e,yaquees t apat ol ogí asedapr i nci pal ment eporl af al t ade i nf or mac i ón s obrel a mi s ma,queesl o quel a causa,como y cuál esson sus sí nt omas,ydec ómol l evaracabount r at ami ent oadecuadopar aes t acompl i cac i ón. Es t osepodr ál ogr arpormedi odelpr ese nt et r abaj oyaqueenéls epodr ánr es ol ver dudasquesur j ansobr ees t et ema.
3
I DENTI FI CACI ÓN DELPACI ENTE
SeñorS. H. Gde44añosdeedad,pr oveni ent ede Sant aMar í aRayón,vi udo,pr of es al ar el i gi ón cat ól i ca, no cuent a con ni ngún gr ado de es t udi os,sededi caalcampo. FORMADEI NGRESO
I ngr esaalHospi t alGener alDr .Ni col ásSanJ uan es t uporos o pori ngest aet í l i cadeunasemana consec ut i va, pr esent ando par o car di ores pi r at ori o,sel ebri ndasoport evi t albási coy avanzado.I ngres aalser vi ci o deUTIcon un Di agnóst i co de Cet oaci dosi s Di abét i ca, f ami l i ar es r efier en desconoc í an s u padeci mi ent o. Seencuent r abaj os edaci ónconPr opof ol1gr . TxFar macol ógi co
Se mant i ene con Omepr azol 40mg I . V c/24,Enoxapar i na 40mg S. C c/24, Fl uconazol200mgI . V c/12,Met ocl opr ami da10mgI . V c/8,Vancomi ci na1grI . V. C/12,Levofloxac i no750mgI . Vc/12. Pat r ónI :Per cepci ón/ Mant eni mi ent odel aSal ud
Su cas a cuent a con l os s er vi ci os bási cos de ur bani zac i ón,elmat er i alde cons t r ucc i ónesdet abi que,t echodel ámi na,pi s odecement o,cuent acon4cuar t os, f ami l i aresr efier enqueelaseodel avi vi endaesdi ari o,elbañoescada3erdí a,se obs er vaenelpaci ent edes cui doper s onal ,semant i eneencont act oconpaci ent es i nf ect ocont agi ososyenhaci nami ent oposi t i vo. Pat r ónI I :Nut r i ci onal / Met aból i co
Paci ent econpadeci mi ent odeDi abet esMel l i t ust i po2,si nes peci ficart i empode evol uci ón. 4
Al aobser vaci ón,s eapr ec i apes oyt al l aacor deasexoyedad,s emant i eneen ayuno porpr es ent argl i ce mi asel evadas,cabel l o normal ,t egument ospál i dose í nt egr os,mucosassemi hi dr at adas,l abi osí nt egr os,dent adur acompl et a,encí acon r asgoshemát i cosporf r i cc i ón,sondagást r i caader i vaci ón ( gast onul o) ,cánul a or ot r aquealf unci onal ,cat ét ersubcl avi oderechosi ndat osdei nf ecci ónensi t i ode i nser ci ón,uñassanas. Pat r ónI I I :El i mi naci ón
Abdomenbl andodepr es i bl e,per i s t al t i smohi poact i voconunaf r ecuenci ade3x´ , s ondaves i calader i vaci ónconunvol ument ot alde2, 970mlen24hor as,pr es ent a pol i ur i aconunvol umenur i nar i ode2. 0ml /kg/hrdecar act er í s t i cacl ar a,s i endo est aunapr obabl ef asepr er enal . Pat r ónI V:Act i vi dad/ Ej erci ci o
Semant i enecon per cent i l esdent r o depar ámet r os ,con apoyo vent i l at ori o,si n dat osdeDR,buenas i ncr oní at or acoabdomi nal ,F. C normalr í t mi ca,F. R normal par asuedad,SpO295%,l l enadocapi l arde2”,PVC5cmH2o,s emant i eneconuna TAM de96mmHg. Pat r ónV:Reposo/ Sueño
Elpaci ent es eencuent r abaj os edaci ón conPr opof ola35ml /hr .Ocas i onal ment e pr esent asi gnosdei nqui et udalmoment odeaspi r ar l esec r eci ones,oal al l egadade suf ami l i ar. Pat r ónVI :Cogni t i vo/ Per cept ual
I nduci doas edaci ónconPr opof ol ,pr es ent ami dr i asi sconundi ámet r opupi l arde 3: 3,Es cal adeRams ayde4punt os,Es cal aNort oncon6punt os( MAR) . Pat r ónVI I :Aut oi magen/ Aut oconcept o
Eles t adodesal uddelpaci ent eesdel i cado,coni mposi bi l i daddecumpl i rsur olde padr e,s uas pec t of í s i conoesbuenopor queseencuent r ai nt ubadoycons onda gást r i ca,ademásquenosel eaf ei t aba,sur os t r or eflej at r i st ezaypr eocupaci ón, 5
cooper aconsuscui dados ,s usf ami l i ar essei nt er es anporl oscui dadosquesel e br i ndan. Pat r ónVI I I :Rol / Rel aci ones
Ti enei ncapaci dad der el aci onar secon s u ent orno debi do ales t ado en ques e encuent r a,l asper sonasquel ovi si t anyes t ánalpendi ent edel oscui dadosquesel e br i ndanalpaci ent es onsuher mano,cuñadayher mana,t i enedoshi j asquenose hanpr esent adoavi si t ar l o.Suf ami l i asehavi st odesi nt egr adaporl adef unci ónde sues posayeldi s t anci ami ent odecons ushi j as,act ual ment evi vecons umadr e. Pat r ónI X:Sexual i dad/ Repr oducc i ón
Fami l i ar esr efier enqueelSr .SHG nuncas eha pr ac t i cado ni ngún examende pr ós t at anit es t i cul ar ,al aobser vaci ón seapr eci apenecon l i ger aest enosi sde pr epuci o,pr es ent agl ándul asdeTyzonenl acor onadelgl ande,asícomoesmegma, seobser val i ger oedemaescr ot al . Pat r ónX:Af r ont ami ent o/ Tol er anci aalEst r és
Pr esent a unapos t ur a semi r í gi da,s emant i enei r r i t abl el l egando all l ant o,l os f ami l i aresr efierenquel af ormaenquesel i berabadelest réser al ai ngest aet í l i ca. Pat r ónXI :Val or esyCr eenci as
Pr of esal ar el i gi ón cat ól i ca,susf ami l i aresson al l egadosal ai gl esi a,haci endo pet i ci ónporl apr ont ar ecuper aci óndelseñorSHG,al ahor adel avi si t al el l evan i mágenesr el i gi osasyhacenor aci ón,t i enenact i t uddef é.Asími smol osf ami l i ares cooper ancon l oscui dadosques el ebr i ndan,as ími s momues t r anunaact i t ud t r anqui l a.
6
RAZONAMI ENTO DI AGNOSTI CO:RESPUESTASHUMA PROBLEMASI NTERDEPENDI ENTES LI STADO DEDATOS SI GNI FI CATIVOS
. -Sucasacuent aconl osser vi ci os P. I bási cos,aseo de l a vi vi enda cada di ar i o, baño cada 3er . dí a, se obser va des cui do per sonal , se encuent r a hospi t al i zado con paci ent es i nf ec t ocont agi osos, haci nami ent oposi t i vo. . -Paci ent econ D. Mt i po 2si n P . I I es peci ficart i empodeevol uci ón,se obser vapes oyt al l adeacuer doa edad,ayuno,t egument ospál i dose í nt egros,mucosasse mi hi dr at adas, l abi os í nt egr os, dent adura compl et a, encí a sangr ant e por f r i cci ón, Sonda Gás t r i ca a der i vaci ón ( gast o nul o) , Cánul a Or ot r aqueal f unci onal , Cat ét er Subcl avi o der ec ho si n dat os de i nf ecci ónensi t i odei nserci ón.
ANALI SI S,AGRUPACI ÓN DE DATOSYDEDUCCI ONES
I DENTI FI CACIÓN DE DI AGNOSTI COS ENFERMEROS/ PROBLEMAS I NTERDEPENDI ENTES Baño cada 3er .dí a,hospi t al i zado DXREAL Desc ui doPer sonal( 00193) con paci ent es i nf ect ocont agi osos, ni o1:Pr omoci óndel aSal ud haci nami ent o posi t i vo, des cui do Domi Cl ase2:Gest i óndel aSal ud personal. NANDA20092011p. p57 DEDUCCI ÓN Elpaci ent enosepr eocupabapors u salud Paci ent e con D. M t i po 2 si n DXDERI ESGO Ri es godeni veldeGl ucemi a es pec i ficar t i empo de evol uci ón, i nest abl e( 00179) t egument os pál i dos, encí a ni o2:Nut r i ci ón s angrant e por f r i cci ón, Sonda Domi ase4:Met abol i smo Gás t r i ca a der i vaci ón gast o nul o, Cl NANDA20152017p. p172 Cánul a Or ot r aqueal f unci onal , Cat ét erSubcl avi oder echosi ndat os de I nf ecci ón DEDUCCI ÓN Elpaci ent e pr es ent a un t r ast orno met aból i co.( D. Mt i po2) DXDERI ESGO Ri esgodeMot i l i dadGast r oi nt est i n Di sf unci onal( 00197)
. -Abdomenbl andodepres i bl e, P . I I I peri st al t i smohi poact i vo 3x’ ,Sonda Ves i calader i vaci ón,vol umenen24 hr s.2, 970ml ,un Vol .Ur i nari o de
ni o 3: El i mi naci ón Peri st al t i smohi poact i vo 3x’ ,Sonda Domi nt er cambi o Vesi calader i vaci ón,Vol ument ot al i ase 2:Funci ón Gast r oi nt est i n en 24 hr s de 2970ml , un Vol . Cl NANDA20152017p. p203 Ur i nari ode2ml /kg/hr . DEDUCCI ÓN
7
2ml /kg/hr pr es ent a Pol i ur i a, de Su mot i l i dad gast r oi nt es t i nal se DXDERI ESGO esgodePer f usi ónRenalI nefica c ar a c t e r í s t i c ac l ar a . encuent r a di smi nui da, pr es ent a Ri (00203) pol i uri a Domi ni o4:Act i vi dad/ Reposo Cl ase4:Respuest ascar di ovasc ul ar pul monar es NANDA20152017p. p231 DXDERI ESGO - Per cent i l es dent r o de Ll enado capi l ar de 2”,PVC de Ri P . I V. esgodeUl cer aporPres i ón( 0024 par ámet r os,conapoyovent i l at ori o, 8cmH2O,r ni o11:Segur i dad/ Pr ot ecc i ón eposoabsol ut oencama. Domi Cl ase2:Lesi ónFí si ca si n dat osdeDR,buena si ncr oní a DEDUCCI ÓN NANDA20152017p. p408 t or acoabdomi nal , SpO2 95%, Paci ent e se encuent r a encamado l l enadocapi l arde2”,PVC8cmH2o, i nmóvi l . DXREAL se mant i ene con una TAM de Det eri or odel aVent i l aci ón 96mmHg,r eposo abs ol ut o,Escal a Espont ánea( 00033) deNor t oncon6punt os Domi ni o4:Act i vi dad/ Reposo Cl ase4:Respuest ascar di ovasc ul ar pul monar es NANDA20152017p. p240 DXDERI ESGO Ri es godeSí ndromededes uso (00040) Domi ni o4:Act i vi dad/ Reposo Cl ase2:Act i vi dad/ Ej erci ci o NANDA20152017pp.222
-Elpaci ent eseencuent r abaj o P. V. sedaci ón con Pr opof ol , ocas i onal ment epr es ent asi gnosde i nqui et ud almoment odeaspi r ar l e se cr eci ones ,o a l al l egada de s u f ami l i ar ,post ur adecnasanci o
DXREAL r óndeSueñoAl t er ado( 00198) I nduci doasedaci ón con Pr opof ol , Pat ni o4:Act i vi dad/ Reposo i nqui et ud, mani fies t a post ura Domi Cl ase1:Sueño/ Reposo semi . r í gi daodecansanci o. NANDA20152017p. p213 DEDUCCI ÓN Mani fies t apost ur adec ansanci o
Mi dr i asi sc onundi ámet r ode3: 3 . -I nduci do a sedaci ón con Escal P. VI adeRamsayc on4punt os
DXREAL Det er i orodel acomuni cac i ónver b (00051)
8
Pr opof ol ,pr esent ami dr i asi sconun DEDUCCI ÓN Domi ni o5:Perc epci ón/ Cogni ci ón ent econ r es pues t a al al uz y Cl ase5:Comuni caci ón di ámet r opupi l arde3: 3,Esc al ade Paci NANDA20152017p. p262 sonidos. Ramsayde4punt os. Su aspect of í si cono eseladecuado, DXREAL ornodel aI magencor poral( 0011 noseaf ei t aba,surost roreflej atr i st eza Trast P. VI I . -Suest adodesal udesdel i cado, y preoc upac i ón, f ami l i ar es se Domi ni o6:Aut oper cepci ón suaspect of í si conoeseladecuado, i nt er esanporl oscui dados. Cl ase3:I magenCorporal noseaf ei t aba,surostr oreflej atr i st eza DEDUCCIÓN NANDA20152017p. p275 y pre ocupac i ón,t ant o élcomo sus Eles t ado de Sal ud delpaci ent e es f ami l i ar escooper anconl oscui dados delicado quesel ebri ndan. DXREAL Fami l i a desi nt egr ada Det eri or odel aI nt erac ci ónSoci al . I nc apaci dad par a di P. VI I I s t anci ami ent o con su hi j a,sus (00052) r el aci onar seconsuent ornodebi do her manos y cuñada son l os que Domi ni o7:Rol / Rel aci ones a s u hospi t al i zac i ón, f ami l i a es t ánalpendi ent edesuevol uci ón Cl as e3:Des empeñodelRol des i nt egrada por f al l eci mi ent o de NANDA20152017p. p298 DEDUCCI ÓN sues posaydi s t anci ami ent odesus I ncapaci dadpar acumpl i rsurol hi j as DXREAL i óni neficazdel aSal ud( 00162 Nosere al i zóexámenesdepr óst at a Gest -Fami l i ar esre fier enquenose nit P . I X. ni o1:Pr omoci óndel aSal ud est i cul ar ,pr esenci adeesmegma, Domi r eal i zó exámenes de prós t at a ni edemaes Cl ase2:Gest i óndel aSal ud cr ot al t es t i cul ar ,pres enci a de es megma, NANDA20152017p. p143 DEDUCCI ÓN l i geroedemaescr ot al Demues t r apér di dadeli nt er éspor susal udse xual DXREAL Afli cc i ónCr óni ca( 00137) ni o9:Af r ont ami ent o/Tol er anc -Semant i enei rr i t abl el l egando I P. X. r r i t abl e l l egando al l l ant o Domi rés all l ant o,f ami l i aresrefierenquesu DEDUCCI ÓN alEst as e2:Res puest asdeAf r ont ami ent s al i daale s t r é se r al ai nge s t aet í l i c a Elpaci ent e se mant i ene i r r i t abl e Cl NANDA20152017p. p321 l l egandoall l ant o DXDEBI ENESTAR Di sposi ci ónpar amej orarl a Rel i gi osi dad( 00171) Catól i co,f ami l i aresreal i zanor aci ón . -Prof esa l a rel i gi ón cat ól i ca, P. XI Domi ni o10:Pr i nci pi osVi t al es DEDUCCI ÓN f ami l i areshacenor aci ónyl el l evan Cl ase3:Congruenci aent r eval ore Fami l i arest i enenact i t uddef é. creencias/acciones i mágenesr el i gi osas. NANDA20152017p. p365
9
PROCESODEPRI ORIZACI ÓN DENECESI DADES
DI AGNÓSTI COS ENFERMEROS Desc ui doPer sonal( 00193) Ri esgodeni velde Gl ucemi ai nest abl e( 00179) Ri esgodeMot i l i dad Gast roi nt est i nal Di sf unci onal( 00197)
Ri es godePer f usi ónRenal I neficaz( 00203) Ri esgodeUl cer apor Pr esi ón( 00249) Det eri orodelaVent i l aci ón Espont ánea( 00033) Ri es godeSí ndr omede desuso( 00040) Pat r óndeSueñoAl t er ado
EXPLORACION DE PRI ORI DAD YORDEN DEI MPORTANCI A Probl emas que i nt er fier en con l a s at i sf ac ci ón de necesi dadesfisi ol ógi cas Probl emas que i nt er fier en con l a s at i sf ac ci ón de necesi dadesfisi ol ógi cas Probl emas que i nt er fier en con l a s at i sf ac ci ón de necesi dadesfisi ol ógi cas Probl emas que i nt er fier en con l a s at i sf ac ci ón de necesi dadesfisi ol ógi cas Probl emas que i nt er fier en con l a s at i sf ac ci ón de neces i dadesdese gur i dady prot ecci ón Probl emas que i nt er fier en con l a s at i sf ac ci ón de necesi dadesfisi ol ógi cas Probl emas que i nt er fier en con l a s at i sf ac ci ón de neces i dadesdese gur i dady prot ecci ón Probl emas que i nt er fier en
I MPORTANCIA PRI ORIDAD SOBJ ETI VA
OBJ ETI VA
VALORES PROFESI ONALES
9
Pre venci ónycorr ecci ónde l asdi sf unci ones
3
Prot ecci ónal avi da
5
Pre venci ónycorr ecci ónde l asdi sf unci ones
2
Prot ecci ónal avi da
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Prevenci ónyali vi odel suf ri mi ent o
1
Prot ecci ónal avi da
6
Pre venci ónycorr ecci ónde l asdi sf unci ones
7
Prevenci ónyali vi odel
10
con l a s at i sf ac ci ón de necesi dadesfisi ol ógi cas Probl emas que i nt er fier en Det eri orodel a comuni cac i ónverbal con l a s at i sf ac ci ón de (00051) necesi dadessoci al es Probl emas que i nt er fier en Tras t ornodel aImagen con l a s at i sf ac ci ón de corporal( 00118) necesi dadesfisi ol ógi cas Probl emas que i nt er fier en Det eri orodel aInter acci ón con l a s at i sf ac ci ón de Social( 00052) necesi dadessoci al es Probl emas que i nt er fier en Gest i óni neficazdel a con l a s at i sf ac ci ón de Sal ud( 00162) necesi dadesfisi ol ógi cas
suf ri mi ent o
(00198)
12
Pre venci ónycorr ecci ónde l asdi sf unci ones
10
Pre venci ónycorr ecci ónde l asdi sf unci ones
11
Pre venci ónycorr ecci ónde l asdi sf unci ones
8
Pre venci ónycorr ecci ónde l asdi sf unci ones
Probl emas que i nt er fier en con l a s at i sf ac ci ón de Afli cc i ónCr óni ca( 00137) nece si dades fisi ol ógi ca s
13
Prevenci ónyali vi odel suf ri mi ent o
Probl emas que i nt er fier en Di sposi ci ónpar amej orarl a con l a s at i sf ac ci ón de Rel i giosi dad( 00171) neces i dadesdeaut oest i ma
14
Búsquedadebi enest ar
1
Pri ori dad1:Probl ori dad2:Pr emasquei nter fier enconl asat i sf acci óndenecesi dadesfisi ol ógi cas.Pri obl emasquei nt erfierenconl asat i sf acci ónde ori dad3:Probl Pri ori dad4:Probl neces i dadesdesegur i dadypr ot ecc i ón.Pri emasquei nter fiere nconl asat i sf acci óndenecesi dadessoci al es. emasque ori dad5:Problemasquei i nt erfierenconl asat i sf acci óndenecesi dadesdeaut oest i ma. Pri nt erfierenconl asat i sf acci óndenecesi dadesdeaut orreal i zaci ón. 2
Elor dendei mport anci a esunpunt oder eflexi ónenf er mer apar adi f er enci arqueneces i daddebeat enderpr i mer oaúndent r odel ami smapr i ori dad.
3
Import anci aobj et i vaesl aqueot orgal aenfer mer aoenfer mer oal aneces i dadapart i rdesusconoci mi entosci entí ficosysubj et i vaal aqueot orgael usuari oenf unci ónasussenti mi ent os,aut oconoci mi ent o,percepci ónyexperi enci apers onal .
11
4
Elcr i t eri odepri ori dadbasadoen val oresprof esi onal es ayudaadet er mi narelgradodegravedaddeunpr obl emayes t abl eceunsi s t emadecl asi ficac i ón queayudaaori ent arl aacci óndelprof esi onaldeenf ermerí a,enest asecuenci a1ºProt ecci ónal avi da,2ºPrevenci ónyal i viodelsuf ri mi ent o,3ºPrevenci ón ycorr ecci óndel asdi sf unci onesy4ºBúsquedadebi enest ar .
i vi dad/Reposo Domi ni o4:Act
DI AGNÓSTI CO REAL t ascar di ovasc ul ar es /pul monar es Cl ase4:Respues Det er i orodel aVent i l aci ónEspont ánea( 00033)
NANDA20152017p. p240 adoRespi r at ori o:Vent i l aci ón( 0403)NOC2014p. p374 NOC:Est si ol ógi ca(I I ) di opul monar( E) Domi ni o:SaludFi Cl ase:Car I NDI CADORES ESCALA MANTENERA 040301Fr ecuenci aRespi r at or i a 040318Rui dosdeper cusi ón 040311Ret r acci ónTor áci ca 040331Acumul aci óndeesput os 040310 Rui dos Res pi r at or i os Patológicos
AUMENTARA
1Gr ave 2Sus t anci al 3Moder ado 4Leve
4 3 4 2
5 4 5 4
5Ni nguno
3
4
odel aVent i l aci ónMecáni ca:I nvasi va( 3300)NI C2014p. p293 NI C:Manej si ol ógi co:Compl ej o K)Cont rolRespi r at ori o Campo:Fi Cl ase:( ACTI VI DADES Cont r ol arl ascondi ci onesque i ndi can l a necesi dad de soport e venti l at ori o( p.ej . ,f at i ga de l os músc ul os res pi r at ori os,di sf unci ón neurol ógi ca secundari aat r aumat i smo,anest esi a,sobredosi s de drogas,aci dosi s r e s pi r a t or i ar e f r a c t ar i a ) . Asegurar sequel asal armasdelvent i l adorest ánconect adas Comprobarregul arment et odasl asconexi onesdelvent i l ador Observarsiseproducen ef ect os adversosde l a vent i l aci ón mecáni ca( p.ej . ,desvi aci ón t raqueal ,i nfecc i ón, bar ot r aumat i s mo,vol ut r auma,gas t ocar di acor educi do,di s t enci óngás t r i ca,enfis emas ubcut áneo) Cont rol arl ales i óndelamucosabucal ,nasal ,t raqueal ,ol arí ngeaporpresi óndel asví asaéreasart i fici al es,pres i ón el evadadelbal ónodesi ntubaci onesnoprogramadas. Real i zarl afisi oter api at oráci ca,cuandocorr esponda Proporci onarcui dadosparaali viarl asmoles t i asdelpaci ent e(p.ej . ,posi ci ón,l i mpi ezat raqueobronqui al ,t erapia br oncodi l at ador a,s edac i óny/oanal ges i a,compr obaci onesf r ecuent esdelequi po.
EVALUACI ÓN Cont i nuarconelmi s mopl ande cuidados
12
Asegurar sedecambi arl osci rc ui t osdelvent i l adorcada24horas Ut i l i zarunatéc nic aant i sépt i caent odosl osprocedi mi e nt osdesucc i ó nC ,s egú ncor r e sE poS nd an DI A GNÓS T I O DE R I GO Real i zaraspir aci ón,enfunci óndel apresenci adesoni dosadvent i ci osy/oaument odel aspresi onesi nspir at ori as A c t i v i d a d / e o s o s p es t a s a r d i o v a s ul ar es/pul monar es Domi ni o 4 : C l a s e 4 : Co n t r ol ar l a c an t i dR ad ,p c ol o r y consi s t enci a de l as sec r eci ones pu l mo n a r e s ,R ye d o cu ume n t a rc l o s r e su l t a dc os peri ódi cament e Ri es godePerf usi ónRenalI nefica z(00203) Cont rol arlosfac t oresqueaumentanelt rabaj ores p i r a t o r i o d e l p a c i e n t e / v e n t i l a d o r ( p . ,c abeceradel acama NANDA20152017p. p23. 1ej baj ada,t uboendot r aquealmor di do) F u n c i ó R e n a l ( 0 5 0 4 ) NOC 2 0 14 . p 3 8 1 : Admi nis t rarl osagent esparal i zant esmuNOC scul are s , se da n t e sn ya na l g é si co s n a rc ó t i cosques e an app ro p ia do s
udFi si ol ógi ca(I I ) i mi naci ón( F) Domi ni o:Sal Cl ase:El I NDI CADORES E S C AL MANT ENE R A AUMENTARA i r a c i ónA del asVí asAér eas( 3160)NI C2 01 4p. p104 NI C:Asp 050424Di ur es i sen8hor as Ma G r a v eAc 2 n ej odelEqu1 i l i b r i o i dobási co: Al c i d o s i s) Me t a b ó l i c a ( 1 9 1 1t ) N I C2014p. p3124 NI C :l F i s i o l ó g i c o : C o mp e j o ( K C o n t r o l R e s p i r a o r i o C a mp o : C a s e : 050402Bal ancedei nges t ay 2Sus t anci al 2 4 F i s i o l ó g i co C ej o K)Cont rolRespi r at ori o Camp : Cl as e:( ACTI VI DADE S do i u r es i s en 2 4 h o: ra sompl ACTI VI DADES 4 R ea l i za r er ll av d de ma 050 40 6 C o l o d ea l aoOr i n anos 3Moder ado EVAL5 UACI ÓN
Us ar pr e c a u c i o n e sl Un i v er s ar l e s Ma n t e n e r av í a a é e apermeabl e EVA ÓN 050 420 Ná u s e a s 4Leve 4 5LUACI Ut i l i z a r e l E q u i p o d e P r o t e c c i ó n P e r s o n a l Ma n t es n e r s oI . Vpermeabl e 5Ni Cont i nuar conelmi smopl an 050419Hi p er t e n i ó nunacce nguno 4 5 Det ermi no a r a n ec e si da ac di dn et l aa s p i r ac i ó n o r a ly /n oa t r ae qn ue a l C l ol c a r a l p e e p a r a f a c i l i t a r u v t i l a c i ó n a d e c u a d a ( p . e j . , a b r i r l a v í a a é r e a y e l e v a r l a deCui dados odel aHi povol emi a( 4180)NI C2014p. p281 NI C:Manej Propor c i o ar s e da c i ó n s ema gún) corr espo nda c an be ce r a d e l a,c a C o n t i nuarconelmi smoPl an F i s i o l ó g i c o C o mp l e j o ( N) Con t r oldePerf usi ónTi s u l a r CaMo mp : l a s e :y no i t or i za r l e s t a dr o: d x i g en a c i ó na d e l p ac i en t e ( p e j . , Ni ve le s d e S a O v O ) 2 yS 2 Mo ne i t o r i z a l ae go a s o me t r í a r t e r i a l y l o s n. i v e l e sd e e l e c t r o l i t osC s é r i c o s uri nari os,segúnsepreci se. deCui dados Hi per oxi genarc onOxí genoal100% dur antealmenos30se gund o sme d i a n t e l aut i l i zaci óndelventi l adorobol sade A CT I V I D ADE S Mo ni t or i zarel patr ónrespi rat o ri o r eani ma c i ó n ma nu a las n t e s yd es pud és d c ao d, ap a s a d a Mo n i t o r i z a r e l t a d o h e mo ne áe mi i n c l u y e nr de o l a F . C , . A ,e P AM, P V C, P AP P EP Ca P ,2G C e2I C e gv úa ndos EVALUACI ÓN Mo n i t o r i z a re l o s s í nt o ma si d i nc su fic i e n c i a sp i r a t o r i aT( p. j . ,ni ve l e sba j os,d e O , SaO ys e l e Cont r o l a r y o b s e r v a r e l c o l o r , c a n t i d a d y c o n s i s t e n c i adel assecreci ones di s p o n i b i l i d a d d e Pa C O a sí c o mo f at i g a dy ea l o s mú sc ul os re s p i r at o r i o s 2, Cont i nuarconelmi smopl ande Envi a rl a s s c ra e c i o n es p a r a su cu l t i v oi n t i b i o gr ama , se úa n co r r e se p oc n d Mo n i t oe ri z r l os si g n o s de d e s h dr a t a c i ó n ( p .ej . , eg sc sa t u r g n i aa cut ánea,r et rasoderel l enocapi l ar,pul so cuidados débi l ,sequedaddemucosasyol i gur i a Moni t ori zarl asent radasysal i das Moni t ori zarelsi t i odei nserci óndeldi sposi t i vodeaccesovascular ,enbuscadei nfil t raci ón,flebi t i seinf ecci ón, t ori za Ma i ón ne d j e ol d Ee qu Lí i q l i u br i d i o os A( c 4 i d 12 o0 b) a NI si c C o( 2 1 0 9 1 2 4 0) p. NI p3 C01 2014p. p343 C:Moni NI C :c se gúncorr es ponda NI Moni t ori zarl ai ntegri dadcut áneaenpaci ent esi nmóvi l esconpi elseca s i oz l ó gi co:C ompl ej o N) G )Cont roldeE l a l e P c e t rf o u l i s t i o ó s ny TA i s c u i l d a o r bási co Campo :Fi Cl ase:( Moni t ori arl acavi dadoralparadetec t arl asequedady/ogri et asenl amucosa Aa CT I VI DADES Facil i t arl ahi gi eneoralconcolutori onoal cohóli codosveces ldía Ob e n e r mu e t r a s p a ra e l a n á l i s i s du e l a b o a t o i o d e qe ur i l i b r i o ci d b s i co( p.ej . ,gasomet rí aart eri al ,ori naysuero C ot n t a r o p e s a r l o s p a ñ a l e s , s e gq ú n c o r r e s p o n a EVALUACI ÓN C o l o c ar al p a c i e n t e d e mo d o e s e f a v o r e zc a l ae p f u s i ó na p e ro i f éá ri c a An a l i z a r t e n d e n c i a s d e p H s é r i c o e n l o s p a c i e n t e s q u e t e n g a n a f e c c i o n e s q u e a u me n t e n e l p H ( p . e j . , p a c i e n t e s c o n Real i zarunregi st ropreci sodeent radasysal i das Cont i nuarconelmi smoPl an h i p e r v e n t i l a c i ó n , p a c i e t n e s d i a b é t i c o s o c o n c e t o a c i d o s i s c o hón l i c a, a cie n t es ép t i co s ) Moni t or i zareles t ado hemodi námi co,i ncl u i d o sal l o s i v ep l e s d e Ps V C , P AM, PAP y PECP,s egún deCui dados Ob s e rv a r s i el p eri alest áenelr angoal cal i nooáci dodel amedi a/7, 35-7, 45) di s p o n i bi l i d a dH art Mo n i t o r i z a r l a s c a u s a s d e Ac i d o s i s Me t a b ó l i c a ( p . e j . , I n g e s t i ó n d e Me t a n o l o E t a n o l , u r e mi a , C e t o a c i d o s i s Di a b é t i c a , Cont i nuarconelmi smoPl an 13 Admi ni st r arl í qui dosI . Vat emper at ur aambi ent e Cet oaci dosi s Al cohol i ca,i ngest i ón de paral dehí do,aci dosi sl áct i ca,sepsi s,hi potendi ón,hi poxi a,i squemi a, deCui dados Admi ni st r arl areposi ci ón pres cr i t adel í qui dosporví anasogást r i ca,enf unci ón del assal i das,según desnut ri ci ón,di arrea,i nsufici enci arenal,hi peral i ment ación,hi perparati roidismo,t oxi ci dadpors ali ci l atos,i ngest i ón c r e s pg ol n d an) do er e ti l en i co
Vi gi l arl arespuestadelpacient eal ater api adeelect roli t osprescri t a
Se g u ri d ad/Protección Domi ni o1 Nu t r i c ó n 21 :: i mi naci óneI nt er cambi o Domi ni o3:El
DI AGNÓSTI CO DERIESGO DI AGNÓSTI CO DE IEe S GO s i ób no F í s i ca Cl aseR 2 Me t a l i mo 4:L F u n c i ó n Ga r oi nt est i nal C l a s e 2 : Ri esgodeÚl cer aporPres i ón( 00179) st
Ri es godeNi veldeGl ucemi aI nes t abl e( 00179) Ri esgodeMot i l i d a d Ga s t r o i n t e s t i n a l Di s f u n c i NANDA20152017p. p408 onal (00197)
NANDA20152017p. p172 NAND A 2 0 1 5 2 0 1 7 p . p 2 0 3 uenci a sd e a nG mo v i l i da d( : F i s i o l ó gi c a s ( 0 2 0 4. ) NOC p242 NOC:Consec Ni v el dI e l u c e mi a 2 3 0 0 ) NOC 20 1 4 p p 430 2014p. NOC : F u n c i ó n G a s t r o i n t e s t i n a l ( 1 0 1 5 ) NOC 2 0 1 4 p . p 3 7 9 NOC : udFi si ol ógi ca(I I ) v i l i d a dT ( Cr ) Domi ni o:Sal Cl ase:Mo Res p u e s t a e apéut i ca( a) S a l u d F i s i o l ó g i c a ( I I ) Nu t r i c i ó n ( K ) Domi n i o : C l a s e : I NDI CADORES ESCALA MANTENERA AUMENTARA I NDI C A DOR E S E S C AL A MANT E NE R A AUMENT 0 00 40 01 1Úl c e r an st p oc r pn r e sa i ó n 1Gr ave 4 5 ARA 22 30 Co n c e r a i ó s n guí nea 1 u i d o Ab d mi nal es 00 21 05 40 08 2R Es t r e ñs i mi e no t o 1 0 1 5 2 9 G l u c e mi a 020405d Hi o a c t i v i dadI nt es t i nal ep G l u c o sa 1 0 1 5 3 6 E s t r e ñ i mi e n t o 020418Tr ombós i sVenos a 020412TonoMuscul ar
1 G r a v e 2 2 S u s t a n c i alave 2 1De s v i a c i ó n Gr 2 S u s t a n c i a l 2 3Moder ada 2 3 Mo d e r a d o 1 4i Ln ev e 3 2Desvi ac ó S ust anci al 4 L e v e Ni n gMo una 2 3Des v5 i a c i ó n der ada 5 Ni n g u n o 4C De sV vi a ci i ó nn L e v edel i g l a c i a aPi el( 3590)NI C2014,p. p438 NI : e r a p i a Nu r i ci onal ( 1 1 2 0 ) N I C 2 0 1 4 p . p 24 NI : 5C Si nT d e s v i a c i ó nt L)Cont r olde4 l a Pi el /Heri das Cl ase:(
4 4 4 4 2 4 3
si ol ógi co:Compl ej o Campo:Fi si ol ógi co:Bási co ( D) Ap o0 y1 o4 Nu t r i c i o nal Campo:Fi C l as e:S odel a p e r g l u c e mi a NI C2 ,p. p 2 7 9 NI C:Manej AHi CT I V I D ADE evenci óndeÚl cA er asp or PADE r e s i ó n ( 35 4 0n )NI Cd2 0E 14 p . po3 8 2syAci NI C:Pr CT I V I D i s i oa l ó i c o : l e j oe ( G o r o l e l e c t r l i t o d o b á si c o Campo :F C a s e : E V A L U A CI ÓN Ob s e r v rg s i h a yC eo nmp r oj e c i mi nt o,cal orext r emo,ede ma o dr e nl a j e e nS l a) pC i e lyt l a s mu co s a s De t e r mi n a r , e n c o l a b o r a c i ó n c o n e l D i e t i s t a , e l n ú me r o d e c a l o r í a s y t i p o d e n u t r i e n t e s n e c e s a r i o s p a r a E V A L U A CI ÓN i s i o l ó i c o : C o l e j o ( L)C ou nl t r o l d e l a Pe i e / He i d a s Campo :F C l as e : A I V I D S Ob s e r v a rg e l c o l or ,mp cal o r , t umef acci ón,pul sos,t ext uCT ra,y s i hADE a y e d e ma y c e r ac i on es nl l a sr C on t i nuarconelmi smopl ande sati sf acerl asexi genci asnut ri ci onales Cont i nua r c o n e l mi s mo p l V i g i l a r l a Gl u c e mi a , s i e s t á i n d i c a d o e x t r e mi d a d e s A CT I V I D ADE S i da os EVc Au L U Ad CI ÓN ande El egi rs upl ement osnut ri ci onal es,segúncorr esponda
c uL id a dCI osÓN Vi gi l ar e s t r e c h a me n t e cu a q ui i e r z o a e n r o j e c i d a EV A U A Ob s e r v a r s i h a y sl i g n o s y s í n t o ma s d e Hi e r g l u c a : p o l i u r i a , p o l i d i p i a , p o l i f a gi a , Ut i l i z a r u n a h e r r a mi e t a d e v a l o r a c i ó n p a r a i dp e n t i fi c a r a p a c i e n t e s d e é r d i d as d e i n t e g r i d a d As e g u r a r s e d e q u e l a Di e t a n c l u yn e a l i me n t o s ri c o s e n fi b r a , p a r ae emi v i t a r e l e s t r eñ i mi ep n t o El i mi a r l a h me d a d e x c e s i v a e n l i e l c a u sa dc a p o r r anspi r aci ón,eldr enaj e de heri das y l a dn e b l a i l i p d i a e d l , ma ( l p e . s e t a j . r , , E l e s t c a r l a g o d , e v B i s r i a ó d n e b n o ) rr o s a o ef al e at A d mi n i s t r au ra l i me n t a c i ó n e n t e r a l p o r s o np d a Cont i nuarconelmi smoPl an i ncoOb nt i n e n c i a f e c al y u r i n a r i a A d mi n i s t r a r I n u l i n a , gú r es c i p c i ó s e r v a r s i h as y z o n a se d en dp ec o l o r a c i ó nn ,hemat omasypér di dadei nt egr i dadenl api ely d e ul i d ad o s pl i nuar c oC ne mi s mo ande Apl i carc b a r r e r a s d e pl r o t e c ci ónd ,r c o cc r e ma ol c oe mp r e s a s bs s o b e n t es ,par a el i mi narele xc es o deCont Mo mu n o i t s o a r s i z a re l ba a n c e Hí i cmo o(i n l u i ds as a s nt r a d a sa y ar l i d a s ) c u i d a d o s hume d a d Fa c i l i t aa rr l a hh i g en b u c a l , s i f ra ne ce a ri odadenl Ob s e r v s i ai y ee xc e s i v a s e q ued ad o hs u me api el Cambi ospost ur al esc ada12horas I Ob de s n e t r i fi va cr ar si l a h s ac ya z u o s n aa p s o d s e i bp l e r s es d i ó en l a y Hi fr p i c e c r i ó gn l ucemi a Ponerelpr ogr amadecambi ospost ur al esall adodel acama R e a l i za r a n ál i si s de Gl u c emi a l o sf a mi i ar s I n s t a u r a r me d da sa p a r a ev i t ar ma y orl d ee t e r i oro ( p.o e j . ,c ol chó n ant i e sc ar a s,horar i oón de I nspecc i onarl api eldel spr omi nenci asóseasydemáspunt sdepres i ón alc ambi ardeposi ci al i o s s u r al es menc oa smb una v ep zo a lt d í a Evi t ardarmasaj esenl ospunt osdepr esi ónenr oj eci dos Col ocaralpaci ent eenposi ci ónayudándosec onal mohadasparae l evarl ospunt osdepres i ónenci madel colchón Mant enerl aropadecama,l i mpi a,sec aysi nar r ugas 14 Evi t armecani smosdet i poflot adorpar al azonasacr a Humedecerl api elsec ai nt act a Apl i carprotect oresparal oscodosyl ost al ones
DI AGNÓSTI CO REAL Cl ase1:Sueño/Reposo
Act i vi dad/Reposo Domi ni o4:
Pat r óndeSueñoAl t er ado(00198)
NANDA20152017p. p213 t adodec omodi dad:Ent orno( 2009)NOC2014p. p340 NOC:Es udPerc i bi da( V) Sal udyCal i daddeVi da( U) Domi ni o:Sal Cl ase: I NDI CADORES ESCALA MANTENERA AUMENTARA 200903Ent ornof avorabl epar ael
1Gr ave
2
3
dadosdel aSondaGast r oi nt es t i nal( 1874)NI C2014p. p142 NI C:Cui sueño Fi s i ol ó gi co: Bási co D)Apo yoNut r i ci onal C ampo : Cl ase:( 200909I l umi naci óndel asal a 2Sus t anci al 1 VI DADES 200910Pr i vaci dad 3Moder ado ACTI 2 Ob s e r v a r l a c o r r e c t a c o l o c a c i ó n d e l a S o n d a , s i g u i e n d o e l p r o t o c o l o d e l c e n t r o 200912CamaCómoda 4Leve 2 C o nC ec a ro l ad S o n p aqueaspi r e,se gún co r r e s p onda 200 91 6 ot n t l e l Rd ua i d oar 5Ni n g u n o 2
2 3 EVAL3 UACI ÓN 3
Observarsihaysensaci onesdeNI pl e n: i t ud, n á u easyi v ó mi t o s Ma n e j os Amb e n t al ( Conf ort )( 6482)NI C2014p. p256 C A u s c u l t a r p e r i ó d i c a me n t e l o s r u i d o s i n t e s t i n a l e s si ol ógi co:Bási co E)Foment odel aComodi da F í s i c a Campo:Fi Cl ase:( Cd on t i n u a rconelmi smoPl an Moni t ori zarl acant i dad,elcol oryl aconsi st enci adelc o n t e n i d o n a s o g á s t r i c o d r e n a d o ACTI VI DADES deCui dados Reemp l a z a r e l l í q u i d oi g ae s t r o i n t es i n a ld r e n a d o c o n a s o l uci ónI . Vadecuada,segúnpr escr i pci ón Evit a r i nt e r r u p ci on es nn c e sa r i a s yt p e rmi t i r p e r i o do s d el r ep o s o EVALUACI ÓN Pr op ra c i o n r c u i d a d o s d e l a a r i z y l aboca34vecesaldí aocuandoseaneces ari o Co r e r u na a mb i e nt e t r a nq u i l o yn d e a po yo Cont i nuarconelmi smopl ande Pr op o rs c i o n ar c ui d a d o sd d e l a pi eu le al r e d d r d e a z o n d i n ep r c i ó n e a s o no d a . Aj u t a r l a i l u mi na c i ó n e f o r ma q s e a de a po t e a l a sl a ct i vi da ad ee sd es l a e r s ond a, el v i t a n d l a l uzdi rec t aal osoj os Col ocaralpaci ent edef ormaquesefac i l i t el acomodi dad( ut i l i zandopri nci pi osdeal i neaci óncorporal ,apoyo conal mohadas,apoyodel asart i cul aci onesdur ant eelmovi mi ento,f érul as/vendaspar al apart edol orosadel cuerpo Vi gi l arl api el ,especi al ment el aspromi nenci ascorporal es,porsihubier asi gnosdepresi ónoi rr i t aci ón
cuidados
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DI AGNÓSTI CO REAL oper cepci ón magenCor por al Domi ni o6:Aut C l a seR 3: DI AGNÓST I C O EI AL ( 00 11 8) Tr as t ornodel aI mag en C or p o r a l Pr omoci óndel aSal ud G e st i ó n d el aSal ud Domi ni o1: C l a se 2 : NAND A 2P 00 9 2n 01 1p . p 2 7 (0 0 19 3 )5 Des cui do er s o al mag NAND enCor A po 2 r a 00 l9 ( 1 2 201 01 )NOC p. p57 2014p. p397 NOC:I udPsi cosoci al( I I I ) NOC:Aut ocui dados:AVD 0 00 B )NOC i enest 2 ar 01 P 4 sp i c . o p l ó 1 g 2i 8 co(M) Domi ni o:Sal C( l a3 se : I NDI C DOR Ec S ESCALA MANT E NE R A aA l u dFun i onal( I ) Aut ocu i d ad o( D) Domi n i o:S Cl ase: 120006 Sat i sf a c c i ón c o n el 1Nu nC ca Pos i t i vo 2NERA I NDI C A DOR E S ES AL A MANTE s pñ e ctof í si co 030004Sea b a a 1 20 00 00 06 7Hi Ad a p a ci ónacambi osen 03 g i et n e 030007Hi gi eneOr al e l a s p e c t o f s i c o 030510SeAf ei t a í 120009Adapt aci ónacambi osen
1Gr ave 2Rar a me n t e P o s i t i vo 2Sus t a nc i a l 3Moder ado 4Leve 3A5 ve ce s P o s i t i vo Ni n g u n o
3 2 3 2 1 2
AUMENTARA 3 ARA AUMENT 4 4 4 4 4 3
onelAut ocui dado( 1800)NI C2014p. p106 NI C:Ayudac si ol ógi co:Bási co F)Faci l i t aci óndelAut ocui dado Campo:Fi Cl ase:( 4Fr ecuent ement ePosi t i vo VI DADES 5Si empr ePosi t i voACTI Consi der arl aedaddelpaci ente a l p r o mo v e r l a s a c t i v i d a d e s d e a u t o c u i d o EVALUACI ÓN oradel aI magenCord pa o r al( 5220)NI C2014p. p330 NI C:Mej Pr oporc i onarayudahast aqueelpaci entes eat ot al mentec apazdeasumi relaut ocui dado C o n d u c u aa l ( R ) Apy u dd a a e l Af r o nt ami ent o Campo C l s : P: ro po r ci on a rt u n mbi ent et erapéut i cogarant i zandounaexperi enci acá l i da a ,e re l a j an t e r i va ap ya pr e rs o n a l i za d a A VI DADES Ayudaralpaci ent ear eal i zars uaseopers onal( bañodeespo nCT j a) I Cont i nuarconelmi smopl ande elest adodesal ud
R a l i z a rl e es o b u o de n t a la l p ac i e nn t e De e t e r mi nas r i s ec h a p r o d u c i d o u cambi ofí si corec i ent eenl ai magencorpor aldelpaci ent e EVc Au L U Ad CI ÓN i da os Af e i t a r a l p a c i e n t e , p e i n a r l o , a p l i c a r l e d e s o d o r a n t e I dent i ficarl ai nfluenci adel acul t ura,rel i gi ón,r aza,sexoyedaddelpaci ent eenl ai magencorporal Cont i nuarconelmi smopl ande C a mb i a r l a r o p a d e l p a c i e n t e d e s p u é s d e l a e l i mi n a c i ó n Observars ielpaci ent epuedemi r arl apart ecorporalquehasuf r i doelcambi o cuidados Det ermi narl asperc epci onesdelpaci ent eydel afami l i asobr el aal t er aci óndel ai magencorpor al f rent eal areal i dad Det er mi nars iuncambi odei magencor poralhacont r i bui doaaument arelai sl ami ent osoci al Faci l i t arelcont act oconpers onasquehayansufr i docambi osdei magencorpor alsi mi l ares I dent i ficargruposdeapoyodi sponi bl espar aelpaci ent e
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REFLEXI ONESYPROPUESTAS
Alcul mi narelPr oces oEnf er mer o,pudeper cat ar medemuchass i t uaci ones , unadeel l asf uequeunocomoPr of es i onaldeEnf er mer í adebedet enerl os conoci mi ent osmuyampl i ossobr el asdi vers aspat ol ogí asquesepr es ent an con mayor f r ecuenci a en l a Uni dad de Cui dados I nt ensi vos. Apart edel osconoci mi ent os,debedesar r ol l armuchashabi l i dadesf í si casy mot r i cespar a poderreal i zaral gún pr ocedi mi ent o que s er equi er a con ur genci a,as ími s mot i enequet enerl osf undament osdelpor ques ees t á r eal i zandoci ert aact i vi dad. No esf áci lhacerl a Val or aci ón ya que s e nec es i t a des ar r ol l armuchas habi l i dades ,unadeel l asesl aObse r vaci ón yaqueeselpr i nci palpasoa segui rpar al ael abor aci óndel osDi agnós t i cosEnf er mer os. Yocomoes t udi ant edel aLi ce nci at ur aenEnf er mer í amedoycuent aqueaún mehacef al t amásexper i enci aconpaci ent escr í t i cospar apoderdesar r ol l ar l asdes t r ezases enci al es ,par acuandomeenf r ent eaal gunas i t uaci ón de ur genci a,se pacómoact uar .
FUENTESDEI NFORMACI ÓN YANEXOS
17
T. H.Her dman/S.Kami t sur u Di agnóst i cosEnf er mer os( Defini ci onesyCl asi ficac i ón)20152017 España,2015.Edi t .El sevi er
SueMoor head/ Mar i onJ ohnson/ Mer i deanL.Mas s Cl as i ficaci óndeRes ul t adosdeEnf er mer í a( NOC) Medi ci óndeRes ul t adosenSal ud España,2014.Edi t .El sevi er
Gl or i aM. / Howar dK. / J oanneM. / Cher ylM. Cl asi ficaci óndeI nt er venci onesdeEnf er mer í a( NI C) España,2014.Edi t .El sevi er
18
UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MÉXICO “FACULTAD DEENFERMERÍ AYOBSTETRICI A”
FORMATO DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES Fecha 10-2- Turno M 16
Nombre del Paciente
Edad S.H.G
Seo
44 años
!n"tituci#n
Ser$icio
No% &ama
Hospital General Dr. Nicolás San Juan
F No% '(liaci#n M*
U!
Edo% &i$il
#iu$o
)eli*i#n %at&lica
Forma de !n*re"o T% 'ctual
"" E"colaridad Nula +cu,aci#n %a'po
-% ./dico% ./dico
%etoaci$osis Dia()tica
uirr*ico
'mbo"
'ntecedente" Patol#*ico" &on un ao de anterioridad .edicamento" ,re"crito" anteriore" al in*re"o Medicamentos en Estancia Hosita!a"ia Nom#"e de! Medicamento Dosis$Ho"a V%a M+,/ +N,!N ,,3 M+%,M!D #N%M!%!N
40' 40' 1r 10'l5r 10' 1r
!.# S.% !.# !.# !.#
Somatomet"%a Pe"o Talla Permetro &elico P& Permetro Torcico PT Permetro 'bdominal P' EXAMENES DE LA(ORATORIO • • • • •
:iometra ;emtica umica San*unea Tiem,o" de &oa*ulaci#n
O#se"&aciones
Si'nos Vita!es T' Tem,eratura Pul"o )e",iraci#n F%&% FECHA DE REALI)ACIÓN
O#se"&aciones
04022016 04022016
)a=o" > ) 19
E"tudio" E",eciale" *+ P,TRON PERCEPCION $ MANTENIMIENTO DE LA SALUD
-+ PATRON NUTRICIONAL$META(OLI CO
* Se"&icios con !os /0e c0enta !a casa '*ua Potable ?
* Cam#i1 de eso en !os 2!timos 3 meses 'ument# @@@@@@@@@@@@@ A*
Electricidad
-i"minu=#
Tel/ono -renaCe ? - Ca"acte"%sticas F%sicas de !a Vi&ienda .aterial de &on"trucci#n a(iue .aterial de Techo á'ina $e %art&n Ti,o de Pi"o %e'ento No% -e &uarto" %uatro No% -e entana" @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ . Ca"acte"%sticas 5i'i6nicas de !a Vi&ienda '"eo -iario ?
- Ca"acte"%sticas 4 estado de !a ie!
'"eo cada tercer da No realiGan '"eo 8 H9#itos Hi'i6nicos de! Indi&id0o :ao diario :ao c3er da &ada "emana
?
'"eo :ucal 3$ece" al da '"eo bucal diario H9#itos &ambio de ro,a eterior e interior %a$a tercer $;a
&ambio de ro,a de cama %a$a Se'ana
: Contacto con en;e"mos in;ectoconta'iosos
3 Contacto con Anima!es Dom6sticos Perro" No% @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@
C0antas e"sonas d0e"men en
Color
@@@@@@@@@@@@@ A*
rosado ( )
Plida ?
* E!iminaci1n Intestina! ;ora ;abitualB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Nmero de $ece" al daB @@@@@@@@@@@@@@@@@@ A!te"aciones !ncontinencia Fecal
impétigo ( )
ocre
.+ PATRON DE ELIMINACION
!ctericia
Estado de !a Pie! !nte*ra ? )e"eca De"ionada
Flatulencia -iarrea E"treimiento &on"ti,aci#n ;emorroide"
Natural ? &ano Teido U7as Normale" ? 'lterada" 8 M0cosa O"a!
r*encia ,ara deecar
Semi;idratada -e"hidratada !nte*ra De"ionada &au"aB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@ Enc%as
.a"a Fecal ,al,able
-i"tenci#n abdominal F"tula" anale" +"toma" Peri"talti"mo !nte"tinal
?
- E!iminaci1n U"ina"ia Frecuencia en 24 hora"B @@@ 27890 @@@@ml
-iure"i" ;orariaB @ 12"79: @@@@@@@@@@@@ml Normale"
Nu"ea"
Nicturia
Piro"i"
#mito
Tene"mo urinario
Polidi,"ia )e*ur*itacion
Poli*ia -i"a*ia
!ncontinencia urinaria )etenci#n urinaria
?
?
20
0na 5a#itaci1n 3 Per"ona" 4 J 6 Per"ona"
?
e" -olor *"trico -olor inte"tinal ;erida de a,arato di*e"ti$o
." de 6 ,er"ona"
r*encia ,or orinar -renaCe urinario &antidadB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Enure"i"
KonaB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@ ? E@istencia de ;acto"es de "ies'o 3 Sondas SN< ? +tra"B C"ecimiento 'an'!iona" Kona Pre"encia de edema @@@@@@@@@@@@@@@ &omunidad &ul ? In;0siones enocli"i" . Dia!isis Pe"itonea! @@@@@@@@@@@@@@@@@@ ;o*ar &ul 'reaB Ti,o de Soluci#nB @@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@ Daboral &ul B D"enaes ,or SN< Nelaton Nmero de bao"B @@@@@@@@@@@@@@@@@@ )ectal @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ B Pe"ceci1n de! 0s0a"io so#"e s0 Penro"e F"tula :alanceB estado de sa!0d @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @ * A!te"aciones como 'noreia 8 Hemodia!isis :ueno &omedor &om,ul"i$o &o,roa*ia Pe"o al inicioB@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ )e*ular :ulimia +nicoa*ia Pe"o al T/rminoB @@@@@@@@@@@@@@@ .erici"mo .alo ? +tro e",eci(Hue : P6"didas Insensi#!es @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ * Inte"6s de! 0s0a"io o" e! ** N2me"o de comidas /0e 5ace en c0idado de s0 sa!0d -8 5"s+ 1 2 3 4 5 ** Asistencia e"i1dica a"a *- Caacidad a"a come" e! cont"o! m6dico -e,endiente ? !nde,endiente *- Se'0imiento de! *. A!e"'ia o into@icaci1n a t"atamiento m6dico en e! 'limento" Dacto"a 5o'a" *. E@istencia de A0tomedicaci1n *8 Destete EdadB
8+ ACTIVIDAD$EERCICIO * Resi"aci1n Normal ? -i"nea Poli,nea TaHui,nea 'leteo Na"al
:+ REPOSO$SUEGO
)etracci#n >ioidea ueCido e",iratorio E,ectoraci#n To"
Cansancio Po"tura de can"ancio Temblor de mano" +Cera" Pr,ado" inLamado" EnroCecimiento conCunti$a" :o"teGo" !ndierencia &onu"i#n Falta de concentraci#n
Tiro" interco"tale"
;abla ,au"ada
!rre*ular ',nea +rto,nea &iano"i"
3+ CONITIVO$PERCEPTU AL * Estado de Conciencia ? &on"ciente !ncon"ciente E"tu,or Somnoliento &oma - Va!o"aci1n Ne0"o!1'ica Esca!a de !as'oJK I Res0esta a est%m0!os +bedece ordene" "encilla" 6 DocaliGa el dolor 5
21
Sibilancia" 'ntecedente" de a"ma +i*enotera,ia ',o=o $entilatorio
;abla con di(cultad !rritabilidad !n"omnio ?
- Ca"di&asc0!a" F%& Normal F%& !rre*ular
:rui"mo ? ?
'rritmia" So,lo" Pal,itacione" -olor torcico Di,otimia" /rti*o -iaore"i" 'cueno" Fo"eno" ena" $arico"a" -ebilidad mu"cular Dlenado ca,ilarB @@@@ 2 @@@"e* P& @@@@@ : c'H2 @@@@@@@@@@ P% arterial mediaB @@@@@@ 86 ''H @@@@@@@ ;i,erten"ion 'rterial ;i,oten"i#n 'rterial .arca,a"o . F"ec Ca"diaca P0!so
Fleiona a e"tmulo" "in localiGar 4 )e",ue"ta de de"erti(caci#n 3 )e",ue"ta de de"cerebraci#n 2 'u"encia de re",ue"ta 1 II Ae"t0"a de oos
Sonambuli"mo Ho"as de s0e7o en -8 5o"as @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ E",ontnea 4 @@@@ ' la llamada 3 'l dolor 2 No a,ertura 1 III Len'0ae ,aciente 4 puntos &onu"o 4 !na,ro,iado 3 !ncom,ren"ible 2 Nulo 1 . Mani;estaciones de A!te"aciones Ne0"o!1'icas &ri"i" con$ul"i$a" .idria"i" ? .io"i" 'ni"ocoria !rritabilidad 'taia 8 A!te"aciones en !os 1"'anos de !os sentidos
)tmico 'rrtmico :radicardia TaHuicardia 8 E!ect"oca"dio'"ama &aracter"tica"B @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : Posici1n &on ,re"cri,ci#nB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 3 Uti!ia a0@i!ia"es a"a deam#0!a" .uleta"
i"ta +lato 'udici#n
:a"t#n 'ndadera +tro"B @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ > Acti&idad F%sica )e,o"o 'b"oluto ? )elati$o >+ AUTOIMAEN $
?+ ROL$RELACIONES
B+ SEXUALIDAD $
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AUTOCONCEPTO * Pe"ceci1n /0e tiene e! indi&id0o de s% mismo Ecelente .u= :uena :uena )e*ular .ala
REPRODUCCIÓN AK RECIÉN NACIDO * C!%to"is a'"andado - La#ios F0sionados
* P"esencia dic0!tad a"a Com0nica"se - P"esenta dic0!tad a"a concent"a "se
. Hiosadias 8 Heisadias : Indi;e"encia Se@0a!
2 'ce,taci#n de "u ima*en cor,oral
. Ro! /0e oc0a en !a ;am+ Padre (K MUER 1 .enarHuia @@@@@@@@@@@@@@ ao" 2 ltima men"truaci#n @@@@@@@@@@@@@ 3 ltima citolo*a @@@@@@@@@@@@@@@@@@@
. Satis;acci1n en e! 8 Pe"sona /0e c0ida de! c0m!imiento 0s0a"io de s0 &ualB .adre Padre "o! @@@@@@@@@@@@@@@@@@ ;ermano &#n=u*e 8 E@istencia de "eoc0aciones 4$o temo"es
&ualB @@@@@@@@@@@@
+tro @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@ : Tio de ;ami!ia de! 0s0a"io !nte*rada
-e"inte*ra da Sub"tituto de amilia
5 Edad materna 1er% EmbaraGo @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ao"
: Estado de 9nimo de! indi&id0o 'le*re Tri"te ? 3 Re!aci1n con !os 6 !nicio de $ida "eual acti$a inte'"antes de !a ;ami!ia @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ao" 'n"io"o Preocu,ad o +troB Ecelente :uena 7 Nmero de EmbaraGo" @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@ @@ )e*ular .ala 8 No% Parto" @@@@@@@@@@@@@@@@ 3 Cooe"a con s0s ? 9 No% 'borto" @@@@@@@@@@@@@@ c0idados > E@iste sentimiento de 10 No% &e"rea" @@@@@@@@@@@@ 6"dida 7 Pre"encia de indicadore" de "eciente 11 No% De*rado" @@@@@@@@@@@@ tra"torno" conductuale" 12 )u,tura ,rematura de ? Pe"sonas con !as /0e con&i&e membrana" Sentimiento" de cul,a dia"io Falta de contacto $i"ual ? Padre .adre 13 E,i"iotoma" &onducta $iolenta E",o"o o ;iCo" 14 San*rado tran"$a*inal PareCa +tro"B @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 15 FluCo $a*inal ? E! em#a"ao ;0e 16 &ontraccione" uterina" !aneado B S0 "e!aci1n con s0 a"ea es 17 Fondo uterino @@@@@@@@@@@@@@ cm B Sin em#a"'o e! em#a"ao Ecelente :uena 18 Tono terino es @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ acetado o" 0sted )e*ular .ala 19Problema" de *lndula mamaria @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@ * Acetaci1n de s0 ima'en * Tiene dic0!tad a"a 20 &on*e"ti#n mamaria co"o"a! con s0 em#a"ao c0m!i" con e! Ro! de 21 Periodo inter*en/"ico
23
Ecelente :uena
.u= buena )e*ular
E",o"o a
.adrePadr e TrabaCador
;iCa o
.ala ** E@istencia de "eoc0aciones 4$o temo"es de 0sted 4 !a a"ea o" s0 "eci6n nacido *- Cooe"aci1n de !a 0s0a"ia a"ea t0to"es con !os c0idados de! R+N
** E@iste a!'0na e"sona si'nicati&a Po"iti$amente Ne*ati$amente *- Los ;ami!ia"es m0est"an inte"6s o" !os c0idados /0e se !e #"indan a! indi&id0o
@@@@@@@@@@@@@@ 22 Fecha ,robable de ,arto 23 Edad *e"tacional @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ CK HOM(RE * U!t+ E@amen de "1stata NO - U!t+ E@amen testic0!a" NO . P"o#!ema "1stata c0a! Fimosis Hid"oce!e He"manias DK AM(OS HOM(RE Q MUER * Hios con a!t+ en6ticas &ual @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@ - Hios con ato!o'%a neonata! &ual @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@
*. Estado de 9nimo de !os ad"es ante e! "eci6n nacido 'le*re
Tri"te
. Hios con #ao eso o so#"e eso
Preocu,ado
'n*u"tiad o
8 M+P+F
C0a! : C0a! E+T+S 3 Dic0!tades "e!acionadas con !a Acti&idad se@0a! &ual @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ > N a"eas se@0a!es **+PATRÓN DE VALORES Q CREENCIAS
+troB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@
*+AFRONTAMIENTO DEL ESTRES * A!'0nos si'nos de est"6s !nHuietud Ten"i#n .u"cular Po"tura )*ida .ano" ;meda" :oca Seca Sin "i*no a,arente - Adataci1n dete"io"ada Ne*aci#n del ,roblema de
?
* Actit0d "e!i'iosa ante s0 adecimiento &on(anGa e ? -e"con(anGa de"e",eranGa
? - Necesidad esi"it0a! 4$o se"&icio "e!i'ioso demandado o" e! aciente o ;ami!ia" :autiGo i"ita de Sacerdote .ini"tro !m*ene" ?
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"alud Sen"ibilidad a la crtica &onducta mani,uladora 'utocom,a"i#n Sin deterioro . Reacci1n e"sona! ante e! est"6s TranHuilo '*re"i$o !ndierente !rritable lle*ando a llanto 8 Reacci1n de !a ;ami!ia a! est"6s TranHuila !ndierente
? '*re"i$a -e,rimida
: Acti&idades con !as /0e !o'"a "e!aa"se !ntelectuale" T/cnica" de relaCaci#n
'muleto" )ito &ulto +raci#n ? +tro" e",eci(carB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ . Mitos o c"eencias /0e od"%an in;e"i" con e! t"atamiento de! aciente Tran"u"i#n ? Ean*uineotran"u"i#n ./todo" 'nticonce,ti$o" Tratamiento" uirr*ico" 'limentaci#n Tran",lante" acuna" Po"t mortum +tro" E",eci(carB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
.anuale" &ualB 8 Pat"1n c0!t0"a! como"tamientosK /0e @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@ -e,orti$a" inte"e"en con e! c0idado de !a sa!0d de! -i$er"i#n aciente &on$i$encia Social
3 E@istencia de "es0esta a! est"6s -ro*a" 'lcohol Tabaco &a/ :ebida de &ola Nin*una > (0sca 4 aceta !os c0idados a"a "ec0e"a" s0 ? sa!0d
25
