From 1 : Profil Lembaga PKBM Nama Lembaga Alamat Lembaga RT / RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Kode Pos No.Telepon Fax Mobile Url / Website E-mail Penanggung Jawab Jenis Kelamin KTP Pendidikan Terakhir Basis Program :
:
: : : : : : : : :
PKBM " CAHAYA" Jl. Soekarno Soekarno - Hatta 009 Bukit Nenas Bukit Kapur D um ai R ia u 28814 08126837986
:
……………………………………
: : : : : : :
08126837986
[email protected]/pkbm cahaya dumai
[email protected] Ir. Amir Sugiarto Laki - laki P.147.2.014636.5 S1
1 5 1 1. Pertanian 2. Pesisir 3. Seni dan Budaya 4. Kehutanan 5. Kewirausahaan 6. Anak Jalanan 7. Perbatasan / pulau pulau terluar 8. Terpencil : 9 . Pe rd rd ag aga ng nga n 1 ) T er er ak ak re re di dit as as i 10. TKI Luar Luar Negeri Negeri 2) Belum Belum Terakred Terakredita itasi si 11. Lembaga Pemasyarakatan 12. Keagamaan : 13. Lainnya…………(sebutkan) 1) 1 ) Perdesaan 2) 2) Perkotaan 3) Pesi Pesisi sirr (seb (sebut utka kan) n)
Status Lembaga Kepemilikan : 4 1. Negeri 2. Yayasan/Organisasi Masyarakat 3. Perusahaan/Swasta/BUMN/BUMD 4. Lembaga
5. Perorangan 6. Lainnya ... (sebutkan) Tahun berdiri 29 Januari 2011 Nama Notaris INDRAYATI.SH No Akte Notaris '02
4) Pegunungan 5) Kepulauan
NPW P Nilem
6) Perbatasan 7) Terpencil 8) Lainnya…………..
03.024.321.6-212.000 14.2.12.4.1.0003 /P2963203
Perijinan Lembaga Nomor Ijin Operasional 033 Tanggal : 10 Bulan : Maret Maret Tahun: 2011 Instansi Pemberi Ijin : Dinas Pendidikan Kota Dumai Klasifikasi Lembaga :
6 1. Internasional 2. Nasional 3. Provinsi 4. Kabupaten/Kota 5. Kecamatan 6. Desa/Kelurahan
Status Akreditasi
2 1 2
Terakriditas Terakriditasii Belum Belum terakridita terakriditasi si
Wilayah Geografis
1 1 Pedesa Pedesaan an 2 Perkota Perkotaan an 3 Pesisi Pesisir r 4 pegunungan pegunungan 5 Kepula Kepulauan uan 6 Perbat Perbatasa asan n 7 Terpen Terpencil cil 8 Lainnya……………………..(Sebutkan) Jenis Program yang dilaksanakan 5 6 7 8 9 1. Taman Penitipan Anak (TPA) 2. Kelompok Bermain/Play Group (KB) 3. Taman Kanak-Kanak (TK) 4. Satuan PAUD Sejenis (SPS) 5. Pendidikan Keaksaraan 6. Pendidikan Kesetaraan Paket A 7. Pendidikan Kesetaraan Paket B 8. Pendidikan Kesetaraan Paket C 9. Kursus dan Pelatihan 10. Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 11. Pe Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 1 2. 2. Bi Bi mb mb in ga gan B el ela ja ja r d an an Ko ns ns el eli ng ng 13. Lainnya………………..(sebutkan) Lainnya………………..(sebutkan)
Form 2 : Kepengurusan
Jenis Kursus yang dilaksanakan : 1 1. Menjahit 14. Tata Kecantikan Kulit 2. Houskeeping 15. Bahasa Asing 3. Tata Riang Pengantin 16. Broadcasting 4. Tata Kecantikan Rambut 17. Akuntansi 5. Jasa Boga 18. Bahasa Arab 6. Akupuntur 19. Merangkai Bunga 7. SPA 20. Sekretaris 8. Bahasa Jepang 21. Jurnalis 9. Pariwisata 22. Elektronika 10. Komputer 23. Otomotif 11. Hantaran 24. Pertanian 1 2. 2. B ab aby Si st st er er 25. Lainnya………….(sebutkan) 13. Perhotelan
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Nama : Ir.Amir Sugiarto Nomor KTP : P.1472.0146365 NPW P :
Nama : Raja Junaidi SH Nomor KTP : P.1472.0044908 NPW P :
Nama : Sri Juita. S,Ag Nomor KTP : P.1472.0123536 NPW P :
Alamat : BTN.Taman Mitra Bukit Timah Dumai RT / RW : 12 Desa/Kelurahan : Bukit Timah Kecamatan : Dumai Barat Kabupaten/Kota : Kota Dumai Provinsi : Riau Telp/HP : 0812 7695 672 E-mail :
Alamat : Jl Jeruk No 42 a Rimba Sekampung Dumai RT / RW : 09 Desa/Kelurahan : Rimba Sekampung Kecamatan : Dumai Barat Kabupaten/Kota : Kota Dumai Provinsi : Riau Telp/HP : 0812 6898 3652 E-mail :
08.150.801.2-212.000
Alamat : Jl Jeruk No 42 a Rimba Sekampung Dumai RT / RW : 09 De D esa/Kelurahan : Rimba Sekampung Kecamatan : Dumai Barat Ka K abupaten/Kota : Kota Dumai Provinsi : Riau Telp/HP : 0812 683 7986 E-mail :
Form 3 : Rekap Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidkan No
Unsur Ketenagaan
A. Tenaga Pendidik 1 Taman Penitipan Anak (TPA) 2 Kelompok Bermain/Play Group (KB) 3 Taman Kanak-Kanak (TK) 4 Pendidikan Keaksaraan 5 Pendidikan Kesetaraan Paket A 6 Pendidikan Kesetaraan Paket B 7 Pendidikan Kesetaraan Paket C 8 Kursus dan Pelatihan 9 Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 10 Pendidik an an Pem be berdayaan Perem pu puan 11 Bimbingan Be Belajar da dan Ko Konseling 12 Lainnya………………(sebutkan) B. Tenaga Kependidikan :
Jumlah dan Tingkat Pendidik (orang) SMP SM SMA D3 S1 S2 S3 JUMLAH
1 6 6 1
Jumlah dan Tingkat Pendidik (orang)
1 2 3 4 5 6
Pengur Pengurus/P us/Peng engelo elola la Tenaga Tenaga Admini Administra strasi si Sat pa pam Supir Supir (anta (antarr jemput jemput)) Tenaga Tenaga Kebersihan Kebersihan/dapur /dapur Lainnya………………(sebutkan)
SMP SMA
D3
S1 1
S2
S3
JUMLAH
Form 4 : Sarana/Fasilitas a. Lahan/Bagunan
Jumlah
Luas
Lahan /Tanah Bangunan
Satuan unit/m2 unit/m2
b.Rincian bangunan Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Kantor Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain / Belajar Ruang Serbaguna Ruang Usaha / Produksi Ruang Perpustakaan / TBM Ruang Penjaga / Satpam Ruang Ibadah Dapur Ruang MCK Lainnya…………….(sebutkan)
Jumlah 1 1 1
1 1 1
Luas
Satuan unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2 unit/m2
c. Sarana Pembelajaran / Keterampilan Jenis Sarana Kursi tamu Meja/kursi/lemari sekretariat Meja/kursi/lemari kantor pengurus Meja/kursi ruang belajar teori Meja/kursi ruang keterampilan Papan tulis APE PAUD Mesin tik manual Komputer Printer Mesin Faksimile / telp Alat keterampilan sesuai program Alat music Kendaraan operasional ……………..(lainnya, sebutkan) Bahan ajar (buku/modul) a. PAUD b. Keaksaraan c. Paket A d. Paket B e. Paket C f. Keterampilan g. Pendidikan Perempuan dan Gender h L ai ai nn nnya
J um um la lah 1 1 25 1
1 1
Jumlah
1 3 3 1
Sa tu tu an an Set Set Set Set Set Unit Paket Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Satuan Paket Paket Paket Paket Paket Paket Paket
