PROGRAM PENINGKATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI RAPIH
TAHUN TAHUN 2016 20 16
1
HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM KERJA TAHUN TAHUN 2016 20 16
Dilaporkan oleh Ketua Komite
Tanggal
Disahkan oleh Direktur Utama
Mutu dan Keselamatan pasien
01/02/201 dr. Tedd! "anong# Mkes.
dr. FR Herin Anggraeni
2
Tanggal
HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM KERJA TAHUN TAHUN 2016 20 16
Dilaporkan oleh Ketua Komite
Tanggal
Disahkan oleh Direktur Utama
Mutu dan Keselamatan pasien
01/02/201 dr. Tedd! "anong# Mkes.
dr. FR Herin Anggraeni
2
Tanggal
A.
Pendahuluan
$ela!anan $ela!anan !ang !ang %erkualit %erkualitas as merupak merupakan an &erminan &erminan dari se%uah se%uah proses proses !an g %erkes %erkesina inam%u m%unga ngann dengan dengan %erori %erorient entasi asi pada pada hasil hasil !ang !ang memuas memuaskan kan.. Dalam Dalam perkem%angan mas!arakat !ang semakin kritis# mutu pela!anan rumah sakit tidak han!a han!a disoro disorott dari dari aspek aspek klini kliniss medis medisn! n!aa sa'a sa'a namun namun 'uga 'uga dari dari aspek aspek kese lamatan lama tan pasi pasien en dan dan aspe aspekk pem% pem%er eria iann pela pela!!anan anann! n!a# a# kare karena na muar muaraa dari dari pela!anan rumah sakit adalah pela!anan 'asa. $eningkatan mutu adalah program !ang disusun se&ara o%!ekti( dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu se&ara ke)a'aran asuhan pasien# menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan meme&ahkan masalah*masalah !ang ada. +"a&o%alis ,# 1-- B.
Laa! Bela"an#
Tahun 201 ditutup dengan suasana !ang penuh s!ukur dan kegem%iraan karena %erkat ker'a keras seluruh sta( dan dukungan pimpinan# R,. $anti Rapih telah %erhasil lulus lulus akredi akreditas tasii paripu paripurna rna sesuai sesuai ,tanda ,tandarr Akred Akredita itasi si aru aru 2012. 2012. Hal ini %erart %erarti#i# pemerintah melalui Kementrian Ke mentrian Kesehatan R telah mengakui %ah)a R,. $anti Rapih mampu mem%erikan pela!anan sesuai dengan standar !ang ditentukan sehingga dapat mem%erikan mem%erikan pela!anan pela!anan medik prima !ang %erorientasi %erorientasi pada patient safety# (okus terhadap ke%utuhan pasien# e(ekti( dan kompetiti(. Kelulusan tingkat paripurna ini mem%erikan tantangan pada kita semua %ah)a R,. $anti Rapih harus dapat mem%erikan pela!anan !ang %erkualitas tinggi sesuai dengan harapan pasien dan mas!arakat. Untuk men'a)a% tantangan terse%ut# kita tidak %oleh lekas lekas %erpuas diri namun namun perlu men!adari dan mengakui mengakui kekurangan* kekurangan* kekura kekuranga ngann kita kita dan %ela'ar %ela'ar dari dari kesala kesalahan han*ke *kesal salaha ahann !ang !ang telah telah ter'adi ter'adi untuk untuk per%aikan dan peningkatan mutu se&ara %erkelan'utan dan terus menerus. ,e&ara internal# kita %isa menilai %ah)a masih %an!ak kekurangan*kekurangan dalam pela!anan rumah sakit !ang mem%utuhkan per%aikan segera# dilain pihak kita 'uga harus men!adari keter%atasan kemampuan dan sum%er da!a. 3leh se%a% itu# R,. $anti Rapih harus memilih area prioritas agar dihasilkan peningkatan mutu !ang signi(ikan dan %erda!a ungkit tinggi sesuai sum%er da!a !ang dimiliki. Melalui proses %rainstorming %erdasarkan high risk# high 4olume# dan pro%lem prone# telah dipilih area dan pela!anan prioritas tahun 2015 !aitu Unit 6a)at Darurat dengan pela!anan prioritas A&ute M!o&ard M!o&ard n(ark +AM. Dengan demikian# diharapkan R,. $anti Rapih mampu mem%erikan pela!anan kesehatan !ang semakin %ermutu dan pada akhirn!a mampu mampu memenu memenuhi hi harapa harapann dan kepuas kepuasan an pasien pasien untuk untuk mendap mendapatk atkan an pela! pela!ana anann kesehatan !ang %ermutu tinggi dengan %er(okus pada pasien dan mengutamakan aspek keselamatan.
$.
Tu%uan 3
Tu%uan Tu %uan U&u&
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien R, $anti Rapih se&ara terintegrasi dan komprehens komprehensi( i( dengan dengan pendekatan pendekatan multidisip multidisiplin lin untuk men&egah dan mengurang mengurangii kesalahan medis serta risiko pada keselamatan pasien# kar!a)an# dan rumah sakit. Tu%uan Tu %uan Khu'u'
1. Meni Mening ngka katk tkan an mutu mutu di area area prio priorit ritas as !ang !ang telah telah diteta ditetapk pkan an oleh oleh R, melal melalui ui pengukuran indikator mutu mutu dan pemantauan sasaran keselamatan pasien 2. Mening Meningkat katkan kan mutu pela!anan pela!anan R, $anti $anti Rapih Rapih melalui melalui penguk pengukura urann indika indikator tor mutu kun&i !ang meliputi indikator indikator area klinis# indikator indikator area mana'emen# dan indikator sasaran keselamatan pasien. 7. Meningkatk Meningkatkan an mutu pela! pela!anan anan di unit unit ker'a melalui melalui penguku pengukuran ran indikator indikator mutu mutu unit. . Memastikan Memastikan mutu mutu tenaga tenaga medis medis melalui melalui e4aluasi e4aluasi tahunan tahunan terhadap terhadap kualitas kualitas dan dan keamanan pela!anan pasien 5. Mening Meningkat katkan kan mutu pela!a pela!anan nan klinis klinis dan kendali kendali %ia!a %ia!a melalui melalui pelaksa pelaksanaa naann Clinical Pathway +8$ . Menuru Menurunka nkann risiko risiko &edera pada pasien pasien## sta(# sta(# dan rumah sakit sakit melalui melalui redesain redesain proses %erisiko tinggi dengan dengan Failure Mode and 9((e&t Anal!sis Anal!sis +FM9A :. Mengur Mengurang angii dan mengelol mengelolaa risiko risiko di rumah rumah sakit melalui melalui kegiatan kegiatan identi(i identi(ikas kasii risiko# e4aluasi risiko dan rekomendasi penanganan risiko . Mening Meningkat katkan kan %uda!a %uda!a kesela keselamat matan an pasien pasien serta menurunk menurunkan an Ke'adi Ke'adian an Tidak Tidak Diharapkan +KTD melalui peningkatan pelaporan insiden dan pem%ela'aran Ke'adian ;!aris 8edera +K;8 -. Meningkatk Meningkatkan an ketaatan ketaatan pelaks pelaksanaan anaan ,asaran ,asaran Keselam Keselamatan atan $asien $asien D.
Ke#( Ke #(a aan an P)") P)")" " dan dan R(n* R(n*(a (an n Ke# Ke#(a (aa an n
1. $enguk $engukura urann Mutu Mutu di di Area Area $rio $riorit ritas as a. $emi $emili liha hann area area dan dan pela! pela!ana anann prio priori rita tass kegi kegiat atan an peni pening ngka kata tann mutu mutu dan dan keselamatan pasien +$MK$ %. $enetapan area dan pela!anan prioritas &. $enguk $engukura urann mutu mutu dan dan kesel keselama amatan tan pasi pasien en 2. $enguk $engukura urann ndik ndikato atorr Mutu Mutu Kun&i Kun&i a. $emili $emilihan han indika indikator tor mutu mutu kun&i kun&i %. $enetapan indikator mutu kun&i &. $enguk $engukura urann indika indikator tor mutu mutu kun&i kun&i 7. $enguk $engukura urann ndi ndikat kator or Mutu Mutu Unit Unit . $elaks $elaksana anaan an e4alua e4aluasi si tenaga tenaga medis terhadap terhadap kualitas kualitas dan keaman keamanan an pela! pela!anan anan pasien 5. $elaks $elaksana anaan an dan $enguk $engukura urann Clinical Pathway . $engurang $engurangan an dan dan $engelolaan $engelolaan Risiko Risiko Rumah Rumah ,akit a. $elaksanaan Failure Mode and Effect Analysis +FM9A minimal 1 proses setiap tahun %. denti(ikasi Risiko di Rumah ,akit 4
1 $em%uatan Risk Management Worksheet oleh ,u% Komite Mana'emen Risiko 2 Melakukan sosialisasi Risk Management Worksheet di seluruh unit rumah sakit &. $enetapan prioritas risiko 1 Melakukan analisa dampak# pro%a%ilitas risiko dengan Risk Grading Matrix
2 Mem%uat Risk Priority um!er 7 Menetapkan prioritas risiko di masing*masing unit d. $elaporan risiko 1 Menerima dan men&atat laporan risiko !ang %erpotensi menim%ulkan kerugian dari unit 2 94aluasi risiko !ang sudah ter'adi dan risiko !ang %erpotensi menim%ulkan kerugian e. Mana'emen risiko 1 Menetapkan menerima atau menolak risiko 2 $engelolaan risiko !ang tidak dapat diterima 7 Melakukan monitoring risiko Melakukan audit 5 Re4ie) risiko Mem%uat Risk Register tahunan : Men!usun rekomendasi (. n4estigasi KTD 1 denti(ikasi KTD dari pelaporan di Risk Management Worksheet oleh masing*masing unit 2 n4estigasi KTD %eker'a sama dengan tim $atient ,a(et! :. $engukuran insiden keselamatan pasien . Ronde Keselamatan $asien E.
$a!a Mela"'ana"an Ke#(aan
1. $engukuran Mutu dan Keselamatan $asien di Area $rioritas a. $emilihan area dan pela!anan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien +$MK$ Area prioritas pada tahun 201 masih melan'utkan area prioritas tahun 2015 !aitu nstalasi 6a)at Darurat +6D# sedangkan pela!anan prioritas !ang telah dipilih adalah $ela!anan Acute Myocardial "nfarction +AM. $emilihan area dan pela!anan prioritas untuk pelaksanaan kegiatan $MK$ dilakukan melalui metode scoring oleh seluruh kepala unit/seksi %ersama dengan Komite Mutu dan Keselamatan $asien. ;ilai tertinggi !ang dihasilkan pada metode scoring terse%ut kemudian ditetapkan men'adi area prioritas dan pela!anan prioritas. %. $enetapan area dan pela!anan prioritas 5
Hasil dari pemilihan area prioritas dan pela!anan prioritas kemudian akan dia'ukan kepada direktur rumah sakit untuk ditetapkan se%agai prioritas dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama satu tahun terse%ut. $ada tahun 201 dilakukan penetapan kem%ali terhadap area dan pela!anan prioritas tahun 2015 &. $engukuran mutu dan keselamatan pasien $elaksanaan pengukuran mutu dan keselamatan pasien di area prioritas dilakukan oleh pengumpul data di area prioritas terse%ut. Data pengukuran !ang telah diperoleh# kemudian diolah/dihitung dan dianalisa oleh Person in Charge +$8 di area prioritas terse%ut. Hasil dan analisa terse%ut kemudian dikumpulkan kepada kepala %idang# !ang kemudian mem%eri tem%usan kepada Komite Mutu dan Keselamatan $asien. $ada tahun 201 pengukuran mutu dan keselamatan pasien masih melan'utkan pengukuran mutu dan keselamatan pasien tahun 2015 2. $engukuran ndikator Mutu Kun&i a. $emilihan indikator mutu kun&i ndikator mutu kun&i rumah sakit dipilih melalui !rainstorming %ersama dengan kepala unit/seksi dan kepala %idang# dengan mempertim%angkan pula indikator mutu masing*masing unit. Tahun 201 tidak dilakukan pemilihan indikator mutu kun&i# se%a% akan melan'utkan pengukuran indikator mutu kun&i R, tahun 2015. %. $enetapan indikator mutu kun&i ndikator mutu kun&i tahun 2015 +10 indikator area klinis# - indikator area mana'emen# dan indikator sasaran keselamatan pasien dia'ukan kem%ali kepada direktur utama R, untuk ditetapkan men'adi indikator mutu kun&i rumah sakit tahun 201. &. $engukuran indikator mutu kun&i Data indikator mutu kun&i rumah sakit diukur oleh pengumpul data di masing*masing unit dalam periode tertentu +tergantung 'enis indikatorn!a. Data indikator !ang telah diukur# kemudian diolah/dihitung dan dianalisa oleh masing*masing unit +oleh penanggung 'a)a% mutu unit dan kepala unit melalui we!site peningkatan mutu atau microsoft excell !ang disimpan di ser#er rumah sakit dan dikumpulkan kepada kepala %idang masing* masing unit# !ang kemudian mem%eri tem%usan kepada Komite Mutu dan Keselamatan $asien.
7. $engukuran ndikator Mutu Unit 6
,elain pengumpulan data indikator mutu kun&i rumah sakit# unit 'uga melakukan pengumpulan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk unitn!a masing*masing. a. idang $ela!anan Medik 1 nstalasi Ra)at "alan a Meningkatkan sistem pengelolaan nstalasi Ra)at "alan $edoman pengorganisasian dan pedoman pela!anan ra)at 'alan selesai dire4isi pada Tri)ulan th 201 UT -0? Response time pasien ra)at inap tempat tersedia @ 0 Response time pasien ra)at 'alan @ 0 Memantau sasaran keselamatan pasien dan penerapan standar kepera)atan B 8apaian pelaksanaan ke%ersihan tangan langkah naik 5? di%anding tahun 2015 8apaian pelaksanaan ke%ersihan tangan 5 moments naik 5? di%anding tahun 2015 8apaian identi(ikasi pasien !ang akan opname naik 5? di%anding tahun 2015 8apaian pengka'ian pasien resiko 'atuh !ang akan opname naik 5? di%anding th 2015 ndikator mutu kepera)atan instrument A# # 8 &apaian -0? •
•
•
•
7
K$ di ra)at 'alan terpantau dan ditindaklan'uti# dengan target tidak ada KTD +0? Kritik dan saran pasien terpantau dan terlaporkan. "umlah kritik saran maksimal @ 0#25? dari total pasien. Hasil sur4e! kepuasan pasien ra)at 'alan +dari Humas > -0? denti(ikasi risiko di nstalasi Ra)at "alan Tersedia data identi(ikasi resiko di ra)at 'alan pada %ulan Desem%er setiap tahunn!a Menindaklan'uti hasil audit internal dan audit eksternal ,3/akreditasi Hasil audit terkait internal ra)at 'alan !ang %erstatus open$ closing dalam )aktu 7 %ulan Mengoptimalkan la!anan Klinik =8T# Klinik D3T, dan pela!anan pasien $",B $asien T anak ter&atat dan terpantau dan target la!anan seperti angka kesem%uhan C5?# angka ke%erhasilan pengo%atan C5?# angka ke%erhasilan ru'ukan C5?# dan de(ault rate 5? dapat ter&apai Ea!anan =8T tahun 2015 terselenggara setiap hari pukul 0-.00*1.00 dan target =8T/$T8 250 pasien per tri)ulan ter&apai. $elaporan data*data %enar/akurat dan tepat )aktu se%elum tanggal 2 setiap %ulann!a sudah dikirimkan ke Direktur dan Dinkes Meningkatkan kegiatan koordinasi dan sistem pelaporan nstalasi Ra)at "alanB Rapat internal/sta( meeting ra)at 'alan terlaksana pada minggu ke setiap %ulann!a Melaksanakan/menghadiri rapat Koordinasi idang pela!anan medik dan Koordinasi Direktorat Kepera)atan sesuai undangan Mengadakan pertemuan in&idental sesuai ke%utuhan dan menghadiri pertemuan in&idental sesuai undangan Eaporan kegiatan pela!anan ra)at 'alan selesai di%uat setiap tri)ulan !aitu maksimal tanggal 5 %ulan %erikutn!a Meningkatkan market share dengan mem%erikan pela!anan !ang e(ekti( dan e(isienB Kun'ungan Klinik THT th 201 se%esar 15705 +naik 12? Kun'ungan Klinik Mata tahun 201 se%esar .50 +naik 10?# Kun'ungan klinik $en!akit Dalam tahun 201 se%esar 201 +naik 5?# +endokrinologi tahun 201 se%esar 2010 +naik 15?# Kardiologi se%esar 151 naik +15?# dan 6astroenterologi se%esar 505 +naik15?
&
d
e
(
g
8
Kun'ungan Klinik ,!ara( se%esar 20.0 +naik 15? Kun'ungan Klinik Kulit dan Kelamin se%esar 17.72- +naik 5? Kun'ungan Medi&al 8he&k Up th 201 se%esar 1:5 +naik 2? Kun'ungan Klinik Eukas tahun 201 se%esar 1.71 +naik 10? Kun'ungan Klinik Reha%ilitasi Medik tahun 201 0- +naik 25? Kun'ungan klinik 6igi dan edah Mulut tahun 201 se%esar 27.200 +naik :? Kun'ungan klinik 3%sg!n th 201 se%esar 27.2- +naik 2?# klinik kesehatan anak se%esar 75.72 +naik 2? h Terpenuhin!a ke%utuhan tenaga nstalasi Ra)at "alan %aik se&ara kuantitati( maupun kualitati( sesuai pola ketenagaanB Ke%utuhan tenaga kepera)atan terpenuhi sesuai pola ketenagaan se%esar 0 orang Komplain terhadap sikap pela!an kesehatan +dokter/pera)at turun 50? $enilaian kiner'a pela!an kesehatan sesuai )aktu dan %er%asis K$ Asesmen kompetensi dan kredensial terlaksana sesuai program komite kepera)atan 100? kar!a)an %aru melaksanakan program orientasi i Tersedian!a (asilitas la!anan sesuai standar di ra)at 'alan Fasilitas la!anan tersedia setiap hari sesuai standar !ang ditetapkan.
2 nstalasi 6a)at Darurat a Meningkatkan mutu pela!anan melalui pen&apaian indikator prioritas unit Respon time pemeriksaan pasien triase merah ter&apai 100? 100? $asien ,KA %e%as n!eri dalam )aktu 70 menit setelah pem%erian o%at Tidak ada petugas !ang mengalami needle sti&k in'uri ,8 emergensi disiapkan sesegera mungkin sehingga paling lam%at 70 menit pasien emergensi ke%idanan !ang dilakukan operasi sudah disa!at % Meningkatkan %uda!a keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
$elaksanaan ketepatan identi(ikasi pasien ter&apai 100? $elaksanaan komunikasi e(ekti( +,AR sesuai prosedur $em%erian o%at high alert sesuai prosedur 9
Tidak ter'adi insiden terkait ketepatan posisi dan ketepatan lokasi operasi 100? petugas melaksanakan 5 moment dan langkah hand h!giene Tidak ada insiden pasien 'atuh & Meningkatkan 'umlah kun'ungan dan promosi kesehatan mas!arakat
Ku'ungan pasien 6D tahun 201 meningkat 10? dis%anding tahun 2015 $ela!anan $7K pada instansi !ang mem%utuhkan terlaksana dengan %aik d Memastikan tersedia sum%er da!a !ang mendukung pela!anan
100? 'umlah tenaga pera)at 6D terpenuhi sesuai dengan rumus penghitungan tenaga 100 ? pera)at 6D %erserti(ikat $$6D 50? pera)at 6D mengikuti pelatihan A8E, 100 ? dokter 'aga 6D %erserti(ikat A8E, dan ATE, 100 ? dokter 'aga dan pera)at 6D mengikuti pelatiahan $onek 100 ? dokter dan pera)at 6D mengikuti pelatihan dan simulasi R$R, 100 ? dokter dan pera)at 6D mengikuti pelatihan &ostumer ser4i&e 100 ? dokter dan pera)at 6D mengikuti pelatihan / rekoleksi /seminar / sosialisasi 6$8 $rogram 8$D terlaksana sesuai program e Meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan pelatihan internal dan eksternal
$elatihan $7K dan penanganan $$6D a)am terlaksana minimal 1 dalam satu tahun ( Memastikan ketersediaan sarana dan (asilitas !ang mendukung pela!anan !ang e(ekti( dan e(isien
100? 'umlah tenaga pera)at 6D terpenuhi sesuai dengan rumus penghitungan tenaga 100? pera)at 6D %erserti(ikat $$6D 50? pera)at 6D mengikuti pelatihan A8E, 100? dokter 'aga 6D %erserti(ikat A8E, dan ATE, 100? dokter 'aga dan pera)at 6D mengikuti pelatiahan $onek 100? dokter dan pera)at 6D mengikuti pelatihan dan simulasi R$R, 10
100? dokter dan pera)at 6D mengikuti pelatihan &ostumer ser4i&e 100? dokter dan pera)at 6D mengikuti pelatihan/rekoleksi/seminar/sosialisasi 6$8 $rogram 8$D terlaksana sesuai program g Memastikan pertemuan sta(( dapat terlaksana setiap satu %ulan sekali h Memastikan e4aluasi pelaksanaan program ker'a dapat terlaksana se&ara periodik setiap tri)ulan. i Memastikan regulasi rumah sakit +pedoman# panduan# prosedur ker'a# ,$3# dll ter* update
100? regulasi telah dilakukan re4ie) dan re4isi# dis!ahkan dan disosialisasikan 100? indikator unit ter&apai# tersedian!a laporan kiner'a (ungsi dan usulan pen!empurnaan !ang disertai $D,A setiap 7 %ulan sekali dan dikumpulkan se%elum tanggal 10 100? pemantauan mutu KMK$#,K$#$$#K7 terlaksana disertai dengan adan!a laporan hasil pemantauan setiap %ulan sekali 100? rapat koordinasi dan rapat internal dapat terselenggara sesuai 'ad)al !ang ditetapkan 100? temuan akreditasi ,3 dan audit internal# angka kepuasan pelanggan dapat ditindaklan'uti
7 Unit Hemodialisa +HD a ndikator prioritas unitB $em%erian edukasi kepada pasien Hemodialisis dilakukan kurang dari 5 'am se'ak pasien masuk ruang HD sesuai dengan dokumen RM 02 dan RM 02 " % ndikator Mutu HDB
nstrumen A target -0 ? ter&apai 5#7 ?#instrument target -0 ? ter&apai -# ?#instrument 8 target -0?#ter&apai -5#5 ?. Meningkatkan keselamatan pasien
nstalasi Kamar edah a ndikator prioritas unitB Ketepatan )aktu pelaksanaan operasi elekti( sesuai dengan 'am !ang sudah di'ad)alkan % Meningkatkan sistem pengelolaan rumah sakit sehingga dapat mempertahankan dan meningkatkan %randing rumah sakit guna mendukung da!a saing 11
& Mem%erikan asuhan kepera)atan se&ara pro(esional# %ertanggung 'a)a% dan %ertanggung gugat dengan mempertim%angkan kode etik dan aspek legal. d $eningkatan mutu R, melalui audit internal pemenuhan standar dan prosedur pela!anan dapat terlaksana. e Ter&iptan!a hu%ungan ker'a !ang kondusi( dan pela!anan K terselenggara dengan %aik ( Mem%erikan pela!anan kepera)atan %ermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien g Meningkatkan la!anan %edah urologi $8;E dan peningkatan Ea!anan tem%ak %atu ureter h $eningkatan la!anan %edah urologi +TUR$# tem%ak %atu saluran kemih dan %edah s!ara(. i $en&egahan rest stone pada %atu 8D dan pengam%ilan %atu 8D ' $eningkatan la!anan pha&oemulsi(ikasi k $eningkatan la!anan orthopedi l $eningkatan pela!anan pem%edahan# pen&egahan hipothermia m $eningkatan la!anan di Re&o4er! Room n $eningkatan 9(ekti(itas komunikasi intern kamar operasi o Meningkatkan k)alitas pela!anan di K p ,erti(ikasi dan meningkatkan pengetahuan/ ketrampilan sta(( K dalam %edah dasar G Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan st(( K dalam %idang %edah laparos&opi r Meningkatkan pengetahuan tentang management kamar %edah s Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sta(( K dalam %idang anestesi t Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan pera)at K dalam penanganan 6a)at Darurat u Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan pera)at K dalam pengendalian in(eksi nosokomial 4 Meningkatkan pendidikan sta(( dalam %idang kepera)atan %. Kepera)atan 1 8arolus 2 Ruang Anak +82RA a ndikator $rioritas UnitB Assesment kepera)atan pasien %aru ra)at inap kurang dari 2 'am se'ak pasien masuk ruang pera)atan sesuai dengan dokumen RM 0 terlaksana 100?. $en&egahan pasien 'atuh dilakukan kurang dari 70 menit se'ak pasien masuk ruang pera)atan sesuai dengan dokumen RM 0 %erdasarkan panduan pen&egahan pasien 'atuh meliputi skoring# la%eling# edukasi. 12
% Meningkatan e(ekti(itas pela!anan 8apaian 3R 0?# E3, maksimal hari. Dis&harge planning terlaksana 100?. $roses pemulangan pasien :5? terlaksana dalam )aktu kurang dari 7 'am se'ak pasien din!atakan %oleh pulang. & Meningkatan mutu pela!anan kepera)atan dengan pen&apaian indikator mutuB $elaksanaan enam indikator mutu 100? ter&apai dengan kriteria B $enerapan standar asuhan kepera)atan +instrumen A8 Ter&apai 100?. Dokumentasi komunikasi dengan prinsip ,AR pada &atatan terintegrasi terlaksana -0? dalam 1 tahun. Ke'adian medi&ation error aki%at salah dosis o%at turun se%esar 70? dalam 1 tahun. $etugas hapal 5 moment dan langkah &u&i tangan 100?. Ke'adian pasien 'atuh dan dalam 1 tahun 0?. Ke'adian salah prosedur operasi dalam 1 tahun 0?. $en&apaian indikator klinik B "umlah KTD# K$8 dan KT8 menurun 10? dalam 1 tahun. n(eksi nosokomial 0?. n(eksi Aliran Darah $rimer +AD$ maksimal 11? dalam 1 tahun. n(eksi Daerah 3perasi +D3 insisional super(isial ma 0?# D3 insisional dalam ma 75?# D3 organ ma 20? . n(eksi ,aluran Kemih maksimal 7? dalam 1 tahun . Kepuasan pasien dengan pen&apaian -0? . Ke'adian pulang atas permintaan sendiri paksa per%ulan kurang dari 5? dari pasien masuk %ulan terse%ut. 9lektrolit konsentrat tidak ditemukan di ruang pera)atan pasien. Ke'adian pasien 'atuh men'adi 0?. d Meningkatkan (asilitas dan pemeliharaann!a !ang n!aman dan peralatan !ang aman Kali%rasi alat medik terlaksana 100? sesuai ren&ana dalam 1 tahun. $emeliharaan (asilitas 100? terlaksana dalam 1 tahun Meningkatkan kualitas pela!anan kesehatan e $eningkatan kualitas pela!an kesehatan 13
Ren&ana kredensial $era)at terlaksana 100? dalam 1 tahun. Ren&ana sosialisasi terlaksana 100? dalam 1 tahun. Ren&ana pelaksanaan e4aluasi kiner'a pera)at terlaksana 100? dalam 1 tahun. ( Terlaksanan!a pelaksanaan $ediatrik ntensi(e 8are UnitB 3R $8U :5? $era)at !ang pelatihan $8U ada orang 2 8arolus ruang pera)atan intensi(*intermediate +8U# 88U# M8 a% Meningkatkan mutu pela!anan melalui pen&apaian indikator mutu ndi&ator mutu prioritas ter&apai sesuai targetB Assesmen pasien aru kurang dari 2 'am ter&apai 100? =eri(ikasi TAK ter&apai 100? 9dukasi resiko 'atuh# &u&i tangan ter&apai 100? Tersedian!a laporan kiner'a (ungsi dan usulan pen!empurnaan !ang disertai $D,A setiap 7 %ulan sekali# dikumpulkan se%elum tanggal 10. Tersediann!a laporan hasil pemantauan sasaran mutu KMK$# dll setiap %ulan sekali 100? Rapat internal dan koordinasi terselenggara sesuai dengan 'ad)al !ang ditetapkan pada minggu ke 7 Hasil temuan audit internal %erstatus open di proses la!anan ra)at inap# dilakukan &orre&ti4e a&tion/tindakan pen&egahan dan per%aikanI dengan target &apaian 100?. !% Meningkatkan kualitas asuhan kepera)atan dengan menggunakan metode M$K$$. 100? pera)at ntensi( ntermediate memahami metode M$K$$. Memastikan e4aluasi pelaksanaan M$K$$ terlaksana se&ara periodik setiap %ulan sekali. Dilakukan re4isi panduan M$K$$. ,etiap pera)at melakukan pengisian Eog%ook diakhir dinas. c% Memastikan regulasi pela!anan intensi( +ke%i'akan# pedoman# panduan# ,$3#dll ter*update& regulasi pela!anan intensi( Re4ie)# re4isi dan sosialisasi terlaksana dengan &apaian 100? d% ,ta( ntensi( ntermediate mengikuti pelatihan 8U dan 88U 9ksternal# mengikuti seminar dan )orkshop +$erdi&i# Hiper&i# 8ardia& up date#
14
mendukung pela!anan kepera)atan serta memastikan terpeliharan!a peralatan 100? in4entarisasi terlaksana 100? pemeliharaan A8 dilaksanakan sesuai program 100? dilaksanakan pemeliharaan gedung 100? pengadaan ruang pertemuan terlaksana 100? pengadaan %ed elktrik terpenuhi 100? pengadaan assesories 4entilator 100? pengadaan assesories %ed site monitor 100? pela!anan tidak ada kendala dengan sistem komputerisasi
7 8arolus 7 Ruang ersalin/Ke%idanan dan Kandungan +87R/KK a ndikator mutu prioritasB Assesment Kepera)atan pasien %aru ra)at inap +87KK dilakukan kurang dari 2 'am se'ak pasien masuk ruang pera)atan sesuai dengan dokumen RM 0 % Ke'adian H$$ pada persalinan per4agina dapat di atasi dengan &epat sehingga tidak ter'adi s!ok h!po4olemik dengan kriteria s!ok sedang sampai %erat ter&apai 100? & Follo) up &all pasien masuk 87R dengan masalah kehamilan sesuai dengan panduan pela!anan $3;9K ter&apai seharusn!a 100? d MD pada persalinan spontan tanpa komplikasi dan %a!i %ugar sesuai dengan panduan MD R, $anti Rapih ter&apai target 100? e $eningkatan e(ekti(itas pemakaian tempat tidurB "umlah pasien %aru +3R meningkat 5?# 'umlah persalinan meningkat 5?. E3, dipertahankan 7* hari Dis&harge planing terlaksana sesuai ketentuan Kesiapan tempat tidur untuk pasien %aru ( $eningkatan pela!anan dengan ketersediaan (asilitas sesuai standar dan kondisi alat siap pakaiB Fasilitas ruang pera)atan 'umlah men&ukupi dan siap pakai Ruangan menarik. g $eningkatan kualitas pela!an kesehatan 8 7R/KKB Kegiatan pelatihan/pengem%angan internal dan eksternal Asuhan kepera)atan di%erikan oleh petugas !ang kompeten h Melaksanakan 'e'aring $3;9KB Rekomendasi $3;9K 9MA, terlaksana sesuai nilai RA$H Follo) up &all pasien masuk 87R dengan masalah kehamilan dilaksanakan sesuai panduan ponek. Terlaksana pertemuan dengan dinas dan 'e'aring R, $anti Rapih. 15
i Melaksanakan relasi dengan pelangganB $em%erian su4enir kepada i%u %ersalin )aktu tertentu. Terlaksanan!a pera!aan hari anak# hari i%u. 8arolus edah dan Kandungan +8K a ndikator mutu prioritasB Assesmen pasien %aru ra)at inap dilakukan kurang dari 2 'am se'ak pasien masuk ruang pera)atan sesuai dengan dokumen RM 0 ter&apai 100?. a!i Ra)at 6a%ung mendapatkan A, eksklusi( tanpa tam%ahan susu (ormula ter&apai 100?. % Terlaksanan!a penerapan R,,* dan $onek $emantapan ra)at ga%ung $emantapan A, eksklusi( Melaksanakan $MK 2 'am $emantapan konseling men!usui Melakukan konseling K Melakukan (ollo) up &all i%u resti & $eningkatan e(ekti(itas pemakaian tempat tidur Memper&epat proses pasien pulang Meningkatkan ker'asama dengan &leaning ser4i&e Men!iapkan kamar untuk pasien %aru d $eningkatan pela!anan dengan ketersediaan (asilitas sesuai standar dan kondisi alat siap pakai. Melakukan in4entarisasi alat elektromedik# alat tenun# dan alat rumah tangga Melakukan pemeliharaan (asilitas dan kali%rasi alat elektromedik e $eningkatan kompetensi pera)at dan %idan 8K Men!usun program pelatihan untuk pera)at dan %idan 8K Men!usun program sosialisasi hasil pelatihan/pengem%angan eksternal Melaksanakan proses kredensial $elatihan karakter %uilding# ser4i&e e&ellent# nilai*nlai 6$8# komunikasi e(ekti(. Mengikutsertakan sta( dalam pelatihan $onek dan pelatihan !ang %erkaitan dengan pera)atan i%u dan %a!i. ( Meningkatkan relasi dengan pelanggan Melakukan kegiatan edukasi Mem%erikan so4enir pada i%u# pada saat ulang tahun R,$R# dan Hari %u $era!aan hari i%u 16
Follo) up &all g $eningkatan mutu pela!anan kepera)atan maternitas Melaksanakan audit asuhan kepera)atan menggunakan instrumen A8 Melakukan pemantauan ,i 6oals keselamatan pasien Melakukan pemantauan indikator mutu klinik $emantapan Metode $raktek Kepera)atan $ro(esional $emula Melaksanakan AM$ le4el 1#2 dan %ila perlu le4el 5 8arolus a!i Eahir +8E a Terpenuhin!a pers!aratan $3;9K mendapatkan ER !ang memenuhi s!arat kesehatan# $era)atan Metode Kanguru minimal :5? JC ndikator mutu prioritas Terlaksanan!a AM$ kasus perinatal setiap %ulan sesuai 'ad)al. MD a!i %ugar !ang lahir di 3K# %isa dilakukan minimal :5?. % $eningkatan e(ekti(itas pela!anan 8apaian 3R 5?# E3, maksimal 7#5 hari. Dis&harge planning terlaksana 100? $roses pemulangan pasien :5? terlaksana dalam )aktu kurang dari 'am se'ak pasien din!atakan %oleh pulang. & $eningkatan mutu pela!anan $elaksanaan enam sasaran mutu 100? ter&apai dengan kriteriaB Ketepatan identitas i%u dan %a!i ter&apai 100?. Komplikasi 3%at High Allert 0 ,alah prosedur operasi 0. $etugas hapal 5 moment dan langkah &u&i tangan 100?. Komunikasi Tak ,AR di4eri(ikasi 100? $asien 'atuh 0 d $en&apaian indikator klinik n(eksi nosokomial 0 n(eksi Daerah 3perasi +D3 insisional super(isial ma 0?# D3 insisional dalam ma 75?# D3 organ ma 20? n(eksi ,aluran Kemih maksimal 7? dalam 1 tahun Kepuasan pasien men&apai -0? Ke'adian pulang paksa per%ulan kurang dari 5? dari pasien masuk %ulan terse%ut Angka ke'adian pasien 'atuh dipertahankan tetap 0 e) $en&apaian indikator mutu prioritas ruangan ( $en&apaian indi&ator mutu Kepera)atan B nstrument A/Dokumentasi Kepera)atan minimal -0?
17
nstrumen /$ersepsi pasien terhadap la!anana kepera)atan minimal -5? nstrument 8/$elaksanaan tindakan kepera)atan minimal -0? g $eningkatan la!anan dengan ketersediaan (asilitas !ang n!aman dan peralatan !ang aman Kali%rasi alat medik terlaksana 100? sesuai 'ad)al $emeliharaan (asilitas 100? terlaksana dalam 1 tahun $en!usutan alat tenun B popok# %edong# selimut dan %a'u %a!i tidak le%ih dari 20? dalam 1 tahun Realisasi alat %aru sesuai RKA h Terlaksanan!a program la!anan unggulan !ang ditetapkan R,B Terlaksana home 4isit perinatal risiko tinggi !ang mem%utuhkan pera)atan di rumah minimal 2 dalam 1 %ulan. Terlaksana (ollo) up &all pada :5 ? %a!i resiko tinggi# pas&a ra)at inap. i $eningkatan kualitas pela!an kesehatan Ren&ana kredensial $era)at terlaksana 100? dalam 1 tahun Ren&ana sosialisasi ruangan terlaksana 100 ? dalam 1 tahun. Ren&ana pelaksanaan e4aluasi kiner'a pera)at dan %idan terlaksana 100? dalam 1 tahun Ren&ana pendidikan lan'ut terlaksana ,$K ke D7 B 1 orang B 1 orang D7 ke ,1 Ren&ana assessment kompetensi untuk tindakan $MK# Resusitasi ;eonatus# MD di kamar %edah terlaksana 100 ? 8arolus 5 Dalam edah +85D a ndikator mutu prioritas unitB Assesmen kepera)atan pasien %aru ra)at inap dilakukan kurang dari 2 'am se'ak pasien masuk ruang pera)atan sesuai dengan RM 0 ter&apai 100? $asien pulang kurang dari 1 'am se'ak men!erahkan tanda i'in pulang ter&apai 100? % $eningkatan e(ekti(itas pela!anan Menurunkan )aktu tunggu proses pasien pulang Mempertahankan E3, maksimal 5 hari# dan &apaian 3R -:? & $eningkatan mutu asuhan kepera)atan $en&apaian target hasil e4aluaisi standar asuhan kepera)atan $en&apaian target indi&ator keselamatan pasien $en&apaian target indi&ator pen&egahan dan pengenalian in(eksi d $eningkatan mutu pela!an kesehatan Mengikutsertakan sta( dalam pelatihan internal/ eksternal
18
Memastikan seluruh pera)at telah men'alani proses kredensialing Memastikan seluruh pera)at %aru telah melaksanakan u'i kompetensi Memastikan asuhan kepera)atan !ang di'alankan sesuai dengan standar !ang %erlaku Memastikan seluruh pera)at telah mengikuti pem%ekalan !ang dipers!aratkan +Resusitasi "antung $aru/R"$# 'er#ice (uality# pera)atan luka# pem%erian o%at kemoterapi# inter4ensi kepera)atan e Memastikan pemeliharaan alat se&ara konsisten dan siap pakai Alat elektromedik terkali%rasi Alat elektromedik siap pakai Alat elektromedik dilakukan in4entaris sesuai 'ad)al : 8arolus Dalam edah +8D a ndikator mutu prioritasB Assesmen kepera)atan pasien %aru ra)at inap dilakukan kurang dari 2 'am se'ak pasien masuk ruang pera)atan sesuai dengan RM 0I % $eningkatan e(ekti(itas pela!anan Menurunkan )aktu tunggu proses pasien pulang Mempertahankan E3, maksimal 5 hari# dan &apaian 3R -:? & $eningkatan mutu asuhan kepera)atan e4aluaisi standar asuhan $en&apaian target hasil kepera)atan $en&apaian target indi&ator keselamatan pasien $en&apaian target indi&ator pen&egahan dan pengenalian in(eksi d $eningkatan mutu pela!an kesehatan e Memastikan pemeliharaan alat se&ara konsisten dan siap pakai Maria Lose( +ML
a ndikator mutu prioritasB Assesmen kepera)atan pasien %aru ra)at inap dilakukan kurang dari 2 'am se'ak pasien masuk ruang pera)atan sesuai dengan RM 0I % $eningkatan e(ekti(itas pela!anan Menurunkan )aktu tunggu proses pasien pulang Mempertahankan E3, maksimal 5 hari# dan &apaian 3R -:? & $eningkatan mutu asuhan kepera)atan e4aluaisi standar asuhan $en&apaian target hasil kepera)atan $en&apaian target indi&ator keselamatan pasien 19
$en&apaian target indi&ator pen&egahan dan pengenalian in(eksi d $eningkatan mutu pela!an kesehatan e Memastikan pemeliharaan alat se&ara konsisten dan siap pakai - Eukas 2 a ndikator mutu prioritas unitB Assesmen kepera)atan pasien %aru ra)at inap dilakukan kurang dari 2 'am se'ak pasien masuk ruang pera)atan sesuai dengan RM 0 ter&apai 100?I $asien pulang kurang dari 1 'am se'ak men!erahkan tanda i'in pulang ter&apai 100?I % $eningkatan e(ekti(itas pela!anan Menurunkan )aktu tunggu proses pasien pulang Mempertahankan E3, maksimal 5 hari# dan &apaian 3R -:? & $eningkatan mutu asuhan kepera)atan $en&apaian target hasil e4aluaisi standar asuhan kepera)atan $en&apaian target indi&ator keselamatan pasien $en&apaian target indi&ator pen&egahan dan pengenalian in(eksi d $eningkatan mutu pela!an kesehatan e Memastikan pemeliharaan alat se&ara konsisten dan siap pakai 10 Eukas 7 a ndikator mutu prioritas unitB Assesmen kepera)atan pasien %aru ra)at inap dilakukan kurang dari 2 'am se'ak pasien masuk ruang pera)atan sesuai dengan RM 0 ter&apai 100?I $asien pulang kurang dari 1 'am se'ak men!erahkan tanda i'in pulang ter&apai 100?I % $eningkatan e(ekti(itas pela!anan Menurunkan )aktu tunggu proses pasien pulang Mempertahankan E3, maksimal 5 hari# dan &apaian 3R -:? & $eningkatan mutu asuhan kepera)atan $en&apaian target hasil e4aluaisi standar asuhan kepera)atan $en&apaian target indi&ator keselamatan pasien $en&apaian target indi&ator pen&egahan dan pengenalian in(eksi d $eningkatan mutu pela!an kesehatan e Memastikan pemeliharaan alat se&ara konsisten dan siap pakai 11 9lisa%eth 6ru!ters 1 +961 a $eningkatan mutu pela!anan melalui pen&apaian indikator mutu prioritasB
20
Dokumentasi tindakan kepera)atan sesuai dengan ren&ana kepera)atan !ang telah dirumuskan ter&apai 100? $asien pulang kurang dari 70 menit se'ak men!erahkan tanda i'in pulang ter&apai 100? % $eningkatan e(ekti(itas pela!anan $roses pemulangan pasien dari din!atakan %oleh pulang oleh dokter sampai mendapatkan tanda i'in pulang terlaksana 'am. Meningkatkan ker'asama dengan home &are 3R 5 ? E3, 5 hari & $eningkatan mutu asuhan kepera)atan Kepuasan pasien ter&apai minimal -0? 8apaian hasil nstrumen A 100? 8apaian hasil nstrumen -0? 8apaian hasil nstrumen 8 -0? 100? pasien ra)at inap memakai gelang identitas Angka ke'adian pasien 'atuh turun 15? dari tahun se%elumn!a $elaksanaan dan 4eri(ikasi menggunakan teknik TAk pada komunikasi 4er%al le)at telephone ter&apai 100? 9lektrolit konsentrat tidak ditemukan diruang pera)atan pasien Kepatuhan pelaksanaan enam langkah &u&i tangan 100? Angka ke'adian deku%itus kurang dari @ 15#1 permil Angka ke'adian n(eksi Daerah 3perasi @ 2#5 permil +D3 A D3 Angka ke'adian n(eksi Euka nsersi kurang dari @ 15#1 permil $elaporan ke'adian ;!aris 8edera meningkat 15? dari tahun se%elumn!a Angka ke'adian n(eksi ,aluran Ken&ing @ 7 per mil. d $eningkatan mutu pela!anan kepera)atan e Memastikan pemeliharaan alat se&ara konsisten dan siap pakai serta ke%utuhan alat terpenuhi 12 9lisa%eth 6ru!ters 2 +962 a ndikator mutu prioritasB Tindakan kepera)atan dilakukan sesuai dengan peren&anaan# sesuai dokumen RM 0 $ada pasien kemoterapi tidak ter'adi in(eksi 'arum in(us selama dilakukan tindakan % Meningkatkan mutu pela!anan melalui pen&apaian indi&ator mutuB
21
nstrumen A ter&apai -0? nstrumen ter&apai -5? nstrumen 8 ter&apai -5? Dis&harge planning ter&apai 100?. $enerapan M$K$$ terlaksana 100?. $en&apaian proses pasien pulangB $roses pasien pulangdengan 'aminan "K; dan regular kurang dari 'am se'ak pasien din!atakan pulang oleh dokter ter&apai :5?. Tempat tidur siap pakai untuk menerima pasien %aru maksimal 70 menit setelah pasien meninggalkan ruang pera)atan. 3R ter&apai 0? E3, ter&apai kurang dari 5? Dis&harge planning ter&apai 100? dalam 1 tahun Meningkatkan %uda!a keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan pelaksanaan sasaran keselamatan pasien !aituB $elaporan insiden meningkat maksimal 100? dari tahun 2015. "umlah K;8#KTD#K$8#dan KT8 turun 10? dalam 1 tahun. $enerapan 9nam ,asaran Mutu ter&apai -0? 100? tidak ter'adi kesalahan identitas. Dokumentasi komunikasi dengan prinsip ,AR pada &atatan terintegrasi terlaksana 100? dalam 1 tahun. Ke'adian medi&ation error aki%at salah dosis o%at turun 70? dalam 1 tahun. Ke'adian pasien 'atuh turun 15? dari tahun se%elumn!a. 100? petugas ha(al dan menerapkan 5 moment dan langkah &u&i tangan. Ke'adian de&u%itus dan &idera restrain 0 dalam 1 tahun. Mendapatkan data identi(ikasi resiko#!aituB Tersedian!a pelaporan ke'adian in(eksi nosokomial#!ang meliputi ,K# AD$ dan HA$. Tersedian!a pelaporan penegakan diagnose T dan H=. $emeliharaan peralatan siap pakaiB ,emua alat elektromedik dalam keadaan siap pakaidengan di%uktikan tanda )arna hi'au di setiap alat elektromedik. ,emua alat elektromedik dilakukan pemeliharaan sesuai )aktu !ang telah ditentukan. ,emua peralatan se%agai penun'ang la!anan terin4entaris sesuai 'ad)al. $en!usutan alat tenun handuk kurang dari 20? dalam 1 tahun.
& d
e ( g h)
i ' k l m
n
22
o Meningkatkan kualitas pela!an kesehatan#!aitu 100? $era)at 962 sudah maelakukan assessment kompetensi. 100? $elaksanaan assessment kompetensi dan kredensial terlaksana. 100? $era)at 962 mengikuti sosialisasi 9tika $ro(esi. 100? program orientasi pera)at %aru terlaksana. 100? sta(( 962 mengikuti sosialisasi pendalaman per)u'udan delapan unsur pokok 6$8. :5? sta(( mengikuti program pengem%angan. 100? e4aluasi kiner'a dapat terlaksana. 17 9lisa%eth 6ru!ters 7 +967 a ndikator mutu prioritasB )indakan keperawatan dilakukan sesuai dengan perencanaan$sesuai dokumen RM *+ I dapat ter&apai 100? pada setiap periode +tri)ulan. % Memper&epat proses pasien pulang & Meningkatan mutu pela!anan kepera)atan d Melakukan pemeliharaan peralatan dan in4entarisasi se&ara periodik agar peralatan dalam kondisi siap pakai e Meningkatkan kualitas pela!an kesehatan 1 9lisa%eth 6ru!ters +96 a ndikator mutu prioritasB 100? Tindakan kepera)atan sesuai dengan ren&ana kepera)atan % Meningkatkan mutu pela!anan melalui pen&apaian indikator mutu & Memper&epat proses pasien pulang d $enerapan M$K$$ terlaksana 100?. e $eningkatan %uda!a keselamatan pasien ( Mendapatkan data identi(ikasi resiko g Melakukan pemeliharaan peralatan se&ara konsisten agar dalam kondisi siap pakai h Meningkatkan kualitas pela!an kesehatan &. idang $enun'ang Medik 1+
nstalasi Rekam Medis a 100? Tersedia Regulasi +$edoman/panduan/,$3 sesuai dengan ketentuan dan prosedur !ang %erlaku dalam pela!anan rekam medis pada Tri)ulan 2 Tahun 201. % Kepuasan pasien terkait pem%erian in(ormasi pela!anan di Front 3((i&e le%ih dari -0? 23
& Kepuasan pasien terkait komunikasi petugas Front 3((i&e di $enda(taran dan $ela!anan ,urat Keterangan Medis le%ih dari -5? selama tahun 201. d Terlaksanakann!a $enataan Ulang Rak $en!impanan Dokumen Rekam Medis pada Tri)ulan Tahun 201. e Tersediana!a Alur# Format# dan "ad)al $elaporan $ela!anan R,$R sesuai dengan ke%utuhan in(ormasi guna menun'ang proses peren&anaan dan pengam%ilan keputusan pada Tri)ulan Tahun 201. ( Terlaksanan!a $elaporan Dan Analisa Data sesuai dengan Alur# Format# dan "ad)al pelaporan %aru dimuali dari Tri)ulan Tahun 201. g Tersedian!a Fasilitas Kereta $engam%ilan Dokumen RM $asien $ost Ra)at nap !ang memadai pada Tri)ulan Tahun 201. h Tersedian!a Fasilitas Kereta $engam%ilan Dokumen RM $asien $ost Ra)at nap !ang memadai pada Tri)ulan Tahun 201. i Tersedian!a redesign alur dan sistem pela!anan pasien $", terkait dengan penda(taran dan proses klaim !ang el%ih e(ekti( dan e(isien pada Tri)ulan Tahun 201. ' -5 ? 'umlah ,DM sesuai <,; k 100 ? kar!a)an %aru mengikuti orientasi khusus sesuai penempatan masing*masing +tersedian!a %ukti orientasi. l Tersedia %ukti pelaksanaan rapat koordinasi nstalasi Rekam Medis +da(tar hadir# notulen setiap 1 +satu %ulan sekali. m Fasilitas komputer pendukung la!anan $", khususn!a dalam proses grouping diangnosis sesuai dengan perhitungan %e%an ker'a terpenuhi pada Tri)ulan Tahun 201. n Tersedian!a ,istem n(ormasi Rekam Medis 9letronik Ra)at nap dan telah diimplementasikan pada akhir Tahun 201. o Tersedian!a An'ungan $enda(taran Mandiri 8enter pada Tri)ulan 2 Tahun 201. p Terlaksanan!a $enataan Ulang Area dan sistem $enda(tran dalam 1 lantai pada Tri)ulan 2 Tahun 201.
24
G Tergantin!a ,emua Fasilitas Komputer !ang rusak di nstalasi Rekam Medis dalam periode Tahun 201. r Tersedian!a
Eaporan
Kiner'a
Fungsi
dan
Usulan
$en!empurnaan# menggunakan Fish %one anal!sis serta (ormat $D,A se&ara periodik setiap 7 %ulan +tri)ulan se%elum tanggal 10 %ulan %erikutn!a dalam periode tahun 201. s 50 ? sta( Rekam Medis mengikuti sosialisasi/pelatihan/seminar internal oleh Komite Mutu dan Keselamatan $asien +KMK$ dalam periode tahun 201. t Terlaporkann!a nsiden keselamatan pasien !ang ter'adi di nstalasi Rekam Medis maksimal 2 2 'am dalam periode tahun 201. u 100? insiden keselamatan pasien !ang ter'adi di nstalasi Rekam Medis sudah dilakukan analisa dalam periode tahun 201. 4 Tidak ter'adi insiden keselamatan +misB ke%akaran dalam periode tahun 201. ) 50? sta( Rekam Medis mengikuti sosialisasi/pelatihan/seminar internal oleh Komite $$ dalam periode tahun 201. $eningkatan Kemampuan $etugas RM dalam hal pela!anan rekam medis setelah mengikuti seminar/pelatihan# dapat dilihat dari e4aluasi kiner'a dalam penilaian kiner'a setelah diikutkan seminar/pelatihan. 2+
nstalasi Ea%oratorium a ,asaran mutuB Ketepatan )aktu pelaporan hasil pemeriksaan Troponin dari 6D +@0 menit % ndikator mutuB
Angka ke'adian reaksi trans(use darah @0.01 ?
Ketepatan )aktu pelaporan hasil pen!ediaan darah emergen&! @0 menit
Hasil
pemeriksaan
nilai
kritis
terlaporkan
dan
terdokumentasi
Tidak adan!a kesalahan pen!erahan hasil pemeriksaan 25
la%oratorium
,+
Kepuasan pelanggan
nstalasi Farmasi a ndikator Mutu $rioritasB
Farmasi Ra)at "alanB
Farmasi Ra)at napB )aktu tunggu pela!anan resep pasien ra)at inap !ang akan pulang adalah @70 menit dengan target -0?
% $en!empurnaan program stok komputerisasi (armasi & Kali%rasi rutin tim%angan digital di (armasi d $engadaan sistem antrian mandiri (armasi ra)at 'alan e Meningkatkan pela!anan (armasi ra)at inap dengan melakukan sistem 3DD +3ne Dail! Dose ( Kredensial Apoteker g Menerti%kan pelaporan insiden keselamatan pasien h $engadaan ruang ker'a (armasi ra)at 'alan lantai 2 !ang memadahi i $engadaan ruang produksi di Farmasi Ra)at nap ' $engadaan gudang untuk pen!impanan resep (armasi agar dapat memenuhi pers!aratan pen!impanan resep k $enam%ahan Tenaga Teknis Ke(armasian +TTK dan penggantian TTK !ang pensiun l $en!usunan Formularium Rumah ,akit sesuai ,K La!asan m $em%uatan ,uplemen Formularium Rumah ,akit sesuai ,K La!asan n $ertemuan rutin Apoteker pada lingkup La!asan $anti Rapih dan Update pengetahuan terkini di %idang (armasi o $ertemuan rutin internal (armasi p $ela%elan o%at kategori High Alert G $ela%elan tempat o%at dengan ;3RUM r $ela%elan kemasan o%at tetes mata !ang memiliki kemasan mirip s $engadaan dan per%aikan loker untuk kar!a)an (armasi 26
t Reno4asi rak o%at ruang ra&ik di (armasi ra)at 'alan lantai 1 u $enggantian A8 !ang sudah %erkali*kali %ermasalah di (armasi ra)at inap 4 Kali%rasi rutin thermometer digital lemari es -+
nstalasi Radiologi a ndikator Mutu $rioritasB
pendidikan
dan
pelatihan
se%agai
upa!a
meningkatkan pro(esionalitas sta( Radiologi e Mengem%angkan dan memaksimalkan pela!anan 9,
nstalasi Reha%ilitasi Medik +RM a ndikator Mutu $rioritasB Angka insiden ter%akar aki%at pela!anan tindakan (isioterapi diatherm! dan stimulasi listrik T9;, dan R 0? % Meningkatkan mutu pela!anan RM & Menam%ah 'am %uka la!anan RM men'adi 12 'am dari 0:.00 s/d 1-.00 < d "umlah pasien ke RM meningkat :#5 ? dari tahun 2015. e "umlah pela!anan RM meningkat 15 ? dari tahun 2015 ( Meningkatkan Kepuasan pasien terhadap pela!anan RM ter&apai -5 ?. 27
g Meningkatkan pendidikan D $ro(esi Fisioterapi sesuai standar perundangan !ang %erlaku. h Meningkatkan
ketrampilan
tenaga
/kar!a)an di
instalasi
Reha%ilitasi Medik inhouse training dan eternal trainning 6+
nstalasi $ela!anan 6iNi a ndikator mutu prioritasB Ketepatan $em%erian Diet % Men!elenggarakan kegiatan peren&anaan dan produksi makanan %agi pasien# &atering diet# kar!a)an# %iara dan room & Men!elenggarakan alur ker'a !ang e(ekti( dalam proses produksi dan distri%usi#dan ter%e%as dari risiko ter'adin!a in(eksi nosokomial serta men!elenggarakan pen!egaran udara !ang &ukup# dengan per%aikan sistem pengha)aan dan per%aikan ehaust d Terpenuhin!a ke%utuhan peralatan !ang digunakan untuk memperlan&ar proses pen!elenggaraan makanan meliputiB re(rigerator# rak stainless steel# )ork &ounter )ith splash sliding door no splash %a&k# (ood trolle! ser4i&e# komputer dan printer# dan peralatan A$D e Men'amin ketersediaan sto&k %ahan makanan di gudang dapur agar tidak ter'adi sto&k out ( $engem%angan &atering diet dengan sistem deli4er! sehingga C 0 ? pasien puas terhadap &atering R, g 94aluasi ketepatan pem%erian diet pasien dengan target 100 pasien ra)at inap mendapatkan makanan sesuai dengan dietn!a h Terlaksanan!a kegiatan konseling ra)at inap dan ra)at 'alan dengan le%ih e(ekti( dan e(isien menggunakan media audio4isual i Tersedian!a alat pengukuran antropometri untuk kegiatan skrining lan'ut ' Men!elenggarakan
pela!anan
giNi
%er%asis
teknologi
in(ormatika sehingga pela!anan giNi semakin e(ekti( dan e(isien k Meningkatkan Higiene dan ,anitasi makanan# peralatan makan# pen'amah makanan dan ruangan di dapur
28
l Terlaksanan!a pendidikan dan pelatihan se%agai upa!a meningkatkan pro(esionalisme sum%er da!a manusia khususn!a meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dietisien dalam melaksanakan proses asuhan giNi d. idang n(rasruktur 1)
,eksi $engelolaan Einen# Eingkungan Hidup dan Ke%ersihan +EEHK a ndikator mutu prioritasB $engolahan Eim%ah $adat Medis diruangan sesuai dengan aturan# target 100? atau 0? tidak ada inseden % Memastikan pemantauan dan pengelolaan lim%ah B &air# padat +medis dan non medis # lim%ah 7# %enda ta'am# serta gas sesuai regulasi dan hasil pemantauan mutu 100? memenuhi %aku mutu !ang dipers!aratkan & Memastikan terkelolan!a linen sesuai regulasi dan standar dan 5? tidak ada keluhan dari hasil/mutu &u&ian serta ketepat d Memastikan mutu air %ersih untuk pela!anan 100? memenuhi %aku mtu %aik se&ara +kimia#(isika#%iologi e Memastikan mutu lingkungan %aik indoor maupun outdoor 100? memenuhi standart dan pemantauan mutu %iologi 100? memenuhi standart %aku mutu ( Memastikan kualitas udara gas %uang pada &ero%ong dan udara am%ient 100? memenuhi %aku mutu g Memastikan terkendalin!a serangga dan %inatang pengganggu di lingkungan rumah sakit dan 0? tidak ada keluhan dalam setiap %ulan h Memastikan ketersediaan (asilitas alat dan %ahan pendukung pela!anan pengelolaan linen dan lingkungan 100? dalam kondisi aman dan la!ak digunakan i 100? sta( EEHK dapat mengikuti pelatihan eksternal untuk meningkatkan kemampuan dalam mendukung kelan&aran kegiatan pengelolaan linen dan lingkungan. Untuk tenaga pro(esi 100? telah melakukan u'i kompetensi
29
' Rapat koordinasi/rapat rutin sta(( ,eksi EEHK dapat terlaksana setiap %ulan sekali setiap tanggal 2 2 ,eksi Transportasi dan ,ekuriti a ndikator mutu prioritas
,ekuritiB Tidak ter'adi Kehilangan arang milik $asien dan $enunggu pasien %angsal ra)at inap# %erdasarkan laporan resmi dan %arang !ang hilang tidak diketemukan
TransportasiB ,emua $ermintaan la!anan transportasi dapat dila!ani 10 menit dari )aktu !ang telah di tetapkan oleh peminta la!anan
% ndikator Mutu
Mendukung e(isiensi penggunaan energi listrik dan air
0? Tamu# pengun'ung# penunggu pasien# peker'a lepas harian dan 4endor teridenti(ikasi dan terdokumentasi
0? Tamu# pengun'ung# penunggu pasien# peker'a lepas harian dan 4endor mendapat kartu identitas dengan klasi(ikasi )arna !ang %er%eda
100? per%aikan tata kelola dan pemantauan penggunaan amano
100? sekuriti menggunakan amano
100? keamanan %a!i ter'amin dengan penam%ahan : orang personil sekuriti untuk pengamanan program unggulan ra)at ga%ung
100? ram%u*ram%u larangan merokok tersedia sesuai ke%utuhan dan dalam kondisi lengkap ddan tidak rusak
100? pengun'ung# kar!a)an dan penunggu pasien tidak ada !ang merokok
100? 'ad)al patrol pemantauan putung rokok terlaksana
100? semua kelen
gkapan A$AR terpantau dan siap pakai
100? 'ad)al pemeliharaan A$AR oleh rekanan terlaksana
100? A$AR telah dilakukan pengisian ulang sesuai 'ad)al
100? seluruh A$AR terpasang Manometer 30
100? U'i&o%a A$AR terlaksana sesuai 'ad)al.
,emua kar!a)an R,$R mampu menggunakan A$AR
Maksimal 10 menit dari )aktu !ang telah ditetapkan oleh peminta la!ananan# la!anan transportasi dapat di penuhi
100? semua armada dilakukan penge&ekkan setiap hari.
100? semua armada dilakukan pemeliharaan / ser4i&e sesuai dengan 'ad)al dan km tempuh
100? semua tenaga sekuriti mendapat pelatihan
100? semua tenaga transportasi mendapat pelatihan
100? dokumen telah ter*upgrade sesuai regulasi
100? Rapat rutin ,ekuriti dan $engemudi dapat terlaksana setiap satu %ulan sekali sesuai 'ad)al
7 ,eksi $engelolaan ,arana Teknik dan angunan a ,asaran MutuB
$emeliharaan $eralatan Medis -5? terpelihara
$emeliharaan Ruangan $asien !ang er&ak/ernoda "amur -5? terpelihara
% Memastikan adan!a in4entarisasi peralatan medis & Memastikan peralatan medis %aru %er(ungsi dengan %aik# ada pelatihan %agi operator dan teknisi tentang &ara mengoperasikan dan melakukan pemeliharaan# kelengkapan alat +serti(ikat o( origin# %uku manual alat# kartu garansi terpenuhi d $eningkatan mutu la!anan dan memenuhi ketentuan perundang* undangan !ang %erlaku tentang pemeriksaan/kali%rasi/4eri(ikasi (asilitas %aik medis maupun non medis e $eningkatan mutu la!anan melalui peningkatan pemenuhan ketepatan )aktu pemeliharaan peralatan medis maupun non medis ( Memastikan %ah)a penghematan/e(isiensi energi listrik ter&apai g Meningkatkan mutu la!anan dengan mem%erikan rasa aman %agi pasien# pengun'ung maupun sta(# dan memastikan ketersediaan air %ersih# listrik# maupun &adangan listrik selama 2 'am terus menerus# dengan melakukan pemantauan utilit! dan sistem kun&i se&ara teratur dan %erkesinam%ungan 31
h Memastikan %ah)a peralatan !ang tidak la!ak pakai dilakukan penarikan alat i Memastikan kesehatan sta( khususn!a kesehatan pendengaran melalui
pemeriksaan
kesehatan
pendengaran
sta( se&ara
%erkesinam%ungan ' Memastikan kesehatan sta( khususn!a %agi teknisi elektromedis melalui pemeriksaan H%sAg k Meningkatkan kompetensi sta( melalui internal dan eternal training l Memastikan rapat koordinasi ,eksi $engelolaan ,arana Teknik dan angunan dapat terlaksana m Meningkatkan mutu la!anan dengan melakukan e4aluasi kepada pihak ketiga !ang %eker'asama dengan Rumah ,akit $anti Rapih dalam hal pemeliharaan peralatan e. idang Keuangan 1 ndikator Mutu $rioritasB $roses perhitungan akhir rekening pasien pulang ra)at inap selesai dalam )aktu maksimal 70 menit +dihitung se'ak closing transaksi (armasi ra)at inap/closing perasat online ruang pera)atan sampai dengan closing transaksi rekening ra)at inap dengan target pen&apaian -5? 2 ndikator Mutu ,eksi $er%endaharaan dan Administrasi "asa MedisB a Ketepatan proses closing shift %ank dan super4isor per%endaharaan untuk transaksi ra)at 'alan % Ketepatan pengentrian data !illing di instalasi ra)at 'alan. & Ketepatan perhitungan "M dokter ranap tunai dan instansi non $",. d Ketepatan pengentrian data %illing penagihan oleh 4eri(ikator ralan instansi. e Ketepatan perhitungan "M ranap $", Kesehatan. ( Ke&epatan pem%a!aran kuitansi intern selam%at*lam%atn!a 7 hari setelah diterima dari $2K +khusus untuk kuitansi intern per'alanan dinas mengantar pasien.
32
g $em%a!aran transaksi ra)at 'alan menggunakan mesin 9D8 tanpa kendala. h $em%a!aran transaksi ra)at inap menggunakan mesin 9D8 tanpa kendala. 7 ndikator mutu ,eksi Administrasi Rekening $asien $roses perhitungan akhir rekening pasien pulang ra)at inap selesai dalam )aktu maksimal 70 menit +dihitung se'ak closing transaksi (armasi ra)at inap/closing perasat ruang pera)atan sampai dengan closing transaksi rekening ra)at inap.
ndikator mutu ,eksi Administrasi $iutang dan $enagihan a $roses administrasi penagihan piutang selesai dalam )aktu @ 15 hari se'ak tanggal pulang pasien ra)at 'alan dan ra)at inap. % $roses pen!erahan %erkas klaim $", Kesehatan ke koder selam%at*lam%atn!a HO1 se'ak %erkas diterima di !ack office administrasi piutang. & $roses pen!erahan %erkas pelunasan ,urat $enagihan +,$ dari relasi/instansi ker'asama harus sudah disampaikan ke ,eksi $er%endaharaan dan Administrasi "asa Medis selam%at*lam%atn!a HO1 setelah diteriman!a rekening Koran %ank. d $engukuran tingkat pengem%alian klaim !ang sudah dikirimkan ke relasi/instansi ker'asama. (. idang Akuntansi a ndikator Mutu $rioritasB $en!a'ian laporan keuangan paling lam%at tanggal 15 tiap %ulan %erikutn!a. % ndikator Mutu lainB
-0? ,K Tari( !ang %erlaku %erumur maksimal 2 tahun
Tersedia kir 10 Ruang tiap %ulan ter&apai 100?
Eaporan
8ash (lo) selesai maksimal HO1 se'ak transaksi
ter&apai 100? g. idang Eogistik 1) ndikator Mutu $rioritasB
33
,eksi $ergudangan Umum B -0? $enanganan pesanan %arang tidak sesuai terselesaikan dalam 2 hari ,eksi $ergudangan Farmasi B -0? permintaan o%at*o%at high alert dipenuhi sesuai 'umlah dan spesi(ikasi 2 $enerimaan %arang sesuai dengan surat pesanan J -5? permintaan unit kepada seksi pergudangan umum terpenuhi dalam 'umlah dan spesi(ikasi 7 $enerimaan per%ekalan (armasi sesuai dengan surat pesanan J -5? permintaan unit kepada seksi pergudangan (armasi terpenuhi dalam 'umlah dan spesi(ikasi
h. idang $engelola $ela!an Kesehatan +$2K 1 100? pela!anan kepega)aian dapat terla!ani 2 100 ? surat %ernomor dan pen!impanan mudah di&ari 7 $rogram kepega)aian terintegrasi mulai dari proses rekrutmen# pengga'ian# pengem%angan terealisasi :0? $ela!an Kesehatan !ang %erhak telah men'alani &he&k Up kesehatan dalam tahun %er'alan. 5 :0? $ela!an Kesehatan !ang harus men'alani pemeriksaan telah &he&k Up kesehatan dalam tahun %er'alan. :5? $ela!an Kesehatan rumah sakit memiliki seragam/pakaian dinas %aru. * $en!ediaan seragam pela!an kesehatan !ang sesuai ketentuan : 100? ke%utuhan makan terpenuhi. 100? kar!a)an keluar mendapatkan hakn!a. - 100? makan kar!a)an aman dikonsumsi 10 100? kar!a)an meninggal mendapat karangan %unga duka &ita 11 100? tenaga kesehatan sudah melengkapi pers!aratan peri'inan dalam )aktu 1 %ulan se'ak masuk atau masa %erlaku ha%is 12 100 ? $ela!an Kesehatan menerima penghasilan dan tanpa koreksi. 17 100? $ela!an Kesehatan menerima THR tepat )aktu dan tersedia $anduan penerimaan THR. 1 100 ? ke'adian ke&elakaan ker'a dan kematian dapat diklaimkan sesuai pla(on 15 100? iuran !adapen kar!a)an ter%a!ar 1 100? $ela!an Kesehatan menerima uang penghargaan 1: 100? purna kar!a mendapatkan penghargaan masa %hakti. 1 100? pensiunan memiliki kartu identitas pension 1- 100? $ela!an Kesehatan keluarga !ang ra)at 'alan dan ra)at inap terla!ani 20 100? $ela!an Kesehatan keluarga !ang ra)at inap terla!ani 21 100? purna kar!a mengikuti a&ara pelepasan 22 100 ? $ela!an Kesehatan menerima uang %antuan pengadaan ka&amata sesuai $K 27 100? permohonan ,9$ terla!ani 2 -0? permintaan $K dapat terpenuhi untuk setiap perioda seleksi 25 100? permintaan $K sesuai dengan M$$ 2 100? tenaga kesehatan telah di kredensial dan rekredensial i. ,atuan $enga)asan nternal +,$ 34
1 ,asaran mutuB "umlah temuan audit internal pemenuhan standard dan prosedur pela!anan %erstatus close 2 ndikator mutu P Terlaksanan!a audit internal pemenuhan standar dan prosedur pela!anan +audit mutu sesuai 'ad)al Terlaksanan!a monitoring dan e4aluasi/mone4 hasil temuan audit pemenuhan standar dan prosedur pela!anan +audit mutu sesuai 'ad)al Terlaksanan!a audit operasional sesuai 'ad)al Terlaksanan!a monitoring dan e4aluasi/mone4 hasil temuan audit operasional Memastikan instrumen audit ter*update Meningkatkan kompetensi/skill sta( audit melalui pelatihan# %aik internal training maupun eksternal training Memastikan rapat koordinasi ,$ dapat terlaksana sesuai !ang di'ad)alkan Memastikan program ker'a dapat terlaksana sesuai !ang diren&anakan '. idang Hukum 1 $eningkatan mutu pela!anan melalui pen&apaian sasaran mutuB a melaksanakan sosialisasi tentang regulasi ter%aru kepada semua pela!an kesehatan sesuai dengan %idangn!aP % mendampingi semua pela!an kesehatan !ang sedang menghadapi masalah hukum kesehatan/sengketa medisP & menetapkan semua ,$K/M3U sesuai undang*undang !ang %erlakuP d men!usun semua dra(t ,$K/M3U sesuai prinsip legal dra(tingP dan e men!ediakan dokumen regulasi ter%aru tahun 2015. 2 $eningkatan mutu pela!anan melalui pen&apaian indikator mutuB a men!usun dra(t ,$K/M3U sesuai legal dra(ting maksimal 7 hari dari data masukP % men!ediakan materi sosialisasi/edukasi paling lam%at : hari se%elum pelaksanaanP & dalam 1 %ulan terdapat minimal 7 peraturan/undang*undang !ang telah terdokumentasiP dan d mem%uat laporan hasil kegiatan maksimal 7 hari setelah tanggal pelaksanaan. 7 Meningkatkan mutu rumah sakit melalui monitoring dan e4aluasi B a mem%uat 'ad)al mone4# % mem%uat surat pem%eritahuan mone4 kepada pihak terkaitP & mendistri%usikan surat pem%eritahuan mone4 kepada pihak terkaitP 35
d melaksanakan mone4 setiap 7 %ulan sekaliP e mem%uat hasil mone4 setiap 7 %ulan sekaliP dan ( men!erahkan hasil mone4 kepada pihak terkait. Meningkatkan skill dan kemampuan dalam melaksanakan tugas sesuai %idang B a mengikuti pelatihanP dan % mengikuti seminar# konggres/)orkshop/lokakar!a !ang mendukung skill. 5 Memastikan pertemuan %idang hukum sesuai !ang di'ad)alkan B a 3ke! kakamem%uat 'ad)al pertemuanP dan % melaksanakan pertemuan sesuai 'ad)al. k. idang $eren&anaan dan $engem%angan Usaha +$$U 1 ndikator mutu prioritasB Terdapat -0? $er'an'ian Ker'a ,ama antara relasi dengan R, $anti Rapih !ang tidak epired pada periode terse%ut 2 ,etiap %ulan terdapat minimal 1 perusahaan / institusi !ang %eker'asama dengan R, $anti Rapih 7 kut dalam upa!a meningkatkan 'umlah pasien %aru se%an!ak 2? di%andingkan periode tahun se%elum n!a ter&apai 100? Ma'alah $anti Rapih 8are ter%it setahun tepat )aktu# ter&apai :5? 5 $engun'ung )e% R, $anti Rapih di ))).pantirapih.or.id meningkat 10? dari tahun se%elumn!a l. Unit $em%elian 1 ndikator mutu prioritasB $roses pengadaan &ito gudang o%at tidak le%ih dari 'am dengan target pen&apaian :0? 2 $roses pengadaan pem%elian rutin dapat terpenuhi tidak le%ih dari hari dengan target pen&apaian 0?. 7 Ter&apain!a pelaksanaan update da(tar supplier dengan target pen&apaian 0? supplier !ang sudah %eker'asama dengan R,.$anti Rapih. Ter&apain!a pelaksanaan seleksi supplier sesuai dengan kriteria standar rumah sakit %ersama logisti&# keuangan dan sekretariat dengan target pen&apaian :0? untuk supplier %aru !ang akan %eker'a sama 5 Ter&apain!a pelaksanaan ker'asama dengan supplier tentang pengadaan %arang !ang %isa deli4er! dengan target pen&apaian :0? supplier !ang %elum %isa deli4er! dapat men'adi deli4er!. Ter&apain!a pelaksanaan mem%uat aturan %ersama terkait s!stem pengadaan %arang dengan status Q8ito dengan target pen&apaian telah di%uat aturan %ersama terkait s!stem pengadaan %arang dengan status &itoQ dan 70? permintaan 8it Ter&apain!a pelaksanaan pem%uatan program e4aluasi kiner'a supplier !ang terintegrasi dengan unit terkait dengan target pen&apaian 0? program e4aluasi kiner'a supplier dapat digunakan. 36
: Ter&apain!a pelaksanaan pengadaan o%at sesuai (ormularium nasional dan e*&atalogue dengan target pen&apaian :0? Ter&apain!a pelaksanaan reprogram ,M R, pem%elian mengenai surat pesanan dalam pen&arian pengadaan %arang dan supplier !ang sudah diproses dengan target pen&apaian 100? reprogram ,M R, dilaksanakan. - Ter&apain!a pelaksanaan pem%uatan program &omputer data pena)aran %arang dari supplier dengan target pen&apaian 100? pem%uatan program &omputer dapat dilaksanakan. 10Ter&apain!a pelaksanaan mem%entuk penanggung'a)a% 5R dan mem%uda!akan 5 R +Ringkas# Rapi# Resik# Ra)at# dan Ra'in di lingkungan ker'a unit $em%elian dengan target pen&apaian :0?. 11Ter&apain!a pelaksanaan pelatihan dan pengem%angan $rogram $en&egahan dan pengendalian in(eksi di Unit $em%elian dengan target pen&apaian :0?. 12Ter&apain!a pelaksanaan ke)aspadaan dan upa!a pen&egahan %en&ana di area Rumah ,akit dengan target pen&apaian :0?. . $elaksanaan e4aluasi tenaga medis terhadap kualitas dan keamanan pela!anan pasien $elaksanaan e4aluasi tenaga medis terhadap kualitas dan keamanan pela!anan pasien dilakukan melalui proses kredensial !ang dilakukan setiap tiga tahun sekali dan die4aluasi setiap tahunn!a. 94aluasi terse%ut dikoordinasi oleh %idang $ela!anan Medik R, $anti Rapih. 5. $elaksanaan dan $engukuran Clinical Pathway +8$ $elaksanaan 8$ dikoordinasi oleh kepala %idang pela!an medis# dengan meli%atkan tenaga medis# tenaga kepera)atan# penun'ang medis# dan pihak keuangan. $engukuran atau e4aluasi terhadap pelaksanaan 8$ dilakukan oleh tim 8$ !ang telah di%entuk pada tahun 201 !ang lalu. Hasil e4aluasi terse%ut diin(ormasikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan $asien# !ang kemudian akan dilaporkan kepada Direktur Rumah ,akit Clinical Pathway !ang akan diterapkan dan diukur di tahun 201 akan melan'utkan 8$ tahun 2015 ini !aituB a. K,M 3rthopedi B Fraktur Femur Tertutup %. K,M Urologi B $H &. K,M $en!akit Dalam B AM +,T9M dan ;,T9M# DF*DHF De)asa d. K,M Anak B Demam Dengue e. K,M ,ara( B ,troke ;on Hemorrhagi& (. K,M 3%sg!n B $ersalinan ;ormal# $re 9klamsi erat +$9 . $engurangan dan $engelolaan Risiko Rumah ,akit a. $elaksanaan Fail ure Mode and Effect Analysis +FM9A minimal 1 proses setiap tahun 37
$emilihan proses !ang akan dilakukan FM9A ditentukan %erdasarkan peringkat pada risk register rumah sakit atau dapat pula %erdasarkan scoring nilai high risk$ high #olume # dan pro!lem prone suatu proses. %. $elaksanaan denti(ikasi Risiko di Rumah ,akit 1 denti(ikasi Risiko di Rumah ,akit Mem%uat Risk Management Worksheet oleh ,u% Komite Mana'emen Risiko Melakukan sosialisasi Risk Management Worksheet di seluruh unit rumah sakit 2 $enetapan prioritas risiko Melakukan analisa dampak# pro%a%ilitas risiko dengan Risk Grading Matrix Mem%uat Risk Priority um!er
Menetapkan prioritas risiko di masing*masing unit 7 $elaporan risiko Menerima dan men&atat laporan risiko !ang %erpotensi menim%ulkan kerugian dari unit Menge4aluasi risiko !ang sudah ter'adi dan risiko !ang %erpotensi menim%ulkan kerugian Mana'emen risiko Menetapkan# menerima atau menolak risiko Mengelola risiko !ang tidak dapat diterima
Melakukan monitoring risiko Melakukan audit Mere4ie) risiko Mem%uat Risk Register tahunan Men!usun rekomendasi &. n4estigasi KTD 1 denti(ikasi KTD dari pelaporan di Risk Management Worksheet oleh masing*masing unit 2 n4estigasi KTD %eker'a sama dengan tim $atient ,a(et!
:. $engukuran nsiden Keselamatan $asien +K$ a. Menerima laporan K$ dari unit melalui ,M R, setiap harin!a %. Mengirim laporan K$ ke unit untuk dianalisa melalui ,M R, &. Menerima analisa K$ unit d. Melakukan re,grading terhadap laporan K$ unit e. Merekap K$ setingkat R, setiap %ulan (. Mem%uat laporan K$ dan analisan!a kepada Direktur Utama R, setiap 7 %ulan sekali . Ronde Keselamatan $asien 38
Ronde keselamatan pasien dilakukan se&ara %erkala setiap %ulan sekali. $elaksanaan ronde keselamatan pasien 'uga meli%atkan pimpinan# diantaran!a Kepala idang dan "a'aran Direksi# dilaksanakan %ersama dengan ,atuan $enga)as nternal# Komite $en&egahan dan $engendalian n(eksi# Komite Kesehatan dan Keselamatan Ker'a /. Sa'a!an
1. Ter&apain!a 100? pengukuran indikator mutu dan pemantauan sasaran keselamatan pasien di area prioritas 2. Ter&apain!a 100? pengukuran indikator kun&i !ang meliputi indikator area klinis# indikator area mana'emen# dan indikator sasaran keselamatan pasien 7. Ter&apain!a 100? indikator mutu/sasaran mutu unit . Terlaksanan!a 100? e4aluasi tenaga medis terhadap kualitas dan keamanan pela!anan pasien setiap 1 tahun sekali 5. Ter&apain!a 0? pelaksanaan 8lini&al $ath)a! . a. Terlaksanan!a Failure Mode and 9((e&t Anal!sis +FM9A minimal 1 proses setiap tahun %. Tersedian!a Risk Register Rumah ,akit setiap tahunn!a
:. Ter&apain!a 25? peningkatan %uda!a keselamatan pasien dan menurunkan Ke'adian Tidak Diharapkan +KTD melalui peningkatan pelaporan insiden dan pem%ela'aran Ke'adian ;!aris 8edera +K;8 di%andingkan tahun 2015 . Terlaksanan!a ronde keselamatan pasien setiap %ulan sekali
39
G. Jadal Pela"'anaan Ke#(aan
40
N). Ke#(aan 1
2
,
1. Re4ie) dan re4isi ke%i'akan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Re4ie) dan re4isi pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
7. Re4ie) dan re4isi panduan risk mana'emen
. Re4isi (ormulir $D,A 4ersi KAR,
5. $emantauan kun&i R,
indikator
mutu
. Men!usun $D,A indikator mutu kun&i
:. Men!usun Tim 94aluasi Kiner'a ,ta(
. Melakukan (ungsi koordin i#
-
Tahun 2016 6 5 7
10
11
12
PI$
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Ketua ,u% Komite Mana'emen Risiko Ketua ,u% Komite Mutu dan Akreditasi Ketua ,u% Komite Mutu dan Akreditasi Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Kt , %
B(aa R3 4000+ ,4000
24000
24000
00
00
00
00
00
N). Ke#(aan 1
2
,
-
1. Re4ie) dan re4isi ke%i'akan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Re4ie) dan re4isi pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
7. Re4ie) dan re4isi panduan risk mana'emen
. Re4isi (ormulir $D,A 4ersi KAR,
5. $emantauan kun&i R,
indikator
mutu
. Men!usun $D,A indikator mutu kun&i
:. Men!usun Tim 94aluasi Kiner'a ,ta(
. Melakukan (ungsi koordinasi# monitoring pelaksanaan FM9A pela!anan kateterisasi 'antung dan pela!anan pem%erian o%at di
Tahun 2016 6 5 7
41
10
11
PI$
12
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Ketua ,u% Komite Mana'emen Risiko Ketua ,u% Komite Mutu dan Akreditasi Ketua ,u% Komite Mutu dan Akreditasi Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Ketua ,u% Komite Mana'emen Risiko
B(aa R3 4000+ ,4000
24000
24000
00
00
00
00
00
Jadal Pela(han Pen(n#"aan Muu dan Ke'ela&aan Pa'(en Mae!(
Sa'a!an
Na!a'u&8e!
Pe'e!a
B(aa R3 4000+
Tahun 201
PI$ I
II
III
I9
Pela(han Ine!nal
$elatihan peningkatan mutu +pengukuran# pengolahan data# 4alidasi# dan analisa data
$eserta memiliki KMK$ pemahaman !ang sama terkait dengan pengukuran# 4alidasi# dan analisa data indikator mutu R,
$8 pengukuran# $" mutu/ pengumpul data# dan $" ,DM/4alidator
Ketua ,u% Komite Mutu dan Akreditasi
$elatihan pengoprasian Anggota KMK$ dan sistem in(ormasi pengolahan $enanggung'a)a% pengolahan data dari mutu R, masing*masing unit ker'a dapat mengoperasikan sistem in(ormasi pengolahan mutu R, $elatihan in4estigasi Meningkatkan pengetahuan kepala sederhana analisa insiden ruang/unit dalam hal analisa insiden keselamatan pasien
KMK$ %eker'a sama dengan $,
Anggota KMK$ dan $enanggung'a) a% mutu unit
Ketua ,u% Komite Mutu dan Akreditasi
,u% komite keselamatan pasien
Kepala ruang# kepala unit/instalasi # kepala %idang
Ketua su% komite keselamatan pasien
$em%ekalan kar!a)an %aru
,u% komite keselamatan pasien
Kar!a)an %aru
Ketua ,u% Komite Keselamatan $asien %eker'a sama dengan $2K
Meningkatkan pemahaman kar!a)an %aru terhadap insiden keselamatan pasien dan pelaksanaan ,asaran Keselamatan pasien
7#000
2#000
0
0
Jadal Pela(han Pen(n#"aan Muu dan Ke'ela&aan Pa'(en Mae!(
Sa'a!an
Na!a'u&8e!
Pe'e!a
B(aa R3 4000+
Tahun 201
PI$ I
II
III
I9
Pela(han Ine!nal
$elatihan peningkatan mutu +pengukuran# pengolahan data# 4alidasi# dan analisa data
$eserta memiliki KMK$ pemahaman !ang sama terkait dengan pengukuran# 4alidasi# dan analisa data indikator mutu R,
$8 pengukuran# $" mutu/ pengumpul data# dan $" ,DM/4alidator
Ketua ,u% Komite Mutu dan Akreditasi
$elatihan pengoprasian Anggota KMK$ dan sistem in(ormasi pengolahan $enanggung'a)a% pengolahan data dari mutu R, masing*masing unit ker'a dapat mengoperasikan sistem in(ormasi pengolahan mutu R, $elatihan in4estigasi Meningkatkan sederhana analisa insiden pengetahuan kepala ruang/unit dalam hal analisa insiden keselamatan pasien
KMK$ %eker'a sama dengan $,
Anggota KMK$ dan $enanggung'a) a% mutu unit
Ketua ,u% Komite Mutu dan Akreditasi
,u% komite keselamatan pasien
Kepala ruang# kepala unit/instalasi # kepala %idang
Ketua su% komite keselamatan pasien
$em%ekalan kar!a)an %aru
,u% komite keselamatan pasien
Kar!a)an %aru
Ketua ,u% Komite Keselamatan $asien %eker'a sama dengan $2K
Pe'e!a
PI$
Meningkatkan pemahaman kar!a)an %aru terhadap insiden keselamatan pasien dan pelaksanaan ,asaran Keselamatan pasien
7#000
2#000
0
0
42
Mae!(
Sa'a!an
Na!a'u&8e!
$em%ekalan mahasis)a praktik
Meningkatkan pengetahuan kepada mahasis)a !ang akan men'alani praktik klinik terhadap insiden keselamatan pasien dan $elaksanaaan ,asaran Keselamatan $asien
,u% komite keselamatan pasien
$em%erian pem%ekalan $elaksanaaan ,asaran Keselamatan $asien kepada outsourcing atau rekanan
Meningkatkan pengetahuan kepada 3utsour&ing ataupun rekanan tentang $elaksanaaan ,asaran Keselamatan $asien
$elatihan mana'emen risiko
Meningkatkan ,u% pengetahuan kepala Mana'emen ruang# kepala unit# kepala Risiko %idang tentang mana'emen risiko terhadap implementasi akreditasi 4ersi %aru
B(aa R3 4000+
Tahun 201 I
II
III
I9
Ketua ,u% Komite Keselamatan $asien %eker'a sama dengan komite kepera)atan# %idang pela!an medik# dan $2K Ketua ,u% 3utsour&ing dan Ketua ,u% Komite rekanan !ang Komite Keselamatan %erada Keselamatan $asien dilingkungan $asien %eker'a sama R, %eker'a sama dengan EHK dengan EHK
0
2#000
Mahasis)a praktik
Kepala ruang# kepala unit# kepala %idang
Ketua ,u% Mana'emen Risiko
7#000
Mae!(
Sa'a!an
Na!a'u&8e!
Pe'e!a
B(aa R3 4000+
Tahun 201
PI$ I
II
III
I9
Ketua ,u% Komite Keselamatan $asien %eker'a sama dengan komite kepera)atan# %idang pela!an medik# dan $2K Ketua ,u% 3utsour&ing dan Ketua ,u% Komite rekanan !ang Komite Keselamatan %erada Keselamatan $asien dilingkungan $asien %eker'a sama R, %eker'a sama dengan EHK dengan EHK
0
2#000
$em%ekalan mahasis)a praktik
Meningkatkan pengetahuan kepada mahasis)a !ang akan men'alani praktik klinik terhadap insiden keselamatan pasien dan $elaksanaaan ,asaran Keselamatan $asien
,u% komite keselamatan pasien
$em%erian pem%ekalan $elaksanaaan ,asaran Keselamatan $asien kepada outsourcing atau rekanan
Meningkatkan pengetahuan kepada 3utsour&ing ataupun rekanan tentang $elaksanaaan ,asaran Keselamatan $asien
$elatihan mana'emen risiko
Meningkatkan ,u% pengetahuan kepala Mana'emen ruang# kepala unit# kepala Risiko %idang tentang mana'emen risiko terhadap implementasi akreditasi 4ersi %aru
Mahasis)a praktik
Kepala ruang# kepala unit# kepala %idang
Ketua ,u% Mana'emen Risiko
Pe'e!a
PI$
7#000
43
Mae!(
Sa'a!an
Na!a'u&8e!
B(aa R3 4000+
Tahun 201 I
II
III
I9
Pela(han e"'e!nal
$" mutu dan Asuhan +kepera)atan# $" mutu unit Anggota su% komite mana'emen risiko
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien
10#000
10#000
Mae!(
Sa'a!an
Na!a'u&8e!
Pe'e!a
B(aa R3 4000+
Tahun 201
PI$ I
II
III
I9
Pela(han e"'e!nal
$" mutu dan Asuhan +kepera)atan# $" mutu unit Anggota su% komite mana'emen risiko
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien Ketua Komite Mutu dan Keselamatan $asien
10#000
10#000
44
Jadal ')'(al('a'( Pen(n#"aan Muu dan Ke'ela&aan Pa'(en Mae!(
Sa'a!an
Pena##un#: %aa8
Pe'e!a
Ketua ,u% komite keselamatan pasien
$era)at ruper
Tahun 201 1
,osialisasi pemantauan pem%erian elektrolit konsentrat dan high alert menggunakan stiker
Men&egah ter'adin!a &edera pada pem%erian o%at ele&trolit konsentrat dan high alert
,osialisasi &u&i tangan kepada mas!arakat di sekitar rumah sakit
8u&i tangan Ketua ,u% Mas!arakat langkah men'adi Komite sekitar R, %uda!a Keselamatan $asien %eker'a sama dengan $KR,
2
,
-
6
5
7
10
11
12
B(aa R3 4000+
5#000
0
Jadal ')'(al('a'( Pen(n#"aan Muu dan Ke'ela&aan Pa'(en Mae!(
Sa'a!an
Pena##un#: %aa8
Pe'e!a
Ketua ,u% komite keselamatan pasien
$era)at ruper
Tahun 201 1
,osialisasi pemantauan pem%erian elektrolit konsentrat dan high alert menggunakan stiker
Men&egah ter'adin!a &edera pada pem%erian o%at ele&trolit konsentrat dan high alert
,osialisasi &u&i tangan kepada mas!arakat di sekitar rumah sakit
8u&i tangan Ketua ,u% Mas!arakat langkah men'adi Komite sekitar R, %uda!a Keselamatan $asien %eker'a sama dengan $KR,
2
,
-
6
5
7
10
11
12
B(aa R3 4000+
5#000
0
45
H.
E;alua'( Pela"'anaan Ke#(aan dan Pela3)!an
Eaporan data pengukuran sasaran mutu dan indikator mutu kun&i R, dari instalasi/seksi/unit dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan $asien setiap %ulan# maksimal tanggal 10 %ulan %erikutn!a. Analisa dan e4aluasi pengukuran sasaran mutu dan indikator mutu kun&i R, dari instalasi/seksi/unit dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan $asien setiap 7 %ulan sekali# maksimal tanggal 10 %ulan %erikutn!a. 94aluasi pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien akan dilakukan setiap 7 %ulan sekali melalui rapat/pertemuan Komite Mutu dan Keselamatan $asien dengan Koordinator Mutu Kepera)atan# Kepala idang terkait# Ketua K7# Ketua K$$. Ren&ana per%aikan kiner'a di&atat dalam (ormulir $D,A + Plan$ -o$ 'tudy$ Action dan dilakukan e4aluasi ke%erhasilann!a. $D,A terus dilakukan sampai implementasi kegiatan !ang dilakukan %erhasil untuk meningkatkan mutu. Ke%erhasilan peningkatan mutu diin(ormasikan kepada seluruh kar!a)an R, se&ara %erkala melalui uletin Keselamatan $asien# minimal 7 dalam satu tahun. I.
Pen*aaan4 Pela3)!an4 dan E;alua'( Ke#(aan
1. Eaporan kegiatan $eningkatan Mutu dan Keselamatan $asien di%uat setiap 7 %ulan sekali ditu'ukan kepada pimpinan rumah sakit +direktur utama. 2. Eaporan kegiatan $eningkatan Mutu dan Keselamatan $asien setiap 1 semester + %ulan di%uat dan ditu'ukan kepada $impinan Rumah ,akit# kemudian $impinan
