ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS
Anatomia sistemul osos Oasele sunt piese dure, solide, care, articulate între ele, formează sistemul osos (scheletul); ele reprezintă partea pasivă a aparatului locomotor.
Forma si structura oaselor In această privinţă, oasele pot fi clasificate în: lungi, late şi scurte, după raportul existent între cele trei dimensiuni: lungimea, lăţimea sau grosimea. Oasele lungi formează scheletul extremităţilor şi la ele predomină lungimea. Corpul unui os lung se numeşte diafiza (fig. 1) şi este aproape cilindric. Cele două extremităţi, care sunt mai voluminoase, se numesc epifize.
Fig. 1— Reprezentarea schematică a structurii diafizei unui os lung. Oasele lungi, ca şi celelalte oase, prezintă suprafeţe de articulare cu oasele vecine, acoperite de cartilaj hialin şi suprafeţe cu neregularităţi, creste şi apofize, pe care se face inserţia muşchilor. Oasele Oasele late au două două dimensiun dimensiunii — lăţimea lăţimea şi înălţim înălţimea ea — mai mari mari decȃt grosimea; ele se găsesc la craniu, bazin etc. Oasele scurte au cele trei dimensiuni aproape egale; se găsesc în regiunile cu mişcări variate, de mică amplitudine, dar care necesită o mai mare soliditate (vertebrele, oasele carpiene, tarsiene etc). 1
în afara celor trei categorii principale mai există şi alte grupe de oase, cum sunt oasele pneumatice, care au în interiorul lor cavităţi pline cu aer (maxilar, frontal etc). Se găsesc şi oase care sunt aşezate în jurul articulaţiilor sau în grosimea unui tendon (rotula).
Fig 2—Sectiune printr-un os lung
În general oasele sunt alcătuite pe principiul: cu material puţin maximum de rezistenţă. Pe o secţiune longitudinală făcută într-un os lung (fig. 2) se observă la periferia diafizei periostul, o membrană conjunctivă vascularizată cu rol în creşterea osului în grosime şi refacerea ţesutului osos la nivelul unei fracturi. Dedesubt se găseşte os compact, iar spre interior, la nivelul diafizei, se găseşte un canal central. În interiorul epifizelor, în locul canalului central apar lame osoase care se încrucişeaz încrucişeazăă formȃnd osul spongios. spongios. Aceste Aceste lame formeaz formeazăă structuri structuri adaptate adaptate pentru pentru rezistenţa la tracţiune şi presiune, fiind orientate pe direcţia solicitărilor mecanice. Oasele late şi cele scurte au la periferie un manşon de ţesut compact ce acoperă osul spongios, nu au canal central,în spaţiile dintre lamele osului spongios se găseşte
2
în afara celor trei categorii principale mai există şi alte grupe de oase, cum sunt oasele pneumatice, care au în interiorul lor cavităţi pline cu aer (maxilar, frontal etc). Se găsesc şi oase care sunt aşezate în jurul articulaţiilor sau în grosimea unui tendon (rotula).
Fig 2—Sectiune printr-un os lung
În general oasele sunt alcătuite pe principiul: cu material puţin maximum de rezistenţă. Pe o secţiune longitudinală făcută într-un os lung (fig. 2) se observă la periferia diafizei periostul, o membrană conjunctivă vascularizată cu rol în creşterea osului în grosime şi refacerea ţesutului osos la nivelul unei fracturi. Dedesubt se găseşte os compact, iar spre interior, la nivelul diafizei, se găseşte un canal central. În interiorul epifizelor, în locul canalului central apar lame osoase care se încrucişeaz încrucişeazăă formȃnd osul spongios. spongios. Aceste Aceste lame formeaz formeazăă structuri structuri adaptate adaptate pentru pentru rezistenţa la tracţiune şi presiune, fiind orientate pe direcţia solicitărilor mecanice. Oasele late şi cele scurte au la periferie un manşon de ţesut compact ce acoperă osul spongios, nu au canal central,în spaţiile dintre lamele osului spongios se găseşte
2
măduva roşie.
În canalul central se găseşte măduvă roşie numai la făt; la adult se
găseşte măduvă galbenă . Numai unele oase ale adultului mai conţin măduvă roşie cum ar fi vertebrele, sternul, sternul, coastele, coastele, oasele oasele coxale coxale şi cele ce ce formează formează baza craniului craniului.. La bătrȃ ni măduva măduva devine cenuşie prin transformarea ei în ţesut conjunctiv fibros.
OSTEOGENEZA Dezvoltarea oaselor are loc prin procesul de osificare (osteogeneză). După originea lor oasele se pot împărţi în oase de membrană şi oase de cartilaj. Oasele de membrană trec în dezvoltarea lor prin două faze: faza de membrană conjunctivă şi faza de os. Osificarea de membrană (fig. 3) se produce astfel: într-o membrană conjunctivă conjunctivă tȃnără fibrele fibrele colagene colagene dintr-un dintr-un anumit anumit centru centru de osificare osificare se înmul înmulţesc şi se adună form formȃnd fascicul fascicule. e. Celulel Celulelee osoase osoase tinere tinere (osteoblastele) îmbracă aceste fascicule şi secretă oseina care le înglobează, iar prin mineralizarea ei se formează o lamelă osoasă. Osificarea înaintează (iradiază) de la centru către periferie. Procesul se repetă şi în alte centre de osificare, ce, prin fuzionarea lor, vor forma osul definitiv. Prin osificarea de membrană iau naştere oasele bolţii cutiei craniene, mandibula, clavicula etc.
Fig. 3 Osificarea de membrana
3
Fig. 4— Dezvoltarea unui os lung: 1-7 — diferite etape ale dezvoltării: a — os compact periferic; b — centru de osificare diafizar; c — schiţa canalului medular; d —centru de osificare epifizar; e —cartilaj articular; f —cartilaj de creştere. După încetarea procesului de creştere epifizele rămîn acoperite cu un strat subţire de cartilaj hialin numit cartilaj articular . Atȃt în în dia diafi fiză ză cȃt şi în epifize osificarea începe în anumite centre de osificare de la care care se întin întinde de pȃnă cuprind cuprindee tot osul osul.. Rămȃn cartil cartilagi aginoa noase se nişte nişte discu discuri ri aşeza aşezate te între epifiză epifiză şi diafiză diafiză prin care osul creşte în lungime. Acestea se numesc cartilaje de conjugare
sau de creştere în lungime şi celulele lor proliferează numai în partea
dinspre diafiză. Cînd creşterea în lungime s-a terminat, în jurul vîrstei de 20—25 de ani cartilajele de creştere sînt înlocuite de os şi epifizele se sudează cu diafiză.
4
Procesele de osificare încetinesc progresiv dar nu se opresc niciodată. Sub acţiunea unor factori mecanici şi inflamatori se pot intensifica, aşa cum se întȃmplă în cazul reparării oaselor de la nivelul unei fracturi. Dezvoltarea şi creşterea oaselor este strȃ ns legată de secreţia hormonului hipofizar de creştere, de hormonii tiroidieni, de unele enzime cu rol în calcifierea oaselor, de vitaminele A, C, D etc.
5
ALCATUIREA SCHELETULUI Oasele, în număr de 223, legate între ele prin articulaţii, alcătuiesc scheletul (fig. 5). Ele se grupează în: scheletul capului, scheletul trunchiului şi scheletul membrelor. Cea mai mare parte sunt perechi, cele neperechi fiind aşezate în planul de
simetrie bilaterală a corpului.
Fig. 5 Scheletul corpului uman
6
Scheletul capului Este alcătuit din 22 oase dintre care 8 formează craniul cerebral (neurocraniul) ce conţine encefalul, iar 14 formează craniul visceral sau feţei. Craniul cerebral, cu capacitate-medie de 1400-1500 cm3, are forma unui ovoid cu partea posterioară mai voluminoasă şi prezintă o bază şi o boltă. Dintre oasele care îl alcătuiesc, 4 sunt mediane si neperechi: frontal, etmoid, sfenoid, şi occipital , iar 4 sunt perechi si asezate lateral: oasele temporale şi parietale (fig . 6).
7
Osul occipital are o porţiune verticală şi una orizontală care înconjură orificiul occipital; prin acesta canalul vertebral se continuă cu cutia craniană. Pe porţiunea orizontală se găsesc 2 condili occipitali, prin care se face articulaţia cu prima vertebră cervicală — atlas.
Scheletul trunchiului Scheletul trunchiului este format din coloana vertebrală , sternul, coastele, pelvisul (bazinul) şi articulaţiile dintre ele . Din cauza legăturilor funcţionale pe care
le are cu membrele inferioare, pelvisul va fi studiat împreună cu acestea.
Coloana vertebrală Este scheletul axial situat în planul median posterior al corpului iar în alcătuirea ei intră 33—34 vertebre. Vertebra tip are două componente: -una anterioară- corpul , având forma aproape cilindrică -şi una posterioară — arcul vertebral , delimitându-se între acestea orificiul vertebral. Arcul este legat de corpul vertebrei prin doi pediculi vertebrali, iar între corpurile vertebrale să găsesc discurile intervertebrale, formaţiuni fibro-cartilaginoase, care articulează corpurile vertebrale şi permit îndoirea coloanei vertebrale.Prin suprapunerea orificiilor vertebrale se formează canalul vertebral ce adăposteşte măduva spinării.
Arcul vertebral şi pediculii prezintă proeminenţe numite apofize; Există două feluri de apofize: - unele servesc pentru inserţia muşchilor; astfel sunt: o apofiză spinoasă, situată dorsal şi două apofize transverse, situate lateral ; - altele servesc articulaţia corpurilor vertebrelor între ele — apofize articulare — şi sunt situate pe părţile laterale ale arcului, două superioare şi două inferioare. 8
Atlasul Regiunea cervicală
Regiunea toracală
Regiunea lombară Promontoriul Regiunea sacrală Regiunea coccigiană
Fig. 8_A — Diferite tipuri de vertebre: a — atlas; b — axis; c — vertebră cervicală Fig. 7 — Coloana vertebrală. Marginea superioară şi cea inferioară a fiecărui pedicul prezintă câte o adâncitură. Prin suprapunerea celor două adâncituri de la arcurile a două vertebre succesive se formează de fiecare parte cîte un orificiu intervertebral, prin care ies nervii spinali.
Între vertebrele ce alcătuiesc regiunile coloanei vertebrale există unele deosebiri (fig. 8). Astfel, primele două vertebre ale regiunii cervicale (7) prezintă modificări determinate de articulaţia craniului la coloana vertebrală. Prima vertebră numită atlas nu are corp; este de formă inelară. Pe ea se fixează, în două cavităţi articulare, cei doi condili occipitali.
9
A doua vertebră numită axis prezintă pe faţa superioară a corpului său o proeminenţă numită dinte, care pătrunde în partea anterioară a inelului atlasului. În mişcarea de rotire a capului, craniul împreună cu atlasul se roteşte în jurul dintelui axisului.
Fig. 9_B — Diferite tipuri de vertebre:d — vertebră toracală; e — vertebră lombară; f — sacrum; g — coccis. Vertebrele toracale
(12) prezintă pe părţile laterale ale corpului faţete de articulare
pentru coaste, două superioare şi două inferioare. Vertebrele lombare
(5) sunt cele mai voluminoase, iar apofizele transverse
lipsesc. Se găsesc în schimb nişte apofize care reprezintă resturi de coaste. Regiunea sacrală are
cele 5 vertebre sudate, formând osul sacrum. Faţa pos-
terioară, convexă, a osului sacrum este prevăzută cu creste rezultate din fuzionarea apofizelor vertebrelor sacrale. Pe faţa anterioară şi posterioară se văd 4 perechi de orificii prin care ies ramurile nervilor sacrali. Pe laturi, osul sacrum se articulează cu oasele coxale. Coccisul este
un os mic rezultat din fuzionarea a 4—5 vertebre coccigiene; el
reprezintă un vestigiu al cozii. Coloana vertebrală prezintă, în plan sagital , 4 curburi: — curburile fiziologice: cervicală, toracală, lombară, sacrală , iar în plan frontal o uşoară curbură laterală la
nivelul membrului superior care, pentru dreptaci este orientată cu convexitatea spre dreapta, iar pentru stîngaci cu convexitatea spre stînga. 10
Aceste curburi corespund unor necesităţi mecanice, de susţinere a capului, toracelui şi abdomenului, precum şi necesităţii de a amortiza loviturile primite în talpă în timpul mersului, care astfel se reduc şi nu se pot propaga pînă la masa nervoasă din craniu. De asemenea, curburile uşurează menţinerea poziţiei de echilibru şi determină rezistenţa la presiune mai mult decât dacă coloana vertebrală sar prezenta ca o tijă dreaptă. Sternul (fig.
10) este un os lat, median şi impar, situat în partea anterioară a
toracelui. De partea superioară mai lăţită se articulează claviculele, iar pe marginile laterale prezintă 7 feţe articulare în care se prind primele 7 perechi de coaste; segmentul său inferior, numit apendice xifoidian, rămâne multă vreme cartilaginos. Primele 7 perechi sînt coaste adevărate, următoarele 3 perechi sunt coaste false. Ultimele 2 perechi nu ajung la stern, neavând cartilaje costale; ele se numesc flotante (libere). Fiecare coastă se articulează dorsal cu 2 corpuri vertebrale alăturate şi cu apofiza transversă a vertebrei corespunzătoare ca număr. Porţiunea toracală a coloanei vertebrale împreună cu sternul şi coastele alcătuiesc cutia toracică ce este separată de abdomen prin diafragmă. Ea prezintă 3 diametre; longitudinal, transversal şi anteroposterior, care se modifică în timpul mişcării respiratorii.
SCHELETUL MEMBRELOR Scheletul membrelor superioare Scheletul membrelor superioare (fig. 10) este format din 2 părţi: a) Centura scapulară . este partea care leagă membrul superior de torace şi
este formată din câte două oase de fiecare parte: clavicula, situată anterior şi scapula , (omoplatul), situată posterior.
Spre deosebire de alte vertebrate, la om osul coracoid este sudat cu corpul scapulei. 11
b) Partea liberă sau membrul superior propriu-zis are 3 segmente: braţul, antebraţul şi mâna.
Scheletul braţului este alcătuit din humerus; Scheletul antebraţului este format din 2 oase: radius şi ulna (cubitus). Aceste două oase sunt solidarizate între ele printr-o membrană conjunctivă puternică — membrana interosoasă.
Scheletul mâinii este constituit din oasele carpiene, metacarpiene şi falange. Oasele carpiene în număr de 8 sunt oase scurte, aşezate pe două rânduri. Ele formează un jgheab deschis spre palmă, prin care trec tendoanele, vasele de sânge şi nervii, dinspre antebraţ spre mână.
Fig. 10 — Oasele toracelui, centurii scapulare şi membrului superior: a—m — coaste.
12
Scheletul membrelor inferioare
Scheletul membrelor inferioare (fig. 34) este format, de asemenea din 2 părţi: a) Centura pelviană formată dintr-un singur os — osul coxal — , de fiecare
parte care provine din sudarea a trei oase primitive ilion, ischion şi pubis. Cele două oase coxale se articulează posterior cu sacrum şi anterior, între ele, la nivelul simfizei pubiene . Împreună formează pelvisul (bazinul), care la femeie este mai larg şi mai scund. b) Scheletul membrului inferior liber (fig. 11) format din scheletul coapsei, al gambei şi al piciorului.
-Scheletul coapsei este alcătuit din femur, cel mai lung os din corp. In partea anterioară a genunchiului se găseşte rotula. Este de forma unei lentile plan-convexe şi cuprinsă în grosimea tendonului unui muşchi numit cvadriceps. -Scheletul gambei este format din 2 oase fibula (peroneul) şi tibia, legate între ele, ca şi la antebraţ, printr-o membrana interosoasă. -Scheletul piciorului este format din oasele tarsiene, în număr de 7 (dintre acestea : astragalul ce formează glezna şi calcaneul — osul călcâiului), oasele metatarsiene şi falangele.
Piciorul, adaptat pentru staţiunea bipedă, are o construcţie în boltă atât în sens longitudinal cât şi în sens transversal. În acest mod greutatea corpului este distribuită prin aceste bolţi către punctele de sprijin ale piciorului pe sol. Aceasta, împreună cu existenţa pieselor osoase mici articulate, asigură elasticitatea necesară pentru diferitele faze ale mişcării.
13
Fig. 11 — Oasele centurii pelviene şi ale membrului inferior.
Articulaţiile Oasele sunt legate între ele prin articulaţii. După gradul de mobilitate posibilă între oasele care alcătuiesc o articulaţie, acestea se împart în: Sinartrozele sunt articulaţii în care nu este posibilă mobilitatea. între oasele ce
se articulează se interpune un strat de ţesut conjunctiv cartilaginos sau osos; deci nu au cavitate articulară. Există suturi, în care oasele se fixează prin dinţaturi ce se întrepătrund ( suturi dinţate ) ca la oasele parietale ale cutiei craniene. La naştere, la locul de întâlnire dintre oasele parietale cu frontalul şi respectiv cu occipitalul, se găsesc spaţii membranoase numite fontanele ( anterioară şi posterioară). în primele 6 luni de viaţă se închide fontanela posterioară, iar cea anterioară, în jur de 2 ani. Ele servesc pentru sporirea dimensiunilor bolţii craniene.
14
În alte locuri, marginile oaselor sunt lipsite de dinţi, subţiate şi trecute unele peste altele ca nişte solzi ( suturi solzoase ) aşa cum este sutura dintre solzul osului temporal şi osul parietal. Diartrozele amfiartroze.
sunt articulaţii mobile. Cele cu mobilitate redusă se numesc
La nivelul lor, între oasele ce se articulează se interpune o formaţiune
fibrocartilaginoasă (exemplu: articulaţiile dintre corpurile vertebrale, între care se intercalează discurile intervertebrale). Deşi mobilitatea dintre două vertebre este redusă, totuşi, prin însumarea mişcărilor tuturor vertebrelor, coloana, în ansamblu, poate executa mişcări complexe şi de amplitudine variată. Vertebrele dorsale sunt foarte puţin mobile, iar cele sacrale sînt complet imobile fiind sudate; ele formează un os unic.
Sinovială Ligament Menisc
Capsulă articulară
Cavitate articulară
Cartilaj articular
Fig. 12 — Schema unei articulaţii mobile. Articulaţiile cu mobilitate mare se numesc artrodii (fig. 12). În componenţa unei artrodii intră: feţele articulare ale oaselor , care sînt acoperite cu un cartilaj articular. De asemenea, oasele sînt legate între ele prin capsula articulară, de constituţie fibroasă, căptuşită pe faţa internă cu o pătură
subţire de celule care formează membrana sinovială . Aceasta secretă un lichid numit sinovie ce înlesneşte alunecarea suprafeţelor osoase. Între oase şi capsulă se găseşte cavitatea articulară . Capsula este întărită de fascicule de ţesut conjunctiv fibros,
foarte puternice, numite ligamente. Când între capetele osoase ce se articulează există nepotriviri de formă (de ex. la genunchi, articulaţia temporo-mandibulară şi cea sterno-claviculară) se interpun 15
formaţiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri şi discuri, care corijează aceste nepotriviri. Mişcările de la nivelul articulaţiilor mobile sunt, în principiu, mişcări de alunecare şi rotaţie. Prin efectuarea unor mişcări forţate, în articulaţii se pot produce întinderi şi, uneori, smulgeri de ligamente, care caracterizează entorsele. Tratamentul lor constă în aplicarea de bandaje compresive. În cazuri mai grave oasele care participă pot părăsi raporturile lor normale, rup capsula şi ies din articulaţie. în acest caz avem de-a face cu o luxaţie. Ele se pot reduce prin manevre manuale sau chirurgicale, care aduc oasele în poziţia normală.
16
NOTIUNI DE FIZIOLOGIA OASELOR. Compoziţia chimică a ţesutului osos este reprezentată schematic astfel: - apă 20—25% şi reziduu uscat 75—80%. - din reziduul uscat numai 40% este substanţă organică, 60% fiind substanţe anorganice. - substanţa organică este reprezentată, în cea mai mare parte dintr-o proteină cu molecula complexă numită oseină. - substanţele anorganice sînt reprezentate, alături de apă, de către sărurile minerale, dintre care poziţia centrală o ocupă fosfaţii de calciu ce se află într-un permanent schimb cu ionii de Ca şi P din sânge.
Metabolismul oaselor Este reprezentat de totalitatea proceselor chimice care stau la baza formării şi distrugerii ţesutului osos. Procesele metabolice se desfăşoară sub acţiunea catalitică a enzimelor elaborate de celulele osoase. Procesul de formare a sărurilor minerale complexe, din elementele chimice aduse de sânge şi depunerea lor în oase se numeşte mineralizare. Desfacerea sărurilor minerale complexe insolubile, în forme simple, solubile şi trecerea lor în sânge poartă numele de demineralizare. Între procesele de mineralizare şi demineralizare este, în cazuri normale, un echilibru dinamic, asigurându-se astfel integritatea structurii şi funcţiei ţesutului osos. Metabolismul oaselor este foarte complex şi strâns legat de procesele metabolice din întregul organism şi în special de echilibrul fosfocalcic. Acest echilibru nu poate fi înţeles decât dacă ştim că fosforul şi calciul se găsesc în organism, în cea mai mare parte sub formă de săruri insolubile (în oase şi dinţi) şi în foarte mici cantităţi în formă solubilă (în lichidele din corp). Concentraţia lor în sânge poartă numele de calcemie
şi respectiv fosfotemie; ea reprezintă o valoare relativ constantă. 17
Echilibrul fosfocalcic se stabileşte între cantitatea de fosfor şi calciu absorbit la nivelul intestinului subţire şi o mică parte provenită din substanţa osoasă, pe de o parte, şi eliminarea lor la nivelul rinichiului prin urină, pe de altă parte. Ori de cîte ori absorbţia calciului la nivelul intestinal este insuficientă, sau eliminarea prin urină este crescută, organismul îşi asigură concentraţia lichidelor sale prin intensificarea procesului de demineralizare a substanţei osoase şi invers. Aceasta presupune controlul riguros al echilibrului fosfocalcic, control exercitat pe cale sanguină de către hormonii glandelor cu secreţie internă. Glandele cu secreţie internă, care intervin în reglarea echilibrului fosfo-calcic sunt: paratiroidele prin hormonul lor — parathormon — şi tiroida prin hormonul calcitonina.
Parthormonul creşte eliminarea fosfaţilor prin urină şi mobilizează
calciul din oase. Calcitonina are acţiune antagonică parathormonului. Cantitatea de hormoni secretaţi este în funcţie de concentraţia calciului în sânge. Creşterea calciului sanguin produce scăderea secreţiei de parathormon; invers, scăderea calciului sanguin stimulează producerea de parathormon. În menţinerea echilibrului fosfocalcic un rol important revine vitaminei D. Aceasta controlează absorbţia calciului la nivelul intestinului subţire şi influenţează pozitiv procesele metabolice la nivelul oaselor.
Rolul ţesutului osos în organism. Ţesutul osos,
alcătuind aparatul de susţinere a organismului, îndeplineşte în
acelaşi timp rol de protecţie şi rezistentă , face parte din aparatul de locomoţie şi reprezintă principalul depozit de minerale din organism. Structura şi compoziţia ţesutului osos, ca şi structura şi arhitectonica diferitelor piese care alcătuiesc scheletul, sunt perfect adaptate acestor funcţii. 1. Alcătuirea chimică a ţesutului osos se caracterizează printr-o cantitate mică de apă şi un bogat conţinut în săruri minerale, ceea ce conferă acestui ţesut duritatea necesară şi rolul de aparat de susţinere. 18
2. Prin rezistenţa pe care o oferă ţesutul osos, cutia toracică protejează organele de importanţă vitală, ca inima şi plămînii, iar cutia craniană, creierul (rol de apărare). 3. Oasele formează componenta pasivă a aparatului de locomoţie pusă în mişcare prin contracţiile muşchilor. 4. Ca depozit de minerale un rol deosebit îl joacă ţesutul osos în menţinerea echilibrului fosforului şi calciului. 5. Prin măduva roşie oasele generează o mare parte a elementelor figurate din sînge.
Deficienţele morfofuncţionale ale sistemului osos. Acestea trebuie căutate în primul rând în tulburări ale metabolismului osos, în special în procesul de mineralizare şi demineralizare, care la rândul său, aşa cum am arătat, se află sub influenţa activităţii hormonale şi vitaminice. Când secreţia glandelor paratiroide este prea intensă (hiperseereţia) hormonul în exces mobilizează calciul din oase şi se produce rarefierea ţesutului osos. Oasele devenind fragile sînt predispuse la fracturi. Sunt binecunoscute şi consecinţele deficitului în vitamina D. Acesta duce, Ia adult, la diminuarea procesului de mineralizare a oaselor, boală numită osteomalacie, iar la copii la boala cunoscută sub numele de rahitism.
Rahitismul poate apărea, fie din cauza unui aport insuficient de vitamină D în alimentaţie, fie prin lipsa de expunere la razele solare. Regiunile tropicale sunt lipsite de rahitism. Boala produce tulburări complexe, iar sistemul osos este în primul rând afectat. Se produc deformări mai ales ale oaselor membrelor inferioare (fig. 13, Ab). Rahitismul se vindecă prin administrarea de vitamina D, prin expunerea la soare, în special în climatul marin şi prin administrarea sărurilor
de
calciu. În afară de factorii hormonali şi vitaminici, sunt şi alţi factori care pot acţiona asupra structurii şi funcţiei osului. Aşa de exemplu, deformările pot apărea ca o 19
consecinţă a poziţiei defectuoase a corpului în timpul lucrului , iar la şcolari ca urmare a poziţiei necorespunzătoare în timpul scrisului (scolioză, fig. 13, Aa). Integritatea anatomică a oaselor poate fi compromisă prin factori externi, cum sînt loviturile puternice care duc la fracturi. Oasele lungi sunt în special expuse fracturilor, ele se pot rupe în două sau mai multe fragmente care se pot aduce în poziţia normală. Cu ajutorul aparatului gipsat se realizează imobilizarea care favorizează consolidarea fracturii (fig. 13, B). Turtirea bolţii tarsiene dă naştere deformaţiei numită picior, care ia contact cu solul pe toată lărgimea sa. Se corectează cu aparate ortopedice care introduse în încălţăminte, menţin bolta.
Fig. 13 — Deformări ale coloanei vertebrale şi ale oaselor gambei: A — scolioză (a), rahitism (b); B — imobilizarea unei fracturi (a) dublă fractură de tibie şi fibulă (b). Aceasta, ca şi modificările diurne ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, se datorează staţiunii verticale şi a gravitaţiei. Animalele patrupede nu prezintă aceste modificări. Talia omului diferă în cursul unei zile, în special la cei care stau mult timp în picioare, din cauza tasării discurilor intervertebrale sub greutatea trunchiului şi din cauza turtirii bolţii piciorului. Acestea revin la normal în timpul nopţii. Dimineaţa omul este mai lung decît seara cu 2—3 cm.
20
OSTEOMIELITA
INTRODUCERE Cunoscută încă din antichitate, osteomielita este o afecţiune caracterizată printr-o inflamare progresiv distructivă a osului infectat cu germeni ajunși pe cale hematogenă. Este definită prin prezenţa unui focar de supuraţie ușoară, cel mai
frecvent datorită stafilococului auriu ce afectează cu predilecţie, dar nu exclusiv, metafiza oaselor lungi. Această entitate trebuie deosebită de infecţiile produse prin inoculare directă sau contiguitate, care poartă numele de osteită. Germenii vehiculaţi pe cale hematogenă găsesc pentru multiplicare un loc preferat la nivelul metafizelor oaselor diafizare lungi, unde reţeaua vasculară prezintă sinusoide largi şi este foarte lentă. La producerea bolii concură atât virulenţa şi concentraţia germenilor cât şi factori locali şi generali, cum ar fi statusul circulator şi apărarea imunitară. Infecţia produsă de un germene puţin virulent care afectează un bolnav care se apără bine, poate rămâne localizată ( metafiză ) sau se poate incapsula ( abces Brodie ). Dacă germenele este virulent şi rezistenţa imunologică a bolnavului este slabă, infecţia se poate întinde şi la diafiză ( pandiafizită ). Tromboza arterelor nutritive ca urmare a procesului septic, precum şi decolarea periostului de către colecţia purulentă poate antrena o necroză osoasă cu formarea de sechestre.
Prognosticul osteomielitei rămâne legat de precocitatea diagnosticului şi tratamentului ca şi de rezistenţa imunologică a individului. În stadiul iniţial, tratamentul antibiotic poate eradica complet infecţia.
21
CLASIFICARE În ultimii ani aspectul osteomielitei s-a modificat. Alături de osteomielita acută clasică a adolescentului, au apărut o multitudine de forme clinice noi. Osteomielita poate fi clasificată în funcţie de criterii anatomice, anatomopatologice şi evolutive. A. Clasificare anatomică La copil, vascularizaţia epifizară şi metafizară sunt separate la nivelul cartilajului de creştere care se comportă ca o adevărată barieră în calea propagării infecţiei dinspre metafiză înspre epifiză. Contaminarea articulaţiei se produce precoce numai acolo unde metafiza este intraarticulară ( metafiza proximală a femurului şi metafiza proximală a radiusului ). Aceste două localizări, şold şi cot, antrenează în general artrite septice. La nou-născut, separarea reţelelor vasculare epifizare şi metafizare nu este stabilită şi atingerea epifizelor şi articulaţiilor devine o regulă : este vorba de osteoartrita sugarului.
Clasificarea anatomică poate fi definită astfel : - Osteomielită - epifizită - metafizită - pandiafizită - Osteoartrită Atingerea primitivă a epifizelor se observă îndeosebi în formele subacute ale infecţiei.
B. Clasificare anatomopatologică Unele infecţii specifice şi în special infecţiile cu micobacterii induc o reacţie granulomatoasă urmată de necroză cazeoasă. Acestea sunt osteomielitele granulomatoase.
În unele cazuri osteomielita evoluează lent şi procesul inflamator se opreşte fără a mai evolua spre o necroză purulentă - osteomielite inflamatorii nepurulente.
22
Există de asemenea osteomielite nepurulente plurifocale şi osteomielite cronice neinfecţioase.
C. Clasificare evolutivă Alături de formele clasice de osteomielită acută hematogenă şi osteomielită cronică d’emblee, se observă din ce în ce mai des la copii, forme subacute caracterizate prin debutul lor insidios şi prin absenţa semnelor generale de infecţie. Cele mai multe forme subacute nu evoluează către necroză purulentă. Clasificarea evolutivă poate fi rezumată astfel : Osteomielită hematogena acută Osteomielită hematogena subacută Osteomielită cronică : a) secundară b) d’emblee ( de la început )
23
OSTEOMIELITA ACUTĂ HEMATOGENĂ
Osteomielita acută hematogenă se întâlnește la orice vârstă dar are ca maximum de frecvenţă în perioadele de creștere intensă a organismului. Acest fapt explică de ce 85% din îmbolnăviri apar până la 16 ani(un vârf de frecvenţă sub 2 ani și
al doilea între 8 si 12 ani). Sediul este în metafizele fertile ale oaselor, extremitatea femurală superioară,
extremitatea inferioară a tibiei, bazin, rar oase scurte și plate. Se pot înregistra și afectări vertebrale, în special la adulţi. Există o preponderenţă masculină, bărbaţii fiind afectaţi de două ori mai frecvent decât femeile.
La nou-născut, ca urmare a particularităţilor anatomice, procesul infecţios afectează simultan osul şi articulaţia. Poate exista şi osteomielita neonatală.
24
PATOGENIE Osteomielita acută hematogenă este consecinţa unei bacteriemii sau a unei septicemii.
Arterele nutritive se divid în cavitatea medulară şi se termină prin mici arteriole în vecinătatea cartilajelor de creştere. La nivelul cavităţii medulare, condiţiile sunt favorabile fagocitozei microbiene; din contră, la nivelul metafizelor, numărul redus de celule reticuloendoteliale şi ritmul lent circulator permite cu uşurinţă dezvoltarea germenilor. Embolia septică produsă la nivelul arterei nutritive a osului dezvoltă un edem intraosos. Edemul dezlipeşte periostul de corticală, întrerupând astfel şi irigaţia osului de către reţeaua periostică. Edemul inflamator se transformă în puroi care se propagă de-a lungul canalelor Havers. Mai târziu toxinele piogene distrug periostul iar puroiul invadează părţile moi. Rolul traumatismului în apariţia osteomielitei acute hematogene este încă discutabil deşi a fost sugerat încă de prin anii 20. Pe statistici mari unul din trei bolnavi evocă un context traumatic considerându-se astfel că el ar juca mai degrabă un rol focalizator.
25
ETIOLOGIE În imensa majoritate a cazurilor agentul etiologic al bolii este stafilococul auriu(82% din cazuri). Alţi germeni sunt: stafiloci de grup A, E. Coli,stafilococul alb, pneumococi. Frecvenţa mare a stafilococului auriu pare legată de capacitatea acestui germen de a sintetiza prostaglandine, mediatori implicaţi în distrucţia osoasă. Calea de pătrundere a stafilococului poate fi reprezentată de un furuncul, o plagă superficială suprainfectată, infecţii dentare sau amigdaliene, stafilococii pleuro pulmonare. În cazul osteomielitei neonatale căile de pătrundere pot fi diverse : calea cutanată, ombilicală, denudările venoase, exangvinotransfuziile. Stafilococul se întâlneşte în mod constant pe tegumentele lezate, dar nu produce în toate cazurile osteomielita. Pentru producerea bolii sunt necesari şi o serie de factori predispozanţi :
- oboseala şi efortul muscular prelungit - stările carenţiale, de subnutriţie - stările toxice - scăderea rezistenţei organismului.
TABLOU CLINIC Debutul Poate fi precedat de stare de oboseală cu dureri osoase şi articulare vagi. Cel mai adesea însă, debutul osteomielitei acute este brutal apărând în plină stare de sănătate şi se caracterizează prin următoarele semne şi simptome specifice unei infecţii grave : ~ ascensiune termică care poate atinge 39-40 C ~ frison puternic ~ stare de curbatură ~ delir, agitaţie sau adinamie 26
~ inapetenţă, greţuri, uneori vărsături ~ facies toxic, ochi încercănaţi, buze uscate, limbă prăjită ~ tahicardie, respiraţie accelerată ~ oligurie, urini hipercrome Concomitent cu alterarea stării generale sau la scurt timp de la debut, apar semnele de localizare ale osteomielitei : ~ durere vie localizată la nivelul unui segment de membru ~ poziţie antalgică a membrului afectat ~ tumefacţie locală ~ tegumente hiperemice, edemaţiate, cu circulaţie venoasă aparentă ~ temperatură locală mai ridicată ~ impotenţă funcţională parţială sau totală a membrului respectiv, cu reducerea sau abolirea mişcărilor în articulaţiile învecinate.
27
Perioada de stare După 3 - 4 zile de la debut, alături de persistenţa semnelor generale, are loc modificarea semnelor locale în sensul exteriorizării supuraţiei către părţile moi : ~ se amplifică sindromul infecţios general ~ durerea se intensifică ~ tumefacţia devine mai evidentă ~ apare abcesul subperiostal durere, roș eaț a, împăstare sau chiar fluctuenț ă ~puncția abcesului este pozitivă și recoltează puroi ~ în forma toxică se poate instala coma și ulterior decesul
Evoluţie În funcţie de vârstă, de capacitatea de apărare a organismului şi de virulenţa germenului, procesul infecţios poate evolua în moduri diferite. După câteva zile poate avea loc deschiderea spontană a abcesului, permiţând scurgerea unei cantităţi mari de puroi gros, roşiatic, murdar. Febra şi durerea scad în intensitate, starea generală se îmbunătăţeşte. În alte cazuri, după o uşoară ameliorare, febra ascensionează din nou, certificând existenţa următoarelor posibilităţi evolutive: ~ extensia infecţiei la diafiză ~ apariţia unui focar în alt os sau la capătul opus al aceleiaşi diafize ( osteomielita bipolară ) ~ prinderea articulaţiei învecinate de către procesul infecţios, caz în care se asociază durerea şi reducerea mişcărilor articulare ~ complicaţie viscerală, pulmonară sau pericardică, caz în care apare un tablou de bronhopneumonie ( tuse umedă, dispnee, raluri bronşice şi pulmonare diseminate ) sau de pericardită ( durere precordială, frecătură pericardică, cardiomegalie ). Odată puroiul drenat spontan sau chirurgical, osteomielita se poate vindeca, dar cel mai des trece spre cronicizare. 28
EXAMENE DE LABORATOR Parametrii biologici inflamatori sunt crescuţi ( alfa2 globulinele, proteina C reactivă ), leucocitoză 15000 - 20000/mm3, hemocultură pozitivă, anemie severă. VSH-ul are valori deosebit de crescute.
IMAGISTICĂ A. Examen radiologic Este singurul care precizează localizarea şi întinderea leziunilor, etichetează complicaţiile şi în timp, urmăreşte evoluţia şi vindecarea sau apariţia recidivelor. Primele modificări radiologice îşi fac apariţia numai după ce procesul inflamator din ţesutul medular se însoţeşte de afectarea ţesutului osos, astfel încât în primele două săptămâni imaginea radiologică este nemodificată. Totuşi, prin radiografii comparative în proiecţii identice, se poate remarca creşterea densităţii ţesuturilor moi din vecinătatea metafizei osului interesat, expresie a edemului local. La 14 - 16 zile de la debut, se pot observa în zona centrală a metafizei, modificări discrete de resorbţie prin demineralizare difuză, datorate hiperemiei din faza incipientă a procesului inflamator, resorbţia se întinde treptat către diafiză. Totodată se observă că imaginea radiologică capătă aspect neomogen, prin apariţia a numeroase zone de osteoliză, neregulat delimitate, ce conferă în ansamblu structurii aspect de os pătat. La aproximativ 21 de zile de la debutul bolii periostul care în mod normal nu poate fi evidenţiat radiografic începe să devină vizibil, sub forma unui lizereu opac, ce conturează osul la periferie, apoi apare o dedublare a corticalei. Apariţia imaginii de sechestru, vizibilă după aproximativ 2 luni de evoluţie, indică cronicizarea osteomielitei. În zonele de resorbţie neomogenă, încep să se distingă treptat porţiuni de os mai dens, care reprezintă zone de necroză osoasă. Sechestrele au forme şi mărimi diferite, ele sunt înconjurate de un lizereu clar, zonă 29
ce constituie camera sechestrului şi care depăşeşte cu mult dimensiunile zonei necrozate, având contururi dense, datorită modificărilor de osteoscleroză reacţională însoţitoare.
Sechestru, periostită, endostoză, hiperostoză B. Scintigrafia Scintigrafia cu technetium 99 arată o hiperfixaţie la nivelul zonelor hiperemice din părţile moi şi la nivelul structurii osoase afectate. La unii bolnavi, însă, prezentând infecţii fulminante, osul poate fi hipovascularizat şi imaginea echografică cvasinormală. Această imagine este în aceste cazuri, un semn de gravitate, şi stabileşte indicaţia operatorie. Marele risc este de întârziere a diagnosticului din cauza unui examen care nu este indispensabil. Scintigrafia pare utilă în cazurile în care osteomielita este localizată la nivel vertebral şi pelvian, precum şi pentru depistarea localizărilor multiple. 30
C. Ecografia ABERNETY ŞI HOWARD au propus utilizarea ecografiei pentru a căuta abcesele subperiostice şi pentru a stabili oportunitatea unui abord chirurgical. D. Rezonanţa magnetică (RMN) Este capabilă să distingă o colecţie sangvină de una purulentă ș i este de ajutor în cazurile atipice. Este indicată totuşi în unele circumstanţe : ~ pentru orientarea diagnosticului diferenţial între o infecţie osoasă şi o leziune tumorală atunci când radiografia standard este echivocă. ~ permite diagnosticul diferenţial între infarctul ososos şi osteomielita la copii cu drepanocitoză. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Debutul infecţios al osteomielitei acute, ca şi semnele locale comune mai multor afecţiuni ( durere, tumefacţie, impotenţă funcţională ), duc deseori la erori de diagnostic. Modul de evoluţie, examenele paraclinice şi proba terapeutică sunt însă criterii importante de diagnostic diferenţial, utile în excluderea următoarelor afecţiuni : 1. Sinovita traumatică acută tranzitorie, în care semnele articulare sunt rapid regresive, iar starea generală nu este alterată. 2. Entorsa, caracterizată radiologic uneori prin mici smulgeri osoase la nivelul de inserţie al ligamentelor, evoluează fără febră şi cedează la imobilizarea gipsată. Se observă constant echimoza. 3. Reumatismul articular acut în care durerile articulare sunt migratoare şi se accentuează la mobilizarea articulaţiei. ASLO crescut, stafilococ beta hemolitic prezent în exsudatul faringian, răspuns favorabil la corticoterapie, penicilină, aspirină. 4. Artritele ce apar în cazul unor boli infecto-contagioase (scarlatina)
31
5. Fracturile subperiostale sau dezlipirile epifizare ,unde elementul anamnestic şi examenul radiologic sunt tranşante. 6. Flegmonul de părţi moi 7. Reticulosarcomul Ewing în perioada sa pseudoinflamatorie unde în momentul apariţiei durerii imaginea radiologică este constituită, plus semne de impregnaţie neoplazică. 8. Spina ventoza - localizarea diafizară a infecţiei bacilare 9. Stări infecţioase septicemice 10. Metastaze osoase în neuroblastoame.
TRATAMENT Tratamentul modern al osteomielitei acute este complex şi se bazează pe următoarele principii : ~ combaterea infecţiei ~ mărirea reactivităţii organismului ~ imobilizarea segmentului afectat ~ intervenţie chirurgicală în focar Mijloacele terapeutice sunt medicale şi chirurgicale.
Tratament medical Încă de la internare, bolnavului i se instituie un tratament de urgenţă administrat pe cale endovenoasă în cadrul căruia pe prim plan se situează asocierea a două sau în cazuri grave, trei antibiotice cu spectru larg, şi în special, antistafilococic. Pentru ca tratamentul cu antibiotice să fie eficace trebuie respectate o serie de criterii : ~ antibioterapia să fie precoce ~ dozele zilnice să fie suficient de ridicate ~ tratamentul să fie de lungă durată, conform antibiogramei până la normalizarea VSH.
32
Se utilizează Oxacilină (100-200 mg/kg.corp) şi Gentamicină (5mg/kg.corp), asociate cu Penicilina G, în cazuri în care se întâlneşte stare generală alterată şi sindrom funcţional respirator marcat (stafilococie pulmonară sau focare multiple de osteomielită ). Următoarele recomandări pot fi folosite pentru a ghida tratamentul cu antibiotice înainte de a dispune de datele de laborator. VARSTA Sub 4 ani
GERMENUL Gram-negativi
ANTIBIOTIC Cefalosporine(generaț ia II)
(6luni-4 ani) Copii peste 4 ani si Stafilococ auriu
Cefuroxim-Cefamadol Cefalosporine
adult
Amoxicilină
(60-90%)
și
acid
Streptococ Pacienți compromiși Pseudomonas imunitar(dependenți de Proteus heroină)
clavulanic, Benzil-penicilina Cefalosporine(generaț ia III)
Pacienți cu
Cefalosporine(generaț ia III)
sau Gentamicină
Salmonella
hemoglobinopatii
Co-trimoxazol
După câteva zile antibioticul folosit se poate schimba cu cel indicat de antibiograma recoltată din puroiul evacuat din focar. După aproximativ 10-15 zile, odată cu ameliorarea stării generale, atenuarea simptomatologiei locale, scăderea VSH şi a leucocitozei, se poate schimba calea de administrare a antibioticelor, folosind pe cale orală antibiotice antistafilococice ca : Eritromicină, Rifampicină, Oxacilină. Terapia medicală complementară comportă : ~ folosirea vitaminelor, considerate ca un tratament adjuvant în toate stările infecţioase ( vitamina C, complex B ), ~ transfuzii de sânge integral în formele grave de anemii severe, pentru aportul lor hormonal, proteic şi cu anticorpi nespecifici ~ leucotrofin ~ gama-globulină, gamavenin, în stările foarte grave. 33
Tratament ortopedic Se face prin imobilizare în aparat gipsat şi este parte integrantă şi indispesabilă a complexului terapeutic al osteomielitei. Se imobilizează în mod obligatoriu articulaţia supra şi subiacentă focarului osteomielitic. Repausul segmentului scheletic afectat şi cel al articulaţiei vecine are următoarele efecte : reduce activitatea musculară, diminuează pericolul diseminării, creează condiţii favorabile acţiunii antibioticelor administrate, diminuează procesul inflamator local, suprimă durerea şi evită unele complicaţii ( fracturi, luxaţii patologice ). Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului şi este prelungită pe tot parcursul fazei acute a bolii. Tratament chirurgical Are ca scop evacuarea şi drenarea colecţiei purulente. Când abcesul osteomielitic prezintă fluctuenţă la palpare, se practică o incizie largă, sub anestezie generală şi se evacuează puroiul şi sfacelele. Se face lavaj abundent cu apă oxigenată sau cu o soluţie antiseptică, se poate introduce de la caz la caz antibiotic şi se pun câteva fire rare de sutură la tegument. Urmează imobilizarea în aparat gipsat şi pansament zilnic prin fereastră în zona inciziei.
34
FORME CLINICE Osteomielita acută poate îmbrăca tablouri clinice variate, în funcţie de vârsta bolnavului, virulenţa infecţiei şi factorii imunobiologici. În acest context se descriu :
Forma toxică Încă de la început, tabloul general este cel al unei infecţii grave stafilococice. Bolnavul prezintă temperatură ridicată ( 40°C), puls rapid, filiform, facies toxic, extremităţi reci. Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neavând la dispoziţie timpul necesar să apară. Hemoculturile sunt pozitive. Starea generală se alterează rapid, bolnavul care la început prezenta delir, agitaţie, devine adinamic, intră în stare de comă şi subcomă în cîteva zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice. Este o formă întîlnită şi astăzi, care se grefează pe organisme tarate, la care puterea de apărare este depăşită de virulenţa germenilor. Forma septico-pioemică Se însoţeşte de starea generală gravă, cu febră şi frisoane repetate, marcând de obicei alte localizări osoase sau viscerale, sub formă de supuraţii metastatice. Osteomielita sugarului Îmbracă un tablou sensibil diferit în comparaţie cu alte grupe de vârstă, din cauza particularităţilor de reactivitate ale copilului în această perioadă de viaţă. În primul rând trebuie subliniat că poarta de intrare a germenilor poate fi găsită fie la nivelul tegumentelor unde există o stafilococie cutanată ( plagă ombilicală, ragade la nivelul comisurilor bucale ) fie la nivelul căilor aeriene ( faringoamigdalite ), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentând un episod diareic. Rareori se întâmplă să coexiste o stafilococie pleuropulmonară. În perioada neonatală, un rol important este atribuit exangvinotransfuziilor şi perfuziilor efectuate în maternităţi.
35
În al doilea rând particularităţile de distribuţie vasculară metafizo-epifizară, rezistenţa redusă a osului la infecţie, canalele haversiene largi explică sediul preferenţial epifizar al afecţiunii, prinderea articulară şi distrugerile osoase. Diagnosticul precoce al osteomielitei acute este dificil de stabilit la un sugar a cărui simptomatologie generală se rezumă la subfebrilitate şi eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt deseori neobservate. Singurele care atrag atenţia mamei sau medicului sunt imobilitatea unui membru, ţipetele copilului la mobilizarea membrului afectat. Examenele biologice sunt puţin perturbate la această vârstă. O altă particularitate constă în aceea că între debutul clinic şi apariţia leziunilor radiologice intervalul este doar de câteva zile şi nu de 18-21 de zile cum este la copilul mare si adult. Dacă la copiii de vârstă preşcolară sau şcolară localizarea infecţiei este constant metafizară, la sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizării iniţiale. Din această cauză, o serie de complicaţii grave pot apărea chiar din primele săptămâni de boală. În acest cadru se înscriu artritele septice şi dezlipirile epifizare, ambele putând constitui sursa unor luxaţii, în special când leziunea este localizată la nivelul şoldului. Dificultatea diagnosticului face ca internarea să se facă târziu, copilul fiind adus în stadiul de abces subperiostic, sau şi mai des, în stadiul de artrită evidentă clinic ( împăstare, durere la mobilizarea articulaţiei ). Radiologic, se constată deja luxaţie. Boala poate fi poliostică şi interesează oasele lungi, plate ( craniu, bazin, stern, coaste, vertebre ) ca şi oasele mici ale mâinilor, impunând radiografierea întregului schelet. Lipsa de recunoaştere a bolii şi implicit, aplicarea tardivă a unui tratament complex, duce la distrucţia cartilajului de creştere, cu diminuarea activităţii lui, ce are drept urmare în timp, importante diferenţe de lungime a membrului afectat, modificări de os, luxaţii patologice.
36
OSTEOMIELITA CRONICĂ Introducere -Este o boală a adultului. În antecedente există un episod acut si subacut(sechela a osteomielitei hematogene acute). -Prezintă un interval liber(de mai mulți ani) -Manifestările clinice apar sub două forme -acutizarea abcesului osteomielitic -redeșteptări – redeschiderea fistulelor
37
Clinic În antecedente se menționează -episodul osteomielitic acut -o fractură deschisă -o fractură operată Semnele generale sunt minime sau absente. Semne locale –existența de atrofii -tegumente subțiri, lucioase, aderente -orificii fistuloase închise și uscate sau prin care se elimină secreție purulentă și uneori mici fragmente de os Uneori apare abces osteomielitic care se deschide spontan după care revine la starea initială. Evaluarea clinică a membrului are o deosebită importanț ă pentru alegerea conduitei de tratament. Se vor examina -starea vascularizatiei -starea inervației -starea tegumentelor -mobilitatea articulară Paraclinic Radiografia-descoperă
o zonă de deformare în stuctura careia se pot descrie
zone de liză(geode), zone de condensare(calus voluminos), sechestre. Biopsia este necesară pentru examenul anatomopatologic ș i bacteriologic. Fistulografia preoperatorie- este importantă deoarece prezenta mai multor geode conduce în zona care alimenteaza fistula. Explorări de laborator -hiperleucocitoza este rară(în acutizări) -VSH, uneori accelerată
38
-antibiograma-prelevarea secreț iei fie din abcesul puncț ionat fie dintr-o fistulă și
identificarea germenului Scintigrafia cu technetium 99 fosfat. În osteomielita cronica dificultatea consta
in diferentierea osteomielitei de alte boli. CT și RMN sunt examene utile în planificartea operatiei- în acest fel se evalueaza extensia procesului, edemul de reactie, abcesele si sechestrele.
TRATAMENT În osteomielita cronică se indică un tratament complex și combinat, general si local. -Antibioterapia conform antibiogramei. Se preferă un antibiotic cu moleculă mică, mai penetrant și netoxic, deoarece acesta se poate administra timp îndelungat. - se urmărește corectarea unor deficienț e(anemie, hipoproteinemie) -se continuă cu stimularea rezistenței organismului(polidin, autovaccin, vitamina C 500, gamaglobuline) - imobilizarea segmentului bolnav - tratament chirurgical ce are ca scop excizia ț esuturilor infectate-parț i moi sau os- astfel încât la finalul intervenției țesuturile restante sa fie curate și viabile și să permită pătrunderea antibioticului în focarul de infec ție -dezinfecție continuă a plăgii suturate prin drenaj instilator –aspirativ Prognosticul este greu de stabilit deoarece focarele de infecț ie pot scapa actului terapeutic și o recidivă poate să apară după luni sau ani. Durata medie de spitalizare este de 60 zile dar urmărirea se face pe termen lung pentru a surprinde apariția recidivelor.
39
OSTEOMIELITA CRONICĂ DE LA ÎNCEPUT(D'EMBLEE) Introducere Rară sau excepțională, această formă de infecț ie osoasă prezintă cateva caracteristici: -episodul inflamator acut lipsește în antecedente -nu există fistule sau alt semn de supurație -durerea este simptomul principal
Clinic -rar există subfebrilitate care coincide cu acutizarea durerilor -ca unic simptom este durerea unei anumite regiuni pe care bolnavul o descrie diferit: -de cele mai multe ori durerea este permanentă și usoară care ocazional se acutizeză -alteori durerea este profundă, calmată de repaus, dar poate deveni foarte intensă -durere intermitentă și sfredelitoare care devine cu timpul continuă Examenul local este negativ sau necaracteristic: -durere la presiune în dreptul leziunii -îngroșare diafizară dură, neregulată, voluminoasă care sugerează existenț a unei tumori -o colecție lichidiană care evoluează rapid, cu volum apreciabil, care sugerează un abces rece. Paraclinic Radiografia -arată o creștere a densităț ii osoase, cu îngroș are corticală dar fară geode sau sechestre(GARRE). -geodă centrosoasă metafizară, circulară sau ovulară înconjurată de o zonă de condensare(BRODIE). --o mică reacție periostală sau un mic sechestru cortical(OLLIER) 40
Punctia este negativă, chiar și în cazul colecției lichidiene datorită vâscozităț ii secreției. Biopsia este cea care stabilește în ultimă instanță diagnosticul de certitudine.
Tratament În toate cazurile după internare și eventual după biopsie se aplică trepiedul clasic: - Antibioterapia-indicată conform antibiogramei - Imobilizarea -Chirurgia-care diferă după tipul clinic. După chirurgie, durata medie de spitalizare este identică cu cea din osteomielita cronică.
FORME DE OSTEOMIELITĂ CRONICĂ D’EMBLEE 1. Abcesul central Brodie În 1832, Benjamin Brodie a descris abcesul cronic al osului, o necroză purulentă localizată, închistată, consecutiv unei metafizite acute la un bolnav care “se apără” bine. Abcesul poate antrena dureri sau poate rămâne asimptomatic. Sediul abcesului osos este de obicei în oasele lungi ( tibie, în special, femur, humerus ). În descrierea originală simptomele principale sunt tumefacţia şi durerea. Radiografic se observă o cavitate clară, regulată, delimitată de un contur de condensare osoasă, fără reacţie periostică. Cartilajul de creştere rămâne neatins. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu : chistul osos, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroasă, tuberculoza juxta-epifizară, sarcomul osos, granulomul eozinofil. Tratamentul constă în trepanaţie, chiuretarea cavităţii şi plombaj.
41
2. Forma hiperostozantă şi necrozantă, Garre În 1893, Garre a descris o formă de osteomielită cronică d’emblee caracterizată prin îngroşarea osului, care nu evoluează către supuraţie, sechestrare şi nu fistulizează. Boala se localizează cel mai frecvent la nivelul femurului şi tibiei, se manifestă clinic prin dureri surde, profunde care cedează la repaus, iar radiologic apare ca o hiperostoză marcată. Printre cazurile de osteomielită sclerozantă publicate în primele decenii ale acestui secol, este posibil să existe multe diagnostice eronate, fiind făcută o frecventă confuzie cu osteoamele osteoide.
3. Osteomielita albuminoasă Ollier Este o formă rară datorită unui stafilococ cu virulenţă scăzută. Apare sub forma unui abces subperiostic, cu reacţie periostală redusă. Radiografic se poate confunda cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori biopsia este necesară pentru precizarea diagnosticului. La incizie se găseşte o colecţie de lichid vâscos.
42
COMPLICAŢII Complicaţii generale Complicaţiile generale sunt în raport cu severitatea sindromului septicemic, cu reactivitatea organismului şi cu precocitatea şi eficacitatea tratamentului antibiotic. Asocierea localizărilor viscerale cu infecţia osoasă şi articulară întunecă mult prognosticul. Printre localizările viscerale, cele mai frecvente şi mai redutabile sunt trei : stafilococia pleuropulmonară, pericardita şi flegmonul perinefritic. Mai pot fi întâlnite : meningite, abcese cerebrale, peritonite. Complicaţiile osoase sunt reprezentate de apariţia de focare osteomielitice multiple, ce au acelaşi aspect clinic şi radiologic.
Complicaţii locale 1. La nivelul părţilor moi Complicaţiile osteomielitei la nivelul părţilor moi interesează tegumentele, muşchii, vasele şi nervii. a. Leziunile cutanate sunt de obicei consecinţa supuraţiilor cronice. Contiguitatea numeroaselor fistule şi presiunea exercitată de sechestre în drumul lor de eliminare spontană antrenează o devascularizaţie a pielii cu producerea de ulceraţii şi pierderi de substanţă. b. Printre complicaţiile musculare, amiotrofiile sunt cele mai frecvente. Ele sunt consecinţa impotenţei funcţionale cauzate de osteomielită şi de imobilizarea prelungită. c. Complicaţiile vasculare sunt reprezentate cel mai des de sindromul de lojă. Acest sindrom poate surveni fie în cursul fazei acute, cauzat de hiperemie
43
inflamatoare sau de abcesul subperiostic, fie în decursul fazei cronice ca o complicaţie a gesturilor chirurgicale reparatorii. d. Complicaţiile nervoase sunt mult mai rare, ele fiind în majoritatea cazurilor leziuni iatrogene.
2. La nivelul oaselor a. Supuraţiile cronice constituie complicaţia cea mai frecventă a osteomielitei. Durerea este de obicei atenuată sau absentă şi este în contrast cu intensitatea tulburărilor trofice şi cu fibroza părţilor moi. b. Fractura pe os patologic şi pseudartroza Este o complicaţie ce survine în formele grave însoţite de demineralizare intensă în regiunile unde rezistenţa mecanică este minimă. Cura pseudartrozelor prin osteomielită este foarte dificilă, şi necesită timp îndelungat şi recurgerea la toate resursele terapeutice din chirurgia ortopedică şi reparatoare. În pierderile de substanşţă osoasă, utilizarea aparatului Ilizara, prezintă marele avantaj că oferă în acelaşi timp posibilitatea consolidării şi corecţiei defectelor de ax şi lungime. Aportul de grefă osoasă nu este întotdeauna necesar. c. Tulburările de creştere Reprezintă complicaţii evolutive ale osteomielitei şi se manifestă după multe luni sau ani, ca urmare a afectării cartilajelor de creştere. d. Complicaţii articulare Sunt reprezentate de artrite sau de luxaţii patologice. Artritele se pot manifesta ca simple reacţii de vecinătate sau ca artrite supurate, consecinţe ale propagării infecţiei de la focarul osteomielitic din vecinătate.
44
45