Lucas Guimarães
PROPEDÊUTICA PULMONAR ANATOMIA CLÍNICA Devemos analisar na propedêutica pulmonar a projeção dos pulmões na parede torácica através dos pontos de referência, sendo eles: 1. 2. 3. 4.
Clavículas Ângulo de Louis Ângulo de Charpy (Determinando o tipo de tórax) Vértebra proeminente (7.ª Vértebra)
Figura 1 – Pontos de Ausculta.
A S L INHAS C ONVENCIONAIS Temos as seguintes linhas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Linha médio-esternal Linha esternal Linha hemiclavicular Linha Axilar Anterior Linha Axilar Média Linha Axilar Posterior Linha médio Espinhal
Figura 2 – Linhas de divisão do tórax e das axilas.
As linhas axilares são muito importantes de serem analisadas para casos de derrames pleurais.
R EGIÕES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Supra-clavicular Clavicular Infra-clavicular Supra-escapular Infra-escapular Mamária Infra mamária Inter-escapular Infra-axillar Axilar
Figura 3 – Linhas de divisão costas.
TEMPOS PROPEDÊUTICOS Temos os seguintes tempos propedêuticos para a propedêutica pulmonar: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta. Devemos dar preferência a realização das análises com o paciente sentado, com tórax despido, evitando o ponto de ancoragem (apoio com as mãos atrás na maca - irá fazer o tórax se expandir mais e portanto ocultar problemas respiratórios) e sem sutiã em mulheres. Em casos necessários, quando o paciente não apresenta atitude ativa no leito, pode-se realizar a análise com ele em decúbito dorsal e lateral.
INSPEÇÃO
Figura 4 – Regiões torácicas.
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Devemos fazer a inspeção do crânio procurando por nódulos e depressões, na face, no nariz, na boca, na garganta, na laringe (principalmente por disfonia e blastos[tecido conjuntivo podendo ser associado a neoplasias]), olho, pescoço, abdome e membros.
A INSPEÇÃO ESTÁTICA Devemos analisar todos os itens acima, mas principalmente pele em busca de lesões, colorações, hiperemia, cicatrizes, secreções, nódulos urticários, desidratação e ulcerações. Também devemos procurar por deformidades anatômicas ósseo-articulares e observar a forma do tórax e das estruturas e biotipo. Tal análise pode indicar anomalias congênitas como ausência de clavículas ou outras anomalias como tórax em barril, clássica de Figura 5 – Regiões Costais. fumantes. O biótipo também pode indicar doenças possíveis, sendo os mais longilíneos propensos a desenvolver tuberculose, asma e pneumotórax espontâneo e enfisema panlobular (ausência da alfa-1-anti-tripsina). Já os brevelíneos podem sofrer mais de síndrome metabólica e enfisema do tipo secretor. Atentar-se para a parte óssea e muscular que deve ser simétrica em comparação as faces anterior, posterior e laterais (incluindo regiões axilar e infra-axilar), não apresentar abaulamentos ou retrações difusas ou localizadas.
A INSPEÇÃO D INÂMICA Na inspeção dinâmica devemos verificar o tipo de respiração do paciente, se é torácica ou diafragmática. Lembrar que comumente deitado o paciente apresenta respiração diafragmática (metade inferior do tórax e do andar superior do abdome) e em pé, a maior tendência a torácica. Observar o ritmo respiratório (regular ou irregular), a frequência respiratória, a expansibilidade respiratória (normal, alterada uni ou bilateralmente), a formação de tiragens durante a inspiração, indicativa de provável obstrução (em pessoas mais magras a retração fisiológica dos espaços intercostais ocorre durante o 1.º terço da inspiração e é normal, não devendo ser confundida com tiragens que são sempre patológicas). Observar FR de 14 a 21.
PALPAÇÃO Devemos palpar de cima para baixo simetricamente usando do dedilhar e procurar por processo doloroso ou lesão, comparar a temperatura da pele com o dorso da mão (apenas 1 – comparativa), verificar a existência das cadeias ganglionares (principalmente supra-claviculares, axilares/infra-axilares [mão em garra na fossa axilar, paciente deve apoiar o braço sobre seu ombro ou você apoiar o ombro dele, dedilhando e fazendo movimentos circulares] e retro-peitorais [colocar mão entre peitoral maior e peitoral menor]), a expansibilidade da caixa torácica (pegando a linha da 7.ª vértebra, pouso as duas mãos no ombro na porção posterior do paciente e observo se elas sobem simetricamente, depois vou descendo-as usando o J e o J invertido e realizando na região lateral e anterior também), por fim verificar a presença de frêmitos pedindo para o paciente dizer 33, sentindo com apenas uma das mãos e faço o movimento do J descendo mais, em locais de tecido condensado terei uma maior vibração (frêmitos são as vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica).
PERCUSSÃO Devo fazer a percussão digito-digital, gerando a vibração dos tecidos desde o tegumento até a profundidade dos órgãos, obtendo-se sons e ruídos. A percussão deve ser simétrica e comparativa, podendo ser de 4 tons. 1. 2. 3. 4.
Som claro pulmonar, nas áreas de projeção dos pulmões Som timpânico, no espaço de Traube (ex. bolha de ar de fundo gástrico) Som sub-maciço Som maciço – região pré-cordial e do fígado.
Propedêutica Fisiológica | Tempos propedêuticos
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AUSCULTA Consiste em ouvir ruídos que se produzem no aparelho respiratório durante a inspiração e a expiração, durante a articulação da palavra e a tosse. A ausculta deve ser realizada com o tórax despido, pedindo que o paciente respire pausada e profundamente com a boca entreaberta sem realizar ruídos. Devemos examinar todas as faces, incluindo as laterais e anteriores de maneira simétrica.
R UÍDOS RESPIRATÓRIOS NORMAIS 1. 2. 3.
4.
Som traqueal – projeção da traquéia (mais forte - ++++) Respiração brônquica – Área de projeção dos brônquios principais (face anterior do tórax nas proximidades do esterno - +++) Respiração bronco-vesicular (++) a. Fossas supra-claviculares b. Fossas infra-claviculares c. Interescápulo vertebral Direita d. 3.ª e 4.ª vértebras dorsais Murmúrio vesicular (mais suave - +) – No restante do tórax
A ausculta da voz (ressonância vocal) deve ser normal e não nítida.
Propedêutica Fisiológica | Ausculta
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