PROGRAM PROGRAM NASIONAL NASIONAL PEMBERDAYAAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN (PNPM-MP) (PNPM-MP) TAHUN ANGGARAN 2013
PROPOSAL USULAN KEGIATAN SARANA PRASARANA JENIS JENIS USULAN USULAN : .................................................... .................................................... ASAL USULAN : .....................................................
DUSUN ...................................................................... DESA ......................................................................... KECAMATAN PANUMBANGAN KABUPATEN CIAMIS
PNPM Mandiri Perdesaan
PROPINSI JAWA BARAT 2012
Nama Usulan, Nama Desa
2
PNPM Mandiri Perdesaan KATA PENGANTAR
Nama Usulan, Nama Desa
3
PNPM Mandiri Perdesaan DAFTAR ISI
SURAT PENGANTAR DARI DESA.................................................................................. KATA PENGANTAR............................................................................................................ DAFTAR ISI........................................................................................................................... FORM 5. USULAN KEGIATAN......................................................................................... BAB I 1.1 1.2
PENDAHULUAN............................................................................................... Latar Belakang...................................................................................................... Tujuan...................................................................................................................
BAB II
GAMBARAN UMUM DESA ...........................................................................
BAB III
KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN............................................................... Kriteria Kelompok Masyarakat Mampu.............................................................. Kriteria Kelompok Masyarakat RTM.................................................................. Kriteria Kelompok Masyarakat RTSM................................................................
3.1 3.2 3.3
BAB IV 4.1 4.2 4.3
BAB V 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6
BAB VI 6.1
ANALISA PENYEBAB KEMISKINAN......................................................... Definisi Kemiskinan............................................................................................. Faktor Penyebab Kemiskinan............................................................................... Penanggulangan Kemiskinan............................................................................... USULAN KEGIATAN....................................................................................... Kegiatan Yang Akan Dilakukan.......................................................................... Manfaat Yang Akan Diperoleh............................................................................ Keterlibatan Kelompok Masyarakat Miskin........................................................ Potensi Sumber Daya........................................................................................... Rencana Pelaksanaan Kegiatan............................................................................ Rencana Pelestarian Kegiatan..............................................................................
6.6 6.7
ANALISA TEKNIS, DESAIN DAN RAB....................................................... Peta Lokasi Usulan............................................................................................... Gambar Desain..................................................................................................... Detail dan Take of Sheet ....................................................................................... Rencana Anggaran Biaya..................................................................................... Rekapitulasi RAB................................................................................................. Jadwal Rencana Pelaksanaan Kegiatan................................................................ Penangan Masalah (AMDAL).............................................................................
BAB VII 7.1 7.2
PENUTUP............................................................................................ ............... Kesimpulan........................................................................................................... Saran.....................................................................................................................
6.2 6.3 6.4 6.5
Nama Usulan, Nama Desa
4
PNPM Mandiri Perdesaan
LAMPIRAN............................................................................................................................ a. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan. b. Daftar Penerima Manfaat c. Daftar usulan desa (RKP Des) d. Berita Acara Kesanggupan Swadaya e. Surat Pernyataan. Musbang Des f. BA/Pernyataan Tidak Ada Ganti Rugi, dan Perizinan g. Survei Harga h. BA/Pernyataan Kesanggupan Pemeliharaan i. BA/Pernyataan Penggunaan Alat Berat j. Hasil Survei Awal dan Dokumentasi
Nama Usulan, Nama Desa
5
PNPM Mandiri Perdesaan (Form. 5)
USULAN KEGIATAN
......................................( nama usulan kegiatan ).......................................
Desa
Kecamatan Panumbangan
Usulan dari Nama kegiatan Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok
Kabupaten Ciamis
Dusun ............. Kelompok Perempuan
Kelompok
pengusul
Campuran Pemanfaat Langsung Umum
Jumlah
RTM
Pemanfaat
RTM (Rumah
Tidak Langsung
Tangga
pemanfaat
(orang) L P JM
org org org
L P JML
L
1.
Propinsi Jawa Barat
org org org
L P JM
Miskin) org ……. org org org
……..%
L
Latar Belakang
Latar Belakang secara garis besar 2.
Tujuan Yang Ingin Dicapai
Tujuan secara garis besar 3.
Kegiatan Yang Akan Dilakukan
Jelaskan kegiatan yang akan dilakukan dengan singkat 4.
Manfaat Yang Akan Diperoleh
Manfaat secara garis besar 5.
Keterlibatan Kelompok Miskin Dalam Perencanaan
Bagaimana keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaa, jelaskan secara singkat 6.
Potensi Sumber Daya
Potensi yang tersedia 7.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Nama Usulan, Nama Desa
6
PNPM Mandiri Perdesaan Jelaskan rencana dan jadwal pelaksanaan secara singkat 8.
Rencana Pelestarian Kegiatan
Jelaskan rencana pelestarian secara singkat
Disiapkan oleh TPU desa
ttd
1.
…………………………………… ........................................(Ketua TPU)
................................
2.
…………………………………….........................................(Ketua TPK)
................................ ................................
3.
……………………………………...................................(FD/Kader desa)
Mengetahui
1.
………………………….…………............................................… (Kades)
2.
ttd
................................ ................................
…………………………………….…........................................… (BPD)
Nama Usulan, Nama Desa
7
PNPM Mandiri Perdesaan BAB I PENDAHULUAN 1.1......................................................................................................................................Lata r Belakang (Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi)
1.2......................................................................................................................................Tuju an (Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah) BAB II GAMBARAN UMUM DESA
(Lampirkan peta desa umum) 1. Nama Desa
:
2. Batas Wilayah Sebelah Barat : Sebelah Utara : Sebelah Timur : Sebelah Selatan : 3. Luas Wilayah : No 1. 2.
Nama Dusun
Luas Total
Luas Wilayah Ha Ha Ha Ha Ha
4. Nama Kadus, Jumlah RT dan RW : No Nama Dusun Nama Kadus 1. 2.
RT
RW
Jumlah
Nama Usulan, Nama Desa
8
PNPM Mandiri Perdesaan 5. Jumlah Penduduk dan RTM : No
Nama Dusun
Jumlah Penduduk L P Jml KK (jiwa) (jiwa) (jiwa)
Jumlah RTM L P Jml KK (jiwa) (jiwa) (jiwa)
Jumlah (Lampirkan Peta Sosia)l 6. Organisasi dan Kemasyarakatan : No Nama Organisasi
Ketua
Jumlah Anggota
7. Sarana dan Prasarana : No Sarana dan Prasarana
Jumlah
Satuan
8. Pelaku PNPM di Desa : No Nama
L/P
Jabatan Kepala Desa Sekdes Ketua BPD Ketua LPM Ketua TPK Sekretaris TPK Bendahara TPK KPMD L KPMD P Kadus ..... Kadus .....
Umur
Alamat
BAB III KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN 3.1 3.2
Kriteria Kelompok Masyarakat Mampu Kriteria Kelompok Masyarakat RTM
Nama Usulan, Nama Desa
9
PNPM Mandiri Perdesaan 3.3
Kriteria Kelompok Masyarakat RTSM BAB IV ANALISA PENYEBAB KEMISKINAN
4.1 4.2 4.3
Definisi Kemiskinan Faktor Penyebab Kemiskinan Penanggulangan Kemiskinan BAB V USULAN KEGIATAN
5.1
Kegiatan Yang Akan Dilakukan (Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)
5.2
Manfaat Yang Akan Diperoleh (Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)
5.3
Keterlibatan Kelompok Masyarakat Miskin (Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )
5.4
Potensi Sumber Daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)
5.5
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
5.6
Rencana Pelestarian Kegiatan (Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir) BAB VI ANALISA TEKNIS, DESAIN DAN RAB
6.1
Peta Lokasi Usulan
Nama Usulan, Nama Desa
10
PNPM Mandiri Perdesaan
6.2 6.3
6.4 6.5 6.6 6.7
(Lengkapi dengan sketsa lokasi) Gambar Desain Detail dan Take of Sheet Rencana Anggaran Biaya Rekapitulasi RAB Jadwal Rencana Pelaksanaan Kegiatan Penangan Masalah (AMDAL) Form 22 BAB VII PENUTUP
7.1 7.2
Kesimpulan Saran
LAMPIRAN-LAMPIRAN:
a. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan (Form 1) (Lampirkan daftar hadir dan notulensi) b. Daftar Penerima Manfaat c. Daftar Usulan Desa (RKP Des) (Form 4) d. Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat (Form 6) (Lampirkan daftar hadir, rincian swadaya, dan rekapitulasi swadaya) e. Surat Pernyataan Lamp. Musbang Des f. BA/Pernyataan Tidak Ada Ganti Rugi / Perizinan / Surat Hibah / Wakaf / Surat Pernyataan Bersama g. Survei Harga (Minimal 3 toko di sertai tanda tangan dan stempel) h. BA/Pernyataan Kesanggupan Pemeliharaan i. BA/Pernyataan Penggunaan Alat Berat j. Hasil Survei Awal dan Dokumentasi 0%
Nama Usulan, Nama Desa
11