BAB II LANDASAN TEORI
A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis
1. Sejarah Rekam Medis Rekam Rekam medis sudah dikenal dikenal sejak zaman paleolithicum paleolithicum yaitu pada tahun ± 25.000 sebelum masehi (SM) yang berupa pahatan di dinding gua batu di spayl kemudian pada zaman mesir kun (egyptian (egyptian period ) serang ahli pengbatan yang bernama de!a Thoth kira" Thoth kira" kira pada tahun ± #.000 sebelum masehi (SM) mengarang #$"%2 buku& $ buku diantaranya masalah kedkteran (tubuh manusia& penyakit& alat"alat pengbatan dan kebidanan). Imhotep adalah adalah dkter dkter yang yang pertam pertamaa yang yang menjala menjalanka nkan n rekam rekam medis medis dan mendap mendapat at kehrm kehrmatan atan seb sebagi agi medical medical demiggod demiggod hidup hidup dizama dizaman n pirami piramid d antara antara #000"2 #000"2500 500 SM dan membua membuatt papyrus yaitu dkumen ilmu kedkteran kun yang berisi %# kasus pembedahan. $ 5 'ada zaman yunani kun Aesculapius kun Aesculapius dikenal dikenal sebagai de!a kedkteran yang mempunyai tngkat ular yang merupakan simbl ilmu kedkteran sampai saat ini. Selain itu juga Hipocrates dikenal Hipocrates dikenal sebagai bapak ilmu kedkteran yang banyak menulis tentang pengbatan penyakit dengan metde ilmu mdern mdern dan melakukan penelitian bserasi dengan ermat sampai saat ini masih dianggap relean serta mengajarkan pentingnya menuliskan atatan penemuan medis kepada murid"muridnya. murid"muridnya. *emudian berkembang lagi pada zaman rma!i pada zaman ini terdapat tkh"tkh yang yang ukup berperan dalam perkembangan ilmu kedkteran yaitu +alen dan Santa jerme yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit yang didirikan pertama kali di rma italia pada tahun #,0 SM& zaman byzantium perkembangan ilmu kedkteran hanya hanya menapai pada # abad pertama adanya penatatan apa yang dilakukan leh para rahib (dkter kun). -i zaman zaman Muha Muhamm mmad ad Rhaz Rhazes es di ruma rumah h saki sakitt persi persiaa telah telah menu menulis lis bany banyak ak buku buku kedkt kedkteran eran begitu begitu pula pula Ibnu Sena Sena juga banyak menulis buku yang menggunakan system penatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. ters ebut. 'ada zaman pertengahan& rumah sakit St artelmeus artelmeus (/ndn) (/ndn) menyimpan menyimpan atatanatata atatanatatan n pasien di perpustakaan perpustakaannya nya dan membuat membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis di rumah sakit
tersebu tersebutt dan sebagai sebagai perint perintis is halha halhall yang yang harus harus dikerja dikerjakan kan leh suatu suatu medical medical record record management. (gustina ka&2003) 'ada abad ke 13 dan 1, rekam medis semakin berkembang dengan di bukanya rumah sakit umum Massacussect umum Massacussect di di stn& rumah sakit ini memiliki rekam medis yang lengkap dan banyak ditemukan istilah"istilah baru dalam rekam medis yaitu salah satunya mulai menginstruksikan bah!a setiap pasien yang dira!at harus dibuat *artu nde4 tama 'asien (*'). 'ada a!al abat ke 20 kebutuhan rekam medis terus berkembang dengan adanya akreditasi akreditasi dan dengan dengan didirikann didirikannya ya ssiasi"assia ssiasi"assiasi si perekam perekam medis disetiap negara& negara& pada tahu tahun n 1,02 1,02 American Hospital Association pertama pertama melakukan melakukan diskusi mengenai mengenai rekam medis dan berkembang kemudian munul empat seklah rekam medis& pada tahun 1,55 seklah rekam medis berkembang menjadi 2$ seklah dengan lulusan sebanyak 1000 rang sis!a& tahun 1,%3 di inggris didirikan empat seklah rekam medis& di ustralia mendirikan rekam rekam medi mediss leh leh seran serang g ahli ahli reka rekam m medi mediss yang yang berk berkeb eban angs gsaan aan meri merika ka bern bernam amaa Ny.Huffman Ny.Huffman.. *emudian dengan kemajuan zaman sampai saat ini rekam medis di de6inisikan sebagai berikut7 a.
Menurut 'ermenkes 8. 2$, 9 Menkes 9 'er 9 9 2003 Rekam medis adalah berkas yang berisikan atatan dan dkumen tentang identitas pasien pemeriksaan& pengbatan& tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
b. Menurut surat keputusan -irektrat :endral 'elayanan Medis 8. ;3 tahun 1,,1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan atatan dan dkumen tentang identitas& anamnesis& pemeriksaan& diagnsis& pengbatan& tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada serang pasien selama dira!at di rumah sakit baik di unit ra!at jalan maupun unit ra!at inap dan ga!at darurat. .
Menurut
Rekam medis adalah rekaman atau atatan mengenai siapa& apa& mengapa& bilamana dan bagaimana& pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa pera!atan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperlehnya serta memuat in6rmasi yang ukup untuk mengenali pasien& membenarkan diagnsis& dan pengbatan serta merekam hasilnya. d. Menurut +emala
katan -kter ndnesia (-) Rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktiitas pelayanan yang diberikan leh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada serang pasien.
2. >ujuan Rekam Medis >ujuan rekam medis adalah untuk menunjang terapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanang kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. >anpa dukungan suatu sistem pengellaan berkas rekam medis yang baik dan benar& administrasi 'uskesmas atau sarana pelayanan kesehatan lainnya tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan& sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu 6aktr yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan.
Menurut Sh6ari (1,,3) rekam medis mempunyai beberapa man6aat yaitu 7 a.
spek dministrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi& karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan !e!enang dan tanggung ja!ab sebagai tenaga medis dan para medis dalam menapai tujuan pelayanan kesehatan. b.
spek
.
spek *euangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang& karena isinya mengandung data atau in6rmasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan dalam pembayaran jasa pelayanan kesehatan leh pasien kepada sarana pelayanan kesehatan.
d.
spek 'enelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau in6rmasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e.
spek 'endidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan& karena isinya menyangkut data atau in6rmasi tentang perkembangan krnlgis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien& in6rmasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau re6erensi pengajaran di bidang pr6esi pemakai.
6.
spek -kumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dkumen& karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didkumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung ja!aban dan lapran rumah sakit.
B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis
erdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari bagian"bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama seara bebas dan terikat untuk menapai sasaran kesatuan& sistem terbentuk dari dua atau lebih subsistem yang ada di ba!ahnya. egitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem yaitu7 1. Sistem 'enamaan 8ama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada seserang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain. Sistem pemberiaan nama seserang atau pasien menurut kebangsaan& suku dan marga mempunyai ara dan iri masing"masing yang berbeda"beda. Menurut sh6ari (1,,3) berikut adalah ara menulis dan mengindeks nama pasien 7 a. 8ama rang ndnesia 1) 8ama tunggal 8ama tunggal yaitu nama yang terdiri dari satu kata. 8ama tunggal diindeks dan ditulis sebagaimana nama tersebut. >abel 2.1 Sistem 'enamaan 8ama >unggal Nama Tunggal
Ditulis dan diindeks
-aniel
-aniel
Sukijem
Sukijem
2) 8ama majemuk 8ama majemuk adalah nama yang terdiri lebih dari satu kata. 8ama majemuk diindeks dan ditulis sebagaimana nama tersebut. >abel 2.2
Sistem 'enamaan 8ama Majemuk Nama Majemuk
Ditulis dan diindeks
kha Mardiyanti
kha Mardiyanti
8ita @uliani
8ita @uliani
#) 8ama keluarga& marga& suku dan clan (kaum) 8ama rang ndnesia yang menggunakan nama keluarga& marga& suku dan clan (kaum)& nama yang diutamakan adalah nama keluarga& marga& suku dan clan yang ada pada nama tersebut. >abel 2.# Sistem 'enamaan 8ama *eluarga& Marga& Suku dan Clan Nama keluarga, marga, suku dan
clan
Ditulis dan diindeks
=ndah Suipt
Suipt& =ndah
'ra!iry&
%) 8ama !anita yang menggunakan nama laki"laki 8ama !anita yang menggunakan nama laki"laki& diindeks dan ditulis dengan nama laki" laki yang diutamakan. 8ama laki"laki yang digunakan leh !anita biasanya adalah nama ayah atau nama suami& tetapi ada !anita yang nama aslinya menggunakan nama laki"laki. Meskipun nama laki"laki yang digunakan tersebut adalah namanya sendiri akan tetapi tetap diindek dan ditulis dengan mengutamakan nama laki"laki. >abel 2.% Sistem 'enamaan 8ama ?anita yang Menggunakan 8ama /aki"laki Nama anita
Ditulis dan diindeks
Mimin Raharj
Raharj& Mimin
Mega!ati Sukarn
Sukarn& Mega!ati
5) 8ama 'ermandian 8ama rang *risten biasanya menggunakan nama permandian atau nama baptis. 8ama yang menggunakan nama baptis diindeks dan ditulis dengan mendahulukan nama yang terakhir. >abel 2.5 Sistem 'enamaan 8ama 'ermandian Nama !ermandian
Ditulis dan diindeks
'aulina Su!arsih
Su!arsih& 'aulina
Dlrensius Suhart
Suhart& Dlrensius
$) 8ama +elar +elar dapat dibedakan menjadi beberapa maam. Maam"maam gelar dapat dilihat pada tabel di ba!ah ini. 8ama yang disertai gelar diindeks dan ditulis dengan aturan nama gelar ditulis dibelakang dengan tanda kurung. >abel 2.$ Sistem 'enamaan 8ama +elar Nama "elar
Ditulis dan diindeks
'r6. Me!ardi
Me!ardi ('r6)
bdullah (
b. 8ama rang Aina& *rea& Bietnam dan sejenisnya 1) 8ama asli 8ama asli rang Aina& *rea& Bietnam& dan sejenisnya diindeks dan ditulis sebagaimana aslinya. >abel 2.; Sistem 'enamaan 8ama sli Crang Aina& *rea& Bietnam dan Sejenisnya
Nama
Diindeks dan ditulis
?ng 'eng Sun
?ng 'eng Sun
>an +uan '
>an +uan '
2) 8ama rang Aina digabung dengan nama rang =rpa Aara penulisan nama rang Aina yang digabung dengan nama rang =rpa yaitu nama Aina diutamakan& baru menyusul nama =rpa. >abel 2.3 Sistem 'enamaan 8ama Crang Aina yang -igabung dengan 8ama Crang =rpa Nama
Diindeks dan ditulis
:erremy ng
ng& :erremy
:aky Ahan
Ahan& :aky
. 8ama rang ndia& :epang dan Muang >hai 8ama belakang ditulis di depan tanpa memperhatikan apakah kata itu nama kelurga atau nama clan.
>abel 2., Sistem 'enamaan 8ama Crang ndia& :epang dan Muang >hai Nama
Diindeks dan ditulis
*mal Aautala
Aautala& *mal
Mahatma +andhi
+andhi& Mahatma
d. 8ama rang rab& 'ersia& >urki dan sejenisnya 8ama yang menggunakan kata"kata bin& binti& ibn& ibnu& nama yang didahulukan adalah nama setelah kata"kata tersebut& kemudian diikuti kata bin& binti& ibn atau ibnu yang ada pada nama terseebut dan nama depan ditulis di belakangnya. 8ama yang tidak menggunakan kata"kata tersebut& nama belakang ditulis paling depan diikuti nama depan. >abel 2.10 Sistem 'enamaan 8ama Crang rab& 'ersia& >urki dan Sejenisnya Nama
Diindeks dan ditulis
li bin Duad
Duad& bin li
bdullah Majid
Majid& ndullah
e. 8ama rang =rpa& merika dan sejenisnya 8ama rang =rpa& merika dan sejenisnya diindeks dan ditulis dengan ketentuan sebagai berikut 7 1) 8ama rang =rpa& merika dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga.
>abel 2.11 Sistem 'enamaan 8ama Crang =rpa& merika dan Sejenisnya
2)
Nama
Diindeks dan ditulis
+erge Rbert >erry
>erry& +erge Rbert
Mill&
8ama rang =rpa& merika dan sejenisnya yang mempunyai kata sandang& misalnya 7 Ban& Ban der& Ban den& Bn& de& da& la& diindeks dan ditulis seperti nth. >abel 2.12 Sistem 'enamaan 8ama Crang =rpa& merika dan Sejenisnya yang Mempunyai *ata Sandang Nama Diindeks dan ditulis Mike de la +uzman
-e la +uzman& Mike
lbert an der Mlen
Mlen& lbert an der
2. Sistem 'enmran Sistem penmran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan penarian berkas atau dkumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berbat di sarana"sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan in6rmasi& dengan menggunakan sistem penmran maka in6rmasi"in6rmasi dapat seara berurut dan meminimalkan in6rmasi yang hilang. 'emberian nmr kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan.
Menurut Sh6ari (1,,3) ada tiga sistem pemberian nmr pasien ( Administrasion Numbering System) yaitu7 a.
'emberian 8mr Aara Seri (Serial Numbering System) Merupakan suatu sistem penmran dimana setiap pasien yang berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nmr baru. *euntungan dengan menggunakan sistem ini 7
1)
'etugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nmr kepada pasien.
2)
'etugas rekam medis lebih epat dalam memberi pelayanan kepada pasien. *erugian dengan menggunakan sistem ini 7
1)
Membutuhkan !aktu lama dalam penarian -kumen Rekam Medis lama& karena satu pasien dapat memperleh lebih dari satu nmr.
2)
n6rmasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.
b. 'emberian 8mr Seara nit (nit Numbering System! Suatu sistem penmran dimana sistem ini memberikan satu nmr kepada pasien ra!at jalan& ra!at inap dan ga!at darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nmr pada saat pertama kali pasien datang ke 'uskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya.
1)
Sistem 'enmran nit dibagi menjadi dua& yaitu 7 Social Security Numbering Social Security Numbering yaitu penmran yang berhubungan dengan lingkungannya dan hanya di merika Serikat dan e6ekti6 pada eteran administration hospital .
2)
*euntungannya adalah dapat dibedakan dengan pasien lainnya. "amily Numbering "amily Numbering yaitu penmran yang berhubungan dengan keluarga (satu nmr untuk satu keluarga). iasanya dilaksanakan di puskesmas. >erdiri dari sepasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. *euntungan dari sistem ini adalah semua in6rmasi pada satu keluarga terkumpul.
*euntungan dengan menggunakan sistem "amily Numbering yaitu 7 a) n6rmasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan in6rmasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu 6lder. b) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berbat yang digunakan leh seluruh keluarga pada sarana pelayanan 'uskesmas. *erugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan !aktu yang ukup lama.
.
'emberian 8mr Aara Seri nit ( Serial nit Numbering Sistem! 'emberian nmr dengan ara ini menggabungkan sistem seri dan unit. -imana setiap pasien datang berkunjung ke 'uskesmas diberikan nmr baru tetapi dkumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di ba!ah nmr yang baru. *ekurangan dengan menggunakan sistem ini 7
1)
'etugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan in6rmasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan. *elebihan menggunakan sistem ini 7
1)
'elayanan menjadi lebih epat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama& semua pasien yang datang dianggap pasien baru.
2)
>idak perlu menari -kumen Rekam Medis.
#. Sistem 'enjajaran -kumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun& berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menurut Sh6ari (1,,3) ada tiga sistem penmran dalam rekam medis yaitu7 a.
Sistem 8mr /angsung (Straight Numerical "iling!
Sistem penyimpanan dkumen rekam medis dengan menjajarkan 6lder dkumen rekam medis berdasarkan urutan nmr rekam medis dari a!al.
01 11 ,3 ngka ke"1
ngka ke"2
ngka ke"#
Anth 7 Seksi 01
Seksi 02
Seksi 0#
01"11",3
02"03";5
0#"3,"55
01"11",,
02"03";$
0#"3,"5$
*elebihan Sistem 8mr /angsung yaitu7 1) 2)
Mudah melatih petugas"petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan. Mudah dalam penarian dkumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nmr berurutan. *ekurangan Sistem 8mr /angsung yaitu7
1)
'etugas harus memperhatikan seluruh angka nmr sehingga mudah terjadi kekeliruan
2)
menyimpan. >erjadinya knsentrasi pada rak penyimpanan untuk nmr besar yaitu rekam medis dengan nmr terbaru.
#)
'enga!asan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan& karena petugas tidak terbagi menurut nmr.
b.
Sistem ngka >engah (Middle #igit "iling! Sistem penyimpanan dkumen rekam medis dengan menjajarkan 6lder dkumen rekam medis berdasarkan urutan nmr rekam medis pada dua angka kelmpk tengah. 25 1;
;3 ngka ke"2
ngka ke"1
ngka ke"#
Anth 7 Seksi 1;
Seksi ;0
Seksi ,,
25"1;";3
30";0",,
11",,"35
25"1;";,
31";0"00
11",,"3$
*elebihan Sistem ngka >engah yaitu7 1) Mudah mengambil 100 dkumen rekam medis yang nmrnya berurutan. 2) 'enggantian sistem nmr langsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka akhir. #) 'etugas mudah di serahi tanggung ja!ab sejumlah rak. *elemahan Sistem ngka >engah yaitu7 1) /atihan dan bimbingan petugas lebih lama. 2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nmr sudah melebihi $ digit. #)
>erjadi rak"rak l!ng pada beberapa seksi apabila dilakukan penabutan dkumen nn akti6.
c.
Sistem ngka khir (Terminal #igit "iling! Sistem penyimpanan dkumen rekam medis dengan menjajarkan 6lder dkumen rekam medis berdasarkan urutan nmr rekam medis pada dua angka kelmpk akhir. 2# 01 %2 ngka ke"#
ngka ke"2
ngka ke"1
Anth 7 Seksi %2
Seksi 3,
Seksi ,,
2#"01"%2
,3"$0"3,
,3"2%",,
2%"01"%2
,,"$0"3,
,,"2%",,
*elebihan Sistem ngka khir yaitu7 1) 2) #) %)
>ersebar seara merata 'etugas dapat diserahi tanggung ja!ab untuk sejumlah setin tertentu. Rekam medis nn akti6 dapat diambil dari rak penyimpanan. :umlah rekam medis untuk setiap section terkntrl dan bisa dihindarkan timbulnya rak"rak
ksng. 5) Membantu memudahkan perenanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). $) *ekeliruan menyimpan (misfile) dapat di egah. *ekurangan dari sistem ini yaitu latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih lama
%. Sistem 'enyimpanan Rekam Medis -kumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam 8. ; tahun 1,;1 tentang ketentuan"ketentuan pkk kearsipan& maka dkumen rekam medis harus dikella dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. 'enyimpanan dkumen rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan ri!ayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. ntuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang bleh di dalam ruangan tersebut. -kumen rekam
medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil
pelayanan pada lembar 6rmulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga ri!ayat penyakit serang pasien urut seara krnlgis. -itinjau dari pemusatan atau penyatuan dkumen rekam medis& ara penyimpanannya dibagi menjadi dua ara yaitu7 a. Sentralisasi Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis serang pasien dalam satu kesatuan baik atatan kunjungan pliklinik maupun atatan"atatan selama serang pasien
dira!at. Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada kekurangannya (-irjen @ankes& 1,,#). *euntungan dengan ara penyimpanan sentralisasi $ 1) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. 2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. #) >ata kerja dan peraturan mengenai kegiatan penatatan medis mudah distandarisasi. %) Memungkinkan peningkatan e6isiensi kerja petugas penyimpanan. *ekurangan ara penyimpanan sentralisasi yaitu 7 1)
'etugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit ra!at jalan dan ra!at inap.
2)
>empat penerimaan pasien harus bertugas selama 2% jam.
b. #esentralisasi -engan ara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis pliklinik dengan rekam medis ra!at inap. Rekam medis pliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan& sedangkan rekam medis penderita ra!at inap disimpan di bagian atatan medis. (-irjen @ankes& 1,,#). *euntungan menggunakan ara penyimpanan #esentralisasi$ 1)
=6isien !aktu& sehingga pasien mendapat pelayanan lebih epat.
2)
eban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. *ekurangan menggunakan ara penyimpanan #esentralisasi$
1) >erjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis. 2) iaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
5. Sistem 'englahan a. Assembling ('erakitan)
*egiatan assembling adalah kegiatan analisa dan penataan9perakitan berkas rekam medis yang telah selesai dipergunakan dalam kegiatan ra!at jalan dan ra!at inap. ntuk kegiatan ealuasi pengisian berkas rekam medis& berkas rekam medis yang tidak lengkap harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke unit rekam medis. (
a) b) ) d) 2)
meliputi 7 / 1 (-ata *esakitan) / 2 (-ata *ematian) / # (-ata Cperasinal +izi& munisasi& * dan *) / % (-ata bat"batan 9 /'/'C) /apran >ri!ulan /apran tri!ulan yaitu data kegiatan 'uskesmas yang dilaprkan pada tanggal 10 bulan
berikutnya dari bulan terakhir tri!ulan terebut kepada -inas *esehatan. #) /apran >ahunan /apran tahunan dilaprkan paling lambat tanggal 10 bulan :anuari tahun berikutnya.
a. b.
/apran tahunan puskesmas meliputi 7 /> 1 (/apran 'emantauan ?ilayah Setempat 9 '?S) /> 2 (kepega!aian)
.
/> # ('eralatan)
%. Retensi dan 'emusnahan erkas Rekam Medis Retensi atau penyusutan dkumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dkumen yang dinyatakan akti6 dan nnakti6& tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dkumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan& setelah dilakukan penilaian kemudian memusnahkan dkumen yang dinyatakan nnakti6 sedangkan yang masih akti6 di simpan di rak kembali yang sudah disediakan. Rangkaian kegiatan retensi dan pemusnahan meliputi 7 a.
Membuat da6tar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelmpkan dkumen rekam medis berdasar jenis penyakit dan kepentingan khusus sesuai dengan kasusnya dan kebijakan yang telah ditentukan.
b.
Membuat berita aara pemusnahan dkumen rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui direktur.
.
Melakukan pemusnahan dengan ara dibakar dan diaah atau dihaluskan mengunakan mesin penghanur kertas.
d.
*husus untuk 6rmulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaa dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas leh direktur.
#. Desain $%rmulir Rekam Medis
1.
'engertian Drmulir Drmulir adalah searik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan dkumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan. Drmulir merupakan media untuk menatat peristi!a yang terjadi dalam rganisasi pelayanan kesehatan ke dalam bentuk atatan& sedangkan desain 6rmulir adalah kegiatan meranang
6rmulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan lapran rganisasi (?ahn& 2010). 2.
'engertian -esain Drmulir -esain 6rmulir adalah kegiatan meranang 6rmulir berdasarkan kebutuhan penatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan lapran rganisasi(?ahn& 2010).
#.
spek " aspek -esain Drmulir Menurut Sh6ari dan =nny (2003) da beberapa aspek yang perlu diperhatikan dalam
desain 6rmulir 7 a. spek anatmi 1)
*epala (heading ) *epala (heading ) memuat judul dan in6rmasi mengenai 6rmulir& nama 6rmulir& nama dan alamat rganisasi& nmr 6rmulir& tanggal penerbitan dan halaman. iasanya judul terletak pada bagian tengah atas.
2)
'endahuluan (introduction) 'endahuluan (introduction) memuat in6rmasi pkk yang menjelaskan tujuan 6rmulir. *adang"kadang tujuan ditunjukan leh judul. *alau penjelasan lebih lanjut diperlukan& pernyataan yang jelas bisa dimasukkan di dalam 6rmulir untuk menjelaskan tujuan.
#)
'erintah ( Instruction) 'erintah ( Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa py yang diperlukan& dikirim kepada siapa& instruksi harus dibuat sesingkat mungkin. nstruksi tidak bleh diletakkan diantara ruang"ruang atau entry* karena hal ini membuat 6rmulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian. Drmulir yang baik harus bersi6at self+instruction& artinya harus berisi instruksi"instruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan data tanpa harus bertanya lagi.
%)
adan (body) adan (body) merupakan badan 6rmulir yang disediakan untuk kerja 6rmulir yang sesungguhnya dalam menyusun urut"urutan data harus lgis& sistematis& knsisten& sehingga mudah untuk dibaa dan dipahami. 'ertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan 6rmulir meliputi 7
a)
Margin (batas pinggir)
b)
Margin minimum untuk batas atas 291$EF0 m
)
Margin minimum untuk batas ba!ah 2913EF0&23 m
d) Margin minimum untuk batas sisi 2913EF0&23 m ,! a) b)
Spacing Horizontal spacing disediakan 1912E untuk huru6 GeliteE& 1910 untuk huru6 G picaE. -ertical spacing terdapat enam garis ertial setiap ini pada mesin ketik standart& elite atau pia. erikan 191$E atau kelipatannya& untuk setiap baris pengetikan.
)
ntu spasi yang dibuat dengan tulisan tangan& berikan horizontal spacing 1910E sampai 1912E perkarakter )ertical spacing memerlukan HE sampai 19#E. Spasi antar baris dan spasi antar karakter pada 6rmulir harus diperhatikan& terutama bila 6rmulir akan diisi dengan data yang dietak dengan mesin.
$)
&ules atau garis
&ules adalah sebuah garis ertial atau hrzntal. +aris ini bisa langsung& terputus" putus atau pararel berdekatan yang melayani berbagai tujuan.
a)
Type style atau jenis huru6 :enis huru6 penting dalam hal keterbaaan dan pennjlan untuk satu 6rmulir yang paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huru6. tem"item dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya dietak dengan huru6 yang sama disemua bagian 6rmulir.
b)
Aara penatatan Aara penatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan& ketik& atau kmputer.
;)
Close (penutup) *mpnen utama terakhir 6rmulir kertas adalah GcloseE atau penutup& merupakan ruangan untuk tanda tangan pengtentikasi atau persetujuan.
b. spek 6isik -alam pembuatan 6rmulir harus memperhatikan 7 1)
?arna 'ertimbangan harus diberikan kepada pengguna !arna dan jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam meranang desain 6rmulir. 'enggunaan !arna
membantu mengidenti6ikasi
dengan epat
6rmulir
yang
dipergunakan. ?arna yang baik adalah !arna yang datanya mudah dibaa& terutama bila menggunakan karbn. ?arna yang baik adalah !arna yang erah. 2)
ahan @ang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan.
#)
kuran
kuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan isi 6rmulir. sahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran kertas yang standar dan banyak dijual. :ika kertas tidak standar& sebaiknya dibuat ukuran yang merupakan kelipatan yang tidak membuang kertas& seperti ukuran kertas standar dibagi 2& #& %& dst. %)
entuk Menyatakan bentuk ()ertical* horizontal* dan persegi panjang). eberapa 6aktr harus dipertimbangkan di dalam pemilihan kertas yang akan digunakan& yaitu 7
a)
/ama 6rmulir akan disimpan
b)
'enampilan dari 6rmulir
)
anyak 6rmulir tersebut ditangani
d)
agaimana penanganannya (halus& kasar& dilipat& atau diba!a"ba!a leh pemakainya)
e)
*emudahan untuk digunakan
6)
>ahan lamanya untuk pengisian yang lama
g)
/ingkungan (minyak& ktr& panas& dingin& lembab& dll)
h)
Metde untuk pengisian data di 6rmulir (tulis tangan& mesin)
i)
*eamanan terhadap pudarnya data Semakin lama 6rmulir akan disimpan& 6rmulir tersebut harus semakin baik. Semakin sering digunakan& kelas kertas harus semakin baik pula.
. spek isi -alam pembuatan desain 6rmulir harus memperhatikan aspek isi yaitu 7 1)
utir data atau item. utir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam mendesain 6rmulir.
2)
'engurutan 'engurutan menurut pengelmpkan datanya apakah sudah sesuai atau belum.
#)
Caption Merupakan kejelasan kata pada suatu 6rmulir. Merupakan kata"kata yang dietak di 6rmulir untuk menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan apa yang harus diisikan.
%)
'engelmpkan data -ata yang sudah ada dikelmpkkan menurut jenisnya masing"masing.
5)
>erminlgi data da tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui leh rang a!am yang perlu diberi keterangan dalam ahasa ndnesia.
%.
nalisa 'eranangan Drmulir 'eranangan 6rmulir merupakan re6leksi dari peranangan sistem& leh karena itu sebagai peranang kita harus mengenal tujuan tersebut& 6ungsi"6ungsi yang terkait serta syarat terselenggaranya sistem tersebut. 'eranangan 6rmulir dapat e6ekti6 bila disertai kebijakan pengntrlan 6rmulir yang mengenai& sehingga dapat dilakukan penghematan dalam berbagai hal antara lain 7
a. :umlah tenaga yang mengisi 6rmulir tersebut. b. Drek!ensi kesalahan dalam melengkapi isi 6rmulir. . Semua keterangan atau data dapat tersajikan data atau in6rmasi yang tidak penting atau tidak diperlukan yang perlu dihilangkan. d. 'enetakan dan kertas yang digunakan. 5.
Daktr yang perlu dipertimbangkan dalam meranang 6rmulir
a. Siapa yang memerlukan atau akan mendapat in6rmasi yang diatat dalam 6rmulir untuk menentukan beberapa lembar 6rmulir tersebut harus dibuat. b. dakah 6rmulir yang sekarang digunakan berisi in6rmasi yang sama.
. pakah elemen"elemen yang harus diantumkan di dalam 6rmulir yang telah disusun menurut urutan yang lgis untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pengisian 6rmulir dan akan mengurangi !aktu pengisian. d. pakah 6rmulir tersebut akan memerlukan penulisan dengan tangan atau pemrsesan dengan mesin atau kedua"duanya untuk menentukan lembar spasi dan penggunaan baris atau spasi saja. e. pakah 6rmulir tersebut akan disimpan dalam satu arsip untuk menentukan mutu kertas. $.
turan dasar pembuatan 6rmulir
a. uat ranangan dengan memikirkan pengguna b. 'elajari tujuan dan pemakaian 6rmulir .
Ranangan 6rmulir sesederhana mungkin& hilangkan data atau in6rmasi yang tidak diperlukan.
d. +unakan terminlgi standar untuk semua elemen data& atau gunakan de6inisi"de6inisi e. turan urutan item"item data seara lgis. D. Alur dan !r%sedur Rekam Medis !uskesmas
1. lur 'enda6taran 'asien Menurut -kumen Mutu '>- 'uskesmas Sibela alur penda6taran pasien yaitu7 a. 'asien datang mengambil nmr urut penda6taran. b. 'asien menunggu nmr dipanggil. . 'etugas memanggil nmr urut penda6taran. d. 'asien memberikan nmr penda6taran dan petugas meminta *>' (*artu >anda 'engenal) e. 'etugas mengidenti6ikasi jenis pasien 1) :ika pasien baru maka petugas membuatkan kartu status dan *artu >anda 'engenal& menatat nmr dan data pasien baru ke dalam buku register. 2) :ika pasien lama maka petugas mengambilkan kartu status pasien
6.
'etugas mengidenti6ikasi jenis pembayaran pasien (mum& skes '8S& skeskin& dan '*MS)
1) :ika jenis pembayaran umum maka pasien tersebut membayar biaya penda6taran Rp ;.500&00 2) :ika jenis pembayaran skes '8S& skeskin dan '*MS maka pasien tersebut tidak di kenakan biaya penda6taran. #) Menyertakan lembar resep yang sesuai pada kartu status. g. 'asien mum dan '*MS diminta menandatangani lembar japel bukti pasien umum atau bukti pasien '*MS. h. 'etugas mengin6rmasikan kepada pasien di pli mana pasien tersebut harus menunggu. i. Memasukkan data pasien ke SM'S. j. 'etugas penda6taran mengantar kartu status ke pli tujuan berdasarkan nmr urut.
