Descripción: Como armar una fuente fijja con reguladores integrados 78xx y 79xx y una variable
Descripción: Clase 3 finanzas
Guia renta fija 1 Uchile
protesis adhesivaDescripción completa
protesisDescripción completa
Fuente reguladora de voltaje fija y variableDescripción completa
PRÓTESIS FIJA Lu I Z FER N A N DO P l(, () I¿ A l¿el P ~ {l I I ' O ¡'¡
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Todos los de rechos reservados. :-':ingun,1 parle de esra OhfJ po d rí ser publicad a sin autorización por escrito de e~1J Edito ra.
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ISH:'\" : 8)-'"'4 04-0.'''-8
¡hIlo, huc ru.rcionais de C.ll.II(,~.L\:LlI n.t l'ublicacáo (C im.lra Bra,ileira do I.¡H O - S!' - B ra ~ i l )
( : [ 1')
Pegoraro . l.uiz Fernand o Pf(í h.'~ i ~ lija I Luiz Fernando Pegof.lfO : [tr.rducáo: Elainc C. Afan ador ~t. I . - Sao Pa ulo : Arres ~ l cJ i ca ~ . 200 1.
Bibliografia. ISR:": 8')-7404 -039 -8 1. P rútl'-'l' dcm ár¡a
1. Título. ( :ll (l -(,1 7NI
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Fija : Odornologia 61-.6')
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R. D r. Ccscírio Mota Jr. (d - Vila Buarquc C E]': Ol.:!.:!! -O.:!O- S,io I'.mlo - Sf' - Bra, il H um e I'.Lgt': h(lp: llwww. ;lrtl·~nlC,'di ca_, . c()m ,h f E- ~ lail: J ncs med ica~~i arrcvm..dica s.corn.hr -¡" I: (55 11) .:!.:! I-
AGRADECI MlENTOS Al profesor \Valdyr Antonio j anson por las enseña nzas rran-rni-
tio.l\, por 1I(."\";u a cal-o la implantación y co nsolidación de
UIlJ.
filo'>(llb de enseñ anza en nuestro Depanarnenr o : po r mostrar siemp re Id importan cia de la b úsqueda continua dc nuevos ccnocimienlO\ . p rop iciando un a base sólid a en nu estra fo rmación cien ufica: por la ded icaci ón al perfeccionamiento de la OJomolog ÍJ., sirvie nJ o de ejemp lo tanto para nosotros como para rnuch o , otros. A 'lIt'Ur.l ('urnil gr.ult/ld
A aquellos que creyeron e n nuestra capac ida d. A aquellos que hicieron pos ible alca nzar es re objetivo.
A la A\(Kiacilín Paulisra de Ci ru janos Dent istas (APC D) pUl' 1;\ oportu nida d . A todos aquello , que, d é' alg ún modo . nm ayuda ron en la elaboraci ón de es te lib ro. A'III'S/roS tlgr.ttlaimit·n/Oi.
,k d cio, Ca rio<.. Comin hc. Cnso n y Valércio. La co nfia nza demost rada en la posibilidad de rcaliz.•Ki( ·Jll de este lihro. El esfue rzo realizado en 1.1 concreción d e este objcnvo. LI unió n en torno a esta ardua ta rea. l~l S J.¡rga.\ conversaciones. exije ncia s )" d iscusiones... Sirvieron no sólo para hacer t'S ta obra posible. Sino también pJ.rd au mentar el re-,¡X' 1O mutuo y nu estra arn israd.
Al Dr. Mario Enrique ~laotría
G O Il7..á1C'"l
Bonilla. alumno del
CUN)
de
en Reabilnacién Oral de J.¡ Faculdad de Odolll ol()~;ía de Hnrru de IJ. Universidad de 510 I'aulo. HrJ...\il. mn...tru sincero agradcc imiemo por las sugestiones }" revisión técnica de este libro.
COLABORADORES
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PREFACIO
La realizaci ón de sue ños. anhelos ~. expectativas generalmente vienen acompañados de ti wnsaci ón JI..' bienesta r. de reconocimiento. de auto-estima. de deber cumplido. El sue ño antiguo. en el pasado adormecido. no pasó de lo que en realidad era un sue ño. Faltó .inimo.
disposición. disponibilidad. dedicación . donación. inn-n..S. objetividad )' capacidad de aglutinación en torno de un ideal pa ra justificar la ausencia de un libro del Departamen to de Pníte"i.. de la r O B / U SI ~ L..o . ahora. se co nvierte en realidad . Sin grande pretensiones...in grJ,1l optimismo; con gran CUid.1Jo;
con mucho trabajo: con [n coo peración de los alum nos de n ues tro s cursos: con el princi pio b.isico )' primordia l d e wr un libro co m ple men ta rio a los d em.i.. )' no apl: n;l~ u no m.is: de ser un lib ro con secuencia. co n descripción de técnicas y p rocedi mientos: de ser un libro lk cabece ra para el recién form ado; de ser un libro vimp]e. sin grandes cit as. pt'ro aceptado en b literatura: de ser un lib ro casi .nlas. bastante ilu strado: de ser u n lib ro cap;ll de llegar ,1 1m colegas con la preoc upación conti n ua d e perfeccionam icn 10. l'XCl'~O
de prelt: nslon, cos.r que no jU / g;íb.1Il1m cap.1Cl" de ser. PI'TO fue exactamen te ;l.,í ,¡u e csrc lib ro fue realizado. No sabernos si el o bje tivo fue alcanzado. pero te nemos la cenen de q ue no falr ó ca riño. dedi cación . incent ivo y lid erazgo en su creación. Segura mc n rc tod o eso
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"Un bombre dcbr íntrntur estirar /.1
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1
EXAMEN DEL PAC IENTE
3 3
Int rod ucció n 1- Anamnesis 2 - Examen Extra-Oral 3 - Exam en Inrra-O ral 4 - Examen Rad iográfico 5 - Modelos de Estud io 6 - Bibliografia C o nsultada
C AP íTULO
4 6 20 21 22
2
PATOLOGíAS OCLUSALES y DISFUNCIONES CRÁN EO MAN D I BU LA I~E S : CON SIDERACIONES RELACIO NADA CON LA pr~ÓT ESIS FIJA y REABI LlTACI ÓN OI~AL
Introducción 1 - Relacion es Ma xilo-Mandibu lares 2 - Concepto de Oclusió n Ideal 3 - Co ntactos Prem atu ros e Int erferencias Ocl usales 4 - Pato logías Relacion adas Est ricta me nte co n la Ocl usión 5 - Di sfun ciones C ráneomandibulares 6 - Bibliografía C o nsultada
25 25 26 27
28 38
40
C A Pí T ULO "}
TALLADO DE DIENTES CON LA FINALIDAD PROTÉSICA
Int rod ucció n 1 - Prin cipios Mecánicos 2 - Prin cipios Biológicos 3 - Estética 4 - Tipos de Terminación Ce rvical 5 - Simplicidad de la T écni ca de Ta llado 6 - Tallado para Coro na de Metal-Porcelan a (T écn ica de la Silueta) 7- Tallado para Coroa Tot al Met áli ca 8 - Bibliografía Co nsultada
EIID
45 45
50 52 52 55 55
66 67
CAP íTULO
4
pr~ÓTESIS FIJA ADHESIVA
69 Inrroducció n I - Ind icació n 2 - Conrrai nd icación 3 - Ventajas 4 - D esventajas 5 - Ca racterísticas del Tallado 6 - Ceme nrac ión 7 - Tallados no Co nvencio nales para Prót esis Adhesi va 8 - Bibliografía Co nsultada
CAP íTULO
71
71 71 71
71 71 75 79 84
~
MUÑONES ARTIC IALES CON ESPIGA
85 Inrroducción 1 - Dientes Vitales 2 - Dienr es Despulpados 2.1 - Restauraciones con Muñones Arricia les co n Espiga 2.2 - Restauracion es con Pines Pre-fabricado s 3 - Co nfecció n del Muñón Artifi cial co n Espiga con Aprovechamiento de la Prótesis Existent e 4 - Bibliogra fía C o nsultada
CAPíTULO
87 87 88 88 105 107 . 110
6
CO RONAS PI~OVI SI O N AL E S
111 Int rodu cción 1 - Característica s de las Restau raciones Provisionales 2 - T écni cas para la C o nfección de las Restauraciones Provisio nales 2. 1 - Con Impresión de Algin aro 2.2 - Co n Impresión de Silicona 2.3 - C o n Im presión de Alginaro - Técnica de la Cáscara de Hu evo (Egg She/b 2.4 - Con Matri z de Plástico 2.5 - Con Dientes de Plástico 2.6 - Provisional es Prensadas 2.7 - Provisio nales Pren sadas co n Estructura Metálica 3 - Bibliografía C onsultada
CAPíTULO
11 3 114 133
133 136 137 139 141 143 14 5 148
7
IMPRESION ES Y MODELO DE TRABAJO
Inr rod ucció n I - M érod os de Retracción G ingivaI 2 - M ateriales de Impresión
149 151 152
153
¡N Di e [
3 - Técn icas de Imp resió n 3.1 - C o n Hi lo Ret racro r 3.2 - Sin H ilo Retracto r 4 - M od elos de Trabajo 5 - Bibliografía Co nsu lrada
•
CAP íTULO
155 155 162 170 175
8
RE GISTROS OCLUSALES y MONTAJ E EN A R TlC U LA DO I~E S SEMI-AJ USTABLES 177
Inr rod ucció n 1 - PPosición de Trabajo : RC y M IH 2 - Limir acion es de Los ASA y sus C o m pensacio nes 3 - M ateri ales Urilizados 4 - T écn icas de Regisrro para Mo delos de Esrud io y Trabajo 5 - Verriculadores 6 - Bibliografía Co nsulrada
•
CAPíTULO
179 180 180 181 181 199 20 1
9
FOI~MAS y CARACTERíSTICAS DE LAS I FRA-ESTRUCTURAS PARA PRóTESIS DE METAL-PIIDCELANA 20 }
1nrrod ucció n 1 - Infr a-esrrucrura para Eleme ntos Unirarios Anteriores 2 - Infra-esrrucura para Eleme ntos Unirarios Posterio res 3 - Infra-estructura para Próresis Fijas Anreriores 4 - Infra-esrrucrura para Próresis Fijas Posrerio res 5 - Bibliografía Co nsulrada
CAPíTULO
205 20 7 2 10 212 216 2 18
10
PRUEBA DE LOS RETENEDORES, REMOCIÓN E POSICIÓN PAI~ SU SOLDADUI~ y I~EMO TAJ E
2 19
Inr roducció n 1 - Adaptaci ón Marginal 2 - Ajusre Ideal 3 - Ti pos de D esajustes Ma rginales y sus Co rrecciones 4 - Remoción en Posición para su Soldad ura 5 - Preparación del Área a ser Soldada 6 - Unión co n Resina Acrílica 7 - Inclusión y Soldad ura 8 - Prueba de la Pieza Soldada 9 - Regisrro y Rem onraje 10 - Bibliografía Cons ultada
22 1 22 1 22 5 22 7 230 236 238 239 24 1 243 252
CAPíTULO
SELECCIÓ
11
DEL COLOR Y AJ USTE FU ClO AL ESTÉTICO E PI~TESIS DE METAL-PORCELA A
1 - Selección del Color
2 5}
255
PRÓTESIS
2 3 4 5
-
FIJA
Ap licación de Porcelan a Ajuste Funcio nal y Estético Ca racterización Extrínseca Bibliografía Co nsultada
CAPíTULO
CEME TACIÓ
262 266 285 2%
12 PROVIS IO AL y DEFI NITI VA
Int roducció n Probl ema s/T écni cas de Ce me ntac ión/ Solucio nes Propuestas 1 - Ce me ntación Provision al 2 - Ce me ntac ión Defin itiva 3 - Bibliografía Co nsultada
299
301 301 302 305 312
CA P i TU LO
EXAMEN DEL PACIENTE' V Al É I~ C I O
B O N A C H EL A
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•
DFI
I N TR OD UC CI Ó N
EJ éxito de los trabajos de prótesis fija en La clínica diaria está direcramenr e asociado a una plan ificación correcta y con criterio. q ue dl,.-hc: ser individualizada y ejecutada con el objeto de atender las necesidades de cada pacienre. [k esta forma. cabe al Odontólogo recolectar rOS más complejos. Algunos procedimientos diagnosricos son concomitantes a los procedimientos clínicos. C...o n cad a sesión terapé utica se descubr en más det alles rl"Spt."Cto al paciente. De esta form a . se pued e m odi fica r la información inicial obtenida durante los procedimientos diagnósticos.
•
1,
ANAMN 'SIS
En esta primera fase del exam en clínico se debe investigar el estado d e salud gene ral del paciente. Este desempeña un impo rtante pap el y siemp re d ebe ser conside rado antes d el inicio d el rratamienr o, una ver q ue per mite tomar los cuida dos espec iales exigidos pa ra cada paciente. En deter minadas situacio nes se d ebe descarta r algunas moda lidades de tratam iento qu e al pri ncipio serían ideales. debido a las co ndic iones físicas y emoc ionales o la eda d d el paciente. Las alergias a medi cam en to s o ma teria les d ebe n estar resaltad as en la ficha clí nica. Los pacient es di abéticos o con anemia deben ser contro lados y tratad os, una vez que estos cuad ros co nlleven a traer rna nifes racio nes en el pe riodonro. Aq uellos con p rob lemas car-
diovasculares no d ebe n ser I."xpuestos a substancias vasoconsr ric roras. co m ú n me nte pr ese m es en los hilos rer ractor es. Hi storia previa d e he mo rragia debe ser in vestigada siem pre . pr incipalment e en aquellos pac ientes co n e nfe rmedad periodcnral. do nde podría ser necesa rio la interve nci ón quirú rgica. Por lo tant o, debe realizarse la evaluaci ón d e la salu d general del paciente co n la fin alidad d e eliminar pos ibles complicaciones en e! transcu rso del tr atam ient o. Además d e los aspectos relacio nado s co n la salud. es m uy im portan te. principalm ente para q uien tra baja co n prót esis. la inves tigación de hábitos pa rafuncionales d e los pacientes. El apretamiento y bruxism o son 10.'> m ás asociados al desgas te d ent al y posibl em ente. a la pé rdi da d e la d imen sió n vert ical. En o tras situ aciones, la propia condición d e trab ajo puede d esencad enar un hábito. Es el caso, por ejem plo. d e aq ue llos q ue trab ajan much as hora.'> al día con una co m putadora. Estas personas normalm ente co loca n la cabeza hacia el fre nte. alt erando e! patrón d e cond uc ta d e la mu scu latura ce rvical, qu e, a su vez. pu ed e producir dolor reflejo en m úsculos co mo el m asetero. alt era nd o la pos ició n mand ibular. También en esta fase, se d eb e hacer un a hi stori a so b re los tr atami entos odontológic os anteri or es. Alg u nos pa cient es pueden t raer trau ma s su bs iguientes d e int ervencion es pa sada s mal real izad as. O rro s pue· d en relatar qut" no visitan u n co ns ulro rio odontoló g ico ha ce mu cho tie m po. d emostrando poc o in terés por el mantenimiento d e la salud bu cal. En esto s, se d eb e dar atención especi al a la motivación , u na vez que lo mismo pod rá acontecer d espués de! nuevo t ratam ien to. Luego . también es impor tante la observac ión del esta do psfqui co d el paciente. pues en co nd iciones bu cales semeja n tes, se p ued en ejec u tar plani ficaci o nes diferentes en fun ció n d el grado de motivación del paciente. Se verifica. así. q ue el ob jetivo de esta fase es recoger el mayo r nú mero d e infor macion es sob re e! paciente. visua lizando co mo un tod o y no co mo un die nte o grupo d e di entes a ser restaurados. Esta acu mulació n de da tos. po r tanto, d ebe ser ordenada y e! o bjetivo de este cap ítu lo es sum inistrar al p rofesional un a or ientación sob re como proceder en la clínica d iaria.
PR Ó II ~ I ~
11I
2 - EXAMEN EXTRA -ORAL
E\l c examen se inicia d urante la anamnesis. En cua nel paciente relata su hbr oria. se observa su .1.\peao (,¡eiJ..l. procurando verificar caracrensricas tales co mo di rncmió n vertical. sopo nc d e labio r línea de la sonrisa. to
nc
La d imens ió n verti cal p uede estar di smi nuida co mo resultado d e arricci ón severa o pérd ida de co n tenci ón posterior (Fígs. l . lA J. I . I C). r puede estar aum en tada co mo co nsecue ncia d e un rratamiento restaurado r ina dccuado (Fip. 1.2A >' 1.28) .
t.I "
FIG r rc
• FIGURAS 1.1 A A 1.1 e Paciente con pérdida de dimensión vertical, debido a la acse-ce de ccoteoocn por los dentes pcsteoo-es. Observar desgastes en los dientes ameno res, de bido a sobrecarga oclusat FIG 1.2A
f
•
•
-
•
• FIGURAS 1.2A Y 1.28 Pacente con aumento de la dlmen5lÓl"l ve-ucat en func1Ól"l de' tratamento Inadecuado con p-ctese el aumento del e spacio Interoclusal. Inclusive en la regIÓn de los premolares.
fiJa coste-e- Observar
• \A\lE'"
DFI
En los casos donde la dimensión 5C encuen tra disminuida 5C puede encontrar un aspecto (dda! Típico, con u na reducción del tercio inferior d e la cara. proyección del ment ón, int rusión de los Idbios, pro fundización d e los surcos nasogenianos, características de lo qu e 5C llama común me nte cola pso facial. También se puede enco ntra r acumulo d e saliva en las com isuras lab iales. queiliris angular, simo rnarología art icu lar en los casos más severos, sensibilidad dentaria subsiguie nte a 1.1 pérdida d e estrucrura d ebido a atricci ón y dificult ades fon éticas. Adem ás de esto, en algunos pacient es puede ocu rrir una vestib u larizació n de los dientes én rero-s upe rio res como co nsecuencia d e co ntactos m ás fuert es en la región an terio r, debido a la pérdida d e con tenci ón posterio r. En los casos d ond e existe u n au mento d e la di mensión vertica l. se p ued e encont rar un rostro demasiad o alargado. sinromarclogta m uscular subsiguie n te a u n esTiram iento d e las fibr as m uscu lares, sensib ilidad d en ta-
j
PACI . "'11
ria subs iguie nte a fuerza s tra urna tiza nt es generadas por co nt racció n refleja. difi cu ltades de degluci ón y masticació n, adem ás d e alteraci ón del habl a. pr incipalm ente en los sonid os sib ilantes y por co nT,;¡CTOS dentarios d esagradabl es durante la fonaci ón. El sopo rte d el labio también debe: ser o bservado. En algu nos casos de prót esis fija se puede enconna r situaciones clín icas donde hubo una gr,;¡n pérd ida d e esrrucr u ra del rebo rde alveolar en I,;¡ región an terior (Figs. 1.3A y 138). En estos casos el paciente d ebe: ser ale rtado sob re la probable neces idad d e un au me nto qu irú rgico del reborde a rrav és d e injerto óseo o d e tejido co njunt ivo. En caso d e que sea cont raindicado o el pacie nt e no acep te somet erse a la intervención q uirúrgica. se pued e co nt o rna r esta situac ión po r medio de cu ela artificial. Esta p ued e ser removible (hecha d e resina acrílica en labo rato rio ) o pu ed e ser p,;¡tt e in tegra nte de la prótesis fija (realiza d a en po rcelana color rosa).
nc
IJA
• FIGURAS 1.3A Y 1.3B Aspecto clínico del paciente con pérd ida de soporte de labio. subsiguiente a la gran reabsorción en sentido horizontal en la región anterior del maxilar:
l.JB
r
PRÓ I
<, 1')
li lA
La línea de la sonrisa es ot ro aspec to a ser observado ). asume extrema importancia en los casos estéticos. Existen pacientes qut' al sonreír muestran 1.1 región cervical de los dientes amero-superiores. So n clasificados como portadores de línea de sonrisa baja (Fig. I.4A). Otros, sin embargo. muestran inclusive el tejido gingival en la región ánrcro- supcno r )' son clasificados como po rtad ores de linea de la sonrisa alta (Fig. I.4B). En estas situaciones.
no rmalmente es necesario la ub icació n del margen de 1.1 restauración de ntro del surco , a ti n de esconder el borde metálico de las coronas de rnctal-acriljco o metal-porcelana. De esta forma. esta es una situación clínica donde todos lo s cuidados co n el tejido gingi"a1 deberán ser tomados. u na \"ez qu e una peq ueñ a recesión a raiz de una inj uria d u ran te el tall ado o im presi ón puede ser u n facto r determin ant e par a el fracaso del traba jo.
• FIGURA IAA
• FIGURA 1:18
Linea de la serosa baja.
Linea de la sonrisa alta.
D espu és d e esta conversació n in icial co n el paciente. real iza el examen físico ex tra-o ral. co menzando po r 1.1 observació n de 1.1 p iel )' palpando lo s tejido s d e sopo ne. En p resencia de lesiones, como por ejem plo un carci noma. u n trat am iento prot ésico p uede ser uno de los meno res p roblemas d el paciente. Descartada la presencia de alguna lesión. se hace la evaluación de la musculatura y de la articulación Il: rnporomandibular: masetero, temporal . m úsculos de la cara. m úsculos cervicales y AT Ms deben ser palpados. La sensibilidad a la palpaci ón debe ser tornada en consideración cuando se pretende n ejecutar tratamientos restauradores. Esta puede ser rdlejo de alteración de la tonicidad m uscular o de problemas intra-articularesque. a su vez. pueden alterar la posidon de rt'J'lN> mandibular )' su arco de cierre. di ficultando la ejecución y reprod ucción de los regisrrce intermaxilares. I...uegu. para. la ejecució n de un trabajo de prótesis. es necesane que el paciente se encuenrre libre de signos )' síntomas de disfunción cráncomandibular. El habla del paciente también debe ser considerada. En caso de que exista alguna alteración II queja, es inreresanre q ue el profesional discuta las posibilidades de co rrección, una v t:"1. qu e algunos problemas puedan ser resueltos a través de alteracio nes en los co ntornos de las prótesis. Esto ya puede ser verificado en la Fase de las coro nas provisionales y se hace más e·vidcnt c en los casos de prótesis anterio res.
111 } -
E XAMEN I NI RA- O RAL
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-
En esta fase se ins peccio na n lo s teji dos bla nd os. m úsculos, dientes, pe riodomo y las relaciones oclusales. La qu eja princip al del pacien te d ebe !>er evaluada en esto m ome nt o . Por l. ta nt o , d ebe ser ejecutad o un exa me n siste má tico d e toda la cavidad bucal. Esta evalua ción debe co menzar por los tejidos blandos; las lllUOOSJ.'i . lengua y demás tejidos dd'll.-'ll ser palpados e inspeccionados. una vez que la prioridad del tratamiento puede ser drásricarncnre alterada I'll.)r 1J. presencia de algu nos tipos de lesiones. Olmo por ejem plo un procoo ncoplásico, Finali zad a la in spección in icial d e l. cav idad bucal se examina el pe ricdoo ro y los dienres.
111
1. l . DII " "
Con relació n al examen d e los die ntes remanen tes. es de fundam ental im po rt ancia un aná lisis m inucioso de d et er minados factores d ecisivos en la p lan ificació n . ~.
1. l .
Ci\KIl<, ,
R ¡ <,IAUJ.l ALl O N I <, ExI<,1I Nlf <,
Siempre q ut' un d iente es seleccionado co mo p ilar d e u na resta uración pro résica . un anilisis ex haustivo po r la p resencia de ca ries y restaur aciones existentes es
E XA. ME I\
DII
de fundamenta l importanc ia. Es necesaria la identi ficació n de pacientes susceptibles a caries antes de la realizaci ón del rraramie nto, a trav és de recu rsos clí nicos, parJ. verificar la presencia de manchas blancas. localizació n y profundidad de lesiones cariosas: recursos radiogr áficos. a trav és d e radiografías in rerp roximales y reCU rM>S d e laboratorio. como la determinación d el flujo . capacidad buffer de la saliva y ex ámen es mic robiológi-
l'A.C I! N!!
r
cm, qu e pued en d etect ar la presen cia el nú mero de lactobacilos S. mutam. Varios estudios relatan que la caries es la pr inci pal causa de fracasos en prótesi s fija . •Muchos facrores pueden ser responsables por [a incidencia d e ca ries entre dios la calidad d e adaptación d e la restauración y el nivel de higiene real izado por el paciente (Fígs. 1.5A y 1.58 ).
r
flG 15,10,
FIG 1.58
• FIGURAS 1.5A Y 1.58 (A) Coronas de metal-porcelana con un conecto- en mesar de l molar para prótesis parcial remcvible; (B) pérdida de las coronas como consecuencia de la Instalación del proceso canoso.
Co n relación a la higiene oral , además de que el profesional mantenga u n control sobre el paciente, se deben propi ciar los medios adecuados para que el pac iente tenga estimulo y facilidad para la realización de las prácticas de higiene oral. Según la literatura pertinente, ocu rre un a disminución en la incidencia de caries cua ndo el espacio para la h igienización de jado en la prótesis lOS adecuado y el
pacente tiene una fn:cuencia diaria de cep illado (Figs. I.GA a 1.6C). Debe existir una división de responsabilidad entre el profesional y el paciente. Si el paciente no consigue mantener un grado de h igiene satisfactorio. esta func ión d eberá ser asumida po r el profesional a través de controles periódicos que pod rán ser más u menos espaciados. de acuerdo co n la respuesta dada P(l[ el paciente.
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FIG 168
• FIGURAS 1.6A Y 1.6B
Vistas frontal y latera l de una prcteso fija de metal-porcelana míeno r; mostrando ausenoa de espa co mterp roximal.
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• FIGURA 1.6C Vista vestibular de la protesrs fiJa que Incluye a un 1n(ISIVO central superior y a un canino supenor mostrando el uSO del cepillo mte rproxenal.
1lebido a las p ropias deficiencias de los m ateriales y t éc nica s. sicmpn- existirá la presencia de una [Inca de cernenque , lu~u SO urn. COi u msider.llb clinicamcnrc eccprabic. En o le sentido, el nivel de la terminación de la preparación
10
dentro del surco gingival asume un papel m uy im portante en el control de la bio logía del tejido gingival. Cuanw mas en el interior del surco gingival. la probabilidad de qUt' ocurran alteraciones en esa á~a será mayor, dificultando la confección de ti prótesis y posterior co ntrol.
Es nec esario un minucioso examen de la adaptación marginal d e las co ro nas existen tes, pu es la m ayo ría d e los fracaso s ca usados por caries cst.l relacionada con el d esa juste m arginal de estas co ro n as. En estos casos, 1,1 lín ea de ce mento existe nte se disuelve bajo la acción d e los flu idos b ucales, se or igina la for mación de espac ios ent re el m argen de la co ro na y la te rmi nac ió n de la p reparación , lo q ue facilita la acumulación de placa y consec uen tem en te, la ca ries IFigs. 1.7A y 1.78).
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f1G 1.7A
, • FIGURAS 1.7A Y 1.78 vistes fro ntal y lat er al de una prc tese fija de metal-po rcelana con deficiencia de adaptación marginal. 6 meses después de la Instalación.
Durante el exam en d e las restauraciones prorésícas existentes, el perfil de: emergencia de las coronas y la aberrura de las troneras cervicales adquieren extrema imporrancia desde el pumo de vista pcriodontal. (.3 corona debe emerger recta desd e el surco gingival. sin causar da ño en el epitelio del surco , pu~ la convexidad en el área r la acumulació n de placa bacteriana. provocarán ulceracio nes qu e JlUl...J(.'Il llevar a la inflamación gingival. Un hecho bastante com ún ('~ la observación de restauraciones prorésicas cun ..obrccomomo de ..m superficies axiales. Esra situación Pllt.Jt· presen tarse como consecuencia de un tallado inad c-
-
cuado. con desgaste insuficiente. donde el técnico de labo.. rarorio se ve obligado a realizar una restauración qu e satisf..ga los requisitos esréricos. aunque. en deirirnenro de los biológicos. El resultado final será un sobreconromo de la prótesis y todas las consecuencias de la ausen cia del perfil de emergencia adecuado. (Figs. I,SA y 1.8B). Las trone ras cervica les deben propiciar espacios para la aco modación de las p;l.pi la.~ gi ng ivalc. y facilitar la higiene. La presión en la papi la gingiva! causa alte ra cio nes h isro l ógicas en rodas su s estructuras celulares y consccue nrcme nre. in flamación y lesi ón per iodonnl.
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FIG 188
• FIGURAS 1.8A Y 1.8 B (A) Vista lateral de protesrs fija SUperior con ausencia de perfi l de emergencia: (B) Vista lat eral de una p-otesrs fija con perfi l de emergenoa correcto.
D urante el examen clínico de las restauraciones existenvarias son Ia.\ situacione, clínicas en que las resmu racioncs presentan a hc racioncs de la carilla estética. Para que una prótesis R'LÍna los requisitos csr éucos y funcionales, tOS nccesario que el desgaste dental proporcione espacio paí.! el nll'1al Ycerámica. Sin dt~te suficiente, el técnico encon trará dificultado para la obte nción de la corona con forma y contorno correctos. lo que invariablemente implicara el sobrecomomo que f.¡SOR."CC la mención de la placa bacteriana, Las Fracturas o di slocaciones de las carillas de porce lana ocurren por deficiencias mecánicas o problemas oclusales. La cerámica d ebe tener un ~pesor u niforme tCS,
para que su resis tencia se-a adecuada y, para que 0 10 ocurra, [a estruct ura metálica d ebe p resentar caracrerisricas d e for ma y co ntorno que p ropo rcio nen una base de susrcn raci ón pa ra la po rcelana. Depe ndiendo de! tipo de fractu ra d e la cerá mica, resta urac iones co n resina co mpu esta p ueden ser realizad as en VC 'l d e la remoción y co nfección d e nu evas prótesis (Figs. l.'JA y 1.9 B). Las resinas d e Idli coronas de me tal-acrílico sufren p igme ntaciones . pérdida d e color y p rincipalmente, d esgaste por la acció n d e los alirnenros y abrasivos de I.ls P;l\(dli dennfeicas. lo qu e puede resultar en fracaso esténco en un pe ríodo co rto de tiempo. Nuevamenre. Lis resinas COmp UO(dli son e! material indicado polra reparolr y ar mon izar este problema (Figs. 1.1 DA a 1.1 OC) ,
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FIG 1.'18
• FIGURAS 1.9A Y 1.9B Vistas fro ntales mostrando una fract ura y la reparac ión de una coro na de me tal-porcelana.
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FIG UOA
F1G
FIG I.IOC
• FIGURAS 1.10A A I. IOC (A) Desgaste de la resina correspondient e a la porción vestibular de las coronas de un primer premolar superior y de un segundo premolar sopencr; con ex po sioon del metal: (Bl aheracon de color de la resma de una prótesis de metal-acnhco supencr; 25 años después de la osutaeón; (C) VIsta frontal después de la scbstrtuoon de las cannas con resina compuesta ~
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La oclusión debe ser ana hzadr criricamcntc. puo rambi -
D ura nt e el exame n ~ necesario un diálogo en tre el pro fesional )' el paciente en relación a sus expectativas del tratamie nto. Para que exista u na integració n armoniosa duran te la elabo ración del trabajo. es necesario que el profesional tt'n ga algu nos conocimientos bi~ ieos d e esrctica. lo lJUt' no significa sim plemente "co mbin ar" el co lor de [;1 pr ótesis con los dientes naturales (Pigs. 1.I I A a 1.110 . Las ca racte rtsricas y deseos del paciente deben estar retratad os en el resu ltado esté tico fin al de la pró tesis y, pa ra
FJ examen de la oclusi ón debe ser realizado clínicamente y co m plement ado J través d el análisis de los modclos de estud io, d ebid amente m ont ados en art icu lador.
én está relacionada co n la mayoría d... I~ casos en prótesis h ja, Es de fimdamenral importancia la idcmíficación delos I,ignos de colapso de II odusion cuma, movilidad )' remida de soporte óseo. Co nt.KIO.1, oc lusa..k'S cxegerad,» pueden p rovocar per iccmcnriris naumdrica confundie ndo d di.lgnóstico co n lesiones puJp'IR'S, y pued en causar la dislocación de reten edores, a Vl'H'S de manera im perceptible para el paciente , generando recidiva d... caries cuando el diente ya recib ió tratamiento l'Ildodtintit.:o tl sensibilidad. du rante la masticació n o cambios térm icos. cu ando tosto no OCurR '. Prótes is realizada, en la p( ~ iei() n de M IH (Máxima lnrcrcuspidación H ab itu al) deben ser l ...alua das en RC (Reladon Céntrica), para posibilitar la elimi naci ón de co ntactos pR'matu ros diferent cs a Jos }'3 existentes. La existencia de hábitos parafuncionales PUl-dC' exigir Clr.I.S oclusales metálica, en vez de ceeíouca. para pR...-cni r lTaI,:t uJ:b }' el uso nocrurno de placas estabilizadoras. par3 protección de los dien ees y de la prótesis imtalaJa (Fip 1.1!A Y 1.128). Par a llevar a cabo un examen minucioso de la oclusió n, el p ro fesional d ebe te ner conocimientos básicos par3 pod er di ferenciar la o... lusión patológica de la funcional y saber como tr atarla. Se debe buscar siempre el eq ui librio de los com¡Xlnl'nto del ~i.\tcnu Cl.llmuwgná[in), ohteniéndose pr ótesis co n contac tos ocl usales bilaterales si m ultá neos d e lo s d ientes pu srcriores: pos ició n de rra-
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• FIGURAS LIlA A LI le (A) VIsta frontal de una protese fija aoteoo- con oefoence estética en los siguientes aspectos: contorno. forma y color Inadecuados. ausencia de troneras mcseles y perfil de emergenoa. falta de mdrvtcuahzacion entre las coronas. eje longitudinal de las coro nas Inadecuado. diferenoa acentuada del nivel glngival entre las coron as y dientes natu rales; entre las coronas y pcnnco s: (B y C) vistas fro ntales ante s y después de la instalaoon de una prótesis fija de metal-porcelana estéticamente aceptable.
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• FIGURAS Ll2A Y 1.128 (A) Vista fronta l mostrando pérdida de estructura denta-a como conseccenoa de la ecwioao parafunclonal: (B) VIsta od usaJ del paciente rehabilitado con o-ctese poste-o-es con odosat en metal.
ID
bajo ~ lIH o OCR (Oclusión en Relació n C ént rica] compatible con el case clínico ¡¡ ser realizado: gui¡¡ I.ueral a través de los caninos. siempre que sea posible: guia anterior a través de 10\ incisivos. durante el movimiento p ro rru sivo ~. en ambos casos, sin n ing ün contacto odusal sobre el lado de bala nce en 10\ d ientes posteriores: ro nscguir arm onía con la.\ AT~ 1s, con di me nsi ón vertical adecuada men te.' ma ntenida o cc rrccta mc nre C'!>lahk-cid.l. La
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de estos cnnoci ruicnt ov b.ísicos durante
d examen d íniw y pnn cipalr nenrc su aplicación comxra a 10.\ C1..SO!> clíni..:m, pued e contribuir di rectamente p.t1'3 el suceso de cualquier rrahr ]o pror óico. :-' l .l~" rC'!> derallcs !>()hre C'SO!Io J..\f'C'"UI!> esr.ín descritm m el capitulo siguiente.
La di,pos idón de los dientes remanentes en d arco pmJnmilldrá sobre el número de 10\ mismos. ln numera-
nc
bies son 1.1.\ situaciones clínicas en que: ocurren migra,:iunes tknurias en difcremo direcciuno y senddos. conhlrme al arce ,'d grupo de dentes. [...1 lt:ruJi/..k.-ltlIT ( ~pl i n Ll ic) busca neutralizar Us fucrz..u qUl' van en scnndo vesubúlolingual y mesio-di..tal, Lo ideal es qm', en situaciones clínicas extremas, al menos un dien te dc cada ~-gn1t'nlO sea pdrtki pe de lA prOloi" lo quc o más importante tille el número de pilarc.'S exim'llIe:s p .lrJ ol ucner estab ilidad. El sent ido de movi mien to en sent ido vestfb ulo- lingual de lo.. d ien tes pml eriores (plano sagil;ll), ca nino (plano lateral] e incisivos (plano (mnIJ!) '>C' vuelve un facto r d eecrmiuanre en la planificació n. Una pn'J1csis que:- involucra d ient es pilares en Jos o mds planos rcduce el cfccro de la movilidad individual de cada diente, a través de la estabilizaci ón de Id prótesis proporcionada por estos. La unión de l"!
lilA
FIG l.
• FIGURAS Ll3A Y 1.t 3B (A) Vista ocjusal mostrando la drspcsrcón favorable de los dientes que serán unidos como pilares de la prétes.s fiJa superio r: (8) diagr ama del poligono de sosteotacon.
} 1 b
de: la corona clínica o.ci inrirrurncnrc 1\.·I.lf.i un.klo UlI1 d gr-a· do de rerenoón y ouhilic.W de (.¡ rouuración pl'OlO ica.
INI II .... ·V IÓ '"
la inl:iirución dl: J..~ deme, Olmo OJn\lurnci;.¡ de Iot. re.~ dcnrari.ls.. roulunJo e.'1 dt...'WTll(1nÍJ. Ulrl la f'l Nción de.- los Jic:nlo; I't'J11anel1lo. De.... I"nlirodo Jo do indin.riSn. peccdimenros dinia. Olmo amdopu\lil\ de.- h. dono ",00l'" ¡1nü'lumirnt n', orrod..uia... ulflfi:u;ión de.- U'lrlXU\ u:l...-.cópicls,' mcunicnto cndt).La "¡m.lCión clínica más frecuenre
o;
dÚlllim Uln fiJ1.~ kbd pRJl6 iea. podriul 'IC:t n:.~ ir...Jos.. viahiIÍl.ando de L"'lJ. h JrtU.L lUU in'ol:rción ac.k.'t.1.LU I rura la pról:ois Y UIU 1\."'!;Ulfal.llÍn hio~ ~Gl y ITK'L-inicmx:ntc ;h."ll'u hle,
r.ua qlk' una rt:M.J.1Ir.lCión doempe.:ñc su función, o
im-
pl'L..-.cindible que Ilt'I'TlUIlC'/Cil en d rumie.':, inmóvil EJ Umaful
EJ od o fl(ólob'O debcrd analizar cnncamcnre es«.... faooro para que pueda utilizar si es necesario. procedimienroadicionales p.t1'3 b obtención de mayu r retención p.lI"a I(I!> dientes con coronas corras. como la confección de ~urnl!> o
canales en las paredes axiales de la preparaci ón o Id realización de cirugü.s pcriodomales pdr.J au me nm de b corona clínica. Clínicamc nte, se pur:Je: cCll1\iderJr un,¡ lonll1;l dínica. cllrta ('lIando su alturJ o m('lwr q lH: su d i.íml'tro. ~
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V IIAlI [) ,\1) P III I'AIoI
Siem pre q ue un d iente ~l'a sl'1l'leion,¡do para sel' pila r de un.ll re~uurddón prm6ica, es dl' fundamelllal imporunci¡¡ la pr uc.'h.l de vitaliddd pul par, Si C\l.J. res-
f\,\ MLr-.
DII
raur acton fue rea lizad a sob re u n d ie nte sin vit alida d pulpa r, si n un tra tamien to cn do dómico satisfacto rio, el fracaso será inevit able, siend o necesaria una nueva interve nc ión posteriormente en la zona. Para eso, las pru ebas térmi cas d eberán ser urilizad as por ser p ráct icas y efec t ivas. La respuesta dada a es ta prueb a térmica puede in for ma r al clínico si la pulpa está sana, inflamad a o necrosada. Lo s dientes desviralizados tie ne n un a reducción significativa d e su resisten cia física. La remoció n del ó rgano pulpar. fuent e de hidratación del dient e, jun to co n clligamcnro pc riodo nral. resulta en un a dentin a resecada, volviendo a [a raíz mis propicia a las fractu ras. Dismil1uye tambi én la elastic idad d e [a denti na, modifica el
r x cr r vr r
um bra l de excita bil idad, sug irie ndo [,1 pérdida d e rl'cepro res pu lpares y, consecue ntemen te, pu ed e p rovocar un a u me n to d e la fuerza so bre el di ente am es q ue los mecano rrcccp ro rcs sean estimulados. Este mecanis mo de d efensa (reflejo de p rotecció n) cuando csr.i alte rado, pued e causar da nos al d iente. Por est as razo nes se d eben evita r dien tes d esviralizado s co mo p ilares de extensos espacios cdénrulos y, princi palme nte, co mo pilares de .seg menros suspe nsos (cancilcvcr]. L1 indicación de este tipo de prótesis exige po r [o menos dos dientes virales co mo pilares pMa u n demen to suspenso, red ucció n de 1.1 mesa oclu sal y se d ebe evitar co locarl os en la región del mola r, do nd e la fuerz a m uscular es mayo r (Figs. 1.14A y 1. 14B).
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• FIGURAS 1.14A Y 1.14B Vista lateral y radiográfica de la pró tesis de metal-porcelana que t iene a un pnmer y a un segundo premolar superior como ret enedores y al pnmer mol ar superior como ponteo (cantdever). O bserve la fractura por mesial de la raiz del segundo premola r superior:
•
L2
PEIHODO'l;IO
Los pacientes q ue bu scan el tr atamiento pu eden , d e una manera gene ral, se r di vididos en d os grupos: -Pacie nres sin riesgo a en ferme dad period o nt al. qu e ~e presen tan co n [os tejidos period cn rales en co nd iciones d e no rmalidad : El n ivel (íseo frecuenteme nte está de I a 2 m m d e la unió n amelo-cernen rar ia y, cua ndo existe algú n signo de in flamaci ón , éste está con fina do al tejid o ging ival marginal (Figs. 1.1 5A y 1. 158); -Pacienres co n riesgo a enfer med ad pcriodo n ral pu eden presen tar signos clí n icos de in tensidad variab le: movilidad. mig ració n. tejido gingival Fl ácido. ro jizo y much as veces sin co ntorno adecuad o, asoci ad os a pérdi da ósea (localiza da o gene ralizad a) de grados di versos. so n algu nas d e las caracte rísticas que p ued en se r ob servadas (Figs. 1.16Ay 1.16 B). D urant e elexa men es esenci al identificar a q ué gru po perte nece el paciente (co n o sin riesgo) y. u na vez
esta b lecid o co mo d e riesgo , clasifica rlo corno poco , medio o alto riesgo. Aún no hay c ómo prede ci r d e man era totalme nte segu ra 1.1 evoluc i ón del estado period o nral d e los pacien tes o q ue u n p aciente sin riesgo no irá transformarse en un pacient e de riesgo en el futu ro. en fun ción de variables qu e pueden estar prt"selltcs posteriorme nte. Entretanto, pacient es sin historia de en fermedad pericdon eal probablemen te tien en men os chance de vo lverse suscep tibles qu e aquellos q ue ya mostraro n signos de en fer meda d pcriod on tal en el pasado . Am bo s gru pos, sin emba rgo , requ iere n u n con tr o l d e placa y mo ti vación ant es d el trat a mient o. Los pacientes sin riesgo podrá n te ner su t rata miento restaur ad o r in iciad o más pr eC07_tllt'llIe. Lo s pa c ien tes d e riesgo , a l contrari o . req u iere n una fase más p rolo ngad a d e contro l d e p laca y motivació n , a fin d e verificar se la res p ues ta d e [os tejido s a la p reparación p rev ia (Figs . 1. 17A y 1. 17A ). Esto s pacie n tes d eb en e n te nde r qu e la confecc i ón d e n uevas p ró tes is
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111.\
• FIGURAS 1.1 SA y 1.1 S8 Aspecto doce y radiográfico del paoente sin riesgo a enfermedad periodontal F
• FIGURAS 1.16A Y 1.168 Aspecto clínico y radiográfico del pacente con nesgo a enfermedad penodontal.
111
117,.,
FIG 1.17B
• FIGURAS 1.17A Y 1.178 El control de placa y la mouvacion del paciente deben ser efectuados en todas las fases del tratamiento.
aislad ame n te no va a c u ra r su e nfermedad periodomal . De eata manera , colaborar á de forma m.i~ con sciente durante el tratamiento y posteriormente. ¡ tra vés de u n manrenimiento de la higiene más cuidadoso en la regi ón de las p rótesis " Corno he mos visro, se hace necesario un examen periodonral preciso del paciente y algunos aspectos d eben ser evaluados:
PAra este exame n se debe ut ilizar u na so nda perlodorual delicada. Con este o bjetivo cli nico norrnalmcnrc se utiliza somb co n marc aci ón de \X'illiams. aunque existan otros tipos de marcación urilizada p.lta orros fino . talo como las evaluac ion es epid emiológicas. u sonda es alineada con la cara del dien te a ser examinado e insertada suavemente de ntro de l surco o bolsa (Fig. 1.1Hl" Para cada dien te deben ser realizadas ~eis mcdidas - di stal. centro. y mesial en l.u caras vestib ular y palatin a o lingual de cad a diente. [.. medida de p ro fu ndidad d e 1a son d a d epende de varios facro res. dentro d e ellos la fue rza ejercida por el profesio nal. adem ás de eso el [tayecro d e la bolsa no siem p re es recto y la sonda no rmalmente ut ilizada no es un instrumento Flexible. Inclusive con e~ u~ dificultJ.de~ . este exa me n es imponanre pUC'S, a pesu d e que e~ l.Is medidas no estan relacionadas a la actividad actual de la enfermedad periodomal. represen t.m su act ivid ad pasad a. La detecci ón J nivel de la inserció n no s d a la posibilida d de eva luar la gravedad de la le~ióll establecida e n el área y analiza r las perspectiva s d e ler dpid : - Bol ~s con su base en la uni ón amelo-deminaria indican 1.1 existe ncia de tejido hiperplasico ( BoI~ falsa). no im plicando 1.\ pérdida d el tejido óseo:
