UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA. HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR N0. 1 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. TEMA “PREVALENCIA DE
INCONTINENCIA URINARIA EN PACIENTES GERIATRICOS EN MEDICINA
FAMILIAR EN EL HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR N. 1.”
QUE PRESENTA EL C. ARNULFO ABRAHAM TREJO ESPEJEL MEDICO CIRUJANO. PARA OBTENER EL DIPLOMADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR.
DR. JOSÉ FRANCISCO DUARTE ANDRADE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR CATEDRÁTICO TITULAR DEL PROGRAMA DE MADICINA FAMILIAR DEL IMSS.
DR. CAMACHO DE LEON MANUEL ENRIQUE ESPECIALISTA EN GERIATRIA. ASESOR CLÍNICO Y METODOLÓGICO.
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1. IDENTIFICACIÓN DE LOS INVESTIGADORES.
ASESOR METODOLOGICO: DR. Tel. Correo. Domicilio. ASESOR CLINICO: DR. Tel. Correo. Domicilio QUE PRESENTA EL C. MEDICO FAMILIAR: ARNULFO ABRAHAM TREJO ESPEJEL Tel. Correo. Domicilio
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1. IDENTIFICACIÓN DE LOS INVESTIGADORES.
ASESOR METODOLOGICO: DR. Tel. Correo. Domicilio. ASESOR CLINICO: DR. Tel. Correo. Domicilio QUE PRESENTA EL C. MEDICO FAMILIAR: ARNULFO ABRAHAM TREJO ESPEJEL Tel. Correo. Domicilio
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INDICE 3. RESUMEN…………………………………………………………………………4 4. MARCO TEORICO…………………… TEORICO………………………………………………… ……………………………….………….5 ….………….5 5. JUSTIFICACIÓN……………… JUSTIFICACIÓN………………………...…………. ………...………….………………………… …………………………… … 23 6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………….……………………….. PROBLEMA……………….……………………….. .26 7. OBJETIVO…………………… OBJETIVO……………………………………………… ……………………………….………………….. …….…………………..2 27 8. HIPOTESIS DE TRABAJO...……………… TRABAJO...……………………………………………… ……………………………………2 ……2 8 9. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………….………2 MÉTODOS…………………………………………….………2 9 10. ASPECTOS ÉTICOS………….………………………………… ÉTICOS………….………………………………………………..3 ……………..3 3 11. RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD…….…………………3 4 12. CRONOGRAMA…………… CRONOGRAMA………………………………………… ……………………………………………………3 ………………………3 5 13. ASPECTOS DE BIOSEGURIDAD………………………………… BIOSEGURIDAD…………………………………………….36 ………….36 13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………….……… BIBLIOGRAFICAS………………………………….……….37 .37 14. ANEXOS………………… ANEXOS……………………………………………… ……………………………………………………… ………………………….. 43
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RESÚMEN.
TITULO: Prevalencia de incontinencia urinaria en pacientes geriátricos en medicina familiar en el Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1 de Pachuca, Hidalgo.
ITRODUCCIÓN: La incontinencia urinaria
es la pérdida involuntaria de orina objetivamente
demostrable que origina un problema social o higiénico, a pesar de que la incontinencia urinaria no implica un pronóstico de gravedad limita la autonomía, reduce la autoestima y la calidad de vida en quienes la padecen. Es uno de los síndromes geriátricos más frecuentes en la práctica clínica, las consecuencias clínicas de la incontinencia incontinen cia urinaria son dermatitis en región perineal, mayor riesgo a desarrollar úlceras cutáneas, infección de vías urinarias, caídas, ansiedad, depresión o incluso mayor riesgo de fallecer.
Cuidadores y pacientes pacientes generalmente generalmente niegan
minimizan como parte normal del
envejecimiento. Prevalencia puntual: Es la probabilidad de que un individuo sea un caso en un momento o
edad determinados. Se utiliza en determinados estudios etiológicos para identificar los factores de riesgo, y en planificación sanitaria para cuantificar las necesidades o demandas de servicios, por lo que en el estudio implícitamente están considerados en el concepto de prevalencia. OBJETIVO: Determinar la prevalencia de incontinencia urinaria en pacientes geriátricos por edad y género en medicina familiar del Hospital General de Zona y Medicina Familiar n. 1.
MATERIAL Y METODOS: Se trata de un estudio prospectivo, trasversal, observacional y descriptivo. descriptivo . Se ocupa como muestra a pacientes mayores de 60 años que acuden a consulta consulta externa de medicina familiar del Hospital General de Zona y Medicina Familiar n. 1. En los meses agosto diciembre del 2013.
ANALISIS ESTADÍSTICO: Se realizará un análisis univariado, bivariado, y multivariado para identificar la prevalencia prevalencia de incontinencia incontinencia urinaria en pacientes geriátricos geriátricos que acuden acuden a consulta externa en el Hospital General de Zona y Medicina Familiar n. 1.
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MARCO TEÓRICO La incontinencia urinaria (IU), según la International Continence Society (ICS), es cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico (1). Se presenta tanto en personas sanas como asociada a diferentes enfermedades, y puede ser consecuencia de diversas causas. No se ha venido considerando una enfermedad per se, lo que unido a la falta de consenso sobre su definición ha dificultado su conocimiento. A ello hay que añadir el no haber estado incluida en los temarios formativos (universitarios y de todo tipo). Además, su identificación, cuantificación y adecuado tratamiento desde el punto de vista asistencial han sido muy escasos, a pesar de que se trata de un problema clínico relevante, tanto por su prevalencia como por sus connotaciones psicosociales y económicas. La incontinencia urinaria en los últimos años ha experimentado una creciente atención por parte de todos los medios sociales (autoridades y personal sanitario, población en general e incluso medios de comunicación), en parte debido al envejecimiento de la población. Pese a que las empresas farmacéuticas han desarrollado fármacos útiles en algunos tipos de incontinencia urinaria (lo que le ha aportado un valor añadido a la enfermedad), el mayor gasto relacionado con su control sigue estando relacionado con los absorbentes derivados de la celulosa. DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN. La International Continence Society clasificó en el año 2002 los síntomas del tracto urinario inferior en síntomas de la fase de llenado y síntomas miccionales. La incontinencia, como síntoma de la fase de llenado, se define como la enfermedad, o condición médica, caracterizada por cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema higiénico o social (1). Hasta ese año, la falta de consenso en la definición ocasionaba graves problemas a la hora de realizar trabajos epidemiológicos. 5
La insuficiencia urinaria no es una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente, pero deteriora significativamente la calidad de vida de quien la padece, ya que reduce su autoestima y merma su autonomía (2). Los estudios de prevalencia de la incontinencia muestran una enorme variación, lo que puede tener su origen en el uso de distintas definiciones (hasta la consensuada en el congreso de la International Continence Society del año 2002), en el método empleado en los estudios (cuestionarios, entrevistas, etc.), así como en el tipo de muestra. La prevalencia media estimada ronda entre el 20%-30% en términos generales, con una elevación de hasta el 30%-40% en las personas de mediana edad, y de hasta un 30%-50% en los ancianos. La incidencia de incontinencia urinaria aumenta linealmente con la edad hasta ser considerada como uno de los síndromes geriátricos, tanto por su elevada prevalencia en mayores de 65 años como por el impacto negativo que ocasiona en el anciano que la sufre (3). En un estudio epidemiológico modélico realizado en Noruega en 27.938 mujeres mayores de 20 años (estudio EPINCONT), el 25% decía presentar algún tipo de incontinencia urinaria, (4). La mayor incidencia y prevalencia de incontinencia en las mujeres de raza blanca que se observa en la literatura puede estar relacionada con diferencias raciales, pero hay una clara falta de trabajos en otras etnias, lo que implica un importante sesgo en esta aseveración. El porcentaje de incontinencia grave o significativa oscila entre el 3% y el 17%. A pesar de esta elevada prevalencia global, sorprende el escaso número de consultas médicas que se generan por este motivo, (5). La mayoría de los pacientes utiliza absorbentes como método de control de su incontinencia, hecho fomentado desde los medios de comunicación y la publicidad, con un elevado costo no sólo en términos económicos (6) sino ecológicos (empleo masivo de celulosa). 6
En cuanto al tipo de incontinencia, desde un punto de vista sintomático y de acuerdo con las directrices de la International Continence Society, ésta puede clasificarse de diferentes formas: Incontinencia urinaria de esfuerzo. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal (como toser, reír, correr o andar). Incontinencia urinaria de urgencia. La incontinencia de urgencia, es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de “urgencia”. Entendiendo por “urgencia” la percepción por el paciente de un deseo miccional súbito claro e intenso, difícil de demorar y con miedo al escape, (7). La International Continence Society
también define el síndrome de vejiga
hiperactiva como el conjunto de síntomas de la fase de llenado caracterizado por urgencia miccional como síntoma principal (deseo miccional imperioso con miedo al escape), con o sin incontinencia, habitualmente asociado a frecuencia miccional elevada y nocturna. Debe quedar bien claro que el síndrome de vejiga hiperactiva es un síndrome exclusivamente clínico. Así pues, dicho síndrome puede cursar o no con incontinencia urinaria, y puede ser la expresión clínica de etiología muy variada. Incontinencia urinaria mixta. Se trata de un tipo de incontinencia que se asocia a urgencia miccional y también a los esfuerzos, al ejercicio, a los estornudos o a la tos. Insuficiencia urinaria “continua”. Es la pérdida involuntaria y continua de orina. Puede deberse a una fístula vesicovaginal, a una desembocadura ectópica de un uréter en la vulva o a una lesión grave del sistema esfinteriano (lo que se ha denominado “deficiencia esfinteriana intrínseca”).
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Enuresis nocturna. Se refiere a cualquier pérdida involuntaria de orina durante el período de sueño. Incontinencia urinaria por rebosamiento. Algunos autores la denominan “incontinencia urinaria inconsciente”. Es la incontinencia urinaria que se aprecia en pacientes sin deseo miccional alguno. El enfermo presenta incontinencia que suele requerir al uso de absorbentes y que origina un cuadro también denominado “retención crónica de orina”. El motivo suele ser una obstrucción infra vesical con dilatación de todo el tracto urinario, incluido el superior, y que suele acompañarse de insuficiencia renal postrenal. Otros tipos de incontinencia urinaria. Otros tipo de incontinencia urinaria son la que se produce durante el coito, tanto en la mujer como en el varón, o climacturia (sobre todo en pacientes intervenidos de prostatectomía radical), la incontinencia con la risa (giggle incontinence ) y el goteo postmiccional. Incontinencia “funcional”. Se puede denominar así al tipo de incontinencia urinaria que se produce en pacientes cuyo aparato urinario no tiene problema alguno, pero que debido a trastornos físicos (movilidad reducida), cognitivos (demencia), arquitecturales (barreras arquitectónicas en pacientes con movilidad reducida) o al uso de determinados medicamentos no son capaces de llegar al baño. Este tipo de incontinencia urinaria suele observarse en pacientes ancianos, en los que pueden coexistir diversos factores como delirio, infección urinaria, atrofia vaginal, factores psicológicos, fármacos ( pharmacologic en inglés), movilidad restringida, exceso de diuresis (poliuria) o impactación fecal ( stool impaction en inglés), que constituye la regla nemotécnica DIAPPRES (8). Recuerdo anatomofisiológico del aparato urinario inferior y del suelo pélvico. El periné se puede entender como el elemento de cierre inferior de la cavidad abdominoperineal, formado por un anillo óseo pélvico (sacro y coxal) y una serie de ligamentos, aponeurosis y músculos, de los cuales el elevador del ano constituye su elemento dinámico más potente e importante. La inervación motora 8
del elevador del ano se realiza desde fibras somáticas que provienen de los mielómeros sacros mediante el nervio pudendo. Recientemente se ha definido otro nervio (el perineal interno), con una función paralela al pudendo, pero menos importante. El tono del componente muscular del periné, así como la integridad y estabilidad de los elementos aponeuróticos y ligamentosos, son imprescindibles no sólo para la estabilidad de las vísceras perineales, sino también porque desempeñan un papel trascendental en la dinámica y el mantenimiento de la continencia urinaria y fecal. Estudios como los realizados por Petros y Ulmsten (9), han puesto de relieve la importancia del periné en la dinámica miccional y fecal. El aparato urinario inferior está constituido por la vejiga y la uretra. La vejiga es una visera hueca cuyas paredes están constituidas por fibras musculares lisas (detrusor). Su interior se encuentra recubierto por el urotelio, epitelio altamente especializado capaz de estar en contacto con la orina. Se continúa con la uretra, que posee el sistema esfinteriano como elemento necesario para la continencia. El sistema esfinteriano está formado por el esfínter interno en el cuello vesical, que no es otra cosa que una condensación de las fibras musculares lisas del detrusor y el esfínter externo, constituido por fibras musculares estriadas. La diferente anatomía del hombre y la mujer viene dada por la presencia del aparato genital, lo que confiere a ambos sexos unas características fisiológicas diferentes, así como una distinta tendencia en lo que se refiere a la patología urinaria (la mujer está mucho más expuesta a problemas de incontinencia de esfuerzo, mientras que en el varón predominan los problemas de tipo obstructivo por la presencia de la próstata y su comportamiento obstructivo con la edad). Por su parte, el sistema nervioso inerva al aparato urinario inferior y a la musculatura del suelo pélvico mediante el sistema nervioso somático y autónomo. Se trata de un modelo de inervación que persigue la continencia y que pone de relieve la importancia de la misma no sólo), (10).
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EPIDEMIOLOGÍA. La incontinencia urinaria es muy prevalente en las mujeres de edad avanzada y supone también la forma más común de incontinencia urinaria en las mujeres menores de 75 años, ya que afecta a casi un 50% de ellas (11, 12). Se asocia, sobre todo, a la obesidad y a los partos múltiples (13), así como a la dificultad funcional (problemas en la marcha, etc.). Por el contrario, la incontinencia urinaria en el varón es rara y, por lo general, de causa de iatrogenia, asociada a cirugía prostática previa (tras adenomectomías o resecciones transuretrales [RTU] prostáticas y, sobre todo, tras prostatectomía radical por adenocarcinoma prostático) (14). La IUU es la forma más habitual de IU en mayores de 75 años, sobre todo en varones (40%-80%) (15). En la mujer, la prevalencia de IUU oscila entre el 11% y el 20%. En la mujer joven predomina la IUE, mientras que la IUU es más frecuente en la mujer postmenopáusica (16). La incontinencia urinaria (IU) es una de las patologías médicas más comunes en los pacientes que acuden habitualmente a la atención primaria (AP), aunque no siempre el paciente nos lo comenta ni los profesionales sanitarios lo preguntamos (17). Es una de las patologías crónicas más prevalentes, superior a patologías como la diabetes y otras enfermedades que reciben una mayor y mejor atención médica. Genera unos costes elevados, superiores a la cirugía de bypass de arterias coronarias e incluso a la diálisis renal combinadas (18). Las mujeres presentan unos índices más altos de IU que los hombres, aunque erróneamente se piensa que la IU es un problema que sólo afecta a las mujeres (19). Anatómicamente los hombres están más protegidos ante la posibilidad de presentar IU. No debemos olvidar que existen circunstancias y factores de riesgo para la IU que pueden aparecer tanto en hombres como en mujeres (accidentes cerebro vasculares, demencia, cáncer de vejiga, diabetes, limitación de la movilidad, impactación fecal, medicamentos y el envejecimiento). 10
Con la edad se producen cambios fisiológicos a nivel de la vejiga y de la uretra que en ocasiones, si están asociados a otros factores, facilitarán la aparición de IU. Estos cambios aparecen por igual en hombres y mujeres (20). Sin embargo, existen situaciones específicas de incontinencia urinaria para los hombres como es la incontinencia urinaria secundaria a patologías de la glándula prostática y sus tratamientos. Hasta el 30% de los pacientes a los que se les ha realizado una prostatectomía radical sufren algún grado de incontinencia. Los tipos de incontinencia urinaria varían con la edad y el sexo. En los hombres, como ya se ha mencionado, se ve influenciada por la asociación de patologías de la glándula prostática y de sus tratamientos. Igualmente con la edad aumenta el uso de fármacos que pueden generar alteraciones en el tracto urinario. Fármacos de uso habitual interfieren en la dinámica de la micción, por lo que es muy importante que se conozcan las consecuencias que éstos puedan desencadenar en la aparición de incontinencia urinaria, (21). IONES No se ha demostrado que la incontinencia urinaria aumente la mortalidad, pero se debe saber que es la segunda causa de ingreso en unidades médicas, y es una patología que genera un aumento en el número de visitas médicas. Son pacientes con más infecciones urinarias y más depresión. ACTUALIZACIONES INCONTINENCIA URINARIA EN EL VARÓN. En el varón la incontinencia urinaria es una patología muy prevalente, sobre todo en la población adulta, presentándose en una proporción de dos a cuatro veces más común en mujeres que en varones, variando esta proporción según la edad. En varones aumenta considerablemente con la edad (22). Por su elevada prevalencia en mayores de 65 años y por el impacto negativo que ocasiona en las personas que la padecen se considera a la incontinencia urinaria como uno de los Síndromes Geriátricos (23). La prevalencia de la incontinencia 11
urinaria en el varón es difícil de conocer con exactitud; varía mucho dependiendo de los diferentes estudios. Esta diversidad se debe a las diferencias en la metodología, tipo de población estudiada y a los distintos conceptos utilizados en la definición de incontinencia urinaria. Las cifras de prevalencia en el varón adulto varían entre el 7-17% en población general, y del 18-55% en población que cuenta con servicios de salud. Algunos autores consideran como incontinencia urinaria a toda pérdida involuntaria de orina acaecida alguna vez en la vida. Si se considera esta definición la incontinencia urinaria afecta a más del 50% de la población. Si sólo tomamos en consideración la incontinencia urinaria cuando está registrada en la historia clínica la prevalencia es del 1% (24). En un estudio realizado en Bélgica (25), publicado en el año 1997, se aprecia una prevalencia de incontinencia urinaria en varones mayores de 30 o más años del 5,2%, siendo del 16,3% en las mujeres, en las que el tipo más frecuente fue la IUE (53%). En los varones fue la IUU, existiendo pocas diferencias entre los hombres y las mujeres en su prevalencia. Los estudios epidemiológicos en España muestran unas cifras variables que oscilan de 2 a 6 millones de españoles afectados de incontinencia urinaria. En dos estudios realizados sobre la prevalencia de incontinencia urinaria en varones se encontraron cifras del 12,7% y 17% de prevalencia (26). Un estudio realizado en la Comunidad de Madrid con personas no institucionalizadas valoró la incontinencia urinaria en mayores de 65 años; se observó una prevalencia global del 15,3%, siendo de un 16,1% en mujeres y de un 14,5% en hombres. En este estudio se aprecia un aumento importante de la prevalencia en el grupo de edad superior a los 84 años de edad, que es del 26,3% (27). Otro estudio realizado en la misma comunidad encuentra unos valores de incontinencia urinaria en los varones de 65 o más años, aunque no concuerda con los valores de incontinencia urinaria en la mujer; en este último estudio la prevalencia es superior (28). 12
Los resultados de un reciente meta análisis auspiciado por el Observatorio Nacional de la Incontinencia (ONI) (29), que fue presentado en el Congreso Nacional de Urología celebrado en junio de 2008 en Barcelona, arrojan una prevalencia de incontinencia urinaria de más de 6 millones de españoles, de los que 1,7 millones corresponden a varones según la población española ajustada al año 2007. Minassian, en un meta análisis sobre incontinencia urinaria en la mujer, observa dos picos de prevalencia: uno entre los 40-50 años y otro hacia los 80 años (30); en el primero predomina la IUE y en el segundo la IUM y la IUU. En los varones el crecimiento de la prevalencia es lineal aumentando exponencialmente con la edad. Con la edad se iguala la probabilidad de presentar Incontinencia urinaria. Hasta los 60 años, la gran mayoría de incontinencia urinaria se presenta en mujeres en una proporción 3-1. A partir de los 60 años esta proporción es de 2-1, siendo de 1,5-1 a partir de los 80 años. No se ha observado un aumento de la mortalidad en los pacientes con incontinencia urinaria; sin embargo, sí existe un aumento de la morbilidad, con una gran repercusión en la calidad de vida (31). La incontinencia urinaria tiene también una elevada repercusión económica. Los gastos directos e indirectos que genera se estima que representan una mayor repercusión que patologías como la osteoporosis, el cáncer de mama y el cáncer ginecológico (32). ACTUALIZACIONES La incontinencia urinaria como se aprecia, representa un problema médico, afectivo, social y económico (33). A nivel médico, aumentan las infecciones urinarias, úlceras perineales, las caídas y fracturas. A nivel afectivo, pérdidas de autoestima, ansiedad y depresión. A nivel social, aislamiento social, necesidad de apoyo familiar, necesidad de recursos. A nivel económico, costo elevado de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y de las medidas paliativas.
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De los pacientes que presentan incontinencia urinaria varias veces al día, el 70% presentan mala calidad de vida; de los que tienen incontinencia urinaria 2-3 veces al mes, el 10% presentan mala calidad de vida, y el 100% de los pacientes con incontinencia urinaria permanente tienen alterada la calidad de vida. Aunque, paradójicamente, sólo una minoría (el 10%) lo atribuyen a la incontinencia urinaria, (34). En el año 2002 el comité de expertos de la Second International Consultation on Incontinence creó un cuestionario, el International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ). Además desarrolló una versión corta auto administrada del mismo (ICIQ-SF) que es de gran utilidad en la detección y evaluación de pacientes con IU por su brevedad y sencillez. Este cuestionario también lo utiliza y recomienda la EAU en su guía de 2009 (35). En el año 2003 pasó a constituir el primer cuestionario corto de diagnóstico de IU validado en España (36). El ICIQ-UI SF consta de dos grupos de preguntas: (1) Tres preguntas, sobre frecuencia, cantidad y afectación de la calidad de vida, con cuyas respuestas se calcula la puntuación del cuestionario que puede variar entre 0 (continente) y 21 puntos (máximo grado de incontinencia urinaria. Ocho preguntas que se refieren a las situaciones en las que se produce la incontinencia urinaria y que permiten orientar el diagnóstico del tipo de incontinencia urinaria (de esfuerzo, de urgencia o mixta). Además de la orientación que brinda el ICIQ-SF en el diagnóstico diferencial de los
diferentes
tipos
de
incontinencia
urinaria,
es
conveniente
pasar
sistemáticamente un cuestionario clínico de incontinencia urinaria. El número de ellos validados en español es muy escaso; quizá el más cómodo por su brevedad es el IU-4, (37).
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CUESTIONARIO ICIQ-SF. 1. ¿Con qué frecuencia pierde orina? Nunca Una vez a la semana o menos 2 o 3 veces a la semana Una vez al día Varias veces al día Continuamente 2. Cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto Si lleva protección como si no) No se me escapa nada Muy poca cantidad Una cantidad moderada Mucha cantidad 3. ¿En qué medida estos escapes de orina que tiene han afectado a su vida diaria? Marque con un círculo un número entre 0 (no me afecta nada) y 10 (me afecta mucho) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada
Mucho
4. ¿Cuándo pierde orina? (señale lo que le pasa a usted) Nunca pierde orina Pierde orina antes de llegar al WC Pierde orina cuando tose o estornuda Pierde orina cuando duerme Pierde orina cuando hace esfuerzos físicos/ejercicio Pierde orina cuando acaba de orinar y ya se ha vestido Pierde orina sin un motivo evidente ACTUAIZACIONES
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En la evaluación de la incontinencia urinaria se debe conocer si existen barreras arquitectónicas y obstáculos que limiten el acceso al servicio. Tras valorar todo lo anterior se puede llegar al diagnóstico del tipo de incontinencia urinaria y decidir qué opción terapéutica es la más indicada. Una revisión de la Cochrane (38) no encuentra diferencias significativas en la calidad del diagnóstico y tratamiento entre la realización o no de estudio urodinámico para filiar la incontinencia urinaria. Como se observa, las herramientas básicas del médico de familia siguen siendo la anamnesis y la exploración física. Si a éstas se le añade la utilización de cuestionarios específicos para encuestar a los pacientes se obtienen resultados más efectivos, (39). La incontinencia urinaria es el principal condicionante en la calidad de vida de los pacientes que son sometidos a prostatectomía radical. En su tratamiento adquiere un gran protagonismo el tratamiento terapéutico de fortalecimiento del suelo pélvico. En el varón, sobre todo anciano, los problemas miccionales a menudo se asocian a patología prostática: el agrandamiento de la próstata debido a la HBP provoca un problema fundamentalmente mecánico, dificultando el vaciamiento vesical que se manifiesta clínicamente como chorro débil, vacilación, sensación de vaciamiento incompleto, etc. Esta obstrucción infra vesical acaba provocando con el tiempo una alteración del funcionamiento vesical, una vejiga inestable. A la larga esta obstrucción puede generar retención de orina con distensión vesical y acabar en incontinencia urinaria por rebosamiento (40). Requiere buena motivación por parte del paciente y una función cognitiva intacta. Se trata de crear una separación entre el deseo miccional y el acto de la micción, para establecer un control cortical sobre la vejiga. El paciente debe ir a orinar tenga o no deseo miccional de forma programada; al principio se puede empezar con intervalos de 30-60 minutos para luego ir espaciando las visitas en función de los logros alcanzados (41). 16
En algunos pacientes se pueden utilizar una serie de medidas inespecíficas encaminadas a mejorar y a facilitar el manejo de la incontinencia, que en muchas ocasiones serán utilizadas de por vida (42). Estas medidas pueden utilizarse previo al flujo (sondas uretrales) o posterior al flujo (colectores externos, absorbentes, bolsas, empapadores, etc.). Las medidas paliativas más utilizadas son los absorbentes y los colectores externos, sobre todo en aquellos varones que no presentan obstrucción al tracto de salida. ACTUALIZACIONES PREVENCIÓN El manejo de la incontinencia urinaria debe enfocarse en la modificación de la prevalencia y factores de riesgo, así como en la minimización del impacto en la salud de las condiciones de comorbilidad. La prevención se basa en reducir el impacto de las enfermedades crónicas en el riesgo relacionado a la incontinencia urinaria y en prevenir el desarrollo de la incontinencia urinaria en sí. La selección de medicamentos en prevención e incontinencia urinaria es básica. Múltiples medicamentos afectan al sistema urinario y deberán usarse cautelosamente. Medicinas con efectos anti colinérgicos pueden reducir el vaciamiento urinario resultando en retención urinaria con incontinencia por rebosamiento. Por otro lado, los agonistas colinérgicos pueden empeorar la hiperactividad de la vejiga. Antagonistas alfa-adrenérgicos son útiles en hombres con obstrucción del flujo urinario por hiperplasia prostática pero pueden empeorar el control del esfínter en mujeres con incontinencia de estrés. La reducción de fármacos que causan sedación y confusión, incluyendo la ingesta excesiva de alcohol, promueve un mejor control de las actividades de vaciamiento. La cafeína es un diurético conocido como irritante de las vías urinarias. En pacientes que requieren usar diuréticos es conveniente la dosis temprana de los mismos para evitar nocturia, y con esto, el riesgo de caídas y un mejor sueño. Personas con incontinencia urinaria de estrés, secundaria a tos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden tomar algún antitusígeno. El manejo adecuado de la diabetes e hipercalcemia puede evitar la poliuria. La pérdida de 17
peso en mujeres ha demostrado reducir la frecuencia de incontinencia urinaria. Cuando la incontinencia urinaria es multifactorial en etiología o de tipo mixto, el manejo deberá enfocarse en estrategias de prevención y tratamiento, (43). La incontinencia urinaria es una patología a la cual todo médico que atiende a pacientes adultos se enfrentará frecuentemente. Es indispensable el conocimiento de todo lo que implica el paciente incontinente, incluyendo las opciones terapéuticas que se le podrán ofrecer a éste. Es importante saber el momento indicado de derivarlo a un médico urólogo para asegurar su manejo adecuado y oportuno. La farmacología, endoscopia, neurofisiología y cirugía avanzan rápidamente con nuevas opciones que beneficiarán a los pacientes si éstos han sido bien estudiados y catalogados.
LA PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA. Las cifras de prevalencia que aparecen en los diferentes estudios publicados son muy variables, dependiendo de una serie de factores como el concepto de incontinencia utilizado, el método de estudio, el nivel asistencial estudiado y otras características de los pacientes que participaron en ellos, (44). En estudios epidemiológicos, (45) de todas las edades las tasas de prevalencia de incontinencia urinaria oscilan entre el 20 y el 50%. Del Estudio Evolution de SEGO-Ausonia se desprende que el 28,7% de las mujeres entre 45 y 74 años sufren pérdidas involuntarias de orina. Estas mujeres han referido pérdidas puntuales y/o continuadas en los últimos 3 meses, información que fue confirmada mediante el cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF, (46) (cuestionario validado para detectar la incontinencia urinaria). Diferentes estudios demuestran indudablemente que la prevalencia de incontinencia urinaria aumenta con la edad, con una tasa típica en adultos jóvenes de 20-30%, un pico alrededor de la edad media (prevalencia 30-40%) y luego un 18
incremento leve y mantenido en edades más avanzadas (prevalencia 30-50%) (47) (48). SEVERIDAD DE LA INCONTINENCIA URINARIA La incontinencia urinaria puede presentarse en diferentes grados de severidad. El cuestionario de la International Consultation on Incontinence Short Form (ICIQ-SF) es el primer cuestionario breve validado que permite detectar, no sólo la incontinencia urinaria, sino además agrupar a los pacientes de acuerdo con la severidad de los síntomas. Según este cuestionario, cuya puntuación puede oscilar entre 1 y 21, el 47,4% de los pacientes con pérdidas de orina las padecen en un estadio leve (puntuación ICIQ-SF), el 44,4% en grado moderado (ICIQ-SF: 6-12) y el 8,2% las padecen en grado grave/muy grave (ICIQ-SF). En las revisiones bibliográficas de estudios anteriores al año 2003 las tasas de prevalencia de I.U. oscilan entre 20 y 50%8. Así en los estudios epidemiológicos publicados antes de 2003 (49), en personas de más de 60 (50) o de 65 años (51) se obtienen cifras cercanas al 40%. Esta misma prevalencia se estima por otros autores, situándose aproximadamente en el 15% en mujeres de 35 años, en un 28% en mujeres de 55 años y en aproximadamente el 50% en mayores de 65 años (21). En un estudio posterior se observa una prevalencia del 23% en mujeres mayores de 18 años (Hunskaar S et al, 2004), único estudio que se ha realizado en mujeres de 18 años y más a nivel europeo, incluyendo en España a 10.000 mujeres, con un porcentaje de respuesta del 64 % (N = 6.444) (52), estima la prevalencia de I.U. en la mujer por grupos de edad. La prevalencia de I.U. varía con la edad y el sexo, en los hombres se ve muy influenciada por la asociación de patologías de la glándula prostática y de sus tratamientos. Igualmente con la edad aumenta el uso de fármacos que pueden generar alteraciones en el tracto urinario. Fármacos de uso habitual interfieren en
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la dinámica de la micción. Por lo que es muy importante que conozcamos las consecuencias que estos puedan desencadenar en la aparición de I.U. La prevalencia de la I.U. en el varón es difícil de conocer con exactitud, varía mucho dependiendo de los diferentes estudios . Las cifras de prevalencia en el varón adulto varía entre el 7-17 % en población general y del 18-55 %, cuando nos referimos a población institucionalizada36. En dos estudios realizados sobre la prevalencia de I.U. en varones se encontraron cifras del 14,4 % y 17 % de prevalencia (53). En estudios realizados personas mayores de 65 años, se observó una prevalencia global para el varón que oscila entre el 14-29%. En estos estudios se aprecia un aumento importante de la prevalencia con la edad. En los varones el crecimiento de la prevalencia es lineal aumentando exponencialmente con la edad. Con la edad se tiende a igualar a la mujer en la probabilidad de presentar I.U. Hasta los 60 años, la gran mayoría de I.U. son mujeres en una proporción 3-1. A partir de los 60 años esta proporción es de 2-1, siendo de 1,5-1 a partir de los 80 años (53). Los resultados del reciente meta-análisis auspiciado por el ONI (53), pusieron de manifiesto que la tasa de prevalencia de I.U. en los varones aumenta con la edad. La prevalencia global estimada para el varón es del 9,6 %, llegando hasta el 27,4% en los hombres de 85 y más años. En dos estudios publicados recientemente, la prevalencia global de I.U. estimada en el varón fue del 1,59 %, llegando al 30,11 % en mayores de 65 años17 y del 3,6 %, llegando al 22,7 % en mayores de 75 años, respectivamente. En el varón la prevalencia global estimada teniendo en cuenta todos los estudios publicados en España en la presente revisión es del 7% (3,6-17%) (18), pudiendo alcanzar en personas mayores de 65 años el 14-29 %, llegando a ser mayor del 50 % en personas mayores de 85 años e institucionalizadas (53).
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Estos datos son concordantes con los de otros 3 estudios realizados en varones norteamericanos en los que se encontraron unas prevalencias del 5,8 %, 12,7 % y 17 % respectivamente. Diferentes estudios de ámbito nacional han estudiado la prevalencia de la I.U. en pacientes mayores de 65 años. En los estudios consultados, la prevalencia de la I.U. global en pacientes mayores de 65 años, se estima entre un 15-50 %. La prevalencia en varones se sitúa entre el 14-30 % y la prevalencia en mujeres ancianas oscila entre el 16,1-51 %. Esta prevalencia es mayor en las mujeres a la edad de los 65 años y tienden a igualarse con las del varón a partir de los 85 años (53). Estos resultados son concordantes con los obtenidos en el metanálisis de Damián y col ya comentado (53). Además la prevalencia es mayor en presencia de comorbilidad asociada y en pacientes institucionalizados. Las tasas de prevalencia de la I.U. En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó un informe en el que se afirmaba que los problemas de control urinario afectan a más de 200 millones de personas en todo el mundo. (54) Dicho informe también afirmaba que la incontinencia se puede tratar y prevenir en la mayoría de los casos y qué sin duda, no se trata de una consecuencia inevitable del envejecimiento, añadiendo que, la reacción más habitual de los pacientes cuando se les diagnostica deficiencia en el control urinario, no es miedo ni incredulidad, sino alivio. (55) Un estudio realizado en el año 2002 determinó que el 32% de las mujeres en el Reino Unido, el 34% en Alemania, el 32 % en Francia y el 15 % en España había presentado síntomas de incontinencia urinaria en el transcurso de los 30 días anteriores al estudio (56). Las mujeres tienen mayor tendencia a sufrir incontinencia urinaria de esfuerzo que los hombres. Esto se debe a los efectos del parto y la menopausia. Los hombres, por otra parte, tienen mayor tendencia a sufrir retención urinaria. Esto se debe a 21
que muchos hombres desarrollan un aumento de tamaño de la glándula prostática a medida que envejecen. Las mujeres no tienen glándula prostática. Entre 1 y 2 de cada 5 mujeres en el Reino Unido sufrirán cistitis en algún momento de su vida. (57) Las mujeres tienen mayor probabilidad de sufrir cistitis intersticial que los hombres, el 90 % de acuerdo con algunas cifras. En Estados Unidos, se estima que 700.000 mujeres sufren esta dolencia. (58) En
2002,
la
organización
estadounidense
International
Federation
for
Gastrointestinal Disorders realizó un estudio en pacientes con síndrome del colon irritable y descubrió que el 25% de los encuestados con SII decía sufrir pérdida de control intestinal. (59) En 2004, un estudio estadounidense (realizado por la National Association for Continence) afirmaba que, después de comenzar a sufrir problemas de control urinario, las mujeres esperan 6,5 años y los hombres 4,2 años antes de acudir a un médico. (60)
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JUSTIFICACIÓN. En los miembros del equipo de la salud y en la población general existe una escasa y mala información sobre la incontinencia urinaria. Frecuentemente, se atribuye a una consecuencia normal del proceso de envejecimiento y, lo que es aún peor, a un trastorno sin solución o irreversible. La Geriatría ha demostrado que dichas suposiciones son falsas y promueve que el médico de atención primaria y los otros especialistas tengan conocimientos suficientes para detectar y evaluar casos de incontinencia urinaria en el adulto mayor. Todo médico debe saber cuáles son las posibilidades terapéuticas en cada caso y saber cuándo derivar a tiempo a los pacientes. En el adulto mayor siempre debemos buscar una solución que mejore su calidad de vida y poder aliviar a los cuidadores. Los estudios epidemiológicos indican que es un trastorno de alta prevalencia: en promedio varían las series entre un 10 a 34 % en las personas mayores de 65 años de edad que viven en la comunidad y puede llegar a un 50 a 60 % en las instituciones geriátricas y hospitales generales. Sabemos que estas cifras son aún mayores entre las mujeres, aumentan a mayor edad (>75 años) y se relacionan estrechamente con aquellos que presentan alteraciones y/o fallas de las funciones cognitivas y funcionales-físicas. Con toda seguridad la prevalencia está subestimada, ya que sólo una pequeña proporción de los pacientes que la padecen solicitan ayuda médica, por considerarla parte del envejecimiento normal. Además, hay miedo y sobre todo vergüenza de los propios pacientes de contárselo a sus familiares. Por otra parte, algunos estudios demuestran que el 30 % de aquellos que refieren el síntoma al médico general no reciben ningún tipo de evaluación. Por ello, es justificable efectuar una investigación en los pacientes que acuden a consulta para identificar si tienen o no incontinencia urinaria. La información se obtendrá midiendo algunas respuestas surgidas del propio paciente a través de la aplicación de un cuestionario estructurado con el objeto de identificar por edad y sexo la prevalencia de incontinencia urinaria en pacientes del HGZMF no. 1 de Pachuca, Hgo, ya que en la actualidad no existe información al respecto que permita adoptar acciones de mejora de la atención y educación médica.
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ÁREAS ESPECÍFICAS
Justificación teórica: La incontinencia urinaria
es la pérdida involuntaria de orina
objetivamente demostrable que origina un problema social o higiénico, a pesar de que la incontinencia urinaria no implica un pronóstico de gravedad limita la autonomía, reduce la autoestima y la calidad de vida en quienes la padecen. Es uno de los síndromes geriátricos más frecuentes en la práctica clínica, las consecuencias clínicas de la incontinencia urinaria son dermatitis en región perineal, mayor riesgo a desarrollar úlceras cutáneas, infección de vías urinarias, caídas, ansiedad, depresión o incluso mayor riesgo de fallecer.
Cuidadores y pacientes generalmente
niegan minimizan como parte normal del envejecimiento.
Justificación metodológica: La Incontinencia Urinaria representa un problema de salud
muy importante, tanto para la persona que la padece como para el núcleo familiar y/o sus cuidadores. Esto es debido a las repercusiones negativas que conlleva, que abarcan desde aspectos puramente médicos hasta económicos. Pese a sus consecuencias y a las cifras de afectados tan elevada, todavía su detección y reconocimiento son muy bajos, por lo que una mayoría de los Pacientes que sufren Incontinencia Urinaria lo hacen de una forma oculta, y lo que puede ser peor, sin ser adecuadamente valorados ni recibir un tratamiento integral. Evidentemente estamos ante un problema de salud que aparece como “no grave”, en términos de supervivencia, pero sí lo es en cuanto al deterioro de la Calidad de Vida del Paciente y a la mayor necesidad de cuidados; por ello es necesario abordar el problema bajo una perspectiva científica y sistemática para que los resultados sirvan para mejorar la calidad de vida, y que mejor que identificar la prevalencia a partir de los propios pacientes geriátricos.
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ASPECTOS METODOLÓGICOS
Pertinencia: El identificar la prevalencia de incontinencia urinaria de acuerdo al
concepto que integra los factores de riesgo y la adecuada utilización de recursos, y considerando que los pacientes geriátricos con este problema no tienen una calidad de vida adecuada, es pertinente realizar una investigación para reforzar a través de información objetiva la toma de decisiones médicas y administrativas Magnitud: Los estudios epidemiológicos indican que la incontinencia urinaria es un
trastorno de alta prevalencia: en promedio varían las series entre un 10 a 34 % en las personas mayores de 65 años de edad que viven en la comunidad y puede llegar a un 50 a 60 % en las instituciones geriátricas y hospitales generales. Trascendencia: Por el deterioro que la incontinencia urinaria genera en la población
geriátrica al afectar la calidad de vida, el problema repercute a nivel social, familiar e institucional generando altos costos y dispendio de recursos que bien pueden ser canalizados a programas de prevención y de educación. Factibilidad: Se tienen los recursos humanos con suficientes conocimientos y buena
disposición para colaborar sobre el tema, así como el apoyo de autoridades, instalaciones y recursos financieros. Congruencia: El tema seleccionado está en congruencia con las necesidades de
información para coadyuvar en la mejora continua de los servicios de medicina familiar y con extensión hacia otras especialidades médicas. Político – administrativa: La incontinencia urinaria es un problema de salud que tiene
repercusiones en la sociedad, por ello las políticas deben basarse en datos objetivos sobre la prevalencia para la determinación de líneas de acción tendientes a mejorar la calidad de vida de la población geriátrica, así como para reducir dispendio de recursos a la institución. Plausibilidad: El tema de la prevalencia de incontinencia urinaria es importante por sí
mismo, ya que de acuerdo a la literatura revisada tiene altas tasas de morbilidad, impactando desfavorablemente a las personas de 60 y más años de edad, y es por eso la motivación para realizar la investigación. Aspectos éticos: La medicina actual es por evidencias y se ejerce con la finalidad de
mejorar el bienestar bio-psico-social de las personas, y corresponde al personal de medicina familiar aplicar sus conocimientos para mejorar la calidad de vida, y que mejor si lo realiza utilizando indicadores de prevalencia para utilizarlos como meta inicial para enfocar las acciones hacia la disminución sin perjudicar a los pacientes.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La incontinencia urinaria (IU) en el adulto mayor es un problema potencialmente tratable. Sus consecuencias incluyen importante deterioro funcional, alteración en la calidad de vida, fragilidad, institucionalización y muerte. La IU es la pérdida involuntaria de orina, condiciona un problema higiénico-social que puede demostrarse de manera objetiva. Es frecuente en las personas mayores y su prevalencia es más alta en mujeres. Dependiendo del tipo de estudio, de la población y definición, se calcula que 30 a 50% de personas mayores de 65 años la padecen. La IU no es una consecuencia inevitable de la edad, por tanto, la pérdida involuntaria de orina debe ser interpretada como síntoma de disfunción de algún sistema integrado en el mantenimiento de la continencia. Su prevalencia se estima de 15 a 65 % de la población adulta mayor, la variabilidad de la cifra depende de la difícil detección por el personal de salud de primer contacto. Las consecuencias y complicaciones de esta enfermedad, si no se tratan adecuadamente, deterioran significativamente la calidad de vida de los pacientes, limita su autonomía y reduce la autoestima incluyendo aislamiento social y depresión. En el HGZMF no. de Pachuca, Hgo se considera que debe existir una alta prevalencia, sin que hasta la actualidad se conozca objetivamente y por ello se plantea la siguiente pregunta: ¿Cuál es la prevalencia en pacientes de 60 y más años de edad en ambos sexos que se atienden en los consultorios de medicina familiar del HGZMF no. 1 de Pachuca, Hgo? A
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OBJETIVO GENERAL: Determinar la prevalencia de incontinencia urinaria en pacientes geriátricos en medicina familiar en el Hospital General de zona con Medicina Familiar n. 1 del IMSS de Pachuca, Hgo.
OBJETIVOS ESPECIFICOS: a) Determinar la proporción en cuanto a género de la incontinencia urinaria en pacientes geriátricos en medicina familiar en el Hospital General de zona y Medicina Familiar n. 1.
b) Determinar el rango de edad en que es más frecuente la incontinencia urinaria en pacientes geriátricos en medicina familiar en el Hospital General de zona y Medicina Familiar n. 1.
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HIPÓTESIS La prevalencia de incontinencia urinaria en adultos mayores es más frecuente en mujeres que en hombres en el Hospital General de zona y Medicina Familiar n. 1. La prevalencia es mayor en pacientes de 70 y más años de edad en el Hospital General de zona y Medicina Familiar n. 1.
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MATERIAL Y MÉTODOS. UNIVERSO: Pacientes de 60 y más años de edad ambos géneros, adscritos a consultorios de medicina familiar en el HZGMF No. 1 de Pachuca, Hidalgo. POBLACIÓN: Pacientes de 60 y más años de edad ambos géneros que acuden a consulta de medicina familiar, y que por la edad pudieran estar cursando con incontinencia urinaria. CALCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA: Considerando que en la literatura se presenta un rango de prevalencia de incontinencia urinaria entre el 50 al 60 %, y dado que la prevalencia se estima en porcentajes, para la determinación del tamaño de la muestra se adopta la siguiente fórmula: N = Z2 (P) (Q)
(d)2 Donde: N = Tamaño de la muestra. Z = 1.96 2 (Confiabilidad del 95 %) P = 60 (Porcentaje de prevalencia identificado en la literatura) Q = 1-P (La probabilidad de no ocurrencia) d = precisión (La variación también la proporciona la literatura y es del 10 %) N = 3.84 (60) (40) = 92 pacientes ( se establece en 100 pacientes)
(10)2 TIPO DE ESTUDIO: Transversal, prolectivo, descriptivo. LUGAR: Consultorios de medicina familiar turnos matutino y vespertino que acuden a consulta de medicina familiar durante los meses de Agosto a Diciembre de 2013 en el HGZMF no 1, de Pachuca, Hgo.
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PROCEDIMIENTO. Se dará a conocer el objetivo de la investigación requisitando la hoja de consentimiento informado. Con base al criterio de inclusión, se aplicará encuesta a los pacientes, y dado el caso a familiares acompañantes del paciente. Al finalizar con el tamaño de la muestra, se clasificarán, tabularan, se presentará la información adecuadamente, y se realizará el análisis correspondiente. Se elaborará el reporte de los resultados, discusión y conclusiones del estudio (tesis)
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE: INCONTINENCIA URINARIA. La incontinencia urinaria (IU), según la International
Continence Society (ICS), es cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico (1). Se presenta tanto en personas sanas como asociada a diferentes enfermedades, y puede ser consecuencia de diversas causas. VARIABLE
DEFINICI N CONCEPTUAL
Incontinencia urinaria.
La incontinencia, como síntoma de la fase de llenado, se define como la enfermedad, o condición médica, caracterizada por cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema higiénico o social
DEFINICION OPERACIONAL
TIPO DE VARIABLE
Actualmente se Cualitativa, conocen bien algunos de sus principales factores de riesgo, apareciendo entre ellos la alta comorbilidad (especialmente los procesos neurológicos) y el deterioro funcional (inmovilidad y deterioro cognitivo/deme ncia), lo que nos da una idea del
ESCALA DE MEDICIÓN
DIMENSIONES
Nominal
Porcentaje de cada ítem y de prevalencia total.
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“perfil típico” del Paciente con Incontinencia Urinaria (edad más avanzada, Pluripatología, alto grado de dependencia, consumo de polifarmacia, etc.).el conocimiento lo proporcionará el cuestionario de encuesta auto aplicada.
VARIABLE INDEPENDIENTE: VARIABLE
DEFINICIÓN CONCEPTUAL EDAD Periodo BIOLOGICA transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo. SEXO
Conjunto de características biológicas que caracterizan a la especie humana en hombres y mujeres.
DEFINICION OPERACIONAL Es la edad proporcionada por el (la) paciente o familiar durante la encuesta. Auto aplicada. Es el sexo identificado por el encuestador y registrado en el cuestionario.
TIPO DE VARIABLE Cuantitativa
ESCALA DE MEDICIÓN De razón
Cualitativa
Dicotómica
DIMENSIONES 60 y más años
Femenino Masculino
ó
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CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes de 60 y más años de edad de ambos sexos que acuden a la consulta de medicina familiar turnos matutino y vespertino. CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN Pacientes de 60 y más años de edad de ambos sexos que acuden a la consulta de medicina familiar turnos matutino y vespertino, pero que no están adscritos a consultorio de medicina familiar (pacientes esporádicos o foráneos). Pacientes ya identificados con incontinencia urinaria y los que van a ser sometidos a intervención quirúrgica. (Próstata). Pacientes bajo diálisis. Pacientes que no saben leer ni escribir.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. Que no desearon continuar con la auto aplicación de la encuesta.
ANALISIS ESTADISTICO Con base a las variables del estudio y previa codificación, se diseñará la base de datos en el paquete Excel para obtener las frecuencias, se elaborarán los cuadros de salida, así como los gráficos en función al tipo de escala y variable. Se calcularán las medidas de tendencia central, las de dispersión y los intervalos de confianza para un 95 % en la edad que es variable cuantitativa, y para las cualitativas se utilizarán porcentajes y cifras absolutas.
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ASPECTOS ÉTICOS. En Base a la declaración de Helsinki, Filadelfia en 1964, la asociación médica mundial, leyes y códigos de México, Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud, Título segundo, Capítulo I, Artículo 17, Fracción I, la investigación no tiene riesgo alguno, por lo que una vez sometido a consideración y autorización del Comité de Investigación local se solicitará consentimiento informado a los pacientes o dado el caso al familiar acompañante.
Ley general de salud, Título segundo de los aspectos éticos en investigación de los seres humanos, capítulo I, se considera: Investigación sin riesgo, ya que son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental sin manipulación de variables. Aun así deberá protegerse la privacidad del individuo, identificándolo sólo cuando los resultados lo requieran y éste lo autorice.
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RECURSOS HUMANOS, MATERIALES Y FINANCIEROS
1.- RECURSOS HUMANOS. Médico residente Asesor Clínico Asesor metodológico
RECURSOS MATERIALES. Cuestionarios y material de oficina. Equipo de cómputo y paquetería para manejo de datos. Equipo de impresión y copias. Libros, revistas e internet.
RECURSOS FINANCIEROS. Beca del médico residente con un gasto aproximado de $ 5,000.00.
FACTIBILIDAD Se cuenta con recursos humanos, técnicos, operativos y económicos suficientes para alcanzar los objetivos propuestos.
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDAD
SEP 2014
OCT 2014
OCT 2013
NOV 2013
DIC 2013
Elección del tema de investigación Revisión bibliografía Elaboración protocolo
de
la
del
Corrección del protocolo
Presentación al Comité local de Investigación (CLI) Aplicación instrumento
del
Captura en base de datos Análisis de resultados
Discusión de resultados
Conclusiones
Presentación de Tesis
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ASPECTOS DE BIOSEGURIDAD La investigación no representa un riesgo a la bioseguridad, porque no se utilizará ningún componente biológico de los participantes en la investigación. Así mismo no se alterara o manipulara de modo alguno las funciones biológicas de los participantes en el estudio.
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42
ANEXOS. INSTRUMENTO.
Nombre______________apellido___________________apellido______________
Edad________años.
Sexo_________________
Escolaridad________________________ Ocupación _______________________
Estado civil______________________
Diagnostico motivo de consulta y/ó control: __________________________ CUESTIONARIO DE INCONTINENCIA URINARIA ICIQ-SF El ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) es un cuestionario auto administrado que identifica a las personas con incontinencia de orina y el impacto en la calidad de vida. Puntuación del ICIQ-SF: sume las puntuaciones de las preguntas 1+2+3. Se considera diagnóstico de IU cualquier puntuación superior a cero. Mucha gente pierde orina en un momento determinado. Estamos intentando determinar el número de personas que presentan este problema y hasta qué punto les preocupa esta situación. Le estaríamos muy agradecidos si contestase a las siguientes preguntas, pensando en cómo se ha encontrado en las últimas cuatro semanas. 1. ¿Con qué frecuencia pierde orina? (marque sólo una respuesta). Nunca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …0 Una vez a la semana. . . . . . . . . . . 1 2-3 veces/semana. . . . . . . . . . . . . .2 Una vez al día. . . . . . . . . . . . . . . .. 3 Varias veces al día. . . . . . . . . . . . . 4 Continuamente. . . . . . . . . . . . . . . ..5 2. Indique su opinión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa, es decir, la cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no). Marque sólo una respuesta. 43
No se me escapa nada. . . . . . . . . 0 Muy poca cantidad. . . . . . . . . . .....2 Una cantidad moderada. . . . . . . . .4 Mucha cantidad. . . . . . . . . . . . . ....6 3.- ¿En qué medida estos escapes de orina, que tiene, han afectado su vida diaria?
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA). Con cierta adecuación la Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad de la molestia por incontinencia urinaria que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor molestia, y en el derecho la mayor molestia. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad... AFECTACIÓN Sin
0____1____2____3____4____5____6____7____8____9_____10____ Con
La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado. 4. ¿Cuándo pierde orina? Señale todo lo que le pasa a Ud. • Nunca. • Antes de llegar al servicio. • Al toser o estornudar. • Mientras duerme. • Al realizar esfuerzos físicos/ejercicio. • Cuando termina de orinar y ya se ha vestido. • Sin motivo evidente. • De forma continua.
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FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR INCONTINENCIA URINARIA Fármacos que pueden desencadenar una IU por rebosamiento por disminuir la contracción vesical: Anotar.
FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA ANAMNESIS DE LA IU PRÁCTICAS DEPORTIVAS HÁBITOS TÓXICOS Y DIETÉTICOS • Tabaquismo (como origen de tos crónica). (SI) (NO) • Ingesta de líquidos en general y de bebidas con efecto diurético (como la cerveza) o estimulantes: café, té, infusiones, colas, bebidas gaseosas, chocolate agua tónica, cítricos. (SI) (NO) • Ingesta de alcohol. (SI) (NO) Utilización de fármacos que puedan desencadenar IU (ver Tablas 3 y 4) – Antecedentes patológicos médicos • Patología respiratoria que ocasione tos crónica. (SI) (NO) • Estreñimiento. (SI) (NO) • Obesidad. (SI) (NO) • Enfermedades neurológicas y endocrinológicas, en atención prima ria merecen especial atención el enolismo y la diabetes. (SI) (NO) • Insuficiencia renal o cardiaca (pueden cursar con poliuria, nicturia y polaquiuria). (SI) (NO) • Enfermedades urológicas (HBP, estenosis uretrales, tumores). (SI) (NO) • Enfermedades digestivas que pueden producir IUU sensitiva. (SI)
(NO)
• Situaciones que pueden producir una IU transitoria (ver Tabla 2). (SI) (NO) – Antecedentes quirúrgicos (pueden producir lesión de los nervios simpático, parasimpático o pudendo y afectar al funcionalismo del tracto urinario inferior). • Carcinoma colorrectal. (SI) (NO) • Histerectomía. (SI) (NO) • Prostatectomía, etc. (SI) (NO) Antecedentes obstétricos y ginecológicos • Número de partos _______________ • Número de cesáreas ____________ • Prolapsos. (SI) (NO) • Tumores. (SI) (NO) 45
