Proyecto Coquito Capita Modulo Consolidado Huanuco 2016

Guía de Llenado Correcto Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 1

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS

CONVENIO CAPITA 2016

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO DR. TRIUNFO HERIBERTO HIDALGO CARRASCO DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS MG. MARIA SALCEDO ZUÑIGA DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO MED. BRADY D. CAIPA ENRIQUEZ EQUIPO TÉCNICO MED. JOSE DE LA MATA BAZÁN CD. NORA ESPEJO DE ALVARADO LIC. ROSE BRANCACHO PABLO OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA HUANUCO, MAYO 2016



INDICE: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

PRESENTACIÓN ……………………………………………………………………………………………………..Pág. 05 . MÓDULO MATERNO … ……………………………………………………………………………………………..Pág. 07 . MÓDULO ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA ……………………………………………… ………………………………………………….......Pág. ….......Pág. 49 . …………………………………………………...................................................Pág. ……...................................................Pág. 89. MÓDULO INMUNIZACIONES INMUNIZACIONES…………………………………………… MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES CON TUBERCULOSIS …………………………………………………Pág. 109 . MÓDULO NO TRANSMISIBLES, CÁNCER Y SALUD MENTAL ………………………………………………Pág. 115. MÓDULO SALUD BUCAL ………………………………………………...…………………………………………Pág. 129. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE ……………………………………………….………Pág. 149. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR ……………………………………….Pág. 153. MÓDULO PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR …………………………………………… ………………………………………………...……………..……Pág. …...……………..……Pág. 175. ANEXOS…………………………………………… ………………………………………………...……………………… …...………………………………………………… ……………………………...Pág. …...Pág. 185 – 224.


Agradecimiento. La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad Desconcentrada del Seguro Integral de Salud (UDR – SIS) de Huánuco por la asistencia a sistencia técnica permanente y el apoyo en la elaboración de la presente guía que contribuirá al logro de los objetivos sanitarios del Convenio Cápita 2016.

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 5

I.

PRESENTACIÓN.

La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas de la Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas, objetivos y estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Política de Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA). La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento público. En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención prestacional en el marco del Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional de Huánuco y el Seguro Integral de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud. El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de salud sexual y reproductiva en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes. Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1, cumpla con los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio.

Dirección de Aseguramiento Público.



II. MÓDULO MATERNO.


A) NDICADOR PRESTACIONAL N° 01 y 02 Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS con paquete preventivo completo Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS suplementada con hierro y ácido fólico y dosaje de hemoglobina en el III Trimestre Para el llenado de los FUAs para estos indicadores presentamos las siguientes situaciones: 1. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2. 2. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 a II-1. 3. Primera Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II. 4. Primera Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II 5. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-1 y I-2. 6. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-3 y II-1. 7. Segunda Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II. 8. Segunda Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II 9. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2 con códigos opcionales. 10. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 y I-4 con códigos opcionales.

B) INDICADOR PRESTACIONAL N° 03: Porcentaje de población adolescente afiliada al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva. Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones: 11. Adolescente atendido para orientación y/o consejería de Planificación Familiar. 12. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva sin Método anticonceptivo 13. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva con Método anticonceptivo

C) OTRAS PRESTACIONES REALIZADAS A GESTANTES Y PUERPERAS: Presentamos las siguientes situaciones: 14. Atención del Parto en EESS I-1 y I-3. 15. Atención del Parto en EESS I-4 y II-1. 16. Atención de puerperio en EESS I y II. 17. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y sin Método anticonceptivos. 18. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y con Método anticonceptivos. 19. Atención de ecografía obstétrica. 20. Atención en Casa Materna.









Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 17 R

U B L I P E

D E L CA P E

R

U

M i n i s t e r io de Salud

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

5

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000768

NAUYAN RONDOS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE L A OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA P OR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH

ILDA

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

1

5

0

3

2

0

1

7

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA

X

GESTANTE

APELLIDO MATERNO

REYES

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

N Ó I C A Z I L A T I P S O H

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONT RARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

69

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

6

EDAD GEST

30

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

APGAR 1°

158

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

5°

28 Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA A L NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE IMC Preges tacional. GEST / PUERP. Opcional CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS

90/60

P.A. (mmHg)

2

IMC (Kg/M )

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

APO

Consignar en toda APR

ADULTO MAYOR

x

VACAM TAMIZA JE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

3

SI

NO

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

C OMPLETAS PARA LA EDAD

Consignar la dosis si corre sponde

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OT ROS EM BARAZOS NORMALES TAMBIEN SE P UEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervisión de embarazo de alto resto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)

5

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ARMANDO CASAS ROJAS 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

Z 34.8

P

22685459 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

R

D

R

Obligatorio como Dx N° D 01

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABA JADORA SOCIAL

D

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N

APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por lo que se debe referir a un EESS con laboratorio y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud. Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 18 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM

SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513

NOMBRE

PRES

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

T AB

4 00 ug +6 0m g F e

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5 mg Fe

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

T AB

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST. B) ENTREGAR: 6 0 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

30

30

1

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 5 00 u g ( 0. 5 mg )

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

DESCARTABLE PARA 16566 GUANTE EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

1

LANCETA RETRACTIL 21377 DESCARTABLE ADULTO

Uni

2

2

1

24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm: Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HI

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (EN EL 3ER TRIMESTRE o 28 sem) (AJUSTADA CON msnm)

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO 1 1

1 1

1 1

1

1

1

DE ORINA (CUALITATIVO O 81005 EXAMEN SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO

1

1

1

90471

1

1

1

INMUNIZACIÓN.

CÓDIGO

IMPORTANTE: Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1 y I - 2. CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN ANTERIOR (30 TABLETAS)"

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRM AS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 19 A D E L P L I C E

U B P

R

E

R

M inisterio de Salud

U

PERÚ

MODELO DE FU A PARA ATENCIONES DE CPN EN EESS NIVEL I-3 A NIVEL II - 1

ANEXO 1



6

140

16

100000

INIC.

INSTITUCIÓN EDUCATIVA PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PREST ADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS


000887

CS. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

76129072

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

MES

AÑO


0

8

1

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9

5

SALUD MATERNA

X

GESTANTE

DIANA DIA


ETNIA

4502-02

80



PUERPERA



0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15


009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DEST INO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS




60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

6

TALLA (cm)


5°



PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER


ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE IMC Pregestacional. GEST / PUERP. Opcional CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

100/60


30 APGAR 1°

150

VACUNAS N° DE DOSIS P.A. (mmHg)

IMC (Kg/M2)

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APR ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

COMPLETAS PARA LA EDAD


SPR

3

NO

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VA CUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24

SI

NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS Consignar la dosis si corres ponde 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES

N° DE DNI

Z 34.8

R

D

P

D

R

D

R

22685459

P

D

R

D

P

D

R

D

ESPECIALIDAD

CIE - 10

R

D

R R R R

N° DE COLEGIATURA

ARMANDO CASAS ROJAS 5

D

Obligatorio como Dx N° 01 D


RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

EGRESO TIPO DE DX

P

TAMBIEN SE PUE DE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: P - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)

5

CIE - 10

16669 N° RNE

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO ENFERMERIA 13. OTRO


11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE


OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN





140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL


PRES

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0m g F e

S0001


SB1

12.5 mg Fe

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

T AB

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

E NTR

DX

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST. B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST 30

30

1

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 5 00 u g ( 0. 5 m g)


NOMBRE

15779


26943


PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018

NOMBRE DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015


99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


59400 90471

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

CÓDIGO

NOMBRE IND REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE EJE HB (EN EL 3ER TRIMESTRE) (AJUSTADA CON msnm)

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1

INMUNIZACIÓN.

1

1

1

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CPT correspondiente a la vacuna


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULF ATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN ANTERIOR (30 TABLETAS)"

OBST


TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER D E 1 A MAS FIRMAS




Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 21 L I CA

U B P

R

D E L

P E

R

E


U

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA GESTANTE EN EES S NIVEL I Y NIVEL II FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA 

ANEXO 1


NÚMERO DE FORMATO

7

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



00764

C.S. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCIÓN

X


REFERENCIA REALI ZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

MES

AÑO


0

8

1

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA

X

GESTANTE

ILDA

DIA


ETNIA

516-02

80



PUERPERA



0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

11

:

15


071

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE


DEL RECIEN NACIDO

CRED N°

30 APGAR 1°

150


100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI OPCIONAL.

BAJO PESO AL NACER



CONSEJERIA INTEGRAL

REGISTRO

5°

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH


SR

IPV

OTRA VA CUNA

HVB

PENTAVAL

____________

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9 . DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORATORIO

CIE - 10

P

D

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

Obligatorio como Dx N° 01

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

N° DE DNI


22685459

ZOILA REINA DEL CAMPO


13

Z 01.7

EGRESO TIPO DE DX

ESPECIALIDAD

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA N° RNE

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJA DORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO ENFERMERIA 13. OTRO




TEC DE LAB FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN





140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 4 00 ug +6 0m g F e

03513

ACIDO FOLIC O/SULFATO FERROSO

T AB

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLIC O

TA B

PRES

E NTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 5 00 ug (0. 5 m g)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) 18742 21377

CARACT

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE


TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO


IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE



99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


59400


IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1

1

1

86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HI

1

1

1

1 1

1 1

1 1

81005 82947b 85013

DOSAJE DE HEMATOCRITO

86899

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

IMPORTANTE: Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA": , Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO GLICEMIA

CÓDIGO


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES


TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRM AS





U B L I P E

D E L CA P

E R

U


PERÚ

MODELO DE FU A PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA GESTANTE REFERID A DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2: 

ANEXO 1



8

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



00785



X


ATENCIÓN

X

INTRAMURAL


AMBULATORIA

EXTRAMURAL



00788

P.S. NAUYAN RONDOS

140 - 15 - 34554

X

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

CÓD. RENAES

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH

ILDA

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO


0

8

1

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA

X

GESTANTE

APELLIDO MATERNO

REYES


ETNIA

516-02

80



PUERPERA



0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

11

6

:

15


071

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*) ALTA

CITA

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


X

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS



00788

P.S. NAUYAN RONDOS

140 - 16 - 87123


65



150

DEL RECIEN NACIDO

CRED N°

PAB (cm)

REGISTRO OPCIONAL. TAP/ EEDP o

30

R.N. PREMATURO APGAR 1°


100/60

P.A. (mmHg)


EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

5°


BAJO PESO AL NACER



CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES D E GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

TEPSI

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC


APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VA CUNA

HVB

PENTAVAL

____________


IMC (Kg/M )

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

SI

DIAGNÓSTICOS

1

INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORATORIO

2

Obligatorio como Dx N° 01

3 4 5

N° DE DNI

P

D

R

P

D

P

D

P P

Z 01.7

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D



EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

ZOILA REINA DEL CAMPO 13


ESPECIALIDAD

N° RNE

4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO




TEC LABORATORIO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N



NOTA IMPORTANTE(*): Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar los datos del EESS a contrarreferir.



140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

T AB

4 00 ug +6 0m g F e

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

05309

PARACETAMOL

00200 ACIDO FOLICO

TAB

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 5 00 ug (0 .5 mg )


NOMBRE

PR


21377

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE


16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) 18742

CARACT

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO


IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE



99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


59400

86592 86701 81005 82947b 86899

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES


IMPORTANTE: Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA":, Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.


SEROLOGIA RPR O VDRL ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HI EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO GLICEMIA

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

GRUPO SANGUÍN EO Y FACTOR RH


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES


TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS




Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 25 U B P

R

L I CA D E L P

E R

E

U


PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN D EL 1ER CPN Y OPC IONALES EN EESS NIVEL I-1 Y NIVE L I -2

ANEXO 1



9

140

16

100000

INIC.


SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO


NOMBRE DE LA IPRESS Q UE REALIZA LA ATENCIÓN

000788

P.S. TAMBO DE SAN JOSE LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

X

GESTANTE

ILDA

DIA

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

1

9


ETNIA

516-02

80

7

9


0



PUERPERA



0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

10

6

:

15

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO


022

FECHA


024

N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN


EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





60


1

EDAD GEST

12


TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO

155


EDAD GEST RN (SEM)

CRED N°

1°

5°

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER

0


CONTROL PUERP (N°)

IMC


N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. Pregestacional. CASA MAT.


PAB (cm)

R.N. PREMATURO APGAR


110/70

P.A. (mmHg)

x

IMC (Kg/M )


CONSEJERIA INTEGRAL 2

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ADULTO MAYOR ASA

TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJERIA NUTRICIONAL

BCG

SPR


SR

IPV

OTRA VA CUNA

HVB

PENTAVAL

____________

24.2

1

SI

NO

VPH

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

Opcional


Consignar la dosis si corresponde


DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES (*) PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

Z 34.8 Z 13.3 Z 01.4

R Dx OBLIGATORIO N° 01

D


D

R

P

D

R

P

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

R

2 3

N° DE DNI


22685459

JUAN MATA LOZANO


5



D


N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE


CIE - 10

D

P

1




12. AUXILIAR DE





NOTA (*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico) (**) S I E L TA MIZA J E FU E R A PATOL OG IC O, C OL OC AR A DIC ION A LME NTE UN O DE E S TO S DIA G NO S TIC OS : - Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno de an siedad no especificado (CIE 10: F41 .9), Problemas relacionados al uso de alcoho l (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de maltrato (CIE 1 0: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)



140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / M EDICAMENTOS CÓDIGO SISMED 00794

NOMBRE AMOXICILINA

FF

CONCENTR

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL


T AB

4 00 ug +6 0m g F e

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ACIDO FOLICO

T AB

03513

00200

PRES

ENTR

DX

30

30

1

30

30

1

CÓD. SISMED

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERR OSO

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 5 00 ug ( 0. 5 m g)

NOMBRE

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST


NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX


TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA

18742 EXTRACCION AL VACIO CON

Uni

EDTA

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

1

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE 23904 10993 10991 16594

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE HISOPO VAGINAL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.


NOMBRE



99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HI EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O

81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS)

88141 PAPANICOLAOU 90471 INMUNIZACIÓN.

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1

3

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES



IMPORTANTE: Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1 y I - 2. CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES






Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 27 L I CA D E L P

U B P

R

E R

E

U

M i n i s t e ri o de Salud

PERÚ

PARA ATENCIÓN DE L 1ER CPN Y OPCIONALES ANEXO 1MODELO DE FU AEN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL II -1



10

140

15


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PR ESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS


000756

CS. CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

MES

2

FECHA DE NACIMIENTO

X

GESTANTE

ILDA

DIA

2

2

0

0

AÑO

7

0

2

9

0

1

1

9


ETNIA

516-02

80

6

9


0



PUERPERA



1

MES

5

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

10

6

:

15

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

CÓD. P RESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

022

FECHA


024

N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN


EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CO NTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS




60


1

EDAD GEST

12

ALTURA UTERINA

0

PARTO VERTICAL

TALLA (cm)

155



CRED N°

5°

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER


CONTROL PUERP (N°)

IMC


N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. Pregestacional. CASA MAT.


PAB (cm)



110/70

P.A. (mmHg)

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA COMPLETAS PARA LA EDAD

ADULTO MAYOR

x

VACAM


SPR

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

CONSEJERIA INTEGRAL IMC (Kg/M2)

INFLUENZA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ASA

TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJERIA NUTRICIONAL

BCG

1

NO

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DESALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

SI


Opcional


DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES (*) PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

Z 34.8 Z 13.3 Z 01.4

D

Dx OBLIGATORIO N° 02 R

P

D

R

P

D

R

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

3

N° DE DNI

D


22685459 5

1. MÉDICO 2. FARMA CEUTICO 3 . CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5 . OBSTETRIZ

R R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRAB AJA DORA SOCIAL


N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO


CIE - 10

Dx OBLIGATORIO N° 01 R

D

2

R

D

P

1

8. PSICOLOGA 9 .TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10. NUTRICION


12. AUXILIAR DE





NOTA (*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOST ICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 3 4.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35 .9 (firma médico) (**) S I E L TA MIZA J E FU E R A PATOL OG IC O, C OL OC AR A DIC ION A LME NTE UNO DE E S TO S DIA G NO S TIC OS : - Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno de ans iedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcoho l (CIE 10: Z72.1) Otros sindr omes de maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)



140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

T AB

4 00 ug +6 0m g F e

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROS S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

PRES

ENTR

DX

30

30

1

30

30

1

CÓD. SISMED

12.5 mg Fe

5 00 ug (0 .5 mg )

PR

CARACT

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERROSO

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

T AB

NOMBRE

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST


PRES

ENTR

DX

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

1

1

3

CITOCEPILLO PARA 23904 PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE 10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA ESPATULA DE AYRE 10991 DESCARTABLE

1

1

3

1

1

3

1

1

3

16594 HISOPO VAGINAL

1

1

3

15779

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX



IMPORTANTE: En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.


NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015


99403


87172

TEST DE GRAHAM EXAMEN DE PAR SITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177

EJE

1

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 88141 PAPANICOLAOU 90471 INMUNIZACIÓN.

DX

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

DX

RES

1

1

1

1

1

3

1

1

1




NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES







U B P

R

D E L

P E

R

E

U

Ministerio de Salud

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA EN PPFF EN E ESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1



11

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



000887

PS. COCHAPATA LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

76129072

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO

DIANA

FECHA

DIA

MES

AÑO


ETNIA

4502-02

80


MASCULINO

X

FEMENINO

APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9


8


GESTANTE


PUERPERA


DE LA ATENC IÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15


018

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO




ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

60

TALLA (cm)


155

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° R.N. PREMATURO

APGAR 1°

5°

BAJO PESO AL

REGISTRO NACER OPCIONAL. ENFER. CONGENITA /


SECUELA A L NACER


CONTROL PUERP (N°)


110/70

P.A. (mmHg)

75

PAB (cm) TAP/ EEDP o TEPSI

JOVEN Y ADULTO

2

IMC (Kg/M )

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC


APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________



CONSEJERIA INTEGRAL

BCG

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVAD O LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONA L 7. ESTUDIAN TES DE SALUD 8. POLITRANFUND IDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

SI


DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

1

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

2

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE

P

D

R

P

D

R

3 4 5

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

Z 30.0 Z91.8

D D



5

ESPECIALIDAD

N° RNE

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJA DORA SOCIAL ENFERMERIA 13. OTRO

R

Consignarcomo Dx N° 02 si D R

SI SE ENTREGA METODO, COLOCAR UNO DE ESTOS DIAGNOSTICO ENDREMPLAZO DEL DX N 02: P R - Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) CIE 10: Z30.1 - Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) P D CIER 10: Z30.5 - Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) CIE 10: Z30.4 N° DE -DNI DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Asistencia p ara la an ticon cepcion ,NOMBRE n o espe cificad a (ba rrera) C IE 10: Z30.9 - Otras atenciones especificadas para la anticoncepcion (oral emergencia, implantes) CIE 10: Z30.8 22685459 PAUL GUARDIA DEL CASTILLO


CIE - 10

Obligatorio como Dx R N°01


solo se entrega consejeria

D D

R

R

N° DE COLEGIATURA

16669 EGRESADO

10.NUTRICION





Huella Digital del Aseguradoo del Apoderado



140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED 00794

NOMBRE AMOXICILINA

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

1

1

2

4

4

2

1

1

2

1

1

2

Uni

1

1

2

Uni

1

1

2

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TA B

4 00 ug +6 0mg Fe

03513

ACIDO FOLIC O/SULFATO FERROSO

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

SULFATO FERROSO

SOL

03536 00200

04594

ACIDO FOLIC O

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

18102

ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL

03234

ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA ETONOGESTREL GUANTE D ESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2"

03351 16566 16657

5 00 ug (0 .5 mg ) 1 50 mg /m L 1 mL

INY

FF

CONCENTR

PRES

E NTR

DX

12.5 mg Fe

I NY

I MPL A

NOMBRE

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

TA B

TAB

CÓD. SISMED

30 ug + 150 ug 21 tab + 7 tab SIN EFE mg mg/0.5 mL 0.5 mL INY 6 8 m g SI ST E

REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE SEGUN EL DIAGNOSTICO: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN USUARIO NUEVO O DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCT OS SANITARIOS CONTINUADOR CÓDIGO

NOMBRE

15779


26943


08054 08068

PR

CARACT

Tbo

90g

PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE

PRES

ENTR

DX

Uni

30

30

2

Uni

1

1

2

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO 85018

NOMBRE

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE


92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓ N DE LA VISIÓN

99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


99402

IND

CONSEJERIA EN PPFF



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES






Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 31 A D E L

L I C U B P

R

P E

R

E

U


PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1



12

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PR ESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS


000887



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

76129072

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO

DIANA

FECHA

DIA

MES

AÑO


ETNIA

4502-02

80


MASCULINO

X

FEMENINO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

SALUD MATERNA

F ECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9


5


GESTANTE


PUERPERA



0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

5

10

:

15


018

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DEST INO D EL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN


EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





60


TALLA (cm)


APGAR 1°

155


5°

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

BAJO PESO AL NACER REGISTRO


VACAM

CONSEJERIA INTEGRAL


IMC (Kg/M2)

INFLUENZA

DPT

TAP/ EEDP o TEPSI


BCG


R.N. PREMATURO

SECUELA A L NACER

CONTROL PUERP (N°)

75

PAB (cm)

OPCIONAL. ENFER. CONGENITA /



110/70

P.A. (mmHg)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9 . DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

SI


DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

P

D

R

Z 30.0

como Dx N ° 01 DObligatorio R

P

D

R

Z91.8

D

3

P

D

R

DConsignar R como Dx N° 02 si

4

P

D

R

D

P

D

R

D

1 2

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE R IESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE

5

N° DE DNI


40377082 5

ESPECIALIDAD

R

solo se entrega consejeria R

R

N° DE COLEGIATURA

ERNESTO ROBLES RAMIREZ


(entregue o no metodo)

16669 N° RNE

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO ENFERMERIA 13. OTRO








FORMATO DE ATENCIÓN Nº


140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


TA B

4 00 ug +6 0mg F e

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TA B

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 50 0 ug (0. 5 mg )


NOMBRE

15779


26943


PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE


NOMBRE

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE


92015


99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

99402

IND

CONSEJERIA EN PPFF



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES


TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS




Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 33 A D E L L I C P

U B P

R

E R

E

Ministerio de Salud

U

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA EN PPFF EN EES S NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1



13

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



000887



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

76129072

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO

DIANA

FECHA

DIA

MES

AÑO


ETNIA

4502-02

80


MASCULINO

X

FEMENINO

APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9


5


GESTANTE


PUERPERA



0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

FECHA


018

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO


N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO


CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARI A ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN


EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / C ONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS




60


TALLA (cm)


155

CRED N°

5°


75

PAB (cm) TAP/ EEDP o TEPSI

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

VACAM

ENFER. CONGENITA / OPCIONAL.

CONSEJERIA INTEGRAL


IMC (Kg/M2)

INFLUENZA

DPT



BCG


BAJO PESO AL NACER REGISTRO SECUELA A L NACER

CONTROL PUERP (N°)

110/70




PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONA L 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUND IDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

SI


DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

CIE - 10

Z 30.0 Z 30.9

EGRESO TIPO DE DX

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEP CION

P

D

R

2

ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA)

P

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

R

N° DE DNI


40377082

ERNESTO ROBLES RAMIREZ


5

ESPECIALIDAD

D D

CIE - 10


1

R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE










140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 4 00 ug +6 0m g F e

03513


T AB

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TA B

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 50 0 ug (0. 5 mg )


NOMBRE

PR

CARACT

90g

15779


26943


Tbo

PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL

Uni

08054

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓDIGO

NOMBRE

REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN USUARIO NUEVO O CONTINUADOR


NOMBRE

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

DX

RES


92015


99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


99402

IND

CONSEJERIA EN PPFF



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES






Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 35 A D E L L I C P E

U B P

R

E

R

Ministerio de Salud

U

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATEN CIÓN DEL PARTO EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -3

ANEXO 1



14

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



000903

PS. TANTAMAYO LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCIÓN

X


CÓD. RENAES

Estos EESS solo pueden atender partos de emergencia (expulsivos y no referibles) DEL ASEGURADO / USUARIO

X

EMERGENCIA


TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

X

FEMENINO

REYES

REGIN OTROS NOMBRES

ELISABETH

ILDA

DIA

5

0

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

X


MES

5

0

1


ETNIA

516-02

80 E - 41267525


HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

Fecha de ingreso al EESS para atencion de parto

colocar N° de CNV/CUI/Cod. Afil iacion Temporal del RN DE LA ATENCIÓN

FECHA DE ATENCIÓN

1

AÑO

1

PUERPERA

DIA

MES


SALUD MATERNA GESTANTE

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

FECHA

MASCULINO



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

IDENTIFICACIÓN


AMBULATORIA

6

10

:

15



054

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO

1

4

0

1

2

0

1

6

DE ALTA

1

5

0

1

2

0

1

6

DE CORTE ADMINISTRATIVO


Nº Autorización

X

SEPELIO Fecha de alta, debe coincidir con fecha de parto y atencion

CARTA DE GARANTIA Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DEST INO D EL ASEGURADO/USUARIO ALTA

X

CITA

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





60



CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

32

PARTO VERTICAL

X

TAP/ EEDP o TEPSI

Marcar con X si el corte de BAJO PESO AL CONSEJERIA cordon fueNUTRICIONAL tardio NACER

5°


x


N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT. se atendio

CONTROL PUERP (N°)

Marcar con X si el parto vertical

CONSEJERIA INTEGRAL

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

VACAM TAMIZAJE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

INGRESO TIPO DE DX

TAMBIEN SE PUEDE US AR EL DIAGNOSTICO: - Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10 O80.0

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

O80.9

D

D

R

P

D

R

D

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

N° DE DNI


JUAN MATA LOZANO ESPECIALIDAD

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

P

22685459 5

NO

DIAGNÓSTICOS

PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION


SI

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRAB AJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONA L 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUN DIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/M2)

3

5

INFLUENZA

DPT

2

4

BCG


DESCRIPCIÓN

N° 1

PAB (cm)


110/70


39

ALTURA UTERINA

155


R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7 . TRABA JADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO ENFERMERIA 13. OTRO










140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253 OXITOCINA 05309

PARACETAMOL

INY

10 UI

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe


TAB

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

TAB

05873 SODIO CLORURO

INY

03139 ERGOMETRINA MALEATO

INY

PRES

ENTR

DX

2

2

1

1

1

1

1

1

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

DX

RES

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug (0. 5 mg)

900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA ATENCION DE PARTO SEGUN NORMATIVIDAD


NOMBRE

15779


26943


10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G

16566


PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Tbo

90g

UNI

1

1

1

UNI

1

1

1

Uni

5

5

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO 85018

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET


92015


99411


99403


87172

TEST DE G RAHAM

87177


59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES







U B P

R

D E L

P E

R

E

Ministerio de Salud

U

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO EN EN EESS NIVEL I-4 Y NIVEL II -2

ANEXO 1



15

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



000756

CS. CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / US UARIO IDENTIFICACIÓN


TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

5

0

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

X


MES

5

0

1


ETNIA

516-02

80

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

Fecha de ingres o al EESS para atencion de parto

colocar N° de CNV/CUI/Cod. Afiliacion Temporal del RN DE LA ATENCIÓN

10

6

:

15

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL R N 3


FECHA


054

CÓD. AUTORIZACIÓN

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

X

Nº Autorización

Monto S/.

MES

AÑO

1

4

0

1

2

0

1

6

DE ALTA

1

5

0

1

2

0

1

6


Fecha de alta, debe coincidir SEPELIO con fecha de parto y atencion

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

DIA

DE INGRESO


E - 41267525

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL R N 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL R N 2

FECHA DE ATENCIÓN

1

AÑO

1

PUERPERA

DIA

MES


SALUD MATERNA GESTANTE

ILDA

DIA

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

HOSPITALIZACIÓN

X

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





60




CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

155



PAB (cm)

Marcar con X si el corte TAP/ EEDPde o TEPSI cordon fue tardio

39


5°

BAJO PESO AL NACER



N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. con X si se CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

110/70

P.A. (mmHg)

Marcar atendio el parto vertical

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________


IMC (Kg/M2)

INGRESO TIPO DE DX

PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

O80.9

D

R

2

P

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

5

TAMBIEN SE PUE DE USAR EL DIAGNOSTICO: P - Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10 O80.0 P N° DE DNI


22685459

JUAN MATA LOZANO


5

ESPECIALIDAD

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE


CIE - 10


D

4

NO

DIAGNÓSTICOS

P

1

SI

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVAD O LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONA L 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUND IDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DESCRIPCIÓN

N°

INFLUENZA


CONSEJERIA NUTRICIONAL CONSEJERIA INTEGRAL

BCG










140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253 OXITOCINA

INY

10 UI

05309

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513 ACIDO F OLICO/SULFATO FERR OSO

TA B

400ug+60mg Fe

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PARACETAMOL

00200 ACIDO F OLICO

TA B

05873 SODIO CLORURO

INY

03139 ERGOMETRINA MALEATO

INY

PRES

ENTR

DX

2

2

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug ( 0. 5 mg)

900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

1

1

1

1

1

1

REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA ATENCION DE PARTO SEGUN NORMATIVIDAD


NOMBRE

PRES

ENTR

DX

UNI

1

1

1

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G

UNI

1

1

1

GUANTE DESCARTABLE PARA 16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

5

5

1

15779


26943


10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

PR

CARACT

Tbo

90g

CÓDIGO

NOMBRE

PR

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO 85018

NOMBRE

IND

92015


99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


59400

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE



1

1

1



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES







L I C U B P

R

P E

R

E

U

Ministerio de Salud

PERÚ

ANEXO 1


MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PUERPER IO EN EESS NIVEL I Y N IVEL II


16

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



000756

CS. LLATA LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH

ILDA

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

APELLIDO MATERNO

REYES

DIA

MES

AÑO


1

5

0

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA


ETNIA

516-02

80


GESTANTE


X

PUERPERA


El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL: DE LADE ATENCIÓN A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PARTO RESPECTIVAMANTE HORA UPS

FECHA DE ATENCIÓN DIA

2

MES

2

0

1

PRESTA.

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

010

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


ADICIONAL (ES)

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





60


EDAD GEST

DEL RECIEN NACIDO

CRED N°

15

5°

CERO De ser BAJO PESO AL NACER intrapélvico


1

110/70


JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓNConsignar en todo Control de APO RUBEOLA INTEGRAL

PAB (cm)


PARTO VERTICAL CONTROL PUERP (N°)

155



EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)


ANTITETANICA

Puerperio

TAP/ EEDP o TEPSI

ADULTO MAYOR

x

CONSEJERIA INTEGRAL

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE MARCAR 2 SI CORRESPONDE AL 2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) CONTROL PUERPERAL CASA MAT. 

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDID OS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB


DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SEGUIMIENTO POST PARTO

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z39.2

D

D

R

2

P

D

R

D

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

R

N° DE DNI


22685459

JUAN MATA LOZANO


5

ESPECIALIDAD

CIE - 10


P

1

R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE










140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513 FERROSO

T AB

4 00 ug +6 0m g Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

ACIDO FOLICO/SULFATO

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

TAB

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

INY

PRES

ENTR

DX

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA. ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE PUERPERIO.

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug (0. 5 mg) 900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL


NOMBRE

15779


26943


10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

16566

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

UNI

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G

16566

PR

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

UNI Uni Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del control de puerperio. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018


92015


99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


59400


IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES







U P E

A D E L B L I C P E

R


U

PERÚ

MODELO DE FUA PARA EL C ONTROL DELPUERPERIO CON CODIGOS OPCIONALES SIN MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1



17

140

15

100000

INIC.


SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



000756



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

ILDA

DIA

MES

AÑO


1

5

0

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA


ETNIA

516-02

80


GESTANTE


X

PUERPERA


El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL: DE LA ATENCI ÓN A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PARTO HORA RES PECTIVAMANTE UPS


2

MES

9

0

PRESTA.

AÑO

1

2

0

1

10

6

:

15

010

CÓD. AUTORIZACIÓN

018

022

FECHA


ADICIONAL (ES)

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VI NCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





60


EDAD GEST

APGAR 1°

0


155


110/70

P.A. (mmHg)



CPN (N°)

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

CRED N°

5°

CERO De ser intrapélvico


R.N. PR EMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER



2

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

Control de RUBEOLA Puerperio

ANTITETANICA

EVALUACIÓN Consignar en todo APO INTEGRAL

PAB (cm)


JOVEN Y ADULTO

BCG

ADULTO MAYOR

x

CONSEJERIA INTEGRAL

VACAM TAMIZAJE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

ROTAVIRUS

SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6 . POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/M2)


ASA


DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

1

SEGUIMIENTO POST PARTO

P

D

R

2

P

D

R

P

D

R

Z91.8

4

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES D E RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*)

P

D

R

5

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

P

D

R

Z 13.3 Z 01.4

3

N° DE DNI


22685459

JUAN MATA LOZANO


5

ESPECIALIDAD

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

Z39.2 Z 30.0

Dxs como N° 02 y D Obligatorios R 03. (03 si solo se da D R consejeria) como N° 04 DDx Obligatorio R D

R Dx Obligatorio como N° 05

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE


CIE - 10

como N° 01 DDx Obligatorio R








NOTA (*) S I E L TA MIZA J E F UE R A PA TOLOG ICO , C OL OC A R AD ICION A LME NTE - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034

UNO DE E S TOS D IAG NOS TIC OS :

EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN EST E FUA (quitar PAP)



140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60 mg Fe

03513 ACIDO F OLICO/SULFATO F ERROSO

TAB

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO F OLICO

TAB

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

INY

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug (0. 5 mg) 900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL


NOMBRE

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

5

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

Uni

1

1

5

10991

ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE

Uni

1

1

5

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

1

1

5

16566


Uni

1

1

5

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

10993

PR

CARACT

CÓDIGO

NOMBRE



NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1


88141 PAPANICOLAOU 99402 CONSEJERIA EN PPFF

1

1

5

CPT DE REGIST RO OBLIGATORIO

1

1

2



99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


IND

EJE

DX

RES

REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE ATENCION DEL PARTO SEGUN NORMA TECNICA 064-2016



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30 TABLETAS)"

FIRMA

OBST TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

ASEGURADO APODERADO





U B P

L I CA

D E L

P E

R

E

U


PERÚ

MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DEL PUERPERIO CON CODIGOS OPCIONALES CON MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1



18

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



000756



X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL


X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES


NOMBRE DE LA IPRESS U OFER TA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

ILDA

DIA

MES

AÑO


1

5

0

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA


ETNIA

516-02

80


GESTANTE


X

PUERPERA



2

MES

9

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

1

2

0

1

10

6

:

15

010

CÓD. AUTORIZACIÓN


018

022

FECHA


024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





60


EDAD GEST

APGAR 1°

0


CRED N°

5°

CERO De ser intrapélvico


2

155


110/70

P.A. (mmHg)



CPN (N°)

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVAL UACIÓN Consignar en todo APO INTEGRAL

Control de RUBEOLA Puerperio

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER


ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NA CER

JOVEN Y ADULTO

BCG

ADULTO MAYOR

x

CONSEJERIA INTEGRAL


N° FAMILIARES DE MARCAR 1 SI CORRESPOND E AL 1 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) CONTROL PUERPERAL CASA MAT. 

ANTITETANICA COMPLETAS PARA LA EDAD

ASA

ROTAVIRUS

SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VA CUNA

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJA D. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVA DO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONA L 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUN DIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB


N°

DESCRIPCIÓN

1

SEGUIMIENTO POST PARTO CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL S OBRE ANTICONCEP SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONALES) (*) PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

2 3 4 5

TIPO DE DX P

D

R

P

D

R

Z39.2 Z 30.0

P

D

R

Z30.4

P

D

R

P

D

R

N° DE DNI


22685459

JUAN MATA LOZANO


5


EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

ESPECIALIDAD

D Obligatorios R Dxs como N° 02 y 03. (03 el MAC) D

Z 13.3 Z 01.4

R

Dx Obligatorio como N° 04

D

R

DDx Obligatorio R como N° 05

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJA DORA SOCIAL

CIE - 10

como N° 01 DDx Obligatorio R




12. AUXILIAR DE





NOTA (*)SI S E ENTREGA OTRO METODO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE:

- Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.1, Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.5, Supervision del uso d e dr ogas anticonceptivas (hormonales) : Z30.4, Asistencia par a la anticoncepcion, no e specificada (barrera): Z30.9, Otras a tenciones especificadas par a la anticoncepcion (oral emergencia, implantes) : Z30.8 (**) SI EL TAM IZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE E ST OS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034 EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX E N EST E FUA (quitar PAP)



140

16

100000


FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

05309

NOMBRE

PARACETAMOL

03513 ACIDO FOLI CO/SULFATO FE RROSO S0001


INY

10 UI

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TA B

400 ug+60mg Fe

SB1

12.5 mg Fe

00200 ACIDO FOLI CO

TA B

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

INY

500 ug (0. 5 mg) 900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

INY

50 mg/mL 1 mL

PRES

ENTR

DX

1

1

3

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAM ENTO O INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO COMO UN USUARIO NUEVO


NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

16657

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2"

10991


Uni

1

1

5

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

1

1

5

16566


Uni

1

1

5

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

Uni

1

1

5

Uni

1

1

5

16566

10993

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX



85018

NOMBRE DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015


99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177


59400


88141 PAPANICOLAOU 99402 CONSEJERIA EN PPFF

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

IND

1

1

1


1

1

5

CPT DE REG ISTRO OBLIGATORIO

1

1

2

EJE

DX

RES

REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE ATENCION DEL PARTO SEGUN NORMA TECNICA 064-2016



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30 TABLETAS)"

FIRMA

OBST TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRM AS

ASEGURADO APODERADO




Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 45 A D E L P U B L IC E

R

P E

R

U


PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE ECOGRAFIA I-3 A NIVEL II - 1

ANEXO 1



19

140

16

100000

INIC.


SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



000887



X


ATENCIÓN

X


REFERENCIA REALIZADA POR (*)

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE



LA ATENCION PUEDE SER REFERENCIA O EMERGENCIA

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

76129072

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

MES

AÑO


0

3

0

3

2

0

1

7

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9

5

SALUD MATERNA

X

GESTANTE

DIANA DIA


ETNIA

4502-02

80



PUERPERA



0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

FECHA


013

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES )

N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*) ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS




60




CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

150


PAB (cm)

REGISTRO OPCIONAL. TAP/ EEDP o

13



5°


TEPSI

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC


APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

BAJO PESO AL NACER


VACAM


CONSEJERIA INTEGRAL



CONTROL PUERP (N°)

100/60

P.A. (mmHg)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

IMC (Kg/M )

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONA L 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUND IDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

SI


DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

PESQUISA PRENATAL, S IN OTRA ESPECIFICACIÓN

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z36.9

D

D

R

2

P

D

R

D

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

R

N° DE DNI


22685459 1

ESPECIALIDAD

GINECOOBSTETRA

R R

N° DE COLEGIATURA

ARMANDO CASAS ROJAS


CIE - 10

Obligatori o como Dx R N° 01

P

1

16669 N° RNE

3234


10.NUTRICION

EGRESADO 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE


MEDICO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN



NOTA IMPORTANTE(*): Si la ecografia es producto de una atencion de referencia: Marcar "Atención" como referencia ; además se debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y registrar los datos del EESS a contrarreferir.



140

16

100000


FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

05309

NOMBRE

PARACETAMOL

INY

10 UI

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 4 00 ug +6 0mg Fe


TA B

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

PRES

TA B

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 5 00 u g ( 0. 5 m g)


NOMBRE

PR

CARACT

90g

15779


26943


Tbo

16566


Uni

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la Ecografía. Ejm: Guantes, etc


NOMBRE

ECOGRAFÍA OBSTETRICA PARA

76805 SEGUIMIENTO TRIMESTRAL 76827 ECOGRAFÍA DOPPLER FETAL 76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL 76818 PERFIL BIOFÍSICO FETAL ECOGRAFÍA OBSTETRICA DEL 1ER

76801 TRIMESTRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

NORMAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

MARCAR SEGUN EL PROCEDIMIENTO REALIZADO O QUE CORRESPONDA (SOLO UNO). SE SUGIERE USAR LOS CODIGOS 76805 O 76801


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO


Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRM AS




Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 47 A D E L L I C P

U B P

R

E R

E

Ministerio de Salud

U

PERÚ

MODELO DE F UA PARA ATENCION EN CASA MATERNA

ANEXO 1



20

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO


NOMBRE DE LA IPRES S QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. AMBO LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / U SUARIO IDENTIFICACIÓN


TDI


DIRESA / OTROS

2

48388746

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

ILDA

DIA

MES

AÑO


2

2

0

3

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA


ETNIA

516-02

80


GESTANTE

la condicion al momento del alta

x

PUERPERA

Fecha de ingreso al EESS materna)

Marcar FECHA DE FALLECIMIENTO

(casa DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 DE LA ATENCIÓN


3

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

3

2

0

1

6

10

:

15


111

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTEVINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

X

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

5

0

3

2

0

1

6

DE ALTA

3

1

0

3

2 0

1

6


Fecha de alta, debe coincidir SEPELIO con f echa de atencion

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

MES

1

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA

DIA

DE INGRESO

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN


EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO




ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

APGAR 1°


5°


PAB (cm)

R.N. PR EMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL CONSEJERIA INTEGRAL



CONTROL PUERP (N°)


5

JOVEN Y ADULTO

2 3 4

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

VACAM TAMIZAJ E DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

IMC (Kg/M )

INGRESO CIE - 10

Z 75.2

Z 75.2

Z 34.8

D

R

Z39.2

R

D

R

R

D

R

R

P

D

R

P

D

P

D

R

N° DE DNI


JUAN MATA LOZANO 5

ESPECIALIDAD

CIE - 10

R

D


EGRESO TIPO DE DX D

P

TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)

5

NO

Obligatorio como Dx N° 01 TIPO DE DX

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCION DE SALUD NO DISPONIBLE O INACCESIBLE SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES

SI

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF.AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

DIAGNÓSTICOS

1

INFLUENZA


DESCRIPCIÓN

N°

BCG

D R SEGUIMIENTO POST PARTO

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE










140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 4 00 ug +6 0mg F e


TA B


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

TAB

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET



NOMBRE

15779


26943


PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE


NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE


92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 99403


87172

TEST DE GRAHAM EXAMEN DE PAR SITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO 3 MUESTRAS 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 87177

90471

INMUNIZACIÓN.


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO

OBST Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO





III. MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA.


a) EJEMPLOS DE LLENADO DE FUAS: CRED 1. Modelo de FUA para control del recién nacido (7 días). 2. Modelo de FUA para control del recién nacido (15 días) 3. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1m). 4. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2m). 5. Modelo de FUA para control del niño y la niña (3m). 6. Modelo de FUA para control del niño y la niña (4m) 7. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 m) 8. Modelo de FUA para control del niño y la niña (6 m) 9. Modelo de FUA para control del niño y la niña (7 m) 10. Modelo de FUA para control del niño y la niña (8 m) 11. Modelo de FUA para control del niño y la niña (9 m) 12. Modelo de FUA para control del niño y la niña (10 m) 13. Modelo de FUA para control del niño y la niña (11 m) 14. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1año) 15. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2 año) 16. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 a 11 años) 17. Modelo de FUA para control del niño y la niña con bajo peso o prematuro. 18. Modelo de FUA para consejería nutricional para niños y niñas en riesgo nutricional y desnutrición.

19. Modelo de FUA para visita domiciliaria .








































IV. MÓDULO INMUNIZACIÓN. a)


b) MODELO DE LLENADO DE FUAS: INMUNIZACIÓN 1. Vacunación del niño o niña de 2 meses 2. Vacunación del niño o niña de 4 meses 3. Vacunación del niño o niña de 6 meses 4. Vacunación del niño o niña de 7 meses 5. Vacunación del niño o niña de 8 meses 6. Vacunación del niño o niña de 1 año 7. Vacunación del niño o niña de 1 año 3 meses 8. Vacunación del niño o niña de 1año 6 meses 9. Vacunación del niño o niña de 4 años




















V. MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES CON TUBERCULOSIS.


a) INDICADOR PRESTACIONAL N°10 Porcentaje de personas afectadas por tuberculosis (PAT) afiliadas al SIS con evaluación de laboratorio inicial completos. 1. Modelo de FUA para atención PAT por Cod. 056. Incluye Ex. Auxiliares de Laboratorio. 2. Modelo de FUA para atencion PAT por Cod. 071 con Ex. de Laboratorio.


1



2



VI. .MÓDULO NO TRANSMISIBLES, CÁNCER Y SALUD MENTAL


a) INDICADOR PRESTACIONAL N° 11 Porcentaje de población de 18 años a más, afiliados al SIS, tamizados en Diabetes, Hipertensión Arterial, Dislipidemias y Sobrepeso/Obesidad. Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones: 1. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 056. 2. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 071. 3. Atención de adultas(os) mayores afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 903. 4. Atención de adultas(os) afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 904.

b) INDICADOR PRESTACIONAL N° 12: Porcentaje de mujeres de 25 a 64 años afiliadas al SIS con despistaje de Cáncer de cuello uterino Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación: 5. Atención de afiliadas al SIS con prestaciones para detección de cáncer de cuello uterino. Cod. 024

c) INDICADOR PRESTACIONAL N° 13: Porcentaje de población afiliada al SIS tamizada en problemas de salud mental Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación: 6. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para tamizaje de salud mental. Cod. 022


R

U B P E

D E L

P E

R

U

M i n i s te r i o de Salud

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU A NÚMERO DE FORMATO

1

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



756

C.S CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN


X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL


X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140

SEXO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE

LUIS

FECHA

X

MASCULINO


NÚMERO

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

F ECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8


2


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

4

2

0

1

5

9

:

00


056

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO




Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62


TALLA (cm)


100/60

P.A. (mmHg)



APGAR 1°

159

CRED N°

5°


R.N. PR EMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER



CONSEJERIA INTEGRAL


CONTROL PUERP (N°)

95

PAB (cm)

2

IMC (Kg/M )

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

EVALUA CIÓN INTEGRAL

Registro APO opcional

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VA CUNA

HVB

PENTAVAL

____________


NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRAB AJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6 . POLICIA NACIONA L 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9 . DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

SI


DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX

Z000

D

X

R

2

P

D

R

D

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

R

N° DE DNI


42897560

JUAN PERZ SOTO


1


ESPECIALIDAD

R

N° DE COLEGIATURA

18549 N° RNE

4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7 . TRABA JADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como R Dx N° 01 R

P

1

EXAMEN MEDICO GENERAL

CIE - 10




FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

MEDICO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N





140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0m g F e

S0001


SB1

05309

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL


NOMBRE

PR

CARACT

90g

PRES

ENTR

DX

15779


26943


Tbo

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

1

1

1

16566


Uni

1

1

1

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2" LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

21377

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.


NOMBRE

85018


92015


99411


99403


87172

TEST DE GRAHAM EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177

80061 82947 82465 84478

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL TRIGLICERIDOS

IND

EJE

DX

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES: * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO


TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio





L IC U B P

R

P E

R

E

U

M inisterio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES A USUARIOS POR LABORATORIO



2

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTIT UCIÓN PREST ADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS


809

C.S BAÑOS LUGAR DE ATENCIÓN


X

DE LA IPRESS

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

EXTRAMURAL

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

X

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE


814

EMERGENCIA



P.S. SANTA ROSA

140 - 15 - 21654354



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE

LUIS

FECHA

X

MASCULINO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

DIA

MES

AÑO



FEMENINO

SALUD MATERNA

ETNIA

1878-3

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

7

80


2


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

3

2

0

1

9

6

:

00


071

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

ALTA

CITA

SEPELIO

IMPORTANTE: OBITO NATIMUERTO OTRO Al finalizar la atención el usuario deberá ser Monto S/. CONTRARREFERIDO AL EESS de origen . Marcar destino usuario: Contrarreferido. DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA

TRASLADO


CONTRA RREFERIDO


X

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO



814

P.S. SANTA ROSA


140 - 15 - 21654354

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

APGAR 1°


P.A. (mmHg)


EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

CRED N°

5°


CONTROL PUERP (N°)


PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER



CONSEJERIA INTEGRAL


IMC (Kg/M2)

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC


APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VA CUNA

HVB

PENTAVAL

____________


SI

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB


DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX

Z01.7

D

P

X

R

2

P

D

R

D

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

R

1

EXAMEN DE LABORATORIO (*)

CIE - 10

N° DE DNI


42897560

JUAN PERZ SOTO


4


ESPECIALIDAD

Marcar 13 si el prestador es Tec. de Laboratorio

BIOLOGO O TEC DE LABORATORIO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N

R

R

N° DE COLEGIATURA

18549 N° RNE

4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JADORA SOCIAL

CIE - 10





12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO



NOTA (*) ATENCION POR LABORATORIO: - Este FUA (071) ser á utilizada siempre y cuand o el médico solo realizó el reg istro de actividades preventivas (PA, Peso, Talla y IMC) en la prestación 056 y no registró los exáme nes de laboratorio correspondientes en ese FUA en el mismo día de la atención.



140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0mg F e

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX



NOMBRE

PR

CARACT

90g

PRES

ENTR

DX

15779


26943


Tbo

21285


Uni

1

1

1

16566


Uni

1

1

1

15185


Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

21377

CÓDIGO

NOMBRE



NOMBRE

IND

85018


92015


99411


99403


87172


87177

80061 82947 82465 84478


1 1 1 1

EJE

1 1 1 1

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

1 1 1 1

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO






Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 121 D E L L ICA P E

R

U B P E

R

U


PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATE NCIÓN INTEGR AL DEL ADULTO MAYOR PARA DAÑOS NO TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II



3

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓ N PREST ADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS


808

C.S. RONDOS LUGAR DE ATENCIÓN


X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

X

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE

LUIS

FECHA

X

MASCULINO

APELLIDO MATERNO

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

4


8


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

4

2

0

1

9

6

:

00


903

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO


CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDI NARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTR ARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS




62



APGAR 1°

159

TALLA (cm)


5°


95

PAB (cm)

R.N. PR EMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER


ENFER. CONGENITA / SECUELA A L NA CER

CONSEJERIA INTEGRAL


CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)

2

IMC (Kg/M )

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC


APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

SR

IPV

OTRA VA CUNA

HVB

PENTAVAL

____________

X

VACAM

x

BCG

TAMIZA JE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3 . HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9 . DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

SI

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4 5

INGRESO

DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL)

P

TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOP EXCLUYENTE S A Z000 : P - Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P - Obesidad, No especificada: CIE10 E669 P SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

Z000

D

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

N° DE DNI


JUAN PERZ SOTO 1

EGRESO TIPO DE DX

X


CIE - 10

ESPECIALIDAD

Obligatorio comoDDx N° 01R

N° DE COLEGIATURA

18549 N° RNE


CIE - 10




FIRMA

Marcar NUMERO segun profesion.

MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ASEGURADO

X

APODERADO





140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0mg F e

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX



NOMBRE

PR

CARACT

90g

PRES

ENTR

DX

15779


26943


Tbo

21285


Uni

1

1

1

16566


Uni

1

1

1

15185


Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

21377

CÓDIGO

NOMBRE



NOMBRE

IND

85018


92015


99411


99403


87172


87177

80061 82947 82465 84478


1 1 1 1

EJE

1 1 1 1

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES


1 1 1 1



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO







R

U B L IC P E

P E

R

U


PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN - ADULTO PARA DAÑOS NO TRANS MISIBLES EN EESS NIVEL IY NIVE L II


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

4

NÚMERO DE FORMATO

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN


X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

X

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

X

MASCULINO

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8


2


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

4

2

0

1

9

5

:

00

FECHA


904

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO


N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO




Consignar actividades preventi vas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62



APGAR 1°

159

TALLA (cm)


5°


95

PAB (cm)

JOVEN Y ADULTO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER


VACAM

CONSEJERIA INTEGRAL



IMC (Kg/M2)

x


R.N. PREMATURO


CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)

ADULTO MAYOR

x

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS


SPR


VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABAJA D. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

SI

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4 5

INGRESO

DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EXAMEN M EDICO GENERAL (NORMAL)

P

TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOP EXCLU YENTES A Z000 : P - Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440 P - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 - Obesidad, No especificada: CIE10 E669 P SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

Z000

D

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

N° DE DNI


JUAN PERZ SOTO 1

EGRESO TIPO DE DX

X


CIE - 10

ESPECIALIDAD

CIE - 10

Obligatorio comoDDx N° 01R

N° DE COLEGIATURA

18549 N° RNE




FIRMA

Marcar NUMERO según profesión.

MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ASEGURADO

X

APODERADO





140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0mg F e

S0001


SB1

05309

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX



NOMBRE

PR

CARACT

90g

PRES

ENTR

DX

15779


26943


Tbo

21285


Uni

1

1

1

16566


Uni

1

1

1

15185


Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

21377

CÓDIGO

NOMBRE



NOMBRE

85018


92015


99411


99403


87172


87177

80061 82947 82465 84478


IND

EJE

DX

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES: * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO











140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794 AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL


TA B

4 00 ug +6 0mg F e


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

TAB

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET



NOMBRE

15779


26943


PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE


NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE


92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 99403


87172

TEST DE GRAHAM

87177

FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 90471

INMUNIZACIÓN.


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO

OBST Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO





VII.

SALUD BUCAL

.


a) INDICADOR PRESTACIONAL N° 020 Examen Estomatológico con paquete preventivo completo Para el llenado de los FUAs presentamos las siguientes situaciones: 1. Primera Atención Bucal en EESS que tengan profesional odontólogo y consultorio dental. 2. Este indicador prestacional debe de realizarse dos veces al año.

b) INDICADOR PRESTACIONAL N° 021: Indicador prestacional preventivo para la Prevención de caries. Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones: 1. Otras medidas profilácticas en un EESS I-3 2. Tope al año de 17 prestaciones 3. La prestación debe ser realizada por profesional odontólogo 4. Este indicador tiene otras prestaciones profilácticas para la prevención de caries

c) OTRAS PRESTACIONES DE SALUD BUCAL: Presentamos las siguientes situaciones: 1. Código de Prestación recuperativo 056: Consulta externa 2. Código de Prestación recuperativo 057: Obturación y curación dental simple 3. Código de Prestación recuperativo 058: Obturación y curación dental compuesta 4. Código de Prestación recuperativo 059: Extracción dental (exodoncia) 5. Código de Prestación recuperativo 070: Atención odontológica especializada 6. Código de Prestación Rehabilitación 900: Prótesis Dental Removible 7. Código de Prestación Preventivo S02: Salud Escolar

Observación: Existen insumos que se utilizan para las prestaciones preventivas, recuperativas y para rehabilitación y no son personalizadas, se debe registrar en una sola FUA, hasta que se acabe el insumo. Ejemplo, si se abre un kit de resina, sólo se registra en el FUA del paciente con que se inicia el uso del insumo en mención, hasta que se acabe. No se debe registrar en todos los pacientes que se utiliza el mismo kit de resina, porque hace ver que un kit entero se utiliza en cada obturación y así sucesivamente con los otros insumos que se utilizan en estas prestaciones y son utilizados para varios pacientes.




















VIII. ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE.


a) ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE Modelo de FUA para atención al Adolescente normal.




IX. ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR .


b) ETAPA DE VIDA ADULTO Y ADULTO MAYOR Para el llenado de los FUAs para estas prestaciones presentamos las siguientes situaciones: 1. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión. 2. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 2 Sesión. 3. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 3 Sesión. 4. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión. 5. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 2 Sesión. 6. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 3 Sesión. 7. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión. 8. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 2 Sesión. 9. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión. 10. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 2 Sesión.

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 155 L ICA D E L P

R

U B P E

E R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTE GRAL DEL JOVEN - ADULTO VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 1 SESION: NO TRANSMISIBLES Y PPFF FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


U

PERÚ




1

NÚMERO DE FORMATO

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



927



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE

LUIS

FECHA

X

MASCULINO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

2

1

1

0

1

9

6


9


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

4

2

0

1

9

6

:

00

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO


FECHA


018

N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO




Consignar actividades preventi vas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62


TALLA (cm)


CPN (N°) EDAD GEST

APGAR 1°


15 9


5°


95

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER




CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)


IMC (Kg/M )


x

ADULTO MAYOR VACAM

x


BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS


SPR


1

SI

NO

VPH

SR

IPV

OTRA VA CUNA

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJ ADOR DE SALUD 2. TRABA JAD.

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

ANTIAMARILICA

SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVAD O LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA Consignar la dosis si corresponde NACIONA L 7. ESTUDIAN TES DE SALUD 8. POLITRANFUND IDOS 9. DROGO DEPENDIENTES


DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

1

EXAMEN M EDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

2

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBR E ANTICONCEPCION HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE R IESGO NO CLASIFICADOS (**)

P

D

P

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

3

N° DE DNI

R

Z91.8

D

D



D

R

Z00.0 Z 30.0

R

Dxs Obligatorios N° 02 y 03. (03 R si solo se da consejeria) R R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PEREZ SOT O 6

ESPECIALIDAD

18549 N° RNE

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JADORA SOCIAL ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10





FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN



NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE US AR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8: - Z30.9 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA)



140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

0 45 82

M EB END AZ OL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

0 52 53

O XI TO CI NA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0mg F e

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

1

1

5

DX

RES


IMPORTANTE: Registrar los MEDICAMENTOS E INSUMOS que fueran utilizados por atencion de PPFF.


NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

26204

21285


Uni

1

1

1

16566


Uni

1

1

1

15185


Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

21377

NOMBRE

PR

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) LIBRE

CARACT

Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 90471 INMUNIZACIÓN. 87177

80061 82947 82465 84478 88141 99402

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO NOMBRE EJE DX RES

12.2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZA R SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS

1

1

2

Registro opcional según sea solicitado por el profesional.

* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.

ANTÍGENO PROSTÁTICO

CONSEJERIA EN PPFF

EJE

1



IND

1



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES






Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 157 D E L L ICA P E

R

U B P E

R

MODELO DE FUA PARA ATEN CIÓN INTEGRAL DEL JOVEN - ADULTO VARON EN E ESS NIVEL I Y NIVEL II 2 SESION: SALUD MENTAL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO NÚMERO DE FORMATO

M i n i s te r i o de Salud

U

PERÚ




2

140

16

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

SECCIÓN

TURNO



927



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE

LUIS

FECHA

X

MASCULINO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

6


9


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

4

HORA

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

CÓD. PRESTA.


904

022

00

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

FECHA


N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO


CONCEPT O PREST ACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTR ARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS




62


TALLA (cm)


CPN (N°) EDAD GEST

APGAR 1°


159


5°


95

PAB (cm)

R.N. PRE MATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER




CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)


IMC (Kg/M )


x

ADULTO MAYOR VACAM

x


BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS


SPR


1

SI

NO

VPH

SR

IPV

OTRA VA CUNA

HVB

PENTAVAL

___________ _

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVA DO LIBERTA D 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9 . DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

ANTIAMARILICA



DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

1


P

D

R

2

PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**)

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

D D



Z00.0 Z 13.3

R

Dx Obligatorio como N° 02 R R R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PEREZ SOT O 8

1. MÉDICO 2. FARMA CEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD

18549 N° RNE

4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJA DORA SOCIAL

CIE - 10





12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO




NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTEN CIA 034) EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERL O EN OTRO FUA (022)



140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0mg F e

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET



NOMBRE

PR

86701

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2

Uni

86592

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)

Uni

21285


Uni

16566


Uni

15185 21377


11188

REACTIVO DE GLUCOSA E NZIMATICA

12519 10738

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO

12679

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO

CÓDIGO 85018

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

26204

NOMBRE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) LIBRE

Uni

Uni Uni

NOMBRE

IND

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO NOMBRE EJE DX RES


86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

90471 INMUNIZACIÓN. 87177

80061 82947 82465 84478 88141 99402

1

1

1


PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL TRIGLICERIDOS ANTÍGENO PROSTÁTICO

CONSEJERIA EN PPFF


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES







U B P E

L I CA

D E L

P E

R

MODELO DE FUA PARA ATEN CIÓN INTEGRAL DEL JOVEN - ADULTO VARON EN EES S NIVEL I Y NIVEL II 3 SESION: CANCER PROSTÁTICO FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

M i n is t e r io d e S a lu d

U

PERÚ




3

NÚMERO DE FORMATO

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



927



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE

LUIS

FECHA

X

MASCULINO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

6


9


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

4

HORA

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

CÓD. PRESTA.


904

023

00

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

Consignar esta actividad si DIA MES solo se cuenta con PSA. Solo DE INGRESO Adultos varones >50 años FECHA


N° FUA A VINCULAR

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPT O PREST ACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL D ESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





62


TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM) APGAR 1°

159


5°


95

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER



CONSEJERIA INTEGRAL


CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)

2

IMC (Kg/M )

JOVEN Y ADULTO

x


ADULTO MAYOR VACAM

x


BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS


SPR


1

NO

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VA CUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJA D. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVAD O LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

SI

Consignar la dosis si corres ponde


DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

2

EXAMEN DE PES QUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**)

Z00.0 Z 12.5

D

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI



D


ESPECIALIDAD

R R

18549 N° RNE

4. BIÓLOGO 5 . OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJA DORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PEREZ SOT O 6

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N°01 R Dx Obligatorio como N°02




12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N


NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE U SAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA . DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023




140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

0 07 94

A MO XI CI LI NA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04 58 2

M EB ENDA ZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05 25 3

OXI TOC INA

INY

10 UI

0 53 09

P AR AC ET AM OL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0m g F e

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

2



NOMBRE

PR

86701


Uni

86592


Uni

21285


Uni

16566


Uni

15185 21377


11188

REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

12519 10738


12679


CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

26204


Uni

Uni


Uni


86592 86701 99403 90471 87177

80061 82947 82465 84478 84153 99402

NOMBRE

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

2

1

1

2

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

DX

RES


SEROLOGIA RPR O VDRL ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y CONSEJERÍA NUTRICIONAL INMUNIZACIÓN.

CPT correspondiente a la vacunación




CONSEJERIA EN PPFF

99386-02 TACTO RECTAL

REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO. AUN NO ESTA ACTIVO


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

MEDICO O ENFERMERA, U FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO





Guía de Llenado Correcto Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 161 CA L I L IC

R

U B P E

D E

L P L E

R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN JOVEN - ADULTO MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2 1 SESION: NO TRANSMISIBLES Y PPFF FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN ATENCIÓN - FUA

M i n is t e r i o de Salud

U

PERÚ




4

NÚMERO DE FORMATO

140

16


100 000

IN INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIG O RENAES DE LA IP RES S

NOM BRE DE LA I PRES S QUE REAL IZA LA AT ENCIÓN

927

C. S . CODO D E L POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCI ÓN

X


REFERENCI A REAL IZADA P OR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFER TA FL EXIBL E

E MER GEN C IA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENT IF ICACIÓ N

CÓDIG O DEL AS EG URADO S I S

TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140

AS EGURADO DE OT RA I AF AS

N Ú MER O

2

IN STITUC IÓN

78809903

COD. SEGURO

AP ELL IDO P AT ERNO

APELLI DO MATERNO

R IVE R A

CR UZ

P RIM ER NOMB RE

OTROS NOM BRE S

A NA S EX O

P A TRIC IA

FECHA

X

MASCULINO

DI A

M ES

AÑO

N° DE HIS TO RI A CL ÍNI CA

ETNI A

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8


4


GESTANTE


PU ER PE RA

D N I / C NV / AFIL IAC IÓN D EL R N 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN D IA

2

ME S

1

0

4

HO RA

CÓD. PRESTA.

UP S

AÑ O

2

0

1

9

6

:

00

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO


FECHA


018

N° FUA A V INCULAR

DI A

M ES

AÑO


CONCEPT O PREST ACIONAL CIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Mo n to S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Mo n to S/.

DEL DES TINO DEL ASEGURADO/USUARIO ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO

APOYO AL AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CO NTRARREFIERE A: CÓ DI GO RENAES DE L A I P RESS

NOM BRE DE LA IP RES S A LA QUE SE REF IERE / CONTRARREF IERE

N° HO JA DE REFER / CONTRARR.

Consignar activid Consignar actividades ades preventivas obligatorias AC T IVID ADE S P RE VE NT IVAS Y O T RO S

62


TALLA (cm)


CPN (N°) EDAD GEST

APGAR 1°


159


5°


95

PAB (cm)

R.N. PRE MATURO MATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER




CONTROL PUERP (N°)

VACU N AS N ° D E DO SIS

100/60

P.A. (mmHg)


IMC (Kg/M )


x

ADULTO MAYOR VACAM

x


BCG

IN FL UE N ZA

ANTIAMAR IL IC A

DPT

PAR OTID

AN TIN EU MOC

APO

R U BE OL A

AN TITE TANICA

ASA

ROTAVIRUS


SPR


NO

VPH

SR

IP V

OTRA VACUNA

H VB

PE N TAVAL

___________ _

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJA D. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVA DO LIBERTA D 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

1

SI


DIAGNÓSTICOS I NGRESO

DESCRIPCION

N°

TI PO DE DX

EG RESO T IP O DE DX

CIE - 10

1

EXAMEN M EDICO GENERAL (NORMAL) (NORMAL)

P

D

R

D

R

Z00.0 Z 30.0

2

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS (**)

P

D

Z91.8

D

D

P

D

R

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

3

N ° D E DN I

N O M B RE D EL R ES PO NS AB LE DE LA AT E NC IÓ N

4 28 9 75 6 0

J UAN P E RZ S O T O

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ATENCIÓN

1

1. MÉDICO 2. FARMA CEUTICO CO 3. CIRUJANO DENTISTA STA ENFERMERIA 13. OTRO

E SP E CIA LIDAD

R Dxs Obligatorios Obliga torios N° 02 y 03. (03 (03 si solo se da R consejeria) R

N° DE C O LE G IAT U R A

1 85 4 9 N° RNE

4. BIÓLOGO ÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como R RDx N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO CO



FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO SELLO DEL RESPONSABLE RESPONSABLE DE LA ATENCI ATENCI N


Huella Digita Digitall del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*)TAMBIEN (*)TAMBIEN SE PUEDE USA R LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8: - Z30.1, Z30.4, Z30.9, Z30.8

Guía de Llenado Correcto Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 162 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENT R

PRES

00 79 79 4

AM O OX XI CI CI LI LI NA NA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986 05986

SULFA SULFAMET METOX OXAZO AZOL L + TRIMET TRIMETOP OPRIM RIM

SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZ OL OL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXI TO TOCINA

INY

10 UI

05 30 30 9

PA RA RAC ET ETA MO MOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513 03513

ACIDO ACIDO FOLICO FOLICO/SU /SULFA LFATO TO FERRO FERROSO SO

T AB AB

4 00 00 ug ug +6 +6 0m 0m g F e

S000 S0001 1

MULT MULTIMI IMICR CRON ONUT UTRI RIEN ENTE TES S

SB1

0 35 35 19 19

S UL UL FA FA T TO O F ER ER RO RO S SO O

JBE

0 35 35 36 36

S UL UL FA FA T TO O F ER ER RO RO S SO O

SOL

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENT R

PRES

EN ENT R

DX

PR

CARACT

PRES

ENT R

DX



NOMBRE

PR

CARACT

PRES

EN ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

86701 86701

PRUE PRUEBA BA RAPIDA RAPIDA PARA PARA VIH 1 - 2

Uni

16594 16594 HISOP HISOPO O VAGIN VAGINAL AL

Uni

86592


Uni

23904 23904 CITOCEPIL CITOCEPILLO LO PARA PAPANIC PAPANICOLAU OLAU

Uni

21285


Uni

10993


Uni

16566


Uni

10991 10991 ESPATUL ESPATULA A DE AYRE DESCARTABLE DESCARTABLE

15185


21377 11188 12519 10738 12679

Uni

Uni Uni

REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO




85018 86592 86701 9940 99403 3

90471 87177

NOMBRE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA SEROLOGIA RPR O VDRL ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1

IN D

EJE

DX DX

RES

1

1

1

12.2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1

1

2

CÓDIGO

CONS CONSEJ EJER ERÍA ÍA NUTRI NUTRICIO CIONA NAL L

INMUNIZACIÓN. PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL TRIGLICERIDOS

8814 88141 1

PAPA PAPANI NICO COLA LAOU OU

99402

CONSEJERIA EN PPFF

IND

EJE

DX

RES


CPT DE REGISTRO REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:


80061 82947 82465 84478

NOMBRE

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS. CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENT R

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURAD ASEGURADO O APODERAD APODERADO O





Guía de Llenado Correcto Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 163 CA L I L IC

U B P

R

D E

L P E

R

E

MODELO DE FUA PARA ATEN CIÓN INTE INTE GRAL DEL JOVEN - ADULTO MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2 2 SESION: SALUD MENTAL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN ATENCIÓN - FUA


U

PERÚ




5

NÚMERO DE FORMATO

140

16


100000

IN INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDI GO RENAES DE LA IP RES S

NOM BRE DE L A I P RES S QUE REAL IZA LA AT ENCIÓN

927

C. S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN


X


ATENCI ÓN

X


REFERENCI A REAL IZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFER TA FL EXIBL E

EMER GEN C IA

DEL ASEGURADO / USUARIO I DENTI FI CACI ÓN

CÓDI GO DEL AS EGURADO SI S

TDI


DIRESA / OTROS

2

78 809903

140

AS EGURADO DE OTRA I AFAS

N Ú MER O

2

IN STITU C IÓN

7880990 3

COD. SEGURO

AP ELL IDO P ATERNO

AP ELLI DO MATERNO

RIVERA

CR UZ

P RIM E R NOM B RE

OTROS NOM B RE S

ANA SEXO

PA TRICIA

F ECHA

X

MASCULINO

DI A

M ES

AÑO

N° DE HI S TORI A CL ÍNI CA

ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8


4


GESTANTE


PU ER PER A

D NI / C N V / AFIL IAC IÓN D EL R N 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN D IA

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UP S

AÑ O

2

0

1

9

6

:

00

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

CÓD.P RESTACION(ES) RESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

FECHA


022

N° FUA A V INCULAR

DI A

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Mo n to S/.

TRASLADO

NATIM UERTO

OBITO

OTRO

Mon to S/.

DEL DEST INO DEL ASEGURADO/USUA SEGURADO/USUARIO RIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO

APOYO APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONT RARREFIERE RARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA I PRESS

NOMBRE DE LA IP RES S A LA QUE S E REF IERE / CONTRARREFI ERE


Consignar actividades Consignar preventivas obligatorias

AC T IVIDAD ES PR EVEN T IVAS Y O T RO S

62


TALLA (cm)


CPN (N°) EDAD GEST

APGAR APGAR


1°

159


5°


95

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER




CONTROL PUERP (N°)

VAC UN AS N° DE D O SIS

100/60

P.A. (mmHg)


IMC (Kg/M )


x

ADULTO MAYOR VACAM

x


BC G

IN FL U EN ZA

DPT

PAR OTID

AN TIN EU MOC

APO

R U BEOL A

AN TITETANIC A

ASA

ROTAVIRUS


SPR


SR

IPV

OTRA VACUNA

H VB

PEN TAVAL

___________ _

1

SI

NO

VPH

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJAD OR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVAD O LIBERTA D 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

AN TIAMAR IL IC A


DIAGNÓSTICOS I NGRES O

DESCRIPCION

N°

TI P O DE DX

EGRESO TI PO DE D X CIE - 10 Obligatorio como

C I E - 10

1

EXAMEN M EDICO GENERAL (NORMAL) (*) (*)

P

D

R

2


P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE D N I

N O M B RE D EL RE SPO N SAB LE DE LA AT EN CIÓ N

4 2 8 97 5 60 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

Z00.0 Z 13.3

D

R

D

R

Dx Obligatori o como como RN° 02 R R

N ° D E CO LE G IAT U R A

J UAN P E RZ S O T O 1

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA STA ENFERMERIA 13. OTRO

E S P ECIALIDA D

18 5 4 9 N° RNE

4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JADORA SOCIAL

Dx N° N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO CO



12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE RESPONSABLE DE DE LA ATENCI ATENCI N



NOTA (*)TAMBIEN (*)TAMBIEN SE PUEDE U SAR LOS SIGUIENTE S DIAGNOSTICO EXCLUYENTES EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGI PATOLOGICO, CO, COLOCAR ADICIONALMENTE ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTEN CIA 034) EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACER LO EN OTRO FUA (022)

Guía de Llenado Correcto Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 164 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00 79 794

A MO MOXI CI CI LI LI NA NA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986 05986

SULFAM SULFAMET ETOX OXAZO AZOL L + TRIMET TRIMETOP OPRIM RIM

SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04 58 582

M EB EBE ND ND AZ AZ OL OL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXI TO TOC IN INA

INY

10 UI

05 30 309

PA RA RA CE CETA MO MOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513 03513

ACIDO ACIDO FOLICO FOLICO/SU /SULFA LFATO TO FERROSO FERROSO

TAB TAB

400u 400ug+ g+60 60m mg Fe Fe

S000 S0001 1

MULT MULTIM IMICR ICRON ONUT UTRI RIEN ENTE TES S

SB1

0351 03519 9

SULF SULFAT ATO O FERR FERROS OSO O

JBE

0353 03536 6

SULF SULFAT ATO O FERR FERROS OSO O

SOL

ENT R

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

EN E NT R

DX

PR

CARACT

PRES

ENT R

DX

I ND

EJE

DX

RES

R ES

N° TICKET



86701 86701 86592 21285 16566 15185 21377 11188 12519 10738 12679

NOMBRE

PR

PRUE PRUEBA BA RAPI RAPIDA DA PARA PARA VIH VIH 1 - 2 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO ADITIVO GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) AGUJA PARA PARA EXTRACCION EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2" LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO

CARACT

PRES

EN ENT R

DX

CÓDIGO

NOMBRE

16594 16594 HISOP HISOPO O VAGI VAGINA NAL L

Uni

Uni

CITOCEPILLO PARA 23904 PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE 10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA M ESPATULA DE AYRE 10991 DESCARTABLE

Uni Uni Uni

Uni Uni Uni

Uni Uni



9940 99402 2

NOMBRE

8659 86592 2

SERO SEROLO LOGI GIA A RPR RPR O VDR VDRL L ELISA ELISA O PRUEBA PRUEBA RÁPIDA RÁPIDA PARA PARA HIV-1 HIV-1 Y HIV HIV

9940 99403 3

CONS CONSEJ EJERÍ ERÍA A NUTRIC NUTRICIO IONA NAL L

INMUNIZACIÓN.

87177


8006 80061 1 82947 82465 8447 84478 8 8814 88141 1

PERF PERFIL IL LIPI LIPIDI DICO CO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL TRI TRIGLI GLICERI ERIDOS PAPA PAPANI NICO COLA LAOU OU

8814 881411-01 01

EJE

DX DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

CONS CONSEJ EJER ERIA IA EN PPFF PPFF

86701

90471

IN D

IVAA VAA


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES



APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS APELLIDOS


Huella Digital del Asegurado o Apoderado Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 165 L ICA D E L P E

R

U B P E

R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTE GRAL DEL JOVEN - ADULTO MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 3 SESION: CANCER. FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO NÚMERO DE FORMATO


U

PERÚ




6

140

16

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

SECCIÓN

TURNO



927



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANA SEXO

PATRICIA

FECHA

X

MASCULINO

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8


4


GESTANTE


PUERPERA


DE LA ATENCIÓ N FECHA DE ATENCIÓN DIA

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO


FECHA


024

N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





62


TALLA (cm)


CPN (N°) EDAD GEST

APGAR 1°


159


5°


CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)

95

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER



CONSEJERIA INTEGRAL

x


IMC (Kg/M2)

24.5


x

ADULTO MAYOR VACAM TAMIZA JE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS


SPR


1

SI

NO

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABAJA D.

GRUPO DE RIESGO HVB

SEXUALES 3 . HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA Consignar la dosis siUDcorresponde NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SAL 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES


DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

1


P

D

R

2

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RU TINA

Z00.0 Z 01.4

D

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

R

N° DE DNI


42897560

JUAN PERZ SOT O


1


ESPECIALIDAD

D

R

Dx Obligatorio como R N° 02

N° DE COLEGIATURA

18549 N° RNE

4. BIÓLOGO 5 . OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatori o como Dx R N° 01




12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N


NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE U SAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO




140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

0 07 94

AM OXI CI LI NA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

0 45 82

M EB END AZ OL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

0525 3

OXITOCINA

INY

10 UI

0 53 09

PA RAC ET AM OL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0m g F e

S0001


SB1

0 35 19

S UL FA TO F ER RO SO

JBE

0 35 36


SOL

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES



86701 86592 21285 16566 15185 21377 11188 12519 10738 12679

NOMBRE

PR

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2" LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

Uni

16594 HISOPO VAGINAL

Uni

Uni

23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

Uni

Uni

VAGINAL DE PLASTICO 10993 ESPECULO DESCARTABLE TALLA M

Uni

Uni

DE AYRE 10991 ESPATULA DESCARTABLE

Uni

Uni Uni


REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO


NOMBRE

99402

CONSEJERIA EN PPFF

86592

SEROLOGIA RPR O VDRL

86701

ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV

99403


90471

INMUNIZACIÓN.

87177


80061 82947 82465

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL

84478

TRIGLICERIDOS PAPANICOLAOU

88141

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

2

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO del Codigo 024


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES






Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 167 L ICA

R

U B P E

MODELO DE FU A PARA ATENCIÓN INTE GRAL DEL ADULTO MAYOR VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 1 SESION: NO TR ANSMISIBLES Y SALUD MENTAL FORMATO ÚNICO DE ATENC IÓN - FUA

D E

L P E R U

M i n is t e r io de Salud

PERÚ




7

NÚMERO DE FORMATO

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



927



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

X

MASCULINO

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

5


3


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

903

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO


FECHA


02 2

N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN


EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





62


TALLA (cm)


CPN (N°) EDAD GEST

APGAR 1°


159


5°


95

PAB (cm)

JOVEN Y ADULTO

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS


X

SPR


PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________


VACAM

CONSEJERIA INTEGRAL


IMC (Kg/M2)

ANTIAMARILICA

PAROTID

APO

BAJO PESO AL NACER


INFLUENZA

DPT

ADULTO MAYOR

TAP/ EEDP o TEPSI

x

BCG


R.N. PREMATURO


CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)

NOR.

NO

VPH

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJA D.

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

1

SI

SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVAD O LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA Consignar la dosis si corresponde NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES


DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

2


Z00.0 Z 13.3

D

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI



D

R

Dx Obligatorio R N° 02 como R R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOT O 1



18549 N° RNE


CIE - 10

Obligatorio R como Dx N° 01




12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO




NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTO S DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CO NSISTENCIA 034) EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACE RLO EN OT RO FUA (022)



140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

0 45 82

M EB EN DA ZO L

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

0 52 53

O XI TO CI NA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


TA B

4 00 ug +6 0mg Fe

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES



NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

86701


Uni

86592


Uni

21285


Uni

1

1

1

16566


Uni

1

1

1

15185


Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

21377

CÓDIGO

26204

NOMBRE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) LIBRE

Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestr as de laboratorio. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018 86592 86701 99403 90471 87177

80061 82947 82465 84478

NOMBRE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA SEROLOGIA RPR O VDRL ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 CONSEJERÍA NUTRICIONAL INMUNIZACIÓN.

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

NOMBRE

IND

EJE





CÓDIGO



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES






Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 169 L ICA D E L

U B P

R

P E

R

E

MODELO DE FU A PARA ATEN CIÓN INTEGRAL DEL ADU LTO MAYOR VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 2 SESION: CANCER PROSTÁTICO FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


U

PERÚ




8

NÚMERO DE FORMATO

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PREST ADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS


927



X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL


X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

X

MASCULINO

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

5


3


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

4

HORA

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

CÓD. PRESTA.


903

023

00

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

Consignar Consignar esta estaactividad actividadsi si FECHA MES solo solo se se cuenta cuentaDIA con con PSA. PSA. Solo Solo Adultos Adultos varones varones >50 >50 años años DE INGRESO


N° FUA A VINCULAR

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO


CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO




Consignar Consignar actividades actividades preventivas preventivas obligatorias obligatorias ACTIVIDADES PREVENT IVAS Y OT ROS

62


TALLA (cm)


CPN (N°) EDAD GEST

APGAR 1°


15 9


5°


95

PAB (cm)

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC


APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER


VACAM

X

SPR


CONSEJERIA INTEGRAL


PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________



CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)

IMC (Kg/M2)

x

NOR.

NO

VPH

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA JAD.

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

1

SI

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA Consignar Consignar la ladosis dosis sicorresponde corresponde NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE Ssi ALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES


DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 Obligatorio como D R N° 01 Dx

CIE - 10

1


P

D

R

2

EXAMEN DE P ESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PR OSTATA (**)

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

P

D

R

D

5

N° DE DNI

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT ENCIÓN


Z00.0 Z 12.5


ESPECIALIDAD

R

18549 N° RNE


R

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOT O 1

R Dx Obligatorio como N° 02




12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N


NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTE S DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA. DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023

Huella Digital de l Asegurado o del Apoderado



140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

0 45 82

M EB END AZ OL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

0 52 53

O XI TOC INA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


TAB

400ug+60mg Fe

S0001


SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

2

DX

RES



NOMBRE

PR

86701


Uni

86592


Uni

21285


Uni

16566


Uni

15185 21377


11188


12519 10738


12679


CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

26204


Uni

Uni


Uni


86592 86701 99403 90471 87177

80061 82947 82465 84478 84153 99402 99386-02

NOMBRE

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

2

1

1

2

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE


SEROLOGIA RPR O VDRL ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y CONSEJERÍA NUTRICIONAL INMUNIZACIÓN. EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)



CONSEJERIA EN PPFF TACTO RECTAL

REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO. AUN NO SE ENCUENTRA ACTIVO


NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES







L I C U B P

R

P

E R

E

U

MODELO DE FUA PARA ATEN CIÓN INTEGRAL DEL ADU LTO MAYOR MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 1 SESION: NO TRANSMISIBLES Y SALUD MENTAL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


PERÚ




NÚMERO DE FORMATO

9

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



927



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / US UARIO IDENTIFICACIÓN


TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANA SEXO

PATRICIA

FECHA

X

MASCULINO

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

80


FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

5


3


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

4

2

0

1

6

9

:

00


903

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA


022

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO




Consignar actividades preventivas obligatorias


62


TALLA (cm)


CPN (N°) EDAD GEST

APGAR 1°


159


5°


95

PAB (cm)

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS


X

SPR


PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________


VACAM

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SAL UD MENTAL

IMC (Kg/M2)

ANTIAMARILICA

APO

BAJO PESO AL NACER


INFLUENZA

ADULTO MAYOR

TAP/ EEDP o TEPSI

x

BCG

EVAL UACIÓN INTEGRAL

R.N. PREMATURO


CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)

NOR.

NO

VPH

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJA DOR DE SALUD 2. TRABA JAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

1

SI

Consignar la dosis si corresponde NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9 . DROGO DEPENDIENTES


DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

CIE - 10

1

EXAMEN M EDICO GE NERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

2


Z00.0 Z 13.3

EGRESO TIPO DE DX D

P

D

R

3

P

D

R

D como N° R 02

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

R

N° DE DNI


42897560

JUAN PEREZ SOTO


1

ESPECIALIDAD

D

R

Dx Obligatorio

N° DE COLEGIATURA

18549 N° RNE

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JADORA SOCIAL ENFERMERIA 13 . OTRO

CIE - 10

Obligatorio como R Dx N° 01




12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO




NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIEN TES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) SI EL TAMIZAJ E FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034) EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)



140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

0 07 94

A MO XI CI LI NA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

0 45 82

M EB END AZ OL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

0 52 53

O XI TOC INA

INY

10 UI

0 53 09

P AR AC ET AM OL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0m g F e

S0001


SB1

0 35 19


JBE

0 35 36


SOL

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX



NOMBRE

PR

CARACT

CÓDIGO

NOMBRE

86701


Uni

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

86592


Uni

23904


Uni

21285


Uni

10993


Uni

16566


Uni

10991


Uni

15185


21377 11188


12519


10738 12679

Uni Uni




85018 86592 86701 99403

90471 87177

80061 82947 82465 84478

NOMBRE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA SEROLOGIA RPR O VDRL ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES



INMUNIZACIÓN.

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZA R SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:





NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES






Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 173 L I CA D E L

U B P

R

P E

R

E

MODELO DE FU A PARA ATENC IÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR MUJER EN EESS NIVEL I Y N IVEL II 2 SESION: CANCER FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


U

PERÚ




10

NÚMERO DE FORMATO

140

16


100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO



927



X


ATENCIÓN

X



X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES



REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA



TDI


DIRESA / OTROS

2

78809903

140


NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANA SEXO

PATRICIA

FECHA

X

MASCULINO

DIA

MES

AÑO


ETNIA

1878-3

080


FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

2

1

1

0

1

9

5


3


GESTANTE


PUERPERA



2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

903

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO


FECHA


024

N° FUA A VINCULAR

DIA

MES

AÑO



CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.


CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA


CONTRA RREFERIDO


CORTE ADMINIS.

FALLECIDO





62


TALLA (cm)


CPN (N°) EDAD GEST

APGAR 1°


159


5°


95

PAB (cm)

R.N. PRE MATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER




CONTROL PUERP (N°)


100/60

P.A. (mmHg)


IMC (Kg/M )

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC


APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS


SPR


X

VACAM

x

BCG


NO

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJA D. SEXUALES 3. HSH 4 . PRIVAD O LIBERTA D 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

1

SI



DESCRIPCION

N°

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

1


P

D

R

2

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

Z00.0 Z 01.4

D

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT ENCIÓN


D


ESPECIALIDAD

R R

18549 N° RNE


R

Dx Obligatorio como R N° 02

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOT O 1

CIE - 10

Obligatorio R como Dx N° 01




12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO



NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE U SAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO




140

16

100000


NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

0 07 94

A MO XI CI LI NA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986


SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

045 82

M EB END AZ OL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

052 53

OXI TOC INA

INY

10 UI

053 09

PA RA CETA MOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513


T AB

4 00 ug +6 0m g F e

S0001


SB1

0 35 19


JBE

0 35 36


SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET



NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

86701


Uni

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

86592


Uni

23904


Uni

21285


Uni

10993


Uni

16566


Uni

10991


Uni

15185 21377


11188


12519 10738


12679


Uni Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO

NOMBRE

85018


86592

SEROLOGIA RPR O VDRL

86701

ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2*

99403


90471 87177 8 00 61 82947

INMUNIZACIÓN.

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

2

RES

CÓDIGO

NOMBRE

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) PE RF IL L I PI DI CO GLICEMIA

82465

COLESTEROL TOTAL

8 44 78

T RI GL IC ER ID OS

88141

PAPANICOLAOU



NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA ASEGURADO APODERADO






X. PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR

.


a) PLAN SALUD ESCOLAR Para el llenado de los FUAs para estas prestaciones presentamos las siguientes situaciones: 1. Modelo de FUA: Evaluación Integral Normal. 2. Modelo de FUA: Evaluación integral con Anemia y Desnutrición. 3. Modelo de FUA: Evaluación integral con Disminución de Agudeza Visual. 4. Modelo de FUA 4. Evaluación odontológica normal.


1



2



3



4



ANEXOS MATERNO


ANEXO N° 01 CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES CÁPITA. TIPO DE PREST.

P

R

E

V

E

N

T

IV

O

COD PREST. 009 010 011 015 020 021 018 001 007 008 016 002 028 005 S02 024 029 022 013 118 119 019 017 023 902 903 904 025 054 055 056

R

E

C

U

P

E

R

A

T

IV

O

060 075 071 050 051 052 027 026 057 058 059 061 062 063 064 053 074 065 066 067 068 069 070

PRESTACION Atención prenatal Atención de puerperio normal Exámenes de laboratorio completo de la gestante Diagnóstico del embarazo Salud Bucal Prevención de caries Salud reproductiva (PPFF) Control de CRED en menores de 5 años Suplemento de micronutrientes Profilaxis antiparasitaria Estimulación temprana para menores de 36 meses Control de RN con menos de 2500 g. Tamizaje Neonatal Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Salud del Escolar Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Tamizaje Neonatal Detección de problemas de salud mental Exámenes de Ecografía Obstétrica Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Atención Integral del Adolescente Detección precoz de cáncer de próstata (PSA) Atención Preconcepcional Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Detección precoz de cáncer de mama (mamografía) Atención de parto vaginal Cesárea Consulta externa Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Apoyo al diagnostico Atención Inmediata del RN Internamiento del RN con patología no Quirúrgica Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH. Restauración dental simple (obturación y curación dental simple) Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta Extracción Dental (Exodoncia) Atención en Tópico Atención por emergencia Atención por emergencia con observación Intervención médico - quirúrgica ambulatoria Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años) Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica. Internamiento con Intervención Quirúrgica menor. Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea). Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Transfusión sanguínea o hemoderivados Atención odontológica especializada

RELACION CON INDICADOR CAPITA Ind 1,2,9,12,13 Ind 1,2,9 Ind 1,2,10,12 Ind 1, 9 Ind 1, 9 Ind 1, 9 Ind 3,9,12 Ind 4,5,6,7,8,9,13 Ind 4,5,6,7,8,9 Ind 4,5,6,7,9 Ind 4,5,6,7,9 Ind 4,9,13 Ind 4 Ind 5,6,7,8 Ind 9 Ind 12 Ind 9 Ind 13 Ind. 1, 9 Ind. 9 Ind. 9 Ind. 9 Ind. 9 Ind. 9 Ind. 9 Ind. 9 Ind 1,2 Ind 1,2 Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13 Ind 1,5,6,7,8 Ind 1,5,6,7,8 Ind 1,10,11,12 Ind 4


ANEXO N° 02 CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA. CONDICION/IND. CAPITA

CÓDIGO CPT 59400 76811 76815

DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA

86592 86701 86702 86703 86899 86900 86901 88141 90471 99221 99231 99281 D0120

Atención Obstétrica de Rutina * Ultrasonido obstétrico transvaginal/ pélvico Evaluación fetal básica PERFIL PRENATAL - Batería de obstetricia: Batería de pruebas debe incluir: Hemograma automatizado y recuento diferencial manual de leucocitos (CBC) (85022) 0 Hemograma y recuento de plaquetas, automatizados, y recuento diferencial completo y automatizado de leucocitos (CBC) (85025)Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) (87340) Anticuerpo contra la rubéola (86762)Prueba de sífilis, cualitativa (p. ej., VDRL, RPR, ART) (86592)Evaluación de anticuerpos contra eritrocitos, cada técnica en suero (86850)Tipificación de grupo sanguíneo ABO (86900) y Tipificación de grupo sanguíneo Rh (D) (86901)**, ELISA o prueba rápida para HIV-1 y H IV-2** (86703) Examen de orina no automatizado con microscopía** Examen Completo de Orina (Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo excepto inmunoensayos)** Tamizaje de bacteriuria, Tira reactiva para bacteriuria** Examen microscópico de sedimento urinario** sedimento urinario** Creatinina en sangre Glucosa cuantitativa en sangre Glicemia** Hematocrito o Microhematocrito en capilar Medición de hemoglobina** Hemograma completo** Recuento sanguíneo; hemograma, manual, completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos, hemoglobina, hematocrito, diferencial e índices)/ Hemograma de 3° Generación** Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR** Anticuerpos; HIV-1** Anticuerpos; HIV-2** ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2** Grupo Sanguíneo y Factor RH Tipificación de sangre; ABO Tipificación de sangre; Rh Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou) Inmunización. Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta de emergencia Atención odontológica básica

Hombre-Mujer sanos/ Ind. 3

99402

Consejería en PPFF*

Mujer sana/Ind. 12

88141 88141-01 99386-01

80055

81003 81005 81007 81015 81099 82565 82947 82947b 85013 85018 85027 2 y 1 d In / l a mr o n oi r e rp e u p y ot r a p

85031 , o z ar a b m E

Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer) IVAA Examen de mamas

Nota: * De registro Obligatorio o procedimiento obligatorio para un Indicador Cápita ** Exámenes de laboratorio requerido para el Reembolso Cápita. Los exámenes que tiene la misma función diagnostica debe elegirse solo uno, Ejm: Si se tiene que dosar hemoglobina elegir 85018 o 85027 o 85031


ANEXO N° 03 CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND. CÁPITA CONDICION/ C DIGO IND. CAPITA CIE d Z34.0 nI / Z34.8 l a Z35.8 mr o Z32.1 n ior O80.0 e pr O80.9 2 e u y Z39.0 p 1 y Z39.2 ot r a O990 p , Z36.9 o z

DIAGNOSTICO supervisión de primer embarazo normal* supervisión de otros embarazos normales* supervisión de otros embarazos de alto riesgo* Embarazo confirmado. Parto nico espontáneo, presentación cefálica de vértice. Parto nico espontáneo, sin otra especificación. Atención y examen una vez después del parto. Seguimiento post parto. anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio pesquisa prenatal, sin otra especificación*

ra a b m

Z01.7

Examen de laboratorio*

Z30.0

Z30.1 Z30.5 Z30.4

Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.* Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los diagnósticos que motivan la atención. Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes) Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)

Z01.4

Examen Ginecológico General*

Z13.3

Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento* Episodio depresivo no especificado Trastorno de ansiedad no especificado Problemas relacionados al uso de alcohol Otros síndromes de maltrato Violencia Física Trastorno mental no especificado

E 3 . d In

Z918 / s o n

Z30.9 a s r je

Z30.8 u Mre b m o H

Mujer sana/Ind. 12 3 1 . d In/ r ej u M y er b m o H

F32.9 F41.9 Z72.1 T74.8 R45.6 F99.X

observación

Corresponde para Cod Servicio 013 (Ecografía Obstétrica) Obligatoria previo a exámenes auxiliares requeridos. Solo para Cod Serv. 071 (APOYO AL DIAGNOSTICO) y 011 (BAT. DE GESTANTE)

Nota: * Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador


ANEXO N° 04 ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR


ANEXOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA


ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR- NIÑO COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL

016

007

002

Control del recién nacido con menos de 2,500 gr.

X

X

001

Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 0 - 4 años.

X

X

008

019

018

022

X

X

X

X

X

118

Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 5 - 9 años.

X

X

X

119

Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11 años.

X

X

X

b) ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR-DEL NIÑO Y NIÑOS SEGUN EL ESQUEMA DE CONTROL DE CRED EDAD

RECIEN NACIDO

MENOR DE 1 AÑO

1 AÑO

2 AÑOS

7 días 15 días 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 1 año 1ª 2meses 1ª 3meses 1ª 4meses 1ª 6meses 1ª 8meses 1ª 9meses 1ª 10meses 2ª 2ª 3meses

NUMERO DE CONTROL 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1er 2do 3er 4to 5to 6to 1er 2do

CODIGO PRESTACIONAL 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 016 001 001 001 016 001 001 001

CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL 016 016 016 016 007,016 007,016 007 007,016 007 007 007,016,019 007 007 016

016, 008, 019


3 AÑOS

4 AÑOS

5 AÑOS a 9 AÑOS

10 AÑOS a 11 AÑOS

2ª 6meses 2ª 9meses 3ª 3ª 3meses 3ª 6meses 3ª 9meses 4ª 4ª 3meses 4ª 6meses 4ª 9meses 5ª 5ª6 meses 6ª 6ª6 meses 7ª 7ª6 meses 8ª 8ª6 meses 9ª 9ª6 meses 10ª 10ª6 meses 11ª 11ª6 meses

3er 4do 1er 2do 3er 4do 1er 2do 3er 4do 1er 1er 1er 1er 1er 1er 1er

001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 118 008 118 008 118 008 118 008 118 008 119 008 119 008

016, 008 016 008 016, 008, 019 008 008, 019 008, 019 008, 019 008,019 008,019 008,019 008,019

c) CONTROL CRED DEL NIÑO Y LA NIÑA BAJO CON PESO AL NACER. EDAD

RECIEN NACIDO

MENOR DE 1 AÑO

24 horas del alta Cada 72 horas 7 días 15 días 21 dias 1 mes 1 mes 15 días 2 meses 2 mes 15 días 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses

NUMERO DE CONTROL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CODIGO PRESTACIONAL 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002

CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL

016, 016

016, 007,016 007,016 007 007,016 007 007


d) REGLAS DE CONSISTENCIA REGLA DE CONSISTENCIA Nª 27 DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO Servicio

001, 118, 119

Descripción del Diagnóstico

Código CIE

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal)

Z001

Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa)

E43X

Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).

Z91.8

Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)

E440

Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)

E660

Obesidad, No especificada

E669

Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)

E45X

Estatura alta Constitucional (Talla alta)

E344

Criterio 1

Criterio 2

Diagnósticos mutuamente Registrar por lo excluyentes. menos uno de los 8 diagnósticos descritos(*)

Diagnósticos mutuamente excluyentes.

REGLA Nº 27 DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO Servicio

Descripción del Código CIE Diagnóstico

Criterio 1

Criterio 2

Acción

008

Otras medidas profilácticas

Z298

Diagnóstico obligatorio

Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio

No permite el ingreso de las prestación si se incumple el criterio

007

Otras medidas profilácticas

Z298

Diagnóstico obligatorio

Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio

No permite el ingreso de las prestación si se incumple el criterio


CODIGOS CPT SEGÚN CONDICIONES/IND. CONDICIONES/IND. CAPITA CONDICION/IND. CAPITA

CÓDIGO CPT

DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA

82947

Glucosa cuantitativa en sangre

82947b

Glicemia

82948

Glicemia por tira reactiva

86592

Prueba de sífilis cualitativa

86900

Tipificación de sangre; ABO

4

86901

Tipificación de sangre; Rh

In

87207

Frotis con tinción especial-Gota gruesa

90471

Inmunizacion.

99201

Consulta ambulatoria

99221

Cuidados hospitalarios iniciales

99231

Cuidados hospitalarios subsecuentes

99250

Historia perinatal y examen del recién nacido normal.*

99343

Visita familiar integral

d / o di c a n n ié c e R

99411

Estimulación temprana Tamizaje neonatal ( hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal, fenilcetonuria, fenil cetonuria, fibrosis (en blanco) quística) 85018 Dosaje de hemoglobina** ,8

85027

Hemograma completo**

85031

Recuento sanguíneo; hemograma, manual, completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos, hemoglobina,hematócrito, diferencial e índices)/ Hemograma de 3° Generacion**

87172

Test de Graham

a

87177

Examen de Parasitos y huevos por Frotis Directo (3 muestras)

a

90471

Inmunizacion.

92015

Refraccion y Medicion de la Vision.

99173

Agudeza Visual

99203

Consulta ambulatoria

99173

Tamizaje de de agudeza visual

99255

Atención odontológica básica

99343

Visita familiar integral

99401

Consejería nutricional/evaluación del estado nutricional por antropometria

7, 6, 5, 4 . d In / ) s o ñ 5 1 ( o n a s o / a iñ N

. d nI )/ s ) a

ñ N a

C(

99403

Consejería nutricional

o

7,

99411

Estimulación temprana (hasta menores de 36 meses)

a

,5

D1203

Aplicación de barniz y/o gel de fluor

a

D1351

Aplicación de sellante por diente

N

S001

Administración de Multimicronutriente

o T O 5 8, n

,6 s

1(

4 ñi

/

o


ANEXOS INMUNIZACIONES


c) ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

ACTIVIDAD REGULAR: Vacunación del niño o niña menor de 5 años GRUPO

EDAD RECIEN NACIDO RECIEN NACIDO 2 Meses

NIÑO MENOR DE 1 AÑO 4 Meses

6 Meses NIÑOS DESDE LOS 7M A 23 MESES NIÑOS DE UN AÑO NIÑOS DE UN AÑO

A partir De Los 7 Meses Al mes de la primera dosis de Influenza 12 meses

NIÑOS DE 15 MESES

De 1 a laño 11 meses 29 días que no fue vacunado previamente. 15 meses de edad

NIÑOS DE 18 MESES

18 meses de edad

NIÑOS DE 2, 3 Y 4 AÑOS CON COMORBILIDAD

2,3,4 años 11 meses y 29días

NIÑOS DE 4 AÑOS

4 años hasta 4 años 11 meses 29 días

VACUNA BCG * HVB * 1ra dosis Pentavalente 1ra dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV) 1ra dosis Vacuna contra rotavirus** 1ra dosis Antineumocóccica 2da dosis Pentavalente 2da dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV) 2da dosis Vacuna contra rotavirus** 2da dosis Antineumocóccica 3ra dosis Pentavalente dosis única Antipolio Antipolio (APO) 1ra dosis Influenza 2ra dosis Influenza 1ra dosis SPR 3ra dosis Antineumocóccica Dos dosis Antineumocócica Una dosis de Vac. Antiamarílica 1er refuerzo de vacuna DPT 1er refuerzo Antipolio Antipolio APO da 2 dosis de SPR SPR Una dosis Influenza (***) Una dosis Antineumococcica (***) 2do. refuerzo DPT 2do. refuerzo Antipolio oral,

(*) La vacuna contra la Tuberculosis (BCG) y la Hepatitis E en el recién nacido debe darse dentro de las 24 horas del nacimiento. (**) Es importante tener en consideración que para la vacuna Rotavirus este margen de intervalo no puede sobrepasar los 6 meses de edad. (***) Solo para el 5% de niños de esta edad que tienen factores de co-morbilidad.


d) REGLA DE CONSISTENCIA.

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05 (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344 Y EL D.S. Nº 004-2007-SA) DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES ACTIVIDADES PREVENTIVAS PREVENTIVAS COD. PREST.

ACTIVIDAD PREVENTIVA

CONDICION EXCLUYENTE*

COD. PREST. RM 226-2011

SERVICIO MATERNO INFANTIL/PREVENTIVO

DOSIS MÍNIMA

MÁXIMA

1

1

Vacuna DPT

1

2

Vacuna Antipolio Inactivada inyectable (IPV)

1

3

Vacuna Antipolio Oral (APO)

1

3

Vacuna Sarampión y Rubeola (SR)

1

1

Vacuna contra Sarampión, Paperas y Rubéola (SPR)

1

2

Vacuna contra la Hepatitis B en recién nacidos (HVB)

1

1

Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores de 5 años

1

3

Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB)

1

2

Vacuna contra Rotavirus

1

2

Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT

1

2

1

3

Vacuna Pentavalente

1

3

Vacuna Anti Amarílica (AMA)

1

1

Vacuna contra Neumococo

1

3

Vacuna contra Influenza

1

1

Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano (VPH)

1

3

001, 002, 028, 016, 005, 007, Vacuna BCG 008, 056, 050, 060, 075, 061, 906 001, 002, 016,S02, 016,S02, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 018, 118, 119, S02, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906 001, 002, 016, S02, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 007, 050, 056, S02, 060, 075, 061, 906 005, 008, 017, 056, 118, 119, S02, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906 001, 002, 016, 005, 007, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 056, 009, 010, 017, 001, 002, 005, 007, 008, 016, 018, 906, S02, 060, 075, 061

056, 009, 010, 017, 001, 002, 005, 007, 008, 016, 018, S02, Vacuna DT Adultos 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 017, 056, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 017, 056, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 009, 010, 017,S02, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906 001, 005, 008, 056, 010, 017, S02, 060, 075, 061, 902, 904, 906, 018

ACCIÓN

Habilita el ítem del servicios materno infantil señalado para un código o grupo de códigos de prestación. No permite grabar si el valor de dicho campo sobrepasa el rango asignado.


ANEXOS NO TRANSMISIBLES, CÁNCER, SALUD MENTAL.



P

R

E

V

E

N

T

IV

O

COD PREST. 009 010 011 015 020 021 018 001 007 008 016 002 028 005 S02 024 029 022 013 118 119 019 017 023 902 903 904 025 054 055 056

R

E

C

U

P

E

R

A

T

IV

O

060 075 071 050 051 052 027 026 057 058 059 061 062 063 064 053 074 065 066 067 068 069 070




ANEXO N° 02 CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA. CONDICION/IND. CAPITA tol

/

u

e a

je

D

d

M

y

y

1

n

iz

a

d

v at

m P

T

A

e

d

o J

1 . In H

Mujer sana/Ind. 12

CÓDIGO CPT 80061 82465 82947 82947b 84478 88141 88141-01 99386-01

DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA Perfil lipídico** Colesterol total en suero o sangre total** Glucosa cuantitativa en sangre** Glicemia** Triglicéridos** Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer) IVAA (por implementar) Examen de mamas (por implementar)

ANEXO N° 03 CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND. CÁPITA CONDICION/ C DIGO IND. CAPITA CIE / e Z00.0 M d y 1 D ot 1 n je l E44.0 y . e a u v z d A d i E66.0 o a T In J m P ta E66.9 H Mujer Z01.4 sana/Ind. 12 3

Z13.3 1 . d nI / r je u M y er b m o H

F32.9 F41.9 Z72.1 T74.8 R45.6 F99.X

DIAGNOSTICO EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal) Bajo peso Sobrepeso Obesidad

Examen Ginecológico General* Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento* Episodio depresivo no especificado Trastorno de ansiedad no especificado Problemas relacionados al uso de alcohol Otros síndromes de maltrato Violencia Física Trastorno mental no especificado

Nota: * Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador


observación


ANEXOS SALUD BUCAL.


ANEXO 1: REGLA DE CONSISTENCIA N° 01 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01 DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.

TIPO DE INTERVENCION

COD. PREST.

PRESTACIONES

S02 Salud Escolar (***) PREV ENTIV O

020 Salud Bucal 021 Prevencion de caries

RECUPERATIVO

REGIMEN/ No COMPONENTE (***): ETAPA DE SEXO HOSPITALIZA Gestante VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, GESTANTE PUERPERA CION ni Subsidiado = "1" Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (S/N) (S/N) (SI: S; NO: N) Puerpera Semisubsidiado/ (Referencia) M: masculino) (S/N) Semicontributivo (*)= "2

3 - 30 Años 3a 30a Todas las 0 días 120a Edades 2 Años a + 6 meses 120a

A

N

S

S

S

1-2

A

N

S

S

S

1-2

A

N

S

S

S

1-2

056 Consulta externa

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

057 Obturación y curación dental sim le Obturación y curación 058 dental compuesta Extracción dental 059 (exodoncia)

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

070

Atención odontológica especializada

ACCIÓN

Muestra los rangos de los campos edad, sexo, gestante, puerpera, sona de afiliación y régimen/compo nente en los que es posible ingresar una prestación.

Prótesis dental A partir de 60a 120a A N S S S 1 removible 60 años a OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MÁXIMA": Para el caso de AÑOS, por ejemplo si edad maxima es 3 años, considerar a todos los niños menores de 4 años. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en años. Para el caso de MESES, por ejemplo si edad maxima es 12 meses, considerar a todos los niños menores de 13 meses. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en meses. Para el caso de DIAS, por ejemplo si edad maxima es 28 Dìas, considerar a todos los niños menores de 29 días. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en dias. OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MINIMA" EN EL CASO DE RANGOS: Para el caso que una prestación tenga un rango de Edad Mínima: 5 años y Edad Máxima: 10 años, se debe considerar de la siguiente manera: sera desde mayor o igual a 5 años hasta menor de 11

REHABILITACIÓN

900

(*) Al Plan de cobertura NRUS, y SIS Independiente (RJ 111-2015/SIS) se aplican las mismas reglas del Regimen Subsidiado. (***) Para Salud Escolar; el aplicativo es la única fuente de información razón por la cual la columna relacionadas con REGIMEN/COMPONENTE no aplicaría para el servicio S02 de asegurados que no pertenezcan al SIS. (****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen o componente debe considerar 1 y 2


ANEXO 2: REGLA DE CONSISTENCIA N° 02 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 02 (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA ) DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONEN TE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO LEY Nº 29344 - DS 007-2012-SA TIPO INTERV.

TIPO DE PRESTACION

O V I T COD. NPREST. E V E R P

S02 PRE VENTI VO

RECUPERATIVO

Y N 020 I Ó C A TI 021 LI B A 056 H E 057 R

O VI T A R E P U C E R

058

059 (***) C uando 070 REHABILITACIÓN

COD. PREST.

900

020

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 03 R GIMEN (MARCA CON X) PRESTACIONES DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN C ONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO SEMICONTRIBUTIVO SUBSIDIADO (**) D.S. N° 007-2012-SA Y D.S. Nº 004-2007-SA LEY Nº 29344 Salud Bucal

CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON PRESTACIONES X) 021 Prevencion de caries S02

Salud Escolar (***)

056 Consulta externa Salud Escolar

X

X

CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) X

X

ATENCIÓN ATENCIÓ TRASLA COBERTURA X COBERT DIRECTA (*) SEPELIO N X SEPELIO TRASLADO DO EXTRAORDINARIA URA DIRECTA (**) X

X

057 Obturación y curación dental simple X Salud B ucal

X

058 Obturación y curación dental compuesta X Prevencion de caries

X

059 externa Extracción dental (exodoncia) X Consulta

X

X

ACCIÓN

X

X

X

X

X

X

X

X

X

ACCIÓN Muestra los componentes/ regímenes en los que es Habilita losingresar campos del posible "Concepto Prestacional" una prestación. enMuestra los que es los posible registrar los conceptos componentes/ prestacionales de una regímenes en prestación los que es posible ingresar una prestación.

Habilita los campos del "Concepto Prestacional" X X Obturación y curación dental compuesta en los que es posible 900 Prótesis dental removible X X registrar los conceptos X X Extracción dental (exodoncia) prestacionales de una este servicio se registre en el marc o del Plan Mas Salud, el régimen y componente debe considerar al semisubs idado y semic ontributivo prestación X X X X Atención odontológica especiali zada X Obturación curación dent al simple 070 y Atención odontológica especializada

X

Prótesis dental removible

X

X

X

X

(*) Atención Direct a en el marco de la Ley Nº 29344 y D.S. 007-2012-SA, se refiere a la cobertura del PEAS y Plan C omplementario para el régimen y componente Subsidiado y SIS emprendedor para asegurados de zonas AUS y No AUS. Para el caso del SIS Independiente y SIS Microempresas (MYPES) para asegurados de zona AUS, la atención directa se refiere a la Cobertura PEAS.

(**) Atención Directa en el marco del D.S . 004-2007-SA, también se refiere a la cobertura LPIS (Adultos) y LPIS + NO LPIS (Gestantes, adolesc entes y niños), para los asegurados del Componente Semisubsidiado y SIS Microempresas (MYPES) de zona NO AUS

ANEXO 3: REGLA DE

CONSISTENCIA N° 03

ANEXO 4: REGLA DE CONSISTENCIA N° 04


ANEXO 5: REGLA DE

CONSISTENCIA N° 8 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 08 DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y REGISTRO DE ESPECIALIDAD.

Tipo de Respon Tipo Res ponsable sable de Atención Código Descripción 3

Od o ntó lo g o

Colegiatura

Especialidad

SI

OPC*

*OPC: Opcio nal.


Acción


REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12 (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA) PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO COD. PREST. RM 226-2011/MINSA

PRESTACIÓN/ SERVICIO

05A

05B

MED/INSUM

Ap. Dx/ Proc

ACCIÓN NO DEJAR GRABAR:

020

S alud B uc al

S i falta

X

021

P revenc ión de c aries

S i falta

X

056

Cons ult a ex terna (*)

Si falt an ambos

057 058

Restauracion dental simple (Obturación y curación dental simple). Restauracion dental compuesta (Obturación y curación dental compuesta)

059

E xt rac c ion dent al (ex odonc ia)

070

A tenc ión odontológic a es pec ializ ada

900

P rót esis Dent al Removible

X

X

Si falta

X

Si falta

X

S i falt a alguno

X

X

Si falt an ambos

X

X

S i falta

X

*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos: - CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III) - Z10.8 10.8 (OT (OTROS ROS CONT ONTROLE ROLES S GENER GENERALE ALES S DE SALUD SALUD DE RUT RUTINA DE OTRA OTRAS S SUBPO SUBPOBL BLAC ACIIONES ONES DEFI DEFINI NIDA DAS) S) + otro otro diag diagnó nósti stico co CIE CIE 10 que que moti motivva la ate atenció nción n de cont contrrol (Ésto Éstos dos dos últim ltimos os sólo sólo niv nivel III y niv nivel II); en los los que que pued puede e acep acepta tars rse e como como válid álidos os en caso caso no pres presen ente ten n medicamentos ni procedimientos consumidos. - Z09.8 09.8 (Exa (Exame men n de seg seguimi uimien ento to cons conse ecuti cutivvo a otro otro trat tratam amie ien nto por otras tras afec afecci cion ones es)) + otro otro diag iagnósti nóstico co CIE 10 que que moti motivva la aten atenci ción ón de control, en los que puede aceptars e como válidos válidos en caso no presenten medic amentos ni procedim ientos consumidos c onsumidos (P ara III III nivel nivel y II Nivel) Nivel) * Para prestaciones marcadas con Plan Mas Salud se podran registrar prestaciones 056 sin conusmo. (**) Excepto en los est ablecimientos de nivel nivel II y III, donde se aplica el concepto s i faltan ambos.

LEYENDA: Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X". Si faltan faltan ambos ambos: Para Para ser ser ace aceptad ptada a en el siste sistema ma,, la pre prestaci stació ón requ requie iere re la pre presenc sencia ia de por por lo men menos un comp compon onen ente te.. No deja deja grab graba ar si no se ha registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnóstico. Para ser ser acep ceptad tada en el sist siste ema, ma, la presta stació ción requier iere la presen sencia cia de ambo mbos comp compo onentes. tes. No deja grabar si no se ha Si falt falta a algun alguno: o: Par registrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".

ANEXO 7: REGLA DE CONSISTENCIA N° 13 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13 DENOMINACION: TOPE DE DE ATENCIÓN ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes COD. PREST. RM 2262011/MINSA

PRESTACIÓN/ SERVICIO

020

Salud Bucal

021

Prevención de caries

S02

Salud Escolar

TOPES DIA (A) 01 01 02

MES (B) 01 04 03

AÑO (C) 02 17 05 (***)

(***) Se considerará 6 al año para los colegios piloto de l a jurisdicción de los EESS (Apurímac, Arequipa, Callao, La Libertad, Moquegua, Moquegua, Ucayali y Lima Metropolitana, Metropolitana, Se enviará listado), para el resto el tope anual será 05.


ANEXO 8: REGLA DE CONSISTENCIA N° 15 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 15 DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO Cuadro Nº 1: PROCEDIMIENTOS PROCEDIM IENTOS EN ATENCIO ATENCIONES NES PREVENTIVAS PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO NACIDO REGLA DE CONSISTENCIA Nº 16

PRESTACION

DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN CÓDIGO DE DESCRIPCION ELEMENTO PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO/IN SUMO I NIV EL II NIV EL III NIVEL NIVEL DE ATENCIÓN

COD. PREST.

PREST ACION / SEOd RVontoe ICtoest IOstom A R Procedimie E imient A ntoo R Fisioter Fisioterapia apia Odon omato atolo logica gica Proced Salud Bucal (020) nB Salud EEsxcam oela r ucal

S

02 0

Salud bucal

S S

S

S

02 1

Prevención de caries

S S

S

S

05 6

Consulta externa (**)

S S

S

S

S S

S

S

S S

S

S

S S

S

S

S S

S

S

S

Prótesis dental removible S S

S

S

S

057 058 059 070 90 0

Restauracion dental simple Restauracion dental compuesta Extraccion dental (exodoncia) Atención Atención odontológica odontológica especializada

Procedi mS i ento

ACCIÓN

E Aó 97782 R(*)ó D0140 E 41711

S 02

ACCIÓN

No grabar si faltan los dos procedimienos.

41705 ó 99255 o D0150

S Bloquear Bloquear casillero c asillero en gris cuando se digite el código de prestación

(*)

Para el caso de las atenciones con CIE 10 z754, al marcar tipo de atencion referido atencion referido no exigira N° de hoja de referencia ni EESS que refiere

(**)

Si existe un registro de diagnóstico Z09.8 (Examen de Seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de control, en el II y III nivel, en 056 y 071; se aperturará el tipo de atención "Emergencia".

(****)

Para el caso de las atenciones atenciones del Plan Pl an Mas Salud en establecimientos del II nivel sin poblacion adscrita y III y III nivel podrán marcar tambien como referido y emergencia según corresponda. LEYENDA AM BULATORIO REFERENCIA EM ERGENCIA

A R E

S: Es válido Está cerrado




REGLA Nº 17

DENOM DEN OMINACION: INACION: FUAS FUAS DU DUPLIC PLICA ADA DAS. S.

DESCRIPCIÓN

ACCIÓN

NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMA

No ingresar FUA duplicado al sistema.


REGLA DE CONSISTENCIA N° 20 DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONA PROFESIO NALES LES DE D E SALUD (FUA) CODIGO IGO

D51 D5110

D5211

D5120

D5212

DESCRIP CRIPC CION ION DE LA PRESTAC TACION ION

Prót rótesis sis dental max maxilar comp complleta

Prótesis maxilar parcial con base de acrílico

Prótesis dental mandibular mandibular completa

Prótesis mandibular parcial con base de acrílico

PROFESION IONAL

Ciru Cirujjano Den Dentista sta

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

CODIGO DE PROFESIONAL

ACCIÓN

3

No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional

3


3


3



ANEXO 12: REGLA DE CONSISTENCIA N° 26 REGLA Nº 26 FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES ID_RC31 NIVEL EESS

NRO DIAS (plazo para digitación)

OBSERVACION

1

III

183

Si la fecha de digitac ión excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o fecha de alta hospitalaria.

2

I

183


3

II

183



REGLA Nº 27 DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO Servicio

Descripción del Diagnóstico

Código CIE

020 Examen Odontoestomatológico

Z012

021 Otras medidas profilácticas

Z298

Criterio 1

Criterio 2

Registrar por lo menos el Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por servicio Registrar por lo menos el Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por servicio

Acción No permite el ingreso de las prestación si se incumple el criterio No permite el ingreso de las prestación si se incumple el criterio

ANEXO 14: REGLA DE CONSISTENCIA N° 30 REGLA DE CONSISTENCIA N° 30 DENOMINACION: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PR OBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*) REGISTRO CONDICION CRITERIO ACCION SERVICIO OBLIGATOR OBSTETRICA

GESTANT E (S/N)

S

009, 011, 017, 019, 020, 021, 022, 024, FECHA 026,053,056,057,058,059,060,061,06 PROBABLE 2,063,064, 069,070,071,074, DE PARTO 075,200,900,901, S02, S01, 904, 906

FECHA PROBABLE DE PARTO > FECHA DE ATENCION (**)

No ingresar si NO 010, 017, 018, 019, 020, 021, 022, CUMPLE el criterio 024, PUERPER FECHA DE PARTO < 025,053,056,057,058,059,060,061,06 FECHA DE A Ó = FECHA DE S 2,063,064, 069,070,071,074, PARTO ATENCION (S/N) (***) 075,200,900,901, S02, S01, 904,906, 026. (*)La fecha de parto y la fecha probable de parto utilizan el mismo campo de registro. (**)La fecha probable de parto, no puede ser mayor a 11 meses después de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente hospitalizado excepto cuando la edad gestacional es igual o mayor a 40 semanas. (***)La fecha de parto no puede ser mayor a 45 días antes de la de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente hospitalizado.


ANEXO 15: REGLA DE CONSISTENCIA N° 32 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 32 DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA

SERVICIO

GRUPO

PROCEDIMIENTO/INSUMO/MEDICAMENTO

ELEMENTO

CODIGO

CRITERIO

ACCION

A

Cepillo Dental para adulto ó Cepillo Dental para niños

El código Producto 15778 es 15778 ó 15779 Sanitario excluyente de 15779

Permite el ingreso de un código de este grupo de insumos

B

Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niños 75ml, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 90g, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 75ml, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 150 g, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 33 g, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 38 g, Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niño 22 g, Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niños 38 g o Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niño 90 g

21903, 22675, 23203, Producto 24866, Sanitario 25247, 26595, 25771, 26594 ó 26943

Permite el ingreso de un código de este grupo de insumos

020

Los códigos 21903, 22675, 23203, 24866, 25247, 26595, 25771, 26594, 26943 son excluyentes entre sí


ANEXO 16: REGLA DE CONSISTENCIA N° 39 REGLA DE CONSISTENCIA N° 39 DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA

IND CÓDIGO

NOMBRE

EJE

MIN

MÁX

MIN

MÁX

D5110 D5211

Prótesis dental maxilar completa Prótesis maxilar parcial con base de acrílico

1 1

1 1

1 1

1 1

D5120

Prótesis dental mandibular completa

1

1

1

1

CODIGO CODIGO PRESTACIONAL PRESTACIO PRINCIPAL NAL 900 900

ACCION

900

D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900 41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02 97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02 41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02 99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02 D0140 1 1 1 1 S02, 056 (*) Fisioterapia estomatológica (***) D0150 1 1 1 1 S02, 056 (*) Examen estomatológico (***) 41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 D0140 1 1 1 1 020 Fisioterapia estomatológica (***) D0150 1 1 1 1 020 Examen estomatológico (***) 41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021 97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021 41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021 99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021 D0140 1 1 1 1 020 021 Fisioterapia estomatológica (***) D0150 1 1 1 1 020 021 Examen estomatológico (***) 41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020 97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020 41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020 99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020 D0140 1 1 1 1 021 020 Fisioterapia estomatológica (***) D0150 1 1 1 1 021 020 Examen estomatológico (***) (*) Solo el código prestacional 056 es para EESS II nivel de atención sin población adscrita y EESS del III nivel de atención (**) Aplica solo para establecimientos del I Nivel de atención (***) Aplica para establecimientos del II y III nivel de atención .

No permite ingresar la atención si sobrepas a los topes o si se registra en otro código de servicio principal.






ANEXOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE.


ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR-ADOLESCENTE COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL 016

007

008

019

018

022

X

X

X

X

CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL 017

Atención Integral del adolescente.

REGLA DE CONSITENCIA 01: PRESTACIONES SEGÚN COD. PRES.

PRESTACIONES

ETAPA DE VIDA

008

Profilaxis antiparasitaria

2-14 años

019

Detección trastorno agudeza visual y ceguera

0-17 años

Atención integral del adolescente 017

022

12-17 años Detección de problemas en salud mental

Todas las edades


Prestación 017- Control del Adolescente

REGLA Nº 27 DENOMINACION: P RESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMI NE ESTADO NUTRICIONAL Y ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

Exámen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente normal)

Z003

Registrar por lo

Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especif icada (Delgadez severa)

E43X

menos uno de los 7

Historia personal de otrosfactores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).

Z91.8

diagnóstic os

Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)

E440

descritos

Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)

E660

Grupo A

017

Diagnóstico excluyente con

Grupo B

Obesidad, No especificada

Grupo C

cualquiera de lo s diagnósticos del Grupo B y C. No permite el ingreso Diagnósticos mutuamente excluyentes.

E669

Retardo del D esarrollo debid o a D esnutrición Proteico calórica (Talla baja)

E45X

Diagnósticos mutuamente

Estatura alta Constitucional (Talla alta)

E344

excluyentes.

de las prestación si se inclumple el criterio


ANEXOS MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR.



P

R

E

V

E

N

T

IV

O

COD PREST. 009 010 011 015 020 021 018 001 007 008 016 002 028 005 S02 024 029 022 013 118 119 019 017 023 902 903 904 025 054 055 056

R

E

C

U

P

E

R

A

T

IV

O

060 075 071 050 051 052 027 026 057 058 059 061 062 063 064 053 074 065 066 067 068 069 070




ANEXO N° 02 CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA. CONDICION/IND. CAPITA s o n a s s er o y a m s tol u d a y s tol u d a , s e n e v oj r ej u -M re b m o H

CÓDIGO CPT 80061 82465 82947 82947b 84478 86703 86899 88141 90471 88141-01 99386-01 85013 86592 85027 99402 88141-01 99386-01 99386-02 84153 99343

DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA Perfil lipídico** Colesterol total en suero o sangre total** Glucosa cuantitativa en sangre** Glicemia** Triglicéridos** ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2** Grupo Sanguíneo y Factor RH Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou) Inmunización. IVAA Examen de mamas Hematocrito o Microhematocrito en capilar Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR** Hemograma completo** Consejería en PPFF* IVAA Examen de mamas Tacto Rectal Antígeno Prostático Visita familiar integral

ANEXO N° 03 CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND. CÁPITA CONDICION/ IND. CAPITA

CÓDIGO CIE

l

ot

y

a

d

u

l

ot

m

a

y

o

r

Z00.0 E44.0 E66.0 E66.9 Z01.4 Z13.3 Z30.0

Z918

J

o

v

e

n

y

a

d

u

Z30.9 Z30.8 Z30.1 Z30.5 Z30.4

DIAGNOSTICO EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal) Bajo peso Sobrepeso Obesidad Examen Ginecológico General* Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento* Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.* Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los diagnósticos que motivan la atención. Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes) Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)


observación


ANEXOS PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR.


REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05 DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS COD. PREST.

CONDICION EXCLUYENTE*

ACTIVIDAD PREVENTIVA

S02

Vacunas completas para la Edad

COD. PREST. RM 226-2011

SI

NO

RANGO CON DECIMALES MAXI MINIMA MA

SERVICIO MATERNO INFANTIL/PREVENTIVO

S02

Peso (Kg)

10 kg.

80 kg.

S02

Talla (cm.)

80.00cm

180.00 cm

S02

IMC (kg/m2)

10.00

50.00

ACCIÓN

REGLA DE CONSISTENCIA N° 13 Código prestacional

Día

Mes

Año

SO2

4

8

10


ESTADO NUTRICIONAL CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL GRUPO DE EDAD

INDICADOR

CIE 10 E43X E440

DESCRIPCIÓN ARFSIS/SIASIS Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada Desnutrición Proteico calórica Moderada Examen para comparación Y control

Peso para talla

Z006

normales en programa de I nvestigación Clínica

E660 E669

2 a 4 años 11 meses

E45X

Obesidad debida a exceso de Calorías Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica Examen para comparación Y control

Talla para edad

Z006


E344 E43X

IMC para Edad

Desnutrición Proteico calórica severa, no especificada

E440

Desnutrición Proteico calórica Moderada Examen para comparación Y control

Z006

normales en programa de I nvestigación

E660 E669

5 a más

Estatura alta Constitucional

E45X

Clínica Obesidad debida a exceso de Calorías Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica Examen para comparación Y control

Talla para edad

Z006


E344

CPT SIS 99401

Estatura alta Constitucional

DESCRIPCIÓN Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por antrop

TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA

Código CIE-X

DIAGNOSTICO

D50

Anemia por deficiencia de hierro (ferropénica, hipocrónica y sideropénica)

D50.0

Anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre (crónica)

D50.8

Otras anemias por deficiencia de hierro

D50.9

Anemia por deficiencia de hierro sin otras especificaciones

Z017

Examen de laboratorio (tamizaje)

CPT SIS

DESCRIPCIÓN

85018

HEMOGLOBINA

Proyecto Coquito Capita Modulo Consolidado Huanuco 2016

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