Psiquiatria caso clinico

UNIVERSIDAD “CENTRAL DEL ECUADOR”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA MEDICINA SEXTO SEMESTRE-HEE

HISTORIA CLINICA N°1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: NN

Edad: 53 años

Fecha de Nacimiento: 21 de septiembre 1964

Sexo: Femenino

Etnia: mestiza

Estado Civil: Casada

Lugar Nacimiento: Quito, Pichincha.

Lugar Residencia: Quito, Pichincha.

Instrucción: Superior

Profesión: Parvularia

Religión: católico.

Ideas Políticas: Ninguna Número de Hijos : 1

Ocupación: ama de casa

Tipo condición de vivienda : Casa -Número de Cuartos: 3 -Servicios sanitarios: Todo

RESUMEN DE LA CONDICION CLINICA Paciente femenina femenina de 53 años, internada desde desde hace 7 días en en el área de medicina interna por presentar hematuria macroscópica con antecedentes de ITU a repetición, que al examen físico se encuentra masa pélvica dolorosa se considera posible neoplasia neoplasia por antecedente de pérdida pérdida de peso importante, alza térmica, disfagia, sensación de llenura precoz.

SUBJETIVO Paciente proveniente nacida y residente residente en Quito. Habitualmente la paciente ha perdido el apetito por lo que comía 1 o máximo dos veces veces al día, desde que el momento momento de ser internado se alimenta tres veces al día, en cuanto a las micciones, son de tres a cuatro veces al día y tres en la noche, hace 10 días empezó a orinar sangre, había presencia de ardor, la defecación una o dos veces al día, tienen dificultad para conciliar el sueño y duerme de 3 a 4 horas ,a perdido alrededor de 50kg en los últimos 6 meses. No consume alcohol, no tiene antecedentes de de tabaco ni de drogas ilícitas, no realiza actividad física, física, refiere no tener tatuajes y refiere alergias a la penicilina. Refiere que la menarquia fue a los 12 años, su fecha de ultima menstruación fue en el 2008, ha tenido 1 gestaciones y 1 cesárea nunca uso ningún tipo de método anticonceptivo solo ha tenido una pareja sexual su actual esposo. En cuanto a los antecedentes patológicos clínicos, la paciente indica haber sido diagnosticada de fiebre reumática hace 41 años, ovario poli quístico hace 5 años, gastritis hace 1 año que fue tratada con omeprazol, los antecedentes quirúrgicos, cesárea y ovariotomía En sus antecedentes familiares encontramos que su padre tenía, hipertensión arterial de su madre padece de hipertensión arterial y cardiopatía isquémica y una tía materna cáncer de útero Las funciones mentales superiores se encuentran conservadas, la atención, memoria se encuentran dentro de la normalidad, tiene un lenguaje adecuado lo que es compatible con un pensamiento correcto y no presenta alucinaciones ni ilusiones, lo que se puede notar es una disminución de la voluntad, la paciente refiere que no tiene ganas de hacer las cosas como antes, que no le interesa lo que pasa a su alrededor, que



a partir de una discusión con una compañera de trabajo ella tuvo que renunciar hace 6 meses se siente triste la mayor parte del día esto mejora cuando su hijo llega del colegio , llora con facilidad.

FAMILIOGRAMA

OBJETIVO La paciente se encuentra consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, durante la se muestra triste, la expresión decaída, presenta telangiectasias y presenta dolor a la digito presión a nivel frontal, no hace contacto visual durante la conversación, se le nota distante. En el examen físico se palpa masa pélvica dolorosa a la que la paciente comprime durante la entreviste y afirma que siente miedo de que sea un cáncer .La paciente tiene dificultad al movilizarse.

ANALISIS Luego de la entrevista en la paciente se puede evidenciar signos y síntomas de depresión, Tristeza patológica, anhedonia, abulia ,pérdida de la confianza y autoestima ,trastornos del sueño, trastornos de la conducta alimentaria que cumplen con criterios como el tiempo para poder diagnosticarla según los criterios del CIE-10

PLAN Educativo: se debe proporcionar información sobre el afrontamiento de problemas en el caso de ser positivo el diagnóstico de cáncer, incentivar al paciente a que realice actividades o que retome su trabajo, se recomienda higiene del sueño tener un horario de sueño, dormir en un lugar acogedor. Diagnóstico: se debe confirmar o descartar diagnóstico de neoplasia, aplicación de test de Depresión de Beck

Terapéutico: Considere el asesoramiento de psicología interconsulta a psicología, mas farmacoterapia para el control del ánimo, yoga o un ejercicio que le incentiva, se aconseja compañía de la familia.

ANGELICA GIRON



HISTORIA CLINICA N°2 DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: NN Preferencia Sexual: Homosexual pasivo Lugar Nacimiento: Loja. Profesión: estilista

Edad: 43 años Sexo: masculino Etnia: mestizo Estado Civil: soltero Lugar Residencia: Quito, Pichincha. Instrucción: secundaria Religión: católico. Ideas Políticas: Ninguna

Número de Hijos: 0 Tipo condición de vivienda : Casa -Número de Cuartos: 3 -Servicios sanitarios: Todo

RESUMEN DE LA CONDICION CLINICA Paciente masculino de 43 años de edad, con antecedente de VIH positivo hace 7 años que hace 4 meses abandona el tratamiento acude porque hace 15 días y sin causa aparente presenta dolor testicular 10/10

MOTIVO DE CONSULTA: dolor testicular más diarrea ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 43 años de edad, con antecedente de VIH positivo hace 7 años que hace 4 meses abandona el tratamiento acude porque hace 15 días y sin causa aparente presenta dolor testicular 10/10 acompañado de diarrea acuosa de 6 a 10 deposiciones diaria SUBJETIVO Paciente proveniente nacida y residente en Quito, homosexual con diagnóstico de VIH hace 7 años que hace 4 meses decide abandonar el tratamiento, antecedente de paperas en l a infancia , paciente refiere que desconoce patología de sus familiares, hábitos alimenticios normales 3 comidas diarias rico en proteínas no frutas, abundantes bebidas dulces, alcohol ocasional, tabaco 1 al día, consumo de cocaína 2 veces al día desde hace 4 años la última vez que lo consumió fue el día anterior a la entrevista, no realiza ningún ejercicio físico

HISTORIA EDUCACIONAL Ingresa al jardín a los 5años, no recuerda acontecimiento importantes en este, en la escuela se llevaba muy bien con sus compañeras mujeres, los hombres le molestaban porque no le gustaba jugar al futbol, termino el colegio a los 19 años perdió 3 el curso dice que le gustaba estudiar y tenía una buena relación con sus compañeros y maestros, siguió en la academia belleza después de graduarse del colegio

HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL Trabaja desde los 17 años como vendedor de ropa en el negocio de su tío, desde los 20 años trabaja como estilista disfruta su trabajo, desde hace 7 años el negocio propio en el que trabajan dos estilistas que considera parte de su familia

HISTORIA FAMILIAR: paciente refiere que desde los 6 años sus papas le dejaron a vivir son su abuela materna, tiene 2 hermanas que siempre vivieron con sus padres, su relación con ellos todo el tiempo fue

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fría, pero desde que cumplió 20 años que acepto abiertamente su homosexualidad ha tenido muchos más conflictos por los que no mantiene contacto con familiares hace 10 años sus abuela murió paciente refiere que perdió a su único familiar

FAMILIOGRAMA

FUNCIONES PSÍQUICAS Paciente apático, agresivo. Niega alteraciones sensopercepciones, asegura que ha tenido más 500 parejas sexuales en toda su vida, afirma que desde su diagnóstico ha tenido más de 70 parejas sexuales de las que con la mayoría no usaba medidas de protección

Aspecto: hombre con ropa limpia vestido y maquillado de mujer, cabello largo ropa de colores extravagantes, pasa maquillándose la mayor parte de la entrevista Conciencia: consciente durante toda la entrevista Atención: tiende a prestar atención al entrevistador y al entorno. Orientación: paciente orientada las tres esferas Memoria: conservada Cálculo y Abstracción: conservado Conocimientos: conservados Realidad interna y externa: Conservada Raciocinio: juicio alterado, piensa en que su enfermedad no es peligrosa y no le importa contagiar a otras personas OBJETIVO SV: TA: 100/80 , FC: 100 ,SAT:91% ,FR:22 , Tº36.4 Paciente despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio y persona, febril, deshidratada . Glasgow 15/ 15, con pérdida de peso , dentadura en mal estado, dolor en testículo, presencia de manchas tanto en abdomen como en espalda

ANÁLISIS La infección por VIH o sida puede provocar desajustes y trastornos psicopatológicos por daño neuronal y neurotoxicidad y por su fuerte componente social producto del estigma y el temor a la muerte cercana e inevitable, que impacta la vida afectiva de las personas que viven con VIH sida, provocando devaluación personal y social

ANGELICA GIRON



Los rasgos de personalidad, los estilos de afrontamiento, las emociones negativas y las enfermedades psicopatológicas antes y después del diagnóstico pueden permitir o no a los pacientes con VIH/sida, en diferente grado, afrontar la enfermedad para lograr adaptación y bienestar. Las estrategias de afrontamiento que indican mala adaptación se relacionan con mayores síntomas de depresión, sufrimiento y dolor psíquico y la depresión crónica

CONSUMO DE SUSTANCIAS MALA ADAPTACION

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Edad: 22 años

Sexo: femenino

Etnia: mestizo

Estado Civil: unión libre

Lugar Nacimiento: Manabi.

Lugar Residencia: Quito, Pichincha. (hace 20años)

Instrucción: primaria

Profesión: Quehaceres domésticos

Ideas Políticas: Ninguna

Religión: católico.

Número de Hijos: 2 Tipo condición de vivienda : Casa arrendada -Número de Cuartos: 3 -Servicios sanitarios: Todo

RESUMEN DE LA CONDICIÓN CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal agudo ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 22 años refiere hace 2 días dolor epigástrico con un EVA 9/10 irradiación en cinturón, no se modifica con cambio de posición se auto medica con lo que controlaba el dolor disminuyendo a un EVA 5/10, se acompaña de nausea vómito, paciente en las últimas 24 horas presenta alza térmica de 38°

DIAGNÓSTICO: Pancreatitis Aguda Leve TRATAMIENTO: Hidratación y analgesia (paracetamol 1gr) SUBJETIVO Paciente niega antecedentes clínicos y quirúrgicos, no refiere alergias conocidas, los antecedentes familiares tío con Hipertensión arterial. Micción de 4 a 5 veces al día, defecatorio 1 vez cada dos días, alimentario: 2 veces al día en diferentes horarios, paciente niega consumo de alcohol, tabaco o drogas, los antecedentes ginecoobstetricos: menarquia a los 13 años con ciclos irregulares con flujo abundante y cólicos menstruales frecuentes ultima menstruación hace 1 año (por embarazo), inicio de vida sexual a los 13 años, 3 parejas sexuales, 2 embarazos a termino

HISTORIA EDUCACIONAL Ingresa a la escuela a los 5 años, no repite años, buena relación con sus compañeros. Ingresa al colegio a los 12 años, buena estudiante hace aproximadamente 4 años abandona el colegio en 5to curso por el motivo de su embarazo

HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL

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Trabaja desde los 8 años en restaurantes junto con su mamá, actualmente no trabaja por el nacimiento de su segunda hija

HISTORIA FAMILIAR: La paciente refiere que su relación familiar no fue buena, a su padre no lo conoció no sabe el nombre, su madre no compartía tiempo con ella por el trabajo, aunque había personas que no le alcanzaba para darles de comer, a los 17 años tiene una hija , se separa del padre de su hija porque este era casado y no se responsabilizó, a los 19 años conoce a su pareja actual y se va a vivir con el hace 3 meses nace su hija de este compromiso FAMILIOGRAMA

FUNCIONES PSÍQUICAS Triste , normopsiquica, euprosexica,hipotimia,hipobulica,anhedonia y niega alteraciones sensopercepciones, ideas suicidas pasivas por conflictos con el padre de su hija preocupación por no poder alimentar a la niña .

EXAMEN MENTAL ASPECTO: Mujer con facies normales, consciente, orientada en tiempo lugar y persona, viste bata del hospital limpia, buena higiene corporal, se muestra colaboradora. Observaciones específicas: mantiene contacto visual con el entrevistador. Lenguaje corporal: adecuado y coherente con el lenguaje verbal, conversa con su compañera de habitación, extraña a sus hijas. PENSAMIENTO: Lógico, normopisquica, coherente SENSOPERCEPCIÓN: normoestasia al momento del examen. SENSORIO: Conciencia: consciente durante toda la entrevista Atención: tiende a prestar atención al entrevistador y al entorno. Orientación: paciente orientada las tres esferas Memoria: remota,reciente e inmediata conservada Cálculo y Abstracción: conservado Conocimientos: conservados Realidad interna y externa: Conservada Raciocinio: Juicio,raciocinio y razonamiento conservados. OBJETIVO

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SV: TA: 100/80 , FC: 100 ,SAT:91% ,FR:22 , Tº36.4 Paciente despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio y persona, afebril, hidratada. Glasgow 15/15 (O4 V5 M6) Funciones mentales superiores conservadas. No existe atrofia de grupos musculares, movimiento articular de 4 extremidades presentes, músculos tónicos, fuerza 5/5 en las cuatro extremidades, reflejos profundos ++/++ en miembros superiores e inferiores, no reflejos patológicos, reflejo plantar indeterminado. Sensibilidad superficial conservada, marcha conservada, no se observa inestabilidad o anormalidades a la bipedestación

ANÁLISIS Reacción de ajuste normal la paciente demuestra mecanismos de afrontamiento normales maneja adecuadamente la ansiedad provocada por estar internada, capacidad adecuada de estar sola, capacidad de establecer relaciones personales adecuadas, controla de manera satisfactoria del dolor hay preocupación natural por el cuidado de su hija. La marcada diferencia de edad que existe con las parejas que ha tenido se puede considerar analizar que podría estar ligada a necesidades psicológicas por ausencia del padre, aunque este no es considerado un trastorno médico o psicológico

PLAN: TERAPÉUTICO Analgesia para controlar el dolor La paciente no recibe ningún tipo de psicoterapia, ni psicofármacos.

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Edad: 59 años

Sexo: masculino

Etnia: mestizo

Estado Civil: casado

Lugar Nacimiento: Salcedo, Cotopaxi

Lugar Residencia: Quito, Pichincha Religión: católico.

Instrucción: primaria incomp Ideas Políticas: Ninguna

Profesión: trabajo con aluminios

Número de Hijos: 2 Tipo condición de vivienda : Casa arrendada -Número de Cuartos: 4 -Servicios sanitarios: Todo

RESUMEN DE LA CONDICIÓN CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA: dolor de 2 de hombro derecho ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 59 años de edad ingresa por paresia de 2 meses de evolución, no se modifica con cambios de temperatura, se considera que es una paresia focal a causa metabólicas por de la resección intestinal se encuentra hipopotasemia e hipocalcemia, refiere que ha perdido aproximadamente 20 libras en menos de un mes

DIAGNÓSTICO: paresia focal TRATAMIENTO: control de electrolitos, calcitriol paracetamol 1 gramo intravenoso, SUBJETIVO Paciente con antecedentes que hace 18 años se realiza resección intestinal secundaria a isquemia mesentérica antecedente de colecistectomía , no refiere alergias co nocidas, los antecedentes familiares tío con Ca de estómago Micción de 5 veces al día, de 7 a 10 en la noche defecatorio 1 vez al día , alimentario: 2 veces al día en diferentes horarios comida abundante o calentada, paciente con consumo de alcohol de larga data desde los 12 años 3 días seguidos hasta llegar al embriagues, padecía amnesia lagunar tras el consumo, se portaba agresivo con esposa, no consume alcohol desde que está internado en esta casa de salud paciente niega consumo de tabaco o drogas como antecedentes familiares de importancia Ca de estómago en su hijo mayor

Historia Educacional Ingresa a la escuela a los 5 años, en la que estuvo hasta 5to año de educación básica no le gustaba estudiar por lo que repitió 3 er año, se retiró de la escuela por falta de recursos económicos

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HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL Trabaja desde 12 años hasta los 18 años como ayudante de carpintería no se sentía cómodo con su trabajo , tuvo problemas con un compañero de trabajo que incluso llego a golpearlo después de haber tomado , por lo que este lo denuncio actualmente trabajo en manejo de aluminio y vidrio negocio propio y trabaja solo no se siente satisfecho con su trabajo porque no le da grandes ganancias, la desesperación de que el dinero no le alcance lo llevo a empezar a tomar, paciente refiere que toma para sentirse mejor por no tener lo que otros tienen y que el dinero no le alcance para darle todo a su familia

HISTORIA FAMILIAR: el paciente refiere que su padre murió cuando él tenía 3 años du madre migro a quito por lo que hasta los 6 años vivió con sus tíos asevera que su relación familiar no fue buena, ya que sentía la preferencia de sus tíos por sus hijos, a los 6 años su madre le lleva a vivir a quito, convive con su padrastro el que es agresivo , hasta los 18 años cuando se casa y va a vivir a casa de sus suegros con los que tiene una buena relación dice fueron los padres que nuca tuvo por lo que sufrió mucho con su muerte hace 6 meses , tiene 4 hijos con los que tiene una buena relación FAMILIOGRAMA

FUNCIONES PSÍQUICAS Preocupado por falta de dinero y dependencia al alcohol, normopsiquica, euprosexica, hipotimia, hipobulica, anhedonia y niega alteraciones sensopercepciones, agresivo tras consumo de alcohol, solitario, le desagradala compañía de la gente.

EXAMEN MENTAL

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ASPECTO: hombre con facies algicas, consciente, orientado en tiempo lugar y persona, viste bata del hospital limpia, buena higiene corporal, se muestra colaborador. Observaciones específicas: mantiene contacto visual con el entrevistador, Lenguaje corporal: adecuado y coherente con el lenguaje verbal, manifiesta malestar por la actitud de su compañero de habitación que grita y se queja. Pensamiento lógico, normopisquica, coherente sensibilidad conservada SENSORIO: Atención: tiende a prestar atención al entrevistador y al entorno., Orientación: paciente orientada las tres esferas, Memoria: conservada dificultad para recordad nombre de sus hijos, y nietos, Cálculo y Abstracción: conservado, Realidad interna y externa: Conservada Raciocinio: Juicio,raciocinio y razonamiento conservados. OBJETIVO SV: TA: 120/80 , FC: 98 ,SAT:91% ,FR:20 , Tº36.8 Paciente alerta orientada en las tres esferas, Glasgow 15/15 Funciones mentales superiores conservadas, fuerza muscular conservada 4/5 en 4 extremidades, hipotónico, ausencia de signos meníngeos, dolor en hombro derecho con EVA 8/10

ANÁLISIS El paciente padece de un consumo nocivo de alcohol, ya que a consecuencia de esto ha tenido daño orgánico, consume grandes cantidades de alcohol que llegan a la embriagues esto le trae lo que aumenta su agresividad con las personas.

Consumo Perjudicial: El diagnóstico requiere que se haya afectado la salud mental o física del que consume la sustancia. El paciente cumple con los criterios : consumo superior a los 12 meses, Consumo recurrente de alcohol, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo,Problemas legales repetidos relacionados con el alcohol, Consumo continuado del alcohol, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del alcohol PLAN:

Educacional: terapias conductuales, enseñar habilidades para manejo el estrés y cómo cambiar los pensamientos que le llevan a querer beber, a identificación de los pros y los contras Diagnóstico : aplicar encuesta AUDIT, evaluación familiar, ECO hepático Terapéutico: tratamiento conductivo conductual, recomendación de interconsulta con psiquiatría , paracetamol o tramador para el dolor, benzodiacepina para signos o síntomas de abstinencia, recomienda apoyo de la familia .

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HISTORIA CLINICA N°5 DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre: NN

Edad:30 años

Sexo: femenino

Etnia: mestizo

Estado Civil: divorciada

Lugar Nacimiento: Cotacachi

Lugar Residencia: Quito, Pichincha Religión: católico.

Instrucción: secundaria Ideas Políticas: Ninguna

Profesión: panaderia transfusiones: 1 hace 1 año

Número de Hijos: 1 Tipo condición de vivienda : Casa arrendada -Número de Cuartos: 2 -Servicios sanitarios: Todo.

RESUMEN DE LA CONDICIÓN CLÍNICA MOTIVO DE CONSULTA: parestesia del hemicuerpo izquierdo ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace aproximadamente 8 días presenta sensación de parestesias en hemicuerpo izquierdo que inicia en cara y se extiende a brazo y pierna izquierda, no se modifica con cambios de temperatura y se acompaña de cefalea nocturna que cede sin administración de fármacos, mareos, ,dolores articulares en hombro y rodillas por lo que acude a médico particular quien diagnostica de pol ineuritis y administra complejo B IM X 4 días, prednisona 20 mg tres veces al días , pregabalina 75 mg VO y diclofenaco 100 mg VO QD x 7 días, pero al aumentar sensación de adormecimientos en cara, mareo y dolor abdominal epigástrico. Teniendo como causa aparente estrés, cansancio en trabajo y hogar, ya que hace un año regresa de España el padre de su hija y trabajan juntos en una panadería, hace tres meses la paciente presenta ideas suicidas acompañado de llanto fácil y sueño no reparador. Polaquiuria hace 10 días.

DIAGNÓSTICO Adormecimiento en hemicuerpo izquierdo Depresión Hiperglicemia secundaria a la administración de corticoides

TRATAMIENTO Hidratación y protector gástrico

SUBJETIVO APP: Colon irritable diagnosticado hace 5 años toma medicación ocasional, con último episodio hace 1 mes. Tendinitis en hombro izquierdo hace 4 años. APQ: Legrado terapéutico por retención de placenta hace 12 años. HABITOS: ANGELICA GIRON



Micción: 4 a 5 veces al día Defecatorio: 1 vez cada dos días Alimentario: 2 veces al día en diferentes horarios Tabaco: No refiere Alcohol: Bebedor social Drogas: No refiere

ALERGÍAS: No refiere AGO: FUM: 22/11/17 G :1; A:0 ; P:1 ; C:0 ; HV:1 PAP TEST: Hace 1 año y medio donde reportan leve infección IVSA:15 AÑOS Parejas sexuales: 2 ETS: Infección por virus del papiloma humano diagnosticado hace 4 años

APF: Padre fallece con diagnóstico de Diabetes. HISTORIA EDUCACIONAL Ingresa a la escuela a los 5 años, no repite años, buena relación con sus compañeros. Ingresa al colegio a los 11 años, buena estudiante, hace

HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL Trabaja desde los 14 años en distintos trabajos relacionados con su título, actualmente trabaja en panadería propia con el padre de su hija.

HISTORIA FAMILIAR: La paciente refiere que su relación familiar no fue buena, y ella se independizó desde los 12 años, a los 18 años tiene una hija y se va a vivir con el Padre de su hija por 6 años del que se separa a causa de una infidelidad y después de esto él reside en Estados Unidos por 7 años y hace un año regresa a Ecuador. Es la tercera de 5 hermanos. FAMILIOGRAMA

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FUNCIONES PSÍQUICAS Deprimida, normopsiquica, euprosexica,hipotimia,hipobulica,anhedonia y niega alteraciones sensopercepciones, ideas suicidas pasivas por conflictos con el padre de su hija y estrés laboral.

EXAMEN MENTAL ASPECTO: Mujer con facies deprimida, consciente, orientada en tiempo lugar y persona, viste ropa propia limpia, buena higiene corporal, se muestra colaboradora, conación hipobulica, anhedonia. Observaciones específicas: voz baja, no mantiene contacto visual con el entrevistador. Lenguaje corporal: adecuado y coherente con el lenguaje verbal. AFECTO: Hipertimia displacentera de tipo tristeza. PENSAMIENTO: Lógico, normopisquica, coherente SENSOPERCEPCIÓN: normoestasia al momento del examen. OBJETIVO SV: TA: 110/60 , FC: 78 ,SAT:92% ,FR:17 , Tº36.4 Paciente despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio y persona, afebril, hidratada

EXAMEN NEUROLÓGICO EG: 15/15 (O4 V5 M6) Funciones mentales superiores conservadas

SISTEMA MOTOR: No atrofia de grupos musculares, movimiento articular de 4 extremidades presentes, músculos tónicos, fuerza 5/5 en las cuatro extremidades, reflejos profundos ++/++ en miembros superiores e inferiores, no reflejos patológicos, reflejo plantar indeterminado SISTEMA SENSITIVO: Sensibilidad superficial conservada, marcha conservada, no se observa inestabilidad o anormalidades a la bipedestación

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ANÁLISIS EPISODIO DEPRESIVO MODERADO En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo La paciente manifiesta un síndrome afectivo que corresponde a un episodio depresivo moderado porque cumple con los siguientes síntomas y criterios del CIE 10: duración más de 2 semanas, más de 4 síntomas característicos de depresión, la paciente presenta hipobulia, llanto fácil, ideas suicidas, hipertimia displacentera ,anhedonia, sueño no reparador, cansancio, cefalea y síntomas somático s de dolor como algias articulares, polaquiuria, síntomas gástricos. Además dificultad para co ntinuar realizando sus actividades cotidianas.

PLAN EDUCATIVO Informar a los familiares y al paciente sobre la condición del paciente y comorbilidades, así como las complicaciones que se pudieran presentar.

EXÁMENES Realizar test de depresión

TERAPÉUTICO Psicoterapia por el especialista Psicofármacos como inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina

Sertralina con dosis terapéuticas de 50 a 200 mg/día por seis semanas para su efectividad y luego sostener dichas dosis seis a nueve meses después de la recuperación.

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HISTORIA CLINICA N°6 DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre:NN

Edad: 32 Años

Sexo: masculino

Etnia: mestizo

Estado Civil: Soltero

Lugar Nacimiento: Quito

Lugar Residencia: Quito Religión: no refiere

Instrucción: superior (incompleta) Ideas Políticas: Ninguno

Profesión: Estudiante Número de Hijos: 0

Tipo condición de vivienda : casa -Número de Cuartos: 5 -Servicios sanitarios: Todos

RESUMEN DE LA CONDICION CLINICA MOTIVO DE CONSULTA: Diarrea de 15 días de evolución ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 32 años de edad, con diagnóstico de VIH hace 6 meses que abandono el tratamiento retroviral hace 4 meses , presenta hace 15 días diarrea en un numero de 12 al día, sin alza térmica, ni otros síntomas acompañantes

DIAGNÓSTICO: VIH TRATAMIENTO: Metronidazol , remitidita, Retrovirales SUBJETIVO Paciente con antecedentes VIH diagnosticada hace 6 meses, no refiere alergias conocidas, los antecedentes familiares tio materno con Hipertensión arterial, sus hábitos alimenticios son normales come 2 a 3 veces al día, Micción de 3 a 6 veces al día dependiendo de la cantidad de agua consumida, defecatorio diarrea acuosa los últimos 15 días con una frecuencia de 12 veces al día, paciente refiere consumo de alcohol todos los viernes después de clase y en eventos especiales desde los 15 años, tabaco desde los 15 años 2 a 3 por semana, drogas afirma haber probado cocaína a los 18 años pero no le gusto por lo que asegura no haberlo consumido desde esa ves, asegura que no tiene conductas sexuales de riesgo que su única relaciones sexuales sin protección han sido con su exprometida

Historia Educacional Ingresa a la escuela a los 5 años, tenía una buena relación con sus compañeros y maestros en el jardín gano un diploma por ser el mejor estudiante de su clasen la que estuvo hasta 5to año de educación básica no le gustaba estudiar por lo que repitió 3 er año, se retiró de la escuela por falta de recursos económicos

HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL

ANGELICA GIRON



Trabaja desde 12 años hasta los 18 años como ayudante de carpintería no se sentía cómodo con su trabajo , tuvo problemas con un compañero de trabajo que incluso llego a golpearlo después de haber tomado , por lo que este lo denuncio actualmente trabajo en manejo de aluminio y vidrio negocio propio y trabaja solo no se siente satisfecho con su trabajo porque no le da grandes ganancias, la desesperación de que el dinero no le alcance lo llevo a empezar a tomar, paciente refiere que toma para sentirse mejor por no tener l o que otros tienen y que el dinero no le alcance para darle todo a su familia

HISTORIA FAMILIAR: el paciente refiere que su padre murió cuando él tenía 3 años du madre migro a quito por lo que hasta los 6 años vivió con sus tíos asevera que su relación familiar no fue buena, ya que sentía la preferencia de sus tíos por sus hijos, a los 6 años su madre le lleva a vivir a quito, convive con su padrastro el que es agresivo , hasta los 18 años cuando se casa y va a vivir a casa de sus suegros con los que tiene una buena relación dice fueron los padres que nuca tuvo por lo que sufrió mucho con su muerte hace 6 meses , tiene 4 hijos con los que tiene una buena relación

FAMILIOGRAMA

FUNCIONES PSÍQUICAS Triste , normopsiquica, euprosexica,hipotimia,hipobulica,anhedonia y niega alteraciones sensopercepciones, ideas suicidas pasivas por conflictos con el padre de su hija preocupación por no poder alimentar a la niña .

ANGELICA GIRON



EXAMEN MENTAL ASPECTO: hombre con facies algicas, consciente, orientado en tiempo lugar y persona, viste bata del hospital limpia, buena higiene corporal, se muestra colaborador. Observaciones específicas: mantiene contacto visual con el entrevistador, Lenguaje corporal: adecuado y coherente con el lenguaje verbal, manifiest malestar por la actitud de su compañero de habitación que grita y se queja. Pensamiento lógico, normopisquica, coherente sensibilidad conservada SENSORIO: Atención: tiende a prestar atención al entrevistador y al entorno., Orientación: paciente orientada las tres esferas, Memoria: conservada dificultad para recordad nombre de sus hijos, y nietos, Cálculo y Abstracción: conservado, Realidad interna y externa: Conservada Raciocinio: Juicio,raciocinio y razonamiento conservados. OBJETIVO SV: TA: 120/80 , FC: 98 ,SAT:91% ,FR:20 , Tº36.8 Paciente alerta orientada en las tres esferas, Glasgow 15/15 Funciones mentales superiores conservadas, fuerza muscular conservada 4/5 en 4 extremidades, hipotónico, ausencia de signos meníngeos, dolor en hombro derecho con EVA 8/10

ANÁLISIS El paciente padece de un consumo nocivo de alcohol, ya que a consecuencia de esto a tenido daño orgánico, consume grandes cantidades de alcohol que llegan a la embriagues esto le trae lo que aumenta su agresividad con las personas.

Consumo Perjudicial: El diagnóstico requiere que se haya afectado la salud mental o física del que consume la sustancia. El paciente cumple con los criterios : consumo superior a los 12 meses, Consumo recurrente de alcohol, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo,Problemas legales repetidos relacionados con el alcohol, Consumo continuado del alcohol, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del alcohol PLAN:

Educacional: terapias conductuales, enseñar habilidades para manejo el estrés y cómo cambiar los pensamientos que le llevan a querer beber, a identificación de los pros y los contras Diagnóstico : aplicar encuesta AUDIT, evaluación familiar, ECO hepático Terapéutico: tratamiento conductivo conductual, recomendación de interconsulta con psiquiatría, paracetamol o tramador para el dolor, benzodiacepina para signos o síntomas de abstinencia, recomienda apoyo de la familia .

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Psiquiatria caso clinico

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