pterigium

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. ANATOMI & FISIOLOGI A. Anatomi Konjungtiva

Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sclera dan kelopak mata bagian belakang. Berbagai macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva. Konjungtiva ini mengandung sel musin yang dihasilkan oleh sel goblet. 2 Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu : -

Konjun Konjungti gtiva va tarsal tarsal yang yang menutu menutupi pi tarsus, tarsus, konj konjung ungtiv tivaa tarsal tarsal ini sukar sukar digerakkan dari tarsus.

-

Konj Konjun ungt gtiv ivaa bulb bulbi, i, menut menutup upii scler scleraa dan dan muda mudah h dige digerak rakan an dari sclera sclera dibawahnya.

-

Konj Konjun ungt gtiv ivaa forn fornik iks, s, meru merupa paka kan n tempa tempatt pera perali liha han n konj konjun ungt gtiv ivaa tarsa tarsall dengan konjungtiva bulbi

2

Konjun Konjungti gtiva va bulbi bulbi dan fornik fornikss berhub berhubung ungan an sangat sangat longga longgarr dengan dengan  jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak bergerak

ambar !. Konjungtiva

2

B. Anatomi korna

Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata bagian depan.

2

Kornea terdiri dari lima lapis, yaitu : !. "pitel •

#ebalnya $% &m, terdiri atas $ lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih' satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.

•

(ada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel  poligonal di depanya melalui desmosom dan makula okluden' ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan  barrier.

2. )embran Bowman •

#erletak dibawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari  bagian depan stroma.

*. +troma •

#erdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang' terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu yang lama yang kadang-kadang sampai !$ bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. iduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

2

. membrane descement •

merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.

•

 bersifat

sangat

elastik

mempunyai tebal %m. 2

dan

berkembang

terus

seumur

hidup,

$. "ndotel •

 berasal dari mesotellium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 2%%m.

endotel

melekat

pada

hemidesmosom dan /onula okluden.

membrane

descement

melalui

2

Kornea dipersyarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke 0 saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrane bowman melepaskan selubung schwannya. +eluruh lapis epitel dipersarafi sampai  pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. aya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu * bulan.

2

#rauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan system  pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. "ndotel tidak mempunyai daya regenarasi. 2  Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. (embiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea dimana % dioptri dari $% dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.2

ambar 2. +usunan 1apisan Kornea

!. PT"#IGIUM A. $%inii Ptrigium

(terygium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. (ertumbuhan ini biasanya terletak  pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. 2

ambar . (terigium

B. "'i(mo)ogi Ptrigium

i merika +erikat, kasus pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya. i daratan merika serikat, (revalensinya berkisar kurang dari 23 untuk daerah di atas % o lintang utara sampai $-!$3 untuk daerah garis lintang 24-*5o. +ebuah hubungan terdapat antara peningkatan  prevalensi dan daerah yang terkena paparan ultraviolet lebih tinggi

di

 bawah garis lintang. +ehingga dapat disimpulkan penurunan angka kejadian di lintang atas dan peningkatan relatif angka kejadian di lintang bawah. 4 i 6ndonesia, hasil survei epartemen Kesehatan 76 #ahun !842  pterigium menempati urutan ketiga terbesar 94,8 3; dari penyakit mata.
kesehatan indra penglihatan dan pendengaran tahun !88$ prevalensi  penyakit mata di +ulawesi =tara menempatkan pterigium pada urutan  pertama 9!,8 3;.$ )andang pada tahun !8% menemukan !,58 3  pterigium khususnya di !8 desa dan !,$% 3 pterigium di * ibukota kecamatan di Kabupaten )inahasa. i )inahasa, pterigium merupakan  penyakit mata nomor * sesudah kelainan refraksi dan penyakit infeksi luar. )angindaan 6>, Bustani >) melaporkan 2!,*$ 3 pterigium di 2 desa di Kabupaten )inahasa =tara, hasil !2,82 3 pada pria dan 4,* 3 pada wanita, 8,$$ 3 berusia di atas $% tahun, dengan pekerjaan petani sebesar !%,!! 3 terbanyak adalah pterigium stadium * yaitu 2,!! 3 yang tumbuh di bagian nasal sebesar $$,25 3. 5,

*. "tio)ogi Ptrigium

"tiologi pterigium tidak diketahui dengan jelas. iduga merupakan suatu neoplasma, radang dan degenerasi yang disebabkan oleh iritasi kronis akibat debu, pasir, cahaya matahari, lingkungan dengan angin yang banyak dan udara yang panas selain itu faktor genetik dicurigai sebagai faktor  predisposisi.8,!% ?aktor resiko yang mempengaruhi pterygium adalah lingkungan yakni radiasi ultraviolet sinar matahari, iritasi kronik dari bahan tertentu di udara dan faktor herediter. !. 7adiasi ultraviolet ?aktor resiko lingkungan yang utama sebagai penyebab timbulnya  pterygium adalah terpapar sinar matahari. +inar ultraviolet diabsorbsi kornea dan konjungtiva yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan  proliferasi sel. 2. 6ritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area limbus atau perifer kornea merupakan pendukung terjadinya teori keratitis kronik dan terjadinya limbal.

. Pato%iio)ogi Ptrigium

"tiologi  pterygium tidak diketahui dengan jelas. #etapi penyakit ini lebih sering pada orang yang tinggal di daerah iklim panas. @leh karena itu gambaran yang paling diterima tentang hal tersebut adalah respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti paparan terhadap matahari 9ultraviolet;, daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang dan debu atau faktor iritan lainnya. (engeringan lokal dari kornea dan konjungtiva yang disebabkan kelainan tear film menimbulkan pertumbuhan fibroplastik baru merupakan salah satu teori. #ingginya insiden  pterygium  pada daerah dingin, iklim kering mendukung teori ini. !2 =ltraviolet adalah mutagen untuk p$* tumor supresor gene pada limbal basal stem cell . #anpa apoptosis, transforming growth factor-beta diproduksi dalam jumlah berlebihan dan menimbulkan proses kolagenase meningkat. +el-sel bermigrasi dan angiogenesis. kibatnya terjadi  perubahan

degenerasi

fibrovaskular.

Aaringan

kolagen

dan

subkonjungtiva

terlihat terjadi

jaringan

subepitelial

degenerasi

elastoik

 proliferasi jaringan vaskular bawah epithelium dan kemudian menembus kornea. Kerusakan pada kornea terdapat pada lapisan membran bowman oleh pertumbuhan jaringan fibrovaskular, sering disertai dengan inflamasi ringan. "pitel dapat normal, tebal atau tipis dan kadang terjadi displasia. !2,!*

 Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. (ada keadaan defisiensi limbal stem cell , terjadi pembentukan jaringan konjungtiva pada  permukaan kornea. ejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran  basement dan pertumbuhan jaringan fibrotik. #anda ini juga ditemukan  pada  pterygium dan karena itu banyak penelitian menunjukkan bahwa  pterygium merupakan manifestasi dari defisiensi atau disfungsi limbal stem cell . Kemungkinan akibat sinar ultraviolet terjadi kerusakan limbal stem cell di daerah interpalpebra. (emisahan fibroblast dari jaringan pterygium menunjukkan perubahan  phenotype, pertumbuhan banyak lebih baik pada media mengandung serum dengan konsentrasi rendah dibanding dengan fibroblast konjungtiva

normal. 1apisan fibroblast pada bagian  pterygiun menunjukkan proliferasi sel yang berlebihan. (ada fibroblast  pterygium menunjukkan matri metalloproteinase, dimana matriks ekstraselluler berfungsi untuk jaringan yang rusak, penyembuhan luka, mengubah bentuk.
". Gja)a (an Tan(a Ptrigium

ejala klinis pterigium pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali 9asimptomatik;. Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain rasa perih, terganjal, sensasi benda asing, silau,  berair, gangguan visus, serta masalah kosmetik. ari pemeriksaan didapatkan adanya penonjolan daging, berwarna  putih, tampak jaringan fibrovaskular yang berbentuk segitiga yang terbentang dari konjungtiva interpalpebrae sampai kornea, jaringan berbatas tegas sebagai suatu garis yang berwarna coklat kemerahan, umumya tumbuh di daerah nasal 9pada 8%3 kasus;. ibagian depan dari apek  pterigium terdapat infiltrate kecil-kecil yang disebut Cislet of FuchD. (terigium yang mengalami iritasi dapat menjadi merah dan menebal yang kadang-kadang dikeluhkan kemeng oleh penderita. !$,!5,! Klasifikasi (terigium dibagi menjadi dua, yaitu: !. (terygium +impleks' jika terjadi hanya di nasalE temporal saja. 2. (terygium upleks' jika terjadi di nasal dan temporal. (terigium berdasarkan perjalanan penyakitnya dibagi 2 tipe yaitu pterigium  progresif dan pterygium regresif: ! •

(terigium progresif : tebal dan vascular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterygium 9disebut cap dari pterygium;.

•

(terigium regresif : tipis, atrofi, sedikit vascular . #ipe ini akhirnya akan membentuk membran yang tidak hilang.

(terigium juga dapat dibagi ke dalam  derajat yaitu : !4 •

erajat !: jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea.

•

erajat 2: jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea.

•

erajat *: sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran  pupil mata dalam keadaan cahaya normal 9pupil dalam keadaan normal sekitar * F  mm;

•

erajat : pertumbuhan  pterygium melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.

Pterigium derajat 3

Pterigium derajat 2

Pterigium derajat 4

ambar $. Klasifikasi pterigium berdasarkan derajatnya

F. $iagnoa Ban(ing Ptrigium 1. Pu(o'trigium

(seudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. +ering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea. $,5

ambar 5. (seeudopterigium

(erbedaan pseudopterigium dengan pterigium adalah

$

#abel !. (erbedaan (terigium engan (seudopterigium PT"#IGIUM

PS"U$OPT"#IGIUM

!.1okasi

+elalu di fissura palpebra

+embarang lokasi

2.(rogresifitas

Bisa progresif atau stasioner

+elalu stasioner 

*.7iwayat

penyakit =lkus kornea9-;

=lkus kornea 9G;

mata .#es sondase

!

>egatif

positif

Pinguku)a

(inguekula merupakan penebalan pada konjungtiva bulbi berbentuk segitiga dengan puncak di perifer dasar di limbus kornea, berwarna kuning keabu-abuan dan terletak di celah kelopak mata. #imbul akibat iritasi oleh angin, debu dan sinar matahari yang berlebihan. Biasanya pada orang dewasa yang berumur kurang lebih 2% tahun. !

)B7 . (6>="K=1 +ecara histopatologik ditemukan epitel tipis dan gepeng, sering terdapat hanya dua lapis sel. 1apisan subepitel tipis. +erat-serat kolagen stroma  berdegenerasi hialin yang amorf kadang-kadang terdapat penimbunan seratserat yang terputus-putus. apat terlihat penimbunan kalsium pada lapisan  permukaan. (embuluh darah tidak masuk ke dalam (inguekula akan tetapi  bila meradang atau terjadi iritasi, maka sekitar bercak degenerasi ini akan terlihat pembuluh darah yang melebar. #idak ada pengobatan yang khas, tetapi bila terdapat gangguan kosmetik dapat dilakukan pembedahan  pengangkatan.!

G. Pnata)akanaan Ptrigium 1. Non Farmako)ogi

+ecara teoritis, memperkecil terpapar radiasi ultraviolet untuk mengurangi

resiko

berkembangnya

pterygia

pada

individu

yang

mempunyai resiko lebih tinggi. (asien di sarankan untuk menggunakan topi yang memiliki pinggiran, sebagai tambahan terhadap radiasi ultraviolet sebaiknya menggunakan kacamata pelindung dari cahaya matahari. #indakan pencegahan ini bahkan lebih penting untuk pasien yang tinggal di daerah subtropis atau tropis, atau pada pasien yang memiliki aktifitas di luar, dengan suatu resiko tinggi terhadap cahaya ultraviolet 9misalnya, memancing, ski, berkebun, pekerja bangunan;. =ntuk mencegah berulangnya pterigium, sebaiknya para pekerja lapangan menggunakan kacamata atau topi pelindung. !. Farmako)ogi

(ada pterigium yang ringan tidak perlu di obati. =ntuk pterigium derajat !-2 yang mengalami inflamasi, pasien dapat diberikan obat tetes mata kombinasi antibiotik dan steroid * kali sehari selama $- hari. iperhatikan juga bahwa penggunaan kortikosteroid tidak dibenarkan  pada penderita dengan tekanan intraokular tinggi atau mengalami kelainan  pada kornea. +. B(a,

(ada pterigium derajat *- dilakukan tindakan bedah berupa avulsi  pterigium. +edapat mungkin setelah avulsi pterigium maka bagian konjungtiva bekas pterigium tersebut ditutupi dengan cangkok konjungtiva yang diambil dari konjugntiva bagian superior untuk menurunkan angka kekambuhan. #ujuan utama pengangkatan pterigium yaitu memberikan hasil yang baik secara kosmetik, mengupayakan komplikasi seminimal mngkin, angka kekambuhan yang rendah. (enggunaan )itomycin H 9))H; sebaiknya hanya pada kasus pterigium yang rekuren, mengingat komplikasi dari pemakaian ))H juga cukup berat. 1. Indikasi Operasi 



(terigium yang menjalar ke kornea sampai lebih * mm dari limbus



(terigium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi  pupil



(terigium yang sering memberikan keluhan mata merah, berair dan silau karena astigmatismus



Kosmetik, terutama untuk penderita wanita. 5

2. Teknik Pembedahan

#antangan utama dari terapi pembedahan

pterigium adalah

kekambuhan, dibuktikan dengan pertumbuhan fibrovascular di limbus ke kornea. Banyak teknik bedah telah digunakan, meskipun tidak

ada

yang

diterima

secara

universal

karena

tingkat

kekambuhan yang variabel. #erlepas dari teknik yang digunakan, eksisi pterigium adalah langkah pertama untuk perbaikan. Banyak dokter mata lebih memilih untuk memisahkan ujung pterigium dari kornea yang mendasarinya. Keuntungan termasuk epithelisasi yang lebih cepat, jaringan parut yang minimal dan halus dari permukaan kornea.! 

Tknik Bar S-)ra

)elibatkan eksisi kepala dan tubuh pterygium, sementara memungkinkan

sclera untuk epitelisasi. #ingkat kekambuhan

tinggi, antara 2 persen dan 48 persen, telah didokumentasikan dalam berbagai laporan.! 

Tknik Autogra%t Konjungtiva

)emiliki tingkat kekambuhan dilaporkan serendah 2 persen dan setinggi % persen pada beberapa studi prospektif. (rosedur ini melibatkan pengambilan autograft, biasanya dari konjungtiva  bulbar superotemporal, dan dijahit di atas sclera yang telah di eksisi pterygium tersebut. Komplikasi jarang terjadi, dan untuk hasil yang optimal ditekankan pentingnya pembedahan secara hatihati jaringan #enonIs dari graft konjungtiva dan penerima, manipulasi

minimal

grafttersebut. 1awrence

jaringan J.

dan


orientasi )BB+,

akurat dari

dari

ustralia

merekomendasikan menggunakan sayatan besar untuk eksisi  pterygium dan telah dilaporkan angka kekambuhan sangat rendah dengan teknik ini. !

a/ Ptr0gium / Ptr0gium (iangkat -/ (ara, 0ang (iangkat (/ Konjungtiva (i (ara, 0ang ti(ak trkna inar U2 mia) (ia3a, 'a)'ra u'rior/ (iangkat / konjungtiva trut (itransplant 

)B7 4. #"K>6K =#@7?# K@>A=>#60



*angkok Mmran Amnion

)encangkok membran amnion juga telah digunakan untuk mencegah kekambuhan pterigium. )eskipun keuntungkan dari  penggunaan membran amnion ini belum teridentifikasi, sebagian  besar peneliti telah menyatakan bahwa itu adalah membran amnion  berisi faktor penting untuk menghambat peradangan dan fibrosis dan epithelialisai.+ayangnya, tingkat kekambuhan sangat beragam  pada studi yang ada, diantara 2,5 persen dan !%, persen untuk  pterygia primer dan setinggi *,$ persen untuk kekambuhan  pterygia. +ebuah keuntungan dari teknik ini selama autograft

konjungtiva

adalah

pelestarian bulbar

konjungtiva. )embran

mnion biasanya ditempatkan di atas sklera , dengan membran  basal

menghadap

ke

atas

dan

stroma

menghadap

ke

 bawah. Beberapa studi terbaru telah menganjurkan penggunaan lem fibrin untuk membantu cangkok membran amnion menempel  jaringan episcleral dibawahnya. 1em fibrin juga telah digunakan dalam autografts konjungtiva. !

4. Tra'i Tama,an

#ingkat kekambuhan tinggi yang terkait dengan operasi terus menjadi masalah, dan terapi medis demikian terapi tambahan telah dimasukkan ke dalam pengelolaan pterigium. +tudi telah menunjukkan bahwa tingkat rekurensi telah jatuh cukup dengan penambahan terapi ini, namun ada komplikasi dari terapi tersebut.! ))H telah digunakan sebagai pengobatan tambahan

karena

kemampuannya untuk menghambat fibroblas. "feknya mirip dengan iradiasi beta. >amun, dosis minimal yang aman dan efektif belum ditentukan. ua bentuk ))H saat ini digunakan: aplikasi intraoperative ))H langsung ke sclera setelah eksisi pterygium, dan penggunaan obat tetes mata ))H topikal setelah operasi. Beberapa penelitian sekarang menganjurkan penggunaan ))H hanya intraoperatif untuk mengurangi toksisitas.! Beta iradiasi juga telah digunakan untuk mencegah kekambuhan, karena menghambat mitosis pada sel-sel dengan cepat dari pterygium, meskipun tidak ada data yang jelas dari angka kekambuhan

yang

tersedia. >amun, efek buruk dari radiasi termasuk nekrosis scleral , endophthalmitis dan pembentukan katarak, dan ini telah mendorong dokter untuk tidak merekomendasikan terhadap penggunaannya.! =ntuk mencegah terjadi kekambuhan setelah operasi, dikombinasikan dengan pemberian:

!. )itomycin H %,%23 tetes mata 9sitostatika; 2! tetesEhari selama $ hari, bersamaan dengan pemberian deamethasone %,!3 : ! tetesEhari kemudian tappering off sampai 5 minggu. 2. )itomycin H %,%3 9o, mgEml; : ! tetesEhari selama ! hari, diberikan bersamaan dengan salep mata deamethasone. *. +inar Beta . #opikal #hiotepa 9triethylene thiophosphasmide; tetes mata : ! tetesE * jam selama 5 minggu, diberikan bersamaan dengan salep antibiotik Hhloramphenicol, dan steroid selama ! minggu.5

5. Kom')ikai Ptrigium

!. Komplikasi dari pterigium meliputi sebagai berikut: -

angguan penglihatan

-

)ata kemerahan

-

6ritasi

-

angguan pergerakan bola mata.

-

#imbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea

-

ry "ye sindrom *

2. Komplikasi post-operatif bisa sebagai berikut:

I.

-

6nfeksi

-

=lkus kornea

-

raft konjungtiva yang terbuka

-

iplopia

-

danya jaringan parut di kornea *

Pn-ga,an (an Prognoa Ptrigium

(ada penduduk di daerah tropik yang bekerja di luar rumah seperti nelayan, petani yang banyak kontak dengan debu dan sinar ultraviolet dianjurkan memakai kacamata pelindung sinar matahari. 5 (englihatan dan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik, rasa tidak nyaman pada hari pertama postoperasi dapat ditoleransi, kebanyakan pasien setelah 4 jam post operasi dapat beraktivitas kembali.

5

7ekurensi  pterygium setelah operasi masih merupakan suatu masalah sehingga untuk mengatasinya berbagai metode dilakukan termasuk  pengobatan dengan antimetabolit atau antineoplasia ataupun transplantasi dengan konjungtiva. (asien dengan rekuren  pterygium dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion. =mumnya rekurensi terjadi pada * F 5 bulan pertama setelah operasi. 5 (asien dengan resiko tinggi timbulnya  pterygium seperti riwayat keluarga atau karena terpapar sinar matahari yang lama dianjurkan memakai kacamata sunblock dan mengurangi terpapar sinar matahari.

?#7 (=+#K

!. 6lyas +. 6lmu (enyakit )ata. "disi *. Aakarta : Balai (enerbit ?K=6 ' 2%%. hal:2-5, !!5 F !! 2. 0aughan , aniel et al. Konjungtiva dalam Opthalmologi Umum ed !. Jidya )edika. Aakarta. 2%%% *. +irlan ?, Jiyana 6(. +urvey morbiditas mata dan kebutaan di 6ndonesia, !88*-!885. Jarta kesehatan mata. !885 ' 066 : .

. a//ard , (terygium in 6ndonesia : prevalence, severity and risk factors. Br. A @phtalmol. 2%%2 ' 45 : !*!-5. $. irektorat Bina =paya Kesehatan (uskesmas. 1aporan hasil survey kasehatan indra penglihatan dan pendengaran di propinsi +umatera Barat dan +ulawesi =tara tahun !88$. Aakarta. 5. @ka (n. #he pterygium and its management. ept ofophtalmology irlangga university school of medicine dr. soetomo. eneral , Bustani >). 6nsiden pterigium di desa bahoi dan serei di pesisir pantai minahasa utara,2%%$ 4. 6lyas +. )ata )erah dalam (enuntun 6lmu (enyakit )ata. ?K =6. Aakarta. 2%%* 8. 1a/uarni. 2%%8. (revalensi (terigium di Kabupaten 1angkat 2%!%. #esis. ?akultas kedokteran =niversitas +umatra =tara. )edan !%. merican cademy @f @phthalmology. 2%%$-2%%5. Base and Hlinical +cience Hourse ,section 4, "ternal isease and Horne. (:*,%* !!. Khurana .K. 2%%. Hommunity @phthalmology in Homprehensive @phthalmology. ?ourth "dition. Hhapter 2%. >ew elhi. >ew ge international 1imited (ublisher.(: *-$ !2. # < #an onald et ll. 2%%$. (terigium.Hlinical @phthalmology. n sian (erspective Hhapter *.2. +aunder "lsevier.+ingapore. (: 2%-2! !*. 0aughan , aniel et al. Konjungtiva dalam Opthalmologi Umum ed !. Jidya )edika. Aakarta. 2%%% !. Jijana >. Ilmu Penyakit Mata. Binarupa ksara. Aakarta. !84* !$. .

ondhowiardjo

#jahjono,

+imanjuntak

J.+

ilbert,2%%5,

(terigium,(anduan )anagement Klinis (erdani, H0 @ndo, Aakarta,(: $5$4 !5. 6lyas +. (terigium dalam Sari Ilmu Penyakit Mata. ?K =6. Aakarta. 2%%* !. 6lyas +. )ata )erah dalam (enuntun 6lmu (enyakit )ata. ?K =6. Aakarta. 2%%* !4. Jisnujono +, dkk. (terigium dalam (edoman iagnosis dan #erapi, 7+= r. +oetomo, +urabaya. !88