RABIES
2.1 LATAR LATAR BELAKANG BELA KANG
Rabi Rabies es meru merupa paka kan n peny penyak akit it viru viruss akut akut dari dari siste sistem m saraf saraf pusat pusat yang yang mengenai semua mamalia dan ditularkan oleh sekresi yang terinfeksi biasanya saliva. Sebagian besar pemajanan terhadap rabies melalui gigitan binatang yang terinfeksi, tapi kadang aerosol virus atau proses pencernaan atau transplantasi jaringan yang terinfeksi dapat memulai proses penyakit. Virus Virus yang yang menjadi menjadi penyebabny penyebabnyaa adalah virus neurotropi neurotropik, k, yang yang hanya hanya dapat berkembang biak di dalam jaringan saraf. Dan ukurannya antara 1001!0 milimikron. Virus ini tahan terhadap kekeringan, akan tetapi mudah dimatikan dengan menggunakan antiseptic, sinar matahari langsung, pemanasan, dan radiasi dengan menggunakan sinar ultraviolet. "asa #nkubasi pada he$an sekitar %& minggu setelah gigitan he$an rabies, sedangkan pada manusia tergantung dari parah tidaknya luka gigitan, jauh tidaknya luka dengan susunan saraf pusat, banyaknya saraf pada luka, jumlah virus yang yang masuk, serta jumlah luka gigitan. Secara umum, umum, penularan penularan rabies terjadi terjadi diakibatkan diakibatkan infeksi infeksi karena gigitan gigitan binatang. 'amun rabies juga dapat menular melalui beberapa cara antara lain melalui cakaran he$an, sekresi yang mengkontaminasi membrane mukosa, virus yang masuk melalui rongga pernapasan, dan transplantasi kornea. Virus rabies menyerang jaringan saraf, dan menyebar hingga system saraf pusat, dan dapat meny menyeb ebab abka kan n ence enceph phalo alomy myel eliti itiss (rada (radang ng yang yang meng mengen enai ai otak otak dan dan medulla spinalis) spinalis)*
Distribusi rabies tersebar di seluruh dunia dan hanya beberapa negara yang bebas rabies seperti +ustralia, sebagian besar Skandinavia, #nggris, #slandia, unani, -ortugal, ruguay, /hili, -apua 'ugini, runai, Selandia aru, epang, dan 2ai$an.
2.2 DEFINISI
Rabi Rabies es meru merupa paka kan n peny penyak akit it viru viruss akut akut dari dari siste sistem m saraf saraf pusat pusat yang yang mengenai semua mamalia dan ditularkan oleh sekresi yang terinfeksi biasanya saliva. Sebagian besar pemajanan terhadap rabies melalui gigitan binatang yang terinfeksi, tapi kadang aerosol virus atau proses pencernaan atau transplantasi jaringan yang terinfeksi dapat memulai proses penyakit. 'ama lain untuk rabies hydrophobia, hydrophobia , la rage (-erancis), rage (-erancis), la rabbia (#talia), rabbia (#talia), la rabia (Spanyol), rabia (Spanyol), die tollwut (erman) (erman) atau di #ndonesia terkenal dengan nama penyakit +njing +njing 3ila.
2.3 SEJARAH
#stilah rabies dikenal sejak 4aman abylonia kirakira abad ke *% Sebelum "asehi (S") dan Democritus menulis secara jelas binatang menderita rabies pada tahu tahun n !00 !00 S". S". 2ulis ulisan an adan adanya ya infe infeks ksii rabi rabies es pada pada manu manusi siaa deng dengan an gejal gejalaa hydrophobia dilaporkan hydrophobia dilaporkan pada abad pertama oleh /elsus dan gejala klinis rabies baru ditulis pada abad ke1& oleh 5racastoro, seorang dokter #talia. -ada tahun
*
1660 7ouis -astuer mendemostrasikan adanya infeksi pada susunan saraf pusat. -engobatan dilakukan dengan cara kauterisasi sampai ditemukannya vaksin oleh 7ouis -astuer pada tahun 166!. pertumbuhan virus rabies pada jaringan ditemukan
pada tahun 18%0 dan baru dapat diperlihatkan dengan mikroskop
elektron pada tahun 18&0.
2.4 ETIOLOGI
Virus
rabies merupakan virus asam ribonuklet beruntai tunggal,
beramplop, berbentuk peluru dengan diameter 9! sampai 60nm termasuk anggota kelompok rhabdovirus. +mplop glikoprotein tersusun dalam struktur seperti tombol yang meliputi permukaan virion. 3likoprotein virus terikat pada reseptor asetilkolin, menambah neurovirulensi virus rabies, membangkitkan antibody neutralisasi dan antibody penghambat hemaglutinasi, dan merangsang imunitas sel 2. antigen nukleokapsid merangsang antibody yang mengikat komplemen. +ntibody netralisasi pada permukaan glikoprotein tampaknya bersifat protektif. +ntibody antirabies digunakan pada analisis imunofluororescent diagnostic yang umumnya ditujukan pada antigen nukleokapsid. #solasi virus rabies dari spesies binatang yang berbeda dan memiliki perbedaan sifat antigenic dan biologic. Variasi : variasi ini bertanggung ja$ab terhadap perbedaan dalam virulensi antara isolasi. #nterferon diinduksi oleh virus rabies, khususnya dalam jaringan dengan konsentrasi virus yang tinggi, dan berperan dalam memperlambat infeksi yang progresif.
%
Virus rabies inaktif pada pemanasan; pada temperature !& $aktu paruh kurang dari 1 menit, dan pada kondisi lembab pada temperatur %9 dapat bertahan beberapa jam. Virus juga akan mati dengan deterjen, sabun, etanol =!>, solusi jodium. Virus rabies dan virus lain yang sekeluarga dengan rabies diklasifikan menjadi & genotipe. Rabies merupakan genotipe 1, mokola genotipe %, Duvenhage genotipe =, dan European bat lyssa-virus genotipe ! dan &.
2.5 DISTRIBUSI DAN INSIDENSI
Distribusi rabies tersebar di seluruh dunia dan hanya beberapa negara yang bebas rabies seperti +ustralia, sebagian besar Skandinavia, #nggris, #slandia, unani, -ortugal, ruguay, /hili, -apua 'ugini, runai, Selandia aru, epang, dan 2ai$an.
2.6 EPIDEMIOLOGI
Rabies terdapat dalam dua bentuk epidemiologik ? urban, disebarluaskan terutama oleh anjing, dan@atau kucing rumah yang tidak diimunisasi, dan sylvatic, disebarluaskan oleh sigung (skunk), rubah, raccoon, lu$ak (mongoos), serigala, dan kelela$ar. #nfeksi pada binatang yang jinak biasanya menunjukkan kelebihan reservoar infeksi sylvatic, dan manusia dapat terinfeksi oleh salah satunya. Aleh karena itu infeksi pada manusia cenderung terjadi pada tempat rabies bersifat en4ootik atau epi4ootik, yaitu jika terdapat banyak populasi binatang jinak yang tidak diimunisasi, dan manusia kontak dengan udara terbuka. Bematian karena rabies hanya sekitar 1000 dilaporkan oleh World Health Organization (CA) setiap tahun, sedangkan insidensi rabies di seluruh dunia diperkirakan lebih dari
=
%0.000 kasus pertahun. +sia tenggara, -hilipina, +frika dan +merika Selatan tropik adalah area tempat penyakit biasanya terjadi. -ada beberapa area endemik 1 sampai *> dari pasien yang diotopsi menunjukkan tanda : tanda rabies. -eningkatan penyebaran rabies yang hidup di darat dan peningkatan perjalanan ke negara : negara yang didalamnya terdapat rabies perkotaan telah membuat perhatian mengenai rabies klinis dan pencegahannya. Di +merika, rabies manusia sangat jarang, dan sebagian besar kasus sekarang berasal dari gigitan binatang yang terpajan di negara : negara yang didalamnya terdapat endemik rabies anjing. -ada sebagian besar area di dunia, anjing merupakan vektor penting virus rabies untuk manusia. +kan tetapi, serigala (Eropa timur, daerah kutub utara), lu$ak (+frika Selatan, Baribia), rubah (Eropa arat) dan kelela$ar (+merika Selatan) juga merupakan vektor penyakit yang penting. Di +merika, rabies kucing sekarang ini dilaporkan lebih sering daripada rabies anjing; sehingga vaksinasi kucing rumah sangat penting. Di +merika, rabies pada binatang buas bertanggung ja$ab terhadap sekitar 6!> rabies binatang yang dilaporkan, dengan anjing dan kucing hanya sekitar *%>. +kan tetapi, sebagian besar kasus profilaksis pasca pemajanan dihubungkan dengan gigitan anjing dan kucing. eberapa kasus penularan rabies dari manusia ke manusia melalui transplantasi kornea juga pernah ditemukan. =
2.7 TRANSMISI
#nfeksi terjadi biasanya melalui kontak dengan binatang seperti anjing, kucing, kera, serigala, kelela$ar dan ditularkan ke manusia melalui gigitan
!
binatang atau kontak virus (saliva binatang) dengan luka pada host ataupun melalui membran mukosa. Bulit yang utuh merupakan barier pertahanan terhadap infeksi. 2ransmisi dari manusia ke manusia belum pernah dilaporkan. #nfeksi rabies pada manusia terjadi dengan masuknya virus le$at luka pada kulit (garukan, lecet, luka robek) atau mukosa. -aling sering terjadi melalui gigitan anjing, tetapi bisa juga melalui gigitan kucing, kera atau binatang lainnya yang terinfeksi (serigala, musang, kelela$ar). /ara infeksi yang lain adalah melalui inhalasi dimana
dilaporkan terjadinya
infeksi
rabies pada orang
yang
mengunjungi gua kelela$ar tanpa adanya gigitan. Dapat pula kontak virus rabies pada kecelakaan kerja di laboratorium, atau akibat vaksinasi dari virus rabies yang masih hidup. 2erjangkitnya infeksi rabies juga dilaporkan pada tindakan transplantasi kornea dari donor yang mungkin terinfeksi rabies.
2.8 PATOGENESIS
Bejadian pertama pengenalan hidup melalui epidermis atau ke dalam membran mukosa. Replikasi viral a$al tampak terjadi dalam sel otot lurik di daerah inokulasi. Sistem saraf perifer terpajan pada berkas neurotendinal dan@atau neuromuskuler. Virus kemudian menyebar secara sentripetal naik ke saraf sampai sistem saraf pusat, mungkin melalui aksoplasma saraf perifer dengan kecepatan %mm@jam. Secara eksperimen, viremia terbukti terjadi, tetapi tidak dianggap mempunyai peranan pada penyakit yang secara alami didapat. Sekali virus mencapai sistem saraf pusat, virus melakukan replikasi secara eksklusif dalam substansia kelabu dan kemudian le$at secara sentrifugal sepanjang saraf autonom
&
untuk mencapai jaringan : jaringan lain termasuk kelenjar saliva, medula adrenalis, ginjal, paruparu, hepar, otot rangka, kulit dan jantung. -erjalanan menuju kelenjar saliva menyebabkan transmisi lanjutan penyakit melalui saliva yang terinfeksi. Virus juga tersebar pada air susu dan urine. -eriode inkubasi rabies sangat bervariasi, antara 10 hari sampai lebih dari 1 tahun (rata : rata 1 sampai * bulan). -eriode $aktu tampak tergantung pada jumlah virus yang masuk, jumlah jaringan yang terserang, mekanisme pertahanan penjamu dan jarak sesungguhnya virus berjalan dari daerah inokulasi ke sistem saraf pusat. Basus rabies manusia dengan periode inkubasi yang panjang ( * sampai dengan 9 tahun) telah dilaporkan tapi jarang terjadi. Respons imun penjamu dan strain viral juga dapat mempengaruhi ekspresi penyakit. Respons imun yang diperantai sel dicatat pada pasien dengan ensefalitis rabies, tetapi tidak ada pasien dengan rabies paralitik. 'europati rabies menyerupai penyakit viral lain pada sistem saraf pusat? hiperemia, berbagai derajat kromatolisis, piknosis nuklear dan neurofagia sel saraf; diinfiltrasi oleh limposit dan sel plasma ruang Virchow-Robin; infiltrasi mikroglia dan area parenkim
destruksi sel
saraf. -ada
model
he$an
eksperimental, sering terjadi infeksi adenohipofisis karena virus rabies, dengan pengurangan pada hormon pertumbuhan dan pelepasan vasopresin. 7esi rabies yang patognomik adalah badan negri. "assa eosinofilik ini, berukuran sekitar 10nm tersusun atas matriks fibilar halus dan partikel virus rabies. adan negri tersebar di seluruh otak, terutama kornu +mmon, korteks serebral, otak tengah, hipotalamus, sel purkinje serebelum dan ganglia dorsalis medulla spinalis. adan
9
negri tidak ditemukan pada sedikitnya *0> kasus rabies dan tidak adanya badan negri ini pada material otak tidak menyingkirkan diagnosis.
2.9 MANIFESTASI
"asa inkubasi rabies 8!> antara %= bulan, masa inkubasi bisa bervariasi antara 9 hari hingga 9 tahun, hanya 1> kasus dengan inkubasi 19 tahun. Barena lamanya inkubasi kadangkadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan. -ada anakanak masa inkubasi biasanya lebih pendek daripada orang de$asa. 7amanya masa inkubasi
dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka
gigitan, lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat), derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. 7uka pada kepala inkubasi *!=6 hari, dan pada ekstremitas =&96 hari. "anifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi = stadium? (1) prodromal non spesifik, (*) ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. (%) disfungsi pusat batang otak yang mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies, dan (=) jarang, sembuh. -eriode prodromal biasanya menetap selama 1 sampai = hari dan ditandai dengan demam, sakit kepala, malaise, mialgia, mudah terserang lelah (fatigue), anoreksia, nausea, dan vomitus, nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif. 3ejala prodromal yang menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan@atau fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan multiplikasi virus dalam gaglion dorsalis saraf sensoris yang mempersarafi area gigitan. 3ejala ini terdapat pada !0 sampai 60> pasien.
6
Stadium prodromal dapat berlangsung hingga 10 hari, kemudian penyakit akan berlanjut sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik. "ioedema dijumpai pada stadium prodromal dan menetap selama perjalanan penyakit. 5ase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan, rasa gembira, dan gelisah. "uncul rasa bingung, halusinasi, combativeness, penyimpangan alur pikiran yang aneh, spasme otot, meningismus, posisi opistotonik, kejang, dan paralisis fokal. ang khas, periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi bersama dengan berkembangnya penyakit, peride lucid menjadi lebih pendek sampai pasien akhirnya menjadi koma. iperestesi, dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap cahaya terang, suara keras, sentuhan, bahkan tiupan yang lembut sering terjadi. -ada pemeriksaan fisis, suhu tubuh naik hingga =0,&
8
cairan, tampak pada sekitar !0> kasus. 2erkenanya nukleus amigdaloideus menyebabkan priapismus dan ejakulasi spontan. -asien menjadi koma, dan terkenanya pusat respirasi menimbulkan kematian apneik. "enonjolnya disfungsi batang otak dini membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya dan bertanggung ja$ab pada perjalanan penyakit yang menurun cepat. Daya tahan hidup ratarata setelah mulainya gejala adalah = hari, dengan maksimum *0hari, kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial. Badang
kadang, rabies dapat terjadi sebagai paralisis asenden yang
menyerupai sindroma 7andry3uillanarrH (dumb rabies, rage tranuille). -ola klinis ini terjadi paling sering pada mereka yang digigit kelela$ar atau pada mereka yang mendapat profilaksis rabies pasca pemajanan. Besulitan menduga rabies jika disertai dengan paralisis asendens yang digambarkan dengan dokumentasi penularan virus dari orang ke orang pada transplantasi jaringan. aringan transplan dari dua donor yang meninggal karena dicurigai sindroma !andry-"uillan-#arr$ menimbulkan rabies klinis dan kematian pada resipien. -emeriksaan patologik retrospektif pada otak dari kedua resipien menunjukkan badan negri, dan virus rabies selanjutnya diisolas dari setiap mata donor yang dibekukan. 2abel 1. -erjalanan -enyakit -enderita Rabies St!"#$
#nkubasi
•
L$%& '( )*#*+ I %0 hari (*!>)
•
%080 hari (!0>)
•
80 hari : 1 tahun (*0>)
•
M%",-*t*" )"%"* 2idak ada
J1 tahun (!>)
10
-rodromal *10 hari
-arestesi,
nyeri
pada
gigitan,
demam,
luka
malaise,
anoreksia, mual K muntah, nyeri kepala,
lethargi,
agitasi,
anLietas, depresi 'eurologik akut •
5urious (60>) *9 hari
alusinasi, bingung, delirium, tingkah
laku
aneh,
menggigit,
agitasi,
hidropobia,
hipersalivasi,
disfagia,
afasia,
inkoordinasi, hiperaktif, spasme faring, aerofobia, hiperventilasi, disfungsi
saraf
otonom,
sindroma abnormalitas +D •
-aralisis flaksid
-aralitik *9 hari
%utonomic
Boma 01= hari
instability,
hipoventilasi, apnea, henti nafas, hipotermia@hipertermia, hipotensi,
disfungsi
rhabdomiolisis,
pituitari,
aritmia
dan
henti jantung
2.1/ KOMPLIKASI
erbagai komplikasi dapat terjadi pada penderita rabies dan biasanya timbul pada fase koma. Bomplikasi neurologik dapat berupa peningkatan tekanan intrakranial; kelainan pada hipotalamus berupa diabetes insipidus, sindrom
11
abnormalitas
hormon
antidimetik
(S++D);
disfungsi
otonomik
yang
menyebabkan hipertensi, hipotensi, hipertemia@hipotermia, aritmia dan henti jantung. Bejang dapat lokal maupun generalisata dan sering bersamaan dengan aritmia dan gangguan respirasi. -ada stadium prodromal sering terjadi komplikasi hiperventilasi dan alkalosis respiratorik, sedangkan hipoventilasi dan depresi pernafasan terjadi pada fase neurologik akut. ipotensi terjadi karena gagal jantung kongestif, dehidrasi dan gangguan otonomik.
2.11 TEMUAN LABORATORIUM
-ada a$al penyakit hemoglobin dan kimia darah rutin normal, tapi abnormalitas terjadi bersamaan dengan disfungsi hipotalamus, perdarahan gastrointestinal, dan komplikasi lainnya. umlah leukosit perifer agak meningkat (1*000 sampai 19000 sel permikroliter) tapi mungkin normal atau setinggi %0000 sel per mikroliter. Seperti pada setiap infeksi virus, diagnosis spesifik rabies tergantung pada (1) isolasi virus dari sekresi yang terinfeksi Msaliva, jarang cairan serebrospinalis (/S5), atau jaringan (otak)N, (*) petunjuk serologik infeksi akut, atau (%) adanya antigen virus dalam jaringan yang terinfeksi, misalnya, apusan impresi kornea, biopsi kulit, atau otak. Sampel otak diperoleh dengan pemeriksaan postmortem atau pada biopsi otak yang ditujukan untuk (1) pemeriksaan inokulasi tikus untuk isolasi virus (*) pe$arnaan antibodi fluoresen (5+, fluorescent antibody) untuk antigen virus, dan (%) pemeriksaan histologik dan@atau mikroskopik elektron untuk melihat badan 'egri.
1*
ika pasien tidak pernah menerima imunisasi antirabies, kenaikan antibodi netralisasi terhadap virus rabies sebanyak = kali lipat dalam serangkaian sampel serum merupakan diagnostik. ika pasien menerima vaksin rabies, petunjuk untuk diagnosis mungkin diperoleh dari titer absolut antibodi netralisasi serum dan adanya antibodi netralisasi terhadap rabies dalam cairan serebrospinal. -rofilaksis rabies
pasca
pemajanan
jarang
menimbulkan
antibodi
netralisasicairan
serebrospinal terhadap rabies. ika adanya, biasanya dengan titer yang rendah, misalnya kurang dari 1?&=, sedangkan titer cairan serebrospinal dalam rabies manusia dapat bervariasi dari 1?*00 sampai 1?1&0000. #solasi virus sangat baik dilakukan pada minggu pertama dari bahan yang berasal dari saliva, hapusan tenggorokan, trakea, kornea, sampel biopsi kulit.otak, cairan serebrospinal dan kadangkadang urin. #solasi virus kadangkadang tidak berhasil didapatkan dari bahanbahan tersebut setelah 101= hari sakit, hal ini berhubungan dengan adanya neuralizing antibodi& Deteksi
neutrali4ing antibodi dalam serum
penderita
yang
tidak
divaksinasi dapat dipakai sebagai alat diagnostik. 2erdapatnya antibodi dalam cairan serebrospinal juga menegaskan diagnosis tetapi muncul *% hari lebih lambat dibandingkan dengan antibodi serum dan kurang bermanfaat pada a$al penyakit, namun dipakai untuk mengevaluasi respons antibodi pada serum dan /SS sesudah vaksinasi yang memberikan kadar tinggi (pada /SS kadarnya **!> dari serum). 5luororescent antibodies test (5+2) dengan cepat mengidentifikasi antigen virus rabies di jaringan otak, sedimen cairan serebrospinalis, urin, bahkan setelah
1%
teknik isolasi virus tidak berhasil. Sensitivitas tes ini bahkan &0100>. 5+2 pada hapusan kornea sangat tidak sensitif untuk digunakan karena sering terjadi positif palsu. -ada a$al penyakit (minggu #) 5+2 dari kulit leher merupakan tes yang paling sensitif $alaupun dapat terjadi negatif palsu. Di +merika Serikat, tes standard adalah rapid fluororescent focus inhibition test (R55#2) untuk mendeteksi antibodi spesifik, dimana hasil diperoleh dalam $aktu =6 jam. * -ada 9180> penderita rabies ditemukan negri bodies yang khas untuk penyakit tersebut, yang bersifat asidofilik, berbentuk bulat dan pada yang klasik terdapat butirbutir basofilik didalamnya. 'egri bodies dapat dilihat melalui pemeriksaan histologis biopsi jaringan otak penderita post mortem dan jaringan otak he$an terinfeksi atau he$an yang diinokulasi dengan virus rabies. Deteksi R'+ virus rabies seperti juga pada infeksi virus lainnya dapat dilakukan melalui pemeriksaan Reverse-'ranscriptase (olymerase )hain Reaction (R2-/R)
2.12 DIAGNOSIS BANDING
Rabies harus difikirkan pada semua penderita dengan gejala neurologik, psikiatrik atau laringofaringeal yang tak bisa dijelaskan, khususnya bila terjadi di daerah endemis atau orang yang mengalami gigitan binatang pada daerah endemis rabies.= -enderita rabies harus dibedakan dengan rabies histerik yaitu suatu reaksi psikologik orangorang yang terpapar dengan he$an yang diduga mengidap rabies. -enderita dengan rabies histerik akan menolak jika diberikan minum
1=
(pseudohidropobia) sedangkan pada penderita rabies sering merasa haus dan pada a$alnya akan menerima air dan minum, yang akhirnya menyebabkan spasme laring. 2etanus dapat dibedakan dengan rabies melalui masa inkubasinya yang pendek, adanya trismus, kekakuan otot yang persisten diantara spasme, status mental normal, cairan serebrospinal biasanya normal dan tidak terdapat hidropobia. Ensefalitis dapat dibedakan dengan metode pemeriksaan virus dan tidak dijumpai hidropobia. Rabies paralitik dapar dikelirukan dengan Syndroma "uillain #arre transverse myelitis, japanese ensefalitis, herpes simpleks ensefalitis, poliomielitis atau ensefalitis post vaksinasi. -ada poliomielitis saat timbul gejala neurologik sudah tidak ada demam, dan tidak ada gangguan sensorik. Ensefalitis post vaksinasi rabies terjadi 1 ?*00 : 1?1&00 pada vaksinasi nerve tissue rabies vaccine, dibedakan dengan mulai timbulnya gejala cepat, dalam * minggu setelah dosis pertama. -emeriksaan neurologik yang teliti dan pemeriksaan laboratorium berupa isolasi virus akan membantu diagnosis. Diagnosa banding dalam kasus pasien suspek rabies meliputi banyak penyebab dari ensephalitis, yang pada umumnya karena infeksi dari virus seperti herpesvirus, enterovirus, dan arbovirus. Virus yang sangat penting untuk dijadikan diagnosa banding adalah herpes simpleks tipe 1, varicella4ooster dan enterovirus seperti coLsackievirus, echovirus, poliovirus, dan enterovirus manusia &6 hingga 91. 5aktor epidemilogik seperti cuaca, lokasi geograpi, umur pasien, ri$ayat
1!
perjalanan, dan pajanan yang mungkin untuk tergigit binatang dapat membantu menolong penegakan diagnosa.
2.13 PENANGANAN RABIES
2idak ada terapi untuk penderita yang sudah menunjukkan gejala rabies; penanganan hanya berupa tindakan suportif dalam penanganan gagal jantung dan gagal nafas. Calaupun tindakan pera$atan intensif umumnya dilakukan, hasilnya tidak
menggembirakan.
pera$atan
intensif
hanyalah
metode
untuk
memperpanjang dan bila mungkin menyelamatkan hidup pasien dengan mencegah komplikasi respirasi dan kardiovaskuler yang sering terjadi. #solasi penderita penting segera setelah diagnosa ditegakkan untuk menghindari rangsangan rangsangan yang dapat menimbulkan spasme otot dan mencegah penularan. Staf rumah sakit perlu menghindarkan diri terhadap penularan virus dari air liur, urin, air mata, cairan lain dan yang paling berbahaya adalah kontak dengan mukosa atau kulit yang terluka khususnya akibat gigitan dengan universal precaution (memakai sarung tangan dan sebagainya). Virus tidak menular melalui darah dan tinja. ang penting dalam penga$asan penderita rabies adalah terjadinya hipoksia, aritmia, gangguan elektrolit, hipotensi dan edema serebri. -enderita rabies dapat diberikan obatobat sedatif dan analgesik secara adekuat untuk memulihkan ketakutan dan nyeri yang terjadi. -enggunaan obat obat anti serum, anti virus, interferon, kortikosteroid dan imunosupresif lainnya tidak terbukti efektif.
1&
2.14 PEN0EGAHAN
Setiap tahun lebih dari 1 juta orang +merika digigit binatang. -ada setiap keadaan, keputusan harus dilakukan kapan memulai profilaksis rabies pasca pemajanan. Betika memutuskan kapan harus memberikan profilaksis rabies, digunakan pertimbangan berikut? (1) apakah individu mengalami kontak fisis dengan saliva atau bahan lain yang mungkin mengandung virus rabies, (*) apakah rabies diketahui atau diduga pada spesies dan area yang dihubungkan dengan pemajanan (misalnya, semua individu dalam kepulauan +merika digigit kelela$ar yang kemudian lolos sebaiknya menerima profilaksis pascapemajanan), (%) keadaan sekitar pemajanan, dan (=) pengobatan alternatif dan komplikasi. ika rabies diketahui ada atau diduga ada pada spesies binatang yang terlibat pemajanan pada manusia, binatang itu ditangkap, jika mungkin. inatang buas atau yang sakit, binatang rumah yang tidak divaksinasi, atau berkeliaran terlibat dalam pemajanan rabies, khususnya binatang yang terlibat gigitan tanpa ada rangsangan, menunjukkan tingkah laku abnormal, atau diduga gila, sebaiknya dibunuh secara penuh perikemanusiaan, dan kepalanya segera dikirim ke laboratorium yang sesuai untuk pemeriksaan fluororescent antibody rabies. ika pemeriksaan otak dengan teknik fluororescent antibody negatif untuk rabies, dapat disimpulkan bah$a saliva tidak mengandung virus, dan orang yang terkena tidak perlu diobati. #ndividu yang terkena binatang buas yang lolos dan mengandung rabies (kelela$ar, skunk, serigala padang rumput, rubah, raccoon, dan lainlain). Dalam area tempat rabies diketahui atau diduga ada maka orang tersebut sebaiknya menerima imunisasi terhadap rabies baik pasif maupun aktif.
19
ika anjing atau kucing yang sehat menggigit orang, maka binatang itu ditangkap, diisolasi dan diobservasi selama 10 hari. ika timbul penyakit atau tingkah laku yang abnormal pada binatang itu selama periode observasi, binatang itu dibunuh untuk pemeriksaan fluororescent antibody. ukti percobaan dan epidemiologik menunjukkan bah$a binatang yang tetap sehat selama 10 hari setelah gigitan tidak akan menularkan virus rabies rabies pada $aktu menggigit. 2.14.1 P-%%%% #)
-engobatan lokal luka gigitan adalah faktor penting dalam pencegahan rabies. 7uka gigitan harus segera dicuci dengan sabun, dilakukan debridemen dan diberikan desinfektan seperti alkohol =090>, tinktura yodii, atau larutan ephiran 0.1>. luka akibat gigitan binatang penular rabies tidak dibenarkan untuk dijahit kecuali bila keadaan memaksa dapat dilakukan jahitan situasi. -rofilaksis tetanus dapat diberikan dan infeksi bakterial yang berhubungan dengan luka gigitan perlu diberikan antibiotik. 2.14.2 P,")*"* * %
Dasar vaksinasi post-e*posure (pasca paparan) adalah neutrali4ing antibody terhadap virus rabies dapat segera terbentuk dalam serum setelah masuknya virus kedalam tubuh dan sebaiknya terdapat dalam titer yang cukup tinggi selama setahun sehubungan dengan panjangnya inkubasi penyakit. neutralizing antibody tersebut dapat berasal dari imunisasi pasif dengan serum antirabies atau secara aktif diproduksi oleh tubuh oleh karena imunisasi aktif. 1 Secara garis besar ada * tipe vaksin anti rabies (V+R) yaitu a). +erve 'issue Vaccine ('2V) yang dapat berasal dari otak he$an de$asa seperti kelinci,
16
kambing, domba dan monyet atau berasal dari otak bayi he$an mencit seperti ucling .ouse #rain Vaccine (S"/); b). +on +erve 'issue Vaccine yang berasal dari telur itik bertunas (Duck Embryo Vaccine O DEV) dan vaksin yang berasal dari biakan jaringan seperti Human /iploid )ell Vaccine (D/V) dan (urified Vero )ell Rabies Vaccine (-VRV). -ada luka gigitan yang ringan pemberian vaksin saja sudah cukup tetapi pada semua kasus gigitan yang parah adn semua gigitan binatang liar yang biasanya menjadi vektor rabies, kombinasi vaksin dan serum anti rabies (S+R) adalah yang paling ideal dan memberikan proteksi yang jauh lebih baik dibandingkan dengan vaksin saja. S+R dapat digolongkan dalam golongan serum homolog yang berasal dari manusia ( Human Rabies 0mmune "lobulin O R#3) dan serum heterolog yang berasal dari he$an. /ara vaksinasi pasca paparan yang dilakukan pada paparan yang ringan berupa pemberian V+R secara intramuskuler pada otot deltoid atau anterolateral paha dengan dosis 0.! m7 pada hari 0, %, 9, 1=, *6 (regimen Essen@rekomendasi CA), atau pemberian V+R 0.! m7 pada hari
0, 9, *1 (regimen
Pagreb@rekomendasi Depkes R#). Barena mahalnya harga vaksin, di 2hailand digunakan regimen yang dinamakan 'hai Red )ross 0ntradermal (2R/#D), dengan pemberian dosis 0.1 m7 intradermal * dosis pada hari 0, %, 9 kemudian 1 dosis pada hari *6 dan 80. -ada orang yang sudah mendapat vaksin rabies dalam $aktu ! tahun terakhir, bila digigit binatang tersangka rabies, vaksin cukup diberikan * dosis pada hari 0 dan %, namun bila gigitan dikategorikan berat, vaksin diberikan lengkap. -ada luka gigitan yang parah, gigitan leher ke atas, pada
18
jari tangan dan genitalia diberikan S+R *0 # per kilogram berat badan dosis tunggal. /ara pemberian S+R adalah setengah dosis infiltrasi pada daerah luka dan setengah dosis intramuskuler pada tempat yang berlainan dengan suntikan S+R, diberikan pada hari yang sama dengan dosis pertama S+R.
2.14.3 P,")*"* -$%%
#ndividu dengan resiko kontak dengan virus rabies tinggidokter he$an, penyelidik gua, pekerja laboratorium dan pelatih binatangsebaiknya mendapat profilaksis prapemajanan dengan vaksin rabies. Cisata$an yang akan berkunjung ke daerahdaerah endemis seperti "eksiko, 2hailand, 5ilipina, #ndia, Sri 7anka dianjurkan mendapatkan pencegahan preeLposure. Vaksin anti rabies diberikan dengan dosis 1 m7 secara intramuskuler pada hari ke 0, 9, dan *6 lalu booster setelah 1 tahun dan tiap ! tahun. 2.14.4 E,-) *$"%)$")*" :)*"%*"
Vaksin anti rabies di samping memberikan perlindungan terhadap rabies juga dapat memberikan macammacam reaksi negatif pada tubuh manusia yaitu reaksi lokal, berupa bengkak, gatalgatal, eritema dan rasa sakit pada tempat suntikan serta reaksi umum berupa panas, malaise, mual muntah, diare dan mialgia. Beadaan ini dapat diatasi dengan pemberian kompres lokal pad tempat suntikan, anti histamin dan antipiretik. Bomplikasi neurologi yang cukup berbahaya adalah ensephalomielitis dengan gejala sakit kepala mendadak, panas, muntah, paresis, paralisis, parestesia, kaku kuduk, ataksia dan kejang. Bomplikasi ini biasanya terjadi pada vaksinasi
*0
dengan '2V yang berkaitan dengan protein myelin yang bersifat ensefalitogenik dan terjadi hipersensitivitas terhadap jaringan saraf. -ada pemakaian DEV dapat pula terjadi reaksi alergi terhadap protein telur bagi orang yang hipersensitif. -ada keadaan ini vaksinasi harus dihentikan dan penderita diberikan kortikosteroid dosis tinggi lalu diturunkan dosisnya secara bertahap. -ada pemberian D/V dapat terjadi gejala seperti sindroma "uillain #arre, namun sangat jarang. -ada vaksin generasi baru (-R/V) tidak pernah dialporkan lagi komplikasi ensefalomielitis. S+R dapat memberikan efek samping berupa reaksi anafilaksis dan serum sickness. Reaksi anafilaksis ditangani dengan pemberian adrenalin dan serum sickness diatasi dengan pemberian kortikosteroid dan antihistamin. Dosis booster D/V disertai demam, sakit kepala, nyeri otot dan sendi pada sekitar *0> resipien. 7ebih dari &> yang menerima booster D/V #" mengalami reaksi miripkompleks imun yang ditandai dengan urtikaria, arthritis, nausea, vomitus, dan kadangkadang angiodema. Reaksireaksi ini akan sembuh sendiri dan tampaknya dihubungkan dengan adanya Qpropriolaktonalbumin serum manusia yang berubah dalam vaksin dan timbulnya antibodi #gE terhadap antigen ini. #ndividu yang bekerja pada area resiko tinggi sebaiknya mendapat pengukuran antibodi secara periodik, dan dosis booster dianjurkan untuk mereka dengan titer antibodi yang rendah. "ereka dengan resiko yang sangat rendah dapat memilih untuk tidak menerima dosis booster rutin tapi hanya menerima imunisasi aktif dengan substansi yang mana saja.
*1
2.15 PROGNOSIS
Bematian karena infeksi virus rabies boleh dikatakan 100> bila virus sudah mencapai sistem saraf pusat. Dari tahun 16!9 sampai tahun 189* dari kepustakaan dilaporkan 10 pasien yang sembuh dari rabies namun sejak tahun 189* hingga sekarang belum ada pasien rabies yang dilaporkan hidup. -rognosis seringkali fatal karena sekali gejala rabies telah tampak hampir selalu kematian terjadi *% hari sesudahnya sebagai akibat gagal nafas@henti jantung ataupun paralisis generalisata.
erbagai penelitian dari tahun 186& hingga *000 yang
melibatkan lebih dari 600 kasus gigitan anjing pengidap rabies di negara endemis yang segera mendapat pera$atan luka, pemberian V+R dan S+R, mendapatkan angka survival 100>.
**
*%