RADIOGRAFÍA DE TÓRAX MEDIASTINO
Dr. Alberto J. Arranz EAP Repélega. Portugalete. Spain
ANATOMÍA DEL MEDIASTINO LÍMITES ANA ANATÓMICOS TÓMICOS SUPERIOR: APERTURA TORÁCICA ANTERIOR: ESTERNÓN POSTERIOR: VÉRTEBRAS TORÁCICAS LATERAL: PLEURA PARIETAL EN CADA LADO INFERIOR: DIAFRAGMA
ANATOMÍA DEL MEDIASTINO DIVISIONES ANATÓMICAS SE DIVIDE EN SUPERIOR EN INFERIOR POR MEDIO DE UNA LÍNEA QUE UNE EL ÁNGULO DE LOUIS DEL ESTERNÓN CON EL BORDE INFERIOR DE LA CUARTA VÉRTEBRA DORSAL. EL SACO PERICÁRDICO DIVIDE LA PARTE INFERIOR EN ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR.
ANATOMÍA DEL MEDIASTINO DIVISIONES ANATÓMICAS
ANATOMÍA DEL MEDIASTINO DIVISIONES ANATÓMICAS MEDIASTINO SUPERIOR MANUBRIO ESTERNAL POR DELANTE 4 PRIMERAS DORSALES POR DETRÁS APERTURA DEL TÓRAX POR ARRIBA POR ABAJO DEL ÁNGULO DE LOUIS AL BORDE INFERIOR DE LA 4ª DORSAL – PLEURAS VISCERALES A LOS LADOS – – – –
MEDIASTINO ANTERIOR – –
ESTERNÓN POR DELANTE BORDE CARDÍACO ANTERIOR POR DETRÁS
MEDIASTINO MEDIO BORDE CARDÍACO ANTERIOR POR DELANTE – TRAQUEA Y BORDE CARDÍACO POSTERIOR POR DETRÁS –
MEDIASTINO POSTERIOR TRAQUEA Y BORDE CARDÍACO POSTERIOR POR DELANTE – VERTEBRAS DORSALES POR DETRÁS –
MEDIASTINO SUPERIOR CONTENIDO VENA CAVA SUPERIOR Y VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS ARCO AÓRTICO Y SUS RAMAS PARTE SUPERIOR DE LA TRAQUEA, ESÓFAGO Y CONDUCTO TORÁCICO NERVIOS VAGOS, LARÍNGEOS RECURRENTES, RECURREN TES, FRÉNICOS Y PORCIÓN SUPERIOR DE LOS GANGLIOS SIMPÁTICOS PARTE SUPERIOR DEL TIMO GANGLIOS LINFÁTICOS
MEDIASTINO SUPERIOR
MEDIASTINO SUPERIOR
MEDIASTINO SUPERIOR
MEDIASTINO ANTERIOR CONTENIDO
PORCIÓN MÁS BAJA DEL TIMO TEJIDO ADIPOSO TEJIDO LINFÁTICO
MEDIASTINO MEDIO CONTENIDO CORAZÓN AORTA ASCENDENTE TRAQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES HILIOS PULMONARES ARTERIAS PULMONARES – VENAS PULMONARES – BRONQUIOS PRINCIPALES – GANGLIOS LINFÁTICOS HILIARES –
GANGLIOS LINFÁTICOS NERVIOS FRÉNICOS
MEDIASTINO POSTERIOR CONTENIDO
AORTA TORÁCICA DESCENDENTE ESÓFAGO VENAS ÁZYGOS VASOS INTERCOSTALES PLEXO ESOFÁGICO NERVIO VAGO NERVIOS ESPINALES CONDUCTO TORÁCICO
MEDIASTINO POSTERIOR
MEDIASTINO POSTERIOR
MASAS MEDIASTÍNICAS Se estima la incidencia de los tumores mediastínicos en 1 caso por 100.000 habitantes y año. Se presentan a cualquier edad y sin diferencias entre sexos. En adultos las tres cuartas partes son benignos, mientras que en niños la tasa de malignidad es más alta, entre un 40%-50%. El hallazgo casual de una masa mediastínica asintomática es sugestivo de benignidad (90%), mientras que si existen síntomas en más del 50% de los casos es maligno. La aparición de la lesión en niños o jóvenes es más sugestivo de malignidad que en adultos. Simón A, Peña T, T, García L, Martínez S. Enfermedades del mediastino. Medicine 2002;
MASAS MEDIASTÍNICAS CLÍNICA LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS SE PRODUCEN POR: POR CRECIMIENTO TUMORAL – PRODUCCIÓN DE SUSTANCIAS ENDOCRINAS – ASOCIACIÓN A ENFERMEDADES SISTÉMICAS –
CLÍNICA INDUCIDA POR EL CRECIMIENTO TUMORAL 1.
Dolorr opre Dolo opresi sivo vo de de loca localiliza zaci ción ón var varia iabl ble: e: por por tra tracci cción ón de de teji tejido doss o por por erosión ósea. 2. Tos, dis disne nea, a, estri estrido dorr y rar raraa vez vez hemo hemopti ptisis: sis: por la inf infilt iltrac ración ión de la trá tráque queaa y bronquios principales (tumores de mediastino medio). 3. Di Disf sfon onía ía po porr afe afect ctac ació iónn del del ne nerv rvio io re recu curr rren ente te.. 4. Sí Sínd ndro rome me de de la ve vena na cav cavaa supe superirior or por por inv invas asió iónn u obstr obstruc ucci ción ón de de dich dichaa vena. Se produce desarrollo de circulación venosa periférica colateral en cabeza, cuello y brazos, congestión facial y edema en esclavina (tumores de mediastino anterior). 5. Dis Disfag fagia ia por inv invasi asión ón o com compre presió siónn del del esó esófag fagoo (med (medias iastin tinoo pos poster terior ior). ). 6. Sí Sínd ndro rome me de de Hor Horne nerr por por afe afecta ctaci ción ón de de los los gang ganglilios os sim simpá pátic ticos os.. Se produce ptosis palpebral, enoftalmos, miosis y calor y sequedad de piel en el lado afecto. 7. Pa Pará rálilisi siss diaf diafra ragm gmát átic icaa por por inf infililtr trac ació iónn de ne nerv rvio io fr frén énico ico.. 8. In Insu sufifici cien enci ciaa cardí cardíac aca, a, arr arrititmi mias as y tap tapon onam amie ient ntoo peri pericá cárd rdic ico. o. 9. Der Derram ramee pleu pleural ral por inf infilt iltrac ración ión o irr irrita itació ciónn ple pleura ural;l; pue puede de apa aparec recer er quilotórax por obstrucción del conducto torácico. 10.. Co 10 Comp mpre resi sión ón de la mé médu dula la es espi pina nal.l. Simón A, Peña T, T, García L, Martínez S. Enfermedades del mediastino. Medicine 2002;
CLÍNICA INDUCIDA POR LIBERACIÓN DE SUSTANCIAS ENDOCRINAS 1. 2. 3.
Tumores germinales: ginecomast Tum stiia. Feocr croomocito tom ma: hip hipertensió iónn arte arterrial Teratoma: hipoglucemia
CLÍNICA INDUCIDA POR ASOCIACI ASOCIACIÓN ÓN A SÍNDROMES SISTÉMICOS 1. 2.
3.
El tim timom omaa se as asoc ocia ia a: mi mias aste teni niaa gr grav avis is,, hip hipog ogam amma magl glob obul ulin inem emia ia,, enfermedad de Whipple, aplasia de células rojas y colagenosis. eterminados tumores neurógenos a osteopatía hipertrófica. D eterminados Linfoma: fifiebre y su sudoración
Simón A, Peña T, T, García L, Martínez S. Enfermedades del mediastino. Medicine 2002;
MASAS MEDIASTÍNICAS ANTERIORES 1. TIMOMA 2. TUMORES GERMINALES – – –
TERATOMA SEMINOMA TUMORES GERMINALES NO SEMINOMATOSOS
3. BOCIO ENDOTORÁCICO 4. LINFOMAS – –
HODGKINIANOS NO HODGKINIANOS
5. QUISTE PERICÁRDICO 6. LIPOMA. ALMOHADILLA GRASA EPICÁRDICA 7. HERNIA DE MORGAGNI
TIMOMA Tumor más frecuente del mediastino anterior. Predomina entre los 50 y 60 años. Raro en la infancia Relación con enfermedades sistémicas en el 70%, con Miastenia Gravis en el 30-50% y con menor frecuencia con hipogammaglobulinemia y anemia aplásica. Mediastino anterior y superior. La sintomatología se produce según el grado de invasión, la sintomatología se produce a partir del grado III y tras invasión capsular c apsular con progresión a mediastino, pulmón, pericardio y vasos.
SINDROMES ASOCIADOS A TIMOMAS MIASTENIA GRAVIS APLASIA DE CELULAS ROJAS HIPOGAMMAGLOBULINEMIA SINDROME DE CUSHING MEGAESOFAGO ENFERMEDADES DE COLAGENO TIROIDITIS COLITIS ULCEROSA
TUMORES GERMINALES TERATOMA Contienen los elementos de las 3 capas germinales: endodermo, ectodermo y mesodermo. Los benignos son los más frecuentes. En la TC se ven como una masa bien delimitada con grasa, partes blandas, líquidos y calcificaciones. Suelen estar encapsulados y presentan realce anular tras la inyección de contraste. Ocasionalmente pueden romperse a bronquios, pleura o pericardio. Los malignos son tejidos con características histológicas de malignidad. Se presentan sobre todo en hombres. En la TC se aprecian como lesiones nodulares, mal definidas y suelen tener aspecto de masa sólida, aunque alguna vez se pueden presentar como quísticas. El tratamiento es quirúrgico, con buen pronóstico en el caso de los benignos.
TUMORES GERMINALES TERATOMA
TUMORES GERMINALES SEMINOMA Se presentan en hombres, generalmente en la 3ª década. Se manifiestan como grandes masas, homogéneas y densidad similar a los tejidos blandos. Histológicamente son iguales a los testiculares y tienen tendencia a la invasión de estructuras adyacentes y a metastatizar. El tratamiento combina cirugía, radioterapia y quimioterapia, Buen pronóstico ya que son tumores muy radio y quimiosensibles. En un 10% puede haber una elevación de la hormona gonadotrofina coriónica humana, pero nunca de la alfafetoproteína.
TUMORES GERMINALES NO SEMINOMATOSOS Comprenden el carcinoma embrionario, el tumor del seno endodérmico (saco vitelino), el coriocarcinoma y los tumores mixtos . En la TC estos tumores t umores suelen ser heterogéneos, con áreas mal definidas secundarias a hemorragias y necrosis. A menudo son infiltrantes y pueden ser espiculados. La RM R M refleja la naturaleza heterogénea de esta lesión. Son tumores muy agresivos y secretan a veces v eces gonadotrofina coriónica humana, alfa-fetoproteína y antígeno carcinoembrionario. Ocurren en hombres en la tercera y cuarta década de la vida. El tratamiento es con quimioterapia. La cirugía se reserva para los pacientes con evidencia radiológica de masa residual.
BOCIO ENDOTORÁCICO Generalmente son asintomáticos y se diagnostican en el contexto de un bocio de cuello que a la palpación se prolonga hacia abajo. Si son grandes pueden dar síndrome de la vena cava superior. En la radiografía de tórax se ven como masas en mediastino superior que desplazan tráquea y vasos. El estudio de bocio se completa con ecografía y gammagrafía, siendo la TC y RMN las técnicas complementarias para la valoración del tiroides intratorácico. El tratamiento es quirúrgico.
LINFOMA DE HODGKIN Solo el 5% tienen una afectación exclusiva mediastínica. El 85% de los casos comienza con afectación a este nivel. La localización más frecuente es el mediastino anterior. En la radiografía de tórax se presentan como conglomerados nodulares, bilaterales y asimétricos. La TC se utiliza para el diagnóstico de extensión, ya que permite la visión de las adenopatías y su estadiaje. El diagnóstico se realiza mediante biopsia ganglionar. El tratamiento se realiza con quimioterapia y radioterapia y excepcionalmente cirugía.
LINFOMA NO HODGKINIANO La afectación torácica es menos frecuente (40%-50%) que en Linfoma Hodgkin. A diferencia del Linfoma Hodgkin suele afectar a un único grupo ganglionar y la localización es más frecuente en grupos ganglionares superiores (prevasculares y pretraqueales). En la Rx de tórax se suele ver como una masa mediastínica única. La TC permite realizar el estudio de extensión. El diagnóstico histopatológico se realiza por punción o biopsia. El tratamiento se basa en quimioterapia y radioterapia, y el pronóstico está más en relación con el tipo histopatológico que con el estadio.
QUISTES MEDIASTÍNICOS QUISTE PERICÁRDICO Son la segunda lesión quística en cuanto a frecuencia. Se deben a un defecto de la cavidad c avidad celómica de la que se desarrollan la pleura, pericardio y peritoneo. La mayoría están en contacto con el diafragma y se sitúan en el ángulo cardiofrénico derecho . Deben distinguirse por tanto del almohadillado graso, lipomas y hernia de Morgani. Generalmente son asintomáticos y se presentan en la radiografía como una lesión homogénea de bordes bien definidos. En la TC se ve una lesión de densidad agua y forma habitualmente redondeada pero que puede cambiar en distintas fases de estudio
QUISTES MEDIASTÍNICOS QUISTE PERICÁRDICO
LIPOMA. ALMOHADILLA GRASA La almohadilla grasa epicárdica o la existencia de un lipoma son s on los casos más frecuentes de masas en ángulo cardiofrénico c ardiofrénico derecho. El lipoma es un tumor benigno que rara vez da síntomas puesto que es un tumor blando y deformable, excepto cuando su tamaño es muy grande. En la Rx de tórax presentan una menor densidad que los tejidos blandos y el músculo cardíaco. En la TC se ven como lesiones con bordes suaves y bien definidos,con densidad grasa. El liposarcoma es un tumor maligno poco frecuente. En la TC T C tiene valores de atenuación más heterogéneos, con bordes menos definidos, y en ocasiones signos de infiltración de estructuras adyacentes. El diagnóstico es histológico, observándose en el liposarcoma atipias celulares, fibrosis, neovascularización e infiltración tumoral. La lipomatosis es un cúmulo de grasa no encapsulada, benigna. Se asocia a obesidad, síndrome de Cushing o tratamiento corticoideo.
ALMOHADILLA GRASA EPICÁRDICA
HERNIA DE MORGAGNI
HERNIA DE MORGAGNI Los forámenes de Morgagni son pequeñas hendiduras limitadas por fibras diafragmáticas que se originan en el esternón y el 7º cartílago costal. De origen congénito, las hernias de Morgagni son más frecuentes en niños más mayores, mujeres, en edad media de la vida y en obesos. Son más frecuentes en el lado derecho, al estar el lado izquierdo tapado por el corazón. Opacidad bien definida, de contorno liso, en el ángulo cardiofrénico der. Las vísceras herniables en este caso son el hígado e intestino
HERNIA DE MORGAGNI
HERNIA DE MORGAGNI
MASAS MEDIASTÍNICAS MEDIAS 1. HERNIA DE HIATO 2. PATOLO TOLOGÍA GÍA GANGLIO GANGLIONAR NAR – – –
LINFOMA NO HODGKINIANO ENFERMEDAD DE CASTLEMAN AFECTACIÓN AFECT ACIÓN GANGLIONAR NO TUMORAL TUBERCULOSIS SARCOIDOSIS SILICOSIS
–
METÁSTASIS METÁST ASIS GANGLIONARES MEDIASTÍNICAS
3. QUISTE BRONCOGÉNICO 4. ANEUR ANEURISMA ISMA DE AORT AORTA A ASCEN ASCENDENTE DENTE 5. TUMORES TRAQUEALES
HERNIA DE HIATO Hernia diafragmática más frecuente del adulto. La debilidad congénita es importante. Factores adquiridos como obesidad y el embarazo son determinantes. Con frecuencia asintomática A nivel radiológico puede observarse una masa con nivel hidroaéreo en el mediastino postero inferior. En la Rx se observa un nivel hidroaéreo y un contorno que no se borra con el corazón http://www.meddean.luc.edu/lumen/
HERNIA DE HIATO
Imagen retrocardíaca característica con nivel hidroaéreo.
http://www.meddean.luc.edu/lumen/
HERNIA DE HIATO
LINFOMA NO HODGKINIANO La afectación torácica es menos frecuente (40%-50%) que en Linfoma Hodgkin. A diferencia del Linfoma Hodgkin suele afectar a un único grupo ganglionar y la localización es más frecuente en grupos ganglionares superiores (prevasculares y pretraqueales). En la Rx de tórax se suele ver como una masa mediastínica única. La TC permite realizar el estudio de extensión. El diagnóstico histopatológico se realiza por punción o biopsia. El tratamiento se basa en quimioterapia y radioterapia, y el pronóstico está más en relación con el tipo histopatológico que con el estadio.
ENFERMEDAD DE CASTLEMAN Descrita por primera vez en 1956. Proceso linfoproliferativo poco frecuente que se caracteriza por hiperplasia de los ganglios linfáticos. Existen dos variedades histológicas: la hialino-vascular y la plasmo-celular. La forma hialino-vascular es la más frecuente, ocurre en el 90% de los casos, se da en niños y jóvenes, suele ser asintomática y se localizada con la radiografía como una masa mediastínica y en la TC presenta un realce intenso típico tras el contraste. Cura con la exéresis ganglionar. La forma plasmo-celular o de células plasmáticas suele presentarse como un procesomulticéntrico, asociado a adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia. hepatoesplenomeg alia. Se da entre la quinta y sexta década y a menudo se presenta asociada a otras patologías como infecciones o neoplasias. El El pronóstico es malo en la mayoría de los casos a pesar del tratamiento con quimioterapia.
AFECTACIÓN GANGLIONAR NO TUMORAL En nuestro medio se debe fundamentalmentea tuberculosis, sarcoidosis y silicosis . En la tuberculosis suelen ser unilaterales, generalmente en el mismo lado en que está la lesión pulmonar. La presentación exclusivamente ganglionar es rara; es más frecuente en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos y predomina en el lado derecho. En la sarcoidosis suelen ser bilaterales y simétricas, la calcificación es frecuente y puede ser en “cáscara de huevo”; en la mitad de los casos hay
afectación pulmonar
LINFADENOPATÍAS POR TBC
Rx de tórax: tórax: Aumento de densidad de LM y LID con imágenes nodulares de contornos imprecisos sugestivas de adenopatías. TC:: Adenopatías mediastínicas paratraqueales derechas, retrocavas, TC subcarinales, paraesofágicas e hiliares derechas. Atelectasia laminar en segmento lateral del lóbulo medio.
METÁSTASIS GANGLIONARES Es la causa más frecuente de afectación tumoral mediastínica. El origen es en más del 80% de los casos pulmonar, y se afectan más los ganglios del mediastino medio. La afectación ganglionar por tumores malignos extratorácicos es rara (2,3%), siendo los más frecuentes los de cabeza, cuello, mama, tracto genitourinario y melanoma. La mayoría de la metástasis cursa con ganglios aumentados de tamaño, sin otras características distintivas. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax, TC, mediastinoscopia o PAAF.
QUISTE BROCOGÉNICO Es el quiste mediastínico más frecuente. Procede de restos embrionarios traqueales que quedan en el mediastino. Se localiza frecuentemente cerca del árbol traqueobronquial. Lesión de paredes finas recubiertas de epitelio respiratorio pseudoestratificado y ciliado, con glándulas mucosas, tejido fibroso, músculo liso y contenido desde acuoso a gelatinoso. Más frecuente en niños. Asintomático. Cuando da clínica es por compresión (tos, estridor y disnea) o por complicaciones (infección o hemorragia intraquística). El diagnóstico se realiza mediante Rx de tórax en la que se ve una lesión redondeada de bordes bien definidos y densidad homogénea. El tratamiento tradicionalmente es quirúrgico mediante mediastinoscopia, toracotomía, cirugía videotoracoscópica o por punción aspiración percutánea.
QUISTE BRONCOGÉNICO
ANEURISMA DE AORTA ASCENDENDENTE
TUMORES TRAQUEALES Los tumores de la tráquea y de la carina principal originan un estrechamiento lento y progresivo de la luz de la vía aérea. Los pacientes tienen una clínica prolongada de disnea de esfuerzo, con ruidos respiratorios, que fácilmente se confunde con la del asma bronquial o la EPOC. La histología más prevalente en este tipo de neoplasias es la del carcinoma adenoideo quístico (40%), que se sigue de cerca por la del carcinoma epidermoide (36%). Asimismo, la tráquea también puede afectarse por la progresión de neoplasias del esófago, el tiroides o linfomas, como el de Hogdkin. El tratamiento del cáncer traqueal es esencialmente quirúrgico, mediante resecciones radicales, si es posible con intención curativa. Sin embargo, en muchos casos son necesarias las técnicas paliativas, por lo que en la actualidad se dispone de prótesis, laserterapia, crioterapia y braquiterapia
MASAS MEDIASTÍNICAS POSTERIORES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
TUMORES NEUROGÉNICOS MENINGOCELE ABSCESO PARAVERTEBRAL QUISTES ENTÉRICOS QUISTES NEUROENTÉRICOS HERNIA DE BOCHDALEK ANEURISMA DE AORTA DESCENDENTE HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR TUMORES ESOFÁGICOS
TUMORES NEUROGÉNICOS Los tumores neurogénicos son la causa más frecuente de neoplasias del mediastino posterior. El 70-80% son benignos. Un 50% son asintomáticos Clasificación –
Derivados de los nervios periféricos Neurilenoma (schwannoma o neurinoma) Neurofibroma Schwannoma maligno
–
Tumores de las células ganglionares simpáticas Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma
–
Tumores de células c élulas paraganglionicas Feocromocitoma Paragangliomas
Una manera de distinguir entre tumores de vainas nerviosas y los de células ganglionares es fijarse en el eje mayor de la lesión. Los tumores de las vainas tienen una disposición horizontal, mientras que los de células ganglionares siguen una disposición vertical.
NEURILEMOMA Tumor mediastínico posterior más frecuente Se originan en las células de Schwann que envuelven las fibras nerviosas periféricas. Predominan a los 30-50 años Mayoritariamente benignos. Crecimiento lento, asintomáticos. Pasan por los agujeros de conjunción, por lo que pueden adoptar la forma de reloj de arena.
NEURILEMOMA
NEUROFIBROMA Son tumores benignos. Representan el 25% de los tumores mediastínicos posteriores de los adultos. Se asocian con neurofibromatosis de von Recklinghausen en un 30-45%. Pueden malignizarse
NEUROFIBROMA
GANGLIONEUROMA Tumor benigno paravertebral de los ganglios linfáticos. Tumor benigno del mediastino más frecuente en los niños. En un 50% son asintomáticos. Alcanzan gran tamaño. Raramente tienen extensión intrarraquidea. La cirugía tiene buen pron´´ostico y pocas recidivas.
NEUROBLASTOMA El 95% se producen en menores de 5 años. Son tumores muy agresivos y rápidamente metastatizantes, aunque los mediastínicos suelen tener menor grado de malignidad que los abdominales. A nivel radiológico son típicas las calcificaciones intratumorales. 2 de cada 3 pacientes presentan clínica: – – – –
Disnea Síntomas neurológicos Metástasis Infecciones
Un alto porcentaje de pacientes presentan catecolaminas elevadas en orina: ácido homovalínico, vanilmandélico. v anilmandélico.
MENINGOCELE Son herniaciones de las meninges a través de los agujeros intervertebrales o por defectos de los cuerpos vertebrales. TC de tórax con contraste intravenoso (ventana de mediastino). Masa de baja atenuación que protruye desde el agujero intervertebral que se encuentra agrandado.
ABSCESO PARAVERTEBRAL
QUISTES ENTÉRICOS Denominados también como quistes de duplicación esofágica . Son restos embrionarios de glándulas de tipo esofágico o gástrico. Histológicamente se caracterizan por presentar una pared de tejido fibroso y músculo liso sin cartílago y un epitelio estratificado o pseudoestratificado con glándulas de tipo esofágico o gástrico. De contenido mucoide. En adultos son asintomáticos. Cuando producen clínica puede ser por compresión respiratoria (tos, disnea y estridor) o esofágica (regurgitación, disfagia y vómitos). El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax y TC. El tratamiento es quirúrgico.
QUISTES ENTÉRICOS Tránsito esófago-gástrico Defecto de repleción en pared posterior del esófago. TAC Lesión hipodensa, homogénea, de paredes finas, de 3 cm de diámetro máximo, adyacente a esófago.
QUISTES NEUROENTÉRICOS Anomalia quística del tracto digestivo que contiene elementos derivados del endodermo y del ectodermo. Se sitúan con mayor frecuencia en el lado paravertebral derecho. Se asocian en la mitad de los casos a alteraciones de la columna vertebral, canal espinal y meninges. Estando conectados en ocasiones con un cordón a las meninges por un lado y por otro al tubo digestivo. La Rx de tórax muestra una masa lobulada, homogénea que puede asociarse a las lesiones de la columna vertebral. Con la TAC se comprueba su naturaleza quística y con la RMN se definen sus relaciones con la columna vertebral y canal espinal. El tratamiento se realiza por cirugía de la lesión y de su extensión intraespinal. El pronóstico de la lesión es bueno aunque el pronóstico vital viene definido por las malformaciones asociadas.
HERNIA DE BOCHDALECK
ANEURISMA DE AORTA DESCENDENTE
ANEURISMA DE AORTA DESCENDENTE
HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR Expansión de la médula ósea asociada con frecuencia a anemia severa, talasemia y anemia de células falciformes. Radiológicamente es una masa paravertebral lobulada, longitudinal, bilateral. En la TAC aparece como una masa homogénea de tejido blando o justo de mayor densidad.
HEMATOPOYESIS HEMA TOPOYESIS EXTRAMEDUL EXTRAMEDULAR AR
TUMORES DEL ESOFAGO Con excepción del Leiomioma representan curiosidades médicas y en general son descubiertos en forma accidental.
TUMORES BENIGNOS. Leiomioma (< de 3 cm diámetro) Fibromas Lipomas Hemangiomas Neurofibromas Linfangiomas Papilomas escamosos: (lesiones sésiles con un eje central de tejido conjuntivo y una mucosa escamosa papiliforme e Hiperplásica) – Pólipo inflamatorio o pseudotumor inflamatorio (excrescencia de tejido de granulación inflamado). – – – – – – –
TUMORES MALIGNOS. –
El más frecuente es el carcinoma escamoso (95%)
CARCINOMA ESCAMOSO ESOFAGICO
Varones 2/1. Adulto mayor de 50 años China, Puerto Rico, Sudáfrica. Negros/Blancos =4:1 Hay factores genéticos, dietéticos y ambientales: – Alcohol, tabaco – Déficit de vitaminas (A, C, riboglovinas, tiamina, piridoxina) – Déficit de oligoelementos (cinc, molibdeno) – Contaminación de los alimentos por hongos (carcinógeno) – Alto contenido en nitritos y nitrosaminas (carcinógeno) – Esofagitis de larga evolución. Acalasia Evolución: Comienzo insidioso (disfagia, obstrucción y tardía; cambio de dieta sólida liquida). Recidiva local y a distancia distancia es es frecuente post cirugía. Produce metástasis a ganglios, hígado y pulmón Tratamiento por cirugía y radioterapia (paliativos)
ÁNATOMÍA DE LAS LÍNEAS MEDIASTÍNICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Línea me mediastínica po posterior Línea me mediastínica an anterior Línea paratraqueal derecha Línea pa paraesofágica su superior Línea paraázigos Línea pa paraesofágica in inferior Línea paraaórtica Línea pa paravertebral iz izq y der. Borde cardíaco
LÍNEA MEDIASTÍNICA POSTERIOR
Corresponde a la unión pleural posterior, se relaciona con estructuras posteriores. Puede servir para localizar procesos en el mediastino posterior, como sucede con los tumores esofágicos, tumores neurogénicos, aneurisma de aorta y tumores vertebrales.
LÍNEA MEDIASTÍNICA POSTERIOR
LÍNEA MEDIASTÍNICA ANTERIOR
Corresponde a la aproximación anteromedial de ambas pleuras. Puede servir para localizar procesos en el mediastino anterior, como sucede con c on el bocio endotorácico, timoma, teratoma, adenoma paratiroideo, quiste pleuropericárdico.
LÍNEA MEDIASTÍNICA ANTERIOR
LÍNEA PARATRAQUEAL DERECHA
El contacto del pulmón derecho con el área supraácigos forma una fina banda, de densidad de partes blandas Tiene una localización locali zación medial a posterior. Favorece la localización de tumores pulmonares, traqueales y esofágicos.
LÍNEA PARAVERTEBRAL DERECHA
LÍNEA PARAESOFÁGICA SUPERIOR
Se encuentra posteriormente. Sirven para localizar tumores esofágicos, bocio endotorácico, adenopatías
LÍNEA PARAÁZIGOS
Sirve para localizar localizar linfadenopatías linfadenopatías del área de Barety, linfadenopatías precarinales altas, ectasia de la vena ázigos y el lóbulo de la ázigos.
LÍNEA AZIGOESOFÁGICA
Permite localizar tumores de esófago, hernia de hiato, linfadenopatías subcarinales, quiste broncogénico, derrame pleural derecho, dilatación de la orejuela derecha.
LÍNEA AZIGOESOFÁGICA
Hansell DM, Lynch Lynch D, Imaging of diseases diseases of the chest 5th ed.
LÍNEA PARAAÓRTICA Y PARASUBCLAVIA IZQUIERDA
Sirve para valorar el aneurisma de la aorta descendente.
LÍNEA PARAVERTEBRAL DERECHA E IZQUIERDA
Permite localizar patologías costovertebrales y linfadenopatías posteriores.
VENTANA AORTOPULMONAR Región mediastinal anteriormente limitada por la aorta ascendente, posteriormente por la aorta descendente, cranealmente por el arco aórtico, inferiormente por la arteria pulmonar izquierda, medialmente por el ligamento arterioso y lateralmente por la pleura y pulmón izquierdo Su apariencia habitual es cóncava Contiene grasa, el nervio laríngeo recurrente y ganglios
VENTANA AORTOPULMONAR
VENTANA AORTOPULMONAR
Ventana aortopulmonar con cambio del borde cóncavo c óncavo habitual a convexo por linfadenopatía.
RECESO AZYGOESOFÁGICO Se forma por contacto del lóbulo inferior derecho con el esófago y la porción ascendente de la vena ácigo Se trata de un arco continuo, cóncavo hacia la derecha. Su convexidad superior hace sospechar nódulos o quiste carinales y la convexidad inferior una hernia hiatal, tumor esofágico o quiste de duplicación.
RECESO AZYGOESOFÁGICO
La TAC muestra el receso esofágico (flecha blanca), limitado por el esófago anteriormante (flecha negra) y la vena ázigos posteriormente (cabeza de flecha negra).
SIGNO DE LA SILUETA Signo introducido por Felson. Existen 5 densidades radiológicas: gas, agua, grasa, calcio y metal. La densidad del corazón es agua, el corazón adopta un posición anteromedial. Una lesión tipo masa suele tener densidad agua o grasa. El signo de la silueta es positivo cuando una lesión de este tipo de densidad agua es contiguo al corazón. Al igualarse las densidades no se ven los bordes y decimos que el signo de la silueta es positivo y que la lesión es anterior. La otra situación es que la lesión esté rodeada de parénquima pulmonar pero no sea contigua al corazón. En este caso se delimita bien porque hay diferencia de densidades, el signo de la silueta es negativo y la lesión es posterior. Lo mismo es aplicable a otras lesiones que borren otras estructuras del mediastino, como sucede con la aorta ascendente (anterior), cayado (superior) y aorta descendente (posterior).
SIGNO DE LA SILUETA
Signo de la silueta positivo en un paciente con teratoma.
SIGNO DE LA SILUETA
Signo de la silueta negativo respecto al borde cardiaco en paciente con neurilemoma
SIGNO DE LA SILUETA
El signo de la silueta puede ser negativo siendo la estructura anterior y contigua a corazón a no cumplirse el criterio de tener la misma densidad. En este caso se trataba
SIGNO CERVICOTORÁCICO Descrito por Felson Se basa en el axioma de que los bordes en contacto de estructuras de la misma densidad radiológica se borran o desaparecen. La porción anterosuperior del pulmón termina a nivel de las clavículas mientras que la posterosuperior lo hace a un nivel superior. Una lesión que se visualiza por encima de las clavículas debe ser posterior y estará comprendida dentro del pulmón (1). Por otra parte, una lesión torácica de densidad radiológica similar a la de partes blandas, en posición anterior y superior desaparece cuando llega a contactar con los tejidos cervicales, perdiéndose su borde superior (2).
SIGNO CÉRVICOTORÁCICO
Lesión mediastínica que sobrepasa la clavícula izquierda, evidenciándose en la
SIGNO CERVICOTORÁCICO
Lesión mediastínica bilateral que se corta a nivel de las clavículas. Se trataba de un linfoma no Hodgkiniano
SIGNO TORACOABDOMI TORACOABDOMINAL NAL Descrito por Felson En una visión anteroposterior la parte anterior del diafragma por delante del domo se encuentra por encima de la parte posterior. De modo que en una Rx PA, si vemos una imagen en la base del diafragma que desaparece abruptamente, sospechamos que tiene una localización anterior al hacer signo de la silueta con las vísceras abdominales. Pero si vemos dicha imagen por debajo del diafragma, es porque está rodeada de tejido pulmonar, que tiene una densidad aire, siendo la localización posterior. En este caso si la imagen es paravertebral y su borde tiende a acercarse a la columna (converger), se trata de una lesión intratorácica paravertebral, es el signo del empalme del fontanero (plumber’s joint sign).
Si la imagen paravertebral tiende a separarse (divergir), de la columna en este caso se correspondería con una lesión toracoabdominal. Se trata del signo del icebert .
SIGNO TORACOABDOMI TORACOABDOMINAL NAL
Signo del empalme de fontanero a la izquierda. Signo del iceberg a la derecha.
SIGNO TORACOABDOMI TORACOABDOMINAL NAL
Masa mediastínica de bordes visibles y convergentes hacia la línea paravertebral, lo que nos hace sospechar sos pechar una lesión torácica y en compartimento medio o posterior posterior..
SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR Se trata de la visualización, en la radiografía de tórax, de la arteria pulmonar (derecha o izquierda) más de 1 cm por dentro del borde lateral de lo que parece ser la silueta cardiaca. Esto debe hacer sospechar que el contorno que semeja el borde cardiaco corresponde en realidad a la presencia de una masa del mediastino anterior
SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR
Arterias pulmonares ocultas por masa tímica que hace silueta con el borde cardiaco Izquierdo.
SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR Es un signo aplicable a una masa localizada en la región hiliar, para determinar si corresponde a una estructura vascular aumentada o a una masa mediastínica. Si las ramas de la arteria pulmonar convergen hacia la masa más que hacia el corazón se trata de una gran arteria pulmonar (1) Por el contrario, si convergen hacia el corazón es indicativo de masa mediastínica (2)
SIGNO DEL TERCER MOGUL El término mogul se emplea para una modalidad de ski. Si observamos el relieve del borde cardiaco izquierdo y grandes vasos y hacemos descansar la Rx de tórax sobre su lado derecho, rotando 90º, observamos 3 relieves habituales: – – –
1º Mogul: Relieve aórtico 2º Mogul: Relieve de la pulmonar 4º Mogul: Revieve de la punta cardíaca
El 3º Mogul se corresponde con una prominencia de la orejuela izquierda, localizada por debajo del bronquio principal izquierdo y de la arteria pulmonar, lo cual puede producirse por: – – – –
Cardiopatía reumática
Defectos pericárdicos Aneurismas del ventrículo izquierdo tras IAM Defectos de los músculos de las cuerdas tendinosas o papilares valvulares – Tetralogía de Fallot – Enfermedad de Ebstein – Transposición de grandes vasos
SIGNO DEL TERCER MOGUL
Signo del tercer mogul por dilatación ventricular izquierda. Seram 2006.
SIGNO EXTRAPLEURAL Las lesiones del mediastino conservan los signos de lesiones extrapleurales. Muestran ángulos obtusos en su contorno con la silueta cardiovascular (signo de la mujer embarazada). Y bordes nítidos como "dibujados a lápiz".
Masa de contornos bien nitidos y definidos por estar rodeado de pleura
PRESENCIA DE GAS EN UNA MASA – Acalasia. Megaesófago. – Divertículo de Zenker. – Hernia hiatal – Hernia
de Morgagni – Quiste broncogénico, – Asbceso mediastinico – Hernia de Bochdaleck
HERNIA DE MORGAGNI
Collins J, Stern EJ. Chest Radiology. Radiology. The Essentials 2nd Ed. 2008
HERNIA DE HIATO
NEUMOMEDIASTINO Presencia de gas en el espacio mediastínic Puede proceder de cinco lugares: – – – – –
PULMÓN: Rotura alveolar y extensión gaseosa hacia el intersticio y el mediastino VÍAS AÉREAS: Rotura traqueal o de bronquios principales ESÓFAGO: Rotura CUELLO: Extensión a través de planos fasciales a causa de un traumatismo CAVIDAD ABDOMINAL: A través del diafragma, tras la perforación de una víscera hueca abdominal (raro)
NEUMOMEDIASTINO
NEUMOMEDIASTINO
BIBLIOGRAFÍA Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. Chapter 77. Tumors of the Pleura Pl eura and Mediastinum. Anthoine D, Humbert JC. Atlas De Pathologie Thoracique. Springer 2007. Burgener FA, Kormano M, Pudas T. Differential diagnosis in conventional radiology. Thieme 2008 Collins J, Stern EJ. Chest Radiology. The Essentials 2nd 2nd Ed. 2008. Chapman S, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 4th ed. Saunders. Dahnert Radiodiagnóstico. 3th ed Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010. Hansell DM, Lynch Lynch D, Imaging of diseases diseases of the the chest 5th ed. López C, Lázaro MT, de pablo A, Gil B. Enfermedades del mediastino. Medicine. 2006;9(67):4315-4318. López JL. Enfermedades del mediastino. Medicine. Medici ne. 2010;10(68):4667-72. Park DR, Vallières E. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine 5th ed. Chapter 76. Tumors and cysts of the mediastinum. Primer of Diagnostic Imaging. 4 th ed. Mosby Wright. Radiology of the Chest and Related Conditions. Chapter 18. Simón A, Peña T, García L, Martínez S. Enfermedades del mediastino. Medicine 2002; 8(80):4300-4309.
