REFERAT
ABSES SUBMANDIBULA
Oleh :
M. RIZKI PRAYUDA 1218011100
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN BEDAH KEPALA LEHER (THTKL! RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK FAKULT FAKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOKTERA N UNI"ERSITAS UNI "ERSITAS LAMPUNG 201#
KATA KATA PENGANTAR PENG ANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Abses Submandibula” dalam rangka menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit THT di Fakultas Kedokteran ni!ersitas "ampung#
Pada kesempatan ini penulis mengu$apkan terima kasih kepada konsulen spesialis THT THT sebag sebagai ai dose dosen n pemb pembim imbi bing ng dalam dalam peny penyusu usuna nan n re%er re%erat at ini ini yang yang telah telah memb memberi erika kan n bant bantua uan& n& saran saran serta serta kerj kerjasa asama ma sehin sehingg ggaa maka makala lah h ini ini dapa dapatt terselesaikan#
Penulis Penulis menyadari menyadari bah'a makalah ini masih jauh dari sempurna sempurna sehingga setiap kritik kritik dan saran saran untuk untuk pengem pengemban bangan gan makalah makalah ini sangat sangat diharap diharapkan kan demi demi kesempurnaan laporan ini dan sebagai bekal penulis di masa yang akan datang# Penulis berharap kiranya re%erat ini dapat berguna dan berman%aat bagi mahasis'a dan semua pihak yang membutuhkannya#
(andar "ampung& )anuari *+,-
Penulis
1
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar ############################################################################################ i .a%tar Isi ###################################################################################################### ii .a%tar Tabel ################################################################################################# iii .a%tar /ambar ############################################################################################# i! I#
Pendahuluan ########################################################################################### , ,#, "atar (elakang ################################################################################# , ,#* Tujuan Penulisan ############################################################################# , II# Tinjauan Pustaka #################################################################################### * *#, Anatomi "eher ################################################################################# * *#* 0uang Submandibula ####################################################################### 1 *#2 Abses 3andibula ############################################################################## 4 *#2#,
5tiologi ################################################################################# 4
*#2#*
Pato%isiologi ######################################################################### -
*#2#2
.iagnosis ############################################################################## 6
*#2#7
.iagnosis (anding ############################################################## ,+
*#2#1
Penatalaksanaan ################################################################### ,,
*#2#4
Komplikasi ########################################################################### ,2
*#2#-
Prognosis ############################################################################## ,1
III #Kesimpulan ############################################################################################ ,4 .a%tar Pustaka
2
DAFTAR TABEL
Halaman
,# Pola Kepekaan Kuman Anerob Terhadap Antibiotik ####################### ,,
3
DAFTAR GAMBAR
Halaman
,# *# 2# 7# 1# 4# -# 8# 6#
Segitiga leher ################################################################################### * Pembagian segitiga leher ################################################################# 2 0uang potensial leher dalam ############################################################ 7 0uang submandibula ####################################################################### 1 Abses submandibula pada anak ####################################################### 8 Abses submandibula pada de'asa ################################################## 8 9T:s$an a;ial ################################################################################### 6 Algoritma pemeriksaan benjolan di leher ######################################## ,+ Insisi dan drainase abses ################################################################## ,2
4
BAB I PENDAHULUAN
1. 1
L$%$& Bel$'$)
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah submandibula
>o& *++6?# Keadaan ini merupakan salah satu in%eksi pada leher bagian dalam
Kejadian abses leher bagian dalam sudah semakin jarang dijumpai& karena saat ini terjadi penggunaan antibiotik yang luas dan kesehatan mulut yang meningkat# Walaupun demikian& angka morbiditas dari komplikasi yang timbul akibat abses submandibula masih $ukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang $epat dan tepat sangat dibutuhkan <0i>>o& *++6= Ariji& *++*?#
/ejala nyeri tenggorokan dan demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan membuka mulut dan leher& harus di$urigai sebagai abses leher dalam# Anatomi dari abses leher dalam sangat komplek& sehingga sulit untuk menentukan lokasi in%eksi# ntuk membuat diagnosis dari abses leher dalam $ukup sulit karena abses ini ditutupi oleh beberapa jaringan lunak yang ada pada leher dan juga sulit untuk mempalpasi serta menginspeksi dari luar >o& *++6?#
1. 2
T*+*$ Pe*l,-$
0e%erat ini disusun dengan tujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman tentang diagnosis dan penatalaksanaan abses submandibula#
1
BAB II TINAUAN PUSTAKA
2.1 A$%/, Lehe&
Struktur super%isial leher terdiri atas otot sterno$leidomastoideus dan trape>ius serta triangle. @tot sternomastoid membagi empat area dari sisi leher menjadi segitiga anterior dan posterior# Segitiga posterior terdiri atas sternomastoid& trape>ius dan kla!ikula sedangkan segitiga anterior terdiri atas sternomastoid& garis medial bagian anterior leher dan batas in%erior mandibula#
G$$& 1. Segitiga leher# A menunjukkan platysma& yang merupakan bagian atap segitiga anterior dan posterior# ( menunjukkan pembagian leher oleh sternomastoid menjadi segitiga anterior dan posterior# 9 dan . menunjukkan subdi!isi dari segitiga
Segitiga posterior dibagi oleh otot omohyoid in%erior menjadi segitiga oksipital superior dan segitiga suprakla!ikula in%erior# Atap segitiga posterior terdiri atas %asia dan otot platysma# (agian ba'ah dibentuk oleh serangkaian
2
otot memanjang : $apitis splenius& le!ator skapula dan s$alenes tengah dan posterior : semua ditutupi oleh %as$ia pre!ertebral# Isi terpenting dari segitiga posterior adalah sara% aksesorius
G$$& 2. Pembagian segitiga leher
Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potesial yang dibatasi oleh %asia ser!ikalis# Fasia ser!ikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat %ibrous yang membungkus organ& otot& sara% dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi beberapa ruang potensial# Fasia ser!ikalis terbagi menjadi dua bagian& yaituB ,# Fasia ser!ikalis super%isialis Terletak tepat diba'ah kulit leher berjalan dari perlekatannya di prosesus >igomatikus pada bagian superior dan berjalan ke ba'ah ke arah toraks
3
dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan# 0uang antara %asia ser!ikalis super%isialis dan %asia ser!ikalis pro%unda berisi kelenjar lim%e super%isial& sara% dan pembuluh darah termasuk !ena jugularis eksterna# *# Fasia ser!ikalis pro%unda Terdiri dari tiga lapisan yaituB a# "apisan super%isial "apisan ini membungkus leher se$ara lengkap& dimulai dari dasar tengkorak sampai daerah toraks dan aksila# Pada bagian anterior menyebar ke daerah 'ajah dan melekat pada kla!ikula serta membungkus mus$ulus sternokleidomastoideus& mus$ulus trape>ius& mus$ulus masseter& kelenjar parotis dan submaksila# "apisan ini disebut juga lapisan eksternal& in!esting layer& lapisan pembungkus dan lapisan anterior# b# "apisan media "apisan ini dibagi atas di!isi muskular dan !is$era# .i!isi muskular terletak diba'ah lapisan super%isial %asia ser!ikalis pro%unda dan membungkus mus$ulus sternohioid& mus$ulus sternotiroid& mus$ulus tirohioid dan mus$ulus omohioid# .ibagian superior melekat pada os hioid dan kartilago tiroid serta dibagian in%erior melekat pada sternum& kla!ikula dan skapula# .i!isi !is$era membungkus organ:organ anterior leher yaitu kelenjar tiroid& trakea dan eso%agus# Fasia bukko%aringeal adalah bagian dari di!isi !is$era yang berada pada bagian posterior %aring dan menutupi mus$ulus konstriktor dan mus$ulus bu$$inator# $# "apisan pro%unda "apisan ini dibagi menjadi di!isi alar dan pre!ertebra# .i!isi alar terletak diantara lapisan media %asia ser!ikalis pro%unda dan di!isi pre!ertebra& yang berjalan dari dasar tengkorak sampai !ertebra torakal II dan bersatu dengan di!isi !is$era lapisan media %asia ser!ikalis pro%unda# .i!isi alar melengkapi bagian posterolateral ruang retro%aring dan merupakan dinding anterior dari danger spa$e# .i!isi pre!ertebra berada pada bagian anterior korpus !ertebra dan ke lateral meluas ke prosesus tran!ersus serta menutupi otot:otot didaerah tersebut# (erjalan dari dasar tengkorak sampai ke os koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger spa$e dan dinding anterior dari korpus !ertebra#
4
Ketiga lapisan %asia ser!ikalis pro%unda ini membentuk selubung karotis
5
G$$& . 0uang potensial leher dalam
Ket B
S3SB submandibular spa$e= S"SB sublingual spa$e= PPSB parapharyngeal spa$e= 9SB $arotid spa$e= 3SB masti$atory spa$e# S3/B submandibular gland= //3B genioglossus mus$le= 3H3B mylohyoid mus$le= 33B masseter mus$le= 3P3B medial pterygoid mus$le= "P3B lateral pterygoid mus$le= T3B temporal mus$le
2.2 R*$) S*$3,*l$
0uang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila# 0uang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot miohioid# 0uang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila
6
0uang mandibular dibatasi pada bagian lateral oleh garis in%erior dari badan mandibula& medial oleh perut anterior mus$ulus digastri$us& posterior oleh ligament stylohyoid dan perut posterior dari mus$ulus digastri$us& superior oleh mus$ulus mylohyoid dan hyoglossus& dan in%erior oleh lapisan super%i$ial dari deep ser!ikal %as$ia# 0uang ini mengandung glandula sali!a sub mandibular dan sub mandibular lymphanodes <9alhoun& *++,?# 0uang submandibula berhubungan dengan beberapa struktur didekatnya& oleh karena itu abses submandibula dapat menyebar ke struktur didekatnya
G$$& 4. 0uang submandibula
2. A-e- S*$3,*l$ 2..1
E%,/l/),
In%eksi dapat bersumber dari gigi& dasar mulut& %aring& kelenjar lim%e submandibula# 3ungkin juga kelanjutan in%eksi dari ruang leher dalam lain# Sebanyak 4,C kasus abses submandibula disebabkan oleh in%eksi gigi
7
myolohioid& posterior dari ruang sublingual& periostitis dan melalui ruang mastikor
influenza,
Streptococcus
Pneumonia,
Moraxtella
catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negati%& seperti Bacteroides, Preotella& maupun !usobacterium <0osen& *++*?#
2..2
P$%/5,-,/l/),
Abses leher dalam dapat terjadi karena berbagai ma$am penyebab melalui beberapa proses& antara lainB ,# Penyebaran abses leher dalam dapat timbul dari rongga mulut& 'ajah atau in%eksi leher super%i$ial ke ruang leher dalam melalui system lim%atik# *# "im%adenopati dapat menyebabkan terjadi supurasi dan akhirnya menjadi abses %okal# 2# In%eksi yang menyebar ke ruang leher dalam melalui $elah antar ruang leher dalam 7# In%eksi langsung yang terjadi karena trauma tembus# (eratnya in%eksi tergantung dari !irulensi kuman& daya tahan tubuh dan lokasi anatomi# In%eksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal# Penyebaran in%eksi dapat meluas melalui %oramen apikal gigi ke daerah sekitarnya# Karena kontinuitas dasar mulut dan regio submandibularis yaitu daerah sekeliling batas posterior muskulus mielohioideus dan dalamnya akar:akar gigi molar diba'ah mielohioideus& maka in%eksi supurati!a pada mulut dan gigi geligi dapat timbul di trigonum submandibularis# In%eksi dari submandibula dapat meluas ke ruang mastikor kemudian ke para%aring# Perluasan in%eksi ke para%aring juga
8
dapat langsung dari ruang submandibula# Selanjutnya in%eksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya
D,$)/-,-
.iagnosis abses submandibula ditegakkan berdasarkan anamnesis& pemeriksaan %isik dan pemeriksaan penunjang# 1. Anamnesis Pasien biasanya akan mengeluhkan demam& air liur yang banyak& trismus
G$$& 6. Abses submandibula pada anak
G$$& 7# Abses submandibula pada de'asa . Pemeriksaan Penunjang
9
$. "aboratorium Pada pemeriksaan darah rutin& didapatkan leukositosis# Aspirasi
material yang purulen dibiakkan guna uji resistensi antibiotik# . 0adiologis 0ontgen jaringan lunak kepala AP 0ontgen panoramik .ilakukan apabila penyebab abses submandibula berasal dari
gigi# 0ontgen thoraks Perlu dilakukan untuk e!aluasi mediastinum& empisema subkutis& pendorongan saluran na%as& dan pneumonia akibat
aspirasi abses# $# Tomogra%i Komputer <9T:s$an? 9T:s$an dengan kontras merupakan pemeriksaan gold standar pada abses leher dalam# /ambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens
G$$& #. 9T:s$an a;ial& menunjukkan pembesaran mus$ulus pterygoid medial
10
G$$& 8. Algoritma Pemeriksaan (enjolan di "eher
2..4
D,$)/-,- B$3,)
.iagnosis banding penyakit abses submandibula& antara lain B ,# Parotitis Parotitis merupakan in%eksi yang disebabkan oleh !irus mumps& bersi%at self limitting disease. /ejala klinis meliputi pembengkakan dan rasa nyeri pada kelenjar sali!a terutama kelenjar parotid disertai adanya demam& sakit kepala& malaise dan anoreksia# Pada abses submandibula ini tidak didapatkan pembengkakan pada kelenjar parotis dan tidak didapatkan ri'ayat kontak dengan pasien parotitis sebelumnya# *# Angina "ud'ig Angina lud'ig atau angina ludo!i$i merupakan in%eksi ruang submandibula
berupa
selulitis
dengan
tanda
khas
berupa
pembengkakan seluruh ruang submandibula& tidak membentuk abses& sehingga keras pada pembesaran submandibula# Sumber in%eksi berasal dari gigi atau dasar mulut& oleh kuman aerob dan anaerob# /ejala klinis berupa nyeri tenggorokan dan leher disertai pembengkakan di daerah submandibula yang hiperemis dan keras
11
pada perabaan& dasar mulut yang membengkak dapat mendorong lidah ke atas belakang sehingga menimbulkan sesak napas# Pada abses submandibula tidak teraba %luktuasi dan tidak mendorong lidah ke belakang# 2# Abses para%aring .iagnosis abses para%aring ditegakkan berdasarkan anamnesis& pemeriksaan %isik dan pemeriksaan penunjang# /ejala klinis berupa demam&
nyeri
pembengkakan
disekitar
angulus
mandibula&
pembengkakan dinding lateral %aring hingga menonjol kearah medial# Pemeriksaan penunjang berupa %oto polos jaringan lunak leher dan tomogra%i komputer# Pada pemeriksaan %oto jaringan lunak leher pada kedua posisi tersebut dapat diperoleh gambaran de!iasi trakea& udara di daerah subkutis& $airan didalam jaringan lunak dan pembengkakan
daerah
jaringan
lunak
leher#
Keterbatasan
pemerikasaan %oto polos leher adalah tidak dapat membedakan antara selulitis dan pembentukan abses# Pemeriksaan %oto toraks dapat
digunakan
untuk
mendiagnosis
adanya
edema
paru&
pneumotoraks& pneumomediastinum atau pembesaran kelenjar getah hilus#
Pemeriksaan
tomogra%i
komputer
dapat
membantu
menggambarkan lokasi dan perluasan abses# .apat ditemukan adanya daerah densitas rendah& peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edema jaringan lunak disekitar abses# 7# Abses retro%aring /ambaran klinis berupa gejala in%eksi umum seperti demam& lekositosis& nyeri tenggorok dan nyeri menelan& nyeri dan bengkak pada
leher
di
belakang
angulus
mandibula&
trismus
dan
pembengkakan dinding lateral %aring sehingga terdorong atau menonjol ke arah medial# 3ungkin terdapat juga edema pada u!ula& pilar tonsil dan palatum# Pada %oto leher jaringan lunak& terlihat penebalan jaringan lunak para%aring# 3ungkin terlihat pendorongan trakhea ke samping depan# .engan tomogra%i komputer abses dan penjalarannya dapat terlihat jelas# 1# Abses peritonsil
12
Selain gejala dan tanda tonsilitis akut& terdapat juga odino%agia
Pe$%$l$'-$$$
Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalahB 1. Antibiotik
adalah
$ampuran#
Se$ara
empiris
kombinasi
$e%tria;one dengan metronida>ole masih $ukup baik# Setelah hasil uji sensisti!itas kultur pus telah didapat& pemberian antibiotik dapat disesuaikan# (erdasarkan uji kepekaaan& kuman aerob memiliki angka sensiti%itas D-+C terhadap terhadap $e%ora>one sulba$tam& mo;y%lo;a$ine&
$e%ora>one&
$e%tria;one#
3etronida>ole
dan
klindamisin angka sensiti%itasnya masih tinggi terutama untuk bakteri anaerob gram negati%# Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang ,+ hari
0
I
S
E
13
Bacteroides fragilis
Prootella
!usobacterium sp /ram negati% lain /ram positi% lain /ram positi% non spora
Amoksilin 3etronida>ole Klindamisin Ampisilinsulbaktam Amoksilin 3etronida>ole Klindamisin Ampisilinsulbaktam Amoksilin 3etronida>ole Klindamisin Ampisilinsulbaktam Amoksilin 3etronida>ole Klindamisin Ampisilinsulbaktam 3etronida>ole Klindamisin Ampisilinsulbaktam 3etronida>ole Klindamisin Ampisilinsulbaktam SG sensiti%
+ , 4 ,, + * + , + , + * * + + , + + 7+ 2 +
+ + 2 + , + 2 , 2 + + + + , + + + , + + * +
+ * + 276 2* 7* ,, ,1 ,2 ,1 1 1 1 ,2 ,, ,7 ,78 14
4 4 76 76 272 ,1 ,1 ,7 ,1 8 1 ,7 ,* ,7 112 14
IG intermediate 0G resisiten
2. 5!akuasi abses 5!akuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses
yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas# Insisi dibuat pada tempat yang paling ber%luktuasi atau setinggi os hioid& tergantung letak dan luas abses
*++-?#
(ila
abses
belum
terbentuk&
dilakukan
penatalaksaan se$ara konser!ati% dengan antibiotik I& setelah abses terbentuk & *++-?#
14
G$$& . Insisi dan drainase abses 2..7
K/9l,'$-,
Proses peradangan dapat menjalar se$ara hematogen& lim%ogen atau langsung
ke daerah sekitarnya# In%eksi dari
submandibula paling sering meluas ke ruang para%aring karena pembatas antara ruangan ini $ukup tipis# Perluasan ini dapat se$ara langsung atau melalui ruang mastikor mele'ati mus$ulus pterygoid medial kemudian ke para%aring# Selanjutnya in%eksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya# Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial& ke ba'ah menyusuri selubung karotis men$apai mediastinum menyebabkan medistinitis# Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah# (ila pembuluh karotis mengalami nekrosis& dapat terjadi ruptur& sehimgga terjadi perdarahan hebat& bila terjadi peri%lebitis atau endo%lebitis& dapat timbul trombo%lebitis dan septikemia# 2..#
P&/)/-,-
Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat didiagnosis se$ara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi# Pada %ase a'al dimana abses masih ke$il maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna# Apabila telah terjadi mediastinitis& angka mortalitas men$apai 7+:1+C 'alaupun dengan pemberian antibiotik#
15
0uptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas *+:7+C sedangkan trombosis !ena jugularis mempunyai angka mortalitas 4+C & *++-= (rook& *++*?#
16
BAB III KESIMPULAN
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah submandibula& salah satu in%eksi pada leher bagian dalam
17
DAFTAR PUSTAKA
Ariji & /otoh 3& Kimura & Jaitoh K& Kurita K& Jatsume J& et al # @dontogeni$ in%e$tion path'ay to the submandibular spa$eB imaging assessment# Int ) @ral 3a;illo%a$ Surg# *++*# 2,B ,416# (allenger ))# Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan "eher# )ilid ,# 5disi ke:,2# )akartaB (ina 0upa Aksara# ,667# *61:2+7# (oyano!a "& et al # Anaerobi$ ba$teria in ,,8 patient 'ith deep spa$e head and ne$k in%e$tions %rom the uni!ersity o% hospital o% ma;illo%a$ial surgery& so%ia& bulgaria# ) 3ed 3i$ribol# *++4# 11B ,*81:86# (rook I& 3i$robiology o% polymi$robial abs$ess and impli$ation %or therapy# ) Antimi$rob 9hemother# *++*# 1+B 8+1:,+# 9alhoun KH# Head and ne$k surgery:otolaryngology# olume *# 2nd 5dition# SAB "ippin$ott Williams and Wilkins# *++,# -+1&-,*:2# /Lme> 93& Iglesia & Palleiro @& "Lpe> 9(# Phlegmon in the submandibular region se$ondary to odontogeni$ in%e$tion# 5mergen$ias# *++-# ,6B 1*:2# Huang T& $hen T& 0ong P& Tseng F& eah T& Shyang 9# .eep ne$k in%e$tionB analysis o% ,8 $ases# Head and ne$k# *++7# 84+:7# "al'ani AK# Je$k 3asses# 9urrent .iagnosis M Treatment# @tolaryngology Head and Je$k Surgery Se$ond 5dition# Je' orkB 3$ /ra' Hill "ange# *++-# Soepardi 5A& Iskandar J& (ashiruddin )& 0estuti 0.# Abses leher dalam# .alamB Fa$hruddin .& 5ditor# (uku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan "eher# 5disi ke:4# )akartaB FKI# *++-# **4# Standring S# /rays Anatomy# The Anatomi$al (asis o% 9lini$al Pra$tise# 9hur$ill "i!ingStoneB 5lse!ier# *++7# 0ahilly 0@& 3uller F& 9arpenter S& S'enson 0# *++6# (asi$ Human AnatomyB A 0egional Study o% Human Stru$ture# Nonline !ersionO# Tersedia di httpB'''#darmouth#edu# .iakses pada , )anuari *+,-# 0i>>o P(& 3osto 39.# Submandibular spa$e in%e$tionB a potentially lethal in%e$tion# Int ) In%e$tious .is# *++6# ,2B2*-:22#
18
0osen 5)# .eep ne$k spa$es and in%e$tions# /rand rounds presentation& T3(& .ept# @% @tolaryngology# *++*# ang S#W& "ee 3#H& See "#9& Huang S#H& 9hen T#3& 9hen T#A# .eep ne$k abs$essB an analysis o% mi$robial etiology and e%%e$ti!eness o% antibioti$s# In%e$tion and .rug 0esistan$e# *++8# ,B,:8#
19
