Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu ( 40 – 60% ) kema kemati tian an ibu ibu melah melahir irka kan n di Indo Indone nesia sia.. Perd Perdar arah ahan an pasca pasca persa persali linan nan atau atau hemorragic hemorragic post partum partum (HPP) adalah kehilangan darah melebihi 00 ml yang ter!adi setelah bayi lahir. Perdarahan pascapersalinan di bagi men!adi perdarahan pascapersalinan primer dan sekunder. Perdarahan pascapersalinan primer ( Early ( Early HPP ) ter!adi dalam "4 !am pertama. #edangkan perdarahan pascapersalinan sekunder ( Late HPP ) ter!adi setelah "4 !am pertama.
$tonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (0% (0%). ). ont ontrak raksi si uter uterus us meru merupa paka kan n meka mekani nism smee utam utamaa untu untuk k meng mengon ontr trol ol perdarahan setelah melahirkan. $tonia uteri ter!adi karena kegagalan mekanisme ini. ini. Perdar Perdaraha ahan n pospar pospartum tum secara secara &isiolo &isiologis gis dikont dikontrol rol oleh oleh kontra kontraksi ksi serabut serabut'' serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memaskularisasi daer daerah ah impl implan anta tasi si
plas plasen enta ta..
$toni toniaa
uter uterii
ter! ter!ad adii
apab apabil ilaa
sera serabu but' t'se sera rabu butt
miometrium tersebut tidak berkontraksi.
1
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Perdarahan Pasca Persalinan
Perdarahan pasca persalinan atau hemorragic post partum (HPP) adalah kehilangan darah melebihi 00 ml yang ter!adi setelah bayi lahir. (unningham* +,,-). Pada pelepasan plasenta selalu ter!adi perdarahan karena sinus'sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. iasanya perdarahan itu tidak banyak* sebab kontraksi dan retraksi otot'otot uterus menekan pembuluh' pembuluh darah yang terbuka* sehingga lumennya menutup* kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. #eorang /anita sehat dapat kehilangan 00 ml darah tanpa akibat buruk. olume darah yang hilang !uga berariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. #eseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat &atal pada yang anemia.
Perdarahan pascapersalinan di bagi men!adi perdarahan pascapersalinan primer dan sekunder. Perdarahan pascapersalinan primer ( Early HPP ) ter!adi dalam "4 !am pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri (0'60%)* retensio plasenta(+6 – +1%)* robekan !alan lahir (4'%)* ruptur uteri* sisa plasenta* dan kelainan pembekuan darah. 2erbanyak dalam " !am pertama. #edangkan perdarahan pascapersalinan sekunder ( Late HPP ) ter!adi setelah "4 !am pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan !alan lahir* subinolusi didaerah insersi plasenta*dan sisa plasenta atau membran. 2
adang'kadang perdarahan disebabkan kelainan proses pembekuan darah akibat dari hipo&ibrinogenemia (solusio plasenta* retensi !anin mati dalam uterus* emboli air ketuban). $pabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum* ter!adi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. #elan!utnya* apabila sebagian besar plasenta sudah lahir* tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus* dapat timbul perdarahan dalam masa ni&as.
2.2 Atonia Uteri
".".+
3e&inisi $tonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah uterus tidak berkontraksi dalam
+ detik setelah dilakukan pemi!atan &undus uteri (plasenta telah lahir). (5P* $suhan Persalinan 5ormal* 3epkes akarta7 "00")
"."."
8tiologi dan Pato&isiologi ontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol
perdarahan setelah melahirkan. $tonia uteri ter!adi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara &isiologis dikontrol oleh kontraksi serabut' serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memaskularisasi daerah implantasi
plasenta.
$tonia
uteri
ter!adi
apabila
serabut'serabut
miometrium tersebut tidak berkontraksi. Hal'hal yang dapat menyebabkan atonia uteri antara 9
3
•
3is&ungsi uterus 9 atonia uteri primer merupakan dis&ungsi intrinsik uterus.
•
Partus lama 9 elemahan akibat partus lama bukan hanya rahim
yang lemah* cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan* tetapi !uga ibu yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan darah. •
Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion* hamil ganda* anak besar dengan : 4000 gr).
•
;ultiparitas 9 uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung beker!a tidak e&isien dalam semua kala persalinan.
•
;ioma uteri 9 dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi dan retraksi miometrium.
•
$nestesi yang dalam dan lama menyebabkan ter!adinya relaksasi miometrium yang berlebihan* kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum.
•
Penatalaksanaan
yang
salah
pada
kala
plasenta*
mencoba
mempercepat kala III* dorongan dan pemi!atan uterus mengganggu mekanisme &isiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan.
4
".".<
=e!ala linis =e!ala dan tanda yang selalu ada 9
a. >terus tidak berkontraksi dan lembek b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer) =e!ala dan tanda yang kadang'kadang ada 9 #yok (tekanan darah rendah*denyut nadi cepat dan kecil* ekstremitas dingin* gelisah* mual*dan lain'lain).
".".4
3iagnosis 3iagnosis biasanya tidak sulit* terutama bila timbul perdarahan banyak dalam /aktu pendek. 2etapi bila perdarahan sedikit dalam /aktu lama* tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia
5
tampak pucat. 5adi dan perna&asan men!adi cepat* dan tekanan darah menurun. 3iagnosis perdarahan pasca persalinan 9
+. Palpasi uterus9 bagaimana kontraksi uterus dan tinggi &undus uteri ". ;emeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak <. ?akukan eksplorasi caum uteri untuk mencari9 #isa plasenta atau selaput ketuban* obekan rahim* Plasenta suksenturiata
4. Inspekulo9 untuk melihat robekan pada seriks* agina* dan arises yang pecah
5. Pemeriksaan ?aboratorium periksa darah yaitu Hb* @2 (lot @bseration 2est)* dll
6
".".
3iagnosis anding
Uterus
Atonia uteri
Robean !alan lahir
2idak berkontraksi A lembek
ontraksi baik
ontraksi baik
>terus berkontraksi tetapi tinggi &undus tidak berkurang
2idak teraba
?engkap
lm lahir : <0 mnt
2dk lengkap
2ampak tali pusat ( !ika plasenta blm lahir )
#egera
#egera
Plasenta
Perdarahan
#egera setelah persalinan (HPP primer)
Lain%lain
#yok
Retensio "lasenta
3arah segar yg #egera mengalir segera setelah bayi lahir
' Pucat ' ?emah ' ;enggigil
' 2ali pusat putus akibat traksi berlebihan ' Inersio uteri akibat tarikan
Sisa "lasenta
In#ersio uteri
Perdarahan terla$bat
Ru"tura uteri
#ubinolusi
: "4 !am pasca partus
' ?umen agina ' 5yeri tekan terisi massa perut ba/ah ' 5yeri ' $nemia ' Pucat A limbung ' 3emam
#egera (perdarahan intraabdominal B aginum )
' 5yeri perut berat ' #hock ' 5yeri tekan
7
' Perdarahan lan!utan
perut ' 3enyut nadi ibu cepat
8
' Perdarahan lan!utan
perut ' 3enyut nadi ibu cepat
8
".".6
Pencegahan Antenatal care ($5) yang baik dan mencegah ter!adinya anemia dalam kehamilan merupakan hal yang paling penting. arena pada persalinan
nanti*
kehilangan
darah
dalam
!umlah
normal
dapat
membahayakan ibu yang menderita anemi. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%* dan !uga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. ;ene!emen akti& kala III dapat mengurangi !umlah perdarahan dalam persalinan* anemia* dan kebutuhan trans&usi darah. egunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat* dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling berman&aat
".".6
Pencegahan Antenatal care ($5) yang baik dan mencegah ter!adinya anemia dalam kehamilan merupakan hal yang paling penting. arena pada persalinan
nanti*
kehilangan
darah
dalam
!umlah
normal
dapat
membahayakan ibu yang menderita anemi. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%* dan !uga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. ;ene!emen akti& kala III dapat mengurangi !umlah perdarahan dalam persalinan* anemia* dan kebutuhan trans&usi darah. egunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat* dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling berman&aat untuk mencegah atonia uteri. Pada mana!emen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. $kti& protokol yaitu pemberian +0 unit I;* unit I bolus atau +0'"0 unit per liter I drip +00'+0 ccB!am. $nalog sintetik oksitosin* yaitu karbetosin* saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. arbetosin merupakan obat long'acting dan onset ker!anya cepat* mempunyai /aktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4'+0 menit. Penelitian di anada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus I dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. arbetosin ternyata lebih e&ekti& dibanding oksitosin.
".".1 Penatalaksanaan +. esusitasi
9
$pabila ter!adi perdarahan pospartum banyak* maka penanganan a/al yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat* monitoring tanda'tanda ital* monitoring !umlah urin* dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan trans&usi darah. ". ;asase dan kompresi bimanual ;asase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemi!atan &undus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal + detik). <. >terotonika @ksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipo&isis. @bat ini menimbulkan kontraksi uterus yang e&eknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan &rekuensi* tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. @ksitosin dapat diberikan secara I; atau I* untuk perdarahan akti& diberikan le/at in&us dengan ringer laktat "0 I> perliter* !ika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin +0 I> intramiometrikal (I;;). 8&ek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan omitus* e&ek samping lain yaitu intoksikasi cairan !arang ditemukan. ;etilergonoin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah menit pemberian I;. 3apat diberikan secara I; 0*" mg* dapat diulang setiap menit sampai dosis maksimum +*" mg* dapat !uga diberikan langsung pada miometrium !ika diperlukan (I;;) atau I bolus 0*+" mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan asospasme peri&er dan hipertensi* dapat !uga menimbulkan
10
nausea dan omitus. @bat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi. >terotonika prostaglandin merupakan sintetik analog + metil prostaglandin intraserikal*
C"al&a.
3apat
transaginal*
diberikan
intraenous*
secara
intramiometrikal*
intramuscular*
dan
rectal.
Pemberian secara I; atau I;; 0*" mg* yang dapat diulang setiap + menit sampai dosis maksimum " mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum ( tablet "00 Dg E + g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang e&ekti& tetapi dapat menimbulkan e&ek samping prostaglandin seperti9 nausea* omitus* diare* sakit kepala* hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus* beker!a !uga pada sistem termoregulasi sentral* sehingga kadang' kadang menyebabkan muka kemerahan* berkeringat* dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur* hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. >terotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardioaskular* pulmonal* dan dis&ungsi hepatik. 8&ek samping serius penggunaannya !arang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. 3ari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin e&ekti& untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan -4%',6%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masi& yang ter!adi.
4.
Uterine lavage dan Uterine Packing ika uterotonika gagal menghentikan perdarahan* pemberian air panas ke dalam caum uteri mungkin dapat berman&aat untuk mengatasi atonia uteri. Pemberian +'" liter salin 41F'0F langsung ke dalam
11
caum uteri menggunakan pipa in&us. 2angan operator tidak boleh menghalangi agina untuk memberi !alan salin keluar. Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroersial. 8&eknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus. Prinsipnya
adalah
membuat
distensi
maksimum
sehingga
memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. #egmen ba/ah rahim harus terisi sekuat mungkin* anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika broad'spectrum harus diberikan. Uterine packing dipasang selama "4'<6 !am* sambil memberikan resusitasi cairan dan trans&usi darah masuk. Uterine packing diberikan !ika tidak tersedia &asilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi . @perati& eberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan -0',0%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang ber!alan disamping uterus setinggi batas atas segmen ba/ah rahim. ika dilakukan #* ligasi dilakukan "'< cm diba/ah irisan segmen ba/ah rahim. >ntuk melakukan ini diperlukan !arum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. $rteri dan ena uterina diligasi dengan mele/atkan !arum "'< cm medial asa uterina* masuk ke miometrium keluar di bagian aaskular ligamentum latum lateral asa uterina. #aat melakukan ligasi hindari rusaknya asa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium* untuk itu penting untuk menyertakan "'< cm miometrium. ahitan kedua dapat dilakukan !ika langkah diatas tidak e&ekti& dan !ika ter!adi perdarahan pada segmen ba/ah rahim.
12
3engan menyisihkan esika urinaria* ligasi kedua dilakukan bilateral pada asa uterina bagian ba/ah* <'4 cm diba/ah ligasi asa uterina atas. ?igasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen ba/ah rahim dan cabang arteri uterina yang menu!u ke serik* !ika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi asa oarian. Li&asi arteri Iliaa Interna . Identi&&ikasi bi&urkasiol arteri iliaka* tempat ureter menyilang* untuk melakukannya harus dilakukan insisi 'cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. #etelah peritoneum dibuka* ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri "* cm distal bi&urkasio iliaka interna dan eksterna. lem dile/atkan dibelakang arteri* dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas ber!arak +*'" cm. Hindari trauma pada ena iliaka interna. Identi&ikasi denyut arteri iliaka eksterna dan &emoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi. isiko ligasi arteri iliaka adalah trauma ena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. 3alam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan /aktu dan kondisi pasien. 'eni B%L(nch. 2eknik '?ynch dikenal !uga dengan Gbrace suture* ditemukan oleh hristopher ?ynch +,,1* sebagai tindakan operati& alternatie untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. Histereto$i. Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang
sering dilakukan
!ika
ter!adi
perdarahan
pospartum
masi&
yang
membutuhkan tindakan operati&. Insidensi mencapai 1'+< per +0.000 kelahiran*
dan
lebih
banyak
ter!adi
pada
persalinan
abdominal
dibandingkan aginal.
13
?angkah'?angkah inci Penatalaksanaan $tonia >teri Pasca Persalinan +. ?akukan massage pundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan 9 massage merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan massage sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus. ". ersihkan kaum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah 9 selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik. <. ;ulai melakukan kompresi bimanual interna. ika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah +'" menit. ika uterus tetap tidak berkontraksi teruskan kompresi bimanual interna hingga menit 9 sebagian besar atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. ika kompresi bimannual tidak berhasil setelah 5 menit! dilakukan tindakan lain 4. ;inta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna 9 "ila penolong hanya seorang diri! keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah#langkah selan$utnya. . erikan metal ergometrin 0*" mg intra muskuler B intraena 9 metilergometrin yang diberikan secara intramuskuler akan mulai beker$a dalam 5#% menit dan akan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian intravena bila sudah terpasang in&use sebelumnya. 6. erikan in&use cairan larutan ringer laktat dan oksitoksin "0 I>B00 ml 9 anda telah memberikan oksitoksin pada 'aktu penatalaksanaan akti& k ala tiga dan metil ergometrin intramuskuler. (ksitoksin intravena akan beker$a segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. )inger laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. ika uterus 'anita belum berkontraksi selama * langkah pertama! sangat
14
mungkin bah'a ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat. 1. ;ulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uteroagina 9 $ika atonia uteri tidak teratasi setelah % langkah pertama! mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. +ampon utero vagina dapat dilakukan bila penolong telah terlatih. Segera siapkan proses pembedahan.. -. 2eruskan cairan intraena hingga ruang operasi siap. ,. ?akukan laparotomi 9 pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi arteri uterineBhipogastrika atau histerektomi. 9 pertimbangan antaralain paritas! kondisi ibu! $umlah perdarahan.
15
16
K o m p re s i
Ta m p o n L ig a s ".".-
omplikasi 3i samping menyebabkan kematian* syok* HPP memperbesar kemungkinan ter!adinya in&eksi purpuralis karena daya tahan tubuh penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindroma #heehan sebagai akibat nekrosis pada hipo&isis pars anterior sehingga ter!adi insu&isiensi bagian tersebut. =e!ala'ge!alanya ialah hipotensi* anemia* turunnya berat badana sampai menimbulkn kakeksia* penurunana &ungsi seksual dengan atro&i alat'alat genital* kehilangan rambut pubis dan ketiak* penurunan metabolisme dan hipotensi* amenorea dan kehilangan &ungsi laktasi.
17
DA)'AR PUS'A*A unningham C= etc* editor. illiams @bstetrics "0th edition. onnecticut9 $pplenton ?ange. +,,-. Cebrianto H.5. Perdarahan Pasca Persalinan. Cakultas edokteran. >niersitas #ri/i!aya. "001. Heller* ?uJ. ,a'at darurat ginekologi dan obstetric . $lih bahasa H. ;ochamad martopra/iro* $d!i 3harma. akarta9 8=* +,,1. ames #cott* et al. -an&orth buku saku obstetric dan ginekologi. $lih bahasa 2;$ halik. akarta9 idya ;edika* "00". ;ochtar* ustam. Sinopsis obstetrik . 8d. ". akarta9 8=* +,,-. ikn!osatro H* dkk. 8ditor. Ilmu ebidanan. ina Pustaka #ar/ono Pra/irohar!o. akarta. +,,4. repository.ui.ac.iddokumenlihat/05*.pd& http://stasiunbidanb!ogspot"om/2009/05/as#eb$pada$persa!inan$ dengan$atoniahtm!
