Referat dan Laporan Kasus
Prolaps uteri
Dosen Pembimbing :
dr. Matius S Gasong, SpOG Disusun Oleh : Wita Septiyanti 0920221027
Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Rumah Sakit Muhammad Ridwan Meuraksa Jakarta 2012
PROLAPS UTERI
I.
DEFINISI
Prolapsus uteri adalah turunnya uterus dari tempat yang biasa oleh karena kelemahan otot atau fascia yang dalam keadaan normal menyokongnya. Atau turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus genitalis. II.
1,2
ANGKA KEJADIAN
Insidensi dari prolapsus organ pelvis yang tepat sulit ditentukan. Diperkirakan wanita yang telah melahirkan 50% akan menderita prolapsus genitalia dan 20% dari kasus ginekologi yang menjalani operasi akan mengalami prolapsus genitalia. Kasus prolapsus uteri akan meningkat jumlahnya seiring dengan meningkatnya usia harapan hidup wanita. Diperkirakan bahwa the lifetime risk menjalani operasi untuk prolapsus atau inkontinensia adalah 11,1%. Djafar Sidik pada penelitiannya selama dua tahun (1968-1970) mendapatkan 65 kasus prolapsus genitalia dari 5.371 kasus ginekologi di RS dr. Pingardi Medan. Junizaf melaporkan ada 186 kasus prolapsus uteri baru di RSCM pada tahun 1986. Sedangkan Erman melaporkan kasus prolapsus genitalia di RS. M. Jamil Padang selama lima tahun (1993-1998) sebanyak 94 kasus (Anhar dan Fauzie, 2003). Pasien di poli kandungan RSUD Dr. Soetomo kunjungan penderita denga prolaps uteri awal bulan januari sampai bulan Juni 2009 berjumlah 93 orang.
III.
2
ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Penyebab prolapsus uteri multifaktoria semakin berkembang dari tahun ke tahun, namun pada dasarnya disebabkan oleh kelemahan “pelvic floor” yang terdiri dari otot-otot fascia endopelvik dan ligamentum-ligamentum yang menyokong organ-organ genitalia tersebut. Faktor resikonya :
1,2
Multiparitas Kelahiran pervaginam merupakan faktor resiko tersering. Sampai saat ini belum adanya penjelasan mengenai apakah karena kehamilan atau nifas itu sendiri yang menjadi faktor resiko dari prolapsus uteri.
Multiparitas
merupakan faktor risiko yang paling sering
dikutip. Tidak ada kesepakatan apakah kehamilan atau nifas itu sendiri yang predisposisi untuk
disfungsi dasar panggul. Namun, banyak penelitian jelas menunjukkan bahwa kelahiran ini meningkatkan kecenderungan seorang wanita mengalami prolaps uteri.
1,2,3,4
Faktor penyebab lainnya : Makrosomia, kala dua memanjang, episiotomi, laserasi sfingter anal, penggunaan forceps, stimulasi oksitosin, riwayat operasi pelvis. Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis akan mempermudah terjadinya prolapsus uteri. Bila prolapsus uteri dijumpai pada nullipara, faktor penyebab biasanya disebabkan oleh adanya kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus.
1,2,5
Umur, Usia lanjut juga juga merupakan faktor resiko prolapsus uteri. Pada wanita yang telah menopause, di samping akibat kurangnya hormon estrogen yang dihasilkan oleh ovarium serta karena faktor
umur menyebabkan otot-otot dasar panggul seperti diafragma pelvis,
diafragma urogenital dan ligamentum serta fasia akan mengalami atrofi dan melemah, serta terjadi atrofi vagina. Keadaan ini akan menyebabkan otot-otot dan fascia tidak dapat melaksanakan fungsinya dengan baik sebagai alat penyokong organ sehingga menyebabkan terjadinya prolapsus
genitalia.
1,2,5
Ras, telah dibuktikan dalam beberapa penelitian bahwa wanita berkulit hitam, dan dan wanita Asia menunjukkan risiko terendah, sedangkan wanita Hispanik tampaknya memiliki risiko tertinggi. Meskipun perbedaan dalam komponen kolagen telah dibuktikan antara ras, namun perbedaan tulang panggul dalam settiap ras mungkin juga berperan. Misalnya, perempuan kulit hitam, umumnya arcus pubis < 90 derajat dan umumnya Bentuk panggulnya adalah android atau antropoid. Bentuk panggul ini mengurangi resiko untuk terjadinya prolapsus uteri dibandingkan dengan ras Barat dimana rata-rata bentuk panggulnya ginekoid.
1,2,5,6
Peningkatan tekanan intra-abdominal yang berlangsung lama diyakini mempunyai peranan dalam patogenesis Prolapsus uteri. Contohnya dalam kasus ini adalah pasieen yang obesitas, konstipasi yang lama, sering mengangkat berat, batuk kronis, dan berulang. Selain itu, merokok dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
1,2
IV.
KLASIFIKASI PROLAPSUS UTERI
Mengenai istilah dan klasifikasi prolapsus uteri terdapat perbedaan pendapat antara para ahli ginekologi. Friedman dan Little (1961) mengemukakan beberapa macam klasifikasi yang dikenal yaitu:
1,2,6
1. Prolapsus uteri tingkat I, di mana serviks uteri turun sampai introitus vagina; prolapsus uteri tingkat II, di mana serviks menonjol ke luar dari introitus vagina; prolapsus uteri tingkat III, seluruh uterus ke luar dari vagina, prolapsus ini sering juga dinamakan prosidensia uteri. 2. Prolapsus uteri tingkat I, serviks masih berada di dalam vagina; prolapsus uteri tingkat II, serviks ke luar dari introitus, sedangkan pada prosidensia uteri, uterus seluruhnya ke luar dari vagina. 3. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mencapai introitus vagina; prolapsus uteri tingkat II, uterus ke luar dari introitus vagina kurang dari ½ bagian; prolapsus uteri tingkat III, uterus ke luar dari introitus lebih besar dari ½ bagian. 4. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mendekati prosessus spinosus; prolapsus uteri tingkat II, serviks terdapat antara prosessus spinosus dan introitus vagina; prolapsus uteri tingkat III, serviks ke luar dari introitus. 5. Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi D, ditambah dengan prolapsus uteri tingkat IV (prosidensia uteri). Klasifikasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut:
2
Desensus uteri
: uterus turun tetapi serviks masih dalam vagina.
Prolapsus uteri tingkat I
: uterus turun dengan serviks uteri turun sampai introitus
vagina.
Prolapsus uteri tingkat II
Prolapsus uteri tingkat III (Prosidensia Uteri) : uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai inversion uteri.
: uterus untuk sebagian keluar sampai vagina.
Gambar. 6 diunduh pada tanggal 10 ferbruari 2012 http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/klasifikasi-prolaps-uteri.html
V.
PATOLOGI
Prolapsus uteri terdapat dalam berbagai tingkatan, dari yang paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan pervaginam yang susah dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamentum-ligamentum yang tergolong dalam fascia endopelvis dan otot-otot serta fascia-fascia dasar panggul. Juga dalam keadaan tekanan intraabdominal yang meningkat dan kronis akan memudahkan terjadinya penurunan uterus, terutama apabila tonus otot-otot mengurang seperti pada penderita dalam menopause.
1,2,5
Serviks uteri terletak di luar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut dan lambat laun akan menimbulkan ulkus yang disebut dengan ulkus dekubitus. Jika fascia di bagian depan dinding vagina kendor biasanya akibat trauma obstetrik maka akan terdorong oleh kandungan kencing sehingga menyebabkan penonjolan dinding depan vagina ke belakang yang di namakan sistokel. Sistokel yang pada mulanya hanya ringan saja, dapat menjadi besar karena persalinan berikutnya yang kurang lancar sehingga akan menyebabkan terjadinya uretrokel. Uretrokel harus dibedakan dari divertikulum uretra. Pada divertikulum keadaan uretra dan kandung kencing normal, hanya di belakang uretra ada lubang yang membuat kantong antara uretra dan vagina.
1,2,5
Kekendoran fascia di bagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetrik atau sebabsebab lain dapat menyebabkan turunnya rectum ke depan dan menyebabkan dinding belakang vagina menonjol ke lumen vagina yang dinamakan rektokel. Enterokel adalah hernia dari kavum Douglasi. Dinding vagina atas bagian belakang turun dan menonjol ke depan. Kantong hernia ini dapat berisi usus dan omentum. VI.
1,2
1,2
GEJALA KLINIS
Gejala-gejala prolapsus uteri sangat berbeda dan bersifat individual. Kadangkala penderita yang satu berbeda dengan yang lainnya dan prolapsus uteri yang cukup berat dapat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolapsus yang ringan saja telah mempunyai banyak keluhan. Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai: 1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna. 2. Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan menghilang atau menjadi kurang. 3. Sistokel yang dapat menyebabkan gejala-gejala: a. Miksi yang lebih sering dan sedikit-sedikit mula-mula pada siang hari, kemudian bila lebih berat juga pada malam hari. b. Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat di kosongkan seluruhnya. c. Stress inkontinensia, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk, mengejan. Kadang-kadang dapat terjadi retensio urin pada sistokel yang besar sekali. 4. Rektokel dapat menjadi gangguan pada defekasi: a. Obstipasi karena feses berkumpul dalam rongga rektokel. b. Baru dapat defekasi, setelah diadakan tekanan pada rektokel dari vagina. 5. Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut: a. Pengeluaran serviks uteri dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. Gesekan porsio uteri oleh celana akan menimbulkan lecet sampai luka dan ulkus dekubitus pada porsio uteri. b. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks dan karena infeksi serta luka pada porsio uteri. 6. Enterokel dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasa vagina.
penuh di
VII. DIAGNOSIS
Berdasarkan keluhan-keluhan pada penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dengan mudah dapat menegakkan diagnosis prolapsus genitalia. Dari anamnesis ditanyakan mengenai adanya benda asing yang keluar dai kemaluan, apakah terasa mengganjal di sekitar kemaluanya, apakah seperti ada suatu ruangan antara anus dan vagina, apakah menggunakan laxatives secara rutin, apakah ada low back pain, adakah dispareunia, ataupun inkontenensia dan konstipasi.
1,2
Friedman dan Little (1991) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut: Penderita dalam posisi jongkok lalu disuruh mengejan dan ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari, apakah porsio uteri pada posisi normal atau porsio sampai pada introitus vagina atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina. Selanjutnya dengan penderita berbaring dalam posisi litotomi lalu ditentukan pula panjangnya serviks uteri. Serviks uteri yang lebih panjang dari biasanya dinamakan elongasio kolli.
1,2
Pada sistokel dijumpai pada dinding vagina depan berupa benjolan kistik, lembek dan tidak nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita di suruh mengejan. Jika dimasukkan ke dalam kandung kencing kateter logam, lalu kateter itu diarahkan ke dalam sistokel dapat diraba kateter tersebut dekat sekali pada dinding vagina. Uretrokel letaknya lebih ke bawah dari sistokel, yaitu dekat pada orifisium uretra eksternum.
1,2
Menegakkan diagnosis retrokel sangatlah mudah yaitu ditandainya dengan menonjolnya rektum ke lumen vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri. Untuk memastikan diagnosis jari dimasukkan ke dalam rektum dan selanjutnya dapat diraba dinding rektokel yang menonjol ke lumen vagina. Enterokel menonjol ke lumen vagina lebih atas dari rektokel. Pada pemeriksaan rektal dinding rektum lurus dan terdapat benjolan ke arah vagina di atas rektum.
1,2,5
Gambar 7. Diunduh pada tanggal 10 ferbruari 2012 http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/diagnosis-prolaps-uteri.html VIII. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat menyertai prolapsus uteri adalah:
1,2
1. Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri. Prosidensia uteri disertai dengan keluarnya dinding vagina (inversio), karena itu mukosa vagina dan serviks uteri menjadi tebal serta berkerut dan berwarna keputih-putihan. 2. Dekubitus. Jika serviks uteri terus ke luar dari vagina maka ujungnya bergeser dengan paha pada pakaian dalam, sehingga hal ini dapat menyebabkan luka dan radang yang lambat laun dapat menjadi ulkus
yang disebut ulkus dekubitus. Dalam keadaan demikian perlu
dipikirkan kemungkinan suatu keganasan, lebih-lebih pada penderita yang berusia lanjut. Pemeriksaan sitologi biopsi perlu dilakuakan untuk mendapatkan kepastian akan adanya proses keganasan tersebut. 3. Hipertrofi serviks uteri dan elongasio kolli. Jika serviks uteri turun ke dalam vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat maka akibat tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta karena pembendungan pembuluh darah, maka serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang pula. Hal yang terakhir ini dinamakan elongasio
kolli. Hipertrofi ditentukan dengan pemeriksaan pandang dan perabaan. Pada elongasio kolli serviks uteri pada perabaan lebih panjang dari biasanya. 4. Gangguan miksi dan stress inkontinensia. Pada sistokel berat, miksi kadang-kadang terhalang sehingga kandung kencing tidak dapat dikosongkan sepenuhnya. Turunnya uterus bisa juga menyempitkan ureter sehingga bisa menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Adanya sistokel dapat pula mengubah bentuk sudut antara kandung kencing dan uretra sehingga dapat menyebabkan stress inkontinensia. 5. Infeksi saluran kencing. Adanya retensi air kencing akan mudah menimbulkan infeksi. Sistitis yang terjadi dapat meluas ke atas dan dapat menyebabkan pielitis dan pielonefritis yang akhirnya keadaan tersebut dapat menyebabkan gagal ginjal. 6. Kemandulan, karena serviks uteri turun sampai dekat pada introitus vagina atau sama sekali ke luar dari vagina sehingga tidak akan mudah terjadi kehamilan. 7. Kesulitan pada waktu persalinan. Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil maka pada waktu persalinan dapat menimbulkan kesulitan dikala pembukaaan sehingga kemajuan persalinan jadi terhalang. 8. Hemoroid. Varises yang terkumpul dalam rektokel akan memudahkan terjadinya obstipasi sehingga lambat laun akan menimbulkan hemoroid. 9. Inkarserasi usus halus. Usus halus yang masuk ke dalam enterokel dapat terjepit sehingga kemungkinan tidak dapat direposisi lagi. Dalam hal ini perlu dilakukan laparotomi untuk membebaskan usus yang terjepit tersebut.
IX. PENCEGAHAN
Pemendekan waktu persalinan terutama pada saat kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan tindakan
(ekstraksi forceps dengan kepala sudah di dasar panggul), membuat
episiotomi, memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik, memimpin persalinan dengan baik agar penderita dihindari untuk mengejan sebelum pembukaan lengkap adalah tindakan yang benar, menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat Crede), mengawasi involusi uterus paska persalinan yang tetap baik dan cepat, serta mencegah atau mengobati hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk-batuk yang kronis. Menghindari mengangkat benda-benda yang berat dan menganjurkan para wanita jangan terlalu banyak punya anak atau terlalu sering melahirkan.
1,2
X.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanan pada prolapsus uteri bersifat individual, terutama pada mereka yang telah memiliki keluhan dan komplikasi, namun secara umum penatalaksanan dengan kasus ini terdiri dari dua cara yakni konservatif dan operatif.
1,2
1,2,5
1. Pengobatan Konservatif
Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu para penderita dengan prolapsus uteri. Cara ini biasanya diberikan pada penderita prolapsus ringan tanpa keluhan atau pada penderita yang masih ingin mendapatkan anak lagi atau penderita yang menolak untuk melakukan tindakan operasi atau pada kondisi yang tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi. Tindakan yang dapat diberikan pada penderita antara lain: a. Latihan-latihan otot dasar panggul. Latihan ini sangat berguna pada penderita prolapsus uteri ringan terutama yang terjadi pada penderita pasca persalinan yang belum lewat enam bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan. Caranya adalah di mana penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah buang air besar atau penderita disuruh membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan air kencing dan tiba-tiba menghentikannya. Latihan ini bisa menjadi lebih efektif dengan menggunakan perineometer menurut Kegel. Alat
ini terdiri atas obturator yang dimasukkan ke dalam
vagina dan dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu manometer. Dengan demikian kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur kekuatannya. b. Stimulasi otot-otot dengan alat listrik. Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektrodenya dapat dipasang di dalam pessarium yang dimasukkan ke dalam liang vagina. c. Pengobatan dengan pessarium. Pengoabatan dengan pessarium sebetulnya hanya bersifat paliatif saja, yakni menahan uterus ditempatnya selama alat tersebut digunakan. Oleh karena itu jika pessarium diangkat maka timbul prolapsus kembali. Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika pessarium terlalu kecil atau dasar panggulnya terlalu lemah maka pessarium
akan jatuh dan prolapsus uteri akan timbul kembali. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalia ialah pessarium cicic yang terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa lobang dan diujung bawah terdapat 4 tali. Mangkok ditempatkan di bawah serviks dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberikan sokongan pada pessarium. Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok maka diukur dengan jari berupa jarak antara fornik vagina dengan pinggir atas introitus vagina, kemudian ukuran tersebut dikurangi dengan 1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang akan digunakan. Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina. Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina maka bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina posterior. Kadang-kadang pemasangan pessarium dari plastik mengalami kesukaran, akan tetapi kesukaran ini biasanya dapat diatasi oleh penderita. Apabila pessarium tidak dapat dimasukkan sebaiknya digunakan pessarium dari karet dengan per di dalammnya. Pessarium ini dapat dikecilkan dengan menjepit pinggir kanan dan kiri antara 2 jari dan dengan demikian lebih mudah dimasukkan ke dalam vagina. Untuk mengetahui setelah dipasang apakah ukurannya cocok maka penderita disuruh batuk atau mengejan. Jika pessarium tidak keluar lalu penderita disuruh berjalan-jalan dan apabila ia tidak merasa nyeri maka pessarium dapat digunakan terus. Pessarium dapat dipakai selama beberapa tahun, asalkan penderita diawasi dan diperiksa secara teratur. Pemeriksaan ulang sebaiknya dilakukan 2-3 bulan sekali. Vagina diperiksa secara inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan, pessarium lalu dibersihkan dan disterilkan lalu kemudian dipasang kembali. Pada kehamilan, reposisi prolapsus uteri dengan memasang pessarium berbentuk cincin dan kalau perlu ditambah tampon kassa serta penderita disuruh tidur mungkin sudah dapat membantu penderita. Apabila pessarium dibiarkan di dalam vagina tanpa pengawasan yang teratur, maka dapat menimbulkan komplikasikomplikasi seperti ulserasi, terpendamnya sebagian dari pessarium ke dalam dinding vagina, bahkan dapat terjadi fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis. Kontraindikasi terhadap pemakaian pesarium ialah adanya radang pelvis akut atau subakut serta adanya keganasan. Sedangkan indikasi penggunaan pessarium antara lain kehamilan, hingga penderita belum siap untuk dilakukan tindakan operasi, sebagai terapi tes untuk menyatakan bahwa operasi harus dilakukan, penderita yang menolak untuk dilakukan tindakan operasi dan
lebih suka memilih terapi konservatif serta untuk menghilangkan keluhan yang ada sambil menunggu suatu operasi dapat dilakukan.
Gambar 8. Diunduh pada tanggal 10 februari 2012 http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/pessarium.html
1,2,5
2. Pengobatan Operatif
Prolapsus uteri biasanya disertai dengan adanya prolapsus vagina, sehingga jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri maka prolapsus vagina perlu ditangani pula secara bersamaan. Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri atau prolapsus uteri yang ada belum perlu dilakukan tindakan operasi. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri ialah jika didapatkan adanya keluhan pada penderita. Di bawah ini akan dibicarakan terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus genitalis. a. Sistokel Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafi anterior. Setelah diadakan sayatan pada dinding vagina depan lalu dilepaskan dari kandung kencing dan uretra, lalu kandung kencing didorong ke atas dan fascia puboservikalis sebelah kiri dan kanan dijahit di garis tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang maka dinding vagina yang terbuka ditutup kembali. Kolporafi anterior dilakukan pula pada uretrokel. Kadang-
kadang tindakan operasi ini tidak mencukupi pada sistokel dengan stress inkontinensia yang berat. b. Rektokel Pada kaus ini operasi yang dilakukan disebut dengan kolpoperineoplastik. Di mana mukosa dinding belakang vagina disayat dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum dan dengan ujungnya pada batas atas rektokel. Sekarang fascia rektovaginalis dijahit di garis tengah dan kemudian muskulus levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah. Luka pada dinding vagina dijahit, demikian pula otot-otot perineum superfisialis sebelah kanan dan kiri, lalu dihubungkan di garis tengah dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit. c. Enterokel Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri. Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina lalu peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah jahitan itu ligamentum sakrouterina kiri dan kanan serta fascia endopelvik dijahit di garis tengah. d. Prolapsus uteri Seperti telah diterangkan di atas bahwa indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, kemungkinannya untuk masih mendapatkan anak lagi atau untuk mempertahankan uterus, tingkatan prolapsus uteri dan adanya keluhan yang ditemukan pada penderita. Macam-macam Operasi
a) Ventrofiksasi Pada wanita yang masih tergolong muda dan masih ingin menginginkan anak lagi, maka dilakukan tindakan
operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan
ligamentum rotundum atau mengikatkan ligamentum rotundum ke dinding perut.
b) Operasi Manchester fortege Pada tindakan operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri dan dilakukan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong di muka serviks lalu dilakukan pula kolporafi anterior dan kolpoperineoplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk memendekkan servik yang memanjang (elongasio kolli). Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematurus dan distosia servikalis pada saat persalinan berlangsung. Bagian yang paling penting pada tindakan operasi ini adalah penjahitan ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversiofleksi dan turunnya uterus dapat dicegah. c) Histerektomi Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolapsus uteri dalam tingkatan yang lebih lanjut dan pada wanita yang telah menopause. Setelah uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan dan kiri, bagian atas pada ligamentum infundebulopelvikum, kemudian
tindakan
operasi
dilanjutkan
dengan
melakukan
kolporafi
anterior
dan
kolpoperineorafi untuk mencegah terjadinya prolapsus vagina dikemudian hari. d) Kolpoklesis Pada waktu obat-obat serta pemberian anestesi dan perawatan pra dan pasca tindakan operasi belum baik untuk perempuan tua yang seksual tidak aktif lagi dapat dilakukan operasi sederhana dengan menjahitkan dinding vagina depan dengan dinding bagian belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus terletak di atas vagina. Akan tetapi tindakan operasi jenis ini tidak akan memperbaiki sistokel atau rektokel sehingga akan dapat menimbulkan inkotinensia urin. Obstipasi serta keluhan pada prolapsus uteri lainnya juga tidak akan hilang pada tindakan ini.
e) Purandare Purandare adalah operasi yang ditujukan bagi nulipara yang mengalami prolaps uteri. Yang mempunyai dinding abdomen yang baik. Pada operasi ini, uterus digantungkan dari ligamentum latum ke fascia muskulus rektus abdominis
menggunakan pita mersilene.
Operasi efektif selama dinding abdomen masih kuat. Ketika dinding abdomen tidak kuat, prolaps uterus dapat terjadi kembali.
BAB IV ILUSTRASI KASUS
I.
IDENTITAS Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 90 tahun
Pendidikan
: tidak sekolah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa
: Jawa / Indonesia
Tgl. Masuk RSUD
: 30-05-2010
ANAMNESIS ( 30/06/2011 ) A. Keluhan Utama Timbul benjolan pada pada lubang kemaluan sejak 1 tahun SMRS B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan pada lubang kemaluan sejak 1 tahun SMRS. Pertama-tama ia tidak merasa terganggu karena tonjolan tersebut kecil tetapi lamakelamaan sebesar kurang lebih seperti bola kasti. Selama sebulan ini, pasien merasa terganggu oleh benjolan tersebut, maka pasien memeriksakan diri ke poli RS M. Ridwan meuraksa . Pasien mengaku benjolan tersebut tidak sakit, dapat bertambah besar terutama sesudah mengejan, tetapi dapat mengecil lagi apabila ia tiduran, benjolan tersebut juga dapat dimasukan lagi ke lubang kemaluan, benjolan dirasakan lembek dan terlihat berwarna kemerahan. Pasien juga mengeluhkan seperti ada yang mengganjal di daerah kemaluannya. Pasien mengaku BAB-nya memang tidak lancar,
ia mengatakan sering sulit
unutukBAK. Keluar cairan, lendir ataupun darah dari kemaluan disangkal oleh pasien. Pasien
mengaku pernah melahirkan 9 orang anak secara normal tetapi ia mengatakan tidak pernah ada kesulitan pada saat melahirkan. Batuk lama disangkal oleh pasien.Pasien sering mengangkat barang berat. Pasien mengaku sudah menopause tetapi ia mengaku sudah menopause sejak kurang lebih sejak 40 tahun yang lalu. C. Riwayat Menstruasi Menarche usia 14 tahun. Siklus
: Teratur ± 28 hari/bulan
Lamanya
: 7 hari
Banyaknya
: 2 x pembalut/hari
Riwayat dismenorea disangkal Menopause usia 50 tahun (30 tahun yll) D. Riwayat Persalinan 9x, di dukun tetapi pasien lupa kelengkapannya
E. Riwayat Keluarga Berencana Pasien mengaku tidak pernah KB
F. Riwayat Operasi Pasien menyangkal pernah dioperasi
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A.
Status Generalis
Keadaan umum:
Tampak sakit ringan
Kesadaran
:
Compos mentis
Tanda Vital
:
TD: 130 /80 mmHg, RR:22 x/menit, N:76x/menit,S : 36,6
0
C
B.
Status Ginekologis Mammae: Inpeksi:, tidak ada retraksi, Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan Abdomen Inspeksi: tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), masa (-) Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi: BU (+) Genitalia 1.
Pemeriksaan Luar Inspeksi : Tampak tonjolan portio merah muda dari vagina Palpasi : Lunak, Nyeri tekan (-)
2. Pemeriksaan Dalam b. Vagina toucher
tidak dilakukan
III.ASSESMENT A. DIAGNOSA KERJA
Prolapsus Uteri
B. PROGNOSA Quo ad vitam
: bonam.
Quo ad fungtionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: bonam
III. PLANNING
Pemakaian pessarium
DAFTAR PUSTAKA
1. Junizaf. Kelainan dalam Letak Alat-alat Genital in Ilmu Kandungan. edit Wiknjosastro H,
Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta Hal (428-421) edisi ke 3.2007 2. Decherrney AH, Pelvic Organ Prolaps in Current Diagnosis and Treatment. Edit
Goodwin, TM, The McGraw hill :New York. Hal (315-328) edisi ke 4. 2006 3. Asha. R. Rao. Laparoskopic Assisted Cervicopexy in Ginecologicak Surgery. Edit Kurein
Joseph. Jitendeor: India hal (148-151). Edisi ke 2. 2008 4. Narcyanaswamy, Sisir. Genital prolapse in Gynecology for postgrated and practitioners. Edit
Thankam, Varman. ELSEVIER: India hal (451-456). Edisi ke 2. 2005 5. RCOG.org.2002. The Management of Prolaps Uteri at:http://www.rocg.org.uk/(access on
may 2006) 6. BJM.org.2005. Prolaps Uteri at:http://www.bjm.com//(acces on june 2008)
