Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemik yang dapat mengakibatkan disfungsi berbagai organ tubuh. Gangguan fungsi saluran cerna merupakan masalah yang sering ditemui pada penderita diab…Full description
referat
Referat SarkopeniaDeskripsi lengkap
Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemik yang dapat mengakibatkan disfungsi berbagai organ tubuh. Gangguan fungsi saluran cerna merupakan masalah yang sering ditemui pada penderita diab…Full description
Case TB DMDeskripsi lengkap
xhadhafgkqaFull description
Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemik yang dapat mengakibatkan disfungsi berbagai organ tubuh. Gangguan fungsi saluran cerna merupakan masalah yang sering ditemui pada penderita diabetes me...
2 Ibadah puasa selama 3amadhan merupakan hal 4ajib bagi umat Islam+ Pengidap penyakit kronis seperti ken.ing manis memang dapat mengganti puasa yang ditinggalkan selama 3amadhan di bulan lain atau membayar -idiah+ Meski demikian0 tidak sedikit yang merasa sayang meninggalkan puasa 3amadhan+ Diabetes melitus 5DM6 atau yang dikenal masyarakat luas dengan sebutan ke.ing manis merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik kadar gula darah tinggi yang terjadi karena kelainan produksi insulin0 kerja insulin0 atau kedua7duanya 5$meri.an Diabetes $sso.iation #%1%6+ Pasien dengan DM memiliki tiga gejala klasik yaitu poli-agia 5banyak makan6 polidipsia 5sering merasa haus6 dan poliuria 5sering buang air ke.il6 disertai dengan berkurangnya berat badan yang tidak jelas apa penyebabnya+ Studi 8PIDI$3 58pidemiology o- Diabetes and 3amadhan6 yang meneliti 1#+#&9 pasien diabetes dari 19 negara Islam mendapatkan &9 pasien diabetes melitus 5DM6 tipe 1 dan ;< pasien DM tipe # berpuasa selama 3amadhan+ Diperkirakan terdapat 101 hingga 10= milyar penduduk muslim diseluruh dunia+ $ngka pre)alensi diabetes diseluruh dunia sekitar &00 dan bila diproyeksikan ke hasil studi 8PIDI$3 ini maka diperkirakan &% > =% juta diabetesi di seluruh dunia menjalankan puasa 3amadhan setiap tahunnya+ Diabetesi yang berpuasa berisiko mengalami e-ek samping seperti hipoglikemia0 hiperglikemia dengan atau tanpa ketoasidosis dan dehidrasi+ 3isiko ini akan meningkat pada periode berpuasa yang lama+ amun0 tidak sedikit yang tetap ingin menjalani puasa 3amadhan dan meminta saran terkait kondisi medisnya+ "al penting yang tidak boleh dilupakan adalah bah4a peranan dokter bukan sebagai penentu atau pemberi -at4a apakah seorang pasien boleh berpuasa atau tidak+ Dokter hanya berperan memberi pandangan dan panduan mengenai dampak puasa terhadap kondisi medis pasien+ Keputusan akhir apakah berpuasa atau tidak0 dikembalikan kepada pasien sendiri+ 9A9 ''
9
T'(5A2A( P2&TAKA
A. Diabetes Melitus
Menurut American Diabetes Association 5$D$6 tahun #%1%0 Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metaboli. dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin0 kerja insulin0 atau kedua7duanya+5#6 Kelainan pada sekresi?kerja insulin tersebut menyebabkan abnormalitas dalam metabolisme karbohidrat0 lemak dan protein+ "iperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang0 dis-ungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh0 terutama mata0 ginjal0 sara-0 jantung dan pembuluh darah+ Insulin Dependent Diabetes Mellitus 5IDDM6 atau DM tipe 1 disebabkan oleh destruksi sel beta pulau Langerhans akibat proses autoimun karena adanya peradangan pada sel beta+ $danya peradangan sel beta menyebabkan timbulnya antibody terhadap sel beta yang disebut I!$ (Islet Cell Antibody)+ 3eaksi antigen 5sel beta6 dengan antibody 5I!$6 yang ditimbulkannya menyebabkan han.urnya sel beta+ Insulitis bisa disebabkan ma.am7ma.am0 diantaranya )irus0 seperti )irus .o.ksakie0 rubella0 !M@0 herpes dan lain7lain dimana keadaan ini hanya menyerang sel beta+ Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus 5IDDM6 atau DM tipe # disebabkan kegagalan relati- sel beta dan resistensi insulin+ *umlah insulin normal0 malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel kurang+ Maka glukosa yang masuk sel akan sedikit+ Sehingga sel akan kekurangan bahan bakar 5glukosa6 dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat+ Perbedaan dengan DM tipe 1 adalah pada DM tipe # disamping kadar glukosa tinggi kadar insulin juga tinggi atau normal+ Keadaan ini disebut resistensi insulin+ Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi ini sepenuhnya0 artinya terjadi de-isiensi relati- insulin+ Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa0 maupun pada rangsangan
&
glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain+ Berarti sel beta pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa+ Penyebab resistensi insulin pada DM tipe # sebenarnya tidak begitu jelas0 tetapi -aktor7-aktor
seperti obesitas0 diet
tinggi lemak dan rendah karbohidrat0 kurang gerak badn serta -aktor keturunan 5herediter6 menjadi penyebab timbulnya DM tipe #+ Pada DM tipe # jumlah sel beta berkurang sampai =%7% dari normal+ *umlah sel al-a meningkat+ Baik pada DM tipe 1 maupun # kadar glukosa darah jelas meningkat dan bila kadar itu mele4ati batas ambang ginjal0 maka glukosa itu akan keluar melalui ginjal+ Mungkin inilah sebabnya penyakit ini disebut penyakit ken.ing manis+ Pengelolaan DM jangka pendek bertujuan menghilangkan keluhan atau gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat+ (ntuk jangka panjang0 tujuannya yaitu men.egah penyulit0 baik makroangiopati0 mikroangiopati0 maupun neuropati0 dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortalitas DM+ Dalam mengelola DM langkah pertama yang harus dilakukan adalah pengelolaan non -armakologis0 berupa edukasi0 peren.anaan makan dan kegiatan jasmani+ Bila sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum ter.apai dilanjutkan dengan penggunaan obat?pengelolaan -armakologis+ Pada kega4atan tertentu 5ketoasidosis0 diabetes dengan in-eksi0 dan stress60 pengelolaan -armakologis dapat langsung diberikan0 umumnya berupa suntikan i nsulin+
9. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
=
Tujuan penatalaksanaan: *angka pendek: hilangnya keluhan dan tanda DM0 mempertahankan rasa
nyaman0 dan ter.apainya target pengendalian glukosa darah *angka panjang: ter.egah dan terhambatnya progresi)itas penyulit makroangiopati0 mikroangiopati0 dan neuropati+ Tujuan akhir pengelolaan
adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM (ntuk men.apai tujuan terseebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah0 tekanan darah berat badan dan pro-il lipid0 melalui pengelolaan pasien se.ara holistik dengan mengajarkan pera4atan mandiri dan perubahan perilaku
Pilar penatalaksanaan DM 1+ #+ 9+ &+
8dukasi Terapi giAi medis Latihan jasmani Inter)ensi -armakologis
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa 4aktu 5#7& minggu6+ $pabila kadar glukosa darah belum men.apai sasaran0 dilakukan inter)ensi -armakologis dengan obat hipoglikemik oral 5"6 dan atau suntikan insulin+ Pada keadaan tertentu " dapat segera diberikan se.ara tunggal atau langsung kombinasi0 sesuai indikasi+ Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat0 misalnya ketoasidosis0 stress berat0 berat badan yang menurun dengan .epat0 adanya ketonuria insulin dapat segera diberikan+ Pengetahuan tentang pemantauan mandiri0 tanda dan gejala hipoglikemia dan .ara mengatasinya harus diberikan kepada pasien sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan se.ara mandir0 setelah mendapat pelatihan khusus+ 1+ 8dukasi Diabetes tipe7# umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan+ Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi akti- pasien0 keluarga dan masyarakat+ Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku+ (ntuk men.apai keberhasilan
perubahan perilaku0 dibutuhkan edukasi yang komprehensi- dan upaya peningkatan moti)asi+ #+ Terapi giAi medis - Terapi giAi medis 5TCM6 merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes se.ara total+ Kun.i berhasilan TCM adalah keterlibatan menyeluruh dari semua anggota ttim 5dokter0 ahli giAi0 petugas kesehatan lain dan pasien sendiri serta keluarganya6+ Prinsip pengaturan makanan pada penyandang diabetes hampir sama
-
dengan anjuran makanan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan Aat giAi masing7 masing indi)idu+ Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jad4al makan0 jenis dan jumlah makanan0 terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah o
o
o
o
atau insulin Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari : Karbohidrat Karbohidat yang dianjurkan sebesar &=7= total asupan energi Lemak $supan lemak dianjurkan sekitar #%7#= kebutuhan kalori+ Tidak diperkenankan melebihi 9% total asupan energi Protein Dibutuhkan sebesar 1%7#% total asupan energi atrium $njuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 9%%% mg atau
o
o
sama dengan 7;g 51 sendok teh6 garam dapur Serat $njuran konsumsi serat adalah #=g?hari Pemanis alternati- Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis bergiAi dan pemanis tidak
bergiAi+ Termasuk pemanis bergiAi adalah gula alkohol dan -ruktosa Cula alkohol antara lain isomalt0la.titol0 maltitol0 mannitol0 sorbitol
dan Eylitol Dalam penggunaannya0pemanis bergiAi perlu dihitungkan kandungan kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari
;
'ruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes
karena e-ek samping pada lemak darah Pemanis tak bergiAi termasuk : aspartam0 sakarin0 a.esul-ame0
potassium0 sukrralose0 neotame Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman
5a..epted daily intake ?$DI6 Kebutuhan kalori $da beberapa .ara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes+ Diantaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang sebesarnya #=79% kalori?kgBB ideal0 ditambah atau dikurangi bergantung kepada beberapa -aktor yaitu jenis umur0 kelamin0 umur0 akti)itas 0 berat badan dll Perhitungan berat badan ideal dengan rumus Bro..a yang dimodi-ikasi adalah sbb:
Berat badan idealF <% E 5TB dalam .m71%%6 E 1 kg Bagi pria dengan tinggi badan di ba4ah 1% .m dan 4anita di ba4ah 1=% .m0 rumus dimodi-ikasi menjadi : Berat badan ideal 5BBI6 F 5TB dalam .m > 1%%6 E 1 kg BB normal : BB ideal 1% Kurus : G BBI > 1% Cemuk : H BBI 1%
Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh+ Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus: IMT F BB5kg6 ? TB 5m #6 Klasi-ikasi IMT :
BB kurang : G 1J0= BB normal : 1J0=7 ##0< BB lebih : #90% o Dengan risiko : #90%7#&0% o bes I : #=0%7 #<0< bes II : 9% o
'aktor7-aktor menentukan kebutuhan kalori antara lain:
*enis kelamin (mur
J
$kti)itas -isik atau pekerjaan Berat badan 9+ Latihan jasmani Kegiatan jasmani sehari7hari dan latihan jasmani se.ara teratur 597& kali smeinggu selama lebih kurang 9% menit6 merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe7#+ Kegiatan sehari7hari seperti berjalan kaki ke pasar0 menggunakan tangga0 berkebun harus tetap dilakukan+ &+ Inter)ensi -armakologis Inter)ensi -armakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum ter.apai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani+ 1+ bat hipoglikemik oral 5"6 Berdasarkan .ara kerjanya " dibagi menjadi & golongan: Pemi.u sekresi insulin 5insulin se.retagogue6 : sul-onilurea dan glidin Sul-onilurea - bat golongan ini mempunyai e-ek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang0 namun masih boleh
-
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih+ (ntuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan seperti orang tua0 gangguan -aal ginjal dan hati0 kurang nutrisi serta penyakit kardio)askular0 tidak dianjurkan penggunaan
sul-onilurea kerja panjang Clinid - Clinid merupakan obat yang .ara kerjanya sama dengan sul-onilurea0 dengan penekanan pada meningkatkan insulin -ase pertama - Colongan ini terdiri dari dua ma.am obat yaitu: repaglinid 5deri)at
-
asam benAoat6 dan nateglinid 5deri)at -enilalanin6 bat ini diabsorbsi dengan .epat setelah pemberian se.ara oral
dan dieksresi dengan .epat melalui hati Penambah sensiti)itas terhadap insulin : met-ormin0 tiaAolidindion TiaAolidindion 5rosiglitaAon dan pioglitaAon6 berikatan pada peroxisome proliferator activated reseptor gamma 5PP$37ɣ60 suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak+ Colongan ini mempunyai e-ek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa0 sehingga meningkatkan ambilan glukosa di
<
peri-er+ TiaAolidindion dikontraindikasikan pada paien dengan gagal jantung klas I7I@ karena dapat memperberat edema? retensi .airan dan juga pada gangguan -aal hati+ Pada pasien yang menggunakan tiaAolidindion perlu dilakukan pada pemantauan -aal hati se.ara berkala+ Penghambat glukoneogenesis : Met-ormin: obat ini mempunyai e-ek utama mengurangi produksi glukosa hati 5glukoneogenesis60 di samping juga memperbaiki ambilan glukosa peri-er+ Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk+
Met-ormin
dikontraindikasikan
pada
pasien
dengan
gangguan -ungsi ginjal 5serum kreatinin H 10= mg?dL6 dan hati 0 serta pasien7pasien dengan ke.enderungan hipoksemia 5 misalnya penyakit serebro)askular0 sepsis0 renjatan0 gagal jantung6+ Met-ormin dapat memberikan e-ek samping mual+ (ntuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau setelah makan+ Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase al-a 5a.arbose6 bat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus 0 sehingga mempunyai e-ek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan+ $.arbose tidak menimbulkan e-ek samping hipoglikemia+
8-ek samping paling sering ditemukan kembung dan -latulens DPP7I@ inhibitor
!ara pemberian " :
-
" dimulai dengan dosis ke.il dan ditingkatkan se.ara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah0 dapat diberikan sampai dosis
-
hampir maksimal Sul-onilurea generasi I II : 1=79% menit sebelum makan Climepirid : sebelum?sesaat sebelum makan 3epaglinid 0 nateglinid : sesaat? sebelum makan Met-ormin : sebelum?pada saat? sesudah makan Penghambat glukosidase 5$.rbose6 : bersama makan suapan
pertama - TiaAolidindion : tidak bergantung kepada jad4al makan #+ Insulin •
Insulin diperlukan pada keadaan :
1%
-
Penurunan berat badan yang .epat "iperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik "iperglikemia hiperosmolar non ketotik "iperglikemia dengan asidosis laktat Cagal dengan kombinasi " dosis hampir maksimal Stress berat 5in-eksi sistemik0 operasi besar0 IM$0 stroke6 Kehamilan dengan DM?diabetes melitus gestational yang tidak
-
terkendali dengan peren.anaan makan Cangguan -ungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap "
•
*enis dan lama kerja insulin Berdasar lama kerja0 insulin terbagi menjadi empat jenis yaitu:
-
Insulin kerja .epat 5rapid a.ting insulin6 Insulin kerja pendek 5short a.ting insulin6 Insulin kerja menengah 5intermediate a.ting insulin6 Insulin kerja panjang5long a.ting insulin6 Insulin .ampuran tetap0 kerja pendek dan menengah 5premiEed insulin6
•
-
8-ek samping insulin 8-ek samping terutama insulin adalah terjadinya hipoglikemia 8-ek samping lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin
•
-
Dasar pemikiran terapi insulin: Sekresi insulin biologis terdiri dari insulin basal dan sekresi prandial+ Terapi insulin diupayak mampu meniru
-
pola sekresi
insulin -isiologis+ De-isiensi insulin mungkin berupa de-isiensi insulin basal0 insulin prandial atau keduanya+ De-isiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa0 sedangkan de-isiensi
-
insulin prandial akan menimbulakn hiperglikemia setelah makan+ Terapi insulin substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi
-
terhadap de-isiensi yang terjadi+ Terapi insulin dapat diberikan se.ara tunggal5satu ma.am6 berupaN insulin kerja .epat 5rapid insulin60 kerja pendek 5short a.ting60
11
kerja menengah 5immediate a.ting60 kerja panjang 5long a.ting6
-
atau insulim .ampuran tetap 5premiEed insulin6+ Pemberian dapat pula se.ara kombinasi antara jenis insulin kerja .epat atau insulin kerja pendek untuk koreksi de-isiensi insulin prandial0 dengan kerja menengah atau kerja panjang untuk koreksi de-isiensi insulin basal+ *uga dapat dilakukan kombinasi dengan
-
"+ Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respons indi)idu terhadap insulin0 yang
-
dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian+ Penyesuaian dosis insulin dapat dilakukan dengan menambah #7& unit setiap97& hari bila sasaran terapi belum ter.apai+
9+ Terapi kombinasi Pemberian " maupu insulin selalu dimulai dengan dosis rendah0 untuk kemudian dinaikkan se.ara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah+ Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani0 bila diperlukan dapat dilakukan pemberian ho tunggal atau kombinasi " sejak dini+ Terapi dengan " kombinasi0 harus dipilih dua ma.am obat dari dua kelompok yang mepunyai mekanisme kerja yang berbeda+ Bila sasaran kadar glukosa darah belum ter.apai0 dapat pula diberikan kombinasi tiga " dari kelompok yang berbeda atau kombinasi " dengan insulin+ Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai dipilih terapi dengan kombinasi tiga "+ (ntuk kombinasi " dan insulin yang banyak dipergunakan adalah kombinasi " dan insulin basal 5insulin kerja menengah dan insulin kerja panjang6yang diberikan pada malam hari menjelang tidur+ Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang .ukup ke.il+ Dosis a4al insulin kerja menengah adalah 71% unit yang diberikan sekitar jam ##+%%0 kemudian dilakukan e)aluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya+ 1#
Bila dengan .ara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali0 maka obat hipoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja+
Kriteria pengendalian DM (ntuk pasien berumur lebih dari % tahun dengan komplikasi0 sasaran kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa 5puasa 1%%71#= mg?dL dan sesudah makan 1&=71J% mg?dL6+ Demikian pula kadar lipid 0 tekanan darah dan lain7lain0 menga.u pada batasan kriteria pengendalian sedang+ "al ini dilakukan mengingat si-at7si-at khusus pasien usia lanjut dan juga untuk men.egah kemungkinan timbulnya e-ek samping hipoglikemia dan interaksi obat+
). Pengelolaan DM pada Pasien Puasa EFEK P2A&A PADA '(D'7'D2 (6RMA1 E!ek ter#adap Metabolisme 4lukosa
Pada indi)idu normal0 proses makan akan merangsang sekresi insulin dari sel beta pankreas+ Proses ini pada akhirnya menghasilkan glikogenesis dan penyimpanan glukosa dalam bentuk glikogen di hati dan otot+ Sebaliknya0 pada kondisi puasa0 sekresi insulin akan berkurang sementara hormon kontra7regulator seperti glukagon dan katekolamin akan meningkat+ Kondisi ini akan menyebabkan glikogenolisis dan glukoneogenesis+ Selama puasa berlangsung0 simpanan glikogen akan berkurang dan rendahnya kadar insulin plasma memi.u pelepasan asam lemak dari sel adiposit+ ksidasi asam lemak ini menghasilkan keton sebagai bahan bakar metabolisme oleh otot rangka0 otot jantung0 hati0 ginjal dan jaringan adipose+ "al ini menghemat penggunaan glukosa yang memang terutama ditujukan untuk otak dan eritrosit+ Pada orang normal dan diabetisi yang gula darahnya tidak terlalu tinggi : Selama berpuasa0 sumber energi diperoleh dari .adangan gula dari hati0 .ukup
19
untuk puasa 1#71 jam+ Kemudian bila puasa lebih lama0 baru digunakan .adangan gula dari lemak dan otot+
4ambar Pato-isiologi Puasa pada Indi)idu ormal
E!ek ter#adap Metabolisme 1ipid
8-ek puasa 3amadhan terhadap pro-il lipid ber)ariasi dalam banyak studi0 mungkin disebabkan perubahan menu diet dan berkurangnya akti)itas+ ,iaee dkk tidak mendapatkan adanya perbedaan kadar trigliserida 5TC6 yang signi-ikan sebelum dan sesudah 3amadhan meski kadar TC meningkat selama 3amadhan+ Kondisi ini diperkirakan akibat konsumsi diet tinggi karbohidrat terutama konsumsi gula+ Penyebab lain adalah perubahan pola konsumsi sumber karbohidrat dari karbohidrat kompleks 5seperti sereal0 buah0 sayuran6 menjadi karbohidrat sederhana seperti minuman manis atau dengan pemanis buatan selama 3amadhan+
PER29A+A( PADA PE(DER'TA DM &AAT 9ERP2A&A
1&
Pada diabetisi yang gula darahnya masih tinggi 5H#=% mg60 sumber energi dari hati tidak men.ukupi0 sehingga lebih .epat dipergunakan .adangan energi dari lemak dan otot+ $kibatnya0 penggunaan energi dari lemak menghasilkan keton0 yang dalam jumlah besar merupakan ra.un bagi tubuh+ E!ek Puasa ter#adap Metabolisme Pasien Diabetes
Pada pasien DM tipe 1 dan kondisi de-isiensi insulin berat akan terjadi proses glikogenolisis0 glukoneogenesis dan ketogenesis yang berlebihan+ Kondisi ini pada akhirnya menyebabkan hiperglikemia dan ketoasidosis yang dapat mengan.am nya4a 5Cambar #6+ Selain itu0 pasien7pasien diabetes memiliki neuropati otonom yang dapat menyebabkan respons tidak adekuat terhadap kondisi hipoglikemia+
4ambar , Pato-isiologi Puasa pada Indi)idu dengan Diabetes
E!ek ter#adap 9erat 9adan
Studi 8PIDI$3 menunjukkan bah4a se.ara umum tidak terdapat perubahan berat badan bermakna pada pasien diabetes yang berpuasa+ amun0 ada laporan yang menyebutkan peningkatan atau penurunan berat badan setelah berpuasa 3amadhan+ Tidak adanya asupan makanan atau minuman antara 4aktu sahur dan 4aktu berbukaN seringnya pasien tidak membatasi jumlah atau jenis asupan makanan saat malamN juga akibat pembatasan akti)itas harian selama berpuasa
1=
karena keka4atiran hipoglikemia0 tampaknya mungkin menjadi penyebab tidak hanya menurunnya berat badan tetapi juga peningkatan berat badan+
E!ek ter#adap Kadar 4lukosa
Beberapa studi menunjukkan tidak ada perubahan signi-i kan terhadap kendali kadar glukosa+ @ariasi kadar glukosa mungkin disebabkan dari jumlah atau jenis makanan yang dikonsumsi0 keteraturan mengonsumsi obat0 pola makan yang tidak terkendali saat berbuka0 atau menurunnya akti)itas -isik+ Meski begitu0 pasien diabetes yang berpuasa tetap berisiko mengalami hipoglikemia0 hiperglikemia ataupun
ketoasidosis+
Studi
8PIDI$3
menunjukkan
peningkatan
risiko
hipoglikemia berat yang membutuhkan pera4atan sekitar &0; kali lipat pada pasien DM tipe 1 dan ;0= kali lipat pada DM tipe #+ Di sisi lain0 risiko hiperglikemia berat meningkat sekitar = kali lipat pada pasien DM tipe # dan 9 kali lipat pada tipe 1+
E!ek ter#adap Pro!il 1ipid
Beberapa studi menunjukkan tidak ada perubahan signi-ikan pro-i l lipid+ Dilaporkan terdapat penurunan ringan kadar kolestrol total dan trigliserida dan peningkatan kadar
"DL0 yang menunjukkan penurunan risiko kejadian
kardio)askular+
R'&'K6 TERKA'T P2A&A PADA D'A9ETE&'
Studi 8PIDI$3 menemukan peningkatan komplikasi saat berpuasa+ Beberapa risiko yang sering timbul pada diabetesi saat puasa antara lain hipoglikemia0 hiperglikemia0 ketoasidosis diabetikum0 dan dehidrasi serta trombosis+
+ipoglikemia
Menurut studi 8PIDI$3 dikatakan bah4a risiko hipoglikemia berat meningkat sebesar &0; kali lipat pada pasien DM tipe 1 dan ;0= kali lipat pada pasien DM tipe #+ "ipoglikemia terjadi lebih sering pada pasien dengan perubahan dosis
1
antidiabetik oral dan insulin0 dan pada pasien yang melakukan perubahan gaya hidup signi-ikan selama puasa+
+iperglikemia
Kondisi hiperglikemia sangat erat kaitannya dengan beragam komplikasi baik mikro)askular maupun makro)askular+ Banyak penelitian menemukan bah4a pada pasien diabetes yang menjalani puasa0 pengendalian kadar glukosa darah dapat memburuk0 membaik atau tidak berubah+ Studi 8PIDI$3 menunjukkan peningkatan lima kali lipat risiko hiperglikemia berat pada pasien DM tipe # dan tiga kali lipat pada pasien DM tipe 1 yang menjalani puasa 3amadhan+ Diperkirakan kondisi hiperglikemi
ini
terjadi
akibat pengurangan
dosis
pengobatan yang berlebihan0 yang sebenarnya dimaksudkan untuk men.egah hipoglikemia+ *uga pada pasien diabetes yang meningkatkan pola konsumsi selama bulan puasa+
Ketoasidosis diabetikum
Pasien diabetes tipe 10 yang menjalankan puasa 3amadhan0 mengalami peningkatan risiko komplikasi ini0 khususnya mereka dengan pengendalian glukosa yang buruk sebelum 3amadhan+ 3isiko ini makin meningkat dengan pengurangan dosis pengobatan yang berlebihan+
De#idrasi dan Trombosis
Saat puasa0 terjadi pengurangan asupan .airan jangka panjang 511 > 1 jam6 yang berisiko menimbulkan dehidrasi+ Kondisi dehidrasi ini dapat diperberat dengan perspirasi 5pengeluaran keringat6 berlebihan dikaitkan dengan kondisi .ua.a terik dan akti)itas -i sik yang berat+ Selain itu0 hiperglikemia dapat men.etuskan terjadinya diuresis osmosis yang dapat menyebabkan deplesi .airan dan elektrolit+ "ipotensi ortostatik dapat terjadi0 khususnya pada mereka dengan neuropati otonom sehingga risiko sinkop0 jatuh atau -raktur tulang penting diperhatikan+ $danya kontraksi ruang intra)askular dapat memi.u kondisi hiperkoagulabel+ Peningkatan )iskositas darah akibat dehidrasi ini meningkatkan risiko trombosis
1;
dan stroke. Tetapi TemiAhan dkk melaporkan bah4a insiden pera4atan rumah sakit akibat penyakit koroner atau stroke tidak meningkat selama 3amadhan+
TATA 1AK&A(A PA&'E( D'A9ETE& 3A(4 9ERP2A&A
Mengingat banyaknya risiko pada pasien diabetes saat menjalankan puasa0 sangat diperlukan pengetahuan pengelolaan yang baik+ American Diabetes Association 5$D$6 mengeluarkan rekomendasi tata laksana puasa pada pasien diabetes pada tahun #%%= yang telah diperbaharui pada tahun #%1%+ Penilaian &ebelum Ramad#an
Semua pasien diabetes yang hendak berpuasa 3amadhan0 hendaknya menjalani penilaian medis 1 > # bulan sebelumnya+ Pasien diabetes sering tetap ingin berpuasa meskipun se.ara medis tidak memungkinkan+ Peranan dokter0 sekali lagi0 bukan sebagai pemberi -at4a apakah seseorang pasien boleh berpuasa atau tidak+ Dokter hanya berperan memberikan pandangan dan panduan mengenai dampak puasa terhadap kondisi medis pasien dan bagaimana mengurangi risiko komplikasi+ (ntuk itu0 pengenalan risiko berpuasa bagi pasien penting dilakukan+ Dasar prtimbangan untuk memperbolehkan berpuasa0 antara lain: 16 Penilaian kondisi -isik #6 Penilaian kontrol metabolikN 96 penyesuaian prosedur diet untuk berpuasa dibulan 3amadhanN &6 penyesuaian regimen insulin dan dosis obatN =6 anjuran untuk terus melakukan akti)itas -isik yang baik0 dan 6 identi-ikasi gejala dan tanda dehidrasi0 hipoglikemia0 dan komplikasi lain yang mungkin timbul+ $da lima hal penting yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan pasien diabetes yang menjalankan puasa0 yakni 516 Tata laksana bersi-at indi)idualN 5#6 Pemantauan teratur kadar glukosa darahN 596 utrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harianN 5&6 olahraga tidak boleh berlebihan+ Sholat tara4ih 5sholat dengan jumlah rakaat yang .ukup banyak6 yang dilakukan setiap malam di bulan 3amadhan0 dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari bentuk olahraga yang dianjurkanN dan 5=6 Membatalkan puasa+ Pasien harus selalu diajarkan agar segera membatalkan puasa jika terdapat gejala hipoglikemia 5kadar glukosa darah
1J
G % mg?dL6 atau bila dalam kondisi hiperglikemia+ Pasien hendaknya lebih sering memeriksa kadar glukosa darah0 misalnya dalam # jam sesudah makan sahur+ Puasa sebaiknya dibatalkan jika kadar glukosa darah G ;% mg?dL dalam 17# jam a4al puasa0 terutama bagi pasien yang menggunakan insulin0 sul-onilurea pada saat sahur+ Diabetisi aman berpuasa apabila : 1+ Kadar gula darah terkontrol 5 CD puasa J%71# mg?dl0 # jam setelah #+ 9+ &+ =+ + ;+ J+ <+
makan J%71J% mg?dl6 Tidak menggunakan suntikan insulin H#E sehari 'aal hati?li)er baik 'aal ginjal baik Tak ada gangguan pembuluh darah otak yang berat Tak ada kelainan pembuluh darah jantung !adangan lemak tubuh .ukup Tak ada kelainan hormonal lain Tidak demam tinggi Beberapa hal yang perlu diperhatikan bagi pasien diabetes yang berpuasa
adalah: 16 Peren.anaan makan0 jumlah asupan kalori sehari selama bulan puasa kira7kira sama dengan jumlah asupan sehari7hari yang dianjurkan sebelum puasa+ Pengaturan selama bulan 3amadhan adalah dalam hal pembagian porsi0 &% dikonsumsi saat makan sahur0 =% saat berbuka dan 1% malam sebelum tidur 5sesudah sholat tara4ih6+ #6 Makan sahur sebaiknya dilambatkan+ 96 Lakukan akti)itas -isik sehari7hari dengan 4ajar seperti biasa+ Dianjurkan beristirahat setelah sholat dAuhur 5siang hari6+
Diabetisi yang sebaiknya tidak berpuasa : 1+ #+ 9+ &+ =+ +
Diabetisi tipe 1 yang sulit terkendali Diabetisi yg menggunakan suntikan insulin H#E sehari Diabetisi tipe 1 atau # yg CD nya tidak terkendali Diabetisi yg pernah mengalami koma ketoasidosis Diabetisi yg sedang hamil Diabetisi usia lanjut yg diperkirakan sulit memahami komplikasi# yg mungkin timbul
1<
;+ Diabetisi yg pernah mengalami H#E episode hipoglikemia? hiperglikemia selama ramadhan J+ Diabetisi dg penyakit lain yg berat 5jantung0 ginjal0 le)er0 darah tinggi 6 Bila gula darah masih tinggi tidak disarankan berpuasa karena :
Penggunaan .adangan energi dari lemak lebih a4al dan menyisakan benda
keton yg dapat mera.uni otak Tubuh kekurangan .airan karena banyak dikeluarkan melalui air seni 5sering B$K6 tidak ada asupan minum selama puasa
Tata 1aksana Puasa Pasien DM Tipe
Pasien DM tipe 1 memiliki risiko sangat tinggi saat berpuasa 3amadhan+ 3isiko ini makin meningkat pada pasien dengan kadar glukosa buruk0 atau mereka yang terbatas aksesnya ke pelayanan kesehatan0 adanya hipoglikemia yang tidak disadari0 atau ri4ayat pera4atan di rumah sakit yang berulang+ Saran tepat bagi mereka dengan diabetes tipe 1 adalah anjuran untuk tidak berpuasa0 namun diperkirakan sekitar &9 pasien DM tipe 1 tetap berpuasa 3amadhan+&01% *ika pasien memutuskan untuk berpuasa 3amadhan0 sebaiknya mereka menggunakan terapi insulin dalam rejimen basal bolus dan rutin memeriksa kadar glukosa darah+ Laporan 1= orang pasien diabetes tipe 1 yang menjalani puasa menyebutkan penggunaan insulin glargin hanya menyebabkan sedikit kasus hipoglikemia+1& Perbaikan kendali kadar glukosa dan penurunan risiko hipoglikemia lebih banyak dijumpai pada penggunaan insulin lispro bila dibandingkan dengan regular human insulin+
Tata 1aksana Puasa pada Pasien DM Tipe ,
Pengaturan makanan : 1+ Buka puasa : =% kebutuhan energi sehari a+ Sebelum sholat Maghrib : Makanan ringan 51%6 b+ Sesudah sholat Maghrib : Makanan utama 5&%6 #+ Sesudah sholat Tara4ih : Makanan ringan 51%6 9+ Sahur : Makanan utama 5&%6
#%
O Pasien Terkendali dengan Diet Kelompok pasien ini merupakan kelompok risiko rendah yang diharapkan dapat menjalani puasa 3amadhan tanpa masalah+ $supan kalori dalam beberapa porsi ke.il daripada hanya satu porsi besar akan membantu mengurangi hiperglikemia postprandial + Kebutuhan .airan hendaknya di.ukupi untuk men.egah risiko dehidrasi dan risiko trombosis+
O Pasien dalam Terapi 6bat +ipoglikemik 6ral Met!ormin
Pasien dengan terapi met-ormin diharapkan dapat menjalani puasa mengingat risiko hipoglikemianya ke.il+ amun0 pasien dianjurkan mengubah 4aktu mengonsumsi obat dengan saran sepertiga dosis diberikan saat sahur dan dua pertiga dosis saat berbuka+ Tiaolidinedion
Penggunaan
kelompok obat
ini
diketahui
tidak
menyebabkan
kejadian
hipoglikemia meski dapat memperkuat e-ek hipoglikemik golongan sul-onilurea0 glinid0 dan insulin+ Tidak diperlukan penyesuaian dosis selama berpuasa 3amadhan+
&ul!onilurea
Kelompok
obat
ini
diketahui
sering
berkaitan
dengan
kejadian
hipoglikemia sehingga perlu hati7hati digunakan selama puasa 3amadhan+ Penggunaan glibenklamid dikaitkan dengan risiko hipoglikemia yang lebih besar dibandingkan sul-onilurea generasi kedua lain seperti gliklaAid0 glimepirid dan glipiAid+ Belkhadir dkk mendapati penggunaan glibenklamid aman pada =<1 pasien diabetes yang berpuasa+ Laporan lain menyebutkan penggunaan glimepirid pada 99# pasien diabetes yang berpuasa 3amadhan hanya menyebabkan kejadian
#1
hipoglikemia sebesar 9 pada pasien yang baru terdiagnosis dan 90; pada pasien yang telah diterapi+ Penyesuaian dosis bersi-at indi)idual dengan menimbang besar ke.ilnya risiko hipoglikemia+ Misalnya0 pasien dengan sul-onilurea kerja panjang misalnya glimepirid sekali sehari0 selama puasa 3amadhan dianjurkan mengubah 4aktu minum obatnya menjadi saat berbuka puasa+ Dosis disesuaikan dengan penilaian terhadap kadar glukosa darah pasien dan risiko hipoglikemia+ Pada penggunaan sul-onilurea dua kali sehari0 disarankan setengah dosis diberikan pada saat sahur0 dan dosis biasa pada saat berbuka+ 4linid
Kelompok obat ini diketahui memiliki risiko hipoglikemia rendah karena si-at kerjanya yang pendek+ Dapat digunakan dua kali sehari yakni pada saat sahur dan saat berbuka puasa+ Peng#ambat al!a glukosidase
Kelompok obat ini tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia sehingga aman digunakan selama puasa 3amadhan yakni pada saat sahur dan pada saat berbuka puasa+ Terapi berbasis inkretin
Kelompok obat ini misalnya penghambat enAim DPP7& 5 dipeptidyl peptidase!6 dan analog CLP71 5 glucagonlike peptide"6 tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia sehingga aman digunakan selama puasa 3amadhan+ Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis namun risiko hipoglikemia akan tinggi bila dikombinasikan dengan sul-onilurea+
O Pasien dalam Terapi 'nsulin Saran umum bagi pasien pengguna insulin kerja panjang 5misalnya0 glargin dan detemir6 adalah mengurangi dosis sebesar #% untuk mengurangi risiko hipoglikemia+ Kelompok insulin kerja panjang ini disarankan diberikan saat makan besar saat berbuka puasa+ Insulin kerja .epat preprandial tetap dapat diberikan selama berpuasa0 tanpa dosis siang hari+ (ntuk insulin kerja .ampuran
##
5 premix60 dosis pagi hari diberikan pada saat berbuka dan setengah dosis malam hari diberikan pada saat sahur+
9A9 ''' KE&'MP21A(
Kebudayaan dan agama memberikan dampak terhadap tata laksana penyakit kronik seperti diabetes+ Puasa 3amadhan merupakan salah satu pilar 5rukun6 Islam bagi umat muslim di seluruh dunia+ Banyak pasien DM tetap ingin menjalankan ibadahnya meski se.ara medis tidak dianjurkan0 misalnya mereka dengan kadar glukosa belum terkendali0 perempuan diabetes hamil0 mereka
#9
dengan ri4ayat ketoasidosis atau koma hiperosmolar0 dan pasien dengan komplikasi serius seperti penyakit jantung koroner0 gagal ginjal kronik0 pasien diabetes usia lanjut0 dan pasien dengan ri4ayat berulang hipoglikemia atau hiperglikemia sebelum dan selama puasa 3amadhan+ "al penting yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan pasien diabetes yang menjalankan puasa yakni 516 tata laksana bersi-at indi)idualN 5#6 pemantauan kadar teratur glukosa darahN 596 nutrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harianN 5&6 olahraga tidak boleh berlebihan dan 5=6 pasien harus tahu kapan membatalkan puasa+
DAFTAR P2&TAKA
1+ Subekti I+ Berpuasa bagi pasien diabetes+ Dalam: Syam $'0 Setiati S0 Subekti I+ Tips berpuasa 3amadan pada berbagai penyakit kronis+ *akarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam 'K(IN#%%:#;79;+
#&
#+ Salti I0 Benard 80 Detournay B0 Bian.hi7Bis.ay M0 Le Brigand !0 @oinet !0 et al+ 8PIDI$3 study group+ $ population based study o- diabetes and its .hara.teristi.s during the -asting month o- 3amadan in 19 .ountries: 3esults o- the epidemiology o- diabetes and 3amadan 1&##?#%%1 58PIDI$36 study+ Diabetes !are+ #%%&N#;:#9%>11+
&+ "allak M"0 omani M,$+ Body 4eight loss and .hanges in blood lipid le)els in normal men on hypo.alori. diets during 3amadan -asting+ $m * !lin utr+ 1
=+ Karamat M$0 Syed $0 "ani- /+ 3e)ie4 o- diabetes management and guidelines during 3amadan+ * 3 So. Med+ #%1%: 1%9: 19<>&;+
