DEFINISI
Fissura ani merupakan robekan mucosa, atau luka epitel memanjang sejajar sumbu anus. Fissura biasanya tunngal dan terletak di garis tengah posterior. Kadang dapat terjadi infeksi di sebelah oral di kripta antara kolumna rectum pada muara kelenjar rectum. Papilla di kolumna menunjukkan oedem yang telah berkembang sampai hipertrofi papilla. Keadaan ini harus dibedakan dengan polip rectum. Daerah di sebelah aboral fissure kulit juga mengalami radang kronik dengan bendungan limpa dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik di kulit ini yang disebut skin tag yang menjadi tanda pengenal fissure ani. EPIDEMIOLOGI
Insidens terjadinya fissura ani merupakan 1 dalam 350 orang. Frekuensi terjadinya fissure ani sama di antara laki-laki dan perempuan. Fissura ani lebih cenderung terjadi pada usia yang lebih muda dan usia pertengahan. ETIOLOGI
Kebanyakan fissura ani terjadi karena regangan mucosa anus melebihi kemampuannya. Sekali fissura terjadi, maka akan terbentuk suatu lingkaran setan. Dengan adanya nyeri ketika defikasi maka penderita akan menjadi takut untuk defikasi, hal ini akan menyebabkan feces menjadi keras dan feces yang keras akan menambah aktifitas sphincter. Fissura ani dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, antaranya -idiopatik -iritasi akibat diare -cedera partus -penggunaan laksative -iatrogenik -inflammatory bowel diseases - sexually sexually transmitted diseases
ANATOMI KANALIS ANAL
Kanalis anal merupakan bagian akhir dari usus besar dan rektum, yang berawal dari diafragma pelvis yang melewati otot levator ani dan berakhir pada pinggiran anal. Kanalis ini mempunyai panjang sekitar 4 cm. Dinding otot dari kanalis anal merupakan kelanjutan dari lapisan otot sirkuler rektum yang kemudian menebal dan membentuk sfingter internal. Secara anatomis kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke linea dentata. Akan tetapi untuk alasan praktis, ahli bedah terkadang mendefinisikan kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke cincin anorektal. Cincin anorektal sendiri teraba saat pemeriksaan rektal sekitar 1-1,5 cm di atas linea dentata.
Gambar 1. Anatomi Kanalis Anal Pinggiran anal adalah pertemuan antara anoderm dan kulit perianal. Anoderm merupakan epitel tersendiri yang kaya akan saraf tapi kurang dalam hal perangkat kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea, atau kelenjar keringat). Linea dentata atau linea pectinata yang merupakan pertemuan mukokutaneus sebenarnya, terletak 1 – 1,5 di atas pinggiran anal. Terdapat zona transisional atau cloacogenik sebesar 6 – 12 mm di atas linea dentata, yang merupakan peralihan epitel skuamosa anoderm menjadi kuboidal dan kemudian epitel kolumnar.
Kanalis anal dikelilingi oleh sebuah sfingter eksternal dan internal, yang keduanya menjalankan mekanisme sfingter anal. Sfingter internal merupakan kelanjutan dari bagian dalam otot polos sirkuler rektum. Juga merupakan otot involunter dan normalnya berkontraksi saat istirahat. Bidang intersfingterik menggambarkan kelanjutan fibrosa dari lapisan otot polos longitudinal rektum. Sfingter eksternal merupakan otot volunter berlurik, yang terbagi menjadi tiga putaran bentuk U (subkutaneus, superfisial, dan profunda) namun bekerja sebagai satu kesatuan. Sfingter eksternal merupakan kelanjutan dari otot-otot levator dari dasar pubis, khususnya otot puborectalis. Putaran paling atas terbentuk oleh otot puborektalis, yang berasal dari pubis. Putaran di tengah terbentuk oleh otot sfingter eksternal superfisial, yang berasal dari ujung coccyx atau ligamentum anococcygeal. Putaran yang paling bawah tersusun oleh lapisan subkutaneus dari otot sfingter eksternal. Otot puborektalis berasal dari pubis dan menyatu
pada
posterior
dari
rektum.
Normalnya
sfingter
berkontraksi
menghasilkan penyudutan 80° dari sudut pertemuan anorektal. Dari area setinggi cincin anorectal ke arah distal dan antara otot sfingter internal dan eksternal, lapisan otot longitudinal rektum menyatu dengan serat dari levator ani dan otot puborektalis yang kemudian membentuk otot longitudinal conjoined. Serat-serat otot ini, yang dapat memotong bagian bawah dari sfingter eksternal untuk kemudian masuk ke dalam kulit perianal dan mengerutkan pinggiran anal, disebut sebagai corrugator cutis ani. Kolumna Morgagni terdiri dari 8 – 14 lipatan mukosa longitudinal yang terletak tepat di atas linea dentata dan membentuk kripta analis pada ujung distalnya. Kelenjar-kelenjar rudimenter kecil membuka pada kripta-kripta ini. Saluran dari kelenjar-kelenjar ini menembus sfingter internal dan badan dari kelenjar ini terletak pada bagian intersfingterik. PATOFISIOLOGI
Pada fissura ani, daerah yang sering terkena adalah daerah distal linea dentate. Sekitar 90% dari fissura ani terjadi di garis tengah bagian posterior dimana merupakan bagian terlemah dari otot-otot yang melingkari anus. 10% terjadi dibagian anterior dari garis tengah.
Keighley membagi fissura ani menjadi: 1. Fissura ani primer - Akut - Kronis 2. Fissura ani sekunder Fissura ani primer tampak sebagai suatu superficial ulcer pada mukosa anal di bawah linea dentata, apabila letaknya lebih ke proksimal hampir dapat dipastikan merupakan fissura ani sekunder akibat penyakit lain. Fissura ani dikatakan akut bila penyakit terjadi kurang dari 6 minggu, dan dikatakan kronis bila sudah lebih dari 6 minggu.
Gambar 2. Fissura Ani Apabila feces yang keras melewati anal canal akan terjadi perenggangan dan merobek mucosa anal. Fissura ani biasanya terjadi pada bagian anterior dan posterior, di duga daerah ini merupakan daerah lemah.. Ketika feses melewati anal canal, massa akan disalurkan ke bagian anterior dan posterior oleh karena adanya otot pada bagian lateral. Fissura akan meningkatkan kontraksi internal anal sphincter dan meningkatkan tekanan istirahat pada anal canal. Peningkatan tekanan menyebabkan iskemia pada area disekitar fissura. Adanya spasme yang berulang pada anal canal dan adanya iskemia yang berlanjut akan menyebabkan fissura menjadi kronis oleh karena ulkus yang tidak dapat sembuh.
Dasar fissura ani akut merupakan suatu lapisan tipis putih yang melapisi jaringan ikat submucosa dan otot longitudinal, yang menyebar dari intersphinteric groove kemudian melapisi otot sirkular sphincter interna. Pada fissura ani akut ulkus tampak berbatas tegas,tidak terdapat indurasi,odema atau kavitasi. Sedangkan dasar dari fissura ani kronis tampak serat otot sphincer interna. Pada fissura ani kronis tampak tepi ulkus mengalami indurasi dan apabila proses berlanjut ulkus akan bertambah luas dan bagian luar tampak odematous oleh karena adanya obstruksi lymphatik, skin tag dan hypertropi papila anus dapat di temukan dalam keadaan fissura ani kronis. Infeksi dapat terjadi dan dapat menyebar ke atas menimbulkan abses submukosa atau intersphincteric abses atau ke bawah menjadi perianal abses di bawah skin tag . Adanya perianal abses yang persisten dapat menimbulkan fistula superficial yang berjalan dari bagian bawah fissura dan keluar pada skin tag .
Gambar 2. Abses Perianal Fissura ani sekunder disebabkan krena beberapa kelainan patologis seperti Crohn’s disease ,
tuberkulosa anus, AIDS, atau setelah tindakan operasi pada
daerah anus. Fissura ani akibat komplikasi biasanya tidak terasa nyeri.
Crohn’s disease
atau tuberkulosa
MANIFESTASI KLINIS
1. Anamnesis
Nyeri didaerah rektum, biasanya digambarkan seperti rasa terbakar, rasa terpotong, atau seperti terasa robekan. Nyeri sejalan dengan kontraksi usus; spasme anus perlu dicurigai terjadinya fissura ani.
Konstipasi akibat takut nyeri.
Feses keras
Buang air besar berdarah warna merah terang pada permukaan feses. Darah biasanya tidak bercampur dengan feses.
Mucoid discharge Pruritus
2. Pemerisaan Fisik Pada inspeksi sering ditemukan skin tag, fissura, dan hipertropi papilla. Pada sebagian besar penderita dapat dibuat diagnosis fissura ani hanya dengan inspeksi saja. Pemeriksaan dilakukan dengan menarik kedua pantat secara perlahan-lahan untuk melihat apakah ada skin tag, discharge, atau darah. Pada colok dubur, jari dimasukkan menulusuri bagian lateral terlebih dulu untuk mengurangi nyeri tekan. Pinggir fissura dapat teraba irregular dengan nyeri tekan yang dirasa sangat menyakitkan. Fissura ani akut terlihat eritem dan mudah berdarah. Pada fissura yang kronis, nyeri tidak begitu hebat sehingga pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan. Fissura ani kronik ditandai dengan tiga gejala klasik yaitu ulkus yang dalam, sentinel pile (dimana terbentuk saat bagian dasar fissura mengalami edema dan hipertropi), Papilla anal membesar. Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama, yaitu anestesi topik dan tekanan pada sisi kontralateral. Pemakaian protoskopi dewasa pd keadaan akut biasanya tidak mungkin dilakukan oleh krn sgt nyeri. Biasanya dengan memakai infant sigmoidoscopy Llyod-Davies dapat dilihat kelainan - kelainan pada mukosa rektum & anal canal.
Trias Fissura Ani
Protoskopi
3. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis fissura ani tidak hanya didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik semata. Pemeriksaan penunjang untuk menyokong diagnosis dari fissura ani sangat diperlukan untuk mengetahui lebih pasti penyebab dan ketepatan diagnosis. Adapun pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien fissura ani yaitu dengan melakukan pemeriksaan hitung jenis darah dan kultur darah. Yang mana dari pemeriksaan itu dapat diperhatikan jumlah sel darah putih.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding terdiri atas luka atau rekah anus lainnya, seperti tuberkulosis, sifilis, AIDS, atau proktitis. Fisura anus kadang disertai hemoroid intern. Bila ada keluhan nyeri pada penderita hemoroid biasanya ada fisura, sebab hemoroid intern tidak menyebabkan nyeri. PENATALAKSANAAN Perawatan Medis
Terapi awal untuk fisura anus adalah secara alami , dan lebih dari 80 % dari fisura ani akut menghilang tanpa perawatan lebih lanjut. Tujuan dari pengobatan adalah untuk mengurangi sembelit dan mengantisipasi siklus tinja yang keras dan nyeri. Tinja lebih lunak lebih mudah dan kurang menyakitkan untuk bagi pasien . Terapi medis primer terdiri dari pengobatan dengan pengental tinja, seperti suplemen
serat
dan
pelunak
feses.
Pencahar
dapat
digunakan
untuk
mempertahankan gerakan usus secara teratur . Minyak mineral dapat ditambahkan untuk memfasilitasi lewatnya kotoran tanpa banyak peregangan atau keausan dari mukosa rectum, tetapi tidak dianjurkan untuk jangka waktu penggunaan yang tidak dapat ditentukan. Mandian Sitz
setelah buang air besar dan jika perlu
memberikan bantuan gejala yang signifikan karena mereka mengurangi spasm sphincter internal. Tingkat pengulangan adalah 30-70 % jika diet serat tinggi dihentikan setelah dibelah sembuh. Angka ini dapat dikurangi sampai 15-20 % jika pasien mengkomsumsi diet serat tinggi . Terapi medis lini kedua aplikasi intra-anal dengan nitrogliserin 0,4% (NTG), juga disebut gliserol trinitrat yang disalep langsung ke sfingter internal. Salep Nitrogliserin (Rectiv) disetujui FDA untuk penanggulan nyeri sedang sampai berat yang berhubungan dengan anal fissures dan dapat digunakan jika terapi konservatif gagal . Beberapa dokter menggunakan salep NTG sebagai terapi awal dengan kombinasi serat dan pelembut tinja. Dan ada yang menggunakan hanya ketika pen fissura ani tidak dapat disembuhkan. Salep NTG mengistirahatkan sfingter internal dan membantu meringankan rasa nyeri yang terkait dengan spasm sfingter, juga diduga meningkatkan aliran darah mukosa dubur . Sayangnya, banyak yang tidak mentolerir efek samping NTG dan sering membatasi penggunaannya. Efek samping utama adalah sakit kepala dan pusing, oleh itu, instruksi pasien untuk menggunakan NTG salep untuk pertama kalinya di hadapan orang lain atau segera sebelum tidur . Selain dari penggunaan salep NTG intra-anal, Salep Nifedipine juga telah tersedia dan digunakan dalam uji klinis. Hal ini diyakini bahwa ianya mempunyai keberhasilan yang sama dengan salep NTG tetapi dengan efek samping yang lebih sedikit. Terapi baru untuk fissura ani akut dan kronis adalah toksin botulinum (Botox). Toksin ini disuntik langsung ke dalam sfingter anal internal. Efeknya berlangsung selama sekitar tiga bulan, sampai ujung saraf regenerasi . Periode tiga bulan
memungkinkan
gejala
akut
(dan
kadang-kadang
kronis)
untuk
menyembuhkan dan mengatasi gejala. BOTOX injeksi mengurangi gejala awal, tetapi ada kekambuhan setelah 3 bulan, pasien dapat mengambil manfaat dari sfingterotomi bedah.
Dalam review empat prospektif, acak , percobaan dikontrol , Shao dkk menyimpulkan bahwa operasi, khususnya, sfingterotomi internal lateralis, lebih efektif daripada BOTOX untuk penyembuhan anal fissures kronis. Dalam analisis mereka dari studi, total 279 pasien , para peneliti menemukan bahwa peningkatan manfaat mutlak adalah 23% untuk pasien bedah dibandingkan dengan pasien yang diobati BOTOX. Terapi BOTOX dikaitkan dengan angka kesembuhan yang perlahan dan tingkat kekambuhan lebih tinggi dari operasi. Namun , inkontinensia anal lebih umum dengan sfingterotomi internal lateralis daripada BOTOX . Terapi Bedah
Terapi bedah biasanya diperuntukkan bagi anal fissures akut yang menunjukkan gejala setelah 3-4 minggu pengobatan medis dan melanjutkan untuk anal fissures kronis. Pra Operasi
Pemberian 2 fleet enema pada pagi hari operasi adalah persiapan usus yang memadai untuk prosedur ini. Jika fissura ani terlalu menyakitkan, fleet enemamungkin tidak diberikan. Tidak ada persiapan pra operasi lainnya yang diperlukan, kecuali pasien memiliki komorbiditas yang signifikan yang membutuhkan perhatian . Intraoperatif
1.
Dilatasi Sphincter Prosedur ini merupakan dilatasi atau stretching dubur yang dikendalikan di
bawah anestesi umum. Hal ini dilakukan karena salah satu faktor penyebab fisura anus dianggap sebagai sfingter internal yang ketat dan peregangan membantu untuk memperbaiki kelainan yang mendasari. Jumlah jari yang digunakan dan jumlah waktu strain diterapkan bervariasi antara ahli bedah. Walaupun prosedur ini dapat mengurangi gejala, namun, sekarang jarang dilakukan karena tingkat komplikasi yang tinggi . Kontinensia didapati dari 12-27 % pasien kerna dilatasi yang tidak terkendali dan robeknya sfingter internal dan eksternal .
2.
Sfingterotomi Internal Lateral Merupakan prosedur bedah pilihan pada saat ini. Prosedur ini dapat
dilakukan dengan pasien di bawah anestesi umum atau spinal. Bahkan anestesi lokal dapat digunakan pada pasien yang kooperatif , meskipun hal ini tidak selalu disarankan. Tujuan dari sfingterotomi internal adalah sfingter internal yang hipertrofi dipotong dan menyebabkan mengurangi ketegangan dan memungkinan fissura ani untuk sembuh. Ketika pertama kali dijelaskan , sfingterotomi dilakukan di garis tengah di lokasi fissura, dengan atau tanpa fissurectomy. Namun, insisi sfingterotomi tidak sembuh-sembuh.
Hal
ini
mempunyai
alasan
yang
sama
yang
tidak
menyembuhkan fissura. Sekarang sphingterotomi biasanya dilakukan di kuadran lateral (kanan atau kiri, tergantung pada kenyamanan ahli bedah). Dalam sfingterotomi internal lateral yang dilaksanakan, hanya sphincter internal dipotong dan sphincter eksternal tidak dipotong dan tidak boleh terluka. Sfingterotomi dapat dilakukan baik terbuka atau secara tertutup. Pada sfingterotomi tertutup, pisau nomor 11 dimasukkan secara lateral ke dalam alur intersfincterische. Kemudian diputar medial dan ditarik keluar untuk memotong sphincter internal. Pencegahan iambil untuk tidak memotong mukosa dubur, karena hal ini dapat mengakibatkan fistula. Setelah pisau dikeluarkan, selaput lendir anus yang menutupu di atas sfingterotomi diraba , dan celah pada sfingter internal bisa diraba. Sfingterotomi tersebut diperpanjang dengan jarak yang sama fissura tersebut. Pada sfingterotomi terbuka, 0,5-1 cm insisi dibuat pada bidang intersfincterische. Sphincter internal kemudian dilingkarkan di sudut kanan dan insisi dibesarkan. Sphincter internal kemudian dipotong di bawah visualisasi langsung. Kedua ujungnya dibiarkan jatuh kembali setelah dipotong kembali . Celah dapat diraba dalam sfingter internal melalui mukosa dubur, seperti dalam teknik tertutup. Insisi dapat ditutup atau dibiarkan terbuka untuk menyembuhkan .
Dalam pengobatan fisura anus kronis, ahli bedah dapat memilih celah dipotong, bersama dengan sfingterotomi lateral. Secara sederhana, ahli bedah mungkin mengeksisi papila hipertrofi, dan skin tag dan biarkan untuk menyembuhkan sendiri . Kadang-kadang , fissura ani yang kronis tidak dapat disembuhkan, bahkan dengan sfingterotomi, oleh itu, flap dilakukan untuk menutupi celah..
Tipe-tipe flap Pasca operasi Sfingterotomi bisa dilakukan dalam pengaturan rawat jalan dan pasien pulang pada hari yang sama. Biasanya, rasa sakit yang minimal pasca operasi baik tertutup. Pengurangan nyeri segera dimulai. Satu-satunya pembatasan pasca operasi dari anestesi, dan banyak pasien dapat kembali ke kegiatan normal keesokan harinya . Follow-up
Pelunak feses dan suplemen serat diberikan setelah operasi, dan merekomendasikan suplemen serat tanpa batas untuk mencegah masalah di masa depan. Kunjungan pasca operasi biasanya untuk mengevaluasi penyembuhan luka yang memadai. KOMPLIKASI
Komplikasi
operasi
untuk
fisura
anus
termasuk
infeksi,
pengembangan fistula , dan yang paling ditakuti adalah inkontinensia .
perdarahan,
Infeksi Infeksi setelah sfingterotomi jarang dan terjadi sebagai abses kecil hanya 1-2 % pasien. Pengobatan drainase abses, antibiotik diperlukan hanya jika selulitis yang signifikan terjadi atau jika pasien imunosupresi . Pendarahan Beberapa ecchymosis mungkin terjadi di sekitar lokasi sfingterotomi , tapi pendarahan pascaterapi sangat jarang . Fistula Kurang dari 1% pasien, fistula anal di lokasi sfingterotomi. Hal ini biasanya hasil dari mukosa pada saat sfingterotomi. Fistula sering rendah dan dangkal dan harus ditangani dengan fistulotomy . Inkontinensia Insiden dan definisi inkontinensia sangat bervariasi dari studi ke studi dari berbagai prosedur . Dari pasien yang menjalani dilatasi sfingter, 12-27% melaporkan masalah dengan kontinensia setelah prosedur. Hal ini mungkin karena ada bagian yang tidak terkendali dari sfingter anal dan karena baik sfingter internal dan eksternal yang dilatasi. Inkontinensia jauh lebih rendah dengan sfingterotomi internal yang dilaksanakan dengan baik dibandingkan dengan dilatasi sfingter , meskipun angka ini tergantung pada definisi inkontinensia. Pada kebanyakan pasien, biasanya sembuh tanpa komplikasi jangka panjang . Rekurensi atau fissura yang tidak sembuh Pengulangan atau tingkat tidak - penyembuhan setelah perawatan bedah untuk anal fissures adalah 1-6 % . Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa sampai 50 % dari pasien yang telah didiagnosis tidak menyembuhkan penyakit yang mendasari , penyakit Crohn.
HASIL DAN PROGNOSIS
Hampir 1-6 % dari pasien memiliki kekambuhan fisura anus setelah sfingterotomi. Risiko kekambuhan lebih besar setelah dilatasi sfingter. Jika seorang pasien kambuh setelah sfingterotomi, mungkin terdapat kekambuhan penyakit yang medasari atau sfingterotomi awal yang tidak benar atau tidak lengkap dilakukan. Penatalaksanaan medis harus dicoba lagi, tetapi jika tidak ada bantuan yang diperoleh, ahli bedah harus mengevaluasi apakah sfingterotomi awalnya sudah cukup. Evaluasi palpasi dapat dilakukan dengan anestesi umum atau dengan melakukan sebuah ultrasonogram anal endotermik. Jika sfingterotomi tidak lengkap , dapat dilakukan pada sisi pertama , atau lagi di sisi lain. Jika sfingterotomi pertama memadai, sfingterotomi kedua dapat dilakukan di sisi lain .
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, Rectum, and Anus. In Schwartz’s Principles of Surgery. 8 th edition. Vol 2. USA: McGraw-Hill. P 1057-70. 2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, Appendiks, kolon, dan Anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta:EGC. Hal 64653. 3. Lawrente, Gerard. 2004. Anal Fissure. Lange, current surgical diagnosis & treatment. 11th edition. Lange Medical Book. Page 766 – 768. 4. Poritz
LS,
Fissure
Anal.
Available
at
http://emedicine.medscape.com/article/196297-overview#showall 5. Villalba H, Villalba S, Abbas MA, Anal Fissure: A Common Cause of Anal Pain. The Permanente Journal / Fall 2007/ Vol. 11 No. 4. Available at http://www.thepermanentejournal.org/files/Fall2007/anal_fissure.pdf 6. Nelson R, A Systematic Review of Medical Therapy for Anal Fissure. Dis Colon Rectum 2004; 47: 422 – 431 DOI: 10.1007/s10350-003-0079-5 The American Society of Colon and Rectal Surgeons Published online: 4 March 2004 7. Fisura Anal. Available at http://www.gastro.hc.edu.uy/CLASES%200708/fisura%20anal%20.pdf
