BAB 1 PENDAHULUAN Tulang
belakang
manusia
adalah
pilar/
tiang
yang
berfungsi
menyangga tubuh dan melindungi medulla spinalis. Pilar tersebut terdiri dari 33 ruas tulang belakang yang tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang torakal, 5 ruas tulang lumbal, 5 ruas tulang sacral yang menyatu dan 4 ruas tulang ekor. Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di daerah posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.1 Vertebra lumbalis merupakan tulang terbesar dan terkuat dari semua tulang yang berada pada tulang belakang. Vertebra ini dimulai dari lengkung lumbal (yaitu, persimpangan torakolumbalis) dan meluas ke sacrum. Otot-otot yang melekat pada vertebra lumbalis menstabilkan tulang belakang. Fraktur vertebra lumbalis disebabkan oleh trauma berat atau keadaan patologis yang melemahkan tulang. Osteoporosis adalah penyebab terbanyak terjadinya fraktur kompresi lumbal, terutama pada wanita pascamenopause. Fraktur vertebra yang diakibatkan oleh osteoporosis dapat terjadi tanpa trauma yang jelas.2 Fraktur di
daerah
kolumna vertebralis sebagai akibat osteoporosis bisa terjadi dalam bentuk crush (pada wanita pasca menopause) atau bentuk multiple, seperti baji (wanita/ pria akibat osteoporosis senilis). Gejala dan tanda sering tidak khas. Kadang- kadang penderita merasa nyeri dengan derajat ringan sampai sedang. Nyeri akan bertambah bila bergerak atau batuk dan berkurang pada waktu istirahat. Khas adalah timbulnya bongkok akibat fraktur daerah pungggung (Dowager’s hump), yang juga berakibat tinggi penderita berkurang. Nyeri yang timbul bisa disertai nyeri akibat penekanan saraf sesuai dengan dermatom, karena penekanan saraf daerah tersebut. Nyeri biasanya akan membaik dalam waktu 2-4 minggu, sedangkan fraktur akan sembuh dalam waktu 3 - 4 bulan.3 Namun,
pemeriksaan
diagnostik
menyeluruh
selalu
dibutuhkan
untuk
menyingkirkan keganasan tulang belakang.
1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Fraktur kompresi (wedge fractures) merupakan kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra.
Gambar 2.1. Fraktur Kompresi Vertebra
Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya. Trauma vertebra yang mengenai medula spinalis dapat menyebabkan defisit neorologis berupa kelumpuhan.4
2.2. Anatomi dan Fisiologi 2.2.1. Vertebra secara umum Vertebra
dimulai
dari
cranium
sampai
pada
apex
coccigeus,
membentuk skeleton dari leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum). Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf, menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.
2
Gambar 2.2. Kolumna Vertebra
Vertebra manusia terbentuk oleh dua jenis tulang yaitu tipe kortikal dan kalselus. Tulang kortikal menutupi bagian luar vertebra dan mencakup sekitar 80% masa tulang. Tulang kalselus berada pada bagian dalam dan mengisi 20% masa tulang vertebra. Tulang kalselus memberikan bentuk arsitektur dan komponen struktural dari vertebra. Proses remodeling tulang merupakan proses normal dari aktifitas osteoklas (menghancurkan) dan osteoblas (pembentukan), 10–20% tulang orang dewasa normal mengalami remodeling setiap tahun. Pada
osteoporosis, kehilangan masa tulang disebabkan oleh karena
meningkatnya aktifitas osteoklas dan menurunnya aktifitas osteoblas. Kehilangan masa
tulang
merununkan
keseluruhan
integritas
dari
vertebra
dengan
pengurangan densitas dari pusat tulang kalselus. Begitu juga pada orang tua, pengurangan masa tulang disebabkan oleh penipisan cakram vertebra oleh karena proses degenerasi. Penguranagan massa tulang ini akan menyebabkan ketidakseimbangan dalam menahan beban antar vertebra end plates. Kombinasi dari pengurangan massa tulang dan kelemahan tulang vertebra akibat proses penuaan akan mengakibatkan kelainan bentuk dari vertebra.5
3
2.2.2. Vertebra Lumbalis Vertebra lumbalis merupakan bagian dari kolumna vertebralis yang terdiri dari lima ruas tulang dengan ukuran ruasnya lebih besar dibandingkan dengan ruas tulang leher (vertebra cervical) maupun tulang punggung (vertebra thorakal). Vertebra lumbalis dapat dibedakan oleh karena tidak adanya bidang untuk persendian dengan costa. Diantara ruas-ruas vertebra lumbalis tersebut terdapat penengah ruas tulang yang terdiri atau tersusun dari tulang muda yang tebal dan erat, berbentuk seperti cincin yang memungkinkan terjadinya pergerakan antara ruas-ruas tulang yang letaknya sangat berdekatan. Bagian atas dari vertebra lumbalis berbatasan dengan vertebra torakalis 12, yang persendiannya disebut thoracolumbal joint atau articulatio thoracolumbalis. dan pada bagian bawahnya berbatasan dengan vertebra sakralis. dan persendiannya disebut lumbosacral joint atau articulatio lumbosacralis.6 Vertebra lumbal adalah satu dari lima rangkaian kolumna vertebralis yang terletak pada pertengahan tubuh bagian posterior. Pada umumnya vertebra lumbalis mempunyai bentuk melengkung ke arah depan atau disebut juga lordosis. Dilihat dari lengkungannya vertebra lumbal termasuk ke dalam vertebra sekunder, karena lengkungan dari vertebra lumbal tumbuh setelah lahir, yaitu pada saat seorang anak belajar berjalan pada usia satu sampai satu setengah tahun.7 Oleh karena tugasnya menyangga bagian atas tubuh, maka bentuk dari vertebra lumbalis ini besar dan kuat. Ciri vertebra lumbalis diantaranya: a. Corpus besar dan berbentuk ginjal. b. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang. c. Lamina tebal d. Foramina vertebrale berbentuk segitiga. e. Processus transversus panjang dan langsing. f. Processus spinosus pendek, rata dan berbentuk segiempat dan mengarah ke belakang.
4
g. Facies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan facies articularis processus articularis inferior menghadap ke lateral.
Gambar 2.3 Vertebra Lumbalis
2.2.3. Medulla Spinalis Medulla spinalis terletak di dalam kanalis vertebralis yang diliputi dan luar oleh duramater, subdural space, arachnoid, subarachnoid dan piamater. Medulla spinalis dimulai dari atas setinggi foramen magnum sebagai lanjutan dari medulla oblongata. Medulla spinalis daerah cervical tempat asal plexus brachialis dan di thoracica bawah dan lumbal tempat asal plexus lumbosacralis terdapat pelebaran fusiformis yang disebut intumescentia cervicalis dan lumbalis. Di inferior medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari puncak conus ini berjalan turun lanjutan piameter yaitu filum terminale.
Gambar 2.4. Medulla Spinalis
5
2.2.4. Fisiologi Vertebra Lumbalis Vertebra lumbalis merupakan bagian dari kolumna vertebralis, sehingga fungsi dari vertebra lumbalis tidak terlepas dari fungsi kolumna vertebralis secara keseluruhan. Sesuai dengan anatomi vertebra lumbalis yang mempunyai bentuk yang besar dan kuat, maka fungsi vertebra lumbalis adalah :6 a. Menyangga tubuh bagian atas dengan perantaraan tulang rawan yaitu diskus intervertebralis yag lengkungannya dapat memberikan fleksibilitas yang dapat memugkinkan membungkuk ke arah depan (fleksi) dan kearah belakang (ekstensi), miring ke kiri dan ke kanan pada vertebra lumbalis. b. Diskus intervertebralisnya dapat menyerap setiap goncangan yang terjadi bila sedang menggerakkan berat badan seperti berlari dan melompat. c. Melindungi otak dan sumsum tulang belakang dari goncangan. d. Melindungi saraf tulang belakang dari tekanan-tekanan akibat melesetnya nukleus pulposus pada diskus intervertebralis. Namun apabila annulus fibrosus mengalami kerusakan, maka nukleus pulposusnya dapat meleset dan dapat menyebabkan penekanan pada akar saraf disekitarnya yang menimbulkan rasa sakit dan ada kalanya kehilangan kekuatan pada daerah distribusi dari saraf yang terkena.
2.3. Epidemiologi Fraktur kompresi vertebra merupakan jenis fraktur yang sering terjadi dan merupakan masalah yang serius. Setiap tahun sekitar 700.000 insidensi di Ameika Serikat, dimana prevalensinya meningkat 25% pada wanita yang berumur diatas 50 tahun. Satu dari dua wanita dan satu dari empat laki-laki berumur lebih dari 50 tahun menderita osteoporosis berhubungan dengan fraktur. Insidensi fraktur kompresi vertebra meningkat secara progresif berdasarkan semakin bertambahnya usia, dan prevalensinya sama antara laki-laki (21,5%) dan wanita (23,5%), yang diukur berdasarkan suatu studi pemeriksaan radiologi. Meskipun hanya sekitar sepertiga menunjukkan gejala akut, awalnya semua berhubungan dengan
angka
yang signifikan
fungsional dan psikologis.
meningkatkan
mortalitas
dan
gangguan
5
6
2.4. Etiologi Penyebab terjadinya fraktur kompresi vertebra adalah sebagai berikut: 2.4.1. Trauma langsung ( direct ) Fraktur
yang
disebabkan
oleh
adanya
benturan
langsung
pada
jaringan tulang seperti pada kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan benturan benda keras oleh kekuatan langsung. 2.4.2. Trauma tidak langsung ( indirect ) Fraktur yang bukan disebabkan oleh benturan langsung, tapi lebih disebabkan oleh adanya beban yang berlebihan pada jaringan tulang atau otot, contohnya seperti pada olahragawan yang menggunakan hanya satu tangannya untuk menumpu beban badannya. 2.4.3. Trauma tidak langsung ( indirect ) Fraktur yang disebabkan oleh proses penyakit seperti osteoporosis, penderita tumor dan infeksi.
Penyebab pokok dari fraktur kompresi lumbal adalah osteoporosis. Pada wanita, faktor risiko utama untuk osteoporosis adalah menopause, atau defisiensi estrogen. Faktor risiko lain yang dapat memperburuk tingkat keparahan osteoporosis termasuk merokok, aktivitas fisik, penggunaan prednison dan obat lain, dan gizi buruk. Pada laki-laki, semua faktor risiko non-hormon di atas juga berpengaruh. Namun, kadar testosteron rendah juga dapat berhubungan dengan fraktur kompresi. Gagal ginjal dan gagal hati keduanya terkait dengan osteopenia. Kekurangan gizi dapat menurunkan remodeling tulang dan meningkatkan osteopenia. Akhirnya, genetika juga memainkan peran dalam pengembangan fraktur kompresi, risiko osteoporosis juga dapat dilihat dari riwayat keluarga dengan keluhan serupa. Keganasan dapat bermanifestasi awalnya sebagai fraktur kompresi. Kanker yang paling umum di tulang belakang adalah metastasis. Keganasan khas yang bermetastasis ke tulang belakang sel ginjal, prostat, payudara, paru-paru dan,
7
meskipun jenis lainnya dapat bermetastasis ke tulang belakang. 2 hal keganasan tulang primer paling umum adalah multipel myeloma dan limfoma. Infeksi yang menghasilkan osteomyelitis dapat juga mengakibatkan fraktur kompresi. Biasanya, organisme yang paling umum dalam infeksi kronis adalah stafilokokus atau streptokokus. Tuberkulosis bisa terjadi pada tulang belakang dan disebut penyakit Pott.2,3
2.5. Patofisiologi Tulang belakang merupakan satu kesatuan yang kuat yang diikat
oleh
ligamen di depan dan di belakang, serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai daya absorpsi terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibilitas dan elastis. Semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu trauma yang hebat, sehingga sejak awal pertolongan pertama dan transportasi ke rumah sakit penderita harus secara hati-hati. Trauma pada tulang belakang dapat mengenai :8 a. Jaringan lunak pada tulang belakang, yaitu ligamen, diskus dan faset. b. Tulang belakang sendiri c. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis) Mekanisme trauma diantaranya :8 a. Fleksi Trauma terjadi akibat fleksi dan disertai dengan sedikit kompresi pada vertebra. Vertebra mengalami tekanan terbentuk remuk
yang dapat
menyebabkan kerusakan atau tanpa kerusakan ligamen posterior. Apabila terdapat kerusakan ligamen posterior, maka fraktur bersifat tidak stabil dan dapat terjadi subluksasi.
Gambar 2.5. Fraktur Akibat Fleksi
8
b. Fleksi dan rotasi Trauma jenis ini merupakan trauma fleksi yang bersama-sama dengan rotasi. Terdapat strain dari ligamen dan kapsul, juga ditemukan fraktur faset. Pada keadaan ini terjadi pergerakan ke depan/ dislokasi vertebra diatasnya. Semua fraktur dislokasi bersifat tidak stabil.
Gambar 2.6. Fraktur Akibat Rotasi
c. Kompresi vertikal (aksial) Suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan menyebabkan kompresi aksial.
Nukleus
pulposus
akan
memecahakan
permukaan serta badan vertebra secara vertikal. Material diskus akan masuk dalam badan vertebra dan menyebabkan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada trauma ini elemen posterior masih intak sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil.
Gambar 2.7. Fraktur Kompresi
d. Hiperekstensi atau retrofleksi Biasanya terjadi hiperekstensi sehingga terjadi kombinasi distraksi dan ekstensi. Keadaan ini sering ditemukan pada vertebra servikal dan jarang pada vertebra torakolumbal. Ligamen anterior dan
diskus
dapat
mengalami
kerusakan atau terjadi fraktur pada arkus neuralis. Fraktur ini biasanya bersifat stabil.
9
Gambar 2.8. Fraktur Akibat Hiperekstensi
e. Fleksi lateral Kompresi atau trauma distraksi yang menimbulkan fleksi lateral akan menyebabkan fraktur pada komponen lateral yaitu pedikel, foramen vertebra dan sendi faset.
Pembagian trauma vertebra menurut BEATSON (1963) membedakan atas 4 grade: a. Grade I
= Simple Compression Fraktur
b. Grade II
= Unilateral Fraktur Dislocation
c. Grade III
= Bilateral Fraktur Dislocation
d. Grade IV = Rotational Fraktur Dislocation
Dengan adanya penekanan/ kompresi yang berlangsung lama menyebabkan jaringan terputus akibatnya daerah disekitar fraktur dapat mengalami edema atau hematoma. Kompresi akibatnya sering menyebabkan iskemia otot. Gejala dan tanda yang menyertai peningkatan tekanan kompartemental mencakup nyeri, kehilangan sensasi dan paralisis. Hilangnya tonjolan tulang yang normal, pemendekan
atau
pemanjangan
tulang
dan kedudukan
yang khas untuk
dislokasi tertentu menyebabkan terjadinya perubahan bentuk (deformitas). Trauma dapat mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara langsung dan tidak langsung. Fraktur pada tulang belakang yang menyebabkan instabilitas pada tulang belakang adalah penyebab cedera pada medulla spinalis secara tidak langsung. Apabila trauma terjadi di bawah segmen cervical dan medula spinalis tersebut mengalami kerusakan sehingga akan berakibat terganggunya distribusi persarafan pada otot-otot yang disarafi dengan manifestasi kelumpuhan otot-otot
10
intercostal, kelumpuhan pada otot-otot abdomen dan otot-otot pada kedua anggota gerak bawah serta paralisis sfingter pada uretra dan rektum. Distribusi persarafan yang terganggu mengakibatkan terjadinya gangguan sensoris pada regio yang disarafi oleh segmen yang cedera tersebut.
Klasifikasi derajat kerusakan medulla spinalis : a. Frankel A = Complete, fungsi motoris dan sensoris hilang sama sekali di bawah level lesi. b. Frankel B = Incomplete, fungsi motoris hilang sama sekali, sensoris masih tersisa di bawah level lesi. c. Frankel C = Incomplete, fungsi motris dan sensoris masih terpelihara tetapi tidak fungsional. d. Frankel D = Incomplete, fungsi sensorik dan motorik masih terpelihara dan fungsional. e. Frankel E = Normal, fungsi sensoris dan motorisnya normal tanpa deficit neurologisnya.
2.6. Manifestasi Klinis Fraktur kompresi biasanya bersifat insidental, menunjukkan gejala nyeri tulang belakang ringan sampai berat. Dapat mengakibatkan perubahan postur tubuh karena terjadinya kiposis dan skoliosis. Pasien juga menunjukkan gejala-gejala pada abdomen seperti rasa perut tertekan, rasa cepat kenyang, anoreksia dan penurunan berat badan. Gejala pada sistem pernafasan dapat terjadi akibat berkurangnya kapasitas paru. Hanya sepertiga kasus kompresi vertebra yang menunjukkan gejala. Pada saat fraktur terasa nyeri, biasanya dirasakan seperti nyeri yang dalam pada sisi fraktur. Jarang sekali menyebabkan kompresi pada medulla spinalis, tampilan klinis menunjukkan gejala nyeri radikuler yang nyata. Rasa nyeri pada fraktur disebabkan oleh banyak gerak, dan pasien biasanya merasa lebih nyaman dengan beristirahat. Banyak pasien yang mengalami fraktur kompresi vertebra akan menjadi tidak aktif, dengan berbagai alasan antara lain rasa nyeri
11
akan berkurang dengan terlentang, takut jatuh sehingga terjadi patah tulang lagi. Sehingga kurang aktif atau malas bergerak pada akhirnya akan mengakibatkan semakin buruknya kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari. Apabila kerusakan tulang belakang setinggi vertebra L1-L2 mengakibatkan sindrom konus medullaris. Konus medullaris adalah ujung berbentuk kerucut dari sumsum tulang belakang. Normalnya terletak antara ujung vertebra torakalis (T12) dan awal dari vertebra lumbalis (L-1), meskipun kadang-kadang konus medullaris ditemukan antara L-1 dan L-2. Saraf yang melewati konus medullaris mengontrol kaki, alat kelamin, kandung kemih, dan usus. Gejala umum termasuk rasa sakit di punggung bawah, anestesi di paha bagian dalam, pangkal paha; kesulitan berjalan, kelemahan di kaki, kurangnya kontrol kandung kemih; inkontinensia alvi, dan impotensi.
Gambar 2.9 Dermatom a. Gangguan motorik Cedera medula spinalis yang baru saja terjadi, bersifat komplit dan terjadi kerusakan sel-sel saraf pada medulla spinalisnya menyebabkan gangguan arcus reflek dan flacid paralisis dari otot-otot yang disarafi sesuai dengan segmensegmen medulla spinalis yang cedera. Pada awal kejadian akan mengalami
12
spinal shock yang berlangsung sesaat setelah kejadian sampai beberapa hari bahkan sampai enam minggu. Spinal shock ini ditandai dengan hilangnya reflek dan flacid. Lesi yang terjadi di lumbal menyebabkan beberapa otot-otot anggota gerak bawah mengalami flacid paralisis. b. Gangguan sensorik Pada kondisi paraplegi salah satu gangguan sensoris yaitu adanya paraplegic pain dimana nyeri tersebut merupakan gangguan saraf tepi atau sistem saraf pusat yaitu sel-sel yang ada di saraf pusat mengalami gangguan. Selain itu kulit dibawah level kerusakan akan mengalami anaestesi, karena terputusnya serabut-serabut saraf sensoris. c. Gangguan bladder dan bowel Pada defekasi, kegiatan susunan parasimpatetik membangkitkan kontraksi otot polos sigmoid dan rectum serta relaksasi otot spincter internus. Kontraksi otot polos sigmoid dan rectum itu berjalan secara reflektorik. Impuls afferentnya dicetuskan oleh ganglion yang berada di dalam dinding sigmoid dan rectum akibat peregangan, karena penuhnya sigmoid dan rectum dengan tinja. Defekasi adalah kegiatan volunter untuk mengosongkan sigmoid dan rectum. Mekanisme defekasi dapat dibagi dalam dua tahap. Pada tahap pertama, tinja didorong ke bawah sampai tiba di rectum kesadaran ingin buang air besar secara volunter, karena penuhnya rectum kesadaran ingin buang air besar timbul. Pada tahap kedua semua kegiatan berjalan secara volunter. Spincter ani dilonggarkan dan sekaligus dinding perut dikontraksikan, sehingga tekanan intra abdominal yang meningkat mempermudah dikeluarkannya tinja. Jika terjadi inkontinensia maka defekasi tak terkontrol oleh keinginan. d. Gangguan fungsi seksual Pasien pria dengan lesi tingkat tinggi untuk beberapa jam atau beberapa hari setelah cidera. Seluruh bagian dari fungsi seksual mengalami gangguan pada fase spinal shock. Kembalinya fungsi sexual tergantung pada level cidera dan komplit/tidaknya lesi. Untuk dengan lesi komplet diatas pusat reflek pada konus, otomatisasi ereksi terjadi akibat respon lokal, tetapi akan terjadi gangguan sensasi selama aktivitas seksual. Pasien dengan level cidera rendah
13
pusat reflek sakral masih mempunyai reflex ereksi dan ereksi psikogenik jika jalur simpatis tidak mengalami kerusakan, biasanya pasien mampu untuk ejakulasi, cairan akan melalui uretra yang kemudian keluarnya cairan diatur oleh kontraksi dari internal bladder sphincter. Kemampuan fungsi seksual sangat bervariasi pada pasien dengan lesi tidak komplit, tergantung seberapa berat kerusakan pada medula spinalisnya. Gangguan sensasi pada penis sering terjadi dalam hal ini. Masalah yang terjadi berhubungan dengan lokomotor dan aktivitas otot secara volunter.
2.7. Diagnosis 2.7.1. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan dengan cara pasien berdiri, sehingga tanda-tanda osteoporosis seperti kiposkoliosis akan lebih tampak. Kemudian pemeriksaan dilakukan dengan menekan vertebra dengan ibu jari mulai dari atas sampai kebawah yaitu pada prosesus spinosus. Fraktur kompresi vertebra dapat terjadi mulai dari oksiput sampai dengan sacrum, biasanya terjadi pada region pertengahan torak (T7-T8) dan pada thorakolumbal junction. Ulangi lagi pemeriksaan sampai benar-benar ditemukan lokasi nyeri yang tepat. Nyeri yang berhubungan dengan pemeriksaan palpasi vertebra mungkin disebabkan oleh adanya fraktur kompresi vertebra.5 Adanya deformitas pada tulang belakang
tidak mengindikasikan
adanya fraktur. Jika tidak ditemukan nyeri yang tajam, kemungkinan hal tersebut merupakan suatu kelainan tulang belakang yang berkaitan dengan umur. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan membantu pasien gerakan
fleksi
menyebabkan
dan ekstensi rasa
nyeri
pada
tulang
belakang,
gerakan
melakukan ini
akan
yang disebabkan oleh adanya fraktur kompresi
vertebra. Spasme otot atau kekakuan otot dapat terjadi sebagai akibat dari kekuatan otot melawan gravitasi pada bagian anterior dari vertebra. Pemeriksaan neurologis perlu dilakukan. Tidak jarang pada kasus osteomielitis mempunyai gejala yang mirip dengan fraktur kompresi vertebra.5
14
2.7.2. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu :9 a. Roentgenography : pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat tulang vertebra untuk melihat fraktur dan pergeseran tulang vertebra
Gambar 2.10. Fraktur Kompresi Vertebra Lumbal 1
b. Magnetic Resonance Imaging : pemeriksaan ini memberi informasi detail mengenai jaringan lunak di daerah vertebra. Gambaran yang akan dihasilkan adalah 3 dimensi. MRI sering digunakan untuk mengetahui kerusakn jaringan lunak pada ligament dan diskus intervertebralis dan menilai cedera medulla spinalis
Gambar 2.11. MRI Fraktur Kompresi Lumbal 1 c. CT- Scan CT scan sangat berguna dalam menggambarkan adanya fraktur dan dapat memberikan informasi jika tentang adanya kelainan densitas tulang. CT scan
15
dan MRI juga sangat penting dalam menentukan diferensial diagnosis karena adanya penyempitan kanalis spinal, dan komposisi spesifik vertebra dapat digambarkan. d. Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT) Dapat juga digunakan dalam menentukan adanya fraktur dan tingkat adanya osteoporosis karena kemampuannya dalam menggambarkan densitas tulang. e. Scintigraphy Merupakan suatu metode diagnostik yang menggunakan deteksi radiasi sinar gamma untuk menggambarkan kondisi dari jaringan atau organ, juga merupakancmetode yang penting untuk memprediksikan hasil (outcome) dari beberapa teknik operasi.
2.8. Penatalaksanaan a. Nyeri akut fraktur kompresi vertebra Jika pada pasien tidak ditemukan kelainan neurologis, pengobatan pada pasien dengan akut fraktur harus menekankan pada pengurangan rasa nyeri, dengan pembatasan bedrest, penggunaan analgetik, brancing dan latihan fisik.9 1) Menghindari bedrest terlalu lama Bahaya dari bedrest yang terlalu lama pada orang tua adalah, meningkatkan kehilangan densitas tulang, deconditioning, thrombosis, pneumonia, ulkus dekubitus, disorientasi dan depresi. 2) Analgetik Analgetik digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, biasa diberikan sebagai terapi awal untuk menghindari dari bedrest yang terlalu lama. 3) Calcitonin, diberikan secara subkutan, intranasal, atau perrektal mempunyai efek analgetik pada fraktur kompresi yang disebabkan oleh osteoporosis dan pasien dengan nyeri tulang akibat metastasis. 4) Bracing Bracing merupakan terapi yang biasa dilakukan pada manegemen akut non operatif. Ortose membantu dalam mengontrol rasa nyeri dan membantu penyembuhan
dengan
menstabilkan
tulang
belakang.
Dengan
16
mengistirahatkan pada posisi fleksi, maka akan mengurangi takanan pada kolumna anterior dan rangka tulang belakang.Bracing dapat digunakan segera, tetapi hanya dapat digunakan untuk dua sampai tiga bulan. Terdapat beberapa tipe ortose yang tersedia untuk pengobatan. 5) Vertebroplasty Vertebroplasty dilakukan dengan menempatkan jarum biopsy tulang belakang kedalam vertebra yang mengalami kompresi dengan bimbingan fluoroscopy
atau
computed
tomography.
Kemudian
diinjeksikan
Methylmethacrylate kedalam tulang yang mengalami kompresi. Prosedur ini dapat menstabilkan fraktur dan megurangi rasa nyeri dengan cepat yaitu pada 90% 100% pasien. Tetapi prosedur ini tidak dapat memperbaiki deformitas yang terjadi pada tulang belakang.
Gambar 2.12. Teknik Vertebroplasty 6) Kypoplasty Prosedur ini dilakukan dengan menyuntikkan jarum yang berisikan tampon kedalam tulang yang mengalami fraktur. Insersi jarum tersebut akan membentuk suatu kavitas pada tulang vertebra. Kemudian kavitas tersebut diisi dengan campuran methylmetacrylate dibawah tekanan rendah.
Gambar 2.13. Teknik Kypoplasty
17
b. Penatalaksanaan nyeri kronis Nyeri kronis umumnya biasa dialami oleh pasien dengan multipel fraktur, penurun tinggi badan, dan kehilangan densitas tulang. Pada pasien-pasien ini,
sangat dianjurkan untuk tetap aktif
melakukan pelemasan otot dan
program peregangan, seperti program yang berdampak ringan seperti berjalan dan berenang. Sebagai tambahan obat penghilang rasa sakit, pemeriksaan nonfarmakologis seperti stimulasi saraf listrik transkutaneus, aplikasi panas dan dingin, atau penggunaan bracing, dapat menghilangkan rasa sakit sementara. Aspek psikologis dari rasa nyeri yang kronis dan kehilangan fungsi fisiologis harus diterangkan dalam konseling, jika perlu, dapat diberikan antidepresan.9 c. Pencegahan fraktur tambahan 1) Sebagian besar pasien dengan fraktur akibat osteoporosis akut harus diberikan terapi osteoporosis secara agresif. 2) Pemeriksaan bone densitometry sebaiknya dilakukan pada pasien dengan fraktur kompresi dan sebelumnya diduga mengalami kehilangan massa tulang. 3) National Osteoporosis Foundation menganjurkan semua wanita
yang
mengalami fraktur spiral dan densitas mineral tulang harus diberikan terapi seperti osteoporosis. 4) Diet suplemen vitamin D dan kalsium harus optimal. Bisphosponates (alendronate, risendronate) mengurangi insidensi terjadinya fraktur vertebra baru sampai lebih dari 50%. 5) Raloxifene, merupakan modulator estrogen selektif, menunjukkan dapat mengurangi terjadi fraktur vertebra 65% pada tahun pertama dan sekitar 50% pada tahun ketiga. 6) Kalsitonin menunjukkan penurunan resiko terjadinya fraktur vertebra baru sekitar 1 dari 3 wanita yang mengalami fraktur vetebra. 7) Teriparatide
(fortoe),
merupakan
preparat
hormon
paratiroid
rekombinan diberikan secara subkutan. Obat ini juga menunjukkan rendahnya resiko terjadinya fraktur vertebra dan meningkatkan densitas
18
tulang pada wanita postmenopause dengan osteoporosis. Obat ini bekerja pada osteoblast untuk menstimulasi pembentukan tulang baru.
2.9. Komplikasi Apakah fraktur kompresi vertebra menunjukkan gejala atau tidak, komplikasi jangka
panjangnya
sangat
penting.
Konsekuensinya
dapat
dikategorikan sebagai biomekanik, fungsional, dan psikologis.9 a. Biomekanik Pada beberapa pasien yang mengalami pemendekan segmen torakolumbal yang signifikan, costa bagian terbawah akan bersandar pada pevis, menyebabkan terjadinya abdominal discomfort. Gejala-gejala pada gangguan abdomen dapat berupa anoreksia yang dapat mengakibatkan penurunan berat badan, terutama pada pasien yang berusia lanjut. Konsekuensi pada paru akibat adanya fraktur kompresi pada vertebra dan kyposis umumnya ditandai dengan penyakit paru restriktif dengan penurunan kapasitas vital paru. Dalam persamaan, setiap fraktur menurunkan kapasitas vital 9%. Meningkatkan resiko terjadinya fraktur. Karena terjadinya kyposis, maka beban berlebih akan ditopang oleh tulang disekitarnya, ditambah lagi dengan adanya osteoporosis semakin meningkatkan resiko terjadinya fraktur. Adanya satu atau lebih vertebra mengalami fraktur kompresi semakin meningkatkan adanya fraktur tambahan lima kali lipat dalam satu tahun. b. Fungsional Pasien yang mengalami fraktur kompresi memiliki level yang lebih rendah dalam performa fungsional dibandingkan dengan kontrol, lebih banyak membutuhkan pembantu, pengalaman lebih sering mengalami sakit saat bekerja, dan mengalami kesulitan dalam menjalani aktivitas sehari-hari. Penelitian terbaru pada pasien-pasien ini memiliki nilai yang rendah pada indeks kulalitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan berdasarkan fungsi fisik, status emosi, gejala klinis dan keseluruhan performa fungsional. Oleh karena itu, banyak pasien yang mengalami fraktur kompresi vertebra akan menjadi tidak aktif, dengan berbagai alasan antara lain rasa nyeri akan
19
berkurang dengan terlentang, takut jatuh sehingga terjadi patah tulang lagi. Sehingga kurang aktif atau malas bergerak pada akhirnya akan mengakibatkan semakin buruknya kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari. c. Psikologis Kejadian depresi meningkat sampai 40% pada pasien yang menderita fraktur kompresi vertebra, akibat nyeri kronis, perubahan bentuk tubuh, detorientasi dalam kemampuan untuk merawat diri sendiri, dan akibat bedrest yang lama. Pasien yang mengalami depresi biasanya yang mengalami lebih dari satu fraktur dan akan menjadi cepat tua dan terisolasi secara sosial
2.10. Prognosis Nyeri dan fraktur yang dialami akan membaik dengan dukungan terapi farmakologis dan farmakologis, namun dengan semakin bertambahnya usia, fungsi dan struktur fisiologi tulang akan semakin menurun, diperlukan upaya kewaspadaan agar tetap menjaga stabilitas tulang belakang dan pencegahan trauma pada usia lanjut.
2.11. Pencegahan a. Hindari aktifitas fisik berat b. Olah raga seperti jogging dan berjalan cepat c. Jaga asupan kalsium (sayuran hijau, susu tinggi kalsium dll) d. Hindari defisiensi vitamin D e. Nutrisi dengan diet tinggi protein f. Berjemur pada pagi dan sore hari g. Diperlukan pendamping untuk usia lanjut h. Memperhatikan lingkungan dan berbagai penyebab untuk menghindari berulangnya jatuh
20
BAB 3 KESIMPULAN Fraktur kompresi adalah kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Etiologi dari fraktur kompresi vertebra ini dapat dikarenakan oleh trauma atau non trauma. Fraktur kompresi biasanya bersifat insidental, menunjukkan gejala nyeri tulang belakang ringan sampai berat. Dapat mengakibatkan perubahan postur tubuh karena terjadinya kiposis dan skoliosis. Apabila fraktur kompresi vertebra menyebabkan kerusakan tulang belakang setinggi vertebra L1-L2 mengakibatkan sindrom konus medullaris dengan gejala umum seperti rasa sakit di punggung bawah, anestesi di paha bagian dalam, pangkal paha; kesulitan berjalan, kelemahan di kaki, kurangnya kontrol kandung kemih; inkontinensia alvi, dan impotensi. Fraktur dan jatuh merupakan masalah besar pada usia lanjut. Terdapat berbagai faktor risiko dan penyebab instabilitas serta diperlukan pengkajian secara menyeluruh untuk mencegah terjatuh dan fraktur maupun fraktur berulang. Osteoporosis dengan bertambahnya usia baik pada perempuan maupun laki-laki menyebabkan peningkatan risiko fraktur pada trauma minimal. Penyakit tulang dan fraktur merupakan satu dari sekian banyak masalah pada usia lanjut.
Bagaimanapun upaya pencegahan jauh lebih bermanfaat
sehingga upaya penyebarluasan mengenai penyakit tulang dan fraktur ini perlu ditekankan.
21
DAFTAR PUSTAKA 1. Jong WD, Samsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005. Hal 870-874 2. Andrew L Sherman, MD, MS; Chief Editor: Rene Cailliet, MD. Lumbar Compression Fracture. (diakses tanggal
17 Juli 2014). Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/309615-overview 3. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta : PT. Yarsif Watampone. 2007. 4. Young W. Spinal cord injury level and classification (serial online) 2000 (diakses
10
April
2012);
Diunduh
dari:
URL:
http://www.neurosurgery.ufl.edu/Patients/fracture.shtml 5. Hanna J, Letizia M. Kyphoplasty: A treatment for osteoporotic vertebral compression fractures. nursing journal center (serial online) 2007 ( diakses 10 April
2012);
Dunduh
dari:
URL:
http://www.nursingcenter.com/library/journalarticle.asp?article_id=755899. 6. Pearce, Evelyn C., Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis, Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama. 2006. Hal 89 7. Philips W. Ballinger, M.S., R.T.(R). (1995), Merrill’s Atlas of Radiographic Positions and Radiologic Prosedures. Ohio : Mosby-Year Book. 8. Apley graham and Solomon Louis. Ortopedi Fraktur System Apley; edisi ketujuh. Jakarta: Widya medika, 1995. 9. Aron B, Walter CO. Vertebral compreesion fractures : treatment and evaluation (serial online) 2006 ( diakses 10 April 2012); Diunduh dari: URL: http://bjr.birjournals.org/cgi/reprint/75/891/207.pdf.
22
