REFERAT
Gangguan Psikiatri pada Epilepsi
Oleh : Gita Puspitasari (11.2014.147 (11.2014.147 Pe!"i!"ing : #r. Andri$ %p&'$ FAP FAP
FA&)*T FA&)*TA% A% &E#O&TERA+ &E# O&TERA+ &R,%TE+ &R,#A -AA+A -AA+A &EPA+,TRAA+ &*,+,& ,*) PE+/A&,T ',-A PER,O#E : 0 aret 201 2 ei 201 'A&ARTA 201
&ATA PE+GA+TAR
Puji Syukur ksmi panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas nikmat da n karunia Nya sehingga saya dapat menyelesaikan Referat Ilmu Kedokteran i!a dengan judul "#angguan Psikiatri pada Epilepsi$% Referat ini saya susun se&agai tugas dalam menempuh kepaniteraan klinik' &agian Ilm u Kedokteran i!a (akultas Kedokteran )ni*ersitas Kristen Krida +a,ana% Pada kesempatan ini' kami mengu,apkan terima kasih kepada .% /r% 0ndri' Sp%K' (0PM selaku Pem&im&ing yang telah mem&im&ing dalam pem&uatan referat ini% 1% Seluruh staf SM( Ilmu Kedokteran i!a' dan &er&agai pihak yang telah mem&antu penyusunan referat ini% Kami menyadari &ah!a dalam referat ini' masih &anyak kekurangan dan kekeliruan% 2leh karena itu' kritik dan saran sangat kami harapkan demi per&aikan penulisan referat ini% Semoga &isa menjadi &ahan informasi dan dapat &ermanfaat &agi &anyak pihak%
akarta' 11 0pril 13.4
Penulis
2
#AFTAR ,%,
K0T0 PEN#0NT0R555555555555555555555555555%1 /0(T0R ISI55555555555%%%%%%%55555555555555%%%%5556 707 I PEN/08)9)0N A.
9atar 7elakang5555555555555555555555555%%%:
707 II PEM7080S0N A.
PEM7080S0N555%%555555555%%555555555%55%%%%4 .% /efinisi555555555555555%%555555555%%%%%%%%%%%4 1% Etiologi5555555555555555%%%5555555555%%%; 6% Epidemiologi 555555555555%%55%%%555555555%%%%; :% Klasifikasi %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%55%%%%%%%%%%%%%%%%%5555%%%%555%%5555%%%< 4% Patofisiologi%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%.3 ;% Penatalaksanaan555555555555555555%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%.3 <% Prognosi 555555555555555555555%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%..
707 III PEN)T)P55555555555555555555555%%5555%%%.1 /0(T0R P)ST0K0555555555555555555555555%5%%%%%%%%%.6
3A3 , 3
PE+#A)*)A+
*atar "elakang
Psikosis merupakan gejala gangguan mental yang &erat dimana seseorang kehilangan kemampuan untuk mengenali realistis atau &erhu&ungan dengan orang lain dan mereka &iasanya &erprilaku dengan ,ara yang tidak tepat dan aneh% Psikosis mun,ul se&agai gejala dari sejumlah gangguan mental' gangguan suasana hati dan lain se&againya% &entuk gangguan mental yang ditandai dengan adanya diorganisasi kognitif' diorientasi !aktu' ruang' orang' serta adanya gangguan dalam emosionalnya % #ejala psikosis yang dapat tejadi seperti ilusi' delusi' halusinasi dan lain se&againya% Penyakit ini ,ukup serius sehingga perlu penanganan yang ,epat' apa&ila penanganan tidak dilakukan pada saat yang tepat psikosis akan terjadi dalam kurun !aktu yang lama% #angguan mental organik didefinisikan se&agai gangguan yang memiliki dasar organik yang patologi yang dapat diidentifikasikan seperti tumor otak' penyakit ,ere&ro*askular' intosifikasi o&at% #angguan mental organik umumnya terdapat gangguan fungsi kognitif' sensorium' persepsi' isi pikir' serta suasana perasaan dan emosi% Epilepsi adalah istilah untuk ,etusan listrik lokal pada su&stansia grisea otak yang terjadi se!aktu-!aktu se,ara mendadak dan sangat ,epat% Se,ara klinis epilepsi merupakan gangguan paroksismal dimana ,etusan neuron neuron di korteks sere&ri mengaki&atkan serangan penurunan kesadaran' peru&ahan fungsi motorik atau sensorik' perilaku atau emosional yang intermiten dan stereotipik%
.
4
3A3 ,, PE3AA%A+ #e5inisi
Epilepsi merupakan kelianan sere&ral yang di tandai dengan faktor predisposisi menetap
untuk
mengalami
kejang
selanjutnya
dan
terdapat
konsekuensi
neuro&iologis' kognitif' psikologis dan sosial dari kondisi ini% Epilepsi merupakan manisfestasi gangguan fungsi otak dengan &er&agai etiologi' namun dengan gejala tunggal khas yaitu serangan &erkala yang dise&a&kan oleh lepasnya muatan listrik neuron-neuron di otak se,ara &erle&ihan dan paroksismal% . Epilepsi adalah salah satu gangguan susunan saraf pusat yang terjadi karena pelepasan neuron pada korteks sere&ri yang mengaki&atkan penuruan kesadaran' peru&ahan fungsi motorik atau sensorik' perilaku emosional yang intermiten dan stereotipik% Keadaan ini yang mempengaruhi tim&ulnya peru&ahan perilaku pada penderita epilepsi% Pada peru&ahan perilaku selama dan sesudah kejang' gangguan epileptogenik yang meli&atkan fungsi sering &erlanjut sampai pada periode postictal dan interictal % Kerusakan fungsi kognitif se,ara umum mempengaruhi perhatian' memori' ke,epatan &erpikir' dan &ahasa sama seperti pada fungsi sosial dan perilaku% Peru&ahan perilaku meliputi gangguan mood' depresi' ansietas' dan psikosis% 1 Pada pasien epilepsi terjadi kehilangan kesadaran' hal ini dise&a&kan karena insta&ilitas dari neuron-neuron pada korteks% Se&elum terjadinya serangan epilepsi' terdapat gejala aura' yaitu penderita merasa pusing' merasa tidak enak pada perut dan punggungnya dalam &e&erapa detik% Penderita menjadi &ingung dan merasakan getaran-getaran dingin' sehingga dia tidak dapat mempersiapkan diri terhadap serangan kejang% 9alu penderita mengalami aura-stupor' yaitu rasa seperti ter&ius dan tidak &erdaya' serta merasakan kelumpuhan atau kekakuan pada se&agian anggota &adannya% 1
Eti6l6gi
5
8ampir setengah dari keseluruhan kasus epilepsi &ersifat idiopatik yang tidak dapat diketemukan adanya suatu lesi organik di otak% Penye&a& utama terjadinya kejang dapat terjadi oleh karena adanya gangguan meta&olik seperti hipoglikemia' hipomagnesemmia' gangguan keseim&angan ,airan dan elektrolit% 0tau dapat juga oleh karena adanya ri!ayat trauma sere&ro*askular' stroke' penyakit demielinisasi% Epilepsi juga dapat terjadi karena adanya infeksi *irus pada !anita hamil' seperti sifilis' toksoplasma *irus ru&ella' *irus sitomegalo atau herpes simplek' dapat menim&ulkan epilepsi% /isamping itu adanya infeksi pada susunan saraf pusat seperti meningitis' ensefalitis % Konsumsi alkohol atau narko&a oleh !anita hamil dapat merusak otak janin sehingga dapat menye&a&kan epilepsi% Penggunaan konsumsi alkohol se,ara ti&a-ti&a pada seorang alkoholik= penghentian se,ara ti&a-ti&a o&at tertentu seperti o&at anti epilepsi= kera,unan Kar&on Monoksida >?2@' timah atau air raksa= injeksi heroin atau kokain' dapat pula menim&ulkan epilepsi% 1 Terpaparnya seorang !anita hamil dengan sinar A atau sinar radioaktif lainnya' terutama pada tiga &ulan pertama kehamilan' dapat menye&a&kan kerusakan otak% Trauma yang menye&a&kan ,edera otak pada &ayi selam proses persalinan maupun trauma kepala yang dialami seseorang pada semua usia dapat menim&ulkan epilepsi% 1 Epide!i6l6gi
8ingga .B dari populasi umum menderita epilepsi aktif' dengan 13-43 pasien &aru terdiagnosis per .3%333 per tahunnya% Perkiraan angka kematian pertahun aki&at epilepsi adalah 1 per .33%333 kematian dapat &erhu&ungan langsung dengan kejang atau jika terjadi ,edera aki&at ke,elakaan atau trauma% /ata dari +82 menye&utkan &ah!a dari &anyak studi menunjukkan rata-rata pre*alensi epilepsi aktif C'1 per .333 penduduk' sedangkan angka insidensi men,apai 43 per .33%333 penduduk% Meskipun di Indonesia &elum ada data pasti tentang pre*alensi maupun insidensi' tapi se&agai suatu negara &erkem&ang yang &erpenduduk &erkisar 113 juta' maka diperkirakan jumlah orang dengan epilepsi yang masih mengalami &angkitan atau mem&utuhkan pengo&atan &erkisar .'C juta% .'1 Penilitian epidemiologi tentang insiden dan pre*alensi terjadinya psikopatologi diantara serangan kejang masih sedikit% Namun penilitian yang ada memperlihatkan &ah!a terdapat peningkatan pre*alensi pro&lem psikiatri di antara pasine-pasien epilepsi di&andingkan pada pasien tanpa epilepsi% 1 &lasi5ikasi 6
Kejang toni, klonik' serangan ini merupakan yang paling &erat% Se!aktu terjadi serangan kesadaran hilang dan penderita mengalami kejang-kejang% Nafasnya terhenti' mulutnya &ergetar' dan rahangnya terkatup kuat% 9engan dan kaki terlentang kaku dan kejang-kejang' serta tangannya mengepal% Kemudian penderita terjatuh% Mungkin juga penderita merasa sakit' lalu menangis dan mengerang-erang' kemudian jatuh pingsan' tidak ingat sesuatupun juga% Mukanya menjadi kelam' lalu jadi pu,at% Saat serangan terjadi' penderita dapat kehilangan kontrol diri' sehingga dapat ken,ing atau &uang air &esar yang tak terkendali' atau menggigit lidahnya%6 /engan masuknya oksigen dalam paruparu' kejang dan kekakuannya menurun% Tangan dan kaki tetap &ergerak-gerak tapi mulutnya &er&ui% Setelah sadar' penderita mengalami ke&ingungan dan keletihan' dan dapat tertidur% Saat terjaga' penderita mungkin tidak ingat kejadian saat terjadi serangan' meski lidahnya sakit atau mengompol% Penderita yang mengalami kekejangan tese&ut memiliki resiko mendapatkan ke,elakaan'seperti melikai diri sendiri' menggigit lidahnya hingga putus' atau tenggelam' terluka' atau ter&akar%6 0&sen,es >Petit Mal@ 7iasanya penderita tidak kehilangan kesadarannya% Ia &erhenti se&entar' memandang kosong ke depan atau ke lantai' lalu &erjalan kem&ali% Seringkali terdapat gerakan-gerakan pada kening dan alis' atau gerak ritmis pada kelopak mata' dekat telinga' &i&ir dan hidung% 7arang yang sedang dipegannya' dapat terjatuh% Petit mal ini &anyak dialami oleh perempuan' terutama mereka yang sedang mengalami periode sekitar pu&ertas% Elektroensefalogerafi > EE#@ menghasilkan pola karakteristik akti*itas paku dan gelom&ang >spike and !a*e@ tiga kali perdetik% Pada keadaan yang jarang' epilepsi petitmal dengan onset de!asa dapat ditandai oleh episode psikotik atau delirium yang ti&a-ti&a dan rekuren yang tampak dan menghilang se,ara ti&a-ti&a gejala dapat disertai dengan ri!ayat terjatuh atau pingsan% 6 Kejang parsial diklasifikasikan se&agai sederhana tanpa peru&ahan kesadaran atau kompleks dengan peru&ahan kesadaran Sedikit le&ih &anyak dari setengah semua pasien dengan kejang parsial mengalami kejang parsial kompleks= istilah lain yang digunakan untuk kejang parsial kompleks adalah epilepsi lo&us temporalis' kejang psikomotor' dan epilepsi lim&ik tetapi istilah terse&ut &ukan merupakan penjelasan situasi klinis yang akurat%
6
Se,ara umum penggolongan gangguan prilaku yang di temukan pada pasien epilepsi menjadi preiktal' iktal' dan interiktal%: 7
1.
Preiktal Pada preiktal aura pada epilepsi parsial kompleks adalah termasuk sensasi otonomik seperti rasa penuh di perut' kemerahan' dan peru&ahan pada pernafasan' dan sensai kognitif seprti deja *u' jamais *u' pikiran dipaksakan' dan keadaan seperti
mimpi% Keadaan afektif dirasakan rasa takut' panik' depresi' dan elasi% : 1% Iktal Perilaku singkat' ka,au' dan tanpa ham&atan menandai kejadian iktal% #ejala kognitif meliputi amnesia untuk !aktu selama kejang dan periode penyelesaian delirium setelah kejang% (okus kejang dapat ditemukan di EE# dalam 14 sampai 43B dari semua pasien dengan epilepsi parsial kompleks% Penggunaan elektroda sementara sphenoidal atau anterior dan kurang tidur EE# dapat meningkatkan kemungkinan menemukan suatu kelainan EE#% EE# yang normal Multiple sering diperoleh untuk pasien dengan epilepsi parsial kompleks' sehingga pada EE# normal tidak dapat digunakan untuk menge,ualikan diagnosis epilepsi parsial kompleks% : 6% Interiktal a% #angguan Kepri&adian Kelainan psikiatri yang paling sering dilaporkan pada pasien dengan epilepsi adalah gangguan kepri&adian' dan ini sangat mungkin terjadi pada pasien dengan epilepsi lo&us temporal% #am&aran yang paling umum adalah peru&ahan perilaku seksual% Sindrom dalam &entuk lengkap relatif jarang terjadi' &ahkan pada mereka dengan kejang parsial kompleks asal lo&us temporal% 7anyak pasien tidak terpengaruh oleh gangguan kepri&adian' yang lainnya menderita &er&agai gangguan yang &er&eda men,olok dari sindrom klasik% : #ejala *iskositas kepri&adian &iasanya paling nyata dalam per,akapan pasien' yang kemungkinan akan menjadi lam&at' serius' mem&osankan' &ertele-tele' terlalu penuh dengan rin,ian yang tidak penting' dan sering mendalam% Pendengar dapat tum&uh &osan tapi tidak dapat menemukan ,ara sopan dan sukses untuk melepaskan diri dari per,akapan% Ke,enderungan &er&i,ara' sering ter,ermin dalam tulisan pasien' menghasilkan gejala yang dikenal se&agai hypergraphia' yang &e&erapa dokter mempertim&angkan hampir patognomonik untuk epilepsi parsial kompleks% : Peru&ahan perilaku seksual dapat dimanifestasikan
oleh
hyperseDuality= penyimpangan dalam minat seksual' seperti fetisisme dan 8
trans*estisme' dan' paling sering' hyposeDuality% 8yposeDuality ini ditandai &aik oleh kurangnya minat dalam hal-hal seksual dan dengan gairah seksual &erkurang% 7e&erapa pasien dengan onset epilepsi parsial kompleks se&elum pu&ertas mungkin gagal untuk men,apai tingkat normal minat seksual setelah pu&ertas' meskipun karakteristik ini mungkin tidak mengganggu pasien% )ntuk pasien dengan onset epilepsi parsial kompleks setelah pu&ertas' peru&ahan minat seksual mungkin mengganggu dan mengkha!atirkan% : &% #ejala psikotik Psikotik interiktal le&ih umum daripada psikosis iktal% Skiofreniaseperti episode interiktal dapat terjadi pada pasien dengan epilepsi' terutama mereka yang &erasal lo&us temporal% /iperkirakan .3 persen dari semua pasien dengan epilepsi parsial kompleks memiliki gejala psikotik% (aktor risiko termasuk gejala jenis kelamin !anita' kidal' tim&ulnya kejang selama masa pu&ertas' dan lesi sisi kiri% : Tim&ulnya gejala psikotik pada epilepsi adalah *aria&el% Se,ara klasik' gejala psikotik mun,ul pada pasien yang memiliki epilepsi untuk !aktu yang lama' dan tim&ulnya gejala psikotik didahului oleh perkem&angan peru&ahan kepri&adian terkait dengan akti*itas otak epilepsi% #ejala yang paling karakteristik dari psikosis adalah halusinasi dan delusi paranoid% Pasien &iasanya tetap hangat dan tepat dalam mempengaruhi' &er&eda dengan kelainan mempengaruhi sering terlihat pada pasien dengan skiofrenia% #ejala-gejala gangguan &erpikir pada pasien dengan epilepsi psikotik paling sering yang meli&atkan konseptualisasi dan sifat terperin,i' &ukan gejala skiofrenia klasik mem&lokir dan kelonggaran% : ,% #ejala #angguan suasana hati #ejala gangguan mood' seperti depresi dan mania' dipandang kurang sering pada epilepsi daripada seperti skiofrenia gejala% #ejala-gejala gangguan mood yang memang terjadi ,enderung episodik dan mun,ul paling sering ketika fokus epilepsi mempengaruhi lo&us temporal dari &elahan otak dominan%
Pentingnya
gejala gangguan mood dapat
di&uktikan oleh
peningkatan kejadian per,o&aan &unuh diri pada orang dengan epilepsi% : Pat65si6l6gi
7e&erapa penelitian neurogenetik mem&uktikan adanya &e&erapa faktor yang &ertanggungja!a& atas &angkitan epilepsi antara lain kelainan pada ligand-gate merupakan
9
su& unit dari reseptor nikotinik &egitu juga halnya dengan *oltage-gate &erupa kanal natrium dan kalium% Peran natrium' kalium dan kalsium merupakan ion-ion yang &erperan dalam sistem komunikasi neuron le!at reseptor% Masuk dan keluarnya ion-ion ini menghasilkan &angkitan listrik yang di&utuhkan dalam komunikasi sesama neuron% 4 ika terjadi kerusakan atau kelainan pada kanal ion-ion terse&ut maka &angkitan listrik akan juga terganggu se&agaimana pada penderita epilepsi% Kanal ion ini &erperan dalam kerja reseptor neurotransmiter tertentu% /alam hal epilepsi dikenal &e&erapa neurotransmiter seperti #070 yang dikenal se&agai inhi&itorik' glutamat >eksitatorik@' serotonin' asetilkholin yang di hipokampus dikenal se&agai yang &ertanggung ja!a& terhadap memori dan proses &elajar% Tim&ulnya serangan kejang adalah kemugkinan adanya ketidakseim&angan antara asetilkolin yanng merupakan neurotransmitter sel-sel otak% 0setilkolin menye&a&kan depolarisasi' yang dalam jumlah &erle&ihan menim&ulkan kejang% Sedang #070 menim&ulkan hiperpolarissasi' yang se&aliknya akan merendahkan eksita&ilitas dan menekan tim&ulnya kejang% 7er&agai kondisi yang mengganggu meta&olisme otak seperti penyakit meta&olik' ra,un' &e&erapa o&at dan putus o&at' dapat menim&ulkan pengaruh yang sama% 4
Penatalaksanaan
2&at-o&at antiepilepsi le&ih dikenal se&agai o&at antikon*uksan% +alupun memiliki efek anti kejang juga diduga memiliki akti*itas se&agai psikotropik% ?ara&amaepin dan *alproat memiliki kemampuan antimanik dan mood sta&ilier% Mekanisme kerja o&at antikon*ulsan ter&agi menjadi 1 mekanisme penting' yaitu men,egah tim&ulnya letupan depolarisasi eksesif pada neuron epilepton di dalam fokus epilepsi dan men,egah terjadinya letupan depolarisasi pada neuron yang normal aki&at pegaruh fokus epilepsi% Mekanisme kerja lain sampai saat ini &elum &anyak diketauhi se,ara jelasnya hanya dikatakan &ah!a &er&agai o&at antikon*ulsan diketahui mempengaruhi &er&agai fungsi neurofisiologi otak terutama mempengarui inhi&isi yang meli&atkan #070 dalam mekanisme kerja se&agai antikon*ulsan%4 /alam pengo&atan pasien epilepsi dengan gangguan psikiatri hal pertama yang perlu dilakukan adalah mengatasi epilepsinya dengan o&at antikon*ulsan sepeti ,ar&amaepin' asam *alporoat' ga&apentin dan lamotigine% 8al kedua yang perlu diperhatikan adalah o&at antipsikotik yang menurunkan am&ang kejang% 8al ketiga perlu disadari adanay potensi terjadinya interaksi anatara antikon*ulsan dan antipsikotik% 7iasanya antikon*ulsan 10
meningkatkan meta&olisme antipsikotik dengan aki&at penurunan efek terapinya% Se&aliknya penghentian antikon*ulsan dapat men,etuskan peningkatan pada konnsentrasi antipsikotik%
4
?ar&amaepin dan 0sam *alproik mungkin mem&antu dalam mengendalikan gejala irita&ilitas dan meledaknya agresi' karena mereka adalah o&at antipsikotik tipikal% ?ar&amaepin efektif untuk epilepsi parsial terutama epilepsi parsial kompleks' epilepsi umum tonik-klonik' maupun kom&inasi kedua jenis epilepsi ini% Mekanisme kerja ,ar&amaepin ini adalah inhi&isi kanal Na dan inhi&isi ?a% )ntuk enghindari efek samping' pem&erian perlu di titrasi untuk men,apai kadar terapeutik% Pada pasien de!asa dimulai dengan dosis .33-133 mg atau 1dd .33 mg kemudian 6-< hari di tingkatkan menjadi 1dd 133 mg% 0sam *alproat sangat efektif untuk a&ses' dan epilepsi umum primer% Efek toksis sedian ini adalah gangguan saluran pen,ernaan dan efek sedasi% 4 Pr6gn6sis
Ke&anyakan pasien dengan epilepsi memiliki prognosis &aik &ila kejang dapat dikontrol dengan antikon*ulsan% Se&agian &esar pasien tidak mengalami gangguan psikiatri dan hanya terjadi &ila megalami kejang yang tidak terkontrol dalan jangka panjang% )ntuk masalah perilaku' o&at anti kon*ulsan atau operasi mungkin dapat mengatasi &e&erapa gejala seperti agresi' tetapi nungkin tidak dapat men,egah mun,ulnya gejala lain seperti psikosis dan perilaku sui,idal% 1
3A3 ,,, Penutup &esi!pulan
#anguan mental organik merupakan gangguan-gangguan yang dikaitkan dengan disfungsi otak se,ara temporer atau permanen% Epilepsi merupakan gangguan susunan saraf pusat yang terjadi karena pelepasan neuron pada korteks sere&ri yang mengaki&atkan
11
penuruan kesadaran' peru&ahan fungsi motorik atau sensorik' perilaku emosional yang intermiten dan stereotipik% Pada epilepsi dapat tim&ul peru&ahan perilaku' peru&ahan perilaku dapat terjadi selama dan sesudah kejang% #angguan mental organik merupakan gangguan pada mental yang dise&a&kan oleh adanya gangguan atau penyakit pada fisik% )mumnya dise&a&kan oleh adanya gangguan pada otak serta fungsi jaringan-jaringan otak% 8al ini mengaki&atkan &erkurangnya tau rusaknya fungsi-fungsi kognitif' yaitu antara lain daya ingat' daya pikir daya konsentrasi dan perhatian= juga dapat mempengaruhi emosi % 7iasanya pada epilepsi dengan peru&ahan prilaku terjadi pada episode posti,tal dan interti,al% Epilepsi juga dapat terjadi kerusakan fungsi kognitif se,ara umum mempengaruhi perhatian' memmori' ke,epatan &erpikir dan &ahasa sama seperti pada fungsi sosial dan perilaku% Peru&ahan perilaku meliputi gangguan mood' depresi' ansietas dan psikosis% Epilesi terjadi karena terjadi kerusakan atau kelainan pada kanal ion-ion terse&ut maka &angkitan listrik% Tim&ulnya serangan kejang adalah kemugkinan adanya ketidakseim&angan antara asetilkolin yanng merupakan neurotransmitter sel-sel otak% 0setilkolin menye&a&kan depolarisasi' yang dalam jumlah &erle&ihan menim&ulkan kejang% Pengo&atak pada gangguan psikosis dengan epilepsi adalah dengan mem&erikan antikon*ulsan kemudian di im&angi dengan pem&erian antipsikotik%
#a5tar Pustaka
.% #ins&erg 9% 9e,ture notes neurology%Edisi C% akarta Erlangga= 133<%h%
:% Kaplan sado,k% 7uku ajar psikiatri klinis% Edisi 1% akarta E#?= 13.3%h% <4% 4% /e!anto #' Riyanto 7% Panduan praktis diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf% akarta E#?= 133F%h% <:-4%
13
