BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Belakang Karsinoma hepatoseluler ( hepatocellular carcinoma = HCC) merupakan tumor ganas hati primer primer yang berasal berasal dari hepatosit. hepatosit. 1 Sekitar 7! penderita karsinoma hepatoseluler mengalami sirosis hati" terutama tipe alkoholik dan pas#a nekrotik. $edoman diagnostik yang paling penting adalah memburukn memburuknya ya penyakit penyakit pasien pasien sirosis yang tidak tidak diketahui diketahui sebabnya dan & pembesaran hati dalam dalam %aktu #epat. #epat. Karsinoma hepatoseluler meliputi "'! dari seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada lakilaki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia dan urutan ketiga dari kanker sistem saluran #erna setelah kanker kolorektal dan kanker lambung. ingkat kematian (rasio antara mortalitas dan insidensi) HCC *uga sangat tinggi" diurutan kedua setelah kanker pankreas. Se#ara geogra+is" didunia ter#a ter#ata tatt tiga tiga kelo kelomp mpok ok %ila %ilaya yahh ting tingka katt keke kekera rapa pann HCC" HCC" yait yaituu ting tingka katt kekerapan rendah (kurang dari tiga kasus per 1,,.,,, penduduk)- menengah (tiga hingga sepuluh kasus per 1,,.,, penduduk)- dan tinggi (lebih dari sepuluh kasus per 1,,.,,, penduduk). ingkat kekerapan tertinggi ter#atat di sia imur dan enggara serta +rika engah" sedangkan yang terendah di /ropa 0tara" merika engah" engah" ustralia dan Selandia Baru. Sekitar ,! dari kasus HCC di dunia berada di negara berkembang seperti sia imur dan sia engga enggara ra serta +rika engah engah (SubSaha (SubSahara)" ra)" yang diketahui diketahui sebagai sebagai %ilayah dengan pre2alensi tertinggi hepatitis 2irus. 1 HCC sangat berhubungan dengan penyakit hepar kronis" terutama in+eksi hepati hepatitis tis B 2irus 2irus (HB3) (HB3) dan hepatiti hepatitiss C 2irus 2irus (HC3). (HC3). Sebany Sebanyak ak &" &"4! 4! penderita HCC berasal dari in+eksi HB3 kronis dan &,! dari in+eksi HC3. HC3. $enyebab lain yaitu nonal#oholi# +atty li2er disease (56L)" al+atoksin" dan penyakit hepar alkoholik. 8isiko HCC pada sirosis berkisar 1'! per tahun. Sirosis tanpa memandang etiologinya" mempunyai mempunyai risiko HCC 49 kali lebih tinggi dibanding hepatitis kronis. $eningkatan proli+erasi hepatoseluler dapat mengarah pada akti2asi mutasi gen supresor tumor. $erubahan ini yang nantinya menginisiasi hepatokarsinogenesis. 4 :e*ala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tak nyaman di kuadran kanan atas abdomen. $asien sirosis hati yang makin memburuk kondisinya" disertai keluhan nyeri di kuadran kanan atas" atau teraba pembengkakan lokal di hepar patut di #urigai HCC. emuan +isik tersering tersering pada HCC adalah adalah hepatome hepatomegali gali dengan dengan atau tanpa ;bruit< ;bruit< hepatik" hepatik" splenomegali" asites" ikterus" demam dan atro+i otot. $ada 1,9,! pasien
1
dapat dapat ditemukan ditemukan hiperkole hiperkolesterol sterolemia emia akibat akibat berkurang berkurangnya nya produ produksi ksi enim betahidroksimetilglutaril koenim reduktase" karena tiadanya kontrol umpan balik yang normal pada sel hepatoma. 1 iagnosis HCC yang asimptomatik atau *arang berge*ala membutuhkan pemeriksaan penun*ang. $emeriksaan dapat melalui tes darah" radiologi" dan biopsi serta dera*at histologi. umor umor marker 6$ (al+a+etoprotein) dapat meningkat pada ',7,! pasien HCC. Spesi+isitas untuk HCC sangat tinggi *ika nilai 6$ diatas 9,, ng>ml. ?eskipun begitu" sensiti2itasnya hanya berkisar 4,!" peningkatan 6$ *arang terdeteksi pada HCC a%al bahkan yang telah progresi+ dan tak terdeteksi pada displastik nodul. 4 Karena sebagian dari pasien HCC dengan atau tanpa sirosis adalah tanpa ge*ala untuk deteksi dini oleh karena itu diperlukan strategi khusus terutama bagi pasien sirosis hati dengan Hbsg atau antiHC3 positi+. 1 Sur2eilans haru haruss berd berdas asar arka kann peme pemerik riksa saan an ultr ultras ason onog ogra ra+i +i dan dan di an*u an*urk rkan an untu untuk k 9 mela melakkuka ukan skri skrini ninng seti setiaap ' bula bulan. n. Berd Berdas asar arka kann lama lamany nyaa %akt %aktuu penggandaan (doubling time) diameter HCC yang berisar antara 41& bulan" di an*u an*urk rkan an untu untukk mela melaku kuka kann pema pemant ntau auan an regu regule lerr ultra ultraso sono nogr gra+ a+ii hati hati pengukuran @+etoprotein @+etoprotein setiap 4 hingga ' bulan. $asien dengan hepatoseluler karsinoma dini dapat bertahan selama tahun setelah dilakukan reseksi" transplantasi hati atau terapi perkutaneus sebesar ,7,!. Kekambuhan tetap dapat ter*adi %alaupun telah dilakukan terapi kurati+. HCC stadium lan*ut dan Child$ugh C mempunyai prognosis yang sangat buruk. ilaporkan kesintasan untuk ' bulan sebesar ! pada HCC stadium Child$ugh C dengan peritonitis bakteri spontan dan stadium lan*ut. ' 1.& u*ua u*uann u*uan penulisan re+erat ini adalah untuk mempela*ari dan mengetahui de+inisi" de+inisi" epidemiol epidemiologi" ogi" etiologi etiologi dan +aktor +aktor risiko" risiko" patogene patogenesis sis molekuler molekuler"" patologi" gambaran klinis" pemeriksaan +isik" penyebaran" pemeriksaan penun*ang" diagnosis" sistem staging" penatalaksanaan" penatalaksanaan" komplikasi" Strategi $enapisan (Sreening ) dan Sur2eilans dan prognosis hepatoseluler karsinoma.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. e+inisi
Karsinoma hepatoseluler ( hepatocellular carcinoma = HCC) merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit. 1 Karsinoma hati primer dibedakan atas karsinoma yang berasal dari selsel hati (HCC)" karsinoma dari selsel empedu (karsinoma kolangioseluler) dan #ampuran dari keduanya. Karsinoma *uga dapat berasal dari *aringan ikat hati seperti +ibrosarkoma hati. 7 HCC adalah istilah terminologi yang lebih baik dibandingkan hepatoma dan kanker liver . $ada manusia" sebagian besar HCC mun#ul dengan latar belakang hepatitis kronis atau sirosis.4 2. /pidemiologi
Karsinoma hepatoseluler meliputi "'! dari seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada lakilaki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia dan urutan ketiga dari kanker sistem saluran #erna setelah kanker kolorektal dan kanker lambung. ingkat kematian (rasio antara mortalitas dan insidensi) HCC *uga sangat tinggi" diurutan kedua setelah kanker pankreas. Se#ara geogra+is" didunia ter#atat tiga kelompok %ilayah tingkat kekerapan HCC" yaitu tingkat kekerapan rendah (kurang dari tiga kasus per 1,,.,,, penduduk)- menengah (tiga hingga sepuluh kasus per 1,,.,, penduduk)- dan tinggi (lebih dari sepeuluh kasus per 1,,.,,, penduduk). ingkat kekerapan tertinggi ter#atat di sia imur dan enggara serta +rika engah" sedangkan yang terendah di /ropa 0tara" merika engah" ustralia dan Selandia Baru. 1 Sekitar ,! dari kasus HCC di dunia berada di negara berkembang seperti sia imur dan sia enggara serta +rika engah (SubSahara)" yang diketahui sebagai %ilayah dengan pre2alensi tertinggi hepatitis 2irus. i negara ma*u dengan tingkat kekerapan HCC rendah atau menengah" pre2alensi in+eksi hepatitis C (HC3) berkorelasi baik dengan angka kekerapan HCC. 1 HCC *arang ditemukan pada usia muda" ke#uali di %ilayah yang endemik in+eksi HB3 serta banyak ter*adi transmisi HB3 perinatal. 0mumnya di%ilayah dengan kekerapan HCC tinggi" umur pasien HCC 1,&, tahun lebih muda daripada umur pasien HCC di %ilayah dengan angka kekerapan HCC rendah. $ada semua populasi" kasus HCC lakilaki *auh lebih banyak (&9A lipat) daripada kasus HCC perempuan. 1 Hal ini berkaitan dengan tingginya pre2alensi in+eksi HB3" alkoholisme dan penyakit hati kronis pada lakilaki. i setiap daerah" orang berkulit hitam memiliki angka serangan (atta#k rate) sekitar empat kali lebih besar daripada kulit putih.
3
4. /tiologi dan 6aktor risiko HCC sangat berhubungan dengan penyakit hepar kronis" terutama in+eksi hepatitis B 2irus (HB3) dan hepatitis C 2irus (HC3). Sebanyak &"4! penderita HCC berasal dari in+eksi HB3 kronis dan &,! dari in+eksi HC3. $enyebab lain yaitu nonal#oholi# +atty li2er disease (56L)" al+atoksin" dan penyakit hepar alkoholik. 8isiko HCC pada sirosis berkisar 1'! per tahun. Sirosis tanpa memandang etiologinya" mempunyai risiko HCC 49 kali lebih tinggi dibanding hepatitis kronis. $eningkatan proli+erasi hepatoseluler dapat mengarah pada akti2asi mutasi gen supresor tumor. $erubahan ini yang nantinya menginisiasi hepatokarsinogenesis. 4 a. 3irus hepatitis B (HB3) Hubungan antara in+eksi kronik dengan timbulnya HCC terbukti kuat" baik se#ara epidemiologis" klinis maupun eksperimental. Karsiogenitas HB3 terhadap hati mungkin ter*adi melalui proses in+lamasi kronik" peningkatan proli+erasi hepatosit" integrasi HB3 5 ke dalam 5 sel pe*amu dan akti+itas protein spesi+ikHB3 berinteraksi dengan gen hati. $ada dasarnya" perubahan hepatosit dan kondisi inakti+ men*adi sel yang akti+ bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diakti+kan se#ara tidak langsung oleh kompensasi prli+erati+ merespons nekroin+lamai sel hati" atau akibat dipi#u oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat HB3. ranskati2asi beberapa promoter selular atau 2iral tertentu oleh genA HB3 (HBA) dapat mengakibatkan ter*adinya HCC" mungkin karena akumulasi protein yang di sandi HBA mampu menyebabkan akselerasi proli+erasi hepatosit. alam hal ini proli+erasi berlebihan hepatosit oleh HBA melampaui mekanisme protekti+ dari apotosis sel. 1 b. 3irus hepatitis C (HC3) n+eksi HC3 berperan penting dalam patogenesis HCC pada pasien yang bukan pengidap HB3. $ada kelompok pasien penyakit hati akibat trans+usi darah dengan antiHC3 positi+" inter2al antara saat trans+usi hingga ter*adinya HCC dapat men#apai & tahun. Hepatokarsinogenesis akibat in+eksi HC3 diduga melalui akti2itas nekroin+lamasi kronik dan sirosis hati.1 #. Sirosis hati Sirosis hati merupakan +aktor risiko utama HCC didunia dan melatarbelakangi labih dari ,! kasus HCC. Setiap tahun 4! dari pasien SH akan menderita HCC" dan HCC merupakan penyebab utama kematian pada SH. $rediktor utama HCC pada SH adalah *enis kelamin lakilaki" peningkatan kadar al+a +eto protein (6$) serum" beratnya penyakit dan tingginya akti2itas proli+erasi sel hati. 1 d. l+atoksin
4
l+atoksin B1 (6B1) merupakan mikotiksin yang diproduksi oleh *amur spergillus. ?etabolit 6B1 yaitu 6B 1&4epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok al+atoksin yang mampu membentuk ikatan dengan 5 maupun 85. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan 6B1 menginduksi mutasi pada kodon &9 dari gen supresor tumor p4. 1 e. Dbesitas Dbesitas merupakan +aktor risiko utama untuk nonal#oholi# +atty li2er disease (56L)" khususnya nonal#oholli# steatohepatitis (5SH) yang dapat berkembang men*adi sirosis hati dan kemudian dapat berlan*ut men*adi HCC. 1 +. iabetes melitus (?) ? merupakan +aktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun HCC melalui ter*adinya perlemakan hati dan steatohepatitis nonalkoholik (5SH). isamping itu" ? dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulinlike gro%th +a#tors (:6s) yang merupakan +aktor promoti+ potensial untuk kanker. nsidensi kuatnya asosiasi antara ? dan HCC antara lain penelitian kohort besar oleh /l Serag dkk. yang melibatkan 174"'94 pasien ? dan ',.'&, pasien bukan ? menemukan bah%a insidens HCC pada kelompok ? lebih dari dua kali lipat dibandingkan dengan insidens HCC kelompok bukan ?. 1 g. lkohol ?eskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik" peminum berat alkohol (E,7, g>hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Hanya sedkit bukti adanya e+ek karsinogenik langsung dari alkohol. lkoholisme *uga meningkatkan risiko ter*adinya sirosis hati dan HCC pada pengidap in+eksi HB3 atau HC3. Sebaliknya" pada sirosis alkoholik ter*adinya HCC *uga meningkat bermakna pada pasien dengan Hbsgpositi+ atau antiHC3positi+. ni menun*ukkan adanya peran sinergistik alkohol terhadap in+eksi HB3 aupun in+eksi HC3. #apkali penyalahgunaan alkohol merupakan prediktor bebas untuk ter*adinya HCC pada pasien dengan hepatitis kronik atau sirosis akibat n+eksi HB3 atau HC3. 1
4. $atogenesis ?olekular HCC
?ekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui. papun agen penyebabnya" trans+ormasi meligna hepatosit" dapat ter*adi melalui peningkatan perputaran (turno2er) sel hati yang diinduksi oleh #edera (in*ury) dan regenerasi kronik dalam bentuk in+lamasi dan kerusakan oksidati+ 5. 5
Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan kromosom" akti2asi onkogen selular atau inakti2asi gen supresor tumor yang mungkin bersama dengan kurang baiknya penanganan 5 mismatch, akti2asi telomerase" serta induksi +aktor+aktor pertumbuhan dan angiogenik. Hepatitis 2irus kronik" alkohol dan penyakit hati metabolik seperti hemokromatosis dan de+isiensi antitripsinal+a1" mungkin men*alankan peranannya terutama melalui *alur ini (#edera kronik" regenerasi dan sirosis). l+atoksin dapat mengiduksi mutasi pada gen supresor tumor p4 dan ini menun*ukkan bah%a +aktor lingkungan *uga berperan pada tingkat molekular untuk berlangsungnya proses hepato karsinogenesis. 1 Hilangnya heteroigositas (LDH = lost o+ heteroygosity) *uga dihubungkan dengan inakti2asi gen supresor tumor. LDH atau delesi alelik adalah hilangnya satu salinan (kopi) dari bagian tertentu suatu genom. $ada manusia LDH dapat ter*adi di banyak kromosom. n+eksi HB3 dihubungkan dengan kelainan pada kromosom 17 atau pada lokasi dekat gen p4. $ada kasus HCC lokasi integrasi HB3 5 di dalam kromosom sangat ber2ariasi (a#ak). Dleh karena itu" HB3 mungkin berperan sebagai agen mutagenik insersional nonselekti+. ntegrasi menyebabkan ter*adinya beberapa perubahan dan mengakibatkan proses translokasi" duplikasi terbalik" penghapusan (delesi) dan rekombinasi. Semua perubahan ini dapat berakibat hilangnya gengen supresi tumor maupun gengen selular penting lain. 1 Selain yang disebutkan diatas" mekanisme karsinogenesis HCC *uga dikaitkan dengan peran dari 1) elomerase" &). nsulinlike gro%th +a#tors (:6s)" 4). nsulin re#eptor substrate 1 (8S1). 0ntuk proli+erasi HCC yang diduga berperan penting adalah 2as#ular endothelial gro%th +a#tor (3/:6) dan basi# +ibroblast gro%th +a#tor (b6:6)" berkat peran keduanya pada proses angiogenesis. 1 5. $atologi
nalisis patologi dari HCC berdasarkan aspek makroskopis dan mikroskopis. a. ampakan makroskopis hepatoseluler karsinoma Se#ara makroskopis biasanya tumor ber%arna putih" padat" kadang nekrotik kehi*auan atau hemorgik. Sering kali ditemukan trombus tumor dalam 2ena hepatika atau porta intra hepatik. 1 Bisa single atau multipel nodul dengan ukuran antara F1 #m sampai E4, #m. Se#ara garis besar" 4 bentuk utama yang dapat di *elaskan. 1). $ola nodular atau ekspansi+ adalah yang paling umum ter*adi dan dide+inisikan dengan satu nodul atau beberapa nodul dengan sebagian atau seluruhnya dibatasi oleh kapsul +ibrosa. 5odul ke#il berada di sekitar tumor utama" yang dikenal sebagai nodul satelit" dan dianggap sebagai nodul metastasis. &) n+iltrasi atau pola
6
masi+" terdiri dari massa tunggal besar yang berbatas buruk" dengan batas in2asi+" biasanya ditemui dalam hati nonsirosis dan terkait dengan prognosis buruk. 4) $ola di+us merupakan in+iltrasi luas dengan banyak nodul ke#il yang hampir mengganti seluruh hati. n2asi 2askular HCC mungkin dilihat se#ara makroskopi (makroskopik in2asi 2askular) dengan keterlibatan 2ena portal dan pembuluh darah hati tetapi *arang dan merupakan +aktor prognostik yang buruk.
b. Histology hepatoseluler karsinoma $ada histologi" #iri utama HCC adalah kemiripannya dengan hati yang normal baik dalam pertumbuhannya dan tampakan sitologi. HCC biasanya hiper2askularisasi tumor menun*ukkan dera*at yang berbeda dari di+erensiasi hepatoseluler" mulai dari di+erensiasi baik ke buruk" yang didasarkan pada struktural dan tampakan sitologi. $erbedaan pola histologis yang dapat dilihatG (1) $ola trabekular di mana pertumbuhan hepatosit tumor disusun dalam lapisan dengan berbagai ketebalan" dipisahkan oleh pembuluh darah sinusoid" (&) $ola asinar atau pseudoglandular menun*ukkan dilatasi kelen*ar dari #anali#uli antara sel tumor (lumens dapat berisi empedu) atau degenerasi pusat trabekula (lumen mengandung +ibrin)" dan (4) $ola kompak atau padat yang terdiri dari trabekula tebal dikompresi men*adi massa kompak.
7
Se#ara sitologi" hepatosit tumor poligonal" menun*ukkan granular sitoplasma eosinophili#" inti bulat dan nukleolus menon*ol. ang paling penting sel pleomor+isme ber2ariasi sesuai dengan tingkat di+erensiasi. Beberapa 2arian HCC di*elaskan sesuai dengan aspek sitologi proli+erasi hepatoseluler. 3arian #lear sel terbuat dari #lear sel yang mungkin mengandung lemak atau glikogen. i HCC s#irrhous" selsel tumor umumnya lebih ke#il ukurannya" menun*ukkan granular sitoplasma eosino+ilik" inti 2esikuler" dan nukleolus men#olok. HCC sar#omatoid ditandai dengan komponen sarkomatosa dari sel tumor berbentuk spindle atau giant #ell. S#lerosing HCC adalah 2arian langka yang ditandai oleh abundant" stroma +ibrosa di+us dan dikompresi hepatosit maligna. tumor tersebut #enderung ter*adi pada kelompok usia yang lebih tua" ter*adi pada lakilaki dan perempuan" dan mungkin terkait dengan hiperkalsemia.
8
6. :ambaran klinis
i ndonesia (khususnya di Iakarta) HCC ditemukan tersering pada median umur antara , dan ', tahun" dengan predominasi pada lakilaki. 8asio antara kasus lakilaki dan perempuan berkisar antara &'G1. ?ani+estasi klinisnya sangat ber2ariasi" dari asimtomatik hingga yang ge*ala dan tandanya sangat *elas dan disertai gagal hati. :e*ala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tak nyaman di kuadran kanan atas abdomen. $asien sirosis hati yang makin memburuk kondisinya" disertai keluhan nyeri di kuadran kanan atas" atau teraba pembengkakan lokal di hepar patut di #urigai HCC. Iuga harus di%aspadai bila ada keluhan rasa penuh di abdomen disertai perasaan lesu" penurunan berat badan dengan atau tanpa demam. 1 Keluhan gastrointestinal lain ialah anoreksia" kembung" konstipasi atau diare. Sesak napas dapat dirasakan akibat besarnya tumor yang menekan dia+ragma" atau karena sudah ada metastasis diparu. Sebagian besar pasien HCC sudah menderita sirosis hati" baik yang masih dalam stadium kompensasi" maupun yang sudah menun*ukkan tandatanda gagal hati seperti malaise" anoreksia" penurunan berat badan dan ikterus. 1 7. $emeriksaan 6isik a. Hepatomegali (,,!) b. $ada auskultasi terdengar bruit di abdomen ('&!) #. sites (4,',!). Sebaiknya dilakukan pemriksaan sitologi dari #airan asites. d. Splenomegali" biasanya karena hipertensi portal. e. Hilangnya berat badan dan mus#le %asting" terutama karena pertumbuhan tumor yang besar. +. emam (1,,!) g. andatanda penyakit hati kronis ikterus" pelebaran 2ena abdomen" eritema palmar" ginekomastia" atro+i testis" dan edema peri+er) 1, . $enyebaran ?etastasis intrahepatik dapat melalui pembuluh darah" saluran lim+e atau in+iltrasi langsung. ?etastasis ekstrahepatik dapat melibatkan 2ena hepatika" 2ena porta atau 2ena ka2a. apat ter*adi metastasis pada 2erises eso+agus dan di paru. ?etastasis sistemik seperti ke kelen*ar getah bening di porta hepatis tidak *arang ter*adi" dan dapat *uga sampai di mediastinum. Bila sampai di peritoneum dapat menimbulkan asites hemoragik yang berarti sudah memasuki stadium terminal.1
9
9. $emeriksaan penun*ang a. $enanda tumor 1. l+a+etoprotein (6$)
6$ adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati +etal" sel yolksa# dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal +etal. 8entang normal 6$ serum adalah ,&, ng>ml. Kadar 6$ meningkat pada ', 7,! dari pasien HCC" dan kadar E9,, ng>ml adalah diagnostik atau sangat sugesti+ untuk HCC. 5ilai normal dapat ditemukan *uga pada HCC stadium lan*ut. 2. esgamma #arboAy protrombin (C$) atau $3K& yang kadarnya meningkat hingga 1! dari pasien HCC namun dapat *uga meningkat pada pasien de+isiensi 2itamin K" hepatitis kronik akti+ atau metastasis karsinoma. 3. 6$L4 (al+a L+u#osidase serum) adalah suatu sub+raksi 6$. b. :ambaran radiologis
0ltranosogra+i" C dan ?8 merupakan modalitas pen#itraan yang akurat untuk mendeteksi tiga *enis utama dari karsinoma hepatoselulerG multinodular" in+iltrati+" atau massa soliterG dilakukan penilaian terhadap in2asi tumor ke 2ena porta dan 3C. 11 1. 0ltrasonogra+i bdomen
Sensiti+itas 0S: untuk neoplasma hati berkisar antara 7,,!. ampilan 0S: yang khas untuk HCC ke#il adalah pola mosaik" sonolusensi peri+er" bayangan lateral yang disebabkan pseudokapsul +ibrotik" dan peningkatan akustik posterior. HCC yang masih berupa nodul ke#il #enderung bersi+at homogen dan hipoekoik" sedangkan nodul yang besar biasanya heterogen. 7 2. Cs#an abdomen atas dengan kontras 4 +ase>multi+aseG nodul di hati yang menyangat kontras terutama di +ase arteri dan ;eary %ash out< di +ase 2ena (typi#al pattern). ' c. Laboratorium
nemia" trombositopenia" kreatinin meningkat" prothrombin time ($) meman*ang" partial tromboplastin time ($)" +ungsi hati- aspartat aminotras+erase (S) dan alanin aminotrans+erase (L) meningkat (SEL)" bilirububin meningkat. ' 10. iagnosis
HCC biasanya asimptomatik hingga terasa nyeri pada perut kuadran kanan atas" terasa penuh atau ge*ala konstitusional (seperti lemas) atau ada bukti dekompensasi hati. 1& iagnosis HCC yang asimptomatik atau *arang 10
berge*ala membutuhkan pemeriksaan penun*ang. $emeriksaan dapat melalui tes darah" radiologi" dan biopsi serta dera*at histologi. umor marker 6$ (al+a+etoprotein) dapat meningkat pada ',7,! pasien HCC. 5ilai normal 6$ berkisar di ba%ah 1, ng>ml. 8entang nilai 1,1,, ng>ml umum pada hepatitis kronis. $eningkatan teratur 6$ mengindikasikan HCC" peningkatan nilai 6$ dua kali dari pemeriksaan sebelumnya ter*adi setelah ',, hari. Dleh karena itu" disarankan pemeriksaan ulang setiap 49 bulan pada pasien risiko tinggi sirosis hepatis akibat hepatitis B dan C. Spesi+isitas untuk HCC sangat tinggi *ika nilai 6$ diatas 9,, ng>ml. ?eskipun begitu" sensiti2itasnya hanya berkisar 4,!" peningkatan 6$ *arang terdeteksi pada HCC a%al bahkan yang telah progresi+ dan tak terdeteksi pada displastik nodul. eratokarsinoma tak berdi+erensiasi dan karsinoma sel embrional testis dan o2arium bisa memberikan peningkatan 6$ sebaiknya men*alani pemeriksaan radiologi 0S: abdomen" Cs#an" atau ?8. 4 Biopsi hepar diindikasikan *ika diagnosis melalui 6$ dan radiogra+i meragukan. $edoman internasional menyarankan biopsi pada nodul berukuran F& #m *ika penemuan radiologi tidak khas HCC. i+erensiasi HCC mudah di diagnosis berdasarkan histologi" tetapi HCC berdi+erensiasi baik sulit di bedakan dari nodul displastik dera*at tinggi apalagi *ika sampel biopsi ke#il. $engambilan sampel sebaiknya dari *aringan intralesi dan ekstralesi" karena abnormalitas sitologi dan bentuk lebih mudah dinilai dengan membandingkan dua bagian. 4 11. Sistem Staging Hal yang paling penting dinilai pada HCC adalah ekstensi tumor" dera*at gangguan +ungsi hati" keadaan umum pasien dan kee+ekti+an terapi. erdapat beberapa sistem staging yang digunakan seperti sistem umor5ode ?etastasis (5?) dan Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC).1,"14
11
12
13
12. $enatalaksanaan
$ada umumnya" tata laksana HCC dapat di bagi men*adi terapi kurati+" paliati+ dan suporti+. ata laksana lan*utan HCC pasien sebaiknya dilakukan di tingkat pelayanan sekunder. 1,
13. Komplikasi
/nse+alopati hepatikum" ruptur tumor spontan" hematemesis melena" kegagalan hati. ' 19. Strategi $enapisan (Sreening ) dan Sur2eilans $enapisan dimaksudkan sebagai aplikasi pemeriksaan diagnostik pada populasi umum" sedangkan sur2eilans adalah aplikasi berulang pemeriksaan diagnostik pada populasi berisiko untuk suatu penyakit sebelum ada bukti bah%a penyakit tersebut sudah ter*adi. 1 Karena sebagian dari pasien HCC dengan atau tanpa sirosis adalah tanpa ge*ala untuk deteksi dini HCC oleh karena itu diperlukan strategi khusus terutama bagi pasien sirosis hati dengan Hbsg atau antiHC3 positi+. 1 Sur2eilans harus berdasarkan pemeriksaan ultrasonogra+i dan di an*urkan untuk melakukan skrining setiap ' bulan. 9 Berdasarkan lamanya %aktu penggandaan (doubling time) diameter HCC yang berisar antara 41& bulan" di an*urkan untuk melakukan pemantauan reguler pengukuran @+etoprotein setiap 4 hingga ' bulan. 15. $rognosis
14
$asien dengan hepatoseluler karsinoma dini dapat bertahan selama tahun setelah dilakukan reseksi" transplantasi hati atau terapi perkutaneus sebesar ,7,!. Kekambuhan tetap dapat ter*adi %alaupun telah dilakukan terapi kurati+. HCC stadium lan*ut dan Child$ugh C mempunyai prognosis yang sangat buruk. ilaporkan kesintasan untuk ' bulan sebesar ! pada HCC stadium Child$ugh C dengan peritonitis bakteri spontan dan stadium lan*ut. ' 1'.
15
BAB III LAPORAN KASUS
.dentitas $asien 5ama G 0mur G $eker*aan G lamat G $endidikan G gama G anggal $emeriksaan G 8uangan G .
n. s 1 tahun Jiras%asta Il. Laksamana ?artadinata SL slam & Dktober &,1' 6lamboyan kelas
namnesis a. Kel!a" #a$aG 5yeri perut kanan atas b. R%&a'a# (e"'a)%# *e)a+a", G $asien masuk 8S dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang sudah dialami se*ak & bulan sebelum masuk 8S. 5yeri yang dirasakan terusmenerus seperti tertindih dan ditusuktusuk. %alnya pasien mengira hanya sakit maag dan pasien meminum obat promag tetapi tidak ada perubahan. $asien *uga mengeluhkan terdapat ben*olan pada perut sebelah kanan atas. $asien mengaku na+su makannya berkurang dan hanya makan & sendok nasi karena perutnya terasa penuh" selain itu pasien *uga mengeluh mual setiap kali makan. ?untah" sakit ulu hati dan demam di sangkal. $asien mengalami BB en#er se*ak kemarin dengan +rekuensi 9A" tidak disertai lendir dan darah. BK pasien lan#ar. an pasien mengalami penurunan berat badan drastis selama & bulan terakhir. #. R%&a'a# (e"'a)%# #e+-a!l G $asien pernah dira%at di 8S 0 ?akassar pada a%al Dktober &,1' dengan diagnosis Hepatocelluler carcinoma tetapi tidak berobat lan*ut dan memutuskan kembali ke $alu. 8i%ayat merokok. 8i%ayat minum alkohol ketika masih muda. 8i%ayat hipertensi ada. d. R%&a'a# (e"'a)%# -ala$ )ela+,a G tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
16
.
$emeriksaan 6isik Kea-aa" $$
S$G SS>C?>:K BBG 4' kg BG 1'' #m ?G 14", kg>m& %#al *%,"
ekanan arah 5adi $ernapasan Suhu
G 1&,>, mmHg G ,A>menit G &9A>menit G 4'"',C
Kepala Ja*ah e+ormitas Bentuk
G Simetris bilateral G idak ada G 5ormo#ephal
?ata Kon*ungti2a Sklera $upil ?ulut
G nemis > G idak ikterik G sokor G idak sianosis
Leher Kelen*ar :B iroid I3$ ?assa lain
G idak ada pembesaran G idak ada pembesaran G idak ada peningkatan G idak ada
ada $aruparu nspeksi $alpasi $erkusi uskultasi
G Simetris bilateral" retraksi interkosta tidak ada G /kspansi paru normal" 2o#al +remitus paru kanan dan kiri sama G Sonor seluruh lapang paru GBunyi 2esikular diseluruh lapang paru" 8h >" Jh >.
17
Iantung nspeksi $alpasi $erkusi Batas atas Batas kanan Batas kiri uskultasi $erut nspeksi uskultasi $erkusi
$alpasi
G #tus #ordis tidak terlihat G #tus #ordis teraba G SC linea mid#la2i#ula sinistra G SC 3 linea mid#la2i#ula deAtra G SC 3 linea aAillaris anterior sinistra G BI > murni reguler" murmur ()
G Kesan #embung" tidak simetris" terlihat massa dengan ukuran 1,#m A &#m G $eristaltik ()" kesan meningkat G impani keempat kuadran () $ekak pada abdomen kuadran kanan atas" batas hepar membesar G 5yeri tekan pada regio hipokondrium deAtra" teraba pembesaran hepar dengan lobus deAtra 9 *ari BC deAtra dan lobus sinistra *ari di ba%ah pro#essus Ayphoideus" tepi tumpul" konsistensi keras" permukaan tidak rata dan imobile.
nggota gerak tas G kral hangat" tidak ada edema Ba%ah G kral hangat" tidak ada edema $emeriksaan KhususG Shi+ting dullnes () 8esumeG $asien M usia 1 tahun masuk 8S dengan keluhan nyeri abdomen kuadran kanan se*ak & bulan yang lalu. eraba massa pada perut sebelah kanan atas. noreksia ()" nausea ()" perut terasa penuh ()" diare () +rekuensi 9A. $asien mengalami penurunan berat badan drastis selama & bulan terakhir. $ada pemeriksaan +isik didapatkan 1&,>, mmHg" 5 ,A>menit" $ &9A>menit" S 4'"',C. Kon*ungti2a anemis >" pada pemeriksaan inspeksi abdomen ditemukan massa pada kuadran kanan atas dengan ukuran 1,#m A &#m" peristlatik kesan meningkat pada auskultasi" pada perkusi didapatkan pekak pada abdomen kuadran kanan atas serta batas hepar membesar" dan palpasi di dapatkan nyeri tekan pada regio hipokondrium deAtra" teraba pembesaran hepar dengan lobus deAtra 9 *ari BC deAtra dan lobus sinistra *ari di ba%ah pro#essus Ayphoideus" tepi tumpul" konsistensi keras" permukaan tidak rata dan imobile.
18
3.
iagnosis Ker*a G susp. hepatocelluler carcinoma
3.
iagnosis Banding G Sirosis hepar bses hepar
3.
0sulan $emeriksaan $enun*ang arah lengkap Hbsg dan HC3 :S 0reum dan #reatinin lbumin Bilirubin S:D " S:$ 0S: abdomen $emeriksaan histopatologi hepar
3.
$enatalaksanaan 5on ?edikamentosa irah baring iet kaya nutrisi ?edikamentosa 36 8L G eAtrose ! &G1 &, tpm Santagesik 1 amp>1&*am>i2 Dmepraole 1 2ial>1&*am>i2 Dndan#entron 1amp>1&*am>i2 Ce+adroAil &A1
3.
Hasil $emeriksaan $enun*ang Lab/
arah lengkapG 8BC G 4"4 1, '>mm4 Hb G "' g>dl H#t G &7"7! $L G 1,4>mm4 JBCG 11" 1,4>mm4 Hbsg G negati+ () :S G 1,,mg>dl 0reum G 9'"& mg>dl CreatininG 1", mg>dl Ra-%l,%
19
0S: abdomen G Hepar G ukuran membesar terutama lobus kiri" tepi tumpul" e#hoteAture parenkim inhomogen dengan nodule besar" di dalamnya tampak nodule multipel. Kesan G Hepatomegali" Hepatoseluler karsinoma N.
iagnosis khir Hepatocelluler carcinoma (HCC)
N.
$rognosis ubia ad malam
20
BAB I PEBAHASAN
$asien M usia 1 tahun masuk 8S dengan keluhan nyeri abdomen kuadran kanan se*ak & bulan yang lalu. eraba massa pada perut sebelah kanan atas. noreksia ()" nausea ()" perut terasa penuh ()" diare () +rekuensi 9A. $asien mengalami penurunan berat badan drastis selama & bulan terakhir. 8i%ayat minum alkohol (). ?enurut teori ge*ala yang paling sering dikeluhkan pasien hepatoseluler karsinoma adalah nyeri atau perasaan tak nyaman di kuadran kanan atas abdomen" teraba pembengkakan lokal di hepar" keluhan rasa penuh di abdomen disertai perasaan lesu" serta penurunan berat badan dengan atau tanpa demam. Keluhan gastrointestinal pada penderita HCC ialah anoreksia" kembung" konstipasi atau diare. 5yeri abdomen kanan atas disebabkan oleh tumor tumbuh dengan #epat sehingga menambah regangan kapsul hati (Capsula :lisson). noreksia timbul karena +ungsi hati terganggu sehingga tumor mendesak saluran gastrointestinal" perut tidak bisa men#erna makanan dalam *umlah banyak karena terasa penuh. 5ausea ter*adi karena adanya tumor ganas di sel hepar yang menyebabkan obstruksi 2ena porta dan distensi 2ena spleni#a" akibatnya 2ena gastri#a men*adi distensi sehingga timbul ge*ala dyspepsia seperti mual. $enurunan berat badan dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas serta berkurangnya asupan makanan. Selain itu pasien memilki ri%ayat minum alkohol" menurut teori peminum berat alkohol (E,7, g>hari) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. 1"1,"1& $ada pemeriksaan +isik didapatkan kon*ungti2a anemis >" terdapat massa pada kuadran kanan atas" nyeri tekan pada regio hipokondrium deAtra" teraba pembesaran hepar dengan lobus deAtra 9 *ari BC deAtra dan lobus sinistra *ari di ba%ah pro#essus Ayphoideus" tepi tumpul" konsistensi keras" permukaan tidak rata dan imobile. ?enurut teori kon*ungti2a anemis disebabkan oleh darah tidak sampai ke peri+er yang bisa men*adi salah satu tanda bah%a seseorang mengalami anemia. Hepatomegali pada pasien ini dapat disebabkan oleh alkohol yang mengakibatkan selsel pada hepar rusak serta menimbulkan reaksi hiperplastik yang menyebabkan neoplastik hepatima yang mematikan selsel hepar dan mengakibatkan permbesaran hati. 1"14 $ada pemeriksaan penun*ang di dapatkan 8BC 4"4 1, '>mm4 " Hb "' g>dl. ?enurut teori pemeriksaan laboratorium pada penderita hepatoseluler karsinoma dapat ditemukan anemia. nemia yang ter*adi pada pasien ini disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena pasien mengeluh na+su makan menurun. $ada pasien h## dapat ter*adi anemia yang disebut anemia pada penyakit kronik atau anemia pada kanker ( cancer related anemia). nemia pada penyakit kronis ditandai dengan pemendekan masa hidup eritrosit" gangguan metabolisme besi" dan gangguan produksi eritrosit akibat tidak e+ekti+nya rangsangan eritropoietin.
21
Berdasarkan penelitian in2itro pada sel hepatoma dimana sel hepatoma selsel yang rusak mengeluarkan sitokin seperti L1 dan 56@ yang berperan mengurangi sintesis eritropoietin. ari hasil pemeriksaan 0S: abdomen didapatkan hepar G ukuran membesar terutama lobus kiri" tepi tumpul" e#hoteAture parenkim inhomogen dengan nodule besar" di dalamnya tampak nodule multipel. Kesan G Hepatomegali" Hepatoseluler karsinoma. ?enurut teori HCC yang masih berupa nodul ke#il #enderung bersi+at homogen dan hipoekoik" sedangkan nodul yang besar biasanya heterogen. 1"7""11 Berdasarkan anamnesis" pemeriksaan +isik dan pemeriksaan penun*ang diagnosis untuk pasien ini adalah hepatocellular carcinoma. an untuk penatalaksanaan hanya di berikan terapi simptomatik. erapi non medikamentosa yaitu tirah baring dan diet #ukup nutrisi. ?edikamentosa diberikan 36 8L G eAtrose ! &G1 &, tpm" 8L untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit sedangkan deAtrose untuk meningkatkan kadar glukosa darah dan menambah kalori. $emberian obat golongan 5Ss yaitu santagesik (komposisi metamiole 5a) 1 amp>1&*am>i2 ber+ungsi untuk mengurangi rasa nyeri. $emberian obat golongan penghambat pompa proton yaitu omepraole 1 2ial>1&*am>i2 untuk menurunkan produksi asam lambung" obat ini beker*a pada sel parietal lambung" terkumpul di kanalikuli sekretoar dan mengalami akti2asi disitu men*adi bentuk sul+onamid tetrasiklik. Bentuk akti+ ini berikatan dengan gugus sul+hidril enim H" K " $ase (enim ini dikenal sebagai pompa proton) dan berada di membran apikal sel parietal. katan ini menyebabkan ter*adinya penghambatan enim tersebut. Sehingga produksi asam lambung terhenti ,!!. $emberian ondan#entron 1amp>1&*am>i2 digunakan untuk men#egah mual dan muntah. $emberian antibiotik golongan se+alos+orin yaitu #e+adroAil ,, mg &A1 untuk mengobati in+eksi yang disebabkan oleh mikroorganisme dengan #ara menghambat sintesa dinding sel bakteri. 19
22
BAB PENUTUP
Karsinoma hepatoseluler (hepatocellular carcinoma = HCC) merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit. 1 HCC adalah istilah terminologi yang lebih baik dibandingkan hepatoma dan kanker liver . $ada manusia" sebagian besar HCC mun#ul dengan latar belakang hepatitis kronis atau sirosis.4 Karsinoma hepatoseluler meliputi "'! dari seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada lakilaki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia dan urutan ketiga dari kanker sistem saluran #erna setelah kanker kolorektal dan kanker lambung. ingkat kematian (rasio antara mortalitas dan insidensi) HCC *uga sangat tinggi" diurutan kedua setelah kanker pankreas. 1 HCC sangat berhubungan dengan penyakit hepar kronis" terutama in+eksi hepatitis B 2irus (HB3) dan hepatitis C 2irus (HC3). Sebanyak &"4! penderita HCC berasal dari in+eksi HB3 kronis dan &,! dari in+eksi HC3. $enyebab lain yaitu nonal#oholi# +atty li2er disease (56L)" al+atoksin" dan penyakit hepar alkoholik. iagnosis HCC yang asimptomatik atau *arang berge*ala membutuhkan pemeriksaan penun*ang. $emeriksaan dapat melalui tes darah" radiologi" dan biopsi serta dera*at histologi. umor marker 6$ (al+a+etoprotein) dapat meningkat pada ',7,! pasien HCC. Spesi+isitas untuk HCC sangat tinggi *ika nilai 6$ diatas 9,, ng>ml. 4 Karena sebagian dari pasien HCC dengan atau tanpa sirosis adalah tanpa ge*ala untuk deteksi dini HCC oleh karena itu diperlukan strategi khusus terutama bagi pasien sirosis hati dengan Hbsg atau antiHC3 positi+. 1 Sur2eilans harus berdasarkan pemeriksaan ultrasonogra+i dan di an*urkan untuk melakukan skrining setiap ' bulan. 9 Berdasarkan lamanya %aktu penggandaan (doubling time) diameter HCC yang berisar antara 41& bulan" di an*urkan untuk melakukan pemantauan reguler @+etoprotein setiap 4 hingga ' bulan.
23
DATAR PUSTAKA
1. Budihusodo 0. Buku *ar lmu $enyakit alamG Karsinoma Hati" Iilid /disi 3. IakartaG nterna $ublishing- &,1. &. $ri#e S" Jilson L?. $ato+isiologi Konsep Klinis $roses$roses $enyakit /disi '. IakartaG /:C- &,1&. 4. lianto 8. :ambaran Histopatologi Karsinoma Hepatoseluler. &,19&(')G99,999. 9. BruiA I" Sherman ?. ?anagement o+ Hepato#elluler Car#inomaG n 0pdate. SL $ra#ti#e :uidline. &,11-4(4)G1,&,1,&&. . a2ey $. t a :lan#e ?edi#ine. IakartaG $enerbit /rlangga-&,, '. ?ubin" H. $anduan $raktis Klinis lmu $enyakit alam iagnosis dan erapi. IakartaG /:C-&,,7 7. Siregar :. $enatalaksanaan 5on Bedah ari Karsinoma Hati. Universa Medicina. &,19- &9(1)G49& . Kumar 3" Cotran 8S. 8obbins SL. Buku *ar $atologi /disi 7. IakartaG /:C-&,,7 . $aradis 3. Histoapathology o+ Hepato#ellular Car#inoma. Recent Result in Cancer Research. &,14- p&14,. 1,. anto Chris. Kapita Selekta Kedokteran /disi 9. IakartaG ?edia es#ulapius&,19. 11. $atel $8. Le#ture 5otes 8adiologi /disi Kedua. IakartaG $enerbit /rlangga&,,. 1&. 8euben . iagnosis and herapy o+ Hepato#elluler Car#inomaG Status Ouo and a :limpse at the 6utureG Clini#al in Li2er isease. &,11-1(&). 14. 6ran#a 3C" Iunior I/" Lima B:" ?artinelli LC and Carrilho 6I. iagnosis" staging and treatment o+ hepato#elluler #ar#inoma. Brailian Iournal o+ ?edi#al and Biologi#al 8esear#h. &,,9-47(11)G1'17,. 14.epartemen 6armakologi dan erapeutik 6K 0. 6armakologi dan erapi /disi . IakartaG Balai $enerbit 6K 0- &,1&.
24
