BAB II PEMBAHASAN
Uterus Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yangterfertilisasi dan sebagai tempat perkembangan anin selama kehamilansampai dilahirkan! Uterus terletak anterior terhadap re"tum dan posteriorterhadap urinary bladder! Berbentuk seperti pear terbalik! Bentuk danukuran uterus sangat berbeda#beda tergantung usia dan pernah melahirkanatau belum! Ukuran uterus pada $anita yang belum pernah hamil %nullipara&adalah panang '() "m( lebar ) "m dan tebal *() "m! Pada $anita yangsudah pernah hamil( ukuran uterus lebih besar( sedangkan pada $anita yangsudah menopause( ukuran ukuran uterus uterus lebih lebih ke"il ke"il karena karena pengar pengaruh uh hormon hormon seksy seksyang ang menuru menurun!Uk n!Ukura uran n panang panang uterus uterus normalnya pada + Anak#anak, *#- "m + Nullipara %$anita yang belum pernah melahirkan&, .#/ "m + Premultipara %$anita yang pernah melahirkan 0 kali&, ' "m + Multipara %$anita yang pernah melahirkan lebih dari 0&, /#1 "m Uterus terbagi dalam * bagian besar( yaitu , + Body %"orpus& adalah bagian uterus %*2- superior superior uterus& yang melebar( terletak terletak di antara kedua lembar ligmentum latum( tidakdapat digerakkan( terdiri atas, A! ffund ffundus us adalah bagian bagian uterus uterus yang berbentu berbentuk k sepert sepertii kubah kubah berada berada di bagian bagian superior superior dan tempat dimana terletaknya superior uterine tube orifi"e! B! uuter uuterin inee "avi "avity ty 3! Isthmus Isthmus adalah bagian bagian yang agk mengkerut2menge mengkerut2menge"il( "il( letaknya letaknya sedikit sedikit agak di "ervi4
3ervi4 adalah bagian uterus %02- inferior uterus& yang lebih sempit berbentuk seperti tabung yang dekat dengan vagina yang berisi "ervi"al "anal !"ervi"al "anal yang menghadap ke luar disebut internal os %pars supravaginalis "ervi"is& sedangkan "ervi"al "anal yang menghadap ke luar disebut dengan e4ternal os %portio vaginalis "ervi"is&! "e rvi"is&!
Struktur Penyokong Uterus + M! levator ani dan urogenital diaphragm + 5variant 5variant 6igament 6igament %lig! %lig! 5varii 5varii proprium&, proprium&, menghubungkan menghubungkan uung proksimal ovarium pada sudut lateral uterus( tepat diba$ah tuba uterine! + Broa Broad d 6iga 6igame ment nt %lig %lig!! 6atu 6atum m uter uteri& i& , teri terisi si oleh oleh ari aringa ngan n ikat ikat longg longgar ar %par %param amet etri rium um&& temp tempat at beralannya arteri dan vena uteri(pembuluh lymph( ureter! 7ungsinya untuk menetapkan kedudukan uterus! 8erletak disebelah lateral uterus kanan kiri kemudian meluas dan melebar sampai men"apai dinding lateral pelvis dan dasar pelvis seolah#olah menggantung pada tuba!Broad ligament terdiri dari
mesometrium %bagian utama yangmelekat pada uterus&( mesosalpin4 %terletak antara ovarium(ovarian ligament dan tuba uterine&( dan mesovarium %tempatovarium melekat&! + Suspensory 6igament %lig! Infundibulo pelvi"um& , terletak disebelah lateral broad ligament( mengikat ovarium dan infundibulum ke bagian lateral pelvi" "avity sehingga menggantungkan uterus pada dinding pelvis! + 9ound 6igament %lig! 8eres uteri 2 lig! 9etundum& , melekat pada bagian ba$ah depan dari tempat masuknya tuba uterine kedalam uterus dan akan beralan ke lateral depan! 7ungsinya untuk mempertahankan uterus dalam posisi anteversio dana ntefleksio %normal& serta pada saat kehamilan akan menahan uterus pada posisi tegak! + 3ardinal 6igament, %lig! 8ransversum "ervi"is 2 lig! 3ervi"al lateral& , melekat pada "ervi4 dan vagina atas %lateral part dari forni4 vagina& kemudian menuu ke dinding lateral pelvis! + Uterosa"ral 6igament %lig! Sa"routerinum 2 lig! 9e"touterinum& , melekat pada os! Sa"rum dan pada peralihan "orpus menuu "ervi4! :askularisasi dan :enous drainage, Uterina artery %"abang dari internal ilia" artery& ; Ar"uate artery ; 9adialartery ; Straight arterioles %supply stratum basalis& dan Spiral arteriola %supply stratum fun"tionalis& ;uterine veins ; internal ilia" veins! Innervasi, + 8erutama diinnervasi oleh sympatheti" nerve ; splan"hni" nerve + :is"eral afferent nerve dari uterus dan ovarium bersama sympatheti"fiber ke 80*( 60 dan 6* + Innervasi Parasimpatheti", S*( S-( S< ; pe lvi" splan"hni" nerve ;uterus dan vagina +Afferent %rasa sakit dari vagina dan uterus& ; pudendal nerve 6ymphati" drainage, + 6ymph dari "ervi4 ; nodus hypogastri"us + 6ymph dri "orpus uterus ; nodus ilia"a internal dan nodus limfti"usperaorta Untuk uterussendiri divaskularisasi oleh uterine artery!
Uterine artery sendiri berasal dari internal ilia" artery yang merupakan per"abangan dari "ommon ilia" artery!3ommon ilia" artery sendiri adalah per"abangan langsung dari abdominal aorta! Pada uterus( uterine artery ber"abang menadi dua( yaitu ar"uate artery yang memvaskularisasi otot polos sirkular myometrium dan radialartery yang memvaskularisasi bagian myometrium yang lebih dalam!Sebelum masuk ke endometrium( radial artery ber"abang menadi dua( yaitu straight arteriols yang memvaskularisasi ke bagian stratum basalis dan spiralarteriols yang memvaskularisasi ke bagian stratum fungsionalis! Sebagai drainasenya terdapat ple4us vagina dari vagina( pampiniform ple4us dari ovarium dan ple4us uterine dari uterus! =ang nantinya akan menyatu menadi vagina vein( pampiniform vein dan bersatu menadi uterine vein! A! BA8ASAN Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana uterus terbalik dengan fundus uteri masuk sebagian atau seluruhnya ke dalam kavum uteri( vagina atau keluar dari vulva!-#.(0- Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk kedalam kavum uteri(dapat se"ara mendadak atau perlahan! >eadian ini biasanya disebabkan pada saat melakukan persalinan plasenta se"ara 3rede( dengan otot rahim belum berkontraksi dengan baik!Inversio uter imemberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan keadaan syok B! >6ASI7I>ASI Ada beberapa ma"am klasifikasi dari inversio uteri! A! Berdasarkan gradasi beratnya!)(00! Inversio uteri ringan, ika fundus uteri terputar balik menonol ke dalam kavum uteri( tetapi belum keluar dari kavum uteri! *!Inversio uteri sedang, ika fundus uteri terbalik masuk ke dalam vagina! -!Inversio uteri berat, bila semua bagian fundus uteri bahkan terbalik dan sebagian sudah menonol keluar vagina atau vulva! B! Berdasarkan deraat kelainannya,-#.(1(0.(0/ 0! ?eraat satu %inversio uteri subtotal2inkomplit&, bila fundus uteri belum mele$ati kanalis servikalis! *!?eraat dua %inversio uteri total2komplit&, bila fundus uteri sudah mele$ati kanalis servikalis! -!?eraat tiga %inversio uteri prolaps&, bila fundus uteri sudah menonol keluar dari v ulva!
3!Berdasarkan pada $aktu keadian,-(.(0'#01 0! Inversio uteri akut, suatu inversio uteri yang teradi segera setelah kelahiran bayi atau plasenta sebelum teradi kontraksi "in"in serviks uteri! *! Inversio uteri subakut, yaitu inversio uteri yang teradi hingga teradi kontraksi "in"in serviks uteri! -!Inversio uteri kronis, yaitu inversio uteri yang teradi selama lebih dari < minggu ataupun sudah didapatkan gangren! ?!Berdasarkan etiologinya,1(00 0!Inversio uteri nonobstetri *!Inversio uteri puerpuralis
3!
PA857ISI565@I Uterus dikatakan mengalami inversi ika bagian dalam menadi di luar saat melahirkan plasenta! 9eposisi sebaiknya segera dilakukan ! ?engan beralannya $aktu ( lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan menge"il dan uterus akan terisi darah ! ?engan adanya persalinanan yang sulit ( menyebabkan kelemahan pada ligamentum#ligamentum ( fasia endopelvik ( otot#otot dan fasia dasar panggul karena peningkatan tekanan intra abdominal dan faktor usia ! >arena serviks terletak diluar vagina akan menggeser "elana dalam dan menadi ulkus dekubiltus %borok&! ?apat menadi SIS85>E6
karena kendornya fasia dinding depan vagina %mis , trauma obstetrik& sehingga kandung kemih terdorong ke belakang dan dinding depan vagian terdorong ke belakang ! ?apat teradi U9E895>E6 ( karena uretra ikut dalam penurunan tersebut! ?apat teradi 9E>85>E6( karena kelemahan fasia di dinding belakang vagina( ok trauma obstetri atau lainnya( sehingga rektum turun ke depan dan menyebabkan dinding vagina atas belakang menonol ke depan! ?apat teradi EN8E95>E6( karena suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus atau sigmoid dan dinding vagina atas belakang menonol ke depan ! Sistokel( uretrokel( rektokel( enterokel dan kolpokel disebut prolaps vagina !Prolaps uteri sering diikuti prolaps vagina ( tetapi prolaps vagina dapat berdiri sendiri ! Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk Ini adalah merupakan komplikasi kala III persalinan yang sangat ekstrem! Inversio Uteri teradi dalam beberapa tingkatan( mulai dari bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam fundus uteri keluar melalui servik dan berada diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri! 5leh karena servik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan renatan vasovagal dan memi"u teradinya perdarahan pas"a persalinan yang masif akibat atonia uteri yang menyertainya Inversio Uteri dapat teradi pada kasus pertolongan persalinan kala III aktif ! khususnya bila dilakukan tarikan tali pusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasifikasi tindakan iatrogeni"
?! E8I565@I Penyebab teradinya inversio uteri belum dapat diketahui sepenuhnya dengan pasti dan dianggap ada kaitannya dengan abnormalitas dari miometrium! Inversio uteri sebagian dapat teradi spontan dan lebih sering teradi karena prosedur tindakan persalinan dan kondisi ini tidak selalu dapat di"egah! Berdasarkan etiologinya inversio uteri dibagi menadi d ua( yaitu inversio uteri nonobstetri dan inversio uteri puerperalis! Pada inversio uteri nonobstetri biasanya diakibatkan oleh perlengketan mioma uteri submukosa yang terlahir( polip endometrium dan sarkoma uteri! yang menarik fundus uteri ke arah ba$ah yang dikombinasikan dengan kontraksi miometrium yang terus menerus men"oba mengeluarkan mioma seperti benda asing! 7aktor#faktor predisposisi teradinya inversio uteri pada yang berasal dari kavum uteri antara lain
0! >eluarnya tumor dari kavum uteri yang mendadak( *! ?inding uterus yang tipis( -! ?ilatasi dari serviks uteri( etebalan tangkai dari tumor( .! 6okasi tempat perlekatan tumor! Pada inversio uteri purperalis dapat teradi se"ara spontan( tetapi lebih sering disebabkan oleh pertolongan persalinan yang kurang baik! Bila teradi spontan( lebih banyak didapatkan pada kasus# kasus primigravida terutama yang mendapat MgS5< I: untuk terapi PEB dan "enderung untuk berulang pada kehamilan berikutnya! Hal ini kemungkinan berhubungan dengan abnormalitas uterus atau kelainan kongenital uterus lain! >eadaan lain yang dapat menyebabkan inversio uteri yaitu pada grande multipara( atau pada keadaan atonia uteri( kelemahan otot kandungan( atau karena tekanan intra abdomen yang meningkat( misalnya ada batuk( mengean ataupun dapat pula teradi karena tali pusat yang pendek! Pada kasus inversio uteri komplit hampir selalu akibat konsekuensi dari tarikan tali pusat yang kuat dari plasenta yang berimplantasi di fundus uteri! Inversio uteri karena tindakan atau prosedur yang salah baik kala II ataupun ka la III sangat dominan disebabkan oleh faktor penolong %<2) kasus&! ?ibuktikan bah$a lebih banyak kasus didapatkan oleh tenaga tidak terlatih2dukun beranak dan hampir tidak pernah oleh ahli kebidanan selama prakteknya mendapatkan kasus inversio uteri! Harer dan Sharkly mendapatkan '. kasus disebabkan oleh teknik penanganan persalinan yang salah!
Ada beberapa faktor penyebab yang mendukung untuk teradinya suatu inversio uteri yaitu, A!7aktor predisposisi 0! Abnormalitas uterus a!Plasenta adhesiva b!8ali pusat pendek "!Anomali kongenital %uterus bikornus&
d!>elemahan dinding uterus e!Implantasi plasenta pada fundus uteri %') dari inversio spontan& f!9i$ayat inversio uteri sebelumnya! *!>ondisi fungsional uterus a!9elaksasi miometrium b!@angguan mekanisme kontraksi uterus "!Pemberian MgS5< d!Atonia uteri B! 7aktor pen"etus( antara lain, 0! Pengeluran plasenta se"ara manual *! Peningkatan tekanan intrabdominal( seperti batuk#batuk( bersin( mengean dan lain#lain! -! >esalahan penanganan pada kala uri( yaitu, a!Penekanan fundus uteri yang kurang tepat b!Prasat 3rede "!Penarikan tali pusat yang kuat d!Penggunaan oksitosin yang kurang biaksana 6INIS Inversio uteri sering kali tidak menampakkan geala yang khas( sehingga dignosis sering tidak dapat ditegakkan pada saat dini! Syok merupakan geala yang sering menyertai suatu inversio uteri! Syok atau geala#geala syok teradi tidak sesuai dengan umlah perdarahan yang teradi( oleh karena itu sangat biaksana bila syok yang teradi setelah persalinan tidak disertai dengan perdarahan yang berarti untuk memperkirakan suatu inversio uteri! Syok dapat disebabkan karena nyeri hebat(akibat ligamentum yang terepit di dalam "in"in serviks dan rangsangan serta tarikan pada peritoneum atau akibat syok kardiovaskuler! Perdarahan tidak begitu elas( kadang#kadang sedikit( tetapi dapat pula teradi perdarahan yang hebat( menyusul inversio uteri prolaps dimana bila plasenta lepas atau telah lepas perdarahan tidak berhenti karena tidak ada kontraksi uterus!Perdarahan tersebut dapat memperberat
keadaan syok yang telah ada sebelumnya bahkan dapat menimbulkan kematian! ?ilaporkan 1D kematian teradi dalam dua am postpartum akibat perdarahan atau syok! Pada pemeriksaan palpasi( didapatkan "ekungan pada bagian fundus uteri( bahkan kadang# kadang fundus uteri tidak diumpai dimana seharusnya fundus uteri diumpai pada pemeriksaan tersebut! Pada pemeriksaan dalam teraba tumor lunak di dalam atau di luar serviks atau di dalam rongga vagina( pada keadaan yang berat %komplit&! tampak tumor ber$arna merah keabuan yang kadang#kadang plasenta masih melekat dengan ostium tuba dan endometrium ber$arna merah muda dan kasar serta berdarah! 8etapi hal ini dibedakan dengan tumor 2 mioma uteri submukosa yang terlahir( pada mioma uteri! fundus uteri masih dapat diraba dan berada pada tempatnya serta arang sekali mioma submukosa ditemukan pada kehamilan dan persalinan yang "ukup bulan atau hampir "ukup bulan! Pada kasus inversio uteri yang kronis akan didapatkan gangren dan strangulasi aringan inversio oleh "in"in serviks! Mengingat kasus ini arang didapatkan dan kadang#kadang tanpa geala yang khas maka perlu ketaaman pemeriksaan dengan "ara , 0! Meningkatkan deraat ke"urigaan yang tinggi *! Palpasi abdomen segera setelah persalinan -! Periksa dalam avum uteri tidak ada % terbalik&
3! Pemeriksaan luar pada palpasi abdomen( fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba lekukan pada fundus seperti ka$ah! >adang#kadang tampak seperti sebuah tumor yangmerah di luar vulva( hal ini ialah fundus uteri yang terbalik!
@! . PENA8A6A>SANAAN Mengingat bahaya syok dan kematian maka pen"egahan lebih diutamakan pada persalinan serta menangani kasus se"epat mungkin setelah diagnosis ditegakkan! A! Pen"egahan 0! ?alam memimpin persalinan harus diaga kemungkinan timbulnya inversio uteri( terutama pada $anita dengan predisposisinya! *! Cangan dilakukan tarikan pada tali pusat dan penekanan se"ara 3rede sebelum ada kontraksi! -! Penatalaksaan aktif kala III dapat menurunkan insiden inversio uteri!
a! Manual , "ara Cones( Cohnson( 5Sullivan b! 5peratif, # 8ransabdominal , "ara Huntington( Haulstain # 8ransvaginal, "ara Spinelli( >ustner( Subtotal histerektomi >eberhasilan penatalaksanaan dari inversio uteri tergantung dari deteksi penyakit yang lebih "epat! Semakin lama uterus terbalik maka semakin sulit untuk mengembalikannnya! 8erapi terhadap hipovolemia dan syok sebaiknya diberikan segera dengan arum intravena besar %0/& dan penggantian "airan! Penggantian "airan yang hilang diberikan dengan larutan kristaloid selama 0)#-D menit! :olume dari resusitasi a$al dihitung sebanyak tiga kali dari perkiraan darah yang hilang! ?ipertimbangkan untuk memasang akses intravena tambahan( kesiapan anestesia( persiapan kamar operasi( dan asisten bedah! 6akukan pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dan faktor pembekuan( golongan darah! 6akukan transfusi darah! Monitor tanda vital ibu sesering mungkin oleh satu individu! Pasang kateter menetap untuk menilai pengeluaran urin! Pemberian antibiotika bermanfaat untuk men"egah timbulnya sepsis paska persalinan!*-5ksitosin sebaiknya ditunda dan di"oba resposisi uterus se"ara manual melalui vagina! >ebanyakan penulis merekomendasikan usaha reposisi se"ara manual sebelum plasenta dilepaskan dan sebelum tindakan reposisi se"ara operatif dilakukan!*1Bila plasenta dilepaskan sebelum reposisi intrauterin( pasien beresiko untuk mengalami kehilangan darah dan syok! Plasenta biasanya akan mudah dilepaskan setelah reposisi!
Gambar 1. Reposisi Inversio Uteri.
( a ) Inversio uteri total ( b ) Reposisi uterus melalui servik. ( c ) Restitusi uterus
A! 9eposisi manual "ara Cohnson Pada kebanyakan kasus plasenta telah lepas( ika plasenta belum lepas atau sudah lepas tetapi belum dilahirkan maka plasenta dilepaskan setelah reposisi berhasil atau dilakukan bersama# sama! Bila plasenta dilepaskan sebelum reposisi maka dapat teradi perdarahan hebat! 9eposisi manual yang tervaforit adalah dengan metode Cohnson %01<1&! 8eknik dari metode Cohnson yaitu memasukkan seluruh tangan ke dalam alan lahir( sehingga ibu ari dan ari#ari yang lain pada "ervi"al utero un"tion dan fundus uteri dalam telapak tangan! Uterus diangkat ke luar dari rongga pelvis dan dipertahankan di dalam rongga abdomen setinggi umbilikus!8indakan ini membuat peregangan dan tarikan pada ligamentum rotundum akan memperlebar "in"in servik( selanutnya akan menarik fundus uteri ke arah luar mele$ati "ekungan! Bila spasme miometrium dan kontriksi "in"in menghambat reposisi dapat diberikan anestesi seperti halothane atau tokolitik ! MgS5< dapat diberikan intravena 0 g permenit selama < menit! Bila tidak efektif dapatdiberikan terbutaline D(0*)#D(*) mg intravena( ritrodrine D(0)D mg intravena! Bahkan nitrogly"erin dapat digunakan untuk se"ara efektif merelaksasikan "in"in konstriksi menggantikan kebutuhan akan anestesia umum!Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan maka posisi tersebut dipertahankan selama - F ) menithingga fundus uteri berangsur F angsur bergeser dari telapak tangan! Setelah uterus direposisi( tangan operator tetap didalam kavum uteri hingga timbul kontraksi uterus yang keras dan hingga diberikan oksitosin intravena! Beberapa penulis menganurkan pemberian oksitosin atau ergot alkaloid dan pemasangan tampon uterovaginal diteruskan sampai *< am! Pada keadaan dimana kontraksi uterus tetap lemah dapat ditambahkan dengan ineksi Prostin 0)M %0)Gs#0) methyl prostaglandin& intravenous!
9eposisi manual "ara Cones Cari tangan
yang terbungkus hands"oen ditempatkan pada bagian tengah dari fundus uteri yang terbalik( sementara itu diberikan tekanan ke atas se"ara lambat!Sementara itu serviks ditarik dengan arah yang berla$anan dengan ring for"eps! 3! 9eposisi manual "ara 5Sullivan5Sullivan pertama kali menggunakan tekan hidrostatis untuk mereposisi inversio uteri pueperalis %01<)&! ?ua liter "airan garam fisiologis ditempat pada tiang infus dan lebih kurang dua meter dari permukaan lantai! ?ua buah tube karet ditempatkan pada fornik posterior vagina! Sementara itu "airan dibiarkan mengalir "epat( dan
tangan operator menutup introitus untuk men"egah keluar "airan! ?inding vagina mulai teregang dan fundus uteri mulai terangkat! Setelah inversio terkoreksi( "airan dalam vagina dikeluarkan se"ara lambat! >emudian pasien diberi D() mg ergonovine intravena! 6alu diberikan infus 0DDD "" dekstrose ) dengan oksitosin *D unit! 9eposisi dari uterus biasanya didapatkan dalam )#0D menit! ?! 9eposisi operatif "ara Huntington! Pada tindakan reposisi operatif perabdominam sebaiknya di"oba dahulu dengan "ara Huntington! Pendekatan Huntington yaitu setelah tindakan laparatomi dilanutkan dengan menarik fundus uteri se"ara bertahap dengan bantuan forsep Allis! 7orsep Allis dipasang * "m di ba$ah "in"in pada kedua sisinya(kemudian ditarik ke atas se"ara bertahap sampai fundus uteri kembali pada posisinya semula!Selain tarikan ke atas maka dorongan dari luar % pervaginam & oleh asisten akan mempermudah pelaksanaan prosedur tersebut! E! 9eposisi operatif "ara Haultin! Pada reposisi dengan "ara Haultin( dilakukan insisi longitudinal sepanang dinding posterior uterus dan melalui "in"in kontriksi! Cari kemudian dimasukkan melalui insisi ke titik di ba$ah fundus uteri yang terbalik dan diberikan tekanan pada fundus atau tekanan se"ara simultan dari tangan asisten! Bila reposisi telah komplit( luka insisi diahit dengan ahitan terputus dengan "hromi"!
reposisi dengan laparotomi 7! 9eposisi operatif "ara Spinelli! 8indakan operatif menurut Spinelli dilakukan pervaginam
yaitu dengan "ara dinding anterior vagina dibuat tegang berla$anan dengan arah tarikan dari retraktor dan dilakukan insisi transversal tepat di atas portio anterior! >emudian plika kandung
kemih dipisahkan dari serviks dan segmen ba$ah rahim! Insisi mediana dibuat melalui serviks pada am 0*( se"ara komplit membagi "in"in konstriksi! Insisi dilakukan pada linea mediana sampai fundus uteri! Uterus dibalik dengan "ara telunuk mengait ke dalam insisi pada permukaan endometrium yang terbuka dan membuat tekanan yang berla$anan dengan ibu ari pada bagian peritoneal! @! 9eposisi operatif "ara >ustner ! 8indakan operatif menurut >ustner dilakukan pada inversio uteri kronis! ?engan "ara membuka dinding posterior kavum douglas! ?ilakukan kolpotomi transversa transvaginal dengan insisi sedalam ketebalan serviks pada am . sampai dinding posterior uterus! Insisi dibuat sepanang garis putus#putus! >emudian dengan menggunakan ibu ari uterus direversi sepanang sisi insisi! Setelah uterus direversi( insisi dinding posterior uterus dan servik diperbaiki( demikian uga dengan insisi transversa dan kolpotomi pada vagina! 6uka ditutup dengan ahitan terputus dan uterus ditempatkan kembali ke dalam kavum pelvis!Bila inversio uteri sudah teradi gangren atau inversio uteri teradi pada $anita yang usianya sudah mendekati akhir masa reproduksi dapat dilakukan histerektomi pervaginam! >erugian dari teknik ini adalah mempunyai resiko yang besar untuk teradinya perlengketan pelvis! Pada kehamilan selanutnya dapat teradi ruptura uteri yang tersembunyi! H! Subtotal vaginal histerektomi! ?ilakukan ahitan seperti rantai melingkari korpus uterus dengan benang Jeyde no!0 untuk hemostasis! >emudian dilakukan sayatan melingkar pada korpus uterus distal dari ahitan sedikit demi sedikit sehingga tidak mengenai organ adneksa yang terperangkap di kantung inversio! Perdarahan yang teradi dira$at! >eadaan pangkal tuba ovarium( ligamentum rotundum dan aringan lain dievaluasi! ?engan bantuan sonde trans uretra diidentifikasi vesika urinaria!Selanutnya dilakukan ahitan seperti rantai melingkari korpus uterus tahap II kurang lebih * "m di luar introitus vagina! Setelah itu dilakukan pemotongan melingkar lagi terhadap korpus uterus di bagian distal ahitan tahap II! 6angkah selanutnya kedua ligamen rotundum diklem( dipotong dan diahit dengan "hromi" "atgut no!*! Cika diyakini tidak ada perdarahan( tunggul uterus dimasukkan ke dalam vagina! 5perasi selesai! I! Pen"egahan Inversi Sebelum 8indakan , - Koreksi Manual
o Pasang sarung tangan ?88 o Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui serviks!@unakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding abdomen!Cika plasenta masih belum terlepas(lakukan plasenta manual setelah tindakan koreksi!masukkan bagian fundus uteri terlebih dahulu! o Cika koreksi manual tidak berhasil(lakukan koreksi hidrostatik! - Koreksi Hidrostatik
o Pasien dalam posisi trendelenburg dengan kepala lebih rendah sekitar )D "m dari perineum! o Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi(berupa selang * m beruung penyemprot berlubang lebar!Selang disambung dengan tabung berisi air hangat *#) l%atau Na3l atau infus lain& dan dipasang setinggi * m! o Identifikasi forniks posterior! o Pasang uung selang dou"he pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar uung selang dengan tangan! o @uyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula! # >oreksi Manual ?engan Anestesia Umum o Cika koreksi hidrostatik gagal(upayakan reposisi dalam anastesia umum! Halotan merupakan pilihan untuk relaksasi uterus! >oreksi >ombinasi Abdominal F :aginal >ai ulang indikasi o >ai ulang prinsip dasar pera$atan operatif o 6akukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum(dan singkirkan usus dengan kasa!tampak uterus berupa lekukan! o ?engan ari tangan lakukan dilatasi "in"in konstriksi serviks! o Pasang tenakulum melalui "in"in serviks pada fundus! o 6akukan tarikan atau traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan ko reksi manual melalui vagina! o Cika tindakan traksi gagal(lakukan insisi "in"in kontriksi serviks di bagian belakang untuk menghindari resiko "edera kandung kemih(ulang tindakan dilatasi(pemasangan tenakulum dan fraksi fundus! o Cika koreksi berhasil(tutup dinding abdomen setelah melakukan penahitan hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan! o Cika ada infeksi (pasang drain karet! Perawatan Pasca Tindakan
o Cika inversi sudah diperbaiki(berikan infuse oksitisin *D unit dalam )DD ml I!:! %Na3l D!1 atau ringer laktat& 0D tetes2menit! # Cika di"urigai teradi perdarahan(berikan infus sampai dengan .D tetes2 menit! # Cika kontraksi uterus kurang baik(berikan ergometrin D(* mg ! o Berikan antibioti" propilaksis dosis tunggal, # Ampisilin *g I!: dan metronidaJol )DD mg I!: # Atau sevasolin 0g I!: dan metrodinasol )DD mg I!: o 6akukan pera$atan paska bedah ika dilakukan koreksi kombinasi abdominal vaginal! o Cika ada tanda infeksi berikan sntibiotik kombinasi sampai pasien bebas demam selama
Pen"egahan 7aktor#faktor yang mempermudah prolapsus uteri dan dengan a nuran , # Istirahat yang "ukup( hindari kera yang berat dan melelahkan giJi "ukup # Pimpin yang benar $aktu persalinan seperti , 8idak mengedan sebelum $aktunya( >ala II angan terlalu lama( >andung kemih kosongkan&( episiotomi agar diahit dengan baik( Episiolomi ika ada indikasi( Bantu kala II dengan 7E atau :E pengobatan Pengobatan tanpa operasi # 8idak memuaskan dan hanya bersifat sementara pada prolapsus uteri ringan( ingin punya anak lagi( menolak untuk dioperasi( >eadaan umum pasien tak mengiJinkan untuk dioperasi # 3aranya , 6atihan otot dasar panggul( Stimulasi otot dasar panggul dengan alat listrik( Pemasangan pesarium( Hanya bersifat paliatif( Pesarium dari "in"in plasti"
Prinsipnya , alat ini mengadakan tekanan pada dinding atas vagina sehingga uterus tak dapat turun mele$ati vagina bagian ba$ah! Biasanya dipakai pada keadaan, Prolapsus uteri dengan kehamilan Prolapsus uteri dalam masa nifas( Prolapsus uteri dengan dekubitus2ulkus( Prolapsus uteri yang tak mungkin dioperasi , keadaan umu yang elek Pengobatan dengan operasi # 5perasi Man"hester2Man"hester#7othergill # Histeraktomi vaginal # >olpoklelsis %operasi Neugebauer#6a fort& # 5perasi#operasi lainnya ,:entrofiksasi2hlsteropeksi( Interposisi
Cika Prolaps uteri teradi pada $anita muda yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya "ara yang terbaik adalah dengan , # Pemasangan pesarium # :entrofiksasi %bila tak berhasil dengan pemasangan pesarium& Sumber, , http,22urnalbidandiah!blogspot!"om2*D0*2D<2materi#inversio#uteri!htmlKi4JJ*60J1.4:n
@! >omplikasi Inversio Uteri 0! >eratinisasi mukosa vagina dan portio uteri
*! ?ekubitis -! Hipertropi serviks uteri dan elongasioa ematian karena kasus inversio uteri "ukup tinggi yaitu 0) F ') dari kasus! 5leh karena itu makin "epat dan tepat diagnosis ditegakkan dan segera dilakukan tindakan reposisi( maka prognosisnya makin baik! Sebaliknya makin lambat diatasi maka prognosisnya menadi buruk! Akan tetapi bila penderita dapat bertahan dengan keadaan tersebut setelah
BAB III
9IN@>ASAN Inversio uteri merupakan kasus yang arang diumpai( $alaupun demikian kita harus "ukup tanggap pada keadaan syok postpartum dengan perdarahan yang tidak sesuai! Penyebab inversio uteri lebih sering spontan yang berkaitan dengan abnormalitas uterus! Selain itu inversio uteri dapat uga disebabkan oleh penanganan persalinan yang salah!Pembagian inversio uteri adalah inversio uteri inkomplit( komplit dan inversio prolaps( dan dapat timbul akut( subakut dan kronis! 8indakan pada kasus inversio uteri adalah meliputi perbaikan keadaan umum dengan infus( transfusi dan antibiotik( reposisi manual se"ara Cohnson( dan bila gagaldilanutkan dengan tindakan operatif!5perasi dapat perabdominal dengan teknik Houltain dan hatington dan dapat uga pervaginam dengan teknik Spinelli atau >ustner( atau pada keadaan tertentu dapat dilakukan histerektomi pervaginam!Prognosis penderita tergantung dari ke"epatan dan ketepatan diagnosis serta penanganan kasus( makin dini makin prognosisnya semakin baik!
9UCU>AN 0! ?iidy @A! Post partum haemorrhage, Ne$ management option! 3lin 5bstet@ine"ol *DD*, -*#-*! Heyl PS( Stubblefield P@( Phillippe M! 9e"urrent inversion of the puerperal uterusmanaged $ith 0)%s�)#methyl prostaglandin 7* and uterine pa"king! 5bstet@yne"ol 01/< .-, *.-# *.< -! Eastman N( Hellman 6M! Inversion of the uterus! In, Lilliam obstetri"s! 0/ 8h ed( Ne$ =ork, Appleton 6ange( 01/1 0DD)#0D )! Be"k A3( 9osenthal AH! Inversion of the uterus obstetri"al pra"ti"e! ' 8h ed(8oronto, Baltimore( Lilliams Lilkins 3o( 01)/, /..#'0
.! Mo"htar 9! Sinopsis obstetri I! Edisi kedua( Cakarta, Penerbit Buku >edokteraan '! 8ala M9! Inversio uteri! Lorkshop vaginal surgery! Cakarta, SubbagianUroginekologi 9ekonstruksi ?epartemen 5bstetri @inekologi 7>UI29SUPN#3M /! obstetri operatif 1!Ni"hols ?H! Inversion of the uterus! In, @yne"ologi" and 5bstetri" Surgery!Missouri, Mosby#=ear Book( 011- 00<'#)0 1! Nis$ander >9( Evans A8! Abnormal labor and delivery! In, Manual of obstetri"s!) 8h edition! Boston, 6ittle( Bro$n and 3ompany( 01/- <*)00!Baskett 87! A"ute uterine inversion, a revie$ of eith 6! *DD.! 3lini"ally 5riented Anatomy! )th ed! Lilliams Lilkins!Baltimore!
