REFERAT KEHAMILAN POSTTERM
Oleh: Ines Marianne Santoso (030.06.127)
Pembimbing : Dr. R. Pandji Setiawan, Sp.OG
Kepaniteraan Klinik Obstetri Ginekologi RSUD KOTA BEKASI Periode 21 November 2011 – 29 Januari 2012 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
1
Jakarta KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan penyusunan referat ini yang berjudul “Kehamilan Postterm”. Referat ini saya susun untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Bekasi. Saya mengucapkan banyak terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. R. Pandji Setiawan, Sp.OG yang telah membimbing dan membantu saya dalam melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun referat ini. Saya menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat ini. Oleh karena itu, segala kritik dan saran saya terima dengan tangan terbuka. Akhir kata saya berharap referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta semua pihak yang ingin mengetahui sedikit banyak tentang “Kehamilan Postterm”.
Jakarta, Desember 2011
Penyusun
DAFTAR ISI
1. Kata pengantar 2. Daftar isi 3. Pendahuluan 4. Tinjaun pustaka kehamilan postterm a. Definisi b. Insiden c. Etiologi d. Patofisiologi e. Diagnosis f.
Komplikasi
g. Penatalaksanaan 5. Penutup 6. Daftar Pustaka
PENDAHULUAN Kehamilan pada umumnya berlangsung 40 minggu (280 hari) dihitung dari hari pertma haid terakhir. Kehamilan postterm merupakan kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT). Insiden kehamilan postterm antara 4-19% tergantung pada definisi yang dianut dan kriteria yang dipergunakan dalam menentukan usia kehamilan. 1 Penentuan usia kehamilan menjadi salah satu pokok penting dalam penegakan diagnosa kehamilan postterm. Informasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan marupakan hal yang penting karena semakin lama janin berada di dalam uterus maka semakin besar pula resiko bagi janin ataupun neonatus untuk mengalami gangguan yang berat. 1 Diagnosa kehamilan postterm berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT) hanya memiliki tingkat akurasi ±30 persen.2 Kini, dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu. 1 Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal ini masih banyak diperdebatkan, dalam kenyataannya kehamilan postterm mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan makanan dan oksigen. Kehamilan ini merupakan permasalahan dalam dunia obstetri modern karena terjadi peningkatan angka kesakitan dan kematian bayi. Sementara itu, risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat berupa perdarahan pasca oersalinan ataupun tindakan obstetrik yang meningkat. Berbeda dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun, kematian perinatal tampaknya masih menunjukan angka yang cukup tinggi. Sampai saat ini, masih belum ada ketentuan dan kesepakatan yang pasti mengenai penatalaksanaan kehamilan postterm. Masalah yang sering dihadapi pada
pengelolaan kehamilan postterm adalah perkiraan usia kehamilan yang tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan. Ketidakakuratan penentuan usia kehamilan akan menyulitkan kita untuk menentukan apakah janin akan terus hidup atau sebaliknya mengalami morbiditas bahkan mortilitas bila tetap berada dalam rahim. 2 Masalah lain dalam penatalaksanaan kasus kehamilan postterm adalah karena pada sebagian besar pasien (±70%), saat kehamilan mencapai 42 minggu, didapatkan serviks belum matang/unfavourable dengan nilai Bishop yang rendah sehingga tingkat keberhasilan induksi menjadi rendah. Sementara itu, persalinan yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi postmatur. Oleh sebab itu, masih menjadi kontroversi sampai saat ini apakah pada kehamilan postterm langsung dilakukan terminasi/induksi atau dilakukan penanganan ekspektatif sambil dilakukan pemantauan kesejahteraan janin. 2
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Kehamilan Postterm Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy, postdate/ post datisme atau pascamaturitas. Menurut WHO 1977 kehamilan postterm adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT) menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari. Menurut definisi yang dirumuskan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2004), kehamilan postterm adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT). 1 Masalah yang sering terjadi dalam menegakkan diagnosisi kehamilan postterm adalah penentuan usia kehamilan berdasarkan HPHT seringkali tidaklah mudah, karena ibu tidak ingat kapan tanggal HPHT yang pasti, selain itu penentuan saat ovulasi yang pasti juga tidak mudah, terdapat pula faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan: variasi siklus haid, kesalahn perhitungan oleh ibu dan sebagainya. Dengan adanya pemeriksaan USG terutama pada trisemester I, usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat , dengan penyimpanagn hanya lebih atau kurang satu minggu.3
B. Insiden Kehamilan Postterm Angka kejadian kehamilan lewat waktu bervariasi antara 4%-14% dengan ratarata sebesar 10%. Hal ini sangat tergantung kepada kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis (Bakketeig and Bergasjo, 1991).2
Gambar di bawah ini menyatakan bahwa 8% dari 4 juta bayi yang dilahirkan di Amerika Serikat sepanjang tahun 1997, diperkirakan dilahirkan pada usia gestasi ≥ 42 minggu sedangkan yang dilahirkan preterm (usia gestasi ≤ 36 minggu) hanya sebesar 11%.2
UsiaGestasi 2000000 1800000 1600000 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0
1.793.421 (46%)
851.729 (22%) 458.145 (12%)
436.600 (11%)
≤36
37-39
40
41
302.541 (8%)
≥42
Adapted from Ventura and Colleagues, 1999 Gambar: Tabel Distribusi Usia Gestasi Sedangkan kepustakaan lainnya menyatakan bahwa perbedaan yang lebar juga disebabkan oleh karena adanya perbedaan dalam menentukan usia kehamilan. Sebanyak 10% ibu lupa tanggal haid terakhirnya sehingga terjadi kesukaran dalam menentukan secara tepat saat ovulasi.1,4,6 Menurut Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi (POGI), insidens kehamilan lewat waktu sangat bervariasi antara lain :8
Insidens kehamilan 42 minggu lengkap : 4 – 14 %, 43 minggu lengkap 2 – 7
%.
Insidens kehamilan post-term
tergantung pada beberapa faktor : tingkat
pendidikan masyarakat, frekuensi kelahiran pre-term, frekuensi induksi persalinan, frekuensi seksio sesaria elektif, pemakaian USG untuk menentuka usia kehamilan.
Secara spesifik, insidens kehamilan post-term akan rendah jika frekuensi
kelahiran pre-term tinggi, bila angka induksi persalinan dan seksio sesaria elektif tinggi, dan bila USG dipakai lebih sering untuk menentukan usia kehamilan. Peningkatan mortalitas dan morbiditas secara signifikan berhubungan dengan distosia akibat makrosomia. Sekitar 10-25% janin yang lahir lewat waktu memiliki berat badan lebih dari 4000 gram dan 1,5% janin dengan berat badan sekitar 4500 gram. Insidens distosia bahu pada kehamilan lewat waktu adalah sebesar 2%. Resiko mengalami distosia akibat makrosomia adalah 3 kali lipat dan peningkatan insiden distosia bahu sebesar 2 kali lipat pada kehamilan lewat waktu dibandingkan dengan wanita yang melahirkan bayi pada kehamilan 40 minggu. 2,9
C.Etiologi Kehamilan Postterm Penyebab pasti dan poses terjadinya kehamilan postterm sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti. Teori-teori yang pernah diajukan untuk menerangkan penyebab terjadinya kehamilan postterm antara lain:2 1. Teori progesteron. Berdasarkan teori ini, diduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron melewati waktu yang semestinya. 2. Teori oksitosin. Rendahnya pelepasan oksitosin dari neurohipofisis wanita hamil pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu fakor penyebab terjadinya kehamilan postterm. 3. Teori kortisol/ACTH janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen. Proses ini selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada kasus-kasus kehamilan dengan cacat bawaan janin seperti anensefalus atau hipoplasia adrenal, tidak adanya kelenjar hipofisis janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan berlangsung lewat bulan.
4. Teori saraf uterus. Berdasarkan teori ini, diduga kehamilan postterm terjadi pada keadaan tidak terdapatnya tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser yang membangkitkan kontraksi uterus, seperti pada keadaan kelainan letak, tali pusat pendek, dan masih tingginya bagian terbawah janin. 5. Teori heriditer. Pengaruh herediter terhadap insidensi kehamilan postterm telah dibuktikan pada beberapa penelitian sebelumnya. Kitska et al (2007) menyatakan dalam hasil penelitiannya bahwa seorang ibu yang pernah mengami kehamilan postterm akan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya. Hasil penelitian ini memunculkan kemungkinan bahwa kehamilan postterm juga dipengaruhi oleh faktor genetik.
5
Mogren (1999) menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.
D. Patofisiologi Kehamilan Postterm Pada kehamilan postterm terjadi berbagai perubahan baik pada cairan amnion, plasenta, maupun janin. Pengetahuan mengenai perubahan-perubahan tersebut dapat dijadikan dasar untuk mengelola kasus persalinan postterm. 1. Perubahan pada Plasenta. Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi pada kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Rendahnya fungsi plasenta ini berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan risiko 2-4 kali lebih tinggi. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasenta laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta sebagai berikut. Penimbunan kalsium. Peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta. Proses degenerasi jaringan plasenta yang
terjadi seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervilli, spasme arteri spiralis dan infark villi. Selapot vaskulosinsial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan metabolisme transport plasenta. Transport kalsium tudak terganggu tetapi aliran natrium, kalium, glukosa, asam amino, lemak dan gamma globulin mengalami gangguan sehingga janin akan mengalami hambatan pertumbuhan dan penurunan berat janin. 1 Oligohidramnion Pada kehamilan postterm terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion. Jumlah cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38 minggu, yaitu sekitar 1000 ml dan menurun menjadi sekitar 800 ml pada usia kehamilan 40 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion berlangsung terus menjadi sekitar 480 ml, 250 ml, hingga 160 ml pada usia kehamilan 42, 43, dan 44 minggu. 1 Penurunan jumlah cairan amnion pada kehamilan postterm berhubungan dengan penurunan produksi urin janin. Dilaporkan bahwa berdasarkan pemeriksaan Doppler velosimetri, pada kehamilan postterm terjadi peningkatan hambatan aliran darah (resistance index/RI) arteri renalis janin sehingga dapat menyebabkan penurunan jumlah urin janin dan pada akhirnya menimbulkan oligohidramnion. (Oz, et al., 2002)
Oleh sebab itu, evaluasi volume cairan amnion pada kasus kehamilan
postterm menjadi sangat penting artinya. Dilaporkan bahwa kematian perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan kompresi tali pusat. Pada persalinan postterm, keadaan ini dapat menyebabkan keadaan gawat janin saat intra partum. 2 Selain perubahan volume, terjadi pula perubahan komposisi cairan amnion sehingga menjadi lebih kental dan keruh. Hal ini terjadi karena lepasnya vernik kaseosa dan komposisi fosfolipid. Pelepasan sejumlah badan lamellar dari paruparu janin akan mengakibatkan perbandingan Lesitin terhadap Sfingomielin menjadi 4:1 atau lebih besar. Selain itu, adanya pengeluaran mekonium akan mengakibatkan cairan amnion menjadi hijau atau kuning dan meningkatkan risiko terjadinya aspirasi mekonium. 1
Estimasi jumlah cairan amnion dapat diukur dengan pemeriksan USG. Salah satu metode yang cukup populer adalah pengukuran diameter vertikal dari kantung amnion terbesar pada setiap kuadran dari 4 kuadran uterus. Hasil penjumlahan keempat kuadran tersebut dikenal dengan sebutan indeks cairan anmion (Amnionic Fluid Index/AFI). Bila nilai AFI telah turun hingga 5 cm atau kurang, maka merupakan indikasi adanya oligohidramnion. 1 Perubahan pada janin Berat janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta, maka terjadi penurunan berat janin. Namun, seringkali pula plasenta masih
dapat
berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertmbah terus sesuai bertambahnya umur kehamilan. Risiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada kehamilan postterm meningkat 2-4 kali lebih besar. Selain risiko pertambahan berat badan yang berlebihan, janin pada kehamilan postterm juga mengalami berbagai perubahan fisik khas disertai dengan gangguan pertumbuhan dan dehidrasi yang disebut dengan sindrom postmaturitas. Perubahan-perubahan tersebut antara lain; penurunan jumlah lemak subkutaneus, kulit menjadi keriput, dan hilangnya vernik kaseosa dan lanugo. Keadaan ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan cairan amnion. Perubahan lainnya yaitu; rambut panjang, kuku panjang, serta warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar mekonium. Namun demikian, Tidak seluruh neonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12-20 % neonatus dengan tanda postmaturitas pada kehamilan postterm. Tanda postterm dibagi dalam 3 stadium: 2 a. Stadium 1
: Kulit kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.
b. Stadium 2
: Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium pada kulit.
c. Stadium 3
: Pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.
E. Diagnosis Kehamilan Postterm
Meskipun diagnosis kehamilan postterm berhasil ditegakkan pada 4-19% dari seluruh kehamilan, sebagian diantaranya kenyataanya tidak terbukti oleh karena kekeliruan dalam menentukan usia kehamilan. Oleh sebab itu, pada penegakkan diagnosis kehamilan postterm, informasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan menjadi sangat penting. Hal ini disebabkan karena semakin lama janin berada di dalam uterus maka semakin besar pula risiko bagi janin dan neonatus untuk mengalami morbiditas maupun mortalitas. Namun sebaliknya, pemberian intervensi/terminasi secara terburu-buru juga bisa memberikan dampak yang merugikan bagi ibu maupun janin. Riwayat haid Pada dasarnya, diagnosis kehamilan postterm tidaklah sulit untuk ditegakkan apabila keakuratan HPHT ibu bisa dipercaya. Diagnosis kehamilan postterm berdasarkan HPHT dapat ditegakkan sesuai dengan definisi yang dirumuskan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2004), yaitu kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT). 1 Permasalahan sering timbul apabila ternyata HPHT ibu tidak akurat atau tidak bisa dipercaya. Menurut Mochtar et al (2004), jika berdasarkan riwayat haid, diagnosis kehamilan postterm memiliki tingkat keakuratan hanya ±30 persen. Riwayat haid dapat dipercaya jika telah memenuhi beberapa kriteria, yaitu: (a) ibu harus yakin betul dengan HPHT-nya; (b) siklus 28 hari dan teratur, (c) tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir. 2 Hasil penelitian Savitz, et al (2002) menunjukkan bahwa usia kehamilan yang ditentukan berdasarkan HPHT cenderung lebih sering salah didiagnosa sebagai kehamilan postterm dibanding dengan pemeriksaan USG, terutama akibat ovulasi yang terlambat. Penentuan usia kehamilan dengan HPHT didasarkan kepada asumsi bahwa kehamilan akan berlangsung selama 280 hari (40 minggu) dari hari pertama siklus haid yang terakhir.
(Cunningham, et al., 2010)
Pendekatan ini berpotensi menyebabkan
kesalahan karena sangat bergantung kepada keakuratan tanggal HPHT dan asumsi
bahwa ovulasi terjadi pada hari ke-14 siklus menstruasi. Padahal, ovulasi tidak selalu terjadi pada hari ke-14 siklus karena adanya variasi durasi fase folikular, yang bisa berlangsung selama 7-21 hari. Oleh sebab itu, pada ibu yang memiliki siklus 28 hari, masih ada kemungkinan ovulasi terjadi setelah hari ke-14 siklus. Akibatnya, terjadi kesalahan dalam penentuan usia kehamilan yang seharusnya dihitung mulai dari terjadinya fertilisasi sampai lahirnya bayi. (Bennett, et al., 2004) Tingkat kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan HPHT adalah ± 1,37 minggu. 6 Riwayat pemeriksaan antenatal Tes kehamilan. Bila pasien melakukan pemeriksaan tes imunologik sesudah terlambat haid 2 minggu, maka dapat diperkirakan keamilan telah berlangsung 6 minggu. Gerak janin. Gerak janin pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu. Keadaan klinis yang ditemukan ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali/20 menit, atau secara obyektif dengan CTG kurang dari 10 kali/20 menit. Denyut Jantung Janin (DJJ). Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18-20 minggu, sedangakn dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10-12 minggu. Pernoll, et al (2007) menyatakan bahwa kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut: a. Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif b. Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali c. Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler d. Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec.
Tinggi Fundus Uteri Dalam trisemester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam sentimeter (cm) dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang setiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar. 7 Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Penggunaan pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan telah banyak menggantikan metode HPHT dalam mempertajam diagnosa kehamilan postterm. Beberapa penelitian terdahulu telah membuktikan bahwa penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG memiliki tingkat keakuratan yang lebih tinggi dibanding dengan metode HPHT. Semakin awal pemeriksaan USG dilakukan, maka usia kehamilan yang didapatkan akan semakin akurat sehingga kesalahan dalam mendiagnosa kehamilan postterm akan semakin rendah. Tingkat kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester I (crown-rump length) adalah ± 4 hari dari taksiran persalinan. (Cohn, et al., 2010) Pada usia kehamilan antara 1626 minggu, ukuran diameter biparietal (biparietal diameter/BPD) dan panjang femur (femur length/FL) memberikan ketepatan ± 7 hari dari taksiran persalinan.2 Pemeriksaan usia kehamilan berdasarkan USG pada trimester III menurut hasil penelitian Cohn, et al (2010) memiliki tingkat keakuratan yang lebih rendah dibanding metode HPHT maupun USG trimester I dan II. Pemeriksaan sesaat setelah trisemester III dapat dipakai untuk menentukan berat janin, keadaan air ketuban ataupun keadaan plasenta yang berkaitan dengan kehamilan postterm, tetapi sukar untuk menentukan usia kehamilan. Ukuran-ukuran biometri janin pada trimester III memiliki tingkat variabilitas yang tinggi sehingga tingkat kesalahan estimasi usia kehamilan pada trimester ini juga menjadi tinggi. Tingkat kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester III bahkan bisa mencapai ± 3,6 minggu. Keakuratan penghitungan usia kehamilan
pada trimester III saat ini sebenarnya dapat ditingkatkan dengan melakukan pemeriksaan MRI terhadap profil air ketuban.
7
Pemeriksaan laboratorium a. Sitologi cairan amnion. Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion. Apabila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10%, maka kehamilan diperkirakan sudah berusia 36 minggu dan apabila jumlahnya mencapai 50% atau lebih, maka usia kehamilan 39 minggu atau lebih. b. Tromboplastin cairan amnion (ATCA). Hasil penelitian terdahulu berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan. Pada usia kehamilan 41-42 minggu, ACTA berkisar antara 45-65 detik sedangkan pada usia kehamilan >42 minggu, didapatkan ACTA <45 detik. Bila didapatkan ACTA antara 42-46 detik, ini menunjukkan bahwa kehaminan sudah postterm. c. Perbandingan kadar lesitin-spingomielin (L/S). Perbandingan kadar L/S pada usia kehamilan sekitar 22-28 minggu adalah sama (1:1). Pada usia kehamilan ±32 minggu, perbandingannya menjadi 1,2:1 dan pada kehamilan genap bulan menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan kehamilan postterm tetapi
hanya digunakan untuk menentukan apakan janin cukup
usia/matang untuk dilahirkan. d. Sitologi vagina. Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20%) mempunyai sensitivitas 755. Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.2 F. Komplikasi Kehamilan Postterm Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu seperti korioamnionitis, laserasi perineum, perdarahan post partum, endomiometritis dan penyakit tromboemboli. Komplikasi terjadi pada bayi seperti hipoksia, hipovolemia, asidosis, sindrom gawat nafas, hipoglikemia, hipofungsi adrenal.3
Penatalaksanaan Kehamilan Postterm Sampai saat ini pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih banyak perbedaan pendapat. Masalah yang sering dihadapi pada pengelolaan kehamilan postterm antara lain karena pada beberapa penderita, usia kehamilan tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan. Selain itu, saat usia kehamilan mencapai 42 minggu, pada ±70% penderita didapatkan serviks belum matang/unfavourable dengan skor Bishop rendah sehingga tingkat keberhasilan induksi menjadi rendah. Oleh karena itu, setelah diagnosis kehamilan postterm ditegakkan, permasalahan yang harus dipecahkan selanjutnya adalah apakah dilakukan pengelolaan secara aktif dengan induksi ataukah sebaliknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif dengan pemantauan terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung dengan spontan atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan. 2 Hal-hal yang harus dipertimbangkan dalam pengambilan keputusan tindakan adalah kepastian usia kehamilan, pemeriksaan serviks, perkiraan berat janin, keinginan pasien dan riwayat obstetrik dahulu. Pemantanauan kesejahteraan janin Manning dkk (1980) telah mengajukan pemakaian kombinasi dari 5 variabel biofisik untuk menilai kesejahteraan janin dan menyatakan bahwa kombinasi ini memberikan hasil yang lebih akurat dibandingkan pemakaian salah satu variabel saja. Secara umum, tes ini membutuhkan waktu sekitar 30-60 menit. Variabel yang digunakan dalam penilaian profil biofisik adalah; (a) tes tanpa beban (non-stress test/NST), (b) gerak nafas janin, (c) gerakan janin, (d) tonus janin, dan (e) volume cairan amnion. Setiap variabel diberikan skor 2 bila normal dan skor 0 bila abnormal. Oleh sebab itu, seorang janin sehat akan memiliki skor 10 pada pemeriksaan profil biofisiknya. (Cunningham, et al., 2010) a. Tes Tanpa Beban (Non-Stress Test/NST) Denyut jantung janin secara normal meningkat maupun menurun sebagai akibat pengaruh dari sistem saraf simpatis-parasimpatis yang impulsnya berasal dari
batang otak. Menurut hipotesis, denyut jantung janin yang tidak berada dalam keadaan asidosis akibat hipoksia ataupun depresi saraf akan mengalami akselerasi sementara sebagai respon terhadap gerakan janin. Adanya akselerasi ini dipegaruhi oleh usia kehamilan. Menurut hasil penelitian, besarnya tingkat akselerasi denyut jantung akibat gerakan janin akan meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan. (Cunningham, et al., 2010) Penggunaan NST memiliki tujuan yang berbeda dengan tes beban kontraksi (contraction stress test/oxytocin stress test/OST). Secara sederhana, NST adalah tes untuk mengetahui kondisi janin sedangkan OST digunakan untuk menilai fungsi uteroplasenta. Sampai saat ini, NST adalah tes utama yang paling sering digunakan untuk menilai kesejahteraan janin. (Cunningham, et al., 2010)
b. Pemeriksaan gerakan nafas janin (fetal breathing) Salah satu fenomena menarik dari gerakan pernafasan janin adalah gerakan dinding dada yang paradoks (paradoxical chest wall movement). Pada janin, ketika proses inspirasi, dinding dada secara paradoks mengempis sedangkan dinding perut mengembung. Hal ini berkebalikan dengan proses inspirasi yang terjadi pada neonatus dan orang dewasa. Gerakan ini dihubungkan dengan kemungkinan adanya gerakan janin untuk mengeluarkan debris cairan amnion yang menyerupai gerakan pada saat batuk. (Cunningham, et al., 2010) Beberapa peneliti telah mencoba melakukan penelitian mengenai adanya keterkaitan antara gerakan nafas janin melalui pemeriksaan USG dengan proses evaluasi kesejahteraan janin. Oleh karena gerakan nafas janin terjadi secara episodik, maka interpretasi hasil tes pada saat tidak ditemukan gerakan nafas menjadi tidak dapat dipercaya. Patrick dkk (1980) melakukan penelitian observasi selama 24 jam menggunakan ultrasonografi real time untuk mendapatkan gambaran karakteristik gerakan nafas janin selama 10 minggu terakhir kehamilan. Hasilnya menunjukkan bahwa pada janin normal pun bisa saja tidak ditemukan gerakan nafas
bahkan sampai 122 menit lamanya. Penelitian ini mengindikasikan bahwa untuk dapat mendiagnosis tidak ditemukannya gerakan nafas membutuhkan waktu observasi yang panjang. Oleh sebab itu, untuk menilai kesejahteraan janin, pemeriksaan gerakan nafas sering digabungkan dengan pemeriksaan lain, misalnya pemeriksaan denyut jantung janin. (Cunningham, et al., 2010) c. Pemeriksaan gerakan janin (fetal movements) Aktivitas pasif janin tanpa rangsangan sebenarnya sudah mulai ada sejak minggu ke-7 dan akan menjadi lebih kompleks serta terkoordinasi pada akhir kehamilan. Bahkan setelah minggu ke-8 usia kehamilan, gerakan janin tidak pernah berhenti dengan waktu lebih dari 13 menit. Namun demikian, ibu hamil baru bisa merasakan pergerakan janin pertama kali sekitar usia kehamilan 18-20 minggu. Mula-mula gerakannya jarang, lemah, dan terkadang tidak dapat dibedakan dengan sensasi abdomen lainnya seperti gerakan usus. (Cunningham, et al., 2010) Antara minggu ke-20 sampai ke-30, gerakan tubuh umum menjadi lebih teratur dan janin mulai memperlihatkan siklus istirahat-aktivitas. Pada trimester ketiga, pematangan gerakan janin terus berlanjut sampai sekitar 36 minggu, saat sikap tubuh normal telah terbentuk pada 80% janin. (Cunningham, et al., 2010) Pergerakan rata-rata harian janin selama kehamilan bervariasi. Pada umur kehamilan 20 minggu, pergerakan janin rata-rata adalah sekitar 200 gerakan per 12 jam. Pergerakan janin mencapai nilai maksimal sekitar minggu ke-32 kehamilan, yaitu ± 500 gerakan per 12 jam. Setelah itu, pergerakan menjadi kurang dirasakan setelah minggu ke-36 karena janin tumbuh dan volume cairan amnion berkurang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa berkurangnya aktivitas pada kehamilan aterm mungkin juga disebabkan oleh pertambahan waktu tidur janin seiring dengan makin maturnya janin. Keadaan ini merupakan hal yang terjadi secara fisiologis pada trimester ke- tiga. (Cunningham, et al., 2010) d. Pemeriksaan tonus janin Tonus janin dengan pemeriksaan USG diketahui sebagai gerakan ekstensi
ekstremitas atau tubuh janin, yang dilanjutkan dengan gerakan kembali ke posisi fleksi. Tonus janin dapat juga dinilai dengan melihat gerakan jari-jari tangan yang membuka (ekstensi) dan kembali ke posisi mengepal. Dalam keadaan normal, gerakan tersebut terlihat sedikitnya sekali dalam 30 menit pemeriksaan. Tonus janin juga dianggap normal apabila jari-jari tangan terlihat mengepal terus selama 30 menit pemeriksaan. e. Pemeriksaan volume cairan amnion Pemeriksaan volume cairan amnion telah menjadi bagian dari pemeriksaan antepartum pada kehamilan yang memiliki risiko kematian janin. Pelaksanaan tes ini didasari pada pemikiran bahwa penurunan perfusi uteroplasenta akan menurunkan aliran darah ginjal janin, menurunkan produksi urin janin, dan pada akhirnya akan menimbulkan oligohidramnion. (Oz, et al., 2002; Cunningham, et al., 2010) Estimasi volume cairan amnion dapat dilakukan dengan pemeriksaan USG dengan cara menilai indeks cairan amnion (amniotic fluid index/AFI). Penilaian dengan indeks ini dilakukan dengan cara menambahkan ukuran kedalaman dari setiap kantung vertikal terbesar pada tiap kuadran uterus. Bila nilai AFI telah turun hingga 5 cm atau kurang, maka merupakan indikasi adanya oligohidramnion. (Cunningham, et al., 2010)
Metode lain adalah dengan cara mengukur salah satu kantung cairan amnion vertikal yang terbesar (single deepest pocket). Menurut pemeriksaan ini, volume cairan amnion dikatakan berkurang bila didapatkan ukuran kantong ≤ 2 cm. (Cunningham, et al., 2010)
Gambar: Amniotic Fluid Index (Cunningham, et al., 2010) Berdasarkan penilaian kelima variabel yang telah dijelaskan di atas, maka didapatkanlah skor profil biofisik dari janin yang dinilai kesejahteraanya. Skor profil biofisik yang didapatkan berkisar antara nilai minimal 0 dan maksimal 10. Tabel: Penilaian Skor Profil Biofisik (Cunningham, et al., 2010)
Penatalaksanaan kehamilan berdasarkan skor profil biofisik dapat berupa penanganan ekspektatif tanpa melakukan intervensi apapun sambil melakukan pemeriksaan ulangan. Namun jika didapatkan gambaran keadaan asfiksia, maka penanganan diberikan secara aktif dengan terminasi kehamilan.
Tabel: Manajemen kehamilan berdasarkan skor profil biofisik (Cunningham, et al., 2010)
Pengeloloaan secara ekpetatif dipertahankan selama 1 minggu dengan pemantauan secara berkala. Apabila timbul suatu masalah seperti kegawatan janin dapat dilakukan pengelolaan aktif. Induksi persalinan Kehamilan postterm merupakan keadaan klinis yang sering menjadi indikasi untuk pelaksanaan induksi persalinan dengan pertimbangan kondisi bayi yang cukup baik atau optimal. Induksi persalinan menjadi salah satu prosedur medis yang paling sering dilakukan di Amerika Serikat dengan proporsi yang meningkat dari 9% pada tahun 1989 menjadi 19% di tahun 1998. (Heimstad, 2007) Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara tindakan atau medisinal, untuk merangsang timbulnya kontraksi uterus. Pematangan serviks adalah tindakan farmakologik atau cara lain untuk memperlunak
atau
meningkatkan
dilatasi
serviks
dengan
tujuan
untuk
meningkatkan keberhasilan induksi persalinan. Tindakan induksi persalinan ini adalah untuk keselamatan ibu dan anak, tetapi walaupun dilakukan dengan terencana dan hati-hati, kemungkinan untuk menimbulkan risiko terhadap ibu dan janin tetap ada. (Heimstad, 2007) Kemungkinan keberhasilan induksi persalinan ditentukan oleh beberapa keadaan sebelum dilakukan induksi, salah satunya dari kematangan serviks
(favorable). Penilainan kematangan serviks ini dapat dilakukan dengan menggunakan skor Bishop. Skor ini dinilai berdasarkan lima faktor yang didapatkan dari pemeriksaan dalam dan akan digunakan untuk memperkirakan keberhasilan induksi persalainan. Lima faktor yang diperiksa adalah (1) dilatasi serviks, (2) penipisan serviks/effacement, (3) konsistensi serviks, (4) posisi serviks, dan (5) station dari bagian terbawah janin. Tabel :Pelviks skor menurut Bishop. (Cunningham, et al., 2010)
Skor Bishop >8 memberikan kemungkinan keberhasilan induksi persalinan yang tinggi. Sementara itu, skor Bishop ≤4 biasanya menunjukkan keadaan serviks yang belum matang (unfavorable) sehingga membutuhkan pematangan serviks yang bisa dilakukan secara farmakologis (prostaglandin, nitrit oksida) ataupun teknik (kateter transervikal, dilator higroskopis, stripping). (Cunningham, et al., 2010) Pada kehamilan postterm, harus diperhatikan nilai oematangan serviks (Skor Bishop) karena akan mempengaruhi tindakan induksi. Apabila skor bishop > 5 maka di induksi dengan infus oksitosin,tetapi bila skor bishop ≤ 5 maka diberikan misoprostol 25 µg per vaginam. Dievaluasi 6 jam kemudian, apabila skor bishop sudah >5 maka dilanjutkan infus oksitosin, namun apabila setelah 6 jam masih sama atau ≤ 5 maka dilanjutkan misoprostol dengan cara pemberian yang sama. Bila dalam 6 jam kemudian belum inpartu maka dilanjutkan infus oksitosin. Oksitosin adalah zat yang paling sering digunakan untuk induksi persalinan dalam bidang obstetri. (Heimstad, 2007) Oksitosin mempunyai efek yang poten terhadap otot polos uterus dan kelenjar mammae. Kepekaan terhadap oksitosin meningkat pada saat persalinan. Induksi persalinan dengan oksitosin yang diberikan melalui
infus secara titrasi ternyata efektif dan banyak dipakai. Titrasi ini biasanya dilakukan dengan cara memberikan 10-20 unit oksitosin (10.000-20.000 mU) yang dilarutkan dalam 1000 cc larutan Ringer laktat. Rejimen ini akan menghasilkan kadar oksitosin 10-20 mU/mL. (Cunningham, et al., 2010) Terdapat berbagai macam metode induksi dengan menggunakan drip oksitosin, baik yang menggunakan dosis rendah maupun dosis tinggi. Tabel :Rejimen drip induksi dengan oksitosin. (Cunningham, et al., 2010)
Biasanya, kontraksi yang adekuat akan dicapai dengan dosis oksitosin 20 mU/menit. Apabila dengan pemberian dosis oksitosin 30-40 mU/menit masih tidak didapatkan his yang adakuat, maka indusi tak perlu lagi dilanjutkan. Pemberian dengan dosis yang lebih besar akan menyebabkan ikatan oksitosin dengan reseptor vasopresin sehingga akan menimbulkan kontraksi yang tetanik atau hipertonik. Selain itu, dapat juga muncul efek antidiuretik sehingga zmeningkatkan risiko terhadap keracunan air. Induksi dianggap berhasil kalau didapatkan kontraksi uterus yang adekuat, yaitu his sekitar 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan sekitar 40 mmHg atau lebih (200 Montevidio). (Cunningham, et al., 2010) Penatalaksanaan Kehamilan Postterm dengan Oligohidramnion Penatalaksanaan kasus oligohidramnion pada kehamilan postterm tergantung pada situasi klinik pasien yang bersangkutan. Pada tahap awal, harus dilakukan evaluasi terhadap anomali janin dan gangguan pertumbuhan. Pada kehamilan postterm yang diperberat dengan komplikasi oligohidramnion harus dilakukan pengawasan ketat karena tingginya risiko morbiditas janin. (Heimstad, 2007) Hasil dari kehamilan dengan oligohidramnion intrapartum menurut beberapa penelitian memiliki hasil yang berbeda-beda. Chauhan dkk (1999) yang dikutip dari
(Cunningham, et al., 2010), melakukan penelitian terhadap lebih dari 10.500 ibu hamil yang memiliki nilai AFI intrapartum <5 cm dibandingkan dengan kontrol yang memiliki nilai AFI >5 cm. Menurut hasil penelitian didapatkan bahwa risiko seksio sesarea atas indikasi gawat janin pada kelompok oligohidramnion lebih tinggi 2 kali lipat. Selain itu, risiko janin dengan skor APGAR 5 menit dibawah 7 pada kelompok ini lebih tinggi 5 kali lipat. Hasil penelitian Divon dkk (1995) yang dikutip dari Cunningham et al, (2010) juga menyatakan bahwa hanya ibu paturien postterm yang memiliki nilai AFI ≤5 cm yang mengalami deselerasi denyut jantung janin dan aspirasi mekonium. (Cunningham, et al., 2010) Sebaliknya, Zhang dkk (2004) yang dikutip dari Cunningham et al., (2010) melaporkan bahwa kondisi oligohidramnion dengan nilai AFI ≤ 5 cm tidak berhubungan dengan kondisi perinatal yang buruk. Begitu juga dengan Magann dkk (1999) yang tidak menemukan peningkatan risiko komplikasi intrapartum pada kondisi oligohidramnion. (Cunningham, et al., 2010) Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan postterm harus dilakukan pengawasan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di Rumah Sakit dengan pelayanan operatif dan neonatal yang memadai. Menurut Mochtar, et al (2004) pengelolaan persalinan pada kehamilan postterm mencakup: a. Pemantauan yang baik terhadap kontraksi uterus dan kesejahteraan janin. Pemakaian alat monitor janin secara kontinu sangat bermanfaat. b. Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan. c. Persiapan oksigen dan tindakan seksio sesarea bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin d. Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah neonatus dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala lahir dilanjutkan resusitasi sesuai prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekonium. e. Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas
Gambar: Skema penatalaksanaan kehamilan postterm. (Cunningham, et al., 2010
KESIMPULAN
Untuk mengetahui kehamilan lewat waktu atau tidak, maka penentuan usia kehamilan penting diketahui. Bila ibu tidak mengetahui tanggal pertama haid terakhirnya dalam siklus normal, maka penting untuk memperkirakan usia kehamilan dengan bantuan pemeriksaan USG terutama trisemester I, apabila peralatan USG tidak ada, dapat menggunakan pemeriksaan tinggi fundus uteri serial. Pada kasus kehamilan postterm sulit untuk menegakan secara pasti diagnosis ini, oleh karena itu dapat kita curigai kehamilan postterm apabila ditemukan gejala seperti gerakan janin yang jarang, insufisiensi plasenta, oligohidramnion dan ditemukannya sindrom maturitas setelah bayi dilahirkan. Penatalaksanaan kehamilan postterm tergantung dari keadaan ibu dan janin, hal-hal yang harus diperhatikan adalah kepastian usia kehamilan, pembukaan serviks, riwayat obstetrik dahulu ibu, perkembangan pertumbuhan janin. Penilaian janin berdasarkan profil biofisik yaitu: (a) tes tanpa beban (non-stress test/NST), (b) gerak nafas janin, (c) gerakan janin, (d) tonus janin, dan (e) volume cairan amnion. Apabila keadaan janin baik dapat ditunggu dahulu, namun apabila keadaan janin buruk atau membahayakan dapat dilakukan terminasi kehamilan dengan cara induksi maupun operasi apabila dibutuhkan.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F.G., et al. 2001. Postterm Pregnancy, Antepartum Assessment, In : Williams Obstetrics. Edisi 21. Mc Graw Hill. New York: 729 – 742. 1095-1108. 2. Wiknjosastro. H., Ilmu Kebidanan, edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Kehamilan Lewat Waktu, Jakarta, 2002 hal: 317-320. 3. Rustam, Mochtar. 1998 Sinopsis Obstetri (Obstetri Fisiologi Obstertri Patologi). Edisi 2. EGC. Jakarta. 4. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. 1982. Obstetri Patologi,. Penerbit : Elstar Offset. Bandung 5. Hacker NF and Moore George, Essensial of Obstetrics and Gynecology, 2nd edition, W.B. Sauders company,1992, page 316-318 6. Shaver D.C. et al, Clinical Manual Of Obstetrics, 2 nd Edition, Mc Graw International Editions, 1993 page 313-321. 7. Decherney A, Nathan L, Goodwin T,Leufer N, Current Diagnosis and Treatment Obstetrics & Gynacology 10th edition; McGraw-Hill, 2007 page 187-189 8. Pengurus besar POGI, Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, bagian 1, Balai penerbit FKUI, 2003, hal 70-71. 9. Rosa C. 2001. Postdate Pregnancy in: Obstetrics and Gyecology Principles for Practice, McGraw-Hill. New York, America: 388-395 10.
Asrat T.,Quilligan E.J., 2000. Postterm Pregnancy in: Current
Therapy in Obstetrics and Gynecology, edisi 5. WB. Saunders Company. Philadelphia America:321-322 11. Spellacy W.N., 1999.Postdate Pregnancy in:Danforth’s Obstetrics and Gynecology. Edisi 8. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia:287291.
1
12.
Puder K.S., Sokol R.J., 1995. Clinical use of Antepartum Fetal
monitoring techniques in:John J.Sciarra Gynecology and Obstetrics vol 2.edisi revisi. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 13.
Briscoe D., et al. 2005. Management of Pregnancy Beyond 40
Weeks’ Gestation in: www.aafp.org/afp 14.
Singal P., et al. 2001. Fetomaternal Outcome Following Postdate
Pregnancy-A
Prospective
Study
in:
india.com/articles/issue_sep_oct2001/o_papers_89.asp
2
www.journal-obgyn-
