BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Anisokor adalah ukuran pupil yang berbeda. Pupil adalah daerah hitam di tengah iris. Pupil memungkinkan cahaya memasuki mata yang dalam kondisi cahaya redup pupil akan melebar dan dalam kondisi cahaya terang pupil akan mengecil.1 Inside Insiden n dan preval prevalens ensii anisok anisokor or tergan tergantun tung g dari dari patofis patofisiol iologi ogi dan populasi. Kehadiran anisokor fisiologis telah diperkirakan 20% dari populasi norm normal al sehin sehingg ggaa perb perbed edaan aan mung mungki kin n diha diharap rapka kan n dalam dalam 1 dari dari ! pasi pasien en.. Angk Angkaa kema kemati tian an dan dan morb morbid idit itas as aniso anisoko korr terg tergan antu tung ng pada pada pato patofis fisio iolo logi. gi.2 Ada empat penyebab penyebab dari anisokor anisokor " 1. Kegagalan Kegagalan persarafan persarafan parasimpatis parasimpatis yang menyebabkan menyebabkan pupil yang relatif dilatasi dilatasi akan bereaksi lambat terhadapat terhadapat cahaya cahaya langsung. langsung. 2. #indrom #indrom $orner yang dapat menyebabkan menyebabkan anisokor di mana pupil yang terkena akan lebih kecil. Ptosis biasanya hadir tapi selalu ringan 2 mm atau kurang&. '. (lokade kimia. )ika parasympatholytic atropin& bahan kimia bersentuhan dengan kon*ungtiva secara disenga*a akan menonaktifkan otot sfingte sfingterr iris. iris. $al ini ter*adi ter*adi paling sering ter*adi ter*adi karena karena terkena terkena tanama tanaman n yang yang meng mengan andu dung ng atro atropi pine ne.. +. Keru Kerusak sakan an sfing sfingte terr iris iris yang yang diseb disebab abka kan n karen karenaa peradangan dan trauma dan membuat pupil berbeda bentuk dan dalam pemeriksaan menun*ukkan bukti kerusakan kerusakan otot. ' 1
2
1.2. Tujuan 1.2.1. Tujuan Umum
,ntuk mengetahui dan memahami tentang definisi etiologi klasifikasi patofisiologi gambaran klinis pemeriksaan diagnosis penatalaksanaan serta prognosis dari anisokor. 1.2.2
Tujuan Khusus
,ntuk memenuhi salah satu tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit -ata di #,/ /r. /ra*at Prairanegara #erang dan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti u*ian di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit -ata di #,/ /r. /ra*at Prairanegara #erang.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatm! Pu"!l
,kuran pupil tergantung beberapa faktor antara lain umur tingkat kesadaran kuatnya
penyinaran
dan
tingkat
akomodasi. Perubahan
diameter pupil
dipengaruhi oleh aktifitas *aras eferen serabut simpatis dan parasimpatis. ungsi saraf simpatik adalah dilatasi pupil dengan efek yang kurang bermakna pada otot siliaris sedangkan fungsi saraf parasimpatik untuk miosis pupil dengan efek terhadap kontraksi -.siliaris serta efek akomodasi. )adi diameter pupil ditentukan oleh aksi antagonistik antara -.sfingter pupiliae dan -.dilator pupiliae. tot kedua ini peranannya kecil. + Pupil anak3anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. rang deasa ukuran pupil adalah sedang dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis. Pupil aktu tidur kecil hal ini dipakai sebagai ukuran tidur simulasi koma dan tidur sesungguhnya. ! Pupil kecil aktu tidur akibat dari berkurangnya rangsangan simpatis dan kurang rangsangan hambatan miosis. (ila subkorteks beker*a sempurna maka akan ter*adi miosis. Pada aktu bangun korteks menghambat pusat subkorteks sehingga ter*adi midriasis. 4aktu tidur hambatan subkorteks hilang sehingga ter*adi ker*a subkorteks yang sempurna yang akan mena*dikan miosis. !
3
4
5ambar 2.1 " Anatomi pupil /ikutip dari Anatomi system sensorik. 2006. http"77dianhusadaalvionietha.blogspot.co.id7p7struktur3mata3dan3mekanisme3melihat.html8
,kuran pupil normal berbeda3beda pada berbagai umur dan pada satu orang ke lain orang. /iameter pupil normal kira3kira ' 9 + mm dan pada anak3anak cenderung makin besar dan dengan bertambahnya umur pupil makin menciut. (anyak orang normal yang ukuran pupilnya kanan dan kiri berbeda sedikit anisokori fisiologis&. Kadang3kadang terdapat perbedaan ukuran pupil kanan dan kiri yang nyata alaupun pada mata normal. ungsi pupil adalah untuk mengontrol *umlah cahaya yang masuk ke dalam mata untuk mendapatkan fungsi visual terbaik pada berbagai dera*at intensitas cahaya.:
2.1.1
Neuranatm! jalur "u"!l
5
Pemeriksaan mengenai reaksi pupil adalah penting untuk menentukan lokasi kerusakan yang mengenai alir lintas optik. Pengetahuan mengenai neuroanatomi *alannya reaksi pupil terhadap cahaya dan miosis yang berkaitan dengan akomodasi adalah sangat penting.
:
A. efleks cahaya )alur yang dilalui refle; cahaya seluruhnya adalah subkortikal. #erabut3 serabut pupil aferen yang didalamnya termasuk saraf optik dan *alur lintas optik hanya sampai di tempat meninggalkan traktus optikus tepat sebelum sinapsis serabut3serabut visual didalam badan genikulatum lateral. Kemudian ber*alan ke daerah pretektal di mesensefalon dan bersinaps. Impuls3impuls kemudian disampaikan oleh serabut3serabut yang menyilang melalui komisura posterior ke nucleus
6
nukleus
Jaras knstr!ks! "u"!l #an re$le% &aha'a ("aras!m"at!s)
#timulus berupa cahaya akan diteruskan oleh serabut aferen n. II& ke nukleus pretektetal. #etelah bersinap di nukleus ini maka impuls akan diteruskan ke nukleus
7
=. II
5anglion siliaris
>raktus optikus =ukleus merah =ukleus
=ukleus genikulata
>raktus pretekto3okulomotorius
=ukleus pretektal
=ukleus komisura
5ambar 2.2 " efleks cahaya dan akomodasi /ikutip dari roetscher - (aehr -. /uus >opical /iagnosis In =uerology. +th edition. #tutgart " >hieme. 200!.6
2.1.*. Jaras #!latas! "u"!l (s!m"at!s)
#araf simpatis untuk otot3otot dilator pupil berasal dari hipotalamus bagian posterolateral yang ber*alan ke arah inferior melalui segmen otak dan pons tanpa menyilang dan berakhir pada kornu intermedio lateral medula spinal setinggi ? 6 hingga > 2. (agian ini disebut sistem ke I dari neuron preganglionik. : #istem ke II dari serabut simpatis pre3ganglionik adalah serabut simpatis yang keluar dari medula spinal bersama3sama dengan radiks > 1 dan masuk ke rantai simpatis para vertebra yang sangat berdekatan dengan serabut simpatis yang menu*u pleura dan apeks paru. #erabut simpatis ini berbalik keatas bersama3sama
8
dengan ansa subklavia di sekeliling arteria sub klavia terus ke atas melalui ganglion servikalis inferior dan medius selan*utnya berakhir di ganglion servikalis superior yang terletak di dasar tengkorak. : #istem ke III dari serabut simpatis adalah serabut post3ganglionik okulosimpatik yang ber*alan masuk ke dalam tengkorak bersama3sama dengan arteri karotis interna sedangkan serabut3serabut simpatis untuk kelen*ar keringat mengikuti arteri karotis eksterna dan cabang3cabangnya. : #erabut okulo simpatis post3ganglion memberikan serabut sarafnya ke otot3otot dilator pupil otot -uller pada kelopak atas dan baah kelen*ar lakrimal 9
serta serabut trofik untuk pigmen uvea.
'
A.karotis interna A.oftalmikus $ipotalamus
-.-ueller
Pupil dilatasi =euron pertama =euron kedua =euron ketiga
=.naso siliaris =.siliaris
efraktor palpebral inferior A.karotis eksterna
#erat vasokontriksi untuk a*ah A.subklavia
5anglion servikalis superior
Paru3paru
Pusat pergerakan siliospinal
5ambar 2.' " )aras dilatasi pupil /ikutip dari http"77andarpunyacerita.blogspot.co.id72012@0@
[email protected]
2.2 An!skr 2.2.1 De$!n!s!
Anisokor adalah ukuran pupil yang berbeda. Pupil adalah daerah hitam di tengah iris. Pupil memungkinkan cahaya memasuki mata yang dalam kondisi cahaya redup pupil akan melebar dan dalam kondisi cahaya terang pupil akan 1 1
mengecil.
5ambar 2.+" Anisokor -ichael ). ?oleman -/. 201+. A 1!3year3old girl ith variable anisocoria. /igital )ournal of pthalmology. Bol 20 p1'10
2.2.2 E"!#em!lg!
Insiden dan prevalensi anisokor tergantung dari patofisiologi dan populasi. Kehadiran anisokor fisiologis telah diperkirakan 20% dari populasi normal sehingga
perbedaan
mungkin
diharapkan
dalam
1
dari
!
pasien.
Angka kematian dan morbiditas anisokor tergantung pada patofisiologi. (eberapa penyebab anisokor yang mengancam kehidupan salah satunya #indrom $orner yang disebabkan karena kelumpuhan =.III . 2 2.2.* Klas!$!kas!
Penyinaran terhadap salah
satu mata
pada
orang
normal akan
menyebabkan kedua pupil berkonstriksi. eaksi pupil pada mata yang disinari secara langsung disebut respon direk atau langsung sedangkan reaksi pupil pada mata sebelahnya disebut respon konsensual. $al tersebut diatas ter*adi karena adanya hemidekusatio pada *aras pupilomotor di chiasma dan batang otak . 11 Penyinaran dengan sinar yang redup pada salah satu mata pada orang normal akan menyebabkan kedua pupil berkontriksi. #inar yang lebih terang akan 1
menyebabkan kontraksi yang lebih kuat. (ila setelah menyinari satu mata sinar secara cepat dipindahkan ke mata satunya respon yang ter*adi adalah kontriksi kedua pupil diikuti redilatasi. (ila sinar dipindahkan ke sisi yang satu reaksi yang sama *uga ter*adi.11 5angguan pada =.optikus dapat mengakibatkan gangguan relatif *aras eferen pupil pupil -arcus 5unn&. >es yang digunakan dinamakan tes penyinaran secara alternan swinging test & dimana bila mata yang sehat disinari cahaya kedua pupil akan berkontraksi kemudian re3dilatasi perlahan. (ila cahaya dipindahkan ke mata yang sakit konstraksi kedua pupil berkurang atau tidak ada re3dilatasi yang lebih lama dapat ter*adi. 11 (eberapa hal yang dapat menyebabkan gangguan relatif *aras eferen pupil adalah penyakit =.optikus unilateral atau bilateral dimana terkenanya kedua saraf tidak sama beratnya penyakit retina ambliopia gangguan traktus optikus bila menyebabkan gangguan lapang pandang yang satu lebih berat dari yang lain. 11 2.2.*.1 Les! "a#a sara$ "aras!m"atet!k
1. Kelumpuhan =.okulomotor bersamaan dengan saraf parasimpatetik. 5e*ala gangguan pupil pupil midriasis reflek cahaya terganggu& disertai ptosis dan terbatasnya gerakan bola mata. (ila kelumpuhan sempurna ukuran pupil tergantung sepenuhnya stimulan simpatik.
rauma dapat merusak m.sfingter pupillae dan midriasis pada aalnya 1 dapat ter*adi miosis. #ering ter*adi bersamaan dengan trauma kapitis sehingga
sering salah diagnosa sebagai herniasi otak. 11 '. -idriasis farmakologik 5e*ala pupil dilatasi dan gangguan reaksi terhadap cahaya dan akomodasi. /engan pemberian Pilocarpine 0!% 31% konstriksi pupil minimal sedang pada parese =.III dan pupil tonik dengan pemberian pilocarpine ter*adi konstriksi pupil.11 +. Pupil tonik AdieCs sindroma& >er*adi respon cahaya yang terganggu dan respons akomodasi yang normal dan dilatasi yang lambat setelah akomodasi. >er*adi :0% pada anita unilateral pada 60% kasus +% kasus dapat men*adi bilateral. Pada stadium aal pupil dilatasi dan sangat reaktif. Pada slit lamp dapat terlihat beberapa segmen sfingter berkonstriksi dengan refiksasi pada penglihatan *auh dan redilatasi pupil yang lambat. Anisokor dapat terlihat pada respon akomodasi dimana pupil yang tonik setelah upaya akomodasi fokus ulang terhadap penglihatan *auh dapat terhambat. 11
/apat ter*adi fotofobi reflek KP7AP yang menurun reflek tendon dalam terganggu. Pupil tonik sangat sensitif terhadap parasimpatomimetik topikal metakolin 2!% pilokarpin&. Konstriksi pupil lebih hebat pada pupil tonik dibandingkan mata normal dan dapat mengakibatkan nyeri karena spasme -.siliaris. Pada pemeriksaan ganglion siliaris terdapat pengurangan *umlah sel ganglion.
2.2.*.2 Les! "a#a s!stem s!m"atet!k
Eesi sepan*ang *aras simpatetik dapat menyebabkan Horner’s Syndrome ptosismiosis anhidrosisi a*ah ipsilateral enophthalmus&.11 2.2.'.2.1
Pada pemeriksaan didapatkan anisokor terutama dengan pencahayaan yang redup dan yang terkena gagal berdilatasi. Anisokor biasanya maksimal setelah ! detik pencahayaan dan reaksi cahaya dan akomodasi normal.11 2.2.'.2.2
a. Preganglioner Horner’s Syndrome disebabkan lesi susunan saraf pusat disertai dengan anhidrosis tubuh sesisi&. (ila lesi di neuron kedua anhidrosis pada sebelah a*ah tumor apeks paru Pancoast tumor& aneurisma arteri thorakalis trauma bleksus brakhialis. b. Post ganglioner Horner’s Syndrome. >er*adi pada susunan saraf pusat anhidrosis tidak ada atau terbatas didahi& cluster headache diseksi spontan A.karotis Reader’s Paratrigeminal Syndrome biasa pada pria setengah baya dengan
Horner’s Syndrome nyeri kepala bukan tipe cluster dan tidak ditemukan kelainan patologi&. Eetak lesi penyebab sindroma $orner perlu ditentukan sebab lesi distal terhadap gangion servikal superior biasanya 6% *inak sedangkan lesi proksimal terhadapnya !0% ganas. Pada arak yang sering ter*adi adalah congenital hornerCs syndrome yang sering disebabkan karena trauma lahir atau adanya neuroblastoma yang tumbuh pada *aras simpatetik. Pada lesi yang kongenital dapat ter*adi dengan 1
heterokromia iris.11 2.2.+ Et!lg!
#ecara umum perbedaaan ukuran pupil lebih dari 1mm yang timbul secara tiba3tiba dan tidak menghilang merupakan tanda dari *e*as atau tumor pada otak dan memerlukan penanganan medis segera terutama bila disertai dengan ge*ala seperti muntah dan penglihatan buram. )ika perbedaan pupil kurang dari 1 mm maka termasuk fisiologis namun apabila lebih dari imm maka termasuk patologis.12 Penggunaan obat tetes mata adalah penyebab umum dari perubahan yang berbahaya dalam ukuran pupil. #alah satunya termasuk obat3obatan dari inhaler asma yang dapat mengubah ukuran pupil. 1' Penyebab lain dari ukuran pupil yang tidak sama yaitu aneurisma perdarahan intracranial yang disebabkan oleh cedera kepala tumor otak atau abses peningkatana tekanan intraocular peningkatan tekanan intracranial karena pembengkakan otak perdarahan intracranial stroke meningitis atau ensefalitis migraine ke*ang ukuran pupil berbeda sebab ke*ang yang terlalu lama& tumor
atau massa pada kelen*ar getah bening yang dapat
menyebabkan saraf dapat
tertekan dan menyebabkan kelumpuhan saraf. 1' Ada empat penyebab lain dari anisokor yaitu kegagalan persarafan parasimpatis yang menyebabkan pupil yang relatif dilatasi akan bereaksi lambat terhadapat cahaya langsung. #eperti contoh pada ptosis yang disebabkan karena kelumpuhan saraf
kranial ketiga terutama yang disebabkan oleh aneurisma.
1 =amun anisokor tidak pernah disebabkan oleh kelumpuhan saraf ketiga kecuali
ada tanda3tanda lain dari saraf kranial palsy3ptosis ketiga dan gerakan mata yang berkurang. Penyebab umum anisokor adalah infeksi virus dari ganglion siliaris sindrom Adie& struktur orbital yang menerima komponen parasimpatis dari saraf kranial ketiga.' #indrom $orner yang dapat menyebabkan anisokor di mana pupil
yang
terkena akan lebih kecil. Ptosis biasanya hadir tapi selalu ringan 2 mm atau kurang&.' (lokade kimia. )ika parasimpatolitik atropin& bahan kimia bersentuhan dengan kon*ungtiva secara disenga*a akan menonaktifkan otot sfingter iris. $al ini ter*adi paling sering ter*adi karena terkena tanaman yang mengandung atropine. ' Kerusakan sfingter iris yang disebabkan karena peradangan dan trauma dapat membuat pupil berbeda bentuk dan dalam pemeriksaan menun*ukkan bukti kerusakan otot.' 2.2., Pat$!s!lg!
,kuran pupil bergantung kepada efek dari sistem saraf otonom otot2 iris dan beberapa proses patofisiologi yang dapat menyebabkan keadaan anisokoria. 1+ /ari segi ker*a saraf otonom sistem parasimpatis akan membuat iris konstriksi sedangkan sistem simpatik yang berbeda secara anatomis akan membuat iris dilatasi. #istem simpatik dimulai dari hipotalamus menuruni batang otak termasuk bagian lateral dari medulla& dan masuk kedalam korda cervical 1
lalu ke sinaps di dalam pusat siliospinal dari (udge34aller pada ketinggian ?63 >1.1+ =euron kedua selan*utnya keluar dari akar saraf ?63>1 ber*alan melalui bagian apeks paru3paru kemudian naik ke ganglia cervical superior ber*alan bersama arteri karotis. =euron ketiga selan*utnya keluar dari ganglia cervical superior dan naik meleati pleksus lalu mengitari arteri karotis interna hingga meleati sinus kavernosa dimana didapati serat3serat yg beker*a untuk dilatasi pupil dan *uga didapati otot -ueller pada kelopak mata yang ber*alan bersama saraf trigeminus meleati fisura orbitalis superior menu*u target orbital masing3 masing. #erat3serat yang beker*a untuk memodulasi keringat pada a*ah ber*alan bersama arteri carotis eksternal.1+ #erat parasimpatis bermula dari subnukleus
2.2.- D!agns!s
Penggunaan ?>3#can tergantung pada penyebab yang mendasari anisokor.1+
•
#yndrome $orner dapat dikonfirmasi oleh -I kepala karena merupakan
•
syndrome meduler lateral /iseksi karotis dapat dikonfirmasi dengan Magnetic Resonance Angiography 1 -A& angiografi kontras atau ,#5 /oppler tergantung pada segmen yang
terlibat. 2.2. Penatalaksanaan
bat yang biasa digunakan dalam diagnosis anisokor ialah kokain +3 10%& hydroxyamphetamine dan pilocarpine 0131%&. 1+ /engan kokain topical +310% pada mata normal ter*adi dilatasi sedangkan pada $ernerCs syndrome dilatasi sangat berkurang. Kokain memblokir re-uptake nor3epinefrin yang dilepaskan oleh neuron simpatik ketiga. Eesi *aras simpatik menyebabkan berkurangnya epinefrin yang dilepaskan oleh neuron sehingga pupil sisi tersebut tidak akan berdilatasi.1+ Paredrin 1% $idoksi amfetamin& untuk menentukan lokasi lesi.
Prognosis anisokor bisa baik maupun buruk hal ini ditentukan oleh letak lesi. Pada lesi yang terdapat tepat di =.II dapat mengakibatkan kebutaan prognosis buruk. =amun pada lesi yang tidak tepat di =.II kemungkinan prognosis baik. 1+
BAB III SI0PULAN
/iameter pupil normal kira3kira ' 9 + mm dan pada anak3anak cenderung makin besar dan dengan bertambahnya umur pupil makin menciut. ,kuran pupil bergantung kepada efek dari sistem saraf otonom otot3otot iris dan beberapa proses patofisiologi yang dapat menyebabkan keadaan anisokoria. #ecara umum perbedaaan ukuran pupil lebih dari 1mm yang timbul secara tiba3tiba dan tidak menghilang merupakan tanda dari *e*as atau tumor pada otak dan memerlukan penanganan medis segera terutama bila disertai dengan ge*ala seperti muntah dan penglihatan buram. )ika perbedaan pupil kurang dari 1 mm maka termasuk fisiologis. Penggunaan obat tetes mata adalah penyebab umum dari perubahan yang berbahaya dalam ukuran pupil. #alah satunya termasuk obat3obatan dari inhaler asma yang dapat mengubah ukuran pupil.
>atalaksana yang biasa digunakan dalam diagnosis anisokor ialah kokain +310%& hydroxyamphetamine, dan pilocarpine 0131%&. /imana ketiga obat tersebut memiliki mekanisme masing3masing. Prognosis anisokor bisa baik maupun buruk. $al ini ditentukan oleh letak lesi.
1
DATA PUSTAKA
1. amses (obby. 2006. $ubungan ,kuran Pupil dengan -iopia /era*at #edang dan (erat. /iakses di http"77repository.usu.ac.id7bitstream712'+!8:678'6:717(obby%20amses %20opical /iagnosis In =eurology. +th. 200!. efleks cahaya dan akomodasi. . Kysar Ahmad. 2012. )aras dilatasi pupil. /iakses di http"77andarpunyacerita.blogspot.co.id72012@0@[email protected]. /iakses pada tanggal anuari 2012. 10. -ichael ). ?oleman -/. 201+. A 1!3year3old girl ith variable anisocoria. /igital )ournal of pthalmology. Bol 20 p1'
11. )apardi Iskandar. 200. Pupil dan Kelainannya. /iakses di http"77library.usu.ac.id7donload7fk7bedah3iskandar%20*apardi+2.pdf . /iakses pada tanggal 2 /esember 200. 12. Aditya #ukma. 201+. Anisokor. /iakses di http"77.persify.com7id7perspectives7medical3conditions3 diseases7anisokor3@3!100010'20' . /iakses pada tanggal 2 #eptember 201+. 1'. (aloh 4 )en ). =euro3ophthalmology. In" 5oldman E #chafer AI eds. Goldmans !ecil Medicine. 2+th ed. Philadelphia PA" #aunders
1
