BAB I PENDAHULUAN Stroke merupakan penyakit yang sering menyerang orang tua akan tetapi dapat juga menyerang bayi, anak, orang dewasa muda dan bahkan dapat terjadi sebelum kelahiran. Stroke pada anak merupakan stroke yang jarang ditemukan. Meskipun insidensi stroke anak adalah 2.513/100.000 per tahun, stroke anak merupakan penyebab kematian yang cukup sering pada anak dengan mortalitas 0.6/100.000 kematian per tahun. Stroke pada anak sama seperti pada stroke pada orang dewasa dimana terdapat stroke iskemik dan hemoragik. Pada stroke anak, stroke iskemik merupakan stroke yang sering terjadi pada anak. Stroke pada anak sering disebabkan dikarenakan kelainan kongenital dan genetik. Stroke pada anak
lebih sering merupakan komplikasi penyakit lain seperti penyakit jantung sianotik dan hemoglobinopati. Secara garis besar penyakit serebrovaskuler pada anak berbeda dari dewasa dalam hal; pada anak lebih sulit untuk didiagnosis, faktor risiko yang berbeda, disfungsi yang disebabkan oleh stroke pada anak lebih sedikit dibandingkan dengan stroke pada dewasa dengan lesi yang sama.29,31 Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada stroke anak dapat dibagi menjadi pemeriksaan lini primer, sekunder dan tersier. Pemeriksaan lini primer merupakan pemeriksaan yang harus dilakukan dalam waktu 24 jam seperti pemeriksaan darah lengkap, CT-Scan (Golden ( Golden Standard ), ), dan EKG. Pemeriksaan primer mewakili penyebab tersering terjadinya stroke pada anak berupa stroke iskemik yang disebabkan kelainan darah ataupun kelainan jantung yang bersifat didapt ataupun kongenital. Pemeriksaan sekunder merupakan pemeriksaan lanjutan dari pemeriksaan primer agar diketahui pasti penyebab dari stroke pada anak. Terapi dari stroke anak masih menjadi kontroversial. Data efektivitas penggunaan penggunaan trombolitik pada stroke anak belum ditemukan ditemukan dikarenakan penggunaannya penggunaannya pada anak masih belum banyak dilakukan. Terapi pencegahan primer dapat diberikan sama seperti pada pencegahan primer stroke dewasa. Pemberian anti-koagulan dan anit-platelet terbukti mampu mencegah terjadinya stroke pada anak dengan faktor resiko yang tinggi.
BAB II ISI 2.1 Definisi Stroke pada anak-anak dapat dibagi berdasarkan umurnya yakni stroke neonatal atau perinatal dan stroke anak. Stroke pada neonatal atau perinatal merupakan stroke yang terjadi pada usia 28 minggu gestasi hingga hari ke 28 post-melahirkan. Stroke pada anak merupakan stroke yang terjadi pada usia 28 hari hari hingga 18 tahun.1
2.2 Epidemiologi Hemiplegia sekunder diakibatkan gangguan vaskular terjadi pada anak dengan insidensi 13/100.000 per tahun.2 Insidensi terjadinya stroke anak pada Amerika Serikat adalah 2-3/100.000 per tahun dan 13/100.000 per tahun pada Perancis. CPISR melaporkan bahwa insidensi terjadinya stroke iskemik pada anak dengan usia dibawah 18 tahun adalah 2.7/100-000 per tahun. CPISR melaporkan bahwa 40% kasus stroke terjadi di bawah 1 tahun dengan rasio perbandingan perbandingan pria dan wanita 1.5:1. Pada NHDS dari tahun 1980 hingga 1998, dari anak berumur 0 hingga 18 tahun, insidensi terjadinya stroke adalah 13.5/100.000 per tahun. Stroke hemoragik dilaporkan International Classification of Diseases terjadi dengan insidensi 2.9/100.000 per tahun dan stroke iskemik terjadi dengan insidensi 7.8/100 000 per tahun. Tingkat kematian pada anak-anak disebabkan oleh stroke lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan begitu pula dengan ras kulit hitam dibandingkan dengan kulit putih. Angka kematian kasus anak stroke dilaporkan berkisar antara 7% sampai 28% . 3-6 Stroke dapat terjadi pada anak usia berapa saja. Insidens tertinggi dijumpai pada usia < 2 tahun, dan kemudian menurun sesuai dengan pertambahan usianya. Tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kedua jenis kelamin. kelamin.7
2.3 Anatomi Sistem Pembuluh Darah Otak 8,9 Otak dan medula spinalis merupakan organ yang sangat bergantung terhadap darah yang teroksigenasi sehingga organ tersebut sangat bergantung terhadap aliran pembuluh darah serebri. Sekitar 18% dari total volume darah tubuh didistribusikan ke jaringan otak yang memiliki berat 2% dari total berat tubuh. Darah mengangkut oksigen, nutrisi, dan zat lainnya yang diperlukan untuk metabolisme metabolisme jaringan otak dan mentransportasikan mentransportasikan sisa metabolisme keluar dari jaringan j aringan otak.
2.3.1 Sistem pembuluh darah arteri otak Otak memiliki sistem pembuluh darah yang terdiri atas 2 arteri karotis interna dan 2 arteri vertebralis. Keempat arteri tersebut berada di ruang subaraknoid dan cabang dari arteri tersebut bergabung/anastomosis bergabung/anastomosis pada pada permukaan permukaan bawah otak membentuk membentuk lingkaran Willis (Circle (Circle of Willis). Willis). 2.3.1.1 Arteri Karotis Interna Arteri karotis interna dimulai pada bifurkasi dari arteri karotid komunis tepatnya pada daerah yang memiliki dilatasi lokal yang disebut sinus karotid. Arteri karotis interna berjalan sejajar dengan leher dan menembus dasar tengkorak melalui kanal karotid pada bagian tulang temporal. Arteri tersebut berjalan secara horizontal melalui sinus kavernosus dan muncul pada sisi medial proses klinoid anterior dengan cara menembus duramater diikuti dengan menembus membran araknoid dan menuju arah posterior ke regio ujung medial sulkus otak lateral. Pada region ini, karotis interna terbagi menjadi arteri serebri anterior dan arteri serebri media.
Gambar 1. Asal dan perjalan dari arteri karotis interna dan arteri vertebralis pada saat naik sejajar dengan leher dan menembus tengkorak
Cabang-cabang untuk bagian serebri antara lain adalah: 1. Arteri oftalmika Merupakan arteri karotis interna yang muncul dari sinus kavernosus, memasuki orbit dari kanal optik dan berada di sisi lateral bawah nervus optikus. Arteri ini mensuplai darah ke bola mata dan daerah sekitar bola mata dan ujung dari cabangnya mensuplai darah untuk scalp bagian frontal, etmoidalis dan sinus frontalis, dan bagian dorsal dari hidung. 2. Arteri komunikans posterior Merupakan arteri kecil yang berasal dari arteri karotis interna. Arteri ini berjalan di atas saraf okulomotor untuk bergabung dengan arteri serebri posterior yang merupakan bagian dri terbentuk lingkaran Willis. 3. Arteri koroidalis Merupakan cabang kecil yang berasal dari arteri karotis interna. Arteri ini berada pada bagian posterior dari traktus optikus, masuk ke bagian inferior dari ventrikel lateral dan berakhir pada pleksus koroid. Arteri ini juga memberikan cabang-cabang ke organ-organ otak lain seperti krus serebri, korpus genikulatum lateral, traktus optikus, dan kapsul interna. 4. Arteri serebri anterior Merupakan ujung terminal dari percabangan arteri karotis interna. Arteri i ni berjalan ke depan dan superomedial ke nervus optik dan memasuki fisura longitudinalis dari serebri dimana pada bagian ini terjadi penggabungan arteri karotis interna dari sisi lain melalui arteri komunikans anterior dan mengikuti arah kurvatural dari korpus kalosum sehingga bergabung dengan arteri serebri posterior. Pembuluh darah cabang kortikal menyediakan semua permukaan medial dari korteks serebral sampai sulkus parieto-oksipital. Arteri serebri anteri
mensuplai "daerah tungkai" dari girus presentral. Sekelompok cabang menembus substansi anterior dan membantu untuk mensuplai bagian l entiform, kaudat nucleus, dan kapsul interna. 5. Arteri serebri media Merupakan cabang terbesar dari arteri karotis interna yang berjalan lateral yang berjalan pada sisi lateral sulkus serebri. Pembuluh darah cabang kortikal menyediakan semua permukaan lateral dari hemisfer, kecuali celah kecil yang disuplai oleh arteri serebri anterior, daerah oksipital, permukaan inferiolateral dari hemisfer yang disuplai oleh arteri serebri posterior. Arteri ini mensuplai seluruh area motorik kecuali bagian motorik daerah tungkai. Cabang sentral menembus substansi anterior dan membantu mensuplai bagian bagian lentiform, kaudat nucleus, dan kapsul interna.
Gambar 2. Area yang disuplai oleh arteri serebri (Warna biru disuplai arteri serebri anterior, warna pink disuplai arteri serebri media, warna coklat disuplai arteri serebri posterior) 2.3.1.2 Arteri Vertebralis Merupakan cabang dari arteri subklavian yang naik sejajar dengan leher melewati foramen yang berada pada prosesus tranversalis vertebra servikal 6. Arteri ini masuk ke dalam tengkorak melalui foramen magnum dan menembus dura mater dan araknoid hingga rongga subaraknoid. Pada bagian bawah pons, arteri ini bergabung dengan sisi yang berlawanan membentuk arteri basilaris. Cabang-cabang untuk bagian cranium antara lain adalah: 1. Cabang meningeal Merupakan cabang yang kecil dan mensuplai tulang dan dura di bagian fosa cranium posterior. 2. Arteri spinalis posterior
Dapat berasal dari arteri vertebralis atau arteri serebelum posterior inferior. Arteri ini turun pada permukaan posterior dari medula spinalis yang berdekatan dengan cabang posterior dari saraf spinal. 3. Arteri spinalis anterior Arteri ini terbentuk dari gabungan cabang akhir dari arteri vertebralis. Arteri ini tertanam dalam pia mater sepanjang fisura longitudinal anterior dan berjalan turun pada permukaan anterior medula oblongata dan medula spinalis. Arteri ini juga bergabung dengan arteri radikularis 4. Arteri serebri posterior inferior Merupakan cabang terbesar dari arteri vertebralis. Arteri inii mensuplai vermis bagian inferior, nukleus sentrald dari serebelum, bagian dasar dari hemisfer serebelum, medula oblongata, pleksus koroid dari ventrikel 4. 5. Arteri medularis Merupakan cabang arteri yang kecil yang berfungsi untuk mendistribusikan darah ke medula oblongata. 2.3.1.3 Arteri Basilaris Arteri basilaris merupakan arteri yang terbentuk dari 2 arteri vertebralis yang berjalan pada lekukan permukaan anterior dari pons. Pada bagian atas dari pons, terbagi menjadi 2 arteri serebri posterior. Cabang-cabang dari arteri basilaris adalah: 1. Arteri pontin Merupakan beberapa pembuluh darah kecil yang memasuki pons 2. Arteri labirintin Merupakan anteri yang panjang dan kecil yang berjalan bersama dengan nervus 7 dan 8, masuk ke meatus akustika interna dan memperdarahi telinga dalam. 3. Arteri serebelum anterior inferior Arteri yang mensuplai bagian anterior dan inferior dari serebelum. Terdapat beberapa cabang yang melewati pons dan bagian atas dari medula oblongata. 4. Arteri serebelum superior Mensuplai bagian permukaan superior dari serebelum, pons, kelenjar pineal, dan velus medulla superior. 5. Arteri serebri posterior Berbelok posterior dan mundur ke sekitar belakang otak tengah dan bergabung dengan arteri komunikans posterior dari arteri karotis i nterna. Cabang kortikal mensuplai daerah permukaan inferolateral dan medial dari lobus temporalis juga permukaan lateral dan medial dari lobus oksipitalis yang berfungsi sebagai korteks visual. Cabang sentral menembus jaringan otak dan mensuplai talamus dan nucleus lentiformis disertai dengan otak t engah, kelenjar pineal, dan korpus genikulatum medial. Cabang koroidal masuk ke ventrikel melalui bagian inferior dari ventrikel lateral dan mensuplai pleksus koroidalis.
Gambar 3. Arteri yang berada pada permukaan inferior otak. Terlihat pembentuk lingkaran Willis
2.3.1.4 Syaraf dari Arteri Serebri Arteri serebri menerima serat-serat saraf dari saraf simpatis postganglionik. Syaraf ini berasal dari ganglion simpatis servikal superior. Efek yang dapat ditimbulkan dari stimulai syaraf ini adalah vasokonstriksi dari arteri serebri. Dalam kondisi normal, aliran pembuluh darah di otak diatur oleh konsentrasi dari karbon dioksida, ion hidrogen, dan oksigen yang terdapat pada jaringan syaraf sehingga apabila terjadi kenaikan dari karbon dioksida, ion hidrogen, dan penurunan jumlah oksigen dapat mengakibatkan terjadinya vasodilatasi.
2.3.2 Sistem pembuluh darah vena otak 2.3.2.1 Vena serebri eksterna Terdiri atas vena serebri superior yang menuju sinus sagitalis, vena serebri media superfisialis untuk permukaan lateral dari hemisfer otak yang berjalan di bawah sulkus lateral menuju sinus kavernosus, dan vena serebri media profunda untuk drainasi insula dan bergabung dengan vena serebri anterior dan vena striata untuk membentuk vena basalis yang berfungsi untuk menggabungkan vena serebri magna yang dilanjutkan ke straight sinus.
Gambar 4. Drainase vena dari aspek lateral 2.3.2.2 Vena serebri interna Terdapat 2 vena serebri interna yang dibentuk dari penggabungan vena talamostriata dan vena koroidalis pada foramen interventrikular. Dua vena tersebut berjalan pada bagian posterior koroid tela dari ventrikel 3 dan bergabung dibawah splenium korpus kalosum untuk membentuk vena serebri magna yang dilanjutkan ke straight sinus.
Gambar 5. Drainase vena dari aspek medial
2.4 Patofisiologi Otak merupakan organ yang memerlukan suplai oksigen secara adekuat dan konsisten. Konsitensi dari suplai oksigen tersebut dipantau oleh baroreseptor dan refleks vasomotor yang diatur pada pusat kendali yang terdapat pada batang otak bagian inferior. Infark serebri dapat terjadi apabila terdapat blokade total dari aliran pembuluh darah otak selama lebih dari 5 menit. Jaringan otak yang kurang mendapatkan suplai oksigen mengalami nekrosis iskemik atau infark yang pada sediaan patologi anatomi disebut sebagai zona perlembekan atau ensefalomalasia. Obstruksi dari arteri yang diakibatkan thrombus atau emboli dapat menyebabkan kerusakan iskemia fokal sedangkan apabila terjadi kegagalan sirkulasi dan hipotensi di karenakan kegagalan jantung atau syok, dapat menimbulkan kerusakan iskemia fokal hingga kerusakan iskemia difus.9
2.4.1 Faktor vaskular Autoregulasi serebrovaskular merupakan keadaan pasif dari pembuluh darah otak yang mengikuti MAP (Mean Arterial Pressure). MAP antara 50-150 mmHg merupakan batasan yang dapat
diakomodasikan oleh pembuluh kecil pia untuk menyesuaikan aliran darah ke otak. Daya akomodasi ini dapat gagal apabila tekananan darah terlalu tinggi, sehingga menyebabkan pecahnya dinding pembuluh darah kecil atau penurunan aliran darah ke otak secara mendadak. Infark serebri pada dasarnya terdiri atas dua proses patologis yaitu hilangnya suplai oksigen dan glukosa dikarenakan oklusi pembuluh darah arteri dan gangguan metabolisme yang diakibatkan perubahan struktur sel dan apoptosis sel jaringan otak. Pada bagian tengah struktur stroke iskemik adalah zona infark. Jaringan yang nekrosis mengalami pembengkakan akibat cairan ekstraseluler dan intraseluler yang berlebihan. Anoksia dapat menyebabkan nekrosis dan pembengkakan jaringan otak sehingga kekurangan oksigen merupakan faktor utama terjadinya infark dan ensefalopati anoksia. Efek yang ditimbulkan dari proses iskemia tergantung pada derajat dan durasinya yang dapat menimbulkan gangguan fungsional yang bersifat reversibel atau gangguan struktural yang bersifat irreversibel. Zona penumbra merupakan zona yang dipertahankan dalam proses pengobatan stroke iskemik. Zona ini berada pada bagian marginal zona iskemik dimana zona penumbra merupakan zona yang bersifat reversibel. Sel neuron yang terdapat pada zona ini merupakan sel yang dianggap sebagai ―tidur‖ akibat iskemia dan dapat ―bangun‖ kembali apabila direperfusi kembali dalam waktu tertentu. Olsen dan kawan-kawan menemukan bahwa zona penumbra merupakan zona dengan perfusi yang rendah, akan tetapi daerah marginal dari penumbra tersebut memiliki perfusi jaringan yang berlebih. Peningkatan tekanan darah dan hemodilusi dari darah dipercaya dapat mempertahankan dan memperbaiki jaringan penumbra tersebut.
2.4.2 Faktor metabolik dan fisiologik Pada artikel yang ditulis oleh Ames dan Nesbett pada tahun 1983 mengenai penelitian tentang retina kelinci, ditemukan bahwa sel dapat bertahan tanpa suplai oksigen dalam waktu kurang dari 20 menit. Setelah 30 menit mengalami anoksia, sel tersebut akan mengalami kerusakan yang bersifat ireversibel. Hipoglisemia dapat menurunkan toleransi sel terhadap keadaan hipoksia dan menurunkan kebutuhan metabolisme sel dapat meningkatkan toleransi sel terhadap keadaan hipoksia. Suhu tubuh juga menentukan faktor penting dalam infark jaringan, penurunan suhu sebanyak 2-3o dapat menurunkan metabolisme sel neuron dan meningkatkan toleransi terhadap hipoksia 25-30%.10 Studi yang dilakukan Heiss dan Siesjo bahwa aliran darah ke otak (Cerebral Blood Flow) merupakan faktor yang mempengaruhi fungsi sel syaraf. Pada orang normal, aliran darah otak adalah 50-100 ml/100 mg/min. Dalam penelitiannya dikatakan bahwa aliran darah ke otak yang kritis adalah 12-23 ml/100 mg/min tetapi jika direperfusi secepatnya akan normal kembali fungsinya. Pada level tersebut, terjadi penurunan kecepatan EEG, kenaikan kalium dan penurunan ATP disertai penurunan kreatin fosfat. Penurunan aliran darah otak hingga 6-8 ml/100mg/min menyebabkan penurunan ATP yang signifikan, peningkatan kalium ekstraselular, peningkatan kalsium intraselular, dan asidosis sel yang berakhir pada proses nekrosis sel. Neurotransmiter yang dikaitkan dengan patofisiologi stroke adalah glutamat dan aspartat yang dikeluarkan oleh sel yang mengalami iskemia. Kedua neurotransmiter tersebut mempunyai efek berupa eksitasi sel neuron dan influks Na dan Ca intraselular. Terapi yang dicobakan terhadap proses terjadinya eksitasi sel neuron ini berupa obat yang memblok reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate) yang terbuka dalam keadaan iskemik dan mengaktifkan kaskade yang menyebabkan terjadinya kematian sel. Penurunan ATP dalam metabolisme otak menyebabkan terjadinya peningkatan asam laktat pada jaringan otak yang berakibat kepada asidosis sel. Kadar glukosa yang tinggi dalam jaringan otak dipercaya dapat memperburuk keadaan asidosi sel dikarenakan proses glikolisis anaerob yang meningkat sehingga menimbulkan penimbunan asam laktat yang tinggi dalam jaringan otak. Penelitian yang dilakukan Plum mengatakan bahwa kadar glukosa yang dijaga secara teratur dapat
menurunkan resiko terjadinya infark serebri pada pasien diabetes, pasien lain yang rentan terhadap stroke dan pasien hiperglisemia.11
2.4.3 Faktor hematologik Adanya gangguan faktor trombosis darah seperti heparin kofaktor 2, antitrombin III, protein C, dan protein S dapat mengakibatkan terjadinya thrombus pada satu atau beberapa tempat tanpa didahului cedera vaskular. Protein C merupakan protease yang bergantung pada vitamin K yang berkombinasi dengan protein S bersama dengan antitrombin III sebagai anti koagulan. Adanya defisiensi dari faktor-faktor tersebut dapat menimbulkan terjadinya trombosis pada arteri dan vena yang sering menyebabkan stroke pada usia muda. Antikoagulan lupus dan antibodi antikardolipin juga dapat menyebabkan terjadinya koagulasi yang abnormal pada pembuluh darah arteri dan vena.
2.5 Etiologi 2.5.1 Stroke Iskemik Beberapa penyebab terjadi stroke iskemik dan pendarahan pada anak antara lain adalah:
I.
II.
III.
Penyakit jantung A. Kongenital 1. Stenosis aorta 2. Stenosis mitral, prolapse mitral 3. Defek septal ventrikular 4. Paten duktus aretriosus 5. Gangguan jantung syanotik yang menyebabkan terjadinya perpindahan darah dari bagian kanan ke bagian kiri jantung B. Didapat 1. Endokarditis (Lupus, bakterial) 2. Kawasaki 3. Kardiomyopathi 4. Atrial mixoma 5. Aritmia 6. Emboli yang ditimbulkan paten foramen ovale 7. Demam rematik 8. Katup jantung buatan Kelainan darah A. Hemoglobinopati 1. Penyakit Sickle cell (SS) 2. Penyakit Sickle (SC) B. Polisitemia C. Leukemia/limfoma D. Trombositopenia E. Kesalahan dalam proses koagulasi 1. Defisiensi Protein C 2. Defisiensi Protein S 3. Faktor V Leiden 4. Defisiensi Antitrombin III 5. Lupus anticoagulant 6. Penggunaan kontraseptive oral 7. Keadaan hamil dan paska kehamilan 8. DIC Inflamasi A. Meningitis
IV.
V.
VI.
1. Viral 2. Bakterial 3. Tuberkulosis B. Infeksi sistemik 1. Viremia 2. Bakteremia 3. Infeksi lokal pada kepala dan leher C. Inflamasi akibat obat-obatan 1. Amphetamine 2. Kokain D. Penyakit autoimun 1. Lupus eritematosus sistemik 2. Artritis rematik juvenilis 3. Takayasu arteritis 4. Poliarteritis nodosum 5. Vaskulitis pembuluh darah sistem pusat 6. Sarkoidosis 7. Sindrom Behçet's 8. Wegener granulomatosis Penyakit metabolik A. Homosistinuria B. Pseudoxanthoma elastikum C. Penyakit Fabry D. Mitochondrial disorders 1. MELAS 2. Sindrom Leigh Proses vaskular intraserebral A. Ruptur aneurisma B. Malformasia arterivena C. Displasia fibromuskular D. Penyakit moya moya E. Sindrom Sturge-Weber F. Diseksi arteri karotid G. Post varisela Trauma dan penyebab lain A. Kekerasan anak kecil B. Trauma kepala atau leher C. Trauma oral D. Emboli plasenta E. Terapi ECM
2.5.1 Penyakit jantung Penyakit jantung merupakan penyebab stroke tersering pada usia muda. Sekitar 50% dari seluruh kasus stroke pada anak disebabkan oleh penyakit jantung. 12 Stroke embolus merupakan jenis stroke yang sering ditimbulkan dari kelainan jantung yang didapat ataupun kelainan jantung kongenital. Terjadinya kelainan fungsional dan struktural jantung dapat menyebabkan terjadinya terbentuknya embolus. Atrial fibrilasi merupakan salah satu penyebab terbentuknya embolus dikarenakan irama jantung yang tidak teratur sehingga mengakibatkan turbulensi darah di dalam ruang jantung sehingga menimbulkan pembentukan trombus. Pada endokarditis terbentuk fokal infeksi yang terdapat pada dinding otot jantung atau katup jantung sehingga dapat juga menyebabkan
terjadinya stroke jika fokal infeksi tersebut lepas. Tumor pada jantung seperti atrial mixoma dapat menyebabkan terjadinya stroke emboli dikarenakan adanya pelepas sel-sel tumor yang dapat menyebabkan embolisasi. Ciri khas dari stroke yang diakibatkan oleh embolus adalah kelainan yang muncul secara mendadak tanpa didahului gejala penyerta sebelumnya. Dalam beberapa kondisi tertentu, defisit neurologis baru terlihat setelah beberapa jam. Emboli dapat menyerang pada malam hari ataupun pada siang hari. Emboli yang besar umumnya menyerang arteri serebri media sehingga pada umumnya terjadi defisit neurologis seperti monoplegia, afasia motorik atau sensorik dan kelemahan pada otot wajah disertai dengan disartria.9 2.5.2 Kelainan darah Penyakit sickle cell merupakan salah satu penyebab stroke yang umum pada anak. Insidensi penyakit sickle cell adalah 0,13% pada bayi kurang dari 1 tahun, dan meningkat sampai dengan 1% pada anak 2-5 tahun. Insidensi stroke pada penderita penyakit sickle cell adalah 280 kali lipat dibanding populasi umum.13 Stroke pada penyakit sickle cell terjadi karena vaskulopati pada bagian distal arteri karotis interna, dan bagian proksimal arteri serebri media dan arteri cerebri anterior.14 Penyakit sickle cell pada umumnya disertai dengan infeksi meningitis pneumokokal, nyeri pada tungkai dan abdomen, ulkus pada kaki yang kronis, infark dari tulang dan organ visceral disertai dengan infark serebri dengan lesi yang luas atau kecil disertai dengan penyumbatan vena atau arteri. Polisitemia vera merupakan penyakit myeloproliferatif dengan karakteristik kenaikan sel darah merah dan volume darah disertai dengan kenaikan sel darah putih dan platelet. Terjadinya trombosis pada polisitemia vera dikarenakan adanya peningkatan viskositas, penuruan laju darah dan adanya pembengkakan pembuluh darah. Pasien sering mengalami stroke ringan dan TIA akan tetapi dapat juga ditemukan trombosis sinus sagital.9 DIC (Disseaminated Intravascular Coagulation) merupakan kondisi yang perlu penanganan serisu karena sering berhubungan dengan kelainan sistem saraf pusat. Pada DIC terjadi penyebaran benang fibrin yang menyebabkan terjadinya infark pada organ-organ lain termasuk otak. Dalam beberapa kasus, dapat terjadi pendarahan otak yang cukup luas, mirip dengan perdarahan hipertensi primer. Alasan utama untuk perdarahan adalah konsumsi trombosit dan berbagai faktor pembekuan darah yang terjadi selama pembentukan fibrin, di samping itu, produk degradasi fibrin memiliki sifat antikoagulan mereka sendiri.9 Peningkatan resiko terjadinya stroke iskemik pada masa kehamilan dan puerperium (6 minggu paska kehamilan) dapat diakibatkan adanya perubahan pada dinding vaskular sehingga terjadinya vasokonstriksi yang berakibat pada iskemia jaringan otak. Migraine juga dapat dikatakan menyebabkan stroke iskemik pada usia anak hingga dewasa muda. Adanya vasospasme tanpa atau dengan vasospasme disertai dengan hiperagregasitas platelet diduga sebagai patomekanisme penyebab terjadinya stroke iskemik. 15 2.5.3 Penyakit peradangan vaskular Penyakit peradangan vaskular dapat dibagi menjadi peradangan yang bersifat infeksius dan bersifat non-infeksius. Peradangan yang bersifat infeksius dapat disebabkan karena infeksi oleh viral dan bakteri yang dapat menyebabkan meningitis dan penyebaran secara hematogen. Patogen-patogen lain seperti typhus, schistosomiasis, mucormikosis, malaria, trikinosis dapat menyebabkan terjadinya peradangan vaskular akan tetapi jarang sekali. Peradangan yang bersifat tidak infeksius dapat ditemukan pada penyakit yang bersifat autoimun dimana terjadi penumpukan komplemen-antibodi kompleks pada endotel yang menimbulkan inflamasi sehingga terjadi oklusi vaskular atau ruptur dengan pendarahan kecil. Lupus eritematosus sistemik merupakan penyakit autoimun yang sering berhubungan dengan sistem syaraf pusat. Gangguan sistem syaraf yang dapat ditimbulkan berupa gangguan kesadaran, mental, syaraf kranial dan kejang. Sindrom antifosfolipid antibodi merupakan
penyakit yang menyebabkan terjadinya trombus yang disebabkan adanya kompleks antibodi (IgM, IgG, IgA) dan protrombin-aneksin sehingga menyebabkan terjadinya emboli pada jaringan otak. 2.5.4 Penyakit metabolik Penyakit metabolik yang sering dikaitkan dengan terjadinya stroke pada masa anak adalah sindrom MELAS (Mitochondrial myopathy, encephalopaty, lactic acidosis, stroke) yang merupakan gangguan neurodegeneratif progresif. Patogenesis stroke pada sindrom MELAS belum sepenuhnya diketahui. Stroke pada pasien ini dapat terjadi karena adanya oksidatif fosforilasi yang menyebabkan disfungi jaringan otak. Adanya peningkatan radikal bebas yang berkaitan juga dengan oksidatif fosforilasi dapat berlanjut kepada vasokonstriksi dan kerusakan mikrovaskular.16
2.5.2 Stroke hemoragik Frekuensi stroke hemoragik pada anak berbeda dengan dewasa. Frekuensi stroke hemoragik pada anak hampir sama dengan stroke iskemik. Trauma dandiatesis hemoragik merupakan faktor risiko penting stroke hemoragik pada anak. 17 Etiologi dari stroke hemoragik antara lain adalah: 1. Malformasi pembuluh darah 1. Malformasi arterivena 2. Aneurisma 3. Angioma 2. Hematologi 1. Leukemia 2. Trombositopenia 3. Hemofilia 4. Koagulopati sekunder dari gangguan pada hepar 5. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
2.6 Manifestasi klinis 2.6.1 Anamnesis Dua pertiga anak penderita stroke menunjukkan gejala hemiplegi akut, kejang, letargi bahkan koma. 18 Pada umumnya gejala klinis stroke pada anak yang lebih tu a mirip dengan stroke pada dewasa. Gejala klinis yang biasa ditemukan pada pasien dewasa seperti hemiplegi, hemiparesis, hemiparestesi, afasia dan defisit neurologis fokal lain tergantung dari daerah di otak yang terkena juga didapatkan pada stroke anak. Anak-anak, terutama yang berusia kurang dari 2 tahun, lebih sering mengalami kejang pada saat terjadinya hemiparese, bila dibandingkan dengan orang dewasa. Hemiparese merupakan defisit neurologis yang paling sering dijumpai. Defisit neurologis lainnya, seperti defisit lapangan pandang, gangguan pergerakan, gangguan kognitif dan fungsi luhur lainnya termasuk bahasa, dapat ditemukan berdiri sendiri atau bersamaan dengan hemiparese. Sakit kepala dapat terjadi segera sebelum atau segera setelah terjadinya parese. Anak dengan stroke dapat memiliki gejala serangan stroke pada dewasa seperti sakit kepala hebat (sering menjadi keluhan utama), afasia, gangguan gerakan bola mata, dan parestesi. 19 Namun pada pasien anak yang lebih muda gejala stroke tidak begitu jelas, dan le bih bervariasi. Bayi lebih sering menunjukkan gejala kejang, gejala motorik kurang begitu jelas sampai anak menunjukkan perkembangan motorik. Kejang biasanya dimulai pada usia 8-72 jam, dengan tipe bervariasi, termasuk kejang umum klonik atau kejang fokal. Setelah penderita mulai mengalami kejang, ia dapat mengalami hipotoni umum persisten atau episodik. Pada neonatus, hemiparese sering belum dapat dideteksi pada pemeriksaan fisik, sekalipun pada pemeriksaan CT-scan kepala atau ultrasound telah terlihat adanya infark. Gejala lain yang lebih berat adalah hipotoni yang tiba-tiba, letargi dan koma, yang biasanya dijumpai pada penderita yang disertai DIC.
2.6.2 Pemeriksaan fisik Dengan mengenali tanda-tanda stroke pada anak dan tindakan yang cepat akan mengurangi kerusakan akibat stroke pada otak anak. Metode FAST ( Face, Arms, Speech, Time) dapat membantu untuk mengenali gejala stroke dengan cepat. Langkah-langkah metode FAST adalah sebagai berikut: 19 – Face
: Ajak anak untuk senyum. Apakah wajah tidak simetris, salah satu sisi muka
tertinggal, mulut mencong? – Arms : Ajak anak untuk menutup mata dan menahan kedua lengannya lurus ke depan selama 10 detik apakah salah satu lengan bergerak turun? – Speech: Ajak anak untuk berbicara/ mengulang kalimat sederhana. Apakah ada katakata yang tidak jelas/ bicara rero? Dapatkah anak mengulang kalimat dengan benar? – Time
: Jika anak menunjukkan tanda-tanda di atas, waktu adalah sangat penting,
segera bawa anak ke rumah sakit.
2.7 Diagnosis banding Hemiplegia alternans pada usia anak-anak memiliki korelasi dengan migrain. Hemiplegia ini dapat terjadi pada bayi berumur 2 hingga 18 bulan dan mempunyai karakteristik berupa hemiplegia yang berpindah dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya. Kelumpuhan pada kedua bagian tubuh jarang sekali ditemukan pada fase akut. Gerakan koreoatetosis dan distonik pada umumnya ditemukan pada hemiparese ekstrimitas dan dapat hilang pada saat tidur dan timbul kembali pada saat bangun. Hemiplegia dapat bertahan selama beberapa menit hingga beberapa bulan lalu sembuh secara spontan. Retardasi mental dan gangguan perkembangan merupakan prognosis terburuk yang dapat didapatkan oleh anak-anak dengan hemiplegia alternans. Beberapa penyakit metabolik juga dapat menyebabkan terjadinya gejala seperti strok atau stroke seperti sindrom MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy), defisiensi piruvat dehidrogenase, homosistinuria, dan defisiensi ornitin transkarbamilase. Paralisis todd juga dapat menyebabkan terjadinya gejala mirip stroke. Kejang fokal yang diikuti dengan hemiparesis yang kelemahan dan defisit neurologis hilang secara total dalam waktu kurang dari 24 jam paska kejang. Penyebab dari terjadinya paralisis todd masih belum diketahui dengan baik, dikatakan bahwa hemiparesis terjadi diakibatkan fenomena inhibisi yang berkaitan dengan disfungsi neurotransmiter.
Tabel 1. Diagnosis banding stroke 20
Stroke iskemik Stroke hemoragik Trauma kranioserebral/ servical Meningitis/ensefalitis Masa Intrakranial – Tumor – Hematoma subdural Kejang dengan gejala neurologis menetap Migrain dengan gejala neurologis menetap Metabolik – Hiperglikemi – Hipoglikemi – Post-cardiac arrest ischemia – Overdosis obat/narkotik
2.8 Pemeriksaan penunjang 2.8.1 Pemeriksaan lini primer Merupakan pemeriksaan yang harus dilakukan dalam 24 jam pertama kejadian stroke. Pemeriksaan tersebut terdiri atas pemeriksaan darah, CT-Scan/MRI, EKG. 2.8.1.1 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium berperan dalam mengeksklusi gangguan neurologis lain, mendeteksi penyebab stroke, serta mendeteksi faktor komorbiditasnya. Pemeriksaan laboratorium juga berfungsi untuk menentukan pasien boleh diberikan trombolitik atau tidak. Pemeriksaan laboratorium dasar yang disarankan pada pasien stroke seperti: a.
Pemeriksaan hematologik lengkap (Kadar Hb, nilai hematokrit, jumlah eritrosit, leukosit dan trombosit serta morfologi sel darah) Pada stroke anak sering ditemukan adanya peningkatan hematokrit dalam darah yang menyebabkan viskositas dari darah meningkat dan mempengaruhi aliran darah ke otak. Penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan hematokrit antara lain adalah polisitemia. Trombositemia (jumlah trombosit lebih dari 1.000.000 /µl) dapat ditemukan pada kelainan myeloproliferatif megakariosit yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik yang bersifat tromboemboli.21 Penyakit kelainan morfologi darah seperti penyakit sickle cell merupakan penyakit yang sering dijumpai pada anak-anak dikarenakan bersifat genetik/diturunkan. Penyakit ini banyak dijumpai pada keturunan Afrika, Mediterania, dan India. Perubahan bentuk dari eritrosit ini menyebabkan eritrosit bersifat kaku dan tidak dapat diubah sehingga terjadinya stasis dari aliran pembuluh darah. Penyakit ini juga dapat dideteksi dengan elektroforesis Hb. b. Laju endap darah Peningkatan laju endap darah memberikan informasi terdapat penyakit inflamasi sistemik atau terjadinya peradangan vaskular (vaskulitis). Pemeriksaan LED dilakukan pada pasien yang dicurigai dengan arteritis temporalis pada pasien muda
dan pasien yang lebih tua (> 40 tahun) dengan stroke yang tidak diketahui penyebabnya. Laju endap darah umumnya sangat tinggi (>55 mm/jam) pada penderita arteritis temporalis.22 c.
Pemeriksaan koagulasi Pemeriksaan meliputi PT (Prothrombin time), PTT (Partial thromboplastin time), activated partial thromboplastin time (APTT), dan fibrinogen. Peningkatan
d.
e.
f.
g.
h.
kadar fibrinogen dihubungkan dengan peningkatan risiko stroke. Kadar fibrinogen yang tinggi akan meningkatkan viskositas darah dan risiko terjadinya trombosis.21 C-reactive protein (CRP) Peningkatan CRP merupakan faktor resiko dari terjadinya penyakit jantung coroner, penyakit arteri perifer dan stroke. CRP merupakan protein fase akut yang meningkat pada proses inflamasi, khusunya inflamasi yang terjadi pada pembuluh darah. Resiko stroke meningkat apabila kadar CRP >1.08 mgl/L. Pemeriksaan kadar glukosa darah Keadaan hipoglikemia dan hiperglikemia dapat menimbulkan terjadinya kelainan neurologis. Pada keadaan gangguna kadar gula darah dapat ditemukan penurunan kesadaran hingga koma, kejang, perubahan status mental. Hipoglikemia dapat menyerupai stroke atau transient ischemic attack (TIA), namun dapat juga terjadi setelah stroke karena asupan makanan yang kurang atau akibat pemakaian obat-obatan hipoglikemik. Hipoglikemik dapat memperparah kerusakan neurologis, sehingga glukosa darah harus dimonitor secara hati-hati pada pasien diabetes dan pada penggunaan obat-obatan hipoglikemik.23 Pemeriksaan elektrolit Kelainan elektrolit dapat menyebabkan terjadinya gangguan kinerja otak terutama gangguan elektrolit natrium. Jika hiponatremia mencerminkan hipoosmolalitas maka sel otak mengalami over hidrasi sehingga menyebabkan sakit kepala, confusion dan bahkan kematian. Sebaliknya hipernatremia hampir selalu menunjukkan hiperosmolalitas, efeknya adalah sel otak mengalami dehidrasi sehingga merangsang rasa haus, mental confusion dan selanjutnya koma. Kelainan kalium, magnesium dan kalsium menghasilkan kelainan pada susunan syaraf pusat maupun perifer kecuali kalium yang lebih condong ke perifer. Penelitian di Jepang tentang gangguan alektrolit pada pasien stroke akut melaporkan kejadian hipernatremia (Na serum ≥ 149 mEq/L), hiponatremia (≤134 mEq/L), hiperkalemia (serum K ≥ 4,8 mEq/l) dan hipokalemia (≤3,2 mEq/L) lebih tinggi pada pasien dengan stroke pendarahan dibandingkan pada pasien dengan stroke iskemik. Hipernatremia, hiponatremia dan hiperkalemia lebih banyak ditemukan pada stroke hemoragik dengan hematoma berukuran besar. Pada pasien usia lanjut, gangguan elektrolit yang lebih umum dari pada pasien usia muda atau setengah baya. Komplikasi insufisiensi ginjal dan diabetes mellitus sering terjadi pada pasien stroke dengan hipernatremia, yang 57% meninggal dalam waktu satu bulan.24 Analisa gas darah Dilakukan karena dapat mendeteksi keadaan diabetic ketoasidosis, keadaan hipoksia dan keadaan hiperkapnia yang dapat menyebabkan gangguan neurologis. Stroke secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi fungsi pusat respirasi di medulla yang menyebabkan bermacam-macam gangguan pernafasan, diantaranya pernafasan Cheyne-Stokes (pola pernafasan periodik atau teratur dengan hiperventilasi dan hipoventilasi secara bergantian, paling sering terjadi). Pola pernafasan akan mempengaruhi hasil analisis gas darah; pada pasien stroke dapat dijumpai alkalosis respiratorik maupun asidosis respiratorik. Pemeriksaan fungsi ginjal Dilakukan untuk mengetahui adanya uremia yang dapat menyebabkan gangguan neurologis yang menyerupai stroke. Pemeriksaan yang dianjurkan pada pemeriksaan awal pasien stroke adalah ureum dan kreatinin. Penurunan fungsi
ginjal pada pasien stroke akan meningkatkan risiko mortalitas. Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat digunakan sebagai indikator yang mudah untuk menilai penyakit pembuluh darah kecil otak, mengingat bahwa penyakit
pembuluh darah kecil otak berhubungan dengan peningkatan risiko stroke. Dua penelitian menunjukkan bahwa penurunan fungsi ginjal yang dinilai dengan penurunan GFR berkaitan dengan peningkatan prevalensi infark subklinis pada MRI otak. 25 i.
j.
Pemeriksaan fungsi hati Pemeriksaan fungsi hati pada pasien stroke dilakukan untuk menyingkirkan ensefalopati hepatikum (salah satu keadaan yang dapat menyerupai gejala stroke), dan untuk menyingkirkan etiologi stroke (koagulapati sekunder akibat gangguan pada hepar). ANA Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi penyakit autoimun yang dapat menyebabkan terjadinya stroke atau membuat gejala mirip dengan stroke. ANA dapat dideteksi dalam darah melalui tes ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay). ANA dikatakan positif apabila dalam pemeriksaan ditemukan titer lebih sama dengan 1:160. ANA juga dapat ditemukan pada orang normal dengan persentasi 5% populasi manusia. 26
2.8.1.2 Pemeriksaan CT-SCAN/MRI Pemeriksaan CT-SCAN dan MRI merupakan standard baku dari diagnosis stroke pada anak. CT-SCAN lebih diutamakan pada diagnosis stroke dikarenakan prosesnya yang cepat seperti yang diketahui bahwa anak sulit sekali untuk diam pada satu posisi dalam waktu yang lama seperti hal nya pada pemeriksaan MRI. Pemeriksaan CT-Scan dapat dibagi berdasarkan CT-Scan tanpa kontras dan CT-Scan menggunakan kontras. 1.
Pemeriksaan CT-Scan tanpa kontras a. Pada stroke iskemik Penemuan <24 jam Efek masa dengan pendataran gyrus yang ringan atau penurunan ringan densitas substansia alba dan substansia grisea Penemuan 24-48 jam Didapatkan area hipoden (hitam ringan sampai berat) Penemuan 3-5 hari Terlihat batas area hipoden yang menunjkkan adanya edema sitotoksik dan meungkin didapatkannya efek masa Penemuan 6-13 hari Daerah hipoden lebih homogeny dengan batas yang tegas dan didapatkan penyangatan pada pemberian kontras Penemuan 14-21 hari Didapatkan fogging effect (daerah infrak menjadi isoden seperti daerah sekelilingnya tetapi dengan pemberian kontras didapatkan penyangatan) Penemuan >21 hari Area hipoden lebih mengecil dengan batas yang jelas dan mungkin pelebaran ventrikel ipsilateral
Gambar 6. CT-Scan tanpa kontras >12 jam b. Pada stroke iskemik 7-10 hari Lesi hiperdens tak beraturan dikelilingi oleh area hipodens 11 hari – 2 bulan Hipodens dengan penyangatan disekelilingnya yang merupakan deposisi hemosiderin dan pembesaran homolateral ventrikel >2 bulan Daerah isodens (hematoma yang besar dengan defek hipodens)
2.
Gambar 7. CT-Scan tanpa kontras pada stroke hemoragik Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras pada kasus stroke jarang sekali dilakukan. Pemeriksaan menggunakan kontras dipercaya dapat memicu terjadi transformasi hemoragik pada kasus stroke iskemik.
Pemeriksaan MRI dapat dibagi berdasarkan jenis Tesla yaitu T-1 dan T-2. Pemeriksaan MRI T-1 dapat mendeteksi adanya perubahan densitas dari jaringan otak pada waktu 8 jam setelah terjadinya serangan. Sedangkan MRI T-2 dapat mendeteksi adanya perubahan densitas dari jaringan otak pada waktu 3 jam setelah terjadinya serangan. Tipe stroke infark/hemoragik
Karakteristik signal MRI T-1 Hipointens
T-2 Hiperintens
Stroke infark Stroke hemoragik (hari antara onset dan pemeriksaan MRI) 1-3 hari (akut) Isointens Hipointens Deoxyhemoglboin 3-7 hari Hiperintens Isointens Methemoglobin 7-14 hari Hiperintens Hiperintens Free Methemoglobin >21 hari Isointens Sangat Hiperintens Hemosiderin Tabel 2. Perbandingan gambaran stroke iskemik dan hemoragik pada MRI
Gambar 8. Gambaran MRI pada stroke iskemik akut 2.8.1.3 Pemeriksaan EKG Pemeriksaan elektrokardiogram penting sekali dilakukan pada pasien yang mengalami stroke atau yang dicurigai mengalami stroke. Elektrokardiogram digunakan untuk mendeteksi adanya abnormalitas dari kinjera listrik jantung yang mengakibatkan gangguna ritme jantung (aritmia). Adanya aritmia jantung dapat mengakibatkan terjadinya turbulensi darah pada ruang jantung yang menyebabkan terjadinya trombus.
Gambar 9. Mekanisme dari aritmia dapat menyebabkan stroke
2.8.2 Pemeriksaan lini sekunder Merupakan pemeriksaan yang dilakukan dalam 1 minggu pertama setelah masuk rumah sakit. Pemeriksaan yang dilakukan melalui pemeriksaan lanjutan dari pemeriksaan lini primer seperti ekokardiografi, monitor holter, transcranial and/or carotid doppler, MR angiogram, EEG, evaluasi hiperkoagubilitas, analisa cairan otak (jumlah sel, protein, glukosa, laktat) dan profil lipid. 1. Ekokardiografi Alat yang menggunakan frekuensi suara untuk dapat melihat ruang dan katup jantung. Alat ini digunakan untuk mengevaluasi adanya gumpalan pembekuan darah atau faktor resiko untuk pembekuan darah yang dapat berjalan ke sistem peredaran darah otak dan dapat menyebabkan stroke. Terdapat 2 macam ekokardiografi yaitu: a. Ekokardiografi transtorakal Merupakan ekokardiografi yang dilakukan secara tidak invasif dengan cara menaruh probe pada bagian dinding dada.
Gambar 10. Pemeriksaan Ekokardiografi transtorakal b. Ekokardiogram transesofageal Eksaminasi jantung dengan cara memasukkan probe ke dalam esofagus untuk dapat melihat jantung secara lebih tepat dan akurat. Pemeriksaan ini bersifat invasif sehingga membuat pasien tidak nyaman untuk dilakukan tindakan. Pemeriksaan ini pada umumnya dilakukan untuk mendeteksi kelainan jantung seperti atrial fibrilasi dan patensi foramen ovale.
Gambar 11. Pemeriksaan ekokardiografi transesofageal 2. Monitor holter Dapat juga disebut sebagai elektrokardiografi portabel dimana berfungsi untuk mencatat aktivitas elektrik dari sistem jantung kurang lebih selama 24 jam. Monitor holter juga dapat digunakan untuk memantau aktivitas otak (EEG). 3. Transkranial Doppler Pencitraan Doppler transkranial dapat ditemukan dengan menempatkan probe frekuensi rendah pada daerah temporal diatas lengkung zigomatik. Peletakan probe pada transorbital digunakan untuk melihat arter oftalmika, sedangkan peletakan probe pada transforaminal digunakan untuk mengevaluasi sistem arteri vertebrobasillar. 4. Pemeriksaan lumbal pungsi Pada kasus stroke, lumbal pungsi dilakukan untuk mengeksklusi adanya pendarahan subaraknoid (manifestasi berupa xantokromia atau terdapat sel darah merah pada LCS) dan untuk mengekslusi adanya sifilis meningovaskular. Pemeriksaan lumbal pungsi pada anak yang mengalami meningitis penting dilakukan untuk mengetahui etiologi dari penyebab terjadinya peradangan selaput otak agar dapat segera diatasi dengan baik.9
Tabel 3. Analisa LCS
2.8.3 Pemeriksaan lini tersier Merupakan pemeriksaan yang dilakukan secara elektif dan terdapat indikasi dalam pelaksanaanya seperti pemeriksaan HIV, titer Lyme, titer Mikoplasma, catsratch titers, MRI jantung, biopsi otot, test DNA untuk MELAS, angiografi serebral (transfemoral), biopsi leptomening, dan homositein serum.
2.9 Manajamen / Penatalaksanaan 2.9.1 Stroke iskemik Pengobatan pada stroke iskemik meliputi pengobatan pada fase akut yang bertujuan unuk menjaga fungsi neurologis yang optimal serta mencegah terjadinya stroke kedua yang terjadi pada 10 25% anak yang mengidap stroke. Anak-anak yang memiliki resiko tinggi seperti mempunyai kelainan jantung dan kelainan darah (Penyakit sickle cell ) juga diobati guna mencegah terjadinya serangan stroke pertama kali. 2.9.1.1 Terapi suportif Terapi akut untuk iskemi serebral umumnya bersifat suportif dan membutuhkan penanganan di ruang perawatan intensif. Mengamankan jalan napas, memonitor sistem kardiovaskuler, dan
mengendalikan kejang adalah hal yang terpenting. Setiap anak dengan kecurigaan stroke harus diobservasi secara ketat di ruang yang setara dengan Pediatric lntensive Care Unit (PICU). Bila penyebab stroke dapat diidentifikasi, terapi harus ditujukan kepada penyebab yang mendasarinya, misalnya transfusi darah berulang pada penderita stroke dengan sickle cell disease, pemberian imunosupresan pada vaskulitis, dan evakuasi hematom intrakranial.1,27 Belum ada penelitian berskala besar mengenai penggunaan heparin pada anak dengan stroke iskemik. Edema serebri terjadi sejak mulai terjadinya stroke dan mencapai maksimal dalam 72 jam. Awalnya, edema yang terjadi adalah edema sitotoksik, yang setelah 2 atau 3 hari akan terjadi edema vasogenik. Edema umumnya dapat di atasi dengan melakukan hiperventilasi dan restriksi cairan. Secara umum penggunaan steroid dan cairan hiperosmotik tidak direkomendasikan. Begitupun, bila gejala memburuk secara progresif, cairan mannitol dapat diberikan untuk mengurangi edema serebri.18 2.9.1.2 Terapi obat-obatan Tidak ada uji klinis secara random terhadap pengobatan stroke iskemik akut pada anak-anak. Rekomendasi terapi didasarkan pada penelitian kecil, non random atau berdasar pengobatan stroke pada orang dewasa. Obat-obatan yang umum digunakan dalam penatalaksanaan stroke meliputi: aspirin, heparin, warfarin, dan trombolitik. 1. Heparin Penggunaan heparin pada anak-anak dimulai dengan loading dose 75 unit/kg dengan IV dalam 10 menit dengan maintenance dose 28 unit/kg/jam (anak dibawah 1 tahun), 20 unit/kg/jam (anak diatas 1 tahun). Penyesuaian dilakukan dengan mengukur aPTT 4 jam setelah loading dose dan 4 jam setiap pergantian dosis infus. Penyesuaian dilakukan bertujuan untuk menjaga aPTT pada 60-85 detik. 31 2. LMWH ( Low Molecular Weight Heparin) LMWH mempunyai beberapa keunggulan dibandingkan dengan generasi lamanya UFH seperti tidak membutuhkan tes laboratorium terus menerus. Akan tetapi, efek LMWH tidak dapat dihentikan oleh protamine sulfat dalam waktu cepat sehingga UFH tetap dipakai sebagai pilihan pertama dalam keadaan dimana diperlukan proses antikoagulasi dan membalikan proses tersebut dalam waktu yang cepat. 31 3. Warfarin
Efek antikoagulan dimulai pada 36 jam sampai 72 jam setelah administrasi. Warfarin digunakan untuk pemakaian antikoagulan dalam jangka panjang meskipun injeksi subkutan LMWH merupakan terapi pilihan. Dosis pemberian warfarin disesuaikan berdasarkan INR ( International Normalized Ratio) 2.0-3.0 yaitu 0.2 mg/kg secara oral dan dilanjutkan dengan dosis maintenance.
Tabel 4. Pemberian warfarin pada anak 4. Aspirin dan anti-platelet lainnya Aspirin pada umumnya digunakan sebagai pengobatan preventif terjadinya stroke berulang dan pengobatan paska TIA. Dosis penggunaan aspirin adalah 3-5 mg/kg per hari dan dikurangi hingga mencapai 1-3 mg/kg per hari jika terjadi epistaksis yang berkepanjangan dan distress gaster. Lama terapi yang direkomendasikan adalah 3-5 tahun. Pada anak yang alergi terhadap aspirin, clopidogrel dapat digunakan dengan dosis 1 mg/kg per hari pada anak. 5. Terapi trombolitik Meskipun didapatkan data penggunaan rTPA pada anak-anak dengan stroke iskemik, akan tetapi belum ditemukan data efektivitas dan efikasi dari penggunaan trombolitik pada stroke anak. Pada satu penelitian 80 anak yang diberika rTPA, 15% memiliki disolusi sumbatan secara komplit, 40% mengalami komplikasi mayor, dan 30% mengalami komplikasi minor. Administrasi rTPA pada orang dewasa baik dil akukan dalam waktu 3 jam dari kejadian secara intravena dan 6 jam dari kejadian secara intraarterial.28
2.9.1.3 Transfusi darah Terapi transfusi darah dapat dilakukan pada pasien anak yang memiliki gangguan hematologis seperti contohnya adalah penyakit sickle cell. Pasien dengan penyakit Sickle Cell yang mengalami stroke mempunyai risiko stroke yang berulang sebanyak 50%. Risiko tersebut dapat dikurangi dengan transfusi berulang untuk mensupresi pembentukan hemoglobin sickle sampai di bawah kadar 30%. Hb Sickle tidak dapat dikurangi secara mendadak, oleh karena itu transfusi packed rel cell (PRC) dapat diberikan satu kali per bulan. Terapi regimen transfusi selama 4 tahun dilaporkan berhasil mencegah stroke ulang pada 15 pasien dengan penyakit Sickle Cell .29 2.9.1.4 Terapi bedah
Pengobatan untuk malformasi vaskular meliputi pembedahan, embolisasi endovaskular, dan radiosurgery. Kebanyakan kasus stroke anak tidak menimbulkan efek dari masa yang terbentuk yang membutuhkan penanganan. Namun lesi hemisfer yang luas dan lesi di cerebelum baik itu infark ataupun perdarahan dapat menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial yang cepat yang membutuhkan pemasangan shunt intraventrikular ataupun evakuasi bedah. Pada kasus seperti ini 29 dibutuhkan konsultasi dengan ahli bedah saraf. 2.9.1.5 Screening Penyakit trombofilia merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak dan bersifat diturunkan. Apabila ditemukan pasien stroke anak memiliki t rombofilia, maka dapat dipastikan bahwa dalam keluarga tersebut juga memiliki kondisi tersebut dan persentase terjadinya stroke pada usia muda menjadi tinggi.31
Pemeriksaan yang dilakukan berupa: 1. Pemeriksaan faktor berupa mutasi faktor V Leiden Biasanya bersifat asimptomatik pada suatu keluarga yang memiliki sejarah anggota keluarga menderita trombosis pada usia muda. 2. Pemeriksaan wanita hamil dengan riwayat trombosis pada keluarganya Pemeriksaan dilakukan pada faktor genetik dan faktor non-genetik dari pasien yang dapat meningkatkan resiko terjadinya trombus. Adanya mutasi faktor V Leiden dapat meningkatkan resiko terjadinya trombus pada wanita yang mengkonsumsi kontrasepsi oral.
2.10 Prognosis dan komplikasi Mortalitas pada stroke anak berkisar antara 20-30% dengan stroke hemoragik memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan dengan stroke iskemik. Pada stroke hemoragik disebutkan sequele lebih sering terjadi, yakni lebih dari 50% kasus. Prognosis yang buruk didapati pada anak dengan gejala onset berupa kejang dan hemiplegia. Biasanya setelah stroke anak tersebut akan tetap menderita kejang berulang, mengalami gangguan motorik dan gangguan kognisi. Sekitar 20 % anak tanpa gejala kejang akan menderita epilepsi. Epilepsi pasca stroke umumnya terjadi dalam 1 tahun pertama setelah serangan. 27 Anak dengan ukuran dan lokasi lesi yang sama dengan dewasa menunjukkan perbaikan yang lebih menonjol, hal tersebut disebabkan adanya plastisitas dan susunan saraf yang sedang berkembang, di mana bagian otak yang normal mengambil alih fungsi area otak yang rusak. 27 Anak memiliki kemampuan yang lebih baik untuk sembuh karena plastisitas atau fleksibilitas sistem saraf dan otak anak yang lebih besar. Otak anak masih berkembang, sehingga memiliki kemampuan yang lebih besar untuk memperbaiki sendiri. 30
Daftar Pustaka 1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 2. 1854-7 Bourgeois M, Aicardi J, Goutières F: Alternating hemiplegia of childhood. J Pediatr 1993;122:673 3. Kramarow E, Lentzner H, Rooks R, Weeks J, Saydah S. Health and Aging Chartbook, United States, 1999. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 1999
4.
Keidan I, Shahar E, Barzilay Z, Passwell J, Brand N. Predictors of outcome of stroke in infants and children based on clinical data and radiologic correlates. Acta Paediatr . 1994;83:762 – 765
5.
Broderick J, Brott T, Kothari R, et al. The Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study. Preliminary first-ever and total incidence rates of stroke among blacks. Stroke. 1998;29:415 – 421
6. Ladurner G, Fritsch G, Sager WD, Oberbauer R. Computer tomography in children with stroke. Eur Neurol . 1982;21:235 – 241 7. Mathews KD. Stroke in Neonates and Children: Overview. In: Biller J, editor. Stroke in Children and Young Adults. Newton, MA: Butterworth-Heinemann; 1994.p.15-29. 8. Richard S.Snell. Clinical Neuroanatomy.ed.7.China : Williams & Wilkins.2010. 9. Adam’s and victor 10. Ames A, Nesbett FB: Pathophysiology of ischemic cell death: I. Time of onset of irreversible damage: 11. 12.
Importance of the different components of the ischemic insult. Stroke 14:219, 1983. Plum F: What causes infarction in ischemic brain? The Robert Wartenberg lecture. Neurology 33:222, 1983. Lanska MJ, Lanska DJ, Horwitz SJ, Aram DM. Presentation, clinical course, a nd outcome of childhood stroke. Pediatr Neurol . 1991;7:333 – 341
13. Earley CJ, Kittner SJ, Feeser BR, Gardner J, Epstein A, Wozniak MA, et al. Stroke in children and sickle-cell disease: Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study. Neurology. 1998;51:169-76. 14. Adams RJ. Stroke prevention and treatment in sickle cell disease. Arch Neurol. 2001;58:565-8. 15. Fisher CM: Cerebral ischemia — less familiar types. Clin Neurosurg 18: 267-336, 1971 16. Ciafaloni E, Ricci E, Shanske S, et al. MELAS: clinical features, biochemistry, and molecular genetics. Ann Neurol . Apr 1992;31(4):391-8.
17. C a r n e y P R , G e y e r J D , S a x o n h o u s e M A , G o m e s C R , M a la t y I. Pe d i at ri c Stroke. Stroke: A Practical Approuch. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. h. 135 18. Abram HS. Childhood Strokes: Evaluation And Management. Jacksonville Medicine; 1998 19. National Stroke Assotiation. Kids and Stroke. Centennial; 2010 20. American Heart Association. Basic Life Support for Healthcare Providers and Advanced Cardiac Life Support. Acute Ischemic Stroke: New Concepts of Care 1998-1999. Genentech Inc. Emergency Stroke Evaluation & Diagnosis. St. Louis. Washington University School of Medicine Department of Neurology; 2010 21. Setiabudy RD, editor. Hemostasis dan Trombosis. Departemen Patologi Klinik FKUI/ RSCM. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007 22. Caplan LR. Caplan’s Stroke: A Clinical Aproach. 4th edition. Philadelphia. Elsivier Saunders; 2009 23. Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw J. What caused this transient or persisting ischaemic event? Dalam: Stroke: A Practical Guide to Management. London. Blackwell Science; 1997. 24. Kusuda K, Saku Y, Sadoshima S, Kozo I, Fujishima M. Disturbances of Fluid and Electrolyte Balance in Patients With Acute Stroke. Nippon Ronen Igakkai Zasshi; 1989;26(3):223-7
25. Ikram MA, Vernooij MW, Hofman A, Niessen W, van der Lugt A, Breteler MMB. Kidney Function Is Related to Cerebral Small Vessel Disease. Stroke. 2008;39:55 26. The Nuclear Antibody Test: What It Means. Lupus Foundation of America. Diakses 12 Juni 2013. 27. Abram HS. Childhood Strokes: Evaluation and Management. Available from: http://www.asha.org/research/facts/stroke.htm. 28. Carlson MD, Leber S, Deveikis J, Silverstein FS. Successful use of rt-PA in pediatric stroke. Neurology. 2001;57:157 – 158. 29. Kaul S. Cerebrovascular Disease in Children. Indian Pediatrics 2000; 37: 159-171 30. National Stroke Assotiation. Kids and Stroke. Centennial; 2010 31. Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, DeVeber G, et al.
Management of Stroke in Infants and Children. A Scientific Statement From a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008
