BAB 1 PENDAHULUAN
Seperti Seperti yang yang telah telah kita kita ketahu ketahuii sebelu sebelumny mnyaa bahwa bahwa faktor-f faktor-fakt aktor or yang yang berperan dalam persalinan normal adalah: 4 P + 1P. 1P.Yaitu Yaitu : Power (is!" Passage (#alan lahir!" Passengger (#anin!" Psikis (ke#iwaan! + Penolong. 1 Panggul memiliki empat bidang ima#iner" yaitu bidang pintu atas panggul ( pelvic ( pelvic inlet, apertura pel$is superior!" bidang pintu tengah panggul (midpel$is!" dan bidang pintu bawah panggul ( pelvic outlet " arpetura pel$is inferior!.% Panggul dikatakan sempit ( pelvic pelvic contracture! contracture! apabila ukurannya 1-% &m kurang dari ukuran yang normal. 'esempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul!" midpel$is (ruang tengah panggul!" outlet (pintu bawah panggul!" atau kombinasi dari inlet" midpel$is" atau outlet.1 Panggul sempit dikatakan sebagai salah satu indikasi persalinan seksio sesarea yang ke#adiannya terus meningkat dalam tiga dekade terakhir. Pel$imetri dapat dapat dilaku dilakukan kan se&ara se&ara manual manual dengan dengan pemeri pemeriksaa ksaan n dalam dalam ataupu ataupun n dengan dengan pemeriksaan radiologis. Pel$imetri dengan pemeriksaan dalam mempunyai arti penting untuk menilai se&ara s e&ara agak kasar kas ar pintu atas panggul serta panggul tengah" dan untuk memberi gambaran yang #elas mengenai pintu bawah panggul. engan pel$imetri radiologis diperoleh gambaran yang #elas tentang bentuk panggul dan ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul. )kan tetapi pemeriksaan ini dalam masa masa keha kehami milan lan bere beresik siko" o" khus khusus usny nyaa bagi bagi #ani #anin n walau walaupu pun n hal hal ini ini masih masih kontro$ersi.* Sementara itu pel$imetri luar dapat #uga dilakukan" namun &ara ini mulai ditinggalkan karena tidak banyak artinya" ke&uali untuk pengukuran pintu bawah panggul dan dalam beberapa hal yang yang khusus misalnya panggul miring. *
1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi
Panggul dikatakan sempit ( Pelvic Contracture! apabila ukurannya 1-% &m kurang dari ukuran yang normal. 'esempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul!" midpel$is (ruang tengah panggul!" outlet (pintu bawah panggul!" atau kombinasi dari inlet" midpel$is" atau outlet. kuran pel$is normal (untuk #anin rata-rata! termasuk &on#ugata diagonalis , 1%" &m" &on#ugata obstetrik (anteroposterior dari inlet! ,1 &m" dan tran$ersal dari midpel$is , /" &m.1"%"4 alam banyak kasus ukuran dan bentuk panggul yang abnormal dideteksi pada primigra$ida dengan mengukur tinggi badan (wanita dengan tinggi kurang dari 1 &m mungkin mempunyai panggul ke&il! dan dengan melakukan pemeriksaan panggul pada kehamilan minggu ke *0-*" terutama #ika diameter biparietal kepala #anin belum masuk dalam panggul ibu.*"
2.2. Anatomi
Pel$is (panggul! tersusun atas empat tulang: sakrum" &o&&ygis dan dua os &o2ae. ua os &o2ae atau dua tulang inominata ini terbentuk oleh fusi ilium" iskium" dan pubis. 3ulang-tulang inominata bersendi dengan sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan tulang inominata sebelahnya di simfisis pubis.%"0
ambar %.1. )natomi tulang-tulang panggul
%
5s sa&rum dibentuk oleh persatuan lima $ertebra sa&ralis. 6entuknya seperti segitiga dengan pun&aknya menghadap kebawah dan terletak sedemikian rupa seperti suatu ba#i diantara 5s &o2ae kanan dan kiri" dengan tulang-tulang tersebut os sa&rum bersendi. 4 pasang foramen terbentuk pada perlekatan $ertebra dan ke empat foramen ini berhubungan dengan kanalis sa&ralis. Promontorium adalah titik pusat tepi atas $ertebra sa&ralis pertama dengan dasar (basis! $ertebra lumbalis ke-" dan menon#ol di atas &ekungan sa&rum. "0 5s &o&&y2 merupakan empat $ertebra yang bersatu yang membentuk bangunan segitiga dengan dasar (basis! di bagian atas dan bersendi dengan sa&rum."0 Panggul memiliki empat bidang ima#iner: %"0 a. 6idang pintu atas panggul ( pelvic inlet " apertura pel$is superior!. b. 6idang panggul tengah (midpelvic" dimensi panggul terke&il!. &. 6idang pintu bawah panggul ( pelvic outlet " apertura pel$is inferior!. d. 6idang dengan dimensi panggul terbesar (tidak memiliki arti klinis!.
Pintu Atas Panggul2,,!
6entuk pintu atas panggul wanita" dibandingkan dengan pria" &enderung lebih bulat daripada lon#ong. 3erdapat empat diameter pintu atas panggul yang biasa digunakan: diameter anteroposterior" diameter trans$ersal" dan dua diameter oblik.
.
ambar %.*.6idang pintu atas panggul
*
ambar %.4.Pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior" diameter trans$ersa" dan diameter oblik.
iameter antero-posterior yang penting dalam obstetrik adalah #arak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis" disebut sebagai kon#ugata obtetris. 7ormalnya" kon#ugata obstetris berukuran 1 &m atau lebih" tetapi diameter ini dapat sangat pendek pada panggul abnormal. 'on#ugata obsteris dibedakan dengan diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai kon#ugata $era. 'on#ugata $era tidak menggambarkan #arak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis. 'on#ugata obstetris tidak dapat diukur se&ara langsung dengan pemeriksaan #ari. ntuk tu#uan klinis" kon#ugata obstetris diperkirakan se&ara tidak langsung dengan mengukur #arak tepi bawah simfisis ke promontorium sakrum" yaitu kon#ugata diagonalis" dan hasilnya dikurangi 1"-% &m.
4
ambar %.. ambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul. Bi"ang Panggul Tenga#
Panggul tengah diukur setinggi spina is&hiadika atau bidang dimensi panggul terke&il. 8emiliki makna khusus setelah engagement kepala #anin pada partus ma&et. iameter interspinosus" berukuran 1 &m atau sedikit lebih besar" biasanya merupakan diameter pel$is terke&il. iameter antero-posterior setinggi spina iskiadika normal berukuran paling ke&il 11"&m.%"0
ambar %.0.Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameter antero posterior dan trans$ersal
pintu atas panggul serta diameter trans$ersal
(interspinosus! panggul tengah.
Pintu Ba$a# Panggul
Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga. )rea-area ini memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua tuberositas iskium. )peks dari segitiga posteriornya berada di u#ung sakrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sakrois&hiadika dan tuberositas iskium. Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkus pubis. 3iga diameter pintu bawah panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior" trans$ersal" dan sagital posterior.%"0
ambar %..Pintu bawah panggul.
alam obstetri dikenal empat #enis panggul dengan &iri-&iri pentingnya" yaitu: 1"%""0 •
Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar" atau dengan diameter trans$ersa yang lebih pan#ang sedikit dari pada diameter antero-posterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang &ukup luas. 9enis ini ditemukan pada 4 wanita.
•
Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih pan#ang dari pada diameter trans$esa" dan dengan ar&us pubis menyempit sedikit. 9enis ini ditemukan pada * wanita.
•
Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan" dengan spina is&hiadika menon#ol kedalam dan dengan arkus pubis menyempit. 9enis ini ditemukan pada 1 wanita.
•
Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang #elas lebih pendek dari pada diameter trans$esa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. 9enis ini ditemukan pada wanita.
0
ambar %.0.;mpat tipe panggul dengan klasifikasi
2.%. Pem&agian Panggul Sem'it 1,2,(
1. 'esempitan pintu atas panggul (pel$i& inlet! 'esempitan pintu atas panggul (inlet &ontra&ture! #ika di#umpai diameter anteroposterior =1 &m atau diameter trans$ersal =1% &m (atau keduanya!. al ini diketahui se&ara klinis dengan kepala #anin yang floating dengan presentasi $erteks pada #anin yang &ukup bulan" dan tidak dapat dilakukannya perasat 8uller-illis (se&ara manual mendorong kepala ke dalam pel$is dengan tekanan lembut pada fundus!" bagian terbawah tidak dapat membuka se$iks pada waktu persalinan" di#umpainya presentasi abnormal (&ontohnya bokong" letak lintang!" prolapsus
funikuli"
partus
lama"
distosia
uterin"
moulage
kepala
bayi"
pembentukan &aput suksadaneum. Seksio sesarea dilakukan bila memang di#umpai kesempitan nyata pintu atas panggul. a. Pembagian tingkat panggul sempit : 1 3ingkat >
:
3ingkat >>
:
A
3ingkat >>>
:
3ingkat >?
:
nlet dianggap sempit bila > meman#ang" persisten o&&iput posterior" distosis uterin" moulage yang hebat dari kepala bayi. 'esempitan 8idpel$is yang terlantar dapat menyebabkan ruptur uteri" fistula karena nekrosis akibat tekanan yang lama. Seksio sesarea adalah pilihan utama" karena persalinan dengan bantuan alat dapat menyebabkan perlukaan pada bayi atau ibu ter#adi bila : a. iameter intraspinarum /" &m" atau b.'alau diameter trans$ersa ditambahkan dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 1*" &m. 'esempitan midpel$is hanya dapat dipastikan dengan rontgen pel$imetri. engan pel$imetri klinik" hanya dapat dipikirkan kemungkinan kesempitan midpel$is" kalau: - spina menon#ol" partus akan tertahan" disebut midpel$i& arrest - dinding samping panggul kon$ergen - ar&us pubis sempit 'esempitan midpel$is dapat memberikan kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul. )danya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontra indikasi untuk melakukan forseps karena daun forseps akan menambah sempitnya ruangan panggul.
*. 'esempitan 5utlet1"0 al ini sangat #arang di#umpai" ditemukan apabila diameter intertuberous tidak C &m atau bila #umlah diameter trans$ersa dan diameter sagittalis posterior kurang dari 1 &m. 'esempitan outlet" meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya #anin" namun dapat menyebabkan perineum ruptur yang hebat" karena arkus pubis sempit sehingga kepala #anin terpaksa melalui daerah posterior panggul.
2.(. Diagnosis
'ita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit" bila ada seorang primigra$ida pada akhir kehamilan apabila kepala anak belum memasuki pintu atas panggul dan di#umpainya malpresentasi #anin. 1 >bu dengan tinggi badan yang kurang dari 1 &m" patut kita &urigai adanya kesempitan panggul. *"4" Pada palpasi" apabila kepala #anin didorong dan tidak masuk ke pintu atas panggul" atau masih goyang di atas simfisis pubis (tanda 5sborn!. 1"0
Pel)imet*i Klinis
1. Pemeriksaan panggul luar
/
e. Konjugata eksterna (6oudeloDue! E 1 &m" #arak antara bagian atas simfisis ke profesus spinosus lumbal . f. Distansia tubernum (E 1" &m!" #arak antara tuber is&hii kanan dan kiri.
ambar %.A.distansia spinarum (kiri! dan distansia kristarum (kanan!
%.. distansia oblikus eksterna (kiri! dan distansia inter-trokhanterika (kanan!
1
ambar %./. 'on#ugata eksterna (6oudeloDue! dan distansia tuberum %. Pemeriksaan dalam (?3! : yang di e$aluasi antara lain" promontorium" linea inominata" spina is&hiadi&a" dinding samping" kur$atura sa&rum" u#ung sa&rum" dan ar&us pubis. inilai )pakah promontorium teraba" lalu diukur < dan
ambar %.1.
ambar %.11.
11
ari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran ndikasi pemeriksaan Fontgen pada kehamilan bila ada ke&urigaan disproporsi fetopel$ik atau ke&urigaan panggul sempit" riwayat operasi seksio sesaria atau riwayat for&ep serta riwayat kematian #anin dalam persalinan. G-ray pel$imetri #uga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran kon#ugata diagonal = 11" &m atau diameter inter tuberous = &m serta bila kepala #anin tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi letak #anin seperti pada presentasi bokong" wa#ah atau letak lintang.
. Penatalasanaan1
Saat ini ada % &ara yang merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopel$ik" yakni se&tio sesaria dan partus per&obaan.
a. Se&tio Sesaria Se&tio sesaria dapat dilakukan se&ara elektif atau primer" yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan" dan se&ara sekunder yakni setelah persalinan
berlangsung
selama
beberapa
waktu.
Se&tio
sesaria
elektif
diren&anakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan &ukup bulan karena kesempitan panggul yang &ukup berat" atau karena terdapat disproporsi sefalopel$ik yang nyata. Selain itu se&tio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi" seperti primigra$ida tua" kelainan letak #anin yang tak dapat diperbaiki" kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama" penyakit #antung" dan lain-lain. Se&tio sesaria sekunder dilakukan karena persalinan per&obaan dianggap gagal" atau karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin" sedang syarat-syarat untuk persalinan per$aginam tidak atau belum dipenuhi.
1%
b. Persalinan Per&obaan Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubunga antara kepala #anin dan panggul" dan setelah di&apai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per$aginam dengan selamat" dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan per&obaan. engan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi" termasuk moulage kepala #anin" kedua fa&tor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu. Pemilihan kasus kasus untuk persalinan per&obaan harus dilakukan dengan &ermat. iatas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk dilakukan se&tio sesaria elektif" keadaan-keadaan ini dengan sendirinya men#adi kontra indikasi untuk persalinan per&obaan. Selain itu beberapa hal perlu pula mendapat perhatian diantaranya #anin harus berada dalam presentasi kepala dan lamanya kehamilan tidak lebih dari 4% minggu.
2.!. -eanisme Pe*salinan 'a"a Panggul Sem'it 1
6ila panggul sempit dalam ukuran antero-posterior dan " kepala tidak dapat memasuki pintu atas panggul" maka pembukaan berlangsung lama dan besar kemungkinan ketuban pe&ah sebelum waktunya. Setelah ketuban pe&ah" maka kepala tidak dapat menekan ser$iks ke&uali kalau his kuat sekali sehingga ter#adi moulage yang hebat pada kepala. 9alannya pembukaan dapat menentukan prognosis. 6ila pembukaan lan&ar prognosis baik" bila lambat maka besar kemungkinan #anin tidak dapat melewati panggul. 'ala >> men#adi lama kerena diperlukannya waktu untuk turunnya kepala dan untuk moulage.
1*
2.. Kom'liasi1
'omplikasi dapat ter#adi pada ibu dan #anin. Pada ibu" komplikasi yang dapat ter#adi antara lain: 1. Persalinan akan berlangsung lama %. Sering di#umpai ketuban pe&ah din. *. 'arena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pe&ah" sering ter#adi tali 4. . 0. A. . /.
pusat menumbung 8oulage kepala berlangsung lama Sering ter#adi inersia uteri Fuptur uteri Simfisiolisis >nfeksi intrapartum 'arena partus lama" ter#adi penekanan pada #alan lahir sehingga ter#adilah #aringan nekrotik dan men#adi fistula
'omplikasi yang ter#adi pada #anin antara lain: 1. 'ematian #anin intrapartum %. Prolapsus funikuli *. Perdarahan intrakranial 4. 'aput suksadaneum dan sefalohematoma yang besar . Fobekan pada tentorium serebri karena moulage yang hebat dan lama 0. Hraktur pada tulang kepala oleh karena tekanan yang hebat dari his
2./ P*ognosis(
Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor diantaranya : 1. 6entuk panggul %. era#at kesempitan panggul *. 'emungkinan pergerakan dalam sendi-sendi pangul 4. 6esarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala . Presentasi dan posisi kepala 0. is 8enurut pengalaman" tidak ada anak yang &ukup bulan yang dapat lahir per $aginam dengan selamat #ika
persalinan per$aginam dapat diharapkan berlangsung dengan selamat. engan kata lain: 9ika
: kesempitan berat" prognosis ad malam
9ika
: kesempitan ringan" dubia ad bonam
)H3)F PS3)') 1. Sofian" ). Fustam" 8.: Panggul sempit. Dalam: Sinopsis Obstetri" 6)6 44" 9ilid 1" ;disi *. ;<" 9akarta" %1%K %1/-* %.
Malpresentation,
Malposition,
cep&alopelvic
disproportion and obstetric procedures. alam: 5bstetri&s >llustrated. 0th %dition.
10
