REFERAT PARKINSON’S PARKINSON’S DISEASE
PEMBIMBING : dr. Ananda Setiabudi, Sp.S
DISUSUN OLEH : Frani!a Step"anie #ibi$n$ NIM : %&%.'%.'%(
)EPANITERAAN )LINI) ILMU PEN*A)IT DALAM RUMAH SA)IT UMUM DAERAH BUDHI ASIH FA)ULTAS )EDO)TERAN UNI+ERSITAS TRISA)TI AGUSTUS %'-
1
)ATA PENGANTAR PENG ANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan YME, atas segala nikmat, rahmat, rahmat, dan karuni karunia-Ny a-Nya, a, sehing sehingga ga penuli penuliss dapat dapat menyeles menyelesaika aikan n referat referat yang yang berjud berjudul ul “ Parkinson’s Parkinson’s disease” disease” dengan baik dan tepat waktu !eferat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas "epaniteraan #lmu $enyakit Saraf %akultas "ed&kteran 'ni(ersitas Trisakti di !umah Sakit 'mum )aerah *udhi +sih peri&de +gustus ./ sampai . September ./ )i samping itu, lap&ran kasus ini ditujukan untuk menambah pengetahuan bagi kita semua tentang Parkinson’ tentang Parkinson’ss disease. disease. Melalui Melalui kesempatan kesempatan ini, penulis penulis mengu0apkan mengu0apkan terima kasih yang sebesar 1 besarnya besarnya kepada dr +nanda Setiabudi, SpS selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, serta kepa kepada da d&kt d&kter1 er1d& d&kt kter er pemb pembim imbi bing ng lain lain yang yang telah telah memb membim imbi bing ng penu penuli liss selam selamaa di "epaniteraan "linik #lmu $enyakit Saraf !umah Sakit 'mum )aerah *udhi +sih $enulis juga mengu0apkan terimakasih kepada rekan1rekan angg&ta "epaniteraan "linik #lmu $enyakit Saraf !umah Sakit 'mum )aerah *udhi +sih serta berbagai pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penulis $enulis menyadari bahwa lap&ran kasus ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari kesalahan 2leh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun saran yang membangun +khir kata penulis u0apkan terimakasih yang sebesar1besarnya, sem&ga tugas ini dapat memberikan tambahan inf&rmasi bagi kita semua
3akarta, +gustus ./ $enulis
Stephanie 4ibis&n&
2
DAFTAR ISI
"ata pengantar
.
)aftar isi
5
*+* #
$endahuluan
6
*+* ##
$enyakit $arkins&n
/
*+* ###
"esimpulan
.7
)aftar $ustaka
5
3
BAB I PENDAHULUAN
$enyakit $arkins&n adalah penyakit neur°eneratif yang bersifat kr&nis pr&gresif, merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia +l8heimer $enyakit ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga $ertama kali ditemukan &leh se&rang d&kter inggris yang bernama 3ames $arkins&n pada tahun 99: $enyakit ini merupakan suatu k&ndisi ketika sese&rang mengalami ganguan pergerakan !ata- rata penduduk +merika yang terkena penyakit ini sebanyak juta &rang sedangkan ntuk rata- rata penduduk dunia yang terkena penyakit ini adalah sebanyak / juta &rang $enyakit $arkins&n dapat terjadi pada pria dan wanita dari semua ras, jenis pekerjaan, dan tidak terbatas pada daerah tempat tinggal !ata- rata $enyakit $arkins&n menyerang penduduk usia ; tahun tetapi kadang- kdang daat terjadi pada penduduk usia . tahun dan bahkan pada penduduk yang lebih muada +ngka kejadian penyakit ini meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan berdasarkan penelitian yang dilakukan terhadap sekumpulan penduduk maka dapat diperkirakan dalam beberapa dekade ke depan, jumlah penyakit ini akan meningkat )i #nd&nesia sendiri, dengan jumlah penduduk . juta &rang, diperkirakan ada sekitar .-6 penderita !ata-rata usia penderita di atas / tahun dengan rentang usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan 3awa- 9 hingga 9/ tahun Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan <5=.> dengan alasan yang belum diketahui Se0ara klinis, $enyakit parkins&n dapat ditandai dengan resting tremor , rigiditas, bradikinesia, dan gait impairment Tanda- tanda ini dikenal sebagai cardinal features dari penyakit parkins&n
+dapun gejala tambahan seperti freezing , ketidakstabilan p&stural,
kesulitan berbi0ara, gangguan sistem
&t&n&m, gangguan pada sistem sens&ris, gangguan
m&&d, gangguan tidur, gangguan fungsi k&gnitif, dan dementia dapat timbul pada penyakit ini Se0ara pat&l&gis, pada $arkins&n dijumpai degenerasi dari d&paminergi0 neur&n pada substansia nigra pars k&mpakta dan lewy b&dy 4
BAB II TINAUAN PUSTA)A
.'.De/inii
$enyakit parkins&n merupakan penyakit neur°eneratif pr&gresif yang berkaitan erat dengan usia Se0ara pat&l&gis penyakit parkins&n ditandai &leh degenerasi neur&n-neur&n berpigmen neur&melamin, terutama di pars k&mpakta substansia nigra yang disertai inklusi sit&plasmik e&sin&filik , atau disebut juga parkins&nisme idi&patik atau primer. Sedangkan $arkin&nisme adalah suatu sindr&m yang ditandai &leh trem&r waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks p&stural akibat penurunan kadar d&pamine dengan berbagai ma0am sebab Sindr&m ini sering disebut sebagai Sindr&m $arkins&n
.
Semua pasien dengan diagn&sa penyakit parkins&n mengalami parkins&nisme
tetapi tidak semua pasien dengan parkins&nisme memiliki penyakit parkins&n
5
. )0ai/i1ai 2 3
Se0ara umum parkins&n dibagi menjadi 5 yaitu =
$arkins&n primer = paling sering dijumpai, penyebab tidak diketahui
. $arkins&n Sekunder = p&st infeksi < ensepalitis, sifilis mening&(askular, tuberkul&sis >, p&st trauma < sering pada petinju >, drug indu0e< sering &bat-&batan psik&sis misalnya = @hl&rpr&ma8in, $etidin, %en&tia8in, !eserfin, Tetrabena8in >, T&ksik < misalnya @2, mangan, karb&n disulfida > 5 Sindr&m $araparkins&n < $arkins&nAs $lus > = Sindr&m Shy-)rager, $enyakit 4ils&n, $arkins&nismus $enyakit
ju(enilis,
Bidr&sefalus
@reut8feldt-3ak&b,
sindr&m
n&rm&tensif,
)egenerasi striat&nigral,
Steele-!i0hards&n-2ls8ewski,
penyakit
Baller(&rden-Spat8, k&mpleks demensia $arkins&nisme Cuam
5
.&.Eti$0$4i
5
$arkins&n disebabkan &leh rusaknya sel-sel &tak, tepatnya di substansi nigra Suatu
kel&mp&k sel
yang
mengatur gerakan-gerakan
yang
tidak
dikehendaki
+kibatnya, penderita tidak bisa mengaturDmenahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya Mekanis-me bagaimana kerusakan itu belum jelas benar *eberapa hal yang diduga bisa menyebabkan parkins&n adalah sebagai berikut /= 'sia #nsiden meningkat dari per penduduk pada usia / sampai . dari penduduk pada usia 9 tahun Bal ini berkaitan dengan reaksi mikr&gilial yang mempengaruhi kerusakan neur&nal, terutama pada substansia nigra, pada penyakit parkins&n .Ce&grafi )i ?ibya 5 dari &rang, di *uin&s aires ;/: per &rang %akt&r resik& yang mempengaruhi perbedaan angka se0ara ge&grafis ini termasuk adanya perbedaaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan paparan terhadap fakt&r lingkungan 5Cenetik $enelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkins&n Yaitu mutasi pada gen
-sinuklein pada lengan panjang kr&m&s&m 6 <$+!">
α
pada pasien dengan $arkins&nism aut&s&mal d&minan $ada pasien dengan aut&s&mal resesif parkins&n, ditemukan delesi dan mutasi p&int pada gen parkin <$+!".> di kr&m&s&m ; 6 Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mit&k&ndria 6 %akt&r ?ingkungan aen&bi&tik *erhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menmbulkan kerusakan mit&k&ndria
6
b$ekerjaan ?ebih banyak pada &rang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama 0#nfeksi $aparan (irus influen8a intrauter& diduga turut menjadi fakt&r predesp&sisi penyakit parkins&n melalui kerusakan substansia nigra $enelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra &leh infeksi Nocardia astroides. d)iet "&nsumsi lemak dan kal&ri tinggi meningkatkan stress &ksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neur&nal pada penyakit parkins&n Sebaliknya,k&pi merupakan neur&pr&tektif eTrauma kepala @edera krani& serebral bisa menyebabkan penyakit parkins&n, meski peranannya masih belum jelas benar fStress dan depresi *eberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala m&t&rik )epresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkins&n karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turn&(er katek&lamin yang mema0u stress &ksidatif .2 Pat$/ii$0$4i 5
$at&fisi&l&gi parkins&n juga dapat digambarkan berupa meningkatnya jalur Indirect pada basal ganglia )iketahui bahwa ada . jalur pada basal ganglia yaitu direct pathway dan indirect pathways. )&pamine bekerja untuk mengakti(asi direct pathway dan menghambat indirect pathway, sedangkan pada parkins&n tidak terjadi mekanisme tersebut "elainan utama pada penyakit $arkins&n yang idi&patik maupun pada p&stensefalitik adalah hilangnya sel-sel berpigmen di substansia nigra dan nukleus berpigmen lainnya )engan berkurang atau hilangnya sel-sel neur&n 7
d&paminergik di substansia nigra, akan mengakibatkan hilangnya neur&n d&paminergik nigr&-striatum )alam keadaan n&rmal, neur&n ini mempr&duksi )&pamin )&pamin merupakan neur&transmitter yang berperan dalam transmisi sinyal untuk k&ntr&l dan k&&rdinasi gerakan m&t&rik halus "erusakan sel-sel neur&n substansia nigra menyebabkan berkurangnya pr&duksi d&pamin sehingga akan mengganggu fungsi m&t&rik $enyebab kerusakan belum jelas diketahui )iduga terdapat 6 mekanisme kematian sel yang menimbulkan degenerasi neur&n yaitu stress &ksidatif, t&ksin dari lingkungan, predisp&sisi genetik dan per0epatan penuaan $ada stress &ksidatif diduga menyebabkan kematian sel neur&n se0ara langsung T&ksin lingkungan seperti Sianida, @2, pestisida, &bat neur&leptik menyebabkan gangguan metab&lisme sel neur&n d&paminergik se0ara selektif sehingga pada akhirnya menimbulkan degenerasi sel Terdapat beberapa gen yang diduga berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengk&de pr&tein “parkin” pada kr&m&s&m ; Mutasi pada gen tersebut menyebabkan $arkins&nism se0ara aut&s&mal resesif 2nset terjadi sebelum usia 6 tahun dan pr&gresi(itas berjalan lambat Selain itu terdapat juga gen untuk pr&tein alphasynu0lein pada kr&m&s&m 6 yang diduga berhubungan dengan terjadinya penyakit $arkins&n $ada penyakit $arkins&n, terjadi per0epatan degenerasi neur&n d&paminergik &leh sebab yang belum diketahui sehingga menimbulkan gejala klinik *erbagai keadaan tersebut menimbulkan destruksi sel-sel neur&n melanin penghasil d&pamin pada pars k&mpakta substansia nigra sehingga se0ara makr&sk&pis terhadi depigmentasi Se0ara mikr&sk&pis, terjadi pengurangan jumlah sel neur&n melanin, dimana sel-sel yang tersisa mengandung badan-badan inklusi e&sin&filik di sit&plasma yang dikelilingi &leh hal& sehingga disebut sebagai ?ewy b&dies
8
Cambar ?ewy *&dy di sit&plasma dari sel neur&n substansia nigra Cejala-gejala m&t&rik yang terjadi pada penyakit $arkins&n disebabkan &leh gangguan dalam sirkuit m&t&rik ganglia basalis 1 talam&k&rtikal
Cambar 3aras ganglia basalis 1 talam&k&rtikal n&rmal
9
Sinyal-sinyal dari k&rteks 0erebri akan dipr&ses melalui ganglia basalis-talam&k&rtikal dan kembali ke area yang sama melalui mekanisme feedba0k +da dua jalur di jaras tersebut, yaitu jalur direk dan jalur indirek $ada jalur direk, striatum se0ara langsung menghambat gl&bus palidus pars interna dan substansia nigra pars reti0ulata $ada jalur indirek, inhibisi &leh striatum ke gl&nbus palidus pars interna dan substansia nigra pars reti0ulata terjadi melalui hambatan ke gl&bus palidus pars eFterna dan nu0leus subtalamus 3aras nigr&-striatal ini berperan penting dalam mengatur fungsi gerakan halus 'ntuk fungsi yang n&rmal, perlu ada keseimbangan antara k&mp&nen d&paminergik yang menghambat dengan sistem k&linergik yang mengeksitasi )&pamin disekresikan dari neur&n-neur&n nigr&striatal untuk mengakti(asi jalur direk dan menghambat jalur indirek Cejala $arkins&n timbul bila terdapat dispr&p&rsi fungsi&nal antata kedua k&mp&nen dimana hasil akhirnya terjadi penurunan d&pamin di striatum sehingga terjadi peningkatan efek inhibisi ke gl&bus palidus se0ara direk maupun indirek $eningkatan efek inhibisi di jalur talam&k&rtikal tersebut menyebabkan penekanan pada gerakan sehingga gerakan menjadi lamban, sulit, gerakan as&siatif berkurang, gerakan sp&ntan berkurang
10
Cambar 3aras ganglia basalis 1 talam&k&rtikal pada penyakit $arkins&n 2.5. Mani/etai
)0ini
11
!igiditas Mungkin hanya terbatas pada satu kel&mp&k &t&t dan terutama unilateral atau dapat
menyebar
dan
bilateral
$arkins&nisme
menurunkan
kekuatan
dan
menurunkanke0epatan &t&t, dan merupakan fakt&r utama dalam terjadinya def&rmitas akibat sindr&m ini Cejala pasif yang melibatkan ekstrimitas atau trunkus mengalami resistensi “traffylike” yang relatif stabil melalui kisaran gerakan $arkins&nisme telah dibandingkan dengan pipa saluran yang ditekuk sehingga kadang disebut rigiditas pipa saluran “@at0hes “ sering timbul selama gerakan pasif, menyebabkan karakter r&da pedati atau “ rachetlike” pada rigiditas yang disebut rigiditas roda pedati 2t&t fleks&r maupun ekstens&r berk&ntraksi kuat, mengindikasikan adanya gangguan k&ntr&l pada kel&mp&k &t&t yang bersebrangan 3ika rigiditas melibatkan trunkus, rigiditas itu bertanggungjawab terhadap gaya berjalan dan masalah p&sisi tubuh akibat $arkins&n $asien membungkuk ketika mereka berdiri sehingga dagu maju jauh ke depan daripada ibu jarinya Mereka berjalan sambil menyeret kakinya terburu-buru, langkah yang semakin 0epat bila tersandung ke depan dan men0&ba untuk 0epat mengembalikan kaki mereka pada keadaan semula < festinating gait >:,9,7
. Trem&r +kibat parkins&nisme timbul pada saat istirahat dan disebut tremor istirahat "etika &t&t menegang untuk melakukan tindakan yang bertujuan, biasanya trem&r akan berhenti Trem&r yang melibatkan tangan dijelaskan sebagai pill rolling dan mengakibatkan gerakan ritmis ibu jari pertama dan kedua Trem&r adalah akibat dari k&ntraksi bergantian yang regular <6 hingga ; siklus per detik> pada &t&t yang berlawanan Trem&r sepertinya akan memburuk jika pasien lelah, di bawah tekanan em&si, atau terf&kus pada trem&r )asar trem&r tidak jelas )egenerasi ganglia basalis menyebabkan hilangnya pengaruh inhibit&r dan menigkatkan timbal balik berbagai sirkuit yang berakibat dalam &silasi Tidak semua pasien memiliki trem&r yang jelas *ila pasien se0ara tidak sengaja mengalami kejadian serebr&(askular <@G+, str&ke> dan timbul hemiplegia, trem&r akan hilang pada bagian yang paralisis 12
"edua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesiaDbradikinesia mun0ul Cerakan penderita menjadi serba lambat )alam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisanDtanda tangan yang semakin menge0il, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret "esadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan karena penyakit itu 4ajah menjadi tanpa ekspresi "edipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi ke0il, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur: 5 Cerakan (&lunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak as&siatif misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu &byek, bila berbi0ara gerak lidah dan bibir menjadi lambat *radikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan sp&ntan yang berkurang, misalnya wajah seperti t&peng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah sering keluar dari mulut :,9,7 6Tulisan tangan se0ara gradual menjadi ke0il dan rapat, pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini, berjalan dengan langkah ke0il menggeser dan makin menjadi 0epat , stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengk&k ke depan, punggung melengkung bila berjalan : /Sering pula terjadi bi0ara m&n&t&n karena bradikinesia dan rigiditas &t&t pernapasan, pita suara, &t&t laring, sehingga bila berbi0ara atau mengu0apkan kata-kata yang m&n&t&n dengan (&lume suara halus < suara bisikan > yang lambat : ;)emensia, adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit k&gnitif Cangguan *eha(i&ral, lambat-laun menjadi dependen < tergantung kepada &rang lain >, mudah takut, sikap kurang tegas, depresi @ara berpikir dan resp&n terhadap pertanyaan lambat biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang 0ukup, dan gejala lain yaitu kedua mata berkedip-kedip pada pengetukan diatas pangkal hidungnya :,9,7
Ada pula gejala non motorik yaitu :
)isfungsi &t&n&m 13
a"eringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama ink&ntinensia, dan adanya hip&tensi &rt&statik b"ulit berminyak dan infeksi kulit seb&rrhei0 0$engeluaran urin yang banyak dCangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku, &rgasme . Cangguan afek penderita sering mengalami depresi 5Canguan k&gnitif, lamban menanggapi rangsangan 6Cangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur / Cangguan sensasi, a kepekaan k&ntras (isual lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna bpenderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan &leh hyp&tensi&n &rth&stati0, suatu kegagalan sistemsaraf &t&n&m untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan p&sisi badan 0berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra pen0iuman < microsmia atau anosmia. Gambaran tambaan parkin!oni!me adala Cangguan &kul&m&t&rius = $andangan yang kabur bila melihat suatu titik akibat
ketidakmampuan untuk mempertahankan k&ntraksi &t&t &kular Cejala ini seringkali tidak dapat dibedakan dari gejala awal gangguan gerak neur°eneratif yang jarang terjadi dan se0ara terpisah disebut palsi supranuklear pr&gressi(e <$S$> ."risis &kuligirik = spasme &t&t mata untuk berk&njugasi dengan mata yang terfiksasi biasanya pada pandangan ke atas, selama beberapa menit hingga beberapa jamH berkaitan dengan parkins&nisme
yang berasal dari eks&gen, seperti penggunaan &bat atau
pas0aensefalitis 5"elelahan dan nyeri &t&t yang akibat rigiditas 6Bip&tensip&stural akibat efek samping peng&batan /Cangguan fungsi pernapasan yang berkaitan dengan hip&(entilasi, aspirasi makanan atau sali(a, dan berkurangnya bersihan jalan napas
TABEL TEMUAN NEUROLOGIS UTAMA PADA PD Te6uan Neur$0$4i )eteran4an Trem&r istirahatI Cerakan memilin pada jari tangan yang khasH
trem&r berkurang dengan gerakan (&luntar selama *radikinesiaI
tidur $erlahan-lahan
dalam
memulai
dan
mempertahankan gerakan 14
!igiditas r&da pedatiI
Cerakan dihalangi dengan “menangkap” H resistensi
"elainan p&sisi tubuh
relatif k&nstan sepanjang rentang gerakan Membungkuk, berjalan dengan kaki diseret, 0ara
dan 0ara berjalanI
berjalan
Mikr&grafia
bersamaan Tulisan tangan yang perlahanH
4ajah seperti t&peng
yang
0apat,
trem&r
berbalik
badan
se0ara
dan
se0ara
terlihat
ketika
ke0il-ke0il
dapat
jelas
menggambar lingkaran yang k&nsentrik Mata yang mel&t&t, tidak berkedip, ekspresi dingin, berkedip . atau 5 kaliDmenit
Suara
kaliD menit> datar *i0ara tanpa ekspresi
!efleks Biperaktif Sensiti(itas yang berlebihan terhadap ketukan jari glabelar
di atas glabela menyebabkan pasien berkedip setiap kali ketukan
15
16
Bingga saat ini, terdapat beberapa skala penilaian untuk menilai dan menge(aluasi adanya disfungsi m&t&rik pada pasien penyakit $arkins&n Namun sebagian besar dari skala penilaian tersebut, tidak memiliki hasil yang (alid dan tidak sepenuhnya dapat diper0aya Skala menurut !oehn dan "ahr merupakan skala penilaian yang paling sering digunakan untuk menggambarkan pr&gresifitas penyakit
Tabe0 S1a0a H$e"n dan *a"r '%
'ntuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya penyakit dalam hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan B&ehn and Yahr <7;:> yaitu= Stadium = Cejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan ke0a0atan, biasanya terdapat trem&r pada satu angg&ta gerak, gejala yang timbul dapat dikenali &rang terdekat . Stadium .= Terdapat gejala bilateral, terdapat ke0a0atan minimal, sikapD0ara berjalan terganggu 5 Stadium 5= Cerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalanDberdiri, disfungsi umum sedang 6 Stadium 6= Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, trem&r dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnya / Stadium /= Stadium kakhetik <0a0ha0ti0 stage>, ke0a0atan t&tal, tidak mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu ,.
,5 Dia4n$i'& $enegakkan diagn&sis penyakit $arkins&n dapat berdasarkan kriteria= '. Se!ara 10ini 17
-
)idapatkan . dari 5 tanda kardinal gangguan m&t&rik = trem&r, rigiditas,
bradikinesia, atau - 5 dari 6 tanda m&t&rik = trem&r, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan p&stural . Berdaar1an U) Par1in$n7 Dieae S$!iet8 Brain Ban1 9U)PDSBB ;0ini!a0 Dia4n$ti! ;riteria dan NINDS !riteria'&
.
?ab&rat&rium $emeriksaan lab&rat&rium hanya bersifat dukungan pada hasil klinis, karena tidak memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi untuk penyakit $arkins&n $engukuran kadar NT d&pamine atau metab&litnya dalam air ken0ing, darah maupun 0airan &tak akan menurun pada penyakit $arkins&n dibandingkan k&ntr&l ?ebih lanjut, dalam keadaan tidak ada penanda bi&l&gis yang spesifik penyakit, maka diagn&sis definiti(e terhadap penyakit $arkins&n hanya ditegakkan dengan &t&psi )ua penelitian pat&l&gis terpisah berkesimpulan bahwa hanya :;J dari penderita memenuhi kriteria pat&l&gis aktual, sedangkan yang .6J mempunyai penyebab lain untuk parkins&nisme ters ebut <6> . EEC 5 @T S0an kepala 18
6 Neur&imaging= a Magnetik !es&nan0e #maging *aru-baru ini dalam sebuah artikel tentang M!#, didapati bahwa hanya pasien yang dianggap mempunyai atr&pi multi sistem memperlihatkan signal di striatum 6,/ b $&sitr&n Emissi&n T&m&graphy <$ET> #ni merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah memberi k&ntribusi yang signifikan untuk melihat kedalam sistem d&pamine nigr&striatal dan peranannya dalam pat&fisi&l&gi penyakit $arkins&n $enurunan karakteristik pada pengambilan flu&r&d&pa, khususnya di putamen, dapat diperlihatkan hampir pada semua penderita penyakit $arkins&n, bahkan pada tahap dini $ada saat awitan gejala, penderita
penyakit
$arkins&n
telah
memperlihatkan
penurunan
5J
pada
pengambilan flu&r&d&pa putamen Tetapi sayangnya $ET tidak dapat membedakan antara penyakit $arkins&n dengan parkins&nisme atipikal $ET juga merupakan suatu alat untuk se0ara &byektif mem&nit&r pr&gresi penyakit, maupun se0ara &byektif memperlihatkan fungsi implantasi jaringan mesensefal&n fetus6,/
Cambar 6 $ET pada penderita $arkins&n pre dan pr&st transplantasi
0 Single $h&t&n Emissi&n @&mputed T&m&graphy Sekarang telah tersedia ligand untuk imaging sistem pre dan p&st sinapsis &leh S$E@T, suatu k&ntribusi berharga untuk diagn&sis antara sindr&ma $arkins&n plus dan penyakit $arkins&n, yang merupakan penyakit presinapsis murni $enempelan ke striatum &leh deri(at k&kain K.5Lbeta-@#T, yang juga dikenal sebagai !T#-//, berkurang se0ara signifikan disebelah k&ntralateral sisi yang se0ara klinis terkena maupun tidak terkena pada penderita hemiparkins&n $enempelan juga berkurang 19
se0ara signifikan dibandingkan dengan nilai yang diharapkan sesuai umur yang berkisar antara 5;J pada tahap # B&ehn dan Yahr sampai :J pada tahap G Marek dan yang lainnya telah melap&rkan rata-rata penurunan tahunan sebesar J pada pengambilan K.5Lbeta-@#T striatum pada 56 penderita penyakit $arkins&n dini yang dipantau selama . tahun Sekarang telah memungkinkan untuk mem(isualisasi dan menghitung degenerasi sel saraf nigr&striatal pada penyakit $arkins&n )engan
demikian,
imaging
transp&rter
d&pamin
pre-sinapsis
yang
menggunakan ligand ini atau ligand baru lainnya mungkin terbukti berguna dalam mendeteksi &rang yang beresik& se0ara dini Sebenarnya, p&tensi S$E@T sebagai suatu met&da skrining untuk penyakit $arkins&n dini atau bahkan presimpt&matik tampaknya telah menjadi kenyataan dalam praktek $&tensi teknik tersebut sebagai met&da yang &byektif untuk mem&nit&r efikasi terapi farmak&l&gis baru, sekarang sedang diselidiki6
.> Dia4n$i Bandin4'-
Progresif #upranuclear palsy . Multiple #ystem $trophy 5 %orticobasal degeneration. 6 &sential 'remor / (ewy )ody *ementia ; +ascular parkinsonism : Normal pressure !idrocephalus ,. *rug induced parkinsonism .( Penata0a1anaan Saat ini, terapi &bat terhadap penyakit $arkins&n merupakan simpt&matis Mengingat &bat-
&bat ini mempunyai efek samping jangka pendek dan jangka panjang yang dapat mengganggu, dianjurkan untuk tidak memulai terapi bila penyakit $arkins&n yang diderita belum mengakibatkan gangguan *anyak te&ri yang mengemukakan baik-buruknya &bat-&bat tertentu dalam menangani penyakit $arkins&n, namun kebanyakan te&ri ini didasarkan atas eksperimen dan penelitian di lapangan yang masih terbatas ; a. Medi1a6ent$a > 2bat d&paminergik : $rekurs&r d&pamine
20
?e(&d&pa atau ?-d&pa merupakan prekurs&r d&pamine $ada terapi $arkins&n, tidak dapat se0ara langsung diberikan d&pamin eks&gen sebab d&pamin dalam darah tidak dapat menembus blood brain barier Bal ini berbeda dengan le(&d&pa, dimana le(&d&pa yang diserap dalam saluran 0erna melalui transp&rt aktif menuju darah, dan mampu menembus blood brain barier "emudian le(&d&pa dik&n(ersi menjadi d&pamine di &tak dengan bantuan en8im d&pa dekarb&ksilase: ?ebih dari 7J le(&d&pa dimetab&lisme menjadi d&pamine &leh dekarb&ksilase d&pa perifer dan kadar yang sampai ke &tak kurang dari .J, sehingga le(&d&pa perlu diberikan dalam d&sis tinggi +kan tetapi, kadar d&pamine yang tinggi di perifer dapat menyebabkan efek samping &t&n&mik yang hebat Efek samping &t&n&mik yang hebat ini dapat dikurangi dengan pemberian bersama-sama dengan inhibit&r en8im d&pa dekarb&ksilase perifer, yaitu karbid&pa *erdasarkan gambaran gejala klinis, pasien dengan $) dikel&mp&kkan ke dalam 5 kateg&ri dasar yaitu kateg&ri ringan, sedang dan berat $ada tingkat ringan <5-/ tahun pertama setelah diagn&sis>, resp&n terhadap le(&d&pa masih baik dan efek yang menguntungkan ini menetap walaupun d&sis yang diberikan tidak bersifat indi(idual $ada tingkat sedang biasanya setelah /- tahun di diagn&sa, biasanya /-:J pasien memperlihatkan k&mplikasi m&t&rik yang diinduksi &leh &bat berupa peri&de “&n” dan “&ff” 4aktu peri&de “&n” pasien tampak berresp&n terhadap &bat tapi waktu peri&de “&ff” gejala parkins&n kembali kambuh5$ada kateg&ri ketiga pasien $) yang lanjut sudah terjadi kerusakan m&t&rik yang pr&gresif meskipun telah mendapat terapi le(&d&pa, dan tidak beresp&n se0ara baik terhadap peng&batan yang menyebabkan timbulnya k&mplikasi m&t&rik seperti fluktuasi dan diskinesia dan mungkin sulit di&bati, bahkan tidak mungkin dapat dik&ntr&l dengan terapi &bat'ntuk men0egah timbulnya efek samping dari penggunaan le(&d&pa tersebut,saat ini strategi penundaan pemberian le(&d&pa lebih diterapkan : ?e(&d&pa diberikan ketika gejala parkins&n pada pasien sudah mulai menyebabkan gangguan fungsi&nal dalam kehidupan
sehari-hari: )&pa dekarb&ksilase inhibit&r "arbid&pa dan bensera8id merupakan d&padekarb&ksilase inhibit&r pada jaringan perifer, tetapi tidak masuk susunan saraf pusat "arena tidak dapat melewati bl&&d brain barier, sebagai hasilnya karbid&pa menurunkan kadar d&pamine di perifer, tetapi tidak di susunan
saraf pusat )&pamin ag&nis 2leh karena perlunya penundaan pemberian le(&d&pa pada tahap awal penyakit $arkins&n, para ahli parkins&n&l&gist merek&mendasikan pemberian &bat-&bat d&pamine ag&nis sebagai terapi awal atau inisial dari g&l&ngan &bat d&paminergik 2bat-&bat d&pamine ag&nis bekerja 21
dengan mengakti(asi resept&r d&pamine se0ara langsung, dimana berdasarkan studi penemuan klinis dan eksperimental menemukan bahwa akti(asi resept&r d&pamin yang penting adalah resept&r d&pamin ). dalam memediasi efek antiparkins&nian dari d&pamine ag&nis +kan tetapi, beberapa penelitian saat ini juga menyatakan bahwa stimulasi resept&r ) dan ). dibutuhkan terhadap peningkatan &ptimal efek terhadap fungsi fisi&l&gis dan perilaku )&pamine ag&nis terdiri atas deri(at erg&t )eri(at n&n-erg&t memiliki resik& k&mplikasi yang lebih rendah dibandingkan deri(at erg&t "&mplikasi yang terjadi dapat berupa ulkus peptikum, efek (as&k&nstriktif, fibr&sis retr&perit&neal, penyakit katup jantung, dan reaksi ser&sal berupa efusi pleura, perikardial, dan perit&neal 2leh karena &bat&bat deri(at erg&t berp&tensi 0ukup kuat terhadap kejadian penyakit jantung katup, penggunaan &bat g&l&ngan ini sudah sangat terbatas $ramipreF&le merupakan &bat yang aman dan efektif apabila digunakan sebagai m&n&terapi pada tahap awal $arkins&n $ramipreF&le juga digunakan sebagai neur&pr&tektif dan dapat meningkatkan akti(itas neur&tr&pik pada d&paminergik mesensefali $enggunaan r&pirin&le juga merupakan &bat yang aman dan efektif pada tahap awal penyakit $arkins&n,
hanya saja r&pirin&le berisk& lebih tinggi terhadap kejadian hip&tensi dan s&mn&len : M+2-* #nhibit&r Selegilline dan rasagiline merupakan &bat g&l&ngan M+2-#nhibit&r M+2-* #nhibit&r membl&k metab&lisme d&pamine sehingga kadarnya tetap meningkat di striatum @2MT #nhibit&r Enta0ap&n dan t&l0ap&n merupakan &bat g&l&ngan @2MT-#nhibit&r 2bat g&l&ngan @2MT #nhibit&r menghambat degradasi d&pamine menjadi -/methyldopa &leh en8im @2MT, terutama di perifer da meningkatkan jumlah le(&d&pa yang melewati sawar darah &tak .
T&l0ap&n kini sudah tidak digunakan di negara Er&pa setelah 5 pasien meninggal akibat
t&ksisitas hepar terhadap &bat tersebut Enta0ap&m mengurangi waktu “&ff” dari d&sis le(&d&pa, dan mengurangi-sedang-gangguan m&t&rik dan disabilitas .> 2bat N&n-d&paminergik +ntik&linergik
Triheksifenidil dan ben8tr&pine merupakan &bat antik&linergik 2bat ini menghambat sistem k&linergik di ganglia basal dengan menghambat aksi neur&transmitter asetilk&lin, sehingga mampu membantu dalam menjaga keseimbangan antara d&pamine dan asetilk&lin, sehingga dapat mengurangi gejala trem&r
22
Efek samping &bat antik&linergik perifer men0akup pandangan menjadi kabur, mulut kering, retensi urin $irid&stigmin, sampai ; mg, 5F sehari, dapat membantu mengatasi mulut kering dan kesulitan miksi Efek samping sentral terutama adalah pelupa dan menurunnya mem&ri jangka pendek "adang-kadang dapat dijumpai halusinasi dan psik&sis, terutama apda kel&mp&k usia lanjut, sehingga dapat digunakan &bat antik&linergik yang lebih lemah, seperti difenhidramin <*enadryl>, &rfenadrin , amitriptilin ;
+mantadin *ekerja dengan membebaskan d&pamin dari (esikel prasinaptik
$ertimbangan yang perlu diperhatikan dalam menangani penyakit $arkins&n stadium dini adalah= > Tingkat disabilitas pasien *ila pasien mengalami hambatan yang signifikan dalam akti(itas kesehariannya, atau kemampuan kerjanya terganggu, maka le(&d&pa diindikasikan .> $re(ensi fluktuasi $enggunaan ag&nis d&pamin sebagai &bat inisiasi atau pemula dapat mengurangi resik& timbulnya diskinesia, wearing off dan onfluctuations 5> 'sia pasien $asien penyakit $arkins&n usia muda <;/ tahun> umumnya lebih mampu ment&leransi medikasi dan resik& terjadinya efek samping lebih rendah Kas&en berusia lanjut mengalami kesulitan dengan efek samping k&gnitif fan psikiatrik $ada kel&mp&k usia lanjyt, &bat 23
antik&linergik dan amantadin digunakan se0ara hati-hati +g&nis d&pamin mungkin juga disertai efek samping yang lebih banyak pada usia lanut 6> $r&fil efek-samping &bat *ila pasien takut akan kemungkinan ia mengantuk dan dapat membahayakan bila ia mengendarai, atau ia tidak dapat ment&lerir gangguan k&gnisi, maka ag&nis d&pamin bukanlah pilihan yang baik Terapi simpt&matik didasarkan atas kebutuhan pasien dan harus diree(aluasi se0ara berkala, sesuai dengan pr&gresi(itas penyakit *erikut merupakan alg&ritma penatalaksanaan penyakit $arkins&n= 9
b.N$n 6edi1a6ent$a'( - Deep Brain Sti6u0ati$n 9DBS $ada tahun 79:, diperkenalkan peng&batan dengan 0ara memasukkan elektr&da
yang meman0arkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke dalam &tak Terapi ini disebutdeep brain stimulation <)*S> )*S adalah tindakan minimal in(asif yang di&perasikan melalui panduan k&mputer dengan tingkat kerusakan minimal untuk men0angk&kkan alat medis yang disebut neur&stimulat&r untuk menghasilkan stimulasi elektrik pada wilayah target di dalam &tak yang terlibat dalam pengendalian gerakan Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus Stimulasi ini digerakkan &leh alat medis implant yang menekan trem&r Terapi ini memberikan kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping, d&kter menargetkan wilayah subthalamic nucleus dan globus pallidus sebagai wilayah stimulasi elektris $ilihan wilayah target tergantung pada penilaian klinis
24
Selain terapi &bat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar diperhatikan, karena kekakuan &t&t bisa menyebabkan penderita mengalami kesulitan untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gi8i pada penderita Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pen0ernaan yang disebabkan kurangnya akti(itas, 0airan dan beberapa &bat -
Terapi Fii1 Sebagian terbesar penderita $arkins&n akan merasa efek baik dari terapi fisik
$asien akan term&tifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan petunjuk atau latihan 0&nt&h diklinik terapi fisik $r&gram terapi fisik pada penyakit $arkins&n merupakan pr&gram jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, trem&r dan hambatan lainnya ?atihan fisik yang teratur, termasuk y&ga, tai0hi, ataupun tari dapat bermanfaat dalam menjaga dan meningkatkan m&bilitas, fleksibilitas, keseimbangan, dan range of motion ?atihan dasar selalu dianjurkan, seperti membawa tas, memakai dasi, mengunyah keras, dan memindahkan makanan di dalam mulut Terapi Suara $erawatan yanC paling besar untuk keka0auan suara yang diakibatkan &leh penyakit $arkins&n adalah dengan ?ee Sil(erman G&i0e Treatment < ?SGT > ?SGT f&kus untuk meningkatkan (&lume suara Suatu studi menemukan bahwa alat elektr&nik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau fre0uency auditory feedback <%+%> untuk meningkatkan kejernihan suara Terapi 4en $ada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen yang melibatkan penggunaan (irus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian &tak yang disebut subthalami0 nu0leus Cen yang digunakan memerintahkan untuk memp&duksi sebuah en8im yang disebut glutami0 a0id de0arb&Fylase yang memper0epat pr&duksi neur&transmitter C+*+ bertindak sebagai penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah C)N% #nfus C)N% pada ganglia basal dengan menggunakan implant kathether melalui &perasi )engan berbagai reaksi bi&kimia, C)N% akan merangsang pembentukan ?-d&pa ? Pen!an41$1an ara/
@angk&k sel stem se0ara genetik untuk mempr&duksi d&pamine atau sel stem yang berubah menjadi sel mempr&duksi d&pamine telah mulai dilakukan $er0&baan pertama yang
25
dilakukan
adalah
rand&mi8ed
d&uble-blind
sham-pla0eb&
dengan
pen0angk&kan
d&paminergik yang gagal menunjukkan peningkatan mutu hidup untuk pasien di bawah umur
.'% Pr$4n$i '
2bat-&batan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkins&n, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini Sekali terkena parkins&n, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami pr&gress hingga terjadi t&tal disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi &tak general, dan dapat menyebabkan kematian )engan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda "ebanyakan pasien beresp&n terhadap medikasi $erluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terk&ntr&l sangat ber(ariasi Efek samping peng&batan terkadang dapat sangat parah $) sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu !ata-rata harapan hidup pada pasien $) pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita $) $ada tahap akhir, $) dapat menyebabkan k&mplikasi seperti tersedak, pneum&ni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian $r&gresifitas gejala pada $) dapat berlangsung . tahun atau lebih Namun demikian pada beberapa &rang dapat lebih singkat Tidak ada 0ara yang tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing indi(idu )engan treatment yang tepat, kebanyakan pasien $) dapat hidup pr&duktif beberapa tahun setelah diagn&sis
BAB III )ESIMPULAN $enyakit $arkins&n adalah penyakit neur°eneratif yang bersifat kr&nis pr&gresif, merupakan suatu penyakitDsindr&m karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman d&pamine dari substansia nigra ke gl&bus palidusD ne&striatum1striatal dopamine deficiency. )i +merika Serikat, ada sekitar / penderita parkins&n )i #nd&nesia sendiri, dengan jumlah penduduk . juta &rang, diperkirakan ada sekitar .-6 penderita $enyakit $arkins&n merupakan penyakit kr&nis yang membutuhkan penanganan se0ara h&listik meliputi berbagai bidang $ada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan
26
penyakit ini, tetapi peng&batan dan &perasi dapat mengatasi gejala yang timbul 2bat-&batan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkins&n, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini Sekali terkena parkins&n, maka penyakit ini akan terus dialami sepanjang hidupnya Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami pr&gress hingga terjadi t&tal disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi &tak general, dan dapat menyebabkan kematian )engan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda "ebanyakan pasien beresp&n terhadap medikasi $erluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terk&ntr&l sangat ber(ariasi Efek samping peng&batan terkadang dapat sangat parah
)+%T+! $'ST+"+ ?&ng& )? dkk Barris&nAs prin0iples &f internal medi0ine Edisi 9 New Y&rk= M0Craw- Bill 0&mpanyH .. Bal 55:- 55.: . +meri0an $arkins&n )isease +ss&siati&n Bandb&&k &f $arkins&n )isease 'S+= +meri0an $arkins&n )isease +ss&siati&n #n0H . p - . 5 $arkins&n Management +(ailable at= file=DDD@=D'sersDuserD)&wnl&adsD@.5:9:76pdf +00ess &n +ugust /th ./ 6 *aehr M, %r&ts0her M )iagn&sis T&pik Neur&l&gi )''S Edisi 6 3akarta= EC@H . Bal 5- 55 / .3ank&(i0 3, T&l&sa E $arkins&nAs )isease +nd M&(ements )is&rders 6th $hiladelpia = ?ippin0&tt O4ilkinsH.. $ 7-77, 57-/5 ; $arkins&n +(ailable at= http=DDemedi0inemeds0ape0&mDarti0leD957&(er(iewPa. +00ess &n +ugust /th ./ 27
: !ei0hmann B @lini0al 0riteria f&r )iagn&sis $arkins&n )isease Cerman= Neur°enerati(e )isH .H:=.961.7 )2#= /7D566:9 9 Qigm&nd M3 $ath&fisi&l&gy &f parkins&n +(ailable
at=
https=DDwwwg&&gle0&idDsear0hR path&physi&l&gyU&fUparkins&nUdiseaseUpdfO&path&physi&l&gyU&fUparOas0 hr&me;7i/:jl/.9/jj:Os&ur0eid0hr&meOessm75Oie'T%-9 +00ess &n +ugust /th ./ 7 $arkins&n disease sympt&m +(ailable at= http=DDwwwwebmd0&mDparkins&nsdiseaseDt0Dparkins&ns-disease-sympt&ms +00ess &n +ugust /th ./ Massa0husetts Ceneral B&spital B&ehn and Yahr staging f&r parkins&n disease +(ailable at= http=DDneur&surgerymghhar(ardeduDfun0ti&nalDpdstageshtm +00ess &n +ugust /th ./ +g&es, +8war, dkk . $enyakit di 'sia Tua $enyakit $arkins&n 3akarta EC@ Bal 6:-/. . Can&ng, 4illiam %, and M0phee, Stephen 3 . $at&fisi&l&gi $enyakit Edisi / $enyakit $arkins&n 3akarta EC@ Bal 99-97 5 3ank&(i0 3 $arkins&nAs disease= 0lini0al features and diagn&sis 'S+= 3 Neur&l Neur&surg $sy0hiatryH .9H :7=5;9-5:; 6 $ri0e S+, 4ils&n ?M, Bartwig MS .; Cangguan Neur&l&gis dengan Simt&mat&l&gi Ceneralisata $at&fisi&l&gi "&nsep "linis $r&ses-pr&ses $enyakit G&l . $enerbit *uku "ed&kteran EC@ Bal 57-66 / ?ing&r N )iagn&sis and differential diagn&sis &f $arkins&n +(ailable at= http=DD0dninte0h&pen0&mDpdfs-wmD.5.:pdf +00ess &n +ugust /th ./ ; ?umbant&bing SM Sindr&m $arkins&n #n= Cangguan gerak 3akarta= *alai penerbit %"'#H ./H p;:- : 3ank&(i0 3, +guilar ?C @urrent appr&a0hes t& the treatment &f $arkins&nAs disease 'S+= Neur&phsy0iatri0 disease and treatmentH .9H G&l6 <6>H p:65-/: 9 Muis +, 3&es&f ++, +g&es +, Sud&m& +, Shahab +, Busni +, dkk "&nsensus tatalaksana penyakit $arkins&n Surabaya= $erhimpunan d&kter spesialis saraf #nd&nesia <$E!)2SS#>H .H p9-: 7 S&bha S !a&, M), ?aura + B&fmann, M), and +mer Shakil, M), “$arkins&nAs )isease= )iagn&sis and Treatment”, http=DDwwwaafp&rgDafpD .;./D.6;html , +00ess &n +ugust /th ./
28
29
