REFERAT MANDIRI
PARKINSON
PEMBIMBING: Dr.Endang Kustiowati ,Sp.S
Disusun Oleh : Astria Ocnivia (11.2013.183)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT PANTIWILASA DR. CIPTO SEMARANG PERIODE 28 JULI – JULI – 30 30 AGUSTUS 2014
KATA PENGANTAR
Pertama-tama penulis panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan karunia-Nya karunia -Nya jualah penulis dapat menyelesaikan penulisan referat ini, dengan d engan judul “Parkinson “Parkinson”” Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang tulus kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan dan petunjuk demi terwujudnya penyusunan referat ini khususnya kepada dr. Endang Kustiowati, Sp.S Penulis menyadari bahwa referat ini belumlah sempurna, untuk itu kritik dan saran yang konstruktif sangat penulis harapkan dari para pembaca demi perbaikan penulisan referat ini sehingga dapat memberi manfaat yang maksimal. Akhir kata, semoga segala apa yang diberikan dapat membawa berkat dari Tuhan Yang Maha Esa dan makalah ini berguna bagi semua pihak.
Semarang,11 Agustus 2014
Penulis
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR …………………………………………………………………. 1 DAFTAR ISI …………………………………………………………………………… 2
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang ….………………………………………………….............……............ 3
BAB II PEMBAHASAN
Definisi Penyakit Parkinson…………………….………................……………………. 4 Klasifikasi Penyakit Parkinson…………..........………………………...........…………. 4 Epidemiologi................…………………………………………………………………. 5 Etiologi................………………………………………………………………..……….5 Patofisiologi.................………………………………………………………………… . 7 Gejala Klinis...…………………………………………………………………………. ..9 Diagnosis......................…………………………………………………………………. 12 Pemeriksaan Penunjang....………....………………………………………………… .…13 Penatalaksanaan.....……………………………………………………………………....14 Komplikasi....................…………………………………………………………………19 Prognosis.........................…………………………………………………………..……19 BAB III PENUTUP
Kesimpulan ……................…………………………………………………………......20
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………… ..…...21
2
BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Penyakit Parkinson pertama kali diuraikan dalam sebuah monograf oleh James Parkinson seorang dokter di London, Inggris, pada tahun 1817. Di dalam tulisannya, James Parkinson mengatakan bahwa penyakit (yang akhirnya dinamakan sesuai dengan namanya) tersebut memiliki karakteristik yang khas yakni tremor, kekakuan dan gangguan dalam cara berjalan (gait difficulty). Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat 1
dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 – 89 tahun.
Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan yang belum diketahui. Beberapa orang ternama yang mengidap Penyakit Parkinson diantaranya adalah Bajin (sasterawan terkenal China), Chen Jingrun (ahli matematik terkenal China), Muhammad Ali (mantan peninju terkenal A.S.), Michael J FoxThe
Michael J Fox Foundation For Parkinson’s
Research (seorang bintang film Hollywood terkenal). Dari beberapa fakta yang menunjukkan data mengenai Penyakit Parkinson, hal yang menarik adalah penyakit ini belum diketahui penyebabnya secara pasti dan hanya mengacu pada prediksi faktor genetika dan lingkungan. Namun, pada perkembangan terakhir mengenai penyakit ini, ada tendency bahwa penyakit ini deisebabkan oleh kerusakan mitokondria, organel penghasil energi di dalam sel, yang menyebabkan neuron di dalam substantia nigra otak mati atau tidak berfungsi.
3
BAB II PENDAHULUAN
Definisi Penyakit Parkinson Terdapat dua istilah yang perlu dibedakan yaitu Penyakit Parkison dan Parkinsonism,yaitu : Penyakit Parkinson adalah bagian dari Parkinsonism yang secara patologi ditandai oleh degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta, disertai dengan adanya 1
inklusi sitoplasma eusinofil disebut dengan Lewy Bodies.
Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom Parkinson. Parkinson disease adalah penyebab paling umum dari parkinsonisme progresif kronis, sebuah istilah yang mengacu pada sindrom tremor, kekakuan, bradykinesia dan postural insatabilitas.Parkinson disease juga disebut “Parkinson primer” atau “PD idiopatik” (klasik berarti tidak memiliki diketahui pen yebabnya meskipun istilah ini tidak sepenuhnya benar dalam teang kebanyakan mutasi genetic yang baru ditemukan). Sementara banyak bentuk Parkinson adalah idiopatik, sekunder kasus mungkin hasil dari keracunan tertama obat-obatan, trauma 1
kepala, atau gangguan kesehatan lainnya. Penyakit ini dinamai dokter inggris James Parkinson.
Klasifikasi Penyakit Parkinson 1
Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu : 1. Parkinson primer/idiopatik. o
Penyakit Parkinson
o
Juvenille Parkinson
Penyakit parkinson sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini. 2. Parkinson sekunder atau simtomatik Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis meningovaskuler. Toksin seperti 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP), 4
Mn, CO, sianida. Obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan cadangan dopamin misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain, misalnya perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi. 3. Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration) Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear palsy, Multiple system atrophy
(sindrom
Shy-drager,
degenerasi
striatonigral,
olivo-pontocerebellar
degeneration, parkinsonism-amyotrophy syndrome), Degenerasi kortikobasal ganglionik, Sindrom demensia, Hidrosefalus normotensif, dan Kelainan herediter (Penyakit Wilson, 1,2
penyakit Huntington, Parkinsonisme familial dengan neuropati peripheral).
Epidemiologi Parkinson Disease menyerang lebih dari 1 miliar individu di Amerika (~1% dari orang yang berumur > 55 tahun). Puncak bermulanya adalah sekitar umur 60-an (rentangnya adalah 35 sampai 85 tahun), dan perjalanan dari penyakitnya berkisar antara 10 hingga 25 tahun. Bentuk dari familial PD autosomal dominan dan resesif meliputi 5% dari kasus, yang dikarakterisasi dari onset umur penderita (khususnya sebelum umur 50 tahun) dan perjalanan penyakit yang lebih lama dari tipikal “sporadik” PD. Walaupun kebanyakan pasien dengan PD tidak memiliki faktor penentu genetik yang kuat, namun terdapat bukti adanya interaksi yang kompleks antara genetik dan faktor lingkungan. Faktor risikonya adalah riwayat pada keluarga yang positif, gender laki – laki, trauma kapitis, paparan pada pestisida, konsumsi air sumur, dan hidup di pedesaan. Faktor yang berhubungan pada penurunan insiden PD adalah minum kopi, merokok, penggunaan 1,2
NSAID, dan estrogen replacement therapy pada wanita postmenopausal.
Etiologi Etiologi Parkinson primer masih belum diketahui, akan tetapi ada beberapa faktor resiko ( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan, yaitu :
1,2,3
1. Usia Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan degenrasi yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra pada penyakit parkinson.
5
2. Genetik Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun. 3. Faktor Lingkungan o
Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria, paparan metal yang lebih tinggi dan lama.
o
Infeksi : Paparan virus influenza diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.
o
Diet : Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme
kerusakan
neuronal
pada
penyakit
parkinson.
Sebaliknya,
kopi
merupakan neuroprotektif. 4. Ras Angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit berwarna. 5. Trauma kepala Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benar. 6. Stress dan depresi Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi 2,3
peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.
6
Patofisiologi Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang 2-3
disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik ( Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.
Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas). Di dalam otak terdapat rangkaian kerja sama antara korpus striatum, substansia nigra, dan thalamus. Apabila rangkaian kerja ini tidak berjalan dengan normal maka akan timbul gerakan yang tidak dikehendari (involuntary movement) Dalam kondisi normal ( fisiologik ), pelepasan dopamin dari ujung saraf nigrostriatum akan merangsang reseptor D1 (eksitatorik ) dan reseptor D2 (inhibitorik ) yang berada di dendrit output neuron striatum. Output striatum disalurkan ke globus palidus segmen interna atau substansia nigra pars retikularis lewat 2 jalur yaitu jalur direk reseptor D1 dan jalur indirek berkaitan dengan reseptor D2 .Bila masukan direk dan indirek seimbang, maka tidak ada kelainan gerakan. Pada penderita penyakit parkinson, terjadi degenerasi kerusakan substansia nigra pars kompakta dan saraf dopaminergik nigrostriatum sehingga tidak ada rangsangan terhadap reseptor D1 maupun D2.Gejala Penyakit Parkinson belum muncul sampai lebih dari 50% sel saraf dopaminergik rusak dan dopamin berkurang 80%. Reseptor D1 yang eksitatorik tidak terangsang sehingga jalur direk dengan neurotransmiter GABA (inhibitorik ) tidak teraktifasi. Reseptor D2 yang inhibitorik tidak terangsang, sehingga jalur indirek dari putamen ke globus palidus segmen eksterna yang GABAnergik tidak ada yang menghambat sehingga fungsi inhibitorik terhadap globus palidus segmen eksterna berlebihan. 7
Fungsi inhibisi dari saraf GABAergik dari globus palidus segmen ekstena ke nucleus subtalamikus melemah dan kegiatan neuron nukleus subtalamikus meningkat akibat inhibisi. Saraf eferen dari globus palidus segmen interna ke talamus adalah GABAnergik sehingga kegiatan talamus akan tertekan dan selanjutnya rangsangan dari talamus ke korteks lewat saraf glutamatergik akan menurun dan output korteks motorik ke neuron motorik medulla spinalis 2,3
melemah terjadi hipokinesia.
Gambar 1.Gambaran penampang otak
Pada substansia nigra terjadi degradasi dopamin. Dua enzim yang berperan penting dalam degradasi dopamin adalah Monoamine Oxidase (MAO) dan Catechol-O-Methyltransferase (COMT). Terdapat dua isoenzim dari MAO, yaitu MAO A yang lebih berperan pada deaminasi serotonin dan norephinephrine. Sedangkan MAO-B berperan dalam deaminasi dopamin, histamin, dan spektrum luas phenyetylamines.
8
Gejala Klinis
Gejala Motorik a. Tremor Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor , yang hilang juga sewaktu tidur.Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung ( pill rolling ). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau
pronasi-supinasi
pada
kaki
fleksi-ekstensi,
kepala
fleksi-ekstensi
atau
menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini bertambah hebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor ).Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat 4,5
penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. b. Rigiditas/kekakuan
Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon).
9
c. Akinesia/Bradikinesia Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut. d. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah Gejala lain adalah freezing , yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. Hilangnya refleks postural disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh. e. Mikrografia Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini. f. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson) Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan.
10
g. Bicara monoton Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus (suara bisikan) yang lambat. h. Demensia Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit kognitif. i. Gangguan behavioral Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah takut, sikap kurang tegas depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup. j. Gejala Lain Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif)
Gejala non motorik a. Disfungsi otonom Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik,kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik,pengeluaran urin yang banyak,gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku, orgasme. b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia) e. Gangguan sensasi,kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna,penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan,berkurangnya 2,3,4
atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau anosmia).
11
Diagnosis Secara kinis : o
Didapatkan 2 dari 3 tanda gangguan motorik : tremor,rigiditas dan bradikinesia
o
Didapatkan 3 dari 4 tanda ganggun motorik : tremor,rigiditas,bradikinesia dan postural instability.
Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan Kriteria Hughes : o
Diagnosis “ possible” : terdapat salah satu gejala utama. ( Tremor istirahat, Rigiditas, Bradikinesia, Kegagalan refleks postural)
o
Diagnosis “ probable” : terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan postural) atau satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris (dua dari empat tanda motorik)
o
Diagnosis “ pasti” : terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak simetris ( tiga tanda kardinal ). Bila semua tanda-tanda tidak jelas 4,5
sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang beberapa bulan kemudian.
Tanda Khusus Meyerson’s Sign :
Ketukan berulang (2X/detik) pada glabela membangkitkan reaksi kedip-kedip (terus-menerus)
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium hanya bersifat dukungan pada hasil klinis, karena tidak memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi untuk penyakit parkinson. Pengukuran kadar NT dopamine atau metabolitnya dalam air kencing, darah maupun cairan otak akan menurun pada penyakit parkinson dibandingkan kontrol. Lebih lanjut, dalam keadaan tidak ada penanda biologis yang spesifik penyakit, maka diagnosis definitive terhadap penyakit parkinson hanya ditegakkan dengan otopsi. Dua penelitian patologis terpisah berkesimpulan bahwa hanya 76% dari penderita memenuhi kriteria patologis aktual, sedangkan yang 24% mempunyai penyebab 3
lain untuk parkinsonisme tersebut. Neuroimaging yang dapat dilakukan sebagai berikut : o
Magnetik Resonance Imaging ( MRI ) Baru - baru ini dalam sebuah artikel tentang MRI, didapati bahwa hanya pasien yang dianggap mempunyai atropi multi sistem memperlihatkan signal di striatum. 12
o
Positron Emission Tomography (PET) Ini merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah memberi kontribusi yang signifikan untuk melihat ke dalam sistem dopamine nigrostriatal dan
peranannya
dalam
patofisiologi
penyakit
parkinson.
Penurunan
karakteristik pada pengambilan fluorodopa, khususnya di putamen, dapat diperlihatkan hampir pada semua penderita penyakit parkinson, bahkan pada tahap dini. Pada saat awitan gejala, penderita penyakit parkinson telah memperlihatkan penurunan 30% pada pengambilan fluorodopa putamen. Tetapi sayangnya PET tidak dapat membedakan antara penyakit parkinson dengan parkinsonisme atipikal. PET juga merupakan suatu alat untuk secara obyektif memonitor progresi penyakit, maupun secara obyektif memperlihatkan fungsi implantasi jaringan mesensefalon fetus. o
Single Photon Emission Computed Tomography ( SPECT ) Sekarang telah tersedia ligand untuk imaging sistem pre dan post sinapsis oleh SPECT, suatu kontribusi berharga untuk diagnosis antara sindroma parkinson plus dan penyakit parkinson, yang merupakan penyakit presinapsis murni. Penempelan ke striatum oleh derivat kokain [123]beta-CIT, yang juga dikenal sebagai RTI55, berkurang secara signifikan disebelah kontralateral sisi yang secara klinis terkena maupun tidak terkena pada penderita hemiparkinson. Sekarang telah memungkinkan untuk memvisualisasi dan menghitung degenerasi sel saraf nigrostriatal pada penyakit parkinson.Dengan demikian, imaging transporter dopamin pre-sinapsis yang menggunakan ligand ini atau ligand baru lainnya mungkin terbukti berguna dalam mendeteksi orang yang beresiko secara dini. Sebenarnya, potensi SPECT sebagai suatu metoda skrining untuk penyakit parkinson dini atau bahkan presimptomatik tampaknya telah menjadi kenyataan dalam
praktek.
Potensi
teknik
tersebut
sebagai
metoda
yang
obyektif 3
untuk memonitor efikasi terapi farmakologis baru, sekarang sedang d iselidiki.
13
Penatalaksanaan Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang progresif dan penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi penatalaksanaannya adalah 1) terapi simtomatik, untuk mempertahankan independensi pasien, 2) neuroproteksi dan 3) neurorestorasi, keduanya untuk menghambat progresivitas
penyakit Parkinson. Strategi ini ditujukan untuk 3,4,5
mempertahankan kualitas hidup penderitanya. Terapi Medikamentosa
a. Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa) Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme LDopa sebelum mencapai neuron dopaminergik.Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya.Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini 3,4
mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya. Efek samping levodopa dapat berupa : 1) Neusea, muntah. 2) Hipotensi postural
3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system konduksi jantung. Ini bisa diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol. 4) Diskinesia
yang
paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau
muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu 14
karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak. 5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa. Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon penderita yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang. Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor. b. Agonis Dopamin Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax), Pramipexol (Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson. Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik.Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual dan muntah. c. Antikolinergik Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan procyclidine (kamadrin).
15
Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya obat jenis ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia diatas 70 tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat. d. Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor) Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan pergerakan. Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu obat ini juga berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah insomnia, penurunan tekanan darah dan aritmia. e. Amantadin Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui dapat menghilangkan gejala penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off) dan diskinesia pada penderita Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan levodopa atau agonis dopamine. Efek sampingnya dapat mengakibatkan mengantuk. f. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif baru, berfungsi menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan memperbaiki transfer levodopa ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa menurun. Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari.Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes fungsi hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna merah-oranye. 16
g. Neuroproteksi Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids, bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamin agonis, dan complek I 3,4
mitochondrial fortifier coenzyme Q10.
Fenomena On-Off
Terapi medikamentosa bertujuan untuk memperbaiki kualitas hidup sebagian besar penderita Parkinson. Namun jika gejala pasien tidak dapat dikendalikan dengan obat akan timbul efek fluktuasi motorik disebut fenomena on-off Saat on , penderita dapat bergerak dengan mudah, terdapat perbaikan pada gejala tremor dan kekakuannya. Saat off , penderita sangat sulit bergerak, tremor dan kekakuan tubuh meningkat.Wearing off adalah Periode off yang muncul sejak awal pemberian levodopa dan tak dapat diatasi dengan meningkatkan dosis. Pemakai lama levodopa dapat menimbulkan gejala diskinesia. Wearing off dan diskinesia
kadang-kadang
tidak dapat dikontrol dengan terapi
medikamentosa dan perlu pembedahan. 17
Non Farmakologik
a. Edukasi Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati dan empati dari 4,5
anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal. b. Terapi rehabilitasi
Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah sebagai berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yang salah, Gejala otonom, Gangguan perawatan diri (Activity of Daily Living – ADL), dan Perubahan psikologik. Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan psikoterapi. Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di lantai, latihan isometrik untuk kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi. Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian lingkungan tenpat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai bermacam strategi, yaitu : o
Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas dan tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.
o
Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang agak lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai.
o
Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada dinding. Hindari eskalator atau pintu berputar. Saat bejalan di tempat ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh jangan bicara atau melihat sekitar. Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status mental pasien dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi rehabilitasi kognitif 4,5
dan melakukan intervensi psikoterapi.
18
Komplikasi o
Hipokinesia Atrofi/kelemahan otot sekunder, kontraktur sendi, deformitas (kifosis, skoliosis)
o
Gangguan Fungsi Luhur Afasia, Agnosia, Apraksia.
o
Gangguan Postural Mudah jatuh
o
Gangguan Mental Gangguan pola tidur, emosional, gangguan seksusal, depresi, bradifenia, psikosis, demensia.
o
Gangguan Vegetatif Hipotensi postural, inkontinensia urin, gangguan keringat
o
2,3,4
Gangguan akibat efek samping obat.
Prognosis PD tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal dengan sendirinya, tapi berkembang dengan waktu. Harapan hidup rata-rata pasien PD pada umumnya lebih rendah daripada orang yang tidak memiliki penyakit. Pada tahap akhir penyakit, PD dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak, pneumonia, dan jatuh yang dapat menyebabkan kematian. Perkembangan gejala pada PD dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun pada beberapa orang penyakit berlangsung lebih cepat. Tidak ada cara untuk memprediksi apa saja penyakit untuk seorang individu. Dengan perawatan yang tepat, kebanyakan orang dengan PD dapat hidup produktif selama bertahun-tahun setelah diagnosis. Dalam setidaknya beberapa penelitian, telah diamati bahwa mortalitas meningkat secara signifikan, dan umur panjang mengalami penurunan antara 5
pasien rumah jompo dibandingkan dengan hunian masyarakat.
19
BAB III PENUTUP
Kesimpulan Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif, merupakan suatu penyakit/sindrom Karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum(striatal dopamine deficiency). Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000400.000 penderita.Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.
20
Daftar Pustaka
1. Sjahrir H, Nasution D, Gofir A. Parkinson’s Disease & Other Movement Disorders. Pustaka Cedekia dan Departemen Neurologi FK USU Medan. 2007. Hal 4-53. 2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Penyakit Parkinson. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. FKUI. 2007. Hal 1373-1377. 3. Price SA, Wilson LM, Hartwig MS. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi Generalisata. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. Hal 1139-1144. 4. Harsono. Penyakit Parkinson. Buku Ajar Neurologis Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia dan UGM. 2008. Hal 233-243. 5. Nutt JG, Wooten GF. Diagnosis and initial management of parkinson’s disease. The new England journal of medicine; 2005.p.353:1021-7.
21
