REFERAT
PROLAPSUS UTERI
Pembimbing :
dr. Mathius S Gasong, SpOG
Disusun Oleh : Eva Indreswari Tandisalla 1110221084
Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Rumah Sakit Muhammad Ridwan Meuraksa Jakarta 2013
BAB I PENDAHULUAN I.
Latar Belakang
Prolapsus alat-alat genitalia dapat disamakan dengan suatu hernia, di mana suatu organ genitalia turun ke dalam vagina, bahkan bila mungkin ke luar dari liang vagina. Keadaan ini sebagian besar dikarenakan kelemahan dari otot-otot, fascia dan ligamentum-ligamnetum penyokongnya. Prolapsus genitalia ini secara umum dapat 1,2
berupa prolapsus vagina dan atau prolapsus uteri. Prolapsus genitalia
yang sering sering ditemukan ditemukan adalah Pelvic Organ Prolapse
(POP) yaitu prolapsus uteri, uterosistokel, sistokel, atau rektokel. Uretrokel saja jarang terjadi, sedangkan enterokel lebih sering ditemukan terutama pada pasien pasien pasca tindakan histerektomi. Kasus ini sering terdapat pada wanita dengan paritas yang tinggi dan 40% dari mereka membutuhkan tindakan pengobatan dan 1,4,5
kasus ini jarang sekali ditemukan pada seorang wanita nullipara.
Diperkirakan 50% dari wanita yang telah melahirkan akan menderita prolapsus genitalia dan hampir 20% kasus ginekologi yang menjalani operasi adalah akibat kasus prolapsus genitalia. Angka ini akan terus meningkat jumlahnya akibat 1
usia harapan hidup wanita Indonesia yang terus meningkat.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Losif dan Bekazzy (1984) ditemukan hampir 50% wanita terutama wanita pasca menopause yang mengalami prolapsus genitalia mempunyai masalah urogenital akibat keadaan tersebut, akan tetapi prevalensinya secara pasti sangat sulit ditentukan dengan tepat. Hal ini disebabkan banyak wanita tersebutyang tidak mau atau merasa malu, takut ataupun enggan untuk membicarakan masalah – masalah masalah yang dialaminya, bahkan tabu, baik pada teman, keluarga, tenaga kesehatan, maupun maupu n dokter.Oleh karena itu, pengetahuan dan pemahaman tentang prolapsus urogenital cukup penting sehingga setiap wanita yang mengalaminya dapat hidup dengan layak tanpa memberikan beban yang berat
2
BAB I PENDAHULUAN I.
Latar Belakang
Prolapsus alat-alat genitalia dapat disamakan dengan suatu hernia, di mana suatu organ genitalia turun ke dalam vagina, bahkan bila mungkin ke luar dari liang vagina. Keadaan ini sebagian besar dikarenakan kelemahan dari otot-otot, fascia dan ligamentum-ligamnetum penyokongnya. Prolapsus genitalia ini secara umum dapat 1,2
berupa prolapsus vagina dan atau prolapsus uteri. Prolapsus genitalia
yang sering sering ditemukan ditemukan adalah Pelvic Organ Prolapse
(POP) yaitu prolapsus uteri, uterosistokel, sistokel, atau rektokel. Uretrokel saja jarang terjadi, sedangkan enterokel lebih sering ditemukan terutama pada pasien pasien pasca tindakan histerektomi. Kasus ini sering terdapat pada wanita dengan paritas yang tinggi dan 40% dari mereka membutuhkan tindakan pengobatan dan 1,4,5
kasus ini jarang sekali ditemukan pada seorang wanita nullipara.
Diperkirakan 50% dari wanita yang telah melahirkan akan menderita prolapsus genitalia dan hampir 20% kasus ginekologi yang menjalani operasi adalah akibat kasus prolapsus genitalia. Angka ini akan terus meningkat jumlahnya akibat 1
usia harapan hidup wanita Indonesia yang terus meningkat.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Losif dan Bekazzy (1984) ditemukan hampir 50% wanita terutama wanita pasca menopause yang mengalami prolapsus genitalia mempunyai masalah urogenital akibat keadaan tersebut, akan tetapi prevalensinya secara pasti sangat sulit ditentukan dengan tepat. Hal ini disebabkan banyak wanita tersebutyang tidak mau atau merasa malu, takut ataupun enggan untuk membicarakan masalah – masalah masalah yang dialaminya, bahkan tabu, baik pada teman, keluarga, tenaga kesehatan, maupun maupu n dokter.Oleh karena itu, pengetahuan dan pemahaman tentang prolapsus urogenital cukup penting sehingga setiap wanita yang mengalaminya dapat hidup dengan layak tanpa memberikan beban yang berat
2
pada keluarga maupun pada masyarakat apabila ditatalaksana dengan tepat dan benar sejak dini.
5
Di sisi lain perlu untuk diketahui dan dipahami bahwa prolapsus alat genitalia dapat diatasi dengan tindakan preventif, kuratif, atau rehabilitatif, dan jika memang dibutuhkan terapi dapat dilakukan secara konservatif ataupun operatif. Oleh karena itu pengetahuan tentang prolapsus genitalia ini termasuk penatalaksanaannya sangatlah penting untuk diketahui sehingga menjadi alasan yang kuat untuk membuat tulisan ini.
II.
Tujuan
1. Memahami definisi prolapse uteri 2. Mengetahui anatomi dasar panggul 3. Mengetahui langkah kejadian prolapse uteri 4. Memahami etiologi prolapse uteri 5. Mengetahui fistopatologi prolapse uteri 6. Menyebutkan klasifikasi prolapse uteri 7. Menentukan diagnose prolapse uteri 8. Melaksanakan penatalaksanaan prolapse uteri 9. Memahami prognosa prolapse uteri
3
BAB II ANATOMI PANGGUL
I.
ANATOMI PELVIS 2
Pelvis dibentuk oleh 4 buah tulang, yaitu:
Dua buah ossae coxae yang membentuk dinding anterior dan lateral. os sacrum dan os coccygis (bagian dari columna vertebralis) membentuk dinding dorsal pelvis. Panggul dibagi oleh apertura pelvis superior (pintu atas panggul) yang 6
dibentuk oleh promontorium sacralis di sebelah dorsal, linea iliopectinea yaitu:
linea terminalis dengan pecten ossis pubis di sebelah lateral, dan symphysis os pubis di sebelah anterior, menjadi: Pelvis spurium (pelvis major), yaitu bagian di atas apertura tersebut, merupakan bagian bawah rongga abdomen Pelvis verum (pelvis minor), yaitu rongga di bawah apertura pelvis superior tersebut.
Pelvis spurium ( Pelvic Major ) Merupakan bagian yang terdapat di depan vertebrae lumbalis sebagai batas dorsal; fossa iliaca dengan m. iliacus berada di sebelah lateral dan dinding abdomen bagian bawah di sebelah ventral. Pelvis spurium ini juga merupakan bagian rongga perut.Fungsinya menahan alat-alat rongga perut dan menahan uterus yang berisi fetus pada wanita hamil sejak bulan ketiga.
4
Gambar 1. Anatomi Panggul
Pelvis verum (Pelvic Minor) a) Mempunyai pintu masuk panggul; apertura pelvis superior dan pintu keluar; apertura pelvis inferior yang berupa 2 buah segitiga yang bersekutu pada alasnya (yakni garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadica). Segitiga bagian dorsal trigonum anale dibentuk oleh kedua lig.sacrotuberosa dan puncaknya terletak pada os coccygis. Segitiga bagian ventral trigonum urogenitale dibentuk oleh ramus inferior ossis pubis dan ramus inferior ossis ischii sebelah kiri dan kanan, dan puncaknya terletak pada symphysis ossium pubis (yang diperkuat oleh lig. arcuatum p ubis). b) Cavum pelvis (rongga panggul) terletak di antara pintu masuk dan pintu keluar panggul, berupa saluran pendek yang melengkung dengan bagian cekung ke depan.
5
Gambar 2. Pembagian Pelvic Dasar panggul
2
Karena manusia berdiri tegak lurus, maka dasar panggul perlu mempunyai kekuatan untuk menahan semua beban yang diletakan padanya, khususnya isi rongga perut dan tekanan intaabdominal.Beban ini ditahan oleh lapisan otot-otot dan fasia yang apabila mengalami tekanan dan dorongan berlebihan atau terus-menerusdapat timbul prolapsus genitalis. Pintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis , diafragma urogenital , dan lapisan-lapisan otot yang berada diluar (penutup genitalia eksterna). Diafragma pelvis merupakan penutup bagian bawah dari rongga perut, dan terbentuk oleh muskulus levator ani dan muskulus koksigeus yang menyerupai sebuah mangkok serta fasia endopelvik . Muskulus levator ani ini terbagi menjadi iliokoksigeus, pubokoksigeus, dan puborektalis, walaupun jauh subdivisinya disebut pubouretralis, dan pubovaginalis dimana serabut-serabut levator ani berinsersi dalam fasia yang menutupi uretra, Otot pubokoksigeus berjalan dari permukaan dalam tulang pubis bagian anterior dan median membentang ke belakang menuju bagian belakang rectum, setelah mengelilingi rectum dan vagina kembali ke tulang pubis di sisi lain. Bagian lateral dari otot tersebut disebut iliokoksigeus yang membentang dari spina ischiadika dan arkus tendius yang menutup otot obturatorius interna terus kebelakang dan berinsersi di pinggir lateral tulang koksigeus dan sacrum bagian bawah.
6
Otot levator ani kanan-kiri membentuk levator plate yang kuat sekali dan terbentang dari titik
penggabungannya di belakang hiatus levator dan terus ke
belakang dan berinsersi di tulang koksigeus, central perineal body, dan pada ligament anokoksigeus. Di bawah otot levator ani terdapat diafragma urogenital yang menutup hiatus genitalis, dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus perinei profundus dan muskulus transversus superfisialis berjalan antara arkus pubis kanan-kiri. Di dalam sarung aponeurosis itu terdapat muskulus rhabdosfingter urethrae. Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh muskulus bulbokavernosus yang melingkari genital eksterna, muskulus perinei transversus superfisialis, muskulus iskhiokavernosus dan muskulus sfingter ani eksternus.
Gambar 3. Pelvic floor Semua otot dibawah pengaruh saraf motorik dan dapat dikejangkan aktif. Fungsi otot-otot tersebut diatas adalah sebagai berikut: Muskulus levator ani berfungsi mengerutkan lumen rectum, vagina, uretra dengan cara menariknya ke arah dinding tulang pubis, sehingga organ-organ pelvis di atasnya tidak dapat turun (prolaps), mengimbagkan tekanan intraabdominal dan tekanan atmosfer, sehingga ligament-ligamen tidah perlu bekerja mempertahankan letak organ-organ pelvic di atasnya, sebagai 7
sandaran uterus, vagina bagian atas, rectum dan kantung kemih. Bila otot levator rusak atau mengalami defek maka ligament seperti ligament kardinale, sakro uterine mempunyai kerja yang berat. Diafragma urgenital berfungsi memberi bantuan pada otot levator ani menahan organ-organ pelvis Muskulus sfingter ani eksternus diperkuat oleh muskulus levator ani menutup anus, Muskulus
bulbokavernosus mengecilkan
introitus
vagina
di
samping
meperkuat fungsi muskulus sfingter vesisae internus yang terdiri atas otot polos.
Gambar 4. Otot dan Ligament Pelvic
8
Pada introitus vaginae ditemukan juga bulbus vestibuli yang terdiri atas jaringan yang mengandung banyak pembuluh darah sehingga dapat membesar jika pembuluh darah terisi.
II.
JARINGAN PENUNJANG DASAR PANGGUL Uterus berada di rongga panggul dalam ateversiofleksio sedemikian rupa
sehingga bagian depannya setinggi simfisis pubis dan bagian belakang setinggi artikulasio sakrokoksigea. Jaringan ikat di parametrium, dan ligamentum-ligamentum membentuk suatu sistem penunjang uterus, sehingga uterus terfiksasi relatif cukup baik. Jaringan-jaringan itu ialah: 1.
Ligamentum kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackenrodt) merupakan ligamentum yang terpenting untuk mencegah agar uterus tidak turun. Ligamentum ini terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral ke dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterina.
2.
Ligamentum sakrouterinum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang juga menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan, melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kanan melalui dinding rektum ke arah os sakrum kiri dan kanan.
3.
Ligamentum rotundum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang men ahan uterus dalam antefleksi, dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan.
4.
Ligamentum puboservikale sinistrum dan dekstrum, berjalan dari os pubis melalui kandung kencing, dan seterusnya sebagai ligamentum vesikouterinum sinistrum dan dekstrum ke serviks.
5.
Ligamentum latum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang berjalan dari uterus ke arah lateral, dan tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebetulnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan
9
kedua tuba, dan berbentuk lipatan. Di bagian lateral dan belakang ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum dan dekstrum). Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya. 6.
Ligamentum infundibulopelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falopii, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ova rika. Sebagai alat penunjang ligamentum ini tidak banyak artinya.
7.
Ligamentum ovarii propium sinistrum dan dektrum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falopii, berjalan dari sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ke ovarium.
Ligamentum-ligamentum
dan
jaringan-jaringan
di
parametrium
tidak
semuanya berfungsi sebagai penunjang uterus. Terdapat ligamentum-ligamentum yang mudah sekali dikendorkan, sehingga alat-alat genital mudah berganti posisi. Ligamentum latum sebenarnya hanya satu lipatam peritoneum yang menutupi uterus dan kedua tuba, dan terdiri atas mesosalpink, mesovariun, dan mesometrium. Di lipatam tersebut ditemukan jaringan ikat yang letaknya disebut intraligamenter (di dalam ruangan ligamentum latum). Ruangan tersebut berhubungan
pula dengan
ruangan retroperitoneal yang terdapat di atas otot-otot dasar panggul dan di daerah ginjal.
Gambar 5. Organ-Organ dalam panggul
10
Sistem uropoetik di rongga panggul
2
Ureter yang di abdomen letaknya retroperitoneal masuk ke pelvis minor melewati arteria iliaka interna dan melintasi arteri uterina dekat pada serviks hampir tegak lurus, dan akhirnya bermuara di kandung kencing sisi belakang di trigonum Lieutaudi .
Vesika urinaria (kandung kencing) umumnya mudah menampung 350 ml, akan tetapi dapat pula terisi cairan 600 ml atau lebih. Bagian kandung kencing yang mudah berkembang adalah bagian yang diliputi oleh peritoneum viserale. Pada dasar kandung kencing terdapat trigonum Lieutaudi , yang bersamaan dengan uretra, dihubungkan oleh septum vesiko-uretro-veginale dengan dinding depan vagina. Di trigonum Lieutaudi bermuara kedua (atau lebih) ureter. Dasar kandung kencing ini
terfiksasi, tidak bergerak atau tidak mengembang seperti bagian atas yang diliputi oleh serosa. Di septum septum vesiko-uretro-vaginale terdapat fasia yang dikenal sebagian fasia Halban , Dinding kandung kencing mempunyai lapisan otot polos yang kuat, beranyaman seperti anyaman tikar. Selaput kandung kencing di daerah kandung kencing di daerah trigonum Lieutaudi licin dan melekat pada dasarnya. Pada daerah kandung kencing dan bagian atas uretra terdapat muskulus lissosfingter , terdiri atas otot polos, dan berfungsi menutup jalan urine setempat. Uretra panjangnya 3,5-5 cm berjalan dari kandung kencing kedepan di bawah dan belakang simfisis, dan bermuara di vulva. Pada wanita yang berbaring arahnya kurang lebih horisontal. Di sepanjang uretra terdapat muskulus sfingter . Yang terkuat adalah muskulus lissosfingter dan muskulus rhabdosfingter . Yang terakhir ini adalah bagian dari diafragma urogenitale. Rektum
Rektum berjalan melengkung sesuai dengan lengkungan os sakrum, dari atas ke anus. Antara rektum dan uterus terbentuk ekskavasio rektouterina, terkenal sebagai kavum Douglasi, yang diliputi oleh peritoneum viserale. Dalam klinik rongga ini mempunyai arti penting: rongga ini menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor di daerah tersebut. Dasar rongga tersebut terletak 5-6 cm di atas anus.
11
Anus ditutup oleh muskulus sfingter ani eksternus, diperkuat oleh muskulus bulbokavernosus, muskulus levator ani, dan jaringan ikat perineum.
Gambar 6. Jaringan dan Dinding Penyokong Organ Pelvic
12
BAB III PROLAPSUS UTERI
I.
DEFINISI
Prolapsus uteri adalah suatu keadaan pergeseran letak uterus ke bawah sehingga serviks atau seluruh uterus berada di dalam orificium vagina, atau keluar hingga 1
melewati vagina.
Turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus genitalis
disebabkan karena kelemahan otot-otot, fascia, ligamentum-ligamentum yang 2
menyokongnya.
II.
ANGKA KEJADIAN
Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berbeda, seperti dilaporkan di klinik d`Gynocologie et Obstetrique Geneva insidensnya 5,7% dan pada periode yang sama di Hamburg 5,4%, Roma 6,4%. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang kejadiannya lebih tinggi, sedangkan pada orang Negro Amerika, Indonesia lebih kecil angka kejadian pada kasus ini. Pada suku Bantu di Afrika Selatan jarang sekali 5
terjadi.
Telah banyak diketahui bahwa faktor predisposisi untuk terjadinya prolapsus genitalia terutama adalah persalinan pervaginam lebih dari satu kali dan pekerjaan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat serta kelemahan dari ligamentum-ligamentum karena hormonal pada usia lanjut. Trauma persalinan, beratnya uterus pada trauma persalinan, beratnya uterus pada masa involusi uterus, mungkin juga sebagai penyebab.Pada suku Bantu involusi uterus lebih cepat terjadi dari pada orang kulit putih dan juga pulihnya otot-otot dasar panggulnya.Hampir tak 2,3,5
pernah ditemukan subinvolusi uteri pada suku Bantu tersebut.
Di Indonesia prolapsus genitalis lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua yang menopause dan wanita dengan pekerjaan yang cukup berat. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dari tahun 1995-2000 telah
13
dirawat 240 kasus prolapsus genitalia yang mempunyai keluhan dan memerlukan penanganan terbanyak dari penderita pada usia 60-70 tahun dengan paritas lebih dari 1
tiga.
III.
ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Penyebab prolapsus alat genitalia adalah multifaktorial dan semakin berkembang dari tahun ke tahun. Namun pada dasarnya disebabkan oleh kelemahan “pelvic floor” yang terdiri dari otot-otot, fascia endopelvik, dan ligamentum-ligamentum yang menyokong organ-organ genitalia tersebut.
1,2
Gambar 7. Pelvic Organ Prolapse
Faktor resikonya :
Multiparitas
Persalinan yang sering merupakan faktor resiko terbanyak. Sampai saat ini belum ada penjelasan mengenai apakah karena kehamilan atau nifas itu sendiri yang menjadi faktor resiko dari prolapsus uteri. Persalinan pervaginam merupakan faktor risiko yang paling sering dikutip. Tidak ada kesepakatan apakah kehamilan atau nifas itu sendiri yang merupakan predisposisi untuk disfungsi dasar panggul. Namun banyak penelitian
statistik
jelas
menunjukkan
bahwa
persalinan
pervaginam
ini
meningkatkan kecenderungan seorang wanita untuk mengalami Pelvic Organ Prolapse (POP). Sebagai contoh, dalam Dukungan Pelvic Organ Study (POSST), peningkatan paritas dikaitkan dengan peningkatan resiko prolapsus. Selain itu, risiko
14
POP meningkat 1,2 kali dengan setiap pengiriman vagina. Studi Kohort Keluarga Berencana Oxford dari 17.000 wanita, menunjukkan bahwa dibandingkan dengan wanita nullipara, mereka dengan dua kali persalinan mengalami peningkatan resiko delapan kali lipat di rumah sakit untuk POP.
3,4
Faktor penyebab lainnya : Makrosomia, kala dua memanjang akibat peregangan otot-otot jalan lahir yang terlalu lama bisa menjadi factor resiko yang dapat menyebabkan POP. Selain itu beberapa ahli ginekologi menganggap trauma jalan lahir akibat episiotomi, laserasi sfingter anal, penggunaan forceps, stimulasi oksitosin berulang, riwayat operasi pelvis terutama histerektomi juga dapat meningkatkan resiko terjadinya POP dikemudian hari walaupun hal ini masih menjadi pertimbangan. Asites dan tumortumor di daerah pelvis akan mempermudah terjadinya prolapsus genitalia. Bila prolapsus uteri dijumpai pada nullipara, faktor penyebab biasanya disebabkan oleh 1-4
adanya kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus.
Faktor resiko yang disebutkan di atas tidak secara pasti dapat dibuktikan. Hal yang masih menjadi kontroversial adalah penanganan kelahiran menggunakan forceps ntuk mempersingkat kala kedua dan episiotomy. Beberapa ahli menyatakan penggunaan forceps dan episiotomy tidak dianjurkan
karena
terbukti kurang
bermanfaat dan berpotensi untuk membahayakan ibu dan janin. Pertama, penggunaan forceps dapat menyebabkan cedera panggul dengan laserasi sfingter anal.Kedua, Forcep tidak terbukti dalam memperpendek kala dua. Karena
alasan inilah,
pengguanaan forceps tidak dianjurkan. Demikian juga, episiotomi tidak terbukti bermanfaat tetapi dapat menyebabkan laserasi sfingter anal, inkontinensia urin dan alvi,konstipasi postpartum,dan nyeri postpartum.
4.5.6
Namun hal ini masih mejadi hal
yang dipertanyakan karena belum ada panjelasan jelas mengenai hal tersebut.
Umur
Usia lanjut juga juga merupakan faktor resiko prolapsus uteri. Pada wanita yang telah menopause, di samping akibat kurangnya hormon estrogen (hipoestrogenism) yang dihasilkan oleh ovarium serta karena faktor umur menyebabkan otot-otot dasar
15
panggul seperti diafragma pelvis, diafragma urogenital dan ligamentum serta fasia akan mengalami atrofi dan melemah, serta terjadi atrofi vagina. Keadaan ini akan menyebabkan otot-otot dan fascia tidak dapat melaksanakan fungsinya dengan baik sebagai alat penyokong organ sehingga menyebabkan terjadinya prolapsus 2,4
genitalia.
Penyakit atau kelainan pada jaringan ikat.
Wanita dengan gangguan jaringan ikat mungkin akan lebih beresiko untuk terjadinya prolapsus uteri.
Ras
Telah dibuktikan dalam beberapa penelitian bahwa wanita berkulit hitam, dan wanita Asia menunjukkan risiko terendah, sedangkan wanita Hispanik tampaknya memiliki risiko tertinggi. Meskipun perbedaan dalam komponen kolagen telah dibuktikan antara ras, namun perbedaan tulang panggul dalam settiap ras mungkin juga berperan.Misalnya, perempuan kulit hitam, umumnya arcus pubis < 90 derajat dan umumnya Bentuk panggulnya adalah android atau antropoid.Bentuk panggul ini mengurangi resiko untuk terjadinya prolapsus uteri dibandingkan dengan ras Barat dimana rata-rata bentuk panggulnya ginekoid.
Peningkatan Tekanan Intraabdominal
Peningkatan
tekanan
intra-abdominal
yang
berlangssung
lama
diyakini
mempunyai peranan dalam patogenesis Prolapsus uteri.Contohnya dalam kasus ini adalah pasien yang obesitas, konstipasi yang lama, sering mengangkat berat, batuk kronis, dan berulang.Selain itu, merokok dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) juga telah terlibat dalam pengembangan PP, meskipun sedikit data mendukung hal tersebut. Demikian pula, meskipun hasil batuk kronis berulang dalam peningkatan tekanan intra-abdomen, ada mekanisme yang jelas telah ditunjukkan.
16
Gambar 8. Peningkatan Tekanan Intrabdominal Sebagai Faktor Resiko POP
Faktor resiko terjadinya prolapsus genitalia antara lain:
4
Tabel 1. Faktor-faktor Resiko Prolapsus Genitalia
IV.
KLASIFIKASI PROLAPSUS UTERI
Mengenai istilah dan klasifikasi prolapsus uteri terdapat perbedaan pendapat antara para ahli ginekologi. Friedman dan Little (1961) mengemukakan beberapa 1
macam klasifikasi yang dikenal yaitu:
1. Prolapsus uteri tingkat I, di mana serviks uteri turun sampai introitus vagina; 17
2. prolapsus uteri tingkat II, di mana serviks menonjol ke luar dari introitus vagina; 3. prolapsus uteri tingkat III, seluruh uterus ke luar dari vagina, prolapsus ini sering juga dinamakan prosidensia uteri.
Gambar 9. Derajat Prolapsus Uteri
Selain itu dikenal juga pembagian prolapsus uteri menu rut Baden-Walker, metode pemeriksaannya menggunakan pemeriksaan Baden-Walker. Pembagiannya adalah : 1. Stage 0 = Tidak ada prolaps 2. Stage I = Ujung prolaps turun sampai setengah dari introitus 3. Stage II = Ujung prolaps turun sampai introitus 4. Stage III = Ujung prolaps sampai setengahnya diluar vagina 5. Stage IV = Ujung prolaps sampai lebih dari setengahnya ada di luar vagina.
Gambar 10. Derajat Prolapsus Uteri Baden-Walker
18
Pemeriksaan Prolapsus Uterus juga mengenal pembagian berdasarkan system POPQ ( Pelvic Organ Prolapse Quantification) yang dicetuskan oleh Baden-Walker.
Gambar 11. Pembagian Klasifikasi Prolapsus Uteri Menurut Sistem POPQ
19
Tabel 2. Deskripsi dan stadium Prolapsus dengan system POPQ
Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo/FK UI pembagian prolapsus uteri 2
sebagai berikut:
1. Prolapsus derajat I, bila serviks uteri belum melewati introitus vagina tetapi uterus terletak di bawah kedudukan normal, 2. Prolapsus uteri derajat II, bila serviks sudah melewati introitus vagina, 3. Prolapsus uteri derajat III, bila seluruh uterus sudah melewati introitus vagina V.
PATOFISIOLOGI
Prolapsus uteri terdapat dalam berbagai tingkatan, dari yang paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan pervaginam
yang susah dan terdapatnya kelemahan-kelemahan
ligamentum-
ligamentum yang tergolong dalam fascia endopelvis dan otot-otot serta fascia-fascia dasar panggul. Juga dalam keadaan tekanan intraabdominal yang meningkat dan kronis akan memudahkan terjadinya penurunan uterus, terutama apabila tonus otot2,3
otot mengurang seperti pada penderita dalam menopause.
Serviks uteri terletak di luar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut dan lambat laun akan menimbulkan ulkus yang disebut dengan ulkus dekubitus. Jika fascia di bagian depan dinding vagina kendor biasanya akibat trauma obstetrik maka akan terdorong oleh kandungan kencing sehingga menyebabkan penonjolan dinding depan vagina ke belakang yang di namakan sistokel. Sistokel yang pada mulanya hanya ringan saja, dapat menjadi besar karena persalinan berikutnya yang kurang lancar sehingga akan menyebabkan terjadinya uretrokel.
20
Uretrokel harus dibedakan dari divertikulum uretra.Pada divertikulum keadaan uretra dan kandung kencing normal, hanya di belakang uretra ada lubang yang membuat kantong antara uretra dan vagina.
6,7
Kekendoran fascia di bagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetrik atau sebab-sebab lain dapat menyebabkan turunnya rectum ke depan dan menyebabkan dinding belakang vagina menonjol ke lumen vagina yang dinamakan rektokel. Enterokel adalah hernia dari kavum Douglasi. Dinding vagina atas bagian belakang turun dan menonjol ke depan. Kantong hernia ini dapat berisi usus dan 4
omentum.
PREDISPOSING FACTORS Sex: female Age: y/o Elderly/
PATHOPHYSIOLOGY Pelvic Organ Prolapse PELVIC ORGAN PROLAPSE
Increased in intra-abdominal pressure
PRECIPITATING FACTORS pregnancy multiparous women hypoestrogenism obesity, chronic pulmonary disease,
stretching and tearing of the endopelvic fascia and the levator muscles and perineal body
decreased perineal muscle tone stretching
further sagging and stretching of perineum
vaginal or uterine descent at or through the introitus
sensation of vaginal fullness or pressure
ulceration of the protruding cervix or vagina
coital difficulty
vaginal spotting
21
displacement of pelvic organs
sacral back pain with standing
displacement of the bladder
lower abdominal discomfort
voiding difficulties (incontinence, frequency, and urgency)
rectal pressure
defecatory difficulties (Constipation, uncontrollable gas, and fecal incontinence)
Gambar 12. Skema Patofisiologi Pelvic Organ Prolapse
VI.
GEJALA KLINIS
Gejala-gejala prolapsus genitalia sangat berbeda dan bersifat individual. Kadangkala penderita yang satu berbeda dengan yang lainnya dan prolapsus genitalia yang cukup berat dapat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolapsus yang ringan saja telah mempunyai banyak keluhan. Keluhan1,2
keluhan yang hampir selalu dijumpai:
1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna. 2. Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan menghilang atau menjadi kurang. 3. Sistokel yang dapat menyebabkan gejala-gejala: a. Miksi yang lebih sering dan sedikit-sedikit mula-mula pada siang hari, kemudian bila lebih berat juga pada malam hari. b. Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat di kosongkan seluruhnya. c. Stress inkontinensia, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk, mengejan. Kadang-kadang dapat terjadi retensio urin pada sistokel yang besar sekali. 4. Rektokel dapat menjadi gangguan pada defekasi:
22
a. Obstipasi karena feses berkumpul dalam rongga rektokel. b. Baru dapat defekasi, setelah diadakan tekanan pada rektokel dari vagina. 5. Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut: a. Pengeluaran serviks uteri dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. Gesekan porsio uteri oleh celana akan menimbulkan lecet sampai luka dan ulkus dekubitus pada porsio uteri. b. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks dan karena infeksi serta luka pada porsio uteri. 6. Enterokel dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasa penuh di vagina.
VII. DIAGNOSIS
Berdasarkan keluhan-keluhan pada penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dengan mudah dapat menegakkan diagnosis prolapsus genitalia. Dari anamnesis ditanyakan mengenai adanya benda asing yang keluar dai kemaluan, apakah terasa mengganjal di sekitar kemaluanya, apakah seperti ada suatu ruangan antara anus dan vagina, apakah menggunakan laxatives secara rutin, apakah ada low back pain, adakah dispareunia, ataupun inkontenensia dan konstipasi. Friedman dan Little (1991) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut: Penderita dalam posisi jongkok lalu disuruh mengejan dan ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari, apakah porsio uteri pada posisi normal atau porsio sampai pada introitus vagina atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina. Selanjutnya dengan penderita berbaring dalam posisi litotomi lalu ditentukan pula panjangnya serviks uteri. Serviks uteri yang lebih panjang dari biasanya dinamakan elongasio kolli.
2
Pada sistokel dijumpai pada dinding vagina depan berupa benjolan kistik, lembek dan tidak nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita di suruh mengejan.Jika dimasukkan ke dalam kandung kencing kateter logam, lalu kateter itu 23
diarahkan ke dalam sistokel dapat diraba kateter tersebut dekat sekali pada dinding vagina. Uretrokel letaknya lebih ke bawah dari sistokel, yaitu dekat pada orifisium 2,3
uretra eksternum.
Menegakkan diagnosis retrokel sangatlah mudah yaitu ditandainya dengan menonjolnya rektum ke lumen vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri.Untuk memastikan diagnosis jari dimasukkan ke dalam rektum dan selanjutnya dapat diraba dinding rektokel yang menonjol ke lumen vagina.Enterokel menonjol ke lumen vagina lebih atas dari rektokel. Pada pemeriksaan rektal dinding rektum lurus dan 2,4
terdapat benjolan ke arah vagina di atas rektum.
Gambar 13. Cara pemeriksaan Pelvic Organ Prolapse
a. Anamnesis Gejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan pulih saat berbaring. Pasien merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang 1,5,6
hari. Gejala-gejala tersebut antara lain:
-
Pelvis terasa berat dan nyeri pelvis
-
Protrusi atau penonjolan jaringan
24
-
Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan orgasme
- Nyeri punggung bawah -
Konstipasi
-
Kesulitan berjalan
-
Kesulitan berkemih
-
Peningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih
- Nausea - Discharge purulen -
Perdarahan
-
Ulserasi
b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan rektovaginal untuk menilai tonus sfingter. Alat yang digunakan adalah spekulum Sims atau spekulum standar tanpa bilah anterior. Penemuan fisik dapat lebih diperjelas dengan meminta pasien meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan. Hasil pemeriksaan fisik pada posisi pasien berdiri dan kandung kemih kosong dibandingkan dengan posisi supinasi dan kandung kemih penuh dapat berbeda 1-2 derajat prolaps. Prolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya jika pasien meneran pada pemeriksaan bimanual. Evaluasi status estrogen semua pasien. Tandatanda menurunnya estrogen: o
Berkurangnya rugae mukosa vagina
o
Sekresi berkurang
o
Kulit perineum tipis
o
Perineum mudah robek
Pemeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang mungkin berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia uteri, obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Jika
25
terdapat obstruksi saluran kemih, terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih 1,5,6
timpani. Jika terdapat infeksi, dapat ditemukan discharge serviks purulen.
c. Laboratorium Pemeriksaan ditujukan untuk mengidentifikasi komplikasi yang serius (infeksi, obstruksi saluran kemih, perdarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa komplikasi. Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. Kultur getah serviks diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. Pap smear atau biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. Jika terdapat gejala atau tanda obstruksi saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar 6
kreatinin serum dilakukan untuk menilai fungsi ginjal.
d. Radiologi USG pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis dan pemeriksaan fisik meragukan. USG juga dapat mengeksklusi hidronefrosis. MRI 6
dapat digunakan untuk menentukan derajat prolaps namun tidak rutin dilakukan.
VIII. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat menyertai prolapsus genitalia adalah: 1. Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri. Prosidensia uteri disertai dengan keluarnya dinding vagina (inversio), karena itu mukosa vagina dan serviks uteri menjadi tebal serta berkerut dan berwarna keputih-putihan. 2. Dekubitus. Jika serviks uteri terus ke luar dari vagina maka ujungnya bergeser dengan paha pada pakaian dalam, sehingga hal ini dapat menyebabkan luka dan radang yang lambat laun dapat menjadi ulkus
yang disebut ulkus dekubitus.
Dalam keadaan demikian perlu dipikirkan kemungkinan suatu keganasan, lebihlebih pada penderita yang berusia lanjut. Pemeriksaan sitologi biopsi perlu dilakuakan untuk mendapatkan kepastian akan adanya proses keganasan tersebut. 3. Hipertrofi serviks uteri dan elongasio kolli. Jika serviks uteri turun ke dalam vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat maka 26
akibat tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta karena pembendungan pembuluh darah, maka serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang pula. Hal yang terakhir ini dinamakan elongasio kolli. Hipertrofi ditentukan dengan pemeriksaan pandang dan perabaan. Pada elongasio kolli serviks uteri pada perabaan lebih panjang dari biasanya. 4. Gangguan miksi dan stress inkontinensia. Pada sistokel berat, miksi kadangkadang
terhalang
sehingga
kandung
kencing
tidak
dapat
dikosongkan
sepenuhnya. Turunnya uterus bisa juga menyempitkan ureter sehingga bisa menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Adanya sistokel dapat pula mengubah bentuk sudut antara kandung kencing dan uretra sehingga dapat menyebabkan stress inkontinensia. 5. Infeksi saluran kencing. Adanya retensi air kencing akan mudah menimbulkan infeksi. Sistitis yang terjadi dapat meluas ke atas dan dapat menyebabkan pielitis dan pielonefritis yang akhirnya keadaan tersebut dapat menyebabkan gagal ginjal. 6. Kemandulan, karena serviks uteri turun sampai dekat pada introitus vagina atau sama sekali ke luar dari vagina sehingga tidak akan mudah terjadi kehamilan. 7. Kesulitan pada waktu persalinan. Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil maka pada waktu persalinan dapat menimbulkan kesulitan dikala pembukaaan sehingga kemajuan persalinan jadi terhalang. 8. Hemoroid. Varises yang terkumpul dalam rektokel akan memudahkan terjadinya obstipasi sehingga lambat laun akan menimbulkan hemoroid. 9. Inkarserasi usus halus. Usus halus yang masuk ke dalam enterokel dapat terjepit sehingga kemungkinan tidak dapat direposisi lagi. Dalam hal ini perlu dilakukan laparotomi untuk membebaskan usus yang terjepit tersebut.
IX. PENCEGAHAN
Pemendekan waktu persalinan terutama pada saat kala dua dengan memperbaiki power yaitu memimpin persalinan dengan baik agar penderita dihindari untuk mengejan sebelum pembukaan lengkap adalah tindakan yang benar, episiotomy yang benar dipertimbangkan, memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan
27
lahir dengan baik, , menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat Crede), mengawasi involusi uterus paska persalinan yang tetap baik dan cepat, serta mencegah atau mengobati hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk-batuk yang kronis. Menghindari mengangkat benda-benda yang berat dan menganjurkan para wanita jangan terlalu banyak punya anak atau terlalu sering 2,4
melahirkan.
X.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanan pada prolapsus genitalia bersifat individual, terutama pada mereka yang telah memiliki keluhan dan komplikasi, namun secara umum penatalaksanan dengan kasus ini terdiri dari dua cara yakni konservatif dan 2,4,
operatif.
1. Pengobatan Konservatif
Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu para penderita dengan prolapsus uteri. Cara ini biasanya diberikan pada penderita prolapsus ringan tanpa keluhan atau pada penderita yang masih ingin mendapatkan anak lagi atau penderita yang menolak untuk melakukan tindakan operasi atau pada kondisi yang tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi. 4,5
Tindakan yang dapat diberikan pada penderita antara lain:
a. Latihan-latihan otot dasar panggul. Latihan ini sangat berguna pada penderita prolapsus uteri ringan terutama yang terjadi pada penderita pasca persalinan yang belum lewat enam bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan. Caranya adalah di mana penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah buang air besar atau penderita disuruh membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan air kencing dan tibatiba
menghentikannya.
Latihan
ini
bisa
menjadi
lebih
efektif
dengan
menggunakan perineometer menurut Kegel. Alat ini terdiri atas obturator yang dimasukkan ke dalam vagina dan dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu
28
manometer. Dengan demikian kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur kekuatannya. b. Stimulasi otot-otot dengan alat listrik. Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektrodenya dapat dipasang di dalam pessarium yang dimasukkan ke dalam liang vagina. c. Pengobatan dengan pessarium. Pengoabatan dengan pessarium sebetulnya hanya bersifat paliatif saja, yakni menahan uterus ditempatnya selama alat tersebut digunakan. Oleh karena itu jika pessarium diangkat maka timbul prolapsus kembali. Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika pessarium terlalu kecil atau dasar panggulnya terlalu lemah maka pessarium akan jatuh dan prolapsus uteri akan timbul kembali. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalia ialah pessarium cicic yang terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa lobang dan diujung bawah terdapat 4 tali. Mangkok ditempatkan di bawah serviks dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberikan sokongan pada pessarium. Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok maka diukur dengan jari berupa jarak antara fornik vagina dengan pinggir atas introitus vagina, kemudian ukuran tersebut dikurangi dengan 1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang akan digunakan. Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina. Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina maka bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina posterior. Kadang-kadang pemasangan pessarium dari plastik mengalami kesukaran, akan tetapi kesukaran ini biasanya dapat diatasi oleh penderita. Apabila pessarium tidak dapat dimasukkan sebaiknya digunakan pessarium dari karet dengan per di dalammnya. Pessarium ini dapat dikecilkan dengan menjepit pinggir kanan dan kiri antara 2 jari dan dengan demikian lebih mudah dimasukkan ke dalam vagina. Untuk mengetahui setelah dipasang apakah
29
ukurannya cocok maka penderita disuruh batuk atau mengejan. Jika pessarium tidak keluar lalu penderita disuruh berjalan-jalan dan apabila ia tidak merasa nyeri maka pessarium dapat digunakan terus. Pessarium dapat dipakai selama beberapa tahun, asalkan penderita diawasi dan diperiksa secara teratur.Pemeriksaan ulang sebaiknya dilakukan 2-3 bulan sekali.Vagina diperiksa secara inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan, pessarium lalu dibersihkan dan disterilkan lalu kemudian dipasang kembali.Pada kehamilan, reposisi prolapsus uteri dengan memasang pessarium berbentuk cincin dan kalau perlu ditambah tampon kassa serta penderita disuruh tidur mungkin sudah dapat membantu penderita.Apabila pessarium dibiarkan di dalam vagina tanpa pengawasan yang teratur, maka dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti ulserasi, terpendamnya sebagian dari pessarium ke dalam dinding vagina, bahkan dapat terjadi fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.Kontraindikasi terhadap pemakaian pesarium ialah adanya radang pelvis akut atau subakut serta adanya keganasan. Sedangkan indikasi penggunaan pessarium antara lain kehamilan, hingga penderita belum siap untuk dilakukan tindakan operasi, sebagai terapi tes untuk menyatakan bahwa operasi harus dilakukan, penderita yang menolak untuk dilakukan tindakan operasi dan lebih suka memilih terapi konservatif serta untuk menghilangkan keluhan yang ada sambil menunggu suatu operasi dapat dilakukan.
30
Gambar 14. Jenis-jenis Pessarium 2. Pengobatan Operatif
Prolapsus uteri biasanya disertai dengan adanya prolapsus vagina, sehingga jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri maka prolapsus vagina perlu ditangani pula secara bersamaan.Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri atau prolapsus uteri yang ada belum perlu dilakukan tindakan operasi. Indikasi untuk melakukan operasi 2,7
pada prolapsus vagina ialah jika didapatkan adanya keluhan pada pend erita.
Di bawah ini akan dibicarakan terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus 2,6
genitalis.
a. Sistokel Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafi anterior. Setelah diadakan sayatan pada dinding vagina depan lalu dilepaskan dari kandung kencing dan uretra, lalu kandung kencing didorong ke atas dan fascia puboservikalis sebelah kiri dan kanan dijahit di garis tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang maka dinding vagina yang terbuka ditutup kembali. Kolporafi anterior dilakukan pula pada uretrokel. Kadang-kadang tindakan operasi ini tidak mencukupi pada sistokel dengan stress inkontinensia yang berat. b. Rektokel
31
Pada kaus ini operasi yang dilakukan disebut dengan kolpoperineoplastik.Di mana mukosa dinding belakang vagina disayat dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum dan dengan ujungnya pada batas atas rektokel.Sekarang fascia rektovaginalis dijahit di garis tengah dan kemudian muskulus levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah. Luka pada dinding vagina dijahit, demikian pula otot-otot perineum superfisialis sebelah kanan dan kiri, lalu dihubungkan di garis tengah dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit. c. Enterokel Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri. Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina lalu peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah jahitan itu ligamentum sakrouterina kiri dan kanan serta fascia endopelvik dijahit di garis tengah. d. Prolapsus uteri Seperti telah diterangkan di atas bahwa indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, kemungkinannya untuk masih mendapatkan anak lagi atau untuk mempertahankan uterus, tingkatan prolapsus uteri dan adanya keluhan yang ditemukan pada penderita.
Macam-macam Operasi Prolapsus Uteri
a) Ventrofiksasi Pada wanita yang masih tergolong muda dan masih ingin menginginkan anak lagi, maka dilakukan tindakan operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan ligamentum rotundum atau mengikatkan ligamentum rotundum ke dinding perut. b) Operasi Manchester Pada tindakan operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri dan dilakukan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong di muka serviks lalu dilakukan
pula
kolporafi
anterior
dan
kolpoperineoplastik.Amputasi
serviks
dilakukan untuk memendekkan servik yang memanjang (elongasio kolli).
32
Teknik opersi Manchester pada kasus prolapsus uteri dan sistokel Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematurus dan distosia servikalis pada saat persalinan berlangsung. Bagian yang paling penting pada tindakan operasi ini adalah penjahitan ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversiofleksi dan turunnya uterus dapat dicegah.
Teknik opersi rektokel dan enterokel menurut Manchester
33
c) Histerektomi pervaginam Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolapsus uteri dalam tingkatan yang lebih lanjut dan pada wanita yang telah menopause.Setelah uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan dan kiri, bagian atas pada ligamentum infundebulopelvikum, kemudian tindakan operasi dilanjutkan dengan melakukan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah terjadinya prolapsus vagina dikemudian hari.
Teknik operasi histerektomi pervaginam pada prolapsus uteri secara LeFort
d) Kolpoklesis Pada waktu obat-obat serta pemberian anestesi dan perawatan pra dan pasca tindakan operasi belum baik untuk perempuan tua yang seksual tidak aktif lagi dapat dilakukan operasi sederhana dengan menjahitkan dinding vagina depan dengan dinding bagian belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus terletak di atas vagina. Akan tetapi tindakan operasi jenis ini tidak akan memperbaiki sistokel atau rektokel sehingga akan dapat menimbulkan inkotinensia urin. Obstipasi serta keluhan pada prolapsus uteri lainnya juga tidak akan hilang pada tindakan ini. e) Purandare Purandare adalah operasi yang ditujukan bagi nulipara yang mengalami prolaps uteri. Yang mempunyai dinding abdomen yang baik. Pada operasi ini, uterus
34
digantungkan dari ligamentum latum ke fascia muskulus rektus abdominis menggunakan pita mersilene. Operasi efektif selama dinding abdomen masih kuat. Ketika dinding abdomen tidak kuat, prolaps uterus dapat terjadi kembali.
XI.
PROGNOSIS
Bila prolaps uteri tidak ditatalaksana, maka secara bertahap akan memberat. Prognosis akan baik pada pasien usia muda, dalam kondisi kesehatan optimal (tidak disertai penyakit lainnya), dan Indeks Masa Tubuh ( IMT ) dalam batas normal. Prognosis buruk pada pasien usia tua, kondisi kesehatan buruk, mempunyai gangguan sistem respirasi (asma, PPOK), serta IMT diatas batas normal. Rekurensi prolaps 5
uteri setelah tindakan operasi sebanyak 16%.
35
BAB IV KESIMPULAN
Kesimpulan
1. Angka kejadian prolapsus alat genitalia cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia harapan hidup penduduk di Indonesia. 2. Penyebab prolapsus genitalia multifaktorial dan semakin berkembang dari tahun ke tahun namun pada dasarnya disebabkan oleh kelemahan “ pelvic floor ” yang terdiri dari otot-otot, fascia endopelvik dan ligamentum-ligamentum yang menyokong organ-organ genitalia. Penyebab yang paling sering adalah karena multiparitas. 3. Gejala klinik dari prolapsus itu sendiri berbeda-beda dan berifat individual. Bisanya gejala yang dirasakan penderita adalah adanya suatu benda yang menonjol atau mengganjal di genitali eksterna, rasa sakit di pinggang, miksi yang sedikit tapi sering. 4. Penatalaksanan pada prolapsus genitalis pada umumnya adalah konservatif, sedangkan tindakan operatif baru dilakukan jika secara konservatif tidak berhasil dan jika tidak ada kontraindikasi.
36
