BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang
Radiografi jaringan lunak leher berguna sebagai tambahan dalam mendiagnosis dan mengelola pasien yang datang dengan gejala saluran napas bagian atas namun seringkali tidak terlalu jelas. Penderita biasanya datang ke gawat darurat dengan gejala mulai dari menelan benda asing, disfagia sampai kompresi jalan nafas. Hasil Anamnesis dan pemeriksaan tetap menjadi landasan untuk memberikan tatalaksana yang tepat. Radiografi jaringan lunak leher merupakan pemeriksaan penunjang yang murah dan mudah ditemukan di klinis pasien dengan gangguan saluran aerodigestif bagian atas. Rontgen jaringan lunak leher memiliki manfaat dalam situasi akut maupun kronik. Di gawat darurat, di Indonesia, rontgen ini efektif sebanyak 80 persen sebagai penunjang pada kasus kasus benda asing di hipopharynx dan esofagus serviks bagian atas. Sinar-X juga informatif pada kasus sumbatan jalan napas, trauma dan infeksi seperti croup, epiglotitis atau infeksi leher dalam seperti abses retropharyngeal. Pada pasien anak-anak, tampilan radiografi ini dapat digunakan untuk menilai hipertrofi adenoid pada anak yang datang dengan gejala obstruktif nokturnal. Terlepas dari berbagai perannya, faktor integralnya adalah itu radiografi jaringan lunak leher harus selalu berkorelasi dengan temuan klinis. Laring dibentuk oleh tiga pasangan (arytenoid, corniculate, Runcing) dan tiga tidak berpasangan (tiroid, krikoid, epiglotis) tulang rawan tingkat transisi penting yang perlu diperhatikan adalah C6, dimana laring dan faring menjadi trakea dan kerongkongan, masingmasing, dan juga di mana cincin lengkap tulang rawan krikoid terletak. Tingkat vertebra C3 membatasi tulang hyoid dan epiglotis. Jaringan lunak prevertebralis memiliki ketebalan bervariasi tergantung pada tingkat dan usia pasien. Pada anak-anak yang lebih muda, jaringan prevertebral bisa selebar badan vertebral, sementara pada pada anak yang lebih tua, turun ke tingkat C3 / 4.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Anatomi Leher
Collum terletak antara cranium dan thorax. Batas atas dibentuk oleh tepi bawah mandibula,angulus mandibulae, processus mastoideus, linea nuchae superior dan protuberantia occipitalis externa. Sedangkan batas bawah adalah incisura jugularis sterni, dataran atas clavicula, articualtio acromioclavicularis,margo superior scapula dan proccesus spinosus vertebra cervicallis VII. Leher merupakan bagian dari tubuh manusia yang terletak di antara thoraks dan caput. Batas di sebelah cranial adalah basis mandibula dan suatu garis yang ditarik dari angulus mandibula menuju ke processus mastoideus, linea nuchae suprema sampai ke protuberantia occipitalis eksterna. Batas kaudal dari ventral ke dorsal dibentuk oleh incisura jugularis sterni, klavicula, acromion dan suatu garis lurus yang menghubungkan kedua acromia. Jaringan leher dibungkus oleh tiga fascia. Fascia koli superficialis membungkus musculus Sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu dengan fascia sisi lain. Fascia koli media membungkus otot-otot pratrakeal dan bertemu pula dengan fascia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fascia coli superficial. Ke dorsal fascia koli media membungkus arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus jadi satu. Fascia koli profunda membungkus musculus prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fascia koli media. (5) Bentuk umum leher adalah sebagai conus dengan basis yang menghadap ke arah kaudal. Ditentukan oleh processus spinosus vertebra cervicalis, otot-otot panniculus adiposus, os. hyoideum, trachea dan glandula thyroidea. Turut menentukan adalah posisi kepala dan columna vertebralis, pada posisi antefleksi kepala dan leher maka processus spinosus dari vertebra prominens sangat menonjol, kulit disebelah ventral melipat-lipat. Pada posisi retrofleksi kepala dan leher maka kulit disebelah dorsal melipat-lipat sedangkan disebelah ventral akan kelihatan dengan jelas laring, trachea dan glandula thyroidea ( terutama pada wanita) 2.1.1
Tulang - tulang (Ossa) Leher
Yang perlu dikenal kembali baik bentuk, letak dan bangunan-bangunannya adalah : 1. Vertebra cervicalis I sampai dengan VII, Sebagian sternum (manubrium sterni), clavicula, scapula. 2. Tulang-tulang basis crania, mandibula dan os hyodeum
2.1.2
Tulang-tulang Rawan (cartilagiae)
Cartilago yang membentuk laryx, antara lain cartilage thyroidea, cartilage criodea, cartilage arytenoidea, cartilage corniculata da cartilage cuniofome serta cartilage yang menbentuk dinding trachea. 2.1.3
Pembagian Regio Leher
Regio colli oleh m.sternocleidomastoideus dibagi menjadi dua region colli anterior yang terletak di depan (vetral) dan region colli posterior yangterletak di belakang
(dorsal)
otot
tersebut
pada
otot
dikenal
sebagai
region
sternocleidomastoideus.
Gambar 1.Regio Colli (atlasofanatomy.com)
keterangan: 1. Sternocleidomastoideus 2. Trigonum Submentale 3. Trigonum Musculare 4. Trigonum Submandibulare 5. Trigonum Caroticum 6. Cervicalis Lateralis Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau medial dan trigonum posterior atau lateral. a.
Trigonum anterior : di anterior dibatasi oleh ster nokleidomastoideus, linea mediana leher dan mandibulae, terdiri dari :
1.
Trigonum muscular : dibentuk oleh linea mediana, musculus omohyoid venter superior, dan musculus sternokleidomastoideus.
2.
Trigonum caroticum : dibentuk oleh musculus omohyoid venter superior, musculus sternokleidomastoideus, musculus digastricus venter posterior.
3.
Trigonum submentale : dibentuk oleh venter anterior musculus digastricus, os. hyoid dan linea mediana.
4.
Trigonum submandibulare : dibentuk oleh mandibula, venter superior musulus digastricus, dan venter anterior musculus digastricus
b.
Trigonum posterior : dibatasi superior oleh musculus sternokleidomastoideus, musculus trapezius dan clavicula, terdiri dari : 1.
Trigonum supraclavicular : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid, clavicula dan musculus sternokleidomastoideus.
2.
Trigonum occipitalis : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid, musculus trapezius dan musculus sternokleidomastoideus.
2.1.4
Pembagian Kelenjar Limfe pada Leher
Sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada pada rangkaian jugularis interna dan spinalis assesorius. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis interna. Kelenjar limfe servical dibagi ke dalam gugusan superficial dan gugusan profunda. Kelenjar limfe superficial menembus lapisan pertama fascia servical masuk kedalam gugusan kelenjar limfe profunda. Meskipun kelenjar limfe nodus kelompok superficial lebih sering terlibat dengan metastasis, keistimewaan yang dimiliki kelenjar kelompok ini adalah sepanjang stadium akhir tumor, kelenjar limfe nodus ke lompok ini masih signifikan terhadap terapi pembedahan. Kelenjar limfe profunda sangat penting sejak kelenjar-kelenjar kelompok ini menerima aliran limfe dari membran mukosa mulut, faring, laring, glandula saliva dan glandula thyroidea sama halnya pada kepala dan leher. Di leher terdapat lymphonodi cervicalis superficialis dan lymphonodi cervicalis profundi. 1.
Lymphonodi (Inn) cervicalis superficialis, berdasar Ietaknya dibedakan menjadi dua bagian: a. pada trigonum colli anterior terdapat disepanjang vena jugularis anterior b. pada trigonum colli posterior terdapat disepanjang vena jugularis externa
2.
Inn. cervicalis profundi Hampir semua bentuk radang dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan
kelenjar getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher, perhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana konsistensinya, apakah lunak kenyal atau keras, apakah melekat pada dasar atau kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5 daerah penyebaran.
Gambar
2
Daerah
penyebaran kelenjar limfe leher
Keterangan : I.
Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan submandibulae
II.
Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar getah bening jugularis superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikalis posterior.
III.
Kelenjar getah bening jugularis di antara bifurkatio karotis dan persilangan Musculus omohioid dengan musculus sternokleidomastoideus dan batas posterior musculus sternokleidomastoideus.
IV.
Grup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dan supraklavikula
V.
Kelenjar getah bening yang berada di segitiga posterior servikal.
Kelenjar Limfe Utama pada Leher 1.
Kelenjar limfe occipitalis terletak diatas os occipitalis pada apeks trigonum cervicalis posterior. Menampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.
2.
Kelenjar limfe retroaurikular terletak di atas permukaan lateral processus mastoideus. Mereka menampung limfe sebagian kulit kepala di atas auricula dan dari dinding posterior
meatus acusticus externus. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. 3.
Kelenjar limfe parotid terletak pada atau di dalam glandula parotis. Menampung limfe dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral auricula dan dinding anterior meatus acusticus externus, dan dari bagian lateral palpebra. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.
4.
Kelenjar submandibular : terletak sepanjang bagian bawah dari mandibula pada kedua sisi lateral, pada permukaan atas glandula submandibularis dibawah lamina superfisialis. Menerima aliran limfe dari struktur lantai dari mulut. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.
5.
Kelenjar submental : terletak dibawah dari mandibula dalam trigonum submentale. Menerima aliran dari lidah dan cavum oral. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe submandibularis dan cervicalis profundi.
6.
Kelenjar supraclavicular : terletak didalam cekungan diatas clavicula, lateral dari persendian sternum. Menerima aliran dari bagian dari cavum toraks dan abdomen.
2.1.5
Nodi Lymphoidei Cervicales Profundi
Nodi Lymphoidei Cervicales Profundi membentuk sebuah rantai vertikal sepanjang vena jugularis interna di dalam selubung carotis. Menampung limfe dari semua kelompok regional nodi limfoidei. Nodus Jugulodigastricus, yang terletak dibawah dan belakang angulus mandibulae, terutama berhubungan dengan aliran limfe dari tonsil dan lidah. Nodus juguloomohyoideus, yang terletak dekat musculus omohyoideus, terutama berhubungan dengan aliran limfe lidah. Pembuluh limfe aferen
dari nodi lymphoidei cervicales profundi bergabung membentuk truncus jugularis, yang bermuara ke dalam ductus thoracicus atau ductus lympaticus dexter. (Snell, 2008) Jalannya Aliran Limfe di leher a. Dari jaringan superficialis leher aliran tymphe mengalir ke lnn.occipitalls,
lnn.submandibularis, n.submentalis, lnn.cervicalis superficialis, dan dari Inn ini kemudian dialirkan ke Inn.cervicalis profundi. b. Dari jaringan profunda leher dan kepala, aliran lymphe sebagai berikut: - dari arcus media ke Inn:retropharyingealis dan lnn.cervicalis profundi bagian atas. Dari
cavitas
nasi
dan
sinus
paranasalis
ke
lnn.submandibularis,
ke.retropharyngealis dan lnn.cervicalis profundi. - dari palatum dan tonsil ke lnn.cervicalis profundi - dari lidah ke inn.submentalis, Inn.submandibularis dan lnn.cervicalis profundi bagian superior. dañ pharynx ke lnn.cervicalis profundi bagian superior dan media dan ke Inn.retropharyngeal - dari glandula thyreoidea ke lnn.cervicalis profundi bagian inferior, Inn prelaryngeus, lnn.pretrachea dan lnn.paratrachealis. Pada akhirnya aliran lymphe daerah leher akan ke lymphonodi cervicalis profundi kemudian ke truncus jugularis kiri bermuara pada ductus thoracicus. 2.1.6
Otot-otot leher
1. M. Platysma
- M. Digasticus venter posterior & anterior
2. M. Stylohyoideus
- M. Sternocleidomatoideus
3. M. Mylohyoideus
- M. Omohyoideus venter inferior & superior
4. M. Geniohyoideus
- M. Scalneus posterior
5. M. Sternohyoideus
- M. Sternothyroideus
6. M. Thyrohyoideus
- M. Scalneus anterior
7. M. Scalneus medius 2.1.7
Pembuluh dan saraf utama pada leher
1. Arteri carrotis communis Carotis externa A. Carotis interna 2. Vena jugularis interna 3. Nervus vagus (saraf cranial X) 4. Nervus acessorius (N. Cranialis XI) 5. Nervus hypoglossus (N. Cranialis XII) 6. Pars cervicalis truncus symphaticus (ganglion servicale superius, medius, inferius) 7. Plexus cervicalis (C1-C4) >> N. Cutanei & rami muskularis otot leher
2.1.8
Viscera leher
1. Glandula thyroidea 2. Glandula parathyroidea 3. Trachea 2.2
Pemeriksaan Radiologi Jaringan Lunak Leher
Massa kepala dan leher secara umum digolongkan atas jaringan normal atau malignan, primer, atau metastasis, yang sudah ada sejak lahir atau baru timbul akibat peradangan. Pengelompokan ini kemudian berlanjut menurut usia (anak dan dewasa), lokasi, (depan, tengah, dan belakang). Sehingga pemeriksaan yang penting untuk membedakan mana jaringan normal dan malignan menjadi sangat penting dalam masalah klinis ini. Metode radiografi konvensional biasanya tidak begitu berhasil dalam membedakan masa jaringan pada leher, kecuali dalam mengenali tanda-tanda yang tidak biasa, seperti pengapuran. Ultrasonografi adalah metode yang aman, relatif murah, sudah banyak tersedia, yang dikategorikan sebagai pencitraan beresolusi tinggi yang memungkinkan zat penerima suara memantulkan kembali suara ke reseptor. Teknik ultrasound yang dikombinasikan dengan lima jarum penghisap dan pemeriksaan cytologic mempunyai kemampuan yang signifikan dalam mengetahui susunan jaringan lunak pada leher. MRI penting untuk mengetahui adanya node “titik” abnormal; CT scan dengan slicing yang sangat tipis cocok dipakai pada pelebaran ekstravaskular. Digital substriction angiography dan conventional superselective angiography merupakan peralatan diagnostik pada hemangioma, arterivenous malformations, dan paragangliomas. CT scan adalah peralatan yang paling penting untuk mendiagnosa massa leher karena alat tersebut secara efektif dapat membedakan/menentukan tumor utama dan node-node tertentu. 2.3
Intrepretasi radiologi jaringan lunak leher 1. Posisi Lateral
- Adequacy : harus mencakup semua 7 vertebra dan C7-T1 junction. Hal ini juga harus memiliki densitas yang benar dan menunjukkan jaringan lunak dan struktur tulang dengan baik.
Gambar 2.25 Foto Lateral C-Spine yang baik 15 -
Alignment : Menilai empat garis paralel.\ o
Anterior vertebral line (batas anterior dari vertebral bodies)
o
Posterior vertebral line (batas posterior dari vertebral bodies)
o
Spinolaminar line (batas posterior dari canalis spinalis)
o
Posterior spinous line (ujung dari posesus spinous)
Gambar 2.26 Alignment pada C-spine proyeksi lateral 15 - Bone : Tulang-tulang vertebra cervicalis menikuti garis tak terputus dari masingmasing vertebrae (termasuk Odontoid pada C2). Vertebral bodies harus berbaris dengan lengkungan lembut (lordosis servikal normal) menggunakan garis marjinal anterior dan posterior pada tampilan lateral. Setiap bodies harus berbentuk persegi panjang dan kira-kira berukuran sama meskipun beberapa variabilitas diperbolehkan (tinggi keseluruhan C4 dan C5 mungkin sedikit
kurang dari C3 dan C6). Ketinggian anterior harus kurang lebih sama tinggi posterior (posterior biasanya mungkin sedikit lebih besar, hingga 3mm).
Pedikel terletak di posterior untuk mendukung pilar artikular, membentuk margin superior dan inferior dari foramen intervertebralis. Pedikel kiri dan kanan harus superimpose pada pandangan lateral yang benar. Jika dicurigai fraktur, buatlah proyeksi oblique atau CT. Facets atau pilar artikular adalah massa osseous yang terhubung ke aspek posterolateral dari tubuh vertebral melalui pedikel. Sendi facet terbentuk antara masing-masing massa lateral. Pada pandangan lateral, massa lateral yang muncul berbentuk sebagai rhomboid-struktur memproyeksikan ke bawah dan posterior. "Garis kortikal ganda" merupakan hasil dari arah yang sedikit oblique dari proyeksi lateral. Jarak dari ruang sendi harus kurang lebih sama di semua tingkatan. Lamina: elemen posterior terlihat buruk pada film lateral. Terlihat lebih baik pada CT-scan. Proses spinosus: umumnya bisa semakin besar di badan vertebra yang lebih rendah. Tulang belakang C7 serviks biasanya yang terbesar.
Gambar 2.27 Bone pada C-spine proyeksi lateral 15 - Cartilago space : Ruang Predental (jarak dari sarang ke tubuh C1) tidak lebih dari 3 mm pada orang dewasa dan 5mm pada anak-anak. J ika ruang meningkat, kemungkinan fraktur pada prosesus Odontoid atau gangguan dari ligamentum transversal.
Gambar 2.28Cartilago space pada C-spine proyeksi lateral 15 - Disc space: Disc space harus kurang lebih samadi margin anterior dan posterior. Disc space harus simetris. Disc space juga harus kira-kira sama di semua tingkatan. Pada pasien yang lebih tua, penyakit degenative dapat menyebabkan dan memacu kehilangan ketinggian diskus.
Gambar 2.29 Disc Space pada C-spine proyeksi lateral 15 -
Soft Tissue Space
Ketebalan maksimum Soft Tissue Space adalah sebagai berikut: o
Nasofaring space (C1) - 10 mm (dewasa)
o
Retropharyngeal space (C2-C4) - 5-7 mm
o
Retrotracheal space (C5-C7) - 14 mm (anak), 22 mm (dewasa).
Gambar 2.30 Soft Tissue Space pada C-Spine proyeksi lateral 15
- Alignment pada tampilan AP harus dievaluasi dengan menggunakan tepi badan vertebra dan pilar artikular. -
Tinggi vertebral bodies pada serviks harus kira-kira sama pada tampilan AP.
-
Tinggi masing-masing ruang sendi harus kurang lebih sama di semua tingkatan.
-
Proses spinosus terletak di tengah dan dalam alignment yang baik.
Gambar 2.31 Alignment pada proyeksi AP
15
