TRAUMA MEDULLA SPINALIS M. Idris Ibnu Ikhsan, Happy Handaruwati
A. Pendahuluan Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh tulang vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris, gerakan dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan dapat terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan sementara ataupun permanen terjadi akibat dari kerusakan pada medula spinalis, kondisi ini disebut sebagai cedera medula spinalis. Trauma medula spinalis adalah cedera pada tulang belakang baik langsung maupun tidak langsung, yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan atau kematian.1 Trauma medulla spinalis yang merupakan komplikasi dari trauma pada tulang belakang, adalah kejadian yang tidak jarang kita jumpai di poliklinik maupun bangsal neurologi. Trauma medulla spinalis merupakan 75% penyebab dari paraplegia , yang kita jumpai di bagian neurologi. Penyebab trauma antara lain : jatuh dari pohon, jatuh dari tebing, kecelakaan lalu-lintas, terjun ke dalam air yang dangkal, luka tembak dan sebagainya.1 B. Epidemiologi Trauma medulla spinalis adalah masalah kesehatan mayor yang mempengaruhi 150.000 orang di Amerika Serikat, dengan perkiraan 10.000 trauma baru yang terjadi setiap tahun. Kejadian ini lebih dominan pada pria usia muda sekitar lebih dari 75% dari seluruh trauma.1
Pada usia 45-an fraktur banyak terjadi pada pria di bandingkan pada wanita karena olahraga, pekerjaan, dan kecelakaan bermotor. Tetapi belakangan ini wanita lebih banyak dibandingkan pria karena faktor osteoporosis yang di asosiasikan dengan perubahan hormonal (menopause). 1
C. Anatomi Medula Spinalis dan Dermatom Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Syaraf Pusat. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1. Medula spinalis terletak di canalis vertebralis, dan dibungkus oleh tiga meninges yaitu duramater, arakhnoid dan piamater. Syaraf Spinal dilindungi oleh tulang vertebra, ligament, meningen spinal dan juga cairan LCS (liquor cerebro spinal). LCS mengelilingi medulla spinalis di dalam ruang subarachnoid. Bagian superior dimulai dari bagian foramen magnum pada tengkorak, tempat bergabungnya dengan medulla oblongata. Medula spinalis berakhir di inferior di region lumbal. Dibawah medulla spinalis menipis menjadi konus medularis dari ujungnya yang merupakan lanjutan piamater, yaitu fillum terminale yang berjalan kebawah dan melekat dibagian belakang os coccygea. Akar syaraf lumbal dan sakral terkumpul yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap pasangan syaraf keluar melalui foramen intervertebral.
Syaraf Spinal
dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan LCS (liquor cerebrospinal).2-4
2
Gambar 1. Anatomi Medula spinalis2 Disepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melalui radix anterior atau radix motorik dan radix posterior atau radix sensorik. Masing-masing radix melekat pada medulla spinalis melalui fila radikularia yang membentang disepanjang segmen-segmen medulla spinalis yang sesuai. Masing-masing radix saraf memiliki sebuah ganglion radix posterior, yaitu sel-sel yang membentuk serabut saraf pusat dan tepi. 31 pasang saraf spinal diantaranya yaitu : 2-4 a. 8 pasang syaraf servikal, b. 12 pasang syaraf torakal, c. 5 pasang syaraf lumbal, d. 5 pasang syaraf sakral dan e. 1 pasang syaraf koksigeal.
3
Gambar 2. 31 pasang saraf spinal.2 Struktur medulla spinalis terdiri dari substansi abu abu (substansia grisea) yang dikelilingi substansia putih (substansia alba). Pada potongan melintang, substansia grisea terlihat seperti hurup H dengan kolumna atau kornu anterior atau posterior substansia grisea yang dihubungkan dengan commisura grisea yang tipis. Didalamnya terdapat canalis centralis yang kecil. Keluar dari medula spinalis merupakan akar ventral dan dorsal dari syaraf spinal. Substansi grisea mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson tak bermyelin, syaraf sensoris dan motoris dan
4
akson terminal dari neuron. Bagian Posterior sebagai input atau afferent, anterior sebagai Output atau efferent, comissura grisea untuk refleks silang dan substansi alba merupakan kumpulan serat syaraf bermyelin. Fungsi medula spinalis :2-4
a. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu ventralis. b. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai, Refleks merupakan respon bawah sadar terhadap adanya suatu stimulus internal ataupun eksternal untuk mempertahankan keadaan seimbang dari tubuh. Refleks yang melibatkan otot rangka disebut dengan refleks somatis dan refleks yang melibatkan otot polos, otot jantung atau kelenjar disebut refleks otonom atau visceral. c. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cerebellum. d. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.
5
Fungsi lengkung refleks : 2-4 a. Reseptor: penerima rangsang. b. Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat (ke pusat refleks). c. Pusat refleks : area di sistem saraf pusat (di medula spinalis: substansia grisea), tempat terjadinya sinap (hubungan antara neuron dengan neuron dimana terjadi pemindahan atau penerusan impuls).
6
d. Eferen: sel saraf yang membawa impuls dari pusat refleks ke sel efektor. Bila sel efektornya berupa otot, maka eferen disebut juga neuron motorik (sel saraf atau penggerak). e. Efektor: sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagai jawaban refleks. Dapat berupa sel otot (otot jantung, otot polos atau otot rangka), sel kelenjar. D. Dermatom Berkaitan dengan masukan sensorik, setiap daerah spesifik di tubuh yang dipersarafi oleh saraf spinal tertentu yang disebut area dermatom. Saraf spinal juga membawa serat-serat yang bercabang untuk mempersarafi organ-organ dalam, dan kadang-kadang nyeri yang berasal dari salah satu organ tersebut dialihkan ke dermatom yang dipersarafi oleh saraf spinal yang sama.5
7
Gambar 4. Standard Neurological Clasification of Spinal Cord Injury5 E. Etiologi Penyebab penyakit medulla spinalis baik intrinsic ataupun ekstrinsik6
Diturunkan Paraplegia spastic herediter Congenital Disrafisme Malformasi Arnold-chairi Trauma Fraktur atau dislokasi vertebra Prostrusi diskus Infeksi Abses epidural Abses tuberculosis dan penyakit pott vertebra Sifilis HIV Paraparesis spastic tropis Inflamasi Sklerosis multiple Mielitis transversa pasca infeksi virus Sarkoidosis Spondilitis Neoplasma Metastasis vertebra yang menekan medulla spinalis Tumor instrinsik benigna- neurofibroma-meningioma Tumor medulla spinalis ekstrinsik-ependioma, glioma Metabolic Degenerasi campuran subakut Kompresi akibat paget Degeneratif Pada medulla spinalis-penyakit neuron motorik Pada vertebra-spondilosis dengan kompresi medulla spinalis F. Klasifikasi Klasifikasi menurut American Spinal Injury Association:5
8
Grade A
Hilangnya seluruh fungsi morotik dan sensorik dibawah tingkat lesi Hilangnya seluruh fungsi motorik dan sebagian fungsi sensorik di bawah tingkat lesi. Fungsi motorik intak tetapi dengan kekuatan di bawah 3. Fungsi motorik intak dengan kekuatan motorik di atas atau sama dengan 3.
Grade B Grade C Grade D
Grade E
Fungsi motorik dan sensorik normal.
Penilaian terhadap gangguan motorik dan sensorik dipergunakan Frankel Score.5,7 Frankel Score A
kehilangan fingsi motorik dan sensorik lengkap (complete loss). Fungsi motorik hilang, fungsi sensorik utuh. Fungsi motorik ada tetapi secara praktis tidak berguna (dapat menggerakkan tungkai tetapi tidak dapat berjalan). Fungsi motorik terganggu (dapat berjalan tetapi tidak dengan normal ”gait”). Tidak terdapat gangguan neurologik.
Frankel Score B Frankel Score C Frankel Score D Frankel Score E
G. Skala
kerusakan
berdasarkan American
spinal
injury
association/International medical society of Paraplegia (IMSOP)5 Grade
Tipe
Gangguan spinalis ASA/IMS
9
A
Komplit
Tidak ada fungsi sensorik dan
B
Inkomplit
motorik sampai S4-5 Fungsi sensorik masih baik ta fungsi motorik terganggu
C
Inkomplit
sampai segmen sacral S4-5 Fungsi motoik terganggu dibawah level, tapi otot-otot motorik utama masih punya
D
Inkomplit
kekuatan < 3 Fungsi motorik terganggu
dibawah level, otot-otot moto E
Normal
utamanya punya kekuatan > 3 Fungsi sensorik dan motorik
normal Sedangkan lesi pada medula spinalis menurut ASIA resived 2000, terbagi atas :5 a. Paraplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan sensorik karena kerusakan pada segment thoraco-lumbo-sacral. b. Quadriplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan sensorik karena kerusakan pada segment cervikal. Spesifik Level5,8 1. C1 – C2 : Quadriplegia, kemampuan bernafas (-).
10
2. C3 – C4 : Quadriplegia, fungsi N. Phrenicus (-), kemampuan bernafas hilang. 3. C5 – C6 : Quadriplegia, hanya ada gerak kasar lengan. 4. C6 – C7 : Quadriplegia, gerak biceps (+), gerak triceps (-). 5. C7 – C8 : Quadriplegia, gerak triceps (+), gerak intrinsic lengan (-). 6. Th1 – L1-2 : Paraplegia, fungsi lengan (+), gerak intercostalis tertentu (-), fungsi tungkai (-), fungsi seksual (-). 7. Di bawah L2: Termasuk LMN, fungsi sensorik (-), bladder & bowel (-), fungsi seksual tergantung radiks yang rusak. Sindrom cedera medulla spinalis menurut ASIA, yaitu :5,8 Nama Sindroma Central cord syndrome
Pola dari lesi saraf Cedera pada posisi
Kerusakan Menyebar ke daerah sacral.
sentral dan sebagian
Kelemahan otot ekstremitas
pada daerah lateral.
atas dan ekstremitas bawah
Dapat sering terjadi
jarang terjadi pada ekstremitas
Brown- Sequard
pada daerah servikal Anterior dan
bawah Kehilangan ipsilateral
Syndrome
posterior
proprioseptiv dan kehilangan
hemisection dari
fungsi motorik.
medulla spinalis atau cedera akan 11
menghasilkan medulla spinalis unilateral Anterior cord syndrome
Kerusakan pada
Kehilangan funsgsi motorik
anterior dari daerah
dan sensorik secara komplit.
putih dan abu- abu Posterior cord syndrome
Cauda equine syndrome
medulla spinalis Kerusakan pada
Kerusakan proprioseptiv
anterior dari daerah
diskriminasi dan getaran.
putih dan abu- abu
Funsgis motor juga terganggu
medulla spinalis Kerusakan pada
Kerusakan sensori dan lumpuh
saraf lumbal atau
flaccid pada ekstremitas bawah
sacral samapi ujung
dan kontrol berkemih dan
medulla spinalis
defekasi.
H. Patofisiologi Trauma pada tulang belakang dapat menimbulkan fraktur atau dislokasi. Tetapi sewaktu-waktu tidak tampak ada kelainan tulang belakang yang jelas, namun penderita menunjukkan kelainan neurologic yang nyata. Fraktur tulang belakang bias berupa fraktur corpus vertebra (misanya fraktur kompressi korpus vertebra), fraktur pada lamina, pedikel, dan pada prosesus transverses. Bersama-sama dengan patahnya tulang belakang, ligamentum longitudinalis posterior dan duramater dapat ikut sobek: bahkan kepingan
12
tulang belakang ini dapat menusuk canalis vertebralis dan menimbulkan sobekan atau laserasi pada medulla spinalis. Kepingan tulang ini dapat ula terselip di antara duramater dan kolumna vertebralis dan menimbulkan penekanan atau kompresi pada medulla spinalis. Arteri dan vena yang melayani medulla spinalis dapat ikut terputus, misalnya arteria radikularis magna (adam kiwicz) yang jalannya bersama-sama dengan radiks saraf spinalis thorakal bagian bawah atau lumbal bagian atas. Keadaan ini akan menimbulkan deficit sensorimotorik pada dermatom dan miotom yang bersangkutan.1,9,10,11 Keadaan tersebut dapat pula menimbulkan hematoma ekstrameduler traumatic yang menekan pada medulla spinalis. Fraktur tulang belakang dapat terjadi di semua tempat di sepanjang kolumna vertebra tetapi lebih sering terjadi di daerah servikal bagian bawah dan di daerah lumbal bagian atas. Pada dislokasi akan tampak bahwa kanalis vertebralis di daerah dislokasi tersebut menjadi sempit, keadaan ini akan menimbulkan penekanan atau kompressi pada medulla spinalis atau radiks saraf spinalis.1,9,10,11
I. Manifestasi trauma medulla spinalis Lesi trauma medulla spinalis akibat trauma pada tulang belakang dapat berupa1,9,10,11 : 1. Komosio medulla spinalis Yaitu kelainan pada medulla spinalis yang bersifat sementara akibat trauma yang sembuh seteah beberapa jam atau beberapa hari tanpa
13
meninggalkan gejala sisa. Kerusakan reversible yang mendasari komosio medulla spinalis, beruapa edema, perdarahan perivaskuler kecil-kecil dan infark di sekitar pembuluh darah. Pada inspeksi makroskopis, medulla spinalis tampak utuh. Lesi reversibel ini biasanya disebabkan trauma tidak langsung. 2. Kontusio medulla spinalis Lesi ini sering dijumpai sebagai akibat fraktur atau dislokasi tulang belakang atau dapat juga akibat hiperekstensi, hiperflexi atau rotasi tulang belakang tanpa adanya kelainan tulang belakang pada pemeriksaan foto rontgen. Pada keadaan ini terdapat perdarahan interstitial dalam substansi medulla spinalis dengan tanpa tampak ada terputusnya kontinuitas medulla spinalis dan piameter. Kerusakan yang timbul bersifat permanen dan meninggalkan gejala-gejala sisa. Pungsi lumbal dalam stadium permulaan dapat memperlihatkan likuor yang bercampur sedikit dengan darah dengan test quekenstedt yang positif. Kontusio medulla spinalis merupakan manifestasi terbanyak dari trauma medulla spinalis 3. Laserasio medulla spinalis Pada keadaan ini medulla spinalis menjadi robek. Ini biasanya disebabkan trauma langsung misalnya kena peluru, tertusuk benda tajam atau fragmen tulang. Pada pungsu lumbal ditemukan likuor yang bercampur banyak darah. 4. Kompressi medulla spinalis Keadaan ini dapat disebabkan oleh dislokasi tulang belakang, hematom ekstramedullar traumatic dan dapat pula oleh karena medulla spinalis itu tertekan kepingan tulang belakang yang patah dan terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Pada pungsi lumbal ditemukan
14
sindrom froin, yaitu likuor yang berwarna xantokrom, quekenstedt yang negative atau memperlihatkan stop parsial, kadar protein dalam likuor yang meningkat dengan jumlah sel /mm3 yang normal. 5. Hematomielia kita temukan hematom di medulla spinalis. Hematom ini biasanya berbentuk lonjong dan berkedudukan di substansia grisea. Trauma yang menimbulkannya dapat berupa trauma gerak lecut, jatuh dari tempat yang tinggi dengan sikap badan berdiri, jatuh terduduk, terlempar karena eksploitasi atau pula karena fraktur atau dislokasi tulang belakang. Hiperekstensi, hiperflexi, dislokasi, fraktur dan trauma gerak lecut, dapat mengakibatkan tertariknya radiks saraf spinalis sehingga timbul gejala nyeri radikular spontan yang bersifat hiperparatia. Keadaan ini disebut neuralgia radikularis traumatic yang bersifat reversibel. Pada trauma whisplash keadaan ini sering mengenai radiks C5-7. Radiks saraf spinalis dapat pula terputus sehingga menimbulkan defisit sensorik dan motorik yang bersifat radikular. J. Gejala klinik Gejala-gejala trauma medulla spinalis bergantung pada komplit atau tidak komplitnya lesi dan juga tingginya lesi tersebut. Lesi yang mengenai separuh segmen kiri atau kanan medulla spinalis akan menimbulkan sindrom brown sequard. Hematomieli menimbulkan gejala-gejala siringiomieli, sedang lesi yang komplit akan menimbulkan paralisis atau anastesi total dibawah tempat lesi. Bila lesi komplit itu berada di daerah torakalis, kita akan mendapatkan paraplegia dengan gangguan sensibilitas di bawah lesi. Sehingga bila lesi komplit itu berada di daerah servikal maka akan timbul
15
tetraplegia dengan anastesi dibawah lesi. Di samping itu aka nada pula gangguan vegetative. Lesi di daerah servikal bagian atas yaitu C1-C4 merupakan keadaan yang sangat berbahaya karena timbulnya paralisis pada nervus frenikus. Ini akan menyebabkan lumpuhnya otot-otot diafragma sehingga dapat menimbulkan kematian dengan cepat. Lesi di daerah di daerah C8-T1 dapat disertai adanya gejala sindrom horner. Lesi di daerah konus medularis, disamping konus, sering kali pula kauda equine ikut terkena sehingga
di
samping
gejala-gejala
paraplegia/paraparesis,
gangguan
sensibilitas dan vegetative, aka nada juga tanda laseque yang positif. Lesi dapat juga hanya mengenai kauda equine sehingga menimbulkan gejala gangguan motorik dan sensorik yang bersifat perifer dengan tanda laseque yang positif
K. Penegakkan Diagnosis A. Anamnesis9,10,11 1. Keluhan utama : Keluhan yang membawa pasien untuk berobat. Kebanyakan kasus cedera medulla spinal datang dengan keluhan kelemahan pada ektremitas. Tanyakan keluhan sudah berapa lama dirasakan. 2. RPS : a. Kaji keluhan kelemahan : Lokasi kelemahan (bagian sktremitas mana saja) paraplegia tau quadriplegi, kelmahan timbulnya tiba-tiba atau perlahan-lahan, gejala semakin parah atau tidak, timbul setelah makan atau tidak, obat-obatan yang digunakan utnuk mengurangi gejala, hasil pengobatan. 8,9,10
16
b. Kaji keluhan tambahan : Nyeri (lokasi, terus menerus atau hilang timbul, nyeri menjalar atau tidak, kapan nyeri bertambah, kapan nyeri berkurang. Kesemutan, sesak, nyeri pada perut, keluhan BAK (inkontinensia atau retensi urin), BAB (konstipasi). Hilangnya sensasi rasa. Gangguan fungsi seksual. c. Tanya sebelumnya apakah pernah alami gejala yang sama, kegiatan seharihari (angkat yang berat-berat). Pola BAK dan BAB sebelum sakit. 3. RPD : Riwayat trauma sebelumnya, riwayat kelainan tulang belakang, riwayat DM, HT, Alergi, Low back pain, osteoporosis, osteoarthritis, riwayat TBC. 4. RPK : Riwayat kelainan tulang belakang, osteoporosis, TBC. B. Pemeriksaan Fisik9,10,11 Pemeriksaan awal dimulai dengan penilaian kondisi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi darah. Pada kasus cedera, sangat penting diperiksa keadaan jalan nafas dan pernafasannya karena pada trauma C1C4. 1. Inspeksi : Inspeksi adalah pemeriksaan secara visual tentang kondisi serta kemampuan gerak dan fungsinya. Apakah ada oedem pada anggota gerak, pengecilan otot ( atropi ), warna, dan kondisi kulit sekitarnya, kemampuan beraktifitas, alat bantu yang digunakan untuk beraktifitas, posisi pasien, dll. 2. Palpasi : Palpasi adalah pemeriksaan terhadap anggota gerak dengan menggunakan tangan dan membedakan antara kedua anggota gerak yang kanan dan kiri. Palpasi dilakukan terutama pada kulit dan subcutaneus untuk mengetahui temperatur, oedem, spasme, dan lain sebagainya. 3. Pemeriksaan Fungsi Gerak : Dalam hal ini meliputi fungsi gerak aktif, gerak pasif, dan gerak isometrik. Pada pemeriksaan ini umumnya pada pasien ditemukan adanya rasa nyeri, keterbatasan gerak, kelemahan otot, dan sebagainya.
17
4. Pemeriksaan Fungsional : Dalam pemeriksaan fungsional meliputi kemampuan pasien dalam beraktifitas baik itu posisioning miring kanankiri ( setiap 2 jam ), transfer dari tidur ke duduk, dari tempat tidur ke kursi roda, dan sebaliknya. 5. Pemeriksaan Khusus 1) Kekuatan Otot : Pengukuran ini digunakan untuk melihat kekuatan otot dari keempat anggota gerak tubuh. Dan dilakukan dengan menggunakan metode manual muscle testing ( MMT ). 2) ROM ( Lingkup Gerak Sendi ) : Pemeriksaan ROM dilakukan dengan menggunakan goniometer dan dituliskan dengan menggunakan metode ISOM (International Standar Of Measurement ). 3) Pemeriksaan Nyeri dengan VAS ( Visual Analog Scale ) : VAS merupakan salah satu metode pengukuran nyeri yang dapat digunakan untuk menilai tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien. Pasien diminta untuk menunjukan letak nyeri yang dirasakan pada garis yang berukuran 10 cm, dimana pada ujung sebelah kiri (nilai 0) tidak ada nyeri, dan pada ujung sebelah kanan ( nilai 10 ) nyeri sekali. 4) Pemeriksaan Sensoris : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan sensori level. Sensori level adalah batas paling kaudal dari segment medula spinalis yang fungsi sensorisnya normal. Tes ini terdiri dari 28 tes area dermatom yang diperiksa dengan menggunakan tes tajam tumpul dan sentuhan sinar, dengan kriteria penilaiannya sebagai berikut : Nilai 0 : tidak ada dapat merasakan (absent ). Nilai 1 : merasakan sebagian ( impaired ) dan hiperaestesia. Nilai 2 : dapat merasakan secara normal. NT ( not testable ) : diberikan pada pasien yang tidak dapat merasakan karena tidak sadarkan diri. 5) Pemeriksaan Motorik : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan motorik levelnya. Motorik level adalah batas paling kaudal dari segment medula spinalis yang fungsi motoriknya normal. Identifikasi kerusakan motorik lebih sulit, karena menyangkut innervasi dari beberapa otot. Tidak adanya innervasi, berarti pada otot tersebut terjadi kelemahan atau kelumpuhan. Pemeriksaan kekuatan otot tersebut bisa menggunakan
18
pemeriksaan dengan Manual Muscle Test (MMT), dengan skala penilaian sebagai berikut : Nilai Huruf Skala Definisi : 0 (Zero) : Tidak ditemukan kontraksi dengan palpasi. 1 ( Tr ) Trace : Ada kontraksi tetapi tidak ada gerakan 2 ( P) Poor : Gerakan dengan ROM penuh, tidak dapat melawan gravitasi. 3 (F) Fair : Gerakan penuh melawan gravitasi 4 (G) Good : Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan. 5 (N) Normal : Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan maksimal. Pada pemeriksaan motorik dengan menggunakan manual muscle testing ini biasanya dilakukan pada daerah myotom, antara lain : C 5 : Fleksi siku ( m. biceps, m. brachialis ) C 6 : Ekstensi pergelangan tangan ( m. ekstensor carpi radialis longus dan brevis ) C 7 : Ekstensi siku ( m. triceps ) C8 : Fleksi digitorum profundus jari tengah (m. fleksor digitorum profundus) Th 1 : Abduksi digiti minimi (m. abduktor digiti minimi ) L 2 : Fleksi hip ( m. iliopsoas ) L 3 : Ekstensi knee ( m. Quadriceps ) L 4 : Dorso fleksi ankle (m. tibialis anterior ) 19
L 5 : Ekstensi ibu jari kaki (m. ekstensor hallucis longus ) S 1 : Plantar fleksi ankle (m. gastrocnemius, m. soleus ) C. Pemeriksaan Penunjang9,10,11 1. Laboratorium : a. Osteocalsin : Suatu protein tulang yang disekresi oleh osteoblast. b. B-cross lap : parameter untuk proses rosorpsi (penyerapan tulang) untuk mengetahui fungsi osteoklas. c. Elektrolit : kalsium total. d. Darah lengkap : Hb, HT, Leukosit, trombosit. e. Kimia darah : Gula darah 2 jam pp, gula darah puasa. e. Vit D f. Kalsitonin. 1. Foto Polos Vertebra. Merupakan langkah awal untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang melibatkan medula spinalis, kolumna vertebralis dan jaringan di sekitarnya. Pada trauma servikal digunakan foto AP, lateral, dan odontoid. Pada cedera torakal dan lumbal, digunakan foto AP dan Lateral. Foto polos posisi antero-posterior dan lateral pada daerah yang diperkirakan mengalami trauma akan memperlihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam memeriksa adanya kemungkinan fraktur vertebra C1-C2. 2. CT-scan Vertebra : Dapat melihat struktur tulang, dan kanalis spinalis dalam potongan aksial. CT-Scan merupakan pilihan utama untuk mendeteksi cedera fraktur pada tulang belakang. 8,9,10 3. MRI Vertebra : MRI dapat memperlihatkan seluruh struktur internal medula spinalis dalam sekali pemeriksaan serta untuk melihat jaringan lunak. 4. Pungsi Lumbal : Berguna pada fase akut trauma medula spinalis. Sedikit peningkatan tekanan likuor serebrospinalis dan adanya blokade pada tindakan Queckenstedt menggambarkan beratnya derajat edema medula spinalis, tetapi perlu diingat tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena posisi fleksi tulang belakang dapat memperberat 20
dislokasi yang telah terjadi. Dan antefleksi pada vertebra servikal harus dihindari bila diperkirakan terjadi trauma pada daerah vertebra servikalis tersebut. 5. Mielografi : Mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh dari trauma pada daerah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus D.
intervertebralis. Diagnosis9,10,11 A. Cedera medulla spinalis Dalam menegakkan diagnosis pada Cedera medulla spinalis, dilakukan anamnesis yang lengkap, dimana keluhan dan riwayat adanya trauma atau kelainan tulang belakang ataupun adanya osteoporosis merupakan resiko terjadinya cedera medulla spinalis. Selain itu dilakukan pemeriksaan fisik yang lengkap, dan penunjang yang sesuai untuk menegaggakan diagnosis. Dengan menggunakan panduan American Spinal Scale Neurologi dapat menegakkan diagnosis, dan dapat menegakkan diagnose sementara bila hasil pemeriksaan penunjang belum keluar. 8,9,10 Apabila medulla spinalis tiba-tiba mengalami cedera, maka aka nada 3 kelainan yang muncul yaitu : 8,9,10 1. Semua pergerakan volunteer dibawah lesi hilang secara mendadak dan bersifat permanen, sedangkan reflex fisiologis bisa menghilang atau meningkat. 2. Sensasi sensorik reflex fisiologis bisa menghilang atau meningkat. 3. Terjadi gangguan fungsi otonom. Cedera medulla spinalis dapat menghasilkan satu atau lebih tandatanda klinis dibawah ini yaitu : 8,9,10 1. Nyeri menjalar 2. Kelumpuhan atau hilangnya pergerakan atau adanya kelemahan 3. Hilangnya sensasi rasa 4. Hilangnya kemampuan peristaltic usus. 5. Spasme otot atau bangkitan reflex yang meningkat 6. Perubahan fungsi seksual.
E. Penatalaksanaan1,9,10,11
21
Sebelumnya perlu dikemukakan bahwa prognosis lesi medulla spinalis, (kecuali komosio medulla spinalis) adalah buruk , oleh karena daya regenerasi regenarasi serabut-serabur saraf di medulla spinalis sangat sedikit. Pada pengobatan lesi medulla spinalis akibat trauma terdapat dua kemungkinan yaitu : 1. Tindakan pembedahan 2. Pengobatan konservatif 1. Pembedahan Pembedahan dimaksudkan untuk mengadakan dekompresi, kadangkadang untuk maksud fiksasi vertebra dan juga bila mungkin reposisi suatu dislokasi. Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah : 1. Bila terdapat halangan pada jalan likour serebrospinalis, yang dapat diketahui dengan percobaan quekenstedt pada pungsi lumbal. 2. Adanya pecahan-pecahan tulang yang masuk dalam kanalis vertebralis. 3. Adanya fraktur terbuka (komplikata 4. Bila gejala-gejala bertambah hebat secara progresif Tindakan pembedahan jarang dilakukan bila tidak terdapat indikasi yng tersebut di atas. Atau bila waktu trauma sudah lebih dari 2 bulan. 2. Pengobatan konservatif Dalam keadaan ini diutamakan adalah perawatan dan fisioterapi 1. Untuk kelainan postural reduction Untuk ini diperlukan tempat tidur alas keras, kasur yang lunak dan elastic dan ganjal kaki. Untuk daerah lumbal, dan daerah servikal di butuhkan bantal servikal. Pada subluksasio di daerah servikal dapat dipertimbangkan untuk melakukan traksi dengan lis glisson, dan pemasangan gips di sekeliling leher.
22
2. Harus dicegah supaya lesi yang telah ada jangan bertambah besar misalnya penderita jangan diangkat tanpa perhatian khusus terhadap
kelainan
tulangnya/frakturnya,
badannya
jangan
dibungkukkan, terutama pada hari-hari pertama. Juga pengambilan foto rontgen harus secara hati-hati dan hendaknya dilakukan di tempat tidur penderita. 3. Harus dicegah komplikasi yang mungkin timbul seperti dekubitus, infeksi saluran kencing yang dahulu sering merupakan penyebab kematian penderita, osteoporosis karena badan kurang bergerak sehingga kalsium tulang akan melarut, terjadinya batu ginjal oleh kalsium yang melarut tadi keluar melalui air kencing yang kurang lancer dan adanya infeksi saluran air kencing. Komplikasi lain yang mungkin akan timbul adalah kontraktur. Penatalaksanaan Pra-Rumah Sakit9,10,11 Penatalaksanaan TMS dimulai segera setelah terjadinya trauma. Berbagai studi memperlihatkan pentingnya penatalaksanaan prarumah sakit dalam menentukan prognosis pemulihan neurologis pasien TMS. Evaluasi Fase evaluasi meliputi observasi primer dan sekunder. Observasi primer terdiri atas: A: Airway maintenance dengan kontrol pada vertebra spinal B: Breathing dan ventilasi
23
C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disabilitas (status neurologis) E: Exposure/environmental control Klasifikasi trauma medula spinalis komplet atau inkomplet serta level trauma dapat diketahui melalui pemeriksaan motorik dan sensorik. Pemeriksaan motorik dilakukan secara cepat dengan meminta pasien menggenggam tangan pemeriksa dan melakukan dorsofleksi. Fungsi autonom dinilai dengan melihat ada tidaknya retensi urin, priapismus, atau hilang tidaknya tonus sfingterani. Temperatur kulit yang hangat dan adanya flushing menunjukkan hilangnya tonus vaskuler simpatis di bawah level trauma. Penatalaksanaan Gawat Darurat Stabilisasi vertebra9,10,11 Instabilitas vertebra berisiko merusak saraf. Vertebra servikal dapat diimobilisasi sementara menggunakan hard cervical collar dan meletakkan bantal pasir pada kedua sisi kepala. Bila terdapat abnormalitas struktur vertebra, tujuan penatalaksanaan adalah realignment dan fi ksasi segmen bersangkutan. Indikasi operasi meliputi fraktur tidak stabil, fraktur yang tidak dapat direduksi dengan traksi, gross spinal misalignment, kompresi medula spinalis pada trauma inkomplet, penurunan status neurologis, dan instabilitas menetap pada manajemen konservatif. Medikamentosa9,10,11 Selain faktor mekanik yang merusak fungsi medula spinalis, perfusi jaringan dan oksigenasi juga mempengaruhi luasnya kerusakan
24
akibat stres mekanik. Proses lain yang terjadi di daerah trauma dapat berupa edema, perdarahan, degenerasi akson, demielinisasi, juga dapat mengubah bioenergetik seluler. Pada tingkat seluler, terjadi peningkatan kadar asam amino eksitatorik, glutamat, produksi radikal bebas, opioid endogen serta habisnya cadangan ATPyang pada akhirnya menyebabkan kematian sel. Bertambahnya pemahaman fisiologi trauma medula spinalis akan menambah pilihan terapi farmakologi. Terapi farmakologi, seperti kortikosteroid, 21-amino steroid, antagonis reseptor opioid, gangliosida, thyrotropin releasing hormone (TRH),antioksidan, kalsium, termasuk golongan imunomodulator, sedang diteliti; semuanya memberikan hasil baik namun sampai saat ini baru kortikosteroid yang secara klinis bermakna. Terapi kerusakan primer Trauma medula spinalis paling sering menimbulkan syok neurogenik yang berhubungan dengan beratnya trauma dan level kerusakan yang terjadi. Pada awalnya, akan terjadi peningkatan tekanan darah, detak jantung serta nadi, dan kadar atekolamin yang tinggi, diikuti oleh hipotensi serta bradikardia. Terapi lebih ditujukan untuk mencegah hipoperfusi sistemik yang akan memperparah kerusakan medula spinalis, menggunakan vasopresor; namun, penggunaan vasopresor ini harus diimbangi dengan pemantauan status cairan karena penggunaan vasopresor yang berlebihan justru akan membuat vasokonstriksi perifer yang akan menurunkan aliran darah ke perifer.
25
Terapi kerusakan sekunder9,10,11 Merupakan sasaran terapi berikutnya karena hal ini akan memperburuk keluaran (outcome) apabila tidak dilakukan intervensi farmakologis yang tepat mengingat patofisiologi yang sangat variatif. Kortikosteroid Steroid berfungsi menstabilkan membran, menghambat oksidasi lipid, mensupresi edema vasogenik dengan memperbaiki sawar darah medula spinalis, menghambat pelepasan endorfin dari hipofisis, dan menghambat respons radang. Penggunaannya dimulai tahun 1960 sebagai antiinflamasi dan antiedema. Metilprednisolon menjadi pilihan dibanding steroid lain karena kadar antioksidannya, dapat menembus membrane sel saraf lebih cepat, lebih efektif menetralkan factor komplemen yang beredar, inhibisi peroksidasi lipid, prevensi iskemia pascatrauma, inhibisi degradasi neurofi lamen, menetralkan penumpukan ion kalsium, serta inhibisi prostaglandin dan tromboksan. Studi NASCIS I (The National Acute Spinal Cord Injury Study) menyarankan dosis tinggi sebesar 30 mg/kgBB sebagai pencegahan peroksidasi lipid, diberikan sesegera mungkin setelahtrauma karena distribusi metilprednisolon akan terhalang oleh kerusakan pembuluh darah medula spinalis pada mekanisme kerusakan
sekunder.
Penelitian
NASCIS
II
membandingkan
metilprednisolon dosis 30 mg/kgBB bolus IV selama 15 menit dilanjutkan dengan 5,4mg/kgBB/jam secara infuse selama 23 jam berikutnya dengan nalokson (antireseptor opioid) 5,4 mg/kgBB bolus IV, dilanjutkan dengan
26
4 mg/kgBB/jam secara infus selama 23 jam. Hasilnya, metilprednisolon lebih baik dan dapat digunakan sampai jeda 8 jam pascatrauma. Pada NASCIS III, metilprednisolon dosis yang sama diberikan secara infus sampai 48 jam ternyata memberikan keluaran lebih baik dibanding pemberian 24 jam. Selain itu, dicoba pula tirilazad mesilat (TM), yakni inhibitor peroksidasi lipid nonglukokortikoid, dan ternyata tidak lebih baik disbanding metilprednisolon. Terapi ini masih kontroversial; studi terbaru mengatakan belum ada studi kelas 1 dan 2 yang mendasari terapi ini, serta ditemukan efek samping berupa perdarahan lambung, infeksi, sepsis, meningkatkan lama perawatan di intensive care unit (ICU),dan kematian. 21-Aminosteroid (Lazaroid) 21-aminosteroids atau U-74600F (tirilazad mesilat [TM]) bekerja dengan mengurangi proses peroksidasi lipid melalui perantaraan vitamin E. Efek lainnya adalah mengurangi enzim hidroksi peroksidase serta menstabilkan membran sel, namun penggunaannya masih belum terbukti menghasilkan keluaran yang lebih baik. GM-1 Gangliosid Merupakan asam sialat yang mengandung glikolipid pada membran sel. Glikolipid ini berperan meningkatkan neuronal Sprout dan transmisi sinaptik. Monosialotetraheksosilgangliosid (GM-1 gangliosid) memiliki fungsi faktor pertumbuhan neurit, menstimulasi pertumbuhan sel saraf, serta meregulasi protein kinase C untuk mencegah kerusakan sel saraf pascaiskemia. Pada percobaan, dilakukan terapi 72 jam pascatrauma
27
dan dimulai dengan dosis 100 mg/hari. Studi terbaru menyatakan masih kurang bukti ilmiah terkait obat ini. Antagonis opioid Opioid endogen memperparah kerusakan sekunder. Penggunaan nalokson sebagai antagonis opioid pada NASCIS II menunjukkan hasil tidak lebih baik disbanding metilprednison. Penggunaan obat satu golongan namun beda titik tangkap, Yaitu golongan antagonis reseptor kappa (seperti dinorfin dan norbinaltorfimin) pada hewan coba berhasil baik; diduga berefek pada perbaikan sirkulasi pembuluh darah, pengurangan influx kalsium, peningkatan kadar magnesium, serta modulasi pelepasan asam amino eksitatorik. Namun, belum dilakukan uji klinis lanjutan. Opioid endogen akan menginhibisi sistem dopaminergik dan depresi sistem kardiovaskuler. Pemberian antagonis opioid dapat mencegah hipotensi sehingga mikrosirkulasi medula spinalis membaik. Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH) dan Analog TRH Thyrotropinreleasing hormone ( TRH) adalah tripeptida yang mempunyai fungsi melawan faktor-faktor pengganggu, seperti opioid endogen, platelet activating factor, peptidoleukotrien, dan asam amino eksitatorik, sehingga akan menguatkan aliran darah spinalis, memperbaiki keseimbangan elektrolit dan mencegah degradasi lipid. Pemberian thyrotropin-releasing hormone intravena bolus 0,2 mg/kgBB diikuti 0,2 mg/kgBB/jam infus sampai 6 jam, dikatakan memberikan hasil baik, terutama perbaikan motorik dan sensorik sampai 4 bulan setelah injury.
28
Penyekat Kanal Kalsium Peranan kalsium pada kematian sel melalui mekanisme efek neurotoksik, vasospasme arteri, blokade kanal natrium serta NMDA dan AMPA; obat yang dipakai adalah nimodipin, golongan lainnya adalah benzamil dan bepridil merupakan antagonis ion kalsium dan natrium. Nimodipin adalah golongan penyekat kanal kalsium dihidropiridin, sering dipakai pada kasus stroke, memiliki fungsi blokade kanal ion kalsium sehingga mencegah akumulasi ion kalsium intrasel terutama pada dinding sel endotel pembuluh darah, oleh karena itu dianggap dapat mencegah vasospasme dan iskemi post trauma, dibuktikan dengan efeknya pada aliran darah di percobaan laboratorium; namun klinis masih belum terbukti mampu
meningkatkan
keluaran
pascatrauma
karena
diduga
ada
keterlibatan kanal ion lain. Influks kalsium terjadi dalam hitungan detik pascatrauma sehingga jendela terapeutiknya sempit; beberapa studi menunjukkan bahwa peningkatan dosis justru malah memperjelek aliran darah regional menyebabkan hipoperfusi dan iskemia. Karena itu, dosis terapeutiknya juga sempit dan penggunaannya selektif. Magnesium Gangguan homeostasis magnesium terjadi pada trauma sekunder. Pada tikus dengan onset 30 menit pascatrauma, dosis tinggi MgSO 600 mg/kgBB mempunyai efek baik dengan evaluasi somatosensory evoked potential dan mempunyai efek mencegah peroksidase lipid, namun untuk
29
memastikan efek pada kondisi klinis sesungguhnya masih dibutuhkan serangkaian uji klinis pada manusia. Penyekat Kanal Natrium Selain kalsium didapatkan penumpukan ion natrium intrasel pascatrauma. Efek obat ini adalah sebagai anestesi lokal, antiaritmia, dan antikonvulsi dengan tujuan melindungi sel pascatrauma. Studi in vivo menggunakan tetrodotoksin dan golongan lain, seperti QX314, masih belum menunjukkan efek yang diharapkan, begitu pula penggunaan riluzol oleh Schwartz dan Fehlings masih belum menghasilkan perbaikan klinis. Modulasi metabolisme asam arakidonat Perubahan asam arakhidonat menjadi tromboksan, prostaglandin, dan leukotrien akan berefek menurunkan aliran darah, agregasi trombosit sehingga menimbulkan iskemia. Obat yang dapat memblokade enzim COX dianggap dapat bermanfaat. Prostasiklin yang merupakan hasil metabolisme asam arakidonat memiliki efek berbeda, yaitu vasodilatasi dan menghambat agregasi trombosit. Penggunaan naloxon digabung dengan indomethacin dan prostasiklin yang dimulai 1 jam pascatrauma memiliki efek lebih meng untungkan dibandingkan dengan naloxon sendiri. Studi lain menggunakan ibuprofen, meclofenamat (NSAID dan COX-inhibitor) dengan prostasiklin analog (iloprost) me nunjukkan manfaat terhadap aliran darah. Strategi pengobatan lain
30
Antagonis serotonin yang bekerja pada reseptor 5HT-1 dan 5HT-2 dalam percobaan memberikan efek cukup baik, begitu pula dengan penggunaan neurotrophic growth factor; antibodi inhibitor degenerasi aksonal telah dicobakan begitu pula dengan transplantasi sel saraf, semuanya memberikan hasil baik sebatas percobaan. Target berikut yang lebih penting adalah memotong jalur apoptosis yang dicetuskan oleh kaspase, seperti inhibitor kaspase-3 serta antiapoptosis protein (BCl-2). Takrolimus (FK56) dapat dipakai sebagai imunomodulator yang ber fungsi sebagai promotor regenerasi akson. F. Prognosis Pasien dengan cedera medula spinalis komplet hanya mempunyai harapan untuk sembuh kurang dari 5%. Jika kelumpuhan total telah terjadi selama 72 jam, maka peluang untuk sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian fungsi sensorik masih ada, maka pasien mempunyai kesempatan untuk dapat berjalan kembali sebesar 50%. Secara umum, 90% penderita cedera medula spinalis dapat sembuh dan mandiri. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal. 9,10,11
31
DAFTAR PUSTAKA 1. Markam S. Penuntun neurologi. Banten ; Binapura Aksara pubhlisher. 2015. 2. Waxman S. Clinical Neuroanatomy. Edisi ke-26. America : The McGrawHill Company; 2010 3. Snell RS. Neuroanatomi klinik : pendahuluan dan susunan saraf pusat. Edisi ke-7. Jakarta : EGC; 2007.h.1-16. 4. Snell RS. Anatomi Klinis : berdasarkan system. Jakarta : EGC; 2002; h. 537-532. 5. ASIA. Spinal
cord
injury. 13
Januari
2008.
Diunduh
dari
:
http://sci.rutgers.edu. 2008. 6. Ginsberg L. Lectures notes : neurology. Edisi ke-8. Surabaya : Erlangga; 2007 7. Ridvan A. Assessment of Spinal Cord Injury-History:
Deparment of
medicine dan rehabilitation liv hospital. Turkey ; ASIA ; 2015 8. Consortium
Member
Organizations
and
Steering
Committee
Representatives. Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. The Journal Of Spinal Cord Medicine. Vol. 31. 2006. 9. Gondowirjaya Y. Trauma medulla spinalis : patobiologi dan tatalaksana medikamentosa. Bali; Continuing medical education; CDK-219/vol.41 no.8 th. 2014
32
10. Muresanu
D.
Spinal
cord
injuries
clinical
assessment.
New
pharmacological approach ini brain and spinal cord neuroprotection and neuro recovery treatment. Romania. University medicine and pharmacy. 11. Hadley M. clinical assessment following acute cervical and spinal cord injury; Birmingham; congres neurological surgeons;72:40-53:2013
33
