BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tumor pada gaster terdiri dari dua macam yakni tumor jinak dan tumor ganas. Namun insiden dari tumor jinak gaster lebih sedikit dibandingkan dengan tumor ganas gaster. Pada temuan autopsi tumor jinak gaster hanya ditemukan pada 0,2-0,4% kasus. Tumor ganas gaster ditemukan 10 kali lebih banyak dibandingkan dengan tumor jinak gaster. Pada tahun 1920 dan 1930 terdapat pendapat bahwa di sekitar daerah tropik tidak terdapat ulkus peptik dan kanker. Pendapat ini kemudian dibantah oleh penyelidikan-penyelidikan Snijders dan Straub (1921) pada 260 obduksi kuli-kuli di Deli. Ada 2 hal yang disimpulkan yaitu : pertama, bahwa cukup banyak tumor terdapat di daerah tropik, hanya predileksi dan lokaliasi berbeda; kedua, bahwa pada suku Jawa tidak ada ulkus dan kanker lambung. Penelitian Bonne di Ujung Pandang menemukan dari 3000 kasus hanya terdapat 1 kanker lambung pada seorang Bugis. 1,2 Hal tersebut sekarang berbeda, terdapat lebih banyak ulkus dan kanker pada suku Bugis dan Toraja. Kini pada suku Jawa pun cukup banyak ditemukan ulkus dan kanker gaster. Meskipun demikian, frekuensi kanker gaster termasuk kecil bila dibandingkan dengan negara Jepang dan Chili. Secara global, kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang paling sering terjadi, dan menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena kanker. Karsinoma gaster merupakan jenis karsinoma terbanyak kedua di dunia pada tahun 1990 diperkirakan 800.000 kasus baru dan angka kematian 650.000 pertahun. Sekitar 60% dari kasus tersebut terdapat pada negara berkembang. Insiden penyakit ini dijumpai 20 kali lebih banyak di negara Jepang, bila dibandingkan dengan di negara Amerika Serikat. 2,3,4 Sampai akhir 1930-an, kanker gaster adalah penyebab utama kematian kanker di Amerika Serikat. Namun terjadi penurunan insiden penyakit ini untuk beberapa tahun belakangan. Alasan penurunan ini i ni belum sepenuhnya diketahui, namun diduga berhubungan dengan peningkatan penggunaan proses pendinginan untuk penyimpanan makanan sehingga buah-buahan dan sayuran segar dapat tersedia. Menurunnya penggunaan teknik pengasinan dan merokok juga merupakan faktor yang diperkirakan. Beberapa dokter berpikir penurunan juga dapat dihubungkan dihubungkan dengan penggunaan antibiotik untuk untuk mengobati infeksi terutama oleh Helicobakter pilori yang merupakan penyebab dari karsinoma gaster. 5
Meskipun insiden dari kanker lambung telah menurun secara dramatis pada beberapa dekade terakhir, penurunan insiden hanya terlihat pada tumor yang berada dibawah cardia dari gaster. Pada beberapa negara didunia prognosis penyakit ini masih tetap buruk. Keseluruhan 5-year survival rate di Amerika Serikat dan kebanyakan negara barat bervariasi dari 5% sampai 15%. Hal ini bisa terjadi disebabkan multifaktorial. Tidak jelasnya faktor resiko yang ada dan gejala penyakit yang tidak spesifik, dan insiden yang relatif rendah telah mengakibatkan penyakit ini sering terdiagnosa pada stadium lanjut pada negara-negara Barat. Di Jepang, dimana penyakit ini merupakan endemik, pasien didiagnosa pada stadium dini yang dapat terlihat pada 5-year survival rate sebesar 50%. 3 Untuk mendiagnosa tumor gaster ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Pemeriksaan penunjang di sini terutama dari segi radiologi yang telah berkembang pesat belakangan ini. Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan seperti...... Penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan seperti gastrektomi, namun penyakit ini dapat muncul kembali secara regional pada setidaknya 80% pasien. Usaha yang dilakukan untuk memperbaiki hal ini adalah dengan terapi adjuvant sistemik dan regional saat pre- dan post-operatif. Selain itu terdapat pengobatan dengan radioterapi yang masih dalam tahap pengembangan. 3 1.2. Batasan Masalah
Refrat ini membahas tentang tumor lambung meliputi embriologi, anatomi, epidemiologi, faktor resiko, klasifikasi, patogenesis, patologi, gejala klinis, patofisiologi, diagnosis, komplikasi dan penatalaksanaan dari tumor gaster. gaster.
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui tumor gaster secara umum.
1.3.2 Tujuan Khusus
Untuk mengetahui embriologi, anatomi, epidemiologi, faktor resiko, klasifikasi, patogenesis,
patologi,
gejala
penatalaksanaan dari tumor gaster.
klinis,
patofisiologi,
diagnosis,
komplikasi
dan
Meskipun insiden dari kanker lambung telah menurun secara dramatis pada beberapa dekade terakhir, penurunan insiden hanya terlihat pada tumor yang berada dibawah cardia dari gaster. Pada beberapa negara didunia prognosis penyakit ini masih tetap buruk. Keseluruhan 5-year survival rate di Amerika Serikat dan kebanyakan negara barat bervariasi dari 5% sampai 15%. Hal ini bisa terjadi disebabkan multifaktorial. Tidak jelasnya faktor resiko yang ada dan gejala penyakit yang tidak spesifik, dan insiden yang relatif rendah telah mengakibatkan penyakit ini sering terdiagnosa pada stadium lanjut pada negara-negara Barat. Di Jepang, dimana penyakit ini merupakan endemik, pasien didiagnosa pada stadium dini yang dapat terlihat pada 5-year survival rate sebesar 50%. 3 Untuk mendiagnosa tumor gaster ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Pemeriksaan penunjang di sini terutama dari segi radiologi yang telah berkembang pesat belakangan ini. Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan seperti...... Penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan seperti gastrektomi, namun penyakit ini dapat muncul kembali secara regional pada setidaknya 80% pasien. Usaha yang dilakukan untuk memperbaiki hal ini adalah dengan terapi adjuvant sistemik dan regional saat pre- dan post-operatif. Selain itu terdapat pengobatan dengan radioterapi yang masih dalam tahap pengembangan. 3 1.2. Batasan Masalah
Refrat ini membahas tentang tumor lambung meliputi embriologi, anatomi, epidemiologi, faktor resiko, klasifikasi, patogenesis, patologi, gejala klinis, patofisiologi, diagnosis, komplikasi dan penatalaksanaan dari tumor gaster. gaster.
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui tumor gaster secara umum.
1.3.2 Tujuan Khusus
Untuk mengetahui embriologi, anatomi, epidemiologi, faktor resiko, klasifikasi, patogenesis,
patologi,
gejala
penatalaksanaan dari tumor gaster.
klinis,
patofisiologi,
diagnosis,
komplikasi
dan
1.4 Manfaat Penulisan
Hasil dari penulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak, khususnya kepada teman sejawat untuk menambah pengetahuan tentang tumor gaster. Manfaat lain dari penulisan referat ini adalah dengan adanya penulisan referat ini diharapkan dapat dijadikan acuan dalam menjalankan profesi sebagai seorang dokter.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Embriologi Gaster
Terdapat hubungan erat antara lambung, duodenum, pankreas, hati, saluran empedu dan limpa
karena
pada
masa
embrio
alat
tersebut
bersama-sama
terletak
di
dalam
mesoperitoneum. Akibat proses pemanjangan pada tumbuh kembang usus-depan, terjadi pemutaran lambung terhadap alat lain. Akhirnya, hubungan anatomi alat cerna berubah sedemikan rupa sehingga pankreas terletak retroperitoneal, sedangkan hati, lambung dan limpa terletak intraperitoneal.6
2.2. Anatomi Gaster
Berdasarkan faalnya, lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga perempat proksimal yang terdiri atas fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang ditelan serta tempat produksi asam lambung dan pepsin, sedangkan seperempat distal atau antrum bekerja mencampur makanan dan mendorongnya ke duodenum serta memproduksi gastrin. Dinding fundus tipis, sedangkan dinding korpus, apalagi antrum, tebal dan kuat lapisan ototnya. Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi yang besar di pinggir kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial duodenum, juga ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis). 6
Gambar 1. Anatomi gaster
Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum. Vena dari lambung dan duodenum bermuara ke vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang ada hubungan embrional dengan lambung dan duodenum. Saluran limfe lambung cukup rumit, semuanya akan berakhir di kelenjar paraaorta dan preaorta di pangkal mesenterium embrional. Antara lambung dan pangkal embrional itu terdapat kelenjar limfe di kurvatura mayor, kurvatura minor, hilus limpa, ligamentum hepatoduodenal, pinggir atas pankreas dan berbagai tempat lain di retroperitoneal.6 Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang menyertai arteri. Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan korpus lambung. Sel ini berfungsi menghasilkan asam lambung. Nervus vagus anterior (sinistra) memberikan cabang ke kandung empedu, hati, dan antrum sebagai Laterjet anterior, sedangkan n.vagus posterior (dextra) memberikan cabang ke ganglion seliakus untuk visera lain di perut dan ke antrum sebagai saraf Laterjet posterior.6
2.3. Epidemiologi
Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih jarang daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisar antara 0,2 - 0,4 % dan jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas didapatkan 10 kali lebih banyak daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalah adenokarsinoma dan tumor ini menempati urutan ketiga tumor saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan Pankreas. 1 Perkiraan American Cancer Society untuk kanker perut di Amerika Serikat untuk 2013 adalah Tentang 21.600 kasus kanker lambung akan didiagnosis (13.230 pada pria dan 8.370 di perempuan). di perempuan). Tentang 10.990 orang akan meninggal akibat kanker ka nker jenis ini (6.740 laki-laki dan 4.250 perempuan). Kanker perut mempengaruhi sebagian besar orang tua. Rata-rata usia orang ketika mereka didiagnosis adalah 70. Hampir dua pertiga dari orang dengan kanker perut 65 atau lebih tua. Itu rata-rata risiko bahwa seseorang akan mengembangkan kanker perut dalam hidup mereka adalah sekitar 1 dalam 116. Risiko ini sedikit lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita, dan juga dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor lainnya. 5
Kanker gaster merupakan kanker keempat yang paling sering terjadi di dunia. Sekitar 600,000 kasus baru terdiagnosa setiap tahunnya, dan hampir dua pertiga dari pasien meninggal dikarenakan kanker gaster. Kebanyakan kasus (65% sampai 75%) kanker gaster muncul pada Negara berkembang.4 Insiden dari adenokarsinoma gaster telah menurun pada Negara-negara barat pada empat dekade terakhir.5 Data dari Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) terlihat adanya penurunan insiden dari 11.7 per 100,000 penduduk pada tahun 1975 menjadi 8.8 per 100,000 penduduk pada tahun 2002 di Amerika Serikat. 3 Bagaimanapun juga kanker gaster masih tetap banyak pada Negara lainnya di dunia, dan tingkat mortalitasnya masih tetap tinggi. Age-standardized insiden dari adenokarsinoma gaster bervariasi dari 10 per 100,000 populasi sampai melebihi 80 per 100,000 populasi (Gambar 1). Tingkat mortalitas juga bervariasi dari 5 per 100,000 populasi di Amerika Serikat sampai 35 per 100,000 populasi di Rusia (Gambar 2).5 Di Amerika Serikat kanker gaster mempunyai insiden tertinggi pada pria dibandingkan wanita (rasio sekitar 2:1). Insiden mulai meningkat sejak dekade keempat dan mencapai puncaknya pada dekade ketujuh. 3 Resiko seumur hidup penduduk Amerika Serikat untuk menderita kanker gaster berkisar 1% dan meninggal dikarenakan kanker gaster berkisar 0.6%. rata-rata usia saat terdiagnosis adalah 72 tahun. Sekitar 24% dari kanker gaster yang terdiagnosa di Amerika Serikat hanya secara lokal, 32% mempunyai penyebaran ke kelenjar limfe atau ke sekitar tempat primer, dan 32% mempunyai metastase. 3 Pada tahun 1965, Laurén mendeskripsikan dua bentuk tipe histologi dari kanker gaster, yaitu intestinal dan diffuse. Tipe intestinal muncul dari lesi prekanker seperti atropi gaster atau intestinal metaplasia pada gaster; lebih sering muncul pada pria, pada populasi usia lanjut dan memperlihatkan tipe histologis yang dominan dimana kanker gaster merupakan epidemic, yang menyarankan adanya faktor lingkungan yang berperan dalam hal etiologi. Tipe diffuse tidak muncul dari lesi prekanker yang telah ada sebelumnya, yang memperlihatkan tipe histologi utama pada area endemic, muncul lebih sering pada wanita dan berusia muda, dan mempunyai hubungan yang tinggi dengan kondisi familial (golongan darah tipe A), yang menyarankan adanya faktor genetik yang berperan dalam hal etiologi. Perubahan insiden dari kanker lambung diantara populasi seiring waktu atau antara populasi secara geografis merefleksikan adanya perbedaan atau perubahan dalam hal insidensi kanker gaster tipe intestinal.3 Insiden tertinggi dari kanker gaster ditemukan di jepang, amerika selatan, eropa barat dan timur tengah. Pada kebanyakan Negara tingkat mortalitas hampir setara dengan tingkat
insiden, di Chile dan Costa Rica, tingkat mortalitas melebihi 40 per 100,000 populasi. Berkebalikan dengan daerah insiden yang rendah, seperti New Zealand dan Australia, mempunyai tingkat mortalitas kurang dari 10 per 100,000 populasi. Di Jepang, meskipun epidemic dari kanker gaster, telah terlihat penurunan mortalitas sejak 1970 sebagai hasil dari dilakukannya screening berskala besar.3 Penelitian pada populasi imigran yang berpindah dari daerah resiko tinggi ke daerah resiko rendah telah menghasilkan kesimpulan bahwa lingkungan berperan dalam pembentukan dari kanker gaster, dan paparan lingkungan pada awal kehidupan merupakan hal yang esensial dalam pembentukan kanker gaster. Karena meskipun telah berpindah dari daerah resiko tinggi ke daerah resiko rendah, resiko menderita kanker gaster tetap persisten meskipun telah terjadi perubahan pola diet. 3 Meskipun insiden dari kanker gaster distal telah menurun, tetapi insiden dari kanker gaster kardia dan proksimal terutama pada gastroesophageal (GE) junction dan distal esophagus tetap meningkat.3,4,5 Pada penelitian The Rochester Epidemiology Project menunjukkan penurunan pada kanker gaster, tetapi hanya pada kanker gaster distal dan tipe intestinal, insiden dari kanker gaster proksimal dan kanker gaster tipe diffuse tetap stabil. Peningkatan lesi gaster proksimal sekitar 4.3% pada pria kulit putih, 4.1% pada wanita kulit putih, 3.6% pada pria kulit hitam dan 5.6% pada wanita kulit hitam. Perubahan trend ini mengkhawatirkan karena kanker gaster proksimal mempunyai prognosis yang lebih buruk bila dibandingkan dengan kanker gaster distal.3 Pergeseran kanker gaster dari distal ke proksimal telah ditunjukkan pada berbagai penelitian dan memperlihatkan adanya faktor lingkungan yang beperan dalam patogenesis dari kanker gaster.4 Prevalensi obesitas yang meningkat di Amerika Serikat mungkin merupakan salah satu faktor, karena BMI dan asupan kalori telah dihubungkan dengan adenokarsinoma pada esophagus distal dan gastric cardia. 3 2.4. Faktor Resiko
Faktor resikonya antara lain : 5 1. Jenis kelamin Kanker perut lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Kanker gaster pada pria 2 kali lebih sering daripada perempuan.1,5 2. Usia Ada peningkatan tajam dalam tingkat kanker perut pada orang di atas usia 50. Paling orang didiagnosis dengan kanker perut adalah antara akhir 60-an dan 80-an mereka.
Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang dibawah umur 40 tahun.1,5 3. Etnis Di Amerika Serikat, kanker perut lebih sering terjadi pada Hispanik Amerika, Afrika Amerika, dan Asia / Kepulauan Pasifik daripada di kulit putih non-Hispanik.5 4. Geografi Di seluruh dunia, kanker perut lebih sering terjadi di Jepang, Cina, Selatan dan Timur Eropa, dan Amerika Selatan dan Tengah. Penyakit ini kurang umum di Utara dan Afrika Barat, Selatan Central Asia, dan Amerika Utara. 5 5. Infeksi Helicobacter pylori Infeksi Helicobacter pylori dengan (H pylori) bakteri tampaknya menjadi penyebab utama kanker lambung, terutama kanker pada bagian bawah (distal) bagian perut. Jangka panjang infeksi perut dengan kuman ini dapat menyebabkan peradangan (kronis atrofi gastritis) dan pra-kanker perubahan lapisan dalam perut. Pasien dengan kanker perut memiliki tingkat lebih tinggi dari infeksi H pylori dibandingkan orang tanpa kanker ini. Infeksi H pylori juga dikaitkan dengan beberapa jenis limfoma lambung. Meskipun demikian, kebanyakan orang yang membawa kuman ini dalam perut mereka t idak pernah mengembangkan kanker. Orang-orang yang memiliki jenis tertentu limfoma lambung dikenal sebagai mucosaassociated jaringan limfoid (MALT) limfoma memiliki peningkatan risiko terkena adenocarcinoma pada perut. Hal ini mungkin karena MALT lymphoma dari perut disebabkan oleh infeksi dengan bakteri H pylori. 5 6. Diet Peningkatan risiko kanker perut terlihat pada orang dengan diet yang memiliki jumlah besar dari merokok makanan, ikan asin dan daging, dan acar sayuran. Nitrat dan nitrit yang zat yang umum ditemukan dalam daging sembuh. Mereka dapat dikonversi oleh bakteri tertentu, seperti H pylori, menjadi senyawa yang telah terbukti menyebabkan kanker perut di laboratorium hewan. Di sisi lain, banyak makan buah dan sayuran segar tampaknya menurunkan risiko kanker perut. 5 Kanker gaster telah dihubungkan dengan daging merah, cabai, merica, ikan, makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan, diet tinggi karbohidrat, rendahnya konsumsi lemak, protein dan vitamin A, C, dan E. Makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan merupak an faktor resiko “probable” kanker gaster menurut panel ahli WHO/FAO,3,4,6,7 efek karsinogenik dari makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan dikarenakan tingginya kandungan garam dan nitrat. Pada penelitian dengan menggunakan hewan,
terlihat
adanya
efek
karsinogenik
dari
N-nitroso
compounds
(N=-nitro-N-
nitrosoguanidine), Nitrat dirubah mejadi carcinogenic nitrite compounds pada gaster.4 Sedangkan diet selenium, zinc, cooper, besi, dan mangan dihubungkan dengan rendahnya resiko kanker gaster. Gastric bacteria (lebih sering terdapat pada gaster yang achlorhydric pada pasien dengan atrophic gastritis) merubah nitrate menjadi nitrite, yaitu sebuah karsinogen. Menurunnya konsumsi dari makanan tinggi nitrat terlihat sebagai penyebab menurunnya kanker gaster pada utara US dan Eropa barat. 3 7. Anemia pernisiosa. Anemia pernisiosa membawa resiko relatif yang meningkat sebesar 3 sampai 18 kali untuk menderita kanker gaster pada populasi secara umum pada penelitian retrospektif. Meskipun terdapat beberapa kontroversi pada penemuan ini, namun follow-up dengan menggunakan endoscopy telah secara umum disarankan pada pasien yang memiliki penyakit anemia pernisiosa.3 8. Penggunaan tembakau Merokok meningkatkan risiko kanker perut, terutama bagi kanker dari bagian atas perut dekat kerongkongan. Tingkat kanker perut adalah tenta ng dua kali lipat pada perokok. 5 9. Kelebihan berat badan atau obesitas Kelebihan berat badan atau obesitas adalah kemungkinan penyebab kanker kardia (bagian atas perut terdekat kerongkongan), tapi kekuatan link ini belum jelas. 5 10.
Operasi perut sebelumnya
Kanker perut lebih mungkin untuk mengembangkan pada orang yang memiliki bagian perut mereka dihapus untuk mengobati penyakit non-kanker seperti maag. Hal ini mungkin karena lambung membuat asam kurang, yang memungkinkan lebih banyak bakteri nitrit yang memproduksi untuk hadir. Reflux (cadangan) dari empedu dari usus kecil ke perut setelah operasi mungkin juga menambah risiko meningkat. Kanker ini biasanya berkembang bertahun-tahun setelah operasi.3,5 11.
Anemia pernisiosa
Sel-sel tertentu pada lapisan lambung biasanya membuat zat yang disebut factor intrinsik (IF) bahwa kita perlu untuk menyerap vitamin B12 dari makanan. Orang-orang tanpa cukup JIKA mungkin berakhir dengan kekurangan vitamin B12, yang mempengaruhi kemampuan tubuh untuk membuat darah merah baru sel. Kondisi ini disebut anemia pernisiosa. Seiring dengan anemia (darah merah terlalu sedikit sel), penderita penyakit ini memiliki peningkatan risiko kanker perut. 3 12.
Penyakit Menetrier (gastropati hipertrofi)
Dalam kondisi ini, pertumbuhan berlebih dari lapisan perut menyebabkan lipatan besar dalam lapisan dan menyebabkan rendahnya kadar asam lambung. Karena penyakit ini sangat langka, tidak diketahui persis berapa banyak ini meningkatkan risiko kanker perut.5 13.
Tipe darah A
Kelompok Golongan darah mengacu pada zat tertentu yang biasanya hadir pada permukaan sel darah merah dan beberapa jenis sel. Kelompok-kelompok penting dalam pencocokan darah untuk transfusi. Untuk alasan yang tidak diketahui, orang dengan tipe darah A memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker perut. 5 14.
Sindrom kanker Warisan
Beberapa kondisi diwariskan dapat meningkatkan risiko seseorang terkena kanker perut. Kanker lambung menyebar herediter Sindrom ini diwariskan sangat meningkatkan risiko terkena kanker perut. Ini Kondisi ini jarang terjadi, namun risiko kanker perut seumur hidup antara orang-orang yang terkena dampak adalah sekitar 70% sampai 80%. Wanita dengan sindrom ini juga memiliki peningkatan risiko mendapatkan tertentu jenis kanker payudara. Kondisi ini disebabkan oleh mutasi (cacat) pada gen CDH1. Beberapa pusat kanker dapat menguji mutasi gen ini. Kanker kolorektal non-poliposis herediter (HNPCC). HNPCC, juga dikenal sebagai sindrom Lynch, adalah gangguan genetik yang diwariskan yang meningkatkan risiko kanker kolorektal. Orang dengan sindrom ini juga memiliki peningkatan risiko mendapatkan kanker perut (serta beberapa kanker lainnya). Dalam kebanyakan kasus, gangguan ini adalah disebabkan oleh cacat baik dalam gen MLH1 atau MSH2, tapi gen lain dapat menyebabkan HNPCC, termasuk MLH3, MSH6, TGFBR2, PMS1, dan PMS2. 5 15.
Familial adenomatosa poliposis (FAP)
Pada sindrom FAP, orang mendapatkan banyak polip di usus besar, dan kadang-kadang di perut dan usus juga. Orang dengan sindrom ini berada pada sangat meningkat risiko terkena kanker kolorektal dan memiliki sedikit peningkatan risiko terkena kanker perut. Hal ini disebabkan oleh mutasi pada gen APC. BRCA1 dan BRCA2 Orang-orang yang membawa mutasi gen kanker payudara mewarisi mutasi BRCA1 atau BRCA2 mungkin juga memiliki tingkat lebih tinggi dari kanker lambung.5 16.
Sindrom Li-Fraumeni
Orang dengan sindrom ini memiliki peningkatan risiko beberapa jenis kanker, termasuk mengembangkan kanker perut pada usia yang relatif muda. Sindrom Li-Fraumeni disebabkan oleh mutasi pada gen TP53.5
17.
Sindrom Peutz-Jeghers (PJS)
Orang dengan kondisi ini mengembangkan polip di lambung dan usus, serta daerah lain termasuk hidung, saluran udara paru-paru, dan kandung kemih. Polip di perut dan usus adalah jenis khusus yang disebut hamartomas. Mereka dapat menyebabkan masalah seperti perdarahan atau penyumbatan usus. PJS juga dapat menyebabkan bintik gelap seperti bintik-bintik pada bibir, pipi bagian dalam dan daerah lainnya. Orang dengan PJS memiliki peningkatan risiko kanker payudara, usus besar, pankreas, perut, dan beberapa organ lainnya. Sindrom ini disebabkan oleh mutasi pada gen STK1. Kebanyakan kanker disebabkan oleh perubahan gen yang terjadi selama seumur hidup seseorang, tetapi risiko kanker seseorang dapat lebih tinggi jika mereka memiliki salah satu mewarisi mutasi langka. Dokter dapat menguji beberapa jenis perubahan gen yang membuat seseorang lebih mungkin untuk mendapatkan kanker. 5 18.
Epstein-Barr virus (EBV)
Virus Epstein-Barr menyebabkan mononucleosis menular (juga disebut mono). Hampir semua orang dewasa telah terinfeksi virus ini di beberapa waktu dalam kehidupan mereka, biasanya anak-anak atau remaja. EBV telah dikaitkan dengan beberapa bentuk limfoma. Hal ini juga ditemukan dalam sel-sel kanker sekitar 5% sampai 10% dari orang dengan kanker perut. Orang-orang cenderung memiliki lebih lambat tumbuh, kanker kurang agresif dengan kecenderungan lebih rendah untuk menyebarkan. EBV telah ditemukan di beberapa sel kanker perut, tetapi belum jelas apakah virus ini benar-benar menyebabkan perut kanker. 5 19.
Pekerjaan tertentu
Pekerja di batubara, logam, dan karet industri tampaknya memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan kanker perut. 5 20.
Umum defisiensi imun variabel (CVID)
Orang dengan CVID memiliki peningkatan risiko kanker perut. Sistem kekebalan tubuh seseorang dengan CVID tidak dapat membuat antibodi yang cukup dalam menanggapi kuman. Orang dengan CVID sering terinfeksi serta masalah lainnya, termasuk gastritis atrofi dan anemia pernisiosa. Mereka juga lebih mungkin untuk mendapatkan limfoma lambung dan perut kanker. 5
2. 5. Klasifikasi
Tumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 Kelompok : 1 A. Tumor Jinak
Dapat dibagi atas : 1. Tumor jinak epitel 2. Tumor jinak non epitel
Tumor jinak epitel
Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas : 1 a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal. b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus. c. Adenoma Heterotropik: tumor Pankreas aberan, bruninoma. 1. Adenoma Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan bagian polip adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama didapatkan pada pria, biasanya usia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang bertangkai, dengan permukaan licin, besarnya hanya beberapa centimeter. umumnya tanpa keluhan, kadang-kadang timbul perdarahan yang dapat menyebabkan anemia. Lokasi tumor yang tersering daerah pylorus dan antrum (50%), fundus (20%), kurvatura minor (20%) dan kardia (10%). 4 Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan bertangkai. Pemeriksaan Gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan lokasinya terutama di daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan jinak perlu dilakukan biopsy untuk melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat adanya komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi. 1 Adenoma Hiperplastik pada Gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan alveolar, berubah menjadi hyperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau discrete. 1
2. Adenoma Heterotropik
Anomali pancreas paling sering didapatkan. Kira-kira 0,5% dari autopsy. Lebih sering ditemukan pada pria antara umur 22-55 tahun. Lokasi terbanyak di daerah antrum dan pylorus. Biasanya pankreas aberan ini kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologis dengan kontras ganda sangat membantu diagnosis.1
Bruninoma Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan radiologis didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah pylorus dan antrum.1
Tumor Jinak Non Epitel
Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan komplikasi berupa ulserasi dan perdarahan. 1. Tumor Neurogenik. Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan menonjol ke dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm, dapat terjadi ulcerasi dan perdarahan.1 2. Leiomioma. Merupakan tumor jina otot polos gaster tidak bersimpai sehingga sulit dibedakan dari bentuk yang ganas. Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan hipertrofi pylorus stenosis.1,6 3. Fibroma. Biasanya
kombinasi
dengan
tumor
lain
seperti
neurofibroma,
miofibroma,
lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri.1 4. Lipoma Lipoma ini didapatkan pada autopsy lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh di dalam sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada perdarahan. 1
B. TUMOR GANAS Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)
Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas, sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus (multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan Gastroenterological Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas:
1
1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler, permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi. 2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe: a. Elevated type : Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar. b. Flat type: Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa. c. Depressed type: Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata (ireguler) hiperemis/ pendarahan 3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc.
Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastr i c Cancer = A GCr )
Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ lainnya.1 Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas:
1
1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler 2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis 3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya mempunyai dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus 4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. Pembagian lain dari karsinoma gaster yakni : 1. Adenokarsinoma Sekitar 90% sampai 95% dari kanker lambung adalah adenocarcinoma. Ketika istilah
kanker perut atau kanker lambung yang digunakan, hampir selalu mengacu pada adenokarsinoma. Kanker ini berkembang dari sel-sel yang membentuk lapisan terdalam perut (Dikenal sebagai mukosa).5 2. Limfoma Ini adalah kanker pada jaringan sistem kekebalan tubuh yang kadang-kadang ditemukan di dinding perut.
Sekitar 4% dari kanker perut adalah limfoma.
Pengobatan dan prospek tergantung pada jenis limfoma. 5 3. Non- Limfoma Hodgkin. Tumor stroma gastrointestinal (GIST). Ini adalah tumor langka yang dimulai dalam bentuk yang sangat awal sel di dinding lambung disebut sel interstitial Cajal. Beberapa tumor ini non-kanker (jinak), yang lain bersifat kanker. Meskipun GISTs dapat ditemukan di mana saja di saluran pencernaan, sebagian besar ditemukan dalam perut.5 4. Gastrointestinal stromal Tumor (GIST). Tumor karsinoid ini adalah tumor yang dimulai dalam sel hormon pembuatan perut. Sebagian besar tumor ini tidak menyebar ke organ lain. Sekitar 3% dari kanker lambung adalah tumor karsinoid. Ini tumor dibahas secara lebih rinci dalam dokumen kami, Tumor karsinoid gastrointestinal.5 5. Kanker lainnya Jenis lain dari kanker, seperti karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel kecil, dan leiomyosarcoma, juga dapat mulai di perut, tetapi kanker ini sangat jarang terjadi. 5
2.6 Patogenesis
Seperti pada umunya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas gaster juga belum diketahui secara pasti. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti gastritis atrofi, polip digaster dan anemia pernisiosa. Disamping itu, pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang peranan penting terutama pada penyakit gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia, Australia, Rusia dan Skandinavia. Ternyata pada orang Jepang yang telah l ama meninggalkan Jepang, frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah. 1 Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting, makanan panas dapat merupakan faktor timbulnya tumor ganas seperti juga makanan yang diasap dan ikan asin yang mungkin mempermudah timbulnya tumor ganas gaster. Selain itu, faktor lain yang
mempengaruhi adalah faktor herediter, golongan darah terutama golongan darah A dan faktor infeksi Helicobacter pylori.1,3
2.7. Patologi
Kebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma (90 – 99%), yang lain limfoma, leiomiosarkoma, adenoxanthoma dan lain-lain. Kebanyakan lokasi tumor pada daerah atropilorik, kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura mayor. Karsinoma gaster berasal berasal dari perubahan epitel pada membrane mukosa gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter. 1 Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk:
1
1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke lumen sebagai massa. 2. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi 3. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot. 4. Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permuka an (8%) 5. Berbentuk linitisplastika (10 – 15%) 6. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas.
Lokasi dari tumor primer penting untuk perencanaan operasi. Beberapa dekade yang lalu, mayoritas kanker gaster berada pada distal gaster, tetapi akhir-akhir ini terdapat migrasi pada tumor kearah proksimal, dan diperkirakan distribusi kanker gaster 40% distal, 30% tengah, and 30% proximal. Pada penelitian Ying liu dari data the Gastric Cancer Registry of Japan yang meneliti hubungan kanker gaster dan lokasi kanker di Jepang yang melibatkan 171721 kasus kanker gaster dari tahun 1975-1989 didapatkan bahwa insiden tumor pada sepertiga atas gaster pada usia muda meningkat dengan perlahan, dan terdapat peningkatan insiden yang signifikan pada pria usia ≥ 50 tahun dan wanita ≥ 70 tahun. Insiden dari tumor sepertiga distal menurun secara signifikan pada pria dan wanita tetapi tumor yang berada pada sepertiga tengah hanya menunjukkan perubahan yang kecil. Jenis kelamin pria juga menunjukkan fluktuasi insiden dibandingkan wanita. 3
Insiden kanker gaster berdasarkan lokasi di jepang pada tahun 1975-1989. Hal serupa juga diungkapkan oleh penelitian Afshin Abdi-Rad yang menelaah data dari Tehran Cancer Institute mengenai kanker gaster dari tahun 1969-2004 yang mendapatkan peningkatan insiden dari kanker gaster sepertiga atas, menurunnnya insiden kanker gaster sepertiga distal dikarenakan eradikasi dari H. pylori yang mengakibatkan peningkatan kanker gaster sepertiga proksimal.3
Insiden kanker gaster berdasarkan lokasi di Iran pada tahun 1969-2003. 3
Lokasi tersering kanker gaster.3
2.8. Gejala Klinis
Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan pasien dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut. Pasien dapat mempunyai kombinasi gejala dan tanda seperti penurunan berat badan, anorexia, fatigue, atau nyeri epigastrium namun karena tidak terlalu berat seringkali diacuhkan. Penemuan penurunan berat badan secara klinis tidak dapat diremehkan. Dewys et al menunjukkan bahwa pada 179 pasien kanker gaster stadium lanjut, lebih dari 80% pasien memiliki penurunan berat badan lebih dari 10%. Pasien yang memiliki gejala penurunan berat badan memiliki tingkat survival yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki penurunan berat badan. Gejala lainnya yaitu mual,
muntah, Perdarahan gastrointestinal jarang terjadi (5%), namun kehilangan darah kronik (chronic occult blood loss) sering terjadi dan bermanifestasi sebagai anemia defisiensi besi. Paraneoplastic syndromes seperti Trousseau’s syndrome (thrombophlebitis), acanthosis nigricans (hiperpigmentasi dari axilla dan groin), atau peripheral neuropathy jarang terjadi.1,3 Persentase gejala dari tumor ganas gaster yakni berat badan menurun (82%), nyeri epigastrium (63%), muntah (41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia (28%), keluhan umum (25%), disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%), sendawa (10%), hematemesis (7%), regurgitasi (7%) dan lekas kenyang (5%). 1 Lokasi atau tipe tumor dapat mempengaruhi gejala yang ada. Dysphagia berhubungan dengan massa tumor yang berada pada kardia gaster dengan penyebaran pada gastroesophageal junction, sedangkan tumor di daerah distal bermanifestasi sebagai obstruksi gaster. Pasien dengan lesi scirrhous-type (linitis plastica) akan mengeluh cepat kenyang dikarenakan hilangnya distensibilitas gaster. Gejala yang biasanya ada pada pasien dengan tumor linitus plastica termasuk nausea dan vomiting (61%), weight loss (58%), dysphagia (46%), dan abdominal pain (38%). Vomiting yang terjadi terus menerus konsisten dengan karsinoma antral yang mengobstruksi pylorus. Perdarahan gastrointestinal yang signifikan jarang terjadi pada kanker gaster, tetapi bagaimanapun juga hematemesis dapat muncul pada sekitar 10%-15% pasien. Pada penelitian di Inggris, hanya 27 dari 1105 pasien dengan acute upper gastrointestinal bleeding memiliki kanker gaster. Lebih dari 70% pasien ini memiliki kanke gaster stadium IV dengan rata-rata survival 9 bulan. Pada penelitian ini tidak ada pasien yang membutuhkan reseksi darurat untuk mengontrol perdarahan, dan pada 8 pasien yang ditangani secara konservatif tidak mengalami perdarahan akut setelahnya. 3 Perforasi gaster merupakan hal yang jarang terjadi, hanya muncul sekitar 1% sampai 4% kasus. Meskipun seringkali terjadi pada pasien kanker gaster stadium T3 dan T4, perforasi dapat muncul pada kanker gaster dini, hal ini menekankan pentingnya analisa biopsy dan frozen section selama pembedahan darurat untuk perforasi ulkus gaster. Reseksi gsater paliatif harus dipertimbangkan pada saat dilakukannya laparotomi explorasi darurat. 3 Sindrom paraneoplastik sangat jarang berhubungan dengan kanker gaster. Manifestasi sistemik kutaneus termasuk diffuse seborrheic keratoses (sign of Leser-Trelat) dan acanthosis nigricans (velvety, dark pigmented lesions) yang melibatkan lipatan kulit dan axilla. Kelainan hematologi ter masuk Trouseau’s syndrome dan anemis hemolitik mikroangiopatik. 3
2.9. Klasifikasi TNM Karsinoma Gaster
Seperti neoplasma lainnya, keakuratan dan keseragaman stadium dari kanker gaster merupakan hal yang penting dalam memprediksikan prognosis dan menilai r espon dari terapi. Klasifikasi R digunakan untuk menilai residual disease setelah reseksi tumor; R1 menandakan adanya residual disease secara mikroskopik, dan R2 menandakan adanya gross residual disease. 3 The International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM classification untuk kanker gaster terlihat pada gambar diatas. Dalamnya invasi tumor menentukan stadium T. terdapat hubungan antara stadium T dan tingkat survival. Peraturan utama untuk Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology telah dipublikaskan di Inggris pada tahun 1995 oleh the Japanese Research Society for Gastric Cancer. Definisi dari stadium tumor primer berdasarkan dalamnya invasi dan sejauh mana invasi serosa. Stadium T dibedakan menjadi mucosa (m), submucosa (sm), dan muscularis propria (pm). Subserosa (ss) dan S1 tumor telah diklasifikasikan lebih jauh berdasarkan derajat dan tipr dari invasi serosal. INFa adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan yang ekspansif, INFb adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan tipe intermediate, dan INFg adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan infiltrasi. S2 dan S3 sekarang didefinisikan sebagai se (sel kanker terdapat pada kavum peritoneal), si (sel kanker infiltrasi pada jaringan di sekitarnya), atau sei (adanya se dengan si). 3 The AJCC/UICC stadium N telah dirubah pada tahun 1997 untuk merefleksikan jumlah dari kelenjar limfe yang terlibat. Tumor dengan satu sampai enam kelenjar limfe yang terlibat diklasifikasikan sebagai pN1; 7 sampai 15 kelenjar limfe yang terlibat diklasifikasikan pN2, dan lebih dari 15 kelenjar limfe yng terlibat diklasifikasikan sebagai N3. Tingkat survival menurun secara dramatis ketika semakin banyaknya terdapat metastase kelenjar limfe.3 Dengan sistem stadium yang baru, adanya metastase kelenjar limfe perigastric lebih dari 15 diklasifikasikan sebagai N3, dimana stadium M1. Pada penelitian cohort sejak tahun 1982 sampai 1987 dari of 18365 pasien di US, didapatkan 18% pasien dengan stadium I, 16% stadium II, 36% stadium III, dan 30% stadium IV. Meskipun bukan komponen dari stadium, tipe dan grading histopatologis, dan status sitologi peritoneal lavage harus dicatat ketika memungkinkan. Adanya sel kanker pada cairan peritoneal dipertimbangkan oleh beberapa
peneliti setara dengan stadium M1. Burke et al menemukan bahwa pada pasien kanker gaster stadium III, dengan positif peritoneal lavage setelah 18 bulan tidak ada yang selamat.
3
Klasifikasi dan stadium TNM dari kanker gaster :
Keterangan: 1. T2: tumor mungkin penetrasi pada muscularis propria tanpa ekstensi pada ligamen gastrocolic atau ligamen gastrohepatic, atau pada omentum, tanpa perforasi pada visceral peritoneum. Pada kasus seperti ini, tumor dilasifikasikan sebagai T2. Jika ada perforasi dari visceral peritoneum yang menutupi ligamen gaster atau omentum, tumor diklasifikasikan sebagai T3. 2. T3,T4: ekstensi intramural pada duodenum atau esophagus diklasifikasikan dengan dalamnya invasi, termasuk gaster. 3. N0: pN0 harus digunakan ketika semua kelenjar limfe yang diperiksa negatif, tidak tergantung jumlah kelenjar limfe yang diangkat dan diperiksa.
Klasifikasi lain dari karsinoma gaster :1 Tumor Primer Tis
: Carcinoma insitu
T1
: Invasi ke lamina propria atau submukosa
T2
: Invasi ke muskularis propria
T3
: Penetrasi ke serosa
T4
: Invasi ke organ sekitar
Metastasis Kelenjar Limfe Regional N0
: None
N1
: Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor primer
N2
: Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik lebih dari 3 cm dari pinggir tumor primer (sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac )
Metastasis Jauh M0 : None M1 : Metastasis jauh
Staging : 1 0
Tis
N0
M0
I
T1
N0-1
M0
T2
N0
M0
T1
N2
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T2
N2
M0
T3
N1-2
M0
T4
N0-1
M0
T4
N2
M0
T1-4
N1-2
M1
II
III
IV
Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites), ikterus obstruktif, nyeri tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula berupa ileus obstruktif .1
2. 10. Diagnosis
1. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula ter aba.1 2. Pemeriksaan Radiologi a. Tes pencitraan Imaging tes menggunakan x-ray, medan magnet, gelombang suara, atau zat radioaktif untuk membuat gambar dari dalam tubuh Anda. Imaging tes dapat dilakukan untuk sejumlah alasan, termasuk:5
Untuk membantu mengetahui apakah daerah yang mencurigakan mungkin kanker
Untuk mempelajari seberapa jauh kanker mungkin telah menyebar
Untuk membantu menentukan apakah pengobatan telah efektif
b. Atas gastrointestinal (GI) seri Upper Gastrointestinal Barium Examination (UGI) Pemeriksaan radiologi gaster dengan OMD kontras tunggal, pasien harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa makanan. Setelah minum barium sulfat, maka dengan fluoroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang (supine), agak miring, telungkup (prone). Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai adanya ulkus di gaster. 1 Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam keadaan puasa, sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung menjadi bagus dan halus. Pasien diminta minum suspensi barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras negative yang paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah tabung karet nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung, kemudian dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspense yang diminum tadi (kira-kira 300 ml). Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan selaput lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan transparan. Selaput lendirnya tak kentara lagi, yang tampak sekarang adalah area gastricnya (yaitu bagian-bagian
terkecil yang membentuk selaput lendir tersebut). Ulkus kecil (kurang dari 2 mm) dapat terdeteksi dengan cara ini; demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih kecil dan masih berada di mukosa (early cancer) dapat terlihat. Hal ini sangat penting khususnya di negara-negara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti Jepang dan beberapa negara lain. Terutama di Jepang, cara kontras ganda ini dikembangkan secara besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini dalam usaha nasionalnya menekan insidensi kanker lambung. 1 Tumor secara radiologik adalah merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (pace occupying lesion = SOL). Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Ulkus dan karsinoma lambung dapat ditemukan dimana saja dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi baik untuk ulkus maupun karsinoma.1
Gambar 2. radiologi tumor gaster
Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan kompresi. Foto kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 90%. Dicurigai adanya keganasan bila ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di lumen. 1 Upper gastrointestinal barium examination (UGI) merupakan modalitas primer untuk
mendeteksi
kanker
gaster.
Meskipun
endoscopy
memiliki
kelebihan
dibandingkan UGI, namun UGI tetap menjadi pemeriksaan diagnostik yang sering digunakan karena kurang invasif, tidak membutuhkan sedasi, dan biaya yang rendah. Sebagai tambahan neoplasma gaster kadangkala merupakan temuan yang tak disengaja ketika dilakukan pemeriksaan UGI untuk gejala yang tidak spesifik atau untuk evaluasi dari esophagus atau usus halus. 3 Gambaran patologis kanker gaster dini.
UGI double-contrast menunjukkan adenocarcinoma berbentuk polypoid pada cardia dan fundus.
Deskripsi tipe patologis kanker gaster dini. Pemeriksaan double-contrast merupakan tehnik radiologis tunggal yang paling baik untuk mendiagnosa kanker gaster dini (gambar 15). Pada penelitian 80 pasien dengan kanker gaster, pemeriksaan double-contrast dapat mendeteksi 99% pasien dengan kanker gaster. Pemeriksaan tunggal single-contrast hanya mempunyai nilai sensitifitas sebesar 75% dalam mendiagnosa kanker gaster. Tipe morfologi yang dideskripsikan oleh the Japan Research Society of Gastric Cancer, kanker gaster dini dapat terdeteksi pada UGI sebagai polip kecil (type I), lesi superficial dengan elevasi minimal (type IIa), atau flat (type IIb), depresi ringan (type IIc), atau shallow ulcers (type III).3
Kanker gaster tingkat lanjut dapat berbentuk massa polypoid, ulserasi, atau proses infiltratif (linitis plastica pattern) (gambar 17). Ulserasi merupakan penemuan yang sering terdapat pada pemeriksaan UGI. Bagaimanapun juga hanya 3% sampai 5% dari kanker gaster yang berupa kondisi malignant. Terdapat beberapa keterbatasan dari UGI, yaitu interpretasi dari UGI bergantung pada kemampuan operator, keakuratan diagnostik untuk deteksi dini dari kanker lebih besar pada Negara yang
mempunyai program screening berskala besar seperti Jepang, bila dibandingkan dengan Amerika Serikat. Sensitifitas juga tampaknya menurun jika digunakan pada pasien
postgastrectomy
dikarenakan
gangguan
anatomis
akibat
rekonstruksi
pembedahan.3 UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif (linitis plastica).3
Ini adalah tes x-ray untuk melihat lapisan dalam kerongkongan, perut, dan bagian pertama dari usus kecil. Tes ini digunakan lebih sering daripada endoskopi untuk mencari kanker perut atau masalah pencernaan lainnya, karena mungkin kehilangan beberapa daerah abnormal dan tidak memungkinkan Dokter mengambil sampel biopsi. Tapi itu kurang invasif dibandingkan endoskopi, dan mungkin berguna dalam beberapa situasi. Untuk tes ini, pasien minum larutan kapur putih mengandung zat yang disebut barium. Barium melapisi lapisan esofagus, lambung, dan usus kecil. Beberapa gambar x-ray kemudian diambil. Karena x-ray tidak bisa melewati lapisan barium, ini akan menguraikan kelainan pada lapisan organ-organ ini. Sebuah teknik kontras ganda dapat digunakan untuk mencari kanker perut awal. Dengan teknik, setelah larutan barium ditelan, tabung tipis dilewatkan ke dalam perut dan udara dipompa masuk ini membuat lapisan barium sangat tipis, sehingga bahkan kecil kelainan akan muncul. 5 c. USG Endoskopi
Endoskopi saluran cerna bagian atas telah digunakan secara rutin untuk mendiagnosa dan menentukan stadium dari kanker gaster. Beberapa laporan telah menunjukkan keakuratan diagnostik lebih dari 95%. Evaluasi termasuk ukuran, lokasi, dan morfologi dari tumor, termasuk penyebaran proksimal dan distal, sebagaimana juga abnormalitas mukosa. Penurunan distensibilitas dari gaster, aktifitas peristaltik yang abnormal, dan fungsi pylorus yang abnormal dapat mengindikasikan adanya infiltrasi submukosal yang luas atau penyebaran extramural dari tumor. Kemungkinan mendapatkan hasil yang positif pada biopsi lebih besar dari 95% ketika sampel jaringan diambil sebanyak enam sampai sepuluh buah. Mengidentifikasi iregularitas dari mukosa biasanya berhubungan dengan gastritis-like carcinomas dini yang bisa diperjelas dengan menggunakan cairan vital dyes, seperti 0.1% indigocalmin. Tehnik ini telah digunakan secara luas di jepang dengan tingkat keberhasilan yang baik.3 Gambar 21. Kanker gaster tipe Iic yang terbatas pada mukosa. A, gambaran saat endoscopy. B, dengan pengecatan indigo carmine dye.
EUS telah digunakan secara ekstensif untuk menentukan stadium dari dalamnya invasi dan penyebaran pada kelenjar limfe regional untuk kanker gaster yang potensial operable. EUS menggunakan frekuensi tinggi (7.5 atau 12 MHz) transducer pada ujung endoskopi dan dapat dengan akurat menentukan sejauh mana invasi tumor primer (T stage) dan lebih akurat dibandingkan computed tomographic (CT) scan untuk menentukan stadium T dan N. meskipun terlihat lebih berguna dibandingkan CT scan untuk mendeteksi metastase kelenjar limfe perigastric, secara keseluruhan akurasi dari EUS untuk menilai keseluruhan kelenjar limfe regional kurang memuaskan. Karena CT scan dapat mengidentifikasi metastase distant pada kelenjar limfe dan organ seperti liver, ovaries, dan peritoneum; CT dan EUS berguna untuk digunakan sebagai tes komplementer. EUS telah menjadi alat yang sangat
berguna untuk menilai kanker gaster dini yang merupakan kandidat untuk reseksi endomucosal.3 Gambar 22. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopy memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang diperbesar. C, pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D, gambaran EUS memperlihatkan lesi prot ruded.
Era dari EUS, atau endosonography, dimulai pada awal tahun 1980 ketika the Mayo Clinic menambahkan ultrasound transducer pada ujung dari endoskopi. Transabdominal ultrasound mengeluarkan sinyal berfrekuensi rendah, yang dapat mencapat jarak yang jauh namun mempunyai resolusi yang rendah. Dikarenakan target organ pada EUS seringkali dekat dengan transducer, sinyal dengan frekuensi tinggi dapat digunaka untuk menghasilkan resolusi yang tinggi. Tumor cenderung lebih dense dibandingkan jaringan lainnya dan dapat terdeteksi sebagai struktur gelap yang mengganggu hubungan jaringan antar lapisan. Stadium T EUS berdasarkan atas jumlah lapisan dinding visceral yang terdisrupsi. Stadium N berdasarkan adanya kelenjar limfe perivisceral yang memenuhi beberapa kriteria yaitu diameter >10 mm, berbentuk bulat, struktur uniform hipoekoik, dan berbatas tegas. Dikarenakan terbatasnya kedalaman penetrasi, EUS kurang berguna untuk menentukan stadium M. Akurasi EUS dalam menentukan stadium T pada kanker gaster berkisar 82%, dengan sensitivitas 70-100% dan spesifitas 87-100%. Sayangnya, meskipun pada seseorang
yang berpengalaman, membedakan kanker gaster T2 dan T3 bisa sangat sulit. Desmoplastic reaction yang berhubungan dengan tumor yang tidak mencapai lapisan serosa dapat menyerupai invasi T3 pada EUS dikarenakan edema yang ada mendistorsi hubungan antara gaster dan jaringan disekitarnya. Akurasi stadium N sekitar 70%, dengan sensitivitas 69.9% sampai 100% dan spesifitas 87.5% sampai 100%. Penambahan FNA pada jaringan kelenjar limfe yang mencurigakan menambahkan spesifitas mencapai 100%. EUS-guided FNA (Tru-Cut®) biopsi dari submukosa dapat memungkinkan diagnosa jaringan ketika terdapat linitis plastica, dimana tumor menyebar sepanjang lapisan submukosa sementara lapisan mukosa tetap intak.3 Gambar 23. A, Gambaran endocopy dari linitis plastica dari regio body gaster, meskipun terlihat penipisan dari gastric folds, mukosa tetap normal. B, Gambaran EUS dari linitis plastica. Thin single headed arrow memperlihatkan muskularis propia hipertropik dengan infiltrasi tumor melebihi dinding gaster mencapat perigastric fat.
EUS juga dapat menunjukkan adanya metastae hepar dan ascitas dini yang berhubungan dengan kanker gaster stadium 4, sampel dapat diambil dengan aman melalui dinding gaster atau dinding duodenum. EUS juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kanker gaster dini yang terbatas pada mukosa (intramucosal carcinoma) dan juga dilakukannya endoscopic resection daripada gastrectomy. Meskipun jarang digunakan di luar Jepang, endoscopic resection telah menjadi standar terapi pada pusat-pusat kesehatan di Jepang. Kemampuan EUS untuk memperlihatkan gambaran jaringan dengan cara yang kurang invasif akan menjadikan EUS sebagai alat utama pada pendiagnosaan kanker gaster. 3 Gambar 24. A, kanker gaster dini pada incicura; B, EUS dari kanker gaster T1, panah hitam tipis memperlihatkan tumor yang menginvasi lapisan putih (hipoekoik) dari
submukosa hiperekoik (panah putih) tetapi tidak mengganggu lapisan hitam (hipoekoik) dari muskularis propia (panah hitam tipis)
USG menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar organ seperti perut. Selama USG standar, transduser, yang merupakan probe berbentuk tongkat, ditempatkan pada kulit. Itu mengeluarkan gelombang suara dan mendeteksi gema saat dipantulkan organ internal. Itu pola gema diproses oleh komputer untuk menghasilkan gambar hitam dan putih pada layar. Di USG endoskopik (EUS), transduser kecil ditempatkan di ujung endoskop. Endoskopi diturunkan tenggorokan dan masuk ke perut saat pasien dibius. Ini memungkinkan sisa transduser langsung pada dinding lambung mana kanker adalah. Ini memungkinkan tampilan dokter di lapisan dinding lambung, serta getah bening di dekatnya node dan struktur lainnya di luar perut. Kualitas gambar lebih baik dari USG standar karena lebih pendek jarak gelombang suara harus melakukan perjalanan. EUS yang paling berguna dalam melihat seberapa jauh kanker mungkin telah menyebar ke dinding perut, untuk jaringan di dekatnya, dan kelenjar getah bening di dekatnya. Hal ini juga dapat digunakan untuk membantu memandu jarum ke daerah yang mencurigakan untuk mendapatkan sampel jaringan (EUS-dipandu biopsi jarum). 5 Endoscopic ultrasound (EUS): Sebuah prosedur yang endoskop dimasukkan ke dalam tubuh, biasanya melalui mulut atau dubur. Sebuah endoskopi adalah tipis, seperti tabung instrumen dengan cahaya dan lensa untuk melihat. Sebuah probe di akhir endoskopi digunakan untuk bangkit gelombang suara energi tinggi (ultrasound) dari jaringan internal atau organ-organ dan membuat gema. Gema membentuk gambar dari
jaringan
tubuh
endosonography.7
yang
disebut
sonogram.
Prosedur
ini
juga
disebut
d. Computed tomography (CT atau CAT) scan Computed tomography scanning (CT-scan) menyediakan informasi yang penting dalam rencana pelaksanaan pasien dengan kanker gaster. CT-scan dapat memberikan informasi mengenai tumor primer, mendeteksi lymphadenopathy, dan memprediksi invasi dari organ di sekitarnya, dengan beberapa keterbatasan. CT-scan merupakan pemeriksaan tunggal non invasif yang dapat mendeteksi adanya metastase. Evaluasi keterlibatan tumor intramural dan ekstensi pada dinding gaster sangat penting untuk perencanaan terapi. Tehnik CT standar sangat lemah dalam mengevaluasi gaster. Ketebalan dinding gaster sulit untuk dinilai tanpa adanya distensi dari gaster dan bagian dari dinding gaster yang coplanar dengan sudut axial scan (terutama regio cardiac gaster) dapat terlihat menipis. Penampakan pseudomass dari gastroesophageal (GE) junction pada CT-scan standar berkisar 23% dari 100 pasien dengan GE junctions yang normal. Pada penelitian yang membandingkan antara EUS dan CTscan didapatkan keakuratan penetrasi tumor berkisar 92% untuk EUS bila dibandingkan 42% untuk CT-scan. Berbagai tehnik telah berkembang dalam 15 tahun terakhir dan perbedaan tersebut menjadi menipis. Pada penelitian yang terbaru, keakuratan CT-scan sebesar 76% bila dibandingkan dengan EUS sebesar 86%. Distensi gaster dapat dicapai dengan memasukkan air (300 sampai 800 mL) sangat penting untuk penilaian yang akurat dari ketebalan dinding gaster. 3 A, CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan gaster regio cardia; B, terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric dan keterlibatan arteri splenic.
CT scan dari thorax, abdomen, dan pelvis berguna untuk menentukan penyebaran lateral dari tumor dan adanya metastase secara sistemik. Bagaimanapun juga, lebih dari 50% pasien menunjukkan penyebaran tumor yang lebih luas dari yang diperlihatkan oleh CT pada saat laparotomy. Dengan menggunakan metode terbaru triphasic spiral CT scanning, dapat memprediksi lebih tepat tumor dengan ukuran yang kecil dan memprediksikan stadium T. Takao et al melaporkan keakuratan dari spiral CT sebesar 82% untuk menentukan stadium T pada kanker gaster tingkat lanjut dan 15% pada kanker gaster dini. Beberapa pusat kesehatan di eropa telah menggunakan metode ini, dan tanpa metode ini, keakuratan dari stadium T secara umum sangat rendah.3 Keakuratan CT-scan untuk menilai keterlibatan kanker gaster mempunyai nilai yang terbatas. Keterbatasan ini dikarenakan ukuran kelenjar limfe tetap menjadi kriteria diagnostik primer untuk menentukan keterlibatan tumor. Nilai batas normal kelenjar limfe adalah 8 sampai 10 mm, tetapi meastase dapat ditemukan pada kelenjar limfe yang berukuran lebih kecil dari 8 mm. pada penelitian pada 58 pasien kanker gaster dan 1082 sampel kelenjar limfe, kanker ditemukan pada 82.6% kelenjar limfe yang berukuran lebih dari 14 mm, 23.0% berukuran 10 sampai 14 mm, 21.7% berukuran 5 sampai 9 mm, dan 5.1% berukuran kurang dari 5 mm. Pada penelitian oleh Dux et al juga didapatkan bahwa mayoritas kelenjar limfe metastase berukuran antara 2 dan 10 mm. Halvorsen et al melaporkan sensitivitas sebesar 67% dan spesifitas sebesar 61% pada penelitian kelenjar limfe metastase pada 75 pasien dengan kanker gaster. Metastase secara hematogenous paling sering terjadi pada hepar, paru-paru, dan kelenjar adrenal, dapat juga pada tulang, ginjal dan otak. CTscan tetap menjadi modalitas untuk mendeteksi penyakit metastas e. 3
A, CT memperlihatkan metastase liver dari kanker gaster; B, terlihat adanya massa pelvis yang besar, yaitu drop metastse pada ovar ium bilateral (krukenberg’s tumor)
CT scan adalah tes x-ray yang menghasilkan detil gambar penampang tubuh Anda. Alih-alih mengambil satu gambar, seperti sinar-x standar, scanner CT mengambil banyak gambar seperti itu berputar di sekitar Anda. Sebuah komputer kemudian menggabungkan gambar-gambar ini menjadi gambar irisan dari bagian tubuh Anda sedang dipelajari. Sebelum ujian, Anda mungkin diminta untuk minum 1 atau 2 gelas larutan kontras dan / atau menerima intravena (IV) line melalui mana pewarna kontras disuntikkan. Ini membantu baik struktur garis dalam tubuh Anda. The kontras IV dapat menyebabkan beberapa pembilasan (kemerahan dan perasaan hangat). Beberapa orang alergi dan gatal-gatal, atau jarang memiliki reaksi yang lebih serius seperti kesulitan bernapas dan tekanan darah rendah. Pastikan untuk memberitahu dokter jika Anda memiliki alergi atau pernah memiliki reaksi terhadap bahan kontras yang digunakan untuk rontgen. Sebuah scanner CT telah digambarkan sebagai donat yang besar, dengan meja sempit yang slide dan keluar dari lubang tengah. Anda akan perlu untuk tetap berbaring di meja sementara scan sedang dilakukan. CT scan memakan waktu lebih lama dari biasa x-ray, dan Anda mungkin merasa sedikit dibatasi oleh cincin sementara gambar yang diambil. CT scan menunjukkan perut cukup jelas dan sering dapat mengkonfirmasi lokasi kanker. CT scan juga dapat menunjukkan organ dekat perut, seperti hati, serta kelenjar getah bening dan organ jauh di mana kanker mungkin telah menyebar. CT scan dapat membantu menentukan tingkatan (tahapan) dari kanker dan apakah operasi mungkin pengobatan yang baik pilihan. CT-dipandu biopsi jarum: CT scan juga dapat digunakan untuk memandu biopsi jarum menjadi diduga daerah kanker menyebar. Pasien tetap di atas meja pemindaian CT sementara dokter bergerak biopsi jarum melalui kulit menuju massa. CT scan berulang sampai jarum berada dalam massa. Sebuah sampel biopsi jarum halus (fragmen kecil jaringan) atau inti-jarum sampel biopsi (silinder tipis jaringan) kemudian dihapus dan menatap di bawah mikroskop.5 e. Magnetic resonance imaging (MRI) scan MRI scan menggunakan gelombang radio dan magnet yang kuat bukan x-ray. Energi dari gelombang radio yang diserap oleh tubuh dan kemudian dirilis pada pola yang dibentuk oleh jenis jaringan tubuh dan dengan penyakit tertentu. Sebuah komputer menerjemahkan pola menjadi sangat rinci gambar bagian tubuh. Bahan kontras
mungkin disuntikkan seperti halnya dengan CT scan, tapi ini digunakan lebih jarang. Kebanyakan dokter lebih memilih untuk menggunakan CT scan untuk melihat perut. Tapi kadang-kadang mungkin MRI memberikan informasi lebih lanjut. MRI sering digunakan untuk melihat otak dan sumsum tulang belakang. MRI scan memakan waktu lebih lama daripada CT scan, sering sampai satu jam. Anda mungkin harus berbaring di dalam tabung sempit, yang membatasi dan dapat mengganggu orang yang takut ruang tertutup. Khusus, mesin MRI terbuka dapat membantu dengan ini jika diperlukan, meskipun gambar mungkin tidak sebagai tajam dalam beberapa kasus. Mesin MRI membuat berdengung suara keras bahwa Anda mungkin menemukan
mengganggu.
Beberapa
tempat
menyediakan
headphone
untuk
memblokir suara ini keluar.5 CT scan (CAT scan): Prosedur yang membuat serangkaian gambar detil dari daerah di dalam tubuh, diambil dari sudut yang berbeda. Gambar-gambar yang dibuat oleh komputer yang terhubung ke mesin x-ray. Pewarna A dapat disuntikkan ke pembuluh darah atau ditelan untuk membantu organ-organ atau jarin gan muncul lebih jelas. Prosedur ini juga disebut computed tomography, computerized tomography, atau aksial tomografi terkomputerisasi.7 f. Positron emission tomography (PET) scan Penggunaan Positron Emission Tomography (PET) pada pasien kanker gaster adalah dalam menentukan stadium, mendetteksi rekurensi, menentukan prognosis, dan menentukan respon terapi. Kelebihan PET dibandingkan CT adalah mengenai resolusi kontras yang lebih besar. Contohnya PET dapat mendeteksi metastase kelenjar limfe sebelum adanya pembesaran kelenjar limfe pada CT-scan. Keterbatasan dari PET adalah rendahnya sensitivitas untuk lesi yang berukuran kecil dan hasil false-positive dari proses infeksi dan inflamasi. Sebagai tambahan, PET relatif lebih mahal bila dibandingkan pemeriksaan lainnya. PET telah dilaporkan memiliki sensitivitas yang rendah dalam mendeteksi tumor signet-ring cell dan mucinous. Meskipun PET tidak mempunyai peranan dalam mendeteksi kanker gaster primer. Mayoritas (60% sampai 96%) neoplasma gaster primer. PET mempunyai nilai potensial dalam menentukan stadium dari kanker gaster. Yoshioka et al melaporkan sensitivitas sebesar 71% dan spesifitas sebesar 74% pada 42 pasien dengan kanker gaster stadium lanjut, dan sensitivitas untuk mendeteksi metastase kelenjar limfe bervariasi dari 23 sampai 73%. Nilai utama PET dalam mendeteksi metastase kelenjar limfe terutama karena spesifitasnya yang tinggi, sebesar 78% sampai 96%. 3
Gambar 20. Axonal positron emission tomography (PET) dari kanker gaster. Panah pendek memperlihatkan lesi gaster, panah panjang memperlihatkan metastase kelenjar limfe.
Keakuratan dari PET dan CT untuk mendeteksi kelenjar limfe lokal dan distant tidak berbeda jauh. Meskipun CT lebih sensitif daripada PET untuk mendeteksi metastase kelenjar limfe pada N1 dan N2, PET lebih bersifat spesifik. PET lebih sensitif dalam mendeteksi metastase pada organ seperti hepar dan paru paru, tetapi tidak untuk metastase tulang, peritoneal dan pleural. De Potter et al mengevaluasi 33 pasien untuk rekurensi setelah terapi pembedahan kuratif, PET mempunyai sensitivitas sebesar 70% dan spesifitas sebesar 69%. PET scan yang bernilai negatif berhubungan dengan survival yang lebih panjang secara signifikan bila dibandingkan dengan PET scan positif. PET juga memiliki nilai dalam memprediksi respon dari kemoterapi preoperatif pada kanker gaster. Ott et al melakukan penelitian prospektif pada 44 pasien dengan kanker gaster stadium lanjut, didapatkan respon dari PET setelah 14 hari terapi memprediksikan respon histopatologi 3 bulan setelah terapi dan berhubungan dengan tingkat survival. 3 Fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) seluruh tubuh, penggunaannya telah meningkat dalam evaluasi gastrointestinal malignancies. The positron-emitting 18F-labeled analogue dari 2-deoxyglucose, 2-[18F]-fluoro-2deoxyglucose dimasukkan kedalam sel dengan menggunakan perantara hexose tipe I atau II. Ketika didalam sel, analog tersebut di fosforilasi menjadi FDG-6-phosphate, dimana kebanyakan jaringan tumor tidak memetabolisasi lebih jauh. 3 Uptake yang besar dari FDG berhubungan dengan dalamnya invasi, ukuran tumor, dan metastase kelenjar limfe. Tingkat survival pasien dengan uptake FDG yang tinggi secara
signifikan lebih rendah dari pasien dengan uptake FDG yang rendah. Bagaimanapun juga derajat uptake tumor primer berhubungan dengan histologi tumor dan tumor dengan prognosis yang buruk dapat mempunyai uptake FDG yang rendah. Secara umum, signet-ring cell dan mucinous carcinomas mempunyai uptake FDG yang rendah. 4 Beberapa penelitian telah mendokumentasikan lokasi tumor kolorektal dan hepatic yang rekuren, dengan sensitivitas bervariasi dari 92-100% dan akurasi sebesar 90-96%. Penelitian pada kanker esophageal memperlihatkan bahwa PET dapat mendeteksi 20% dari metastase yang tidak dapat terlihat oleh CT. Penelitian pada kanker gaster dengan menggunakan FDG-PET, terlihat memiliki sensitifitas 60%, spesifitas 100%, dan keakuratan sebesar 94% dalam mengidentifikasi kanker gaster. 3Fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) seluruh tubuh, penggunaannya telah meningkat dalam evaluasi gastrointestinal malignancies. The positron-emitting 18F-labeled analogue dari 2-deoxyglucose, 2-[18F]-fluoro-2deoxyglucose dimasukkan kedalam sel dengan menggunakan perantara hexose tipe I atau II. Ketika didalam sel, analog tersebut di fosforilasi menjadi FDG-6-phosphate, dimana kebanyakan jaringan tumor tidak memetabolisasi lebih jauh. 3 Uptake yang besar dari FDG berhubungan dengan dalamnya invasi, ukuran tumor, dan metastase kelenjar limfe. Tingkat survival pasien dengan uptake FDG yang tinggi secara signifikan lebih rendah dari pasien dengan uptake FDG yang rendah. Bagaimanapun juga derajat uptake tumor primer berhubungan dengan histologi tumor dan tumor dengan prognosis yang buruk dapat mempunyai uptake FDG yang rendah. Secara umum, signet-ring cell dan mucinous carcinomas mempunyai uptake FDG yang rendah. Beberapa penelitian telah mendokumentasikan lokasi tumor kolorektal dan hepatic yang rekuren, dengan sensitivitas bervariasi dari 92-100% dan akurasi sebesar 90-96%. Penelitian pada kanker esophageal memperlihatkan bahwa PET dapat mendeteksi 20% dari metastase yang tidak dapat terlihat oleh CT. Penelitian pada kanker gaster dengan menggunakan FDG-PET, terlihat memiliki sensitifitas 60%, spesifitas 100%, dan keakuratan sebesar 94% dalam mengidentifikasi kanker gaster.3 Dalam tes ini, zat radioaktif (biasanya jenis gula yang berhubungan dengan glukosa, yang dikenal sebagai FDG) disuntikkan ke pembuluh darah. (Jumlah radioaktivitas yang digunakan sangat rendah dan akan lulus keluar dari tubuh pada hari berikutnya atau lebih.) Karena sel sel kanker tumbuh lebih cepat dibandingkan sel normal, mereka menggunakan gula lebih cepat, sehingga mereka mengambil bahan radioaktif. Setelah sekitar satu jam, Anda pindah ke meja di scanner PET. Anda
berbaring di meja untuk sekitar 30 menit sementara kamera khusus menciptakan gambaran daerah radioaktivitas dalam tubuh. PET kadang-kadang berguna jika dokter Anda berpikir kanker mungkin telah menyebar tetapi tidak tahu di mana. Gambar tidak halus rinci seperti CT scan atau MRI, tetapi memberikan informasi yang berguna tentang seluruh tubuh. Tes ini dapat berguna untuk bercak kanker yang telah menyebar di luar perut dan tidak akan dapat diobati dengan operasi. Beberapa mesin dapat melakukan keduanya PET dan CT scan pada saat yang sama (PET / CT scan). Ini memungkinkan dokter membandingkan daerah radioaktivitas tinggi pada PET dengan lebih rinci munculnya daerah itu pada CT. PET scan dan PET / CT dapat membantu menunjukkan apakah kanker telah menyebar di luar perut bagian lain dari tubuh, di mana kasus operasi tidak mungkin pengobatan yang baik. Sebelum memiliki tes ini, tanyakan kepada dokter Anda jika hasilnya berpotensi bisa mengubah perawatan Anda rencana.5 PET scan (positron emission tomography scan): Suatu prosedur untuk menemukan sel-sel tumor ganas dalam tubuh. Sejumlah kecil glukosa radioaktif (gula) disuntikkan ke pembuluh darah. Pemindai PET berputar di sekitar tubuh dan membuat gambar di mana glukosa yang digunakan dalam tubuh. Sel tumor ganas muncul terang dalam gambar karena mereka lebih aktif dan mengambil lebih banyak glukosa daripada sel normal. A PET scan dan CT scan dapat dilakukan pada waktu yang sama. Ini disebut PET-CT. 7 g. X-ray dada Tes ini dapat membantu mengetahui apakah kanker telah menyebar ke paru-paru. Hal ini juga mungkin menentukan apakah ada paru-paru serius atau penyakit jantung hadir. Tes ini tidak diperlukan jika CT scan dada telah dilakukan. Anda dapat membaca lebih lanjut tentang tes pencitraan dalam dokumen kami, Imaging (Radiologi) Tes.5 3. Laparoskopi Pengenalan dari fiberoptic, video-assisted laparoscopy pada awal 1980 memberikan makna untuk penilaian secara langsung dari abdominal cavity tanpa morbiditas dari laparotomy. Studi komparatif yang membandingkan CT dan laparoscopy telah secara konsisten menunjukkan bahwa laparoscopy memberikan informasi tambahan yang tidak dapat terlihat pada pemeriksaan CT-scan. Pada sebuah penelitian mengenai kanker gaster, laparoscopy memiliki keakuratan sebesar 94% ketika dibandingkan terhadap penemuan pada saat laparotomy. Kebanyakan yang tidak terdeteksi dengan
menggunakan CT-scan adalah metastase pada peritoneal. Tingkat keakuratan metode ini untuk mendiagnosa stadium M1 berkisar 13% sampai 37%. Laparoscopy memegang peranan penting sebagai panduan terapi pasien yang tepat untuk dapat dilakukan reseksi. pada tahun 1995 Shandall dan Johnson melaporkan bahwa penggunaan rutin laparoskopi menghasilkan deteksi dari metastase pada hepar atau peritoneum dan menghindari dilakukannya laparotomi pada 29% pasien. Penelitian lainnya juga mengkonfirmasi hal ini, dimana 12% sampai 52% pasien dirasakan tepat untuk dilakukan reseksi gaster terhindar dari laparotomi dikarenakan ditemukannya metastase pada saat laparoskopi. Burke et al menyebutkan bahwa laparoskopi memiliki sensitivitas sebesar 100% sensitivity dan 84% spesifitas. Dengan adanya tehnik terbaru laparoscopic ultrasound, stadium N dapat ditentukan dengan laparoskopi, namun sayangnya dibutuhkan operator yang ahli. Finch et al mengindikasikan laparoscopic ultrasound mempunyai keakuratan sebesar 84%dalam menentukan stadum kanker esophageal. Dikarenakan pentingnya dari laparoskopi dalam menentukan stadium, the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merekomendasikan pasien dengan kanker gaster dengan locoregional disease (M0) menjalani laparoskopi untuk manajemen lebih jauh. Laparoskopi tidak hanya terbatas pada pasien yang resectable. Penentuan stadium yang akurat pada pasien yang unresectable dapat membantu menentukan keuntungan dari terapi chemoradiation, dikarenakan radiasi mungkin tidak tepat pada pasien yang memiliki metastase. Laparoskopi tidak diperlukan pada lesi T1 atau T2 dimana insiden metastsenya rendah. Lebih jauh lagi, laparoskopi tidak diindikasikan sebagai evaluasi preoperatif pada pasien dengan gastric remnant cancers, dikarenakan cenderung tidak terjadi metastase peritoneal.3 Jika prosedur ini dilakukan, biasanya hanya setelah kanker perut telah ditemukan. Meskipun CT atau MRI scan dapat membuat gambar rinci dari dalam tubuh, mereka dapat kehilangan beberapa tumor, terutama jika mereka sangat kecil. Dokter mungkin melakukan laparoskopi sebelum operasi lain untuk membantu mengkonfirmasi kanker perut masih hanya di perut dan dapat dihilangkan sama sekali dengan operasi. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pasien di bawah anestesi umum (dalam tidur nyenyak). Sebuah laparoskop (tabung tipis fleksibel) dimasukkan melalui bedah kecil membuka di sisi pasien. Laparoskop ini memiliki kamera video kecil di ujungnya, yang mengirimkan gambar dari dalam perut ke layar TV. Dokter dapat melihat secara dekat permukaan organ dan kelenjar getah bening di
dekatnya, atau bahkan mengambil sampel kecil jaringan atau cairan di perut (disebut pencucian peritoneal) untuk memastikan kanker belum menyebar dan bahwa semua kanker dapat dihilangkan. Kadang-kadang laparoskopi dikombinasikan dengan USG untuk memberikan gambaran yang lebih baik dari kanker. 5 4. Tes laboratorium Ketika mencari tanda-tanda kanker lambung, dokter mungkin memerintahkan tes darah yang disebut hitung darah lengkap (CBC) untuk mencari anemia (yang bisa disebabkan oleh intern pendarahan). Sebuah tes darah tinja okultisme dapat dilakukan untuk mencari darah dalam feses (kotoran). Dokter mungkin merekomendasikan tes lain jika kanker ditemukan, terutama jika Anda akan memiliki operasi. Misalnya, tes darah akan dilakukan untuk memastikan hati dan ginjal fungsi normal. Jika operasi direncanakan atau Anda akan mendapatkan obat-obatan yang dapat mempengaruhi jantung, Anda juga mungkin memiliki elektrokardiogram (EKG) dan ekokardiogram (sebuah USG jantung) untuk memastikan hati Anda berfungsi dengan baik. 5
Double-contrast barium pemeriksaan GI atas secara luas diakui sebagai teknik radiologis pilihan untuk mendiagnosa kanker lambung dini. Lesi ini terbatas pada mukosa atau submukosa dan diklasifikasikan menjadi 3 jenis:
Tipe I - Peningkatan lesi yang menonjol lebih dari 5 mm ke dalam lumen
Tipe II - lesi superfisial yang ditinggikan (IIa), datar (IIb), atau tertekan (IIc)
Tipe III - dangkal, ulkus tidak teratur dikelilingi oleh nodular, lipatan mukosa dipukuli
Lanjutan karsinoma Karsinoma lambung yang kadang-kadang terlihat pada radiografi polos abdomen sebagai kelainan pada kontur lambung atau sebagai massa jaringan lunak Indentasi kontur lambung. Jarang, karsinoma musin penghasil dapat menunjukkan area kalsifikasi belang-belang. Pada studi barium, karsinoma lambung mungkin polypoidal, ulseratif, atau infiltrasi lesi. Karsinoma polypoid (contoh yang muncul di
bawah) lobulated massa yang menonjol ke dalam lumen. Mereka mungkin berisi 1 atau lebih area ulserasi.
Polypoid carcinoma of the body of the stomach. Dengan karsinoma ulserasi, sebuah kawah yang tidak teratur terletak di kulit dari jaringan ganas. Terlihat en wajah, nodul tumor mungkin dalam lipatan mukosa yang berdekatan; lipatan mukosa yang konvergen ke tepi ulkus mungkin tumpul, nodular, atau dipukuli dari infiltrasi tumor. Terlihat dalam profil, lesi ini intraluminal, sedangkan proyek ulkus jinak luar kontur perut. Lipatan memancarkan terkait dengan ulkus jinak teratur dan memperpanjang dekat dengan margin ulkus (lihat gambar di bawah). Endoskopi dan biopsi umumnya diperlukan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan keganasan dalam banyak kasus ulkus lambung.
Gastric ulcer with symmetrical, radiating mucosal folds. Atevaluasi histologis, tidak ada bukti keganasan diamati.
Infiltrasi karsinoma mengakibatkan penyempitan teratur perut, dengan nodularity atau spikula mukosa. (Lihat gambar di bawah.) Infiltrating carcinoma involving the greater curve of the stomach.
Karsinoma scirrhous biasanya menyebabkan penyempitan teratur dan kekakuan perut, sehingga menimbulkan linitis plastica khas, atau "botol kulit," penampilan (seperti yang terlihat pada gambar di bawah). Meskipun beberapa lesi lobulated di fundus atau badan, yang lain terdiri dari menebal, lipatan mukosa teratur dan nodularity tanpa penyempitan yang signifikan.
Linitis plastica. Karsinoma kardia sering terlewat selama pemeriksaan tunggal kontras. Dalam studi kontras ganda, landmark yang normal anatomi yang dihapuskan dan diganti dengan lesi-plak dengan nodularity atau ulserasi. Distal esofagus sering terlibat. (Lihat gambar di bawah).
Extensive carcinoma involving the c
ardia and fundus.
Carcinoma of the cardia with involvement of the distal esophagus.
Penyebaran submukosa tumor dapat menyebabkan pseudoachalasia atau achalasia sekunder dengan meruncing, penyempitan beaklike dari esofagus distal dan infiltrasi kardia lambung (ditunjukkan pada gambar di bawah).
Secondary or pseudoachalasia due to infiltrating carcinoma of the cardi
a.
Note malignant infiltration of the cardia (same patient as in the previous image).
Tingkat kepercayaan Seperti yang dinyatakan sebelumnya, studi barium tunggal-kontras memiliki sensitivitas secara keseluruhan 75% dalam deteksi kanker lambung, sedangkan pemeriksaan barium kontras ganda memiliki sensitivitas 90-95% dalam deteksi kanker lambung. Dengan demikian, studi kontras ganda memiliki sensitivitas sebanding dengan endoskopi. False positif / negatif Munculnya karsinoma lambung pada studi barium harus dibedakan dari penampilan ulkus lambung jinak dan polip, limfoma lambung, dan gastritis fokus. Tumor stroma ganas juga dapat menyebabkan kebingungan. Meskipun linitis plastica biasanya disebabkan oleh karsinoma lambung, juga dapat disebabkan oleh kanker payudara metastatik. Dalam kasus yang jarang terjadi, terapi radiasi, penyakit Crohn, tuberkulosis, sarkoidosis, dan sifilis dapat mensimulasikan karsinoma lambung, dan adenokarsinoma esofagus primer dapat menyerang perut. Varises lambung dan distensi yang tidak memadai dapat meniru tumor fundus lambung.
computed Tomography CT digunakan sebelum operasi terutama untuk menentukan stadium dan penyebaran extragastric dari karsinoma lambung. Informasi ini sa ngat penting dalam memutuskan antara operasi paliatif dan pembedahan radikal kuratif (yaitu, mengidentifikasi pasien yang tidak akan mendapat manfaat dari operasi radikal). Selain itu, CT digunakan untuk memantau respons pasien terhadap pengobatan. [3, 4, 5] Deteksi karsinoma lambung ditingkatkan dengan menggunakan urutan-bagian tipis dan heliks atau multidetektor baris CT. [6] Ketika collimation tipis digunakan, pencitraan dekat-isotropik perut adalah mungkin, memungkinkan berkualitas tinggi multiplanar reformasi dan rekonstruksi 3 dimensi gambar lambung. Sebuah media kontras intravena digunakan, bersama dengan air atau gas sebagai a gen intraluminal negatif (hasil yang terlihat pada gambar di bawah). Dilihat Rawan meningkatkan visualisasi tumor kardia dan perut distal.
The stomach is distended by using water as a negative intraluminal contrast agent. Results of this examination are normal. Pemindaian heliks memungkinkan untuk teknik biphasic [7] Tahap awal arteri digunakan untuk menilai peningkatan dinding lambung, fase vena portal kemudian digunakan untuk menilai parenkim hati untuk metastasis.. CT scan dapat menunjukkan sebagai berikut: • Massa polypoidal dengan atau tanpa ulserasi • penebalan dinding fokus dengan ketidakteraturan mukosa atau ulserasi • Dinding penebalan dengan adanya lipatan mukosa normal (lesi infiltratif) Infiltrasi focal dinding lambung (lihat gambar di bawah)
• Karsinoma kurva yang lebih rendah. Perhatikan penebalan mural fokus karena plak tumor. • penebalan Variabel dinding dan peningkatan kontras (khas lesi scirrhous) • karsinoma Mucinous, yang memiliki atenuasi rendah karena kandungan musin tinggi dan yang mungkin mengandung kalsifikasi T pementasan Kedalaman invasi tumor tidak akurat dinilai dengan CT. Tumor invasi lemak perigastric dipandang sebagai jaringan lunak terdampar. Kecil 4 - untuk 8-mm nodul dapat diamati. Ini bisa bergabung menjadi lembar tumor pada kasus-kasus lanjutan.
Perpanjangan langsung dari tumor relatif umum. Pankreas diserang melalui kantung minor, usus besar melintang, melalui ligamentum gastrocolic, dan hati, melalui ligamentum gastrohepatic. Penyebaran longitudinal ke esophagus distal terjadi pada sebanyak 60% pasien dengan karsinoma kardia (lihat gambar di bawah). Namun, duodenum terlibat dalam hanya 5-20% dari karsinoma antral.
Carcinoma of the cardia. Note the liver metastasis.
Tumor extension to the distal esophagus (same patient as in the previous image). Secara keseluruhan, keakuratan penentuan T-panggung dengan CT adalah sekitar 66%. N pementasan Metastasis kelenjar getah bening terjadi pada sekitar 80% pasien dengan kanker lambung (lihat gambar di bawah). Frekuensi berkaitan dengan ukuran dan kedalaman tumor, node perigastric lokal terlibat pertama, diikuti oleh daerah (celiac, hati, lambung kiri, limpa) dan jauh (kiri supraklavikula dan aksila) node.
Carcinoma of the body of the stomach associated with
regional lymphadenopathy and ascites.
Enlarged porta hepatis
lymph nodes, ascites, and omental involvement (same patient as in the previous image).
CT menggambarkan 75% dari node lebih besar dari 5 mm, tetapi tidak menggambarkan tumor pada kelenjar berukuran normal. CT tidak berguna dalam membedakan antara node diperbesar karena perubahan reaktif dan yang disebabkan oleh tumor. Node lokal (N1) yang terletak di wilayah prepilorik dan ligamen gastrocolic dan gastrohepatic. Node ini dihapus dengan menjalankan prosedur gastrektomi standar. Node daerah (N2), yang terletak di porta hepatis, li gamen hepatoduodenal, dan daerah peripancreatic, tidak dihapus oleh prosedur gastrektomi, dengan demikian, deteksi mereka lebih penting. M pementasan Karena vena portal saluran perut, hati adalah s itus yang paling umum untuk metastasis hematogen (lihat gambar pertama di bawah). Situs yang kurang umum adalah paru-paru (lihat gambar kedua di bawah), kelenjar adrenal, dan ginjal. Metast asis tulang dan otak jarang terjadi.
Celiac-axis nodes measure 8-12 mm and are from carcinoma of the cardia. Note the irregular liver metastasis and adjacent rounded cyst.
Pulmonary metastases and left pleural effusion from a gastric carcinoma. Metastasis intraperitoneal dan omentum yang umum pada kanker lambung lanjut. Mereka terdiri dari nodul, koleksi cairan lokal, dan tidak teratur penebalan dan terdampar dari mesenterium dan omentum. Asites dan obstruksi usus kecil dapat terjadi. Karsinoma lambung adalah tumor primer yang paling umum untuk bermetastasis ke ovarium. Ini metastasis ovarium biasanya bilateral dan dikenal sebagai tumor Krukenberg. Tingkat kepercayaan Untuk tingkat akurasi di CT scan (vs mereka di EUS), lihat USG. [8] CT scan memiliki beberapa perangkap. Sebuah pseudomass sebagai hasil dari persimpangan gastroesophageal normal dapat dilihat, underdistension perut dapat mensimulasikan penebalan dinding, dan lesi T2 dan T3 mungkin sulit untuk membedakan. Selain itu, hilangnya pesawat lemak antara dinding lambung dan lobus kiri hati dapat dilihat. Hilangnya pesawat lemak antara tumor dan pankreas mungkin karena reaksi inflamasi. Pada pasien kurus, hilangnya pesawat lemak dapat mensimulasikan invasi organ langsung. Node kecil mungkin berisi tumor, dan kelenjar besar mungkin akibat dari penyebab inflamasi. Node Perigastric tidak dapat diamati jika perut tidak baik buncit. CT mungkin gagal untuk menggambarkan deposito omentum dan peritoneal kecil, deposito panggul kecil dapat diabaikan juga. Magnetic Resonance Imaging
Studi MRI di mana napas-terus, teknik pencitraan yang cepat dan air yang digunakan menunjukkan tingkat akurasi sebanding dengan heliks, biphasic CT scan. Teknik-pencitraan cepat lebih unggul CT dalam mendeteksi invasi serosal. Tingkat kepercayaan Dalam pementasan T, akurasi MRI adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. Dalam pementasan N, akurasi MRI adalah 55%, dibandingkan dengan 59% untuk CT. MRI dibatasi oleh adanya pernapasan dan peristaltik artefak, kurangnya media kontras oral yang sesuai, dan biaya yang lebih tinggi dibandingkan dengan CT scan. Ultrasonografi Peran utama dari transabdominal ultrasonography (AS) adalah untuk mendeteksi metastasis hati. Ini metastasis biasanya hyperechoic, tetapi mereka mungkin hypoechoic. CT scan dan USG endoskopik (EUS) saling melengkapi. CT scan digunakan pertama yang menggelar karsinoma lambung, jika ada metastasis dan tidak ada invasi organ lokal ditemukan, EUS digunakan untuk memperbaiki tahap lokal. Kedalaman invasi tumor tidak akurat dinilai dengan CT, dan penyelidikan pilihan untuk indikasi ini adalah EUS. [2] Karsinoma lambung kadang-kadang diidentifikasi selama AS perut bagian atas. EUS telah meningkatkan akurasi pementasan lokal karsinoma lambung. Perannya adalah untuk menilai kedalaman invasi lokal dan ada atau tidak adanya node perigastric. Tidak seperti CT dan MRI, EUS dapat menggambarkan lapisan individu dari dinding lambung, dengan probe frekuensi tinggi berputar dimasukkan melalui endoskopi. EUS terbatas pada daerah 5 cm dari probe. Hal ini tidak dapat digunakan untuk menilai metastasis jauh atau node lebih dari 5 cm dari probe. Dinding lambung adalah divisualisasikan sebagai band 5 konsentris: • Mukosa - Echogenic • muskularis mukosa - hypoechoic • submukosa - Echogenic • muskularis propria - hypoechoic • serosa - Echogenic Sebuah tumor lambung ditunjukkan sebagai massa hypoechoic dengan berbagai i nvasi mural. Kedalamannya mungkin berlebihan karena respon inflamasi di sekitar tumor, atau mungkin dianggap remeh karena penyebaran mikroskopis. Dengan tumor T1, penebalan dinding terbatas pada mukosa dan submukosa. Mengenai N pementasan, terlibat node bulat dan lebih hypoechoic dari node normal. Tingkat kepercayaan
Dalam deteksi metastasis hati, kepekaan setinggi 85% telah dilaporkan. Overstaging ini disebabkan oleh respon inflamasi peritumoral. Dalam pementasan T, EUS adalah 89-92% akurat, dan CT adalah 43-65% akurat, namun keakuratan CT meningkat dengan penggunaan teknik biphasic heliks. Dalam pementasan N, EUS adalah 60-85% akurat, dan CT adalah 48-70% akurat. Peradangan dapat menyebabkan node membesar. EUS memiliki spesifisitas yang tinggi (90%), tetapi sensitivitas rendah (5380%) karena memiliki kisaran 5 cm dari dinding lambung untuk node dari ukuran normal, dengan demikian, tidak mengizinkan penilaian tingkat penuh l imfadenopati. Terlibat node kecil tidak terdeteksi. Intraoperatif AS dan laparoskopi memiliki akurasi 81% dalam pementasan T dan akurasi 93% dalam N pementasan, namun, peralatan dan keahlian yang diperlukan tidak tersedia secara luas. Nuklir Pencitraan Fluorodeoxyglucose (FGD) emisi positron-positron (PET) scan mungkin berguna dalam pementasan dan penilaian pasca operasi karsinoma lambung. FDG-PET menggambarkan tumor primer, tetapi melibatkan kelenjar getah bening perigastric tidak diidentifikasi secara terpisah dari tumor primer. Dengan demikian, peran PET scan terbatas dalam pementasan. Penggunaan gabungan PET-CT scan dapat meningkatkan akurasi diagnostik. [9] Indium-111 (111 Dalam) - antibodi monoklonal berlabel tel ah digunakan untuk pencitraan intraoperatif untuk mendeteksi node, dengan akurasi 72%. FDG-PET mungkin berguna dalam mengevaluasi pasien dengan kanker la mbung berulang, temuan dapat membantu untuk melokalisasi penyakit ketika temuan CT tidak diagnostik. Evaluasi pencitraan dengan PET juga dapat mempengaruhi manajemen klinis pasien dengan kanker lambung berulang. medcape
GASTROSKOPI DAN BIOPSI
Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan 94% pasien dengan utmor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya didapatkan 50% . 4
ENDOSKOPI ULTRASOUND
Dengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub mukosa, muskularis mukosa dan sub serosa.4
Gambar 7. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopy
memperlihatkan
adanya
massa
kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang diperbesar. C, pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D,
gambaran
EUS
memperlihatkan
lesi
protruded .
d.
Pemeriksaan Darah & Tinja
Pada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood), untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin. 1
e.
Sitologi
Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung dengan hasil 80 – 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsy. 1
f.
Tumor Marker
Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9. 4 Manggabungkan CEA dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens CA19-9 atau CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA. Sensitifitas dari CEA rendah dan ketika nilainya meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan stadium yang ada, dikarenakan rendahnya sensitifitas dan spesifitas, marker ini tidak mempunyai peranan sebagai screening test pada pasien resiko tinggi.1 Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9.4 Manggabungkan CEA dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens CA19-9 atau CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA. 3 Sensitifitas dari CEA rendah dan ketika nilainya meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan stadium yang ada, dikarenakan rendahnya sensitifitas dan spesifitas, marker ini tidak mempunyai peranan sebagai screening test pada pasien resiko tinggi. Tumor-
associated glycoprotein antigen, TAG-72 (CA 72-4 assay), dapat berguna sebagai tumor marker post reseksi, pada sebuah penelitian CA 72-4 memperlihatkan spesifitas 40% – 50% dan sensitifitas 100%. Gen E-cadherin, yang didapatkan pada bentuk familial dari kanker gaster, mungkin sangat berguna sebagai marker genetik pada penyakit yang rekuren, dengan sensitifitas 59% dan spesifitas 75%. Vascular endothelial growth factor (VEGF) juga telah diajukan sebagai marker post operatif. Nilai serum VEGF yang lebih besar dari 533 pg/mL ditemukan sebagai faktor independen untuk cancer-specific survival. Tidak terdapat tes laboratorium tunggal yang dapat mendeteksi adanya kanker gaster rekuren. Tehnik terbaru sedang diteliti untuk mendeteksi individu dengan resiko tinggi kanker gaster berdasarkan komposisi genetik. Tehnologi ini termasuk cDNA microarray, serial analysis of gene expression (SAGE), differential display, dan subtractive hydridization. 3 g. Histopatologi Sekitar 95% dari semua neoplasma malignant gaster merupakan adenocarcinoma, dan secara umum, terminologi kanker gaster ditujukan untuk adenocarcinoma dari gaster. Tumor malignant lainnya sangat jarang terjadi, termasuk squamous cell carcinoma, adenoacanthoma, carcinoid tumors, dan leiomyosarcoma. Meskipun tidak terdapat jaringan lymphoid pada mukosa gaster, namun gaster merupakan lokasi tersering lymphoma dari traktus gastrointestinal. Peningkatan kewaspadaan hubungan antara mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas dan H.pylori dapat dijelaskan, terlebih lagi adanya peningkatan dari insiden. Diferensiasi dari adenocarcinoma dan lymphoma seringkali sulit dilakukan, namun hal ini penting dikarenakan stadium, penanganan dan prognosisnya sangat berbeda. 3 2. 11. Komplikasi
1. Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis 2. Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas gaster sehingga dapat menumbulkan anemia 3. Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang disertai keluhan muntah-muntah 4. Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut 5. Penyebaran (metastease): pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon. Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe,
metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local, lymphatic atau hematogenous. 1
2.12. Penatalaksanaan
Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya ditetapkan apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis semakain baik. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah: 1.
1
Pembedahan
Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih dilakukan sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya. 1,6 2.
Kemoterapi
Pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau kombinasi kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU, trimetrexote, mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18% - 30%. 1 3.
Kombinasi terapi Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen FAM (5FU,
doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang sering digunakan. Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, sisplatin). 1,6 4.
Radiasi
Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil.
Resectable dapt diberikan 40 – 50 gy.
Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri local dan perdarahan dengan dosis kuran dari 40gy.
Terapi radiasi untuk kanker perutTerapi radiasi menggunakan sinar berenergi tinggi atau partikel untuk membunuh sel-sel kanker pada area spesifik tubuh. Radiasi dapat digunakan dalam cara yang berbeda untuk membantu mengobati kanker perut: Sebelum operasi untuk beberapa jenis kanker, radiasi dapat digunakan bersama dengan kemoterapi untuk mencoba mengecilkan tumor untuk membuat operasi lebih mudah. Setelah operasi, terapi
radiasi dapat digunakan untuk membunuh sisa-sisa yang sangat kecil dari kanker yang tidak dapat dilihat dan dihapus selama operasi. Terapi radiasi – terutama bila dikombinasikan dengan obat kemoterapi seperti 5-FU - dapat menunda atau mencegah kanker kekambuhan setelah operasi dan dapat membantu pasien hidup lebih lama. Terapi radiasi dapat digunakan untuk memperlambat pertumbuhan dan meringankan gejala canggih kanker perut, seperti nyeri, perdarahan, dan masalah makan. Terapi radiasi sinar eksternal adalah jenis terapi radiasi sering digunakan untuk mengobati kanker perut. Perawatan ini memfokuskan radiasi pada kanker dari mesin di luar tubuh. Sebelum perawatan Anda mulai, tim radiasi akan melakukan pengukuran berhati-hati untuk menentukan sudut yang benar untuk membidik balok radiasi dan dosis yang tepat radiasi. Terapi radiasi jauh seperti mendapatkan x-ray, tapi radiasi jauh kuat. Prosedur itu sendiri tidak menyakitkan. Setiap pengobatan hanya berlangsung beberapa menit, meskipun waktu setup - mendapatkan Anda ke tempat perawatan - biasanya memakan waktu lebih lama. Pengobatan biasanya diberikan 5 hari seminggu selama beberapa minggu atau bulan. Efek samping dari terapi radiasi untuk kanker perut dapat mencakup: Masalah kulit (sering seperti terbakar sinar matahari) di tempat di mana radiasi itu ditujukan Mual dan muntah Diare Kelelahan Rendah jumlah sel darah Ini biasanya hilang dalam beberapa minggu setelah pengobatan selesai. Ketika radiasi diberikan dengan kemoterapi, efek samping sering lebih buruk. Pastikan untuk memberitahu dokter Anda tentang efek samping yang Anda miliki, karena sering ada cara untuk meringankan mereka. Radiasi juga dapat merusak organ terdekat yang terkena balok. Ini bisa menyebabkan masalah seperti jantung atau kerusakan paru-paru, atau bahkan peningkatan risiko lain kanker di kemudian hari. Dokter melakukan segala yang mereka bisa untuk mencegah hal ini dengan menggunakan hanya dibutuhkan dosis radiasi, hati-hati mengendalikan mana balok ditujukan, dan perisai tertentu bagian tubuh dari radiasi selama pengobatan. Hal ini sangat penting bahwa Anda mendapatkan dirawat di pusat yang memiliki pengalaman luas dalam mengobati kanker perut.tumor pdf
II. 13. PROGNOSIS Dengan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi, prognosisnya lebih baik dari keadaan lanjut. Faktor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang paling jelek bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pankreas dan hilus sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat diagnosis:
4
80% disertai pembesaran kelenjar limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada peritoneum , 33%
telah
terjadi
metastasis
pada
hati
pada
waktu
dibuat
diagnosis .
Prognosis di Amerika Serikat sangat jelek, angka harapan hidup 5 tahun antara 5 – 15% dan kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut, sedangkan di Jepang prognosis lebih baik karena tindakan diagnostik yang lebih dini (90%)
4
BAB III KESIMPULAN
Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Pemeriksaan radiologi OMD dengan cara kontras ganda telah dikembangkan secara besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan kanker lambung secara dini. Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah 70% dan pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%. Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang luput dari pengisian
kontras
(luput
isi
atau
filling
defect).
Pada studi barium, karsinoma gaster tampak gambaran polypoid, ulcerative atau lesi infiltrate. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran
yang
regular
dan
meluas
di
sekitar
margin
ulkus.
Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi pada hampir semua kasus ulkus gaster . Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya
gambar an
linitis
plastic
atau
gambaran
“leather
bottle”.
Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Tumor submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary achalasia dengan peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal dan infiltrasi pada gaster bagian kardia. Akurasi pemeriksaan dengan tomografi computer untuk menilai penyebaran kanker T adalah 66%. Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi metastase ke hepar.
